GUIA MANEJO - COVID19 - in - Extenso - V2 - Julio2021 - ESSALUD
GUIA MANEJO - COVID19 - in - Extenso - V2 - Julio2021 - ESSALUD
GUIA MANEJO - COVID19 - in - Extenso - V2 - Julio2021 - ESSALUD
Guía de Práctica
Clínica: Manejo de
COVID-19
Versión 2 , Julio 2021
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
PARA EL MANEJO DE COVID-19
Versión 2
GPC N° 41
Julio 2021
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
2
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Grupo elaborador
o Pecho Silva, Samuel. Neumólogo. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins.
EsSalud, Lima, Perú.
o Pareja Ramos, Juan José. Internista. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins.
EsSalud, Lima, Perú.
o Lescano Alba, Carlos Alberto. Intensivista. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins. EsSalud, Lima, Perú.
o López Martínez, Rosa Luz. Intensivista. Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen.
EsSalud, Lima, Perú.
o Mejía Rodríguez, Luis Renato. Médico. Hospital II Chocope. Red Asistencial La Libertad.
EsSalud, La Libertad, Perú.
o Marreros Ascoy, Gastón Cristóbal. Médico. Red Asistencial Lambayeque. EsSalud,
Lambayeque, Perú.
o García Choza, Diego Daniel. Médico. Centro de Aislamiento Temporal (CAT) Villa
Panamericana. EsSalud, Lima, Perú.
o Atalaya Taboada, Eliana Rocío. Médico de familia. Hospital II Chocope. Red Asistencial
La Libertad. EsSalud, La Libertad, Perú.
o Raymundo Villalva, Katherine. Neumólogo. Hospital II Chocope. Red Asistencial La
Libertad. EsSalud, La Libertad, Perú.
o Chau Ramos, Christian Alexander. Médico. Centro de Aislamiento Temporal (CAT) Villa
Rebagliati. EsSalud, Lima, Perú.
o Quiroz Cortegana, Cherie. Médico. Centro de Aislamiento Temporal (CAT) Villa
Rebagliati. EsSalud, Lima, Perú.
o Sabino Guerrero, Joao Sabino. Médico. Red Asistencial Amazonas. EsSalud, Amazonas,
Perú.
o Ortiz Millones, Jorge Luis. Médico Auditor. Red Asistencial Lambayeque. EsSalud,
Lambayeque, Perú.
o Mendoza Zumaeta, Eldy del Pilar. Médico Gineco-Obstetra. Policlínico Pablo
Bermúdez. Red Asistencial Rebagliati. EsSalud, Lima, Perú.
o Ortega Estacio, Ulises. Médico de Familia. Policlínico Santa Cruz. Red Asistencial
Rebagliati. EsSalud, Lima, Perú.
o Davila Gonzales, Jhoni Alberto. Médico. Red Asistencial Lambayeque. EsSalud,
Lambayeque, Perú.
o Montes Alvis, José Manuel. IETSI, EsSalud
o Goicochea Lugo, Sergio André. IETSI, EsSalud
o Chávez Rimache, Lesly Karem. IETSI, EsSalud
o Delgado Flores, Carolina Jaqueline. IETSI, EsSalud
o Becerra Chauca, Naysha Yamilet. IETSI, EsSalud
o García Gomero, David Santiago. IETSI, EsSalud
o Nieto Gutiérrez, Wendy Carolina. IETSI, EsSalud
o Dolores Maldonado, Gandy Kerlin. IETSI, EsSalud
o Quispe Juli, Cender Udai. IETSI, EsSalud
o Salvador Salvador, Stefany. IETSI, EsSalud
o Carrera Acosta, Lourdes del Rocío. IETSI, EsSalud
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INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Revisor Clínico
Dr. Jorge Huaringa Marcelo, Médico Internista. Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Magister en
Ciencias en Investigación Epidemiológica por la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Docente
de la Facultad de Medicina, Universidad Científica del Sur.
Revisores Metodológicos
Dr. Álvaro Renzo Taype Rondán, Médico Epidemiólogo. Magister en Ciencias en Investigación
Epidemiológica por la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Instituto de Evaluación de
Tecnologías en Salud e Investigación.
Dr. Ludovic Reveiz Herault, Médico Epidemiólogo. Asesor en Evidencia para la Salud Pública.
Departamento de Evidencia e Inteligencia para la Acción en Salud (EIH). Organización
Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS)
Exclusión de responsabilidad
Algunas recomendaciones de la presente guía se han adaptado del documento “Guía para el
cuidado de pacientes adultos críticos con COVID-19 en las Américas. Versión 3, mayo 2021”
elaborado por la Organización Panamericana de la Salud. Esta adaptación rápida no ha sido
revisada o aprobada por la Organización Panamericana de la Salud.
Agradecimientos
Agradecemos a Ana Lida Brañez Condorena (Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor
de San Marcos, Lima, Perú) por su contribución en la clasificación, evaluación de riesgo de sesgo,
y extracción de datos de los ECA de la pregunta sobre el uso de ivermectina.
Financiamiento
Este documento ha sido financiado por el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e
Investigación (IETSI), EsSalud, Perú.
Citación
Este documento debe ser citado como: “Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e
Investigación. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de COVID-19: Guía en Versión Extensa.
Versión 2, julio 2021. Lima: EsSalud; 2021”
Datos de contacto
Lourdes del Rocío Carrera Acosta
Correo electrónico: [email protected]
Teléfono: (+511) 265 6000, anexo 1953
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Tabla de contenido
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7-14 +1
>14 +3
Proteína C reactiva (mg/L)
<50 0
50-99 +1
≥100 +2
Adaptado de: Knight, S.R., et al., Risk stratification of patients
admitted to hospital with covid-19 using the ISARIC WHO Clinical
Characterisation Protocol: development and validation of the 4C
Mortality Score. BMJ, 2020. 370: p. m3339.
Calculadora disponible en: https://isaric4c.net/risk/
Escala de Mortalidad ISARIC4C
Grupos de riesgo Puntaje Mortalidad
Bajo 0-3 1.2%
Intermedio 4-8 9.9%
Alto 9-14 31.4%
Muy alto ≥ 15 61.5%
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†
Oxigenoterapia convencional: cánula nasal simple,
mascarilla simple, mascarilla con sistema venturi o
mascarilla con reservorio
En personas con COVID-19 e IRA persistente a pesar de
oxigenoterapia convencional†, sugerimos usar cánula nasal
de alto flujo (CNAF) o ventilación mecánica no invasiva
(VMNI), según disponibilidad, para mantener una saturación
de oxígeno (SatO2) meta entre 94-96%. Recomendación Muy baja
4.2
condicional a favor (⊕⊝⊝⊝)
†
SatO2 ≤ 93% o FR ≥ 26-30 o PaFiO2 ≤ 201-300 con FiO2 ≥ 40%
con oxigenoterapia convencional: cánula nasal simple,
mascarilla simple, mascarilla con sistema venturi o
mascarilla con reservorio
En personas con COVID-19 en soporte oxigenatorio con
CNAF o VMNI, mantener una estrecha monitorización de la
frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, saturación de
4.3 BPC
oxígeno (SatO2), fracción inspirada de oxígeno (FiO 2) y el
trabajo respiratorio; con la finalidad de evaluar la respuesta
al tratamiento.
En personas con COVID-19 en soporte oxigenatorio con
CNAF o VMNI, en caso de no respuesta, debe considerarse
realizar una intubación endotraqueal temprana y conexión a
ventilación mecánica invasiva en condiciones controladas
según disponibilidad y prioridad cuando se presente uno o
más de los siguientes hallazgos:
• Inestabilidad hemodinámica
4.4 • Shock BPC
• Requerimiento de vasopresores
• PaO2/FiO2 < 100-150
• PaCO2 > 40 mmHg
• Aumento del trabajo respiratorio con respiración
paradojal
• Taquipnea persistente ≥ 30 respiraciones por minuto
5. Ventilación Mecánica Invasiva
En personas con COVID-19 en ventilación mecánica invasiva
y con SDRA, recomendamos usar un volumen corriente (VC)
bajo (4-8 mL/kg de peso corporal predicho) en lugar de un Recomendación Moderada
5.1
volumen más alto (> 8 mL/kg), iniciando con 6 mL/kg de peso fuerte a favor (⊕⊕⊕⊝)
corporal predicho e idealmente mantener una meta de
presión meseta (Pmes) o plateau ≤ 30 cm de H2O.
En personas con COVID-19 en ventilación mecánica invasiva
y con SDRA, sugerimos usar una estrategia de titulación
Recomendación Baja
5.2 individualizada de la presión positiva al final de la espiración
condicional a favor (⊕⊕⊝⊝)
(PEEP) de acuerdo con la condición de la mecánica
respiratoria del paciente.
En personas con COVID-19 crítico en ventilación mecánica
invasiva y con SDRA, tratar de mantener una driving pressure
5.3 BPC
(DP) ≤ 15 cm de H2O (diferencia entre presión meseta y PEEP
total).
6. Pronación
En personas con COVID-19 en ventilación mecánica invasiva
y con SDRA moderado a severo, sugerimos iniciar ventilación
Recomendación Moderada
6.1 prona si no se consigue estabilizar la mecánica respiratoria y
condicional a favor (⊕⊕⊕⊝)
mejorar los parámetros oxigenatorios y la hipercapnia
asociada.
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†
La clasificación clínica se detalla en la pregunta 1.
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Índice ROX
𝐒𝐚𝐭𝐎𝟐 : Saturación de oxígeno
(SatO2 /FiO2 )
𝑅𝑂𝑋 = FiO2: Fracción inspirada de oxígeno
FR FR: Frecuencia respiratoria
Conducta 2 horas 6 horas 12 horas
Indicación de IOT/VMI < 2.85 < 3.47 < 3.85
Mejorar soporte y control
2.85 - 4.87 3.47 - 4.87 3.85 - 4.87
cada 1-2 horas
Continuar monitoreo y
≥ 4. 88 ≥ 4. 88 ≥ 4. 88
valorar destete
Adaptado de: Roca O, et al. Predicting success of high-flow nasal cannula in pneumonia patients
with hypoxemic respiratory failure: The utility of the ROX index. Journal of critical care.
2016;35:200-5.
Escala HACOR
Variable Categoría Puntaje
Frecuencia cardiaca ≥ 120 0
(latidos/minuto) < 120 +1
≥ 7.35 0
7.30 – 7.34 +2
pH
7.25 – 7.29 +3
< 7.25 +4
15 0
13 – 14 +2
Escala de Glasgow
11 – 12 +3
≤ 10 +4
233 0
212 – 232 +2
191 – 211 +3
SatO2/FiO2
170 – 190 +4
147 – 169 +5
≤ 148 +6
≤ 30 0
31 – 35 +1
Frecuencia respiratoria
36 – 40 +2
(respiraciones/minuto)
41 – 45 +3
≥ 46 +4
Adaptado de: Duan J, et al. Assessment of heart rate, acidosis,
consciousness, oxygenation, and respiratory rate to predict
noninvasive ventilation failure in hypoxemic patients. Intensive
Care Medicine. 2017;43(2):192-9.
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IV. Generalidades
Esta GPC fue realizada por la Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y
Tecnovigilancia del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) de
EsSalud.
• Ámbito asistencial:
o El presente documento es de aplicación en el ámbito nacional, en todas las
IPRESS de EsSalud.
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V. Métodos
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Todos los integrantes del GEG firmaron una declaración de conflictos de interés antes de iniciar
las reuniones en las que se formularon las recomendaciones:
Todos los integrantes del GEG afirmaron no tener conflictos de interés con respecto a
las recomendaciones de la GPC. Asimismo, afirmaron no tener ningún tipo de relación
financiera o laboral ni haber recibido financiación alguna por cualquier actividad (en el
ámbito profesional, académico o científico) de alguna institución o empresa que pueda
tener conflictos de interés con respecto a las recomendaciones de la GPC; en los últimos
24 meses previos a la elaboración de la GPC.
Asimismo, los integrantes del equipo elaborador cedieron los derechos de autor de la presente
GPC a EsSalud.
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En concordancia con los objetivos y alcances de esta GPC, el GEG realizó discusiones periódicas
para formular un listado de preguntas clínicas que aborden las decisiones más importantes que
debe tomar el personal de salud con respecto al ámbito de la GPC.
Una vez elaborada la lista definitiva de preguntas clínicas, se formularon las preguntas en
formato PICO (Population, Intervention, Comparator, Outcome) para cada pregunta clínica,
teniendo en cuenta que cada pregunta clínica puede albergar una o más preguntas PICO, y que
cada pregunta PICO tuvo una población e intervención/exposición definidas.
Dado que la GPC de OPS (1), es una guía desarrollada por una institución de reconocimiento
internacional, que basó sus recomendaciones en revisiones sistemáticas de la literatura
recientes, con metodología GRADE y que se encuentra en proceso continuo de actualización de
la evidencia (guía viva), el GEG decidió realizar una adaptación rápida de esta GPC (1) para dar
respuesta a las preguntas clínicas relacionadas el manejo de pacientes con COVID-19 crítico.
Así mismo, se tomó como referencia la revisión sistemática (RS) y los meta-análisis PAHO:
Ongoing Living Update of Potential COVID-19 Therapeutics Options: Summary of Evidence.
Rapid Review (2) para dar respuesta a las preguntas clínicas sobre intervenciones
farmacológicas.
Los términos de búsqueda y las bases de datos de L·OVE se describen en la pestaña de “Methods
and report” de su página web:
https://app.iloveevidence.com/loves/5e6fdb9669c00e4ac072701d
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Para cada uno de los estudios primarios seleccionados, el GEG determinó si era
necesario realizar la evaluación de riesgo de sesgo. Esta evaluación fue por lo general
realizada cuando la RS seleccionada no realizó la evaluación de los estudios que incluyó,
o cuando la RS seleccionada realizó dicha evaluación pero ésta no fue de calidad o fue
hecha para varios desenlaces y esperablemente el resultado de la evaluación cambiaría
al enfocarnos en el desenlace que se estuviera evaluando (por ejemplo, el riesgo de
sesgo por no realizar el cegamiento de los evaluadores sería diferente para el desenlace
“dolor” que para el desenlace “muerte”).
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En cada pregunta PICO, luego de asignar el nivel de certeza de la evidencia para todos
sus desenlaces de interés, se le asignó a la pregunta PICO el nivel de certeza más bajo
alcanzado por alguno de estos desenlaces.
Para cada pregunta clínica planteada sobre el manejo de pacientes con COVID-19 crítico, se
realizó una adopción de las recomendaciones de la GPC de OPS (1), de acuerdo a los siguientes
pasos:
1. Se revisó si la GPC seleccionada emitió alguna recomendación al respecto
2. Se evaluó el proceso por el cual la GPC seleccionada llegó a la recomendación. Si la
recomendación no fue basada en evidencias, se decidió si eliminarla o mantenerla como
un punto de buena práctica clínica (BPC).
3. Se parafraseó el enunciado de la recomendación según el formato de GPC de EsSalud.
4. Cuando fue pertinente, se realizaron modificaciones al texto para contextualizar la
recomendación a nuestra realidad
5. En cuanto a la certeza de la evidencia:
a. Si la GPC a adoptar evaluó la certeza de la evidencia usando metodología
GRADE, se revisaron los criterios usados y se decidió si modificar dicha certeza
o no. Se decidió modificarla cuando se sospechó que la certeza previa no
correspondía a nuestro contexto o presentaba inconsistencias.
b. Si la GPC a adoptar no evaluó la certeza de la evidencia, se procedió a realizar
dicha evaluación
c. En cada pregunta PICO, luego de asignar el nivel de calidad para todos sus
desenlaces de interés, se le asignó a la pregunta PICO el nivel de calidad más
bajo alcanzado por alguno de estos desenlaces.
6. En base a la metodología GRADE, se estableció la dirección (a favor o en contra) y la
fuerza (fuerte o condicional) de cada recomendación.
a. En cuanto a la dirección, se revisó la evidencia identificada por la GPC para
considerar un cambio de dirección de la recomendación.
b. En cuanto a la fuerza de la evidencia, se decidió si modificar o no la fuerza de la
recomendación en base a la evidencia y a nuestro contexto (tomando en cuenta
los beneficios, daños, certeza de la evidencia, uso de recursos, equidad,
factibilidad y aceptabilidad; de las opciones evaluadas).
g. Formulación de las recomendaciones y puntos de buena práctica clínica
Para cada pregunta clínica planteada sobre intervenciones farmacológicas, se formularon
recomendaciones y buenas prácticas clínicas (BPC), el GEG realizó reuniones periódicas, en las
cuales los metodólogos presentaron la evidencia recolectada para cada una de las preguntas
clínicas, en base a la cual los especialistas clínicos determinaron las recomendaciones. Cuando
no se alcanzó consenso para alguna recomendación, se procedió a realizar una votación y llegar
a una decisión por mayoría simple.
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Teniendo todo esto en cuenta, se estableció la dirección (a favor o en contra) y la fuerza (fuerte
o condicional) de cada recomendación (10).
Para las preguntas que, en opinión del GEG, no pudieron ser contestadas con la evidencia actual
(debido a que la pregunta no podía responderse en base a evidencias, a que el contexto local
para esta pregunta era tan particular que la evidencia disponible no sería útil, o a otros motivos),
no se formularon recomendaciones sino puntos de BPC.
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Gálvez Tello,
Hospital II Abancay - Red Asistencial Apurímac Medicina General
Mary Carmen
García Torres, Medicina de Emergencias y
Hospital III Chimbote - Red Asistencia Ancash
Oswaldo Desastres
Gonzales Pacheco, Hospital II Huancavelica - Red Asistencial
Medicina Interna
Leonid Huancavelica
Guerrero Rodríguez,
Hospital II Huaraz - Red Asistencial Ancash Medicina General
Carmen Giovana
Hoyos Álvarez,
Centro Médico Carhuaz - Red Asistencial Huaraz Medicina General
Demetrio
Hurtado Butrón, Hospital de Alta Complejidad Virgen de la Puerta Medicina Física y
Karina Concepción - Red Asistencial La Libertad Rehabilitación
Indacochea Cáceda, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins -
Medicina Interna
Sonia Lucía Red Asistencial Rebagliati
Marchand Gago, Hospital Alberto Sabogal Sologuren - Red Medicina de Enfermedades
Freddy Roberto Asistencial Sabogal Infecciosas y Tropicales
Massa Navarro,
Hospital II Huaraz - Red Asistencial Huaraz Medicina General
Krysttell
Miranda Vargas,
Hospital II Abancay - Red Asistencial Apurímac Medicina General
Krys
Muñoz Ramírez,
Hospital III Iquitos - Red Asistencial Loreto Medicina Interna
José Luis
Niño De Guzmán CAP II Pátapo Hospital Nacional Almanzor Medicina Física y
Quispe, Frank Aguinaga Asenjo - Red Asistencial Lambayeque Rehabilitación
Olivera García,
Hospital II Huaraz - Red Asistencial Huaraz Medicina General
Anapaula
Otazú Ybáñez, Hospital III Daniel Alcides Carrión - Red
Medicina Interna
Jimmy Pedro Asistencial Tacna
Otero Escardó, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins -
Medicina Interna
Paula Adela Red Asistencial Rebagliati
Rojas Ferreyra,
Hospital III Iquitos - Red Asistencial Loreto Medicina General
Percy
Ruiz Armas, Hospital de Alta Complejidad Virgen de la Puerta
Neumología
Sandra Yhuliana - Red Asistencial La Libertad
Segura Pacheco, Centro Médico Rioja - Red Asistencial Medicina Familiar y
Angela Milagros Moyobamba Comunitaria
Serrano Villa, Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco - Red
Neumología
Sandra Asistencial Cusco
Tarazona Castillo,
Hospital II Huaraz - Red Asistencial Huaraz Medicina General
Valeria Fernanda
Vidalon Soldevilla, Hospital IV Augusto Hernández Mendoza - Red
Medicina Interna
Ethel Asistencial Ica
Vilca Aguado, Medicina de Enfermedades
Hospital II Abancay - Red Asistencial Apurímac
José Antonio Infecciosas y Tropicales
Villena Morveli, Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco - Red
Medicina Intensiva
Eloy Ulises Asistencial Cusco
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Zegarra Macedo,
Hospital Base III Juliaca - Red Asistencial Juliaca Neumología
Ángel
Zuñiga Mendivil, Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco - Red
Medicina Interna
Rocio Asistencial Cusco
Nombre Institución
Yu Tang Morales, Jorge Luis Gerente Central de Operaciones
Quispilloclla Távara, Héctor Manuel Gerente Central de Seguros y Prestaciones Económicas
Gerencia Central de Prestaciones de Salud - Sub Gerencia de
Blas Aedo, Margot
Prestaciones Especializadas, EsSalud
Revisión externa
La revisión externa se llevó a cabo convocando a los siguientes expertos:
Revisor Clínico
• Dr. Jorge Huaringa Marcelo, Médico Internista. Hospital Nacional Arzobispo Loayza.
Magister en Ciencias en Investigación Epidemiológica por la Universidad Peruana Cayetano
Heredia. Docente de la Facultad de Medicina, Universidad Científica del Sur.
Revisores Metodológicos
• Dr. Álvaro Renzo Taype Rondán, Médico Epidemiólogo. Magister en Ciencias en
Investigación Epidemiológica por la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Instituto de
Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación.
• Dr. Ludovic Reveiz Herault, Médico Epidemiólogo. Asesor en Evidencia para la Salud Pública.
Departamento de Evidencia e Inteligencia para la Acción en Salud (EIH). Organización
Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS)
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Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
• Clasificación OMS
• Clasificación NICE (Reino Unido)
• Clasificación NIH (Estados Unidos)
Personas con sospecha o • Riesgo de progresión
1 • Clasificación CDC (Estados Unidos)
diagnóstico de COVID-19 • Resultados de validación
• Clasificación IDSA (Estados
Unidos)
• Clasificación NC19CET (Australia)
Recomendaciones y contextualización:
Para esta pregunta, se decidió emitir un punto de buena práctica clínica dado que la GPC de OPS
(1) no aportó con evidencia que permita formular una recomendación para esta pregunta
clínica.
Puntos de BPC:
El GEG consideró relevante emitir los siguientes puntos de BPC al respecto de la pregunta clínica
desarrollada:
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Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
• Analgésicos
• Antipiréticos • Resolución o mejoría de los
2 Personas con COVID-19 • Antitusígenos síntomas
• Antihistamínicos • Eventos adversos graves
• Relajantes musculares
Recomendaciones y contextualización:
Para esta pregunta, se decidió emitir un punto de buena práctica clínica dado que la GPC de OPS
(1) no aportó con evidencia que permita formular una recomendación para esta pregunta
clínica.
Puntos de BPC:
El GEG consideró relevante emitir los siguientes puntos de BPC al respecto de la pregunta clínica
desarrollada:
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Loratadina (tableta): 10 mg
Dosis: 10 mg VO cada 24 horas
Cetirizina (tableta): 10 mg
Rinorrea
Dosis: 10 mg VO cada 12 horas
Clorfenamina (tableta): 4 mg
Dosis: 4 mg VO cada 12 horas
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Pregunta 3: En personas con COVID-19, ¿son de utilidad las escalas de riesgo de mortalidad
y/o empeoramiento para el manejo de esta enfermedad?
Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
• Mortalidad
• ISARIC4C (Reino Unido) • Necesidad de VMI
• Early Warning Score (NEWS) • Resolución o mejoría de los
3 Personas con COVID-19
(Reino Unido) síntomas
• CALL Score (China) • Hospitalización
• Eventos adversos graves
Recomendaciones y contextualización:
Para esta pregunta, se decidió emitir un punto de buena práctica clínica dado que la GPC de OPS
(1) no aportó con evidencia que permita formular una recomendación para esta pregunta
clínica.
Puntos de BPC:
El GEG consideró relevante emitir los siguientes puntos de BPC al respecto de la pregunta clínica
desarrollada:
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Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
• Mortalidad
• Necesidad de VMI
• Oxigenoterapia convencional
• Resolución o mejoría de los
4 Personas con COVID-19 • CNAF
síntomas
• VMNI
• Hospitalización
• Eventos adversos graves
Recomendaciones y contextualización:
El GEG consideró relevante adaptar las recomendaciones de la GPC de OPS (1) que respondieron
a esta pregunta clínica, para lo cual se parafraseó el enunciado según el formato de EsSalud.
Además, debido a lo reciente de la búsqueda sistemática realizada por la GPC de OPS (1), el GEG
decidió no actualizarla, siendo poco probable que existan más estudios recientes. Así mismo, el
GEG decidió mantener la fuerza, dirección y la certeza de la evidencia de las recomendaciones.
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Puntos de BPC:
El GEG consideró relevante emitir los siguientes puntos de BPC al respecto de la pregunta clínica
desarrollada:
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Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
• Mortalidad
• Resolución o mejoría de los
5 Personas con COVID-19 • Ventilación mecánica invasiva
síntomas
• Eventos adversos graves
Recomendaciones y contextualización:
El GEG consideró relevante adaptar las recomendaciones de la GPC de OPS (1) que respondieron
a esta pregunta clínica, para lo cual se parafraseó el enunciado según el formato de EsSalud.
Además, debido a lo reciente de la búsqueda sistemática realizada por la GPC de OPS (1), el GEG
decidió no actualizarla, siendo poco probable que existan más estudios recientes. Así mismo, el
GEG decidió mantener la fuerza, dirección y la certeza de la evidencia de las recomendaciones.
Puntos de BPC:
El GEG consideró relevante emitir los siguientes puntos de BPC al respecto de la pregunta clínica
desarrollada:
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Pregunta 6: En personas con COVID-19, ¿cuándo se debería usar la posición decúbito prono?
Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
• Mortalidad
• Necesidad de VMI
• Resolución o mejoría de los
6 Personas con COVID-19 • Decúbito prono / decúbito supino
síntomas
• Hospitalización
• Eventos adversos graves
Búsqueda de RS:
El GEG consideró relevante adaptar las recomendaciones de la GPC de OPS (1) que respondieron
a esta pregunta clínica, para lo cual se parafraseó el enunciado según el formato de EsSalud.
Además, debido a lo reciente de la búsqueda sistemática realizada por la GPC de OPS (1), el GEG
decidió no actualizarla, siendo poco probable que existan más estudios recientes. Así mismo, el
GEG decidió mantener la fuerza, dirección y la certeza de la evidencia de las recomendaciones.
Puntos de BPC:
El GEG consideró relevante emitir los siguientes puntos de BPC al respecto de la pregunta clínica
desarrollada:
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Puntos de BPC:
El GEG consideró relevante emitir los siguientes puntos de BPC al respecto de la pregunta clínica
desarrollada:
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Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
• Mortalidad
• Necesidad de VMI
• Resolución o mejoría de los
7 Personas con COVID-19 • Rehabilitación respiratoria
síntomas
• Hospitalización
• Eventos adversos graves
Recomendaciones y contextualización:
El GEG consideró relevante adaptar las recomendaciones de la GPC de OPS (1) que respondieron
a esta pregunta clínica, para lo cual se parafraseó el enunciado según el formato de EsSalud.
Además, debido a lo reciente de la búsqueda sistemática realizada por la GPC de OPS (1), el GEG
decidió no actualizarla, siendo poco probable que existan más estudios recientes. Así mismo, el
GEG decidió mantener la fuerza, dirección y la certeza de la evidencia de la recomendación.
Para los pacientes hospitalizados en la UCI con En personas hospitalizadas por COVID-19,
COVID-19, se sugiere realizar rehabilitación sugerimos realizar rehabilitación temprana con
temprana con el objetivo de disminuir la el objetivo de disminuir la debilidad muscular
debilidad adquirida en UCI. adquirida en UCI.
Recomendación Condicional. Recomendación condicional a favor
Calidad de la evidencia: muy baja Certeza de la evidencia: Baja (⊕⊕⊝⊝)
Puntos de BPC:
El GEG consideró relevante emitir los siguientes puntos de BPC al respecto de la pregunta clínica
desarrollada:
44
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Puntos de BPC:
45
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Pregunta 8: En personas con COVID-19, ¿se debería usar una estrategia conservadora de
administración de líquidos en comparación con una estrategia liberal?
Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
• Mortalidad
• Necesidad de VMI
• Estrategia conservadora / • Resolución o mejoría de los
8 Personas con COVID-19
estrategia liberal síntomas
• Hospitalización
• Eventos adversos graves
Recomendaciones y contextualización:
El GEG consideró relevante adaptar las recomendaciones de la GPC de OPS (1) que respondieron
a esta pregunta clínica, para lo cual se parafraseó el enunciado según el formato de EsSalud.
Además, debido a lo reciente de la búsqueda sistemática realizada por la GPC de OPS (1), el GEG
decidió no actualizarla, siendo poco probable que existan más estudios recientes. Así mismo, el
GEG decidió mantener la fuerza, dirección y la certeza de la evidencia de la recomendación.
46
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Pregunta 9: En personas con COVID-19, ¿se debería usar antibioticoterapia para el tratamiento
de esta enfermedad?
Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
• Mortalidad
• Necesidad de VMI
• Resolución o mejoría de los
9 Personas con COVID-19 • Antibioticoterapia / placebo
síntomas
• Hospitalización
• Eventos adversos graves
Búsqueda de RS:
Para esta pregunta, se decidió emitir un punto de buena práctica clínica dado que la RS PAHO
(14) no aportó con evidencia que permita formular una recomendación.
Puntos de BPC:
El GEG consideró relevante emitir los siguientes puntos de BPC al respecto de la pregunta clínica
desarrollada:
47
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Pregunta 10: En personas con COVID-19, ¿se debería usar anticoagulantes a dosis intermedias
o terapéuticas en comparación con anticoagulantes a dosis profilácticas para el tratamiento
de esta enfermedad?
Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
• Mortalidad
• Anticoagulantes a dosis • Necesidad de VMI
intermedias o terapéuticas / • Resolución o mejoría de los
10 Personas con COVID-19
anticoagulantes a dosis síntomas
profilácticas • Hospitalización
• Eventos adversos graves
Búsqueda de RS:
Se tomó como referencia la RS PAHO en 23ª edición (2021) (2). Para esta pregunta clínica, la RS
de PAHO realizó la búsqueda hasta el 14 de julio de 2021, producto de ello, incluyó 7 ECA.
Beneficios:
Anticoagulantes
Número Anticoagulantes Efecto
Desenlaces a dosis Diferencia
y Tipo de a dosis relativo Certeza Importancia
(outcomes) terapéuticas / (IC 95%)
estudios profilácticas (IC 95%)
intermedias
Mortalidad
[dosis 6 menos por 1000
intermedias o 7 ECA1 160 por 1000 154 por 1000
RR: 0.96
(de 35 menos a 29 ⨁⨁⨁◯ CRÍTICO
(0.78 a 1.18) MODERADAa
dosis más)
terapéuticas]
Eventos
tromboembólicos
venosos 1 más por 1000
[dosis 2 ECA1 70 por 1000 71 por 1000
RR: 1.02
(de 33 menos a 67 ⨁⨁◯◯ CRÍTICO
(0.53 a 1.96) BAJAa,b
intermedias: 1 más)
mg/kg cada 24
horas]
Eventos
tromboembólicos
venosos 29 menos por 1000
[dosis 4 ECA1 70 por 1000 41 por 1000
RR: 0.59
(de 39 menos a 15 ⨁⨁⨁◯ CRÍTICO
(0.44 a 0.79) MODERADAa
terapéuticas: 1 menos)
mg/kg cada 12
horas]
Daños:
48
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Anticoagulantes
Número Anticoagulantes Efecto
Desenlaces a dosis Diferencia
y Tipo de a dosis relativo Certeza Importancia
(outcomes) terapéuticas / (IC 95%)
estudios profilácticas (IC 95%)
intermedias
Sangrado mayor
12 más por 1000
[dosis
6 ECA1 19 por 1000 31 por 1000
RR: 1.61
(de 1 más a 28 ⨁⨁⨁◯ CRÍTICO
intermedias o (1.05 a 2.47) MODERADAa
más)
profilácticas]
Explicaciones:
a. Se disminuyó un nivel de evidencia por imprecisión, dado que los extremos del intervalo de confianza cruzan los umbrales de decisión
para considerar la intervención como beneficiosa o perjudicial
b. Se disminuyó dos niveles de evidencia por imprecisión, dado el bajo número de pacientes estudiados
Referencias:
1. Pan American Health Organization, 2021. Ongoing Living Update of COVID-19 Therapeutic Options: Summary of Evidence. Rapid
Review, 14 July 2021. PAHO/IMS/EIH/COVID-19/21-019 [citado 20 Jul 2021]. Disponible en:
https://iris.paho.org/handle/10665.2/52719.
Presentación:
Pregunta 10: En personas con COVID-19, ¿se debería usar anticoagulantes a dosis intermedias o
terapéuticas en comparación con anticoagulantes a dosis profilácticas para el tratamiento de
esta enfermedad?
Población: Personas con COVID-19
Intervención: Anticoagulantes a dosis intermedias o terapéuticas
Comparador: Anticoagulantes a dosis profilácticas
• Mortalidad
Desenlaces • Eventos tromboembólicos venosos [dosis intermedias]
principales: • Eventos tromboembólicos venosos [dosis terapéuticas]
• Sangrado mayor
Escenario: EsSalud
Perspectiva: Recomendación clínica – poblacional
Conflictos de Los miembros del GEG manifestaron no tener conflictos de interés con respecto a
intereses: esta pregunta
Evaluación:
Beneficios:
¿Cuán sustanciales son los beneficios ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
● Trivial El GEG consideró que el uso de
○ Pequeño Número y Efecto enoxaparina a dosis intermedia (1
Desenlaces Diferencia
○ Moderado Tipo de relativo mg/kg cada 24 horas) o dosis
(outcomes) (IC 95%)
○ Grande estudios (IC 95%) terapéutica (1 mg/kg cada 12 horas)
○ Varía probablemente no reducen la
○ Se desconoce Mortalidad mortalidad en comparación con
6 menos por 1000
[dosis intermedias 1 RR: 0.96 enoxaparina a dosis profilácticas (40
7 ECA (de 35 menos a 29
o dosis (0.78 a 1.18) mg cada 24 horas), pero podrían
más)
terapéuticas] disminuir eventos tromboembólicos
venosos. Por lo tanto, el GEG
considero que los beneficios de la
administración de enoxaparina a
dosis profilácticas son triviales.
49
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Eventos
tromboembólicos
1 más por 1000
venosos RR: 1.02
2 ECA1 (de 33 menos a 67
[dosis intermedias: (0.53 a 1.96)
más)
1 mg/kg cada 24
horas]
Eventos
tromboembólicos
venosos 29 menos por 1000
RR: 0.59
[dosis 4 ECA1 (de 39 menos a 15
(0.44 a 0.79)
terapéuticas: 1 menos)
mg/kg cada 12
horas]
Daños:
¿Cuán sustanciales son los daños ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Grande El GEG consideró que el uso de
● Moderado enoxaparina a dosis intermedia (1
Número y Efecto
○ Pequeño Desenlaces Diferencia mg/kg cada 24 horas) o dosis
Tipo de relativo
○ Trivial (outcomes) (IC 95%) terapéutica (1 mg/kg cada 12 horas)
estudios (IC 95%)
○ Varía incrementa de forma significativa la
○ Se desconoce 12 más por frecuencia de sangrado mayor en
Sangrado mayor comparación con dosis profilácticas.
RR: 1.61 1000
[dosis intermedias o 6 ECA1 Por lo tanto, el GEG considero que
(1.05 a 2.47) (de 1 más a 28
profilácticas] los daños de la administración de
más)
enoxaparina a dosis intermedia o
terapéutica son moderados.
Certeza de la evidencia:
¿Cuál es la certeza general de la evidencia?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Muy baja Para la certeza global de la evidencia,
● Baja Desenlaces (outcomes) Certeza Importancia el GEG consideró la certeza más baja
○ Moderada de los desenlaces críticos. Por ello, la
○ Alta Mortalidad certeza global de la evidencia fue
○ No se evaluaron [dosis intermedias o dosis ⨁⨁⨁◯ CRÍTICO baja.
estudios terapéuticas] MODERADAa
Eventos tromboembólicos
venosos ⨁⨁◯◯ CRÍTICO
[dosis intermedias: 1 BAJAa,b
mg/kg cada 24 horas]
Eventos tromboembólicos
venosos ⨁⨁⨁◯ CRÍTICO
[dosis terapéuticas: 1 MODERADAa
mg/kg cada 12 horas]
Sangrado mayor
[dosis intermedias o ⨁⨁⨁◯ CRÍTICO
profilácticas] MODERADAa
50
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Pacientes:
El GEG consideró que luego de
informar sobre el beneficio trivial de
la intervención y potencial
incremento en la frecuencia de
sangrado mayor, probablemente la
51
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
JUICIOS
Se
BENEFICIOS Trivial Pequeño Moderado Grande Varía
desconoce
Se
DAÑOS Grande Moderada Pequeño Trivial Varía
desconoce
CERTEZA DE LA
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido
EVIDENCIA
CONSIDERA TODOS
Probablemente Probablemente
LOS DESENLACES No Sí
no sí
IMPORTANTES
Probablemente Probablemente Se
ACEPTABILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
Probablemente Probablemente Se
FACTIBILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
RECOMENDACIÓN
FINAL: SI Recomendación Recomendación Recomendación Recomendación
LAPREGUNTA ES fuerte en condicional en condicional a fuerte a No emitir
SOBRE USAR O NO contra de la contra de la favor de la favor de la recomendación
UNA intervención intervención intervención intervención
INTERVENCIÓN
52
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Recomendaciones y justificación:
Puntos de BPC:
El GEG consideró relevante emitir los siguientes puntos de BPC al respecto de la pregunta clínica
desarrollada:
53
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
54
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Pregunta 11: En personas con COVID-19, ¿se debería usar corticoides para el tratamiento de
esta enfermedad?
Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
• Mortalidad
• Necesidad de VMI
Personas con COVID-19 y
• Resolución o mejoría de los
11.1 con necesidad de soporte • Corticoides / placebo
síntomas
oxigenatorio
• Hospitalización
• Eventos adversos graves
• Mortalidad
• Necesidad de VMI
Personas con COVID-19 y
• Resolución o mejoría de los
11.2 sin necesidad de soporte • Corticoides / placebo
síntomas
oxigenatorio
• Hospitalización
• Eventos adversos graves
Búsqueda de RS:
Se tomó como referencia la RS PAHO en 23ª edición (2021) (2). Para esta pregunta clínica, la RS
de PAHO realizó la búsqueda hasta el 14 de julio de 2021, producto de ello, incluyó 15 ECA.
Número y
Tipo de Efecto
Desenlaces Tratamiento Diferencia
estudios Corticoides relativo Certeza Importancia
(outcomes) estándar (IC 95%)
(nº de (IC 95%)
participantes)
Mortalidad
(subgrupo 71 menos por 1000
con 3 ECA (1417)
423/888 224/529 RR: 0.85
(de 133 menos a 0 ⨁⨁⨁◯ CRÍTICO
(47.6%) (42.3%) (0.72 a 1.00) MODERADA a
ventilación menos)
mecánica)
Mortalidad
(subgrupo
sin 2 ECA (5617)
859/3741 403/1876 RR: 0.95 11 menos por 1000 ⨁⨁⨁◯ CRÍTICO
(23%) (21%) (0.86 a 1.06) (de 32 menos a 14 más) MODERADA a
ventilación
mecánica)
55
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Mortalidad
(subgrupo
que no 2 ECA (1607)
145/1076 90/531 RR: 1.28 38 más por 1000 ⨁⨁⨁◯ CRÍTICO
(13.5%) (16.9%) (1.00 a 1.62) (de 0 menos a 84 más) MODERADA a
requirieron
oxigeno)
Ventilación
mecánica 6 ECA (5942)
172 por 150 por RR: 0.87 22 menos por 1000 ⨁⨁⨁◯ CRÍTICO
1000 1000 (0.72 a 1.05) (de 8 menos a 9 menos) MODERADA a
(28 días)
Resolución
o mejora 164 más por 1000
de los 5 ECA (646)
606 por 770 por RR: 1.27
(de 12 menos a 394 ⨁⨁⨁◯ IMPORTANTE
1000 1000 (0.98 a 1.65) MODERADA a
síntomas a menos)
los 28 días
Reacciones
adversas
6 ECA (833)
102 por 91 por RR: 0.89 11 menos por 1000 ⨁⨁◯◯ IMPORTANTE
graves 1000 1000 (0.68 a 1.17) (de 33 menos a 17 más) BAJA a,b
(28 días)
PICO 11.1: corticoides en personas con COVID-19 y con necesidad de soporte oxigenatorio
Presentación:
56
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Evaluación:
Beneficios:
¿Cuán sustanciales son los beneficios ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Trivial El GEG consideró que el uso de
● Pequeño Número y Efecto corticoides en pacientes con
○ Moderado Desenlaces Diferencia enfermedad de COVID-19 que
Tipo de relativo
○ Grande (outcomes) (IC 95%) requieren oxígeno no redujo
estudios (IC 95%)
○ Varía significativamente la mortalidad
○ Se desconoce Mortalidad con y sin ventilación mecánica, así
71 menos por 1000 como también la ventilación
(subgrupo con 3 ECA RR: 0.85
(de 133 menos a 0 mecánica y la resolución o mejora
ventilación (1417) (0.72–1.00)
menos) de los síntomas a los 28 días. Y
mecánica)
consideró un beneficio trivial.
22 menos por 1000
Necesidad de 6 ECA RR: 0.87
(de 8 menos a 9
VM (28 días) (5942) (0.72 a 1.05)
menos)
Resolución o
164 más por 1000
mejora de los 5 ECA RR: 1.27
(de 12 menos a 394
síntomas a los (646) (0.98 a 1.65)
menos)
28 días
Daños:
¿Cuán sustanciales son los daños ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Grande El GEG consideró que los corticoides
○ Moderado pueden no aumentar
Número y Efecto
● Pequeño Desenlaces Diferencia significativamente el riesgo de
Tipo de relativo
○ Trivial (outcome) (IC 95%) eventos adversos graves, por el cual
○ Varía estudios (IC 95%) se considera que el daño sería
○ Se desconoce pequeño en lo pacientes graves a
Reacciones 11 menos por 1000
6 ECA RR: 0.89 críticos en pacientes que requieren
adversas graves (de 33 menos a 17 soporte oxigenatorio
(833) (0.68 a 1.17)
(28 días) más)
Certeza de la evidencia:
¿Cuál es la certeza general de la evidencia?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Muy baja Para la certeza de la evidencia en
● Baja Desenlaces (outcomes) Certeza Importancia general, el GEG consideró la certeza
○ Moderada más baja de los desenlaces críticos.
○ Alta Por ello, la certeza general fue baja
○ No se evaluaron Mortalidad ⨁⨁⨁◯ CRÍTICO
estudios (28 días) MODERADA a
57
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
58
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Pacientes:
El GEG consideró que luego de
informar sobre el beneficio grande
de la intervención, probablemente
la mayoría de los pacientes
probablemente sí consideren
aceptable recibir corticoides como
tratamiento para el COVID-19
Factibilidad:
¿La intervención es factible de implementar?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ No El GEG consideró que es factible su
○ Probablemente no implementación para el subgrupo
● Probablemente sí de pacientes con COVD severo a
○ Sí crítico y con necesidad de
○ Varía ventilación mecánica o soporte de
○ Se desconoce oxígeno.
JUICIOS
Se
BENEFICIOS Trivial Pequeño Moderado Grande Varía
desconoce
Se
DAÑOS Grande Moderada Pequeño Trivial Varía
desconoce
CERTEZA DE LA
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido
EVIDENCIA
CONSIDERA TODOS
Probablemente Probablemente
LOS DESENLACES No Sí
no sí
IMPORTANTES
Probablemente Probablemente Se
ACEPTABILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
Probablemente Probablemente Se
FACTIBILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
RECOMENDACIÓN
FINAL: SI Recomendación Recomendación Recomendación Recomendación
LAPREGUNTA ES fuerte en condicional en condicional a fuerte a No emitir
SOBRE USAR O NO contra de la contra de la favor de la favor de la recomendación
UNA intervención intervención intervención intervención
INTERVENCIÓN
59
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Recomendaciones y justificación:
Puntos de BPC:
El GEG consideró relevante emitir los siguientes puntos de BPC al respecto de la pregunta clínica
desarrollada:
60
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
61
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
PICO 10.2: corticoides en personas con COVID-19 y sin necesidad de soporte oxigenatorio
Presentación:
Evaluación:
Beneficios:
¿Cuán sustanciales son los beneficios ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
● Trivial Según la evidencia mostrada, el GEG
○ Pequeño Número y Efecto consideró que probablemente el grupo
○ Moderado Desenlaces Diferencia de pacientes con enfermedad COVID-
Tipo de relativo
○ Grande (outcomes) (IC 95%) 19 grave a crítica que no requiere
estudios (IC 95%)
○ Varía soporte oxigenatorio y recibió
○ Se desconoce Mortalidad corticoides, no exista diferencias para
11 menos por 1000 la reducción de la mortalidad en
(subgrupo sin 2 ECA RR: 0.95
(de 32 menos a 14 comparación de no haberlo recibido.
ventilación (5617) (0.86 a 1.06)
más)
mecánica)
Por otro lado, el panel refiere que
Mortalidad probablemente usar corticoides
38 más por 1000 reduzca la necesidad de ventilación
(subgrupo sin 2 ECA RR: 1.28
(de 0 menos a 84 mecánica invasiva en pacientes con
requerimiento (1607) (1.00 a 1.62)
más) enfermedad COVID-19 grave a crítica
de oxígeno)
(33). Asimismo, se consideró que los
Ventilación 22 menos por 1000 corticoides podrían mejorar la
6 ECA RR: 0.87 resolución del tiempo de síntomas en
mecánica (de 8 menos a 9
(5942) (0.72 a 1.05) pacientes con enfermedad COVID-19
(28 días) menos)
grave a crítica
Resolución o
164 más por 1000 En base a ello el GEG consideró que el
mejora de los 5 ECA RR: 1.27
(de 12 menos a 394 beneficio del uso de corticoides en
síntomas a los (646) (0.98 a 1.65)
menos) pacientes con enfermedad COVID-19
28 días
grave a crítica que no requiere soporte
sería trivial.
Daños:
¿Cuán sustanciales son los daños ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
● Grande El GEG consideró que el uso de
○ Moderado corticoides en pacientes que no
Número y Efecto
○ Pequeño Desenlaces Diferencia requieren oxígeno ni ventilación
Tipo de relativo
○ Trivial (outcome) (IC 95%) mecánica sí podría implicar daños
○ Varía estudios (IC 95%) grandes (31) tales como una mayor
○ Se desconoce mortalidad.
Reacciones
11 menos por 1000
adversas 6 ECA RR: 0.89
(de 33 menos a 17
graves (833) (0.68 a 1.17)
más)
(28 días)
62
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Certeza de la evidencia:
¿Cuál es la certeza general de la evidencia?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Muy baja El GEG consideró que, entre los
● Baja desenlaces críticos, la certeza de la
Desenlaces (outcomes) Certeza Importancia
○ Moderada evidencia fue calificada como baja.
○ Alta
○ No se evaluaron Mortalidad ⨁⨁⨁◯ CRÍTICO
estudios (28 días) MODERADA b
63
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Pacientes:
El GEG consideró que luego de
informar sobre el beneficio trivial y
potenciales daños grandes de la
intervención, probablemente la
mayoría de los pacientes no consideren
aceptable recibir corticoides como
tratamiento para el COVID-19
Factibilidad:
¿La intervención es factible de implementar?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ No El GEG consideró que, si la intervención
○ Probablemente no diera evidencia de algún beneficio esta
● Probablemente sí sí sería factible de implementarse en el
○ Sí sistema de salud
○ Varía
○ Se desconoce
JUICIOS
Se
BENEFICIOS Trivial Pequeño Moderado Grande Varía
desconoce
Se
DAÑOS Grande Moderada Pequeño Trivial Varía
desconoce
CERTEZA DE LA
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido
EVIDENCIA
CONSIDERA TODOS
Probablemente Probablemente
LOS DESENLACES No Sí
no sí
IMPORTANTES
64
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Probablemente Probablemente Se
ACEPTABILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
Probablemente Probablemente Se
FACTIBILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
RECOMENDACIÓN
FINAL: SI Recomendación Recomendación Recomendación Recomendación
LAPREGUNTA ES fuerte en condicional en condicional a fuerte a No emitir
SOBRE USAR O NO contra de la contra de la favor de la favor de la recomendación
UNA intervención intervención intervención intervención
INTERVENCIÓN
Recomendaciones y justificación:
Puntos de BPC:
65
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Pregunta 12: En personas con COVID-19, ¿se debería usar tocilizumab para el tratamiento de
esta enfermedad?
Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
• Mortalidad
• Necesidad de VMI
• Tocilizumab / atención estándar o • Resolución o mejoría de los
12 Personas con COVID-19
placebo síntomas
• Hospitalización
• Eventos adversos graves
Búsqueda de RS:
Se tomó como referencia la RS PAHO en 23ª edición (2021) (2). Para esta pregunta clínica, la RS
de PAHO realizó la búsqueda hasta el 14 de julio de 2021, producto de ello, incluyó 25 ECA.
Beneficios:
22 menos por
Mortalidad a los
19 ECA1 160 por 1000 138 por 1000
RR: 0.86 1000 ⨁⨁⨁⨁ CRÍTICO
28 días (0.79 a 0.93) (de 34 menos a 11 ALTA
menos)
Mejoría o
61 más por 1000
resolución de
5 ECA1 606 por 1000 667 por 1000
RR: 1.10
(de 6 menos a 133 ⨁⨁◯◯ IMPORTANTE
síntomas a los 28 (0.99 a 1.22) BAJA a,b
más)
días
Daños:
10 menos por
Eventos adversos
10 ECA1 102 por 1000 92 por 1000
RR: 0.90 1000 ⨁⨁⨁◯ CRÍTICO
graves (0.76 a 1.05) (de 24 menos a 5 MODERADA a
más)
66
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Explicaciones:
a. Se disminuyó un nivel de evidencia por imprecisión, dado que los extremos del intervalo de confianza cruzan los umbrales de decisión
para considerar la intervención como beneficiosa o perjudicial
b. Se disminuyó dos niveles de evidencia por imprecisión, dado el bajo número de pacientes estudiados
Referencias:
1. Pan American Health Organization, 2021. Ongoing Living Update of COVID-19 Therapeutic Options: Summary of Evidence. Rapid
Review, 14 July 2021. PAHO/IMS/EIH/COVID-19/21-019 [citado 20 Jul 2021]. Disponible en:
https://iris.paho.org/handle/10665.2/52719.
Presentación:
Pregunta 12: En personas con COVID-19, ¿se debería usar tocilizumab para el tratamiento de esta
enfermedad?
Población: Personas con COVID-19
Intervención: Tocilizumab
Comparador: Atención estándar o placebo
• Mortalidad
Desenlaces • Necesidad de VMI
principales: • Resolución o mejoría de los síntomas
• Eventos adversos graves
Escenario: EsSalud
Perspectiva: Recomendación clínica – poblacional
Conflictos de Los miembros del GEG manifestaron no tener conflictos de interés con respecto a
intereses: esta pregunta
Evaluación:
Beneficios:
¿Cuán sustanciales son los beneficios ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Trivial El GEG consideró que el tocilizumab
● Pequeño no tiene un efecto significativo
Número y Efecto
○ Moderado Desenlaces Diferencia respecto al riesgo de mortalidad y la
Tipo de relativo
○ Grande (outcomes) (IC 95%) mejora del tiempo de resolución de
estudios (IC 95%)
○ Varía síntomas; por otro lado,
○ Se desconoce 22 menos por probablemente el efecto de la
Mortalidad a los RR: 0.86 1000 intervención respecto a la necesidad
19 ECA1 de ventilación mecánica invasiva es
28 días (0.79 a 0.93) (de 34 menos a
11 menos) pequeño.
Mejoría o
61 más por 1000
resolución de RR: 1.10
5 ECA1 (de 6 menos a
síntomas a los 28 (0.99 a 1.22)
133 más)
días
Daños:
¿Cuán sustanciales son los daños ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
67
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Necesidad de ventilación
mecánica invasiva a los 28 ⨁⨁⨁⨁ CRÍTICO
días ALTA
68
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
● Costos extensos Gastos de la intervención frente al comparador: El GEG consideró que brindar el
○ Costos ESQUEMA 1: 600 mg (si peso> 65 y ≤90 kg) una sola dosis. tratamiento con tocilizumab elevaría
moderados Costo aproximado de tocilizumab (Actemra) 80mg/4mL INY oscila los costos para el sistema de salud en
○ Intervención y entre S/ 601 a S/ 1 397, para una persona de 80kg se necesitarían dos comparación con la atención
comparador INY: S/ 1 202 a S/ 2 794. estándar.
cuestan similar
○ Ahorros Costo aproximado de tocilizumab (Actemra) 200mg/10mL INY oscila
moderados entre S/ 1 349 a S/ 3 493, para una persona de 80kg este INY alcanzaría
○ Ahorros extensos para 3 personas.
○ Varía
○ Se desconoce ESQUEMA 2: 600 mg (si peso> 65 y ≤90 kg) dos dosis.
Costo aproximado de tocilizumab (Actemra) 80mg/4mL INY oscila
entre S/ 601 a S/ 1 397, para una persona de 80kg se necesitarían
cuatro INY: S/ 2 404 a S/ 5 588.
Costo aproximado de tocilizumab (Actemra) 200mg/10mL INY oscila
entre S/ 1 349 a S/ 3 493, para una persona de 80kg este INY alcanzaría
para 1 persona + 1 dosis.
69
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
JUICIOS
Se
BENEFICIOS Trivial Pequeño Moderado Grande Varía
desconoce
Se
DAÑOS Grande Moderada Pequeño Trivial Varía
desconoce
CERTEZA DE LA
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido
EVIDENCIA
CONSIDERA TODOS
Probablemente Probablemente
LOS DESENLACES No Sí
no sí
IMPORTANTES
Probablemente Probablemente Se
ACEPTABILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
Probablemente Probablemente Se
FACTIBILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
RECOMENDACIÓN
FINAL: SI Recomendación Recomendación Recomendación Recomendación
LAPREGUNTA ES fuerte en condicional en condicional a fuerte a No emitir
SOBRE USAR O NO contra de la contra de la favor de la favor de la recomendación
UNA intervención intervención intervención intervención
INTERVENCIÓN
Recomendaciones y justificación:
70
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Puntos de BPC:
El GEG consideró relevante emitir los siguientes puntos de BPC al respecto de la pregunta clínica
desarrollada:
71
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Pregunta 13: En personas con COVID-19, ¿se debería usar ivermectina para el tratamiento de
esta enfermedad?
Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
• Mortalidad
• Necesidad de VMI
Personas con COVID-19 • Ivermectina / atención estándar o • Resolución o mejoría de los
13
hospitalizadas placebo síntomas
• Hospitalización
• Eventos adversos graves
Búsqueda de RS:
Se tomó como referencia la RS PAHO en 23ª edición (2021) (2). Para esta pregunta clínica, la RS
de PAHO realizó la búsqueda hasta el 14 de julio de 2021, producto de ello, incluyó 32 ECA.
Beneficios:
Daños:
72
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Explicaciones:
a. Se disminuyó un nivel de evidencia por riesgo de sesgo, dado al inadecuado/falta de cegamiento de los participantes y el personal,
lo que resulta en un potencial sesgo de realización.
b. Se disminuyó un nivel de evidencia por inconsistencia, dado que los intervalos de confianza no se sobreponen y se tienen
resultados que se contraponen.
c. Se disminuyó un nivel de evidencia por imprecisión, dado el bajo número de pacientes estudiados
Referencias:
1. Pan American Health Organization, 2021. Ongoing Living Update of COVID-19 Therapeutic Options: Summary of Evidence. Rapid
Review, 14 July 2021. PAHO/IMS/EIH/COVID-19/21-019 [citado 20 Jul 2021]. Disponible en:
https://iris.paho.org/handle/10665.2/52719.
Presentación:
Pregunta 13. En personas con COVID-19 hospitalizadas, ¿Se debería brindar ivermectina para el
tratamiento de COVID-19?
Población: Personas con COVID-19
Intervención: Ivermectina
Comparador: Atención estándar o placebo
• Mortalidad
• Necesidad de VMI
Desenlaces • Resolución o mejoría de los síntomas
principales: • Infección sintomática
• Hospitalización
• Eventos adversos graves
Escenario: EsSalud
Perspectiva: Recomendación clínica – poblacional
Conflictos de Los miembros del GEG manifestaron no tener conflictos de interés con respecto a
intereses: esta pregunta
Evaluación:
Beneficios:
¿Cuán sustanciales son los beneficios ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Insignificantes El GEG consideró que los estudios no
○ Pequeño Número Efecto tuvieron la potencia estadística
Desenlaces Diferencia
○ Moderado y Tipo de relativo adecuada para evaluar los efectos en
(outcomes) (IC 95%)
○ Grande estudios (IC 95%) mortalidad, necesidad de ventilación
○ Varía mecánica ni resolución de síntomas.
● Se desconoce 6 menos por 1000 Sin embargo, los casos reportados de
RR 0.96
Mortalidad 6 ECA1 (de 67 menos a 94 estos dos desenlaces parecen ser
(0.58 a 1.59)
más) similares entre quienes utilizaron
ivermectina y quienes usaron placebo.
Necesidad de 9 más por 1000
RR 1.05
ventilación 6 ECA1 (de 62 menos a 125 Finalmente, se encontraron
(0.64 a 1.72)
mecánica invasiva más) resultados contradictorios en los
efectos de ivermectina sobre la
Resolución o 12 más por 1000 infección sintomática. Dadas las
RR 1.02
mejora de los 3 ECA1 (de 24 menos a 61 limitaciones metodológicas de dichos
(0.96 a 1.10)
síntomas más) estudios, estos resultados aún son
inciertos.
39 menos por 1000
1 RR 0.62
Hospitalización 4 ECA (de 65 menos a 7
(0.36 a 1.07) En base a ello, se consideró que los
más)
posibles beneficios de ivermectina son
inciertos y podrían no ser clínicamente
relevantes.
73
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Daños:
¿Cuán sustanciales son los daños ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Grande El GEG consideró que los estudios no
● Moderado Número Efecto tuvieron la potencia estadística
Desenlaces Diferencia
○ Pequeño y Tipo de relativo adecuada para encontrar diferencias
(outcomes) (IC 95%)
○ Trivial estudios (IC 95%) en la incidencia de cualquier evento
○ Varía adverso y eventos adversos severos
○ Se desconoce 4 más por 1000 entre aquellos a quienes se brindó
Eventos adversos RR: 1.04
4 ECA1 (de 69 menos a ivermectina y quienes no, la cantidad
graves (0.32 a 3.38)
más) de participantes fue muy pequeña. Sin
embargo, se tuvo en cuenta que los
Reporte de farmacovigilancia N° 01-2021 “Seguridad post-marketing eventos adversos reportados con el
de ivermectina” – Dirección de guías de práctica clínica, uso de ivermectina fueron
farmacovigilancia y tecnovigilancia (DGPCFYT), Centro de referencia principalmente gastrointestinales y
institucional de farmacovigilancia y tecnovigilancia (CRI-ESSALUD) – neurológicos, los cuales podrían tener
Instituto de Evaluación de tecnologías en salud e investigación (IETSI), mayores daños en grupos vulnerables
EsSalud, Perú. como niños o adultos mayores.
Certeza de la evidencia:
¿Cuál es la certeza general de la evidencia?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
74
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
75
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
76
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
JUICIOS
Se
BENEFICIOS Trivial Pequeño Moderado Grande Varía
desconoce
Se
DAÑOS Grande Moderada Pequeño Trivial Varía
desconoce
CERTEZA DE LA
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido
EVIDENCIA
CONSIDERA TODOS
Probablemente Probablemente
LOS DESENLACES No Sí
no sí
IMPORTANTES
Probablemente Probablemente Se
ACEPTABILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
Probablemente Probablemente Se
FACTIBILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
RECOMENDACIÓN
FINAL: SI Recomendación Recomendación Recomendación Recomendación
LAPREGUNTA ES fuerte en condicional en condicional a fuerte a No emitir
SOBRE USAR O NO contra de la contra de la favor de la favor de la recomendación
UNA intervención intervención intervención intervención
INTERVENCIÓN
Recomendaciones y justificación:
77
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Puntos de BPC:
78
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Pregunta 14: En personas con COVID-19, ¿se debería usar hidroxicloroquina o cloroquina para
el tratamiento de esta enfermedad?
Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
• Mortalidad
• Necesidad de VMI
• Hidroxicloroquina o cloroquina / • Resolución o mejoría de los
14 Personas con COVID-19
placebo síntomas
• Hospitalización
• Eventos adversos graves
Búsqueda de RS:
Se tomó como referencia la RS PAHO en 23ª edición (2021) (2). Para esta pregunta clínica, la RS
de PAHO realizó la búsqueda hasta el 14 de julio de 2021, producto de ello, incluyó 47 ECA.
Beneficios:
Necesidad de
12 más por 1000
ventilación
9 ECA1 173 por 1000 185 por 1000
RR: 1.07
(de 12 menos a 42 ⨁⨁⨁◯ CRÍTICO
mecánica invasiva (0.93 a 1.24) MODERADA a
más)
a los 15 días
Mejoría o
30 más por 1000
resolución de
7 ECA1 606 por 1000 636 por 1000
RR: 1.05
(de 30 menos a 97 ⨁⨁⨁◯ IMPORTANTE
síntomas a los 28 (0.95 a 1.16) MODERADA a
más)
días
Daños:
79
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Explicaciones:
a. Se disminuyó un nivel de evidencia por riesgo de sesgo, dado al inadecuado/falta de cegamiento de los participantes y el personal, lo
que resulta en un potencial sesgo de realización.
b. Se disminuyó un nivel de evidencia por inconsistencia, dado que los intervalos de confianza no se sobreponen y se tienen resultados
que se contraponen.
c. Se disminuyó un nivel de evidencia por imprecisión, dado el bajo número de pacientes estudiados.
Referencias:
1. Pan American Health Organization, 2021. Ongoing Living Update of COVID-19 Therapeutic Options: Summary of Evidence. Rapid
Review, 14 July 2021. PAHO/IMS/EIH/COVID-19/21-019 [citado 20 Jul 2021]. Disponible en:
https://iris.paho.org/handle/10665.2/52719.
Presentación:
Pregunta 14: En personas con COVID-19, ¿se debería usar hidroxicloroquina o cloroquina para el
tratamiento de esta enfermedad?
Población: Personas con COVID-19
Intervención: Hidroxicloroquina o cloroquina
Comparador: Atención estándar o placebo
• Mortalidad
• Necesidad de VMI
Desenlaces
• Resolución o mejoría de los síntomas
principales:
• Hospitalización
• Eventos adversos graves
Escenario: EsSalud
Perspectiva: Recomendación clínica – poblacional
Conflictos de Los miembros del GEG manifestaron no tener conflictos de interés con respecto a
intereses: esta pregunta
Evaluación:
Beneficios:
¿Cuán sustanciales son los beneficios ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
● Trivial El GEG consideró que no hay un
○ Pequeño Número Efecto efecto a favor de las intervenciones
○ Moderado Desenlaces Diferencia en los desenlaces de mortalidad,
y Tipo de relativo
(outcomes) (IC 95%)
○ Grande estudios (IC 95%) ventilación mecánica, resolución o
○ Varía mejoría de los síntomas y desarrollo
○ Se desconoce 11 más por 1000 de infección por COVID-19 (solo
Mortalidad a los RR: 1.07
13 ECA1 (de 3 menos a 27 evaluado en HCQ/CQ), ello a la vez
15 días (0.98 a 1.17)
más) considerando su experiencia clínica.
Por tal motivo, los beneficios serían
Necesidad de triviales.
12 más por 1000
ventilación RR: 1.07
9 ECA1 (de 12 menos a 42
mecánica invasiva (0.93 a 1.24)
más)
a los 15 días
80
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Mejoría o
30 más por 1000
resolución de RR: 1.05
7 ECA1 (de 30 menos a 97
síntomas a los 28 (0.95 a 1.16)
más)
días
Daños:
¿Cuán sustanciales son los daños ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Grande El GEG consideró que si bien, sobre la
● Moderado base de la evidencia, desconoce si las
○ Pequeño intervenciones incrementarían el
○ Trivial riesgo de eventos adversos graves
Número Efecto
○ Varía Desenlaces Diferencia (desarrollo de arritmias ventriculares
y Tipo de relativo
○ Se desconoce (outcomes) (IC 95%) malignas) en pacientes con
estudios (IC 95%)
diagnóstico de COVID-19, se debe
Mejoría o considerar una tendencia al
30 más por 1000 incremento de la mortalidad ante el
resolución de RR: 1.05
7 ECA1 (de 30 menos a 97 uso de hidroxicloroquina o
síntomas a los 28 (0.95 a 1.16)
más) cloroquina, por lo cual, se
días
consideraría que los daños de la
hidroxicloroquina o cloroquina serían
moderados
Certeza de la evidencia:
¿Cuál es la certeza general de la evidencia?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Muy baja Se considerará una certeza de la
● Baja Desenlaces (outcomes) Certeza Importancia evidencia baja debido a que esta se
○ Moderada corresponde la valoración de los
○ Alta
Mortalidad a los 15 días ⨁⨁⨁ ◯ CRÍTICO
desenlaces críticos como eventos
○ No se evaluaron MODERADA b adversos graves.
estudios
Necesidad de ventilación
mecánica invasiva a los ⨁⨁⨁◯ CRÍTICO
15 días MODERADA b
81
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
intervención
○ Varía
○ Se desconoce
Uso de recursos:
¿Qué tan grandes son los requerimientos de recursos (costos) de la intervención frente al comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Costos extensos Gastos de la intervención frente al comparador: El GEG consideró que los costos que
● Costos involucran el uso de estatinas
moderados INTERVENCIÓN Costo de HCQ o CQ incurrirían en costos moderados si
○ Costos o ahorros HCQ 0.82 consideramos la población objetivo.
insignificantes CQ 0.18 Además, se consideró que los costos
○ Ahorros Costo aproximado de Hidroxicloroquina 100 mg (dosis de carga no serían justificables.
moderados 400 mg cada 12 horas por 5 días y dosis de 200 mg cada 12 horas
○ Ahorros extensos por 4 días), por paciente S/ 22.96.
○ Varía
○ Se desconoce Fuente: Observatorio de Productos Farmacéuticos
Disponible en: http://observatorio.digemid.minsa.gob.pe/
Inequidad:
¿Al preferir la intervención en lugar del comparador, se afecta la equidad?
(Inequidad: desfavorecer a poblaciones vulnerables como mayores de edad, personas de escasos recursos económicos, personas que
viven en contextos rurales, personas que tienen escaso acceso a los servicios de salud, etc.)
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Reducido El GEG consideró que de preferir la
● Probablemente intervención en lugar del comparador
reduce la equidad probablemente se reduciría la
○ Probablemente equidad y podría limitar su
no tenga impacto disponibilidad en otras patologías
○ Probablemente donde forman parte del arsenal
incremente la terapéutico habitual (Lupus
equidad Eritematoso Sistémico, Artritis
○ Incrementa la Reumatoide para hidroxicloroquina).
equidad
○ Varía
○ Se desconoce
Aceptabilidad:
¿La intervención es aceptable para el personal de salud y los pacientes?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ No Personal de salud:
● Probablemente El GEG consideró que luego de
no conocer la evidencia sobre los
○ Probablemente beneficios y daños de la intervención,
sí la mayoría del personal de salud
○ Sí probablemente no considere
○ Varía aceptable el uso de hidroxicloroquina
○ Se desconoce
Pacientes:
El GEG consideró que luego de
informar sobre el beneficio trivial de
la intervención y potenciales daños
moderados, probablemente la
mayoría de los pacientes no
considere aceptable recibir
hidroxicloroquina como tratamiento
para el COVID-19
Factibilidad:
¿La intervención es factible de implementar?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ No El GEG consideró que, si la
○ Probablemente intervención diera evidencia de algún
no beneficio esta sí sería factible de
● Probablemente implementarse en el sistema de salud
sí
○ Sí
○ Varía
○ Se desconoce
82
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
JUICIOS
Se
BENEFICIOS Trivial Pequeño Moderado Grande Varía
desconoce
Se
DAÑOS Grande Moderada Pequeño Trivial Varía
desconoce
CERTEZA DE LA
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido
EVIDENCIA
CONSIDERA TODOS
Probablemente Probablemente
LOS DESENLACES No Sí
no sí
IMPORTANTES
Probablemente Probablemente Se
ACEPTABILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
Probablemente Probablemente Se
FACTIBILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
RECOMENDACIÓN
FINAL: SI Recomendación Recomendación Recomendación Recomendación
LAPREGUNTA ES fuerte en condicional en condicional a fuerte a No emitir
SOBRE USAR O NO contra de la contra de la favor de la favor de la recomendación
UNA intervención intervención intervención intervención
INTERVENCIÓN
Recomendaciones y justificación:
83
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Puntos de BPC:
84
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Pregunta 15: En personas con COVID-19, ¿se debería usar azitromicina para el tratamiento de
esta enfermedad?
Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
• Mortalidad
• Necesidad de VMI
• Resolución o mejoría de los
15 Personas con COVID-19 • Azitromicina / placebo
síntomas
• Hospitalización
• Eventos adversos graves
Búsqueda de RS:
Se tomó como referencia la RS PAHO en 23ª edición (2021) (2). Para esta pregunta clínica, la RS
de PAHO realizó la búsqueda hasta el 14 de julio de 2021, producto de ello, incluyó 8 ECA.
Beneficios:
Daños:
85
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Explicaciones:
a. Se disminuyó un nivel de evidencia por riesgo de sesgo, dado al inadecuado/falta de cegamiento de los participantes y el personal, lo
que resulta en un potencial sesgo de realización.
b. Se disminuyó un nivel de evidencia por inconsistencia, dado que los intervalos de confianza no se sobreponen y se tienen resultados
que se contraponen.
c. Se disminuyó un nivel de evidencia por imprecisión, dado el bajo número de pacientes estudiados.
Referencias:
1. Pan American Health Organization, 2021. Ongoing Living Update of COVID-19 Therapeutic Options: Summary of Evidence. Rapid
Review, 14 July 2021. PAHO/IMS/EIH/COVID-19/21-019 [citado 20 Jul 2021]. Disponible en:
https://iris.paho.org/handle/10665.2/52719.
Presentación:
Pregunta 15: En personas con COVID-19, ¿se debería usar azitromicina para el tratamiento de
esta enfermedad?
Población: Personas con COVID-19
Intervención: Azitromicina
Comparador: Atención estándar o placebo
• Mortalidad
• Necesidad de VMI
Desenlaces
• Resolución o mejoría de los síntomas
principales:
• Hospitalización
• Eventos adversos graves
Escenario: EsSalud
Perspectiva: Recomendación clínica – poblacional
Conflictos de Los miembros del GEG manifestaron no tener conflictos de interés con respecto a
intereses: esta pregunta
Evaluación:
Beneficios:
¿Cuán sustanciales son los beneficios ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
● Trivial
Número Efecto
○ Pequeño Desenlaces Diferencia El GEG consideró que el uso de
y Tipo de relativo
○ Moderado (outcomes) (IC 95%) azitromicina no reduce la mortalidad
estudios (IC 95%)
○ Grande ni la necesidad de ventilación
○ Varía 2 más por 1000 mecánica invasiva en los pacientes
○ Se desconoce RR: 1.01 hospitalizados por COVID-19. Por lo
Mortalidad 3 ECA1 (de 13 menos a 16
(0.92 a 1.10) tanto, el GEG considero que los
más)
beneficios de la administración de
Necesidad de 10 menos por 1000 hidroxicloroquina o cloroquina son
RR: 0.94 triviales.
ventilación 3 ECA1 (de 38 menos a 22
(0.78 a 1.13)
mecánica invasiva más)
86
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Certeza de la evidencia:
¿Cuál es la certeza general de la evidencia?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
● Muy baja
○ Baja Desenlaces (outcomes) Certeza Importancia Se considerará una certeza de la
○ Moderada evidencia muy baja debido a que esta
○ Alta
Mortalidad ⨁⨁⨁◯ CRÍTICO
se corresponde la valoración de los
○ No se evaluaron MODERADA b desenlaces críticos como eventos
estudios adversos graves.
Necesidad de ventilación ⨁⨁⨁◯ CRÍTICO
mecánica invasiva MODERADA b
87
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Pacientes:
El GEG consideró que luego de
informar sobre el beneficio trivial de la
intervención, probablemente la
mayoría de los pacientes no considere
aceptable recibir azitromicina como
tratamiento para el COVID-19
Factibilidad:
¿La intervención es factible de implementar?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ No El GEG consideró que, si la
○ Probablemente no intervención diera evidencia de algún
● Probablemente sí beneficio esta sí sería factible de
○ Sí implementarse en el sistema de salud
○ Varía
○ Se desconoce
JUICIOS
Se
BENEFICIOS Trivial Pequeño Moderado Grande Varía
desconoce
Se
DAÑOS Grande Moderada Pequeño Trivial Varía
desconoce
CERTEZA DE LA
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido
EVIDENCIA
CONSIDERA TODOS
Probablemente Probablemente
LOS DESENLACES No Sí
no sí
IMPORTANTES
88
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Probablemente Probablemente Se
ACEPTABILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
Probablemente Probablemente Se
FACTIBILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
RECOMENDACIÓN
FINAL: SI Recomendación Recomendación Recomendación Recomendación
LAPREGUNTA ES fuerte en condicional en condicional a fuerte a No emitir
SOBRE USAR O NO contra de la contra de la favor de la favor de la recomendación
UNA intervención intervención intervención intervención
INTERVENCIÓN
Recomendaciones y justificación:
89
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Pregunta 16: En personas con COVID-19, ¿se debería usar colchicina para el tratamiento de
esta enfermedad?
Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
• Mortalidad
• Necesidad de VMI
• Resolución o mejoría de los
16 Personas con COVID-19 • Colchicina / placebo
síntomas
• Hospitalización
• Eventos adversos graves
Búsqueda de RS:
Se tomó como referencia la RS PAHO en 23ª edición (2021) (2). Para esta pregunta clínica, la RS
de PAHO realizó la búsqueda hasta el 14 de julio de 2021, producto de ello, incluyó 5 ECA.
Beneficios:
Daños:
90
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Explicaciones:
a. Se disminuyó un nivel de evidencia por riesgo de sesgo, dado al inadecuado/falta de cegamiento de los participantes y el personal, lo
que resulta en un potencial sesgo de realización.
b. Se disminuyó un nivel de evidencia por inconsistencia, dado que los intervalos de confianza no se sobreponen y se tienen resultados
que se contraponen.
c. Se disminuyó un nivel de evidencia por imprecisión, dado el bajo número de pacientes estudiados.
Referencias:
1. Pan American Health Organization, 2021. Ongoing Living Update of COVID-19 Therapeutic Options: Summary of Evidence. Rapid
Review, 14 July 2021. PAHO/IMS/EIH/COVID-19/21-019 [citado 20 Jul 2021]. Disponible en:
https://iris.paho.org/handle/10665.2/52719.
Presentación:
Pregunta 16: En personas con COVID-19, ¿se debería usar colchicina para el tratamiento de esta
enfermedad?
Población: Personas con COVID-19
Intervención: Colchicina
Comparador: Atención estándar o placebo
• Mortalidad
• Necesidad de VMI
Desenlaces • Resolución o mejoría de los síntomas
principales: • Hospitalización
• Eventos adversos graves
• Embolia pulmonar
Escenario: EsSalud
Perspectiva: Recomendación clínica – poblacional
Conflictos de Los miembros del GEG manifestaron no tener conflictos de interés con respecto a
intereses: esta pregunta
Evaluación:
Beneficios:
¿Cuán sustanciales son los beneficios ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Trivial El GEG consideró que el uso de
● Pequeño Número Efecto colchicina no tuvo un efecto
○ Moderado Desenlaces Diferencia significativo respecto al cuidado usual
y Tipo de relativo
(outcomes) (IC 95%)
○ Grande estudios (IC 95%) en términos de mortalidad y
○ Varía hospitalización. Sin embargo, su uso
○ Se desconoce 0 más por 1000 redujo la ventilación mecánica. El GEG
RR: 1.00
Mortalidad 4 ECA1 (de 11 menos a 13 consideró este un beneficio pequeño,
(0.93 a 1.08)
más) debido a que existe incertidumbre de
que este efecto sea real dado que la
Necesidad de 3 más por 1000 certeza de la evidencia es baja
1 RR: 1.02
ventilación 3 ECA (de 14 menos a 22
(0.92 a 1.13)
mecánica invasiva más)
91
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Daños:
¿Cuán sustanciales son los daños ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Grande El GEG consideró que la frecuencia de
● Moderado Número Efecto eventos adversos severos fue similar
Desenlaces Diferencia
○ Pequeño y Tipo de relativo entre aquellos que utilizaron
(outcomes) (IC 95%)
○ Trivial estudios (IC 95%) colchicina comparado con quienes
○ Varía recibieron cuidado usual. Sin
○ Se desconoce 22 menos por 1000 embargo, se pueden presentar casos
Eventos adversos RR: 0.78
1 ECA1 (de 40 menos a 0 de embolia pulmonar con mayor
graves (0.61 a 1.00)
menos) frecuencia que quienes son
medicados con colchicina, aunque en
4.1 más por 1000 un bajo porcentaje (menos del 0,5%).
RR: 5.55
Embolia pulmonar 1 ECA1 (de 0.21 más a 21.6 Por ello, el GEG consideró que los
(1.23 a 25.0)
más) daños fueron moderados.
Certeza de la evidencia:
¿Cuál es la certeza general de la evidencia?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Muy baja La certeza de la evidencia más baja de
● Baja Desenlaces (outcomes) Certeza Importancia los desenlaces críticos fue baja. Por
○ Moderada ello, el GEG consideró que la certeza
○ Alta
Mortalidad ⨁⨁⨁◯ CRÍTICO
de la evidencia general sea baja.
○ No se evaluaron MODERADA a
estudios
Necesidad de ventilación ⨁⨁⨁◯ CRÍTICO
mecánica invasiva MODERADA a
92
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Equidad:
¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud de preferir la intervención en lugar del comparador?
(Equidad: favorecer a poblaciones vulnerables como mayores de edad, personas de escasos recursos económicos, personas que viven
en contextos rurales, personas que tienen escaso acceso a los servicios de salud, etc.)
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Reducido El GEG consideró que la equidad en
● Probablemente salud probablemente se reduciría si se
reduce la equidad recomendase usar colchicina en
○ Probablemente no adición al cuidado usual, dado que
tenga impacto existen grupos o contextos que
○ Probablemente actualmente tiene barreras de acceso
incremente la importantes, ya sea en términos
equidad económicos, geográficos u otros.
○ Incrementa la También el GEG consideró que el uso
equidad masivo de colchicina conllevaría un
○ Varía costo de oportunidad ya que se
○ Se desconoce destinarían recursos a su adquisición y
no se destinarían a otras
intervenciones que podrían tener más
beneficios como el oxígeno,
equipamiento de centros de salud,
contratación de recursos humanos
para atención de pacientes, entre
otros. Por ello, el GEG consideró que
la equidad estaría probablemente
reducida.
Aceptabilidad:
Luego de conocer la evidencia sobre los beneficios y daños, ¿La intervención es aceptable para el personal de salud y los pacientes?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ No Personal de salud: El GEG consideró
● Probablemente no que luego de conocer la evidencia
○ Probablemente sí sobre los beneficios y daños del uso de
○ Sí colchicina, la mayoría de
93
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
JUICIOS
Se
BENEFICIOS Trivial Pequeño Moderado Grande Varía
desconoce
Se
DAÑOS Grande Moderada Pequeño Trivial Varía
desconoce
CERTEZA DE LA
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido
EVIDENCIA
CONSIDERA TODOS
Probablemente Probablemente
LOS DESENLACES No Sí
no sí
IMPORTANTES
Probablemente Probablemente Se
ACEPTABILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
Probablemente Probablemente Se
FACTIBILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
RECOMENDACIÓN
FINAL: SI Recomendación Recomendación Recomendación Recomendación
LAPREGUNTA ES fuerte en condicional en condicional a fuerte a No emitir
SOBRE USAR O NO contra de la contra de la favor de la favor de la recomendación
UNA intervención intervención intervención intervención
INTERVENCIÓN
94
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Recomendaciones y justificación:
Puntos de BPC:
95
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Pregunta 17: En personas con COVID-19, ¿se debería usar remdesivir para el tratamiento de
esta enfermedad?
Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
• Mortalidad
• Necesidad de VMI
• Resolución o mejoría de los
17 Personas con COVID-19 • Remdesivir / placebo
síntomas
• Hospitalización
• Eventos adversos graves
Búsqueda de RS:
Se tomó como referencia la RS PAHO en 23ª edición (2021) (2). Para esta pregunta clínica, la RS
de PAHO realizó la búsqueda hasta el 14 de julio de 2021, producto de ello, incluyó 5 ECA.
Beneficios:
Daños:
96
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Explicaciones:
a. Se consideró disminuir dos niveles de evidencia por la amplitud de los intervalos de confianza, esto debido a que se cruzan el umbral
de decisión para considerar la intervención como beneficiosa o dañina.
b. Se decidió disminuir un nivel de evidencia por inconsistencia (diferentes características de la población, dosis)
Referencias:
1. Pan American Health Organization, 2021. Ongoing Living Update of COVID-19 Therapeutic Options: Summary of Evidence. Rapid
Review, 14 July 2021. PAHO/IMS/EIH/COVID-19/21-019 [citado 20 Jul 2021]. Disponible en:
https://iris.paho.org/handle/10665.2/52719.
Presentación:
Pregunta 17: En personas con COVID-19, ¿se debería usar remdesivir para el tratamiento de esta
enfermedad?
Población: Personas con COVID-19
Intervención: Remdesivir
Comparador: Atención estándar o placebo
• Mortalidad
Desenlaces • Necesidad de VMI
principales: • Resolución o mejoría de los síntomas
• Eventos adversos graves
Escenario: EsSalud
Perspectiva: Recomendación clínica – poblacional
Conflictos de Los miembros del GEG manifestaron no tener conflictos de interés con respecto a
intereses: esta pregunta
Evaluación:
Beneficios:
¿Cuán sustanciales son los beneficios ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Trivial Según la evidencia presentada, el GEG
● Pequeño Número Efecto consideró que, el tratamiento con
Desenlaces Diferencia
○ Moderado y Tipo de relativo remdesivir no redujo de forma
(outcomes) (IC 95%)
○ Grande estudios (IC 95%) significativa ni la mortalidad ni la
○ Varía necesidad de ventilación mecánica
○ Se desconoce 10 menos por 1000 invasiva. Solo se observó un posible
RR: 0.94
Mortalidad 4 ECA1 (de 29 menos a 13 efecto beneficioso en la mejora o
(0.82 a 1.08)
más) resolución de los síntomas. Por lo
tanto, el GEG consideró un beneficio
Necesidad de 61 menos por 1000 pequeño.
RR: 0.71
ventilación 4 ECA1 (de 106 menos a 19
(0.43 a 1.18)
mecánica invasiva más)
Daños:
¿Cuán sustanciales son los daños ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
97
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
98
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Pacientes:
Se consideró que los pacientes
probablemente aceptarían la
administración del remdesivir, debido
a que podrían reducir la duración de
los síntomas por COVID-19.
Factibilidad:
¿La intervención es factible de implementar?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ No El GEG consideró que la intervención
○ Probablemente no no es factible de implementar debido
○ Probablemente sí a que este medicamento no cuenta
○ Sí con un registro sanitarios.
○ Varía
● Se desconoce
JUICIOS
Se
BENEFICIOS Trivial Pequeño Moderado Grande Varía
desconoce
Se
DAÑOS Grande Moderada Pequeño Trivial Varía
desconoce
CERTEZA DE LA
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido
EVIDENCIA
CONSIDERA TODOS
Probablemente Probablemente
LOS DESENLACES No Sí
no sí
IMPORTANTES
99
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Probablemente Probablemente Se
ACEPTABILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
Probablemente Probablemente Se
FACTIBILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
RECOMENDACIÓN
FINAL: SI Recomendación Recomendación Recomendación Recomendación
LAPREGUNTA ES fuerte en condicional en condicional a fuerte a No emitir
SOBRE USAR O NO contra de la contra de la favor de la favor de la recomendación
UNA intervención intervención intervención intervención
INTERVENCIÓN
Recomendaciones y justificación:
Puntos de BPC:
El GEG no consideró relevante emitir puntos de BPC al respecto de la pregunta clínica
desarrollada.
100
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Pregunta 18: En personas con COVID-19, ¿se debería usar plasma convaleciente para el
tratamiento de esta enfermedad?
Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
• Mortalidad
• Necesidad de VMI
• Resolución o mejoría de los
18 Personas con COVID-19 • Plasma convaleciente / placebo
síntomas
• Hospitalización
• Eventos adversos graves
Búsqueda de RS:
Se tomó como referencia la RS PAHO en 23ª edición (2021) (2). Para esta pregunta clínica, la RS
de PAHO realizó la búsqueda hasta el 14 de julio de 2021, producto de ello, incluyó 20 ECA.
Beneficios:
Necesidad de
9 más por 1000
ventilación
6 ECA1 173 por 1000 182 por 1000
RR 1.05
(de 7 menos a 24 ⨁⨁⨁⨁ CRÍTICO
mecánica invasiva (0.96 a 1.14) ALTA
más)
a los 28 días
Resolución o
12 más por 1000
mejoría de los
7 ECA1 606 por 1000 618 por 1000
RR 1.02
(de 42 menos a 79 ⨁⨁⨁◯ CRÍTICO
síntomas a los 28 (0.93 a 1.13) MODERADA b
más)
días
Daños:
101
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Explicaciones:
a. Seria Inconsistencia: Diferentes características de intervención, de comparadores, y de tiempos de seguimiento.
b. Seria imprecisión: El intervalo de confianza de los beneficios absolutos son bastante amplios
c. Seria riesgo des sesgo: Alto riesgo de sesgo en 4 de los 5 estudios incluidos.
d. Seria imprecisión: Intervalo de confianza de beneficios absolutos bastante amplios
Referencias:
1. Pan American Health Organization, 2021. Ongoing Living Update of COVID-19 Therapeutic Options: Summary of Evidence. Rapid
Review, 14 July 2021. PAHO/IMS/EIH/COVID-19/21-019 [citado 20 Jul 2021]. Disponible en:
https://iris.paho.org/handle/10665.2/52719.
Presentación:
Pregunta 18: En personas con COVID-19, ¿se debería usar plasma convaleciente para el
tratamiento de esta enfermedad?
Población: Personas con COVID-19
Intervención: Plasma convaleciente
Comparador: Atención estándar o placebo
• Mortalidad
Desenlaces • Necesidad de VMI
principales: • Resolución o mejoría de los síntomas
• Eventos adversos graves
Escenario: EsSalud
Perspectiva: Recomendación clínica – poblacional
Conflictos de Los miembros del GEG manifestaron no tener conflictos de interés con respecto a
intereses: esta pregunta
Evaluación:
Beneficios:
¿Cuán sustanciales son los beneficios ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
● Trivial El GEG consideró que al momento no
○ Pequeño Desenlaces (outcomes) Certeza Importancia se encuentran beneficios en los
○ Moderado desenlaces clínicos de mortalidad,
○ Grande Mortalidad a los 28 días ventilación mecánica a los 28 días y
○ Varía (ECA bajo riesgo de ⨁⨁⨁⨁ CRÍTICO recuperación o mejoría de síntomas a
○ Se desconoce sesgo) ALTA los 28 días. Por ello el GEG consideró
que los beneficios son triviales.
Necesidad de ventilación
mecánica invasiva a los ⨁⨁⨁⨁ CRÍTICO
28 días ALTA
Daños:
¿Cuán sustanciales son los daños ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
102
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Certeza de la evidencia:
¿Cuál es la certeza general de la evidencia?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Muy baja La certeza de la evidencia más baja de
● Baja Desenlaces (outcomes) Certeza Importancia los desenlaces críticos fue moderada.
○ Moderada Por ello, el GEG consideró que la
○ Alta Mortalidad a los 28 días certeza de la evidencia general sea
○ No se evaluaron (ECA bajo riesgo de ⨁⨁⨁⨁ CRÍTICO moderada.
estudios sesgo) ALTA
Necesidad de ventilación
mecánica invasiva a los ⨁⨁⨁⨁ CRÍTICO
28 días ALTA
103
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
● Costos extensos En base a información aportada por miembros del equipo de Según la información obtenida,
○ Costos moderados investigación del ensayo clínico sobre plasma convaleciente que se lleva costaría alrededor de S/ 760.00 la
○ Intervención y a cabo en Perú, los costos son los siguientes: trasfusión de plasma a entre uno y
comparador cuestan - Kit de plasmaféresis: s/ 560.00 tres personas.
similar - Costo Indirectos: S/. 200.00 El GEG considera que debido a la alta
○ Ahorros tecnología, logística y personal que
moderados requiere la realización de esta terapia,
○ Ahorros extensos además de las campañas de
○ Varía motivación a la donación (32), los
○ Se desconoce costos serían elevados.
Equidad:
¿Al preferir la intervención en lugar del comparador, se afecta la equidad?
(Inequidad: desfavorecer a poblaciones vulnerables como mayores de edad, personas de escasos recursos económicos, personas que
viven en contextos rurales, personas que tienen escaso acceso a los servicios de salud, etc.)
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Reducido Uno de los requerimientos para acceder a esta terapia es la El GEG considera que cierto
● Probablemente compatibilidad ABO (37), en cuyo caso los pacientes de tipo AB, solo porcentaje de la población estaría
reduce la equidad puede recibir de donante de tipo AB, lo que reduce su oportunidad de vulnerable a no recibir esta terapia.
○ Probablemente no acceso a ella. Incluso si se realizara una trasfusión a estos pacientes con Estas diferencias en cuanto a la
tenga impacto plasma proveniente de donante diferente a AB, como se ha sugerido tecnología se podrían visibilizar en
○ Probablemente (34), estos pacientes estarían más vulnerables a efectos adversos con la diferentes áreas geográficas del país.
incremente la terapia. Por ende, el GEG considera que el uso
equidad Así mismo el proceso de recolección de plasma puede ser realizado de de plasma convaleciente podría,
○ Incrementa la dos formas: por aféresis, o partir de Unidades de Sangre Total (32). La probablemente, reducir la equidad.
equidad primera produce mayor cantidad de plasma, mientras que la segunda
○ Varía produce mucho menos.
○ Se desconoce
Aceptabilidad:
¿La intervención es aceptable para el personal de salud y los pacientes?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ No Personal de salud: El GEG consideró
● Probablemente no que luego de conocer la evidencia
○ Probablemente sí sobre los beneficios y daños del uso de
○ Sí plasma convaleciente, la mayoría de
○ Varía los profesionales de la salud aceptaría
○ Se desconoce brindar dicho fármaco en pacientes
ambulatorios u hospitalizados, debido
a que probablemente es segura.
104
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
JUICIOS
Se
BENEFICIOS Trivial Pequeño Moderado Grande Varía
desconoce
Se
DAÑOS Grande Moderada Pequeño Trivial Varía
desconoce
CERTEZA DE LA
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido
EVIDENCIA
CONSIDERA TODOS
Probablemente Probablemente
LOS DESENLACES No Sí
no sí
IMPORTANTES
Probablemente Probablemente Se
ACEPTABILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
Probablemente Probablemente Se
FACTIBILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
RECOMENDACIÓN
FINAL: SI Recomendación Recomendación Recomendación Recomendación
LAPREGUNTA ES fuerte en condicional en condicional a fuerte a No emitir
SOBRE USAR O NO contra de la contra de la favor de la favor de la recomendación
UNA intervención intervención intervención intervención
INTERVENCIÓN
Recomendaciones y justificación:
105
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Puntos de BPC:
106
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Pregunta 19: En personas con COVID-19, ¿se debería usar acetilcisteína para el tratamiento de
esta enfermedad?
Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
• Mortalidad
• Necesidad de VMI
• Resolución o mejoría de los
19 Personas con COVID-19 • Acetilcisteína / placebo
síntomas
• Hospitalización
• Eventos adversos graves
Búsqueda de RS:
Se tomó como referencia la RS PAHO en 23ª edición (2021) (2). Para esta pregunta clínica, la RS
de PAHO realizó la búsqueda hasta el 14 de julio de 2021, producto de ello, incluyó 2 ECA.
Beneficios:
Número y
Desenlaces Número de
Tipo de Efectos Certeza Importancia
(outcomes) participantes
estudios
Daños:
Número y
Desenlaces Número de
Tipo de Efectos Certeza Importancia
(outcomes) participantes
estudios
Eventos
adversos 1 ECA 135
Un ECA reportó que un paciente vomitó en el ⨁◯◯◯ IMPORTANTE
grupo que recibió acetilcisteína. MUY BAJA a,b,c
graves
107
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
ECA: Ensayo Clínico Aleatorizado; IC 95%: Intervalo de confianza al 95%; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; HR: Hazard ratio.
Explicaciones:
a. Se disminuyó un nivel de evidencia debido al riesgo de sesgo poco claro en el ocultamiento de la asignación y al disbalance entre los
grupos de intervención y control
b. Se disminuyó dos niveles de evidencia por imprecisión dada la cantidad de eventos y participantes
c. Se disminuyó un nivel de evidencia por probable sesgo de publicación
Referencias:
1. Pan American Health Organization, 2021. Ongoing Living Update of COVID-19 Therapeutic Options: Summary of Evidence. Rapid
Review, 14 July 2021. PAHO/IMS/EIH/COVID-19/21-019 [citado 20 Jul 2021]. Disponible en:
https://iris.paho.org/handle/10665.2/52719.
Presentación:
Pregunta 19: En personas con COVID-19, ¿se debería usar acetilcisteína para el tratamiento de
esta enfermedad?
Población: Personas con COVID-19
Intervención: Acetilcisteína
Comparador: Atención estándar o placebo
• Mortalidad
Desenlaces
• Necesidad de VMI
principales:
• Eventos adversos graves
Escenario: EsSalud
Perspectiva: Recomendación clínica – poblacional
Conflictos de Los miembros del GEG manifestaron no tener conflictos de interés con respecto a
intereses: esta pregunta
Evaluación:
Beneficios:
¿Cuán sustanciales son los beneficios ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
● Trivial
○ Pequeño Desenlaces Número y Tipo El GEG consideró que el uso de
Efectos
○ Moderado (outcomes) de estudios estatinas no reduce la mortalidad ni la
○ Grande necesidad de ventilación mecánica
○ Varía Un ECA no encontró diferencias invasiva en los pacientes
○ Se desconoce en mortalidad con el uso de hospitalizados por COVID-19. Por lo
Mortalidad 1 ECA acetilcisteína en comparación con tanto, el GEG consideró que los
placebo (24% vs 21%, beneficios de la administración de
respectivamente, p=0,64) acetilcisteína son triviales.
Un ECA no encontró diferencias
Necesidad de en la necesidad de ventilación
ventilación mecánica con el uso de
1 ECA
mecánica acetilcisteína en comparación con
invasiva placebo (9% vs 9%,
respectivamente, p=0,94)
Daños:
¿Cuán sustanciales son los daños ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Grande Dado que la evidencia presentada no
○ Moderado Desenlaces Número y Tipo reporto eventos adversos, el GEG
Efectos
○ Pequeño (outcomes) de estudios consideró que, en base a evidencia
● Trivial indirecta, los daños de la
Efectos Un ECA reportó que un paciente
○ Varía administración de acetilcisteína son
adversos 1 ECA vomitó en el grupo que recibió
○ Se desconoce triviales.
severos acetilcisteína.
108
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Certeza de la evidencia:
¿Cuál es la certeza general de la evidencia?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
● Muy baja
Desenlaces (outcomes) Certeza Importancia
○ Baja Para la certeza de la evidencia en
○ Moderada general, el GEG consideró la certeza
○ Alta Mortalidad ⨁◯◯◯ CRÍTICO más baja de los desenlaces críticos.
○ No se evaluaron MUY BAJA a,b,c Por ello, la certeza general fue muy
estudios baja
Necesidad de ventilación ⨁◯◯◯ CRÍTICO
mecánica invasiva MUY BAJA a,b,c
Inequidad:
¿Al preferir la intervención en lugar del comparador, se afecta la equidad?
(Inequidad: desfavorecer a poblaciones vulnerables como mayores de edad, personas de escasos recursos económicos, personas que
viven en contextos rurales, personas que tienen escaso acceso a los servicios de salud, etc.)
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Reducido El GEG consideró que si se administra
● Probablemente acetilcisteína como tratamiento para
reduce la equidad los pacientes hospitalizados por
○ Probablemente no COVID-19, probablemente la equidad
tenga impacto se reduciría, debido a que limitaría la
○ Probablemente disponibilidad de la acetilcisteína
incremente la como tratamiento en sus indicaciones
equidad clínicas aceptadas.
○ Incrementa la
equidad
109
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
○ Varía
○ Se desconoce
Aceptabilidad:
¿La intervención es aceptable para el personal de salud y los pacientes?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ No Personal de salud:
● Probablemente no El GEG consideró que luego de
○ Probablemente sí conocer la evidencia sobre los
○ Sí beneficios y daños de la intervención,
○ Varía la mayoría del personal de salud
○ Se desconoce probablemente no considere
aceptable el uso de acetilcisteína.
Pacientes:
El GEG consideró que luego de
informar sobre el beneficio trivial de la
intervención, probablemente la
mayoría de los pacientes
probablemente no considere
aceptable recibir acetilcisteína como
tratamiento para el COVID-19
Factibilidad:
¿La intervención es factible de implementar?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ No El Seguro Social de Salud de Perú (EsSalud), cuenta con las siguientes Disponibilidad de fármacos:
○ Probablemente no presentaciones: El GEG consideró que se tiene a
● Probablemente sí disposición la acetilcisteína
○ Sí Presentaciones: (acetilcisteína 200 mg [sobre];
○ Varía • Acetilcisteína 200 mg (sobre) = S/0.80 acetilcisteína 200 mg/mL x 10mL
○ Se desconoce • Acetilcisteína 200 mg/mL x 10 mL (ampolla) [ampolla]) y actualmente está
• Acetilcisteína 100 mg/5mL (jarabe) disponible en el Seguro Social de Perú
(EsSalud). Además, para la
administración de esta intervención,
no se requiere de una logística
adicional que demande el uso de
recursos administrativos, de personal
de salud, entre otros. Por lo tanto, el
GEG consideró que probablemente sí
sería factible de implementarlo.
JUICIOS
Se
BENEFICIOS Trivial Pequeño Moderado Grande Varía
desconoce
Se
DAÑOS Grande Moderada Pequeño Trivial Varía
desconoce
CERTEZA DE LA
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido
EVIDENCIA
CONSIDERA TODOS
Probablemente Probablemente
LOS DESENLACES No Sí
no sí
IMPORTANTES
Probablemente Probablemente Se
ACEPTABILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
110
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Probablemente Probablemente Se
FACTIBILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
RECOMENDACIÓN
FINAL: SI Recomendación Recomendación Recomendación Recomendación
LAPREGUNTA ES fuerte en condicional en condicional a fuerte a No emitir
SOBRE USAR O NO contra de la contra de la favor de la favor de la recomendación
UNA intervención intervención intervención intervención
INTERVENCIÓN
Recomendaciones y justificación:
Puntos de BPC:
El GEG consideró relevante emitir el siguiente BPC respecto a la pregunta clínica desarrollada.
111
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Pregunta 20: En personas con COVID-19, ¿se debería usar corticoide inhalado para el
tratamiento de esta enfermedad?
Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
• Mortalidad
• Necesidad de VMI
• Corticoide inhalado / atención • Resolución o mejoría de los
20 Personas con COVID-19
estándar o placebo síntomas
• Hospitalización
• Eventos adversos graves
Búsqueda de RS:
Se tomó como referencia la RS PAHO en 23ª edición (2021) (2). Para esta pregunta clínica, la RS
de PAHO realizó la búsqueda hasta el 14 de julio de 2021, producto de ello, incluyó 2 ECA.
Beneficios:
Daños:
Eventos adversos
1 ECA1 NR NR NR NR ⨁◯◯◯ CRÍTICO
graves MUY BAJA a,b,c
112
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Explicaciones:
a. Se disminuyó dos niveles de evidencia por riesgo de sesgo y resultados proveniente de un solo ECA.
b. Se disminuyó dos niveles de evidencia por riesgo de sesgo y resultados proveniente de un solo ECA.
c. Se disminuyó dos niveles de evidencia por riesgo de sesgo y resultados proveniente de un solo ECA.
Referencias:
1. Pan American Health Organization, 2021. Ongoing Living Update of COVID-19 Therapeutic Options: Summary of Evidence. Rapid
Review, 14 July 2021. PAHO/IMS/EIH/COVID-19/21-019 [citado 20 Jul 2021]. Disponible en:
https://iris.paho.org/handle/10665.2/52719.
Presentación:
Pregunta 20: En personas con COVID-19, ¿se debería usar corticoide inhalado para el tratamiento
de esta enfermedad?
Población: Personas con COVID-19
Intervención: Corticoide inhalado
Comparador: Atención estándar o placebo
• Necesidad de ventilación mecánica invasiva
Desenlaces • Resolución o mejoría de los síntomas
principales: • Hospitalización
• Eventos adversos graves
Escenario: EsSalud
Perspectiva: Recomendación clínica – poblacional
Conflictos de Los miembros del GEG manifestaron no tener conflictos de interés con respecto a
intereses: esta pregunta
Evaluación:
Beneficios:
¿Cuán sustanciales son los beneficios ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Trivial El GEG consideró que aún no hay
● Pequeño Número Efecto evidencia de que budesonida reduce
Desenlaces Diferencia
○ Moderado y Tipo de relativo significativamente el riesgo de
(outcomes) (IC 95%)
○ Grande estudios (IC 95%) mortalidad y necesidad de ventilación
○ Varía mecánica. Sin embargo, podría reducir
○ Se desconoce Necesidad de 0 menos por 1000 la probabilidad necesitar
RR 1.02
ventilación 1 ECA1 (de 8 menos a 19 hospitalización, aunque este efecto
(0.45 a 2.34)
mecánica invasiva más) sería pequeño.
Daños:
¿Cuán sustanciales son los daños ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Grande El GEG consideró que la frecuencia de
○ Moderado Número Efecto eventos adversos severos fue
Desenlaces Diferencia
● Pequeño y Tipo de relativo pequeña entre aquellos que utilizaron
(outcomes) (IC 95%)
○ Trivial estudios (IC 95%) budesonida. Además, estos eventos
○ Varía adversos son conocidos, de resolución
espontanea o fácil manejo clínico. Por
113
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Certeza de la evidencia:
¿Cuál es la certeza general de la evidencia?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Muy baja La certeza de la evidencia más baja de
● Baja Desenlaces (outcomes) Certeza Importancia los desenlaces críticos fue baja. Por
○ Moderada ello, el GEG consideró que la certeza
○ Alta Necesidad de ventilación ⨁◯◯◯ CRÍTICO
de la evidencia general sea muy baja.
○ No se evaluaron mecánica invasiva MUY BAJA a,b Esto se debe al riesgo de sesgo y a los
estudios resultados provenientes de un solo
ECA.
Resolución o mejora de ⨁⨁◯◯ IMPORTANTE
los síntomas BAJA a,b
⨁◯◯◯ CRÍTICO
Eventos adversos graves MUY BAJA a,b,c
Desenlaces importantes para los pacientes:
¿La tabla SoF considera todos los desenlaces importantes para los pacientes?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ No El GEG consideró que se evaluaron
○ Probablemente no desenlaces críticos para los pacientes
● Probablemente sí como mortalidad o necesidad de
○ Sí ventilación mecánica, aunque no se
encontró evidencia para estos
desenlaces, pero sí para otros como
necesidad de hospitalización y tiempo
de recuperación. Por ello, el GEG
consideró que probablemente sí se
considera los desenlaces importantes
para los pacientes.
Balance de los efectos:
¿El balance entre beneficios y daños favorece a la intervención o al comparador?
(tomar en cuenta los beneficios, daños, certeza de la evidencia y la presencia de desenlaces importantes)
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Favorece al El GEG consideró que se desconoce
comparador que budesonida disminuye el riesgo
○ Probablemente de mortalidad o de requerir
favorece al ventilación mecánica. Sin embargo, es
comparador probable que tenga un efecto en
○ No favorece a la evitar la hospitalización, aunque este
intervención ni al sería pequeño. Tomando en cuenta la
comparador magnitud de los efectos deseables e
○ Probablemente indeseables, el GEG consideró que se
favorece a la desconoce que budesonida sea una
intervención mejor alternativa que cuidado usual.
○ Favorece a la
intervención
○ Varía
● Se desconoce
Uso de recursos:
¿Qué tan grandes son los requerimientos de recursos (costos) de la intervención frente al comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Costos extensos Gastos de la intervención frente al comparador: El GEG consideró que los costos que
○ Costos moderados Costo aproximado de budesonida para la presentación de 200 involucran el uso de budesonida
● Costos y ahorros µg/Dosis Aerosol para inhalación, por unidad aproximadamente incurriría en costos insignificantes,
insignificantes de: S/. 40,0. pero se consideró que los costos no
○ Ahorros serían justificables.
moderados No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.
○ Ahorros extensos
○ Varía Fuente: Observatorio DIGEMID. Disponible en:
○ Se desconoce http://observatorio.digemid.minsa.gob.pe/ ; Sala situacional COVID-
19 Perú: https://covid19.minsa.gob.pe/sala_situacional.asp
114
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Equidad:
¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud de preferir la intervención en lugar del comparador?
(Equidad: favorecer a poblaciones vulnerables como mayores de edad, personas de escasos recursos económicos, personas que viven
en contextos rurales, personas que tienen escaso acceso a los servicios de salud, etc.)
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Reducido El GEG consideró que la equidad en
● Probablemente salud probablemente se reduciría si se
reduce la equidad recomendase usar budesonida en
○ Probablemente no adición al cuidado usual, dado que el
tenga impacto uso masivo de budesonida podría
○ Probablemente generar escases de este medicamento
incremente la para ciertos grupos de pacientes
equidad crónicos como los asmáticos, además
○ Incrementa la conllevaría un costo de oportunidad
equidad ya que se destinarían recursos a su
○ Varía adquisición y no se destinarían a otras
○ Se desconoce intervenciones que podrían tener más
beneficios como el oxígeno,
equipamiento de centros de salud,
contratación de recursos humanos
para atención de pacientes, entre
otros. Por ello el GEG consideró que la
equidad estaría probablemente
reducida.
Aceptabilidad:
¿La intervención es aceptable para el personal de salud y los pacientes?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ No Personal de salud: El GEG consideró
○ Probablemente no que luego de conocer la evidencia
● Probablemente sí sobre los beneficios y daños del uso de
○ Sí budesonida, la mayoría de
○ Varía profesionales de la salud
○ Se desconoce probablemente sí aceptarían brindar
dicho fármaco en pacientes
ambulatorios o hospitalizados.
Pacientes: El GEG consideró que luego
de conocer la evidencia sobre los
beneficios y daños del uso de
colchicina, un grupo importante de
personas probablemente aceptarían
recibir budesonida como profilaxis o
tratamiento.
Factibilidad:
¿La intervención es factible de implementar?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ No El GEG consideró que la budesonida es
○ Probablemente no un medicamento generalmente
● Probablemente sí disponible en varios niveles de
○ Sí atención. El GEG consideró que en
○ Varía general es factible de implementar el
○ Se desconoce uso de budesonida en adicional
cuidado usual.
115
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
JUICIOS
Se
BENEFICIOS Trivial Pequeño Moderado Grande Varía
desconoce
Se
DAÑOS Grande Moderada Pequeño Trivial Varía
desconoce
CERTEZA DE LA
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido
EVIDENCIA
CONSIDERA TODOS
Probablemente Probablemente
LOS DESENLACES No Sí
no sí
IMPORTANTES
Probablemente Probablemente Se
ACEPTABILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
Probablemente Probablemente Se
FACTIBILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
RECOMENDACIÓN
FINAL: SI Recomendación Recomendación Recomendación Recomendación
LAPREGUNTA ES fuerte en condicional en condicional a fuerte a No emitir
SOBRE USAR O NO contra de la contra de la favor de la favor de la recomendación
UNA intervención intervención intervención intervención
INTERVENCIÓN
Recomendaciones y justificación:
116
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Puntos de BPC:
117
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Pregunta 21: En personas con COVID-19, ¿se debería usar antiagregantes plaquetarios para el
tratamiento de esta enfermedad?
Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
• Mortalidad
• Necesidad de VMI
• Antiagregantes plaquetarios / • Resolución o mejoría de los
21 Personas con COVID-19
placebo síntomas
• Hospitalización
• Eventos adversos graves
Búsqueda de RS:
Se tomó como referencia la RS PAHO en 23ª edición (2021) (2). Para esta pregunta clínica, la RS
de PAHO realizó la búsqueda hasta el 14 de julio de 2021, producto de ello, incluyó 2 ECA.
Beneficios:
Mejoría o
10 más por 1000
resolución de
2 ECA1 NR NR
RR: 1.02
(de 1 menos a 22 ⨁⨁⨁◯ IMPORTANTE
síntomas a los 28 (1.0 a 1.04) MODERADA a
más)
días
Daños:
118
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Explicaciones:
a. Se disminuyó un nivel de evidencia por riesgo de sesgo, dado al inadecuado/falta de cegamiento de los participantes y el personal, lo
que resulta en un potencial sesgo de realización.
b. Se disminuyó un nivel de evidencia por inconsistencia, dado que los intervalos de confianza no se sobreponen y se tienen resultados
que se contraponen.
c. Se disminuyó un nivel de evidencia por imprecisión, dado el bajo número de pacientes estudiados.
Referencias:
1. Pan American Health Organization, 2021. Ongoing Living Update of COVID-19 Therapeutic Options: Summary of Evidence. Rapid
Review, 14 July 2021. PAHO/IMS/EIH/COVID-19/21-019 [citado 20 Jul 2021]. Disponible en:
https://iris.paho.org/handle/10665.2/52719.
Presentación:
Pregunta 21: En personas con COVID-19, ¿se debería usar antiagregantes plaquetarios para el
tratamiento de esta enfermedad?
Población: Personas con COVID-19
Intervención: Antiagregantes plaquetarios
Comparador: Atención estándar o placebo
• Mortalidad
Desenlaces • Necesidad de VMI
principales: • Resolución o mejoría de los síntomas
• Sangrado mayor
Escenario: EsSalud
Perspectiva: Recomendación clínica – poblacional
Conflictos de Los miembros del GEG manifestaron no tener conflictos de interés con respecto a
intereses: esta pregunta
Evaluación:
Beneficios:
¿Cuán sustanciales son los beneficios ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
● Trivial En base a la evidencia presentada,
○Pequeño Desenlaces (outcomes) Certeza Importancia el GEG consideró que los
○Moderado antiagregantes plaquetarios no
○ Grande
Mortalidad ⨁⨁⨁ ◯ CRÍTICO
reducen la mortalidad ni la
○ Varía MODERADA a necesidad de ventilación mecánica
○ Se desconoce invasiva en los pacientes
hospitalizados por COVID-19. Por lo
Necesidad de ventilación ⨁⨁⨁◯ CRÍTICO tanto, el GEG considero que los
mecánica invasiva MODERADA a
beneficios de la administración de
antiagregantes plaquetarios son
Mejoría o resolución de ⨁⨁⨁◯ IMPORTANTE triviales.
síntomas a los 28 días MODERADA a
Daños:
¿Cuán sustanciales son los daños ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
119
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Certeza de la evidencia:
¿Cuál es la certeza general de la evidencia?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
● Muy baja La certeza de la evidencia más baja
○ Baja Desenlaces (outcomes) Certeza Importancia de los desenlaces críticos fue muy
○ Moderada baja. Por ello, el GEG consideró que
○ Alta
Mortalidad ⨁⨁⨁◯ CRÍTICO
la certeza de la evidencia general
○ No se evaluaron MODERADA a sea muy baja.
estudios
Necesidad de ventilación ⨁⨁⨁◯ CRÍTICO
mecánica invasiva MODERADA a
120
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
○ Se desconoce o Sala de operaciones por hemorragia intracraneal realizado por GEG consideró que el uso de los
especialistas en neurocirugía antiagregantes plaquetarios podría
o Ecografías incurrir en costos adicionales
o Tomografías moderados.
Inequidad:
¿Al preferir la intervención en lugar del comparador, se afecta la equidad?
(Inequidad: desfavorecer a poblaciones vulnerables como mayores de edad, personas de escasos recursos económicos, personas que
viven en contextos rurales, personas que tienen escaso acceso a los servicios de salud, etc.)
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Reducido El GEG consideró que el uso masivo
● Probablemente de aspirina conllevaría a un costo de
reduce la equidad oportunidad ya que se destinarían
○ Probablemente recursos a su adquisición y limitaría
no tenga impacto la disponibilidad de la aspirina
○ Probablemente como tratamiento en los casos en
incremente la los que estén indicados (prevención
equidad secundaria de IAM, ACV, entre otras
○ Incrementa la enfermedades cardiovasculares).
equidad
○ Varía
○ Se desconoce
Aceptabilidad:
¿La intervención es aceptable para el personal de salud y los pacientes?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ No Personal de salud:
● Probablemente El GEG consideró que luego de
no conocer la evidencia sobre los
○ Probablemente sí beneficios y daños de la
○ Sí intervención, la mayoría del
○ Varía personal de salud no considere
○ Se desconoce aceptable brindar como
tratamiento a los antiagregantes
plaquetarios.
Pacientes:
El GEG consideró que luego de
informar sobre el incremento en el
riesgo de sangrado mayor,
probablemente la mayoría de los
pacientes no considere aceptable
recibir como tratamiento a los
antiagregantes plaquetarios.
Factibilidad:
¿La intervención es factible de implementar?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ No El Seguro Social de Salud de Perú (EsSalud), cuenta con las siguientes Disponibilidad de fármacos:
○ Probablemente presentaciones: El GEG consideró que se tiene a
no disposición a los antiagregantes
● Probablemente sí o Aspirina 100 mg plaquetarios (aspirina 100 mg) y
○ Sí actualmente está disponible en el
○ Varía Seguro Social de Perú (EsSalud).
○ Se desconoce Además, para la administración de
esta intervención, no se requiere de
una logística adicional que
demande el uso de recursos
administrativos, de personal de
salud, entre otros. Por lo tanto, el
GEG consideró que probablemente
sería factible de implementarlo.
121
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
JUICIOS
Se
BENEFICIOS Trivial Pequeño Moderado Grande Varía
desconoce
Se
DAÑOS Grande Moderada Pequeño Trivial Varía
desconoce
CERTEZA DE LA
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido
EVIDENCIA
CONSIDERA TODOS
Probablemente Probablemente
LOS DESENLACES No Sí
no sí
IMPORTANTES
Probablemente Probablemente Se
ACEPTABILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
Probablemente Probablemente Se
FACTIBILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
RECOMENDACIÓN
FINAL: SI Recomendación Recomendación Recomendación Recomendación
LAPREGUNTA ES fuerte en condicional en condicional a fuerte a No emitir
SOBRE USAR O NO contra de la contra de la favor de la favor de la recomendación
UNA intervención intervención intervención intervención
INTERVENCIÓN
Recomendaciones y justificación:
122
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Puntos de BPC:
El GEG consideró relevante emitir los siguientes puntos de BPC al respecto de la pregunta clínica
desarrollada:
123
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Pregunta 22: En personas con COVID-19, ¿se debería usar estatinas para el tratamiento de esta
enfermedad?
Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
• Mortalidad
• Necesidad de VMI
• Resolución o mejoría de los
22 Personas con COVID-19 • Estatinas / placebo
síntomas
• Hospitalización
• Eventos adversos graves
Búsqueda de RS:
Se tomó como referencia la RS PAHO en 23ª edición (2021) (2). Para esta pregunta clínica, la RS
de PAHO realizó la búsqueda hasta el 14 de julio de 2021, producto de ello, incluyó 1 ECA.
Beneficios:
Daños:
Eventos adversos
NR NR NR NR NR ⨁◯◯◯ CRÍTICO
graves MUY BAJA a,b
124
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Explicaciones:
a. Se consideró disminuir un nivel de evidencia por la amplitud de los intervalos de confianza, esto debido a que se cruzan el umbral de
decisión para considerar la intervención como beneficiosa o dañina.
b. Se consideró disminuir dos niveles de evidencia por el riesgo de sesgo debido a que no estuvo claro cómo realizaron la asignación
aleatoria y el cegamiento de los participantes y del personal que evaluó los desenlaces.
Referencias:
1. Pan American Health Organization, 2021. Ongoing Living Update of COVID-19 Therapeutic Options: Summary of Evidence. Rapid
Review, 14 July 2021. PAHO/IMS/EIH/COVID-19/21-019 [citado 20 Jul 2021]. Disponible en:
https://iris.paho.org/handle/10665.2/52719.
Presentación:
Pregunta 22: En personas con COVID-19, ¿se debería usar estatinas para el tratamiento de esta
enfermedad?
Población: Personas con COVID-19
Intervención: Estatinas
Comparador: Atención estándar o placebo
Desenlaces • Mortalidad
principales: • Necesidad de VMI
Escenario: EsSalud
Perspectiva: Recomendación clínica – poblacional
Conflictos de Los miembros del GEG manifestaron no tener conflictos de interés con respecto a
intereses: esta pregunta
Evaluación:
Beneficios:
¿Cuán sustanciales son los beneficios ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
● Trivial El GEG consideró que las estatinas no
○ Pequeño Desenlaces (outcomes) Certeza Importancia reducen la mortalidad ni la necesidad
○ Moderado de ventilación mecánica invasiva en
○ Grande
Mortalidad ⨁ ◯◯◯ CRÍTICO
los pacientes hospitalizados por
○ Varía MUY BAJA a,b COVID-19. Por lo tanto, el GEG
○ Se desconoce considero que los beneficios de la
Necesidad de ventilación ⨁◯◯◯ administración de estatinas son
CRÍTICO triviales.
mecánica invasiva MUY BAJA a,b
Daños:
¿Cuán sustanciales son los daños ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Grande Dado que la evidencia presentada no
○ Moderado Desenlaces (outcomes) Certeza Importancia reporto eventos adversos, el GEG
○ Pequeño consideró que, en base a evidencia
● Trivial
Eventos adversos graves ⨁ ◯◯◯ CRÍTICO
indirecta, los daños de la
○ Varía MUY BAJA a,b administración de estatinas son
○ Se desconoce triviales.
Certeza de la evidencia:
¿Cuál es la certeza general de la evidencia?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
125
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
126
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
○ No Personal de salud:
● Probablemente no El GEG consideró que luego de
○ Probablemente sí conocer la evidencia sobre los
○ Sí beneficios y daños de la intervención,
○ Varía la mayoría del personal de salud
○ Se desconoce probablemente no considere
aceptable el uso de estatinas
Pacientes:
El GEG consideró que luego de
informar sobre el beneficio trivial de la
intervención, probablemente la
mayoría de los pacientes no considere
aceptable recibir estatinas como
tratamiento para el COVID-19
Factibilidad:
¿La intervención es factible de implementar?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ No El Seguro Social de Salud de Perú (EsSalud), cuenta con las siguientes Disponibilidad de fármacos:
○ Probablemente no presentaciones: El GEG consideró que se tiene a
● Probablemente sí disposición a las estatinas
○ Sí • Atorvastatina 10 mg (atorvastatina 10 mg, 20mg, 40 mg) y
○ Varía • Atorvastatina 20 mg actualmente está disponible en el
○ Se desconoce • Atorvastatina 40 mg Seguro Social de Perú (EsSalud).
Además, para la administración de
esta intervención, no se requiere de
una logística adicional que demande
el uso de recursos administrativos, de
personal de salud, entre otros. Por lo
tanto, el GEG consideró que
probablemente sí sería factible de
implementarlo.
JUICIOS
Se
BENEFICIOS Trivial Pequeño Moderado Grande Varía
desconoce
Se
DAÑOS Grande Moderada Pequeño Trivial Varía
desconoce
CERTEZA DE LA
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido
EVIDENCIA
CONSIDERA TODOS
Probablemente Probablemente
LOS DESENLACES No Sí
no sí
IMPORTANTES
Probablemente Probablemente Se
ACEPTABILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
Probablemente Probablemente Se
FACTIBILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
127
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
UNA
INTERVENCIÓN
128
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Recomendaciones y justificación:
Puntos de BPC:
El GEG consideró relevante emitir los siguientes puntos de BPC al respecto de la pregunta clínica
desarrollada:
129
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Pregunta 23: En personas con COVID-19, ¿se debería usar vitamina C para el tratamiento de
esta enfermedad?
Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
• Mortalidad
• Necesidad de VMI
• Resolución o mejoría de los
23 Personas con COVID-19 • Vitamina C / placebo
síntomas
• Hospitalización
• Eventos adversos graves
Búsqueda de RS:
Se tomó como referencia la RS PAHO en 23ª edición (2021) (2). Para esta pregunta clínica, la RS
de PAHO realizó la búsqueda hasta el 14 de julio de 2021, producto de ello, incluyó 4 ECA.
Beneficios:
Hospitalización 1 ECA
RR: 0.69 1 menos por 1000 ⨁◯◯◯ IMPORTANTE
(0.12 a 3.98) (de 4 menos a 0 menos) MUY BAJA a,b,c
Daños:
130
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Explicaciones:
a. Se disminuyó dos niveles de evidencia por riesgo de sesgo muy serio.
b. Se disminuyó un nivel de evidencia por inconsistencia seria.
c. Se disminuyó un nivel de evidencia por imprecisión seria.
d. Se disminuyó un nivel de evidencia por riesgo de sesgo serio.
e. Se disminuyó dos niveles de evidencia por imprecisión muy seria.
Referencias:
1. Pan American Health Organization, 2021. Ongoing Living Update of COVID-19 Therapeutic Options: Summary of Evidence. Rapid
Review, 14 July 2021. PAHO/IMS/EIH/COVID-19/21-019 [citado 20 Jul 2021]. Disponible en:
https://iris.paho.org/handle/10665.2/52719.
Presentación:
Pregunta 23: En personas con COVID-19, ¿se debería usar vitamina C para el tratamiento de esta
enfermedad?
Población: Personas con COVID-19
Intervención: Vitamina C
Comparador: Atención estándar o placebo
• Mortalidad
Desenlaces • Necesidad de VMI
principales: • Hospitalización
• Deterioro clínico
Escenario: EsSalud
Perspectiva: Recomendación clínica – poblacional
Conflictos de Los miembros del GEG manifestaron no tener conflictos de interés con respecto a
intereses: esta pregunta
Evaluación:
Beneficios:
¿Cuán sustanciales son los beneficios ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
● Trivial Número El GRG consideró que el uso de
○ Pequeño Efecto relativo Diferencia vitamina C no tuvo un efecto
Desenlaces (outcomes) y Tipo de
○ Moderado (IC 95%) (IC 95%) significativo respecto al riesgo de
estudios
○ Grande mortalidad por cualquier causa (a los
○ Varía Mortalidad por cualquier 1 menos por 28 días del tratamiento (40) (41) o al
○ Se desconoce causa (Dentro de los 28 días
2 ECA
RR: 0.72 1000 final del seguimiento(42) (43)), así
posteriores al inicio del (0.31 a 1.66) (de 2 menos como la ventilación mecánica (al
tratamiento) a 0 menos) séptimo día del tratamiento (39) (40) o
al final del seguimiento (39) (43)) en los
1 menos por
Mortalidad por cualquier pacientes con COVID-19 grave, ni el
RR: 0,71 1000
causa 2 ECA
(0.33 a 1.54) (de 2 menos número de días de hospitalización(41)
(Fin del seguimiento) en pacientes con COVID-19 leve, por lo
a 0 menos)
que la vitamina C probablemente no
1 menos por tenga algún impacto positivo en los
Ventilación mecánica
invasiva 2 ECA
RR: 0.89 1000 pacientes con COVID-19 leve o grave.
(0.49 a 1.62) (de 2 menos Por ello, el GEG consideró un beneficio
(Fin del seguimiento)
a 0 menos) trivial.
1 menos por
Ventilación mecánica
RR: 0.98 1000
invasiva 1 ECA
(0.50 a 1.92) (de 2 menos
(Día 7 de tratamiento)
a 1 menos)
131
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
1 menos por
RR: 0.69 1000
Hospitalización 1 ECA
(0.12 a 3.98) (de 4 menos
a 0 menos)
Daños:
¿Cuán sustanciales son los daños ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Grande Desenlaces Número y Tipo Efecto relativo Diferencia El GEG consideró que la vitamina C no
● Moderado (outcomes) de estudios (IC 95%) (IC 95%) tiene un impacto significativo para el
○ Pequeño deterioro clínico(40).
○ Trivial 1 menos por
○ Varía Deterioro clínico 1 ECA
RR: 0.64 1000 Si bien, estadísticamente no se halla
○ Se desconoce (0.17 a 2.44) (de 2 menos a 0 una significancia, el GEG consideró
menos) que en este contexto pandémico
actual es necesario tomar en cuenta
Zhang, J., Rao, X., Li, Y. et al. Ensayo piloto de vitamina C en dosis altas los posibles daños no biológicos con el
en pacientes con COVID-19 en estado crítico. Ana. Cuidados intensivos uso de vitamina C (sobre todo en lo
11, 5 (2021). https://doi.org/10.1186/s13613-020-00792-3 pacientes con COVID19 leve), entre
ellos la falsa sensación de seguridad
Los autores mencionan que el deterioro se consideró como aquel que conllevaría a ser menos estrictos
“paciente que requirió cánula nasal de alto flujo o ventilación mecánica con las medidas de protección. Lo cual
no invasiva el día 1 y requirió oxigenación por membrana extracorpórea podría dar pie a que esta sensación se
o ventilación mecánica invasiva, o falleció, después de 7 días de incremente si se hace uso abusivo de
tratamiento”. esta vitamina.
Hospitalización
⨁◯◯◯ IMPORTANTE
MUY BAJA a,b,c
132
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Uso de recursos:
¿Qué tan grandes son los requerimientos de recursos (costos) de la intervención frente al comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
● Costos extensos Gastos de la intervención frente al comparador: El GEG consideró que los costos que
○ Costos moderados Costo aproximado de vitamina C – INJEKTOPAS 7.5 g/50ml involucran el uso de vitamina C
○ Costos y ahorros Inyectable. S/90.00 incurriría en costos extensos, porque
insignificantes Costo aproximado de VITAMINA C 500 mg Tableta – Capsula de se debe incluir la participación de un
○ Ahorros S/0.70 profesional y el uso de otros
moderados materiales para la aplicación de la
○ Ahorros extensos Fuente: Observatorio DIGEMID. Disponible en: vitamina indicada.
○ Varía http://observatorio.digemid.minsa.gob.pe/
○ Se desconoce
Equidad:
¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud de preferir la intervención en lugar del comparador?
(Equidad: favorecer a poblaciones vulnerables como mayores de edad, personas de escasos recursos económicos, personas que viven
en contextos rurales, personas que tienen escaso acceso a los servicios de salud, etc.)
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Reducido El GEG consideró que la prescripción o
● Probablemente el consumo masivo de vitamina C iría
reduce la equidad en desmedro de inversiones que
○ Probablemente no tendrían mayores beneficios
tenga impacto poblacionales como los son las plantas
○ Probablemente de oxígeno, provisión de camas UCI,
incremente la entre otros, por lo cual se consideró
equidad que probablemente la equidad se vea
○ Incrementa la reducida.
equidad
○ Varía
○ Se desconoce
Aceptabilidad:
¿La intervención es aceptable para el personal de salud y los pacientes?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ No Personal de salud: El GEG consideró
● Probablemente no que luego de conocer la evidencia
○ Probablemente sí sobre los beneficios y daños del uso de
○ Sí la vitamina C, la mayoría de
○ Varía profesionales de la salud no aceptaría
○ Se desconoce brindar dicho fármaco, en pacientes
ambulatorios ni hospitalizados.
133
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
JUICIOS
Se
BENEFICIOS Trivial Pequeño Moderado Grande Varía
desconoce
Se
DAÑOS Grande Moderada Pequeño Trivial Varía
desconoce
CERTEZA DE LA
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido
EVIDENCIA
CONSIDERA TODOS
Probablemente Probablemente
LOS DESENLACES No Sí
no sí
IMPORTANTES
Probablemente Probablemente Se
ACEPTABILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
Probablemente Probablemente Se
FACTIBILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
RECOMENDACIÓN
FINAL: SI Recomendación Recomendación Recomendación Recomendación
LAPREGUNTA ES fuerte en condicional en condicional a fuerte a No emitir
SOBRE USAR O NO contra de la contra de la favor de la favor de la recomendación
UNA intervención intervención intervención intervención
INTERVENCIÓN
Recomendaciones y justificación:
134
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Puntos de BPC:
135
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Pregunta 24: En personas con COVID-19, ¿se debería usar vitamina D para el tratamiento de
esta enfermedad?
Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
• Mortalidad
• Necesidad de VMI
• Resolución o mejoría de los
24 Personas con COVID-19 • Vitamina D / placebo
síntomas
• Hospitalización
• Eventos adversos graves
Búsqueda de RS:
Se tomó como referencia la RS PAHO en 23ª edición (2021) (2). Para esta pregunta clínica, la RS
de PAHO realizó la búsqueda hasta el 14 de julio de 2021, producto de ello, incluyó 4 ECA.
Beneficios:
Número
Desenlaces y Tipo Número de
Efectos Certeza Importancia
(outcomes) de participantes
estudios
136
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Daños:
Número
Desenlaces y Tipo Número de
Efectos Certeza Importancia
(outcomes) de participantes
estudios
Eventos adversos
1 ECA 240
Un ECA reportó que un paciente vomitó en el ⨁◯◯◯ IMPORTANTE
graves grupo que recibió vitamina D. MUY BAJA a,b,c
ECA: Ensayo Clínico Aleatorizado; IC 95%: Intervalo de confianza al 95%; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; HR: Hazard ratio.
Explicaciones:
a. Se disminuyó un nivel de evidencia debido al riesgo de sesgo poco claro en el ocultamiento de la asignación y al disbalance entre los
grupos de intervención y control.
b. Se disminuyó dos niveles de evidencia por imprecisión dada la cantidad de eventos y participantes.
c. Se disminuyó un nivel de evidencia por probable sesgo de publicación.
Referencias:
1. Pan American Health Organization, 2021. Ongoing Living Update of COVID-19 Therapeutic Options: Summary of Evidence. Rapid
Review, 14 July 2021. PAHO/IMS/EIH/COVID-19/21-019 [citado 20 Jul 2021]. Disponible en:
https://iris.paho.org/handle/10665.2/52719.
Presentación:
Pregunta 24: En personas con COVID-19, ¿se debería usar vitamina D para el tratamiento de esta
enfermedad?
Población: Personas con COVID-19
Intervención: Vitamina D
Comparador: Atención estándar o placebo
• Mortalidad
• Necesidad de VMI
Desenlaces
• Admisión a UCI
principales:
• Alta hospitalaria
• Eventos adversos graves
Escenario: EsSalud
Perspectiva: Recomendación clínica – poblacional
Conflictos de Los miembros del GEG manifestaron no tener conflictos de interés con respecto a
intereses: esta pregunta
137
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Evaluación:
Beneficios:
¿Cuán sustanciales son los beneficios ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
● Trivial El GEG consideró que al momento no
Número y
○ Pequeño Desenlaces se encuentran beneficios en los
Tipo de Efectos
○ Moderado (outcomes) desenlaces clínicos de mortalidad,
○ Grande estudios requerimiento de ventilación
○ Varía mecánica, admisión a UCI, ni alta
No se encontró diferencias en
○ Se desconoce hospitalaria. En adición, en el análisis
mortalidad con el uso de vitamina post-hoc de subgrupos, tampoco se
Mortalidad 1 ECA 1 D en comparación con placebo encontraron beneficios en pacientes
(7.6% vs 5.1%, respectivamente, con deficiencia de vitamina D.
p=0.43)
Por lo anterior, el GEG consideró que,
No se encontró diferencias en con la mejor evidencia disponible al
requerimiento de ventilación momento, los beneficios serían
Ventilación mecánica con el uso de Vitamina triviales.
1 ECA1
mecánica D en comparación con placebo
(7.6% vs 14.4%, respectivamente,
p=0.09)
No se encontró diferencias en la
frecuencia de admisión a UCI con
Admisión a la el uso de vitamina D en
1 ECA1
UCI comparación con placebo (16.0%
vs 21.2%, respectivamente,
p=0,30)
No se encontró diferencias en el
alta hospitalaria con el uso de
Alta
1 ECA1 vitamina D en comparación con
hospitalaria
placebo (HR: 0.99; IC 95%: 0.71 a
1.37)
Certeza de la evidencia:
¿Cuál es la certeza general de la evidencia?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
● Muy baja La certeza de la evidencia más baja de
○ Baja Desenlaces los desenlaces críticos fue muy baja.
○ Moderada Certeza Importancia Por ello, el GEG consideró que la
(outcomes)
○ Alta certeza de la evidencia general sea
○ No se evaluaron muy baja.
estudios Mortalidad
⨁◯◯◯ CRÍTICO
MUY BAJA a,b,c
Ventilación mecánica
⨁◯◯◯ CRÍTICO
MUY BAJA a,b,c
Admisión a la UCI
⨁◯◯◯ CRÍTICO
MUY BAJA a,b,c
138
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Alta hospitalaria
⨁◯◯◯ IMPORTANTE
MUY BAJA a,b,c
139
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Equidad:
¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud de preferir la intervención en lugar del comparador?
(Equidad: favorecer a poblaciones vulnerables como mayores de edad, personas de escasos recursos económicos, personas que viven
en contextos rurales, personas que tienen escaso acceso a los servicios de salud, etc.)
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Reducido El GEG consideró que el uso de
● Probablemente vitamina D conllevaría un costo de
reduce la equidad oportunidad ya que se destinarían
○ Probablemente no recursos a su adquisición y no se
tenga impacto destinarían a otras intervenciones que
○ Probablemente podrían tener mayores beneficios
incremente la como por ejemplo la implementación
equidad de plantas de oxígeno, equipamiento
○ Incrementa la de centros de salud para atención de
equidad COVID-19, contratación de recursos
○ Varía humanos para atención de pacientes,
○ Se desconoce entre otros. En base a ello, el GEG
consideró que el uso de vitamina D
probablemente reduzca la equidad.
Aceptabilidad:
Luego de conocer la evidencia sobre los beneficios y daños, ¿La intervención es aceptable para el personal de salud y los pacientes?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ No Personal de salud: El GEG consideró
● Probablemente no que luego de conocer la evidencia
○ Probablemente sí sobre los beneficios y daños del uso de
○ Sí vitamina D, la mayoría de
○ Varía profesionales de la salud no aceptaría
○ Se desconoce brindar dicho fármaco como profilaxis
o tratamiento de COVID-19, en
pacientes ambulatorios ni
hospitalizados.
140
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JUICIOS
Se
BENEFICIOS Trivial Pequeño Moderado Grande Varía
desconoce
Se
DAÑOS Grande Moderada Pequeño Trivial Varía
desconoce
CERTEZA DE LA
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido
EVIDENCIA
CONSIDERA TODOS
Probablemente Probablemente
LOS DESENLACES No Sí
no sí
IMPORTANTES
Probablemente Probablemente Se
ACEPTABILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
Probablemente Probablemente Se
FACTIBILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
RECOMENDACIÓN
FINAL: SI Recomendación Recomendación Recomendación Recomendación
LAPREGUNTA ES fuerte en condicional en condicional a fuerte a No emitir
SOBRE USAR O NO contra de la contra de la favor de la favor de la recomendación
UNA intervención intervención intervención intervención
INTERVENCIÓN
Recomendaciones y justificación:
141
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Puntos de BPC:
142
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Recomendaciones trazadoras
En personas con sospecha o diagnóstico de COVID-19, utilizar la clasificación clínica de los
Institutos Nacionales de Salud (NIH) de los Estados Unidos:
En personas con COVID-19 severo a crítico y con evidencia de inflamación sistémica (proteína
C reactiva ≥ 75mg/L), sugerimos considerar administrar tocilizumab (8 mg/kg) en
combinación con corticoides, luego de realizar un cuidadoso balance de beneficios y daños
para cada paciente (considerando que el beneficio parece ser pequeño, y existen daños
potenciales)
143
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Recomendaciones trazadoras
144
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Ante la aparición de nueva evidencia para alguna de las preguntas clínicas o de alguna nueva
potencial intervención, se procederá a su lectura crítica para determinar si hay alguna
modificación o adición relevante. Posteriormente, se discutirá con el grupo elaborador de la GPC
para decidir si agregar o modificar alguna recomendación.
145
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IX. Referencias
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148
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X. Material suplementario
†
SatO2 ≤ 93% o FR ≥ 26-30 o PaFiO2 ≤ 201-300 con FiO2 ≥ 40% en oxigenoterapia convencional:
cánula nasal simple, mascarilla simple, mascarilla con sistema venturi o mascarilla con reservorio
1.2 Usar la CNAF con precaución luego de valorar el riesgo beneficio, en los siguientes escenarios:
• IRA tipo II (hipercápnica)
• Alteración del nivel de conciencia
• Obstrucción nasal
• Traumatismo, malformación o cirugía nasofaríngea
2. Manejo y monitoreo de pacientes con CNAF
2.1 Configurar el equipo de oxigenoterapia de alto flujo con los siguientes parámetros:
• Iniciar con FiO2 previo: 60-80% (usar FiO2 al cual fallo previamente)
• Flujo de O2: 60 lpm
• Temperatura: 37 °C (se puede titular a entre 34 – 37°C de acuerdo a tolerancia)
2.2 Probar tolerancia a los 30 a 60 minutos
2.3 En personas en CNAF, monitorizar la frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, saturación de
oxígeno (SatO2), fracción inspirada de oxígeno (FiO2) y el trabajo respiratorio; con la finalidad de
evaluar la respuesta al tratamiento
3. Criterios de buena respuesta y de falla al uso de CNAF
3.1 En personas en CNAF, usar el índice ROX para guiar la conducta de manejo
• Un índice ROX ≥ 4.88 a las 2, 6 y 12 horas indica buena respuesta a la CNAF
• Un índice ROX < 2.85 a la hora o < 3.47 a las 6 horas o < 3.85 a las 12 horas indica mala respuesta
a la CNAF y predice la necesidad de intubación endotraqueal (IOT) y ventilación mecánica
invasiva (VMI)
Índice ROX
𝐒𝐚𝐭𝐎𝟐 : Saturación de oxígeno
(SatO2 /FiO2 )
𝑅𝑂𝑋 = FiO2: Fracción inspirada de oxígeno
FR FR: Frecuencia respiratoria
Conducta 2 horas 6 horas 12 horas
Indicación de IOT/VMI < 2.85 < 3.47 < 3.85
Mejorar soporte y control
2.85 - 4.87 3.47 - 4.87 3.85 - 4.87
cada 1-2 horas
Continuar monitoreo y
≥ 4. 88 ≥ 4. 88 ≥ 4. 88
valorar destete
Adaptado de: Roca O, et al. Predicting success of high-flow nasal cannula in pneumonia patients
with hypoxemic respiratory failure: The utility of the ROX index. Journal of critical care.
2016;35:200-5.
4. Criterios de alta para el retiro de dispositivos de oxigenoterapia de alto flujo
4.1 En personas en CNAF con FiO2 < 30% para una SatO2 objetivo de 94-96% y FR ≤ 25 respiraciones por
minuto durante al menos 16 horas o un índice de ROX ≥ 4.88 durante al menos 16 horas, iniciar
destete de la CNAF:
• Primero reducir el FiO2, disminuyendo 5% en 5% cada 2 a 3 horas
• Cuando el FiO2 es 40 % para una SatO2 objetivo de 94-96%, se reduce el flujo 5 lpm cada 1 a 2
horas
• Cuando se alcance un flujo de 30 lpm, suspender la CNAF y usar soporte oxigenatorio con
mascarilla venturi (MV)
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• Mantener en observación por al menos 6 horas para indicar traslado a otra unidad o ambiente
con soporte oxigenatorio convencional
5. Criterios para ingreso a ventilación mecánica invasiva (VMI)
5.1 En personas en CNAF, considerar realizar una intubación endotraqueal temprana y ventilación
mecánica invasiva (VMI) en condiciones controladas según disponibilidad y prioridad cuando se
presente uno o más de los siguientes hallazgos:
• Inestabilidad hemodinámica
• Shock
• Requerimiento de vasopresores
• PaO2/FiO2 < 100-150
• PaCO2 > 40 mmHg
• Aumento del trabajo respiratorio con respiración paradojal
• Taquipnea persistente ≥ 30 respiraciones por minuto
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Medicamentos
concomitantes
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Hemograma
Leucocitos
Linfocitos
Neutrófilos
Plaquetas
Hemoglobina
Función hepática
TGO / TGP
bilirrubina directa
bilirrubina
indirecta
fosfatasa alcalina
Proteínas
Otros parámetros
Colesterol total
LDL-colesterol
HDL-colesterol
Triglicéridos
Glucosa
Parámetros inflamatorios y de coagulación
IL-6
Proteína C reactiva
Ferritina
Dímero D
Tiempo de
protrombina
Órganos / Sistemas (signos y síntomas)
Estado
neurológico
Estado
neumológico
Piel y Mucosas
Otros
V) REACCIONES ADVERSAS
Tipo de Reacción
(Marcar con X) Severidad Descripción Acción tomada Desenlace
Reacción
Infusional (dentro
de 24 horas de
infusión)
Infección
(reactivación de
hepatitis B, TBC,
entre otras)
Anormalidades
Laboratoriales
Perforación
intestinal
Otras
152
Domingo Cueto 120, Jesús María
Lima - Perú. Tel. 265-6000 / 265-7000