Manejo Terapéutico en Pacientes Adolescentes Con Trastornos Temporomandibulares (TTM) - A Propósito de Dos Casos Clínicos

MANEJO TERAPÉUTICO EN PACIENTES
ADOLESCENTES CON TRASTORNOS

TEMPOROMANDIBULARES (TTM).
A PROPÓSITO DE DOS CASOS CLÍNICOS.
Therapeutic management in adolescent patients

with Temporomandibular Disorders (TDM).
Report of two clinical cases.
AUTOR: Marta Aguaviva Caballero.

TUTOR: Dra Pilar Covadonga Núñez Postigo.
Departamento de Cirugía, Ginecología y Obstetricia. Área de Odontología.
Área del conocimiento: Estomatología.
Fecha de presentación: 4 y 5 de Julio del 2019.
Universidad de Zaragoza.
Aguaviva Caballero M.
Manejo terapéutico en pacientes adolescentes con Trastornos Temporomandibulares (TTM).

A propósito de dos casos clínicos.
AGRADECIMIENTOS
A mi madre, por ser la luz que ha iluminado este camino, por su apoyo incondicional y por
transmitirme su esfuerzo y sacrificio en cada paso que he seguido.
A mi padre, por cuidarme y protegerme todos los dias de mi vida y a mi hermano por observar
mi trabajo y confiar plenamente en mí.
A mis mayores apoyos en este lugar, mis tres ángeles, por ser hogar y acompañarme en estos
cinco años.
A mi compañera de vida Patricia, por su larga paciencia y comprensión en cada momento y

formar un equipo de trabajo inmejorable.
A mi gran amigo Ignacio, por confiar en mí siempre y transmitirme su valentía y empeño por
conseguir lo más alto.
Al profesorado de la Facultad de Odontología que me ha formado como persona y odontóloga

en este recorrido, en especial a Amparo Román por enseñarme su pasión y humildad por esta
profesión.
A mi tutora de este trabajo de Fin de Grado, Pilar Nuñez, por asesorarme en aprender cada
día algo nuevo y dar la visibilidad e importancia que merece esta disciplina de la Odontología.

RESUMEN
Los Trastornos Temporomandibulares (TTM) son condiciones patológicas que afectan al

aparato estomatognático, involucrando la musculatura masticatoria y/o la articulación
temporomandibular. Han sido identificados como la mayor causa de dolor no dental en la
región orofacial.
La etiología multifactorial de los TTM justifica los variados métodos y enfoques terapéuticos.
Los tratamientos están encaminados al alivio del dolor y al restablecimiento de la función,
aunque previamente es necesario un buen diagnóstico y detección de los factores causales a
la edad más temprana posible, enfatizando así mismo en los factores psicológicos, para
adecuar el tratamiento de forma individualizada y con un enfoque biopsicosocial y
multidisciplinario.
El objetivo de este trabajo es realizar una revisión actualizada sobre las diferentes alternativas
terapéuticas, en pacientes adolescentes con TTM, así como aportar información fundamental
sobre la importancia de realizar un diagnóstico temprano, y tratamiento precoz, a propósito
de dos casos clínicos de pacientes adolescentes con esta patología.
Palabras clave: Trastorno temporomandibular, pubertad, terapéutica, articulación

temporomandibular, dolor orofacial.
ABSTRACT
Temporomandibular Disorders (TMD) are pathological conditions that affect the

stomatognathic system, involving the masticatory muscles and / or the temporomandibular
joint. They have been identified as the main cause of non-dental pain in the orofacial region.
The multifactorial etiology of TMD justifies the various methods and therapeutic approaches.
The treatments are aimed at the relief of pain and the restoration of the function, although a
good diagnosis and detection of the causal factors are necessary at the earliest age as
possible, emphasising also the psychological factors, to adapt the treatment in an
individualized way and with a biopsychosocial and multidisciplinary approach.

The aim of this present work is to establish an updated review on the different therapeutic
alternatives, in adolescent patients with TMD, as well as to provide fundamental information
on the importance of making an early diagnosis, and early treatment, regarding two clinical
cases of adolescent patients with this pathology.
Key words: Temporomandibular joint

disorder,puberty,therapeutics,temporomandibular joint,orofacial pain.

LISTA DE ABREVIATURAS
- AAPD: Academia Americana de - IS: Índice de sangrado.

Odontología Pediátrica. - MI: Máxima intercuspidación.
- AAOP: Academia Americana del Dolor - MORA: Aparato de
Orofacial. reposicionamiento ortopédico
- AAPD: Academia Americana de mandibular .
Odontología Pediátrica. - OPPERA: Dolor orofacial:
- ADA: Asociación Dental Americana. evaluación prospectiva y
- AH: Ácido hialurónico. evaluación de riesgos.
- AINES: Antiinflamatorios no esteroideos. - OPT: Ortopantomografía.
- ASA: Sociedad Americana - PDS: Escala de desarrollo puberal.
de Anestesiólogos. - PG: Puntos Gatillo.
- ATM: Articulación temporomandibular. - PS: Punción seca.
- BS: Bruxismo severo. - PS: Profundidad de sondaje.
- BTX-A: Toxina botulínica tipo A. - RC: Relación céntrica.
- DC-TMD: Criterios Diagnósticos para - RDC-TMD: Criterios Diagnósticos
Trastornos Temporomandibulares. de Investigación para Trastornos
- DD: Desplazamiento discal. Temporomandibulares.
- DDcR: Desplazamiento discal con - REL: Respuesta de espasmo local.
Reducción. - RM: Resonancia magnética.
- DOF: Dolor Orofacial. - ROM: Rango de movimiento.
- DTM: Disfunción temporomandibular. - SDM: Síndrome de Dolor
- EBD: Odontología basada en la evidencia. Miofascial.
- ECOM: Esternocleidomastoideo. - TENS: Estimulación Nerviosa
- EPW: Escala de Somnolencia de Epworth. Eléctrica Transcutánea.
- HC: Historia clínica. - TFG: Trabajo de fin de Grado.
- ICDAS: Sistema internacional de - TTC: Terapia cognitiva conductual.
Valoración y Detección de Caries dental. - TTM:Trastornos
- IP: Índice de Placa. temporomandibulares.
- VAS: Escala Visual Analógica.

ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………...1
2. OBJETIVOS…………………………………………………………………………4
2.1) Objetivos generales……………………………………………………….......4
2.2) Objetivos específicos……………………………………………………….....4
3. PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO I: Nº HC: 4902

3.1) Anamnesis……………………………………………………………………...5
3.2) Exploración extraoral……………………………………………………….....7
3.3) Exploración intraoral………………………………………………………......8
3.4) Exploración de la función mandibular y musculoesquelética………….....11
3.5) Pruebas complementarias……………………………………………………12
3.6) Diagnóstico………………………………………………………………….....13
3.7) Pronóstico………………………………………………………………………14
4. PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO II: Nº HC: 4750

4.1) Anamnesis……………………………………………………………………...14
4.2) Exploración extraoral………………………………………………………….16
4.3) Exploración intraoral…………………………………………………………..17
4.4) Exploración de la función mandibular y musculoesquelética……………..20
4.5) Pruebas complementarias…………………………………………………….21
4.6) Diagnóstico……………………………………………………………………..21
4.7) Pronóstico……………………………………………………………………....22
5. PLAN DE TRATAMIENTO: ENFOQUE TERAPÉUTICO……………………..23
6. TRATAMIENTOS REALIZADOS………………………………………………...24
7. DISCUSIÓN…………………………………………………………………………25
8. CONCLUSIONES…………………………………………………………………..35
9. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………….36
10. ANEXOS…………………………………………………………………………….48

1. INTRODUCCIÓN
A pesar de que la caries dental y la enfermedad periodontal son los principales problemas de
salud oral en la población, las afecciones de la articulación temporomandibular (ATM) se están
convirtiendo también en un problema de salud pública a nivel mundial cada vez más
frecuentes en niños y adolescentes (1).
Es importante saber que los trastornos temporomandibulares (TTM) constituyen un importante

problema de salud pública, ya que es una fuente principal de dolor orofacial (DOF) crónico,
que interfiere con las actividades de la vida diaria. Estos trastornos también suelen asociarse
con otros síntomas que afectan a la región de la cabeza y el cuello, como dolor de cabeza,
síntomas relacionados con el oído y disfunciones de la columna cervical (2).
Con la excepción de la odontalgia, los TTM son la afección orofacial más frecuente (3). Según
la Asociación Americana de Odontología (ADA), el término trastornos temporomandibulares,
se refiere a un grupo de trastornos caracterizados por dolor en la articulación
temporomandibular, en el área pre auricular o en los músculos de la masticación, además de
los sonidos de la ATM durante la función mandibular y desviación o restricción de los
movimientos mandibulares (4)(5)(6)(7).
La Academia Americana de Dolor Orofacial (AAOP) ha sugerido que los TTM se puede dividir
en 4 grandes categorías: trastornos articulares de la ATM (principalmente desplazamientos
de discos y enfermedades degenerativas), trastornos de los músculos masticatorios,
trastornos de dolor de cabeza, (cefalea atribuida a TTM) y trastornos de las estructuras
asociadas (6)(8).
Debido a la amplia variabilidad que existe entre los estudios publicados con respecto a la
prevalencia infantil de los TTM , el diagnóstico preciso de estas anomalías ha sido un tema
complejo. Se propuso el desarrollo de unos criterios de diagnóstico para la investigación de
(9)
Trastornos Temporomandibulares (RDC/TMD) , un sistema estandarizado para examinar,
diagnosticar y clasificar los súbtipos más comunes de desórdenes temporomandibulares
(10)
(Dworkin y Le Resche ,1992) . Por otra parte, debido a que los factores psicosociales
también tienen una fuerte influencia en los TTM, además del diagnóstico físico y hallazgos
clínicos (eje I), se creó un eje II, que analiza la gravedad y la intensidad de los síntomas de
dolor, para la valoración de factores bioconductuales (10).
1

Este sistema fué empleado con éxito en la investigación, pero no resultaba útil en ámbito
clínico, por ello en 2014, se creó un nuevo criterio de diagnóstico (DC/TMD), para ayudar con
la investigación de los TTM y sus aplicaciones clínicas (Schiffman et al., 2014) (10).
Dentro de los trastornos internos de la articulación temporomandibular, el desplazamiento

disco (DD) es uno de los más frecuentes. Se reconoce que el DD puede dar lugar a cambios
degenerativos del cóndilo y puede limitar el crecimiento mandibular si el disco se desplaza
durante la adolescencia (11).
Aunque los TTM son más frecuentes en la población adulta, se ha observado una prevalencia
significativa (hasta en un 68% de casos) en niños y adolescentes. Por ello, son necesarias
metodologías adecuadas y estandarizadas para identificar, con mayor validez, la presencia
de este tipo de disfunciones en este grupo de población (4).
En cuanto a la etiología de los TTM se considera multifactorial, y varios factores de riesgo

parecen predisponer, precipitar o prolongar el dolor con TTM (8). Estos pueden incluir factores
predisponentes (estrés, ansiedad, artritis, bruxismo, trastornos del desarrollo, genética, sexo)
y/o factores iniciadores y perpetuadores (traumatismos, sobrecarga funcional, laxitud articular,
osteoartritis degenerativa, espasmo muscular masticatorio, aumento de la fricción) (8).
Los signos clínicos más frecuentes encontrados en niños y adolescentes son los ruidos
articulares de la ATM durante la función (percibidos en la palpación), la limitación de la
apertura y restricción de movimientos mandibulares, dolor intermitente o persistente en los
músculos masticatorios y sensibilidad a nivel de la ATM (5).
A menudo, estos síntomas se ven agravados por los hábitos parafuncionales (apretar,
rechinar los dientes, morder objetos) y factores psicológicos (depresión, ansiedad, estrés…)
y se han descrito como una condición biopsicosocial. Sin embargo, los pacientes pediátricos
a menudo son incapaces de referir correctamente los síntomas y la naturaleza de la disfunción
(12)
. En cambio, respecto al abordaje terapéutico, los individuos más jóvenes muestran una
notable capacidad de adaptación del sistema masticatorio y de los músculos orofaciales,
(4)
minimizando así los síntomas asociados a estos trastornos . Además, existe evidencia
científica de que la prevalencia de estos trastornos aumenta con el desarrollo puberal ,con
una mayor probabilidad en las mujeres debido a factores hormonales (13).
La variabilidad en su prevalencia puede resultar de los diferentes tipos y calidades de los

métodos de análisis. Entre los instrumentos diagnósticos para evaluar estos trastornos, se
2

incluyen cuestionarios, evaluaciones clínicas y pruebas de imágenes complementarias

(ortopantomografía, tomografía computarizada y la resonancia magnética como técnica de
elección). Por ello es importante realizar una correcta historia clínica (HC) y un examen físico
(12)
específico para llevar a cabo una detección temprana en estos pacientes . También cabe
destacar que, una evaluación de los factores psicosociales es un paso importante durante el
proceso de diagnóstico de los pacientes con TTM (14).
Es importante llevar a cabo un diagnóstico minucioso para evitar que este tipo de trastornos
alcancen formas clínicas más severas. (12). Por lo tanto, el tratamiento debe ser precoz, antes
(11)
de que se produzcan cambios esqueléticos u oclusales significativos , teniendo en cuenta
que este tipo de pacientes experimentan cambios fisiológicos adaptativos durante el
crecimiento y el desarrollo craneofacial (5).
Por lo tanto el éxito en el tratamiento de los TTM depende de un diagnóstico preciso y de la

comprensión de los objetivos del mismo, (15) para llevar a cabo una buena práctica clínica y
una odontología basada en la evidencia (EBD), adecuándonos a las necesidades de nuestros
pacientes e individualizando el estudio, planificación y tratamiento de cada uno de ellos (5).
En este trabajo de fin de grado (TFG) asistieron al Servicio de Prácticas Odontológicas de la

Universidad de Zaragoza dos pacientes adolescentes de sexo femenino, encontrándose
ambas en el mismo rango de edad y presentando el mismo tipo de diagnóstico: TTM de tipo
mixto; a nivel articular DDcR (Desplazamiento discal con reducción) y a nivel muscular SDM
(Síndrome de dolor Miofascial), pero diferenciándose en ambas pacientes la etiología que
produjo dicha disfunción.
A propósito de ambos casos clínicos reales, se va a llevar a cabo una discusión actualizada y
apoyada por la evidencia científica sobre los diferentes tipos de abordajes terapéuticos en
pacientes con presencia de TTM, adecuados en relación con la edad, en etapa puberal. Así
mismo, se van a referir sus historias clínicas y métodos diagnósticos empleados, con los
resultados de ambos casos.
Se pretende con ello desarrollar las competencias profesionales propias del grado de
Odontología, así como aplicar los conocimientos adquiridos en este plan de estudios.
3

2. OBJETIVOS
2.1) OBJETIVOS GENERALES
§ Realizar una revisión sistemática de la literatura científica actual sobre las diferentes
alternativas terapéuticas en pacientes de edad adolescente con disfunciones
temporomandibulares (DTM).
§ Aplicar los conocimientos adquiridos en el Grado para establecer un correcto
diagnóstico y tratamiento individualizado basado en la evidencia en ambos casos.
2.2) OBJETIVOS ESPECÍFICOS
§ Realizar una historia clínica completa de ambos casos clínicos y su exploración

odontológica, tanto extraoral como intraoral.
§ Determinar, a partir de un cuestionario de Dolor Orofacial, la presencia de síntomas
relacionados con los TTM en ambas pacientes.
§ Establecer un diagnóstico preciso en ambas pacientes basado en la evidencia y en las
pruebas complementarias realizadas, para completar el estudio.
§ Desarrollar y valorar un posible plan de tratamiento individualizado combinando
diferentes alternativas terapéuticas y llevar a cabo un seguimiento de su evolución.
§ Aplicar los conocimientos y competencias propias del grado de Odontología en ambos
casos clínicos y aplicar métodos de prevención y diagnóstico precoz.
4

3. PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO I
Nº HC: 4902
Paciente de sexo femenino, de 15 años de edad que asiste por primera vez al Servicio de
Prácticas Odontológicas de la Universidad de Zaragoza (Campus de Huesca) en diciembre
de 2018; para realizarse una revisión odontológica anual. La paciente refiere dolor a nivel de
la ATM durante la exploración general.
3.1) ANAMNESIS
§ Filiación
-Edad: 15 años -Sexo: femenino
-Fecha de nacimiento: 11/09/2004 -Profesión: Estudiante de Secundaria
§ Motivo de consulta: ‘’Me duelen las encías y las noto inflamadas en los dientes de
delante”. “También hay veces que cuando abro mucho la boca se me queda bloqueada
y no puedo ni abrirla ni cerrarla, produciéndome dolor en el lado derecho que se
extiende hacia abajo, y a veces en el lado izquierdo”.
§ Antecedentes médicos y odontológicos personales:
-Alergias: No refiere.
-Medicación actual: No refiere.
-Hábitos: La paciente refiere que rechina y aprieta los dientes tanto por el día como
por la noche. Además, también refiere que se muerde las uñas, los pellejos, los labios,
la mejilla, muerde bolígrafos u otros objetos.
-Historia médica: Refiere haber tenido sinusitis hace un año. Con frecuencia presenta
tendencia al resfriado y congestión nasal.
-Historia bucal: La paciente relata haber acudido al dentista por revisiones
odontológicas anuales. Respecto a su higiene oral, se cepilla los dientes 2 veces al
día, y que le duele la parte anterior de las encías a nivel del sector inferior, donde
presenta gingivitis. Refiere que no usa seda dental ni cepillos interproximales para una
higiene bucodental más precisa.
§ Antecedentes médicos y odontológicos familiares:
-Actualmente la madre de la paciente toma pastillas para control y prevención de
problemas cardiovasculares, ya que presenta indicios de diabetes tipo 2.
5

§ Historia de dolor: (Anexo 1/1.1)

-Localización: La paciente localiza el dolor a nivel de la región de la ATM, en el área
peri auricular, a nivel de los músculos maseteros, pero con mayor frecuencia a nivel
del derecho y desplazado ocasionalmente hacia la zona anterior de la región
mandibular. (Anexo 1.1-Imagen 1)
-Comienzo del dolor: Refiere el comienzo hace 5 años de forma lenta y progresiva.
-Duración: Se trata de un dolor episódico e intermitente, con una frecuencia de varios
días al mes, durante horas, sin aumentar a lo largo del día y con mayor intensidad por
las mañanas al despertarse.
-Características del dolor: Se caracteriza por un dolor agudo, instantáneo, periódico,
intermitente, difuso sordo, profundo, molesto e irradiado.
-Intensidad: Se ha medido a través de una escala visual analógica (VAS), que
consiste en una línea horizontal que localiza a ambos extremos la ausencia de dolor
(0) y la máxima intensidad de dolor (10). Se le pide al paciente que marque sobre esta
escala, una línea que indique la percepción sobre la intensidad de su dolor. Se realiza
esta medición con una puntuación numérica. La paciente presenta un dolor basal de 6
(VAS=6). (Anexo 1.1-Figura 1)
-Signos y síntomas asociados: La paciente relata que ocasionalmente presenta
mucosidad en la nariz, sudoración fría y contracturas a nivel cervical. A veces refiere
bloqueos intermitentes bilaterales, con mayor frecuencia en el lado izquierdo, y en
alguna ocasión dolor en el lado derecho.
-Factores precipitantes, agravantes y de alivio: Como factores que empeoran el
dolor se encuentran: el movimiento, masticar, hablar, bostezar, apretar los dientes y el
estrés. Como factores que mejoran o alivian el dolor: tocar la zona dónde se produce
el bloqueo para poder recolocar la mandíbula y aliviar la sensación de angustia que le
produce la situación.
-Calidad de sueño: Esto se ha evaluado con la Escala de Douglas de la calidad del
sueño.
-La paciente relata que presenta generalmente una mala calidad de sueño. Tarda
aproximadamente entre 30-60 minutos en conciliar el sueño y duerme diariamente
entre 5-6 horas. Refiere que el dolor no le despierta ni interrumpe su sueño, pero en
ocasiones al despertarse presenta bloqueos episódicos y cierta rigidez matinal.
(Anexo 1/1.2)
6

- Posteriormente se ha evaluado el grado de somnolencia diurna de la paciente según

(16)
la Escala de Epworth de somnolencia (EPW) . Esta escala se basa en una
puntuación de 0 a 4, con una puntuación máxima de 24, siendo 0 (nunca),1
(raramente),2(algunas veces),3(frecuentemente) y 4 (siempre). La paciente obtiene
una puntuación total de 5 (EPW=5), encontrándose en un rango de (2-10), lo que se
considera un diagnóstico normal, sin presentar trastornos del sueño según lo valorado
en esta escala. (Anexo 1/1.3)
-Aspectos psicológicos: La paciente relata que no presenta ningún trastorno
emocional, ni está en tratamiento psicológico, sin afectar este dolor a su estado de
ánimo. Refiere que últimamente si que presenta dificultades para concentrarse a la
hora de estudiar y se siente más tensa o nerviosa. (Anexo 1/1.4)
3.2) EXPLORACIÓN EXTRAORAL
§ Patrón facial: Mesofacial con tendencia a braquifacial.

§ Exploración ganglionar cervical: No se encuentran adenopatías palpables ni
asimetrías observables.
§ Exploración glandular: Sin hallazgos clínicos de interés.
§ Exploración músculo – esquelética (ATM) y dinámica mandibular: Este apartado
será explicará en desarrollo más adelante.
§ Exploración de la piel y labios: Sin ningún signo clínico reseñable.
§ Respiración: Nasal.
§ ANÁLISIS ESTÉTICO FACIAL: MACROESTÉTICA (17) (Anexo 2)

A) Análisis frontal facial:
§ Simetría horizontal: En reposo, se observa que la línea interpupilar es paralela
a la línea intercomisural, observando simetría facial horizontal. En sonrisa, se
sigue manteniendo esta simetría, (Anexo 2-Imagen 2A Y 2B)
§ Simetría vertical: Su línea media facial coincide con la glabela, punta de la
nariz, filtrum y borde inferior de la barbilla o mentón, sin mostrarse ninguna
asimetría a nivel vertical. (Anexo 2-Imagen 2A Y 2B)
§ Proporciones verticales. Tercios faciales: Se observan tercios parcialmente
desproporcionados. El tercio inferior (línea submentoniana a línea subnasal) es
proporcional respecto al tercio medio (línea subnasal a la línea supraciliar). En
7

cambio, el tercio superior (línea supraciliar a línea de inserción del cabello) es

inferior respecto al tercio medio e inferior. (Anexo 2-Imagen 3A)
§ Proporciones horizontales. Regla de los Quintos: No se observa una
simetría total de los quintos faciales. El ancho de los quintos externos es mayor
respecto al quinto central (ancho nasal) y los quintos laterales izquierdo y
derecho (cantos internos y externos oculares). Las comisuras labiales
coinciden con los limbus mediales oculares. (Anexo 2-Imagen 3B)
B) Análisis del perfil facial: (Anexo 2-Imagen 4A Y 4B)

§ Perfil: Convexo. El ángulo del perfil derecho presenta un valor de 165º.
§ Línea E de Ricketts: En reposo, el labio superior se encuentra contenido
dentro del plano estético. Respecto al labio inferior se observa una ligera
proquelia labial (+1mm). En sonrisa, mayor grado de retroquelia labial superior
con respecto al plano estético.
§ Ángulo nasolabial: 104º, por lo que se encuentra en norma estética (90º-
110º).
§ Ángulo mentolabial: 118º, encontrándose dentro de la norma (124°+/-10°).
§ Ángulo nasofrontal: 134º. Ligeramente aumentado, no se encuentra en
norma (115º- 130º).
§ Labios: Gruesos. El labio superior ligeramente protuído con respecto a la
vertical subnasal. En reposo el labio superior e inferior casi coincidentes a la
misma altura, con una ligera proquelia inferior. En sonrisa se observa una
retroposición del labio inferior.
§ Proyección del mentón: En reposo, el mentón se encuentra ligeramente
retruído con respecto al ángulo nasolabial y mentolabial. En sonrisa, el surco
mentolabial se observa parcialmente más protuído con respecto a la posición
de reposo.
C) Análisis dentolabial: Explicado en el análisis de la miniestética más adelante.
(Anexo 2-Imagen 5A Y 5B)
3.3) EXPLORACIÓN INTRAORAL
§ Exploración de tejidos blandos

-Paladar duro y blando: Se observa un aspecto normal, sin hallazgos de interés.
-Lengua: Aspecto, consistencia y tonalidad normal.
8

-Suelo de la boca: No se observa ninguna variación de interés.

-Mucosa yugal: Presencia de lesión blanca por mordisqueo en ambos lados.
-Reborde alveolar: No hay presencia de alteraciones.
-Cara interna de los labios: No se aprecian signos clínicos de interés.
-Amígdalas: No hay signos de hipertrofia. Aspecto amigdalar normal.
§ Exploración periodontal (Anexo 3)

-Aspecto de las encías: Presencia de inflamación gingival localizada, a nivel del
sector anterior de la arcada inferior, con presencia de gingivitis y sangrado al sondaje.
También se observa inflamación de los márgenes gingivales a nivel de los sectores
posteriores inferiores. (Anexo 3.1-Imagen 6) (18).
-Biotipo gingival: Se observa un biotipo gingival medio.
-Evaluación periodontal: Se le realiza el periodontograma completo, obteniendo
como resultado una media de profundidad de sondaje (PS) y del nivel de inserción de
2,43 mm. También se obtuvo como resultado un 30% de porcentaje de placa y un 12%
de sangrado al sondaje a nivel de los sectores con gingivitis. (Anexo 3.1-Figura 2)
(Anexo 3.2-Figura 3) (19)(20)(21)(22)
-Movilidad: No existe movilidad dentaria.
-Higiene oral: Tolerable a nivel general, pero deficiente a nivel de los sectores con
presencia de gingivitis localizada.
-Índice de placa: Para realizar una evaluación clínica de la cantidad de placa se
(23)
realizó el Índice de O’Leary , obteniendo como resultado un 33,92 %, siendo
necesario dar instrucciones sobre higiene oral y correctas técnicas de cepillado dental.
(Anexo 3.3-Figura 4, Figura 5, Imagen 7) (24).
§ Análisis dental (Anexo 4)
-Ausencias: 1.8,2.8,3.8,4.8 ausentes en boca.
-Hallazgos clínicos
ü Caries: Presencia de caries incipiente a nivel del 2.6 oclusal (Código ICDAS
01) (25)(26). (Anexo 4.1-Figura 6) (Anexo 4.2-Figura 7)
ü Presencia de fisuras del esmalte a nivel 1.6 y 2.7 (Anexo 4.1, Figura 6)
ü Sellantes parciales: a nivel del 4.6 y 3.6. (Anexo 4.1, Figura 6)
ü Facetas del desgaste: A nivel del sector anterior superior (1.3-1.4,2.3-2.4).
ü Apiñamiento a nivel del sector anterior (3.3 a 4.3) y presencia de sarro a nivel
lingual e interproximal.
9

§ Análisis estético: MICROESTÉTICA Y MINIESTÉTICA: (17)
A) Análisis de la MINIESTÉTICA (Anexo 5)

-Análisis de los labios: (Anexo 5-Imagen 8A/Tabla 1)
-Análisis dentolabial (Anexo 5-Imagen 8B Y 8C/Tabla 2)
B) Análisis de la MICROESTÉTICA (Anexo 6/Tabla 3)

- Tipo de diente: Rectangular.
- Color: A2.
- Línea media maxilar frente a línea media mandibular: (Anexo 6-Imagen
9A,9B,9C).
- Margen gingival: (Anexo 6-Imagen 10B)
- Margen incisal: (Anexo 6-Imagen 10A). Se muestra un análisis de las
proporciones incisales ideales que cumplen con la estética adecuada. (Anexo
6-Imagen 10B).
- Posición y alineación dental: (Anexo 6-Imagen 10A).
§ Análisis oclusal (Anexo 7)

C) Análisis INTERARCADA: (Anexo 7/Tabla 4)
-En el plano vertical: Sobremordida aumentada. (Anexo 7-Imagen 11A)
-En el plano transversal: No presenta ninguna anomalía transversal
-Línea media: La línea media interincisiva superior no es coincidente con la línea
media interincisiva inferior. (Anexo 7-Imagen 11A)
-En el plano sagital:
-Clase I molar y canina (Anexo 7-Imagen 12A y 12B).
-Presencia de resalte aumentado hacia vestibular (4 mm) (Anexo 7-Imagen 14).
-Curva de Spee: Plana en ambas hemiarcadas.
D) Análisis INTRAARCADA: (Anexo 7-Imagen 13A Y 13B/ Tabla 5)

(27)
-Alineación dentaria intraarcada : En la arcada superior se observa
mesiorotación del 1.6 y 2.6. En la arcada inferior, compresión mandibular y
apiñamiento anterior.
-Forma de la arcada: La arcada superior forma parabólica y la inferior en forma
de U.
10

-Simetría: En la arcada superior se observa simetría, y en la arcada inferior una

ligera compresión mandibular.
-Curvas oclusales (Curva de Wilson): compresión a nivel posterior por
linguoversión de estos sectores posteriores de la arcada inferior.
§ Análisis funcional oclusal: Dinámica mandibular:

-Movimiento céntrico (cierre mandibular): Cuando la paciente cierra, se produce
una prematuridad a nivel del sector anterior que le obliga a realizar una retrusiva
mandibular para ir a la posición de MI.
-Movimientos excéntricos:
ü Lateralidades: Guía canina normal. Presencia de disoclusión en el lado de no
trabajo. No hay función de grupo. Presencia de click articular durante ambas
lateralidades.
ü Protrusiva: Presencia de guía anterior y desoclusión de los sectores
posteriores para poder realizar dicho movimiento, acompañado de click
articular.
3.4) EXPLORACIÓN DE LA FUNCIÓN MANDIBULAR. EXPLORACIÓN ARTICULAR Y

MUSCULOESQUELÉTICA.
§ EXPLORACIÓN DE LA FUNCIÓN MANDIBULAR: En primer lugar, se colocó a la

paciente en decúbito supino, pidiéndole que abriera y cerrara la boca para evaluar el
valor de Rango de movimiento (ROM) y la presencia de dolor, y ruidos articulares, así
como el patrón de apertura. Se obtuvieron las siguientes mediciones:
-Apertura activa: ROM=50, valor aumentado respecto a la media (40-45 mm) (Anexo
9.1-Figura 9). Esto puede ser debido a la laxitud de los ligamentos, valorado con el
test de Beighton (28) para la evaluación de la hiperlaxitud ligamentosa donde se obtuvo
una puntuación de 6/9. (Anexo 8.2)
-Apertura pasiva (forzada por nosotros en la exploración, ROM=52). La sensación

final al realizar la apertura pasiva es elástica (END FEEL elástico) debido a la
hiperlaxitud ligamentosa que presenta. (Anexo 9.1-Figura 9).
-Apertura y cierre mandibular: Durante la apertura, la paciente realiza una

desviación hacia la izquierda, desapareciendo al alcanzar la máxima apertura. (Anexo
9.1-Figura 10)
11

-Laterotrusiones: Derecha: ROM=12. Izquierda: ROM=14. Ambas se acompañan

de click articular bilateral. Dichos movimientos no son simétricos ya que la lateralidad
derecha se encuentra mas restringida. (Anexo 9.1-Figura 9).
-Protusión: ROM=10 mm, Se acompaña de click articular bilateral y desviación hacia

el lado izquierdo durante dicho movimiento. (Anexo 9.1-Figura 9).
§ EXPLORACIÓN ARTICULAR: Se realizó una distracción de capsula y ligamentos,

palpación de superficies articulares y compresión pasiva de los tejidos retrodiscales.
Realizada la exploración articular no se encontraron resultados de interés. (Anexo 9.2-
Figura 11)
§ EXPLORACIÓN MUSCULAR: (Anexo 10). Se le pidió realizar a la paciente una
contracción isométrica y manipulación funcional de distintos músculos masticatorios,
para valorar la presencia de dolor en la función muscular y puntos gatillo (PG) (29) a
tratar de la paciente. A continuación, se procedió a la palpación directa bilateral de los
distintos músculos masticatorios, provocando un patrón de dolor referido a nivel de M3
en los maseteros superificiales y dolor a la palpación del masetero profundo,
pterigoideo interno, digástrico anterior y posterior. Durante la palpación de la
musculatura facial y cervical no se encontraron hallazgos. (Anexo 10.1-Figura 12 y
Figura 13)
§ EXPLORACIÓN CRANEOCERVIVAL: La paciente refirió dolor en el movimiento de
flexión y extensión cervical. Del mismo modo, en movimientos de extensión con
rotación derecha e izquierda, pero sin limitación funcional. (Anexo 10.2-Figura 14)
3.5) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
§ REGISTROS FOTOGRÁFICOS: Se han realizado una serie de registros fotográficos

tanto a nivel extraoral como intraoral para realizar un diagnóstico preciso y seguimiento
adecuado de la paciente. (Anexo 11-Imagen 15) (Anexo 12-Imagen 16) (Anexo 13-
Imagen 17)
§ REGISTROS RADIOGRÁFICOS:
-Ortopantomografía (OPT): Se observan todos los dientes permanentes presentes
en boca, a excepción de los terceros molares (1-8.2-8.3-8.4-8). Respecto a los dientes
no erupcionados se observan diferentes estadios de Nolla: a nivel del 1.8 y 2.8 (estadio
de Nolla 6), a nivel del 3.8 y 4.8 (estadio de Nolla 7).
12

A nivel de las estructuras anatómicas adyacentes, no se observa ninguna alteración a

nivel de la rama mandibular, cóndilo y eminencia articular. (Anexo 14-Figura 15)
-Rx periapical: Se realizó una Rx periapical para confirmar diagnóstico de sospecha
de presencia de caries incipiente a nivel oclusal del 2.6. (Anexo 14-Figura 16)
-Resonancia magnética (RM): Técnica de elección para estudio funcional de la ATM.
Seria conveniente realizar una RNM para confirmar el diagnostico articular.
§ MODELOS DE ESTUDIO: Se realizó un montaje en el articulador de los modelos de
estudio, con previo registro del arco facial de las referencias de la paciente, para poder
realizar una adecuada valoración oclusal. (Anexo 15.1-Imagen 18) (Anexo 15.2-
Imagen 19,20,21,22,23 Y 24)
3.6) DIAGNÓSTICO
§ Diagnóstico médico: Paciente ASA I según la American Society of Anesthesiologists

(30)
. (Anexo 16-Figura 17)
§ Diagnóstico periodontal: La paciente presenta gingivitis inducida por placa
bacteriana tipo B, es decir, mediada por factores de riesgo sistémicos (i), subtipo e),
influida por hormonas sexuales esteroideas debido al desarrollo puberal (19)(20)(21)(22).
§ Diagnóstico dental: Presencia de caries incipiente a nivel oclusal del 26. Código
ICDAS 01 (26)(27).
§ Diagnóstico oclusal: A nivel inferior, apiñamiento dentario a nivel del sector anterior
(3.3-4.3) producido por una compresión mandibular, con posterior mesialización de los
sectores posteriores inferiores, y presencia de rotaciones y linguoversiones a nivel
anterior. A nivel superior, la paciente presenta sobremordida aumentada con resalte
hacia vestibular (3mm).
§ Diagnóstico de Dolor Orofacial:
-A nivel articular, se observa que la paciente presenta desplazamiento discal con
reducción (DDcR) con bloqueos intermitentes, no cursa con artralgia. Diagnóstico
pendiente de confirmación con RM.
-A nivel muscular: Síndrome de dolor miofascial (SDM) a nivel de los maseteros
superficiales, con PG en M3 y Mialgia local a nivel del masetero profundo, pterigoideo
interno, digástrico anterior y posterior.
13

3.7) PRONÓSTICO
§ General: La paciente presenta una serie de factores de riesgo que influyen
notablemente en la evolución de los síntomas de DTM, como la mayor amplitud de
movimientos mandibulares debido a su hiperlaxitud ligamentosa y la presencia de
hábitos orales disfuncionales como el bruxismo. También se ha demostrado que existe
una mayor probabilidad de padecer TTM en mujeres y que ésta aumenta durante el
(31)
desarrollo puberal , como se evidencia en nuestro caso. A nivel periodontal, la
paciente presenta un pronóstico favorable siempre que se lleven a cabo correctas
instrucciones de higiene oral. Un factor influyente en el pronóstico de gingivitis que
presenta la paciente es el sexo femenino, debido a que los picos hormonales en edad
puberal se han relacionado con ciertos problemas de tipo periodontal (32).
§ Individual: La paciente presenta todos los dientes en la cavidad oral en estado
funcional presentando un buen pronóstico periodontal, endondóntico y dental, siempre
que se lleven a cabo correctas instrucciones sobre higiene oral respecto a la gingivitis
localizada que presenta.
4. PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO II
Nº HC: 4750
Paciente de sexo femenino, de 17 años, que en octubre de 2018 asiste por primera vez al
Servicio de Prácticas Odontológicas de la Universidad de Zaragoza (Campus de Huesca);
porque refiere dolor punzante en el lado izquierdo de la cara, a nivel de ATM.
4.1) ANAMNESIS
§ Filiación
-Edad: 16 años -Sexo: femenino
-Fecha de nacimiento: 04/06/2003 -Profesión: Estudiante de Bachillerato.
§ Motivo de consulta: “Noto a veces un dolor intenso en el lado izquierdo de la cara.
Estoy preocupada porque se me desencaja la mandíbula y se me queda bloqueada, y
desde que me ocurre esto no puedo abrir mucho la boca”.
§ Antecedentes médicos y odontológicos personales:
-Alergias: Acitromicina.
-Medicación actual: No refiere.
14

-Hábitos: La paciente refiere que se muerde los labios y la mejilla continuamente.

- Historia médica: Ha padecido alguna gastritis temporal hace 5 años, se le realizó
una gastroscopia en 2014 pero actualmente está estable.
-Historia bucal: Refiere haber asistido al dentista varias veces en Venezuela, país
de origen de la paciente. Ha portado ortodoncia fija (brackets) y removible, en este
caso ha llevado máscara facial hace 7 años, por las noches y para estar por casa, para
realizar un avance maxilar. Respecto a su higiene oral, la paciente refiere que se
cepilla los dientes 3 veces al día, después de cada comida, y sobretodo después de
haber llevado ortodoncia. Relata que hace ya un tiempo que no lleva el retenedor
nocturno, ya que después de usarlos durante 3 meses comenzó el dolor a nivel de la
ATM.
§ Antecedentes médicos y odontológicos familiares: sin antecedentes de interés.
§ Historia de dolor: (Anexo 18/18.1)
-Localización: La paciente localiza el dolor a nivel del área peri auricular e
intraauricular, músculos maseteros y temporal, principalmente del lado izquierdo. En
ocasiones irradia hacia el oído izquierdo y área occipital. (Anexo 18.1-Imagen 29)
-Comienzo del dolor: Aproximadamente hace un año, cuando empezó a notar una
limitación funcional en la apertura bucal. “Un día iba abrir la boca y se me quedó
bloqueada y ya no podía ni meter la cuchara”.
-Duración: Dolor episódico que no lleva un curso constante, dura aproximadamente
días y que duele con mayor intensidad por las mañanas.
-Características del dolor: Dolor de tipo agudo, rítmico, periódico, intermitente,
profundo, localizado, molesto, agobiante e irradiado.
-Intensidad: Se ha medido de la misma forma utilizada anteriormente, a través de la
escala visual analógica (VAS). Se obtuvo como resultado un VAS=3. (Anexo 18.1-
Figura 18)
-Signos y síntomas asociados: A veces refiere bloqueos intermitentes en ambos
lados, principalmente a nivel del lado izquierdo, y ocasionalmente en el lado derecho.
-Factores precipitantes, agravantes y de alivio: Como factores que empeoran el
dolor se encuentran: movimiento,masticar,bostezar,tocar la zona y estar tumbada.
Como factores que mejoran el dolor: frío en la zona de molestia.
-Calidad de sueño: Valorado según la Escala de Douglas de la calidad del sueño. La
paciente relata que su calidad de sueño se considera aceptablemente buena y que
tarda aproximadamente de 20-30 minutos para poder dormirse. Diariamente duerme
en torno a 6-7 horas. Se suele despertar por la noche en torno 1-3 veces, relata que
15

no descansa adecuadamente por las noches, pero no toma ningún tipo de medicación.
(Anexo 18.2)
Después se realizó la valoración del grado de somnolencia diurna que presenta la
paciente a través de la Escala de Epworth de somnolencia (EPW) (16). Se obtuvo una
puntuación de 7 (EPW=7), encontrándose dentro de los parámetros normales. (Anexo
18.3)
-Aspectos psicológicos: La paciente relata que el dolor a veces afecta a su estado
de ánimo, ya que le produce angustia cuando presenta los bloqueos intermitentes.
Actualmente la paciente padece ansiedad y estrés, pero no está en tratamiento
psicológico continuo, solo asiste al psicólogo ocasionalmente. (Anexo 18.4)
4.2) EXPLORACIÓN EXTRAORAL
§ Patrón facial: Mesofacial con tendencia a braquifacial.

§ Exploración ganglionar cervical: No hay presencia de adenopatías palpables.
Exploración glandular: Sin hallazgos clínicos de interés.
§ Exploración músculo – esquelética (ATM) y dinámica mandibular: este apartado
será desarrollado exhaustivamente más adelante.
§ Exploración de la piel y labios: No se observan alteraciones de la piel ni de los labios
Respiración: Nasal.
§ ANÁLISIS ESTÉTICO FACIAL: MACROESTÉTICA (17) (Anexo 19)

A) Análisis frontal facial:
§ Simetría horizontal: En reposo, la línea interpupilar no es paralela a la línea
intercomisural, ya que no presenta una simetría facial completa. Presenta una
ligera desviación de la mandíbula hacia la derecha, por tanto, las comisuras
labiales no se encuentran a la misma altura. En sonrisa, se observa con mayor
claridad la asimetría labial y del mentón. (Anexo 19-Imagen 30Ay 30B)
§ Simetría vertical: No se observan asimetrías verticales. La línea media facial
coincide con el puente nasal, punta de la nariz, filtrum y mentón. (Anexo 19-
Imagen 30Ay 30B)
§ Proporciones verticales. Tercios faciales: Se observa que los tercios no
presentan la misma proporción entre sí. El tercio inferior y superior son
inferiores respecto al tercio medio. (Anexo 19-Imagen 31A)
16

§ Proporciones horizontales. Regla de los Quintos: Los quintos no son

proporcionales entre sí, ya que el quinto central se encuentra reducido al no
coincidir con las alas de la nariz a nivel del lado izquierdo. Los quinto laterales
se presentan aumentados con respecto al quinto central. Las comisuras
labiales del lado izquierdo no son coincidentes con los limbus mediales
oculares. (Anexo 19-Imagen 31B)
B) Análisis del perfil: (Anexo 19-Imagen 32A ,32B)

§ Perfil: Perfil recto u ortognático. El ángulo del perfil presenta un valor de 177º.
§ Línea E de Ricketts: En reposo, retroquelia labial del labio superior (-2mm). El
labio inferior se encuentra contenido dentro del plano estético. En sonrisa, se
observa biretroquelia labial con respecto al plano estético.
§ Ángulo nasolabial: 96º, se encuentra en norma estética (90º-110º).
§ Ángulo mentolabial: 123º, encontrándose en norma (124°+/-10°).
§ Ángulo nasofrontal: 140º. Se encuentra aumentado, fuera de la norma (115º-
130º).
§ Labios: Gruesos. El labio superior se encuentra ligeramente retruído con
respecto a la vertical subnasal. En reposo, no coinciden a la misma altura, por
retroquelia del labio superior. En sonrisa, se observa una retroposición bilabial,
produciendo biretroquelia, más aumentada a nivel del labio superior.
§ Proyección del mentón: En reposo, el mentón se encuentra ligeramente
protuído con respecto el ángulo mentolabial. En sonrisa, el surco mentolabial
se observa retruído en comparación con la posición de reposo.
C) Análisis dentolabial: Explicado más adelante durante el análisis de la
miniestética. (Anexo 19-Imagen 33A ,33B)
4.3) EXPLORACIÓN INTRAORAL
§ Exploración de tejidos blandos

-Paladar duro y blando: No se encuentra ningún hallazgo clínico de interés.
-Lengua: Aspecto, tonalidad y consistencia normal.
-Suelo de la boca: No se observa ninguna variación ni anomalía presente.
-Mucosa yugal: Presencia de lesiones blancas por mordisqueo (morsicatio buccarum)
-Reborde alveolar: No se observan hallazgos clínicos de interés.
17

-Cara interna de los labios: No hay cambios objetivos de interés durante la palpación.
-Amígdalas: Aspecto amígdalar normal.
§ Exploración periodontal (Anexo 20)

-Aspecto de las encías: Coloración normal y consistencia gingival correcta.
-Biotipo gingival: La paciente presenta un biotipo normal.
(23)
-Índice de placa: Se realizó el índice de O`Leary , obteniendo como resultado un
22,72 %, por lo tanto, la paciente presenta una higiene oral tolerable, pero siendo
necesario motivar a la paciente con correctas instrucciones de cepillado e higiene oral.
(Anexo 20.2-Figura 20, Figura 21, Imagen 34) (24).
-Evaluación periodontal: Se realizó el periodontograma completo, obteniendo como
resultado una media de profundidad de sondaje y de nivel de inserción de 2.04 mm.
También se obtuvo un porcentaje de placa de 2% y un 4% de sangrado al sondaje.
Estos resultados interpretan que la paciente presenta una buena salud a nivel
periodontal. (Anexo 20.1-Figura 19)
-Movilidad: No existe movilidad en ningún diente.
-Higiene oral: Higiene bucodental tolerable. Presenta un buen posicionamiento
dentario lo que facilita una correcta higiene oral durante el cepillado dental.
§ Análisis dental (Anexo 21)
-Ausencias: 1-8,2.8,3.8,4.8 ausentes en boca.
-Hallazgos clínicos
ü Caries: Posible caries incipiente a nivel del 4.7 oclusal. (Código ICDAS 01)
(25)(26)
. (Anexo 21.1-Figura 22) (Anexo 21.2-Figura 23)
ü Obturaciones de composite: 1.6 O y 4.6 O. (Anexo 21.1, Figura 22)
ü Sellantes de fosas y fisuras: A nivel del 2.4. (Anexo 21.1, Figura 22)
ü Presencia de fisuras del esmalte a nivel del 1.5 oclusal,1.6 distal,2.5 oclusal,2.7
oclusal y 3.6 distal. (Anexo 21.1, Figura 22)
ü Correcto posicionamiento dentario, la paciente ha portado ortodoncia fija con
brackets.
§ Análisis estético: MICROESTÉTICA Y MINIESTÉTICA: (17)
D) Análisis de la MINIESTÉTICA (Anexo 22)

-Análisis de los labios: (Anexo 22-Imagen 34 A /Tabla 6)
-Análisis dentolabial (Anexo 22-Imagen 34B y 34C/Tabla 7)
18

E) Análisis de la MICROESTÉTICA (Anexo 23/ Tabla 8)

-Tipo de diente: Cuadrado.
-Color: A2.
-Línea media maxilar frente a mandibular: (Anexo 23-Imagen 35A).
-Margen gingival: (Anexo 23-Imagen 36A Y 36B)
-Margen incisal: (Anexo 23-Imagen 36A Y 36B)
-Posición y alineación dental: (Anexo 23-Imagen 35A Y 35B)
§ Análisis oclusal (Anexo 24)
F) Análisis INTERARCADA: (Anexo 24/Tabla 9)

-En el plano vertical: Normoclusión Clase I. (Anexo 24-Imagen 37)
-En el plano transversal: Mordida cruzada lateral unidentaria. (Anexo 24. Imagen
37)
-Línea media: Ligera desviación hacia la derecha (Anexo 24, Imagen 37)
-En el plano sagital: (Anexo 24-Imagen 38A y 38B)
-Clase I molar y canina derecha e izquierda.
-Curva de Spee: Plana
-Resalte: disminuido. (Anexo 24-Imagen 40)
G) Análisis INTRAARCADA: (Anexo 24-Imagen 39 A Y 39 B/ Tabla 10)
(27)
-Alineación dentaria intraarcada : A nivel superior, mesiorotación de los 1M,
giroversiones y retroinclinaciones a nivel anterior. A nivel inferior, correcta
alineación dentaria intraarcada.
-Forma de la arcada: Hiperbólica.
-Simetría: Ambas arcadas son simétricas.
-Curvas oclusales (Curva de Wilson): Correcta.
§ Análisis funcional oclusal: Dinámica mandibular:

-Movimiento céntrico (cierre mandibular): Cuando la paciente cierra no hay
presencia de prematuridades antes ir a la posición de MI.
-Movimientos excéntricos:
ü Lateralidades: Sigue permaneciendo guía canina en el lado izquierdo y lado
derecho, con disoclusión posterior durante la lateralidad izquierda.
19

ü Protrusiva: Durante el movimiento permanece función de guía anterior y no se

produce disoclusión a nivel de los sectores posteriores.
4.4) EXPLORACIÓN DE LA FUNCIÓN MANDIBULAR. EXPLORACIÓN ARTICULAR Y

MUSCULOESQUELÉTICA.
§ EXPLORACIÓN DE LA FUNCIÓN MANDIBULAR (Anexo 26.1): Se evaluó el valor

de Rango de movimiento (ROM), la presencia de dolor, y ruidos articulares, así como
el patrón de apertura. Se obtuvieron las siguientes mediciones:
-Apertura activa: ROM=43, su valor se encuentra dentro de la media (40-45 mm).

(Anexo 26.1-Figura 24).
-Apertura pasiva (forzada por nosotros en la exploración, ROM=45). (Anexo 26.1-

Figura 24)
-Apertura y cierre mandibular: Durante la apertura, la paciente realiza una

desviación hacia la derecha, debido a la desviación mandibular en reposo,
disminuyendo al alcanzar la máxima apertura. (Anexo 26.1-Figura 25)
-Laterotrusiones: Derecha: ROM=9, valor fuera de la norma (10-12 mm),

presentando limitación a la hora de realizar este movimiento. Se acompaña de click
articular bilateral. (Anexo 26.1-Figura 24). Izquierda: ROM=10, valor dentro de la
media. Este movimiento no se acompaña de click articular. (Anexo 26.1-Figura 24)
-Protusión: ROM=9 mm, se encuentra dentro de la media (8-10 mm). Se acompaña

de click articular a nivel del lado izquierdo. (Anexo 26.1-Figura 24).
§ EXPLORACIÓN ARTICULAR: Se realizaron las mismas pruebas utilizadas

anteriormente con la otra paciente (Anexo 26.3-Figura 26). Durante la palpación la
paciente refirió dolor a nivel del lado derecho, con una puntuación de 3 (dolor severo,
distracción +) en el ligamento temporomandibular, y una puntuación de 2 (dolor
moderado) a nivel sinovial posterosuperior. Todo esto expuesto en el mapa de dolor
rocavado durante la palpación de la ATM. (Anexo 26.3-Figura 27)
§ EXPLORACIÓN MUSCULAR (Anexo 27): Se confirmó la presencia de puntos gatillo
a nivel del masetero superficial derecho (M3 y M4) e izquierdo (M5, M6) y músculos
temporales (T1,T2,T3). Durante la exploración muscular funcional la paciente también
20

refirió dolor a la palpación en el lado derecho a nivel del músculo pterigoideo interno
y digástrico posterior ; y a nivel cervical ( ECOM esternal y clavicular). (Anexo 27.1-
Figura 28 y Figura 29)
§ EXPLORACIÓN CRANEOCERVICAL: La paciente refirió molestia durante los
movimientos de extensión cervical con rotación izquierda y derecha. (Anexo 27.2 -
Figura 30)
4.5) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
§ REGISTROS FOTOGRÁFICOS: Se realizan una serie de registros fotográficos de la

paciente, tanto a nivel extraoral como intraoral. Estos registros nos proporcionan
información fundamental para la realización de un diagnóstico preciso y seguimiento
del caso a largo plazo. (Anexo 28 -Imagen 41) (Anexo 29-Imagen 42) (Anexo 30-
Imagen 43)
§ REGISTROS RADIOGRÁFICOS:
-Ortopantomografía (OPT): Se observa que la paciente presenta toda la dentición
permanente en boca, a excepción de los terceros molares del tercer y cuarto cuadrante
(3.8 y 4.8). Así mismo se observa que la paciente presenta agenesia de los gérmenes
dentarios 1.8 y 2.8. (Anexo 31- Figura 31)
-Resonancia magnética (RM): Se trata de la técnica de elección como ya se ha
comentado anteriormente. Es preciso realizarla para confirmar el diagnóstico articular.
§ MODELOS DE ESTUDIO: Se realizó un análisis de los modelos de estudio realizando
en primer lugar un registro del arco facial, para obtener las referencias anatómicas de
la paciente. Esto nos permite realizar un correcto estudio oclusal de la paciente.
(Anexo 32.1-Imagen 44) (Anexo 32.2-Imagen 45,46,47,48,49 Y 50)
4.6) DIAGNÓSTICO
§ Diagnóstico médico: Se clasifica como paciente ASA I según la American Society of

Anesthesiologists (30). (Anexo 33-Figura 32)
§ Diagnóstico periodontal: La paciente presenta valores adecuados en cuanto a la
profundidad de sondaje y nivel de inserción, así como un IP del 2% y un IS del 4%.
Por lo tanto, presenta un buen soporte óseo y periodontal, sin riesgo de padecer
enfermedad periodontal.
21

§ Diagnóstico dental: Posible caries incipiente a nivel del 4-7 O. Código ICDAS 01
(25(26)
.
§ Diagnóstico oclusal: La paciente presenta Normooclusión Clase I molar y canina. Sin
embargo, a nivel del plano transversal, se observa mordida cruzada lateral unidentaria
a nivel del 3.6, en la oclusión con el 2.6 de tipo esquelética, debido a la desviación
mandibular derecha que presenta la paciente.
§ Diagnóstico de Dolor Orofacial:
-A nivel articular, la paciente presenta un desplazamiento discal con reducción,
(DDcR) con bloqueos intermitentes. Cursa con artralgia a nivel del ligamento
temporomandibular y artralgia en grado leve a nivel sinovial posterosuperior durante
la palpación directa de dichas superficies articulares.
-A nivel muscular, presenta Síndrome de dolor miofascial (SDM) con presencia de
PG activos: en M3 Y M4 a nivel del masetero superficial derecho; y en M5 y M6, a nivel
del izquierdo, así como en T1, T2 y T3 de los músculos temporales. También presenta
mialgia local a nivel del músculo pterigoideo interno y digástrico posterior, así como
a nivel de la musculatura cervical en el lado derecho.
4.7) PRONÓSTICO
§ General: La paciente presenta hábitos parafuncionales que constituyen factores de

riesgo para la presencia y evolución de los TTM, especialmente después de un
tratamiento de ortodoncia (31), como es el caso de nuestra paciente. El tratamiento de
tales hábitos, así como un adecuado manejo del estrés de la paciente, debería ayudar
a prevenir la DTM. A nivel dental y periodontal, presenta buen pronóstico, así como
un riesgo bajo de padecer enfermedad periodontal (32).
§ Individual: La paciente presenta todos los dientes en la cavidad oral en estado
funcional y con un adecuado soporte óseo y periodontal, además de presentar un
correcto posicionamiento y alineamiento dentario. A nivel individual presentan un buen
pronóstico periodontal, endondóntico y dental.
A continuación, se van a llevar a cabo las diferentes opciones de medidas terapéuticas que
se podrían plantear en ambos casos clínicos, exponiendo un posible plan de tratamiento para
el abordaje de ambas pacientes
22

5. PLAN DE TRATAMIENTO: ENFOQUE TERAPÉUTICO
Debido a que ambos casos clínicos son cuadros que presentan características similares, en
cuánto al periodo de edad, género y similitud de diagnóstico presuntivo en término de TTM ;
se va a llevar a cabo un plan de tratamiento multidisciplinar que plantee diferentes alternativas
terapéuticas para obtener como finalidad una disminución del dolor en este área y de los
factores agravantes que contribuyen a la aparición del mismo , así como el restablecimiento
de la función masticatoria y dinámica mandibular. Existen una serie de alternativas
terapéuticas basadas en la evidencia científica:
1. Educación del paciente: Incluye un entrenamiento del paciente en el autocuidado,

modificación de la dieta y hábitos parafuncionales, aplicación de frío o calor en la zona
afectada, así como un adecuado control del sueño y manejo del estrés. En ambos
casos clínicos se recomienda la aplicación de calor local en la zona e incidir en el
autocontrol del estrés y proporcionar información acerca de la naturaleza de su
trastorno.
2. Terapia psicológica: La terapia cognitivo-conductual (TCC) es la técnica de elección,
y se basa en instruir a los pacientes estrategias cognitivas y de comportamiento para
manejar estos trastornos. Incluye técnicas de relajación, manejo del estrés y
reestructuración cognitiva. Se realizó esta técnica psicológica en ambas pacientes
dando una serie de pautas para control y manejo conductual del trastorno.
3. Terapia oclusal reversible: Férulas oclusales que modifican la posición mandibular
temporalmente para que los tejidos retrodiscales se adapten, y de esta forma disminuir
la intensidad del dolor miofascial. La férula de reposicionamiento anterior es la de
elección en ambos casos, pero no se pudo realizar este tipo de tratamiento en la
facultad.
4. Farmacoterapia: Analgésicos, antiinflamatorios no esteroides (AINES), narcóticos,
relajantes musculares, antidepresivos tricíclicos y tranquilizantes. No se recurrió al uso
de fármacos en ninguna paciente.
5. Terapia física o Fisioterapia: Incluye terapia manual sobre las áreas dolorosas,
ejercicios mandibulares rítmicos repetitivos, punción seca de PG dolorosos, entre
otras. Se realizó punción seca de PG en ambos casos, así como instrucciones sobre
ejercicios mandibulares diarios para reestablecer la dinámica mandibular.
6. Cirugía mínimamente invasiva: infiltraciones, artrocentesis, artroscopia: En
función de la mejoría del tratamiento no invasivo y del diagnóstico obtenido mediante
23

la RM en casos más severos; se puede recurrir a infiltraciones articulares de ácido

hialurónico (AH) y técnicas quirúrgicas. No se ha planteado este tipo de terapia en
ninguno de los dos casos objeto del estudio.
6. TRATAMIENTOS REALIZADOS
CASO CLÍNICO I
-Obturación a nivel del 2.6 oclusal. Reconstrucción final con composite A2. (Anexo
17.1, Imagen 25 Y 26)
-Tartrectomía completa supragingival con punta de ultrasonidos, realizando

mayor presión a nivel del sector anterior del tercer y cuarto cuadrante por presencia
de gingivitis a este nivel. Una vez finalizado el tratamiento, se le pautaron correctas
instrucciones de cepillado e higiene oral. (Anexo 17.3, Imagen 28)
-Técnica de punción seca de puntos gatillo a nivel del músculo masetero profundo
y masetero superficial. (Anexo 17.2, Imagen 27)
-Se realiza una nueva exploración muscular para revaloración de puntos gatillo.
La paciente refiere una mejora considerable respecto a los bloqueos articulares
intermitentes que presentaba. Se realiza de nuevo punción seca a nivel del masetero
superficial derecho e izquierdo, observando que algunos PG anteriormente tratados,
ya no refieren dolor a la paciente durante la palpación directa. Finalmente pautamos
una serie de ejercicios diarios de control y entrenamiento a nivel muscular y articular
para restablecimiento de la dinámica mandibular; además de incidir en el manejo y
control del estrés y bruxismo.
CASO CLÍNICO II
-Técnica de punción seca de puntos gatillo a nivel del músculo temporal y masetero
superficial. También se le pautaron los mismos ejercicios de control y entrenamiento
de la dinámica mandibular, además de incidir en educación en higiene oral y manejo
del estrés. (Anexo 34.1, Imagen 52)
24

7. DISCUSIÓN
Actualmente, los TTM en niños y adolescentes siguen siendo un tema controvertido entre los
Odontólogos Pediatras y Ortodoncistas, en lo referente a los factores etiológicos relacionados
y al abordaje terapéutico. Aún no existe un consenso general respecto a los criterios
diagnósticos concluyentes para la detección de los problemas articulares en los pacientes
pediátricos, aunque la presencia de dolor localizado en el área de la ATM, cefalea, dolor de
oídos, de los músculos masticatorios, apertura bucal limitada, desgastes dentarios anormales,
y la presencia de ruidos articulares, entre otros síntomas, son una manifestación concluyente
(33)
de TTM .Así mismo, es frecuente que los TTM en los pacientes pediátricos pasen
inadvertidos o no sean diagnosticados; debido a que se considera que los ruidos articulares,
los chasquidos y las crepitaciones causados por disfunciones intra-capsulares y otros signos,
se pueden considerar "normales", o bien, desaparecer espontáneamente, por lo que no son
tratados (34).
Por ello es importante que los profesionales cuenten con los conocimientos básicos sobre el
manejo de los TTM, para poder realizar un adecuado manejo clínico, determinar las posibles
causas y establecer un diagnóstico preciso, o bien para orientar o derivar al paciente afectado
al profesional indicado (Bath, 2010). De esta manera, es posible detectar y tratar estos
trastornos ya desde edades tempranas, como parte del control del crecimiento
dentomaxilofacial propio de la niñez y adolescencia, así́ como prevenir la aparición de
trastornos articulares más severos durante la vida adulta (34).
El desarrollo de la pubertad se caracteriza por cambios biológicos, como la alteración de los

niveles hormonales, la aceleración del crecimiento y la aparición de características sexuales
(35)
secundarias . Esto se ha relacionado con un aumento en las condiciones de dolor, como
cefalea, dolor abdominal y musculoesquelético. Por lo que es posible que el desarrollo de la
pubertad y sus cambios hormonales, físicos y psicosociales relacionados puedan influir en el
desarrollo, comienzo y / o mantenimiento de trastornos temporomandibulares (36)(37)(38).
Del mismo modo, varios estudios (39) han asociado una mayor severidad del dolor de los TTM
en adolescentes de sexo femenino, ya que se ha demostrado que las hormonas reproductivas
(40)
femeninas pueden desempeñar un papel etiológico en los TTM . Este hallazgo se ha
evidenciado en los casos clínicos estudiados, debido a que ambas pacientes son
adolescentes de sexo femenino.
25

A menudo los TTM con presencia de dolor temporomandibular se asocian con factores
psicosociales. Se han realizado diferentes análisis de artículos basados en la Escala de
Desarrollo Puberal (PDS) que han mostrado que la prevalencia de TTM aumenta durante la
pubertad. Esto es debido a que la mayor incidencia de depresión y somatización durante esta
etapa puede contribuir a una mayor aparición de síntomas de TTM (38).
Según lo informado por el estudio de Le Resche y cols, una gran parte de adolescentes con
dolor en presencia de TTM también pueden presentar mayores cuadros de depresión,
(41)
ansiedad, comportamiento agresivo y problemas psicosociales . Las adolescentes objeto
de este estudio, mostraron una percepción del dolor (registrado por la escala VAS y un
cuestionario de dolor orofacial) poco intenso de forma espontánea, refiriéndose principalmente
durante la palpación directa muscular. También se realizó una valoración psicosocial durante
el cuestionario de dolor orofacial, que mostró en una de las pacientes del estudio resultados
de cierto nivel de ansiedad, mientras que en el otro caso no se registraron datos evidentes.
Por otra parte, se ha demostrado que los genes juegan un papel en la regulación de la
sensibilidad al dolor, el bienestar emocional y las respuestas inflamatorias responsables de
las condiciones de dolor crónico (42). Un estudio de cohortes de base poblacional realizado por
el estudio OPPERA (Orofacial Pain: Prospective Evaluation and Risk Assessment) evaluó 358
genes relacionados de manera específica con estos trastornos, explicando por qué se puede
observar una diferencia de sexo en la susceptibilidad a los TTM y encontró varios genes con
evidencia de asociación de TTM (42)(43).
Los trastornos de la ATM incluyen problemas relativos a las articulaciones y músculos que la
(44)
circundan . En cuanto al diagnóstico de este tipo de trastornos, el más prevalente es el
Síndrome de Dolor Miofascial (SDM). Este trastorno de origen muscular se define como el
conjunto de signos y síntomas ocasionados por la presencia de Puntos Gatillo Miofasciales
(PG) y supone el cuadro de dolor orofacial no odontogénico más común. Los PG se definen
como una banda tensa localizada en un músculo esquelético donde se encuentra un nódulo
palpable hipersensible, y que puede producir dolor local y a distancia (dolor referido). La
activación directa de un PG se suele atribuir con un abuso mecánico del músculo en forma de
sobrecarga muscular (aguda o crónica) (45). Durante la exploración de la función muscular se
evidenció que ambas pacientes refirieron dolor que se correspondió con la presencia de PG
a nivel de la musculatura masticatoria, presentando por lo tanto Síndrome de dolor miofascial
(SDM).
26

Por otro lado, los trastornos intraarticulares de la ATM son trastornos internos definidos como
la presencia de una alteración en la relación cóndilo-disco. Es importante que los
profesionales de la salud traten de identificar estos signos y evaluar a los niños y adolescentes
con presencia de TTM intraarticulares para que se pueda proporcionar un seguimiento clínico
adecuado (46).
Uno de los trastornos intraarticulares que puede cursar o no con artralgia es el

desplazamiento del disco con reducción (DDcR) que se caracteriza por el chasquido que
se produce en el movimiento de apertura y cierre mandibular y otros movimientos excéntricos.
Este desplazamiento se evidencia con la boca cerrada, cuando la boca se abre y la mandíbula
se desliza hacia delante, el disco vuelve a su posición con respecto al cóndilo produciendo un
chasquido. Al cerrarse la boca, el disco se desliza nuevamente hacia delante haciendo a
menudo otro ruido de menor intensidad (47). El DDcR se planteó como diagnóstico presuntivo
en ambos casos clínicos durante la exploración articular, pero sería conveniente realizar una
RM para confirmar dicho diagnóstico.
Este trastorno suele ser asintomático y no requiere tratamiento, ya que las estructuras de la
ATM se adaptan adecuadamente y sin dolor a diferentes posiciones del disco. Los estudios a
largo plazo han referido la progresión favorable de esta afección, sin dolor y / o bloqueo de la
mandíbula en la mayor parte de los pacientes (48). Esto se confirma durante el cuestionario de
dolor orofacial, donde ambas pacientes del estudio describen ocasionalmente bloqueos
intermitentes mandibulares sin estar generalmente asociados a dolor, completando el
diagnóstico articular de ambos casos como: DDcR con bloqueos intermitentes.
En ocasiones los pacientes con DDcR, pueden presentar un excesivo rango de movimiento
por la presencia de una hiperlaxitud ligamentosa pudiendo ir acompañado de una subluxación
(49)(50)
mandibular . Esta hipermovilidad de la ATM se ha correlacionado positivamente con el
(51)
DDcR , como se muestra durante la valoración de la hiperlaxitud ligamentosa basada en
(28)
los criterios de Beighton realizada en ambos casos clínicos, siendo positivo en el primer
caso objeto del estudio.
Respecto a los factores relacionados con alteraciones en la oclusión, se han considerado

importantes en el desencadenamiento de trastornos internos de la ATM. Según el estudio de
Huddleston Slater y cols tras evaluar los factores oclusales en niños y adolescentes, se
planteó que un exceso de sobremordida podría suponer un factor de riesgo para el DDcR (52)
27

(53).
Este hallazgo se muestra durante el estudio del primer caso clínico, dónde la paciente
presenta sobremordida aumentada en el plano vertical. A pesar de ello existe controversia en
la literatura respecto a esta relación causal.
Entre los factores potenciales de los TTM, ha habido diversas opiniones respecto a la relación
entre las interferencias oclusales y los TTM; dando lugar a dudas sobre si el tratamiento de
(54)(55)
ortodoncia está asociado con la presencia de TTM . Es importante destacar que la
mayoría de los pacientes de ortodoncia son niños y adolescentes; y por ello en este periodo
es donde existe un mayor riesgo de presentar estos trastornos ,ya que la musculatura todavía
está finalizando su crecimiento. Sin embargo, la mayor parte de los estudios realizados
necesitan mayor evidencia científica para confirmar dichas investigaciones (55). En el segundo
caso clínico, se puede establecer una relación causal entre el tratamiento de ortodoncia y el
desencadenamiento de síntomas relacionados con TTM, ya que la paciente refiere durante el
cuestionario, que el dolor comenzó tras el uso del retenedor removible semirrígido post
ortodoncia.
Otros estudios han descrito que la posición musculoesquelética estable de las articulaciones
temporomandibulares solo puede mantenerse cuando está en armonía con una situación
oclusal estable (56).
Uno de los factores de riesgo que presenta una íntima relación con el desarrollo de los TTM,
es el bruxismo. Hay que tener en cuenta que, durante la pubertad, la ATM se encuentra en la
etapa final del crecimiento, y en este periodo del desarrollo el componente emocional juega
un papel importante, presentando una mayor influencia sobre el sistema muscular y siendo
más frecuente la presencia de este tipo hábitos parafuncionales durante la adolescencia (57).
Diversos estudios basados en la evidencia sugieren que existen dos tipos de bruxismo: el de
vigilia y el del sueño; mostrando una mayor correlación del bruxismo de vigilia con dolor
asociado a TTM, en comparación con el bruxismo del sueño (58). Sin embargo, esta asociación
causal sigue siendo controvertida en la actualidad (59).
Por otro lado, el estudio de Winocur y cols ha considerado que adolescentes de sexo femenino
presentan una mayor prevalencia de signos y síntomas de TTM, siendo la presencia del
(59)
bruxismo y el género femenino factores de riesgo en la aparición de estos trastornos .
Dichas consideraciones se evidencian durante el primer caso clínico, ya que se trata de una
paciente adolescente de sexo femenino, la cual refiere apretar y rechinar los dientes durante
el día y la noche de forma inconsciente, presentando bruxismo de tipo mixto.
28

Otros factores desencadenantes de este trastorno pueden estar relacionados con el tipo de
alimentación, las horas de sueño, el ejercicio y las técnicas de control del estrés. La mayoría
de los diagnósticos de BS en pediatría probablemente requieren una conducta observacional
no intervencionista en cuanto a su manejo, mediante un seguimiento clínico adecuado con
controles periódicos (57).
En el primer caso clínico está claramente relacionado la existencia de hábitos parafuncionales

como el bruxismo como factor desencadenante de TTM, según refiere la paciente durante el
cuestionario de dolor orofacial. Esto es coincidente con dichos estudios contrastados que lo
definen como un factor relacionado con la aparición de este tipo de trastornos.
De acuerdo con la guía clínica de la Asociación Americana de Odontología Pediátrica (AAPD),

la historia clínica bucodental y exploración del paciente infantil debe ser exhaustiva para la
(60)
detección temprana de los TTM . En ambos casos clínicos se ha realizado una historia
clínica completa y exploración minuciosa para confirmar el diagnóstico como se ha referido
en la presentación de los casos. Sin embargo, no se recurrió a realizar la RM, ya que se
consideró que el resto de las pruebas diagnósticas eran suficientes para establecer el
diagnóstico. No obstante, sería conveniente completarlo con la realización de la RM.
MANEJO TERAPÉUTICO DE LOS TTM
La forma de presentación clínica de los TTM es muy variada, y de ahí la dificultad a la hora
(49)
de establecer el diagnóstico , por ello es fundamental realizar un adecuado diagnóstico
diferencial para llevar a cabo un correcto abordaje terapéutico.
En pacientes que presentan este tipo de trastornos, cuando la única sintomatología es el ruido
articular, la observación, educación y autocuidado personal es suficiente, no obstante, la
existencia de dolor, los bloqueos intermitentes, y la disminución del rango de movimiento sí
(49)
que necesitan observación más cercana y una posible intervención terapéutica . Sin
embargo, en la mayoría de los casos no requiere tratamiento (61).
(62)
No existe un enfoque único para el tratamiento de estos pacientes , ya que el manejo de
este tipo de patologías debe ser gestionado de forma multidisciplinar, teniendo en cuenta su
naturaleza multifactorial, por lo que existe una gran variedad de abordajes terapéuticos (2)(7).
(60)
Conforme a la AAPD , los objetivos del tratamiento de los TTM en niños y adolescentes
incluyen la restauración de la función articular y masticatoria, la disminución del dolor y la
29

mejoría en la calidad de vida del paciente afectado. Así́, el enfoque terapéutico consiste en un
equilibrio entre las dos modalidades de tratamiento: activo y pasivo. Las modalidades de tipo
activo incluyen la participación del paciente, mientras que las modalidades pasivas se refieren
al uso de férulas especiales para estabilización (63).
El tratamiento de los TTM se basa generalmente en el manejo de los síntomas a través de

tratamientos conservadores, los cuales permiten los mejores resultados en la mayoría de los
(64)
pacientes . Las terapias no invasivas deben ser la primera elección en el manejo de los
TTM debido a que no producen cambios irreversibles y presentan menor riesgo de efectos
adversos. Muchas de las modalidades conservadoras han demostrado ser tan eficaces en el
alivio sintomático, como la mayoría de las formas de tratamiento invasivo. Este último debe
plantearse solamente en el caso de que no se observen resultados favorables con las terapias
no invasivas o cuando no existen otras alternativas, como es el caso de ciertos trastornos
congénitos o del desarrollo y enfermedades de la articulación como tumores, fracturas,
anquilosis (65)(66)(67).
Entre las modalidades de tratamiento no invasivo, que son las de elección en nuestros casos
objeto del estudio podemos encontrar:
1) EDUCACION DEL PACIENTE
La etapa más importante del protocolo de tratamiento conservador es la educación del

paciente, con técnicas de feedback, instrucciones de autocuidado, evitación de movimientos
que produzcan dolor y dieta blanda. Consiste en explicar e informar al paciente sobre la
naturaleza de su trastorno, especialmente el papel del estrés emocional y advertir sobre los
efectos que pueden desencadenar los hábitos parafuncionales, para que el paciente trate de
(68)
eliminarlos . Esta modalidad de tratamiento puede ser suficiente a corto plazo para la
mayoría de los pacientes que presentan TTM relacionados con dolor, sobre todo en casos
agudos (64).
Según el ensayo clínico aleatorizado realizado por Schiffman y cols se demostró que el hecho
de proporcionar un tratamiento adicional en consonancia con la educación del paciente sobre
su trastorno presenta mejores resultados a corto plazo. Esto incluye proporcionar fármacos
para aliviar los síntomas de forma paliativa cuando el paciente lo desee, constituyendo la
atención inicial apropiada. Este estudio sugiere que un enfoque de tratamiento multimodal
complementado con terapia física y terapia cognitivo-conductual puede proporcionar
30

(69)
resultados satisfactorios en el manejo de estos trastornos . La elección terapéutica en
nuestros casos clínicos es concordante con las recomendaciones de este estudio clínico.
2) TERAPIA PSICOLÓGICA
Existen una gran variedad de intervenciones psicológicas para el control, prevención y

tratamiento de los TTM, dentro de las cuales se encuentra la psicoeducación del paciente,
haciéndolo consciente de que existe una relación entre el trastorno doloroso y sus emociones,
identificar situaciones que incrementan esa tensión para evitarlas y enseñar técnicas de
relajación como bioretroalimentación (biofeedback), relajación progresiva, hipnosis y yoga (64).
Si el paciente no responde a este tratamiento, el clínico deberá́ trabajar junto a profesionales
(70)(71)
especializados en la modificación cognitiva conductual y el tratamiento psicológico . El
tratamiento psicológico más utilizado para el manejo del dolor crónico es el Tratamiento
Cognitivo Conductual (TCC). Esta técnica intenta enseñar a los pacientes a disminuir el
catastrofismo relacionado a sus problemas de dolor, y enseñar estrategias cognitivas y de
(72) (73)
comportamiento para manejarlo . Además, se ha recomendado que la TCC sola o en
combinación con biofeedback mejora a largo plazo la intensidad del dolor y los trastornos
emocionales asociados (74).
Se plantea que en general, con una adecuada vigilancia y seguimiento, el tratamiento

conservador puede ser suficiente para ayudar a la mayoría de los pacientes con TTM. Sin
embargo, la adición de la TCC parece tener algunas ventajas. En términos de asimilación de
dolor, existen diferencias entre los pacientes tratados con terapia convencional y los tratados
complementando con TCC. Esto últimos tienden a reportar una disminución del dolor
constante durante un año después del tratamiento, es decir, siendo efectiva a largo plazo (64).
La TCC sería aún más útil para aquellos pacientes con mayor compromiso de salud mental,
tales como síntomas depresivos (75). Sin embargo, no todos los estudios concluyen que la TCC
tiene resultados tan positivos, en el metanálisis de Morley, Eccleston y Williams (76) llegaron a
la conclusión de que esta terapia no siempre produce mejorías en el estado de ánimo,
afrontamiento cognitivo y catastrofismo del dolor referido por el paciente (72).
En relación con ambos casos objeto del estudio somos partidarios de aplicar la terapia
bioconductual en combinación con la educación de la paciente sobre la naturaleza de su
trastorno y factores predisponentes, así como el cambio de hábitos que sobrecarguen los
músculos de la masticación y de la ATM, como el bruxismo.
31

3) TERAPIA OCLUSAL REVERSIBLE
Para lograr la relación adecuada de la mandíbula, se debe restaurar la relación céntrica (RC).
Esto se consigue fácilmente con férulas oclusales, las cuales ayudan a reestablecer la
(68)
simetría estática y dinámica del sistema estomatognático . Se pueden utilizar con mayor
frecuencia en casos con desplazamiento de disco (77)(78).
Una de las férulas oclusales más utilizadas es la férula de mordida tipo Michigan, descrita por
(79)
Ramfjord y Ash Jr , cuya finalidad es colocar el cóndilo en la posición céntrica, relajar los
músculos masticatorios y prevenir un mayor desgaste dental debido a la actividad
parafuncional nocturna (68).
Otra de las terapias oclusales de elección es la férula de reposicionamiento anterior o

dispositivo de reposicionamiento ortopédico mandibular (MORA), indicada para el tratamiento
del dolor agudo asociado con artralgia de la ATM y trastornos del desplazamiento del disco
(80)(81)(82)(83)
. Por ello este dispositivo está recomendado en el plan de tratamiento de nuestros
casos clínicos, siendo una terapia de elección, aunque no se ha realizado ya que no es un
tratamiento contemplado en la oferta asistencial de la Clínica Universitaria.
Del mismo modo, las férulas oclusales también se usan en la fase inicial del tratamiento en
pacientes con sobremordida profunda patológica (68), pudiendo considerarse como una opción
de tratamiento en el primer caso del estudio dónde la paciente presenta sobremordida
profunda.
4) TERAPIA FÍSICA / FISIOTERAPIA
La terapia física ofrece una gran variedad de métodos para su aplicación terapéutica. Entre
ellos podemos encontrar terapias manuales, terapias de ejercicios de coordinación muscular,
punción seca profunda o acupuntura, biorretroalimentación, iontoforesis, ultrasonido,
estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) y terapia con láser de bajo nivel (84).
Este tipo de procedimientos a través del ejercicio físico y la manipulación de los tejidos del
cuerpo buscan mejorar la circulación, disminuir el dolor muscular, relajar los músculos
alrededor de la articulación, aumentar el ROM, la coordinación y la fuerza muscular, así como
(85)(86)
recuperar la función en los pacientes con TTM . Se ha contrastado que, a diferencia de
la terapia con férula oclusal y tratamientos de ortodoncia, donde los efectos miofasciales son
32

secundarios a los cambios estructurales, este tipo de terapia tiene como objetivo rehabilitar
directamente la disfunción miofascial local y del componente disco-ligamentoso (85).
(87)
Del mismo modo, el estudio de Bae y Park mostró que los ejercicios de coordinación y
relajación muscular podrían mejorar el rango limitado de movimiento, desviación y dolor en
los músculos masticatorios. Estos ejercicios pueden requerir estiramientos, relajación y
movimientos isométricos que se deben realizar de forma rutinaria (68). En ambos casos clínicos
se dieron una serie de pautas diarias sobre este tipo de ejercicios para reestablecer la
coordinación y dinámica mandibular.
Tras diversos estudios se ha demostrado que punción seca profunda (PS) de puntos gatillo
(PG) es una técnica segura, eficaz y de bajo coste. Consiste en puncionar el PG sin inyectar
ninguna sustancia en él y buscando producir una Respuesta de Espasmo Local (REL), la cual
es fundamental para la confirmación diagnóstica de la presencia de PG y para el éxito
terapéutico de la punción.
Existen numerosos estudios que avalan la efectividad de la PS en el tratamiento del SDM,

pero su uso en musculatura masticatoria aún no está muy extendido y necesita ser más
estudiado para comparar su efectividad frente a otras técnicas (45).La punción seca de puntos
gatillo fué la técnica terapéutica de elección utilizada en ambas pacientes objeto del estudio,
refiriendo ambas una mejoría considerable en cuanto a términos de dolor miofascial y
bloqueos intermitentes mandibulares al cabo de una semana tras la punción.
La mayoría de las revisiones sistemáticas realizas encontraron evidencia de que la PS es más

efectiva en comparación a otras formas de tratamiento conservador. Pero debido a
deficiencias metodológicas, MacPherson y cols recomendaron mejorar la calidad de los
estudios primarios de intervención; antes de poder determinar la efectividad de la técnica (88).
5) TERAPIA FARMACOLÓGICA
La farmacoterapia como modalidad terapéutica de TTM no es un procedimiento utilizado

(68)
habitualmente . Se utiliza cuando otros síntomas somáticos, como trastornos del sueño,
dolor crónico, artralgias, enfermedades inflamatorias, mialgias o neuropatías, se asocian con
TTM (89).
Esta terapia tiene el objetivo de disminuir el dolor y la inflamación en la articulación y / o los

músculos, mejorar la función e inhibir la progresión de la enfermedad (68). Puede considerarse
33

como una terapia complementaria de apoyo en lugar de un tratamiento único, excepto en

casos de enfermedades sistémicas con participación de la ATM (90).
Los datos sobre el tratamiento pediátrico de los trastornos de la ATM con medicamentos son
limitados. Se usan fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINES), paracetamol;
corticosteroides; terapia de opioides; ácido hialurónico; y agentes adyuvantes, como
(90)
relajantes musculares, antidepresivos y benzodiacepinas . En el caso de nuestras
pacientes, no fue preciso recurrir a dicha terapia farmacológica.
6) CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA
Este tipo de técnicas son procedimientos poco comunes y están indicadas dependiendo de la
efectividad del tratamiento no invasivo y el diagnóstico de confirmación obtenido con la RM.
También se realizan en casos de pacientes con trastornos anatómicos estructurales en los
que se produce un nivel de dolor y disfunción más severo (6).
Se ha demostrado que el apoyo de la cirugía mínimamente invasiva con técnicas como la

artrocentesis y la artroscopia en el manejo de los TTM puede ser determinante en el buen
resultado del tratamiento (92).
(93) (94)
Por otra parte, Bakke y cols y Emara y cols han explorado la posibilidad de aplicar la
toxina botulínica tipo A (BTX-A) para el tratamiento de los desplazamientos del disco mediante
inyecciones en los músculos pterigoideos laterales. Se ha observado que la BTX-A (agente
bloqueador neuromuscular biológico que funciona como un relajante muscular) disminuye el
dolor y los síntomas miofasciales en los bruxistas al reducir la tensión muscular y actividad de
los músculos maseteros hipertróficos (95).
También se ha encontrado que la infiltración intraarticular de ácido hialurónico (AH) ayuda a

aliviar el dolor durante el descanso y la función muscular, mejorar la movilidad de la ATM y
reducir los ruidos en las articulaciones (96).
La mayoría de los pacientes son tratados con técnicas no invasivas, no quirúrgicas, y

reversibles, pudiendo utilizarse solas o combinadas según la causa identificada (6). Con este
tipo de manejo terapéutico no invasivo han sido tratadas ambas pacientes del estudio.
34

En los casos de dolor agudo o crónico severo que resultan en trastornos más graves se deben
(68)
plantear procedimientos mínimamente invasivos , pero se necesita mayor evidencia para
confirmar la efectividad de las modalidades electro-físicas y quirúrgicas (88).
Se ha realizado una revisión de todas las alternativas terapéuticas utilizadas y referidas en la

literatura en pacientes con TTM. Las más recomendables para ser aplicadas en pacientes
adolescentes (objeto de nuestro estudio) serían la terapia cognitivo-conductual (TCC), la
punción seca de PG y de elección el uso de la férula o dispositivo de reposicionamiento
anterior. Con estas técnicas se esperan resultados previsiblemente positivos, aunque deben
ser evaluadas en un largo periodo de tiempo.
8. CONCLUSIONES
1) Se ha demostrado que la prevalencia de los TTM aumenta con el desarrollo puberal,

especialmente en mujeres, aunque se necesitan más estudios de investigación.
2) El DDcR ,a pesar de su alta prevalencia, plantea dudas con respecto al verdadero

riesgo involucrado en el trastorno, su progresión y necesidad de tratamiento.
3) Es imprescindible realizar una historia clínica completa, junto con un cuestionario de

dolor orofacial y pruebas complementarias para establecer un diagnóstico precoz.
4) Tras realizar una revisión de la literatura, basada en la evidencia científica y aplicada

a nuestro ámbito profesional, se ha planteado que el tratamiento de estos casos debe
ser individualizado y multidisciplinar.
5) Entre todas las técnicas terapéuticas expuestas, se ha optado por un tratamiento

conservador basado en un abordaje tipo cognitivo-conductual, punción seca y férula
de reposicionamiento anterior tal y como se recomienda por los autores.
6) Se ha realizado en este estudio la aplicación de los conocimientos adquiridos en el

grado de Odontología, al evaluar, valorar, diagnosticar y seleccionar la terapéutica
adecuada, así como realizar un seguimiento clínico adecuado de estas pacientes.
35

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TRABAJO FIN DE GRADO

GRADO EN ODONTOLOGÍA
ANEXOS
CASO CLÍNICO I
Nº HC: 4902

CASO CLÍNICO I: NHC: 4902
Palabras clave:
ANEXO 1
1.1) CUESTIONARIO DE DOLOR OROFACIAL
• Descripción breve del problema de Dolor Orofacial que le ha traído a consulta: “Al
abrir en exceso la boca siendo que se me bloquea la mandíbula y siento un dolor en el
lado derecho que se extiende hacia abajo, y a veces en el lado izquierdo”
• Localización del dolor y desplazamiento del mismo:
IMAGEN 1: Localización y desplazamiento del dolor
• Cuándo y cómo comenzó: Comenzó cuando la paciente tenía 11 años, es decir, hace 5
años. Comenzó de forma lenta y progresiva.
• Su comienzo, ¿guarda relación con algún traumatismo, enfermedad, intervención
médica u odontológica?: NO.
• El dolor, ¿es continuo o episódico?: Episódico.
• Si es episódico, ¿con que frecuencia se presenta?: Varios días al mes.
• ¿Cuánto dura el dolor?: Horas.
• Marque en la línea la intensidad máxima de su dolor (la marca central señala el límite
entre no tener que tomar ninguna medicación para el dolor y tener que tomarla):
NO DOLOR MÁXIMO DOLOR
FIGURA 1: Escala Visual Analógica

(VAS)

• Duele más: Por la mañana.

• Características del dolor:
- Agudo.
- Instantáneo
- Periódico
- Profundo
- Disfuso sordo
- Molesto
- Irradiado
• ¿Cuál cree que es la causa de su dolor orofacial?: Apretar los dientes por la noche.
• Factores que mejoran o empeoran su dolor?:
Þ Los factores que empeoran su dolor son:
- Movimiento.
- Masticar
- Hablar.
- Bostezar.
- Apretar los dientes.
- Estrés.
Þ Los factores que mejoran su dolor son:
- Tocar la zona.
• ¿Cambia de posición el dolor?: NO.
• ¿Se acompaña el dolor de algún síntoma?
- Mucosidad en la nariz (a veces)
- Sudoración fría (a veces)
- Contracturas (muy frecuentemente)
• ¿Oye ruidos en su mandíbula al abrir o cerrar la boca o al masticar?: Sí.
Chasquidos/Roce.
• ¿Nota que su apertura bucal máxima ha disminuido?: Sí. La paciente al realizar la
apertura máxima se le bloquea.
• ¿Se ha quedado alguna vez bloqueado sin poder abrir o cerrar la boca?: Sí. La
paciente refiere que presenta bloqueos intermitentes. ‘’ Se me queda atascada y me la
tengo que recolocar”
• ¿Es consciente de apretar o rechinar los dientes?: Sí. Rechina los dientes.

• Si aprieta los dientes, ¿Cuándo lo hace?: cuando duerme y cuando está despierta.
• Si rechina los dientes, ¿cuándo lo hace?: La paciente refiere hacerlo cuando está
dormida y despierta.
• ¿Tiene algún hábito?:
- Morderse las uñas
- Morderse los pellejos
- Morderse los labios
- Morderse la mejilla
- Morder bolígrados u otros objetos
- Masticar chicle.
• ¿Nota que su oclusión es estable?: SÍ.
• ¿Ha notado cambios recientes en su mordida?: NO.
• ¿Ha tenido alguna vez tratamiento de ortodoncia para corregir a posición de sus
piezas dentarias?: NO.
• ¿Le han realizado alguna vez algún otro procedimiento odontológico que haya
modificado su mordida, como por ejemplo coronas, puentes o tallados en las piezas
dentarias?: NO.
• ¿Ha consultado con más profesionales de la salud en relación a su problema de
dolor orofacial?: NO.
• ¿Padece o está en tratamiento por alguna enfermedad que afecte a su salud
general?: NO. Ha padecido sinusitis hace un año.
1.2) ESCALA DE DOUGLAS DE LA CALIDAD DEL SUEÑO.
• Durante el mes pasado, ¿Cómo considera la calidad de su sueño?: Mala, la paciente

refiere que se acuesta tarde porque está con el teléfono móvil durante largos periodos de
tiempo.
• Durante el mes pasado, ¿aproximadamente cuántos minutos necesitó normalmente
para dormirse una vez que decidió ir a dormir?: Entre 31-60 minutos.
• Durante los últimos 30 días, ¿cuántas veces se ha despertado por la noche?:
Ninguna
• Posición habitual de sueño: No lo sabe exactamente.
• Cada noche, durante el pasado mes, ¿cuántas horas ha dormido realmente (sin
contar el tiempo que tardó en dormirse o estuvo despierto?: 5-6 horas.
• Durante el pasado mes, ¿se sintió con sueño durante el día?: Nunca.

• Durante el pasado mes, ¿cuántas veces tuvo que tomar algún producto de venta
libre (infusiones, preparados de homeopatía, extractos de hierbas en comprimidos
o en gotas) para poder dormir?: Nunca.
• En el pasado mes ¿Cuántas veces ha tomado medicamentos sedantes de venta bajo
receta para dormir?: Nunca.
• El dolor, ¿le despierta?¿interrumpe el sueño?: NO.
• Al despertarse ¿tiene dolor?: A veces. Algún bloqueo en la mandíbula.
• ¿Qué medicaciones ha tomado para aliviar el dolor?: A veces algún ibuprofeno.
1.3) ESCALA DE EPWOTH DE SOMNOLENCIA
• Marque en el listado inferior la frecuencia con la que experimenta somnolencia en

las siguientes circunstancias (0=nunca, 1=raramente, 2=algunas veces,
3=frecuentemente, 4=siempre):
1. Sentado y leyendo………………………………………………………………...0
2. Viendo la televisión………………………………………………………………..0
3. Sentado inactivo en un lugar público (cine, teatro, reunión)………………….0
4. De pasajero en un coche durante una hora…………………………………….3
5. Echado al mediodía para reposar si las circunstancias lo permiten………….1
6. Sentado hablando con alguien…………………………………………………...0
7. Sentado tranquilamente tras una comida sin alcohol………………………….0
8. En el coche mientras para unos minutos en el tráfico…………………………1
* EPW=5
1.4) VALORACIÓN PSICOSOCIAL
• ¿Cómo afecta este dolor orofacial a su estado de ánimo?: ‘’No me afecta, solamente
me preocupo cuando se me bloquea’’.
• ¿Padece o está en tratamiento por alguna enfermedad psicológica
(ansiedad/depresión, neurosis, psicosis…) o alteración emocional?: NO.
• ¿Ha notado que tenga un menor deseo de actividad social?: NO.
• ¿Se siente triste?: NO.
• ¿Ha notado un menor interés en hacer cosas?: NO.
• ¿Se siente solo incluso cuando está rodeado de gente?: NO.

• ¿Ha notado un cambio importante del apetito?: NO.

• ¿Se ha notado bajo de energía?: NO.
• ¿Últimamente, tiene dificultades de concentración?: SÍ. Le cuesta estudiar.
• ¿Se siente tenso o nervioso o con muchas ganas de moverse?: SÍ.
• ¿Se enfada o se irrita con facilidad?: NO.
• ¿Ha surgido algún cambio importante en su vida familiar o de pareja?: NO.
• ¿Ha tenido que modificar su dinámica normal de vida (personal, social, profesional)
como consecuencia de este dolor orofacial?: NO.
• ¿Hay algún otro miembro de su familia que haya tenido un problema similar?: NO.
• ¿A qué se dedica profesionalmente?: Estudiante de secundaria.
• ¿Cuáles son sus aficiones? ¿A qué se dedica en su tiempo libre?: Bailar,escuchar
música, salir con sus amigos.

ANEXO 2: ANÁLISIS ESTÉTICO FACIAL.MACROESTÉTICA
A) B)
IMAGEN 2: ANÁLISIS DE LAS SIMETRÍAS FACIALES.
A) Fotografía en reposo; B) Fotografía en sonrisa
A) B)
IMAGEN 3: ANÁLISIS DE LOS TERCIOS Y QUINTOS FACIALES.
A) Fotografía de los tercios faciales; B) Fotografía de los quintos faciales


IMAGEN 4: ANÁLISIS DEL PERFIL FACIAL.
A) Fotografía de perfil en reposo; B) Fotografía de perfil en sonrisa
A)
IMAGEN 5: FOTOGRAFÍAS EXTRAORALES.CLOSE-UP
A) Fotografía close-up en reposo; B) Fotografía close-up en sonrisa
A) B)

ANEXO 3: EXPLORACIÓN PERIODONTAL
3.1) PERIODONTOGRAMA
FIGURA 2: Periodontograma SEPA


IMAGEN 6: Presencia de gingivitis a nivel del sector anterior de la

arcada inferior y sectores posteriores, con presencia de sangrado al
sondaje.

3.2) CLASIFICACIÓN DE LA SALUD GINGIVAL Y ALTERACIONES GINGIVALES

INDUCIDAS POR PLACA.
FIGURA 3: Clasificación de la salud gingival y alteraciones gingivales inducidas por

placa. Adaptado de Chapple,Mealy,van Dyke y cols.(2018) (19).

3.3) ÍNDICE DE O´LEARY
FIGURA 4: Índice de O`Leary
FIGURA 5: Parámetros del índice O´Leary de acuerdo con el

porcentaje de placa dentobacteriana (24)
IMAGEN 7: Revelado de placa.


ANEXO 4: EXPLORACIÓN DENTAL
4.1) ODONTOGRAMA
FIGURA 6: Odontograma.

4.2) CÓDIGO ICDAS
CÓDIGO DE CARIES
0 Superficie dental sana
1 Primer cambio visual en esmalte
2 Cambio visual definido en esmalte
3 Pérdida de integridad del esmalte.
Dentina no visible
4 Sombra subyacente de dentina (no
cavitada hasta la dentina)
5 Cavidad detectable con dentina
visible
6 Cavidad extensa detectable con
dentina visible
CÓDIGO DE RESTAURACIÓN Y
SELLANTES
0 No restaurado ni sellado
1 Sellante parcial
2 Sellante completo
3 Restauración color diente
4 Restauración de amalgama
5 Corona de acero inoxidable
6 Corona o carilla de porcelana,oro o
metal-porcelana
7 Restauración perdida
8 Restauración temporal
FIGURA 7: Clasificación del Sistema Internacional de Detección y Valoración de Caries

(ICDAS)(25)(26).

ANEXO 5: ANÁLISIS DE LA MINIESTÉTICA
A) B)
C)
IMAGEN 8: ANÁLISIS DE LA MINIESTÉTICA.
A) ANÁLISIS LABIAL
Forma Gruesos. El grosor del labio superior presenta un volumen
menor respecto al del labio inferior.
Altura La altura del labio superior es más elevada que la del labio
inferior.
Filtrum labial Proporcionado a la distancia del punto subnasal con el borde
del labio superior.
Tabla 1: Análisis Labial.


B) y C) ANÁLISIS DENTOLABIAL
Exposición del diente en reposo En posición de reposo relajada, el margen de los
incisivos superiores se expone unos 2 mm, por lo
que está dentro de la norma (1-5 mm).
Borde incisal Curva incisal convexa correcta. Esta curva esta

guiada por los bordes incisales de los dientes
superiores del sector anterior.
Línea de la sonrisa Línea de la sonrisa media, debido a que la curvatura

incisal se encuentra paralela a la curvatura que
recorre la tronera superior del labio inferior.
Anchura de la sonrisa Se muestran visibles todo el sector anterior

superior (1.3-2.3), incluyendo los primeros
premolares y un 25% de los segundos premolares
Pasilla labial Normal
Corredor bucal Mediano
Línea interinciva del sector Es coincidente con la línea media facial.
superior respecto a la línea media
facial
Plano oclusal frente a línea Paralelo a la curvatura del labio inferior y
comisural perpendicular a la línea media facial.
Tabla 2: Análisis Dentolabial.

ANEXO 6: ANÁLISIS DE LA MICROESTÉTICA
A)
A)
B) C)
C)
A) IMAGEN 9: ANÁLISIS DE LA MICROESTÉTICA. Línea media maxilar respecto a la
línea media mandibular.
IMAGEN 10: ANÁLISIS DE LA MICROESTÉTICA.
A) Posición y simetría del margen incisal y margen gingival. B) Proporciones dentales.


ANÁLISIS DE LA MICROESTÉTICA
Tipo de diente Rectangular
Color A2
Línea media maxilar frente a línea La línea media mandibular se encuentra desviada
media mandibular 2mm hacia el lado izquierdo con respecto a la
línea media maxilar, en posición de MI. Cuando
se pierde dicha posición se corrige en torno a
1mm.
Margen gingival Los márgenes gingivales carecen de armonía y
simetría a nivel gingival. A continuación se
observan las proporciones aureas ideales que
cumplen la estética y simetría gingival adecuada.
Margen incisal Se observa una asimetría evidente de los
márgenes incisales careciendo de armonía
dental.También se muestra un análisis de las
proporciones incisales ideales
Posición y alineamiento dental A nivel del sector superior, los IC, IL y C, no
guardan proporción entre sí. En el sector inferior,
se observa apiñamiento a nivel del 3.3-4.3, con
retroposición a nivel del 3.1,4.1 y giroversiones
de 3.2,4.2, comprometiendo el plano de oclusión
del sector inferior
Tabla 3: Análisis de la Microestética.


ANEXO 7: ANÁLISIS INTERARCADA E INTRAARCADA.
A)
IMAGEN 11: FOTOGRAFÍA INTRAORAL. ANÁLISIS INTERARCADA.
A) Fotografía intraoral frontal. Sobremordida aumentada.
A) B)
IMAGEN 12: FOTOGRAFÍAS INTRAORALES. RELACIÓN OCLUSAL.CLASE CANINA Y
MOLAR.
A) Fotografía lateral izquierda. B) Fotografía lateral derecha.


B)
A) B)
IMAGEN 13: FOTOGRAFÍAS INTRAORALES OCLUSALES. ANÁLISIS INTRAARCADA.
A) Fotografía oclusal inferior. B) Fotografía oclusal superior.
IMAGEN 14: FOTOGRAFÍAS DE RESALTE. Resalte aumentado de 4 mm.
ANÁLISIS INTERARCADA
En el plano vertical Sobremordida aumentada. Los incisivos
superiores cubren el tercio superior y medio
dentario de los incisivos inferiores.
En el plano transversal No presenta ninguna anomalía transversal
Línea media La línea media interincisiva superior no es
coincidente con la línea media interincisiva
inferior desviación hacia el lado izquierdo (2mm).

En el plano sagital -Clase I molar y clase I canina.
-Resalte aumentado hacia vestibular (4 mm).
-Curva de Spee plana en ambas hemiarcadas.
Tabla 4: Análisis Interarcada.
ANÁLISIS INTRAARCADA
Alineación dentaria intraarcada A nivel superior, mesiorotación del 1.6 y 2.6. A nivel
inferior, compresión mandibular con linguoversión de
los sectores posteriores y apiñamiento dentario en el
sector anterior, con linguoversiones a nivel del
3.1,4.1 y mesiorotaciones a nivel del 3.2,3.3,4.2,4.3.
Forma de la arcada La arcada superior forma parabólica y la arcada

inferior en forma de U
Simetría A nivel superior se observa simetría, y a nivel
inferior una ligera compresión mandibular, con
mesialización de los sectores posteriores
provocando el apiñamiento dentario en el sector
anterior.
Curvas oclusales Compresión a nivel posterior por linguoversión de
estos sectores posteriores de la arcada inferior.
Tabla 5: Análisis Intraarcada.


ANEXO 8: EVALUACIÓN DE HIPERLAXITUD LIGAMENTOSA
8.1) RESUMEN DE ANTECEDENTES GENERALES Y DOLOR DEL PACIENTE:
SÍNTOMAS PRESENTES SÍ NO
Dolor crónico (Alodinia e hiperalgesia secundaria) más de 3 meses X

Trastornos del sueño X
Fatiga X
Rigidez matinal X X
Dolor de cabeza crónico y TMD X
Trastornos intestinales funcionales X
Síndrome de intestino irritable X
Depresión X
Valoración de Hipermovilidad articular: BEIGHTON X
FIGURA 8: Cuestionario de Dolor Orofacial Atención integral en Salud Orofacial.
8.2) SCORE DE BEIGHTON (28)

Sirve para determinar si existe o no Hipermovilidad articular. Para tener un Score de
Beighton positivo se requiere tener 4 puntos del total de 9 o más (como dos codos y dos
rodillas hiper-movibles):
1) Hiper-extensión de los codos de más de 10º.

2) Tocar, en forma pasiva, el antebrazo con el pulgar, teniendo la muñeca en flexión.
3) Extensión pasiva de los dedos o extensión del dedo meñique a más de 90º. Este se usa
como “screen test”, o lo que es equivalente, la hiper-extensión de los dedos a 90º o más.
4) Hiper-extensión de las rodillas de 10 º o más (genu-recurvatum).
5) Tocar el suelo con la palma de las manos al agacharse sin doblar las rodillas. Esto es
posible gracias a la hipermovilidad de las caderas.

ANEXO 9: FUNCIÓN MANDIBULAR Y EXPLORACIÓN ARTICULAR
9.1) FUNCIÓN MANDIBULAR
DOLOR RUIDOS
VALOR
D I D I
Apertura activa 50 X END FEEL:

Blando
Apertura pasiva 52 X X
Protrusión 10-11 X
Retrusión
Laterotrusión
14 X
derecha
Laterotrusión
12 X X
izquierda
FIGURA 9: Exploración de la función mandibular.
FIGURA 10: Patrón de apertura.


9.2) EXPLORACIÓN ARTICULAR
• Exploración de la zona bilaminar: compresión pasiva NO

• Exploración de la cápsula y ligamentos: distracción NO
• SONIDOS ARTICULARES: compresión y traslación dinámicas:
Tipo de Localización Momento/movimiento Dolor? Diagnóstico de

sonido (izq/dcha/ambas) asociado sospecha
Click Bilateral NO DDcR:

Apertura, cierre
articular (Izquierdo y Desplazamiento
derecho) discal con
reducción.
(mayor en lado
izquierdo)
FIGURA 11: Exploración articular
ANEXO 10: EXPLORACIÓN MUSCULOESQUELÉTICA
10.1) EXPLORACIÓN MUSCULAR
FIGURA 12: Mapa del dolor Miofacial


DERECHA IZQUIERDA
GRUPOS MUSCULARES
*irradia. (Punto gatillo
Contracción Palpación Contracción Palpación
a tratar)
isométrica isométrica
MM(+irradia) MM(+irradia)
MUSCULATURA
MASTICATORIA
M1,M2=2 M1,M3=3
X(M3)* M3*=3 Masetero superficial (M1-M6) X(M3)* M2,M4=1
M4,M5,M6=2 M5,M6=2
1 Masetero profundo 1
T1-T2-T3-T4=0 Temporal (T1-T4) T1-T2-T3-T4=0
2 Pterigoideo interno 2
Pterigoideo externo
1 Digástrico anterior 1
2 Digástrico posterior 2
MUSCULATURA FACIAL
Buccinador
Cigomático mayor
Orbicular de los ojos
Platisma
0 Occipito-frontal (occipital) 0

0 Occipito-frontal (frontal) 0
MUSCULATURA CERVICAL
2 Trapecio superior 3
3 ECM Esternal 3
3 ECM Clavicular 3
Esplenio cabeza
Esplenio cuello
MS. Suboccipital
SUPRAHIOIDEOS (mb hacia

atrás)
INFRAHIOIDEOS (Boca abierta)
FIGURA 13: Contracción isométrica y manipulación funcional
10.2) EXPLORACIÓN CRANEOCERVICAL
INDICACIÓN VERBAL DOLOR LIMITACIÓN FUNCIONAL
Lleve la cabeza hacia abajo

Sí NO
(Flexión cervical)
Lleve la cabeza hacia arriba

Sí NO
(Extensión cervical)
Vuelva a ver hacia el lado

izquierdo (Rotación izquierda)
NO NO

NO NO
derecho (Rotación derecha)

Mirando hacia delante incline la

cabeza al lado izquierdo (latero-
flexión-izquierda) NO NO


cabeza al lado derecho (latero-
flexión-derecha) NO NO
Lleve la cabeza hacia arriba y

gire la cabeza hacia el lado
izquierdo (Extensión más Sí NO
rotación izquierda)

derecho (Extensión más Sí NO
rotación derecha)
FIGURA 14: Valoración Subjetiva de la movilidad cervical


ANEXO 11: FOTOGRAFÍAS EXTRAORALES
A) A) B)
C) C) D)
E) E) F)
IMAGEN 15: FOTOGRAFÍAS EXTRAORALES.
A) Frontal en reposo B) Frontal en sonrisa C) ¾ en reposo D) ¾ en sonrisa
E) Perfil en reposo F) Perfil en sonrisa


ANEXO 12: FOTOGRAFÍAS INTRAORALES
A)
B) C)
B)
D) E)
IMAGEN 16: FOTOGRAFÍAS INTRAORALES.
D) A) Frontal B) Lateral izquierda C) Lateral derecha

D) Oclusal inferior E) Oclusal superior

ANEXO 13: FOTOGRAFÍAS INTRAORALES DE ESTÉTICA
A)
B)
IMAGEN 17: FOTOGRAFÍAS INTRAORALES ESTÉTICAS.
A) Fotografía intraoral estética superior.B) Fotografía intraoral estética inferior.


ANEXO 14: EXAMEN RADIOLÓGICO
FIGURA 15: Ortopantomografía
FIGURA 16: Rx periapical del 26.


ANEXO 15: ANÁLISIS DE LOS MODELOS DE ESTUDIO: REGISTRO

DEL ARCO FACIAL Y MONTAJE DE MODELOS EN ARTICULADOR
15.1) REGISTRO DEL ARCO FACIAL
A)
B) C)
IMAGEN 18: REGISTRO DEL ARCO FACIAL.
A) Vista frontal B) Vista lateral izquierda C) Vista lateral derecha


15.2) MONTAJE DE MODELOS DE ESTUDIO SUPERIOR E INFERIOR EN

ARTICULADOR
IMAGEN 19: Vista frontal
A)
IMAGEN 20: Vista lateral izquierda IMAGEN 21: Vista lateral derecha
B)

IMAGEN 22: VISIÓN DE MODELOS EN EL

ARTICULADOR. Vista frontal
C)

ANEXO 16: CLASIFICACIÓN ASA
E)
F)D)
FIGURA 17: Asa Physical Status Classification System | American Society of

Anesthesiologists (ASA) (30).

ANEXO 17: TRATAMIENTOS REALIZADOS
17.1) OBTURACIÓN DEL 26 DISTAL.
IMAGEN 25: Remoción de la caries a nivel del 26 D.
IMAGEN 26: Reconstrucción final de la cavidad con composite A2.


17.2) PUNCIÓN SECA DE PUNTOS GATILLO
A)
B) C)
D) E)
IMAGEN 27: Técnica de punción seca de puntos gatillo a nivel de los músculos
maseteros.
A) Palpación directa del músculo masetero B) Punción a nivel del lado derecho
C) Punción a nivel del lado izquierdo
D) Punción a nivel del masetero profundo y masetero superficial (M1,M3,M4,M5)
E) Punción a nivel del masetero superficial (M1,M3,M4,M5,M6)

17.3) TARTRECTOMÍA CON PUNTA DE ULTRASONIDOS
A)
B)
C) D)
IMAGEN 28: Tartrectomía a nivel del sector anterior del tercer y cuarto cuadrante.
A) Tartrectomía con punta de ultrasonidos
B) Sangrado continuo debido a la inflamación gingival
C) Estado de la gingivitis tres semanas antes
D) Estado de la gingivitis tres semanas después

TRABAJO FIN DE GRADO

GRADO EN ODONTOLOGÍA
ANEXOS
CASO CLÍNICO II
Nº HC: 4750

CASO CLÍNICO II: NHC: 4750
Palabras clave:
ANEXO 18
18.1) CUESTIONARIO DE DOLOR OROFACIAL
• Descripción breve del problema de Dolor Orofacial que le ha traído a consulta: “A

veces tengo dolor en el lado izquierdo de la mandíbula. Se me desencaja ocasionalmente
y se me queda bloqueada”
• Localización del dolor y desplazamiento del mismo:
IMAGEN 29: Localización y desplazamiento del dolor
• Cuándo y cómo comenzó: Aproximadamente hace un año cuando la paciente notó que
le costaba abrir la boca para comer, refiere que notaba una limitación “un día iba a abrir la
boca, y no podía ni meter la cuchara”
• Su comienzo, ¿guarda relación con algún traumatismo, enfermedad, intervención
médica u odontológica?: NO.
• El dolor, ¿es continuo o episódico?: Episódico.
• Si es episódico, ¿con que frecuencia se presenta?: No lleva un curso constante, a
veces es muy frecuente y a veces desaparece una temporada.
• ¿Cuánto dura el dolor?: Días. En la época que le produce dolor. Actualmente no.

• Marque en la línea la intensidad máxima de su dolor (la marca central señala el límite
entre no tener que tomar ninguna medicación para el dolor y tener que tomarla):
NO DOLOR MÁXIMO DOLOR
FIGURA 18: Escala Visual Analógica (VAS)
• Duele más: Por la mañana.

• Características del dolor:
- Agudo.
- Rítmico y periódico
- Intermitente
- Profundo
- Localizado
- Molesto
- Agobiante
- Irradiado, a veces se extiende hacia el oído izquierdo.
• ¿Cuál cree que es la causa de su dolor orofacial?: Como una posible consecuencia
post-tratamiento ortodóntico, a causa de los retenedores. El dolor comenzó 3 meses
después de empezar a usarlos.
• Factores que mejoran o empeoran su dolor?:
Þ Los factores que empeoran su dolor son:
- Movimiento.
- Masticar
- Bostezar.
- Tocar la zona
- Estar tumbado.
Þ Los factores que mejoran su dolor son:
- Frío.
• ¿Cambia de posición el dolor?: NO. Siempre en lado izquierdo.
• ¿Se acompaña el dolor de algún síntoma?: NO.
• ¿Oye ruidos en su mandíbula al abrir o cerrar la boca o al masticar?: Sí. Chasquidos,
normalmente en lado izquierdo.

• ¿Nota que su apertura bucal máxima ha disminuido?: Sí.

• ¿Se ha quedado alguna vez bloqueado sin poder abrir o cerrar la boca?: Sí. La
paciente refiere a veces se le bloquea y no puede abrirla.
• ¿Es consciente de apretar o rechinar los dientes?: NO.
• ¿Tiene algún hábito?:
- Morderse los labios
- Morderse la mejilla
• Nota que su oclusión es estable?: SÍ.
• ¿Ha notado cambios recientes en su mordida?: NO.
• ¿Ha tenido alguna vez tratamiento de ortodoncia para corregir a posición de sus
piezas dentarias?: Si. Ha portado tratamiento ortodóntico fijo mediante brackets hace un
año.
• ¿Le han realizado alguna vez algún otro procedimiento odontológico que haya
modificado su mordida, como por ejemplo coronas, puentes o tallados en las piezas
dentarias?: Sí. Ha llevado máscara facial, por las noches y por casa solamente para
realizar un avance del maxilar superior hace 7 años.
• ¿Ha consultado con más profesionales de la salud en relación a su problema de
dolor orofacial?: Sí, al médico de cabecera.
• ¿Padece o está en tratamiento por alguna enfermedad que afecte a su salud
general?:NO.
18.2) ESCALA DE DOUGLAS DE LA CALIDAD DEL SUEÑO.
• Durante el mes pasado, ¿Cómo considera la calidad de su sueño?: Aceptablemente

buena.
• Durante el mes pasado, ¿aproximadamente cuántos minutos necesitó normalmente
para dormirse una vez que decidió ir a dormir?: Entre 21-30 minutos.
• Durante los últimos 30 días, ¿cuántas veces se ha despertado por la noche?: De 1-
3 veces.
• Posición habitual de sueño: De lado, con las piernas flexionadas.
• Cada noche, durante el pasado mes, ¿cuántas horas ha dormido realmente (sin
contar el tiempo que tardó en dormirse o estuvo despierto?: 6-7 horas.
• Durante el pasado mes, ¿se sintió con sueño durante el día?: Nunca.

• Durante el pasado mes, ¿cuántas veces tuvo que tomar algún producto de venta
libre (infusiones, preparados de homeopatía, extractos de hierbas en comprimidos
o en gotas) para poder dormir?: Nunca.
• En el pasado mes ¿Cuántas veces ha tomado medicamentos sedantes de venta bajo
receta para dormir?: Nunca.
• El dolor, ¿le despierta? ¿interrumpe el sueño?: NO.
• Al despertarse ¿tiene dolor?: NO.
• ¿Qué medicaciones ha tomado para aliviar el dolor?: NO.
18.3) ESCALA DE EPWOTH DE SOMNOLENCIA
• Marque en el listado inferior la frecuencia con la que experimenta somnolencia en

las siguientes circunstancias (0=nunca, 1=raramente, 2=algunas veces,
3=frecuentemente, 4=siempre):
9. Sentado y leyendo………………………………………………………………2
10. Viendo la televisión……………………………………………………………..1
11. Sentado inactivo en un lugar público (cine, teatro, reunión)……………….0
12. De pasajero en un coche durante una hora…………………………………3
13. Echado al mediodía para reposar si las circunstancias lo permiten……...1
14. Sentado hablando con alguien………………………………………………..0
15. Sentado tranquilamente tras una comida sin alcohol………………………0
16. En el coche mientras para unos minutos en el tráfico……………………...0
* EPW=7
18.4) VALORACIÓN PSICOSOCIAL
• ¿Cómo afecta este dolor orofacial a su estado de ánimo?: ‘’Es un dolor que me
produce angustia y agobio, sobretodo cuando se me bloquea la mandíbula”.
• ¿Padece o está en tratamiento por alguna enfermedad psicológica
(ansiedad/depresión, neurosis, psicosis…) o alteración emocional?: Sí, padece
ansiedad.
• ¿Ha notado que tenga un menor deseo de actividad social?: NO.
• ¿Se siente triste?: NO.
• ¿Ha notado un menor interés en hacer cosas?: NO.
• ¿Se siente solo incluso cuando está rodeado de gente?: NO.

• ¿Ha notado un cambio importante del apetito?: NO.

• ¿Se ha notado bajo de energía?: NO.
• ¿Últimamente, tiene dificultades de concentración?: NO.
• ¿Se siente tenso o nervioso o con muchas ganas de moverse?: NO.
• ¿Se enfada o se irrita con facilidad?: Sí.
• ¿Ha surgido algún cambio importante en su vida familiar o de pareja?: Sí. La paciente
proviene de Venezuela, pero se ha mudado hace algunos meses a España.
• ¿Ha tenido que modificar su dinámica normal de vida (personal, social, profesional)
como consecuencia de este dolor orofacial?: NO.
• ¿Hay algún otro miembro de su familia que haya tenido un problema similar?: NO.
• ¿A qué se dedica profesionalmente?: Estudiante de bachillerato.
• ¿Cuáles son sus aficiones? ¿A qué se dedica en su tiempo libre?: Leer.

ANEXO 19: ANÁLISIS ESTÉTICO. MACROESTÉTICA
A) B)
IMAGEN 30: ANÁLISIS DE LAS SIMETRÍAS FACIALES.
A) Fotografía en reposo; B) Fotografía en sonrisa
IMAGEN 31: ANÁLISIS DE LOS TERCIOS Y QUINTOS FACIALES.
A) Fotografía de los tercios faciales; B) Fotografía de los quintos faciales


A)
IMAGEN 32: ANÁLISIS DEL PERFIL FACIAL.
A) Fotografía de perfil en reposo; B) Fotografía de perfil en sonrisa.
IMAGEN 33: FOTOGRAFÍAS EXTRAORALES. CLOSE-UP
A) Fotografía de close-up en reposo; B) Fotografía de close-up en sonrisa.


ANEXO 20: EXPLORACIÓN PERIODONTAL
20.1) PERIODONTOGRAMA: SEPA
FIGURA 19: Periodontograma SEPA


20.2) ÍNDICE DE O´LEARY
FIGURA 20: Índice de O´Leary (23).
FIGURA 21: Parámetros del índice O´Leary de acuerdo con el porcentaje de

placa dentobacteriana (24).
IMAGEN 34: Revelado de placa.


ANEXO 21: EXPLORACIÓN DENTAL
21.1) ODONTOGRAMA
FIGURA 22: Odontograma.


21.2) CÓDIGO ICDAS
CÓDIGO DE CARIES
0 Superficie dental sana
1 Primer cambio visual en esmalte
2 Cambio visual definido en esmalte
3 Pérdida de integridad del esmalte.
Dentina no visible
4 Sombra subyacente de dentina (no
cavitada hasta la dentina)
5 Cavidad detectable con dentina
visible
6 Cavidad extensa detectable con
dentina visible
CÓDIGO DE RESTAURACIÓN Y
SELLANTES
0 No restaurado ni sellado
1 Sellante parcial
2 Sellante completo
3 Restauración color diente
4 Restauración de amalgama
5 Corona de acero inoxidable
6 Corona o carilla de porcelana,oro o
metal-porcelana
7 Restauración perdida
8 Restauración temporal
FIGURA 23: Clasificación del Sistema Internacional de Detección y Valoración de Caries

(ICDAS) (25)(26).

ANEXO 22: ANÁLISIS DE LA MINIESTÉTICA
A) B)
IMAGEN 34: ANÁLISIS DE LA MINIESTÉTICA.
A) ANÁLISIS LABIAL
Forma Gruesos. El grosor del labio inferior presenta un volumen
mayor respecto al superior.
Altura La altura del labio superior es proporcional a la altura del labio
inferior.
Filtrum labial Proporcionado a la distancia del punto subnasal con el borde
del labio superior.
Tabla 6: Análisis labial


B) y C) ANÁLISIS DENTOLABIAL
Exposición del diente en reposo En reposo no hay exposición dental. En semireposo,
el volumen y grosor del labio superior cubre la
exposición de los dientes en reposo.
Borde incisal En sonrisa, curva incisal convexa,guíada por los
bordes incisales de los dientes superiores del sector
anterior.
Línea de la sonrisa Línea de sonrisa media. La paciente muestra entre el
75% al 100% de los dientes anteriores superiores y
un 25-30 % de los inferiores. No se exponen las
papilas gingivales.
Anchura de la sonrisa A nivel superior,se muestran visibles del 1.4-2.4,
mostrando la mitad del 1.5 y 2.5. A nivel inferior, se
del 3.4-4.4 y una ligera visión del 3.5 y 4.5.
Pasilla labial Ausente
Corredor bucal Mediano
Línea interinciva del sector No es coincidente con la línea media facial. Se
superior respecto a la línea desvía hacia la derecha unos 2 mm.
media facial
Plano oclusal frente a línea No es paralelo a la curvatura del labio inferior, ni
comisural perpendicular a la línea media facial.
Tabla 7: Análisis dentolabial
C)

ANEXO 23: ANÁLISIS DE LA MICROESTÉTICA
A)
IMAGEN 35: ANÁLISIS DE LA MICROESTÉTICA. Línea media maxilar

respecto a línea media mandibular.
A) B)
IMAGEN 36: ANÁLISIS DE LA MICROESTÉTICA.
A) Posición y simetría del margen incisal y margen gingival. B) Proporciones dentales.


ANÁLISIS DE LA MICROESTÉTICA
Tipo de diente Cuadrado
Color A2
Línea media maxilar frente a línea En MI, la línea media mandibular se encuentra
media mandibular desviada 2mm hacia la izquierda respecto a la
línea media maxilar, corrigiéndose cuando pierde
dicha posición.
Margen gingival En el sector superior los márgenes gingivales
presentan simetría a nivel gingival. En el sector
inferior, recesión a nivel del sector anterior.
Cumple en gran medida con las proporciones
aureas ideales
Margen incisal Los márgenes incisales cumplen armonía y
simetría a nivel dental, a excepción del margen
incisal del 1.2 que presenta desproporción y
oclusión inadecuada con sus antagonistas 3.2 y
3.3.
Posición y alineamiento dental A nivel superior,el 1.2 presenta una ligera
distalización hacia los sectores posteriores y no
se encuentra en posición correcta con sus
adyacentes. A nivel del 1.3 y 2.3, se observa una
ligera rotación con movimiento de mesialización
de ambos.
Tabla 8: Análisis de la Microestética.


ANEXO 24: ANÁLISIS INTERARCADA E INTRAARCADA.
A)
A)
IMAGEN 37: FOTOGRAFÍA INTRAORAL.ANÁLISIS INTERARCADA
A)
A) Fotografía intraoral frontal
A) B)
IMAGEN 38: FOTOGRAFÍAS INTRAORALES. RELACIÓN OCLUSAL. CLASE CANINA Y
MOLAR.
A) Fotografía lateral izquierda. B) Fotografía lateral derecha.
A)
B)

A) A) B)
IMAGEN 39: FOTOGRAFÍAS INTRAORALES OCLUSALES. ANÁLISIS INTRAARCADA.
A) Fotografía oclusal inferior. B) Fotografía oclusal superior.
IMAGEN 40: FOTOGRAFÍA DE RESALTE.
ANÁLISIS INTERARCADA
En el plano vertical No hay alteraciones a nivel vertical. Normoclusión
Clase I.
En el plano transversal Mordida cruzada lateral unidentaria a nivel del 3.6,
en la oclusión con el 2.6, de tipo esquelética por
desviación mandibular derecha.
Línea media Ligera desviación hacia la derecha de la línea
interincisiva superior con respecto a la inferior.
En el plano sagital Clase I molar y canina derecha e izquierda. Resate
disminuido.
Curva de Spee plana
Tabla 9 Análisis Interarcada.


ANÁLISIS INTRAARCADA
Alineación dentaria intraarcada A nivel superior presencia de mesiorotación
palatina de 1.6 y 2.6, giroversión hacia distal a
nivel del 1.3 retroinclinación hacia distal a nivel del
2.3. El 2.7 y 1.7 están fuera de la línea del plano
oclusal. En el 2.2 ligeramente retroinclinado. A
nivel inferior, correcta alineación dentaria
intraarcada.
Forma de la arcada Ambas arcadas forma hiperbólica
Simetría Ambas son simétricas.

Curvas oclusales Curva de Wilson correcta.
Tabla 10: Análisis Intraarcada.
ANEXO 25: EVALUACIÓN DE HIPERLAXITUD LIGAMENTOSA
25.1) RESUMEN DE ANTECEDENTES GENERALES Y DOLOR DEL PACIENTE:
SÍNTOMAS PRESENTES SÍ NO
Dolor crónico (Alodinia e hiperalgesia secundaria) más de 3 meses X

Trastornos del sueño X
Fatiga X
Rigidez matinal X
Dolor de cabeza crónico y TMD X
Trastornos intestinales funcionales X
Síndrome de intestino irritable X
Depresión X
Valoración de Hipermovilidad articular: BEIGHTON____BRIGHTON X
FIGURA 23: Cuestionario de Dolor Orofacial Atención integral en Salud Orofacial.

25.2) SCORE DE BEIGHTON (28)

Sirve para determinar si existe o no Hipermovilidad articular. Para tener un Score de
Beighton positivo se requiere tener 4 puntos del total de 9 o más (como dos codos y dos
rodillas hiper-movibles):
1) Hiper-extensión de los codos de más de 10º.

2)Tocar, en forma pasiva, el antebrazo con el pulgar, teniendo la muñeca en flexión.
3)Extensión pasiva de los dedos o extensión del dedo meñique a más de 90º. Este se usa
como “screen test”, o lo que es equivalente, la hiper-extensión de los dedos a 90º o más.
4)Hiper-extensión de las rodillas de 10 º o más (genu-recurvatum).
5)Tocar el suelo con la palma de las manos al agacharse sin doblar las rodillas. Esto es posible
gracias a la hiper-movilidad de las caderas (no de la columna, como podría creerse)
ANEXO 26: FUNCIÓN MANDIBULAR Y EXPLORACIÓN ARTICULAR
26.1) FUNCIÓN MANDIBULAR
DOLOR RUIDOS
VALOR D I D I
Apertura activa 43 X X
Apertura pasiva 45 X X
Protrusión 9 X
Retrusión
Laterotrusión
9 X? X
derecha
Laterotrusión
10 X X
izquierda
FIGURA 24: Exploración de la función mandibular.


FIGURA 25: Patrón de apertura.
26.2) EXPLORACIÓN ARTICULAR
• Exploración de la zona bilaminar: compresión pasiva NO

• Exploración de la cápsula y ligamentos: distracción NO
• SONIDOS ARTICULARES: compresión y traslación dinámicas:
Tipo de Localización Momento/movimiento Dolor? Diagnóstico de

sonido (izq/dcha/ambas) asociado sospecha
Click Bilateral (Izquierdo NO DDcR:

Apertura,
articular y derecho). Más Desplazamiento
protusiva y
frecuente lado lateralidad discal con
izquierdo derecha reducción. (con
bloqueos
intermitentes)
FIGURA 26: Exploración articular


26.3) PALPACIÓN DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
Derecha Izquierda
Sinovial antero-inferior 0 0
Sinovial anterosuperior 0 0
Ligamento colateral lateral 0 0
Ligamento 3 (DISTRACCIÓN +) 3 (DISTRACCIÓN +)

temporomandibular
Sinovial posteroinferior 0 0
Sinovial postero-superior 1 1
Ligamento posterior 0 0
Retrodisco 0 0
FIGURA 27: Mapa del dolor rocabado


ANEXO 27: EXPLORACIÓN MUSCULOESQUELÉTICA
27.1) EXPLORACIÓN MUSCULAR
FIGURA 28: Mapa del dolor Miofacial
DERECHA IZQUIERDA
GRUPOS MUSCULARES
*irradia. (Patrón de
Contracción Palpación Contracción Palpación
dolor referido)
isométrica isométrica
MM(+irradia) MM(+irradia)
MUSCULATURA
MASTICATORIA
M1,M2=2 M1=1
X(M3) Masetero superficial (M1-M6) X(M3,M5,M6)
M5,M6=2 M2,M3,M4=2

M3*,M4*=3 M5*,M6=3
2 Masetero profundo 3
T1-T2-T3=2 T1-T2-T4=2
Temporal (T1-T4)
T4=1 T3=3
1 Pterigoideo interno 3
Pterigoideo externo
Digástrico anterior
3 Digástrico posterior 3
MUSCULATURA FACIAL
0 Buccinador 0
Cigomático mayor
Orbicular de los ojos
Platisma
0 Occipito-frontal (occipital) 0
0 Occipito-frontal (frontal) 0
MUSCULATURA CERVICAL
0 Trapecio superior 0
1-2 ECM Esternal
1-2 ECM Clavicular
Esplenio cabeza
Esplenio cuello
MS. Suboccipital
FIGURA 29: Contracción isométrica y manipulación funcional


27.2) EXPLORACIÓN CRANEOCERVICAL
INDICACIÓN VERBAL DOLOR LIMITACIÓN FUNCIONAL
Lleve la cabeza hacia abajo

NO NO
(Flexión cervical)
Lleve la cabeza hacia arriba

NO NO
(Extensión cervical)

izquierdo (Rotación izquierda)
NO NO

NO NO
derecho (Rotación derecha)



cabeza al lado derecho (latero-
flexión-derecha) NO NO

izquierdo (Extensión más Sí NO
rotación izquierda)

derecho (Extensión más Sí NO
rotación derecha)
FIGURA 30: Valoración Subjetiva de la movilidad cervical


ANEXO 28: FOTOGRAFÍAS EXTRAORALES
A) B)
C) D)
E) F)
IMAGEN 41: FOTOGRAFÍAS EXTRAORALES.
A) Frontal en reposo B) Frontal en sonrisa C) ¾ en reposo D) ¾ en sonrisa
E) Perfil en reposo F) Perfil en sonrisa

ANEXO 29: FOTOGRAFÍAS INTRAORALES
A)A)
E)
B)
B) C)
C)
D) E)
IMAGEN 42: FOTOGRAFÍAS INTRAORALES.
A) Frontal B) Lateral izquierda C) Lateral derecha

D) D) Oclusal inferior E) Oclusal superior

ANEXO 30: FOTOGRAFÍAS INTRAORALES DE ESTÉTICA
A)
B)
IMAGEN 43: FOTOGRAFÍAS INTRAORALES ESTÉTICAS.
A) Fotografía intraoral estética superior. B) Fotografía intraoral estética inferior.

ANEXO 31: EXAMEN RADIOLÓGICO
FIGURA 31: Ortopantomografía


ANEXO 32: ANÁLISIS DE LOS MODELOS DE ESTUDIO: REGISTRO

DEL ARCO FACIAL Y MONTAJE DE MODELOS EN ARTICULADOR
32.1) REGISTRO DEL ARCO FACIAL
A)
B) C)
IMAGEN 44: REGISTRO DEL ARCO FACIAL.
A) Vista frontal B) Vista lateral izquierda C) Vista lateral derecha


32.2) MONTAJE DE MODELOS SUPERIOR E INFERIOR EN ARTICULADOR
IMAGEN 45: Vista frontal

A)

B)
IMAGEN 48: VISIÓN DE MODELOS EN EL

ARTICULADOR. Vista frontal
C)

ANEXO 33: CLASIFICACIÓN ASA
D)
E)
FIGURA 32: Asa Physical Status Classification System | American Society of

Anesthesiologists (ASA) (30).

ANEXO 34: TRATAMIENTOS REALIZADOS
34.1) PUNCIÓN SECA DE PUNTOS GATILLO
A) B)
C) D)
E) F)
IMAGEN 51: Técnica de punción seca de puntos gatillo a nivel de los músculos maseteros
y músculo temporal.
A) Punción a nivel del lado derecho: músculo temporal y masetero superficial.
B) Punción a nivel del músculo temporal (T1,T2,T3)
C) Punción a nivel del masetero superficial (M1,M2,M3,M4,M5,M6)
D) Punción a nivel del lado izquierdo: músculo temporal y masetero superficial.
E) Punción a nivel del músculo temporal (T1,T2,T3)
F) Punción a nivel del masetero superficial (M1,M2,M3,M4,M5,M6)

Manejo Terapéutico en Pacientes Adolescentes Con Trastornos Temporomandibulares (TTM) - A Propósito de Dos Casos Clínicos

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MANEJO TERAPÉUTICO EN PACIENTES

ADOLESCENTES CON TRASTORNOS

A PROPÓSITO DE DOS CASOS CLÍNICOS.

Therapeutic management in adolescent patients

AUTOR: Marta Aguaviva Caballero.

Manejo terapéutico en pacientes adolescentes con Trastornos Temporomandibulares (TTM).

A mi compañera de vida Patricia, por su larga paciencia y comprensión en cada momento y

Al profesorado de la Facultad de Odontología que me ha formado como persona y odontóloga

Manejo terapéutico en pacientes adolescentes con Trastornos Temporomandibulares (TTM).

Los Trastornos Temporomandibulares (TTM) son condiciones patológicas que afectan al

Palabras clave: Trastorno temporomandibular, pubertad, terapéutica, articulación

Temporomandibular Disorders (TMD) are pathological conditions that affect the

Manejo terapéutico en pacientes adolescentes con Trastornos Temporomandibulares (TTM).

Key words: Temporomandibular joint

Manejo terapéutico en pacientes adolescentes con Trastornos Temporomandibulares (TTM).

- AAPD: Academia Americana de - IS: Índice de sangrado.

Manejo terapéutico en pacientes adolescentes con Trastornos Temporomandibulares (TTM).

3. PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO I: Nº HC: 4902

4. PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO II: Nº HC: 4750

5. PLAN DE TRATAMIENTO: ENFOQUE TERAPÉUTICO……………………..23

Manejo terapéutico en pacientes adolescentes con Trastornos Temporomandibulares (TTM).

Es importante saber que los trastornos temporomandibulares (TTM) constituyen un importante

Manejo terapéutico en pacientes adolescentes con Trastornos Temporomandibulares (TTM).

Dentro de los trastornos internos de la articulación temporomandibular, el desplazamiento

En cuanto a la etiología de los TTM se considera multifactorial, y varios factores de riesgo

La variabilidad en su prevalencia puede resultar de los diferentes tipos y calidades de los

Manejo terapéutico en pacientes adolescentes con Trastornos Temporomandibulares (TTM).

incluyen cuestionarios, evaluaciones clínicas y pruebas de imágenes complementarias

Por lo tanto el éxito en el tratamiento de los TTM depende de un diagnóstico preciso y de la

En este trabajo de fin de grado (TFG) asistieron al Servicio de Prácticas Odontológicas de la

Manejo terapéutico en pacientes adolescentes con Trastornos Temporomandibulares (TTM).

2.1) OBJETIVOS GENERALES

2.2) OBJETIVOS ESPECÍFICOS

§ Realizar una historia clínica completa de ambos casos clínicos y su exploración

Manejo terapéutico en pacientes adolescentes con Trastornos Temporomandibulares (TTM).

3. PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO I

Manejo terapéutico en pacientes adolescentes con Trastornos Temporomandibulares (TTM).

§ Historia de dolor: (Anexo 1/1.1)

Manejo terapéutico en pacientes adolescentes con Trastornos Temporomandibulares (TTM).

- Posteriormente se ha evaluado el grado de somnolencia diurna de la paciente según

3.2) EXPLORACIÓN EXTRAORAL

§ Patrón facial: Mesofacial con tendencia a braquifacial.

§ ANÁLISIS ESTÉTICO FACIAL: MACROESTÉTICA (17) (Anexo 2)

Manejo terapéutico en pacientes adolescentes con Trastornos Temporomandibulares (TTM).

cambio, el tercio superior (línea supraciliar a línea de inserción del cabello) es

B) Análisis del perfil facial: (Anexo 2-Imagen 4A Y 4B)

3.3) EXPLORACIÓN INTRAORAL

§ Exploración de tejidos blandos

Manejo terapéutico en pacientes adolescentes con Trastornos Temporomandibulares (TTM).

-Suelo de la boca: No se observa ninguna variación de interés.

§ Exploración periodontal (Anexo 3)

Manejo terapéutico en pacientes adolescentes con Trastornos Temporomandibulares (TTM).

§ Análisis estético: MICROESTÉTICA Y MINIESTÉTICA: (17)

A) Análisis de la MINIESTÉTICA (Anexo 5)

B) Análisis de la MICROESTÉTICA (Anexo 6/Tabla 3)

§ Análisis oclusal (Anexo 7)

D) Análisis INTRAARCADA: (Anexo 7-Imagen 13A Y 13B/ Tabla 5)

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