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    Formato Permiso de Trabajo

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    Este documento es un permiso de trabajo que describe una tarea, incluyendo el tipo de trabajo, ubicación, precauciones, certificaciones, herramientas, equipo de protección personal, bloqueos de seguridad, áreas responsables de aprobación, vigencia y cierre del permiso. El permiso requiere la autorización de especialistas, coordinadores y gerentes antes de que los trabajadores firmen para indicar que conocen los riesgos y formas de controlarlos.

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    Este documento es un permiso de trabajo que describe una tarea, incluyendo el tipo de trabajo, ubicación, precauciones, certificaciones, herramientas, equipo de protección personal, bloqueos de seguridad, áreas responsables de aprobación, vigencia y cierre del permiso. El permiso requiere la autorización de especialistas, coordinadores y gerentes antes de que los trabajadores firmen para indicar que conocen los riesgos y formas de controlarlos.

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    PERMISO DE TRABAJO N° folio:

    1. TIPO DE TRABAJO
    TRABAJO EN CALIENTE EN VALVULAS Y TUBERIAS FUENTE RADIOACTIVA
    TRABAJO EN ALTURA SUSTANCIA PELIGROSA OTRO, ESPECIFICAR.
    EXCAVACIONES ESPACIO CONFINADO
    EN LINEAS ELECTRICAS EXPLOSIVOS

    2. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

    3. UBICACIÓN DEL TRABAJO

    4. PRECAUCIONES
    DESENERGIZAR REMOVER ILUMINAR
    DESPRESURIZAR TAPAR/CERRAR RESGUARDAR
    DRENAR VENTILAR OTRO, COMENTARIO
    LAVAR/LIMPIAR PROTEGER/CUBRIR
    NEUTRALIZAR FORTIFICAR

    5. CERTIFICACIONES
    AST CHARLA OTROS, ESPECIFICAR
    PST CONTROL AMBIENTE
    LISTA VERIFICACIÓN CONTROL INCENDIO

    6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS A UTILIZAR


    SOLDADOR/OXI-CORTE COMPRESOR
    GALLETERAS ANDAMIOS
    GRUAS OTRO, ESPECIFICAR

    7. EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL


    PROTECCIÓN AUDITIVA GUANTES ESPECIALES OTROS, ESPECIFICAR
    PROTECCIÓN RESPIRATORIA TRAJE ESPECIAL
    PROTECCIÓN VISUAL BOTAS ESPECIALES
    PROTECCIÓN FACIAL EQUIPO DE RESPIRACIÓN

    8. BLOQUEOS Y RESGUARDO DEL LUGAR DE TRABAJO.


    CONOS TARJETA Y CANDADO EXTINTOR / MANGUERAS
    CINTAS DE PELIGRO RADIOCOMUNICACION OTROS, ESPECIFICAR
    BARRERAS LETREROS
    SEÑALERO VIGILANTE DE INCENDIO

    9. AREAS RESPONSABLES DE LAS APROBACIONES.


    MANTENCIÓN PLANTA PLANTA SOLIDOS SERV. GENERALES CAMPAMENTO
    MANTENCIÓN MINA PLANTA SOLUCIONES INGENIERIA OTRO, INDICAR
    MANTENCIÓN ELECTRICA OPERACIONES MINA TOPOGRAFÍA

    10. VIGENCIA DEL PERMISO


    DESDE: HORA: HASTA: HORA:

    11. CIERRE DEL PERMISO


    FECHA: HORA: NOMBRES Y FIRMAS:

    12. AUTORIZACIONES.
    nombre/firma/área nombre/firma/área nombre/firma/área nombre/firma/área nombre/firma/área nombre/firma/área

    Especialista Especialista Especialista Especialista Coordinador contrato Autorización Area

    Solicitado por : Usuario:


    Nombre/Cargo/Empresa Nombre/Cargo/Empresa

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    FIRMA DE OTROS TRABAJADORES QUE EJECUTAN EL TRABAJO

    En esta etapa se certifica que los trabajadores que ejecutan la actividad conocen los
    riesgos y la forma de controlarlos. Esta certificación es específica sólo en la copia del
    Permiso de Trabajo utilizada en terreno.

    NOMBRE RUT FIRMA

    Pagina 2 de 2

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