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    Formato Solicitud de Licencia Interna

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    jose leal
    Este documento presenta una pauta de seguimiento y control de registro para solicitudes de licencia interna. Contiene una lista de requisitos que deben ser verificados como la solicitud autorizada, fotocopia de la licencia municipal, informes psicosensotécnicos, certificados de competencia y exámenes aprobados. También incluye secciones para recibir la información en tres ocasiones y autorizar la solicitud.

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    Este documento presenta una pauta de seguimiento y control de registro para solicitudes de licencia interna. Contiene una lista de requisitos que deben ser verificados como la solicitud autorizada, fotocopia de la licencia municipal, informes psicosensotécnicos, certificados de competencia y exámenes aprobados. También incluye secciones para recibir la información en tres ocasiones y autorizar la solicitud.

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    PAUTA DE SEGUIMIENTO Y CONTROL DE REGISTRO

    SOLICITUD DE LICENCIA INTERNA

    SUPERINTENDENCIA / CONTRATISTA

    FECHA

    NOMBRE CONDUCTOR

    ITEM REQUISITO SI NO N/A OBSERVACIÓN


    Solicitud de Licencia Interna autorizada por
    a
    Administrador Teck- Quebrada Blanca
    Fotocopia Licencia municipal con la clase de
    b
    acuerdo al móvil que conducirá
    c Informe Psicosensotécnico
    Certificado de competencia de equipo crítico
    d
    aprobado
    Examen práctico 4 x 4 aprobado Teórico y
    e
    Práctico
    Examen aprobado teórico conducción mina (si
    f
    corresponde)
    Recepción de reglamento interno del Transito
    g
    Nota: los requisitos son llenados () por quien Recepcióna la información

    Recepción 1:
    Timbre – Firma – Fecha
    Recepción 2:
    Timbre – Firma – Fecha
    Recepción 3:
    Timbre – Firma – Fecha

    Hoja 1
    SOLICITUD DE LICENCIA INTERNA
    Teckcominco Quebrada Blanca
    TIPO SOLICITUD
    Servicio Descripción Marque (x)
    1 Licencia Interna (1° vez)
    2 Licencia Interna (renovación)
    3 Licencia Interna Mina
    4 Copia por perdida
    Antecedentes de la Solicitud

    Nombre Conductor Firma conductor N° de Ficha

    RUN: Licencia Municipal N°

    Clase: Vence: Municipalidad:

    Superintendencia

    Empresa Colaboradoras N° Contrato Fecha Término de Contrato


    Contratistas

    Tipo vehículos / equipos

    AUTORIZACIÓN
    Nombre jefe de area / Adm. Contrato QB Firma autoriza

    El Examinador deja constancia de la realización de este examen y del cumplimiento de todos los parámetros por parte del
    conductor. Además, esta consciente de las medidas disciplinarias que tomará Compañía Minera Quebrada Blanca, el falsear
    los datos aquí contenidos.

    Hoja 2

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