Complicaciones de La Toracocentesis
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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993
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canee los -20 cmH^O. Estos autores han evacuado, signos de toxicidad nerviosa o vascular si nos excede-
con este sistema y sin problema, hasta 5.000 mi24. mos en la dosis recomendada (15 mi, si es al 2 %, 30
Aconsejamos, para prevenir esta complicación, el eva- mi si al 1 % o 60 si al 0,5 %).
cuar lentamente el derrame y parar ante la presencia La toxicidad nerviosa puede manifestarse por ma-
de tos, disnea o dolor torácico. reo, visión borrosa, temblor fino, pudiendo aparecer
Para Shan3, el edema es más frecuente si el paciente convulsiones tipo gran mal.
es portador de un carcinoma con atelectasia o con La toxicidad cardiovascular a la lidocaína se mani-
afectación de pleura visceral, así como también en fiesta por hipotensión secundaria a bradicardia, vaso-
aquellos procesos benignos que no permiten la buena dilatación periférica, transtornos de conducción y fi-
reexpansión pulmonar. brilación ventricular pudiendo llegar a parada cardía-
ca.
Reflejo vaso-vaga!
Ocurre en ocasiones y se caracteriza por bradicar- La reacción dérmica al desinfectante es rara, ya que
dia, descenso del gasto cardíaco e hipotensión. en la actualidad no se usa yodo.
Esta reacción puede bloquearse con la administra- La punción accidental del hígado o bazo es muy
ción intra-muscular de 1 mg de atropina, por lo que se rara, pudiendo ocurrir cuando el derrame es pequeño
recomienda administrar como premedicación, aun- y la toracocentesis se realice en el 10.° espacio inter-
que otros autores lo utilizan solamente si se presenta- costal o por debajo.
ra el reflejo, lo que tiene la ventaja de que obvia las La posible siembra bacteriana o de células inmorales
posibles contraindicaciones de la atropina en pacien- en el trayecto de la punción son excepcionales.
tes cardíacos, portadores de glaucoma, hipertrofia Podemos concluir diciendo que en general, las com-
prostática o fiebre. plicaciones de la toracocentesis son escasas, y aunque
La administración de atropina es opcional en la el tipo de las mismas es similar, indudablemente, su
toracocentesis y obligada en la biopsia2. frecuencia es mucho más baja cuando la técnica es
realizada por médicos experimentados.
Dolor en lugar de la punción. Ansiedad
No se consideran prácticamente como complicacio- Complicaciones de la biopsia pleural con aguja
nes. El dolor se evita con la anestesia local con lidocaí- Entendemos por biopsia pleural con aguja, la obten-
na al 2 %, droga que inhibe la conducción nerviosa de ción de un fragmento de tejido pleural parietal por
forma reversible cuando se aplica a concentración medio de una aguja, atravesando la pared torácica. Es
apropiada. Con lidocaína conseguiremos una aneste- una técnica poco lesiva que nos permitirá etiquetar un
sia más intensa y duradera que con procaína. buen número de derrames pleurales, tras la evalua-
La ansiedad suele evitarse con la explicación al ción microscópica y bacteriológica de la pieza27'29. La
paciente de la técnica y con la buena relación médico- realización de la biopsia pleural percutánea se ha con-
enfermo, siendo para diversos autores2 opcional la vertido en técnica rutinaria a partir de los años 50 y su
aplicación previa de un ansiolítico. El dolor, la ansie- indicación es la evaluación de todos los exudados
dad, la visión de sangre y otras emociones pueden pleurales de causa no conocida2 3- 5 6. Para Sahn, una
desencadenar un síndrome caracterizado por pérdida indicación más precisa serían los exudados linfocita-
súbita de la resistencia vascular periférica, sin bradi- rios no diagnosticados, dado que el diagnóstico habi-
cardia, con disminución de la tensión arterial, palidez, tual al que llegamos con la biopsia pleural percutánea
sudoración, frialdad y mareo. Este síndrome no es es el derrame tuberculoso o el derrame maligno.
bloqueado por la atropia y sí por derivados de benzo- Otros autores señalan asimismo como indicación2
diazepinas, en el caso de que sea desencadenado por aquellos pacientes con enfermedad maligna ya diag-
el miedo25, pero no si el desencadenante es el dolor. nosticada y fallo cardíaco asociado, para confirmar o
Su tratamiento es suspender la toracocentesis y po- descartar enfermedad metastásica pleural. Asimismo
ner al enfermo en posición de Trendelemburg26. hemos de considerar que la biopsia pleural percutánea
puede ser también diagnóstica en enfermedades reu-
Reacción adversa al anestésico local
máticas-"- y parasitarias.
Puede tratarse de una reacción alérgica, a una in- Aunque puede realizarse sin presencia de líquido32,
yección intramuscular o una dosis excesiva de anesté- la mayoría de los autores sólo la practican en presen-
sico. cia del mismo, debiendo considerar otros procederes
Las reacciones alérgicas son raras, sobre todo con como son la toracoscopia o biopsia quirúrgica, en
los anestésicos tipo amida, siendo las reacciones gene- ausencia de líquido.
ralmente secundarias al conservante. No creemos que la biopsia pleural percutánea deba
Si existe historia de reacción a un anestésico, debe realizarse de forma rutinaria ante la primera toraco-
usarse otro de familia diferente (amida/ester) sin con- centesis, debiendo confirmar previamente que se trata
servantes. de un exudado, ya que la biopsia causa más morbili-
En general, no deben usarse en las técnicas pulmo- dad que la toracocentesis diagnóstica, es más cara y
nares anestésicos que contengan adrenalina26, siendo raramente aporta información útil en los trasudados.
el más ampliamente usado la lidocaína, pudiendo dar Light aconseja usar un refractómetro a la cabecera del
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paciente para medir el nivel proteico y decidir la piratoria, ya que el posible neumotorax tras la misma
práctica de la biopsia simultáneamente a la toracocen- puede precipitar al paciente al fallo respiratorio.
tesis. El empiema es otra contraindicación, habiéndose
En los trasudados sin evidencia de fallo cardíaco, comunicado la existencia de abscesos subcutáneos en
nefrosis o cirrosis, se aconseja seguir la evolución el lugar de la biopsia32.
clínica y radiológica y si el derrame persiste o existen Es útil incluir entre las contraindicaciones los derra-
otros datos de enfermedad granulomatosa o maligna, mes pleurales de causa conocida (insuficiencia cardía-
se realizará la biopsia. ca, nefrosis, etc.).
Sahn revisa 2.893 biopsias pleurales y el 57 % de las La biopsia pleural ciega estaría contraindicada en
mismas fueron diagnósticas para carcinoma, siendo el ausencia de líquido pleural libre, pudiendo realizarse
75 % diagnósticas para tuberculosis en otras series. en estas circunstancias bajo control pleuroscópico o
Respecto al rendimiento para el diagnóstico de carci- ecográfico.
noma, influiría el estadio del mismo en el momento Las enfermedades de la piel (piodermitis, herpes),
de realizar la técnica, la experiencia del médico en la serían, por último junto con la negativa del paciente,
realización de biopsias pleurales, el número de biop- las últimas contraindicaciones.
sias y la localización de las mismas. Para Cantó33 el La frecuencia de las complicaciones tras biopsia
lugar de la realización es importante, pues sus estu- pleural con aguja se estima entre el 5 y 11 %40, siendo
dios indican que el rendimiento sería mayor en las por otra parte las mismas que las de la toracocentesis
pleuresías metastásicas, si la biopsia percutánea se diagnóstica.
realiza lo más cerca posible del diafragma.
La biopsia pleural es muy rentable para el diagnósti- Neumotorax
co de tuberculosis, pero lo es menos para malignidad, Más habitual tras la biopsia pleural (3 %) que tras la
al menos si se compara con la citología del líquido toracocentesis (2 %), ya que es más fácil lesionar la
pleural, que es diagnóstica, en algunas series hasta el pleura visceral y también está favorecida la entrada de
90 %, mejorando si se realiza en toracocentesis seria- aire desde el exterior a través de la aguja por el
das. gradiente de presiones.
Los falsos positivos son raros en la biopsia pleural, Para Light, sólo el 1 % de los neumotorax tras biop-
mientras que los falsos negativos son más frecuentes, sia pleural, requieren tubo torácico y Sahn señala una
siendo para algunos autores2 de un 43 % para tubercu- incidencia del 3 al 15 % para neumotorax, pero añade
losis y de un 52 % para malignidad. que no requieren actuación para su resolución.
Se aconseja repetir la biopsia ante un hallazgo nega- Ante un neumotorax post-biopsia pleural debemos
tivo28 y aunque algunos autores refieren que no mere- examinar cuidadosamente la zona anatómica de la
ce la pena realizar una tercera2 otros aconsejan hacer- biopsia, ya que sobre todo en pacientes delgados, el
lo' 2 - 34 . aire puede seguir entrando desde el exterior a través
No cabe ninguna duda sobre la utilidad diagnóstica del trayecto de la biopsia, una vez retirada la aguja, lo
de este método, que se realiza a la cabecera del enfer- que suele ocurrir más frecuentemente con las agujas
mo y para el que disponemos de diversos modelos de de mayor calibre. En estas ocasiones, es obligada la
sencillas agujas. sutura del lugar de la biopsia para interrumpir la
El método fue introducido en los años 50 por Fran- entrada de aire.
cis35 para diagnóstico de pleuresía tuberculosa y en Como todos los neumotorax yatrogénicos, si el pa-
1958 Cope36 y Abrams37 describieron nuevas agujas ciente no tiene síntomas o está oligosintomático y el
para biopsia pleural, así como Castelain38 en 1964. neumotorax ocupa menos del 40 % del hemitorax, el
Abundan las comunicaciones sobre el uso de las enfermo será vigilado cuidadosamente, siendo acon-
diferentes agujas siendo difícil determinar cual da sejable la administración de oxígeno para así aumen-
mejores resultados, estando quizás más en relación tar la rapidez de reabsorción del neumotorax 41 .
con la habilidad del operador que con el modelo de Por otra parte y como ya hemos indicado, solo el
aguja. Morrone39 en su serie concluye que en su expe- 1 % de los neumotorax post-biopsia pleural, requeri-
riencia obtienen los mismos resultados con aguja de rán tubo torácico.
Cope que con aguja de Abrams, a pesar de que los
fragmentos son mayores y menos distorsionados con Hemotórax
la aguja de Abrams, pero esto no se traduce en un
mayor rendimiento en su serie. Por otra parte, la Sahn lo encuentra menos de un 2 %. La causa es la
aguja de Cope y la de Castelain serían de más fácil uso lesión de los vasos intercostales, lo que es fácilmente
y de más bajo precio. Nosotros hemos obtenido bue- evitable con la técnica adecuada. Recientemente se ha
nos resultados con la de Castelain y la de Abrams. comunicado42 un hemotorax con fístula arteriovenosa
La contraindicación principal para la biopsia pleu- intercostal tras biopsia pleural, que preciso toracoto-
ral con aguja es la diátesis hemorrágica, no debiendo mía.
realizarse bajo tratamiento anticoagulante y pudiendo
hacerse tras transfundir plaquetas ante un déficit de Punción accidental del hígado, bazo o riñon
las mismas. También se considera contraindicada la Por error al elegir la zona de la biopsia, aunque en
biopsia pleural ante un paciente con insuficiencia res- ocasiones se visualiza tejido hepático o renal en la
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