Protocolo de Notificacion de Eventos Relacionados Con La Seguridad Del Paciente. CS 1 2020
Protocolo de Notificacion de Eventos Relacionados Con La Seguridad Del Paciente. CS 1 2020
Protocolo de Notificacion de Eventos Relacionados Con La Seguridad Del Paciente. CS 1 2020
AUTOR / COLABORADORES
Dr. Enrique José Giraldo Barbery, Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud No 1
Dra. Priscila Escala Robayo, R2 Postgrado de Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud No 1
Dra. Maria José Muñoz Mata, R2 Postgrado de Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud No 1
Dr. Heider Retamozo Mattos, R2 Postgrado de Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud No 1
Dr. Antonio Palacios Espinoza, R2 Postgrado de Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud No 1
DISTRITO 09D03 GARCÍA MORENO A ROCA - SALUD
INTRODUCCIÓN
El informe del Institute of Medicine (IOM) estableció que la notificación de eventos constituye
una estrategia clave para aprender de los errores y evitar su recurrencia. Los sistemas de
notificación, la información asociada a estos sistemas compartidos y la resolución de estos
problemas, permiten a los establecimientos de salud por un lado identificar y aprender de las
experiencias y por otro, rediseñar sus procesos.
Se estima que solo se notifican el 5% de todos los eventos adversos que se producen;
originando lo que se conoce como Pirámide de Heinrich, es decir que existe una jerarquía en
los eventos desde el punto de vista del daño que pueden provocar, llevando a definir el
modelo iceberg que establece la razón entre eventos adversos y cuasi eventos.
En el caso de los eventos adversos comparten en muchas ocasiones el proceso causal con los
cuasi eventos, con lo que el conocimiento de las causas puede facilitar la implementación de
estrategias para evitar los eventos. Se explica con un ejemplo: Si un paciente con fibrilación
auricular tratado con warfarina se levanta por la noche para ir al baño, resbalara y se cayera
sin sufrir ningún daño perceptible, el evento relacionado con la seguridad del paciente se
consideraría un evento sin daños y el tipo de evento se clasificaría como “Cuasi evento”. Si
este paciente hubiera sido encontrado en la mañana siguiente en el suelo, incapaz de
levantarse, con algún tipo de daño, probablemente se clasificaría el evento relacionado con la
seguridad del paciente como “evento adverso”. En conclusión, el incorporar barreras de
seguridad que eviten el cuasi evento incidirá consecuentemente en evitar la aparición de un
evento adverso e incluso centinela.
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En sistemas de salud tan complejos, alguno o algunos de los procesos de atención pueden
tener una o más consecuencias negativas por causas no siempre atribuibles a la práctica
profesional de un individuo en particular, sino más bien explicables por la concurrencia de
errores de planeación o de ejecución durante el desarrollo de los procesos de atención en
salud, impactando negativamente en el paciente y generando, en ocasiones, eventos adversos.
Por tanto, los errores vienen de los sistemas, no de las personas, y las estadísticas de análisis
de eventos adversos comprueban una y otra vez este planteamiento. Esto nos orienta a que
cualquier análisis de evento adverso debe identificar las fallas existentes en los procesos.
OBJETIVOS
Fomentar la cultura de notificación de un evento adverso, en los diferentes puntos de
atención del Centro de Salud No 1, mediante acciones preventivas y un mejoramiento
continuo.
Mejorar la seguridad en la atención de salud de los pacientes a través de la vigilancia de los
eventos adversos.
Prevenir la ocurrencia y recurrencia de eventos no deseados asociados a la atención en
salud.
Completar la mejora continua de la seguridad del paciente.
Establecer planes de mejora tendientes a disminuir la recurrencia de eventos adversos y
centinela.
ALCANCE
Este protocolo se aplicará en todos los Procesos de atención del Establecimiento de salud.
DESARROLLO
CAUSALIDAD Y OCURRENCIA DEL EVENTO ADVERSO
La evidencia científica ha demostrado que cuando un evento adverso ocurre, es la
consecuencia final, derivada de una secuencia de procesos defectuosos que han favorecido la
aparición del evento adverso o no lo han prevenido. El psicólogo James Reason propuso en
1990 el modelo del queso suizo. En este modelo, cada sistema tiene distintas barreras (lonjas
de queso) que separan los riesgos del evento adverso. Sin embargo, cada barrera tiene fallos,
“agujeros” (riesgos), cuya posición varía aleatoriamente, de modo que el evento ocurre
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Fuente: Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000; 320:769
En este contexto, el Manual para la Seguridad del Paciente en el Sistema Nacional de Salud,
permite dar lineamientos generales desde el contexto del aprendizaje y mejora haciendo
relevante la identificación, registro, notificación, análisis, detección y reducción de riesgos,
acciones de mejora preventivas/correctivas, la recuperación de eventos y la resiliencia del
sistema, como ciclos que aparecen en todo momento.
Método de notificación
El evento será comunicado al personal del servicio de turno en forma verbal o escrita
(formato papel ó electrónico), quien registrará los datos en el Formulario Notificación
de Eventos relacionados con la Seguridad del Paciente (Anexo 1) y notificará a el/la
líder del servicio de turno.
El personal del servicio que notificó el evento y el personal que formó parte del proceso donde
ocurrió el evento, será capacitado y supervisado hasta que dicho proceso se realice
adecuadamente. La responsabilidad de esta actividad será del personal designado para el
efecto, quien notificará las actividades realizadas al responsable designado del
establecimiento, quien a su vez emitirá esta información a la autoridad que corresponda en el
establecimiento de salud. Todo evento gestionado, tendrá como resultado un plan de acción
elaborado, ejecutado, verificado y evaluado.
Nota: Las reacciones adversas de medicamentos (RAM) deben ser diferenciadas de los
eventos adversos evitables. Una reacción adversa a un medicamento, por ejemplo, en el
contexto de la seguridad del paciente, se considera un evento adverso no evitable (no
prevenible) siempre que el medicamento o tecnología se aplique en dosis y forma adecuada,
para la patología indicada. El análisis de las RAM, entre otros, será realizado con los
lineamientos emitidos por la Agencia Nacional de Regulación, Control y Vigilancia Sanitaria
“Dr. Leopoldo Izquieta Pérez”.
Los esfuerzos que se hacen en educación del personal tienen que verse reflejados en una
disminución real de los eventos adversos o en la no repetición de los ya producidos y
analizados. Para esto se hace necesario que la institución defina claramente las normas y los
procesos, y haga su despliegue a cada unidad, servicio o área de trabajo, de tal manera que
quede claro para todas las personas que los procesos y estándares fueron definidos.
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En caso de eventos adversos repetitivos donde se encuentra involucrado el factor humano por
el mismo personal de salud se tomarán las acciones que correspondan en la evaluación de
desempeño institucional.
Para aprender de las fallas es necesario trabajar en un ambiente educativo no punitivo pero a
la vez de responsabilidad y no de ocultamiento.
RESPONSABLES
Coordinador Técnico del establecimiento de salud: Entregar los recursos necesarios para la
implementación correcta del siguiente protocolo y liderar una cultura de seguridad en la
institución.
• Todo funcionario que sea testigo de un incidente, evento adverso, evento centinela o
participe de él, en funciones permanentes o transitorias, independiente de su calidad
contractual, tiene la responsabilidad de conocer y cumplir el presente procedimiento,
notificar en el sistema establecido y reportar al jefe directo en caso de evento centinela y
eventos adversos de notificación obligatoria y de participar, si se requiere, en el análisis del
evento.
NO
NO
GESTIÓN REALIZADA
POR EQUIPO DE
MEJORAMIENTO DE
CALIDAD
ACTUALIZAR
CONOCIMIENTOS NO
DEL FLUJOGRAMA
INDICADOR % DE
EVENTOS
NOTIFICADOS CON
FIN DEL
ACCIONES PROCESO
CORRECTIVAS
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BIBLIOGRAFÍA
Ministerio de Salud Pública. Gestión de la calidad de los servicios de salud. Manual.
Primera edición; 2016. Dirección Nacional de Normatización, Dirección Nacional de
Calidad de los Servicios de Salud – MSP. Quito 2016. Disponible en: http://salud.gob.ec
Ministerio de Salud Pública. Seguridad del Paciente - Usuario. Manual. Primera edición;
2016. Dirección Nacional de Normatización, Dirección Nacional de Calidad de los
Servicios de Salud – MSP. Quito 2016. Disponible en: http://salud.gob.ec