DISTRITO 09D03 GARCÍA MORENO A ROCA - SALUD

PROVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Fecha de Elaboración 10/07/2020

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ASUNTO: Protocolo De Notificación De Eventos Relacionados Con La Seguridad Del

Paciente. Centro De Salud No 1 2020

COORDINACIÓN ZONAL DE SALUD 8

DIRECCIÓN DISTRITAL 09D03 GARCIA MORENO A ROCA- SALUD

PROTOCOLO DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL

PACIENTE. CENTRO DE SALUD NO 1
2020

AUTOR / COLABORADORES

Dr. Enrique José Giraldo Barbery, Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud No 1

Dra. Priscila Escala Robayo, R2 Postgrado de Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud No 1

Dra. Maria José Muñoz Mata, R2 Postgrado de Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud No 1

Dr. Heider Retamozo Mattos, R2 Postgrado de Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud No 1

Dr. Antonio Palacios Espinoza, R2 Postgrado de Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud No 1
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PRÁCTICAS SEGURAS ADMINISTRATIVAS/ASISTENCIALES
PROTOCOLO DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE

INTRODUCCIÓN
El informe del Institute of Medicine (IOM) estableció que la notificación de eventos constituye
una estrategia clave para aprender de los errores y evitar su recurrencia. Los sistemas de
notificación, la información asociada a estos sistemas compartidos y la resolución de estos
problemas, permiten a los establecimientos de salud por un lado identificar y aprender de las
experiencias y por otro, rediseñar sus procesos.

La notificación de eventos hace referencia a los procesos y la tecnología implicada en la

estandarización, formato, comunicación, retroalimentación, análisis, aprendizaje, respuesta y
difusión del aprendizaje generado por el registro de eventos. Es la acción que se adopta tras el
registro, la respuesta constructiva, y no el registro en sí lo que provoca los cambios y aporta
valor.

La Notificación de eventos (cuasi eventos, eventos adversos y eventos centinela) constituye

una parte de la “cultura de seguridad”, entendidos como una oportunidad para aprender y
mejorar más que como fallos que deben ser escondidos.

Se estima que solo se notifican el 5% de todos los eventos adversos que se producen;
originando lo que se conoce como Pirámide de Heinrich, es decir que existe una jerarquía en
los eventos desde el punto de vista del daño que pueden provocar, llevando a definir el
modelo iceberg que establece la razón entre eventos adversos y cuasi eventos.

En el caso de los eventos adversos comparten en muchas ocasiones el proceso causal con los
cuasi eventos, con lo que el conocimiento de las causas puede facilitar la implementación de
estrategias para evitar los eventos. Se explica con un ejemplo: Si un paciente con fibrilación
auricular tratado con warfarina se levanta por la noche para ir al baño, resbalara y se cayera
sin sufrir ningún daño perceptible, el evento relacionado con la seguridad del paciente se
consideraría un evento sin daños y el tipo de evento se clasificaría como “Cuasi evento”. Si
este paciente hubiera sido encontrado en la mañana siguiente en el suelo, incapaz de
levantarse, con algún tipo de daño, probablemente se clasificaría el evento relacionado con la
seguridad del paciente como “evento adverso”. En conclusión, el incorporar barreras de
seguridad que eviten el cuasi evento incidirá consecuentemente en evitar la aparición de un
evento adverso e incluso centinela.
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La notificación depende no solo de la conciencia del error sino también de la buena voluntad
para documentarlo y sobre todo, del clima de la organización y de la confianza que hayan
transmitido los líderes de la organización para entender la notificación como una oportunidad
para mejorar la seguridad y no como un mecanismo para la culpabilización o la punición.

En sistemas de salud tan complejos, alguno o algunos de los procesos de atención pueden
tener una o más consecuencias negativas por causas no siempre atribuibles a la práctica
profesional de un individuo en particular, sino más bien explicables por la concurrencia de
errores de planeación o de ejecución durante el desarrollo de los procesos de atención en
salud, impactando negativamente en el paciente y generando, en ocasiones, eventos adversos.
Por tanto, los errores vienen de los sistemas, no de las personas, y las estadísticas de análisis
de eventos adversos comprueban una y otra vez este planteamiento. Esto nos orienta a que
cualquier análisis de evento adverso debe identificar las fallas existentes en los procesos.

OBJETIVOS
 Fomentar la cultura de notificación de un evento adverso, en los diferentes puntos de
atención del Centro de Salud No 1, mediante acciones preventivas y un mejoramiento
continuo.
 Mejorar la seguridad en la atención de salud de los pacientes a través de la vigilancia de los
eventos adversos.
 Prevenir la ocurrencia y recurrencia de eventos no deseados asociados a la atención en
salud.
 Completar la mejora continua de la seguridad del paciente.
 Establecer planes de mejora tendientes a disminuir la recurrencia de eventos adversos y
centinela.

ALCANCE
Este protocolo se aplicará en todos los Procesos de atención del Establecimiento de salud.

DESARROLLO
CAUSALIDAD Y OCURRENCIA DEL EVENTO ADVERSO
La evidencia científica ha demostrado que cuando un evento adverso ocurre, es la
consecuencia final, derivada de una secuencia de procesos defectuosos que han favorecido la
aparición del evento adverso o no lo han prevenido. El psicólogo James Reason propuso en
1990 el modelo del queso suizo. En este modelo, cada sistema tiene distintas barreras (lonjas
de queso) que separan los riesgos del evento adverso. Sin embargo, cada barrera tiene fallos,
“agujeros” (riesgos), cuya posición varía aleatoriamente, de modo que el evento ocurre
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cuando se alinean estos agujeros que corresponde a circunstancias concatenadas
interactuantes.
Estos “agujeros en el queso” pueden ser de dos tipos: fallas activas, que son los cometidos por
personas en contacto directo con el sistema, y las fallas latentes, que son problemas
residentes en el sistema (generalmente ocultos), propios de su diseño. A esto se pueden
sumar factores contributivos que facilitan que las fallas se produzcan. “Una falla en uno de los
procesos puede acentuar las fallas existentes en otros procesos a manera de un efecto
dominó”.

Fuente: Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000; 320:769

En este contexto, el Manual para la Seguridad del Paciente en el Sistema Nacional de Salud,
permite dar lineamientos generales desde el contexto del aprendizaje y mejora haciendo
relevante la identificación, registro, notificación, análisis, detección y reducción de riesgos,
acciones de mejora preventivas/correctivas, la recuperación de eventos y la resiliencia del
sistema, como ciclos que aparecen en todo momento.

CARACTERÍSTICAS DE LOS SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS

No punitivo: las personas que notifican están libres del miedo a represalias o castigo como
resultado de la notificación.
Voluntario: las personas que notifican lo hacen por espontánea voluntad y no por obligación
o deber, incentivando así a crear una cultura de reporte.
Confidencial: la identificación del paciente, del notificador y de la institución no debe ser
revelada a personas ajenas al proceso de gestión de la Seguridad del Paciente, a excepción de
los autorizados por la Ley.
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Independiente: la notificación de eventos y/o eventos adversos es independiente de
cualquier autoridad con poder para castigar a la organización y/o al notificante.
Análisis por expertos: los informes de la notificación son evaluados por expertos que
conocen las circunstancias clínicas y están entrenados para reconocer las causas del sistema.
Análisis a tiempo: los informes son analizados de manera urgente y las recomendaciones
rápidamente difundidas a las personas interesadas y pertinentes, especialmente cuando haya
riesgos graves.
Orientación sistémica: las recomendaciones deben centrarse en mejoras hacia el sistema y a
la/as persona/as que intervinieron en el proceso que causó el evento adverso.
Capacidad de respuesta: la notificación se realizará para todos los cuasi eventos, eventos
adversos y eventos centinelas, independientemente de su tipología y gravedad. La gravedad
del evento en su mayoría determinará la dificultad de notificación, siendo en los casos graves
en los que la orientación no punitiva, la voluntariedad y el anonimato juegan un papel
destacado para que el establecimiento o el profesional a comunicar lo haga con mayor
confianza.

RELACIÓN DE LOS PROCESOS DE ATENCIÓN EN SALUD QUE PUEDEN CAUSAR EVENTOS

Los eventos a ser reportados responden a las siguientes categorías generales de acuerdo a su
causa raíz. (Adaptación para uso en Ecuador de la propuesta en la “International Classification
for Patient Safety”

 Eventos relacionados con procesos asistenciales clínicos.

 Eventos relacionados con procesos asistenciales quirúrgicos.
 Eventos relacionados con infecciones asociadas a la atención en salud.
 Eventos relacionados con caídas del paciente.
 Eventos relacionados con accidentes del paciente.
 Eventos relacionados con los medicamentos.
 Eventos relacionados con la dieta - alimentación.
 Eventos relacionados con el laboratorio clínico, microbiológico o patológico.
 Eventos relacionados con información de la Historia Clínica.
 Eventos relacionados con los dispositivos médicos.
 Eventos relacionados con Infraestructura/Instalaciones.
 Eventos relacionados con la transfusión de hemoderivados.
 Eventos relacionados a gestión de los recursos o con la gestión organizacional (talento
humano, documentación, políticas, carga de trabajo, disponibilidad de guías etc.)
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Los cuasi eventos, eventos adversos y eventos centinelas serán detectados en:
 Ejecución de procesos de salud de atención.
 Ejecución de procesos de salud de apoyo diagnóstico y terapéutico.
 Historia clínica.
 Perfil o historia farmacoterapéutico/a.
 Registro de devolución de medicamentos.
 Registro de devolución de dispositivos médicos.
 Actividades donde no se utilice la historia clínica.
 Atenciones administrativas.
 Ejecución de procesos de apoyo (por ejemplo tecnología, talento humano, financiero, entre
otros).
 Quejas y sugerencias dadas por los usuarios.
 Auditorías de la calidad de la historia clínica.
 Auditorías programadas de la calidad de la atención en salud.
 Captación por inspección directa durante la auditoría concurrente y de calidad, como
herramienta de evaluación continua.

Se busca prevenir la ocurrencia y recurrencia de eventos no deseados asociados a la atención

en salud.
Para lo cual se requiere:
a) Implementar mecanismos de notificación de información sobre la ocurrencia de cuasi
eventos, eventos adversos y eventos centinelas.
b) Fomentar mecanismos de gestión de los eventos notificados (análisis y acciones de mejora
preventivas/correctivas) mediante la aplicación de herramientas metodológicas previamente
establecidas.

SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DEL EVENTO

Los eventos a notificar son de tres tipos:
 cuasi eventos
 eventos adversos
o evitable: lesión o daño no intencional causado por la intervención asistencial
ejecutada con error, no por la patología de base. Es un evento adverso
prevenible.
o No evitable: lesión o daño no intencional causado por la intervención asistencial
ejecutada sin error, no por la patología de base. Se presenta a pesar del
cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial. Es un evento adverso
NO prevenible.
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 eventos centinela

La notificación de estos eventos, cumplirán dos funciones:

 Disminuir la incidencia de eventos adversos asociados a la atención de salud.
 Complementar la mejora continua de la seguridad del paciente.

Personas que documentan

La identificación de cuasi evento, evento adverso y evento centinela, será realizada por todos
los posibles grupos de interés: pacientes/familiares, estudiantes en formación de carreras del
campo de salud, profesionales, trabajadores, servidores de la salud entre otros.

Método de notificación
 El evento será comunicado al personal del servicio de turno en forma verbal o escrita
(formato papel ó electrónico), quien registrará los datos en el Formulario Notificación
de Eventos relacionados con la Seguridad del Paciente (Anexo 1) y notificará a el/la
líder del servicio de turno.

 La/el Líder, Coordinador del servicio o su delegado asignado es el responsable de

revisar los formularios los mismos que deben ser legibles, precisos y completos, valida
la información, realiza la gestión del evento (conforma equipo de mejoramiento de la
calidad, aplica metodología, elabora y ejecuta plan de acción), y, notifica al responsable
designado por el establecimiento. Finalmente el responsable del establecimiento es
responsable de consolidar toda la información del establecimiento y entregar los
resultados a las entidades correspondientes.

SISTEMA DE GESTIÓN DEL EVENTO

Los eventos suscitados se deben gestionar oportunamente con el Líder, Coordinador de
servicio o su delegado.
En un principio, de ser esto posible y necesario, se puede contactar con quien ha realizado la
notificación para obtener más información sobre el evento. El análisis lo realizará el personal
designado por el establecimiento. El tiempo de respuesta es rápido lo que permitirá realizar
numerosas alertas de riesgos para evitar la ocurrencia de un nuevo evento en el servicio ó
establecimiento por la misma causa, especialmente en eventos centinela.

Para el efecto se recomienda utilizar alguna de las herramientas metodológicas de análisis

causa-raíz como por ejemplo el Protocolo de Londres9, cuya finalidad es investigar cuáles
fueron las causas subyacentes al evento para implantar barreras de seguridad; el AMFE
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(Análisis Modal de Fallos y Efectos) como herramienta para evaluar y prevenir de los posibles
fallos y efectos que puedan presentarse en un proceso, entre otras.

El personal del servicio que notificó el evento y el personal que formó parte del proceso donde
ocurrió el evento, será capacitado y supervisado hasta que dicho proceso se realice
adecuadamente. La responsabilidad de esta actividad será del personal designado para el
efecto, quien notificará las actividades realizadas al responsable designado del
establecimiento, quien a su vez emitirá esta información a la autoridad que corresponda en el
establecimiento de salud. Todo evento gestionado, tendrá como resultado un plan de acción
elaborado, ejecutado, verificado y evaluado.

Nota: Las reacciones adversas de medicamentos (RAM) deben ser diferenciadas de los
eventos adversos evitables. Una reacción adversa a un medicamento, por ejemplo, en el
contexto de la seguridad del paciente, se considera un evento adverso no evitable (no
prevenible) siempre que el medicamento o tecnología se aplique en dosis y forma adecuada,
para la patología indicada. El análisis de las RAM, entre otros, será realizado con los
lineamientos emitidos por la Agencia Nacional de Regulación, Control y Vigilancia Sanitaria
“Dr. Leopoldo Izquieta Pérez”.

DIFUSIÓN Y APRENDIZAJE DEL EVENTO

El tipo de información que se transmite es variado, pero puede resumirse en los siguientes
puntos:
 Elaboración y difusión de informes trimestrales, semestrales o anuales por el
establecimiento notificador. Estos informes pueden desagregarse por tipo de eventos y
categorías, en función de los objetivos del sistema de notificación.

 Elaboración de alertas que permiten la difusión al máximo número de trabajadores de

aquellas recomendaciones que por su frecuencia o gravedad tienen especial y mayor
relevancia.

Los esfuerzos que se hacen en educación del personal tienen que verse reflejados en una
disminución real de los eventos adversos o en la no repetición de los ya producidos y
analizados. Para esto se hace necesario que la institución defina claramente las normas y los
procesos, y haga su despliegue a cada unidad, servicio o área de trabajo, de tal manera que
quede claro para todas las personas que los procesos y estándares fueron definidos.
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ACCIONES DE MEJORA GENERALES PARA EL ESTABLECIMIENTO, EQUIPO DE SALUD,
PACIENTE Y FAMILIA ANTE LA OCURRENCIA DE UN EVENTO ADVERSO
El plan de acción debe ser conocido por toda la organización para lo cual el establecimiento de
salud realizará, entre otras, las siguientes actividades:
 Socialización del evento adverso al personal de salud en todos los servicios, guardando
la confidencialidad de datos del paciente y del notificador.
 Diseño e implementación de nuevas prácticas seguras, en caso de requerirse.
 Revisión, socialización de protocolos, procedimientos y/o guías clínicas relacionadas
con el evento.
 Campañas de sensibilización al equipo de salud y establecimiento en general.
 Circulares informativas recordando la adherencia y cumplimiento a normas,
procedimientos, protocolos y/o guías clínicas.
 Acompañamiento al paciente y su familia hasta la resolución del evento adverso.
 Acompañamiento al establecimiento, profesional y/o equipo de salud involucrado, con
mayor énfasis si el evento adverso es centinela.

En caso de eventos adversos repetitivos donde se encuentra involucrado el factor humano por
el mismo personal de salud se tomarán las acciones que correspondan en la evaluación de
desempeño institucional.
Para aprender de las fallas es necesario trabajar en un ambiente educativo no punitivo pero a
la vez de responsabilidad y no de ocultamiento.

COMUNICACIÓN DEL EVENTO ADVERSO AL PACIENTE Y SU FAMILIA

Una vez efectuada la revisión del caso con los profesionales y equipo de salud, se define la
necesidad de comunicar el evento adverso al paciente y su familia, para lo cual debemos tener
en cuenta las siguientes recomendaciones:
1. Establezca con el paciente y/o su familia una comunicación asertiva y efectiva, esta práctica
le ofrece al paciente seguridad y confianza, cumpliendo con el respeto a los derechos de los
pacientes.
2. Utilice lenguaje común: recordemos que estamos hablando con pacientes, ellos usualmente
no entienden términos médicos.
3. Exprese compasión por el sufrimiento ajeno: decir “siento mucho lo que ustedes están
sintiendo” no es lo mismo que decir “fue mi culpa”.
4. Siempre de una explicación sobre lo que pasó y por qué pasó. Su silencio puede ser
interpretado por el paciente y/o su familia como una falta de compasión con su dolor.
5. Recuerde que decir lo siento no significa que usted esté aceptando culpabilidad.
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6. Diferentes estudios han mostrado que para los pacientes es muy importante asegurarse de
que el error sucedido con ellos no volverá a pasar, por lo tanto confírmeles que la institución
tomará acciones en este sentido.
7. Brinde información sobre las opciones terapéuticas para el tratamiento oportuno y efectivo
de las consecuencias del evento adverso sucedido.
8. Acompañamiento al paciente y su familia hasta la resolución del evento adverso.
Importante: por ningún motivo prometa lo que no puede cumplir ni se comprometa con
información sobre indemnización o conciliación financiera. Permita que esto sea realizado por
las autoridades competentes en el marco de sus atribuciones y responsabilidades.

RESPONSABLES
 Coordinador Técnico del establecimiento de salud: Entregar los recursos necesarios para la
implementación correcta del siguiente protocolo y liderar una cultura de seguridad en la
institución.

• Todo funcionario que sea testigo de un incidente, evento adverso, evento centinela o
participe de él, en funciones permanentes o transitorias, independiente de su calidad
contractual, tiene la responsabilidad de conocer y cumplir el presente procedimiento,
notificar en el sistema establecido y reportar al jefe directo en caso de evento centinela y
eventos adversos de notificación obligatoria y de participar, si se requiere, en el análisis del
evento.

• Coordinadores de las áreas del establecimiento: Son los responsables de estimular la

notificación, de facilitar la investigación, realizar las intervenciones iniciales, colaborar con la
búsqueda de las causas, participar en el análisis e implementar planes de mejora y
seguimiento del cumplimiento de éstos. Potenciar las estrategias implementadas a nivel
institucional y local para la prevención de eventos adversos y centinela.

• Unidad de Calidad del Establecimiento de Salud: Es responsable de mantener la norma

vigente, el sistema de notificación operativo, receptar las notificaciones y caracterizar el
evento según cumpla o no los criterios para incluir en el análisis, de consolidar y salvaguardar
los datos reportados para generar investigación de incidencia y/o prevalencia, de realizar
revisión de informes de los análisis de eventos, citar y participar en las reuniones de análisis.
Elaborar alertas de seguridad en relación a los eventos analizados para resguardar la
seguridad en la atención de los pacientes a nivel Distrital.
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INDICADORES DE CUMPLIMIENTO DE CALIDAD
% de eventos notificados que generaron acciones correctivas o preventivas iniciales
Sumatoria de numero de eventos notificados con acciones correctivas X 100
Suma total de eventos notificados

FLUJOGRAMA DEL PROTOCOLO DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS RELACIONADOS CON LA

SEGURIDAD DEL PACIENTE. CS 1 2020

ACTUALIZAR EVENTO RELACIONADO CON LA

CONOCIMIENTOS SEGURIDAD DEL PACIENTE
DEL FLUJOGRAMA

NO

LLENADO DEL ACTUALIZAR

REGISTRO DE CONOCIMIENTOS
NOTIFICACION DEL DEL FLUJOGRAMA
EVENTO

NO

GESTIÓN REALIZADA
POR EQUIPO DE
MEJORAMIENTO DE
CALIDAD

ACTUALIZAR
CONOCIMIENTOS NO
DEL FLUJOGRAMA

INDICADOR % DE
EVENTOS
NOTIFICADOS CON
FIN DEL
ACCIONES PROCESO
CORRECTIVAS
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ANEXO 1.REGISTRO DE NOTIFICACIÓN DE EVENTO RELACIONADO CON LA SEGURIDAD
DEL PACIENTE
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ANEXO 2. REGISTRO DE NOTIFICACIÓN DE EVENTO RELACIONADO CON LA SEGURIDAD
DEL PACIENTE. REVERSO
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BIBLIOGRAFÍA
 Ministerio de Salud Pública. Gestión de la calidad de los servicios de salud. Manual.
Primera edición; 2016. Dirección Nacional de Normatización, Dirección Nacional de
Calidad de los Servicios de Salud – MSP. Quito 2016. Disponible en: http://salud.gob.ec

 Ministerio de Salud Pública. Manual de procesos Asistenciales para Establecimientos

de Salud de primer nivel Tipo “b” del msp. Quito 2016

 Ministerio de Salud Pública. Seguridad del Paciente - Usuario. Manual. Primera edición;
2016. Dirección Nacional de Normatización, Dirección Nacional de Calidad de los
Servicios de Salud – MSP. Quito 2016. Disponible en: http://salud.gob.ec

Nombres y apellidos - Cargo Firma

Elaborado Dr. Enrique Giraldo Barbery – Médico Familiar y

por: Comunitario CS No 1

Obtetriz Ingrid Orellana– Directora Técnica del CS

Revisado
No 1
por:

Aprobado Obtetriz Shriley Venegas – Responsable de Calidad

por: Distrito 09D03 Salud