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doi: 10.1093 / cerebro / awt285 Cerebro 2014: 137; 33–43 | 33

CEREBRO
UNA REVISTA DE NEUROLOGÍA

Diagnóstico del síndrome de Guillain-Barré y

Descargado de http://brain.oxfordjournals.org/ en el Departamento de Adquisiciones, Seriales / Biblioteca Milton S. Eisenhower / The Johns Hopkins el 14 de enero de 2014
validación de los criterios de Brighton
Christiaan Fokke, 1,2,3,4 Bianca van den Berg, 1,5 Judith Drenthen, 1,6 Christa Walgaard, 1
Pieter Antoon van Doorn 1 y Bart Casper Jacobs 1,2

1 Departamento de Neurología, Centro Médico Erasmus Rotterdam, Rotterdam, 3000 CA, Países Bajos 2 Departamento
de Inmunología, Centro Médico Erasmus Rotterdam, Rotterdam, 3000 CA, Países Bajos 3 Departamento de Neurología,
Centro Médico Universitario Groningen, Groningen, 9700 RB, The Países Bajos 4 Departamento de Neurología, Gelre
Hospitals location Apeldoorn, Apeldoorn, 7334 DZ, Países Bajos 5 Departamento de Neurología St. Elisabeth Hospital,
Tilburg, 5022 GC, Países Bajos
6 Departamento de Neurofisiología Clínica, Erasmus Medical Center Rotterdam, Rotterdam, 3000 CA, Países Bajos

Correspondencia a: Bart Casper Jacobs, MD, PhD,

Departamento de Neurología,
Erasmus MC,
University Medical Center Rotterdam, PO
Box 2040, 3000 CA Rotterdam, Países Bajos

Correo electrónico: [email protected]

El síndrome de Guillain-Barré es una polirradiculoneuropatía aguda con una presentación clínica variable. Los criterios de diagnóstico precisos son esenciales para la atención y la investigación del paciente, incluidos

los ensayos clínicos y los estudios de seguridad de las vacunas. Se han propuesto varios criterios de diagnóstico para el síndrome de GuillainBarré, incluido el establecido recientemente por Brighton Collaboration. En

el presente estudio describimos en detalle las características diagnósticas clave necesarias para cumplir con estos criterios de Brighton en una población de estudio de 494 pacientes adultos con síndrome de Guillain-

Barré, previamente incluidos en estudios terapéuticos y observacionales. Los pacientes tenían una mediana de edad de 53 años (rango intercuartílico 36-66 años) y predominó levemente el sexo masculino (56%).

Todos los pacientes desarrollaron debilidad bilateral de las extremidades que generalmente afectaba a las extremidades superiores e inferiores. La debilidad permaneció restringida a las piernas en el 6% y a los

brazos en el 1% de los pacientes. Inicialmente, se encontraron reflejos disminuidos en brazos o piernas paréticos en el 91% de los pacientes y en todos los pacientes durante el seguimiento. Sin embargo, diez (2%)

pacientes mostraron persistencia de reflejos normales en los brazos paréticos. El nadir de la enfermedad se alcanzó dentro de las 2 semanas en el 80%, dentro de las 4 semanas en el 97% y dentro de las 6 semanas en

todos los pacientes. Se produjo un curso de la enfermedad monofásica en el 95% de los pacientes, de los cuales el 10% tuvo una fluctuación relacionada con el tratamiento. Se produjo un deterioro clínico después de

8 semanas de aparición de la debilidad en 23 (5%) pacientes. Se examinó el líquido cefalorraquídeo en 474 (96%) pacientes. Una pleocitosis leve (5 a 50 células / Sin embargo, diez (2%) pacientes mostraron persistencia

de reflejos normales en los brazos paréticos. El nadir de la enfermedad se alcanzó dentro de las 2 semanas en el 80%, dentro de las 4 semanas en el 97% y dentro de las 6 semanas en todos los pacientes. Se produjo

un curso de la enfermedad monofásica en el 95% de los pacientes, de los cuales el 10% tuvo una fluctuación relacionada con el tratamiento. Se produjo un deterioro clínico después de 8 semanas de aparición de la

debilidad en 23 (5%) pacientes. Se examinó el líquido cefalorraquídeo en 474 (96%) pacientes. Una pleocitosis leve (5 a 50 células / Sin embargo, diez (2%) pacientes mostraron persistencia de reflejos normales en los

brazos paréticos. El nadir de la enfermedad se alcanzó dentro de las 2 semanas en el 80%, dentro de las 4 semanas en el 97% y dentro de las 6 semanas en todos los pacientes. Se produjo un curso de la enfermedad

monofásica en el 95% de los pacientes, de los cuales el 10% tuvo una fluctuación relacionada con el tratamiento. Se produjo un deterioro clínico después de 8 semanas de aparición de la debilidad en 23 (5%)

pacientes. Se examinó el líquido cefalorraquídeo en 474 (96%) pacientes. Una pleocitosis leve (5 a 50 células / Se examinó el líquido cefalorraquídeo en 474 (96%) pacientes. Una pleocitosis leve (5 a 50 células / Se

examinó el líquido cefalorraquídeo en 474 (96%) pacientes. Una pleocitosis leve (5 a 50 células / k l) se encontró en el 15%, y ninguno tenía más de 50 células / k l. Se encontró un aumento de la concentración de

proteína del líquido cefalorraquídeo sólo en el 64% de los pacientes, muy dependiente del momento de la punción lumbar después de la aparición de la debilidad (49% en el primer día a 88% después de 2 semanas).

La electrofisiología nerviosa fue compatible con la presencia de una neuropatía en el 99% de los pacientes, pero solo el 59% cumplió con los criterios actuales para un subtipo distinto del síndrome de Guillain-Barré.

Los pacientes con un conjunto de datos completo (335) se clasificaron de acuerdo con los criterios de Brighton, con un nivel de certeza diagnóstica de alto a bajo, como nivel 1 en el 61%, nivel 2 en el 33%, nivel 3 en

ninguno y nivel 4. en el 6% de los pacientes. Los pacientes clasificados en estos niveles no difirieron con respecto a la proporción de pacientes con eventos anteriores, manifestaciones clínicas iniciales o resultado.

Palabras clave: Síndorme de Guillain-Barré; diagnóstico; líquido cefalorraquídeo; electromiografía; Colaboración de Brighton

Recibido el 22 de mayo de 2013. Revisado el 7 de agosto de 2013. Aceptado el 26 de agosto de 2013. Publicación de acceso anticipado el 26 de octubre de 2013
El autor (2013). Publicado por Oxford University Press en nombre de los Garantes del Cerebro. Reservados todos los derechos. Para permisos,
envíe un correo electrónico a: [email protected]
34 | Cerebro 2014: 137; 33–43 C. Fokke et al.

Introducción
extensión y distribución de la debilidad y presencia de disfunción autonómica,
síntomas sensoriales y deficiencias de los nervios craneales. Se han descrito

El diagnóstico del síndrome de Guillain-Barré sigue basándose en las variantes clínicas del síndrome de Guillain-Barré, incluido el síndrome de Fisher,

características clínicas y las investigaciones de laboratorio auxiliares, casi un variantes bulbar y faríngeo-braquial, que pueden progresar a formas más

siglo después de la publicación de Georges Charles Guillain y Jean-Alexandre características del síndrome de Guillain-Barré. La biopsia nerviosa y la

Barré (Guillain et al., 1916). Los criterios de diagnóstico precisos para el electrofisiología también identificaron una variedad de subtipos del síndrome
de Guillain-Barré, incluida la polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda
síndrome de Guillain-Barré son importantes para la práctica clínica,
y un subtipo axonal del síndrome de Guillain-Barré (Griffin et al., 1995; Hadden
especialmente en la fase temprana de la enfermedad, cuando el tratamiento

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et al., 1998). Los pacientes con síndrome de Guillain-Barré también difieren con
específico es más eficaz y los pacientes requieren vigilancia para prevenir
respecto a la tasa de progresión, la gravedad en el nadir, la aparición de
complicaciones potencialmente mortales. Además, se requieren de fi niciones
fluctuaciones relacionadas con el tratamiento y la tasa y grado de recuperación.
de casos para realizar ensayos terapéuticos y estudios epidemiológicos,
No existen características clínicas patognomónicas para el síndrome de Guillain-
especialmente estudios de seguridad de vacunas. Los primeros criterios de
Barré y, en la actualidad, no se dispone de biomarcadores para diferenciar el
detección de casos para definir el síndrome de Guillain-Barré se desarrollaron
síndrome de Guillain-Barré de los trastornos que se asemejan al síndrome de
para investigar el presunto aumento en la frecuencia del síndrome de Guillain-
Guillain-Barré. Dependiendo de las características clínicas presentes en los
Barré en personas vacunadas contra el virus de la influenza porcina durante la
pacientes individuales, existe una extensa lista de enfermedades que pueden
campaña nacional de vacunación de Estados Unidos en 1976 (Schonberger et
ser clínicamente similares al síndrome de GuillainBarré o sus variantes y dar
al., 1979). Los criterios fueron reafirmados y ampliados en 1990 por Asbury y
lugar a un diagnóstico erróneo (Levin,
Cornblath (1990) y se utilizan con frecuencia en la investigación y la práctica
clínica. Recientemente, Brighton Collaboration desarrolló un nuevo conjunto de
2004).
definiciones de casos para el síndrome de Guillain-Barré, nuevamente en
Las cohortes de pacientes rara vez se han descrito en detalle con respecto a
respuesta a una posible asociación entre el síndrome de Guillain-Barré y la
la variación en las características clave utilizadas para de fi nir casos en la
campaña de vacunación contra la influenza porcina H1N1 de 2009/2010 (Sejvar
investigación y diagnosticar a los pacientes en la práctica clínica. Además, los
et al., 2011). Brighton Collaboration (www.brightoncollaboration.org) es una
criterios de diagnóstico existentes para el síndrome de Guillain-Barré rara vez
colaboración internacional patrocinada por la Organización Mundial de la Salud
se han validado. El objetivo del presente estudio de cohorte es describir la
para facilitar el desarrollo, la evaluación y la difusión de definiciones de casos
variación en las características diagnósticas clave en una gran cohorte de
estandarizadas internacionalmente de alta calidad para diversas
pacientes adultos diagnosticados con síndrome de Guillain-Barré y clasificarlos
enfermedades, con el objetivo de mejorar la seguridad de las vacunas. Estos
de acuerdo con los criterios diagnósticos de la Brighton Collaboration.
'criterios de Brighton' innovadores también dan cuenta del nivel de certeza
diagnóstica basado en los hallazgos presentes en los exámenes clínicos y
adicionales, que van desde el nivel 1 (nivel más alto de certeza diagnóstica)

Materiales y métodos
hasta el nivel 4 (informado como síndrome de Guillain-Barré, posiblemente
debido a datos insuficientes para una clasificación adicional) (Tabla 1).

Pacientes
Estudios recientes indican que el síndrome de Guillain-Barré consiste
El estudio se basó en una cohorte de 567 pacientes previamente admitidos en
en un espectro de trastornos neuropáticos que pueden diferir en la
dos ensayos clínicos aleatorizados, un estudio piloto terapéutico y un estudio
patogenia subyacente y las manifestaciones clínicas (Yuki y Hartung, multicéntrico observacional (tabla 2) (van der Meché y Schmitz, 1992; The Dutch
2012). Por lo tanto, diseñar criterios de diagnóstico que cubran a todos Guillain-Barré Study Group, 1994; van Koningsveld
los pacientes con síndrome de Guillain-Barré es un desafío. Los pacientes et al., 2004; Surcos et al., 2010 B). Los pacientes debían cumplir los criterios de
con síndrome de Guillain-Barré se diferencian entre sí en cuanto a diagnóstico del Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y

tabla 1 Criterios de diagnóstico clave y definiciones de casos de Brighton para el síndrome de Guillain-Barré

Nivel de certeza diagnóstica 1 2

Criterios de diagnóstico 3 4

Debilidad bilateral y flácida de las extremidades + + + +/

Re fl ejos tendinosos profundos disminuidos o ausentes en miembros débiles Evolución + + + +/
monofásica y tiempo entre el inicio y el nadir 12 ha 28 días Recuento de células en LCR 5 + + + +/
a
50 / metro l Concentración de proteína en LCR 4 valor normal + + +/
+ +/a +/
Hallazgos de NCS consistentes con uno de los subtipos de GBS + +/ +/
Ausencia de diagnóstico alternativo para la debilidad + + + +

+ presente; ausente; + / presente o ausente ;.

NCS = estudios de conducción nerviosa; GBS = síndrome de Guillain-Barré.
a Si no se recolecta LCR o los resultados no están disponibles, los resultados de la electrofisiología nerviosa deben
ser compatible con el diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré.
Diagnóstico del síndrome de Guillain-Barré Cerebro 2014: 137; 33–43 | 35

en Bélgica: AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV, Brugge (seis inclusiones) y Clinique Universitaire St Luc, Bruselas, Bélgica (10 inclusiones); Centros alemanes: Medizinische Fakultät Charité, Berlín (13 inclusiones) y RuprechtKarls Universität, Heidelberg (nueve
Accidente cerebrovascular (NINDS) de 1990 (Asbury y Cornblath, 1990). Los

36 otro diagnóstico

criterios de exclusión en los estudios terapéuticos (1-3) fueron episodios previos de síndrome de Guillain-Barré, reacciones alérgicas a hemoderivados compatibles, deficiencia selectiva de IgA, embarazo, enfermedades concurrentes graves o dificultades esperadas que impidan el
pacientes que participaron en los estudios terapéuticos no pudieron caminar

Casos excluidos
de forma independiente y se incluyeron dentro de las 2 semanas posteriores al

diagnóstico

diagnóstico

Cinco niños
Otros cuatro
Uno mas
10 niños

16 niños
inicio de la debilidad. En el estudio observacional también se incluyeron

Un niño
pacientes con debilidad leve al ingreso y variantes clínicas. Para el propósito de
este estudio, nos enfocamos en pacientes adultos con síndrome de Guillain-
Semana 1 y 4 Barré y debilidad de las extremidades. Excluimos pacientes 5 18 años de edad n
= 32), porque la presentación clínica del síndrome de Guillain-Barré en niños
Entrada al estudio,

Entrada al estudio

5 3 semanas
Semana 4
puede diferir de la de los adultos (Bradshaw y Jones, 1992; Korinthenberg et al.,

Semana 2

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2007; Roodbol et al., 2011). Además, excluimos a los pacientes con síndrome de
NCS

Fisher ( n = 18), encefalitis de Bickerstaff ( n = 2), polineuropatía desmielinizante

inflamatoria crónica de inicio agudo ( n = 10), mielitis transversa ( n = 3),
diagnóstico incierto ( n = 3), síndrome de Sjögren ( n = 1), hernia de disco
Semana: 10, 12, 14, 18, 22, 26
Semana: 8, 10, 14, 18, 22, 26

Semanal durante la admisión espinal ( n = 1), vasculitis ( n = 1), tumor sacro ( n = 1) y un episodio previo de
Semana 3–6. 8, 10, 22, 26

/semana

Semana: 1–8: 1 / semana

Semana 1–2: 3 / semana

síndrome de Guillain-Barré ( n = 1). Los neurólogos locales excluyeron otros

Semana: 13, 26, 39 y 52

diagnósticos distintos del síndrome de Guillain-Barré de acuerdo con la

Semana: 1–4: 1

evaluación diagnóstica de rutina. Para los 494 pacientes restantes, todos los
Hacer un seguimiento

datos clínicos se recopilaron de forma prospectiva y no se realizaron

diagnósticos alternativos durante el seguimiento de al menos 6 meses. La
mayoría de los pacientes se incluyeron en los Países Bajos, pero se incluyeron
38 pacientes en dos hospitales belgas y dos alemanes. El curso clínico se
(o contraindicaciones)

(o contraindicaciones)

esperanza de vida 5 1 año

describió mediante el uso de la escala de discapacidad del síndrome de Guillain-

Criterio de exclusión B

Barré (tabla 3), una escala de discapacidad ampliamente aceptada para los
tratamiento con esteroides

tratamiento con esteroides

La edad 5 16 años

La edad 5 12 años

pacientes con síndrome de Guillain-Barré que varía de 0 (normal) a 6 (muerte)

La edad 5 4 años

La edad 5 6 años

(Hughes et al., 1978). La debilidad se expresó utilizando la puntuación total del

= ensayo controlado aleatorio; IgIV = inmunoglobulina intravenosa; PE = plasmaféresis; MP = metilprednisolona.

Medical Research Council (MRC) de seis músculos bilaterales en brazos y

piernas, que van de 0 (tetraparalítico) a 60 (fuerza normal) (Kleyweg et al.,
1991). La debilidad simétrica se definió como una diferencia de cinco o menos
entre la suma de las puntuaciones de los grupos musculares del lado izquierdo
a Los criterios de inclusión para todos los pacientes fueron el cumplimiento de los criterios de diagnóstico para el síndrome de Guillain-Barré según el NINDS.
Inicio de la debilidad 5 2 semanas de

Inicio de la debilidad 5 2 semanas de

Inicio de la debilidad 5 2 semanas de

puntuación de discapacidad GBS 4 2

puntuación de discapacidad GBS 4 2

puntuación de discapacidad GBS 4 2

versus los del lado derecho. El nadir se definió como la puntuación más alta de
discapacidad del síndrome de Guillain-Barré o la puntuación más baja de la
Criterios de inclusión a

suma de MRC (excluidas las pequeñas fl uctuaciones de menos de cinco puntos

dentro de los márgenes de las variaciones interobservador) (Hughes et al.,
1978; Kleyweg et al., 1991). En caso de discrepancias, un neurólogo revisó los
formularios de registro de casos para determinar el nadir. La duración de la
-

fase de meseta se definió como el número de días entre el nadir y la mejora de

2 centros alemanes C
16 centros holandeses

55 centros holandeses

cinco o más puntos en la puntuación total de MRC o uno o más puntos en la

8 centros holandeses

puntuación de discapacidad del síndrome de Guillain-Barré. Las fluctuaciones

28 holandés

clínicas se definieron previamente como una mejora inicial o estabilización de

2 Bélgica
Centros

más de 1 semana seguida de un deterioro secundario de cinco puntos o más en

la puntuación total de MRC o un punto o más en la puntuación de discapacidad
del síndrome de Guillain-Barré (Ruts et al., 2005, 2010 a).
1990–1992
1986-1989

1994-2000

2005-2008

Las fluctuaciones relacionadas con el tratamiento se definieron como fluctuaciones

Año

clínicas que ocurrieron dentro de las 8 semanas posteriores al inicio del tratamiento y
se consideraron parte de un curso de enfermedad monofásica (Ruts et al., 2010 a).
Durante el seguimiento de 6 meses, 15 pacientes murieron y cinco pacientes se
(Estudio piloto)
IgIV versus EP

versus IgIV

perdieron durante el seguimiento (van den Berg et al., 2013). No hubo seguimiento de
IVIg y MP

IVIg y MP

curso
Dolor y

los reflejos en uno de los ensayos clínicos (van Koningsveld et al., 2004). Intentamos
Apuntar

obtener los datos faltantes de los 479 pacientes supervivientes en la clínica donde se
incluyeron los pacientes. Para 335 pacientes se recogieron todos los datos necesarios
147

225

170
25
norte

para clasificar a estos pacientes según los criterios de Brighton. Los pacientes con
datos faltantes que no pudieron obtenerse quedaron fuera del análisis con respecto a
De observación

esa parte particular de los datos. Los datos de los estudios de conducción nerviosa se
NCS = estudios de conducción nerviosa; RCT

seguimiento durante los próximos 6 meses.

utilizaron para clasificar a los pacientes en distintos subgrupos electrofisiológicos,

Tabla 2 Cohortes de pacientes

Abierto
Diseño

RCT

RCT

incluida la polineuropatía desmielinizante, la polineuropatía axonal y los nervios

inexcitables (Hadden et al.,
1998). Los pacientes que mostraban características de una neuropatía sin cumplir los
Grupo de estudio, 1994

Surcos et al., 2010 B

criterios para uno de estos subtipos distintos del síndrome de Guillain-Barré se

van Koningsveld
van der Meche y
Schmitz, 1992

Guillain Barre

clasificaron como equívocos. Se consideró que un resultado electrofisiológico

El holandés

et al., 2004
Referencia

inclusiones).

equívoco era compatible con el síndrome de Guillain-Barré. En pacientes con estudios

C Centros

seriados de conducción nerviosa, se eligió el estudio aproximadamente 2 semanas

B Los

después del inicio de la debilidad para la clasificación de Brighton. LCR

36 | Cerebro 2014: 137; 33–43 C. Fokke et al.

Tabla 3 Escala de discapacidad del síndrome de Guillain-Barré, Cuadro 4 Descripción de pacientes con Guillain-Barré
adaptada de Hughes et al. ( 1978) síndrome n = 494)

0 Un estado saludable Demografía

1 Síntomas menores y capaz de correr. Proporción hombre / mujer 276/218
2 Capaz de caminar 10 mo más sin ayuda, pero no puede Años de edad) a 53 (36–66)
correr Síntomas de una infección previa
3 Capaz de caminar 10 m a través de un espacio abierto con ayuda.
Diarrea 24% (118/489)
4 Postrado en cama o en silla Infección del tracto respiratorio superior 38% (183/480)
5 Requiere ventilación asistida durante al menos parte del día

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Síntomas neurológicos al ingreso
6 Muerto Puntuación de discapacidad GBS

1 1% 7/490
2 4% 21/490
3 24% 116/490
4 61% 299/490
El recuento y la concentración de proteínas se determinaron mediante métodos de
5 9% 47/490
diagnóstico de rutina. El valor normal de la concentración de proteína en el LCR fue
Afectación de pares craneales 36% (177/491)
0,18–0,58 g / l. Los sujetos de este estudio se clasificaron según los criterios de
Déficits sensoriales 67% (322/480)
Brighton. Esto se hizo para toda la cohorte y para el subgrupo de pacientes en los que
Dolor 54% (259/482)
había un conjunto de datos completo con respecto a las seis características de
Depende del ventilador 10% (47/490)
diagnóstico clave utilizadas en los criterios de Brighton. Los estudios fueron
Síntomas neurológicos en el nadir
aprobados por el comité de ética local y todos los pacientes dieron su consentimiento
Afectación de los pares craneales 53% (258/490)
informado por escrito.
Dependiente del ventilador 28% (138/493)
Tratamiento
análisis estadístico Intercambio de plasma 14% (70)
IVIg 49% (244)
Los datos categóricos se presentaron como proporciones, los datos continuos como
IgIV y metilprednisolona Sin 33% (161)
medias y desviaciones estándar si se distribuían normalmente y como medianas y tratamiento B
4% (19)
rangos intercuartílicos (IQR) si no se distribuían normalmente. Las correlaciones entre
Resultado a los 6 meses
las puntuaciones de la suma de MRC se expresaron mediante el coeficiente de
Caminando sin ayuda Muerte 82% (403/489)
correlación de rangos de Spearman ( rs). Las diferencias en proporciones se probaron
3% (15/482)
mediante las pruebas de Chi-cuadrado o exacta de Fisher y las diferencias en variables
continuas mediante la prueba U de Mann-Whitney. Se utilizó SPSS Statistics 20.0 para
GBS = síndrome de Guillain-Barré.
los análisis estadísticos. A dos caras PAG- valor 5 0,05 se consideró estadísticamente a Mediana (IQR).

B Los pacientes incluidos en el estudio observacional (Ruts et al., 2010 B).

significativo.

Resultados
Las características demográficas y clínicas generales de los 494 pacientes
con síndrome de Guillain-Barré se proporcionan en la Tabla 4.

Distribución y gravedad de la debilidad.

La gravedad de la debilidad de las extremidades al inicio del estudio y en el
nadir fue muy variable (Fig. 1). La debilidad en el nadir varió de gravedad leve
(puntuación suma MRC 5 55) en 25 (5%) pacientes a tetraparalítico (puntuación
suma MRC de 0) en 41 (8%) pacientes. La puntuación media de la suma de MRC
en el nadir fue de 38 con un IQR de 24 a 48. Cuatro pacientes ingresaron con
afectación de pares craneales y una fuerza inicial normal de las extremidades,
Figura 1 Severidad de la debilidad de las extremidades al inicio y el nadir,
pero todos desarrollaron debilidad de las extremidades en 11 días. Casi todos
expresada como puntuación total de MRC que varía entre 0 (tetrapléjico) y 60
los pacientes presentaban debilidad simétrica: 316 (65%) tenían exactamente la (fuerza normal). Al ingreso, cuatro pacientes (1%) no tenían debilidad en las
misma puntuación suma de MRC en ambos lados, y 459 (95%) pacientes tenían extremidades, pero desarrollaron paresia en las extremidades durante el curso de
una diferencia de dos puntos o menos. Cuatro pacientes presentaron debilidad la enfermedad. En el nadir, 41 pacientes (8%) tenían tetraplejía.
asimétrica de las extremidades de más de cinco puntos de diferencia, pero
todos se volvieron simétricos en una semana, excepto un paciente con parálisis
persistente del nervio radial unilateral además de debilidad general de las incapaz de caminar de forma independiente (puntuación de discapacidad del
extremidades. síndrome de Guillain-Barré 4 2), a pesar de una puntuación suma de MRC
Al ingresar al estudio, la mayoría de los pacientes presentaban tetraparesia, relativamente alta (mediana 54, IQR 52-56). Nueve (23%) de estos pacientes también
pero 40 (8%) pacientes presentaban paraparesia selectiva de las piernas. En tenían reflejos normales en los brazos. En 28 (70%) de estos pacientes, la debilidad
este subgrupo con una variante paraparética, 34 (85%) pacientes fueron permaneció restringida a las piernas durante todo el curso de la enfermedad.
Diagnóstico del síndrome de Guillain-Barré Cerebro 2014: 137; 33–43 | 37

Se encontró debilidad restringida a los brazos en tres (1%) pacientes. Solo uno fase de recuperación, se observaron deterioros secundarios en 73 (15%) pacientes. En
de estos pacientes desarrolló posteriormente debilidad en las piernas; los otros 50 (68%) de estos pacientes, el deterioro se consideró una 'fluctuación relacionada con

dos pacientes fueron diagnosticados como una variante faríngeo- el tratamiento', que por definición se produjo dentro de las 8 semanas posteriores al

cervicalbraquial del síndrome de Guillain-Barré. En pacientes con tetraparesia, inicio del tratamiento (Ruts et al., 2010 a).

las puntuaciones de la suma de MRC que expresan la debilidad de la gravedad Se consideró que los pacientes con una fluctuación relacionada con el tratamiento

en brazos y piernas se correlacionaron ( rs = 0,66, P = 0,01). tenían un curso monofásico de la enfermedad que estaba influenciado por un efecto
transitorio del tratamiento. Por lo tanto, en total 472 (95%) pacientes tuvieron un

Reflejos curso de enfermedad monofásica durante los 6 meses de seguimiento. Los 23

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pacientes restantes (5%) presentaron fluctuaciones clínicas más de 8 semanas
Los reflejos y la fuerza se describieron en detalle en 395 (80%) pacientes para después del inicio del tratamiento. En esos pacientes, el intervalo de tiempo entre el
los brazos y en 410 (83%) pacientes para las piernas. Al ingresar al estudio, se inicio de la debilidad y la recaída de la debilidad muscular fue muy variable con una
observaron reflejos normales en las extremidades paréticas en 36 (9%) mediana de 18 semanas (IQR 14-22 semanas, rango completo de 10 semanas a 6
pacientes. Por lo general, estos pacientes tenían una debilidad relativamente meses). Tres de estos pacientes tuvieron una fluctuación tanto en la puntuación total
leve (mediana de la puntuación de suma de MRC 48, IQR 42-52) en comparación de MRC como en la puntuación de discapacidad del síndrome de Guillain-Barré,
con los pacientes con reflejos disminuidos (mediana de la puntuación de suma mientras que los otros 20 pacientes tuvieron una fluctuación en sólo una de estas
de MRC 44, IQR 34-49) ( P = 0,03). Los pacientes con reflejos inicialmente puntuaciones.
normales también tenían con menos frecuencia déficits sensoriales (46%) en
comparación con los pacientes con reflejos disminuidos (69%) ( P = 0,006). Las
Recuento de células de líquido cefalorraquídeo y
variantes axonales primarias (ver más abajo) fueron más frecuentes en
pacientes con reflejos normales (15%) que en pacientes con reflejos concentración de proteínas
disminuidos (6%) ( P = 0,03). Veintiséis (72%) de estos 36 pacientes con reflejos Se realizó punción lumbar en 474 (96%) pacientes. El intervalo de tiempo
normales al ingresar al estudio desarrollaron reflejos reducidos durante el entre el inicio de la debilidad y la punción lumbar fue de una mediana de
curso de la enfermedad. Todos los pacientes desarrollaron hipo fl exia en las 4 días, IQR de 2 a 7 días y rango completo de 0 a 32 días. Se realizó una
piernas, sin embargo, 10 tenían reflejos normales persistentes en los brazos. punción lumbar dentro de los 3 días posteriores al inicio de la debilidad
Dos pacientes tuvieron hiperreflexia inicial en miembros débiles, en un en el 49% de los pacientes. En general, 305 (64%) de los 474 pacientes
paciente progresó a ar fl exia 1 día después, el otro paciente se perdió durante tenían una concentración de proteína elevada en el LCR, dependiendo en
el seguimiento con respecto a los reflejos. gran medida del momento de la punción lumbar (Fig. 3). Se encontraron
concentraciones de proteína en el LCR superiores a lo normal en el 49%
Curso clínico de los pacientes en el primer día, el 53% en los primeros 3 días, y esta
proporción aumentó hasta el 88% a las 3 semanas (fig. 3).
Todos los pacientes alcanzaron su punto más bajo dentro de las 6
Se dispuso de recuentos de células en LCR de 455 (92%) pacientes. En 386
semanas posteriores al inicio de la debilidad. La fase progresiva duró 5 1
(85%) de estos pacientes, el recuento de células estaba dentro del rango normal
semana en la mitad de los pacientes, 5 2 semanas en 80%, y 5 4 semanas
de 5 5 celdas / metro l. En 70 (15%) de estos pacientes se encontró una
en el 97% (fig.2). La duración de la fase de meseta fue muy variable con
pleocitosis leve, aunque todos los pacientes tenían un recuento celular de 5 50
una duración media de 7 días (IQR de 6 a 14 días, rango completo entre 2
celdas / metro l (Tabla 5). Se observó pleocitosis leve generalmente en ausencia
días y el final del período de seguimiento de 6 meses). Durante el
de eritrocitos en el LCR, aunque la aparición de aumento

Figura 2 La duración de la fase progresiva se define como el número

de días entre el inicio de la debilidad de las extremidades y el nadir. La
figura muestra una distribución sesgada en la que la duración de la figura 3 Número de pacientes y porcentajes con concentración
fase progresiva es 5 2 semanas en 80% y 5 4 semanas en el 97% de los elevada de proteínas en LCR en relación con el momento de la
pacientes. punción lumbar tras el inicio de la debilidad.
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Cuadro 5 Características diagnósticas en pacientes con síndrome de Guillain-Barré ( n = 494)

Síntomas neurológicos al ingreso

fuerza normal 1% (4/490)
Debilidad unilateral de las extremidades 0% (1/486)
Severidad asimétrica de la debilidad de los músculos de las 1% (5/486)
extremidades Debilidad en brazos y piernas 90% (443/490)
Debilidad solo en piernas 8% (40/490)
Debilidad solo en brazos 1% (3/490)

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Severidad de la debilidad (puntuación total de MRC) a 44 (35–49) (490)
El tendón normal se refleja en los brazos débiles El 9% (35/395)
tendón normal se refleja en las piernas débiles 2% (7/410)
Duración de la fase progresiva
Número de días entre el inicio de la debilidad y la entrada a 5 (3-8) (493)
Número de días entre la entrada y el nadir a, b 0 (0–6) (492)
Número de días entre el inicio de la debilidad y el nadir a, b 8 (5-13) (491)
Síntomas neurológicos en el nadir B
Debilidad de las extremidades 100% (494)
Debilidad solo en piernas 6% (28/494)
Debilidad solo en brazos 1% (2/494)
Severidad de la debilidad (puntuación total de MRC) a 39 (24–48) (491)
El tendón normal se refleja en los brazos débiles El 2% (10/388)
tendón normal se refleja en las piernas débiles 0% (0/406)
Duración del nadir (días) C
7 (6–14) (472)
Fluctuaciones en el curso clínico
Curso monofásico 85% (421/494)
Fluctuaciones relacionadas con el tratamiento dentro de las 8 semanas posteriores al tratamiento 10% (50/494)
Fluctuaciones posteriores a las 8 semanas posteriores al tratamiento 5% (23/494)
Examen de líquido cefalorraquídeo D
Conteo de células 5 5 / metro l 85% (385/455)
Recuento de células entre 5 y 10 / metro l Recuento de 8% (36/455)
células entre 10 y 30 / metro l Recuento de células entre 6% (28/455)
30 y 50 / metro l recuento de células 4 50 / metro l 1% (6/455)
Concentración de proteínas 4 valor normal 0% (0/455)
64% (305/474)
Estudios de conducción nerviosa mi
Normal 1% (4/440)
Desmielinizante 48% (213/440)
Axonal 6% (27/440)
Inexcitable 4% (16/440)
Equívoco 41% (180/440)

IgIV = inmunoglobulina intravenosa.

a Mediana (rango intercuartial).

B El nadir se definió como la puntuación más alta de discapacidad del síndrome de Guillain-Barré o la MRC más baja.
puntaje total.
C La duración del nadir se definió como el número de días entre alcanzar el nadir y mejorar al menos 1 punto en la puntuación de discapacidad del síndrome de Guillain-Barré o 5 puntos

en la puntuación total del MRC.

DSe examinó el LCR para el recuento de células en 455 (92%) de los pacientes y para las concentraciones de proteínas en 474 (96%) de los pacientes.
mi Se realizaron estudios de conducción nerviosa en 440 (89%) de los pacientes y se clasificaron como desmielinizantes, axonales o inexcitables, equívocos o normales.

(Hadden et al., 1998).

Los recuentos de eritrocitos causados por una punción traumática no se

Estudios de conducción nerviosa
registraron sistemáticamente. No hubo relación entre el recuento de
células y el momento de la punción lumbar. Los resultados de los estudios de conducción nerviosa de rutina estuvieron

La clásica 'disociación citoalbuminológica', definida como la combinación de disponibles en 440 (89%) pacientes. La mediana de tiempo entre el inicio de la

una mayor concentración de proteínas y un recuento celular. debilidad y estos exámenes fue de 13 días (IQR 8-18 días). Solo cuatro (1%)

5 50 celdas / metro l, se observó sólo en 290 (64%) de estos 455 pacientes. pacientes tenían una electrofisiología nerviosa normal (realizada en

La proporción de pacientes con disociación citoalbuminológica dependía 2, 18, 19 y 30 días después del inicio de la debilidad). Los pacientes con una EMG

completamente de la concentración de proteínas y, por lo tanto, del normal tenían una debilidad significativamente más leve en el nadir (puntuación

momento de la punción lumbar (Fig.3), ya que ningún paciente tuvo media de la suma de MRC de 51, rango 43-53) en comparación con los pacientes con

pleocitosis. 4 50 celdas / metro l. un estudio de conducción nerviosa anormal ( P = 0,04). Inflamatorio agudo
Diagnóstico del síndrome de Guillain-Barré Cerebro 2014: 137; 33–43 | 39

La polineuropatía desmielinizante fue el subtipo predominante, pero sólo 213 y LCR y reflejos ( n = 1). Los 335 pacientes restantes se clasificaron en
(48%) pacientes cumplieron los criterios diagnósticos específicos para una cuatro niveles de certeza diagnóstica según los criterios de Brighton.
polineuropatía desmielinizante. Se encontró una polineuropatía axonal en 27 Los criterios para el nivel 1 fueron cumplidos por 205 (61%)
(6%) pacientes y 16 (4%) pacientes tenían nervios inexcitables (Hadden et al., pacientes, para el nivel 2 por 111 (33%) como resultado de la
1998). Un subgrupo de 180 (41%) pacientes mostró una electrofisiología concentración normal de proteína, para el nivel 3 por ninguno y para
nerviosa anormal compatible con la afectación del nervio periférico (raíz), pero el nivel 4 por 19 (6%) pacientes debido a una fase progresiva
no cumplió con los criterios para uno de los distintos subtipos (desmielinizante, prolongada ( n = 6) o fluctuaciones tardías que se desvían del curso
axonal o inexcitable). La proporción de pacientes con estos hallazgos de una enfermedad monofásica ( n = 13) (Tabla 6). Los grupos de

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electrofisiológicos equívocos disminuyó después de 3 semanas de inicio de la pacientes en estos diversos niveles de diagnóstico no difirieron en
debilidad (Fig. 4). cuanto a: edad, sexo, gravedad de la enfermedad, proporción de
En los dos primeros estudios (entre 1986 y 1992), se realizaron estudios dependencia del ventilador o resultado a los 6 meses (definido por la
seriados de conducción nerviosa como parte del protocolo del estudio puntuación de discapacidad del síndrome de Guillain-Barré). Se
(Tabla 2). Esto resultó en 128 de los 160 (80%) pacientes con estudios observaron infecciones del tracto respiratorio superior anteriores en
seriados de conducción nerviosa. La conducción nerviosa en serie resultó 68/203 (34%) de los pacientes en el nivel 1, en 47/107 (44%) pacientes
en un cambio de clasificación de subtipo en 77 (60%) pacientes. Sesenta y en el nivel 2 y 6/19 en el nivel 4 (32%). Se observaron antecedentes
cuatro de estos pacientes (83%) cambiaron entre una clasificación de diarrea en 41/204 (20%) pacientes en el nivel 1, en 34/111 (31%)
equívoca y desmielinizante, axonal o inexcitable o viceversa. Cinco pacientes en el nivel 2 y en 3/19 pacientes en el nivel 4. Las
pacientes (6%) cambiaron de una clasificación desmielinizante a una proporciones de ambos síntomas anteriores de infecciones no
axonal y tres (4%) pacientes cambiaron de una clasificación axonal a una fueron significativamente diferentes entre los niveles de Brighton.
desmielinizante. Cinco (6%) pacientes cambiaron de una clasificación Para ilustrar el efecto de los datos faltantes en la clasificación de
inexcitable a una desmielinizante o axonal. niveles, también mostramos los resultados para el grupo completo
de 494, incluidos los 159 pacientes con datos faltantes (Tabla 6).

Clasificación de casos según los criterios

de Brighton
La clasificación según los criterios de Brighton se ve influida por la
Discusión
integridad de los datos. Para determinar el rendimiento óptimo de El estudio actual examinó las características clínicas, electrofisiológicas y de
los criterios de Brighton, excluimos a 159 (32%) de los 494 pacientes laboratorio en una de las cohortes más grandes de pacientes adultos con
en los que faltaba la información necesaria para cumplir con uno o síndrome de Guillain-Barré. Este estudio afirmó que los criterios de diagnóstico
más de los criterios de Brighton: reflejos ( n = 67), reflejos y LCR ( n = para el síndrome de Guillain-Barré desarrollados por el NINDS en 1990 fueron
4), reflejos y electrofisiología nerviosa ( n = 12), curso clínico ( n = 1), cumplidos por la mayoría de los pacientes con ciertas salvedades (Asbury y
curso clínico y electrofisiología nerviosa ( n = 1), electrofisiología Cornblath, 1990). En nuestra cohorte, el 97% de los pacientes alcanzaron el
nerviosa ( n = 38), LCR ( n = 33), electrofisiología nerviosa y LCR ( n = punto más bajo de su enfermedad en 4 semanas. Al ingreso, el 99% tenía una
3), electrofisiología nerviosa debilidad simétrica de las extremidades y el 91% había reducido

Figura 4 Clasificación de los subtipos de electrofisiología nerviosa en relación con el momento del estudio de conducción nerviosa después de la aparición de la debilidad. Las
proporciones de pacientes con un resultado equívoco se expresan en porcentajes, lo que indica una conducción nerviosa anormal pero que no cumple los criterios para uno de
los subtipos específicos del síndrome de Guillain-Barré. NCS = estudios de conducción nerviosa.
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Tabla 6 Clasificación de pacientes con Guillain-Barré Es posible que la presentación que no cumpla con los criterios del NINDS
síndrome según los criterios de Brighton no haya ingresado en los ensayos. El objetivo principal del NINDS era
desarrollar criterios de diagnóstico con fines de investigación con una alta
Nivel de Brighton Datos Todos
especificidad, no capturar todos los casos en la práctica clínica. Por otro
completo pacientes
( n = 335) ( n = 494) lado, los criterios del NINDS no son muy estrictos en el sentido de que las
características clínicas predefinidas se categorizan como "que apoyan el
Nivel 1 61% (205) 41% (205)
diagnóstico" o "ponen en duda el diagnóstico" sin especificar las reglas de
AIDP, axonal, inexitable 36% (120) 24% (120)
Equivocal NCS 25% (85) 17% (85) decisión para la inclusión o exclusión de pacientes individuales. Esto

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Nivel 2 33% (111) 36% (177) explica por qué se incluyó una cohorte con tal variedad de síntomas
NCS normal 0% (1) 0% (1) clínicos.
Falta de NCS de concentración de proteína 33% (110) 25% (123) Desde 1990, muchos estudios mostraron la alta variabilidad del síndrome de
normal en el LCR 5% (24) Guillain-Barré, incluidas variantes, 'formas frustes' y síndromes superpuestos,
Falta de LCR y NCS 6% (29) con una variación igualmente grande en el tipo de infecciones anteriores y la
consistente con GBS
especificidad de anticuerpos contra los glicolípidos nerviosos (Hughes y
Niveles 3 0% (0) 1% (3)
Cornblath, 2005; Willison, 2005). ; van Doorn et al., 2008). En 2009, Brighton
NCS y CSF faltan NCS normales y 0% (2)
Collaboration tomó la iniciativa de desarrollar un nuevo conjunto de criterios
CSF faltante 0% (1)
Nivel 4 6% (19) 22% (109) para identificar mejor a los pacientes para los estudios de seguridad de las

Fase progresiva 4 28 días Sin curso 2% (6) 3% (13) vacunas. Las ventajas importantes de los criterios de Brighton son las de fi

de enfermedad monofásica Falta 4% (13) 5% (23) niciones explícitas de casos y la clasificación en cuatro niveles de certeza
de reflejos 15% (71) diagnóstica según las características del paciente y la disponibilidad de los
Falta curso clínico 0% (2) datos. Como la clasificación está determinada en parte por los datos faltantes,
validamos los criterios por separado en el subgrupo de 335 pacientes con un
Los pacientes con síndrome de Guillain-Barré fueron clasificados en cuatro niveles según las
conjunto de datos completo para todas las características diagnósticas clave, lo
definiciones de casos de la Brighton Collaboration (Sevjar et al., 2011). Esta clasificación se ve
influida por la integridad de los datos y, por lo tanto, los resultados se dan para los pacientes cual es una fortaleza de nuestro estudio. A pesar de la integridad de los datos y
en los que todos los datos estaban disponibles ( n = 335) y para todos los pacientes juntos ( n la certeza del diagnóstico en este subgrupo de pacientes, solo el 61% pudo
= 494). Se especificaron las razones para no alcanzar un nivel superior para cada nivel. Los
clasificarse como nivel 1. La causa predominante para no alcanzar este nivel de
pacientes que alcanzaron el nivel 1 se subdividieron en dos grupos: los que cumplían los
criterios para uno de los subtipos electrofisiológicos predefinidos del síndrome de Guillain- certeza diagnóstica más alta fue una concentración de proteína normal en el
Barré y los que tenían una electrofisiología equívoca (Sevjar LCR (33% ). 4 28 días (2%) y ausencia de curso de la enfermedad monofásica
et al., 2011).
(deterioro clínico después de las 8 semanas del inicio de la debilidad) (4%).
AIDP = polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda; NCS = estudios de conducción
nerviosa; GBS = síndrome de Guillain-Barré. Aquellos que utilizan la clasificación de Brighton para la electrofisiología
nerviosa pueden encontrarla confusa como se describe en su contexto actual.
Como está escrito, inicialmente reservamos el nivel 1 de Brighton solo para
se refleja en todos los miembros paréticos. Durante la progresión de la enfermedad, pacientes que cumplían los criterios electrofisiológicos para uno de los distintos
todos los pacientes desarrollaron reflejos reducidos en las piernas, aunque algunos subtipos del síndrome de Guillain-Barré. Sin embargo, la comunicación
pacientes mantuvieron reflejos en las extremidades superiores a lo largo de su personal con Cornblath y Sevjar aclaró su intención de clasificar a todos los
enfermedad a pesar de la debilidad del brazo. Todos los pacientes mostraron pacientes con resultados electrofisiológicos compatibles con una neuropatía
recuperación hasta cierto punto y el 95% tuvo un curso de la enfermedad monofásica, para el nivel 1, incluida también la clase 'equívoca' de Hadden.
algunos con una fluctuación transitoria relacionada con el tratamiento en la etapa
aguda. Todos los pacientes con un examen del LCR mostraron un recuento de células
5 50 celdas / metro I y casi todos los estudios de conducción nerviosa mostraron et al. ( 1998). En nuestro estudio, esto dio como resultado que el 25% de los pacientes en el nivel

evidencia de una neuropatía. Los pacientes fueron diagnosticados por un neurólogo 1. Los pacientes de varios niveles no difirieron en cuanto a la gravedad clínica o
de acuerdo con el diagnóstico de rutina. Debido al período de seguimiento de al el resultado, lo que indica que son igualmente importantes para futuros
menos 6 meses, es muy poco probable que los pacientes tuvieran otro trastorno que estudios de seguridad de las vacunas. La aplicación de los criterios a los 494
no fuera el síndrome de Guillain-Barré. Nuestra cohorte de estudio puede haber pacientes resultó en 41% de nivel 1, 36% de nivel 2, 1% de nivel 3 y 22% de nivel
estado sujeta a sesgo de selección. Los pacientes incluidos en los ensayos clínicos 4, lo que ilustra la importancia de los datos faltantes en el desempeño de estos
terapéuticos pueden haber tenido una sintomatología diferente en comparación con criterios. En un estudio holandés anterior sobre la tasa de incidencia de
los pacientes que no participan en dichos ensayos. La mayoría de los pacientes (94%) antecedentes del síndrome de GuillainBarré, que no se superpone con la
de nuestra cohorte no podían caminar de forma independiente y es posible que cohorte estudiada actual, solo seis (26%) de 23 pacientes alcanzaron el nivel 1 o
hayamos excluido los casos más leves con sintomatología diferente. También los 2, en gran parte debido a la falta de datos (van der Maas et al.,
pacientes con un recuento de células en LCR superior a 50 células / metro Es posible 2011). También en estudios de Corea e India, una proporción
que no esté incluido en estos ensayos clínicos, aunque este no fue uno de los criterios considerable de pacientes se clasificó como nivel 4 (14% y 24%,
de exclusión específicos. El fenotipo clínico y electrofisiológico del síndrome de respectivamente), en parte porque con frecuencia no se realizaron
Guillain-Barré está influenciado por el origen geográfico de los pacientes, y en el investigaciones adicionales o no se dispuso de resultados (Choe et al.,
estudio actual todos los pacientes eran habitantes de los Países Bajos, Bélgica o 2011; Mateen et al., 2011). Sin embargo, el nivel 3 de los criterios de Brighton
Alemania. Las manifestaciones clínicas también pueden diferir en los niños, que han depende únicamente de los criterios clínicos y no se basa en investigaciones
sido excluidos en el estudio actual. Pacientes que tuvieron un atípico adicionales. Esta categoría se diseñó especialmente teniendo en cuenta los
entornos de escasos recursos, en situaciones en las que
Diagnóstico del síndrome de Guillain-Barré Cerebro 2014: 137; 33–43 | 41

El examen electrofisiológico y del LCR puede ser difícil, impráctico o no representan una variante 'subaguda' del síndrome de Guillain-Barré (Hughes
disponible. Este estudio enfatiza el hecho de que la documentación et al., 1992). La duración de la fase de meseta fue igualmente variable: la mayoría de
precisa y completa de los signos clínicos debería permitir una mejor los pacientes comienzan a recuperarse en menos de una semana después de alcanzar
clasificación del síndrome de Guillain-Barré tanto en los países el nadir, pero un seguimiento de 6 meses sin signos claros de recuperación sigue
desarrollados como en los países en desarrollo. En los Países Bajos, es siendo compatible con el diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré. Todos los
posible que no se realicen de forma rutinaria en la práctica clínica pacientes se recuperaron en algún momento, sin embargo, se observaron deterioros
investigaciones adicionales, como el examen del LCR o la fisiología secundarios durante el período de seguimiento en el 15% de los pacientes. Dos tercios
nerviosa en serie, si no se sospechan diagnósticos alternativos. de estos pacientes (10%) tuvieron una fluctuación típica relacionada con el

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El estudio actual identificó subgrupos de pacientes con características que tratamiento, en la que la progresión secundaria puede atribuirse a un efecto
pueden considerarse atípicas para el síndrome de Guillain-Barré y pueden transitorio del tratamiento que duró más tiempo que la fase activa de la enfermedad
causar confusión diagnóstica inicial. Un subgrupo del 8% presentó una (Kleyweg y van der Meché,
paraparesia de las piernas, que en más de la mitad de los pacientes 1991). Sin embargo, un tercio de los deterioros (5%) ocurrieron 4 8 semanas
permaneció restringida a las piernas durante un seguimiento de al menos 6 después del tratamiento. Estos deterioros prolongados pueden haberse
meses. La mayoría de estos pacientes no podían caminar de forma informado previamente como los primeros episodios de polineuropatía
independiente, pero tenían una fuerza normal en los brazos. Todos estos desmielinizante inmunitaria crónica de inicio agudo (Ruts et al.,
pacientes desarrollaron reflejos disminuidos de las piernas y cumplieron los 2010 a). En el estudio actual, sin embargo, se excluyeron los pacientes con
otros criterios diagnósticos del síndrome de Guillain-Barré y mostraron polineuropatía desmielinizante inmunitaria crónica de aparición aguda. Estos
recuperación después del tratamiento. En todos los casos se excluyeron otros deterioros pueden haber sido causados por un estado activo de enfermedad
diagnósticos distintos al síndrome de Guillain-Barré. Ropper (1994) describió más persistente o remitente-recurrente, posiblemente influenciado por
previamente una variante paraparética similar, aunque la frecuencia y infecciones secundarias u otras complicaciones. Las fluctuaciones observadas
patogénesis hasta ahora seguían siendo esquivas. A diferencia de, algunos también pueden explicarse en parte por las limitaciones clinimétricas de la
pacientes tenían debilidad restringida a los brazos y, en parte, se les identificó puntuación total de MRC y la puntuación de discapacidad del síndrome de
como una variante faríngea-cervical-braquial. Otro subgrupo del 9% de los Guillain-Barré (Kleyweg et al., 1991; Vanhoutte
pacientes se presentó con miembros paréticos sin reflejos reducidos de los et al., 2012). Las instalaciones de atención clínica local y las opciones de
miembros. Estos pacientes con frecuencia tenían una variante motora y axonal tratamiento también pueden influir en el curso clínico y el resultado del
pura relativamente leve del síndrome de Guillain-Barré. La mayoría de los síndrome de GuillainBarré.
pacientes con reflejos normales iniciales desarrollados presentan fl exia El examen del LCR puede ser útil en casos de incertidumbre clínica sobre el
durante el seguimiento, pero 10 pacientes tenían reflejos normales diagnóstico, especialmente para excluir otras causas asociadas con la
persistentes en los brazos paréticos. Retrospectivamente, 10 pacientes pleocitosis del LCR, como la polirradiculitis infecciosa y la poliomielitis aguda
incluidos no cumplieron los criterios de NINDS debido a reflejos normales (Guillain et al., 1916). En los 455 pacientes en los que se examinó el LCR, el
persistentes en brazos débiles (Asbury y Cornblath, 1990). Todos estos recuento de células fue 5 50 celdas / metro l, confirmando la especificidad de
pacientes eran tetrapléjicos, tenían reflejos disminuidos en piernas débiles, sin este hallazgo. Recuento de células en LCR entre 5 y 50 células /
ningún diagnóstico alternativo realizado durante el seguimiento y, por lo tanto, metro Sin embargo, se encontraron en el 15% de los pacientes, lo que indica
no fueron excluidos de este estudio. Además, la colaboración de Brighton no ha que una pleocitosis leve es compatible con el diagnóstico de síndrome de
especificado explícitamente si dichos pacientes cumplen o no los criterios para Guillain-Barré. La "disociación citoalbuminológica" en el LCR, comúnmente
reducir los reflejos. Desde nuestra perspectiva, lo hacen debido a la reducción considerada como una de las características del síndrome de Guillain-Barré, se
de los reflejos en las piernas débiles y, por lo tanto, podrían alcanzar un nivel de encontró en menos de la mitad de los pacientes cuando se evaluó durante el
1 a 3 (según los resultados del estudio de conducción nerviosa y del LCR). primer día después de la aparición de la debilidad. Sólo después de una
semana de debilidad, este hallazgo típico del síndrome de Guillain-Barré
Recientemente, se ha descrito a algunos pacientes de Japón e Italia con alcanza una sensibilidad del 80%. La repetición de una punción lumbar en caso
síndrome de Guillain-Barré en combinación con hiperreflexia de las de un LCR normal para confirmar el diagnóstico puede resultar confuso, ya que
extremidades (sin signo de Babinski ni espasticidad) (Yuki et al., tanto el recuento celular como la concentración de proteínas pueden verse
2012). En el estudio actual, se notificaron dos pacientes con hiperre fl exia influidos por la primera punción y por el tratamiento con IgIV (inmunoglobulina
inicial en miembros débiles, en un paciente que progresó rápidamente a ar fl intravenosa) (Ben Menachem et al., 1989; Sekul et al., 1994; Wurster y Haas
exia, el otro paciente se perdió durante el seguimiento con respecto a los 1994). La mejora futura puede provenir de biomarcadores específicos para la
reflejos. Algunos pacientes pueden tener una afectación adicional del SNC, degeneración axonal o la desmielinización (Brettschneider
como en los síndromes superpuestos con encefalitis de Bickerstaff o afectación et al., 2009).
de la médula espinal (Odaka et al., 2003), pero deben excluirse los reflejos Se realizó electrofisiología nerviosa de rutina en 440 pacientes,
enérgicos preexistentes causados por trastornos concomitantes no generalmente en la segunda o tercera semana después del inicio de la
relacionados, incluida la mielopatía cervical. debilidad. En casi todos los pacientes los hallazgos fueron compatibles
El síndrome de Guillain-Barré se considera un trastorno monofásico con la presencia de una neuropatía. El subtipo predominante fue la
agudo, inducido por una respuesta inmunitaria transitoria contra un polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (48%), lo que confirma
desencadenante ambiental agudo. Nuestro estudio muestra que el curso estudios previos en pacientes de países occidentales (Hadden et al.,
clínico esperado con una sucesiva fase progresiva, meseta y de 1998). Sin embargo, el 41% de los pacientes no cumplía los criterios
recuperación es notablemente variable. El ochenta por ciento de los para uno de los subtipos definidos del síndrome de GuillainBarré. En
pacientes ya alcanzó el nadir en 2 semanas, pero en el otro extremo del la práctica clínica actual, el valor de la subtipificación mediante
espectro, el 4% tuvo una fase progresiva de 4 a 6 semanas, que puede electrofisiología nerviosa es incierto. La fisiología nerviosa podría
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tienen relevancia pronóstica (Cornblath et al., 1988). Es importante destacar Koningsveld, Liselotte Ruts, Nikki van Leeuwen, Carina Bunschoten y
que en la actualidad no existen criterios electrofisiológicos de diagnóstico los pacientes que participaron en los estudios. También
definidos y acordados para el diagnóstico del síndrome de Guillain-Barré. agradecemos a David C. Cornblath y James J. Sejvar por sus valiosos
Todos los criterios electrofisiológicos actuales se centran en la discriminación comentarios sobre versiones anteriores del manuscrito.
entre subtipos axonales y desmielinizantes del síndrome de Guillain-Barré. La
subtipificación del síndrome de Guillain-Barré es compleja ya que
(i) el examen de electrofisiología requiere altos estándares y
habilidades; (ii) se han desarrollado varios sistemas de clasificación; y
Referencias

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(iii) los pacientes con variantes axonales pueden mostrar inicialmente características Asbury AK, Cornblath DR. Evaluación de los criterios diagnósticos actuales para
que generalmente se atribuyen a la desmielinización, como bloqueos de conducción y Síndorme de Guillain-Barré. Ann Neurol 1990; 27 (Supl.): S21–4.

latencia motora distal prolongada (Kokubun et al., 2010). En nuestra cohorte de 128
Ben Menachem E, Persson L, Schechter PJ, Haegele KD, Huebert N,
Hardenberg J. Parámetros del líquido cefalorraquídeo en voluntarios sanos
pacientes con estudios seriados de conducción nerviosa, cinco pacientes mostraron
durante punciones lumbares seriadas. J Neurochem 1989; 52: 632–5.
una polineuropatía desmielinizante inicial pero tuvieron un cambio de clasificación Bradshaw DY, Jones HR Jr. Síndrome de Guillain-Barré en niños: clínico
hacia una polineuropatía axonal en el seguimiento. Estos pacientes posiblemente curso, electrodiagnóstico y pronóstico. Muscle Nerve 1992; 15: 500–6.
tengan un fallo de conducción reversible que no se tiene en cuenta con los criterios
actuales (Hadden et al., Brettschneider J, Petzold A, Sussmuth S, Tumani H. Fluido cerebroespinal
biomarcadores en el síndrome de Guillain-Barré: ¿dónde nos encontramos? J
1998). Sin embargo, muchos más pacientes pasaron de ser equívocos a
Neurol 2009; 256: 3-12.
una clasificación de subtipo de síndrome de Guillain-Barré específica Choe YJ, Cho H, Bae GR, Lee JK. Síndrome de Guillain-Barré siguiente
cuando se realizaron estudios seriados de conducción nerviosa. El valor recepción de la vacuna monovalente contra la influenza A (H1N1) 2009 en
diagnóstico de la electrofisiología puede mejorarse mediante mediciones Corea, con énfasis en la definición de caso de colaboración en Brighton.
seriadas y técnicas más sensibles y desarrollando criterios tanto para el Vacuna 2011; 29: 2066–70.
Cornblath DR, Mellits ED, Griffin JW, McKhann GM, Albers JW,
síndrome de Guillain-Barré en general como optimizando los criterios
Miller RG y col. Estudios de conducción motora en el síndrome de Guillain-
para los diversos subtipos del síndrome de Guillain-Barré (Uncini y
Barré: descripción y valor pronóstico. Ann Neurol 1988; 23: 354–9. Franssen
Kuwabara, 2012). H. Hacia un acuerdo internacional sobre criterios para Guillain-
El reconocimiento temprano y preciso del síndrome de Guillain-Barré Síndrome de Barré. Clin Neurophysiol 2012; 123: 1483–4.
puede ser un desafío en un trastorno tan heterogéneo desde el punto de Griffin JW, Li CY, Ho TW, Xue P, Macko C, Gao CY, et al. Guillain Barre
síndrome en el norte de China. El espectro de cambios neuropatológicos en
vista clínico, especialmente cuando también existen diagnósticos
casos clínicamente definidos. Brain 1995; 118: 577–95. Guillain GC, Barré JA,
alternativos posibles. El estudio actual muestra que, aunque en una
Strohl A. Sur un síndrome de radiculonévrite avec
minoría, el síndrome de Guillain-Barré puede presentarse con una fase hiperalbuminosa del líquido céphaloachidien sin reacción celular: remarues
progresiva prolongada hasta 6 semanas, debilidad sólo de las piernas y sur les caractère cliniques et graphiques des re fl exes tendineux. Bull Soc
reflejos normales iniciales, y puede mostrar algunas fluctuaciones clínicas Med Hop Paris 1916; 40: 1462–70.
Hadden RD, Cornblath DR, Hughes RA, Zielasek J, Hartung HP,
más adelante en el curso de la enfermedad. La decisión clínica de ingreso,
Toyka KV y col. Dromo de clasificación de Guillain-Barré
seguimiento y tratamiento del paciente se tomará antes de que se
electrofisiológica: asociaciones clínicas y resultado. synPlasma Exchange /
conozca la duración de la fase progresiva y la presencia de un curso Grupo de ensayo del síndrome de Sandoglobulina Guillain-Barré. Ann Neurol 1998;
monofásico de la enfermedad. Sin biomarcadores precisos, las 44: 780–8.
características clínicas seguirán siendo el sello distintivo para el Hughes R, Sanders E, Hall S, Atkinson P, Colchester A, Payan P.
Polirradiculoneuropatía desmielinizante idiopática subaguda. Arch Neurol
diagnóstico del síndrome de Guillain-Barré. Como tal, Será importante
1992; 49: 612–6.
hacer hincapié en la documentación cuidadosa de las características
Hughes RA, Newsom-Davis JM, Perkin GD, Pierce JM. Ensayo controlado
clínicas de los casos sospechosos de síndrome de Guillain-Barré a los prednisolona en polineuropatía aguda. Lancet 1978; 2: 750–3. Hughes RA,
médicos, para poder tener todos los datos clínicos necesarios disponibles Cornblath DR. Síndorme de Guillain-Barré. Lancet 2005; 366:
para la clasificación. Las investigaciones adicionales pueden desempeñar 1653–66.
Kleyweg RP, van der Meché FG. Fluctuaciones relacionadas con el tratamiento en
un papel crucial en el diagnóstico del síndrome de Guillain-Barré. Sería
Síndrome de Guillain-Barré después de altas dosis de inmunoglobulinas o
útil que se desarrollaran criterios electrofisiológicos que pudieran
intercambio de plasma. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991; 54: 957–60.
respaldar el diagnóstico del síndrome de Guillain-Barré en general, en Kleyweg RP, van der Meché FG, Schmitz PI. Acuerdo interobservador en
lugar de discriminar entre los subtipos variantes del síndrome de Guillain- la evaluación de la fuerza muscular y las capacidades funcionales en el
Barré (Franssen, 2012). El estudio actual subraya que el LCR se examina síndrome de GuillainBarré. Muscle Nerve 1991; 14: 1103–9.
principalmente para excluir trastornos asociados con la pleocitosis, en Kokubun N, Nishibayashi M, Uncini A, Odaka M, Hirata K, Yuki N.
Bloqueo de conducción en neuropatía axonal motora aguda. Brain 2010; 133:
lugar de buscar la confirmación del diagnóstico de síndrome de Guillain-
2897–908.
Barré demostrando un aumento de la concentración de proteínas. Korinthenberg R, Schessl J, Kirschner J. Presentación clínica y curso
Directrices para el diagnóstico, del síndrome de Guillain-Barré infantil: un estudio multicéntrico prospectivo.
Neuropediatrics 2007; 38: 10–7.
Levin KH. Variantes e imitaciones del síndrome de Guillain-Barré. Neurólogo
2004; 10: 61–74.

Agradecimientos
Mateen FJ, Cornblath DR, Jafari H, Shinohara RT, Khandit D, Ahuja B,
et al. Síndrome de Guillain-Barré en India: validación poblacional de los
criterios de Brighton. Vacuna 2011; 29: 9697–701.
Agradecemos a los miembros del Grupo de estudio de GBS Odaka M, Yuki N, Yamada M, Koga M, Takemi T, Hirata K, et al.
holandés, Frans van der Meché, Ruud Kleyweg, Rinske van Encefalitis del tronco encefálico de Bickerstaff: características clínicas de 62 casos y
Diagnóstico del síndrome de Guillain-Barré Cerebro 2014: 137; 33–43 | 43

un subgrupo asociado con el síndrome de Guillain-Barré. Brain 2003; 126: Uncini A, Kuwabara S. Criterios de electrodiagnóstico para la síntesis de Guillain-Barré
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