♦CASO CLÍNICO

Síndrome de sobreposición entre hepatitis autoinmune

y cirrosis biliar primaria. Reporte de caso
Donaldo Arnulfo Bustamante Durón,1, 2 Ana Carolina García Laínez,3, 4 Cinthia Waleska
Rodríguez Villeda,3 Diana Cristina Cruz Anariba,3 Gerardo José Ayestas Moreno,3, 5 Heidy
Larissa Romaña Alvarado,3, 6 Julia Alejandra Cruz Henríquez3, 4
1
Universidad Nacional Autónoma de Honduras, Universidad de Chile.
2
Departamento de Medicina Interna, Hospital El Progreso.
3
Universidad Nacional Autónoma de Honduras.
4
Hospital El Progreso.
5
Instituto Hondureño de Seguridad Social IHSS.
6
Hospital CEMESA. San Pedro Sula, Cortes, Honduras.

Acta Gastroenterol Latinoam 2018;48(2):94-97

Recibido: 12/07/2017 / Aceptado: 27/09/2017 / Publicado ON-line: 18/06/2018

Resumen Overlap syndrome with autoimmune

Las hepatopatías crónicas de origen autoinmune compren- hepatitis and primary biliary cirrhosis.
den a la hepatitis autoinmune, la cirrosis biliar primaria, la Case report
colangitis esclerosante y la colangitis autoinmune, que habi-
tualmente se presentan por separado; los casos donde se pre- Summary
sentan características clínicas, bioquímicas, serológicas e his- The chronic liver diseases of autoimmune origin include:
tológicas de dos de las mencionadas se designan comúnmente autoimmune hepatitis, primary biliary cirrhosis, sclerosing
como síndrome de sobreposición u overlap. Presentamos el cholangitis, and autoimmune cholangitis, they usually occur
caso de una mujer de 68 años con hepatitis aguda, que cum- separately; cases where presented clinical characteristics, bio-
ple los criterios diagnósticos del síndrome de sobreposición y chemical, serological and histological two of those mentioned
que respondió de forma satisfactoria al tratamiento con cor- are commonly designated as overlaying or overlap syndrome.
ticosteroides orales y ácido ursodesoxicólico. We present the case of a 68-year woman with acute hepatitis,
Palabras claves. Hepatitis autoinmune, cirrosis biliar, áci- which meets the diagnostic criteria of overlap syndrome and
do ursodesoxicólico, colangitis esclerosante. who responded satisfactorily to treatment with oral corticos-
teroids and ursodeoxycholic acid.
Key words. Autoimmune hepatitis, biliary cirrhosis, acid
ursodeoxycholic, sclerosing cholangitis.

Abreviaturas
SS: síndrome de sobreposición.
HAI: hepatitis autoinmune.
CBP: cirrosis biliar primaria.
CE: colangitis esclerosante.
Correspondencia: Gerardo Ayestas Moreno AST: aspartato amino transferasa.
Instituto Hondureño de Seguridad Social IHSS. San Pedro Sula, Cortes, ALT: alanino amino transferasa.
Honduras
Teléfono: +504 3292 7268 GGT: gamma glutamil transpeptidasa.
Correo electrónico: [email protected] FA: fosfatasa alcalina.

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TP: tiempo de protrombina. Análisis de laboratorio

LDH: deshidrogenasa láctica. Pruebas de integridad del hepatocito: aspartato
TPT: tiempo parcial de tromboplastina. amino transferasa (AST) 69 U/L (v/n: 0-40), alanino
VIH: virus de inmunodeficiencia humana. amino transferasa (ALT) 353 U/L (v/n: 0-41), gamma
glutamil transpeptidasa (GGT) 1070 U/L (v/n: 0-55).
CMV: citomegalovirus.
Pruebas de colestasis: bilirrubina total 2,5 mg/dL
ANA: anticuerpos antinucleares.
(v/n: 0-1,2), bilirrubina directa 0,94 mg/dL (v/n: 0-0,6),
AMA: anticuerpos antimitocondriales. bilirrubina indirecta 1,56 mg/dL, fosfatasa alcalina (FA)
ASMA: anticuerpos antimúsculo liso. 512 U/L (v/n: 0-115).
P-ANCA: anticitoplasma de neutrófilos específicos para la Pruebas de función hepática: albúmina sérica 4,5 g/
mieloperoxidasa. dL (v/n: 3-5), tiempo de protrombina (TP) 12,9 segun-
LKM-Ab: anticuerpos antimicrosomales hígado riñón dos (v/n: hasta 13 segundos), INR: 0,99.
USG: ultrasonido. Los resultados del hemograma y las pruebas de fun-
UDCA: ácido ursodesoxicólico. ción renal fueron normales; las pruebas de función ti-
roidea revelaron hipotiroidismo primario. Otros análisis
reportaron: deshidrogenasa láctica (LDH) 568 U/L (v/n:
Las hepatopatías autoinmunes se caracterizan por una 207-414), tiempo parcial de tromboplastina (TPT) 23
respuesta inmune anómala dirigida a los hepatocitos o segundos (v/n: hasta 45 segundos), triglicéridos 293 mg/
conductos biliares. Se denomina síndrome de sobreposi- dL (v/n: 20-150), colesterol total 293 mg/dL (v/n: 120-
ción (SS) a aquellos casos de hepatitis autoinmune (HAI) 200), glicemia en ayunas 119 mg/dL, hemoglobina glico-
comprobada que cumplen criterios clínicos e histológicos silada 8,7% (v/n: 4-6,5%).
para el diagnóstico de cirrosis biliar primaria (CBP) o de El perfil para hepatitis viral A, B, C, virus de inmu-
colangitis esclerosante (CE). La asociación de HAI-CBP nodeficiencia humana (VIH) y citomegalovirus (CMV)
es el SS más frecuente en adultos, mientras que la sobre- fueron negativos. El estudio inmunológico fue positivo
posición HAI-CE por lo general se presenta en niños, para anticuerpos antinucleares (ANA) 1:40, anticuerpos
adolescentes y adultos jóvenes.1-5 antimitocondriales (AMA) 1:40, anticuerpos antitiroi-
deos (antimicrosomales positivo 1:20 y antitiroglobulina
negativo) y los anticuerpos antimúsculo liso (ASMA), an-
Caso clínico ticitoplasma de neutrófilos específicos para la mielopero-
Paciente femenina de 68 años, nacida y residente de xidasa (P-ANCA) y anticuerpos antimicrosomales hígado
El Progreso, Yoro, Honduras, soltera, maestra jubilada, riñón (LKM-Ab) fueron negativos.
que se presenta por primera vez a la consulta el 22 de Estudios por imágenes: el ultrasonido (USG) de ab-
octubre de 2012 con un cuadro de 2 meses de evolución domen reportó hígado aumentado de tamaño con ecoge-
de astenia, adinamia, prurito generalizado y pérdida de nicidad homogénea y doppler portal normal, el USG de
tiroides resultó normal, la tomografía axial computariza-
peso (6,4 kg). Con antecedentes personales patológicos
da de abdomen reportó hígado aumentado de tamaño.
de hipertensión arterial de 15 años de evolución, tratada La endoscopía digestiva alta demostró gastropatía antral
con enalapril 20 mg/día por vía oral (VO); diabetes me- crónica con pólipo gástrico hiperplásico por biopsia, sin
llitus tipo 2 del mismo tiempo de evolución controlada evidencia de hipertensión portal.
con vildagliptina 50 mg/día VO, complicada hace seis Biopsia hepática: reportó distorsión focal por bandas
meses con polineuropatía sensitiva tratada con amitrip- fibrosas porto-portales con infiltrado inflamatorio lin-
tilina 12,5 mg/día VO y esteatosis hepática secundaria focitario en los espacios porta y alrededor de los ductos
a dislipidemia mixta de 1 año de evolución tratada con biliares y necrosis “piecemeal” leve a moderada, identifi-
atorvastatina 20 mg/día VO. La historia fue negativa para cando hepatocitos necróticos ocasionales (1-2 x 10 cap).
alcoholismo, tabaco, transfusiones sanguíneas y tóxicos Ante dichos hallazgos y el estudio inmunológico po-
ambientales, sin antecedentes familiares de importancia. sitivo para ANA y AMA se omitieron medicamentos he-
Al examen físico se observó un ligero tinte ictérico escle- patotóxicos (atorvastatina, vildagliptina) y se inició insu-
ral, eritema palmo-plantar, en el abdomen se palpa el borde linoterapia basal, deflazacort a dosis 60 mg/día VO, ácido
hepático a 4 cm de la parrilla costal derecha sin esplenome- ursodesoxicólico (UDCA) 250 mg cada 12 horas VO y
galia y el resto del examen físico no presenta alteraciones. levotiroxina 50 mcg/día VO.

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Discusión El 17-48% de pacientes con HAI puede presentar con-

La prevalencia del SS (HAI-CBP) resulta difícil de comitantemente otras patologías autoinmunes, siendo las
establecer debido a su baja frecuencia y complejidad más frecuentes la tiroiditis, sinovitis y colitis ulcerativa; por
diagnóstica, sin embargo, se estima en 2-20% de los pa- otro lado, más del 80% de los pacientes con CBP también
cientes con HAI y 4,3-9,2% en aquellos con CBP. Cabe pueden presentarlas, siendo particularmente común el hipoti-
mencionar que cerca del 10% de los pacientes con todas roidismo con o sin tiroiditis autoinmune.11-13
las características de HAI pueden tener persistentemen- En general se recomienda tratamiento combinado
te AMA positivos, pero esto último no es sinónimo de para ambas entidades a base de prednisona, azatioprina y
CBP.1 La edad promedio inicial de presentación es hacia UDCA, como primera elección la combinación de fárma-
los cuarenta años, pero es muy variable y puede ir desde el cos inmunosupresores (corticosteroides/azatioprina). Está
primer año de vida hasta los ochenta años. Las mujeres son bien establecido que para pacientes con CBP el UDCA a
afectadas con mayor frecuencia que los hombres (3,6:1).6, 7 dosis de 13-15 mg/kg/día enlentece la progresión a fibro-
El espectro clínico es muy amplio, abarcando desde sis. Aproximadamente el 10% de los pacientes tiene un
los pacientes asintomáticos que pueden ser identificados deterioro clínico y de laboratorio a pesar de cumplir con
por exámenes de rutina hasta aquellos con síntomas im- el tratamiento convencional. El fracaso se caracteriza por
portantes y variados de hepatopatía avanzada.5, 8 una actividad inflamatoria sostenida que lleva al desarrollo
El diagnóstico de HAI-CBP se caracteriza por títulos o empeoramiento de la cirrosis, con eventuales complica-
positivos para AMA, ASMA, ANA, LKM-Ab y P-ANCA. ciones, tales como encefalopatía portosistémica, ascitis y
Un rasgo característico de la HAI es la elevación de gam- hemorragia digestiva alta variceal durante la terapia, que
maglobulinas e IgG, la presencia de cambios necroinfla- llevan a la necesidad de trasplante hepático en el 33% de
matorios en la histología hepática y la respuesta a la tera- los casos, que para la HAI tiene buenos resultados, con su-
pia inmunosupresora.2, 6 pervivencia a 5 y 10 años aproximadamente del 75%.5, 14-16
El estudio histopatológico hepático es recomendado al La paciente descrita presenta una asociación de mar-
momento de la presentación inicial con fines diagnósticos cadores de HAI-CBP y características histopatológicas de
y para guía terapéutica, aunque no disponerla en el cua- ambas, además con hipotiroidismo primario de carácter
dro agudo no impide el inicio del tratamiento.2 autoinmune (tiroiditis de Hashimoto). Cumpliendo con
El diagnóstico de SS (HAI-CBP) se establece al menos los siguientes criterios de Chazouilleres o de París para
con 2 de 3 criterios por entidad al utilizar los criterios de CBP: FA de 512 U/L o GGT de 1070 U/L, AMA ≥ 1:40
Chazouilleres o de París.1, 5, 9, 10 y biopsia hepática con distorsión focal por bandas fibro-
Para CBP: sas porto-portales e infiltrado inflamatorio linfocitario en
1. FA ≥ 2 veces el límite superior normal o GGT ≥ 5 los espacios porta y alrededor de los ductos biliares. Para
veces el límite superior normal. HAI: ALT 353 U/L y la biopsia hepática con necrosis
2. AMA ≥ 1:40. “piecemeal” leve a moderada, identificando hepatocitos
3. Biopsia hepática con lesión florida del conducto necróticos ocasionales (1-2 x 10 cap).
biliar (degeneración del epitelio ductal biliar con Después de 3 meses de la terapia combinada, todas
obliteración ductal focal y formación de granulomas). las pruebas hepáticas y tiroideas en suero eran normales
Para HAI: y se disminuyó el deflazacort gradualmente. En la últi-
1. ALT ≥ 5 veces el límite superior normal. ma visita de seguimiento en el 2013, la paciente informó
2. IgG ≥ 2 veces el límite normal o ASMA positivos.
mejoría de la fatiga, del estado general y nutricional con
3. Biopsia hepática con necrosis linfocítica periseptal
desaparición del prurito e ictericia.
o periportal.
El tratamiento adecuado mejora la calidad de vida,
Referencias
prolonga la supervivencia y retrasa la necesidad de tras-
plante hepático. En los casos de menor gravedad clínica 1. Aguilar-Nájera O, Velasco-Zamora JA, Torre A. Diagnóstico y
tratamiento de los síndromes de sobreposición de la hepatitis au-
no siempre hay indicación de tratamiento.6 La decisión
toinmune. Rev Gastroenterol Mex 2015; 80: 150-159.
de tratar debe ser individualizada, basada en los siguientes 2. Zubieta-Rodríguez R, Gómez-Correa J, Rodríguez-Amaya R. Ci-
criterios: rrosis hepática por hepatitis autoinmune: Serie de casos y revisión
a) Severidad de los síntomas. de la literatura. Med UIS 2016; 29: 175-182.
b) Grado de elevación de las aminotransferasas séricas e IgG. 3. Guerra Montero, Ortega Álvarez, Márquez Teves, Asato Higa, Su-
c) Hallazgos histológicos. mire Umeres. Síndrome de superposición: hepatitis autoinmune y
d) Posibilidad de efectos secundarios. colangitis autoinmune. Rev Gastroenterol Perú 2016; 36: 77-80.

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