Caso Infeccion Connatal

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Citomegalovirus y embarazo

CASO CLÍNICO Archivos de Ginecología y Obstetricia. 2020; Volumen 58, número 3: 205–212
Archivos de Ginecología y Obstetricia. 2020; Volumen 58, número 3: 205–212

Citomegalovirus y embarazo.
A propósito de un caso clínico

Hospital Pereira Rossell, Universidad de la República. Montevideo, Uruguay.


Clínica Ginecotocológica C, Prof. Dr. Claudio Sosa

Romina Della Ventura1, Luis Russi2, Anne Soust3,


Claudio Sosa4

Resumen del desarrollo neurológico, generando secue-


La infección por citomegalovirus presenta una las inmediatas y a largo plazo. Actualmente, las
alta prevalencia a nivel mundial. Los cuadros clí- medidas higiénico-sanitarias durante la gesta-
nicos más graves ocurren en la infección congé- ción constituyen el pilar para la prevención.
nita y en pacientes inmunodeprimidos. Se trata Con el objetivo de difundir esta patología y pro-
de una de las infecciones congénitas más fre- mover medidas profilácticas para su prevención
cuentes, con una incidencia de primoinfección durante la gestación, se presenta un caso clíni-
materna del 1-1,5%. La misma suele ser asinto- co del Centro Hospitalario Pereira Rossell junto
mática y presenta una prevalencia estimada de a una revisión bibliográfica del tema.
neonatos infectados de entre 0,6-0,7%. La infec- Palabras claves: citomegalovirus, embarazo,
ción connatal por citomegalovirus es una de las infección congénita, repercusiones neonatales,
principales causas de hipoacusia y alteraciones prevención.

Abstract
1. Residente segundo año, Clínica Ginecológica C, Facultad de Medici-
na, Universidad de la República. CMV infection is highly prevalent worldwide in
2. Asistente, Clínica Ginecológica C, Facultad de Medicina, Universidad
de la República. the general population. The most serious clini-
3. Asistente interina, Clínica ginecológica C, Facultad de Medicina, Uni-
versidad de la República. cal symptoms occur in congenital infection and
4. Profesor Titular Clínica Ginecológica C, Facultad de Medicina, Univer-
sidad de la República. immunosuppressed patients. It is one of the
most frequent congenital infections, with an in-
Correspondencia: Dra. Romina Della Ventura
Email: [email protected] cidence of maternal primary infection of 1-1.5%.

Recibido: 1/10/2020 Aceptado: 18/11/2020


It is usually asymptomatic and has an estimat-

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ed prevalence of infected neonates of between El virus se transmite por la saliva, orina,


0.6-0.7%. Connatal CMV infection is one of the secreciones vaginales, semen, vía transpla-
main causes of hearing loss and neurodevel- centaria y por la leche materna. Cabe desta-
opmental disorders, generating immediate and car que una importante vía de diseminación
long-term sequelae. Currently, hygienic-sani- de esta infección la constituyen los niños pe-
tary measures during pregnancy constitute the queños, ya que los menores de 3 años, con
fundamental pillar for the prevention of this in- infección por CMV adquirida, después del
fection. nacimiento lo excretan en la orina y la sali-
With the aim of spreading this pathology and va durante una media de 18 meses. Es por
promoting prophylactic measures to prevent ello que las madres seronegativas con niños
this infection during pregnancy, a clinical case que asisten a guarderías y las embarazadas
of the Pereira Rossell Hospital Center is pre- que trabajan en guarderías u hospitales tie-
sented together with a bibliographic review of nen un riesgo importante de contraer la in-
the subject. fección por CMV. Puede transmitirse ade-
Key words: cytomegalovirus, pregnancy, con- más por transfusión de sangre y trasplan-
genital infection, neonatal repercussions, pre- te de órganos, siendo también susceptibles
vention. todas aquellas madres inmunocomprometi-
das por alguna razón.(4–7)
El período de incubación es variable, en-
tre 3 y 12 semanas. La infección suele ser
INTRODUCCIÓN asintomática en pacientes inmunocompe-
El citomegalovirus (CMV) es un ADN virus, tentes, pero ocasionalmente puede producir
de la familia Herpesviridae que establece un un cuadro pseudogripal o un síndrome mo-
estado de latencia celular después de la pri- nonucleósico con fiebre, astenia, faringitis y
moinfección con capacidad de reactivación, artromialgias.(4)
por lo cual la infección congénita puede ocu- La seroprevalencia en gestantes es apro-
rrir como resultado de una infección prima- ximadamente del 60% pero es más elevada
ria, una reactivación latente o por una infec- en pacientes procedentes de países en vías
ción por una nueva cepa de CMV. Existen va- de desarrollo o con hijos que concurren a
rios serotipos del mismo. Se trata de un vi- guarderías. La incidencia de infección ma-
rus ubicuo cuya prevalencia es elevada de- terna primaria es de 1-1,5%, la que suele ser
pendiendo de factores geográficos, socioe- asintomática, y presenta una prevalencia es-
conómicos y antecedentes étnicos.(1) timada de neonatos infectados entre 0,6 y
La incidencia de infección connatal por 0,7%.(1,7) La seroconversión ocurre en aproxi-
CMV con expresión clínica en el Servicio de madamente 1 a 4% de las mujeres embara-
Recién Nacidos del Centro Hospitalario Pe- zadas seronegativas.(5,6)
reira Rossell entre el 1 de enero de 2010 al 31 La infección congénita es más frecuente
de diciembre de 2018 fue de 0,2/1.000 naci- y más severa en el caso de una primoinfec-
dos vivos.(2) Se presenta de forma asintomá- ción materna. La transmisión vertical puede
tica hasta en el 90% de los casos. Con una ocurrir durante todo el embarazo existiendo
prevalencia a nivel mundial entre 5 a 20 cada mayor afectación fetal cuando la misma ocu-
1.000 nacimientos.(3) rre en el primer y el segundo trimestre, sien-

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do sin embargo la probabilidad de transmi- Durante la valoración al ingreso se solici-


sión mayor en el tercer trimestre. De mane- ta ecografía obstétrica que informa: 36 se-
ra global existe un 40% de transmisión ver- manas de gestación, líquido amniótico dis-
tical, siendo sintomática en un 10-15%. Pre- minuido con columna vertical mayor de 15
senta mayor riesgo de transmisión a ma- mm. Placenta posterior, normoinserta, gra-
yor edad gestacional, con un 30% en el pri- do III. Peso fetal estimado 2046 gramos (g),
mer trimestre, 45% en el segundo trimestre percentil 2 (https://medicinafetalbarcelona.
y 65-70% en el último trimestre.(1,4,7) Su gra- org/calc). Probable cardiomegalia. Rastreo
vedad es proporcional al momento de infec- morfológico cardíaco que impresiona nor-
ción, como mencionamos, y a la carga viral mal, a descartar patología con ecocardiogra-
que presente.(7) ma post natal.
Las infecciones maternas secundarias Se realiza eco Doppler que informa: resis-
(reactivación o reinfección) tienen un riesgo tencias maternas normales. Arteria umbili-
de transmisión bajo de entre 1 y 3% debido a cal con resistencias aumentadas e índice ce-
la presencia de inmunidad previa.(1) rebro placentario en percentil 1 (patológico).
Resto normal.
Con planteo de restricción del crecimien-
CASO CLÍNICO to intrauterino estadio 1, se decide iniciar
Se presenta el caso de una paciente de 22 inducción de la maduración pulmonar fe-
años, procedente de Durazno, primigesta, tal con dexametasona 6 mg intramuscular,
sin antecedentes personales a destacar. manteniendo una conducta expectante y vi-
Ingresa al CHPR cursando una gestación gilante.
de 36 semanas. Embarazo de captación tar- Durante la monitorización de la frecuen-
día, mal tolerado por diabetes gestacional cia cardiaca fetal se constata desaceleración
diagnosticada en tercer trimestre, con glice- tardía (DIPS II) y escasa variabilidad (figura 1).
mia en ayuno de 1,05 mg/dl, en tratamiento Se decide realizar amniorrexis, constatando
con dieta, con buen control metabólico. líquido amniótico meconial fluido.
Es enviada desde el Hospital de Durazno La paciente permanece monitorizada, se
para valoración por ecografía y Doppler alte- observa desaceleración variable que alcanza
rados. Ecografía que informa crecimiento fe- los 70 lpm, continuando con escasa variabili-
tal en percentil 13, líquido amniótico dismi- dad de la frecuencia cardiaca fetal (figura 2).
nuido subjetivamente e hipertrofia miocár- Dado un patrón no tranquilizador de la
dica, pequeña comunicación interventricular frecuencia cardíaca fetal, en feto con restric-
(CIV) apical, alteración del ritmo aislado du- ción del crecimiento intrauterino y líquido
rante el examen. Se recomienda realizar un amniótico meconial, con situación obstétrica
ecocardiograma fetal. Del Doppler se desta- desfavorable, se decide finalizar la gestación
ca arteria umbilical con episodios de ausen- mediante operación cesárea de urgencia.
cia de flujo en diástole. Se realiza la misma sin incidentes. Placenta
Al examen físico al ingreso presenta altu- completa, sin alteraciones macroscópicas,
ra uterina discordante en menos, dinámica que se envía a estudio anatomopatológico.
uterina espontánea irregular, tono uterino Se obtiene recién nacido de sexo masculino,
normal y latidos fetales normales al monitor. de 1940 g, Apgar 8/10, sin acidosis de cordón.

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Figura 1.
Monitorización de la frecuencia cardiaca fetal: se observa desaceleración tardía

Figura 2.
Desaceleración variable

Al examen físico del recién nacido se pañado de ictericia universal y hepatoesple-


constata la presencia lesiones purpúricas nomegalia. Ingresa a centro de cuidados in-
generalizadas a predominio de dorso de ti- tensivos para valoración clínica, paraclínica
po Blueberry Muffin Baby (figura 3), que au- y control metabólico, con diagnóstico clínico
mentan durante los minutos de vida, acom- presuntivo de CMV congénita.

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Figura 3. ta con desarrollo vellositario de un órgano


Recién nacido a los 30 minutos de vida
prematuro. Se reconocen células de inclu-
sión citomegálica en el estroma vellositario.
Vellositis crónica severa y vellosidades avas-
culares.
De la paraclínica del recién nacido, se
destaca, en lo infeccioso: PCR CMV orina: po-
sitivo. PCR CMV sangre: 4900 copias/ml. Se
realiza tratamiento con ganciclovir intrave-
noso por 18 días y luego se rota a valganci-
clovir por vía oral.
Pancitopenia que requiere 12 transfusio-
nes de plaquetas, 1 transfusión de glóbulos
rojos y neupogen por 72 horas. A la semana
de vida permanece con plaquetopenia man-
tenida, por lo que se administra inmunoglo-
bulina 1 gramo/kilo dosis única.
Se realiza resonancia magnética de crá-
neo, que informa retraso para la edad de
mielinización. Asimetría en las cisternas sil-
vianas a expensas de un mayor tamaño a de-
recha. Los espacios subaracnoideos basales
son de mayores dimensiones que el resto.
Se re interroga a la paciente luego del na-
cimiento sobre síntomas maternos de infec-
ción por CMV durante el embarazo. Refiere Figura 4.
Fotografía del niño al año de vida (cedida por la madre)
que en el primer trimestre de gestación pre-
sentó síndrome de impregnación viral, dado
por astenia, adinamia, artromialgias y rini-
tis de días de evolución. Cuadro que revierte
con tratamiento sintomático y no se acom-
paña de elementos de síndrome toxiinfec-
cioso. Niega contacto con niños que asisten
a guarderías.
De la paraclínica materna se destaca: se-
rología para citomegalovirus con IgG 99,0
(reactivo) e IgM 0,2 (no reactivo). Toxoplas-
mosis IgG inmunizada. VDRL, VIH y virus de
hepatitis B no reactivos. Virus de herpes
simples 1 y 2 negativos.
La anatomía patológica de la placenta in-
forma secciones correspondientes a placen-

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En la evolución el neonato presenta un sensibilidad del 92%, siendo esta última la


buen ascenso ponderal. Se le otorga el alta prueba más fiable.(6–9)
a domicilio a los 21 días de vida, con un peso IgG positiva e IgM negativa indica infec-
de 2450 g. Alimentación por vía oral total con ción primaria de hace más de 2-3 meses, pe-
pecho directo. ro esta situación en el contexto de marcado-
Al momento de la publicación el niño tie- res ecográficos sugestivos de infección, los
ne un año de vida, no presenta alteraciones cuales no fueron detectados en los estudios
a nivel del neurodesarrollo; no padece alte- realizados en nuestra paciente, no puede
raciones auditivas ni visuales; presenta al descartar una infección primaria al inicio de
examen físico, esplenomegalia sin otras alte- la gestación.(4,9)
raciones. Pendiente valoración de calcifica- Es frecuente encontrarse con resultados
ciones de cráneo mediante nueva resonan- falsos positivos, que pueden aparecer tras
cia magnética. (Figura 4). otras infecciones.(7,9)
En algunos casos es necesaria la amnio-
centesis, con técnicas de reacción en cade-
DISCUSIÓN na de la polimerasa (PCR) para CMV para
El diagnóstico prenatal de infección por diagnóstico prenatal oportuno.(7,10) Tiene alta
CMV hubiese sido fundamental en el caso sensibilidad y especificidad (del 90 al 98% y
de nuestra paciente. Se destaca en primer del 92 al 98%, respectivamente).(9)
lugar que está recomendada la realización La resonancia magnética intracraneal en
de screening de rutina para infección prima- el feto brinda información adicional, sobre
ria en mujeres embarazadas. Las indicacio- todo de las lesiones corticales, fosa poste-
nes para solicitarlo son: clínica de infección rior y cerebelo, siendo una técnica comple-
materna, contacto de riesgo (gestante sero- mentaria que aumenta la sensibilidad diag-
negativa en contacto con lactantes o niños nóstica en el tercer trimestre.(4)
que asisten a guarderías), hallazgos ecográ- Se debe tener en cuenta que la mues-
ficos compatibles con infección, restricción tra de líquido amniótico debe obtenerse
del crecimiento intrauterino precoz, pliegue después de la semana 21 de gestación y por
nucal aumentado persistente con cariotipo/ lo menos de 6 a 9 semanas después de la
array-CGH normal, infección por VIH, inmu- infección materna para que el virus se excre-
nosupresión, hidropesía, ascitis, cardiome- te en cantidad suficiente por la orina fetal,
galia, hepatoesplenomegalia.(1,6,7) presentando un valor predictivo negativo de
El diagnóstico de infección primaria co- 100%.(7,9)
mienza con la cuantificación de CMV IgG e El ADN viral en sangre materna, después
IgM. Solo IgM positivo no confirma diagnós- de una infección primaria suele persistir po-
tico de infección primaria. Menos de un 10- sitivo en sangre durante 1 mes y en las recu-
30% de mujeres con IgM positiva presentan rrencias se puede positivizar, pero es menos
infección primaria. La IgM puede persistir frecuente.(1)
positiva más de 12 meses, presentando un Respecto a los fetos infectados, solo un
patrón de descenso lento. El diagnóstico se 10-15% presenta síntomas al nacer, como el
confirma de presentar seroconversión o IgM caso de nuestro recién nacido. Las manifes-
positiva con baja avidez IgG, alcanzando una taciones clínicas más frecuentes son: pla-

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quetopenia, anemia, hepatoesplenomegalia, pacientes excretores, lo que se dificulta da-


ictericia; a nivel del sistema nervioso central, do que los mismos son asintomáticos. Las
microcefalia, convulsiones, hipotonía, corio- mujeres que trabajan en guarderías deben
rretinitis; restricción del crecimiento. Mu- realizarse un buen lavado de manos tras
chas de estas manifestaciones se compro- cambiar pañales, y evitar compartir comi-
baron en nuestro paciente. Además, la ma- das, bebidas y vasos.(7)
yoría presentarán secuelas visuales, auditi-
vas y del neurodesarrollo.(7,10)
El 85–90% de los recién nacidos son asin- CONCLUSIONES
tomáticos al nacimiento; de ellos, un 10–15% Frente a la presencia de elementos clínicos
pueden presentar secuelas tardías como de- y/o paraclínicos sugestivos de infección por
fectos auditivos, en un 11-12%, y retraso psi- CMV es fundamental el diagnóstico prenatal
comotor, en un 6,5%. Las infecciones neona- de forma precoz con las técnicas menciona-
tales que se adquieren por el canal de parto das dado las importantes secuelas que la in-
o lactancia materna no presentan efecto en fección pueda generar.
el desarrollo neurológico posterior, pero hay La primoinfección materna se puede evi-
casos descritos de sepsis en pretérminos se- tar durante el embarazo mediante estrate-
veros.(1,6) gias de prevención y promoción de salud,
En cuanto al tratamiento que se reco- orientando y educando a embarazadas, pro-
mienda en recién nacidos infectados se ha moviendo medidas de higiene e identifican-
visto un efecto favorable con el uso oral de do embarazos de riesgo.
valganciclovir durante 6 meses, tanto en Es importante la existencia de estrategias
el neurodesarrollo como en la mejoría de eficaces para prevenir la transmisión.
la pérdida auditiva de niños con infección El tratamiento adecuado con antivirales
congénita por CMV.(11,12) permite reducir las secuelas de los recién na-
Se comienza con ganciclovir intravenoso cidos con CMV, llevando a mejorar su calidad
por al menos 2-3 semanas, luego se continúa de vida.
con valganciclovir hasta completar las 6 se-
manas si el neonato tolera la vía oral y pre-
senta buena respuesta en la disminución de Bibliografía
la carga viral, tal como se realizó en nuestra 1. Nyholm, J, Schleiss, M. Prevention of maternal cytomegalovirus

paciente.(11) infection: current status and future prospects. Int J Women’s Health

Actualmente, en nuestro medio se utili- 2010;2:23–35. doi: 10.2147/ijwh.s5782

za valganciclovir, suspensión que ha demos- 2. Dendi A, Mattos M, Sobrero H, Moraes M. Serie de casos de

trado efectividad así como buena tolerancia, pacientes con infección connatal a citomegalovirus sintomática en el

pudiendo ser apropiada para tratamientos Servicio de Recién Nacidos del Centro Hospitalario Pereira Rossell.

prolongados, lo que disminuye el riesgo de 2019.

infección nosocomial y los costos hospitala- 3. Luck S, Wieringa J, Blázquez D, Henneke P, Schuster K, Butler K,

rios.(10,13) et al. Congenital cytomegalovirus: a European Expert Consensus

Por último, se hace referencia a las me- Statement on Diagnosis and Management. Pediatr Infect Dis J 2017;

didas profilácticas para evitar la primoinfec- 36(12):1205-13.

ción: se recomienda evitar el contacto con 4. Clinic Barcelona. Protocolo: Infecciones Torch y por parvovirus B19

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en la gestación. Disponible en: https://medicinafetalbarcelona. 10. Moraes M, Gesuele JP, Rodríguez A, Vaz Ferreira C, Buonomo F,

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