Formato 3 Dardy
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F03-PR-GTH-05
INFORME DE INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES Y/O ACCIDENTES
DE TRABAJO FECHA EDICIÓN
16-10-2019
TIPO DE EVENTO: INCIDENTE Ó CASI ACCIDENTE ACCIDENTE: SIN PERDIDA DE DIAS CON PERDIDA DE DIAS ACCIDENTE GRAVE ACCIDENTE MORTAL
I. DATOS DE LA EMPRESA
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO
NIT CC CE NU
DIRECCIÓN TELÉFONO
FECHA DE INGRESO
FECHA DE NACIMIENTO
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO A LA ENTIDAD CORREO ELECTRONICO
dd mm aaaa dd mm aaaa
CC CE 19277404
CARGO JORNADA DE TRABAJO HABITUAL TELEFONO
dd mm aaaa HORAS MINUTOS HORAS MINUTOS NORMAL EXTRA LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO SI NO SI NO SI NO
ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL? GENERO INCAPACIDAD LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE:
CAUSÓ LA MUERTE AL
DIRECCIÓN DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: SI NO
TRABAJADOR?
CONTROL
PELIGROS HIGIENICOS CONDICION DE SEGURIDAD FENOMENOS NATURALES
EXISTENTE
ORIGEN DEL PELIGRO /RIESGO
ACCIDENTE DE TRANSITO
FISICO BIOLOGICOS BIOMECANICOS PSICOSOCIAL
ESPACIO CONFINADO
PRECIPITACIONES
MANUAL DE CARGAS
TECNOLOGICO
VIRUS, BACTERIAS,
ORGANIZACIONAL
TERREMOTO
HONGOS, OTROS
PERSONA-TAREA
INUNDACION
TRABAJO EN
DERRUMBE
ELECTRICO
TEMPERATURAS
NO INONIZANTE
RECEPTOR
MECANICO
VENDAVAL
ORGANIZACIÓN
GRUPO SOCIAL
LOCATIVO
MANIPULACION
QUIMICOS
MORDEDURAS,
PUBLICOS
MOVIMIENTOS
ALTURAS
DEL TRABAJO
VIBRACIONES
DEL TRABAJO
CONDICIONES
REPETITIVOS
ILUMINACION
DE LA TAREA
JORNADA DE
INONIZANTE
FUENTE
PICADURAS,
EXTREMAS
MEDIO
RADIACION
SISMO
POSTURAS
ESFUERZO
INTERFASE
RADIACION
TRABAJO
FLUIDOS
GESTION
RUIDO
EPP SUMINISTRADO
NO APLICA
TIPO DE ACCIDENTE
VIOLENCIA TRÁNSITO DEPORTIVO RECREATIVO O CULTURAL PROPIOS DEL TRABAJO EN FUNCION SINDICAL
LUXACIÓN EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE
TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño) OTRO. (Especifique)
QUEMADURA
TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula MATERIALES O SUSTANCIAS SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO MOVIMIENTO
espinal, pélvis)
ABDOMEN RADIACIONES EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA
MIEMBROS SUPERIORES AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y de trabajo, EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos)
CONTROL DE
ELIMINACION
INGENIERIA
CONTROL
FECHA EJECUCIÓN
CONTROLES A IMPLEMENTAR DD/MM/AA
RESPONSABLE FECHA VERIFICACIÓN
EPP
FECHA DE LA INVESTIGACIÓN
FECHA DE LECCIÓN APRENDIDA
IX. EQUIPO INVESTIGADOR
PARTICIPA NOMBRE N° CÉDULA CARGO FIRMA
JEFE INMEDIATO
REPRESENTANTE COPASST
ENCARGADO SG-SST
REPRESENTANTE LEGAL
(cuando aplique)
FUNCIONARIO/CONTRATISTA
ACCIDENTADO
DILIGENCIAR SOLO EN CASOS DE ACCIDENTES GRAVES O MORTALES
ENCARGADO DEL DISEÑO DE
NORMAS, PROCESOS Y/O
MANTENIMIENTO
FECHA DE LA
NÚMERO DE LICENCIA SST
RESOLUCIÓN D D M M AAAA ENTIDAD QUE LA EXPIDE
FECHA DE ENVÍO A LA ARL No FOLIOS ENTREGADOS
FORMATO Versión: 1
F03-PR-GTH-05
INFORME DE INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES Y/O ACCIDENTES
DE TRABAJO FECHA EDICIÓN
16-10-2019
NOTA:
El articulo 22 Literal C del Decreto 1295 de 1994, "es obligacion del trabajador colaborar y velar por el cumplimiento de las obligaciones contraidas por el empleador en el tema de Riesgos Laborales"
INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO
"INFORME DE INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO"
IMPORTANTE: Este formato debe ser diligenciado en procesador de texto o esfero negro con letra
legible y posteriormente impreso para firma.
TIPO DE EVENTO: Incidente o casi accidente, Accidente , Accidente Grave, Accidente Mortal
Incidente de trabajo: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con éste, que tuvo el potencial
de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones o se presentaran daños
a la propiedad y/o pérdida en los proceso
Accidente: Suceso no planeado y no deseado que provoca un daño, lesión u otra incidencia negativa sobre
un objeto o sujeto
Accidente de trabajo: Es todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que
produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional o psiquiátrica, una invalidez o
la muerte.
Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador o
contratante durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, incluso fuera del lugar y horas de trabajo.
Igualmente se consideran accidentes de trabajo aquellos que se produzcan:
Durante el traslado de los trabajadores o contratistas desde su residencia a los lugares de trabajo o
viceversa, cuando el transporte lo suministre el empleador.
Durante el ejercicio de la función sindical aunque el trabajador se encuentre en permiso sindical siempre que
el accidente se produzca en cumplimiento de dicha función.
Por la ejecución de actividades recreativas, deportivas o culturales, cuando se actúe por cuenta o en
representación del empleador o de la empresa usuaria, cuando se trate de trabajadores de empresas de
servicios temporales que se encuentren en misión.
Accidente grave: Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier segmento corporal; fractura
de huesos largos (fémur, tibia, peroné, humero, radio y cúbito); trauma craneoencefálico; quemaduras de
segundo y tercer grado; lesiones severas de mano, tales como, aplastamiento o quemaduras; lesiones
severas de columna vertebral con compromiso de médula espinal; lesiones oculares que comprometan la
agudeza o el campo visual o lesiones que comprometan la capacidad auditiva.
Accidente Mortal: Aquel que trae como consecuencia la muerte del trabajador
I. DATOS DE LA EMPRESA
NOMBRE O RAZON SOCIAL: Especifique el nombre o la razón social del empleador o contratante, tal como
se encuentra inscrita en la Cámara de Comercio o ente habilitador para tal fin
TIPO DE IDENTIFICACIÓN: Seleccione el recuadro correspondiente al tipo de documento de identificación
del empleador o contratante y anote en el espacio Número correspondiente al tipo de documento que
identifica al empleador o contratante.
DIRECCIÓN: Escriba la dirección de la sede principal del empleador
TELEFONO: Escriba el número telefónico de la sede principal del empleador
DEPARTAMENTO: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede principal del
empleador o contratante
MUNICIPIO: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede del empleador donde
ocurrió el accidente que se esta investigando
ZONA: Seleccione el cuadro correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede principal del
empleador o contratante ya sea cabecera municipal-Urbana (U) y Resto-Rural ( R ).
III. INFORMACION DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTO
Tipo de vinculación: Seleccione el recuadro correspondiente, según el tipo de vinculación del trabajador,
así: Funcionaro, Contratista, Pasante o adjudicante, Visitante. Cuando se trate de contratista, Pasante o
adjudicante debera diligenciar el Nombre o Razon social a la que pertenece y su Respectivo Numero de NIT
o Identificacion.
Género: Seleccione el recuadro correspondiente, Masculino , Femenino, Otro
EPS : Registre el nombre de la entidad promotora de salud a la que se encuentra afiliado el colaborador que
presento el accidente de trabajo
ARL : Registre el nombre de la administradora de riesgos laborales a la que se encuentra afiliado el
empleador o trabajador independiente, según el caso.
AFP: Registre el nombre de la administradora de fondo de pensiones a la que se encuentra afiliado el
trabajador accidentado
Apellidos y nombres completos: Especifique los apellidos y nombres del trabajador que presento el
accidente, digite la infrmacion en orden,primer y segundo apellido, primer y segundo nombre.
Tipo de Identificación: Seleccione el recuadro correspondiente al tipo de documento de identificación del
empleador o contratante y anote en el espacio Número correspondiente al tipo de documento que identifica al
empleador o contratante. Se entiende NI= Nit, CC= cédula de ciudadanía, CE= cédula de extranjería, NU=
Nuip o número único de identificación personal.
Fecha de nacimiento: Escriba la fecha correspondiente, en el orden en que se especifica en el formato (día,
mes, año).
Fecha de ingreso a la entidad: Hace referencia al día, mes y año en que se vinculó a la empresa el
trabajador que presento el incidente o accidente
Correo electrónico (e-mail): Registre el correo electrónico del trabajador que presento el incidente o
accidente
Cargo: Escriba el cargo que desempeña el trabajador al que presento el incidente o accidente
JORNADA DE TRABAJO HABITUAL : Seleccione el recuadro que correponde a la jornada de trabajo que
normalmente desempeña el trabajador que sufrió el accidente, DIURNO, NOCTURNO, MIXTO,(ocupa ambas
jornadas o se trata de jornada intermedia) o POR TURNOS, incluye turnos a disponibilidad
Teléfono: Escriba el número telefónico permanente del trabajador que presento el incidente o accidente
Celular: Escriba el número telefónico celular del trabajador que presento el incidente o accidente
Direccion Domicilio: Escriba la direcion de vivienda del trabajador que presento el incidente o accidente
ZONA: Seleccione el cuadro correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede principal del
empleador o contratante ya sea cabecera municipal-Urbana (U) y Resto-Rural ( R ).
DEPARTAMENTO: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede principal del
empleador o contratante
MUNICIPIO: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede del empleador donde
ocurrió el accidente que se esta investigando
III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
Fecha del Accidente: Escriba la fecha en que ocurrió el accidente de trabajo en el orden en que se
especifica en el formato (día, mes, año).
Hora del Accidente: Escriba la hora en que ocurrió el accidente de trabajo (0 a 23; especifique los minutos).
Total tiempo laborado antes del Accidente: Escriba las horas o minutos laborados antes de que se
presentara el accidente ( horas, minutos).
Jornada en que Sucede: Seleccione al recuadro correspondiente al tipo de jornada de trabajo (Normal o
Extra).
Dia de la semana en que ocurrió el Accidente: Seleccione al recuadro correspondiente al dia de la semana
en que sucedió el accidente ( lunes, martes, miercoles, jueves, viernes, sabado, domingo)
Requirió antención del Primeros Auxilios: Seleccione al recuadro correspondiente (SI Ó NO)
8. Espacio confinado: Es un lugar, permanente o temporal, que está sustancialmente encerrado (no por
completo) y en el cual habrá un riesgo razonable de lesión grave por las sustancias o condiciones peligrosas
dentro del espacio confinado o muy cerca de él. Como ejemplos de espacios confinados tenemos: Torre,
tambor, reactor, caja fría, tanque, recipiente, silo, piscina, zanja, tubería, alcantarilla, chimenea, pozo,
encierros temporales u otros espacios similares.
CONTROLES EXISTENTES: Seleccione el tipo de controles realizados por la empresa relacionados con la
prevención del accidente objeto de esta investigación, indicando si se realizaron en la Fuente, el Medio,o el
Trabajador
EPP SUMINISTRADO: indique el tipo de elemento de protección personal que utilizaba el trabajador al
momento del accidente
VII. ANÁLISIS DEL ACCIDENTE ( APLICAR METODOLOGÍA DEFINIDA- 5 POR QUÉ? )Realice el analisis
de las causas de la Enfermedad Laboral, aplicando la metodologia de los 5 por Que .
VI. ANÁLISIS DE CAUSALIDAD Utilizando la norma Tecnica NTC 3701, defina el analisis de causalidad de
acuerdo con la informacion obtenida con el analisis de los 5 por Que.De acuerdo con el análisis causal definir
las causas inmediatas y las causas básicas identificadas en el análisis, estas se definen en causas
inmediatas o directas que en el formato se definen como actos y condiciones subestándar y causas básicas
que se dividen en factores personales y factores de trabajo
FACTORES PERSONALES
002 Capacidad de movimiento corporal limitada 302 fatiga debido a la carga o las limitación de tiempo de la tarea mental.
Capacidad limitada para mantenerse en determinadas posiciones
003 303 Obligaciones que exigen un juicio o toma de decisiones extremas
corporales
004 Sensibilidad a ciertas sustancias o alergias 304 Rutina, monotonía, exigencias para un cargo sin trascendencia
Sensibilidad a determinados extremos sensoriales (temperatura,
005 305 Exigencia de percepción o concentración profunda
sonido, etc)
006 Visión defectuosa 306 Actividades insignificantes o degradantes
008 Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio) 308 Solicitudes conflictivas
202 Fatiga debido a la carga o duración de las tareas 603 Falta de incentivos
205 Exposición a riesgos contra la salud 606 No existe intensión de ahorro de tiempo y esfuerzo
206 Exposición a temperaturas extremas 607 No existe interés para evitar la incomodidad
210 Insuficiencia de azúcar en la sangre 611 Retroalimentación deficiente en relación con el desempeño
002 Asignación de responsabilidades poco claras o conflictivas Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos o
402 ergonómicos
009 identificación y evaluación deficiente de las exposiciones a pérdida 501 Desarrollo inadecuado de normas para inventario y evaluación de las
exposiciones y necesidades
Falta de conocimiento en el trabajo de supervisión o de
010 502 Desarrollo inadecuado de normas para coordinación con quienes
administración diseñan el proceso
Ubicación inadecuada del trabajador, de acuerdo con sus cualidades
011 Desarrollo inadecuado de normas para compromiso con el trabajador
y con las exigencias que demanda la tarea 503
Desarrollo inadecuado de normas para estándares, procedimientos o
012 Medición y evaluación deficientes del desempeño 504
reglas inconsistentes
Retroalimentación deficiente o incorrecta en relación con el
013 Comunicación inadecuada de las normas de publicación
desempeño 505
105 Evaluación deficiente de la condición conveniente para operar Manutención inadecuada de las normas de actualización
511
Manutención inadecuada de las normas de control de uso de
106 Evaluación deficiente para el comienzo de una operación 512
normas, procedimiento o reglamentos
107 evaluación insuficiente respecto a los cambios que se produzcan USO O DESGASTE
600
Manutención deficiente
204 Modalidad o ruta de embarque inadecuada 605
206 Comunicación inadecuada de las informaciones sobre aspectos de Empleo inadecuado para otros propósitos
seguridad y salud 607
005 Romo, obtuso, embotado 052 Limpiar, Lubricar, Ajustar, etc., equipo en movimiento.
020 Áspero, tosco 059 Mantenimiento inseguro de equipo no especificado en otra parte
100 RIESGOS DE LA ROPA O VESTUARIO 202 Omitir el cierre del equipo que no está en uso.
110 Carencia deL equipo de protección personal necesario. 203 Omitir la colocación de avisos, señales o tarjetas de prevención
113 Ropa inadecuada o impropia 205 Soltar o mover pesos sin dar aviso o advertencia adecuada
199 Riesgo de ropa o vestuario no especificados en otra parte 207 Iniciar o parar vehículos o equipos sin dar aviso adecuado
200 RIESGOS AMBIENTALES NO ESPECIFICADOS EN OTRA PARTE 209 No asegurar o no advertir sin especificar
210 Espacio inadecuado de los pasillos, salidas, etc. 300 USO INADECUADO DE EQUIPO
220 Espacio libre inadecuado para movimientos de personas u objetos 301 Uso de material o equipo de una manera para lo cual no esta indicado
230 Control inadecuado del tráfico. 305 Recargar de peso (vehículos, andamios, etc)
240 Ventilación General Inadecuada, no debida a equipo defectuoso 309 Otro uso impropio de equipo no especificado en otra parte
250 Insuficiente espacio de trabajo. 350 USO INAPROPIADO DE LAS MANOS O PARTES DEL CUERPO
260 Iluminación inadecuada (insuficiente luz para la operación, brillo, etc) 353 Agarrar los objetos inseguramente
299 Riesgos ambientales no especificados en otra parte 355 Agarrar los objetos en forma errada
339 Métodos o procedimientos peligrosos, no especificados en otra parte. 452 Bloquear, tapar, atar, etc, los dispositivos de seguridad
340 Ayuda inadecuada para levantar cosas pesadas. 453 Desconectar o quitar los dispositivos de seguridad
500 INADECUADA PROTEGIDO 503 Saltar desde partes elevadas (Vehiculos, plataformas, etc).
540 Sin conexión a tierra (riesgo eléctrico) 509 Operar a velocidad insegura no especificado en otra parte
580 Inadecuadamente protegido (radiación) 556 Exponerse innecesariamente bajo cargas suspendidas
590 Material sin rotulo o inadecuadamente rotulados 557 Exponerse innecesariamente a cargas oscilantes
599 Inadecuadamente protegido no especificado en otra parte 558 Exponerse innecesariamente a equipos que se mueven
620 Materiales o equipos defectuosos de extraños 601 Conducir demasiado rápido o demasiado despacio
630 Otros riesgos asociados con la propiedad u operaciones de extraños 602 Entrar o salir del vehículo por el lado del tráfico
710 Riesgos del transporte publico 605 No obedecer las señales o signos de control del transito
990 Indeterminada por información insuficiente 609 Errores de conducción no especificados en otra parte
999 No hay condición ambiental peligrosa 650 COLOCAR, MEZCLAR, COMBINAR, ETC., INSEGURAMENTE