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    Wilson Clavijo
    Este documento es una autorización de servicios médicos expedida el 11 de junio de 2020 para Arelis Rodríguez de 47 años. La autorización permite una consulta de control o seguimiento con un reumatólogo en la clínica Medicity S.A.S. debido a un diagnóstico de reumatismo no especificado. La autorización es válida por 180 días.

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    Descripción original:

    Título original

    [037] (POS)P016-158033009

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    AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

    Solicitada el: 11/06/2020 12:57:55 No. Solicitud: NO REPORTADO


    Autorizada el: 11/06/2020 12:58:11 No. Autorización: (POS-5903) P016-128169101
    Impresa el: 12/06/2020 13:06:23 Código EPS: EPS037

    Afiliado: CC.63464441 RODRIGUEZ PETRO ARELYS


    Edad: 47 Fecha Nacimiento: 25/09/1972 Típo afiliado: BENEFICIARIO (C)
    Dirección Afiliado: CL 30 BARRIO NO 31 10 BARRIO CINCUENTEN
    Departamento: SANTANDER 68 Municipio: BARRANCABERMEJA 081
    Teléfono afiliado: (7) - 6024646 Teléfono celular afiliado: 3209630559 Correo electrónico: [email protected]
    I.P.S. Primaria : FORPRESALUD I.P.S. SAS- BARRANCABERMEJA

    Solicitado por : MEDICITY S.A.S


    Nit: 900322517 - 2 Código: 680010360003
    Dirección: CR 34 NO 46-50 CABECERA Departamento: SANTANDER 68 Municipio: BUCARAMANGA 001
    Teléfono: (7) - 6959999 - 6399661

    Ordenado por: CASTILLO CAPERA EDWIN ALBERTO


    Remitido a : MEDICITY S.A.S
    Nit: 900322517 - 2 Código: 680010360003
    Dirección: CR 34 NO 46-50 CABECERA Departamento: SANTANDER 68 Municipio: BUCARAMANGA 001
    Teléfono: (7) - 6959999 - 6399661

    Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA


    Origen: ENFERMEDAD GENERAL
    Dx: M790 REUMATISMO, NO ESPECIFICADO

    * CODIGO CANT DESCRIPCION


    890388 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN REUMATOLOGIA 890388

    Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

    Manejo integral segun guía: NO

    Firma Afiliado ó Acudiente


    Autorizador: ELIANA ZULEYMA ALARCON GUEVARA
    Teléfono:
    Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

    Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
    Auditoria Médica.

    Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

    * * Referencia - Cuenta Medica: P016-158033009


    Registro impreso por: LINA MARIA BARBOSA KERGUELEN

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