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    Total Derecho de Peticion

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    angela maria
    La solicitud resume una petición de derecho de petición enviada a FAMISANAR EPS solicitando una cita médica prioritaria para una colecistectomía laparoscópica. La peticionaria, Patricia Gallego Ramírez, sufre de hígado graso severo, colelitiasis, nefrolitiasis y un cálculo de 3.6 mm que le genera fiebre, náuseas y dolores abdominales que no le permiten realizar sus actividades diarias. Adjunta órdenes médicas y exámenes que resp

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    de 9

    BOGOTA, NOVIEMBRE 13 2019

    SEÑORES:
    FAMISANAR EPS

    Asunto:
    DERECHO DE PETICION: CITA CON ESPECIALISTA “COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA ”

    Yo, Patricia Gallego Ramirez, iden ficado con cédula de ciudadanía número 31.928.450 expedida
    en el municipio de Cali, y domiciliado en la CRA 73 G No 40- 95 sur de la ciudad de Bogotá, en
    ejercicio del derecho de pe ción que consagra el ar culo 23 de la Cons tución Polí ca de
    Colombia y las disposiciones per nentes del Código de Procedimiento Administra vo y de lo
    Contencioso administra vo, respetuosamente solícito lo siguiente:

    Solicito me colaboren con la asignación de una cita médica por COLECISTECTOMIA


    LAPAROSCOPICA PRIORITATIA, ya que me dieron cita para el mes de Abril de 2020 y mi estado
    de salud cada día se va deteriorando y teniendo en cuenta el Dx. de los médicos de CAFAM, que es
    Hígado graso severo, Coleli asis, nefroli asis y con un cálculo de 3.6 mm, adicional a esto, estoy
    reteniendo liquido el cual me está generando muchas fiebres, náuseas y dolores en mi abdomen
    que no me permite realizar mis ac vidades diarias, el médico cirujano me dice que no me pueden
    hacer ningún po de intervención quirúrgica hasta que no sea valorada por urología, llevo con este
    malestar hace más de un mes , donde la primera vez que me atendieron fue en la clínica de
    occidente donde solo me mandaron acetaminofén.

    Para los efectos per nentes, anexo los siguientes soportes y documentos:

    Copia de orden médica por COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA, historia clínica y exámenes

    Por favor enviar respuesta a este derecho de pe ción a la dirección que aparece al pie de mi firma

    PATRICIA GALLEGO RAMIREZ


    Cédula: 31928450 DE BOGOTA
    Dirección: CRA 73G No 40- 95 sur
    Teléfono: 3163669285
    Correo Electrónico: [email protected]

    Con copia a la superintendencia de salud con el No de Radicado 1-2019-708245


    PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS Página 1 de 1

    Solicitada el: 21/10/2019 14:10:54 No. Solicitud: NO REPORTADO


    Preautorizada el: 22/10/2019 14:12:40 No. Pre-Autorización: (POS) 222-59332611
    Impresa el: 22/10/2019 14:12:44 Código EPS: EPS017
    Afiliado: CC.31928450 GALLEGO RAMIREZ PATRICIA

    Edad: 56.6.19 Fecha Nacimiento: 03/04/1963 Típo afiliado: COTIZANTE (A)


    Dirección Afiliado: CR 73 G 40 95 SUR Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
    Teléfono afiliado: 1 - 4033130 Teléfono celular afiliado: 3163669285
    Correo electrónico: [email protected]

    Solicitado por : CAFAM FLORESTA CAS

    Nit: 860013570 - 3 Código:


    Dirección: AV CRA 68 #90-88 Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
    Teléfono: 1 -

    Ordenado por: URUEÑA PINZON, ALEXANDRA

    Remitido a : CAFAM CLINICA PEDIATRICA

    Nit: 860013570 - 3 Código: 110010559702


    Dirección: CL 51 15 34 Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
    Teléfono: 1 - 3103677

    Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA


    Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo integral segun guía:
    * CODIGO CANT DESCRIPCION Lateralidad
    ISS-2001-C40402 1 COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA NO APLICA C40402

    estancia de 1 día(s) por INTERNACION EN SERVICIO DE COMPLEJIDAD ALTA. HABITACION BIPERSONAL [S11302]
    Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

    [ AUTORIZACION EN FORMATO PDF, VALIDA SIN SELLO NI FIRMA ]

    Firma Afiliado ó Acudiente E.P.S. FAMISANAR S.A.S.


    Autorizador:
    Autorizador: ANA MILENA PEÑATES MONTES
    Cargo o Actividad: ENFERMERO/A ACCESO A LA ATENCION

    Esta es una Pre-Autorización. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opción Famisanar en Línea para legalizar y obtener el numero de autorización respectivo ó en caso de que su IPS no
    tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional, antes de realizar el procedimiento.
    VALIDO POR 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE PREAUTORIZACIÓN.

    * * Referencia - Cuenta Medica: 222-59332611


    CM_QX1 NO_PRESC Registro impreso por: ANA MILENA PEÑATES MONTES

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