Total Derecho de Peticion
Total Derecho de Peticion
Total Derecho de Peticion
SEÑORES:
FAMISANAR EPS
Asunto:
DERECHO DE PETICION: CITA CON ESPECIALISTA “COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA ”
Yo, Patricia Gallego Ramirez, iden ficado con cédula de ciudadanía número 31.928.450 expedida
en el municipio de Cali, y domiciliado en la CRA 73 G No 40- 95 sur de la ciudad de Bogotá, en
ejercicio del derecho de pe ción que consagra el ar culo 23 de la Cons tución Polí ca de
Colombia y las disposiciones per nentes del Código de Procedimiento Administra vo y de lo
Contencioso administra vo, respetuosamente solícito lo siguiente:
Para los efectos per nentes, anexo los siguientes soportes y documentos:
Por favor enviar respuesta a este derecho de pe ción a la dirección que aparece al pie de mi firma
estancia de 1 día(s) por INTERNACION EN SERVICIO DE COMPLEJIDAD ALTA. HABITACION BIPERSONAL [S11302]
Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago
Esta es una Pre-Autorización. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opción Famisanar en Línea para legalizar y obtener el numero de autorización respectivo ó en caso de que su IPS no
tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional, antes de realizar el procedimiento.
VALIDO POR 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE PREAUTORIZACIÓN.