ACROMEGALIA

¿QUÉ ES?

La acromegalia es una afección poco frecuente que provoca un crecimiento excesivo de los huesos y los
tejidos blandos. Los niños que padecen esta afección pueden alcanzar estaturas anormales y presentar una
estructura ósea exagerada que les brinda el aspecto de un gigante. La acromegalia afecta principalmente los
brazos, las piernas y el rostro.

La hormona del crecimiento (GH) controla el crecimiento del tejido blando y de los huesos. Un nivel de GH
elevado genera un crecimiento excesivo de los huesos y los tejidos blandos. En las personas adultas, esto
puede causar un trastorno atípico llamado acromegalia. Puede causar complicaciones graves y una muerte
temprana si no se trata.

En los niños pequeños, la fusión ósea y el crecimiento continúan. El exceso de GH puede causar una afección
similar llamada gigantismo.

CAUSAS DE LA ACROMEGALIA

La glándula pituitaria es una glándula pequeña ubicada en la base del cerebro. Produce muchas hormonas,
incluso la GH.

La somatotropina (HGH) es una hormona que regula el crecimiento y el desarrollo. Las personas que padecen
acromegalia presentan niveles excesivos de HGH, por lo que los huesos se vuelven demasiado largos y
gruesos. Debido a esta estimulación del crecimiento, los huesos de las personas afectadas son mucho más
grandes que los de las demás.

La HGH se produce en la hipófisis, que es una glándula ubicada en el cerebro. En las personas que padecen
acromegalia, la hipófisis puede verse afectada por un tumor que provoca una producción excesiva de HGH..
 ACROMEGALIA

En la mayoría de los casos, el aumento de GH se debe a un tumor benigno en esta glándula. En pocos casos, los
tumores malignos en otros órganos (páncreas, órganos suprarrenales, pulmón) pueden ser la causa del
exceso de GH.

Glándula Pituitaria:

FISIOPATOLOGÍA DE LA ACROMEGALIA

La hormona del crecimiento (GH), también llamada hormona somatotrópica, es un polipéptido de cadena lineal
con dos puentes disulfuro internos que tiene 191 aminoácidos. Se sintetiza en las células acidófilas
somatotropas de la adenohipófisis y pertenece a una familia de péptidos relacionados que incluye a la
prolactina y el lactógeno placentario. Su secreción está regulada por varios circuitos de retroalimentación que
se ilustran en la figura 25.1:

✓ Las somatomedinas (IGF1) estimulan la producción de somatostatina, circuito largo.

✓ La GH estimula la producción de somatostatina, circuito corto.
✓ Las somatomedinas inhiben la producción de hormona del crecimiento, circuito largo.
✓ La GHRH inhibe su propia producción en hipotálamo, circuito ultracorto.
 ACROMEGALIA

Básicamente, La acromegalia es una enfermedad producida por la hipersecreción crónica e inapropiada de la

hormona del crecimiento (GH) que se inicia después del cierre de los cartílagos de crecimiento. La función
hipofisaria normal está sometida a un estrecho control hipotalámico y de retroalimentación negativa que
comprende la propia GH, el factor de crecimiento similar a la insulina tipo I y las hormonas hipotalámicas: la
hormona liberadora de GH, que potencia la secreción de GH y su transcripción génica, y la somatostatina, que
inhibe su secreción y tiene escaso efecto en su síntesis. El papel de la nueva hormona ghrelina está aún por
dilucidar. La acromegalia está causada en el 98% de los casos por un tumor secretor de GH localizado en la
hipófisis, mientras que las causas extra hipofisarias son muy raras. La patogenia de estos tumores hipofisarios
sigue siendo en gran parte desconocida y en su origen se han incluido tanto un defecto primario de la célula
somato tropa hipofisaria como alteraciones en el control hipotalámico de la secreción de GH.

EPIDEMIOLOGIA

La acromegalia es una enfermedad subdiagnosticada. Se estima una prevalencia de 40 casos/1.000.000 y una

incidencia de unos 4 o 5 casos/1.000.000 de habitantes por año.

Es más frecuente diagnosticarla entre los cuarenta y los sesenta años, pero puede aparecer en adolescentes o
en la tercera edad. Aparece en ambos sexos, algo más frecuentemente en mujeres que en hombres.
ACROMEGALIA

SÍNTOMAS
 ACROMEGALIA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 ACROMEGALIA

COMORBILIDADES Y MORTALIDAD

Las complicaciones cardiovasculares son las más prevalentes, se presentan en aproximadamente 60% de los
casos. Se caracterizan principalmente por hipertrofia cardiaca bi-ventricular concéntrica e hipertensión. En
ocasiones, se puede observar también falla cardiaca, arritmias ventriculares, extrasístoles ventriculares,
enfermedad coronaria y otra cardiomiopatía. Las complicaciones pulmonares incluyen apnea obstructiva del
sueño, insuficiencia respiratoria, tórax en barril, hiperventilación e hipertrofia de la mucosa laríngea, lo cual se
asocia con ronquidos.

En los pacientes acromegálicos existe un aumento en la incidencia de cáncer de colon y poliposis adenomatosa
en los pacientes con acromegalia. Además, se ha visto mayor prevalencia de cáncer de tiroides. Este aumento
de las posibilidades de presentar una enfermedad oncológica se debe a un aumento en el daño en el ADN por
oxidación y por la acción directa de la IGF-1 o la HC sobre las células, lo cual favorece su crecimiento. Se ha
observado que aumenta el riesgo de fracturas vertebrales, artropatías, dolores articulares inespecíficos y
síndrome de túnel carpal, en especial en casos de diagnóstico tardío de la acromegalia. Debido al aumento de
 ACROMEGALIA

las comorbilidades en el paciente acromegálico, se ha visto una disminución importante en la calidad de vida,
además de trastornos de ansiedad relacionados a esta condición.

l diagnóstico de acromegalia le confiere a la persona una tasa de mortalidad de 2-4 veces mayor que en la
población general. Históricamente, la causa principal de muerte ha sido la enfermedad cardiovascular.

DIAGNÓSTICO

Partiendo de la premisa de la acromegalia como un aumento en la secreción de HC e IGF-1, la medición de estas

hormonas constituye la base para el diagnóstico de acromegalia. Una vez que se tiene la sospecha clínica de
acromegalia en el paciente, además de la realización del ACROSCORE, se deben realizar los estudios necesarios
para hacer el diagnóstico definitivo de acromegalia. Entre estos se encuentran: medición de IGF-1 y HC, curva
de supresión de HC con glucosa, medición de proteína transportadora 3 del factor de crecimiento similar a la
insulina (IGFBP3) y medición de GHRH

✓ Hormona de crecimiento y factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1: esta corresponde a la

primera prueba que debe realizarse en el paciente con sospecha de acromegalia.
✓ Curva de supresión de hormona de crecimiento con carga oral de glucosa: En esta prueba, se le
administran al paciente 75g de glucosa, posterior a un periodo de 8 horas de ayuno y se realiza
medición de HC y glucosa basa, a los 60, 90 y 120 minutos posteriores a la administración de glucosa.
Una vez que se tienen los resultados, debe interpretarse de la siguiente manera: debe existir una
supresión de la hormona de crecimiento al menos por debajo de 1 ng/mL para que el resultado de la
prueba sea normal. En caso de que no se dé una supresión de HC, se hace el diagnóstico de acromegalia.
✓ Medición de la proteína transportadora 3 del factor de crecimiento similar a la insulina: La IGFBP3 es
la proteína ligadora de IGF-1, sin embargo, esta técnica no es muy usada porque se ha visto que
personas sanas tienen valores alterados y pacientes con acromegalia presentan valores dentro de los
límites de normalidad.
✓ Medición de la hormona liberadora de hormona de crecimiento: Esta medición se usa en casos en los
que haya sospecha de afectación a extra hipofisario. Sin embargo, no es suficiente con medir la GHRH,
sino que debe realizarse correlación anatomopatológica
✓ Estudios de imagen: Posterior al diagnóstico bioquímico de acromegalia, se debe complementar con
estudios de imagen, como tomografía axial computarizada o resonancia magnética nuclear, con el fin
de determinar la localización y extensión de la lesión hipofisaria.
 ACROMEGALIA

TRATAMIENTO

El objetivo fundamental del tratamiento de la acromegalia es conseguir remisión de los síntomas y control del
tumor sin alterar la función de la glándula hipofisaria. En cuanto al objetivo bioquímico del tratamiento, se
busca conseguir niveles de HC <1 μg/L con la curva de tolerancia oral a la glucosa (10,15).

Tratamiento quirúrgico

La técnica de elección corresponde a la endoscopía transesfenoidal (ETE) en un 90% de los casos, ya que
permite una mejor visualización del área supra y paraselar, además que disminuye el riesgo de complicaciones
peri y postoperatorias. Entre los síntomas postoperatorios que pueden desarrollar los pacientes se encuentra
la congestión nasal, sinusitis y epistaxis.

Tratamiento médico

La terapia médica resulta necesaria en casos de enfermedad persistente posterior a una cirugía no exitosa o
como primera línea en caso de que el paciente no sea candidato a cirugía (10).

✓ Agonistas de somatostatina: La somatostatinaes un péptido inhibidor, que posee 5 subtipos

diferentes de receptores a nivel hipofisario, y una de sus funciones es la inhibición de la liberación de
HC. La mayoría de adenomas hipofisarios presentan mayor expresión de receptores 2 y 5. Los
agonistas del receptor de somatostatina corresponden al octreótido, pasireótido y lanreótido, y actúan
sobre los receptores para somatostatina, con mayor afinidad hacia los subtipos 2 y 5 (10,17). En este
momento existen las formulaciones de liberación prolongada de octreótido y lanreótido, los cuales se
administran mensualmente (1). El octreótido-LAR se administra a dosis intramuscular de 20 mg
mensuales, con titulaciones cada 3-6 meses hacia la baja o la alta, según sea necesario. El lanreótido se
administra a dosis subcutánea de 90 mg mensuales o 120 mg mensuales o cada 8 semanas. El
pasireótido también ha brindado resultados favorables en la disminución de los niveles de HC (17).
✓ Antagonistas de la hormona del crecimiento: El fármaco incluido en este grupo es el pegvisomant, el
cual es un análogo pegilado recombinante de HC, con sustitución en su aminoácido 120 que lo
convierten en antagonista y que contiene mutaciones en su cadena de aminoácidos que le extienden
su vida media

RIESGOS

Si bien la acromegalia puede comenzar en cualquier momento después de la pubertad, es más frecuente en la
adultez media. Las personas afectadas no siempre saben que padecen esta afección, ya que los cambios
corporales pueden producirse de manera gradual en el transcurso de muchos años.
 ACROMEGALIA

SEGUIMIENTO Y MONITOREO

Para determinar si existe curación durante o después de la terapia administrada al paciente, se debe dar
seguimiento bioquímico (niveles de IGF-1), monitoreo del tamaño del tumor, medición de la función residual
de la pituitaria y seguimiento de comorbilidades. Para esto, lo ideal es que se realice medición anual de IGF-1 y
RMN anual, en casos de enfermedad inactiva. Debe medirse la HC, cuando estos niveles se encuentran elevados
en presencia de un IGF-1 normal, se puede sospechar una posible recurrencia del tumor. Es necesario mantener
el monitoreo cardiopulmonar, glicemias, complicaciones reumatológicas y realizar colonoscopías,
mamografías y medición de antígeno prostático específico (19, 20).

PRONOSTICO

En la mayoría de los casos se logra un adecuado control hormonal de la enfermedad, permitiendo una
esperanza de vida similar a la de la población general. Sin embargo, incluso si los pacientes se curan o están
bien controlados, las secuelas (dolor articular, deformidades y alteraciones de la calidad de vida) suelen
permanecer.

CASO CLÍNICO

✓ Masculino, 35 años, vecino de La Gloria, Puriscal, agricultor, desconocido enfermo.

✓ Motivo de consulta: historia de cefalea ocasional, parestesias en dedos 3-5 de ambas manos y
disminución progresiva de la agudeza visual.

✓ Examen físico: PA 130/90 mmHg, FC 72 lpm. Buen estado general, eupneico, hidratado,
Glasgow 15, pupilas isocóricas, normorreactivas, pares craneales conservados, con excepción
de limitación en el campo visual temporal. Prognatismo, prominencia de los arcos ciliares,
engrosamiento de los labios superior e inferior, nariz ensanchada, dedos ensanchados, tanto
de manos como de pies (figura 1 y 2).

✓ Al profundizar en la historia clínica, el paciente refiere hiperhidrosis, crecimiento reciente de

sus manos y pies, indica que ha tenido que cambiar de zapatos porque aumentó de talla, y
además indica cambios recientes en su estructura facial.

✓ Acroscore: 4 puntos

✓ IGF-1: 877 ng/mL

 ACROMEGALIA

Además de estos hallazgos, se documentaron cifras de presión arterial elevadas, por lo que se realizó
diagnóstico de hipertensión arterial y presentaba glicemias alteradas en ayunas y posprandiales,
compatibles con intolerancia a los carbohidratos. En el caso de este paciente, se realizó el diagnóstico de
acromegalia y posteriormente se realizó una resonancia magnética nuclear, donde se evidenció un
adenoma hipofisario. Se dio tratamiento inicial con agonistas de dopamina y posteriormente se programó
la resección del adenoma hipofisario de forma electiva. Luego de esto, el paciente mejoró
considerablemente su sintomatología, no así los cambios estructurales ya establecidos en sus diferentes
órganos y sistemas.
 ACROMEGALIA

CONCLUSIONES
La acromegalia corresponde a una patología con baja prevalencia a nivel mundial, que se encuentra
subdiagnosticada en muchos casos, debido al desconocimiento de la misma en la práctica clínica. El
diagnóstico se basa en sus manifestaciones clínicas, pruebas de laboratorio de predominio hormonal
y estudios de imagen. En la actualidad, existe una amplia gama de posibilidades de tratamiento
médico, quirúrgico o inclusive radioterapia, lo cual mejora considerablemente el pronóstico del
paciente y su sobrevida. Es importante dar seguimiento al paciente acromegálico, con el fin de evitar
complicaciones y futuras recidivas.