NEUROLÓGICO - CASO Nº 1

Masculino de 19 años quien es traído por familiar por presentar movimientos involuntarios generalizados
durante fiesta en una discoteca.
Antecedentes de importancia: Niega antecedentes personales y familiares de importancia.
Al examen físico: PA 120/80 mmhg, FC 90 Pulso 90 pm. Pálido, sudoroso, lenguaje incoherente.
Cardiopulmonar: RsCsRs con 3 ectópicos por minuto. Abdomen: sin megalias. Neurológico: se evidencian
movimientos involuntarios generalizados durante el examen, con desviación de globos oculares hacia
arriba.

 DIAGNÓSTICO POSIBLE
1. Síndrome convulsivo: crisis convulsiva tónico-clónica generalizada, probable intoxicación aguda
por uso de drogas

 PLAN DE ESTUDIO DE ACUERDO AL DIAGNÓSTICO.

 Reinterrogar y reexaminar al paciente
 Laboratorios
o Hematología completa
o Química sanguínea: glicemia, urea, creatinina, electrolitos séricos, BUN
o Perfil hepático: TGO, TGP, TP, proteínas totales y fraccionadas, albumina, fosfatasa alcalina
o Gasometría
o Serología HIV-VDRL: c/c vinculada al abuso de drogas
o Uroanálisis
o Tamizaje toxicológico (sangre, orina, lavado gástrico). tiempo específico después de haber
tomado la droga o fármaco o mientras aún se puedan detectar formas de esta en el cuerpo

 Paraclínicos especiales:
o ECG para descartar arritmias
o Radiografía de tórax para descartar neumonía por broncoaspiración
o Tomografía computadorizada (TC) craneal: se recomienda en toda primera crisis para
descartar lesiones intracraneales, hemorragia o ictus. (descartar la presencia de
hemorragia cerebral/subaracnoidea).
o Resonancia Magnética Cerebral: es la prueba de imagen ideal en primera crisis convulsiva.
o EEG: En Urgencias puede ser útil cuando hay dudas diagnósticas, tanto durante la crisis
como en el estado postcrítico, en el estado epiléptico y en las encefalopatías.
o Punción lumbar: indicada si se sospecha infección del SNC (meningitis, encefalitis, en
pacientes con neoplasia activa conocida con posibilidad de diseminación en meninges). En
otras circunstancias no está indicada la punción lumbar e incluso puede llevar a error
diagnóstico, ya que puede darse pleocitosis en líquido cefalorraquídeo tras una crisis
prolongada. En una primera crisis convulsiva, la punción lumbar siempre debe ir precedida
de TC craneal para descartar proceso expansivo intracraneal.

MANEJO INMEDIATO
 Mantener vía aérea: en decúbito lateral (evita broncoaspiración)
- Aspirar secreciones
- Colocar cánula orofaríngea (guedel): para evitar que se muerda la lengua
 Ventilación: Administrar O2 100% (mascarilla con reservorio, disponer de material de intubación
por si fuera necesario)
- Monitorizar el ECG y utilizar un pulsioxímetro.
 Circulación:
• Canalizar vía EV (toma de muestra sanguínea)
• Hidratación: glucofisiológica 20-30%. En sospecha de hipoglucemia, administrar 50 mL de
glucosa al 50% por vía EV
• Si hay datos de malnutrición o alcoholismo, 250 mg de tiamina i.v. y 50 mg de niacina
• Anticonvulsivantes de primera línea
ANTICONVULSIVANTES
 Primera Línea (Primeros 30 minutos): en combinación:
- Diazepam (Ámp: 10 mg/2 mL) 10 mg EV diluido en 20 cc a dosis de 2 mg/min, se puede
repetir cada 5 minutos sin sobrepasar 30 mg. Efecto: 1-3 min
- Fenitoina Bolo 15-20 mg/kg a perfundir en 25 a 50 mg/ min EV. Diluido en solución 0,9%
(en glucosada precipita). Efecto: 10-30 min. Monitorear hipotensión y arritmia
o Estos medicamentos deben asociarse dado el corto período de acción del 1ro y al
inicio en 10-30 min. del 2do. No se recomienda Diazepam si ya ha pasado la crisis.
El primero es para la crisis y el segundo para prevenir nuevas (anticomicial).
Alternativas:
o Diazepam
- Lorazepam 0,1mg/kg a 2mg/min (menos RAM que diazepam)
- Clonazepam 1mg EV c/5min hasta 4mg (0,015mg/kg)
- Midazolam 0,1-03mg/kg en 2min a <4mg /min seguidos de perfusión 0,05-
0,6mg/kg/h EV por 12 h.
o Fenitoina
o Ácido valproico: 20-30mg/kg en 3-5 min en sol 0,9% seguido de una perfusión
continua a dosis de 1 mg/kg/h

Información adicional (Si no hay respuesta)

 Segunda línea (< 1 hora): cuando pasan los 30 min y no cede la convulsión
o Ácido Valproico (dosis anterior) o repetir Fenitoina 10mg/kg a los 30min del inicio si fuera
necesario
Alternativas:
o Fenobarbital 1-4mg/kg cada 12horas o 10mg/kg a 100mg/min EV
o Lidocaína 2% 100mg EV DU o 1,5-2mg/kg pulso < 50mg/min EV seguidos de perfusión
3-4mg/kg por hora

 Tercera línea (intubar): si aún persiste el episodio convulsivo

o Midazolam 0,2mg/kg a perfusión de 0,2 – 06mg/kg/hora EV ó
Propofol 2mg/kg EV a 2-10mg/kg/hora

 Estados > 1 hora o resistente a tratamiento:

o Tiopentel 1mg/kg o bolo de 100-200mg hasta inducir coma barbitúrico y cese el episodio
o Pentobarbital 5mg/kg

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
 Irrigación intestinal: grandes cantidades de una solución osmóticamente balanceada de electrolitos
 Lavado gástrico con sonda nasogástrica
 Carbón activado (vegetal) + catártico
 Diuresis acida forzada con vitamina C (1 ampolla EV) + Furosemida 80mg
 Anticonvulsivante: solo si no se determina la causa que produce el episodio convulsivo
o Fenitoina a 6mg/kg/dia EV
o Taquicardia o arritmia: Propofol 40-80mg c/8h a 12h VO ó Lidocaina 2%

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
• Suspender consumo de droga o fármaco que desencadene las convulsiones
• Terapia conductual
• Evitar consumo de alcohol, drogas, exposición a lumininosidad de pantalla (fotosensibilidad) a
3mts de TV y 1 mts de PC
• Higiene del sueño
• Hacer ejercicio
• Buscar ayuda o apoyo con la participación de familiares y amigos
• Referir a neurología, cardiología, toxicología, psicología.
 NEUROLÓGICO – CASO Nº 2
Se trata de paciente femenina de 80años de edad consulta por enfermedad actual de 2 días de evolución
dada por dificultad para articulación de la palabra, disminución de la fuerza muscular de hemicuerpo
derecho, cefalea intensa, nauseas, vómitos, debilidad generalizada.
Antecedentes Personales: Hipertensa en tratamiento regular con Nifedipina de 20mg OD y Carvedilol 25mg
OD, dispepsia frecuente. Olvida con facilidad las cosas.
Examen Físico: PA 130/80mmHg, FC 72 x´ Pulso 72x`, lenguaje incoherente, no rigidez de nuca.
Cardiopulmonar Roncus aislados. Abdomen doloroso sin megalias, ni várices. Extremidades: Fuerza
Muscular disminuida en hemicuerpo derecho a predominio crural.

1. Mencione sus diagnósticos

1. Síndrome Neurológico Deficitario: EVC izquierdo de probable etiología isquémica
2. Hemiplejia Derecha
3. Síndrome multiinfarto: Demencia Vascular
4. HTA crónica controlada
5. Síndrome doloroso abdominal: Dispepsia en estudio

2. Plan de Estudio de acuerdo a diagnóstico

Laboratorios
 Hematología Completa
 QS: Glicemia, urea, creatinina
 Uroanálisis
 Pruebas de Función Hepática
 Gasometría
 Electrolitos séricos
Imágenes
 TC sin contraste
 Angiografía por TC
 RM
 Eco Doppler Carotídeo

Otros
 EKG

3. Tratamiento
No Farmacológico
 Referir a un hospital tipo IV
 Oxigenoterapia 3L/min
 Dieta absoluta
 HP: 2000CC sol 0.9% (28 gotas por minuto)O
 Reposo absoluto
 Posición folew
 Sonda Foley/nasogástrica
 VVP: catéter 16 y 18
 Signos vitales (Monitoreo) FC, FR, PA. Glicemia, SAT % O2
 Medias de compresión (80mmHg)
 Interconsulta con Neurología, Medicina física y rehabilitación

Farmacológico
 Activador de Plasminógeno tisular: Enoxaparina 1mg/kg
 ASA 325mg VO STAT luego 81mg OD
 Clopidogrel 300mg STAT luego 75mg OD
 Atorvastatina 40mg OD VO
  Selax cápsulas VO C/8 h TID
 Citicolina (Somazina) 1amp EV c/8 h TID
 Dipirona 1 amp. En 200 cc solución 0.9 % sos Fiebre/dolor
 Omeprazol 40mg EV OD
 Metroclopramida 1 amp. En 10cc solución sos vómitos

NEUROLÓGICO – CASO Nº 3
Femenina de 39 años de edad, de ocupación docente, consulta por enfermedad actual de 3 días de
evolución, caracterizado por cefalea intensa hemicráneo derecha, con muchos “puyazos” en región derecha
de la cabeza, refiere además nauseas, vómitos, mucho cansancio y visión borrosa previa.
Antecedentes: Personalidad tipo A, problemas de pareja frecuentes, II gestas, II paras. Niega antecedentes
patológicos.
Al examen físico: TA: 100/80 mmhg. Fc: 100 lpm. Facie álgida y quejumbrosa, enflaquecida, dolor al tacto
en hemicráneo derecho. Cardiopulmonar: RsCsRs sin soplos. Ruidos respiratorios con roncus aislados.
Abdomen doloroso discreto al tacto profundo. MsIs sin edema.

a) Diagnostico probable:
1) Síndrome cefalálgico primario agudo vascular: Migraña clásica.
2) Infección respiratoria baja: Hiperreactividad bronquial.
3) Síndrome doloroso abdominal.

b) Plan de estudio:
- Clínico
- Reinterrogar al paciente
- Hematología completa
- Reactantes de fase aguda: VSG Y PCR (para descartar patología infecciosa)

Paraclínicos:
- TC de cráneo
- RM de cráneo
- Radiografía de tórax PA
- Ecosonograma abdominal

b) Plan terapéutico:

No farmacológico:
- Reposo mientras tenga el episodio de migraña en un lugar silencioso y oscuro.
- Eliminar alimentos como: chucherías, lácteos, enlatados, embutidos, frutos cítricos, gaseosas,
chocolates.
- Manejo del estrés.
- Evitar el consumo de alcohol: vino rojo y cervezas.
- Evitar fármacos anovulatorios: Gemfibrozil, nitroglicerina.
- Referencia a psicología para manejo del estrés.

Farmacológico:
En pacientes con menos de 3 episodios al mes solo está indicado el tratamiento sintomático.
Leves- moderados: Paracetamol, ketorolac sublingual.

Intensos: (caso de la paciente)

Naproxeno sódico: 550- 1100 mg vía oral 1 comp y medio seguido de medio comprimido luego de 30 min.
O
Ibuprofeno: 600- 1200 mg vial oral.
O
Desketoprofeno trometadol: 25-50 mg ev si hay nauseas o vómitos.
Si no hay respuesta:
Ergotamina: 100 mg comprimidos dosis inicial: 2 comprimidos si en media hora no hay mejoría 1
comprimido adicional (no debe sobrepasarse de 4 mg día)

Agonitas de los receptores 5HT 1B/D O triptanes (sumatriptan, zolmitriptan)

Via sc, intranasal u oral.
 Sumatriptan: Comp 50 mg DU. Via oral

Pacientes con mas de 3 crisis de dolor al mes precisan tratamiento preventivo:

Se administran entre 3 y 9 meses
 Betabloqueantes: Propanolol 20-40 mg cada 8 horas o nadolol: 60-160 mg 1 vez al dia (migraña sin
aura) Topiramato 100 mg/dia (migraña con aura)
 Calcio antagonistas: Verapamilo 40 mg.
Para los vomitos: Metoclopramida IV o IM 10 mg hasta 3 veces al dia duración máxima del tto hasta 5 días.

NEUROLOGICO – CASO Nº 4
Masculino 24 años quien refiere enfermedad actual de 6 horas de evolución caracterizado por cefalea
constante, difusa, que se exagera con los movimientos de la cabeza, acompañada de vómitos y sensibilidad
aumentada a todos los estímulos luminosos y sonoros.
Examen físico TA 110/60mmHg FC 56x’. Regulares a malas condiciones generales, decaído. Cardiopulmonar
RsCsRs sin soplos, RsRs sin agregados. Abdomen doloroso. Neurológico, estuporoso, signo de kernig y
bruzinski presentes.

DIAGNOSTICOS
1- Sx cefalálgico agudo de origen vascular
1.1 Hemorragia subaracnoidea grado 4 (Escala de Hunt y Hess)
2- Sx doloroso abdominal de etiología a precisar
3- Sx emético de probable origen neurológico

PLAN DE ESTUDIO
- Reinterrogar al paciente y reevaluación del examen físico
- Hematología completa
- TAC de cráneo: Gold estándar (se va a evidenciar hiperdensidad entre las circunvoluciones y
espacio subaracnoideo)
- Resonancia magnética de cráneo (en caso de estar normal la TAC)
- Angiografía cerebral convencional (se realiza para evidencia el lugar de la lesión)
- Punción lumbar (se evidencia numerosos eritrocitos y xantocromía). Se realiza 24 horas
posterior a iniciar la sintomatología, solo si la TAC y RM están normales
- Eco abdominal

PLAN DE TRATAMIENTO

No Farmacologico
1- Reposo absoluto, evitar ruidos y estímulos visuales
2- Referencia a hospital tipo 4
3- Estabilización cardiorespiratoria
4- Sonda nasogastrica y sonda vesical
5- Utilizar dispositivos de compresión de miembros inferiores tipo medias para profilaxis de trombosis
venosa profunda
6- Referencia a UCI y neurocirugía

Farmacologico
1- Oxigeno 4-5 Lts/min
2- HP: 1500 a 2000cc/día de SF 0.9%
 3- Dexametasona 8-10mg EV dosis única y valorar
4- Nimodipina 60mg cada 4 horas por 21 dias EV, hasta tolerar VO (OJO con hipertensión arterial)
5- Difenilhidantoina (antiepiléptico) 18-20mg/kg dosis única y luego mantener en 5mg/kg/día
distribuida en 2 a 3 dosis
6- Diazepam 10mg IM o EV, STAT
7- Morfina 2,5 a 10mg diluidos en 4-5ml de sol 0,9%
8- Irtopan 1amp EV cada 8 horas
9- Omeprazol 40mg EV, OD
10- Cirugía precoz para eliminar aneurisma y restablecer arteria que dio origen a la hemorragia
11- Citicolina (psicoestimulante) 500-600mg cada 12 horas
12- Acido tranexamico (antifibrinolitico) 500mg, 1amp EV STAT

NEUROLOGICO – CASO Nº 5
Masculino de 48 años, refiere enfermedad actual de 5 días, caracterizada por dolor y ardor ocular,
borramiento de arrugas de la cara izquierda y aumento de la hendidura palpebral izquierda, cierre del ojo
imposible cuando el globo ocular se dirige hacia arriba. Reflejo corneal y del parpadeo abolidos del lado
izquierdo. Desviación de la comisura labial hacia la derecha y disartria.

Diagnostico: Parálisis Facial de Bell.

Plan de estudio:- Historia clínica, examen físico neurológico exhaustivo.
- Hematología completa.
- Glicemia.
- VSG.
-IgM para Herpes Zoster.
- Otros: electromiografía, TC o RMN. (Para descartar otras patologías como LOE)
Tratamiento
No farmacológico: - Terapia física.
-Protección ocular con lentes de sol.
- Parches ocular hora sueño. (Para evitar daños de la cornea)
- Referir a Psicología y Medicina Física y Rehabilitación.

Farmacológico: - Prednisona 60 a 80mg VO una vez al día por 7 días.

-Dolor: Ibuprofeno 800mg cada 8 horas si presenta dolor.
- Lagrimas artificiales cada hora mientras este despierto.
- Vitamina B12 (3 ampollas) 1 ampolla interdiaria IM.
- En caso de resolución incompleta: toxina botulínica.

PSIQUIATRIA – CASO Nº 1
Paciente del sexo masculino de 48 años de edad, casado, con 2 hijos. Refiere que ha venido presentando
episodios de ansiedad y depresión por lo cual ha consultado en varios centros hospitalarios, donde le
indican tratamiento no precisado, presenta además trastorno del sueño (pesadillas), poco o ningún deseo
de hacer las cosas, revive con frecuencia los acontecimientos experimentados hace un año en forma de
imágenes muy vívidas, se despierta en la noche con sueños que le recuerdan el accidente que sufrió donde
murió su mejor amigo , experimenta malestar intenso al exponerse a situaciones que en alguna medida
simbolizan el acontecimiento traumático (ejemplo: noticias de televisión), responde de forma desmedida,
con respuesta exagerada de sobresalto e irritación cuando se habla del tema. Tiene por ello dificultades en
sus relaciones familiares porque se siente incomprendido y no logra estabilidad en su trabajo.

a. ¿Cuál es el diagnóstico?
Estrés Post Traumático

b. Criterios que sustentan el diagnóstico.

1. El px ha estado expuesto a un acontecimiento traumático.
 2. El acontecimiento traumático es re experimentado persistentemente en recuerdos recurrentes o
sueños repetitivos, sensación que esta ocurriendo el acontecimiento traumático, revive la
experiencia, alucinaciones
3. Evitación persistente del estimulo asociado al trauma como lo son pensamientos, sentimientos, o
conversaciones sobre el acontecimiento. Esfuerzo para evitar lugares, personas o hechos que se
asocien al evento. Bloqueo (incapacidad de recordar el hecho). Reducción del interés en participar
en actividades cotidianas, desapego o restauración de su vida afectiva.
4. Insomnio, dificultad para conciliar o mantener el sueño, irritabilidad ataques de ira, dificultad para
concentrarse, respuestas exageradas de sobresalto.
5. Estas alteraciones provocan el deterioro de la vida social del individuo.
6. Síntomas que se prolongan mas de 1 mes

c. Conducta en el ambulatorio

Plan de estudio: RMG cerebral, para descartar organicidad.

Plan terapéutico:
 No farmacológico:
 Educación al grupo familiar sobre la enfermedad
 Interconsulta con psiquiatria

 Farmacológico:
 Agudo: Sertralina 50-100mgr OD (Zoloft®) ó
Fluoxetina 20 mgr OD (Prozac®)

PSIQUIATRIA – CASO Nº 2
Se trata de paciente masculino de 27 años de edad, sin ocupación ni profesión. Sus familiares lo
conocieron como tímido y retraído, aunque no tenía problemas para aprender. Estudió hasta 3er año de
bachillerato, retirándose porque no mostraba interés, ni concentración. Intentó trabajar en un banco pero
no cumplía los horarios. En los últimos 7 años permanece en la casa prácticamente ocioso, y no se le
conocen amistades. En general prefiere estar solo y habla muy poco con sus familiares. Excepcionalmente
sale al centro de la ciudad y pasea sin rumbo o se dedica a contemplar durante varias horas partidos de
billar. Sus únicos intereses son las lecturas esotéricas, en especial la religión gnóstica. Poco a poco se ha ido
descuidando su aspecto personal, siendo cada día más aislado. Al examen no se hacen evidentes
alucinaciones, ideas delirantes o experiencias de pasividad. Solo se evidencian su desinterés y respuestas
escasas.

DIAGNOSTICO:
Trastorno de la personalidad esquizoide (previo)
CRITERIOS:
Patrón dominante de desapego en relaciones sociales y poca variedad de expresión de las emocionesen
contextos interpersonales se manifiesta > 4 de los siguientes hechos:
1. No desea ni manifiesta establecer relaciones intimas
2. Elige actividades solitarias
3. Desfruta de pocas actividades
4. No tiene amigos intimos ni confidentes
5. Se muestra indiferente a las alabanzas o criticas
6. Se muestra emocionalmente frio con desapego
7. Poco interés en experiencias sexuales

PLAN DE ESTUDIO
- Resonancia magnética
- Electroencefalograma

CONDUCTA NO FARMACOLOGICA
 - Tratamiento psicológico y rehabilitador
- Entrenamiento de habilidades sociales
- Rehabilitación cognitiva
- Terapia familiar
- Psicoeducacion
- Referir a Psicologia (no farmacológico/orientador) Psiquiatria (farmacológico/imagenologico)

CODUCTA FARMACOLOGICA
Antipsicótico:
Fenotiazinas – FLUFENAZINA: 25mg IM
Butirofenonas – HALOPERIDOL: 2-10mg c/8h
Derivado de BZD – RISPERIDONA: 3-12 mg/dia
-SERTINDOL: 12-20 mg/dia
OLANZEPINA: 5 – 20 mg OD

Antidepresivo:
ISRS – FLUOXETINA: 20-40 mg OD
-SERTRALINA: 50-100 mg OD

PSIQUIATRIA – CASO Nº 3
Paciente femenina de 40 años de edad, jefe de personal de una industria, quien desde hace 2 meses
presenta decaimiento, lloradera sin causa, tristeza, pesimismo y una progresiva incapacidad para
desempeñar sus obligaciones o disfrutar sus pasatiempos. Se queja además de pérdida de apetito,
insomnio severo (Se despierta a las 4am y no puede volver a dormir, frialdad de sus extremidades, perdida
casi total de la libido y una excesiva preocupación por la salud de sus hijos y su esposo. Piensa que su
enfermedad la llevara a perder el empleo y que ya nunca recuperara su salud. Hace 3 años presento un
episodio similar pero más leve que mejoro espontáneamente después de 4 meses.

A) Síndrome depresivo: Depresión mayor (según DSM-5)

B) Criterios
Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi todos los días según se desprende de la
información subjetiva o de la observación por parte de otras personas.}
2) Anhedonia la mayor parte del día casi todos los días.
3) Perdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso, o disminución del apetito casi
todos los días.
4) Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
5) Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
6) Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser delirante) casi
todos los días
7) Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse o para tomar decisiones casi todos los
días.
8) Evolución mayor a 2 semanas.

C) Conducta
Plan diagnóstico:
 Clínico
 Hematología completa
 Química sanguínea: Glicemia, Urea, Creatinina
 Electrolitos
 Vit B12 Y Folatos
 RM Cerebral.
 Plan terapéutico:

No farmacológico:
 Manejo ambulatorio
 Terapia conductual
 Educación al paciente y al familiar
 Referencia a psicología y psiquiatría

Farmacológico:
 IRSS: Sertralina: 50-100 mg OD en la mañana de 8-9am
Fluoxetina (prozac): 20-40 mg 0D Inicio 20 mg/día

 Inhibidores de receptación de serotonina y noradrenalina:

Venlafaxina: 75 mg OD. Puede aumentarse cada 4 días hasta llegar a 225 mg/ día.

PSIQUIATRIA – CASO Nº 4
Se trata de un hombre de 60 años de edad, casado, quien consulto por un lumbago severo, de 2 meses de
evolución, que ha sido evaluado por numerosos especialistas, quienes no han encontrado explicación
orgánica. Finalmente es referido a psiquiatría. Además del dolor el paciente presenta tristeza, pesimismo,
deseos de morir, anorexia, insomnio tardío y perdida de interés por las actividades que antes le
entretenían. Tiene como antecedentes un trastorno del ritmo cardiaco e hipertensión.

A. Diagnóstico: Síndrome depresivo mayor: somático

B. ¿Cuáles son los criterios que fundamentan el diagnostico planteado?

Criterios según el DSM-5
a) 5 o más de los síntomas siguientes por periodo de 2 semanas y representan un cambio de
funcionamiento previo
1. Estado de ánimo depresivo, la mayor parte del día, casi todos los días.
2. Anhedonia la mayor parte del día, casi todos los días.
3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso, o disminución del apetito casi
todos los días.
4. Insomnio e hipersomnia casi todos los días.
9. Pensamientos de muerte recurrentes (no solo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin
un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo.
b) Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral
u otra área importante del funcionamiento.
C. ¿Cuál es la conducta a seguir si este paciente consulta en el ambulatorio donde usted trabaja?

Tratamiento no farmacológico:
 Terapia conductual cognitiva es igual de eficaz que la medicación antidepresiva para lograr una
reducción importante o la remisión de la depresión.
 La psicoterapia interpersonal y la psicoterapia solucionadora de problemas poseen tasas de
éxito del 50-60%.
 Tras 12 semanas, la psicoterapia y el tratamiento farmacológico son igual de efectivos.
 Referir a psiquiatría.
 Educación a los familiares sobre la enfermedad del paciente.

Tratamiento farmacológico:
 Los de primera elección: los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
 Sertralina 50 a 100mg OD a las 8am o 9am // Fluoxetina capsula de 20mg VO OD.
  Para el insomnio: Alprazolam de 1mg VO hora sueño por 15 días o comenzamos con 0,5 mg VO por
una semana, evaluamos y vemos si lo aumentamos a 1mg, siendo la dosis máxima 2 mg/diario VO
OD hora sueño.
 Nota: no usar antidepresivos triciclicos ya que son cardiotóxicos.

PSIQUIATRIA – CASO Nº 5
Paciente femenina de 16 años de edad, procedente del medio rural. Sus padres la traen a la consulta por
cuadro clínico de un mes de evolución caracterizada por paraparesia de instalación aguda. Luego de estar
hospitalizado durante 8 días en el servicio de neurología es referido a psiquiatría ante la ausencia de
hallazgos positivos en la evaluación neurológica. En entrevistas psiquiátricas se establece que el inicio del
cuadro pareció coincidir con el traslado de la paciente a la casa de unos amigos en la ciudad con el fin de
continuar sus estudios. Además su mamá fue intervenida quirúrgicamente recientemente por una hernia
de núcleo pulposo en la columna vertebral, la cual le ocasionó paraparesia a la señora.

a. ¿Cuál es el diagnóstico en esta paciente?

Trastorno Neurótico, secundario a situaciones estresantes: Trastorno disociativo (De conversión)
Nota: Estos pacientes pueden cursar con debilidad y parálisis, episodios agudos menor a 6meses
con factor de estrés psicológico

b. ¿Cuáles son los criterios que fundamentan el diagnóstico planteado?

Criterios según el CIE-10
A. No debe haber pruebas de una alteración orgánica que puede explicar los síntomas
característicos de este transtorno (aunque puede haber trastornos orgánicos que den lugar a
otros síntomas)
B. Presencia de asociaciones convincentes en tiempo entre el inicio de los síntomas y
acontecimientos estresantes, problemas o necesidades.

c. ¿Cuál es la conducta a seguir si esta paciente consulta en el ambulatorio donde Ud. trabaja?
Tratamiento no farmacológico
Psicoterapia:
 Cognitiva
 Técnicas de relajación
 Técnicas de respiración
 Terapia familiar

Tratamiento Farmacológico
 Olanzapina: Inicio 10mg/día Dosis Máxima: 5-20mg/día por 3 meses
 Lorazepan (Nombre Comercial: Orfidal/Ativan ) 1-2mg c/8 horas por 3 meses
 Clonazepan: (Clonagin, Clonex, Rivotril) 0,5-2mg OD hora sueño por 3 meses

PSIQUIATRIA – CASO Nº 6
Se trata de paciente masculino de 30 años de edad quien consulta por presentar nervios durante más de 15
días el último mes, irritabilidad, dificultad para concentrarse al leer o ver Tv, e insomnio precoz o dificultad
para conciliar el sueño, tiene dificultades para llevarse bien con personas en su hogar y trabajo y se
preocupa demasiado por su trabajo, lo cual no puede controlar, además manifiesta dolor, tensión muscular
en el cuello, motivo por el cual consulta.

DIAGNOSTICO
1- Trastorno de ansiedad generalizada

CRITERIOS QUE FUNDAMENTAN EL DIAGNOSTICO

1- Ansiedad y preocupación excesiva
2- Dificultad para controlar la preocupación
 3- Irritabilidad
4- Tensión muscular
5- Problemas del sueño
6- Ansiedad

PLAN DE TRATAMIENTO

NO FARMACOLOGICO
1- Aliviar la ansiedad
2- Mejorar la calidad de vida
3- Técnicas de relajación
4- Referencia a psiquiatría

FARMACOLOGICO
INHIBIDORES DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA
- Imipramina iniciar 25mg cada 8-24 horas, se incrementa hasta 200mg/dia. Dosis de mantenimiento
50-100mg/dia
- Venlafaxina 75-375mg/dia
Duración de 6-12 meses

ANTIDEPRESIVOS
- Escitalopram iniciar 10mg/dia. Dosis máxima 20mg/dia

BENZODIAZEPINAS, PREGABALINA, GABAPENTINA

- Alprazolam dosis inicial 1mg/dia en una o dos dosis. Rango de dosis 0,5-3mg/dia (1-2 DOSIS)
Duracion 8-12 semanas (causa dependencia), se debe retirar gradualmente

PSIQUIATRIA – CASO Nº 7
Paciente femenina de 80 años quien es traída por familiar porque se le olvidan mucho las cosas y tienen
que responderle varias veces la misma pregunta.
Antecedentes Personales: IV gesta IV paras, hipertensa desde hace 20 años en tratamiento con Cozaar
50mg OD.
Antecedentes Familiares: Madre cardiópata e hipertensa muerta por EVC, Padre muerto por infarto del
miocardio.
Examen Físico: TA: 130/80 mmHg FC y Pulso; 78ppm FR: 18rpm Buenas condiciones generales, afebril al
tacto, ORL: con secuestros dentales y exodoncia parcial con prótesis superior. Cardiopulmonar normal
Abdomen: Abundante panículo adiposo, blando, depresible y sin megalias, Miembros inferiores con
trayectos varicosos dilatados y tortuosos, Neurológico desorientada en tiempo y espacio.

a) Diagnostico:
1.- Trastorno neurocognitivo mayor: Demencia Senil Tipo Alzheimer según DSM V.
2.- Hipertensión arterial sistémica crónica no controlada: Elevada
3.- Obesidad abdominal probable
4.- Insuficiencia venosa periférica grado 2.
5.- Caries.

b) Criterios que fundamentan el diagnostico DSM V

A.Evidencia de un declive cognitivo sustancial desde un nivel previo de mayor desempeño en uno o más de
los dominios cognitivos referidos:
 1. Preocupación del individuo, de un tercero informado o del facultativo con respecto a un declive
sustancial en las funciones cognitivas
 2.Declive en el desempeño neuropsicológico, implicando un desempeño en los tests del rango de
dos o más desviaciones estándares por debajo de lo esperado en la evaluación neuropsicológica
reglada o ante una evaluación clínica equivalente
B. Los déficits cognitivos son suficientes para interferir con la independencia (p. ej., requieren asistencia
para las actividades instrumentales de la vida diaria, tareas complejas como manejo de medicación o
dinero)
C. Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un delirium
D. Los déficits cognitivos no son atribuibles de forma primaria a la presencia de otros trastornos mentales
(p. ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia)

CIE 10
A. Evidencias de un declive cognitivo significativo comparado con el nivel previo de rendimiento en
uno o más dominios cognitivos (atención compleja, función ejecutiva, aprendizaje y memoria,
lenguaje, habilidad perceptual motora o cognición social) basada en:
1. Preocupación en el propio individuo, en un informante que le conoce o en el clínico,
porque ha habido un declive significativo en una función cognitiva
2. Un deterioro sustancial del rendimiento cognitivo, preferentemente documentado por un
test neuropsicológico estandarizado o, en su defecto, por otra evaluación clínica
cuantitativa.
B. Los déficits cognitivos interfieren con la autonomía del individuo en las actividades cotidianas (es
decir, por lo menos necesita asistencia con las actividades instrumentales complejas de la vida
diaria, como pagar facturas o cumplir los tratamientos).
C. Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un síndrome confusional.
D. Los déficits cognitivos no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno depresivo
mayor, esquizofrenia).
Especificar si es debido a:
 Enfermedad de Alzheimer
Especificar:
 Sin alteración del comportamiento: si el trastorno cognitivo no va acompañado de ninguna
alteración del comportamiento clínicamente significativa.
 Con alteración del comportamiento (especificar la alteración): si el trastorno cognitivo va
acompañado de una alteración del comportamiento clínicamente significativa (p. ej., síntomas
psicóticos, alteración del estado de ánimo, agitación, apatía u otros síntomas comportamentales).
Especificar la gravedad actual:
 Leve: dificultades con las actividades instrumentales cotidianas (es decir, tareas del hogar, gestión
del dinero).
 Moderado: dificultades con las actividades básicas cotidianas (p. ej., comer, vestirse).
 Grave: totalmente dependiente.

Plan de Estudio:
 Reinterrogar al paciente y familiares.
 Reexaminar al paciente.
 Laboratorios: Hematología completa, Glicemia, Urea, Creatinina, Uroanalisis, Electrolitos, Perfil
Lipidico, Función tiroidea (TSH, T3. T4), Vit B12.
 Imágenes: Electrocardiograma, ecocardiograma, ecosonograma abdominal con énfasis renal,
resonancia magnética, tomografía computarizada, EEG, Eco Doppler de Miembros inferiores.
 Otras: Prueba neuropsicologica (atención, lenguaje, cálculo matemático, memoria), punción lumbar
(descartar otras patologías)

TRATAMIENTO
Tratamiento No farmacológico
 Referir a psquiatria
 Concietizacion a los cuidadores y familiares del paciente con alzhaimer
 Terapia conductual
  Estimulación Cognitiva: Mantener la mente activa con diversas actividades tiene un efecto directo
sobre el cerebro: aumenta la plasticidad neuronal y la resistencia a la muerte celular. Mejorando su
calidad de vida y la de su entorno social y familiar.
 Atención, concentración y percepción.
 Orientación: temporal, espacial y personal.
 Memoria: a corto y largo plazo, semántica, episódica, etc.
 Lenguaje: expresión verbal, capacidad lectora, escritura, comprensión oral y escrita,
razonamiento, etc.
 Cálculo y lógica: reconocimiento numérico y operaciones.
 Control Motor Voluntario (Praxias): ejecución y producción de actos motores voluntarios.
 Percepción (Gnosias): reconocimiento de estímulos visuales, auditivos, táctiles y denominación
 Funciones ejecutivas: juicio, razonamiento abstracto y planificación de actividades.
 El tiempo de duración de cada sesión puede oscilar entre 60-120 minutos en sesiones grupales,
y 20-45 min. en sesiones individuales. La frecuencia es entre 2-5 veces a la semana
 Musicoterapia.
 Terapia con animales.
 Arteterapia.
 Medidas profilácticas:
 A partir de los 40-50 años actividad física moderada
 Realizar actividad intelectual estimulante y continuada
 Evitar el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol
 Llevar una dieta adecuada alta engrasas vegetales mono y poliinsaturadas
 Controlar las cifras de presión arterial, colesterol, homocisteína, vitamina B12, ácido fólico y
glucemia y mantener una actitud positiva ante la vida.

Farmacologico
 Cozaar 50 mgrs OD
 Inhibidores de la colinesterasa
 Donepezil (Aricept) está aprobado para tratar todas las etapas del Alzheimer. Tiene la ventaja
de ser pautado en monodosis nocturna de 5-10 mg
 Rivastigmine (Exelon) está aprobada para tratar la enfermedad de Alzheimer de leve a
moderada. Inhibe la acetil y la butitilcolinesterasa, se administra en dosis de 6 mg dos veces al
día y puede usarse en parches transdérmicos en monodosis diaria.
 Galantamine (Razadyne) está aprobado para tratar la enfermedad de Alzheimer de leve a
moderada. Es un modulador del receptor nicotínico, se emplea una dosis de 24 mg diaria en
función de la tolerancia

 Medicamentos para estados moderados a severos

 Memantina (Namenda): antagonista no competitivo de receptores NMDA (regula la actividad
del glutamato). Se administra 1 vez al día siempre a la misma hora. Dosis máx.: 20mg/día
 Daflon o Castaña de Indias 500mg cada 12horas por 3 meses.

OSTEOARTICULAR - CASO Nº 1
Paciente masculino de 40 años de edad, visitador médico quien acude por presentar dolor lumbar de fuerte
intensidad desde hace 3 días posterior a viaje a Puerto Ordaz.
Antecedentes personales: Obeso desde la adolescencia. Habitos alcoholicos de 3 cervezas diarias,
dislipidemia mixta diagnosticada hace 1 año sin tratamiento actual. Viaja con frecuencia ya que tiene
asignada la zona de oriente para trabajar.
Antecedentes familiares: Madre hipertensa y diabética a quien se le diagnostica Discopatia entre L5 y S1
hace 2 años.
Al examen físico: TA: 130/90 mmhg FC: 88 x’ FR: 16 x’ Peso: 109 kg Talla: 1.80 mts
IMC: 33.6 Regulares condiciones generales, facie álgida, dificultad para la incorporación de la posición
decúbito al ser examinado. Cardiopulmonar RsCsRs sin soplos. Abdomen blando, deprecible, con
abundante panículo adiposo. A la exploración de columna no se observa deformidad Lassague (-).

A) Diagnosticos
1) Sindrome osteoarticular: Lumbalgia mecánica aguda
2) HTA Cronica estadio I según AHA 2017
3) Dislipidemia mixta
4) Obesidad abdominal (interrogar)
5) Sindrome metabolico
6) Dx nutricional: Obesidad grado I
7) Alcoholismo.

B) Plan de estudio:
 Clínico
 Reinterrogar al paciente
 Examen físico: Estática, simetría de hombros, curvatura de CL, Marcha, maniobras,
palpación de apófisis espinosas, masas paravertebrales, puntos dolorosos.

Laboratorios:
 Hematología completa
 Química sanguínea (Glicemia, urea, creatinina)
 TGO, TGP, Colesterol total y triglicéridos
 Glicemia basal, postprandial, Hemoglobina glicosilada
 Insulina basal y postprandial

Imágenes:
o RX simple de Columna vertebral Ap y lateral.
o RX De tórax AP
o Ecocardiograma
o Electrocardiograma
o Ecosonograma renal
o AMPA

C) Plan terapéutico:
No farmacológico:
- Reposo por 5 días.
- Educación al paciente sobre el proceso de la enfermedad y su evolución habitual.
- Modificación de la actividad de sobrecarga mecánica del raquis lumbar.
- Es recomendable llevar una vida activa
- Evitar viajes tan extenuantes o al hacerlos realizar paradas por 2 horas aproximadas durante el
viaje.
- Realizar ejercicio cardiovascular 30 min al día.
- Dieta hiposódica, hipolipídica, hipocalórica y normoproteica.
- Tratamientos físicos: Masajes, termoterapia y electroterapia.
- Referencias a fisiatría, cardiología y nutrición.

Farmacológico:
 Ketoprofeno: 100mg cada 8 horas por 5 días (tabletas)
 Tiocolfen: (Ibuprofeno – tiocolchicosido): 600 mg
 Tiocolchicosido: 4- 8 mg cada 12 horas (tabletas)
 Diclofenac potásico: 50 mg cada 8 horas por 5 dias.
 Diprospan (Betametasona) IM 1 ampolla dosis única (sino tiene glucemia alterada)
  Losartan potásico: 2 tabletas de 50 mg BID.
 Atorvastatina: tab 20 mg 1 vez al dia
 Aspirina: tab 81 mg.

OSTEOARTICULAR - CASO Nº 2
Femenino de 46 años de ocupación secretaria desde hace 25 años, quien acude a la consulta por presentar
progresivamente desde hace 2 años, calambres y sensación de hormigueo en las manos,
predominantemente en el 1ero y 2do dedos de la mano derecha, que aparece en horario nocturno y
actualmente en 2 oportunidades en horario diurno, acompañado de “hinchazón” y posteriormente
adormecimiento de dicha mano. Los síntomas se atenúan con la elevación de los miembros superiores.
Antecedentes personales: Traumatismo en muñeca derecha hace 5 años que ocasionó fractura no
desplazada de Escafoides. Dislipidemia mixta hace 3 meses.
Antecedentes familiares: Padre cardiópata vivo. Herman asmática.
Examen funcional: Dolor ocasional en ambas rodillas.
Examen físico: TA: 120/80 mmHg FC: 79x’ FR: 18x’ Peso: 72 Kgrs. Talla: 1,68 mts IMC: 25,53 Kgrs/mt2.
Adecuadas condiciones generales. ORL: sin alteraciones. Cardiopulmonar: RsCsRs sin soplo. Ruidos
respiratorios psresente sin agregados. Abdomen: blando, depresible, sin megalias. Osteoarticular: dolor a
la digitopresión de articulaciones de las manos, sin evidencia de aumento de volumen. Debilidad para
sostener objetos. Signo de Phallen (+), signo de Tinel (+) y signo del circulo (+).

Diagnósticos: 1) síndrome del túnel del carpo bilateral.

2) Artrosis de rodilla en estudio.
3) Sobrepeso.
4) Dislipidemia mixta.

Plan de estudio: - Historia Clínica y examen físico osteoarticular exhaustivo.

-Rx AP y lateral de mano.
-Electromiografía ( Gold standard).

Conducta:
Tratamiento no farmacológico
 Indicar férula en posición neutra de muñeca durante todo el día.
 Evitar flexo-extensión forzada de muñeca.
 Termoterapia.
 Evitar flexo- extensión prolongada de muñeca (más de 1 hora) descanso de 20 minutos con
movimientos relajantes.
 Ejercicios y dieta balanceada.
 Aumento de ingesta de agua.
 Referencia a Medicina Física y Rehabilitación y Cirugía de mano.
Tratamiento farmacológico
 AINES: Diclofenac postasico tab 50mg cada 8 horas si presenta dolor.
o Meloxicam 15mg diarios.
 Prednisona 20mg VO OD.
 Gabapentina 1800mg/día por 6 meses o Pregabalina 75mg/día.
 Lo ideal es la Cirugía.

OSTEOARTICULAR - CASO Nº 3
Paciente femenino de 78 años de edad de ocupación ama de casa, quien refiere enfermedad actual de 2
años de evolución, caracterizado por presentar dolor de moderada intensidad en hombro, el cual se
exacerba con el transcurso del día, más intenso en la tarde, mejora levemente con AINES, asociándose
limitación funcional, motivo por el cual consulta.
Antecedentes personales: HTA en tratamiento con losartan potásico 50mg en la mañana. Dislipidemia hace
6 meses tratada.
Hab psicobiologicos: sedebntaria, dieta rica en carbohidratos y grasas. Niega tabaco, alcohol y chimó.
Examen funcional: dolor en rodillas esporádico que se exacerba con el movimiento
Examen físico: TA 130/80mmHg FC 87lpm FR: 17rpm Peso 90Kg Talla 1.65mts IMC 33%. Buenas
condiciones generales. ORL exodoncia parcial con prótesis superior. Cardipulmonar RsCsRs sin soplos,
murmullo vesicular sin agregados. Abdomen abundante panículo adiposo, blando, deprecible, sin megalias.
Extremidades, dolor a la movilización activa y pasiva de hombros y rodillas con crepitación y limitación para
la abducción de hombros, niega dolor a la digitopresion de dichas articulaciones. Neurologico sin
alteraciones.

DIAGNOSTICOS
1- Sx doloroso articular: Bursitis de hombro
2- Sx doloros articular: Osteoartrosis de rodilla a descartar
3- Nutricional: Obesidad grado I
4- HTA crónica controlada
5- Dislipidemia

PLAN ESTUDIO
- Reinterrogar al paciente
- Rx de hombro (para descartar fracturas)
- Ecosonograma articular de hombro: GOLD ESTÁNDAR y rodilla (valora derrame articular, grosor del
cartílago e inflamación de la bursa)
- Puncion de liquido al interior de la bursa y tinción de gran y cultivo en caso de sospechar bursitis
séptica
- VSG: moderadamente elevado
- Factor reumatoide (puede ser + a titulo bajo)
- Analisis de liquido sinovial: características no inflamatorias, viscoso, células <2000, presencia de
cristales de pirofosfato cálcico dihidratado
- Densitometria osea
- Glicemia, urea, creatinina, perfil lipidico
- Referencia a traumatología, fisiatría, nutrición y dietética

PLAN DE TRATAMIENTO

NO FARMACOLOGICO
- Reposo
- Elevación de la rodilla
- Hielo/calor
- Terapia con infrarrojo, baños de parafina
- Terapia conductual
- Cambios de estilo de vida: dieta y ejercicio aeróbico
- Uso de bastón (ayuda a mitigar el dolor y reduce el riesgo de caída)
- Empleo de calzado adecuado
- Terapia física

FARMACOLOGICO
1- Ibuprofeno 600mg cada 8 horas o Meloxicam 15mg OD
2- Acido hialuronico 20mg intraarticular 1 vez a la semana durante 3-5 semanas
3- Condroitin sulfato 800mg/dia VO
4- Diacereina 100mg/dia VO
5- Sulfato de glucosamina 1500mg/dia VO
 OSTEOARTICULAR - CASO Nº 4
Paciente femenino de 46 años de edad quien refiere desde hace 8 meses mialgias generalizadas a
predominio de nuca y hombros, malestar general al realizar ejercicios físicos leves acompañada de dolor en
articulación de codos, muñecas, caderas y rodillas, e insomnio de 6 meses de evolución.
Antecedentes personales:
No patológicos: Menarquia a los 13 años, eumenorreica, V gestas, V paras. Docente de preescolar y ama de
casa. Refiere estar en proceso de divorcio desde hace 1 año lo que le ocasiona problemas porque aún
comparte la casa con su esposo.
Patológicos: HTA desde hace 5 años en tratamiento con Enalapril 20 mgrs OD.
Antecedentes familiares: Madre y tía materna con artritis reumatoidea en tratamiento. Niega otros.
Hábitos psicobiológicos: Cafeicos 5 tazas diarias. Niega tabaco, chimo, alcohol y consumo de drogas.
Examen funcional: Parestesias en miembros superiores desde hace 2 meses. Flatulencia y estreñimiento
frecuentes.
Examen físico: TA: 110/70 mmHg FC: 98x’ FR: 20x’ Peso: 56 Kgrs Talla: 1,60 mts IMC: 21,8%
Regulares condiciones generales, ansiosa. Cardiopulmonar: RsCsRs s/s. Ruidos respiratorios presentes sin
agregados. Abdomen: blando, depresible, no doloroso, sin megalias. Dolor a la digitopresión de occipucio
bilateral, cervical inferior bilateral, trapecio bilateral, segundo arco costal bilateral, glúteos y cara interna de
ambas rodillas.

 DIAGNÓSTICOS
1. Sindrome muscular doloroso crónico generalizado: Fibromialgia
1.1. Neuropatía periférica
1.2. Trastorno del sueño: insomnio
1.3. Estreñimiento
1.4. Ansiedad generalizada
2. Hipertensión arterial crónica controlada

CRITERIOS DIAGNOSTICO ACTUALIZADOS

1. Índice de dolor generalizado (widespread pain index WPI)≥ 7 en 19 áreas anatómicas (hombros,
brazos, antebrazos, mandíbulas, cuello, glúteos, piernas, pantorrillas, espalda alta, espalda baja,
tórax y abdomen)
+
Índice de gravedad de síntomas (symptom severity score, SS-score) ≥ 5 y puntúa la presencia por
grados de fatiga, síntomas cognitivos (memoria o pensamiento), y despertar sin descanso).
Más varios otros síntomas físicos generales.

2. Los síntomas se han presentado con la misma intensidad durante al menos 3 meses.
3. El paciente no padece otra patología que pueda explicar el dolor.

El Diagnóstico de fibromialgia: (WPI ≥7 y una SS ≥5) o (WPI entre 3 y 6 y una SS ≥ 9).

Los afectados que tengan una clínica clara de fibromialgia pero no cumplen los criterios por una pequeña
diferencia se ha propuesto el nombre de “Parafibromialgia”

1. Índice de Dolor Generalizado – Widespread Pain Index (WPI)

Dolor con una misma intensidad durante al menos 3 meses, debe indicar según la manifestación de la
semana anterior, basado en el total de: Cantidad de zonas doloridas de 19 partes del cuerpo, teniendo en
cuenta que no debe incluir dolores producidos por otras enfermedades que sepa que sufre (artritis, lupus,
artrosis, tendinitis, etc.). Cada área vale 1 punto, el valor WPI oscila entre 0 y 19.
2. Índice de Gravedad de Síntomas
(Symptom Severity Score – SS Score) SS-
Parte 1
Nivel de gravedad de los síntomas durante
la semana anterior, utilizando las siguientes
escalas, que se puntúan del 0 (leve) al 3
(grave). Se suma el valor de todas las
casillas. El puntaje de SS Score parte 1
oscila entre 0 y 9:

3. Índice de Gravedad de
Síntomas (Symptom Severity
Score – SS Score) SS-Parte 2
Marque cada casilla que
corresponda a un síntoma que
ha sufrido durante la semana
pasada.

Si tiene 0 síntomas, su puntuación es 0

Entre 1 y 10, su puntuación es 1
Entre 11 y 24, su puntuación es 2
25 o más, su puntuación es 3
-El puntaje de la SS-Parte 2 va entre 0 y 3
-Se suma la puntuación SS-Parte 1+ SS-Parte 2 = Compruebe que la puntuación se encuentre entre 0 y 12
puntos.

El Diagnóstico de fibromialgia: (WPI ≥7 y una SS ≥5) o (WPI entre 3 y 6 y una SS ≥ 9).

Los afectados que tengan una clínica clara de fibromialgia pero no cumplen los criterios por una pequeña
diferencia se ha propuesto el nombre de “Parafibromialgia”

 DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Enfermedades reumáticas: Artritis Reumatoide. LES. Formas de comienzo de reumatismos inflamatorios.
Polimiositis-Dermatomiositis. Polimialgia Reumática. Osteoporosis. Espondilitis anquilosante. Osteomalacia.
Síndrome de fatiga crónica. Sx doloroso miofascial

Enfermedades no reumáticas: Hipotiroidismo. Hipertiroidismo. Hiperparatiroidismo. Miopatias

inflamatorias. Hipocalcemia. Hipokaliemia. Tumores malignos. Enfermedad de Parkinson. V.I.H.

 PLAN DE ESTUDIO
 Hematología completa
 Reactantes de fase aguda: VSG y PCR  PR
 Factor reumatoide  AR
 Anticuerpos anti-péptidos citrulinados (anti-CCP)  AR
 Anticuerpos antinucleares (ANA)  LES
 Anticuerpos Anticitoplasma Del Neutrofilo (ANCA)  LES
 Quimica sanguínea: Glicemia basal y postprandial, Urea, Creatinina, Acido urico, Creatina
fosfoquinasa (CPK) y mioglobina (metabolismo muscular)
 Perfil hepático: muchos pacientes con Fibromialgia o Síndrome de Fatiga Crónica, presentan
determinados polimorfismos genéticos en enzimas que intervienen en los procesos de
detoxificación hepática
 Perfil tiroideo: fatiga y dolores musculares
 Calcio, fosforo y magnesia serico: metabolismo óseo, calambres musculares
 Fosfatasa alcalina: marcadores de recambio óseo
 Paratohormona Vitamina D, Calcitoninas

 CONDUCTA
Terapias no farmacológicas:
 Terapia cognitivo-conductual (cómo los pensamientos y las conductas afectan el dolor)
 Terapia ocupacional
 Notificacion familiar y laboral: A estos pacientes es necesario minimizar su incapacidad. Solo en
situaciones de exacerbación de los síntomas que dificultan la realización del trabajo habitual se
hará prescripción de la baja laboral.
 Ejercicio físico aeróbico regular: calentamiento de baja intensidad por 5 minutos. Después la
actividad principal por 20 minutos y se finaliza aminorando el ritmo en los últimos 3 minutos.
Caminar, andar en bicicleta o nadar durante unos 30 minutos 3 o 4 veces por semana.
 Reduccion del estrés ansiedad, trastorno de pánico y depresión: meditación, tai chi y el yoga,
pueden aliviar los síntomas. Hidroterapia (spa, balneario). Acupuntura, quiropráctica y masajes .
 Higiene del sueño problemas de estado de ánimo, como estrés
 Evitar el café, alcohol, cigarrillo
 Dieta balanceada, rica en fibras, baja en carbohidratos procesados
 Referencia para abordaje terapéutico de corte psicológico.
Farmacológico:
FIBROMIALGIA (Liga europea contra el reumatismo 2013)

1ra Fase: Antidepresivos (aliviar el dolor y la fatiga)

 Antidepresivos tricíclicos
- Amitriptilina (Elavil) (analgésico): inicia 10mg, luego 25-50 mg OD hora noche
Tiene buen efecto terapéutico cambinado con (ISRS) Fluoxetina 20 mg diarios mañana
Alternativa:
- Ciclobenzaprina (Flexeril) (relajante muscular) de 10-30 mg OD hora noche o BID por 2 a 4
semanas
- Doxepina: 10 a 75 mg OD

2da Fase: Anticonvulsivantes

 Pregabalina (Lyrica, Neurixia): inicio 75mg BID HORA SUEÑO con aumento semanales y monitoreo
de respuesta terapéutica hasta 300 a 600mg/dia
Alternativa:
- Gabapentina(Neurontin): inicio 300mg OD noche hasta 2400mg/dia c/8 horas, aumentar según
respuesta

3ra Fase: Antidepresivos inhibidores duales de la recaptación de la serotonina y la noradrenalina

 Duloxetina (Cymbalta) inicia con 30mg/dia, luego 60mg. Max 120mg
Alternativa:
- Milnaciprán (Savella) 200mg/dia
- Venlafaxina
- Fluoxetina 20 mg diarios mañana

4ta Fase: Analgésico

 Tramadol (Zaldiar): iniciar 1 o 2 tab OD hora sueño o cada 12, 8 o 6 horas. Se pueden tomar dosis
adicionales según sea necesario, sin exceder de 8 comprimidos al día y el intervalo entre dosis no
debe ser menor de 6 horas.
 AINES: No han demostrado su eficacia en la reducción del dolor de la fibromialgia primaria
empleados aisladamente. Mejora su uso cuando se combinan con amitriptilina y alprazolam

Periodos de rescate:
 Alprazolam 0,5 a 3mg por la noche + relajante muscualar (Ciclobenzapina) 10 – 30mg OD o BID por
3 dias y luego suspender ya que requieren un control riguroso.

Ansiolitico y para dormir:

 Alprazolam 0,25 – 1,5mg OD hora sueño

En casos de inflamación regional: esteroides

Tendinitis, bursitis, epicondilitis, etc está justificado el uso de esteroides-anestésicos en puntos dolorosos.

ANTIHIPERTENSIVO
 Enalapril 20 mgrs OD

PROTECTOR GASTRICO
 Omeprazol 20mg OD

PROCINETICO INTESTINAL
 Milax: 10cc en la noche Por 7 dias
 Propinox Clorhidrato-Plidan: 10 a 20 gotas en 3 dedos de agua cada 8 horas por 5 a 7 dias.
 Catartico Osmotico: Lactulosa 15 a 30ml VO 4 veces al dia
 OSTEOARTICULAR - CASO Nº 5
Paciente masculino de 58 años de edad quien refiere dolor exquisito, enrojecimiento, calor y aumento de
volumen en articulaciones del primero y segundo dedo del pie derecho, desde hace 3 días que no le
permite conciliar el sueño motivo por el cual consulta.
Antecedentes personales: Nacionalidad española con 30 años en el país, de profesión mecánico.
Hipertenso desde hace 30 años tratado con Enalapril + hidroclorotiazida Corenitec® 20/12,5 mgrs VO OD.
Antecedentes familiares: Padre muerto por Ca de próstata. Madre diabética e hipertensa.
Hábitos psicobiológicos: Tabáquicos 10 cigarrillos diarios. Alcohólicos 5 cervezas diarias. Niega chimó.
Examen físico: TA: 130/80 mmHg FC: 96x’ FR: 18x’ Peso: 90 Kgrs Talla: 1,70mts. Regulares condiciones
generales, facie álgida. Tumoraciones de consistencia dura en pabellones auriculares. Aumento de
volumen, calor y rubor en las articulaciones metatarsofalángicas del primero y segundo dedos del pie
derecho con dolor exquisito a la digitopresión de dichas articulaciones.

a) Diagnósticos
1. Síndrome Articular Inflamatorio: Gota Tofácea
2. Hipertensión Arterial Crónica mal controlada Estadio 1
3. Obesidad grado I
4. Transtorno del sueño
5. Alcoholismo Activo
6. Tabaquismo

b) Plan de estudio
Laboratorios
 Hematología completa
 Glicemia basal-Hb Glicosilada
 Urea y Creatinina
 Uroanálisis-Depuración
 Perfil lipídico: Colesterol, triglicéridos
 PRC, VCG
 Factor reumatoide
Imágenes
 Radiografía
 Tomografía Computarizada
 Resonancia magnética
 Ecosonograma
o Articular
o Renal
Otros: Artrocentesis, Visualización directa de líquido sinovial de: Urato Monosódico Monohidrato

c) Conducta
No Farmacológico
Recomendación alimentaria
 Dieta hipocalórica
 Dieta baja en purinas
Eliminar ingesta de alcohol
Eliminar consumo de tabaco
Realizar ejercicio

Farmacológico
 Alopurinol 300mg/día por 3 meses ó
 Benzbromasona 50-150 mg/día
AINES
 Diclofenac 200mg/día
 Naproxeno 500mg/día

Glucocorticoide
 Prednisona 30mg/día
 Colchicina 0,5-1mg/día

Insomnio
 Equaliv, Euvekan, Sedival o Songa night (tab) 1 tab hora sueño por 3 meses ó
 Lupassin (jarabe) 10 cc hora noche por 3 meses

INMUNOLOGIA - CASO N° 1
Paciente femenina de 24 años de edad, con enfermedad actual de 2 meses de evolución caracterizada por
artralgias de manos y muñecas, exacerbadas en horas de la mañana, concomitante alopecia difusa; acudió
a facultativo quien trató como patología micótica de cuero cabelludo, sin embargo continúa con la clínica y
desde hace 5 días se agrega fiebre a 38 °C, continua, no atenuada con antipiréticos, además dolor torácico
tipo puntada en tórax lateral izquierdo y tos seca, motivos por los que consulta.
Antecedentes personales de importancia: Gastritis Dx. por Endoscopia Digestiva Superior en tto actual con
Omeprazol. Episodio convulsivo a los 17 años, en dos oportunidades, desconoce causa. No recibió tto.
Antecedentes Familiares: Madre y una hermana con AR. Padre hipertenso y cardiópata.
Hábitos Psicobiológicos: café: activo, 3 tasas/día. Niega resto.
Examen Funcional: sueño normal hasta EA. I gesta, I aborto a los 22 años. Actualmente usa ACO.
Emuntorios normales.
Examen físico: Signos vitales: PA: 130/80mmhg. FC: 89x’ FR: 26’ Peso: 74 Kgr. Talla: 160 cm IMC: 23
Febril al tacto, hidratación límite, conciente, coherente, ligera palidez cutáneo mucosa, tolera el decúbito
con dificultad por el dolor, eritema malar bilateral, áreas de alopecia en región temporo-occipital del cuero
cabelludo. Pupilas isocoricas con fotosensibilidad. Fondo de ojo: normal. Boca: caries, lesiones en mucosa,
blanquecinas con halo eritematoso, no dolorosas. Cuello sin lesiones. Cardiopulmonar: Ápex no visible ni
palpable, RsCsRs normofoneticos, no R3 ni R4. Ruidos respiratorios disminuidos en base pulmonar
izquierda. Abdomen: RsHAs presentes, leve dolor a la palpación profunda en forma difusa, sin
viceromegalias. Signos de sinovitis en articulaciones de manos y muñecas con limitación para el puño en un
30% aproximadamente. Fuerza muscular conservada. Miembros inferiores sin varices ni edemas.
Neurológico: conservado.

Diagnósticos:
1- Lupus Eritematoso Sistémico en actividad Severa
1.1- Alopecia
1.2- Pleuritis complicada con derrame pleural
1.3- Ulcera bucal
1.4- Sinovitis
2- Artritis reumatoide en estudio
3- Gastritis crónica
4- Anemia por Clínica
5- Caries

Diagnósticos diferenciales:
1- Artritis reumatoide
2- Sindrome de Ruphus
3- Síndrome antifosfolípido
4- Neumonía
5- Esclerodermia
6- Síndrome de sjogren
Plan de estudio:
Laboratorios:
 Hematologia completa  Anticuerpo antinuclear
 Frotis de sangre periférica  Anti-DNA doble hebra
 Quimica sanguínea (Glicemia, urea,  Anti-RO
creatinina)  Anti-LA
 VSG  Anti-Sm
 PCR  Anti-RNP
 Crioglobulinas  Anti-Histona
 Complemento(C3,C4,C5,CH50)  Anti-Proteina Ribosomal
 ANCA  Anti-Cardiolipina
 Factor Reumatoide  Ac Anti-fosfolipidos
 Uroanalisis

Paraclínicos:
 Rx Tórax
 Rx manos y muñeca comparativas
 Ecosonograma renal
 Toracocentesis con estudio microbiológico
 Biopsia de piel

Terapéutico: (HOSPITALIZACION)
1- Hospitalizar 5- Oxigenoterapia
2- Dieta absoluta 6- Hidratación parenteral: 1000cc Sol. 0.9% EV a
3- Reposo absoluto razón de 14 gotas por minuto
4- Posición de fowler 7- Sonda Foley
8- Laboratorios:
 Hematologia completa  Anticuerpo antinuclear
 Frotis de sangre periférica  Anti-DNA doble hebra
 Quimica sanguínea (Glicemia, urea,  Anti-RO
creatinina)  Anti-LA
 VSG  Anti-Sm
 PCR  Anti-RNP
 Crioglobulinas  Anti-Histona
 Complemento(C3,C4,C5,CH50)  Anti-Proteina Ribosomal
 ANCA  Anti-Cardiolipina
 Factor Reumatoide  Ac Anti-fosfolipidos
 Uroanalisis

9- Paraclínicos:
 Rx Tórax
 Rx manos y muñeca comparativas
 Ecosonograma renal
 Toracocentesis con estudio microbiológico
 Biopsia de piel
10- Glucocorticoide: Metilprednisolona(SOLUMEDROL): 1g EV OD
11- Control de signos vitales
12- Avisar eventualidad

Plan terapéutico: (GENERAL)

NO FARMACOLOGICO
 Educación del paciente y familiares
  Uso de protector solar mayor de 50 en todas las áreas foto-expuestas
 Usar cepillo de cerdas suaves para peinarse y sin realizar movimientos bruscos
 Enseñar al paciente a no realizar movimientos bruscos al peinarse
 Consumo de proteína de alto valor biológico
 Actividad física aeróbica por 5 días
 Ejercicios de bajo impacto
 Control de líquidos ingeridos y excretados
 Eliminar tabaquismo, alcoholismo
 Higiene del sueño
 Evitar situaciones de estrés
 Referencia a psicología, inmunología, nefrologia

FARMACOLOGICO
AINE: Meloxican: 7,5 – 15mg VO OD
Antimalarico: Cloroquina: 250mg
Hidrocloroquina: 200-400mg
Glucocorticoide: Prednisona: 0,5-1g
Metilprednisolona: 1g EV OD , antes de las 3pm
Inmunosupresor: Ciclofosfamida: 1-2 mg
Metotrexate: 7,5 – 15 mg

INMUNOLOGIA - CASO N° 2
Femenina de 17 años, consulta por presentar desde hace varios meses (no precisa) fotosensibilidad,
lesiones eritematopapulares en dedos de las manos, acrocianosis y fenómeno de Raynaud en ambos manos
con la exposición al frio, aftas bucales recidivantes, sensación de fatiga y malestar. Niega fiebre.
Antecedentes personales: Embarazo normal, parto eutócico simple a término, desarrollo psicomotor
normal, esquema de vacunación completo, varicela a los 9años.
Antecedentes familiares: Abuela materna con Diabetes Mellitus, abuelo paterno hipertenso.
Hábitos psicobiologicos: Niega.
Examen Funcional: Refirió que hace meses a la EA presento alopecia difusa, menarquía a los 13 años, niega
dismenorrea, menstruación 6/30.
Examen Físico: PA: 110/60mmHg FC y P: 68x FR: 20x Peso: 60,400kg Talla: 172cm IMC: 20. En aparentes
buenas condiciones generales, afebril al tacto, hidratada, consciente, coherente, ligera palidez cutánea,
pupilas isocoricas normoreactivas a la luz con fotosensibilidad, eritema malar boca caries, lesiones en
mucosa, blanquecinas con halo eritematoso, no dolorosas, cuello sin lesiones, no se palpan adenopatías
Cardiopulmonar no visible ni palpable, RsCsRs normofoneticos no R3 ni R4, RsRs presentes sin agregados,
abdomen RsHs presentes sin visceromegalias, genitales de aspecto y configuración normal, lesiones
eritematosas de tipo vasculitis en dedos de ambas manos sin signos de sinovitis, acrocianosis fuerza
muscular conservada, miembros inferiores sin varices ni edemas, neurológico conservado.

a) Diagnósticos:
1. Lupus Eritematoso sistémico en actividad severa (12pts en la escala de SLEDAI)
1.1 Anemia clínica en estudio
1.2 Fenómeno de Raynaud.
2. Caries.
3. Diagnostico nutricional normal.

ESCALA DE SLEDAI
 Puntuación baja: parámetros 2 al 4
 Puntuación moderada: Fluctuará entre 4 y 8.
 Puntuación severa o grave o un brote: Parámetros de valor igual a 8
 Más de tres puntos: Recaída
B) DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
 Artritis Reumatoide
 Esclerodermia
 Enfermedades del tejido conectivo
 Polimiositis/ Dermatositis
 Sarcoidosis
 Leucemia/ Sx linfoproliferativo
 Tiroiditis autoinmune
C) PLAN DE ESTUDIO
 Hematología completa (anemia  Complemento (CH50, C3, C4, C5)
hemolítica, leucopenia,  Prueba de Coombs
trombocitopenia).  ANA
 Química sanguínea (glicemia, urea,  AntiDNA de doble hebra y de una hebra.
creatinina)  AntiRo
 Uroanalisis (sedimentos, cilindros  AntiSm
hematicos, proteínas)  Antirribonucleoproteina (RNP)
 Proteinuria en 24h (>o,5gr/24h).  Anticardiolipina
 Depuración de creatinina  Antiproteina P ribosomal
 Ácido úrico (disminuido)  Antihistona
 VSG  Presencia de anticoagulante lipidico
 PCR  Dimero D
 VDRL

Imágenes:
 Rayos X Tórax (PA)
 Ecocardiograma
 Ecosonograma renal
 EKG
 Ecografía doppler renal
 Biopsia renal (glomerulonefritis lupica)
 Biopsia de piel (siempre que haya eritema malar)

TRATAMIENTO

No farmacológico:
 Terapia conductual para los pacientes y sus familiares
 Descanso físico (sobretodo nocturno) y mental (estres, preocupaciones y estados de tristeza)
 Evitar el sedentarismo
 Realizar actividad física aeróbica de bajo impacto 30 minutos al dia (andar, nadar o montar en
bicicleta), cuando no está en crisis o brote.
 Dieta alta en proteínas de alto valor biológico, fibra, omega 3 y lácteos descremados (prevención
de osteoporosis), hiposódica, hipograsa, hipoglucemica.
 Control de líquidos ingeridos y excretados
 Evitar la exposición al calor y luz solar directa y otras fuentes lumínicas (luz fluorescente)
 Usar protectores solares potentes (>50) sobre las áreas fotoexpuesta, además de
sombreros/gorras y ropa de manga larga. Aplicar protector 30 minutos antes de exponerse al sol y
reaplicar frecuentemente en lugares fotoexpuestos. Evitar la exposición entre las 10 am – 2pm.
 Uso de guantes para control de temperatura en manos
 Evitar exposición a cambios bruscos de temperatura
 Evitar los traumatismos en los dedos de las manos
 Evitar el uso de anticonceptivos orales
 No usar simpaticomiméticos
 Suspensión de tóxicos como el tabaco, alcohol y drogas.
 Estrategias para disminuir las infecciones incluyen:
o Medidas de higiene (lavado de manos, higiene bucodental, etc.)
o Inmunizaciones OBLIGATORIAS (vacunación antigripal en forma anual, antineumococo
cada 5 años) y profilaxis antibiótica en pacientes que reciben altas dosis de esteroides e
inmunosupresores.
  Valoración multidisciplinaria: cardiología, nefrología, oftalmología, reumatología,
neuropsiquiatría, dermatología, hematología, odontología, psicología, medicina física y
rehabilitación.

Farmacológico:
 Referir para hospitalizar.
 AINES: Meloxicam 15mg VO OD
 Antimalaricos:
 Cloroquina (250 mg/d)
 Hidroxicloroquina (Plaquinol) (200-400 mg/d) (preferible por menos RAM y mejores
efectos cuando el paciente presenta AR). Con monitoreo con campimetría regular.
 Glucocorticoides: Efectos: Antiinflamatorio, inmunosupresor. Usos: Citopenias, pleuropericarditis,
artritis, glomerulonefritis, Alt. Neurológicas. Efectos secundarios: Osteoporosis, HTA, hiperglicemia,
dislipidemia, miopatías, necrosis aséptica, infecciones, cataratas, glaucoma, otros
 Prednisona (0,5-1 mg/kg) (presentación 5-20-50 mg)
 Metil-prednisolona (solumedrol) (0,5 – 1 gr/d o 20mg/kg/dia) (Amp de 500 mg c/12h
por 3 dias): medicamento de ataque en nefritis lupica o en descompensación. En
bolos max por 3 dias, luego se rota a prednisona calculado a 1mg/kg de peso por 30
días y luego se va bajando de forma escalonada 50-40-30-20-15-10 hasta 5-7,5mg OD.
 Deflazacort (6-30 mg/d)
 Inmunosupresores
 Ciclofosfamida (Endoxan): Dosis: 1-2 mg/kg o bolos Ev 0,75 g/m2 S.C x 6m, luego c/3 m
hasta 2 años.
 Azatioprina (Azaprin o Imuran):.Dosis: 2-3 mg/kg/d efecto más tardío.
 Metotrexate: Indicaciones: AR, afectación articular, L. cutáneas, serositis. Efectos
adversos: toxicidad medular, renal y hepática. Dosis: 7,5 mg/sem (tabletas de 2,5mg)
(Ampollas: 1cc/25mg cada 15 días).
o Se debe complementar con Ácido Fólico 10mg 2-3 veces por semana.
o Perfil hepático regular para monitoreo de función hepatica
 Alternativas
 Plasmoferesis: extracción de sangre con descarte del plasma sanguíneo donde se
encuentran los inmunocomplejos, indicado en anemias hemolíticas por LES.
 Ciclosporina
 Agentes biológicos: Rituximab indicado en Nefritis lupica que no han mejorado con
ciclofosfamida ni con el mofetil-micofenolato, Inmunoglobulina G.
 Protector Gástrico: Omeprazol 40mg EV OD
 Calcioantagonistas: Nifedipina 10mg VO OD.
 Vitamina D: 1.500 unidades VO OD
 Aspirina: 81mg VO OD.

INMUNOLOGIA - CASO N° 3
Paciente femenina de 54 años de edad con enfermedad actual de 2 meses de evolución caracterizada por
hiporexia, debilidad, disminución del apetito y fiebre intermitente que atenúa con antipiréticos comunes;
concomitante dolor y aumento de volumen de las muñecas y articulaciones interfalangicas proximales de
manos, matutino, espontáneo, de más de una hora de evolución, limita el movimiento, sobre todo en las
mañanas y se exacerba con el reposo.
Antecedentes personales: Niega alergia a medicamentos y/o Asma. HTA desde los 50 años, tratamiento
actual: Enalapril 20 mg BID y ASA. Niega quirúrgicos.
Antecedentes familiares: Madre y una sobrina con AR. Tía paterna con DM tipo 2. Histerectomía a los 45
años por miomatosis.
Hábitos psicobiologicos: Café activo (innumerables), chimo desde la infancia. Ocupación: educadora
jubilada.
Examen funcional: menopáusica. IV gestas, III para I aborto.
Examen físico: PA: 140/70 mmhg. Fc=P: 60 X’ FR: 20X’ Peso: 75.400Kgr Talla: 162 cm. IMC: 23.2
En aparentes buenas condiciones generales, afebril al tacto, hidratada, conciente, coherente, Pupilas
isocoricas normoreactivas, opacidad de cristalinos. Boca: algunas caries, prótesis superior, Cuello: leve
dolor a los movimientos de extensión y flexión sin adenomegalias. Cardiopulmonar: Ápex no visible ni
palpable, RsCsRs normofonéticos no R3 ni R4. Ruidos respiratorios presentes, sin agregados. Abdomen:
RsHAs presentes sin viceromegalias. Genitales de aspecto y configuración normal. Se aprecia signos de
sinusitis en interfalángicas proximales de las manos y en muñecas. Fuerza muscular conservada. Miembros
inferiores sin varices ni edemas. Neurológico: conservado.

a) Diagnósticos:
1. Síndrome poliarticular doloroso: Artritis reumatoide en estudio
2. Hipertensión arterial crónica no controlada estadio I
3. Catarata bilateral
4. Caries
5. Sobrepeso

b) Diagnósticos diferencial:
 Artritis reactiva: debe tener la triada: artritis, uretritis y conjuntivitis; tiene un patrón
oligoartritis asimétrica; presencia de lesiones en piel y mucosas.
 Lupus eritematoso sistémico: es frecuente en mujeres jóvenes; debe cumplir 4 de los
siguientes criterios: 1. Fotosensibilidad. 2. eritema malar. 3. lupus discoides: en tronco y parte
proximal de miembros superiores. 4. ulceras mucosales: no dolorosas en boca, nariz, bulbo
perineal. 5. artritis simétrica no erosiva. 6. Serositis. 7. alteraciones hematológicas: anemia
hemolítica, leucopenia, trombocitopenia. 8. alteraciones renales: proteinuria, síndrome
nefrotico, insuficiencia renal temprana. 9. Alteraciones neurológicas: psicosis, convulsiones
(descarta otras causas infecciosas). 10. inmunológicas: células LES, VDRL falsamente positivos.
11. ANA: anticuerpos antinucleares.
 Osteoartrosis: frecuente en personas mayores de 50 años, no hay síntomas sistémicos, dolor y
rigidez articular que dura menos de 1 hora, muy frecuente en rodillas se manifiesta por crujido
articular, cojera y puede cursar con derrame articular y la articulación se deforma; en manos
articulaciones interfalangicas distales es frecuente ver nódulos de HEVERDET y en las
interfalangicas proximales los nódulos de WICHART pero menos frecuente y ambos muy
dolorosos.

c) Plan de estudio:
Laboratorios:
 Hematología completa: del 25-30 % con AR podemos encontrar anemia leve o moderada
(normocitica, normocromica), trombocitosis indica mayor agresividad de la enfermedad y peor
diagnostico.
 Reactantes de la fase aguda: VSG, PCR elevados.
 Química sanguínea: Glicemia / urea, creatinina y acido úrico (se evalúa la función renal para
la terapia con AINES)
 Fosfatasa alcalina y transaminasas
 Perfil lipidico: colesterol total y fraccionado, triglicéridos.
 Uroanálisis
 Pruebas inmunológicas:
1) Factor reumatoide: no es específico (de un 70 a 80% son positivos estos se le llaman
seropositivos y de un 20 a 30 % son seronegativas).
2) Anticuerpos antinucleares (ANA) es inespecífico, cuando es positivo en AR más dolor hay
mayor riesgo de desarrollar vasculitis.
3) Anticuerpos antipeptido cíclico citrulinado (AntiPCC) 97% especifico, puede aparecer
antes de los síntomas.
 4) Sistema de complemento: reumática o infecciones puede existir una
hipercomplementemia (C4, C5 Y CH50).
 Evaluación de la composición del líquido sinovial: permite evidenciar el color, leucocitos,
proteínas y glucosa.
Imagenologia:
 Rayos X de mano y muñeca comparativa; Rayos X cervical y de tórax P-A
 Resonancia magnética y ecografía articular
 Ecosonograma abdominal con énfasis renal y Ecocardiograma
Otros: MAPA, EKG y si hay alteración en el ritmo se le realiza un HOLTER.

Tratamiento no farmacológico:
 Terapia conductual
 Inmediato: protección articular calor local (termoterapia).
 Subagudo: movimiento gradual de articulación activos y pasivos.
 Crónico: férula, ejercicios para grupos musculares afectados.
 Referir a medicina física y rehabilitación, reumatología, cardiología, psicología, odontología,
oftalmología.
 Evitar exposición al frio.
 Ejercicio físico aeróbico mínimo 30 minutos al día.
 Alimentación balanceada

Tratamiento farmacológico:
Hipertensión: enalapril 20mg BID + amlodipina 5mg OD
Dolor e inflamación: AINES + glucocorticoides (meloxicam 15mg + prednisona de 5 a 20mg día.
Antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME)
 Metotrexato de 7,5 a 10 mg VO, dosis única, semanal + 1 a 2mg de acido fólico interdiario
 Hidroxicloroquina de 4 a 6 mg/kg/VO diaria

INMUNOLOGIA - CASO N° 4
Paciente femenina de 58 años de edad quien refiere inicio de enfermedad actual desde hace 3 meses,
caracterizada por dolor en articulaciones interfalangicas proximales de la mano derecha, de moderada
intensidad, con rigidez matutina que mejora pasadas por lo menos 2 horas; exacerbado con los
movimientos de flexión y extensión y atenuado durante el reposo. Acude a facultativo quien indica
tratamiento médico pero a pesar de ello persisten los síntomas y se asocia dolor con iguales características
en la mano izquierda, motivo por el que acude a ésta consulta el día de hoy.
Antecedentes personales: Niega alergia a medicamentos y/o asma. HTA Dx hace 2 años en tratamiento
actual con Enalapril: 20 mgr. BID. Niega otros antecedentes médicos y quirúrgicos.
Antecedentes Familiares: Padre fallecido por cardiopatía hipertensiva. Madre fallecida, tenía Dx de AR.
Refiere hermana paterna con enfermedad articular que desconoce.
Hábitos Psicobiologicos: café 3-4 tazas/día, niega hábitos chimoicos y alcohólicos. Ocupación: Ama de casa.
Examen funcional: Malestar general y debilidad con frecuencia. V gestas, V para, 0 abortos. Menopáusica
desde hace 7 años, sin tratamiento hormonal sustitutivo. Hábitos miccionales y evacuatorios normales.
Examen Físico: Signos vitales: PA: 120/70mmhg. FC=P: 89 X’ FR: 16 X’ Peso: 75 Kgr T: 156 cmts. IMC: 22.7
Paciente en aparentes buenas condiciones generales, afebril al tacto, eupneica, hidratada, consciente y
coherente. Pupilas isocoricas y normoreactivas. ORL: sin lesiones aparentes. Mucosa oral húmeda con
edentula parcial. Cuelo móvil, tiroides ni visible ni palpable. Sin adenomegalias. Cardiopulmonar: Ápex no
visible, palpable en 5EII con línea medio clavicular. RsCsRs normofoneticos sin soplos. RsRs presentes en
ambos hemitorax sin agregados. Abdomen: RsHAs presentes, blando, no doloroso, no se palpan
visceromegalias. MsSs: aumento de volumen en articulaciones interfalangicas proximales de manos con
enrojecimiento y dolor intenso a la palpación, así mismo dolor en muñecas y articulaciones
metatarsofalangicas, sin limitación para el movimiento de éstas últimas. MsIs con trayectos venosos visibles
a predominio del izquierdo en el que se aprecia hipercromía de la piel en su tercio distal y ligero edema.
Neurológico sin déficit. Fuerza muscular limitada en manos por dolor.
A) Diagnosticos
1) Síndrome Poliarticular: Artritis Reumatoide Probable
2) HTA Crónica controlada
3) Insuficiencia venosa crónica CEAP clase 4
4) Obesidad grado I
5) Edentula parcial

B) Diferenciales
Artritis reactiva: Es una enfermedad articular inflamatoria aguda o subaguda, aséptica, que ocurre
en forma secundaria a un proceso infeccioso primario localizado en otro sitio del cuerpo,
habitualmente tracto genitourinario o gastrointestinal. Cursa con astenia, fatiga, anorexia, fiebre,
oligoartritis aguda asimétrica no destructiva de predominio en Mis ( Rodillas, tobillos y pies)

LES: Enfermedad sistémica y autoinmune más frecuente en mujeres y entre la 2da y 4ta década de
la vida. Cursa con anorexia, astenia, fiebre, pérdida de peso y placas eritematosas.
Poliarticular simétrica no erosiva mas frecuente en pequeñas y medianas articulaciones.
Lesiones en piel como el eritema malar, papulas eritematosas y placas eritematosas.
Fotosensibilidad
Ulceras orales
Serositis

C) Plan de estudio:
 Hematología completa: anemia N-N, leucocitos N o Leucocitosis leve,
 Química sanguínea: Glicemia, urea, creatinina.
 VSG y PCR aumentados
 RA test (+)
 Anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados (+)
 Estudio de Liquido Sinovial Turbio; Viscosidad ↓; ↑ del Contenido Proteico; ↓ ó N de glucosa;
Leucocitos entre 300-75000 cels, predominando PMN (66%)
 C₃ y C₄ Disminuidos
 Rx de mano y muñeca comparativa: Desviación cubital de la muñeca, disminución simétrica del
espacio articular.
 Ecografía y RM de las articulaciones
 EKG
 Ecocardiograma.

D) Conducta
No Farmacológico:
o Educación al paciente y al familiar
o Fisioterapia
o Reposo articular
o Colocación de férulas
o Ejercicio dirigido al mantenimiento de la fuerza muscular y de la movilidad articular
o Cambios en el estilo de vida
o Uso de medias compresivas
o Evitar sedestación y bidepestacion prolongada
o Uso de calzado adecuado
o Elevar Mis durante 15 minutos
o Termoterapia
o Invitar al club de hipertensión
o Cirugía: Sinovectomía, Escisiones articulares y/o Reemplazos articulares
o Interconsulta por Reumatología, angiología, terapia física y rehabilitación, psicología y
odontología.
Farmacológico:
B.1. AINES:
Suprime producción de prostaglandinas y tromboxanos inhiben la COX.
Naproxeno 275-550 mg OD o BID Naproxen: Tab 275 y 550mg.
Ibuprofeno 400-600-800 mg TID Motrin®, Lumbax®:
Ketoprofeno 100 mg TID. Profenid®, Ketoprof®.
Piroxicam 20 mg OD Ciclofast®, Feldene®, Flamalit®.
Movix®, Melovax®, Melocox®, Taucaron® (solo de
Meloxicam 7,5-15 mg OD
15mg)
Indometacina 25 mg TID Romazulan®, Indocid®

GLUCOCORTICOIDES:
Cuando AINES no son suficientes. Terapia combinada generalmente
- Prednisona: Meticorten®: 20-30 mg.
- Deflazacort: Calcort® 6 – 30 mg.
- Dexametasona: Dexafar® 4 mg.

INMUNOMODULADOR:
o METOTREXATO: Antagonista del acido fólico. Inactiva la dihidrofolato reductasa. Dosis: 7.5-15
(Semana VO Por 4 semanas) (tab 2,5 mg). NOTA: Debe administrarse Ac. Fólico 5 a 10 mg
semanales 24-48h posterior a la administración del Metotrexato.
o LEFLUNOMIDA: Arava® 20 y 100 mg, Lefra® 20 mg Inhibe la síntesis de las pirimidinas (Alternativa
para pacientes que no toleran o no responden a MTX). Dosis: 100 mg OD x 3 días luego 20 mg OD
continuo.
o Omeprazol: 20 Mg OD en ayunas posterior a 20 minutos puede ingerir alimentos y/o
medicamentos

INMUNOLOGIA - CASO N° 5
Paciente masculino de 35 años de edad quien acude a consulta por presentar dolor lumbar desde hace 3
meses irradiado a los glúteos y centro de la espalda, insidioso, interumpe el sueño, exacerbado con el
reposo, atenuado al inicio de las actividades del trabajo, concomitante talalgia bilateral
Ant personales: niega alergia a medicamentos y/o asma y otros
Ant familiares: padre vivo, sufre de espondilitis asquilosante invalidante, madre con diagnostico de
Artritis Reumatoide
Hab psicobiologicos: niega
Examen funcional: tos frecuente sin expectoración,lagrimas con visión borrosa y dolor en ojo derecho a
veces acompañado de fotofobia, polaquiuria y aveces disuria.
Examen físico: PA 160/80mmHg FC 68 FR 16 Peso 80kg Talla 1,70cm IMC 23,55%
Paciente en RsCsGs, afebril, eupneico, conciente y coherente. Eritema conjuntival derecho con limitación
para la exploración por dolor y fotofobia. ORL sin alteraciones. Cuello móvil, ligero dolor y limitación de
movimientos. Cardiopulmonar sin alteraciones, dolor en 5to y 6to arco costal bilateral. RsCsRs soplo
eyectivo aórtico II/IV. Abdomen RsHs +, sin visceromegalias. Dolor a la palpación de articulación sacroiliaca
asi como crestas iliacas. Test de schober +, dolor a la abducción de las articulaciones de las caderas (Test de
cadera de Fabere), leve edema de miembros inferiores. Neurologico sin déficit, FM conservada.

DIAGNOSTICOS
1- Artritis seronegativa: Espondilits anquilosante
1.1 Uveítis
2- HTA crónica no controlada estadio 2
3- Soplo eyectivo aórtico II/IV
4- ITU a descartar
5- Nutricional normal
NOTAS
- Más frecuente en el hombre
- Cursa entre 20 y 40 años
- Más frecuente entre familiares de primera línea
- Dolor en la espalda baja a menudo nocturno de intensidad variable que atenua con la actividad
- Asociado uveítis y tos
- Talalgia bilateral
- Test de Schober: El test de Schober o signo de Schober es un examen físico utilizado en
rehabilitación y reumatología para cuantificar la movilidad de la columna lumbar en el movimiento
de flexión. Se trata de una prueba que suele hacerse durante la evaluación clínica para el
diagnóstico de espondilitis anquilosante
- Test de fabere o Patrick: El test o maniobra de Patrick o FABER es un examen físico utilizado en
medicina y fisioterapia para el diagnóstico de posible patología de la articulación de la cadera o de
la articulación sacroilíaca.

PLAN DE ESTUDIO
- Reinterrogar
- Hematologia completa
- PCR
- HLA b27 (+)
- Rx de columna lumbosacra y sacroiliaca
- Resonancia magnetica pélvica: se busca sacroileitis
- Factor reumatoide y anticuerpos antinucleares: para descartar otras patologías
- Uroanalisis
- Laboratorias de HTA
PLAN DE TRATAMIENTO

NO FARMACOLOGICO
- Plan de ejercicios diarios, entrenamiento postural, ejercicios terapeuticos
- Evitar tabaquismo
- Medidas nutricionales
- Terapia conductual
- Invitar al club de hipertensos
- Referencia a Reumatologia, cardiología y oftalmología, medicina física y rehabilitación
- Realizar AMPA control posterior a iniciar tratamiento antihipertensivo

FARMACOLOGICO
- AINES: Meloxicam 15mg, VO, OD por 1 mes
- Sulfasalazina 500mg dia y aumentar 500mg dia a intervalos de 1 semana hasta reducir los síntomas
en las articulaciones periféricas y los marcadores de inflamación (hacer hemograma control al
iniciar tratamiento o al aumentar las dosis porque tiene riesgo de neutropenia)
- Antagonista de TNF alfa: Etanercept 25mg subcutáneo 2 veces por semana ó 50mg 1 vez por
semana
- Antagonista de IL 17: Secukinumab 150mg, SC por 4 semanas seguidas y luego cada 4 semanas
(eficaz para reducr inflamación y síntomas articulares)
- Corticoide tópico: Todex cada 8 horas hasta desaparecer sintomatología
- Inyecciones de corticoesteroides articular guiado por imágenes

HTA
- Captopril sublingual 50mg STAT
- Enalapril 10mg BID de mantenimiento
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
1- Artritis reumatoide: más frecuentes en mujeres, es poliarticular, afecta principalmente manos y
pies. Factor reumatoide +
2- Artritis reactiva: se presenta después de una infección, frecuente en hombres, es poliarticular, hay
conjutivits y alteración del tracto urinario. HLA b27 +
3- Lumbalgia

RENAL - CASO Nº 1
Masculino de 75 años de edad, consulta por presentar, dolor en hipogastrio de fuerte intensidad y ausencia
de micciones, desde ayer. En la mañana de hoy se exacerba el cuadro por lo que consulta.
Antecedentes:
Eruptivas en la infancia. HTA desde hace 5 años en tratamiento irregular con Amlodipina 5 mgrs OD. Niega
DM, ASMA, litiasis renal e infecciones urinarias.
Niega familiares de importancia.
Hábitos Psicobiológicos: Nicturia y goteo post miccional desde hace 3 meses.
Examen Físico: Aparentes regulares condiciones generales, afebril TA: 150/90 mmHg, FC: 98 pm, FR: 26
pm, Cardiopulmonar: RsCsRs s/s no R3, no R4. Ruidos respiratorios presentes, sin agregados. Abdomen:
blando, tumoración en hipogastrio a 3 cms de del pubis. Tacto rectal: próstata aumentada de tamaño, de
consistencia dura. Extremidades: sin edemas, Neurológico: sin focalización.
Trae laboratorio que reporta: HB. 13gd/dl, HTO 43 %, Urea 80 mg, Creat: 1,8 mgs, el Uroanálisis no se lo
pudo realizar porque no orinó.

DIAGNOSTICOS
1. Sindrome doloroso abdominal: Uropatia obstructiva
2. Hiperplasia prostática en estudio c/c retención urinaria aguda
3. HTA crónica mal controlada estadio 2

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Inflamatoria: Litiasis vesical, prostatitis, cistitis, estenosis uretral
Neoplasias: CA próstata, vejiga
Neurologico: EVC

PLAN DE ESTUDIO
Historia clínica: orientada en antecedentes quirúrgicos y sintomatología del tracto urinario: hematuria,
infección urinaria, uretritis, traumatismo de uretra (cateterismo). Antecedentes de enfermedades: DM,
EVC, Parkinson. Uso de fármacos: antigripales, anticolinérgicos o antidepresivos

Examen Fisico orientado en neurológico básico: 1 sensibilidad perineal 2 Tono del esfínter anal 3 Reflejo
bulbocavernoso 4 Reflejos en miembros inferiores Rectal: Tono del esfínter y lesiones del mismo, tamaño,
consistencia, nódulos, limites, movilidad, dolor y surco.

Laboratorios:
- HC
- Glicemia
- Urea y creatinina
- Uroanalisis
- Proteinuria en 24h
- PSA total y libre
Imágenes:
- Rx torax PA
- Ecosonograma cardiovascular, y abdominal (énfasis renal)
- Uroflujometria
- Gammagrama renal
Otros: EKG
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
- Referir a hospital tipo IV
- Cateterismo vesical
- Evitar movilidad prolongada
- Evitar exposición al frio
- Evitar ingesta de alcohol, café, líquidos después de la cena
- No usar anticolinérgicos, diuréticos, anticatarrales
- Ejercicios del suelo pélvico
- Educación al paciente
- Líquidos ingeridos y egresados

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Tamsulosina 0.4mg posterior al almuerzo
Finasteride 5mg/dia (evita progresión de la enfermedad)
Ciprofloxacino 500mg c/12h x 14dias
Ibuprofeno 400 mg c/8h x 5dias
Amlodipino 5mg OD

RENAL - CASO Nº 2
Se trata paciente masculino de 50 años de edad que acude a consulta por presentar desde hace 6 horas
dolor en el hipocondrio y el flanco derechos, irradiado a la fosa lumbar del mismo lado. El paciente describe
el dolor como tipo cólico, continuo, que empeora con la flexión del tronco y la inspiración profunda,
acompañado de disuria y orinas oscuras.
Antecedentes Personales: hipertensión arterial en tratamiento con AltaceR 5 mgrs y Di-eudrinR,
Dislipemia mixta.
Hábitos Psicobiológicos: niega fiebre, náuseas, vómitos. El hábito intestinal se mantuvo dentro de la
normalidad.
Examen Físico: TA: 140/85 mmHg FC: 100x’ FR: 18x’ Peso: 73 Kgrs Talla: 1,60 mt Regulares condiciones
generales, hemodinámicamente estable, afebril, agitado por el dolor, consciente y orientado en persona,
espacio y tiempo. Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación superficial en el flanco derecho.
Los signos de Blumberg, McBurney y del Psoas fueron negativos
Examenes paraclínicos: Hb 13,1 g/dl, con una cuenta y la fórmula diferencial leucocitaria normales. Los
tiempos de protrombina y parcial de tromboplastina eran normales. Glicemia: 103 mgrs, Colesterol: 208
mgrs TG: 170 mgr. Urea: 45 mgrs/dlCreatinina plasmática era de 1,04 mg/dL
Examen de orina: Densidad 1030, PH: 5 , Hematies lixiviados abundantes.

a) Diagnósticos: 1) Síndrome doloroso abdominal: cólico nefrítico por posible litiasis renal a descartar.
2) Hipertensión arterial no controlada estadio I
3) Dislipidemia mixta a predominio de triglicéridos
4) Sobrepeso

b) Diagnósticos Diferenciales: - Apendicitis

- Pielonefritis
- Cólico biliar
- Lumbalgia/ lumboartrosis
- Hernia Discal
- Trombosis de la arteria mesentérica

c) Plan de Estudio: - Reinterrogar al paciente

Laboratorios:
- Hematología completa
- Glicemia basal
- Urea
- Creatinina
 - Acido úrico
- Electrolitos séricos: Na, k, Cl, Ca
- TP y TPT: normal y alterado cuando esta complicado( ya los tiene el caso)
- Colesterol total y fraccionado ( ya los tiene el caso, execto el fraccionada)
- Uroanalisis.
Imagenologia: -Eco Renal – Urografía endovenosa – Rx de tórax PA
Otros: MAPA, EKG: Si hay alteración del ritmo: HOLTER

d) Tratamiento.
Tratamiento no farmacológico:
- Ingesta de abundante liquido (con precaución ya que puede desencadenar o mantener el
dolor.)
- Dieta hiposodica e hipocalórica.
- Reposo en cama en posición genupectoral.
- Aplicación de calor local seco tópico.
- Ejercicios 30 min/día
- Referencia a urología.

Tratamiento farmacológico:
- Nota: si el ambulatorio cuenta con el tratamiento sublingual Ketorolaco 30 mg c/8h o EV
se trata sino se refiere al hospital.
- Tratamiento EV: metamizol magnésico 1 amp de 2g diluida en 100ml de Sol 0,9%.
- Si el dolor no cede o el paciente es alérgico a dicho medicamento, se puede colocar
ketorolaco trometamol 1 amp diluida en 100 ml de Sol 0,9%.
- Si aún persiste el dolor colocar analgésicos mayores como Tramadol 100mg IV,IM o SC.
- Sin embargo si se tiene se puede realizar un coctel: Dipirona+ novalcina+ irtopan esto
mejora muchísimo el dolor.
- Para la HTA aumentar el ramipril 10mg/dia es decir; 5mg BID.
- Para la trigliceridemia: Hiperlipan 100mg en ayunas.

RENAL - CASO Nº 3
Paciente femenino de 57 años, quien consulto por un cuadro de 48 horas de evolución, caracterizado por
fiebre con escalofríos, poliuria y disuria
Antecedentes: DM tipo 2 insulinodependiente de 20 años de evolución que no cumple tratamiento.
Hipotiroidismo e hipoparatiroidismo post quirúrgico e intestino irritable. Alergia a PENICILINA
Examen físico: TA 100/60mmHg Tem axilar 38,6°C FC 110lpm. Cardiopulmonar RsCsRs sin soplo, RsRs sin
agregados. Abdomen blando, deprecible, sin megalias, con distensión abdominal y dolor a la palpación
profunda sin signos de irritación peritoneal, puño percusión (+) bilateral.
Laboratorios: Glicemia 304mg/dL, urea 80mg/dL, creatinina plasmática 1,7mg/dL, sodio plasmático
134mEq/L, potasio plasmático 3,9mEq/L, HB 11,3mg/dL, hematocrito 33%, glóbulos blancos 14.900/mm3
segmentados 90%, linfocitos 9%, plaquetas 250.000/mm3.
Examen de orina: densidad 1030, pH 6, bacterias abundantes, piocitos 5 p/c y abundantes cilindros
leucocitarios. Rx de tórax sin alteraciones.

DIAGNOSTICOS
1- Infección del tracto urinario alto: pielonefritis aguda complicada
2- Insuficiencia renal crónica etapa 3B: 33,13/min/1,73m2
3- DM tipo 2 bioquímicamente descompensada en hiperglicemia
3.1 Nefropatía diabética a precisar
4- Anemia leve
5- Desequilibrio hidroelectrolitico: Hipokalemia leve
6- Hipotiroidismo
7- Hipoparatiroidismo
8- Síndrome de colon irritable
PLAN DE ESTUDIO
- Hematología completa - Fosforo, Calcio, Sodio, Potasio
- VSG y PCR - Urea, Creatinina
- Hemocultivo - Uroanalisis
- Glicemia basal y post pandrial - Urocultivo y antibiograma
- HbA1c - Depuracion de creatinina en 24 horas
- T3, T4 y TSH - Eco renal
- Paratormona - Biopsia renal

PLAN DE TRATAMIENTO

NO FARMACOLOGICO
- Referencia a hospital tipo 4
- Reposo absoluto
- Canalizas 2 vías periféricas
- Medidas antitérmicas
- Terapia conductual
- Medidas nutricionales: disminuir consumo de proteínas 0,8mg/kg/día
- Control de estrés
- Interconsulta con nefrología y endocrinología

FARMACOLOGICO
HOSPITALAZION
- HP: 3000cc/dia de sol 0,9% a 35 gotas x’
- Ciprofloxaciona 500mg EV cada 12 horas por 14 dias (hasta esperar resultado de urocultivo)
- Dipirona 1 amp EV STAT, leugo SOS fiebre
- Omperazol 40mg OD VO
- Ketoprofeno 100mg EV STAT, luego SOS dolor
- Insulina (esquema basal bolo): 70% basal con insulina de acción larga y 30% prandial con insulina de
acción corta

MANTENIMIENTO
- Insulina (esquema basal bolo): 0,3 u/Kg. 70% basal con insulina de acción larga y 30% prandial con
insulina de acción corta
- Levotiroxina 50mcg VO OD, luego incrementar 25mcg a 50mcg, cada 4 semanas hasta alcanzar
dosis adecuada
- Calcio 1200mg/dia
- Vitamina D 600-800 UI/día (mejorar la absorción del calcio)
- Diálisis

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
1- Apendicitis
2- Litiasis renal
Enfermedad inflamatoria pélvica

RENAL - CASO Nº 4
Femenino de 54 años diabética conocida quien consulta para control, además refiere cansancio a pequeños
esfuerzos y debilidad generalizada posterior a cuadro diarréico que duró 3 días.
Antecedentes: Diabetes Mellitus tipo 2 desde hace 20 años en tratamiento actual con Metformina: 500
mgrs BID, HTA desde hace 10 años en tto con Enalapril 20 mgrs OD e hidroclorotiazida 25 mgrs a las 9 am.
Al examen físico: TA: 155/90 mm Hg FC: 90 x’ FR: 20x’ Peso: 76 Kgrs Talla: 1,58 mt IMC: 30,4%. Buenas
condiciones generales con palidez cutáneo mucosa acentuada. Discreto edema bipalpebral. ORL: caries,
saliva escasa. Cardiopulmonar: RsCsRs sin soplo. Ruidos respiratorios presentes con crepitantes escasos
 basales. Abdomen: con panículo adiposo abundante, blando, depresible, sin megalias. MsIs con trayectos
varicosos visibles y dilatados, edema IV/IV. Neurológico: sin alteraciones.
Paraclínicos: Glicemia en ayunas: 200 mgrs. Hb glicosilada, 7,6 mg/dL. Urea 150 mgrs Creatinina sérica: 4
mg/dL.

 DIAGNÓSTICO(S)
 Nefropatia Mixta en estudio
o Enfermedad renal cronica (estadio IV: TFG 29-15ml/min/1,73m2) reagudizada por probable
cuadro de deshidratación
 Sx edematoso
o Edema agudo de pulmón
o Edema bipalpebral
o Edema periferico
 Diabetes mellitus tipo 2 bioquimicamente descompensada
 HTA crónica no controlada estadio 2
 Insuficiencia venosa periférica clase 2
 Obesidad grado I
 Obesidad abdominal
 Anemia clínica
 Hiperuricemia
 Caries dental

 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Insuficiencia cardiaca congestiva, Insuficiencia renal aguda, Sx nefrítico, Sx nefrótico, nefropatía diabética

 ESTUDIOS
 Reinterrogar: oliguria, anuria, hematuria, poliuria, polaquiuria, orinas espumosas, etc.
 Hematología completa: anemia normocítica normocrómica (ERC)
 VSG, PCR
 Quimica sanguínea (OC): Glicemia, urea, creatinina, perfil lipidico
 Ácido úrico
 BUN: VN: 10 y 20 mg/dl. (>80mg/dl) generalmente indica un daño moderado-severo en la función renal
 Aclaramiento de creatinina (IFG): 19,29 ml/min VN 100-120 ml/min
 Electrolitos séricos
 Osmolaridad plasmática
 Proteínas totales y fraccionadas
 TP/TPT
 Gasometría arterial
 Orina: Sedimento, Na, K, Urea, Creatinina, Osmolaridad, densidad
 Creatinina urinaria/Creatinia plastamtica
 Urea orina / urea plasma
 Determinación del cociente albúmina/creatinina en muestra simple de orina.
 Índice de fallo renal y FENA <1
 Volumen urinario sirve para clasificar la IRA como oligúrica y no oligúrica
 Proteinuria en 24 h
 Fondo de ojo

Imagenologia:
 Rayos X de tórax P-A y abdomen
 Eco cardiograma
 Eco abdominal con énfasis renal (doppler): nefropatía crónica se encontrarán riñones pequeños y
contraídos con angostamiento cortical en los ecos renales
 EKG
 Urografia de eliminación
 Angiografia
 MAPA o AMPA
 Uro-TC, RNM, Biopsia renal (caso sin mejora)

 TRATAMIENTO INMEDIATO

No Farmacológico
 Referir a hospital tipo IV
 Posicion de fowler
 Oxigenoterapia: 4-5 Lts/min
 Oximetro de pulso
 Canalizar via venosa periférica: HP (en unos 30 minutos) con 500-1000 ml de suero salino fisiológico 0,9
o 0,45 o ringer, controlando la presión arterial, la presión venosa central y vigilando la respuesta clínica
y diurética
 Reponer líquidos a un ritmo de 400-500ml/día. Liquidos totales: (perdidas insensibles) + perdidas en
24h. (no mayores de 500 cc sobre el total de perdidas)
 Monitorizar presión venosa central (PVC), para ajustar el aporte de líquidos a una PVC entre 4 y 8
cmH2O
 Sonda de Foley
 Control estricto de balance hídrico presión arterial, peso diario, diuresis horaria
 Una vez corregida la volemia, el volumen urinario aumenta y se debe continuar con reposición de
líquidos a ritmo de diuresis.
 Dieta:
- Proteinas de alto valor calórico con restricción de 0,6-0,8 gr/Kg
- CHO y Lípidos: 35 Kcal/Kg/día
- Sodio: 2 gr/día
- Potasio: 1 mg/Kg/día.
- Quelantes de fósforo: si hay hiperfosfatemia (carbonato de calcio, acetato de calcio 2 a 6 g, clorhidrato
de sevelamer)

Farmacológico

Edema agudo de pulmon

 Diuretico de Asa
- Manitol 12,5-25mg en perfusión al 20%, a dosis de 80 ml cada 6-8 horas
- Dopamina 3-5mg/kg/min EV +
- Furosemida: 20-80mg/h
 Vasodilatadores
- Nitroglicerina 0,5-2mg/kg/min en nfusion con 500ml de dextrosa 5%
 Morfina 2-5mg EV
 Aminofilina 250mg en 10cc de dextrosa 5% de inicio

Crisis Hipertensiva
 Captopril: 50mg sublingual STAT

Hiperglicemia
 10 UI de insulina regular para pasar en infusión endovenosa 100cc, a las dos horas realizar glicemia,
si llegar a rango esperado iniciar tratamiento con: Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (los
ideales en nefropatas)
- Sitagliptina se debe usar a dosis de 50 mg y 25 mg cuando el FG está entre 50 y 30 ml/minuto y
por debajo de 30 ml/ minuto, respectivamente.
- Vildagliptina se debe emplear a dosis de 50 mg por debajo de 50 ml/minuto, incluida la ERC
terminal que precise diálisis.
- Saxagliptina se ha de emplear a dosis de 2,5 mg en los pacientes con FG inferior a 50 ml/minuto.
Hiperuricemia
 Bicarbonato 6-8gr o Alopurinol 200mg 4 veces dia

En caso de acidosis
 Iniciar bicarbonato en dosis de 1 mEq/kg, IV, en bolo durante 30 min

 TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

No farmacológico
 Educar al paciente sobre su patología y complicaciones (diálisis)
 Dieta con restriccion proteica 0,6 – 0,8 gr/kg/día de alto valor biológico, hipolipidica e hipocalórica
con restricción hídrica, Na: 4-6gr/dia, K: 60 mEq/día, fosfato: 800- 1000 mg/día
 Uso de agentes quelantes (carbonato de calcio, acetato de calcio 2 a 6 g, clorhidrato de sevelamer)
para mantener el fósforo menor de 5,5 mg/dL
 Actividad física, 30 minutos al dia 3 veces por semana
 Alimentos ricos en Calcio o suplementos de dieta para mantener el calcio mayor de 8,5 mg/dL
(Calcitriol 0,25-1,25 mcg/día)
 Control de PA, glucemia, hiperlipidemia, hiperfosfatemia, y peso
 Suspension de alcohol tabaco, consumo de drogas, fármacos nefrótixicos
 Club de diabetes e hipertensión
 Referencia: Cardiologia, oftalmología, nefrología, endocrinologia

Farmacológico
 IECA: Enalapril 20 mgrs OD
 Diuretico: Furosemida 20 mgrs OD o hidroclorotiazida 25 mgrs OD
 Calcoantagonista: amlodipina 10mg OD o Betabloqueante:
 Atorvastatina: 20 mg VO OD
 Eritropoyetina 25-50 U/kg/ semana dividido en 2-3 dosis y aumentar 25 U según respuesta de HC,
hasta hto 30-36% y Hb 11-12. Max 200 U/kg 3 veces por semana
 Saturación de transferrina es <20% o la concentración de ferritina es < 200 mg/dl: Hierro dextrano:
1000mg, gluconato férrico 125 mg, ocho dosis o hierro sacarosa 100mg, 10 dosis
 Omeprazol 20mg OD

RENAL - CASO Nº 5
Femenino de 24 años de edad, consulta por presentar EA de 1 año de evolución caracterizada por orinas
oscuras en 3 oportunidades que aclaran al 3er día espontáneamente, desde hace 1 semana inicia edema
leve palpebral matutino por lo que consulta.
Antecedentes: Eruptivas en la infancia. Amigdalotomía a los 18 años por amigdalitis a repetición. Asma
alérgica en tratamiento. Última crisis hace 1 mes. Niega infecciones urinarias, litiasis, retención urinaria.
Niega familiares de importancia.
Examen físico: Aparentes buenas condiciones generales, afebril, hidratado. PA: 140/99 mmHg FC:98 lpm
FR:20 rpm. Cardiopulmonar: RsCsRs no R3, no R4, RsRs presentes sin agregados. Abdomen: blando,
depresible, sin megalias, puño percusión negativa, extremidades edemas grado I que deja fóvea.
Neurológico conservado.
Uroanálisis: Densidad 1010, HB +++, Leuc 3-4 pc. No hay bacterias, turbio, urobilinógeno (-), Prot (-),
cilindros hemáticos 3 pc.

1. Diagnósticos:
1) Sindrome Nefrítico secundario a Glomerulonefritis crónica postinfecciosa a descartar.
1.1) HTA sistémica STA 2 según AHA 2017
2) Asma bronquial no controlada
2. Otros paraclínicos contribuyentes:
 Hematologia completa
 Glicemia
 Urea
 Creatinina
 Electrolitos séricos
 Ácido úrico
 ASTO
 Complemento C3
 Rx de tórax PA
 Eco renal
 Biopsia renal
 Hisopado faríngeo (para corroborar S. Beta hemolítico)

3. Plan de tratamiento:
En vista de que el paciente presenta Hipertensión STA 2 y edema, a pesar de ser grado I, se
HOSPITALIZA porque los criterios indican que si el paciente no tuviera HTA o cursa con HTA leve o STA I
y el edema no es grave la conducta es ambulatoria. Si el paciente cursa con HTA ST 2 y edema
moderado a grave se hospitaliza.

OJO: TAMBIEN SE TOMA EN CUENTA LOS VALORES DE UREA Y CREATININA EN LOS CRITERIOS.
No farmacologico:
1) Hospitalización
2) Dieta hiposódica
3) Restricción hídrica de 500-800 ml/ m²SC /dia
Farmacologico:
1) Furosemida: 40 mg EV STAT. Luego 20 mg BID o 4 veces al día (Máxima dosis: 80 mg)
2) Nifedipina: 30 mg OD.
3) Si tiene infección activa por S. Beta hemolítico del grupo A se indica: Penicilina benzatínica