Contribución Especial

DOI https://doi.org/10.35434/rcmhnaaa.2020.132.674

Serie de Redacción Científica: Estudio de Casos y

Controles
Scientific Writing Series: Case-Control studies
Antonio M. Quispe1,a, Claudia A. Sedano2,b

RESUMEN
Introducción: Un estudio de casos y controles es un estudio en el que se compara individuos que tuvieron un
desenlace de interés o outcome (casos) versus individuos que no tuvieron dicho resultado (controles) con respecto
a la exposición de interés, potencialmente un "factor de riesgo" o “factor de protección”. El objetivo de un estudio
de casos y controles es primariamente determinar si existe asociación entre una exposición (o varias) y un
desenlace de interés. Esta asociación debe ser cuantificada y reportada como un odds ratio o razón de momios
teniendo en cuenta sus fortalezas y limitaciones. En general, este tipo de estudios ofrece como ventajas su relativo
bajo costo y rapidez con la que es posible realizarlos. Sin embargo, no son idóneos si lo que se quiere investigar son
desenlaces de interés frecuente o con periodos de latencia largos. En el presente artículo se han revisado las
principales consideraciones metodológicas del diseño de los estudios de casos y controles esperando con ello
contribuir objeto de promover su correcta utilización e interpretación.

Keywords: Estudios caso control; Diseño de Investigaciones Epidemiológicas; sesgos; sesgo de confusión;
Programas Informáticos (Source: DeCS-BIREME).

ABSTRACT INTRODUCCIÓN
Introduction: A case-control study is a study comparing
individuals who had an outcome of interest (cases) Un estudio de casos y controles es un estudio en el que
versus individuals who had no such outcome (controls) se compara individuos que tuvieron un desenlace de
with respect to the exposure of interest, potentially a interés o outcome (casos) versus individuos que no
"risk factor "or" protection factor." The objective of a tuvieron dicho resultado (controles) con respecto a una
case-control study is primarily to determine if there is exposición, potencialmente un "factor de riesgo" o
an association between one exposure (or several) and “factor de protección”. El objetivo de este tipo de
an outcome of interest. This association must be estudios es determinar si existe una asociación esta
quantified and reported as an odds ratio or odds ratio exposición y desenlace de interés. Históricamente,
taking into account its strengths and limitations. In Jhon Snow fue uno de los primeros en utilizar este tipo
general, this type of study offers as advantages its de diseños durante la epidemia del Cólera en el siglo
relatively low cost and speed with which it is possible to XIX(1). Sin, embargo, fue 70 años después que Janet
carry them out. However, they are not ideal if what you Lane-Clayton et al. describiendo el concepto moderno
want to investigate are frequent outcomes or with long de este diseño cuando investigaron los factores de
latency periods. In this article, the primary riesgo de cáncer de mama(2). Más adelante, Cornfield y
methodological considerations of the design of case- Mantel describieron las bases metodológicas y
control studies have been reviewed, hoping thereby to estadísticas que hoy utilizamos para analizar los
contribute to promoting their correct use and resultados de este tipo de diseño de estudios(3,4). Desde
interpretation. entonces, se han reportado una gran cantidad de
estudios de casos y controles que han contribuido
Keywords: Case control studies; Epidemiological notoriamente en la salud pública(5,6), particularmente
Research Design; biases; confusion bias; Software en la investigación de factores de riesgo y etiología de
(Source: DeCS-BIREME). diferentes enfermedades(7, 8).

1. Universidad Continental, Lima, Perú.

Desde el punto de vista metodológico los estudios de
2. University of Birmingham at Alabama. Birmingham AL, USA. casos y controles son estudios observacionales
a. Médico especialista en Epidemiología, Doctor en Salud Pública. analíticos que se distinguen porque primero miden el
b. Médico

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desenlace y luego la exposición de interés. De ahí que es determinar la asociación entre una exposición y un
en este tipo de diseño de estudios el investigador no desenlace de interés o outcome, de ahí que uno de sus
tiene control de la exposición sino que primariamente usos más frecuentes es la investigación de factores de
busca investigar entre aquellos que presentaron o no el riesgo de una enfermedad. Este diseño también es muy
desenlace de interés quienes estuvieron expuestos y usado cuando se requieren estudios exploratorios de
quienes no. Como tales son relativamente más fáciles posibles asociaciones de más de una exposiciones a la
de realizar que los estudios de cohortes y más vez(14). Esta asociación dependiendo de su magnitud
económicos incluso que los estudios trasversales. estimada permite identificar potenciales factores de
Consecuentemente, son altamente valorados en la riesgo (OR>1) como factores de protección (OR<1) y
investigación de brotes y en salud pública(9). formular nuevas hipótesis(15).

Por todo lo anterior creemos muy importante promover Una segunda aplicación de los estudios de casos y
el diseño apropiado y uso correcto de los estudios de controles es la investigación de brotes epidemiológicos.
casos y controles. Así que en el presente artículo Esta aplicación es altamente valiosa desde el punto de
re vi sa re m os l a s p ri n c i p a l e s c on si d e ra c i on e s vista de salud pública, toda vez que cuando se investiga
metodológicas del diseño de este importante tipo de un brote se requiere investigar cuál es la exposición que
estudios esperando con ello contribuir objeto de originó el mismo así como investigar cuáles son los
promover su correcta utilización y obtener el impacto factores de riesgo de la enfermedad en cuestión. Ya que
adecuado en la redacción científica. al inicio se suelen presentar pocos casos se requiere de
un diseño de estudio eficiente que permita probar
DISEÑO DEL ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES hipótesis dirigidas a identificar la etiología del brote,
implementar alertas tempranas e identificar
Los estudios de casos y controles son descritos como oportunidades de intervención(16).
“estudios en inverso”(10). Este término describe la
naturaleza de los estudios de casos y controles, que VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL ESTUDIO CASO –
empieza identificando aquellos tuvieron (casos) o no CONTROL
(controles) el desenlace de interés o outcome y
retroceden en el tiempo para determinar quieres Las principales ventajas y desventajas de los estudios
estuvieron expuestos o no expuestos (8) . Aquí es de casos y controles se resumen en el Cuadro 1.
importante tomar en consideración que los estudios de Brevemente, entre sus principales ventajas de los
casos y controles por un lado si bien buscan incluir la estudios de casos y controles se destacan su alta
totalidad de los casos por el otro solo buscan incluir una eficiencia y relativo bajo costo, así como factibilidad en
fracción de los controles, asignados usualmente a razón términos de tiempo y esfuerzo(17,18). Adicionalmente, se
de 1:1, aunque también se pueden usar como destaca que los estudios de casos y controles son
alternativa variantes de esta proporción, llámese 2:1, particularmente útiles para varias exposiciones a la
1:2, etc. De ahí que permiten disminuir vez, investigar brotes epidemiológicos y enfermedades
sustancialmente los costos del estudio, comparándolo o desenlaces raros o con periodos de latencia larga(6).
con otros estudios observacionales analíticos como son Por otro lado entre las principales desventajas de los
los estudios trasversal y de cohortes ( 1 1 ) . Otra estudios de casos y controles, se destacan su alta
característica importante del diseño de estudios de susceptibilidad a sesgos de selección e información,
casos y controles es que al no incluir a todos los particularmente al sesgo de memoria(19).
controles no permiten estimar la prevalencia del Adicionalmente, se destaca que una desventaja
desenlace de interés(12) y como consecuencia de ello la importante de los estudios de casos y controles es que
forma correcta para estimar la magnitud de asociación no permiten estimar ni la prevalencia ni la incidencia de
entre la exposición y el desenlace es la cuantificación una enfermedad.
del odds ratio (OR) o razón de momios(13). Esto último es
muy importante porque mientras más frecuente el Tabla 1. Ventajas y desventajas de los estudios casos
desenlace de interés (>10%) mayor la sobreestimación y controles.
del riesgo relativo (que es la magnitud de asociación
Ventajas Desventajas
ideal pero que solo se obtiene en estudios de cohortes)
a partir del OR(10). Finalmente, otra característica Relativamente rápido Permite estudiar solo un desenlace
importante de los estudios de casos y controles es su Relativamente económico Selección de controles es un reto
alta sensibilidad a sesgos de selección e información.
Ideal para enfermedades raras No permite estimar prevalencias
De ahí la importancia de una buena definición de caso y
una selección adecuada de los controles. Ideal para enfermedades con
No permite estimar incidencias
largos periodos de latencia
Permite analizar más de una
OBJETIVOS DEL ESTUDIO CASO – CONTROL Susceptible a sesgo de selección
exposición
Susceptible a sesgo de información
El objetivo primario de un estudio de casos y controles

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deberían a priori pertenecer a la población en riesgo, ya

que de no hacerlo se introducirían sesgos como el del
paciente sano o el paciente inmortal ( 1 9 ) . Otra
recomendación importante para una selección óptima
de los controles, es tomarlos siempre que sea posible de
una muestra representativa de la población de no casos
y así evitar sesgos de selección(22). Para ello se pueden
hacer usos de técnicas avanzadas de muestreo y
alejarnos en la medida de lo posible del muestreo
aleatorio simple que no garantiza la comparabilidad de
los grupos de estudio.
Figura 1
Diseño de un estudio casos y controles RAZÓN DE CASOS Y CONTROLES

Un aspecto que distingue a los estudios de casos y

controles es la razón de controles a cada caso. En
SELECCIÓN DE CASOS Y CONTROLES condiciones normales se puede optar por asignar un
control para cada caso en una razón de 1:1. Sin
Selección del grupo Casos embargo, con miras a mejorar el poder del estudio,
La selección adecuada de los casos depende en gran entendiendo este como la probabilidad de rechazar una
medida de la sensibilidad y especificidad de la hipótesis nula siendo esta falsa, se puede variar esta
definición de caso utilizada. Dependiendo de la razón en una dirección u otra(23). De esta manera una
factibilidad técnica, operativa y financiera se puede alternativa perfectamente válida para optimizar el
optar por enrolar a todos los casos o a una muestra poder de un estudio de casos y controles a una razón de
representativa de los mismas(8). Independientemente 1:4(24), luego de lo cual el poder de estudio se
de ello es muy importante que se describa en detalle los incrementa mínimamente(25). Aquí hay que tomar en
procesos de diagnóstico, las certeza las pruebas cuenta que en campo se pueden tener en frente una
diagnósticas utilizadas, así como los criterios de población finita o conocida como una población infinita
inclusión y exclusión para la selección de los casos(15). o desconocida y que la asignación de controles en el
Dado que cada enfermedad es muy distinta una de la caso de que la población sea conocida es relativamente
otra es muy importante que se describa en detalle los más confiable que cuando se investiga una población de
materiales y métodos utilizados para la selección de los tamaño desconocido(26).
controles, haciendo uso de los materiales
suplementarios de ser necesario para no limitar la TIPOS DE CONTROLES
descripción de los detalles por cuestión de espacio.
Finalmente, es importante en la medida de lo posible Controles de poblaciones conocidas
privilegiar los casos incidentes (casos nuevos) sobre los En poblaciones finitas o conocidas, la selección de
prevalentes (casos nuevos más casos antiguos), toda controles se debe realizar basados en proceso de
vez que los primeros ofrecen una visión menos sesgada muestreo adecuado, esto a partir de un censo o marco
de la enfermedad. muestral de todos los no casos y basados en un cálculo
de tamaño de muestra conservador. En ese sentido se
Selección de Controles recomienda penalizar el tamaño de muestra
Una selección óptima de los controles es esencial para considerando una tasa de rechazos y una tasa de
determinar la validez interna de un estudio de casos y pérdidas conservadores. Para el cálculo de muestra se
controles, toda vez que solo así podemos plantear una recomienda utilizar un software estadístico y
inferencia de tipo causal en ausencia de sesgos de algoritmos validados, un intervalo de confianza al 95% y
selección, información y confusión, entre otros(20). Esto un poder de estudio del 80%(27). Para efectos del
significa en otras palabras que haciendo un selección muestreo se pueden optar por diferentes técnicas entre
correcta de los controles se evita el sesgo de selección las que se recomienda un muestreo ponderado
se limita la posibilidad que los resultados del estudio se multinivel, el mismo que permite tomar una muestra
distorsionen (21) . Para ello es importante que se representativa en poblaciones relativamente grandes
seleccionen los controles más cercanos posibles al ponderada por edad y grupos etarios por ejemplo. Otra
contrafactual, entendiendo por este a aquel control alternativa sería la toma aleatoria de números de
que teóricamente puede tener y no tener el evento teléfono con el objeto de identificar potenciales
desenlace a la vez, es decir un control exactamente controles(28). Entre las principales desventajas de esta
igual al caso excepto por la ocurrencia del evento de técnica de muestreo son las altas tasas de rechazos(29);
interés. De esta manera tanto el control como el casos sin embargo, a pesar de ello este tipo de muestreo suele

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permitir obtener muestras representativas de confusores de tipo hereditarios y en aquellos donde la

poblaciones relativamente grandes que de otra manera exposición suele permanecer estable en el tiempo.(36)
serían muy difíciles o caras de muestrear(30,31). Sin embargo, tiene como desventaja que comparten
exposiciones similares con los casos tales como la dieta,
Controles de poblaciones no conocidas e l a mbi e n te , e l e sti lo de vi da y e l e sta do
socioeconómico, que luego no podrán ser analizadas
En poblaciones no conocidas o infinitas, la selección de como exposición de interés por cuanto se está pareando
controles debe realizarse utilizando técnicas de por las mismas(30).
muestreo avanzadas. Entre estas destacan el muestreo
de controles por vecindad, el mismo que se realiza
sobre la base de bosquejo de los patrones específicos R E C O M E N D A C I O N E S P R A C T I C A S PA R A L A
del vecindario donde se registraron los casos. Para PUBLICACIÓN
evitar el sesgo de selección, los entrevistadores pueden Para publicar un estudio en general se recomienda
ser previamente informados sobre las casas que les toca conocer y cumplir con los estándares internacionales de
visitar. De esta manera los controles serán tomados al redacción científica, los mismos que ofrecen listas de
azar de las casas vecinas a cada caso puerta por chequeo con recomendaciones muy detalladas. En el
puerta(32,33). Entre la ventajas de esta técnica de caso específico de los estudios de casos y controles se
muestreo se incluyen que permite un adecuado control recomienda seguir las recomendaciones de la
de confusores de tipo socioeconómicos, climáticos d e c l a r a c i ó n S T R O B E ( h t t p s : / / w w w. s t r o b e -
entre otros. Sin embargo, entre sus desventajas se statement.org/)(37,38). En la misma se encontrarán
incluyen su relativo alto costo y el alto número de recomendaciones específicas para de redacción y
visitas (~9 visitas) que se requieren para obtener un publicación de estudios de tipo casos y controles,
control exitoso(33). incluyendo una. Adicionalmente, en esta guía también
encontrará recomendaciones específicas para la
Una segunda técnica de muestreo de controles muy publicación de otros estudios observacionales
popular es el uso de controles hospitalarios. Entre sus analíticos como son los estudios trasversales y de
ventajas destacan su conveniencia del método, las cohortes. En todos los casos en la declaración STROBE
bajas tasas de rechazo comúnmente observadas, la podrán encontrar una lista de chequeo de 22 ítems
relativa alta ubicuidad de los potenciales controles específica para cada uno de estos diseños de estudio,
para cada caso y la accesibilidad a su información(30). Sin los mismos que están diseñados para ayudarlos a
embargo, entre las principales desventajas se destacan mejorar la redacción de cada una de las secciones del
su proclividad a sesgos de selección, información y manuscrito. Esta guía y su checklist fueron elaboradas
confusión, toda vez que los controles hospitalarios no por consenso de expertos internacionales y las mismas
necesariamente representan correctamente a la han sido reconocidas y aceptadas por las principales
población de no casos y dependiendo de exposición de revistas científicas del mundo y el Perú. La guía STROBE
interés tampoco a la población en riesgo(34). Una forma junto con otras guías son accesibles a través del Equator
de controlar esta desventaja es excluir como Network (https://www.equator-network.org/), entre
potenciales controles a todos aquellos cuyo diagnóstico las que se recomienda revisar particularmente las guías
esté relacionado con la exposición o desenlace de SPIRIT y PRISMA-P donde encontrarán recomendaciones
interés(35). específicas para la redacción de protocolos de
investigación.
Una tercera técnica de muestreo de controles es el uso
de controles amicales o de compañeros de trabajo. La OTROS ASPECTOS ESPECÍFICOS
ventaja que ofrece este tipo controles es su similitud
con los casos según nivel socioeconómico y educación. Sesgos
Adicionalmente, ofrecen como ventaja que es una
técnica ideal para estudiar poblaciones ocultas que Entre los sesgos que afectan a los estudios de casos y
usualmente tienen algún comportamiento socialmente controles uno de los más importantes es el sesgo de
inaceptable como el uso de sustancias ilegales(19). Por selección. Este sesgo puede afectar particularmente la
otro lado la principal desventaja de esta técnica de comparabilidad de los casos y controles, haciendo que
muestreo es que tampoco garantizan la difieran en su nivel de exposición o la probabilidad de
representatividad de la población de no casos. presentar el desenlace de interés, y por lo mismo
convertirse en potenciales confusores de la asociación
Po r ú l t i m o , u n a c u a r t a t é c n i c a a l t a m e n t e de interés. Entre las muchas variantes del sesgo de
recomendable para el muestreo de controles es el uso selección existen dos particularmente relevantes para
de controles familiares aprovechando que estos los estudios de casos y controles, estos son el sesgo de
comparten muchos características socioeconómicas y Berkson y el sesgo de Neyman. El sesgo de Berkson o
medioambientales con los casos. Este tipo de muestreo sesgo de la tasa de admisión, se presenta cuando se
es ideal en los escenarios donde se quiere controlar introduce diferencias en la frecuencia de admisión de

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los ingresos hospitalarios de los casos y controles(35). Casos-cohorte

Mientras que el sesgo de Neyman o de prevalencia-
incidencia, se presenta cuando se estudia Esta variante de los estudios de casos y controles
enfermedades que son rápidamente fatales, constituyen un diseño mixto que combina
transitorias o subclínicas, lo cual afecta la características de un estudio de casos y controles y de
representatividad de los casos enrolados con respecto a un estudio de cohortes. Como tal se caracterizan por
la población total de casos(39). que terminado el estudio de cohorte haciendo uso de
una nueva prueba diagnóstica y una muestra o
Un segundo sesgo altamente relevante para los estudios subcohorte tomada al azar de entre todos los que
de casos y controles que n podemos ignorar es el sesgo originalmente fueron clasificados como negativos al
de información. Este sesgo también conocido como desenlace de interés se buscan nuevos casos(44). Con
sesgo de observación, clasificación o medición, se esto lo que se consigue en la práctica es incrementar el
presenta cuando la información sobre la exposición no poder del estudio y la probabilidad de encontrar
se recolecta de la misma manera para los casos como diferencias significativas.
para los controles ya sea porque más controles que
casos no recuerdan correctamente si estuvieron Los estudios de casos y controles representan uno de los
expuestos o no, o viceversa. En los estudios de casos y diseños de estudios más eficientes y útiles en el campo
controles, es común observar que los casos recuerden de la epidemiología y la investigación aplicada. Como
mejor haber estado expuestos que los controles, tal tienen como objetivo determinar si existe
quienes al estar saludables no tienen mayor motivación asociación entre una exposición (o varias) y un
para recordar si estuvieron expuestos o no(35). desenlace de interés. Para tal efecto se busca
cuantificar la magnitud de dicha asociación la misma
Pareamiento o matching que es reportada como un odds ratio o razón de
momios, teniendo en cuenta sus fortalezas y
El pareamiento o matching es una estrategia de control limitaciones para una interpretación adecuada y
de confusores muy potente. De esta manera cuando se conservadora de la misma. En general, este tipo de
opta por parear a los casos y controles por un confusor estudios ofrece como ventajas su relativo bajo costo y
en particular lo que se está haciendo es controlando el rapidez con la que es posible realizarlos. Sin embargo,
efecto de este confusor pero a al vez perdiendo la como todo diseño de estudio no está exento de
posibilidad de analizar el efecto de dicho confusor limitaciones. Entre las más importantes cabe
sobre nuestro desenlace de interés(40). Por ejemplo, en mencionar su proclividad a sesgos de selección,
los casos en los que no es del interés particular información o confusión. Precisamente para prevenir
investigar el efecto de las variables edad y género, ello y terminar planteando asociaciones espúreas es
ambos conocidos confusores de la asociación de muy importante ser rigurosos al plantear la definición
interés, el investigador puedo optar por un diseño de de casos, realizar una óptima selección y asignación de
casos y control pareado por grupos etáreos y género. De controles, así como implementar múltiples estrategias
esta manera para cada caso de determinado grupo de control del sesgos en las diferentes etapas del
etáreo y género se seleccionará controles del mismo estudio. Finalmente, para la redacción y publicación de
grupo etáreo y género, obteniendo grupos de casos y estudios de casos y controles se recomienda con
controles similares en términos de edad y género. El uso entusiasmo seguir las recomendaciones de la
del pareamiento en los estudios de casos y controles declaración STROBE. Con la presente revisión,
busca mejorar la eficiencia estadística; sin embargo, esperamos contribuir a la formación de investigadores e
cuanto más variables se buscan emparejar más difícil se instruir a los lectores sobre los conceptos básicos del
hace encontrar controles por lo que se recomienda solo diseño de un estudio de casos y controles.
parear por una o dos confusores no más(41).
Mensajes clave:
Casos y controles anidados 1. Motivación para realizar el estudio: En el
contexto de la pandemia del COVID-19 existe una
Esta variante de estudios de casos y controles se demanda creciente por estudios de casos y
caracteriza por implementarse dentro de un estudio de controles para la investigación de factores de
cohortes. De esta manera cada vez que se encuentra un riesgo de infección, severidad o muerte por COVID-
caso se toma al azar un control de entre todos los demás 19.
miembros de la cohorte que en ese momento si bien se 2. Principales hallazgos: Planificar un estudio de
encontraban en riesgo de desarrollar el desenlace de casos y controles requiere una conocimiento basto
interés no lo presentaban en ese momento(42). Este tipo de sus fortalezas y limitaciones, la importancia de
de diseños son muy útiles cuando lo que se quiere es una selección adecuada de los controles así como
investigar asociaciones que van surgiendo durante el un análisis conservador de sus resultados.
desarrollo de un estudio de cohortes pero que quizás no 3. Implicancias: Este estudio contribuye con
se tenían planificadas a priori(43). sugerencias e información sobre como diseñar,

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ejecutar, analizar, reportar e interpretar un Analysis of Case-Control Studies. Journal of

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