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    Sarlaft Con Huella

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    Jinny Guevara
    Este documento es un formato único de conocimiento y vinculación de clientes personas naturales. Contiene secciones para recopilar información de identificación personal como nombre, documento de identidad y detalles de contacto. También incluye preguntas sobre si la persona es políticamente expuesta, realiza operaciones internacionales, y una declaración voluntaria sobre el origen lícito de los fondos. El cliente debe firmar para verificar y autorizar la revisión y actualización periódica de la información.

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    Descripción original:

    bvc

    Título original

    SARLAFT CON HUELLA

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    FORMATO ÚNICO DE CONOCIMIENTO Y VINCULACIÓN DE CLIENTE PERSONA NATURAL.

    IDENTIFICACIÓN

    Primer apellido: Segundo apellido: Nombre(s):

    Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento: DOCUMENTO DE IDENTIDAD T.I. ☐P.P.☐C.C.☐C.E. ☐


    No.

    Ocupación, oficio o profesión: Nacionalidad: Ciudad:

    Dirección de residencia:
    Teléfono de residencia: Teléfono móvil: E-mail para notificaciones:

    PERSONA EXPUESTA PUBLICAMENTE


    ¿Por su cargo o actividad maneja recursos públicos? Sí ☐No ☐ ¿Por su cargo o actividad ejerce algún grado de poder público? Sí ☐No ☐
    En caso de respuesta afirmativa, especifique (artista, deportista, etc.):
    ¿Por su cargo o actividad goza de reconocimiento público? Sí ☐No ☐

    OPERACIONES INTERNACIONALES
    ¿Realiza operaciones internacionales? Sí ☐No ☐¿Cuál? (importaciones, exportaciones, inversiones, prestamos, giros, pago de servicios, trasferencias, etc.)

    DECLARACIONES
    Declaración voluntaria de origen de fondos: Declaro que los recursos utilizados o a utilizarse en cualquier relación comercial y/o contractual con la KERALTY o
    cualquiera de las sociedades pertenecientes a su grupo empresarial, provienen de actividades lícitas; por tal razón, manifies to que aquellos no son resultado de
    actividades penalizadas por el ordenamiento colombiano, tales como delitos contra el patrimonio económico, enriquecimiento il ícito o lavado de activo s, utilización
    indebida de fondos captados del público, actividades relacionadas con el tráfico de estupefacientes, testaferrato, delitos contra el orden constitucional o cualquier
    otro delito o actividad contraria al orden público. Por ende, declaro bajo la gravedad de juramento que actualmente no me encuentro incluido en ninguna lista
    restrictiva como la lista OFAC o similares, no he sido vinculado a investigación alguna ante cualquier autoridad como resulta do de investigaciones en procesos de
    extinción de dominio, no he sido condenado, y no se ha emitido en mi contra sentencia o fallo en relación con las conductas mencionadas en este párrafo.
    Con la firma del presente documento, declaro que todos los datos consignados VERIFICACIÓN (*)
    son ciertos, que la información que adjunto es veraz y verificable, y que autorizo (para uso exclusivo de KERALTY)
    su verificación ante cualquier persona natural o jurídica, pública o privada, sin Hora: Fecha: Ciudad:
    limitación alguna, obligándome a actualizar la información y/o a confirmarla cada Nombre del funcionario responsable:
    vez que así sea solicitado. (Si es persona jurídica, firma el representante legal).
    P.P.☐C.C.☐C.E. ☐T.I. ☐No.:
    Firma:

    ESPACIO PARA HUELLA Cargo:


    Firma Se certifica que se llevó a cabo la revisión de las listas restrictivas respecto de
    la(s) persona(s), naturales y jurídicas acá señaladas Sí ☐No ☐

    Consulta en listas No.


    OBSERVACIONES
    (para uso exclusivo de KERALTY)

    (*) El cuadro de verificación se debe diligenciar por parte del encargado de la vinculación del cliente o admisión n del paciente para el caso de las clínicas. Para
    las afiliaciones a planes de medicina prepagada el asesor comercial diligencia únicamente hasta el campo Cargo, la certificación de consulta en listas restrictivas
    y el número de consulta en listas lo debe dejar en blanco, esta información es complementada por el área de afiliaciones.

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