025140901pediatra Integral XVIII 7 - Dolorespalda

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Back pain
Article in Pediatria Integral · September 2014
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Cesar Garcia Fontecha

University Hospital Vall d'Hebron
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Modelo computacional de crecimiento guiado en esqueleto inmaduro para la corrección personalizada de extremidades View project
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Pediatría Integral
Órgano de expresión de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria
VOLUMEN XVIII
NÚMERO 7
SEP 2014
CURSO V
Programa de Formación Continuada

en Pediatría Extrahospitalaria
Sumario
Editorial
El fracaso escolar, también responsabilidad del pediatra
V. Martínez Suárez 411
Temas de Formación Continuada
Dolor de espalda
C. García Fontecha 413
La rodilla en la infancia y adolescencia
J.L. Montón Álvarez, A.L. Sáez Fernández,
T. Fernández Rodríguez 425
El pie normal y su patología infantojuvenil más prevalente
J.L. Montón Álvarez, O. Cortés Rico 442
Evaluación del niño con cojera
J. Alonso Hernández 456
Deformidades de la columna vertebral
F. Ardura Aragón, D.C. Noriega González,
R. Hernández Ramajo 468
Regreso a las Bases
Exploración ortopédica infantil
J.A. Conejero Casares 478
El Rincón del Residente
Caso clínico MIR. Haz tu diagnóstico
Niña de 11 años con lesiones pruriginosas a nivel lumbar
A. López Martínez, V. Moya Dionisio,
L. Alcántara Canabal, F. Morales Luengo 488
Noticias 491
ORTOPEDIA PEDIÁTRICA
6 Comisión de Formación Continuada

de las Profesiones Sanitarias de
la Comunidad de Madrid
Dolor de espalda
C. García Fontecha
Unidad de Ortopedia Pediátrica. Hospital Vall d’Hebron, Barcelona
Resumen Abstract
El dolor de espalda en el niño es aquel que refiere Back pain in children is the pain, spontaneously
espontáneamente y localiza en cualquier punto de referred, anywhere in the spine. According to some
la columna vertebral. Su prevalencia aumenta con authors, the prevalence rises until 50% at 15
la edad, y algunos autores la sitúan alrededor del years. Instead of the high prevalence, adolescents
50% a los 15 años. A pesar de la alta prevalencia, don not perceive a decrease in their quality of
los adolescentes no perciben una disminución en life. In most patients we cannot identify any
su calidad de vida. En la mayoría de los casos, “organic” cause of the pain and it is classified as
no podremos identificar una causa “orgánica” unspecific back pain; in some patients, we can
y hablaremos de dolor inespecífico; en algunos identify an “organic” cause of the pain, being the
casos, podremos identificar una causa “orgánica” spondylolisis and the Scheuermann kyphosis the
del dolor, siendo la espondilolisis y la cifosis de most frequent conditions. Treatment of unspecific
Scheuermann, los diagnósticos más frecuentes. pain is based on medical information, maintenance
El tratamiento del dolor inespecífico se basa en: of activity and habit care. Treatment of organic
la información médica, en mantener la actividad y pain depends on the specific diagnosis.
en el control de hábitos perjudiciales; en el caso
de dolor orgánico, el tratamiento dependerá del
diagnóstico concreto.
Palabras clave: Cervicalgia; Dorsalgia; Lumbalgia; Niño; Adolescente.

Key words: Neck pain; Back pain; Low back pain; Child; Adolescent.
Pediatr Integral 2014; XVIII (7): 413-424
Introducción punto de la espalda: cervical, dorsal o y 36%(2), respectivamente. Uno de los

lumbar; puede incluir o no los hombros motivos de preocupación es que el 50%
El dolor de espalda del niño es el que y los glúteos, y puede irradiar o no por de los niños que han sufrido dolor de
refiere, espontáneamente, en cualquier
las extremidades. espalda volverá a tenerlo, hasta un 8%
punto de la columna. Su prevalencia
El dolor de espalda parece ser el de ellos tendrá una evolución crónica, y
aumenta con la edad y se ha conside-
segundo tipo más frecuente de dolor es un predictor del dolor en el adulto(3,4).
rado un predictor del dolor de espalda del
adulto, aunque en niños y adolescentes
en el niño después del dolor articular, En cuanto a la repercusión clínica,
tiene una repercusión funcional discreta y
y antes que el dolor de talón o de pier- entre un 25 y un 38% de los niños
no provoca una disminución en la calidad nas(1). Existe una prevalencia variable con dolor de espalda llega a consultar
de vida. con la edad y con la localización del al médico y, muchos de ellos, tienen
dolor. Los valores a los 9, 13 y 15 años dificultades para realizar actividades
E l dolor de espalda en el niño, es

aquel que refiere espontánea-
mente y localiza en cualquier
son: para el dolor cervical, 10%, 7% y
15%; para el dolor dorsal, 20%, 13% y
35%; y para el dolor lumbar, 4%, 22%
propias de su edad(5): tienen limitacio-
nes funcionales en el colegio (10-28%),
dejan de practicar deporte o actividad
PEDIATRÍA INTEGRAL 413

Dolor de espalda
física (23-50%), tienen dificultades Tabla I. Etiología del dolor de espalda en niños y adolescentes
para el transporte de material escolar
(28%) o dejan de salir con sus amigos Patología orgánica Espondilolisis y espondilolistesis
Enfermedad de Scheuermann
(16-26%).
Espondilodiscitis
A pesar de estas limitaciones Hernia discal
funcionales, estudios poblacionales Tumores espinales
amplios observan escaso impacto en Deformidad o malformación espinal
la calidad de vida de estos pacientes(5). Patología reumática
Aquellos que buscan atención médica Patología traumática
muestran, incluso, mejor calidad de Osteoporosis primaria o secundaria
vida que el resto de la población, aun- Patología no orgánica Dolor inespecífico
que muestren una peor situación clí-
nica y funcional(6)
de la espalda y puede acompañarse de tarismo, excesivo deporte), factores
Procesos patológicos dolor referido o de dolor radicular. La físicos (condición aeróbica, obesidad),
intensidad del dolor varía en función relacionados con la escuela (ergonomía,
El dolor de espalda es un síntoma, no de la actividad física y suele existir una mochilas) y psicológicos (depresión,
un diagnóstico. En algunos casos existe limitación de la movilidad. baja autoestima).
un proceso patológico orgánico que lo pro- Se considera que el dolor inespecí-
duce, pero en la mayoría de los casos no fico podría estar causado por pequeños Espondilolisis y espondilolistesis
identificamos ninguna causa orgánica y esguinces musculares o ligamentosos Espondilolisis es el defecto óseo en
hablamos de dolor de espalda inespecífico. o problemas menores en los discos la “pars interarticularis” o istmo del
intervertebrales o en las articulaciones arco posterior de la vértebra, y puede
El dolor de espalda puede pre- posteriores, que no pueden ser iden- ser unilateral o bilateral. El defecto
sentarse: localizado en la espalda o tificados de forma exacta(8). Algunos puede llevar a un deslizamiento ante-
acompañarse de dolor referido, como estudios de investigación con PET rior de la vértebra sobre la vértebra
el dolor en cara posterior de muslos en (tomografía por emisión de positro- inferior; es lo que conocemos como
la lumbalgia (por estimulación dolorosa nes) han identificado lesiones en la espondilolistesis. La incidencia se sitúa
de zonas con igual origen embrioló- unión entre músculo y columna. Otros alrededor del 6% de la población gene-
gico), o dolor radicular, que aparece estudios con RM de pie, con peso de ral y aumenta hasta el 50% en atletas
siguiendo el dermatoma de una raíz mochilas, demuestran que los niños que realizan ejercicios de hiperlordosis
nerviosa (por la compresión de dicha con dolor lumbar inespecífico tienen (gimnastas).
raíz). patrones desequilibrados de reparto De hecho existen dos tipos de
No obstante, el dolor de espalda discal de la carga(9). espondilolistesis:
es un síntoma, no un diagnóstico. En Dentro de este grupo, numerosos • El tipo I o displásica, típica de
ocasiones, encontraremos una causa estudios han buscado factores relacio- niños, es producida por un defecto
orgánica que explica la sintomatolo- nados con la génesis o la modulación congénito de las carillas articulares
gía, pero en la mayoría de los casos del dolor(8,10,11): tipo de vida (seden- posteriores de L5 y S1.
no encontraremos ninguna causa y lo
describiremos utilizando el término de
dolor inespecífico (Tabla I)(7).
Dolor inespecífico
El dolor inespecífico sería aquel
no atribuible a una patología espe-
cífica conocida o reconocible. Es la
entidad más frecuente en el niño con
dolor de espalda (95-99%), pero se
trata de un diagnóstico de exclusión.
Por definición, no debe estar causado
por fracturas, traumatismos o enfer-
medades sistémicas y no debe existir
una compresión radicular susceptible
de tratamiento quirúrgico. Figura 1. Espondilolistesis ístmica. Izquierda: radiografía de perfil mostrando el desplaza-
El dolor inespecífico de espalda miento anterior de L5 sobre S1. Derecha: radiografía oblicua mostrando la imagen de perrito
puede localizarse en cualquier zona degollado (dibujo en la esquina).
414 PEDIATRÍA INTEGRAL

Dolor de espalda
• El tipo II o ístmica, típica de ado- del cartílago de crecimiento del platillo

lescentes y localizada en la “pars vertebral, provocando un voluminoso
interarticularis”, habitualmente, contenido de la hernia que puede pro-
en L5 (Fig. 1), que inicia como vocar compresión neurológica.
edema, sigue con rotura unicor- La incidencia por debajo de los
tical, avanza a rotura bicortical y, 19 años es muy baja, entre el 0,2 y el
finalmente, listesis(12). 3,2%, pero la clínica puede ser llama-
Es la causa orgánica más común de tiva. El dolor de espalda no suele ser
dolor de espalda, en niños entre los 10 muy limitante, pero sí suele acompa-
y los 15 años. Provoca un dolor lumbar ñarse de dolor radicular. Existe una
relacionado con la actividad. Si existe importante contractura lumbar que
gran listesis, puede haber compresión provoca aplanamiento de la lordosis
radicular con dolor o incluso déficits o incluso aparición de cifosis lumbar
neurológicos. (Fig. 3).
Cifosis de Scheuermann Tumores espinales
Scheuermann describió esta enfer- Los tumores óseos benignos que
medad como una cifosis juvenil rígida, Figura 2. Cifosis rígida de Scheuermann. más frecuentemente afectan la columna
a diferencia de la cifosis postural o Aspecto clínico de perfil. son el osteoma osteoide, el osteoblas-
asténica, que es flexible. Está produ- toma, el quiste óseo aneurismático y el
cida por un trastorno de la osificación las vértebras adyacentes. Suele ocurrir granuloma eosinófilo. Entre los tumo-
vertebral, lo que provoca acuñamien- en pacientes jóvenes, con una máxima res malignos, encontramos el sarcoma
to en cifosis e irregularidades de los incidencia a los 3 años, ya que su origen de Ewing y la leucemia.
platillos. Asienta, generalmente, a es hematógeno y a estas edades todavía El principal síntoma es el dolor,
nivel torácico (Fig. 2), aunque pue- existe vascularización discal. que suele ser mantenido, progresivo,
de presentarse a nivel toracolumbar Los niños por debajo de tres años no relacionado con la actividad física
o lumbar. explican mal la sintomatología y es y de predominio nocturno. Pueden
Su prevalencia oscila entre el 0,5 y muy típico que el niño se niegue a producir compresión aguda o crónica
el 8% de la población general y cons- caminar o sentarse como único signo. de estructuras neurológicas y provocar
tituye, en frecuencia, la segunda causa Entre los 3 y los 8 años, los niños dolor radicular, paraparesia o paraple-
orgánica de dolor de espalda a partir identifican mejor el dolor de espalda, jia. En ocasiones producen escoliosis
de los 10 años. El dolor generalmente pero no es infrecuente que refieran rápidamente evolutiva.
aparece tarde en el día o después de únicamente dolor abdominal. Cuan-
actividades físicas intensas. La inten- do el niño es mayor, ref iere dolor Escoliosis
sidad del dolor depende del grado de lumbar intenso con gran contractu- La escoliosis de magnitud inferior
cifosis y su localización. ra y generalmente irradiado hacia las a 50 grados puede producir molestias
piernas. o fatiga muscular. En general, solo por
Espondilodiscitis encima de 50º aparece dolor de espalda
La espondilodiscitis es la infec- Hernia discal de más intensidad.
ción (generalmente, por estafilococo La hernia discal en el niño y ado- Si la escoliosis se acompaña de
aureus) del disco intervertebral y de lescente puede acompañarse de parte dolor intenso o persistente, hay que
Figura 3. Contractura
muscular lumbar
severa en adoles-
cente, provocando
desviación en el
plano frontal y cifo-
sis lumbar. En este
caso, producida por
hernia discal.

Dolor de espalda
Figura 4. Escoliosis
idiopática del adoles-
cente. En bipedesta-
ción, se observa defor-
midad y asimetrías en
el talle y escápulas. En
la maniobra de Adams,
se observa giba torá-
cica. En la radiografía
se mide la magnitud
mediante el método de
Cobb.
descartar patología de base que sea la Evaluación clínica neurológica y es típico de la hernia dis-
causante del dolor y de la deformidad cal, aunque puede aparecer en espon-
(p. ej., tumor vertebral). La evaluación del niño con dolor de dilolistesis de alto grado o tumores.
espalda se basa en la búsqueda clínica El dolor referido es más propio de la
Patología reumática de signos de organicidad. Debe realizarse espondilolistesis o incluso de la espon-
una exploración global del niño, un estudio
La artritis reumatoide juvenil dilodiscitis.
detallado de la espalda y una valoración
suele afectar básicamente la columna En niños con actividad física
neurológica básica.
cervical, mientras que el grupo de las intensa, hay que pensar en síndromes
espondiloartropatías inician el proceso de sobreuso, y, especialmente en gim-
en la zona lumbosacra y articulaciones Anamnesis nastas y jugadores de baloncesto, en
sacroilíacas. Estudios por resonancia Se ha de obtener una historia deta- espondilolistesis.
encuentran cambios inflamatorios en llada a través del niño y de sus padres. Un niño pequeño que sin causa se
ligamentos interespinosos y en arti- Es importante conocer cómo se originó niega a ponerse de pie, sugiere la exis-
culares posteriores como causa del el cuadro y qué características tiene el tencia de una espondilodiscitis, aunque
dolor(13). dolor. no presente fiebre. Un inicio insidioso
El tratamiento con corticoides en El dolor mecánico aumenta con la y predominio nocturno, acompañado
estos pacientes puede producir pér- actividad física aparece sobre todo al de pérdida de peso o de clínica neuro-
dida de contenido mineral del hueso y final del día y es típico de la cifosis lógica, sugiere patología tumoral. La
osteoporosis secundaria, con aparición de Scheuermann, de la espondilolis- presencia de clínica inf lamatoria en
de dolor por insuficiencia mecánica o tesis o del dolor inespecífico. El dolor otras articulaciones o en otros miem-
incluso por fracturas vertebrales. radicular es indicativo de compresión bros de la familia sugiere patología
reumática.
Una gran repercusión en las acti-
vidades diarias y una mala respuesta
al tratamiento analgésico convencional
suelen indicar patología orgánica.
Exploración física
Generalmente en ropa interior para
poder identificar otras enfermedades
sistémicas, trastornos neurológicos o
procesos reumáticos.
Bipedestación
La observación de la espalda desde
detrás, con el niño en bipedestación,
Figura 5. Estudio del perfil en la maniobra de Adams. Izquierda: normalidad. Derecha: pone en evidencia asimetrías presentes
cifosis de Scheuermann. en escoliosis y en contracturas (Fig. 4),

Dolor de espalda
y detecta oblicuidad pélvica utilizando Tabla II. Datos de sospecha de patología orgánica
el pelvistato, propia de dismetrías de
extremidades inferiores. La obser- Dato clínico Orientación diagnóstica
vación en perfil permite identificar Anamnesis Traumatismo severo Fractura
cifosis o aplanamiento en escoliosis. Cuadro tóxico Neoplasia
La presencia de una gran contractura Dolor nocturno Neoplasia
lumbar, con aplanamiento de la lordo- Rigidez articular matutina Inflamatorio
sis lumbar es típica de la hernia discal Inmunosupresión Infección
y de la espondilodiscitis. Las anoma- Escalofríos (fiebre) Infección
lías craneofaciales pueden asociarse a Edad < 4 años Infección, neoplasia
anomalías vertebrales. Un cuello corto, Duración > 6 semanas No muscular
una implantación baja del cabello y una Exploración Fiebre Infección
disminución de la movilidad cervical Alteración neurológica Tumor, Hernia discal
sugieren síndrome de Klippel-Feil Tensión radicular Hernia discal
(fusiones óseas cervicales). Un pie FABER doloroso Cadera-sacroilíaca
cavo o alteraciones de la fuerza mus- Cifosis en Adams Scheuermann
cular (p. ej. dificultad de caminar de Contractura severa No muscular
puntillas o signo de Gowers) sugieren
un problema neurológico.
La palpación de las espinosas puede vertebrales en la escoliosis. Aunque algún signo o síntoma de sospecha de
poner de relieve defectos de cierre de un 20% de los niños pueden tener patología orgánica (Tabla II) como son:
los arcos posteriores o la presencia de pequeñas asimetrías, una medición afectación sistémica, afectación neuro-
espondilolistesis de alto grado. de la giba con el escoliotest superior a lógica periférica, contracturas severas
7 grados sugiere escoliosis. De perfil o mantenidas más de cuatro semanas
Maniobra de inclinación anterior permite identificar la cifosis angular o, simplemente, una edad inferior a
Llamada maniobra de Adams, se típica de la enfermedad de Scheuer- cuatro años.
realiza indicando al niño que se incline mann (Fig. 5).
hacia delante con los brazos colgando Exploraciones
libremente y las piernas extendidas. Decúbito
Esta maniobra hace aparentes las El dolor lumbar puede confun-
complementarias
gibosidades dorsales o lumbares pro- dirse a menudo con el dolor de la Ante un paciente con dolor de espalda,
ducidas por la rotación de los cuerpos cadera. Por ello, deben valorarse la en ausencia de signos o síntomas de sos-
movilidad de la cadera y las articula- pecha de patología orgánica, la exploración
ciones sacroilíacas mediante el test de radiológica normal prácticamente descarta
FABER (Flexion ABduction Exter- organicidad. Exploraciones complementa-
nal Rotation) (Fig. 6). rias como la TC, la RM, el laboratorio y
La medición del ángulo poplíteo la gammagrafía, deben reservarse para
permite comprobar si existen acorta- pacientes en los que sospechemos patolo-
mientos de la musculatura isquiotibial gía orgánica, para los cuales estas pruebas
que producen dolor por espasmo. El sean de utilidad.
ángulo varía con la edad pero lo con-
sideramos patológico si quedan más de Radiología convencional
50 grados para la extensión completa. La radiografía está indicada en el
La búsqueda de alteraciones neu- dolor que persiste más de cuatro sema-
rológicas comprende la evaluación de nas o cuando se sospecha patología
los reflejos cutáneos abdominales (su orgánica que pueda ser demostrable
abolición se asocia a siringomielia), el por radiología. La técnica básica con-
estudio de la fuerza muscular, la sen- siste en proyecciones posteroanterior
sibilidad, los reflejos osteotendinosos y lateral del raquis completo en bipe-
profundos, la elevación recta de la destación.
pierna (signo de Lasègue) y la presencia Las radiografías de perfil lumbar
de piramidalismo (clonus, Babinski). pueden evidenciar una espondiloliste-
Figura 6. Maniobra FABER de flexión, abduc- sis. Si esta es de bajo grado, las radio-
ción y rotación externa. Si produce dolor,
Sospecha de patología orgánica grafías oblicuas nos mostrarán con más
sugiere origen en cadera o sacroilíaca, no Una correcta evaluación clínica claridad la lesión (imagen del perrito
lumbar. permite identificar la presencia de con collar o degollado, Fig. 1).

Dolor de espalda
Los criterios radiológicos de cas periféricas, la arteriografía para postural, de mobiliario o de mochi-
enfermedad de Scheuermann son un el estudio de la vascularización de las inadecuada.
aumento de la cifosis torácica (T4- tumores espinales, y la punción biop- 2. Valorar factores psicosociales,
T12 superior a 45º), acuñamiento sia para estudio histológico de tumores rendimiento escolar y relación
vertebral superior a 5º en una o más espinales. familiar, con especial atención a
vértebras, irregularidad de platillos depresión, ansiedad o baja auto-
vertebrales y pérdida de altura dis- Algoritmo diagnóstico estima(14).
cal. La escoliosis se define como una A partir de la anamnesis y la 3. Información sobre su patología.
curva lateral superior a 10 grados en exploración física, identificando los Transmitir al paciente que el dolor
el plano frontal acompañada de rota- datos de alarma, los datos de sospecha de espalda no es debido a una pato-
ción vertebral. Utilizamos el método de patología orgánica y con el apoyo logía orgánica grave, que tiene buen
de Cobb para medir la magnitud de de las exploraciones complementarias pronóstico y que debe realizar una
la curva, trazando líneas en los pla- podemos definir el algoritmo diag- actividad lo más normal posible.
tillos de las vértebras de los extremos nóstico (ver Algoritmo 1 al final del Fomentar una actitud activa en
(Fig. 4). capítulo). el proceso de curación y reducir
La presencia de lesiones líticas o En ocasiones, otros procesos pato- el miedo y la ansiedad debidos al
expansivas vertebrales sugiere la exis- lógicos, generalmente de vecindad pue- dolor.
tencia de tumores o infecciones y obli- den provocar un dolor similar. A nivel 4. Evitar el reposo en cama y realizar
gan a un estudio por gammagrafía, TC cervical, podemos encontrar dolor pro- ejercicio físico. Mejorar el estado
o RM. veniente de la cadena ganglionar, por muscular inicialmente con activi-
infecciones de boca o faringe. A nivel dad suave de bajo impacto (cami-
Otras pruebas torácico, podemos encontrar dolor por nar, nadar, bicicleta) y posterior-
La tomografía computada es patología pulmonar. A nivel lumbar, mente, sobre todo si tiene dolor
especialmente útil en la valoración de podemos encontrar patología renal o recurrente, con actividad física
tumores, fracturas y espondilolisis sin ginecológica. acorde a las características físicas
listesis. y preferencias del niño.
La resonancia magnética está indi- Tratamiento 5. Tratamiento del dolor mediante
cada en el estudio de lesiones de partes medicación. Paracetamol o anti-
blandas, especialmente elementos neu- El objetivo del tratamiento es doble: inf lamatorios asociados o no a
rales. Es de gran utilidad en la eva- sintomático y etiológico. Para ello conta- relajantes musculares.
luación de tumor, infección o hernia mos con medidas físicas, medicación, fisio- 6. Medidas físicas y fisioterapia. En
discal. En el niño pequeño suele ser terapia, ortesis o cirugía. La prevención se dolores recurrentes puede ser nece-
necesario realizar la prueba mediante centra en el dolor inespecífico y se basa sario establecer un programa perso-
sedación para que el paciente perma- en mantener una correcta actividad física, nalizado avanzado de reeducación
nezca inmóvil, y en ocasiones debe controlando los factores que aumenten el muscular.
riesgo de padecer dolor de espalda.
posponerse si presenta fiebre alta. La
RM tiene también papel en el diagnós- La alta prevalencia de dolor de
tico de fases muy iniciales de espondi- El objetivo del tratamiento va a ser espalda inespecífico en niños y ado-
lolisis donde solo hay edema y fractura doble, sintomático para aliviar el dolor lescentes y su relación con el dolor en
unicortical(12). y etiológico sobre la patología causante. el adulto ha llevado a desarrollar pro-
Las pruebas de laboratorio pueden gramas preventivos basados en higiene
confirmar la sospecha de un proceso Dolor inespecífico postural, promover la actividad física y
infeccioso, inf lamatorio (reumático) El manejo del dolor inespecífico evitar factores de riesgo. Al ser actua-
o tumoral (especialmente, leucemia). requiere implicación del paciente, un ciones de implementación puntual
La gammagrafía ósea está indi- tipo de vida activa y el soporte del tra- parecen tener poco efecto a largo plazo
cada cuando ex iste sospecha de tamiento médico, fisioterápico y psico- y no disminuyen la prevalencia de dolor
infección, tumor, fractura o espon- social si es necesario (ver Algoritmo 2 en el adulto, por lo que las guías euro-
dilolisis. Identif ica la lesión antes al final del capítulo). Los aspectos más peas de prevención del dolor lumbar
que la radiología y diferencia lesio- importantes del tratamiento de este señalan que no hay suficiente evidencia
nes monostóticas de poliostóticas. La tipo de dolor son: para recomendar o no una intervención
técnica del SPECT-TC localiza con 1. Identificación y corrección de fac- educacional generalizada(15). Los pro-
gran precisión la lesión al procesar la tores que aumenten el riesgo de gramas de escuela de espalda implan-
exploración y sumar imágenes a los padecer dolor de espalda: sedenta- tados en algunos colegios mejoran los
cortes de la TC. rismo, sobrepeso, hábitos alimen- aspectos cognitivos del cuidado de la
La electromiografía es útil para ticios erróneos, hábitos tóxicos, espalda, podrían contribuir a dismi-
el estudio de alteraciones neurológi- deporte inadecuado, ergonomía nuir el dolor inespecífico de espalda

Dolor de espalda
y mejorar los hábitos posturales en La cifosis de Scheuermann leve se ter de urgencia para que no exista una
jóvenes(16,17). trata con fisioterapia para mejorar la demora en el diagnóstico y tratamiento
capacidad muscular y estirar la mus- definitivo.
Otras recomendaciones preventivas culatura. En casos moderados puede
generales serían: colocarse un corsé de Milwaukee y en Bibliografía
• Evitar factores que aumenten el casos severos o si el paciente ha alcan-
riesgo de padecer dolor de espalda: zado la madurez esquelética, debe valo- Los asteriscos ref lejan el interés del artículo a
juicio del autor.
sedentarismo, sobrepeso, hábitos rarse el tratamiento quirúrgico.
alimenticios erróneos o hábitos En la espondilodiscitis el uso de 1. Abujam B, Mishra R, Aggarwal A.
Prevalence of musculoskeletal com-
tóxicos. antibióticos disminuye rápidamente la plaints and juvenile idiopathic arthritis
• Practicar ejercicio físico o deporte clínica, disminuye el riesgo de recu- in children from a developing country:
acorde con las características físicas rrencia y limita la potencial formación a school-based study. Int J Rheum Dis.
y preferencias personales y practi- de abscesos. En casos de mala evolu- 2014; 17(3): 256-60.
carlo de forma correcta (calenta- ción clínica está indicada la punción 2. Kjaer P, Wedderkopp N, Korsholm L, et
miento, estiramientos...). Evitar biopsia, con el objetivo de identificar al. Prevalence and tracking of back pain
acortamientos musculares (isquio- un germen causante no habitual. En from childhood to adolescence. BMC
Musculoskelet Disord. 2011; 12: 98.
tibiales, cuádriceps…) y mantener niños que presenten dolor severo o gran
un buen tono muscular abdominal destrucción puede colocarse una ortesis 3.*** Jef f r ie s LJ, M i l a ne s e SF, Gr i m-
mer-Somers KA. Epidemiology of ado-
y lumbar. de soporte temporalmente y controles
lescent spinal pain: a systematic overview
• Seguir unas normas de higiene pos- evolutivos anuales. of the research literature. Spine. 2007;
tural y ergonomía del mobiliario. En niños y adolescentes afectos de 32(23): 2630-7.
En sedestación, sentarse bien atrás hernia discal sin compromiso neuroló- 4.** Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, Kyvik KO,
de la silla, con el respaldo recto y gico debe iniciarse el tratamiento con et al. The course of low back pain from
cambiar de postura a menudo. Con medidas conservadoras, aunque en más adolescence to adulthood: eight-year
el ordenador, colocar la pantalla a del 90% de los casos será necesaria la follow-up of 9600 twins. Spine. 2006;
la altura de los ojos. En el trans- extracción quirúrgica del material her- 31(4): 468-72.
porte del material escolar, llevar el niado. 5.*** Pellisé F, Balagué F, Rajmil L, Cedra-
menor peso posible, usar mochila El punto más importante para el schi C, Aguirre M, Fontecha CG, et al.
Prevalence of low back pain and its ef-
con tirantes anchos o carrito con tratamiento de los tumores espinales fect on health-related quality of life in
asa regulable en altura. En la cama, es el correcto diagnóstico y estadiaje adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med.
intentar no dormir boca abajo y uti- de las lesiones. El tratamiento será 2009; 163(1): 65-71.
lizar un colchón de firmeza inter- multidisciplinar. 6.** Fontecha CG, Balagué F, Pellisé F, et al.
media. El tratamiento de la escoliosis está Low back pain in adolescents: is quality
• Comunicar a los padres la aparición enfocado básicamente al control de la of life poorer in those seeking medical
de molestias o dolor en la espalda, deformidad, ya que el dolor de espalda attention? Spine. 2011; 36(17): E1154-
sobre todo si están en relación con no suele tener un papel importante. 1161.
mobiliario escolar, doméstico o con En la escoliosis idiopática, la Scoliosis 7.*** Weinstein SL. The Pediatric Spine: prin-
la cama. Research Society recomienda corsé por ciples and practice. Second ed. Lippin-
cott Williams & Wilkins; 2011.
• Si reaparece dolor de espalda, tener encima de 30º y cirugía por encima de
una actitud positiva y mantener el 50º. En la escoliosis secundaria, habrá 8.** Kordi R, Rostami M. Low Back Pain in
Children and Adolescents: an Algorith-
mismo nivel de actividad que antes que tratar la causa. mic Clinical Approach. Iran J Pediatr.
de padecer el dolor. En el tratamiento del dolor del 2011; 21(3): 259-70.
paciente reumático, es importante
Patología orgánica 9. Shymon SJ, Yaszay B, Dwek JR, et al.
buscar el equilibrio entre reposo para Altered disc compression in children
En general, deben ser remitidos al proteger las articulaciones y actividad with idiopathic low back pain: an upright
especialista para su valoración y tra- para evitar la atrofia muscular. Precisa magnetic resonance imaging backpack
tamiento. tratamiento de su enfermedad y ocasio- study. Spine. 2014; 39(3): 243-8.
La espondilolistesis de bajo grado nalmente puede precisar cirugía. 10. Harreby MS, Nygaard B, Jessen TT,
mejora rápidamente con restricción et al. [Risk factors for low back pain
de las actividades deportivas o incluso among 1.389 pupils in the 8th and 9th
Función del pediatra de grade. An epidemiologic study]. Ugeskr
suspensión durante tres meses(18). Si
con ello no controlamos el dolor, está
Atención Primaria Laeger. 2001; 163(3): 282-6.
11. Sitthipornvorakul E, Janwantanakul
indicada la colocación de un corsé tam- Aquellos pacientes que mues- P, Purepong N, et al. The association
bién durante tres meses. Si el dolor no tren algún dato clínico de alarma (en between physical activity and neck and
desaparece o presenta alto grado de negrita en Tabla II) deben ser deriva- low back pain: a systematic review. Eur
listesis, precisa cirugía. dos a un centro de referencia con carác- Spine J. 2011; 20(5): 677-89.

Dolor de espalda
12. Leone A, Cianfoni A, Cerase A, et al. dylolysis. Am J Phys Med Rehabil Assoc - Kordi R, Rostami M. Low Back Pain in
Lumbar spondylolysis: a review. Skeletal Acad Physiatr. 2013; 92(12): 1070-4. Children and Adolescents: an Algorith-
Radiol. 2011; 40(6): 683-700. mic Clinical Approach. Iran J Pediatr.
13. Vendhan K, Sen D, Fisher C, et al. Bibliografía recomendada 2011; 21(3): 259-70.
Aproximación práctica del diagnóstico, en niños
Inf lammatory changes of the lumbar
- Fontecha CG, Balagué F, Pellisé F, et al. con dolor de espalda.
spine in children and adolescents with
Low back pain in adolescents: is quality
enthesitis-related arthritis: magnetic of life poorer in those seeking medical - Pellisé F, Balagué F, Rajmil L, Cedraschi
resonance imaging findings. Arthritis attention? Spine. 2011; 36(17): E1154- C, Aguirre M, Fontecha CG, et al. Pre-
Care Res. 2014; 66(1): 40-6. 1161. valence of low back pain and its effect on
14.** Kent P, Kjaer P. The efficacy of targeted Revisión de una población de niños con dolor health-related quality of life in adoles-
interventions for modifiable psychoso- de espalda, visitados en consulta especializada, cents. Arch Pediatr Adolesc Med. 2009;
cial risk factors of persistent nonspecific valorando calidad de vida y repercusión funcional 163(1): 65-71.
low back pain - a systematic review. Man del dolor. Estudio en dos países europeos enfocado al estu-
Ther. 2012; 17(5): 385-401. dio de la repercusión funcional y, especialmen-
- Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, Kyvik KO, te, calidad de vida de los adolescentes con dolor
15. Burton AK, Balague F, Cardon G, et al. et al. The course of low back pain from lumbar. Destaca la identificación de subgrupos,
Chapter 2 European guidelines for pre- adolescence to adulthood: eight-year con diferente repercusión en su calidad de vida.
vention in low back pain. Eur Spine J. follow-up of 9600 twins. Spine. 2006;
2006; 15(Suppl 2): s136- s168. 31(4): 468-72. - Kent P, Kjaer P. The efficacy of targeted
Estudio prospectivo de una cohorte de 6.540 ge- interventions for modifiable psychoso-
16. Dolphens M, Cagnie B, Danneels L, cial risk factors of persistent nonspecific
melos estudiados durante 8 años, que describe la
et al. Long-term effectiveness of a back low back pain - a systematic review. Man
evolución de la prevalencia de lumbalgia, desde
education programme in elementary Ther. 2012; 17(5): 385-401.
la adolescencia a la edad adulta, demostrando la
schoolchildren: an 8-year follow-up stu- Revisión de programas de intervención para el
correlación que existe entre ambas.
dy. Eur Spine J. 2011; 20(12): 2134‑42. dolor inespecífico.
17. Calvo-Muñoz I, Gómez-Conesa A, - Jeffries LJ, Milanese SF, Grimmer-So-
mers KA. Epidemiology of adolescent - Weinstein SL. The Pediatric Spine: prin-
Sánchez-Meca J. Physical therapy
spinal pain: a systematic overview of the ciples and practice. Second ed. Lippin-
treatments for low back pain in children
research literature. Spine. 2007; 32(23): cott Williams & Wilkins; 2011.
and adolescents: a meta-analysis. BMC
2630-7. Se trata de un libro de referencia dedicado,
Musculoskelet Disord. 2013; 14:55.
Extensa revisión de los trabajos publicados en exclusivamente, a la espalda pediátrica, donde
18. El Rassi G, Takemitsu M, Glutting J, et la literatura, sobre dolor de espalda en niños y encontramos capítulos dedicados a cada uno de
al. Effect of sports modification on cli- adolescentes, describiendo: el país, número de los procesos patológicos que producen dolor de
nical outcome in children and adolescent casos, edades, tipo de estudio, diseño, tipo de espalda, así como, a la valoración clínica del
athletes with symptomatic lumbar spon- dolor y otros parámetros epidemiológicos. mismo.

Dolor de espalda
Caso clínico
Historia clínica. Paciente de 3 años sin antecedentes Resolución y comentario del caso clínico
patológicos ni familiares de interés. Desde hace 24 horas, el Sospecha diagnóstica: espondilodiscitis.
niño se niega a sentarse o a ponerse de pie. Sin afectación Confirmación por resonancia, donde se observa destruc-
del estado general. ción discal y lesión vertebral.
Exploración física. Contractura muscular lumbar. Tem- En sedestación y bipedestación, aumenta la presión en el
peratura 36,5ºC. disco intervertebral, por lo que en caso de espondilodiscitis
Análisis de sangre. PCR 33 mg/l, VSG 83 mm/h, leuco- produce un aumento importante del dolor, provocando que el
citos 12.500. niño pequeño no quiera sentarse, ni ponerse de pie. Aunque
Sedimento de orina normal. en ocasiones no produce fiebre, el estudio analítico orienta a
Radiografía de columna. Pérdida de altura discal L4-L5. infección y la radiografía orienta a espondilodiscitis.
La resonancia confirma el diagnóstico e informa de la
lesión local, de la posible existencia de abscesos y de com-
presión medular o radicular.
Figura 2. Estudio
por resonancia mag-
nética de espondilo-
discitis L4-L5. Puede
observarse la des-
Figura 1. Radiografía de perfil de columna lum- trucción discal y la
bar. Puede observarse una pérdida de altura afectación de ambos
discal L4-L5. cuerpos vertebrales.

Dolor de espalda
Algoritmo 1. Diagnóstico del dolor de espalda
Niño con dolor de espalda
Historia clínica
Exploración física
Alertas de patología grave

Sí
Derivación urgente
No
Sospecha de patología
orgánica
No
Dolor inespecífico
Sí >6 semanas
Radiografía
Análisis general
Patológico Normal
Normal
TC
RMN
Gammagrafía Dolor orgánico
Laboratorio Patológico
Biopsia

Dolor de espalda
Algoritmo 2. Tratamiento del dolor inespecífico de espalda
Niño con dolor de espalda inespecífico
Sí
Factores de riesgo o Psicosociales Corrección
No
Tratamiento conservador Mejoría

6 semanas
No mejora
Radiología Patológico Dolor

Análisis sangre Orgánico
Normal
Tratamiento conservador Mejoría

avanzado
No mejora
Reevaluación Prevención
Recurrencia

A continuación, se expone el cuestionario de acreditación con las preguntas de este tema de Pediatría Integral, que deberá
contestar “on line” a través de la web: http://www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditación de formación continuada del sistema de acreditación de los profesionales sanitarios de carácter
único para todo el sistema nacional de salud, deberá contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrán realizar los
cuestionarios de acreditación de los diferentes números de la revista durante el periodo señalado en el cuestionario “on-line”.
Dolor de espalda 3. Las principales pruebas comple- Caso clínico

1. Los estudios epidemiológicos so- mentarias para descartar organi- 6. Cuál es el diagnóstico más proba-
bre el dolor de espalda en el ado- cidad, en el dolor de espalda en el ble.
lescente muestran: adolescente, son: a. Infección.
a. Prevalencia acumulada a los 15 a. Análisis de sangre. b. Tumor.
años del 10%. b. Radiología convencional. c. Espondilolistesis.
b. Prevalencia al final de la ado- c. Resonancia magnética. d. Dolor inespecífico.
lescencia muy inferior a la del d. Son correctas a y b. e. Malformación.
adulto. e. Son correctas b y c. 7. ¿Qué prueba complementaria cree
c. Ausencia significativa de reper- 4. ¿Cómo se llama la cifosis por acu- que aportaría más información?
cusión en la calidad de vida. ñamiento vertebral rígido? a. Radiología convencional.
d. Repercusión funcional severa. a. Espondilodiscitis. b. Resonancia magnética.
e. La prevalencia de dolor cervical b. SPECT. c. Tomografía computada.
es muy superior a la del dolor c. Espondilolistesis. d. Gammagrafía.
lumbar. d. Scheuermann. e. Ecografía.
2. La entidad clínica que, con más e. Ninguna. 8. ¿Qué tratamiento es el más ade-
frecuencia, produce dolor de es- 5. Respecto al tratamiento del dolor cuado?
palda en el niño o adolescente es: inespecífico, señale qué es inco- a. Cirugía.
a. Cifosis de Scheuermann. rrecto: b. Fisioterapia.
b. Dolor inespecífico. a. Realizar actividad física. c. Corsé.
c. Espondilolistesis. b. Informar al paciente. d. Infiltración.
d. Tumor. c. Indicar antiinflamatorios. e. Antibióticos.
e. Infección. d. Reposo en cama.
e. Todas son correctas.

Introducción
E l porcentaje de consultas relacio-

nadas con el aparato locomotor
en Atención Primaria alcanza
alrededor del 20%.
En esta edad, el organismo se
encuentra en desarrollo, por lo que es
importante distinguir las variaciones
fisiológicas de la patología; por ello,
es indispensable un perfecto cono-
cimiento de la variabilidad biológica
que acompaña al desarrollo del niño
y adolescente. En estas variantes de la
normalidad, se precisa, únicamente,
realizar una buena información a la
familia para aclarar las dudas y miti-
gar la preocupación familiar, pudiendo
ser evaluadas y controladas adecuada-
mente en Atención Primaria (AP)
(p. ej. deformidades torsionales).
En cuanto a las lesiones deporti-
vas, se producen con mayor frecuencia
entre varones adolescentes, sobre todo,
a partir de los 12 años y con la práctica
deportiva de: fútbol, baloncesto y fút-
bol sala. Se afectan, principalmente,
las extremidades inferiores, especial- Figura 1. Esquema simplificado de la anatomía de la rodilla. Fuente: elaboración propia
mente la rodilla, siendo las lesiones
musculares y ligamentosas las más
frecuentes.
La proximidad y la cercanía que
los profesionales de AP tienen con la
familia hace que sea el lugar ideal para
controlar este tipo de patología. La res-
ponsabilidad en AP estriba en realizar
un diagnóstico correcto, descartando
aquellos procesos específicos que impi-
dan un desarrollo adecuado o precisen
de estudio por el traumatólogo.
Biomecánica de la rodilla
La rodilla es la mayor epífisis del apa-
rato locomotor y, probablemente, es la más Figura 2. Esquema del
vulnerable debido a que su estabilidad soporte ligamentoso
depende, fundamentalmente, del soporte de la articulación de la
rodilla (pierna derecha,
ligamentoso y muscular.
cara anterior).
LCA: Ligamentos
• Recuerdo anatómico: está formada Cruzados (anterior
por dos articulaciones (Fig. 1): y posterior); LLI:
- La articulación femorotibial y Ligamento Lateral
Interno; LLE:
patelofemoral.
Ligamento Lateral
- El extremo distal del fémur Externo.
presenta dos cóndilos convexos, Fuente: elaboración
que se articulan con las super- propia.

ficies cóncavas de la meseta

tibial.
- Estas estructuras curvas, por su
configuración, son incongruen-
tes y, por lo tanto, inestables.
- Los meniscos ayudan a dar
equilibrio a la articulación fe-
morotibial.
- Es necesario un soporte liga-
mentoso y muscular muy po-
tente para mantener el equili-
brio (Figs. 2 y 3).
• Mecánica centrada, fundamental-
mente, en los músculos extensores
y en la rótula.
• La rótula mantiene un equili-
brio muscular muy sutil, estando
sometida a fuertes tensiones por la
fuerza de contracción del cuádri-
ceps.
• Cualquier inestabilidad de la rótula
produce rozamientos y desgaste
articular. Cuando se modif ica el
vector de fuerzas que converge
en la rótula (Fig. 4), aumenta la
incongruencia entre las carillas de
la rótula y la superficie de desliza-
Figura 3. Esquema de los ligamentos cruzados (LC anterior y posterior). Vista sagital. miento femoral, alterando el equi-
Fuente: elaboración propia. librio y provocando mayor cantidad
de líquido lubricante para suavizar
el rozamiento; de forma que, este
exceso de liquido se acumula en las
bolsas provocando hinchazón de la
rodilla.
Figura 4. Mecanismo de
acción del cuádriceps.
• Significado de los espacios virtua-
Dirección de las diferentes les:
fuerzas que ejercen las par- - En la rodilla existe una docena
tes del cuádriceps sobre la de bolsas (bursas), que actúan
patela. Todas las porciones como almohadillas, a su alre-
del cuádriceps tiran sobre dedor: cuatro delante, cuatro si-
la rótula para extender la
rodilla o desacelerarla.
tuadas fuera y cinco por dentro.
La acción del cuádriceps Contienen un f luido que actúa
tiende a mover la patela como lubricante y que facilita
hacia arriba y hacia fuera. la realización de movimientos
Se consigue mantener una libres de fricción.
posición central razona- - La más importante es la bolsa
ble gracias a la acción del
del músculo poplíteo, situada
vasto medial (cara interna
del cuádriceps) y los teji- entre el tendón del músculo po-
dos capsulomeniscales plíteo y el cóndilo lateral de la
mediales (vista frontal de tibia, se comunica con la cavi-
la pierna derecha). dad sinovial de la rodilla debajo
Porciones del músculo del menisco lateral (el derrame
cuádriceps: RF: Recto
sinovial en esta bolsa produce
Femoral; VL: Vasto Lateral
(externo); VI: Vasto Interno; el quiste de Baker).
VO: Vasto Oblicuo. - El roce mantenido de la ró-
Fuente: elaboración propia. tula en zonas no preparadas

Tabla I. Breve reseña sobre la exploración de la rodilla.
1. Inspección B. Cara medial (interna) de la rodilla: con la rodilla en

En bipedestación: semiflexión, colocar los pulgares a ambos lados de la
• Desviaciones laterales (genu varu, genu valgum) rótula y los demás dedos en el hueco poplíteo, no se
• Desviaciones sagitales (genu recurvatum, genu flexo…) debe tener dolor selectivo al palpar:
• Si camina: lesión leve • Fisis tibial y femoromedial (epifisiolisis y tumores)
• Si dobla la rodilla (lesión más leve) • Ligamento lateral interno
• Observar: enrojecimiento, hinchazón, heridas, equimosis • La interlínea, si existe dolor, se encuentra afectado el
• Valorar la marcha menisco medial
• Palpar la “pata de ganso” (tendinitis de los tendinosos)
2. Palpación
• Buscar puntos dolorosos selectivos en: C. Cara lateral (externa) de la rodilla palpar:
- Rótula • Fisis tibial y femoromedial (epifisiolisis y tumores)
- Interlínea articular • Ligamento lateral externo, con la pierna cruzada, se
- Ligamentos laterales palpa un cordón duro que une el epicóndilo femoral y
- Tendón rotuliano la cabeza del peroné
- Tuberosidad anterior de la tibia • La interlínea, si existe dolor se encuentra afectado el
- “Pata de ganso” (tendinitis de los tendinosos) menisco lateral
• Comprobar el “signo del peloteo” de la rótula • Tendón del bíceps crural
• Palpar los bordes de la rótula
• Buscar un roce fémoro-rotuliano D. Cara posterior de la rodilla: palpar:
• Hueco poplíteo: es el espacio entre los tendones del
A.
Cara anterior de la rodilla bíceps, en la zona lateral (externa) y la zona medial
• Explorar la rótula: (interna) de los tendinosos. Se debe palpar el latido
- Que esté centrada sobre el fémur (surco troclear) de la arteria poplítea
- Desplazarla hacia fuera y palpar la cara articular • Explorar los ligamentos colaterales, primero con
- Presionar la rótula sobre el fémur. Si es dolorosa, la rodilla en extensión completa y después en
indica un síndrome de hiperpresión rotuliana semiflexión, buscar dolor provocando un valgo y un
externa varo
- En la luxación, la pierna está doblada y la rótula • Explorar los ligamentos cruzados anterior y posterior
lateralizada, volviendo a su posición natural al mediante la prueba del cajón: con la rodilla flexionada
extender completamente la pierna en 90º y sentándonos sobre el pie del niño para anclar
• Explorar el dolor en el tendón rotuliano a la la tibia, coger con ambas manos el platillo tibial y
palpación: tirar adelante y hacia atrás
- Dolor en polo inferior de la rótula (Síndrome de • Meniscos
Sinding-Larsen)
- Dolor en la apófisis anterior de la tibia (Enfermedad
Fuente: elaboración propia
de Osgood-Schlatter)
para ello, fuera del surco en Exploración de la rodilla - El extremo superior de la tibia
“V”, entre las superficies car- contribuye al 45% de la longi-
tilaginosas y las óseas, puede La realización de una anamnesis com- tud de la tibia (unos 15 cm).
pleta y una exploración ordenada y minu-
acarrear: dolor o aumento en La exploración de la rodilla debe
ciosa permiten diagnosticar la mayoría
la secreción de líquido para seguir, siempre, la misma sistemática
de los problemas músculo-esqueléticos
lubricar las superficies; líquido rutinaria (Tabla I), buscando varios
y realizar una valoración adecuada de las
que se acumula en los espacios alteraciones ortopédicas de la rodilla.
signos o síntomas: dolor, hincha-
virtuales. Cualquiera de estos zón, participación del cuádriceps (en
espacios virtuales puede relle- • Un diagnóstico precoz permite des- especial, el vasto interno), bloqueos e
narse de líquido extravasado. cartar aquella patología importante inestabilidad de rodilla, y una posible
• Importancia del ángulo “Q”: es el que precisa de un estudio más espe- participación de columna vertebral o
ángulo formado por el eje de fuer- cífico. de cadera.
zas del cuádriceps y el eje deter- • La importancia del cartílago de
minado por el tendón rotuliano: crecimiento de la rodilla, en los Dolor
se calcula por la intersección de niños y adolescentes, radica en la • Localizar la zona dolorosa: orienta
las líneas, que van desde la espina importante contribución que tiene sobre la localización de la lesión
iliaca anterosuperior, y la tubero- en el crecimiento, ya que determina (Fig. 5).
sidad anterior de la tibia al centro el porvenir morfológico del hueso: • Lesión meniscal:
de la rótula. Un ángulo mayor de - El polo inferior del fémur con- - Dolor en la línea interarticular.
20º predispone a la subluxación tribuye en un 70% de la longi- - Este síntoma aislado no es es-
patelar. tud del fémur (unos 20 cm). pecifico per se.

miento. Siempre actúa cuando la

rótula se mueve, pero se contrae
mucho más si se extiende comple-
tamente la rodilla.
• La rodilla solo puede estar comple-
tamente estirada si el vasto interno
es totalmente eficaz y armónico.
Cuando esto no sucede, la rótula no
se podrá mover derecha, a lo largo
del surco femoral, y tenderá a des-
plazarse hacia arriba y hacia fuera
por el juego de fuerzas resultante
de la contracción del cuádriceps.
• Esto produce fricción entre las
Figura 5. Esquema de las cubiertas cartilaginosas y los huesos
zonas de sensibilidad dolo-
en movimiento y, como consecuen-
rosa que indican patología
en la rodilla. cia, dolor y secreción para lubricar
1. Cojinetes grasientos la superficie de roce.
2. Meniscos • A las 48 horas de inactividad,
3. L i g a m e n t o s l a t e r a l e s comienza a atrofiarse el cuádriceps,
(externo e interno) siendo objetivable a las 6 horas la
4. Rótula
pérdida de masa muscular.
5. Bursa intrapatelar
6. Tuberosidad anterior de la
tibia
Bloqueo de la rodilla
Fuente: elaboración propia. • Siempre hay que sospechar una
lesión grave en el niño:
• Su intensidad no def ine el grado de valorar, de forma muy especial, - Osteocondritis disecante con
lesión. el vasto interno, tanto su atrofia bloqueo articular acompañado,
• Puede acompañarse de impoten- como la disminución de la fuerza. ocasionalmente, de crepitación,
cia funcional (incapacidad para • La atrof ia del cuádriceps siempre lo que a su vez es causado por
caminar o doblar la rodilla), lo que debe hacer pensar en alguna lesión el desprendimiento total o par-
indica mayor importancia de la de rodilla. cial del fragmento necrótico
lesión (no se debe confundir con la • En circunstancias normales, la característico de esta entidad
impotencia producida por el dolor). rótula es guiada a lo largo de la (Fig. 6).
escotadura intercondílea (surco en - El bloqueo por un fragmento
Hinchazón forma de “V” del extremo inferior meniscal es más raro en la in-
Dos causas: del fémur) por la acción coordinada fancia.
• Afectación intraarticular: de los músculos del cuádriceps.
- Localización, generalmente, • Las tres partes más f uertes y Inestabilidad de la rodilla
suprarrotuliana. potentes del cuádriceps terminan • Por insuf iciencia aguda o crónica
- Si es grave y rompe la cápsula en la parte más alta y externa de del ligamento cruzado anterior.
articular, se afectan todas las la rótula. Solo la porción del vasto • Inestabilidad rotuliana por sublu-
partes blandas. interno sujeta la rótula y la lleva xación.
• Tumefacción de partes blandas: hacia el interior, centrándola.
generalmente infrarrotuliana. • La parte interna del cuádriceps, el
Siempre: vasto interno, solo actúa cuando la
• Es un signo importante de afecta- rodilla se estira completamente.
ción de la rodilla e indica inflama- • En condiciones normales, la rótula
ción. es guiada a lo largo del surco por la
• Descartar la existencia de derrame. fuerza que ejerce el cuádriceps.
• La porción más potente se inserta
Comprobación del estado en la parte alta y externa de la
anatomo-funcional del cuádriceps rótula, tirando hacia arriba y hacia
y su relación con la rótula afuera.
• El cuádriceps es el responsable de • Solo el vasto interno dirige la rótula
centrar y sujetar la rótula. Se debe hacia adentro durante el movi- Figura 6. Cuerpo libre intraarticular.

Exploración de cadera y columna mas horas del día o durante el - Reconocer los diferentes ejes de
vertebral sueño. los miembros inferiores en fun-
Siempre que la rodilla está afec- - Estar localizado, generalmen- ción de la edad, como variantes
tada, se debe descartar que el origen de te, en: muslos, zona pretibial o de la normalidad.
la lesión sea la cadera o la zona lumbar, gemelos. - Decidir qué casos deben de ser
sobre todo, cuando la exploración de la - Raramente, ser de intensidad remitidos al ortopeda.
rodilla no justifique el problema local. intensa. • A partir de la 3ª semana de gesta-
• El diagnóstico se realiza funda- ción, se inicia el desarrollo de los
La ecografía como técnica mentalmente por la anamnesis: miembros inferiores (MMII). La
diagnóstica en Atención Primaria - Dolor recurrente de miembros marcha adulta se completa hacia los
En los ú ltimos años, se está inferiores de, al menos tres me- 10 años.
implantando en AP el uso de la téc- ses de duración, con intervalos • La evolución natural de la marcha
nica ecográfica debido a algunas de sus asintomáticos. pasa por varios periodos que se aso-
características, como son: la alta ren- - Sin afectación articular. cian a cambios en la dirección de
tabilidad diagnóstica, su facilidad de - Durante la crisis de dolor está los ejes de los MMII:
realización, ser asequible, versátil, sin afectada la actividad habitual - A l nacimiento: genu va ro
radiaciones ionizantes, visualización en del niño. (máximo 15º) hasta los 2 años.
tiempo real y no ser invasiva, la hacen - Sin antecedentes. - 3-4 años: genu valgo progresivo
ser una técnica idónea. - Exploración física, analítica y (11º) hasta los 6 años.
radiológica normal. - Adulto: genu valgo de 7º en la
Afecciones de la rodilla • Pronóstico excelente. mujer y de 5º en el varón.
• El tratamiento se basa fundamen- • Las deformidades torsionales y
Debido a la importancia funcional que talmente en aplicar: calor, masaje angulares se resuelven espontá-
tiene la rodilla y al estar compuesta por tres local y psicoterapia familiar. neamente, en la mayoría de los
articulaciones, son múltiples las patologías casos, con el desarrollo, siendo su
por las que puede verse afectada. Deformidades torsionales y expresión más evidente la desvia-
angulares en miembros inferiores ción interna o externa de los pies.
1. Dolores de crecimiento. Reconocer las variantes de la norma-
• Además de la posición que adopte
2. Deformidades torsionales y angu- lidad permite diferenciar lo normal de lo
el feto en el útero, las posiciones
lares de los miembros inferiores. patológico, en la mayor parte de los casos. durante el juego o al dormir pue-
3. Patología rotuliana. den favorecer deformidades en
a. Condromalacia rotuliana. • Los objetivos en AP deben ser: los miembros inferiores. Aunque
b. Síndrome de Sinding-Larsen. - Identificar la normalidad de la la mayoría de los niños cambian
c. Luxación de rótula. marcha del niño y sus variantes. de postura con relativa frecuencia,
d. Fracturas de la rótula.
4. Osteocondritis disecante de rodilla.
5. Enfermedad de Osgood-Schlatter. Tabla II. Higiene ortopédica (posturas en la infancia que pueden influir en el eje
rotacional y angular y que deben evitarse)
6. Quiste poplíteo (de Baker).
7. Fracturas espinales de la tibia. La posición en decúbito prono durante el sueño, puede producir:
8. Lesiones ligamentosas. • Con los pies en rotación interna:
9. Afectación de los meniscos. - Aumenta la anteversión del cuello femoral
- Torsión tibial interna
Dolores de crecimiento: síndrome - Pies varos
de dolor nocturno idiopático
• Con los pies en rotación externa:
A pesar de su nombre, los dolores de - Retroversión del cuello femoral
crecimiento forman parte de un síndrome - Rotación externa de las rodillas
inespecífico, frecuente entre los tres y diez - Genu varo
- Torsión tibial externa
años y que afecta alrededor del 15% de los
- Pies valgos
niños sin distinción de sexos.
En los niños mayorcitos, sentarse en el suelo sobre los talones (posición en W), con
• No guarda relación con el creci- los pies hacia fuera favorece:
miento, ni suele coincidir con las • Contracturas de la cadera en rotación interna
fases de mayor velocidad de creci- • Torsión tibial interna
miento óseo. • Metatarso varo
• Se caracteriza por: Fuente: elaboración propia
- Aparición de dolor en las últi-

no dando tiempo a una alteración • Interna: suele acompañarse de: varo, en la mayoría de los casos es
importante; no obstante, la reco- metatarso aducto, tibia vara y genu simétrico.
mendación general es evitar estas varo. Evoluciona hacia la resolución • Evoluciona hacia la corrección
posiciones, debido a que, manteni- espontánea. Se debe explorar en espontánea antes de los 10 años.
das en el tiempo, afectan la evolución decúbito prono. • En los casos más acentuados, la
natural de la extremidad (Tabla II). • Externa: suele ser secundaria a marcha es torpe, con balanceo de
• Exploración de las deformidades otra alteración y hay un progre- una pierna alrededor de la otra para
angulares y torsionales: sivo empeoramiento por la evo- evitar el choque de las rodillas entre
- En bipedestación y en posición lución normal hacia la rotación sí. Esto convierte a los niños en tor-
de firmes, valorar los ejes fe- tibial externa. A la exploración, se pones y patosos, por lo que se vuel-
morales y tibial, así como la encuentra: pie valgo, torsión tibial ven poco activos y con tendencia al
posición de la patela (centrada, externa y retroversión femoral sobrepeso.
hacia fuera, hacia adentro). anormal. • Según la distancia intermaleolar
- En decúbito prono, con las ro- interna, se puede clasificar en cua-
dillas f lexionadas 90º: mover Alteraciones angulares tro grados:
las piernas hacia afuera (se pro- • Existen dos formas: - Grado 1. Distancia intermaleo-
duce una rotación interna de las - Funcionales: son las más fre- lar menor de 2,5 cm.
caderas) y después hacia aden- cuentes, se consideran una va- - Grado 2. De 2,5 a 5 cm.
tro, cruzando ambas piernas (se riante de la normalidad y evo- - Grado 3. De 5 cm a 7,5 cm.
valora la rotación externa). lucionan hacia la resolución de - Grado 4. De 7,5 cm o más.
- En decúbito supino, flexionar la forma espontánea. Es caracte-
rodilla 90º y comprobar el eje rística la forma de las piernas, Cuando existe más de 10 cm de
femoral y tibial, y la posición en varo (en “O”) o en valgo (en separación intermaleolar, se debe valo-
del pie. rar la consulta con el ortopeda.
“X”).
Torsión (rotación) femoral interna - Patológicas (deformidades): la
Patología rotuliana
Es frecuente en niños pequeños más frecuente es la tibia vara
entre los 3 y los 7 años. Se caracteriza idiopática (enfermedad de La rótula forma parte fundamental de
por presentar una marcha con los dedos Blount), consiste en una alte- la biomecánica de la rodilla, por su relación
de los pies hacia adentro. Al sentarse ración del crecimiento y de la articular con el fémur y la tibia.
en el suelo adoptan la posición de “W” osificación en la epífisis pro- • Es muy importante entender el
con las rodillas flexionadas y las pier- ximal interna de la tibia. En juego de fuerzas que actúan sobre
nas y la puntera de los pies hacia fuera. las primeras fases y de manera ella, para comprender los meca-
Cuando corren lo hacen moviendo los precoz se emplean ortesis; en nismos por los que se pueden pro-
pies hacia los lados, dando la sensa- los casos avanzados, puede ser ducir algunas lesiones que tienen
ción de que se mueven mucho, pero no necesaria la cirugía. los niños y adolescentes durante el
avanzan tanto como deberían. juego o el deporte.
Generalmente, se corrige espontá- Genu varo del desarrollo • La rótula es un hueso libre, su
neamente hacia los 10 años. Se caracteriza por presentar las superficie de unión tiene forma de
piernas arqueadas en forma de “O”. “V” y se corresponde con el surco
Torsión (rotación) femoral externa Se considera completamente normal en forma de “V” del extremo infe-
Se caracterizan por andar con toda en la lactancia, en un grado medio- rior del fémur.
la pierna y los pies hacia fuera (marcha moderado. Se pone más en evidencia • La unión entre la rótula y el fémur
de pato). con el inicio de la marcha. no soporta peso, pero juega un
Torsión (rotación) tibial
Cuando son secundarias, se deben papel determinante en todos los
Se produce por la persistencia de la a: raquitismo, tibia vara (enfermedad movimientos propios de la articu-
anteversión fisiológica al nacimiento, de Blount) y displasias óseas. lación.
caracterizándose por la marcha con La evolución natural es hacia la Se exponen a continuación aquellas
los pies hacia adentro/afuera. Es más corrección con mejoría, espontánea- entidades nosológicas relacionadas con
frecuente de observar al segundo año, mente, hacia los 3 años. la infancia y adolescencia.
cuando se empieza a caminar, corri- Condromalacia rotuliana
giéndose de forma espontánea hacia Genu valgo del desarrollo
los 7-8 años. • Se caracteriza por presentar las El termino condromalacia es más ana-
La torsión tibial puede ser interna piernas en forma de “X”. tomopatológico que clínico, ya que la alte-
o externa, siendo la primera la más • Se producen como continuación de ración del cartílago puede ir acompañado
o no de dolor.
frecuente. una corrección excesiva del genu

• Existen cuatro etapas antes de

producirse una condromala-
cia:
- Grado 1: reblandecimiento
del cartílago articular.
- Grado 2: fisura y fragmen-
tación de un área menor de
1,3 cm.
- Grado 3: fragmentación ma-
yor de 1,3 cm.
- Grado 4: formación de cráter
y eburnación.
Figura 7. Condro- e. Tratamiento.
malacia rotuliana. • Reposo temporal de la activi-
Fuente: ADAMS. dad: en función de la inten-
http://www.nlm.nih. sidad del dolor, se aconseja el
gov/medlineplus/spa-
cese temporal de la práctica
nish/ency/esp_ima-
gepages/8892.htm deportiva o la disminución de
la intensidad de la misma.
• Crioterapia, analgésicos y anti-
a. ¿Qué es la condromalacia? c. Motivos de la lesión: Cualquiera inflamatorios.
• Condromalacia signif ica: re- que sea la causa que daña el cartí- • Fisioterapia: fortalecimiento de
blandecimiento del cartílago de lago, el factor desencadenante del las estructuras musculares que
la rótula. Consiste en una de- dolor es la fricción entre la carilla rodean a la rodilla.
generación de la superficie car- posterior de la rótula y la cara ante- • Higiene postural: Evitar las
tilaginosa existente en la cara rior del fémur. posiciones de máxima flexión y
posterior de la rótula (Fig. 7), • Traumatismo directo. cambios de postura frecuentes.
consecuencia: • Subluxación de la rótula.
- del roce del cóndilo femoral • Cargas excesivas o muy reiteradas. Síndrome de Sinding-Larsen
sobre la misma, o • Mala alineación de la patela • Más frecuente en adolescentes entre
- por un crecimiento anómalo por alteraciones que afectan a 11 y 13 años que practican activida-
del cartílago. la biomecánica estructural de la des deportivas que implican correr
• Es más frecuente en deportes articulación: o saltar y que producen microtrau-
que se realizan sobre terreno - Ángulo “Q” mayor de 20º: matismos repetitivos.
duro, sobre todo, en corredores indica una tendencia del cuá- • Consiste en una apof isitis secun-
de fondo, pero también en atle- driceps a llevar la rótula hacia daria a hiperextensiones súbitas y
tismo, baloncesto o balonmano. afuera. mal controladas por la rodilla.
Aumenta con la edad, pero se - Torsión tibial externa. • Aparece dolor selectivo en el borde
empieza a diagnosticar en ado- - Vasto interno débil. inferior de la rótula tras el ejerci-
lescentes deportistas. - Pronación del pie. cio, en el punto de unión con el
b. Mecanismo de producción: - Rótula alta. tendón rotuliano. Se acentúa con
• En condiciones normales, la - Traumatismos directos sobre el ejercicio.
rótula es guiada a lo largo del la rótula. • Puede evolucionar a una tendino-
surco por la fuerza que ejerce el - Anomalías estructurales del patía del tendón rotuliano (enfer-
cuádriceps. fémur y de la rótula. medad del saltador) en la edad
• Cuando esto no sucede, se pro- d. Síntomas. adulta.
duce fricción entre las cubiertas • Dolor en la cara anterior de • Radiología y/o ecografía: deter-
cartilaginosas y los huesos en la rodilla que empeora con el minan el estadio evolutivo de la
movimiento, y la rótula no po- ejercicio, subir y bajar escaleras, enfermedad (Fig. 8):
drá moverse por el surco femo- correr y caminar en pendientes. - Estadio 1: el aspecto de la ró-
ral, desplazándose hacia arriba • Sensación de rigidez y dif icul- tula es normal, hay un engro-
y afuera por el juego de fuerzas tad para extender la rodilla. samiento del tendón rotuliano.
resultante de la contracción • Sensación de roce (en “cepillo”) - Estadio 2: aparición en el polo
del cuádriceps, desgastando el y/o chasquido de la rótula sobre inferior de fragmentos arranca-
cartílago y lesionándolo con el el fémur cuando se extiende la dos de cartílago, irregulares y
tiempo. rodilla. calcificados.

- Estadio 3: fusión de las calcifi-
caciones.
- Estadio 4: las calcificaciones
pueden unirse a la rótula y
finalizar un desarrollo y cre-
cimiento normal, o, también,
permanecer separadas.
• El diagnóstico se basa en la frag-
mentación del polo inferior de la
rótula, asociado invariablemente al
dolor.
• El tratamiento:
- Reposo, crioterapia e inmovili-
zación de la articulación.
- Se puede utilizar una cinta alre-
dedor del tendón para descargar
de tensión la zona de anclaje del
tendón.
- Antiinflamatorios.
- Ocasionalmente, cirugía artros-
cópica.
Luxación de rótula
• Relativamente frecuente en niñas
adolescentes obesas y con genu
valgum.
• Con frecuencia, se produce sublu-
xación y reducción espontánea.
• Aparece dolor repentino, la rodilla
cede y el niño cae al suelo. En la
exploración visual, la rodilla cae
en flexión y permanece inmóvil, la
rótula está desplazada hacia el lado
Figura 8. Ecografía del tendón rotuliano.

Corte comparativo longitudinal de rodillas
izquierda y derecha, a nivel del tendón rotu-
liano, de un paciente que presenta una tendi-
nopatía rotuliana proximal. Izquierda: tendón
rotuliano engrosado a nivel de su inserción en
el polo inferior de la rótula (punta de flecha
amarilla: tendón rotuliano. Línea punteada:
anchura del tendón), con un área clara de
hipoecogenicidad (flecha larga) y desestruc-
turación de las fibras más profundas, com-
patible con pequeña rotura en el contexto de
la tendinopatía. Derecha: tendón levemente
engrosado.
Corte comparativo transversal (rodillas

izquierda y derecha). Tendón rotuliano muy
engrosado a nivel de su inserción en el polo
inferior de la rótula, con un área clara de
hipoecogenicidad (flecha larga) y desestruc-
turación de las fibras más profundas compa-
tible con pequeña rotura en el contexto de
la tendinopatía.

Figura 9.
Osteocondrítis
disecante. Las
imágenes de
RMN muestran
la lesión
subcondral
y fragmento
necrótico.
externo de la articulación, apa- • Precisa de férula durante 6 semanas - El resultado es una serie de pe-
reciendo un hueco en la posición y control por el especialista. Pos- queñas avulsiones en la unión
natural de la rótula, lo que produce teriormente, rehabilitación para del hueso con el cartílago de
una impotencia funcional clara. fortalecer el cuádriceps. crecimiento, con su respectiva
Si hay derrame y dolor puede curación. La recidiva desarro-
deberse a un desgarro del tendón Osteocondritis disecante de rodilla lla una prominencia con dolor
del vasto interno. e inflamación en el lugar de la
Enfermedad típica de los primeros
• Generalmente, se asocia a un vasto años de la adolescencia (15 años). Los
lesión.
interno débil. varones superan a las mujeres en una pro-
- La cara externa del cóndilo
• Maniobra de reducción: enderezar porción de 3:1. femoral interno se afecta con
la rodilla lenta y progresivamente, mayor frecuencia.
desplazando la rótula suavemente a. Consiste en la separación de una e. Sintomatología:
hasta su posición natural. sección del hueso y cartílago arti- • Inicialmente, dolor intermitente
• Rehabilitación: fortalecimiento del cular que tapiza el cóndilo femoral, e impreciso.
cuádriceps (sobre todo, del vasto generalmente el interno (Fig. 9). • Pérdida progresiva de fuerza
interno). b. Localización: cóndilo (otras loca- con rigidez y dificultad para
lizaciones: rótula, cabeza femoral extender la rodilla.
Fracturas de la rótula y astrágalo). Producida por una • Con la rodilla f lexionada, se
• Generalmente, relacionadas con isquemia focal como consecuencia palpa el cóndilo doloroso.
algún traumatismo directo; más de un traumatismo repetitivo. • Diagnóstico radiológico: se
raramente, asociadas a otras lesio- c. Bilateral en un 25% de los casos. comprueba zonas de fragmen-
nes del platillo tibial o femoral. d. Características de la lesión: tación de la interlínea articu-
• Aparece dolor y, ocasionalmente, - Fragmentación de la interlínea lar.
imposibilidad para la extensión de articular como consecuencia de - A f in de clasif icar de un
la pierna. microtraumas repetitivos en la modo correcto las lesiones,
• La radiología ayuda al diagnóstico. superficie articular. se precisan las artrografías

Figura 10. Enfermedad de Osgood-

Schlatter. Izquierda: imagen radiológica
lateral de la rodilla. Se ve nítidamente el
arrancamiento de la apófisis de la pro-
tuberancia tibial. Derecha: diferentes
imágenes ecográficas longitudinales que
muestran la irregularidad apofisaria con
arrancamiento de la tuberosidad tibial
en estadios iniciales y fragmentación en
estadios tardíos. E: epífisis; M: metáfisis;
Asterisco: arrancamiento óseo; Punta de
flecha: superficie tibial; Flecha larga:
tendón rotuliano.
por RM o TC, que ofrecen 4. Grado IV: rotura comple- - Reposo deportivo.
una sensibilidad y una espe- ta del cartílago y fragmento - Estiramientos y fortaleci-
cificidad altas. necrótico fuera del nicho miento del cuádriceps, espe-
- En función de los hallazgos lesional. cialmente del recto anterior y
de la RM y artroscópicos, f. El diagnóstico diferencial debe rea- del vasto interno.
existe una clasificación según lizarse con la fractura osteocondral • Las lesiones inestables suelen
la “International Cartilage (postraumática) y la fusión normal precisar un tratamiento qui-
Repair Society” (ICRS). de las apófisis en la edad pediátrica. rúrgico o artroscópico.
1. Grado I: lesión con parcial g. Tratamiento:
discontinuidad pero esta- • En la adolescencia, las lesiones Enfermedad de Osgood-Schlatter
ble. suelen ser estables o mínima-
No es una enfermedad inflamatoria,
2. Grado II: discontinuidad mente sintomáticas, por lo que ni una apofisitis. Enfermedad típica del
completa pero con frag- el tratamiento conservador adolescente deportista y activo.
mento no suelto. suele ser suficiente, curando
3. Grado III: rotura completa espontáneamente la mayoría • Producida por microtraumatismos
y fragmento suelto. de ellas: en el cartílago de crecimiento de

la tuberosidad anterior de la tibia y anterior del cuádriceps, que - Rotación en varo o valgo: lesión
y estiramientos bruscos del tendón tiran hacia fuera cuando se corre, de los ligamentos colaterales.
rotuliano. esto provoca que la rótula roce en • Clínicamente, aparece dolor, impo-
• Aparece especialmente entre los estructuras no acondicionadas para tencia funcional y tumefacción,
10 y los 15 años, aunque también ello, produciendo un aumento del ocasionalmente derrame.
puede ocurrir en chicos más jóve- liquido sinovial como lubricante, • Siempre se deben realizar las
nes. La incidencia es mayor en que termina por invadir los espa- maniobras más especificas para
niños, aunque está aumentando cios virtuales intermusculares, pro- comprobar el estado de los liga-
en el sexo femenino. duciendo la bursitis. mentos:
• El dolor es selectivo en la protube- • El tratamiento consiste, básica- - Prueba del cajón (ligamentos
rancia anterior de la tibia y aumenta mente, en centrar la rótula, para lo colateral externo e interno). En
con el ejercicio, cediendo con el cual es necesario realizar ejercicios decúbito supino, con las rodillas
reposo. de fortalecimiento del cuadriceps, flexionadas y los pies apoyados
• La sintomatología desaparece en especial, del vasto interno. sobre la camilla, colocar las
cuando la tuberosidad tibial se • La cirugía se asocia a un 40% de manos alrededor de la rodilla
fusiona, generalmente entre los 14 recidivas. sobre el platillo tibial, con los
y los 16 años. pulgares sobre la línea medial
• Exploración: Fracturas de la espina tibial y lateral. Tirar de la tibia hacia
– Dolor a la presión en la tubero- adelante (prueba del cajón an-
Suelen ser de difícil diagnóstico por
sidad anterior de la tibia. presentar una clínica dolorosa que dificulta
terior) y hacia atrás, y valorar
– Puede encontrarse cierta movi- una exploración meticulosa.
el desplazamiento de la tibia
lidad lateral de la tuberosidad sobre el fémur. Comparar con
anterior de la tibia a la explo- • En la infancia, los traumatismos la rodilla contralateral.
ración. directos sobre la rodilla con fuerza - Ligamento cruzado anterior
– La radiología lateral de la ro- de giro, pueden arrancar la inser- (test de Lachman). En decúbi-
dilla y en semiflexión y la eco- ción del ligamento cruzado ante- to supino y con la rodilla semi-
grafía demuestran un arran- rior. flexionada, sujetar el extremo
camiento de la protuberancia • Relativamente frecuente en el esco- distal del muslo con una mano
anterior de la tibia (Fig. 10), lar. y la zona superior de la pierna.
aunque, generalmente, no es • Clínicamente aparece dolor. En la Tirar simultáneamente hacia
necesaria para conf irmar el exploración aparece: atrás del muslo y hacia delante
diagnóstico. - Inestabilidad, derrame articular de la pierna, y valorar el grado
• Tratamiento: y limitación a la extensión de la de desplazamiento anterior con
– Reposo relativo, suspender tem- rodilla. la rodilla contralateral.
poralmente la actividad física. - La maniobra del cajón o de - Si existe duda, se deben repetir
– Crioterapia y antiinf lamatorios. Lachman, suelen demostrar la las maniobras 10 días después.
– Se deben evitar las infiltracio- inestabilidad de la rodilla. - Cualquier implicación de los
nes con corticoides por favo- • El diagnóstico es radiológico, ligamentos debe ser evaluada
recer la fragilidad del tendón aunque resulta difícil comprobar por el especialista.
rotuliano. la existencia de fragmentos.
Lesión de la “pata de ganso”
Quiste poplíteo (de Baker) Lesiones ligamentosas
Lesión frecuente en adolescentes que
Masa indolora, blanda y lisa, localizada Patología grave, dolorosa e invalidante, empiezan a realizar deporte y fuerzan los
en hueco poplíteo. relativamente frecuente en adolescentes entrenamientos, tanto por sobrecarga como
deportistas. por mala ejecución de los movimientos por
• Formación de una colección líquida un mal apoyo.
en el hueco poplíteo, debido a la • Varios son los mecanismos de pro-
extravasación de líquido sinovial, ducción: • En relación con sobreesfuerzos o
ocupando el espacio virtual entre - Trauma directo sobre la tibia microtraumatismos, este tendón
la fascia del semimembranoso y los proximal anterior: se lesiona el conjunto se inflama y origina una
gemelos (Fig. 11). ligamento cruzado posterior. tenobursitis (suele estar afectado
• En los adolescentes deportistas, - Rotación en valgo mantenien- el tendón y la bolsa serosa que se
puede deberse a un vasto interno do el pie fijo sobre el suelo: se encuentra entre este tendón y el
débil, esto hace que la rótula se lesionan los ligamentos colate- hueso).
desplace hacia el exterior por la rales, el cruzado anterior o los • Intervienen tres partes musculares
tracción potente del vasto externo meniscos. formando un tendón conjunto:

A B
C D
Figura 11. Ecografía. Secuencia de cuatro cortes longitudinales de proximal a distal de la cara medial del hueco poplíteo, a nivel de la inter-
sección del tendón proximal del vientre medial del gastrocnecmio (PUNTA DE FLECHA) con el tendón distal del semimembranoso (ASTERISCO
ROJO), donde se detecta una masa quística (FLECHA LARGA) superficial al tendón y tercio proximal del vientre medial del gastrocnemio.
Corresponde con el componente superficial de un quiste de Baker.
- Semitendinoso: flexor de la ro- • Se debe revisar el calzado depor- a. Funciones:

dilla y extensor de cadera. tivo, la biomecánica de la pisada y • Se mueven junto con la tibia
- Recto interno: actúa aduciendo la fortaleza del vasto interno. sobre el fémur.
el muslo. • El tratamiento inicial se basa en • Aumentan la estabilidad:
- Sartorio: f lexiona la rodilla y reposo, crioterapia y ejercicios de - Aseguran la congruencia de
rota hacia fuera la cadera. fortalecimiento de la rodilla. Si la articulación.
• Se siente quemazón, inicialmente persiste, debe consultarse con el - Almohadillan los cóndilos.
en la parte interna de la rodilla, especialista. - Limitan los movimientos de
justo en la zona superior del platillo flexión-extensión, al “calzar”
tibial. Si se continúa con la práctica Lesion aguda de los meniscos los cóndilos.
deportiva, aparece dolor al doblar - Junto a los ligamentos, mejo-
Los dos meniscos están formados por
o estirar la pierna, y aumenta al un fibrocartílago duro, de forma semicircu-
ra la estabilidad en los giros
presionar sobre el tendón. El vasto lar y en cuña en el corte trasversal.
de la rodilla.
interno suele estar debilitado.

Tabla III. Consejos y recomendaciones en AP sobre estiramientos y ejercicios de fortalecimiento de la rodilla
Nunca deben de ser forzados ni provocar dolor. La regularidad y el hábito hacen que la flexibilidad llegue con el tiempo
1. Principios generales sobre estiramientos:

- No estirar demasiado, alcanzar un estiramiento fácil y aumentarlo desde una posición relajada
- Mantener una posición cómoda, relajada y sin rebote
- Respirar lenta y profundamente, nunca contener la respiración
- No oscilar
- Concentrarse en la zona que se estira
- No competir con los demás, el estiramiento es algo “individual” y depende de la situación personal de la musculatura de
cada uno
- Para estirar correctamente un paquete muscular, los antagonistas deben de estar relajados (p. ej. para estirar los músculos
posteriores de la pierna, el cuádriceps debe de estar “blando” y “relajado”)
2. Fortalecimiento general de la rodilla:

- Apoyarse sobre una rodilla, semiflexionada levemente, y a la pata coja mantener el equilibrio
3. Ejercicios específicos para mantener la masa muscular de la rodilla:

- Mantener el tono muscular realizando contracciones estáticas para enderezar la rodilla
- Mantener la contracción contando hasta 3 y repetir 6 veces cada hora
- Cuantas más veces se realice, mayor protección tiene la rodilla y mejor será la recuperación posterior
4. Estiramiento del cuádriceps:

- Para estirar el cuádriceps y la rodilla, situarse en bipedestación, sujetar por detrás la punta del pie derecho con la mano
izquierda y llevar suavemente el talón hacia el glúteo
- La rodilla se flexiona de forma natural cuando se coge un pie con la mano contralateral
- Mantener la tensión 20 segundos
- Siempre se debe realizar el estiramiento bajo control y nunca debe ser doloroso
5. Fortalecimiento específico del vasto interno:

- Montar en bicicleta estática: colocar el sillín a una altura que permita estirar la pierna “casi” por completo, poner una
resistencia moderada, pedalear a una velocidad constante durante 15 minutos.
- Apoyar la espalda contra la pared, en una posición como si se estuviese sentado, con la espalda recta y las manos sin apoyar,
colocar la puntera de los pies ligeramente hacia adentro. La rodilla y el talón deben estar alineados en un eje vertical y
perpendicular al suelo. Mantener un minuto.
- Los ejercicios de fortalecimiento con pesas deben de estar supervisados por un fisioterapeuta para enseñar los movimientos
adecuadamente y evitar lesiones
• Durante la infancia y adoles- • Chasquido o sensación de cru- Primeros auxilios

cencia (a diferencia del adulto), jido en el momento de la lesión. traumatológicos en Atención
la porción externa meniscal • Bloqueo y dolor agudo.
• Dolor a lo largo de toda la línea
Primaria
permite la regeneración debido
a: interarticular o del lado del me- La mayor accesibilidad de la población
- una elevada vascularización, nisco afectado. al Centro de Salud hace que los cuidados
y • Cojera y limitación de la movi- realizados en un primer momento sean cru-
- un mayor número de capas lidad. ciales tanto para un diagnóstico posterior,
celulares. d. Signo de McMurray: con la rodilla si fuera necesario, como para una mejor
en flexión, realizar una maniobra recuperación (Tabla III).
b. El mecanismo más frecuente,
de extensión-rotación, con la que
causante de la lesión, es un movi-
se produce dolor y chasquido en la 1. Manejo inmediato ante una rodilla
miento de flexión-rotación y carga
línea interarticular. inflamada.
sobre la rodilla. Los traumatismos
e. Siempre se debe explorar la rótula, a. Crioterapia. Aplicar hielo local.
directos producen quistes menis- dado que los mismos mecanismos b. Inmovilizar la articulación,
cales. pueden lesionarla. con una rodillera doble o con
c. Lo que se siente: f. El tratamiento corresponde al un vendaje de esparadrapo so-
• Clínica variable en función de traumatólogo. La meniscectomía bre un almohadillado de algo-
los desgarros y la afectación en la infancia se asocia a un 70% dón, desde 10 cm por encima
mayor o menor de los ligamen- de artritis degenerativa en la edad a otros 10 cm por debajo de la
tos. adulta. rodilla.

c. No apoyar ni andar sobre la pequeños “tirones” en los mús- Curso de Actualización Pediatría 2014.
Madrid: Exlibris Ediciones; 2014. p.
pierna lesionada. Usar muletas. culos de los miembros inferio- 365-8.
d. Evitar doblar la rodilla. res. La bicicleta también es un
4.** Delgado Martínez AD. Exploración
e. Valorar la visita al traumatólogo buen ejercicio de fortalecimien- del aparato locomotor: cadera y rodilla.
o a urgencias. to. Ambos ejercicios permiten En: AEPap ed. Curso de Actualización
2. Principios generales a seguir en mantener el entrenamiento car- Pediatría 2006. Madrid. Exlibris Edi-
medicina deportiva ante lesiones diovascular, sin la merma que ciones; 2006. p. 203-12.
leves. supone el dejar de practicar el 5. Heneghan C, Howick J, O’Neill B, et
a. Primero prescribir reposo. deporte habitual. al. The evidence underpinning sports
b. Si es necesario, inmovilizar la i. La mejor forma de prevenir le- performance products: a systematic as-
sessment. BMJ Open 2012; 2: e001702.
articulación. siones deportivas es mediante doi:10.1136/ bmjopen-2012-001702.
c. Hay que evitar el ejercicio estiramientos y un entrena-
6. Hergenroeder AC. Causes of chronic
mientras este produzca dolor. miento correcto, sin sobrecar-
knee pain in the young athlete. Dis-
d. Crioterapia*: aplicar precoz- gas. ponible en: Uptodate. En línea: http://
mente, hielo local intermitente j. Muy importante, es mantener www.uptodate.com. [Actualizado: 7 de
en la zona afectada. una hidratación correcta, para febrero de 2014].
e. Utilizar antiinflamatorios pau- actividades menores de una 7. Clark M. Overview of the causes of limp
tados. hora es suficiente con agua. Los in children. Disponible en: Uptodate.
f. Realizar estiramientos pasivos, productos energizantes solo son En línea: http://www.uptodate.com.
colocando los músculos de la necesarios en la práctica depor- Revisada febrero 2014.
manera más alargada posible, tiva intensa o profesional. 8. Moreno Pascual C, Rodríguez Pérez
dentro de los límites que per- V, Seco Calvo J. Epidemiología de las
lesiones deportivas Fisioterapia, 2008;
mita el dolor, manteniendo Bibliografía 30 (1): 40-48.
esta posición contando hasta
Los asteriscos ref lejan el interés del artículo a 9. Ruotolo Grau A, Leboráns Eiras S,
diez y sin realizar ningún mo- juicio del autor. Seoane Cruz VL, Villamayor Blanco B,
vimiento. Caeiro Rey JR. Lesiones de rodilla. En:
1. Bueno Sánchez AM. Exploración de la
g. Ejercicios de fortalecimiento marcha y miembros inferiores. En AE- Guías Fisterra. Disponible en: http://
progresivos, empezando poco a Pap ed. Curso de Actualización Pedia- w w w.f isterra.com/guias-clinicas/
poco, pero frecuentemente; por tría 2014. Madrid: Exlibris Ediciones; lesiones-rodilla/#4066. Fecha de la
2014. p. 235-40. última revisión: 31/05/2013.
ejemplo, varias veces a lo largo
del día, aumentando después el 2.*** Cleland J. Netter. Exploración clínica 10.*** Staheli L. Ortopedia Pediátrica. Ed.
en ortopedia. Un enfoque para fisiote- Marban. 2003.
número de ejercicios.
rapeutas basado en la evidencia. Masson Un clásico de la Ortopedia. Un libro a
h. Se debe favorecer los ejerci- (Elservier Sauders). 2006. p. 267-315. tener. Fácil de leer y práctico.
cios alternativos en los niños o Libro muy recomendable, por explicar
adolescentes que realizan algún de manera gráfica mediante los dibujos 11. Stefancin JJ, Parker RD. First-time trau-
de F. Netter, las diferentes maniobras matic patellar dislocation: a systematic
deporte de forma habitual o fe-
exploratorias del aparato locomotor, review. Clin Orthop Relat Res. 2007;
derada. La natación es muy útil apareciendo una serie de tablas de 455: 93-101.
para mejorar problemas mus- evidencia que proporcionan informa- 12. Wong CS, Warady BA. Epidemiology,
culares, como contracturas y ción diagnóstica de test específicos y etiology, and course of chronic kidney
mediciones que se han investigado en disease in children. Disponible en: Up-
estudios controlados. todate. En línea: http://www.uptodate.
* Sobre crioterapia ver también el siguiente 3. De Inocencio Arocena J. Exploración com. [Actualizado: 11 de julio de 2013].
capítulo sobre patología del tobillo articular en Pediatría. En AEPap ed. Revisada febrero 2014.

Caso clínico
Acude a consulta una adolescente de 13 años por dolor Exploración actual

de rodilla derecha de larga evolución (2 años). Sus padres Desarrollo ponderoestatural normal, percentiles en un
acaban de cambiarse de domicilio a la zona, y es la primera P-75. Genu valgo bilateral, con una distancia de 8 cm de
vez que viene al Centro de Salud. separación entre ambos calcáneos. Auscultación cardiopul-
monar normal, abdomen normal. Pies calcáneo-valgos.
Antecedentes Exploración de ambas rodillas: No existen signos de
Sin antecedentes familiares de interés. derrame. La estabilidad es correcta. No se aprecian signos
Calendario vacunal correcto y actualizado. Sin alergias indirectos de patología ligamentosa o meniscal. No existe
conocidas, ni enfermedades crónicas. Apendicectomía a los roce rotuliano. Dolor a la presión sobre el cóndilo femoral
6 años. Buena escolarización. interno de la rodilla izquierda, al ser explorada en flexión.
Practica semanalmente dos deportes: baloncesto en el
equipo del colegio, desde hace 7 años, y kárate, desde hace 5 Conducta seguida
años por influencia paterna, habiendo alcanzado la categoría Las radiografías anteroposterior en carga y lateral de
de cinturón azul. ambas rodillas fueron informadas como normales.
Al revisar la historia recibida de su médico anterior, al Ante la persistencia del cuadro clínico, la paciente fue
que había acudido hace 12 y 24 meses, aparece reseñada derivada al traumatólogo infantil del hospital de referencia
una pequeña molestia en la rodilla izquierda, sobre todo, para estudio.
cuando hace deporte. La exploración en aquella ocasión En la primera consulta, la exploración del traumatólogo
de ambas rodillas fue rigurosamente normal, sin derrames no detectó patología de interés, excepto la mencionada zona
ni tumefacción y sin patología ligamentosa reseñable. No dolorosa leve a la palpación, en flexión, en cóndilo femoral
ha sufrido patología traumatológica en la rodilla aguda de interno de rodilla izquierda.
gravedad, niega fracturas y roturas ligamentosas. En dos Se repitieron las radiografías, siendo normales.
ocasiones, esguinces leves de tobillos como consecuen- Posteriormente, el traumatólogo solicitó RMN.
cia de la práctica deportiva, que respondieron adecuada-
Resultado:
mente con inmovilización durante diez días y cursaron
El informe de la RMN concluyó que la paciente presen-
sin secuelas.
taba una lesión.
Estadio II A: cartílago normal y lesión subcondral deli-
Historia clínica actual
mitada por tejido de granulación y fractura.
Consulta por persistir las molestias a nivel de la rodilla
izquierda. Continúa con su actividad deportiva habitual, las Se le pautó un tratamiento a base de reposo relativo y
molestias se acentúan con el ejercicio, pero no le impiden potenciación muscular con bicicleta.
practicarlo. Ocasionalmente, tiene la sensación de no poder Se realizó un control gammagráfico, el primero acto
extender la pierna, sobre todo, cuando realiza algunos movi- seguido a la RMN y el segundo a las 10 semanas. La evo-
mientos de Karate, como la patada. No ha vuelto a tener lución clínica fue favorable, por lo que unido al estudio de
ningún problema importante traumatológico. RMN, la paciente no precisó tratamiento quirúrgico.

contestar “on line” a través de la web: http://www.sepeap.org.
La rodilla en la infancia y 12. De las siguientes entidades nosoló- d. Osteocondritis disecante.

adolescencia gicas, ¿cuál es la que cursa de for- e. Afectación meniscal.
9. ¿Qué porcentaje aproximado de los ma insidiosa y con buena evolución 15. De los siguientes apartados, ¿cuál
problemas de rodilla se pueden re- en la infancia, en la mayoría de los cree que puede guardar relación
solver en Atención Primaria? casos? con esta patología?
a. Las lesiones meniscales. a. Microtraumatismos repetidos
a. Un 10%.
b. Enfermedad de Osgood-Schal- por la práctica deportiva cons-
b. Un 20%.
ter. tante y mantenida.
c. Un 30 %.
c. Enfermedad de Sinding-Larsen. b. El tipo de deporte realizado,
d. Un 50%.
d. Fracturas espinales. que exige saltos repetidos.
e. Un 80%.
e. Osteocondritis disecante. c. Una alineación viciada del eje
10. Desde una perspectiva biomecáni- 13. El dolor en la interlínea articular femorotibial.
ca, ¿qué parte del cuádriceps ayuda femorotibial suele ser indicativo de d. Una musculatura del cuádriceps
a centrar la rótula? lesión a nivel de: débil.
a. El vasto externo. a. Es un dolor reflejo rotuliano. e. La suma de todas las anteriores.
b. El recto anterior. b. Depende del tendón rotuliano. 16. En este tipo de lesiones, que en la
c. El recto oblicuo. c. Los ligamentos cruzados. infancia y adolescencia tiene, ge-
d. El vasto interno. d. Probablemente está lesionado el neralmente, una buena evolución,
e. La rótula se centra por el ten- menisco homolateral. ¿cuál cree que debería ser el mejor
dón rotuliano. e. Quiste de Baker. tratamiento desde Atención Pri-
11. La inmovilización de la rodilla maria?
produce atrofia del vasto interno, Caso clínico a. Inmovilización con vendaje
tras un periodo de tiempo de inac- 14. ¿Con los datos hasta aquí conoci- compresivo durante 3 semanas.
tividad de: dos, ¿cuál sería su principal sospe- b. Antiinf lamatorios y analgé
a. Es inmediato. cha clínica? sicos.
b. 2 horas. a. Subluxación de rótula. c. Crioterapia y reposo relativo.
c. 4 horas. b. Rotura de ligamentos cruzados. d. Infiltraciones con corticoides.
d. 6 horas. c. En fer me d ad de O sgo o d- e. Las respuestas 2 y 3 son correc-
e. A las 48 horas. Schlatter. tas.

El pie normal y su patología
infantojuvenil más prevalente
J.L. Montón Álvarez*, O. Cortés Rico**

*Pediatra. Doctor en Medicina. CS Mar Báltico. SERMAS.
** Pediatra. Acreditada en Medicina del Adolescente.
CS Canillejas. SERMAS
Resumen Abstract
Los problemas ortopédicos que afectan al pie Orthopedic problems that affect the foot have
se han centrado, habitualmente, en aquellas usually been focused on those deformities
deformidades de aparición neonatal, olvidándose appearing in the newborn, overlooking other
de otras alteraciones de mayor incidencia, propias alterations having major incidents characteristics
de más edad y que pueden acompañarse de dolor. of more age and that can be accompanied by pain.
La práctica deportiva habitual en este grupo Currently, the extension of the practicing of sports
etario ha traído como consecuencia a la Pediatría at early ages in life has resulted in a series of
de Atención Primaria una serie de lesiones, lesions, generally benign, that are seen by the
generalmente leves, de buena evolución de forma Primary Care Pediatrician. These lesions generally
espontánea, y que no requieren un tratamiento follow a good course and do not require treatment,
especial. with a spontaneous favorable course.
En el presente artículo, se revisan brevemente las In this chapter, the newborn alterations are briefly
alteraciones propias del recién nacido, haciéndo revised, but paying more attention to other
mayor incidencia sobre aquellos problemas diseases involving older children and adolescents,
que pueden afectar a niños más mayores y particularly the painful feet pathology, when
adolescentes y de forma especial a la patología relationed or not with sport.
dolorosa del pie, esté o no relacionada con el
deporte.
Palabras clave: Lesiones del pie; Pie neonatal; Dolor en el pie; Lesiones tendinosas del tobillo.
Key words: Foot injuries; Neonatal foot; Foot pain; Ankle tendon injury.
Introducción objetivo es descartar que puedan apa- Además de los problemas propios
recer secuelas. del pie neonatal, las lesiones doloro-
La responsabilidad del pediatra de
Las articulaciones del pie guar- sas del pie presentan una importante
Atención Primaria en las enfermedades del
pie es establecer un diagnóstico correcto.
dan una importante relación con incidencia en Pediatría de Atención
los músculos de la pierna y con los Primaria (AP), tanto en lo referente a
E l objetivo principal es decidir si

necesita tratamiento específico.
Para ello, se debe valorar si es
necesario, si es eficaz y si el binomio
riesgo-beneficio compensa. El segundo
diferentes huesos que las configuran,
ello determina un juego de vectores
de fuerzas que pueden verse afecta-
dos por mínimas alteraciones de este
engranaje.
problemas ortopédicos como trauma-
tológicos.
La cojera es una queja común en
la infancia y representa el 4 por cada
1.000 visitas en un servicio de urgen-

Tabla I. Causas de cojera afecten, también implicarán a este. En • Mediopié: contiene el escafoi-
infanto-juvenil la adolescencia, edad donde la práctica des, cuboides, cuñas y la base
deportiva es habitual, las lesiones más de los metatarsianos.
Óseas
frecuentes afectan al tendón de Aqui- • Antepié: formado por la parte
• Osteomielitis
• Fracturas
les y al rotuliano, seguido del bíceps medial y distal de los metas y
• Apofisitis femoral en su inserción distal. los dedos.
- Enfermedad de Sinding-Larsen Se revisan, a continuación, los más 2. Las articulaciones más importantes
- Enfermedad de Kohler importantes. implicadas en la marcha son (Figs.
- Enfermedad de Sever 1 y 2):
- Enfermedad de Freiberg
Biomecánica del pie: • La articulación tibio-peroneo-
- Enfermedad de Osgood- astragalina.
Schlatter generalidades • La astrágalo-calcánea.
• Enfermedad de cabeza femoral
• Enfermedad de Perthes El pie es imprescindible para la mar- • La articulación de Chopart (as-
• Tumores cha. Un diagnóstico correcto requiere un trágalo-escafoidea y calcáneo-
conocimiento preciso de su anatomía y de cuboidea).
Articular los mecanismos biomecánicos. • La articulación de Lisfranc
• Sinovitis de cadera (tarso-metatarso y cuneiforme-
• Artritis séptica
1. Está constituido por 26 huesos y cuboidea).
• Osteocondritis disecante
• Fiebre reumática
sus articulaciones correspondien- • Las metatarso-falángicas.
• Artritis idiopática juvenil tes, y se divide en 3 unidades fun- • Las interfalángicas (2 por cada
• Purpura e Schönlein-Henoch cionales. dedo, excepto el 1º dedo que
• Discitis • Retropié: formado por el calcá- solo tiene una por tener solo 2
• Hemartrosis neo y astrágalo. falanges).
• Lupus
Partes blandas
• Contusión
• Tendinitis
• Bursitis
• Celulitis
• Miositis
• Vacunación intramuscular
Neurológicas
• Parálisis cerebral
• Meningitis
• Neuropatías
• Tumores espinales
Intraabdominales
• Apendicitis
• Absceso del psoas o perianal
cias pediátricas. Generalmente, de

etiología benigna, se debe descartar
otros procesos potencialmente malig-
nos (Tabla I) y que requieren gestionar
el problema de forma más específica.
Se estima que, al final de la adoles-
cencia, la mitad de los varones y una de
cada cuatro mujeres han sufrido algún
tipo de lesión en el aparato locomotor.
Solo los esguinces de tobillo represen-
tan por sí solos casi el 30% de todas
Figura 1. Esquema de la articulación del pie con los ligamentos más importantes implica-
las consultas traumatologías en AP.
dos en las lesiones de tobillo (pierna izquierda: visión lateral externa). Ligamento lateral en
Además, la musculatura de la pierna forma de abanico (3 fascículos): anterior, posterior y peroneo-calcáneo. El fascículo anterior
guarda una relación muy estrecha con es el más fino y débil, por lo que suele ser el que con más frecuencia se rompe. Fuente:
el pie; por lo que, los problemas que la elaboración propia.

tología cuando la flexión está

limitada.
- Fase 2: corresponde al apoyo
medio del pie, en esta fase se
produce la máxima pronación
del pie.
- Fase 3: en un pie biomecá-
nicamente normal, la fase
de despegue se realiza en
la articulación metatarso-
falángica del primer dedo.
La limitación de la f lexión
dorsal hace que la carga se
desplace sobre otros dedos y
los metatarsianos.
• Fase de balanceo: el pie se en-
cuentra en el aire, sin apoyo, y
tiene una duración del 40%.
• Al andar, el pie soporta el do-
ble del peso, y al correr, 5 veces
más. Un alza de 2 cm hace que
la carga se redistribuya un 50%.
Exploración estática del pie

Se deben explorar las articulacio-
nes más importantes involucradas en
la marcha.
Test de elevación del calcáneo.
Comprueba el estado de la articula-
Figura 2. Esquema de la articulación del pie con los ligamentos más importantes implica- ción subastragalina. En bipedestación
dos en las lesiones de tobillo. Visión frontal de la articulación del tobillo izquierdo. Fuente:
elaboración propia.
y colocándose el explorador detrás del
paciente, se comprueba la posición
del calcáneo, que debe estar en valgo
3. En el pie están implicados los gru- foidea y los sesamoideos del fisiológico en el apoyo y virar a varo
pos musculares de la pierna. primer metatarsiano. al ponerse de puntillas. Cuando per-
4. La tibia soporta el peso del cuerpo • Longitudinal externo: menos siste el valgo, existe una alteración de
y su extremo inferior forma parte pronunciado, mantiene la línea la articulación.
de la articulación del tobillo. del 5º metatarso hasta el calcá- Índice postural del pie: se debe:
5. El peroné (significa hebilla). neo. • Palpar la cabeza del astrágalo.
• No sujeta peso. • Arco anterior: Entre las cuñas • Comprobar la prominencia de la
• Función de palanca para la in- y los metatarsianos. región talo-navicular para visuali-
serción de los músculos. 8. El peso del cuerpo recae sobre los
• Solo se mueve, conjuntamente, zar el arco longitudinal del pie.
tobillos, pero la piedra angular es la • Congruencia del arco longitudinal
con la rodilla o con el tobillo. cabeza del astrágalo, que conforma
6. Los músculos y tendones por interno.
el vértice del trípode sobre el que se • Posición del calcáneo en el plano
debajo de la rodilla situados en: distribuye el peso.
• La cara antero-externa: mueven frontal.
los dedos hacia arriba. 9. El ciclo de la marcha está formado • Valoración de la abducción/aduc-
• Debajo de la tibia: mueven el por dos partes bien diferenciadas: ción del antepié/retropié.
pie hacia adentro. • Fase de apoyo: el pie contacta Valoración de la huella del pie: la
7. Existen tres arcos, que forman un con el suelo y corresponde al huella del pie está dividida en 3 partes:
trípode de sustentación, siendo los 60% del ciclo. Se divide a su zona metatarsial anterior, zona medial
puntos de apoyo el 1º y 5º dedo, y vez en 3 fases: o istmo y zona posterior.
el calcáneo: - Fase 1: está implicada la Los problemas más importantes
• Longitudinal interno: sigue la articulación tibio-peronea- que afectan a la pierna y el pie se expo-
línea calcáneo-astrágalo-esca- astragalina, existe alguna pa- nen en la Tabla II.

Tabla II. Problemas relacionados • Forma de banana: calcáneo val- lista para el tratamiento ortopédico,
con la pierna y el pie: el pie guarda go. a partir de los 2 meses de vida.
una relación estrecha con los 3. Visión posterior: mirar el talón • Evitar el decúbito prono para dor-
músculos de la pierna, por eso desde atrás. La posición varía mir, con frecuencia en esta posición
se debe tener en cuenta ambas
estructuras a la hora de realizar un
según esté la parte anterior del pie. los pies giran hacia adentro y favo-
diagnóstico Si el antepié está en una posición rece la deformidad.
neutra (en flexión dorsal), el talón
Músculos de la pierna debe estar en varo. Pie zambo o equino varo congénito
• Lesiones del tendón de Aquiles • Es la malformación más frecuente
Problemas más frecuentes (1/1.000). El 25% tiene anteceden-
• Lesiones musculares: Desde un punto de vista práctico, tes familiares (hermano).
- Calambre
se pueden resumir los tipos de pies del • Siempre hay que descartar otra
- Contractura
- Elongación
recién nacido: el pie talo (que gene- malformación de cadera (dis-
- Distensión o tirón ralmente no precisa tratamiento), el plasia evolutiva de cadera) o de
- Rotura fibrilar metatarso varo (que puede precisar columna.
- Desgarro tratamiento ortopédico y manipula- • Se trata de una malformación
- Síndrome compartimental de la ciones durante los primeros meses) y donde están implicadas:
pierna el pie zambo, que debe ser considerado - Articulaciones con sus cápsu-
Lesiones del pie
una urgencia ortopédica. las, ligamentos y los músculos
tendinosos.
El pie neonatal Pie talo - La subluxación del escafoides
• Problema más frecuentes: - Generalmente benigno, no es una (respecto al astrágalo como
- Metatarso varo
malformación congénita. parte ósea afectada).
- Pie equino varo
- Pie cavo
- El pie está en dorsiflexión dorsal y - Otras partes blandas afectadas
- Dedos adductus en eversión. y retraídas: tendón de Aquiles,
• Otras malformaciones: - Hay que descartar una luxación de músculo plantar y los tendones
- Polidactilia cadera. retromaleolares (flexores largos
- Sindactilia del 1º dedo y de los dedos y del
- Clinodactilia Metatarso varo tibial posterior).
- Hallux valgus o varus Es una deformidad benigna y de • La alteración biomecánica sitúa
- Quintus varus
- Microdactilia
buen pronóstico. En la mitad de los al pie en una posición en: equino,
- Pie hendido (en pinza de casos es bilateral, siendo más frecuente aducto y varo.
cangrejo) en: niños, partos de nalgas y gemelares. • En la mitad de los casos, se
• Frecuencia entre 1-2 por mil. encuentran afectados los dos pies,
Pie plano • Los antecedentes familiares se pudiendo estar asociado a una dis-
Dolor en el pie encuentran en el 10%. Más fre- plasia evolutiva de cadera.
- Talalgias cuente en gemelos y parto de nal-
- Metatarsalgias gas.
- Fascitis plantar • El antepié está desviado hacia den-
- Lesiones del astrágalo tro, así como el primer dedo, pero
- Espolón calcáneo
no hay lesión en el retropié (astrá-
- Uña encarnada
- Hematoma subungueal
galo y calcáneo normales) (Fig. 3).
• El 10% se asocia a una displasia
evolutiva de cadera.
Lesiones del pie • El pie siempre es f lexible a la mani-
pulación correctora.
El pie neonatal • La persistencia de un pliegue plan-
Siempre se debe observar y explo- tar indica gravedad.
rar el pie neonatal. • Resolución espontánea en el 90%
En la inspección se valora: de los casos con estiramientos:
1. Visión lateral: comprobar la f lexión anclar el talón con la palma de
dorsal. la mano izquierda y con la mano
2. Visión plantar: derecha estirar el antepié hacia
• Forma de riñón: comprobar la fuera. Figura 3. Metatarso varo. El antepié se
existencia de metatarsus varus • Cuando es un pie varo rígido, se encuentra desplazado hacia el interior del
y pie zambo. recomienda control por el especia- eje medial.

• Se debe hacer un diagnóstico • Mayor incidencia en el sexo feme- • Tibio-astragalina: explora la dor-
correcto, para conseguir que el pie nino a partir de los 10 años. siflexión del pié.
tenga en el futuro un apoyo media- • Tratamiento conservador con una • Subastragalina: implicada en la
namente aceptable. órtesis separadora rígida solo por la supinación-pronación.
• Se considera una urgencia ortopé- noche. Se reseñan a continuación las más
dica que debe ser valorada por el • Si el paciente ha concluido el creci- frecuentes.
ortopeda. miento y es doloroso, el tratamiento
debe ser quirúrgico. Esguinces del tobillo
Malformaciones de los dedos
Es la patología más frecuente y dolo-
Quintus varus
Hay que comprobar los antecedentes rosa que afecta al tobillo. Representa entre
familiares y descartar otra malformación
• El quinto dedo está montado sobre el 10 y el 30% de todas las lesiones del
asociada del aparato locomotor (mano,
el cuarto. aparato locomotor. Se calcula que en la
tibia, peroné) y urinario. • Las manipulaciones y vendajes población general se produce un esguince
correctores fracasan la mayoría de 1/10.000 habitantes/al día.
las veces.
Dedo adductus • La cirugía se debe posponer a los
• Los dedos se encuentran montados cinco años. Biomecánica del tobillo
unos sobre otros (superpuestos). No a. La articulación del tobillo está
suelen dar problemas asociados. Dedos en martillo formada por dos articulaciones
• Debe utilizarse un calzado con • Se produce por que los tendones distintas que actúan de forma coor-
puntera ancha. En algunos casos, del pie se acortan. Generalmente, dinada, siendo las dos responsables
el dedo puede mejorar sujetándolo se asocia a un arco alto. Un calzado del movimiento en: f lexión, exten-
con el dedo adyacente. demasiado apretado en la puntera, sión, rotación interna y externa.
puede tirar de los dedos provo- b. La capsula articular reforzada por
Polidactilia cando una deformación donde los una estructura ligamentosa muy
• Prevalencia de 1,7/1.000 RN. dedos aparecen doblados a la mitad. potente da estabilidad.
• El primer dedo es el que se afecta • No suele ser doloroso; por lo que, la c. Los ligamentos (Figs. 1 y 2):
con mayor frecuencia. Se debe a única precaución a tomar es utilizar • Cara lateral (externa): ligamen-
una duplicación distal, con una un calzado ancho para evitar roces y to lateral del tobillo (3 fascícu-
falange proximal y dos falanges que no se formen callos o ampollas. los):
distales (independientes o fusio- - Peroneo-astrágalino: anterior
nadas). Dolor de tobillo y pie y posterior.
• Siempre se debe descartar otra - Peroneo-calcáneo.
malformación asociada (agenesia Se calcula que aproximadamente • Cara medial (interna): ligamen-
de peroné o de la tibia). el 5% de las consultas atendidas en AP to deltoideo (4 fascículos):
• El tratamiento quirúrgico puede pediátrica corresponden a problemas mús- - Tibio-escafoideo.
realizarse durante el primer año. culo-esqueléticos del pie. Son las lesiones - Tibio-astragalino anterior y
más frecuentes en urgencia traumatología posterior.
Sindactilia deportiva. - Tibio-calcáneo.
• Consiste en la fusión membranosa • El más débil es el ligamento la-
de los dedos. No afecta la función. Las causas pueden ser muy diversas teral anterior (peroneo-astraga-
• Existen dos formas de presentación: (Tabla III). Siempre se deben valorar lino anterior), siendo el que con
- Membranosa (los dos dedos es- dos articulaciones importantes: más frecuencia se lesiona.
tán unidos desde su base hasta
el extremo distal). Tabla III. Causas más probables del pie doloroso en relación con la edad
- Cerrada (el esqueleto está fu-
sionado y los dedos unidos en Hasta los 6 años 6-12 años 12-19 años
toda su longitud). Calzado Calzado Calzado
Cuerpo extraño Cuerpo extraño Cuerpo extraño
Fractura oculta Navicular accesorio Uña encarnada
Clinodactilia Osteomielitis Pie plano Pie cavo
El dedo está desviado en abducción Pie plano Uña encarnada Pie plano
o en aducción. Sobreesfuerzo Sobreesfuerzo Esguince de tobillo
Fractura por sobreesfuerzo
Hallux valgus (juanete) Fuente: modificado de Gros RH. En: Problema Ortopédicos comunes. Clínicas Pediá-
• Desviación de la articulación meta- tricas de Norteamérica (ed. Esp.) 1986; 6: 1456-1469.
tarsofalángica.

Figura 4. Clasificación
de las lesiones muscu-
lares en función de los
grados de afectación.
Fuente: elaboración
propia.
d. Las dos articulaciones trabajan al Clínica la necesidad de consultar con el trau-

unísono y son responsables de los Se debe prestar atención a: matólogo.
dos movimientos en arco de la arti- • Deformidad o asimetría. • Reposo y elevación del pie afecto
culación: • Aumento de la sensibilidad y de la por encima del nivel del corazón (la
• Inversión del pie: f lexión plan- temperatura local a nivel del liga- mejor posición es: estar tumbado y
tar, supinación y rotación inter- mento o músculo afectado. elevar el pie).
na. • El edema y hematoma, como con- • Crioterapia: debe ser precoz.
• Eversión del pie: f lexión dorsal, secuencia de la inf lamación, es • Vendaje compresivo pasadas 48
pronación y rotación externa. variable y aumenta con el tiempo. horas.
e. El 80% de las lesiones afectan al • Impotencia funcional, empeora con • Antiinf lamatorios.
ligamento peroneo-astragalino el paso del tiempo.
anterior, que es el menos resistente • Ausencia de dolor óseo: se debe Epifisiolisis y fracturas
y 3 de cada 4 son lesiones comple- palpar todas las fisis (¿epifisioli- • En menores de 10 años es más
tas. sis?) y las inserciones ligamentosas frecuente la epifisiolisis que un
(esguince) en busca de puntos dolo- esguince.
Patogenia rosos. Cuando hay dolor selectivo a • En los menores de 2 años, descartar
Relacionados con la práctica del punta de dedo: maltrato.
baloncesto (45%), fútbol (31%) y balon- - Hay que descartar una epifisio-
lisis: en este caso hay dolor a Epifisiolisis
mano (25%) • Este tipo de fractura implica al
• Generalmente, producidos al cargar punta de dedo en la zona de la
fisis (2 cm por encima del ma- cartílago del crecimiento, pudiendo
el peso sobre el tobillo en flexión afectar el crecimiento óseo.
plantar y rotación interna: el pie se léolo interno o 3 cm por encima
del maléalo externo). • La del tobillo es la segunda frac-
tuerce hacia adentro y abajo. tura más frecuente en la infancia y
- Si la presión ósea no es doloro-
sa, seguramente solo hay afec- adolescencia.
Clasificación • Existen dos tipos:
Según el nivel de integridad y el tación ligamentosa.
- Sin desplazamiento, buen pro-
grado de lesión anatomopatológico Diagnóstico nóstico afectan a toda la fisis.
(Fig. 4): Según las reglas de Ottawa, el - Con desplazamiento del cartí-
• Leves: distensión de f ibras sin estudio radiológico está indicado lago de crecimiento o aquellas
rotura ni inestabilidad (Grado 0 y cuando existe: que afectan a la articulación.
I). Sin inflamación, puede apoyar • Dolor a la palpación en: la región
y caminar. maleolar, la zona medial del pie y Fracturas
• Moderados: rotura parcial, ligera la base del 5º metatarsiano, o en el Incompletas: las más frecuentes.
inestabilidad (Grado II). Hay algo navicular. • En tallo verde: producidas por f le-
de hinchazón, puede apoyar un • Imposibilidad para mantener el xión.
poco, no camina. peso sobre el pie en bipedestación. • En rodete: se producen por com-
• Graves: rot ura completa con presión longitudinal.
importante inestabilidad (Grado Tratamiento - La diáfisis (compacta y dura) se
III y IV)). Muy hinchado, no puede Debe ser individualizado y en fun- incrusta en la metáfisis (espon-
apoyar por el dolor. ción de la gravedad, valorando siempre josa).

- Son las más frecuentes en la varias plantillas blandas, cortadas • Máximo entre los 2 y 5 años.
infancia. y pegadas al talón en el zapato. • Casi en la mitad de los casos existe
Completas: más raras. antecedente traumático.
En las epifisiolisis, se deben rea- Atrapamiento astragalino • Se manif iesta por:
lizar controles evolutivos durante dos • Se asocia con ejercicio intenso en el - Cojera antiálgica.
años, para valorar que el crecimiento es que se realiza una flexión plantar - Dolor en el pie, a veces en re-
simétrico y correcto; si aparece algún forzada, produciéndose un pin- poso.
problema, debe controlarse por el trau- zamiento entre el borde posterior - Mayor sensibilidad a lo largo
matólogo. de la tibia y la parte posterior del del lado interno del pie.
El tratamiento específico corres- astrágalo (p. ej. futbol, baile). • En la radiografía, el escafoides
ponde al especialista (inmovilización • Existe dolor intenso en la parte aparece aplanado o fragmentado
de 1 a 4 semanas), además del trata- póstero-superior del calcáneo. (imagen atigrada).
miento sintomático. • El tratamiento consiste en evitar las • El tratamiento se basa en reposo,
flexiones forzadas de tobillo. analgésicos y el uso de una planti-
Talalgias lla de descarga para sujetar el arco
Metatarsalgias plantar.
Las talalgias representan menos del
1% de las consultas de Pediatría en AP.
• La curación clínica y radiológica
El dolor en el mediopié se produce,
generalmente, como consecuencia de la
suele ser completa en un año.
defectuosa distribución del peso en el
Enfermedad de Sever Enfermedad de Kohler II o de
antepié.
• Es una apof isitis por tracción de Freiberg (necrosis avascular de la
la inserción del tendón de Aqui- • En relación con anomalías biome- cabeza del metatarsiano)
les (semejante a la enfermedad de cánicas. En adolescentes deportistas con
Osgood-Schlatter). • Se trata de adolescentes con sobre- sobrepeso, puede aparecer una capsu-
• Patogenia: peso, que practican deportes de litis de la 2º articulación metatarsofa-
- El núcleo de osificación secun- forma habitual y que implican lángica. Se debe descartar siempre una
dario aparece en la tuberosidad correr o saltar, lo que conlleva una fractura. La presión plantar sobre la
del calcáneo entre los 5 y los 12 sobrecarga del pie, que termina cabeza del 2º metatarso provoca dolor.
años. cediendo y rompiendo el arco plan- • Cuando la sobrecarga es impor-
- El tendón de Aquiles se inserta tar. tante, produce un aplastamiento
en la tuberosidad. • Los deportes de carrera y salto son seguido de una necrosis aséptica
- Entre los 7 y 12 años, el cartíla- los más propensos. También, el de la cabeza del 2º metatarsiano
go de crecimiento experimenta aeróbic y la danza-jazz. (raramente del 3º o 4º).
mayor velocidad de crecimien- • Los dedos de los pies no suelen • Más frecuente en la mujer entre los
to, quedando el tendón más lesionarse, por funcionar de forma 12-18 años (raramente en adultos).
corto, la sobrecarga y sobreuso pasiva y soportar poca carga. • Suele ser dolorosa con el apoyo o
acarrean una inflamación de la • Las fracturas por sobrecarga son a la presión sobre la cabeza del 2º
placa de crecimiento que pro- más raras en este grupo etario, el meta.
voca dolor. metatarsiano más afectado es el 2º, • La radiología demuestra un aplana-
• Proceso benigno y leve, que desa- y su mecanismo de producción es miento e irregularidad de la cabeza
parece cuando se cierra el cartílago semejante a una capsulitis. del metatarsiano.
de crecimiento entre los 12 y los 20 - Más raramente, se trata de al- - Mejoran colocando una almo-
años. Nunca deja secuelas. teraciones anatómicas: huesos hadilla metatarsiana bajo los
• Es característico el dolor en la supernumerarios, antiguas frac- metas, debiendo consultar con
punta del talón, aumentando sobre turas. el traumatólogo.
todo a la presión y al correr (flexión
dorsal), mejorando con el reposo. Enfermedad de Kohler I Osteocondritis disecante del
• La radiología suele ser normal, en (osteocondritis del escafoides astrágalo
la mayoría de los casos. tarsal o necrosis avascular) • La forma de presentación más
• El tratamiento está encaminado a • Se produce por una fuerte presión frecuente corresponde a la de un
disminuir la tracción del tendón de mantenida sobre el escafoides, que esguince “mal curado”, que no se
Aquiles: ejercicios de estiramiento a esta edad es cartilaginoso y no se consideró importante y que desde
y taloneras de elevación del talón ha osificado todavía (inicio a partir entonces cursa con dolor en el tobi-
durante dos meses. Elevar el talón de los 2 años). llo, con inflamación e inestabilidad
para disminuir la tracción, usando • Más frecuente en el sexo mascu- y pseudobloqueos, con mejorías que
taloneras de silicona o utilizando lino. alternan con recidivas, a lo largo

del tiempo, sin llegar a la curación Hematoma subungueal

total. • Suelen producirse por: trauma-
• Se producen por arrancamiento tismos directos sobre la uña, la
de un fragmento osteocondral con fricción de zapatos estrechos o
invasión de la línea de fractura por zapatillas de deportes demasiado
liquido sinovial, que impide la con- ajustadas en la punta.
solidación. • Inicialmente, es dolorosa y hay sen-
• La radiología suele ser normal, sación de presión.
ocasionalmente puede reconocerse • Se alivia pinchando la uña verti-
un pequeño arrancamiento en la calmente con una aguja estéril.
superficie del astrágalo. Aunque menos técnico, se puede
• El tratamiento consiste en reposo utilizar un clip al rojo y presionar
y antiinf lamatorios. La cirugía verticalmente la uña con él, encima
obtiene los mismos resultados que del hematoma, hasta que drene el
Figura 5. Pie normal del recién nacido,
el tratamiento conservador. líquido sanguinolento. Este método
donde se comprueba la almohadilla de grasa
es indoloro, y alivia totalmente la parda que ocupa la bóveda plantar.
Uña incarcerada presión subungueal.
• Muy f recuente en la segunda • Siempre recomendar calzado que 1. Desarrollo esquemático del pie y de
década de la vida. Seguramente, es permita el movimiento de los dedos la marcha.
el cuadro doloroso más frecuente del pie. • El pie plano se considera f isio-
del niño en el antepié. lógico entre el nacimiento y los
Salientes óseos
• Se produce por insuf iciencia del 4 años aproximadamente.
canal ungueal lateral y por la pre- • Son prominencias de las cuñas o del • En el nacimiento, existe una
sión a nivel de la puntera, en lac- escafoides localizadas en el dorso bóveda plantar longitudinal
tantes pequeños con un calzado del pie. bien desarrollada, pero apa-
• No se considera patológico.
ajustado. rentemente parece un pie plano,
• En adolescentes, pueden resultar
• En los más pequeños, puede estar debido a que este arco se en-
dolorosos, por lo que se recomienda
favorecido por el gateo o un calzado cuentra relleno por una almo-
zapatos anchos.
inadecuado. hadilla de tejido adiposo (gra-
• Otras veces, la causa se debe a un sa parda) (Fig. 5), presentando
exceso de la concavidad. La uña Marcha de puntillas una actitud de supinación de la
crece en capas superpuestas (como • Es una duda que preguntan muchos totalidad del pie.
las capas de una cebolla). Cuando la padres sobre su significado. • Este almohadillado puede per-
concavidad de la uña es marcada, su • Relativamente frecuente, sobre sistir durante los primeros años.
crecimiento crea una serie de fuer- todo en los primeros meses del • La palpación del arco plantar
zas en la superficie ungueal, mucho aprendizaje de la marcha, siendo permite “convencerse” de la
mayor en los bordes, forzando a que raro en mayores de tres años. existencia de la bóveda plantar.
la uña se doble sobre sí misma en • Es esporádica, la exploración suele • Durante la fase de gateo, dismi-
sus laterales, clavándose en el lecho ser normal y evoluciona de forma nuye la supinación y comienza
ungueal. espontánea, desapareciendo sin una rotación hacia la posición
• En los casos leves, el tratamiento ningún tratamiento. normal del pie (este giro es
consiste en limar suavemente en el • En los más mayores, debe descar- semejante al que realizamos
centro de la uña para liberar la pre- tarse la posibilidad de un tendón cuando cogemos una toalla y la
sión, y después continuar limando de Aquiles corto y, más raramente, retorcemos desde los extremos),
en los laterales, dejando el grosor otros problemas: lesión neuroló- aunque aún no puede realizarse
de la uña lo más fino posible, para gica, una parálisis cerebral leve, el la flexión dorsal de la parte an-
evitar que durante su crecimiento inicio de una distrofia muscular o terior del pie.
se curve. En casos cronificados, hay un pie zambo no diagnosticado. • Durante el inicio de la marcha,
que recurrir al tratamiento quirúr- se realiza una “retroflexión” que
gico de la matriz. Pie plano se completa entre el 2º y el 4º
• Consejos: Es la consulta ortopédica más fre- año.
- Cortar las uñas cuadradas, sin cuente realizada por los padres en AP. • Debido a esta supinación, la
redondear los bordes. Se suele consultar por la deformidad y no marcha se inicia con las piernas
- El calzado debe ser de punta por el tipo de marcha o por dolor. De una abiertas, aumentando la base de
ancha y f lexible, que no pre- manera sencilla, se define como la dismi- apoyo. Esto hace que al andar
sione los dedos. nución del arco plantar. con el apoyo de la puntera ante-

rior del pie apoyada solo es po- lesión es importante y poten- 3. ¿Cómo se explora el pie para diag-
sible cuando el calcáneo gira y cialmente grave. nosticar un pie plano?
se hace valgo. • Valorar si la deformidad del pie Poner al niño de puntillas y obser-
2. Siempre hay que valorar: es reducible; si lo es, la altera- var el calcáneo, situándonos noso-
• El equilibrio muscular. ción se valora como postural y tros detrás del niño (Fig. 6).
• La ar ticu lación ca lcáneo- el pronóstico es benigno. Si no • Si el calcáneo gira hacia dentro,
astragalina (retropié). Si hay es reducible, la lesión necesitará hay bóveda plantar (se ve) y el
lesión del retropié, la lesión es rehabilitación y, probablemente, pie se considera normal.
potencialmente grave, si no hay cirugía. • Si gira hacia afuera, se trata de
alteración, la lesión es leve. • Buscar otras malformaciones un pie plano valgo verdadero
• El calcáneo marca el arco ex- asociadas: (pie plano astrágalo vertical o
terno del pie, el astrágalo mar- - Pie talo con displasia evolu- pie en mecedora).
ca el arco interno, entre ambos tiva de cadera. La dorsif lexión del 1º dedo o el
forman el compás calcáneo- - Pie zambo equino varo, con ponerse de puntillas descarta un pie
astragalino, con un ángulo de malformación de columna plano verdadero, cuando aparece la
40º de perfil y de 40º de frente. vertebral. bóveda plantar.
Si cualquiera de estos ángulos - Si hay dos malformaciones, Cuando las articulaciones del pie
se altera, se puede decir que la buscar siempre una tercera. están libres y la bóveda solo se
aplana durante la carga, debe con-
siderarse un pie fisiológico.
4. Ocasionalmente, puede encontrarse
una pequeña protuberancia en la
cara interna del pie, por delante y
abajo del maléolo. Se trata de un
escafoides accesorio, no requiere
tratamiento especial, a no ser que
se acompañe de dolor, valorándose
entonces el tratamiento quirúrgico.
5. No se debe confundir con un pie
valgo verdadero (valgo convexo,
astrágalo vertical o pie en mece-
dora); en este caso, la planta del pie
es convexa y el astrágalo hace pro-
minencia en la parte interna del pie.
6. ¿Qué tipo de calzado recomendar?
• El saber popular y el marke-
ting publicitario recomiendan
zapatos fuertes (con plantillas
incluidas) en el inicio de la mar-
cha, con la esperanza de conse-
guir una marcha segura y una
protección del pie.
• Lo más adecuado es el calza-
do ligero, con suela f lexible y
protección-refuerzo en el talón,
y sin cubrir los tobillos.
• Los niños pequeños nunca de-
ben llevar zapatos rígidos ni con
suelas duras.
• Los lactantes solo precisan pro-
teger el pie del frío, por lo que
son suficientes unos calcetines
Figura 6. Exploración del pie plano: en bipedestación y en apoyo plantar completo, situán-
o unos patucos.
donos nosotros detrás del niño, el pie aparece como calcáneo valgo. Al ponerse de puntillas, • Si se utilizan zapatos, siempre
cuando se trata de un falso pie plano, el calcáneo gira hacia adentro y aparece el arco plantar serán totalmente flexibles y am-
fisiológico (fuente: elaboración propia). plios (Tabla IV).

Tabla IV. Recomendaciones sobre el calzado infantil • Es importante “encuadrar” el grado

de lesión que presenta el músculo,
• El calzado debe ser suave, cómodo, que se ajuste bien, y debe tener: dado que este va a determinar el
- Punta ancha y alta pronóstico a corto y largo plazo, y
- Ser bajo y sin abotinar sobre todo, el tratamiento inme-
- Talón ligeramente rígido diato. En función del dolor e impo-
- No comprimir los dedos tencia funcional, se aceptan hasta
• Para que los dedos sean flexibles, la parte rígida de la suela debe llegar justo 4 grados de lesión (Fig. 4).
hasta la cabeza de los metatarsianos
• Los dedos deben poder moverse
Tendinitis del tendón de Aquiles
• Debe quedar 1 cm de distancia entre la punta del primer dedo del pie y la punta
del zapato
En relación con la sobrecarga por
• Si la suela es de dureza media, solo es posible el giro plantar/dorsal para los 2-3
primeros dedos. La musculatura de los restantes dedos se debilita y se atrofia, lo exceso de entrenamiento y/o el uso de
que acarrea también la debilidad de la musculatura peronea zapatillas de deportes planas en adoles-
• Siempre se debe recordar, que dentro de un zapato rígido, el pie infantil no centes con sobrepeso/obesidad.
puede flexionarse
Se debe a la sobrecarga y fatiga
del tendón, sobre todo, al andar de
7. ¿Qué tipo de suelo debe recomen- • Tipos de lesión tendinosa: existen puntillas o correr, si se hace cuesta
darse para fortalecer el desarrollo diferentes tipos de nomenclatura arriba. En relación con la práctica
normal de la bóveda plantar? para def inir la lesión tendinosa: deportiva del esquí y atletismo en la
• El suelo artif icial resulta per- tendinitis, tendonitis, tendinosis y adolescencia.
judicial por ser duro y liso tendinopatía. La localización más frecuente es la
(baldosa, parquet, arena dura y • Generalmente, el término “tendi- inserción en el calcáneo, produciendo
apisonada…). nitis” se refiere a un proceso infla- dolor e impotencia funcional, suele
• El pie infantil, especialmente matorio, aunque no se encuentren afectarse también la zona proximal del
débil, necesita un suelo natu- signos de inflamación en el estudio tendón y las bursas adyacentes.
ral, no plano (arena, gravilla, anatomopatológico. Se siente dolor intenso e imposi-
hierba), que exija funciones • Generalmente, se deben a sobre- bilidad para sostener el peso estando
diferentes en cada momento. carga y suelen tener una presenta- de puntillas, perdiéndose el equino
8. Ejercicios para fortalecimiento del ción aguda. fisiológico.
pie. Agudas: El tratamiento consiste en reposo,
• Mejorar la musculatura del pie - Son las más frecuentes en la crioterapia y utilizar un alza en el talón
(caminar de puntillas y de ta- infancia y adolescencia. para evitar que el tendón esté dema-
lón; coger objetos con los dedos - Cuando se afecta la cubierta siado elongado.
del pie). tendinosa, se nota un sonido La rotura del tendón de Aquiles
• Caminar descalzo sobre suelo de “crepitación”. es excepcional en la infancia y adoles-
irregular (arena blanda, terreno - Si no se trata cuidadosamente, cencia. El tratamiento corresponde al
desigual). evoluciona a la cronicidad. especialista.
• Realizar ejercicio físico con za- Crónicas:
patillas deportivas adecuadas. - Después de la fase inf lama- Fascitis plantar y espolón
• Nunca se deben recomendar toria, aparece la proliferativa, calcáneo
plantillas duras antes de los 4 consecuencia de la formación
años, dado que el pie todavía de fibrina y adherencias. Lesiones frecuentes producidas por
no ha terminado su desarrollo - Las localizaciones más fre- sobrecarga y sobreentrenamiento, en niños
y no son de utilidad. cuentes se dan en deportistas y adolescentes que practican deportes de
con afectación del tendón de resistencia.
Lesiones relacionadas con el Aquiles y del tendón rotu

liano. • Lesiones relativamente frecuentes
ejercicio y el deporte • Se debe valorar siempre el grado a esta edad, dado que el juego y el
de afectación muscular, ya que deporte se juntan invariablemente.
La infancia y adolescencia representan
determina el tratamiento y el pro- Andar descalzo por suelo duro
unas edades donde el deporte ocupa una
nóstico. (p. ej., en casa) es un factor deter-
parte importante del juego; por lo que, las
lesiones que pueden ocasionar su práctica
- La pérdida funcional. minante.
son relativamente frecuentes.
- La estabilidad articular. • La fascia plantar se origina en el
- El grado de lesión de los tejidos. tubérculo plantar del calcáneo,

ayuda a mantener el arco del pie - Utilizar zapatillas con amor- tamiento acompañados de esti-
durante la postura en el ejercicio, tiguación durante todo el día, ramientos pasivos de los grupos
dado que durante este, el pie recibe para descargar la presión sobre musculares.
un mayor impacto, llegando a ser la planta del pie. • El dolor es un síntoma habitual en
hasta 5 veces el peso. - Realizar ejercicios de estira- la mayoría de las lesiones de par-
• Biomecánica: mientos (de la fascia plantar y tes blandas y debe tratarse desde el
- El origen de la fascitis se en- del Aquiles). principio y de forma pautada, con
cuentra en la biomecánica de la - Colocar un alza en el calzado crioterapia y/o analgésicos.
pronación del pie, que depende (suele ser suficiente 6-7 mm).
de la articulación subastragali- Tratamiento general de las
na. lesiones deportivas
Recomendaciones generales
- La pronación abre la articula- • Reposo.
ción medioastragalina, hacien-
en el tratamiento de las • Crioterapia.
do que el arco descienda y que lesiones deportivas • Mantener la extremidad lesionada
el pie se elongue. • Dado que el estado habitual de en Trendelenburg.
- La pronación severa puede los niños es el juego y una parte • Pautar antiinf lamatorios y/o anal-
ocasionar un desgarro parcial importante de este se desarrolla gésicos, si es necesario.
y tensión desde el talón a los acompañado de ejercicio físico, se • Realizar estiramientos pasivos, si
dedos. debe explicar y enseñar en la infan- el dolor lo permite.
- La elongación estira la fascia cia, tanto a los niños y adolescentes • Ejercicios de fortalecimiento pro-
plantar en el centro del arco o como a sus familias, unos conoci- gresivos, favoreciendo los ejercicios
en su origen, en la parte inferior mientos mínimos sobre autoayuda alternativos. La natación es muy
del calcáneo. ante pequeñas lesiones deportivas útil para mejorar de problemas
- Este sobreuso produce inflama- y traumatismos menores. musculares como contracturas y
ción y dolor. • La mayoría de las lesiones en la pequeños “tirones” en los múscu-
- Además del dolor local, la ex- infancia y adolescencia corres- los de los miembros inferiores. La
ploración demuestra un punto ponden a traumatismos leves o bicicleta también es un buen ejer-
doloroso en la zona media de la moderados que, con la aplicación cicio de fortalecimiento. Ambos
planta del pie, entre el calcáneo de medidas conservadoras, evolu- permiten mantener el entrena-
y los metatarsianos. Si existe in- cionan favorablemente. miento cardiovascular sin la merma
flamación, se debe a una lesión • La mejor forma de evitar lesiones que supone el dejar de practicar el
más grave por desgarro. por sobreuso, cuando se realiza deporte habitual.
• El tratamiento es semejante en algún tipo de deporte reglado, • Evitar el ejercicio mientras este
ambos casos: es realizar ejercicios de calen- produzca dolor.
Crioterapia
Tabla V. Consejos sobre la utilización de crioterapia como medida terapéutica para • Constituye una modalidad adop-
las lesiones deportivas tada desde hace siglos y muy exten-
dida dentro del campo de la medi-
- Aplicar hielo lo antes posible (en la 1º hora) cina deportiva (Tabla V).
- Utilizar paquetes especiales (en forma de gel) que pueden después recongelarse. • Acción antiinf lamatoria y analgé-
(En su defecto, se puede utilizar algún paquete de comida congelada: las bolsas sica.
de guisantes de 250 g son muy prácticas, dado que se amoldan con facilidad a • Muy ef icaz si se utiliza precoz-
la forma de la articulación o la extremidad). Este paquete se introduce en una mente (1º hora).
bolsa de plástico y después se envuelve en un pañuelo o paño fino, de forma que
nunca esté directamente sobre la piel.
• Mantener mientras persiste dolor,
edema o hemorragia.
- Aplicar de forma intermitente y durante 10-15 minutos. Repetir cada 1-2 horas
para controlar la inflamación y la exudación que se produce durante las 72 horas
Estiramientos de los pies:
siguientes al traumatismo
generalidades (Tabla VI)
- Continuar si persiste el dolor o la inflamación
- La crioterapia puede producir lesiones en la piel si se aplica directamente, por lo
• La f lexibilidad llega con el tiempo
que debe controlarse su coloración (puede aplicarse sobre la piel una pequeña y la regularidad.
capa de vaselina para minimizar las lesiones dérmicas) • Progresivos, nunca forzados,
cómoda y no dolorosa.
Fuente: elaboración propia. • Mantener 10 segundos, llegar hasta
los 20-30 segundos.

4. Chorley J, Powers CR. Clinical features

Tabla VI. Estiramientos de los pies. De forma progresiva se debe mantener la and management of ankle pain in the
posición hasta 20-30 segundos young athlete. Disponible en: Upto-
date. En línea: http://www.uptodate.
Estiramiento del tendón de Aquiles: com. [Actualizado: 22 de enero de 2013]
• Situarse de puntillas en el borde de un escalón Última revisión 1 de mayo de 2014.
• Dejarse caer suavemente para estirar el tendón 5.** Ebri JR. El pie infantil: crecimiento y
• Buscar una posición cómoda y no dolorosa desarrollo. Deformidades frecuentes: pie
doloroso. Pediatr Integral. 2002; 6(5):
Estiramiento de los tobillos: 431-452.
• Sentarse sobre los talones Una buena revisión sobre la biomecánica
• Con los pies en flexión plantar del pie infantil y la patología local más
• Inclinarse ligeramente hacia atrás estirando las piernas, tobillos e ingles prevalente.
6. Ferreiro Gómez M. Esguinces y dis-
Estiramiento de la fascia plantar tensiones musculares. Guías Fisterra.
• Ponerse de rodillas en el suelo y sentarse sobre los talones, manteniendo los En línea: http://www.f isterra.com/
dedos de los pies en flexión dorsal guias-clinicas/esguinces-distensiones-
• Esta posición debe ser: musculares/ . Última revisión 1 de mayo
- Progresiva, hasta conseguir sentarse sobre los talones de 2014.
- Cómoda 7. Gholve PA, Scher DM, Khakharia S,
- No dolorosa et al. Osgood Schlatter syndrome. Curr
Fuente: elaboración propia. Opin Pediatr. 2007; 19: 44.
8.** Loane SR. Crioterapia. Empleo del frío
para el tratamiento de las lesiones. En:
Appenzeller O. Medicina deportiva. Ed
Bibliografía 2. Boutis K, Bachur RG, Wiley JF: Foot
Doyma, 2001.Cap 25, pág. 535-552.
fractures (other than metatarsal or pha-
Los asteriscos ref lejan el interés del artículo a langeal) in children. Uptodate. En línea: Fundamentos y conocimientos elemen-
juicio del autor. http://www.uptodate.com. [Actualiza- tales sobre crioterapia.
1.** Anderson B. Estiramientos y deporte. do: 8 de julio 2013] Última revisión 1 de 9. Ruiz Retuerto C, Ruotolo Grau A. Fio-
En: Appenzeller O. Medicina depor- mayo de 2014. gueroa Rodríguez J, Lesiones de tobillo
tiva. Ed. Doyma, 2001.Cap 25, pág. 3. Cassas KJ, Cassettari-Wayhs A. Child- y pie. Guías Fisterra. En línea: http://
535-552. hood and adolescent sports-related over- w w w.f isterra.com/guias-clinicas/
Consejos y ejercicios prácticos sobre es- use injuries. Am Fam Physician. 2006; lesiones-tobillo-pie/. Última revisión
tiramientos. 73: 1014. 1 de mayo de 2014.

Caso clínico
Chica de 14 años que acude a la consulta por presentar A los 10 días, presentaba clara mejoría, sin impotencia
una caída hace una hora durante un partido de baloncesto, funcional ni inflamación, permitiendo el apoyo moderado,
en el centro escolar. Entra a la consulta cojeando y sin querer aunque algo doloroso en la zona perimaleolar.
apoyar el pie izquierdo. Preguntándole sobre la forma de la Se recomendó comenzar a apoyar, pero sin hacer ejer-
caída, refiere que al saltar para encestar la pelota cayó mal, cicio activo, y progresivamente ir iniciando su actividad
sintiendo un fuerte dolor y un crujido en el tobillo. física normal. Diez días después, la articulación del tobillo
Antecedentes personales: refiere vacunaciones correctas permanecía aparentemente normal sin dolor, en la palpa-
y rinoconjuntivitis polínica. ción maleolar, así como normalidad de la flexión dorsal y
Exploración: a la inspección de la pierna izquierda, pre- plantar del pie.
senta en la zona maleolar interna en su zona inferior, algo Transcurridos tres meses acude de nuevo a la consulta
hinchada y tumefacta, dolor a la palpación en el cóndilo, más porque en ese tiempo y de forma intermitente, ha pre-
llamativo en el polo inferior, impotencia funcional y dolor a sentado sensación dolorosa difusa y mal localizada en ese
la movilización del tobillo y con el apoyo. tobillo, con sensación de inestabilidad y pseudobloqueos
Se realizó vendaje compresivo, se recomendó reposo, ocasionales.
crioterapia e Ibuprofeno a dosis antiinflamatoria y revisión Dada la sospecha diagnóstica, se realizaron radiografías
en 72 horas. para visualizar el tobillo en proyección ántero-posterior y
A las 72 horas, se cambió a un vendaje funcional y se lateral, en varo y valgo forzado, apareciendo un pequeño
recomendó pauta alternante de crioterapia y calor, mantener arrancamiento en la superficie del astrágalo.
ibuprofeno 2 días más y revisión en 10 días.

contestar “on line” a través de la web: www.sepeap.org.
El pie normal y su patología e. Cualquiera puede lesionarse por d. Sindactilia.

infantojuvenil más prevalente igual. e. Ninguna de las anteriores.
17. El juego y el deporte representan 19. En los menores de 10 años, el tipo
el mismo modelo lúdico durante de fractura más frecuente es: Caso clínico
la infancia y adolescencia, por ello a. En tallo verde. 22. ¿Cuá l es el d iag nóst ico más
es importante recordar que cuando b. Las epifisiolisis. probable?
se salta y se corre, aumenta la po- c. Fracturas completas. a. Lesión de partes blandas y ten-
sibilidad de lesionarse debido a la d. En rodete. dinitis del tibial posterior.
carga que soporta el pie. Al saltar e. No suelen tener fractura. b. Esguince del ligamento lateral
o correr la sobrecarga del pie es va- 20. Sentarse en el suelo con las piernas (externo).
rias veces el peso corporal ¿Cuánto abiertas en W, favorece: c. Esguince del ligamento medial.
más? a. La contractura de la cadera en d. Fractura del astrágalo.
a. 2 veces más. rotación interna. e. Factura del peroné.
b. 3 veces más. b. La torsión tibial interna. 23. Transcurridos tres meses y con la
c. 4 veces más. c. El metatarso varo. evolución que presenta el cuadro,
d. 5 veces más. d. No tiene ningún efecto sobre ¿cuál es el diagnóstico de sospe-
e. 6 veces más. los miembros inferiores. cha?
18. El ligamento más débil de la arti- e. Son correctas las respuestas a, a. Lesión de partes blandas y ten-
culación del tobillo y que se lesiona b y c. dinitis del tibial posterior.
en la mayoría de los esguinces es: 21. La malformación neonatal más b. Esguince del ligamento lateral
a. El peroneo-tibial. frecuente es: (externo).
b. El calcáneo-astragalino. a. Metatarso varo. c. Esguince del ligamento medial.
c. El ligamento lateral anterior b. Pie zambo o equino varo con- d. Osteocondritis disecante del
(peroneo-astragalino anterior). génito. astrágalo.
d. El ligamento medial. c. Pie cavo. e. Fractura del peroné.

J. Alonso Hernández
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital Infantil Universitario
del Niño Jesús, Madrid
Resumen Abstract
La cojera es un motivo frecuente de consulta en Limping is a common reason for consultation in
Pediatría, que siempre debe considerarse como Pediatrics, which should always be considered
hallazgo patológico. El diagnóstico etiológico a pathological finding. The etiological diagnosis
debe ser el objetivo de nuestra valoración, no should be the goal of our assessment, even
siendo siempre fácil, por el amplio abanico de though not being always easy for the wide range of
patologías en diferentes localizaciones, que pueden conditions in different locations that may manifest
manifestarse en forma de cojera. as a limp.
Un conocimiento detallado de las causas más A detailed knowledge of the most common causes
frecuentes de cojera en función de la edad y un of limp in terms of age and a systematic study of
estudio sistematizado de estos niños, nos permitirá these children, will avoid a delay or misdiagnosis
evitar un retraso o un error diagnóstico, que pueden that can have serious consequences on child
tener graves consecuencias en la salud del niño. health.
Este estudio diagnóstico consiste en una completa This diagnostic study consists of a complete
historia clínica y una delicada, y no siempre medical history and a delicate and sometimes
fácil, exploración física, incluyendo un análisis difficult examination, including a detailed
detallado de la marcha. En algunos casos, el gait analysis. In some cases, the study will be
estudio se completará con pruebas de laboratorio completed with laboratory tests (usually a blood
(generalmente un análisis de sangre y, a veces, test and sometimes joint fluid test) and imaging
del líquido articular) y pruebas de imagen tests (usually radiographs and joint ultrasound).
(inicialmente radiografías simples y ecografía
articular).
Palabras clave: Niño; Cojera; Marcha; Diagnóstico diferencial.

Key words: Child; Limp; Gait; Differential diagnosis.
Introducción Supone una de las causas más La cojera debe considerarse como
Los errores y los retrasos en el diagnós- frecuentes de consulta en Atención un hallazgo patológico, por lo que es
tico etiológico de una cojera pueden dar Primaria y Urgencias Pediátricas, con importante realizar un diagnóstico
lugar a importantes secuelas funcionales. una incidencia descrita de 1,8 casos etiológico y un seguimiento estrecho
por 1.000(1). Con frecuencia, el estu- hasta su resolución(2).
S e denomina cojera a cualquier

alteración del patrón normal de
la marcha esperado para la edad
del niño.
dio de un niño con cojera supone un
verdadero reto para el profesional, pues
el diagnóstico etiológico abarca una
amplia gama de causas y localizaciones.
Suele deberse, la mayoría de las
veces, a causas triviales, como: una
rozadura en el zapato, un pequeño
cuerpo extraño en la planta del pie, etc.,

pero ocasionalmente está causada por cada paso dentro del ciclo de la Marcha de pato
patologías que requieren tratamiento marcha. Se ve en la displasia del desarro-
urgente, como una artritis séptica o por • La fase de balanceo tiene menor llo bilateral de la cadera o en algunas
enfermedades potencialmente morta- duración (40%). Comienza con el enfermedades neurológicas, y consiste
les, como leucemias y otras neoplasias despegue de los dedos y termina en una marcha oscilante con movi-
infantiles. con el golpeo del talón. En el mientos laterales de tronco, exagerados
Por esto, es importante que pedia- momento del impulso, la marcha y con pies separados.
tras y traumatólogos sepan proceder coordinada exige la rotación de
correctamente en el manejo de los avance e inclinación de la pelvis, así Marcha en circunducción
niños con cojera, evitando un error como la estabilidad de la columna En relación con rigidez en exten-
o un retraso en el diagnóstico, que lumbar y el abdomen. sión de la rodilla al final de la fase de
pudiera dar lugar a importantes secue- apoyo; por lo que, el miembro afectado
las funcionales. El patrón normal de la marcha realiza un movimiento de circunduc-
El diagnóstico diferencial se puede puede verse afectado por numerosos ción o separación durante la fase de
realizar en función de la forma de pre- factores, como: dolor, debilidad mus- balanceo para evitar el choque de los
sentación, la edad del paciente, el tipo cular, actividad muscular anormal, dedos con el suelo. Se observa en cua-
de trastorno de la marcha y la locali- lesiones articulares, discrepancia de dros de enfermedades neuromuscula-
zación anatómica de la patología sos- longitud de miembros inferiores, etc., res asociados a rigidez en rodilla y/o
pechada(3). manifestándose en forma de cojera. tobillo.
Existen algunos patrones caracterís-
Marcha normal y tipos ticos de cojera, siendo los más desta- Marcha en estepaje
de cojera cados: Como consecuencia de la dificultad
para la dorsiflexión del pie. Consiste en
La marcha normal es un proceso Marcha antiálgica un aumento de la flexión de la cadera
cíclico, que madura en los primeros años Es el tipo más frecuente de cojera. y rodilla durante la fase de balanceo
de desarrollo y puede alterarse por diferen- para permitir a los dedos el despegue
Generalmente, es causada por dolor
tes patologías, traduciéndose en diferentes del suelo. Generalmente, asociada
(aunque no siempre el niño lo mani-
patrones de cojera.
fieste). Se caracteriza por una dis- con neuropatías del nervio peroneo.
minución del tiempo de apoyo del
La marcha normal se desarro- Marcha en equino
miembro afectado, para minimizar la
lla en los primeros 3 años de vida y
carga de peso (que es dolorosa) sobre El niño camina de puntillas. Puede
requiere que el niño alcance diferen-
dicho miembro. Puede estar originada aparecer como hábito (idiopático, exis-
tes hitos de desarrollo psicomotor. A
la edad de 1 año, muchos niños pue- por cualquier condición dolorosa del tiendo un equinismo bilateral) o ser
den caminar sin apoyo. A la edad de miembro inferior (y también de la debida a: contracturas musculares,
18 meses, la mayoría de los niños han columna vertebral, como un tumor espasticidad, discrepancia de longitud
adquirido la marcha independiente(4). o una discitis) que provoque dolor al de miembros inferiores o, simplemente,
Para una marcha adecuada, se precisa apoyo. a una herida en el talón.
un correcto desarrollo musculoesque-
Marcha de Trendelenburg
lético de la zona lumbar, la pelvis y las Diagnóstico
extremidades inferiores, así como un Es motivada por la debilidad de la
desarrollo neurológico normal, que musculatura abductora (glúteo medio), El diagnóstico debe ser enfocado ini-
regula la coordinación y el equilibrio. que dificulta el soporte del peso corpo- cialmente a descartar patología urgente o
El patrón normal de marcha del adulto ral en el lado débil. Puede observarse potencialmente grave, basándonos en la
se alcanza, generalmente, entre los 8 en la luxación congénita de cadera historia clínica y la exploración física.
y 10 años. y en la coxa vara, como secuela de una
La marcha normal es un proceso artritis séptica o una enfermedad de La cojera es un signo clínico que
cíclico, que comprende dos fases bien Perthes (por acortamiento del cuello debe ser evaluado con el objetivo de
diferenciadas: femoral y sobreelevación del trocán- identificar la patología que la origina.
• La fase de apoyo, se inicia con ter mayor). Supone la imposibilidad La historia clínica y la explora-
el golpeo del talón y prosigue para mantener la pelvis en posición ción física constituyen el primer y
a medida que el resto del pie neutra, observándose el descenso de más importante paso en el proceso
comienza a plantar. Culmina esta la nalga del lado cuyo pie se eleva del diagnóstico (5). En algunas ocasio-
fase de apoyo con el despegue de suelo, cuando el paciente mantiene el nes, el diagnóstico lo apoyaremos en
los dedos. Supone, habitualmente, equilibrio. Esto constituye un test de análisis de laboratorio y/o pruebas de
el 60% del tiempo empleado en Trendelemburg positivo. imagen.

Figura 1. Laboratorio
de análisis del movi-
miento.
Historia clínica cha del niño. El tipo de cojera, por lo Tras la identificación de la cojera,
La edad del niño es un dato básico general, se puede determinar por la debemos realizar la exploración en la
a la hora de realizar el diagnóstico dife- observación. Debe dejarse al niño en camilla.
rencial(6). ropa interior para permitir la visión Inicialmente, observaremos la acti-
Al realizar la historia clínica, debe- completa de los miembros inferiores y tud postural (¿existe flexo de cadera o
mos averiguar cómo y cuándo fue la observar al niño caminar en un pasillo rodilla?), presencia de heridas, signos
aparición de la cojera, así como la dura- de la clínica, por delante y por detrás. de inflamación, atrofias musculares,
ción de los episodios y la evolución en Se debe observar de forma siste- discrepancia de longitud, etc.
el tiempo (¿empeora o va mejorando?). mática: Posteriormente, realizaremos la
También, si se inició asociada a otra • Aspecto general. Buscar anoma- palpación de las articulaciones, que
lesión o enfermedad y si fue de forma lías evidentes. ¿De qué lado parece nos permita descartar la presencia de
gradual o abrupta. anormal? ¿Tiene la fase de apoyo, la derrame articular, así como puntos
Debemos conocer si se asocia a misma duración en ambos lados? dolorosos.
dolor y las características del mismo • Cada pierna por separado y buscar En tercer lugar, debemos explo-
(localización, intensidad, inicio, res- cambios más sutiles en cada una de rar el rango de movimiento articular
puesta a analgésicos, etc.), así como si ellas. pasivo y activo de las diferentes arti-
puede estar en relación con un trau- • Valorar por separado la posición de: culaciones.
matismo. Desgraciadamente, no siem- tronco, pelvis, rodillas y pies. Existen pruebas específicas como:
pre el niño o los padres son capaces el test de Trendelenburg, el test de
de determinar estos datos. Si la cojera En algunos centros, disponemos Galeazzi o la maniobra de compresión
ha estado presente desde los primeros de laboratorios del análisis del movi- en sacroilíacas, que nos pueden ayu-
pasos, se debe investigar sobre la his- miento, que nos permiten un estudio dar en la identificación de diferentes
toria del desarrollo psicomotor, porque sistemático y objetivo de la marcha. patologías.
puede estar en relación con trastornos En ellos podemos captar la imagen del
neuromusculares o malformaciones movimiento del paciente, con la ayuda Pruebas de laboratorio
congénitas. de cámaras de vídeo y diferentes indi- Debemos pedir algunas pruebas
Debemos preguntar si ha existido cadores de posición, mientras el niño de laboratorio(8) si existe sospecha de
fiebre, alteración del apetito o pérdida camina (Fig. 1). Los datos se registran un cuadro de: infección osteoarticu-
de peso que pudieran relacionar la en el ordenador y luego se traducen en lar, artritis inflamatoria o un proceso
cojera con enfermedades: reumáticas, gráficas que permiten detectar posibles neoplásico.
infecciosas o neoplásicas. La valora- alteraciones y constituyen una ayuda Los datos del hemograma, así
ción clínica, empleando algunas guías en la planificación del tratamiento. como la velocidad de sedimentación
clínicas de actuación, puede ayudar a Se trata de una herramienta especial- glomerular (VSG) y la proteína C
disminuir el tiempo de estudio y las mente útil en los niños con trastornos reactiva (PCR) nos pueden a ayudar
pruebas de laboratorio en los niños con neurológicos y deformidades óseas, en el proceso diagnóstico.
cojera(7). para el diagnóstico y ajuste del tra- Ante la sospecha de una artritis
tamiento, permitiendo además com- séptica, no debe demorarse: la artro-
Exploración física parar los datos previos al tratamiento centesis y el análisis del líquido articu-
Al realizar la exploración física, es y los resultados posteriores de forma lar (recuento celular, bioquímica, gram
primordial la observación de la mar- objetiva. y cultivo).

La realización de hemocultivos TC tar ganarnos la confianza del niño,

debe hacerse de forma sistemática La indicación principal de la TC es para lo que iniciaremos la explora-
cuando exista f iebre asociada a la la sospecha de patología con afectación ción por aquellos aspectos que supon-
cojera. de la cortical ósea (osteoma osteoide, gan menos temor para el niño (como
absceso de Brodie, etc.). puede ser observarle caminar junto a
Pruebas de imagen sus padres) y dejaremos para el final los
RM momentos que suelen suponer mayor
Cuando tras la historia clínica y la Permite una excelente visualización estrés (como la exploración de la movi-
exploración física no somos capaces de: articulaciones, tejidos blandos, car- lidad articular en la camilla o la palpa-
de descartar procesos hipotéticamente tílago y hueso esponjoso. Es altamente ción de las posibles zonas dolorosas).
graves o urgentes, está indicada la rea- sensible y específica, permitiendo la
lización de pruebas de imagen que nos detección precoz de: osteomielitis, Fractura de “toddler” (primeros pasos)
permitan afinar el diagnóstico(9). fracturas de estrés, epifisiolisis femoral Ante un proceso agudo de cojera en
proximal, enfermedad de Perthes, etc. niños por debajo de 3 años, sin afecta-
Radiografía simple Es determinante a la hora de valorar ción del estado general y si no se puede
Es la prueba de imagen que, como la extensión de una lesión tumoral, así descartar la posibilidad de un antece-
norma general, debemos solicitar de como la presencia de masa de partes dente traumático, debemos pensar en
forma inicial. Debe realizarse siempre blandas asociada. la existencia de una fractura en la tibia.
en dos proyecciones (en la mayoría de En la exploración de la marcha,
casos de enfermedad de Perthes o de Diagnóstico diferencial observaremos como el niño se niega
epifisiolisis de fémur proximal, los a apoyar el pie, presentando dolor a la
cambios se observan inicialmente solo Solo podremos hacer un correcto diag- palpación en la tibia, si hacemos una
en las radiografías axiales y no en la nóstico si conocemos la patología y pen- exploración minuciosa.
proyección anteroposterior). samos en ella. No es infrecuente que no observe-
En muchas patologías, las imáge- mos ninguna línea de fractura en la Rx
nes radiológicas iniciales suelen ser Muchas son las variables que se inicial. No obstante, si tenemos esta
rigurosamente normales. pueden manejar a la hora de realizar sospecha diagnóstica, la actitud ini-
el enfoque del diagnóstico diferencial: cial consistirá en inmovilizar y repetir
Ecografía localización del dolor, sistema afectado la Rx en 7-10 días para confirmar el
Es especialmente útil para detectar (hueso, articulación, partes blandas, diagnóstico.
la presencia de derrame articular aso- neurológico…), tipo de cojera, etc.(10).
ciado a patología de cadera, aunque es A efectos prácticos, vamos a desarro- Displasia del desarrollo de la cadera
menos sensible a la hora de determinar llar brevemente los diagnósticos más Es cada vez menos frecuente
la naturaleza del mismo (purulento, frecuentes que podemos encontrar en encontrarla en niños deambulantes,
hemorrágico, etc.). función de la edad y algunos aspectos gracias al screening clínico-ecográfico
característicos de cada uno de ellos. de los recién nacidos y lactantes.
Gammagrafía ósea
Los signos clínicos más comunes
1-3 años (primeros pasos) son: una cojera de Trendelemburg,
La indicación principal sería en El diagnóstico etiológico en este la limitación en el movimiento de
el niño que presenta cojera (especial- rango de edad de una cojera puede flexoabducción de la cadera, la asime-
mente, si existe afectación del estado ser especialmente complicado por tría de pliegues y un signo de Galeazzi
general y/o varias semanas de evolu- la dificultad que entraña conseguir positivo. Los signos de inestabilidad,
ción), en el que tras realizar la historia datos válidos en la historia clínica (no como una maniobra de Barlow u Orto-
clínica y exploración física adecuadas, siempre los padres saben si ha existido lani positivos, suelen desaparecer en
las radiografías simples y estudio eco- traumatismo, ni el tiempo de evolu- niños por encima de los 4-6 meses de
gráfico no permiten localizar la pato- ción, etc.). edad. La confirmación diagnóstica se
logía. También, debemos tener en cuenta realizará con una radiografía simple. El
Puede detectar en fases iniciales, que, a esta edad la marcha se encuentra tratamiento normalmente consistirá en
fracturas ocultas: (p. ej., las llama- en proceso de maduración, por lo que una reducción quirúrgica (abierta), que,
das fracturas de “toddler” o fractu- existirá un patrón de marcha inmaduro a veces, debe asociarse a osteotomías
ras de estrés), osteomielitis, tumores, en función de la edad. femorales o pélvicas.
metástasis, etc., que solo aparecerían La exploración física puede tam-
tardíamente en las radiografías sim- bién verse dificultada por una falta de Artritis séptica
ples. colaboración del niño, debido al temor Se trata de una urgencia quirúr-
El mayor inconveniente que tiene que le puede provocar encontrarse en gica(11). Aunque es más frecuente por
esta prueba es su baja especificidad. una consulta médica. Debemos inten- debajo de los 3 años de edad, puede

observarse en niños de cualquier grupo leve, pasando desapercibidos los pri- en fases muy precoces pueden ser nor-
de edad. Debe sospecharse en toda meros meses o años de vida. En estos males, para, al cabo de pocas semanas,
cojera acompañada de fiebre y/o afec- casos, el niño puede acudir a consulta comenzar a observarse disminución
tación del estado general. En los lac- por presentar una cojera (que puede (pinzamiento) del espacio interverte-
tantes, puede manifestarse simplemente tener alguno de los patrones previa- bral, generalmente en región lumbar,
como un cuadro de irritabilidad (sin mente descritos). con irregularidades por erosión de los
fiebre) e impotencia funcional (pseu- La historia de complicaciones platillos vertebrales. El diagnóstico de
doparálisis) con posición antiálgica. La durante el parto, la prematuridad, el imagen precoz puede realizarse con
historia de: fiebre, falta de apoyo en el bajo peso al nacer y la necesidad de RM. La evolución suele ser favorable
miembro afectado, leucocitosis mayor maniobras de reanimación (junto con tras la instauración de tratamiento
de 12.000 cel/mm3 y elevación de la un test de Apgar bajo) nos deben hacer antibiótico, inicialmente intravenoso
VSG por encima de 40 mm/h, han sido sospechar la posibilidad de un cuadro y posteriormente oral (aunque existe
descritas como factores predictivos de neurológico como etiología de la cojera. cierta controversia acerca del origen
una artritis séptica(11). La ecografía En la exploración física, puede lla- infeccioso de la discitis infantil).
puede ser una herramienta de ayuda a mar la atención el aumento del tono
la hora de realizar el diagnóstico y, ade- muscular junto a deformidad (f lexo Neoplasias (leucemia, neuroblastoma)
más, ser especialmente útil en la cadera en cadera o rodilla, equino en tobillo), Aunque pueden ocurrir en otras
para guiar la artrocentesis. La presencia rigidez o cierta limitación en el rango edades, son más frecuentes en este
de un líquido purulento nos confirmará de movilidad articular. Es común que rango de edad. La leucemia linfá-
el diagnóstico, debiendo proceder a: se acompañen de otras alteraciones, tica aguda, hasta en un 25-30% de
artrotomía, desbridamiento y limpieza como estrabismo. los casos, puede debutar en forma de
exhaustiva de la articulación de forma dolores óseos o articulares, y/o cojera
urgente, dejando un drenaje durante Artritis reumatoide juvenil simulando una artritis, que puede pre-
varios días hasta finalizar el drenado De todos los tipos, el pauciarticular ceder en días, semanas o hasta varios
por el mismo. Nada más tomar las es más común en niñas de alrededor meses a las manifestaciones clínicas
muestras en el acto quirúrgico, debe ini- de los dos años de edad. Suelen ser habituales de esta enfermedad y a la
ciarse el tratamiento antibiótico intra- cuadros de cojera de larga evolución, presencia de blastos en sangre perifé-
venoso empírico, hasta disponer de los acompañados de inflamación articular, rica. La existencia de síntomas mus-
resultados del cultivo y antibiograma. que normalmente afectan a los miem- culoesqueléticos inexplicables o con
bros inferiores. Puede existir una ele- una marcha patológica de duración
Osteomielitis vación de parámetros inf lamatorios, variable, acompañado de otras mani-
Puede darse conjuntamente con como un aumento leucocitario y ele- festaciones clínicas, como: febrícula,
una artritis séptica, especialmente en vación de la VSG y PCR. En algunos linfoadenopatías o hepatoesplenome-
los niños más pequeños, aunque el ori- casos, puede encontrarse presencia de galia, con un aumento de la VSG y/o
gen más común es por diseminación factor reumatoide y ANAs. Las carac- alteraciones hematológicas en forma
hematógena. Debemos sospecharla en terísticas del líquido sinovial (inflama- de anemia, trombopenia o leuco-
aquellos niños con sintomatología de torio y no séptico) permiten descartar penia, nos debe hacer considerar la
infección, en los que no se advierte la una artritis séptica. Suelen responder posibilidad de leucemia aguda en el
presencia de derrame en los estudios bien a la terapia médica, pudiendo diagnóstico diferencial (12). Pueden
ecográficos. Los cambios radiológicos retornar a su actividad habitual en ser de utilidad: el estudio radiológico,
suelen ser tardíos, por lo que debe- pocos meses. la gammagrafía ósea y el estudio de
mos valorar la realización de una RM médula ósea.
para hacer el diagnóstico precoz. La Discitis El neuroblastoma y algunas varie-
RM también nos permitirá descar- La mayor dificultad diagnóstica dades de linfoma pueden presentarse
tar la posibilidad de una piomiositis radica en no pensar en ella a la hora con dolor óseo o artralgias intensas.
afectando al psoas o a la musculatura de hacer el diagnóstico diferencial. En Se ha descrito la anemia como factor
glútea. El tratamiento médico (antibió- todo niño con cojera, debemos realizar sugestivo de sospecha de neuroblas-
tico) suele ser suficientemente eficaz una exploración de la columna verte- toma(13).
en la actualidad, limitando la cirugía bral. El dolor vertebral asociado a una
a la presencia de: abscesos, secuestros discitis puede dar lugar a cojera o a que 4-10 años
óseos o casos con mala respuesta al el niño no quiera gatear o andar. En En estos niños de mayor edad, es
tratamiento antibiótico inicial. algunos casos, se puede acompañar de más fácil obtener una historia clínica
fiebre y/o irritabilidad. y exploración completa por su mayor
Parálisis cerebral infantil (leve) Los estudios de laboratorio suelen capacidad para comunicar y su mejor
Existen cuadros de parálisis cere- mostrar elevación de la VSG, siendo la cooperación en el momento de realizar
bral infantil en los que la afectación es leucocitosis más rara. Las radiografías la exploración física.

Enfermedad de Perthes
Debemos sospechar una enferme-
dad de Perthes en los niños con un
cuadro de cojera de varias semanas o
meses de evolución, que empeora des-
pués del ejercicio físico. No siempre se
acompaña de dolor y, cuando existe,
el niño puede referirlo al muslo o la
rodilla.
En la exploración, podemos encon-
trar una limitación de la f lexoab-
ducción y las rotaciones de la cadera
afectada. En los casos iniciales, no es
raro encontrar una imagen radiológica
normal. Los primeros hallazgos radio-
lógicos suelen consistir en una discreta
disminución y/o esclerosis del núcleo
epifisario o una fractura subcondral,
que observaremos en la proyección
axial (Fig. 2).
Inicialmente, debe tratarse con
reposo y antiinf lamatorios. Los
principios del tratamiento consisten
en mantener una buena contención
de la cabeza femoral y mantener un
aceptable rango de movilidad, con el
objetivo de conseguir una aceptable
remodelación de la cabeza femoral
que está padeciendo la alteración del
aporte vascular. En la mayor parte de
los casos, realizaremos un tratamiento
conservador. Cuando existen signos de
mal pronóstico en niños mayores de
6-8 años, debemos valorar la posibi-
Figura 2. Enfermedad de Perthes en cadera derecha. lidad de mejorar la historia natural de
esta enfermedad con la realización de
un tratamiento quirúrgico (general-
En ellos, vamos a encontrar un Sinovitis transitoria de cadera mente, osteotomía femoral varizante
patrón de marcha más maduro, que Es la causa más común de cojera y/o pélvica).
llegará a ser semejante al del adulto a en este grupo de edad, manifestándose
partir de los 7 años. como un cuadro autolimitado, a veces Menisco discoideo
En este grupo de edad, son comu- precedido de cuadros infecciosos, como El menisco discoideo es una
nes los denominados: “dolores de catarros o gastroenteritis agudas, con variante anatómica (malformación
crecimiento”, caracterizados por ser buena respuesta a analgésicos y dura- congénita) que afecta al menisco late-
episodios de dolor de localización ción menor a las dos semanas. El cua- ral, presentando un aspecto en forma
difusa en los miembros inferiores, dro puede ser a veces difícil de dife- de disco o pastilla (Fig. 3).
que suelen aparecer a última hora renciar de una artritis séptica, aunque Suele comenzar a manifestarse a
de la tarde o por la noche y ceden en la sinovitis es rara la presencia de la edad de 6-7 años, apareciendo un
normalmente en un periodo breve fiebre o afectación del estado gene- chasquido por resalte al realizar el
de tiempo (generalmente, 10 a 30 ral(11). En algunos casos, puede estar movimiento de flexo-extensión. Puede
minutos) con un masaje, calor local justificada la realización de una analí- dar lugar a roturas en su espesor, gene-
o analgésicos. Estos “dolores de cre- tica que, generalmente, será normal. Si ralmente transversas u horizontales,
cimiento”, por norma general, no se realiza ecografía, puede observarse provocando dolor, bloqueos y presencia
provocan cojera, por lo que no deben cierto derrame sinovial asociado a la de derrame articular. En la radiografía
incluirse en el diagnóstico diferencial presencia de sinovitis. El pronóstico de simple, puede observarse un aumento
de estos niños. estos niños es excelente. de la interlínea externa con hipoplasia

Tumores vertebrales
Tumores benignos, como el osteoma
osteoide o el granuloma eosinófilo, sue-
len manifestarse en forma de dolor y
escoliosis reactiva secundaria. En algu-
nos casos, pueden dar lugar a cojera.
También, algunos tumores primarios de
la médula espinal u otras alteraciones
de la misma (médula anclada) pueden
manifestarse en forma de cojera o de
deformidad progresiva en los pies.
11-15 años
Los adolescentes van a aportar
datos en la historia clínica y en la
exploración física generalmente fia-
bles, aunque existen casos, en los que
trataran de disimular la sintomatología
para iniciar cuanto antes su actividad
deportiva; mientras que, otros, pue-
Figura 3. RM de menisco discoideo. den exagerarla para llamar la atención
o evitar las clases de educación física.
del cóndilo femoral externo. El diag- como hallazgo casual (pudiendo ser
nóstico definitivo suele realizarse con bilateral), suele manifestarse en forma Epifisiolisis femoral proximal
una RM. El tratamiento consiste en de dolor local, provocando cojera en Con cierta frecuencia se encuentran
la realización de una artroscopia, en la que el niño realiza el apoyo con el casos de epifisiolisis femoral proximal,
la que se realiza una resección parcial borde plantar externo. Las imáge- en los que se realiza un diagnóstico
del menisco, remodelándolo de forma nes radiológicas son características, tardío, con las consiguientes secuelas
que adopte una morfología anatómica pudiendo encontrarse un estrecha- por deformidad de la región proximal
(en media luna). miento del escafoides, con esclerosis del fémur. Este cuadro clínico debe
y rarefacción del mismo (Fig. 4). Son sospecharse en niños, frecuentemente
Enfermedad de Sever lesiones con buen pronóstico, que res- obesos, entre 8 y 14 años, que presen-
Se trata de una osteocondrosis (por ponden favorablemente al tratamiento tan cojera y dolor en muslo o rodilla.
sobreuso) que se manifiesta como dolor con reposo y analgésicos. En algunos En la exploración física, es frecuente
localizado en talón (apofisitis posterior casos, puede estar indicada la inmovi- la actitud en rotación externa, limita-
de calcáneo), tras la realización de acti- lización con yeso o el uso de plantillas ción de la rotación interna y un movi-
vidad física, generalmente en niños de de descarga. miento de rotación externa siguiendo
9-10 años. Es bilateral en el 60% de a la flexión pasiva de la cadera (signo
los casos. La imagen típica radiológica de Drehmann). El estudio radiológico
se considera una variante de la nor- en la proyección axial es el que permite
malidad y consiste en la presencia de observar los primeros grados de des-
esclerosis y fragmentación, por lo que lizamiento (Fig. 5). La gammagrafía
el diagnóstico es fundamentalmente y la RM pueden ayudar en el diag-
clínico. Es un cuadro recurrente, auto- nóstico precoz, en caso de dudas diag-
limitado y que mejora si conseguimos nósticas. El tratamiento definitivo no
mantener al niño en reposo. Los anal- debe demorarse y consiste en la fijación
gésicos, los ejercicios de estiramiento quirúrgica “in situ”, mediante técnica
del tríceps sural y las taloneras, pueden de osteosíntesis percutánea con un tor-
colaborar en la mejora de la evolución. nillo canulado(14).
Enfermedad de Köhler Condrolisis

Encuadrada dentro del grupo de Es un cuadro poco frecuente que
las osteocondrosis, en este caso por afecta mayoritariamente a niñas, bien
necrosis avascular del escafoides tarde forma primaria o secundariamente a
siano. Es más común en niños de 4-5 otras patologías, como una epifisiolisis
años de edad. Aunque a veces aparece Figura 4. Enfermedad de Köhler. femoral proximal. Suele manifestarse

perforaciones múltiples en la lesión

con una aguja o una fijación con agu-
jas reabsorbibles, si existen signos de
inestabilidad.
Coalición tarsal
Se trata de una falta de diferencia-
ción que da lugar a una unión entre dos
huesos del tarso, pudiendo ser de tipo
fibroso, cartilaginosa u ósea.
Debemos pensar en una coalición,
ante un pie plano rígido doloroso en
un adolescente. La barra o coalición
calcaneoescafoidea y astragalocalcá-
nea son las formas de presentación
más frecuentes. En la exploración
física, encontraremos: restricción de la
movilidad del retropié (principalmente
de la inversión-eversión), dolor con las
actividades en el lugar de la fusión y
Figura 5. Epifisiolisis femoral proximal izquierda. contractura de la musculatura pero-
nea. El diagnóstico radiológico suele
en forma de dolor, cojera y limitación tada. En algunos casos, puede llegar a realizarse con proyecciones laterales y
severa en todas las direcciones del provocar bloqueo. La localización más oblicuas del pie, siendo necesario en
movimiento. En las radiografías sim- típica es la región lateral del cóndilo ocasiones recurrir a la TC o la RM.
ples, puede observarse una osteopenia interno del fémur distal (Fig. 6), pero Entre las posibilidades terapéuticas,
y un estrechamiento característico de puede afectar otras regiones, como al debe plantearse, inicialmente, un tra-
la interlínea articular. El tratamiento astrágalo o a la cabeza femoral. En el tamiento conservador, si existe poca
inicial consiste en rehabilitación y des- examen físico de la articulación, puede sintomatología, o un tratamiento
carga del miembro afecto. El pronós- existir derrame, con dolor y crepitación quirúrgico (resección-artroplastia de
tico es variable. Se han descrito buenos local. Puede confirmarse mediante interposición con grasa o músculo) en
resultados tras la realización de artro- radiología simple o resonancia mag- los casos sintomáticos.
diastasis (aumento del espacio articular nética (RM). En los niños, estas lesio-
con la ayuda de un fijador externo). nes tienen mejor pronóstico que en los Enfermedad de Osgood-Schlatter
adultos, evolucionando favorablemente Cuadro clínico muy frecuente, carac-
Osteocondritis disecante con tratamiento conservador. En algu- terizado por dolor y tumefacción, loca-
Puede manifestarse como dolor y/o nos casos, se puede realizar una artros- lizado en la tuberosidad tibial anterior
inf lamación de la articulación afec- copia de la articulación, realizando (TTA), que se presenta generalmente en
Figura 6.
Osteocondritis
disecante (Rx y
RM) en cóndilo
femoral interno.

adolescentes deportistas. Es común la nóstico es favorable y suele responder predictive factors distinguishing child-
hood leukemia from juvenile rheumatoid
afectación bilateral (25%). Se encuadra al tratamiento conservador. arthritis. Pediatrics. 2006 May; 117(5):
dentro de las osteocondrosis de causa e840-4.
mecánica (entesopatía por tracción). Bibliografía 13.** Aston JW Jr. Pediatric update 16. The
En la exploración, se puede obje- orthopaedic presentation of neuroblas-
Los asteriscos ref lejan el interés del artículo a
tivar una tumefacción dolorosa de la juicio del autor.
toma. Orthop Rev. 1990 Oct; 19(10):
TTA. La radiografía simple puede 929-32.
1.** Fischer SU, Beattie TF. The limping 14.** Martínez-Álvarez S, Martínez-Gonzá-
presentar, a veces: fragmentación, child: epidemiology, assessment and lez C, Miranda C, Abril JC, Epeldegui
irregularidades, rarefacción y osifi- outcome. J Bone Joint Surg Br. 1999 T. Slipped capital femoral epiphysis.
caciones a nivel de la TTA. El tra- Nov; 81(6): 1029-34. Revista Española de Cirugía Ortopédica
tamiento será conservador y consiste 2.*** Staheli LT. Fundamentals of Pediatric y Traumatología (English Edition), Vo-
en: reposo, frío local y analgésicos en Orthopedics. 4th Ed. Philadelphia: Lip- lume 56, Issue 6, November–December
pincott Williams and Wilkins. 2006. 2012, Pages 506-514.
el momento agudo. La utilización de
una cinta infrapatelar y la realización 3.*** Herring J. Tachdjian’s Pediatric Ortho-
paedics. Ed. Saunders. 5th Edition 2013. Bibliografía recomendada
de estiramientos pueden ser de ayuda.
4.** Sutherland OH, Olshen R, Cooper L, - Staheli LT. Fundamentals of Pediatric
Woo SL. The development of mature Orthopedics. 4th Ed. Philadelphia: Lip-
Pinzamiento femoroacetabular e gait. J Bone Joint Surg. 1980; 62A: 336- pincott Williams and Wilkins. 2006.
isquiofemoral 53. Sencillo, práctico, gráfico y didáctico tratado
El pinzamiento o choque fémoro- 5.*** Sawyer JR, Kapoor M. The limping básico sobre ortopedia infantil. Especialmente
indicado como libro de primera lectura para mé-
acetabular es una anomalía en la forma child: a systematic approach to diag-
dicos residentes en Traumatología o Pediatría. El
ósea de la articulación de la cadera, que nosis. Am Fam Physician. 2009 Feb 1;
79(3): 215-24. capítulo de cojera es sencillo y muy claro.
produce una limitación a la movilidad
6.*** Perry DC, Bruce C. Evaluating the - Herring J. Tachdjian’s Pediatric Ortho-
de la misma, por lesión del labrum child who presents with an acute limp. paedics. Ed. Saunders. 5th Edition 2013.
acetabular, dando lugar a un conflicto BMJ 2010; 341: c4250. Tratado muy completo y recientemente actua-
que se produce entre el cuello del 7. McCanny PJ, McCoy S. Implementation lizado. Un clásico que es, probablemente, el
fémur con el acetábulo. Se caracteriza of an evidence based guideline reduces texto de mayor difusión sobre ortopedia infan-
til. Incluye un interesante capítulo sobre cojera
por dolor en las actividades que exigen blood tests and length of stay for the
limping child in a paediatric emergency infantil.
flexión de la cadera. Debe tratarse de
department. Emerg Med J. 2013; 30: - Sawyer JR, Kapoor M. The limping
forma precoz, generalmente mediante 19–23. child: a systematic approach to diag-
artroscopia, para evitar una artrosis de 8.** Abbassian A. The limping child: a clin- nosis. Am Fam Physician. 2009 Feb 1;
cadera futura. ical approach to diagnosis. Br J Hosp 79(3): 215-24.
El pinzamiento o choque isquio- Med (Lond). 2007 May; 68(5): 246-50. Reciente e interesante artículo, con abundantes
femoral es un diagnóstico clínico 9. Jain N, Sah M, Chakraverty J, Evans A, tablas y gráficos, que recoge numerosos aspectos
relativamente novedoso, que ha sido Kamath S. Radiological approach to a prácticos acerca de la cojera en el niño.
definido como: aquel dolor relacionado child with hip pain. Clinical Radiology - Perry DC, Bruce C. Evaluating the
68 (2013) 1167e1178. child who presents with an acute limp.
con el atrapamiento entre el trocán-
10.*** MacEwen GD, Dehne R. The limping BMJ 2010; 341: c4250.
ter menor del fémur y la tuberosidad Muy completo artículo de revisión, profundizan-
child. Pediatr Rev. 1991 Mar; 12(9):
isquiática. Debemos pensar en este 268-74. do en aspectos importantes para el diagnóstico,
cuadro clínico, en niñas con dolor 11.** Kocher, MS, Mandiga R, Zurakowski como son: la edad, la presencia de sintomatolo-
inguinal o en muslo de tipo mecánico D, Barnewolt C, Kasser, JR. Validation gía general o los dolores referidos a la rodilla en
e insidioso. El diagnóstico se debe of a clinical prediction rule for the dif- patología de cadera. Destacan los aspectos clave
para el diagnóstico por patología.
realizar con ayuda de la resonancia ferentiation between septic arthritis and
transient synovitis of the hip in children.
magnética, donde se puede observar Journal of Bone and Joint Surgery; Aug
- MacEwen GD, Dehne R. The limping
child. Pediatr Rev. 1991 Mar; 12(9):
disminución del espacio entre isquion 2004; 86, 8. 268-74.
y trocánter menor, así como cambios 12.** Jones OY, Spencer CH, Bowyer SL, Magnífico trabajo de revisión de la cojera infan-
inf lamatorios y/o atrofia grasa en el Dent PB, Gottlieb BS, Rabinovich til, destacando en el diagnóstico diferencial, la
músculo cuadrado femoral. El pro- CE. A multicenter case-control study on artritis séptica como verdadera urgencia.

Caso clínico
Motivo de consulta Las caderas tenían una exploración normal. La rodilla dere-
Varón de 3 años de edad que acude a urgencias por cha presentaba tumefacción y calor local, con presencia de
cojera y fiebre de dos días de evolución. Los padres le notan derrame articular. Estaba en flexo de 15, y resultaba dolorosa
inflamación en la rodilla derecha. a la movilización.
A la vista de estos hallazgos, se solicitaron las siguientes
Antecedentes pruebas complementarias:
El embarazo y el parto fueron normales y se trataba del - La analítica reveló una leucocitosis (Leucos: 17.500/dl;
primer hijo de unos padres sanos, con un peso al nacimiento la fórmula era normal), así como una elevación de la
de 2.900 g. El comienzo de la marcha se produjo a los 12 velocidad de sedimentación (VSG: 50 mm en la 1ª
meses. Nunca había sido ingresado excepto para una inter- hora) y de la PCR (6,2 g/dl). No se evidenció anemia
vención por hernia inguinal izquierda con un año de edad. ni otras alteraciones.
- La radiografía simple resultó normal.
Exploración física y pruebas complementarias - En la ecografía, se pudo observar un engrosamiento
En la exploración física, se apreció fiebre de 38,5º. difuso de la cápsula articular, con abundante derrame
Presentaba una cojera antiálgica llamativa para la marcha. en la rodilla derecha.

Evaluación del niño con cojera c. Enfermedad de Perthes. 30. El diagnóstico de presunción fue
24. ¿Cuál de estas afirmaciones, refe- d. Artritis séptica de cadera. de artritis séptica de rodilla de-
rentes a la marcha del niño, no es e. Coalición tarsal. recha, por lo que se procedió a la
cierta? realización de una artrocentesis
a. A la edad de 18 meses, la mayo- 27. ¿Cuál de las siguientes no es causa urgente con drenaje de la articu-
ría de los niños han adquirido de cojera? lación (obteniéndose 20 cc. de lí-
la marcha independiente. a. Enfermedad de Perthes. quido de aspecto purulento), que
b. El patrón normal de marcha b. Enfermedad de Freiberg. fue enviado a laboratorio para
del adulto se alcanza, general- c. Artritis séptica. recuento celular y bioquímica, y
mente, entre los 8 y 10 años. d. Linfoma. a microbiología para tinción de
c. La fase de apoyo se inicia con e. “Dolores de crecimiento”. Gram y cultivo. El niño quedó
el golpeo del talón y prosigue 28. En la epifisiolisis femoral proxi- ingresado en el servicio de Ciru-
a medida que el resto del pie mal, no es cierto que: gía Ortopédica, en reposo y con
comienza a plantar. a. Puede dar lugar a secuelas por tratamiento antibiótico intrave-
d. La fase de balanceo tiene mayor deformidad de la región proxi- noso con cloxacilina (350 mg/6 h)
duración que la de apoyo. mal del fémur. y cefotaxima (700 mg/8 h). ¿Qué
e. La marcha antiálgica se carac- b. Se manifiesta con frecuencia, parámetros de laboratorio en el
teriza por una disminución de inicialmente, con dolor en análisis del líquido sinovial utili-
la fase de apoyo del miembro muslo o rodilla. zaría para confirmar el diagnóstico
afectado. c. En la exploración física existe, de artritis séptica?
25. Con referencia a los patrones de frecuentemente, limitación de a. Número de leucocitos mayor de
cojera, no es cierto que: la rotación interna y un movi- 40.000/uL.
a. La marcha de Trendelenburg miento de rotación externa b. Porcentaje de polimorfonuclea-
es motivada por debilidad de siguiendo a la f lexión pasiva res mayor del 95%.
la musculatura abductora. de la cadera. c. Descenso de la glucosa.
b. La marcha antiálgica es el tipo d. El estudio radiológico en la d. Aumento de las proteínas.
más frecuente de cojera. proyección anteroposterior es e. Todos los anteriores.
c. La marcha “de pato” es carac- el que mejor permite observar 31. ¿Qué parámetros no utilizaría
terística de la luxación bilateral los primeros grados de desliza- para valorar una respuesta favora-
de caderas. miento. ble inicial (en los siguientes días),
d. La marcha en circunducción se e. El tratamiento definitivo suele tras comenzar el tratamiento de
observa en cuadros de enferme- consistir en la fijación quirúr- una artritis séptica?
dades neuromusculares aso- gica “ in situ” mediante técnica a. Desaparición de la fiebre.
ciados a rigidez en rodilla y/o percutánea, con un tornillo b. Descenso de la VSG.
tobillo. canulado. c. Descenso de la PCR.
e. La marcha en estepaje se pro- d. Mejoría del rango de movili-
duce como consecuencia de la dad.
Caso clínico
dificultad para la flexión plan- e. Mejoría del dolor.
tar del pie. 29. ¿Cuál de los siguientes, no inclui- 32. Durante los días sucesivos al ingre-
26. ¿Cuál de las siguientes causas de ría en el diagnóstico diferencial? so, el paciente mejoró, con desapa-
cojera constituye una urgencia qui- a. Artritis séptica de rodilla. rición de la fiebre y la cojera, y tuvo
rúrgica? b. Artritis reumatoide juvenil. mejoría en los parámetros analíti-
a. Sinovitis transitoria de cadera. c. Osteomielitis. cos. Los cultivos efectuados fue-
b. Osteomielitis hematógena d. Epifisiolisis femoral proximal. ron positivos para Staphylococcus
aguda. e. Leucemia. Aureus, sensible a betalactámicos.

¿Cuál de las siguientes afirmacio- lado más frecuente es el Strep- b. El tratamiento inicial debe ser
nes al respecto no es cierta? tococo grupo B. quirúrgico, aunque puede evi-
a. Los cultivos suelen ser nega- e. Los hemocultivos no se deben tarse en caso de articulaciones
tivos en aproximadamente el pedir en caso de sospecha de fácilmente accesibles, como la
30-40% de las artritis sépti- artritis séptica. rodilla, pudiendo realizar artro-
cas. 33. La evolución en los siguientes días centesis (a veces, repetidas).
b. El Staphylococcus Aureus es el fue favorable, por lo que fue dado c. El tratamiento por vía oral se
germen aislado en la mayoría de alta con cefuroxima V.O. Res- mantiene normalmente durante
de las artritis sépticas. pecto al tratamiento de las artritis un periodo de cinco días tras el
c. La vacunación contra el Hae- sépticas, ¿cuál de las siguientes alta hospitalaria.
mophilus influenzae ha dismi- afirmaciones es correcta? d. El tratamiento antibiótico
nuido drásticamente la inciden- a. Debe mantenerse tratamiento intravenoso debe iniciarse pre-
cia de esta bacteria como agente antibiótico intravenoso a l viamente a la realización de la
causal de la artritis séptica. menos durante tres semanas, artrocentesis o artrotomía.
d. En los niños menores de 2 en todos los casos de artritis e. La cirugía está contraindicada en
meses de edad, el germen ais- sépticas. los niños menores de dos meses.

Deformidades de la
columna vertebral
F. Ardura Aragón, D.C. Noriega González,

R. Hernández Ramajo
Unidad de Columna. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital Clínico Universitario de Valladolid
Resumen Abstract
Las deformidades de la columna vertebral del niño Deformities of the spine in children and
o del adolescente son una de las principales causas adolescents are one of the main reasons to visit
de consulta, tanto pediátrica como traumatológica. both the pediatrician and the spine surgeon.
La mayoría de las alteraciones apreciadas son de Most of these deformities are benign, with no
carácter benigno, sin tendencia a la progresión, y tendency to progression and just need clinical and
tan solo precisan seguimiento y control evolutivo. radiographic follow up. However, it is important
Sin embargo, es importante detectar y tratar a to detect and treat on time those deformities that
tiempo aquellas deformidades progresivas, dadas are progressive due to the severe consequences
las consecuencias que pueden tener para el that they can lead to. Radiographic examination is
paciente. Una cuidadosa anamnesis y exploración essential in order to evaluate this pathology despite
clínica pueden poner de manifiesto la deformidad the necessity of a complete patient’s medical
y su pronóstico. Aun así, la radiología simple es history and clinical examination. The potential
un instrumento imprescindible en la evaluación growth remaining, the anatomopathological
de esta patología. El pronóstico viene marcado alteration and the tendency to progression of the
por: el potencial de crecimiento, la alteración deformity during clinical follow up are the three
anatomopatológica subyacente y la tendencia a la factors that will set up the prognosis. Treatment
progresión en los controles evolutivos. En el manejo of these patients include: observation and follow
de estos pacientes se incluye: la observación, la up, physiotherapy, bracing and surgery. The
fisioterapia, el empleo de corsés y el tratamiento main deformities are: kyphosis (deviation in
quirúrgico. Las principales deformidades son: sagital profile) and scoliosis (deviation in coronal
la cifosis (alteración en el plano sagital) y la profile). Attending to etiology we can describe:
escoliosis (alteración en el plano coronal). Esta neuromuscular, congenital and idiopathic scoliosis
última se clasifica atendiendo a su etiología en: (infantile, juvenile and adolescent)
neuromuscular, congénita e idiopática (infantil,
juvenil y del adolescente).
Palabras clave: Columna; Deformidad; Escoliosis; Cifosis.

Key words: Spine; Deformity; Scoliosis; Kyphosis.

Deformidades de la características de su progresión. Inte-

columna vertebral rrogaremos acerca del crecimiento
y desarrollo puberal del paciente, en
Esta patología raramente se presenta especial si la menarquia ha tenido
como un cuadro doloroso; en la mayoría de lugar, en caso de ser niñas, para valo-
los casos, se trata de patología benigna, si rar la capacidad de crecimiento res-
bien supone un gran número de consultas tante, que puede hacer progresar la
por la preocupación que genera en padres
deformidad. Por último, anotaremos
y paciente, y las potenciales consecuencias
los tratamientos realizados hasta el
si se hace progresiva.
momento: observación, fisioterapia,
ejercicios, corsés, etc., y el resultado
A unque raramente se manifiesta

como un cuadro doloroso, la
deformidad o posible defor-
midad de la columna del niño o del
adolescente es una de las primeras cau-
de los mismos.
Exploración
Como en cualquier otra patología, la
sas de consulta, tanto para el pediatra anamnesis y exploración clínica es impres-
como para los especialistas en Trau- cindible; si bien, la principal prueba explo-
Figura 1. Exploración del triángulo del talle.
matología y Ortopedia. ratoria es la radiografía anteroposterior de
Escoliosis dorsal derecha y compensatoria
Se trata de pacientes que no se raquis completo en bipedestación, para
lumbar izquierda. Asimetría evidente.
sienten enfermos y que en muchos estudiar la existencia o no de deformidad,
casos son remitidos a partir de reco- describirla, hacer seguimiento evolutivo y
valorar el estado madurativo.
nocimientos escolares o de los contro- talle, formado por: el borde interno de
les que forman parte del seguimiento la extremidad superior, la cintura y el
pediátrico. En algunos casos, son los Ante un paciente que acude a con- tronco; cuando existe una deformidad
propios padres los que han observado sulta para valoración de una posible lumbar, no son simétricos el de un lado
alteraciones de la fisonomía del tronco, deformidad del raquis, debemos rea- y el contrario (Fig. 1). Por último, com-
ya sea en la playa, al desvestirse, etc., lizar una exploración sistematizada. probaremos a nivel de crestas ilíacas,
siendo los que toman la iniciativa a la Habitualmente, nos colocaremos la posible existencia de báscula pélvica,
hora de solicitar consulta especializada. detrás del paciente para estudiar la que puede poner de manifiesto la exis-
En términos generales, hemos de columna y describiremos desde esa tencia de una dismetría de extremida-
decir que, la mayoría de las alteracio- visión los hallazgos que encontremos(2). des inferiores. Tomaremos nota del
nes apreciadas, tanto por padres como desarrollo puberal que presenta, con la
pediatras, son de carácter benigno, Inspección presencia o no de vello púbico o axilar,
sin tendencia a la progresión y que tan botón mamario…
solo precisan seguimiento y control Observaremos cómo entra en la
evolutivo. Sin embargo, es importante consulta, su forma de andar y aspecto; Palpación y maniobras
detectar y tratar a tiempo aquellas pues en ocasiones, estas deformidades exploratorias
deformidades agresivas y progresivas, se encuentran en el contexto de cuadros Debemos recorrer las apóf isis
dadas las consecuencias que pueden sindrómicos. Le pediremos que se des- espinosas buscando puntos dolorosos.
tener para el paciente. vista y atenderemos a: posibles posturas De igual manera, podemos palpar las
Las deformidades que pode- antiálgicas, gestos de dolor, movilidad masas musculares paravertebrales en
mos observar pueden ser: en cifosis, del tronco y f lexibilidad, mientras busca de contracturas. Realizaremos
como en el caso de la enfermedad de realizaba dicha tarea. A continuación, la maniobra de Adams, haciendo que
Scheuermann; en lordosis, en flexión pasaremos a una inspección estática, el paciente f lexione el tronco inten-
lateral; en rotación o combinación de en posición de firmes, valorando la tando llegar al suelo con sus manos
las mismas. La asociación más fre- simetría del tronco y el equilibrio del sin flexionar las extremidades inferio-
cuente es la escoliosis, que combina paciente. Buscaremos la existencia de res (Fig. 2). En caso de deformidad, se
desviación lateral y rotación(1). neurofibromas en la piel, pues pueden pondrá de manifiesto la existencia de
asociar la existencia de escoliosis. La una giba. En los casos de actitud esco-
Anamnesis diferencia en la altura de los hombros liótica, dicha giba, que podía existir en
nos puede revelar la existencia de una la inspección estática, desaparece con
En esta fase es importante recoger deformidad. A nivel dorsal, buscare- esta maniobra. Mediante inclinacio-
los antecedentes familiares y persona- mos la presencia de gibas que revelen nes laterales valoraremos la flexibili-
les. Atenderemos a la forma y edad de rotación vertebral y desplazamiento dad del tronco(3). Se puede realizar la
inicio de la patología, así como a las costal. Examinaremos el triángulo del suspensión del paciente por las axilas,

Figura 4. Utilización
del nivel para
valorar desbalance
o asimetría de
hombros. Empleo
de la plomada para
valorar posibles
Figura 2. Ejemplo de maniobra de Adams deformidades en
patológica. La gibosidad refleja la rotación el plano coronal.
vertebral y costal, en esta curva dorsal Situaciones no
derecha. patológicas.
en caso de niños de peso no elevado, de C7. Si no existen desequilibrios, el Lo primero que debemos atender
con objeto de explorar cómo se com- final de la plomada debe situarse sobre es a la existencia o no de alteraciones
porta la posible deformidad y estudiar el pliegue interglúteo (Fig. 4). anatómicas, asimetrías, fusiones ver-
su rigidez. Por último, un nivel puede tebrales o bloques óseos y falta de for-
ser empleado para valorar desequili- Pruebas complementarias mación o génesis vertebral anómala,
brios. Aplicándolo en la zona dorsal, La principal herramienta será la como en el caso de las hemivértebras.
en posición de f lexión del tronco radiografía simple del raquis completo Si existen curvas anómalas, exis-
podemos comprobar la existencia de en bipedestación y en dos proyecciones, ten varios elementos para describirlas.
zonas prominentes de un hemitórax anteroposterior y lateral, incluyendo las Podremos describir deformidades en el
respecto al contrario (Fig. 3). Tam- crestas ilíacas y la región inmediata- plano sagital: hipercifosis o hiperlordo-
bién podemos comparar la altura de mente inferior a ellas. Al visualizarlas, sis; o deformidades en el plano coronal:
los hombros (Fig. 4) o de las crestas las colocaremos como si estuviéramos escoliosis. En este caso, en primer lugar
ilíacas. Igualmente, podemos emplear observándolas desde atrás, correspon- hablaremos de su lateralidad. Las con-
una plomada con el paciente en bipe- diéndose lado izquierdo del observador sideraremos derechas cuando la con-
destación, sujetándola sobre la apófisis con el izquierdo de la radiografía. vexidad de la curva se encuentre a ese
lado e izquierdas si sucede de manera
contraria. Definiremos una vértebra
apical (ápex de la curva) que será la
más alejada de la línea media y que se
sitúa en el centro de la curva; y dos
vértebras límites, superior e inferior,
que serán las más inclinadas hacia la
concavidad por encima y debajo de la
apical, y después de las cuales cambia
la dirección de la curva.
Utilizando estas vértebras límites,
podemos medir la angulación de las
curvas utilizando diversos métodos. El
más empleado es el método de Cobb.
Se traza una línea tangente al platillo
superior de la vértebra límite superior
y otra tangente al platillo inferior de
la vértebra límite inferior. El ángulo
resultante puede ser medido con el
Figura 3. Utilización del nivel para evidenciar durante la exploración clínica la presencia de goniómetro. En caso de no ser posible
una asimetría en el tórax y la giba originada por la deformidad del raquis. dicha medición, se pueden trazar per-

pendiculares a dichas líneas y medir el la evaluación del estado madurativo

ángulo complementario, que será el de puberal, así como del estado de madu-
la curva (Fig. 5). ración ósea (test de Risser, edad ósea).
P uede emplea rse ta mbién el Cuanto mayor sea, más probabilidad
método de Ferguson, que utiliza como de que la curva progrese o se descom-
referencia el centro de los cuerpos ver- pense. En segundo lugar, el grado de
tebrales, por lo que es menos exacto al rotación vertebral, en el caso de la esco-
ser esta una referencia un tanto subje- liosis, o del acuñamiento vertebral, en
tiva. Se traza una línea entre el centro el caso de la cifosis, que refleja la alte-
de cada una de las vértebras límites y ración anatomopatológica subyacente.
el centro de la apical y se prolongan Cuanto mayor sea, más peligrosa y
más allá del punto de corte (Fig. 5). mayor probabilidad de progresión de la
El ángulo formado será el de la curva. deformidad. Por último, si en los con-
Angulaciones por debajo de 10° no han troles seriados se observa progresión de
de considerarse patológicas. la misma, mayor será la probabilidad
Tan importante o más que la de que precise tratamientos específicos,
angulación de la curva es el grado de bien con corsés correctores o mediante
rotación vertebral. Podemos medirlo cirugía(4).
utilizando el método de Cotrel, que
mide la distancia de la apófisis espinosa Tratamiento
a la línea media del cuerpo vertebral,
o mediante el método de Moe, que El tratamiento conservador consiste en
valora la posición del pedículo respecto observación y control evolutivo en los casos
al resto del cuerpo vertebral y su des- Figura 5. Medición de la magnitud de las más benignos, o en la utilización de corsés
plazamiento a medida que aumenta la curvas escolióticas empleando el test de en aquellos progresivos; cuando la defor-
rotación acercándose a la línea media, Cobb y el de Ferguson. midad sea de alto grado o presente una
incluso traspasándola en los casos más actitud claramente progresiva, debemos
acentuados. emplear también la radiografía antero- optar por tratamiento quirúrgico.
Habitualmente, existe una curva posterior de muñeca y mano izquierda
principal, de mayor amplitud, que del paciente, siguiendo el atlas de Pyle De manera general, a continuación,
incluye rotación vertebral y que se y Greulich. haremos referencia a las alternativas
puede denominar estructurada, pues su Con el fin de valorar la flexibili- terapéuticas en el tratamiento de las
rigidez es mayor, y una curva secunda- dad de las curvas, podemos emplear deformidades de la columna vertebral.
ria o compensatoria, no estructurada, el test de Bending. Es una prueba Los detalles según el tipo de curva se
flexible y corregible, que busca mante- que debe realizarse en decúbito, con concretarán en los apartados respec-
ner el equilibrio del tronco, y que es de placas del raquis completo en proyec- tivos(5).
sentido contrario a la principal. ción anteroposterior con inclinación
La inclusión de las crestas ilíacas máxima izquierda y derecha. De esta Observación y actitud
es importante pues podemos valorar manera comprobaremos la capacidad conservadora
la existencia de dismetrías de extre- de modificación de las curvas y su posi- En pacientes con actitud escolió-
midades inferiores, así como el estado ble corrección, lo que hablará a favor tica o con escoliosis inferiores a 20°, se
madurativo del paciente, pudiendo de curvas poco estructuradas y menos puede realizar seguimiento evolutivo
evaluar el potencial de crecimiento rígidas. mediante radiografías de raquis com-
restante. La osificación de las crestas Es aconsejable que a la hora del pleto en dos proyecciones cada 4-6
ilíacas la podemos clasificar siguiendo seguimiento evolutivo, el intervalo meses, según la proximidad al brote de
el test de Risser. El grado 1 refleja el de tiempo entre exploraciones sea de crecimiento puberal. A mayor proxi-
inicio de osificación, que sucede en entre 4 y 6 meses, hasta alcanzar la midad, más rápido es el crecimiento y
la zona central. El grado 2 muestra maduración esquelética y completar el más frecuentes han de ser los controles.
una barra incompleta o fragmentada. crecimiento. Debemos comparar con las realizadas
En el grado 3 la barra es completa. En con anterioridad. Incrementos por
el grado 4 comienza la fusión de esta Pronóstico debajo de 5° entre un control y otro,
barra al ilíaco y por último, el grado 5 no son relevantes pues pueden ser atri-
se alcanza cuando la fusión es com- El pronóstico va a depender funda- buibles a diferencias intraobservador.
pleta. mentalmente de tres factores. En pri- Curvas por debajo de 30° en pacientes
A la hora de la valoración de la mer lugar, el potencial de crecimiento que hayan completado el crecimiento
situación de madurez ósea, se puede restante. Lo valoraremos mediante tampoco tienden a progresar y puede

realizarse control evolutivo. No basta el

tratamiento conservador en los pacien-
tes con deformidades progresivas, ni
en aquellos con curvas escolióticas de
30° y que aún son esqueléticamente
inmaduros.
Ejercicios
No tienen efecto sobre el curso
de la enfermedad. Son importantes
asociados al uso de corsés para evi-
tar la aparición de complicaciones,
como: rigidez, atrof ia muscular o
limitación respiratoria, por las pre-
siones toracoabdominales que provoca
el mismo. Son útiles también en caso
de existencia de dolor, que habitual-
mente es de origen muscular, pues
alivian dichas molestias, así como en
el tratamiento de la cifosis postural
para reeducación postural: ejercicios
en espalderas, autocorrección frente
a espejo…
Corsés
Su objetivo no es corregir la defor-
midad sino evitar su progresión. Se
utiliza en las curvas escolióticas entre
20° y 40° o en aquellas en que existe Figura 6. Radiografías anteroposteriores de
una progresión superior a 5°, en los raquis completo de paciente intervenida
controles de seguimiento. Debe ser quirúrgicamente por escoliosis dorsolumbar.
adaptado a cada paciente, fácil de usar Situación preoperatoria y postoperatoria.
y limpiar, poco visible y que permita su
actividad diaria normal. Existen corsés en aquellas superiores a 50° en los Escoliosis
altos tipo Milwaukee y bajos tipo Bos- que sean maduros, así como en los
ton(6). Actúan ejerciendo presión sobre que el tratamiento conservador ha La mayoría de casos que acudirán a
determinadas regiones anatómicas para fracasado y la deformidad progresa nuestra consulta se tratarán de escoliosis
idiopáticas del adolescente; el potencial
evitar el avance de la deformidad. Hay a pesar de la utilización de corsés.
de crecimiento restante y la magnitud de
que vigilar la aparición de úlceras por Se realiza corrección de la curva y
la curva son los que van a marcar habi-
presión o decúbitos, y no causar defor- fusión vertebral. Se han empleado
tualmente el pronóstico y tratamiento de
midades no deseadas (en tórax, man- diferentes sistemas de barras fijadas estos pacientes. Las escoliosis congénitas
díbula…). Se utilizan dependiendo del a las vértebras mediante: alambres, y neuromusculares son formas graves que
tipo de corsé y deformidad, entre 18 y ganchos…, aunque en la actualidad requieren tratamiento especializado inme-
23 horas al día. No están indicados en lo más generalizado es el empleo de diato.
deformidades escolióticas superiores a tornillos transpediculares desde vía
los 40°. posterior (Fig. 6). En determinados Como hemos referido con anterio-
casos, se puede emplear también un ridad, se refiere a desviaciones de la
Sistemas de tracción abordaje anterior, si la deformidad lo columna vertebral en el plano coronal.
Son poco empleados en la actua- requiere. El número de niveles fusio- Dentro de la escoliosis, la gran mayo-
lidad y su uso es de aplicación funda- nados dependerá del tipo y extensión ría de curvas son funcionales o pos-
mentalmente preoperatoria. de la curva(7,8). turales, no existe rotación vertebral y
A continuación, pasaremos a corrigen con las maniobras de Adams
Tratamiento quirúrgico detallar las características específicas o de suspensión axilar descritas ante-
Está indicado en curvas esco- de las principales deformidades de la riormente(9,10).
lióticas superiores a 40° en pacien- columna vertebral en la edad pediátrica En cuanto a las verdaderas escolio-
tes inmaduros esqueléticamente o agrupadas de manera práctica. sis, su etiopatogenia no es bien cono-

cida. Inf luyen en su génesis factores corsés y, por tanto, seguimiento por para estudio y tratamiento definitivo.
intrínsecos: vertebrales, discales, liga- el especialista(12,13). Se realiza observación únicamente
mentosos, facetarios …, y otros extrín- • Adolescente (>10 años): las curvas cuando la deformidad es leve, las ano-
secos como: la caja torácica o la muscu- estructuradas tienden a progresar, malías están equilibradas o si se trata
latura abdominal(11). Atendiendo a su sobre todo, durante el brote de cre- de curvas benignas no progresivas. En
etiología, podemos hablar de: escoliosis cimiento de la adolescencia. En el el resto de casos, es necesario trata-
idiopática o de origen desconocido, pronóstico, influyen tres factores: miento activo con corsés o quirúrgico.
congénitas y neuromusculares. el crecimiento, las características de
la curva y la historia natural(13). Escoliosis neuromuscular
Escoliosis idiopática - Crecimiento: el riesgo de pro- Suelen encontrarse en el contexto
Cursan con desviación lateral ver- gresión antes de la menarquia de enfermedades del sistema nervioso
tebral, componente rotacional y acuña- es del 50%; mientras que, tras con afectación muscular. Dentro de
miento vertebral hacia la concavidad. ella es del 20%. En caso de Ris- la misma, podemos distinguir funda-
Suponen el 70% de las escoliosis, sue- ser de 2 o inferior, el riesgo de mentalmente entre: parálisis fláccida
len detectarse durante la adolescencia progresión es 3 veces mayor que y espástica (existen formas rígidas y
y presentan un predominio femenino si es 3 o superior. atetósicas también). En la parálisis
6 a 1. Se pueden clasificar según su - Características de la curva: por fláccida, como en la poliomielitis, la
momento de aparición en: infantil encima de 30° en sujetos con atrofia muscular espinal o las lesiones
(menores de 3 años), juvenil (entre inmadurez ósea, el riesgo de de la médula espinal se suele tratar de
los 3 y 10 años) y del adolescente (por progresión es superior al 60%. pacientes: inteligentes, colaboradores,
encima de los 10 años). La mayoría de Las curvas dorsales son las que en silla de ruedas la mayoría y con cur-
las juveniles pasan desapercibidas y se más riesgo tienen de progresar. vas dorsolumbares largas flexibles. El
diagnostican en el periodo siguiente, A mayor grado de rotación, ma- tratamiento quirúrgico busca estabili-
a partir de los 10 años, a raíz de reco- yor posibilidad de aumentar. zar la columna sobre la pelvis y tiene
nocimientos escolares, siendo cali- - Historia natural: curvas de habitualmente buenos resultados. En
ficadas de escoliosis idiopáticas del 20°-30° premenarquia, progre- las parálisis espásticas, se trata con fre-
adolescente. san más fácilmente que tras la cuencia de pacientes con retraso mental
• Infantil (< 3 años): predominio pubertad. Curvas por debajo y, por tanto, menos colaboradores. Es
masculino 3/2. Curva frecuen- de 30° al final del crecimiento preciso estabilizarlas antes de los 40°,
temente dorsal izquierda. Hasta es raro que progresen y puede pues posteriormente son más rígidas.
en un 25% de los casos asocian hacerse control evolutivo des-
displasia de cadera. Su pronós- de Pediatría. Incluso curvas Cifosis
tico es diferente del resto, pues de 50° una vez completado el
la mayoría desaparecen espon- crecimiento no suelen progre- Las principales formas son: posturales
táneamente (resolutivas), pero sar, a no ser que la rotación sea (30%), que corrigen con ejercicios y ree-
aquellas que son progresivas lle- superior a 30°. ducación; congénitas (30%), que deben
van a deformidades muy severas. remitirse al especialista; y enfermedad
La actitud desde el punto de vista Escoliosis congénita de Scheuermann, que aparece durante la
del pediatra, sería derivación para Se deben habitualmente a malfor- pubertad y que precisa tratamiento, pues
estudio y seguimiento por el trau- maciones congénitas de las vértebras. en caso contrario progresa.
matólogo(12). En muchos casos, asocian otras mal-
• Juvenil (3-10 años): son impor- formaciones. Muchos casos precisarán Se trata de la hermana pequeña de
tantes los reconocimientos esco- tratamiento quirúrgico antes del fin del la deformidad, por su menor grave-
lares, pues suele ser la forma de crecimiento, para evitar la progresión a dad y porque el tratamiento no es tan
detección. Cuando se trata de una curvas severas o la aparición de lesiones eficaz como en la escoliosis. Se trata
curva dorsal izquierda en varones neurológicas. En el 95% de los casos, de alteraciones en el plano sagital.
muy jóvenes, habitualmente se trata se trata de una curva simple, siendo Una cifosis entre 20° y 40° debe ser
de escoliosis infantiles no detecta- el 85% dorsal o dorsolumbares. Estas considerada normal. Superior a esto
das, y precisan iniciar tratamiento últimas son las de peor pronóstico. En o cuando existen 5° de cifosis en las
activo mediante corsés de manera el 75% de los casos, la alteración sub- regiones lordóticas, debe ser conside-
inmediata. Entre los 7 y 10 años, yacente es una hemivértebra asociada a rado patológico(15).
si son curvas por debajo de los 25 ° una barra unilateral no segmentada(14). En la exploración de las deformi-
se puede realizar observación con Dada la urgencia de un diagnóstico dades en cifosis, es importante buscar
controles seriados. En caso de que precoz para valorar la necesidad o no zonas de roce en la piel, las cuales nos
progresen o sean superiores a 25°, de tratamiento quirúrgico, es acon- pueden poner de manifiesto la locali-
es necesario iniciar tratamiento con sejable derivarlas a Traumatología zación del vértice de la curva. Con el

paciente en decúbito prono, podemos Pueden aparecer nódulos de Schmörl scoliosis. Orthop Clin North Am. 10
(4): 813. 1979.
explorar puntos dolorosos y valorar la en los platillos (imágenes nodulares
6. Kehl DK, Morrisy RT. Brace treatment
flexibilidad de la curva al comprimir oscuras), los cuales suelen ser: irre- in adolescent idiopathic scoliosis. Clin
sobre la zona dorsal. Al realizar el gulares, con aspecto de sierra y con Orthop. 229: 34. 1988.
estudio radiológico, podemos colocar disminución del espacio interverte- 7. Harrington PR. Treatment of scoliosis.
una almohadilla en la zona del ápex e bral. Sin tratamiento progresa, por lo Correction and internal fixation by spine
indicar al paciente que presione contra que precisa ser enviado al especialista instrumentation. J Bone Joint Surg. 44A:
dicho apoyo para valorar la reductibili- traumatólogo para tratarla con corsé 591. 1962.
dad de la curva. Es frecuente la asocia- de Milwaukee. Si la cifosis es superior 8. Moe JH. Methods of correction and
surgical techniques in scoliosis. Orthop
ción de una discreta escoliosis. a 65° o el acuñamiento superior a 20°, Clin North Am. 3: 17. 1972.
En términos generales, si la curva precisa tratamiento quirúrgico(17).
9. Bunnel WP. The natural history of id-
cifótica es reductible y con estas iopathic scoliosis. Clin Orthop. 229: 20.
maniobras conseguimos que se sitúe Cifosis congénita 1988
dentro de los rangos de normalidad, Se debe a anomalías en el desarro- 10.** Perdriolle R. La scoliose. Paris, Maloine,
es suficiente con deporte y ejercicios llo vertebral. Es rara y severa. Hasta 1979.
correctores. Si no es completamente en un 10% de los casos evoluciona con 11. Byrd JA. Current theories on the etiology
reductible, es aconsejable remitir al parálisis. Su tratamiento es quirúrgico. of idiopathic scoliosis. Clin Orthop. 229:
traumatólogo para iniciar tratamiento 114. 1988.
con corsés. En caso de cifosis superior 12. Koop SE. Infantile and juvenile idio-
Conclusiones pathic scoliosis. J Bone Joint Surg. 61B:
a 100° está indicado el tratamiento 36. 1979.
quirúrgico(16). Como hemos comentado con ante-
13.*** Guillespie R. Juvenile and adolescent
A continuación, pasaremos a deta- rioridad y para finalizar, la deformidad idiopathic scoliosis. En Bradford D
llar varios tipos de deformidades en de la columna vertebral es una causa and Hesinger RM (Eds): The pediatric
cifosis. frecuente de consulta y preocupación, spine. New York, Thieme, 1985, p.233.
tanto para los padres del niño como 14. Winter RB, Moe JH, Ehlers VE. Con-
Cifosis postural para los pediatras que los tratan o genital scoliosis. A study of 234 patients
treated and untreated. J Bone Joint Surg.
Supone el 30% y se dan funda- diagnostican. Por ello, salvo que el 50A: 1. 1968.
mentalmente durante el brote de médico que recibe al paciente esté
15.*** Stagnara P. Déviations et deformations
crecimiento puberal. En las muje- adecuadamente formado en esta pato- sagittales du rachis. Enc Med Chir
res, el desarrollo mamario a veces las logía, es preferible remitirlos al ciru- 15865 E 10, 4.1.01. Paris, 1974.
avergüenza y tienden a disimularlo, jano ortopeda y traumatólogo, y a ser 16. Alier Ochoa A. Cifosis. En Viladot
aumentando la cifosis dorsal. El tra- posible, especializado en el campo de R, Cohi O y Clavell S (Eds): Ortesis y
tamiento es postural mediante auto- la columna vertebral, para que estime prótesis del aparato locomotor. Columna
vertebral. Barcelona, Masson, 1985, p.
corrección, incluso asociando ejercicios la benignidad o no de la deformidad
69.
en espalderas. y establezca la pauta de seguimiento
17. Ascani E, Montanaro A. Scheuermann’s
y tratamiento, dadas las potenciales, disease. En Bradford DS and Hensing-
Cifosis idiopática aunque no frecuentes, complicaciones er RM (Eds): The pediatric spine, New
Suponen otro 30%. Son de origen y deformidades que pueden surgir. York, Thieme, 1985, p. 307.
desconocido y tienden a la rigidez pro-
gresiva. Debe remitirse al especialista. Bibliografía Bibliografía recomendada
- Sánchez Martín, MM. Traumatología
Los asteriscos ref lejan el interés del artículo a y Ortopedia. Valladolid: Universidad de
Cifosis por enfermedad de juicio del autor. Valladolid; 2002.
Scheuermann En este libro, se puede encontrar una valoración
1.*** Keim H. The adolescent spine. New
El diagnóstico y tratamiento precoz York, Grune & Stratton, 1976. precisa y metódica de múltiples patologías trau-
matológicas, incluyendo las deformidades de la
llevan a buenos resultados en cuanto a 2.** Asher MA. Scoliosis evaluation. Otrhop
columna vertebral con: clasificación, diagnóstico,
dolor y deformidad. Se manifiesta en Clin North Am. 19 (4): 805. 1988. pronóstico y abanico terapéutico.
la pubertad y cursa con acuñamiento 3.*** Stagnara P. Déviations laterals du rachis:
Scolioses. Encycl Med Chir (Paris), - Noriega González DC, Noriega Trueba
vertebral, generalmente de 5° o más, JJ. Exploración de la columna vertebral.
15865 G10: 7. 1974.
afectando entre 3 y 5 vértebras. Se Valladolid: JJ Noriega; 2013.
4.** Ceballos R, Ferrer-Torrelles M, Castillo
diagnostica a partir de los 10 años, en F, Fernández-Paredes E. Prognosis in
Tratado específico de la patología de la columna
vertebral que hace especial hincapié en la ex-
la imagen radiológica, en la que encon- infantile idiopathic scoliosis. J Bone ploración de las diversas patologías, incluida la
traremos una cifosis mayor de 40° o Joint Surg. 62ª: 863. 1980. deformidad, con abundante y clarificador con-
acuñamiento vertebral superior a 5°. 5.*** Bunnell WP. Treatment of idiopathic tenido gráfico.

Caso clínico
Acude a nuestra consulta una niña de 10 años y 8 meses, Tras pautar observación y control radiológico a los 6
acompañada de sus padres, los cuales refieren haber detec- meses, acude a la edad de 11 años y 4 meses presentando
tado una asimetría de hombros durante sus vacaciones en una asimetría del tronco, con giba derecha y test de Adams
Ribadesella. A la exploración, se puede observar la presencia positivo. En el estudio radiológico, observamos una curva
de vello púbico y botón mamario, una asimetría de hombros, dorsal derecha de 29° y una lumbar izquierda de 21° y
ausencia de gibosidad y la maniobra de Adams resulta nega- un estadio 2 de Risse. La paciente refiere haber tenido la
tiva. En el estudio Rx de raquis completo en bipedestación, menarquia 4 meses antes.
se observa una curva dorsal derecha de 19° y una curva
lumbar de 10°, sin alteraciones en el plano sagital y con un
estadío 1 de Risser.

Deformidades de la columna madurativo del paciente, es d. La mayoría de las escoliosis

vertebral imprescindible la radiografía idiopáticas afectan a varones
34. Señale la afirmación correcta en de mano y muñeca izquierda, y presentan curvas dorsales o
cuanto a las deformidades de la y el atlas de Pyle y Greulich. dorsolumbares.
columna vertebral: 36. Una vez diagnosticada una esco- e. Cuanto mayor sea la puntuación
a. La mayoría son de carácter liosis, la evolución futura de la de- en el test de Risser, mayor es el
benigno y no precisan trata- formidad y su pronóstico dependen potencial de crecimiento res-
miento con corsés o quirúrgico. fundamentalmente de los siguien- tante y, por tanto, mayor riesgo
b. El paciente no se considera tes factores: de progresión de la deformidad.
enfermo y habitualmente rea- a. Historia familiar de deformidad 38. De acuerdo al algoritmo presentado:
liza una actividad diaria y vertebral, grado de rotación y a. Una c i fosis de 30 ° en u n
deportiva normal. acuñamiento vertebral, y sexo paciente inmaduro esqueléti-
c. Los corsés empleados en el tra- del paciente. camente debe ser considerada
tamiento no corrigen la defor- b. Edad del paciente, grado de patológica y remitirla al espe-
midad, sino que buscan frenar rotación y acuñamiento ver- cialista en columna vertebral.
su progresión. tebral, y número de vértebras b. Las escoliosis congénitas pue-
d. El tratamiento quir úrgico afectadas. den ser controladas mediante
incluye el empleo de: alambres, c. Potencial de crecimiento res- radiografías seriadas por el
ganchos o tornillos unidos a tante, existencia de neurofi- pediatra, pues la mayoría tien-
barras. bromas cutáneos y progresión den a desaparecer con el creci-
e. Todas son ciertas. de la curva en el seguimiento miento.
35. Indique cuál de las siguientes afir- evolutivo. c. La enfermedad de Scheuer-
maciones es correcta, en la explo- d. Potencial de crecimiento res- mann es una forma de escoliosis
ración de las deformidades de la tante, grado de rotación y que progresa sin tratamiento y
columna vertebral: acuñamiento vertebral, y pro- que debe ser remitida al trau-
a. La observación de una asime- gresión de la curva en el segui- matólogo para tratamiento y
tría comparando el triángulo miento evolutivo. seguimiento.
del talle, de ambos lados, nos e. Si la menarquia ha tenido lugar, d. Un paciente de 13 años de edad,
pondrá de manifiesto la presen- existencia de giba dorsal y pro- inmaduro esqueléticamente,
cia de una curva cervicodorsal. gresión de la curva en el segui- con una escoliosis de 10° que
b. La exploración complementaria miento evolutivo. en el siguiente control semestral
fundamental es una radiogra- 37. En cuanto a las escoliosis idiopá- ha pasado a 14° y con una leve
fía anteroposterior y lateral del ticas, es cierto que: deformidad dorsal que corrige
raquis completo en bipedesta- a. Suponen el 70% de las escoliosis con la maniobra de Adams,
ción, siendo importante que y se pueden subdividir en: neo- precisa tratamiento con corsé.
incluya las crestas ilíacas. natales, infantiles y juveniles. e. Una deformidad escoliótica de
c. La maniobra de Adams se b. En menores de 3 años, más de 28° en una adolescente de 13
emplea para medir la flexibili- la mitad de los pacientes aso- años, que ha tenido la menar-
dad de las curvas cifóticas y su cian displasia de cadera. quia hace dos años, con una
reductibilidad. c. En la escoliosis de pacientes puntuación en el test de Risse
d. El método de Cobb mide el por encima de 10 años, las de 5, y con una rotación ver-
grado de rotación vertebral de curvas estructuradas tienden a tebral menor de 15° puede ser
los pedículos respecto a la apó- progresar, sobre todo durante controlada por el pediatra cada
fisis espinosa. el brote de crecimiento de la 6 meses con estudios radioló-
e. A la hora de valorar el estado adolescencia. gicos.

Caso clínico e. Los antecedentes familiares e. Se trata de una escoliosis idio-

39. Señale la afirmación correcta en no tienen ninguna relevancia pática del adolescente, en las
cuanto a la anamnesis y explora- en esta patología. que un Risse de 2 indica riesgo
ción clínica de esta paciente: 40. En cuanto a la clasificación de esta de progresión de la curva.
a. La negatividad de la maniobra deformidad: 41. ¿Cuál debe ser nuestra actitud te-
de Adams nos permite descar- a. Se trata de un caso de escoliosis rapéutica en este caso?
tar la existencia de escoliosis. congénita en su variante feme- a. Continuar observación en 4-6
b. Desde la primera exploración, a nina. meses con nuevo estudio Rx.
la edad de 10 años, la paciente b. Se trata de una escoliosis idio- b. Remitir a consulta especiali-
debe ser remitida al servicio pática juvenil, las cuales habi- zada de Traumatología.
de traumatología para un ade- tualmente progresan y precisan c. Pautar tratamiento con corsé
cuado tratamiento. tratamiento quirúrgico. ortopédico y seguir revisando
c. El único tratamiento que pre- c. Se trata de una escoliosis idio- clínica y radiológicamente al
cisa esta paciente es corrección pática del adolescente, en las paciente desde Pediatría.
postural y ejercicios adecuados, que la ausencia de menarquia d. Solicitar estudio hormonal
debiendo darle el alta médica. indica la tendencia a no progre- completo para valorar el estado
d. El plano sagital también debe sar de la curva. madurativo de la paciente.
ser valorado, pues en ocasiones d. Se trata de una escol iosis e. Remitir a Traumatología, pues
se asocia cifosis dando lugar a neuromuscular en su forma la cirugía es el tratamiento indi-
deformidad cifoescoliótica. silente. cado en este caso.

Exploración ortopédica infantil
J.A. Conejero Casares
Médico rehabilitador. Unidad de Rehabilitación Infantil. Servicio de Rehabilitación.
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Profesor asociado de Rehabilitación. Departamento de Farmacología, Pediatría y Radiología.
Facultad de Medicina. Universidad de Sevilla.
Presidente de la Sociedad Española de Rehabilitación Infantil
Resumen displasia del desarrollo de la cadera, la escoliosis

congénita o el metatarso aducto.
La exploración ortopédica del niño y el lactante En el lactante, hay que realizar una exploración
ofrece una información valiosa si se realiza con reiterada para poder diagnosticar, de forma precoz,
rigor y siguiendo un orden establecido. patologías que se manifiestan en esta edad,
Podemos distinguir la exploración del recién como: el tortícolis muscular congénito, formas
nacido, del lactante, del niño menor de 5 años y de aparición tardía de la displasia del desarrollo
del mayor de esa edad. de la cadera, la oblicuidad pélvica o la parálisis
En el recién nacido, encontramos patología muy cerebral.
evidente, como las malformaciones congénitas En el niño menor de 5 años, prestaremos atención
de los miembros (deficiencias longitudinales a la marcha y sus alteraciones, las alteraciones
o transversales), deformidades (pie zambo, angulares y rotacionales del miembro inferior y la
artrogriposis), parálisis braquial neonatal o algunas situación del pie. Las alteraciones neurológicas se
osteocondrodisplasias de fácil reconocimiento, manifiestan con claridad en este grupo etario.
como la acondroplasia o la osteogénesis En el niño mayor de 5 años, ya se puede
imperfecta. Sin embargo, en la mayoría de contar con la colaboración del niño y esto es,
los casos, hay que descartar la presencia de particularmente importante, para evaluar la
alteraciones ortopédicas no tan evidentes, como la movilidad voluntaria y la fuerza muscular.
Palabras clave: Exploración ortopédica infantil; Diagnóstico precoz.
Pediatr Integral 2014; XVIII(7): 478-487
Introducción La edad tiene un valor orientador muy importante

La exploración ortopédica del niño y el lactante no sobre el tipo de alteración ortopédica que va a aparecer
es difícil. En la mayoría de los casos, la precisión en los en el niño. El médico conoce a qué edad se manifiestan
hallazgos exploratorios, su utilidad y correlación con un los problemas más prevalentes y de este modo puede rea-
diagnóstico correcto, depende de la realización de la técnica lizarse un diagnóstico precoz (recién nacido: inestabilidad
exploratoria de una forma ordenada. de cadera; 1 año: genu varo fisiológico, torsión tibial; 2-7
Los factores esenciales a considerar ante la presencia de años: genu valgo).
una anomalía ortopédica en el niño son la edad y la natu- En relación a la naturaleza del problema, hay que
raleza del trastorno. diferenciar entre: alteraciones posturales (pie talo valgo),

REGRESO A LAS BASES
Material necesario
Se precisa de una consulta amplia, bien iluminada y
ventilada, con una temperatura adecuada, con espejo en
una pared, una camilla alta o con sistema hidráulico, con
espacio libre para que el niño camine, tallímetro con peso
de calibración manual o digital y podoscopio.
El material diagnóstico necesario para usar en la con-
sulta comprende: martillo de reflejos de material flexible,
cinta métrica, goniómetro clásico, inclinómetro mecánico
(plurimeter Dr. Rippstein) (Fig. 1), medidor de defor-
midades craneales, escoliómetro de Bunnell, sonometer,
torsiómetro de Perdriolle de tamaño normal y reducido
(para usar en radiología digital), nivelador de pelvis, juego
de alzas de madera, plomada, escala analógica visual y
dinamómetro digital. Recientemente, se pueden descar-
gar programas en el teléfono móvil que permiten evaluar
Figura 1. Inclinómetro mecánico (plurimeter Dr. Rippstein). ciertos aspectos de la exploración ortopédica, como: la
evaluación del dolor, la movilidad articular o la marcha(10)
(Tabla I).
deformidades aisladas (pie zambo) o en el contexto de una Se puede completar la exploración con la utilización
enfermedad previa (osteocondrodisplasias, parálisis cerebral) de escalas de valoración (Alberta Infant Motor Scale-
y malformaciones congénitas. AIMS, escala de Mallet, escala de Ashworth modificada
En Ortopedia Infantil, además de la exploración coti- por Bohannon y perfil rotacional de Staheli, entre otras) y
diana del niño y el lactante, hay dos programas de detección con gráficos que nos informen sobre parámetros evolutivos
precoz de la displasia del desarrollo de la cadera (DDC) en el (ángulo fémoro-tibial, índice acetabular, clasificación de la
RN (recién nacido) y en el lactante(1-4) y de las deformidades ecografía de cadera de Graf, ángulo cérvico-diafisario).
vertebrales(5,6).
Las condiciones que debe reunir un programa de detec- Exploración ortopédica del recién nacido
ción precoz son las siguientes:
• Que el sistema de exploración sea: simple, de bajo coste, La exploración comienza colocando al RN en decúbito
no invasivo y pueda realizarse de forma generalizada(1). supino sobre la camilla de exploración. Se evalúa: la movi-
• Que el sistema de exploración esté bien estructurado; lidad espontánea (de interés para el diagnóstico precoz de la
es decir, que la variabilidad en su aplicación clínica sea parálisis braquial neonatal o la parálisis cerebral), la presen-
muy reducida y que ofrezca altas tasas de fiabilidad intra cia de angiomas, manchas café con leche (neurofibromatosis)
e interobservador. y pliegues cutáneos profundos (displasia de Streeter), y se
• Que la patología detectada suponga un problema notable comienza el examen ortopédico reglado(11).
de salud para el niño potencialmente afecto. Debe cono- En primer lugar, se exploran las caderas por separado,
cerse con precisión la historia natural de la alteración se analiza la abducción de una cadera fijando la hemipelvis
diagnosticada(7-9). contralateral y se consigna si es completa, con o sin resis-
• Que exista un tratamiento efectivo, con bajas tasas de tencia, o es incompleta, se evalúa la estabilidad mediante
complicaciones y de fácil aplicación(4). los signos de Barlow (que luxa la cadera previamente cen-
Tabla I. Aplicaciones para descargar en el teléfono móvil, útiles para diferentes aspectos de la exploración ortopédica
Dolor Movilidad Fuerza muscular Deformidad Postura Equilibrio Marcha Espasticidad

articular vertebral
Pain o ROM NedDiscapacidad/ ScolioTrack Posture BalanSens Test de 6 X-Sens

meter Goniometer IBV Scoligauge Perfect Balance minutos ASAS
Pain scale records Fitness Power Posture Test Gaitometer
Angle finder Meter Screen Pie Nota
Measure angle MicroFet Movil Step Recorder
Clinometer Walking Quality
Nivel Laser Kinorea
SIMI

REGRESO A LAS BASES
Figura 2. Signo de Galeazzi positivo izquierdo en una lactante de 3 Figura 3. Astrágalo vertical derecho: convexidad característica de
meses con displasia del desarrollo de la cadera izquierda. la planta del pie.
trada) y Ortolani (que reduce la cadera luxada), la exis- A renglón seguido, se continúa la exploración en prono:
tencia de un muslo aparentemente más corto mediante la se busca el incremento anormal de la rotación interna en
maniobra de Allis o Galeazzi (Fig. 2), el ascenso del fémur la cadera luxada o displásica, la resistencia para completar
luxado (signo de Klisic: se localiza el trocánter mayor y la la aducción pasiva (contractura unilateral de glúteo medio
espina ilíaca ántero-superior; en la cadera normal, la línea en la oblicuidad pélvica congénita) y el ascenso del pliegue
que une estos puntos apunta al ombligo y en la luxada pasa poplíteo (mucho más fiable que la asimetría de otros plie-
por debajo), la ausencia de f lexo fisiológico en la cadera
luxada y la sensación de pistonaje e inestabilidad al realizar
presión axial con la cadera en f lexión de 90º y aducción Tabla II. Exploración de la cadera del lactante
neutra(12) (Tabla II). Signo/maniobra Sospecha Edad
Hay que tener en cuenta que, autores como Graf (13) han diagnóstica
puesto en entredicho la fiabilidad de la exploración física
en el diagnóstico precoz de la displasia del desarrollo de Ortolani DDC <1 mes
la cadera y la superioridad con ese objetivo de la ecogra- Barlow DDC <1 mes
fía universal en el lactante. Lipton y cols (14) apuntan que Ausencia de flexo DDC <1 mes
la maniobra de Ortolani solo es positiva en los primeros fisiológico
28 días y Chiara y De Pellegrin (15), también nos alertan Limitación de la DDC/OPC/ Cualquier edad
sobre la baja tasa de Ortolani positivo en caderas ecográfi- abducción artritis
camente patológicas. La limitación de la abducción tampoco
Galeazzi DDC/OPC / Cualquier edad
es un signo muy fiable: Castelein y Korte(16) nos informan dismetría
de que el 46% de los lactantes con limitación de la movilidad
Klisic DDC Cualquier edad
tenían caderas normales; mientras que, el 31% de los que
presentaban displasia del desarrollo de la cadera, mostraban Línea de Nelaton DDC Cualquier edad
una movilidad pasiva completa. Incremento de la DDC Cualquier edad
También en decúbito supino, se analiza la situación de rotación interna
la rodilla, que debe presentar un flexo fisiológico durante Asimetría de pliegues DDC/OPC/ Cualquier edad
los primeros 6 meses, se evalúa la indemnidad del sistema poplíteos dismetría
ligamentario mediante el test de Lachmann, la existencia Telescopaje DDC Cualquier edad
de un recurvatum excesivo (luxación congénita de la rodi-
lla), la posición de la rótula (desplazada lateralmente en la Limitación de la OPC Cualquier edad
aducción
luxación congénita de la rótula) y se valora la presencia de
incurvación tibial uni o bilateral (pseudoartrosis congénita Diferencia de longitud DDC/OPC/ Cualquier edad
de tibia asociada o no a neurofibromatosis)(17). Se finaliza dismetría
la exploración en supino, con el estudio de los pies: flexión Trendelemburg DDC/artritis >1 año
dorsal y plantar, medida con inclinómetro mecánico, alinea- DDC: displasia del desarrollo de la cadera; OPC: oblicuidad
ción del antepié en relación al retropié, aspecto de la planta pélvica congénita
(Fig. 3) y presencia de pliegues anómalos.

REGRESO A LAS BASES
gues, en la mayoría de los casos sin trascendencia clínica).

Si seguimos el mismo orden proximal/distal que en supino,
se continúa con la valoración del ángulo muslo-pie, que nos
orienta sobre la presencia de torsión tibial y se finaliza de
nuevo con la exploración del pie (aducto, abducto, aspecto
convexo de la planta –astrágalo vertical o presencia de un
arco longitudinal interno y externo aumentados– pie cavo,
valgo-normal o varo-pie zambo). La posición del talón en
relación a la pierna se analiza colocando el pie en ortoposi-
ción fuera de la camilla de exploración.
El examen de los miembros superiores incluye la valora-
ción de la movilidad activa y pasiva de hombro, codo, muñeca
y mano. El flexo de codo es normal hasta los 6 meses. La
disminución de la movilidad activa unilateral aparece en: la
parálisis braquial neonatal, la fractura de clavícula, la artritis
séptica, la osteomielitis y la parálisis radial. La presencia
aislada de rigidez de muñeca o dedos es característica de la
artrogriposis distal. Los pliegues palmares únicos aparecen
en el 49% de los RN con síndrome de Down, pero también Figura 4. Movilidad espontánea asimétrica (puño cerrado derecho)
se aprecian en el 4% de la población caucásica y el 16% de en una lactante con hemiparesia.
los chinos. Las malformaciones congénitas son muy evi-
dentes: polidactilia, sindactilia, macrodáctila y displasia de o angioma a nivel lumbo-sacro, puede relacionarse con la
Steeter, y deben ser valoradas, de forma precoz, por cirugía presencia de disrafia espinal oculta. Las anomalías costales
ortopédica o plástica. (depresión costal, alerones de Sigaud) y esternales (pectum
La exploración ortopédica del RN finaliza con la valora- excavatum o carinatum), también se asocian a deformi-
ción de la cabeza, el cuello y la columna vertebral. Se mide dades vertebrales.
el perímetro cefálico y se observa la forma de la cabeza: En el miembro superior, hay que prestar atención a la
normal o anormal (oxicefalia, turricefalia, braquicefalia, pla- extensión del codo y a la movilidad pasiva de los dedos
giocefalia, trigonocefalia, escafocefalia o clinocefalia). La (limitada en artrogriposis distal, mucopolisacaridosis y dedo
plagiocefalia postural es frecuente y cursa con aplanamiento en resorte).
unilateral de la parte parietooccipital, abombamiento fron- En el miembro inferior hay que explorar la cadera hasta
tal homolateral, abombamiento occipital/parietooccipital y que el niño camine: puede aparecer una limitación de la
pabellón auricular del lado aplanado adelantado y descen- abducción o una oblicuidad pélvica (limitación de la abduc-
dido (forma del cráneo en paralelogramo). ción de la cadera alta y limitación de la aducción de la cadera
El examen de la columna comienza con el análisis de la baja; aparece a los 2-4 meses).
movilidad pasiva cervical y la palpación del músculo esterno- Es esencial realizar una correcta evaluación neurológica
cleido-mastoideo (ECM) (aunque es rara la presencia de evolutiva: empatía, sonrisa social, extrañamiento, fijación
un nódulo en el RN). Se realiza, a continuación el test de y persecución ocular, orientación a los sonidos, movilidad
Adams en sedestación y flexión anterior máxima (positivo espontánea normal, coordinación óculo-manual y desa-
en escoliosis congénita)(17,18). rrollo motor (es aconsejable el uso de algún instrumento
de medida: AIMS). En el lactante con riesgo neurológico
Exploración ortopédica del lactante (pretérmino de peso inferior a 1.500 g, Apgar bajo, sepsis
neonatal…) hay que prestar especial atención a la presencia
La exploración ortopédica del lactante sigue la misma de hipotonía axial (test de tracción anormal por encima
estructura de la del RN con algunas diferencias. de los 6 meses de edad), movilidad espontánea asimétrica
A nivel axial, hay que descartar la presencia de una (Fig. 4), persistencia de reflejos arcaicos (Moro, grasping,
deformidad vertebral, sobre todo, en niños con: retraso subida de escaleras, marcha automática, ref lejos tónico-
motor, hipotonía, malformaciones viscerales o determinados cervicales y laberínticos) e hipertonía y espasticidad peri-
síndromes pediátricos (escoliosis, que se detecta mediante el féricas (pendulum test, maniobra de Thomas o ángulo
test de Adams en sedestación o cifosis lumbar que se valora poplíteo mayor de 30º (Fig. 5), escala de Ashworth, escala
con el lactante en prono, característica de la acondroplasia), de Tardieu)(12).
y de tortícolis muscular (nódulo en el músculo ECM que
suele aparecer alrededor del mes y luego va disminuyendo Exploración ortopédica del niño
de tamaño, limitación de la rotación cervical ipsilateral,
limitación de la lateralización contralateral y asimetría El examen ortopédico del niño comienza con la obser-
facial característica). La presencia de vellosidad localizada vación sobre la actitud del niño y sus movimientos espontá-

REGRESO A LAS BASES
Tabla IV. Significado clínico de diferentes hallazgos en la

columna del niño
Signo Sospecha diagnóstica
Plagiocefalia Síndrome del niño moldeado

Tortícolis muscular congénito
Tortícolis postural
Craneosinóstosis
Engrosamiento nodular o Tortícolis muscular congénito
fusiforme del músculo
esternocleidomastoideo
Limitación en la rotación Tortícolis muscular congénito
cervical (unilateral)
Síndrome de Klippel-Feil
(bilateral)
Lateralización cervical Tortícolis postural
sin limitación Tortícolis secundario a
Figura 5. Medida del ángulo poplíteo con goniómetro. alteración visual o auditiva
Síndrome de Sandifer
Tortícolis neurogénico
neos. La presencia de rigidez, tanto vertebral como periférica
Test de Adams + Síndrome del niño moldeado
es, casi siempre, signo de patología importante.
Escoliosis congénita
La valoración de la marcha constituye uno de los mayores Escoliosis idiopática infantil
retos de la exploración física; ya que, en la inmensa mayoría Escoliosis asociada a diferentes
de los casos, se realiza de forma visual (con el apoyo oca- síndromes pediátricos
sional, en casos seleccionados, de una grabación con vídeo) Incremento de la cifosis/ Niño hipotónico
(Tabla III). Hay que hacer caminar al niño 1-2 minutos cifosis lumbar Cifosis congénita
de modo normal, luego de talones y de puntillas, hacerle
Angioma o zona de Malformación vertebral
correr, ponerse de puntillas y saltar. La aplicación de escalas vellosidad
de valoración o la evaluación instrumentada de la marcha
Rigidez vertebral Discitis
no es aplicable a la práctica clínica diaria, salvo en niños
Tumor
con parálisis cerebral (Gross Motor Function Classification Inestabilidad cervical
System, tipos de Rodda, Functional Mobility Scale)(12). Hernia discal
Seguimos con la exploración de la columna vertebral
(Tabla IV). En primer lugar, se evalúa la actitud espon-
tánea dinámica (durante la marcha o al desvestirse) y la >5 cm, disminuido en espondilitis anquilosante–) y lumbar
estática (antepulsión de la cabeza y hombros, aumento de (flexión: test de Schöber modificado, patológico si es menor
la cifosis o lordosis). En segundo lugar, se evalúa la movi- de 18,5 cm; ritmo lumbo-pélvico; normal cuando la lordo-
lidad vertebral global y segmentaria: cervical (extensión y sis lumbar pasa a cifosis en flexión, distancia dedo-suelo;
f lexión mediante la medida con cinta métrica de la dis- rotaciones y lateralizaciones). En tercer lugar, se analiza
tancia mentón-esternón, rotaciones: mentón-acromion, y el plano sagital: medidas de las flechas cervical, torácica,
lateralizaciones: lóbulo de la oreja-acromión), dorsal (fle- lumbar y sacra; cálculo del índice cifótico (flecha cervical +
xión: Schöber dorsal; lateralizaciones: distancia dedo-suelo flecha lumbar + flecha sacra / 2; normal entre 30 y 55) y del
e índice de expansión torácica con cinta métrica; –normal índice lordótico (flecha lumbar – la mitad de la flecha sacra;
Tabla III. Sistemas de evaluación de la marcha en el niño
Análisis observacional Escalas de valoración Análisis instrumental
Análisis observacional no estructurado Edinburgh Visual Gait Scale Laboratorio de análisis del
Análisis observacional de la marcha con vídeo Rancho Los Amigos System movimiento
Tiempo en caminar 15 metros Physician Rating Scale Pasillo instrumentalizado
Tiempo en caminar 10 metros Rivermead Visual Gait Assessment Acelerometría
Test de los 6 minutos Functional Mobility Scale Estéreo-fotogrametría
Test del minuto Gillette Functional Assessment Questionnaire Electromiografía
Gait Deviation Index Ergometría
Gait Profile Index

REGRESO A LAS BASES
parte externa del talón y comprobar si el varo se corrige o

no; Silverskjold: se mide la flexión dorsal del tobillo con la
rodilla en extensión y flexión, si no varía hay acortamiento
de bíceps sural y sóleo, si mejora la movilidad en flexión, la
afectación es solo del bíceps) (Tabla VI). La dismetría de
miembros inferiores se mide mediante confrontación directa
de los maléolos tibiales, la distancia ombligo-maléolo tibial
y la distancia espina ilíaca ántero-superior-maléolo tibial.
Para la medición del BA, se recomienda la utilización
del inclinómetro mecánico y la transcripción a la historia
clínica mediante el sistema SFTR(20). Mudge y cols(21) nos
ofrecen valores de referencia sobre BA, en niños entre 4 y 16
años. La realización del BMM dependerá de la colaboración
del niño (edad y capacidad cognitiva); se utiliza la escala
Figura 6. Gibosidad toracolumbar izquierda de 25º medida con esco- de Daniels u Oxford que es aceptada internacionalmente
liómetro de Bunnell, en niña con parálisis cerebral de tipo tetraparesia (5: fuerza normal; 4: contra resistencia ligera-moderada;
espático-distónica. 3: contra la gravedad; 2: movilidad posible eliminando la
gravedad; 1: contracción muscular sin generar movimiento;
normal entre 20 y 40)(19). Para terminar, se explora el plano y 0: parálisis).
frontal (asimetrías, eje occípito-interglúteo, test de Adams en Como aspectos complementarios, valoraremos la presen-
bipedestación, sedestación y prono). La realización del test cia de hiperlaxitud articular (criterios de Wynne-Davies),
de Adams en bipedestación (en niños mayores de 5 años o la realización del perfil rotacional de Staheli(18,22) (ángulo
colaboradores) debe realizarse de forma rigurosa. El paciente de progresión del pie, rotación interna y externa de cadera,
debe colocarse con los pies paralelos y separados 10-15 cm ángulo muslo-pie y forma del pie), que es de gran utilidad
y el médico debe colocarse detrás y ordenar al niño que para el diagnóstico y seguimiento de las alteraciones rota-
vaya agachándose despacio. Debe observarse si la región cionales del miembro inferior (anteversión y retroversión
vertebral está paralela al suelo (escasa flexión: región cer- femoral, torsión tibial y aducto/abducto del antepié).
vical o cérvico-torácica, flexión intermedia: región torácica Hay que tener en cuenta, para finalizar, que la patología
y flexión máxima: región lumbar). La vista puede detectar neurológica infantil (parálisis cerebral, mielomeningocele,
salientes laterales (gibas) superiores o 1-2º, lo que quiere neuropatías periféricas, miopatías…) origina deformidades
decir que si visualmente no apreciamos diferencias, podemos
establecer que el test es negativo; si hay una gibosidad, debe
ser medida con el escoliómetro (Fig. 6), recomendándose la Tabla V. Significado clínico de diferentes hallazgos en el
realización de una telerradiografía póstero-anterior y lateral miembro superior del niño
de la columna vertebral en bipe, si se superan los 5º. En caso Signo Sospecha diagnóstica
de dolor vertebral, se realizará una palpación segmentaria y
reiterada de las apófisis espinosas, ligamento interespinoso, Movimiento activo Parálisis braquial neonatal
articulares posteriores y musculatura paravertebral; se prac- asimétrico Fractura de clavícula
ticarán las maniobras sacroilíacas (compresión frontal y de Artritis
Sífilis congénita
espina ilíaca antero-superior; compresión posterior del sacro)
Parálisis cerebral de tipo
y los signos de posible afectación medular y/o radicular. hemi/monopléjico
A continuación, exploramos los miembros superiores:
balance articular (BA) y balance muscular manual (BMM); Limitación dolorosa de la Artritis
movilidad Pronación dolorosa
búsqueda de signos inflamatorios o deformidades; aplicación
de test clínicos a demanda (Tabla V). Después, los miembros Limitación de la extensión/ Artrogriposis
inferiores: caderas (BA, BMM, presencia de oblicuidad, test supinación del codo Osteocondrodisplasias
clínicos); rodillas (BA, BMM, alineación: varo, valgo, flexo, Sinóstosis radio-cubital
recurvatum, presencia de signos inf lamatorios, derrame Acortamiento simétrico Osteocondrodisplasias
sinovial, signos ligamentarios y meniscales, valoración del Pulgar alojado Retraso madurativo
aparato extensor). Por último, los pies (BA, BMM, retropié, Parálisis cerebral
antepié, huella plantar, varo-valgo: normal entre 0 y 10º de Artrogriposis distal
valgo medido con el ángulo formado por la línea media de la Flexo de la interfalángica Dedo en resorte
pierna y del calcáneo o línea de Helbing); test clínicos (Jack: del pulgar
positivo si aparece el arco longitudinal al realizar tracción Rigidez de los dedos Artrogriposis distal
aislada en dirección dorsal sobre el 1er dedo en el pie plano; Mucopolisacaridosis
Coleman o block-test, que consiste en colocar un alza en la

REGRESO A LAS BASES
Tabla VI. Significado clínico de diferentes hallazgos del ortopédicas secundarias, frecuentemente graves y progre-
miembro inferior en el niño sivas. Sin embargo, en ocasiones, es la presencia de ciertas
alteraciones ortopédicas la que nos debe hacer sospechar
Signo Sospecha diagnóstica una causa neurológica oculta o no manifiesta aún de forma
Cojera Displasia del desarrollo de la clara: pie cavo-varo en la enfermedad de Charcot-Marie-
cadera Tooth o en la ataxia de Friedreich, escoliosis en la sirin-
Sinovitis transitoria de la gomielia o síndrome de Arnold-Chairi, coxa valga en el
cadera retraso motor simple o secundario y tortícolis en tumo-
Artritis idiopática juvenil res de fosa posterior. Una exploración neurológica básica
Artritis infecciosa debe completar siempre la exploración ortopédica que aquí
Enfermedad de Perthes
hemos descrito(12,17,18).
Epifisiolisis capitis femoris
Necrosis avascular de la
cabeza femoral Bibliografía
Displasia de Meyer
1. Lehmann HP, Hinton R, Morello P, Santoli J and the Commitee on
Dismetría de miembros Quality Improvement, and Subcommitee on Developmental Dys-
inferiores plasia of the Hip. Developmental Dysplasia of the Hip Practice
Parálisis cerebral Guideline: Technical Report. Pediatrics. 2000; 105: e57.
Coalición tarsal 2. Shorter D, Hong T, Osborn DA. Screening programmes for the
Miopatías developmental dysplasia of the hip in newborn infants. Cochrane
Distonía Database of Systetic Reviews. 2011, Issue 9, Art Nº 004595.
Discitis 3. Laborie LB et al. Screening strategies for hip dysplasia. Long-term
Osteoma osteoide outcomes of a randomized controlled trial. Pediatrics. 2013; 132:
Leucemia 492-502.
Genu flessum Fisiológico <6 meses 4. Holen KJ, Tegnander A, Bredland T, Johansen OJ, Saether OD, Eik
Artrogriposis SH, Terjesen T. Universal or selective screening of the neonatal hip
Parálisis cerebral using ultrasound? A prospective, randomised trial of 15529 newborn
Artritis idiopática juvenil
infants. J Bone Joint Surg Br. 2002; 84: 886-890.
5. Richards S, Vitale MG. Screening in idiopathic scoliosis in ado-
Genu recurvatum Artrogriposis lescents. An information statement. J Bone Joint Surg Am. 2008;
Hiperlaxitud articular 90-A: 195-198.
Luxación congénita de la 6. Nussinovitch M, Finkelstein Y, Amir J, Greenbaum E, Volovitz B.
rodilla Adolescent screening for orthopedic problems in high school. Public
Genu varum Fisiológico <24 meses Health. 2002; 116: 30-32.
Enfermedad de Blount 7. Farsetti P, Weinstein SL, Ponseti IV. The long-term functional
Osteocondrodisplasia and radiographic outcomes of untreated and non-operatively treated
Raquitismo metatarsus adductus. J Bone Joint Surg Am. 1994; 76: 257-265.
Lesión fisaria 8. Katz D. The Etiology and Natural History of Idiopathic scoliosis.
JPO Journal of Prosthetics and Orthotics. 2003; 15: S3-S10.
Genu valgum Fisiológico >24 meses (límite
de 10º) 9. Seringe R, Bonnet JC, Katti E. Pathogeny and natural history of the
congenital dislocation of the hip. Orthopaedics & Traumatology:
Hiperlaxitud articular
Surgery and Research. 2013, vol. 100.
Osteocondrodisplasia
Lesión fisaria 10. Garcés Pérez L. Tecnología asequible en consulta para el análisis
de la marcha. XIX Jornadas Científicas de la Sociedad Española de
Luxación congénita de la rótula
Rehabilitación Infantil. La marcha normal y patológica. Madrid,
Limitación de la flexión Pie zambo 28 y 29 de Marzo de 2014. www.seri.es.
dorsal del tobillo <10º Acortamiento de Aquiles 11. Best Practice Statement. Routine Examination of the newborn, NHS
Parálisis cerebral Quality Improvement Scotland, 2004.
Parálisis espástica familiar 12. Redondo García MA, Conejero Casares JA. Rehabilitación Infantil.
Artrogriposis distal Madrid; Editorial Médica Panamericana; 2013.
Varo de calcáneo Pie zambo 13. Graf R, Mohajer M, Plattner F. Hip sonographie update. Quality-
Pie cavo neurológico management, catastrophes, tips and tricks. Med Ultrason. 2013; 15:
299-303.
Aducto del antepié Metatarso aducto
14. Lipton GE, Guille JT, Altiok H, Bowen R, Harche HT. A reap-
Pie zambo praisal of the Ortolani examination in children with developmental
Presencia de arco Pie cavo displasia of the hip. J Pediatr Orthop. 2007; 27: 27-31.
longitudinal externo 15. Chiara A, De Pellegrin M. Developmental dysplasia of the hip: to
en el pie del lactante screen or not to screen with ultrasound. Early Human Development.
2013; 89S4: S102-S103.
Aspecto convexo de la Astrágalo vertical
planta 16. Castelein RM, Korte J. Limited hip abduction in the infant. J Pediatr
Orthop. 2001; 21: 668-670.

REGRESO A LAS BASES
17. Tachdjian MO. Ortopedia clínica pediátrica. Diagnóstico y trata- 20. Sánchez Fernández R, Conejero Casares JA. Medición del balance
miento. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 1999. articular: sistema SFTR. Método estandarizado y rápido de medir
18. Staheli LT. Pediatric Orthopaedic Secrets. 2nd ed. Philadelphia: la movilidad articular. Ipain web 2012.
Hanley & Belfus; 2003. 21. Mudge AJ, Bau KV, Purcell LN et al. Normative reference values
19. Santonja F, Martínez I. Clínica y exploración de las alteraciones for lower limb joint range, bone torsión, and alignement in children
axiales del raquis y pelvis. En: Santonja F, Martínez I. Valoración aged 4-16 years. J Pediatr Orthop B. 2013; 23: 15-25.
Médico Deportivas del Escolar. Murcia: Secretariado de Publi- 22. Jacquemier M, Glard Y, Pomero V, Viehweger E, Jouve JL, Bollini.
caciones e Intercambio Científico de la Universidad de Murcia; Rotational profile of the lower limb in 1319 healthy children. Gait
1992. & Posture 2008, doi: 10.106.
Caso clínico
Varón de 21 meses con antecedentes de pérdida del bien- Se opta en principio, por recomendar: calzado adecuado,
estar fetal y sepsis al nacimiento, que es remitido a Rehabili- ejercicios de fortalecimiento muscular isotónico, estimular
tación Infantil para valoración ortopédica. El control cefálico la marcha y la carrera, y deportes de carga.
se produjo tardíamente a los 6 meses y la sedestación a los Se sospecha síndrome de Ehlers Danlos que es confir-
8-9 meses con inicio normal de la marcha a los 14 meses. mado por dermatología.
En la exploración física inicial, se observa facies con A los cuatro años y dos meses, se observa pie plano-valgo
hipertelorismo y epicantus, hiperelasticidad cutánea (Fig. 1) e bilateral reductible con radiografía patológica (Fig. 3), por lo
hiperlaxitud articular (Fig. 2) (5/5 criterios de Wynne-Davis). que se añade al tratamiento, la utilización de ortesis plantar.
Figura 1. Hiperelasticidad cutánea. Figura 2. Hiperlaxitud articular.
Figura 3. Pie plano secundario. Verticalización del astrágalo con hundimiento

del arco longitudinal.

REGRESO A LAS BASES
Preguntas
1. El sistema SFTR es: 4. El perfil rotacional de Staheli no incluye:
a. Un método para evaluar las deformidades vertebrales a. Ángulo muslo-pie.
por planos. b. Rotación externa de cadera.
b. Un protocolo de exploración de la marcha. c. Ángulo de progresión del pie.
c. Útil para la valoración del balance articular. d. Forma del pie.
d. Específico de las alteraciones ortopédicas del pie. e. Alineación de la rodilla: valgo/varo.
e. Esencial en el examen de la movilidad voluntaria del
lactante. 5. La mejor maniobra para valorar la espasticidad del
tríceps sural es:
2. La limitación de la abducción de cadera en el lactante: a. Escala de Ashworth modificada.
a. Se presenta en el 46% de caderas ecográficamente b. Pendulum test.
normales. c. Test de Tardieu.
b. Es patológica en más del 75% de los casos. d. Test de Silverskjold.
c. Se asocia, si es bilateral, a oblicuidad pélvica. e. La presencia de clonus.
d. Debe ser tratada con órtesis de abducción ligera.
e. Evoluciona de forma favorable sin tratamiento.
3. El test de Coleman tiene interés clínico en:

a. Pie plano rígido.
b. Pie cavo del lactante.
c. Pie cavo-valgo.
d. Pie cavo-varo.
e. Pie plano-valgo flexible.

REGRESO A LAS BASES
Algoritmo 1
Exploración ortopédica del lactante
Aspecto general Exploración ortopédica axial Exploración ortopédica periférica

Peso - Movilidad cervical Miembro superior:
Talla - Palpación del músculo - Flexo de codo
Movilidad esternocleidomastoideo - Presencia de dedo resorte
espontánea - Test de Adams en - Rigidez
sedestación Miembro inferior:
- Angiomas o vellosidad - Cadera: Ortolani / Barlow;
- Cifosis lumbar abducción, pliegues poplíteos
- Rodilla: flexo, recurvatum
- Pie: flexión dorsal, valgo/varo de
retropié, alineación del antepié,
aspecto de la planta
Algoritmo 2
Exploración ortopédica del niño
Aspecto general Exploración ortopédica axial Exploración ortopédica periférica

Peso - Movilidad vertebral. Ritmo - Balance articular:
Talla lumbo-pélvico inclinómetro. SFTR
Marcha - Plano sagital: índices cifótico y - Balance muscular manual
Manipulación lordótico - Hiperlaxitud articular
- Plano frontal: test de Adams en - Dismetría de miembros
bipe, sedestación y prono inferiores
- Signos de irritación radicular - Signos inflamatorios
- Exploración segmentaria. - Test clínicos
Palpación
- Examen neurológico básico
Respuestas correctas
1. C
2. A
3. D
4. E
5. C

Coordinadores:
J. Pérez Sanz, D. Gómez Andrés, J. Rodríguez Contreras
Residentes de Pediatría. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid
El Rincón del Residente es una apuesta arriesgada de Pediatría Integral. No hemos querido hacer
una sección por residentes para residentes. Yendo más allá, hemos querido hacer una sección por
residentes para todo aquel que pueda estar interesado. Tiene la intención de ser un espacio para
publicaciones hechas por residentes sobre casos clínicos, imágenes y revisión bibliográfica.
¡Envíanos tu caso! Normas de publicación en www.sepeap.org
Caso clínico MIR.

Haz tu diagnóstico
Niña de 11 años con
lesiones pruriginosas a
nivel lumbar
A. López Martínez*, V. Moya Dionisio*, L. Alcántara Canabal**,
F. Morales Luengo**
*Área de Gestión Clínica de Pediatría del Hospital Universitario Central de Asturias. Médico Interno Residente.
**Facultativo Especialista en Pediatría del Área Sanitaria IV de Asturias
Resumen Abstract
Las alteraciones cutáneas pueden tener etiologías Cutaneous disorders may have different etiologies.
dispares e involucrar solamente la piel o ser They can affect the skin or deeper structures. The
reflejo de la alteración de estructuras profundas. location and shape are useful for diagnosis. Case
Su localización y forma orientan el diagnóstico. reported with two lumbosacral abnormalities in a girl
Presentamos dos de estas alteraciones a nivel aged 11, of acute character which is the reason for
lumbo‑sacro en una niña de 11 años, una de carácter consultation and another, present from birth, with
agudo que es motivo de consulta, y otra, presente al changes in recent months.
nacimiento, con cambios en los últimos meses.
Pediatr Integral 2014; XVIII(7): 488-490

el rincón del residente
Figura 1. Figura 2.
Caso clínico
Niña de 11 años de edad que consulta por un cuadro 1. ¿Cuál es la sospecha diagnóstica?
clínico de lesiones pruriginosas de un par de días de evolu- a. Varicela.
ción, constituídas por vesículas que se agrupan en forma de b. Herpes zóster.
racimo en zona glútea izquierda (Fig. 1). A su vez, presenta c. Quiste pilonidal.
dos adenopatías inguinales izquierdas, dolorosas y de consis- d. Espina bífida oculta.
tencia gomosa de 1 cm de diámetro longitudinal. Durante la e. B y D son correctas.
exploración, llama la atención una mácula hiperpigmentada, 2. ¿Sería necesaria alguna otra prueba complementaria para
con tinte marronáceo, localizada en la región lumbo-sacra, a concluir nuestra sospecha diagnóstica?
nivel de la línea media, de unos 2 x 3,5 cm de tamaño, que a. No, con las realizadas es suficiente.
según comenta la madre tiene desde el nacimiento. Desde b. Sí, sería necesaria una ecografía abdominal.
hace unos meses, presenta mechón de pelo a dicho nivel (Fig. c. Sí, sería necesario un TC lumbo-sacro.
1). La madre no había consultado con anterioridad por este d. Sí, sería necesario una RM lumbo-sacra.
motivo. A la exploración, no se observa fosita sacra ni otros e. Sí, serían necesarios potenciales evocados.
defectos dérmicos a nivel sacro. No hay debilidad ni defectos 3. ¿Qué actitud terapeútica es la más adecuada?
en las extremidades inferiores. Se solicita radiografía de a. Tratamiento tópico del cuadro infeccioso con aci-
columna lumbar y sacra (Fig. 2). clovir.
Como antecedentes personales cabe comentar, que ha b. Tratamiento oral del cuadro infeccioso con aciclovir.
pasado la varicela a los 3 años y tiene antecedentes de der- c. Seguimiento evolutivo de la paciente conjuntamente
matitis atópica. Sin embargo, no presenta otros antecedentes con neurología infantil y neurocirugía.
que pudieran ser relevantes, como la falta de control de d. No necesita tratamiento alguno.
esfínteres. e. A y C son correctas.

el rincón del residente
Respuestas a las preguntas lesiones y la localización exacta del cono medular, lo que
Pregunta 1. Respuesta correcta: e. B y D son correctas. es de gran importancia para una eventual resolución qui-
Comentario rúrgica(5). Como prueba inicial, la radiografía lumbosacra
El cuadro clínico de lesiones cutáneas pruriginosas por será suficiente para el diagnóstico. La ecografía lumbosacra
las que consultaba es compatible con infección herpética; podría tener un rol en los pacientes menores de 6 meses; ya
por lo que, se pauta tratamiento con aciclovir tópico, con que, los elementos espinales posteriores no se encuentran
mejoría después de 5 días de tratamiento. La radiografía osificados en los neonatos(6,7).
lumbo-sacra solicitada confirma nuestra sospecha diagnós- La actitud ante estos casos es generalmente conserva-
tica, al ser informada como falta de fusión de L5, compatible dora, siendo suficiente la observación evolutiva del paciente,
con espina bífida oculta, decidiéndose entonces derivar a aunque siempre de forma multidisciplinar.
la niña a Neurocirugía, donde se solicitó una resonancia
magnética nuclear para conocer extensión y posibles lesiones Pregunta 3. Respuesta correcta: c. Seguimiento evolutivo
intraespinales. de la paciente conjuntamente con neurología infantil y neu-
El herpes zóster es una infección que tiene lugar por rocirugía.
reactivación del virus varicela zóster. Para su desarrollo, es Comentario
necesaria una infección previa por este virus o haber sido Es conocido por todos que, hoy en día, la prevención
vacunado del mismo, siendo un 80% menos frecuente el primaria más eficaz para la aparición de defectos del tubo
desarrollo de herpes zóster en este segundo grupo(1). Clí- neural es la suplementación con ácido fólico, en el periodo
nicamente, suele presentarse como un exantema vesiculoso, pre y periconcepcional(8); así mismo, el mejor seguimiento
generalmente doloroso, a lo largo de un dermatoma; previa- de los pacientes afectados por esta entidad es aquel que inte-
mente, es habitual la aparición de dolor a dicho nivel, fiebre gra de forma multidisciplinar a: pediatras, rehabilitadores,
y/o malestar general(2). Suele tener una duración de unos neurocirujanos y padres.
7-10 días y su tratamiento en población sana es sintomático;
aunque en situaciones especiales, como la presencia de der- Palabras clave
matitis atópica o la afectación de pares craneales, en especial Herpes zóster; Espina bífida oculta; Disrafismo espinal;
del área oftálmica, debería considerarse el tratamiento con Herpes zoster; Spina bifida occulta; Spinal dysraphism.
aciclovir vía oral. No está demostrado que el tratamiento
tópico con aciclovir acorte la duración del proceso ni que Bibliografía
disminuya la incidencia de neuralgia postherpética(3). De 1. Weinmann S1, Chun C, Schmid DS, Roberts M, Vandermeer
todas formas, de iniciarse este tratamiento debería de hacerse M, Riedlinger K, Bialek SR, Marin M. Incidence and clinical cha-
en las primeras 72 horas de infección. racteristics of herpes zoster among children in the varicella vaccine
era, 2005-2009. J Infect Dis. 2013 Dec 1; 208(11): 1859-68. doi:
La espina bífida oculta se limita a un defecto de fusión 10.1093/infdis/jit405. Epub 2013 Aug 6.
de los arcos vertebrales posteriores, siendo el tipo de mal- 2. Feder HM Jr1, Hoss DM. Herpes zoster in otherwise healthy
formación más sutil dentro de los disrafismos espinales. children. Pediatr Infect Dis J. 2004 May; 23(5): 451-7; quiz 458-60.
Aparece en aproximadamente el 5% de la población, y suele 3. España A, Redondo P. Actualización en el tratamiento del herpes
ser asintomática, aunque podemos encontrar alteraciones zóster. Actas Dermosifiliogr. 2006; 97: 103-14. Vol. 97 Núm.02 doi:
cutáneas, como: piel atrófica o hiperpigmentada, heman- 10.1016/S0001-7310(06)73360-9.
giomas o hipertricosis, que pueden sugerirnos la presencia 4. Aparicio Meix JM. Espina Bífida. Protocolos de Neurología de la
de esta entidad(4). La enuresis nocturna monosintomática AEP.
nunca tiene relación con esta patología; sin embargo, cuando 5. Niklitschek S, Zegpi MS, Romero W. Escuela de Medicina. Depar-
tamento de Dermatología. Pontificia Universidad Católica de Chile.
la enuresis es polisintomática sí que deben de excluirse alte- Marcadores cutáneos de disrafia espinal oculta: reporte de 5 casos
raciones de la médula espinal. Rev. Ped. Elec. 2011, Vol 8, N° 3. ISSN 0718-0918.
6. Kriss VM, Kriss TC, Desai NS, Warf BC. Occult spinal dysraphism
Pregunta 2. Respuesta correcta: a. No, con las realizadas in the infant. Clin Pediatr (Phila). 1995 Dec.; 34(12): 650-654.
es suficiente. 7. Korsvik H, Keller MS. Sonography of occult dysraphism in neonates
Comentario and infants with MR imaging correlation. Radiographics. 1992 Mar.;
Una vez que se han detectado alteraciones sospechosas, 12(2): 297-306; discussion 307-8.
es necesario descartar el diagnóstico de disrafia espinal. 8. Bestwick JP, Huttly WJ, Morris JK, Wald NJ. Prevention of neu-
ral tube defects: a cross-sectional study of the uptake of folic Acid
La prueba de mayor utilidad, sin ser estrictamente necesa- supplementation in nearly half a million women. PLoS One. 2014
ria para el diagnóstico, es la resonancia magnética nuclear; Feb 19; 9(2): e89354. doi: 10.1371/journal.pone.0089354. eCollec-
ya que, permite determinar la extensión intraespinal de las tion 2014.

Crítica de libros la pareja) irá por el “hilo conyugal”, mientras la comunica-
ción coparental (entre los dos padres) por el “hilo parental”.
Ambos hilos –en atrevido símil eléctrico del autor– van
aislados, pero muy unidos en un solo cable. Si todo va bien,
el fluido eléctrico funciona de maravilla por ambos hilos,
conyugal y parental. La separación de la pareja deja anulado
el “hilo conyugal”; solo queda indemne el “hilo parental”,
Carlos Marina por el que los padres habrán de comunicarse –evitando inde-
Pediatra y Médico Puericultor seados “cortocircuitos”– para seguir ejerciendo como padres
del Estado responsables, al margen de las desavenencias conyugales.
El libro se va leyendo con interés creciente, tanto por los
profesionales de la salud como, sobre todo, por los padres
separados. Así, capítulo tras capítulo, se irán valorando las
características de cada separación, factores influyentes en su
evolución, la importantísima comunicación con los hijos y el
seguimiento de su reacción ante la separación de los padres:
prevención del sentimiento infantil de culpa, tristeza y sole-
dad, sin olvidar la repercusión negativa sobre el rendimiento
escolar, y la imprescindible colaboración de los educadores.
Como auténtica monografía sobre la separación conyu-
gal, escrita fundamentalmente para los padres separados,
preocupados e incluso aturdidos por la difícil prevención
del inevitable impacto de la nueva situación familiar sobre
la educación de sus hijos, se van detallando las posibles
respuestas de cada niño según su edad y sexo, los cambios
experimentados por los hijos y por los propios padres ante la
nueva y, hasta ahora, desconocida perspectiva socio-familiar.
Crecer con padres separados Hay un interesantísimo capítulo dedicado a la situa-
Dr. Paulino Castells ción legal de los hijos: custodia individual o compartida,
Plataforma Editorial. Barcelona 2014 régimen de visitas, sin olvidar cómo evitar la aparición de
Nuevo libro del Dr. Castells. Siempre oportuno, intere- cuadros conductuales patológicos, muy bien definidos por
sante, profundo, ameno y recomendable. Plenamente cons- el Dr. Castells, como: el síndrome de alienación parental,
ciente de la alarmante situación matrimonial planteada en el síndrome de confusión filial y el llamado síndrome de
España –desde 2010 por cada pareja que se crea, otra se indefensión parental.
rompe–, nuestro autor, ilustre Pediatra, Psiquiatra y Neuró- Los problemas que pueden plantear las familias recons-
logo, y, sobre todo, experto en “psiquiatría de la familia”, tituidas (padrastros, madrastras y hermanastros), son muy
nos instruye y deleita con un texto inolvidable, estructurado delicadamente expuestos por nuestro autor.
como auténtica guía para padres separados, donde poder Termina este recomendable libro con unas llamadas
encontrar los mejores consejos prácticos para no perturbar la “conclusiones terapéuticas”. Aquí el envidiable nivel cien-
mejor educación de sus hijos, ante la problemática situación tífico, filosófico y espiritual del Dr. Paulino Castells, se
familiar planteada por la separación de los progenitores. pone nítidamente de manifiesto: recomienda claramente
Teniendo siempre presentes los dos sólidos pilares que decantarse por la necesaria caducidad del resentimiento y,
sustentan el matrimonio: el AMOR y el RESPETO, el sobre todo, por la insuperable eficacia terapéutica del per-
autor alerta de que, aunque el amor desaparezca, que quede dón entre los cónyuges separados. El atento y preocupado
siempre el respeto, imprescindible para un mínimo entente lector habrá de aplicarse siempre a ser padre responsable:
cordial entre los excónyuges. procurar la separación amistosa, saber perdonar agravios,
Con su facilidad expositiva característica, el Dr. Castells hablar bien del ex, e incluso saber resaltar los rasgos positivos
ayuda a comprender los dos vínculos presentes en cada pareja del cónyuge ya ausente. Nuestro inmenso deseo de educar
desde el nacimiento del primer hijo: el conyugal –ya exis- bien a nuestros hijos pondrá a prueba nuestra capacidad de
tente– y el coparental, recién estrenado con la aparición del adaptación y respuesta ante el tremendo reto planteado por
nuevo miembro familiar. La comunicación conyugal (entre la separación o divorcio.

noticias
Necrológica enseñó el vasto edificio y recorriéndolo me explicó toda la

historia del monasterio, de las reliquias algunas atribuidas
Al Dr. CORNELLÁ Y CANALS. al apóstol S. Pedro, que habían sido trasladadas por barco
In memorian. desde Roma para protegerlas de las invasiones bárbaras en
El modo en que conocí a Josep fue curioso. Le vi por pri- el siglo VI d.C. y que fueron descubiertas en el muro de la
mera vez en el aeropuerto de Madrid, yo iba hacia mi primer cripta del monasterio siglos después…, todo explicado al
congreso de Medicina de la Adolescencia, que se celebraba detalle con entusiasmo y delectación. Escuché fascinado el
en Jerez de la Frontera, era el año 1993. Me llamó la atención relato y, al final, entre risas ideamos una historia, en la que
aquel hombre alto, vestido con traje oscuro y corbata, y un un cristiano y un rabino (nuestros alter ego) investigaban
rostro de niño grande dibujando una sonrisa. Yo no sabía los misterios del monasterio al modo de “El nombre de
quién era, pero su imagen me quedó grabada y, hete aquí, la Rosa”. El humor estaba también entre sus capacidades.
que cuando llego a mi destino, en el hall del Congreso, allí Mostraba un gran conocimiento de su tierra y la conocía
estaba él, saludando, hablando con todo el mundo, riendo de en profundidad, tanto su orografía como sus monumentos,
manera peculiar. Entonces, me entero de que aquel hombre historia, tradiciones y arte, y ese conocimiento demostraba
era el Dr. Josep Cornellá, uno de los organizadores del ante- su amor hacia ella. Pero su curiosidad por saber, se extendía
rior congreso, celebrado precisamente en su ciudad natal, más allá de su tierra, cuando venía a Galicia, me sorpren-
Girona y uno de los fundadores de la Sección de Medicina día el conocimiento que tenía, sobre todo, lo gallego que,
de la Adolescencia de la AEP, distin- a menudo, sobrepasaba mi sapiencia
guido pediatra, doctor en medicina, sobre determinados temas locales.
experto en adolescencia y paidopsi- Josep era un hombre trabajador
quiatría. Mientras recordaba esto, y disciplinado, atendía su consulta,
abría el libro de comunicaciones del preparaba sus trabajos y conferencias,
Congreso y vi que figuraba como vocal y escribía regularmente en el “Diari
de la Junta Directiva y conferenciante de Girona” (lo hizo durante 18 años),
con el tema: “Screening en la Ado- artículos dedicados a diversos temas
lescencia de la mesa redonda, sobre relacionados con la educación y la
Valoración Clínica del Adolescente”. pedagogía, y desde luego también
Aunque, no recuerdo que tuviésemos con la medicina, la adolescencia y
ninguna conversación durante el con- juventud, abordando todos los temas
greso, de regreso en Madrid, otra vez de interés y de actualidad; una selec-
en el aeropuerto y él marchando para ción de los mismos se convirtieron
coger su vuelo a Barcelona, me saludó en el libro: “Hablemos de la Adoles-
desde lejos con la mano y su sonrisa. cencia”, que contiene una informa-
Ya nos conocíamos. ción valiosísima para los padres y los
Tuvimos muchas ocasiones de profesionales que conviven o tratan
hablar y compartir, en todos estos años adolescentes. Fue el promotor de la
desde entonces, y uno se apena hoy, de que no hubieran sido idea de la atención de los adolescentes en el Colegio o Ins-
más, porque sus valores humanos y científicos eran amplios tituto, una consulta que era abierta, sin previa cita, en la
y firmes; se aprendía de él en todo momento, como supongo que el joven podía plantear sus dudas y recibir orientación
él lo hacía de los demás y no había para él ninguna sugeren- sobre sus problemas. Una atención que, hoy día, se hace
cia o proposición que no fuese motivo de consideración. Su más necesaria que nunca. Su formación como Psiquiatra
conversación era rica en matices, profunda en conocimientos de Adolescente era constante, acudiendo a las citas de los
y de dialéctica inteligente, pero, además, unía a todo ello, esa congresos y reuniones, que lo consolidaron como un pro-
sagacidad del hombre “listo”, esa inteligencia política para fesional de gran relevancia en la materia, y… todavía tenía
manejarse entre la maraña de las opiniones y los intereses tiempo de pintar sus soldaditos de plomo, caminar y leer y
diversos; se encontraba, es mi parecer, a gusto metido en la no sé cuántas cosas más.
“pomada” de aquello que consideraba importante y era firme Josep era un hombre religioso pero sin dogmatismos,
en tomar decisiones, en atraer a los demás hacia los proyectos era un exégeta de los textos sagrados y al mismo tiempo
que intentaba desarrollar y que eran siempre interesantes un hombre del siglo XXI, Su amor religioso se traducía en
y bien reflexionados. Era moderado en las maneras, pero su honradez social y lo religioso se compatibilizaba perfec-
contundente en sus convicciones y, por todo esto, pronto fue tamente con su sentido de la modernidad, y gracias a ello,
una piedra clave en la Sociedad de Medicina de la Adoles- recibíamos los amigos sus deliciosas felicitaciones navideñas,
cencia, al igual que otros colegas que componían el núcleo en las que reclamaba con ternura esos bienes inmateriales
dinamizador de la Sociedad. que nutren el espíritu del hombre: Amor y paz…
En una visita que le hice en Girona, me llevó al monas- Quiero creer que esa sonrisa que compartía con todos y
terio de S. Pedro de Rodas, una impresionante abadía esa capacidad de mirar hacia delante con convicción y alegría
situada en la ladera del monte cerca del cabo de Creus, me era fruto de esa fe.

noticias
Además, compartía su vida con una mujer que poseía • Criterios del Ministerio de Sanidad y Consumo sobre la
sus mismas cualidades, Rosa, su colaboradora, su apoyo, su valoración de méritos para la fase de selección de Facul-
amiga y amante esposa. En el dolor de esta grandísima pér- tativos Especialistas de Área.
dida, queremos mostrar nuestro afecto y apoyo a su esposa • Puedes bajar los CD-ROM de los Congresos Nacionales
y a sus tres hijos. de la SEPEAP.
Siguiendo con los méritos y aunque no se trata aquí • Puedes acceder a los resúmenes de los últimos números
de glosar el Currículum de Josep Cornellá, conocido por de Pediatría Integral.
todos, debo mencionar algunos de sus logros: Presidente de • También puedes acceder a los números anteriores com-
la Sociedad de Medicina de la Adolescencia (1996-2004) y pletos de Pediatría Integral.
luego Presidente de Honor de la Sociedad, Asesor en Salud • Información sobre Congresos.
Mental del Comité de Adolescencia de la Asociación Lati- • Informe sobre Premios y Becas.
noamericana de Pediatría (ALAPE), Secretario de la Con- • Puedes solicitar tu nombre de usuario para acceder a
federación de Adolescencia y Juventud de Iberoamérica y el toda la información que te ofrecemos.
Caribe, Miembro de las Sociedades de Pediatría, Psiquiatría • Ofertas de trabajo.
Infantil y otros sociedades. Sin embargo, más que todo esto • Carpeta profesional.
y su abultado repertorio de publicaciones, mesas redondas y • A través de nuestra Web tienes un amplio campo de
conferencias, está la figura del hombre con convicciones y conexiones.
amor por su trabajo con los adolescentes y su personalidad Nuestra web: www.sepeap.org ¡Te espera!
dinámica, creadora y bondadosa.
El “Molt Honorable” Josep Cornellá i Canals (así le
llamábamos los amigos), permanecerá con nosotros en su Pediatría Integral
abundante y magnífico legado y en el recuerdo de los muchos Volumen XVIII, Número 6
acontecimientos que compartimos… “Neonatología”
Con todo nuestro cariño, un abrazo Josep. 1. Seguimiento del recién nacido prematuro y del niño
José Luis Iglesias Diz de alto riesgo biológico
Pediatra. Acreditado en Medicina de la Adolescencia. S. Ares Segura, C. Díaz González
Miembro de la SEMA. 2. Infecciones congénitas
J. Badia Barnusell, C. Figaró Voltà, M. Domingo
Puiggròs, V. Aldecoa Bilbao
3. Ictericia neonatal
Visita nuestra web F. Omeñaca Teres, M. González Gallardo
Director: Dr. Antonio Iofrío 4. Problemas ortopédicos en el recién nacido
J. Carlos Abril , P. Bonilla , C. Miranda
Regreso a las Bases
Consulta prenatal y seguimiento del recién nacido
normal
P.M. Merón de Cote

Temas del próximo número
Volumen XVIII, Número 8
“Genética & dismorfología”
1. Consulta de genética clínica y diagnóstico genético
prenatal
S. García-Miñaúr
2. Nuevas metodologías en el estudio de las
enfermedades genéticas y sus indicaciones
L. Alberto Pérez Jurado, G. Palacios Verdú
3. Semiología de las malformaciones y deformaciones
craneofaciales
F. Ramos Fuentes, M. Ramos Cáceres, P. Ribate
Molina
www.sepeap.org 4. Protocolo de seguimiento del síndrome de Down
J. Lirio Casero, J. García Pérez
A través de nuestra Web puedes encontrar: 5. Enfermedades raras: visión general
• Información de la Agencia Oficial del Medicamento. D. González Lamuño

6 y 7 Marzo 2015
IV CURSO DE LA SEMA
Salud Integral en la Adolescencia
Hospital Universitario
La Paz / Madrid
sema
Sociedad Española de Medicina
de la Adolescencia
Hospital Universitario
La Paz
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Article in Pediatria Integral · September 2014

Cesar Garcia Fontecha

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Programa de Formación Continuada

6 Comisión de Formación Continuada

Palabras clave: Cervicalgia; Dorsalgia; Lumbalgia; Niño; Adolescente.

Pediatr Integral 2014; XVIII (7): 413-424

Introducción punto de la espalda: cervical, dorsal o y 36%(2), respectivamente. Uno de los

E l dolor de espalda en el niño, es

PEDIATRÍA INTEGRAL 413

414 PEDIATRÍA INTEGRAL

• El tipo II o ístmica, típica de ado- del cartílago de crecimiento del platillo

PEDIATRÍA INTEGRAL 415

416 PEDIATRÍA INTEGRAL

PEDIATRÍA INTEGRAL 417

418 PEDIATRÍA INTEGRAL

PEDIATRÍA INTEGRAL 419

420 PEDIATRÍA INTEGRAL

PEDIATRÍA INTEGRAL 421

Algoritmo 1. Diagnóstico del dolor de espalda

Niño con dolor de espalda

Alertas de patología grave

422 PEDIATRÍA INTEGRAL

Algoritmo 2. Tratamiento del dolor inespecífico de espalda

Niño con dolor de espalda inespecífico

Tratamiento conservador Mejoría

Radiología Patológico Dolor

Tratamiento conservador Mejoría

PEDIATRÍA INTEGRAL 423

Dolor de espalda 3. Las principales pruebas comple- Caso clínico

424 PEDIATRÍA INTEGRAL

E l porcentaje de consultas relacio-

426 PEDIATRÍA INTEGRAL

ficies cóncavas de la meseta

PEDIATRÍA INTEGRAL 427

Tabla I. Breve reseña sobre la exploración de la rodilla.

1. Inspección B. Cara medial (interna) de la rodilla: con la rodilla en

428 PEDIATRÍA INTEGRAL

miento. Siempre actúa cuando la

PEDIATRÍA INTEGRAL 429

430 PEDIATRÍA INTEGRAL

PEDIATRÍA INTEGRAL 431

• Existen cuatro etapas antes de

432 PEDIATRÍA INTEGRAL

Figura 8. Ecografía del tendón rotuliano.

Corte comparativo transversal (rodillas

PEDIATRÍA INTEGRAL 433

434 PEDIATRÍA INTEGRAL

Figura 10. Enfermedad de Osgood-

PEDIATRÍA INTEGRAL 435

436 PEDIATRÍA INTEGRAL

- Semitendinoso: flexor de la ro- • Se debe revisar el calzado depor- a. Funciones:

PEDIATRÍA INTEGRAL 437

Tabla III. Consejos y recomendaciones en AP sobre estiramientos y ejercicios de fortalecimiento de la rodilla

1. Principios generales sobre estiramientos:

2. Fortalecimiento general de la rodilla:

3. Ejercicios específicos para mantener la masa muscular de la rodilla:

1. Inspección B. Cara medial (interna) de la rodilla: con la rodilla en

Lesiones relacionadas con el Aquiles y del tendón rotu