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Caso Clínico: Hombre de 42 años con hepatitis B

crónica, HBeAg positivo
Marcelo Silva

EL CASO
RESUMEN
Un hombre blanco de 42 años con infección
Antecedentes Un hombre blanco de 42 años con infección crónica por crónica por virus de la hepatitis B (VHB) con-
virus de la hepatitis B admite varios encuentros sexuales sin protección a sulta en búsqueda de segunda opinión respecto
fines de su adolescencia y alrededor de los 20 años y también consumo a la conducta a seguir. El diagnóstico se efectuó
intranasal de cocaína. Niega haber empleado drogas intravenosas. No seis meses atrás, cuando se detectaron enzimas
refiere ninguna otra enfermedad, excepto depresión, por la que recibe hepáticas elevadas en un examen de rutina. No
tratamiento con paroxetina (75 mg/día). se sabe cómo o cuándo se infectó. Admite
Exámenes complementarios Alanina aminotransferasa (ALT), aspartato varios encuentros sexuales sin protección a
aminotransferasa (AST), albumina, bilirrubina total, cantidad de fines de su adolescencia y alrededor de los 20
plaquetas, serología positiva para el antígeno de superficie del virus de la años, así como el consumo intranasal de cocaí-
hepatitis B (HBsAg) y negativa para los anticuerpos IgM contra el antí- na, pero niega haber empleado drogas intrave-
geno del núcleo (core) del virus de la hepatitis B (VHB), para el virus de nosas. No refiere ninguna otra enfermedad,
la hepatitis C (VHC) y del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). excepto depresión, por la que recibe tratamien-
ADN VHB, biopsia hepática. to con paroxetina (75 mg/día).
Tratamiento Análogos de nucléosidos.
ESTADO ACTUAL
PALABRAS CLAVE hepatitis B crónica, HBeAg, cirrosis, análogos de
nucleósidos, entecavir
En la actualidad el paciente está casado y tiene
dos hijos, ambos recibieron la vacuna anti
hepatitis B como parte de su atención pediátri-
ca. Su esposa nunca recibió la vacuna ni se le
investigó infección por VHB. La exploración
física es normal, excepto que se palpa polo de
bazo. El paciente está asintomático y no tiene
antecedentes de ictericia.
Exámenes complementarios de la consulta
inicial (diagnóstico):
1 Alanina aminotransferasa (ALT): 520 UI/l
(VN: 40 UI/l)
2 Aspartato aminotransferasa (AST): 450 UI/l
(VN: 35 UI/l)
3 Albumina: 4,6 mg/dl
4 Bilirrubina total: 1,4 mg/dl
5 Cantidad de plaquetas: 140.000/mm3
6 Serología positiva para el antígeno de super-
ficie del VHB (HBsAg); y negativa para los
anticuerpos IgM contra el antígeno del
núcleo (core) del VHB y para el virus de la
hepatitis C (VHC) y del virus de la inmuno-
deficiencia humana (VIH).
M Silva es Jefe de la Unidad de Hepatología, Hospital Austral, Director Antes de iniciar la terapia es necesario actuali-
Asociado de la Sección de Trasplante Hepático de la Fundación Favaloro, zar las pruebas de función hepática y comple-
Buenos Aires, Argentina.
mentar serología (HBeAg/anti HBe) y virología
Correspondencia (ADN VHB). Además sería conveniente realizar
[email protected] biopsia hepática, ya que no todos los pacientes

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un genotipo D, dato con el que no siempre se

P <0,001
puede contar. La ecografía reveló un hígado
1400 1169,4 con superficie lisa, bordes regulares, sin lesio-
nes focales: aparentemente no cirrótico. Bazo
Incidencia de CHC, casos/100.000

1200 de 120 mm de diámetro máximo; venas porta

y esplénica permeables, de diámetro conserva-
1000
do y con flujo hepatópeto. Ausencia de ascitis.
personas/año

P <0,001 Pero los resultados de la biopsia indicaron un

800
puntaje de Metavir de inflamación (AI) de 4 y
600
un F: 4. Es decir, el paciente tiene una cirrosis
establecida.
324,3 Con estos nuevos datos, el paciente tiene
400
pocas posibilidades de respuesta y eventual
200
39,1
riesgo de complicaciones con el tratamiento con
interferón pegilado (IFN-Peg). Principalmente
0 por el estado cirrótico, el nivel elevado de ADN
HBsAg (–) HBsAg (+) HBsAg (+)
HBsAg (–) HBsAg (–) HBsAg (–) VHB y, además, por el genotipo D, que no es
favorable a los inmunomoduladores. Por lo
tanto, es más seguro tratar a este paciente con
Figura 1 HBeAg (+) y riesgo de carcinoma hepatocelular (CHC). antivirales.
A la hora de elegir un antiviral, los genotipos
A, B, C y D probablemente responden igual a
los análogos de nucléosidos.2 Adicionalmente,
se sabe que la menor resistencia está asociada
con hepatitis B tienen la misma evolución con una inhibición precoz del ADN VHB.
natural de la enfermedad ni requieren la misma Entre los pacientes en los que se logra dismi-
indicación de tratamiento. nuir considerablemente la carga viral a los seis
La mortalidad por hepatopatía crónica está meses, se observa una tasa más baja de resis-
en relación con la carga viral basal, así como la tencia a lamivudina. Con un ADN VHB <200
probabilidad de desarrollar carcinoma hepato- copias/ml, la proporción de pacientes resisten-
celular (CHC). Además, como lo demuestran tes es del 8%; con ADN VHB >4 log los pacien-
los estudios clínicos, los pacientes con HBeAg tes con resistencia ascienden al 64%.3 Cuanto
positivo tienen una mayor incidencia de CHC más rápida sea la depuración viral, menores
(Figura 1).1 Otro componente que impacta en son las posibilidades de desarrollar resistencia;
la historia natural de la enfermedad y en la elec- por lo tanto resultan más efectivos los antivira-
ción del tipo de tratamiento es la presencia de les potentes. También hay un aumento de la
cirrosis. Por esto, es fundamental conocer bien resistencia genotípica en tratamientos prolon-
al paciente desde la evolución clínica, la virolo- gados. Se ha comprobado que el uso sostenido
gía, la bioquímica y la histología para imple- de adefovir, que tiene menos potencia, inclusi-
mentar la terapia más adecuada. ve que lamivudina, puede generar resistencia
Resultados de los estudios solicitados: en el tiempo.4,5
1 Bilirrubina total: 2,2 mg/dl Por eso es destacable la potencia antiviral de
2 AST: 190 UI/l (VN: 35 UI/l) / ALT: 230 UI/l entecavir a corto plazo. A la semana 96 la res-
(VN: 40 UI/l) puesta acumulada de entecavir en relación
3 Albúmina: 3,8 mg/dl con la proporción de pacientes que logran
4 Gammaglobulina: 1,9 g/dl niveles indetectables de ADN VHB es del 80%
5 Razón internacional normalizada (RIN): 1,5 comparada con un 39% de pacientes que
6 Seudocolinesterasa (CHE) 2900 UI/l (VN: alcanzan esta condición con lamivudina
2800) durante el mismo lapso.6 También los estu-
7 Colesterol: 140 mg/dl (VN: 140-200 mg/dl) dios clínicos avalan que, luego de 24 meses de
tratamiento con entecavir, no se observaron
El perfil de laboratorio empeoró, así como el rebotes virológicos asociados a resistencia en
hemograma, que presenta deterioro con leuco- los pacientes sin exposición previa a derivados
penia. La serología resultó: HBeAg (+), anti de nucleósidos. Se detectó resistencia clínica
HBe (–), ADN VHB >106 copias/ml. Se obtuvo asociada a entecavir en el 9% de los pacientes

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refractarios a lamivudina. Sólo el 6% de los 3 Yuen MF et al. (2001) Factors associated with hepatitis
refractarios a lamivudina son portadores de B virus DNA breakthrough in patients receiving
prolonged lamivudine therapy. Hepatology 34(4):
variantes resistentes a entecavir antes de reci- 785–791
bir este fármaco.7 4 Qi X et al. (2005, 2004) 40th Annual Meeting of the
Según la evidencia clínica, entecavir es el European Association for the Study of the Liver
(EASL), Paris [abstract 57]
agente más potente para el tratamiento de la 5 Hadziyannis SJ et al. (2005) Program and Abstracts
hepatitis B crónica con HBeAg positivo.8 La of the 56th annual meeting of the American
potencia inicial es un punto clave a la hora de Association for the Study of Liver Diseases. San
Francisco, CA [abstract 72492]
elegir un fármaco, en especial cuando la proble-
6 Gish RG et al. (2005) Program and Abstracts of the
mática de estos pacientes es la generación de 56th annual meeting of the American Association for
variantes resistentes. the Study of Liver Diseases. San Francisco, CA
[abstract 181]
Referencias bibliográficas 7 Colonno R et al. (2005) Program and Abstracts of the
1 Yang HI et al.; Taiwan Community-Based Cancer 56th annual meeting of the American Association for
Screening Project Group (2002) Hepatitis B e antigen the Study of Liver Diseases. San Francisco, CA
and the risk of hepatocellular carcinoma. N Engl J Med [abstract 962]
347: 168–174 8 Lau GK et al. (2005) Peginterferon Alfa-2a HBeAg-
2 Thakur V et al. (2005) Role of HBV genotype in Positive Chronic Hepatitis B Study Group.
predicting response to lamivudine therapy in patients Peginterferon Alfa-2a, lamivudine, and the
with chronic hepatitis B. Indian J Gastroenterol 24(1): combination for HBeAg-positive chronic hepatitis B.
12–15 N Engl J Med 352(26): 2682–2695

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