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    Abiii

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    Este documento es una solicitud de afiliación de una atleta al club Juventus Athletic. Contiene información personal de la atleta Abigail Hinojosa Licidio como su fecha de nacimiento, dirección, datos de sus padres, y su especialidad en martillo. También incluye una declaración de aceptación de las normas del club y federaciones de atletismo.

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    FORMULARIO 004

    AFILIACIÓN DE LOS ATLETAS

    Club JUVENTUS ATHLETIC

    Apellido paterno Apellido materno Nombre completo


    HINOJOSA LICIDIO ABIGAIL

    Fecha de nacimiento Lugar/ departamento País Nacionalidad


    20/09/2004 COCHABAMBA BOLIVIA BOLIVIANA

    Carnet de identidad Expedido en: Sexo Edad actual


    8021383 CBBA FEMENINO 17
    Dirección Domicilio Actual N° de Casa Zona/Barrio Teléfono/Cel.

    CONSTANTINO MORALES 0531 NORTE 61620532


    Lugar de Trabajo/ Estudio Correo Electrónico Tipo de sangre

    COLEGIO FRANZ TAMAYO [email protected] O+


    Estatura Peso Conocimiento sobre el Doping Alergias

    1,66 58 no hormiga
    Toma de Medicamentos:

    DATOS DEL PADRE/MADRE O TUTOR LEGAL


    Apellido paterno Apellido materno Nombre completo

    LICIDIO RODRIGUEZ MARIA MAGDALENA


    Dirección de Domicilio N° de Casa Zona/Barrio Teléfono/Cel.

    CONSTANTINO MORALES 0531 NORTE 79738805

    Lugar de Trabajo/ Estudio Correo Electrónico Tipo de sangre

    Auditora independiente [email protected] O+


    IMFORMACIÓN TECNICA
    Especialidad (marca con una X la casilla correspondiente)
    100 m 1.500 Bala Alto 5.000 m.m
    200 m 3.000 Disco Largo 10.000 m.m
    400 m 5.000 Jabalina Triple 20.000 m.m
    800 m 10.000 Martillo x Pertiga Maratón
    Lugar de entrenamiento estadio de Quillacollo
    Combinadas

    DECLARACIÓN DE ACEPTACIÓN
    1. Cumplir con los reglamentos y normas de la Asociación Municipal, Departamental,
    Federación Boliviana de Atletismo y la World Athletics.
    2. Competir con honor, lealtad y responsabilidad en todas las competencias.
    3. Declaro estar en óptimas condiciones de salud de la práctica del atletismo en sus diferentes
    Disciplinas, deslindando de cualquier responsabilidad a la Asociación Municipal de Atletismo
    de Quillacollo en caso de enfermedad, accidente, o daños que el Atleta pudiera sufrir, durante
    y después de los entrenamientos y competencias.
    4. Utilizar y cuidar todos los materiales e infraestructura de la A.M.A.Q. que utilizare en mi
    preparación y competencia, denunciando cualquier anormalidad detectada.
    5. No consumir sustancias prohibidas (DOPING).
    6. Realizar en forma escrita con 15 días de anticipación la imposibilidad de asistir a un
    campamento o la convocatoria de una selección.
    7. La afiliación de un deportista a un club es de dos años calendario desde el momento que
    firme y acepta la hoja de afiliación cumplido ese tiempo el deportista es declarado libre.
    8. En caso de cambiar de un club a otro sin cumplir los dos años cancelara un monto
    estipulado en nuestros estatutos.
    9. Los deportistas menores de 18 años deberán hacer firmar de manera obligatoria su
    afiliación a sus padres o tutores legales, sin la firma de los mismos no tienen valides.
    10. Tienen la obligación de hacer conocer cualquier irregularidad, atropello, etc. Que pudieran
    estar sufriendo en el desarrollo de sus actividades.
    Nota: La entrega de la afiliación es junto a dos fotocopias del carnet del atleta.

    Quillacollo ……29…. De …………septiembre………………. de 2021..……

    Firma del Atleta Firme Padre /Madre Sello A.M.A.Q.

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