PARTE III.

SÍNDROMES GERIÁTRICOS DISCAPACITANTES

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 Capítulo 12. Trastorno de la marcha y equilibrio
Lorena Cerda Aburto, Helvio Melián Hernández

La capacidad de marcha distingue a los Para la mantención del equilibrio y la

seres humanos entre el resto de los seres locomoción se requiere de la interacción de
vivos. La deambulación independiente nos los sistemas aferentes (visual, vestibular y
permite realizar otras actividades de la vida propioceptivo), centros de proceso de esta
diaria. Los pacientes adultos mayores que información en el SNC (tronco, cerebelo y
disminuyen su capacidad locomotora inician hemisferios cerebrales), eferencia motora
un progresivo deterioro del estado de (vía piramidal y extrapiramidal) y aparato
funcionalidad física, psíquica y social. La locomotor, construyéndose así un programa
alteración de la capacidad de marcha se motor, en un contexto de decisiones
puede complicar con caídas; es predictora de voluntarias (con indemnidad de la capacidad
deterioro funcional; aumenta la morbilidad y cognitiva) y continuos ajustes inconscientes
contribuye al ingreso a residencias de larga del sujeto o reflejos posturales.
estadía. La disminución en la velocidad de la Las respuestas posturales consisten en
marcha como evento aislado es un factor contracciones sinérgicas y coordinadas de
predictivo de deterioro cognitivo en ancianos los músculos del tronco y de las
sanos. extremidades, corrigiendo y controlando el
El trastorno de la marcha es un balanceo corporal, y manteniendo la postura
problema frecuente en la tercera edad, vertical del cuerpo.
presente en un 15 a 20% de los mayores de Las estrategias posturales que usa el ser
65 años, aumentando con la edad hasta humano para mantener el equilibrio son la
cerca del 50% de los mayores de 85 años, lo estrategia de tobillo y de cadera. Mediante la
cual lo convierte en uno de los síndromes estrategia del tobillo, el cuerpo rota alrededor
geriátricos más importantes. La etiología del de dicha articulación y para ser efectiva, el
trastorno de marcha es multicausal, por lo centro de gravedad debe moverse
cual la evaluación debe ser integral y la lentamente y la superficie de soporte ser
intervención con un equipo interdisciplinario consistente y mayor que la superficie de los
tiene buena respuesta. pies, mientras que la estrategia de la cadera
se genera cuando la superficie de soporte es
MARCHA NORMAL móvil o más pequeña que los pies, o cuando
el centro de gravedad se mueve más
Se define como una serie de rápidamente. Las personas de la tercera
movimientos alternantes y rítmicos de las edad tienen tendencia a desarrollar
extremidades y del tronco que determinan un estrategias de cadera.
desplazamiento hacia delante del centro de
gravedad. Fases de la locomoción
La marcha tiene dos componentes
interrelacionados, el equilibrio y la La locomoción es la capacidad para
locomoción. El equilibrio es la capacidad de iniciar y mantener un paso rítmico. El ciclo se
adoptar la posición vertical y mantenerla inicia cuando el pie contacta con el suelo y
estable. El equilibrio estático es necesario termina con el siguiente contacto con el suelo
para mantener una postura en el espacio y el del mismo pie (Figura 1).
equilibrio dinámico para el desplazamiento en
el espacio.

Figura 1. Marcha normal

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 Las dos fases del ciclo de la marcha son - Altura del paso: el movimiento de las
la fase de apoyo y la fase de balanceo (u extremidades inferiores permite una
oscilación). Una pierna está en fase de apoyo elevación de 5 centímetros a cada paso,
cuando se encuentra en contacto con el evitando el arrastre de los pies.
suelo y está en fase de balanceo cuando no - Oscilación vertical: en la marcha normal
contacta con el suelo. Existe un momento en el centro de gravedad se mueve hacia arriba
que ambos pies están en contacto con el y hacia abajo, cerca de 5 cm de manera
suelo denominado fase de doble apoyo. rítmica, conforme se mueve hacia adelante.
La cantidad relativa de tiempo gastado El punto más alto se produce cuando la
durante cada fase del ciclo de la marcha, a extremidad que carga el peso está en el
una velocidad normal es: 60% en la fase de centro de su fase de apoyo. El punto más
apoyo, 40% en la fase de balanceo y 20% en bajo ocurre en el momento del doble apoyo.
doble apoyo. A medida que disminuye la - Desplazamiento lateral: cuando el peso
velocidad de la marcha, la duración de la se transfiere de una pierna a otra, hay una
fase de doble apoyo aumenta y viceversa. desviación de la pelvis y del tronco hacia el
La fase de apoyo se puede subdividir en: lado o extremidad en la que se apoya el peso
contacto (choque) del talón, apoyo plantar, del cuerpo generando una oscilación de un
apoyo medio, elevación del talón y despegue lado hacia el otro de hasta 5 cm. El límite de
del pie. El contacto del talón se refiere al los movimientos laterales del centro de
instante en que el talón de la pierna de gravedad ocurre cuando cada extremidad
referencia toca el suelo. El apoyo plantar se está en el apoyo medio. La línea del centro
refiere al contacto de la parte anterior del pie de gravedad es de curvas muy suaves,
con el suelo. El apoyo medio ocurre cuando similar a la oscilación vertical.
el trocánter mayor está alineado - Cadencia o ritmo del paso: cada persona
verticalmente con el centro del pie, visto tiene una cadencia preferida, que se
desde un plano sagital. La elevación del talón relaciona con la longitud del paso y
ocurre cuando el talón se eleva del suelo, y el representa habitualmente el ritmo más
despegue del pie ocurre cuando los ortejos eficiente para ahorrar energía para ese
se elevan del suelo. individuo particular y para su peculiar
La fase de balanceo puede dividirse en estructura del cuerpo. Los ancianos más
tres intervalos designados con los términos altos dan pasos a una cadencia más lenta,
de aceleración, balanceo medio y en cambio los más pequeños dan pasos más
deceleración. Cada una de estas rápidos. Puede ir entre 90 a 120 pasos por
subdivisiones constituye aproximadamente minuto.
un tercio de la fase de balanceo. - Velocidad: se acerca a 1mt/s, sin
embargo puede variar entre 2-4 Km/hr
Características de la marcha normal dependiendo de la longitud de las
extremidades inferiores y la capacidad
- Distancia entre pasos (Figura 2): la aeróbica del anciano.
longitud del paso es la distancia entre los - Movimiento articular: la rodilla se
puntos de contacto de un pie y el otro pie mantiene en flexión de 10 a 20° en todo el
(cerca de 40 cm aunque depende de la altura ciclo excepto cuando se extiende en el
del individuo). La longitud del paso completo momento previo al choque de talón. El tobillo
es la distancia lineal entre los sucesivos se mueve desde 0 a 5° de dorsiflexión hasta
puntos de contacto del talón del mismo pie. 30° de flexión plantar. La máxima flexión de
- Amplitud de base: la distancia entre las cadera es de 30° y ocurre en el momento del
dos líneas punteadas representa la medida choque de talón. La pelvis, además del
de la base de sustentación equivalente a 5 a descenso horizontal (5°), rota hacia adelante
10 centímetros. Como la pelvis debe en el plano horizontal, aproximadamente 8°
desplazarse hacia el lado del apoyo del en el lado de la fase de balanceo (4° a cada
cuerpo para mantener la estabilidad en el lado de la línea central). Esta característica
apoyo medio, una base de sustentación permite un paso ligeramente más largo, sin
estrecha reduce el desplazamiento lateral del bajar el centro de gravedad y reduciendo el
centro de gravedad. desplazamiento vertical total.

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 Figura 2. Distancia entre pasos

Características de la marcha senil edad, a menos que existan otros factores

como debilidad muscular y daño articular.
En el envejecimiento ocurren una serie Con la edad se produce disminución de
de modificaciones en el sistema musculo- los movimientos articulares de pie, tobillo,
esquelético y en los mecanismos nerviosos rodilla, cadera y rotación pélvica. En la
centrales y periféricos que controlan el marcha se hace evidente la reducción de la
equilibrio, llevando a cambios en el patrón flexión plantar y dorsal del tobillo y la
normal de la marcha, que constituyen la extensión de cadera, probablemente debido
marcha senil. a debilidad muscular, rigidez de tejidos
La marcha senil se caracteriza por una periarticulares y daño articular. Los
postura del cuerpo con proyección anterior movimientos del pie se llevan a cabo de
de la cabeza, flexión del tronco, caderas y forma más plana y la fuerza propulsiva
rodillas. Los adultos disminuye junto con una disminución del
mayores realizan la control flexor-extensor de rodilla.
marcha con una rotación
externa de cadera de 5° Modificaciones del aparato locomotor en
para aumentar la el adulto mayor
estabilidad lateral.
Las extremidades A medida que envejecemos, el aparato
superiores tienden a músculo-esquelético sufre numerosos
realizar un menor cambios, algunos de los cuales tienen una
balanceo y el implicancia importante en los segmentos
desplazamiento vertical corporales que participan en la marcha.
del tronco se reduce. El Estos cambios pueden darse en el contexto
ancho del paso se de envejecimiento, por disminución de
incrementa y el largo del reserva fisiológica o por patologías
paso disminuye. Respecto a las fases de la agregadas.
marcha, los ancianos tienen una fase de A nivel de la columna vertebral, debido a
balanceo reducida en provecho de la fase de la disminución de altura de discos
doble apoyo. El doble apoyo en la juventud intervertebrales y eventualmente
abarca el 15-20% del ciclo de la marcha acuñamiento de vértebras por fracturas
mientras que en la vejez abarca el 25- osteoporóticas, se produce una cifosis dorsal
30%. Durante la fase de doble apoyo el que favorece el desplazamiento del centro de
centro de gravedad se encuentra entre los gravedad hacia anterior.
pies, lo que favorece la estabilidad; el tiempo A nivel de cadera, secundario al
que dura la fase de apoyo ayuda a predecir desgaste del cartílago articular se puede
la velocidad de la marcha y el largo de los producir disminución de la movilidad articular
pasos. e incluso puede llegar a rigidez en posiciones
A partir de los 65 años la velocidad de la viciosas, como un flexo de cadera. Cuando la
marcha disminuye 15 a 20% por década, artrosis es muy severa puede deformarse y
debido a que los ancianos tienen menor aplanarse la cabeza femoral ocasionando
fuerza propulsiva y a que sacrifican el largo diferencia de longitud entre las dos
del paso en favor de lograr una mayor extremidades inferiores. Por último, la
estabilidad. El ritmo al caminar se relaciona sarcopenia y el dolor pueden llevar a una
con el largo de las piernas y no cambia con la insuficiencia de los músculos abductores.

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 Tabla 1. Factores que alteran el equilibrio en el adulto mayor

• Enfermedades que comprometen el equilibrio a nivel central o de integración.

• Alteración de la sensibilidad vestibular (presbiestasia).
• Pérdida de la sensibilidad auditiva en frecuencia e intensidad.
• Disminución de la sensibilidad propioceptiva, vibratoria y cinestésica.
• Pérdida gradual de la sensibilidad visual en campo y profundidad.
• Disminución de la velocidad de respuestas reflejas.
• Alteraciones de la vía motora eferente.
• Pérdida de masa muscular, fuerza y resistencia muscular.
• Disminución de la flexibilidad del aparato locomotor.
• Alteraciones de la alineación corporal o cambios posturales.
• Alteraciones podológicas.

En la rodilla se producen alteraciones enfermedades neuromusculares como

principalmente por artrosis, con disminución neuropatías o miopatías.
de la movilidad articular, siendo más  Músculo-esqueléticas: patología articular,
compleja la pérdida de extensión completa sarcopenia, alteraciones de los pies,
de la rodilla. La generación de osteofitos dolor por lesiones de partes blandas de
puede ir dañando el aparato cápsulo- extremidades inferiores no sospechadas
ligamentoso de la rodilla y producir una (tendinitis, bursitis, esguince, síndrome
inestabilidad progresiva y claudicación miofascial, etc.).
espontánea.  Cardiorespiratorias: EPOC, insuficiencia
En el tobillo disminuye el rango articular cardiaca, insuficiencia arterial o venosa
y la fuerza del tríceps sural. En el pie es de EEII.
común la atrofia de las células fibroadiposas  Metabólicas: hipotiroidismo, diabetes
del talón, disminución de la movilidad de las mellitus, IRC.
articulaciones con deformidades, zonas de  Psicológicas: depresión, estrés post
hiperqueratosis en la piel de planta y dorso caída.
de ortejos y atrofia de la musculatura  Fármacos: neurolépticos, antidepresivos,
intrínseca del pie. benzodiazepinas, anticonvulsivantes.
Las alteraciones del sistema neurológico
o músculo-esquelético que afectan Las características de una marcha
específicamente al equilibrio, se resumen en patológica pueden orientarnos a la etiología.
la Tabla 1. La dificultad en el inicio de la marcha
puede deberse a enfermedad de Parkinson o
Trastornos de marcha y equilibrio una enfermedad subcortical frontal. Si se
agrega detenciones frecuentes y pasos
Los trastornos de la marcha se definen cortos sugiere síndrome postcaída. Cuando
por una lentificación de la velocidad de la se asocia a déficit cognitivo e incontinencia
marcha, inestabilidad, alteración en las urinaria, se sospecha hidrocefalia
características del paso (base, longitud, normotensiva.
rangos de movimiento) o modificación en la La pérdida de simetría del movimiento
sincronía de ambas EEII, generando entre los dos hemicuerpos se debe a
ineficacia para el desplazamiento y alteración trastornos unilaterales. Si el paciente
en las actividades de vida diaria. presenta alta variabilidad de la cadencia,
Las causas son habitualmente largo y ancho del paso, indican trastorno del
multifactoriales, sin embargo, lo más control motor de la marcha por síndrome
frecuente es que se originan en alteraciones cerebeloso, frontal o déficit sensorial múltiple.
neurológicas (60%) y/o osteomusculares La marcha con seudoclaudicación, es
(40%). decir, dolor, debilidad muscular y parestesias
 Neurológicas: ACV, demencia, de EEII al caminar, que ceden con el reposo,
enfermedad de Parkinson, hidrocefalia sugieren mielopatía por raquiestenosis.
normotensiva, hematoma subdural El acortamiento del paso es bastante
crónico, atrofia cerebelosa, parálisis inespecífico, se puede encontrar en
supranuclear progresiva, mielopatía,

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problemas neurológicos, músculo- - Marcha atáxica: consiste en aumento de
esqueléticos o cardiovasculares. la base de sustentación, incapacidad para
Marcha con aumento de la base de realizar la marcha en tándem, inestabilidad
sustentación se ve en polineuropatías, del tronco, desviación de la trayectoria. La
enfermedades de cordones posteriores, de marcha atáxica se debe a un daño
cerebelo y de lóbulos frontales. cerebeloso (vascular, OH), sensitivo o
El enlentecimiento de la marcha vestibular.
representa degeneración de ganglios basales - Marcha en steppage: por debilidad de la
y disfunción extrapiramidal, pudiendo musculatura dorsiflexora de tobillo, el
constituir un parkinsonismo en fase precoz. paciente presenta caída del antepie en la
La marcha con desviación en la fase de oscilación y para compensar el
trayectoria es un fuerte indicador de déficit problema, eleva exageradamente la rodilla,
del control motor y ocurre en la enfermedad tiende a apoyar primero la parte anterior del
cerebelosa. pie y luego el talón. Ocurre en radiculopatía
La inestabilidad para el control de tronco L5, mononeuropatía (del ciático o peroneo
puede ser causada por alteraciones profundo) y polineuropatías.
cerebelosas, subcorticales frontales y de los - Marcha de pato: es la marcha anadeante
ganglios basales. de los pacientes con insuficiencia de glúteo
medio bilateral, con gran oscilación lateral (o
Tipos de marcha patológica trendelemburg), por ejemplo, pacientes con
- Marcha hemiparética espástica: es la miopatías proximales, displasia bilateral de
más común, secundaria a un daño cerebral cadera o cirugía bilateral de cadera con
unilateral (vascular, traumático o tumoral). evolución tórpida.
Para sacar el paso, el paciente inclina el
tronco hacia el lado sano y abduce la cadera EVALUACIÓN
del lado parético realizando un semicírculo al Realizar una buena evaluación del
dar el paso; se acompaña de tono paciente con trastorno de marcha es clave
aumentado en extensión de rodilla, flexión para poder determinar la etiología del
plantar de tobillo y pie varo. problema. El médico que evalúa al adulto
- Marcha parkinsoniana: disminución del mayor con trastorno de marcha debe tener
braceo, flexión postural, bradicinesia, un enfoque integral del paciente y
congelamiento (dificultad al inicio de la competencias en el diagnóstico y tratamiento
marcha), pasos cortos, festinación (o de las patologías que lo producen.
aceleración del paso), giros en bloque, sin
aumento de base de sustentación. Anamnesis
- Marcha claudicante antiálgica: se Se debe investigar el tiempo de
observará una asimetría en el paso entre evolución del trastorno de marcha (lenta o
ambas extremidades inferiores, ya que la rápidamente progresiva, estacionaria, en
extremidad con dolor se apoya con cautela. escalones) y la coincidencia con aparición de
El lado sano es el que da el paso más corto, otros síntomas o patologías (síncope, vértigo,
para permitir a la extremidad afectada estar caída, temblor, falta de fuerza, dolor, rigidez,
más tiempo en la fase de balanceo, sin alteración sensitiva, daño renal, etc.) o
cargar peso. También se puede observar síndromes geriátricos (deterioro cognitivo,
marcha claudicante en los pacientes sin dolor incontinencia, constipación, trastorno del
pero con diferencias de más de 1 cm en la ánimo, polifarmacia). Es importante investigar
longitud entre ambas extremidades inferiores. por antecedentes funcionales como
- Marcha frontal (apráxica): la severidad capacidad de marcha intra y
va desde la dificultad para iniciar la marcha, extradomiciliaria, uso de ayudas técnicas,
disminución de la velocidad, pasos cortos, uso de dispositivos para déficit sensoriales
arrastre de pies, aumento de base, dificultad (lentes, audífonos), capacidad de realizar
en giros, hasta el desequilibrio de tronco que otras actividades de vida diaria, incluyendo
impide al paciente tenerse en pie. Empeora actividades de riesgo, por ejemplo, miedo a
con el avance del deterioro cognitivo. Se caer. También se debe preguntar por hábitos,
debe a daño subcortical vascular, medicamentos, enfermedades crónicas
degenerativo o por hidrocefalia normotensiva. (artrosis, osteoporosis, enfermedades

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neurológicas, cardiacas, EPOC, insuficiencia Test de Romberg progresivo: se solicita al
vascular de EEII, IRC, DM, enfermedades paciente que se mantenga de pie con los dos
carenciales), apoyo sociofamiliar y ambiente. pies juntos durante 10 segundos, con los ojos
abiertos y cerrados. Luego se repite con los
Examen físico pies en semitandem y tándem para aumentar
La exploración física se estructura en la sensibilidad del test. Los pacientes con
examen físico general y segmentario, sin déficits vestibulares y propioceptivos pierden
embargo, el mayor énfasis debe estar en el estabilidad al cerrar los ojos.
examen músculo-esquelético y neurológico Apoyo monopodal: tiempo que se mantiene
sin olvidar la evaluación sensorial (visión y el paciente sobre un pie. Es un muy buen
audición), cardiorespiratoria y mental. predictor de caídas. Menos de 5 segundos es
El examen neurológico debe incluir anormal.
pares craneanos, pruebas cerebelosas, Test de alcance funcional: creado para
sistema motor (fuerza, tono, reflejos evaluar equilibrio. Mide la distancia que un
osteotendíneos, reflejos patológicos) y paciente puede alcanzar con su brazo
sensitivo (sensibilidad superficial y profunda). extendido mientras permanece de pie sin
El examen músculo-esquelético se desplazar sus pies. Predice caídas cuando
centra en columna y extremidades inferiores. es menos de 10 cm.
Debe considerar postura, trofismo muscular Test de Tinetti: se describe como un test de
(glúteos, cuádriceps, gastrocnemios, observación directa, que permite una
intrínsecos del pie), deformidades óseas o de valoración más objetiva del equilibrio y de la
partes blandas (rodillas y pies), alineación de marcha. Se caracteriza por detectar ancianos
EEII, diferencia de longitud o perímetros de con riesgo de caídas. Tiene que ser realizado
segmentos corporales. La palpación debe por personal de salud entrenado y demora 10
incluir zonas dolorosas en masas musculares a 20 minutos. El menor puntaje representa
y tejidos blandos periarticulares. La mayor severidad. El puntaje total máximo
evaluación articular de cadera, rodilla, tobillo (sumando equilibrio y marcha) es 28 puntos y
y pie debe dirigirse al rango de movimiento, el punto de corte para riesgo de caída es 20
estabilidad articular y realización de pruebas puntos.
especiales para identificar sinovitis, bloqueos, Test get up and go: la prueba “Levántate y
etc. anda” es una secuencia donde el paciente
Finalmente se realiza la evaluación del debe levantarse de una silla sin usar los
equilibrio y la marcha, para lo cual contamos brazos, caminar tres metros en línea recta,
con elementos de evaluación subjetiva y girar y regresar a sentarse en la silla sin
algunos test más objetivos. utilizar los brazos, controlando el tiempo que
La evaluación subjetiva a través de la lleva realizarla. El tiempo mayor a catorce
observación incluye mirar cómo el paciente segundos para realizar esta prueba, se
se levanta de la silla en la sala de espera, asoció a mayor riesgo de caídas, y sugiere
cómo camina al box de atención, cómo usa el que el paciente requiere una evaluación más
apoyo ortopédico o de personas. Luego, en profunda, al igual que si presenta caídas o
el box, se pide que camine para evaluar si inestabilidad durante la misma. Si demora
claudica, cómo realiza los movimientos de los más de 20 segundos significa que requiere
miembros superiores e inferiores, el polígono asistencia. Tiene buena correlación con
de sustentación, la simetría del paso, etc. movilidad funcional y equilibrio del paciente
(Figura 3).

Figura 3. Test Get up and go

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Test de la tarea doble: evalúa la capacidad solas no proporcionan datos sobre la
de marcha mientras el paciente realiza una causa de la alteración.
tarea cognitiva como nombrar animales o 2) Cinemática (estudio del movimiento) a
restar números. En las patologías corticales o través de la obtención de gráficas de la
subcorticales la marcha se enlentece o se ubicación espacial y del movimiento de
hace cautelosa durante la tarea y por el las mismas, en cada fase o subfase de
contrario, mejora en los pacientes con la marcha.
patología ansiosa. 3) Cinética (estudio de las fuerzas que
Test de marcha de 6 minutos: mide la producen el movimiento). Los músculos
cantidad de metros recorridos al caminar en son los generadores internos del
un trayecto de 30 metros, ida y vuelta movimiento que interactúan durante la
durante 6 minutos. Permite obtener la marcha con fuerzas externas como la
velocidad de marcha y se correlaciona con la inercia, gravedad, fuerzas de torque, de
condición aeróbica, capacidad funcional y reacción del suelo, etc. La cinética
morbimortalidad. consta de dos parámetros: potencia y
Posturografía: técnica complementaria que momentos articulares, facilitando más
evalúa objetivamente el control postural a información sobre la causa del
través del estudio del movimiento del centro movimiento.
de presiones. Permite conocer el control del 4) Electromiografía dinámica, con la cual
equilibrio del paciente a través de se registra la actividad de hasta diez
información cuantificada sobre el grupos musculares simultáneamente por
funcionamiento de los 3 sistemas sensoriales medio de electrodos de superficie. Este
(visual, somatosensorial y vestibular), parámetro conjuntamente con la cinética
estrategias de movimiento para el permite separar en forma objetiva las
mantenimiento del mismo, límites de alteraciones primarias (producidas por la
estabilidad de la persona y capacidad de lesión neurológica) de aquellas
control voluntario en el desplazamiento de su compensatorias (mecanismos usados
centro de gravedad. Sus resultados por el individuo para superar las
contribuyen a orientar y seleccionar mejor un primeras).
tratamiento. Asimismo, el conocimiento de un
déficit concreto en el control postural Estudio complementario
contribuye al desarrollo de planes de
prevención de riesgo de caídas. En la consulta de medicina general,
luego de la evaluación, se podría plantear la
derivación a especialista según los síntomas
predominantes. Por ejemplo, si el problema
es principalmente motor, se recomienda
derivar a fisiatra y neurólogo. Si el paciente
presenta un problema cognitivo asociado,
debería ser evaluado por neurólogo, geriatra
y/o neuropsicólogo. Cuando el trastorno de
marcha se acompaña de fatigabilidad e
intolerancia al esfuerzo físico es
recomendable la valoración por medicina
interna. Si se detectan alteraciones
Laboratorio de marcha: monitoreo de la
sensoriales debe ser enviada una
capacidad de deambulación grabando en
interconsulta a oftalmólogo u otorrino.
video la marcha del paciente en los planos
Para confirmar la etiología del trastorno
sagital y frontal, colocando marcadores en
de marcha, el médico general o el
los miembros inferiores, que disparan a 5 o 6
especialista pueden solicitar exámenes
cámaras colocadas alrededor del paciente.
séricos (para confirmar enfermedades
Entrega información de:
metabólicas), neuroimágenes (para estudio
1) Medidas espacio–temporales, como
de encéfalo o médula, especialmente en
velocidad de marcha, longitud de paso,
marcha espástica, atáxica o frontal),
longitud de zancada, cadencia, tiempo
radiografías o ecografías (para esqueleto y
de apoyo simple, etc. aunque, por si
partes blandas) y estudio electrodiagnóstico

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cuando sospecha enfermedades asistencial, gestionando las interconsultas y
neuromusculares. Si predominan las exámenes.
alteraciones sensoriales se pedirá fondo de La enfermera puede promocionar la
ojo, campimetría, impedanciometría, independencia funcional lograda con el
audiometría o estudio de VIII par. tratamiento sin descuidar el posible riesgo de
caída.
INTERVENCIÓN
Terapeuta ocupacional: reentrenamiento de
Como en todos los síndromes AVD básicas e instrumentales que requieren
geriátricos, luego de la evaluación del locomoción, confección de adaptaciones y
paciente se organiza un plan de intervención órtesis, educación en prevención de caídas y
donde participan distintos integrantes del modificaciones ambientales. Un aspecto
equipo de salud. Se debe priorizar los fundamental de la rehabilitación de la marcha
programas que incluyan más de una es el manejo del espacio donde se va a
intervención (recomendación tipo A). Los desenvolver el paciente. Esto implica eliminar
objetivos de rehabilitación se orientan a tratar todo tipo de obstáculos que puedan afectar la
la etiología de base, prevenir complicaciones marcha del paciente como alfombras,
y mejorar funcionalidad. En la práctica clínica muebles, juguetes tirados, etc. (ver Capitulo
es común que los planes de intervención se Manejo Ambiental).
desarrollen para pacientes con trastornos de
marcha y caídas frecuentes, en forma Nutricionista: prescripción de régimen
conjunta. acorde a la actividad física, presencia de
sarcopenia, sobrepeso y otras
Médico: una vez que conoce las etiologías comorbilidades.
del problema de la marcha, el médico debe
asegurarse de la corrección de alteraciones Ortesista: confección de plantillas y órtesis
sensoriales, compensación de patologías como estabilizadores de tobillo o rodilla,
crónicas y la adecuada prescripción de canaletas, órtesis tobillo-pie o isquio-pie.
fármacos en trastornos tiroideos, enfermedad
de Parkinson, déficit de ácido fólico o Kinesiólogo: las metas de las técnicas
vitamina B12, artrosis, neuropatía, dolor kinésicas en pacientes con trastornos de
crónico, etc. marcha son disminuir el dolor si lo presenta,
Este médico realizará la coordinación del mejorar la fuerza muscular, facilitar el
plan de tratamiento multidisciplinario, las aprendizaje de patrones de movimiento
eventuales reuniones de equipo y los normal, aumentar la estabilidad funcional y el
controles de seguimiento. Si es necesario, el equilibrio, lograr un buen control de postura y
médico prescribirá ayudas técnicas (bastón, locomoción.
andador), órtesis, plantillas o zapatos Los programas de ejercicios producen
ortopédicos. Los zapatos de uso habitual mejores resultados si incluyen una variedad
deben ser cómodos, con espacio alto para el de ejercicios de resistencia, rangos
antepie, contrafuerte que contenga el tobillo, articulares, flexibilidad, fortalecimiento y
taco bajo, planta fina, flexible y equilibrio.
antideslizante. Antes del reentrenamiento de la marcha
Será necesario un tratamiento quirúrgico se debe controlar el dolor utilizando
cuando el trastorno de marcha se produce fisioterapia como calor superficial (compresas
por alteraciones ortopédicas severas o calientes, infrarrojo), calor profundo
condiciones neuroquirúrgicas como (ultrasonido) y electroanalgesia. Luego se
compresión medular, hidrocefalia debe mejorar la condición aeróbica,
normotensiva o hematoma subdural crónico. movilidad articular, elongación de los
músculos flexores, (que habitualmente están
Enfermera: educación al paciente o familia contraídos) y fortalecimiento de músculos
sobre la administración correcta de peroneos, tibial anterior, gastronemios,
medicamentos, uso de audífonos y lentes, cuádriceps, glúteos, iliopsoas y
cuidados adecuados de los pies. También la estabilizadores dinámicos del tronco.
enfermera coordinará la atención en la red

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 La reeducación del equilibrio comienza Lamentablemente, los resultados del
promoviendo el equilibrio en posición sedente tratamiento kinésico se pierden luego de
con apoyo, luego sin apoyo, bípedo estático, unas semanas, por lo cual, se debe educar al
hasta llegar a bípedo dinámico. Se puede paciente para que mantenga un programa de
incorporar el uso de elementos para equilibrio ejercicios en su casa o en un club de adulto
estático como balones, plataformas mayor en forma permanente.
bidireccionales o multidireccionales, y para
equilibrio dinámico como cama elásticas y Ayudas técnicas para la marcha
colchonetas de distintas densidades
(recomendación B). Algunos pacientes deben Consisten en bastones de mano o
llevar un cinturón de asistencia para evitar convencional, bastones tipo canadiense,
caídas. Los ejercicios de Frenkel se pueden andador de cuatro patas (fijos o articulados),
incorporar para mejorar el equilibrio en giros. andadores de dos ruedas y dos patas,
El trabajo del esquema corporal se refuerza andadores de cuatro ruedas. Para los
al realizarlo frente a un espejo. En esta etapa mayores de 65 años la entrega de la ayuda
también se debe incluir el entrenamiento en técnica está garantizada por ley (GES) y
transferencias. Por último, se puede agregar existe una guía clínica del MINSAL con
ejercicios de movilidad cervical en pacientes recomendaciones para elegir la mejor ayuda
con vértigo para aprender a controlar la técnica.
sensación vertiginosa. La ayuda técnica ejerce su función a
El entrenamiento de la locomoción través de modificaciones en:
puede iniciar en caminadora con arnés de - Equilibrio: aumenta la base de
sujeción, en especial cuando el equilibrio del sustentación para dar una mayor sensación
paciente es precario. Luego barras paralelas, de seguridad.
progresando hasta la marcha con ayudas - Descarga: reduce la demanda mecánica
técnicas. sobre las extremidades inferiores lesionadas.
Una vez que el paciente camina con - Propulsión: ayuda a compensar un déficit
seguridad sobre terreno plano puede motor que afecta a la progresión.
iniciarse el reentrenamiento en escaleras y
terreno irregular. Al subir escaleras se inicia
subiendo la extremidad no afectada y se
desciende primero con la pierna afectada. Es
importante que se le enseñe al paciente la
manera correcta de ponerse de pie si se cae
y a que aprenda cómo utilizar sus ayudas
técnicas en estos casos.
La cantidad de sesiones que requiere un
paciente es variable, pudiendo mostrar
resultados positivos con 15 a 20 sesiones.

86
Referencias

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87
 Capítulo 13. Incontinencia urinaria
Lorena Berna Barboza, Teresa Weisser Pino

La incontinencia urinaria en el adulto en los últimos 12 meses, siendo de carácter

5
mayor se ha descrito como entidad diario en 9% a 39% . En el hombre la
patológica sólo desde el siglo XIX, tomando prevalencia es de 3 a 11%. El 30% a 40% de
mayor importancia del punto de vista los mayores de 75 años presentan síntomas
terapéutico a partir de la Segunda Guerra de urgeincontinencia o alta frecuencia
1 6
Mundial . La incontinencia ha sido clasificada miccional . En USA, el 50% de las mujeres
7
como un síndrome geriátrico por su alta incontinentes tienen incontinencia mixta .
prevalencia en el adulto mayor, forma de Existe asociación con caídas, úlceras
presentación compleja, a menudo de por presión, aislamiento social, disfunción
etiología multifactorial, que requiere atención sexual, depresión, fracturas de cadera,
específica para su diagnóstico y tratamiento. infecciones urinarias y dermatitis. En un
Es un problema amenazante por la período de 12 meses, aproximadamente un
disminución funcional y alteración de la 20 a 40% de las mujeres con IU se caerán y
calidad de vida, siendo además causa de éstas, cerca de un 10% resultará con
principal de institucionalización con o sin fracturas, usualmente de cadera. En ese
2-3
demencia y muerte . Tanto en la población mismo período el 30% de las mujeres con IU
general como en funcionarios de la salud se sobre 65 años son más propensas a ser
le considera erróneamente como hospitalizadas y los hombres son el doble de
consecuencia normal del envejecimiento, propensos de serlo. De todas las
siendo esto, además de la vergüenza que asociaciones, la más alarmante es la
impide mencionarlo en una visita clínica, asociación independiente entre IU y alta
1,4 2
razones para el subdiagnóstico . mortalidad .
El intento de cuantificar el problema de
la incontinencia urinaria tanto en la población Fisiopatología
general como en el adulto mayor, ha sido
difícil dada la distinta metodología, La continencia en el adulto mayor
definiciones usadas, población estudiada no depende de la mantención de funciones
homogénea y el subregistro ya mencionado. fisiológicas tales como el vaciamiento
La prevalencia de incontinencia aumenta adecuado del tracto urinario inferior,
con el envejecimiento. Se estima que ocurre motivación para ser continente, capacidad
en 14% a 25% de los adultos mayores que cognitiva suficiente para percibir el deseo
viven en comunidad, en al menos un tercio miccional e interpretarlo como tal, movilidad y
de quienes están hospitalizados y en más del destreza necesarias para alcanzar el baño y
50% de quienes están institucionalizados. El la inexistencia de barreras ambientales que
4
30 a 60% de las mujeres sobre 60 años han limiten el acceso al baño . (Figura 1)
tenido al menos un episodio de incontinencia

Figura 1. Fases de llenado y vaciado

88
 Los cambios en la función vesical social, y que se podía demostrar
8
relacionados con la edad son la base de la objetivamente .
incontinencia. Esto incluye una frecuencia También puede ser definida en base a los
8
mayor en las contracciones no inhibidas del síntomas del paciente como :
detrusor, patrones de relajación anormales Urgeincontinencia: escape involuntario
del detrusor y capacidad vesical reducida. acompañado por o inmediatamente precedida
También hay un aumento edad - dependiente de urgencia.
en la producción de volumen urinario Incontinencia de esfuerzo o estrés: escape
nocturno. En el hombre, aumenta el tamaño involuntario frente al esfuerzo físico o
prostático y la uretra se acorta; en la mujer se maniobras de Valsalva (estornudo o toser).
debilita el esfínter uretral y la musculatura del Incontinencia mixta: escape involuntario
piso pélvico. Otros cambios asociados a la asociado con urgencia y también con
edad avanzada son las modificaciones a nivel esfuerzo físico.
renal y la disminución de los niveles 4
estrogénicos que afectan el trofismo de los Clasificación según temporalidad
6
epitelios genitourinarios .
En el adulto mayor aparecen otros Incontinencia transitoria o aguda: son los
factores de riesgo, tales como alteración casos de incontinencia de corta evolución
cognitiva, alteraciones funcionales, (menos de cuatro semanas), sin que tenga
alteraciones de la marcha y obesidad. que existir necesariamente una alteración
Fármacos como diuréticos, hipnóticos, estructural responsable de la misma. En estos
antipsicóticos, opioides, antidepresivos, casos, el tratamiento estará basado en la
calcio-antagonistas y anticolinérgicos pueden corrección de los factores predisponentes.
alterar el patrón miccional por provocar o Algunos autores proponen la utilización del
empeorar síntomas como retención urinaria, acrónimo DRIP (Tabla 1) que recoge las
3-7
urgencia miccional, sedación, inmovilidad, principales causas transitorias .
delirio y constipación. Tabla 1. Causas transitorias de
El género femenino es un factor incontinencia.
predisponente irreversible. Las alteraciones
anatómicas congénitas de los genitales D Delirium, drogas
pueden comprometer la continencia. R Retención urinaria, restricción
Enfermedades coexistentes, tales como ambiental
accidente cerebrovascular (ACV), cirugía I Infección, inflamación, inmovilidad
pélvica radical o neuropatía autonómica impactación fecal
pueden aumentar el riesgo de incontinencia. P Poliuria, polifarmacia, psicológica
La obesidad, la fragilidad y la diabetes son
fuertes predictores de la aparición de Incontinencia establecida o crónica: aquí
incontinencia, además de factores promotores habría alteraciones estructurales localizadas
como la poliuria por hiperglicemia no a nivel del tracto urinario o fuera de él que
controlada. provocan la incontinencia. La duración es
Otros cambios asociados a la edad son la mayor a cuatro semanas y en la gran mayoría
disminución de la destreza manual que lleva a de los casos se requiere de la urodinamia
la incapacidad de manipular cinturones, para descubrir el mecanismo productor de la
suspensores, cierres y botones en el incontinencia. Los tipos descritos son:
vestuario, aumento del dolor en la a. Incontinencia de urgencia (vejiga
deambulación, movimientos más lentos, hiperactiva): es el tipo más común de
disminución de masa muscular y fuerza, incontinencia urinaria establecida en el
disminución de tamaño y acomodación anciano. Se produce cuando la vejiga escapa
6
pupilar y alteración de agudeza visual . del control inhibitorio que ejerce el sistema
nervioso central y aparecen contracciones
Clasificación de la incontinencia involuntarias no inhibidas del detrusor que
provocan la pérdida de orina. Las causas más
Desde 2002 la Sociedad Internacional de frecuentes son: patología neurológica
Continencia (ICS) definió la incontinencia (Parkinson, ACV, demencia, hidrocefalia,
urinaria como la pérdida involuntaria de orina tumores); patología vesical (litiasis, neoplasia,
que condicionaba un problema higiénico y/o infección) y la obstrucción al tracto urinario

89
inferior (hiperplasia prostática, estenosis constante o no moleste, se hará más grave
7
uretral). Clínicamente se caracteriza por en el futuro .
urgeincontinencia, poliaquiuria y urgencia La historia puede ser breve y apunta a
miccional, produciéndose escapes de identificar los síntomas en cuanto a tipo
moderados a grandes volúmenes de orina. (cómo ocurre el escape), severidad (cuánto),
b. Incontinencia de esfuerzo: es más frecuencia, duración y carga (calidad de vida).
común en las mujeres e infrecuente en los Se busca además en los antecedentes
varones, excepto cuando el esfínter uretral cualquier factor modificable que esté
externo ha sido dañado durante la cirugía influenciando en los síntomas tales como
prostática. Las causas se relacionan con infecciones urinarias, constipación, diabetes,
debilidad del piso pélvico (partos múltiples, alteraciones movilidad, apnea, obesidad,
hipoestrogenismo, obesidad) y con cirugía consumo de líquidos, condimentos que
pélvica previa (ginecológica, resección puedan irritar la mucosa vesical, diuréticos,
prostática). Clínicamente se producen IECA, anticolinérgicos, sedantes o
7
escapes de pequeño volumen de orina, hipnóticos .
cuando la presión intravesical supera la Un diario o cartilla miccional puede
presión uretral (tos, esfuerzos, risa, proveer información beneficiosa. Algunos
maniobras de Valsalva, etc.). expertos en IU consideran que el diario
c. Incontinencia por rebalse: aparece en miccional es el componente más importante
situaciones de sobredistensión vesical, de la evaluación y sugieren que sea enviado
diferenciándose dos mecanismos etiológicos con el paciente antes de la consulta para
diferentes: la obstrucción del tracto urinario de evaluar la incontinencia, sirviendo como punto
salida (hipertrofia prostática, compresión focal de evaluación y seguimiento.
extrínseca, estenosis uretral) y la alteración Se debe indagar sobre arreglos de la
contráctil vesical por una vejiga hipoactiva vivienda y el ambiente, como la iluminación,
(lesiones medulares, plexopatía, neuropatía escaleras, alfombras, cubrepisos, ubicación y
periférica y/o autonómica). Los síntomas número de baños y la distancia requerida
clínicos son dificultad para iniciar la micción, para llegar al baño.
sensación de micción incompleta, retención Los adultos mayores a menudo
urinaria y en ocasiones la ausencia de deseo presentan polifarmacia. Es importante revisar
miccional. Los escapes de orina son de no sólo los prescritos, sino también los
escaso volumen y en ocasiones se produce la automedicados, remedios caseros, terapias
micción gracias a la prensa abdominal, suplementarias o herbales y consumo de
permaneciendo un residuo vesical post- cafeína y alcohol. Muchas veces, al efectuar
miccional elevado. esta revisión de medicamentos, se descubre
d. Incontinencia funcional: existen la razón principal de la IU del paciente.
determinadas situaciones, como la demencia Cualquier medicamento sospechoso debe ser
o la incapacidad física severa, así como las disminuido o suspendido gradualmente si es
barreras arquitectónicas o la falta de posible. Si el paciente requiere un tipo
cuidadores, que pueden ser las responsables particular de droga, se debe sustituir por otra
de la incontinencia. No obstante, este de la misma clase, pero con perfil de efecto
6
diagnóstico debería utilizarse por exclusión de secundario diferente .
los otros mecanismos etiopatogénicos, ya que El estado funcional, especialmente la
los pacientes severamente incapacitados movilidad, es considerada una de las claves
puedan ser incontinentes por otro proceso para controlar la IU. El estado de movilidad
bien diferente del puramente funcional puede ser evaluado, en parte, cuando el
(hiperactividad, obstrucción, arreflexia, formas adulto mayor no se da cuenta de que lo
mixtas). estamos observando. Se puede anotar si usa
alguna ayuda técnica para la marcha, si el
EVALUACIÓN uso de ésta es apropiado, si requiere
El primer paso de la evaluación y manejo afirmarse en la pared o de otras personas
de la IU es preguntar abiertamente ¿Alguna para apoyarse en ausencia de la ayuda
vez ha tenido pérdida de orina o ha tenido técnica, si requiere pausas de descanso, etc.
6 Hay que observar el patrón de marcha y
dificultad en llegar al baño a tiempo? . Esto es
de regla especialmente en mujeres, ya que equilibrio, el tipo de zapato usado y si es su
aún cuando la incontinencia urinaria sea poco calzado habitual, la forma de subir y salir de

90
la camilla o sentarse y pararse de la silla. independencia y disminuir la carga del
Cuando se saluda al paciente, se puede cuidador. En ocasiones, también puede ser
obtener información acerca de la visión, un objetivo disminuir o suspender la
7
fuerza, destreza y aspectos de coordinación medicación para la incontinencia .
gruesa.
Desde una perspectiva práctica, el Medidas generales en todos los pacientes
examen neurológico debe incluir una
medición cognitiva que permita determinar si Medidas higiénico-dietéticas: reducir el
la persona es capaz de reconocer el estímulo consumo de sustancias irritantes de
urinario, encontrar el baño y desempeñar las mucosa y estimuladora de diuresis como
tareas secuenciales de usar el baño, una alcohol, café o té; modificar el patrón de
evaluación del equilibrio, destreza y fuerza de ingesta de líquidos suspendiendo la
extremidades. Se debe evaluar además la ingesta al menos dos horas antes de
sensibilidad de las EEII y perineal, reflejo anal acostarse, sin restringir el total de líquidos
y bulbocavernoso, junto con el examen a menos 1,5 litros (para evitar
ginecológico simple. En el examen abdominal deshidratación).
debe buscarse diástasis de los rectos, masas, Reducción o cambio de los fármacos
6
hernias, ascitis y visceromegalia . potencialmente implicados en la aparición
Se sugiere complementar la evaluación de incontinencia urinaria.
solicitando examen de orina completo, a fin
Reentrenamiento de la marcha en caso
de descartar hematuria, piuria/bacteriuria y
7 de existir alteración susceptible de ser
glucosuria . En el caso de atención en centro
intervenida, en ocasiones con la entrega
especializado, se puede agregar a la
de ayudas técnicas.
evaluación el estudio por imágenes
(ecografía, tomografía computada o Modificación del ambiente: tipo de ropa a
resonancia nuclear magnética pélvica), la utilizar con sistemas de apertura y cierre
urodinamia (estudio de presiones y flujos a sencillos (elásticos, velcros); disminución
nivel vesical) y eventualmente el estudio de las barreras arquitectónicas, tratando
electrodiagnóstico perineal. de conseguir que el baño sea lo más
accesible posible, instalando barras y/o
INTERVENCIÓN MULTIDISCIPLINARIA usar un alza baño o, si es necesario,
El tratamiento efectivo requiere un colocando en el dormitorio un orinal o
4
enfoque integral y trabajo de un equipo chata para utilizarlo cuando requiera .
interdisciplinario, que permita un nivel de Modificación de la composición corporal:
entendimiento individual del paciente y el el aumento del perímetro de cintura se
impacto de la incontinencia urinaria en cuanto asocia a un aumento de la presión
a su calidad de vida y función. El equipo ideal abdominal que favorece la incontinencia.
incluye médico, enfermera, matrona, sicólogo, Estas pacientes deben ser sometidas a
nutricionista, kinesiólogo, terapeuta una evaluación y tratamiento nutricional y
ocupacional y la familia. La primera elección de ejercicio aeróbico orientado a la
de tratamiento debe ser el menos invasivo y disminución de la masa grasa e
que tenga el menor número de potenciales idealmente baja de peso.
complicaciones. Hay que considerar que en
ocasiones, el tratamiento menos invasivo no Ejercicios generales: el AM presenta con
dará el mejor resultado. frecuencia un desacondicionamiento
Como primer paso es importante discutir cardiovascular y sarcopenia. Estas
con el paciente cuáles son las áreas que más características influyen negativamente en
interfieren en su estado general y en base a el metabolismo muscular global y en el
ellos plantear los objetivos del tratamiento. desempeño de la musculatura
Estos pueden ser disminuir la carga que involucrada en la continencia. Por tal
significan los síntomas (aislados o en motivo, los pacientes con incontinencia
combinación), lograr estar seco o disminuir el deben realizar ejercicios de tipo aeróbico
tipo de protección usada (por ejemplo, pasar (caminata, baile, bicicleta) y de
de pañal a protector), reanudar las fortalecimiento global de la musculatura al
actividades sociales, mantener o recuperar la menos 3 veces por semana.

91
Técnicas conductuales paciente. Un programa de ejercicios podría
plantearse de la siguiente manera:
Estas son el pilar en la intervención de 1°. Contraer genitales 5 veces seguidas,
los adultos mayores con incontinencia. Se descansar 10 segundos. Repetir 10 veces.
enseñan habilidades y se cambia la conducta 2°. Contraer genitales y ano por 10 segundos
del paciente logrando un patrón miccional con fuerza máxima, soltar, descansar 10
normal. Los programas conductuales segundos y repetir 10 veces.
generalmente consideran varios 3°. Contraer 15 segundos con intensidad
componentes tales como automonitoreo a media descansar 30 segundos y repetir 10
través del diario miccional, entrenamiento del veces.
piso pélvico (ejercicios, biofeedback, Los ejercicios de piso pélvico entregan
estimulación eléctrica), vaciamiento un 81% de reducción en episodios de
programado, micción retardada, estrategias escapes de orina. Es importante enfatizar la
de supresión de la urgencia. Las técnicas necesidad de la persistencia con estos
conductuales pueden ser efectuadas por el ejercicios que debe convertirse en parte de la
paciente o por el cuidador y son de bajo rutina diaria normal de un adulto mayor. Si el
costo, fáciles de aprender y sin efectos ejercicio deja de practicarse, los beneficios
2, 6, 9
secundarios . positivos ganados se perderán debido a la
2-3, 7
atrofia muscular .
Ejercicios de piso pélvico El biofeedback es una técnica que
Los ejercicios de piso pélvico o Kegel, considera el reentrenamiento cognitivo del
son considerados como base del programa piso pélvico y de la pared abdominal. La
de manejo de IU, especialmente la de contracción es registrada mediante
esfuerzo. Aun cuando muchas mujeres electrodos colocados a nivel anal o vaginal y
relatan que el ejercicio les es familiar, ellas modulada mediante un estímulo visual y/o
explican que lo practican mientras orinan en auditivo a través de un monitor (Figura 2), lo
el baño, iniciando y deteniendo el chorro cual insta al paciente a lograr la contracción
urinario. Este método interrumpe los patrones muscular apropiada con aumento de potencia
de micción y pueden llevar a retención y resistencia. Básicamente se intenta
urinaria, por lo que no se recomienda conseguir la contracción de los músculos
efectuarlo. perineales (pubococcígeos), siempre bajo la
Muchas mujeres pueden ser entrenadas supervisión de un kinesiólogo entrenado. El
en estos ejercicios mientras se efectúa el biofeedback requiere algún grado de
examen vaginal manual. Un régimen sensibilidad rectal y de contracción voluntaria
recomendado incluye sets contracciones de anal. La estimulación eléctrica no es de uso
musculatura de piso pélvico a baja velocidad en todos los pacientes; es una técnica
y de intensidad máxima, mantenidos por 6 a coadyuvante de la identificación y aislamiento
8 segundos; deben ser hechos 3 a 4 veces a de la activación muscular y no ha
la semana y continuarlos por al menos 15 a demostrado ser por si sola capaz de mejorar
20 semanas. Si él o la paciente no es capaz la incontinencia.
de identificar la musculatura, es mejor referir Los ejercicios bien realizados pueden
a un kinesiólogo entrenado. usarse como estrategia conductual en la
En el adulto mayor el ejercicio debe ser incontinencia de esfuerzo al usar la
específico y adecuado a las condiciones del musculatura en forma consciente para ocluir

92
la uretra durante actividades que precipiten el corto periodo de tiempo. La micción
escape, como el estornudo. programada tiene la ventaja además de darle
al paciente una oportunidad para interacción
Figura 2. Biofeedback social y reforzamiento positivo. La micción
programada y entrenamiento de hábito
también son de ayuda en el manejo de
adultos mayores que tienen incontinencia
2,9
funcional .
En general, el entrenamiento vesical
reduce accidentes urinarios en casos de
urgeincontinencia y mixta en 81%, mejor que
10
oxibutinina (68.5%) o placebo (39%) .

Terapia farmacológica

- Anticolinérgicos: se recomiendan en el
tratamiento de la urgeincontinencia, pero
Reentrenamiento vesical presenta baja eficacia versus la terapia
conductual en el tratamiento de los síntomas
El objetivo de los ejercicios miccionales 7
en el adulto mayor . Estas drogas bloquean
o micción programada es condicionar las los receptores muscarínicos post-
micciones voluntarias a través de la ganglionares en el detrusor, afectando la
estimulación periódica y las técnicas de contractilidad de la vejiga. El efecto colateral
refuerzo positivo. El entrenamiento vesical más común incluye boca seca, constipación y
usa métodos de vaciamiento programado visión borrosa. La oxibutinina y la tolterodina
(horarios) incrementados en forma gradual de acción inmediata son los agentes más
para reducir la frecuencia miccional, ampliamente usados para el tratamiento de la
aumentar la capacidad vesical y restaurar la urgeincontinencia. Ambos tienen efectos
función vesical normal. Para esto, los secundarios anticolinérgicos significativos y
pacientes resisten la sensación de urgencia requieren de dosis repetidas durante el día.
usando varias técnicas e incluyendo Los efectos secundarios serían menores en
relajación, distracción o contracciones del las presentaciones de liberación prolongada.
piso pélvico. Lo otro que hay que recordar es que los
Se confecciona una agenda miccional en adultos mayores presentan cambios
la que se efectúa el vaciamiento mediante la metabólicos que incluyen la reducción del
señal de un temporizador o reloj, en vez de clearence de agentes con primer paso a nivel
responder a la urgencia de orinar, de acuerdo hepático y renal, sin contar con las
a lo observado en la cartilla miccional. Los interacciones farmacológicas dentro de la
pacientes gradualmente alargan el periodo 7
polifarmacia presente .
de tiempo entre las micciones y se - Estrógenos: otra alternativa en mujeres es
recomienda poder llegar a tener micciones el uso de estrógenos intravaginales, que han
9
cada dos o tres horas . reportado mejoría en la frecuencia urinaria,
Las técnicas de supresión de urgencia nicturia y urgeincontinencia. La dosis
requieren que se enseñe al paciente a no ir administrada no eleva los niveles séricos y
corriendo al baño, lo que puede tampoco engrosarían el endometrio, pero hay
desencadenar la incontinencia, sino que tener en consideración los factores de
mantenerse tranquilo, usar la musculatura riesgo de neoplasias hormona-dependientes.
para suprimir la urgencia y esperar hasta que
pase la urgencia. Esta habilidad es un Neuromodulación
componente central en el tratamiento de la
urgeincontinencia y vejiga hiperactiva. Esta técnica logra a través de la
La micción programada es una estimulación del nervio tibial posterior a nivel
estrategia que puede ser usada además por del tobillo, modular las sinapsis
el cuidador. En este caso, el cuidador interneuronales a nivel de las raíces S2-S4.
designado ofrece asistencia de ir al baño en Cada sesión dura 30 minutos, se efectúa una
intervalos agendados y fijos, inicialmente de a dos veces por semana por 12 semanas,

93
logrando control en la frecuencia miccional, por ofrecer un procedimiento ambulatorio
urgencia y urgeincontinencia equivalente al para el tratamiento de IOE. Los rangos de
obtenido con fármacos (Figura 3). éxitos de mejoría objetiva y subjetiva de 81%
han sido reportados en seguimientos
9
FIgura 3. Neuromodulación promedio de 7,6 años .

Consideraciones en el anciano
La pesquisa de la incontinencia debe ser
hecha en todos los adultos mayores frágiles.
Dentro del diagnóstico, el tipo más común es
la urgeincontinencia y la incontinencia mixta.
Los adultos frágiles con urgeincontinencia
también pueden tener vejiga hipoactiva y alto
residuo postmiccional (sin obstrucción de
salida), llamado hiperactividad del detrusor
con contractilidad alterada. No hay evidencia
Pesarios que los antimuscarínicos sean menos
8
Los pesarios son dispositivos de silicona efectivos o causen retención en este caso .
que se insertan dentro de la vagina para La historia debe incluir condiciones
proporcionar soporte a los órganos pélvicos y comórbidas y medicamentos que pueden
tratar la incontinencia de esfuerzo al causar o empeorar una IU. El examen físico
aumentar la resistencia urinaria. Son debe incluir tacto rectal por carga fecal o
relativamente bien tolerados y algunas de las impactación, evaluación funcional, test de
razones para su suspensión incluyen tamizaje para depresión y evaluación
irritación de la mucosa vaginal, leucorrea, cognitiva (para ayudar en la planificación del
ulceraciones y sangramiento. A pesar de la manejo). El estudio de la orina se
falta de fuerte evidencia que apoye el rol de recomienda para todos los pacientes,
estos dispositivos en la IOE, son factibles de inicialmente para detectar hematuria. El
utilizar por su bajo costo, facilidad de uso y tratamiento de bacteriuria/piuria asintomática
7,9 no es beneficioso y puede causar daño por
raros efectos adversos .
aumentar el riesgo de resistencia antibiótica y
Protectores higiénicos colitis por clostridium difficile.
La medición de residuo postmiccional es
Muchas mujeres usan productos impracticable en muchos lugares de
absorbentes, incluyendo protectores o toallas residencias y no hay consenso para la
higiénicas para el tratamiento de la definición de residuo alto en ningún tipo de
incontinencia leve, quienes además prefieren población. Aun así, se sugiere medirlo en
estos apósitos versus los usados para ancianos frágiles con DM (especialmente de
incontinencia por ser más discretos, aunque larga data), retención urinaria previa, ITU
los apósitos menstruales no son más recurrente, medicación que perjudica el
efectivos en absorber líquidos y manejar el vaciamiento vesical (opioides), constipación
olor. En varones existe la posibilidad de severa, urgencia persistente o que empeora
utilizar colectores peneanos. Para hombres y a pesar del tratamiento con antimuscarínicos
mujeres con incontinencia severa, los o urodinamia previa que muestre baja
9
pañales son más útiles . actividad del detrusor y/o obstrucción de
salida vesical. El cateterismo puede ser
Cirugía considerado para residuos >200 ml si éste
En las pacientes que fallan en ejercicios contribuye a la IU o aumenta la frecuencia.
de piso pélvico y dispositivos deben ser Los objetivos del tratamiento deben
referidas a un cirujano especialista consensuarse entre el paciente y el cuidador
(ginecólogo o urólogo) para evaluar la y hay que considerar el pronóstico global y
cirugía. Las técnicas disponibles son los expectativa de vida del paciente. Puede ser
slings mediouretrales mínimamente necesario sólo medidas paliativas,
invasivos, agentes de bulking uretral y las planteándose manejo de una IU contenida
cirugías retropúbicas, siendo los primeros (manejada con apósitos), especialmente para
preferidos por muchas pacientes y cirujanos personas con movilidad mínima (requiere

94
asistencia de más de dos personas para Todas las drogas deben ser iniciadas en
transferencia), demencia avanzada y/o IU la menor dosis y titulada con revisión regular
nocturna. hasta que se logren los objetivos o los
8
La terapia conservadora y conductual efectos adversos sean intolerables .
para IU incluye cambios en estilo de vida, Si bien la mayoría de los pacientes
entrenamiento vesical para pacientes más podrán ser manejados en la atención
alertas y micción programada para pacientes primaria, algunos de ellos deberán ser
más frágiles y dañados. Para pacientes derivados para manejo en un centro de
cognitivamente intactos, pueden rehabilitación pelviperineal más especializado
considerarse los ejercicios de piso pélvico. como se resume en la Tabla 2.
Los antimuscarínicos pueden ser
agregados al tratamiento conservador de
urgeincontinencia dependiendo del agente.

Tabla 2. Condiciones para ser derivado a especialista en rehabilitación de piso pélvico

• Presencia de síntomas neurológicos, debilidad muscular o ambos.

• Incontinencia de esfuerzo severa.
• ITU recurrente.
• Microhematuria o macrohematuria.
• Urgeincontinencia de reciente inicio.
• Prolapso de grado II o más.
• Antecedente de cirugía pélvica radical, radiación pélvica o incontinencia postcirugía.
• Incapacidad de identificar la musculatura pélvica al examen en paciente motivada con un
tratamiento conservador.
• Falta de respuesta clínica frente a tratamiento conductual y de educación.
• Residuo miccional > 200 ml.

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95
 Capítulo 14. Caídas frecuentes
Benoit Cordier

La caída en el adulto mayor es un que refirieron no estar satisfechos con su

síndrome geriátrico muy importante aunque situación de residencia.
poco valorado. Se define como la acción de Las caídas pueden ser accidentales,
precipitarse inadvertidamente al suelo. Es ligadas a un factor externo desencadenante
una condición de origen multifactorial, (como un golpe exterior), síntoma de una
asociado a un declive funcional, de evolución patología única aguda (ej: neumonía),
intermitente, que requiere de un equipo elemento de un síndrome de regresión
multidisciplinario que actúe sobre los factores sicomotora o símbolo de una patología
de riesgo para mejorarlo. La caída muchas crónica que aún no se ha diagnosticado.
veces no es reportada espontáneamente, Se define como caídas frecuentes
debido a la vergüenza del paciente por las cuando el paciente adulto mayor tiene 2 o
consecuencias físicas y sicológicas de ésta y más caídas en el año.
por su costo social. Solamente 10 a 30% de
las caídas son declaradas por el paciente. Envejecimiento y riesgo de caer
Las caídas son la causa principal de
accidentes en ancianos. Se estima que las Tanto la postura como la marcha son
caídas del adulto mayor son tres veces actividades que necesitan de la integridad de
superiores al conjunto de accidentes de los sistemas neurológico (motor, sensitivo,
tránsito. Estudios realizados en países vestibular, visual, cerebeloso, cognitivo),
desarrollados refieren que un 30% de las músculo-esquelético y cardiovascular. Por
personas de 65 años o más que viven en su otra parte, la función cerebral requiere de un
casa pueden caer una o más veces por año, adecuado flujo sanguíneo regulado por la
porcentaje que puede incrementarse hasta frecuencia cardiaca, volemia, presión arterial
un 50% en mayores de 80 años. En Estados y mecanismos locales de autorregulación.
Unidos las estadísticas de caídas señalan La disminución del ejercicio físico y los
que una de cada tres personas mayores de cambios hormonales provocan una mayor
65 años se cae por lo menos una vez al año, debilidad muscular de las extremidades
produciendo un costo de US$ 8 billones tanto inferiores. La disminución de la agudeza y
por los 2 millones de pacientes que refieren campo visual, hipoacusia, envejecimiento del
algún tipo de lesión como por las 369.000 aparato vestibular, disminución de la
admisiones hospitalarias al año. En Francia, sensibilidad profunda, de la capacidad
el número de muertes al año por caídas es atencional y memoria, fragilizan el equilibrio.
superior a 10.000 adultos mayores, ocupa el La marcha senil se revisa en el capítulo 12.
quinto lugar como causa de muerte en este El envejecimiento fisiológico produce un
grupo etario y corresponden a 1% del gasto enlentecimiento de la velocidad de reacción y
de la seguridad social. En Chile los de la capacidad de adaptación a situaciones
accidentes y traumatismos ocupan el 6° lugar extremas que da lugar a desequilibrios y
como causa de muerte en el adulto mayor. mayor riesgo de caídas. El balanceo
Las caídas suelen ser más frecuentes en anteroposterior del tronco se encuentra
mujeres que hombres. Pueden ocurrir en aumentado en los ancianos, especialmente
adultos mayores sanos, frágiles o geriátricos. en aquellos que se caen.
Son más comunes en la casa y su entorno Respecto a las respuestas cardio-
inmediato y más frecuente aun en vasculares en el envejecimiento, se observa
instituciones de larga estadía. disminución de la sensibilidad de baro-
La población con mayor riesgo de caídas receptores, disminución de la respuesta de
según el Ministerio de Salud son las mujeres, activación simpática, disminución de la
los mayores de 75 años, las personas con actividad parasimpática y aumento de la
mayor dependencia para las actividades de rigidez cardíaca y vascular (que favorece la
la vida diaria, quienes toman más de 3 insuficiencia diastólica y la HTA sistólica). La
medicamentos al día, quienes presentan HTA produce un aumento de la presión
alteraciones visuales y auditivas y aquellos arterial de perfusión, haciendo al cerebro
más vulnerable a los cambios de presión.

96
Consecuencias de las caídas acarrear (deshidratación, rabdomiolisis,
neumonía, etc.) como por la inseguridad que
Un 80% de las lesiones son inexistentes genera al paciente.
o leves (contusión simple, equimosis, Las caídas provocan en el adulto mayor
laceración superficial). Un 10% conducen a una conciencia de su fragilidad, un
lesiones graves como fracturas, siendo las sentimiento de inseguridad, una pérdida de
más frecuentes cadera (5%), muñeca y confianza y el temor a caer repercute en la
húmero. Aunque la consecuencia de la caída vida diaria con desmotivación y limitación de
sea leve, debe ser tomada en cuenta y sus actividades. El temor a caer ocurre en el
requiere una actitud terapéutica activa por el 50% de los pacientes que caen. Éste es
dolor y por el significado que tienen para el pocas veces expresado por el paciente
paciente: desconfianza, pérdida de aunque genere una inmovilización parcial y
autonomía, sensación de inutilidad, etc. Otras aislamiento social progresivo. Su pesquisa y
consecuencias de las caídas son la conciencia de parte de los cuidadores
disminución de la funcionalidad del paciente, permite un manejo orientado no a la
la alteración en sus actividades de la vida sobreprotección si no a recobrar confianza.
diaria y el aumento en la carga de los El extremo del cuadro es el síndrome
cuidadores. Las caídas aparecen así como postcaída que representa una verdadera
factor de fragilidad del adulto mayor que fobia a caerse, con disminución de los
requiere desde este momento un mayor automatismos adquiridos, que evoluciona
trabajo de prevención. hacia una verdadera regresión sicomotora,
Las fracturas en el adulto mayor tienen manifestándose por alteración de la postura.
más impacto que en el adulto joven, debido a La sedestación y bipedestación es con
su riesgo vital, mayor tiempo de cicatrización, retropulsión del tronco; la marcha es con
mayores riesgos de cirugía y por sus pequeños pasos, con apoyo sobre los
repercusiones en la calidad de vida. En talones, flexión de las rodillas, sin desarrollo
efecto se estima en Francia que 50% de los del paso fisiológico. Requiere una asistencia
pacientes hospitalizados por caídas mueren urgente, enérgica y multidisciplinaria para
al año. En este contexto la fractura de cadera evitar una inmovilización severa, con mal
por caída es una urgencia traumatológica a pronóstico.
tratar en las 72 primeras horas, seguidas por
una rehabilitación activa, para lograr una Factores de riesgo de caídas
mayor reinserción social y disminuir la
probabilidad de muerte al año. (Ver capítulo Para entender mejor las causas de las
19) caídas y actuar frente a ellas, se han
La incapacidad para levantarse del suelo determinado factores de riesgos intrínsecos y
es otro factor de gravedad de la caída, tanto extrínsecos. Habitualmente son múltiples y
por las complicaciones inmediatas que puede asociados.

97
 Tabla 1. Factores predisponentes de caídas.
Patologías neurológicas: enfermedad cerebrovascular o degenerativa (Parkinson, Alzheimer), hidrocefalia
crónica del adulto, mielopatías, radiculopatías, polineuropatías.
Patologías musculares: miopatías (esteroidal, metabólica, inflamatoria), miastenia gravis, polimialgia
reumática, síndrome miofascial, sarcopenia.
Patologías osteoarticulares: cervicoartrosis, desviaciones de columna (cifosis, escoliosis), artropatías de
cadera, rodilla y tobillo, inestabilidad articular, hallux valgus, pie plano.
Otras condiciones: disminución de la visión, trastorno depresivo con inhibición motora, insuficiencia
cardiorrespiratoria, hospitalización prolongada, desnutrición severa.

Los factores de riesgo extrínsecos son provoca una pérdida de por lo menos 10% de
los factores físicos del medioambiente o la fuerza muscular, una disminución de la
circunstanciales que pueden provocar un tolerancia al esfuerzo y una hipotensión
desequilibrio y consecuente caída, tales ortostática por redistribución plasmática.
como la vestimenta, los zapatos, las ayudas Los trastornos cognitivos aumentan el
técnicas mal utilizadas, el piso desnivelado o riesgo y la gravedad de la caída. En el caso
resbaloso, muebles descolocados, cables, de la enfermedad de Alzheimer, este riesgo
mascotas, poca iluminación, etc. Estos puede llegar a triplicarse, dependiendo de la
factores son analizados con detalle en el severidad (no lineal) y es mayor en la primera
capítulo de manejo ambiental. semana de institucionalización. En las
Los factores de riesgo intrínseco pueden demencias, el riesgo está aumentado por
ser predisponentes o precipitantes. Los múltiples factores como el trastorno
primeros se relacionan con enfermedades de cognitivo-conductual (trastorno del juicio, de
base que afectan directamente a la postura y la atención), la alteración del equilibrio, de la
la marcha y los segundos se relacionan con percepción visual y del patrón motor
condiciones que provocan pérdida de (trastorno cortical, síndrome extrapiramidal).
conocimiento y caída inmediata. Se resumen El riesgo de caída es mayor en ciertos tipos
en las Tablas 1 y 2. de demencia como la secundaria a
En los factores predisponentes destacan enfermedad de Parkinson o la demencia de
las alteraciones neurológicas centrales o Lewy.
periféricas, las patologías osteomusculares, Los factores intrínsecos precipitantes de
los déficits sensoriales, las limitaciones de las caídas son aquellos que producen
adaptación al esfuerzo de origen cardíaco o pérdida de conocimiento y se resumen en la
pulmonar, la desnutrición severa y la falta de Tabla 2.
vigilancia. La identificación de estos factores es de
Las patologías periarticulares de gran importancia, porque puede permitir
extremidades inferiores como bursitis o desenmascarar una patología grave como
lesiones ligamentosas pueden ser difíciles de infarto, embolia pulmonar, ACV, hipoglicemia
detectar en la consulta general y su o neumonía, que requieren un tratamiento
persistencia predispone a caer ante específico inmediato.
exigencias de la articulación. Dentro del síncope de causa vascular se
Cabe resaltar que el reposo en cama da encuentra el ortostático que puede ocurrir por
origen a una desadaptación importante y reflejo vasovagal o reflejo del seno carotideo,
rápida en el adulto mayor. Se considera que por depleción de volumen, por medicamentos
una semana de inmovilización en cama o falla autonómica.
Tabla 2. Factores precipitantes de caídas.
Causas
Cardiacas: trastorno del ritmo, IAM, embolia pulmonar, valvulopatías (ej: estenosis aortica severa),
miocardiopatías
Vasculares: hipotensión ortostática, síndrome vasovagal, hipersensibilidad sinocarotídea, insuficiencia
vertebrobasilar o carotidea
Neurológicas: ACV, hematoma subdural, crisis convulsiva
Metabólicas: hipo o hiperkalemia, hipoglicemia, hipercalcemia
Farmacológicas: neurolépticos, antidepresivos, benzodiazepinas, hipoglicemiantes, L- dopa,
antihipertensivos y antiarrítmicos

98
 Los fármacos que pueden precipitar las ¿Existe un trastorno paroxístico del
caídas son diversos, tales como sicotrópicos, equilibrio? Podría deberse a vértigo
cardiovasculares e hipoglicemiantes. Los paroxístico benigno y drop attacks. Son
mecanismos involucrados son la sedación provocados generalmente por un cambio
(benzodiazepinas, antiepilépticos), el efecto brusco de la posición de la cabeza. En caso
extrapiramidal (neurolépticos conocidos o de síncope asociado, se debe evaluar un
enmascarados), la hipotensión ortostática (L síndrome del seno carotideo. El vértigo
dopa, antihipertensivos, antidepresivos) y los paroxístico benigno es de sencillo
trastornos de ritmo (betabloqueadores, diagnóstico. El drop attack corresponde a
digitálicos, etc.). La experiencia muestra que una caída brusca sobre las rodillas con
la polifarmacia iatrogénica, muchas veces se levantar rápido sin pérdida de conocimiento.
debe a una falta de comunicación entre los Puede corresponder a una insuficiencia
distintos tratantes o una persistencia de vertebrobasilar cuando se asocian signos
tratamientos sin revisar si se mantiene la deficitarios transitorios del territorio
justificación. comprometido.
¿Existe una causa iatrogénica
EVALUACIÓN farmacológica? Los fármacos mayormente
involucrados son los sicotrópicos y los de
En caso de caída reciente, la encuesta tropismo cardiovascular. La polifarmacia es
diagnóstica está orientada a descartar una muy frecuente en el adulto mayor y la
urgencia médica como fractura, traumatismo evaluación permite muchas veces limpiar la
encéfalo-craneano, deshidratación, anemia receta de medicamentos sin indicación
aguda, neumonía, urgencia cardiovascular actualizada. La búsqueda de hipotensión
(IAM, embolia pulmonar etc.) o neurológica ortostática secundaria a un tratamiento
(ACV, epilepsia, etc.). En caso de caída no farmacológico es clave.
reciente, el objetivo es definir los factores de ¿Existe una alteración sensorial o
riesgo extrínsecos e intrínsecos. cognitiva? Los déficits de agudeza visual son
El interrogatorio al paciente y cuidador un importante factor de riesgo de caída, que
tiene que ser dirigido para obtener una puede tener una resolución eficiente con
descripción de la caída, su contexto fortuito o intervenciones relativamente sencillas. El
no, la presencia de pérdida de conocimiento, trastorno cognitivo puede ser evidenciado a
la capacidad de levantarse del suelo, el raíz de una caída.
tiempo pasado en el suelo, las ¿Existe un trastorno psicoafectivo? La
consecuencias de la caída, la historia de caída en un paciente depresivo, con trastorno
caídas anteriores, el temor a caer, los anímico o con sensación de abandono se
cambios de vida post caída (postración, considera como signo llamativo de búsqueda
síndrome postcaída) o previo a la caída de ayuda y puede ser necesaria una
(inmovilización durante hospitalización), los derivación a gerontopsiquiatra. También ante
medicamentos utilizados y sus recientes la presencia de temor a caer o estrés
cambios, además de los antecedentes postcaída. ¿Sobre qué factor de riesgo voy a
habituales. poder actuar?
Con el fin de mejorar la encuesta El examen físico tiene que ser preciso y
diagnóstica pueden plantearse varias completo porque puede revelar
preguntas: enfermedades no diagnosticadas como inicio
¿El ambiente influyó en la caída? Sería de enfermedad de Parkinson, polimialgia
necesario hacer una evaluación exhaustiva reumática, hidrocefalia a presión normal,
de los factores de riesgo extrínsecos. mielopatía por déficit en vitamina B o
¿El paciente tuvo pérdida de raquiestenosis, trastorno de ritmo cardiaco,
conocimiento? La orientación diagnóstica va etc. No se debe olvidar la evaluación
hacia las clásicas etiologías cardiovasculares sensorial (visión, audición), de ortostatismo
y neurológicas que producen síncope. (reducción de la PA sistólica en 20 mmHg ó
Si el paciente no perdió el conocimiento, PA diastólica en 10 mmHg a los 3 minutos de
¿existió un pródromo antes de caer? En este pararse), evaluación cardiológica (FC y
caso se debe pensar en lipotimia o síndrome ritmo), fuerza muscular, rango articular,
vertiginoso. examen de los pies y el calzado,
propiocepción.

99
 Otras evaluaciones importantes son Los exámenes de laboratorio e
peso, talla, índice de masa corporal, signos interconsultas a especialistas se decidirán
vitales, electrocardiograma de reposo, según los resultados de la anamnesis y
evaluación sociofamiliar, funcional (Barthel, examen físico, buscando siempre lo más
Lawton y Brody corto, incluyendo actividades probable y efectivo pensando en la fragilidad
de vida diaria de riesgo), cognitiva (MMSE), del paciente y su riesgo de caídas.
afectiva (Yessavage) y los factores externos
de caída con el paciente y su entorno INTERVENCIÓN
(idealmente visita domiciliaria).
Una evaluación específica y simple del El objetivo es tratar la enfermedad de
riesgo de caídas se realiza a través de los base y disminuir el riesgo de nuevas caídas,
siguientes test: por medio de una intervención
- Apoyo monopodal: se mide el tiempo multiprofesional. Así como la presencia del
que se mantiene el paciente sobre un pie sin cuidador es necesaria para una buena
ayuda. Predice caídas si el anciano tolera evaluación diagnóstica, también su apoyo
menos de 5 segundos en un pie (Figura 1). presencial es un factor de éxito de las
- Alcance funcional: se mide la distancia distintas terapias propuestas.
que un paciente puede alcanzar con su brazo Numerosos estudios han evaluado el
extendido mientras permanece de pie sin efecto de las intervenciones para aminorar el
desplazar sus pies. Predice caídas cuando riesgo de caídas. El resultado es que las
es menos de 10 cm (Figura 2). intervenciones sobre el factor de riesgo e
intervenciones multifactoriales asociando
terapia médica, kinésica y de terapia
ocupacional son eficientes, en mayor medida
que una terapia aislada.
La intervención se planifica de acuerdo a
la evaluación previa. Se debe controlar la
progresión del paciente cada 3 meses.

Algunas de esas acciones serán:

- Corrección de la polifarmacia: el uso de
múltiples medicamentos necesita una
reevaluación precisa en coordinación con los
distintos médicos tratantes para reducir sus
dosis.
- Indicación de cirugía valvular o
colocación de marcapaso en los casos de
Figura 1. Figura 2. caídas por enfermedades cardiacas.
Apoyo monopodal Alcance funcional - Entrenamiento ortostático: incluye el uso
de mesa basculante, medias compresivas,
- Get up and Go: la prueba “Levántate y ajuste de fármacos y eventual uso de
anda”, mide el tiempo que demora un midodrina.
anciano en realizar una secuencia de - Tratamiento de síndrome vertiginoso:
levantarse de una silla sin usar los brazos, consiste en evitar los movimientos bruscos
caminar tres metros en línea recta, girar y de flexión o rotación de la cabeza e iniciar un
regresar hasta sentarse en la silla sin utilizar programa de rehabilitación vestibular con
los brazos. El tiempo mayor a 20 segundos ejercicios óculo-cefálicos, cérvico-cefálicos,
para realizar esta prueba, se asoció a mayor plataformas de movimiento y terapia
riesgo de caídas y necesidad de asistencia. farmacológica.
Las evaluaciones necesarias pueden ser - Prescripción de uso de lentes o cirugía de
distribuidas entre los distintos integrantes del cataratas.
equipo de salud como enfermeras, - Prescripción y entrenamiento en uso de
terapeutas ocupacionales, nutricionistas, audífonos.
kinesiólogos y sicólogos.

100
- Rehabilitación precoz: posterior a una El entrenamiento en el uso adecuado de
inmovilización forzada, por ejemplo, ayudas técnicas para la marcha (bastones y
secundaria a una hospitalización para evitar andadores) es fundamental ya que si son mal
caídas y recuperar la funcionalidad anterior. utilizadas pueden favorecer las caídas.
- Tratamiento de la osteoporosis: todo En los pacientes en que se sospecha
paciente que tuvo una fractura a que puede persistir con caídas se debe
consecuencia de una caída a nivel se enseñar la mejor forma de caer y como
considera portador de osteoporosis clínica y levantarse del suelo (Figura 3).
debe ser tratado con calcio, vitamina D y Si el adulto mayor no puede acceder a
bifosfonato. una terapia kinésica, se indica unos ejercicios
La terapia kinésica se orienta a mejorar simples destinados a fortalecer la
la condición aeróbica, fortalecer la musculatura proximal y distal de las
musculatura, mejorar la motricidad y el extremidades inferiores tales como
equilibrio, con entrega de una pauta para levantarse de una silla sin apoyo de las
continuar ejercicios en su domicilio. manos varias veces seguidas, o ponerse en
Es recomendable tener el gimnasio punta de pies por varios segundos estando
terapéutico provisto de implementos para el de pie frente a un muro.
trabajo de equilibrio como discos El tratamiento de terapia ocupacional
multidireccionales, tablas bidireccionales, consiste en una educación del paciente y el
mini cama elástica, balones (Figura 4). cuidador, en grupo o personalizado, con
propuestas concretas de modificaciones de la
Figura 3. Entrenamiento en levantarse del vivienda, adaptaciones para actividades de
suelo. vida diaria y entrenamiento al paciente en
AVD seguras.
La intervención de nutricionista en
presencia del cuidador se orienta establecer
una dieta correcta y variada con aporte
calórico proteico suficiente y aporte
adecuado de líquido y fibra.
El tratamiento por psicólogo se orienta
revertir el estrés postcaída y el temor a caer.
El síndrome postcaída es una verdadera
urgencia geriátrica que necesita el apoyo
imprescindible de la sicogeriatría junto al
equipo habitual de rehabilitación para evitar
el mal pronóstico. El papel del entorno
familiar es importante para no sobreproteger
al paciente y al contrario, ayudarlo a retomar
confianza. La presencia del cuidador directo
cuando es posible, en las actividades de
rehabilitación, permite una buena continuidad
de las indicaciones en la casa.

Figura 4. Implementos para entrenar el equilibrio.

Mini cama elástica Disco multidireccional Tabla bidireccional

101
Conclusión

Por su frecuencia, consecuencias y intervención de varios especialistas después

potencial gravedad, las caídas en el adulto de una evaluación geriátrica global.
mayor merecen una actitud activa no El equipo de rehabilitación, junto con los
solamente en su tratamiento, sino que cuidadores, son claves para lograr un buen
también en su búsqueda. La interrogación resultado orientado a mejorar la calidad de
acerca de las caídas debe ser parte de toda vida y la autonomía del paciente. La
consulta en el adulto mayor, cualquiera sea presencia de caídas es un parámetro de
su motivo. El camino diagnóstico y fragilidad del adulto mayor.
terapéutico requiere muchas veces la

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102
 Capítulo 15. Síndrome demencial
Patricio Fuentes Guglielmetti
La disminución de la mortalidad, el demencia por cuerpos de Lewy y la
control de la natalidad y la creciente demencia frontotemporal y entre las
esperanza de vida han determinado que una segundas, las de origen vascular, infeccioso,
gran parte de la población alcance la vejez y nutricional, metabólico y traumático. Cada
en consecuencia quede expuesta al una de ellas tiene sus particularidades
desarrollo de deterioro cognitivo o demencia, patológicas, semiológicas y clínicas aún
entidades patológicas que suelen estar cuando comparten defectos cognitivos,
ligadas a la edad. alteraciones del comportamiento y la
Algunas personas envejecen muy progresiva pérdida de funcionalidad.
exitosamente y no revelan indicios de En este capítulo la enfermedad de
dificultades cognitivas; sin embargo, es más Alzheimer (EA) será analizada más
frecuente el envejecimiento normal, condición detalladamente porque representa la
que se asocia a comorbilidades como expresión clásica del proceso de deterioro
hipertensión arterial o diabetes mellitus, lo cognitivo mayor que afecta especialmente a
que contribuye a explicar la existencia de adultos de edad avanzada y cuya relevancia
mínimos defectos cognitivos como el nace de su creciente prevalencia y del
enlentecimiento en la velocidad de enorme costo emocional, social y económico
procesamiento mental o algunas dificultades que implica el cuidado de un paciente que se
en memoria episódica. discapacitará gravemente en un curso
Más allá de este deterioro fisiológico prolongado de años.
aparece el concepto clínico de deterioro
cognitivo leve (DCL) el cual dice relación con Epidemiología
un estado cognitivo caracterizado por déficits
subjetivos y objetivos leves de la cognición, En personas mayores de 65 años la
anormales para la edad, pero sin prevalencia de demencia es alrededor del 6
compromiso esencial de las actividades al 10%, constituyendo en la mayor parte del
funcionales del sujeto, es decir, aun cuando mundo la EA la etiología más frecuente.
corresponde a una condición patológica, no Como se ha estimado que la prevalencia de
alcanza los criterios de demencia. Esta EA se va duplicando cada 5 años después de
categoría diagnóstica, transicional entre el los 65 años, fluctuando entre 26 y 45% en
envejecimiento cognitivo fisiológico y un aquellos mayores de 85 años, habría hoy
estado de demencia propiamente tal, genera más de 30 millones de personas con
permanente debate con respecto a su demencia en el mundo y seguramente habrá
nosología, criterios clínicos de diagnóstico, más de 100 millones en el año 2050. Los
predictores del pronóstico y también factores demográficos de riesgo,
tratamiento. Su importancia radica, en que considerados más importantes y
por el supuesto de su base patológica, lamentablemente no modificables son la
representaría un estado prodrómico de una edad, la historia familiar positiva, algunos
futura demencia y por ende, una oportunidad factores genéticos como el gen de la
única para intervenciones precoces que apolipoproteína E y el género femenino.
pudieran prevenir la progresión del trastorno. La edad es el factor de riesgo más
La demencia, por otra parte, puede ser poderoso, al sumarse con el paso del tiempo
definida como un síndrome de deterioro la acumulación de placas neuríticas y ovillos
cognitivo-conductual adquirido, de naturaleza neurofibrilares y el daño progresivo
orgánica y que provoca una significativa provocado por diversas noxas, como el
afectación de la funcionalidad social y laboral estrés oxidativo y la isquemia de pequeño
diaria, sin alteración del nivel de conciencia. vaso, fenómenos propios de un cerebro que
Existen numerosas y variadas causas de envejece. El riesgo familiar para EA es
demencia, las que pueden agruparse alrededor de 4 veces mayor que para la
globalmente en etiologías degenerativas y no población general y este riesgo aumenta con
degenerativas. Entre las primeras, destacan el número de familiares de primer grado
la enfermedad de Alzheimer (EA), la afectados.

103
 En la mayoría de los estudios se hacerse más prominentes en frecuencia y
encuentra que la mujer tiene 1.5 veces mayor severidad en la medida que la demencia
riesgo para desarrollar EA que los hombres, progresa.
no sólo por su mayor expectativa de vida sino El período completo habitual de
que por la influencia de factores genéticos y enfermedad es prolongado, aunque la
hormonales, todavía no bien esclarecidos. duración del proceso puede ser muy variable.
Evidencia actual revela también que La mayoría de los pacientes con EA clásica
factores vasculares, que podrían modificarse cursan en tres típicas etapas que se
con un estilo de vida saludable, como la denominan leve, moderada y severa, cada
hipertensión arterial en edad media de la una de ellas caracterizada por atributos
vida, diabetes mellitus y la propia cognitivos, conductuales y funcionales,
enfermedad cerebrovascular contribuyen transitando desde pequeñas fallas de
significativamente al desarrollo de la EA. memoria episódica e irritabilidad al comienzo
hasta una completa discapacidad física y
Etiología y patogenia mental, con postración en cama y extrema
vulnerabilidad previa al desenlace. La causa
No se conoce con exactitud la causa de de muerte suele corresponder a diversas
la EA, aunque numerosas hipótesis han complicaciones derivadas de la disfagia,
intentado explicar su patogenia. Aún concita caquexia e inmovilismo.
mayor interés la hipótesis de la “cascada Para el diagnóstico específico de la
amiloídea”, donde se postula que un enfermedad debe aplicarse una metodología
procesamiento anormal de la proteína clínica similar a la empleada para el proceso
precursora de amiloide (APP) conduce diagnóstico del síndrome demencial, es decir,
finalmente a neurodegeneración y demencia. debe efectuarse siempre una completa e
Cualquiera sea el mecanismo inicial, integrada evaluación que implica considerar
aparecen en algún momento las clásicas la suma de la información que proporciona la
lesiones observadas en el cerebro de los historia obtenida del paciente y de un
pacientes con EA, correspondientes a informante confiable, incluyendo el proceso
depósitos beta-amiloídeos extracelulares, de deterioro cognitivo, la presencia o no de
formación intracelular de ovillos trastornos psicológicos o conductuales y
neurofibrilares dependientes de la proteína aspectos de funcionalidad compleja y básica
tau y una selectiva y regional pérdida de la vida diaria. Será muy relevante
sináptica y neuronal, especialmente de las considerar la biografía, realidad social del
áreas témporo-límbicas y del neocórtex de paciente y las posibles redes de apoyo.
asociación. El número y concentración de Posteriormente, deberá obtenerse
estas alteraciones son críticas para el información de la exploración física y
diagnóstico neuropatológico de EA, neurológica, de diferentes test neuro-
cualquiera sea el criterio utilizado (NIA- psicológicos, exámenes de laboratorio y
Reagan ó AD-CERAD) dado que también los estudios estructurales y funcionales de
cambios menores de este tipo pueden ser neuroimagen. El rol fundamental de estas
observados en el envejecimiento normal. últimas investigaciones complementarias es
descartar la presencia de enfermedades o
ASPECTOS CLÍNICOS trastornos demenciantes inusuales o
potencialmente reversibles.
La EA, como toda demencia Un examen físico y neurológico general
degenerativa, es una enfermedad de inicio debe efectuarse en todo paciente que
insidioso. Suele presentarse en edades consulta por una probable demencia. El
tardías de la vida y muestra como examen en un paciente con enfermedad de
característica principal la pérdida de memoria Alzheimer leve a moderada suele ser normal,
episódica y luego del lenguaje, las aparte del déficit cognitivo; sin embargo, en
habilidades visoespaciales y las funciones otras condiciones demenciantes, por
frontales ejecutivas. También, los síntomas ejemplo, el síndrome extrapiramidal en la
neuropsiquiátricos son muy comunes, siendo demencia por cuerpos de Lewy o las
los síntomas más prevalentemente mioclonías en la demencia priónica son
reportados la apatía, depresión, agitación, elementos claves en los criterios
irritabilidad y ansiedad, los cuales suelen diagnósticos. Además el examen físico

104
general es indispensable para detectar Especialmente relevante es la utilidad de
comorbilidades que pueden estar esta evaluación con fines legales, dado que
influenciando el estatus cognitivo del con frecuencia será necesario estimar el nivel
paciente. de juicio y discernimiento para la toma de
No existe ningún test in vivo que permita decisiones de los pacientes.
el diagnóstico definitivo de EA, de modo que La extensión y profundidad de las
establecida primeramente la presencia de exploraciones neuropsicológicas dependerá
demencia deben aplicarse luego algunos de de la experiencia y recursos de cada unidad
los criterios clínicos como NINCDS-ADRDA, clínica. El MMSE continúa siendo el
DSM-IV o CIE-10. instrumento de valoración cognitiva global
Recientemente, en atención al enorme más ampliamente utilizado, aunque está muy
desarrollo de algunas técnicas de influenciado por el nivel educacional y no
neuroimagen y de distintos biomarcadores, incluye valoración de las funciones
se ha propuesto una actualización de los ejecutivas. En ocasiones se requerirá de una
criterios diagnósticos de EA, pero evaluación neuropsicológica completa,
especialmente para propósitos de especialmente cuando los defectos son muy
investigación. Entre los criterios centrales leves o el sujeto en evaluación tiene mayor
sugeridos se considera el precoz y educación y alto nivel intelectual premórbido.
significativo deterioro de la memoria Conjuntamente, es obligatorio evaluar y
episódica y entre los criterios de apoyo se cuantificar la presencia de síntomas
mencionan la atrofia mesial del lóbulo psicológicos y conductuales asociados a la
temporal medida volumétricamente en demencia, utilizando instrumentos como el
resonancia magnética, la cuantificación de Neuropsychiatric Inventory (NPI) y por
beta amiloide y tau en líquido cefalorraquídeo supuesto el nivel de funcionalidad, tanto para
(LCR) y la detección de un patrón específico las actividades básicas como instrumentales
de anormalidad en neuroimagen funcional de la vida diaria, con escalas como la de
con PET. Lawton & Brody, DAD (Disability Assessment
La evaluación neuropsicológica a través for Dementia) o Bristol ADL, teniendo estas
de múltiples baterías o test (Figura 1), es dos últimas mejores propiedades
fundamental porque además de ser un psicométricas.
criterio exigido para documentar la demencia No existe actualmente ningún examen
sugerida por la historia clínica, permite de laboratorio que pueda diagnosticar
conocer el estado cognitivo del sujeto, enfermedad de Alzheimer con mayor
determinar la naturaleza e intensidad de sus precisión que el examen clínico
defectos, diferenciar perfiles sugerentes de convencional. Los exámenes de laboratorio
otras demencias, documentar la progresión son utilizados para descartar otras causas de
de la enfermedad y ayudar a identificar demencia, tales como las nutricionales,
frecuentes trastornos psiquiátricos como la metabólicas, infecciosas o detectar
depresión o apatía. comorbilidades que pudiesen estar
contribuyendo al deterioro cognitivo. Los
Figura 1. Aplicación de Test del reloj. exámenes de laboratorio generalmente
sugeridos son hemograma, perfil bioquímico,
pruebas tiroideas, nivel sérico de vitamina
B12 y folatos, electrolitos plasmáticos, orina
completa y para grupos de riesgo VDRL y
HIV.
El estudio imagenológico no invasivo
forma parte del estudio diagnóstico de todas
las demencias y es empleado principalmente
para descartar otras condiciones patológicas,
tales como lesiones vasculares, tumores,
colecciones subdurales, hidrocefalia, etc.
Una amplia variedad de técnicas de
neuroimagen han sido desarrolladas en los
últimos años, lo que ha permitido obtener
detalladas imágenes no invasivas, tanto de la

105
estructura como de la función cerebral. Los importante del estatus cognitivo previo, como
exámenes de elección son la tomografía por ejemplo, hipotiroidismo, déficit de
computada (TC) (Figura 2) y especialmente vitamina B12 o hidrocefalia normotensiva.
la resonancia magnética (RM), en los cuales
suele observarse atrofia cerebral global y ASPECTOS TERAPÉUTICOS
especialmente cortical bitemporal y parietal,
aunque es posible en estadios iniciales Abordaje general
encontrar un cerebro de apariencia normal.
El SPECT o el PET, que pueden mostrar Siempre será mejor prevenir que curar,
hipoperfusión e hipometabolismo especialmente cuando constatamos que con
respectivamente en las regiones cerebrales las demencias los tratamientos
afectadas por la EA, son considerados sólo farmacológicos y no farmacológicos
opcionales y no están incluidos dentro de las instaurados suelen ser sólo sintomáticos
exploraciones de rutina. Una nueva técnica debido, entre otros factores, a que los
utilizando PET (Pittsburgh Compound B procesos patológicos ya se han desarrollado
(PIB)), permite usar ligandos específicos que con mucha antelación. Como señalamos en
se unen a los depósitos de amiloide cerebral los factores de riesgo de EA, algunos de
in vivo, permitiendo un diagnóstico de éstos podrían ser modificables. Un estilo de
sospecha en etapas muy tempranas de la vida más saludable, el control de factores
enfermedad. vasculares, el ejercicio físico, la interacción
social y la estimulación cognitiva son
Figura 2. TAC en paciente con demencia intervenciones que se han validado como
fundamentales para un envejecimiento
cerebral con menor probabilidad de patología
demenciante.
Cuando la demencia ya está establecida,
existen varios componentes del abordaje
general que son indispensables implementar
antes del inicio de terapias más específicas.
Una reunión ampliada con los integrantes de
la familia del paciente, resultará muy útil para
educar acerca del problema y para definir
roles con respecto a los desafíos futuros. La
adecuación de la residencia del paciente,
eliminando barreras arquitectónicas,
mejorará la seguridad y funcionalidad del
Una vez establecida la demencia los enfermo. La contratación de un cuidador
pacientes deberán controlarse, a lo menos entrenado atenuará la sobrecarga de
cada cuatro o seis meses, para monitorizar familiares que conviven y cuidan diariamente
los cambios cognitivos, las actividades de la al paciente. Por último, la incorporación a
vida diaria, las alteraciones del ánimo y del alguna asociación de familiares, como la
comportamiento, la comorbilidad médica y Corporación Alzheimer-Chile, será muy
especialmente la sobrecarga del cuidador. beneficiosa para la contención emocional de
cuidadores y para la estimulación de los
Evolución y pronóstico pacientes.

Las demencias en general, Terapia farmacológica

especialmente las degenerativas, tienen un
curso progresivo y una evolución irreversible. No existe en la actualidad un tratamiento
Las demencias vasculares y postraumáticas curativo de la enfermedad de Alzheimer,
podrían mostrar en el transcurso del tiempo, porque su etiopatogenia aún no ha sido
si no se agregan nuevas lesiones, un perfil esclarecida. El tratamiento presente es
temporal más estable. Asimismo, algunas sintomático y se ha orientado a optimizar y
causas de demencias consideradas modular la neurotransmisión donde aparecen
parcialmente reversibles, una vez tratadas, involucrados especialmente la acetilcolina y
podrían conducir a una recuperación el glutamato, ambas moléculas participando

106
en sistemas de transmisión relacionadas con patobiológicos propios de la enfermedad,
la función de memoria y aprendizaje. como la cascada amiloidea o la agregación
Los anticolinesterásicos (AChEI) de tau o a través de propiedades
rivastigmina, donepezilo y galantamina, neuroprotectoras, ejerciendo funciones
inhiben la degradación de la acetilcolina a neurotróficas como el compuesto
nivel del espacio sináptico permitiendo mayor polipeptídico cerebrolisina.
disponibilidad del mensajero químico y Los síntomas psicológicos y
permanecen hasta el día de hoy como los conductuales de demencia constituyen una
agentes de tratamiento más aceptados. parte importante del cuadro clínico de la EA.
Revisiones sistemáticas de los estudios Los agentes antidemenciantes pueden
aleatorios, doble-ciegos y controlados con facilitar el manejo conductual de la EA y
placebo disponibles, apoyan el uso de los pueden contribuir a disminuir el uso de
tres fármacos anticolinesterásicos, psicotrópicos. El manejo debiera ser
observándose beneficios clínicos moderados preferencialmente no farmacológico y la
en cada uno de los dominios de la medicación debiera ser prescrita sólo
enfermedad, a seis meses de observación. después de haber evaluado el
Los anticolinesterásicos han estado riesgo/beneficio individual. La prescripción
indicados tradicionalmente en etapas leves y debería ser por un período de tiempo limitado
moderadas de la enfermedad, pero y constantemente reevaluada. Para los
recientemente se ha aprobado también la pacientes que están institucionalizados, el
utilización de donepezilo en etapas severas. manejo debiera corresponder a un plan
Estos fármacos, por su efecto vagal, tienen institucional y esto requiere de entrenamiento
reacciones secundarias variables y no inicial y continuo de todo el equipo
deberían usarse en pacientes con profesional involucrado y el desarrollo de
antecedentes de obstrucción bronquial prácticas apropiadas.
crónica, úlcera péptica o con alteraciones En el presente, ningún agente está
significativas de la conducción cardíaca. formalmente aprobado para el manejo
El otro neurotransmisor directamente farmacológico de los síntomas psicológicos y
modulado en la enfermedad de Alzheimer ha conductuales asociados a demencias. Sin
sido el glutamato, considerado el principal embargo, tienen amplio uso clínico los
neurotransmisor excitatorio en el sistema neurolépticos atípicos para las
nervioso central. La memantina, aprobada manifestaciones psicóticas, los
para ser empleada en enfermedad de antidepresivos serotoninérgicos y duales
Alzheimer moderada a severa, actúa en el para las alteraciones del humor, los
receptor NMDA impidiendo por una parte la ansiolíticos de vida media corta para la
excitotoxicidad neuronal que provoca el ansiedad y algunos hipnóticos como
exceso de glutamato en el proceso zolpidem o trazodona para los trastornos del
neurodegenerativo, el cual se acompaña de sueño. Especial cautela merece eso sí la
incremento del calcio intracelular y por otra, indicación de neurolépticos cuando existen
promoviendo la actividad fisiológica antecedentes cardio o cerebrovasculares, por
responsable de mecanismos de aprendizaje un reconocido incremento del riesgo de
y memoria. Una revisión sistemática morbimortalidad vascular.
publicada por Cochrane Collaboration ha Por la experiencia clínica acumulada, se
sugerido efectos benéficos de memantina en sugiere en algunas situaciones esperar la
función cognitiva y declinación funcional respuesta de los trastornos del
especialmente en pacientes con EA leve a comportamiento al uso de los propios
moderada, después de seis meses de antidemenciantes procognitivos, como
tratamiento. anticolinesterásicos y memantina, antes de
Numerosos otros compuestos diseñados prescribir psicofármacos. En cualquier caso,
para modificar el proceso de enfermedad y la clave del tratamiento exitoso radicará en
para enlentecer la velocidad de declinación establecer una adecuada alianza con el
están actualmente en desarrollo y cuidador y familiares quienes serán los
evaluación. La mayoría de estas nuevas encargados de implementar intervenciones
moléculas están enfocadas en su potencial ambientales y de supervisar la correcta
capacidad para interferir con los procesos administración de los medicamentos.

107
Terapia de rehabilitación antidemenciantes. Los objetivos se han
enfocado en retardar la institucionalización y
Dada la amplia heterogeneidad en la en mejorar la cognición, las AVD, la
metodología (tiempo de duración, frecuencia conducta, el ánimo y la calidad de vida,
de sesiones, profesional encargado, etc.) y poniendo el acento más en el ambiente físico
objetivos de las intervenciones no y social del paciente, intentando mantener su
farmacológicas destinadas a rehabilitar los funcionalidad.
diferentes componentes clínicos de las Un modelo ambiental ecológico y que
demencias, se ha generado controversia con considere la biografía del paciente, su
respecto a la efectividad o impacto de estas historia de vida y sus intereses reales, tendrá
estrategias, considerando la natural mayor opción de beneficio. Como reciente
progresión de la mayoría de estos cuadros. evidencia de utilidad una revisión sistemática
Se han propuesto sesiones individuales y metaanálisis de 179 estudios aleatorizados
o grupales de estimulación o entrenamiento y controlados, concluyó que la terapia no
cognitivo, de reminiscencia, de farmacológica, considerada globalmente
musicoterapia, de estimulación eléctrica como estrategia rehabilitadora, es una
transcutánea, de luz brillante, de masajes, de alternativa útil, versátil y costo-efectiva para
ejercicio físico y también intervenciones mejorar la calidad de vida tanto de pacientes
combinadas, incluyendo fármacos con demencia como de sus cuidadores.

Referencias

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178.

108
 Capítulo 16. Trastornos de deglución
Patrizia Macchiavello Ballart, Lorena Cerda Aburto
La deglución es un proceso fisiológico presiones de 100 mmHg. A distal presenta el
complejo definido como el transporte del bolo esfínter esofágico inferior.
alimenticio desde la cavidad oral hasta el
estómago. Fisiología de la deglución
Las estructuras anatómicas involucradas
en la deglución se organizan en cuatro La deglución normal requiere la
cavidades con su respectiva inervación: coordinación de actividad motora voluntaria y
refleja, integración sensoriomotriz y
- Boca: contiene la lengua cuya inervación regulación visceral. Para que esto ocurra se
motora proviene del nervio hipogloso y necesita indemnidad de centros corticales
accesoriamente del facial. La sensación del (giro inferior precentral frontal, ínsula-
gusto está dada por los nervios facial y claustrum derecha anterior), vías
glosofaríngeo. El paladar duro y la membrana corticobulbares, cerebelo izquierdo, núcleos
periodontaria de los dientes están revestidos bulbares, pares craneanos, unión
de mucosa que recibe inervación del V par. neuromuscular, músculos y estructuras
El paladar blando o velo del paladar orofaciales (mandíbula, labios, dientes,
corresponde a la pared posterior de la boca y lengua, mejillas, paladar duro y velo del
está constituido por cinco músculos. La paladar). Además se debe acoplar con la
inervación de los músculos masticatorios y respiración, manteniendo la protección de la
de las glándulas salivales proviene del nervio vía aérea.
trigémino. En vigilia ocurren 70 degluciones por
- Faringe: conducto músculo membranoso hora, en sueño 7/h y en ingesta 200/h. Por lo
situado entre la boca y el esófago midiendo tanto entre 200-500 degluciones al día. La
aproximadamente 13 cm de largo pudiendo deglución de saliva normalmente equivale a 1
variar con el ciclo de la deglución. Tiene tres ml.
porciones de proximal a distal: la rinofarinx, El proceso de la deglución se divide en 4
orofarinx y laringofarinx. Está formada por 3 etapas e involucra una serie de movimientos
músculos constrictores y por 2 músculos complejos para llevar el material desde la
elevadores. En su pared anterior, la faringe cavidad oral, a través de la faringe y esófago:
presenta los recesos faríngeos llamados 1) Etapa preparatoria oral: es la etapa
valléculas y seno piriforme. Presenta una inicial e involucra llevar la comida o el líquido
zona de mayor estrechamiento hacia distal a la boca. Los dientes cortan y trituran el
que corresponde al esfínter esofágico material sólido, que se mezclará con la saliva
superior (EES). La inervación sensitiva y para formar el bolo alimenticio La tensión de
motora está dada por un plexo proveniente los labios y mejillas ayudan a mantener la
de los nervios glosofaríngeo, vago y del cohesión del bolo. La acción de la mandíbula
simpático cervical. y lengua permitirá la movilidad del bolo entre
- Laringe: se divide en 3 porciones. La zona el paladar duro y velo del paladar.
supraglótica está formada en su pared 2) Etapa oral: en esta etapa el bolo es
anterior por la epiglotis y en su pared llevado hacia la parte posterior de la cavidad
posterior por el cartílago aritenoides. La zona oral. Cuando el bolo alcanza el área entre los
glótica corresponde a las cuerdas vocales y pilares anteriores, se desencadena una
a distal se ubica la zona infraglótica. compleja secuencia de movimientos
- Esófago: tubo de 25 cm de largo, formado musculares en la faringe y laringe, con lo que
por músculo estriado (inervación vagal) en el finaliza la etapa oral.
1/3 superior y músculo liso en 2/3 inferiores 3) Etapa faríngea: esta etapa tiene una
(inervación autonómica simpática y duración de 1 segundo en la deglución
parasimpática). Posee el EES formado por normal. Comienza cuando el bolo alcanza los
los músculos estriados cricofaríngeo y pilares anteriores. Durante esta etapa, el velo
constrictor inferior de la faringe que mide 2 a se eleva y hace contacto con la pared
4 cm de largo y es capaz de generar posterior de la faringe, con el fin de prevenir
que el material ingrese a la cavidad nasal.

109
Luego se producen los mecanismos de alteración anatomofisiológica en el tránsito
protección de la vía aérea en el siguiente del bolo.
orden: cierre de las cuerdas vocales, cierre No hay que confundirla con la negación
de las bandas ventriculares, movimiento de a tragar, la odinofagia, (deglución dolorosa) o
antero posición de la laringe, relajación del el “globo histérico” (sensación de nudo en la
esfínter cricofaríngeo (Figura 1). garganta).
Según la localización anatómica de la
Figura 1. Etapa faríngea alteración, la disfagia se divide en
orofaríngea y esofágica. Según su
etiopatogenia, la disfagia se clasifica en
mecánica (por estenosis del lumen) o
neurogénica, (por alteración de los
mecanismos neuromusculares de la
deglución). La disfagia más común del adulto
mayor es la neurogénica orofaríngea.
No existen reportes en la literatura
respecto a la prevalencia de disfagia en la
población geriátrica general. En adultos
mayores hospitalizados la frecuencia de
disfagia varía entre 10 y 20% y en
4) Etapa esofágica: en esta etapa se
instituciones de larga estadía probablemente
producen las ondas peristálticas esofágicas
sea mayor.
que llevan el material hacia el estómago.
La presencia de trastornos de deglución
Dura entre 8 y 20 segundos y es involuntaria.
afecta la funcionalidad y calidad de vida del
paciente y de su grupo familiar. Dentro de las
Producto del envejecimiento normal, los
potenciales consecuencias que traen consigo
adultos mayores presentan cambios
los trastornos de la deglución se pueden
frecuentes en las cuatro etapas de la
nombrar deshidratación, desnutrición,
deglución. En la etapa preoral ocurren
penetración y/o aspiración laríngea,
modificaciones en la consistencia y cantidad
broncoespasmo, neumonía aspirativa y
de saliva (ej: sialorrea, xerostomía). También
muerte. De todas las complicaciones, la
aparece alteración, pérdida de fuerza o de
neumonía es la de mayor relevancia por
motilidad de las estructuras orofaciales
frecuencia y repercusión clínica en el
(como labios, dientes, lengua, mejillas,
paciente. El riesgo relativo de desarrollar
paladar duro y velo del paladar) y uso de
neumonía es 7 veces mayor en pacientes
prótesis dentales mal ajustadas. En la etapa
con aspiración comparado con los que no
oral se observa aumento del residuo de
aspiran.
alimentos en la boca, aumento del tiempo de
Las etiologías del trastorno de deglución
tránsito oral, dificultad para mover y propulsar
en el adulto mayor son accidente
el bolo alimenticio. En la etapa faríngea se
cerebrovascular, TEC, tumor cerebral, ELA,
encuentra un aumento del residuo faríngeo,
Parkinson, demencia, cáncer de cabeza y
aumento de la penetración laríngea, aunque
cuello, enfermedades neuromusculares,
sin asociación a aumento de la aspiración, y
desórdenes esofágicos, trauma de laringe,
enlentecimiento del inicio de la deglución
fármacos. En un estudio realizado en el
faríngea (se acepta hasta 2 segundos). En la
Instituto Nacional de Geriatría el año 2007 se
etapa esofágica hay aumento del residuo
encontró que las causas más comunes en
esofágico y tránsito más lento.
pacientes hospitalizados fueron ACV,
Estos cambios, sumado a la presencia
demencia y Parkinson.
de ciertas patologías favorece que un
En el manejo de la disfagia neurogénica
porcentaje importante de los adultos mayores
se requiere una visión multidisciplinaria, es
presente un trastorno de deglución o disfagia.
decir, evaluación e intervención por médicos
(fisiatra, geriatra, otorrinolaringólogo
Disfagia
neurólogo, cirujano, gastroenterólogo),
Se define como la sensación de fonoaudiólogo, enfermera, nutricionista,
dificultad de paso del bolo alimenticio durante farmacólogo, terapeuta ocupacional, personal
el acto de la deglución, originada en una de enfermería y la familia.

110
EVALUACIÓN DE LA DEGLUCIÓN - Auscultación cervical: se aplica un
fonendoscopio en región lateral y superior del
cartílago tiroides. Se debe buscar el sonido
Los síntomas y signos que pueden hacer
de la deglución y de la respiración, y la
sospechar que un adulto mayor presenta un
presencia de exceso de secreciones en la vía
trastorno de deglución son la sialorrea o
aérea antes y después de la deglución. Es
xerostomía, regurgitación nasal, tos antes,
importante identificar la fase del ciclo
durante o posterior a la alimentación,
respiratorio en que el paciente traga para
molestias en la garganta, carraspera,
definir la coordinación que existe entre
cianosis, disnea o desaturación al momento
deglución y respiración. La coordinación más
de la alimentación, voz húmeda, presencia
segura es aquella en que la deglución ocurre
de residuos en la boca posterior a la
interrumpiendo la fase de espiración.
deglución, aumento en el tiempo de
alimentación (30cc en más de 2 minutos), - Test de deglución de 5 y/o 20 ml de
evasión de ciertos alimentos, baja de peso, agua: se da al paciente una cantidad medida
neumonías a repetición. La sintomatología de líquido en cuchara o vaso y se le pide que
variada que producen los trastornos de lo trague. El principal problema de este test
deglución hace que los pacientes consulten es el riesgo de aspiración. Si presenta tos o
con diversos especialistas que pueden tener cualquier otra dificultad se debería enviar al
un enfoque parcial del problema. paciente a un estudio de videofluoroscopía.
- Test de tinción azul: se usa en
pacientes con traqueostomía a los cuales se
La evaluación clínica corresponde a un
administra alimentos teñidos de azul de
procedimiento, generalmente realizado por
metileno y se evalúa su salida por el
fonoaudiólogos entrenados, que incluye:
traqueostoma.
Revisión de la historia clínica incluyendo - Examen fibroendoscópico de la
antecedentes de enfermedad neurológica, deglución (nasofibroscopía): se utiliza un
demencia, etc. y evaluación de funciones tubo flexible de fibra óptica que se introduce
asociadas (vigilia, lenguaje, funciones por las fosas nasales, con la punta del tubo
cognitivas, control de conducta). sobre el paladar blando. Se pide al paciente
Anatomía orofacial, motilidad de los que trague, fone y tosa. No permite evaluar la
órganos fonoarticulatorios (labios, fase oral de la deglución. Entrega una buena
lengua, paladar, mejillas, velo del imagen anatómica de la faringe y laringe
paladar), sensibilidad intra y extra oral, (cuerdas vocales) antes y después de la
capacidad fonatoria. deglución, ya que durante la deglución la
base de la lengua, faringe y laringe se
Mecanismos de protección de vía aproximan alrededor del tubo. Podría
respiratoria (eficacia de la tos voluntaria, visualizar alimentos retenidos en los recesos
cierre de las cuerdas vocales frente a la faríngeos postdeglución, aspiración laríngea
deglución, reflejos asociados). y alteraciones de las cuerdas vocales (Figura
Evaluación de la etapa preoral y oral de 2).
la deglución (control motor oral,
formación, manejo y control del bolo Figura 2. Examen fibroendoscópico
alimenticio).
Evaluación de la etapa faríngea: reflejo
de la deglución y elevación laríngea. Esta
evaluación es la más utilizada para el
diagnóstico, demora entre 20 a 30 minutos,
permite determinar el tipo y grado de
severidad de la disfagia y permite estimar
entre un 60 y 80% de los pacientes que
aspiran. Otras técnicas son:

111
- Videofluoroscopía (VFC): es la prueba cambie las dimensiones faríngeas para
diagnóstica más avalada y más usada para mejorar el paso del bolo. 25% de los
pacientes con sospecha de disfagia pacientes que aspiran con líquidos toleran
orofaríngea (Figura 3). Permite identificar la todos los volúmenes líquidos usando una
anomalía anatómica o fisiológica causal de la técnica postural y 75% de los pacientes
disfagia, ya que examina los movimientos de mejoran un nivel de volumen sin aspirar, al
las distintas estructuras de la cavidad oral, usar una técnica postural.
faríngea y laríngea y del alimento
El estudio continúa con varias
impregnado en bario. Entrega información
degluciones de papilla (3 ml) y un trozo de
sobre la correlación de signos radiográficos y
galleta para evaluar el control oral de la
síntomas del paciente, y orienta el
masticación. Luego se realiza el plano
tratamiento al utilizar técnicas para mejorar
anteroposterior, administrando bario liquido
deglución.
de un vaso, papilla y galleta. Este plano
permite evaluar la simetría de residuos en la
Figura 3. Videofluroscopía
cavidad oral o faríngea.

INTERVENCIÓN EN DISFAGIA

El tratamiento del paciente con

trastornos de deglución tiene como objetivo
restablecer la alimentación del paciente de
manera segura (sin aspiración), eficaz
(manteniendo la nutrición e hidratación
adecuada) y en forma oral si las secuelas del
daño lo permiten.

Medidas generales

Determinar los riesgos de aspiración en

forma precoz puede prevenir complicaciones
posteriores por lo que una de las tareas
iniciales en la intervención será definir (según
la severidad del problema) la vía de
alimentación más segura, ya sea no oral, oral
o mixta, a la vez que se inicia el tratamiento
propiamente tal.
Cuando la deglución oral no es segura,
se puede plantear la alimentación por sonda
enteral nasogástrica o nasoyeyunal. Esta es
una medida temporal que permite la
alimentación directa al tubo digestivo sin
participación voluntaria del paciente. Se
recomienda su uso por periodos cortos,
mientras se espera regresión de la alteración
El protocolo para VFC varía según el
o se completa el estudio para definir la
centro donde se realiza, pero básicamente es
conducta definitiva. Por periodos prolongados
con el paciente en un plano lateral del tubo
es mal aceptada socialmente, irrita la faringe,
fluoroscópico y se le administra liquido en
dificulta la reeducación de la deglución, limita
volúmenes progresivos (1, 5, 10, 25 ml).
el aporte nutricional, genera alto costo en
Si el paciente presenta dificultad se papillas y puede presentar complicaciones.
selecciona alguna técnica postural que

112
 Otras medidas necesarias son la 1. Cambios en la postura del paciente
monitorización del estado nutricional e
hidratación del paciente con examen clínico y Son utilizadas cuando el paciente con
de laboratorio, mantención de adecuada disfagia presenta un nivel cognitivo
higiene bucal, evaluación de la necesidad de relativamente intacto. Entre ellas podemos
asistencia, educación a la familia. El personal nombrar:
de salud debe estar entrenado para chequear - Sentar al paciente con el tronco en 90
la alimentación y apoyar el tratamiento. El grados respecto a la horizontal: esta posición
nivel de supervisión de la alimentación de un permite el flujo natural del material de la
paciente va a depender directamente de la cavidad oral y de la faringe dentro del
severidad del cuadro, la cooperación del esófago, con la ayuda de la fuerza de
paciente, su grado de alerta y nivel cognitivo. gravedad. Es necesario que el paciente se
Algunos pacientes requieren supervisión muy mantenga en posición vertical luego de
de cerca, mientras otros sólo en forma alimentarse durante un tiempo de al menos
ocasional. Además, se hace necesario 30 minutos, para ayudar a limpiar los
supervisar al paciente durante la ejercitación residuos y evitar el riesgo de aspiración de
de técnicas compensatorias o de alimento o reflujo gastroesofágico. Los
rehabilitación. pacientes con sonda también debieran estar
Cuando el paciente presenta una en posición de 45 a 90° durante la
alteración en la etapa oral, por una reducida alimentación y al menos 30 minutos después
tensión en las mejillas y/o baja sensación oral de ésta.
y de la lengua, se le hace muy difícil limpiar - Inclinar la cabeza hacia abajo: los
el alimento, reteniendo material en los surcos pacientes que presentan retraso en el inicio
anteriores y laterales. En este caso requiere del reflejo de la deglución se ven
que un cuidador evalúe la presencia de beneficiados con esta estrategia ya que esta
alimento en estos bolsillos y lo retire. posición ensancha el espacio vallecular,
Se propone a los cuidadores una guía permitiendo que el material viaje más
general para la deglución segura que lentamente hacia la laringe.
considera evitar distracciones ambientales, - Rotar la cabeza hacia la izquierda o
evaluar estado mental y alerta previo a la derecha: es útil en personas con paresia
alimentación, no hablar mientras se come, faríngea unilateral. Al rotar la cabeza hacia el
preferir bolos de comida pequeños, lado afectado, el bolo es propulsado hacia el
descansar entre bocados, mantener lado sano. Esto reduce la acumulación de
sedestación durante y postalimentación. Es residuos en la faringe y disminuye el riesgo
fundamental conocer los intereses del de aspiración.
paciente en cuanto a su alimentación, es - Rotar la cabeza hacia el lado afectado
decir, qué alimentos le agradan y cuáles no, inclinando la cabeza: es beneficiosa para los
incluso, cuando se alimentan con papillas. pacientes con paresia unilateral de la faringe
y/o retraso en el inicio del reflejo de la
Estrategias compensatorias deglución, ya que permite que el material
fluya hacia el lado de la faringe, en forma
Corresponden a técnicas que mejoran más lenta, lo que facilita que se gatille el
los síntomas del trastorno de la deglución, sin reflejo de la deglución.
necesariamente cambiar la fisiología de la - Inclinar la cabeza hacia la izquierda o
deglución. Estas técnicas pueden modificar el derecha: es beneficiosa en pacientes que
recorrido del alimento en la cavidad oral y en presentan una parálisis faríngea o lingual
la faringe. Cada una de estas estrategias unilateral, ya que permite que el bolo viaje a
puede ser utilizada en forma individual o través del lado menos afectado de la cavidad
combinadas, dependiendo del tipo de oral y faringe, por medio de la fuerza de
dificultades que presente el paciente en la gravedad.
deglución. Las estrategias compensatorias - Inclinar la cabeza hacia atrás: es útil para
pueden ser útiles en pacientes que tienen pacientes con deficiencias en el control motor
aumento en el tránsito del alimento en las oral (llevando el bolo de adelante a atrás y
etapas preparatoria oral, oral y faríngea. viceversa en la boca). Esta técnica permite
Además, estas estrategias pueden ayudar a que la comida viaje desde la cavidad oral a la
reducir o eliminar la aspiración: faringe como resultado de la fuerza de

113
gravedad. Es importante destacar que esta Consistencia líquido delgado: algunos
posición no puede ser utilizada en pacientes pacientes toleran mejor los líquidos más finos
que presenten retraso en el inicio del reflejo que los espesos. La fase faríngea de la
de la deglución. Esta estrategia es deglución se puede desencadenar más
particularmente beneficiosa en pacientes con rápidamente con estos líquidos más
ELA en etapa temprana o con cáncer oral. delgados. En muchos casos, los pacientes
- Recostar al paciente sobre el lado sano: es presentan más residuos faríngeos con
la estrategia postural compensatoria menos líquidos espesos.
común. Se usa principalmente en pacientes Consistencia de puré o papilla espesa: se
con cáncer oral y puede ser implementada en recomienda generalmente a aquellas
algunos pacientes con disfagia unilateral con personas que presentan problemas en la
riesgo mínimo de aspiración. En esta etapa preparatoria oral u oral de la deglución.
posición, se coloca al paciente recostado Son pacientes que presentan dificultades en
sobre el lado sano, con la cabeza levantada formar un bolo cohesivo. Tienen evidencias
de la cama con una almohada en 30 grados. de pobre cierre labial, poca sensación de los
alimentos en las mejillas, disfunción velo
2. Cambios en la consistencia de la dieta faríngea o ausencia de dientes. Los
pacientes que muestran un retraso en el
La consistencia de los líquidos y las comidas desencadenamiento de la deglución faríngea,
más adecuada para el paciente, es también se benefician mediante este tipo de
determinada por el médico tratante en consistencia. Está compuesta por alimentos
conjunto con el equipo de salud. Los factores blandos, que incluyen frutas y verduras. Las
como el estado médico general del paciente carnes deben ser molidas y mezcladas con
y su historia (por ejemplo, ingesta nutricional, algún tipo de salsa. Es importante que el
estado respiratorio y pulmonar y la paciente que está siendo alimentado con
conciencia del paciente acerca de sus este tipo de consistencia, reciba también los
dificultades para comer) deben ser medicamentos molidos, ya que de lo
considerados cuando se realizan las contrario, podría haber un riesgo de
recomendaciones de la consistencia de la aspiración al instalarse en la faringe
dieta. (vallécula, senos piriformes) como resultado
No alimentar por boca: en estudios de de una reducida retracción de la lengua y
Logemann, se muestra que los individuos retraso en la deglución faríngea.
que aspiran más del 10% del alimento en Consistencia blanda: hay pacientes que
todas las consistencias, o quienes son son capaces de masticar en forma suave
incapaces de tragar un bolo de comida en algunas otras texturas. Es importante que
menos de 10 segundos (independientemente estos pacientes reciban alimentos
de la consistencia) son candidatos a previamente cocinados, ya que podrían
alimentación no oral. Estos pacientes deben presentar dificultades en masticar y
recibir alimentación e hidratación por medio manipular frutas y verduras crudas. La carne
de vías alternativas. debe ser cortada o molida, dependiendo de
No dar líquidos por boca: cuando el cómo el paciente manipule estos alimentos
paciente no es candidato a tomar líquidos por durante la etapa preparatoria oral y oral.
boca por el alto riesgo de aspiración, pero
tolera la ingesta de sólidos y semisólidos, el 3. Cambios en el volumen del bolo
clínico debería recomendar la ingesta de
líquidos por vías de hidratación alternativas. La cantidad de alimento que mantiene una
Líquidos de consistencia espesa: los persona en su boca puede afectar su
pacientes que presentan retraso en el reflejo habilidad para deglutir en forma fácil, rápida y
de la deglución, a menudo toleran los eficiente. El fin principal es que el paciente
líquidos espesos mejor que los líquidos pueda controlar la cantidad de bolo
livianos. Los líquidos de consistencia espesa alimenticio. Frecuentemente, se recomienda
tienden a viajar más lento por la cavidad oral una reducción en el bolo para aumentar la
y la faringe, lo que ayuda a gatillar el reflejo seguridad en la deglución; sobre todo en
de la deglución. Al espesar los líquidos se aquellas personas que están en riesgo de
pretende lograr una consistencia tipo néctar. aspiración. Existen alternativas para controlar
el tamaño del bolo:

114
Reducir la cantidad de bolo alimenticio en 1/3 región anterior del arco de las fauces. Es
a ½ cucharadita. efectivo en pacientes que muestran un
Deglutir dos veces por cada sorbo de líquido retraso o ausencia en el reflejo de la
o deglución de alimentos sólidos; de esta deglución. El propósito es aumentar la
forma el paciente es capaz de despejar los sensibilidad en esta área, de manera que
residuos de la vallécula o senos piriformes cuando ingresa el alimento o líquido, el
mediante una deglución adicional en seco. paciente pueda desencadenar más
No obstante, es importante determinar si el rápidamente el reflejo faríngeo.
paciente es capaz de deglutir por segunda
vez en forma espontánea o requiere una Deglución de bolo de limón ácido: es una
orden para realizarlo. técnica efectiva, no invasiva, para estimular
la función oral y faríngea de la deglución. Se
4. Alternar sólidos y líquidos sabe que mejora el tiempo de inicio del
reflejo de la deglución y la retracción de la
El propósito de esta estrategia base de la lengua. Esta técnica está
compensatoria es limpiar los residuos de la diseñada para pacientes que pueden tolerar
faringe. El paciente debe alternar ingesta de consistencias líquidas espesas, sin presentar
sorbos de líquidos con la masticación de los riesgos de aspiración. En general, los
alimentos. Esta alternancia debe llevarse a pacientes que muestran un reflejo nauseoso
cabo con cada deglución; no obstante, en la aumentado o no toleran la estimulación táctil,
práctica, el paciente realiza esta estrategia se verán beneficiados con esta técnica.
cada dos o tres degluciones.
Ejercicios motores orales: el propósito de
5. Tomar precauciones con el uso de estos ejercicios es mejorar el rango de
bombilla movimiento y aumentar la fuerza de los
labios, lengua, cara y músculos de la
En muchos pacientes con disfagia, tomar masticación. Estos ejercicios pueden ayudar
líquido por medio de una bombilla resulta a pacientes que poseen un prolongado
peligroso e inseguro, por la descoordinación tránsito oral y/o faríngeo causado por
y tiempo inapropiado entre la succión e reducida sensación oral, reducida movilidad
inhalación. El resultado es la entrada del lingual, descoordinación oral, reducida
material hacia la vía aérea. manipulación del bolo y/o debilidad o
incoordinación labial o facial. Estos ejercicios
Estrategias de reactivación deben realizarse al menos 10 veces, dos a
tres veces al día. Algunos son:
Las estrategias de reactivación son
todas aquellas maniobras y ejercicios Rango de movimiento labial: para
realizados por el fonoaudiólogo cuyo objetivo pacientes que muestran un reducido cierre
es reactivar una función deglutoria deficiente. labial, por lo que presentan dificultades en
Estas estrategias pueden ser directas o tomar el alimento y manejar líquido o saliva,
indirectas. El terapeuta puede trabajar reteniendo material en el surco anterior o
directamente con la dificultad que presenta el lateral. Ejemplos: sonreír y relajar, colocar los
paciente, introduciendo líquidos y sólidos labios en posición de beso y relajar. Alternar
dentro de la boca mientras refuerza las entre sonrisa y posición de beso.
conductas apropiadas de la deglución. Otra
alternativa es trabajar en forma indirecta, Cierre labial: presionar los labios uno contra
utilizando técnicas para estimular o ejercitar otro. También se puede aumentar la
la mecánica oral del proceso de la deglución. resistencia colocando un bajalengua entre
Estas maniobras y ejercicios son aplicados ellos. Inflar mejillas con aire y mover éste de
en forma única o combinada, dependiendo un lado a otro. (5 a 10 veces). Relajar y
del caso en particular. repetir.

Estimulación termal: es un tipo de Ejercicios mandibulares: pueden ser

tratamiento indirecto, que estimula el usados en pacientes que presentan reducido
comienzo de la deglución faríngea, por medio rango de movimiento mandibular o debilidad
del contacto repetido de estímulo frío en la del músculo masetero, necesario para

115
realizar los movimientos de rotación que También se puede humedecer una gasa con
están involucrados en la masticación. jugo de frutas como un ejercicio que ayuda a
Ejemplos: abrir y cerrar la boca, realizar mejorar la propulsión del bolo. Se puede
movimientos circulares con la mandíbula. realizar este ejercicio sólo si el paciente
tolera pequeñas cantidades de líquido sin
Ejercicios linguales: al mejorar el rango de aspirarlo. Se debe empapar un pedazo de
movimiento y la resistencia lingual se intenta gasa en jugo de fruta, colocarla dentro de la
facilitar la manipulación del bolo y su boca del paciente, y pedirle que la mueva de
propulsión en la cavidad oral. Los ejercicios atrás hacia delante sacándole el líquido. Se
de protrusión y retracción lingual son debe sostener el lado opuesto de la gasa
utilizados para mejorar la etapa preparatoria para que el paciente pueda tragar las
oral y oral de la deglución. Los ejercicios de pequeñas cantidades de líquido.
elevación lingual ayudan a la manipulación
de bolo y su movimiento hacia posterior, Maniobra de Mendelsohn: es una técnica
además de ayudar a formar el bolo cohesivo. de rehabilitación que involucra la elevación
Los ejercicios de lateralización ayudan a manual de la laringe para mejorar la función
mejorar el control lingual, el rango de de la deglución. Consiste en apoyar y elevar
movimiento y la manipulación del bolo. Los la laringe de forma manual o voluntaria,
ejercicios de fortalecimiento lingual se provocando la apertura del EES. Si el
pueden realizar con un bajalenguas para paciente está en condiciones cognitivas de
oponer mayor resistencia y lograr el máximo aprender a elevar la laringe voluntariamente,
rango de movimiento. Ejemplos: extender la la manipulación digital no es necesaria. Se
lengua hacia delante y empujarla hacia usa en pacientes que presentan una
dentro con el bajalenguas o el dedo del disminución en la elevación laríngea y en la
fonoaudiólogo, elevar la lengua y empujar la apertura del esfínter cricofaríngeo durante la
hacia abajo con el baja lenguas, llevar la deglución. El propósito de esta maniobra es
lengua hacia una de las comisuras y con el prolongar la elevación laríngea y la apertura
baja lenguas empujarla hacia el lado cricofaríngea, con lo cual mejora la entrada
contrario. del bolo al esófago durante la deglución en
un porcentaje importante de los pacientes.
Control y manipulación del bolo: pueden Esta maniobra mejora tanto la coordinación
ser utilizados en pacientes que no presenten como el tiempo de la deglución.
un comportamiento impulsivo. Estos
ejercicios se utilizan para fortalecer los Maniobra supraglótica: es un tipo directo de
músculos de la lengua y mejorar la tratamiento de la disfagia, que consiste en
coordinación. Ej: masticar un dulce con palito una serie de pasos, con el propósito de
o gasa anudada: la manipulación gruesa del detener la respiración antes y durante la
bolo puede ser implementada con la deglución (provocando el cierre glótico) y
manipulación de un dulce con la lengua o toser seguidamente para limpiar la faringe.
con una gasa anudada. El fonoaudiólogo Su objetivo es prevenir que el material del
debe mantener el extremo del palito del bolo caiga dentro de la vía aérea, por medio
dulce o la punta de la gasa, mientras el del cierre forzado de las cuerdas vocales al
paciente mantiene el dulce o el nudo de la momento de la deglución. Este tipo de
gasa, entre la lengua y el paladar duro. El tratamiento puede ser utilizado sólo en
paciente puede mover el elemento de lado a pacientes que presenten intacta la memoria y
lado en la boca y de adelante hacia atrás. las habilidades de secuenciación. Los
Preparación oral del bolo: si el paciente es pacientes que presentan aspiración durante
capaz de tolerar la consistencia semisólida, la deglución pueden presentar un inadecuado
se le debe dar 1/3 de cucharadita de material cierre laríngeo con penetración del bolo
con consistencia tipo pudín o compota en la dentro de la vía aérea hasta el nivel de las
lengua y pedirle que lo trague. Luego se cuerdas vocales. La deglución supraglótica
debe examinar la cavidad oral del paciente es una protección voluntaria de la vía aérea
buscando residuos. Dependiendo del éxito que puede ser beneficiosa en pacientes que
del paciente con el ejercicio, se pueden presenten medianamente reducido el cierre
utilizar consistencias líquidas. laríngeo.

116
Maniobra super-supraglótica: es una La gastrostomía percutánea
técnica comúnmente utilizada en pacientes endoscópica (Figura 5) combina el uso de un
que presentan disfagia como resultado de endoscopio que lleva en la punta un tubo de
una laringectomía supraglótica. Esta técnica ostomía, con un procedimiento con anestesia
de deglución ayuda a cerrar la vía aérea, local en la pared abdominal para realizar el
siguiendo los pasos de la deglución abocamiento del ostoma, demorando 15 a 25
supraglótica, pero con una deglución más minutos. Las complicaciones menores
esforzada. Cuando se realiza la técnica (infección superficial, sangrado, granuloma
súper-supraglótica, el cartílago aritenoides se periostoma) se ven en un 25 a 50% de los
inclina hacia delante para hacer contacto con pacientes y las complicaciones mayores
la base de la epiglotis antes y durante la (peritonitis, hemorragia gastrointestinal) en
deglución. Esta técnica también cierra las un 1-2% de los pacientes. No existe
cuerdas vocales falsas, aumentando la mortalidad atribuible al procedimiento. La
protección de la laringe. La elevación gastrostomía está indicada en disfagia
laríngea acerca al cartílago aritenoides con la neurogénica, con aspiración mayor de 10%,
epiglotis; por lo tanto, permite la disminución o tiempo de tránsito orofaríngeo mayor de 5
del movimiento aritenoides anterior. Como seg, y que se estima durará más de 4
resultado, la elevación laríngea ocurre al semanas; sin embargo, sería discutible su
comienzo de la deglución, protegiendo la vía indicación en pacientes con enfermedades
aérea. neurológicas rápidamente progresivas.
Este procedimiento ofrece una serie de
Deglución forzada: esta técnica aumenta la ventajas: entrega un mejor soporte
retracción de la base de la lengua durante la nutricional, previniendo y mejorando la
deglución, dando como resultado la limpieza desnutrición calórico-proteica, reduce las
de los residuos del espacio vallecular. Para infecciones pulmonares, facilita los cuidados
lograr una deglución forzada, se debe instruir de enfermería, es bien tolerada, genera
al paciente en contraer o apretar todos los menores costos en alimentación, otorga
músculos durante la deglución. Esto aumenta mejor calidad de vida y es relativamente
la presión en la cavidad oral y en la faringe, inocua. Por último, la gastrostomía permite
lo que ayuda a la propulsión del bolo dentro seguir entrenando la deglución sin las
de la faringe. molestias de la sonda nasoenteral y se
puede retirar en los casos de pacientes que
Otras medidas recuperan alimentación oral (hasta 1/5 de los
pacientes), incluso meses después de la
Existen otros manejos de la disfagia que lesión cerebral.
se utilizan a nivel experimental como son la
estimulación oral eléctrica, el biofeedback Figura 4. Gastrostomía
con electromiografía de superficie y la toxina
botulínica que se ha utilizado en disfunción
de músculo cricofaríngeo.
Dentro de los procedimientos quirúrgicos
descritos en disfagia neurogénica están la
miotomía de músculo cricofaríngeo en
pacientes con alteraciones de la relajación
del EES, procedimientos laríngeos en
parálisis de cuerdas vocales y traqueostomía
en pacientes con falla ventilatoria o con
aspiración persistente a pesar de otros
tratamientos.
La gastrostomía es el procedimiento
quirúrgico que permite evitar la vía oral de
alimentación (Figura 4).

117
 Figura 5. Gastrostomía percutánea.

Conclusión

A lo largo de nuestra experiencia hemos

logrado objetivar la disminución de las
complicaciones médicas asociadas a los
trastornos de la deglución cuando los
pacientes son sometidos a evaluación e
intervención multidisciplinaria oportuna. Un
manejo efectivo y eficiente no solo permite
disminuir los costos sino también mejorar la
calidad de vida de los pacientes y sus
cuidadores.

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118
 Capítulo 17. Sobrecarga del cuidador
Lorena Cerda Aburto, Yoiset Acevedo Estrada

El manejo de pacientes discapacitados enfermedades articulares severas,

considera intervenciones con el paciente, con amputaciones de EEII, insuficiencias
la familia y con el ambiente que rodea al viscerales (pulmonar, cardiaca, renal) y
paciente. A mayor deterioro funcional del cáncer terminal. El proceso del cuidado de un
paciente, mayor será la necesidad de adulto mayor enfermo tiene una dinámica
asistencia de terceras personas, que en particular. Inicialmente la familia debe
nuestra realidad, generalmente son familiares asimilar el diagnóstico, luego ser entrenada
directos. para ejercer el cuidado, iniciar la supervisión
La preocupación por el estado de los y/o asistencia del paciente en actividades
familiares que realizan el cuidado del instrumentales y básicas de la vida diaria e
paciente está reportada inicialmente en los idealmente adaptarse al deterioro del
equipos de salud mental; sin embargo, el paciente.
mayor avance en el tema surge en la década Las experiencias que viven los
de los ochenta con el crecimiento de los cuidadores mientras realizan el cuidado son
servicios de geriatría. variadas e incluyen limitación del tiempo libre
El cuidador principal informal (CPI) es la y recreación, reducción de actividades
persona que asume la responsabilidad total sociales, pérdida de intimidad, ajuste a una
de los cuidados del paciente, sin recibir una nueva relación familiar, toma de nuevas
remuneración. Mayoritariamente son responsabilidades, sentimientos de malestar
mujeres, familiares directos como esposa e y frustración, carga económica y problemas
hijas, sin experiencia previa en cuidados, laborales, dependencia del apoyo de otros y
susceptibles de agotarse. Muchas veces los esfuerzo por mantener la fe y el optimismo.
cuidadores presentan dificultades para
aceptar el diagnóstico de su familiar. Una Definición
tercera parte de los cuidadores proporciona
los cuidados sin ningún tipo de ayuda, La carga del cuidador es el desgaste
gastando un promedio de 70 horas físico, emocional y socioeconómico que sufre
semanales en los cuidados del paciente. El el cuidador a consecuencia del cuidado. Es
70% vive con el paciente y rechaza la decir, la sobrecarga del cuidador implica
posibilidad de dejar solo a su ser querido aún consecuencias físicas, sicológicas,
por poco tiempo. Afortunadamente, la económicas y sociales en el cuidador y
mayoría de los CPI realiza la función de también puede implicar consecuencias para
cuidados por amor a su ser querido enfermo. el paciente como deseo de
institucionalización, abandono y maltrato
psicológico y físico.
Los CPI sobrecargados sufren síntomas
somáticos como dolor mecánico crónico del
aparato locomotor, cefalea tensional, fatiga
crónica, diarrea, colon irritable, problemas a
la piel, etc. A nivel psicológico los síntomas
comunes son depresión y ansiedad (25 a
70%), problemas de concentración,
disminución de la líbido, alteraciones del
sueño, irritabilidad, ideas de culpa, baja
autoestima. En la situación sociofamiliar
surgen dificultades económicas, disminución
de actividades sociales, problemas de pareja
Las patologías del adulto mayor que con y problemas laborales. Otras consecuencias
mayor frecuencia requieren de asistencia de para el cuidador son el mayor consumo de
cuidadores son accidentes cerebro- psicofármacos, mayor número de consultas,
vasculares, demencia, Parkinson, peor salud autopercibida y peor calidad de

119
vida. La calidad de vida de los CPI se ve áreas que estén más deficientes y ofrecer
afectada en las áreas de salud mental, rol tratamiento de los síntomas de sobrecarga
emocional y dolor corporal. Existe una del cuidador. De manera indirecta, estas
asociación de peor calidad de vida a mayor medidas van a prevenir mayor daño al
edad y sexo femenino del CPI. Un factor paciente. Entonces, es fundamental evaluar
protector para la calidad de vida es la menor al cuidador y todo el equipo de salud tiene
dependencia funcional del paciente y la una responsabilidad en observar la conducta
asistencia del CPI a programas de apoyo del cuidador, por ejemplo, si hay un cambio
(Tabla 1). de actitud hacia el paciente, presenta
mecanismos de defensa, etc. En ocasiones,
Tabla 1. Factores que determinan la carga el propio cuidador hace referencia a sentirse
del cuidador. sobrecargado o abrumado, o el paciente
refiere sentirse agredido o abandonado. Por
Aspectos del paciente: diagnóstico de último, existen instrumentos clínicos como la
base, forma de evolución de la entrevista estructurada que puede realizar un
enfermedad, síntomas predominantes
(cognitivo-conductuales o motores), nivel
sicólogo o el test de Zarit.
de dependencia. La entrevista de carga del cuidador de
Características del cuidador: disposición Zarit permite obtener un puntaje total de
personalidad, entrenamiento recibido. carga para determinar si el cuidador tiene o
Relación cuidador-paciente: establecida no sobrecarga. También permite identificar
previo a la aparición de la enfermedad. tres distintas dimensiones del concepto de
Aspectos del entorno: grupos de apoyo, carga.
acceso a servicios de rehabilitación, • Impacto del cuidado: explora áreas como
condición económica, etc.
tiempo dedicado al paciente, daño en la
vida social o la salud del cuidador, etc.
La literatura internacional ha demostrado • Carga interpersonal: explora sentimientos
asociación entre la carga y problemas negativos y de rechazo hacia el paciente
cognitivos, síntomas conductuales, síntomas como irritación, vergüenza, indecisión,
depresivos, dependencia funcional, trastorno etc.
comunicativo y tiempo del cuidado. Existe • Expectativas de autoeficacia: se refiere a
una asociación inversa entre sobrecarga y aspectos como cuidar mejor, hacer más
asistencia del cuidador a programas de por el paciente, falta de dinero.
intervención y grupos de autoayuda, ya que La entrevista de carga del cuidador de
estos programas aumentan el nivel de Zarit puede ser aplicada por cualquier
información del CPI, mejoran sus habilidades profesional de la salud que haya sido
para enfrentar la vida, fortalecen una entrenado en su uso, tales como médico,
identidad de cuidador, mejoran la relación enfermera, asistente social, terapeuta
con su familiar enfermo y su capacidad para ocupacional, psicólogo.
apoyarlo y aumentan la sensación de apoyo En un estudio realizado en el Instituto
emocional y por consiguiente reducen la Nacional de Geriatría con los CPI de
carga del cuidador. pacientes hospitalizados, se encontró que
La carga del cuidador puede evolucionar 67% eran mujeres y 80% era familiar directo
en el tiempo en forma progresiva (junto con (cónyuge o hija). La evaluación funcional de
el avance de la enfermedad), en forma los pacientes mostraba niveles de
bimodal, (con dos momentos de alza, al inicio dependencia moderada a severa. Al aplicar
de la enfermedad y en la etapa final) y en el test de Zarit se encontró que el 54% de los
forma fluctuante en el tiempo, con alzas y CPI sufría carga intensa y solo 23% no tenía
bajas según como se relacionen los factores carga. Los peores puntajes se dieron en la
que determinan la carga. dimensión impacto del cuidado
(especialmente en la pregunta ¿su familiar
EVALUACIÓN DE CARGA DEL CUIDADOR depende de usted? y ¿usted es el único
cuidador posible?) y en expectativas de
La evaluación de la carga del cuidador autoeficacia. Se encontró una correlación
sirve para determinar la capacidad del negativa entre funcionalidad total y
cuidador para seguir cuidando, desarrollar sobrecarga total, más marcada en función
habilidades técnicas para el cuidado en las motora (r=-0,71).

120
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN • Sesión 1: evaluación de los cuidadores y
presentación de los asistentes y del
Existen recomendaciones generales programa.
para los equipos de salud que atienden • Sesión 2: información sobre la patología
adultos mayores con limitaciones funcionales y sus efectos en el funcionamiento
(ver Tabla 2). Lo primero es aumentar la psicológico del adulto mayor.
sensibilidad de todo el personal frente a la • Sesión 3: el cuidado del cuidador,
realidad del cuidador del paciente y sintonizar aprender a poner límites a la cantidad de
con su proceso de ejercer el cuidado. Luego cuidado, hacer consciente la necesidad
se debe entrenar al equipo de salud en la de pedir ayuda, aprender a sentirse bien,
sospecha de la sobrecarga del cuidador, técnicas de expresión emocional y
idealmente incorporando el test de Zarit control de los sentimientos negativos.
como herramienta de evaluación. • Sesión 4: favorecer la comunicación con
Todo el equipo de salud debe trabajar en el paciente, entrenamiento en el manejo
forma interdisciplinaria para mejorar las de comportamientos difíciles y
capacidades funcionales del paciente y situaciones estresantes.
apoyar en la educación al cuidador sobre el • Sesión 5: planificación del futuro,
manejo del adulto mayor discapacitado. Por recomendación de formación de grupos
último, lo más indicado es implementar un de autoayuda, evaluación.
programa de apoyo al cuidador, comandado
por un profesional del área sicosocial. Esta modalidad de intervención, a través
Las técnicas de manejo psicológico que de sesiones grupales tiene la ventaja de
se pueden utilizar en casos de sobrecarga permitir la ayuda mutua entre los
del cuidador son la contención emocional, participantes, que al compartir un mismo tipo
imaginería, técnicas de relajación, de problema, tienen algo que ofrecerse entre
inoculación del estrés, manejo cognitivo sí que no siempre puede ofrecer el
conductual, educación, autocuidado y profesional de la salud. La ayuda se expresa
desarrollo de redes sociales. en forma de apoyo emocional y social,
Un programa psicoterapéutico dirigido a intercambio de información y experiencias y
reducir el estrés del cuidador puede aprendizaje de habilidades en conjunto.
realizarse en forma individual o grupal, a El impacto de este programa de apoyo
través de un número fijo o variable de fue evaluado en un trabajo de investigación
sesiones. A continuación se presenta un en que participaron 72 cuidadores. Al inicio
programa que se implementó en el Instituto del programa el 88% de los cuidadores
Nacional de Geriatría. Los objetivos de este presentaban síntomas de ansiedad y el 90%
programa son proveer a los familiares de un síntomas de depresión. El promedio de
sentido de control y asesoramiento respecto puntaje Zarit era de 61 puntos que equivale a
a la enfermedad del paciente y reducir el un rango de sobrecarga intensa. Posterior al
estrés y la tensión emocional del cuidador a término del taller se observó sintomatología
través de la expresión de emociones y ansiosa-depresiva en un 33% de la muestra y
sentimientos profundos. El programa está a el Zarit disminuyó un total de 12 puntos,
cargo de un psicólogo y se estructura en 5 cayendo en el rango de sobrecarga leve.
sesiones grupales, de la siguiente manera:

Tabla 2. Recomendaciones generales al cuidador.

• Informarse sobre la enfermedad del paciente.
• Motivar al paciente a realizar todo aquello que todavía es capaz de hacer.
• No razonar con el paciente con deterioro cognitivo.
• Pedir ayuda a otros familiares, amigos y asociaciones.
• No olvidarse de sí mismo. El auto sacrificio total no tiene sentido.
• Marcarse objetivos reales a corto plazo.
• Poner límites a las demandas excesivas del paciente.
• Evitar el aislamiento. Los vínculos afectivos cálidos amortiguan el estrés.
• Practicar técnicas de relajación psicofísica.

121
Conclusiones

La sobrecarga del cuidador es muy Se justifica implementar medidas para

común en los cuidadores de adultos mayores proteger a los cuidadores del riesgo de
con limitaciones funcionales. Existe una sobrecarga como optimizar el rendimiento
importante correlación entre carga y funcional de los pacientes a través de
discapacidad motora. El equipo de salud programas de rehabilitación inter-
debe estar sensibilizado con esta disciplinarios. También la educación y la
problemática y debe incorporar la medición creación de programas de apoyo a los
de la carga del cuidador en la evaluación de cuidadores tiene un rol fundamental en la
pacientes con secuelas crónicas. prevención y manejo de la sobrecarga.

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