CAPITULO 5. MECANISMOS DE DEFENSA.

1. INTRODUCCIÓN.

Como ya se mencionó antes en este Módulo, el cuerpo humano sirve del huésped a un
gran número de microorganismos. Cuando alguno de los mecanismos de defensa se altera,
estos microorganismos pueden producir infecciones. Es decir, la integridad de los
diferentes mecanismos de defensa que presenta un paciente es la manera como el cuerpo
humano previene que uno o muchos de dichos microorganismos produzcan infección. Por
tal razón, es fundamental conocer los diferentes procesos que están involucrados en cada
una de las líneas de defensa de un paciente.
Los mecanismos de defensa de todo ser humano pueden clasificarse de manera práctica en
tres:
. Mecanismos de barrera.
. Inmunidad humoral.
. Inmunidad celular.
El paciente quirúrgico está en desventaja frente a cualquier otro grupo de pacientes debido
a que, por definición, tiene algún grado de compromiso en estos tres diferentes sistemas.
Todo procedimiento quirúrgico o invasivo, en general, presupone la violación de los
mecanismos de defensa referentes a las barreras. Esto es una condición que convierte al
paciente quirúrgico en un paciente de alto riesgo para el desarrollo de infecciones.
Entender cada uno de estos sistemas nos permite "manipularlos" de tal manera que, a
pesar de dicha violación el riesgo de infección se mantenga bajo. Asimismo, la
inmunología constituye, hoy por hoy, uno de los campos más prometedores para el
manejo de pacientes con infección, sean quirúrgicos o no.
A continuación se expondrán las tres diferentes líneas de defensa y se correlacionarán con
la parte clínica relevante a los pacientes quirúrgicos.

2. MECANISMOS DE DEFENSA.

A. BARRERAS.
Constituyen la primera línea de defensa del cuerpo humano. La pérdida de su integridad,
como se describió a lo largo del Módulo 1, se manifiesta por la presencia de heridas. De
hecho, ya se han tratado los puntos más importantes concernientes a esta línea de defensa.
No obstante, es importante recalcar su función como mecanismo protector, ya que en
cualquier procedimiento quirúrgico hay una importante pérdida de su integridad, que
resulta en un importante número de heridas a través de todo el trayecto del procedimiento.
Están constituidos primordialmente por los diferentes epitelios y mucosas. Son
fundamentales porque forman la interfase entre un medio estéril (parte del cuerpo
humano) y un medio rico en microorganismos de todo tipo (medio ambiente). Por tal
razón, su integridad es primordial para controlar la invasión de dichos microorganismos a
áreas estériles del cuerpo humano. Es importante tener en cuenta que cada una de estas
barreras está acompañada de una serie de características microambientales que pueden
favorecer su función corno mecanismo protector. Así pues, no sólo la integridad de estos
epitelios sino también el mantenimiento normal de su microambiente, son necesarios para
ejercer un adecuado control de la infección (Figura 5.1). Por ejemplo, la secreción de
ácidos grasos por las glándulas sebáceas reduce la proliferación microbiana en la piel; la
secreción mucosa y los movimientos ciliares del epitelio del tracto respiratorio atrapan y
expulsan los microbios; la acidez gástrica destruye los microorganismos ingeridos. La
microflora residente también actúa como una barrera que hace que los epitelios sean
resistentes a la colonización de otros microorganismos; en el tubo gastrointestinal la
reducción en la cantidad de las bacterias anaerobias puede predisponer a la infección por
aerobios Gram. (-).
Existe una situación particular que vale la pena mencionar. El tracto gastrointestinal es
considerado el sitio a través del cual entra el mayor número de microorganismo s al
cuerpo humano. Por tal razón, la integridad de su función como barrera debe mantenerse
íntegra para así asegurar su funcionamiento adecuado y evitar procesos infecciosos
originados en esta localización. La Translocación microbiana es un fenómeno cuya
existencia ha sido probada, aunque sus implicaciones clínicas no están muy bien
determinadas. Se sabe que la alteración de la barrera gastrointestinal y/o sus
características puede predisponer a la Translocación de algunos microorganismos allí
presentes hasta el torrente sanguíneo. Lo que aún no parece muy claro es la importancia
que tiene esta Translocación en la producción de cuadros de infección sistémica sepsis y/o
persistencia del Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple (SDOM). Algunas
circunstancias, tanto locales como sistémicas, pueden predisponer a la presencia de
Translocación microbiana. Las alteraciones locales del tracto gastrointestinal incluyen:
alteraciones de la mucosa, como la atrofia que se observa por falta de nutrientes
indispensables para los enterocitos, como son la glutamina y los ácidos grasos de cadena
corta; alteración en la producción de moco y/o IgA, sustancias que se encuentran
adheridas a la mucosa gastrointestinal; disminución de la motilidad gastrointestinal, lo
que altera el tránsito de material intestinal y predispone al crecimiento de
microorganismos y su consecuente Translocación; o alteraciones en los procesos de
interferencia microbiana, cuyos microorganismos más importantes parecen ser los
anaerobios. Las alteraciones sistémicas incluyen los procesos inflamatorios sistémicos así
como la presencia de endotoxinas, circunstancias éstas que alteran la función de la barrera
gastrointestinal. Cuando se presentan algunas de estas situaciones, el fenómeno de
Translocación puede ocurrir y parece estar mediado por los macrófagos, los cuales,
después de ingerir el microorganismo, lo transportan a la circulación portal y sistémica y
al no poder ser eliminado, se manifiesta la presencia de éste en el torrente sanguíneo
(bacteriemia). En el día a día de la práctica quirúrgica se ven pacientes que presentan
algunas, si no muchas situaciones que alteran la función de la barrera gastrointestinal ya
sea de manera local o sistémica. Los pacientes en estado crítico, con cirugía abdominal o
con cuadros de obstrucción intestinal presentan alteración del tránsito intestinal. Los
mismos pacientes críticos generalmente tienen un soporte nutricional enteral o parenteral
que puede ser pobre en contenido de glutamina y ácidos grasos de cadena corta,
predisponiendo a la atrofia de dicha mucosa. Estos mismos pacientes suelen presentar
estados catabólicos, por lo que la síntesis y secreción de sustancias como el moco o la IgA
están comprometidas. Por último, y no menos importante, el uso de antibióticos en estos
pacientes se acompaña de reducción de la flora microbiana normal, lo que predispone al
crecimiento de microorganismos multirresistentes y su consecuente Translocación. Varios
estudios han comprobado la relación que existe entre la disminución del conteo de
bacterias anaerobias y el incremento de patógenos multirresistentes en heces, así como la
presencia de bacteriemia por estas mismas cepas. Los microorganismos más
frecuentemente involucrados y que deben hacer sospechar la posibilidad de Translocación
microbiana en pacientes con hemocultivos positivos y sin ningún otro foco evidente de
infección son los enterococos, el estafilococo epidermidis y la cándida sp. Es importante,
de todas formas, entender que el diagnóstico de Translocación microbiana es de exclusión
y siempre se debe estar alerta y en busca de un foco infeccioso más evidente, que pueda
explicar la bacteriemia del paciente.

B. INMUNIDAD HUMORAL.
En muchos casos se pueden presentar lesiones o alteraciones de las barreras que permiten
la microinvasión de diferentes microorganismos. En estas circunstancias es cuando el
adecuado funcionamiento de la inmunidad humoral, como la celular cumplen un papel
fundamental en el control de la infección. La interacción existente entre los componentes
de la inmunidad celular y humoral es fundamental para el entendimiento del proceso
inflamatorio, tanto el que ocurre de manera coordinada como respuesta a la infección así
como el que ocurre de manera desproporcionada que lleva a una respuesta inflamatoria
sistémica con disfunción orgánica. La inmunidad humoral está formada por una serie de
sustancias que se producen a nivel local y/o sistémico y que ejercen una función
importante en el control de la infección, la inflamación y los procesos de cicatrización.
Conocer este concepto es fundamental para poder entender por qué, en ausencia de
infección, se pueden presentar manifestaciones clínicas similares y que están mediadas
por los mismos sistemas y a través de las mismas reacciones. Los diferentes sistemas
involucrados en la inmunidad humoral son los siguientes:
. Anticuerpos (específicos y no específicos). Sistema del complemento.
. Sistema derivado del ácido araquidónico. Sistema de la coagulación.
. Citoquinas.
. Proteínas de fase aguda.

1- Anticuerpos: Su producción está dada por los linfocitos B, con su activación previa, la
cual está mediada por la interacción con sustancias exógenas (principalmente los
polisacáridos presentes en la cápsula de las bacterias) y con los linfocitos T a través del
Complejo Mayor de Histocompatibilidad (CMH). Su acción se ejerce sobre sustancias
extracelulares, lo que explica por qué es simplemente una parte del manejo de las
infecciones por virus, las cuales se presentan intracelularmente. Existen cinco isotipos o
clases de inmunoglobulinas (IgA, M, G, D Y E). La IgA es secretada sobre superficies
mucosas y constituye una de las primeras líneas de acción, siendo además inespecífica
para los diferentes tipos de antígenos. La IgM es la primera inmunoglobulina involucrada
en la respuesta humoral. Posteriormente, y a medida que sus niveles van decayendo,
aparece la Ig. G cuya acción y persistencia son más duraderas. Dependiendo de la
localización de la lesión, se puede presentar la síntesis y secreción de IgE, la cual conlleva
a la degranulación de mastocitos con la consecuente presencia de algunos importantes
mediadores de la inflamación. Las funciones de las diferentes inmunoglobulinas en la
respuesta humoral son varias: efecto de opsonización, el cual se produce al estar unidas a
los diferentes antígenos (bacterias, virus, hongos) y facilitar la fagocitosis de dicho
complejo; inactivación de toxinas y partículas virales, la cual se lleva a cabo por la simple
unión de la inmunoglobulina a estas sustancias; inactivación de enzimas proteolíticas,
entre otras, producidas por un microorganismo determinado, utilizando el mismo
mecanismo; activación del complemento por la vía clásica, lo que depende de la presencia
de complejos antígeno-anticuerpo.
2- Sistema del complemento: Está formado por una serie de proteínas y glicoproteínas
presentes en la sangre y en los tejidos. Su activación puede ser por la vía clásica o por la
alterna. La activación por la vía clásica depende de la presencia de complejos antígeno-
anticuerpo. La activación de la vía alterna puede ocurrir en la ausencia de dichos
complejos. El sistema del complemento cumple tres funciones fundamentales en la
respuesta inmune: lisis del microorganismo, mediado por la alteración de sus membranas;
presencia de productos que son agentes quimiotácticos muy importantes como el C5a;
presencia de productos importantes en la opsonización, para la posterior lisis de
microorganismos, mediada por células fagocíticas, como el C3b. Es importante tener en
cuenta esta interacción existente entre el complemento y las células fagocíticas, pues la
síntesis exagerada o prolongada de proteínas dependientes de este sistema está asociada
con una respuesta inflamatoria exagerada y su consecuente disfunción orgánica.

3- Sistema del ácido araquidónico: Es un ácido graso poliinsaturado omega-6 que se

deriva del ácido linoléico, presente en la membrana celular. La activación del
metabolismo depende de las enzimas fosfolipasa A y fosfolipasa C. La activación de
dichas enzimas está mediada por los cambios secundarios a la respuesta inflamatoria así
como por cambios hormonales y celulares. De su metabolismo surgen una serie de
sustancias involucradas en la inflamación. Por la vía de la lipooxigenasa, se derivan los
leucotrienos, importantes sustancias vasoactivas. El leucotrieno B4 es además una de las
más importantes sustancias que inducen la quimiotaxis, interactuando así con la respuesta
celular. Por la vía de la ciclooxigenasa, se derivan principalmente las prostaglandinas (Pg)
y el tromboxano A2 (TxA2). Las Pg' S son sustancias vasoactivas importantes en el
aumento de la permeabilidad de los vasos así como en su dilatación. El TxA2 es un
potente vasoconstrictor e importante sustancia de la coagulación, cuya función es
mantener la infección localizada, evitar su diseminación y aumentar la capacidad de las
plaquetas para su agregación. La síntesis y secreción de estas sustancias parecen depender
del momento de la inflamación y son realizadas por diferentes células, lo que constituye
una vez más la interacción entre la respuesta humoral y celular. Los macrófagos sintetizan
primordialmente leucotrienos y TxA2 mientras que las células endoteliales son una fuente
importante de Pg' s.

4- Sistema de coagulación: La coagulación es un proceso que se desencadena

primordialmente después de una lesión. El metabolismo del ácido araquidónico también
ejerce una función importante en su activación. La cascada de la coagulación, aunque
presente en el proceso de inflamación y cicatrización, no juega un papel muy importante
en la respuesta inmunológica. Por el contrario, las plaquetas junto con su producción de
sustancias como el Factor Activador de Plaquetas (FAP), si son de vital importancia. El
FAP no sólo es importante como factor agregador de plaquetas, sino que es un importante
modulador de la respuesta fagocítica de los PMN y los macrófagos.

5. Citoquinas: Sin querer restarle importancia a los demás sistemas, las citoquinas
constituyen la más importante de las respuestas generadas a nivel humoral en los
pacientes quirúrgicos, pues su interacción con la respuesta celular es evidente y, en
ocasiones, la causa fundamental de la respuesta inflamatoria sistémica. Un hecho común a
todas las citoquinas es que pueden ser sintetizadas por una o varias células y que su
acción se ejerce sobre una gran variedad de ellas. Por tal razón, su presencia puede ser
tanto benéfica como deletérea en diferentes circunstancias. Uno de los problemas en
modular la inflamación a través de citoquinas es que no existe total claridad en cuanto al
papel que cumple cada una de ellas, ni el momento, sitio o mecanismo. El Factor de
Necrosis Tumoral Alfa (FNT-a) es una de las citoquinas más importantes. Es producido
por los macrófagos y ejerce una función importante en la lisis de las partículas virales así
como de las células neoplásicas. También es el responsable de la caquexia en pacientes
con enfermedad maligna y por tal razón se le conocía como Caquexina. Sus funciones
incluyen la activación de los macrófagos, PMN y el aumento de la respuesta de los
linfocitos T. Asimismo estimula la activación de las células endoteliales a su estado de
células proinflarnatorias. Sin embargo, la respuesta séptica inducida por las endotoxinas
parece estar mediada por la presencia de FNT-a. Más aún, la terapia con anticuerpos
monoclonales contra esta sustancia ha demostrado controlar dicha respuesta en modelos
experimentales. Por otro lado. la aplicación de estos anticuerpos en pacientes sanos ha
demostrado presentar un riesgo elevado de fatalidad por infecciones, dificultando su uso
en la práctica clínica. La interleuquina 1 (11-1) es otro importante mediador de la
respuesta inflamatoria. Es producido por los macrófagos y cumple varias funciones en la
inflamación. Su acción sobre el hipotálamo hace que su presencia se manifieste con la
aparición de fiebre, la cual es tóxica para los microorganismos. Asimismo, ejerce una
acción estimulante en la producción de PMN en la médula ósea, de manera similar a los
factores de crecimiento estimulad ores de colonias. También cumple una importante
función como sustancia proteolítica pues esto resulta en la liberación de aminoácidos que
pueden ser utilizados por el hígado para la gluconeogénesis, característica de la respuesta
inflamatoria (con hiperglicemia), así como para la síntesis de proteínas de fase aguda. De
otra parte, también es un citoquina que actúa sobre el mismo macrófago, activándolo, y
sobre los linfocitos T, induciendo la síntesis de IL-2, la cual es fundamental para la
respuesta inmune celular y la síntesis de IL-4-6-10, a su vez fundamentales para la
activación de los linfocitos B y su consecuente producción de anticuerpos. Existen otras
citoquinas importantes como la IL-6 que también es fundamental en la estimulación del
hígado para su producción de proteínas de fase aguda. Es importante tener en cuenta que
así como existe una serie de citoquinas que promueven la respuesta inflamatoria (1L 1, IL
2, FNT, IL 6, entre otras) existen una serie de citoquinas que, de manera compensatoria,
producen una respuesta que es catalogada como "anti-inflamatoria" (IL 4, IL 10, IL 13,
entre otras), hecho fundamental para entender los conceptos de Sepsis, entre otros que
serán mencionados en el capítulo de Niveles de Infección y Sepsis del Módulo V.

6- Proteínas de fase aguda: Son sustancias producidas en el hígado durante la

inflamación y bajo la estimulación de sustancias propias de este proceso. Su acción
definitiva no está determinada aunque se sabe que actúan en diferentes procesos de la
respuesta inflamatoria y por tal razón son utilizadas en la práctica clínica como
marcadores de ésta.

C. INMUNIDAD CELULAR.

La respuesta inmunológica mediada por células constituye un mecanismo de defensa

importante en los pacientes quirúrgicos. Su interacción con la respuesta humoral hace que
su adecuado funcionamiento dependa mucho de la correcta interacción entre éstos. Sin
embargo, los defectos celulares específicos suelen estar asociados a una inmunosupresión
importante que se manifiesta principalmente con infecciones micóticas y virales, pues es
la línea de defensa más importante en el control de este tipo de infecciones. Su defecto
implica, de todas formas, predisposición a infecciones de otro tipo. La respuesta inmune
celular está compuesta de:
. Células fagocíticas (PMN, macrófagos, etc.).
. Células no fagocíticas (plaquetas, mastocitos, etc.)
1- Células fagocíticas: Son principalmente los PMN, los macrófagos y los monocitos.
Interactúan de manera constante con la respuesta humoral pues, como ya se expuso,
muchas sustancias producen efectos quimiotácticos y de opsonización sobre estas células.
Los PMN se caracterizan por ser la primera línea celular en llegar al sitio de infección. Su
función primordial es la de fagocitar microorganismos y/o partículas. Su capacidad de
fagocitosis es alta y puede digerir hasta 50 bacterias por cada célula PMN. Una vez
ingerida, se condensa dentro de un fagolisosoma. La acción lítica sobre sus productos está
mediada por Proteasas así como por la producción de radicales libres de oxígeno. En
algunas situaciones se produce una respuesta de proliferación de PMN no específica y
exagerada, que puede estar relacionada con la causa de un síndrome de disfunción
orgánica. Los macrófagos constituyen la principal célula del proceso inflamatorio. Existen
fijos en los tejidos o circulantes en forma de monocitos. A pesar de ser una célula
fagocítica que ejerce su función lítica de igual manera que los PMN, cumple una serie de
funciones más amplia que los PMN. Produce mediadores importantes para la quimiotaxis
en el proceso de inflamación, como son el C5a, leucotrieno B4 y la IL-8. Asimismo,
produce sustancias vasoactivas como las dependientes del ácido araquidónico, que
modulan la respuesta inflamatoria. Otras sustancias importantes son el FAP y el TxA2 que
cumplen un papel importante en la inflamación y la coagulación. Por último, y no menos
importante, sintetizan cito quina s fundamentales en la respuesta inflamatoria como son el
FNT-a y la IL-l. Otra de las tres funciones primordiales de los macrófagos es la de
presentar antígenos a los linfocitos vía CMH, y así desencadenar una serie de respuestas
que llevan a la tisis del microorganismo y de sus productos.

2- Células no fagocíticas: Varias de estas células ya fueron comentadas previamente,

pues su interacción con la respuesta humoral es muy importante. Dentro de las principales
células se encuentran la célula endotelial, los mastocitos y las plaquetas. Los linfocitos
son probablemente unas de las células más importantes en la respuesta inmune celular y
en su conexión con la respuesta inmune humoral; razón por la cual se presentan múltiples
infecciones de todo tipo en pacientes con deficiencias o defectos de éstos (como en los
pacientes con SIDA). Los linfocitos B están involucrados en la formación de anticuerpos
y son casi exclusivos de la repuesta humoral. De otra parte, los linfocitos T cumplen una
función muy importante en los dos tipos de repuesta. Clásicamente han sido clasificados
como CD4 y CO8 según la expresión de unos receptores específicos en su membrana. Los
CD4 cumplen un papel importante en la activación de varias líneas celulares. Una vez
activados, previo estímulo con IL-l, producen IL-21a cual es fundamental para la
activación de los linfocitos T citotóxicos (CD8), encargados de la tisis del antígeno. Otro
subgrupo de linfocitos T CD4 puede sintetizar IL-4-6-10, citoquinas que estimulan la
proliferación y activación de los linfocitos B para su consecuente producción de
anticuerpos. Los linfocitos T también están encargados de la síntesis de interferón gama
(IFN-y), sustancia estimuladora de los macrófagos. Las células endoteliales constituyen
una línea celular cuya importancia en la inflamación se ha venido probando durante los
últimos años. Antiguamente se pensaba que era simplemente una célula encargada de
formar el epitelio de los vasos sanguíneos. En los estados de inflamación local y
sistémica, adopta una forma proinflamatoria caracterizada por cambios que ejercen su
acción a través de la modulación del sistema de coagulación así como en la propia
inflamación, mediando el reclutamiento de los PMN en el sitio de la lesión. Las células
endoteliales en su estado proinflamatorio, expresan unos receptores de membrana, ICAM
y ELAM-l, que actúan como adhesivas con los receptores de membrana de los PMN
permitiendo la migración de estas células al sitio de la inflamación. Asimismo, presentan
la expresión de un procoagulante en su membrana, que actúa de manera similar a la
tromboplastina tisular, de manera que ayuda al proceso de coagulación y evita así la
diseminación de la infección.
Así pues, es importante recordar la interacción que se ejerce entre las diferentes células
así como entre éstas y las diferentes sustancias de la respuesta humoral. Su profundo
conocimiento es necesario para entender algunas manifestaciones patológicas, así como
para poder comprender los posibles sitios de manipulación a través de sustancias o
métodos específicos.

OJO: Lisosyma, IgA, IgE, IgE, Acción de las lagrimas

OROFARINGE: Mucina, Lisosyma, IgA en saliva, microflora resistente
TRACTO RESPIRATORIO: Secreción mucosa, movimiento ciliar, IgA, IgE, IgM, IgG,
microflora resistente.
ESTOMAGO: PH 1,4, secreción mucosa, peristaltismo.
TRACTO INTESTINAL: Secreción mucosa, microflora resistente, IgA, IgM,
peristaltismo.
PIEL: Secreción de ácidos grasos, PH 5-6, microflora resistente.