Nervio Trigemino
Nervio Trigemino
Nervio Trigemino
TRIGÉMINO
MANUAL DE FUNDAMENTOS
MORFOLÓGICOS
PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA
PRIMERA EDICIÓN
NERVIO
TRIGÉMINO
Manual de fundamentos morfológicos
para la práctica clínica
PRIMERA EDICIÓN
108 p. ; 21 cm.
ISBN: 978-956-01-0866-1
1 trigémino (nervio).
Nervio trigémino.
Manual de fundamentos morfológicos para la práctica clínica
Primera edición: marzo de 2021
Sede Santiago:
Los Leones 2258
cp 7511055 Providencia
Santiago de Chile
(56) 22 22 38 100
[email protected] • www.rileditores.com
Sede Valparaíso:
Cochrane 639, of. 92
cp 2361801 Valparaíso
(56) 32 274 6203
[email protected]
Sede España:
[email protected] • Barcelona
ISBN 978-956-01-0866-1
Derechos reservados.
ÍNDICE
PRÓLOGO.................................................................................................................................................................................................. 5
01 | ANATOMÍA
ORIGEN APARENTE Y GANGLIO TRIGEMINAL................................................................................................................ 7
Nervio trigémino....................................................................................................................................................................................9
Relaciones del nervio trigémino en la fosa craneal posterior........................................................................................ 11
Microirrigación del nervio trigémino......................................................................................................................................... 13
Protecciones conjuntivas del nervio........................................................................................................................................... 15
Ganglio trigeminal............................................................................................................................................................................... 15
•4•
NERVIO TRIGÉMINO • IVÁN SUAZO GALDAMES • CÉSAR CORONADO GALLARDO
PRÓLOGO
Los autores
•5•
01
ANATOMÍA
NERVIO TRIGÉMINO | ANATOMÍA • IVÁN SUAZO GALDAMES • CÉSAR CORONADO GALLARDO
•7•
es el único que conduce e integra estas sensaciones en el sistema
nervioso central.
Esta convergencia neuroanatómica, sumada a la proyección
desde territorios viscerales y somáticos, tiene implicancias clínicas.
Su comprensión permite el abordaje sistemático de los cuadros que
se presentan con alteraciones de la sensibilidad y de la función en el
territorio oral y maxilofacial.
•8•
NERVIO TRIGÉMINO | ANATOMÍA • IVÁN SUAZO GALDAMES • CÉSAR CORONADO GALLARDO
NERVIO TRIGÉMINO
1
Origen aparente: región situada en la superficie del sistema nervioso central por
donde emerge un nervio.
2
Puente: anteriormente llamado protuberancia anular o puente de Varolio.
3
Raíz sensitiva: es la más voluminosa de las raíces nerviosas de los nervios cra-
neales.
4
Raíz motora: llamada también nervio masticador, dado que inerva los músculos
de la masticación.
5
Incisura trigeminal: pequeña excavación ubicada en el borde posterosuperior de
la porción petrosa del hueso temporal.
6
Ganglio trigeminal: anteriormente llamado ganglio de Gasser o ganglio semilunar.
7
Cavidad trigeminal: cavum del ganglio de Gasser.
•9•
FIGURA 1. Origen aparente del nervio trigémino y sus relaciones. Visión
anterior de tronco encefálico donde se muestran elementos vascula-
res (rojo y azul) y origen aparente del nervio trigémino; raíz sensitiva
(celeste) y raíz motora (verde) en el límite del puente con los pedún-
culos cerebelares medios.
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• 10 •
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• nervio facial,
• nervio intermedio,
• nervio vestibulococlear y
• arteria laberíntica.
• 11 •
FIGURA 2. Relaciones del nervio trigémino en la fosa craneal posterior.
Corte horizontal a la altura del borde superior de la porción petrosa
del temporal donde se muestran las relaciones neurovasculares del
nervio trigémino, desde su origen aparente hasta que ingresa al ca-
vum trigeminal.
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• 12 •
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• 13 •
FIGURA 3. Zonas de microirrigación de la raíz sensitiva del nervio tri-
gémino. Se muestran ramas provenientes de la arteria cerebelar su-
perior y carótida interna (rojo), junto a la cantidad de irrigación que
aportan en los distintos segmentos de la raíz sensitiva del nervio tri-
gémino (delimitados por líneas punteadas).
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• 14 •
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GANGLIO TRIGEMINAL
8
Plexo triangular: en realidad, un ensanchamiento de fibras de la raíz sensitiva
que adoptan una forma triangular. No es en realidad un plexo.
9
Fosita trigeminal de la porción petrosa del hueso temporal.
• 15 •
las neuronas pseudounipolares10, cuyas prolongaciones centrales
constituirán la raíz sensitiva del trigémino, mientras que las pro-
longaciones periféricas constituirán los ramos sensitivos de las tres
divisiones del trigémino.
10
Las neuronas pseudounipolares tienen un soma a partir del cual se origina una
prolongación que se bifurca en un axón periférico y un axón central.
11
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1892378/
• 16 •
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• 17 •
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12
Tentorio cerebelar: anteriormente denominada tienda del cerebelo. Es una forma-
ción de duramadre dispuesta horizontalmente que separa el cerebro del cerebelo.
• 19 •
FIGURA 5. Nervio trigémino y seno cavernoso. Esquema de corte trans-
versal del seno cavernoso donde se muestran las dos primeras divi-
siones de trigémino oftálmico (V1) y maxilar (V2) y sus relaciones en
la parte posterior de la pared lateral de seno.
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• 20 •
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RAMOS TERMINALES DE V1
NERVIO NASOCILIAR
13
La fisura orbitaria superior está constituida entre el ala menor y el ala mayor del
esfenoides.
14
El anillo tendinoso común antes se denominaba tendón de Zinn.
• 21 •
RAMOS COLATERALES DEL NERVIO NASOCILIAR
NERVIO ESFENOETMOIDAL
• 22 •
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15
Reflejo corneal: mal llamado así ya que la estimulación táctil se realiza sobre la
conjuntiva bulbar y no sobre la córnea.
• 23 •
Cuando el ramo medial se pone en contacto con los huesos nasales,
los atraviesa por unos pequeños forámenes, los cuales recorren po-
seroanteriormente, ubicándose sobre la cara anterior de estos y des-
cendiendo por el dorso nasal hasta el lóbulo nasal. En el momento
en que cruza el foramen del hueso nasal, este nervio pasa a llamarse
nervio nasolobular.
Nervio nasolobular
Es la continuación del ramo medial del nervio nasal interno distri-
buyéndose por el dorso nasal.
Nervio infratroclear
El nervio infratroclear pasa bajo la polea de reflexión del músculo
oblicuo superior del globo ocular y sale por el ángulo interno del ojo.
Da inervación sensitiva al tercio medial del párpado superior y tam-
bién a la región del puente nasal (nasion) y a la región interciliar.
• 24 •
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• 25 •
Nervio frontal
Es la más voluminosa de las terminales del nervio oftálmico. Luego de
un pequeño trayecto por la pared lateral del seno cavernoso, el nervio
frontal ingresa a la órbita por la fisura orbitaria superior, por fuera del
anillo tendinoso común, apoyándose en el labio superior de la fisura
orbitaria superior y en el techo de la órbita (es uno de los primeros ele-
mentos que se encuentran en la parte superior de la órbita). Recorre el
techo de la órbita, por lo que para ver al nervio hay que retirar dicho te-
cho, constituido por el hueso frontal, el ala menor del esfenoides, luego
el periostio orbitario y la grasa periorbitaria (figura 7).
Nervio supratroclear
El nervio supratroclear cruza hacia el ángulo superomedial de la ór-
bita y se dirige para salir de ella pasando superior a la polea de re-
flexión del músculo oblicuo superior del globo ocular, inervando los
mismos territorios que inervó el infratroclear: tercio medial del pár-
pado, región de la base nasal y región interciliar, pero excede hacia
superior el territorio del infratroclear y da inervación sensitiva a la
región frontal, cercana a la línea media.
Nervio supraorbitario
El nervio supraorbitario parece continuar la orientación del nervio
frontal, se dirige recto hasta el margen orbitario, donde se encuen-
tra la incisura o, a veces, un agujero supraorbitario. Antes de salir
por este, una colateral perfora el margen orbitario e ingresa al seno
frontal. El nervio supraorbitario es el nervio sensitivo para el seno
frontal. Además, inerva sensitivamente la frente, parte de la calvaria
y el tegumento que la recubre.
• 26 •
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• 27 •
FIGURA 7. Nervio frontal. Visión lateral de órbita donde se observa el
trayecto, ramos colaterales / terminales del nervio frontal y su origen
del nervio oftálmico.
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• 28 •
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Nervio lagrimal
Recorre un pequeño trayecto en la pared lateral del seno cavernoso y
se dirige a la fisura orbitaria superior, para ingresar a la órbita por la
parte más lateral. Recorre la órbita en relación con el borde superior
del músculo recto lateral del globo ocular. Se dirige hacia el ángulo
súpero-lateral de la órbita y, frente a la glándula lagrimal, se divide
en un ramo superior y lateral que continúa recto y luego atraviesa
la glándula lagrimal, para después salir de ella y dirigirse a la región
palpebral. Y el otro ramo es inferior y lateral, desciende y se apoya en
la pared lateral, describiendo una curva de concavidad posterior que
se comunica con un ramo que viene del nervio maxilar formando el
asa orbitaria.
• 29 •
FIGURA 8. Nervio lagrimal. Visión lateral de órbita y fosa craneal poste-
rior donde se observa las principales relaciones, ramos colaterales / ter-
minales del nervio lagrimal y su origen del nervio oftálmico.
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• 30 •
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GANGLIO CILIAR
• 31 •
FIGURA 9. Esquema general del nervio oftálmico. Visión general del
origen de las fibras, recorrido, relaciones y distribución del nervio of-
tálmico. Se esquematiza tronco encefálico con origen real y aparente
del nervio trigémino.
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• 32 •
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• 33 •
penetrar en la órbita pasando por la fisura orbitaria inferior. El paso
por la fosa pterigopalatina del nervio maxilar permite acceder al
tronco nervioso principal, desde la cavidad oral, por el canal palatino
mayor, cuando se necesita anestesia en todo su territorio.
Cuando ingresa a la órbita, el nervio maxilar cambia de nombre
y pasa a llamarse nervio infraorbitario. Este recorre el surco infraor-
bitario, luego el canal infraorbitario y termina saliendo por el agujero
infraorbitario, formando un penacho infraorbitario.
El nervio maxilar origina la inervación sensitiva para el tercio me-
dio del rostro, para todas los dientes maxilares y para el seno maxilar.
Es el principal nervio sensitivo de la cavidad nasal y de la nariz.
PENACHO16 INFRAORBITARIO
16
Penacho: es una disposición en el que las fibras se abre en forma de abanico.
• 34 •
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• 35 •
INERVACIÓN DE DIENTES MAXILARES
( FIGURA 11)
Son ramos que emite el nervio maxilar a su paso por la fosa pterigo-
palatina. Corresponden a una serie de pequeños ramos nerviosos (3-
5) que se dirigen hacia las perforaciones en la tuberosidad del maxi-
lar, denominadas agujeros alveolares posterosuperiores. Los naps,
junto a las arterias homónimas, se dirigen por el espesor del hueso y
van a dar inervación sensitiva a la pulpa y periodonto del tercer, se-
gundo y primer molar superior, con excepción de la raíz mesiovesti-
bular de este último; a su paso estos nervios dan inervación sensitiva
a la pared posterior del seno maxilar y a parte de su piso17. Además,
estos nervios aportan una inervación gingival a la encía adherida y
libre que reviste a los molares.
17
Ramos sinusales de los nervios alveolares posterosuperiores.
18
Bucca: mejilla o pared lateral de la cavidad oral.
• 36 •
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• 37 •
FIGURA 11. Inervación de los dientes maxilares. Inervación de dientes
superiores por naas y naps, se representa el nasm (celeste), que estaría
encargado de la inervación de premolares y raíz mesiovestibular del
primer molar.
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• 38 •
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RAMO FARÍNGEO
• 39 •
NERVIO PALATINO MAYOR
• 40 •
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Otro ramo colateral del nervio palatino mayor sale del canal homó-
nimo y se introduce a la pared lateral de la cavidad nasal. Este ner-
vio se denomina nasal posteroinferior, responsable de la inervación
sensitiva a la concha nasal inferior y el meato inferior. En su paso
también emite ramos que se introducen por el ostium maxilar y dan
inervación sensitiva a la pared medial del seno maxilar.
NERVIO ESFENOPALATINO
• 41 •
DATO DE INTERÉS CLÍNICO: si se bloquea solamente el nervio
maxilar del lado derecho, no se va a tener anestesia completa en el
paladar en el lado derecho, ya que la parte del paladar anterior al ca-
nino va a recibir también inervación cruzada del nervio nasopalatino
hacia el lado opuesto.
• 42 •
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• 43 •
FIGURA 13. Inervación sensitiva cavidad nasal. Esquema de la inerva-
ción (azul) de la pared lateral y medial de la cavidad nasal.
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• 44 •
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NERVIO MAXILAR
Colaterales
1. Ramo recurrente meníngeo
2. Nervio palatino mayor
3. Nervio esfenopalatino
4. Ramo faríngeo
5. Nervio cigomático
6. Nervios alveolares posterosuperiores
7. Nervio alveolar anterosuperior
8. Nervios alveolares superiores y medio
TERMINAL
Penacho infraorbitario
• 45 •
FIGURA 14. Esquema general del nervio maxilar. Visión general del ori-
gen de las fibras, recorrido, relaciones y distribución del nervio maxilar
(azul). Se esquematiza ganglio trigeminal con soma de neurona pseu-
dounipolar de la vía y su proyección hacia el sistema nervioso central.
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• 46 •
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GANGLIO PTERIGOPALATINO
NERVIO MIXTO, única división del trigémino que lleva fibras moto-
ras. Este nervio se origina a partir del polo lateral del ganglio trigemi-
nal e inmediatamente busca el agujero oval para salir a través de él,
teniendo un recorrido menor a 1 cm en la fosa craneal media, pero su-
ficiente para permitir que ingrese por su cara inferior la raíz motora.
El nervio mandibular sigue un trayecto vertical. Una vez que sale
del agujero oval llega a la fosa infratemporal y ahí tiene un trayecto de
no más de 2 cm, para finalmente dividirse en dos troncos nerviosos:
Estos dos troncos son los ramos terminales del nervio mandibular.
Por lo tanto, el nervio mandibular es muy corto; tiene un corto reco-
• 47 •
rrido en la fosa craneal media, luego atraviesa el agujero oval y conti-
núa por un pequeño trayecto en la parte alta de la fosa infratemporal
(figura 15).
Luego de su salida por el agujero oval, da un ramo recurrente.
Al igual que las tres divisiones, es un ramo constante que ingresa al
cráneo por el agujero espinoso y se dirige a inervar la meninge de la
fosa craneal media.
El nervio mandibular, en la fosa infratemporal, antes de dividir-
se en sus troncos terminales va a originar ramos colaterales que se
dirigen hacia lateral, ramos que se dirigen hacia medial y ramos que
se dirigen hacia posterior.
El nervio mandibular origina tres ramos laterales, tres ramos
mediales y un ramo posterior.
Colaterales mediales: forman un tronco común que se trifurca y
que da innervación a tres músculos: el tensor de la membrana tim-
pánica19, el tensor del velo palatino20 y el músculo pterigoideo medial.
El nervio mandibular pasa por lateral a la fascia interpterigoi-
dea, de modo que cuando cruzan estos nervios, cruzan hacia el otro
lado, hacia medial de la fascia pterigoidea, dejando una zona cribosa
en ese sitio, que se denomina zona cribosa de la fascia interpterigoi-
dea. El nervio para el pterigoideo medial llega desde su cara profunda
al músculo pterigoideo medial. Estos nervios recorren el espacio pte-
rigofaringeo (entre la faringe y el pterigoideo medial).
Ramos laterales: se denominan nervio temporomaseterino, ner-
vio temporal profundo medio y nervio temporobucal. Los dos prime-
ras atraviesan una formación denominada poro cotrafiticobuccina-
torio21 y luego siguen adosados al ala mayor del esfenoides. El tercera
discurre bajo el poro y se introduce entre los dos fascículos del mús-
culo pterigoideo lateral.
19
La tensión de la membrana timpánica es fundamental para la dinámica de la
audición, la falta de tensión de la membrana timpánica puede originar hipoacusia.
20
El músculo tensor del velo palatino participa en la deglución, fonación y también
en la ventilación del oído medio al dilatar la tuba auditiva (trompa de Eustaquio).
21
Poro crotafiticobuccinatorio: formación dependiente de la fascia pterigotempo-
romandibular.
• 48 •
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• 49 •
NERVIO TEMPOROMASETERINO
NERVIO TEMPOROBUCAL
• 50 •
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FIGURA 16. Inervación del músculo temporal. Origen de los tres ner-
vios profundos (anterior, medio y posterior) y su relación con la cara
profunda del músculo temporal.
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• 51 •
NERVIO BUCAL
23
Plano oclusal: es un plano imaginario que se proyecta horizontalmente desde las
superficies oclusales de los dientes posteriores en contacto.
24
El músculo buccinador no es inervado por el nervio bucal, sino por un ramo bucal
del nervio facial.
• 52 •
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FIGURA 17. Nervio bucal y sus territorios orales. Corte frontal de la ca-
vidad oral a la altura de los molares donde se observa el nervio bucal
(azul) con su ramos medial y lateral distribuyéndose en sus territo-
rios sensitivos. Ms: músculo.
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• 53 •
NERVIO AURICULOTEMPORAL
25
Ojal para la arteria meníngea media del nervio auriculotemporal. Se desconoce
su significado funcional. No es constante, pero sí muy frecuente.
26
El ojal retrocondíleo, llamado antiguamente de Juvara, es una abertura en la fascia
que se fija en el cuello del cóndilo mandibular.
• 54 •
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Cabe señalar que estas colaterales se originan del tronco del nervio en
un trayecto no superior a los 2 cm en el techo de la fosa infratemporal.
Luego de estos 2 cm, el nervio mandibular originará sus ramos
terminales, llamados tronco anterior o nervio lingual y tronco poste-
rior o nervio alveolar inferior.
• 55 •
FIGURA 18. Inervación de la articulación temporomandibular (atm). Ra-
mos del nervio mandibular encargados de la inervación de la atm.
Nervio mandibular (azul), arteria maxilar y milohioídea (rojo).
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• 56 •
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27
El canal mandibular puede ser dividido en tres segmentos: uno posterior, obli-
cuo anteroinferiormente, que comprende desde la língula mandibular hasta
el segundo molar; uno medio, que tiende a ser horizontal y se acerca a la tabla
vestibular y al borde basilar, se extiende desde el segundo molar hasta el segundo
premolar; y otro anterior, que comienza a nivel del segundo premolar donde se
bifurca originando el canal mentoniano y el canal incisivo, que luego se pierde
en el espesor del tejido esponjoso del cuerpo mandibular. https://scielo.conicyt.
cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-95022007000400021
• 57 •
FIGURA 19. Nervio alveolar inferior y su relación con los molares. Supe-
rior. Se muestra la ubicación del nervio alveolar inferior a nivel de
los molares inferiores en un corte frontal, la arteria es el elemento
vasculonervioso de ubicación más superior dentro del canal (rojo).
Inferior. Se muestran los ramos dentarios y óseos del nervio alveolar
inferior (azul).
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• 58 •
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28
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5575310/
29
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-12852011000200004
30
Penacho mentoniano.
31
Bermellón: borde rojo del labio.
• 59 •
DATO DE INTERÉS CLÍNICO: para introducir anestesia en el canal
mentoniano debemos recordar su orientación y abordarlo de poste-
rior a anterior, de lateral a medial y de superior a inferior.
NERVIO LINGUAL
• 60 •
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• 61 •
Es un nervio grueso cuyo diámetro medio es de 2,56 mm32, que reco-
rre la región infratemporal y desciende en busca del hiato submandi-
bular33, a través del cual penetra al espacio paralingual, donde emite
sus ramos terminales; a la altura del segundo molar inferior, el ner-
vio lingual hace una curva medial para rodear el conducto subman-
dibular y emitir sus ramos terminales34.
32
Karakas, P.; Zel, M. & Koebke, J. The relationship of the lingual nerve to the third
molar region using radiographic imaging. Br. Dent. J., 203 (1): 29-31, 2007.
33
El hiato submandibular está constituido por el músculo milohioideo en su piso,
el músculo hiogloso forma la pared medial y la mucosa del piso de boca forma el
techo.
34
Chan, H.L.; Benavides, E.; Yeh, C.Y.; Fu, J.H.; Rudek, I.E. & Wang, H.L. Risk
assessment of lingual plate perforation in posterior mandibular region: a virtual
implant placement study using cone-beam computed tomography. J. Periodontol.,
82: 129-35, 2010
35
Behnia, H.; Kheradvar, A. & Shahrokhi, M. An anatomic study of the lingual nerve
in the third molar region.J. Oral Maxillofac. Surg., 58: 649-51, 2000.
36
El llamado nervio lingual mixto es en realidad un nervio complejo, ya que lleva
fibras sensitivas, secretoras y sensoriales gustativas.
• 62 •
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• 63 •
FIGURA 21. Esquema del nervio lingual. En azul se observa el origen,
recorrido, ramos del nervio lingual y relaciones, primero en la región
infratemporal y luego en el espacio paralingual. Ms: músculo.
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• 64 •
NERVIO TRIGÉMINO | ANATOMÍA • IVÁN SUAZO GALDAMES • CÉSAR CORONADO GALLARDO
FIGURA 22. Relación del nervio lingual con molares inferiores. Corte fron-
tal a nivel de molares inferiores donde el nervio lingual es el elemento
nervioso más superficial del espacio paralingual. Ms: músculo.
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• 65 •
DATO DE INTERÉS CLÍNICO: a su paso por el hiato submandibular
(figura 22), el nervio lingual establece una estrecha relación con la re-
gión del tercer molar. En este punto el nervio lingual es prácticamen-
te submucoso, lo que permite la infiltración anestésica, pero también
lo constituye en un elemento de alto riesgo en la cirugía del tercer
molar inferior37.
GANGLIO ÓTICO
37
https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-95022012000300034
• 66 •
02
NEUROANATOMÍA
NERVIO TRIGÉMINO | NEUROANATOMÍA • IVÁN SUAZO GALDAMES • CÉSAR CORONADO GALLARDO
• 69 •
FIGURA 23. Organización sensitiva y motora del nervio trigémino. Neu-
ronas pseudounipolares (azul) cuya proyección periférica proviene
de alguno de los territorios sensitivos del nervio trigémino y la cen-
tral se relaciona con los núcleos (celeste). Motoneuronas cuyos so-
mas se encuentran en el núcleo motor (verde).
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• 70 •
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• 71 •
FIGURA 24. Tabla comparativa de axones sensitivos que transportan do-
lor / temperatura.
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• 72 •
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• 73 •
DATO DE INTERÉS CLÍNICO: debido a la forma en que se organizan
las fibras, aquellas que transportan dolor y temperatura son más peri-
féricas, mientras que las que llevan sensaciones mecánicas de tacto y
presión se ubican en la porción central del nervio. Dado que la aneste-
sia debe difundir en el espesor del nervio, en nervios de mayor grosor,
como el nervio lingual o el alveolar inferior, la primera sensación en
desaparecer es el dolor, mientras que la sensación táctil puede tardar
bastante más.
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FIGURA 26. Fibras ascendentes y descendentes hacia los núcleos trige-
minales. Núcleo mesencefálico (fucsia), núcleo sensitivo principal
(celeste), núcleo espinal (azul). Aferencias propioceptivas (líneas fuc-
sias) provenientes de componentes articulares y musculares.
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FIGURA 27. Núcleos del trigémino en el tronco encefálico. En el lado
izquierdo de la imagen se observan los núcleos sensitivos del trigé-
mino junto al núcleo motor (verde). En el lado derecho se ilustra el
núcleo del hipogloso (fucsia).
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lo que el núcleo espinal puede considerarse como el gran centro de
integración dolorosa de la unidad craneocervicomandibular (uccm)38.
38
uccm: concepto que integra, desde el punto de vista mecánico, las estructuras que
comprenden el territorio oral, maxilofacial y cervical, permitiendo una visión
integrada de estos territorios en el cuerpo y su funcionamiento general.
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FIGURA 29. Resumen de las aferencias en los núcleos espinal y sensi-
tivo principal. Izquierda: se muestra una visión completa de los nú-
cleos (celeste: sensitivo principal, azul: espinal). Derecha: segmentos
transversales donde se esquematiza con círculos la información pro-
veniente de fibras gruesas (tacto y propiocepción) y con triángulos
las de fibras delgadas (dolor y temperatura).
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39
Sistema estomatognático. Arturo Manns Fresse. Editorial Amolca, 2013
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HOMOLOGÍA CON MÉDULA ESPINAL40
• zona marginal,
• zona gelatinosa y
• núcleo propio de la médula espinal.
40
Láminas de Rexed: en 1952 Bror Rexed realizó una detallada descripción de la
citoarquitectura de la médula espinal en gato, que organiza la médula en un
corte transversal en 10 láminas numeradas con números romanos. I-X. https://
onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/cne.900960303
• 84 •
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41
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-80462008000600003
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LOCUS COERULEUS:
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extiende desde el puente hasta el segundo nivel cervical, a todo nivel
existirá decusación de estas fibras.
Luego pueden presentarse tres opciones:
• 88 •
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PROYECCIONES CENTRALES
DE LAS VÍAS TRIGEMINALES
42
La corona radiante corresponde a un conjunto de axones mielinizados que se
proyectan a la corteza cerebral.
43
La corteza somatosensorial primaria corresponden a las áreas 3, 1 y 2 de Brodmann.
Anatómicamente se sitúa en el giro poscentral.
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NÚCLEO MOTOR DEL TRIGÉMINO
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DATO DE INTERÉS CLÍNICO: cuando se pierden los dientes, se
pierde una importante fuente de información propioceptiva para el
control de la fuerza masticatoria, la cual intenta ser compensada, de
manera poco eficiente, por la información procedente de mecano-
rreceptores mucosos. Es por esto que, cuando el paciente pierde sus
dientes, debe volver a aprender a controlar las posiciones mandibula-
res y la fuerza masticatoria.
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DOLOR MAXILOFACIAL
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COMPUERTA44 DEL DOLOR TRIGEMINAL
44
Hace referencia a la teoría de la compuerta de Melzack y Wall (Melzack R., Wall
PD. Pain mechanisms: A new theory. Science. 1965; 150:971-9.)
45
Neuronas fusiformes equivalentes a las de la lámina I de la médula espinal.
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Por lo tanto, el dolor trigeminal también puede ser inhibido por la es-
timulación de los mecanorreceptores que siguen la vía que va al nú-
cleo sensitivo principal, ya que colaterales de estas neuronas (mieli-
nizadas gruesas, con gran velocidad de conducción) son capaces de
estimular a las interneuronas que se encuentran en la zona gelatino-
sa, para que ellas inhiban, de manera segmentaria y selectiva, a las
neuronas fusiformes en el núcleo espinal del trigémino.
El concepto de compuerta ha sido actualizado y complementado
con el paso de los años, incorporando componentes moleculares y
otros grupos neuronales, pero siempre manteniendo la esencia de lo
propuesto por Melzack y Wall46.
46
The Evolution of Neuroscience as a Research Field Relevant to Dentistry. K Iwata,
BJ Sessle. J Dent Res 2019 Dec; 98(13):1407-1417.
• 97 •
FIGURA 32. Compuerta del dolor en el núcleo espinal del trigémino. Es-
quema basado en lo propuesto por Melzack y Wall en el contexto de
la vía del dolor trigeminal.
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• 98 •
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• 99 •
3. Inhibición suprasegmentaria del dolor
Esta se refiere a la influencia que puede tener en la percepción del
dolor la acción de centros nerviosos superiores, luego de un proceso
complejo de interacción que incluiría incluso a regiones corticales
de asociación. Dentro de este grupo de estructuras nerviosas supra-
segmentarias encontramos al hipotálamo, principal centro integra-
dor de los sistemas endocrino y nervioso autónomo; la amígdala y
corteza cingulada rostral anterior (ambos pertenecientes al sistema
límbico); la sustancia gris periacueductal, los núcleos magno del rafe
y núcleo reticular gigantocelular y la región ventral rostromedial del
bulbo en el tronco encefálico, entre otros. Estos centros han demos-
trado inhibir la ascendencia del dolor directa o indirectamente me-
diante vías endorfinérgicas y serotoninérgicas, las cuales hiperpola-
rizarían la segunda neurona de la vía trigeminal.
La ubicación y funciones hasta ahora conocidas de estas estruc-
turas permiten acercar nuestra comprensión a como modularían de
manera descendente el dolor, reflejando una interacción entre vías
sensitivas propiamente tal, regulación autónoma y emocional.
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DOLOR REFERIDO
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FIGURA 33. Teoría del dolor referido en el territorio trigeminal. Derecha:
convergencia de dos neuronas peudounipoales en el núcleo espinal
del trigémino cuyas prolongaciones periféricas provienen de lugares
distintos: masetero y molar (convergencia). Izquierda: misma neu-
rona inerva dos territorios distintos: molar y seno maxilar (neurona
bifurcada).
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FIGURA 35. Vía del tacto trigeminal. Estimulación de mecanorrecep-
tor cutáneo y utilización del nervio maxilar para ingresar vía ganglio
trigeminal y sinaptar con la segunda neurona de la vía, cuyo soma se
encuentra en el núcleo sensitivo principal.
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FIGURA 37. Vía del dolor en la articulación temporomandibular (atm). El
dolor de la atm utiliza el nervio mandibular para ingresar, vía gan-
glio trigeminal, al sistema nervioso central y sinaptar con la segunda
neurona de la vía en el núcleo espinal del trigémino.
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Este libro se terminó de imprimir
en Santiago de Chile,
marzo de 2021
«El manuscrito presenta figuras excelentes, muy claras y didácticas que se-
rán de mucha utilidad tanto en la docencia de postgrado como de pregrado…».
Dr. Rodolfo Miralles
Instituto de Ciencias Biomédicas,
Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
«El texto presenta una recopilación original y necesaria para la clínicos y es-
tudiantes de Odontología…».
Dr. Pedro Aravena
Instituto de Odontoestomatología,
Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile
ISBN 978-956-01-0866-1