HOSPITAL DE PEDIATRÍA JUAN P.

GARRAHAN

“PROTOCOLOS DE
ESTUDIOS CONTRASTADOS
EN PEDIATRÍA”

2018
 ÍNDICE

Pág.

1. VIDEODEGLUCIÓN……………………………………………………………………………………2
2. ESOFAGOGRAMA Y SERIADA ESOFAGOGASTRODUODENAL……………………16
3. ESTUDIO PARA LA DETECCIÓN DE FÍSTULA TRAQUEOESOFÁGICA……………25
4. ESOFAGOGRAMA MINUTADO…………………………………………………………………28
5. TRANSITO DE INTESTINO DELGADO (TID)………………………………………………..37
6. CISTOURETROGRAFÍA MICCIONAL (CUGM)……………………………………………..48
 CUGM EN PACIENTES CON MMC O VEJIGA NEUROGÉNICA.………….60
 CUGM EN PACIENTES CON VESICOSTOMÍA…………….…………………….60
7. GENITOGRAFÍA………………………………………………………………………………………..67
8. COLON POR ENEMA…………………………………………………………………………………73
 COLON POR ENEMA CON DOBLE CONTRASTE……………………………….86
9. COLON DIAGNÓSTICO Y TERAPEUTICO…………………………………………………….92
10. COLON POR ENEMA PARA DESINVAGINACIÓN…………………………………………97
11. COLON POR CABO DISTAL……………………………………………………………………….102
12. ANEXOS………………………………………………………………………………………………….114
 TRATAMIENTO DE LA ANAFILAXIA……………………………………………….115
 INDICACIONES DE PROFILAXIS ANTBIÓTICA PARA PREVENCIÓN DE
ENDOCARDITIS INFECCIOSA……………………………………………………..….117

1
1. VIDEODEGLUCIÓN

2
 VIDEODEGLUCIÓN

¿QUÉ ES LA DEGLUCIÓN?

Es la coordinación neuromuscular de los componentes de la cavidad bucal, faringe, laringe

y esófago que permite la alimentación y se produce durante una interrupción breve de la
respiración (ambas funciones son reciprocas).

INDICACIONES DEL ESTUDIO

1. Pacientes con síntomas del tracto digestivo:

o Con síntomas de disfagia, dolor o dificultad para la ingesta.
o Con reflujo del alimento a las fosas nasales.
o Con sensación de lago faríngeo.

2. Pacientes con síntomas respiratorios:

o Pacientes con EPOC para buscar la aspiración silenciosa, habiéndose
descartado RGE.

3. Pacientes con otras patologías:

o Trastornos neuromotores (ECNE, Atrofia espinal, postquirúrgicos SNC,
trauma SNC, miastenia gravis, dermatomiositis, post ACV).
o Pacientes que han recibido radioterapia con reducción de la salivación, daño
de nervios y/o músculos linguales, fibrosis de los movimientos hioideos.

CONTRAINDICACIONES

 Niños con letargo, rechazo del alimento o inestables emocionalmente

 Niños durante el llanto o esfuerzo, obligados a comer: mayor riesgo de aspiración

3
OBJETIVOS DEL EXAMEN

1. Demostrar sin alterar las condiciones fisiológicas habituales (en cuanto a técnica
alimentaria y uso de tetina/cuchara) si existe:
o Trastornos de la deglución (alteración en la dinámica de los tiempos
deglutorios)
o Si la progresión del “bolo” (evaluado con diferentes texturas), es normal.
o Si existen alteraciones de la anatomía habitual de la boca, naso, oro e
hipofaringe.

FASES DE LA DEGLUCIÓN

La deglución es una cadena de eventos coordinados en una secuencia inseparable. No

obstante a los efectos de su mejor compresión, se la divide en tres fases: oral, faríngea y
esofágica.

1. FASE ORAL

Se diferencia de las restantes por ser puramente voluntaria. Participan los músculos faciales
y los intrínsecos y extrínsecos de la lengua.

Son de gran importancia las estructuras osteocartilaginosas de soporte, así también las
glándulas salivales. El conjunto colabora en la producción, consistencia y transporte del
bolo alimenticio.

En el comienzo la lengua coloca su punta detrás de la arcada dentaria superior, su centro se

deprime y luego con un efecto de émbolo proyecta el bolo hacia la faringe. Sólo se
consideran los dos tercios anteriores de la lengua; ya que el tercio posterior corresponde
funcionalmente a la orofaringe (impulso del bolo). El control neurológico depende de los
pares V, VII y IX.

La falla de cada una de las fases integrantes de la etapa oral responde por lo general a una
causa neurológica y se expresa por un déficit neuromuscular. En el análisis debe
considerarse por separado:

 Cierre de los labios y contención del bolo

 Tono facial

4
  Rotación de los movimientos laterales de la mandíbula (alineación del maxilar
inferior)
 Movimientos de la lengua (control del bolo dentro de la boca, de cómo mezclar con
saliva y dirigirlo hacia los dientes para la masticación)

Se denomina TTO (tránsito de tiempo oral) al que transcurre desde la iniciación del
movimiento de la lengua hasta el “gatillado” faríngeo.

Fase oral. “Gatillado” faríngeo.

2. FASE FARÍNGEA

Esta etapa es mucho más compleja que la anterior. La integran algo más de una docena de
músculos y por ello conviene dividirla en dos etapas:

a. La nasofaringe se sella por contracción del tensor del velo del paladar y de la pared
posterior de la faringe que se desplaza hacia adelante hasta que ambas estructuras
toman contacto. Esto funciona como un primer esfínter que impide el escape de aire
y el reflujo de comida a nasofaringe.
b. Se contrae el milohioideo, el digástrico anterior, el hipogloso y los genihioideos para
propulsar el bolo. El hioides y la laringe se desplazan hacia adelante y arriba y
juntamente con este ascenso, la epiglotis se horizontaliza llevando hacia atrás su
borde libre. Todo este proceso sella el antro (aditus) laríngeo.

5
Fase faríngea.

Se inhibe el reflejo de la respiración, los músculos intrínsecos se contraen, los

aritenoideos se aproximan y con ellos las bandas, las cuerdas vocales se aducen y en
ese momento, como último elemento protector, se expulsa aire desde la laringe. En
la práctica este sector se comporta como un segundo esfínter.

Su falla, implica el pasaje a la vía aérea del contenido laríngeo, es el más común de
los trastornos de la deglución, y el de mayor jerarquía.

Se denomina TTF (tránsito de tiempo faríngeo) es el que transcurre desde que la

cabeza del bolo cruza la superposición de la mandíbula con la base de la lengua hasta
que supera el plano del cricofaríngeo.

Izquierda: Los constrictores faríngeos empujan el bolo

hacia abajo. Derecha: junto con la contracción del
constrictor inferior, el cricofaríngeo se relaja.

6
 Si existe pasaje a la vía aérea es conveniente cuantificarlo, en una forma estimativa
(descriptiva: escaso-moderado-abundante).

El pasaje a la vía aérea puede ocurrir antes, durante o después del pasaje del trago.
Cuando ocurre antes, por lo general es debido a fallas en la oclusión velofaríngea o
en la propulsión de la lengua, y el alimento cae por “caída libre” a la faringe, al
hacerlo de manera precoz, los mecanismo de oclusión laringofaríngea no están
preparados y la consecuencia es el pasaje a la vía aérea.

Las razones más frecuentes para que el pasaje sea posterior al trago son:

 Paresia faríngea con retención en valéculas o fosita glosoepiglótica.

 Retención en senos piriformes.
 Aspiración por alteración en el cierre laríngeo.
 Acalasia del esfínter esofágico superior.
 Trastornos de las peristalsis esofágica con desplazamiento retrógado del
alimento y entrada a la faringe.
 Divertículo de Zenker (se vacía después que pasó el bolo).

3. FASE ESOFÁGICA

Cuando el bolo llega a la región del cricofaríngeo, el esfínter esofágico superior (EES), se
abre por inhibición de su tono y ascenso de la laringe. La falla más común de esta etapa es
conocida como “acalasia del EES o insuficiencia funcional del EES”.

Por último ocurre la depuración esofágica, que se produce cuando el tirohioideo, el

esternotiroideo y el esternohioideo se contraen al unísono con el constrictor medio y barren
los restos.

La contracción longitudinal que provoca el acortamiento depende fundamentalmente del

estilofaríngeo y es el componente principal en la conversión del tubo respiratorio en otro
alimentario. La contracción horizontal es un factor de gran importancia en la depuración
(clearence) y ocurre antes de que se restaure la respiración.

7
 Fase “clearence” esofágico.

Resumiendo la evaluación clínica de deglución debe ser comprendida como una cadena de
eventos estrechamente ligados:

1. Propulsión lingual
2. Cierre velopalatino
3. Apertura del EES
4. Cierre de la vía aérea
5. Propulsión del bolo
6. Depuración (clearence esofágico)

Cada una de estas etapas está retroalimentada por un sensor bajo control voluntario
(secuencia en cadena). La disfunción de cada elemento tiene consecuencias diferentes y
son aplicables asimismo diferentes estrategias terapéuticas o compensadoras.

La musculatura circular tiene además una importante función accesoria en los reflujos
cuando la comida pasa de esófago a faringe por movimientos antiperistálticos.

Se ha demostrado que en estas condiciones existe un doble mecanismo reflejo de

protección, por una parte el cricofaríngeo se cierra para evitar el paso retrógado y por otra
se cierran para evitar el paso retrógrado y por otra se cierran las cuerdas vocales. La falla
de este mecanismo conduce a las complicaciones supraesofágicas del reflujo.

Se trata de dos reflejos independientes y entre ellos se establecen conexiones que

provocarían broncoespasmos. También se explican por éste mecanismo la protección de la
vía aérea durante el eructo, la regurgitación y probablemente el vómito.

8
TÉCNICA DEL EXAMEN

 Preparar a la familia información del procedimiento (ansiedad y perspectiva ante el

resultado del estudio).
 Uso de utensilios propios
 Si tiene algo de apoyo que lo traiga (almohada, toalla, silla especial)
 Ayuno fundamental según la edad del paciente:
o 0-6 meses ayuno de 3 horas
o 6-24 meses ayuno de 4 horas
o 2-8 años ayuno de 6 horas
o > 8 años ayuno de 8 horas, aunque pueden tomar un poco de agua hasta 3
horas antes del estudio.
o Si toma medicación no suspenderla, indicándole tomarla con mínima cantidad
de líquido posible.
 Ambiente amigable ,móviles ,juguetes , etc
 Poca gente, no distracción en la sala de estudios.

MATERIALES DE USO

 Sulfato de Bario en polvo (Gastropaque S® que contiene 95,7 gramos de sulfato de

Bario cada 100 gramos de polvo).
 Yogurth, flan, galletitas o vainillas
 Biberón
 Vaso con o sin sorbete
 Cuchara
 Jeringas
 Toalla o babero
 Guantes

¿QUÉ CONSISTENCIAS SE USARÁN DURANTE EL ESTUDIO?

1. Sólido (galletitas/vainillas)
2. Semisólido (yogurt/flan/postre)

9
3. Líquido (agua potable, sin agregados)

 En niños es conveniente usar primero las más seguras y luego las texturas de mayor
riesgo.
 Sólidos y líquidos (similares a los que come el paciente)
 Varias degluciones (entre 8 a 12 ingestas con la misma consistencia).
 Fatiga o agotamiento implica cuando el paciente se cansa o se vuelve más lento. Los
niños que se fatigan durante el alimento aumentan el riesgo de aspiración. Ocurre en
infantes con enfermedades neuromusculares, respiratorias y cardíacas que se
descompensan con el esfuerzo.

¿CÓMO PREPARA EL BARIO LÍQUIDO?

En el caso de la videodeglución se debe usar una suspensión de moderada densidad

 Moderada densidad (30-100%) estudio simple del Tracto gastrointestinal superior

o 300 gramos de SB polvo + 280 ml agua 85% peso/volumen
o 75 gramos de SB polvo + 150 ml agua 45 % p/v
o 150 gramos de SB polvo + 225 ml agua 55-57% p/v
o 300 gramos de SB polvo + 300 ml agua 80 % p/v (es lo que usamos en
nuestro hospital).

Dosis de bario aproximada por edad

 Niños < de 6 meses: 40 ml

 6m- 2 años: 100 ml
 2-6 años: 150 ml
 > 6 años: 200 ml

10
 Dosis recomendada para población pediátrica de

Sulfato de Bario para estudios contrastados del TGI superior

Órgano Vía de Técnica Preparación/di Concentra Edad Dosis

objetivo adminis- lución ción
tración (gramos
polvo/100
ml)

Esófago Oral Contraste Dilución 1:1,5 57 < 6 meses Hasta 40 ml

simple (150 gramos de (moderad
6 m-2años Hasta 100 ml
sulfato de bario a
+ 225 ml de densidad) 2-6 años Hasta 150 ml
agua)
>6 años Hasta 200 ml

Estómago e Oral Contraste Dilución 1:1 96 < 6 meses Hasta 40 ml

intestino simple (dilución 225 (moderad
6 m-2años Hasta 100 ml
delgado gramos de a
sulfato de bario densidad) 2-6 años Hasta 150 ml
+ 225 ml de
agua) >6 años Hasta 200 ml

11
POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE

Se coloca al paciente en perfil estricto de cabeza y columna cervical (como lo muestra la

imagen).

El área de exploración debe incluir desde el borde inferior de las órbitas hasta las clavículas
(plano cefalocaudal) y desde los cuerpos vertebrales de la columna cervical hasta el borde
anterior de los labios (plano anteroposterior).

Una vez posicionado el paciente se inicia la ingesta de las diferentes texturas, emulando
durante el estudio, tanto como sea posible, el momento de alimentación habitual diaria.

Realizar entre 8 a 12 ingesta con la misma consistencia.

LA SONDA NASOGÁSTRICA?

 Se puede dejar en caso de trauma.

 Debe retirarse cuando se inicia el ayuno (según la edad, o por lo menos dos horas antes
del estudio).
 Puede retrasar el tragar pero no altera las fases de tránsito del bolo. Parcialmente el
clearance y la protección aérea.
 Puede alterar el tiempo de transito faríngeo, y respuesta faríngea así como apertura
del esfínter esofágico superior.
 Se recomienda evaluar la situación particular de cada paciente en caso de que concurra
con sonda nasogástrica.

12
HALLAZGOS ANORMALES EN LA VIDEODEGLUCIÓN

 Movimiento excesivo de la lengua.

 El bolo se queda sobre la lengua.
 Movimientos hioideos extras.
 Elevación hioidea retrasada.
 Reflejo de deglución retrasado o ausente.

LA PENETRACIÓN LARÍNGEA

Implica el pasaje de material de contraste al vestíbulo laríngeo, sin pasaje del mismo por
debajo de las cuerdas vocales, ni a la vía aérea inferior (tráquea).

 La Penetración laríngea con deglución normal o anormal tiene más riesgo de neumonía:
o Penetración laríngea 4 veces más.
o Aspiración traqueo-bronquial 10 veces más.
o Aspiración traqueo-bronquial silente 13 veces más.
o Penetración predice aspiración.

Pasaje del material de contraste al vestíbulo laríngeo, sin

pasaje del mismo por debajo de las cuerdas vocales, ni a
la vía aérea inferior (tráquea).

13
LA ASPIRACIÓN

Significa pasaje de material (saliva, bebida, comida) a la laringe y su entrada a la vía aérea
por debajo del nivel de las cuerdas vocales. Es evacuado por la tos o el movimiento ciliar y
puede determinar neumonía por aspiración u obstrucción de la vía aérea (por sólidos).

Si el paciente presenta una aspiración no es indicación absoluta de detener el estudio,

excepto que el paciente presenta cambio de coloración, descompensación, dificultad
respiratoria u aspiración masiva.

ASPIRACIÓN

Secuencia de aspiración durante la deglución.

14
“Riesgo de neumonía lo tienen más aquellos que se aspiran con texturas más espesas, 5.6
veces más que con líquidos”.

“En todo paciente menor de 1 año, al que se le realice un primer estudio de

videodeglución, debe evaluarse la posición del ángulo de Treitz”

“En aquellos pacientes que se aspiren y tengan indicación de botón gástrico, se debe
realizar marcación con la cámara gástrica distendida por contraste baritado. La
marcación se realiza con una cuerda metálica ubicada desde el apéndice xifoides,
delimitando con la misma todo el reborde costal izquierdo anterior y lateral”.

TIEMPO DE EXPOSICIÓN APROXIMADO: 3.3 minutos (2.48 +/- 0.81 mints), lo

recomendado es que sea hasta 1 minuto de exposición.

PROCESAMIENTO DE IMÁGENES

 Mostrar por lo menos un video con cada consistencia (sin procesar).

 Las imágenes estáticas, evidenciando aspiración, penetración, ángulo de Treitz,
procesarlas del negativo al positivo, con adecuado recorte, centrando el reparo
anatómico.
 No es necesario la realización de radiografías, usar sólo radioscopia.

15
2. ESOFAGOGRAMA Y SERIADA
ESOFAGO-GASTRODUODENAL

16
 ESOFAGOGRAMA Y SERIADA
ESÓFAGOGASTRODUODENAL (SEGD)

¿QUÉ ES UN ESTUDIO DE SERIADA ESOFAGOGASTRODUODENAL?

Es un procedimiento que contrasta el tubo digestivo, permitiendo al radiólogo

diagnosticar múltiples patologías que afectan el esófago, estómago y primera porción del
intestino delgado (duodeno).

INDICACIONES DEL ESTUDIO

1. Pacientes con síntomas del tracto digestivo:

o Lactante vomitador con alteración de la curva de peso.
o Con síntomas de disfagia o dolor durante la ingesta.
o Con reflujo del alimento a las fosas nasales.
o Con dificultad para el trago inicial.
o Sospecha de cuerpo extraño en tracto digestivo superior.
2. Pacientes con síntomas respiratorios
o Lactante que tose durante la ingesta.
o Lactante con neumonías recurrentes con patrón de tipo aspirativo definido.
o Crisis de apneas.
o Estridor.
3. Estudio del tracto digestivo superior
o Sospecha de anomalías congénitas.
o Controles prequirúrgicos de pacientes previos a transplante renal/TMO.
4. Pacientes con controles postquirúrgicos
o Controles postquirúrgicos de corrección de FTE.
o Post atresia esofágica.
o Ascenso gástrico.
o Post Nissen.
o Post dilatación esofágica.

CONTRAINDICACIONES

Paciente inestable, febril, con dificultad respiratoria, o somnoliento.

17
OBJETIVOS DEL ESTUDIO

 Demostrar si existen alteraciones en la morfología esofágica, en la morfología

esófago-cardio-tuberositaria, gástrica, antro-pilórica o duodenal.
 Si la posición anatómica es normal.
 Si existen alteraciones en la dinámica de dichas regiones.
 Si se produce reflujo gastro-esofágico definiendo su grado y el tiempo de
“clearence esofágico”.
 Si la evacuación gástrica es normal.
 Si la disposición del duodeno y la ubicación del ángulo de Treitz es la adecuada.
 Si las primeras asas de yeyuno son normales o patológicas

TÉCNICA DEL EXAMEN

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

 Información adecuada a la madre para obtener colaboración del paciente: tiempo

que dura la exploración, importancia de la preparación preliminar.
 El paciente no debe comer antes del procedimiento, el tiempo de ayuno depende
de la edad (en un paciente recién nacido este será de 2 a 3 horas antes del
estudio, en los lactantes y niños pequeños 4 horas, y los mayores 8 horas).

ELEMENTOS A UTILIZAR

 Sulfato de Bario: preparado con agua potable entre el 25 – 80 %. Colocar en

biberón estéril, polvo de sulfato de bario citratado hasta la marca de 75 cc,
completar con agua tibia, previamente hervida, hasta completar 150 cc (50%
peso/volumen). También se pueden preparar 300 gramos de sulfato de bario
agregándole 300 ml de agua potable (preparado de densidad moderada, al 80%
peso/volumen aproximadamente). La marca comercial que habitualmente se usa
es Gastropaque S®, de Temis Lostaló que contiene 95,7 gramos de bario cada 100
gramos de polvo.
 Contraste hidrosoluble isoosmolar: Entre las indicaciones de los agentes
hidrosolubles isotónicos se incluye los pacientes con riesgo de aspiración del

18
 material de contraste a los pulmones o la fuga de contraste desde el tracto
digestivo.
 Biberón/vaso con sorbete según edad del paciente, gasas.

POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE E INICIO DEL ESTUDIO

Inicio: mesa en posición horizontal o con inclinación de la cabecera entre unos 30-45°.

Centrado del tubo sobre el tórax para iniciar el estudio.

1. Radiografía de tórax y abdomen frente (excepto que el paciente presente una

proyección reciente realizada en la misma institución).

Radiografía de tórax (f), usar radioscopia, procesando

posteriormente la imagen en positivo. Evaluar anomalías
mediastinales y aireación de campos pulmonares.
Radiografía de abdomen (f), usando radioscopia tomar una
primera proyección del abdomen, visualizando la presencia de
distensión, obstrucción, cuerpos extraños, retención de material
de contraste o neumoperitoneo.

2. Posición frente, en decúbito dorsal: Paciente con la cabeza hacia lateral, tratando
de que la misma no se superponga con el tercio superior del esófago. Obtención de
imagen del paso de la suspensión o contraste a través del esófago. Valoración al
mismo tiempo del esófago de frente.
19
 Iniciar el estudio en posición de frente, valorando la
deglución y posteriormente el esófago en el frente. Usar
sólo radioscopia para evidenciar los hallazgos.

3. Posición decúbito lateral izquierdo (perfil): Brazos hacia delante en horizontal o

sobre la cabeza. Estudio del esófago perfil. Obtención de imagen del paso de la
suspensión o contraste a través del esófago. En esta misma posición evaluar el pasaje
del contraste a través del bulbo duodenal.

20
Esófago de perfil, valorar bordes, En esta misma posición, centrar el tubo en la cámara
diámetro, presencia de improntas, gástrica y valorar el pasaje de contraste a través del
pasaje del material de contraste bulbo duodenal.
hacia distal.

4. Posición OAD (Jaul): Asegurar la presencia de bario en el fundus gástrico. Seriadas

bulbares: se debe ver bien el antro, el píloro y la base del bulbo de frente. También
identificar el marco duodenal. Búsqueda de hernia de hiato, pidiéndole al paciente
que realice maniobra de válsalva (si el mismo colabora) después de ingerir contraste,
algunas se pueden llegar a identificar en esta posición.

Imagen del bulbo y marco Oblicua anterior derecha o posición de “Jaul”.

duodenal procesada al
positivo. Uso sólo de
radioscopia.

21
5. Proyección frente, en decúbito dorsal: Posición frente con el tubo centrado en
Estómago (L2). Estómago de frente en repleción. Estudio de la curvatura mayor y
menor. Observación del Ángulo de Treitz. Valorar la presencia de reflujo
gastroesofágico.

Visualización del ángulo de Treitz. Imagen Visualizando el techo gástrico y el

procesada. trayecto anatómico del esófago,
valorar la presencia de reflujo
gastroesofágico en posición de frente.

TIEMPO DE EXPOSICIÓN: hasta 2 minutos, lo recomendado es que sea menor a 1 minuto.

PROCESAMIENTO DE IMÁGENES:

 Usar sólo radioscopia para la documentación de los hallazgos.

 Realizar procesamiento de imágenes al positivo de las proyecciones que se deben
guardar y que demuestren lo encontrado.
 Si es necesario se puede guardar en el sistema videos que aclaren o demuestren
patologías visualizadas durante el estudio.

22
EN RESUMEN

Posición del paciente Posición del intensificador Evaluación clave

de imagen

Supino (frente) Tórax: desde C7 hasta En el tórax mirar anomalías

cúpulas diafragmáticas. mediastinales, campos
Realizar radiografía de
pulmonares.
tórax y abdomen. Abdomen: desde cúpulas
diafragmáticas hasta sínfisis Valorar en abdomen
pubiana. distensión, obstrucción,
cuerpos extraños o
neumoperitoneo.

Supino (frente) Sobre el esófago. Distensión del esófago,

calibre, bordes.

Perfil derecho (lateral) Sobre el esófago. Distensión del esófago,

calibre, bordes.

Valorar pasaje del contraste

hacia el bulbo duodenal.
Luego sobre el estómago.

Oblicua anterior derecha Sobre estómago y Valorar el bulbo y el marco

(Jaul) duodeno. duodenal.

Facilitar el vaciamiento
gástrico.

Supino (frente) Sobre el estómago. Ligamento de Treitz.

En misma posición valorar

la presencia de reflujo
gastroesofágico

23
HALLAZGOS NORMALES DEL ESÓFAGO

Improntas normales del esófago

24
3. DETECCIÓN DE FÍSTULA
TRAQUEOESOFÁGICA

25
 DETECCIÓN DE FÍSTULA TRAQUEOESOFÁGICA
Se debe usar contraste yodado hidrosoluble isoosmolar (volumen: lactantes 10 cc; niños
mayores 20 cc, como máximo no usar más de 50 cc que corresponden a un frasco), la marca
comercial es Optiray 320® (Ioversol 64%, tipo no iónico, 702 mOsm/L, se usa sin diluir).

La sonda nasogástrica con orificio único final (no fenestrada), se colocará inicialmente en el
tercio inferior esofágico y se irá ascendiendo hasta ubicarla por encima de la anastomosis
quirúrgica, a medida que se instila el contraste. Se debe iniciar el estudio con el paciente
en decúbito prono (boca abajo) y se irá rotando en ambas oblicuas, frente y perfil, con el
objeto de precisar las características del trayecto fistuloso, en caso de que exista,
desplegando la vía aérea del esófago.

Si el paciente cursa un postquirúrgico inmediato de corrección de atresia esofágica,

dilataciones esofágicas recientes, o hay sospecha fundada de re-fistula, debe administrarse
contraste hidrosoluble isoosmolar.

En caso contrario, y en controles alejados, se puede administrar contraste baritado (para

valorar el calibre del esófago).

Algunos cirujanos en los primeros controles solicitan el estudio solo dándole de ingerir el
contraste hidrosoluble por boca, para no abrir la reciente herida quirúrgica (no usan la
sonda), todo dependerá de lo que quiera valorar el equipo médico quirúrgico.

ATRESIAS ESOFÁGICAS: (Clasificación de de Vogt (1929), modificada por Ladd (1945)).

TIPO I TIPO II TIPO III TIPO V

26
 Ladd A B C D E

Gross III I V II IV

% 86.5% 7.7% 4.2% 0.8% 0.7%

Tener en cuenta en estos pacientes la Asociación VACTER.

 Alteraciones vertebrales: aplasia o hipoplasia de pedículos o de cuerpos vertebrales

 Anomalías anorrectales: la más frecuente es la atresia rectal alta con fístula a vejiga o vagina.
 Fístula traqueoesofágica asociado a atresia esofágica.
 Displasia renal, riñón único.

27
4. ESOFAGOGRAMA
MINUTADO

28
 ESOFAGOGRAMA MINUTADO

El esofagograma minutado es una técnica reproducible para estimar el vaciado esofágico,

consensuada universalmente.

INDICACIONES

o Pacientes con sospecha o confirmación de acalasia.

o Seguimiento de pacientes con diagnóstico de acalasia que han sido tratados con
dilatación neumática, miotomía de Heller o toxina botulínica.
o Pacientes postquirúrgicos de cirugía de Nissen con síntomas de inadecuado
vaciamiento esofágico, debido a una fundoplicatura mal ajustada.
o Otros trastornos o disfunción peristáltica del esófago, que impliquen alteraciones
en el aclaramiento o vaciamiento (post-corrección de estenosis esofágicas o fístulas
traqueoesofágicas, u otras cirugías esofágicas).

PREPARACIÓN DEL PACIENTE:

A todos los pacientes se les pidió que ayunaran durante la noche antes de las pruebas de
esofagograma con bario.

TÉCNICA DEL ESTUDIO:

Mientras están de pie, los pacientes ingirieren una suspensión de sulfato de bario de baja
densidad (45% en peso), durante 30-45 segundos.

Se les indica que beban la cantidad de bario que podían tolerar sin regurgitación o
aspiración (generalmente entre 100 y 250 ml).

Con el paciente en posición vertical, en posición oblicua posterior ligeramente izquierda,

se realizan radiografías del esófago al uno, dos y cinco minutos después del último trago de
bario.

29
 Técnica del esofagograma de bario temporizado. Suspensión de sulfato de bario

(45% peso / volumen) es ingerido por el paciente en posición de pie.

Se toman tres radiografías 1, 2 y 5 minutos más tarde en posición oblicua posterior

izquierda.

INTERPRETACIÓN DE LOS HALLAZGOS

La distancia en centímetros desde el esófago distal (identificado por la apariencia del “pico
del ave de la unión esofagogástrica) hasta la parte superior de una columna de bario distinta
(altura de bario) así como el ancho esofágico máximo se midieron.

Usamos la altura del bario a los cinco minutos para determinar la integridad del vaciado.
Esto se basó en nuestras observaciones de que a la mayoría de los individuos sanos se les
vacía la columna de bario del esófago en un minuto y en todos los individuos en cinco
minutos.

La persistencia de la columna de bario en el esófago, el vaciado incompleto o parcial

durante los 5 minutos del estudio, junto con otras características como la aparición del

30
“pico del ave” a nivel del esfínter esofágico inferior, y la presencia de contracciones
terciarias en el cuerpo del esófago ayudan a diagnosticar la acalasia, que sin embargo se
confirma mediante manometría.

Interpretación del esofagograma de bario temporizado. Radiografías tomadas 1, 2 y 5

minutos después de la ingestión de 150 ml de suspensión de sulfato de bario por un
paciente con acalasia. Se dibujan dos líneas horizontales paralelas para medir la altura de
la columna de bario, como se muestra.

El ancho de la columna de bario está indicado por la línea negra transversal.

31
 Medida de la altura de la columna de bario en presencia de interfaz de espuma de bario
(3 casos diferentes). El aspecto superior de la columna de bario se mide en un punto
donde el margen está razonablemente bien definido.

Mientras que muchos autores han utilizado la altura y el ancho de la columna de bario en
las exposiciones secuenciales para evaluar el vaciado, otros han utilizado el área de la
columna de bario.

Área: altura x anchura= mm2/cm2/mts2

32
 Valoración del vaciamiento antes de la dilatación o cirugía

El área de la columna de bario en la imagen de 5 minutos se compara con el área en la

imagen de 1 minuto, usando la fórmula que se muestra.

Ejemplo:

Área al minuto de 10 cm2

Área a los 5 minutos de 9 cm2

Usando la formula, tenemos que: 10-9/10=0,1 x 100= 10% (reducción del 10% de la
columna).

33
MEDICIÓN DE LA RESPUESTA POST-MIOTOMÍA

Kostic et al, compararon la altura y el ancho antes y después de la miotomía de la columna

de bario en relación con la mejoría de los síntomas después del tratamiento.

El tratamiento exitoso por miotomía dio como resultado una altura y un ancho reducidos
de la columna de bario. La altura y el ancho post-miotomía de la columna de bario se
relacionaron con el ancho previo a la miotomía; a menor dilatación esofágica antes de la
miotomía, mayor fue la mejoría en altura y ancho después de la misma.

Oezcelik et al, informaron que si había menos del 40% de mejoría en el aclaramiento
esofágico después de la miotomía quirúrgica, persistía la disfagia (de moderada a grave) con
mayor frecuencia.

Rohof et al, observaron que la estasis esofágica era un buen predictor de fracaso
terapéutico en la acalasia de larga duración y propuso el uso del esófago cronometrado, en
lugar de la manometría esofágica para decidir sobre re-tratamientos quirúrgicos.

Valoración del vaciamiento post-miotomía

Aclaramiento esofágico inicial calculado al comparar el área de la columna de bario

en las proyecciones de 1 minuto, tomadas antes y después de la miotomía, usando la

fórmula que se muestra

34
Tomando el ejemplo del paciente anterior:

Si el área al minuto pre-tratamiento fue de 10 cm2.

El área al minuto post-tratamiento fue de 5 cm2.

La respuesta al minuto luego del tratamiento fue de: 10-5/10= 0,5 x 100= 50%

La mayoría de los autores han utilizado criterios del 50% o más de reducción en la altura de
bario posterior al tratamiento, en comparación con la altura pre-tratamiento en la
proyección realizada a los “5 minutos" para definir la respuesta en el esófago minutado.

Una reducción de altura inferior al 50% en el esofagograma, se tomó como falla en el

tratamiento según varias de las publicaciones.

Vaezi et al, utilizaron el esofagograma minutado para la evaluación del vaciamiento

esofágico después de la dilatación neumática en pacientes con acalasia. Aquí, la falta de
mejoría sintomática se asoció con un vaciamiento esofágico pobre u escaso (<50% de
mejoría en la altura del bario). En este estudio, un 30% de los pacientes tuvo una resolución
casi completa de los síntomas, pero el vaciado esofágico fue deficiente; y la mayoría de ellos
tenían síntomas recurrentes al año post-tratamiento. Es probable que estos pacientes
experimenten síntomas recurrentes precozmente, que se predice en el estudio
contrastado (si se observa una respuesta menor del 50% en el aclaramiento).

Es poco probable que los pacientes con buen vaciamiento (> 50%) después de una dilatación
esofágica informen disfagia significativa y persistente. Por lo tanto, el esófago
cronometrado resultó ser una buena herramienta objetiva para predecir la respuesta a
largo plazo después del tratamiento quirúrgico (dilatación neumática).

35
Más ejemplos:

Vaciamiento esofágico antes del tratamiento quirúrgico.

Vaciamiento esofágico luego de la miotomía de Heller. Respuesta

comparando las áreas obtenidas al minuto de la ingesta del bario pre y
post-tratamiento.

36
5. TRÁNSITO DE INTESTINO
DELGADO

37
 TRÁNSITO DE INTESTINO DELGADO

¿QUÉ ES UN TRÁNSITO DE INTESTINO DELGADO?

Es un procedimiento que permite al radiólogo diagnosticar múltiples patologías que afectan

el yeyuno y el íleon.

El tránsito comprende desde el ángulo de Treitz hasta el ciego. Esta es la porción del
intestino más activa fisiológicamente. Tiene una longitud aproximada de 4 a 6 metros
dependiendo de la constitución del individuo, siendo un poco mayor en el hombre.

Se compone de yeyuno e íleon y es de situación intraperitoneal. Lo sostiene el mesenterio

fijándose a la pared posterior del abdomen. Se extiende oblicuamente desde la porción
superior e izquierda, hacia abajo y a la derecha, pasando a través de la región lumbar, la
aorta y vena cava inferior, el psoas y el uréter derecho, hasta llegar a fijarse a la altura de la
articulación sacroilíaca derecha.

Tiene una gran libertad de movimientos debido al abanico mesentérico, por lo que puede
cambiar de posición en el mismo individuo según los movimientos y la peristalsis. La menor
movilidad es a nivel del íleon terminal debido al acortamiento progresivo del mesenterio.
Generalmente las asas yeyunales ocupan el lado izquierdo y porciones centrales del
abdomen; las del íleon, el derecho y la pelvis, aunque existen variedades según la amplitud
del mesenterio, sin tener en consideración todas las probables malformaciones congénitas
existentes.

El borde cóncavo es el de la inserción mesentérica, llamado borde mesentérico, por el

contrario al borde convexo se le llama borde anti mesentérico.

El diámetro varía según las estadísticas, entre 3-4 cm el yeyuno, y de 2 a 3 cm el íleon.

La pared del yeyuno es más gruesa y su luz es más amplia que la del íleon. La mucosa del
intestino delgado la forman pliegues circulares llamados válvulas conniventes, que están
más desarrolladas en el asa duodenal y en el yeyuno. Disminuyen en número y tamaño en
los tramos finales del íleon.

Las válvulas conniventes son paralelas y con una distancia entre ellas de 1 a 2 mm. Al
contraerse las asas yeyunales, el patrón mucoso típico es de “plumas de ave” o en “cepillo”,
que las diferencia del íleon. Éste al contraerse muestra pliegues mucosos longitudinales.
Otra diferencia es que los contornos del íleon son más lisos.

38
En las asas de yeyuno normales no se encuentra líquido y/o secreciones. En las asas del
íleon el líquido, secreciones y restos alimenticios pueden hallarse frecuentemente.

INDICACIONES DEL ESTUDIO

4. Pacientes con malrotación intestinal

5. Pacientes con sospecha de obstrucción intestinal baja (atresia yeyunal o ileal).
6. Búsqueda de divertículo de Meckel/Duplicaciones intestinales
7. Pacientes con enfermedades inflamatorias/enteropatías difusas con ulceraciones
o Enfermedad de Crohn
o Colitis ulcerosa
o Enteritis isquémica/NEC
o Vasculitis
8. Pacientes con síntomas de malabsorción intestinal
o Enfermedad celíaca
o Esclerodermia
9. Pacientes con enteropatías exudativas
o Linfangiectasias
o Gastroenteritis eosinofílica
o Enteritis por post-radiación
10. Pacientes con alteraciones inmunitarias que comprometan el intestino delgado
o Enfermedad de Waldenstrom
o Hiperplasia nodular linfoide
o Amiloidosis
11. Pacientes con controles postquirúrgicos de cirugías reconstructivas o con
resección del intestino delgado.
o Intestino corto
o Post-enteritis necrotizante
12. Pacientes con patología infecciosa que compromete el intestino delgado.
o Tuberculosis
o Parasitosis
13. Pacientes con sospecha de pólipos o neoplasias del intestino delgado

39
CONTRAINDICACIONES

Paciente inestable, somnoliento, febril, con intolerancia oral.

OBJETIVOS DEL ESTUDIO

 Demostrar si existen alteraciones en la morfología yeyunal, ileal o ileocólica.

 Si la posición anatómica es normal.
 Si existen alteraciones en la dinámica de dichas regiones.
 Deducir si el tiempo de tránsito es adecuado según la edad del paciente.

TÉCNICA DEL EXAMEN

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

 Información adecuada a la madre para obtener colaboración del paciente: tiempo

que dura la exploración, importancia de la preparación preliminar.
 El paciente no debe comer antes del procedimiento, el tiempo de ayuno depende
de la edad (en un paciente recién nacido este será de 2 a 3 horas antes del estudio,
en los lactantes y niños pequeños 4 horas, y los mayores 8 horas).
 Si el paciente usa SNG, no es necesario que ésta sea retirada antes del estudio.

ELEMENTOS A UTILIZAR

 Sulfato de Bario: preparado con agua potable al 70%.

 Biberón, vaso o sorbete según edad del paciente.
 Si el paciente tiene sonda nasogástrica (SNG), se puede infundir el material de
contraste baritado a través de la misma si el paciente ya tiene estudio de SEGD, o si
no es necesario según el criterio médico la valoración del tracto intestinal superior.
 Gasas.

40
POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE E INICIO DEL ESTUDIO

Inicio: mesa en posición horizontal o con una leve inclinación de la cabecera entre unos 20-
30°.

Si el paciente no tiene estudio del tracto gastrointestinal superior, éste se debe realizar
antes (ver protocolo SEGD). En nuestra institución siempre se realiza la SEGD antes de iniciar
el estudio del tránsito intestinal, excepto que según el criterio del radiólogo pediatra ésta
no tenga indicación de realizarse.

6. Centrado del tubo sobre el abdomen para iniciar el estudio.

7. Radiografía abdomen frente (excepto que el paciente presente una proyección
reciente realizada en la misma institución).
8. Volumen de Bario a suministrar: (al 70% peso/volumen, bario de moderada densidad)
 40 ml – 75 ml en pacientes hasta los 12 meses.
 75ml – 100 ml en pacientes entre 1 año a 5 años.
 100 – 120 ml en pacientes entro los 6 años a los 11 años.
 150 - 200 ml en niños mayores a 12 años.
 Algunos autores sugieren hasta 480 ml en adolescentes.

9. Una vez que el paciente realiza la ingesta del material de contraste se debe colocar al
paciente en decúbito prono derecho para que el vaciamiento gástrico sea contínuo.

10. Cuando el Bario alcanza el ángulo de Treitz, se deben realizar proyecciones en decúbito
prono, supino y oblicuo, estudiando la morfología y motilidad de las asas intestinales,
pudiendo ser necesario la compresión (con rodillo, balón de plástico, compresor de
equipo o mamadera de plástico), a medida que progresa el contraste, para una mejor
valoración de la configuración de las asas y sus pliegues. La radioscopia pulsada se usará
cada 10 a 15 minutos, dependiendo de los hallazgos visualizados. Si hay un asa o
segmento intestinal sospechoso o que llame la atención, ésta deberá desplegarse,
situarse y comprimirse sobre la columna vertebral en los tramos del yeyuno o del íleon.
Se dará por finalizado el estudio cuando se consiga identificar la válvula ileocecal y el
paso del contraste a ciego.

11. El tiempo de tránsito es idiosincrático de cada individuo y dependiendo también de la

patología de base que acarree. Se estima que un tiempo prudencial en el paciente
pediátrico sano, debe ser entre 60 minutos a 120 minutos.

41
12. Si el contraste no ha alcanzado el colon después de una hora, el tiempo de las imágenes
adicionales se debe ajustar de acuerdo con la velocidad de tránsito del contraste.

13. Existe una modalidad especial que el tránsito con contraste iodado, para pacientes con
sospecha de perforación, fístulas o bien en postoperatorios con sospecha de fuga a la
cavidad peritoneal.

14. El íleon terminal debería ser evaluado con más atención cuando existe la sospecha de
una enfermedad inflamatoria intestinal.

15. Íleon terminal y ubicación del ciego: a nivel de la FID. La válvula ileocecal debe ser
móvil distensible, y el contraste debe progresar en sentido unidireccional hacia el
ciego.

TIEMPO TOTAL DE EXPOSICIÓN: entre 4 a 6 minutos.

PROCESAMIENTO DE IMÁGENES: Realizar radioscopia durante el estudio. Guardar en

positivo la radiografía de abdomen y las exposiciones del yeyuno, íleon y válvula ileocecal.

Si lo considera necesario realizar radiografía de algún segmento que llame la atención,

para ayudar a demostrar los hallazgos y contribuir al diagnóstico.

42
Hallazgos normales y consideraciones a tener en cuenta durante el estudio

Distribución morfológica normal

Íleon

 Yeyuno: flanco e hipocondrio izquierdo y región

periumbical.
 Íleon: pelvis y FID.

43
Diámetro (luz intestinal)

 Yeyuno: 3 cm
 Íleon: 2 cm

Grosor de los pliegues circunferenciales (válvulas conniventes)

 Yeyuno: 1-2 mm
 Íleon: 1-1,5 mm

44
 Engrosamiento de pliegues

Segmentario  Regular
 Irregular

Difuso  Regular
 Irregular

Altura de los pliegues

 Yeyuno: menor a 5 mm.

 Íleon: menor a 3.5 mm.

45
Cantidad de pliegues cada 2,5 cm

 Yeyuno: 5-7 cada 2,5 cm.

 Íleon: 3-5 cada 2,5 cm.

Grosor de la pared intestinal

Medir entre asas adyacentes (donde se observa el signo del revoque)

Yeyuno e íleon menor a 2 mm.

46
EN RESUMEN

Posición del paciente Intensificador de la Evaluación clave

posición de imagen

Supino (radiografía de Desde los diafragmas hasta Evaluar neumoperitoneo,

abdomen frente) la sínfisis pubiana distensión, obstrucción,
calcificaciones, cuerpos
extraños o retención del
material de contraste.

Supino (aproximadamente Sobre el abdomen Calibre, anatomía,

a los 15, 30 y 60 minutos distribución y tránsito del
post ingesta del contraste) contraste en las asas
intestinales.

Supino Sobre el abdomen Tránsito del contraste hasta

la llegada al ciego (válvula
ileocecal).

47
6. CISTOURETROGRAFÍA
MICCIONAL

48
 CISTOURETROGRAFÍA MICCIONAL (CUGM)

Qué es la cistouretrografía miccional?

Es un estudio radiológico dinámico, que permite la visualización de la anatomía de la
vejiga y de la uretra, o la detección de algunas anomalías o patologías del árbol urinario
detectables durante el llenado de la vejiga o durante la micción. El llenado vesical se
realiza con un medio de contraste hidrosoluble yodado, a través de una sonda vesical.

Indicaciones
 Infección del tracto urinario.
 Hidronefrosis o la ureteronefrosis detectados mediante ecografía (pre o posnatal).
 Hematuria.
 Alteraciones de la micción.
 Incontinencia diurna o nocturna en un niño previamente continente.
 En algunos niños con malformaciones congénitas como malformaciones
anorrectales, mielodisplasia y el síndrome de Prune Belly.

Contraindicaciones
 No debe realizarse mientras el paciente está infectado, con urocultivo positivo en
la semana previa al estudio.
 En neonatos o lactantes con sospecha de uropatías graves, cuyo riesgo de Sepsis es
mayor, es preferible el empleo profiláctico de antibióticos inyectables y
eventualmente su internación.
 Pacientes con otras enfermedades intercurrentes o fiebre.
 Pacientes alérgicos a contrastes iodados.
 Pacientes con cirugía reciente de uretra.
 Potencial trauma de uretra.

Preparación del paciente

 Ecografía renal y de vías urinarias previa.
 Urocultivo negativo de hasta 10 días previos al estudio.
 Profilaxis antibiótica de por lo menos 48 hs previas al estudio, sin excepción en
pacientes menores de 1 año y en aquellos con cualquier alteración de la vía
urinaria (ecografía patológica, hidronefrosis, anomalías congénitas
genitourinarias, MAR).
 Ayuno de al menos 1 hora previa para evitar vómitos.
 Interrogatorio de antecedentes previos, que justifiquen pedido de realización de
CUGM.
 Explicar al familiar directo los riesgos y cuidados posteriores acerca del estudio.

49
QUIMIOPROFILAXIS ANTIBIÓTICA
 Antibiótico utilizado para la profilaxis en el periodo neonatal hasta los 2 meses:
cefalexina (30 mg/kg/día) en una única dosis diaria. Éste no debería utilizarse
fuera de este período para evitar la emergencia de cepas resistentes.

 Desde los 3 meses se recomienda nitrofurantoína (2 mg/kg/día) una dosis diaria

de preferencia por la noche. También puede usarse trimetoprima-
sulfametoxazol (TMP-SMZ 2-3 mg/k/día) dosis única diaria.

Materiales necesarios
 Campo estéril.
 Guantes estériles.
 Sondas de polietileno (de diferente numeración)
o < 1 año: K 31 / K 33 ( 5 French)
o > 1 año: K 30 (5-8 French)
o Adolescente: catéter mayor a 8 French.
 Solución de iodo povidona ó clorhexidina.
 Contraste iodado hidrosoluble, lotalamato de meglumina al 17,2%, con 81 mg/ml,
(nombre comercial: Cystoconray II), o amidotrizoato de meglumina al 30% con 146
mg/ml de Iodo (nombre comercial: Plenigraf 30).
o Dosis va en función de la capacidad vesical (niños pequeños entre 30 ml-300
ml, niños mayores entre 200 ml-400 ml).
o Se usan hasta dos frascos de iotalamato de meglumina, las botellas contiene
250 ml cada una. Si no se llegó a la capacidad vesical con el contraste
hidrosoluble, se administra solución fisiológica 9% para completar el llenado
vesical.
 Guía de suero.
 Jeringas.
 Gel de xilocaína al 2%.
 Toallas.
 Solución fisiológica 9%, sachet de 100 ml o 500 ml.

PASOS A SEGUIR EN LA ADQUISIÓN DE LAS IMÁGENES

1. Radiografia abdomen frente

2. Cateterismo vesical
3. Llenado vesical lento
4. OAI (oblicua anterior izquierda) uretra con sonda
5. OAD (oblicua anterior derecha) uretra con sonda
6. Nefrograma

50
 7. OAI uretra sin sonda en el varón
8. OAD uretra sin sonda en el varón
9. AP en niñas sin sonda para valorar uretra
10. Postvaciado vesical

1. RADIOGRAFÍA COMPLETA DE ABDOMEN FRENTE (previa a cateterización del paciente)

IMÁGENES INICIALES
Imágenes abdominales preliminares usualmente preceden la cateterización. Si se cuenta
con una radiografía realizada en los últimos 3-6 meses no es necesario realizarla
nuevamente.

Radiografía de abdomen frente que incluya las sombras renales hasta la sínfisis pubiana
previa a la cateterización. Valorar: calcificaciones, anomalías óseas (sínfisis pubiana,
extrofia vesical, disrafismos), distribución de aire intestinal, cuerpos extraños, catéteres,
urostomías.

51
2. CATETERIZACIÓN VESICAL

Iluminación directa
 Niñas: Adecuada separación manual de los labios son necesarias para lograr una
adecuada visualización de la uretra. Primero, la región intralabial se limpia
generosamente con solución de iodo povidona, se coloca campo estéril y se limpia
nuevamente con solución de iodo povidona, después de lo cual se seca la región
suavemente. Mantener los labios separados para evitar la contaminación. Colocar
gel de lidocaína en el extremo de la sonda previo a iniciar el cateterismo.
En ocasiones hay niñas a las que se les descubre adherencias labiales, si la uretra se
observa de forma adecuada sin causar daño a la paciente, puede realizarse la
exploración. Si esto no es así, deben tratarse de forma médica o quirúrgica.
 Niños: retraer el glande cuidadosamente y limpiar esa zona antes del sondaje.
Colocar campo estéril. Tras limpiar el glande, se anestesia la uretra en los niños
mayores. Se deposita gel de lidocaína en el meato uretral, rellenándose
posteriormente toda la uretra con el mismo gel, inyectado retrógradamente
mediante una jeringa. En varones, el esfínter externo es el sitio más común de
resistencia al avance del catéter. Presión suave y sostenida permite el avance hacia
la vejiga.
 Tanto en niños como en niñas debe introducirse la sonda hasta que se hace un bucle
en la vejiga. Hay que confirmar la posición de la sonda antes de rellenar la vejiga con
radioscopia.
 La porción externa de la sonda es fijada a la cara interna del muslo en las niñas. En
niños se fija con cinta la sonda en la región baja del abdomen y menos firmemente
a lo largo del dorso del pene.

3. LLENADO DE LA VEJIGA

El material de contraste debe colocarse aproximadamente a un metro sobre el nivel de la

vejiga.

Llenado temprano: varios segundos después de que el material de contraste comience a

fluir, se visualiza la vejiga mínimamente llena en la proyección anteroposterior.

Llenado intermedio: pocas imágenes son necesarias durante el llenado vesical, una vez
descartado la presencia de ureteroceles o masas. Una vez plenificada la misma es posible
estudiar las anomalías del contorno vesical. El reflujo vesicoureteral puede ser visto en
radiografías oblicuas justo antes de la micción y puede ser graduado después de la micción
con el sistema internacional de reflujo.

52
IMÁGENES PREMICCIONALES

Se debe controlar bajo radioscopia el llenado vesical en la posición de frente y en ambas

posiciones oblicuas.

Los niños mayores podrían indicar cuando la micción sea inminente. Pero aun en niños
pequeños, la observación de la velocidad del flujo del material de contraste puede ser
instructivo. Cuando se alcanza la capacidad vesical, el flujo de contraste puede disminuir,
parar o incluso refluir en la sonda. Cuando esto sucede imágenes oblicuas de la vejiga
centradas en la unión ureterovesical deben ser obtenidas. Esto aumenta la detección de
anormalidades como divertículos vesicales en la unión uretero-vesical posterior y
lateralmente ubicada.

Si el reflujo es observado durante el llenado tardío de la vejiga, la fosa renal homolateral

debe ser visualizada en la proyección anteroposterior previo a la micción. Para disminuir la
exposición gonadal en pacientes mujeres, las radiografías de la fosa renal debe estar
centradas en la fosa y no deben incluir la región de las gónadas o la vejiga llena.

Siempre hay que intentar llenar la vejiga al menos a su capacidad teórica, previamente
calculada, si no es posible hay que reflejarlo en el informe.

 En los niños menores de un año, la capacidad de la vejiga en mililitros puede

calcularse multiplicando su peso en kilogramos por siete [Peso (Kgs) x 7].

 1 a 12 años, la capacidad en mililitros es la edad en años más dos multiplicada por

30 [(Edad años + 2) x 30].

53
 Llenado inicial debe ser lento para Proyección de frente de la vejiga
evidenciar faltas de relleno como adecuadamente plenificada
ureteroceles y masas intravesicales.

4, 5 Y 6. IMÁGENES CON SONDA DURANTE LA MICCIÓN

4. OAI CON SONDA

Con el paciente en oblicua anterior izquierda se realiza la primera micción con la

sonda colocada, y se obtiene una toma radiográfica durante la micción, debiendo
visualizarse la unión vésico-ureteral derecha y el trayecto ureteral completo.

54
5. OAD CON SONDA

Se vuelve a plenificar la vejiga y se coloca al paciente en O.A. derecha para controlar con
una segunda micción la unión VU izquierda y el trayecto ureteral.

6. NEFROGRAMA

Tercera toma de las regiones renales, que demuestre o no la presencia de reflujo,

realizada durante la micción.

55
Antes de ser retirada la sonda por completo, es recomendado repetir el llenado si la
exanimación es técnicamente subóptima, o en pacientes con rápido drenaje vesical. La
micción alrededor del catéter es recomendada porque permite el deseo cíclico miccional
por ejemplo en los neonatos, permitiendo de ésta forma la valoración reiterada y confiable
de las uniones vesicoureterales en forma activa.

7 y 8. IMÁGENES SIN SONDA DURANTE LA MICCIÓN

Para la valoración sin sonda, el catéter puede ser retirado mientras se inicia la micción, con
la vejiga previamente replecionada.

7 Y 8. OAD Y OAI sin sonda

Se vuelve a plenificar vejiga y se realiza una toma de ambas oblicuas, de la uretra

completa sin sonda, centrando la imagen en la base de la vejiga. En niñas se evalúa
uretra en posición anteroposterior (visualización de la variante en bellota).

En niñas una imagen anteroposterior de la uretra es usualmente suficiente. En niños se

debe obtener imágenes de toda la uretra, porque las alteraciones pueden ocurrir en
cualquier lugar desde la vejiga hasta el meato uretral. La proyección oblicua es óptima
porque evita la superposición de los segmentos uretrales.

56
9. IMÁGENES POSTMICCIONALES

Al finalizar la micción, cada fosa renal debe ser visualizada. Se puede demostrar reflujo que
no había sido apreciado previamente, como otras anomalías. En niños con reflujo de alto
grado, una imagen abdominal tardía, realizada unos 15 minutos después de la micción
pueden ayudar a diferenciar reflujo simple de reflujo asociado con obstrucción en la unión
ureteropélvica o ureterovesical. Mientras más tardío mayor posibilidad de producir
infecciones del tracto urinario y cicatrices y el tratamiento es diferente que para el reflujo
solo. El grado de vaciado vesical también debe ser registrado.

Proyección AP, donde se evidenció RVU Radiografía postvaciado, constatándose

izquierdo, no visible previamente en evacuación completa del material de
nefrograma realizado con sonda. contraste.

57
EN RESUMEN:
Como parte del estudio, el radiólogo debe evaluar y reportar: (a) el estado de la columna y
la pelvis, (b) la presencia de masas o cálculos, (c) capacidad y contorno vesical y su capacidad
de vaciado, (d) la presencia y grado de reflujo, (e) el sitio de inserción del uréter refluyente,
y (f) la apariencia de la uretra entera.

Posición del paciente Posición del intensificador Evaluación clave

de imagen

Supino (frente) Radiografía Desde diafragma hasta Alteraciones óseas,

de abdomen sínfisis pubiana cálculos, distribución de
aire.

Supino (frente) Sobre la vejiga Llenado temprano

Supino (frente) Sobre la vejiga Distensión completa de la

vejiga

Oblicuas con sonda Sobre la vejiga Unión vesicoureteral

(Derecha e izquierda) derecha e izquierda
respectivamente

Supino (frente) Fosas renales y vejiga Evidencia de reflujo

Mujer (frente) Sobre la base de la vejiga y Uretra

uretra
Hombre (oblicuas)

Supino (frente) Sobre fosas renales y vejiga Clearence del reflujo,

residuo vesical.

Ventajas:
• La mejor visión anatómica del tracto de salida vesical y de la uretra.

Inconvenientes:
• Alta dosis de radiación.
• Menor sensibilidad para detectar los reflujos grado I.

58
TIEMPO DE EXPOSICIÓN: 2-3 minutos, lo ideal es que sea hasta 1 minuto de exposición.

PROCESAMIENTO DE IMÁGENES:

 Usar radioscopia durante todo el estudio.

 Procesar las imágenes a positivo antes del enviarlas al sistema de almacenamiento
(PACS).
 Si es necesario realizar video durante la evacuación vesical para mostrar la
dinámica de la micción (en varones).

59
CUGM EN EL PACIENTE CON MIELOMENINGOCELE O VEJIGA
NEUROGÉNICA

ANTES DE INICIAR UN ESTUDIO EN PACIENTES CON MIELOMENINGOCELE SE DEBE

ASEGURAR TENER LA SALA DE PROCEDIMIENTOS LIBRE DE LATEX Y USAR DURANTE EL
ESTUDIO GUANTES DE VINILO ESTÉRILES, COMO NO ESTÉRILES PARA EL MANEJO DE
ESTOS PACIENTES.

En el paciente con vejiga neurogénica, el cateterismo y llenado vesical se realizan de manera

similar al resto de los pacientes.

Las proyecciones que se realizan son: la radiografía de abdomen (f), se controla el llenado
vesical bajo radioscopia, y una vez plenificada ésta se aguarda la micción por rebosamiento
en ambas posiciones oblicuas y anteroposterior (nefrograma) con sonda, demostrando la
presencia o no de RVU, debiendo registrarse en el informe final el volumen vesical con el
cual se evidencia dicho rebosamiento. Por último se procede al vaciamiento por
cateterismo de todo el material de contraste instilado en la vejiga. Fin del estudio.

CUGM EN EL PACIENTE CON VESICOSTOMÍA

En el paciente con vesicostomía, se realiza el cateterismo y llenado de la vejiga con una
sonda Foley con balón colocada en la ostomía vesical, acorde al tamaño y edad del paciente.
Se procede posteriormente al llenado manual de la vejiga por la sonda Foley, tratando de
conseguir la capacidad vesical o hasta obtener el deseo miccional (si el paciente así lo
refiere) o el rebosamiento del material de contraste por la vesicostomía. Se realizan
proyecciones oblicuas y anteroposterior durante la salida del material de contraste, y una
vez obtenidas estas, se procede al vaciamiento vesical por la misma sonda colocada en la
ostomía.

60
Nuevas recomendaciones frente a las actuales controversias en
infección urinaria, Sociedad Argentina de Pediatría (resumen)

Autores: Comité de Nefrología (2011-2013)

Secretaria: Dra Marta Adragna, Prosecretaria: Dra Andrea Exeni , Vocales: Dra Laura
Alconcher, Dr. Juan I. Ayub, Dr. Carlos Cobeñas, Dra. Paula Coccia, Dra. Adriana Santiago,
Dra Rosana Salim.

Con la colaboración de:

Comité de Diagnóstico por Imágenes: Dra. Marcela Tombessi, Comité de Infectología: Dra.
Fabiana Sardi, Comité de Urología Pediátrica (Sociedad Argentina de Urología): Dr. Juan
Pablo Corbetta, Dr. Germán Falke, Dr. Roberto Vagni

DEFINICIONES:

Infección urinaria atípica:

 Falta de respuesta al tratamiento antibiótico a las 48 horas.

 Flujo urinario disminuido (oliguria en estado de normo hidratación)
 Presencia de masa abdominal o vesical.
 Germen no Escherichia coli.
 Sepsis.
 Aumento de la creatinina sérica.

Infección urinaria recurrente:

 Un episodio de infección urinaria alta o pielonefritis aguda más un episodio de
infección urinaria baja o cistitis.
 Dos o más episodios de pielonefritis aguda o infección urinaria alta.
 Tres o más episodios de infección urinaria baja o cistitis.

61
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA POR IMÁGENES

Los principales objetivos de los estudios con imágenes en la IU son:

* Detectar los pacientes que presenten anomalías estructurales tracto urinario y/o
reflujo vésicoureteral (RVU), hasta ese momento silentes. La identificación de estas
anomalías permite tomar medidas preventivas que eviten nuevas infecciones urinarias y de
esta manera reducir el riesgo de desarrollar daño renal adquirido por escaras pielonefríticas
o agravar un daño preexistente.

* Detectar daño renal congénito o adquirido. El congénito es debido a displasia y/o

hipoplasia renal frecuentemente está asociado a anomalías severas de la vía urinaria. Este
grupo de pacientes son en su mayoría varones con RVU masivo bilateral y es el grupo con
mayor riesgo de desarrollar ERC (enfermedad renal crónica). El desarrollo de pielonefritis
aguda en estos pacientes puede agravar el daño parenquimatoso preexistente.

El daño renal congénito y/o adquirido puede tener consecuencias tales como
hipertensión arterial (HTA), enfermedad renal crónica (ERC) y complicaciones del
embarazo.

1- La ecografía renal y vesical, la cistouretrografía miccional (CUGM) y el centellograma

renal con Tc 99m marcado con ácido dimercaptosuccinico (DMSA Tc 99m) constituyen los
métodos de imágenes centrales en la evaluación de un niño con IU.

2- A todo paciente con primer episodio de infección urinaria (IU) se le realizará ecografía
renal y vesical (pre y post miccional, en el caso que controle esfínteres),
independientemente del sexo, edad y tipo de IU (alta o baja), aún aquellos con ecografía
prenatal normal.

3- En el primer episodio de IU con buena respuesta al tratamiento y ecografía renal y

vesical confiable normal, se realizará CUGM sólo a los niños menores de 1 año. Si la CUGM
es normal, no se deberán indicar estudios adicionales; si tiene RVU, se realizará
centellograma renal con DMSA. En los niños mayores de 1 año, no realizar los últimos
estudios mencionados. (Cuadro 1).

62
CUADRO 1. ALGORITMO DE ESTUDIO DE PACIENTE CON PRIMER EPISODIO
DE IU

 No se hace más CUGM a pacientes mayores de 1 año con IU no complicada

con buena evolución y ecografía renal y de vías urinarias confiable normal ya
que si no reitera los episodios, la posibilidad de daño es baja. En caso que los
reiterara, se realizará DMSA

 No se pide más DMSA en el paciente menor de 1 año si el paciente tuvo IU no

complicada con buena evolución, no tiene reflujo y no tiene IU recurrentes ya
que es poco probable la posibilidad de cicatrices.

4- Pacientes con IU recurrente y/o atípica con ecografía renal y vesical confiable normal: realizar
CUGM al mes del episodio y centellograma renal con DMSA a los 6 meses en los menores de 1
año. En los mayores de 1 año sólo se realizará centellografía renal con DMSA. Si ésta fuera normal,
no se realizarán estudios adicionales, y si es patológica se indicará CUGM. (Cuadro 2)

63
CUADRO 2. ALGORITMO DE ESTUDIO DE PACIENTE CON IU ATÍPICA O
RECURRENTE

Atípica: paciente con compromiso estado general, septicemia, IU de mala

evolución, germen no Escherichia coli, ascenso de creatinina, masa palpable.

Recurrente: 2 o más episodios

5 -Paciente con IU con ecografía renal patológica deberá ser referido al especialista para que
evalúe la secuencia de estudios acorde a la patología hallada

No olvidar que es la interpretación conjunta de los resultados de los distintos métodos de

imágenes, la que aporta la información apropiada para un manejo óptimo. Esta interpretación no
puede estar desvinculada de la clínica y el laboratorio de los pacientes siendo fundamental la
intercomunicación entre pediatras clínicos, nefrólogos, urólogos y radiólogos.

64
QUIMIOPROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN LA INFECCIÓN URINARIA

 Antibiótico utilizado para la profilaxis en el periodo neonatal hasta los 2 meses:

cefalexina (30 mg/kg/día) en una única dosis diaria. Éste no debería utilizarse fuera
de este período para evitar la emergencia de cepas resistentes.
 Desde los 3 meses se recomienda nitrofurantoína (2 mg/kg/día) una dosis diaria de
preferencia por la noche. También puede usarse trimetoprima-sulfametoxazol
(TMP-SMZ 2-3 mg/k/día) dosis única diaria.

Se indica QMP a:
1. La QPX está indicada luego de la 1º IU en menores de 1 año hasta que los estudios
correspondientes hayan concluido.
2. La QPX está indicada en menores de 1 año con antecedente de IU febril con RVU de
cualquier grado.
3. La QPX está indicada en mayores de 1 año con antecedente de IU febril con RVU ≥ grado
III.
4. La QPX está recomendada para niños con disfunción vesical e intestinal y RVU mientras
está siendo tratada: Se recomienda la profilaxis antibiótica en situaciones tales como vejiga
neurogénica o cateterismo intermitente si presenta RVU grado III-IV-V. Sin reflujo, se
desaconseja la misma.
5. A los pacientes que poseen escaras pielonefríticas se recomienda QPX
independientemente del grado de RVU que posean.
6. IUR con vía urinaria normal pueden beneficiarse con QPX independientemente de la edad.
7. Pacientes con RVU diagnosticados por screening en menores de 1 año es aconsejable
dejarlos en QPX.

El tiempo de duración de la profilaxis antibiótica es variable dependiendo de:

 En el caso del lactante con infección urinaria la profilaxis debe mantenerse hasta la
realización de la CUGM. Si fuera normal, suspender la QPX luego de 72hs.
 En infección urinaria recurrente con estudios radiológicos normales se indicará QPX
por 3 meses, si no se constatan nuevos episodios de ITU. Evidencia recomendación
C.
 Los niños con RVU de alto grado (IV y V) deben recibir profilaxis al menos durante
un año. Estos pacientes se benefician con la profilaxis antibiótica porque disminuye
en forma significativa la recurrencia de ITU. Algunos expertos recomiendan la
profilaxis durante más tiempo, dependiendo de la corrección o de la evolución
favorable.

65
TIPOS DE PRESENTACIÓN Y DE LOS ANTIBIÓTICOS UTILIZADOS PARA LA
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

Antibiótico Concentración suspensión o Comprimidos Marcas comerciales

jarabe

Cefalexina - 250mg 5ml 500 mg Septilisin (Bagó)

- 500mg /5ml
- 750mg/5ml (duo) 1000 mg Cefalexina Fabra

Cefalexina Argentia
Polvo para preparar 60/90/120
Cefalexina Richet
ml de suspensión
Caja por 8/16/24
comprimidos

TMS/SMX Cada 5 ml de jarabe (1 medida) Cada comprimido Bactrim (Investi)

contiene: 40 mg de contiene: 80 mg de
Trimetoprima y 200 mg de Trimetoprima y 400 mg
Sulfametoxazol. Frasco x 100 ml. de Sulfametoxazol (caja x
20 comprimidos).

Forte: Cada comprimido

La dosis se calcula en base a la
Forte contiene: 160 mg
concentración de Trimetoprima
de Trimetoprima y 800
(2-3 mg/kg/día)
mg de Sulfametoxazol
(caja x 10 comprimidos).

66
7. GENITOGRAFÍA

67
 GENITOGRAFÍA
Los pacientes con genitales ambiguos presentan dificultades diagnósticas y constituyen
una emergencia médica. Su estudio requiere de un grupo interdisciplinario para la
elección del sexo posible y planear la mejor estrategia quirúrgica.

La genitografía detecta con seguridad el nivel de implantación de la cavidad vaginal en

la uretra siendo esencial para elegir la estrategia terapéutica.

INDICACIONES

 Pacientes con genitales ambigüos.

CONTRAINDICACIONES

 Fiebre, inestabilidad, negativa de los padres al procedimiento (consentimiento

informado).
 Dificultad para canalizar el orificio perineal único.
 Alergia a los contrastes iodados.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

 Ecografía renal y de vías urinarias + ecografía pelviana previa (búsqueda de
anomalías renales y de restos müllerianos).
 Urocultivo negativo de hasta 10 días previos al estudio.
 Profilaxis antibiótica de por lo menos 48 hs previas al estudio, sin excepción
en pacientes menores de 1 año.
 Ayuno de al menos 3 horas previas para evitar vómitos.
 Interrogatorio de antecedentes previos, que justifiquen pedido de realización
del estudio.
 Explicar al familiar directo los riesgos y cuidados posteriores acerca del estudio.

QUIMIOPROFILAXIS ANTIBIÓTICA
 Antibiótico utilizado para la profilaxis en el periodo neonatal hasta los 2
meses: cefalexina (30 mg/kg/día) en una única dosis diaria. Éste no debería
utilizarse fuera de este período para evitar la emergencia de cepas
resistentes.

68
  Desde los 3 meses se recomienda nitrofurantoína (2 mg/kg/día) una dosis
diaria de preferencia por la noche. También puede usarse trimetoprima-
sulfametoxazol (TMP-SMZ 2-3 mg/k/día) dosis única diaria.

MATERIALES NECESARIOS
 Campo estéril.
 Guantes estériles.
 Sondas de polietileno (de diferente numeración)
o < 1 año: K 31 / K 33 ( 5 French)
o > 1 año: K 30 (5-8 French)
o Adolescente: catéter mayor a 8 French.
 Solución de iodo povidona o clorhexidina.
 Contraste iodado hidrosoluble, lotalamato de meglumina al 17,2%, con 81
mg/ml de Iodo, (nombre comercial: Cystoconray II); o Amidotrizoato de
meglumina al 30% con 146 mg/ml de Iodo (nombre comercial: Plenigraf 30).
o Dosis va en función de la capacidad vesical (niños pequeños entre 30 ml-
300 ml, niños mayores entre 200 ml-400 ml).
o Se usan hasta 500 ml de iotalamato de meglumina o de amidotrizoato
de meglumina, las botellas contiene 250 ml cada una.
 Jeringas 20-60 ml.
 Gel de xilocaína al 2%.
 Toallas.
 Tetina de mamadera (para usar como tapón del orifico perineal).

PASOS A SEGUIR EN LA ADQUISIÓN DE LAS IMÁGENES

11. Radiografía abdomen frente

12. Cateterismo orificio perineal único, con sonda corta no fenestrada con tapón
(tetina), ubicada en el trayecto del seno en común.
13. Llenado del seno urogenital a través de la sonda con jeringa, realizando una
presión moderada. Se inyecta material de contraste, y se visualiza durante la
micción la uretra, el seno urogenital y la vagina en forma retrógrada. Se procede
a realizar las proyecciones oblicuas o laterales para demostrar la relación de las
estructuras, siempre durante la micción:
 OAI (oblicua anterior o lateral izquierda) con sonda.
 OAD (oblicua anterior o lateral derecha) con sonda.
14. En algunos casos con vagina baja se logra la repleción directa de la misma por
cateterización.
15. En general con seno urogenital muy bajo se coloca doble sonda, en vagina y
vejiga.
69
TIPOS DE SENOS UROGENITALES

Tipo I

Tipo II Tipo III

Tipo I o bajo/corto Tipo II o intermedio Tipo III o alto

CLASIFICACIÓN DE PRADER SEGÚN EL EXAMEN FÍSICO DE LOS GENITALES EXTERNOS

Tipo I Tipo II Tipo III

Tipo IV Tipo V

70
  Tipo I: Hipertrofia simple de clítoris.
 Tipo II: Hipertrofia de clítoris con Seno Urogenital.
 Tipo III: hipertrofia de clítoris, fusión de labios mayores.
 Tipo IV: Hipertrofia de clítoris, con hipospadia perineal, fusión de labios
mayores con apariencia escrotal.
 Tipo V: hipertrofia de clítoris, con meato urinario en punta, apariencia
masculina.

Es vital que un niño con genitales ambiguos sea evaluado por un equipo
multidisciplinario (que incluya un radiólogo y otros expertos pediátricos) utilizando un
enfoque coordinado para llegar a un diagnóstico oportuno, de modo que se pueda
realizar una asignación de género adecuada al inicio de la vida.

La imagen juega un papel importante en la demostración a anatomía y los efectos

potenciales en otros órganos. La ecografía es la modalidad preferida para la evaluación
inicial. La genitografía se usa para evaluar la uretra, vagina, las conexiones fistulosas y
los trayectos complejos. La RM puede servir como una modalidad de imagen en pro de
la resolución de problemas, que no se pudieron resolver con los estudios anteriores.

TIEMPO TOTAL DE EXPOSICIÓN: hasta 1 minuto, siempre en el menor tiempo posible,

en el cual se puedan demostrar los hallazgos.

PROCESAMIENTO DE IMÁGENES: sólo realizar radioscopia. Guardar las imágenes y/o

videos en positivo, que demuestren los hallazgos.

71
 Algoritmo diagnóstico en la evaluación de niños con genitales ambigüos.
(Radiographics, 2008).

Genitales
ambigüos

Gónadas Gónadas no
palpables palpables

Testículo Testículos Tejido no

confirmado intraabdominales testicular

No útero/no
Útero presente
ovario Útero y ovarios Útero y restos
Sólo útero
presentes presente de gónadas

No ovario u Presencia
otras gónadas extragonadal Búsqueda de las gónadas por RM,
laparoscopía o confrimado por biopsia

Ovario u
Resto gonadal
ovotestes Ovarios Resto gonadal

Síndrome de Verdadero Mujer

Hombre pseudohermafro
persistencia de Disgenesia hermafroditismo Disgenesia
peudohermafro dita
los conductos gonadal mixta (Ovotesteicular- gonadal pura
dita (46 XY, DSD)
müllerianos DSD) (46 XX, DSD)

72
8. COLON POR ENEMA

73
 COLON POR ENEMA

¿QUÉ ES UN COLON POR ENEMA?

Es un estudio radiológico que permite visualizar la morfología rectal, sigmoidea, del colon
descendente, transverso y ascendente; y detectar patologías o anomalías en el intestino
grueso.

INDICACIONES DEL ESTUDIO

 Sospecha de megacolon de causa orgánica

o Aganglionar congénito (Enfermedad de Hirschsprung)
o Aganglionar adquirido (Enfermedad de Chagas)
o Estenosis cicatrizales del colon izquierdo (inflamatorias, postoperatorias)
o Estenosis congénitas anales (ano anterior, ano vulvar, etc).
 Sospecha de megacolon de causa no orgánica.
o Estreñimiento crónico/constipación.
o Encopresis.
o Evidencia o sospecha de fecaloma.
o Fisura anal.
 Obstrucción intestinal en el paciente recién nacido, lactante o niño
o Enfermedad de Hirschsprung, íleo meconial, síndrome de colon izquierdo
hipoplásico, atresia ileal, vólvulo de colon, malrotación intestinal.
 Hemorragia digestiva.
 Enfermedad inflamatoria intestinal.
 Neoplasia.
 Condiciones iatrogénicas de postoperatorios u otros.
 Evaluaciones preoperatorias (como para desmontaje de ostomías o para detectar
anomalías de colon antes de la cirugía del intestino delgado).
 Evaluación intraprocedimiento (como por ejemplo en una cecostomía).
 Trauma.
 Vólvulo de sigmoides o de algún otro segmento colónico.
 Desinvaginación intestinal.

74
OBJETIVOS DEL ESTUDIO

 Demostrar la morfología, calibre, extensión y ubicación de la ampolla rectal, del

colon izquierdo, colon transverso y colon derecho con su contenido habitual.
 Demostrar el calibre, la extensión y la dirección del canal ano-rectal (en perfil
estricto).

CONTRAINDICACIONES DEL ESTUDIO

 Sospecha o riesgo de perforación de colón.

 Colón isquémico, megacolón tóxico.
 Shock hipovolémico.
 Peritonitis.
 Otra condición clínica potencialmente inestable (fiebre, neumoperitoneo, biopsia
reciente, inestabilidad hemodinámica).

TECNICA DEL EXAMEN

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

 No lleva preparación previa (premisa).

 No debe realizar enemas 48 horas previas al procedimiento.
 En condiciones ideales, el paciente no debe haber evacuado previo al estudio,
debiendo esperar a que tenga su retención habitual (deducir por interrogatorio).
 El estudio se debe realizar en las condiciones más fisiológicas posibles.
 Algunos autores sugieren en niños mayores de 10 años dieta líquida en la cena y el
desayuno previo al estudio, recomendando ésta preparación si se trata de
patologías como la CU ó enfermedad de Crohn.

ELEMENTOS A UTILIZAR

 Sonda Nelaton de diferentes calibres (habitualmente usamos entre 8-12 Fr), con
orificio lateral, y refuerzo de gasas en extremo distal que servirá de tapón.
 Jeringa de 60 cc (de preferencia con extremo en cono), o bolsa de 2 litros con
tubuladura y cánula, según la edad. En lactantes y niños menores de 5 años usar la

75
 sonda Nelaton con la jeringa; en los niños de 6 años o más usar la bolsa con
tubuladura y cánula.
 Guantes de examinación, cinta adhesiva.
 Lidocaína (lubricación de la región perianal y de la sonda Nelaton).
 Medio de contraste: Sulfato de bario en polvo o contraste hidrosoluble.
o Preparación del bario: diluido al 30 - 50% (la bolsa de 2 litros habitualmente se
diluye 1:3). También se puede preparar en un biberón colocando polvo de bario
hasta la marca de 75 cc y completar con agua tibia hervida hasta los 250 cc
(preparación al 30%).
o Hidrosoluble hiperosmolar: Debe diluirse con agua 1:3 (30%), o con solución
fisiológica 1:4 (25%). El contraste hidrosoluble se puede diluir hasta 1:5 (20%),
para ello se usa 100 ml de contraste hidrosoluble (GI, gastrografin) + 400 ml de
agua tibia o solución fisiológica.

POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE E INICIO DEL ESTUDIO

 Colocar los guantes de examinación.

 Radiografía simple de abdomen frente, en decúbito dorsal.
 Posicionar al niño en decúbito lateral izquierdo con las rodillas flexionadas a 90
grados.
 Lubricar la cánula o sonda Nelaton en su extremo distal, previo a la introducción del
ano.
 Colocar la cánula o sonda en el orificio anal, con la introducción mínima necesaria
para su ubicación en la porción más distal del recto.
 Fijar la sonda o cánula con cinta.
 Iniciar la infusión del medio de contraste a través de la sonda o cánula lentamente,
bajo control de radioscopia.
 Cantidad de contraste baritado a usar:
o < 1 mes 30 a 50 ml
o 1 mes a 12 meses 120 a 300 ml
o > 1 año 500 a 1000 ml
o > 5 años entre 1200 a 1500 ml
o >12 años 1200 a 2000 ml.
o En los contrastes simples se recomienda hasta 1200 ml.
o Doble contraste hasta 800 ml, resto con aire.
 La columna de bario debe alcanzar el ciego.
 Es útil la palpación suave de la región por donde transcurre el contraste para facilitar
la plenificación del marco colónico.
76
 Proyecciones a realizar durante el estudio:

1. Radiografía simple de abdomen frente, en decúbito dorsal.

Radiografía de abdomen que incluya desde los diafragmas hasta la

sínfisis pubiana. Observar la distribución del aire, los planos grasos, las
sombras viscerales, presencia de calcificaciones y valorar estructuras
óseas y de partes blandas adyacentes.

2. Toma en perfil izquierdo estricto de la ampolla rectal y de la unión

rectosigmoidea.

77
 Llenado del recto, recto-sigma y colón sigmoides.
Ampolla rectal es una estructura retroperitoneal que se encuentra casi en la línea
media y en contacto con el sacro, de ahí su aspecto cóncavo posterior.

3. Observación del segmento sigma en decúbito lateral izquierdo o decúbito

ventral.

Llenado del recto sigmoides. La longitud del sigmoides depende del tamaño del
mesocolon pelviano. Este segmento es muy móvil y puede ser desplazado de la
pelvis por la vejiga distendida. El sigmoides se continúa con la ampolla rectal.

78
4. Visualización en decúbito dorsal del colon descendente, una vez plenificado éste
colocar en decúbito supino (boca abajo).

Llenado del colón descendente, en posición Oblicuo izquierdo para adecuada

decúbito dorsal. Parcialmente cubierto con visualización el ángulo esplénico (se
peritoneo, el colón descendente tiene una puede sugerir + trendelemburg para
posición posterior, en contacto con la pared llegar al ángulo esplénico).
retroperitoneal. Es la porción más estrecha,
y está en contacto con el borde lateral del
riñón izquierdo.

79
5. Valoración del colon transverso en decúbito ventral (boca abajo).

El colón transverso suele ubicarse en forma guirnalda colgando hacia adelante y

hacia abajo, es intraperitoneal y representa la porción más larga y móvil del
intestino grueso. La flexura esplénica es la porción más distal del colón transverso
y esta fija a la superficie inferior del diafragma izquierdo por el bazo y el ligamento
frenocólico.

80
6. Toma en decúbito dorsal u oblicuo derecho, del colon descendente y ciego.

El colón ascendente es la continuación del ciego. Se dirige hacia arriba hasta la

superficie inferior del hígado y luego gira hacia la izquierda para formar la flexura
hepática, que está en estrecha relación con la superficie inferior del hígado y la vesícula
biliar.

La válvula ileocecal está localizada en el 90% de los pacientes en la porción medial y

posteromedial del ciego, en el mismo lado del apéndice.

81
 7. Defecograma: en los pacientes con anomalías de implantación anal, es necesario
realizar tomas en perfil izquierdo estricto durante la defecación del contraste.

El recto no tiene haustras, pero si tres o cuatro pliegues semilunares transversos que
sobresalen en la luz del recto, se denominan plicas o válvulas transversales de Houston.

Es importante valorar el descenso del periné y la orientación del canal anal durante el
defecograma.

8. EVALUAR

 Distribución/posición de los segmentos

 Superficie y contornos de la mucosa
o Regulares
o Irregulares
 Haustras
o Presencia o ausencia
o Distribución
 Longitud
 Cambios de calibre (diámetro).

82
9. Ante la evidencia de signos de Enfermedad de Hirschsprung, se deberá obtener una
radiografía simple de abdomen diferida a las 24 horas de finalizado el estudio, sin
radioscopia. Ésta última se efectuará de frente, en decúbito dorsal.

Paciente con Enfermedad de Hirschsprung. Observe la disminución de calibre a

nivel del segmento rectosigma, con la dilatación proximal al mismo.
El índice recto-sigma debe ser 1:1 (normal).

 Se debe observar el comportamiento funcional del colon, en particular si hay zonas

de estenosis o de transición del calibre.
 Las ondas peristálticas del colon son lentas, aún en disquinesias hipertónicas, por lo
que exigen un tiempo de observación bajo radioscopia, sin palpar y con el campo
inmóvil.

83
 ÁREAS DE CONSTRICCIÓN FISIOLÓGICA (ESPASMOS)

 El control radioscópico orientará a la realización de las proyecciones radiográficas

que mejor demuestren las anormalidades, siempre en el menor número necesario.

TIEMPO TOTAL DE EXPOSICIÓN: hasta 3 minutos, lo ideal es que el tiempo total del estudio
no sea mayor a 1 minuto.

PROCESAMIENTO DE IMÁGENES: Realizar radioscopia durante el estudio. Guardar en

positivo la radiografía de abdomen y las exposiciones del recto, colon sigmoides, colon
descendente, colon transverso y colon derecho.

Si lo considera necesario realizar radiografía de algún segmento que llame la atención, para
ayudar a demostrar los hallazgos y contribuir al diagnóstico.

84
EN RESUMEN

Posición del paciente Intensificar posición de la Evaluación clave

imagen

Lateral izquierdo Sobre el recto y sigma Segmento rectosigmoides

Evaluar índice recto-sigma

Decúbito dorsal + Sobre el hemiabdomen Colon descendente

trendelembrug izquierdo

Supino Sobre hemiabdomen Colon transverso

superior

Decúbito dorsal + cabecera Sobre hemiabdomen Colon derecho, ciego,

elevada derecho válvula ileocecal

85
COLON POR ENEMA CON DOBLE CONTRASTE
Al igual que en el adulto, las indicaciones de un estudio de doble contraste incluye la
identificación de lesiones en la mucosa o pólipos.

Se recomienda prepara el bario entre un 100 – 105 % peso/volumen.

El volumen de bario a usar debe ser entre un 60 a 80% del volumen usado habitualmente
para el colon con contraste simple. No se debe usar más de 800 ml totales, para realizar un
colon con doble contraste.

o > 5 años entre 600-800 ml + aire.

o >12 años hasta 800 ml + aire.

Cuando se usa bario de alta densidad, con baja viscosidad, existe una alta correlación de los
hallazgos colonoscópicos e histológicos, con los hallados en los estudios fluoroscópicos.

En niños el volumen de bario y aire usados es menor que en los adultos, variando acorde al
tamaño y edad del paciente.

Se administra el bario de alta densidad hasta que éste alcance el ángulo esplénico o el colon
medio transverso. Con el paciente sobre su lado derecho de realiza la administración del
aire, la que se debe realizar cerca del final del estudio y en forma lenta. Con esta técnica
conseguimos impregnar la mucosa con contraste.

Tan pronto como se instila aire, el niño debe girar 360 grados, dos veces en ambas
direcciones (derecha e izquierda).

Se realiza una vista oblicua del recto lleno con el doble contraste. Posteriormente se toman
vistas generales del resto de los segmentos colonicos, se revisan de manera expeditiva, y
luego se envía al niño al baño para aliviar el malestar de la insuflación.

Imágenes deben ser 6 (recto lateral, oblicua del ciego, prono, supino y ambos oblicuos (o
decúbitos laterales derecho e izquierdo), como se detallan a continuación:

Con la progresión del bario y el aire, vamos adquiriendo imágenes del ángulo esplénico,
desligado con el paciente en decúbito lateral derecho y proyecciones oblicuas.

86
Posteriormente del colon transverso (fundamentalmente en anteroposterior, AP). Para
desligar el ángulo hepático del colon será necesario evitar la superposición de los
segmentos de colon ya contrastados, para lo que el paciente irá girando hacia su izquierda
(proyección oblicua anterior derecha, OAD) y en decúbito lateral izquierdo. En esta última
posición, además, el aire ascenderá hacia el ángulo hepático, consiguiendo una adecuada
repleción en doble contraste.

Para los últimos tramos de colon, el ascendente y ciego, será necesario hacer progresar más
bario. Para ello podríamos ayudarnos colocando al paciente en decúbito lateral derecho y
decúbito supino (recordemos que el colon transverso tiene una situación anterior con
respecto al colon ascendente).

Por último, las maniobras alternando compresiones y descompresiones, junto con una
posición anti-trendelemburg en la mesa, pueden ser útiles para facilitar el avance del bario
por el colon descendente hacia el ciego.

El ciego, debido a la gran movilidad que presenta en algunos pacientes, puede encontrarse
en el interior de la pelvis. Las maniobras de compresión pueden resultar útiles para desligar
el ciego de otras asas superpuestas, permitiendo así una valoración más adecuada del
mismo.

El doble contraste está contraindicado en megacolon tóxico, post biopsia rectal o colónica,
riesgo de perforación.

PATOLOGÍAS DONDE UTILIZAR EL DOBLE CONTRASTE:

Enfermedad de Crohn: enfermedad inflamatoria crónica con afectación transmural y

discontinua, a diferencia de la colitis ulcerosa. Se producen lesiones discontinuas en
empedrado y úlceras aftoides, que pueden evolucionar creciendo, profundizando y
extendiéndose formando largas ulceraciones lineales y profundas (afectación transmural,
incluida la serosa) hasta incluso la perforación intestinal y la formación de abscesos y fístulas
intestino-intestinales.

87
 Enfermedad de Crohn. Intensa afectación mucosa,
apreciándose un engrosamiento edematoso e irregular
de la pared del colon con úlceras serpinginosas y
estrelladas, así como pseudopólipos.

Colitis isquémica: cuando en una isquemia se afecta el colon de forma aislada, la arteria
afectada suele ser la arteria mesentérica inferior, y se suele afectar el colon izquierdo que
el territorio irrigado por dicha arteria. La arteria mesentérica inferior, además de parte
colon, irriga también asas de intestino delgado. Los hallazgos consisten en un marcado
engrosamiento segmentario parietal evidenciándose el característico signo de la “impresión
del dedo pulgar”, ulceración mucosa y neumatosis intestinal.

Estenosis colónica persistente por colitis isquémica

antigua.

88
Colitis ulcerosa: enfermedad inflamatoria de la mucosa con afectación de forma contínua
desde el colon distal hacia el colon proximal. Durante las fases de actividad de la
enfermedad, en el estudio se puede observar una mucosa granular y edematosa, con
pequeñas ulceraciones puntiformes. La progresión de la enfermedad produce un aumento
de las ulceraciones y una gran friabilidad de la superficie mucosa. Se formarán
seudopólipos, islotes de mucosa edematosa residual sobre un fondo de ulceraciones.

Cuando la enfermedad es crónica el colon pierde completamente su patrón de haustras y

presenta acortamiento y un aspecto tubular “en tubería”.

En las imágenes se puede apreciar una afectación contínua

del rectosigma y colon descendente, apreciándose una
mucosa granular y edematosa, con pequeñas ulceraciones
puntiformes.

Pólipos inflamatorios/adenomas: lesiones polipoideas pediculadas o no que crecen hacia

la luz del colon. Durante el estudio se identifican como un defecto de repleción persistente
aunque a veces móvil dependiendo de la longitud de su pedículo. Su tamaño guarda relación
con la probablidad de malignización, siendo estas lesiones precursoras de adenocarcinoma
en algunos casos. En cuanto a la anatomía patológica, los pólipos pueden ser
fundamentalmente hiperplásicos (benignos, múltiples y casi siempre menores de 5 mm) y
adenomatosos (generalmente solitiarios y de mayor tamaño). Estos últimos pueden ser
tubulares,los pólipos adenomatosos más frecuentes, con superficie lisa; vellosos, de
contornos polilobulados y con mayor riesgo de malignización; o tubulovellosos. En el
estudio con doble contraste es posible valorar además del tamaño y el pedículo del pólipo,
la existencia de ulceración de su superficie.
89
 Defecto de repleción persistente en sigma que corresponde a un
pólipo sésil.

Adenocarcinoma colorrectal: el espectro de imágenes con las que se presenta esta

patología es variado. Pueden presentarse por ejemplo como una imagen polipoidea. Los
hallazgos más característicos son una estenosis irregular persistente de un segmento corto
(imagen en “corazón de manzana o de servilletero”), que puede o no asociar ulceración de
la mucosa. Ante el hallazgo de una estenosis al paso de la columna de bario, es fundamental
valorar la persistencia de la misma para descartar que se corresponda a un espasmo
colónico; la estenosis desaparece con buena distensión del segmento sospechoso.

Estenosis concéntrica en el segmento sigma que muestra la

característica imagen “en corazón de manzana”.

90
Tumores mesenquimales: lesión submucosa, habitualmente solitaria. Un ejemplo
característico es el del lipoma. Al ser una lesión de localización submucosa, se presenta
como un defecto de repleción, habitualmente de morfología nodular u ovoidea y con
bordes lisos y bien definidos.

Defecto de repleción en colon transverso con mucosa

respetada. La anatomía patológica de la masa correspondía a un
leiomioma de colon transverso.

Linfoma: la afectación del colon por linfoma se sitúa fundamentalmente en el ciego. El

espectro de imágenes que podremos encontrar es variado, desde un patrón con múltiples
pólipos (poliposis linfomatosa), infiltración difusa con úlceras mucosas que recuerdan a una
enfermedad inflamatoria, masas con crecimiento hacia la cavidad peritoneal, dilataciones
aneurismáticas del colon o estenosis que plantearán un diagnóstico diferencial con el
adenocarcinoma.

91
9. COLON DIAGNÓSTICO Y
TERAPÉUTICO

92
 COLON POR ENEMA DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO
Consiste en la realización de un enema con material de contraste hidrosoluble
hiperosomolar (Gastrografin-Triyoson GI) para desimpactar el meconio.

INDICACIONES

 Íleo meconial
 Síndrome de obstrucción intestinal distal (equivalente al íleo meconial)
 Síndrome de tapón meconial
 Síndrome del hemicolón izquierdo hipoplásico
 Atresia ileal o colónica (obstrucción baja).

CONTRAINDICACIONES

 Perforación
 Inestabilidad hemodinámica
 Peritonitis

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

 Esperar al menos 4 días si es sometido a biopsia rectal

 Ayuno acorde a edad

MATERIALES

 Contraste hidrosoluble hiperosomolar diluído de la siguiente forma:

o 100 ml de contraste hiperosomolar + 100 ml agua tibia/solución fisiológica
(al medio).
o O 100 ml de contraste hiperosmolar + 200 ml agua tibia/solución fisiológica
(al tercio).

93
 o Nombre comercial: Gastografín, Triyosom GI (ditrozoate o amidotrizoato de
meglumina, al 66% que contiene 370 mg de iodo/ml de solución, con una
osmolaridad aproximada entre 1940 mOsm/L-2150 mOsm/L).
 Catéter o sonda nelatón (8-12 Fr).
 Tapón con gasas
 Crema lubricante/lidocaína 2%

TÉCNICA

 Radiografía abdomen frente que abarque desde las cúpulas diafragmáticas hasta la
sínfisis pubiana.
 A través de la sonda rectal administrar material de contraste hidrosoluble (30-50%).
 Introduzca contraste soluble en agua, moderadamente hiperosmolar (diluido al
medio o al tercio), bajo infusión de gravedad al nivel del íleon distal lleno de
meconio dilatado o hasta que haya una resistencia significativa.
 Evacuar el contraste usando la gravedad y obtener una imagen postevacuación del
mismo.
 Después de la realización del estudio, se debe notificar al equipo clínico tratante que
vigile de cerca al paciente para detectar deshidratación o cambios de líquidos como
resultado del contraste hiperosmolar.
 Radiografía de seguimiento para evaluar el alivio de la obstrucción.

94
EJEMPLO DE SECUENCIA EN UN PACIENTE CON ÍLEO MECONIAL:

La radiografía del íleo meconial tiene como El estudio se inicia en perfil izquierdo
características la ausencia de aire distal y estricto, superponiendo ambos fémures
de niveles hidroaéreos. Visualice la en 90 grados. Una vez en esta posición, se
distensión de asas que se ubican en el procede a administrar el material de
hemiabdomen superior, sin niveles. contraste hidrosoluble hiperosomolar.

En decúbito dorsal se realiza una ligera Visualice la disminución generalizada del

presión para el llenado del colon diámetro colónico, en relación a la
descendente y transverso, consiguiendo obstrucción íleal, lo que conlleva a un
por lo general el llenado completo del microcolon por des-uso.
marco colónico.

95
 Ciego

Perlas de meconio en
Íleon terminal el íleo distal.

Colon por enema de un recién nacido con Esquema que representa el impacto del
distensión abdominal, que muestra meconio en el íleon terminal
microcolón, con la falta de relleno de la
luz del íleo distal, debido a la presencia de
meconio impactado, que se esboza en
forma de perlas, dando el aspecto de un
“camino de lajas” (flecha negra).

Si el paciente sufre una complicación, perforación durante el procedimiento, el cirujano

infantil debe realizar una laparotomía exploradora.

Tiempo de exposición total: debe ser entre 2 a 3 minutos, siempre en el menor tiempo
posible de exposición.

96
 10. COLON PARA
DESINVAGINACIÓN
INTESTINAL

97
 COLON POR ENEMA PARA REDUCCIÓN

DE INVAGINACIÓN INTESTINAL

INDICACIONES:

Sospecha de intususcepción/invaginación intestinal.

CONTRAINDICACIONES:

 Pneumoperitoneo, u signos peritoneales francos.

 El diagnóstico tardío (> 24 horas) es una contraindicación relativa para la reducción
del aire basado en la probabilidad de intestino infartado (realizar ecografía con
Doppler de la pared intestinal).
 Signos de shock.
 Fiebre superior a 38 grados.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE:

 Consulta con el cirujano pediatra antes de intentar la reducción.

 Acceso IV.
 Sonda nasogástrica.

ELEMENTOS A UTILIZAR:

 Formulario de consentimiento escrito.

 Cánula anal (Nelaton, de punta roma), acorde a edad y peso del paciente (entre
12-22 Fr).
 Insuflador con medidor y válvula de descarga (si la desinvaginación es con aire).
 Bario de baja densidad (<30%), si la desinvaginación es con bario (hasta 2 litros de
volumen total).
 Lidocaína o lubricante.
 Cinta fina y ancha.
 Gasas para tapón

98
OBJETIVOS DEL PROCEDIMIENTO:

Diagnóstica la invaginación por ecografía y ante la ausencia de contraindicaciones, el

primer objetivo es la reducción de la misma por presión hidrostática (o aerostática si se
utiliza enema de aire).

INSTRUCCIONES:

Radiografía de abdomen frente (posición acostado).

PROCEDIMIENTO:

1. Obtenga el consentimiento informado de los padres: discuta los riesgos (perforación

intestinal, falla de reducción), beneficios y alternativas.

2. Prepare el equipo: pruebe el manómetro. Tener una aguja de calibre 18 disponible de

inmediato para la descompresión de emergencia de la tensión neumoperitoneo a
través del ombligo.

3. Insertar la punta del catéter o cánula en el recto con un tapón de gasas (sujeto con
gasas) alrededor: en la posición de decúbito prono, inserte suavemente la punta del
catéter lubricado en el recto y asegurar el catéter a los glúteos con las cintas, juntando
los glúteos entre sí.

4. Inflar/plenificar el colon: en decúbito prono, inflar/llenar con cuidado el colon con

aire/bario bajo fluoroscopia intermitente.

5. Se continúa el enema bajo radioscopia, palpando suavemente para facilitar el

retroceso de la cabeza de invaginación.

6. SI ES CON AIRE, se procurará mantener una presión constante intracólica entre 80-100
mm de Hg sin sobrepasar los 120 mm de Hg. Es importante hacer refluir el aire o el
bario hacia el íleon distal.

99
7. El éxito de la reducción está indicada por el llenado retrógrado del intestino delgado
con aire/bario y desaparición de la masa de invaginación intestinal.

8. Si en algún momento se observara que el contraste progresa rodeando la cabeza

invaginada, distendiendo el asa envainante sin que retroceda la cabeza, se deberá
detener la irrigación dado por fracasado el intento de reducción, y registrando el
hecho con una imagen radiográfica.

La tasa de recurrencia es de hasta 10% y generalmente ocurre dentro de las 48 horas

posteriores a la reducción. Por lo tanto, los pacientes son internados y puestos en
observación después de la reducción.

Tanto el bario como los agentes solubles en agua son útiles para la reducción de una
invaginación intestinal. Se pueden realizar hasta 3 intentos de reducción, y cada intento
dura hasta 3 minutos.

Se debe documentar la reducción exitosa o la ausencia de intususcepción demostrando

el reflujo de contraste en el íleon terminal.

100
101
11. COLON POR CABO DISTAL

102
 COLON POR CABO DISTAL O COLOSTOGRAMA DISTAL

¿QUÉ ES UN COLON POR CABO DISTAL?

Es el estudio del colon distal con material de contraste hidrosoluble bajo radioscopia. A
través del mismo se pone en evidencia las características morfológicas (diámetro,
longitud, permeabilidad, bordes, presencia de fístulas) del cabo distal del intestino
grueso.

Representa para el cirujano, la prueba diagnóstica más fiable para la elección de la vía de
abordaje quirúrgica, condicionada por la existencia o no de una fístula.

INDICACIONES DEL ESTUDIO

Es habitual realizarlo en pacientes con MAR (malformaciones anorrectales), estenosis

secundarias a NEC, pacientes con colostomías distales secundarias a otras patologías
intestinales (resecciones intestinales, estenosis, obstrucciones, tumores, vólvulos, íleo,
necrosis), o en el estudio previo a la reconexión de los cabos de ostomias.

OBJETIVOS DEL ESTUDIO

Demostrar el calibre, configuración, longitud, permeabilidad del cabo distal del intestino,
así como evidenciar la existencia o no de fístulas o conexiones del cabo distal con
estructuras vecinas (uretra, vejiga, vagina, etc).

CONTRAINDICACIONES

 Pacientes inestables, febriles, con desmontajes de la ostomia distal o estenosis del

ostoma que impidan el cateterismo y adecuado estudio del mismo.
 Alergias a los contraste iodados.

103
TÉCNICA DEL EXAMEN

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

 No requiere preparación previa, en los recién nacidos es preferible el ayuno de 3

horas para evitar vómitos durante el estudio debido al llanto.
 El paciente debe estar adecuadamente hidratado, ya que el contraste hidrosoluble
que se usa, es hiperosmolar.

ELEMENTOS A UTILIZAR

 Campo estéril
 Limpieza con cloherxidina del cabo distal abocado
 Sonda vesical (Foley) con balón: 6 – 12 Fr
 Material radioopaco (plomo) para marcado de la foseta anal.
 Cinta adhesiva hipoalergénica.
 Jeringa de 20-60 ml, con punta cónica o para tubuladura de sonda Foley.
 Contraste hidrosoluble hiperosmolar (diluido al 1/3, pudiendo diluirse hasta
1/5):

Tipo de Osmolarida Dilución al Osmolarida Dilución al Osmolarida

contraste d tercio d dilución 1/5 d dilución
hiperosmolar 1/3 1/5

Diatrizoate ~2000 100 ml + 500~650 100 ml + 300~400

de mOsm/L 200 ml de mOsm/L 400 ml de mOsm/L
meglumina agua tibia o agua tibia o
(Gastrografin SF SF
o GI, iónico) 370mg de
iodo/ml sln
2150
mOsm/L-
1940
mOsm/L

104
POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE E INICIO DEL ESTUDIO

 Realizar radiografía de abdomen (frente) acostado.

 En el caso de pacientes con MAR, se marca con un objeto radiopaco la foseta anal,
fijando el mismo con cinta adhesiva.
 Se introduce una sonda de Foley a través del ostoma distal y se hincha el balón con
3-5 ml de aire.
 Se tracciona la sonda para ocluir el ostoma, realizando un buen sellado y prevenir
así posibles fugas de contraste.
 Se inyecta con una jeringa de entre 20 o 60 ml (según la edad del paciente) de
contraste hidrosoluble iónico (nunca bario), ejerciendo una presión hidrostática
significativa (moderada), a través de la sonda, siempre bajo control radiológico con
fluoroscopia.
 La presión hidrostática debe superar el tono muscular de reposo del suelo pélvico
(músculo estriado) que rodea el recto y lo mantiene cerrado, para poder así
conseguir el relleno del trayecto fistuloso, si existe.
 La introducción manual del contraste nos permite un mayor control del
procedimiento para intentar así evitar posibles efectos no deseados, como la
perforación del bolsón rectal.
 La inyección del medio de contraste debe continuar hasta forzar un episodio de
micción espontánea que muestre la localización exacta de la fístula al permitir la
definición anatómica de la uretra.
 Si existiese una cloaca con agujero perineal único; o RVU, se debe completar el cabo
distal con una genitografía u CUGM para valorar adecuadamente las estructuras
anatómicas y ayudar a definir el tratamiento quirúrgico.
 Una vez finalizado el estudio se debe extraer la mayor cantidad del material de
contraste usado en la opacificación del cabo distal, debiéndose hacer lavados del
intestino con solución fisiológica para limpiar de contraste el intestino ciego.

PROYECCIONES A REALIZAR DURANTE EL ESTUDIO

 Radiografía de abdomen frente acostado, posteriormente se procede a

marcación del ano teórico.

105
 Se coloca al paciente en posición anteroposterior inicialmente, para visualizar la
longitud del segmento distal.

Posición en decúbito dorsal para visualizar la longitud del cabo distal.

Observe la forma cónica en la que finaliza el extremo distal.

 Posteriormente se coloca en posición lateral. Se continúa inyectando el medio

de contraste bajo presión constante, de forma tal que permita distender a su
máxima capacidad el asa distal, para que al llegar a la zona del piso pélvico
(habitualmente a la altura de la línea pubocoxígea), se puedan vencer los
esfínteres y evidenciar la fístula y su trayecto, si existiesen.

No se visualiza la existencia de fístula en la proyección lateral izquierda.

106
  Las radiografías se realizan en proyección lateral incluyendo el sacro, periné y
vejiga urinaria. Es importante conseguir que los dos fémures estén lo más
solapados posible.

Paciente con cabo distal permeable, se observa salida del material de

contraste por neo-ano, sin fístula.

TIEMPO TOTAL DE EXPOSICIÓN: 1 minuto o menos (lo ideal es que se exponga al

paciente el menor tiempo posible).

PROCESAMIENTO DE IMÁGENES: Se deben guardar en positivo, la primer radiografía

de abdomen, la proyección en decúbito dorsal anteroposterior y otra en perfil estricto
que incluya el sacro, el cabo distal, la vejiga y el pubis. Sólo se realizaran radiografías
durante el estudio, si éstas ayudasen al esclarecimiento de los hallazgos y al diagnóstico.

107
EN RESUMEN

Posición del paciente Intensificación de la Evaluación clave

imagen

Decúbito dorsal (radiografía Sobre abdomen Distribución del aire,

de abdomen) anormalidades óseas
(sacra, pelvis).

Decúbito dorsal, previo Sobre el intestino distal Valorar la longitud, calibre

identificación del ano y permeabilidad del cabo
teórico distal.

Lateral izquierdo Sobre intestino distal, Búsqueda y demostración

abarcando vejiga, útero, de la existencia o no de
recto, sacro y pubis. fístulas, permeabilidad del
extremo distal.

SI EL HALLAZGO RADIOLÓGICO ES EL DE UNA BOLSA CIEGA, EN PACIENTES CON

ANTECEDENTES DE NEC O POSTOPERATORIOS DE ESTENOSIS CONGÉNITAS NO RESUELTAS,
LUEGO DE FINALIZADO EL ESTUDIO SE DEBE EXTRAER TODO EL RESIDUO DEL CONTRASTE
HIDROSOLUBE, REALIZANDO PARA ELLO UN LAVADO DEL INTESTINO CON SOLUCIÓN
FISIOLÓGICA, ASEGURANDOSE DE NO DEJAR RESTOS DEL CONTRASTE DENTRO DEL INTESTINO
CIEGO. POSTERIORMENTE EL PACIENTE DEBERÁ PERMANECER EN OBSERVACIÓN DURANTE
6 HORAS LUEGO DEL PROCEDIMIENTO, EN GUARDIA O EN INTERNACIÓN ABREVIADA.

108
 MALFORMACIONES ANORRECTALES (MAR)
Las malformaciones ano-rectales (MAR) son la causa más frecuente de obstrucción
intestinal congénita; su incidencia ha sido estimada con rangos variables: desde 1:1500
hasta 1: 5000 nacidos vivos.

De acuerdo con los criterios actuales, con el concepto de MAR se incluye a la totalidad de
anomalías caudales congénitas que acompañan al ano imperforado:

 Urogenitales, Esqueléticas, Gastrointestinales, Cardíacas

o VACTER (ATE, cardiopatías, vertebrales, renales)
o Agenesia renal, riñón herradura, RVU, hidronefrosis, hipospadia, escróto
bífido
o Agenesia de sacro, hemisacro, hemivertebras
o Atresia duodenal
o Médula anclada, MMC, teratoma, S. Currarino.

Diagnóstico: Clínico.

Imágenes: Colostograma (Cabo distal), CUGM, Genitografía.

El colostograma distal es el estudio indispensable para realizar una anorrectoplastia sagital

posterior (ARPSP) en pacientes con MAR sin una fístula evidente al exterior del cuerpo. Este
estudio radiológico proporciona muchos informes de suma importancia para realizar
correctamente el descenso quirúrgico.

Proporciona los siguientes datos:

1. Longitud del recto a descender. Esto permite saber si el segmento rectal es suficiente
para descenderlo hasta la foseta anal.

2. Localiza el sitio exacto de la fístula. Define el tipo preciso de MAR y deja entrever el
pronóstico funcional.

3. Mide la distancia entre el cabo rectal y la foseta anal. Evidencia la cantidad de recto a
descender hasta la foseta anal.

4. Mide la distancia entre el recto y el sacro. La distancia entre el recto y el sacro, siempre
es menor a 1 cm; cuando es mayor, es importante descartar una tumoración presacra.
109
5. Determina la altura del cabo rectal respecto a la última vértebra sacra. La última vértebra
sacra es la única referencia radiológica, durante la operación, en relación a la ubicación del
cabo distal. Esto permite su rápida localización y se sabe de antemano qué estructuras se
van a encontrar. El acto quirúrgico no es una “exploración perineal”.

6. Presencia de una dilatación excesiva en el cabo rectal distal. Cuando existe una dilatación
importante del cabo distal, se debe realizar enteroplastia de reducción o “Tapering”, para
acomodar toda la circunferencia del recto dentro del complejo muscular.

En ocasiones es posible observar reflujo vesicoureteral durante el colostograma distal; sin

embargo, este estudio no es el adecuado para evaluarlo correctamente y planear su
manejo.

El pronóstico funcional y la sobrevida de los pacientes con malformación anorrectal,

dependen directamente de un diagnóstico correcto y oportuno, del tipo de defecto, así
como del pronto manejo de malformaciones asociadas.

CLASIFICACIÓN DE LAS MALFORMACIONES ANORRECTALES

Clasificación con respecto al sacro en: alta,

Intermedia o baja.

110
ÍNDICE RADIO/SACRO

Índice Radio Sacro. Se trazan las líneas: A:

Borde superiorhueso ilíaco. B: Espinas ilíacas
posterosuperior. C: Extremo distal del coxis. Se
divide BC/AB

Las imágenes radiológicas simples del sacro en el neonato no siempre permiten la definición
del defecto vertebral, por ello ha sido propuesta una técnica radiológica para estudiar el
sacro denominada "Ratio" (Figura anterior). Se confecciona un índice tomando en cuenta
2 mediciones, luego de trazar 3 líneas horizontales en la radiografía de frente: la A,
siguiendo el punto más alto del borde superior del hueso ilíaco; la B, a nivel de ambas
espinas ilíacas postero-inferiores y la C, paralela a las anteriores en el punto más distal del
sacro visible en la radiografía. El "ratio" es el porcentaje entre las distancias entre las líneas
B y C y el de A á B. Los niños normales presentan un promedio de 0,7 - 0,8. Se ha observado
que los ratios cuya cifra es menor que estos valores se correlacionan con pobre pronóstico
funcional.

111
TIPOS DE MAR EN NIÑOS (clasificación de Alberto Peña)

Algunos ejemplos:

Cabo distal con fístula a Cabo distal en un paciente Fístula recto-uretral (uretra
uretra membranosa con antecedentes de prostática), con RVU grado
atresia ileal, donde se IV.
visualiza un microcolon.

112
TIPOS DE MAR EN NIÑAS (clasificación de Alberto Peña)

Vejiga

Útero Recto

Algunos ejemplos:

Fístula recto-vaginal Fístula recto-vestibular

113
12. ANEXOS

114