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UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIÓN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

FILIAL TARMA

CURSO:
Enfermería en el Cuidado de la Salud Adulto y Adulto Mayor II

TEMA:
TEC y Traumatismo Vertebro Medular

DOCENTE:
Lic. Tinoco Mayorca Karen Tatiana

PRESENTADO POR:
Vasquez Mallma Xiomara Melissa
Ventocilla Valenzuela Nayely Georgia
Villar Micho Michael Jefri
Yalle Rivera Mayra Cintia

TARMA - NOVIEMBRE DEL 2021

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AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a Dios por permitirnos seguir con nuestros estudias y por permitirnos aun estar

aquí, así mismo a cada uno de nuestros padres por el apoyo moral para poder continuar con

los estudios de nuestra futura carrera profesional.

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DEDICATORIA

Este trabajo se lo dedicamos en primer lugar a las personas que estuvieron

apoyándonos por sobre todas las adversidades, a nuestros padres, compañeros y

maestros que nos inculcaron buenos saberes.

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INDICE
AGRADECIMIENTOS ……………………………………………………………………………………………………………………. 2

DEDICATORIA ……………………………………………………………………………………………………………………………. 3

INDICE ………………..……………………………………………………………………………………………………………………. 4

INTRODUCCIÓN ………………………………….………………………………………………………………………………………. 6

CAPITULO I: TEC …..……………………………………………………………………………………………………………………. 7

I. GENERALIDADES ..................................................................................................................................................... 7

1.1. DEFINICIÓN .................................................................................................................................................... 7

1.2. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA ............................................................................................................................ 7

1.3. ETIOLOGÍA ................................................................................................................................................... 9

1.4. FACTORES DE RIESGO ................................................................................................................................ 9

1.5. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO ..................................................................................................................... 9

1.6. COMPLICACIONES ...................................................................................................................................... 10

1.7. TRATAMIENTO ............................................................................................................................................ 11

CAPITULO II: TRAUMATISMO VERTEBRO MEDULAR …………………………………………………………………………. 12

II. GENERALIDADES ................................................................................................................................................... 12

2.1. DEFINICIÓN .................................................................................................................................................. 12

2.2. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA ................................................................................................................................. 12

2.3. ETIOLOGÍA ....................................................................................................................................................... 12

2.4. FACTORES DE RIESGO .................................................................................................................................... 12

2.5. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO ......................................................................................................................... 13

2.6. COMPLICACIONES ............................................................................................................................................ 14

2.7. TRATAMIENTO .................................................................................................................................................. 14

III. ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA TEC .................................................................................................................. 15

3.1. CUIDADOS DE ENFERMERÍA ........................................................................................................................... 15

3.2. FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ................................................................................ 18

IV. ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA TRAUMATISMO VERTEBRO MEDULAR ....................................................... 26

4.1. CUIDADOS DE ENFERMERÍA ........................................................................................................................... 26

4.2. FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ................................................................................ 26

V. NIVEL DE COMPLEJIDAD TEC ............................................................................................................................ 30

3.1. NIVEL 1 ........................................................................................................................................................ 30

3.2. NIVEL 2: ...................................................................................................................................................... 30

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3.3. NIVEL 3: ...................................................................................................................................................... 30

VI. PREVENCIÓN TEC ................................................................................................................................................. 31

VII. NIVEL DE COMPLEJIDAD TRAUMATISMO VERTEBRO MEDULAR .................................................................. 32

3.4. NIVEL 1 ........................................................................................................................................................ 32

3.5. NIVEL 2: ...................................................................................................................................................... 32

3.6. NIVEL 3: ...................................................................................................................................................... 33

VIII. PREVENCIÓN TRAUMATISMO VERTEBRO MEDULAR ...................................................................................... 33

IX. CONCLUSION ………………………………………………………………………………………………………………… 35

X. ANEXOS …………………………………………………………………………………………………….…………………. 36

XI. REFERENCIA …………………………………………….…………………………………………………………………… 38

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INTRODUCCIÓN

En este trabajo recopilaremos información con respecto a las enfermedades o

traumatismo vertebro medular. Por ello definiremos y explicaremos los conceptos más básicos
acerca de este tema.
El traumatismo vertebro medular es un daño a la médula espinal. Causado por lesión directa a la
médula o indirectamente, por enfermedad de huesos, tejidos o vasos sanguíneos cercanos.

La médula espinal contiene fibras nerviosas. Estas fibras llevan mensajes entre su cerebro y su
cuerpo. La médula espinal pasa a través del canal vertebral de la columna en su cuello y baja
hasta la primera vértebra lumbar.

El traumatismo o lesión de la médula espinal (LME) puede ser causado por cualquiera de los
siguientes:

• Ataques

• Caídas

• Heridas de bala

• Accidentes industriales

• Accidentes automovilísticos (MVA, en inglés)

• Clavados

• Lesiones deportivas

Los huesos del cráneo, gruesos y duros, ayudan a proteger el cerebro de lesiones. Además, el
encéfalo está rodeado de capas de tejido (meninges) que contienen líquido cefalorraquídeo y
sirven de amortiguadores si se producen traumatismos. Por lo tanto, la mayoría de bultos y
golpes en la cabeza no lesionan el cerebro y casi todos los traumatismos craneales que no
afectan el cerebro se consideran menores.

Los traumatismos craneales pueden causar lesiones cerebrales (lesión cerebral traumática)
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CAPITULO I: TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO

I. GENERALIDADES

1.1. DEFINICIÓN
Según (Jarufe , 2018) es todo traumatismo que produce compromiso de conciencia y/o
alteraciones anatómicas en el cerebro. Con los exámenes disponibles en la actualidad,
especialmente el escáner y la resonancia magnética, muchos traumatismos que no llegan
a producir compromiso de conciencia pueden sin embargo dejar alteraciones como
hemorragias y contusiones, por lo que la definición se ha ampliado a todos los
traumatismos de mediana y alta energía con compromiso de conciencia o alteraciones en
los exámenes de imágenes.
1.2. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

1.2.1. DIVICIONES
(Juarez, 2012) nos menciona:
• Bóveda: es también llamada calvaria, forma los aspectos superior, lateral y
posterior del cráneo. La cavidad craneal encierra el encéfalo y las meninges
craneales o membranas que revisten el encéfalo, las porciones proximales de los
nervios craneales.
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• Base: también llamadas como piso, que contiene prominentes crestas óseas que
divide la base en 3 fosas distintas:
✓ Anterior
✓ Medial
✓ Posterior

El cerebro se asienta en estas tres fosas las cuales la base del cráneo se compone
del etmoides, esfenoides, occipital y temporales.

1.2.2. FRACTURA CRANEAL

(Juarez, 2012) nos menciona:
• Lineales: 80% de todas las fracturas más frecuentes son temporoparietal, no
requiere cirugía.
• Deprimidas: Uno o más fragmentos son desplazados hacia adentro,
comprimiendo el cerebro subyacente. El 85% son compuestas con riego de
infección o perdida de LCR.
• Conminutas: Múltiples fragmentos óseos, que pueden se desplazados, requiere
de cirugía.
• Fracturas de base media: Causa hemo tímpano o perforación timpánica,
hipoacusia, otorrea de LCR, parálisis facial periférica, equimosis de cuero
cabelludo que cubre la apófisis mastoidea.
• Fracturas de piso anterior: Anosmia, equimosis periorbitaria bilateral, rinorrea de
LCR, fractura de hueso esfenoidal, frontal o etmoidal.
1.2.3. FISIOLOGÍA
(Juarez, 2012) nos menciona:
• Presión intracraneana: La PIC elevada puede reducir la perfusión cerebral y
causar o exacerbar la isquemia. PIC normal 10mmHg (135mmH2O).
• Doctrina Monro- Kellie: Establece que el volumen del contenido intracraneal debe
permanecer constante.
• Flujo sanguíneo cerebral: Flujo sanguíneo cerebral (FSC) normal es de 50-
55ml/100g de cerebro/min 5 años de edad: 90ml/100g/min Una lesión
suficientemente grave puede causar 50% de reducción de FSC en las primeras 6-
12 horas desde la lesión. Los vasos precapilares tienen la capacidad de contraerse
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o dilatarse de forma refleja, en respuesta a una presión sistólica media de 50-

160mmHg, para mantener una FSC constante. (autorregulación por presión) Estos
vasos también se contraen o dilatan normalmente en respuesta a cambios en la
PO2 Y PCO2 en la sangre (autorregulación química).
• Isquemia preexistente: Puede ser exacerbada por hipotensión, hipoxia e
hipocapnia o puede ser producida iatrogénicamente por hiperventilación
extremadamente agresiva.

1.3. ETIOLOGÍA
Si hacemos un repaso rápido, las posibilidades de sufrir un TCE existen a lo largo de toda
la vida, destacando:
• Vida intrauterina: Lesiones por existencia de tumores uterinos que pueden afectar
la cabeza del feto.
• Parto: Fracturas por fórceps o cefalohematomas por ventosa.
• Primera infancia: Hematomas subdurales por manejo poco cuidadoso, accidentes
en el domicilio o malos tratos.
• Segunda infancia: Caídas, accidentes de tráfico, “síndrome del niño apaleado”.
• Joven-Adulto: Accidentes de trabajo, tráfico y deportes.
• Vejez: Caídas casuales, accidentes de tráfico.

1.4. FACTORES DE RIESGO

Entre los factores de riesgo que están presentes en el traumatismo craneoencefálico la
edad, presencia de lesión cerebral previa, gravedad de la lesión, duración del coma, de la
lesión duración de ingreso, epilepsia, shock hipovolémico (Cutillas, 2013).
Entre las causas más comunes del traumatismo craneoencefálico en u individuo en adulto
– joven los principales son:
✓ Accidentes de tráfico con un porcentaje del 75%
✓ Caídas con un porcentaje del 20%
✓ Lesiones deportivas con el 5%
✓ Manifestándose lesiones primarias o secundarais.

1.5. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO

Según (García , 2020) los criterios de diagnóstico son:
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1.5.1. Radiografías de cráneo: Imágenes de los huesos del cráneo. Puede ayudar a
encontrar lesiones en la cabeza, fracturas de huesos, o crecimientos anormales o cambios
en la estructura ósea o en el tamaño.
1.5.2. Tomografía computarizada craneal: Para ver fracturas con hundimiento y si hay
repercusión en el parénquima cerebral, presencia de sangre intracraneal, etc.
1.5.3. Diferenciar los TCE: En dos tipos: cerrados y abiertos. Según esté, o
presumamos que pueda estar, la duramadre rota, con salida de LCR y riesgo de
meningitis. Porque esto último nos va a hacer cambiar las pautas de cuidados y
tratamiento.
1.5.4. Escala de Glasgow:
• Traumatismo craneoencefálico leve: Puntuación de 14 – 15. Conocidos como
“conmoción cerebral”, no suele existir pérdida de conocimiento o si existe su
duración suele estar limitada a los minutos posteriores a la contusión. Aunque la
mayoría de las personas que sufre un traumatismo craneoencefálico leve se
recuperan de forma completa en los días o semanas posteriores al traumatismo.
• Traumatismo craneoencefálico moderado: Puntuación de 9 – 13. El periodo de
pérdida de conocimiento es mayor a 30 minutos, pero no sobrepasa un día y el
periodo en el que el paciente que lo sufre tiene dificultades para aprender
información nueva (periodo de amnesia postraumática) es inferior a una semana.
• Traumatismo craneoencefálico grave: Puntuación de 3 – 8. El periodo de
pérdida de conocimiento es mayor a un día y/o el periodo en el que el paciente que
lo sufre tiene dificultades para aprender información nueva (periodo de amnesia
postraumática) es mayor de una semana.

1.6. COMPLICACIONES
1.6.1. Contusión-hemorragia: El parénquima cerebral se lesiona mecánicamente,
provocándose una zona contusiva-hemorrágica, con rotura de la barrera
hematoencefálica y gran tendencia a producir edema cerebral vasogénico, Esto
provoca, por un lado, una lesión focal capaz de generar una lesión neurológica y/o
epilepsia, y una lesión general de aumento de la PIC si es importante el aumento
de volumen ocasionado.
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1.6.2. Hematoma epidural: Es una colección de sangre extradural, entre la duramadre

y el hueso. Se produce con mayor frecuencia en gente joven (alrededor de los 20
años) y aparece con relativa frecuencia (2% de los TCEs).
1.6.3. Fistula carótida-cavernosa: Es una comunicación anómala entre la arteria
carótida y el seno cavernoso que provoca un shunt arteriovenoso patológico y
cuyo origen es traumático o espontáneo.
1.6.4. Aneurisma traumático: Dilatación en un vaso sanguíneo en el cerebro. En
ocasiones, tiene el aspecto de una cereza que cuelga de un tallo. Un aneurisma
cerebral puede presentar una pérdida o una rotura, y causar sangrado en el
cerebro.
1.6.5. Hidrocefalia precoz: Como consecuencia de hemorragia intraparenquimatosa
que drene a los ventrículos o de hematomas localizados en fosa posterior.
Requiere colocación de drenaje o válvula.
1.6.6. Neumoencéfalo: Es la entrada de aire en el espacio intracraneal y se produce
por fracturas de la base y comunicación de cavidades aéreas con el espacio
subaracnoideo.

1.7. TRATAMIENTO
• Fracturas lineales: No hay que tratarlas.
• Fracturas deprimidas: De más de 1 cm hay que elevar los fragmentos y extirpar
las esquirlas y zona contundida cerebral (si la hay) para evitar el riesgo de
desarrollo de focos de epilepsia a posterior.
• Fracturas en la base de cráneo:
✓ Si hay salida de LCR por nariz u oído, nunca hacer taponamiento ya que
aumenta el riesgo de meningitis.
✓ Reposo absoluto en cama durante 7-10 días. Las salidas de LCR suelen
cerrar espontáneamente. La otolicuorrea es muy raro que persista más de
una semana. La rinolicuorrea es más frecuente que persista.
• Si el TCE es abierto: Profilaxis con antibióticos para prevenir la meningitis.
• Lesión de pares craneales: Dexametasona
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CAPITULO II: GENERALIDADES DE TRAUMATISMO VÉRTEBRO MEDULAR (VTM)

2.1. DEFINICIÓN
Según (Morales, 2015) el traumatismo vertebro medular directo o indirecto, es una
injuria focal o difusa de la columna vertebral, partes blandas, médula espinal y
nervios periféricos.
El TVM es el periodo que comprende desde que el paciente sufre el accidente,
hasta un mes después aproximadamente de la intervención quirúrgica correctiva
de la fractura vertebral. El TVM comprende la región cervical, dorsal y lumbar se
divide en general en dos regiones según el compromiso de la lesión: Atlas-axis
(C1-C2) Subaxial (C3-L5).
• LESIÓN COMPLETA: Pérdida total de la función motor sensorial debajo
del nivel de lesión transección anatómica y fisiológica.
• LESIÓN INCOMPLETA: Síndrome de hemisección medular o de Brown
Sequard.
✓ Ipsilateral: pérdida de funci6n motora y de sensación de vibración
y posicional.
✓ Contralateral: perdida de sensación de dolor y temperatura por
debajo de lesión.

2.2. FISIOPATOLOGÍA
• Mecanismo primarlo: el trauma mecánico inicial incluye tracción del tejido
como expresión del impacto inicial originándose una contusión, compresión
y/o laceración medular y por consiguiente se produce edema tisular. Todo
esto constituye una combinación importante de factores que perpetúan la
lesión medular.
• Mecanismo secundario: Luego de la injuria inicial la hipo perfusi6n en la
sustancia gris central se expande hasta la sustancia blanca y bloquea
completamente la propagaci6n del potencial de acci6n neuronal, lo cual
contribuye al shock espinal.

2.3. FACTORES DE RIESGO

✓ Zambullirse en aguas poco profundas es un riesgo importante de
traumatismo de la medula espinal cervical.
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✓ Golpes violentos o una torsión o doblamiento anormal puede ocasionar

lesión de la médula espinal cervical.
✓ Las caídas al escalar, por recreaci6n o por trabajo, pueden provocar
lesiones cervicales.
✓ No usar cinturones de seguridad es riesgo de una lesión grave en caso de
un accidente automovilístico

2.4. ETIOLOGÍA
✓ Accidentes automovilísticos
✓ Caídas por actividades laborales y deportivas.
✓ Heridas por PAF.
✓ Lesiones durante la predica de deportes (particularmente el buceo en
aguas poco profundas).

2.5. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO

2.5.1. Signos y síntomas
• Dolor en el cuello o la espalda con irradiación a los miembros
• Hematomas craneofaciales y cervicales
• Perdida del patrón respiratorio normal
• Hipotensión con bradicardia
• Globo vesical
• Hipotonía del esfínter anal
• Priapismo (erección permanente)
• Disminución y/o perdida de la función motora (hemiparesia,
hemiplejia, cuadriparesia, cuadriplejia).
• Disminución y/o perdida de la función sensitiva
• Ansiedad
2.5.2. De Patología Clínica: Hemograma, hemoglobina y hematocrito, grupo
sanguíneo, urea y creatinina, perfil de coagulación. Examen completo de
orina.
2.5.3. De Imágenes: Radiografía de columna vertebro medular, Tomografía axial
computarizada y Resonancia magnética
2.5.4. De exámenes especializados complementarios: Gammagrafía ósea.
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2.6. COMPLICACIONES
• Infecciones respiratorias / sepsis: Propias de pacientes que no pueden
movilizar secreciones por parálisis de músculos torácicos y posiciones
decúbitos prolongados.
• Infecciones urinarias / sepsis: por la existencia de vejiga neurogénica y
sondajes repetidos y o instalación de CUP.
• Ulceras por presión
• Perdida del funcionamiento sexual.
• Infecciones interhospitalarias
• Angustia y depresión
• Fenómenos trombo embólicos, principalmente trombosis venosas profunda
• Shock espinal

2.7. TRATAMIENTO
Los principales objetivos en emergencias son:
• Mantener la capacidad de respirar
• Prevenir el shock
• Inmovilizar el cuello para prevenir más daño a la médula espinal
• Evitar posibles complicaciones, como retención de excremento u orina,
dificultad respiratoria o cardiovascular, y formación de coágulos sanguíneos en
las venas profundas de las extremidades.
Para ello los tratamientos son:
✓ Medicamentos: La metilprednisolona endovenosa (IV) (Solu-Medrol) se
ha utilizado como una opción de tratamiento para lesiones agudas de la
médula espinal en el pasado. Pero investigaciones recientes han
demostrado que los posibles efectos secundarios, como coágulos
sanguíneos y pulmonía, que tiene el uso de este medicamento superan
los beneficios. Debido a esto, la metilprednisolona ya no se recomienda
para uso rutinario después de una lesión de la médula espinal.
✓ Inmovilización: Es posible que necesites tracción para estabilizar la
espina dorsal, para alinearla adecuadamente o para ambas cosas. En
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algunos casos, un cuello rígido puede funcionar. Una cama especial

también puede ayudar a inmovilizar el cuerpo.
✓ Cirugía: Para extirpar fragmentos de huesos, objetos extraños, corregir
hernias de disco o vértebras fracturadas que parecen estar
comprimiendo la espina dorsal. También puede ser necesaria la cirugía
para estabilizar la espina dorsal y prevenir futuros dolores o
deformidades.

3. ACTIVIDADES DE ENFERMERIA (TEC)

3.1. CUIDADOS DE ENFERMERÍA (ANTES, DURANTE Y DESPUES)
3.1.1. ANTES
En la fase inicial el traumatismo craneoencefálico (TCE) debe ser tratado como
cualquier otro traumatismo grave.
• Mantener una vía aérea permeable y control de la columna cervical.
Debemos inspeccionar la vía aérea y liberarla en el caso de obstrucción,
fijando siempre la columna cervical. Inmovilizaremos la columna cervical
preferentemente mediante un collarín de apoyo multipunto, para lograr una
correcta y efectiva inmovilización. El collarín debe retirarse tras descartar
lesión cervical, pues al poder ejercer una compresión venosa del cuello,
podría elevar la presión intracraneal (PIC).
• Oxigenación y ventilación adecuada. La frecuencia y gravedad que añade
la hipoxemia y/o hipercapnia aconsejan que se administren en este periodo
concentraciones elevadas de oxígeno teniendo como objetivo una
saturación arterial de oxígeno >95%. Independientemente del nivel de
conciencia, el traumatismo craneoencefálico (TCE) deberá ser intubado en
las siguientes situaciones.
1. Presencia de dificultad respiratoria o ritmos respiratorios anormales;
2. Presión arterial sistólica menor de 90 mmHg;
3. saturación arterial de oxígeno <95%, a pesar de fracciones elevadas
de oxígeno;
4. PaCO2 >45 mmHg;
5. Lesiones graves del macizo facial;
6. cirugía inmediata
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• Control de hemorragia externa y mantener la presión arterial. Mantener una

adecuada perfusión evaluando los parámetros básicos como, pulsos
periféricos, frecuencia cardiaca, llenado capilar, presión arterial y gasto
urinario. Si el paciente con traumatismo craneoencefálico (TCE) presenta
hipotensión se debe descartar hemorragia externa, difícilmente un
hematoma subdural o epidural podrían condicionar hipotensión por pérdida
sanguínea. Podremos infundir cualquier solución isotónica o hipertónica,
debiendo evitar soluciones hipotónicas, ya que inducirían edema osmótico
y aumento de la presión intracraneal (RODRÍGUEZ, 2016)

3.1.2. DURANTE
En este periodo, y una vez estabilizado y examinado el paciente pasaremos a
hacer pruebas complementarias. De acuerdo con la mayoría de los autores, se
practicará una TAC a todos los traumatismos craneoencefálico (TCE) con Glasgow
igual o inferior a 13 puntos. Los hallazgos de esta prueba decidirán la necesidad
de una actuación neuroquirúrgica inmediata.

También debemos asegurar los requerimientos metabólicos cerebrales mínimos

para prevenir la lesión cerebral secundaria, a través de las siguientes medidas:
• Posición de la cabeza: Poner al paciente en decúbito supino con
30° de elevación, medida que parece disminuir la hipertensión
intracraneal. Evitaremos rotaciones de la columna cervical,
mecanismo que podría aumentar la lesión cervical.
• Mantener una presión arterial media entre 90-110 mmHg o la
necesaria para mantener una adecuada presión de perfusión
cerebral (PPC).
• Procurar una óptima oxigenación manteniendo la PaO2 > 60-70
mmHg. Si no reúne criterios para realizar ventilación mecánica,
administraremos una oxigenoterapia a alta FiO2.
• Hiperventilación: Es una medida terapéutica probablemente útil
ante una hipertensión intracraneal instaurada y mantenida.
Produce vasoconstricción cerebral, disminución del flujo cerebral y
al mismo tiempo una reducción de la presión intracraneal (PIC).
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• Control de la glucemia: Tanto la hipoglucemia como la

hiperglucemia podrían incrementar la lesión cerebral secundaria.
• Analgesia: Se utilizan fármacos como: paracetamol, cloruro
mórfico, fentanilo o tramadol.
• Manitol: Está claramente indicado ante una HIC establecida
secundaria a edema o herniación cerebral o contusión no
hemorrágica. Sus contraindicaciones son la hipernatremia, anuria
y osmolaridad > 320 mOsm. La hemorragia cerebral y la
hipovolemia son contraindicaciones relativas. Su acción comienza
a los 15-30 minutos y se mantiene entre 90 minutos hasta 6 o más
horas. Se utiliza al 20%, a una dosis de 0.25-2 g/kg IV en 30
minutos, pudiéndose repetir su utilización a una dosis de 0.25 g/kg
cada 4 horas.
• Alimentación: A la hora de alimentar a un paciente con un
traumatismo craneoencefálico (TCE) se optará siempre por una
sonda orogástrica en lugar de una nasogástrica, ya que el riesgo
de una lesión craneal que pueda haber podido pasar desapercibida
sigue presente dentro de las primeras 24 horas tras el traumatismo
craneoencefálico (TCE), aunque el estado del paciente no
empeore. (MURILLO CABEZAS F., s.f.)

3.1.3. DESPUES
Las personas con una lesión cerebral serian mejoran a su propio ritmo. Algunas
destrezas como el movimiento o el habla pueden variar entre mejorar y empeorar.
Pero normalmente hay una mejora.

3.1.3.1. Dieta y deglución

Algunas personas con lesiones cerebrales olvidan comer. De ser así,
ayúdelas a aprender a agregar calorías adicionales. Hable con el proveedor
si se trata de un niño. Los niños necesitan obtener calorías y nutrición
suficientes para crecer. Pregúntele al proveedor si necesita la asesoría de
un nutricionista.
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Si la persona con la lesión cerebral tiene problemas con la deglución,

ayúdele a seguir alguna dieta especial que haga su alimentación más
segura. Pregúntele al proveedor cuáles son los signos de los problemas
con la deglución. Aprenda consejos para hacer que la alimentación y la
deglución sean más fáciles y más seguras.

3.1.3.2. Vida diaria

Consejos para hacer que sea más fácil ponerse y quitarse la ropa:
• No le dé a la persona demasiadas opciones.
• El velcro es mucho más fácil de usar que los botones y las
cremalleras. Si la ropa tiene botones o cremalleras, deben estar por
delante.
• Use ropa de ponerse por la cabeza cuando sea posible y zapatos
fáciles de calzar.

Sugerencias para hablar con la persona que tiene la lesión cerebral (si
tiene problemas para entender):
• Reduzca las distracciones y el ruido. Trasládese a un cuarto más
silencioso.
• Use palabras y frases simples, y hable lentamente. Mantenga la
voz baja. Repita si es necesario. Use nombres y lugares familiares.
Avísele cuando vaya a cambiar de tema.
• Si es posible, mírela a los ojos antes de tocarla o hablarle.
• Haga preguntas de manera que la persona pueda responder "sí" o
"no". Cuando sea posible, dé opciones claras. Use puntos de
apoyo o avisos visuales cuando pueda. No le dé a la persona
demasiadas opciones. (MedlinePlus, 2021).

3.2. FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

• (00024) Perfusión tisular inefectiva: cerebral
• (000032) Patrón respiratorio ineficaz
• (00035) Riesgo de lesión
• (00132) Dolor agudo
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• (00085) Deterioro de la movilidad física

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INTERVENCIO
DIAGNÓSTICO DE NES DE
OBJETIVOS (NOC) ACTIVIDADES
ENFERMERÍA ENFERMERÍA
(NIC)
• Comprobar el
tamaño, forma,
simetría y capacidad
de reacción de las
pupilas
• Vigilar el nivel de
conciencia
• Vigilar las tendencias
en la Escala de
Coma de Glasgow
• Vigilar los signos
vitales: temperatura,
• (00024) presión sanguínea,
Perfusión • (0909) (2620) pulso y
tisular Estado • Monitorizació respiraciones.
inefectiva: neurológico n neurológica • Comprobar el estado
cerebral respiratorio
• Observar la
existencia de quejas
por jaquecas
• Vigilar las
características del
habla: fluidez,
presencia de afasia o
dificultad para
encontrar las
palabras.
 21

DIAGNÓSTICO DE INTERVENCIONES DE
OBJETIVOS (NOC) ACTIVIDADES
ENFERMERÍA ENFERMERÍA (NIC)

• Colocar al paciente
en la posición que
permita que el
potencial de
ventilación sea el
máximo posible
• (0402) Estado
• Abordar la vía aérea
(000032) respiratorio:
oral o nasofaríngea,
• Patrón intercambio
(3140) si procede
respiratorio gaseoso
• Manejo de las • Realizar aspiración
ineficaz • (0909) Estado
vías aéreas con técnica estéril al
neurológico
aspirar.
• Determinar la
necesidad de
aspiración oro y /o
traqueal
• Auscultar sonidos
respiratorios antes
y después de las
aspiraciones.
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• Vigilar la
frecuencia, el ritmo,

(3350) profundidad y

• Monitorización esfuerzo de las

respiratoria respiraciones
• Observar si se
producen
respiraciones
ruidosas
• Determinar la
necesidad de
aspiración
auscultando para
ver si hay
crepitación o roncus
en las vías aéreas
principales
• Observar si
aumenta la
intranquilidad,
ansiedad o falta de
aire
• Comprobar la
capacidad del
paciente para toser
eficazmente.
 23

DIAGNÓSTICO DE INTERVENCIONES DE
OBJETIVOS (NOC) ACTIVIDADES
ENFERMERÍA ENFERMERÍA (NIC)

• Observar si hay alteración de la

función física o cognoscitiva del
paciente que puedan conducir
a una conducta insegura
• Vigilar el ambiente para ver si
(00035) hay peligro potencial para su
• (1913)
• Riesgo (6654) seguridad
Severidad de
de • Vigilancia • Poner en marcha y mantener el
la lesión física
lesión seguridad estado de preocupación para el
paciente con alto riesgo de
exposición a los peligros
específicos del ambiente de
cuidados
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DIAGNÓSTICO DE INTERVENCIONES DE
OBJETIVOS (NOC) ACTIVIDADES
ENFERMERÍA ENFERMERÍA (NIC)

• Realizar una valoración

exhaustiva del dolor que
incluya la localización,
características, aparición,
duración, frecuencia,
calidad, intensidad o
severidad del dolor y
factores
desencadenantes
• Observar otros signos y
síntomas como
• (1400) Manejo diaforesis, dificultad
del dolor respiratoria, postura
antiálgica, cambios en el
nivel de conciencia
• Vigilar PA, FR, FC
• Asegurarse de que el
• (2102) Nivel
paciente reciba los
del dolor
(00132) cuidados analgésicos
• (1605) Control
• Dolor correspondientes
del dolor
agudo • Comprobar las ordenes
médicas en cuanto al
medicamento, dosis y
frecuencia del analgésico
prescrito
(2210) • Comprobar el historial de
• Administración alergias a medicamentos
de analgésicos • Determinar vías de
administración y dosis
para conseguir un efecto
analgésico optimo
• Controlar los signos
vitales antes y después
de la administración de
los analgésicos
narcóticos, según
protocolo de la institución.

DIAGNÓSTICO DE INTERVENCIONES DE
OBJETIVOS (NOC) ACTIVIDADES
ENFERMERÍA ENFERMERÍA (NIC)
 25

• Colocar al paciente
sobre una
cama/colchón
terapéutico
adecuado
• Colocar al paciente
con una alineación
corporal adecuada
• Mantener la ropa de
cama limpia, seca y
libre de arrugas
(00085) • (0204)
• Aplicar dispositivos
• Deterioro de la Consecuencias (0740)
que eviten los pies
movilidad de la • Cuidados
de equinos
física inmovilidad: del paciente
• Vigilar el estado de
fisiológicas encamado
la piel
• Cambios posturales
al menos cada dos
horas
• Ayudar con las
medidas de higiene
• Observar si se
produce
estreñimiento
• Controlar la función
urinaria
• Monitorizar el
estado pulmonar.
 26

4. ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA (traumatismo vertebro medular)

4.1. CUIDADOS DE ENFERMERÍA (ANTES, DURANTE Y DESPUES)

4.1.1. ANTES
• Debe mantenerse la prioridad de las lesiones de amenaza vital (ABC):
mantenimiento de la vía aérea, de la ventilación y de la circulación.
• Es recomendable la realización de una radiografía lateral de la columna
cervical que muestre desde el occipital hasta T1, para lo que se requiere,
a veces, traccionar los miembros superiores o elevar al máximo uno de
ellos esta placa orientará sobre las precauciones que deben tomarse
para la inmovilización del paciente y las actuaciones urgentes, como la
intubación. (Suderland, 2004)

4.1.2. DURANTE
Ante una lesión potencialmente inestable es imprescindible garantizar que el
proceso diagnóstico y las medidas de reanimación no añadirán más riesgos a
las estructuras neurales
En particular, en las víctimas de accidentes de tráfico portadoras de casco:
• Este no debe ser extraído salvo:
a) si es necesario para facilitar el cuidado de la vía aérea o la respiración,
b) si está muy suelto.
Para su extracción se requieren dos personas, una que inmoviliza la mandíbula
para evitar desplazamientos cervicales, y otra que manipula el casco.
(Suderland, 2004)

4.1.3. DESPUES

En las fases después de las lesiones medulares, el trastorno neurovegetativo

asociado produce un shock neurogénico, caracterizado por hipotensión con
bradicardia (a diferencia del shock hipovolémico, en el que el pulso está
elevado). El cuadro es tanto más frecuente cuanto más grave sea la afectación
neurológica (Suderland, 2004)

4.2. FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

 27

• Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz

• Deterioro de la integridad cutánea
• Hipertermia

DIAGNÓSTICO DE INTERVENCIONES DE
OBJETIVOS (NOC) ACTIVIDADES
ENFERMERÍA ENFERMERÍA (NIC)

• Comprobar el
tamaño, forma,
simetría y capacidad
de reacción de las
pupilas
• Presión
sanguínea • Vigilar el nivel de
• Riesgo de
sistólica y consciencia
perfusión
diastólica por
tisular cerebral
ineficaz R/C
debajo de • Vigilar signos
rango normal vitales.
Traumatismo • Perfusión
• Fiebre
cerebral tisular cerebral
• Nivel de • Comprobar el
conciencia estado respiratorio:
disminuido niveles de gases en
• Deterioro la sangre arterial,
cognitivo pulsometria,
profundidad, forma,
frecuencia y
esfuerzo

• Vigilar reflejo
corneal

DIAGNÓSTICO DE INTERVENCIONES DE
OBJETIVOS (NOC) ACTIVIDADES
ENFERMERÍA ENFERMERÍA (NIC)
 28

• Observar color, calor,

textura, edema,

• Toma de signos
vitales

• Observar si hay
• Deterioro de
sequedad o humedad
la integridad
• Alteración en la piel
cutánea R/C • Temperatura de
de la
Alteración de la piel
superficie • Cambio de ropa de
la superficie • Hidratación
de la piel cama
de la piel • Integridad de la
piel
• Vigilar cambios de la
piel y mucosas

• Aplicación de
antibiótico

• Curación de herida 2
veces al dia
 29

DIAGNÓSTICO DE INTERVENCIONES DE
OBJETIVOS (NOC) ACTIVIDADES
ENFERMERÍA ENFERMERÍA (NIC)

• Controlar la
temperatura y
otros signos
vitales

• Hipertermia • Observar el color

R/C y temperatura de
Aumento de • Temperatura la piel
la • Termorregulación cutánea
temperatura aumentada • Administración
corporal de antipiréticos
(metamizol)

• Administración
de antibióticos

• Baño de esponja
diario
 30

5. Capítulo III: nivel de complejidad (TEC)

5.1. Nivel I
• Promover estilos de vida sin violencia
• Educar acerca de riesgos de posibles causas de TEC
• Educar acerca de los signos y síntomas de TEC
• Educar en la prevención de:
✓ Golpes o traumatismos de alto impacto en el cráneo
✓ Accidentes de tránsito
✓ Riñas o peleas
✓ Caídas de altura
✓ En el adulto mayor, al realizar movimientos menores de aceleración y
desaceleración o por caídas de poca altura
✓ Lesiones deportivas

5.2. Nivel II
• Control de funciones vitales
• Colocar collarín cervical
• Valorar el dolor considerando la intensidad, irradiación y duración
• Valorar signos de dolor como: taquicardia, diaforesis, agitación, etc.
• Valorar el ABC
• Colocar vía periférica
• Mantener permeable las vías aéreas
• Evaluación de escala Glasgow

5.3. Nivel III

• Valorar el ABC
• Valorar Glasgow (grado de dependencia)
• Identificar signos neurológicos focales
• Colocar collarín cervical hasta descartar lesión
• Valorar la aparición de signos de agitación psicomotriz
• Administrar anti convulsionantes según prescripción medica
• Valorar respuesta pupilar
 31

• Mantener preparado el equipo de intubación endotraqueal

• Preparar al paciente para la toma de rayos x del cráneo
• Preparar al paciente para toma de procedimientos de TAC
• Valorar patrón respiratorio
• Mantener la vía aérea permeable
• Mantener la cabecera de cama del paciente en 30 °
• Realizar aspiración de secreciones (grado de dependencia 2)
• Monitorización de saturación
• Colocar vía periférica
• Colocación de sonda Foley
• Control del BHE
• Administración de analgésicos y/o narcóticos según prescripción médica.

6. Capitulo IV: prevención (TEC)

6.1. Familia
• Educar sobre los signos y síntomas de TEC
• Promover la vida intrafamiliar sin violencia
• Educar acerca de control de riesgos de caídas (niños y adultos mayores)
• Promover actividades deportivas evaluando lo riesgos
• Promover estilos de vida saludable (evitar el consumo de alcohol)

6.2. Comunidad
• Prevenir conductas de violencia en la sociedad
• Educación en cultura de transito
• Informar acerca de los riesgos de caídas y golpes
• Informar los signos y síntomas de TEC
• Enseñar a identificar los posibles riesgos de caídas en la actividad laboral de la
comunidad
• Educar acerca del consumo de alcohol y posibles consecuencias
• Educar acerca de la utilización de equipos de protección en labores de alto
riesgo
 32

6.3. Hospitalaria
• Evaluar riesgo de caídas en niños y adultos mayores hospitalizados
• Educar acerca de las posibles secuelas de TEC
• Educación acerca de los cuidados después del TEC
• Educar acerca de la utilización de equipos de protección en labores de alto
riesgo
• Ayudar a identificar posibles riesgos dentro de la comunidad o familia

7. Capitulo III: nivel de complejidad

7.1. Nivel I
• Educar acerca de las medidas de protección en cualquier trabajo
• Enseñar a identificar posibles riesgos de caídas en los hogares
• Promover la cultura de transito
• Brindar números de emergencia

7.2. Nivel II
• Inmovilizar al paciente
• Evaluar signos vitales
• Buscar signos y síntomas de dificultad respiratoria (aumento de fr, tos profunda,
tos productiva, cianosis, fiebre, escalofríos, etc.)
• Auscultar campos pulmonares de forma regular
• Aspiración de secreciones
• Administrar oxigeno
• Respetar protocolo de movilización y transporte del paciente
• Control de shock espinal (causada por la lesión, produce hipotensión y pulso
fuerte)
• Control de la respiración (si se confirma hemotórax deberá drenarse para la
buena expansión pulmonar), administración de oxigeno
• Mantener vía aérea permeable
• Administración de medicamentos según prescripción medica
 33

• Control del estado mental (la agitación en el paciente es indicativo de falta de

oxigenación en el tejido cerebral)
• Vigilar que el paciente adopte una postura cómoda y correcta
• Colocar los pies contra un tablón vertical acojinado ara prevenir el pie péndulo
(esto evitar alteraciones de la movilidad fisica), el pie pendular o causa describe
un trastorno neuromuscular anormal que afecta la capacidad del paciente de
levantar el pie a la altura del tobillo.

7.3. Nivel III

• Control de la frecuencia y regularidad respiratoria
• Control del estado mental (la agitación en el paciente es indicativo de falta de
oxígeno en el tejido cerebral)
• Control de la diuresis y estado de la piel (para poder la falta de oxígeno se
produce una disminución de la perfusión tisular renal y de las extremidades)
• Administración de oxígeno por medio de cánula nasal
• Valorar la capacidad de toser y utilizar los músculos accesorios y aspirar
secreciones en caso de necesidad (como consecuencia de la inmovilidad en
cama y acumulación de secreciones)
• Control de posibles complicaciones (respiratorios, abdominales, renales, musculo
esqueléticas)
• Evaluar la sensibilidad y movilidad
• Apoyo emocional al paciente que presente inmovilidad
• Apoyo a la familia en educarlos para el cuidado del paciente y evitar
complicaciones:
✓ Cuidado pulmonar diario
✓ Seguimiento del régimen terapéutico
✓ Cuidado diario rutinario para evitar upp
✓ Seguir con los controles médicos

8. Capitulo IV: prevención

8.1. Familia
• Promover equipo de protección siempre que exista la posibilidad de una lesión.
 34

• Utilizar las técnicas y los equipos apropiados al jugar futbol o cualquier otro
deporte de contacto
• Promover el acompañamiento a los adultos mayores para evitar caídas (los
adultos mayores presentan mayor riesgo debido a problemas como la
osteoporosis)

8.2. Comunidad
• Promover la práctica de medidas de seguridad durante el trabajo o las
actividades de recreación en comunidad
• Coordinación con las autoridades a identificar posibles ligares de riesgo (ríos
profundos o no, piedras, etc.)
• Evaluar los riesgos en las vías peatonales como obstáculos.
• Educar acerca de lo que no se debe hacer en caso algún miembro de su familia
o comunidad sufra de esta lesión (movilizar, sacudir, tratar de pararlo, etc.)
• Promover la cultura solidaria y de tránsito (ayudar a pasar la autopista a los
adultos mayores, evitar el consumo de alcohol en lugares de riesgo)

8.3. Hospitalaria
• Promover la identificación de posibles riesgos dentro de su hogar o área de
hospitalización de los pacientes
• Educar acerca de los signos y síntomas del traumatismo vertebro medular
• Educar a la familia de personas adultas mayores acerca de la importancia de
acompañarlas
 35

CONCLUSION

El cuidado de enfermería de las infecciones exige su reconocimiento oportuno, lo que nos

obliga a los profesionales de la salud a mantener un alto índice de sospechas. Cualquier cambio
en el estado del paciente debe deberse a una infección; la intuición de la enfermera es muy útil
en ausencia de hallazgos objetivos. Dar aviso al médico y consignar la valoración en el registro
del usuario son aspectos esenciales del proceso de enfermería.

Podemos concluir que el plan de atención de enfermería, es de suma importancia tanto

para el manejo, tratamiento y prevención de la salud en los servicios de urgencias, para lograr
proporcionar un tratamiento integral y adecuado acorde a los aspectos que abarca el tratamiento
de este problema de salud. La planificación de los cuidados de enfermería, nos permite estar en
evaluación constante y gradual de la evolución de nuestros pacientes y sus patologías abarcando
cada uno de los componentes biopsicosociales de su entorno para dar respuesta a los problemas
de salud actuales y los posibles riesgos que vamos valorando durante la estadía en el servicio
planteándonos objetivos reales y concretos de acuerdo a las características de cada uno de los
pacientes utilizando herramientas tal como lo es el proceso de atención de enfermería.
 36

ANEXOS

Ilustración 1: Traumatismo vertebro

medular

Fuente: (Rangel , 2021)

Ilustración 2: TEC

Fuete: (García , 2020)

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Ilustración 3: Señales de una Lesion TEC

Fuente: (Cutillas, 2013)

Ilustración 4: Traumatismo medular

Fuente: (AEPap, 2018)

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REFERENCIAS

• (08 de Octubre de 2021). Obtenido de MedlinePlus:

https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000163.htm

• MURILLO CABEZAS F., M. S. (s.f.). Principios de Urgencias y de Cuidados Intensivos.

• RODRÍGUEZ, M. (20 de Marzo de 2016). Revista Electrónica de Portales Medicos.com.

Obtenido de https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/cuidados-traumatismo-
craneoencefalico-moderado/

• Suderland. ( 2004). Obtenido de Columna:

http://www.diresacusco.gob.pe/salud_individual/servicios/Gu%C3%ADas%20de%20Pr%C3%
A1ctica%20Cl%C3%ADnica%20MINSA/Propuestas%20previas%20de%20GPC/Gu%C3%AD
as%20Pr%C3%A1cticas%20Cl%C3%ADnicas%20en%20NeuroCirug%C3%ADa/guia.NQ.%2
0TVM.pdf