Discinesia Ciliar Primaria: Introducción
Discinesia Ciliar Primaria: Introducción
Discinesia Ciliar Primaria: Introducción
Discinesia ciliar
primaria
Amparo Escribano Montanera y Miguel Armengot Carcellerb
a
Unidad de Neumología Infantil y Fibrosis Quística. Hospital Clínico Universitario de Valencia. Universitat de València.
Valencia. España.
b
Unidad de Rinología y de Discinesia Ciliar Primaria. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital General Universitario.
Puntos clave Universitat de València. Valencia. España.
[email protected]; [email protected]
Un 50% de los
pacientes con
discinesia ciliar primaria
(DCP) tienen situs inversus
totalis. Introducción que el cilio puede regular la proliferación celu-
lar a través de la modificación de distintas vías
Las otitis medias, Los cilios son organelas celulares muy ubi- de señalización.
la rinorrea profusa cuas, presentes en algún momento del desa- Los cilios son proyecciones celulares que sur-
desde el nacimiento y la tos rrollo en casi todas las células. Se han con- gen de centríolos perinucleares que emigran
productiva crónica son los
servado durante la evolución de las especies, hacia la superficie celular o se forman allí de
síntomas predominantes
en la infancia. Las desde los protozoos hasta los vertebrados y, novo. Dan lugar al cuerpo basal, zona clave
bronquiectasias y la sinusitis aunque en el pasado se consideraban estructu- para la ciliogénesis, constituido por 9 triple-
están presentes en la mayor ras vestigiales, en los últimos años se ha des- tes de microtúbulos periféricos. La parte que
parte de adolescentes y cubierto su papel fundamental en numerosos emerge de la célula, o axonema, tiene la clásica
adultos. Los varones suelen
procesos fisiológicos. estructura «9 + 2»: 9 pares de microtúbulos
ser infértiles.
Habitualmente, solo pensamos en el cilio co- periféricos rodeando a un par central. Los fla-
El diagnóstico mo una organela móvil, pero una gran parte de gelos, aunque de mayor tamaño, tienen una
precoz disminuye la los cilios son inmóviles y actúan como antenas estructura similar y un papel más definido en el
morbilidad y la mortalidad, receptoras de muchos procesos sensoriales y transporte de células y microorganismos.
y mejora el pronóstico.
como receptores de membrana, manteniendo El complejo tubular 9 + 2 posee una serie de
La medición del óxido la homeostasis de diferentes órganos y siste- conectores necesarios para la función ciliar: las
nítrico nasal es un mas. También desempeñan un papel impor- uniones de nexina, que ensamblan los pares de
método útil de cribado en tante en el adecuado desarrollo embrionario. microtúbulos entre sí y son las que mantienen
pacientes con sospecha El proceso de la ciliogénesis tiene implicacio- al cilio intacto; los brazos radiales, que enlazan
clínica de DCP. Métodos
nes no solo en la morfogénesis ciliar, sino en el par central, con su vaina, a los pares periféri-
alternativos serían los
estudios radioisotópicos procesos patológicos directamente relacionados cos, y los brazos de dineína (externo e interno),
de aclaramiento mucociliar con ellos. que surgen de cada doblete periférico y que
nasal o bronquial. Todos deslizan a los microtúbulos entre sí, y son los
deben confirmarse con responsables de que el cilio se mueva (fig. 1).
los tests diagnósticos
definitivos.
Funciones y Los cilios pueden clasificarse en 2 grandes
El diagnóstico
estructura del cilio tipos: móviles e inmóviles; estos últimos cono-
cidos también como primarios o sensoriales. El
definitivo exige valorar cilio primario tiene una estructura 9 + 0 y es el
la frecuencia y el patrón Los cilios y los flagelos son estructuras posmi- que aparece en el nodo embrionario y en otros
de batido ciliar, así como
tóticas que aparecen solamente en células en sistemas sensoriales, aunque se le ha conside-
la ultraestructura del cilio.
Una ultraestructura ciliar fases no proliferativas del ciclo celular (G0/G1 rado inmóvil y sensorial frente al 9 + 2, móvil
normal no excluye la DCP. y comienzo de la fase S). Dado que la síntesis y transportador de sustancias, no siempre se
proteica no es posible en el interior del cilio, comporta así, dado que —en el embrión—
La terapia respiratoria se han desarrollado proteínas de transporte estos cilios (9 + 0) son móviles y establecen la
es extrapolada de la
intraflagelar (PTI) que, en sentido anteró- asimetría visceral (situs solitus), mientras que
fibrosis quística. Puntales
básicos son la fisioterapia grado y retrógrado, transportan las sustancias algunos cilios sensoriales —como los del oído
y el control de la infección necesarias para construir el edificio ciliar. Una interno— tienen una estructura 9 + 2 y son
bronquial. vez constituido, el cilio está constantemente móviles, determinando la formación y posición
regenerándose gracias a estas PTI. Cuando la de los otolitos1.
célula va a entrar en fase G2 y M, el cilio se Los cilios intervienen en el desarrollo em-
desmonta. Los centríolos emigran a las áreas brionario, en la polaridad de muchas células,
perinucleares para formar el huso mitótico y, en el mantenimiento de la homeostasis, en
finalizada la división celular, vuelve a iniciarse funciones sensoriales (oído, vista, olfato) y
el proceso de construcción ciliar. Es por ello transportadoras, y en la división celular. Esta
amplia capacidad funcional implica una gran — Síndrome de Bardet Biedl (obesidad, hipo-
complejidad morfológica y genética. genitalismo, debilidad mental, defectos cranea- Lectura rápida
La función transportadora imprime movilidad les, retinitis pigmentaria, sindactilia).
a la propia célula, como sucede con el esper- — Síndrome oro-facial-digital, tipo I.
matozoide, o a los materiales situados sobre la — Síndrome de Alstrom.
superficie celular, como ocurre en las células — Síndrome de McKusick-Kaufman.
ciliadas del aparato respiratorio, transportado- — Síndrome de Ellis van Creveld.
ras de moco; en las de las trompas de Falopio, — JATD: condrodisplasia juvenil (distrofia
transportadoras del óvulo, o en las de los ven- torácica asfixiante).
La discinesia ciliar
trículos cerebrales, transportadoras de líqui- — Displasia craneoectodérmica o síndrome de primaria (DCP), conocida
do cefalorraquídeo. Las funciones sensoriales Sensenbrenner. también como síndrome
visuales y las homeostáticas están ligadas a las — Polidactilia. del cilio inmóvil, incluye
proteínas de transporte intraflagelar, que en — Heterotaxia. diversas anomalías
sentido anterógrado y retrógrado transportan ciliares: aplasia,
inmovilidad y discinesia
moléculas y proteínas2. Además, pueden actuar De todas ellas, la DCP es el síndrome clínico ciliar, y es la forma de
como mecanorreceptores, en los cilios del oído más frecuente y con mayor repercusión clínica. expresión más común
interno, por ejemplo, o como quimiorrecepto- Se conoce también como síndrome de inmoti- de un conjunto de
res en el olfato. lidad ciliar y es un trastorno hereditario, auto- enfermedades conocidas
La amplia distribución ciliar y su implicación sómico recesivo, sin predilección de sexo o ra- como ciliopatías, a las
que muchas veces está
funcional explican que defectos primarios del za6, que afecta a 1/10.000-60.000 individuos7,8. asociada.
cilio desencadenen una amplísima y, en ocasio- La causa subyacente es una falta total de cilios
nes, enigmática, variedad de manifestaciones Es una enfermedad
clínicas (tabla 1) y que la disfunción, tanto de hereditaria autosómica
los cilios móviles como de los primarios, se recesiva, en la que se
liguen a una amplia gama de enfermedades Tabla 1. Cilios en el organismo: fisiología y han identificado 12 genes
patología asociados. Entre ellos,
conocidas como «ciliopatías»3-5: las mutaciones DNAI1 y
DNAH5, que codifican
— Discinesia ciliar primaria (DCP). Cilios móviles la dineína, se detectan
— Hidrocefalia congénita. en un 30-35% de los
Aparato respiratorio: sistema mucociliar
casos. Existen otros
— Ceguera progresiva (retinitis pigmentaria). Trompas de Falopio: arrastre del óvulo
genes candidatos que
— Hipoacusia neurosensorial (síndrome de Tracto cerebrospinal: circulación de líquido
codifican componentes
cefalorraquídeo
Usher). del cilio y una variante
Flagelo del espermatozoide: transporte del mismo
— Cardiopatías congénitas complejas, espe- de la DCP ligada a la
hacia el óvulo
cialmente si acompañan a desórdenes de la retinitis pigmentaria,
Cilios nodales del embrión: posición visceral
transmitida por el
lateralidad. Patología asociada
cromosoma X y causada
— Asplenia o poliesplenia. Discinesia ciliar primaria
por mutaciones del RPGR
Embarazos ectópicos
— Atresia biliar. (gen regulador de la
Hidrocefalia
— Atresia esofágica, reflujo gastroesofágico guanesina trifosfatasa de
Esterilidad masculina
grave. la retinitis pigmentaria).
Malposiciones viscerales, situs inversus
Aproximadamente el
— Riñón poliquístico, nefronoptisis. 50% de los pacientes
— Síndrome de Senior-Loken. Cilios sensoriales/primarios afectados tienen situs
— Amaurosis congénita de Leber. inversus.
Mecano sensores en los túbulos renales
— Síndrome de Merckel-Guber.
Receptores olfatorios
— Síndrome de Joubert (síndrome cerebelo- Receptores retinianos (conos y bastones)
óculo-renal). Receptores del oído interno
Señalización Hedgehog (regulador de la
morfogénesis y del patrón de crecimiento de
diferentes órganos y tejidos) y otras vías en el
desarrollo
Patología asociada
Riñón poliquístico y nefronoptisis
Anosmia
Degeneración retiniana: retinitis pigmentaria
Degeneración del oído interno: hipoacusia
neurosensorial
Degeneración retiniana y oído interno:
síndrome de Usher
Anosmia
Trastornos del desarrollo: obesidad,
polidactilia, malformaciones del sistema
nervioso central, craneofaciales, cardíacas,
hepáticas, retraso mental…
Figura 1. Estructura de los cilios respiratorios.
Tabla 2. Manifestaciones de la discinesia ciliar primaria en los distintos órganos del cuerpo humano
Lectura rápida
Órgano Manifestación clínica
(aplasia ciliar), entidad muy rara, o una ano- largo de toda la vida y afectación multisistémi-
malía ciliar que, o bien impide su movilidad ca (tabla 2). Las manifestaciones clínicas son Lectura rápida
(síndrome del cilio inmóvil), o imposibilita una variables (tabla 3)3,14.
batida normal (discinesia ciliar)3,7,8. En el período prenatal un situs inversus, detec-
Tanto la discinesia como la inmovilidad con- tado por ecografía, es indicio de DCP, dado
ducen a una ausencia de transporte mucociliar que afecta al 50% de estos pacientes frente al
que, en el aparato respiratorio, provoca estasis 0,001% detectado en la población general.
de secreciones e infección crónica de las vías En el periodo neonatal el comienzo clínico
respiratorias altas y bajas7,9. El trastorno de puede ser un distrés respiratorio, sin «causa
El diagnóstico definitivo
movilidad afecta también al espermatozoide y aparente», con o sin neumonía12,13,17. La exis- incluye la valoración de
a los cilios de la trompa de Falopio, por lo que tencia de un situs inversus, o un antecedente la frecuencia y del patrón
es común la esterilidad en los varones y una familiar positivo para la enfermedad, deben de batida ciliar, mediante
fertilidad reducida en las mujeres. La ineficacia orientar el diagnóstico. Una rinorrea constante, vídeo de alta resolución
de los cilios nodales embrionarios hace que la desde el primer día de vida, es un signo tan digital y alta velocidad,
así como el estudio
asimetría de los órganos internos se dispon- significativo de DCP17 que muchos padres in- ultraestructural del cilio.
ga al azar dando lugar, en un 50% de estos dican que el niño «ha nacido resfriado». Para ello se requiere
pacientes, a un situs inversus total. Su presen- En la infancia, es característica una tos húme- una muestra de células
cia, junto a sinusitis crónica y bronquiectasias, da o productiva, crónica, diaria y con expec- ciliadas procedentes
se conoce como síndrome de Kartagener, un toración mucopurulenta. Los niños pueden de la mucosa nasal o
bronquial. La toma de la
subgrupo de la DCP con una prevalencia de ser diagnosticados de asma «atípica», que no muestra nasal es sencilla
1/20.000-40.000 individuos7. En la actualidad, responde al tratamiento habitual3. Las otitis y rápida (apenas 2-3 s)
dado que las bronquiectasias no existen en el medias secretoras y la presencia de moco en el y, raramente, requiere
momento del nacimiento y que un diagnóstico oído medio, en ausencia de inflamación aguda, anestesia o sedación.
precoz y la adopción de medidas terapéuticas se dan en el 85% de los casos14 y condicionan Se obtiene mediante
raspado, o cepillado de
adecuadas podrían retrasar su aparición, este una pérdida de audición y retraso del lengua- la mucosa, en la cara
síndrome podría quedar definido por la coexis- je18. Los problemas óticos mejoran con la edad, medial del tercio medio
tencia de DCP y situs inversus10. sin desaparecer, y una hipoacusia de transmi- del cornete inferior.
sión es la norma19,20. Los pacientes deben
En los niños mayores, es frecuente la sinusitis. estar libres de infección
Manifestaciones La poliposis nasal es menos común que en la
respiratoria aguda
desde 4-6 semanas
clínicas fibrosis quística (FQ) y en el 10% de los casos
se detectan bronquiectasias14. En la adolescen-
antes, para minimizar
—en lo posible—
cia y en la edad adulta es habitual la ocupación tanto las muestras
El diagnóstico clínico precisa de un alto índice —parcial o total— de todos los senos parana- con escasos cilios,
como las alteraciones
de sospecha y el pediatra general deberá estar sales por tejido blando o secreciones, la hipo- ciliares secundarias que
alerta sobre esta enfermedad, ya que al cursar plasia sinusal en general y, sobre todo, la apla- complican el análisis
con manifestaciones bastante comunes en el sia de los senos frontales (fig. 2), consecuencia microscópico.
niño sano4,11 es fácil infravalorar su incidencia12 de la falta del estímulo eutrófico neumatizador
y retrasar su detección13. Precisamente por ello, en la mucosa enferma. La cefalea es común,
en 2006, la Sociedad Respiratoria Europea posiblemente relacionada con reagudizaciones
(ERS), constituyó un grupo de trabajo (Task de la sinusitis crónica, aunque también puede
Force on PCD) con el fin de conocer la preva- deberse a problemas de drenaje del líquido ce-
lencia y características de la DCP pediátrica, falorraquídeo21.
así como las actitudes diagnósticas y terapéu-
ticas en los distintos países europeos. Sus con-
clusiones quedan reflejadas en 3 artículos. El
primero es una normativa de consenso con las
recomendaciones sobre el abordaje diagnóstico
y terapéutico de la enfermedad14. El segundo
recoge los factores que determinan la edad del
diagnóstico en los niños europeos y corrobora
que el síndrome se diagnostica escasa y tardía-
mente15. En el tercero, se valoran la concor-
dancia entre la práctica clínica habitual y las Figura 2. TCAR maxilofacual correspondiente a
recomendaciones del consenso, comprobando un paciente afectado de discinesia ciliar primaria.
una gran heterogeneidad terapéutica y una po- A: aplaxia de los senos frontales (flecha). B:
bre correspondencia con las recomendaciones hipoplasia y ocupación parcial de los senos
de la Task Force16. maxilares (flecha). Estos hallazgos solo son
La DCP se caracteriza por una presentación valorables a partir de la adolescencia, dado el
precoz, desde el nacimiento, persistencia a lo desarrollo cronológico de los senos paranasales.
p"Epidemiología
otorrinolaringología.
La fisioterapia respiratoria y el ejercicio físico
son puntales básicos del tratamiento, y la co- p"Metanálisis
bertura vacunal completa, incluidas las vacunas
1. Colantonio JR, Vermot J, Wu D, Langenbacher AD, Fraser
antigripal y antineumocóccica, debe plantearse S, Chen JN, et al. The dynein regulatory complex is required
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