TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Caso
Revisar el caso de acuerdo a la información que se presenta a continuación
identificando el trastorno.

Rocío es una niña de 7 años derivada por el pediatra para una evaluación psicológica y posible
tratamiento tras haber presentado varias crisis de ansiedad. Los padres manifiestan su
preocupación acerca de las crisis de la hija, que se caracterizan por temblores, dolor
abdominal, mareo, vómitos e hiperventilación. La niña informa tener miedo en esas ocasiones.
La primera crisis se produjo cuando tenía 6 años y, hasta el momento, se han producido al
menos cuatro más. Las crisis no parecen relacionadas a factores desencadenantes. Los padres
informan de que Rocío presenta también quejas somáticas recurrentes (cefaleas, dolor de
piernas, náuseas, dolor de garganta), temores sobre posibles enfermedades, miedo a la muerte,
a la oscuridad, a la soledad y un estado afectivo triste. Todos los síntomas se intensifican
momentos antes de acostarse, sobre todo en presencia de la madre que, en ocasiones, se
angustia y llama al padre para que calme a la niña.

Rocío fue una niña muy deseada, nació a término, no hubo problemas durante el embarazo ni el
parto. La madre describe la relación con su hija como algo especial, apuntando que siempre
han estado muy unidas  y se hacen compañía. Rocío tomó 15 días el pecho y después pasó al
biberón, porque no le alimentaba. Presentó siempre una buena tolerancia a los cambios en la
alimentación y, en la actualidad, come con ansiedad y dice tener hambre constantemente.
Siempre ha presentado dificultades en el sueño. El primer año dormía en la cuna en la
habitación de los padres. Desde que la cambiaron a su propia habitación, se levanta por las
noches y se va a la cama de los padres y, en ocasiones, tiene pesadillas. Alarga cuanto puede el
momento de irse a dormir, esperando al padre. A veces la madre y la niña se quedan dormidas
en el salón y es el padre quien las acuesta cuando llega de trabajar. Empezó a andar hacia el
año, alcanzó el control de esfínteres alrededor de los 2 años y desarrolló del lenguaje sin
dificultades. Se escolarizó en la guardería a los dos años y medio presentando dificultades para
dormir la siesta, ya que quería «que fuera siempre de día». Presenta un buen rendimiento en el
colegio (en su curso correspondiente de primaria) y buenas relaciones con los profesores y
compañeros.

En casa la madre la viste y la ducha: la niña le dice frecuentemente a su madre que «quiere ser
pequeña y no crecer nunca». Los padres la describen como muy obediente, responsable y
reservada. El padre tiene 40 años, es propietario de un restaurante, trabaja todo el día y vuelve
a casa sobre las 0.30h. La madre tiene 39 años y trabaja en el restaurante por la mañana. Rocío
tiene una hermana menor, de 4 años. La madre y las niñas comen a diario en casa de los
abuelos maternos y pasan con ellos toda la tarde. Hasta que nació la hermana pequeña, la
madre trabajaba también todo el día en el restaurante y Rocío quedaba al cuidado de la abuela
hasta que los padres llagaban por la noche, pero no se quedaba dormida hasta que los padres la
recogían. La abuela es permisiva y hace todo lo que quieren las nietas, mientras que el abuelo
es más estricto. Rocío y su hermana prefieren que el abuelo no esté y la madre dice que también
a ella le pasaba lo mismo cuando era pequeña. La madre informa que ella también es bastante
ansiosa como Rocío y ha tenido alguna crisis de ansiedad sin motivo aparente, asociada a
dolores de cabeza y garganta. El padre se muestra más firme frente a las quejas y reacciones de
la niña y piensa que la madre es demasiado blanda. La madre se queja de que el padre está todo
el día trabajando y ella está siempre sola con las niñas.

El 5-10% de los niños y aproximadamente la misma proporción de los adolescentes

tienen un trastorno de ansiedad que causa un impedimento funcional en sus vidas.
Son los trastornos psiquiátricos más frecuentes en esta edad, pero sólo el 20% recibe
algún tipo de atención especializada. Existe desde la infancia el doble de niñas que de
niños afectadas. La presencia de un temperamento inhibido (dificultad para hablar y
sonreír en los encuentros sociales), que ocurre en el 15% de los niños, o determinados
factores caracteriales (timidez) se han asociado al mantenimiento de los trastornos de
ansiedad desde la edad infantil hasta la adolescencia y a la aparición de trastornos
depresivos en la edad adulta.
Existe una notable estabilidad de los trastornos de ansiedad desde la edad infantojuvenil
hasta la edad adulta. Aunque es adecuado decir que la mayoría de los
niños con trastornos de ansiedad en la infancia no los seguirán padeciendo en la
edad adulta, existe un curso de mantenimiento específico a lo largo de los años para
determinados trastornos de ansiedad, como las fobias sociales y las fobias específicas.
Con respecto a la ansiedad de separación, existe un debate abierto, ya que algunos
estudios señalan que los trastornos de ansiedad de separación en la infancia
p receden a los trastornos de pánico en la edad adulta, mientras que otros estudios
han constatado que es el trastorno generalizado de ansiedad en la infancia el que
p recede al trastorno de pánico. En cualquier caso está presente como antecedente
del trastorno de pánico en la edad adulta una situación de excesiva hiperactivación
en la infancia. El incremento de riesgo que confieren los trastornos de ansiedad en
la infancia para los trastornos depresivos en la edad adulta es notable, ya que el
riesgo de tener una depresión en la edad adulta es 2-4 veces mayor cuando en la
infancia ha habido fobias o trastornos generalizados de ansiedad, especialmente en
los casos de cuadros graves, no tratados y comórbidos con otros trastornos psiquiátricos.
Trastorno de ansiedad fóbica de la infancia (F93.1)
Consiste en un miedo persistente y acusado a objetos o animales específicos o a
situaciones (p. ej., oscuridad) que se presenta siempre que el niño se enfrenta a la circunstancia
fóbica y que le causa un deterioro en su funcionamiento por la intensa reacción
emocional o la evitación ante la situación temida. La reacción emocional ante la
situación fóbica consiste en gritos, lloros y rabietas para evitarla y, cuando no pueden
Recomendaciones terapéuticas en los trastornos mentales
evitarla, busca la protección de los adultos. Los pensamientos ansiosos generados en
estas situaciones están relacionados con amenazas hacia su seguridad (ser mordido
por un perro, etc.). Estos niños suelen tener ansiedad anticipatoria, están hipervigilantes
ante su ambiente y pueden no reconocer que el miedo que sienten ante la situación
es excesivo o poco realista.
Los trastornos fóbicos son similares a los miedos evolutivamente normales a estas
edades, es decir, no se diferencian en el tipo de temores cualitativamente, pero sí en su
intensidad, en que a menudo se acompañan de conductas evitativas, en que persisten
en el tiempo y en que causan malfuncionamiento individual, social o familiar. Para el
diagnóstico de un trastorno fóbico, los síntomas deben durar al menos 4 semanas
(CIE-10) o 6 meses (DSM-IV). Las fobias más frecuentes en la edad infantil son a la
oscuridad, la altura, las inyecciones, los insectos, los perros, etc. Estudios retrospectivos
de adultos fóbicos indican que el miedo a los perros comienza a los 7 años, a la
sangre a los 9 años y al dentista a los 12 años. El pico de incidencia de las fobias específicas
se sitúa hacia los 10-13 años de edad.
Trastorno de ansiedad de separación de la infancia (F93.0)
Se caracteriza por un miedo excesivo a salir de la casa o a separarse de las personas
adultas a las que el niño está vinculado. Se produce una reacción emocional intensa
(lloros, etc.) como reacción o anticipación ante la situación de separación, que provoca
una interferencia en el funcionamiento normal. Esta reacción emocional intensa
debe ser inapropiada para la edad o nivel evolutivo del niño, ya que la ansiedad de
separación es normal entre los 7 meses y los 6 años de edad. El DSM-IV especifica que
el inicio debe situarse antes de los 18 años, y la CIE-10 antes de los 6 años. El temor es
no volver a ver a sus padres debido a que éstos resulten heridos o muertos o a ser ellos
mismos secuestrados, retenidos o perdidos. Suele acompañarse de pesadillas con
temas recurrentes de separación y conductas evitativas leves (llevar un teléfono para
su seguridad), moderadas (jugar o a dormir en la casa de amigos) o graves (ir a la
escuela o salir de la casa). También se acompaña a menudo de síntomas somáticos de
ansiedad (dolores de estómago, cefaleas, náuseas, etc.).
Aproximadamente un tercio de los casos presentan de manera secundaria un trastorno
generalizado de ansiedad, y un tercio, un trastorno depresivo.
Trastorno de ansiedad social de la infancia (F93.2)
Se caracteriza por una ansiedad extrema cuando el niño es expuesto a situaciones
sociales que no le son familiares por el temor a ser humillado, ridiculizado u observado.
Puede ocurrir en determinadas situaciones, como las fiestas o hablar en público,
pero en otros casos la ansiedad social es generalizada a todas las situaciones que
Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo en la infancia y adolescencia
requieren una interacción social con gente no familiar. Existe una reacción emocional
intensa, con evitación de las situaciones e interferencia en el funcionamiento social. El
inicio debe ocurrir antes de los 6 años (CIE-10) o de los 18 años (DSM-IV) y durar al
menos 4 semanas (CIE-10) o 6 meses (DSM-IV). Suele acompañarse de síntomas somáticos,
y los adolescentes pueden concentrar sus temores en la manifestación somática
de la ansiedad (temblores, sonrojos, etc.).
El trastorno de ansiedad social generalizado se ha asociado a un inicio más temprano,
incremento de psicopatología familiar, mayor comorbilidad y mayor evolución
a la cronicidad.
 Trastorno de ansiedad generalizada de la infancia
(F93.80)
Se caracteriza por una preocupación excesiva e incontrolable con respecto a difere ntes
circunstancias y situaciones (trabajo escolar, apariencia, el futuro, dinero, etc.), que
ocurre la mayoría de los días, al menos durante 6 meses y que causa una interferencia
en el funcionamiento. Además, debe haber tres síntomas somáticos (tensión, fatiga,
dificultad de concentración, irritabilidad, tensión muscular, alteraciones del sueño).
En general son niños que predicen una consecuencia negativa con resultados catastróficos
y que infravaloran su capacidad de competencia. La edad más frecuente de
aparición es hacia los 10-13 años y la prevalencia aumenta con la edad (mas alta en la
adolescencia).
Trastorno de pánico (F41.0)
Consiste en la experiencia de ataques de pánico súbitos, inesperados y no pro v ocados,
acompañados de síntomas somáticos (taquicardia, dificultad para respirar,
mareos, sudación, etc.) y el miedo persistente a que se produzca otro ataque (los episodios
son impredecibles). Ocurren con mayor frecuencia en las chicas y en la edad
adolescente. La presencia de trastornos de pánico en la edad infantil es infrecuente y
difícil de diagnosticar. Durante un tiempo se pensó que los niños no tenían la capacidad
cognitiva de formarse interpretaciones catastróficas de sensaciones corporales y
que, por lo tanto, no presentaban ataques de pánico. Se ha demostrado que esto no es
cierto, ya que en los niños existen reacciones de pánico asociadas a situaciones de
terror. Sin embargo, en la edad infantil es infrecuente la aparición brusca, sin ninguna
provocación, del ataque de pánico. También complica el diagnóstico del trastorno de
pánico en la infancia el hecho de que los niños tengan dificultades para describir los
síntomas somáticos y expresen de una manera general «que se sienten mal», así como
que no manifiesten los temores de morirse, perder el control o volverse loco tan frecuentes
en los trastornos de pánico de la edad adulta. Por el contrario, los niños pueden
expresar el temor de enfermar o de vomitar de una manera brusca e impre d e c i b l e .
Los ataques de pánico pueden conducir a la agorafobia o al temor de las situaciones en
Recomendaciones terapéuticas en los trastornos mentales
las que puede ser difícil escapar si se produce el ataque de pánico. En niños y adolescentes
puede conducir a la negativa a ir al colegio por no viajar en el autobús, etc.
Trastorno de estrés postraumático (F43.1)
Ocurre en respuesta a un acontecimiento de naturaleza catastrófica o amenazante
que produce pensamientos intrusivos y repetitivos acerca del accidente, que los niños
pueden expresar en su juego, en recuerdos, pesadillas o bien con flashbacks (infrecuentes
en los niños) o con fuertes reacciones emocionales cuando son expuestos a situaciones
que recuerdan el trauma y que intentan evitar. Asimismo, para establecer su
diagnóstico debe existir un síntoma de los siguientes: reducción del juego, aislamiento
social, disminución afectiva o pérdida de los hitos evolutivos alcanzados. Amenudo
aparecen síntomas de hiperexcitación, como terrores nocturnos, dificultad para conciliar
el sueño o sueño interrumpido, disminución de la concentración, hipervigilancia
y respuestas de alerta exageradas. Pueden aparecer conductas agresivas, ansiedad de
separación, fobias, miedos y, en la adolescencia, un aumento de los síntomas depresivos.
Hasta el 52% de los niños desarrollan un síndrome de estrés postraumático después
de catástrofes, y el 34% todavía cumple los criterios 5-8 años después.
Comorbilidad
Existe una asociación entre los diferentes trastornos de ansiedad, que es de especial
relevancia en el trastorno de ansiedad generalizada, ya que en el 90% de los casos está
asociado a otros trastornos de ansiedad.
La comorbilidad con los trastornos depresivos es frecuente y aumenta con la edad.
En el 20% de los trastornos de ansiedad en la infancia (5-11 años) existe una asociación
con depresión, mientras que la comorbilidad en la adolescencia se incrementa al 50%
(12-19 años). Los casos comórbidos con depresión son más graves y los síntomas de
ansiedad son más intensos que en los trastornos de ansiedad sin comorbilidad.
Existe la teoría de que la ansiedad tiene una progresión evolutiva que precede a la
depresión, ya que en la edad infantil temprana los trastornos de ansiedad son más frecuentes
sin comorbilidad, y la asociación con la depresión se produce a medida que
aumenta la edad.
A menudo se han asociado los trastornos de ansiedad con los trastornos de conducta
y el abuso de sustancias.
Evaluación y recomendaciones terapéuticas
Es importante descartar la existencia de enfermedades orgánicas causantes de los
síntomas de ansiedad (asma, enfermedades tiroideas, epilepsia, hipoglucemia, etc.) o
fármacos o tóxicos (alcohol, cocaína, anfetaminas, corticoides, broncodilatadores, etc.).
Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo en la infancia y adolescencia
Aunque no se dispone de estudios de intervención farmacológica en los trastornos
de ansiedad en la edad infantojuvenil, se recomienda su uso teniendo en cuenta que
las intervenciones más estudiadas en la población infantojuvenil son las psicológicas
(cognitivo-conductuales).
Ansiedad de separación
El tratamiento psicológico de las dificultades de separación debe incluir al niño y
su familia. Se dirige tanto a los procesos fisiológicos (tensión, ansiedad) como a los
cognitivos (pensamientos distorsionados ) y conductuales (conducta de evitación). Se
entrena a los niños en relajación para disminuir la tensión corporal y facilitar el afrontamiento
de los pasos a los cuales —de acuerdo con el niño y su familia— se irá
enfrentando progresivamente hasta realizarlo sin temor o ansiedad. Se construye una
jerarquía de situaciones de más fácil (menor ansiedad) a más difícil (más temor) a las
que se expone paulatinamente al niño. Esta técnica de exposición se combina —sobre
todo en niños mayores de 7 años— con técnicas más cognitivas (de identificación de
pensamientos irracionales y catastrofistas, habilidades de resolución de problemas y
a u t o i n s t rucciones positivas). En los niños más pequeños, la exposición graduada
acompañada de refuerzo positivo suele ser igualmente eficaz. Es imprescindible explicar
a los padres los mecanismos de mantenimiento de la ansiedad y enseñarles a
potenciar las conductas de afrontamiento y no favorecer la evitación.
Trastorno de pánico
El tratamiento psicológico cognitivo-conductual debe incluir los siguientes componentes:
A. Exposición a los estímulos que provocan ansiedad.
B. Relajación para disminuir el malestar fisiológico
C. Abordaje cognitivo de los pensamientos irracionales y catastrofistas.
El tratamiento se basa en la noción de que las cogniciones distorsionadas sobre la
peligrosidad del entorno son el mecanismo subyacente a los síntomas de ansiedad. La
exposición graduada a los estímulos que provocan ansiedad permite la normalización
de la vida de estos jóvenes.
Ausencia o rechazo escolar relacionado con trastornos
de ansiedad (fobia escolar)
El tratamiento psicológico debe dirigirse en primer lugar a conseguir la normalización
en la asistencia al colegio, una vez descartadas .
Recomendaciones terapéuticas en los trastornos mentales
dadas) otras posibles causas (victimización y exclusión, trastorno grave del aprendizaje
o retraso cognitivo no detectado, etc.) que expliquen la negativa a asistir al colegio.
El tratamiento comparte muchos de los componentes del abordaje de los trastornos
de ansiedad:
A. Entrenamiento en relajación.
B. Planificación con el paciente de los pasos que han de seguirse en la exposición.
C. Exposición in vivo a los estímulos que provocan ansiedad.
D. Abordaje cognitivo de pensamientos irracionales, interpretaciones y expectativas
erróneas.
E. Utilización de técnicas de resolución de problemas, autoinstrucciones y autorrefuerzo.
En muchos casos se requiere la coordinación con el psicólogo escolar para decidir
conjuntamente las actuaciones y el retorno gradual del niño o joven a la clase y a sus
compañeros.
Como en todos los trastornos de ansiedad, los padres son un factor crucial tanto en
la génesis de los trastornos de ansiedad como en su mantenimiento. Diversos factores
familiares (elevado control, ansiedad en los padres, reforzamiento de las conductas de
evitación) están muy asociados a los síntomas presentados por los niños y se relacionan
con el éxito de tratamiento psicológico.
Trastorno por estrés postraumático
En el tratamiento psicológico de los niños expuestos a sucesos traumáticos, deben
tenerse en cuenta su naturaleza y gravedad, así como la edad del niño. El componente
central del tratamiento lo constituyen la exposición y el procesamiento emocional
de los hechos a través del dibujo y el juego en niños pequeños con el fin de disminuir
la ansiedad y facilitar el procesamiento de la experiencia a través de la reconstrucción
de los hechos.
Hay grandes diferencias individuales en la respuesta al estrés, y ésta se halla influida
por la red de apoyo del entorno cercano al niño y la propia capacidad del niño.
Se aconsejan las sesiones de exposición, es decir, la reconstrucción de lo sucedido,
acompañado de los pensamientos subjetivos y los sentimientos en el momento del
hecho mediante técnicas cognitivo-conductuales, relajación, parada de pensamiento,
desensibilización y reestructuración cognitiva. En el caso de los niños es imprescindible
incluir a los padres y aconsejarles que no eviten hablar del episodio traumático en
el hogar ni escondan la manifestación de sus sentimientos de temor, ira, tristeza o
culpa en torno al suceso.
A menudo hay que hablar también con los profesores debido a que muchos niños
con trastorno por estrés postraumático presentan, además, dificultades de concentración
y memorización que repercuten en el rendimiento escolar.
Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo en la infancia y adolescencia
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Las benzodiazepinas de acción intermedia (alprazolam) o larga (clorazepato potasico
o diazepam) son útiles en episodios agudos de ansiedad y durante períodos
cortos (3-4 semanas).
El principal tratamiento farmacológico son los ISRS (fluoxetina, sertralina, fluvoxamina
o citalopram).
En caso de no obtenerse respuesta, se recomiendan otros antidepresivos (venlafaxina,
reboxetina). En caso de resistencia se aconsejan antidepresivos tricíclicos, como la
imipramina o la clomipramina.
Los fármacos bloqueantes , como el propranolol pueden ser eficaces en casos de
ansiedad social, especialmente cuando las cogniciones ansiosas se relacionan con síntomas
físicos.
Mantenimiento y profilaxis
Los fármacos antidepresivos deben mantenerse durante 8-12 meses después de la
desaparición de los síntomas e iniciar entonces una reducción paulatina. Si los síntomas
reaparecen, deben mantenerse los antidepresivos durante otros 12 meses y posteriormente
volver a intentar su retirada (si no hay síntomas).
Las benzodiazepinas deben retirarse después de 3-4 semanas de manera paulatina.