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    Consentimiento Informado Psicologia Fo-Sp-012

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    Carolina Gamboa Salazar
    Este documento presenta un formulario de consentimiento informado para realizar la prueba presuntiva o diagnóstica de VIH. El formulario explica que la prueba es voluntaria, los riesgos de un resultado positivo como fuertes reacciones emocionales e incluso discriminación, y que el paciente recibirá consejería antes y después de la prueba con garantía de confidencialidad. El paciente debe marcar si da o no su consentimiento y firmar el formulario.

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    Consentimiento Informado Psicologia Fo-Sp-012

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    Carolina Gamboa Salazar
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    Este documento presenta un formulario de consentimiento informado para realizar la prueba presuntiva o diagnóstica de VIH. El formulario explica que la prueba es voluntaria, los riesgos de un resultado positivo como fuertes reacciones emocionales e incluso discriminación, y que el paciente recibirá consejería antes y después de la prueba con garantía de confidencialidad. El paciente debe marcar si da o no su consentimiento y firmar el formulario.

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    Título original

    CONSENTIMIENTO INFORMADO PSICOLOGIA FO-SP-012 (1)

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    Este documento presenta un formulario de consentimiento informado para realizar la prueba presuntiva o diagnóstica de VIH. El formulario explica que la prueba es voluntaria, los riesgos de un resultado positivo como fuertes reacciones emocionales e incluso discriminación, y que el paciente recibirá consejería antes y después de la prueba con garantía de confidencialidad. El paciente debe marcar si da o no su consentimiento y firmar el formulario.

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    Código: FO-SP-12

    CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZAR LA


    Versión: 1.1 19-06-20 PRUEBA PRESUNTIVA O DIAGNOSTICA DE VIH.
    Página: 1 de 1
    Decreto 780 de 2016.Minsalud. Por el cual se reglamentan los mecanismos de prevención, diagnóstico, manejo y reporte
    epidemiológico de la infección por VIH.

    Yo, __________________________________________________________________________________,

    Identificado con (RC, TI, CC, Otros) _____________________________, el día _____________________.

    He recibido la consejería sobre la realización de la prueba presuntiva o diagnóstico de virus de la


    inmunodeficiencia humana (VIH). Que la Prueba presuntiva es un Examen de laboratorio consiste en la
    toma de muestra de sangre, siendo VOLUNTARIA. Con el propósito de confirmación de la sospecha clínica
    de la infección por VIH o para descartar la presencia del VIH por parte de un profesional de la medicina. Por
    los antecedentes de riesgo (compartir agujas de jeringas, recibir transfusiones de sangre, haber recibido un
    trasplante o fluidos corporales como semen en el cuerpo, en relaciones sexuales penetrativas u haber
    estado en contacto directo sin condón o barrearas orales con secreciones vaginales, o través del embarazo
    y/o nacimiento) o porque hay condiciones clínicas que lo ameritan.

    Si ésta resulta REACTIVA (positiva), se le repetirá el procedimiento de laboratorio antes de entregarle el


    diagnóstico, Si el resultado de ésta prueba es también REACTIVA, se procede a referenciar a una
    especialidad para realizar prueba confirmatoria. Si el resultado es NO REACTIVO (negativo) significa que
    no hay evidencia clínica, hasta el momento, de infección de VIH.

    Los riesgos que presentarían ante un resultado positivo: fuertes reacciones emocionales, incluyendo
    ansiedad y depresión. También pueden ser objeto de discriminación o rechazo por otras personas e
    instituciones.

    CONSENTIMIENTO. Resolución 3100 de 2019 y las Buenas prácticas de Seguridad del Paciente del Ministerio de
    Salud.
    Certifico que he leído (o que se me ha leído) la anterior información y que entiendo el propósito, beneficios e
    interpretación y riesgo de la prueba y sus resultados. Así mismo, que puedo retirar mi consentimiento en
    cualquier momento antes de la toma de muestra de sangre.

    Igualmente, manifiesto que he recibido consejería anterior a la prueba (esta es una actividad realizada por
    un profesional de la salud para prepararme y confrontarme con relación a mis conocimientos, prácticas y
    conductas antes de realizarme las pruebas diagnósticas); y según su compromiso, de ella también recibiré
    una asesoría post-prueba (procedimiento mediante el cual me entregan mis resultados) y de proteger y
    garantizar la confidencialidad de mis datos.

    Doy mi consentimiento No doy mi consentimiento


    (Marque con una x)

    Para la realización de procedimiento y firmo a continuación:


    Firma del paciente: __________________________________________

    Nombre del paciente: ____________________________________________________

    N° de identificación: _________________________________________ o Huella:

    En caso de ser menor de edad, firma por el su acompañante y/o familiar.

    Firma del profesional de la salud (consejería) ________________________________________

    Nombre del profesional: __________________________________________________

    N° de identificación: __________________________________________

    Elabora: Revisa: Aprueba:

    Auditora de Calidad Coordinación Asistencial Dirección General

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