Anatomia Materna

ERRNVPHGLFRVRUJ
14
CAPÍTULO 2
Anatomía materna
PARED ABDOMINAL ANTERIOR........................................... 14 La capa subcutánea se puede separar en una capa superficial,
predominantemente grasa —la fascia de Camper y una capa mem
ÓRGANOS REPRODUCTORES EXTERNOS.................... 16 branosa más profunda— la fascia de Scarpa. La fascia de Camper
continúa hacia el perineo para proporcionar sustancia grasa al
ÓRGANOS REPRODUCTORES INTERNOS...................... 23 monte de Venus y labios mayores y luego mezclarse con la grasa
de la fosa isquioanal. La fascia de Scarpa continúa inferiormente
ESTRUCTURAS INFERIORES DEL TRACTO URINARIO . 28 en el periné como la fascia de Colles, descrita en la página 19.
Por debajo de la capa subcutánea se encuentran los músculos
ANATOMÍA PÉLVICA MUSCULOESQUELÉTICA........... 29 de la pared abdominal anterior. Éstos consisten en los músculos
rectos abdominales y piramidales los cuales se unen en la línea
media. Los músculos oblicuos externos, oblicuos internos y trans
versos abdominales se extienden a través del resto de la pared,
(figura 2-1). Las vainas fibrosas de estos tres últimos músculos
forman la fascia aponeurótica primaria de la pared abdominal an
terior. Éstas se fusionan en la línea media para formar la línea al
ba, que normalmente mide de 10 a 15 mm de ancho por debajo
Como el mecanismo del trabajo es esencialmente un proceso de del ombligo (Beer, 2009). Una separación anormalmente amplia
puede reflejar diástasis del recto o hernia.
acomodación entre el feto y el canal por el que debe pasar> es
Estas tres aponeurosis cubren también los músculos rectos ab
evidente que la obstetricia carecía de fundamento científico hasta
dominales formando así la vaina de los rectos. La estructura de
que la anatomía de la pelvis ósea y de las partes blandas conec
esta vaina varía por encima y por debajo de una demarcación,
tadas con ella se entendió claramente.
denominada línea arqueada o arco de Douglas (véase figura 2-1).
—J. Whitridge Williams (1903) Por encima de esta línea, las aponeurosis cubren los vientres de
los rectos abdominales en sus caras anterior y posterior. Por deba
jo de esta línea, todas las aponeurosis se encuentran por delante
de los músculos rectos abdominales, y en la parte posterior sólo se
PARED ABDOMINAL ANTERIOR encuentran la delgada fascia transversalis y el peritoneo (Loukas,
2008). Esta transición en la composición de la vaina de los rectos
■ Piel, capa subcutánea y fascia abdominales se puede ver mejor en el tercio superior de una inci
La pared abdominal anterior cubre las visceras abdominales, se sión abdominal longitudinal, media e infraumbilical.
distiende para alojar al útero en expansión y proporciona acceso Los pequeños músculos triangulares piramidales emparejados
quirúrgico a los órganos reproductores internos. Por tanto, se re se originan en la cresta del pubis y se insertan en la línea alba.
quiere un conocimiento exhaustivo de su estructura estratificada Estos músculos se encuentran encima de los músculos rectos ab
para ingresar quirúrgicamente a la cavidad peritoneal. dominales pero por debajo de la hoja aponeurótica anterior de los
Las líneas de Langer describen la orientación de las fibras dér mismos.
micas dentro de la piel. En la pared abdominal anterior, están
dispuestas transversalmente. Como resultado, las incisiones verti
■ Riego sanguíneo
cales de la piel mantienen una mayor tensión lateral y, en general,
desarrollan cicatrices más anchas. Por el contrario, las incisiones Las arterias epigástrica superficial, circunfleja ilíaca superficial y
transversales bajas, como el Pfannenstiel, siguen las líneas de Lan pudenda externa superficial surgen de la femoral justo debajo del
ger y brindan mejores resultados estéticos. arco crural en la región del triángulo femoral (véase figura 2-1).
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 2 Anatomía materna 15
A. torácica interna
M. rectos abdominales
CAPÍTULO 2
Línea alba
M. oblicuo externo
M. oblicuo interno A. epigástrica superior
N. abdominal transverso
Ombligo
N. lateral cutáneo
Vaina anterior del recto (bordes cortados)

A. epigástrica inferior
Vaina posterior del recto
Línea arqueada
Espina ilíaca antero superior
Fascia transversal
Aponeurosis oblicua externa

N. iliohipogástrico
Ligamento inguinal
N. ilioinguinal
Ligamento redondo que A. circunfleja ilíaca superficial

ingresa al canal inguinal
M. piramidal A. epigástrica superficial
Canal inguinal
A. y V. femoral
A. pudenda externa
N. genital rama
Anillo inguinal superficial con
del genitofemoral
Labios mayores ligamento redondo emergente,
y nervios ilioinguinal y genitofemoral
FIGURA 2-1 Anatomía de la pared abdominal anterior. (Modificado con permiso de Corton MM. Anatomy. In: Hoffman BL, Schorge
JO, Bradshaw KD, et al. Williams Gynecology, 3a. ed. New York: McGraw-Hill Education; 2016.)
Estos vasos irrigan la piel y las capas subcutáneas de la pared ab- la sección lateral de los músculos rectos. Preventivamente, la iden-
dominal anterior y el monte de Venus. De estos tres, los vasos tificación y la oclusión quirúrgica son preferibles. Estos vasos rara
epigástricos superficiales son quirúrgicamente importantes para el vez se pueden romper después de un traumatismo abdominal y
obstetra en su curso diagonal desde su origen hacia el ombligo. crean un hematoma de la vaina del recto (Tolcher, 2010; Wai,
Con una incisión transversal baja en la piel, estos vasos por lo 2015).
general se pueden identificar a una profundidad intermedia entre A cada lado de la pared abdominal anterior inferior, el trián-
la piel y la vaina del recto anterior. Se encuentran por encima de la gulo de Hesselbach es la región delimitada lateralmente por los
fascia Scarpa y a varios centímetros de la línea media. Idealmente, vasos epigástricos inferiores, por debajo por el arco crural y me-
estos vasos se identifican y se ocluyen quirúrgicamente. dialmente por el borde lateral del músculo recto abdominal. Las
Por el contrario, los vasos epigástricos “profundos” inferiores hernias que sobresalen a través de la pared abdominal en el trián-
son ramas de los vasos ilíacos externos e irrigan los músculos y gulo de Hesselbach se denominan hernias inguinales directas. En
fascia de la pared abdominal anterior. Es de importancia quirúrgi- contraste, las hernias inguinales indirectas lo hacen a través del
ca conocer que los vasos epigástricos inferiores en un inicio se anillo inguinal profundo, que se encuentra lateral a este triángulo,
dirigen lateralmente a los músculos rectos abdominales a los cua- y luego pueden salir a través del anillo inguinal superficial.
les irriga y después transcurren por su cara posterior. Por encima
de la línea arqueada, estos vasos se dirigen por vaina posterior de ⬛
los rectos para transcurrir entre esta vaina y la superficie posterior
Inervación
de estos músculos. Cerca del ombligo, los vasos epigástricos infe- Toda la pared abdominal anterior está inervada por los nervios
riores se anastomosan con las arterias y las venas epigástricas su- intercostales (T7-11), el nervio subcostal (T12) y los nervios iliohipo-
periores, que son ramas de los vasos mamarios internos. Clínica- gástrico e ilioinguinal (L1). De éstos, los nervios intercostales y
mente, cuando se utiliza una incisión de Maylard para el parto por subcostales son ramas anteriores de los nervios espinales torácicos
cesárea, los vasos epigástricos inferiores pueden lacerarse durante y se extienden a lo largo de la pared abdominal lateral y luego
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
16 SECCIÓN 2 Anatomía y fisiología maternas
Rama anterior Rama posterior

los bordes laterales del músculo recto abdominal (Rahn, 2010).
Estos nervios sólo transmiten información sensitiva, y las lesiones
provocan la pérdida de sensibilidad dentro de las áreas que iner-
va. En raras ocasiones, se puede desarrollar dolor crónico (White-
N. intercostal
side, 2005).
SECCIÓN 2
M. transverso El dermatoma de la T10 se localiza aproximadamente al mismo

abdominal nivel del ombligo. La analgesia a este nivel es adecuada para la
M. oblicuo labor de parto y parto vaginal. La analgesia regional para el parto
interno por cesárea o para la esterilización puerperal se realiza idealmente
a nivel de T4.
M. oblicuo
externo
N. lateral ÓRGANOS REPRODUCTORES EXTERNOS
cutáneo
⬛ Vulva
N. anterior Monte de Venus, labios y clítoris
cutáneo
La región pudenda —comúnmente llamada vulva— incluye todas
FIGURA 2-2 Los nervios intercostales y subcostales son las ra- las estructuras visibles exteriormente desde la sínfisis del pubis
mas anteriores de los nervios espinales. En esta figura, un ner- hasta el cuerpo perineal. Esto incluye el monte de Venus, los labios
vio intercostal se extiende ventralmente entre el músculo trans- mayores y menores, el clítoris, el himen, el vestíbulo, la abertura de
verso del abdomen y los músculos oblicuos internos. Durante la uretra, las glándulas vestibulares mayores o de Bartholin, las
este camino, el nervio da lugar a ramas cutáneas laterales y an- glándulas vestibulares menores y las glándulas parauretrales (figu-
teriores, que inervan la pared abdominal anterior. Aprovecha la ra 2-3). La vulva recibe inervación e irrigación de los nervios y va-
anatomía como se muestra, el bloqueo del TAP (transversus sos pudendos respectivamente (p. 22).
abdominis plane): plano transverso del abdomen con la aguja El monte de Venus es un cojín lleno de grasa suprayacente a
insertada. (Modificado con permiso de Hawkins JL. Anesthesia la sínfisis del pubis. Después de la pubertad, la piel del monte de
for the pregnant woman. In: Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap Venus está cubierta por cabello rizado que forma un escudo trian-
LC III, et al. Cunningham y Gilstraps’s Operative Obstetrics. 3a. gular, cuya base se corresponde con el borde superior del pubis.
ed. New York: McGraw Hill Education; 2017.) En los hombres y algunas mujeres hirsutas, ese escudo no guarda
dichos límites y se extiende más allá en la pared abdominal
anterior en dirección al ombligo.
anterior entre el músculo transverso del abdomen y los músculos Los labios mayores por lo general miden de 7 a 8 cm de largo,
oblicuos internos (figura 2-2). Este espacio, denominado plano de 2 a 3 cm de ancho y de 1 a 1.5 cm de espesor. Continúan direc-
transverso del abdomen, puede usarse para el bloqueo analgésico tamente en la parte superior del monte de Venus, y los ligamentos
poscesárea (capítulo 25, p. 500) (Fusco, 2015; Tawfik, 2017). Otros redondos se insertan en sus bordes superiores. La superficie ex-
informan cubierta del recto o bloqueos del nervio ilioinguinal hi- terna de los labios mayores está cubierta de vellos, y las glándulas
pogástrico para disminuir el dolor posoperatorio (Mei, 2011; Wolf- apocrinas, ecrinas y sebáceas son abundantes. Debajo de la piel,
son, 2012). una densa capa de tejido conectivo está casi vacía de elementos
Cerca de los bordes laterales del recto abdominal, las ramas musculares, pero es rica en fibras elásticas y grasa. Esta masa gra-
anteriores de los nervios intercostales y subcostales perforan la sa proporciona volumen a los labios mayores y cuenta con un rico
vaina posterior, el músculo recto y luego la vaina anterior para plexo venoso. Durante el embarazo, esta vascularización venosa
llegar a la piel. Por tanto, estas ramas nerviosas se pueden lesionar puede desarrollar varicosidades, especialmente en multíparas, de-
durante la realización de una incisión Pfannenstiel durante el pa- bido al aumento de la presión venosa creada por el agrandamien-
so en el que la vaina del recto anterior superpuesta se separa del to del útero. Aparecen como venas tortuosas ingurgitadas o como
músculo recto abdominal. pequeños racimos parecidos a uvas, pero generalmente son asin-
Por el contrario, los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal se tomáticos y no requieren tratamiento.
originan en la rama anterior del primer nervio espinal lumbar. Cada labio menor es un pliegue de tejido delgado que se en-
Emergen de manera lateral al músculo psoas y viajan retroperito- cuentra medial en cada labio mayor. Los labios menores se extien-
nealmente a través del cuadrado lumbar inferior y medialmente den hacia arriba, donde cada uno se divide en dos laminillas. De
hacia la cresta ilíaca. Cerca de esta cresta, ambos nervios perforan cada lado, las laminillas inferiores se fusionan para formar el fre-
el músculo transverso del abdomen y cursan ventro-medialmente. nillo del clítoris, y las laminillas superiores se fusionan para for-
En un sitio de 2 a 3 cm medial a la espina ilíaca anterosuperior, los mar el prepucio (véase figura 2-3). Inferiormente, los labios meno-
nervios perforan el músculo oblicuo interno y lo hacen superficial res se extienden para acercarse a la línea media como crestas bajas
hacia la línea media (Whiteside, 2003). El nervio iliohipogástrico de tejido que se unen para formar la horquilla. Las dimensiones de
perfora la aponeurosis del oblicuo externo cerca del borde lateral los labios menores varían mucho entre los individuos, con longi-
del recto para proporcionar sensibilidad a la piel sobre el área su- tudes de 2 a 10 cm y espesor de 1 a 5 cm (Lloyd, 2005).
prapúbica (veáse figura 2-1). El nervio ilioinguinal en su trayecto De forma estructural, los labios menores están compuestos de
viaja medialmente a través del canal inguinal y sale por el anillo tejido conectivo con numerosos vasos, fibras elásticas y muy pocas
inguinal superficial, que se forma por la división de las fibras de la fibras musculares lisas. Están inervados por muchas terminacio-
aponeurosis del músculo oblicuo abdominal externo. Este nervio nes nerviosas que son extremadamente sensibles (Ginger, 2011a;
irriga la piel del monte de Venus, la parte superior de los labios Schober, 2015). El epitelio de los labios menores varía de acuerdo
mayores y la porción media superior del muslo. con la localización. El epitelio escamoso estratificado finamente
Los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico pueden seccionarse queratinizado cubre la superficie externa de cada labio. En su su-
durante una incisión transversa baja o quedar atrapados durante perficie interna, la porción lateral está cubierta por este mismo
el cierre, especialmente si las incisiones se extienden más allá de epitelio hasta una línea demarcada, denominada línea de Hart.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Labios menores
CAPÍTULO 2
Monte de Venus Fascia de Scarpa
Línea de Hart
Prepucio Aberturas de glándulas

de Skene
Glande del clítoris

Abertura de las glándulas
Bartholin
Frenillo
Rama isquiopúbica
Labios mayores
Fascia de Colles
Labios menores
Meato urinario Fosa navicular

externo
Vagina
Fascia inferior del músculo
Horquilla elevador del ano/diafragma
pélvico
Cuerpo perineal
Músculo esfínter anal externo
Ano
FIGURA 2-3 Estructuras vulvares y capa subcutánea del triángulo perineal anterior. Nótese la continuidad de las fascias de Colles
y Scarpa. Recuadro: límites del vestíbulo y orificios de abertura de estructuras glandulares. (Reproducido con permiso de Corton
MM. Anatomy. In: Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, et al. (eds.). Williams Gynecology. 3a. ed. New York: McGraw-Hill Educa-
tion; 2016.)
Medial a esta línea, cada labio está cubierto por epitelio escamoso entre la horquilla y la abertura vaginal se llama fosa navicular. Por
que no es queratinizado. Los labios menores carecen de folículos lo general se observa sólo en nulíparas.
pilosos, glándulas ecrinas y apocrinas. Sin embargo, las glándulas Las glándulas bilaterales de Bartholin, también denominadas
sebáceas son numerosas (Wilkinson, 2011). glándulas vestibulares mayores, miden de 0.5 a 1 cm de diámetro.
El clítoris es el principal órgano erógeno femenino. Se encuen- En su lado respectivo, cada una se encuentra por debajo del bulbo
tra debajo del prepucio, por encima del frenillo y la uretra, y se vestibular y en ubicación profunda con respecto al músculo bul-
proyecta hacia abajo y hacia adentro, en dirección a la abertura boesponjoso (antiguo músculo bulbocavernoso). Cada conducto se
vaginal. El clítoris raramente excede 2 cm de longitud y está com- extiende medialmente desde cada glándula, mide 1.5 a 2 cm de
puesto por un glande, un cuerpo y dos pilares (Verkauf, 1992). El largo, y se abre en ubicación distal del anillo himeneal, uno en la
glande usualmente mide menos de 0.5 cm de diámetro, está cu- hora 5 y el otro en la hora 7 del reloj en el vestíbulo. Con frecuencia
bierto por epitelio escamoso estratificado y está muy inervado. El después de un trauma o infección, cualquiera de los conductos pue-
cuerpo del clítoris contiene dos cuerpos cavernosos. Extendiéndo- de inflamarse y obstruirse formando un quiste o, en caso de infec-
se desde el cuerpo del clítoris, cada cuerpo cavernoso se separa ción, un absceso. Por su parte, las glándulas vestibulares menores
lateralmente para formar un pilar largo y angosto. Cada pilar se son glándulas superficiales revestidas de un epitelio cilíndrico sim-
encuentra a lo largo de la superficie inferior de su rama isquiopú- ple secretor de mucina y que se abren a lo largo de la línea de Hart.
bica respectiva y en la profundidad del músculo isquiocavernoso. Las glándulas parauretrales son una arborización colectiva de
El suministro de sangre del clítoris proviene de las ramas de la glándulas cuyos numerosos conductos pequeños se abren en for-
arteria pudenda interna. Específicamente, la arteria profunda del ma predominante a lo largo de toda la cara inferior de la uretra.
clítoris irriga el cuerpo del mismo, mientras que la arteria dorsal Las dos más grandes se llaman glándulas de Skene, y sus conduc-
del clítoris irriga el glande y el prepucio. tos por lo general se abren distalmente y cerca del meato uretral.
Clínicamente, la inflamación y la obstrucción del conducto de
cualquiera de las glándulas parauretrales pueden conducir a la for-
Vestíbulo mación de divertículos uretrales. La abertura uretral o el meato
En las mujeres adultas, el vestíbulo es un área en forma de almen- está en la línea media del vestíbulo, de 1 a 1.5 cm por detrás del
dra que está limitada a los lados por la línea de Hart, en la línea arco púbico, y a una corta distancia por encima de la abertura
media por la cara externa del himen, en la parte anterior por el vaginal.
frenillo del clítoris y en la posterior por la horquilla (véase figura
2-3). El vestíbulo suele estar perforado por seis aberturas: la ure-
⬛ Vagina e himen
tra, la vagina, los dos conductos de las glándulas de Bartholin y en
ocasiones los dos conductos de las glándulas parauretrales más En las mujeres adultas, el himen es una membrana de espesor
grandes, las glándulas de Skene. La parte posterior del vestíbulo variable que rodea la abertura vaginal más o menos por completo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Está compuesto principalmente por tejido conectivo elástico y fi- de 6 a 8 cm, mientras que la pared vaginal posterior es de 7 a 10
bras colágenas, y las superficies externa e interna están cubiertas cm. El extremo superior de la cúpula vaginal está subdividido por
por epitelio escamoso estratificado no queratinizado. La apertura el cuello uterino en fórnices anterior, posterior y dos laterales. Clí-
del himen intacto varía en diámetro, desde el del tamaño de la nicamente, los órganos pélvicos internos por lo general se pueden
punta de un alfiler hasta el que permite el ingreso de la yema de palpar a través de las paredes delgadas de estos fórnices.
SECCIÓN 2
uno o dos dedos. Como regla, el himen se rasga en varios sitios El revestimiento vaginal está compuesto por epitelio plano es-
durante el primer coito. Sin embargo, pueden formarse desgarros tratificado no queratinizado y una lámina propia subyacente. En
idénticos mediante otra penetración, por ejemplo, mediante tam- las mujeres premenopáusicas, este revestimiento se introduce en
pones utilizados durante la menstruación. Los bordes del tejido numerosas crestas transversales delgadas, conocidas como arru-
rasgado pronto se reepitelizan. En mujeres embarazadas, el epite- gas, que recubren las paredes vaginales anterior y posterior a lo
lio himeneal es grueso y rico en glucógeno. Los cambios produci- largo de su longitud. En lo profundo de esto, una capa muscular
dos en el himen por el parto son fácilmente reconocibles. Por contiene músculo liso, colágeno y elastina. Debajo de este múscu-
ejemplo, con el tiempo, el himen se transforma en varios nódulos lo se encuentra una capa adventicia que consiste en colágeno y
de varios tamaños, denominados carúnculas himeneales o mirti- elastina (Weber, 1997).
formes. La vagina carece de glándulas. En cambio, es lubricada por un
Próxima al himen, la vagina es un tubo musculomembranoso trasudado que se origina en el plexo capilar subepitelial vaginal y
que se extiende hasta el útero y se interpone longitudinalmente cruza el epitelio permeable (Kim, 2011). Debido al aumento de la
entre la vejiga y el recto (figura 2-4). En la parte anterior, la vagina vascularización durante el embarazo, las secreciones vaginales se
está separada de la vejiga y la uretra por tejido conjuntivo que incrementan notablemente. En ocasiones, esto puede confundirse
forma el tabique vesicovaginal. En su cara posterior, entre la por- con la pérdida de líquido amniótico, y la diferenciación clínica de
ción inferior de la vagina y el recto, tejidos similares forman juntos estos dos se describe en el capítulo 22 (p. 435).
el tabique rectovaginal. La cuarta parte superior de la vagina está Después del traumatismo epitelial sufrido durante el parto y
separado del recto por la bolsa en fondo de saco rectouterino, tam- su cicatrización, fragmentos de epitelio estratificado de vez en
bién llamado Fondo de saco de Douglas. cuando se incrustan debajo de la superficie vaginal. Al igual que
En condiciones normales, las paredes anterior y posterior de su tejido nativo, este epitelio oculto continúa arrojando células
la luz vaginal se encuentran en contacto, con sólo un espacio poco degeneradas y queratina. Como resultado, pueden formarse quis-
profundo entre sus bordes laterales. La longitud vaginal varía de tes de inclusión epidérmica, que están llenos de restos de querati-
manera considerable, pero comúnmente, la pared anterior mide na. Estos quistes suelen aparecer con mucha frecuencia.
Fórnix vaginal posterior Ligamento uterosacro Espacio vesicocervical

(tabique)
Fondo de saco
de Douglas
Reflexión peritoneal
vesicouterina
Ligamento umbilical
Re mediano (Uraco)
cto
Espacio rectovaginal
(constituido por
tejido conectivo)
M. esfínter
anal interno
Espacio vesicovaginal
(constituido por tejido
M. esfínter
conectivo)
anal externo
Cuerpo perineal Segmento distal del espacio

de unión de la vagina con la uretra
FIGURA 2-4 Vagina y anatomía circundante. (Reproducido con permiso de Corton MM. Anatomy. In: Hoffman BL, Schorge JO,
Bradshaw KD, y et. al. (eds.). Williams Gynecology. 3a. ed. Nueva York: McGraw-Hill Education; 2016.)
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
La vagina tiene un suministro vascular abundante. La porción se practica una episiotomía y se desgarra en las laceraciones de se-
proximal es irrigada por la rama cervical de la arteria uterina y por la gundo, tercer y cuarto grados.
arteria vaginal. Esta última puede surgir de forma variable desde
la arteria uterina, la arteria vesical inferior o directamente desde la Espacio superficial del triángulo anterior
CAPÍTULO 2
arteria ilíaca interna. La arteria rectal media contribuye a la irriga-
Este triángulo está delimitado en su porción anterior por la rama
ción de la pared vaginal posterior, mientras que las paredes dista-
superior del pubis, a los laterales por las tuberosidades isquiáticas y
les reciben irrigación de la arteria pudenda interna. En cada nivel,
en la parte posterior por el musculo transverso superficial del peri-
los vasos que irrigan cada lado de la vagina se desplazan medial-
né. Es dividido por la membrana perineal en un plano superficial y
mente a través de la pared vaginal anterior o posterior y forman
un plano profundo. Esta porción membranosa es una lámina fibro-
anastomosis en la línea media.
sa densa que anteriormente se conocía como la fascia inferior del
Un extenso plexo venoso también rodea la vagina y sigue el
diafragma urogenital. La membrana perineal se adhiere lateralmen-
curso de las arterias. Los linfáticos del tercio inferior, junto con
te a las ramas isquiopúbicas, medialmente al tercio distal de la ure-
los de la vulva, drenan principalmente hacia los ganglios linfáti-
tra y la vagina, por su parte posterior al cuerpo perineal y por su
cos inguinales. Los del tercio medio drenan hacia los ganglios
parte anterior al ligamento arqueado del pubis (véase figura 2-5).
ilíacos internos, y los del tercio superior drenan hacia los gan-
El plano superficial del triángulo anterior está delimitado pro-
glios ilíacos externo, interno y común.
fundamente por la membrana perineal y superficialmente por la
fascia de Colles. Como se señaló con anteriorioridad, la fascia de
⬛ Perineo Colles es la continuación de la fascia de Scarpa en el perineo. En
Esta área en forma de rombo entre los muslos tiene límites que el mismo, la fascia de Colles se adhiere de forma segura lateral-
reflejan los de la salida pélvica ósea: la sínfisis púbica en la región mente a la rama pubiana y la fascia lata del muslo, inferiormente
anterior, ramas isquiopúbicas y tuberosidades isquiáticas en la al músculo perineal transverso superficial y al borde inferior de la
porción anterolateral, los ligamentos sacrociáticos mayores en el membrana perineal, y medialmente a la uretra, el clítoris y la va-
área posterolateral y el cóccix en la porción posterior. Una línea gina. Entonces, el espacio superficial del triángulo anterior es un
arbitraria que une las tuberosidades isquiáticas divide el perineo compartimiento relativamente cerrado.
en un triángulo anterior, también denominado urogenital, y un Este plano superficial contiene varias estructuras importantes,
triángulo posterior, denominado triángulo anal. que incluyen las glándulas de Bartholin, los bulbos vestibulares, el
El cuerpo perineal es una masa piramidal fibromuscular que se cuerpo y los pilares del clítoris, ramas de algunos vasos, el nervio
encuentra en la línea media en la unión entre los triángulos anterio- pudendo, y los músculos perineales isquiocavernoso, bulboespon-
res y posteriores (figura 2-5). También llamado tendón central del joso y transverso superficial del periné. De estos músculos, el is-
perineo, el cuerpo perineal mide ecográficamente 8 mm de alto y 14 quiocavernoso se adhiere en su lado respectivo a la cara medial de
mm de ancho y grueso (Santoro, 2016). Sirve como unión para va- la tuberosidad isquiática en su parte inferior y la rama isquiopúbi-
rias estructuras y proporciona un soporte perineal significativo ca a los lados. En la parte anterior, cada uno se adhiere a los pila-
(Shafik, 2007). Superficialmente, los músculos bulboesponjoso su- res del clítoris y puede ayudar a mantener la erección clitoriana
perficial transverso del periné y esfínter anal externo convergen en por compresión de sus pilares y obstruir el drenaje venoso. Los
el cuerpo perineal. Contribuyen a él más profundamente, la mem- músculos bulboesponjosos bilaterales se superponen a los bulbos
brana perineal, porciones del músculo pubocoxígeo y el esfínter vestibulares y las glándulas de Bartholin. Se adhieren en la parte
anal interno (Larson, 2010). El cuerpo perineal es incindido cuando anterior al cuerpo del clítoris y en su parte posterior al cuerpo
Cuerpo del clítoris

M. isquiocavernoso
Pilares del clítoris
Rama isquiopubiana
Bulbo vestibular
Borde de la fascia
de Colles seccionada Glándula vestibular
M. bulboesponjoso mayor (Bartholin)
M. isquicavernoso
Membrana perineal seccionado
Tuberosidad isquiática Membrana perineal
N. transverso superficial
del periné
M. elevador del ano
Cuerpo perineal
M. esfínter anal externo M. glúteo mayor
FIGURA 2-5 Espacio superficial del triángulo perineal anterior y triángulo perineal posterior. Las estructuras en el lado izquierdo
de la imagen se pueden observar después de remover la fascia de Colles. Las estructuras en el lado derecho se observan des-
pués de retirar los músculos superficiales del triángulo anterior. (Modificado con permiso de Corton MM. Anatomy. In: Hoffman
BL, Schorge JO, Bradshaw KD, et al. Williams Gynecology. 3a. ed. New York: McGraw-Hill Education; 2016.)
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
perineal. Los músculos estrechan la luz vaginal y ayudan a liberar Uretra. La uretra femenina mide de 3 a 4 cm y se origina dentro
las secreciones de las glándulas de Bartholin. También pueden del trígono de la vejiga (p. 28). Los dos tercios distales de la uretra
contribuir a la erección del clítoris al comprimir la vena dorsal están fusionados con la pared vaginal anterior. El revestimiento
profunda de ese órgano. Los músculos bulboesponjosos e isquio- epitelial de la uretra cambia desde el epitelio de transición proxi-
cavernosos a su vez también llevan el clítoris hacia abajo. Por últi- mal al epitelio escamoso estratificado no queratinizado de locali-
SECCIÓN 2
mo, los músculos transversos superficiales del periné son bandas zación distal. Las paredes de la uretra están constituidas por dos
angostas que se unen lateralmente a las tuberosidades isquiáticas capas de músculo liso, una longitudinal interna y una circular
y medialmente al cuerpo perineal. Pueden estar atenuados o in- externa. Al mismo tiempo estas paredes musculares lisas, están
cluso ausentes, pero cuando están presentes, contribuyen a for- rodeadas por una capa circular de músculo esquelético denomi-
mar parte de la estructura del cuerpo perineal (Corton, 2016). nada esfínter uretral o rabdoesfínter (véase figura 2-6). Aproximada-
Los bulbos vestibulares son agregaciones de venas en forma de mente al mismo nivel en que se encuentra la unión del tercio me-
almendra que se encuentran debajo del músculo bulboesponjoso a dio con el tercio externo de la uretra, y justo Hacia la parte supe-
ambos lados del vestíbulo. Miden de 3 a 4 cm de largo, de 1 a 2 cm rior y en la profundidad de la membrana perineal, se encuentran
de ancho y de 0.5 a 1 cm de grosor. Los bulbos terminan en la par- dos estructuras musculares esqueléticas denominados esfínter
te inferior cerca de la mitad de la abertura vaginal y se extienden uretrovaginal y el músculo compresor de la uretra. Conjuntamen-
ascendiendo hacia el clítoris. Sus extensiones anteriores se fusionan te con el esfínter de la uretra, constituyen el complejo estriado del
en la línea media, debajo del cuerpo del clítoris. Durante el parto, esfínter urogenital. Éste proporciona un tono muscular constante y
las venas en los bulbos vestibulares pueden lacerarse o incluso rom- la contracción refleja de emergencia para evitar la incontinencia
perse para crear un hematoma vulvar atrapado dentro del espacio urinaria.
superficial del triángulo anterior (figura 41-11, p. 765). Es su porción distal con respecto al nivel de la membrana peri-
neal, las paredes de la uretra están constituidas por tejido fibroso,
esta porción se comporta como una boquilla que controla la direc-
Espacio profundo del triángulo anterior ción del flujo de orina. Aquí, la uretra tiene una capa submucosa
Este espacio se encuentra en ubicación profunda en relación con prominente que está revestida por epitelio escamoso estratificado
la membrana perineal y se extiende hacia la pelvis (Mirilas, 2004). sensible a las hormonas. Dentro de la capa submucosa en la super-
A diferencia de la zona perineal superficial, que es un comparti- ficie dorsal (vaginal) de la uretra se encuentran las glándulas pa-
miento cerrado, el espacio profundo se continúa en su porción rauretrales, descritas con anterioridad (p. 17).
superior con la cavidad pélvica (Corton, 2005). Contiene porcio- La uretra recibe irrigación de las ramas de las arterias vesical
nes de la uretra y la vagina, ramas de la arteria pudenda interna y inferior, vaginal o de la arteria pudenda interna. Aunque todavía
los músculos que conforman el complejo estriado del esfínter uro- es controvertido, se cree que el nervio pudendo inerva la parte
genital (figura 2-6). más distal del complejo estriado del esfínter urogenital. Las ramas
Vejiga
Uretra
V. dorsal del clítoris
Complejo
M. esfínter uretral
Uretra M. compresor de la uretra estriado del
esfínter
M. esfínter uretrovaginal
Labios menores (corte) urogenital
Anillo himeneal
Rama isquiopubiana
Membrana perineal Rama isquiopubiana (seccionada)
Borde de la membrana perineal seccionada
M. bulboesponjoso (corte)
M. compresor de la uretra
M. isquiocavernoso (corte) M. esfínter uretrovaginal
M. transverso superficial
del periné M. pubocoxígeo
(pubovisceral)
M. puborrectal M. elevador del ano
M. esfínter anal externo
M. iliococcígenos
M. glúteo mayor
FIGURA 2-6 Espacio profundo del triángulo anterior del perineo. Las estructuras en el lado derecho de la imagen se pueden ver
después de retirar la membrana perineal. También se muestran las estructuras musculares que se insertan en el cuerpo perineal:
bulboesponjoso, transverso superficial del periné, esfínter anal externo y músculos puboperineales, así como la membrana perineal.
(Reproducido con permiso de Corton MM. Anatomy. In: Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, et al. (eds.). Williams Gynecology.
3a. ed. New York: McGraw-Hill Education; 2016.)
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
eferentes somáticas de S2-S4 que cursan a lo largo del plexo hipo- la fascia inferior del músculo elevador del ano inclinado hacia aba-
gástrico inferior inervan de manera variable el esfínter uretral jo; detrás, el músculo glúteo mayor y el ligamento sacrotuberoso;
y anteriormente, el borde inferior del triángulo anterior.
Diafragma pélvico La grasa que se encuentra dentro de cada fosa proporciona
CAPÍTULO 2
apoyo a los órganos circundantes, pero permite la distensión rec-
Localizado en lo profundo de los triángulos anterior y posterior,
tal durante la defecación y el estiramiento vaginal durante el par-
este amplio cabestrillo muscular proporciona un apoyo sustancial
to. Clínicamente, la lesión de los vasos en el triángulo posterior
a las vísceras pélvicas. El diafragma pélvico está compuesto por el
puede provocar la formación de hematomas en la fosa isquioanal
elevador del ano y los músculos coccígeos. El elevador del ano, a
y la posibilidad de una gran acumulación en estos espacios fácil-
su vez, contiene los músculos pubococcígeo, puborrectal e iliococ-
mente distensibles. Además, las dos fosas se comunican por la
cígeo. El músculo pubococcígeo también se denomina músculo
parte dorsal, detrás del conducto anal. Esto logra ser especialmen-
pubovisceral y se subdivide en función de los puntos de inserción.
te importante porque la infección de la episiotomía o de un hema-
Éstos incluyen respectivamente los músculos pubovaginales, pu-
toma puede extenderse de una fosa a la otra.
boperineales y puboanales, que se insertan en la vagina, el cuerpo
perineal y el ano. (Kearney, 2004).
Conducto anal. Es la continuación distal del recto y comienza a
El parto vaginal trae aparejado el riesgo significativo de lesio-
nivel de la unión rectal del elevador del ano y terminando en la
nar directamente el músculo elevador del ano o su inervación (De-
piel anal. A lo largo de esta longitud de 4 a 5 cm, la mucosa con-
Lancey, 2003; Weidner, 2006). La evidencia apoya que la avulsión
siste en epitelio columnar en la porción superior. Sin embargo, en
del elevador del ano puede predisponer a las mujeres a un mayor
la línea anorrectal, también llamada línea dentada, comienza el
riesgo de prolapso de órganos pélvicos (Dietz, 2008; Schwert-
epitelio escamoso estratificado simple y continúa hasta el borde
ner-Tiepelmann, 2012). Por esta razón, actualmente se hacen es-
anal. Al borde, los anexos cutáneos y de queratina se unen al epi-
fuerzos para minimizar la aparición de este tipo de lesiones.
telio escamoso.
El canal anal tiene varias capas de tejido (véase figura 2-7). Las
Triángulo posterior capas internas incluyen la mucosa anal, el esfínter anal interno y
Este triángulo contiene las fosas isquioanales, el conducto anal y un espacio interesfinteriano que contiene la continuación de la
el complejo del esfínter anal, que consiste en el esfínter anal inter- capa del músculo liso longitudinal del recto. Una capa externa
no y externo y el músculo puborrectal. Las ramas del nervio pu- contiene en su porción proximal al músculo puborrectal y al esfín-
dendo y los vasos pudendos internos también se encuentran den- ter anal externo en su porción distal.
tro de este triángulo. Dentro del canal anal, tres plexos arteriovenosos submucosos
altamente vascularizados, denominados almohadillas anales, ayu-
Fosa isquioanal. También conocidas como fosas isquiorrectales, dan al cierre completo del canal y a la continencia fecal cuando
estos dos espacios en forma de cuña llenos de grasa se encuentran están en aposición. El aumento del tamaño uterino, el esfuerzo
a ambos lados del conducto anal y comprenden la mayor parte del excesivo y la deposición dura crean una mayor presión que al final
triángulo posterior (figura 2-7). Cada fosa tiene la piel como su conduce a la degeneración y la posterior laxitud de la base de teji-
base superficial, mientras que su ápice profundo está formado por do conectivo de apoyo del cojín. Estos cojines luego sobresalen
la unión de los músculos elevadores del ano y obturador interno. hacia adentro y hacia abajo a través del canal anal. Esto conduce
Otros bordes incluyen: lateralmente, la fascia del músculo obtura- a una congestión venosa dentro de los cojines que se denominan
dor interno y la tuberosidad isquiática; inferomedial, el conducto hemorroides. La estasis venosa produce inflamación, erosión del
anal y el complejo estriado del esfínter urogenital; superomedial, epitelio del cojín y luego hemorragia.
Capa muscular lisa

longitudinal
M. obturador
interno Capa muscular lisa
circular
Pliegues transversales del recto

Músculo elevador del ano
Recto
Vasos y nervios
pudendos internos
Fosa isquioanal
Línea anorrectal
M. esfínter anal externo
M. esfínter anal interno
FIGURA 2-7 Canal anal y fosa isquioanal. (Reproducido con permiso de Corton MM. Anatomy. In: Hoffman BL, Schorge JO, Brads-
haw KD, et al. (eds.). Williams Gynecology. 3a. ed. New York: McGraw-Hill Education; 2016.)
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Las hemorroides externas son aquellas que surgen distales a la no recibe suministro de sangre de la arteria rectal inferior, que es
línea anorrectal. Están cubiertas por epitelio escamoso estratifica- una rama de la arteria pudenda interna. Las fibras motoras somá-
do y reciben inervación sensorial del nervio rectal inferior. En con- ticas de la rama rectal inferior del nervio pudendo contribuyen a
secuencia, el dolor y una masa palpable son quejas típicas. Des- la inervación. Clínicamente, el IAS y EAS pueden estar involucra-
pués de la resolución, una etiqueta hemorroidal puede permanecer dos en laceraciones de tercer y cuarto grados durante el parto va-
SECCIÓN 2
y está compuesta de piel anal redundante y tejido fibrótico. Por el ginal, el afrontamiento de estos anillos es esencial para la repara-
contrario, las hemorroides internas son aquellas que se forman ción de defectos (capítulo 27, p. 532).
por encima de la línea anorrectal y están cubiertas por una muco-
sa anorrectal insensible. Éstos consiguen prolapsar o sangrar, pero
rara vez se vuelven dolorosos a menos que experimenten trombo- Nervio pudendo
sis o necrosis. Éste se forma a partir de la rama anterior de los nervios espinales
S2-4. Se extiende entre los músculos piriforme y coccígeo y sale por
Complejo del esfínter anal. Dos esfínteres rodean el canal anal el agujero ciático mayor en un lugar posterior al ligamento sacroes-
para proporcionar continencia fecal —los esfínteres anales externo pinoso y justo medial a la espina isquiática (Barber, 2002; Maldo-
e interno—. Ambos se encuentran cerca de la vagina y pueden la- nado, 2015). Por tanto, cuando se inyecta anestesia local para un
cerarse durante el parto vaginal. El esfínter anal interno (IAS, bloqueo del nervio pudendo isquiático, la columna vertebral sirve
internal anal sphincter) es una continuación distal de la capa del como punto de referencia identificable (capítulo 25, p. 489). El ner-
músculo liso circular rectal. Recibe fibras predominantemente pa- vio pudendo discurre por debajo del ligamento sacroespinoso y por
rasimpáticas, que pasan a través de los nervios asplácnicos pélvi- encima del ligamento sacrotuberoso a medida que vuelve a entrar
cos. A lo largo de su longitud, este esfínter es irrigado por las ar- en el foramen ciático menor para avanzar a lo largo del músculo
terias rectales superior, media e inferior. El IAS contribuye con la obturador interno. Encima de este músculo, el nervio se encuentra
mayor parte de la presión de reposo del canal anal para la conti- dentro del canal pudendo, también conocido como canal de Al-
nencia fecal y se relaja antes de la defecación. El IAS mide de 3 a cock, que se forma por la división de la fascia de inversión del ob-
4 cm de longitud, y en su margen distal, se superpone al esfínter turador interno (Shafik, 1999). En general, el nervio pudendo está
externo de 1 a 2 cm (DeLancey, 1997). El sitio distante en el que relativamente fijo, ya que va detrás del ligamento sacroespinoso
termina esta superposición, llamado surco interesfinteriano, es y dentro del canal pudendo. En consecuencia, puede estar en ries-
palpable en el examen digital. go de lesión por estiramiento durante el desplazamiento hacia aba-
Por el contrario, el esfínter anal externo (EAS, external anal jo del piso pélvico durante el parto (Lien, 2005).
sphincter) es un anillo muscular estriado que se une anteriormente El nervio pudendo deja este canal para entrar en el periné y se
al cuerpo perineal y posteriormente se conecta al cóccix a través divide en tres ramas terminales (figura 2-8). El primero de ellos, el
del ligamento anococcígeo. El EAS mantiene una contracción de nervio dorsal del clítoris, discurre entre el músculo isquiocaverno-
reposo constante para ayudar a la continencia, proporciona pre- so y la membrana perineal para irrigar el glande del clítoris (Gin-
sión de compresión adicional cuando la continencia está amena- ger, 2011b). En segundo lugar, el nervio perineal es superficial a
zada y, sin embargo, se relaja para la defecación. El esfínter exter- la membrana perineal (Montoya, 2011). Se divide en ramas labia-
Ramas nerviosas ilioinguinal y genitofemoral
Glande y pilares del clítoris

Labios mayores y menores (corte)
Músculos del esfínter
estriado urogenital
N. labial posterior
Rama isquiopubiana
M. isquiocavernoso
Ventana de la membrana
M. bulboesponjoso perineal que expone los
músculos del esfínter
Músculo transverso estriado urogenital
superficial del periné
Nervio y arteria dorsal
N. perineal del clítoris
N. pudendo N. y A. perineal
Ramas del nervio

Fosa isquioanal
cutáneo femoral
posterior
M. esfínter anal N. y A. rectal inferior

externo
M. glúteo mayor
FIGURA 2-8 Nervio y vasos pudendos. (Reproducido con permiso de Corton MM. Anatomy. In: Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw
KD, et al. (eds.). Williams Gynecology. 3a. ed. New York: McGraw-Hill Education; 2016.)
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
les posteriores y musculares, que sirven respectivamente para la uterino inferior durante el embarazo. En cada margen superolate-
piel labial y los músculos del triángulo perineal anterior. Por últi- ral del cuerpo hay un cuerno uterino, del que emerge una trompa
mo, la rama rectal inferior pasa por la fosa isquioanal para irrigar de Falopio. Esta área también contiene los orígenes de los liga-
el esfínter anal externo, la mucosa anal y la piel perianal (Ma- mentos redondos y uteroováricos. Entre los puntos de inserción
CAPÍTULO 2
hakkanukrauh, 2005). El principal suministro de sangre al peri- de ambas trompas de Falopio se encuentra el segmento convexo
neo es a través de la arteria pudenda interna, y sus ramas reflejan superior del útero denominado fondo.
las divisiones del nervio pudendo. La mayor parte del cuerpo uterino, pero no del cuello uterino,
es muscular. Las superficies internas de las paredes anterior y pos-
terior yacen casi en contacto, y la cavidad entre estas paredes for-
ÓRGANOS REPRODUCTORES INTERNOS ma una simple hendidura. El útero nuligrávido mide de 6 a 8 cm
de longitud en comparación con las multíparas de 9 a 10 cm. El
⬛ Útero útero tiene un promedio de 60 g y generalmente pesa más en las
mujeres con partos múltiples (Langlois, 1970; Sheikhazadi, 2010).
El útero no grávido se encuentra en la cavidad pélvica entre la
El embarazo estimula el notable crecimiento uterino debido a
pared posterior de la vejiga y la pared anterior del recto. Casi
la hipertrofia de la fibra muscular. El fondo uterino, una convexi-
toda la pared posterior del útero está cubierta por serosa, es de-
dad previamente aplanada entre las inserciones tubáricas, ahora
cir, peritoneo visceral (figura 2-9). La porción inferior de este
adquiere forma de cúpula. Además, los ligamentos redondos pa-
peritoneo forma el límite anterior del fondo del saco rectouteri-
recen insertarse en la unión de los tercios medio y superior del
no, o de Douglas. Sólo la porción superior de la pared uterina
órgano. Las trompas de Falopio se alargan, pero los ovarios apare-
anterior está cubierta por peritoneo visceral. En el borde caudal
cen visiblemente sin cambios.
de esta porción, el peritoneo se refleja hacia adelante en la cúpu-
la de la vejiga para crear el fondo de saco vesicouterino. Como
resultado, la porción inferior de la pared uterina anterior se se- Cérvix
para de la pared posterior de la vejiga únicamente por una capa Esta porción del útero es cilíndrico y tiene pequeñas aberturas en
suelta de tejido conectivo bien definida —el espacio vesicouteri- cada extremo —los orificios cervicales internos y externos—. El ca-
no—. Clínicamente, durante el parto por cesárea, el peritoneo del nal endocervical pasa por el cuello uterino y conecta estos orifi-
fondo de saco vesicouterino se corta de manera brusca y se in- cios. El cuello uterino se divide en partes superior e inferior por la
gresa al espacio vesicouterino. La disección caudal dentro de unión de la vagina a su superficie exterior. La porción superior
este espacio eleva la vejiga con seguridad fuera del segmento —de la parte supravaginal— comienza en el orificio interno, que
uterino inferior para la histerotomía y la extracción fetal (capítu- corresponde al nivel en el que el peritoneo se refleja en la vejiga
lo 30, p. 573). (figura 2-10). La porción cervical inferior sobresale en la vagina
El útero tiene forma de pera y consta de dos partes principales como la parte vaginal.
pero desiguales. La porción superior y más grande es el cuerpo o Antes del parto, el orificio cervical externo es una abertura
corpus, mientras que el cuello uterino más bajo e inferior se pro- pequeña, regular y ovalada. Después del trabajo de parto, en espe-
yecta hacia la vagina. El istmo es el sitio de unión de estos dos. cial el parto vaginal, el orificio se convierte en una hendidura
Tiene un significado obstétrico especial porque forma el segmento transversal que se divide de manera que existen los denominados
cc
a
a
a
a bb aa
cc
bb
Ur
Ur
Ur
Ur
Ur
Ur Ur
Ur
AA B
B CC
Anterior Lateral Posterior
FIGURA 2-9 Vistas anterior (A), lateral derecha (B) y posterior (C) del útero de una mujer adulta. a = oviducto; b = ligamento redon-
do; c = ligamento ovárico; Ur = uréter.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fondo uterino Arteria y nervioso

Ramas ováricas y tubáricas epigástrico inferior
Miometrio
de las arterias ováricas y uterinas Anillo inguinal profundo
Serosa
SECCIÓN 2
Ligamento redondo
Ligamento uteroovárico
A. ilíaca externa
Trompa de Falopio
Ligamento ancho
Endometrio
Istmo
A. uterina Ligamento infundibulopélvico
Porcion supravaginal del

Ligamento uterosacro cuello uterino
Porción vaginal del
Vasos ováricos cuello uterino
Uréter Uréter
Pared vaginal posterior

Arteria ilíaca interna (corte)
Peritoneo (corte)
FIGURA 2-10 Útero, anexos y anatomía asociada. (Reproducido con permiso de Corton MM. Anatomy. In: Hoffman BL, Schorge
JO, Bradshaw KD, et al. (eds.). Williams Gynecology. 3a. ed. New York: McGraw-Hill Education; 2016.)
labios cervicales anterior y posterior. Si se rasga profundamente La cantidad de fibras musculares miometriales varía según la
durante el trabajo de parto o el parto, el cuello uterino puede cica- ubicación (Schwalm, 1966). Los niveles disminuyen progresiva y
trizar de manera que parezca irregular, nodular o estrellado (figu- caudalmente, de modo que, en el cuello uterino, el músculo cons-
ra 36-1, p. 653). tituye sólo 10% de la masa de tejido. La pared interna del cuerpo
La superficie cervical que rodea radialmente el orificio externo uterino tiene relativamente más músculo que sus capas externas.
denominado ectocérvix está bordeada predominantemente por Y, en las paredes anterior y posterior, el contenido muscular es
epitelio plano estratificado no queratinizado. Por el contrario, el mayor que en las paredes laterales. Durante el embarazo, el mio-
canal endocervical está cubierto por una sola capa de epitelio co- metrio superior sufre hipertrofia marcada, pero el contenido mus-
lumnar secretor de mucina, que crea inflorescencias profundas o cular cervical no sufre cambios.
“glándulas”. Comúnmente durante el embarazo, el epitelio endo- La cavidad uterina la recubre el endometrio, que está com-
cervical se mueve hacia afuera del ectocérvix en un proceso fisio- puesto por un epitelio recurrente, glándulas invaginadas y un es-
lógico denominado eversión (capítulo 4, p. 51). troma vascular de soporte. Como se discute en capítulo 5 (p. 83),
El estroma cervical está compuesto principalmente de coláge- el endometrio varía mucho a lo largo del ciclo menstrual. Este es-
no, elastina y proteoglicanos, pero muy poco músculo liso. Como trato se divide en una capa funcional, que se desprende con la
se describe en el capítulo 21 (p. 409), los cambios en la cantidad, menstruación, y una capa basal, que sirve para regenerar la capa
composición y orientación de estos componentes conducen a la funcional después de cada periodo menstrual. Durante el embara-
maduración cervical antes del inicio del parto. Al principio del zo, el endometrio se denomina decidua y sufre alteraciones dra-
embarazo, el aumento de la vascularización dentro del estroma máticas impulsadas por hormonas.
cervical debajo del epitelio crea un tinte azul ectocervical que es
característico del signo de Chadwick. El edema cervical conduce ⬛ Ligamentos
al signo de ablandamiento-Goodell, mientras que el ablandamien-
Varios ligamentos se extienden desde la superficie uterina hacia
to del istmo es signo de Hegar.
las paredes de la pelvis e incluyen los ligamentos redondo, ancho,
cardinal y uterosacro (figuras 2-10 y 2-11). A pesar de su denomi-
Miometrio y endometrio nación, los ligamentos redondos y anchos no proporcionan un
La mayor parte del útero está compuesto por el miometrio, que soporte uterino sustancial, que contrasta con los ligamentos cardi-
contiene grupos de músculos lisos unidos por tejido conjuntivo nales y uterosacros.
con muchas fibras elásticas. Las fibras miometriales entrelazadas El ligamento redondo se inicia por debajo y delante del origen
rodean los vasos miometriales y se contraen para comprimirlas. de las trompas de Falopio. Clínicamente, esta orientación puede
Esta anatomía permite la hemostasia en el sitio placentario duran- ayudar a la identificación de las trompas de Falopio durante la
te la tercera etapa del parto. esterilización puerperal. Esto es importante si las adherencias pél-
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Uréter
Peritoneo (corte del borde)
Vasos ováricos
CAPÍTULO 2
Sacro
A. ilíaca interna
Trompa de Falopio
Ligamento uterosacro
Recto
A. uterina
Espina isquiática
A. y V. ilíaca externa
Ligamento redondo
Ligamento cardinal
Trígono vesical
Repliegue vesicouterino peritoneal
Arcos tendinosos de la facia rectovaginal
Arcos tendinosos del músculo elevador del ano

Arcos tendinosos de la fascia rectovaginal
Tejido paravaginal (paracolpos)
Saco vaginal lateral Capa adventicia de la pared vaginal anterior
Recto
FIGURA 2-11 Vísceras pélvicas y su soporte de tejido conectivo. (Reproducido con permiso de Corton MM. Anatomy. In: Hoffman
BL, Schorge JO, Bradshaw KD, et al. (eds.). Williams Gynecology. 3a. ed. New York: McGraw-Hill Education; 2016.)
vicas limitan la movilidad de las trompas y, por tanto, dificultan la diámetro del pedículo vascular ovárico aumenta desde 0.9 cm hasta
visualización de las fimbrias y la confirmación de las trompas an- llegar a 2.6 cm al llegar al término (Hodgkinson, 1953).
tes de la ligadura. Cada ligamento redondo se extiende lateral- El ligamento cardinal, también llamado ligamento cervical
mente y desciende hacia el canal inguinal, a través del cual pasa, transverso o ligamento de Mackenrodt, se ancla medialmente al
para terminar en la porción superior del labio mayor ipsilateral. La útero y la parte superior de la vagina. El ligamento cardinal es la
arteria de Sampson, una rama de la arteria uterina, se extiende base gruesa del ligamento ancho. Entonces, durante la histerecto-
dentro de este ligamento. En mujeres no embarazadas, el ligamen- mía poscesárea, se requiere de instrumental adecuado y suturas
to redondo varía de 3 a 5 mm de diámetro y está compuesto de resistentes para su resección y ligadura.
haces de músculo liso separados por septos de tejido fibroso (Ma- Cada ligamento uterosacral se origina con una inserción pos-
hran, 1965). Durante el embarazo, estos ligamentos experimentan terolateral a la porción supravaginal del cuello uterino y se inserta
hipertrofia considerable y aumentan de forma apreciable tanto en en la fascia sobre el sacro, con algunas variaciones (Ramanah,
longitud como en diámetro. 2012; Umek, 2004). Estos ligamentos están compuestos de tejido
Los ligamentos anchos son dos estructuras en forma de alas que conjuntivo, pequeños haces de vasos y nervios y algunos músculos
se extienden desde los márgenes uterinos laterales hasta las paredes lisos. Cubiertos por el peritoneo, estos ligamentos forman los lími-
de la pelvis. Cada ligamento ancho consiste en una doble capa del tes laterales del saco de Douglas.
peritoneo. Las capas anterior y posterior de este drapeado se deno- El término parametrio se utiliza para describir los tejidos con-
minan respectivamente hojas anteriores y posteriores. Al formar el juntivos adyacentes y laterales al útero dentro del ligamento an-
ligamento ancho, este peritoneo se pliega sobre estructuras que se cho. Los tejidos paracervicales son los adyacentes al cuello uteri-
extienden desde cada cuerno. El peritoneo que se pliega sobre la no, mientras que el paracolpos es ese tejido lateral de las paredes
trompa de Falopio se denomina mesosalpinx que alrededor del liga- vaginales.
mento redondo es el mesenterio del ligamento redondo, y que so-
bre el ligamento ovárico se denomina mesovario. El peritoneo que ⬛
se extiende debajo del extremo fímbrico de la trompa de Falopio
Irrigación sanguínea de la pelvis
hacia la pared pélvica forma el ligamento suspensorio o el ligamen- Durante el embarazo, hay marcada hipertrofia de la vasculariza-
to infundibulopélvico del ovario. Éste contiene los nervios y los va- ción uterina, que proviene principalmente desde las arterias uteri-
sos ováricos, y durante el embarazo, estos vasos, en especial los nas y ováricas (véase figura. 2-10). La arteria uterina, una rama
plexos venosos, se agrandan dramáticamente. Específicamente, el principal de la arteria ilíaca interna —anteriormente llamada arte-
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ria hipogástrica— ingresa a la base del ligamento ancho y se dirige A medida que la arteria uterina avanza cefálicamente, da lu-
en sentido medial por ambos lados del útero. Aproximadamente gar a la arteria de Sampson del ligamento redondo. Justo antes de
2 cm lateral al cuello uterino, la arteria uterina se entrecruza con que el vaso principal de la arteria uterina llegue a la trompa de
el uréter. Esta proximidad es de gran importancia quirúrgica, ya Falopio, se divide en tres ramas terminales. La rama ovárica de la
SECCIÓN 2
que el uréter puede lesionarse o ligarse durante la histerectomía arteria uterina forma una anastomosis con la rama terminal de
cuando los vasos uterinos se pinzan y se ligan. la arteria ovárica; la rama tubárica se abre paso a través del meso-
Una vez que la arteria uterina ha alcanzado la porción supra- salpinge e irriga parte de la trompa de Falopio; y la rama fúndica
vaginal del cuello uterino, se divide. Su rama más pequeña, la ar- penetra en la parte superior del útero.
teria cervicovaginal desciende y suministra sangre al cuello uteri- Además de la arteria uterina, el útero recibe suministro de
no inferior y la parte superior de la vagina. La rama principal de sangre de la arteria ovárica (véase figura. 2-10). Esta arteria es
la arteria uterina gira abruptamente hacia arriba y viaja en direc- una rama directa de la aorta y entra en el ligamento ancho a tra-
ción cefálica a lo largo del margen lateral del útero. A lo largo de vés del ligamento infundibulopélvico. En el hilio ovárico, se divi-
su recorrido, esta arteria principal proporciona una rama de tama- de en ramas más pequeñas que ingresan al ovario. Como la arte-
ño considerable a la parte superior del cuello uterino y luego otras ria ovárica se extiende a lo largo del hilio, también emite varias
numerosas ramas mediales penetran en el cuerpo del útero para ramas a través de la mesosalpinx para irrigar las trompas de Fa-
formar las arterias arqueadas. Como lo indica su nombre, cada lopio. Su tronco principal, sin embargo, atraviesa toda la longitud
rama se arquea a través del órgano al cruzar dentro del miometrio del ligamento ancho hacia el cuerno uterino. Aquí, forma una
justo debajo de la superficie de la serosa. Los vasos arqueados de anastomosis con la rama ovárica de la arteria uterina. Este sumi-
cada lado se anastomosan en la línea media uterina. Las arterias nistro doble de sangre uterina crea una reserva vascular para pre-
radiales se originan en ángulos rectos desde las arterias arqueadas venir la isquemia uterina si se realiza la ligadura de la arteria
y viajan hacia adentro a través del miometrio, entran en el endo- ilíaca interna o la ligadura de la arteria uterina para controlar la
metrio/decidua y se ramifican allí para convertirse en arterias ba- hemorragia posparto.
sales o arterias en espiral. Las mismas irrigan la capa funcional. Las venas uterinas acompañan a sus respectivas arterias. Tal
También llamadas arterias rectas, las arterias basales se extienden como las venas arqueadas se unen para formar la vena uterina,
sólo hasta la capa basal. que desemboca en la vena ilíaca interna y luego en la vena ilíaca
A. lumbar
A. ilíaca interna Uréter A. mesentérica inferior
A. ilíaca externa A. ovárica
A. umbilical A. iliolumbar
A. obturadora
A. sacra medial
A. obturadora accesoria
A. rectal superior
A. epigástrica inferior
Ligamento redondo (corte) A. sacra lateral
Ligamento umbilical medial A. glútea superior
A. vesical superior A. glútea inferior

superior
A. vesical inferior Recto
A. rectal media
A. vaginal
A. pudenda interna
A. uterina
rama ascendente)
A. de Sampson del ligamento redondo
Vagina
Útero
Ligamento redondo (corte)
FIGURA 2-12 Arterias pélvicas. (Reproducido con permiso de Corton MM. Anatomy. In: Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD,
et al. (eds.). Williams Gynecology. 3a. ed. New York: McGraw-Hill Education; 2016.)
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
común. Parte de la sangre de la porción superior del útero, del li- ⬛ Linfáticos pélvicos
gamento ancho y el ovario se recolecta por varias venas. Dentro del
Los vasos linfáticos del cuerpo uterino se distribuyen en dos gru-
ligamento ancho, estas venas forman el gran plexo pampiniforme
pos. Un grupo de vasos drena en los nódulos ilíacos internos. El
que desemboca en la vena ovárica. Desde aquí, la vena ovárica de-
otro conjunto, después de unirse en la región linfática ovárica,
CAPÍTULO 2
recha desemboca en la vena cava, mientras que la vena ovárica iz-
termina en los ganglios linfáticos paraaórticos. Los linfáticos del
quierda desemboca en la vena renal izquierda.
cuello uterino terminan principalmente en los nódulos ilíacos in-
El suministro de sangre a la pelvis es predominantemente pro-
ternos, que están situados cerca de la bifurcación de los vasos ilía-
porcionado por ramas de la arteria ilíaca interna (figura. 2-12).
cos comunes.
Estas ramas están organizadas en divisiones anteriores y posterio-
res, y las ramas posteriores son muy variables entre los individuos.
La división anterior proporciona suministro de sangre a los órga- ⬛ Inervación pélvica
nos pélvicos y el perineo e incluye las arterias glúteas inferiores, Como una breve revisión, el sistema nervioso periférico se divide
pudenda interna, rectal media, vaginal, uterina y obturadora, así en una porción somática, que inerva los músculos esqueléticos, y
como la arteria umbilical y su continuación como la arteria vesical una porción autónoma, que inerva la musculatura lisa, el músculo
superior. Las ramas de la división posterior se extienden hasta las cardiaco y las glándulas. La inervación visceral pélvica es predomi-
nalgas y el muslo e incluyen las arterias glúteas superiores, sacral nantemente autonómica, que además se divide en componentes
lateral e iliolumbar. Por esta razón, durante la ligadura de la arte- simpáticos y parasimpáticos.
ria ilíaca interna, muchos abogan por la ligadura distal a la divi- La inervación simpática de las vísceras pélvicas comienza con
sión posterior para evitar el flujo sanguíneo comprometido a las el plexo hipogástrico superior, también denominado nervio pre-
áreas irrigadas por esta división (Bleich, 2007). sacro (figura 2-13). Comenzando debajo de la bifurcación aórtica
Aorta
Uréter
Nervios esplácnicos pélvicos
(nervios erigentes)
Plexo hipogástrico superior

(nervio presacro) Plexo hipogástrico inferior
(pélvico)
Nervio hipogástrico derecho
Tronco simpático sacro

Plexo vesical
iga
j
Ve
o
ct
Re
Fibras para bulbos vestibulares

Quinto nervio sacro
o
y clítoris
er
Út
Plexo rectal medio

Plexo uterovaginal (ganglio
de Frankerhäuser)
FIGURA 2-13 Inervación pelviana. (Reproducido con permiso de Corton MM. Anatomy. In: Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD,
et al. (eds.). Williams Gynecology. 3a. ed. New York: McGraw-Hill Education; 2016.)
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
y extendiéndose hacia abajo retroperitonealmente, este plexo está conectivo laxo, numerosas arterias y venas y una pequeña canti-
formado por fibras simpáticas que surgen de los niveles espinales dad de fibras musculares lisas.
T10 a L2. A nivel del promontorio sacro, este plexo hipogástrico Los ovarios son inervados por nervios simpáticos y parasimpá-
superior se divide en un nervio hipogástrico derecho e izquierdo, ticos. Los nervios simpáticos se derivan principalmente del plexo
que corre hacia abajo a lo largo de las paredes laterales de la pelvis ovárico que acompaña a los vasos ováricos y se origina en el ple-
SECCIÓN 2
(Ripperda, 2015). xo renal. Otros se derivan del plexo que rodea la rama ovárica de
Por el contrario, la inervación parasimpática de las vísceras la arteria uterina. La entrada parasimpática proviene del nervio
pélvicas se deriva desde las neuronas a los niveles espinales S2 a vago. Las aferentes sensoriales siguen la arteria ovárica y entran al
S4. Sus axones salen como parte de la rama anterior de los nervios nivel T10 de la médula espinal.
espinales para esos niveles. Éstos se combinan en cada lado para
formar los nervios esplácnicos pélvicos, también denominados ⬛ Trompas de Falopio
nervios erigentes.
La combinación de los dos nervios hipogástricos (simpático) y También llamados oviductos, estos tubos serpenteantes se extien-
los dos nervios esplácnicos pélvicos (parasimpático) da lugar al den lateralmente de 8 a 14 cm desde los cuernos uterinos. Se di-
plexo hipogástrico inferior, también denominado plexo pélvico. viden anatómicamente a lo largo de su longitud como porción
Esta placa retroperitoneal de nervios se encuentra en el nivel S4 y intersticial, istmo, ampolla e infundíbulo (figura 2-14). La por-
S5 (Spackman, 2007). Desde aquí, las fibras de este plexo acompa- ción más proximal, que es la región intersticial, está incluida den-
ñan a las ramas de la arteria ilíaca interna a sus respectivas vísce- tro de la pared muscular uterina. A continuación, el istmo estrecho
ras pélvicas. Por tanto, el plexo hipogástrico inferior se divide en de 2 a 3 mm de ancho se ensancha gradualmente en la ampolla de
tres plexos. El plexo vesical inerva la vejiga y el plexo rectal medio 5 a 8 mm de grosor. Por último, el infundíbulo es la extremidad
viaja al recto. El plexo uterovaginal, denominado también plexo distal o porción fímbrica en forma de embudo del tubo que se abre
de Frankenhäuser, alcanza la porción proximal de las trompas de a la cavidad abdominal. Estas últimas tres porciones extrauterinas
Falopio, el útero y la parte superior de la vagina. Las extensiones están cubiertas por el mesosalpinx en el margen superior del liga-
del plexo hipogástrico inferior también alcanzan el perineo a lo mento ancho.
largo de la vagina y la uretra para inervar el clítoris y los bulbos En la sección transversal, la trompa de Falopio extrauterina
vestibulares (Montoya, 2011). De éstos, el plexo uterovaginal está contiene un mesosalpinx, miosalpinx y endosalpinx. La capa más
compuesto de ganglios de tamaño variable, pero en particular de externa, el mesosalpinx, es una capa mesotelial unicelular que
una placa ganglionar amplia que está situada a cada lado del cue- funciona como peritoneo visceral. En el miosalpinx, el músculo
llo uterino, cerca de los ligamentos uterosacro y cardinal (Rama- liso está dispuesto en una circular interna y una capa longitudinal
nah, 2012). externa. La musculatura de las trompas se somete constantemente
Para el útero, la mayoría de sus fibras sensoriales aferentes a contracciones rítmicas, cuya frecuencia varía con los cambios
ascienden a través del plexo hipogástrico inferior y entran en la hormonales cíclicos ováricos.
médula espinal a nivel de T10 a través de los nervios espinales T12 La mucosa tubárica o endosalpinx es una capa única de epitelio
y L1. Éstos transmiten los estímulos dolorosos de las contracciones cilíndrico compuesto por células ciliadas, secretoras e intercalares
al sistema nervioso central. Para el cuello uterino y la parte supe- que descansan sobre una pequeña lámina propia. Clínicamente, su
rior del canal de parto, los nervios sensoriales pasan a través de los proximidad cercana al miosalpinx subyacente contribuye a la fácil
nervios esplácnicos pélvicos al segundo, tercer y cuarto nervios sa- invasión del trofoblasto ectópico. La mucosa tubárica está dis-
cros. Por último, los de la porción inferior del canal de parto pasan puesta en pliegues longitudinales que se vuelven progresiva-
principalmente a través del nervio pudendo. Los bloqueos anesté- mente más complejos hacia la fimbria. En la luz de la trompa, el
sicos utilizados durante el parto se dirigen a estos niveles de iner- lumen está ocupado casi por completo por la mucosa arbores-
vación. cente. La corriente producida por los cilios tubáricos conlleva el
flujo en dirección a la cavidad uterina. Se cree que la peristalsis
tubárica creada por los cilios y la contracción de la capa muscu-
■ Ovarios lar es un factor importante en el transporte de óvulos (Croxatto,
2002).
En cada flanco de la pelvis, cada ovario por lo general descansa en Las tubas uterinas están provistas de abundante tejido elásti-
la fosa ovárica de Waldeyer, que es una ligera depresión entre los co, vasos sanguíneos y linfáticos. Su inervación simpática es ex-
vasos ilíacos externos e internos. Durante los años fértiles, la men- tensa, en contraste con su inervación parasimpática. Este suminis-
suración de los ovarios varía de 2.5 a 5 cm de longitud, de 1.5 a 3 tro de nervios se deriva en parte del plexo ovárico y del plexo
cm de ancho y de 0.6 a 1.5 cm de grosor. uterovaginal. Las fibras aferentes sensoriales ascienden al nivel
El ligamento ovárico, también llamado ligamento uteroovári- T10 de la médula espinal.
co, se origina en la porción posterolateral superior del útero, jus-
to debajo del nivel de inserción tubárica, y se extiende hasta el
polo uterino del ovario (véase figura. 2-10). Con unos pocos cen- ESTRUCTURAS INFERIORES DEL TRACTO
tímetros de largo y 3 a 4 mm de diámetro, este ligamento está
formado por tejido muscular y conectivo y está cubierto por el
URINARIO
peritoneo —el mesovario—. El suministro de sangre llega al ovario
a través de este mesovario de doble capa para ingresar al hilio ■ Vejiga
ovárico. Por la parte anterior, la vejiga descansa sobre la superficie interna
Estructuralmente el ovario consta de una corteza externa y de los huesos púbicos y luego, cuando se llena, también sobre la
una médula interna. En las mujeres jóvenes, la corteza es lisa, pared abdominal anterior. En su parte posterior descansa en con-
tiene una superficie blanca opaca y está revestida por una sola tacto con la vagina y el cuello uterino. La vejiga se divide en una
capa de epitelio cúbico, el epitelio germinal de Waldeyer. Este epi- cúpula y una base aproximadamente al nivel de los orificios urete-
telio está protegido por una condensación de tejido conectivo, la rales. La cúpula es de pared delgada y distensible, mientras que la
túnica albugínea. Debajo de esto, la corteza ovárica contiene ovo- base es más gruesa y sufre menos distensión durante el llenado.
citos y folículos en desarrollo. La médula se compone de tejido El trígono vesical se encuentra en la base de la vejiga y contiene
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
(véase figura 2-10). A medida que el uréter

desciende a la pelvis, se encuentra medial a
las ramas ilíacas internas y anterolateral a
los ligamentos uterosacros. El uréter atra-
CAPÍTULO 2
viesa el ligamento cardinal aproximada-
mente de 1 a 2 cm lateral al cuello uterino.
Cerca del nivel del istmo uterino, transcurre
debajo de la arteria uterina y viaja antero-
medialmente hacia la base de la vejiga. En
esta ruta, se extiende cerca del tercio supe-
rior de la pared vaginal anterior (Rahn,
2007). Finalmente, el uréter ingresa a la ve-
jiga y se desplaza oblicuamente aproxima-
damente 1.5 cm antes de abrirse en los ori-
ficios ureterales.
El uréter pélvico recibe suministro de
sangre de los vasos que atraviesa: los vasos
ilíacos comunes, ilíaca interna, uterina y ve-
sical superior. El trayecto del uréter es me-
dial a estos vasos y, por tanto, su suministro
de sangre llega al uréter desde fuentes latera-
les. Esto es importante durante el aislamien-
to ureteral. Las anastomosis vasculares for-
man una red longitudinal de vasos en la
vaina del tejido conectivo que envuelve al
uréter.
ANATOMÍA PÉLVICA
MUSCULOESQUELÉTICA
⬛ Huesos pélvicos
A B C
La pelvis está compuesta por cuatro huesos:
FIGURA 2-14 Trompa de Falopio de una mujer adulta con cortes transversales que el sacro, el cóccix y dos huesos coxales o ilía-
ilustran la estructura de su pared en diferentes porciones: (A) istmo, (B) ampolla y cos. Cada hueso coxal está formado por la
(C) infundíbulo. Debajo de éstas hay fotografías de las secciones histológicas co- fusión de tres huesos: el ilion, el isquion y el
rrespondientes. (Utilizado con permiso del Dr. Kelley S. Carrick.) pubis (figura 2-15). Ambos huesos coxales se
unen al sacro en las sincondrosis sacroilíacas
y uno al otro en la sínfisis del pubis.
tanto a los orificios ureterales como el meato urinario interno ⬛ Articulaciones pélvicas
(véase figura 2-11). El lumen uretral comienza en este meato y
luego recorre la base de la vejiga por menos de 1 cm. Esta región En la parte anterior, los huesos de la pelvis están unidos por la
donde la luz uretral atraviesa la base de la vejiga se llama cuello sínfisis del pubis. Esta estructura consiste en fibrocartílago y los
de la vejiga. ligamentos púbicos superiores e inferiores. El último se nombra
La pared de la vejiga está constituida por grupos gruesos de con frecuencia el ligamento arqueado del pubis. En la parte pos-
músculo liso conocido como músculo detrusor, que se extiende terior, los huesos pélvicos se unen mediante articulaciones entre
hacia la parte proximal de la uretra. Una capa submucosa inter- el sacro y la porción ilíaca de los huesos coxales para formar las
viene entre este músculo detrusor y la mucosa. La mucosa de la articulaciones sacroilíacas.
vejiga consiste en epitelio transicional y lámina propia subya- Las articulaciones pélvicas en general tienen un grado limi-
cente. tado de movilidad. Sin embargo, durante el embarazo, estas ar-
El suministro de sangre a la vejiga proviene de las arterias ticulaciones se relajan notablemente al llegar al término. Como
vesicales superiores, que son ramas de la porción patente de la resultado, el deslizamiento hacia arriba de la articulación sacroi-
arteria umbilical, y de las arterias vesicales medias e inferiores, líaca, que es mayor en la posición de litotomía dorsal, puede
que, cuando están presentes, a menudo surgen de las arterias pu- aumentar el diámetro de la salida de 1.5 a 2.0 cm para el parto
dendas internas o vaginales (véase figura 2-12). El suministro de (Borell, 1957). La movilidad de la articulación sacroilíaca tam-
nervios a la vejiga surge del plexo vesical, un componente del bién ayuda a la maniobra de McRobert para liberar un hombro
plexo hipogástrico inferior (véase figura 2-13). obstruido en casos de distocia de hombro (cap. 27, p. 521). Estos
cambios también pueden contribuir al éxito de la posición de
cuclillas modificada para adelantar la segunda etapa del parto
■ Uréter (Gardosi, 1989). La posición en cuclillas puede aumentar el diá-
A medida que el uréter entra en la pelvis, cruza la bifurcación de metro interespinoso y el diámetro de salida pélvica (Russell,
la arteria ilíaca común y pasa justo medial a los vasos ováricos 1969, 1982).
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
desafortunadamente no se puede medir direc-

tamente con los dedos del examinador. Por
tanto, el conjugado obstétrico se estima indi-
rectamente al restar 1.5 a 2 cm del conjugado
diagonal. Para medir el conjugado diagonal,
SECCIÓN 2
una mano con la palma orientada lateralmen-

Ilium Promontorio te extiende su dedo índice hacia el promonto-
rio. La distancia desde la punta del dedo hasta
ro el punto en que el margen más bajo de la sín-
e
d ad fisis golpea la misma base del dedo es el con-
er jugado diagonal.
ov
ad El diámetro transversal se construye en
n jug
Co o ángulo recto con el conjugado obstétrico y
ric
l
na
t ét representa la distancia más grande entre la

go
s
ob
dia
do Orificio ciático mayor línea terminal a cada lado (véase figura 2-16).
do
Pubis a Generalmente se cruza con el conjugado obs-

ug
nj
ga
Espina isquiática
Co tétrico en un punto aproximadamente a 5 cm
nju
Co
Ligamento sacroespinoso delante del promontorio y mide aproximada-

mente 13 cm.
Orificio ciático menor
Ligamento sacrotuberoso Pelvis media y salida pélvica

Sínfisis del
Isquion La pelvis media se mide al nivel de las espi-
pubis
Agujero obturatriz
nas isquiáticas, también llamado plano me-
dio o plano de las dimensiones pélvicas míni-
mas (véase figura 2-16). Durante el trabajo de
FIGURA 2-15 El hueso coxal está compuesto del pubis (marrón), isquion (rojo) e parto, el grado de descenso de la cabeza del
ilion (azul). De los tres diámetros anteroposteriores de la entrada pélvica, sólo el feto hacia la pelvis verdadera se puede descri-
conjugado diagonal se puede medir clínicamente. El importante conjugado obsté- bir por estaciones y la pelvis media y las espi-
trico se obtiene al restar 1.5 cm del conjugado diagonal. nas isquiáticas sirven para marcar la estación
cero. El diámetro interespinoso es de 10 cm o
un poco mayor y, por lo general, es el diáme-
⬛ Planos y diámetros de la pelvis tro pélvico más pequeño. El diámetro anteroposterior a través
del nivel de las espinas isquiáticas normalmente mide al menos
La pelvis se divide conceptualmente en componentes falsos y ver- 11.5 cm.
daderos. La pelvis falsa se encuentra por encima de la línea termi- La salida pélvica consta de dos áreas aproximadamente trian-
nal, y la pelvis verdadera está debajo de este límite (figura 2-16). gulares cuyos límites reflejan los del triángulo perineal descrito
La falsa pelvis está limitada posteriormente por las vértebras lum- anteriormente (p. 19). Tienen una base común, que es una línea
bares y lateralmente por las fosas ilíacas. En la región anterior, el trazada entre las dos tuberosidades isquiáticas. El ápice del trián-
límite está formado por la porción inferior de la pared abdominal gulo posterior es la punta del sacro, y los límites laterales son los
anterior.
La pelvis se describe usando cuatro planos imaginarios:
1. El plano de la entrada pélvica, el estrecho superior.
2. El plano de la salida pélvica, el estrecho inferior.
3. El plano de la pelvis media, las dimensiones pélvicas mínimas.
4. El plano de mayor dimensión pélvica, sin significado obstétrico.
Ilion Ala Sacro
Entrada pélvica Promontorio
La entrada pélvica, también llamada el estrecho superior, es el
Línea termina
Diámetro
plano superior de la pelvis verdadera. Está limitada posteriormen- transversal = 13.5 cm
te por el promontorio y el ala del sacro, lateralmente por la línea Diámetro
terminal, y anteriormente por la rama pubiana horizontal y la sín- interespinoso = 10 cm
fisis del pubis. Durante el trabajo de parto, el compromiso de la Espina
l
Conjugado
obstétrico
= 10.5 cm
cabeza del feto se define por el diámetro biparietal de la cabeza isquiática

fetal que pasa por este plano.
Por lo general se describen cuatro diámetros de la entrada pél- Ramas púbicas
vica: anteroposterior, transversal y dos diámetros oblicuos. De
éstos, se han descrito diámetros anteroposteriores distintos utili- Sínfisis
zando hitos específicos. Cefálicamente, el diámetro anteroposte- púbica
rior, denominado conjugado verdadero, se extiende desde el mar-
gen superior de la sínfisis del pubis hasta el promontorio sacro FIGURA 2-16 Vista axial de una pelvis femenina normal. Se
(véase figura 2-15). El conjugado obstétrico clínicamente impor- ilustran el conjugado obstétrico clínicamente importante y el
tante es la distancia más corta entre el promontorio sacro y la diámetro transversal de la entrada pélvica. El diámetro interes-
sínfisis del pubis. Normalmente, esto mide 10 cm o más, pero pinoso de la pelvis media también está marcado.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 2
Antropoide
Intermedio
Ginecoide Androide
Platipeloide
FIGURA 2-17 Los cuatro tipos pélvicos principales de la clasificación Caldwell-Moloy. Una línea que pasa por el diámetro transver-
sal más ancho divide las entradas en segmentos posterior (P) y anterior (A).
ligamentos sacrotuberosos y las tuberosidades isquiáticas. El trián- REFERENCIAS

gulo anterior está formado por la rama descendente inferior de los
huesos púbicos. Estas ramificaciones se unen en un ángulo de 90 Barber MD, Bremer RE, Thor KB, et al. Innervation of the female levator
a 100 grados para formar un arco redondeado bajo el cual debe ani muscles. Am J Obstet Gynecol 2002;187:64.
Beer GM, Schuster A, Seifert B, et al. The normal width of the linea alba in
pasar la cabeza del feto. A menos que exista una enfermedad ósea
nulliparous women. Clin Anat 2009;22(6):706.
pélvica significativa, la salida pélvica rara vez obstruye el parto Bleich AT, Rahn DD, Wieslander CK, et al. Posterior division of the inter-
vaginal. nal iliac artery: anatomic variations and clinical applications. Am J
Obstet Gynecol 2007;197:658.e1.
Borell U, Fernstrom I. Movements at the sacroiliac joints and their impor-
⬛ Formas pélvicas tance to changes in pelvic dimensions during parturition. Acta Obstet
Gynecol Scand 1957;36:42.
La clasificación anatómica de la pelvis Caldwell-Moloy (1933,
Caldwell WE, Moloy HC. Anatomical variations in the female pelvis and
1934) se basa en la forma, y sus conceptos ayudan a comprender their effect in labor with a suggested classification. Am J Obstet Gynecol
los mecanismos de parto. Específicamente, el diámetro mayor 1933;26:479.
transversal de la entrada y su división en segmentos anterior y Caldwell WE, Moloy HC, D’Esopo DA. et al. Further studies on the pelvic
posterior se utilizan para clasificar la pelvis como ginecoide, antro- architecture. Am J Obstet Gynecol 1934;28:482.
poide, androide o platipeloide. El segmento posterior determina el Caldwell WE, Moloy HC, Swenson PC. et al. The use of the roentgen ray
in obstetrics, 1. Roentgen pelvimetry and cephalometry; technique of
tipo de pelvis, mientras que el segmento anterior determina la
pelviroentgenography. AJR 1939;41:305.
tendencia. Ambas están determinadas porque varias pelvis no son Corton MM. Anatomy. In: Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, et al.
puras sino mixtas. Por ejemplo, una pelvis ginecoide con una ten- (eds.). Williams Gynecology. 3a. ed. New York: McGraw-Hill Educa-
dencia androide significa que la pelvis posterior es ginecoide y la tion; 2016.
pelvis anterior tiene forma androide. Corton MM. Anatomy of the pelvis: how the pelvis is built for support.
Al ver los cuatro tipos básicos en la figura 2-17, la configura- Clin Obstet Gynecol 2005;48:611.
Croxatto HB. Physiology of gamete and embryo transport through the fal-
ción de la pelvis ginecoide parecería intuitivamente adecuada para
lopian tube. Reprod Biomed Online 2002;4(2):160.
el parto de la mayoría de los fetos. De hecho, Caldwell (1939) in- DeLancey JO, Toglia MR, Perucchini D. et al. Internal and external anal
formó que la pelvis ginecoide se encontró en casi la mitad de las sphincter anatomy as it relates to midline obstetric lacerations. Obstet
mujeres. Gynecol 1997;90:924.
ERRNVPHGLFRVRUJ

Anatomia Materna

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Anatomia Materna

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Anatomia Materna

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

ERRNVPHGLFRVRUJ

CAPÍTULO 2 Anatomía materna 15

M. oblicuo interno A. epigástrica superior

Vaina anterior del recto (bordes cortados)

Aponeurosis oblicua externa

Ligamento redondo que A. circunfleja ilíaca superficial

16 SECCIÓN 2 Anatomía y fisiología maternas

Rama anterior Rama posterior

M. transverso El dermatoma de la T10 se localiza aproximadamente al mismo

CAPÍTULO 2 Anatomía materna 17

Prepucio Aberturas de glándulas

Glande del clítoris

Meato urinario Fosa navicular

18 SECCIÓN 2 Anatomía y fisiología maternas

Fórnix vaginal posterior Ligamento uterosacro Espacio vesicocervical

Cuerpo perineal Segmento distal del espacio

CAPÍTULO 2 Anatomía materna 19

Cuerpo del clítoris

Tuberosidad isquiática Membrana perineal

M. esfínter anal externo M. glúteo mayor

20 SECCIÓN 2 Anatomía y fisiología maternas

M. isquiocavernoso (corte) M. esfínter uretrovaginal

CAPÍTULO 2 Anatomía materna 21

Capa muscular lisa

Pliegues transversales del recto

22 SECCIÓN 2 Anatomía y fisiología maternas

Ramas nerviosas ilioinguinal y genitofemoral

Glande y pilares del clítoris

Ramas del nervio

M. esfínter anal N. y A. rectal inferior

CAPÍTULO 2 Anatomía materna 23

24 SECCIÓN 2 Anatomía y fisiología maternas

Fondo uterino Arteria y nervioso

A. uterina Ligamento infundibulopélvico

Porcion supravaginal del

Pared vaginal posterior

CAPÍTULO 2 Anatomía materna 25

Arcos tendinosos de la facia rectovaginal

Arcos tendinosos del músculo elevador del ano

26 SECCIÓN 2 Anatomía y fisiología maternas

A. ilíaca interna Uréter A. mesentérica inferior

A. ilíaca externa A. ovárica

Ligamento redondo (corte) A. sacra lateral

Ligamento umbilical medial A. glútea superior

A. vesical superior A. glútea inferior

A. vesical inferior Recto

CAPÍTULO 2 Anatomía materna 27

Plexo hipogástrico superior

Nervio hipogástrico derecho

Tronco simpático sacro

Fibras para bulbos vestibulares

Plexo rectal medio

28 SECCIÓN 2 Anatomía y fisiología maternas

CAPÍTULO 2 Anatomía materna 29

(véase figura 2-10). A medida que el uréter

30 SECCIÓN 2 Anatomía y fisiología maternas

desafortunadamente no se puede medir direc-

una mano con la palma orientada lateralmen-

t ét representa la distancia más grande entre la

ERRNVPHGLFRVRUJ