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    Formulario OSINERGMIN

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    Boris Córdova Escobal
    Este documento es un formulario de solicitud para registrar actividades relacionadas con hidrocarburos ante la División de Supervisión Regional. El formulario solicita información sobre el solicitante, la dirección del establecimiento u operación de transporte, la actividad de hidrocarburos que se realizará, y el trámite específico que se está solicitando (inscripción, modificación, suspensión o cancelación). También pide una dirección para notificaciones y permiso para compartir datos personales con empresas de investigación de mercado.

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    División de Supervisión Regional

    FORMULARIO DE SOLICITUD DE REGISTRO DE HIDROCARBUROS*


    Combustibles líquidos, GLP, GNV, GNC y GNL
    Número de folios de la solicitud
    (Resolución de Consejo Directivo N° 191-2011-OS/CD)
    DATOS DEL SOLICITANTE (de quien será el titular del registro)
    RUC1
    Nombre o Razón Social
    Persona jurídica Persona Natural
    Nombre del Representante Legal DNI [ ] CE [ ] DNI [ ] CE [ ]

    Número de Partida registral donde obra la representación Zona Registral Correo Electrónico

    Correo Electrónico Teléfono(s) de la empresa Teléfono(s) de la persona natural

    (1) Exigencia del número de RUC, de acuerdo al Art. 4° del Decreto Legislativo N° 943

    ESTABLECIMIENTO O MEDIO DE TRANSPORTE REFERIDO A LA SOLICITUD


    Dirección operativa (del establecimiento) Medio de transporte
    Placa principal o matrícula
    de unidad de carga

    Referencia:
    Distrito Provincia Departamento Placas o matrículas de
    tractos o remocaldores

    Número de suministro eléctrico

    Empresa distribuidora de electricidad

    ACTIVIDAD DE HIDROCARBUROS A REALIZAR (escribir según detalle indicado en el archivo de Ayuda) Código de actividad

    TRÁMITE SOLICITADO EN EL REGISTRO DE HIDROCARBUROS (marcar con X y detallar)


    Inscripción Registro actual: Detallar la modificación solicitada:
    Modificación2
    Suspensión
    Cancelación
    Habilitación3
    (2) Todas las modificaciones deben ser expresamente solicitadas
    (3) Solo cuando la habilitación corresponde a un registro suspendido a pedido de parte, caso contrario debe presentarse como descargo, haciendo referencia al expediente de suspensión de oficio.

    N° de Informe Técnico, Certificado de supervisión, u otro o Certificado


    de Inspección, de corresponder, como pre-requisito para esta solicitud
    Expedientes antecedentes relacionado(s) a la presente solicitud

    DIRECCIÓN LEGAL

    Distrito Provincia Departamento

    DIRECCIÓN PARA NOTIFICACIÓN (marcar con X y detallar)


    ( ) Dirección legal
    ( ) Dirección operativa/establecimiento
    ( ) Oficina de Osinergmin. Especificar:……………………………………....
    ( ) Casilla electrónica Osinergmin
    ( ) Otra dirección para notificación. Indicar a continuación la dirección y referencia

    Referencias:
    Distrito Provincia Departamento

    PROTECCION DE DATOS AL USUARIO: Ley de protección de datos personales N° 29733 (marcar con X)
    Yo SÍ ( ) NO ( ) autorizo que mis datos personales que se consignan en el presente documento sean entregados a una empresa investigadora de mercado con el fin de
    realizar encuestas de percepción sobre el servicio brindado por Osinergmin.

    (*) Declaro que la información que consigno en el presente Formulario


    corresponde a la verdad.

    Lugar y Fecha:___________________________________ Firma del Solicitante o de su Representante Legal


    DSR – 28.04.2020

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