Histocicatrización

Introducción
La cicatrización en los seres vivos es la restitución del tejido lesionado para subsanar la
solución de continuidad y puede llevarse a cabo de dos diferentes formas, es decir,
regeneración y reparación. La regeneración es la restitución anatómica y funcional del
tejido; se lleva a cabo con tejido idéntico al perdido y no sólo cubre el defecto
morfológico, sino también subsana la función, los principales sitios de regeneración son
parénquima hepático, epidermis y mucosa intestinal.
La reparación cubre el defecto anatómico, pero con tejido “de relleno”, es decir,
conjuntivo que no conserva la función anterior y, como su nombre lo indica, sólo logra
“tapar el hueco”.
História
En la Edad Media surgió la teoría del “pus laudable”: la supuración de las heridas era
tan frecuente, casi sistemática, que se llegó a considerar que una herida no cicatrizaría
sin ella, por lo que la supuración se catalogó como “digna de alabanza”.
Durante muchos años los cirujanos pensaron que cualquier medida que favoreciera la
inflamación local y el eritema temprano produciría pus localizado, y la cicatrización
secundaria después del drenaje; también sugerían la aplicación local de emplastos y
pomadas. Sin embargo, no todos opinaban igual; recuérdese que Henry de Mondeville,
de la escuela de Salerno, también recomendaba lavar las heridas con un buen vino
caliente, lo que en realidad era una medida antiséptica.
Una de las sólidas bases del ejercicio de la cirugía se creó cuando Pasteur, Koch,
Semmelweiss, Lister, Holmes, Halsted, por mencionar a algunos de quienes realizaron
valiosos descubrimientos y demostraron que con las técnicas de asepsia y antisepsia se
producía una mejor cicatrización, que
además, era rápida en un notable porcentaje de enfermos.
Generalidades
El doctor Dunphy, un estudioso de la cicatrización, consideró que “el daño a los tejidos
causa más complicaciones que las bacterias” y este daño puede ocasionarse por manejo
brusco, hemostasia deficiente y utilización inadecuada de materiales de sutura, lo que
hoy en día es a todas luces inaceptable, ya que la existencia de una variedad suficiente
de hilos quirúrgicos producto de investigación profunda permite, con un conocimiento
preciso, elegir los más adecuados para cada tejido y la condición clínica particular,
además del apego estricto a las normas mencionadas de asepsia y antisepsia que se
estudiaron con detalle en los primeros capítulos.
El apego a estas premisas hace que el proceso de cicatrización sea más rápido, menos
voluminoso, más eficaz y estético; en una palabra: ideal (cuadro 16-1).
Por tanto, cuando la solución de continuidad de los tejidos se produce en circunstancias
no quirúrgicas, como los traumatismos, el proceso inflamatorio que sigue a la lesión
variará en intensidad, extensión y duración según el caso en especial, el mecanismo de
producción, el agente o instrumento y su composición (madera, metal, vidrio, etc.),
magnitud del daño, el tipo (contusión, arrancamiento, machacamiento, corte, sección,
calor, frío, etc.) y la profundidad, y por tanto, la inflamación no será la mínima como en
el caso de un acto quirúrgico bien ejecutado, por lo que la duración del proceso
cicatrizal, volumen de la cicatriz y efecto estético tampoco serán los de la situación
ideal que se planteó antes (cuadro 16-2).
Tipos de cierre de las heridas en cirugía
La aproximación de los tejidos o bordes de la herida de manera inicial se conoce como
cierre primario; en este caso la producción de colágeno es escaso por razones obvias, ya
que
es mínimo el defecto que se tiene que cubrir. Este tipo de cierre se logra con
engrapadoras, vendoletes (menos deseables y limitados a casos muy específicos) o, lo
más común, con material de sutura quirúrgico. Si la medida que se eligió estuvo bien
indicada, como ocurre en la mayoría de los casos,
la cicatrización se llevará a cabo de primera intención.
En el cierre primario tardío o cierre diferido la aproximación de los bordes de la herida
se realiza varios días después que se produjo la solución de continuidad. Esta forma de
cierre se efectúa sobre todo en las heridas contaminadas, en las que no conviene suturar
de inmediato porque se propicia la infección, lo que obligaría a retirar las suturas luego
de constituido el absceso, drenar y proceder a curaciones una o varias veces al día de
acuerdo con el caso, así como a esperar una cicatrización por segunda intención,
llamada también por granulación.
Todo lo anterior redunda en retraso del proceso, así que es mejor diferir la sutura,
someter la herida a cuidados de limpieza y, cuando se considere que la contaminación
está controlada y es remota la probabilidad de infección, efectuar el cierre primario
tardío o diferido para lograr una cicatrización por tercera intención, pues
histológicamente se encuentran elementos de contracción de la herida, además de la
epitelización.
Emigran leucocitos que destruyen y eliminan bacterias y la herida evoluciona hacia una
mejoría que puede ser propicia para la sutura diferida. El cirujano no debe dudar en
emplear esta técnica, aunque en apariencia dejar abierta la herida contaminada pueda
producir un impacto negativo en el enfermo y su familia, sino que debe explicarles la
finalidad y beneficios de su elección.
El cierre secundario o espontáneo de la herida ocurre cuando la sutura no se lleva a
cabo en ningún momento; en estas circunstancias el proceso biológico per se cubre el
defecto mediante el crecimiento de tejido de granulación, llamado así por su aspecto
vascular en forma de pequeños gránulos que proliferan del fondo de la herida hacia la
superficie y por la formación del puente epitelial, que así se le llama al crecimiento de
células epiteliales a uno y otro lados de los bordes de la herida, hasta que llegan a unirse
en el centro, coincidiendo este fenómeno con la granulación para cubrir totalmente el
defecto; se obtiene así la cicatrización que se conoce como cierre por segunda
intención.
Este tipo de cicatrización es común en la pared abdominal, cuando la presencia de
infección en una herida quirúrgica (como en los casos en que se operó por peritonitis),
indica la conveniencia de esperar el cierre secundario o espontáneo que cubra el defecto,
lo que se logra por una serie de mecanismos, entre los que puede mencionarse la
contracción de la herida, la epitelización y la fibroplasia o depósito de tejido
conjuntivo. La falta del cierre espontáneo de una herida abierta origina una herida
crónica.

El fenómeno de contracción de la herida tiene participación muy importante en el cierre

espontáneo. La contracción de la herida o “crecimiento intususceptivo” es un fenómeno
notable por medio del cual las grandes heridas abiertas de tejidos blandos cierran en
forma espontánea con formación mínima de cicatriz.
La contracción de las heridas no ocurre de igual manera en todas las regiones del cuerpo
y es notable en pared abdominal, nuca, espalda y glúteos. Que es un buen ejemplo de
cicatrización por terceira intención.
Fases de la cicatrización
El proceso de cicatrización se lleva a cabo en las siguientes fases:
• Fase de sustrato, también llamada inflamatoria, exudativa o retardante
• Fase proliferativa, conocida también como del tejido conjuntivo o fibroblástica
• Fase de remodelación, también llamada resortiva o de diferenciación.

La fase de sustrato de la reparación de las heridas predomina los días 1 a 4. Se llama

también fase retardante por el retraso de la fibroplasia activa durante este lapso;
asimismo, se le conoce como inflamatoria en virtud de que en este tiempo la
inflamación es notable.
Los componentes de la fase de sustrato son la respuesta vascular, la respuesta
hemostática y la respuesta celular.
La respuesta vascular tiene tres aspectos muy bien definidos: vasoconstricción inicial
que dura unos cuantos minutos, vasodilatación intensa con exudación de plasma y
proteínas, y aumento de permeabilidad capilar y exudación de células en la zona herida.
La fase proliferativa del tejido conjuntivo o fibroblástica predomina los días 5 a 20 y
comprende principalmente los fenómenos ya descritos de epitelización, con tracción y
fibroplasia.
El fibroblasto, descrito por primera vez por Schwann hace más de 150 años, es objeto
de intenso estudio y aún no cesa la discusión acerca de cómo producen el colágeno
(colágeno), que es una proteína que contiene grandes cantidades de glicina, prolina e
hidroxiprolina.
La resistencia de tensión de la herida se relaciona en forma directa con la concentración
de colágeno y con la calidad de éste.
La fase de remodelación se inicia a partir del día 21 de producida la herida y dura varios
meses. Aun al cabo de 100 días los tejidos cicatrizales no recuperan su resistencia
tensional original.
La cicatrización hística es un proceso que aumenta de manera progresiva hasta que se
inicia la fase de remodelación, cuando disminuyen de manera gradual las células de
inflamación aguda y crónica, cesa la angiogénesis y también termina la fibroplasia,
restableciendo el equilibrio entre síntesis
y degradación de colágeno. En todo este proceso participan enzimas como colagenasas
y proteasas
elaboradas por diversas células que incluyen: las de la inflamación, fibroblastos y
epiteliales, y todo ello influye en el tamaño de la cicatriz, en su color, elasticidad y
resistencia de tensión.
Existen varios tipos de colágeno:
• Tipo I. Presente en todos los tejidos conjuntivos, excepto en cartílago hialino y
membranas basales
• Tipo II. Presente en cartílago
• Tipo III. Se distribuye en tejido conjuntivo distensible como el de los vasos
sanguíneos y el de la piel fetal
• Tipo IV. Distribuido en membranas basales y en la capa basal de la piel
• Tipo V. Existe en casi todos los tejidos del organismo
Citocinas
la importancia de estas hormonas en las heridas, al parecer endocrinas y de las
que existen varios tipos.
Se cree que participan en la regulación de la fibrosis, la cicatrización de las heridas
crónicas y en los injertos cutáneos, la angiogénesis y la osteogénesis.
Estimulan la mitosis y la migración de células hacia la herida e influyen en la
fibroplasia.
Algunos ejemplos de citocinas son:
• Factor de crecimiento derivado de plaquetas.
• Factor de crecimiento epidérmico (EGF).
• Interleucina 1 (IL-1).
• Factor de transformación del crecimiento beta (TGFbeta).
• Factor de transformación del crecimiento alfa (TGFalfa).
• Factor de necrosis tumoral (TNF).
• Factor de crecimiento de fi broblastos (FGF).
• Factor de crecimiento de queratinocitos (KGF).
• Factor de crecimiento de insulina 1 (IGF-1).
• Hormona del crecimiento humana (hGH).
• Interferones (IFN).

Elementos que influyen en la cicatrización de las heridas

Elementos locales
Durante el posoperatorio hay cuidados locales, que comprenden sobre todo evitar
contaminación de la herida durante las primeras fases de la cicatrización, por lo que se
recomienda cubrir con apósitos las primeras 24 horas. Se encuentra una gran variedad
de artículos en el mercado (gasas, películas, hidrocoloides, hidrogeles, espumas
impregnantes, polvos y pastas).
Elementos generales
El principal es el apoyo nutricio, una alimentación inadecuada es devastadora para el
proceso de cicatrización. Si se suspende el aporte calórico, sobre todo de proteínas,
durante sólo 24 horas, disminuye considerablemente la síntesis de colágeno, además de
que se inhibe la respuesta inmunológica, lo que favorece la infección.
La deficiencia de vitamina C inhibe la reparación. Ante la ausencia de ácido ascórbico
la herida es inestable, tiene una fase exudativa más prolongada con exceso de
glucoproteínas séricas persistentes
y hay una completa o casi completa inhibición de la síntesis de colágeno.
La cortisona inhibe la reparación, por depresión de la respuesta inflamatoria y por
reducción del procolágeno. El oxígeno tiene un efecto primordial en la cicatrización de
las heridas.
Tratamiento de la herida traumática
La finalidad primordial de tratar una herida traumática es obtener su cicatrización en el
menor tiempo posible y conservar tanto la función como la estética.
Los métodos de atención varían de acuerdo con el tipo de traumatismo, su magnitud,
daño y agente causal; no obstante, existen reglas claras que deben tenerse presentes en
los servicios quirúrgicos y de urgencias.
Tratamiento general
El cuidado en la realización de los siguientes nueve pasos permite obtener la resolución
quirúrgica del problema en la gran mayoría de los enfermos:
1. Verificar si el paciente ha sido inmunizado contra el tétanos;
2. Limpiar y rasurar la zona circundante a la herida
3. Aplicar la anestesia de elección, que varía en función del traumatismo y su
extensión
4. En caso de hemorragia activa, efectuar de inmediato la hemostasia
5. Realizar el desbridamiento de la herida retirando los
6. cuerpos extraños que pudieran estar presentes en ella, así como los tejidos
desvitalizados o necrosados.
7. Irrigar la herida. Cuando existe una importante contaminación puede ser
conveniente someter la herida a irrigación continua con solución salina, por
ejemplo,
8. De no ser el caso anterior y si se está frente a una herida traumática limpia.
9. Valorar la conveniencia de colocar algún tipo de drenaje blando o rígido con
aspiración para evitar la acumulación de líquidos en “espacios muertos”.
10. Brindar al enfermo el apoyo nutricional necesario y las medidas higiénicas
correspondientes

Cicatrización patológica
La cicatrización excesiva en forma de cicatriz hipertrófica, queloide, estenosis
esofágica, uretral, coledociana, adherencias intraabdominales o lesiones fibróticas en
general es un importante reto para el cirujano.
En las condiciones quirúrgicas habituales existe equilibrio entre la síntesis y la
degradación de colágeno en la piel y por ende una cicatrización normal; sin embargo,
hay casos en los que esto no ocurre y surgen cicatrices anormales que se pueden
clasificar en dos grupos principales: cicatrización queloide e hipertrófica.
Estas dos cicatrices son diferentes tanto desde el punto de vista bioquímico como
clínico. Las hipertróficas no rebasan los límites de la herida y tienden a ser regresivas
con el transcurso del tiempo; las queloides no remiten y rebasan los límites de las
heridas; ambas ocasionan prurito, ardor y dolor. El gran problema es que, si se intenta la
resección quirúrgica, por lo general vuelven a aparecer a pesar del empleo de medidas
como uso local de corticoides.
Uso de parches de silicón en el tratamiento de cicatrices queloides e hipertróficas
Además del trastorno metabólico de colágeno, las cicatrices queloides e hipertróficas se
caracterizan por elevación de glucosaminoglucanos; el manejo terapéutico de éstas
comprende cicatrices, vendajes compresivos, masaje y compresión, inyección local de
corticoides, criocirugía, Z-plastia, terapéutica con rayo láser y con interferón, todo lo
cual deja resultados no satisfactorios.