Caso Interesante

HOSPITAL NACIONAL SAN RAFAEL
CASO INTERESANTE AGOSTO 2018
Presentado por:
Dra. Kimberly Salazar
Dra. Alicia Hernández
UNIDAD DE MÁXIMA EMERGENCIA PEDIÁTRICA

12 de julio de 2018
Hospital Nacional San Rafael SIBASI La Libertad

Nombre del Paciente : Angela Edith Batres
Anaya Edad al ingreso: 5 meses
Peso (Kg.) 5.3kg Talla (CMS): 60cm Perímetro Cefálico: No dato
Sexo: femenino
Nombre de la Madre: Lisseth Idalda Amaya Martínez
Nombre del Padre: Moris Antonio Batres
Domicilio: Caserío El tempisque, cantón Zapotitán, Ciudad Arce La Libertad
Fecha de Nacimiento: 28/01/18
HOJA DE MÁXIMA PEDIATRÍA 12/07/18; 2:52 pm
TRIAGE ROJO, con comunicación previa, transportado en pick up de protección civil de UCSF
Ciudad Arce, con bolsa máscara o2 al 21%. Sin acceso venoso, sin líquidos intravenosos, sin
medicamentos.
Evaluación general.
A. Apariencia general. Cianótica, pálida, sin esfuerzo respiratorio, jadeante, flácida.
EVALUACIÓN PRIMARIA
B. Vía aérea vía aérea permeable, con 39 respiraciones por minuto, en apnea, con ruidos
pulmonares claros y ventilación bilateral simétrica; sin retracciones intercostales, con
oximetría de pulso de 74% AA, HGT 114 mg/dl.
C. Circulación Frecuencia cardíaca de 180 latidos por minuto, tipo de ritmo cardíaco en
monitor sinusal, ruidos cardíacos en galope, calidad de pulsos periféricos débiles,
llenado capilar de 5 segundos, oximetría de pulso 77% aire ambiente, temperatura de
extremidades frías, nivel de frialdad hasta tobillos. TA 111/58mmHg, presión de pulso
53 mmHg.
D. Discapacidad fontanela normotensa, pupilas isocóricas y reactivas, respuesta a

estímulos AVDI inconsciente, tono muscular disminuido.
EVALUACIÓN SECUNDARIA
Peso 5.3kg
Sc:0.31 m2
Talla:60cm
T:38.7°C
Síntomas y síntomas
(Datos poco confiables proporcionados por la madre)
Historia de aproximadamente 14 horas de evolución de presentar tos seca, no cianotizante y no
emetizante por lo que madre automedica con acetaminofén 1 ml VO#1. Hace aproximadamente 1 hora
y media madre nota dificultad respiratoria marcada por lo que consulta en UCSF donde reciben pálida,
con tirajes intercostales por lo que solicitan transporte y trasladan con ventilación con bolsa máscara
con FiO2 21%.
En UCSF reciben febril.
Se recibe paciente cianótica, sin esfuerzo respiratorio, flácida, taquicárdica, febril 38.7°C. Madre refiere
evacuación líquida #1 durante el traslado a este centro.
Alergia Ninguno.
Medicamento Ninguno.
Problemas médicos pasados. Ninguno
Última comida: 12:30pm
Evento desencadenante: desconocido
Clasificación por gravedad: choque compensado

Clasificación por tipo: choque cardiogénico
Impresión general.
1. Síndrome febril agudo
2. Choque cardiogénico
3. Taquicardia Supraventricular
4. Acidosis metabólica descompensada
5. Sospecha de Cardiopatía congénita
6. Desnutrición secundaria
INDICACIONES MÉDICAS INMEDIATAS

 Pase a máxima pediatría
 Signos vitales monitorizados
 Ventilación asistida TOT
 Líquidos endovenosos
Reporte de exámenes:
2:30pm GSA: pH: 6.98 pCo2:22 pO2: 164 HCO3: 5.2 Bef: -26.4
3:23pm GSA pH 7.2 pCo2 33.9 pO2: 76.1 HCO3 13.7 Bef:-14.4
Información de estado de paciente a padres: SI
Nota retrospectiva staff emergencia

12/07/18; 2:55pm
Paciente quien es traído en pick-up por médico con ventilación por bolsa máscara sin oxígeno (no
cuentan con él en UCSF Ciudad Arce) se presenta en máxima urgencia cianótica, pálida, sin esfuerzo
respiratorio, saturación de 74%, se da ventilación a presión positiva con oxígeno al 100% con la cual hay
mejoría de color, patrón respiratorio y saturación.
Se inicia secuencia de intubación rápida, se cumple atropina+ midazolam+ cisatracurio, se aspiran

secreciones y de segunda intención, coloco tubo orotraqueal#4 (se observan estructuras sin
anormalidades) se fija en 10cm.
Hay aumento progresivo de frecuencia cardíaca hasta 240 latidos por minuto, se realizan maniobras
vagales y hay descenso hasta 192lpm (al momento).
Se toman gases venosos PH 6.98 PcO2 22, pO2 164, lactato 14 HCO3 5.2 EB: -26.4
Saturación 98% por lo que se cumple bolus de bicarbonato y nueva carga de cristaloide.
Rx de tórax: cardiomegalia GIV Indice cardiotorácico 0.75, infiltrados difusos escasos, 9 espacios
intercostales, no fuga aérea.
Al momento pálida +/++++, no cianosis, ojos hundidos, mucosas húmedas; tórax simétrico, no
retracciones, no ruidos adventicios. PMI en el quinto espacio intercostal, cardiovascular ritmo de
galope; abdomen blando y depresible, no hepato ni esplenomegalia; genitales femeninos normales,
llenado capilar 5 segundos, frialdad hasta tobillos, pulsos distales. Región perineal: restos hemáticos a
nivel perianal.
Historia poco confiable; madre niega cualquier antecedente.
Por hallazgos clínicos de sangre y de laboratorio se cataloga paciente como choque cardiogénico y se
inicia manejo con aminas vasoactivas y referencia a tercer nivel. Debe contemplarse uso de diuréticos
hasta mejorar perfusión.
Diagnóstico:
-Choque cardiogénico
-Acidosis metabólica descompensada
-Sospecha de cardiopatía congénita
-Taquicardia supraventricular
-Síndrome febril agudo
-Sospecha de Infección respiratoria aguda
-Desnutrición
Plan:
 Ventilación mecánica
 Líquidos endovenosos
 Aminas vasoactivas
 Manejo de acidosis
 Gases venosos control
 Ecocardiograma
 I/c cardiología
 Referencia HNNBB
12/07/18 3:44pm Nota de staff

Se reportan gases venosos control
Ph: 7.2 pCo2: 33.9 pO2: 76% saturación 91% BiCN 13.7 EB:-14.4
Se iniciaron líquidos con bicarbonato por exceso de base.
12/07/18 4:30pm Nota de R3
Se llama a HNNBB, se presenta paciente a staff de pediatría Dr. Cruz quien acepta la referencia.
Al momento no se cuenta con cirujano pediatra por lo cual se colocan aminas por vena periférica. Se
toman 2 accesos venosos, en uno se colocan líquidos con bicarbonato y en el otro las aminas.
No se logran tomar exámenes.
12/07/18 4:45pm Nota de R3

A esta hora se interconsulta con cirujano pediatra, quien sugiere se suspendan aminas por vía
periférica, y que se refiera paciente sin aminas y se tome vena central en HNNBB, ya que en este
momento no se cuenta con cirujano pediatra de turno. Interconsulta se realiza vía telefónica.
12/07/18 7:35pm Nota de R1

Nota de traslado
Se me notifica por R3 de turno que en U/E s encuentra paciente ventilado en máxima urgencia que será
trasladado a HNNBB con los siguientes signos vitales
FC: 181lpm FR:20rpm T°36.7°C SatO2: 100% TA: 114/52 HGT:114mg/dl
Paciente se mantiene estable durante traslado, con patrón respiratorio, más ventilación mecánica,
satO2:93%, Fc: 191lpm.
Se recibe en Unidad de Emergencia del HNNBB evaluada por R3 de turno quien da plan de pasar a
máxima urgencia.
Se cambia camilla, no toman signos vitales, paciente se observa taquipneico. 5 minutos posterior
paciente presenta paro cardiorespiratorio de aproximadamente 10 minutos, por lo que cumplen 4
rondas de adrenalina FC:40lpm SatO2 62% HGT:23, se pasa bolus de Dw10%, luego se toma HGT
control 35.
6:10pm signos vitales de FC:200lpm FR:20 rpm T°- Sat- HGT: 71 TA:76/42
Paciente queda en máxima urgencia, pálida más cianosis perioral, mal perfundida, con frialdad distal,
drenando líquido sanguinolento por SNG y TOT. Se deja en camilla a las 7:05pm.
INDICACIONES MEDICAS EMERGENCIA PEDIATRÍA Peso 5.3 Kg
 12/07/18: 1:57pm
 Pase a Máxima urgencia
 Ventilación a presión positiva por bolsa máscara
 12/07/18 2pm
 Atropina 0.13mg EV#1
 Midazolam 1mg EV #1
 Cisatracurio 1mg EV#1
 Colocación de TOT
 Colocación de SNG
 Rx tórax post intubación
 12/07/18 2:05pm
 SSN0.9% 120ml EV en #1 a pasar en 30 minutos.
 Gases arteriales
 12/07/18 2:45pm
 Bicarbonato de Sodio 5ml+ ABD 5 ml #1 en bolus
 12/07/18 2:46pm
 SSn0.9% 100 ml EV #1 a pasar en 15 minutos
 Maniobras vagales
 12/07/18 3:35 pm
 Dw10% 250ml EV + BicNa 7.4% 11 ml EV + Kcl (15%) 2.5ml EV por BIC a 17.6 cc/h
 BicNa 7.5% 11 ml+ ABD 11ml a pasar en bolus #1
 Gluconato de Calcio 10% 5 ml + 10 ml de ABD cada 8 horas
 Hemograma
 PCR
 VES
 FSP
 Electrólitos
 Glicemia
 TP-TPT
 NU-Cr
 Proteínas
 EGO
 Ecocardiograma
 EKG
 I/c con cardiología
 Referencia a tercer nivel
 12/07/18 4:23pm
 Midazolam (15mg/3ml) 1 mg EV#1

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UNIDAD DE MÁXIMA EMERGENCIA PEDIÁTRICA

Hospital Nacional San Rafael SIBASI La Libertad

Peso (Kg.) 5.3kg Talla (CMS): 60cm Perímetro Cefálico: No dato

Domicilio: Caserío El tempisque, cantón Zapotitán, Ciudad Arce La Libertad

Fecha de Nacimiento: 28/01/18

HOJA DE MÁXIMA PEDIATRÍA 12/07/18; 2:52 pm

D. Discapacidad fontanela normotensa, pupilas isocóricas y reactivas, respuesta a

En UCSF reciben febril.

Clasificación por gravedad: choque compensado

INDICACIONES MÉDICAS INMEDIATAS

Información de estado de paciente a padres: SI

Nota retrospectiva staff emergencia

Se inicia secuencia de intubación rápida, se cumple atropina+ midazolam+ cisatracurio, se aspiran

Historia poco confiable; madre niega cualquier antecedente.

12/07/18 3:44pm Nota de staff

12/07/18 4:30pm Nota de R3

12/07/18 4:45pm Nota de R3

12/07/18 7:35pm Nota de R1

INDICACIONES MEDICAS EMERGENCIA PEDIATRÍA Peso 5.3 Kg

INDICACIONES MEDICAS EMERGENCIA PEDIATRÍA Peso 5.3 Kg

INDICACIONES MEDICAS EMERGENCIA PEDIATRÍA Peso 5.3 Kg

INDICACIONES MEDICAS EMERGENCIA PEDIATRÍA Peso 5.3 Kg

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