ANESTESICOS LOCALES Miller

29 Anestésicos locales
PHILIPP LIRK y CHARLES B. BERDE
PUNTOS CLAVE ■ Los anestésicos locales bloquean los canales de sodio dependientes de voltaje y, por lo tanto,
interrumpen el inicio y la propagación de los impulsos en los axones, pero tienen una amplia
variedad de acciones biológicas diferentes, deseables e indeseables.
■ Actualmente, los anestésicos locales disponibles son de dos clases químicas: aminoésteres
y aminoamidas.
■ La baja potencia y la falta de especificidad de los anestésicos locales disponibles se deben en
parte a fuerzas estructurales muy débiles en su sitio de unión sobre el canal de sodio. La mayoría
de sus características se deben a la necesidad de alta solubilidad, protonación rápidamente
reversible y difusión rápida tanto en ambientes acuosos como en las fases lipídicas de las membranas
biológicas.
■ La protonación reversible del grupo de la amina terciaria tiende a hacer que los anestésicos locales
estén menos cargados con un pH más básico y más cargados con un pH neutro o ácido; las formas
básicas neutras son más solubles en medios lipídicos, mientras que las formas ácidas cargadas,
las especies más potentes, son más solubles en medios acuosos.
■ Los aminoésteres se metabolizan principalmente por esterasas plasmáticas, y las aminoamidas
se metabolizan principalmente por enzimas ligadas al citocromo P450 hepático.
■ Las principales toxicidades sistémicas de los anestésicos locales involucran al corazón (incluido
el bloqueo de la conducción auriculoventricular, las arritmias, la depresión miocárdica y la parada
cardíaca) y el cerebro (incluida la agitación, el letargo, las convulsiones y la depresión generalizada
del sistema nervioso central). La hipoxemia y la acidosis exacerban estas toxicidades. La reanimación
después de una sobredosis de bupivacaína es particularmente difícil. Por lo tanto, la prevención de
la inyección intravascular o de la sobredosis es crucial, y el bloqueo nervioso mayor debe conllevar
la dosificación incremental y fraccionada. La ecografía puede reducir la incidencia de toxicidad
sistémica, y la emulsión lipídica puede ayudar en la reanimación.
■ Los anestésicos locales son directamente tóxicos para los nervios en las concentraciones
suministradas en las soluciones comerciales. Las concentraciones intraneurales durante la anestesia
regional están generalmente (pero no siempre) por debajo del umbral de toxicidad, debido
a la diseminación de las soluciones a través de los tejidos y a los gradientes de difusión desde
los sitios de inyección al nervio. La inyección en un espacio tisular limitado aumenta el riesgo
de toxicidad local.
■ El uso óptimo de anestésicos locales en la anestesia regional requiere un conocimiento de:
1) la situación clínica de cada paciente individual; 2) la localización, la intensidad y la duración
de la anestesia regional y la analgesia requerida; 3) factores anatómicos que afectan al depósito
del fármaco cerca de los nervios; 4) la selección y la dosificación adecuadas de medicamentos,
y 5) la evaluación continua de los efectos clínicos después de la administración de un anestésico
local.
■ Las formulaciones de estereoisómero simple (en oposición a una mezcla racémica) se han
desarrollado en un esfuerzo por reducir la toxicidad sistémica y mejorar la selectividad sensitiva,
pero no se ha logrado una verdadera selectividad sensitiva con los medicamentos actualmente
disponibles.
■ Las vías de investigación más importantes para mejorar la acción anestésica local son las
formulaciones de liberación lenta, la selección de subtipos específicos de canales de sodio
y la selección de las fibras nociceptivas.
La anestesia local se debe al bloqueo de los impulsos nerviosos esquelético y liso, así como la transmisión de impulsos en
para abolir la sensación. Todos los fármacos clínicamente úti- los sistemas nerviosos central y periférico, y dentro del sis-
les actualmente disponibles son aminoésteres o aminoamidas. tema de conducción especializado cardíaco, pueden verse
Estos fármacos, cuando se aplican en concentración sufi- alteradas. Los anestésicos locales pueden abolir la sensación
ciente en el sitio de acción, evitan la conducción de impulsos en varias partes del organismo mediante su aplicación tópica,
eléctricos a través de las membranas de nervios y músculos. la inyección cerca de las terminaciones nerviosas periféricas y
Además del bloqueo de los impulsos, los anestésicos locales de los troncos nerviosos principales, o la instilación dentro de
pueden inhibir varios receptores, mejorar la liberación de los espacios epidural o subaracnoideo. La toxicidad puede ser
glutamato y deprimir la actividad de ciertas vías de seña- local o sistémica. Los sistemas nervioso central y cardiovas-
lización intracelular. Cuando se administran anestésicos cular son los más comúnmente involucrados en la toxicidad
locales por vía sistémica, las funciones del músculo cardíaco, clínica aguda.
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866 SECCIÓN II • Fisiología anestésica
Figura 29.1 Estructuras de dos anestésicos locales: la aminoamida lido-

caína y el aminoéster procaína. En ambos fármacos, un grupo aromático
hidrófobo se une a una base más hidrófila, la amina terciaria, por un Figura 29.2 Fracción de anestésico local en la forma catiónica protonada
enlace intermedio amida o éster intermedio. de una solución acuosa con un pH fisiológico (7,4) en función del pKa del
fármaco. La lidocaína, el fármaco con el pKa más bajo, tiene la fracción
más pequeña de sus moléculas protonadas, la mayor parte en forma
neutra, y al contrario, con la cloroprocaína, el anestésico local con el
pKa más alto. Las moléculas individuales del fármaco se protonan y se
Farmacología básica desprotonan en milésimas de segundo en una solución.
QUÍMICA
Molécula de anestésico local término «hidrofobicidad», expresado como la partición octa-
La molécula de anestésico local característica, ejemplificada nol-tampón, para describir una propiedad físico-química de
por la lidocaína y la procaína (fig. 29.1), contiene una amina los anestésicos locales.
terciaria unida a un anillo aromático sustituido por una cade- Los compuestos con una naturaleza más hidrófoba se obtie-
na intermedia que casi siempre contiene un enlace éster (v. nen aumentando el tamaño de los sustituyentes alquilo. Estos
fig. 29.1) o amida (fig. 29.2). fármacos son más potentes y provocan bloqueos de mayor dura-
Por lo tanto, los anestésicos locales pueden clasificarse como ción que sus congéneres menos hidrófobos.3–5 Por ejemplo, la
compuestos de aminoéster o aminoamida. El sistema de anillo etidocaína, que tiene tres átomos de carbono más en el extremo
aromático le da un carácter lipófilo (que se une a la membrana) amina de la molécula que la lidocaína, es cuatro veces más
a su porción de la molécula, mientras que el extremo de la amina potente y cinco veces más duradera cuando se comparan en el
terciaria es relativamente hidrófilo, especialmente porque está nervio ciático aislado.
parcialmente protonado y, por lo tanto, tiene una carga positiva
en el rango del pH fisiológico (v. fig. 29.2). Las estructuras de Concentración de iones de hidrógeno
los anestésicos locales comúnmente administrados se propor- Los anestésicos locales en solución existen en un equilibrio
cionan en la tabla 29.1, y sus propiedades físico-químicas, en químico muy rápido entre la forma básica sin carga (B) y la
la tabla 29.2. forma catiónica cargada (BH+). En una cierta concentración
de iones de hidrógeno (log10−1 [−pH]) específica de cada fár-
maco, la concentración de base de anestésico local en solución
RELACIONES ESTRUCTURA-ACTIVIDAD es igual a la concentración de catión cargado. El logaritmo de
Y PROPIEDADES FÍSICO-QUÍMICAS esta concentración de iones de hidrógeno se denomina pKa. La
La potencia intrínseca y la duración de la acción de los anes- relación se define por
tésicos locales dependen claramente de ciertas características [BH+ ]
de la molécula. = 10 pK a − pH
[B]
Equilibrio lipófilo-hidrófilo Los valores de pKa de los anestésicos locales en solución acuosa
El carácter lipófilo frente al hidrófilo de un anestésico local se enumeran en la tabla 29.2. La tendencia a ser protonado
depende del tamaño de los sustituyentes alquilo en o cerca de también depende de factores ambientales, como la temperatura
la amina terciaria y del anillo aromático. La «lipofilia» expresa la y la fuerza iónica, y del medio que rodea al fármaco. En el medio
tendencia de un compuesto a asociarse con los lípidos de relativamente apolar de una membrana, el pKa promedio de
la membrana, una propiedad generalmente calculada por los anestésicos locales es más bajo que en solución. Esto es quí-
el equilibrio de partición en un disolvente hidrófobo como el micamente equivalente a decir que la membrana concentra la
octanol.1 Aunque los coeficientes de partición octanol-tampón forma base del anestésico local más de lo que concentra la forma
son similares a los coeficientes de partición membrana-tampón pa- catiónica protonada. El pH del medio que contiene el anestésico
ra las especies no cargadas de anestésicos locales, subes- local influye en la actividad del fármaco al alterar el porcentaje
timan mucho la partición en las membranas de las especies relativo de la base y las formas protonadas. Por ejemplo, en los
protonadas cargadas, y el octanol es un modelo pobre para tejidos inflamados, el pH es más bajo de lo normal y los anes-
las regiones polares cercanas a la superficie de la membrana tésicos locales son más protonados que en el tejido normal y,
donde se concentran los anestésicos locales.2 Aquí usamos el por lo tanto, penetran en el tejido de manera relativamente
29 • Anestésicos locales 867
TABLA 29.1 Anestésicos locales representativos de uso clínico común

Año aproximado
de inicio del uso Preparación comercial
Fármaco Estructura química clínico Uso anestésico principal representativa
Cocaína CH2 CH CHCOOCH3 1884 Tópico Solución con 40 mg/ml
NCH3 CHOOC6H5
CH2 CH CH2
Benzocaína O 1900 Tópico 200 mg/ml
H2N C OC2H5
Procaína C2H5 1905 Tópico 200 mg/ml

Infiltración Soluciones con 10 y 20 mg/ml
H2N COOCH2CH2N
Intradural Solución de 100 mg/ml
C2H5
Dibucaína N OC4H9 1929 Intradural Soluciones con 0,667, 2,5 y 5 mg/ml
CONHCH2CH2N(C2H5)2
Tetracaína H9C4 CH3 1930 Intradural Soluciones con 20 y 10 mg/ml

N COOCH2CH2N
H CH3
Lidocaína CH3 1948 Infiltración Soluciones con 5 y 10 mg/ml

C2H5 Bloqueo nervioso periférico Soluciones con 10, 15 y 20 mg/ml
NHCOCH2N Epidural Soluciones con 10, 15 y 20 mg/ml
Intradural Solución con 50 mg/ml
C2H5
Tópico Gel, gelatina con 20 mg/ml
CH3
Tópico Pomada con 25 mg/ml y 50 mg/ml
Cloroprocaína Cl 1955 Infiltración Solución con 10 mg/ml
C2H5 Bloqueo nervioso periférico Soluciones con 10 y 20 mg/ml
H2N COOCH2CH2N Epidural Soluciones con 20 y 30 mg/ml
C2H5
Mepivacaína CH3 CH3 1957 Infiltración Solución con 10 mg/ml

Bloqueo nervioso periférico Soluciones con 10 y 20 mg/ml
N Epidural Soluciones con 10, 15 y 20 mg/ml
NHCO
CH3
Prilocaína CH3 1960 Infiltración Soluciones con 10 y 20 mg/ml

Bloqueo nervioso periférico Soluciones con 10, 20 y 30 mg/ml
NHCOCH NH C3H7 Epidural Soluciones con 10, 20 y 30 mg/ml
CH3
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Bupivacaína CH3 C4H9 1963 Infiltración Solución con 2,5 mg/ml

Bloqueo nervioso periférico Soluciones con 2,5 y 5 mg/ml
N Epidural Soluciones con 2,5, 5 y 7,5 mg/ml
NHCO
Intradural Soluciones con 5 y 7,5 mg/ml
CH3
Ropivacaína CH3 C3H7 1992 Infiltración Soluciones con 2,5 y 5 mg/ml

Bloqueo nervioso periférico Soluciones con 5 y 10 mg/ml
N Epidural Soluciones con 5 y 7,5 mg/ml
NHCO
CH3
Tomado de Covino B, Vassallo H. Local Anesthetics: Mechanisms of Action and Clinical Use. Orlando, FL: Grune and Stratton; 1976.
escasa (v. más adelante). La figura 29.2 muestra la relación por la estructura de la membrana neuronal y la composición
entre el pKa y el porcentaje de anestésico local presente en forma del canal iónico.6
catiónica. Como se describe más adelante, el pH tiene dos efectos Cada axón tiene su propia cubierta de tejido conectivo, el
sobre la eficacia clínica, en función del lugar donde se inyecte el endoneuro. Un nervio periférico típico consta de varios haces
anestésico local y de la importancia de la forma básica para la de axones o fascículos. Cada fascículo formado por muchos
penetración en el tejido. axones está encerrado por una segunda capa de tejido conec-
tivo, el perineuro de tipo epitelial, y todo el nervio está envuelto
en una vaina externa laxa llamada epineuro (fig. 29.4). Para
alcanzar el axón nervioso, una molécula de anestésico local
Anatomía del nervio periférico debe atravesar todas las estructuras que rodean al nervio,
como el paraneuro del nervio ciático distal, el epineuro, el peri-
Cada axón del nervio periférico posee su propia membrana neuro y el endoneuro, así como la membrana plasmática neu-
celular, el axolema. Los nervios no mielinizados, como las ronal. La principal barrera para la difusión es el perineuro.7a
fibras C eferentes posganglionares autónomas y aferentes Además, los nervios están compuestos por tejidos neuronales
nociceptivas, contienen muchos axones encerrados en una y no neuronales, como los tejidos conectivo o graso y los vasos
sola vaina de células de Schwann. Al contrario, todas las fibras sanguíneos. Al realizar un bloqueo del nervio ciático poplíteo,
motoras y sensitivas grandes están encerradas en muchas por ejemplo, debe tenerse en cuenta que aquí, aproximada-
capas de mielina, que consiste en las membranas plasmáticas mente el 60% de la sección transversal del nervio es tejido no
de las células especializadas de Schwann que se envuelven neuronal.8
alrededor del axón durante el crecimiento axónico. La mielina
aumenta en gran medida la velocidad de conducción nerviosa
al aislar al axolema del medio salino conductor circundante y
forzar la «corriente de acción» generada por un impulso para ESTRUCTURA DE LA MEMBRANA AXÓNICA
fluir a través del axoplasma a los nódulos de Ranvier, que Las membranas biológicas constan de una bicapa lipídica
son interrupciones periódicas de la vaina de mielina donde molecular que contiene proteínas adsorbidas sobre las superfi-
se regenera el impulso activo (fig. 29.3). Los canales de Na+ cies, así como incrustadas o que atraviesan el núcleo de hidro-
que sirven para la generación y propagación de los impulsos carburos (fig. 29.5). El carácter de la bicapa está determinado
están muy concentrados en los nódulos de Ranvier de las por los fosfolípidos, que tienen largas colas de acilos grasos
fibras mielinizadas,7a pero se distribuyen a lo largo del axón hidrófobas que se encuentran en el centro de la membrana,
de las fibras no mielinizadas (v. fig. 29.3). En la tabla 29.3 se así como por los grupos de cabeza polar hidrófila, que gene-
presenta una clasificación de los nervios periféricos según el ralmente están compuestos de porciones de iones anfóteros
tamaño de la fibra y las propiedades fisiológicas. Es importante (que contienen cargas positivas y negativas) que se proyectan
observar que las diferentes clases de fibras no solo se distin- dentro del citoplasma o del líquido extracelular. Dentro de la
guen por el diámetro y el grosor de la mielina, sino también membrana hay difusión tanto lateral como rotacional, lo que
permite que los lípidos y ciertas proteínas migren en un mosai-
co líquido, pero la mayoría de las proteínas de membrana están
TABLA 29.2 Potencia relativa del bloqueo de conducción
in vitro y propiedades físico-químicas de los fármacos
anestésicos locales
Potencia relativa PROPIEDADES FÍSICO-QUÍMICAS
del bloqueo
Fármaco de conducción* pKa† Hidrofobicidad†
POTENCIA BAJA
Procaína 1 8,9 100
POTENCIA INTERMEDIA
Mepivacaína 1,5 7,7 136
Prilocaína 1,8 8‡ 129
Cloroprocaína 3 9,1 810
Lidocaína 2 7,8 366
POTENCIA ELEVADA
Figura 29.3 Patrón de las corrientes del circuito local que fluyen
Tetracaína 8 8,4 5.822 durante la propagación de un impulso en el axón (A) de una fibra C no
Bupivacaína 8 8,1 3.420 mielinizada y un axón mielinizado (B). Durante la propagación de los
impulsos, de izquierda a derecha, la corriente que entra al axón en la fase
Etidocaína 8 7,9 7.320 inicial ascendente del impulso (flechas verticales grandes) pasa a través
del axoplasma (corriente del circuito local) y despolariza la membrana
adyacente. Los signos más y menos adyacentes a la membrana del axón
*Datos procedentes de fibras C de nervios vagos y ciáticos aislados
indican el estado de polarización de la membrana del axón: negativo en
de conejo.
†pK e hidrofobicidad a 36 °C; la hidrofobicidad es igual al coeficiente el interior en reposo, positivo en el interior durante la despolarización
a
activa bajo el potencial de acción y menos negativo en las regiones
de partición octanol/tampón de la base. Los valores son relaciones
donde fluyen las corrientes del circuito local. Esta corriente iónica pasa
de concentraciones.
‡Valores a 25 °C. de manera relativamente uniforme a través del axón no mielinizado, pero
está restringida en el axón mielinizado a la entrada en los nódulos de
Tomado de Strichartz GR, Sanchez V, Arthur GR, et al. Fundamental properties
Ranvier, varios de los cuales se despolarizan simultáneamente durante
of local anesthetics. II. Measured octanol: buffer partition coefficients
un solo potencial de acción.
and pKa values of clinically used drugs. Anesth Analg. 1990;71:158–170.
fijas dentro de regiones específicas de la membrana, ancladas la célula, porque en reposo es relativamente impermeable a los
por conexiones a proteínas específicas del citoesqueleto de la iones de sodio (Na+), pero selectivamente permeable a los iones
célula.9 Existe una interacción dinámica entre la membrana de potasio (K+). La bomba de Na+/K+, un mecanismo activo
celular y el citoplasma. Aunque nos centramos aquí en las que depende de la energía, mantiene los gradientes de iones que
acciones de bloqueo de los canales por los anestésicos locales, impulsan esta diferencia de potencial mediante la expul
es destacable que otras muchas actividades celulares, como las sión constante de sodio desde el interior de la célula a cambio
vías de transducción metabólica y de señales, son moduladas de una absorción neta de potasio, con utilización del trifosfato de
por estos fármacos. adenosina como fuente de energía. Aunque la membrana es
relativamente permeable a los iones de potasio, se mantiene
FISIOLOGÍA DE LA CONDUCCIÓN NERVIOSA una relación entre el potasio intracelular y el extracelular de
150 a 5 mM, o 30:1, mediante la eliminación activa de potasio
La membrana neuronal puede mantener una diferencia de vol- a medida que se filtra pasivamente a través de la membrana
taje de –60 a –90 mV entre el medio intracelular y el exterior de plasmática hacia la célula. El nervio en reposo se comporta en
TABLA 29.3 Clasificación de los nervios periféricos en función de la anatomía, fisiología y función
Susceptibilidad
Velocidad al bloqueo
Diámetro de conducción por anestésicos
Clase de fibra Subclase Mielina (µm) (m/s) Localización Función locales
A α + 6-22 30-120 Eferentes hacia músculos Motora ++
δ + 6-22 30-120 Aferentes desde la piel Táctil, propiocepción ++
y las articulaciones
δ + 3-6 15-35 Eferentes hacia los husos Tono muscular ++++
musculares
+ 1-4 5-25 Nervios sensitivos aferentes Dolor, temperatura +++
fría, tacto
B + <3 3-15 Simpáticas preganglionares Varias funciones ++
autónomas
C sC − 0,3-1,3 0,7-1,3 Simpáticas posganglionares Varias funciones ++
autónomas
dC − 0,4-1,2 0,1-2 Nervios sensitivos aferentes Varias funciones +
autónomas
Dolor, temperatura
caliente, tacto
Tomado de Bonica JJ. Principles and Practice of Obstetric Anesthesia and Analgesia. Philadelphia: FA Davis; 1967.
Figura 29.4 A. Secciones transversales de un nervio periférico que muestran el epineuro más externo; el perineuro interno, que recoge los axones
nerviosos en los fascículos, y el endoneuro, que rodea cada fibra mielinizada. B. Cada axón mielinizado está encerrado en múltiples envolturas mem-
branosas de mielina formadas por una célula de Schwann, cada una de las cuales se extiende longitudinalmente aproximadamente más de 100 veces
el diámetro del axón. El espacio estrecho del axón entre estos segmentos mielinizados, el nódulo de Ranvier, contiene los canales iónicos que sostienen
los potenciales de acción. C. Las fibras no mielinizadas están encerradas en haces de 5 a 10 axones por una cadena de células de Schwann que abraza
firmemente cada axón con una sola capa de membrana.
Figura 29.5 Una membrana plasmática característica tiene en su núcleo la bicapa lipídica, compuesta de fosfolípidos y moléculas de colesterol (en una
proporción de aproximadamente 5:1), donde están incrustadas las proteínas integrales de la membrana, que a menudo están glucosiladas por hidratos
de carbono extracelulares, y entre las que se encuentran receptores y canales iónicos esenciales para la comunicación intercelular. Las «proteínas
periféricas» regulan las funciones de las proteínas de membrana, actúan de chaperonas hasta la membrana plasmática y las estabilizan en la célula a
través de interacciones tanto con el citoesqueleto como con la matriz extracelular. También se muestran localizaciones probables de la membrana y
sitios de proteínas para los anestésicos locales.
gran medida como un «electrodo de potasio», según la ecuación más rápido, y la corriente de Na + dirigida hacia adentro (v.
de Nernst: fig. 29.6) despolariza aún más la membrana, lo que conduce
a la apertura de más canales de Na+ y aumenta todavía más
la corriente de Na+ hacia adentro (fig. 29.7). Esta secuencia
 −RT   [K+ ]  de acontecimientos continúa durante la fase de despolarización
Em ≈ EK =   ln  + i 
 F   [K ]o  hasta que algunos de los canales de Na+ se hayan desactivado,
y se hayan abierto suficientes canales de K+ como para cambiar
el equilibrio de la corriente y dar como resultado una corrien-
donde Em es el potencial de membrana, EK es el potencial de equi-
te neta hacia el exterior que produzca la repolarización de la
librio de potasio, R es la constante del gas, T es la temperatura
membrana (v. fig. 29.7). Después de un potencial de acción,
(kelvin), F es la constante de Faraday y [K+] es la concentración
las concentraciones de Na+ y K+ han cambiado poco en las
de iones de potasio dentro (i) y fuera (o) de la célula. Para el
fibras mielinizadas grandes, pero hasta un 10% en los axones
potasio, por lo tanto,
pequeños no mielinizados. La bomba de Na+/K+ restaura los
iones Na+ que entran y los iones K+ que salen de la célula como
EK = −58 log 30 o − 85,7 mV resultado de este proceso.
Las despolarizaciones que son demasiado débiles para activar
Existe una situación opuesta para el Na+, que está en una suficientes canales de Na+ como para producir una corriente
concentración más alta fuera de la célula y tiene un potencial de interna neta están por debajo del umbral de excitabilidad de la
Nernst, ENa, de aproximadamente +60 mV. Durante el potencial membrana. El valor exacto del umbral varía entre diferentes
de acción, la membrana nerviosa cambia transitoriamente su regiones de la célula y puede cambiar con el tiempo. Inmediata-
mayor permeabilidad al K+ hacia el Na+, lo que cambia así el mente después de un impulso, cuando algunos canales de Na+
potencial de membrana de negativo a positivo, y viceversa. El todavía están inactivos y algunos canales de K+ todavía están
progreso de este cambio de potencial y los acontecimientos activados, el umbral está por encima de su valor de «reposo» y
subyacentes se muestran en el gráfico de la figura 29.6. Propor- la membrana es «refractaria» a la estimulación. Con el tiempo,
cionan una base para comprender el bloqueo de la conducción a medida que la inactivación de Na+ decae y los canales de K+
por los anestésicos locales. vuelven a su conformación cerrada, se restablece el valor umbral
La penetración de iones a través de las membranas se pro- original de reposo. El potencial de acción es una ola de des-
duce a través de proteínas especializadas llamadas canales polarización que se propaga a lo largo del axón mediante un
iónicos.10 La conformación de estos canales a menudo es sen- acoplamiento continuo entre regiones de membrana excitadas
sible al potencial de membrana; tanto los canales de Na+ como y no excitadas. La corriente iónica (la corriente de acción) entra
los de K+ de las membranas nerviosas se activan hacia una en el axón por la región despolarizada excitada y luego fluye
conformación «abierta» por despolarización de la membrana. hacia abajo por el axoplasma y sale a través de la membrana
Los canales de sodio, además, se cierran en una conformación circundante, despolarizando pasivamente esta región adyacente
«inactivada» después de su activación inicial. Una pequeña (v. fig. 29.3).
despolarización de membrana que se extiende a lo largo del Aunque esta corriente de este circuito local se separa de la
axón desde una región de membrana excitada comenzará a zona excitada en ambas direcciones, la región de detrás del
abrir los canales de Na + y K +. Los canales de Na + se abren impulso, que acaba de despolarizarse, es absolutamente refrac-
Figura 29.7 El potencial de acción puede entenderse en términos de

relaciones cíclicas entre los factores que contribuyen a la fase de rege-
neración, despolarizante, y a la fase pasiva, repolarizante. Los factores
positivos (flechas amarillas) aumentan la velocidad de despolarización
en un ciclo de retroalimentación positiva, y cada elemento del ciclo
apoya al siguiente. Los factores negativos (flechas grises) disminuyen
la velocidad de despolarización al reducir u oponerse al factor positivo
relacionado, y el flujo de salida de K+ finalmente domina el flujo iónico
y repolariza la membrana.
posteriormente. Cuando están bloqueados suficientes canales

de Na+, la corriente del circuito local no logra que la región en
reposo adyacente llegue al umbral, y el impulso se extingue
por completo.
Mecanismo de acción
de los anestésicos locales
(farmacodinámica)
Figura 29.6 Potencial de membrana (Em) y conductancia iónica depen-
diente de voltaje del sodio (gNa) y del potasio (gK), que determinan FORMA ACTIVA
las corrientes de membrana correspondientes Im (INa e IK) durante un
potencial de acción propagado. Siguiendo el modelo de los estudios Los anestésicos locales básicos son poco o casi nada solubles
originales de Hodgkin y Huxley sobre el axón gigante de calamar (v. en agua, pero son bastante solubles en disolventes orgánicos
Hodgkin7b), estas relaciones son válidas para casi todas las fibras nervio- relativamente hidrófobos. Por lo tanto, como principio químico
sas de invertebrados y vertebrados. La dirección de la corriente iónica (y para optimizar la vida útil), la mayoría de estos medicamentos
total (It), que es la suma de INa e IK, es hacia adentro (valores negativos) están formulados como sales de clorhidrato. El pKa del fármaco y
durante la fase de despolarización del potencial de acción y hacia
el pH del tejido determinan la cantidad de fármaco que existe en
afuera (valores positivos) durante la fase de repolarización. (Tomado
de Hodgkin A. The Conduction of the Nervous Impulse. Springfield, IL: la solución como base libre o como catión cargado positivamente
Charles C. Thomas; 1964.) cuando se inyecta en el tejido vivo (v. anteriormente). Además,
la absorción del fármaco por el tejido, en gran parte a través de la
adsorción lipófila, también alterará su actividad, tanto al des-
plazar el pKa efectivo hacia abajo, favoreciendo así la forma de
taria y, por lo tanto, la propagación de los impulsos es unidirec- base neutra, como al limitar la difusión del anestésico lejos
cional. La corriente del circuito local se propaga rápidamente del sitio de inyección. Los anestésicos locales moderadamen-
a lo largo de una longitud internodular aislada en un axón te hidrófobos bloquean más rápido que los hidrófilos o los muy
mielinizado (v. fig. 29.3), y muchos nódulos de Ranvier se des- hidrófobos, administrados en la misma concentración, por las
polarizan secuencialmente hasta el umbral con poco retraso siguientes razones. Un anestésico local moderadamente hidró-
intermedio. Los impulsos individuales no saltan de nódulo a filo, como la lidocaína, está menos unido a los tejidos que los
nódulo como acontecimientos separados y discretos; en su fármacos muy hidrófobos (p. ej., tetracaína), pero todavía es más
lugar, ocurre una despolarización activa simultáneamente permeable a la membrana que los muy hidrófilos (p. ej., 2-cloro-
a lo largo de varios centímetros de los axones más grandes procaína). Por lo tanto, los anestésicos locales muy hidrófobos,
(v. fig. 29.3). De hecho, la corriente del circuito local es tan que tienen potencias intrínsecas más altas (v. tabla 29.2), se
robusta que puede saltar más allá de dos nódulos no excitables usan en concentraciones más bajas y su velocidad de inicio
completamente (p. ej., bloqueados por anestésico local) y esti- controlada por difusión se reduce de la forma correspondiente.
mular con éxito un tercer nódulo. Si la excitabilidad se reduce ¿Qué forma de anestésico local, catiónica cargada o básica
parcialmente, como por inhibición de algunos de los canales neutra, es realmente responsable del bloqueo de los impulsos?
de Na+, la amplitud de los impulsos en los ganglios sucesivos Las soluciones más alcalinas de los anestésicos locales bloquean
cae en consecuencia, un proceso que puede continuar durante la conducción nerviosa de manera más eficaz. En los nervios sin
muchos centímetros.11 Esta situación probablemente ocurre vaina, la tasa de inhibición por los anestésicos de tipo amina
durante ciertas fases de la anestesia local, como se analiza terciaria es mayor con un pH externo alcalino que con un pH
externo neutro,12 porque la penetración de la membrana, favo- más lenta que la de los canales en reposo (modelo del receptor
recida por las formas básicas sobre las catiónicas, determina modulado).
la velocidad de acceso al sitio de unión. El control directo del La potencia de los anestésicos locales para producir inhibición
pH axoplásmico (o perfusión interna con homólogos de una tónica y fásica depende de manera similar de su estructura,
amina cuaternaria cargados permanentemente) muestra que la hidrofobicidad y pKa. Parece haber un sitio único, aunque com-
potencia dominante se debe a las formas catiónicas que actúan plejo, de unión de los anestésicos locales en el canal de Na+, con
desde la superficie citoplásmica.13,14 Sin embargo, la base no una afinidad «tónica» en reposo y una mayor afinidad «fásica»
cargada también tiene actividad farmacológica intrínseca, lo como resultado de la despolarización. El canal de sodio puede
que explica la eficacia de la benzocaína como anestésico local estar influenciado por una serie de medicamentos o toxinas/
tópico. El anestésico local se adhiere al sitio de unión con su resto venenos, y los diferentes sitios están numerados. El sitio de unión
aromático, mientras que la porción cargada sobresale hacia la para los anestésicos locales se conoce como el sitio 9, mientras
luz del canal de sodio.15 que el poro del canal externo, el sitio de unión de la tetrodotoxina
(TTX) o la saxitoxina (STX), se conoce como el sitio 1.
EFECTO ELECTROFISIOLÓGICO
DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES
El potencial de membrana del nervio en reposo se ve poco
afectado por los anestésicos locales. A medida que aumenta la
concentración de anestésico local aplicado sobre el nervio, se
produce una disminución en la velocidad de despolarización
y en la amplitud máxima del potencial de acción hasta que
se suprime el impulso. Mediante el uso de un procedimiento
de «fijación de voltaje», las corrientes de Na+ y su inhibición
por los anestésicos locales se pueden analizar directamente
(fig. 29.8A). Cuando la membrana de las neuronas aisladas se
despolariza rápidamente con un valor constante, se observa
la evolución temporal de las corrientes iónicas. Las corrientes
de sodio durante una despolarización inicial se reducen con
dosis subclínicas de anestésico local (p. ej., lidocaína 0,2 mM)
y se suprimen totalmente con dosis clínicas (p. ej., lidocaína al
1% ≈40 mM). Si la despolarización de prueba se aplica repe-
tidamente a frecuencias superiores a 5 Hz (cinco pulsos por
segundo), la corriente de Na+ parcialmente deprimida (inhibida
tónicamente) se reduce todavía más de forma incremental con
cada impulso hasta que se alcanza un nuevo valor de inhi-
bición en estado estable.13,16 Esta inhibición dependiente de
la frecuencia, también llamada inhibición fásica, se invierte
cuando la estimulación se ralentiza o se detiene, y las corrientes
vuelven al valor de inhibición tónica observado en el nervio en
reposo. Paralelamente, la inhibición fásica de las corrientes de
Na+ en las membranas con fijación de voltaje es un bloqueo
«dependiente del uso» de los potenciales de acción durante la
función fisiológica normal (fig. 29.8B).
Las acciones fásicas son una manifestación de la afinidad
selectiva de los anestésicos locales por las conformaciones del
canal de Na+ que se deben a la despolarización. Tanto los estados Figura 29.8 Acciones dependientes del uso de los anestésicos loca-
«abierto» como «inactivado» del canal se unen a los anestésicos les sobre las propiedades de la membrana excitable. A. Las corrientes
iónicas de Na+ medidas mediante una técnica de fijación del voltaje se
locales con mayor avidez que el estado de reposo. La despolari- activan de manera transitoria mediante breves pasos de despolarización
zación repetida aumenta así la proporción de canales unidos al aplicados con poca frecuencia (prueba tónica) o en un tren a 10 veces
fármaco; la disociación de estas moléculas de fármaco unidas por segundo (prueba fásica; v. patrón de Em entre paréntesis). Después
suele ser un proceso más lento que la recuperación normal del equilibrio con 0,2 mM de lidocaína (0,005%), las corrientes medi-
de la inactivación (v. anteriormente) y da como resultado la das tónicamente se reducen aproximadamente un 30% con respecto a
acumulación de canales dependientes del uso en la condición las corrientes de control. La aplicación del tren fásico de despolarizacio-
nes da como resultado una reducción dinámica de las corrientes después
de bloqueados y el fenómeno del bloqueo fásico. de cada despolarización, con un valor de estado estable de inhibición
Mediante su unión selectiva a un estado del canal, el anes- fásica alcanzado durante el tren del 75% de las corrientes de control.
tésico local estabiliza ese estado. Durante el bloqueo fásico, por La recuperación de las corrientes al valor tónico se produce en unos
lo tanto, se unen más canales inactivados al fármaco y, recí- pocos segundos cuando se detiene la prueba fásica (no se muestra).
procamente, puede ocurrir menos activación. Esta relación entre B. Los anestésicos locales también inhiben los potenciales de acción de
las afinidades dependientes del estado y la modificación de las manera fásica. Después del equilibrio con 0,8 mM de lidocaína (0,02%),
el potencial de acción se reduce tónicamente aproximadamente un 20%
transiciones entre los estados a través de la unión al fármaco desde su amplitud en una solución libre de fármaco (no se muestra).
se conoce como el modelo de «receptor modulado».17 La unión La estimulación por un tren a 20 estímulos por segundo induce una
global del anestésico se incrementa por la despolarización de la inhibición fásica que reduce todavía más la amplitud aproximadamente
membrana debido a dos razones: más sitios de unión se vuelven un 70% con respecto al valor de control. Al igual que con las corrientes
accesibles durante la activación (el modelo de «receptor prote- iónicas (A), la inhibición fásica del potencial de acción se recupera rápi-
gido») y la disociación del fármaco de los canales inactivados es damente cuando se detiene la estimulación de alta frecuencia.
NATURALEZA DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES (fig. 29.9B). La sensibilidad al voltaje se debe a las cargas positi-
vas localizadas en los segmentos S4, que se deslizan o balancean
Sitio de unión «hacia afuera» en respuesta a la despolarización de la mem-
La mutación intencionada de aminoácidos específicos del canal brana. Por uniones todavía desconocidas, este movimiento de
de Na+ ha permitido la definición de las regiones que interactúan S4 da como resultado una reorganización conformacional de los
directamente con los anestésicos locales. La proteína funcional segmentos S6, que forman la entrada citoplásmica interna del
principal del canal de Na+ (la subunidad α) está compuesta canal. La conmutación del canal de cerrado a abierto se debe al
por cuatro «dominios» homólogos (D-1 a D-4), cada uno de los movimiento de los segmentos S6, mientras que la conmutación
cuales contiene seis regiones helicoidales (S1 a S6) que cruzan a inactivado se debe a la unión del asa citoplásmica localizada
el núcleo de la membrana (fig. 29.9A). Cada dominio también entre D-3 y D-4 a la abertura citoplásmica del canal.
tiene un asa, denominada «región P», que une los extremos Los anestésicos locales se unen en el «vestíbulo interno» del
extracelulares de sus segmentos transmembrana S5 y S6; las canal cerrado de Na+ (fig. 29.9C). Las mutaciones de aminoá-
regiones P se extienden hacia el interior entre las regiones cidos en los segmentos S6 de D-1, D-3 y D-4 modifican la acción
transmembrana, de tal manera que cuando la subunidad α se del anestésico local, lo que sugiere que estas regiones forman un
pliega, cada asa P contribuye con un cuarto del ion cilíndrico al «farmacóforo» lo suficientemente pequeño como para contactar
«poro de selectividad», el paso más estrecho de un canal abierto simultáneamente con el medicamento en tres superficies o que
Figura 29.9 Características estructurales del canal de Na+ que determinan las interacciones de los anestésicos locales (AL). A. Disposición consensuada
del péptido único de la subunidad α del canal de Na+ en la membrana plasmática. Cuatro dominios con secuencias homólogas (D-1 a D-4) contienen
cada uno seis segmentos α-helicoidales que cruzan la membrana (S1 a S6). Cada dominio se pliega dentro de sí mismo para formar un paquete cilín-
drico de segmentos, y estos paquetes convergen para formar la estructura cuaternaria del canal funcional (B). La puerta de entrada a la activación que
conduce a la apertura del canal se debe al movimiento primario de los segmentos S4 cargados positivamente en respuesta a la despolarización de la
membrana (C). La inactivación rápida del canal es precedida por la unión al extremo citoplásmico del canal de parte de la pequeña asa que conecta D-3
a D-4. Los iones viajan a través de un canal abierto a lo largo de un poro definido en su dimensión más estrecha por la región P formada por la pene-
tración parcial de la membrana de las cuatro asas extracelulares de proteínas que conectan S5 y S6 en cada dominio. Las mutaciones intencionadas y
dirigidas de diferentes aminoácidos en el canal señalan los residuos que están involucrados en la unión del AL dentro del vestíbulo interno del canal (X
en los segmentos S6), en las regiones interiores del «filtro de selectividad» discriminador de iones (cuadrado en la región P), y que también se sabe que
influyen en la estereoselectividad de la inhibición fásica (círculo, también en los segmentos S6). C. Sección transversal esquemática del canal que formula
una hipótesis sobre la forma en que los segmentos S6, formando una «puerta», pueden realinearse durante la activación para abrir el canal y permitir
la entrada y salida de una molécula de bupivacaína por la vía «hidrófila». El canal cerrado (inactivado) tiene una asociación más íntima con la molécula
de AL, cuya vía preferente para la disociación ya no es entre los segmentos S6 (el poro anterior), sino ahora, mucho más lentamente, por la vía lateral
entre los segmentos y luego a través de la membrana, la vía «hidrófoba». Los iones de Na+ que ingresan en el poro competirán con el AL por un sitio en
el canal, y los iones de H+, que pasan muy lentamente a través del poro, pueden entrar y salir de la abertura extracelular, protonando y desprotonando
una molécula de AL unida y regulando así su velocidad de disociación desde el canal.
la molécula de anestésico local se desplaza rápidamente entre distintos, porque no se distribuyen uniformemente a través
estos tres segmentos. La tasa constante de unión del anestésico del nervio y reaccionan de manera diferente a su activación.
local al canal cerrado de Na+ es mayor para las moléculas más Específicamente, una de las funciones principales de la isoforma
hidrófobas, lo que sugiere que las moléculas del fármaco pueden Nav1.7 es actuar como amplificador en los terminales de las
alcanzar el sitio de unión (y apartarse de él) a través de una neuronas sensitivas primarias, mientras que Nav1.8 es vital
vía «hidrófoba». La forma cargada de los anestésicos locales se para el disparo repetitivo en estas neuronas y Nav1.9 puede
disocia mucho más lentamente de los canales de Na+ cerrados generar corrientes persistentes que son capaces de aumentar
e inactivados que la forma neutra, lo que sugiere que un enlace la excitabilidad de la membrana.21 Algunos avances recientes
iónico puede estar involucrado en la unión del fármaco o que la que son prometedores para mejorar las propiedades del bloqueo
molécula cargada se mueve solo lentamente a lo largo de la vía nervioso de los anestésicos locales se resumen al final de este
hidrófoba. En resumen, la hidrofobicidad deposita el fármaco en capítulo.
el receptor y la carga lo mantiene allí.
Isoformas de los canales de sodio
y su contribución a enfermedades humanas
ASPECTOS NEUROFISIOLÓGICOS caracterizadas por dolor o insensibilidad al dolor
DE LA INHIBICIÓN FÁSICA Ahora conocemos varias mutaciones en los canales de sodio
Los diferentes tipos de fibras del nervio se ven afectados de neuronales prototípicos (Nav1.7, 1.8 y 1.9) que pueden con-
manera diferente durante la anestesia local. Al menos parte de ducir a estados de dolor espontáneo22,23 o deterioro profundo
esta diferencia surge de factores farmacocinéticos. En el inicio y selectivo de la sensibilidad al dolor.24 Esto depende del tipo de
y durante la recuperación del bloqueo clínico, en concreto, la mutación y del modo de herencia. Por ejemplo, las mutaciones
difusión longitudinal y radial del fármaco producirá variaciones en Nav1.7 pueden conducir a la pérdida de la función del canal
de concentración dentro y a lo largo del nervio. Esta variación y, en la forma más extrema, a la insensibilidad congénita al
se superpone a la inhibición dinámica dependiente del uso para dolor. Por el contrario, la activación de mutaciones en el mis-
proporcionar una propagación variable, que depende de la geo- mo canal puede desencadenar eritromelalgia o trastorno de
metría de la fibra, la posición dentro del nervio y las propiedades dolor extremo paroxístico.21 Los estudios moleculares reve-
funcionales y electrofisiológicas. lan que estos trastornos involucran varios tipos distintos de
Los diferentes tipos de fibra también son sensibles diferen- mutaciones en los canales de sodio NaV1.7.22,23 Cuando estos
temente al bloqueo por anestésicos locales. Los experimentos canales se introducen en las células que carecen de canales de
in vivo en los que la superperfusión continua del nervio peri- sodio, generan corrientes internas espontáneas sensibles a la
férico permite el equilibrio del fármaco, y los experimentos en temperatura.21 Otro hallazgo reciente fue que ciertos modelos
los que se administra un bolo de fármaco mediante inyección preclínicos de dolor visceral (p. ej., cistitis) no responden a
percutánea,18 análogos al bloqueo nervioso periférico en la clí- terapias dirigidas específicamente a los canales de NaV1.7,
nica, demuestran que los axones mielinizados pequeños (fibras mientras que el bloqueo de los canales de NaV1.9 es eficaz.25
motoras Aγ y fibras sensitivas Aδ) son los más sensibles a Por último, es importante tener en cuenta que las mutaciones
la supresión de impulsos. Las siguientes en orden de bloqueo en los canales de sodio no neuronales también pueden tener
son las fibras mielinizadas grandes (Aα y Aβ), y las menos sus- profundas consecuencias clínicas. Por ejemplo, las mutacio-
ceptibles son las fibras C pequeñas, no mielinizadas. De hecho, nes de la isoforma del canal de sodio Nav1.4 en el músculo
en este último grupo, los impulsos de la población conductora esquelético pueden producir miotonía, parálisis periódica y
más lenta (velocidad de conducción de 0,5-0,8 m/s) son los más miastenia congénita.26
resistentes a los anestésicos locales.18 Clínicamente, la prueba de Los impulsos aberrantes, que a menudo se consideran signos
la eficacia del bloqueo a menudo se realiza utilizando métodos distintivos de diversas enfermedades de las membranas excita-
dirigidos a las fibras sensitivas Aδ, por lo que estos hallazgos bles, como el disparo repetitivo anómalo en el dolor neuropá-
sugieren que la pérdida de temperatura o la discriminación de tico o en ciertos tipos de miotonía esquelética hereditaria, son
los pinchazos no garantiza un bloqueo completo y fiable de todas abolidos por la lidocaína sistémica en dosis que no bloquean
las modalidades sensitivas. los impulsos propagadores normales. Las situaciones con sen-
sibilidad de tales impulsos a los anestésicos locales, como la
Bloqueo selectivo de las isoformas de los canales lidocaína, parecen deberse a patrones de espigas de impulsos
de Na+ superpuestos con las despolarizaciones de membrana lentas
causadas por la expresión anómala de los canales de Na+ en
Se han identificado fisiológicamente nueve canales de Na + lugar de a la sensibilidad selectiva de ciertos subtipos de canales
diferentes en los mamíferos, y se han secuenciado sus genes. Al a estos medicamentos.27
menos cuatro de ellos se encuentran en neuronas periféricas, y
algunos se asocian exclusivamente con aferencias nociceptivas.
Obviamente, sería una ventaja clínica la inhibición selectiva RESUMEN DE LOS MECANISMOS
de estos canales y, de esta forma, la prevención o reducción DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES
del dolor mientras se preservan otras funciones. Aunque se
El bloqueo del impulso por anestésicos locales puede resumirse
ha logrado el bloqueo selectivo de los canales con toxinas
en la siguiente cronología:
peptídicas pequeñas que se sintetizan de forma natural,19 se
ha informado de un bloqueo selectivo relativamente pequeño 1. Las soluciones de anestésicos locales se depositan cerca del
por parte de los anestésicos locales,20 probablemente porque nervio. La eliminación de las moléculas de fármaco libres
el farmacóforo del anestésico local es demasiado similar en de este lugar es una función de la unión al tejido, la elimina-
las diferentes isoformas de los canales y las moléculas de los ción por la circulación y la hidrólisis local de los anestésicos
anestésicos locales tienen varios ejes rotacionales, lo que aminoésteres. El resultado neto es la penetración de la vaina
los convierte en plantillas estructurales pobres para seleccionar nerviosa por las moléculas de fármaco libres restantes.
entre bolsillos de enlace estáticos. El bloqueo selectivo de dife- 2. Las moléculas de anestésicos locales penetran a través de
rentes isoformas de los canales de sodio puede provocar efectos las membranas axónicas del nervio y se encuentran allí y
en el axoplasma. La velocidad y el alcance de estos procesos Como se indicó anteriormente, el perfil de los medicamentos
dependen del pKa de un medicamento concreto y de la lipofilia individuales está determinado por sus características físico-
de sus especies básicas y catiónicas. químicas (v. tabla 29.2).
3. La unión del anestésico local a los sitios en los canales de
Na+ activados por voltaje impide la apertura de los canales Potencia anestésica
al inhibir los cambios conformacionales que subyacen a la La hidrofobicidad parece ser un determinante primario de la
activación del canal. potencia intrínseca del anestésico,5 porque la molécula anes-
4. Durante el inicio y la recuperación de la anestesia local, el tésica debe penetrar en la membrana nerviosa y unirse en un
bloqueo del impulso es incompleto y las fibras parcialmen- sitio parcialmente hidrófobo del canal de Na+. Clínicamente, sin
te bloqueadas se inhiben todavía más por la estimulación embargo, la correlación entre hidrofobia y potencia anestésica
repetitiva, que produce una unión adicional, dependiente del no es tan exacta como en un nervio aislado. Las diferencias
uso, a los canales de Na+. entre la potencia in vitro e in vivo pueden estar relacionadas
5. Un sitio de unión a los anestésicos locales sobre el canal de con una serie de factores, como la carga de anestésico local y
Na+ puede ser suficiente para ser responsable de las acciones la hidrofobicidad (que influyen en la partición y difusión trans-
en reposo (tónicas) y dependientes del uso (fásicas) del medi- versal a través de las membranas biológicas) y las propiedades
camento. vasodilatadoras o vasoconstrictoras (que influyen en la veloci-
6. Las velocidades clínicamente observadas de inicio y recupera- dad inicial de absorción vascular desde los sitios de inyección a
ción del bloqueo se rigen por la difusión relativamente lenta la circulación central).
de las moléculas de anestésicos locales dentro y fuera del
nervio completo, no por su unión y disociación mucho más Inicio de la acción
rápida de los canales iónicos. El bloqueo clínicamente eficaz El inicio del bloqueo de conducción en los nervios aislados está
que puede durar horas puede lograrse con medicamentos relacionado con las propiedades físico-químicas de los fármacos
anestésicos locales que se disocian de los canales de Na+ en individuales. La latencia in vivo también depende de la dosis
unos segundos. o concentración de anestésico local utilizado. Por ejemplo, la
bupivacaína al 0,75% tiene un inicio más rápido que al 0,25%.
La cloroprocaína muestra un inicio de acción rápido en los seres
Farmacología clínica humanos, porque su baja toxicidad sistémica permite su uso en
altas concentraciones (3%).
El uso con éxito de la anestesia regional requiere el conocimiento
de las propiedades farmacológicas de los diversos fármacos anes- Duración de la acción
tésicos locales, así como habilidad técnica en la realización del La duración de la acción de los diversos anestésicos locales difiere
bloqueo nervioso. Las necesidades de anestésico local varían notablemente. La procaína y la cloroprocaína tienen una acción
considerablemente, en función de factores como el tipo de de corta duración. La lidocaína, la mepivacaína y la prilocaína
bloqueo, la intervención quirúrgica y el estado fisiológico del provocan una anestesia de duración moderada, mientras que la
paciente. tetracaína, la bupivacaína, la ropivacaína y la etidocaína tienen
Entre los anestésicos locales aminoésteres utilizados común- la mayor duración.
mente se encuentran la procaína, la cloroprocaína, la tetracaína En los seres humanos, la duración de la anestesia está mar-
y el primer anestésico local verdadero, la cocaína. Entre las amino cadamente influenciada por los efectos vasculares periféricos
amidas comúnmente utilizadas se encuentran la lidocaína, la de los fármacos anestésicos locales. Muchos anestésicos loca-
mepivacaína, la prilocaína, la bupivacaína (la forma racémica les tienen un efecto bifásico sobre el músculo liso vascular;
y su levoenantiómero), la ropivacaína y la etidocaína. Los anes- en bajas concentraciones, estos fármacos tienden a causar
tésicos locales de tipo éster y amida difieren en su estabilidad vasoconstricción, mientras que en concentraciones más altas,
química, el lugar de biotransformación y la probabilidad de administradas clínicamente, causan vasodilatación.28 Sin
alergias. Las amidas son extremadamente estables, mientras embargo, existen diferencias en el grado de actividad vasodila-
que los ésteres son relativamente inestables en solución. Los tadora de los diversos fármacos. Los efectos de los anestésicos
aminoésteres se hidrolizan en el plasma por las enzimas coli- locales sobre el tono vascular y el flujo sanguíneo regional son
nesterasas, y las amidas sufren degradación enzimática en el complejos y varían en función de la concentración, el tiempo
hígado. Dos excepciones a esta tendencia son la cocaína, un y el lecho vascular particular cercano al sitio de aplicación.
éster que se metaboliza predominantemente por la carboxi- Como ejemplo práctico, la formulación anestésica local tópica
lesterasa hepática, y la articaína, un anestésico local de tipo EMLA (mezcla eutéctica de los anestésicos locales lidocaína
amida ampliamente utilizado en odontología que se inactiva y prilocaína) es vasoconstrictora sobre los vasos cutáneos
por escisión inducida por la carboxilesterasa plasmática de un inicialmente y durante la mayor parte de la primera hora de
éster metílico en el anillo aromático. aplicación, pero se observa vasodilatación después de 2 h o
El ácido p-aminobenzoico es uno de los metabolitos de los más de su aplicación.
compuestos de tipo éster que pueden inducir reacciones de tipo
alérgico en un pequeño porcentaje de pacientes. Las aminoami- Bloqueo diferencial sensitivo y motor
das no se metabolizan a ácido p-aminobenzoico, y los informes
Otra consideración clínica importante es la capacidad de los
de reacciones alérgicas a estos fármacos son extremadamente
anestésicos locales para causar la inhibición diferencial de la
infrecuentes.
actividad sensitiva y motora. La bupivacaína se hizo popular en
la década de los ochenta para los bloqueos epidurales, porque
CONSIDERACIONES GENERALES era mejor que los fármacos de acción prolongada disponibles
anteriormente (p. ej., etidocaína) para la producción de anti-
Las propiedades clínicamente importantes de los diversos anes- nocicepción adecuada sin inhibición profunda de la actividad
tésicos locales son la potencia, la velocidad de inicio, la duración motora, particularmente cuando se usaban soluciones diluidas.
de la acción anestésica y el bloqueo diferencial sensitivo/motor. La bupivacaína se usa ampliamente por vía epidural para la
analgesia obstétrica y el tratamiento del dolor postoperatorio, volúmenes más pequeños que los recomendados en algunas
porque puede proporcionar una analgesia aceptable con solo series clínicas previas basadas en métodos tradicionales de loca-
una debilidad muscular leve. Las observaciones adicionales lización de la aguja. Por ejemplo, en un reciente ensayo clínico
sobre la selectividad sensitiva de los anestésicos locales más aleatorizado de búsqueda de dosis para el bloqueo del nervio
nuevos se detallan más adelante en el apartado sobre anestésicos femoral, los volúmenes medios para obtener éxito del bloqueo
locales quirales. denso sensitivo y motor en el 50 o el 95% a los 30 min bajo guía
Los textos tradicionales a menudo afirman que los axones ecográfica fueron del 57 y del 54% de los volúmenes corres-
de diámetro pequeño, como las fibras C, son más propensos al pondientes con el uso de estimulación nerviosa.35 Los lectores
bloqueo por anestésicos locales que las fibras de diámetro más interesados observarán que los intervalos de confianza que se
grande. Sin embargo, cuando se realizan mediciones meticulo- encuentran en este estudio son muy amplios y se les anima a leer
sas de la abolición de un solo impulso en fibras nerviosas indi- trabajos recientes sobre algunos problemas de diseño estadístico
viduales, se observa exactamente la susceptibilidad diferencial de los estudios de dosis-respuesta que involucran a todo tipo
opuesta (v. anteriormente).29,30 La estimulación repetitiva, de anestésicos.36 Como están limitadas por consideraciones de
como ocurre durante la propagación de trenes de impulsos, toxicidad, el objetivo en la mayoría de las situaciones clínicas
provoca una inhibición fásica adicional de la excitabilidad, debería ser elegir dosis que proporcionen altas tasas de éxito;
pero se desconoce cómo afectará esto a la ausencia de impulsos es decir, una dosis eficaz (DE) en el 95% de los pacientes (DE95)
funcionalmente selectiva. La longitud del nervio expuesto al es generalmente una guía más relevante para la selección de
fármaco en el espacio intratecal, impuesta por restricciones dosis que una DE50. Estas consideraciones son especialmente
anatómicas, tal vez pueda explicar el bloqueo intradural o importantes cuando se realiza anestesia regional para pacientes
epidural diferencial documentado clínicamente, con regiones con dolor crónico, hiperalgesia o antecedentes de anestesia
expuestas al fármaco más largas que producen bloqueo con regional fallida previa. Además, la disminución importante de
concentraciones más bajas de anestésico local.31 Sin embar- la dosis puede proporcionar un bloqueo satisfactorio después de
go, este razonamiento no explica la pérdida funcionalmente 30 min (un punto final común para los estudios clínicos), pero,
diferencial en los bloqueos nerviosos periféricos. Otros factores al mismo tiempo, el bloqueo puede tener una duración de acción
pueden ser la propagación real del medicamento a lo largo del disminuida. La duración de la acción es importante para que el
nervio o su capacidad selectiva para inhibir los canales de Na+ bloqueo cubra el período intensamente doloroso después de la
frente a los canales de K+,32 que en sí misma puede producir intervención quirúrgica, y, si este período es más prolongado
un bloqueo diferencial, porque estos canales están presentes de lo que podría lograrse con anestésicos locales simples y en
en proporciones muy diferentes en diferentes tipos de nervios. los casos en que las técnicas continuas no sean factibles, los
Como resultado de estos factores de confusión, no se deben adyuvantes/aditivos pueden ayudar a prolongar el bloqueo.
sacar conclusiones sobre la participación del tipo de fibra en los
síndromes de dolor crónico en función de la dosis o la concen- Adición de aditivos
tración necesaria para el alivio del dolor en el bloqueo nervioso Adrenalina. Los vasoconstrictores, generalmente la adrena-
diagnóstico.33 lina, se añaden con frecuencia a las soluciones de anestésicos
locales para disminuir la velocidad de absorción vascular,
permitiendo así que más moléculas anestésicas lleguen a la
FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE LA ACTIVIDAD membrana nerviosa, y de este modo mejoran la profundidad
ANESTÉSICA EN LOS SERES HUMANOS y la duración de la anestesia. El uso de adrenalina como un
marcador para la inyección intravascular inadvertida continúa
Dosis de anestésico local siendo razonable, aunque pueden ocurrir falsos negativos y
A medida que aumenta la dosis de anestésico local, aumenta falsos positivos, como la dificultad de interpretación en grupos
la probabilidad y la duración de una anestesia satisfactoria y específicos de pacientes, como en las mujeres de parto y en
se acorta el tiempo de inicio del bloqueo. La dosis de anestésico pacientes anestesiados o en tratamiento con β-bloqueantes.37
local puede aumentarse mediante la administración de un volu- Clínicamente, las soluciones utilizadas generalmente contienen
men mayor o de una solución más concentrada. Por ejemplo, el adrenalina 5 µg/ml o 1:200.000, lo que refleja el equilibrio
aumento de la concentración de bupivacaína administrada por entre la eficacia y la vasoconstricción frente a los efectos secun-
vía epidural del 0,125 al 0,5% mientras se mantiene el mismo darios sistémicos de la adrenalina. El grado en que la adrenalina
volumen inyectado (10 ml) dio lugar a un período de latencia más prolonga la duración de la anestesia depende del anestésico
corto, mayor incidencia de analgesia satisfactoria y mayor dura- local específico utilizado y del sitio de inyección. La adrenalina
ción de la analgesia sensitiva.34 El volumen de solución anes- extenderá notablemente la duración de la anestesia por infil-
tésica en sí mismo probablemente influye en la propagación de tración y la del bloqueo nervioso periférico con fármacos de
la anestesia. Por ejemplo, 30 ml de lidocaína al 1% adminis- menor duración (p. ej., lidocaína); la adrenalina produce una
trados en el espacio epidural produjeron un nivel de anestesia intensificación leve del bloqueo, pero solo una prolongación
de 4,3 dermatomas más elevado que el alcanzado cuando se más modesta de los bloqueos epidurales o periféricos con bupi-
administraron 10 ml de lidocaína al 3%. vacaína.36 La activación de los receptores α2-adrenérgicos en
Al seleccionar el volumen y la concentración para un bloqueo la médula espinal puede contribuir al efecto beneficioso de la
específico en un paciente determinado, los facultativos deben adrenalina epidural.
sopesar el riesgo de efectos adversos de la dosificación excesiva
(p. ej., toxicidad sistémica, bloqueo motor o autónomo excesivo) Clonidina y dexmedetomidina. El agonista α2 clonidina
frente al aumento del riesgo de fallo del bloqueo si se elige un prolonga la acción de los anestésicos locales aproximadamente
volumen o una concentración inadecuados. El grado en que en 2 h con una amplia variación entre los estudios,38 y entre
el volumen adicional puede compensar la colocación imprecisa los mecanismos de acción propuestos están acciones sobre los
de la aguja varía entre los diferentes bloqueos. Con la llegada de receptores α2 y sobre las corrientes inducidas por hiperpola-
la colocación muy exacta de la aguja mediante el bloqueo guiado rización.39 Sin embargo, hay una gran cantidad de estudios
por ecografía, ha quedado claro que la mediana de volumen negativos, y los acontecimientos sistémicos adversos son preo-
eficaz para obtener un bloqueo con éxito se puede lograr con cupantes, como hipotensión, bradicardia y sedación, de modo
que se ha propuesto limitar la dosis de clonidina a 0,5-1 µg/kg del nervio y debe difundir a través de varias barreras tisulares
de peso corporal ideal. La dexmedetomidina es un agonista α2 antes de llegar a la membrana nerviosa. La duración prolongada
mucho más específico y prolonga el bloqueo motor y sensitivo de del bloqueo del plexo braquial puede estar relacionada con varios
los anestésicos locales de acción prolongada aproximadamente factores, como velocidades de absorción vascular relativamente
en 4 h.40 De forma similar a la clonidina, también se ha demos- lentas desde la vaina del plexo braquial, la necesidad de dosis
trado que la dexmedetomidina bloquea la corriente inducida por más amplias de fármaco para esta técnica anestésica regional
hiperpolarización.41 Sin embargo, el riesgo de efectos adversos y los segmentos relativamente largos de los nervios expuestos
sistémicos sigue siendo alto, y no se han determinado las dosis al anestésico local.
óptimas. Parece que no hay mayor riesgo de neurotoxicidad
cuando se usan clonidina o dexmedetomidina como adyuvantes Carbonatación y ajuste del pH de los anestésicos
del bloqueo nervioso. locales
La adición de bicarbonato de sodio a una solución de anestésico
Buprenorfina. El agonista parcial del receptor opioide µ, la
local aplicada a un nervio aislado acelera el inicio y disminuye
buprenorfina, intensifica el bloqueo por dos mecanismos: el
la concentración mínima (Cm) necesaria para el bloqueo de la
bloqueo de los receptores opioides k y δ, y el antagonismo de
conducción al aumentar el pH y la proporción de moléculas de
las propiedades de bloqueo del canal de sodio dependiente del
anestésico local sin carga que pueden difundir más fácilmente
voltaje.42 El bloqueo por anestésicos locales de acción prolonga-
dentro de las células nerviosas.47 Aunque el efecto del dióxido de
da se prolonga durante aproximadamente 6 h, pero a costa de
carbono sobre la actividad anestésica local es fácilmente demos-
una alta incidencia de náuseas y vómitos, de modo que el uso de
trable en nervios aislados, existe controversia con respecto a la
buprenorfina se ha abandonado en gran medida.43 La buprenor-
utilidad clínica de las soluciones anestésicas locales carbona-
fina se considera segura en términos de neurotoxicidad.
tadas,48 y la introducción generalizada de bloqueos nerviosos
guiados por ecografía con un inicio de bloqueo más rápido y más
Dexametasona. El adyuvante más eficaz para prolongar la
fiable ha disminuido la relevancia de la carbonatación, al menos
duración del bloqueo con efectos secundarios mínimos dis-
para bloqueos nerviosos periféricos.
ponible actualmente es la dexametasona, capaz de prolongar
la duración de los anestésicos locales de acción media en 2-3 h,
Mezclas de anestésicos locales
y el bloqueo de los anestésicos locales de acción prolongada
hasta en 10 h en promedio.44 Los bloqueos pueden prolon- Algunas veces se usan mezclas de anestésicos locales para anes-
garse mediante la administración intravenosa o perineural tesia regional en un esfuerzo para compensar la corta duración
de dexametasona. A pesar del hecho de que la administración de la acción de ciertos fármacos de acción rápida, como la cloro-
perineural de dexametasona parece ser más eficaz que su uso procaína y la lidocaína, y la larga latencia de los fármacos de
sistémico, muchos profesionales usan dexametasona sistémica acción más prolongada, como la tetracaína y la bupivacaína. Las
para evitar la mezcla de medicamentos que no fueron dise- mezclas de cloroprocaína y bupivacaína teóricamente ofrecen
ñados para administrarse juntos, eludir el problema del uso ventajas clínicas importantes debido al rápido inicio y la baja
perineural fuera de la ficha técnica y aprovechar los efectos toxicidad sistémica de la cloroprocaína y la larga duración de la
antieméticos de la dexametasona sistémica. En general, se han acción de la bupivacaína; sin embargo, los resultados clínicos en
usado dosis de entre 4 y 10 mg en adultos.45 El mecanismo de estudios de combinaciones han sido mixtos.49 El uso de técnicas
acción exacto de la dexametasona no se conoce, y la posibili- con catéter para muchas formas de anestesia regional permite
dad de efectos secundarios neurotóxicos no se ha estudiado comenzar con un anestésico local de inicio rápido, como la
adecuadamente. lidocaína, la mepivacaína o la cloroprocaína, y luego seguir con
una perfusión de un anestésico local de acción más corta o más
Sitio de inyección prolongada a partir de entonces. Se debe advertir a los facultati-
El inicio más rápido, pero la duración de acción más corta, vos que no usen las dosis máximas de dos anestésicos locales en
ocurre después de la administración intratecal o subcutánea combinación en la creencia errónea de que sus toxicidades son
de los anestésicos locales. Las latencias y duraciones más pro- independientes.50 De hecho, la toxicidad es aditiva. Además, el
longadas se observan después de los bloqueos convencionales uso del bloqueo nervioso guiado por ecografía, en general, ha
del plexo braquial con gran volumen no guiados por ecografía. llevado a una disminución del tiempo de inicio y ha hecho que la
Por ejemplo, la bupivacaína intratecal generalmente producirá mezcla de anestésicos locales sea menos relevante en la clínica.
anestesia en 5 min y persistirá durante 3-4 h. Sin embargo,
cuando se administra bupivacaína para el bloqueo del plexo Embarazo
braquial, el tiempo de inicio es de aproximadamente 20-30 min, La extensión y la profundidad de la anestesia epidural e intra-
y la duración de la anestesia (o al menos de la analgesia) es de dural son mayores en las mujeres embarazadas que en las no
10 h de media.46 Estas diferencias en el inicio y la duración de embarazadas. Los efectos del embarazo sobre la potencia del
la anestesia y la analgesia se deben, en parte, a la anatomía anestésico local pueden reflejar un efecto combinado de factores
particular del área de inyección, que influirá en la velocidad de mecánicos asociados con el embarazo (p. ej., las venas epidurales
difusión y absorción vascular y, a su vez, afectará a la cantidad dilatadas disminuyen el volumen de los espacios epidural y sub
de medicamento utilizado para varios tipos de anestesia regional. aracnoideo) y efectos directos de las hormonas, especialmente la
En el espacio subaracnoideo, por ejemplo, la ausencia de una progesterona, sobre la susceptibilidad de los nervios al bloqueo
vaina nerviosa alrededor de la médula espinal y el depósito de la de conducción por anestésicos locales.51 Las alteraciones hor-
solución de anestésico local en las inmediaciones de la médula monales son probablemente el más importante de estos dos
espinal son responsables del inicio rápido de la acción, mientras factores, porque ya se observa una mayor diseminación de la
que la cantidad relativamente pequeña de fármaco utilizada anestesia epidural durante el primer trimestre del embarazo,52
para la anestesia intradural probablemente explica la corta antes de cualquier cambio importante en las dimensiones vas-
duración del bloqueo de conducción. culares dentro de los espacios epidural o subaracnoideo. La
En contraste, el inicio del bloqueo del plexo braquial es lento, dosis de anestésicos locales probablemente debería reducirse en
porque el anestésico generalmente se deposita a cierta distancia pacientes en todas las etapas del embarazo.
Elección del anestésico local soluciones, y en parte porque la lidocaína activa brevemente
el potencial transitorio del receptor vainilloide 1 (TRPV-1) y el
para varias técnicas anestésicas potencial transitorio del receptor de anquirina 1 (TRPA-1),
regionales que causan dolor, antes de que el bloqueo del canal de sodio
silencie posteriormente a la neurona.53 La alcalinización de
las soluciones de lidocaína mediante la adición de bicarbonato
Fundamentada en consideraciones anatómicas, la anestesia
de sodio inmediatamente antes de la inyección reduce el dolor
regional se puede dividir en anestesia por infiltración, anes-
durante la infiltración de la piel54 y puede acortar el inicio de
tesia regional intravenosa (ARIV), bloqueo nervioso periférico
acción (v. anteriormente).
(incluido el bloqueo de plexos), bloqueo nervioso central y anes-
La analgesia por infiltración y los catéteres permanentes en
tesia tópica. Se incluye un método adicional de inyección de
las heridas se utilizan cada vez más como componentes de la
anestesia local, la anestesia tumescente, porque se usa amplia-
analgesia postoperatoria multimodal.55–57 En particular, las
mente en la consulta de cirugía plástica.
formulaciones de liberación sostenida como Exparel se han
introducido en la práctica clínica (v. apartado «Desarrollo de
ANESTESIA POR INFILTRACIÓN anestésicos locales selectivos nociceptivos o sensitivos de dura-
ción prolongada»).
Se puede usar cualquier anestésico local para la anestesia por
infiltración. El inicio de acción es casi inmediato con todos los
fármacos después de la administración intradérmica o subcutá- ANESTESIA REGIONAL INTRAVENOSA
nea; sin embargo, la duración de la anestesia varía (tabla 29.4).
La adrenalina prolongará la duración de la anestesia por infil- La ARIV (bloqueo de Bier) involucra la administración intra-
tración con todos los fármacos anestésicos locales, aunque este venosa de un anestésico local dentro de un miembro ocluido
efecto es más pronunciado cuando se añade adrenalina a la por un torniquete. El anestésico local difunde desde el lecho
lidocaína. La elección de un medicamento específico para la anes- vascular periférico hacia el tejido no vascularizado, como
tesia por infiltración depende, en gran medida, de la duración de los axones y las terminaciones nerviosas. Tanto la seguridad
acción deseada. como la eficacia de esta técnica anestésica regional dependen
La dosis de anestésico local necesaria para la anestesia por de la interrupción tanto del flujo sanguíneo hacia el miembro
infiltración adecuada depende de la extensión del área que se va involucrado como de la liberación gradual del torniquete
a anestesiar y de la duración esperada de la técnica quirúrgica. obstructor.
Cuando se deben anestesiar grandes superficies, se deben usar La lidocaína y la prilocaína han sido los fármacos utilizados
grandes volúmenes de soluciones anestésicas diluidas. Estas con mayor frecuencia para la ARIV. Los medicamentos con un
consideraciones son particularmente importantes cuando se alto potencial cardiotóxico, como la bupivacaína, no deben
realiza anestesia por infiltración en lactantes y niños más peque- usarse para la ARIV. Se podría suponer una ventaja de seguridad
ños. Como ejemplo, considere un niño de 4 kg que recibe anes- con los compuestos unidos a aminoésteres debido a su hidrólisis
tesia por infiltración con la dosis máxima segura de lidocaína, en la sangre; sin embargo, se ha informado de tromboflebitis con
5 mg/kg. La dosificación a 5 mg/kg permite 20 mg/4 kg, que es cloroprocaína. En general, se utilizan aproximadamente 3 mg/
1 ml de una solución al 2% o 4 ml de una solución al 0,5%. La kg (40 ml de una solución al 0,5%) de lidocaína sin conservantes
lidocaína es eficaz para la infiltración en concentraciones tan y sin adrenalina para intervenciones sobre las extremidades supe-
diluidas como al 0,3-0,5%, por lo que la solución más diluida riores. Para intervenciones quirúrgicas en las extremidades
se puede usar de manera más segura para anestesiar un área inferiores, se han utilizado de 50 a 100 ml de una solución de
más extensa. lidocaína al 0,25%. Aunque el perfil de seguridad de la ARIV
Los pacientes con frecuencia experimentan dolor inmedia- se considera muy bueno, se han publicado convulsiones con
tamente después de la inyección subcutánea de soluciones de dosis de lidocaína tan bajas como de 1,4 mg/kg, y puede ocurrir
anestésicos locales, en parte debido a la naturaleza ácida de estas colapso cardiovascular (CC).58
TABLA 29.4 Anestesia por infiltración

SOLUCIÓN SIMPLE SOLUCIÓN CON ADRENALINA
Fármaco Concentración (%) Dosis máxima (mg) Duración (min) Dosis máxima (mg) Duración (min)
DURACIÓN CORTA
Procaína 1-2 500 20-30 600 30-45
Cloroprocaína 1-2 800 15-30 1.000 30
DURACIÓN MODERADA
Lidocaína 0,5-1 300 30-60 500 120
Mepivacaína 0,5-1 300 45-90 500 120
Prilocaína 0,5-1 350 30-90 550 120
DURACIÓN PROLONGADA
Bupivacaína 0,25-0,5 175 120-240 200 180-240
Ropivacaína 0,2-0,5 200 120-240 250 180-240
BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO Y TRONCAL frecuente, pero muchas intervenciones de las extremidades infe-
riores ahora se realizan bajo bloqueos nervios periféricos para
Las técnicas anestésicas regionales que inhiben la conducción en la anestesia o analgesia postoperatoria. Existe una diferencia
las fibras del sistema nervioso periférico se pueden clasificar importante entre los tiempos de inicio de varios fármacos cuan-
en la categoría general de bloqueos nerviosos periféricos. Esta do se usan estos bloqueos (tabla 29.6). En general, los fármacos
forma de anestesia regional se ha subdividido arbitrariamente en de potencia intermedia presentan un inicio más rápido que los
bloqueos nerviosos menores y mayores. Los bloqueos nerviosos compuestos más potentes.
menores se definen como las técnicas que involucran entidades Además de las intervenciones quirúrgicas sobre las extremi-
nerviosas individuales, como el nervio cubital o radial, mientras dades superiores e inferiores, los bloqueos nerviosos periféricos
que los bloqueos nerviosos mayores involucran el bloqueo de dos se han vuelto populares para tratar el dolor después de interven-
o más nervios distintos o de un plexo nervioso, o el bloqueo de ciones torácicas y abdominales. En el caso de la cirugía torácica
nervios muy grandes en sitios más proximales (p. ej., los nervios superficial, como la cirugía de la mama, se han utilizado con
femoral y ciático). éxito bloqueos de campo, como el PECS-1 y el PECS-2, y el blo-
La mayoría de los fármacos anestésicos locales pueden usarse queo del plano del serrato. Los bloqueos del nervios intercostales
para bloqueos nerviosos menores. El inicio del bloqueo es rápido proximales y los bloqueos paravertebrales también se emplean
con la mayoría de los fármacos, y su elección está determinada para mastectomías y reconstrucciones en algunos centros, pero
principalmente por la duración necesaria de la anestesia. En la es necesaria más investigación para definir la eficacia, las indi-
tabla 29.5 se muestra una clasificación de los distintos fármacos caciones precisas y los detalles específicos de la técnica.61 Las
según su duración de acción. Ha sido posible definir el volumen técnicas paravertebrales e intercostales proximales parecen ser
de anestésico local mínimo para el bloqueo nervioso periférico igualmente eficaces que la analgesia epidural para el tratamien-
guiado por ecografía y de varios nervios; el volumen es de apro- to del dolor después de la cirugía toracoscópica asistida por vídeo
ximadamente 0,1 ml por mm2 de área de sección transversal del (VATS) y la toracotomía, y tienen menos efectos secundarios.62
nervio.59,60 Sin embargo, como se mencionó anteriormente, un
volumen mínimo para lograr el bloqueo sensitivo 30 min des-
pués del bloqueo también puede significar una menor duración PERFUSIONES DE PLEXOS Y PERINEURALES
del bloqueo en comparación con los volúmenes altos «tradi-
cionales» que los facultativos estaban acostumbrados a usar Los anestésicos locales se han administrado mediante perfu-
durante la anestesia regional guiada por estimulador. sión continua durante varios días después de la intervención
El bloqueo del plexo braquial para la cirugía de la extremidad quirúrgica56,63 o durante períodos de semanas a meses para
superior es la técnica de bloqueo del nervio periférico mayor más el tratamiento del dolor crónico maligno y no maligno. Sin
TABLA 29.5 Bloqueos nerviosos menores

DURACIÓN MEDIA (min)
Fármaco Concentración común (%) Volumen común (ml) Dosis* (mg) Soluciones simples Soluciones con adrenalina
Procaína 2 5-20 100-400 15-30 30-60
Cloroprocaína 2 5-20 100-400 15-30 30-60
Lidocaína 1 5-20 50-200 60-120 120-180
Mepivacaína 1 5-20 50-200 60-120 120-180
Prilocaína 1 5-20 50-200 60-120 120-180
Bupivacaína 0,25-0,5 5-20 12,5-100 180-360 240-420
Ropivacaína 0,2-0,5 5-20 10-100 180-360 240-420
*Las dosis son para un adulto de 70 kg. Para dosis pediátricas, véase el capítulo 76.
TABLA 29.6 Bloqueos nerviosos mayores

Concentración Dosis máxima (mg)

Fármaco común (%) Volumen común (ml) sin/con adrenalina Inicio de acción (min) Duración (min)
Lidocaína 1-2 30-50 350/500 10-20 120-240
Mepivacaína 1-1,5 30-50 350/500 10-20 180-300
Prilocaína 1-2 30-50 400/600 10-20 180-300
Bupivacaína 0,25-0,5 30-50 175/225 20-30 360-720
Levobupivacaína 0,25-0,5 30-50 200/225 20-30 360-720
Ropivacaína 0,2-0,5 30-50 200/250 20-30 360-720
Véase también el capítulo 46. Las dosis son para un adulto de 70 kg que recibe soluciones que contienen adrenalina. Las dosis deben reducirse en niños,
en pacientes con factores de riesgo específicos y en bloqueos de localizaciones específicas (p. ej., interescalénico). Cuando se realizan dos o más bloqueos
juntos, la suma de las dosis de cada uno de los bloqueos individuales no debe exceder la dosis máxima indicada aquí.
embargo, debido a la escasa selectividad sensitiva de los anes- adyuvantes como adrenalina y opioides lipófilos para lograr
tésicos locales actuales, el uso prolongado de catéteres a veces una intensidad de bloqueo adecuada. Las inyecciones en bolo
entra en conflicto con el paradigma de la movilización rápida, provocan mucha más diseminación cefalocaudal que las per-
especialmente en lo que respecta a las técnicas neuroaxiales y fusiones continuas. Cuando se usan soluciones concentradas
de las extremidades inferiores. Con perfusiones prolongadas, de bupivacaína para perfusiones, existe la posibilidad de un
existe una posibilidad teórica de acumulación sistémica retar- efecto local excesivo con un riesgo asociado de bloqueo motor
dada y toxicidad. Sin embargo, la activación de la respuesta no deseado y muy prolongado. Los fármacos disponibles para su
de fase aguda después de traumatismos o intervenciones qui- administración subaracnoidea se muestran en la tabla 29.8. La
rúrgicas también conduce a un aumento de la glucoproteína bupivacaína se usa ampliamente como anestésico intradural,
ácida α 1, que produce una potente unión a los anestésicos ya sea como solución hiperbárica en una concentración del
locales libres y disminuye el riesgo de acumulación de anes- 0,75% con dextrosa al 8,25% o mediante el uso de una solución
tésico local libre.64 al 0,5% casi isobárica (aunque ligeramente hipobárica). La
bupivacaína intratecal posee un perfil anestésico similar al de
la tetracaína.66
BLOQUEO NERVIOSO CENTRAL La adición de vasoconstrictores puede prolongar la dura-
Cualquiera de los fármacos anestésicos locales puede utilizarse ción de la anestesia intradural; por ejemplo, la adición de 0,2-
para la anestesia epidural (tabla 29.7), aunque la procaína y la 0,3 mg de adrenalina a las soluciones de lidocaína, tetracaína
tetracaína se usan de forma infrecuente debido a sus prolonga- o bupivacaína provocará un aumento del 50% o mayor de la
dos tiempos de inicio de acción. Los fármacos de potencia inter- duración.67,68 La duración de la anestesia intradural provocada
media provocan anestesia quirúrgica de 1 a 2 h de duración, por la tetracaína también puede incrementarse en un grado
mientras que los fármacos de acción prolongada generalmente similar mediante la adición de 1 a 5 µg de fenilefrina. La adición
producen de 3 a 4 h de anestesia. La duración de los fármacos de de adrenalina a la bupivacaína o a la lidocaína puede ser más
acción corta e intermedia se prolonga notablemente mediante eficaz para ampliar la duración de la anestesia intradural en los
la adición de adrenalina (1:200.000), pero la duración de los segmentos lumbosacros que en los segmentos torácicos.
medicamentos de acción prolongada solo se ve mínimamente
afectada por la adrenalina. El inicio de la anestesia epidural ANESTESIA TÓPICA
lumbar ocurre en los primeros 5-15 min después de la adminis-
tración de cloroprocaína, lidocaína, mepivacaína y prilocaína. Existen varias formulaciones de anestésicos locales disponi-
La bupivacaína tiene un inicio de acción más lento. bles para la anestesia tópica (tabla 29.9), y la lidocaína, la
Las dosis de bupivacaína en bolo epidural en una concen- dibucaína, la tetracaína y la benzocaína son los fármacos que
tración del 0,125% producen una analgesia postoperatoria ade- se usan con más frecuencia. En general, estas preparaciones
cuada en muchas situaciones clínicas con solo déficits motores proporcionan duraciones de analgesia eficaces, pero relativa-
leves.65 Las perfusiones epidurales continuas de bupivacaína mente cortas, cuando se aplican sobre las membranas muco-
diluidas del 0,0625 al 0,1% son útiles para la analgesia epidural sas o la piel desgarrada. Su eficacia está determinada por la
del parto, especialmente cuando se administran en combina- formulación del fármaco, el punto de fusión, la concentración
ción con opioides y adrenalina. La bupivacaína al 0,25% puede y la permeabilidad de la piel. 69 Los aerosoles de lidocaína y
usarse para analgesia más intensa (particularmente, durante tetracaína se usan comúnmente para anestesia endotraqueal
casos combinados de anestesia epidural-general) con grados antes de la intubación o para analgesia de la mucosa para la
moderados de bloqueo motor. La bupivacaína en concentra- broncoscopia o la esofagoscopia.
ciones del 0,5 al 0,75% se asocia con un grado más profundo Se ha desarrollado una variedad de formulaciones anestésicas
de bloqueo motor y anestesia quirúrgica. Debe subrayarse que, locales tópicas para penetrar en la piel intacta. EMLA, que es
aunque las altas concentraciones de anestésicos locales pueden una mezcla eutéctica de lidocaína base al 2,5% y prilocaína
ser adecuadas para su administración en bolo episódico para base al 2,5%, se emplea ampliamente para la punción venosa,
intervenciones quirúrgicas, estas concentraciones (es decir, la canulación intravenosa, injertos de piel y otros usos variados,
bupivacaína al 0,25%) no deberían ser la primera opción para como la circuncisión.70 Esta preparación debe aplicarse bajo
perfusiones epidurales continuas. En algunos pacientes, es un vendaje oclusivo durante 45-60 min para obtener anes-
necesario aumentar la dosis de anestésico local o la adición de tesia cutánea eficaz; los tiempos de aplicación más prolongados
TABLA 29.7 Anestesia epidural

Fármaco con adrenalina Concentración Dosis máxima (mg) Inicio de acción Duración
(1:200.000) común (%) Volumen común (ml) sin/con adrenalina común (min) común (min)
Cloroprocaína 2-3 15-30 700/900 5-15 30-90
Lidocaína 1-2 15-30 350/500 5-15
Mepivacaína 1-2 15-30 350/500 5-15 60-180
Prilocaína 1-3 15-30 350/500 5-15
Bupivacaína 0,25-0,5 15-30 175/225 15-20 180-350
Levobupivacaína 0,25-0,75 15-30 200/250 15-20 180-350
Ropivacaína 0,2-0,75 15-30 200/250 15-20 180-350
Véase también el capítulo 45. Las dosis son para un adulto de 70 kg que recibe soluciones que contienen adrenalina. Se deben reducir las dosis en los niños,
en pacientes con factores de riesgo específicos y en localizaciones de la punta del catéter específicas (p. ej., torácica superior).
TABLA 29.8 Anestesia intradural

Concentración Volumen común Concentración Duración común
Fármaco común (%) (ml) Dosis total (mg) Baricidad de glucosa (%) (min)
Procaína 10 1-2 100-200 Hiperbárica 5 30-60
Lidocaína 1,5-5 1-2 30-100 Hiperbárica 7,5 30-90
Mepivacaína 4 1-2 40-80 Hiperbárica 9 30-90
Tetracaína 0,25-1 1-4 5-20 Hiperbárica 5 90-200
0,25 2-6 5-20 Hipobárica 90-200
1 1-2 5-20 Isobárica 90-200
Dibucaína 0,25 1-2 2,5-5 Hiperbárica 5 90-200
0,5 1-2 5-10 Isobárica 90-200
0,06 5-20 3-12 Hipobárica 90-200
Bupivacaína 0,5 3-4 15-20 Isobárica 90-200
0,75 2-3 15-20 Hiperbárica 8,25 90-200
Levobupivacaína 0,5 3-4 15-20 Isobárica 90-200
0,75 2-3 15-20 Hiperbárica 90-200
Ropivacaína 0,5 3-4 15-20 Isobárica 90-200
0,75 2-3 15-20 Hiperbárica 90-200
Las dosis son para un adulto de 70 kg. La dosis puede reducirse durante el embarazo y en caso de edad avanzada. Las dosis pediátricas se detallan
en el capítulo 76.
TABLA 29.9 Varias preparaciones destinadas a anestesia tópica

Ingrediente anestésico Concentración (%) Forma farmacéutica de aplicación Área destinada a su uso
Benzocaína 1-5 Crema Piel y membranas mucosas
20 Pomada Piel y membranas mucosas
20 Aerosol Piel y membranas mucosas
Cocaína 4 Solución Oído, nariz, garganta
Dibucaína 0,25-1 Crema Piel
0,25-1 Pomada Piel
0,25-1 Aerosol Piel
0,25 Solución Oído
2,5 Supositorios Recto
Paracetamol 0,5-1 Solución Piel, orofaringe, árbol traqueobronquial,
uretra, recto
Lidocaína 2-4 Solución Orofaringe, árbol traqueobronquial, nariz
2 Gel Uretra
2,5-5 Pomada Piel, membranas mucosas, recto
2 Gelatina Orofaringe
10 Supositorios Recto
10 Aerosol Mucosa gingival
Tetracaína 0,5-1 Pomada Piel, recto, membranas mucosas

0,5-1 Crema Piel, recto, membranas mucosas
0,25-1 Solución Nariz, árbol traqueobronquial
EMLA Lidocaína, 2,5 Crema Piel sana
Prilocaína, 2,5
TAC Tetracaína, 0,5 Solución Cortes en la piel
Adrenalina, 1:200.000
Cocaína, 11,8
LET Lidocaína, 4% Solución Cortes en la piel
Adrenalina, 1:20.000
Tetracaína, 0,5%
EMLA, mezcla eutéctica de lidocaína y prilocaína; LET, lidocaína-adrenalina-tetracaína; TAC, tetracaína-adrenalina-cocaína.

Tomado de Covino B, Vassallo H. Local Anesthetics: Mechanisms of Action and Clinical Use. Orlando, FL: Grune and Stratton; 1976.
aumentan la profundidad y la fiabilidad de la analgesia de la Gq11. Los anestésicos locales sistémicos tienen un fuerte efecto
piel. EMLA parece ser bastante segura en recién nacidos, y la antiinflamatorio, pero su aplicación solo ha demostrado tener
metahemoglobinemia con el uso de prilocaína es extremada- importancia clínica en la cirugía visceral, donde disminuyen la
mente infrecuente. EMLA es más eficaz para la circuncisión inflamación y el dolor, y aceleran la recuperación en compara-
de recién nacidos que el placebo, pero es menos eficaz que el ción con el placebo.81
bloqueo del nervio dorsal del pene.70,71 También se usan varias Una amplia variedad de anestésicos locales, antiarrítmicos,
formulaciones alternativas de anestésico local tópico, como el antiepilépticos y otros bloqueantes de los canales de Na + se
gel de tetracaína 72 y la lidocaína liposómica.73 Métodos físicos administran por vía intravenosa, oral o ambas, para aliviar una
para acelerar el paso a través de la piel del anestésico local, serie de formas de dolor neuropático crónico.82 Los resultados
como la iontoforesis, el calentamiento local, la electroporación clínicos son variables.83 Aunque las respuestas a la lidocaína
y varias formas de inyección bajo presión sin aguja, pueden con- intravenosa con éxito se toman a menudo como una indicación
ducir a un inicio más rápido de la analgesia cutánea.74 Synera positiva para la mexiletina oral, algunos pacientes presentan
(originalmente estudiada como S-Caine) es una formulación escasa tolerancia a la mexiletina. Cuando los signos de dolor
de lidocaína y tetracaína que se desarrolló con un elemento neuropático se revierten con la perfusión de lidocaína, la
calefactor (activado al abrir el paquete para iniciar una reacción nocicepción y otras modalidades sensitivas normales no se ven
exotérmica dependiente de oxígeno). Esta formulación tiene un afectadas, lo que sugiere que la correlación neurofisiológica de
inicio rápido y provoca vasodilatación.75 la enfermedad tiene una susceptibilidad inusualmente alta a
La anestesia tópica a través de la piel cortada se usa común- estos medicamentos, presentes en el plasma en concentraciones
mente en los departamentos de urgencias pediátricas para la 50-100 veces más bajas que las necesarias para bloquear impul-
aplicación de líquidos en laceraciones que necesitan sutura. sos normales en las fibras periféricas. Los estudios analíticos
Tradicionalmente, esto había sido proporcionado por una mez- sugieren que la actividad del impulso ectópico que surge en
cla de tetracaína, adrenalina y cocaína, conocida como TAC. La el sitio de la lesión o en otro lugar, como el ganglio de la raíz
TAC es ineficaz a través de la piel intacta; en cambio, su rápida dorsal, contribuye al dolor neuropático, y que tales impulsos
absorción por las superficies mucosas puede provocar reacciones son particularmente sensibles a los bloqueantes de los canales
tóxicas, incluso mortales. Otra posible sustancia es ELA-max, de Na+ dependientes del uso. Es de destacar que el alivio del
una formulación liposómica de lidocaína que es útil para cortes o dolor neuropático preexistente, tanto en la clínica como en
abrasiones.76 Finalmente, se han utilizado parches de Lidoderm modelos animales,84 en algunos casos puede persistir durante
para el tratamiento tópico de la neuralgia postherpética.77 días, semanas o meses después de una sola perfusión intravenosa
Debido a los problemas con respecto a la toxicidad de la cocaí- de fármaco (p. ej., lidocaína), mucho más allá de la vida útil del
na y a la posibilidad de desviación y abuso, se recomiendan fármaco in vivo o de cualquier bloqueo nervioso al que pueda
encarecidamente las preparaciones tópicas sin cocaína, y deben afectar. El mecanismo de esta acción singular sigue siendo un
usarse otras alternativas, como la combinación de un agonista misterio. Intuitivamente, esto debería ser especialmente cierto
α1-adrenérgico (oximetazolina o fenilefrina) y un anestésico para los síndromes hereditarios que presentan mutaciones de
local, como lidocaína al 2 o al 4%, y se recomiendan soluciones ganancia de función en el canal de sodio, como la eritromelalgia
más diluidas para lactantes y niños. primaria, y la experiencia clínica reciente y los datos experimen-
tales de traducción han confirmado que la mexiletina puede
normalizar las corrientes de sodio en una mutación específica
ANESTESIA TUMESCENTE asociada con la eritromelalgia.85
Una técnica de anestesia local más utilizada por los cirujanos
plásticos durante intervenciones de liposucción conlleva la
inyección subcutánea de grandes volúmenes de anestésico local Farmacocinética
diluido en combinación con adrenalina y otros fármacos. Se
ha informado de que las dosis totales de lidocaína que oscilan La concentración de anestésicos locales en la sangre está deter-
entre 35 y 55 mg/kg producen concentraciones plasmáticas minada por la cantidad inyectada, la velocidad de absorción
seguras de alrededor de 5 µg/ml o menores, pero es destacable desde el sitio de inyección, la tasa de distribución tisular y la tasa
que pueden alcanzar su punto máximo hasta 20 h después de de biotransformación y excreción del fármaco específico.79,80
la perfusión, dependiendo del sitio de infiltración. 78 A pesar Factores relacionados con el paciente, como la edad, el estado
de estas dosis aparentemente enormes, se han publicado muy cardiovascular y la función hepática, influyen en la disposición
buenos resultados de seguridad en varias series de casos.79 Por el fisiológica y la concentración sanguínea resultante de los anes-
contrario, ha habido varias series de casos de parada cardíaca y tésicos locales.
muerte durante intervenciones de cirugía plástica en pacientes
con múltiples factores de riesgo. Aquí, las altas concentraciones
de anestésico local y el uso simultáneo de sedantes pueden haber ABSORCIÓN
contribuido a la inestabilidad y deterioro de los pacientes.80 Los
factores que rigen la absorción y la eliminación de este método La absorción sistémica de los anestésicos locales está determina-
de administración de anestésicos locales justifican estudios da por el sitio de inyección, la dosis y el volumen, la adición de
adicionales. un fármaco vasoconstrictor y el perfil farmacológico del propio
fármaco.86,87 La comparación de la concentración sanguínea
de los anestésicos locales después de varias vías de adminis-
ANESTÉSICOS LOCALES SISTÉMICOS tración revela que la concentración de fármaco anestésico es
PARA EL DOLOR POSTOPERATORIO más elevada después del bloqueo del nervio intercostal, seguido
Y EL DOLOR NEUROPÁTICO en orden decreciente de concentración por la inyección en el
espacio epidural caudal, el espacio epidural lumbar, el plexo
La lidocaína sistémica se ha investigado ampliamente en los braquial y el tejido subcutáneo. Cuando una solución de anes-
últimos 10 años por su posible inhibición de los receptores tésico local se expone a un área de mayor vascularización, se
acoplados a la proteína G, especialmente los de la subfamilia produce una mayor velocidad y grado de absorción. Esta relación
tiene importancia clínica, porque el uso de una dosis fija de un ALTERACIONES FARMACOCINÉTICAS
anestésico local puede ser posiblemente tóxico en un área de SEGÚN EL ESTADO DEL PACIENTE
administración, pero no en otras, y en un paciente con una
fisiología específica, pero no en otros. Por ejemplo, el uso de La edad del paciente puede influir en la distribución fisiológica
400 mg de lidocaína sin adrenalina para un bloqueo nervioso de los anestésicos locales. La vida media de la lidocaína después de
intercostal da como resultado una concentración plasmática la administración intravenosa fue en promedio de 80 min en
venosa máxima promedio de aproximadamente 7 µg/ml, que es seres humanos voluntarios cuya edad variaba de 22 a 26 años,
lo suficientemente alta como para causar síntomas de toxicidad mientras que en los voluntarios de 61 a 71 años se demostró
en el sistema nervioso central (SNC) en algunos pacientes. En una vida media de la lidocaína notablemente prolongada, que
comparación, esta misma dosis de lidocaína utilizada para un fue en promedio de 138 min.98
bloqueo del plexo braquial produce una concentración sanguí- Los recién nacidos tienen sistemas de enzimas hepáticas inma-
nea máxima media de aproximadamente 3 µg/ml, que rara vez duras y, por lo tanto, una eliminación prolongada de la lidocaína,
se asocia con signos de toxicidad. la bupivacaína y la ropivacaína.99 La bupivacaína, por ejemplo,
La concentración sanguínea máxima de fármacos anestésicos tiene una vida media de eliminación terminal en adultos cuyo
locales está relacionada con la dosis total de fármaco adminis- promedio es de alrededor de 3,5 h. En los recién nacidos y en
trada en cualquier sitio de administración concreto. Para la algunos lactantes más pequeños, la vida media de eliminación
mayoría de los medicamentos, existe una proporcionalidad entre terminal puede ser de 8 a 12 h. La eliminación prolongada es un
la cantidad de medicamento administrado y la concentración problema especialmente con perfusiones continuas de anestési-
sanguínea máxima de anestésico resultante. La adrenalina cos locales en lactantes, y se han asociado convulsiones con altas
disminuye la tasa de absorción vascular de ciertos fármacos velocidades de perfusión de bupivacaína.100 Según el análisis de
en varios sitios de administración y, por lo tanto, disminuye estos casos, se ha propuesto para niños y adultos una velocidad
su posible toxicidad sistémica. Una concentración de 5 µg/ml de perfusión máxima de 0,4 mg/kg/h en perfusiones prolonga-
de adrenalina (1:200.000) reduce notablemente las concen- das de bupivacaína, mientras que las velocidades de perfusión
traciones sanguíneas máximas de lidocaína y mepivacaína prolongada para recién nacidos y lactantes no deben exceder de
independientemente del sitio de administración. La reabsorción 0,2 mg/kg/h.101 Incluso con 0,2 mg/kg/h, se encontró que las
de anestésicos locales sigue un patrón bifásico, con un pico concentraciones plasmáticas de bupivacaína aumentan hacia
rápido inicial que refleja la fase líquida, y posteriormente un un rango tóxico en algunos lactantes de menor edad después
segundo pico más lento correspondiente a la reabsorción del de 48 h.102 De manera similar, las perfusiones prolongadas de
compartimento lipídico.88 La adición de adrenalina a las solu- lidocaína en neonatos no deben exceder de 0,8 mg/kg/h. La
ciones de anestésicos locales ralentiza la primera fase.89 El efecto posibilidad de toxicidad con perfusiones de lidocaína en los recién
clínico neto es un bloqueo más profundo y concentraciones nacidos también se incrementa por la acumulación de su meta-
sistémicas más bajas.90 bolito principal, la monoetilglicina xilidida (MEGX), que puede
causar convulsiones. La cloroprocaína puede ofrecer ventajas
únicas para la perfusión epidural en neonatos, porque se elimina
DISTRIBUCIÓN rápidamente del plasma, incluso en neonatos prematuros.103
El flujo sanguíneo hepático disminuido o la función enzi-
La distribución sistémica de los anestésicos locales en muchos mática hepática deteriorada pueden producir una elevación
entornos puede describirse de manera suficiente mediante un importante de las concentraciones sanguíneas de los anestésicos
modelo de dos compartimentos.91 Se piensa que la fase de desa- locales de tipo aminoamida. Se informó una vida media prome-
parición rápida está relacionada con la absorción por los tejidos dio de lidocaína de 1,5 h en voluntarios con función hepática
que se equilibran rápidamente (es decir, tejidos que tienen una normal, mientras que los pacientes con enfermedad hepáti
alta perfusión vascular). La fase más lenta de desaparición de ca mostraron una vida media promedio de 5 h. También se ha
la sangre es principalmente una función de cada compuesto demostrado que la tasa de eliminación en la sangre de la lidocaí-
particular.86 Los fármacos anestésicos locales se distribuyen na es marcadamente prolongada en pacientes con insuficiencia
por todos los tejidos del organismo, pero la concentración rela- cardíaca congestiva.104
tiva en los diferentes tejidos varía. En general, los órganos más En algunos pacientes, se observa depresión del SNC sin una
ricamente perfundidos muestran concentraciones más altas de fase excitadora previa, particularmente si se han administrado
fármacos anestésicos locales que los órganos menos perfundidos. otros fármacos depresores del SNC.
La extracción primaria se realiza en el hígado, pero los anes-
tésicos locales también se extraen rápidamente por el tejido
pulmonar.92,93 Toxicidad
Los anestésicos locales son relativamente seguros si se adminis-

BIOTRANSFORMACIÓN Y EXCRECIÓN tran en una dosis adecuada y en la ubicación anatómica correc-
El patrón de metabolismo de los anestésicos locales varía según ta. Sin embargo, pueden ocurrir reacciones tóxicas sistémicas
su clasificación química. Los ésteres, o fármacos similares a la y localizadas, generalmente como resultado de una inyección
procaína, son sometidos a hidrólisis plasmática por enzimas accidental intravascular o intratecal o de la administración de
seudocolinesterasas; el aclaramiento de la cloroprocaína es una dosis excesiva. Además, efectos adversos específicos
especialmente rápido. 94,95 Los fármacos con aminoamida están asociados con el uso de ciertos medicamentos, como las
sufren degradación enzimática principalmente en el híga- reacciones alérgicas a los medicamentos de tipo aminoésteres y
do. La lidocaína se metaboliza algo más rápidamente que la la metahemoglobinemia después del uso de prilocaína.
mepivacaína, que a su vez se metaboliza más rápidamente que
la bupivacaína.71,96,97 La excreción de los metabolitos de los TOXICIDAD SISTÉMICA
anestésicos locales de tipo amida se produce a través del riñón.
Menos del 5% de fármaco inalterado se excreta a través del Las reacciones sistémicas a los anestésicos locales involucran
riñón en la orina. principalmente al SNC y al sistema cardiovascular. En general,
el SNC es más propenso a las acciones de los anestésicos locales La repercusión clínica de este efecto de la hipercapnia y la
sistémicos que el sistema cardiovascular y, por lo tanto, la dosis acidosis sobre la toxicidad merece ser subrayada. Las convul-
o la concentración sanguínea de anestésico local necesarias siones producen hipoventilación, y la acidosis combinada res-
para producir toxicidad sobre el SNC suelen ser menores que piratoria y metabólica exacerba todavía más la toxicidad del
el resultado de colapso circulatorio. Sin embargo, una revisión SNC. En el contexto de las reacciones tóxicas a los anestésicos
reciente de 93 casos demostró que los síntomas encontrados locales, es esencial proporcionar ventilación asistida inmedia-
inicialmente varían ampliamente; y solo el 60% de los pacientes ta y soporte circulatorio según sea necesario para prevenir o
presentan la secuencia clásica de acontecimientos tóxicos de corregir la hipercapnia y la acidosis, y para prevenir o corre-
síntomas menores del SNC (p. ej., hormigueo perioral, sabor gir la hipoxemia, que también exacerba la toxicidad sobre el
metálico, acúfenos), seguidos de síntomas mayores del SNC SNC. Fundamentado en el análisis previo, debería ser evidente
(convulsiones) y colapso cardiovascular (CC).105 En general, que los facultativos que realizan un bloqueo de conducción
se calcula una incidencia de toxicidad sistémica después de importante deben, en su práctica sistemática, disponer de lo
la anestesia regional de 1:1.000 para el bloqueo guiado por siguiente: equipo de monitorización; una bombona de oxígeno
estimulador nervioso y de 1:1.600 para la anestesia regional o una salida de oxígeno de la pared; equipo de rescate de vía
guiada por ecografía.106 aérea, y medicamentos para terminar las convulsiones, como
midazolam, tiopental o propofol.
Toxicidad sobre el sistema nervioso central
Los síntomas iniciales de toxicidad del SNC inducida por anes- Toxicidad sobre el sistema cardiovascular
tésicos locales son sensaciones de mareo y vértigo, seguidos Los anestésicos locales pueden ejercer acciones directas sobre
frecuentemente de alteraciones visuales y auditivas, como el corazón y los vasos sanguíneos periféricos, así como acciones
dificultad para enfocar y acúfenos. Entre otros síntomas sub- indirectas sobre la circulación mediante el bloqueo de la activi-
jetivos del SNC se encuentra la desorientación y ocasional dad eferente simpática o parasimpática.
sensación de somnolencia. Los signos objetivos de toxicidad
inicial del SNC suelen ser de naturaleza excitadora, y entre Efectos cardíacos directos. Los principales mecanismos de
ellos se encuentran tiritona, espasmos musculares y temblores toxicidad de los anestésicos locales son los bloqueos de los cana-
que inicialmente afectan a los músculos de la cara y zonas dis- les cardíacos de sodio que conducen a inotropía negativa y arrit-
tales de las extremidades. Finalmente, ocurren convulsiones mias. Los anestésicos locales actúan directamente al disminuir
generalizadas de naturaleza tónico-clónica. Si se administra la conducción en las fibras de Purkinje y los miocardiocitos al
una dosis suficientemente grande o una inyección intravenosa ampliar el tiempo de recuperación. Otros aspectos de la toxicidad
rápida de un anestésico local, los signos iniciales de excitación de los anestésicos locales son la inhibición del metabolismo de los
del SNC van seguidos rápidamente por un estado de depresión ácidos grasos, la interferencia en la homeostasis del calcio y la
generalizada del SNC. La actividad convulsiva cesa y puede interrupción de la cadena respiratoria mitocondrial.111 El efecto
producirse depresión respiratoria y, en última instancia, parada electrofisiológico cardíaco primario de los anestésicos locales es
respiratoria. La excitación del SNC puede ser el resultado de un una disminución en la velocidad de despolarización en los tejidos
bloqueo inicial de las vías inhibitorias en la corteza cerebral de conducción rápida de las fibras de Purkinje y el músculo
por fármacos anestésicos locales, pero también puede ser el ventricular.112 Se piensa que esta reducción de la velocidad se
resultado de la estimulación neta de la liberación de glutamato, debe a una disminución de la disponibilidad de canales rápidos
un aminoácido neurotransmisor excitador. El bloqueo de las vías de sodio en las membranas cardíacas. La duración del potencial
inhibitorias permite que las neuronas facilitadoras funcionen sin de acción y del período refractario efectivo también disminuye
oposición, lo que provoca un aumento de la actividad excitadora con los anestésicos locales. Sin embargo, este efecto depende de
que conduce a convulsiones. Un aumento adicional en la dosis la dosis y de la sustancia específica. Específicamente, los estudios
de anestésico local conduce a la inhibición de la actividad de los electrofisiológicos han demostrado que concentraciones sanguí-
circuitos inhibitorios y facilitadores, lo que da lugar a un estado neas elevadas de anestésicos locales prolongarán el tiempo de
generalizado de depresión del SNC. conducción a través de varias zonas del corazón, como lo indica
En general, existe una correlación entre la potencia del el electrocardiograma (ECG) por un aumento de la duración del
anestésico local y la toxicidad intravenosa sobre el SNC.107 Las intervalo PR y del complejo QRS. Concentraciones extrema-
convulsiones causadas por un bolo intravenoso inadvertido de damente altas de anestésicos locales deprimen la actividad del
anestésico local generalmente pueden finalizar con pequeñas marcapasos espontáneo en el nódulo sinusal, lo que da lugar a
dosis intravenosas de una benzodiacepina, como el midazolam, o bradicardia sinusal y parada sinusal. Además, los efectos elec-
con pequeñas dosis intravenosas de propofol. Si bien el propofol trofisiológicos de varios fármacos difieren cualitativamente. La
tiene una acción más rápida, se deben evitar grandes dosis, bupivacaína deprime la fase rápida de despolarización (Vmáx)
especialmente en pacientes con inestabilidad hemodinámica.108 en las fibras de Purkinje y el músculo ventricular en mayor
La acidosis respiratoria o metabólica aumenta los riesgos de toxi- medida que la lidocaína. Además, la velocidad de recuperación
cidad del SNC por los anestésicos locales.109 La PaCo2 elevada de un bloqueo dependiente del uso es más lenta en los músculos
aumenta el flujo sanguíneo cerebral y, por lo tanto, el anestésico papilares tratados con bupivacaína que en los músculos tratados
se administra más rápidamente hacia el cerebro. Además, la con lidocaína. Esta lenta velocidad de recuperación da como
difusión de dióxido de carbono en las células neuronales dismi- resultado una restauración incompleta de la disponibilidad
nuye el pH intracelular, lo que facilita la conversión de la forma del canal de Na+ entre potenciales de acción, particularmente
básica de los fármacos a la forma catiónica. La forma catiónica con altas frecuencias cardíacas. Estos efectos diferenciales de la
no difunde bien a través de la membrana nerviosa, por lo que lidocaína y la bupivacaína se han propuesto como explicaciones
producirá atrapamiento de iones, que aumentará la toxicidad de las propiedades antiarrítmicas de la lidocaína frente a la posi-
aparente sobre el SNC de los anestésicos locales. La hipercapnia y bilidad de arritmias con la bupivacaína. Todos los anestésicos
la acidosis también disminuyen la unión a proteínas plasmáticas locales ejercen una acción inótropa negativa dependiente de la
de los anestésicos locales.110 En consecuencia, la normocapnia dosis sobre el músculo cardíaco; la depresión de la contractilidad
es un objetivo durante los episodios de toxicidad sistémica por cardíaca es aproximadamente proporcional a la potencia del
anestésicos locales. bloqueo de conducción. Así, la bupivacaína y la tetracaína son
cardiodepresores más potentes que la lidocaína. Los anestésicos sugiere que reducirá considerablemente la concentración de
locales pueden deprimir la contractilidad miocárdica al afectar bupivacaína en los órganos diana, probablemente mejorará el
a la entrada de calcio y desencadenar su liberación desde el metabolismo y posiblemente tendrá efectos beneficiosos directos
retículo sarcoplásmico,113 así como también por inhibición de en el canal de sodio. Intralipid es una valiosa contribución, pero
las corrientes de Ca2+ y Na+ del sarcolema cardíaco. Por último, no un sustituto, de una conducta cuidadosa y meticulosa de la
la bupivacaína inhibe el metabolismo mitocondrial y, en menor anestesia regional.120
medida, otros anestésicos locales de acción prolongada, como la Las repercusiones clínicas para la reanimación cardíaca des-
ropivacaína,114 mientras que el efecto de la lidocaína es menor. pués de la inyección intravascular o la sobredosis de anestésico
local son las siguientes:
Efectos vasculares periféricos directos. Los anestésicos
1. Ningún medicamento es uniformemente eficaz para facilitar
locales ejercen efectos bifásicos sobre el músculo liso vascular
la reanimación de la parada cardíaca o la taquicardia ven-
periférico.103 Las bajas concentraciones de lidocaína y bupiva-
tricular grave inducidas por la bupivacaína (a pesar de nues-
caína produjeron vasoconstricción en el músculo cremáster
tras recomendaciones sobre Intralipid más adelante). Los
de las ratas, mientras que altas concentraciones produjeron
principios básicos de la reanimación cardiopulmonar deben
vasodilatación tanto en modelos de tejidos aislados como
subrayarse en primer lugar, como la atención para asegurar la
in vivo. La cocaína es el único anestésico local que causa vasocons
vía aérea, proporcionar oxigenación y ventilación, y realizar
tricción de manera constante con todas las concentraciones
compresiones torácicas como esté indicado.
debido a su capacidad para inhibir la absorción de noradrenalina
2. Debido a que la reanimación después del colapso circulatorio
por las neuronas premotoras y así potenciar la vasoconstricción
inducido por los anestésicos locales es difícil, la prevención de
neurógena.
la inyección intravascular masiva o la dosificación excesiva
es crucial.
TOXICIDAD CARDIOVASCULAR COMPARATIVA 3. La aspiración negativa de la jeringa no siempre excluye la
colocación intravascular. La dosificación fraccionada incre-
Todos los anestésicos locales, pero especialmente la bupivacaína,
mental debería ser la regla en todos los pacientes sometidos
pueden causar depresión cardiovascular rápida y profunda.
a un bloqueo de conducción mayor. Aunque los cambios del
La cardiotoxicidad de la bupivacaína parece diferir de la de la
ECG no están presentes en todos los casos antes del colapso
lidocaína de la siguiente manera:
circulatorio, a menudo se pueden observar, y la atención
1. La proporción entre la dosis necesaria para el CC irreversible continua al ECG (incluida la atención a los cambios del QRS y
y la dosis que producirá toxicidad sobre el SNC (convulsiones; la morfología, frecuencia, ritmo o ectopia de la onda T) puede
es decir, la proporción CC/SNC) es menor para la bupivacaína salvar la vida al detener la inyección antes de que ocurra una
y la etidocaína que para la lidocaína.115 parada cardíaca.
2. Las arritmias ventriculares y la fibrilación ventricular mortal 4. Según estudios realizados en animales121 y un número cre-
pueden ocurrir con mayor frecuencia después de la adminis- ciente de informes de casos en seres humanos, los hospitales
tración intravenosa rápida de una gran dosis de bupivacaína, y las clínicas donde se realizan un bloqueo de conducción
pero con mucha menos frecuencia con lidocaína. Los efectos mayor o un bloqueo de infiltración con gran volumen deben
sobre el SNC de los anestésicos locales pueden contribuir a la mantener disponible para uso urgente un suministro de
generación de arritmias. emulsión lipídica como Intralipid al 20%. Si un paciente
3. Una paciente embarazada puede ser más sensible a los efectos experimenta depresión cardiovascular profunda o parada
cardiotóxicos de la bupivacaína que un animal o una paciente circulatoria después de la administración de bupivacaína,
no embarazada.116 En consecuencia, la solución de bupiva- ropivacaína o, por extrapolación, otros anestésicos locales,
caína al 0,75% ya no se recomienda en EE. UU. para su uso junto con el inicio del soporte vital básico y el protocolo de
en anestesia obstétrica. SVCA, se recomienda un bolo rápido de Intralipid al 20%,
4. La reanimación cardíaca es más difícil después del CC indu- 1,5 ml/kg (aproximadamente 100 ml en adultos), seguido,
cido por bupivacaína, y la acidosis y la hipoxia potencian si es necesario, de una perfusión de 0,25 ml/kg/min en los
notablemente la cardiotoxicidad de la bupivacaína.117 Por el siguientes 10 min.
contrario, se piensa que Intralipid es más eficaz en la toxicidad
inducida por bupivacaína. A pesar del uso anecdótico expe- Anestésicos locales quirales: ropivacaína
rimental o clínico de muchos medicamentos de reanimación y levobupivacaína
diferentes en el contexto de una sobredosis de bupivacaína,
La bupivacaína comercial es una mezcla racémica de estereoi-
las directrices actuales se centran en la reanimación car-
sómeros (R) y (S). En respuesta al problema de la toxicidad
diopulmonar estándar, aunque con dosificación en lugar de
cardiovascular como resultado de la inyección intravenosa

con dosis fijas de adrenalina, administración temprana
accidental de bupivacaína, se desarrollaron enantiómeros indi-
de emulsión lipídica y ausencia de uso de propofol en casos de
viduales con la esperanza de que pudieran ser más seguros.
inestabilidad hemodinámica.108 Las arritmias ventriculares
La ropivacaína122 y la levo-(S)-bupivacaína123 se formularon
inducidas por bupivacaína no deben tratarse con vasopre-
para explotar esta estereoselectividad. La ropivacaína es un
sina, bloqueantes de los canales de calcio, β-bloqueantes u
estereoisómero (S) único que difiere de la levobupivacaína en
otros anestésicos locales con potencial antiarrítmico (como
la sustitución de un grupo propilo por un grupo butilo en el
la lidocaína).118
anillo de piperidina (v. fig. 29.2). Con estos cambios diseñados
Los estudios farmacocinéticos han estimado que Intralipid dis- en la estructura molecular, se esperaba que la ropivacaína
minuye la concentración de bupivacaína cardíaca en un 11% y la levobupivacaína fueran menos intrínsecamente cardio-
en los primeros 3 min desde su administración, y el contenido tóxicas. Por el contrario, parece que los enantiómeros (S) de
de bupivacaína cerebral en un 18% en los primeros 15 min.119 mepivacaína y bupivacaína se metabolizan por el hígado más
Aunque estos hallazgos son teóricos, subrayan la idea de que lentamente que los enantiómeros (R) correspondientes, lo
Intralipid no debe considerarse un antídoto con propiedades que conduciría a una acumulación sistémica algo mayor con
antagónicas completas. Por el contrario, la evidencia limitada perfusiones prolongadas.
La reversión muy lenta del bloqueo del canal de Na + des- algunos pacientes después de la actividad convulsiva causada
pués de un potencial de acción cardíaco, que es un sello dis- por la inyección intravascular accidental rápida de anestésicos
tintivo de la bupivacaína, es considerablemente más rápida locales.133 Por lo tanto, la depresión cardiovascular observada
con la ropivacaína. Además de estas diferencias eléctricas, la en algunos pacientes después de la inyección intravenosa acci-
potencia inótropa negativa de la ropivacaína sobre el tejido dental de bupivacaína puede estar relacionada en parte por el
cardíaco aislado parece ser considerablemente menor que la efecto de las convulsiones que provocan acidosis e hipoxia, y,
de la bupivacaína. Las diferencias eléctricas y mecánicas en los por lo tanto, conduce a una exacerbación de la cardiotoxicidad
perfiles tóxicos pueden surgir de la inhibición selectiva de las intrínseca de la bupivacaína.
corrientes de Ca2+ por la bupivacaína.
¿Los datos respaldan la afirmación de un mayor índice Efectos cardiovasculares indirectos
terapéutico para la ropivacaína que para la bupivacaína, par- Los altos niveles de bloqueo intradural o epidural pueden
ticularmente con respecto a la cardiotoxicidad? En estudios provocar hipotensión intensa. Un estudio de seguimiento de
clínicos que compararon las potencias de la ropivacaína y la reclamaciones cerradas de pacientes que sufrieron una parada
bupivacaína administradas para el bloqueo del plexo braquial124 cardíaca perioperatoria confirmó informes previos de una serie
o para el bloqueo epidural lumbar,125 los perfiles anestésicos de de paradas cardíacas que involucraban a pacientes generalmen-
los fármacos fueron casi idénticos. Un tercer estudio ejemplar te sanos sometidos a anestesia intradural o epidural.134 Estos
que comparó la bupivacaína epidural lumbar al 0,5% con la acontecimientos frecuentemente ocurrieron junto con altos
ropivacaína al 0,75% tampoco encontró diferencias significati- niveles dermatológicos de bloqueo, uso liberal de sedantes y pro-
vas entre los efectos motores o sensitivos entre los fármacos en gresión a parada cardíaca después de un período de hipotensión
estas diferentes concentraciones.126 En general, parece que la acompañado de bradicardia, que a menudo conlleva retrasos en
ropivacaína es ligeramente menos potente que la bupivacaína el reconocimiento del problema, retrasos en la institución del
(1:1,3-1:1,5) para la anestesia regional. En algunos estudios en soporte de la vía aérea (particularmente en pacientes sedados)
animales de laboratorio y en algunos estudios en seres humanos, y retrasos en la administración de agonistas α- y β-adrenérgicos
la ropivacaína también produjo bloqueos de menor duración que combinados de acción directa, como la adrenalina. Mientras que
los inducidos por la bupivacaína. Otros estudios en animales y los grados de hipotensión desde leves a moderados generalmente
seres humanos han encontrado duraciones iguales del bloqueo responden bien a los simpático-miméticos de acción indirecta,
sensitivo y motor con los dos fármacos. como la efedrina, o a la dosificación incremental de fenilefrina,
Con dosis equipotentes previstas para el bloqueo nervioso, la combinación de hipotensión grave y bradicardia intensa bajo
¿son los fármacos igualmente tóxicos? La impresión general es anestesia intradural debe tratarse rápidamente en la mayoría de
que la ropivacaína es menos cardiotóxica que la bupivacaína. los casos clínicos con dosificación incremental de adrenalina,
Los estudios en animales generalmente han encontrado que la inicialmente con dosis de 0,1 a 1 µg/kg.
bupivacaína produce más fácilmente trastornos de la conduc-
ción, colapso cardíaco o fibrilación ventricular que la ropivacaí-
na, y que la reanimación cardíaca intensiva después de un bolo METAHEMOGLOBINEMIA
intravenoso intencionado en perros conduce a una reversión
eficaz de los efectos tóxicos con mucha mayor frecuencia si se Un efecto secundario sistémico único asociado con un anes-
emplea ropivacaína que si se emplea bupivacaína.127 tésico local específico es el desarrollo de metahemoglobinemia
La mayor seguridad de la ropivacaína frente a la bupivacaína después de la administración de grandes dosis de prilocaína.135
puede estar relacionada tanto con la toxicidad reducida del En general, son necesarias dosis de 600 mg para el desarrollo
isómero único (S) como con la diferencia entre la sustitución de concentraciones clínicamente relevantes de metahemoglo-
del propil- por butil-N-piperidina. A diferencia de la bupivacaína, binemia en adultos. El metabolismo hepático de la prilocaína
el perfil cardiotóxico de la ropivacaína en ovejas preñadas es el genera O-toluidina, que oxida la hemoglobina a metahemo-
mismo que el perfil correspondiente en ovejas no preñadas.128 globina. La metahemoglobinemia, si es grave, puede tratarse
La levobupivacaína se ha estudiado en varias situaciones mediante la administración intravenosa de azul de metileno.
clínicas y sitios de administración. Aunque varias publicacio- La dosificación estándar del anestésico local tópico EMLA (una
nes han comparado la levobupivacaína con la bupivacaína mezcla de lidocaína y prilocaína) en recién nacidos a término
racémica y la ropivacaína,129,130 las conclusiones difieren entre produjo cantidades mínimas de metahemoglobina, y la EMLA,
los estudios con respecto a la potencia relativa y la duración del si se dosifica adecuadamente, debe considerarse muy seguro en
bloqueo de estos tres fármacos en diferentes sitios de adminis- la gran mayoría de los recién nacidos. El riesgo puede aumentar
tración con respecto a los puntos finales sensitivos y motores. en los recién nacidos con trastornos metabólicos infrecuentes o
Los facultativos deben tener en cuenta que la levobupivacaína se después de la administración simultánea de otros medicamentos
formula como un porcentaje en peso con respecto a su contenido que alteran la reducción de la metahemoglobina.
de base libre, mientras que el porcentaje en peso de la mayoría de
los demás anestésicos locales se calcula en función de la sal ALERGIAS
de clorhidrato.131
A pesar de que los pacientes que reciben anestésicos locales
Acidosis e hipoxia pueden experimentar varios síntomas locales y sistémicos, los
Al igual que con la toxicidad sobre el SNC, la hipercapnia, la estudios prospectivos indican que muy pocas de estas reacciones
acidosis y la hipoxia potencian las acciones cronótropas e inó- se confirman realmente como reacciones alérgicas.136,137 Los
tropas negativas de la lidocaína y la bupivacaína en el tejido medicamentos aminoésteres, como la procaína, pueden producir
cardíaco aislado, y la combinación de hipoxia y acidosis potencia reacciones de tipo alérgico con mayor frecuencia que las aminoa-
notablemente los efectos cardiodepresores de la bupivacaína.132 midas, aunque, incluso con aminoésteres, la gran mayoría de
La hipoxia y la acidosis también aumentaron la frecuencia de las reacciones no son alérgicas. Los aminoésteres, a diferencia
arritmias cardíacas y la tasa de mortalidad en ovejas después de las aminoamidas, son derivados del ácido p-aminobenzoico,
de la administración intravenosa de bupivacaína. La hiper- que se sabe que es alergénico. Algunas soluciones de aminoa-
capnia, la acidosis y la hipoxia ocurren muy rápidamente en mida pueden contener un conservante, el metilparabeno, cuya
estructura química es similar a la del ácido p-aminobenzoico, conducción intenso sin signos histológicos o conductuales de
pero en la mayoría de las aminoamidas, existen soluciones dis- lesión nerviosa.147
ponibles sin conservantes.138 Se ha sospechado la contami- Se han observado cambios en el músculo esquelético des-
nación de viales con antígeno de látex en algunas reacciones pués de la inyección de anestésicos locales, como la lidocaína, la
alérgicas, aunque ha sido difícil de confirmar. En el caso muy mepivacaína, la prilocaína, la bupivacaína y la etidocaína.148 En
infrecuente de pacientes para quienes la alergia confirmada general, los fármacos más potentes y de acción más prolongada,
tanto a aminoamidas como a aminoésteres impide su uso para la bupivacaína y la etidocaína, parecen causar más daño en
la anestesia intradural, la meperidina puede considerarse una el músculo esquelético localizado que los menos potentes y de
alternativa.128 acción más corta, como la lidocaína y la prilocaína. Este efecto
sobre el músculo esquelético, según nuestro conocimiento actual,
TOXICIDAD TISULAR LOCAL es reversible, debido a la posibilidad de regeneración del músculo es
quelético y al área comparativamente pequeña del músculo
Todos los anestésicos locales aminoamidas y aminoésteres uti- afectado, por lo que a menudo es clínicamente imperceptible.
lizados en la práctica clínica pueden producir toxicidad directa
sobre los nervios si alcanzan concentraciones intraneurales sufi-
cientemente altas.139 Por el contrario, en la gran mayoría de las Desarrollo de anestésicos
aplicaciones clínicas, no se produce daño de los nervios. Aunque
los anestésicos locales generalmente se envasan e inyectan en locales selectivos nociceptivos
concentraciones muy superiores a su rango fisiológicamente o sensitivos de duración
eficaz, en el proceso de administración generalmente se diluyen
lo suficientemente como para no causar daño. Sin embargo, si prolongada
no se realiza dicha dilución, se producen déficits nerviosos de
larga duración o permanentes. Por lo tanto, la aplicación de Se están investigando varios métodos para producir bloqueo
lidocaína al 5% (200 mM) en soluciones densas y viscosas a nervioso de larga duración. En primer lugar, se han realizado
través de catéteres intratecales estrechos se ha asociado con una esfuerzos para usar medicamentos fácilmente disponibles, como
alta incidencia de síntomas radiculares transitorios o más pro- los antidepresivos tricíclicos149,150 o derivados cuaternarios de
longados, o incluso de síndrome de la cola de caballo.140 Inves- anestésicos locales, como anestésicos locales novedosos,151 pero
tigaciones experimentales han demostrado que concentraciones estos esfuerzos se han visto constantemente obstaculizados por
tan altas de anestésicos locales aplicados directamente sobre problemas de neurotoxicidad.
fibras nerviosas desnudas producen un bloqueo de conducción
irreversible en menos de 5 min.141 Los facultativos deben tener FORMULACIONES DE LIBERACIÓN LENTA
en cuenta que las concentraciones de las soluciones de anes-
tésicos locales formuladas son neurotóxicas en sí mismas, y La encapsulación liposómica puede prolongar el bloqueo ner-
que su dilución «natural», que ocurre en el sitio o en el tejido, vioso, dependiendo de la dosis y las propiedades físicas del lipo-
es esencial para un uso seguro. soma (carga superficial, tamaño, estructura laminar).141–143
Si el síndrome de la cola de caballo se considerara un extre- Este modo de acción se ha investigado durante décadas, pero
mo catastrófico del espectro, el lado opuesto sería el síndrome la introducción clínica solo ha sido reciente. La bupivacaína
neurológico transitorio, una irritación radicular temporal que liposómica (Exparel) ha sido autorizada para la analgesia por
se piensa que está causada por la aplicación del anestésico local infiltración,152 pero su dosis-respuesta para el bloqueo de los
y está influenciada por la posición del paciente. 142 La anes- nervios periféricos es menos clara.153 Un estudio reciente mostró
tesia intradural de inyección única con las dosis comúnmente posibles beneficios de la combinación de Exparel con bupiva-
recomendadas y con concentraciones de muchos anestésicos caína para el bloqueo interescalénico,154 y la Food and Drug
locales diferentes puede provocar síntomas neurológicos más Administration ha decidido ampliar las licencias de Exparel para
limitados y transitorios (dolor de espalda, parestesias, dolor indicaciones seleccionadas de bloqueos nerviosos. A pesar de
radicular o hiperestesia).143 Algunos estudios y revisiones sis- los sólidos datos de investigación básica, el beneficio clínico de
temáticas han encontrado que la mepivacaína y la lidocaína, estas formulaciones, especialmente para bloqueos nerviosos, y
en un rango de diluciones, causan síntomas más frecuentes en comparación con los anestésicos locales de acción prolon-
que la bupivacaína y la prilocaína. 144 El riesgo de síntomas gada, no es tan convincente como cabría esperar. Otros modos
neurológicos transitorios después de la anestesia intradural de liberación lenta son la incrustación en cera ósea, el ácido
no disminuyó mediante la dilución de lidocaína del 5 al 1 o al poliláctico, el ácido poliglicólico, los polímeros biodegradables
2%. Las diferencias en el diseño del estudio, el método de las a base de ácidos grasos y las formulaciones proliposómicas.7
preguntas y los criterios de inclusión pueden ser parcialmente Finalmente, otra variante de las formulaciones de liberación
responsables de las diferencias en la prevalencia de secuelas lenta es la liberación bajo demanda fotoactivada.
radiculares en varios estudios. A pesar de estas diferencias en el
diseño del estudio, un metaanálisis concluyó que el riesgo rela- BLOQUEANTES DEL SITIO 1
tivo agrupado de síntomas neurológicos transitorios después de
la anestesia intradural con lidocaína fue 6,7 veces mayor que La anestesia local de duración prolongada también parece ser
con la bupivacaína y 5,5 veces mayor que con la prilocaína.144 factible con el uso de bloqueantes del sitio 1 de los canales de
La adición de vasoconstrictores a la solución de anestésico local sodio.148 El bloqueante del sitio 1 neosaxitoxina se ha utilizado
se ha informado de que posiblemente aumenta el riesgo, 145 en seres humanos mediante ensayos clínicos en fase 1 y en
pero dentro de los límites de dosis actuales, la administración fase 2.145–151 La combinación de toxinas del sitio 1 con anestési-
neuroaxial de vasoconstrictores como adyuvante parece ser cos locales o adrenérgicos da lugar a la prolongación del bloqueo
segura.146 La neurotoxicidad parece que no está relacionada y la mejora del índice terapéutico.155 Entre las características
con el bloqueo de la conducción en sí mismo, porque la STX, teóricamente atractivas de las toxinas del sitio 1 se encuentran
la neosaxitoxina y la tetrodotoxina, bloqueantes muy poten- su aparente falta de toxicidad tisular local en los nervios137 o los
tes de los canales de sodio, pueden producir un bloqueo de músculos152 y su mínima cardiotoxicidad.153
ORIENTACIÓN HACIA ISOFORMAS DEL CANAL de clorhidrato, que se difunde peor a través de las membranas
DE SODIO ESPECÍFICAS biológicas, y 3) edema tisular local, que aumenta las distancias
de difusión del fármaco hacia los nervios. Entre los factores
Volviendo a los nueve subtipos diferentes de canales de sodio, los farmacodinámicos se encuentran los efectos de la inflamación
esfuerzos de investigación se han dirigido a bloquear isoformas tanto sobre la sensibilización periférica de los nervios como sobre
específicas que se consideran particularmente relevantes para la sensibilización central.120 Cabe señalar que en el contexto de
afecciones de dolor definidas. El subtipo Nav1.7, por ejemplo, un diente mandibular infectado, el bloqueo del nervio alveolar
se ha relacionado con dolor somático y síndromes hereditarios inferior (realizado proximalmente en un sitio presumiblemente
de hiperalgesia156 o insensibilidad al dolor.157 Se ha descrito alejado del área infectada) también tiene una tasa de fracaso
un anticuerpo monoclonal que es 1.000 veces más potente inesperadamente alta. El aumento de la concentración de anes-
para bloquear las corrientes de sodio a través de Nav1.7 que los tésico local todavía puede dar lugar a un bloqueo satisfactorio,
de otras isoformas.158 Es importante destacar que los modelos aunque más corto. En la práctica clínica, estos pacientes nece-
animales de dolor visceral sugieren una función importante de sitan una dosis más alta de anestésico local para lograr una
Nav1.9 en estos síndromes.25 analgesia suficiente. El tejido inflamado es más difícil de anes-
tesiar, pero no es imposible.
ORIENTACIÓN HACIA FIBRAS NOCICEPTIVAS Las reducciones manifiestas de la eficacia de las perfusiones
de anestésicos locales a lo largo del tiempo pueden deberse a una
Los informes de bloqueo sensitivo selectivo de los nervios periféri- serie de causas no relacionadas con la tolerancia en sí, como
cos aumentaron las esperanzas cuando un derivado cuaternario el desplazamiento de los catéteres y los cambios en el origen
de la lidocaína se dirigió a los nociceptores mediante la activa- dermatómico o la intensidad de la aferencia nociceptiva. En
ción de los canales TRPV-1 por la lidocaína o la capsaicina. Los pacientes obstétricas que reciben inyecciones en bolo epidural,
canales TRPV están localizados preferentemente en pequeñas la recidiva del dolor antes de la siguiente inyección provocó una
fibras sensitivas.159 Después de varios estudios prometedores, reducción en la intensidad y la duración del bloqueo, mientras
los problemas de neurotoxicidad151 impidieron que esta com- que la inyección repetida antes del retorno del dolor evitó esta
binación ingresara en la práctica clínica. Sin embargo, se ha forma de tolerancia o taquifilaxia que ocurre rápidamente.160 En
confirmado el concepto de dirigir variantes específicas de fár- pacientes durante el postoperatorio, la administración conjunta
macos anestésicos locales a fibras específicas, y, si se encuentra de opioides sistémicos evitó la regresión del bloqueo segmentario
una combinación de fármacos que pueda proporcionar estos en pacientes que reciben perfusiones de bupivacaína vía epidural
efectos con una disminución de la neurotoxicidad, esta estrate- torácica.161 Los estudios en ratas sugieren que están involucra-
gia puede ser prometedora. Aún se desconoce si algún derivado dos mecanismos farmacocinéticos y farmacodinámicos. En un
cuaternario de anestésicos locales tiene menos neurotoxicidad modelo de rata, la taquifilaxia se relacionó con el desarrollo de
que sus compuestos originales. hiperalgesia,162 y los medicamentos que inhiben la hiperalgesia,
En resumen, varias vías de investigación pueden conducir a como los antagonistas de los receptores del N-metil-d-aspartato
nuevos anestésicos locales o nuevos modos de aplicación, pero y los inhibidores de la óxido nítrico sintasa,163 también previ-
solo la bupivacaína liposómica se ha introducido en la práctica nieron la taquifilaxia. Al contrario, las inyecciones del nervio
clínica. Posiblemente, estas nuevas estrategias puedan acercar- ciático repetidas con lidocaína dieron como resultado un conte-
nos al santo grial de la anestesia regional, donde los pacientes nido reducido de lidocaína intraneural junto con una duración
se benefician de un bloqueo quirúrgico personalizado seguido reducida del bloqueo.164 Sin embargo, no se ha determinado el
de períodos prolongados de bloqueo sensitivo fiable (o incluso mecanismo exacto, y la relevancia clínica con el uso continuo
nociceptivo) sin deterioro de la función motora. de anestésicos locales de acción prolongada no está clara.
Ocasionalmente, los pacientes informan de que «los anestési-
cos locales no actúan sobre mí». Aunque esta afirmación puede
Mecanismos biológicos del fallo reflejar fallos técnicos previos o una variedad de otros procesos
y factores específicos del paciente o de la técnica, es posible que
de los anestésicos locales: en algunos casos estos fallos puedan involucrar una variación
inflamación, hiperalgesia, genética o adquirida en la respuesta al anestésico local. Se ha
demostrado que varias mutaciones en el segmento transmem-
taquifilaxia y variantes genéticas brana IIIS6 de la subunidad α del cerebro de rata disminuyen
la afinidad entre los canales de sodio y los anestésicos locales
El fracaso de la anestesia local se atribuye comúnmente a un y los antiepilépticos,165 y también se han llevado a cabo inves-
fallo en la técnica de administración, volumen o concentración tigaciones similares en los subtipos de canales de sodio Nav1.7166
insuficiente del fármaco, o a decisiones clínicas erróneas en la o Nav1.5.167 Cabe destacar que diferentes mutaciones en puntos
selección de la técnica. Sin embargo, existe una serie de situa- específicos del sitio de unión al anestésico local condujeron a
ciones clínicas en las que los procesos biológicos contribuyen una respuesta diferencial de estos canales a los bloqueantes de
al fallo de la anestesia local, incluso con técnicas y selección de los canales de sodio, lo que sugiere que la unión de los anes-
fármacos adecuadas. tésicos locales al «receptor» es un proceso más dinámico, fluido
Por ejemplo, en pacientes que van al odontólogo con infeccio- y dependiente de la estructura que el comúnmente asumido.
nes como un absceso dental o pulpitis intensa, se ha informado Esto está respaldado por un estudio clínico que demostró que
de que las tasas de fallo de las dosis estándar de anestésico local en un porcentaje de personas que informaron de una anestesia
son tan altas como del 70%. El fallo del anestésico local en un regional ineficaz realmente se demostró una resistencia par-
sitio inflamado parece reflejar una combinación de factores cial cuando se evaluaron de manera estandarizada, y algunos
farmacocinéticos y farmacodinámicos. Entre los factores far- pacientes tuvieron una resistencia selectiva frente a anestésicos
macocinéticos se encuentran: 1) aumento del flujo sanguíneo locales específicos.168 Mientras que Clendenen et al. publicaron
local que conduce a la eliminación acelerada del fármaco de el estudio genético de una familia con resistencia heredada a los
los compartimentos de inyección perineural; 2) acidosis tisular anestésicos locales,167 hay indicios preliminares de que también
local que conduce a una mayor proporción del fármaco en forma se puede adquirir resistencia a los anestésicos locales. Informes
de casos interesantes sugieren que la exposición repetida a las 40. Ping Y. Medicine (Baltimore). 2017;96:e5846.
picaduras de escorpión puede provocar resistencia adquirida a 41. Brummett CM. Anesthesiology. 2011;115:836-843.
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los anestésicos locales.169 Se sabe que los elementos de la toxina
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del escorpión interactúan con los canales de sodio, aunque en 44. Choi S. Br J Anaesth. 2014;112:427-439.
otros sitios (sitios 3 y 4) que los anestésicos locales (que se unen al 45. Chong MA. Reg Anesth Pain Med. 2017;42:319-326.
sitio 9),170 y, por lo tanto, la modulación sostenida de la función 46. Klein SM, et al. Anesth Analg. 1998;87:1316-1319.
del canal de sodio por las toxinas es otra posible faceta fascinan- 47. Wong K, et al. Anesth Analg. 1993;76:131.
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investigación continua garantizará que sepamos tanto como sea 57. Liu SS, et al. J Am Coll Surg. 2016;203:914-932.
posible sobre estos medicamentos y cómo podemos usarlos de 58. Guay J. J Clin Anesth. 2009;21:585-594.
la manera más óptima posible para el beneficio de los pacientes 59. Eichenberger U, et al. Reg Anesth Pain Med. 2009;34:242-246.
cuyo cuidado nos ha sido confiado. 60. Latzke D, et al. Br J Anaesth. 2010;104:239-244.
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A los editores, a la editorial, al Dr. Charles B. Berde y al Dr. Philipp 66. Brull SJ, Greene NM. Anesth Analg. 1989;69:342.
Lirk les gustaría agradecer al Dr. Gary Strichartz su contribución 67. Yilmaz-Rastoder E, et al. Reg Anesth Pain Med. 2012;37:403.
68. Chambers WA, et al. Anesth Analg. 1981;60:417.
a este capítulo en la anterior edición de este trabajo, que ha 69. Kumar M. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2015;31:450-456.
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29 Anestésicos locales

PHILIPP LIRK y CHARLES B. BERDE

© 2021. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 865

Figura 29.1 Estructuras de dos anestésicos locales: la aminoamida lido-

TABLA 29.1 Anestésicos locales representativos de uso clínico común

Benzocaína O 1900 Tópico 200 mg/ml

Procaína C2H5 1905 Tópico 200 mg/ml

Dibucaína N OC4H9 1929 Intradural Soluciones con 0,667, 2,5 y 5 mg/ml

Tetracaína H9C4 CH3 1930 Intradural Soluciones con 20 y 10 mg/ml

Lidocaína CH3 1948 Infiltración Soluciones con 5 y 10 mg/ml

Mepivacaína CH3 CH3 1957 Infiltración Solución con 10 mg/ml

Prilocaína CH3 1960 Infiltración Soluciones con 10 y 20 mg/ml

Bupivacaína CH3 C4H9 1963 Infiltración Solución con 2,5 mg/ml

Ropivacaína CH3 C3H7 1992 Infiltración Soluciones con 2,5 y 5 mg/ml

Figura 29.7 El potencial de acción puede entenderse en términos de

posteriormente. Cuando están bloqueados suficientes canales

TABLA 29.4 Anestesia por infiltración

TABLA 29.5 Bloqueos nerviosos menores

TABLA 29.6 Bloqueos nerviosos mayores

Concentración Dosis máxima (mg)

TABLA 29.7 Anestesia epidural

TABLA 29.8 Anestesia intradural

TABLA 29.9 Varias preparaciones destinadas a anestesia tópica

Tetracaína 0,5-1 Pomada Piel, recto, membranas mucosas

EMLA, mezcla eutéctica de lidocaína y prilocaína; LET, lidocaína-adrenalina-tetracaína; TAC, tetracaína-adrenalina-cocaína.

Los anestésicos locales son relativamente seguros si se adminis-

cardiovascular como resultado de la inyección intravenosa

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