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    Form 053

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    PERRITO FALDERO
    Este documento resume la derivación de un paciente de 28 años con fractura multifragmentaria proximal de la falange proximal del quinto dedo de la mano derecha desde el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín hacia el Hospital de Cirugía Plástica para realizar el tratamiento quirúrgico con miniplaca, debido a que el primer centro no cuenta con ese material. El paciente presenta fractura inestable y se requiere fijación y tratamiento integral.

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    Este documento resume la derivación de un paciente de 28 años con fractura multifragmentaria proximal de la falange proximal del quinto dedo de la mano derecha desde el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín hacia el Hospital de Cirugía Plástica para realizar el tratamiento quirúrgico con miniplaca, debido a que el primer centro no cuenta con ese material. El paciente presenta fractura inestable y se requiere fijación y tratamiento integral.

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    HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CARLOS ANDRADE MARIN

    FORMULARIO DE REFERENCIA, DERIVACIÓN, CONTRAREFERENCIA Y REFERENCIA INVERSA


    I. DATOS DEL USUARIO / USUARIA 185576
    Apellido paterno Apellido materno Nombres Fecha de Nacimiento Edad Sexo
    FARIA GONZALEZ JORGE LUIS 17-01-1993 28 M
    dia mes año d-m-a M/F
    Nacionalidad País Cédula Lugar de residencia actual Dirección Domicilio Teléfono
    DISTRITO
    239 - METROPO
    ECUATORIANA ECUADOR 1758800757 PICHINCHA LIT. DE QUITO COCHAPAMBA, SECTOR SAN VICENTE 985567388
    QUITO
    Convencional /
    Ver Instructivo Describir País Cédula diez dígitos Provincia Cantón Parroquia Calle Principal y Secundaria Celular

    II. REFERENCIA: 1 DERIVACIÓN: 2 X


    1. Datos Institucionales:
    Entidad del Sistema Hist. Clínica No. Establecimiento de Salud Tipo Distrito / Área
    HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CARLOS ANDRADE
    Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social IESS 1892197 MARIN 3 CZS-9
    Refiere o Deriva a: Fecha
    Hospitalización CIRUGIA PLASTICA (HO) 24-11-2021
    Entidad del Sistema Establecimiento de Salud Servicio Especialidad dia mes año
    2. Motivo de la Referencia o Derivación:
    Problemas de abastecimiento específico
    3. Resumen del cuadro clínico:
    PACIENTE CON FRACTURA MULTIFRAGMENTARIA PROXIMAL DE FALANGE PROXIMAL DE QUINTO DEDO DE MANO DERECHA DE 5 DIAS DE
    EVOLUCION QUE REQUIERE FIJACION CON MINIPLACA DE CINCO ORIFICIOS QUE ACTUALMENTE NO SE DISPONE EN LA INSTITUCION POR LO
    QUE SE SOLICITA DERIVACION PARA LA REALIZACION DE TRATAMIENDO DE FRACTURA INESTABLE DE FALANGE PROXIMAL Y TRATAMIENTO
    INTEGRAL
    4. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos:
    EXAMEN: COVID 19 RT-PCR EN TIEMPO REAL - GENETICA
    Muestra No. 01 Asignada a: 2021/11/19 10:10
    COVID19 RT-PCR EN TIEMPO REAL...: NEGATIVO
    .
    EXAMEN: TIEMPO DE PROTROMBINA (TP) - HEMATOLOGIA
    Muestra No. 01 Asignada a: 2021/11/18 08:32
    INR.............................: 1.14
    TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)......: 12.5
    TIEMPO DE TROMBOPLASTINA (TTP)..: 26.1
    Leucocitos (WBC)................: 11.15
    Hemoglobina (HGB)...............: 18.3
    Hematocrito (HCT)...............: 52.4
    Plaquetas.......................: 362.000
    Neutrofilos %...................: 69.2
    GLUCOSA.........................: 99
    PROTEINAS TOTALES...............: 7.34
    ALBUMINA........................: 4.8
    .
    18/NOV/2021: RADIOGRAFÍA AP Y LATERAL DE QUINTO DEDO DE MANO DERECHA: SE OBSERVA FRACTURA MULTIFRAGMENTARIA PROXIMAL
    DE FALANGE PROXIMAL DE QUINTO DEDO DE MANO DERECHA

    5. Diagnóstico: CIE-10 PRE DEF


    FRACTURA DE OTRO DEDO DE LA MANO S626 X
    Nombre del PAREDES GARRIDO FRANKLIN JAVIER Cédula: 1706723838 Firma_________________________
    profesional: Sello:

    SNS-MSP / HCU-form.053 / 2008. SGC-JUTGH-FR-REF-053. Versión: 1, Vigente: 01/04/2017;


    * Reporte generado el: 24/11/2021 08:28:37 Página: 1 de 2
    HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CARLOS ANDRADE MARIN

    III. CONTRAREFERENCIA: 3 REFERENCIA INVERSA: 4


    1. Datos Institucionales:
    Entidad del Sistema Hist. Clínica No. Establecimiento de Salud Tipo Especialidad del servicio
    Contrarefiere o Referencia inversa a: Fecha
    Entidad del Sistema Establecimiento de Salud Tipo Distrito / Área dia mes año
    2. Resumen del cuadro clínico:
    3. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos:
    4. Tratamientos y procedimientos terapéuticos realizados:
    5. Diagnóstico:
    6. Tratamiento recomendado a seguir en Establecimiento de Salud de menor nivel de complejidad:

    Nombre del Cédula: Firma_________________________


    profesional: Sello:
    Servicio Sub-Servicio Nivel Código Procedimiento
    TRATAMIENTO ABIERTO DE
    Procedimientos Sistema Músculo Esquelético PIE Y DEDOS 28505 FRACTURA DE LA FALANGE O
    FALANGES DEL
    TRATAMIENTO INTEGRAL DE
    Otros Otros Otros FRACTURA INESTABLE DE
    FALANGE PROXIMAL
    Observaciones:
    PACIENTE CON FRACTURA MULTIFRAGMENTARIA PROXIMAL DE FALANGE PROXIMAL DE QUINTO DEDO DE MANO DERECHA, SE REQUIERE
    MANEJO QUIRURGICO EN INSTITUCION QUE DISPONGA DE MINIPLACAS Y SU POSTERIOR TRATAMIENTO POSQUIRURGICO

    SNS-MSP / HCU-form.053 / 2008. SGC-JUTGH-FR-REF-053. Versión: 1, Vigente: 01/04/2017;


    * Reporte generado el: 24/11/2021 08:28:37 Página: 2 de 2

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