Ficha Amarilla y Ficha Blanca - Evento Adverso

SISTEMA NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA
REPORTE DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS -

FALLA TERAPÉUTICA-ERROR DE MEDICACIÓN.
HOSPITAL MUNICIPAL GUAYAQUIL BICENTENARIO
1. INFORMACIÓN DEL PACIENTE: N° NOTIFICACIÓN:
NOMBRE O INICIALES DEL PACIENTE: EDAD: SEXO: PESO TALLA (cm) ETNIA N° HISTORIA CLÍNICA
F M (Kg)
2. INFORMACIÓN SOBRE SOSPECHA DE: RAM FT EM
DESCRIPCIÓN DE LA RAM, FT, EM: FECHA FECH HISTORIA CLÍNICA RELEVANTE DEL PACIENTE: Enfermedades, diagnóstico, alergias,
(Enlistar las por separado) INICIO A FIN embarazo, cirugía previa, datos del laboratorio, etc.)
3. MEDICAMENTO (S) SOSPECHOSO (S):

NOMBRE NOMBRE LOTE FORMA FECHA FECHA DOSIS FRECUENCIA VÍA ADM. MOTIVO DE
GENÉRICO COMERCIAL FARMACÉUTICA INICIO FIN PRESCRIPCIÓN
RESULTADO DEL EVENTO ADVERSO SEVERIDAD

¿El evento adverso desapareció al suspender el Recuperado/resuelto
medicamento? Muerte
SÍ NO DESC Recuperando/resolviendo
Hospitalización prolongada
¿El evento adverso desapareció al reducir la dosis Recuperado/resuelto con
Requirió hospitalización
del medicamento? secuela
Anomalía congénita
SÍ NO DESC No recuperado/no resuelto
Amenaza a la vida
¿El evento adverso reapareció al administrar de Fatal Discapacidad

nuevo el medicamento?
N/A
SÍ NO DESC Desconocido
Otra condición médica importante
Cuál………………………………………………...
4. TRATAMIENTO:
PACIENTE RECIBIÓ TRATAMIENTO PARA TRATAR EL EVENTO: SI NO DESCONOCE
Describa:
5. MEDICAMENTOS CONCOMITANTES O UTILIZADOS:

NOMBRE NOMBRE LOTE FORMA FECHA FECHA DOSIS FRECUENCIA VÍA ADM. MOTIVO DE
GENÉRICO COMERCIAL FARMACÉUTICA INICIO FIN PRESCRIPCIÓN
6. INFORMACIÓN DEL NOTIFICADOR:

NOMBRE O INICIALES DEL PROFESIÓN: LUGAR DE TRABAJO: SERVICIO MÉDICO: DIRECCIÓN:
NOTIFICADOR:
PROVINCIA: TELÉFONO: E-MAIL:
FECHA DE REPORTE: TIPO DE REPORTE: ORIGEN REPORTE:

AMBULATORIO HOSPITALARIO
INICIAL SEGUIMIENTO
El Centro Nacional de Farmacovigilancia agradece por su reporte y le recuerda que los datos proporcionados son confidenciales.
1. INFORMACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE O INICIALES DEL EDAD SEXO PESO TALLA ZONA
SISTEMA NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA
REPORTE DE SOSPECHA DE EVENTOS ADVERSOS SUPUESTAMENTE ATRIBUIBLE A LA
VACUNACIÓN O INMUNIZACIÓN (ESAVI)
HOSPITAL MUNICIPAL GUAYAQUIL BICENTENARIO
PACIENTE
MASCULINO _____ # HISTORIA

FEMENINO ______ ______kg ______cm CLÍNICA
2. INFORMACIÓN SOBRE EL ESAVI.
TIPO DE ESAVI Fecha de notificación: ______/______/______ MEDICACIÓN CONCOMITANTE
Asociado a la vacuna Fecha de vacunación: ______/______/______ ___________________________
Asociado a la vacunación Fecha del ESAVI: ______/______/______ ___________________________
CONDICIONES MÉDICAS RELEVANTES
DESCRIPCIÓN DEL ESAVI (incluyendo su duración)
PREVIAS A LA VACUNACIÓN
Alergias (medicamentosas, alimenticias)
Diabetes
Hepatopatías
Insuficiencia Renal
Epilepsia (y otras enfermedades neurológicas)
Inmunosupresión. HIV-Neoplasia
Tratamiento corticoideo
Enfermedades autoinmunes
Desnutrición
Otras ________________________
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS POST ESAVI
RESULTADO DEL ESAVI
(Laboratorio, Rx, EEG, etc.) (Con resultado)
Requirió tratamiento
Recuperación ad-integrum
Secuela
Hospitalización
Riesgo de vida
Muerte
DATOS DE LA VACUNA
Tipo de vacuna Sitio aplicación Dosis Laboratorio/Productor N° de lote/serie

¿Recibió otras dosis previamente del mismo tipo de vacuna? ¿Recibió otras vacunas en las 4 últimas semanas?
Si ____ Cuando: Si ____ Cuando:
No ___ ____/____/____ No ___ ____/____/____
Tiene antecedentes familiares de reacciones a vacunas ¿Hermanos,
¿Recibió al mismo tiempo otras vacunas?
padres, abuelos?
Si ____ Cuando: Si ____ Cuales:
No ___ ____/____/____ No ___ _____________________________
LUGAR DE VACUNACIÓN MARCO DE APLICACIÓN DE LA VACUNA
Hospital Durante una campaña de vacunación
Centro de atención primaria Calendario de vacunación
Centro o Sub-centro de Salud Indicación médica
Otro _______________________ Otros (brote, etc.)
Nombre del Establecimiento de Dirección del establecimiento de
salud salud
3. INFORMACIÓN DEL NOTIFICADOR
NOMBRE DIRECCIÓN PROFESIÓN LUGAR DE TRABAJO TELÉFONO MAIL FIRMA

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2. INFORMACIÓN SOBRE SOSPECHA DE: RAM FT EM

3. MEDICAMENTO (S) SOSPECHOSO (S):

RESULTADO DEL EVENTO ADVERSO SEVERIDAD

¿El evento adverso reapareció al administrar de Fatal Discapacidad

PACIENTE RECIBIÓ TRATAMIENTO PARA TRATAR EL EVENTO: SI NO DESCONOCE

5. MEDICAMENTOS CONCOMITANTES O UTILIZADOS:

6. INFORMACIÓN DEL NOTIFICADOR:

PROVINCIA: TELÉFONO: E-MAIL:

FECHA DE REPORTE: TIPO DE REPORTE: ORIGEN REPORTE:

1. INFORMACIÓN DEL PACIENTE

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