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    Formato para Solicitud de Examen Medico Ocupacional

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    yoly andrea cerquera serrano

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    53498_1082215058

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    Código: ST20000.653.

    221000

    Versión: 1.0 Vigente desde: 13/05/2019


    Página 1 de 1

    FORMATO PARA SOLICITUD DE EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL.


    1. INFORMACION GENERAL.

    FECHA SOLICITUD: 15/05/2020 CONTRATO: CONSORCIO GRUPO STORK CENIT - LINEAS IBAGUE

    A REALIZAR EN: LABORVIDA IPS SAS DIRECCIÓN Y CIUDAD: CRA 8 # 17-13 CAMPONUÑEZ (NEIVA, HUILA)
    NOMBRE DEL
    EDUARD FELIPE GARCES BAUTISTA IDENTIFICACIÓN: 1.082.215.058
    TRABAJADOR:

    CARGO: OBRERO SEXO: Masculino

    FECHA DE NACIMIENTO: 12/12/1989 EDAD: 30 AÑOS


    2. INFORMACIÓN DEL EXÁMEN.

    EXAMEN A X INGRESO1 CAMBIO DE CARGO 3 ASPIRANTE A BRIGADISTA BÁSICO 5 REINCORPORACIÓN 5

    REALIZAR: PERIÓDICO1 CONTROL MEDICO OCUPACIONAL4 ASPIRANTE A BRIGADISTA AVANZADO 5 CHEQUEO EJECUTIVO
    5
    RETIRO2 POST INCAPACIDAD4 ASPIRANTE A EVENTO DEPORTIVO 5 OTRO, CUÁL?

    1 EL TIPO DE EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL A REALIZAR Y SUS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DEBEN CORRESPONDER A LO DEFINIDO PARA ESE CARGO DE ACUERDO CON EL ANEXO TÉCNICO DEL
    CORRESPONDIENTE CONTRATO.
    2 SÓLO SE DEBERÁ SOLICITAR EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL SIN PRUEBAS COMPLEMENTARIAS, EXCEPTO POR INDICACIÓN EXPLICITA DE LA COORDINACIÓN DE MEDICINA PREVENTIVA Y DEL TRABAJO DE LA
    COMPAÑÍA. A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN DE ESTA SOLICITUD, EL TRABAJADOR TENDRÁ CINCO (5) DÍAS HÁBILES PARA LA REALIZACIÓN DE DICHO EXAMEN, LUEGO DE LOS CUALES SE DARÁ POR NO
    REALIZADO DE PARTE DEL TRABAJADOR, RENUNCIANDO A QUE LE SEA PRACTICADA ESTA EVALUACIÓN DE RETIRO.
    3 SE REALIZARÁ EL TIPO DE EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL Y LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS QUE APLIQUEN PARA EL NUEVO CARGO AL QUE ASPIRA, TENIENDO EN CUENTA NO SOLICITAR NUEVAMENTE
    PRUEBAS COMPLEMENTARIAS QUE SEAN COMUNES ENTRE EL CARGO SALIENTE Y EL ENTRANTE, QUE TENGAN MENOS DE SEIS MESES DE REALIZACIÓN.
    4 SÓLO SE REALIZARÁN PRUEBAS COMPLEMENTARIAS POR INDICACIÓN EXPLICITA DE LA COORDINACIÓN DE MEDICINA PREVENTIVA Y DEL TRABAJO DE LA COMPAÑÍA.
    5 LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS A SOLICITAR SE HARÁN DE ACUERDO CON LA DOCUMENTACIÓN DEFINIDA POR LA COMPAÑÍA PARA CADA UNO DE ESTOS TEMAS.

    3. PRUEBAS A REALIZAR.

    X MEDICO OCUPACIONAL CON ENFASIS OSTEOMUSCULAR X ✔ OPTOMETRIA


    MEDICO OCUPACIONAL CON ENFASIS CARDIOVASCULAR EXPLORACION DE CAMPOS VISUALES

    X MEDICO OCUPACIONAL CON ENFASIS EN TRABAJO EN ALTURAS Y X ✔ AUDIOMETRIA


    ESPACIOS CONFINADOS
    MEDICO OCUPACIONAL CON ENFASIS EN MANIPULACION DE X ✔ GLICEMIA BASAL
    ALIMENTOS
    PSICOLOGICO PARA CONDUCTORES Y EXAMENES DE X ✔ PERFIL LIPIDICO
    COORDINACION MOTRIZ
    PSICOLOGICO PARA TRABAJO EN ALTURAS Y ESPACIOS
    X ✔ CONFINADOS X ELECTROCARDIOGRAMA
    PSICOLOGICO PARA ASPIRANTES A BRIGADISTAS ALANINA AMINOTRANSFERASA (GOT)

    HEMOCLASIFICACION ASPARTATO AMINOTRANSFERASA (GPT)

    X ✔ CUADRO HEMATICO BILIRRUBINA EN SUERO (DIRECTA, INDIRECTA Y TOTAL)


    ANTICUERPOS DE SUPERFICIE CONTRA HEPATITIS B (HBsAb) FOSFATASA ALCALINA
    PRUEBA DE DETECCION DE ALCOHOL Y SUSTANCIAS PISCOACTIVAS X ✔ PARCIAL DE ORINA
    X ✔ ESPIROMETRIA X ✔ NITROGENO UREICO (BUN)
    RADIOGRAFIA SIMPLE DE TORAX PA X ✔ CREATININA EN SUERO
    X ✔ RADIOGRAFIA SIMPLE DE COLUMNA LUMBO SACRA AP Y LATERAL CULTIVO FARINGEO CON ANTIBIOGRAMA
    PAQUETE DE PRUEBAS PARA CHEQUEO EJECUTIVO KOH DE UÑAS
    COLINESTERASA SERICA COPROLÓGICO

    OTRO, CUÁL?

    4. OBSERVACIONES.
    Los exámenes marcados en verde no debe realizarlos la IPS, porque estan vigentes. El trabajador tiene los siguientes riesgos: RIESGO BIOMECÁNICO POR LEVANTAMIENTO Y MANIPULACIÓN
    DE CARGAS,RIESGO POR EXPOSICIÓN A RUIDO OCUPACIONAL,RIESGO POR TRABAJO EN ALTURAS,RIESGO POR TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS COMO: TANQUES, VASIJAS,
    SEPARADORES, TRATADORES, DUCTOS, SOTANOS, TÚNELES, ETC.,RIESGO QUÍMICO POR EXPOSICIÓN A: VAPORES, GASES, HUMOS, POLVOS, NIEBLAS, ETC.
    5. INFORMACIÓN ADICIONAL Y FIRMAS.

    NOMBRE DE QUIEN EMITE LA ORDEN DE SERVICIO: FAIBER MORENO DÍAZ CARGO: ADMINISTRADOR

    FIRMA RECIBIDO ASPIRANTE O TRABAJADOR: No. IDENTIFICACIÓN:

    CONTROL DOCUMENTAL
    CAMBIOS RESPECTO A LA VERSIÓN ANTERIOR / TRACK CHANGES NOTA DE PROPIEDAD / DISCLAIMER
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    *** FIN DEL DOCUMENTO ***

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