MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

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HOSPITAL BÁSICO YANTZAZA
PLANILLA DE PAGO POR SERVICIOS PRESTADOS EN EL HOSPITAL BÁSICO YANTZAZA
NOMBRE: SUNKA CUMBICOS JAEL MARIO AG X
# CEDULA PACIENTE: 1950259190 Fecha Nacimiento: 04/10/2017 AÑOS
FECHA INGRESO: 17/02/2018 FECHA EGRESO: 22/02/2018 5 DÍAS
COD. EMERGENCIA SEXO M
SERVICIO: HOSPITALIZACIÓN AREA: PEDIATRÍA
# CEDULA DEL
REPRESENTANTE: 1401176563
REPRE4SENTANTE SUNKA WAMPASH LUIS MARIO
PARENTESCO H
CÓDIGO CIE 10: L031
DIAGNOSTICO 1 CELULITIS DE OTRAS PARTES DE LOS MIEMBROS
DIAGNOSTICO 2

DIAGNOSTICO 3

DIAGNOSTICO 4

DIAGNOSTICO 5

FACTOR MODIFICADO
CÓDIGO DESCRIPCIÓN UVII
CONVER.
CANT.
R
IVA. 12% TOTAL
383721 Cubículo de emergencia. Instituciones de segundo nivel 2.83 6.70 1 18.96
CE1 2% adicional por variación geográfica. 0.38 1 0.38
Visita en emergencia para evaluación y manejo de un paciente que
requiere de estos tres componentes. historia focalizada-extendida del
99283 problema·  examen físico focalizado-extendido del problema·  decisión 16.50 1.34 1 22.11
médica de moderada complejidad, usualmente, el problema es de
moderada severidad.
340077 BIOMETRIA HEMATICA 0.44 6.21 3 8.20
360015 NITROGENO UREICO (BUN) /UREA 0.37 6.21 4 9.19
360016 CREATININA 0.53 6.21 4 13.17
360009 GLUCOSA 0.30 6.21 3 5.59
270022 PCR CUANTITATIVO ULTRASENSIBLE 1.37 6.21 2 17.02
360011 ELECTROLITOS NA- K – CL EN SUERO O SANGRE TOTAL 0.36 6.21 2 4.47
380012 EMO (UROANALISIS DE RUTINA) 0.49 6.21 3 9.13
380035 COPROPARASITARIO 0.47 6.21 1 2.92
360048 PROTEINAS TOTALES /GLOBULINA 0.55 6.21 1 3.42
360115 ALBUMINA 0.53 6.21 1 3.29
360035 ALT (SGPT) 0.69 6.21 1 4.28
360034 AST (SGOT) 0.33 6.21 1 2.05
271110 NEBULIZACIONES C/U 0.42 6.70 2 5.63
381243 Habitación múltiple (hasta 4 camas). Instituciones segundo nivel 5.28 6.70 5 176.88
CE11 2% adicional por variación geográfico 3.54 1.00 1 3.54
387452 Cuidado y manejo diario. Instituciones de segundo nivel 1.33 6.70 6 53.47
CAMA DE ACOMPAÑANTE Y DIETA: exclusivamente en casos en condición
381344 7.85 6.70 5 262.98
crítica, por indicación de médico tratante.
Cuidado hospitalario inicial, por día, para evaluación y manejo de un
paciente que requiere de estos tres componentes: 1.- historia clínica
completa, 2.- examen físico completo, 3.- decisiones médicas de baja
99221 12.50 1.34 1 16.75
complejidad, usualmente, el problema por el cual el paciente ha sido
hospitalizado es de baja severidad. El médico consume 30 minutos en la
habitación.
Cuidado subsecuente, por día, por la evaluación y manejo de un paciente
que requiere al menos de dos de estos tres componentes: baja decisión
médica. Consejería y/o coordinación del cuidado un problema enfocado en
la historia; un problema enfocado en el examen físico; requiere de una baja
99308 decisión médica. Consejería y/o coordinación del cuidado con otros 9.50 1.34 3 38.19
servicios, según la naturaleza del problema(s) y las necesidades del
paciente(s) o su familia(s). Usualmente, el paciente está estable o
mejorando. Tiempo 15 minutos con el paciente y/o su familia(s) y cuidador.
Alta hospitalaria por el ultimo día: este código será usado para reconocer
los honorarios médicos por el período utilizado para el alta del paciente.
Este código es apropiado para el examen final del paciente, elaboración de
nota de alta con la discusión de la estancia hospitalaria del paciente, estado
99239 del paciente al alta y plan de tratamiento (epicrisis), el tiempo de aplicar 30.00 1.34 1 40.20
este código no es continuo, incluye además de las prescripciones médicas,
la información al paciente y familiares, los formularios de contrarreferencia
y de ser necesario la coordinación con otras instituciones en el caso de
procesos de referencia. Cirugias
FAR547 Cloruro Sodio 09% 1000 ML 1.600 1 10% 1.760
FAR641 Dextrosa en agua líquido parenteral 5% 1000ml 0.710 1 10% 0.781
FAR540 Cloruro de sodio líquido parentera 20% (3,4 meq/ml) o 34meq/10ml 0.970 1 10% 1.067
FAR1562 Paracetamol liquido oral 120 mg/5ml 0.590 1 10% 0.649
FAR466 Ceftriaxona solido parenteral 1gr 0.320 10 10% 3.520
FAR525 Clindamicina líquido parenteral 600 mg 0.380 14 10% 5.852
FAR52 Ácido ascórbico líquido parenteral 500mg/5ml 0.410 6 10% 2.706
IMM8 Tobramicina + dexametasona 0.1 + 0.3 5.460 2 10% 12.012
IMM182 Llave tres vias 0.830 2 10% 0.219 2.264
IMM139 Microgotero para bomba 5.040 2 10% 1.331 13.749
IMM137 Equipo de bomba para infusión 5.040 2 10% 1.331 13.749
IMM91 Cateter intravenoso 26g sin aletas 1.900 2 10% 0.502 5.183
TOTAL 785.087

ING. MARIA DE LOS ANGELES TANDAZO