Rehabilitación (Madr).

2013;47(3):162---169

www.elsevier.es/rh

ORIGINAL

Protocolo Bruce: errores habituales en la evaluación

de la capacidad funcional y en el diseño de un entrenamiento
físico en cardiopatía isquémica
K. Villelabetia-Jaureguizar a,∗ , I. Díaz-Buschmann b , E. Vaquerizo-García a ,
J. Castillo-Martin c , I. Mahillo Fernandez d y M. Abeytua-Jiménez c

a
Servicio de Rehabilitación Cardíaca, Hospital Universitario Infanta Elena, Madrid, España
b
Servicio de Cardiologia, Hospital Rey Juan Carlos, Madrid, España
c
Servicio de Rehabilitacion Cardiaca, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
d
Servicio de Epidemiología, ISS Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España

Recibido el 3 de diciembre de 2012; aceptado el 27 de marzo de 2013

Disponible en Internet el 12 de agosto de 2013

PALABRAS CLAVE Resumen

Protocolo Bruce; Introducción: La utilización de pruebas de esfuerzo con incrementos bruscos en la carga de
Pruebas de esfuerzo trabajo puede acentuar la pérdida de relación lineal entre el VO2 y la frecuencia cardíaca. La
submaximal; falta de datos objetivos para considerar la frecuencia cardíaca como máxima puede ocasionar
Ergoespirometría; aplicaciones de intensidades de trabajo insuficientes durante los entrenamientos.
Prescripción del Objetivos: Determinar la variabilidad de la capacidad funcional y de la frecuencia cardíaca
ejercicio; máxima, realizando en un mismo paciente una prueba de esfuerzo indirecta y directa. Deter-
Cardiopatía minar la intensidad de entrenamiento óptima con una prueba de esfuerzo indirecta.
isquémica Métodos: Veintinueve pacientes con cardiopatía isquémica realizaron, en un plazo inferior a 4
semanas, una prueba de esfuerzo indirecta (protocolo Bruce) y una directa (ergoespirometría).
Se analizaron parámetros de trabajo, metabólicos y cardíacos.
Resultados: Objetivamos una sobrestimación de la capacidad funcional con el protocolo Bruce
del 10,4%. La frecuencia cardíaca máxima fue de 125 lpm en el protocolo Bruce y de 132 lpm en la
ergoespirometría. Los umbrales aerobio/anaerobio se produjeron a 99 y 119 lpm. La intensidad
de entrenamiento diseñada a partir del protocolo Bruce y según el método de 75-85% de la
frecuencia cardíaca máxima fue de 95 vs. 107 lpm. Utilizando el método Karvonen al 60-80%
fue de 103 vs. 113 lpm.
Conclusiones: La capacidad funcional está sobrestimada con la utilización del protocolo Bruce
estandarizado. El diseño de un entrenamiento en función de porcentajes de frecuencia

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (K. Villelabetia-Jaureguizar).

0048-7120/$ – see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2013.03.008
Protocolo Bruce 163

cardíaca puede hacernos trabajar de una forma submáxima. La metodología de Karvonen estima
la intensidad de trabajo de una manera más óptima.
© 2012 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Bruce protocol: common errors in the evaluation of functional capacity and in
Bruce protocol; exercise prescription in ischemic heart disease
Submaximal exercise
Abstract
test;
Introduction: The use of stress tests with sudden increases in the workload may accentuate the
Ergospirometry;
loss of the linear relationship between VO2 and heart rate. Lack of objective data to consider
Exercise prescription;
heart rate as maximum may result in the application of submaximum workloads during exercise
Ischemic heart
training.
disease
Objectives: To determine variability in functional capacity and maximum heart rate by means
of an indirect and direct exercise test in the same patient. To determine optimum training
intensity using an indirect stress test.
Methods: In a period under 4 weeks, 29 patients with ischemic heart disease performed an indi-
rect exercise test (Bruce protocol) and a direct exercise test (ergospirometry). Work, metabolic
and cardiac parameters were analyzed.
Results: We observed an overestimation of functional capacity with the Bruce protocol of 10.4%.
Maximum heart rate was 125 bpm in the Bruce protocol and 132 bpm in the ergospirometry test.
Aerobic and anaerobic thresholds occurred at 99 vs 119 bpm, respectively. Workload intensity
designed according to the Bruce Protocol and in accordance with the 75-85% maximum heart
rate method was 95 vs 107 bpm. This was 103 vs 113 bpm with the Karvonen method at 60 ---
80%.
Conclusions: Functional capacity is overestimated when the standardized Bruce protocol is
used. The design of training based on heart rate percentages may cause us to work submaximally.
The Karvonen method estimates work load more optimally.
© 2012 Elsevier España, S.L. and SERMEF. All rights reserved.

Introducción paciente haya alcanzado su capacidad de esfuerzo máxima

y determinar si su frecuencia cardíaca (Fc) alcanzada es
La evaluación de la capacidad funcional del sistema cardio- máxima o submáxima.
vascular se realiza por medio de una prueba de esfuerzo Los criterios para considerar una PE de carácter máximo
(PE). En ella se somete al paciente a un ejercicio físico son: aparición de una meseta en el comportamiento lineal
ininterrumpido con incrementos progresivos de la carga de del VO2 a pesar del aumento de la carga de trabajo, un
trabajo hasta alcanzar un esfuerzo máximo o submáximo. coeficiente respiratorio o RER > 1,10; alcanzar la Fc máxima
Estos tests permiten conocer la respuesta clínica, eléctrica, teórica por edad (220-edad); y/o alcanzar una concentra-
cronotrópica y presora al esfuerzo en las enfermedades ción de lactato en sangre mayor de 8 mmol/l3 .
cardiovasculares además de aportarnos los datos necesarios Sin el apoyo de un analizador de gases y/o un analizador
para diseñar un entrenamiento físico. En la mayoría de las de lactato durante una PE es difícil llegar a la conclusión
ocasiones las ergometrías se realizan con fines diagnósticos de carácter máximo previamente mencionado. También nos
y/o pronósticos. Pero desde un punto de vista de la reha- podemos encontrar que las PE indirectas tienen un carác-
bilitación cardiovascular, se deben separar las PE con un ter submáximo debido a diversas situaciones (intolerancia
enfoque diagnóstico de isquemia miocárdica, de las PE para subjetiva al esfuerzo por parte del paciente, decisión del
el diseño y planificación de un entrenamiento físico1 . facultativo para finalizar la PE, isquemia miocárdica durante
Se pueden utilizar diferentes sistemas ergométricos para esfuerzo, etc.). Además hay que tener en cuenta que, en
medir la capacidad aerobia máxima o consumo de oxígeno la mayoría de las ocasiones, los pacientes con cardiopatía
máximo (VO2máx ), PE indirectas o PE directas. En líneas isquémica suelen estar sometidos generalmente a trata-
generales podemos decir que en la mayoría de los centros mientos que interfieren en el cronotropismo, e influyen
clínicos se utilizan las PE indirectas, siendo el protocolo notablemente en la respuesta de la Fc al ejercicio.
Bruce escalonado (PB) en cinta rodante el test de esfuerzo Por tanto, el diseño de un entrenamiento físico basado
más ampliamente utilizado. Estas PE indirectas estiman el en una PE submáxima puede conducirnos a la aplicación
VO2máx sin necesidad de analizar los gases respiratorios, uti- de intensidades de trabajo insuficientes para conseguir
lizando ecuaciones para estimar el VO2máx basadas en sexo, las adaptaciones del ejercicio (tanto centrales como
edad, peso, talla, distancia recorrida, etc2 . periféricas)3 . Esto suele ocurrir si nuestra metodología a la
Uno de los principales problemas al utilizar estas PE hora de diseñar los entrenamientos se basa en la utiliza-
indirectas, a la hora de diseñar un entrenamiento, consiste ción de porcentajes fijos de la Fc máxima alcanzada o de
en la falta de datos objetivos para considerar que el porcentajes de la Fc de reserva.
164 K. Villelabetia-Jaureguizar et al

Por otra parte, se ha demostrado que los protocolos rodante con escalones de carga menos acentuados y tiempos
que contienen incrementos en la tasa de trabajo grandes o entre 1 y 2 min por cada fase (tabla 1). La elección del pro-
desiguales, como es el PB, tienden a sobrestimar la tocolo se hizo en función del tiempo de esfuerzo alcanzado
capacidad funcional en los pacientes con cardiopatía con la PE indirecta (protocolo K-1 para aquellos pacientes
isquémica4,5 . con tiempos de esfuerzo durante el PB < 6 min, protocolo K-
El objetivo principal de este trabajo es determinar la 2 para tiempos de esfuerzo con el PB comprendidos entre 6
variabilidad de la capacidad funcional y de la Fc máxima, y 10 min y protocolo K-3 para aquellos tiempos de esfuerzo
realizando en un mismo paciente una PE indirecta (PB esca- con el PB > 10 min).
lonado y estandarizado) y una PE directa (ergoespirometría Se analizaron parámetros de trabajo: tiempo de
en rampa individualizada). Otro objetivo es determinar la esfuerzo, carga máxima en km/h y grados de rampa; pará-
intensidad de entrenamiento óptima con una prueba de metros metabólicos: VO2máx real, coeficiente respiratorio o
esfuerzo indirecta. RER, primer umbral ventilatorio (VT1 ) y segundo umbral ven-
tilatorio (VT2 ); parámetros cardíacos: Fc basal, Fc máxima,
Fc en el VT1 , Fc en el VT2 , tensión arterial sistólica y
Métodos
diastólica, índice de recuperación en el primer minuto; pará-
metros ventilatorios: equivalente de O2 , equivalentes de
Participantes CO2 y presiones espiratorias de O2 y de CO2 ; y parámetros
electrocardiográficos (cambios en ST y arritmias).
Se remitieron a la Unidad de Rehabilitación Cardiovascular El VT1 nos indica el límite inferior de la transición
del Hospital Universitario Infanta Elena 40 pacientes con car- aerobia/anaerobia y se determinó siguiendo el método de
diopatía isquémica estable y clase funcional i (NYHA). Todos los equivalentes ventilatorios descritos por Wasserman7 .
los pacientes fueron sometidos en un plazo inferior a 4 sema- El momento VT1 corresponde al punto de corte donde
nas a una PE indirecta en tapiz rodante siguiendo el PB y a se produce un incremento del VE/VO2 sin un aumento
una PE directa en cinta ajustada a las condiciones físicas VE/VCO2 , junto a un aumento de la concentración de oxí-
del paciente. Durante el tiempo transcurrido entre ambas geno fraccional7,8 . El VT2 nos indica el umbral anaerobio y
pruebas no se produjo ningún cambio en su actividad física corresponde al punto de corte donde se produce un incre-
habitual. mento del VE/VCO2 junto a un descenso de la concentración
Como criterio de inclusión ninguno de los pacientes de CO2 fraccional7,8 .
debía de tener cambios en su medicación habitual entre Durante ambas PE los pacientes se mantuvieron bajo
una y otra PE. Se excluyeron todos aquellos pacientes cuya monitorización electrocardiográfica continua de 12 deriva-
PE directa no cumplía el criterio ergoespirométrico de ciones y determinación de la tensión arterial cada 2 min.
coeficiente respiratorio o RER > 1,10. Las causas de detención de la prueba fueron: intoleran-
Todos los pacientes, previo a la participación en nues- cia a las cargas de trabajo, angina progresiva, descenso
tro programa de rehabilitación cardiovascular, firmaron un del ST de > 2 mm, elevación del ST, disnea, hipotensión y/o
consentimiento al igual que se garantizó la privacidad y con- arritmias.
fidencialidad conforme con la Asociación Médica Mundial y
la Declaración de Helsinky.
Cálculo de la frecuencia cardíaca de entrenamiento
Prueba de esfuerzo indirecta (protocolo Bruce basada en una prueba de esfuerzo indirecta
escalonado)
Para el diseño de un entrenamiento físico basado en una PE
Se recogieron los siguientes parámetros, tanto en reposo indirecta utilizamos 2 metodologías, una basada en porcen-
como en el momento máximo de la prueba: parámetros de tajes de la Fc máxima (75-85% de la Fc máxima) y otra a
trabajo (tiempo de esfuerzo; carga máxima en km/h y grados partir de un porcentaje de la Fc de reserva [Fc basal + 60-
de rampa); parámetros metabólicos (consumo de oxígeno 80%(Fc máxima -Fc basal)] o método Karvonen9 .
estimado o VO2máx ); parámetros cardiovasculares (Fc, ten-
sión arterial sistólica y diastólica, índice de recuperación
en el primer minuto); y parámetros electrocardiográficos
Análisis estadístico
(cambios en ST, arritmias).
Para la estimación del VO2máx con el PB (medida Los datos clínicos y antropométricos, al igual que la PE,
en ml/kg/min) utilizamos el normograma diseñado por se registraron como variables cuantitativas. La descripción
Heyward6 a partir del tiempo de esfuerzo y/o de la carga de los datos cualitativos se realizó mediante porcentajes y
de trabajo máximo alcanzado en la PE indirecta los datos cuantitativos mediante media ± desviación están-
dar. La comparación de los datos cuantitativos entre una y
otra PE se resume mediante la media de las diferencias, el
Prueba de esfuerzo directa (ergoespirometría intervalo de confianza al 95% para dicha media y el valor p
individualizada) correspondiente a la prueba de la t de Student para mues-
tras dependientes. En todas las comparaciones se realizó la
Todos los pacientes realizaron una PE en cinta rodante con un prueba bilateral con un nivel de significación de 0,05. Para
analizador de gases espirados (CPX Ergoespirometer; Medi- el análisis estadístico se utilizó el paquete estadístico SPSS
cal Graphics Corporation® , Minnesota, EE. UU.). Nuestro (Statistical Package for Social Sciences, versión 19.0 para
grupo de trabajo diseñó 3 protocolos incrementales en cinta Windows 7).
Protocolo Bruce 165

Tabla 1 Pruebas de esfuerzo individualizadas diseñados por nuestro grupo de trabajo (K-1, K-2 y K-3)

Etapa Tiempo (min) Velocidad (km/h) Pendiente (%)

K-1
1 1 2,7 0
2 1 2,7 1
3 1 2,7 2
4 1 2,7 3
5 1 2,7 4
6 1 2,7 5
7 1 2,7 6
8 1 2,7 7
9 1 2,7 8
Hasta 17 1/Etapa 2,7 Hasta 17
K-2
1 2 2,7 5
2 2 2,7 10
3 2 3,5 11
4 2 4,3 12
5 2 5,1 12
6 2 5,1 14
7 2 5,1 16
8 2 5,9 16
9 2 5,9 16
K-3
1 2 2,7 5
2 1 3,1 6
3 1 3,5 7
4 1 3,9 8
5 1 4,3 9
6 1 4,7 10
7 1 5,1 11
8 1 5,5 12
9 1 5,9 13
Hasta 15 1 Aumentos de 0,4 Hasta 19

Resultados El VO2máx estimado con el PB fue de 29,7 ± 5,4 ml/kg/min,

significativamente mayor que el VO2 máx real alcanzado con
De los 40 pacientes que se remitieron a la Unidad de Reha- la ergoespirometría (26,9 ± 5,3 ml/kg/min) (tabla 3).
bilitación Cardiovascular con una PE indirecta tipo PB, se La Fc máxima alcanzada en el PB fue significativa-
excluyeron 11 pacientes al no cumplir con el criterio de mente inferior a la alcanzada en la ergoespirometría:
maximalidad en la PE directa (coeficiente respiratorio o 125,4 ± 18,1 lpm y 132 ± 18,6 lpm respectivamente (tabla
RER > 1,10). En la tabla 2 presentamos las características 3).
clínicas y demográficas de nuestra muestra, destacando El VT1 se alcanzó a una Fc de 99,4 ± 12,1 lpm, correspon-
que el 83% estaban en tratamiento con betabloqueado- diente al 75,6 ± 4,8% de la Fc máxima. Los valores de VO2máx
res. en el momento VT1 fueron de 17,1 ± 3,7 ml/kg/min, corres-
El tiempo transcurrido entre ambas PE (indirecta y pondientes al 63,6 ± 7,1% del VO2máx . El VT2 se alcanzó a una
directa) fue de 21,5 ± 2,3 d. De las 29 PE directas, el 17% Fc de 119,2 ± 16,6 lpm (89,3 ± 5,8% de la Fc máxima), con
realizó el protocolo K-1, el 72% el protocolo K-2 y el 10% el valores de VO2máx de 23,6 ± 5,2 ml/kg/min (correspondiente
protocolo K-3. al 86 ± 7,8% del VO2 máx ) (tabla 3).
Se apreció una diferencia significativa en el tiempo La intensidad de entrenamiento calculada con los
de esfuerzo entre ambas pruebas (PB, 7:38 ± 1:38 min; datos obtenidos en el PB y siguiendo la metodología
ergoespirometría, 9:15 ± 1:30; p = 0,02). La carga de trabajo de 75-85% de la Fc máxima fue de 94,6 ± 13,7 lpm y
máxima alcanzada con el PB fue de 5,3 km/h con 14◦ de 107,2 ± 15,5 lpm respectivamente. La Fc de entrenamiento
rampa, significativamente mayor (p < 0,0001) que la alcan- utilizando porcentajes de la Fc de reserva (metodología Kar-
zada en la ergoespirometría individualizada (4,1 km/h con vonen) fue de 103,3 ± 12,9 lpm (60%) y de 112,7 ± 15,8 lpm
12o de rampa) (tabla 3) (80%).
166 K. Villelabetia-Jaureguizar et al

Tabla 2 Características clínicas y demográficas de los Discusión

pacientes
La utilidad de la PE en la cardiopatía isquémica viene dada
Antropometría por la posibilidad de poner en evidencia alteraciones cardio-
Edad 54,5 ± 8,7 vasculares que no están presentes en reposo y que pueden
Varones 26 (89%) manifestarse con el ejercicio1,9 . También las PE desempeñan
Índice de masa corporal 31,3 ± 3,7 un papel importante a la hora de diseñar un entrenamiento
Perímetro de cintura 106 ± 9,6 físico sin quedar exentas de errores de estimación a la hora
Porcentaje grasa por impedancia 30,5 ± 6,2 de su planificación9,10 .
Factores de riesgo Existen diversos tipos de protocolos para las PE: de carga
AF 20 (69%) continuo o incremental, discontinuos o continuos, escalo-
DM 17 (59%) nados o en rampa, etc.3 El protocolo ideal dependerá de
HTA 12 (41%) la condición física del paciente y de los objetivos que se
DL 12 (59%) desee obtener con el test (detección de isquemia, valoración
Tabaco 14 (48%) de la capacidad aerobia máxima, respuesta cronotrópica y
presora y/o diseño de un entrenamiento físico).
Historia médica
CI sin IAM 8 (28%)
CI con IAM 19 (65%) Error de estimación del consumo de oxígeno
FEVI 63 ± 11,5 máximo
Revascularización cardíaca percutánea 21 (72%)
Revascularización cardíaca quirúrgica 2 (7%)
La mayoría de los centros de rehabilitación cardiovascular
Medicación manejan una metodología indirecta como test de esfuerzo
Betabloqueadores 24 (83%) en cinta rodante, siendo el PB escalonado el test más utili-
IECA 19 (65%) zado para calcular la capacidad funcional. Estos PB no están
ARA II 5 (17%) exentos de limitaciones para la determinación del VO2máx
Calcioantagonistas 6 (21%) utilizando normogramas basados en sexo, edad, peso, talla,
Estatinas 26 (90%) distancia recorrida y/o carga máxima alcanzada2 .
Nitratos 3 (10%) En el PB el esfuerzo es incremental y escalonado9 , se ini-
Agentes antiplaquetarios 28 (97%) cia a una velocidad de 2,735 km/h, con una inclinación del
AF: antecedentes familiares; ARA II: antagonistas de los recep- 10%; la velocidad se incrementa cada 3 min en 1,367 km/h y
tores de la angiotensina ii; CI: cardiopatía isquémica; DL: la inclinación en un 2%. Diversos autores4,5,11,12 refieren que
dislipidemia; DM: diabetes mellitus; FEVI: fracción de eyección este protocolo contiene grandes incrementos en la tasa de
del ventrículo izquierdo; HTA: hipertensión arterial; IAM: infarto trabajo que suelen ser inapropiados para pacientes con car-
agudo de miocardio; IECA: inhibidores de la enzima convertidora diopatía isquémica, siendo alrededor de 50 vatios por etapa.
de la angiotensina. Estos incrementos bruscos de trabajo alteran la cinética de
VO2 y tienden a acentuar la sobrestimación de la capacidad
funcional5,12 .
No se apreciaron diferencias significativas en el resto de Por tanto, la estimación del VO2máx con el uso del PB
los parámetros cardíacos registrados: Fc basal, tensión arte- puede ser engañosa y se calcula que el error predictivo es de
rial sistólica y diastólica, índice de recuperación de la Fc en un 10-12%4,12 . Esto es debido a que la tasa de aumento en el
el primer minuto ni en el doble producto máximo. VO2 con el ejercicio progresivo es más lenta en los pacientes

Tabla 3 Parámetros de trabajo, metabólicos y cardiovasculares recogidos con el protocolo Bruce convencional y la ergoespi-
rometría individualizada
Parámetro Protocolo Bruce Ergoespirometría Diferencia (Bruce---ergoespirometría)

Media DE Media DE Media [Int. conf. 95%] Valor p

Tiempo de esfuerzo (min) 7:38 1:38 9:15 1:30 -1:36 -2:49 -0:24 0,0197
Carga máxima (km/h) 5,38 0,88 4,16 0,81 1,23 0,82 1,64 0,0000
Carga máxima (grados rampa) 14,00 1,.31 12,11 0,79 1,75 1,28 2,22 0,0000
VO2máx (ml/kg/min) 29,72 5,44 26,95 5,37 2,18 0,28 4,08 0,0260
Fc mínima (lpm) 63,19 7,48 65,03 8,44 -2,00 -5,48 1,48 0,2475
Fc máxima (lpm) 125,41 18,10 132,00 18,69 -6,54 -10,98 -2,09 0,0055
TAS máxima 171,25 21,24 170,75 17,29 0,15 -8,10 8,40 0,9708
TAD máxima 88,75 7,53 90,79 8,25 -2,11 -6,19 1,96 0,2967
Doble producto máximo 21.727 4.838 21.998 4.512 -326 -2.315 1.663 0,7395
Recuperación Fc en el primer minuto 18,75 7,98 18,64 7,48 -0,07 -2,85 2,70 0,9567
Fc: frecuencia cardíaca; TAD: tensión arterial diastólica; TAS: tensión arterial sistólica; VO2máx : consumo de oxígeno máximo.
Protocolo Bruce 167

con enfermedad cardiovascular, particularmente en aque- En nuestro estudio, en los pacientes cuyo tiempo total
llos con función ventricular izquierda deprimida13 . Este error de esfuerzo en el PB fue < 8 min se sobrestimó la capaci-
de cálculo puede incrementarse hasta en un 20%14---16 si no se dad aerobia máxima en un 10,4%. Deducimos, al igual que
evita el apoyo en las barras laterales o frontales, que faci- otros autores, que los incrementos de carga utilizados cada
lita el trabajo del paciente y aumenta el tiempo de esfuerzo. 3 min en los PB tradicionales son relativamente grandes4,5 .
Diversos autores utilizan diferentes ecuaciones para el cál- Estos protocolos suelen producir cambios en las respuestas
culo de VO2 estimado en función de si hay o no apoyo de las fisiológicas menos uniformes y sobrestiman la capacidad de
barras14---16 . ejercicio cuando se predicen a partir del tiempo de ejercicio
En nuestro estudio se objetivó un error de estima- o carga de trabajo3,12 .
ción significativo (p = 0,026) del 10,4% comparando una Los protocolos individualizados que se aplicaron en
PE indirecta tipo PB (29,7 ± 5,4 ml/kg/min), con una PE nuestro estudio, con incrementos de carga más suaves y
ergoespirométrica (26,9 ± 5,3 ml/kg/min). Si consideramos económicos (tabla 1) no están estandarizados. Esto puede
el VO2máx como el mejor predictor individual de muerte representar una limitación de nuestro estudio a la hora de
entre los pacientes con o sin enfermedad coronaria17,18 , esta comparar resultados con otros trabajos similares. El princi-
sobrestimación en cuanto a la capacidad aerobia máxima pal objetivo con nuestras PE era buscar tiempos de esfuerzo
con el uso de los PB podría hacernos subestimar futuros óptimos (8-12 min) y poder así respetar la cinética del VO2 .
riesgos en cuanto a la morbimortalidad de los pacientes5 .

Frecuencia cardíaca máxima

Tiempo de esfuerzo
Las PE indirectas se basan en la relación lineal entre el
El tiempo de esfuerzo es un parámetro que no suele tener VO2 , intensidad de trabajo medida en vatios y la Fc, hecho
mucho valor salvo si se comparan las PE realizadas con el que nos permite estimar la Fc de entrenamiento a partir
mismo protocolo; por tanto el tiempo de ejercicio es una de la Fc máxima 3,7 . Pero la cinética del VO2 puede estar
medida poco fiable para el cálculo de la capacidad aerobia influida por la presencia o ausencia de enfermedad cardio-
máxima. vascular, donde se aprecian tasas de aumento más lentas
El objetivo de las PE que ayudan a planificar un entrena- en el VO2 durante el ejercicio físico. Varios estudios11,22,23
miento es buscar tiempos de esfuerzos óptimos y ajustados han observado que el comportamiento de la Fc frente al
a la condición física de cada individuo19 . La relación ejercicio incremental no es lineal ni uniforme, y que en
tiempo/agotamiento es el que condiciona el protocolo más los pacientes con cardiopatía isquémica esta relación lineal
adecuado para el paciente. La duración de la PE debe de suele perderse una vez superado el umbral de transición
ser óptima según Buchfuhrer et al.20 , sugiriendo protoco- aerobio/anaerobio24 .
los con una duración total de esfuerzo de entre 8 y 12 min. Por otra parte, los protocolos con incrementos bruscos
Tiempos inferiores o superiores a los descritos pueden difi- de carga de trabajo como los utilizados en el PB pueden
cultar la valoración de la misma y están asociados a menores acentuar esta pérdida de la relación lineal al adelantar el
valores del VO2máx 3,20 . Los tests de corta duración están aso- momento de transición aerobio/anaerobio en las primeras
ciados a un agotamiento de la fuerza muscular por grandes etapas del test de esfuerzo24 . Este adelantamiento de la
incrementos de carga. Los tests de larga duración suelen ser fase de transición a un momento más temprano de la PE
debidos a que las cargas aplicadas son bajas, produciendo un será causa de una acidosis metabólica, pudiendo ser causa
aumento de la temperatura, una mayor deshidratación y una de una detención temprana de la PE (fatiga muscular y/o
mayor fatiga respiratoria, provocando menores valores de disnea)3 .
VO2máx 3 . Asimismo, el uso común de los betabloqueadores en los
En nuestro estudio el porcentaje de PE que cumplían las pacientes con cardiopatía isquémica ha complicado la inter-
recomendaciones de tiempos de esfuerzo entre 8 y 12 min pretación de la respuesta de la Fc al ejercicio, ya que
fue del 24% para los tests con PB (media 7:38 ± 1:38 min) disminuye tanto la Fc basal como la máxima. En nuestro
y del 79% para los tests ergospirométricos individualizados estudio comparativo entre una PE indirecta y directa, donde
(media 9:15 ± 1:30 min). Aquellos pacientes (n-7), cuya PE el 83% de los pacientes estaban bajo efecto betabloquea-
indirecta con el PB cumplían las recomendaciones de tiem- dor, objetivamos diferencias significativas (p < 0,005) entre
pos entre 8 y 12 min no presentaron diferencias significativas ambas pruebas, siendo la Fc máxima en el PB de 125 ±18 lpm
en cuanto a su capacidad funcional (medida en ml/kg/min) y de 132 ±18 lpm en el test individualizado. Esta diferen-
ni en cuanto a la carga máxima alcanzada (medida en Km/h cia significativa en cuanto a la Fc máxima alcanzada entre
y grados de rampa) en comparación con los obtenidos en la ambas PE se continuaba apreciando en aquellos pacientes
PE directa. no betabloqueados. Por tanto, el cálculo de la Fc de entre-
Will y Walter21 mostraron mayores tiempos de esfuerzo y namiento basada en porcentajes de Fc máxima de una PE
mayores valores del VO2máx en los PB diseñados en rampa. convencional puede hacernos trabajar de una forma submá-
Estos PB en rampa aumentaban la carga de trabajo cada 15 s, xima e ineficaz.
siendo la velocidad y el grado de rampa final de cada estadio Sin embargo, Will y Walter21 no encontraron diferencias
(cada 3 min) los mismos que en los PB tradicionales o esca- en cuanto a la Fc máxima alcanzada al comparar una PE tra-
lonado. Por tanto, con los tests de rampa diseñados de una dicional (PB escalonada) con una PE en rampa (PB en rampa)
forma individualizada y en rampa, donde los incrementos de a pesar de objetivar diferencias significativas en cuanto al
carga son más pequeños y/o graduales, se consigue mejorar tiempo de esfuerzo total y a la capacidad aerobia máxima.
la relación VO2 , vatios y Fc. Posiblemente dicho trabajo no halló diferencias en cuanto
168 K. Villelabetia-Jaureguizar et al

a la Fc máxima debido al escaso número de pacientes con (método de equivalentes ventilatorios, método v -slope,
efecto betabloqueadores (21%) en comparación con nuestros método de presiones espiratorias [PETO2 y PETCO2 ]), cuyas
pacientes (83%). determinaciones pueden variar de entre un 5 y un 10%10 .
Para el cálculo de la Fc de entrenamiento utilizando
una PE indirecta, objetivamos que el 75% de la Fc máxima
Determinación de la frecuencia cardíaca de correspondió a 94,6 ± 13,7 lpm, valores de Fc inferiores al
entrenamiento VT1 alcanzados en la ergoespirometría individualizada para
el mismo paciente (99 ± 12 lpm). Por tanto, utilizando los
En ausencia de ergoespirometría la intensidad del ejercicio PB tendríamos un error de cálculo en la Fc de entrena-
se puede determinar mediante el cálculo de unos porcen- miento de 5 lpm inferiores a la intensidad recomendada u
tajes de la Fc máxima alcanzada o mediante la fórmula óptima.
Karvonen (Fc de reserva). Sin embargo, el uso de Fc máxima A favor de la PE con PB pudimos comprobar que intensida-
para calcular la intensidad del ejercicio durante las sesio- des de ejercicio físico al 85% de su Fc máxima (107 ± 15 lpm)
nes de rehabilitación no está exento de errores, ya que la Fc no superaron la Fc del momento VT2 de la ergoespirome-
máxima podría verse afecta por varios factores (medicación, tría individualizada (119 ± 16 lpm). Es importante que, por
intolerancia al ejercicio, isquemia, etc.). seguridad de los pacientes con cardiopatía isquémica, las
La dificultad de los pacientes para alcanzar el VO2máx intensidades de trabajo no deban superar el VT2 . Intensi-
o la Fc máxima refuerza la utilidad de valorar parámetros dades superiores al VT2 producen cambios metabólicos que
submáximos como son los umbrales ventilatorios (aero- podrían tener efectos no deseables (acidosis metabólica sis-
bio/anaerobio). Estos valores submáximos, reproducibles témica y aumento de los niveles de catecolaminas), aspectos
de la capacidad funcional e independiente de la motivación a tener en cuenta debido al riesgo de arritmias, aumento
del sujeto, tienen un valor incuestionable en los programas del CO2 , descenso de la fracción de eyección y/o lesiones
de rehabilitación cardiovascular a la hora de diseñar un musculoesqueléticas3 .
programa de ejercicio físico3,12,14 . Si nuestro diseño de entrenamiento se basa en la meto-
Si aplicamos un estímulo de menor intensidad al VT1 no dología de Karvonen, nuestras Fc de entrenamiento al
se producirán las adaptaciones centrales ni periféricas, y el 60% de la Fc de reserva (103,3 ± 12,9 lpm) no resultaría
trabajo realizado resultará poco útil en cuanto al desarro- inferior al VT1 (99 ± 12 lpm), sino que estaría en la intensi-
llo del sistema aerobio. Por encima del VT1 aumentará de dad recomendada por diversos autores3,24 , y el 97% (n-28)
forma progresiva la concentración de lactato en sangre, a la de nuestros pacientes entrenarían a una intensidad igual
vez que la ventilación se incrementará de manera despro- o mayor del VT1 . Si utilizamos porcentajes de la Fc de
porcionada con respecto al VO2 consumido3,7,12 . reserva al 80% (112,7 ± 15,8 lpm) resultarían inferiores al
La determinación del VT1 permite individualizar los pro- VT2 (119 ± 16 lpm) y todos nuestros pacientes entrenarían a
tocolos de ejercicio físico en los programas de rehabilitación una intensidad inferior al nivel anaerobio o VT2 . Por tanto,
cardiovascular y es considerada por muchos autores como y al igual que otros autores, creemos que la metodología de
el indicador de intensidad más adecuado para realizar un Karvonen permite estimar la Fc de entrenamiento de una
entrenamiento aerobio, siempre y cuando este VT1 aparezca manera eficaz y segura al encontrase entre los umbrales
a intensidades más bajas que el umbral isquémico3,24 . En aerobio y anaerobio9,28 .
caso de que la isquemia miocárdica se produzca antes del Es importante reseñar que solamente se incluye-
VT1 , las recomendaciones actuales de la American College ron pacientes que habían realizado una ergoespirometría
of Sports Medicine sugieren trabajar 10 lpm por debajo del con criterios de maximalidad (coeficiente respiratorio o
umbral de isquemia para un entrenamiento seguro25 . RER > 1,10) y por lo tanto nuestros resultados solamente
Los valores correspondientes a la transición aero- son aplicables a paciente que verdaderamente realizan una
bia/anaerobia expresado en porcentajes del VO2máx o de prueba máximal. Por otra parte, esta metodología no está
la Fc máxima varían notablemente entre los pacientes con exenta de dificultades, ya que por una lado es necesario
cardiopatía isquémica y más aun en los desentrenados12 . determinar la Fc máxima real y por otro la Fc basal debe
Se estima que el VT1 se sitúa alrededor de unas intensida- ser medida en unas condiciones estandarizadas y adecua-
des correspondientes al 60% del VO2máx o al 75% de la Fc das (posición de pie o sentado, evitar un estrés psicológico
máxima8,26,27 . Por otra parte, se estima que el umbral anae- agudo, toma habitual de los medicamentos etc.).
robio o VT2 se sitúa alrededor del 80% del VO2máx o del 85% En caso de tener que aumentar o reducir la dosis de
de la Fc máxima26,27 . betabloqueadores durante el programa de rehabilitación,
El momento VT1 durante la ergoespirometría indivi- la Fc deja de ser un referente útil con el cual establecer la
dualizada realizada en nuestros pacientes correspondió al intensidad del ejercicio. En estos casos se debería ajustar
63,6% del VO2máx (17,1 ± 3,7 ml/kg/min) y al 75,6% de la Fc la intensidad de entrenamiento con una nueva PE.
máxima alcanzada (99 ± 12 lpm). El momento VT2 corres-
pondió al 86% del VO2 máx (23,6 ±5,2 ml/kg/min) y al 89,3%
de la Fc máxima (119 ±16 lpm). Nuestros resultados no se Conclusiones
alejan mucho de los descritos previamente para el cálculo
del umbral aerobio (VT1 ) del 60% pero sí para el cálculo del La prescripción y planificación del ejercicio físico debe de
umbral anaerobio (VT2 ). Una posible limitación de nuestro ser individualizada y con intercambio de gases espirados, ya
estudio es la variabilidad existente interobservador a la hora que el diseño de un entrenamiento en función de porcenta-
de determinar los umbrales ventilatorios, en función de la jes de frecuencia cardíaca puede hacernos trabajar de una
metodología para el cálculo de los umbrales ventilatorios forma submáxima.
Protocolo Bruce 169

Consideramos que el uso del PB para el diseño de un 10. Hansen D, Stevens A, Eijnde BO, Dendale P. Endurance exercise
entrenamiento es inadecuado debido a los incrementos de intensity determination in the rehabilitation of coronary artery
trabajo relativamente grandes entre cada fase .En caso de disease patients. a critical re-appraisal of current evidence.
disponer tan solo de un PB para el diseño de un entrena- Sports Med. 2012;42:11---30.
miento aconsejamos la utilización de porcentajes de Fc de 11. Pollock M, Wilmore JH. Exercise in health and disease: eva-
reserva o método Karvonen, ya que esta metodología per- luation and prescription for prevention and rehabilitation.
Philadelphia: WB Saunders CO; 1990.
mite estimar de una manera más adecuada la intensidad de
12. Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, Whipp BJ, Casaburi R. Princi-
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Los autores declaran que para esta investigación no se han capacity from treadmill performance. Am Heart J. 1984;107:
realizado experimentos en seres humanos ni en animales. 1229---34.
15. McConnell T, Clark B. Prescription of maximal oxygen consump-
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que tion during handrail supported treadmill exercise. J Cardiol
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la Rehab. 1987;7:324---31.
publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes 16. Foster C, Crowe AJ, Daines E, Dumit M, Green MA,
incluidos en el estudio han recibido información suficiente Lettau S, et al. Predicting functional capacity during treadmill
testing independent of exercise protocol. Med Sci Sports Exerc.
y han dado su consentimiento informado por escrito para
1996;28:752---6.
participar en dicho estudio. 17. Myers J, Prakash M, Froelicher V, Do D, Partington S,
Atwood JE. Exercise capacity and mortality among men referred
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los for exercise testing. N Engl J Med. 2002;346:793---801.
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de 18. Kavanagh T, Mertens DJ, Hamm LF, Beyene J, Kennedy J,
pacientes. Corey P, et al. Prediction of long-term prognosis in 12169
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Conflicto de intereses 19. European Society Working Group on Exercise Physiology, Phy-
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