Protocolo Bruce: Errores Habituales en La Evaluación de La Capacidad Funcional y en El Dise No de Un Entrenamiento Físico en Cardiopatía Isquémica
Protocolo Bruce: Errores Habituales en La Evaluación de La Capacidad Funcional y en El Dise No de Un Entrenamiento Físico en Cardiopatía Isquémica
Protocolo Bruce: Errores Habituales en La Evaluación de La Capacidad Funcional y en El Dise No de Un Entrenamiento Físico en Cardiopatía Isquémica
2013;47(3):162---169
www.elsevier.es/rh
ORIGINAL
a
Servicio de Rehabilitación Cardíaca, Hospital Universitario Infanta Elena, Madrid, España
b
Servicio de Cardiologia, Hospital Rey Juan Carlos, Madrid, España
c
Servicio de Rehabilitacion Cardiaca, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
d
Servicio de Epidemiología, ISS Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España
0048-7120/$ – see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2013.03.008
Protocolo Bruce 163
cardíaca puede hacernos trabajar de una forma submáxima. La metodología de Karvonen estima
la intensidad de trabajo de una manera más óptima.
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KEYWORDS Bruce protocol: common errors in the evaluation of functional capacity and in
Bruce protocol; exercise prescription in ischemic heart disease
Submaximal exercise
Abstract
test;
Introduction: The use of stress tests with sudden increases in the workload may accentuate the
Ergospirometry;
loss of the linear relationship between VO2 and heart rate. Lack of objective data to consider
Exercise prescription;
heart rate as maximum may result in the application of submaximum workloads during exercise
Ischemic heart
training.
disease
Objectives: To determine variability in functional capacity and maximum heart rate by means
of an indirect and direct exercise test in the same patient. To determine optimum training
intensity using an indirect stress test.
Methods: In a period under 4 weeks, 29 patients with ischemic heart disease performed an indi-
rect exercise test (Bruce protocol) and a direct exercise test (ergospirometry). Work, metabolic
and cardiac parameters were analyzed.
Results: We observed an overestimation of functional capacity with the Bruce protocol of 10.4%.
Maximum heart rate was 125 bpm in the Bruce protocol and 132 bpm in the ergospirometry test.
Aerobic and anaerobic thresholds occurred at 99 vs 119 bpm, respectively. Workload intensity
designed according to the Bruce Protocol and in accordance with the 75-85% maximum heart
rate method was 95 vs 107 bpm. This was 103 vs 113 bpm with the Karvonen method at 60 ---
80%.
Conclusions: Functional capacity is overestimated when the standardized Bruce protocol is
used. The design of training based on heart rate percentages may cause us to work submaximally.
The Karvonen method estimates work load more optimally.
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Por otra parte, se ha demostrado que los protocolos rodante con escalones de carga menos acentuados y tiempos
que contienen incrementos en la tasa de trabajo grandes o entre 1 y 2 min por cada fase (tabla 1). La elección del pro-
desiguales, como es el PB, tienden a sobrestimar la tocolo se hizo en función del tiempo de esfuerzo alcanzado
capacidad funcional en los pacientes con cardiopatía con la PE indirecta (protocolo K-1 para aquellos pacientes
isquémica4,5 . con tiempos de esfuerzo durante el PB < 6 min, protocolo K-
El objetivo principal de este trabajo es determinar la 2 para tiempos de esfuerzo con el PB comprendidos entre 6
variabilidad de la capacidad funcional y de la Fc máxima, y 10 min y protocolo K-3 para aquellos tiempos de esfuerzo
realizando en un mismo paciente una PE indirecta (PB esca- con el PB > 10 min).
lonado y estandarizado) y una PE directa (ergoespirometría Se analizaron parámetros de trabajo: tiempo de
en rampa individualizada). Otro objetivo es determinar la esfuerzo, carga máxima en km/h y grados de rampa; pará-
intensidad de entrenamiento óptima con una prueba de metros metabólicos: VO2máx real, coeficiente respiratorio o
esfuerzo indirecta. RER, primer umbral ventilatorio (VT1 ) y segundo umbral ven-
tilatorio (VT2 ); parámetros cardíacos: Fc basal, Fc máxima,
Fc en el VT1 , Fc en el VT2 , tensión arterial sistólica y
Métodos
diastólica, índice de recuperación en el primer minuto; pará-
metros ventilatorios: equivalente de O2 , equivalentes de
Participantes CO2 y presiones espiratorias de O2 y de CO2 ; y parámetros
electrocardiográficos (cambios en ST y arritmias).
Se remitieron a la Unidad de Rehabilitación Cardiovascular El VT1 nos indica el límite inferior de la transición
del Hospital Universitario Infanta Elena 40 pacientes con car- aerobia/anaerobia y se determinó siguiendo el método de
diopatía isquémica estable y clase funcional i (NYHA). Todos los equivalentes ventilatorios descritos por Wasserman7 .
los pacientes fueron sometidos en un plazo inferior a 4 sema- El momento VT1 corresponde al punto de corte donde
nas a una PE indirecta en tapiz rodante siguiendo el PB y a se produce un incremento del VE/VO2 sin un aumento
una PE directa en cinta ajustada a las condiciones físicas VE/VCO2 , junto a un aumento de la concentración de oxí-
del paciente. Durante el tiempo transcurrido entre ambas geno fraccional7,8 . El VT2 nos indica el umbral anaerobio y
pruebas no se produjo ningún cambio en su actividad física corresponde al punto de corte donde se produce un incre-
habitual. mento del VE/VCO2 junto a un descenso de la concentración
Como criterio de inclusión ninguno de los pacientes de CO2 fraccional7,8 .
debía de tener cambios en su medicación habitual entre Durante ambas PE los pacientes se mantuvieron bajo
una y otra PE. Se excluyeron todos aquellos pacientes cuya monitorización electrocardiográfica continua de 12 deriva-
PE directa no cumplía el criterio ergoespirométrico de ciones y determinación de la tensión arterial cada 2 min.
coeficiente respiratorio o RER > 1,10. Las causas de detención de la prueba fueron: intoleran-
Todos los pacientes, previo a la participación en nues- cia a las cargas de trabajo, angina progresiva, descenso
tro programa de rehabilitación cardiovascular, firmaron un del ST de > 2 mm, elevación del ST, disnea, hipotensión y/o
consentimiento al igual que se garantizó la privacidad y con- arritmias.
fidencialidad conforme con la Asociación Médica Mundial y
la Declaración de Helsinky.
Cálculo de la frecuencia cardíaca de entrenamiento
Prueba de esfuerzo indirecta (protocolo Bruce basada en una prueba de esfuerzo indirecta
escalonado)
Para el diseño de un entrenamiento físico basado en una PE
Se recogieron los siguientes parámetros, tanto en reposo indirecta utilizamos 2 metodologías, una basada en porcen-
como en el momento máximo de la prueba: parámetros de tajes de la Fc máxima (75-85% de la Fc máxima) y otra a
trabajo (tiempo de esfuerzo; carga máxima en km/h y grados partir de un porcentaje de la Fc de reserva [Fc basal + 60-
de rampa); parámetros metabólicos (consumo de oxígeno 80%(Fc máxima -Fc basal)] o método Karvonen9 .
estimado o VO2máx ); parámetros cardiovasculares (Fc, ten-
sión arterial sistólica y diastólica, índice de recuperación
en el primer minuto); y parámetros electrocardiográficos
Análisis estadístico
(cambios en ST, arritmias).
Para la estimación del VO2máx con el PB (medida Los datos clínicos y antropométricos, al igual que la PE,
en ml/kg/min) utilizamos el normograma diseñado por se registraron como variables cuantitativas. La descripción
Heyward6 a partir del tiempo de esfuerzo y/o de la carga de los datos cualitativos se realizó mediante porcentajes y
de trabajo máximo alcanzado en la PE indirecta los datos cuantitativos mediante media ± desviación están-
dar. La comparación de los datos cuantitativos entre una y
otra PE se resume mediante la media de las diferencias, el
Prueba de esfuerzo directa (ergoespirometría intervalo de confianza al 95% para dicha media y el valor p
individualizada) correspondiente a la prueba de la t de Student para mues-
tras dependientes. En todas las comparaciones se realizó la
Todos los pacientes realizaron una PE en cinta rodante con un prueba bilateral con un nivel de significación de 0,05. Para
analizador de gases espirados (CPX Ergoespirometer; Medi- el análisis estadístico se utilizó el paquete estadístico SPSS
cal Graphics Corporation® , Minnesota, EE. UU.). Nuestro (Statistical Package for Social Sciences, versión 19.0 para
grupo de trabajo diseñó 3 protocolos incrementales en cinta Windows 7).
Protocolo Bruce 165
Tabla 1 Pruebas de esfuerzo individualizadas diseñados por nuestro grupo de trabajo (K-1, K-2 y K-3)
Tabla 3 Parámetros de trabajo, metabólicos y cardiovasculares recogidos con el protocolo Bruce convencional y la ergoespi-
rometría individualizada
Parámetro Protocolo Bruce Ergoespirometría Diferencia (Bruce---ergoespirometría)
con enfermedad cardiovascular, particularmente en aque- En nuestro estudio, en los pacientes cuyo tiempo total
llos con función ventricular izquierda deprimida13 . Este error de esfuerzo en el PB fue < 8 min se sobrestimó la capaci-
de cálculo puede incrementarse hasta en un 20%14---16 si no se dad aerobia máxima en un 10,4%. Deducimos, al igual que
evita el apoyo en las barras laterales o frontales, que faci- otros autores, que los incrementos de carga utilizados cada
lita el trabajo del paciente y aumenta el tiempo de esfuerzo. 3 min en los PB tradicionales son relativamente grandes4,5 .
Diversos autores utilizan diferentes ecuaciones para el cál- Estos protocolos suelen producir cambios en las respuestas
culo de VO2 estimado en función de si hay o no apoyo de las fisiológicas menos uniformes y sobrestiman la capacidad de
barras14---16 . ejercicio cuando se predicen a partir del tiempo de ejercicio
En nuestro estudio se objetivó un error de estima- o carga de trabajo3,12 .
ción significativo (p = 0,026) del 10,4% comparando una Los protocolos individualizados que se aplicaron en
PE indirecta tipo PB (29,7 ± 5,4 ml/kg/min), con una PE nuestro estudio, con incrementos de carga más suaves y
ergoespirométrica (26,9 ± 5,3 ml/kg/min). Si consideramos económicos (tabla 1) no están estandarizados. Esto puede
el VO2máx como el mejor predictor individual de muerte representar una limitación de nuestro estudio a la hora de
entre los pacientes con o sin enfermedad coronaria17,18 , esta comparar resultados con otros trabajos similares. El princi-
sobrestimación en cuanto a la capacidad aerobia máxima pal objetivo con nuestras PE era buscar tiempos de esfuerzo
con el uso de los PB podría hacernos subestimar futuros óptimos (8-12 min) y poder así respetar la cinética del VO2 .
riesgos en cuanto a la morbimortalidad de los pacientes5 .
a la Fc máxima debido al escaso número de pacientes con (método de equivalentes ventilatorios, método v -slope,
efecto betabloqueadores (21%) en comparación con nuestros método de presiones espiratorias [PETO2 y PETCO2 ]), cuyas
pacientes (83%). determinaciones pueden variar de entre un 5 y un 10%10 .
Para el cálculo de la Fc de entrenamiento utilizando
una PE indirecta, objetivamos que el 75% de la Fc máxima
Determinación de la frecuencia cardíaca de correspondió a 94,6 ± 13,7 lpm, valores de Fc inferiores al
entrenamiento VT1 alcanzados en la ergoespirometría individualizada para
el mismo paciente (99 ± 12 lpm). Por tanto, utilizando los
En ausencia de ergoespirometría la intensidad del ejercicio PB tendríamos un error de cálculo en la Fc de entrena-
se puede determinar mediante el cálculo de unos porcen- miento de 5 lpm inferiores a la intensidad recomendada u
tajes de la Fc máxima alcanzada o mediante la fórmula óptima.
Karvonen (Fc de reserva). Sin embargo, el uso de Fc máxima A favor de la PE con PB pudimos comprobar que intensida-
para calcular la intensidad del ejercicio durante las sesio- des de ejercicio físico al 85% de su Fc máxima (107 ± 15 lpm)
nes de rehabilitación no está exento de errores, ya que la Fc no superaron la Fc del momento VT2 de la ergoespirome-
máxima podría verse afecta por varios factores (medicación, tría individualizada (119 ± 16 lpm). Es importante que, por
intolerancia al ejercicio, isquemia, etc.). seguridad de los pacientes con cardiopatía isquémica, las
La dificultad de los pacientes para alcanzar el VO2máx intensidades de trabajo no deban superar el VT2 . Intensi-
o la Fc máxima refuerza la utilidad de valorar parámetros dades superiores al VT2 producen cambios metabólicos que
submáximos como son los umbrales ventilatorios (aero- podrían tener efectos no deseables (acidosis metabólica sis-
bio/anaerobio). Estos valores submáximos, reproducibles témica y aumento de los niveles de catecolaminas), aspectos
de la capacidad funcional e independiente de la motivación a tener en cuenta debido al riesgo de arritmias, aumento
del sujeto, tienen un valor incuestionable en los programas del CO2 , descenso de la fracción de eyección y/o lesiones
de rehabilitación cardiovascular a la hora de diseñar un musculoesqueléticas3 .
programa de ejercicio físico3,12,14 . Si nuestro diseño de entrenamiento se basa en la meto-
Si aplicamos un estímulo de menor intensidad al VT1 no dología de Karvonen, nuestras Fc de entrenamiento al
se producirán las adaptaciones centrales ni periféricas, y el 60% de la Fc de reserva (103,3 ± 12,9 lpm) no resultaría
trabajo realizado resultará poco útil en cuanto al desarro- inferior al VT1 (99 ± 12 lpm), sino que estaría en la intensi-
llo del sistema aerobio. Por encima del VT1 aumentará de dad recomendada por diversos autores3,24 , y el 97% (n-28)
forma progresiva la concentración de lactato en sangre, a la de nuestros pacientes entrenarían a una intensidad igual
vez que la ventilación se incrementará de manera despro- o mayor del VT1 . Si utilizamos porcentajes de la Fc de
porcionada con respecto al VO2 consumido3,7,12 . reserva al 80% (112,7 ± 15,8 lpm) resultarían inferiores al
La determinación del VT1 permite individualizar los pro- VT2 (119 ± 16 lpm) y todos nuestros pacientes entrenarían a
tocolos de ejercicio físico en los programas de rehabilitación una intensidad inferior al nivel anaerobio o VT2 . Por tanto,
cardiovascular y es considerada por muchos autores como y al igual que otros autores, creemos que la metodología de
el indicador de intensidad más adecuado para realizar un Karvonen permite estimar la Fc de entrenamiento de una
entrenamiento aerobio, siempre y cuando este VT1 aparezca manera eficaz y segura al encontrase entre los umbrales
a intensidades más bajas que el umbral isquémico3,24 . En aerobio y anaerobio9,28 .
caso de que la isquemia miocárdica se produzca antes del Es importante reseñar que solamente se incluye-
VT1 , las recomendaciones actuales de la American College ron pacientes que habían realizado una ergoespirometría
of Sports Medicine sugieren trabajar 10 lpm por debajo del con criterios de maximalidad (coeficiente respiratorio o
umbral de isquemia para un entrenamiento seguro25 . RER > 1,10) y por lo tanto nuestros resultados solamente
Los valores correspondientes a la transición aero- son aplicables a paciente que verdaderamente realizan una
bia/anaerobia expresado en porcentajes del VO2máx o de prueba máximal. Por otra parte, esta metodología no está
la Fc máxima varían notablemente entre los pacientes con exenta de dificultades, ya que por una lado es necesario
cardiopatía isquémica y más aun en los desentrenados12 . determinar la Fc máxima real y por otro la Fc basal debe
Se estima que el VT1 se sitúa alrededor de unas intensida- ser medida en unas condiciones estandarizadas y adecua-
des correspondientes al 60% del VO2máx o al 75% de la Fc das (posición de pie o sentado, evitar un estrés psicológico
máxima8,26,27 . Por otra parte, se estima que el umbral anae- agudo, toma habitual de los medicamentos etc.).
robio o VT2 se sitúa alrededor del 80% del VO2máx o del 85% En caso de tener que aumentar o reducir la dosis de
de la Fc máxima26,27 . betabloqueadores durante el programa de rehabilitación,
El momento VT1 durante la ergoespirometría indivi- la Fc deja de ser un referente útil con el cual establecer la
dualizada realizada en nuestros pacientes correspondió al intensidad del ejercicio. En estos casos se debería ajustar
63,6% del VO2máx (17,1 ± 3,7 ml/kg/min) y al 75,6% de la Fc la intensidad de entrenamiento con una nueva PE.
máxima alcanzada (99 ± 12 lpm). El momento VT2 corres-
pondió al 86% del VO2 máx (23,6 ±5,2 ml/kg/min) y al 89,3%
de la Fc máxima (119 ±16 lpm). Nuestros resultados no se Conclusiones
alejan mucho de los descritos previamente para el cálculo
del umbral aerobio (VT1 ) del 60% pero sí para el cálculo del La prescripción y planificación del ejercicio físico debe de
umbral anaerobio (VT2 ). Una posible limitación de nuestro ser individualizada y con intercambio de gases espirados, ya
estudio es la variabilidad existente interobservador a la hora que el diseño de un entrenamiento en función de porcenta-
de determinar los umbrales ventilatorios, en función de la jes de frecuencia cardíaca puede hacernos trabajar de una
metodología para el cálculo de los umbrales ventilatorios forma submáxima.
Protocolo Bruce 169
Consideramos que el uso del PB para el diseño de un 10. Hansen D, Stevens A, Eijnde BO, Dendale P. Endurance exercise
entrenamiento es inadecuado debido a los incrementos de intensity determination in the rehabilitation of coronary artery
trabajo relativamente grandes entre cada fase .En caso de disease patients. a critical re-appraisal of current evidence.
disponer tan solo de un PB para el diseño de un entrena- Sports Med. 2012;42:11---30.
miento aconsejamos la utilización de porcentajes de Fc de 11. Pollock M, Wilmore JH. Exercise in health and disease: eva-
reserva o método Karvonen, ya que esta metodología per- luation and prescription for prevention and rehabilitation.
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mite estimar de una manera más adecuada la intensidad de
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han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la Rehab. 1987;7:324---31.
publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes 16. Foster C, Crowe AJ, Daines E, Dumit M, Green MA,
incluidos en el estudio han recibido información suficiente Lettau S, et al. Predicting functional capacity during treadmill
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y han dado su consentimiento informado por escrito para
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participar en dicho estudio. 17. Myers J, Prakash M, Froelicher V, Do D, Partington S,
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