Manual Protocolo Manejo de HC

CÓDIGO
CLÍNICA INTERNACIONAL DE ALTA TECNOLOGÍA

PL-SIG-01
TIPO DE DOCUMENTO PLANTILLA Versión 01
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PROCESO TRANSVERSALES CALIDAD - ASISTENCIALES 7 de 18
Fecha de Emisión/Ac-
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MANUAL MANEJO DE HISTORIAS CLINICAS tualización:
DOCUMENTO JULIO DE 2021
CONTENIDO
1. OBJETIVO
2. ALCANCE
3. CONSIDERACIONES
4. TERMINOLOGÍA
5. DESCRIPCION
6. BIBLIOGRAFÍA
7. CONTROL DE CAMBIOs
8. ELABORACIÓN DEL DOCUMENTO
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1. OBJETIVO
Estandarizar los parámetros para el correcto diligenciamiento administración, conservación, archivo,

custodia y confidencialidad de las historias clínicas de CLINALTEC, conforme a las normas nacionales
definidas por el gobierno nacional.
2. ALCANCE
Aplica para todos los procesos internos donde requieren la gestión de historias clínicas en CLINALTEC
desde la apertura hasta la custodia.
3. CONSIDERACIONES
El contenido conceptual en la aplicación del contenido del documento estará fundado en los referentes
normativos suscitados al respecto.
Ley 23 de 1981. Por la cual se dictan normas en materia de ética médica.
Artículo No.33 Las prescripciones médicas se harán por escrito, de conformidad con las normas vi-
gentes.
Artículo No.34 La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente.
Es un documento privado, sometido a reserva, que únicamente puede ser conocido por terceros pre-
via autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.
Articulo No.35 En las entidades del Sistema Nacional de Salud la Historia Clínica estará ceñida los
modelos implantados por el Ministerio de Salud.
Ley 80 de 1989. Que se hace necesario expedir las normas correspondientes al diligenciamiento, ad-
ministración, conservación, custodia y confidencialidad de las historias clínicas, conforme a los pará-
metros del Ministerio de Salud y del Archivo General de la Nación en lo concerniente a los aspectos
archivísticos contemplados.
Ley 10 de 1990. Artículo No.8 Corresponde al Ministerio de Salud formular las políticas y dictar to -
das las normas científico-administrativas, de obligatorio cumplimiento por las entidades que integran
el sistema de salud.
Ley 100 de 1993. Artículo.173 Numeral 2. Faculta al Ministerio de Salud para dictar las normas
científicas que regulan la calidad de los servicios, de obligatorio cumplimiento por parte de todas las
Entidades Promotoras de Salud, los Prestadores de Servicios de Salud del Sistema General de Se -
guridad Social en Salud y las direcciones Seccionales, Distritales y Locales de Salud.
Resolución 2905 de 1994. Con la cual se reglamente la epicrisis como resumen de la historia clínica.
Decreto 2174 de 1996 Mediante el cual se organizó el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad
del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Artículo 5 N. 4 Estable como uno de los objetivos del mismo estimular el desarrollo de un sistema de
información sobre la calidad, que facilitará la realización de las labores de auditoría, vigilancia y con -
trol y contribuirá a una mayor información de los usuarios.
Resolución 1995 de 1999. Establece las normas para el manejo de la historia clínica.
Podrán acceder a la información contenida en la Historia clínica en los términos previstos en la ley: 1.
El usuario, 2. El equipo de salud, 3. Las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos por
la ley, 4. Las demás personas determinadas por la ley.
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Resolución 2546 de julio 2 de 1998 y las normas que la modifiquen o adicionen y los generalmente
aceptados en la práctica de las disciplinas del área de la salud.
Acuerdo 07 de 1994. Referente al Reglamento General de Archivos, expedido por el Archivo Gene-
ral de la Nación.
Acuerdo 011 de 1996. Establece criterios de conservación y organización de documentos.
Acuerdo No. 049 de 2000. Se dispone la “Conservación de Documentos” del Reglamento General
de Archivos sobre - “condiciones de edificios y locales destinados a archivos”.
Acuerdo No.050 de 2000. Por el cual se desarrolla del artículo 64 del título VII “Conservación de Do-
cumentos”, del Reglamento General de Archivos sobre “Prevención de deterioro de los documentos
de archivo y situaciones de riesgo”.
Acuerdo No.056 de 2000, Artículo 45. Por el cual se desarrolla el “Requisitos para la Consulta” del
capítulo V, “ACCESO A LOS DOCUMENTOS DE ARCHIVO”, DEL REGLAMENTO GENERAL DE
ARCHIVOS.
Acuerdo No.042 de 2002. Establecen los criterios para la organización de los archivos de gestión en
las entidades públicas y las privadas que cumplen funciones públicas, se regula el Inventario Único
Documental y se desarrollan los artículos 21, 22, 23 y 26 de la Ley General de Archivos 594 de 2000.
Ley 1122 del 9 enero de 2007. Modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud
y se dictan otras disposiciones.
Resolución 839 de 2017 que modifica la Resolución 1995 de 1999. Establece el manejo, custodia,
tiempo de retención, conservación y disposición final de los expedientes de las historias clínicas, y el
manejo que le deben dar las entidades del sistema de salud en caso de liquidación.
Resolución 3100 de 2019. Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de
los prestadores de servicios de salud y de habilitación de los servicios de salud y se adopta el Manual
de Inscripción de Prestadores y Habilitación de Servicios de Salud
Ley 2015 del 31 de enero de 2020. Por medio del cual se crea la historia clínica electrónica
interoperable.
4. TERMINOLOGÍA
La Historia Clínica: Es un documento privado, obligatorio cumplimiento y sometido a reserva, en el

cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los
demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho
documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los
casos previstos por la ley.
Documento privado: Registro correspondiente a la vida privada o íntima del paciente.
Obligatorio: Presenta trascendencias legales que implica el registro de todas las Actividades,
procedimientos e intervenciones en salud desarrolladas al usuario.
Sometido a reserva: Se encuentra consagrado en el Art 15 de la Constitución Política, por medio el
cual existe el derecho que tienen todas las personas a su intimidad personal y familiar, y a su buen
nombre.
Estado de salud: El estado de salud del paciente se registra en los datos e informes acerca de la
condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que pueden incidir en la
salud del usuario
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Equipo de Salud: Son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la salud que realizan la
atención clínico asistencial directa del Usuario y los Auditores Médicos de Aseguradoras y
Prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado.
Sistema de información institucional automatizado: Conjunto de soluciones apoyadas en las
tecnologías de información y comunicaciones, con el propósito de apoyar la gestión de procesos
internos, en un tiempo real, de forma unificada e integrada.
Historia clínica electrónica: Es el registro médico electrónico, integra un sistema específicamente
diseñado para dar soporte a los usuarios en cuanto a proveer accesibilidad a datos seguros y
completos, alertas, recordatorios, sistemas clínicos de soporte en la toma de decisiones, enlace a
fuentes de conocimiento médico y otros tipos de ayuda.
Historia clínica física o para efectos archivísticos: Se entiende como el expediente físico
conformado por el conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de
salud, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que intervienen
en la atención de un paciente, el cual también tiene carácter de reservado.
Registros específicos: Son los documentos en los que se consignan los datos e informes de un tipo
determinado de atención. Adopta los registros específicos que corresponden a la naturaleza del
servicio que presta, mediante acto administrativo, los cuales son incluidos en el Sistema de Gestión
de Calidad.
Terceros autorizados para conocer la historia clínica: Las autoridades judiciales y de control,
cuando la requieran como medio probatorio para tomar decisiones en las investigaciones que
adelantan en ejercicio de sus funciones constitucionales y legales (Art 34, Ley 23/81).La
Superintendencia Nacional de Salud, Distritales y locales de salud, en cumplimiento de su función
pública de Inspección, vigilancia y control de la calidad de la atención en salud (Art 34, Ley 23 / 81).El
equipo de salud, (Art 23, Decreto 3380/81 y Resolución 1995/99).Los investigadores en ciencias de la
salud, para consulta y apoyo de trabajos médicos, (Art 61, Ley 23/81 y Art 30 Decreto 3380/81).Los
tribunales de Ética Médica (Ley 23/81). El paciente y los familiares que él expresamente autorice,
(Art38, Ley 23/81).
5. POLITICAS GENERALES.
Las historias clínicas requeridas para la atención clínica no son entregadas a los usuarios.
La historia clínica en CLINALTEC, se realizará en medio físico y digital, según sea el caso o área de
elaboración. En todo caso se debe realizar impresiones de cada formato digitalizado y organizar la
Historia Clínica en forma física, para el manejo de consulta y archivo.
Obtener el registro de las condiciones de salud del usuario a través del proceso de atención en salud.
La información básica es obtenida directamente del paciente, a través de un interrogatorio realizado
por el profesional o técnico.
El diligenciamiento de la historia, implica que a todo paciente al cual se le efectúe ingreso
hospitalario, se le realice la respectiva Nota de ingreso.
Disponer de un documento único de investigación en salud, para evaluar la calidad de la atención, la
adherencia a guías, la pertinencia, análisis de casos entre otros.
Brindar herramientas para las estadísticas, epidemiológica y de facturación en la institución y en el
departamento.
Los profesionales autorizados para ordenar laboratorios en el proceso ambulatorio son los médicos
para consulta resolutiva según normatividad y matrices de contratación vigente.
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Al salir el paciente de la institución este debe egresar con la epicrisis de la atención Los reportes de
exámenes para clínicos e imágenes diagnosticas deben ser entregados al paciente luego que el
resultado sea registrado en la historia clínica de forma obligatoria, explicándole la importancia de ser
conservadas para futuros análisis, acto del cual deberá dejarse constancia en la historia clínica con la
firma del paciente. Para el caso del paciente de consulta externa, se entregará copia de las
evoluciones médicas, siempre que consulte.
Elaboración: Esta totalmente prohibido el uso de: resaltadores, correctores y borrador lapicero.
Las normas de diligenciamiento de historia clínica trascienden a los registros clínicos y anexos a la
historia.
Todos los folios que componen la historia clínica deben numerarse en forma consecutiva
descendente por fecha de atención
6. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA
Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos,
técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la
salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo
como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones
personal, familiar y comunitaria.
Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la
secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la Historia
clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la
prestación de servicios de salud brindados al usuario.
Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios
científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo
que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación
de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.
Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con
las limitaciones que impone la Ley.
Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o
inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio
6.1. OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO
Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un paciente, tienen
la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud
desarrolladas, conforme a las características señaladas en la presente resolución.
6.2. RESPONSABILIDAD EQUIPO TÉCNICO RESPECTO A LA HISTORIA CLINICA

Todo el personal que participa en la atención de un paciente es responsable por la integridad, exactitud y
guarda de la HISTORIA CLINICA y que ésta cumpla con los propósitos para la cual ha sido diseñada. Sin
embargo, es el médico quien tiene la mayor responsabilidad relativa tanto en forma individual como
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colectiva, la cual radica no solo en el registro de sus observaciones en forma oportuna, clara, completa y
exacta, sino que además debe revisar los aportes de otras disciplinas de la salud y comentar sobre ellos
especialmente si los resultados son inesperados. Este podrá delegar su elaboración en un miembro del
cuerpo profesional en adiestramiento, sin que este pierda su carácter de responsable ante la Institución y
ante la ley
6.3. SECRETO PROFESIONAL
Toda persona que tenga acceso a la HISTORIA CLINICA o datos que formen parte de ella, deberá
guardar el secreto profesional. La persona que divulgue información de la historia clínica a personas no
autorizadas será sancionada. El código penal colombiano establece sanciones respectivas por la
violación a lo anteriormente estipulado. Entiéndase por secreto profesional médico aquello que no es
ético o lícito revelar sin justa causa. El médico, está obligado a guardar el secreto profesional en todo
aquello que por razón del ejercicio de su profesión haya visto, oído o comprendido, salvo en los casos
contemplados por disposiciones legales.
Teniendo en cuenta los consejos que dicte la prudencia, la revelación del secreto profesional se podrá
hacer:
Al paciente, en aquello que estrictamente le concierne y convenga.

A los familiares del paciente, si la revelación es útil al tratamiento.
A los responsables del usuario, cuando se trate de menores de edad o de personas mentalmente
incapaces.
A las autoridades judiciales o de higiene y salud, en los casos previstos por la Ley.
A los interesados, cuando por defectos físicos irremediables o enfermedades graves infecto-contagiosas
o hereditarias, se ponga en peligro la vida del cónyuge o de su descendencia.
El profesional velará porque sus auxiliares guarden el secreto profesional. Este debe cobijar igualmente a
todas aquellas personas que, por su estado y profesión, reciben o tienen acceso a esta información
confidencial. El Código Penal Colombiano establece las sanciones respectivas por la violación a lo
anteriormente estipulado
7. TRÁMITE Y DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIA CLÍNICA
La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin enmendaduras, si se requiere una
corrección se hará mediante nota aclaratoria, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas, cada
anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo, número de registro en
los casos específicos y firma del autor de la misma.
La historia clínica digital: la apertura, evoluciones es consignada en el software SAHICO, Sistema de

Administración de Historias Clínicas Oncológicas por el cual se garantiza confidencialidad, completo
diligenciamiento, custodia, y fácil acceso de la información de salud del paciente.
En Clínica Internacional de Alta Tecnología se realiza el proceso de apertura de historia clínica a los
pacientes cuando asisten a consulta de primera vez. La identificación del paciente se hará con el número
de la cédula de ciudadanía para los mayores de edad; el número de la tarjeta de identidad para los
menores de edad mayores de siete años, y el número del registro civil para los menores de siete años.
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Para los extranjeros con el número de pasaporte o cédula de extranjería. En el caso en que no exista
documento de identidad de los menores de edad, se utilizará el número de la cédula de ciudadanía de la
madre, o el del padre en ausencia de ésta, seguido de un número consecutivo de acuerdo al número de
orden del menor en el grupo familiar
Toda atención a un usuario implica la realización de una NOTA DE INGRESO, y NOTA DE EGRESO al
momento de la salida del servicio de internación, las notas de enfermería deben contemplar
descriptivamente la evolución del paciente.
Notas de enfermería: El registro de enfermería es un documento específico que hace parte de la historia
clínica en el cual debe describirse cronológicamente la situación, evolución del estado de salud,
intervenciones de promoción de la vida, prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación que los
profesionales de enfermería brindan a la persona, familia y comunidad.
La calidad de los registros de enfermería, son vitales en el contexto de la historia clínica, la cual recolecta
datos referentes al estado actual, evolución y tratamiento del paciente
7.1 PROCEDIMIENTO PARA UTILIZAR LA HISTORIA CLINICA
Cuando la HISTORIA CLÍNICA, sea elaborada por un profesional en adiestramiento, éste deberá
firmarla y solicitar al médico tratante del usuario que la confirme en señal de aprobación de su
contenido.
En las atenciones de urgencias y hospitalización, los formatos de evolución deberán consignarse por
parte del profesional tratante o su delegado, como mínimo, una nota diaria con fecha y hora en que
se describan los cambios ocurridos en el estado del usuario, los resultados de los exámenes
practicados con su interpretación clínica y el plan(s) de diagnóstico y tratamiento.
También es importante incluir en las evoluciones un resumen de las explicaciones o información dada
al usuario acerca de su enfermedad y de los procedimientos a que va ha ser sometido. Una vez
practicados los procedimientos se realizará una descripción clara y completa de cada uno de ellos, de
sus complicaciones si las hubo, y de las medidas tomadas para manejarlas.
Cuando el usuario llegue al final de su hospitalización el médico deberá realizar un resumen de

egreso (epicrisis) de acuerdo a las normas establecidas por el Comité de Historias Clínicas, la firma
del resumen final no puede ser delegada por el médico tratante.
Cuando el usuario salga sin consentimiento medico deberá firmar el formato de Alta Voluntaria.
Todas las notas de evolución llevarán: fecha y hora, firma, registro profesional y sello de quien las
elaboró.
Las anotaciones en la historia clínica deben ser legibles.
Errores en la historia clínica se corregirán pasando una sola línea sobre el error y anotando la fecha y
firma de la persona. El dato correcto se anotará lo más cercano posible o en el lugar que
corresponda.
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Todos los formularios incorporados en la historia clínica deben ser identificados con el nombre
completo y numero de historia clínica del usuario.
No dejar espacios en blanco sin llenar.
Solicitar la Historia Clínica al archivo clínico y devolverla el mismo día luego de prestado y registrado
el servicio, si por algún motivo se requiere de la historia por más tiempo, debe informarse al archivo
clínico.
La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva.
Las atenciones deben registrarse cronológicamente.
La Historia Clínica solo debe ser conocida por terceros con previa autorización del usuario o en los
casos previstos por la ley.
El usuario debe tener una Historia Clínica única e integral, en ella deben consignarse todo lo
referente a la prestación de servicios del usuario dentro de la institución, teniendo racionalidad
científica en la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones de
salud brindadas.
Verificar que la Historia Clínica corresponda al usuario a atender: Comparar los nombres y apellidos
al igual que el número de la Historia.
Leer la (s) atenciones anteriores más recientes, verificando motivos de consulta y medicamentos e
imágenes diagnósticas enviados.
Si se inicia hoja de evolución, diligencie el encabezado: Nombres y Apellidos completos, No. De

Historia Clínica, Edad, Sexo y foliar la hoja de acuerdo al número que corresponde
consecutivamente.
Registre la hora y la fecha correspondiente a la atención.
Escriba con letra clara y legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en
blanco, con color negro y sin utilizar siglas
Registre:
Motivo de Consulta Enfermedad actual Antecedentes personales patológicos (no aplica en caso de
revisión o continuidad en tratamiento odontológico) Antecedentes patológicos familiares (no aplica en
caso de revisión o continuidad en tratamiento odontológico) Antecedentes Ginecostétricos (no aplica en
caso de ser niña sin menara o continuidad en tratamiento odontológico) Signos Vitales (PA,FR,To y en
todo niño Peso): Sólo aplica para atención médica Examen Físico completo: Sólo aplica para atención
médica Examen Clínico Odontológico (Sólo aplica en atención Odontológica) Impresión diagnóstica Se
solicitan o no ayudas diagnósticas y su pertinencia Conducta (Medicamentos, dosis, tiempo de
tratamiento, y cantidad ordenada): En el área de Odontología y Optometría debe identificarse el
tratamiento a seguir Registrar: Firma y Sello del profesional.
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7.2 PROCEDIMIENTO PARA UTILIZAR LA HISTORIA CLINICA
Ordenes médicas:
Antes de escribir una orden médica asegúrese de que la hoja respectiva está debidamente marcada
con la identificación del usuario. El no tener esta precaución hace a quien escriba la orden
responsable del uso indebido o equivocado de la misma.
Toda orden médica debe escribirse con bolígrafo o pluma con fuerza necesaria para que la copia
sea perfectamente legible.
Inicie la formulación escribiendo la fecha y hora de formulación.
Las órdenes médicas deberán llevar la firma, registro y sello del profesional responsable.
Las ordenes médicas deben contener los siguientes puntos:
ACTIVIDAD: Especificar claramente el nivel de actividad física que el usuario puede desarrollar. DIETA:
Debe prescribirse con precisión el tipo de dieta establecido. LIQUIDOS ENDOVENOSOS Y
MEDICAMENTOS: Procure no utilizar abreviaturas, especialmente si éstas no son comunes. Los
medicamentos deben formularse por su nombre genérico especificando las dosis, vía de administración
y frecuencia, TERAPIAS ESPECIALES: Si las hay deben quedar consignadas (oxigeno, respiratorias,
físicas) LABORATORIO E IMÁGENES DIAGNOSTICAS: Toda orden de estudios paraclínicos debe
contener los datos de identificación del usuario: nombre, número de historia clínica, fecha. Con respecto
a Laboratorios se debe escribir la lista de todos los exámenes ordenados. Para procedimientos que
requieren autorización de la entidad afiliadora es indispensable el diligenciamiento del formato solicitud
de “Autorización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos” SIS 412, Remisión.
INTERCONSULTA: Nombre del servicio y del profesional al cual se solicita participación en el manejo
del usuario. SIGNOS VITALES: Frecuencia con que el médico quiere que se le tomen y registren los
signos vitales ORDENES ESPECIALES: Si las hay deben quedar consignadas. MEDICAMENTOS NO
POS: Al formular un medicamento verifique si está o no incluido en el manual del POS. Si no está
incluido en el manual del POS, debe diligenciar el formato autorización de medicamentos NO POS. Sin
este formato la enfermera jefe está facultada para no iniciar el medicamento y pedirle a usted el debido
soporte para solicitarlo a farmacia
Descripción de las actividades que permitirán el cumplimiento del objetivo del documento, y la forma de
realizarlas. (Se sugiere realizarlas a manera de tabla en donde se incluyan: responsables y documentos o
registros asociados)
No Tarea o Actividad Responsables Documentos y Registros
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8. BIBLIOGRAFÍA
Relacionar las referencias bibliográficas del tema documentado
9. CONTROL DE CAMBIOS
FECHA VERSIÓN DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO RESPONSABLE

Fecha de 01 Describa el tipo de cambio, adición o Cargo del responsable de
cambio modificación que se realiza al realizar el cambio
con día, documento
mes y año
separados
con barra
inclinada.
10. ELABORACIÓN DEL DOCUMENTO
ELABORÓ REVISÓ VERIFICÓ APROBÓ

Nombre de la persona Nombre de la persona Nombre de la persona Nombre de la persona que
que elaboró que revisó que verifico aprobó
Cargo de la persona Cargo de la persona Cargo de la persona Cargo de la persona que
que elaboró que revisó que verifico aprobó
Fecha de elaboración, Fecha de revisión, con Fecha de revisión, con Fecha de aprobación, con
con día, mes y año se- día, mes y año separados día, mes y año separa- día, mes y año separados con
parados con barra dos con barra barra inclinada.
con barra inclinada. inclinada. inclinada.

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CLÍNICA INTERNACIONAL DE ALTA TECNOLOGÍA

Estandarizar los parámetros para el correcto diligenciamiento administración, conservación, archivo,

La Historia Clínica: Es un documento privado, obligatorio cumplimiento y sometido a reserva, en el

6. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

6.1. OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO

6.2. RESPONSABILIDAD EQUIPO TÉCNICO RESPECTO A LA HISTORIA CLINICA

6.3. SECRETO PROFESIONAL

Al paciente, en aquello que estrictamente le concierne y convenga.

7. TRÁMITE Y DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica digital: la apertura, evoluciones es consignada en el software SAHICO, Sistema de

7.1 PROCEDIMIENTO PARA UTILIZAR LA HISTORIA CLINICA

Cuando el usuario llegue al final de su hospitalización el médico deberá realizar un resumen de

Las anotaciones en la historia clínica deben ser legibles.

No dejar espacios en blanco sin llenar.

La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva.

Las atenciones deben registrarse cronológicamente.

Si se inicia hoja de evolución, diligencie el encabezado: Nombres y Apellidos completos, No. De

Registre la hora y la fecha correspondiente a la atención.

7.2 PROCEDIMIENTO PARA UTILIZAR LA HISTORIA CLINICA

Relacionar las referencias bibliográficas del tema documentado

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