REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD DE LAS CIENCIAS DE LA SALUD (UCS)

“HUGO CHAVEZ FRIAS”

MEDICINA INTERGRAL COMUNITARIA “MIC”

4TO AÑO, ASIC “LAS FLORES”

HISTORIA CLINICA GINECOBSTETRICA

 DATOS GENERALES:

Nombres Y Apellidos: ___________________________________. Cedula de Identidad: __________________.

Edad: _______. Sexo: ______. Estado Civil: ______________________.

Fecha De Nacimiento: ___________________. Lugar De Nacimiento: __________________________________.

Teléfono: __________________. Escolaridad: __________________________.

Grupo Sanguíneo: _____. Ocupación: __________________________. Religión: __________________________.

Dirección: __________________________________________________________.

En caso de Emergencia avisa a: _____________________________________. Teléfono: __________________.

Parentesco: __________________________.

 MOTIVO DE CONSULTA: _____________________________________.

 HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

_________________________________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________________.
  ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

Hipertensión Arterial: ____. Diabetes Mellitus: ____. Asma Bronquial: ____. Epilepsia: ____.

Hipo O Hipertiroidismo: ____. Infección Vaginal: ____. Rubeola: ____. Anemia: ____.

En caso de Si Especifique: _________________________________________________________________________.

 ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

_________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________.

 HABITOS TOXICOS:

Café: ____. Drogas: ____. Alcohol: ____. Cigarrillos: ____.

En caso de Si Especifique: _________________________________________________________________________.

 OTROS:

Traumatismos: ____. Operaciones: ____. Transfusiones: ____. Alergias: ____.

Exposición A Rx: ____. Vacunas: ____________________. Alimentación: ___________________________.

En caso de Si Especifique: _________________________________________________________________________.

 HISTORIA GINECOLOGICA:

Edad Menarquia: ______. Edad Sexarquia: ______. Numero Parejas Que Ha Tenido: ______.

Ciclo Menstrual: ______. Características De La Menstruación: _________________________________________.

Métodos Anticonceptivos: _____________________________________. Leucorrea: _________________________.

Citología (Fecha Y Resultado): ________________________________________.

 HISTORIA OBSTETRICA ANTERIOR: ______________________________.

Características Patológicas De Las Gestaciones Anteriores (Macrofetos, Complicaciones, Retraso Psicomotor Y Mental,
Peso Y Talla): ___________________________________________________________________________.

Ultimo Parto (Fecha, Sexo, Peso, Talla y Tipo de parto):

_______________________________________________________________________________________________.
HISTORIA OBSTETRICA ACTUAL:

Embarazo (Planificado: ______. Deseado:______). Fecha De Última Menstruación: __________________.

Edad Gestacional: _________________________. Fecha Probable De Parto: _________________________.

Peso Habitual (Antes Del Embarazo): ______.

 HISTORIA PSICOSOCIAL.

-Integrantes de la Familia, Edad, Escolaridad, Ocupación, APP.

1: __________________________________________________________________________________________.

2: __________________________________________________________________________________________.

3: __________________________________________________________________________________________.

4: __________________________________________________________________________________________.

5: __________________________________________________________________________________________.

-Características De La Familia. Tamaño: Pequeña: ____. Mediana: ____. Grande: ____.

Numero De Generaciones: 1ra Generación: ____. 2da Generación: ____. 3ra: Generación: ____.

Ontogénesis: Nuclear: ____. Reconstruida: ____. Ampliada: ____. Extensa: ____.

-Etapas De Desarrollo, Ciclo Vital Familiar.

Formación: ____. Extensión: ____. Contracción: ____. Disolución: ____.

-Crisis Familiares: Normativas: ____. Paranormativas: ____.

Desmembramiento: ____. Incremento: ____. Desmoralización: ____. Cambio Económico Importante: ____.

Problemas De Salud: ____.

Explique: __________________________________________________________________________________.

-Función de la Familia: Según Apgar: ____ptos. ( ) FF-SIL: Funcional: ____. Disfuncional: ____.

-Características de la Vivienda: Casa: ____. Apto: ____. Otros: ____. Indique: _____________.

Pared: _____________________. Piso: _____________________. Techo: ____________________.

Número de Dormitorios: ____. Índice de Hacinamiento: _____________________________________________.

Servicios: Acueducto: ____. Electricidad: ___. Alcantarillado: ____. Aseo Urbano: ______________________.

Condiciones del Baño: B: ____. R: ____. M: ____. Condiciones de la Vivienda: B: ____. R: ____. M: ____.

Consumo de Agua: _______________. Problemas de: Filtración: ____. Humedad: ____.

Áreas Verdes: ________________. Basura: _______________. Almacenamiento de Agua: _______________.

Animales: ____. ¿Tipo?: __________________.

Si es Domestico Indique (Donde duerme y si posee vacunas):_____________________________________________.

-Datos Socioeconómicos: ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________.
 -Familiograma:

 INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

-S. Respiratorio: Tos___, Expectoración___, Disnea___, Epistaxis___, Hemoptisis___, Cianosis___, Vómica___.

-S. Cardiovascular: Dolor___, Disnea___, Palpitaciones___, Vértigos___, Sincope___, Edemas___, Acroparestesias___,

-S. Digestivo: Bucofaríngeos (Sialorrea___. Xerostomía___, Ardor Lingual___, Halitosis___, Disfagia___, Pirosis___, Pituita___).
Gastroduodeno-Hepatobilio-Pancreatico (Capilares: Dolor Abdominal___, Vómitos___, Hematemesis___. Pequeños:
Eruptacion___, Regurgitación___, Ardor Gástrico___, Anorexia___, Hipo___, Nauseas___, Salto Epigástrico___). Enterocolicorrectal
(Enterorragia___, Melena___, Constipación___, Diarreas___, Distensión Abdominal___, Borborigmos___, Expulsión de Gases___,
Pirosis Cólica___). Anorrectales (Dolor Rectal___, Rectorragia___, Flujo Rectal___, Prurito Anal___, Pesantez Anal___, Protrusión
Anal___, Ardor Anal___).

-S. Urinario: Dolor: Simple___, Cólico Nefrítico___, Hematuria___, Poliuria___, Oliguria___, Anuria___, Polaquiuria___, Nicturia___,
Enuresis___, Opsiuria___, Disuria___, Ardor___, Piuria___, Coluria___, Tenesmo Vesical___, Rebosamiento___, Incontinencia___,
Alteraciones En El Color___.

-S. Genital: Dolor___, Menalgia___, Leucorrea___, Menarquia: ____, FUM: _______________, Formula Menstrual: ______.

-S. Hemolinfopoyético: Palidez Cutáneomucosa___, Glositis___, Púrpura___, Hematoma___, Esplenomegalia___, Adenopatias___.

-S. Endocrino: Astenia___, Caquexia___, Poliuria___, Polidipsia___, Polifagia___, Obesidad___, Delgadez___, Aumento De Volumen
Del Tiroides (Bocio) ___, Exoftalmía O Exoftalmos___, Alteraciones De La Talla___, Hirsutismo___.

-S. Nervioso: Cefalea___, Vómitos___, Lipotimia___, Epilepsia___, Alteraciones De La Sensibilidad: Sensibilidad Superficial
Consciente___, Sensibilidad Profunda Consciente___. Alteraciones Motoras: Cinética___, Estática___. Alteraciones De Los
Sentidos: Gusto (Ageusia___, Hipogeusia___, Parageusia___). Olfato (Anosmia Unilateral___ O Bilateral___, Hiposmia___,
Parosmia___, Alucinaciones Olfatorias___). Audición (Tinnitus___, Hipoacusia___, Sordera___, Paracusia___) Visión
(Ambliopía___, Amaurosis___, Hemeralopía___, Nictalopía___, Acromatopsia___, Escotomas___, Hemianopsias___).
• EXAMEN FISICO GENERAL.

-Biotipo: _________________________________________________________________________________________.

-Fascies: ________________________________________________________________________________________.

-Actitud: _________________________________________________________________________________________.

-Marcha: _______________________________________________________________________________________.

-Piel: ____________________________________________________________________________________________.

-Mucosas: _______________________________________________________________________________________.

-Faneras (Pelo y uñas): _____________________________________________________________________________.

-Tejido Celular Subcutáneo: _________________________________________________________________________.

-Panículo Adiposo: _________________________________________________________________________________.

Signo Vitales:

TA: _____________. FC: _________. FR: _________. Temperatura: _________.

Valoración Nutricional:

-Peso Habitual: ___________. Talla: __________.

-Peso Actual: ___________. Ganancia de Peso: __________. Ganancia de peso Recomendada: __________.

-Peso Ideal: ___________.

-Índice de Masa Corporal: ___________.

EXAMEN FISICO REGIONAL:

-Cabeza:

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________.

-Cuello:

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________.

-Tórax:

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________.
-Mamas:

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________.

Abdomen:

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________.

-Columna Vertebral:

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________.

Extremidades:

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________.

 EXAMEN FISICO POR APARATOS Y SISTEMAS.

S. RESPIRATORIO:

_________________________________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________.

S, CARDIOVASCULAR:

_________________________________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________________________.
S. DIGESTIVO:

_________________________________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________.

S, GENITOURINARIO:

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________.

S, HEMOLINFOPOYETICO:

_________________________________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________.

S. OSTEOMIOARTICULAR:

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_____________________________________________________________________________________________.

S. NERVIOSO:

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_____________________________________________________________________________________________.
  RESUMEN SINDROMICO:

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 DIAGNOSTICO NOSOLOGICO:

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_____________________________________________________________________________________________.

 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

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 EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

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____________________________________________________________________________________________.

 TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO:

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_____________________________________________________________________________________________.

 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:

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_____________________________________________________________________________________________.
 ESTUDIANTE MIC:

_____________________________________________________.

CEDULA: ___________________.