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Roberto Campos-Navarro
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pología
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RntJropología
médica
e inberculburalidad

Dr. Roberto Campos-Navarro

(Coordinador)
Profesor Titular C de Tiempo Completo Definitivo
Departamento de Historia y Filosofía de la Medicina, Facultad de Medicina,
Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM)
Responsable de la maestría y doctorado de
Antropología en Salud del Programa de
Posgrado de Ciencias Médicas, Odontológicas y de la Salud

·-.
MÉXICO • AUCKLAND • BOGOTÁ • BUENOS AIRES • GUATEMALA • LONDRES
MADRID • MILÁN • MONTREAL • NUEVA DELHI • NUEVA YORK. SAN FRANCISCO
SAN JUAN • SANTIAGO • SAO PAULO • SIDNEY • SINGAPUR • ST. LOUIS • TORONTO
 . .· ... :.. : : .·:·- -~· ~-- ·:·...-. . ......... .
·.- .."-~.:.~~_:, __:
•'•
·.

Program & Portfolio Manager: Javier de León Fraga

Development editor: Manuel Berna! Pérez
Supervisor de producción: Zeferino García García

NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica. El (los) autor( es)
y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publi-
cación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en
la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones,
ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá
que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han
introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular importancia con respecto a
fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios para recabar información sobre los valores normales.

Antropologia médica e interculturalidad

Roberto Campos-Navarro
Fecha de edición: 1 de junio de 20!6

DERECHOS RESERVADOS© 2016, respecto a la primera edición en español por,

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
Ciudad Universitaria, Delegación Coyoacán, C.P. 04510, Ciudad de México

ISBN: 978-607-02-8074-0

Editado, impreso y publicado, con autorización de la Universidad Nacional Autónoma de México, por

McGRAW-HILL/INTERAMERICANA EDITORES, S.A. DE C.V.

Prolongación Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 16
Colonia Desarrollo Santa Fe, Delegación Álvaro Obregón
C.P. 01376, Ciudad de México
Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. Núm. 736
Todos los derechos reservados. Esta publicación no puede ser reproducida, ni parcial,
ni totalmente, ni registrada en/o transmitida por un sistema de recuperación de información,
en ninguna forma ni formato, por ningún medio, sea mecánico, fotocopiado, electrónico,
magnético, electroóptico, o cualquier otro, sin el permiso previo y por escrito de la editorial.

1234567890 2345789016
Impreso y hecho en México Printed in Mexico
Diseño de interiores: )osé Palacios Hernández
Ilustrador: Leopoldo Trejo Fuentes
Diseño de forros: Sandra Lilia Díaz Hurtado
Esta obra fue aprobada por el Comité Editorial de la Facultad de Medicina, UNAM, su contenido, responsabilidad de su autor,
es un auxiliar en la enseñanza.

Antropología médica e interculturalidad 1 Roberto Campos-Navarro.- Ciudad de México: Universidad Nacional Autónoma de México,
Facultad de Medicina: McGraw-Hill/lnteramericana Editores, 2016.
xxii, 506 páginas : ilustraciones ; 27 cm.
Incluye índice bibliografías
ISBN 978-607-02-8074-0 (UNAM)

l. Antropología médica México. 2. Antropología médica América Latina. 3. Multiculturalismo México. 4. Multiculturalismo América
Latina. 5. Medicina integrativa México. l. Campos-Navarro, Roberto. 11. Universidad Nacional Autónoma de México. Facultad de Medicina.

306.4610972-scdd21 Biblioteca Nacional de México

Antropología médica e interculturalidad, Facultad de Medicina, UNAM, se terminó de imprimir el 27 de junio de 2016.
Esta obra se imprimló en Programas Educativos S.A. de C.V.
Calzada Chabacano 65-A, Col. Asturias, C.P. 06850, Del. Cuauhtémoc, Ciudad de México
El tiraje consta de 2 000 ejemplares de 21 x 27 cm, 528 página cada uno, a dos tintas, encuadernación rústica pegada. En su composición se utilizó
la familia Warnock Pro Light 10 pts. Se empleó papel bond de 68 g para páginas interiores y cartulina sulfatada de 12 puntos para los forros.
Responsabilidad editorial: María de la Paz Romero
Diseño e impresión de portada: Sandra Lilia Díaz Hurtado
 Contenido

Colaboradores ...................................................................... v Capítulo 12. Alimentación y nutrición

Prólogo................................................................................... IX en contextos interculturales ................................................ 116
Enrique Graue Wiechers Luis Alberto Vargas
Leticia E. Casillas
Prefacio ......... ............ ........ .. ... ................................................ XI
Carlos Zolla Capítulo 13. Alimentación e interculturalidad .............. 123
Monserrat Salas Valenzuela
Agradecimientos................................................................... XIII
Capítulo 14. Padecimientos crónicos
Introducción ......................................................................... XIV
en adultos mayores de la Ciudad de México ................... 132
Roberto Campos-Navarro
Elia Nora Arganis Juárez
Roberto Campos-Navarro __ _
iiJM§t·bW'CJ Introducción a la antropología
Capítulo 15. Antropología del dolor ............................... 143
médica e interculturalidad ........................................ . Anabella Barragán Salís
Capítulo 1. Cuestiones metodológicas Capítulo 16. Estudio de la violencia
sobre antropología e interculturalidad ........................... 1 en la mixteca oaxaqueña ..................................................... 153
Eduardo L. Menéndez Veronique Flanet
Capítulo 2. Enseñanza de la antropología Capítulo 17. Mortalidad materna. Género,
médica y la salud intercultural en México...................... 13 familia y etnia en Chenalhó ................................................ 162
Roberto Campos-Navarro Graciela Freyermuth Enciso

Cultura y cosmovisión 21 11;-f#§§t.MriCJ Pluralismo médico ...................... . 177

--Capítulo 3. Cosmovisión maya ....................................... 21 Capítulo 18. Modelos hegemónico, subalterno
Carlos Lenkersdorf y de autoatención .................................................................. 177
Capítulo 4. Pluriculturalidad, nación y pueblos Eduardo L. Menéndez
originarios en México.......................................................... 27 Capítulo 19. Sistema real de atención
Alfredo Paulo Maya a la salud en México ............................................................. 186
Capítulo 5. Salud intercultural en América Latina ... 36 Carlos Zolla Luque
Roberto Campos-Navarro Carolina Sánchez García
Capítulo 6. Derechos humanos, ética Capítulo 20. Cultura de atención médica
e interculturalidad ................................................................ 45 materna en las enfermedades infantiles .......................... 201
Adriana Ruiz Llanos Rosa María Osario Carranza
Capítulo 21. Selección y complementariedad
lfl§§§t.dlltCJ Procesos bioculturales ............... 59 de tratamientos en una pequeña ciudad
argentina ................................................................................. 214
Capítulo 7. lnterculturalidad, corporeidad e identidad 59
Anatilde ldoyaga Malina
José Carlos Aguado Vázquez
Capítulo 8. Proceso biosocial sexo-sexualidad Capítulo 22. Representaciones sociales
sobre el proceso de alcoholización .................................... 229
en la adolescencia ............... ........................................ ......... 68
María Eugenia Módena
Edith Yesenia Peña Sánchez

Capítulo 9. Salud materno-infantil en un contexto

intercultural ........... ............................................................... 79 1Li4§§t.rtlfl0 Relación médico-paciente .......... 247
Zuanilda Mendoza González Capítulo 23. Enfermedad y padecer.
Capítulo 10. Obstetricia tradicional en el Istmo Ciencia y humanismo en la práctica médica ................. 247
de Tehuantepec .................................................................... 91 Fernando Martínez Cortés
Paola Sesia Capítulo 24. Despersonalización del paciente
Capítulo 11. Partería y medicina alopática en Yucatán 104 en atención médica hospitalaria ........... ............................ 253
Miguel Güémez Pineda Gilberto Hernández Zinzún
 -- ~- ~. ~ .·:-.·~-~ .·.:.·.·.·
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...... -... -..·...
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Contenido

Capítulo 25. Atención a los pacientes en los Capítulo 37. Introducción al susto .................................. 387
servicios de salud para poblaciones indígenas ............... 262 Arthur J Rubel
Luis Alberto Vargas - - -Cad W. O'Nell
Roberto Campos-Navarro Rolando Collado Ardón
Leticia Casillas Capítulo 38. El empacho: una enfermedad
Capítulo 26. Relevancia de la comunicación popular latinoamericana ..................................................... 395
como fundamento del cuidado sanitario ........................ 270 Roberto Campos-Navarro
Nils Kolstrup Capítulo 39. Herbolaria. Tratamientos populares
María Teresa Mosquera y el personal de salud ........................................................... 403
Capítulo 27. Violencia obstétrica y la relación Abigan Aguilar
médico-paciente ................................................................... 277 María Edith López
Bianca Vargas Escamilla Santiago Xolalpa
Capítulo 28. Proceso salud-enfermedad
mental-atención ................................................................... 286 Li4§§t.ftl'411rC) Antropología médica aplicada ... 411
Nicolás Morales Sáez
Capítulo 40. Empleo de hamacas en un hospital
rural del sureste de México ................................................ 411
laJ§Jr.fNA'O Modelo médico de autoatención Roberto Campos-Navarro
y modelo alternativo subordinado ............................ 297 Fabiola García Vargas
Uzziel Barrón
Capítulo 29. Modelos, saberes y formas
Mariana Salazar
de atención de los padecimientos ..................................... 297
Javier Cabra! Soto
Eduardo L. Menéndez
Capítulo 41. Educación popular y nutrición inrantil ... 418
Capítulo 30. Enfermedad y muerte
Alfredo Paulo Maya
en población triqui migrante
Luz Arenas Monreal
a la Ciudad de México ......................................................... 321
Zuanilda Mendoza González Capítulo 42. Universidades indígenas
interculturales y salud .......................................................... 427
Capítulo 31. Medicina homeopática ............................... 328
Aurelio de Alba Ceballos
Jorge A. Fernández Pérez
Guadalupe Barajas Arroyo Capítulo 43. La práctica de la
María del Carmen Romano Rodríguez interculturalidad en salud: el caso de Chile .................... 432
Margarita Sáez Salgado
Capítulo 44. Políticas de salud chilenas
IO'J4§§t.ftl'41r0 Epidemiología sociocultural
y el pueblo mapuche ...........................-:-.... :-:: ............ ~::-:......... 442
y medicina tradicional mexicana .............................. 337 Andrés Cuyul Soto
Capítulo 32. Epidemiología sociocultural ..................... 337 Capítulo 45. Médico y yatírí en pareja:
Paul Hersch Martínez la interculturalidad en Bolivia ............................................ 451
Capítulo 33. Medicina tradicional en México: Gerardo Fernández Juárez
40 años de investigación ............ ......................................... 344 Capítulo 46. El conocimiento médico: enfermedad,
Carlos Viesca Treviño padecimiento, clínica y cosmovisión ............................... 4.60
Capítulo 34. Síndromes de filiación cultural José Luis Oíaz
en el estado de Puebla .......................................................... 357 Anexo. Documentos históricos ....................................... 467
Antonella Fagetti La antropología, la cultura y la salud pública ................ 467
Capítulo 35. Las enfermedades populares Isabel Kelly
desde un enfoque antropológico ....................................... 365 Medicina y antropología .................................................... 471
Elia Nora Arganis Juárez Juan Comas
Capítulo 36. Medicina tradicional Nace la antropología médica ............................................ 474
y enfermedad ......................................................................... 373 Gonzalo Aguirre Beltrán
Carlos Zolla
Los programas de salud y la situación
Sofía del Bosque
intercultural .......................................................................... 488
Virginia Mellado
Gonzalo Aguirre Beltrán
Antonio Tascón
Carlos Maqueo Índice ..................................................................................... 499
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Colaboradores

José Carlos Aguado Vázquez Uzziel Barrón

Médico Cirujano, Universidad Nacional Autónoma de México Médico. Ex director del Hospital Rural de Hecelchakán, Campeche.
(UNAM). Maestro en Antropología (ENAH), Doctor en Antropología Empleo de hamacas en un hospital rural del sureste de México
(UNAM). Entrenamiento psicoanalítico con 23 años de experiencia
clínica. Profesor-investigador de tiempo completo definitivo, titular
Javier Cabral Soto
"C" del Posgrado de Antropología Social (ENAH). Titular de Meto-
dología de la Investigación y responsable de una línea de investigación Médico con maestría en administración de Hospitales. Ex Coordina-
del Posgrado de Antropología Social. dor General del Programa IMSS-Solidaridad en el hospital de Hecel-
chakán, Campeche, México.
lnterculturalidad, corporeidad e identidad
Empleo de hamacas en un hospital rural del sureste de México
Abigaíl Aguilar Contreras
Roberto Campos-Navarro
Maestra en Ciencias (Biología);-Universidad Nacional Autónoma de
México (UNAM). Pionera de la Etnobotánica Médica en México y Enseñanza de la antropología médica y la salud intercultural en Méxi-
fundadora del primer Herbario Medicinal de América Latina. Miem- co; Salud intercultural en América Latina; Padecimientos crónicos en
bro de la Academia Nacional de Ciencias Farmacéuticas. Actualmen- adultos mayores de la Ciudad de México; Atención a los pacientes en
te es investigadora y curadora del Herbario Medicinal del Instituto los servicios de salud para poblaciones indígenas; El empacho: una en-
Mexicano .del-Seguro Social (IMSS). fermedad popular latinoamericana; Empleo de hamacas en un hospital
rural del sureste de México
Herbolaria. Tratamientos populares y el personal de salud
Leticia Esthela Casillas Cuervo
María de la Luz Arenas Monreal
Médica, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). Pedia-
Médica, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). Espe- tra especializada en Puericultura y Pediatría Social, Madrid. Ex Subdi-
cialidad en Medicina familiar (Secretaría de Salud). Maestría en Salud rectora de la Dirección General de Servicios Médicos y Secretaria Aca-
Pública (Instituto Nacional de Salud Pública/Escuela de Salud Pública démica del Programa de Maestría y Doctorado en Ciencias Médicas,
de México). Doctorado en Antropología, Instituto de Investigaciones Odontológicas y de la Salud, así como profesora en el Departamento
Antropológicas/UNt\M. Profesora-Investigadora del Instituto Nacio- de Anatomía y en el de Historia y Filosofía de la Medicina, UNAM.
nal de Salud Pública/Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud.
Pertenece al Sistema Nacional de Investigadores, nivel!. Alimentación y nutrición en contextos interculturales; Atención a los
pacientes en los servicios de salud para poblaciones indígenas
Educación popular y nutrición infantil
Rolando Collado Ardón
Elia Nora Arganis Juárez
Médico Cirujano, Universidad de San Carlos de Guatemala. Maestro
Doctora en Antropología, Escuela Nacional de Antropología e Histo- en Salud Pública, Universidade de Sao Paulo, Brasil. Doctor en Psico-
ria. Profesora-tutora de Antropología Médica en el pregrado y pos- logía Social, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM).
grado en la Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma Ex Profesor en Salud Pública, Facultad de Medicina, UNAM. Investi-
de México (UNAM) y en la Escuela Superior de Medicina, Instituto gación en Antropología y Sociología Médicas con temas relacionados
politécnico nacional (IPN).
con el susto, la práctica médica y la sexualidad.
Padecimientos crónicos en adultos mayores de la Ciudad de México; Introducción al susto
Las enfermedades populares desde un enfoque antropológico
Andrés Cuyul Soto
Guadalupe Barajas Arroyo
Trabajador Social, Universidad de La Frontera (Chile); Magíster en
Doctora en Educación por la Universidad Autónoma de Tlaxcala. Ex
Salud Pública, Universidad de Buenos Aires (Argentina). Candidato
profesora investigadora del Instituto Politécnico Nacional. Profesora
a Doctor en Ciencias en Salud Colectiva, Universidad Autónoma
Investigadora invitada de la Benemérita Universidad Autónoma de
Metropolitana-Xochimilco. Miembro de la Comunidad de Historia
Puebla. Es Investigadora Nacional nivell del Sistema Nacional de In-
Mapuche (CHM) en Chile.
vestigadores. Autora y coautora de varios libros y artículos
Políticas de salud chilenas y el pueblo mapuche
Medicina homeopática

Anabella Barragán Solís Aurelio de Alba Ceballos

Docente de la Universidad Intercultural del Estado de México
Antropóloga, Escuela Nacional de Antropología e Historia (ENAH).
(UIEM), Tepetlixpa, Estado de México. Ex director de la licenciatura
Maestría y doctorado en Antropología, ENAH. Posdoctorado en
Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología So- de Salud Intercultural, UIEM.
cial en la Ciudad de México. (CIESAS-DF). Profesora-Investigadora Universidades indígenas interculturales y salud
de la Escuela Nacional de Antropología e Historia del Instituto Na-
cional de Antropología e Historia, en la Licenciatura de Antropología Sofía del Bosque
Física y el Posgrado en Ciencias Antropológicas. Licenciada en Antropología Social. Ex coordinadora del Área de In-
Antropología del dolor vestigación y Asistencia Técnica del Centro Interamericano de Estu-
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Colaboradores

dios de Seguridad Social (ClESS). Miembro del Colegio de Etnólogos Miguel Güémez Pineda
y Antropólogos Sociales AC (CEAS).
Antropólogo con maestría en Antropología Social por la Escuela Na-
Medicina tradicional y enfermedad cional de Antropología en Historia (ENAH). Profesor investigador y
Coordinador Académico de la Unidad de Ciencias Sociales del Cen-
José Luis Díaz tro de Investigaciones Regionales "Dr. Hideyo Noguchi" de la Univer-
Médico cirujano, Universidad Nacional Autónoma de México sidad Autónoma de Yucatán (UADY). Autor de múltiples libros y ar-
(UNAM). Investigador (UNAM): Instituto de Investigaciones Biomé- tículos sobre salud indígena e interculturalidad.
dicas (l967-!993),1nstituto de Neurobiología (1993-2001), Departa- Partería y medicina alopática en Yucatán.
mento de Historia y Filosofía de la Medicina, Facultad de Medici-
na (2001 a la fecha). Investigador asociado, Universidad de Harvard Gilberto Hernández Zinzún
(1970-1972), Universidad de Arizona (1994-1995) y Universidad de
Santiago de Compostela. Sociólogo. Licenciatura y maestría en Facultad de Ciencias Políticas y
Sociales, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). Doc-
El conocimiento médico: enfermedad, padecimiento, clínica y cosmo- tor en Antropología, Instituto de Investigaciones Antropológicas, Fa-
visión
cultad de Filosofía y Letras, UNAM. Asesor de la Secretaría de Salud
y de la Comisión Nacional de Derechos Humanos. Profesor Titular
Antonella Fagetti
Carrera de Médico Cirujano, Facultad de Estudios Superiores-lzta-
Antropóloga; licenciada en Antropología Social, Benemérita Universi- cala (UNAM).
dad Autónoma de Puebla (BUAP). Maestría y doctorado en Antropolo-
Despersonalización del paciente en atención médica hospitalaria
gía, Escuela Nacional de Antropología e Historia. Profesora-investiga-
dora de la Maestría en Antropología Sociocultural, Instituto de Ciencias
Sociales y Humanidades, BUAP.
Paul Hersch Martínez
Médico y doctor en ciencias sociales y salud. Investigador titular en el
Síndromes de filiación cultural en el estado de Puebla
Instituto Nacional de Antropología e Historia, donde coordina el pro-
Gerardo Fernández Juárez grama Actores sociales de la flora medicinal en México y es curador
del Museo de Medicina Tradicional y Herbolaria.
Profesor Titular de Antropofogía Social, Universidad de Castilla-La
Mancha. Experto en temas de salud intercultural en la región andina. Epidemiología sociocultural
Coordinador de múltiples libros sobre la interculturalidad en salud en
América Latina. Anatilde ldoyaga M'olina
Médicos y yatiri en pareja: la interculturalidad en Bplivia Licenciada en Ciencias Antropológicas. Doctora en Filosofía y Letras
con especialización en antropología por la Universidad de Buenos Ai-
Jorge A. Fernández Pérez res (UBA). Directora del Centro Argentino de Etnología Americana
(CAEA), Unidad ejecutora del Consejo Nacional de Investigaciones
Doctor en Educación por la Universidad Autónoma de Tlaxcala.
Científicas y Técnicas (CONIC.S:I).
Coordinador del Doctorado en Investigación e Innovación Educativa
de la Facultad de Filosofía y Letras de la Benemérita Universidad Au- Selección y complementariedad de tratamientos en una peque11a ciu-
tónoma de Puebla. Responsable del Cuerpo Académico "Estructura, dad argentina
Formación y Práctica Profesional': Investigador Nacional nivel II del
Sistema Nacional de Investigadores. Presidente del Consejo Consulti- Nils Kolstrup
vo Nacional Médico Homeopático, A. C. Especialista en Medicina General y Salud Pública. lvlédico de Aten-
Medicina homeopática -ci6n Primaria en Tromso, Noruega. Maestría y Doctorado en el Lon-
don School of Hygiene and Tropical Medicine. Maestría en Ciencias
Veronique Flanet Biológicas, Entomología y Parasitología Humana; Maestría en Salud
Doctora en Antropología. Trabajo de campo en la región mixteca de Pública. Investigador de la Unidad de Investigación en Atención Pri-
Oaxaca. Autora de diversos libros y artículos en México y Francia. Su maria de la Universidad del Ártico de Noruega. Investigador del área
investigación en México es publicada por el Instituto Nacional Indi- de Análisis de Salud en el Centro Noruego de Investigación en Salud,
genista ( 1977). Tromso.

Estudio de la violencia en la mixteca oaxaqueña Relevancia de la comunicación como fundamento del cuidado sani-
tario
María Graciela Freyermuth Enciso
Carlos lenkersdorf (qepd)
Médica, Doctora en Antropología Social. Investigadora del Centro
de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social Doctor en filosofía. Lingüista. Fue investigador del Centro de Estu-
(CIESAS). Sus intereses se han centrado en la salud reproductiva, dios Mayas, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM).
violencia de género, políticas de salud en contexto multicultural. mi- Autor de múltiples libros trabajando con los tojolabales en Chiapas.
gración y HIV-sida, transparencia y rendición de cuentas, específica- Cosmovisión maya
mente en la muerte materna y femenina en regiones indígenas y en
el ámbito nacional. Pertenece al Sistema Nacional de Investigadores. María Edith lópez
Mortalidad materna. Género,familia y etnia en Chenalhó Licenciada en biología por la FES-Iztacala, con Maestría en Ciencias
por la Facultad de Ciencias, Universidad Nacional Autónoma de Mé-
Fabiola García Vargas xico (UNAM). Responsable del Herbario lztacala, profesora de Di-
Licenciada en Etnología por la Escuela Nacional de Antropología e versidad Vegetal 11. Asesora del Comité de Productos Naturales de
Historia (ENAH). Asesora de la Coordinación de Acción Comunita- la Comisión Permanente de la Farmacopea Herbolaria de los Estados
ria (Departamento de Promoción a la Salud) del!MSS-Solidaridad. Unidos Mexicanos.
Empleo de hamacas en un hospital rural del sureste de México Herbolaria. Tratamientos populares y el personal de salud
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Colaboradores
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Carlos Maqueo María Teresa de Jesús Mosquera Saravia
Investigador, colaborador en temas de medicina tradicional mexicana Doctora.en..Antropología Social y Cultural. Maestría en Antropología
y el empleo de plantas medicinales. de la Medicina por la Universidad Rovira i Virgili, Tarragona, España.
Medicina tradicional y enfermedad Licenciada en Antropología por la Universidad de San Carlos de Gua-
temala. Directora del Instituto de Estudios Interétnicos (!DEI), Univer-
Fernando Martínez Cortés sidad de San Carlos de Guatemala.

Medico humanista, internista, alergólogo e historiador de la medici- Relevancia de la comunicación como fundamento del cuidado sani-
na, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). Fundador tario
del Seminario para el estudio del hombre en su totalidad (Hospital
Carlos W. O'Nell (qdep)
General de México). Fundador del Departamento de Humanidades en
la Facultad de Medicina en la Universidad Michoacana de San Nicolás Antropólogo norteamericano. Especialista en medicina tradicional.
de Hidalgo (UMSNH). Doctor Honoris causa de la UMSNH. Autor o Autor de varias obras relacionadas con los sueños y las enfermedades.
coautor de más de 60 libros. Introducción al susto
Enfermedad y padecer. Ciencia y humanismo en la práctica médica
Rosa María Osorio Carranza
Virginia Mellado Antropóloga. Licenciatura y Maestría en Antropología (ENAH). Mas-
ter en Antropología de la Medicina y Doctora en Antropología Social
Licenciada en Química por la Universidad de Chile y Maestría por la y Cultural por la Universitat Rovira i Virgili (Tarragona). Profesora
Universidad Patricio Lumumba (Moscú). Especialista de la medicina Investigadora Titular del Centro de Investigaciones y Estudios Supe-
tradicional mexicana y de la herbolaria chilena. riores en Antropología Social (CIESAS-Ciudad de México). Miembro
Medicina tradicional y enfermedad del Seminario Permanente de Antropología Médica y del Posgrado de
Antropología Social en el CIESAS.
Blanca Zuanilda Mendoza González Cultura de atención médica materna en las enfermedades infantiles
Médica, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). Espe-_
cialidad de Medicina Familiar (IMSS), Maestría y Doctorado en An- -Alfredo Paulo Maya.
tropología social por la ENAH y CIESAS, respectivamente. Profesora Antropólogo social (Universidad Autónoma Metropolitana). Maestro
de carrera medio tiempo en el Departamento Historia y Filosofía de en Antropología Social (Escuela Nacional de Antropología e Histo-
la Medicina, UNAM. Profesora y tutora con alumnos de pregrado y ria). Doctor en Antropología Social por el Instituto de Investigacio-
posgrado en Facultad de MerJicina, Ciencias Médicas, Odontológicas y nes Antropológicas, Uñiversidad Nacional Autónoma de México
de la Salud. Pertenece al SNI nivel l. (UNAM), Profesor asociado "C" de tiempo completo de la Facultad
Salud materno-infantil en un contexto intercultural; Enfermedad y de Medicina. Responsable del campo disciplinar de Antropología en
muerte de la población triqui migran te a la Ciudad de México Salud del Programa de Maestría y Doctorado de Ciencias Médicas,
Odontológicas y de la Salud (UNAM).
Eduardo L. Menéndez Pluriculturalidad, nación y pueblos originarios en México; Educación
Antropólogo especializado en Antropología Médica. Trabaja en el
popular y nutrición infantil
Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Edith Yesenia Peña Sánchez
Social (CIESAS-Ciudad de México). Ha publicado múltiples libros,
capítulos y artículos sobre diversos problemas y procesos de salud/ Doctora en Ciencias Antropológicas, InstitLrto de Invesri~aciones
enfermedad/atención-prevención, en particular sobre aspectos teóri- Antropológicas, Universidad Nacional Autónoma de México (IIA-
cos y metodológicos del saber biomédico, proceso de alcoholización UNAM). Maestra en Ciencias Médicas por la Facultad de Medicina
y autoatención. de la Universidad de Colima. Antropóloga por la Escuela Nacional
de Antropología e Historia (ENAH). Profesora-investigadora Titular
Cuestiones metodológicas sobre antropología e interculturalidad; Mo- "C" de la Dirección de Antropología Física del INAH y profesora del
delos hegemónico, subalterno y de autoatención; Modelos, saberes y Posgrado en Ciencias Médicas, Odontológicas y de la Salud (línea de
formas de atención de los padecimientos Antropología en Salud). Pertenece al SNI nivel l.
Proceso biosocial sexo-sexualidad en la adolescencia
María Eugenia Módena Allegroni
Licenciada en Antropología Social por la Facultad de Ciencias Na- María del Carmen Romano Rodríguez
turales y Museo de la Universidad Nacional de La Plata, Argentina. Licenciada en Psicología por la UAP, Licenciada en Filosofía por la Be-
Maestría y Doctorado en Antropología Social con especialidad en nemérita Universidad Autónoma de Puebla (BUAP), Pasante de Maes-
Antropología Médica por la Escuela Nacional de Antropología e His- tría en Filosofía por la Universidad Nacional Autónoma de México
toria, Instituto Nacional de Antropología e Historia, México. Investi- (UNAM), Maestra en Educación Superior por la Universidad Autóno-
gadora Titular del Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en ma de Tlaxcala, Candidata a Doctora en Filosofía por la Universidad Ibe-
Antropología Social (CIESAS-Ciudad de México). roamericana, Ex Directora de la Facultad de Filosofía y Letras (BUAP).
Representaciones sociales sobre el proceso de alcoholización Medicina homeopática

Nicolás Morales Sáez Arthur Rubel (qepd)

Médico, Universidad de Santiago de Chile. Maestría en Antropolo- Antropólogo, investigador y profesor de la Universidad de California
gía Social, Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en An- con sede en Irvine. Especialista en medicina tradicional mexicana Y
tropología Social (CIESAS), México. Actualmente es doctorando en en el estudio de enfermedades dependientes de la cultura. Investiga-
Antropología y Comunicación en la Universidad Rovira i Virgili (Ta- dor sobre el estudio sociocultural de enfermedades reconocidas por
rragona). la biomedicina.
Proceso salud-enfermedad mental-atención Introducción al susto
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Colaboradores .

Adriana Ruiz llanos Bianca Vargas Escamilla

Estudios de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México Médica Cirujana, Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
(UNAM). Pasante total de Antropología Social (ENAH). Especialista Autónoma d~ México (UNAM). Maestría en Ciencias Sociomédicas
en Derechos Humanos (Universidad Castilla-La Mancha). Profesora con especialidad en Antropología en Salud, UNAM. Líneas de investi-
de pregrado y pos grado, Facultad de Medicina (UNAM). Cofundadora gación en salud reproductiva, mortalidad materna y salud global.
de la "Red de apoyo a la salud en Actea!': Facilitadora intercultural y Violencia obstétrica y la relación médico-paciente
formadora de promotores indígenas de salud con pueblos originarios
de Chiapas. Luis Alberto Vargas Guadarrama
Derechos humanos, ética e interculturalidad Médico, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM); An-
tropólogo Físico, Escuela Nacional de Antropología e Historia; Doctor
Margarita SáezDelgado
en Biología (Antropología), Universidad de París. Investigador titular
Antropóloga y Magíster en Salud Pública por la Universidad de Chile. C, Instituto de Investigaciones Antropológicas, UNAM, nivellll en el
jefa del Departamento de Salud y Pueblos Indígenas e Intercultura-. Sistema Nacional de Investigadores, miembro de la Academia Nacio-
lidad. Subsecretaría de Salud Pública. Ministerio de Salud de Chile. nal de Medicina, Academia Mexicana de Ciencias, Antiguo Presidente
La práctica de la interculturalidad en salud: el caso de Chile de la Unión Internacional de Ciencias Antropológicas y Etnológicas.
Profesor en varios posgrados nacionales y extranjeros.
Monserrat Salas Valenzuela Alimentación y nutrición en contextos interculturales; Atención a los
Antropóloga Social y Doctora en Ciencias Sociales con especialidad pacientes en los servicios de salud para pohlaciones indígenas
en Antropología Médica. Investigadora en Ciencias Médicas en el
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubi- Carlos Viesca Treviño
rán" donde labora desde hace 25 aiios; docente y asesora clínica en la Médico cirujano, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM).
Licenciatura en Nutrición Humana (Universidad Autónoma Metro- Doctor en Ciencias Biológicas (Historia de la Ciencia). Profesor y ex jefe
politana-Xochimilco). del Departamento de Historia y Filosofía de la Medicina (Facultad de
Alimentación e interculturalidad Medicina, UNAM). Miembro de las Academias Nacional de Medicina
de México, Mexicana de Cirugía, Mexicana de Ciencias, Mexicana de
Mariana Salazar Bioética, Internacional de Philosophie de la Science, Real Academia
Licenciada en enfermería. Ex jefa de enfermeras del Hospital Rural de de Medicina de Cataluña, di Storia del Arte Sanitaria (Roma). Autor de
Hecelchakán, Campeche. múltiples libros, capítulos y artículos.
Empleo "de hamacas en un hospital rural del sureste de México Medicina tradicional en México: 40 años de investigación

Carolina Sánchez García Santiago Xolalpa

Investigadora del Programa Universitario de Estudios de la D_i_\'ersi- Biólogo por la Universidad Autónoma Metropolitana. Maestría en
dad Cultural, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). Ciencias (Biología), Facultad de Ciencias, Universidad Nacional Au-
Maestría y Doctorado Antropología por el Instituto de Investigacio- tónoma de México. Especialista en Etnobotánica Médica del Herbario
nes Antropológicas (Facultad de Filosofía y Letras, UNAM). Coordi- Medicinal del Instituto Mexicano del Seguro Social. Miembro del Co-
nadora del proyecto "Estado del Desarrollo Económico y Social de los mité de expertos en Productos Naturales de la Farmacopea Herbolaria
Pueblos Indígenas': de los Estados Unidos Mexicanos.
Sistema real de atención a la salud en Méxféo Herbolaria. Tratamientos populares y el personal de salud

Paola María Sesia Carlos Zolla luque

Historiadora y antropóloga médica. Maestría en Salud Pública (Uni- Lingüista, especialista en medicina tradicional, antropología médica y
versidad de California, Berkeley) y doctorado en Antropología socio- salud de los pueblos indígenas. Coordinador de Investigación del Pro-
cultural (Universidad de Arizona, Tucson). Profesora-investigadora grama de Estudios de la Diversidad Cultural y la lnterculturalidad de la
del Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Universidad Autónoma de México (UNAM). Ha publicado numerosos
Social (CIESAS), Unidad Pacífico Sur. libros, capítulos y artículos de investigación en revistas nacionales y ex-
Obstetricia tradicional en el Istmo de Tehuantepec tranjeras.
Sistema real de atención a la salud en México; Medicina tradicional
Antonio Tascón y enfermedad
Antropólogo, especialista de la medicina tradicional mexicana. Direc-
tor General de Planeación y Desarrollo de la Secretaría de Asuntos
Indígenas del Estado de Guerrero. Colaborador del Programa Uni-
versitario de Estudios de la Diversidad Cultural y la InterculturaliJad,
Medicina tradicional y enfermedad
 Prólogo

Cuando un médico se enfrenta a una enfermedad, dispone México es una nación multicultural: una decena de
de una serie de habilidades diagnósticas, de instrumenta- miÜones de mexicanos tienen un origen indígena y viven
ción y de tecnologías cada día más complejas, así como de _ en extrema pobreza. En más de seis millones de ellos la len-
un conjunto de destrezas adquiridas a lo largo de su práctica gua primaria es de la etnia a la que pertenecen. De acuerdo
profesional que le permitirán, la mayor parte de las veces, con estudios del Instituto Nacional de Lenguas Indígenas
aliviar aquello que sea susceptible de ser curado. (INALI) existen 68 agrupaciones lingüísticas con 364 dis-
Pero para poder llegar a ello, el médico primero tiene tintos dialectos. De ellos, el más frecuente es el náhuatl, pe-
que saber el padecimiento que presenta el paciente. El pri- ro son muy numerosos aquellos parlantes del otomí, así co-
mer contacto con el enfermo es insustituible y de una gran mo del chinanteco; muchos otros del mazahua, del chol, del
riqueza orientadora, y no existe tecnología alguna que lo maya, de las variantes del zapoteco, del mixteco, del huaste-
pueda sustituir. Recibirlo, saludarlo, preguntarle cómo per- co, del totonaca, del purépecha, del tzotzil, del tzetzal y del
cibe su problema y a qué lo atribuye. mostrar interés y gene- amuzgo, por mencionar sólo algunos de los grupos más nu-
rar empatía, son los primeros pasos de un proceso curativo merosos.
y nacen de la relación interpersonal entre el paciente y el A través de nuestra historia todos estos grupos y etnias
médico. se asentaron en el territorio que hoy es México. A lo largo
A lo largo de casi ocho a-ños en la Facultad de Medicina del tiempo su cosmogonía diversa se entremezcló y relacio-
de la UNAM he recibido a un buen número de visionarios nó con la cultura occidental: se interculturalizó. Pero no por
tecnológicos que me han presentado diversas propuestas so- ello se perdió la versión original y esa es nuestra gran fuente
bre una -creo yo- malentendida "telemedicina': Han pre- de riqueza cultural. México es orgullosamente un país di-
tendido que la Facultad de Medicina se convierta en un cen- verso. Orgullo que ostentaríamos si no fuera que en esta po-
tro diagnóstico con consultorios virtuales para atender a la blación autóctona hay miseria, falta de oportunidades y des-
población marginada de nuestro país, donde los médicos amparo.
estarían de un lado de la pantalla y el paciente en el otro dis- Con ellos, con nuestros indígenas, México está obliga-
tante extremo. do. Obligado a mejorar sus condiciones de vida y oportu-
Imaginen por un momento a esa mujer mazahua fren- nidades; a entenderlos y a respetarlos; a aprender de ellos y
te a una pantalla (que un tercero tendría que conectarle) y a prevenir sus enfermedades; a curarlos oportuna y eficaz-
al médico en el otro extremo cibernético con una sonrisa, mente. -
que pocas veces sería genuina, preguntándole a esa mazahua Entender sus comportamientos grupales y aprender a
cuál es su padecimiento. Piensen en el desconcierto de esa respetarlos es campo de la antropología social y de la etno-
paciente e imagínenla explicando, en su media lengua, que logía. Comprender cómo expresan estos grupos culturales
tiene retortijones por un empacho que sufriera semanas su enfermedad y sus orígenes; los tabúes y sus consecuen-
atrás. Del resto de la entrevista me ahorro los comentarios cias, son el campo de la llamada Antropología médica. Esta
y el muy probable fracaso del tratamiento lo puedo augu- ciencia tiene ya unas décadas de haber nacido y conformado
rar, aun concediendo que el médico pudiera eventualmente como un campo específico del conocimiento que abreva de
acertar. la sociología, de la etnología y de la antropología social. El
Puede ser que este tipo de tecnología diagnóstica lle- coordinador de este texto, el doctor Roberto Campos, ha de-
gue a ser útil en otras latitudes que no son la nuestra. Puede dicado su vida y todos sus esfuerzos intelectuales a este tema
también ser que el futuro lejano nos depare este alto grado y es, indudablemente, el experto nacional en la materia.
de despersonalización. Pero, por fortuna, ni a mi generación El doctor Campos y colaboradores en Antropología mé-
ni a los estudiantes que formamos, considero que les tocará dica e interculturalidad, nos introducen en el tema y presen-
vivirlo. tan las distintas cosmovisiones de los pueblos nativos; nos
A fin de curar un paciente hay que entenderlo, de al- ayudan a entender cómo expresan las diversas comunidades
guna forma tocarlo y sentirlo; utilizar los medios a nuestro sus problemas biológicos y del dolor; hablan de la importan-
alcance para su mejor diagnóstico y adherirlo al tratamiento cia de conocer sus costumbres relacionadas con la nutrición,
necesario. Para lograrlo es preciso comprender al paciente, la salud materno-infantil y la partería, y nos sugieren mode-
el medio en el que se desenvuelve, los conceptos que tiene los de comportamiento en la relación médico-paciente tan
del origen de su padecimiento y el modo como enfrenta la particular en estos casos.
enfermedad. Entenderlo como un ser biopsicosocial. De este El autor, en un acierto editorial, no dejó de desarrollar
aspecto de la medicina trata el texto que se presenta. una interesantísima sección relacionada con la medicina tra-
 Prólogo

dicional mexicana, que es parte ineludible de la Antropolo- útiles para impartir la asignatura de Antropología médica e
gía médica, además de que enriqueció su contenido con interculturalidad que se indica en el Plan de Estudios 2010 de
propuestas y experiencias de cómo adaptar los usos y cos- la Facultad de Medicina de la UNAM.
tumbres de los pueblos indígenas en los centros de atención Démosle la bienvenida a este texto. Mis felicitaciones a
hospitalaria modernos. todos los autores y al doctor Roberto Campos-Navarro por
Antropología médica e interculturalidad era un texto ne- este gran esfuerzo editorial.
cesario. Es, antes que nada, una obra de consulta para los
interesados en el tema, que debemos ser muchos y, sin duda, Enrique Graue Wiechers
una fuente de conocimientos y experiencias para los docen- Rector-Universidad Nacional
tes del Departamento de Historia y Filosofía de la Medicina Autónoma de México (UNAM)
 Prefacio

El 12 de octubre de 2004 concluyeron sus deliberaciones erigirse como la institución más idónea para impulsar sis-
y se reunieron con el entonces rector de la UNAM, doctor temáticamente el desarrollo de nuevos campos del saber, la
Juan Ramón de la Fuente, 25 de los más importantes líderes formación de recursos humanos o el análisis de las políticas
indígenas de América, firmantes del documento denomi- públicas relativos a la interculturalidad y al conocimiento
nado Declaración de Tepoztlán, que significativamente lle- de los patrimonios culturales. El libro que hoy prologamos,
vaba como subtítulo Después de la Década de los Pueblos Antropología médica e interculturalidad, se inscribe clara-
Indígenas. Recuentos y horizontes. Se referían explícitamente mente en esta perspectiva de desarrollo del saber antropoló-
a la culminación del Decenio Internacional de los Pueblos gico-médico sobre la salud en los contextos y relaciones de
Indígenas del Mundo 1995-2004 en el que, subrayaban, las la interculturalidad.
realizaciones estuvieron muy por debajo de las expectativas No está de más apuntar un par de observaciones sobre
"para generar y practicar nuevas relaciones equitativas socia- la naturaleza y deseable destino del libro. Su extensión y di-
les, económicas, políticas y culturales entre Estados, pueblos versidad son la prueba inequívoca del desarrollo de la Antro-
indígenas y sociedad en generar Destacaban los obstáculos pología médica en México, pues con ser rigurosa la búsque-
mayores: desde "los desencuentros conceptuales sobre po- da de materiales y no menos cuidadosa la selección realizada
breza, democracia, ciudadanía, poder-gobernabilidad, desa- por el doctor Roberto Campos-Navarro, el libro constituye
rrollo o seguridad que dan cuenta de la subordinación co- una muestra de la vigorosa entrada del tema de la inteFCultu-
lonial que sigue caracterizando a los Estados'; pasando por ralidad en la salud. Ratificación de la cada vez más estrecha
"la tarea inconclusa en la plena materialización [del] recono- interacción entre medicina y antropología, y testimonio del
cimiento y ejercicio de nuestros derechos" por parte de los creciente número de investigaciones y publicaciones relati-
organismos internacionales, Jos Estados y de "las corpora- vas a ella. Confirmación, además, de una tradición histórica
ciones transnacionales monopólicas [que] lejos de construir de trabajo inaugurada en el siglo XVI con obras tan notables
un compromiso social, amenazan la vida y los derechos co- __como la Historia natural de Nueva España, de Francisco
lectivos de nuestros pueblos, al privilegiar sus desmesurados Hernández en su triple papel diríamos hoy, de médico, bo-
intereses particulares, legitimados por los procesos de ne- tánico y etnógrafo. Esta confluencia de medicina y antropo-
gociación de tratados comerciales, que subordinan a las logía armoniza, además, con otra sustentada por el acuerdo
propias soberanías de los Estados': Y concluían formulan- para la publicación del libro, entre la Facultad de Medicina y
do Recomendaciones para el sistema__íle NaciGnes Unidas, el Programa Universitario de Estudios de la Diversidad Cul-
el Sistema Interamericano, los Estados, los propios pueblos tural y la Interculturalidad, ambos de la UNAM.
indígenas y las universidades. Seí'lalamos al comienzo de este prefacio el antecedente
Rememoro este acontecimiento, al menos por tres ra- de la Declaración de Tepoztlán y el reclamo indígena de ver
zones, atravesadas todas por la temática de la interculturali- en las universidades el desarrollo y aplicación de los enfo-
dad. La primera, porque en las Recomendaciones a las casas ques interculturales en los más diversos campos de la vida
de altos estudios, seí'ialaban: "Que las universidades -en social. Esta respuesta universitaria que se especifica con la
especial las de carácter público, para las que la educación publicación de Antropología médica e interculturalidad será,
superior es un bien social- impulsen decididamente el de- a no dudar, de interés de los pueblos indígenas, sus dirigen-
sarrollo de enfoques interculturales de carácter transversal cías y sus intelectuales de México y América.
en los campos de la docencia, la investigación, la difusión y Desde la idea original de elaborar este libro, pasan-
la vinculación con pueblos y organizaciones indígenas': La do por la identificación, acopio, selección y edición de los
segunda, porque el acuerdo signado con el rector de la Fuen- materiales, hasta la búsqueda de su inserción en las etapas
te, denominado Pacto del Pedregal, dio lugar en los hechos formativas de futuros médicos, enfermeras, odontólogos y,
a la creación del Programa Universitario Nación Multicultu- en general, trabajadores de la salud, el proyecto fue pensado
ral, PUMC-UNAM (hoy, Programa Universitario de Estu- desde la universidad, aunque aspira -como toda obra- a
dios de la Diversidad Cultural y la Interculturalidad, PUIC- ampliar las fronteras de su lectura. En ese sentido, aunque
UNAM) y, consecuentemente, el impulso en él y en otras varios de los trabajos reflejan la investigación especializada,
áreas de la UNAM, a los enfoques interculturales en los dos el conjunto pretende operar como una obra básica, que des-
grandes brazos académicos de las Ciencias y las Humani- peje el campo de errores y aproximaciones superficiales en
dades. La tercera, porque la atención a la pluriculturalidad un momento en que la interculturalidad es invocada a pro-
y a la interculturalidad en México y en el seno de nuestra pósito de los variados y no siempre fundamentados asuntos.
propia universidad, era indicativa de que la UNAM puede Señalo esto para hacer justicia, también, a quienes desde la
 ...... ...·. ·.... ·:· .
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Prefacio

medicina y la antropología iniciaron en México hace ya más México caracterizado por su diversidad y pluralidad, el reco-
de medio siglo las investigaciones y propuestas aplicadas so- nocimiento de la interculturalidad fue un temprano aporte,
bre la materia que nos ocupa. Recordemos, entonces; que en inaugural de una tradición que nuestro libro reconoce y con-
2015 se cumplieron exactamente 60 años de la publicación fía en consolidar.
de Programas de salud en la situación intercultural (Méxi-
co, Instituto Indigenista Interamericano, 1955) del médico y Carlos Zolla
antropólogo Gonzalo Aguirre Beltrán, la personalidad más Coordinador de Investigación del Programa
importante en el estudio de las relaciones interculturales en Universitario de Estudios de la Diversidad Cultural
salud. Enfrentados a definir la acción pública en salud en un y la lnterculturalidad (PUIC-UNAMJ
 Agradecimientos

Esta obra es el resultado de un esfuerzo colectivo del gru- laborado en forma continua y eficaz en el cuidado editorial
po colegiado de antropólogos adscritos al Departamento de de la antología. Lo mismo que la participación de Ángeles
Historia y Filosofía de la Medicina, quienes decidimos cuá- Hernández en su pasantía de servicio social en :2.016. --
les serían los principales contenidos temáticos, las secciones Por otra parte, el Programa Universitario de Estudios de
del curso de licenciatura y la indiscutible utilidad docente de la Diversidad Cultural y la Interculturalidad nos ha brinda-
esta obra como texto de consulta tanto en el pregrado como do el pleno apoyo para esta publicación, respetando la exten-
en el posgrado. sión e intencionalidad del libro, e incluso proyectándolo a un
La doctora Bianca Vargas Escamilla durante su servicio público universitario más amplio.
social en nuestro departamento y hasta la actualidad ha co-
 Introducción

Hace poco más de dos décadas el Instituto Mora y la Uni- la Universidad de las Américas (Puebla), Universidad de Ce-
versidad Autónoma Metropolitana publicaron una serie de laya (Guanajuato), Universidad Latinoamericana (estado de
antologías universitarias y una de_ ellas sería La Antropolo- Morelos) y \Xfesthill (Ciudad de México).
gía Médica en México (1992), obra que se convertiría en un En Guatemala sobresalen las tres principales universi-
referente significativo sobre el tema en México y América dades privadas pues todas incluyen la materia de antropolo-
Latina pues no sólo circuló por nuestro país sino también se gía médica, no habiéndose logrado aún su incorporación en
le encontró en ambientes académicos de Chile y la Argenti- la prestigiada y pública Universidad de San Carlos.
na. Su empleo permeó lo mismo en escuelas y facultades de En Sudamérica también se han extendido las orienta-
ciencias de la salud (medicina, enfermería, odontología, psi- ciones antropológicas en las carreras de medicina, enferme-
cología, etc.), como en planteles de licenciatura y posgrado ría y obstetricia, destacando las universidades ecuatorianas,
de ciencias antropológicas. argentinas, chilenas, peruanas y colombianas. Con menor
Por ello, agotada la edición desde hace más de 10 años, presencia en las entidades académicas de Brasil, Venezuela,
consideramos imprescindible emprender una ampliada re- Bolivia, Paraguay y Uruguay.
edición. En este sentido se le han realizado cambios necesa- Sobre salud intercultural el avance es gradual y ya
rios para actualizarla, pues nuevos (y antiguos) artículos se existe como asignatura obligatoria únicamente en Méxi-
han incorporado. En estos últimos años han aparecido no- co (UNAM), Guatemala (Universidad Rafae~ L~ndívar) y
-- vedosos trabajos y renovadas perspectivas, en especial sobre Ecuador (Universidad de las Américas y Universidad Na-
el tema de la salud intercultural que ha ido acrecentando su cional de Loja). Siendo más empleada en escuelas de enfer-
presencia en América Latina, especialmente en la región an- mería y obstetricia de Chile, Bolivia, Brasil, Ecuador, Gua-
dina y en Mesoamérica. temala, Perú y también México.
En el caso mexicano, la antropología médica ha crecido Además debemos considerar e incluir las carreras de
y se ha consolidado como una subdisciplina de la antropo- ciencias de la salud de las recién creadas universidades in-
logía social. Su enseñanza especializada ahora se realiza en dígenas interculturales localizadas en el Estado de México,
múltiples espacios destacando el Centro de Investigación Michoacán, Tabasco, Chiapas y Quintana Roo; lo mismo
y Estudios Superiores en Antropología Social (CIESAS), aquellas escuelas que ofrecen licenciaturas de medicinas al-
la Escuela Nacional de Antropología e Historia (ENAH), la ternativas en Jalisco, Distrito Federal y el Estado de México.
Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). En En este repaso de la docencia universitaria en México
esta última a través del Instituto de Investigaciones Antro- y América Latina, queremos señalar la ausencia de un texto
pológicas y desde el2010 en el área específica de Antropo- general que sirva de apoyo didáctico a la materia de antropo-
logía en salud del Programa de Maestría y Doctorado en logía médica, y la reciente inclusión del tema intercultural en
Ciencias Médicas, Odontológicas y de la Salud conforma- salud. En este sentido, nuestra antología vendrá a llenar un
do por la Facultad de Medicina, Odontología, Psicología y enorme vacío que ayudará al entendimiento y comprensión
otras dependencias académicas universitarias y del sector de las ciencias antropológicas (y sus métodos de investiga-
Salud. ción cualitativa) en el campo de la salud.
Por otra parte, los cursos, seminarios y clases de antro- El propósito fundamental es brindar las nociones teóri-
pología médica en las escuelas y facultades de medicina se cas y herramientas metodológicas propias de la antropolo-
han incrementado. En la UNAM, desde 1985 se habían in- gía que permitan a los estudiantes un acercamiento certero,
cluido cátedras dentro del programa general de Historia y extenso y preciso sobre los factores socioculturales relacio-
Filosofía de la Medicina (junto con ética), pero ahora desde nados con el proceso salud/enfermedad/atención (en ade-
el nuevo Plan de Estudios 2010, la materia de Antropología lante s/e/a).
médica e interculturalidad se ha convertido en una asigna- Entre ellos, los correspondientes a describir, analizar y
tura obligatoria e independiente para los estudiantes de la debatir sobre:
carrera, y se suma a otras instituciones que ya la tienen in-
cluida en su mapa curricular, como es el caso de la Escuela • El nacimiento de la antropología como una ciencia so-
Superior de Medicina y la Escuela Nacional de Medicina cial en el siglo XIX, su expansión y consolidación en los
y Homeopatía, ambas del Instituto Politécnico Nacional siglos xx y XXI. Sus cuatro principales ramas: arqueo-
(IPN), y las escuelas de medicina de las universidades autó- logía, lingüística, antropología física y antropología so-
nomas y públicas de Nayarit, Oaxaca, Chiapas, Guerrero y cial. Los orígenes, el desarrollo y la aplicabilidad de
Yucatán. Con respecto a las instituciones privadas destacan: la antropología médica como una subdisciplina de la
-- . .. _.- .·. -·- . ·.· .·,·.- -.·.
" ~··
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Introducción

antropología social. El uso selectivo de la investigación dicina china, ayurveda, naturismo, homeopatía, flores
etnográfica con sus alcances y limitaciones. de Bach y otras.
• Los conceptos de cultura y cosmovisión para vislum- • La incorporación del concepto de epidemiología so-
brar la existencia del "otro" diferente a mi persona y mi ciocultural y la ampliación de los saberes y prácticas de
comunidad, con ello la aceptación y respeto a la diversi- la medicina tradicional mexicana (y latinoamericana)
dad cultural, la pluriculturalidad y las necesarias relacio- con la existencia de recursos humanos (curanderos,
nes interculturales. La revisión crítica de los conceptos chamanes, parteras, hu ese ros y sobadores, hierberos, re-
de etnia, raza y racismo que permean en las sociedades zanderos, etc.), recursos materiales (plantas, animales
latinoamericanas. y minerales medicinales), recursos simbólicos y ritua-
• El conocimiento de los varios sistemas de saberes, les (curación por la palabra, limpias, desalojos, danzas
creencias y prácticas sobre la s/e/a, destacando su im- y bailes, cánticos y ensalmos, entre muchos otros pro-
portancia y consecuencias en la conceptualización de lo cedimientos y maniobras). La curación de enfermeda-
normal y lo patológico, así como de las estrategias so- des culturalmente delimitadas o síndromes de filiación
ciales concretas ante la presencia de la enfermedad. La cultural como el mal de ojo, susto, empacho que -por
relevancia en la construcción social y cultural de las en- lo general- son invisibilizadas e ignoradas por la bio-
fermedades, incluidas aquellas poco o nada reconocidas medicina.
por la biomedicina. • La dinámica interrélación entre la teoría y la praxis an-
• Las características de los procesos bioculturales que tropológica en el campo de la s/e/a, con implicaciones
abarcan el ciclo vital desde el nacimiento hasta la muer- en la formación de competencias interculturales del
te. Las nociones de cuerpo, persona e identidad corpo- personal de salud, sobre todo de aquellos que trabajan
ral. La sexualidad y la construcción social del género, el o van a laborar en regiones con comunidades pertene-
proceso embarazo/parto/puerperio, la cultura de la ali- cientes a pueblos originarios de América. Ello significa
mentación, la vivencia del dolor, las enfermedades cró- el conocimiento de la situación de salud de pueblos
nicas y las aflicciones propias de la senectud y, finalmen- indígenas con su conformación demográfica, su dife-
te, las creencias sobre la muerte individual y colectiva. rente perfil epidemiológico y la estructura real de servi-
• El pluralismo médico, con la existencia de múltiples y cios de salud propios (medicina tradicional indígena) y
diferentes modelos médicos, donde uno de ellos se erige foráneos (biomedicina) a los que tienen derecho como
en dominante: modelo médico hegemónico (MMH) ciudadanos. E igual, el trabajo con otros grupos sociales
y otros funcionan relacionalmente dominados: modelo minoritarios diferenciados en la cultura: afrodescen-
médico de autoatención y modelo médico subalterno. dientes, menonitas, gitanos, judíos, libaneses, árabes,
Cada uno de ellos con características estructurales y con chinos, japoneses, etc. Y otras minorías con discapaci-
interrelaciones que se resuelven a través de recíprocas dades, como es el caso de los invidentes y la comunidad
transacciones. de sordomudos.
• La relación médico/paciente, o más bien, personal de
En función de la amplitud y grado de profundización de
salud/paciente, en las instituciones públicas y privadas.
estos objetivos generales y específicos, vale la pena aclarar
La proxemia como fenómeno de ubicación temporal en
que esta antología no es un manual ni un compendio sobre
el espacio físico y la distancia intercorporal que asumen
la materia. Pretende ser un texto de consulta que sirva a los
ambos actores sociales, las actitudes, comportamientos maestros y a los estudiantes de las distintas licenciaturas y
y formas de comunicación interpersonal e intercultural, posgrados universitarios o carreras de ciencias sociales y de
la asignación social de roles, la relevancia de la cosmo- la salud que se ofrecen en las instituciones de enseñanza su-
visión y la diferencia entre los conceptos de enfermedad
perior.
(aproximación objetiva) y padecer (afección subjetiva).
Los autores seleccionados en esta antología son (o fue-
El proceso contemporáneo de medicalización y sus im-
ron porque algunos, lamentablemente, ya han fallecido) ex-
plicaciones en la relación del personal de salud con el pertos en la materia. La mayoría con estudios de maestría y
paciente y sus familiares.
doctorado en antropología social egresados de las institu-
• La profundización en los modelos médicos de auto- ciones mexicanas antes mencionadas. Todos ellos compro-
atención y subalterno. El primero como primer nivel
metidos con la docencia y la investigación etnográfica.
de atención en cualquier asociación humana, que in-
cluye toda acción u omisión relacionada con el proceso
s/e/a, con estrecha relación a las medicinas domésticas
Sobre el contenido
o caseras ejercidas por las madres de familia. Y el segun- La obra consta de ocho secciones y un anexo. Las secciones
do, como forma subalterna de atención donde domina contienen 46 capítulos. En su elaboración participaron cole-
la biomedicina (o MMH) y que corresponde a sistemas gas antropólogos y se decidió en función de las futuras cla-
locales/regionales de salud -medicinas denominadas ses a los estudiantes de medicina pero que también creemos
"tradicionales"- y otras de origen externo como la me- puede ser de utilidad para el resto de estudiantes de otras
 . ·.· ... -'· .. ·._.·. - ·.·_·;~-~-------·-'-~---.: .
. _. ___. .......... . . . .
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Introducción

carreras de ciencias de la salud y de antropología, del nivel interpretaciones que, sin embargo, coinciden en cuanto a
pregrado, así como del posgrado. su origen humano y su transmisión generacional. En Cos-
movisión maya, Carlos.Lenkersdorf ofrece un acercamiento
l. Introducción a la antropología médica testimonial a la cultura de los tojolabales, un pueblo maya
de los Altos de Chiapas, con el cual se relacionó como una
y la interculturalidad
persona que fue a convivir con la comunidad, aprender su
Los textos históricos de Isabel Kelly, Juan Comas y Gon- idioma y su forma de vida, aceptó un papel de alumno más
zalo Aguirre Beltrán -que aparecen en el Anexo- sirven que de maestro. Encontró una concepción del mundo dis-
de trasfondo contextua! para observar el surgimiento, ge- tinta a Occidente, la de ellos se centra en el "nosotros'; en la
neralización y consolidación de la antropología como una colectividad más que en el individuo y que esa cosmovisión
disciplina de las ciencias sociales y de su posible utilidad en conduce a formas particulares de cosmovivencia.
la medicina. Los mayas constituyen uno de los más de 60 pueblos in-
En forma contemporánea, es Eduardo Menéndez, an- dígenas que residen en el territorio mexicano, Alfredo Paulo
tropólogo argentino radicado en México, quien ha dedica- Maya en su artículo Pluriculturalidad, nación y pueblos ori-
do todos sus esfuerzos profesionales para el entendimiento, ginarios en México, señala el reconocimiento jurídico a su
comprensión y fortalecimiento de la perspectiva crítica de la existencia y las dificultades técnicas para su reconocimiento
construcción social y cultural (pero también política y eco- como indígenas en base a criterios lingüísticos, usos y cos-
nómica) efe! proceso salud/enfermedad/atención. tumbres, vestimenta o autoadscripción. Dificultades que, a
En Cuestiones metodológicas sobre antropología e inter- su vez, conducen a problemas en el establecimiento de pro-
culturalidad, el autor establece que el concepto de intercul- gramas de gobierno en los ámbitos políticos, económicos,
turalidad dentro de la teoría antropológica no es reciente y educativos y de salud.
que existen varias acepciones que no se reducen a las rela- En Salud intercultural en América Latina, el autor
ciones entre la atención biomédica y los pueblos amerin- pretende m~st¡ar que las actividades interculturales son
dios ni tampoco a una relación armónica y simétrica. Más intrínsecas al contacto de grupos humanos culturalmente
aún, que las relaciones interculturales en el proceso s/e/a en diferenciados y que, en el caso de América, ese contacto
América Latina pueden ser definidas como asimétricas, con violento entre dos civilizaciones (la ilativa y la europea)
un enorme contenido hegemónico en la práctica cotidiana condujo a relaciones colonialistas de dominación e impo-
de la biomedicina y evidentes expresiones de racismo y de sición de instituciones novedosas en América. Una de ellas
superioridad ideológica clasista. De allí que los procesos in- fue el establecimiento de hospitales donde -en algunos
terculturales en el campo de la s/e/a deban ser observados casos- se intentó brindar una atención médica adecua-
y analizados por los antropólogos "locales" con una visión da pero siempre acompañada de intenciones ideológicas
crítica en el uso de metodologías cualitativas procedentes evangelizadoras. En los últimos años, ya sin la impronta
de Europa y Estados Unidos. religiosa, hay experiencias positivas de salud intercultural
EnseFwnza de la Antropología médica y la salud ínter- en hospitales que pretenden una mejor atención a los pue-_
cultural en México describe el proceso formativo de los an- blos originarios en Chile, Bolivia, Perú, Venezuela y otros
tropólogos mexicanos, fundado en dos grandes corrientes países.
antropológicas, la primera denominada como relativista cul- La doctora Adriana Ruiz Llanos, con una larga y com-
tural encabezada por Manuel Gamio y seguidores, en la que prometida experiencia en Actea! (Chiapas), en Derechos
destaca la figura paradigmática de Gonzalo Aguirre Beltrán y humanos, ética e interculturalidad, relata la importancia de
que desarrolló en la década de 1950-1959 a la de 1970-1979, la ética, los derechos humanos y los derechos indígenas en
políticas públicas de salud en pueblos originarios basados en el contexto del trabajo y las actividades médicas en pueblos
el indigenismo, con fuertes componentes integracionistas al originarios. Es la construcción de una relación no solamente
modelo nacional. Y la segunda, como antropología médica técnica y asistencial sino una conexión ética de encuentro
crítica, dirigida por E. Menéndez y discípulos, que instauran con el o los "otros" que requieren el apoyo institucional en
un pensamiento reflexivo y multidimensional donde los pro- un espacio significativo de igualdad, respeto y solidaridad.
cesos sociales no son exclusivamente culturales sino que és- Se trata de una ética intercultural que dignifica -en la teo-
tos aparecen en un trama política y económica que los con- ría y en la práctica- a ambas pdrtes. La autora propone
diciona y determina. La conclusión es que la enseñanza de la la inclusión de un conjunto de r·,~iiticas públicas que in-
antropología médica y la interculturalidad en salud en plan- cluyan la participación indígena en las decisiones que les
teles educativos mexicanos mantiene un arraigo creciente y afectan, la modificación de los contenidos curriculares a
hasta el momento actual, una incuestionable solidez. nivel universitario sobre el conocimiento y la praxis con los
pueblos originarios, la creación en hospitales de comités de
11. Cultura y cosmovisión bioética que contemplen una orientación interdisciplinaria
La cultura es todavía el concepto clave y fundamental de la e intercultural, y la creación de una Defensoría del Pueblo
disciplina antropológica, con innumerables definiciones e para cuestiones específicas de salud.
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Introducción M$1

111. Procesos bioculturales Igual en Oaxaca pero ahora abordando a las mujeres in-
dígenas y mestizas del medio rural, Paola Sesia, en su trabajo
En el proceso salud/enfermedad/atención, entendido tanto Obstetricia tradicional en el Istmo de Tehuantepec, describe
en términos individuales como colectivos, se expresan fe- las concepciones y representaciones populares del proceso
nómenos físico-biológicos que de manera simultánea son embarazo, parto y puerperio, enfatizando la intervención
eventos socioculturales. Constituyen una unidad integrada e del modelo explicativo frío-caliente, y destaca el relevante
indivisible. Todo acontecimiento del ciclo vital humano, des- papel de las parteras tradicionales en la atención obstétrica,
de el nacimiento hasta la muerte, son construcciones bio-so- en contraposición a la simplificada y fría atención biomédica
cio-culturales. Carlos Aguado en su texto lntertulturalidad, prestada por las instituciones oficiales.
corporeidad e identidad, apela al término de "corporeidad" Una investigación similar desarrollada por Miguel Güe-
como un referente fundamental de la estructura simbólica mez Pineda, en Partería y medicina alopática en Yucatán,
del cuerpo, en su doble dimensión: social e individual. Toda parte del hecho de que muchos de los conocimientos y prác-
relación y diálogo intercultural que tienda a ser productivo ticas nativas sobre el embarazo y parto son poco entendidas
requerirá de un proceso de (auto y hetero) identificación de por la biomedicina, produciéndose conflictos de comunica-
la corporeidad, así como de una comprensión y valoración ción que afectan a las mujeres gestantes. Se refiere que en
de la cultura (y la corporeidad) del otro que es diferente. localidades mayas del sur de Yucatán, pese a tener servicios
Tales relaciones pueden estar signadas por la desigualdad, médicos oficiales y privados, la mayoría de mujeres (hasta
la violencia y la dominación, no obstante, el autor presenta 80%) se atiende con las parteras. El autor propone una ma-
una experiencia interesante de "Psicomunidad" que preten- yor competencia intercultural del personal de salud institu-
de una relación más horizontal y simétrica de profesionistas cional que ayude a disminuir el desencuentro con la pobla-
con pueblos originarios migrantes en la Ciudad de México. ción rural maya.
Partiendo de la noción del cuerpo biológico y psicoso- Otro proceso importante es el que se refiere a la ingesta-
cial de las personas, el sexo y la sexualidad, Proceso bio- de alimentos, Luis Alberto Vargas con Leticia Casilla, en Ali-
social sexo-sexualidad en la adolescencia describe y analiza mentación y nutrición en contextos interculturales, introdu-
las características de la sexualidad en adolescentes mexica- cen en este asunto no sólo biológico sino también de aspecto
nos afirmando la complejidad del proceso que conduce a sociocultural. El consumo selectivo se hará de acuerdo con
problemas -que se consideran de salud pública- de em- la accesibilidad y las preferencias de las personas, y existirán
barazos tempranos no deseados, abortos, muerte materna alimentos que son básicos, otros primarios y secundarios,
e infecciones de transmisión sexual. Sin embargo, esto en más aquellos ocasionales o periféricos. Estas características
ocasiones no es percibido por los adolescentes, por lo que deben ser tomadas en cuenta por la biomedicina, en especial
la autora recomienda emplear otras estrategias educativas al recomendar las dietas a las personas enfermas y al indicar
que tomen en cuenta los diversos estilos de vida de las y los las dietas en los hospitales.
adolescentes urbanos y rurales, el enfoque de género, entre El capítulo Alimentación e interculturalidad señala la
otras orientaciones. Y que las instituciones de salud manten- importancia cultural de su consumo pero también los fac-
gan más una actitud de empatía y acompañamiento que de tores socioeconómicos y políticos que determinan el pro-
medicalización del fenómeno sexo-sexualidad. ceso alimentación-nutrición. La comida no es un elemento
Un programa prioritario de salud del Estado mexicano aislado de la cultura alimentaria que todo grupo humano
y también de los países latinoamericanos es el relativo a la posee ni tampoco de las disparidades sociales, políticas y
salud sexual y reproductiva. En los últimos años se han es- económicas que en él existen. Por tanto, es primordial tener
tablecido distintas políticas públicas alrededor de esta temá- un enfoque de la interculturalidad que no se reduzca a lapo-
tica, muchas de las veces sin tener cabal conocimiento de blación indígena ni a focalizar la presencia de la nutrición/
lo que sucede con los migrantes indígenas asentados en los desnutrición/obesidad como un problema exclusivamente
conglomerados urbanos. La doctora Zuanilda Mendoza, con biomédico.
trabajo antropológico con migrantes indígenas de Oaxaca en En el ciclo de vida, la senectud es una etapa donde las
la Ciudad de México, en Salud materno-infantil en un con- enfermedades crónicas se hacen más presentes y constitu-
texto intercultural, brinda una aproximación etnográfica a yen un creciente problema de salud pública. En Padecimien-
dos familias triquis residentes en el centro de la ciudad. Las tos crónicos en adultos mayores de la Ciudad de México se da
vivencias y representaciones sobre la concepción, el embara- cuenta de los saberes y prácticas de los enfermos que tienen
zo, el parto, el puerperio y la anticoncepción están signadas derecho a la seguridad social, que padecen diabetes, hiper-
por sus saberes populares, no obstante, van apareciendo y se tensión arterial y problemas reumáticos. Existe un entrela-
hacen presentes las representaciones (saberes y prácticas) de zamiento de nociones populares y biomédicas, y la atención
la biomedicina. Todo ello conforma un proceso complejo, curativa (o de control) es marcadamente biomédica, sin que
interactivo e intercultural donde aparecen múltiples recur- las personas dejen de utilizar otras formas subalternas: au-
sos humanos y materiales pero, sobre todo, intensas redes toatención con plantas medicinales, terapeutas tradiciona-
sociales de apoyo. les, naturistas, etcétera.
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Introducción

Antropología del dolor propone la necesidad de estu- que son reducidas a un plano de subordinación y subalter-
diar el fenómeno aflictivo del dolor desde un punto de vista nidad.
antropológico donde se consideren los diferentes tipos de Carlos Zolla, por muchos años promotor de la interre-
dolor, su origen, los factores que intervienen en la percep- lación positiva entre las medicinas indígenas y la medicina
ción y respuesta, los significados atribuidos a la experien- institucional, creador del Hospital Mixto de Cuetzalan, y
cia dolorosa, las manifestaciones verbales y no verbales; las co-director de la Biblioteca Digital de la Medicina Tradi-
consecuencias en los terrenos cultural, político, económico cional Mexicana, en Sistema real de atención a la salud en
y biomédico. Se cita el ejemplo de un estudio sobre las estra- México, aterrizando los planteamientos de Eduardo Menén-
tegias específicas de atención en la denominada Clínica del dez, plantea que en México (y América Latina) en regiones
dolor del Hospital General de México. indígenas se han establecido tres modelos médicos básicos:
La muerte es la conclusión del ciclo vital, pero la viven- académico, tradicional y doméstico, además de un cuarto,
cia en el México rural es diferente si se trata de un mestizo representado por las medicinas alternativas o complemen-
o de un indígena. La concepción difiere mucho más cuando tarias. Modelos que interactúan entre sí, siendo los usuarios
la violencia es "normalizada" como sucede en determinadas los agentes más activos de la interculturalidad.
regiones de Oaxaca, Guerrero o Chiapas, donde el asesinato Un ejemplo concreto de las estrategias maternas se pre-
suele ser lo cotidiano. El capítulo Estudio de la violencia en senta en el capítulo Cultura de atención médica materna en
la mixteca oaxaqueña, demuestra con su investigación etno- las enfermedades, que aborda los saberes, creencias y prác-
gráfica en Jamiltepec, Oaxaca, que desde la infancia se toma ticas (representaciones sociales) que las madres de familia
conciencia de que la muerte violenta es lo normal, la "vida no tienen sobre las principales enfermedades que afectan a sus
vale nada" y no hay fiesta divertida si no hay algún muertito. hijos, y que esa cultura médica materna es muy activa y di-
Las celebraciones de día de muertos (a finales de octubre y námica. Al estudiar mujeres residentes en los suburbios de
principios de noviembre) significan el e~cu~ntro de vivos la Ciudad México, describe y analiza el itinerario terapéu-
y muertos que se vinculan con el consumo físico y simbólico tico con respecto a casos de infeQ:ión intestinal, parasitosis
de los alimentos, y los frecuentes velorios se transforman en (lombrices), gripe, exantema viral y mal de ojo. La autora
espacios magnificados de convivencia familiar y comunita- reconstruye las distintas trayectorias de atención, cómo se
ria. Para ellos, la muerte es también un doloroso jolgorio. operacionalizan las representaciones sociales y cuáles son las
Si la frecuencia de homicidios de hombres en Oaxaca es racionalidades internas en la toma de decisiones y el uso de
lo normal, en Chiapas (al igual que otras regiones indígenas recursos curativos que se intentan para tratar de resolver los
de México) la muerte materna aún es elevada. Tras un minu- problemas de salud de los hijos enfermos.
cioso trabajo de campo en los Altos de Chiapas, Mortalidad Selección y cornplementariedad de tratamientos en una
materna. Género, familia y etnia en Chenalhó muestra que pequeña ciudad argentina describe y analiza en forma de-
existe un subregistro importante de la mortalidad durante tallada las prácticas terapéuticas de los grupos rurales ante
el proceso de embarazo/parto/puerperio y que, por las dife- las múltiples enfermedades que se les presentan y encuentra
rencias con los pueblos mestizos chiapanecos cabe decir que que la primera elección es la medi€ina casera, en segundo lu-
dicha mortalidad materna en pueblos indígenas se relaciona gar (de manera indistinta) el curanderismo o la biomedicina
con enormes desigualdades étnicas, de género y generacio- (en ocasiones la combinación de ambas) e incluso se recurre
nales, que se reflejan en sus precarias condiciones de vida e a las curaciones religiosas ofrecidas por evangélicos y caris-
insuficiente accesibilidad a los servicios de salud. La autora máticos o terapias alternativas. En todos los casos, demues-
da cuenta de elevada violencia doméstica, conflictos intrafa- tra el empleo complementario de los saberes y las prácticas
miliares e interfamiliares y problemas en la atención curativa de los conjuntos sociales.
relacionados con los servicios tradicionales y modernos. El proceso de alcoholización/desalcoholización es uno
de los problemas de salud pública que más afectan a los
grupos sociales económicamente activos de América, cuya
!V. Pluralismo médico
solución no pasa por la biomedicina (que sí atiende las con-
Eduardo Menéndez, al señalar las insuficiencias y deficien- secuencias orgánicas y en ocasiones psiquiátricas del alco-
cias de la orientación antropológica culturalista asumida holismo) ni por las medicinas alternativas. Representaciones
por Aguirre Beltrán y seguidores, subraya la importancia y sociales sobre el proceso de alcoholización aborda los cami-
complejidad de las variables sociales, económicas y políticas nos de los alcohólicos ante su padecimiento donde la auto-
que influyen en el proceso salud/enfermedad/atención, que atención y la presencia de los grupos de autoayuda han sido
permiten superar una visión estrecha únicamente basada en notables.
el componente cultural. Modelos hegemónico, subalternos y
de autoatención muestra la construcción sociocultural de las
estrategias de atención curativa y preventiva de los conjuntos
V. Relación médico-paciente
sociales, donde la medicina académica ha establecido un do- En Enfermedad y padecer. Ciencia y humanismo en la prác-
minio político/jurídico o hegemonía sobre las otras prácticas tica médica, el autor despliega sus experiencias e inquietu-
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Introducción

des en la aproximación de la disciplina antropológica a la como un procedimiento normal en primigestas, el maltrato

práctica clínica. Plantea que la medicina debe atender al pa- físico y verbal a las parturientas y la aplicación -sin con-
ciente como una persona dotada de una inseparable unidad sentimiento previo, autóno-mo- e informado- de métodos
somato-psíquica y socio-cultural, donde el padecer es lama- anticonceptivos e incluso la esterilización sin autorización
nera concreta que el paciente vive y significa su enfermedad, de la mujer. Todo ello es expuesto en Violencia obstétrica y
y, por tanto, no es lo mismo hablar de padecimiento (con la relación médico-paciente.
su particular subjetividad) que de enfermedad (concebida Comprender al paciente como persona implica recono-
como una realidad objetiva). En este sentido, el médico (y el cerlo como unidad bio-psico-socio-cultural. Uno de íos as-
trabajader de salud) estarían obligados a cuidar con el mis- pectos menos conocidos es el relacionado con la salud men-
mo esmero estas dos dimensiones. tal, el capítulo Proceso salud-enfermedad mental-atención
Fundamentado en una investigación socio-antropológi- hace un minucioso recorrido sobre las teorías más relevan-
ca en uno de los principales hospitales civiles de México, el tes que enlazan la antropología con las tres psi: la psicología,
capítulo Despersonalización del paciente en atención médi- la psiquiatría y el psicoanálisis.
ca hospitalaria demuestra el evidente desbalance de la mi-
rada biomédica centrada en la enfermedad (lesión o daño VI. Modelo médico de autoatención
orgánico) del paciente con la escasa, exigua e insignificante
y modelo médico alternativo subordinado
visión del padecer de la persona enferma. En el proceso de
despersonalización y cosificación del individuo, el paciente El autor del capítulo Modelos, saberes y formas de atención
es reducido a una lesión y la sesión clínica (donde se reúnen de los padecimientos describe y analiza las características,
los médicos de diversas categorías, desde estudiantes hasta rasgos y limitaciones estructurales de la biomedicina, en-
jefes de servicio) para estudiar el caso (es decir, la lesión), tendida como modelo médico hegemónico, y pasa al estudio
además de mantener un estricto orden castrense, la persona de la autoatención, partiendo de un principio_metodológico:
enferma pasa a ser invisible. el conocimiento de las formas de atención que hacen, usan
La consulta médica es un encuentro social y cultural- o dicen emplear las personas y los grupos sociales, más que
mente contextualizado sobre la enfermedad y el padeci- de los diversos curadores, sean médicos, curapderos o tera-
miento de la persona enferma, en Atención a los pacientes en peutas alternativos.
los servicios de salud para poblaciones indígenas se describe Enfermedad y muerte de la población triqui en la Ciu-
la necesidad de que la atención (y los consecuentes trata- dad de México establece las causas y efectos de la migración
mientos) en grupos humanos diferenciados que conviven en el proceso s/e/a demostrando las habilidades adaptati-
en un mismo territorio no sean homogéneos y, por el con- vas que tienen los pueblos originarios en los asentamientos
trario, deben atenderse de acuerdo con esas especificidades urbanos y los cambios en sus estilos de vida. A partir de la
diferenciadoras. Así, en los pueblos originarios, la atención etnografía con familias triquis construye su perfil epidemio-
debe considerar la comprensión y valoración de las culturas lógico y da cuenta de cómo surge la resolución a través de la
locales, el empleo de la(s) lengua(s) nativa(s), la alimentación autoatención, los biomédicos, los boticarios, los curanderos,
regional, las medicinas tradicionales y sus recursos huma- las parteras y otros curadores urbanos. El resultado es una
nos, materiales y simbólicos, entre otros aspectos, que con- mejoría en sus condiciones de vida y de salud comparado
duzcan a la completa satisfacción de los usuarios y de los con sus lugares de origen.
mismos prestadores de salud. Es evidente el crecimiento de las medicinas alternati-
Es preciso que el trabajador de la salud reconozca la vas y complementarias a nivel mundial y en México, la ho-
diferencia cultural en sociedades multiétnicas y pluricultu- meopatía ha tenido una presencia constante desde finales
rales; en ellas la comunicación se hace doblemente relevan- del siglo XIX, con instituciones escolares y hospitales reco-
te, por ello, el capítulo Relevancia de la comunicación como nocidos por el Estado. En Medicina homeopática se explica
fundamento del cuidado sanitario preconiza a la comunica- que existen bases teóricas, filosóficas, metodológicas, cien-
ción como un importantísimo e insustituible instrumento tíficas, médicas y terapéuticas que permiten afirmar que la
de trabajo del personal de salud mestizo en su relación con homeopatía sí posee fundamentos para considerarla dentro
los pacientes, sean éstos o no indígenas, pero todavía más del campo del conocimiento científico.
relevante al tratar de comunicarse con los primeros. El traba-
jador de salud necesita entender bien el problema expuesto VIL Epidemiología sociocultural
por el paciente, lo que éste espera de la consulta, el consenso
más corresponsabilidad sobre el tratamiento indicado y su
y la medicina tradicional mexicana
plena aceptabilidad. Más allá de la existencia de una epidemiología "clásica"
En las últimas décadas, la práctica biomédica especia- o "biomédica'; en los últimos lustros se configura y con-
lizada en obstetricia ha incrementado el número (innece- solida -con la mirada antropológica- la construcción
sario) de cesáreas, la frecuencia en la inducción/conduc- de otra epidemiología más integradora e incluyente, que
ción del parto con productos farmacológicos, la episiotomía no sólo describa y analice el proceso salud/enfermedad/
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•:t: Introducción

atención-desatención, sino que pueda ser fuente de inter- recuento general de sus principales características concep-
vención y cambio. En Epidemiología sociocultural se pro- tuales, clínicas (causalidad, signos y síntomas, patogenia),
pone desde una perspediva crítica y comparativa la cons- epidemiológicas y terapéuticas, donde resaltan la herbolaria
trucción de enfermedades desde fuentes muy distintas: las medicinal, los purgantes, los procedimientos manuales y ri-
propias de las comunidades con elevada raigambre popu- tuales que apelan a la eficacia simbólica.
lar e indígena (rural y urbana) y aquellas otras nosologías Esta sección concluye con Herbolaria. Tratamientos
que son reconocidas en forma unilateral por la biome- populares y el personal de salud, cuyo objetivo es brindar
dicina. elementos etnobotánicos a los trabajadores de la salud con
Medicina tradicional en México: 40 años de investiga- .la finalidad de reconocer y valorar el empleo de estos recur-
ción muestra una recapitulación y ampliación de los estu- sos en la curación de los pacientes. Realizan un recorrido
dios sobre medicina tradicional, donde establece un puente histórico desde el siglo XVI hasta la actualidad, y plantean
entre la medicina de los pueblos mesoamericanos y la ac- problemas recientes relacionados con la biodiversidad, la
tual medicina tradicional mexicana. bioprospección y la biopiratería.
En cuanto al ejercicio de la medicina tradicional, Sín-
dromes de filiación cultural en el estado de Puebla descri-
VIII. Antropología médica aplicada
be y analiza sus conocimientos, sus creencias y acciones
cotidianas en el marco de las actividades curativas que de- Un ejemplo concreto de modificaciones con pertinencia
sarrollan al interior de hospitales estatales. Este capítulo cultural en los servicios institucionales de salud -cuya fi-
analiza en particular el concepto de "síndromes de filia- nalidad es mejorar la atención brindada a los pacientes- es
ción cultural" señalando su legitimidad en función de evi- la que se ofrece en Empleo de hamacas en un hospital rural
denciar la autonomía del conocimiento y la práctica de los del sureste de México, donde se describe la metodología y
médicos indígenas frente al indiscutible dominio de labio- los resultados positivos de la incorporación planificada de
medicina. hamacas en el hospital de Hecelchakán, Campeche. Innova-
También argumentando sobre los términos de "síndro- ción que serviría años más tarde para lograr la introducción
mes de filiación cultural" y "síndromes delimitados cultu- de hamacas o chinchorros en los hospitales públicos ubica-
ralmente'; Las enfermedades popalares desde un enfoque dos en regiones indígenas de Venezuela.
antropológico hace una breve descripción del empacho, la Uno de los principales problemas de salud en América
caída de mollera, el susto o espanto, el mal de ojo, la bruje- es el déficit nutricional en la población infantil, Educación
ría, los aires, la gripe y la diarrea, la diabetes, revisando su popular y nutrición infantil da cuenta de cómo sus autores
. causalidad, los rasgos clínicos y los tratamientos más comu- intentaron realizar una modificación en hábitos alimenta-
nes. Concluye señalando la importancia de la cosmovisión rios mediante el diálogo horizontal y el respeto valorativo a
para el entendimiento de las representaciones populares so- sus formas particulares de cultura empleando la metodolo-
bre estas entidades nosológicas. gía de la promoción de la salud en un pequeño poblado del
Medicina tradicional y enfermedad hace un rectl:ento estado de Morelos, México. La intervención profesional en
epidemiológico sociocultural de las cinco principales causas la comunidad condujo a un descenso de la desnutrición y
de demanda que tienen los médicos indígenas tradicionales: ofreció una manera distinta de enfrentar el problema, que
mal de ojo, empacho, susto, caída de mollera y disentería. requiere de otras formas organizativas locales y regionales
Aquí aparece la primera (y única) referencia cuantitativa de para obtener mejores resultados.
estos problemas que atiende la medicina tradicional mexi- Han surgido en América Latina múltiples universidades
cana a nivel nacional. indígenas e interculturales. Universidades indígenas intercul-
Otro estudio clásico de la antropología médica orienta- turales y salud realiza un breve recorrido sobre el concepto
da hacia la medicina tradicional es el practicado en Oaxaca de interculturalidad, su aplicabilidad en el terreno educativo
sobre pacientes "asustados" y "no asustados"; en Introduc- y la emergencia de los centros de enseñanza superior don-
ción al susto los mismos autores realizan un planteamiento de los contenidos comunitarios indígenas estén más vivos
general de la enfermedad, analizan y discuten los estudios y presentes en cuestiones relacionadas con las condiciones
previos, demuestran la existencia de condiciones nosoló- específicas de vida: alimentación, salud, educación, vivienda,
gicas semejantes al susto americano en naciones asiáticas trabajo y seguridad.
como China e India, las dificultades para establecer alguna La práctica de la interculturalidad en salud: el caso de
equivalencia de la biomedicina y establecen en forma sucin- Chile analiza desde la vertiente institucional las fortalezas y
ta hipótesis para guiar su trabajo de campo. debilidades de la compleja y delicada relación que se ha es-
El empacho es una de las cinco primeras causas de tablecido entre el Estado chileno y los pueblos originarios en
atención médica tradicional en diversos países americanos el campo de la salud intercultural, y que no dejan de estar
(en la Argentina ocupa el primer lugar, mientras que en la afectadas esas interacciones por los indiscutibles derechos
República Mexicana, se ubica en segundo lugar), El em- colectivos (territoriales, políticos y culturales) de los pueblos
pacho: una enfermedad popular latinoamericana hace un amerindios.
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Introducción

Precisamente desde la óptica del pueblo mapuche, el estudiante que por primera vez entra en el campo de la an-
capítulo Las políticas de salud chilenas y el pueblo mapu{:h_e_ _ tropología tener una primera visión del trabajo específico del
ofrece una visión crítica de la política estatal de intercultu- gremio y su relación con la salud pública.
ralidad en Chile fundamentada en la burocratización de or- También se encuentra un trabajo de Juan Comas que de
ganizaciones indígenas que participan en centros de salud, manera temprana señaló las diversas aproximaciones de la
la refuncionalización alterada de los curadores tradicionales, disciplina antropológica a los estudios profesionales de me-
así como la apropiación patrimonial de saberes y prácticas dicina. El artículo Medicina y antropología que fue publica-
de salud. do en 1964 por la Revista de la Facultad de Medicina de la
Médico y yatiri en pareja: la interculturalidad en Bolivia UNAM señala las ventajas que tiene el que esta asignatura
presenta el trabajo del autor en el ámbito ay mara de Bolivia y sea impartida a los futuros médicos, tanto en su versión apli-
da cuenta de los conflictos que se presentan entre pacientes cativa de la antropología física, como en su rama cultural,
y curadores, entre médicos y curanderos, al tiempo que pro- que permita comprender la interacción social del médico
pone una serie de sugerencias y recomendaciones que pue- académico con pacientes y comunidades con diferentes y
den resultar útiles (no sólo en Bolivia sino también en el res- diversas identidades culturales, y la superación de posibles
to de América Latina) para una mayor aproximación de las barreras comunicativas.
instituciones de salud con los reales y potenciales usuarios Por último se incluyen dos textos de Gonzalo Aguirre
de los servicios sanitarios estatales. Beltrán (1908-1996) quien fue, sin duda, la primera figura
Por último, en El conocimiento médico: enfermedad, pa- paradigmática de la enseñanza formal de la Antropología
decimiento, clínica y cosmovisión, el autor -un reconocido médica en México. Aguirre Beltrán, junto con Julio de la
epistemólogo de la ciencia y miembro de la Academia Mexi- Fuente y Alfredo Barrera ofrecieron desde 1938la asignatura
cana de la Lengua-, resume las cuatro facetas que todo buen en la Escuela Superior de Medicina Rural del recién creado
curador debe asimilar en su práctica terapéutica: eJ detallado Instituto -Politécnico Nacional. Más adelante, se incorpo-
conocimiento de la enfermedad; la compasiva comprensión ró como funcionario en el Instituto Nacional Indigenista,
de la vivencia del enfermo, es decir, de su padecimiento; la donde promueve la creación de los Centros Coordinadores
empática comunicación (verbal y no verbal) del curador con Indigenistas, y se implementan los primeros proyectos mé-
su paciente y, finalmente, el entendimiento y la comprensión dico-sanitarios dirigidos a pueblos indígenas. En su artículo
de la cosmovisión local que está enlazada con el contexto so- Nace la Antropología médica, de 1986, presentó un personal
cial y cultural del enfermo y sus familiares. recorrido por los inicios de la disciplina en México y su im-
portancia en la práctica biomédica, sin dejar de reconocer la
Anexo. Documentos históricos ausencia de la perspectiva antropológica que observó en los
programas gubernamentales de salud rural vigentes en ese
Desde una perspectiva histórica, el anexo presenta tres au- momento (décadas de 1970-1979 y 1980-1989), pues preci-
tores que abordaron el proceso salud/enfermedad/atención samente en Los programas dP-Salud en la-situación intercul-
con una orientación teórica del relativismo cultural, y que tural, de 1955, ya había establecido los principios, estrategias
de alguna manera señalaron el camino evolutivo de la an- y parámetros más adecuados para la atención médica de los
tropología médica mexicana y latinoamericana, e influye- pacientes y las comunidades indígenas, reunidas en una serie
ron en el desarrollo de la misma y sus efectos (en mayor o de normas básicas de trabajo institucional, en todos los ca-
menor grado) en programas públicos de salud. sos con un objetivo integracionista de incorporación de los
En primer lugar se encuentra un texto no muy conocido pueblos indígenas a la matriz civilizatoria occidental.
de Isabel Kelly publicado en Bolivia en 1955, La antropolo-
gía, la cultura y la salud pública, donde señala el concepto
de antropología, sus ramas, la definición de cultura y sus
características generales. Discurso aún útil que permite al Roberto Campos-Navarro
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SECCIÓN

Cuestiones metodológicas sobre

antropología e interculturalidad
Eduardo L. Menéndez

Los mexicanos descienden de los aztecas.

Los peruanos descienden de los incas.
Los argentinos descienden de los barcos.

Atribuido a Carlos Fuentes

Conceptos clave pectos etnicistas de la interculturalidad necesariamente

articulados con la dimensión económico-política como ele-
Interculturalidad • Hegemonía/subalternidad • Asimilación mentos decisivos pata_el estudio del proceso de salud/en-
• Autonomía • Antropología en casa fermedad/atención.
La interculturalidad no es un hecho reciente ni unívo-
Introducción co, sino que constituye un proceso que ha tenido diversas
interpretaciones a lo largo de la trayectoria de la antropolo-
En este capítulo se hace una revisión de las interpretaci.Q- -- gía, las cuales en gran medida constituyen respuestas res-
nes del concepto de interculturalidad en antropología, as- pecto de situaciones específicas dentro de las cuales funcio-
pecto central de esta disciplina. El autor señala que todo nan no sólo las ciencias antropológicas, sino sobre todo los
grupo -incluidos los grupos étnicos- ha estado en rela- sujetos de estudio de los antropólogos.
ción con otros grupos, para conformar así diferentes tipos El concepto de interculturalidad, por lo menos en Amé-
de relaciones interculturales caracterizadas por la comple- rica Latina, ha tenido un uso notorio durante la década de
mentación, la simetría, la equidad, la cooperación, pero 1990-1999 y primeros años del siglo XXI en diferentes ca m-
también por la competencia, la asimetría, el enfrentamien- pos antropológicos, y de manera especial respecto de los
to, la lucha. procesos de salud/enfermedad/atención (proceso s/e/a). Es-
En el caso de la actual "antropología en casa" (at home) te concepto se caracteriza por su aparente simplicidad, pero
se evita, en forma consciente o no, reflexionar sobre la pro- en la medida que se lo utiliza y profundiza surgen diferentes
pia situación del investigador en términos de las relaciones acepciones a veces complementarias, pero frecuentemente
interculturales, dentro de las cuales está situado al desarro- contradictorias. Esto se refleja en la imposibilidad -por lo
llar su estudio y/o su intervención. A partir de esta revisión menos hasta ahora- de establecer una definición aceptada
se rescatan dos problemas: discutir un concepto de intercul- por quienes utilizan este concepto.
turalidad que no agote la cultura exclusivamente en la di- Ahora bien, desde el surgimiento de la antropología
mensión simbólica, y proponer metodologías que posibili- han habido diferentes maneras de definir y/o utilizar la in-
ten desarrollar aproximaciones que refieran a la situación de terculturalidad, ya que la misma está en el núcleo de la es-
un antropólogo que cada vez más describe, analiza ·{/O in- pecificidad inicial de dicha disciplina, y dado que el trabajo
terviene sobre grupos que pertenecen a su propia sociedad, de campo antropológico -al menos hasta no hace muchos
y cada vez con más frecuencia, a su propia cultura. años- se desarrolló en forma casi exclusiva en términos de
El objetivo de este capítulo es que el estudiante consi- interculturalidad, ésta no sólo constituía parte intrínseca
dere la significación de la dimensión simbólica y de los as- del trabajo de la antropología, sino que era el aspecto que
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SECCIÓN 1 Introducción a la antropolog@ médica e interculturalidad

en términos metodológicos diferenciaba a esta última del padecimientos que están operando en los contextos donde
resto de las ciencias históricas y sociales. vive la población estudiada, pese a que la mayoría de los
El concepto de interculturalidad remite necesariamen- grupos se caracteriza por el denominado pluralismo mé-
te a cuáles son los sujetos de estudio y/o intervención de la dico.3
antropología, dado que es respecto de esos sujetos que se Éstos y otros procesos remiten a un hecho obvio pero
utiliza. En principio, debe recordarse que la antropología que hay que subrayar: el hecho de que la interculturalidad
se constituye como disciplina a partir del estudio del Otro existe en la realidad social de los grupos más allá de que se la
Cultural, de la alteridad, más allá de que la misma sea tra- estudie o se le dé una denominación técnica, tal como ocurre
tada en forma etnocéntrica o relativa. Pero como se sabe, con la pobreza, la desigualdad social o la estigmatización. Los
los sujetos de estudio de la antropología se han modificado diferentes grupos sociales latinOamericanos practicaban la
constantemente. interculturalidad respecto de los procesos de s/e/a mucho
En un inicio, dichos sujetos eran comunidades o grupos antes de que a los antropólogos se les ocurriera estudiar
étnicos pertenecientes a culturas con grados diferenciales de dichos procesos en términos de interculturalidad. La antro-
"primitivez", que más allá de la apelación etnocéntrica redu- pología se plantea hoy problemas de interculturalidad que
ce los sujetos de estudio a determinados ámbitos/tiempos han sido "solucionados" en la práctica por los propios grupos
culturales. Por lo menos desde la tercera década del siglo xx sociales. 3·4 Y una de las tareas básicas de los estudios ínter-
el sujeto inicial de esta disciplina fue resignificado como culturales sería la de registrar dichos procesos gestados por
"campesino", y más tarde como "marginal urbano", hasta ser los propios conjuntos sociales, para aprender--de la práctica
identificado hoy día con la categoría de "inmigrante". Desde de los mismos.
la década de 1960-1969 se asiste a un proceso de incremen- Todo grupo -incluidos los grupos étnicos- ha estado
to constante de los sujetos de estudio de la antropología en relación con otros grupos, conformando de esa forma
como consecuencia del propio desarrollo académico y de diferentes tipos de relaciones interculturales caracterizadas,
determinados procesos sociales, que han convertido a prác- _como se mencionó, por la complementación, la simetría, la
ticamente cualquier sujeto social en objeto de trabajo antro- equidad, la cooperación, pero también por la competencia,
pológico.1 la asimetría, el enfrentamiento, la lucha.
La antropología social ha ido pasando del estudio del Las relaciones culturales han funcionado en contextos
Otro al estudio del Nosotros; más aún, del estudio del Otro de dominación, de explotación, de hegemonía/subalter-
en el campo del Otro al estudio del Otro en el campo del nidad, y esto se dio y se sigue dando. Más aún, la mayoría de
Nosotros,_yal estudio del Nosotros dentro del propio campo estas relaciones -y no sólo las gestadas por la sociedad
del antropólogo. Por tanto, el segundo aspecto a decidir es "occidental"- se caracteriza por ser etnocéntrica. De tal
respecto de quiénes piensan los antropólogos que surgen las manera que cuando se lee que la interculturalidad está
relaciones interculturales. A nivel general, los antropólogos planteada en términos exclusivos de cooperación, de respe-
latinoamericanos piensan que la interculturalidad se da en- to y de tolerancia entre los grupos, luce muy interesante
tre los diferentes sujetos diferenciados que actualmente reco- como deseo, pero parece reduccionista -por utilizar una
noce esta disciplina, pero que en términos específicos, y so- palabra más o menos neutra- en términos de los procesos
bre todo los que trabajan sobre procesos de s/e/a, refieren que operan en la realidad. Dado que el punto de partida de
preferentemente las relaciones interculturales a las que op~­ la interculturalidad supone reconocer su existencia práctica-
ran entre los miembros de grupos amerindios y el personal mente en todo contexto en el cual operen en forma conjun-
biomédico. ta sujetos diferenciados en el aspecto cultural, lo cual implica
Los grupos étnicos americanos siguen constituyendo la existencia potencial de relaciones tanto de solidaridad co-
en gran medida el sujeto de estudio de las antropologías mo de opresión. Más aún, de relaciones que pueden ser de
nacionales, en especial en términos del proceso s/e/a, y manera simultánea cooperativas y competitivas.
frecuentemente dichos grupos son manejados en términos Por tanto, se está acorde con la propuesta del desarrollo
casi monolíticos. Si bien a nivel general puede hablarse del de relaciones interculturales en las cuales no tengan lugar
grupo étnico como agente o como sujeto heterogéneo que determinadas hegemonías, pero ocurre que en la realidad
incluye notorias variaciones en términos de género, edad de dichas relaciones -por lo menos en América Latina-
y/o religiosidad/ con frecuencia esto no se refleja en la operan ideologías, poderes y sectores sociales que tratan de
etnografía producida, en la cual domina la etnicidad enten- imponer dichas hegemonías.
dida como identidad.
Otra problemática relacionada estrechamente con las Algunas trayectorias
anteriores, es que una parte de los antropólogos que trabajan
sobre procesos de s/e/a por lo general reducen la intercul- de la denominada interculturalidad
turalidad a la relación grupos amerindios/servicios biomé- En función de lo señalado, se distinguen varios momentos
dicos, dejando de lado -o dándole muy escaso espacio- en respecto del proceso de interculturalidad dentro de la tra-
sus etnografías a las diferentes formas de á.tención a los yectoria de la antropología. El primero corresponde al ini-
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CAPÍTULO 1 Cuestiones metodológicas sobre antropología e interculturalidad

cio de esta disciplina caracterizada por el dominio de es- justamente en la aplicación de sus políticas eugenésicas, así
cuelas evolucionistas y difusionistas, que si bien se dife- como en sus políticas de dominación colonial.
rencian en múltiples aspectos, tienen un elemento común, Esta propuesta radicaliza la concepción etnocéntrica
que es el etnocentrismo que caracteriza su producción. De dominante hasta entonces, dado que explicita un patrón de
tal manera que la interculturalidad es entendida en este pri- interculturalidad no sólo caracterizado por la asimetría, si-
mer momento como el encuentro del antropólogo con una no por la diferencia biocultural, que reduce las posibilidades
cultura que por definición no sólo es diferente y distante, de interculturalidad en términos simétricos, y la restablece de
sino que constituye un estadio o un ciclo social "inferior" manera explícita en términos de superioridad/inferioridad.
respecto de la cultura desde la cual trabaja el antropólogo Pero como se sabe, esta concepción teórico/ideológica co-
inglés, alemán, francés o estadounidense, por enumerar só- rrespondía al pensamiento hegemónico de los países cen-
lo los cuatro países donde inicialmente se desarrollaron el trales. Si la misma adquirió características de "escándalo" no
trabajo, la metodología y las teorías antropológicas. El difu- fue porque planteara una nueva concepción académica e
sionismo en particular centró sus objetivos en las relaciones ideológica en términos de superioridad/inferioridad, sino
interculturales pensadas en términos de limitada o extrema porque acompañaba una nueva propuesta económico/polí-
difusión, lo que implica toda una variedad de relaciones di- tica dentro del mundo capitalista, así como por actividades
rectas e indirectas pero que tienen como referencia básica de todo tipo, incluidas las de exterminio, focalizadas en lo
-al igual que el evolucionismo- a la sociedad denominada racial y en lo étnico, a través de las cuales el nacionalsocialis-
"occidental': mo implementó parte de sus concepciones respecto de toda
Se debe asumir que los antropólogos de los países una variedad de grupos "étnicos" como los gitanos, los esla-
centrales vivían en sociedades caracterizadas por una fuerte vos y los judíos.
adhesión a teorías evolucionistas no sólo en lo cultural, sino Debe asumirse en toda su significación que para el
en lo biológico; por países caracterizados por tener o haber lapso que se analiza Alemania constituía ur1o de los cuatro
tenido imperios coloniales (los países europeos señalados) países con mayor desarrollo de las ciencias antropológicas,
o por tener situaciones de colonialismo interno (Estados y para algunos autores constituía el país líder en términos
Unido1;), así como por adherir en su mayoría a teorías y teóricos y sobre todo, metodológicos. Debe reconocerse
prácticas eugenésicas que se aplicaban con intensidad y ex- que casi la totalidad de los principales antropólogos físicos
tensión diferenciales, en especial a determinados sujetos y y etnólogos se adherirán a las concepciones señaladas, e
grupos de los propios países centrales. inclusive una parte significativa de ellos militaba dentro del
Es decir que en las ciencias antropológicas domiña una Partido Nacionalsocialista alemán. Por tanto, no es cual-
aproximación a los procesos de interculturalidad caracte- quier antropología la que propone estas concepciones, sino
rizada por una situación asimétrica tanto en términos cultu- la correspondiente a uno de los países con mayor desarrollo
rales y económico/políticos como, inclusive, biológicos. Esto de la misma.
no niega la existencia de t~n~ncias antropológicas que pro- Es respecto de las propuestas alemanas del sujeto de
movieron una mirada y situación más simétrica entre las estudio de la antropología, entendido como unidad biocul-
diferentes culturas, pero no eran las corrientes dominantes tural, que los antropólogos, en especial los estadounidenses,
al interior de la disciplina. desarrollaron desde la década de 1930 diferentes concep-
Entre las décadas de 1920-1929 y 1950-1959 se gene- ciones teóricas que colocan el eje de-sus propuestas en el
raron varios hechos a nivel de la sociedad global y del mundo sujeto, entendido exclusivamente en términos de diferencia
académico en particular, que modificarían esta situación en cultural y social. De tal manera que para estos antropólogos
varios aspectos importantes. La década de 1920-1929, y lo biológico se convierte en una constante que no implica
sobre todo la de 1930-1939, se caracterizaron, entre otras diferenciaciones, mientras que la cultura es lo que deter-
cosas, por el paso a primer plano de los movimientos fas- mina -subrayo "determina"- la diferencia. Por supuesto
cistas, y dentro de éstos del nacionalsocialismo alemán, que que en esta fundamentación intervienen otras antropologías
puso las cuestiones racial y étnica en el centro de la discu- nacionales, en particular la británica, pero la fundamen-
sión no sólo política e ideológica, sino académica, como tación tanto en términos académicos como políticos surgió
nunca había sido puesta hasta entonces. Pero ocurre que básicamente de las corrientes desarrolladas en Estados
los antropólogos alemanes definieron la cuestión racial no Unidos.
sólo en términos de raza, sino en términos de ethnos y de Y fue justamente durante este lapso que se estableció
volk, es decir, incluyendo en una sola unidad lo biológico, lo una noción de interculturalidad que los antropólogos actua-
étnico y lo popular. La definición dominante fue en términos les asumen -con diferencias- como la primera propuesta
de unidad biocultural y no de unidad racial, lo cual com- de interculturalidad. El aspecto central de esta concepción lo
plicaba la cuestión, pues asumía en términos académicos y constituye, en primer lugar, el relativismo cultural, como
de acción política lo que constituía la concepción cultural e respuesta al etnocentrismo que caracterizó a las orientaciones
ideológica dominante, en especial en las capas directivas de antropológicas dominantes entre 1850y 1930. Es decir, todas
las sociedades europea y estadounidense, y que se expresaba las culturas aparecen colocadas en el mismo rasero cultural,
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SECGKJN 1 Introducción a la antropología médica e interculturalidad

reconociendo la especificidad cultural como núcleo de la La segunda característica es la a-historicidad, es decir

"diferencia", pero sin implicar valoraciones en términos de la exclusión de la dimensión diacrónica dentro del trabajo
superioridad/inferioridad. La cultura, y en segundo lugar antropológico, recordando que el uso de la historicidad ca-
ciertos aspectos de lo social, constituyen las dimensiones a racterizaba en forma diferencial a la mayoría de las escuelas
través de las cuales se establece el relativismo cultural, pero difusionistas alemanas. No es ninguna casualidad que la
excluyéndose la dimensión económico/política. Las condi- concepción histórica del área cultural en Estados Unidos o
ciones económicas diferenciales o los procesos de explotación la importancia de la dimensión etnohistórica en México
económica no son incluidos ni tomados en cuenta por las fueran impulsadas en especial por dos antropólogos alema-
propuestas interculturales, que reducen la diferencia a lo cul- . nes, F. Boas y P. Kirchhoff, quienes se instalaron respectiva-
tural. mente en Estados Unidos y en México.
Durante este lapso la metodología antropológica dio Si bien la a-historicidad de las escuelas antropológicas
una vuelta de tuerca importante, dado que estableció algu- tiene que ver con condiciones objetivas de producción de
nos de los principios que dominarían como pauta ideal el conocimiento, también tiene que ver con condiciones ideo-
trabajo antropológico. Si bien el estudio de campo basado lógicas. Y en este caso tiene que ver sobre todo con la posi-
en la larga duración en terreno venía desarrollándose desde bilidad de desarrollar una antropología intercultural, basa-
mucho antes, no sólo propiciado por Malinovsky sino espe- da en el relativismo, que reconoce la racionalidad diferencial
cialmente por antropólogos alemanes como Bastian, Fro- de cada grupo étnico, pero que deja de lado las consecuen-
benius o Boas, fue en este lapso cuando se canonizó como cias de la expansión colonial sobre los grupos étnicos y sus
principal medio para obtener información directa que po- racionalidades diferenciales. Y es en gran medida por estas
sibilitara observar la racionalidad, la lógica, los patrones dos razones que la cultura refiere en forma casi exclusiva a
diferenciales de cada cultura, grupo étnico o comunidad. los aspectos simbólicos, y que se excluye o reduce el uso de
Toda cultura estudiada por un antropólogo se caracteriza- la historicidad.
ría por su distancia cultural ytambién geográfica con la cul- Ahora bien, esta propuesta de interculturalidad -al
tura y país de origen del antropólogo. igual que las anteriores- se generó en los países centrales y
Más aún, dicha distancia cultural -relación intercul- especialmente en Estados Unidos, Gran Bretaña y Francia,
tural- sería la que legitimaría la "objetividad" de la meto- pero lo importante a subrayar es que, con escasas variantes,
dología antropológica, tal como lo establecieron más tarde ésta es la concepción que se impuso en la antropología y en
Levi-Strauss o Leach. 5·6 Durante este lapso la antropología los antropólogos del denominado "tercer mundo'; pese a
social desarrolló toda una serie de características que ex- que estos antropólogos estudiaban en general grupos per-
presaron el tipo de interculturalidad dominante, t l y de las tenecientes a su propio país, y en muchos casos pese a que
cuales se deben señalar dos. La primera corresponde al de- éstos tenían su origen mediato o inmediato en algún grupo
sarrollo de una noción de cambio gradual referida a los gru- étnico nacional. De tal manera que asumen, en forma nor-
pos estudiados por los antropólogos. Se reconoce que el malizada, una metodología basada en una distancia cultu-
contacto entre culturas afecta a ambas, pero sobre todo a ral, que con frecuencia no existía en la situación cotidiana
una de ellas, y que dichos cambios no deben ser disruptores de estos antropólogos.
de las culturas nativas, lo cual expresa las nuevas propues- Durante las décadas de 1950-1959 y 1960-1969 surgie-
tas relativistas de la relación entre las diferentes culturas. 8 ron dentro de la antropología de los países centrales y peri-
Fue durante este lapso que se desarrollaron los concep- féricos cuestionamientos a esas maneras de concebir y usar
tos de aculturación, transculturación y contacto social, los la interculturalidad. En primer lugar, se descubrió lo que
cuales incluyen en forma tácita o explícita el proceso de ex- era obvio, pues la mayoría de los grupos estudiados por an-
pansión directa o indirecta de los países capitalistas sobre tropólogos se caracterizaba por estar determinada por la
las sociedades periféricas. Esta situación no se cuestionó, situación colonial impuesta por los países capitalistas cen-
sino que fue observada como un proceso que "está ahí'; res- trales y la sociedad dominante de los países periféricos. 9 ·10
pecto del cual sólo se pueden establecer medidas que re- Esto se expresó en la antropología desarrollada sobre países
dujeran el efecto disruptor, pero que fueron medidas que africanos, del sureste asiático y latinoamericanos, en lo cual
buscaron sobre todo facilitar el tránsito de las culturas peri- constituyó uno de los principales aportes los estudios reali-
féricas en determinada dirección, pero con el menor costo zados en Vicos (Perú) por el grupo liderado por A. Holm-
posible cultural, social e incluso psicológico. El cambio, el berg, al describir y analizar la relación entre hacendados
desarrollo, la aculturación tienden a ser pensados en térmi- peruanos y grupos étnicos de ese país, en términos de rela-
nos de complementariedad entre las partes en relación, ciones sociales centradas en el terror. De tal manera que el
donde una de esas partes -las culturas nativas- son consi- terror social, económico, pero también cultural, emergió
deradas como estables, con escasas dinámicas de cambio como uno de los componentes básicos de estas relaciones
propias, y donde el motor del cambio es referido básica- interculturales.
mente a los "contactos" establecidos con las sociedades oc- Pero durante este lapso también se descubrió que los
cidentales. grupos estudiados por los antropólogos se caracterizaban
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CAPÍTULO 1 Cuestiones mertodológicas sobre antropología e interculturalidad

por el subdesarrollo económico y social; más aún, se carac- Éstos y otros aspectos que se han analizado en varios
terizaban por encontrarse en peores condiciones económi- trabajos 1•4•19 no sólo cuestionaban en forma directa o indi-
cas dentro de sus respectivos países, así como por tener las recta las concepciones de interculturalidad dominantes,
peores consecuencias de esta situación, en particular en sino que proponían otras alternativas notoriamente dife-
términos de desnutrición, de menor esperanza de vida, de renciadas. Como se sabe, algunas tendencias marxistas
mayores tasas de mortalidadY Y recuérdese que el concep- cumplieron un papel especial en todo este desarrollo, que
to de subdesarrollo se gestó en la década de 1940-1949, pa- no se analiza aquí por falta de espacio. Pero no sólo fueron
ra alcanzar su expansión en la de 1950, y que algunas de las estas tendencias, sino determinados trabajos fenomenoló-
principales variables con que se medía el subdesarrollo se gicos e interaccionistas simbólicos, así como de funciona-
referían a procesos de salud/enfermedad/atención. listas críticos como A. Holmberg o R. Beals, los que se po-
Poco tiempo después, y como parte de estas nuevas tenciaron para cuestionar las concepciones y prácticas de
perspectivas, pasaron a primer plano los estudios y denun- interculturalidad dominantes en la antropología.
cias sobre etnocidio impulsados en forma especial por an- Dichos cuestionamientos implican asumir que la inter-
tropólogos europeos, y en segundo lugar, del tercer mundo, culturalidad dominante hasta entonces no sólo se caracte-
los cuales evidenciaron algunas de las consecuencias más rizaba por la omisión de las condiciones económicas y de
negativas de determinadas relaciones interculturales, 12.1 3 que poder, sino por dejar de lado algunos de los procesos deter-
pese a generar inclusive la desaparición de grupos étnicos minantes de las relaciones interculturales estudiadás- por
enteros, no eran incluidas dentro de las etnografías escritas los antropólogos, lo cual ponía en cuestión no sólo a gran
por los antropólogos del primer mundo, pero tampoco del parte de los estudios interculturales en términos ideológi-
tercer mundo. cos, sino en particular, en términos metodológicos. Más
Durante esas décadas se denunció la participación ac- aún, conducía a cuestionar un aspecto· sumamente signifi-
tiva de antropólogos en las empresas coloniales, inclusive cativo deLtrabajo antropológico, es decir, a desconfiar del
de tipo bélico, encontrándose dos de los casos más notorios dato obtenido en el propio trabajo de campo, dado que el
en la participación protagónica de J. Soustelle en la guerra mismo se obtenía dentro de relaciones interculturales que
de Argelia, desarrollada por el gobierno francés, y la de G. formaban parte de la situación colonial, de la cual era parte
Foster en la guerra de Vietnam, emprendida por Estados el trabajo antropológico.
Unidos. Durante dicho lapso se denunciaron en particular Como se sabe, algunas de estas características se ex-
para América Latin_a_~I desarrollo de investigaciones a nivel presaron en América Latina a través del indigenismo inte-
regional, como fueron el proyecto Camelot y toda una serie gracionista identificado en México con la obra de Aguirre
de proyectos desarrollados sobre la violencia en el medio Beltrán, que justamente en la década de 1960-1969 y prin-
rural de varios países de la región, en los cuales tuvieron un cipios de la de 1970-1979 fue objeto de fuertes cuestiona-
papel activo no sólo antropólogos, sino sociólogos y politó- mientas por parte de algunos de los principales antropólo-
1 logos latinoamericanos. 14·15 gos regionales, y en forma particular por Bonfill Batalla. Se
f.-

Éstos y otros aspectos evidencian la presencia de lo acusa a dicho indigenismo de buscar la aculturación inte-
económico/político como uno de los ejes determinantes grativa, de negar autonomía a las culturas indígenas, de
del tipo de relaciones dominantes entre las diferentes cultu- ocultar no sólo el etnocidio sino la situación de desigualdad
ras y grupos, y que habían sido omitidas por la mayoría de e ¡"Jl.ferioridad a la que fueron y están sometidos por la so-
los estudios antropológicos hasta entonces. Pero además, ciedad dominante del primer mundo, pero también de sus
toda una serie de autores analizó determinados procesos propios países.
interculturales, muchos de ellos referidos a procesos de
s/e/a, a través de los cuales se obtuvieron importantes con-
"Diferencias" e interculturalidad
clusiones de tipo metodológico. Una de las principales pro-
puestas la constituyen los olvidados trabajos de F. Fanon. 16· 18 El conjunto de los procesos referidos, y otros más, tuvo con-
En este capítulo no es posible describir ni analizar los apor- secuencias en las concepciones y usos de la interculturali-
tes de este autor, sino sólo recordar que su propuesta es una dad, tanto a nivel de los países centrales como de los lati-
de las más eficaces en términos académicos y políticos para noamericanos. En principio, recuérdese que a fines de la
fundamentar el concepto de resistencia en las relaciones década de 1960-1969 y principios de la de 1970-1979 las
interculturales. Por lo pronto, lo que interesa rescatar es principales corrientes teóricas antropológicas (estructuralis-
que, según Fanon, gran parte de la información que un an- mos, funcionalismos, culturalismos, marxismos, etc.) atra-
tropólogo extraño a una cultura determinada obtiene de su vesaron una situación de crisis que llevaría casi a la desapa-
trabajo de campo, es "falsa" en términos culturales, en gran rición de la mayoría de esas orientaciones. Gran parte de
medida porque al menos una parte de los sujetos entrevis- esta situación fue debida no sólo a los sesgos y limitaciones
tados o inclusive, observados, le ofrece al estudioso una re- de dichas orientaciones, sino a la situación en la que las an-
presentación de su cultura y no los aspectos auténticos de tropologías y los antropólogos se encontraron respecto de
la misma. sus sujetos de estudio, lo que condujo a instalar una suerte
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SECCIÓN 1 Introducción a la antropología médica e interculturalidad

de malestar en las ciencias antropológicas y en especial en de manera particular a través de los tres tipos de relaciones
la antropología generada en Estados Unidos, que además sociales señaladas.
durante ese lapso se volvió hegemónica. Lo anterior sucedió porque desde fines de la déGada de
Precisamente, una parte de las "nuevas" propuestas teó- 1970-1979, y en especial durante las de 1980-1989 y 1990-
ricas, en particular de la antropología generada en Estados 1999, se aplicarían en los países latinoamericanos las deno-
Unidos, tendría un fuerte impacto en los usos de la inter- minadas políticas de ajuste estructural que tuvieron varias
culturalidad. Un primer aspecto a subrayar es el énfasis co- consecuencias complementarias, entre ellas impulsar el pro-
locado en el reconocimiento y estudio de la "diferencia" por ceso migratorio masivo desde los países periféricos hacia los
varias corrientes denominacl_as posmodernistas y poses- centrales, dado el notable incremento de diversos proble-
tructuralistas; las diferencias referirán no sólo a la etnici- mas sociales y en especial de la desocupación. En función de
dad, sino al género, a la edad, a la religiosidad, a la enferme- lo señalado, el primer aspecto a considerar es que las déca-
dad, a la estigmatización y a casi todo lo que podía ser das de 1980-1989 y 1990-1999 se caracterizaron por consti-
detectado como diferente. Si bien la diferencia no consti- tuir, según la CEPAL, las dos "nuevas décadas perdidas'; lo
tuía una nueva dimensión, sí lo constituía la expansión de la cual refiere no sólo a que no se incrementó el desarrollo so-
diferencia hacia nuevos sujetos hasta entonces no conside- cioeconómico de la región, sino por el contrario, se generó
rados como "diferenciales" en términos culturales. Hasta un incremento fenomenal de la pobreza y de la extrema po-
entonces, la diferencia cultural estabª-referida sobre todo a breza a niveles rural y urbano, así como un incremento de
la etnicidad, inclusive a través de conceptos como "negri- las desigualdades socioeconómicas que convirtieron a Amé-
tud" que tuvieron sus desarrollos iniciales en la década de rica Latina en la región más desigual a nivel mundial.
1930-1939 en países africanos y europeos, que serían recu- Los estudios específicos y generales para México coin-
perados en las de 195.0-1959 y 1960-1969 en Estados Uni- cidieron en señalar que los grupos étnicos presentaron los
dos, y que eran conceptos que ponderaban la legitimidad niveles más extremos y generalizados c!.e ¡:JObreza; que en
cultural de la diferencia en términos de interculturalidad, ellos se evidenciaron las mayores situaciones de desigual-
pero sobre todo en términos de etnicidad. Fue en ese lapso dad socioeconómica dentro de cada sociedad específica, así
cuando surgieron concepciones que radicalizaban desde la como las peores condiciones y consecuencias en términos
perspectiva de los sectores subalternos la noción de etnici- de salud/enfermedad/atenciónY Los grupos étnicos fueron
dad, planteando que los estudiosos ajenos a una cultura de- los más sometidos a discriminación racial tanto a nivel de los
terminada no podían llegar a entenderla ni a ella ni a sus países de origen como de aquellos a donde migraban, dado
sujetos. que dichos grupos constituyeron un fuerte componente de
Fue respecto del conjunto de propuestas citadas que la población latinoamericana que migró a Estados Unidos y
durante la década de 1970-1979 hasta la de 1990-1999 los Europa. Por último, la mayoría de los grupos étnicos eviden-
antropólogos, y por supuesto otros estudiosos, se centraron ció menor presencia en términos de decisiones políticas y
en las diferencias de los más diversos tipos, así como recu- poder político a nivel de sus respectivas sociedades, salvo el
peraron los contenidos básicos del relativismo cultural, pa- caso de unos pocos países latinoamericanos. 22
sando a primer plano conceptos como multiculturalismo y Fue dentro de ese contexto que se "redescubrió" y se
pluralismo cultural que en gran medida proceden de los utilizó la interculturalidad en términos generales, en espe-
denominados "estudios culturales" y que se caracterizaron cial referida a los procesos de s/e/a, pero reconociendo en
por una unilateral orientación hacia los aspectos simbóli- esta recuperación dos ejes básicos antagónicos, pero com-
cos de la cultura. Una parte de estas orientaciones se apo- plementarios. Por una parte, el desarrollo de propuestas de
yaría en la metodología del "punto de vista del actor'; que autonomía cultural/política impulsada por numerosos gru-
en gran medida focalizó los procesos en un actor, y mucho pos étnicos que tuvo su expresión más significativa, por lo
menos en las relaciones que operaban entre los diferentes menos en términos mediáticos, en el "levantamiento" de
actores sociales.2-2° Chiapas encabezado por el subcomandante "Marcos'; y el
Ahora bien, la explosión antropológica de las "diferen- otro, en las propuestas desarrolladas desde mediados de la
cias" implica, sin embargo, la omisión de tres diferencias década de 1990-1999 por parte de organismos internacio-
fundamentales por la antropología desarrollada tanto en los nales, desde la Organización Panamericana de la Salud has-
países centrales como, en forma especial, en los periféricos. ta el Banco Mundial, de tomar en cuenta especialmente la
Durante las décadas de 1980-1989 y 1990-1999 práctica- situación de pobreza y de salud de los pueblos indios afec-
mente no hubo en América Latina estudios de las diferen- tados de manera particular por el ajuste estructural.
cias establecidas en términos raciales, de clase e ideológicos, Fue respecto del conjunto de estos procesos que se re-
lo cual implicó que los estudios interculturales -y por su- cuperó el concepto de interculturalidad. Pero, ¿de qué in-
puesto, no sólo éstos- excluyeran estudiar relaciones ra- terculturalidad se habla cuando hoy día se habla de inter-
ciales, de clase e ideológicas. Más aún, estas relaciones no culturalidad? Porque desde mediados de la década de 1990-
fueron estudiadas en términos interculturales justamente 1999 hasta la actualidad se observan varios usos de la inter-
cuando se agudizaron algunos hechos que se expresarían culturalidad, que aquí se ordenarán en dos líneas básicas.
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CAPÍTULO 1 Cuestiones metodológicas sobre antropología e interculturalidad

Hay una línea que aparece como la más difundida, por na! de salud. Más aún, se lanzan programas masivos de for-
lo menos entre quienes estudian procesos de s/e/a, quema- mación de personal respecto de procesos que afectan de
neja la interculturalidad básicamente en términos cultu~a­ manera negativa a la población indígena, pero que se inte-
les. Recupera gran parte de las concepciones desarrolladas rrumpen de golpe en función de problemas financieros o
entre las décadas de 1930 y 1950 por las escuelas antropo- de modificaciones en las políticas de salud, como ocurrió
lógicas estadounidenses, que fueron las primeras en estu- nuevamente en México durante los primeros años de la dé-
diar los procesos de s/e/a en términos culturales, y también cada de 2000-2010.
las que más influyeron en el desarrollo de la antropología Por otra parte, si bien los procesos educativos son im-
mesoamericana.' Parte de la base de que los sujetos perte- portantes, debe asumirse que a través de la educación sólo
necientes a culturas diferentes desarrollan representacio- pueden resolverse algunos de los problemas existentes en
nes y prácticas distintas que reducen la posibilidad d~ una las relaciones interculturales, incluidos aspectos de la rela-
relación complementaria. Entiende por tanto las relaciones ción médico/paciente. En el caso del personal de salud, y en
interculturales en términos de malas condiciones de comu- especial del personal médico, opera toda una serie de pro-
nicación cultural que se deben modificar para posibilitar cesos que tienen que ver con la orientación profesional, so-
una mejor interrelación. cial y económica de los mismos. Unas pocas horas de edu-
Es decir, que el objetivo se coloca, más que en ningún cación "antropológica" no van a modificar los saberes de
otro aspecto, en la modificación de los saberes que están en médicos cuya formación se caracteriza cada vez más por
relación, dejando de lado otro tipo de características como ser fuertemente biomédica, y donde los contenidos biomé-
puede ser la de la autonomía de cada una de las partes en dicos son prácticamente los únicos a nivel de grado y de
relación: "Mientras el principio de la autonomía conlleva al posgrado casi para la totalidad de las especialidades médi-
reconocimiento de la diversidad, el de la interculturalidad cas. Eso no niega que una parte del personal se sensibilice
expresa la necesidad de la comunicaci('m e interlocución respecto de la importancia de determinados factores y pro-
entre sociedades con matrices culturales distintas': 23 cesos socioculturales, pero dicha sensibilización constituye
Esta concepción, en términos de los procesos de s/e/a, una variable personal que poco incide en el comportamien-
se expresa de manera especial respecto de las relaciones to de las instituciones y del personal de salud.
que se establecen entre el sector salud y los grupos sociales En un notable estudio, J. Ortega observó que en con-
"diferentes'; en específico los grupos étnicos, y en particular textos rurales de Yucatán (México) el varón tiene un papel
en la relación entre el equipo de salud, sobre todo el médi- decisivo en el proceso de parto; que las reglas culturales
co, y los sujetos pertenecientes a los grupos étnicos. Se asu- exigen la presencia y el desarrollo de actividades específicas
me que hay representaciones y prácticas diferentes en el del varón en el trabajo de parto. 24 Más aún, Ortega docu-
personal de salud y en los miembros de los diferentes gru- mentó cómo el hombre -marido o padre de la parturien-
pos étnicos respecto de toda una variedad de procesos. Es ta- participa con su propio cuerpo en dicho proceso. Es
decir, se asume que hay diferencias, y que algunas afectan decir que lo que aparece como un extraordinario logro en
en forma negativa la relación médico/paciente, por lo cual posiciones avanzadas de labiomedicina actual, como es la
se propone informar/educar tanto a médicos como a los presencia activa del varón en el proceso de parto, Ortega
miembros de las comunidades para facilitar una conver- observa que es parte constitutiva de la cultura de los mayas
gencia entre las representaciones y prácticas que ambos de las tierras bajas mexicanas. Pero ocurre que esta presen-
utilizan. Se propone educar no sólo para informar, sino pa- cia del varón está en vías de desaparición por varios proce-
ra establecer niveles de tolerancia y de respeto hacia los sa- sos, y en cierta medida porque las instituciones de salud no
beres de los otros. permiten no sólo que el varón tenga un papel activo, sino
Se asume que a través de información la población, co- que ni siquiera permite que esté presente durante el proce-
mo también el personal de salud, pueden modificar sus con- so de parto de su mujer. Hay toda una serie de característi-
cepciones respectivas, y establecer un tipo de interacción cas de las orientaciones biomédicas que obedecen a condi-
que favorezca la relación intercultural, así como la eficacia ciones institucionales y profesionales que no sólo se pueden
médica. Este tipo de actividades pueden ser sumamente úti- modificar con mayor información/educación.
les sobre todo si son aplicadas en términos específicos, si Desde esa perspectiva las actividades educativas desa-
tienen un fuerte referente práctico y si tienen continuidad. rrolladas con el personal de salud desde una perspectiva
Pero ocurre que por lo menos una parte de estas activida- intercultural deberían partir, por ejemplo, de la existencia
des en México se caracteriza por su generalidad, por no de concepciones racistas en una parte muy significativa de
contar con un referente práctico y por no tener continui- la población latinoamericana, y del personal de salud en
dad. Con frecuencia estas actividades se desarrollan dentro particular, y reconocer que estas concepciones racistas son
de procesos sumamente burocratizados que buscan cum- parte intrínseca de la relación personal de salud/paciente
plir objetivos y metas, caracterizados por la rapidez, y por perteneciente a grupos étnicos. Pero ocurre que los estu-
no diseñar mecanismos evaluativos respecto de los proce- dios interculturales con frecuencia no incluyen como parte
sos educativos/informativos desarrollados sobre el perso- de su marco referencial la existencia de estas concepciones
 . -. -:..-·

SECCIÓN 1 Introducción a la antropología médica e interculturalidad

y relaciones racistas. Por lo menos, no se conoce para Mé- nidad profundos y significativos, que constituyen parte bá-
xico ningún estudio ni intervención realizada en las. últimas sica de las relaciones interculturales.
tres décadas que trate de indagar en forma sistemática so- Desde esta perspectiva la biomedicina, a través de toda
bre la presencia de aspectos racistas en la relación médico/ una serie de procesos directos e indirectos, ha favorecido el
paciente, y en consecuencia, tratar de modificar dicha rela- desarrollo de proctsos de hegemonía/subalternidad en sus
ción. Esta carencia, como se ha señalado, se corresponde relaciones directas e indirectas con los diferentes conjuntos
con las tendencias actuales de la antropología social a dejar sociales. Desde mediados de la década de 1970-1979 se ha
de lado las relaciones raciales. verificado de manera reiterada el uso por parte de grupos
Pero además, esta línea no incluye la presencia de re- étnicos, inclusive más alejados, de fármacos de tipo biomé-
presentaciones y prácticas en términos de clase ni ideoló- dico, hasta convertirse en parte normalizada de sus estrate-
gicos en las relaciones que operan entre el personal de gias de autoatención. 4•7 En toda América Latina se ha docu-
salud y los grupos étnicos. No asumen que el racismo cons- mentado la fuerte medicalización y automedicación de tipo
tituye un fuerte componente de las relaciones de hegemo- biomédico que se observa en diferentes grupos étnicos, se-
nía/subalternidad que se desarrollan en forma particular a gún Garnelo y Wright y Garnelo y Langdon: "Actualmente,
través de procesos de s/e/a, y que se expresan en América en grupos brasileños, es bastante frecuente que el medica-
Latina por medio de situaciones cotidianas de muy dife- mento de patente sea lo primero que se use, inclusive para
rent~ tipo. Como es sabido, en países de la región se aplica- enfermedades tradicionales': 26•27 Estos autores consideran
ron actividades de planificación familiar que implicaron que existe una hipermedicalización de los saberes de los
la esterilización de mujeres y varones, y que fueron realiza- grupos étnicos brasileños.
das por el personal de salud en personas predominante-
mente de origen indígena o africano. Este tipo de activida-
des fueron documentadas en forma reiterada en varios Asimilación, autonomía
países de la región, en particular durante la década de 1990- e interculturalidad
1999.
Las concepciones racistas operan en gran medida de Hay otra línea que también reconoce la significación de la
manera inconsciente en términos culturales; más aún los dimensión simbólica y de los aspectos etnicistas de la inter-
mecanismos ideológico/culturales que operan en las rela- culturalidad, pero necesariamente articulados con la di-
ciones de hegemonía/subalternidad se expresan a través de mensión económico-política, de tal manera que las situa-
toda una variedad de actividades que han sido observadas ciones de pobreza y de desigualdad social constituyen parte
en forma reiterada, aunque poco estudiadas de manera sis- central de las relaciones interculturales. Propone como cen-
temática. Una parte de las personas pertenecientes a gru- tralla cuestión de la autonomía de los grupos en relación
pos nativos latinoamericanos ha tratado de "blanquear" y con la sociedad dominante; y si bien esto se da con énfasis
"rubiar" la piel y el cabello de sus hijos utilizando toda una diferenciales, en todos los casos se subraya que no sólo
serie de sustancias para ello. De manera reiterada, en los existen la diversidad y el pluralismo culturales, sino tam-
trabajos de campo realizados en muy diversas partes de bién oposiciones y hasta incompatibilidades entre los gru-
México, el autor se encontró con la preocupación de cuán pos que están en relación. Y es en función de ello que colo-
"blanquito" o "güerito" era el recién nacido, y esto en los can en primer lugar la cuestión de la autonomía como un
diferentes sectores sociales, incluidas personas pertene- paso necesario para poder establecer una interculturalidad
cientes a grupos indígenas. Durante 2003 y 2004, en la tele- realmente simétrica.
visión mexicana se transmitió una publicidad que prometía Desde ésta y otras propuestas, esta línea asume la exis-
que las personas que utilizaban determinada sustancia iban tencia de toda una serie de situaciones y problemas que di-
a modificar "el tono genético de su piel" (sic). La búsqueda fícilmente pueden ser solucionados a través de la educación
de una piel más clara, de aplicar sustancias que modifiquen o de mejorar la comunicación, ya que se refieren a procesos
el color natural de la piel morena, constituyen procesos a de dominación, de exclusión, de estigmatización impulsa-
través de los cuales los grupos asumen la hegemonía de los dos por objetivos económico/políticos, profesionales y/o
sectores dominantes, y las asumen en la cotidianidad del ideológicos de los sectores sociales que están en relación.
propio cuerpo que es donde lo ideológico busca imponerse Por ello se asume que si bien las relaciones pueden estar
en términos culturales. 25 Este proceso se observa en la ac- impulsadas de manera unilateral, implican no obstante el
tualidad con mujeres adolescentes que tratan de construir desarrollo de procesos transaccionales entre los sujetos y
una figura lo más delgada posible, lo cual opera en los dife- grupos que operan dentro de relaciones de hegemonía/
rentes sectores sociales incluidas jóvenes originarias de subalternidad. 4
grupos étnicos. En principio no se cuestiona la necesidad La reducción de la interculturalidad casi en forma ex-
subjetiva o grupal de construir un determinado tipo de clusiva a sus aspectos culturales expresa con frecuencia ob-
cuerpo; lo que se señala es que a través de estos procesos jetivos de asimilación e integración, así como tiende a excluir
cotidianos se desarrollan procesos de hegemonía/subalter- -o por lo menos opacar- los procesos socioeconómicos
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CAPÍTULO 1 Cuestiones metodológicas sobre antropología e interculturalidad

que reducen o directamente impiden establecer relaciones ticas socioculturales del saber biomédico, en lugar de reali-
interculturales realmente respetuosas y simétricas. Por eso zar estudios para saberlo. 28 _

esta línea asume la existencia de objetivos, intereses, trayec- Mientras algunos proponen informar, sobre todo para
torias particulares entre los diferentes sujetos y grupos que generar comprensión y tolerancia en el personal de salud
están en relación, y que gran parte de estos procesos no pue- respecto de las representaciones y prácticas culturales que
den ser modificados sólo mediante procesos educativos o los pacientes tienen de los procesos de s/e/a, otros propo-
informativos nen, además, que los médicos deben conocer a profundi-
Entre estas dos líneas opera toda una variedad de pro- dad la cultura de sus pacientes para utilizarla en sus propias
puestas que oscilan entre las características señaladas. Casi actividades terapéuticas. Más aún, señalan la propeesta
todas parten de algunos elementos comunes, como subra- aceptada de que el médico debería manejar el lenguaje que
yar que pese a los procesos globalizadores siguen desarro- hablan sus pacientes, sobre todo si trabaja en una zona don-
llándose nuevos grupos, pero manteniéndose también for- de el lenguaje común es el de un grupo étnico determinado.
mas culturales que estaban condenadas a desaparecer, según También se señala en forma crítica -y correcta-, que la
algunas interpretaciones globalizantes. Así como todas re- mayoría de los médicos que trabajan con grupos étnicos
conocen que cada grupo recodifica y resignifica, según sus ajenos a su cultura, no maneja el lenguaje de los sujetos que
propias matrices culturales, los problemas e interpretacio- atienden. Pero ocurre que muchos antropólogos que reali-
nes que se juegan en sus relaciones culturales. - zan estos señalamientos y propuestas interculturales, se ca-
Por supuesto que éstas y otras características son ma- racterizan porque en sus trabajos de campo tampoco mane-
nejadas en forma diferencial; y así hay algunos autores que jan el lenguaje de los grupos étnicos con los cuales trabajan
proponen simultáneamente la autonomía y la integración, -al igual que los médicos-, lo cual amerita alguna reflexión
pero sin articular estos procesos, sino sólo convalidando su en términos de la metodología aplicada a la interculturali-
exi~encia. Pero ocurre que en los trabajos concretos, de dad por parte de los antropólogos.
por lo menos algunas de estas propuestas, lo que se observa Pese a las diferencias, en todas las líneas opera un he-
es el dominio de tendencias aculturativas, planteadas en cho que ya se ha señalado. En América Latina los antropó-
términos del mayor respeto posible a las particularidades, y logos "nativos" estudian diferentes problemas, y no desde la
que inclusive integran elementos de las culturas subalter- posición "distante" de las antropologías de los países cen-
nas donde se pueda, pero que asumen, ya sea en forma ex- trales, sino desde una situacionalidad inmediata. Pero los
plícita o no, que el proceso está condicionado por los secto- antropólogos se forman aprendiendo las concepciones y
res sociales y profesionales dominantes, de modo que la metodologías desarrolladas en los países centrales, y por
autonomía queda como un referente verbal. Esto puede supuesto también en su propio país. Pero ocurre que en las
observarse en múltiples experiencias desarrolladas para antropologías de la región no existe demasiado desarrollo
modificar la relación médico/paciente a través de procesos de reflexiones metodológicas referidas a cómo la situacio-
educativos. nalidad del antropólogo nativo limita o posibilita la obten-
Varias de estas experiencias parten de la necesidad de ción de información estratégica y confiable.
informar y sensibilizar no sólo a los sujetos y grupos, sino al El antropólogo sigue yendo al campo como siempre, es
personal de salud, y en consecuencia centran sus objetivos decir, basado en la confianza de obtener información "es-
en modificar el saber y la actitud de los médicos que traba- tando ahí'; pero desde un ahí que no es el de quienes desa-
jan a nivel de atención primaria e inclusive en el segundo rrollaron la metodología antropológica, dado que la situa-
nivel de atención. Pero por lo general, estas actividades ción y relación interculturales son "diferentes':
educativas constituyen yuxtaposiciones respecto del saber
y actitudes médicas previas; no se trabaja a partir de las ma-
La denominada antropología en casa
trices del saber profesional y cultural biomédico para de-
tectar cuáles son los aspectos biomédicos que más se opo- Las líneas presentadas en este capítulo parten de asumir que
nen al reconocimiento de la diversidad del otro. Más aún, la interculturalidad opera en sujetos y grupos en proceso de
no se asume en todas sus consecuencias que el médico tie- cambio, que se caracterizan al menos en parte por el sufri-
ne una formación profesional exclusivamente biomédica, miento, el aguante, el enfrentamiento y la resistencia. Una
por lo menos en México. Es decir, que están excluidos los de las expresiones más notorias de este proceso de cambio,
aspectos no biomédicos.7 como se señaló, se da a través de la migración de sujetos y
Estas propuestas interculturales no suelen realizar es- grupos primero al interior de sus propios países en términos
tudios sobre el saber médico -por lo menos para la situa- de migración rural/urbana, y luego en términos de migra-
ción mexicana- para detectar cuáles son las características ciones internacionales, desde la periferia al primer mundo.
que más se oponen, pero también que más favorecerían el Hoy día no son los irlandeses, italianos, españoles, polacos y
reconocimiento, la aceptación y el uso técnico de las pro- otros grupos los que migran hacia América, quienes des-
puestas de interculturalidad por parte del personal de sa- cendieron de los barcos preferentemente en Estados Uni-
lud. Se trabaja como si se supiera cuáles son las caracterís- dos, Canadá, Argentina o Uruguay. Quienes ahora migran
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SECCIÓN 1 Introducción a la antropología médica e interculturalidad

hacia Europa o Estados Unidos son los ecuatorianos, boli- mismas características que tiene un antropólogo francés o
vianos, argentinos, colombianos. Así como los africanos alemán al estudiar grupos y problemas en sociedades lati-
descienden de las "pateras'; en particular en paises europeos noamericanas. Los sujetos de estudio pueden ser distintos,
meridionales. Y en prácticamente todos estos grupos el y hasta distantes en términos culturales y geográficos, pero
componente étnico es decisivo en términos demográficos. son parte del propio país del antropólogo latinoamericano
El incremento constante de estos procesos durante las y expresan las realidades de su propio país. Un antropólogo
dos décadas perdidas de 1980-1989 y 1990-1999 condujo a mexicano, cuando estudia un grupo étnico de su país, sabe
la emergencia de diferentes conflictos entre la población mi- que dicho grupo, como el conjunto de los grupos étnicos,
grante y la local, que en ciertos ámbitos adquiere caracterís- presenta las condiciones más negativas de salud/enferme-
ticas de estigmatización y de conflicto racial como docu- dad/atención y de pobreza a nivel nacional, comparado con
mentaron y analizaron tempranamente la antropología y cualquier otro grupo. Esto pasa en un grupo que por dis-
sociología británicas respecto de la población africana, asiá- tante que sea, es parte de su propia sociedad. Por ello, cuan-
tica y caribeña que se asentó después de la Segunda Guerra do emergió el movimiento zapatista de raíz indígena, en su
Mundial en varias áreas del Reino Unido. 29 . 31 En gran medi- inicio conmovió y movilizó a la sociedad mexicana, no sólo
da, estos conflictos expresan la situación de los migrantes y a sus grupos étnicos. Los antropólogos nativos, ya sea de
sus fuertes demandas sociales, como ocurrió en los distur- manera reflexiva o no, trabajan dentro de lo que se ha deno-
bios desarrollados en Francia durante los últimos meses de minado la dialéctica del "adentro y el afuera'; que constituye
2005, y que se dio básicamente en migran tes y sobre todo en una nueva vuelta de tuerca metodológica.
la primera generación francesa de hijos de migrantes africa- Podrían agregarse otros elementos, pero lo que intere-
nos. Pero en especial es interesante subrayar que una parte sa subrayar es que éstas y otras características implican la
significativa de estos procesos se dio a través de la enferme- necesidad de desarrollar reflexiones y propuestas metodo-
dad y su atención, en particular dentro_de_sociedades que se lógicas respecto del sujeto de estudio y de la metodología a
autorreconocen como "sociedades de bienestar': 31 · 34 -desarrollar para su estudio en-términos de relaciones socia-
Éstos y otros procesos que ahora no se analizarán, son les, económicas y culturales. Sin embargo, esto casi no se
los que originarían en varios países europeos el desarrollo da, ya que se aplican los instrumentos y la metodología de-
de la "antropología en casa'; esto es, una antropología que sarrollados por las antropologías de los países centrales a
encuentra la diferencia cultural ya no en espacios culturales partir de la situacionalidad de las mismas, de tal manera
distantes y diferentes, sino en su propio espacio europeo. Es que no se generó una reflexión y modificación respecto de
decir, al desarrollo de una "situación" antropológica, que una relación que incluye aspectos decisivos en-términos in-
por lo menos en algunos aspectos es similar a la que carac- terculturales. Esto da la impresión de que en el caso de la
terizó el trabajo de los antropólogos latinoamericanos res- actual "antropología en casa" está pasando lo mismo. Es de-
pecto de su propio país. Y por supuesto que también carac- cir, se evita, conscientemente o no, reflexionar sobre la pro-
terizó a los antropólogos africanos, hindúes y del sudeste pia situación del investigador en términos de las relaciones
asiático respecto de sus propios contextos. interculturales, dentwde las cuales está situado al desarro-
Dichos procesos hacen pasar a primer plano toda una llar su estudio y/o su intervención.
serie de cuestiones metodológicas que han sido opacadas o De la revisión esquemática de los diferentes momentos
negadas de manera constante por la propia antropología, por los cuales ha atravesado lo que se denomina intercultu-
pese a constituir núcleos duros de su constitución y funcio- ralidad, surge toda una serie de problemas de diferente tipo,
namiento como disciplina. Lo anterior se refiere al hecho ya de los cuales aquí se rescatan dos referidos a procesos de
seflalado de que la antropología desarrolló una concepción s/e/a. La necesidad de discutir un concepto de intercultura-
del sujeto de estudio, de su relación metodológica con dicho lidad que no agote la cultura de manera exclusiva en la di-
sujeto que asumía el distanciamiento cultural y geográfi- mensión simbólica, y la necesidad de reflexionar y proponer
co como partes sustantivas de su manera de trabajar, y como metodologías que posibiliten desarrollar aproximaciones
factor determinante de la "objetividad" de su metodología. que refieran a la situación de un antropólogo que cada vez
Las definiciones del sujeto de estudio y la metodología más describe, analiza y/o interviene sobre grupos que perte-
antropológica fueron desarrolladas en un pequeño grupo necen a su propia sociedad, y cada vez con mayor frecuencia
de países centrales y exportadas como forma académica y a su propia cultura. De grupos que además pueden estar ex-
profesional de trabajar hacia el resto de los países, incluidos plotados, marginados y a veces estigmatizados por la propia
los latinoamericanos. Pero ocurre que los antropólogos la- cultura del antropólogo que los estudia. Éstas y otras re-
tinoamericanos, en especial los de origen étnico america- flexiones son decisivas para el estudio de procesos de s/e/a
no, no tienen una relación con el sujeto de estudio de las en términos de las denominadas relaciones interculturales.
 CAPÍTULO 1 Cuestiones metodológicas sobre antropología e interculturalidad

~·····
Preguntas de repasó

1. ¿Cuál era el concepto de interculturalidad en el inicio 5. Mencione las dos líneas básicas que se han desarrolla-
de la antropología? do sobre interculturalidad en salud desde mediados de
2. Explique las diferencias entre las propuestas sobre la la década de 1990-1999.
interculturalidad de la antropología alemana y la esta- 6. ¿Qué implicaciones metodológicas tienen los proce-
dounidense. sos de cambio social que se han dado en las últimas
3_ Describa los cuestionamientos en las maneras de con- décadas?
cebir y usar la interculturalidad durante las décadas de 7. ¿A qué se le llama antropología en casa?
1950-1959 y 1960-1969.
4. Señale las diferencias fundamentales omitidas por la an-
tropología durante las décadas de 1980-1989 y 1990-1999.

Para reflexionar... plejidad, desde el personal hasta el social y el institucional,

dando lugar a otras categorías complementarias como las si-
UN ENFOQUE DE LA INTERCULTURALIDAD guientes:
Definición. La interculturalidad se refiere sobre todo a las acti- 1. Microinterculturalidad (en que prevalecen las relaciones in-
tudes y relaciones de las personas o grupos humanos de una terpersonales):
cultura con respecto a otro grupo cultural, a sus miembros o a
a) Entre individuos o grupos pequeños. Por ejemplo, entre
sus rasgos y productos culturales.
la señora y sn empleada doméstica; entre el chofer o ayu-
Tipos básicos de interculturalidad. Al describir lo que sucede dante del transporte colectivo y sus pasajeros.
en la realidad cotidiana de estas relaciones interculturales puede b) Entre grupos que comparten una misma región.
encontrarse todo tipo de fenómenos, desde relaciones conflicti- e) A través de relaciones interfamiliares, comunales o loca-
vas e incluso destructivas del otro, hasta otras de pleno entendi- les.
miento mutuo y enriquecimiento de cada uno o cada grupo por
el contacto con los demás. En una primera aproximación, po- 2. Macrointerculturalidad (en que se incide en las estructuras
drían distinguirse las siguientes categorías, que forman cierta y sistemas de la sociedad):
gradación de lo menos a lo más deseable, en cuanto a la calidad a) Entre grupos de alcance nacional o mayor. Por ejemplo,
de las relaciones y de las actitudes que la sustentan: las relaciones globales entre campo y ciudad, incluidos
los procesos migratorios.
1. Interculturalidad negativa:
b) En instituciones de alcance nacional o mayor. Por ejem-
• Una actitud y relaciones que llevan a la destrucción de plo, el manejo estructural de la interculturalidad en el
una de las partes. sistema educativo, en los medios de comunicación.
• Una actitud y relaciones que llevan a la disminución de e) En relaciones internacionales. Por ejemplo, la carga étnica
una de las partes, por subyugarla o por crear dependen- que puede amplificar un conflicto entre dos países; la ade-
cias que impiden el crecimiento. cuación o inadecuación cultural de las propuestas y re-
• Una actitud que lleva a limitar las relaciones, por prescin- querimientos de una agencia internacional (Banco Mun-
dencia y distanciamiento. dial, DEA, UNESCO, etcétera).
ci) En la confrontación, intercambio o articulación entre
2. Interculturalidad positiva:
sistemas, cosmovisiones y lógicas culturalmente contra-
• Una actitud y relaciones de simple tolerancia. Ambas puestas. Por ejemplo, entre lo andino y lo "occidental"; lo
partes se aguantan sin perjudicarse, pero no hay aún una tradicional y lo moderno; lo global y lo local; judaísmo,
mutua aceptación. cristianismo e Islam.
• Una actitud de mutuo entendimiento e intercambio, que
lleva al enriquecimiento cultural de las partes. Tomado de: Albó X. "Interculturalidad, Estado y pueblos indígenas': En:
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SECCIÓN 1 Introducción a la antropología médica e interculturalidad

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Historia, 2002. propuesta. Desacatos, núm. 15-16. México: CIESAS, 2004.
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Enseñanza de la antropología médica

y la salud intercultural en México
Roberto Campos-Navarro

Conceptos clave La antropología -en sentido propio, la mexicana- se

fundó con los trabajos pioneros de Manuel Gamio sobre el
Antropología médica • Indigenismo • Pluriculturalidad mejoramiento de vida de los pobladores del valle de Teo-
• lnterculturalidad en salud • Enseñanza médica tihuacan (1922), donde la alimentación y sus efectos nu-
tricionales ocuparon un importante lugar. 1 Gamio repre-
Introducción sentó el primer intento nacionalista por establecer una po-
lítica pública de incorporación de los pueblos indígenas a la
El estudio del proceso salud/enfermedad/atención, aborda-
modernidad. Sería el inicio informal del llamado indigenis-
do desde el punto de vista médico y social, con una pers-
mo como un instrumento del Estado para la integración de
pectiva etnográfica (es decir, cualitativa) es desarrollado
los indígenas a la vida nacional.
por la antropología médica. En México, esta su.Pdisciplina
En Carapan, Michoacán (1932-1933), aparecieron los es-
de la antropología social tiene sus primeros aportes desde
fuerzos educativos vasconcelianos del maestro Moisés Sáenz,
la década de 1930-1939. La enseñanza de la misma en cen-
quien propuso una antropología social aplicada a la política
tros de nivel superior se detecta en los estudios de medicina
indigenist_¡¡. de incorporación del indio a la vida nacional. Y
rural implementados por el Instituto Politécnico Nacional
tal asimilación cultural se lograría, entre otros programas,
(IPN) durante la presidencia de Lázaro Cárdenas. Desde
mediante la introducción de la educación generalizada y la
entonces han existido muchas reformas educativas relacio-
atención biomédica en pueblos purépechas. 1 __
nadas con los propios procesos políticos y el entendimiento
Con la creación en 1935 del Instituto Politécnico Na-
y reconocimiento de la pluriculturalidad mexicana, lo que
cional (IPN), durante el gobierno revolucionario de Lázaro
ha permitido ampliar, diversificar y consolidar esta especia-
Cárdenas, se fundó dentro de la Escuela de Ciencias Bio-
lidad. La finalidad del presente capítulo es revisar la evolu-
lógicas, el Departamento de Antropología (antecedente de
ción histórica de los cursos dedicados a esta materia, los
la Escuela Nacional de Antro.Pol9gía e Jii_storia) y la Escuela
docentes que influyeron en su consolidación, y una presen-
Superior de Medicina Rural. A instancias del antropólogo
tación sobre el estado actual de los programas académicos
Miguel Othón de Mendizábal, se le otorgó a esta última es-
que se brindan, y su orientación teórica.
cuela una orientación social, que la diferenciaría de la -has-
La formación, adiestramiento y capacitación en el te-
ta esa época monolítica y liberal- Escuela de Medicina de-
rreno de la antropología médica y la salud intercultural en
pendiente de la Universidad Nacional Autónoma de México
México es un tema íntimamente articulado con la emer-
(UNAM). 2 Se trataba de un proyecto que intentaba la forma-
gencia, el crecimiento, el desarrollo y la consolidación de la
ción de jóvenes médicos de extracción campesina para que
disciplina antropológica en México. La docencia se remon-
retornaran a sus comunidades con el fin de introducir la bio-
ta a las actividades aisladas de los primeros antropólogos
medicina. El propósito fundamental de la Escuela Superior
extranjeros y mexicanos que se dedicaron en forma directa
de Medicina Rural era lograr que la distribución de médicos
o secundaria al campo del proceso salud/enfermedad/aten-
en las zonas campesinas resolviera los urgentes problemas
ción (s/e/a).
de salud pública, disminuyera las enfermedades infecciosas
Si bien se sabe de la presencia de antropólogos extran-
y abatiera los elevados índices de mortalidad materna e in-
jeros que realizaban trabajo de campo en la República
fantil.
Mexicana a finales del siglo xrx y principios del xx, las in-
Los contenidos de la carrera implicaban una formación
vestigaciones de Carl Lumholtz, Frederick Starr, Alex Hrd-
técnica en aspectos de salubridad general y resolución de
licka y otros se concentraron en aspectos de la antropología
problemas médicos cotidianos, con la formación y adiestra-
física, en especial la búsqueda de las características raciales
miento en sociología y antropología social:
propias de los indios mexicanos, con algunas aproximacio-
nes etnográficas y muy escasas referencias al proceso s/e/a, El currículum de la carrera -amén de las materias bási-
excepto esbozos relacionados con la medicina "tradicional" cas, técnicas generales y especializadas, comunes- intro-
de los pueblos originarios que visitaron. En ningún caso de- dujo como modalidad la exigencia de cursos en ciencias
jaron huella relevante en la enseñanza antropológica. sociales. El primero se denominó antropología médica Y
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SECCIÓN 1 Introducción a la antropología médica e interculturalidad

fue dividido en tres cátedras: antropología física, antro- México, y publicaría libros ya clásicos de la antropología
pología social y organización social[ ... ]. La inclusión de la médica, como: Los programas de salud en la situación ínter-
antropología física fue, sin duda, una concesión a la orien- cultural (1955), 6 Magia y medicina. El proceso de acultura-
tación biológica tradicional de la carrera. La antropolo- ción en la estructura colonial (1963), 2 y Antropología médi-
gía social enfocó el estudio de los problemas indígenas y ca. Sus desarrollos teóricos en México (1986). 7 En su amplia
rurales de México, y la organización social, el conoci- trayectoria como médico, investigador docente y funciona-
miento histórico de los pueblos amerindios. Cualesquie- rio estatal sería (y sigue siendo) punto de referencia de se-
ra que hayan sido sus defectos, estas cátedras consti- guidores y contradictores. Pero nada resta méritos a su
tuyeron una innovación trascendente en el currículum congruencia teórica/práctica, que lo hizo ser uno de los
médico. 2
primeros docentes de antropología médica en el país; di-
Desde 1938, Alfredo Barrera Vásquez, Julio de la Fuen- rector del primer Centro Coordinador Tzeltal-Tzotzil del
te y Gonzalo Aguirre Beltrán serían los principales docen- Instituto Nacional Indigenista en San Cristóbal de Las Ca-
tes de esta novedosa orientación de los estudios médicos de sas, Chiapas; director del Instituto Indigenista Interameri-
pregrado con fuerte componente social. cano; rector de la Universidad Veracruzana, entre otros
En las primeras generaciones saldrían médicos com- cargos. 8 No hace falta recordar que fue -como se apuntó
prometidos con las comunidades indígenas y campesinas, 3 en líneas previas- pionero de la enseñanza de la antropo-
por desgracia, este notable esfuerzo no tuvo continuidad logía médica en la carrera de Medicina del IPN, y de los
porque posteriores egresados prefirieron las comodidades epidemiólogos y salubristas egresados de la Escuela de Sa-
y oportunidades urbanas, y en 1965 desaparecería lo rural lud Pública en la Ciudad de México, cuyo curso se hizo cé-
de la denominación oficial de la escuela. lebre en los inicios de la década de 1950-1959. 9
De manera simultánea, en 1938 nació -con siete pro- Cabe mencionar la participación de antropólogos esta- .
fesores y cinco alumnos-la Escuela Nacional de Antropo- dounidenses dedicados en forma directa e indirecta a la
logía e Historia (ENAH)como institución educativa, prime- antropología aplicada en programas de salud en América
ro perteneciente al IPN, y luego dependiente del Instituto Latina, quienes con su academia o sus obras escritas influ-
Nacional de Antropología e Historia (INAH). 4 Su misión yeron en la formación de discípulos en México. El primero
explícita sería la preparación de los funcionarios que reque- de ellos sería Robert Redfield, de la Universidad de Chica-
ría la nueva política pública cardenista de incorporar a los go. A finales de la década de 1920-1929, Redfield hizo sus
indígenas a la vida nacional. El objetivo era: primeras investigaciones etnográficas en México, en las
que describió las relaciones entre magia, religión y medici-
Estudiar la situación económica y social de los aborígenes, na en los pobladores nahuas de Tepoztlán, Morelos. Años
con el fin práctico e inmediato de formular planes concre- más tarde, con su experiencia de campo adquirida en Yuca-
tos de acción, basados en la realidad misma, para obtener tán, surgió su conocida teoría del continuum folk-urbano y
su mejoramiento y defender a los indios ante las autorida- el desarrollo de comunidad, e influiría en la formación de
des federales y locales en todos sus asuntos de interés co- los antropólogos sociales de las décadas de 1950-1959 y
lectivo." 1960-1969 a través de Fernando Cámara, uno de sus princi-
pales discípulos en México. 10
Con la fundación del Instituto Nacional Indigenista Más adelante GeoFge Foster, de la Universidad de Cali-
(INI), en 1948, esta institución se convertiría en una de las fornia, autor de Las culturas tradicionales y los cambios téc-
más importantes promotoras y receptoras de etnólogos y nicos (1964) y Antropología aplicada (1974) -textos donde
antropólogos sociales formados en la ENAH. 4 De hecho, la aparecen innumerables ejemplos de procesos inducidos de
creación de la especialidad de Antropología Social, en 1954, cambio, relacionados con la salud y la medicina, partiendo
se debió a un convenio donde los investigadores y funcio- de la consideración de que la antropología aplicada"[ ... ] Se
narios del INI daban clases de antropología aplicada en la ocupa en gran medida del cambio social y cultural que se
ENAH, y las prácticas de campo de los estudiantes se reali- presenta en el desarrollo y modernización del mundo con-
zaban en los recién creados centros coordinadores del INI temporáneo"-,ll·12 fue enviado a la ENAH por el Smithso-
en México. Así, fueron maestros Ricardo Pozas, Julio de la nian Institution para la preparación de investigadores loca-
Fuente, Alejandro Marroquín y el mismo médico y antro- les. Años más tarde escribiría, con Barbara G. Anderson,
pólogo Gonzalo Aguirre Beltrán, 5 cuya figura brillaría en Medica! Anthropology (1978), obra que aún no ha sido edi-
las décadas de 1940-1949 y 1950-1959 por ser quien brin- tada en español. 13
daría relevantes aportes teóricos y aplicativos en la antro- De la Universidad Estatal de Michigan, el Dr. Arthur
pología social en general (desarrollaría los conceptos de Rubel, autor principal de la investigación sobre el síndrome
"aculturación" y "regiones de refugio"), y de la antropología del susto en México e Hispanoamérica, dictó conferencias
médica en particular. Como discípulo de M. Herskovits y y talleres en México, en especial con el "Seminario de me-
de M. Gamio, sería el intelectual indigenista más recono- dicina del hombre en su totalidad'; del Hospital General de
cido de la corriente culturalista o relativismo cultural en México, dirigido por el Dr. Fernando Martínez Cortés. 14
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CAPÍTULO 2 Enseñanza de la antropología médica y la salud intercultural en México

Este seminario reunió a una pléyade de médicos y antropó- tratificación y salud. Análisis de las condiciones sociales y
logos que influirían _e11 Jas escuelas de medicina y de antro- económicas de la enfermedad en Yucatán (1981), Morir de
pología. Algunos de los connotados participantes fueron alcohol. Saber y hegemonía médica (1990) y La parte negada
Gonzalo Aguirre Beltrán, Alfredo López Austin, Luis Al-· de la cultura. Relativismo, diferencias y racismo (2002).16-ls
berto Vargas, Carlos Viesca, Noemí Quesada, Isabel Laga- De igual forma, en el taller de antropología médica se discu-
rriga, Silvia Ortiz, Carmen Anzúrez y Leticia Casillas. 15 tió y polemizó sobre el concepto de normal/patológico, las
Otra profesora contratada por el Smithsonian Institu- teorías de la desviación mental y la epidemiología sociocul-
tion sería Isabel Kelly, quien realizaría trabajo de campo en tural.
Veracruz y la región lagunera compartida por Durango y Los alumnos egresados realizaron sus tesis con temas
Coahuila, autora de varias monografías relativás a la medi- como salud ocupacional, estrategias urbanas ante las enfer-
cina tradicional mexicana y profesora de varios médicos y medades, los saberes y las prácticas médicas maternas, el
antropólogos inmiscuidos en la salubridad pública, como problema de la vacunación en poblaciones urbanas margi-
Héctor García-Manzanedo. nales, las estrategias de atención médica en desastres por
Con el movimiento de 1968 surgió en la ENAH la co- volcanes, las prácticas curanderiles urbanas, la diabetes me-
rriente crítica al indigenismo oficial, sobre todo el que repre- llitus y el sida en ciudades mexicanas, los movimientos so-
sentó Aguirre Beltrán, y a los programas de antropología ciales de autogestión en salud, programas rurales para pre-
aplicada generados por la corriente culturalista estadouni- venir la desnutrición, las concepciones de la sexualidad
dense. De este modo, la enseñanza de la antropología mé- rural, los procesos de autoatención curativa en poblaciones
dica se estancó, y tan sólo se brindarían en la licenciatura zapatistas de Chiapas, entre otros.
algunos cursos aislados y discontinuos relacionados con la En forma lamentable, y debido a diferencias adminis-
etnomedicina y la medicina tradicional. Cabe recordar que trativas que quisieron imponerse sobre los aspectos acadé-
en esa épocaeiTnstituto Nacional de Antropología e Histo- mic~, los tres maestros que dirigían el taller de maestría y
ria creó el Departamento de Estudios en Antropología So- doctorado (E. Menéndez, M.E. Módena y R. Campos-Na-
cial (DEAS), donde Isabel Lagarriga, Silvia Ortiz Echániz y varro) tuvieron que renunciar en el año 2000, con carácter
otros investigadores han dedicado sus esfuerzos académicos irrevocable.
en la formación institucional de nuevas generaciones, sien- En la misma Ciudad de México, a nivel de posgrado, en
do la antropología médica una de sus áreas de trabajo. 1973 se creó el Centro de Investigaciones Superiores del
A principios de la década de 1980-1989 se creó en la Instituto Nacional d~_L\ntropología e Historia (CISINAH),
ENAH el posgrado en Antropología Social, con talleres es- que en 1980 se transformaría en el Centro de Investigacio-
pecíficos sobre cuestiones agrarias, obreras, étnicas, cultura nes y Estudios Superiores en Antropología Social (CIESAS),
e ideología, añadiéndose más tarde el taller de antropología una institución autónoma dependiente de la Secretaría de
médica, mismo que fue creado a iniciativa de E. Menéndez, Educación Pública. 19 Ahí surgirían, en la década de 1990-
con el apoyo de R. Campos-Navarro como profesor adjl.Ul- _ 1999,-los estudios de maestría y doctorado en antropología
to, pues si bien el primero se desempeñaba como investiga- social con línea de investigación en antropología médica,2°
dor en el CIESAS, en el posgrado de la ENAH dirigía sus de donde han egresado múltiples generaciones, y en la ac-
habilidades docentes hacia la formación de antropólogos tualidad existen además cursos regulares de antropología
médicos. Desde 1985 y hasta el año 2000 pasarían múltiples médica en los planteles ubicados en las ciudades de Oaxaca
generaciones de maestría, por lo que desde 1996 fue nece- y San Cristóbal de Las Casas, Chiapas. Vale mencionar pro-
sario realizar la ampliación a estudios de doctorado. fesores como el mismo Eduardo Menéndez, María Eugenia
Con una orientación fundamentada en la antropología Módena, Rosa María Osorio, Sergio Lerín, Paola Sesia y Gra-
médica crítica, los cursos bianuales pretendieron y estable- ciela Freyermuth.
cieron una concepción del proceso salud/enfermedad/aten- Al igual que en la ENAH, la orientación corresponde a
ción más allá de sus componentes netamente culturalistas, la corriente denominada antropología médica crítica. Entre
para introducir modelos explicativos de carácter sociopolí- los principales contenidos de la maestría del CIESAS desta-
tico. Al apartarse del relativismo cultural dominante dio can: el campo de la antropología médica; las perspectivas
inicio un enfoque diferente. Así, durante el primer año se analíticas del proceso salud/enfermedad/atención; el plura-
describieron y analizaron en forma crítica los modelos an- lismo médico con modelos, sistemas y saberes médicos; la
tropológicos explicativos vigentes del proceso s/e/a. Asimis- conducta de búsqueda de atención (carrera del enfermo,
mo, se ofrecieron nociones sobre demografía, epidemiolo- trayectorias de atención, el uso de los recursos de atención,
gía y estructura de los servicios de salud, incluidos los que etc.) y la estructura de la atención curativa en México. En
brindaba la biomedicina, las medicinas subalternas y la au- una segunda parte se analizan las categorías teóricas relati-
toatención. vas a los procesos binarios de salud/enfermedad, normal!
Más adelante, se profundizó en la teoría de los modelos patológico, normal/anormal, enfermedad/padecimiento y
médicos, que desarrolló E. Menéndez desde la década de biológico/cultural. Las teorías sobre la desviación social, la
1970-1979 y plasmó en obras importantes como: Poder, es- construcción social, cultural, económica y política de la ve-
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SECCIÓN 1 Introducción a la antropología médica e interculturalidad

jez, el género, la maternidad y el alcoholismo. El proceso En la actualidad, el grupo colegiado de profesores ha

s/e/a como estructura social y de significado, donde se des- realizado modificaciones pertinentes al curso, que permiten
criben y analizan los temas de estratificación social, estrati- que el estudiante-tenga una mayor cercanía a los problemas
ficación étnica, la dimensión intercultural; la economía po- más directos de la población rural y urbana del país. En for-
lítica y el proceso s/e/a. La desigualdad en contexto indígena. ma explícita se determina que el propósito del curso de An-
Saberes, representaciones y prácticas. El cuerpo y el dolor tropología Médica no es el de transformar a los médicos en
como representaciones y prácticas. La enfermedad y la sa- antropólogos ni mucho menos en curanderosY El temario
lud como metáforas. La enfermedad como identidad y estig- teórico incluye cuatro bloques. En el primero se delinean los
ma. Los padecimientos mentales y la enfermedad como ex- objetivos de la antropología, sus ramas y subdisciplinas, el
periencia y estilo de vida. lugar que corresponde a la antropología médica, su campo
En el doctorado en antropología con línea de especia- de estudio, sus instrumentos y metodología de trabajo. En el
lización en antropología médica que se inició en 2007, se segundo se considera el sistema de creencias y su concre-
pretende profundizar en los contenidos de la maestría, pe- ción en el mundo mesoamericano. En el tercero se aborda la
ro enfocados al apoyo de las investigaciones de los docto- teoría de E. Menéndez sobre los modelos médicos, las ca-
rantes. racterísticas estructurales y coyunturales del modelo médi-
Sin duda, la influencia de E. Menéndez como formador co hegemónico, del modelo de autoatención y el modelo
de pmfesionistas tanto en la ENAH, como en el ClESAS y médico alternativo subordinado. Se particulariza acerca de
otras instancias académicas, ha dejado una profunda huella, la medicina popular-tradicional mexicana en cuanto a sus
pues como afirman G. Freyermuth y P. Sesia: "Sus alumnos concepciones y cosmovisiones, sus recursos humanos y ma-
ya son líderes de grupos y están insertos en universidades, teriales, sus procedimientos curativos y los tratamientos
centros de investigación, organismos no gubernamentales y herbolarios y rituales más frecuentes, así como un acerca-
en la administración pública': 21 En este sentido, se han creado miento _a la epidemiología sociocultural y a los síndromes
maestrías y diplomados con líneas de investigación en An- culturalmente delimitados o dependientes de la cultura. En
tropología Médica en CIESAS-Sureste (San Cristóbal de Las el tercer bloque se analiza el proceso salud/enfermedad/
Casas) y CIESAS-Istmo (con sede en Oaxaca), con el apoyo atención como un fenómeno social, su relación con lo nor-
académico del Seminario Permanente de Antropología Mé- mal y lo patológico. Los procesos bioculturales de embara-
dica que se efectúa con regularidad en la capital del país. zo, parto, puerperio, alimentación, vejez y muerte. En el
Influidos en parte por la trayectoria de E. Menéndez en cuarto bloque se analiza la relación médico-paciente, sus
España, y por otra, por la solidez académica de su posgrado, características sociales y antropológicas, la proxemia, los
la Universitat Rovira i Virgili, ubicada en Tarragona, daría procesos de salud y práctica médica intercultural y, para fi-
albergue a múltiples estudiantes de maestría y doctorado en nalizar, una sesión sobre la concepción del hombre en su
antropología médica, quienes se reincorporarían al CIESAS totalidad. Hasta ahora su principal falencia es la ausencia de
y otras instituciones nacionales de prestigio. prácticas de campo que muestren la pertinencia de los te-
Por otra parte, dentro de la formación biomédica, la Fa- mas teóricos y, por ende, la utilidad de la asignatura-,
cultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma Con la aprobación del nuevo plan de estudios 2010 de
de México (UNAM) estableció en 1975 un programa pilo- la Facultad de Medicina, el curso denominado "Antropolo-
to de educación médica de pregrado denominado A-36, que gía médica e interculturalidad" se separa de la materia de
incluyó docencia antropológica a estudiantes y profesoresY historia de la medicina y de la ética médica; así, se transfor-
Pero no fue sino hasta 1985 que con la promoción y estímu- ma en una asignatura independiente que se abordará en el
lo del Dr. Carlos Viesca Treviño -activo participante del tercer año de la carrera de Medicina. Sin duda un logro
Seminario del Hombre en su Totalidad- se planteó un pro- trascendente desde el punto de vista disciplinar, pero tam-
grama curricular de pregrado que incluyó la historia de la bién un reto para ofrecer una asignatura de corta duración
medicina, y dentro de ella, por primera vez se abarcó en for- (alrededor de 20 horas) que mantenga contenidos teóricos
ma obligatoria el área de antropología médica. Se consideró fundamentales, pero que también ofrezca una perspectiva
que en la formación del estudiante de medicina se debía lo- práctica con fines aplicativos.
grar una mayor aproximación al enfoque humanístico y, por Con un temario similar pero sintetizado, y por iniciati-
tanto, dentro de la asignatura de Historia y Filosofía de la va del autor, desde 1997 se ha realizado un diplomado anual
Medicina se debieron compartir espacios teóricos y de in- de antropología médica con presencia de estudiantes de
vestigación con la ética y la antropología de la medicina. medicina, enfermería, odontología, antropología y otras
Dada la magnitud de la matrícula estudiantil, donde la carreras. Esta iniciativa surgió ante la ausencia de estudios
Facultad recibe en licenciatura un promedio de 800 a 900 específicos de maestría en antropología médica desde el 1
alumnos por año, se tuvo que contratar profesores médicos área biomédica, y ante la demanda creciente de un curso
\
que tuvieran estudios previos de antropología, o bien, an- introductorio de posgrado que no implicara los tiempos a
tropólogos que tuvieran experiencia en cuanto al proceso largo plazo que requieren las maestrías de las instituciones
salud/enfermedad/atención. antropológicas.
1

1
 CAPÍTULO 2 Enseñanza de la antropología médica y la salud intercultural en México

En el diplomado participan los profesores del Departa- el décimo módulo abordó el tema de la dieta y la nutrición
mento, y además han sido invitados antropólogos, médicos en términos interculturales. Cabe mencionar que se estable-
y etnobotánicos de reconocido prestigio nacional e interna- cieron dos módulos adicionales para apoyar los trabajos de
cional, como E. Menéndez, Carlos Zolla, Fernando Martí- investigación de los estudiantes. 24
nez Cortés, Abigaíl AguiJar, Amoldo Kraus, Montserrat En este primer diplomado participaron profesores boli-
Salas y Rosa María Osorio, entre otros. Este diplomado ha vianos y de otros países de primera línea como Xavier Albó,
sido dirigido por el autor, luego Zuanilda Mendoza y Elia Jaime Zalles, Óscar Velasco, Iván Castellón, Gerardo Fer-
Nora Arganis, más adelante Alfredo Paulo Maya y Adriana nández, Andrea Caprara, Margarita Sáez, Jaime Ibacache,
Ruiz Llanos, y ahora (desde 2014) por Humberto Mariano Abigaíl AguiJar, Bruno Parodi, Adriana Ruiz, Luis Alberto
Villalobos. . Vargas y otros, bajo la coordinación general de Luca Citare-
Durante el periodo comprendido entre abril de 2001 y Ha y R. Campos-Navarro.
marzo de 2002, con el apoyo financiero de la Cooperación Un segundo diplomado potosino, y luego un par de ré-
Italiana y otras instituciones internacionales, la Facultad de plicas del diplomado, se harían en Ayacucho, Perú, con la
Medicina de la UNAM (secundada por su notable experien- participación de la Universidad Mayor de San Cristóbal de
cia docente en el campo antropológico) realizó un primer Huamanga y el apoyo logístico y financiero de una agencia
diplomado de salud intercultural en coordinación con la española llamada AMARES. El temario sería similar con
Universidad Autónoma Tomás Frías de la ciudad boliviana algunas leves modificaciones.
de Potosí. Este diplomado se distinguió por su carácter teó- En México, en 2001 se creó la Dirección de Medicina
rico y práctico, donde los alumnos se graduaron con la pre- Tradicional y Desarrollo InterculturaJ,25 en la estructura de
sentación pública de sus trabajos de investigación-acción. la Secretaría (o Ministerio) de Salud, y en los años 2003 y
En dicho diplomado se incluyeron diez módulos inter- 2004 se promovió mediante una ONG denominada Yol-
relacionados. En el primero, y dada la heterogeneidad de los pahtli (en su mayoría conformada por .académicos del De-
participantes (médicos, enfermeras, trabajadores sociales, partamento de Historia y Filosofía de la Medicina, y enca-
funcionarios de hospitales, profesores universitarios, e inclu- bezada por el autor) la capacitación de funcionarios de la
so,. una arquitecta), se introdujeron las herramientas e ins- Secretaría de Salud en los estados del país con mayor po-
trumentos esenciales de la investigación social cualitativa blación indígena. Así, se realizaron cursos de sensibiliza-
que condujeran a la formulación de un proyecto de investi- ción y capacitación en el occidente (Morelia y Tepic), sur
gación-acción. En el segundo módulo se presentatQ.n las ex- (Campeche y Puebla) y un par de ellos en la Ciudad de Mé-
periencias contemporáneas más representativas de salud xico. El objetivo era que estos cursos fueran replicados en el
intercultural en América Latina. En el tercero, el concepto resto de la República Mexicana.
de cultura, sistemas y modelos médicos, medicina tradicio- En años posteriores se multiplicarían los cursos por to-
nal indígena y popular. El cuarto módulo incluyó las bases do el país, en especial Veracruz, Oaxaca y Yucatán. Por ejem-
nosológicas y prácticas. .de la medicina indígena potosi na plo, en Veracruz, la Secretaría de Salud local creó el Progra-
con explicación de los conceptos de cosmovisión, pensa- ma de Salud Indígena y Medicina Tradicional con Enfoque
miento mágico-simbólico, etnoclasificación, y los elementos Intercultural y ofreció tres cursos en forma de taller a los
de aproximación y conflicto con la medicina occidental. En que asistió personal de salud, so_bre todo médicos pasantes
el quinto se trató el tema de la interculturalidad y el acceso a en servicio social, enfermeras, promotores de salud y traba-
los servicios de salud, detallándose conceptos como multi- jadores sociales. 26 En Oaxaca fue retomado el tema por ONG
culturalidad, Estado, nación, autonomía, administración es- que sensibilizaron al personal de salud de las instituciones
tatal e interculturalidad. En el sexto módulo se abordó la oficiales (Grupo de estudios sobre la mujer "Rosario Caste-
farmacopea indígena y remedios herbolarios, con una prác- llanos'; A.C.),27 y en Yucatán por la Secretaría de Salud del
tica denominada "caminata botánica" que sirvió para el re- estado, junto con la Universidad Autónoma de Yucatán. 28
conocimiento, recolección, nomenclatura y uso de las prin- En cuanto a maestrías y doctorados relacionados con la
cipales plantas medicinales de la región. En el séptimo se antropología médica y la interculturalidad, en la UNAM se
profundizó sobre la relación médico-paciente, los principa- encuentra el Instituto de Investigaciones Antropológicas
les conflictos, la comunicación en contextos interculturales, (IIA-UNAM), que si bien no ofrece estudios específicos de
técnicas para mejorarla, humanización de dicha relación antropología médica, sí brinda cursos al respecto como
médico-paciente, etc. En el octavo se estudió la epidemiolo- Antropología del Cuerpo, Etnología de la Salud-Enferme-
gía sociocultural, abordándose las dimensiones sociales y dad, Antropología de la Medicina, Antropología y Alimen-
culturales de la enfermedad, los conceptos de s/e/a en zonas tación, y otros similares, que dan apoyo teórico para aque-
indígenas, los síndromes delimitados desde el punto de vista llos estudiantes que manejan protocolos de investigación
cultural. En el noveno se estudió el enfoque intercultural en que se encuentran dentro del campo temático de la antro-
el desarrollo de los programas de educación para la salud, pología médica. Dependiente del IIA-UNAM se tiene el
sobre todo el manejo de los conceptos de información, edu- Programa de Investigaciones Multidisciplinarias sobre Me-
cación y comunicación en el mundo quechua. Finalmente, soamérica y el Sureste (PROIMSSE), que ha desarrollado
 SECCIÓN 1 Introducción a la antropología médica e interculturalidad

una línea de investigación y docencia sobre medicina tzeltal máticos, el número suficiente de horas, la actualización
y sobre las representaciones sociales de la diabetes mellitus constante, las prácticas de campo, y su única desventaja
en pobladores mayahablantes de los Altos de Chiapas. puede ser que se brinda en los primeros semestres del cur-
Otro espacio universitario recién ganado en 2010 es el so, cuando lo óptimo sería hacerlo antes del internado hos-
posgrado de Ciencias Médicas, Odontológicas y de la Salud pitalario y la práctica del servicio social, cuando los alum-
de la UNAM, que tiene un campo de conocimiento de cien- nos ya tienen un mayor contacto con los pacientes y sus
cias sociomédicas, donde aparecen la maestría y el doctora- familiares.
do de Antropología en Salud. Esto convierte a la Facultad de También dependiente del IPN, la Escuela Nacional de
Medicina en la única institución latinoamericana donde se Medicina y Homeopatía ha logrado la inclusión de la antro-
imparten clases obligatorias de pregrado y posgrado en el pología médica en el cuarto semestre, con articulación a la
terreno de la antropología médica y la interculturalidad. historia de la medicina, y un declarado énfasis en la medici-
A finales de 2004, en la misma UNAM se creó el Pro- na tradicionaJ.3 2
grama Universitario México, Nación Multicultural, con el Ninguna escuela y facultad médica de origen privado
propósito de dar respuesta a: ha impartido la asignatura, excepto la de la Universidad La-
tinoamericana, una pequeña institución escolar ubicada en
[... ] los procesos generados por la notable expansión de las Cuernavaca, Morelos, que mantenía dos seminarios: uno de
temáticas de la multiculturalidad, la interculturalidad, las re- medicina tradicional y otro de antropología médica, y la Es-
laciones interétnicas y el reconocimiento de la diversidad y cuela de Medicina de la Universidad Westhill, cuyos cursos
pluralidad social y natural de México, América y el mundo.
son iguales a los de la UNAM por tener estudios incorpora-
[... ] La universidad aparece así como la institución más
dos a la misma.
idónea para impulsar en forma sistemática el desarrollo de
Sin que exista un programa particularizado de antropo-
nuevos campos del saber, de la formación de recursos hu-
logía médica y salud intercultural, existe conocimiento de
manos, el análisis de las políticas y los-proyectos culturales,
la significación de los movimientos etnopolíticos y el cono- ·cursos y seminarios en la Escuela de Salud Pública (ahora
cimiento, preservación y desarrollo de los patrimonios cul- Instituto Nacional de Salud Pública), el Centro Regional
turales.29 Morelos del INAH (con estudios centrados en los agentes
tactores sociales] de la medicina tradicional), la Universidad
Desde 2014 transformado en el Programa Universitario de Guadalajara (con profundización en la investigación cua-
de Estudios de la Diversidad Cultural y la Interculturalidad. litativa en salud), el Colegio de Michoacán (con múltiples
Entre otros desafíos, este programa ha emprendido tesis sobre medicina purépecha y estudios de salud repro-
proyectos de recopilación informativa, investigación, difu- ductiva), El Colegio de Sonora (y sus interesantes aportes en
sión y, en lo que para este tema interesa, la docencia. El pro- epidemiología sociocultural), la Universidad Veracruzana
yecto docente incluye la materia optativa México, nación (en sus escuelas de Antropología y Medicina), la Universidad
multicultural, que se ofrece a todas las escuelas y facultades Autónoma del Estado de México, la Universidad de las Amé-
de la UNAM y otras de México (Chiapas, Tabasco) y el ex- ricas en Puebla, el C-olegio de lafrontera Sur (ECO SUR) y en
tranjero (Texas y República Dominicana), y entre otras te- varias escuelas de enfermería (donde a veces reducen la an-
máticas se ofrece el módulo Salud y medicina entre los pue- tropología médica a la práctica y saberes de la medicina tra-
blos indígenas. Además, vale mencionar que ha presentado dicional mexicana). 33
en forma reciente su Biblioteca Digital de la Medicina Tra- Es posible concluir afirmando que la enseñanza con-
dicional Mexicana, que constituye un aporte sumamente temporánea de la antropología médica a nivel de posgrado
valioso para los estudiosos de los recursos humanos, mate- se consigue mejor mediante las escuelas de antropología
riales y simbólicos de la medicina tradicional y que se en- como CIESAS y el Instituto de Investigaciones Antropoló-
cuentra en: www.medicinatradicionalmexicana.unam.mx gicas de la UNAM, pero si se trata de la enseñanza de pre-
Desde 1997, la Escuela Superior de Medicina del IPN, grado en el campo biomédico, la Escuela Superior de Medi-
sin la adjetivación de "rural'; introdujo en el tercer semestre cina del IPN y la Facultad de Medicina de la UNAM son las
de su programa la asignatura específica de Antropología más idóneas en la actualidad.
médica, 30 y en la actualidad brinda cinco unidades: Intro- Sin duda, la antropología médica en México se encuen-
ducción a la antropología {12 horas); Métodos y técnicas tra en fase de consolidación y expansión. Su enseñanza se
antropológicas (8 horas); La construcción sociocultural de multiplicará en forma paralela, pues la demanda de profeso-
la enfermedad {16 horas, y donde se incluye el tema de me- res a todos niveles es y seguirá siendo creciente. Licenciatu-
dicina intercultural); Procesos bioculturales (14 horas), y ras en Antropología, Medicina, Nutrición, Enfermería, Salud
Relación médico-paciente {12 horas). En total son 62 horas Pública, Trabajo Social y otras, así lo requieren. A su vez, di-
teóricas que se complementan con 40 horas de prácticas plomados, maestrías y doctorados con especialización en
escolares obligatorias.31 Quizá éste sea uno de los mejores antropología médica se encuentran en pleno desarrollo. El
programas de antropología médica dirigido a estudiantes fenómeno internacional de globalización no homogeneízan-
de pregrado en Medicina, en función de los contenidos te- te, de reconocimiento a la pluriculturalidad y la intercultura-
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CAPÍTULO 2 Enseñanza ~a antropología médica y la salud intercultural en México

lidad, así como la reciente afirmación de los derechos de los especial de la orientación médica. Con este panorama, el
pueblos indígenas (y sus demandas centenarias), el pluralis- compromiso académico y la responsabilidad educativa en
mo de modelos y sistemas médicos, entre otros procesos, el campo de la antropología médica mexicana resultan in-
han conducido a esta expansión de la antropología, y en eludibles.

Preguntas de repaso

1. ¿Por qué en los últimos años ha existido un crecimien- 5. ¿Quién es el Dr. Eduardo Menéndez y cuáles han sido
to, desarrollo y consolidación de la enseñanza de la an- sus enseñanzas en el campo de la antropología médica
tropología en México? crítica?
2. ¿Cuáles han sido las instituciones mexicanas pioneras 6. ¿Cuáles son los beneficios que obtienen los estudiantes
en el campo de la enseñanza de la antropología médica? de ciencias de la salud al abordar el estudio de la antro-
3. ¿En qué consisten las políticas públicas indigenistas en pología médica y la interculturalidad en salud?
México y América Latina?
4. ¿Quién es el Dr. Gonzalo Aguirre Beltrán y cuáles han
sido sus aportes teóricos y aplicativos relacionados con
la antropología médica?

Para reflexionar... depresión, artritis reumatoide, VIH-sida, etc.) han ido confor-
mándose como objetos de investigación. Esto es así hasta el pun-
LOS NUEVOS CAMPOS DE CONOCIMIENTO t<HJ_ue en cualquier revista especializada cohabitan en la actuali-
Y ACCIÓN DE LA ANTROPOLOGÍA MÉDICA dad informes sobre la medicina tibetana, el koro o el mal de ojo,
Una revisión histórica de la antropología médica revela algunas con estudios sobre el papel de la tomografía por emisión de posi-
certezas. Una de ellas, su crecimiento exponencial como espe- trones en la construcción diagnóstica de los trastornos mentales,
cialidad durante los últimos 30 años. Otra, su aprehensión ince- los nuevos significantes generados por las técnicas de recombi-
sante -casi omnívora- de nuevos territorios de reflexión teóri- nación del DNA o las biopolíticas del comercio clandestino de
ca y práctica etnográfica. Frente a la homogeneidad argumental órganos. Las razones circunstanciales de este desarrollo son va-
de las monografías clásicas, a menudo circunscritas al estudio de riadas: las acomodaciones disciplinares, la ampliación del merca-
la medicina popular y las etnomedicinas indígenas, las investiga- do profesional y las lógicas burocráticas del conocimiento, entre
ciones de los últimos años muestran un panorama temático de otras. La razón de fondo, sin embargo, es la incorporación de la
una extraordinaria amplitud. De forma paulatina, pero también bíomedicina o medicina occidental como objeto de escrutinio
persistente, un gran número de temas que habían estado aleja- antropológico.
dos de la inquietud de los antropólogos, como las tecnologías
médicas, la ingeniería genética, las técnicas de reproducción Martínez Hernáez A. Antropología médica. Teorías sobre la cultura, el
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SECCIÓN 1 Introducción a la antropología médica e interculturalidad

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 SECCIÓN

11

Cosmovisión maya

Carlos Lenkersdorf

Conceptos clave ximadamente, de los años 300 hasta los 900. En esa época
fueron construidas las pirámides, los lugares sagrados con
Mayas • Tojolabales • Cosmovisión • Cosmovivencia palacios, juegos de pelota, esculturas y estelas con inscrip-
ciones glíficas labradas en piedra. Los testimonios de aquel
Introducción periodo hoy día están en ruinas que abundan en el sureste
de México y en Jos países vecinos Belice, Guatemala y Hon-
Para el historiador Alfredo López Austin, la cosmovisión se duras. Se trata de los lugares conocidos como Palenque,
define como "el conjunto estructurado de los diversos siste- Yaxchilán, Tikal y muchos otros.
mas ideológicos con los que el grupo social, en un momento Fue el periodo caracterizado por una estratíficación
histórico, pretende aprehender el universo, engloba todos social muy marcada en cuya cúspide se encontró una élite
los sistemas, los ordena y los ubica': De acuerdo con lo ante- de reinantes y sacerdotes. Algunas excavaciones arqueoló-
rior, se puede afirmar que todos los aspectos de la vida de los gicas han mostrado que alrededor de los lugares conocidos
seres humanos están determinados por su cosmovisión, la el pueblo vivía en cas~s ~stante modestas, no construidas
cual, además, es un concepto dinámico, es decir, en constan- de piedra, parecidas a las casas sencillas de los pueblos ma-
te transformación. Así, las interacciones en el ámbito del yas de hoy día.
proceso salud/enfermedad resultan ser un encuentro con "el El periodo clásico terminó y este hecho causó muchos
otro'; por lo que resulta de vital importancia reconocer problemas entre los investigadores mayistas. Se habló del co-
el contexto del otro para lograr una buena comunicación lapso de la cultura maya y se preguntó por la causa del de-
que facilite el abordaje de ese fin común: la atención y solu- rrumbe. Para enfocar el problema bien es necesario afirmar
ción de un problema de salud. que al terminar el clásico se acabó la estructura social elitis-
Este capítulo es una propuesta para la reflexión de este ta y ya no se construyeron edificios suntuosos. Los mayas,
tema, tomando como punto de partida un ejemplo de apli- sin embargo, continuaban y estaban presentes al llegar los
cación teórica y práctica, expuesto en el siguiente trabajo europeos, siglos más tarde, y siguen presentes hoy día.
del filósofo y lingüista alemán -quien radicó en México- En efecto, Jos mayas del posclásico abandonaron los
Carlos Lenkersdorf. lugares conocidos, hoy día en ruinas. Obviamente se habían
cansado de las élites y no seguían escribiendo en piedra
porque habían descubierto el papel en un árbol que, en to-
Mayas jolabal, se llamaju'un te' o papel-árbol, tal vez mejor tradu-
Los mayas viven, no son fósiles que sólo pueden ser admi- cido árbol de o para papel, conocido en México como ama-
rados en los museos. Son nuestros contemporáneos y tie- te, palabra náhuatl que tiene el mismo significado y tuvo la
nen una historia milenaria que ha vivido muchos cambios misma función entre los nahuas prehispánicos. El abando-
a lo largo del tiempo. En el siglo XVI, al llegar los europeos a no de la escritura en piedra parece entonces la opción más
este continente, los mayas ya habían pasado épocas de su comprensible: nadie escribe en piedra si tiene papel a su
historia muy diferentes. En los museos se exhiben las obras disposición. De todos modos, la escritura no se echó a per-
impresionantes del llamado periodo clásico que duró, apro- der. Los contados códices que sobrevivieron al celo des-
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... ·-· -·-· .. ·-·. ·.·.·. -~-. ·:·- '·: .. _... :____..___,_._e,__
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SECCIÓN 11 Cultura y cosmovisiQr:l

tructor de los conquistadores marciales y espirituales, así años, desde la llegada de los europeos, no hubo un solo siglo
como la quema de libros, considerados idólatras, son testi- sin levantamiento maya. La "guerra de castas'; así llamada
monios elocuentes de que el arte de escribir no se perdió al por los no mayas y que ocurrió en el siglo XIX, duró unos 50
terminar el periodo clásico. La cultura literaria de los mayas años. Ell de enero de 1994 es otra fecha memorable de un
está bien atestiguada para los tiempos previos a la conquis- levantamiento maya al terminar el siglo xx. Dura ya más de
ta, y posterior a ésta aprendieron a escribir su lengua con dos décadas y la problemática de la rebelión no se ha re-
letras usadas para la escritura del español. Documentos del suelto.
siglo XVI lo confirman, así como los libros de Chilam Ba- Al mirar el mapa de la región maya se observa que,
lam de Yucatán. hasta hoy, no hay ciudad alguna en la parte interior de la
Ahora bien, el abandono de los "edificios" suntuosos, región: todas están en la periferia. Dicho de otro modo, se
combinado con un posible rechazo de las élites, se encuen- nota la primera señal de la cultura maya. Son pueblos com-
tra también hoy día. Hasta los tiempos del presidente Láza- prometidos con la libertad y no se someten a aquellos que
ro Cárdenas todos los mayas tojolabales vivían acasillados los quieren someter y mandar. Así abandonaron a las élites
en fincas. Con el cardenismo comenzaron a fundarse los mayas a fines del primer milenio, y en repetidas ocasiones
primeros ejidos, en especial entre los mayas. En algunos ca- se rebelaron -y lo hacen aún- contra otras autoridades
sos se les dotaron de tierras nacionales, en otras, recibieron opuestas a la cultura ligada a su libertad. Al estudiar la cos-
las tierras de las fincas; incluso, en casos determinados se movisión de los mayas será posible volver a encontrar la
incluyó el casco de la finca con la casa grande. Los nuevos particularidad de su cultura, marcad-amente política y de-
ejidatarios jamás ocuparon, ni ocupan hasta hoy, la casa mocrática.
grande como vivienda. A veces la usan para fines ejidales, Los mayas del pasado y del presente viven más o me-
para salones de clase o cosas por el estilo; en otros casos, nos en las mismas regiones. Es decir, en la Huasteca, el su-
todo el complejo de edificios de la finca queda abandonado. reste de México y los países de Belice, Guatemala y Hondu-
El rechazo de la vida en las fincas con la explotación, el des- ras, y probablemente todavía los hay en El Salvador. En total
precio, la discriminación fueron motivos suficientes para son unos 30 pueblos o naciones con idiomas relacionados
no ocupar los edificios, por sólidos, amplios, suntuosos que pero, a la vez, diferenciados. Se derivan de un tronco co-
fueran. Esta clase de casas representa un tipo de sociedad mún llamado protomaya, que no se habla ya y que fue en
diferente hasta las raíces de la vida maya-tojolabal y opues- parte reconstruido por algunos lingüistas. En total se esti-
ta a la misma. El uso de la casa grande para hacerla servir de ma que hay 4.5 millones de habitantes hablantes de lenguas
viv-ienda para los tojolabales simplemente no ocurre: obvia- mayas. 1
mente causa repudio porque implicaría identificarse con
los patrones, moradores anteriores y explotadores, lo que
es una opción inaceptable. La actitud mencionada parece
Tojolabales
ofrecer una explicación probable del abandono de las "ciu- Los tojolabales son uno de los pueblos mayas que viven en
dades o asentamientos impresionantes" al terminar el pe- los Altos de Chiapas, en la región fronteriza con Guatemala,
riodo clásico. al norte y este de Comitán, sobre todo en los municipios de
En resumidas cuentas, los mayas no son elitistas y tam- Las Margaritas y Altamirano, pero también en los munici-
poco quieren vivir en casas de las élites, y siguen _mante- pios aledaños de Comitán, Independencia y otros, así como
niendo esta opción hasta hoy. En su gran mayoría son agri- en los nuevos municipios que se están formando en la zona
cultores si tienen tierras para labrarlas, asunto que en de conflicto o resistencia. Los tojolabales cuentan aproxi-
Guatemala a menudo es problemático. Muchos mayas gua- madamente con una población de 50 000 hasta 80 000 per-
temaltecos no poseen tierras y, por tanto, tienen que dedi- sonas.1
carse a la artesanía textil y otros oficios o profesiones. Los tojolabales son campesinos, cultivan el maíz que
De todos modos, la cultura maya actual se edifica sobre representa su alimento básico. Si les va bien, aparte de maíz
una historia milenaria cuya particularidad sigue manifes- en forma de tortillas y pozo!, comen frijoles y chiles y beben
tándose también a partir de la llegada de los europeos. La café. Éstos son los alimentos básicos de diario, así que son,
conquista de la región maya se distingue notablemente de pues, vegetarianos. Raras veces durante el año se come car-
la zona centro del país, diferencia que está ligada también ne. Tampoco toman leche. El ganado que tienen representa
con la cultura maya. el ahorro que se puede utilizar en casos de emergencia. Así
Como ejemplo de comparación, véase la caída de la como en los tiempos del Popo! Wuj,2 los tojolabales con los
monarquía azteca, que al derrumbarse cayó con ella todo el demás mayas son los hombres del maíz. El Popal Wuj, 11 es-
imperio y, en consecuencia, no hubo una caída espectacu- crito en el maya-quiché de Guatemala, representa un texto
lar. Los mayas vivían en una serie de estados pequeños que sagrado que narra que los humanos no están hechos de lodo
los españoles tuvieron que conquistar uno por uno. A me- o barro como en la Biblia, sino de maíz. En el curso del pre-
nudo, al caer alguno se levantó otro que los españoles pen- sente capítulo hay otras referencias a ese texto, fundamental
saron vencido ya, y así siguió el proceso. A lo largo de 500 para entender y explicar la cultura maya. De hecho, permite
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CAPÍTULO 3 Cosmovisión maya

ver la unidad de los pueblos mayas al descubrir que algunas mantes que responden a nuestras preguntas, mismas que
idiosincrasias de los tojolabales tienen sus raíces en los testi- surgen de nuestra manera de pensar, de nuestras interro-
monios del Popo!Wuj. Convergencia confirmada, además, gantes, de nuestra cultura y cosmovisión. Por ello, la presen-
por compañeros mayas de otros pueblos, tanto de las tierras te exposición no es más que un testimonio de lo que los to-
altas como de las bajas en la península de Yucatán. jolabales me enseñaron y siguen enseñándome de su lengua
y su cultura; exposición, pues, de un alumno que aprende
de aquellos a quienes todo el mundo quiere enseñar porque
El método
parece que no saben nada. A la vez, debo confesar que el
Permítanme algunas observaciones sobre el método de la alumno sí es partidario: toma partido por sus maestros, con
presente exposición (citadas en primerá persona). Hace quienes establecí un compromiso. Me han enseñado mu-
más de 20 años que llegué a Chiapas, donde los tojolabales. cho, y siguen haciéndolo. Abrieron mis ojos para captar rea-
No los entendí ni me entendieron. Pensé: "si llegas a Méxi- lidades antes ignoradas o reprimidas.
co debes hablar la lengua de los mexicanos. Si no la cono-
ces, debes aprenderla'; y es así con cualquier pueblo y en
cualquier país, al menos en mi opinión. Se dio, sin embargo, Cosmovisiones
el caso particular y a la vez típico de que no hubo un libro Cosmovisión quiere decir "ver el mundo", y se refiere a una
para aprender el idioma, tampoco diccionario, ni maestros. manera determinada de percibir la realidad. Para hablar de
La mayoría de las lenguas de los pueblos autóctonos no se la cosmovisión maya, se debe presuponer que no es la úni-
enseñan, ni en México ni en otros países del continente, ca, sino que es distinta, por ejemplo, de la occidental. Si
como tampoco en Australia. Los pueblos aborígenes, en todo el mundo tuviera la misma cosmovisión, la particula-
efecto, no son iguales que los demás pueblos, sean mexica- ridad de ésta no sería tema para nadie porque no existiría.
nos, brasileños, estadounidense1;;, etc. Sus lenguas no se en- En el caso de una cosmovisión única, las variantes serían
señan, no forman parte de los planes de estudio de las es- -aberraciones patológicas, como por ejemplo el daltonismo:
cuelas, ni siquiera de las universidades. Hay, pues, lenguas y quien no puede distinguir los colores de los semáforos sufre
pueblos de primera y otros de segunda que tampoco se lla- de una "enfermedad" o de un "defecto" particular y la socie-
man pueblos sino etnias o tribus, cuyos idiomas suelen lla- dad le prohíbe conducir un auto. La confusión de los colo-
marse dialectos, muchos de los cuales no están transcritos. res tiene, pues, consecuencias terminantes. La razón es que
Con esto surgió un problema: cómo y dónde aprender el daltónico no p~rcibe los colores "como son" o como "to-
el idioma tojolabal. Se me ocurrió una sola solución viable: do el mundo" los ve. Dicho de otro modo, la percepción de
ve con el pueblo y aprende con el mismo pueblo. Pedí, pues, ver el mundo está relacionada con otro asunto. O bien se
a algunos tojolabales que me enseñaran su idioma. Hablaron perciben las cosas como son, o bien se perciben de otro
con su comunidad y avisaron del acuerdo tomado. No había modo, con consecuencias graves. A la percepción alternati-
maestros que lo enseñasen, pero por tres semanas U_!l h_<:>m- -va se le considera patológica, es falsa, no es correcta, por
bre casado vendría a darme clases. Digo "hombre casado'; ello existen "castigos" determinados de parte de la sociedad
porque una persona no casada todavía no es una persona dominante cuya percepción se considera correcta.
completa, desde la perspectiva tojolabal. Así pues, comen- Platón escribió un texto famoso e instructivo sobre es-
zaron las lecciones, y aprendí mucho gracias a la dedicación ta temática, el cual muestra las repercusiones profundas del
de quienes impartieron esta enseñanza. tema de las cosmovisiones. Se trata del "Mito de la caverna';
Se produjo algo inesperado a causa de esta solicitud, incluido en el libro siete del tratado La República. 4 Por la
junto con la respuesta y las lecciones: se estableció entre los importancia y las profundas repercusiones de este mito, ca-
tojolabales y quien esto escribe una relación particular que be recordar brevemente los datos básicos.
no se borró desde aquel entonces, sino que sigue vigente.
Los tojolabales se convirtieron en mis maestros y yo, en su
aprendiz.
El mito de la caverna, según Platón
Pocos días después de iniciar las clases, uno de los Según el mito, los hombres ven las cosas de un modo deter-
"maestros" dijo: "Eres el primero que quiere aprender de minado porque todos están sentados y encadenados en una
nosotros. Jamás alguien nos dijo cosa semejante. Todo el caverna. Las cadenas inhiben a los individuos de manera tal
mundo quiere enseñarnos: los maestros, los padres, las ma- que les es imposible voltear para ver a la derecha o a la iz-
dres, los doctores, los abogados, los extensionistas, el go- quierda, tampoco arriba ni abajo. La única vista que queda
bierno. Todo el mundo quiere que aprendamos de ellos. es hacia el frente. Los sujetos están sentados con la espalda
Para ellos, no sabemos nada de nada. Tú, en cambio, sabes hacia la entrada de la caverna, la cual se encuentra lejos.
que sí sabemos algo que no sabes y que quieres aprender de Para poder ver hay una hoguera a las espaldas y algunos
nosotros': individuos se ocupan de cargar diversos objetos entre la
Por lo dicho, para mí, el alumno, hubo una perspectiva fuente de luz y los hombres encadenados, a fin de que éstos
inédita; es decir, los tojolabales nunca han sido ni son infor- vean las sombras de dichos objetos, de sí mismos y de los
 ....SECCIÓN 11 Cultura y cosmovisión

demás sujetos. No se conoce otra cosa, más que dichas modelos para todas las cosas vistas en la realidad diaria.
sombras, ni se percibe el hecho de que se está encadenado. Nuevamente establece la escisión maniquea. El filósofo ve
Por ello, las sombras representan la realidad. Los sujetos la verdad, los demás, sólo sombras.
hablan con los compañeros-sombras para afinar y fundar Platón no fue el único en llegar a tal concepción. Mu-
científicamente la percepción. Ésta, por supuesto, no sólo chas religiones e ideologías excluyentes han alcanzado el
fluye en lo que se capta con los cinco sentidos, sino que, mismo fin. Sin embargo, sus opiniones, radicalmente dife-
según la percepción de las cosas, cada uno se arregla de la rentes, no tienen cabida en la sociedad. Son "importacio-
misma manera en la vida particular, social, política, cultu- nes" de extranjeros con ideas extrañas. Sin embargo, si los
ral, etc. Nadie puede, ni quiere, actuar en contra de esas__ extranjeros quieren vivir en esta sociedad, tienen que adap-
percepciones. La cosmovisión implica, pues, el comporta- tarse a esta manera de ver y hacer las cosas.
miento de los hombres.
Para Platón, alguien, un filósofo, cobra conciencia del
El pluralismo de las cosmovisiones
hecho de que está encadenado. Se libera, da la vuelta, pasa
cerca del fuego y descubre que todo lo que había visto fue- Al hablar de la cosmovisión maya, es importante hacer hin-
ron sombras y no las cosas mismas. No se detiene en la capié en la pluralidad de las cosmovisiones que exigen que
hoguera, sino que sigue subiendo hacia la entrada de la ca- la cosmovisión propia, la occidental, científica, globalizante,
verna. Al alcanzarla, sale y ve la luz, el sol y las cosas como mo~erna, progresista, etc., no es la única, ni es universal. En
son en realidad. La luz, sin embargo, es tan fuerte que se efecto, es provinciana, es una entre otras. Por consiguiente,
siente cegado y sólo poco a poco se acostumbra y puede ver tiene que aprender a vivir con la pluralidad de cosmovisio-
todo tal como es. La verdad, pues, es deslumbrante y deja nes. Vivir el pluralismo en todos los aspectos: cultural, polí-
atónita a la persona que la percibe. tico, social, etc., exige modestia, tolerancia, respeto mutuo y
Después de un tiempo el filósofo recuerda a los hom- el reconocimiento de las limitaciones de la propia visión, de
bres en la caverna y el h-echo de que sólo ven sombras, y que la propia manera de arreglar la sociedad y la vida.
confunden la verdad. Entonces decide regresar para libe- Hablar de cosmovisión, además, no es sólo algo teóri-
rarlos de sus errores. Al acercarse a ellos y hablarles de su co, sino que tiene repercusiones políticas, sociales, cultura-
descubrimiento no quieren escucharlo. En efecto, no acep- les, religiosas. Se da fin a la idea de que uno es quien sabe y
tan sus palabras, lo rechazan porque ignoran y no pueden determina: el líder, el sabio, el caudillo. La pluralidad de
comprobar la verdad de sus percepciones. Han desarrolla- cosmovisiones representa el fin de los monismos, mono-
do teorías rigurosas que confirman la cientificidad de sus teísmos, monarquías o presidencialismos, así como de que
observaciones. Entre los que viven en la oscuridad y ven la verdad es una sola.
sólo las sombras de las cosas no hay cabida para otra visión, Dicho dentro del marco del mito de la caverna, al salir
aunque ésta sea la verdad iluminada misma. de ahí no se entra a la luz que hace ver las cosas verdaderas
y descalifica todo lo visto con anterioridad. Nada de eso. Al
salir de la caverna entramos en otra caverna. Hay, pues,
Cosmovisiones inquietantes
muchas cavernas. El ser humano es cavernícola y poco a
El mito resulta muy instructivo porque enseña varios as- poco comienza a conocer a sus compañeros o hermanos
pectos de la temática de la cosmovisión. Ésta se relaciona cavernícolas. Le falta aprender a convivir con ellos. Este ca-
no sólo con el sentido de la vista sino con todos los senti- mino es largo, y para quienes se aferren a las verdades úni-
dos, con la imaginación y la manera de vivir del ser huma- cas, será mejor que no descubran que las otras cavernas
no. Cosmovisión y cosmovivencia se complementan. En esconden misterios y secretos que faltan por captar, digerir
todos los sentidos, los hombres viven en la cueva, ven en la y respetar.
misma dirección, perciben las mismas cosas y conforme a De cualquier manera, hay que subrayar que el tema de
esas percepciones arreglan su vida. El hecho de que com- las cosmovisiones puede resultar peligroso. Sócrates no fue
parten la misma percepción explica su convicción de que lo la última víctima. El Santo Oficio o la Inquisición, así como
que ven es la realidad. Otros modos de ver las cosas son las policías dedicadas a la seguridad del Estado (cualquiera
falsos, pueden ser patológicos (recuérdese el daltonismo) o que sea su nombre) y todos sus herederos siguen en defensa
son nocivos, por no decir subversivos, porque de hecho es- de la cosmovisión y cosmovivencia únicas y aceptadas.
torban la estabilidad necesaria para la investigación cientí- Queda el problema de cómo acercarse a otra cosmovi-
fica y también perturban el orden social y político. Por ello, sión. Y es un problema doble: cómo salir de la caverna pro-
las desviaciones no se aceptan ni se toleran. Platón mismo pia y cómo entrar en la de otra cosmovisión. Es un desafío
va al otro extremo de la escala. Al salir de la caverna, el filó- porque relativiza todas las convicciones, además de que
sofo ve la luz verdadera que le hace percibir las cosas reales. interpela, sacude y conduce a realidades y verdades ignora-
Se refiere, por supuesto, a la percepción de las "ideas~ los das, a veces reprimidas, hasta la fecha.
 CAPÍTULO 3 Cosmovisión maya 4

Preguntas de repaso

1. Escriba, con sus palabras, una definición de cosmovi- 4. ¿Qué implicaciones tiene la cosmovisión de los pacien-
sión. tes en los tratamientos médicos que reciben?
2. ¿Qué aspectos considera que deben conocerse para 5. ¿Qué importancia tiene reconocer los elementos de la
establecer relación con un paciente, en cualquier con- propia cosmovisión al momento de establecer una re-
texto? lación profesional de la salud-paciente?
3. ¿Qué relevancia tiene conocer el contexto sociocultu-
ral y familiar de la persona cuando se brinda atención
médica?

Para reflexionar... concepciones del mundo-, es factible deslindar el campo de la

medicina de la siguiente manera: su ámbito particular del uni-
CONCEPTOS DE SISTEMA IDEOLÓGICO
verso es el de la salud, la enfermedad, el dolor y la muerte del
Y COSMOVISIÓN: SU RELACIÓN CON LA MEDICINA
organismo humano. Debido a la acción del hombre-sobre este
Por sistema ideológico puede entenderse el conjunto articulado ámbito, surge una forma particular de conciencia social que tie-
de elementos ideológicos (representaciones, ideas y creencias) ne como fines fundamentales eliminar el dolor, restituir la salud
delimitados por particulares formas de acción, con los que un y prolongar la vida. Esta forma particular de conciencia social se
individuo o un grupo social operan sobre un ámbito particular cristaliza a su vez, en el campo de lo concreto, en formas parti-
del universo. Es necesario hacer hincapié en la naturaleza ideo- culares de acción que incluyen prácticas, instituciones, normas
lógica del sistema. El hombre pretende aprehender cada ámbito de conducta, reglas, medios de transmisión ideológica y cuales-
particular del universo con el fin de dominarlo y encauzar su quiera otros medios encaminados al cumplimiento de los men-
acción en él, pero los sistemas no se van integrando, en forma cionados fines fundamentales; y en el campo de lo abstracto, en
simple, sólo con los elementos derivados de un consciente en- un sistema ideológico en el que se integran de manera relativa-
frentamiento a la realidad del mundo [... ]. mente congruente las concepciones acerca de la naturaleza de la
La indisoluble vinculación de los sistemas ideológicos pro- salud, de la enfermedad, del dolor, de la vida, de la muerte y de
duce particulares concepciones del universo. Por cosmovisión cómo la acción humana, de manera directa o indirecta, puede
puede enteñdérse el conjunto articulado de sistemas ideológi- intervenir para el cumplimiento de los fines que dan origen a
cos, relacionados entre sí en forma relativamente congruente, esta forma particular de conciencia social.
con el que un individuo o un grupo social, en un momento his-
tórico, pretende aprehender el universo[ ... ]. López-AustinA. "Cosmovisión y salud entre los mexicas". En: López-Aus-
Veamos, sobre estas bases, la ubicación del campo de la tin A, Víesca C (coord.). Historia general de la medicina en México, tomo
medicina. En términos generales -y no es posible una mayor l. México antiguo. México: Universidad Nacional Autónoma de Méxi-
precisión, dadas las diferencias existentes entre las distintas co-Academia Nacional de Medicina, 1984:101-102.

..... Citas adicionales )

~~~~~----------------------~
No hay datos exactos por varias razones. Falta una definición 11 Véase la edición de Albertina Saravia E. El Popo! Wuj y los
válida de quiénes son indígenas. ¿Son los monolingües? ¿Los varios libros de Chilam Balam son textos fundamentales para
que usan huaraches? ¿Personas arriba de cinco años de edad? introducir a los interesados en la cultura y cosmovisión de los
Éstas y otras preguntas no aclaradas dificultan el censo. Ade- pueblos mayas. 2 También se recomienda el libro-testimonio
más, hay poblados muy apartados donde no llegan las perso- de Rigoberta Menchú, mujer quiché quien recibió el premio
nas que llevan el registro del censo. En otras ocasiones las mis- Nobel de la Paz en 1992. 3
mas personas están mal preparadas, no conocen bien las
lenguas, ni siquiera el español, para entender las preguntas del
censo o las respuestas de los censados.

Referencias 2. Saravia EA. Popal Wuj. Antiguas historias de los indios qui-
1. Glük H (ed.). Metzler lexicon sprache. Stuttgart y Weimar, chés de Guatemala. Advertencia, versión y vocabulario de Al-
Alemania: Verlag J-B Metzler, 1993. bertina Saravia E, 18a. ed. México, D.F.: Editorial Porrúa, 1992.
 .
: :. : : ~ ·:· . ·....

SECCIÓN 11 Cultura y cosmovisión

3. Burgos E. Me llamo Rigoberta Menchú, y así me nació la con- lesser C. La medicina mapuche: cosmovisión e identidad, pérdida
ciencia. México: Siglo XXI Editores, 2013. y recuperación. Independent Study Project (ISP) Collection.
4. Burnet l. "Platonis opera'', tomo IV. Recognovit brevique ad- Paper 285, 2006.
notatione critica instruxit Ioannes Burnet. Oxford, Inglaterra: lópez Austin A. "La cosmovisión mesoamericana". En: Lombardo
E Typographeo Clarendoniano, 1957. S, Nalda E (coord.). Temas mesoamericanos. México: INAH,
1996:471-507.
Lecturas recomendadas Páez Casadiegos Y. Cosmovisiones de la medicina: una aproxi-
Esquirol J. Uno mismo y los otros. De las experiencias existenciales mación crítico-hermenéutica. Bogotá: Universidad del Norte,
a la interculturalidad. Barcelona: Ed. Herder, 2005. 2008.
 PI uriculturálidcid,. nagióri y'p ueblos-
originarios en México .
Alfredo Paulo Maya

Conceptos clave las mayores tasas de morbimortalidad a nivel nacional, por

tanto, se les considera un obstáculo o lastre para el desarro-
Indígena • Hablante de lengua indígena • Políticas del Estado llo económico. Debido a lo anterior, no es de extrañar que a
nación • Derechos de los pueblos indígenas través de los análisis censales tiendan a destacar su paulati-
na disminución.
Otra va-riante se manifiesta en los museos y exposicio-
Introducción nes de arte, que conciben a los indígenas como una especie
México se reconoce como una nación pluricultural, donde de guardián del pasado prehispánico, que entre otros aspec-
los pueblos indígenas juegan un papel muy importante; sin tos se ve reflejado por su apego a la tierra, en la que el "ciclo
embargo, para las instancias gubernamentales y académicas del maíz" resulta fundamental para la reproducción de su
existe una indefinición de lo que se entiende por lo indígena, cosmovisión.
que en el mejor de los casos se relaciona con pobreza, aisla- Lo primero que habría que aclarar es que en México
miento, analfabetismo, sistemas normativos basados en los los censos no registran indígenas, sino a hablantes de una
usos y costumbres, así como por concentrar las mayores ta- lengua indígena (HLI), es decir, una categoría de carácter
sas de morbimortalidad a nivel nacional, o también, como objetivo, que permite realizar estimaciones estadísticas.
una especie de guardián del pasado prehispánico. En el censo del año 2000 se incluyó la autoidentifica-
El objetivo del presente capítulo es analizar la situación ción para definir lo indígena, y si bien se trató de un buen
de los hablantes de lengua indígena en la nación mexicana, acercamiento hacia criterios cualitativos, no se aplicó sobre
los derechos de los pueblos indígenas y la responsabilidad la totalidad de la población nacional, sino a ciertas comuni-
del Estado mexicano. dades y regiones donde predominaba la población HLI, ade-
Cabe citar en este contexto el artículo 2o. de la Consti- más de que se le analizó como un dato estadístico, por lo que
tución Política de los Estados Unidos Mexicanos (decreto se tendió a anular el contexto sociocultural.
publicado en el Diario Oficial de la Federación ell4 de agos- Al respecto, es importante resaltar que la autoidentifi-
to de 2001): cación es parte fundamental de toda identidad, en la que un
grupo se define frente a los otros como diferente o con ca-
La Nación tiene una composición pluricultural sustentada racterísticas culturales particulares, es decir, se trata de un
originalmente en sus pueblos indígenas, que son aquellos proceso relacional y dinámico. 1 Por ello, el mero registro de
que descienden de poblaciones que habitaban en el terri- la definición personal, y no del grupo social al que pertene-
torio actual del país al iniciarse la colonización y que con- ce, no da cuenta de la relación sociocultural.
servan sus propias instituciones sociales, económicas,
culturales y políticas, o parte de ellas.
La conciencia de su identidad indígena deberá ser Hablantes de lengua indígena
criterio fundamental para determinar a quiénes se aplican
las disposiciones sobre pueblos indígenas. Una vez aclarado lo anterior, examinemos primero la pre-
Son comunidades integrantes de un pueblo indígena sencia de los hablantes de una lengua indígena en México
aquellas que formen una unidad social, económica y cul- (HLI), según los censos del Instituto Nacional de Estadísti-
tural, asentadas en un territorio y que reconocen autori- ca y Geografía (INEGI).
dades propias de acuerdo con sus usos y costumbres. La primera contradicción de los análisis censales es
que, si bien en las tres últimas décadas se compara el por-
centaje de HLI con los no hablantes, parecería que los pri-
Lo indígena en la nación mexicana
meros tienden a desaparecer en forma paulatina, tal como
Para la mayoría de las instituciones gubernamentales en la lo afirman las instancias gubernamentales. Sin embargo, al
nación mexicana, las poblaciones indígenas se asocian con comparar en números absolutos la cantidad de HLI mayo-
pobreza, aislamiento, analfabetismo, sistemas normativos res de cinco años en los cuatro últimos censos nacionales,
basados en los usos y costumbres, así como por con~entrar encontramos que este sector de la población mantiene una
·. ·.. -... - ... ·.·:
·~·. ·.·.·.-·.··-·.··-··- .. : . ·:·. ·- -~. ·.:.·. ·.· .. _... -.- . : ... :
--- -------- -·- -- ·--------~-· .. , ~~~~-----------·

SECCIÓN 11 Cultura y cosmovisión

Cuadro 4-1. Registro de hablantes de lengua indígena Cuadro 4-2. Hablantes de lengua indígena mayores de cinco
del año 2000 al 2010. años por entidad federativa. E

Censo
Total Entidad federativa
Estados Unidos Mexicanos 6 044 547 6 695 228
Fuente: www.inegi.gob.mx
Aguascalientes 1244 2436
Baja California 37 685 41005
tendencia creciente: mientras en 1970 los HLI de cinco Baja California Sur 5 353 10 661
años y más eran 3.1 millones, para 1990 eran 5.3 millones, Campeche 93 765 91094
y para el año 2000, 6 millones. Coahuila 3 032 6105
De hecho, al inicio del siglo XXI, tan sólo si se conside- Colima 2 932 3 983
ra el sector de HLI mayores de cinco años, es evidente la 1141499
Chiapas 809 592
tendencia hacia el incremento (cuadro 4-1).
Chihuahua 84 086 104 014
Otra tendencia que contribuye a anular el peso demo-
Ciudad de México 141710 122 411
gráfico de los HLI se relaciona con su análisis, ya que éste
abarca sólo a los mayores de cinco años, por lo que no se Ourango 24 934 30 894

contempla a un gran sector de la población y da la impre- Guanajuato 10 689 14 835

sión de dicha tendencia a disminuir. Guerrero 367110 456 774
Por ejemplo, en el censo del 2000 se registró un total de Hidalgo 339 866 359 972
6 044 547 hablantes de lengua indígena mayores de cinco Jalisco 39 259 51702
años, pero al agregársele los menores de esa edad cuyo pa- 361972 376 830
Mé~iCQ_
dre es HLI (1 233 455), más los que se consideraron indíge-
Michoacán 121849 136 608
nas, pero no hablaban una lengua indígena (1 103 312), da-
More los 30 896 31388
ba un total de 8 331 314 de población indígena estimada.
Nayarit 37 206 49 963
Así, 28% (2 336 767) de este sector de la población no fue
contemplado por la mayoría de los programas y políticas Nuevo León 15 446 40137
gubernamentales. Oaxaca 1120 312 1165186
Puebla 565 509 601680

Distribución de los hablantes de lengua Querétaro 25269 29 585

Quintana Roo 173 592 196 060
indígena en el territorio nacional
San Luis Potosí 235 253 248196
Respecto a la distribución de la población HLI en la Repú- Sinaloa 49 744 23 426
blica Mexicana, se afirma que ésta se concentra básicamen- 55 694 60 310
~

Sonora
te en el sureste del territorio; sin embargo, este dato tiende
Tabasco 62 027 60 526
a ocultar que los HLI se encuentran presentes práctica-
Tamaulipas 17118 23 296
mente en todos los estados del país. De hecho, del año 2000
al 2010, tan sólo en cinco entidades (Campeche, Distrito Tlaxcala 26 662 27 653

Federal, Oaxaca, Sinaloa y Tabasco) se notó la disminución Veracruz 633 372 644 559
de HLI. En contraste, 29 entidades experimentaron incre- Yucatán 549 532 537 516
mentos importantes (cuadro 4-2). Zacatecas 1837 4 924
Por otra parte, a menudo se afirma que los HLI se loca-
Fuente: www.inegi.gob.mx
lizan en poblaciones pequeñas y aisladas, por lo que se ocul-
ta la tendencia creciente de este sector de la población a
emigrar y radicar en centros urbanos. Tal es el caso de Nue- banos, ya que 11.2% de este sector de la población se ubicó
vo León, entidad que no se caracterizaba por presentar HLI en localidades de 100 000 o más habitantes.
y que en la década de 2000-2010 pasó de 15 446 a 40 137 En el año 2000 se estimaba que en la zona metropolita-
HLI. na del valle de México (16 delegaciones del Distrito Federal,
Otro caso es el estado de Morelos, donde se observa 58 municipios del Estado de México y uno del de Morelos)
que desde la década de 1980-1989 los municipios que con- la población indígena era de 520 000 personas, es decir
centraron el mayor número de HLI fueron Cuautla y Cuer- 2.82% del total de la población. Este fenómeno también ha
navaca, es decir, los dos principales centros urbanos en la rebasado las fronteras, aunque falta por estimar su impacto. 2
entidad (figura 4-1). Además de lo anterior, se debe considerar que en el úl-
Es así que en este nuevo milenio la población HLI ma- timo tercio del siglo pasado la violencia centroamericana,
yor de cinco años tiende a concentrarse en los núcleos ur- principalmente la guatemalteca, ha arrojado al país inmi-
 ···- ... ·.·.·.·•··.· ... ~ . ;, ~ ~ .·:·- ·:·~ -·.::- ·. ., ··.··-··.:··
······-

CAPÍTULO 4 Pluriculturalidad, nación y pueblos originarios en México

Población mayor de 5 años HU por municipio

6000,-----~----------------------------------------------------------------------
.1970
!!!1980
llll1990
.2000
5 000;---

4 000

3 000

2 000

1000

o
Cuautla Cuernavaca Puente de lxtla Temixco Tepoztlán Tetela del volcán
www.inegi.gob.mx

Figura 4-1. Población HU mayor de cinco años por municipio en el estado de Morelos. Fuente: inegi.gob.mx

grantes indígenas. Se calcula que de 1978-1980 en adelante, No obstante lo anterior, habría que aclarar que en el ca-
alrededor de 140 000 a 150 000 guatemaltecos han entrado so peruano se hace referencia a los miembros de hogares
al país. Ellos han contribuido con siete nuevas lenguas a Mé- cuyo jefe(a) o su cónyuge habla lengua materna, mientras
xico (aguacateco, cakchiquel, chuj, ixil, jacalteco, kekchí y que para México sólo se consideró a los HLI mayores de
quiché), además ha aumentado el monto de la población de cinco años.
otras tres (chol, kanjobal y mam), ya que hablantes de éstas Por lo anterior, si se tomaran Jos mismos criterios de
había y hay en ambos países. Perú para definir lo indígena, el análisis colocaría a México
La población indígena se ha incorporado a la migra- como la nación de América Latina que, en números absolu-
ción nacional e internacional. Han migrado a todos los es- tos, cuenta con más hablantes de lengua indígena (cuadro
tados y municipios del país y algunos que tradicionalmente 4-3).
no tenían población indígena, ahora cuentan con ella. 3 Así, en México la presencia de la población hablante de
una lengua indígena representa una constante fundamental
de la estructura poblacional y una variable importante por
Hablantes de lengua indígena
considerar en el contexto del comportamiento demográfico
en México y América Latina nacional.
Finalmente, al estimar el peso demográfico de la población
indígena en México respecto a otras naciones de América Significado y resignificado sobre
Latina, pueden encontrarse diferentes criterios para definir lo indígena al inicio del milenio
lo indígena, lo cual dificulta las comparaciones. Sin embar-
go, si se toman Jos números absolutos registrados por los En una nación, lo "étnico" o "lo indio" es un problema de
censos nacionales, México es el segundo país con más HLI, fondo, pues como señala Antonio Annino, en la Europa oc-
pues el total de 6 695 228 sólo es superado por Perú, con 85 cidental "la transición a la nación moderna se dio en el mar-
millones. co de una continuidad territorial entre los antiguos y los
..·......, ..·....·.. ·:·.· ·:.···.· ~-----~·-..........:__...: ____ ·. .. -··----------'-'-'--' .. ~-~:~-: .·-:·._,·.·.·._:_
·-----~---·--··

SECCIÓN 11 Cultura y cosmovisión

Cuadro 4-3. Población indígena por países seleccionados Pero en la actualidad, el problema de reflexionar lo étni- 1
de América, último año disponible. co radica en comprender el uso que tiene para el Estado-na- t
Países .. Población Porcentaje'
ción denominarlo "indio'; "etnia" o "indígena" y cómo esta
apropiación al grupo diferenciado es incluida dentro de un
Argentinab 2001 402 921 01.1
proyecto de nación. Para este fin se expondrá una breve des-
Bolivia 2001 5 008 997 62.2 cripción de la política indigenista que marcó el rumbo del
Brasil 2000 734127 00.4 país a partir de la década de 1940-1949. En primer término,
Chile 2002 692192 04.6 porque al no haber hecho una distinción clara entre indios y
Colombia' 2005 892 631 02.0 etnias, se propuso como meta la desaparición de estas últi-
Costa Ricad
mas y no de los indios; es decir, del orden colonial. Al no
2000 63 876 01.7
reconocer que el problema indígena reside en las relaciones
Ecuador 2001 830 418 06.8
de dominio que sojuzgan a los pueblos colonizados, las po-
Guatemala 2002 4 610 440 41.0 líticas indigenistas derivaron en general -en la teoría, pero
Honduras 2001 427 943 07.0 sobre todo en la práctica- en el planteamiento de líneas de
México' 2010 6 695 228 06.0 acción que buscan la transformación inducida -y a veces
Nicaragua' 2005 443 847 08.6 compulsiva- de las culturas étnicas, en vez de la quiebra de
las estructuras de dominio. El indigenismo, en fin, pareció
Panamá 2000 285 231 10.0
considerar que el pluralismo cultural era un obstáculo para
Paraguayd 2002 88 529 01.7
la consolidación nacional. 6
Perúg 2001 8 500 000 32.0 Así, el Estado-nación, cuyo poder se basa en la toma de
Venezuelad 2001 506 341 02.3 las decisiones políticas y su orden establecido a través de sus
instrucciones, propuso, y en ocasiones hasta impuso, una
' Con respecto al total de la población de cada país; excepto para México. don-
de se calculó con respecto al total de la población de cinco y más años. identidad cultural que se manejó como el resultado de lo que
b Cifras preliminares a partir de la encuesta complementaria.
somos como naCión: culturalmente constituidos con un pa-
' Proyección de población indígena en Colombia.
' Incluye a la población indígena del censo de población y del censo indígena. sado histórico común, por lo que tendió a desconocer la di-
' La población de México corresponde a la población hablante de lengua indí- - versidad cultural de la nación. La política indigenista, lejos
gena de cinco y más años.
' Incluye pueblos indígenas y comunidades étnicas (criollas y garífunas).
de reconocer la pluriculturalídad, anuló la existencia de las
' Considera como indígenas a los miembros de hogares cuyo jefe(a) o su cón- diversas culturas, lo cual expresó el desconocimiento legal y
yuge tienen el quechua. aymará. o una lengua indígena amazónica como len- explícito de sus derechos como pueblos.
gua materna.
En contraparte, cuando al indígena se le analiza desde
Fuente: CEPAL Panorama social de América Latina. 2006. Santiago de Chile.
2007. www.eclac.org (Consulta: 06 de abril de 2010). Para México: INEGL la perspectiva de los movimientos sociales, como actor de la
Censo de Población y Vivienda 2010. Fecha de actualización: 3 de marzo de historia, entonces se vuelve activo y se le separa de la nación.
2011.
Es su no-inclusión en el proyecto de nación lo que justa-
mente lleva a loS" pueblos :rmovilizarse y, en los últimos
nuevos regímenes (o con una unificación) como en Alema- años, a manifestarse como actores políticos que exigen ser
nia e Italia. En cambio, en América las naciones se formaron incluidos en el proyecto de nación y demandan una nueva
en una discontinuidad entre el territorio prenacional (antes relación con el Estado. 4
de las independencias políticas) y el territorio nacional, ante En esta esfera de los movimientos sociales resalta un
la fractura de los imperios a los cuales pertenecían': 4·5 tema significativo que tiene relación permanente con el te-
En este sentido, vale la pena preguntarse ¿qué es ser in- rritorio, al que G. Giménez define como: "[ ... ] el espacio
dígena en México?, y ¿qué relación establece con la nación apropiado, ocupado y dominado por un grupo social en vis-
mexicana? ta de asegurar su reproducción y satisfacer sus necesidades
Según Bonfil, "el indio es el colonizado y, como tal, sólo vitales, que son a la vez materiales y simbólicas':' Esa apro-
puede entenderse por la relación de dominio a que lo some- piación, que conlleva siempre alguna forma de poder (por-
te el colonizador. En el proceso de producción, en el orden que el espacio es un recurso escaso), puede ser de carácter
jurídico, en el contacto social cotidiano, en las representa- utilitario y/o simbólico-expresivo. Aunque en ciertos casos
ciones colectivas y en los estereotipos de los dos grupos, se ambas dimensiones pueden separarse, generalmente son in-
expresa siempre la diferenciación y la posición jerarquizada disociables y van juntas. Por eso el territorio comporta en
de ambos: el amo y el esclavo, el dominador y el dominado': 6 forma simultánea una dimensión material y otra, cultural. 8
Así, la categoría indio, al tener un origen clasista y ra- Pese al reconocimiento oficial que hacen la constitu-
cista,1 es apropiada para denominar desde lo económico las ción mexicana y la OIT a través del convenio 169 sobre el
relaciones profundamente desiguales en el usufructo de la derecho a su territorio y la autodeterminación del mismo,
riqueza. Mientras que desde una ideología dominante, se en México los pueblos indígenas no son dueños de su terri-
expresan formas discriminatorias que les niega ser "gente torio -lo es la nación-. De ahí que se considere que el te-
de razón': rritorio es una cuestión de tipo colectivo y de permanente
 ·...
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CAPÍTULO 4 Pluriculturalidad, nación y pueblos originarios en México :1

lucha por los pueblos indígenas, que articula apropiación ción de la población indígena en situación de pobreza ex-
histórica (conocimiento por el espacio) e interacciones cul- trema aumentó de 39o4-a4&.2%.JO
turales (producto cultural). Ante este hecho, las instituciones del Estado centradas
Al respecto, la Organización Internacional del Trabajo en la resolución de las diferencias sociales, no han hecho
(OIT) sobre Pueblos Indígenas y Tribales señala que el indí- otra cosa más que acrecentarlas, dadas las limitaciones y
gena es aquella persona "que se identifica con un grupo por alcances de sus programas gubernamentales. Sobre todo,
el lenguaje, la cultura y la conciencia de grupo";9 mientras pretenden homogeneizar la pluralidad cultural, bajo un sen-
que al complejo "pueblos indígenas" lo definió (en 1989) co- tido equivocado de la nación.
mo: "Pueblos en países independientes, considerados indí- Así, para las instituciones gubernamentales la pobla-
genas por el hecho de descender de poblaciones que habitan ción indígena es concebida de manera homogénea y bajo la
en el país o en una región geográfica a la que pertenecen, en prenoción errónea de su disminución dramática; sin em-
la época de la conquista o la colonización o del estableci- bargo, se trata de un proceso diferencial, pues hay pueblos
miento de las actuales fronteras estatales y que, cualquiera que tienen un crecimiento alto y otros que se encuentran
que sea su situación jurídica, conservan todas sus propias estancados.
instituciones sociales, económicas, culturales y políticas, o Pero el poco consenso en la definición de los indígenas
parte de ellas·:s a partir de los datos existentes no contribuye a orientar de
De aquí se entiende que México es una nación confor- manera adecuada las políticas que deben seguirse en lo
mada por pueblos indígenas, considerados así por su histo- educativo, en la salud y en la implementación de programas
ria, fronteras, normas jurídicas e instituciones particulares, de desarrollo integrales en las regiones indígenas.
que figuran y tienen presencia desde su región geográfica, Los apoyos gubernamentales deben aceptar que exis-
es decir, un territorio. ten diferencia~ Cl,llturales, políticas y económicas que influ-
yen en la respuesta de los indígenas ·a los programas del
Estado. De esta misma forma, la planeación del sector salud
Alcances de las políticas del Estado debe referir y aceptar la diversidad con el objeto de impac-
respecto a los pueblos indígenas tar en forma positiva en la lucha por la ·erradicación de en-
fermedades, la atención a la niñez y su desnutrición, entre
Los limitados alcances de la planeación política del Esta- otros.
do-nación en la promoción de los bienes nacionales: salud, Por otra parte, en México la identidad indígena ha teni-
educación, procuración de justicia, nutrición, entre otros, do dos ámbitos esenciales, el de la reproducción y el de la
han dado como resultado el dominio y el empobrecimiento movilización de los pueblos originarios que, agrupados en
de los pueblos indígenas. organizaciones y movimientos, retoman la etnicidad como
Lejos de resolver las diferencias sociales, éstas se acu- bandera para su identificación y su lucha.U
mulan creando movimientos generalizados de descontento Así, la etnicidad, que es la lucha por el reconocimiento -
y la obligada necesidad de los pueblos indígenas a organi- constitucional de los pueblos indígenas como integrantes de
zarse, para conseguir lo que por derecho constitucional les la nación, se ha traducido en la búsqueda de la instituciona-
pertenece. lización, de la oficialización, y del reconocimiento legal de
Y no se debe dejar de considerar que el olvido se hace esa identidad indígena, globalizante a nivel nacional, lo que
extensivo a varios estados del país donde la pobreza ha ido a largo plazo favorecerá construir un Estado nacional multi-
en aumento al grado que amplios sectores sociales, inclui- cultural y multiétnico.
dos los pueblos indígenas, han migrado a las ciudades en Así, en términos generales, la planeación gubernamen-
busca de oportunidades, o que se aventuran al país vecino, tal del Estado mexicano debería estar obligada al estableci-
formando parte de nuevos problemas económicos, sin que miento de políticas incluyentes que permitan, por un lado,
a la fecha se tenga una solución a este fenómeno. reconocer la pluralidad del mosaico cultural de las etnias y,
Si se realiza el análisis, precisamente por la intensidad por otro, generar una mejor planificación en el ofrecimien-
de la pobreza, se tiene que son las entidades con peores to de los bienes nacionales, de tal suerte que los efectos ju-
condiciones -por arriba del promedio nacional- las que rídicos y constitucionales promuevan la convivencia pacífi-
concentran a los hablantes de lenguas indígenas. ca de todos los sectores de la sociedad que conforman la
Al inicio del tercer milenio, según el Consejo Nacional nación mexicana.
de Evaluación de la Política de Desarrollo Social, tan sólo de No obstante, se debe avanzar en la reflexión en torno a
2008 a 2010, la cifra de la población indígena en situación la posición de los pueblos indígenas frente a la oferta políti-
de pobreza se incrementó de 75.9 a 79.3%, para llegar a 5.4 ca del Estado, de tal forma que éstos logren tener acceso a
millones. El aumento de 3.4 puntos porcentuales duplica el los bienes nacionales, a los que por ley tienen derecho en
de la población no indígena. Por otra parte, 80% de los indí- igualdad de condiciones.
genas percibió un ingreso inferior a la línea de bienestar, lo Tocará a los responsables de dirigir dichos programas
que los convierte en pobres patrimoniales. Así, la propor- institucionales la tarea de crear herramientas jurídicas y
 SECCIÓN 11 Cultura y cosmovisión

prácticas para hacer efectivo el uso de dichos objetos para A nivel nacional, en relación con las reformas constitu- (
la promoción de un Estado-nación que busca su propia cionales en materia de derechos indígenas, después de que
identidad política. la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos I
A su vez, el reconocimiento que el Estado mexicano da reconociera en 1994 al indígena como pueblo, a partir de [
a los pueblos indígenas del país en su marco jurídico lleva a 2002, 15 entidades federativas declararon el carácter mul-
reflexionar sobre las realidades cotidianas que conviven en tiétnico o la composición pluricultural de sus indígenas,
este mosaico de un país multiétnico y pluricultural. siendo Oaxaca, Hidalgo, Sonora, Jalisco, Chihuahua, Estado
de México, Campeche, Quintana Roo, Michoacán, Chiapas,
Veracruz, Durango, Sinaloa, San Luis Potosí y Tabasco los
Reconocimiento y defensa de los que sustentaron, a través de la ley, la promoción y difusión
del desarrollo de los pueblos indígenas. Cinco años más tar-
derechos de pueblos indígenas de, ell3 de septiembre de 2007, la Asamblea General de las
Para hablar de los pueblos indígenas y la defensa de sus de- Naciones Unidas, uno de los órganos internacionales del
rechos en México, habrá que retomar cuál es el escenario sistema de las Naciones Unidas, celebró la Declaración sobre
internacional del que parten ciertas ideas consensadas que los derechos de los pueblos indígenas, que según Surrallés,l2
son reflejadas al interior del país, sean éstas convenciones o "se trata, nada más y nada menos, de una declaración del
declaraciones que el Estado mexicano ha aceptado y, en mismo nivel que la célebre Declaración Universal de los De-
parte, ha retomado para ejecutarlas en sus políticas guber- rechos Humanos, que consagra los derechos especiales, pe-
namentales. ro con un alcance igualmente universal, de estas colectivida-
En materia de derechos humanos, al compendiar la des llamadas pueblos indígenas':
historia, se tiene que la defensa de sus derechos ha sido el Entre los derechos de mayor envergadura de dicha de-
resultado de reuniones, convenciones, congresos, declara- claración, destaca el desarrollo de los derechos colectivos:
ciones y movimientos indígenas a nivel internacional. POL
lo que esto es el motor y soporte de los pueblos indígenas Los más importantes en esta categoría son, sin duda, los
para exigir respeto a sus derechos frente a los. estados. artículos 3, 4 y 5, donde se proclama que los pueblos indí-
Así, en 1989 se presentó el Convenio 169 de la OIT. Es- genas tienen derecho a la libre determinación que deriva
en la libre determinación de su condición política y de su
te convenio fue reformado para incidir en el derecho inter-
desarrollo económico, social y cultural. Es así como los
nacional en relación con las demandas de los pueblos indí-
pueblos indígenas, en ejercicio de su derecho a la libre de-
genas, que en la actualidad promueve la integridad, cultura
termina-Ción, tienen derecho a la autonomía o al autogo-
indígena, los derechos sobre tierras y recursos y la no discri-
bierno en las cuestiones relacionadas con asuntos inter-
minación en la esfera del bienestar social. Impone también a nos y locales, así como a disponer de medios para financiar
los Estados la obligación de respetar las aspiraciones de los sus funciones autónomas, sin perjuicio de su derecho co-
pueblos indígenas en todas las decisiones que les afecten. 8 mo ciudadanos a participar plenamente, si lo desean, en la
En el escenario internacional, tuvo un impacto en 1~ vida política, económica, social y cultural del EstadoY
pueblos indígenas de México el Ejército Zapatista de Libera-
ción Nacional (EZLN), que se levantó en armas en 1994 en Retomando la idea principal, sobre la determinación de
Chiapas, en protesta contra el gobierno mexicano por la si- los pueblos indígenas/u A. Surrallés subraya que la declaca::
tuación en la que se encontraban los grupos indígenas del ción promueve a los pueblos indígenas el libre albedrío por
país. De este enfrentamiento, en 1996, el Gobierno Federal y impulsar sus propias políticas y representaciones respecto
el EZLN firmaron en el municipio chiapaneco de San An- al territorio tradicional que conserva recursos y prácticas,
drés Larráinzar cuatro documentos que popularmente se pero que las acciones llevadas a cabo aún están lejos de con-
conocen como Acuerdos de San Andrés. En ellos, el gobier- cretarse. De este argumento, cabe decir que cada país tiene
no mexicano se comprometió (sin cumplir cabalmente) a sus propios alcances y, en efecto, no en todos los países se
reconocer a los pueblos indígenas en la Constitución, así co- ha logrado la determinación de sus pueblos indígenas. Para
mo su derecho a la libre determinación. 8 el caso de México, éste ha sido un largo proceso que sigue
De esta manera, el caso de Chiapas no fue ajeno a la entretejiéndose.
atención política del Estado en el ámbito nacional, pues ésta Exigen derechos colectivos, esto es, ser reconocidos co-
se centró en la existencia de los grupos indígenas y la impor- mo pueblos indígenas, con derecho a gobierno propio, auto-
tancia de la cultura de las diferencias, así como la búsqueda determinación, justicia de acuerdo a sus tradiciones y a un
de las identidades culturales plasmadas en el artículo 4o. territorio propio donde ejercer gobierno. Estos derechos
constitucional. colectivos son otra de las grandes preocupaciones, tal como
Así, ante esta complejidad cultural, se traduce una mis- lo manifiestan los pueblos indígenas, ya que sus derechos
ma actitud de demanda de bienes y servicios postulados colectivos les son negados, a pesar de haber firmado un
por derecho y consignados en la Carta Magna, hacia el Es- acuerdo internacional (169 de la OIT) y uno nacional (los
tado mexicano. incumplidos acuerdos de San Andrés). 3
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CAPÍTULO 4 Pluriculturalidad. nación y pueblos originarios en México

Conclusiones enfoque, la nación mexicana se identifica por un territorio

común, una misma lengua (el español) y un solo sentir, cu-
En México existen diferentes manifestaciones culturales yo legado histórico y cultural nos hace a todos llamarnos
heredadas del pasado histórico y que de manera sustancial mexicanos. Sin embargo, dentro del marco de un México
son puestas en la escena social por los grupos indígenas a pluricultural, las cosas se complican cuando el Estado-na-
través de su lengua, sus usos y costumbres, sus artesanías, ción otorga ciertos sentidos a los pueblos indígenas.
sus expresiones cotidianas, entre otros elementos. A través de la identidad se reconocen por el uso de su
Y en oposición al INEGI, que sólo registra montos y lengua, su propia legislación basada en el derecho consue-
categorías aún imprecisas sobre el número de indígenas, tudinario (leyes de uso y costumbre aceptadas y reconoci-
pero no la identidad de los grupos, se reconoce en el marco das por el grupo social al que se pertenece), su territorio
de la cultura a las manifestaciones que los grupos sociales (región cultural), su cosmovisión.
mantienen para identificarse como elementos que pertene- A pesar del reconocimiento legal de la existencia y acep-
cen a un territorio y un tiempo específico, y que los hace tación de la pluralidad indígena como en los estados de
diferentes de otros elementos con características propias. Chiapas y Oaxaca, las condiciones actuales de los indígenas
Por tanto, se identifican las diferencias de los pueblos no dejan de ser alarmantes ante la deficiencia y el acceso que
indígenas, reconociendo de este modo que en México exis- tienen éstos a recursos como la salud, la educación, la procu-
ten variadas formas de expresiones que dan como resultado ración de justicia, etc. Basta con observar los conflictos re-
que el país sea de carácter pluriétnico. Dicha referencia he- cientes en Chiapas y las resultantes políticas para compren-
cha hacia los pueblos indígenas, los hace diferentes de las der la demanda del respeto a la autonomía indígena y del
manifestaciones culturales como las "bellas artes'; cuyos cómo no se ha logrado establecer el diálogo cultural entre las
portadores son otros grupos sociales con <:on_diciones de condiciones políticas del Estado y los grupos de oposición.
vida y demandas diferentes. De aquí que la preocupación del planteamiento gene-
Recuerde que el Atlas lingüístico de México y el Catálo- ral del presente proyecto se fundamente en una reflexión
go de las lenguas indígenas de México reconoció que en la general sobre los problemas a los que se enfrenta el Estado
nación mexicana existen 364 variantes lingüísticas deriva- mexicano, ante conceptos tales como: "cultura nacional';
das de 62 idiomas indígenas y 11 familias lingüísticas, situa- "identidad'; "etnia'; "pluralidad cultural'; "multietnicidad'; "Es-
ción que a nivel internacional, ubica a la región como una de tado-nación'; "etnicidad'; "multiculturalismo"; que en su vi-
las de mayor riqueza lingüística. sión global, las instituciones del Estado tienen que enfrentar
En este sentido, se define la pluriculturalidad como la para plantear proyectos nacionales aplicables bajo la reali-
forma de expresión cultural de los diversos grupos sociales dad evidente que se presenta. De este modo, el proyecto de
y pueblos que conforman la nación. Se dice que en todos los nación deberá contener las condiciones de entendimiento
estados del país, particularmente en los de conocido tra- sobre las necesidades planteadas por esta diversidad social,
yecto indígena, viven y conviven múltiples manifestaciones aunado a las demandas que-se suscitan tanto en el campo
culturales como una forma de vida que les permite subsistir como en las grandes ciudades del país.
y desarrollarse en su propio medio. De aquí, se comparte con G. Giménez que pese a la
De esta composición pluricultural surge la necesidad nobleza del multiculturalismo por defender los derechos de
de regular y establecer las condiciones de convivencia den- las minorías culturales, en México tan sólo ha bastado con
tro del territorio nacional. Tenga en mente que para el de- que el Estado los reconozca desde el punto de vista jurídico,
recho positivo el Estado es conceptuado como un conjunto mas no ha aceptado la oportunidad de reconocer los Acuer-
de instituciones y leyes que regulan la convivencia de los dos de San Andrés y otras demandas parecidas de los pue-
conjuntos sociales hacia los bienes de la nación. Bajo este blos indígenas.

Preguntas de repaso
1. En México, para realizar estimaciones estadísticas, los a) Este sector de la población mantiene una tendencia
censos registran: creciente.
b) Este sector de la población mantiene una tendencia
a) Indígenas. descendente.
b) Poblaciones indígenas. e) Este sector de la población se mantiene estable.
e) Hablantes de lenguas indígenas. e/) Este sector de la población tenderá a desaparecer.
e/) Identidades culturales.
3. En México, históricamente el Estado-nación, cuyo po-
2. En México, al comparar los censos nacionales de las der se basa en la toma de las decisiones políticas y su
últimas cuatro décadas, en números absolutos la canti- orden establecido a través de sus instrucciones, propu-
dad de HLI mayores de cinco años señalan que: so y en ocasiones hasta impuso:
 SECCIÓN 11 Cultura y cosmovisión

a) Una identidad nacional común, por lo que tendió a 4. La pruriculturalidad es entendida como:
desconocer la diversidad cultural de la naCión.
b) Una identidad nacional multicultural, en la que se a) Las formas de expresión cultural ·de los diversos
reconoció la diversidad cultural de la nación. grupos sociales y pueblos de una nación.
e) Una identidad cultural basada en el derecho a la di- b) Formas de expresión cultural de los individuos que
versidad. conforman la nación.
d) El reconocimiento de los derechos de los pueblos e) Formas de expresión de las artes de una nación.
indígenas. d) Políticas culturales de investigación.

Para reflexionar... [... ] En suma, respecto a la justificación de las creencias que

sustenta una cultura, autenticidad querría decir autonomía de la
CULTURA AUTÉNTICA E INAUTÉNTICA
razón, respecto a los motivos que la impulsan, significaría con-
Cultura inauténtica es cultura manipulada, sujeta a los discursos gruencia con la vida real. Estos dos sentidos de autenticidad suelen
ideológicos. Cultura auténtica es cultura crítica, autónoma, fun- ser complementarios [... ] Autonomía y congruencia con la vida
dada en las propias razones. suelen ir de par, tanto en la vida individual como en la colectiva.
[... ]Este sentido de autenticidad es aplicable, en primer lu- [... ]La lucha contra la enajenación cultural no consiste en la
gar, a las formas intelectuales de una cultura, desde la ciencia y afirmación de nuestras peculiaridades, sino en el ejercicio de un
la filosofía hasta muchas creencias éticas y políticas. Esas expre- pensamiento libre y riguroso, en el examen crítico de todo dog-
siones culturales pueden tildarse de inauténticas si están consti- matismo, en la desmitificación de las ideologías al servicio de gru-
tuidas por conjuntos de creencias y actitudes que no son el pro- pos particulares. Lo que se opone a una cultura congruente con
ducto de un examen racional propio sino de la recepción pasiva nuestra vida, por otra parte, no es la atención a actitudes y valores
del pensamiento de otros. En este sentido, autenticidad es una originados en otras sociedades, sino el desprecio o la ignorancia
forma de referirse <hiUtonomía de la razón. La cultura inautén- de las necesidades reales de la-comunidad a la que pertenecemos.
tica es heterónoma, porque no es resultado del ejercicio de la
propia razón, sino que es dependiente de un discurso ajeno. Villoro L. 13

Citas adicionales

En el tiempo contemporáneo, la denominación "indio" pare- ferencias culturales y de identidad entre los grupos que justi-
cería no tener sentido y estaría en desuso; no obstante, el au- fican la imposición y la reproducción de las relaciones
tor señala que la carga de control y poder puede ocuparse, asimétricas de dominación. 11
perq_ b<!lo otra connotación y en otro contexto, capitalista 111 Autoconstituirse como pueblo indígena, definir el territorio,
(dominador) y consumidor (sometido). pactarlo con los pueblos y otros colectivos a los que ello con-
11 La etnicidad es una dimensión de la identidad, o una forma cierne, determinar el tipo de titularidad a la que se acogen y
específica de identidad, que adquieren los grupos sociales regular la forma de gobierno territorial, es practicar la libre
cuando entran en contacto, cuando se articulan, con otros determinación, una tarea que compete a cada pueblo indíge-
grupos sociales de identidades y culturas diferentes y se esta- na que quiera acogerse a esta declaración. 12
blecen entre sí relaciones de dominación-subordinación. Di-

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Salud intercultural en América Latina

Roberto Campos-Navarro

Conceptos clave miento y dominio del nuevo continente. La medicina acadé-

mica se introdujo desde los mismos siglos XVI y xvu en las
Hospitales • Indigenismo • Antropología médica • Salud recién creadas universidades americanas {la de San Marcos
intercultural ·Convenio 169 • Políticas públicas interculturales en Lima, 1551; la Real y Pontificia Universidad de México,
• Enseñanza de la medicina
1551; la Real y Pontificia Universidad de San Francisco Xa-
vier, fundada en Charcas en 1624), y empezó a desempeñar
funciones muy importantes en la salud pública. Una de ellas
Introducción
estaba relacionada con el control social del territorio, de la
Desde hace tres décadas emergieron numerosas experien- población y de la vida urbana. En esto los misioneros católi-
cias relacionadas con la atención a la salud de los pueblos cos tuvieron una importancia fundamental a través de una
originarios de América Latina. En México, Chile, Bolivia, Pe- doble función: el control de la salud pública y el de la vida
rú, Venezuela y otros países se implementaron proÚ;mas de urbana en todas sus dimensiones políticas e ideológicas
interrelación entre la medicina académica y la medicina indí- (evangelización, organización del espacio urbano, homoge-
gena. Aparecieron hospitales y centros de salud denomina- neización, integración del indio, etc.), con lo cual contribu-
dos "mixtos" o "interculturales" que mostraron avances in- yeron en forma decisiva con el establecimiento de las pautas
novadores: aceptación de la herbolaria medicinal, relaciones culturales de las sociedades conquistadas y colonizadas.
armónicas entre médicos y curanderos, presencia de perso- Recientes investigaciones históricas de los modelos
.. na! hospitalario nativo como mediador cultural, cursos y di- práctico-ideológicos de la medicina han puesto de mani-
plomados de capacitación del personal de salud sobre medi- fiesto la importancia de los hospitales en la época de la Co-
cina indígena, entre otras acciones. . lonia desde una perspectiva intercultural, hasta el punto de
En este capítulo se presentan los antecedentes históricos que algunos de estos centros de atención médica -como el
relacionados con la implantación de los hospitales en el siglo Hospital de Jesús en la ciudad de México o el de Santa Bár-
XVI, su importancia en la época colonial y sus aproximacio- bara en Sucre, Bolivia- han sobrevivido hasta la actuali-
nes en el terreno intercultural. En la segunda parte, se des- dad.I.2 Si hubiese que buscar una diferencia entre el sistema
criben las prácticas de salud intercultural más notables que hospitalario actual y el del antiguo régimen, es decir, el de la
se ubican en los últimos treinta años. El proposito es que el época colonial, lo más destacado sería quizá el peso que te-
estudiante tenga un contexto histórico, jurídico y social de nía la Iglesia en el mundo de la salud. En los siglos xv y XVI
las experiencias interculturales que se están desarrollando en se dio en Europa una fiebre de fundación de hospitales, que
algunos países de América Latina. eran instituciones de carácter doble: por un lado, algunas se
dedicaban a atender a los enfermos, pero otras funcionaban
más como albergue y refugio para los sectores sociales más
Experiencias interculturales desfavorecidos. Tampoco era raro que tuviesen carácter
mixto, es decir, que se dedicasen tanto a la cura de enfermos
latinoamericanas en el pasado
como a obras sociales con mendigos, niños expósitos, etc.
La llegada de los europeos a América a partir del siglo XVI El mejor ejemplo de ello es el conjunto de albergues, hospe-
tuvo repercusiones en aspectos muy relevantes pero tam- dajes y hospitales de orientación cristiana construidos a lo
bién muy cotidianos de la población. El "Viejo Mundo" lle- largo y ancho del camino a Santiago en España, 3 que culmi-
gaba a un espacio desconocido hasta entonces, y si bien nó con la edificación del Hospital Real de Santiago de Com-
reconoció los extraordinarios recursos herbolarios y huma- postela en 1499, ordenada por los reyes católicos Fernando
nos de estas nuevas tierras, de manera gradual fue impo- e Isabel.
niendo sus estructuras coloniales metropolitanas, incluidas Los hospitales cumplían entonces una doble función:
las relacionadas con la atención de la salud y la enfermedad. de índole médico-curativa y de carácter ideológico, político
La importación del modelo médico europeo hacia y religioso. El personal sanitario estaba compuesto por mé-
América se dio de manera paralela al avance en el conocí- dicos (por lo general, egresados de alguna universidad es-
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:_:.:..._:__·. _:__

CAPÍTULO 5 Salud intercultural en América Latina

pañola como Salamanca o Alcalá de Henares), así como [... ] se ha de procurar que sean siempre de los más hábiles,
gente de otros oficios como cirujanos, barberos, sangrado- y de mayor aceptación en ella, activos, y de largas expe-
res o maestros de quebraduras. Se han documentado algu- riencias, conocimiento del país, consiguientemente de las
nos casos de curanderos locales empleados en hospitales, naturalezas y complexiones de los Indios, su modo de vi-
así como la participación en el sistema de algunos eclesiás- vir, alimentos, y bebidas de que usan, enfermedades que
ticos, siempre y cuando estos terapeutas estuvieran bauti- por lo regular le son propias a sus naturalezas, y comple-
zados bajo la denominación católica. En los hospitales de xiones nativas; pues todo esto puede conducir al acierto en
Potosí, por ejemplo, había clérigos que además eran ciruja- la curación de sus dolencias, especialmente las epidemias
nos, de modo que a su orientación religiosa y evangelizado- a que son propensos [... ].4
ra unían la función de sanadores; téngase en cuenta que
algunos de ellos pasaron por la universidad. El hospital funcionó durante casi 300 años, hasta el si-
La formación y el ejercicio de la medicina se fueron glo XIX. En 1821, cuando México se convirtió en república,
reglamentando a través de ordenanzas. No hay que olvidar los pacientes fueron concentrados en el Hospital de San
que los hospitales en la época colonial eran por lo general Andrés, habida cuenta de que no podía funcionar una ins-
instituciones religiosas, lo que explica el perfil que tenían titución exclusiva para indios en un marco jurídico de pre-
no sólo los sacerdotes sino también los profesionales de la tendida igualdad entre todos los ciudadanos.
salud: se trataba de instituciones y personas que curaban Como puede observarse, las actividades de las órdenes
no únicamente cuerpos, sino sobre todo, almas. Por otro religiosas (franciscanos, agustinos, dominicos y, más adelan-
lado, en los hospitales había una estricta segregación de te, jesuitas) en América Latina fueron extraordinarias. Su
castas y de sexos. Los trabajadores, además, debían estar trabajo se llevó a cabo en regiones invadidas y conquistadas,
bien preparados, tanto desde el punto de vista técnico-teó- azotadas por epidemias terribles, en medio de convulsiones
rico como desde el de la ~periencia. Los religiosos que sociales, agresiones y violencia extr.ema. No obstante, supie-
atendían a la población originaria debían conocer el país, ron superar esas· condiciones y lograron propagar la fe y el
en especial la naturaleza de los indios, y usarla como crite- ideario católicos, no siempre con violencia y extorsión. Aún
rio antropológico. Con este planteamiento, no se puede hoy se les recuerda en algunos lugares, como Michoacán
hablar de interculturalidad en el sentido que se le confiere (México), por su humanismo y actitud abierta frente a los
hoy, pero no cabe duda de que el interés por la salud de los indios. Los frailes fueron en muchos casos quienes más se
indios, inducida más por la necesidad económica e ideoló- comprometieron con la salud de la población indígena, e im-
gica que por humanitarismo, se concretó en modelos de pulsaron la creación de hospitales y hospitalitos en los que la
atención "mixtos': iniciativa de los pueblos originarios tenía una presencia des-
Un ejemplo muy completo de ello fue el Hospital Real tacada.
de San José de los Naturales en la ciudad de México, un En este marco, la medicina colonial mexicana está liga-
centro asistencial fundado por religiosos franciscanos con da a la extraordinaria figura de don Vasco de Quiroga, lle-
el apoyo financiero de la Corona española, y que atendía gado a México como miembro de la Real Audiencia, que
exclusivamente a los indios. 1 Este centro hospitalario fun- fue un órgano político y jurídico. Poco tiempo después de
dado a mediados del siglo XVI era uno de los más avanzados su arribo decidió comprar t~rrenos cerca de la ciudad y creó
del país, como indica el hecho de que el protomédico Fran- el hospital-pueblo de Santa Fe, una suerte de comunidad en
cisco Hernández, enviado por el rey Felipe II, tuviese allí la que los indios desarrollaron un modo de vida peculiar,
una oficina e incluso ejerciera en forma clínica y realizara pues trabajaban en forma comunal en el campo y mante-
autopsias. En tal sentido, era un centro de docencia e inves- nían construcciones colectivas como la capilla, la escuela y
tigación de primera línea. Otro de sus aspectos más rele- otros edificios, entre los que destacaba un pequeño hospital
vantes, desde el punto de vista de la orientación intercultu- de carácter mixto en el que se recibían enfermos y además
ral, es que supo integrar de manera armónica elementos se daba hospedaje a la gente que viajaba al occidente del
europeos con recursos locales. Permitía la intervención de país.
médicos y parteras indígenas y el uso de plantas medicina- Es posible encontrar muchos de estos elementos en los
les. La alimentación incluía la comida regional basada en el primeros hospitales que se fueron desarrollando en la zona
maíz (tortillas, tamales, atoles); contaba con temazcales de la Audiencia de Charcas, con la participación destacada de
(baños de vapor indígenas), enviaba a sus pacientes a baños misioneros. Sin embargo, en Potosí se daban ciertas cir-
termales ubicados en la periferia de la ciudad, y su personal cunstancias especiales: el fenómeno de la mita y de la mine-
debía entender, comprender y manejar los usos y costum- ría y, por otra parte, la concentración y el hacinamiento de
bres de los pueblos originarios. Así, sus ordenanzas del si- la población. En esa época, Potosí era una de las ciudades
glo xvu exigían a los sacerdotes hablar las principales len- más populosas del mundo, por lo que la salud pública se
guas indígenas de la región (nahua y ñaañú), y a la vez convirtió en una cuestión fundamental, más allá de las exi-
establecía que los médicos debían ser competentes y cali- gencias propias del sistema social y económico. El funcio-
ficados: namiento del sistema recaía en los súbditos españoles, que
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SECCIÓN 11 Cultura y cosmovisión

pagaban un impuesto para financiar los hospitales, inclu- causadas por los católicos. Se trata de una forma de desa- tr
yendo los de los criollos y los de los indios. Los médicos y creditar a los clérigos (y ahora a los médicos académicos y Cé
los misioneros religiosos de la Colonia se encontraron en al personal sanitario), a quienes se acusaba de robar la grasa - - q¡
una situación en la cual probablemente la medicina nativa y los fluidos vitales como la sangre Y do
de esa época estaba más adelantada que la europea, que en-
tonces tenía recursos terapéuticos limitados. Como regis- eJ
tran los cronistas, los españoles fueron conociendo poco a Experiencias interculturales y;

poco a los pueblos indígenas, y en esa misma medida, los latinoamericanas en la actualidad A
sacerdotes y médicos coloniales se fueron apropiando de ci
elementos de la medicina indígena. En el siglo XIX, América Latina vivió luchas de independen- rr
Hoy es posible identificar cuáles eran esas prácticas a cia y conflictos ideológicos entre republicanos conservado- Cl

través de su reflejo en la documentación histórica conser- res y liberales, que no modificaron en forma sustancial la h
vada en archivos. Hubo una descripción exhaustiva de todo situación de los colectivos indígenas. El cambio se produjo g.
el componente mágico y curanderil de las prácticas de los hacia el segundo decenio del siglo xx, cuando la Revolución e:
médicos originarios, pero ésta no se hizo con ánimo acadé- Mexicana intentó dar mayor presencia social a los indios, SI

mico, sino como base de la represión sistemática desatada que formaban parte de la clase de los desfavorecidos, princi-
contra los rituales de la medicina andina y de su sustrato __ pales protagonistas del proceso en las huestes norteñas de
ideológico. De manera simultánea, en Europa se estaba im- Francisco Villa, y en especial, de las sureñas dirigidas por n
poniendo un determinado modelo social, económico e Emiliano Zapata. d
ideológico, y de la misma forma se apuntaba a la elimina- La Revolución Mexicana se hizo -supuestamente-
ción de toda desviación de la ortodoxia a través de un apa- en beneficio de la gente más pobre. El inicio de la reforma S

bullante aparato represor llamado Tribunal de la Inquisi- agraria y la alfabetización rural coincidió con el surgimien- F
ción. to de Manuel Gamio al frente de la antropología mexicana S

De ese modo, se dio un doble proceso: por un lado, se de corte integracionista, quien ya en 1915 proponía: b
proscribió el conocimiento empírico de los indígenas acer- S

ca de las propiedades terapéuticas de las plantas medicina- [... ]la creación de un instituto de acción práctica inme- e
diata en cada una de las naciones indolatinas, que se en- f,
les, y por el otro, se procedió a reprimir el aspecto religioso,
cargará de estudiar a las poblaciones aborígenes en todas t
ideológico y ritual del modelo que fundamentaba la prácti-
sus manifestaciones sociales, en el presente y en el pasa- ¡:
ca de los médicos indígenas. Es decir, que culturalmente se
do, con el exclusivo objeto de impulsar su desarrollo e in- r
atacó no sólo a la medicina local, sino a todo lo que le daba
corporarlas a la civilización contemporánea?
sentido y contribuía a explicarla. Por ejemplo, en las orde-
nanzas del quinto virrey del Perú, Francisco de Toledo, se E
Pero habría que esperar hasta 1938 para la creación del
ordenó quemar todos los instrumentos musicales indíge- Instituto Indigenista Interamericano (III) y el lanzamiento
nas con el pretexto de que estaban estrechamente ligados a 1·
del Primer Congreso Indigenista en La Paz, Bolivia, mismo
rituales mágico-religiosos. que por problemas diversos se realizaría en Pátzcuaro, Mé-
Con el tiempo, los médicos originarios se fueron inte- xico, en abril de 1940.
grando en la Iglesia católica, en algunos casos, convirtiéndo- El liderazgo mexicano se explica por la sólida política
se en sacristanes de los templos. Esa condición los transfor- indigenista e integracionista emprendida por el presidente
maba en individuos sometidos al poder eclesiástico, pero Lázaro Cárdenas (1934-1940), que permitió la entrada del
precisamente eso los ponía a salvo de la intervención de las Instituto Lingüístico de Verano (ILV). Esta entidad esta-
autoridades civiles, de manera que podían seguir realizando dounidense, dependiente de la Universidad de Oklahoma,
sus prácticas curativas. inició en 1935 actividades dirigidas, en apariencia, a estu-
Otra de las estrategias de los curanderos fue, por ejem- diar las lenguas de los pueblos originarios, con la elabora-
plo, cambiar la denominación de las plantas medicinales en ción de gramáticas y vocabularios indígenas, sin embargo:
lengua vernácula por nombres de santos o relacionados con
Cristo o la Virgen; por ejemplo, la hierba de la Santa María o [... ] en todo momento estaba unida a una acción educa-
la hierba de San Juan, que tenían usos empíricos pero tam- tiva, higiénica, sanitaria, de mejoramiento de prácticas
bién religiosos. Aunque la estratagema no pasó inadvertida agrícolas, etc., es decir, de una verdadera campaña de acul-
para algunos sacerdotes que habían aprendido las lenguas turación y de integración nacionaJ.7
indígenas, lo cierto es que este tipo de artimañas protegió la
actividad de los médicos indígenas. De este modo, la costosa infraestructura que se montó
Asimismo, pueden mencionarse diversos mecanismos en México y otros países latinoamericanos tenía como fina-
de resistencia por parte de los curanderos. Uno de ellos fue lidad la traducción de la Biblia y la introducción de las nor-
propalar en la zona andina la creencia de que las enferme- mas y valores occidentales válidos en Estados Unidos, inclui-
dades relacionadas con los kharisiris o sacamantecas eran da la biomedicina. Por consiguiente, las medicinas indígenas
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CAPÍTULO 5 Salud intercultural en América Latina

tradicionales, con su rica y variada cosmovisión, eran prácti- ral, ~ajo respons~bilidad del Instituto Mexicano del Seguro
camente consideradas como productos demoniacos, por lo SoCial (IMSS)_ DICho programa estableció contacto con las
que era necesario sustituirlas por el "modelo médico occi- parteras, y desde 1982-1983 consolidó un exitoso programa
dental" (como lo llama Durand). de interrelación con la medicina tradicional mexicana, con
Otra experiencia cardenista relevante fue la creación cuantificación más o menos precisa de los recursos huma-
en 1938 del Instituto Politécnico Nacional, como alternati- nos y herbolarios en todos aquellos lugares donde estuvie-
va a la -en ese momento- "elitista" Universidad Nacional ran presentes las Unidades Médicas Rurales y Hospitales de
Autónoma de México, además del diseño e implementa- Campo.
ción de una carrera de medicina donde la formación bio- Sin embargo, todas estas inicüJ.tivas fueron cuestiona-
médica se complementara con una sólida formación socio- das y criticadas, sobre todo por quienes entendieron que se
cultural. En otras palabras, se establecerían las materias trataba de políticas estatales en las que no existía participa-
habituales de medicina como anatomía, fisiología, histolo- ción de los propios pueblos indígenas. Así, se consolidó una
gía, farmacología, además de asignaturas específicas rela- corriente de antropólogos que propugnó el diálogo con el
cionadas con las ciencias sociales: sociología y antropología mundo indígena, iniciándose una renovación que se expre-
social. só en el llamado Convenio 169 de la Organización Interna-
Por primera vez, esta denominada Escuela Superior de cional del Trabajo (OIT). Se trata de un documento de
Medicina Rural contaba con los servicios de la antropología 1989, relacionado con el mundo indígena {identidad, len-
médica como una disciplina fundamental en el desarrollo gua, educación, territorio). En el artículo primero establece
del estudiante de medicina. Los profesores fueron -sin su filosofía:
sombra de duda- hombres comprometidos con el indio y
sus problemas: Miguel Othón de Mendizábal, Julio de la Los pueblos considerados indígenas deben conservar to-
Fuente, Alfredo Barrera y Gonzalo Aguirre Beltrán, quienes __ das sus instituciones propias: culturales, económicas, so-
se dieron cuenta de que el problema central era el lamenta- ciales y políticas, o al menos una parte de ellas. 10
ble estado de salud de la población indígena, que era preci-
En cuanto al tema de la salud y seguridad social, el ar-
so reconocer las limitaciones de los recursos curativos lo-
tículo 24 dispone claramente que:
cales, que se debía incorporar la medicina científica y que la
formación de los médicos debía tener una perspectiva an- Los regímenes de seguridad social deberán extenderse
tropológica. Por circunstancias diversas, el proyecto no progresivamente a los pueblos interesados y aplicárseles
prosperó, y años más tarde se eliminaría su orientación ru- sin discriminación alguna. 10
ral para convertirse en una escuela médica convencional.
El citado Congreso Indigenista celebrado en Pátzcuaro Todo esto significa que deben eliminarse los prejuicios,
en 1940 marcaría un hito en la historia del indigenismo lati- el paternalismo y el verticalismo que presidieron las políti-
noamericano, es decir, en las políticas públicas dirigidas a cas indigenistas latinoamericanas de las décadas pasadas.
los pueblos originarios, aunque todavía sin la participación En efecto, la gestión administrativa, los presupuestos y las
de los interesados. Se darían los primeros pasos para la prestaciones que hasta ahora ofrecen la mayoría de los mi-
construcción de las estrategias indigenistas en toda Aq¡~rica nisterios de salud a los pueblos originarios son desiguales e
Latina, con la creación de organismos e instituciones afines inequitativos, lo que supone dar tratamientos diferenciados
en Perú, Guatemala y México. a la población en función de su procedencia u origen, y es el
En México, fue Gonzalo Aguirre Beltrán, un destacado reflejo de la tradicional y profunda discriminación de los
discípulo de Manuel Gamio, quien establecería desde la indígenas en América Latina. Por otro lado, los pueblos ori-
fundación del Instituto Nacional Indigenista (INI), en 1948, ginarios no participan en el diseño de las políticas de salud,
la aproximación de la medicina académica al mundo indí- situación que es preciso corregir a través de un cambio es-
gena. Los Centros Coordinadores del INI en Chiapas, Oa- tructural en la mentalidad colectiva e institucional. No se
xaca, Puebla, Veracruz y otros estados, brindarían servicios puede soslayar la magnitud del problema y la situación que
médicos y sanitarios en regiones indígenas e iniciarían una se está planteando a partir de la secular falta de respuestas.
primera ola de la interculturalidad en salud, cuyo funda- Bolivia, Ecuador, México o Brasil son países donde en los
mento teórico fue una publicación ya clásica de la antropo- últimos años los movimientos indígenas y las organizacio-
logía médica: Los programas de salud en la situación inter- nes no gubernamentales (ONG) han tomado conciencia
cultural.8 del problema y han comenzado a buscar soluciones, habida
Aparte de estas actividades particulares del INI en las cuenta del fracaso de los proyectos emprendidos hasta la
regiones indígenas, el Ministerio o Secretaría de Salud no fecha. Una primera vía de solución es la adhesión de dichos
establecía ningún programa intercultural específico en zo- Estados al Convenio 169, que al ser elevado al rango cons-
nas campesinas de México. A finales de la década de 1960- titucional, es de cumplimiento obligado para los poderes
1969, con ingresos de la exportación del petróleo se creó un públicos, es decir, no es una mera recomendación legal va-
importante programa médico sanitario dirigido al área ru- cía de contenido. De ese modo, firmado y ratificado el Con-
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.(. SECCIÓN 11 Cultura y cosmovisión

venio 169, será preciso comenzar a aplicarlo, y ello supon- El concepto de "condiciones económicas, geográficas,
drá cambios en la situación. sociales y culturales" plantea un problema importante por-
El artículo 25, inciso 1, del Convenio 169 explicita la que la población indígena no prioriza sus necesidades del
participación directa de los pueblos originarios en las polí- mismo modo que otros grupos. Así, la salud puede resultar
ticas sanitarias: menos relevante que la conducción de aguas o la dotación
de electricidad. Por otro lado, los cambios casi siempre res-
l. Los gobiernos deberán velar por que se pongan a dis- ponden a los criterios, valores y normas de un grupo no in-
posición de los pueblos interesados servicios de salud dígena que cree conocer las necesidades de la población
adecuados o proporcionar a dichos pueblos los medios indígena. De manera paulatina, serán los propios pueblos
que les permitan organizar y prestar tales servicios bajo originarios quienes asumirán la dirección de sus proyectos
su propia responsabilidad y control, a fin de que puedan en campos antes impensables. Por ejemplo, en Chile, las
gozar del máximo nivel posible de salud física y mental.
asociaciones indígenas mapuches se han hecho cargo de la
dirección y administración de los servicios del hospital de
Construir un servicio de salud adecuado es una labor
Makewe, en la cercanía de la ciudad de Temuco, o del Cen-
compleja y requiere de la colaboración de profesionales alta-
tro de Medicina Mapuche, ubicado dentro del Complejo de
mente cualificados en sus áreas respectivas: salud, economía,
Salud Intercultural en Nueva Imperial. Tendrán sus yerros
antropología, etc. En todo caso, debe prevalecer siempre la
y aciertos, pero sin duda, han iniciado un proceso político y
idea de interculturalidad hasta en aspectos considerados po-
administrativo de autogestión, único en América Latina.
co importantes. Un ejemplo son los letreros de los hospita-
Por otra parte, es preciso tener en cuenta "los métodos
les, a primera vista sin trascendencia pero relevantes en el
de prevención, las prácticas curativas y los medicamentos
nivel simbólico. Es decir que ha de adecuarse la arquitectura,
tradicionales'; lo que básicamente supone el reconocimien-
los servicios, la atención, el personal administrativo, etc., de
to tácito de la medicina originaria, con una valoración simi-
modo que puedan ser asumidos e interiorizados por toda la
lar a la que se asigna a la académica. El respeto y la toleran-
población. Por ello, interculturalidad significa negociación y
cia se constituyen entonces en las principales herramientas
búsqueda de consensos.
de los trabajadores en salud, porque no sólo se requiere
Un ejemplo de cambio institucional asertivo fue la
aceptar el uso de terapias indígenas, sino también conven-
adopción desde 1992 en el sur chileno (y después en todo el
cerse de sus valores y la legitimidad intrínseca de sus sabe-
país) de una nueva figura hospitalaria que sirviera de media-
res y prácticas, y ello supone una labor reflexiva, gradual y
dor entre el paciente y los profesionales médicos. Son los
progresiva que conduzca a una ruptura epistemológica del
llamados "facilitadores interculturales'; una categoría inédi-
paradigma médico occidental, es decir, del modelo médico
ta en la estructura de los servicios hospitalarios de América
hegemónico.
Latina. Se trata de funcionarios que hablan el idioma origi-
En este cambio ideológico es relevante la formación de
nario local, conocen la medicina académica, orientan y con-
los médicos, sobre todo en el caso de las nuevas generacio-
ducen a los pacientes mapuches (e indígenas en general) por
nes de profesionales que egresan de escuelas y facultades de
los intrincados laberintos físicos y administrativos de los
medicina. Hasta ahora la formación paradigmática es abso-
hospitales modernos. 1"
lutamente biomédica, con exclusión de los contenidos so-
Otro ejemplo es la introducción planificada de hama-
cioantropológicos. Las universidades latinoamericanas no
cas en un hospital del sureste mexicano que supuso la par-
han logrado superar esta barrera técnica e ideológica, y son
ticipación de los pacientes como posibles beneficiarios
escasas las experiencias de aproximación intercultural. Una
(usuarios habituales de hamacas), así como del personal
de ellas sería la UNAM, cuya Facultad de Medicina logró
hospitalario (interesados en el bienestar y la comodidad de
desde 1985 la incorporación de la antropología como una
los pacientes) y los funcionarios (también interesados en
asignatura obligatoria, 14 y desde 2010 existe un plan de estu-
una buena gestión institucional). Su éxito en México y lue-
dios donde la antropología médica e interculturalidad consti-
go en hospitales venezolanos ha significado una conjunción
tuyen una materia obligatoria en el cuarto año de la carrera.v1
positiva de intereses en la que convergen la pertinencia cul-
Estas experiencias docentes permitieron que dicha Facultad
tural del cambio y el consenso de la comunidad.v
pudiera brindar cursos de capacitación al personal de salud
En el inciso 2 del artículo 25 del Convenio 169 de la
de los ministerios de Salud de México, Panamá y, posterior-
OIT se establece que:
mente, los conocidos posgrados en Bolivia y Perú.v11
2. Los servicios de salud deberán organizarse, en la medi- Por otra parte, el reconocimiento jurídico de la medici-
da de lo posible, a nivel comunitario. Estos servicios debe- na tradicional latinoamericana es un paso más para su le-
rán planearse y administrarse en cooperación con los galización constitucional y su posterior reglamentación y
pueblos interesados y tener en cuenta sus condiciones normativación ministerial. En el caso boliviano, conocido
económicas, geográficas, sociales y culturales, así como en el mundo andino como el Collasuyo, ello resulta relati-
sus métodos de prevención, prácticas curativas y medica- vamente fácil, pues los rituales y el uso de las plantas medi-
mentos tradicionales. cinales son una realidad cotidiana para la población ayma-
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CAPÍTULO 5 Salud intercultural en América Latina

,
ra, quechua y para los habitantes originarios del oriente del ticipación social, la integralidad, la intersectorialidad y la in-
país. La Constitución Política del Estado Plurinacional de terculturalidad. Esta última es entendida en este marco co-
Bolivia, promulgada en febrero de 2009, da certidumbre al mo "el enfoque sociocultural del ejercicio de la práctica mé-
proceso legal, y desde diciembre de 2013 se decretó la Ley dica con personas culturalmente distintas': 17 En tal sentido,
459 que protege cada vez más los recursos humanos, mate- la residencia médica de la SAFCI es un elemento fundamen-
riales y simbólicos de las medicinas originarias.\111 tal para una atención médica diferente en los puestos de sa-
En el inciso 3 del artículo 25 del Convenio 169 de la lud ubicados a lo largo y ancho del territorio boliviano.
OIT se hace referencia a la participación de los trabajadores En el ámbito sudamericano fueron dos las repercusio-
de salud que pertenezcan a la propia comunidad: -- nes de las actividades realizadas en Potosí: primero, un pro-
yecto en el sur-centro de Perú, que más tarde daría origen a
3. El sistema de asistencia sanitaria deberá dar la preferen- la Comisión Andina de Salud Intercultural, y en segundo
cia a la formación y al empleo de personal sanitario de la lugar, la creación, consolidación y expansión de la Direc-
comunidad local y centrarse en los cuidados primarios de ción General de Salud Indígena en Venezuela.
salud, manteniendo al mismo tiempo estrechos vínculos
La doctora Cáliz Vila, inspirada en los buenos resulta-
con los demás niveles de asistencia sanitaria.
dos del proyecto Willaqkuna y el primer diplomado de pos-
Así, el sistema de asistencia debe centrarse en espacios grado boliviano, propondría un proyecto de modernización
sanitarios de atención primaria, donde se privilegiará la par- y reforma del sector salud en Perú, con la interculturalidad
ticipación de promotores y mediadores en salud pertene- como eje transversal de la infraestructura sanitaria, la aten-
cientes a la propia comunidad, e incluso se pensará en la ción médica y la capacitación del personal de salud. Gracias
formación de médicos y enfermeras indígenas que retornen al apoyo conjunto de la Comisión Europea (CE) y el Minis-
a sus regiones de origen. terio de Salud del Perú (MINSA), el proyecto denominado
Finalmente, en el cuarto y último de los incisos del ar- AMARES emprendería acciones concretas en los depar-
tículo 25 del Convenio 169 de la OIT se indica que la salud tamentos de Ayacucho, Huancavelica y las provincias de
no es independiente de otras variables colectivas: Chincheros y Andahuaylas, en el departamento de Apurí-
mac, todos ellos en el centro sur del país andino. 18 En total se
4. La prestación de tales servicios de salud deberá coordi- realizaron en Ayacucho dos diplomados con el apoyo acadé-
narse con las demás medidas sociales, económicas y cul- mico de la Universidad San Cristóbal de Huamanga y la
turales que se tomen en el país. Universidad Nacional Autónoma de México. Como resulta-
do, hubo 60 alumnos egresados, con 66% de participantes
indígenas, la mayoría de los cuales son funcionarios del
Las experiencias interculturales
MINSA en establecimientos del primer nivel y algunos do-
de Potosí y sus repercusiones centes de la propia universidad local.
En julio de 2005, al finalizar el primer diplomado, se
en América Latina
efectuó un Seminario Internacional de Salud Intercultural,
Con la labor de aplicación desarrollada a partir de la Ofici- que dio lugar a la reunión preparatoria para la conformación
na lntercultural Wlllaqkuna, y la actividad docente realiza- de la Comisión Andina de Salud Intercultural que, con el
da sobre la base de los dos diplomados de posgrado (77 auspicio del Organismo Andino de Salud Convenio Hipólito
egresados), así como del Seminario Internacional de Salud Unanue, inició en Lima sus actividades oficiales en noviem-
Intercultural en 2002, surgieron varios procesos de proyec- bre del mismo añó.
ción nacional e internacional. Cabe mencionar que esta Comisión cuenta con el aval
En el ámbito boliviano se tiene la implementación y el de los ministros de Salud de los países de la subregión andi-
desarrollo de cursos de posgrado impulsados por el Minis- na (Bolivia, Colombia, Chile, Ecuador, Perú y Venezuela).
terio de Salud de Bolivia y los servicios departamentales de Su objetivo principal es el mejoramiento de la salud de los
salud en La Paz, Cochabamba y Santa Cruz. Además, cabe pueblos indígenas mediante el fortalecimiento de instan-
mencionar los cursos de especialización de médicos y ca cias de gobierno que aseguren la adecuación intercultural
pacitación de auxiliares de enfermería dentro del llamado de los servicios, así como incorporar políticas públicas di-
Modelo Sanitario Familiar, Comunitario e Intercultural que ferenciadas relacionadas con la salud intercultural. Al mis-
implementa el Ministerio de Salud y Deportes, algunos de mo tiempo, ha emprendido acciones tendentes a sistemati-
cuyos docentes son egresados de los diplomados potosinos. 1x zar las experiencias exitosas y fallidas en el área, formar y
Este modelo propone como política de salud pública la es- capacitar al personal sanitario y, finalmente, desarrollar
trategia de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural medidas de adecuación intercultural en los servicios públi-
(SAFCI), en la que los equipos de salud y las organizaciones cos de salud de primero y segundo niveles. 18
comunitarias desarrollan una "gestión compartida de la sa- En forma paralela a los diplomados, AMARES apoyó
lud y la atención de la salud en el establecimiento, en el cursos, talleres y encuentros que fueron realizados en dis-
domicilio y en la comunidad'? 7 tomando como ejes la par- tintas regiones de los departamentos peruanos de Ayacu-
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SECCIÓN 11 Cultura y cosmovisión

cho, Huancavelica y Apurímac, con una notable participa- universitarios, con el apoyo de una secretaria, un técnico
ción de trabajadores de salud (94) y médicos originarios en información y estadística, dos supervisores en trabajo
(74), entre quienes destacaron parteras, hueseras y curan- socia!, un mensajero y un comunicador social': 19 Lo intere-
deros en general. Del mismo modo, la entidad financió 32 sante es que dicha oficina comenzó su andar con siete tra-
proyectos de investigación-acción con enfoque intercultu- bajadores y en la actualidad se ha ampliado a 34 miembros.
ral para mejorar la atención de salud de hospitales y centros Y no es para menos, dado que tan sólo en sus estadísticas
de salud en los departamentos ya mencionados. de abril de 2005 a mayo de 2006, atendieron 17 686 casos,
La doctora Noly Coromoto Fernández, epidemióloga sobre todo en el servicio de adultos (5 825), obstetricia
venezolana de origen wayuú, asistió también al Seminario (5 476), pediatría (3 316) y orientación/referencia (3 069).
de clausura del primer diplomado en Potosí, en 2002, y en La mayoría de los beneficiados corresponden a la etnia
su calidad de funcionaria de salud, inició una meteórica tra- wayuú (16 301), y en menor medida a las etnias añú, bari,
yectoria que permitió la creación de la primera Dirección yukpa y japreria (1 038), e incluso no indígenas (347). 19
Nacional de Salud Indígena en Venezuela, para a partir de El espectacular ejemplo del Hospital Universitario de
ese nivel, emprender una serie de actividades, entre las que Maracaibo ha servido para que se abran las oficinas de faci-
destacan las adecuaciones interculturales en hospitales litadores indígenas en otros hospitales del resto del país,
que prestan sus servicios a población originaria: apertura como Caracas, Ciudad Bolívar y Tucupita.
de 24 oficinas de salud indígena (incluidos hospitales de Se ha programado la apertura del primer hospital con
tercer nivel en Caracas y Maracaibo); cursos de formación enfoque intercultural en Paraguaipoa, donde se pretende
y capacitación del personal de dichas oficinas; albergues o introducir médicos académicos sensibilizados en la inter-
"Casas interculturales de hospedaje" para familiares de pa- culturalidad, facilitadores interculturales, chinchorros, ali-
cientes hospitalizados; formación e incorporación de agen- mentación regional, atención médica tradicional, hospeda-
tes comunitarios de salud indígenas, y la atención interq.Ii-_ je comunitario, etcétera.
tural a mujeres indígenas en situación de embarazo, parto y Este breve recorrido por las experiencias intercultura-
puerperio. 19 les del pasado y del presente encarna la esperanza de rever-
Quizá el avance más espectacular sea el inicio, creci- tir la atención discriminatoria a los pueblos originarios.
miento y consolidación de la Oficina de Salud Indígena del Cada pequeño esfuerzo logrado a escala personal e institu-
Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo cional en nuestra Abya Yala, mantendrá vivo el desafío de
(SAHUM), conformado por un equipo interdisciplinario de establecer adecuadas políticas públicas relacionadas con la
"antropólogos, trabajadores sociales, psicólogos y docentes salud intercultural.

Preguntas de repaso

1. ¿Por qué se afirma que los hospitales coloniales en Amé- 4. ¿En qué países latinoamericanos se Inició efactual mo-
rica Latina tenían una doble funcionalidad de control vimiento de salud intercultural?
social? 5. ¿Qué tipo de innovaciones se realizaron?
2. ¿Por qué se dice que existía en los virreinatos españoles 6. ¿Qué hospitales en su país tienen o tratan de tener un
una atención médica hospitalaria de carácter discrimi- enfoque intercultural? ¿En dónde? ¿Por qué se denomi-
na torio? nan o pretenden ser interculturales?
3. ¿Qué adecuaciones interculturales se realizaron en los 7. ¿Qué opinión le merecen estas experiencias de salud
hospitales para indios en Nueva España? intercultural?

Citas adicionales

El Hospital de jesús, fundado por el conquistador Hernán Cor- mados, y las principales plantas medicinales en la región.
tés, atendía a los españoles y a la nobleza indígena, en tanto que Programa de Medicina Tradicional IMSS-Solidaridad. 9
el Real Hospital de San )osé de los Naturales (establecido por IV El Servicio de Salud de la Araucanía inició a fmales de 1992 y
los franciscanos) se dedicaría sólo a indígenas macehuales, es durante 1993 el proyecto piloto de las oficinas de facilitación
decir, a los más pobres e indigentes, por lo general campesinos. intercultural Amuldungún en el Hospital de Galvarino y en
11 Para una profundización de esta creencia que permanece el Hospital Regional de Temuco, para extenderse después a
vigente, véanse los trabajos de Castellón y Fernández-)u á- otros territorios originariosY Sus avances, limitaciones y
rez. 5 ·6 conflictos son expuestos por Ancavil E. 12
111 En cada sitio se hizo un censo de los médicos indígenas, sus V En una visita llevada a efecto años atrás, la gente de la calle
especialidades, las causas de demanda por las cuales eran lla- en Hecelchakán, Campeche, se mostraba orgullosa de que su
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CAPÍTULO 5 Salud intercultural en América Latina

hospital fuera el único en la península de Yucatán con esa intracultural, intercultural, participativo, con calidad, calidez
adaptación. 13 y control social" (artículo 18, II), e incluye la medicina tradi-
VI Esta posible incorporación de la antropología médica y de la cional (artículo 35, II); que es derecho de los pueblos indíge-
interculturalidad en salud en la malla curricular significara un nas que "sus saberes y conocimientos tradicionales, su medi-
paso más en el reconocimiento de las competencias deseables cina tradicional, sus idiomas, sus rituales y sus símbolos y
que requieren los futuros profesionales en la comunicación vestimentas sean valorados, respetados y promocionados"
intercultural necesaria para no sólo relacionarse con pacien- (artículo 30, JI); y que será el propio Estado el responsable de
tes de origen indígena, sino también con aquellos enfermos "promover y garantizar el respeto, uso, investigación y prác-
de las clases pOpJllares~ue residen en las áreas urbanas. tica de la medicina tradicional, rescatando los conocimien-
VIl Durante 2003 se brindaron en México cursos a los funciona- tos y prácticas ancestrales desde el pensamiento y valores de
rios de rango medio de la Secretaría de Salud que trabajan todas las naciones y pueblos indígenas originarios campesi-
con pueblos indígenas. En Panamá se desarrollaron en las is- nos': a lo que añade la protección intelectual de dichos sabe-
las k una de Ailigandí y Ukupseni, que tienen establecimientos res y recursos naturales (artículo 42). En el terreno de la di-
de salud gubernamentales. También se realizaron en Potosí, versidad cultural se establece el concepto de interculturalidad
en conjunción con la Universidad Autónoma Tomás Frías y la como el "instrumento para la cohesión y la convivencia ar-
Cooperación Italiana; finalmente, en Perú, en la ciudad de mónica y equilibrada entre todos los pueblos y naciones" con
Ayacucho, con AMARES y la Universidad Nacional de San "respeto a las diferencias y en igualdad de condiciones (ar-
Cristóbal de Huamanga. 15 tículo 99), y se establece que las mujeres tendrán el derecho
VIII La Constitución Política del Estado boliviano (2009) estable- a la atención del embarazo, parto y puerperio de acuerdo a
ce el carácter plural, diverso e intercultural de la nación, re- una visión y práctica intercultural, es decir, tomando en con-
conoce de manera oficial todas las lenguas originarias a la sideración sus preferencias socio-culturales': 16
par que el castellano, y en el terreno sanitario establece que IX Hasta el momento se han formado tres generaciones que se
el sistema único de salud será "universal, gratuito, equitativo, han ubicado en las regiones originarias e indígenas del país.

t~~- Bibliografía
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SECCIÓN 11 Cultura y cosmovisión

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Derechos humanos, ética

e interculturalidad
Adriana Ruiz Llanos

Conceptos clave Ahora le cuesta trabajo estar quieto, bocabajo, y con

los ojos cerrados, como requisito necesario durante las
Ética • Derechos humanos • Protección de la salud sesiones de radioterapia en su lucha nuevamente por la
• Interculturalidad • Identidad vida, ante la cercanía de la muerte, pero en esta ocasión,
en forma de una neoplasia cerebral.
Introducción Ruiz-Llanos, Diario de campo, 2008

Este capítulo presenta un conjunto de experiencias basadas Antes y durante la preparación del presente escrito se
en el quehacer médico y antropológico, durante largos años desencadenaron múltiples acontecimientos alrededor de
de trabajo en Chiapas, el cual se intensificó a raíz de la emer- la denominada masacre de Actea! relacionados con la iden-
gencia sanitaria posterior a la militarización del estado co- tidad, la intolerancia, la injusticia, los dilemas éticos y la sis-
mo estrategia de gobierno. La violencia armada se impuso temática violación a los derechos humanos.
como respuesta a las demandas de los pueblos originarios En septiembre de 2009, la Suprema Corte de Justicia de
por justicia, trabajo, salud, educación y vivienda, y una nue- la Nación {SCJN) ordenó la inmediata y absoluta libertad de
va manera de relación con los no indígenas. Demandas que indígenas que habían sido señtenciados como responsables
constituyen una lucha histórica por el reconocimiento y res- materiales de la matanza de Actea!, sucedida el 22 de di-
peto a su dignidad humana. Desde la perspectiva de la auto- ciembre de 1997. La razón de la excarcelación se fundamen-
ra, se abogó por una renovada búsqueda de un marco con- tó en anomalías en el debido proceso, sin importar que fue-
ceptual y aplicativo para un trabajo intercultural propositivo ran o no culpables, a pesar de los múltiples testimonios de
con las propias comunidades, en la construcción de su pro- los sobrevivientes, entre los cuales se encontraba Manuel.
ceso autónomo y en resistencia, así como por el respeto a la El dictamen de la SC]N produjo, en un primer momen-
vida y la protección a la salud. to, desaliento, dolor, impotencia e indignación, e hizo recor-
dar a los 45 fallecidos y los varios heridos. Como Catarina,
Un sobreviviente de Actea] una mujer indígena tzotzil -quien desde esa ocasión quedó
huérfana- y que ha experimentado seis intervenciones qui-
[... ] me quedé quieto, no me movía, no podía respirar, ni rúrgicas relacionadas con los efectos sufridos por armas de
abrir mucho los ojos, para que creyeran que ya estaba fuego. Como Jerónimo, con múltiples hospitalizaciones para
muerto; oía y sentía las balas casi rozando mi cabeza, pero tratar que su brazo afectado sea lo más funcional posible por
en ratos abría así apenas mis ojos y los pude ver y saber los "rozones de bala" y la pérdida de tres dedos de la mano
quiénes eran. Mataron a mi mamá, mi papá, mi tío y [a] derecha. Como Zenaida, entonces una niña de tres años de
tres [de] mis hermanos. Un amigo me dijo: "yo te doy arma edad, quien también quedó huérfana y casi ciega por una ba-
para que te puedas vengar'; y aunque tengo mucho dolor
la que atravesó su cabeza. Como Mariano, ahora viudo, con
no quise, no quiero ser como "ellos" [los paramilitares].
diversas heridas y una bala que aún tiene en la espalda. Como
Manuel tenía 14 años [en 1997] cuando sobrevivió a
Efraín, niño huérfano de madre, con una placa metálica en la
la masacre de su familia y parte de su comunidad en Ac-
cara. Como Rosalinda, con cicatrices en su pierna y un dolor
tea!, municipio de Chenalhó, Chiapas, en el contexto de la
violencia de una guerra de baja intensidad (GBI). Adoles- crónico que hasta ahora no desaparece. O el mismo Manuel,
cente inteligente, de mirada vivaz y negrísimos ojos, agili- quien además de las huellas por arma de fuego, sufría -co-
dad notable al jugar voleibol, tejedor en el telar de pie para mo el resto de sobrevivientes- de alteraciones en el área
elaborar la falda indígena. Su imagen que ahora mismo emocional y psicosocial igualmente traumáticas. En fin, la
evoco, es la del tiempo en que vivía yo en su campamento lista es larga y cada uno tiene su historia personal cargada de
en situación de desplazamiento interno para atender el enorme dolor, y a pesar del duelo permanente, mantienen su
área médica. Es con su traje blanco hilado en telar de cin- lucha por lograr una vida digna y una búsqueda constante de
tura, introvertido y trabajador, profundamente religioso, justicia. La mayoría de ellos sin tratamiento a largo plazo, sin
observador y respetuoso "del costumbre'; mi maestro en indemnización ni protección estatal, y sólo algunos ayuda-
el corte del café. dos por organismos no gubernamentales (ONG).
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SECCIÓN 11 Cultura y cosmovisión

Estos sucesos deben hacer reflexionar de manera críti- nérgico, lo que posibilita el más alto grado de condiciones
ca acerca del quehacer profesional. Es necesario que lo sea para una vida digna.
----- -también, como un imperativo ético y político, para las ins- En este contexto de procuración de justicia, A. Toma-
tituciones de salud y las personas que conforman los dife- sini refiere, en Historia, derechos humanos y medicina:
rentes niveles de gobierno. "Existe un control por parte del Estado frente a los indivi-
El presente capítulo pretende describir y analizar as- duos, y es posible que las instituciones no sepan autolimi-
pectos de ética, interculturalidad y derechos humanos en tarse, pudiendo hacer mal uso del poder': 3
su relación con la (des)protección de la salud, con especial Es evidente la necesidad de una estrategia teórica que
énfasis en pueblos originarios de Chiapas, incluyendo su amplíe el horizonte para abordar los asuntos de salud que hoy
pensamiento y su palabra. nos preocupan (y nos ocupan), que permita "un acercamien-
to transdisciplinario, aunque ciertamente preliminar; colo-
car en la mesa de discusión la ampliación de miradas':'1
La identidad y el respeto La aportación de los puntos de vista propios de distin-
En el permanente quehacer para la protección de la salud tas disciplinas es necesaria para intentar la resolución de un
en un mundo cada vez más globalizado, no pocas veces se asunto en extremo complejo. El propósito de la transdisci-
vulnera la identidad biológica de las personas, sino también plina "se funda, en la certeza de que el conocimiento antes
su identidad sociocultural. El desarrollo de la ciencia médi- descrito como un fundamento o estructura lineal hoy debe
ca y sus beneficios requieren de cauces efectivos para ser ac- pensarse como una red o malla con múltiples nudos de co-
cesibles en sociedades pluriculturales cuya existencia obli- nexión': En esta nueva propuesta de conocimiento, prevale-
ga, por una parte, a que las decisiones sobre preceptos de cen los procesos de "pluralidad, relacionalidad, diálogo, in-
derecho, programas de gobierno y de la academia, logren teracción y negociación'; de acuerdo con J. Thompson.s
equilibrar las aspiraciones y convicciones de las mayorías y el En la amplia área geográfica denominada Mesoaméri-
respeto y tolerancia auténtica y, por la otra,-no discriminar ni ca, se compartían en forma articulada (y por ello-su delimi-
sólo "soportar" a los que son diferentes. tación) conocimientos y prácticas comunes, generadoras de
En países con pueblos originarios de enorme diversi- saberes en todos los campos y que han trascendido en for-
dad, históricamente han sido objeto de discriminación. Así ma significativa hasta la actualidad. En la región se constru-
lo refiere C. Eibenschutz, "bajo el presupuesto de la igual- yó un proceso de identidad particular y diferenciada. Pues
dad de todos los individuos ante la ley, la sociedad y el mer- como afirma S. Molina: "Todas las sociedades se mueven de
cado, erradicar, ahí, donde fuese necesario, todo resabio manera permanente en el establecimiento de pautas de iden-
de cultura mesoamericana, no reconociéndose formalmen- tidad y diferenciación que no está exenta de sobrevalorar la
te las diferencias raciales ni culturales': 1 perspectiva propia, así como el no aceptar aquello que no
Por ello, se requiere un punto de partida -con acuerdos concuerda con las pautas que el colectivo acepta como vá-
mínimos- para construir soluciones, frente a preocupacio- lidas':6
nes comunes. Dichos acuerdos deoen estar fundamentados La identidad surge a partir de la muy particular manera
en la ética, la bioética, los derechos humanos, la intercultura- de percibir la realidad de parte del observador. La identidad
lidad y el bioderecho, entre otros aspectos, que favorezcan el es el referente de toda diferenciación. El observador "selec-
respeto a la identidad y a la dignidad humanas en su sentido ciona lo que va a observar y conduce sus observaciones de
más amplio. Como lo dice A. Del Águila, un "mínimo moral, manera sesgada a partir de su propio interés o desinterés,
fundamento de los derechos humanos, se parece mucho más experiencia o inexperiencia, conocimiento o desconocimien-
a una toma de postura política que decida incentivar en el to o ignorancia, expectativas o convicciones, los criterios pa-
interior de todas las culturas (las demás y la nuestra) aquellos ra diferenciar y las diferencias mismas': 6
rasgos que tiendan a desarrollar una cultura de los derechos En las relaciones de tolerancia e intolerancia la identi-
humanos y a restringir aquellos otros rasgos que, no importa dad juega un papel fundamental, sobre todo en el encuen-
cuán incardinados o cuán tradicionales resulten ser, militan tro de diversas identidades. Por ejemplo, se puede observar
contra esa nueva cultura de los derechos': 2 este fenómeno en el caso de invasiones u ocupaciones mili-
Los pueblos originarios, los migrantes, los refugiados, tares en países ajenos, los movimientos migratorios, la si-
los desplazados, las personas con opciones sexuales diver- tuación de desplazados y refugiados, ya sea por causa de
sas, entre otros grupos, constituyen -en el escenario ac- violencia estructural o armada, y persecución política, en-
tual de pluralidad- un desafío en materia de procuración tre otros. La población receptora genera respuestas, ante la
de justicia. De allí la necesidad de lograr acuerdos construi- población que arriba por periodos variables.
dos con base en el respeto para evitar vulnerar sus derechos Según Crovi: "La identidad posee una dimensión his-
humanos, dentro del marco regulatorio constitucional, el tórica, se conforma dentro de fronteras simbólicas y tiene
derecho consuetudinario y en apego a los instrumentos ju- un carácter relacional, es decir, contribuye a conformar vías
rídicos internacionales. El cumplimiento del mencionado de comunicación y expresión, que favorecen la construc-
marco jurídico no es opcional, pues constituye un acto si- ción de los criterios de tolerancia e intolerancia'?
 - . - " ~· ... ' -..

CAPÍTULO 6 Derechos humanos, ética e interculturalidad

L. Ocaña realiza un análisis bajo la visión de K. Jung, del Nuevo Mundo. Hubieron de ser los dominicos españoles
"mediante el cual muestra cómo los ma_yaSJ>udieron sobre- Francisco de Vitoria y Domingo de Soto quienes, al mismo
ponerse a sus opresores a lo largo de la historia y continuar tiempo, justificaran tanto la falla jurídica de la conquista, co-
evolucionando hasta nuestros días porque generaron su pro- mo el problema de la salvación de los indios': 10 Éste es un hito
pio mito redentor: el de las eras sucesivas para el futuro~ 8 histórico con otros actores sociales, otros espacios de debate,
Hasta estos días es patente cómo la identidad de mu- donde se decide sobre temas vitales y trascendentes de los
chos pueblos originarios mesoamericanos tiene un susten- pueblos, sin su participación, recordemos las políticas indige-
to en la relación armoniosa con la naturaleza y con sus dio- nistas y su fracaso por excluyentes y carentes de respeto a los
ses. Relación compleja donde el cumplimiento de la función valores y cultura propios de su pretendido "objeto de ayuda':
de cada uno es esencial para mantenerla. De lo más impor- Se ha registrado, desde entonces, una larga transfor-
tante resulta preservar esta armonía debido a que constitu- mación cultural de los países americanos con un¡¡ historia
ye el fundamento para que la vida se despliegue, lo cual de conquista europea, que imprimió una mayor compleji-
implica el respeto. No había dioses autoritarios, pues cada dad a la situación prevaleciente y que se incrementó con la
elemento, cada actor social, cumple una función que reper- importación de los esclavos de origen africano.
cute en todos los demás.
~

El quebrantamiento de la cosmovisión por la imposi-

Etica
ción de creencias ajenas provoca procesos complejos de
adecuación como la hibridación y la resistencia, en el per- En el trabajo médico antropológico, como en toda labor
manente caldo de cultivo que es el conflicto. profesional, la ética es un eje fundamental (o debiera serlo),
El interés maya en preservar parte de sus propios refe- y en este quehacer cotidiano la ética, de acuerdo a A. Sán-
rentes culturales, anota M. Ruz, se presenta sobre todo en chez-Vázquez: "... es la teoría o ciencia del comportamiento
el espacio ritual: ''Ahora sabemos-que si se conserva el signo moral de los hombres en sociedad. O sea, es una ciencia de
se puede recuperar el significado': 9 Cuando la estrategia de una forma específica de conducta humana'; y más adelante
conquista violenta incide en este rasgo de la población, se afirma: "La moral no es ciencia, sino objeto de la ciencia, y
dirige a las representaciones rituales cuyos significados-es- en este sentido [es] estudiada, [e] investigada por ella': 11 En
tán representados por una enorme riqueza de signos, la este sentido: "El valor de la ética como teoría está en lo que
reacción frente a tal embate es ampliamente conocida en el explica, y no prescribir o recomendar cori vistas a la acción
registro histórico. El resultado está marcado por la hostili- en situaciones concretas': Por tanto, dis:_ho autor refiere que
dad, la amenaza a la identidad, la franca falta de respeto a la "la ética toma como objeto de su reflexión la práctica moral
diferencia. Una estrategia interesante es la que se observa de la humanidad en su conjunto [enfocando] su explicación
en varias culturas, esto es, el surgimiento de personajes que [y] no sólo su descripción': 11
asumen la defensoría, frente a la "exclusión, violencia, dis- Participar en el debate ético antropológico requiere de
criminación en el mejor de los casos'; 9 así como de su elimi- una intensa reflexión a(;erca de nuestros marcos referencia-
nación en sus más diversas formas, denominado el defen- les de la disciplina científica en general, y de manera especí-
sor del pueblo, ya sea personas del grupo agraviado o fica, cómo se registra la etnografía. Lo anterior cuestiona la
pertenecientes al grupo que infringe el agravio o violenta la responsabilidad no sólo científica, sino práctica, y en pala-
dignidad humana. En este sentido, véase la excelente obra bras de L. Gazzotti, es una "retroalimentación reflexiva, en-
de M. León Portilla, Francisco Tenamaztle. marcada en el devenir de una comunidad histórica y moral
Como dicen los mayas, han tenido que pasar muchos que modela nuestro conocimiento y establece los parámetros
soles y muchas lunas para ir aprendiendo que aquel que no de lo que se espera como un buen ejercicio profesional", 12 y
se comporta de acuerdo a parámetros homogeneizantes, que se encuentra además con el "devenir de la comunidad
no se considera el enemigo a combatir. histórica y moral" donde realizamos nuestro trabajo.
Recordemos la importancia de los mitos en las pobla- Es necesario, sin embargo, que no sea de manera dis-
ciones recién "descubiertas" y el papel que tuvieron en la re- cursiva, sino como posibilidad viable y práctica para la re-
sistencia y conservación como pueblos. En el área mesoame- flexión, el análisis y la comprensión de añejos y nuevos fe-
ricana, el mito de Quetzalcóatl es el fenómeno profético más nómenos emergentes. Como señala el filósofo español F.
asombroso, considerado el gran rescatador de la humanidad, Savater: "Es indudable que los filósofos, en el mejor de los
cuya misión es preservar la semilla del "Quinto Sor casos, tratan de ocuparse de manera laica de lo mismo que
En contraste, los franciscanos sugerían que Dios, nada preocupa a sacerdotes y teólogos. Unos y otros se plantean
menos, había guardado a los habitantes del "Nuevo Mundo" preguntas no instrumentales, que no pueden ser zanjadas
como una reserva espiritual para reconquistar. Ch. Domín- por ninguna respuesta que nos permita despreocuparnos
guez señala en su biografía sobre Fray Servando Teresa de de ella y pasar a otra cosa (como ocurre en el caso de la
Mier que: "En el debate de tal situación, hubo abstención en ciencia) y que no se refieren a cómo podemos 'arreglarnos'
el 5o. Concilio de Letrán (1512-1517) acerca de asuntos me- con las cosas del mundo, sino a lo que somos y a lo que
dulares, a pesar de que a sus sesiones asistieron misioneros significa ser como somos': 13
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SECCIÓN 11 Cultura y cosmovisión

El respeto al hombre en la diversidad encuentra su fun- Actor que -según la caracterización de N. Bilbeny- co-
damento en la ética y en los mitos y leyendas de las variadas rresponde al llamado "idiota moral".
culturas, las cuales generan una fuerza propiciatoria para la Para Bilbeny, el idiota moral es una persona afectada
convivencia humana. Una estrategia ética-intercultural pro- que posee un vacío en su pensamiento práctico. Son personas
positiva, es el puente articulador mediante el cual se concre- inteligentes que se caracterizan por su incapacidad de ubi-
ta la relación de intercambio horizontal con el otro, con un carse en el lugar del otro (lack of role taking), de generar
pertinaz e irrenunciable objetivo: no perpetuar el modelo de empatía, y que muestran ineptitud para observarse a sí mis-
discriminación. mos (lack of insight). Por tanto, dice Bilbeny, "asumir el pa-
Por ello es imprescindible intentar, de manera perma- pel del otro es una habilidad y un acto cognitivo no emo-
nente, entender (o por lo menos conocer), antes que conde- cional".15 . -
nar, las múltiples expresiones de resistencia y/o hibridación Éste es uno de los puntos en donde ética e intercul-
cultural de parte de las poblaciones. Dichas expresiones turalidad se articulan, lo cual potencia la relación. El diálogo
constituyen más bien un esfuerzo constante de los indivi- intercultural ético se da con estos elementos no sólo de ma-
duos y colectivos frente a los intentos de homogeneizar las nera empática, pues la empatía es una función y no un es-
sociedades plurales y dinámicas, en el entendido de que son tado de afinidad con el otro.
respuestas que se han ido modelando de acuerdo al momen- Se requiere además un proceso dinámico que implica
to histórico y la intensidad de la intolerancia. Desafortuna- una fase de introyección, donde el individuo se relaciona
damente, intolerancia y discriminación como formas de ex- con el otro tratando de ver su situación y decisión comosi
clusión se presentan en el diseño de políticas sanitarias y en fueran propias, y otra de proyección, cuando se dirige a él
la relación médico-paciente. en un trayecto inverso, procurando observar la propia si-
De tal modo que, como anota S. Molina: "Las conse- tuación y decisión, como si fueran del otro. 15
cuencias de la emergencia de la intolerancia en la sociedad
devastan su propio seno y, en un mundo global, amenazan
Derecho~s humanos y salud
su integridad': 6
Parte de ese conocer y entender es adentrarse en la sub- Durante la mayor parte del ejercicio profesional de la auto-
jetividad del otro, en su sensibilidad, aquella donde -como ra como médica e iniciada en la antropología social, la op-
diría Levinas- se expresa el dolor. No en una sensibilidad ción de trabajo en coparticipación con personas excluidas
vulnerable sino aquella que exige y demanda un cambio de los beneficios de los avances tecnológicos, de los apor-
transicional. Cambio que invita al descubrimiento del otro, tes de la investigación de punta y de los programas de salud
al enfrentamiento cara a cara, para estar inmersos en su (fuera en el ámbito urbano, suburbano y rural), exigió en
realidad que es a la vez una cercanía lejana a la propia com- un inicio ser autodidacta ante las ausencias en la currícula
prensión, que cuestiona y arrastra hacia uno mismo, pero de la formación académica universitaria.
también obliga a confrontar e interpelar con los otros, para Es importante subrayar y agradecer la valiosa riqueza
- -~ alcanzar un nosotros, fundamento de la filosofía maya to- del aprendizaje obtenido gracias a la cosmovivencia con
jolabal de la que habla C. Lenkersdorf. 14 personas y colectivos de diversas etnias, los cuales compar-
El paso propiamente ético (acto ético), que el mismo E. tieron su saber, su cosmovisión y su muy particular manera
Levinas refiere, es pasar de los enunciados a Jos hechos, ge- de ver-y entender el mundo con quien esto escribe. Tam-
nerado tal acto por la búsqueda del contacto y la sensibili- bién permitieron compartir su experiencia humana de en-
dad del lenguaje, es construir la relación con el otro no co- fermedad, de salud, de sufrimiento y de muerte. Este proce-
mo un tema o como un objeto de investigación, sino como so ha requerido de la búsqueda y formación desde otros
una experiencia ética, la cual es guía para la toma de con- campos disciplinarios, para poder articular e intentar en-
ciencia de ese otro. tender otras realidades y abonar el trabajo profesional con
Tal condición dinámica, la del "paso ético'; y la de la las comunidades que así lo aceptan.
vivencia, es decir, la propia "experiencia ética'; emanan de Esta labor como médica con orientación intercultural
considerar a la ética como una disciplina teórica con un se ve severamente lastimada por la insoportable, ofensiva e
carácter práctico. Por ello su labor de investigación y expli- injusta relación que desde diversas instituciones de gobier-
cación -para aclarar una realidad sociohistórica determi- no, personal de salud y miembros de las fuerzas armadas
nada- posibilita la construcción de conceptos, los más ade- usan (y abusan) del poder, estableciendo con el que es dife-
cuados posibles a dicha realidad. rente una franca consolidación del dominio y el ejercicio de
Tales bases éticas son imprescindibles en países con- la subalternidad sobre el otro.
formados por culturas diferentes y en constante relación Ante las omisiones de las autoridades (federales, esta-
conflictiva con el Estado y sus instituciones. tales y municipales) que tienen una obligatoria responsabi-
Aquí cabe mencionar cómo la historia se desborda en lidad ética y política en cuanto a la procuración de justicia
ejemplos que muestran al actor social ejecutor o cómplice de en el área de salud, se requiere de una urgente e inaplazable
acciones que no reconocen y violentan la dignidad humana. transformación.
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CAPÍTULO 6 Derechos humanos, ética e interculturalidad

A partir del levantamiento zapatista en Chiapas (Méxi- 2. Derechos económicos, sociales y culturales, aquellos
co),er1 enero de 1994, el trabajo voluntario en atención médi- que se refieren a las condiciones para una vida digna,
. ca se tornó difícil y complejo por la violencia armada militar como lo son: educación, salud, trabajo, protección so-
y paramilitar que provocó desplazamientos poblacionales cial.
internos, estigmatización a las personas que trabajan con "in- 3. Derechos de los pueblos, se refiere a la protección de
dios" y las amenazas abiertas y soterradas a indígenas y no las naciones o pueblos como unidades culturales que
indígenas "sospechosos" de participar en actividades insu- habitan un territorio, como lo son los pueblos indíge-
rreccionales. Y en este clima de "guerra de baja intensidad" nas (derecho a la paz, autodeterminación, desarrollo
que se desarrolló años más tarde, ocurrió la matanza de mu- sostenible).
jeres, niños y hombres desarmados en Actea!, crimen de lesa
De acuerdo con la persona que ejerce o exige el dere-
humanidad que constituye una agresión a los derechos hu-
cho están los siguientes tipos:
manos, que potencia la violencia estructural que ya es histó-
rica (por siglos) y continúa cobrando vidas hasta hoy. La vio- 1. Los derechos individuales, que están en relación a los
lación de los derechos humanos no sólo afecta a la población intereses personales del ser humano.
indígena, sino también al personal de salud de organismos no 2. Los derechos sociales, con relación a los intereses co-
gubernamentales (ONG) que se suponían protegidos por lectivos o de grupos sociales.
tratarse de organismos de ayuda humanitaria internacional y
Su protección es tarea de toda la sociedad, de manera
por los tratados internacionales vigentes, en conflictos vio-
especial por el Estado, por las autoridades gubernamenta-
lentos.
les en ejercicio de la función pública, cuya obligatoriedad se
Entonces, como personal de salud, se debe conocer y
fundamenta por mandato constitucional.
entender de qué se habla cuando se hace referencia a la de-
La responsabilidad finalmente es tripartita: ciudadanos
fensa de los derechos humanos.
con participación activa; el Estado por medio de la expedi-
Al referirse a los derechos humanos (DDHH), se retoma
ción de leyes, políticas públicas y programas específicos, y
el concepto de la Comisión Nacional de Derechos Humanos
los organismos que laboran en el ámbito jurídico internacio-
(CNDH), el cual hace alusión al "conjunto de prerrogativas
nal, a través de múltiples instrumentos, como pactos, con-
sustentadas en la dignidad humana, cuya realización efectiva
venios, tratados, protocolos y declaraciones. Estos últimos
resulta indispensable para el desarrollo integral de la perso-
deben considerarse con carácter obligatorio por los gobier-
na. Este conjunto de prerrogativas se encuentra establecido
nos-que los suscriben y ratifican.
dentro del orden jurídico nacional, en nuestra Constitución
La característica fundamental de los DDHH es el cum-
Política, tratados internacionales y las leyes': 31
plimiento paulatino del bienestar común de parte del poder
Lo anterior se compara con las aportaciones de D. Sán-
público para superar la desigualdad, la pobreza y la discri-
chez-Rubio, las cuales son resultado de su propio proceso
minación, sólo posibles en una situación de justicia, paz y
académico, para salir "de la burbuja o éiLte a_cadémica a otras
libertad.
realidades de la práctica diaria de la gente que sufre[ ... ] co-
El trabajo por la salud implica una labor permanente
mo el resultado no oficial o institucional de esta singular
por los DDHH, ya que todos ellos, bajo una concepción in-
dinámica de articulación entre la 'asepsia del cubículo de
tegral, repercuten en su conformación y preservación.
investigación' a las diversas realidades': Donde los DDHH
Las siguientes relaciones propuestas por J. Mann y S.
"son expresión de luchas y procesos sociales abiertos e in-
Gruskin, 17 son muy claras; cada una enfoca un aspecto par-
acabados desarrollados por grupos humanos con diversas
ticular de esta interrelación crítica.
racionalidades conflictivas, construidas históricamente a
partir de tramas sociales de multitud de interacciones hu-
manas, que tienen como objetivo ser reconocidas como Salud Derechos Humanos
sujetos con autoestima, autonomía y responsabilidad': 16
H. Gallardo, citado por Sánchez-Rubio, define los DD- Relación l. Impacto potencial de políticas, programas y
HH como "un conjunto de prácticas sociales, simbólicas, prácticas de salud, sobre los DDHH. Reconocer la comple-
culturales e institucionales en las que los seres humanos mentariedad de objetivos de salud con normas de DDHH
reaccionan contra los excesos de poder y que les impide para propiciar políticas en salud y programas más efectivos.
constituirse como personas. Hablar de dignidad, derechos Reto: negociación balanceada para alcanzar un nivel ópti-
humanos, libertad, no es un dato sino un compromiso': 16 mo entre promoción y protección de DDHH y salud.
De acuerdo a la naturaleza del derecho, los especialis-
tas establecen la siguiente clasificación: Salud ~ Derechos Humanos

1. Derechos civiles y políticos, como el derecho a la vida, Relación 2. Expresa la idea de que las violaciones o la fal-
a la libertad, seguridad personal, participación política ta de cumplimiento de alguno o todos los derechos huma-
y otros. nos tienen efectos negativos en la salud. Verdadero en tiem-
 SECCIÓN 11 Cultura y ~smovisión

pos de paz, periodos de conflicto y de represión política torno ecológico, sociocultural, económico, político y espi-
extrema. ritual, y sólo así el corazón estará contento. E incluso en
ciertas comunidades indígenas chiapanecas en resistencia
Salud <:====;) Derechos Humanos (p. ej., los zapatistas o la agrupación católica de Las Abejas),
la salud siempre es un problema de todos. En cambio, en las
Relación 3. Basada en la idea de la conexión íntima entre comunidades que reciben programas institucionales, lasa-
ambos campos. La idea central del movimiento por la salud lud es una decisión exclusiva del gobierno, el cual resuelve
y los DDHH es que actúan en sinergia. La promoción y pro- cómo y a quién beneficia sin la participación de la población
tección a la salud requiere esfuerzos explícitos y conceptua- en el diagnóstico, Ja planeación, ejecución y evaluación de
les para promover y proteger los DDHH y, por ende, la dig- dichos programas. En las comunidades divididas, la salud es bi
nidad. Y una realización completa de los DDHH necesita un problema de nadie. rE
poner gran atención a la salud y sus determinantes sociales. Para lograr la participación en acciones inclusivas con
La perspectiva de DDHH y salud se refiere al acceso no justicia y dignidad, como mexicanos y parte importante del al
sólo geográfico sino también cultural a la atención de lasa- país, las negociaciones ante las comunidades indígenas re- e:
lud, o bien, frente a un daño evidente a la salud, como ma- presentadas en el EZLN firmaron los Acuerdos de San An- S<
nifestación inicial del abuso de un derecho humano, como drés en febrero de 1996, con representantes del gobierno t<
es la tortura. federal, donde los segundos_actores sociales se comprome- e
La orientación de DDHH ya es parte del análisis y las ten a modificar la Constitución para reconocer los derechos S'
propuestas desde los organismos internacionales; así, R. Ro- de los pueblos originarios del país. Su incumplimiento con-
jas refiere: "La salud como derecho se incluye en todas las dujo a reformas constitucionales parciales e insuficientes. S
generaciones de derechos. Los derechos de primera genera- En este sentido se incorporó en 2001 el reconocimiento a los d
ción resguardan la salud del individuo; los de la segunda ge- pueblos indígenas y sus derechos de manera incompleta y V

neración, obligan al Estado a proveer servicios y-acciones de sin reflejar el espíritu indígena originalmente aprobado. a
salud en el espacio individual y colectivo; de la tercera gene- El artículo segundo de la constitución mexicana señala
ración, incluye nuevos paradigmas que permean la intersec- que: "La Nación Mexicana es única e indivisible( ... ) La Na-
torialidad y transdisciplinariedad del sector salud, instando ción tiene una composición pluricultural sustentada origi-
a la discusión de asuntos éticos': 18 nalmente en sus pueblos indígenas, que son aquellos que
descienden de poblaciones que habitaban en el territorio
actual del país al iniciarse la colonización y que conservan
Derechos indígenas sus propias instituciones sociales, económicas, culturales y
Existen fuentes variadas con cifras que no coinciden con políticas, o parte de ellas':
precisión; una de ellas refiere que la población indígena co- Años más tarde, aparecieron leyes e instituciones que se
rresponde a 12% de la población total de México. Preocu- relacionaron; por ejemplo, en 2003 surgió la Ley General de
pante en extremo es el binomio indígena-pobreza (como Derechos Lingüísticos de los Pueblos Indígenas y la creación
complejo histórico), e igual lo son también las violaciones a del Instituto Nacional de Lenguas Indígenas (INALI). A su
sus DDHH fundamentales. Múltiples instituciones guberna- vez, el Instituto Nacional Indigenista (INI), que desde 1948
mentales, programas, comisiones, se han encargado de "pro- era el agente de la política indigenista gubernamental (me-
tegerlos" o "ayudarlos'; siempre en una relación subordinada, diante la aculturación de las comunidades indígenas), quedó
pues los programas sociales sin perspectiva de DDHH son reducido a una Comisión Nacional para el Desarrollo de los
fácilmente manipuladores, por ello la participación con su Pueblos Indígenas (CDI) cuya labor está por evaluarse.
propia sabiduría, palabra y acción es fundamental. Por otro lado, a nivel de instrumentos jurídicos inter-
Como parte del trabajo para la salud con pueblos origi- nacionales hay que tener en cuenta los siguientes:
narios, uno de los primeros aspectos relevantes e impres-
cindibles a investigar es cuáles son las ideas acerca de la • Artículo 26 de la Convención Americana Sobre Dere-
concepción de su cuerpo; qué es (para ellos) la salud, la en- chos Humanos, Pacto de San José (1969).
fermedad y la muerte. En un taller de salud organizado en • Artículo 10 del Protocolo de San Salvador (1988).
Ecuador, en 1995, el colectivo concluyó que salud es: "la • Resolución CD37.R5 de la OPS (1993) sobre salud de los
convivencia armónica del ser humano con la naturaleza, pueblos indígenas ("Resolución V"), que adoptó la ini-
consigo mismo y con los demás, encaminada al bienestar ciativa de Salud de los Pueblos Indígenas de las Améri-
integral, a la plenitud y tranquilidad espiritual, individual y cas (SAPIA).
social': 18 Otra forma de decirlo la proporcionó una mujer • Artículo 7 del Pacto Internacional de Derechos Civiles
anciana de origen tzotzil, en una forma muy simple: "Que y Políticos (1966).
esté contento mi corazón': • Artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Eco-
Como se puede apreciar, la salud -para ellos- es un nómicos, Sociales y Culturales. Resolución 1966, que
asunto cuya dimensión es colectiva, relacionada con el en- entró en vigor en 1967.
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CAPÍTULO 6 Derechos humanos, ética e interculturalidad

• Artículo 25 del Convenio 169 sobre Pueblos Indígenas • Auténtica participación indígena en el diagnóstico si-
y Tribales en Países Independientes, de la Organiza- tuacional, la planeación y la evaluación de proyectos de
ción Internacional del Trabajo (OIT; 1989). salud preventiva y asistencial.
• Artículo 8 del Convenio sobre la Diversidad Biológica • Revisión del marco jurídico de cada país, su constitu-
(1992). ción, sus leyes, decretos e instrumentos internaciona-
• Artículo 25 de la Declaración Universal de Derechos les firmados, para cumplir con ellos.
de los Pueblos Indígenas, ONU (2007).
La Constitución Política mexicana, con las reformas
Todos estos instrumentos son vigentes cuando los go- realizadas en 2001, marcó -en el artículo segundo- el "a-ce
biernos los firman y los ratifican. Es el caso de México y el ceso efectivo a los servicios de salud mediante la ampliación
resto de América Latina. de la cobertura del sistema nacional, aprovechando debida-
En cuanto a México, en junio de 2011 se modificó el mente la medicina tradicional, así como apoyar la nutrición
artículo primero constitucional, que ahora señala de manera indígena mediante programas de alimentación, en especial
explícita: "En los Estados Unidos Mexicanos todas las per- para la población infantil': Son cambios constitucionales que
sonas gozarán de los derechos humanos reconocidos en es- requieren ser reglamentados y normados para ser congruen-
ta Constitución y en los tratados internacionales de los que tes y poder operar en la realidad.
el Estado Mexicano sea parte, así como de las garantías para En países multiculturales y multinacionales, es necesa-
su protección .. :: rio no perder de vista la necesidad y obligación de trans-
Por otro lado, una sana e importante práctica que se ob- formar la relación con la diversidad, que permita mejorar
serva en los últimos años es la formación de promotores in- la comprensión al respecto, así como generar "mecanismos
dígenas de derechos humanos. Reconocidos por su respecti- compartidos para la resolución de conflictos'; condición fa-
va comunidad como "nuestros abogados indígenas'; apoyan vorable para "desarroll~ una civilización de los DDHH sin
a las autoridadesTocales en la resolución de problemas con- la coletilla imperialista, sino de ideas de mutuo respeto y no
cretos, haciendo uso cada vez más de los instrumentos y me- discriminación'?
canismos nacionales e internacionales. Intervienen actores No olvidar que el trabajo en DDHH plantea y exige po-
de la sociedad civil, una fracción de la Iglesia católica y orga- siciones ético-políticas para la autoidentidad, y es utilizado
nismos no gubernamentales. Así han surgido en Chiapas los como una herramienta de gestión por distintos actores so-
Centros de Derechos Humanos "Fray Bartolomé de Las Ca- ciales. Cada vez es más prescindible, innecesaria e insufi-
sas" y el "Fray Lorenzo de la Nadi;·o el de la Montaña "Tia- ciente la "voz pasiva" como cuando se exclama: "¡La injusti-
chinollan" en el estado de Guerrero. cia debe acabar, no deben morir más niños por desnutrición!';
Es importante subrayar que el derecho indígena a la etc. La "voz pasiva" evade la responsabilidad sin costo, sin
salud es vinculante con otros derechos relativos a la tierra, trabajo, con ausencia de solidaridad. Son buenos deseos
el ter[ito_rio, la identidad, la cultura, la autodeterminación, que no comprometen, posiciones delimitadas en el narci-
los recursos naturales, la educación, la vivienda, la nutri- sismo y el hybris; "sin embargo, es posible que narcisismo e
ción, entre otros elementos importantes necesarios para el hybris, convenientemente domesticados, pudieran ser de
buen vivir. interés a una política solidaria'?
Algunos retos: A continuación se presenta en forma textual el resu-
men del mismo autor: "Si bien es cierto que no existe, ha-
• Acceso garantizado a servicios de salud, con disposi- blando con propiedad, una concepción de los derechos hu-
ciones afirmativas de tipo legal orientadas a la elimina- manos que suscite un acuerdo unánime, no lo es menos
ción de diversas barreras para el uso y disfrute irres- que en todo ámbito cultural, parecen estar dados elementos
tricto de los servicios públicos y la gratuidad en todos que permiten la comprensión mutua intercultural o, al me-
los nivel de atención. nos, la generación de una esfera de discusión sobre esos
• Reconocimiento de la medicina tradicional indígena, asuntos.
en forma efectiva y no simplemente declarativa. Este ámbito es quizá la base de un proyecto político que
• Protección jurídica de las plantas y conocimientos me- mantiene la esperanza de un consenso intercultural relativo
dicinales, ya que aquí la propiedad intelectual es rele- a los derechos humanos, contingente y trabajosamente crea-
vante. do, pero no por ello menos importante': 2
• Adaptación de los servicios de salud a los usos y cos-
tumbres indígenas.
• Formación intercultural al personal de salud que traba- Marco constitucional para la
ja en territorios con mayoría de población indígena. protección de la salud en México
• Infraestructura material con pertinencia cultural de las
instalaciones de salud (arquitectura, albergues para fa- En el ilustrativo informe denominado Pueblos excluidos,
miliares del paciente). comunidades erosionadas. La situación del derecho a lasa-
 SECCIÓN 11 Cultura y cosmovisión

lud en Chiapas, México, se reporta que tras esta investiga- sos similares se suceden en Colombia, Brasil, Argentina y a1
ción, México se ubica con mayores niveles de desigualdad otros países. d
que países africanos como- Malí, Zambia y Nigeria. En 2003, ]e
el gasto total en salud alcanzó el 6.2% del producto interno ]t
bruto (PIB), para ubicarse entre los países con menor gasto Derechos humanos e
en salud. También obtuvo el15o. lugar en desigualdad, que e
e interculturalidad en salud
se relaciona con el gasto público per cápita, siendo 12 veces r
menor en aquellos que no poseen seguridad social compa- En esta frecuencia de crear condiciones favorables para el r
rada con la población asegurada. Así, Chiapas tuvo un gas- ejercicio de los derechos humanos dentro de la complejidad
to per cápita en salud de 581 pesos mexicanos, en tanto que de las políticas públicas en salud, se entiende la intercultura- t
para Baja California Sur fue de 2 255 pesos. Sin duda, la lidad como una propuesta de diálogo, intercambio y com-
inequitativa distribución de los recursos para la salud es plementariedad, que -bajo el lema "la unidad en la diversi-
una manera de perpetuar la pobreza y la marginalidad. 19 dad"- apunta hacia la articulación de las diferencias, pero
Es una imperiosa necesidad revertir la relación de in- no a su desaparición. Es necesario diferenciarla de la pluri-
justicia distributiva y la conservación del statu quo. culturalidad y de la multiculturalidad, porque no es un tér-
No obstante, allí está el mandato constitucional que mino descriptivo sino propositivo, que surgió tras un proce-
dice: so de análisis de relaciones desiguales hacia las personas y
colectivos diferentes. Se conforma como alternativa al mes-
Artículo 4. Toda persona tiene derecho a la protección a tizaje, uniformador e integracionista de las políticas estata-
la salud. La ley definirá las bases y modalidades para el
les que ejerce un fuerte impacto en variados espacios de la
acceso a los servicios de salud y establecerá la concurren-
vida.
cia de la Federación y las entidades federativas en materia
De acuerdo con el Manual de contenidos sobre Salud
de salubridad general, conforme a lo que dispone la frac-
Indígena y derechos humanos publicado por el Instituto In-
ción XXVI del artículo 73 de esta Constitución [.. .).2°
teramericano de Derechos Humanos se establece que: "El
El derecho a la protección a la salud está contenido en tema de la interculturalidad en América Latina surge asocia-
el marco de los derechos económicos, sociales y culturales do directamente con lo llamado 'el otro; que en nuestro con-
(DESC), consagrado en los instrumentos del sistema de texto se refiere principalmente a los pueblos indígenas y
Naciones Unidas y el Sistema Interamericano de Dere- afrodescendientes'; pero no sólo a su presencia, sino a partir
chos Humanos, así como en las constituciones de varios de un proceso al cual antecedió y enriquecieron las ciencias
países. sociales, reflexivo, analítico, crítico, de las formas de relación
Por ello, es ineludible la obligación del Estado mexica- que históricamente se han construido frente a dichas perso-
no al respecto. De la investigación realizada por Physicians nas. El surgimiento del movimiento indígena y afroamerica-
for Human Rights, El Colegio de la Frontera Sur y el Centro no, al visibilizarse como actor sociopolítico y su lucha por
de Capacitación en Ecología y Salud para Campesinos-De- ser reconocido, es parte del reforzamiento de su identidad y
fensoría del Derecho a la Salud, se desprende que "después ha tenido un impacto en la conciencia social. De esa forma,
de analizar diversos indicadores sociodemográficos y so- "surge la interculturalidad como alternativa al mestizaje uni-
cioeconómicos, indicadores de salud (materna, infantil, des- formador e integracionista de las políticas estatales':
nutrición, etc.), nuestro país no está cumpliendo con sus La interculturalidad es una exigencia que abona la se-
obligaciones en lo que al derecho a la salud se refiere. Es milla del acto ético, y permite concretar, dar el paso de la
necesario atender la equidad, la no discriminación, promo- teoría a la praxis. Si bien la interculturalidad como proceso
ver la participación activa de la población en todos los nive- dinámico y permanente, propositivo al diálogo, al inter-
les de toma de decisiones': 19 cambio y la complementariedad hace referencia a la diver-
Y cuando el derecho a la salud es violado, no hay cau- sidad cultural, "conceptualiza esa diversidad" y "desarrolla
ces explícitos para tener acceso a la instancia encargada prácticas relacionadas con esa diversidad en la sociedad y
de orientar, negociar o dirimir una queja o una denuncia sus instituciones sociales~ Así, un aspecto relevante de la
(CONAMED, con baja cobertura en algunos estados del in- interculturalidad propositiva es que no sólo "reconoce'; si-
terior). "El artículo 60 de la Ley General de Salud no con- no que actúa, y por tanto es una meta por alcanzar.
templa la demanda por falta de cobertura o acceso a los ser- Este paso de la teoría a la praxis como un acto ético,
vicios de salud como una cuestión institucional o sistémica': 19 proporciona uno de los episodios vitales más valiosos, no
Por el contrario, es pertinente mencionar como ante- siempre fugaces, pero sí difíciles de construir.
cedente histórico relevante el caso Mininuma, donde este Entre las variadas tareas del quehacer médico-antro-
pueblo indígena de la mixteca guerrerense ganó en 2007 el pológico con la población indígena en situación de despla-
juicio contra la autoridades estatales que obligó a que estas zamiento, está la de formar promotores indígenas para el
últimas construyeran un centro de salud, pese a la constan- cuidado de la salud comunitaria, y para favorecer el diálogo
te y reiterada oposición de los funcionarios de salud. 21 Ca- el intercambio y la complementariedad; como colectivo, la
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CAPÍTULO 6 Derechos humanos, ética e interculturalidad

autora de este capítulo realizó: "Una estrategia intercultural jos. En el silencio aparente éramos más fuertemente 'noso-
de gran utilidad con los promotores indígenas de salud, en tros"'.
los talleres denominados 'Compartiendo saberes para lasa- Es necesario recordar que el profesional de la salud es
lud; fue la dinámica grupal 'de los sueños: Esta dinámica sólo un actor social más, dedica.do a la prevención, promo-
contribuyó a la reafirmación de su identidad cultural, a la ción y curación en pueblos originarios, y que la etiología,
cohesión entre todos los participantes, con los cuales tene- patología y tratamientos deben entenderse en el entretejido
mos una preocupación común y que además, motivó final- de su cosmovisión. Cabe reconocer que no siempre se re-
mente el compromiso de trabajo grupal': solvieron las situaciones; existió conflicto con otras institu-
Los sueños constituyen un fenómeno de gran impor- ciones y personal de salud, hubo hostilidad por pertenecer a
tancia en la cultura maya. 22 un organismo no gubernamental, sumado a la acogida ma-
En un campamento maya de desplazados en la monta- nifiesta de la comunidad a la autora, quien experimentó en
ña en México, un ejercicio para conocernos, consistió en carne propia la discriminación de parte del personal de salud
preguntar a los promotores indígenas tzotziles de salud institucional público y privado a "primera vista" por su apa-
por qué se dedicaban entre otras cosas a los asuntos de la riencia exterior, la cual había adecuado a las condiciones de
salud y la enfermedad; ¿qué les hizo tomar ese camino? To- las largas caminatas por los caminos de terracería, así como
dos hicieron alusión a los sueños. Éstos eran el medio por el el olor característico del humo de leña absorbido por la ropa
cual se aclaraban las dudas, favoreciendo la toma de decisio- y sin mostrar identificación profesional, ya que no utilizaba la
nes calmando los temores para aceptar nuevas responsabili- bata blanca; así, promotores de salud indígenas, pacientes y
dades. Ya sea en la figura de autoridades antepasadas del quien esto escribe, sufrieron desprecio en ambulancias, hos-
ámbito religioso católico, religioso tradicional o la presencia pitales y por diversas "autoridades". Esto fue lo menos, com-
de animales como el tsunun (colibrí) o un bolom (jaguar}, parado con el trato humillante y de hostigamiento franco en
personajes y animales que comunicarán a la perso~ que los retenes militares y durante sus labores de patrullaje por
sueña que es la elegida para atender problemas de salud. militares varones, pero el trato más violento lo realizaron las
Algunos de ellos tuvieron el sueño "de por sí" y se involu- mujeres militares "empoderadas", que en tono de burla apo-
craron en la atención de enfermos, otros experimentaron el yaban el discurso machista de sus compañeros varones.
sueño después de haber sido elegidos por la asamblea co- El siguiente suceso ejemplifica lo anterior. "Al encon-
munitaria y sus amtel 'etik (autoridades), y si acaso hubiese trarme a la orilla de la carretera cerca de un campamento
_babido algún resquicio de duda, el sueño la aleja, el cargo se militar en compañía de uno de los niños indígenas heridos,
asume y el reconocimiento comunitario se otorga. sobreviviente de la masacre de Actea!, tres soldados me di-
A la par, en el terreno de la medicina, la tecnología en jeron: Lárgate de aquí, vieja cabrona, vete a tu país (¿ ?}. Te
la ciencia proporciona información y aclara dudas en rela- vas a arrepentir. ¿Para qué vienes con estos pinches indios
ción con la prolongación de la vida y solución de enigmas malagradecidos?" Otros colegas médicos tuvieron expe-
biomédicos, pero también resulta innegable que, en socie- riencias parecidas, con intimidación en la que preguntaban
dades multiétnicas y pluriculturales, la biomedicina sostie- sobre nuestras propias familias, e incluso a otro le entrega-
ne una relación inversa con el desarrollo de capacidades y ron -simbólicamente-una bala en una cajita de cerillos. 22
estrategias interculturales del personal y políticas de salud, Además, se observó de manera cotidiana el uso perver-
para la aplicación de los beneficios de la misma. No existe so del idioma local por las fuerzas armadas, aunado a otras
como una estrategia oficial. prácticas de contrainsurgencia, como la supuesta "labor
Como personal de salud, es necesario no perder la brú- humanitaria en salud" por medio de consulta médica, lava-
jula ante la necesidad de aprender junto con las personas, do de manos por la enfermera militar frente a largas filas de
en lo individual y lo colectivo, cometiendo errores e insis- niños con desnutrición. Fue posible conocer casos de mili-
tiendo, armando la estrategia en la construcción de la salud, tares que aprendieron el idioma, la dinámica y estructura
desde una relación simétrica, horizontal, que posibilite la sociales de la población donde se enclavaba su campamen-
resolución de problemas y conflictos. to, quienes violaron a mujeres indígenas y usaron a los ni-
En largas sesiones, la autora reflexionó con los promo- ños como informantes. Todo ello se sumó a los actos de
tores de salud y analizaron en un diálogo doble, entre ambos prepotencia, como la marcha de los domingos en pelotón
factores y en forma introspectiva. "[ ... ] jóvenes indíge- por las calles del pueblo cercano a Actea!, gritando: "¡So-
nas promotores de salud en reunión, dando su palabra, y mos fuertes, somos los mejores!" frente a los rostros desen-
después de varias horas nos dispersábamos en el campo en cajados y expectantes de las personas indígenas.
silencio para retornar y 'tomar acuerdos'; el ejercicio es de Frente a las limitaciones en la comunicación, algunos
gran riqueza en sí, pero quiero confesar que a veces requería médicos hicieron un esfuerzo por aprender lo más posible el
de repetir el proceso. La música de marimba o grabada, el idioma tzotzil, para mejorar la relación con los pacientes, si
baile y el juego eran parte de todo, se nos aclaraba la palabra bien lamentablemente fueron casos muy aislados. La situa-
y el pensamiento a veces después de jugar básquetbol en ción de emergencia e inseguridad, junto a la falta de insu-
plena noche, después de atender la consulta y demás traba- mos permanentes para las acciones médicas, no eran condi-
 SECCIÓN 11 Cultura y cosmovisión

ciones propicias para resolver tal necesidad de aprendizaje, y regresen, pero sin comprender, pisando las hierbas que cié
y sin embargo, precisamente eran estos sucesos los que de- dan vida, porque imaginan que son maleza, profanando la qu
mandaban hablar la lengua local. En muchas ocasiones, des- tierra, porque la ven como negocio,-viola-ndo el agua con su ilu
pués de un internamiento tras largas horas de transporte, indiferencia. Se podrá ir a muchos mundos, pero si no se se
como parte de la terapia de un paciente torturado por tiene el corazón preparado, NO VEREMOS NADK 32 pe
miembros del ejército era necesario elaborar informes diri- tu
gidos a la organización Amnistía Internacional o una de- se
nuncia a la CNDH por las violaciones a sus derechos y el Consideraciones finales ce
trato prepotente y soberbio del personal hospitalario, o la dE
petición d"e un salvoconducto para transportar pacientes
y perspectivas p,
fuera del estado para su atención especializada. Resulta insuficiente e inoperante esperar un actuar ético a~

Frente a este escenario de inseguridad a la integridad, como decisión sólo de "buena voluntad" o como un hecho
la protección vino por parte de las propias comunidades y aislado ocasional. El imperativo es participar donde se hace
una ayuda fraternal de ciudadanos solidarios, algunas ONG imprescindible y urgente una política de Estado incluyente,
y la Cruz Roja Internacional. que dé cumplimiento al derecho a la protección de la salud,
Finalmente, fue de gran valía el conocimiento que brin- en atención a la procuración de justicia en un área funda-
dó la experiencia del lingüista y filósofo alemán C. Lenkers- mental para una vida digna, en los márgenes de la perspec-
dorf (entrañable amigo y maestro), y de la misma población tiva étnica, de género y de los DDHH.
indígena en resistencia. Por ello, cabe reconocer la enorme La adecuación de la currícula en la formación de pro-
utilidad reflexiva de la filosofía del pueblo tojolabal, acerca fesionistas en el área de la salud que contemple las perspec-
de que nadie manda a solas, para evitar lo más posible que tivas señaladas de manera formal y oficial -las cuales han
uno se coloque sobre el otro, "donde la relación ética es sido propuestas no sólo po~ lo~ movimientos sociales y es-
'nosótrica', con profunda raíz histórica que la mantiene fir- pacios académicos, sino además por la OPS, la UNESCO y
me y sólida, y a la vez, flexible al acontecer histórico que otros organismos nacionales e internacionales-, responde
impera entre ellos, lo cual permite una coordinación en la al requerimiento de un perfil renovado que haga frente a
que se desplaza a los objetos (subordinados), se les da vida realidades nuevas y emergentes, lo cual no está reñido con
como sujetos (coordinados), Jos cuales asumen funciones su opción a convertirse en un médico especialista en el área
diversas". 14 de la biomedicina o de la investigación. Al contrario, lo po-
Esta estrategia con implicaciones éticas se encamina en tencia.
la diferencia cultural hacia la igualdad de derechos y respeto También es necesaria la creación de comités de bioéti-
mutuos. En la arquitectura constante y cotidiana de la ca en los hospitales donde no los hay, y su reforzamiento
interculturalidad se tiene -como desde la cosmovisión y, donde ya existen, con las perspectivas descritas, en la fre-
mejor aún, de la cosmovivencia- los elementos que dirigen cuencia de la interculturalidad propositíva.
y orientan esta obra. Lo mismo aplica para la creación de órganos de arbi-
Las reflexiones posteriores al trabajo de más de 40 años traje médico cuyo ejercicio ético y bioético se enriquezca
con los indígenas, enriquecen al decir nuevamente de C. con la perspectiva intercultural, haciendo presencia en re-
Lenkersdorf en su libro Filosofar en clave tojolabal: "Es esa giones de conflicto y marginalidad elevados, en zonas rura-
misma intersubjetividad la que propicia que las interrelacio- les y no únicamente en urbanas.
nes personales sean bidireccionales o multidireccionales, en Todo lo anterior despliega el abanico de beneficios no
lugar de unidireccionales. Es decir, que la comunidad no va sólo para la tarea profesional; sino ante todo, para la pobla-
de arriba hacia abajo, del sujeto agente al objeto pasivo, del ción: como fuente de insumos para colocar en la agenda
sujeto mandón al objeto sumiso, sino que camina al nivel pública y el diseño de políticas públicas, además de los
horizontal entre iguales. Por ello las interrelaciones éticas se aportes de la investigación desde las ciencias sociales, semi-
realizan entre emparejados, dispuestos a escuchar y en busca narios académicos, encuentros y congresos indígenas y de
de consensos". 14 minorías excluidas, movimientos sociales, diagnósticos por
Finaliza este apartado con una propuesta de Abadio algunos centros de DDHH nacionales e internacionales, sin
Green, sabio indígena kuna, de Colombia: "Ir al otro, y vol- olvidar las experiencias exitosas y fallidas en países latino-
ver del otro, no es problema intelectual, es un problema del americanos con realidades semejantes, como valiosas lo
corazón. Claro que uno puede estudiar al otro, es más, es son, por supuesto, de otras latitudes del mundo.
un deber hacerlo. Pero comprenderlo es algo distinto. Co- Es necesaria -y queda como propuesta- la existencia
nocer la vida de los pueblos, hacer las preguntas necesarias de un ombudsman (defensor del pueblo) en el ámbito pro-
que conduzcan al saber, no sale del conocimiento científico pio de la salud a niveles nacional y estatal, que contribuya a
sino del corazón del hermano o de la hermana. Sólo así es la justicia distributiva, la equidad y el respeto a la dignidad
posible que las personas puedan salir de su mundo y entrar humana en el cumplimiento de la obligación del Estado y
en los otros mundos. De lo contrario, es posible que vayan los distintos niveles de gobierno, del derecho a la protec-
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CAPÍTULO 6 Derechos humanos, ética e interculturalidad

ción de la salud y la no discriminación. Asimismo, se re- A manera de colofón

quiere el reforzamiento de uno de los valiosos aportes del
ilustre Dr. Gustavo Baz Prada, sobre la realización de un Al término de la revisión del presente capítulo, Manuelito,
servicio social de calidad en aquellas regiones del país con el sobreviviente tanto de la masacre de Actea! como de un
poblaciones en franca desventaja socioeconómica y en si- tumor cerebral diagnosticado en 2007 -resuelto de mane-
tuación de discriminación. Servicio social que quizá repre- ra favorable en la Ciudad de México-, falleció el 10 de no-
sente la única ocasión de acercamiento y cosmovivencia viembre de 2012 en San Cristóbal de Las Casas, Chiapas. Su
con el "México profundo'; ése que en forma tan acertada atención y muerte en el "Hospital de las Culturas'; en su
describió y analizó el antropólogo Guillermo Bontil Batalla. estado natal, se caracterizó por una cadena de actos discri-
Para ello es indispensable acudir preparado no sólo en el minatorios, negligencia médica y vaguedades diagnósticas
aspecto biomédico (lo cual es imprescindible), sino con las sin comprobar. Descanse en paz.
herramientas que brinda la transdisciplinariedad.

Preguntas de repaso

1. ¿Qué importancia tiene la identidad sociocultural de la 4. ¿Qué relaciones existen entre ética e interculturalidad?
población que acude a los servicios de salud? 5. ¿Es relevante el estudio de los DDHH en los estudios
2. ¿Qué son los derechos humanos, según la CNDH? de ciencias de la salud? ¿Por qué?
3. Exponga ejemplos -de cada una de las interacciones
entre DDHH y salud- según la orientación de J. Mann
y S. Gruskin.

Para reflexionar... responsabilidad y control, a fin de que puedan gozar del

máximo nivel posible de salud física y mental. 2) Los servi-
INTERCULTURALIDAD EN SALUD Y DERECHO cios de salud deberán organizarse, en la medida de lo posible,
Los derechos de los pueblos originarios, a través de declaracio- a nivel comunitario. Estos servicios deberán planearse y ad-
nes internacionales y nacionales, constituyen uno de los ejes que ministrarse en cooperación con los pueblos interesados y
fundamentan y respaldan la interculturalidad en salud. tener en cuenta sus condiciones económicas, geográficas,
Declaraciones internacionales: sociales y culturales, así como sus métodos de prevención,
prácticas curativas y medicamentos tradicionales.
1. Declaración Universal de Derechos Humanos (1948): 23
4. Iniciativa de Salud de los Pueblos Indígenas OPS/OMS
Artículo lo. Todos los seres humanos nacen libres e iguales
(1993): 26
en dignidad y derechos y, dotados como están de razón y
conciencia, deben comportarse fraternalmente los unos con Metas:
los otros. • Determinar pautas, metodologías y programas de capa-
Artículo-25. Toda persona tiene derecho a un nivel de vida citación para el establecimiento y desarrollo de planes,
adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el políticas y procesos (incluyendo formación de recursos
bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivien- humanos), nacionales y locales que favorezcan a los pue-
da, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; blos indígenas de la región.
tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, • Definir y/o apoyar proyectos con comunidades indíge-
enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de pérdida nas dirigidos a la solución de problemas prioritarios.
de sus medios de subsistencia por circunstancias indepen- • Determinar pautas, metodologías y programas de capa-
dientes de su voluntad. citación para el desarrollo de los sistemas de salud tradi-
cionales.
2. Constitución de la Organización Mundial de la Salud (1946): 24 • Identificar y desarrollar mecanismos eficaces de coordi-
Artículo lo. La finalidad de la Organización Mundial de la nación, promoción, difusión e intercambio de informa-
Salud será alcanzar para todos los pueblos el grado más alto ción científica y técnica.
posible de salud. 5. Declaración de las Naciones Unidas sobre los Derechos de
3. Convenio núm. 169 sobre Pueblos Indígenas y Tribales en Pueblos Indígenas (2007): 27
Países Independientes, Organización Internacional del Tra- Artículo 23. Los pueblos indígenas tienen derecho a deter-
bajo (1989): 25 minar y a elaborar prioridades y estrategias para ei ejercicio
Artículo 25. 1) Los gobiernos deberán velar por que se ponga de su derecho al desarrollo .. En particular, los pueblos indíge-
a disposición de los pueblos interesados servicios de salud nas tienen derecho a participar activamente en-la_elabora-
adecuados, o proporcionar a dichos pueblos los medios que ción y determinación de los programas de salud, vivienda y
les permitan organizar y prestar tales servicios bajo su propia demás programas económicos y sóciales que les conciernan
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SECCIÓN 11 Cultura y cosmovisión

y, en lo posible, a administrar esos programas mediante sus Declaraciones Nacionales (México)

propias instituciones.
-1.- Genstitución Política de los Estados Unidos Mexicanos: 29
Artículo 24. 1) Los pueblos indígenas tienen derecho a sus
Artículo lo. En los Estados Unidos Mexicanos todas las per-
propias medicinas tradicionales y a mantener sus prácticas
sonas gozarán de los derechos humanos reconocidos en esta
de salud, incluida la conservación de sus plantas medicina-
Constitución y en los tratados internacionales de los que el
les, animales y minerales de interés vital. Las personas indí-
Estado Mexicano sea parte, así como de las garantías para su
genas también tienen derecho de acceso, sin discriminación
alguna, a todos los servicios sociales y de salud. 2) Las perso- protección, cuyo ejercicio no podrá restringirse ni suspen-
nas indígenas tienen igual derecho a disfrutar del nivel más derse, salvo en los casos y bajo las condiciones que esta
alto posible de salud física y mental. Los Estados tomarán las Constitución establece. [.. :]
medidas que sean necesarias para lograr progresivamente Artículo 2o., B, III. Asegurar el acceso efectivo a los servicios
que este derecho se haga plenamente efectivo. de salud mediante la ampliación de la cobertura del sistema
nacional, aprovechando debidamente la medicina tradicional,
6. Pacto internacional de los Derechos Económicos, Sociales y así como apoyar la nutrición de los indígenas mediante pro-
Culturales (2007): 28 gramas de alimentación, en especial para la población infantil.
Artículo 12. 1) Los Estados Partes en el presente pacto reco-
nocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto 2. Ley General de Salud (2006): 30
nivel posible de salud física y mental. Artículo 6o. VI Bis. Promover el conocimiento y desarrollo
de la medicina tradicional indígena y su práctica en condi-
Observación general14 (al artículo 12). El derecho a la salud
en todas sus formas y a todos los niveles abarca los siguientes ciones adecuadas.
elementos esenciales e interrelacionados, cuya aplicación Artículo 54. Las autoridades sanitarias competentes y las
dependerá de las condiciones prevalecientes en un deteJ:Inh propias instituciones de salud, establecerán procedimientos
nado Estado Parte: de orientación -:y asesoría a los usuarios sobre eH!so de los
servicios de salud que requieran, así como mecanismos para
a) Disponibilidad: cada Estado Parte deberá contar con un
que los usuarios o solicitantes presenten sus quejas, reclama-
número suficiente de establecimientos, bienes y servi-
ciones y sugerencias respecto de la prestación de los servi-
cios públicos de salud y centros de atención de la salud,
cios de salud y en relación a la falta de probidad, en su caso,
así como de programas.
de los servidores públicos. En el caso de las poblaciones o
b) Accesibilidad: contempla: no discriminación, accesibili-
comunidades indígenas las autoridades sanitarias brindarán
dad física, accesibilidad económica (asequibilidad) y ac-
la asesoría y en su caso la orientación en español y en la len-
ceso a la información.
gua o lenguas en uso en la región o comunidad.
e) Aceptabilidad: todos los establecimientos, bienes y servi-
cios de salud deberán ser respetuosos de la ética médica Artículo 93. La Secretaría de Educación Pública, en coordi-
y culturalmente apropiados, es decir, respetuosos de la nación con la Secretaría de Salud, promoverá el estableci-
cultura de las personas, las minorías, los pueblos y las miento de un sistema de enseñanza ..continua en-materia de
comunidades, a la par que sensibles a los requisitos del salud. De la misma manera reconocerá, respetará y promo-
género y el ciclo de vida, y deberán estar concebidos para verá el desarrollo de la medicina tradicional indígena. Los
respetar la confidencialidad y mejorar el estado de salud programas de prestación de la salud, de atención primaria
de las personas de que se trate. que se desarrollan en comunidades indígenas, deberán adap-
el) Calidad: además de aceptables desde el punto de vista tarse a su estructura social y administrativa, así como su con-
cultural, los establecimientos, bienes y servicios de sa- cepción de la salud y de la relación del paciente con el médi-
lud deberán ser también apropiados desde el punto de co, respetando siempre sus derechos humanos.
vista científico y médico, y ser de buena calidad.

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CAPÍTULO 6 Derechos humanos, ética e interculturalidad

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-
 SECCIÓN

111

lnterculturalidad, corporeidad
e identidad
José Carlos Aguado Vázquez

Conceptos clave _ Sobre la primera posición, hay que señalar que recono-
ce la diferencia como un hecho y frecuentemente la defie~
Interculturalidad • Corporeidad • Identidad • Ideología
de como un derecho. Llevada al extremo, plantea un proble-
• Autonomía • Cultura • Psicoanálisis • Antropología
ma teórico insoluble al presuponer que cada sistema cultural
• Ética
tiene sus propios referentes- culturales, éticos y epistemoló-
gicos, lo que haría imposible un verdadero diálogo e inter-
Introducción cambio productivo. Esta posición es lo que Popper llama,
La interculturalidad ha sido objeto de discusión y análisis, críticamente, el mito del marco, que supone una imposibili-
de manera particular a partir de pensar al otro desde una dad de intercambio entre dos maneras diferentes de com-
perspectiva no colonialista. En este capítulo se discuten, des- prender el mundo (1997:194):
de la teoría de la corporeidad, las implicaciones teóricas y
[... ] el [mito del marco] es una opinión, ampliamente di-
prácticas de las relaciones entre diferentes culturas. Se par-
fundida, y con frecuencia aceptada, inclus~en-lorma iR-
te de la tesis de que el diálogo intercultural no es sólo, ni
consciente, de que todo argumento racional debe tener
fundamentalmente, un intercambio de ideas, creencias o
lugar siempre dentro de un marco de supuestos, de tal
propuestas, sino una interacción de habitus,l de evidencias
modo que el marco en sí siempre esté fuera del alcance del
ideológicas incorporadas (exis); en síntesis, de corporeida- argumento racional. Esta opinión se podría denominar
des. Esto implica una comprensión dinámica de las identi- asimismo relativismo, ya que implica que hay que consi-
dades sociales como productos de procesos que se anclan derar cada afirmación en relación con un marco de su-
en el cuerpo. puestos.

La interculturalidad y el conflicto La segunda tendencia busca reivindicar los fundamen-

tos del monismo antropológico, de tal forma que posibilite
de las interpretaciones 11 concebirnos como una misma especie a pesar de las dife-
La teoría de la interculturalidad plantea problemas prácti- rencias.111 Los abusos de esta postura radican en que fre-
cos y teóricos que pueden resumirse en tres tendencias: cuentemente reducen lo humano a una visión etnocéntrica
del mismo. Una versión de esta tesis se fundamenta en la
a) La diferencia entre culturas es irreductible a universa- universalidad de los derechos humanos, los cuales, se sos-
les. En esta tesis se fundamenta el relativismo. tiene, son aplicables, sin más, a cualquier cultura, presupo-
b) La diferencia entre culturas es resuelta a partir de uni- niendo que el concepto de lo humano, de persona, de ciu-
versales humanos, predefinidos. Esta posición se ex- dadano, la dignidad humana, etc., es reductible a la versión
presa en el universalismo. occidental del mismo. 1v
e) La diferencia entre culturas puede (o no) generar un
intercambio mutuamente benéfico para los participan- La interculturalidad incluye la realización de valores co-
tes dependiendo de cómo se trabaje la diferencia, lo munes a toda ética, más allá de los valores particulares a
que incluye la comprensión del otro. cualquier moral. Una ética intercultural no podría identi-
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SECCIÓN 111 Procesos bioculturales

ficarse con los valores de una cultura específica. Por eso Cualquier relación intercultural que pretenda un desa- j
no podría estar basada en una doctrina universal de los rrollo requiere de un cuestionamiento del poder, una visión
derechos humanos. 3 crítica sobre las diversas formas de dominación. Esto ha
sido uno de los puntos de mayor resistencia de los grupos
La tercera posición es un presupuesto que puede que- sociales subalternos, sin embargo, esta crítica, aunque ne-
darse en buenas intenciones o caer en una visión romántica cesaria, no es suficiente para comprender un proceso de
o ingenua de la realidad intercultural. Sin embargo, si se
intercambio cultural.
trabaja (en el sentido epistemológico) puede resolver los La interculturalidad es, y ha sido, una de las fuentes de
problemas de las otras dos posiciones y, en cierto sentido, desarrollo de los pueblos, aunque no ha sido ajena a la des-
rescatar sus aportes históricos.V igualdad, la imposición, la violencia y la hegemonía. Por
La tesis a desarrollar en este capítulo se puede resumir ello ha sido difícil separar este contacto con el otro, de una
de la siguiente forma: la interculturalidad puede ser produc-
historia de dominación.
tiva en la medida en que las partes involucradas se apropien La identidad es por definición un proceso de reconoci-
"libremente" de los elementos culturales del otro, conser- miento del sí mismo que parte de un autorreconocimiento.
vando su identidad. Esto implica poner en juego la corporei- La autonomía genera, en el proceso de identidad, la posibi-
dad de los grupos sociales involucrados. lidad del autorreconocimiento. El heterorreconocimiento
Sobre el concepto de interculturalidad, es necesario juega un papel importante pero, cuando predomina, favo-
plantear algunas tesis previas para poder avanzar en la dis- rece el sometimiento. De hecho, la heteroidentificación es
cusión. lnter hace referencia a una relación (social). Esto
la fuente ideológica de la hegemonía.
implica una acción social que involucra grupos humanos Por ejemplo: la dominación colonial del siglo XVI fue
concretos (determinados en sentido histórico); acción so- mediada por un heterorreconocimiento del español al indí-
cial que presupone el contacto con lo diferente. Relación gena, señalado éste como salvaje, demoniaco, menor de
entre culturas, es decir, relación entre ic!_t:ntidades que se edad y, eventualmente, digno de humanidad completa, pero
nutren del otro, pero que afirman su especificidad frente al con una humanidad bajo los criterios europeos. El autorre-
otro (se distinguen). Recuerde los dos aspectos fundamen- conocimiento del indígena fue cuestionado, pero no desa-
tales de la identidad propuestos por Ricoeur: la identidad pareció gracias a las formas soterradas de autoidentifica-
ipse y la identidad ídem. Esta última es el proceso que re- ción, generadas como estrategias de identidad. Otro ejemplo
crea la mismidad (en el cambio); la identidad ipse incluye de conservación en condiciones extremas de dominación,
una otredad propia que de cierto modo determina la rel<!_-:. son los grupos africanos traídos a América en calidad de
ción con el otro. 5 La mismidad es la parte del proceso que esclavos, a los que por siglos se les desterritorializó, se les
procura la permanencia, por ello enfatiza la reproducción. impidió toda posibilidad de autoidentificarse, impidiendo
La ipseidad es la parte del proceso que permite el cambio incluso el uso de sus nombres originales y su lengua. Sin
identitario y por ello actualiza al sí mismo. embargo, la identidad étnica no se perdió del todo al re-
La dialéctica ipse-idem está en la base-del proceso iden- crearse en prácticas soterradas como la medicina, la reli-
titario, el cual implica la apropiación histórica de identifica- gión y la música.
ciones: Estas formas soterradas, en México, son prácticas que
[... ]la identidad es un proceso de identificaciones históri- reproducen una determinada corporeidad como fueron, y
camente apropiadas que le confieren sentido a un grupo aún lo son, la medicina tradicional, los rituales de paso, las
social y le dan estructura significativa para asumirse como festividades religiosas (con un contenido explícito cristiano
unidad. 6 pero cuya estructura conserva los referentes a la sacralidad
prehispánica), prácticas ceremoniales, sexualidad, erotismo,
Estas identificaciones son evidencias ideológicas? que puericultura, etc. Como se puede apreciar, la corporeidad ha
son incorporadas (exis) a partir de la experiencia. De esta jugado un papel central en la resistencia identitaria frente al
forma, la relación intercultural es una relación que genera colonialismo. Es por tanto necesario comprender el papel de
posibles identificaciones (y distinciones). Dichas identifica- la corporeidad en la reproducción identitaria y, por esa vía,
ciones no generan pérdida de identidad cuando han sido plantearse el sentido profundo de la interculturalidad.
incorporadas en "libertad': Esto quiere decir que no se ha
violentado la autonomía del grupo.v 1
Corporeidad como fundamento
Autonomía, identidad y corporeidad de la cultura
Toda identidad social requiere para su reproducción de un Para los fines de la presente exposición, corporeidad queda
grado de autonomía. Por ello, las relaciones sociales media- definida como la estructura simbólica del cuerpo. Dicha es-
das por la dominación, el sometimiento o la imposición tructura presenta dos dimensiones con igual importancia y
tienden a minar las identidades sociales. relacionadas: la dimensión social y la dimensión del sujeto.
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CAPÍTULO 7 lnterculturalidad, corporeidad e identidad

Ambas son objeto y punto de partida de la cultura. Es decir, presupuestos propios de cada cosmovisión para que se
que la construcción del sujeto está e11garzada con la repro- pueda tener acceso a una mínima comunicación efectiva
ducción cultural a través de la corporeidad, a la vez que la entre culturas. Esto implica lo que en términos de Gadamer
acción del sujeto recrea, en forma necesaria, los principios sería la recuperación hermenéutica de los prejuicios. 3 Ante
culturales que le dieron sustento.8 ello, Pablo Lazo propone (42): 9
La existencia social de la corporeidad se sostiene en las
prácticas sociales ritualizadas que orientan el sentido pro- [... ]frente a la exigencia de comprensión hermenéutica de
fundo de una cultura determinada. Dichas prácticas forman las intrincadas esferas multiculturales actuales, es más ade-
el conjunto de saberes tradicionales e implícitos de un grupo cuado hablar no de un método, sino de "indicaciones metó-
dicas orientativas'; como la crítica a los prejuicios[ ... ].
social, es decir, todas las prácticas socialmente normadas
que permiten la reproducción de la identidad del grupo so- Sin embargo, si bien esta tesis resulta indispensable pa-
cial. Por ejemplo: las prácticas de cuidado de los niños (ali- ra la comprensión del otro, es insuficiente. La autocrítica y
mentación, control de esfínteres, formas de esparcimiento, recuperación (racional) de los presupuestos permite po-
de educación, etc.); las prácticas de autocuidado en las que se nerlos entre paréntesis a la hora de realizar una interpreta-
incluyen alimentación, recreación, cultura física, atención de ción del otro. Pero todos los preconceptos o prenociones
la salud, prácticas curativas, etc.; las prácticas sociales que que con frecuencia son inconscientes y que forman parte
orientan y estructuran los momentos vitales del grupo: naci- de las disposiciones implícitas de la acción (habitus) no
miento, paso a la adultez, matrimonio, muerte, etcétera. pueden ser sometidos a revisión más que a través de hacer-
El proceso cultural de reproducción de la cultura se las conscientes.
arraiga en la corporeidad del sujeto, para lo cual es necesa- Esto es un trabajo que, en lo individual y con propósi-
rio construir un sujeto determinado, propio para cada cul- tos de autoconocimiento, ha desarrollado de manera pro-
tura, pero único en su individÜaiTdad. ductiva el psicoanálisis-por más de una centuria. Entonces,
Es en esta relación, en apariencia contradictoria, de es posible recuperar esa experiencia para la realización de
unicidad y generalidad en donde se inscribe la corporeidad un diálogo intercultural productivo.
social. George Devereux, 11 psicoanalista y antropólogo, pro-
Cuando dos culturas entran en contacto, el nivel pro- pone un trabajo psicoanalítico aplicado a la investigación
fundo de intercambio y también de desencuentro radica en antropológica que inspira para la reflexión que se realizará
la corporeidad que, si bien presenta elementos conscientes, a continuación.
una buena parte es vivencia! e inconsciente, lo que plantea
un problema para su cabal comprensión.
Luis Villoro propone tres pasos para el intercambio in- lnterculturalidad, psicoanálisis
tercultural: identificación, comprensión y valoración. 3 Es- y antropología
tos pasos sugeridos implican, por necesidad, la corporeidad
de las culturas involucradas, y es aquí donde se encuentra la ¿Cómo evitar una lectura intelectualista, y por ello arbitra-
mayor dificultad. El tratamiento de la diferencia a través de ria, de un fenómeno cultural, a la vez que precaverse de caer
la razón, en forma exclusiva, presenta el problema de no en la ilusión de fusionarse con el otro? En el terreno de la
lograr comprender la totalidad de la diferencia. Frente a es- investigación antropológica, este dilema lo trata Devereux
ta dificultad, Lazo propone una hermenéutica simbólica. 9 en relación con el conocimiento y la comprensión de la se-
Ahora bien, se habla de hermenéutica porque el objeto de xualidad del otro. 11 Pretender experimentar una sexualidad
comprensión es en sí mismo simbólico. En este punto, la ajena para comprenderla es un autoengaño en el cual pue-
antropología de Geertz y la semiótica de Ricoeur coinci- de caer el investigador (algo más que observación partici-
den y prestan una gran ayuda. 5 •10 Esto se explica al conside- pante), pero interpretar de forma intelectual el fenómeno,
rar que cada cultura particular habita en un universo sim- sin considerar la vivencia, es también fuente de error. Ri-
bólico que le da sentido. Es decir, habita en un universo coeur propone una tesis mediadora para resolver esta cues-
particular de sentido que: 9 tión:9

[... ] son coherentes como totalidad de elementos hacia La mediación quiere ubicarse entre los extremos de una
adentro. Sólo en esto radica su analogía universalizable racionalidad objetivante total, que desvirtúa el contenido
con otros mundos simbólicos: todos ellos son "sistemas de de los símbolos, ya que se lleva a cabo desde su exterior, y
símbolos" que pueden ser interpretados y reconstruidos una vivencia en los símbolos, que termina por obligar a
con coherencia interna según el sentido que expresan, y, fusionarse con las prácticas culturales que los encarnan.
agrego [... ] cuyos elementos se encuentran fuertemente
"complicados': La recuperación de Freud por Ricoeur permite com-
prender las relaciones entre la cultura y el sujeto, y por esa
En antropología, esto se conoce como cosmovisión. El vía realizar una propuesta hermenéutica útil para las cien-
diálogo intercultural requiere tener presente cuáles son los cias sociales. 2•12
.-::.·:·: ...-...- .. : ... -.·.·.
__ ..:..:.~ ..... -~---

SECCIÓN 111 Procesos bioculturales

Ricoeur propone tres etapas del reconocimiento que, si que decir, en las sociedades modernas tecnificadas esto
bien no son ajenas a la economía libidinal, tampoco se re- adquiere una complejidad mayor que se debe desentrañar
ducen a ella y por eso mismo son los puentes necesarios a través de la interpretación densa. De cualquier forma, las
para comprender la dialéctica sujeto-cultura. Estas etapas sociedades modernas tecnificadas se definen por un modo
las distingue como esferas de sentido como una trilogía del de producción (capitalista), y esto permea a las identidades
tener, el poder y el valer. sociales involucradas, así como impacta a los diferentes ni-
El tener hace referencia a las relaciones de apropiación veles de identidad: de clase, de género, étnico, etario, regio-
y del trabajo; el poder engendra la relación mandar-obede- nal y nacional.
cer, y el valer establece las relaciones de reconocimiento El trabajo fue, en los orígenes de la especie, el punto de
culturales (propiamente dichas) en relación con la estima partida de la hominización, precisamente porque es fuente
de sí. de identidad. Ahora, todas las culturas se autoidentifican en
A partir de Ricoeur, se elabora la siguiente reflexión so- función de sus maneras de autosubsistencia y el universo
bre estas esferas de reconocimiento relacionadas con los simbólico que las estructura. El trabajo es la fuente primor-
procesos de identidad. dial de apropiación, no sólo en referencia al trabajo produc-
El tener se sostiene, entonces, en una economía del tra- tivo, sino al trabajo humano que permite hacer suyo un es-
bajo; el poder, en una economía política, y el valer, en una pacio-tiempo específico, por ejemplo, el trabajo necesario
economía ideológica. Se analiza a continuación cada esfera para nombrar y ordenar el entorno.
por separado, aunque al final se establecerán las interrela- El trabajo, en la relación intercultural, es y ha sido -des-
ciones entre ellas a la manera de conjuntos que se imbrican: de el punto de vista histórico- uno de los puentes con el
otro. También es y ha sido uno de los puntos de conflicto y
1. Una economía del trabajo.
desencuentro entre culturas. Es posible identificar que, casi
2. Una economía política.
como regla, es fuente de conflicto cuando la relación social
3. Una economía ideológica.
con el otro implica explotación, dominación y sometimiento.
Por ello es necesario analizar la economía del poder.
Trabajo, identidad y cultura
El trabajo es, sin duda, una práctica social definitoria de la
Poder y cultura
especie humana, y por lo mismo puede ser considerado un
universal de todos los grupos humanos. Sin embargo, cada El poder, entendido como producto necesario del inter-
cultura se define a su vez por una especial manera de reali- cambio social y como una resultante de las relaciones so-
zar esta práctica social. Es el trabajo en su dimensión sim- ciales, es también característico de la especie humana, al
bólica lo que puede permitir comprender la identidad social constituir su dimensión política. El poder es una ganancia
de una cultura particular.v" El trabajo humano, que es al de la cultura que se genera a través de la red de significados
que se hará referencia, es por definición una acción cultu- que estructura cada cultura. Cada intercambio significativo
- ral, es-decir, tiene una estructura simbólica. Está vinculado dentro de un campo de sentido compartido genera posibi-
de manera inextricable al sentido de la cultura, y a la vez le lidades de acción social que multiplica los esfuerzos de los
da sentido al grupo humano que lo realiza. Por esto, el tra- participantes. Es, en este sentido, una ganancia evolutiva,
bajo es uno de los sustentos de la identidad, tanto individual pues amplía las capacidades reales de acción del grupo so-
como social. cial sobre sí mismo y en relación con el entorno. Por ejem-
En este sentido, el trabajo es fuente inestimable de plo, los antiguos nahuas generaron una convicción cultural
identificaciones sociales que le dan sentido al sujeto y al gru- basada en el mito de origen, que les permitió apropiarse
po social. Es necesario aclarar que en el nivel social, la par- legítimamente de la cuenca del valle de México. Generaron
ticipación de los miembros de una cultura puede ser dife- un consenso que dio sustento a una acción de rápida apro-
renciada, pero lo importante es la coherencia interna entre piación del entorno y en pocos años dominaron los aspec-
las acciones de los participantes con un sentido abarcador. tos sociales y naturales de su medio. Ellos mismos perdie-
Por ejemplo, en el estudio de los Sioux realizado por Erik- ron poder en el siglo xvr, al asumir al español colonizador
son,' lo que define al pueblo es: que son cazadores de las como un retorno de Quetzalcóatl, porque este significado
praderas vinculados al bisonte. Son cazadores cuya identi- le transfirió la legitimidad al conquistador.
dad está definida desde el ser guerrero. En este caso, ser En la relación intercultural siempre se pone en tensión
guerrero y ser cazador son elementos mutuamente rela- el poder de cada cultura. Poderes que, en principio, parten
cionados en el ámbito ideológico. Existen miembros de de diferentes universos de significado; por ello, lo que se ob-
esa comunidad que no realizan de manera directa dichas serva es una lucha ideológica que puede ir o no acompaña-
prácticas, como las mujeres los niños y algunos hombres, da por una lucha política (inclusive la guerra como una de
pero que también se definen por la práctica estructurado- sus formas).
ra de la identidad social Sioux.vm En todos los casos, la El contacto entre dos culturas diferentes, que no es
relación entre trabajo e identidad es similar aunque, hay mediado por el imperativo de la dominación, permite am-
 CAPÍTULO 7 lnterculturalidad, corporeidad e identidad

pliar la red social y genera un ámbito de poder mayor. Pero Por ejemplo, el matrimonio como acción social en nuestra
esta posibilidad está determinada por la capacidad de iden- cultura presenta un significado explícito o manifiesto que
tificar, comprender y valorar al otro como un igual. Como se relaciona con la voluntad de vincular a un hombre y a
puede verse, esto implica un trabajo de reconocimiento, una mujer (aunque esto ha sido ya cuestionado por el ma-
tolerancia y aceptación, cuya realización no es fácil. Aquí es trimonio entre personas del mismo sexo) con fines de com-
donde la diferencia no trabajada puede ser el obstáculo para partir una vida para construir una familia. Los implícitos
que el intercambio sea mutuamente benéfico. Para abrir esa son muchos y diversos, por ejemplo: qué se entiende por
posibilidad es preciso comprender la economía del valor. hombre y mujer en un mundo familiar, qué por familia, cuá-
les son las reglas relacionadas a la sexualidad y el erotismo,
Ideología, valor y reconocimiento social etc. Estos implícitos han venido modificándose con el cam-
bio social relacionado con la identidad de género y están
El valor es, por definición, un estimativo; es un proceso de provocando conflicto al interior de las parejas.
atribución que se genera en los intercambios sociales, y Es por ello que una recuperación antropológica de
de acuerdo al tipo de intercambios es el tipo de valor; por Freud puede facilitar la construcción de una hermenéutica
ejemplo, el valor que se genera en el proceso productivo a de la cultura que permita profundizar en la comprensión
partir del trabajo acumulado, que analizó Karl Marx con del otro, y por esa vía, ampliar la visión de lo propio.
maestría. También puede mencionarse el valor que se gene- La mirada psicoanalítica ha permitido plantear el pro-
ra en la práctica artística, que se vincula con el proceso blema del conocimiento del otro en sus justos términos, al
creativo y tiene su propia lógica. Ahora, detengámonos en reconocer las dificultades inherentes a una interpretación.
el valor que se genera en el proceso de reconocimiento, es Ha permitido, a través de una reflexión antropológica, esta-
decir, en el proceso ideológico vinculado a las identidades blecer los fundamentos para una interpretación que tras-
sociales. cienda la paradoja de Mannheim,X misma que, llevada a-la
El proceso de reconocimiento atraviesa todas las prác- cuestión intercultural, presenta la dificultad para interpre-
ticas sociales (ésa es la cualidad del proceso ideológico), se tar otro sistema ideológico partiendo, sin cuestionar, del
caracteriza por reali-zar una identificación del otro y del sí propio sistema ideológico.
mismo en la que se establece una determinada estimación El primer obstáculo, entonces, es la propia cosmovi-
que produce mayor o menor aceptación, confianza y, even- sión: las evidencias ideológicas que le dan sentido a una idea
tualmente, poder social. El proceso de reconocimiento es de mundo y que en principio se asumen como verdades. La
constitutivo del proceso identitario, por ello forma parte de confrontación intercultural requiere el valor de cuestionar
todos los intercambios sociales. Es precisamente en el pro- la propia cosmovisión, pero ello genera una experiencia de
ceso de reconocimiento/desconocimiento donde la re- vacío que en términos emocionales se manifiesta como an-
lación intercultural define sus posibles salidas. Es en este gustia. Los grupos sociales y los sujetos tienden a rechazar
proceso donde los participantes reafirman-o cuestionan su las fuentes de angustia, de manera que puede decirse, en
mismidad y aceptan o rechazan al otro, también en su mis- este orden de ideas, que toda relación intercultural es ansió-
midad. gena, lo que plantea un problema en principio psicosocial,
Por ello, para que dos culturas diferentes puedan reali- mismo que puede ser planteado también como un problema
zar un contacto productivo y mutuamente beneficioso es ético. A continuación, se reflexiona en busca de establecer
indispensable una determinada transformación de los invo- las relaciones entre la ética y la cuestión psicosocial en el
lucrados. Reconocer al otro como igual en la diferencia, ámbito de la interculturalidad.
confronta con la ipseidad. Toda confrontación con la ipsei-
dad genera un sentimiento de extrañamiento que es nece-
sario recuperar para restablecer una mismidad modificada lnterculturalidad, corporeidad y ética
(a partir del contacto). Como se puede apreciar, el contacto Olivé propone algunos principios heurísticos para resolver
productivo con el otro requiere una resignificación del sí los problemas propios del multiculturalismo. 14 Pluralismo y
mismo. constructivismo son los ejes de su propuesta, que aquí se
En síntesis, los tres elementos mencionados: trabajo, retoma para poder elaborar una tesis propia. El pluralismo
poder y valor, están en la base de cualquier intercambio cul- busca resolver los problemas del relativismo, del universa-
tural, pero también, y esto es lo más relevante, en la base de lismo y de una de sus vertientes: el absolutismo:
la identidad. Las identidades sociales, al igual que las indi-
viduales, presentan estructuras de significado que no son [... ] las sociedades reales se componen de comunidades
evidentes salvo a través de la interpretación. Lo que en el y de culturas diversas, cada una con diferentes estrategias y
individuo es el inconsciente, en la cultura es latente,1x en- formas para obtener conocimientos acerca del mundo, así
tendiendo por latente lo que no aparece de inmediato en el como estándares de evaluación cognitiva, moral y estética.
universo de significado, pero que forma parte constitutiva
del entramado de significado de determinado hecho social. Más adelante agrega:
 SECCIÓN 111 ProtSe5os bioculturales

[... ] el pluralismo difiere en una parte del absolutismo, en sario autoobservar para vencer este obstáculo si se quiere ri<
tanto que no requiere el supuesto de una racionalidad abso- identificar, comprender y aceptar al otro. En otras palabras, pe
luta, entendida como un conjunto de reglas, principios o se puede decir que es un proceso ideológico que va del ex- b<
criterios fijos y absolutos para la aceptación y rechazo de trañamiento al cabal reconocimiento. Esto es, como se dijo, dE
creencias o de normas morales. Pero también difiere del un proceso vivencia! (corporal) y no sólo un procedimiento p<
relativismo en tanto que permite suponer que si se cumplen intelectual. Toda la polémica realizada por De las Casas con
determinadas condiciones, entonces es posible que agentes Ginés de Sepúlveda en el siglo XVI en Valladolid, sobre la p<
de diferentes culturas lleguen a acuerdos racionales. naturaleza del indio americano, es un ejemplo de este pro- pl
ceso.15 gt
Ante este planteamiento es necesario agregar que los
En antropología, este proceso ha sido parte de la histo-
estándares de evaluación y las estrategias propias de cada
ria de la disciplina aunque no siempre de forma muy cons-
. cultura tienen una dimensión corporal-vivencia!, y no sólo
ciente; se ha ganado terreno con sólo reconocer la necesi-
cognitiva. De igual forma, la moral y la ética hacen referen-
dad de vencer estos obstáculos, que en el área de las ciencias
cia a una determinada corporeidad. Contemplar esta di-
sociales son verdaderos obstáculos epistemológicos. 16
mensión permite identificar la dificultad de la relación ínter-
A continuación se describe una metodología que se ha
cultural sólo basada en la razón. No se propope, entonces,
venido utilizando en el trabajo de campo y que aplica los
una sinrazón sino una racionalidad que no se restrinja a la
principios del psicoan@sis para la investigación antropoló-
comprensión lógica, sino que se permita adentrarse en las
gica. Dicha metodología, creada en la década de 1970-1979
profundidades del ser, es decir, del inconsciente.
por José Cueli y Carlos Biro con fines de desarrollo comu-
En síntesis, la interculturalidad requiere de una estrate-
nitario, es particularmente valiosa en la relación intercultu-
gia que contemple los aspectos vivenciales (sensoriales,
ral. Esta técnica se denomina Psicocomunidad.
emocionales, afectivos, cognitivos) conscientes e incons-
cientes. A continuación se hace una propuesta metodológi-
ca que ha sido útil en la relación con el otro-en el nivel social. Psicocomunidad en la interculturalidad:
el caso de un grupo otomí radicado
En la búsqueda del otro en la Ciudad de México
La interculturalidad implica una búsqueda del otro y, a tra- Los parámetros de Psicocomunidad han sido tratados en
vés de ello, del sí mismo. En este sentido, la interculturali- otros trabajos del autor, por lo que aquí no se conside-
dad es una forma ampliada de una búsqueda permanente ran.17·18 Baste decir que se establecen parámetros fijos de
del sujeto. En cierto sentido, la interculturalidad sería un tiempo, espacio y persona, previsibles, no prejuiciosos y no
proceso natural, propio de la identidad. Sin embargo, en su demandantes, para realizar un intercambio no directivo en-
inicio se presenta con grandes dificultades y obstáculos. Es- tre los involucrados. Aunque se ha trabajado en muchas
to es así por la necesidad de todo proceso identitario de ocasiones con dicha metodología (al cabo de más de tres
consolidar cierta estructura (permanente) que garantice la décadas), es hasta la última experiencia (en curso) que se
mismidad (identidad idem) del grupo social. Es decir, las está trabajando en una situación intercultural propiamente
tendencias conservadoras de la iaentidad tienden a opo- dicha. Es decir, es la primera vez que se realiza este trabajo
nerse a la aceptación de la otredad, en forma particular si con un grupo indígena con resultados, que si bien están en
desde el punto de vista ideológico se asume como extraño. proceso de sistematización, permiten desde ahora ejempli-
Realicemos una discreta digresión para hablar del ex- ficar los alcances heurísticos de la metodología en situación
trañamiento como proceso ideológico. El extrañamiento intercultural.
no es la reacción propia frente a lo absolutamente descono- Un grupo de profesionistas independientes (10 en to-
cido, sino la reacción propia de lo conocido no reconocido. tal) trabaja con la metodología de Psicocomunidad con un
Es parte del proceso de reconocimiento/desconocimiento y grupo otomí de la calle de Querétaro, en la Colonia Roma
se genera cuando los elementos apreciados se apartan de de la ciudad de México. Este grupo migró recientemente a
los patrones o esquemas ideológicos con los que se coteja lo ese predio (alrededor de dos décadas), y hace escasos nueve
nuevo. El extrañamiento es parte de la dicotomía ideológica años que el gobierno de la ciudad les construyó unos de-
familiar/no familiar, más que conocido/desconocido. Con partamentos a partir de la pérdida sufrida por sus habita-
esto cabe decir que hay una disposición (habitus) que en- ciones a causa de un incendio accidental. El grupo de pro-
cierra una experiencia (corporeidad) propicia o no propicia fesionistas se presentó para ofrecer una escucha, interesados
para la aceptación del otro. en la familia otomí y con un enfoque psicoanalítico; ellos,
El extrañamiento es una disposición no propicia para la previa asamblea comunitaria, decidieron que la visita po-
aceptación, y en sí mismo puede constituirse en un obstácu- dría ser útil.
lo para la búsqueda del otro. Esta disposición tiene elemen- Se visitaron de manera sistemática 47 departamentos,
tos inconscientes y primarios -lo ominoso- que es nece- una vez por semana, y al día siguiente se revisaba el mate-
 ~- ......... .

CAPÍTULO 7 lnterculturalidad, corporeidad e identidad

rial de la experiencia en una sesión psicodinámica del gru- organización, por cierto, no es ajena a conflictos y divi-
po visitador con la intervención de un psicoanalista. El tra- siones que se están empezando a desentrañar.
bajo reseñado será motivo de un análisis cuidadoso y objeto
Los siguientes son ejemplos de otras imágenes del gru-
de una publicación posterior. En esta ocasión se ha tomado
po otomí que se han podido recuperar en la escucha gracias
parte del material a manera de ilustración.
al análisis y cuestionamiento de la evidencia ideológica del
En el primer contacto entre el grupo visitador y el gru-
indio menesteroso y carenciado. '
po otomí apareció una imagen del indio que representó el
primer obstáculo a analizar, y que puede ilustrarse con el si- 1. Como se dijo antes, cuando el grupo de visitadores se
guiente material etnográfico: presentó por primera vez se habló con uno de los Iíde::-
res de la comunidad. Un hombre otomí que al escuchar
1. Una joven otomí le dice al visitador que las familias el propósito de trabajo refirió estar interesado porque
otomíes son normales, sólo que indígenas y pobres. En había madres con problemas con sus hijos (de adic-
este caso, el término sólo presenta una carga ideológica ción), pero que tenía que consultar con las mujeres an-
de discriminación (autodiscriminación), es decir, una tes de contestar. Así lo hizo, realizaron una asamblea
heteroidentificación incorporada como propia. Es re- en la que las mujeres tienen voz y capacidad de deci-
sultado de una experiencia continuada de rechazo y sión importante. Al parecer, en este grupo el hombre
discriminación en el ámbito urbano. Por parte de los da la cara externa, pero las mujeres deciden en el inte-
visitadores se pudo analizar en la sesión psicodinámica rior. Esto coincide con el poder que los otomíes le atri-
una imagen del indio menesteroso y atrapado en las buyen a las mujeres. 19·20
adicciones, imagen que, si bien no es lo que piensan los 2. Una madre de familia otomí le mostró a la visitadora
investigadores, aparece de manera inconsciente como una muñeca hecha por ella, la cual era su fuente de in-
un primer obstáculo para el trabajo con el otro. Este greso. La mujer indígena presentó su producto con or-
material, e~ caso de no haberse trabajado, generaría gullo, y señaló que ella la hacía con seda y que ya pocas
una idea del indio distorsionada, pero que al ser corro- mujeres las elaboraban así (con ese cuidado). Como te-
borada por ambos participantes se constituiría en una ma de conversación se había llevado la pregunta del pa-
evidencia ideológica difícil de cuestionar. pel de la madre en la familia otomí. La visitadora se
2. Otro ejemplo de la dinámica de discriminación la dio conmovió y le dieron ganas de comprarle la muñeca. En
la madre de un joven (am~Q_s otomíes) que tiene pro- la sesión psicodinámica se pudo apreciar que dicho ob-
blemas fisicocerebrales, por lo que presenta discapaci- jeto no era sólo un producto para la venta, sino también
dad. Este joven es objeto de rechazo y discriminación un símbolo de la identidad femenina otomí. En este
por sus iguales en la vecindad. Según la madre, su esca- ejemplo fue posible ver integrados los referentes relati-
pe, a través de las drogas, se debe a su necesidad de vos al trabajo, al grupo étnico (la muñeca está vestida a
_evadir estehecho. Puede observarse en este caso cómo la manera tradicional otomí) y el referente de género.
la discriminación es reproducida hacia adentro en el 3. Una adolescente de 14 años le comentó al visitador que
caso de un diferente por discapacidad física. le gustaría tener lo bueno de su pueblo y lo bueno de la
3. Durante la sesión psicodinámica, una visitadora com- ciudad. Esta chica nació en la Ciudad de México y ha-
partió con el grupo un sueño que tuvo con motivo de la bía visitad_o_ su pueblo tres o cuatro veces solamente. Se
visita comunitaria: era un joven indígena drogado y hizo evidente que la apropiación de su pueblo la reali-
menesteroso cuya imagen se multiplicaba formando zaba a través de su madre, de las festividades tradicio-
un cerebro gigante. El análisis del sueño como material nales y también de aprender el oficio artesanal tradi-
de la sesión permitió comprender que esa imagen no es cional (la confección de las muñecas).
sólo un preconcepto de la visitadora, sino una imagen 4. Otro ejemplo de apropiación espacio-temporal fue el
compartida tanto por los visitadores como por los visi- de una mujer madura otomí que señaló que les cons-
tados. Esta imagen es una estructura ideológica que truyeron esos departamentos a raíz de que se quema-
recogen los visitadores, y si no fuera analizada y pudie- ron sus casas por un accidente, nueve años atrás. Co-
ra interpretarse, simplemente reproduciría dicha ima- mentó que estaban bien, pero que antes estaban más
gen, de muchas formas, como una verdad sobre el gru- unidos. Se refirió a cuando vivían en el predio con
po otomí. Analizar dicha imagen permitió comprender construcciones provisionales, pero con una proxemia
que existe una experiencia real continuada de discrimi- más parecida a la de su lugar de origen. Los departa-
nación. Que dicha experiencia se ha incorporado hasta mentos fueron construidos con una proxemia urbana y
cierto punto, pero que el grupo guarda otras imágenes más propia de la clase media.x1 Los visitadores, perte-
de sí mismo basadas en su capacidad de trabajo, en ser necientes a dicha clase social, mencionaron que les
mujer o ser hombre indígena, en sus tradiciones (que gustaría tener un departamento así en la colonia Ro-
cultivan manteniendo contacto permanente con su lu- ma. Éste sería un motivo de desencuentro e incom-
gar de origen), y en su organización comunitaria. Esta prensión si no se analizara que los referentes espaciales
 ··.::;. . ..
- -·-

SECCIÓN 111 Procesos bioculturales

indígenas y los de los visitadores (que coincidieron con ponerla en movimiento. Este primer paso se consiguió en el
los constructores) no eran los mismos. trabajo antes descrito. Después, se hace el seguimiento de
5. Una joven otom(sintetizó en una frase la tensión del cómo se mueve dicha imagen en el grupo trabajado, para al -
grupo como migrante recientemente inserto en un final no reducirse a esa evidencia sino, a la vez, desentrañar
contexto complejo y ajeno: "No soy naca, soy de pueblo': las prácticas sociales que le dan sustento -en este caso,
Esta frase encierra la crisis de identidad que viven los prácticas de discriminación, conductas adictivas, etc.-. El
miembros de esta comunidad. Son y siguen siendo de ejemplo presentado permite aprovechar las evidencias
pueblo en condiciones de desterritorialización, mantie- ideológicas como objeto de análisis e interpretación, y por
nen un vínculo con su lugar de origen a través de sus esa vía no consolidarlas como obstáculos epistemológicos
festividades y de sus referentes simbólicos identitarios infranqueables. Gracias al trabajo hermenéutico es posible
(como su artesanía ejemplificada en una muñeca vesti- tener acceso a otras imágenes del indígena otomí que per-
da como mujer otomí). miten conocer a este grupo social en su particularidad his-
tórica.
Conclusiones Psicocomunidad es una metodología que al ser no di-
rectiva, permite identificar estos presupuestos, ponerlos en
La imagen del indio ha sido objeto de múltiples interpreta- tela de juicio y trascender a una interpretación más profun-
ciones desde lo nacional. Interpretaciones que van del indio da que dé cuenta del proceso identitario del grupo trabaja-
marginal empobrecido y menesteroso al indio orgulloso de do en relación con el proceso identitario del grupo de in-
su origen que reivindica un pasado heroico y portentoso. vestigadores. La relación intercultural es, a la vez, un reto
Esta imagen dual o contrapunto ideológico afecta a todos para la razón y para la experiencia. Es la oportunidad de
quienes han vivido en este contexto nacional, incluyendo a cuestionarse para conocer al otro.
los propios indígenas, en este caso otomíes. Aproximarse al Puede concluirse que la ética, en un contexto inte.J.:Cultu-
conocimiento del grupo otomí en particular requiere poner ral, es un verdadero proceso de trabajo que implica el replan-
en cuestión dicha imagen. Pero esto no es sólo un ejercicio teamiento del sí mismo frente al otro, para que conceptos
intelectual, sino un proceso de trabajo hermenéutico que como pluralismo, constructivismo, aceptación, compren-
involucra la vivencia de los indígenas-sujetos-particulares y sión, no sean sólo ideas o buenas intenciones, sino parte de
la experiencia de los visitadores-promotores-investigado- una experiencia de contacto intercultural. La antropología,
res, también sujetos-particulares. El primer paso es, necesa- como ciencia, requiere de una metodología sistemática que
riamente, identificar esta imagen -en este caso, la del indio le permita realizar este ejercicio en cada investigación. Psico-
menesteroso-, e interpretarla, que es en sí una manera de comunidad es un recurso excelente para este fin.

1. ¿Qué implicaciones tiene para la identidad del sujeto el 3. ¿Qué ventajas representan el análisis e interpretación
conocer una otredad? de la subjetividad del investigador en el proceso de co-
2. ¿Cuál es el impacto de la interculturalidad en el proce- nocimiento antropológico?
so de conocimiento social? 4. ¿Qué implicaciones éticas tiene la comprensión de la
interculturalidad desde un pluralismo antropológico?

Para reflexionar... y arreglos relativos y no absolutos ni universales del mundo. En

ese sentido, la pluralidad de las cosmovisiones es el antídoto que
[... ] Las cosmovisiones corresponden a "dispositivos" que deter-
libera cada cosmovisión particular de la presunción de ser la
minan, mejor dicho, predeterminan nuestra manera de percibir única y verdadera, la mejor, la más avanzada, la más científica,
la realidad. Por decirlo así, nos "encarrilan" hacia percepciones
etcétera.
diferentes. Por ello la pluralidad de cosmovisiones nos enseña
que todo tipo de percepción del mundo produce una captación Lenkersdorf C. Cosmovisiones. México: UNAM, 2008:34.
·.·. .. ,· _, ~ -

CAPÍTULO 7 lnterculturalidad, corporeidad e identidad

. Aji!RI___C_it_a_s_a_d_i_c_io_n_a_l_e_s________,.....---------------~)
Este concepto se utiliza siguiendo a Bourdieu (1991:91). 1 VIl Erikson realiza un estudio etnográfico de los Sioux en el que
11 Se retoma la frase de Ricoeur, porque su planteamiento ha demuestra la potencia de esta tesis. 7
sido inspirador en el presente trabajo. 2 VIII El caso de los mexicas mesoamericanos prehispánicos es si-
111 Lazo P. desarrolla una reflexión interesante sobre la herme- milar.
néutica de los imaginarios multiculturales que vale la pena IX No me convence el concepto de inconsciente colectivo po!" sus
analizar. 3 connotaciones deterministas y psicologistas.
IV Sobre esta discusión se puede consultar a De Sousa Boaven- X Acerca del problema-que plantea la paradoja de Mannheim
tura.4 También a Villero Luis, en Lazo P. 3 para el conocimiento antropológico véase Geertz C, en Lé-
V Dichas posiciones no son sólo propuestas o ideas, sino han vi-Strauss y otros. 13
surgido como respuestas a problemas sociales reales. En par- XI Se utiliza aquí el término proxemia como la relación de signi-
ticular, al colonialismo, el imperialismo, el racismo, etcétera. ficado del espacio, y que se puede analizar en la arquitectura
VI La autonomía es uno de los aspectos fundamentales en el y el ordenamiento espacial. Al respecto, véase Hall E. La di-
proceso identitario. Al respecto puede consultarse a Erikson,Í mensión oculta. 21
en una perspectiva psicosocial, o a Villoro, 3 en una filosofica.

Referencias
1. Bourdieu P. El sentido práctico. México: Taurus, 199-l. cional Autónoma de México/Universidad Autónoma de San
2. Ricoeur P. El conflicto de las inte1pretaciones. Ensayos de her- Luis Potosí, 2010.
menéutica. Argentina: Fondo de Cultura Económica, 2003. 16. Bachelard G. La formación del espíritu científico. México: Si-
3. Villoro L. En: Lazo P (comp.). Ética, hermenéutica y multicul- glo XXI, 1982.
turalismo. México: Universidad Iberoamericana, 2008:32. 17. Aguado ]C, De la Garza MA. Psicocomunidad, diagnóstico
4. De Sousa B. Por una concepción multicultural de los derechos psicosocial cualitativo de dos vecindades del Centro Histórico
humanos. México: Colección Las ciencias y las humanidades de la Ciudad de México. México: Fundación del Centro His-
en los umbrales del siglo XXI, Universidad Nacional Autóno- tórico, 2010.
ma de México, 1998. 18. Cueli], Biro C. Psicocomunidad. México: Prentice/Hall Inter-
5. Ricoeur P. El sí mismo como otro. México: Siglo XXI, 1996. nacional, 1975.
6. Aguado ]C, Portal MA. Identidad ideología y ritual. México: 19. Galinier ]. La mitad del mundo. Cuerpo y cosmos en los ritua-
Universidad Autónoma Metropolitana-!, 1992. les otomíes. México: Universidad Nacional Autónoma de Mé-
7. Erikson E. infancia y sociedad. Argentina: Hormé, 1978. xico/Centro de Estudios Mexicanos y Centroamericanos/IN!,
8. Aguado ]C. Cuerpo humano e imagen cmporal. Notas para 1990.
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-··
--- _·_, ___ : __ ..

ne
A
vel
Proceso biosocial sexo-sexualidad cic

en la adolescencia ad
gi<
Edith Yesenia Peña Sánchez
de
nc
tal
frute, recreación y ocio, falta del sentido de responsabilidad ca
Conceptos clave 64
y conciencia, que reconoce la necesidad de vivenciar identi-
Adolescencia • Sexualidad • Salud dades sociales y sexuales, afinidades, estilos o modas perma- nc
nentes o móviles.m Imaginario muy arraigado que permite dr
la internalización social y personal de que existe cierta inca- si•
Introducción pacidad para asumir en su totalidad las conductas sociales y ar
sexuales, desde su planeación hasta su realización, lo que los m
El sexo y la sexualidad en la adolescencia pueden ser re-
expone a situaciones, conductas y consecuencias riesgosas ci
flexionados como un proceso biosocial o biocultural que
eslabona hechos que afectan el cuerpo biológico y psicoso- para su desarrollo humano que impactan su salud sexual y
ci
cial de la persona, cuyas consecuencias son mediadas por reproductiva.
SE
la sociedad y la cultura. Conjunta las formas complejas de la Los adolescentes en México constituyen alrededor de
21% o la quinta parte de la población, 3 por lo que requieren p
satisfacción de las necesidades básicas humanas y de com-
de condiciones que permitan su desarrollo y bienestar, pues
J1
portamiento, cuyas condiciones y estilos de vida pueden
li:
generar riesgos y deterioros a la salud sexual y reproductiva en el ámbito demográfico el aumento de este grupo pobla-
n
o ser positivas para el desarrollo humano. De ahí que este cional genera una demanda creciente de los sistemas de
d
capítulo tiene por objeto reflexionar sobre algunos proble- salud, educación y trabajo, entre otros, los cuales se han
p
mas biosociales de salud sexual y reproductiva de las y los visto rebasados para entender y satisfacer sus necesidades.
(o
adolescentes. Chávez Galindo manifiesta que la actual crisis económica
expulsa a los adolescentes y jóvenes de las opciones educa-
r•
tivas y trabajos formales no precarizados. 4 Al respecto,
y
e
Adolescencia y proyecto de vida Chacaltana declara que a pesar de que se abrieron espacios
e
de empleo de tiempo parcial, existe disminución de la co-
La adolescencia es considerada como un periodo transito- r
bertura provisional y creció el trabajo informaJ.S Esta situa-
rio de ajuste biosocial en el desarrollo de las personas entre -¡:
ción impacta en el curso y proyecto de vida de los jóvenes,
la niñez y la edad adulta, y comprende a hombres y mujeres quienes pueden ver limitado su desarrollo escolar por em-
V

de 10 a 19 años (adolescencia temprana de 10 a 14 y adoles- barazo, cuidado de los hijos y enfermedad, integrarse de
cencia tardía de 15 a 19).1 En culturas occidentales, 11 inicia manera temprana al mercado laboral formal e informal por
con los cambios fisiológicos de la pubertad (funciones se- responsabilidades contraídas y cambio de estatus para en-
xuales y reproductivas) y concluye cuando se logra la madu- frentar los aspectos económicos de la maternidad y pater-
rez social, al establecerse un sentido personal de identidad nidad, además de que, en México, se llegan a conformar
psicosocial y colectiva, que permite independencia familiar, nuevos hogares a edades todavía muy tempranas.
consolidación de la formación educativa, inicio de la vida
laboral y formación de una unidad doméstica específica. Sin
embargo, esta apreciación, que es validada por la mayoría, Algunas cifras
arroja un "deber ser" del adolescente bajo esquemas tradi- Es en la salud donde se encuentra una de las determinantes
cionales, el cual es rebasado por características y necesida- más importantes entre las y los adolescentes mexicanos: su
des específicas de cada grupo generacional y las particulari- estilo de vida, entendido como los patrones de comporta-
dades contextuales y situacionales de cada persona, lo que miento, valores y forma de vida que caracterizan a un indi-
hace posible, tal como lo manifiesta Schiavon (2008: 305) viduo o grupo, que pueden condicionar o no riesgos y afec-
que existan "varios tipos de adolescencias': taciones a la salud del individuo. Muestra de ello son las
Es un periodo destinado a la preparación integral de las estadísticas de 2005 sobre las principales causas de muerte
personas antes de asumir sus roles de adulto, en el que se en adolescentes mexicanos, en las que se presentan para el
aúna la sobrevaloración de la adolescencia y la juventud co- caso de los varones: accidentes sobre vehículos de motor
mo una etapa de inmortalidad, libre de problemas de salud, (tránsito), agresiones (homicidios), lesiones autoinfligidas
momento de experimentación y potenciación sexual, dis- en forma intencional (suicidio), ahogamiento y sumersio-
 CAPÍTULO 8 Proceso biosocial sexo-sexualidad en la adolescencia

nes accidentales y atropellamiento por vehículo de motor. sonas con sida; la mayoría de los casos se presentó entre los
A su vez, entre las mujeres se ubican los accidentes sobre 15 y 19 años de edad, y la categoría de transmisión registrada
vehículos de motor, leucemia, suicidio y agresiones (homi- fue la sexual, con 65.44%, considerando las prácticas hetero-
cidios).6 sexuales y homosexuales. 14
De igual manera, las consultas por las que acuden los Incidencias y prevalencias que enmascaran los estilos
adolescentes son principalmente por la aplicación de bioló- de vida que conllevan: problemas emocionales, violencia,
gicos, salud reproductiva, planificación familiar, trastornos adicciones y prácticas sexuales de alto riesgo. De manera
de la alimentación (anorexia y bulimia), violencia familiar y paradójica, según la Encuesta Juventud 2000, la sexualidad y
no familiar, tratamiento de adicciones (según edad y sexo): el sexo son de los primeros cinco temas que se hablan en la
tabaco, alcohol y farmacodependencia. 7 Como principales familia; además, los adolescentes mencionaron que tienen
causas de egreso hospitalario se encuentran, en hombres: confianza para hablar de ello a médicos, maestros, sacerdotes
64% fracturas, heridas y trauma etc.; 4.5% tumores malig- y activistas, y que consideran que en la actualidad el peso de
nos; 3.3% trastornos mentales, y 1.7% envenenamiento por las creencias religiosas en su actitud sexual influye poco,
drogas. En tanto, en mujeres: 94% causas maternas; 4% le- según 75.2% de los jóvenes encuestados. 9
siones y fracturas; 0.5% envenenamiento por drogas. 8 Lo Todo lo anterior pone de manifiesto que el sexo y la
anterior, además de la violencia sexual y no sexual -que es sexualidad conforman un complejo proceso biosocial o bio-
más alta en mujeres-, el aumento de la depresión y los sui- - cultural, donde la expresión de los riesgos cuantificados en
cidios entre adolescentes. 9 la morbilidad y mortalidad de las y los adolescentes por el
De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutri- sistema de salud del Estado pueden ser prevenibles mediante
ción 2006, el total de adolescentes que tuvieron relaciones actividades de promoción de la salud,'v o prevención prima-
sexuales no tenía en mente la procreación al ejercer una ria que entronicen la idea de un estilo de vida saludable, y
práctica sexual; 63.5% de ellos declaró haber utilizado con- que dichas acciones sean coadyuvadas por otras instancias
dón; cerca de 8% indicó el uso de hormonales, y 29% no uti- públicas y privadas que brinden información científica y
lizó ningún método. En las mujeres, el uso reportado es me- ética, que permita orientar en el empoderamiento y toma de
nor: sólo 38% mencionó que su pareja usó condón, y 56.6% decisiones asertiva de las y los adolescentes sobre su salud
declaró no haber utilizado métodos anticonceptivos en la sexual y reproductiva,v que reduzca los factores de riesgo,v' y
primera relación sexual. La tasa de embarazo en las adoles- la adquisición precoz de responsabilidades basadas en estos
centes de 12 a 19 años de edad fue de 79 por cada mil muje- ámbitos de la vida, en particular los relacionados con emba-
res, por lo que se estima que 695 100 adolescentes entre 12 razos no planeados y abortos, contagios de ITS y ser víctimas
y 19 años han estado embarazadas alguna vez. La tasa de de violencia. De particular interés es el embarazo adolescente,
embarazo en edades de 12 a 15 años fue de seis por cada mil; tal como lo manifiesta Zúñiga E: 15 "no sólo por los riesgos
en las jóvenes de 16 y 17 años correspondió a 101 por cada que tiene una fecundidad precoz para la salud de la madre y
mil, y en las adolescentes de 18 y 19 años, 225 embarazos su descendencia, sino también porque puede contribuir a
por cada mil mujeres, lo que indica la gran demanda de ser- limitar las oportunidades de desarrollo de la mujer", y eso
vicios de salud para la atención del embarazo y parto en esta puede ocasionar circuitos continuos de vulnerabilidad, dis-
población. 10 A la par, avanza la reducción de la edad para el criminación y violencia.
inicio de. la vida sexual, de 17.2 a 15.8 años de edad en ambos
sexos, pero es más frecuente y temprana en hombres, y siete
de cada 10 adolescentes no usan ningún método anticon-
Adolescencia y violencia
ceptivo en su primera relación sexual. 11 La iniciación sexual Existe una lógica en la que cada grupo social estructura sus
a temprana edad de la mujer está acompañada por la inte- formas de organización que finalmente clasifica y valora a
riorización del amor romántico y la satisfacción de otras ne- sus individuos, dada a partir de conocimientos, normas y
cesidades, así como por problemas de género ínter o intra- valores que se interiorizan o integran como identidad colec-
grupales que llegan a subordinar, presionar o coaccionar a la tiva. Ello establece un continuum de normalidad-anormali-
mujer de manera directa, indirecta o simbólica para llevar a dad simbolizado de diferentes maneras, que genera clasifi-
cabo prácticas sexuales. Entre los hombres, por lo general se caciones de tipo biológico-funcional, estadístico e ideológico
da por la expresión del impulso de la satisfacción sexual. 12 sobre características valoradas al interior de cada grupo. Lo
En cuanto a las infecciones de transmisión sexual (ITS), se anterior permite una relación dialéctica entre potenciali-
encuentra que la candidosis urogenital, el herpes genital y el dad/vulnerabilidad de rasgos y características que brindan
virus del papiloma humano ocupan los tres primeros luga- semejanzas y diferencias físicas, sociales, económicas, polí-
res.B De acuerdo con el Registro Nacional de Casos de Sida, ticas y culturales, donde en forma implícita surgen desigual-
de la Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de dades estructurales como el desequilibrio de poder entre
Salud de México, el número de casos acumulados en jóve- mujeres y varones, que conllevan a formas de exclusión so-
nes de entre 10 y 19 años de edad, hasta el 30 de junio de cial cuando entran en interacción, la cual refiere a la situa-
2007, fue de 2 331, lo que representó 2.07% del total de per- ción y contextos en los que personas, grupos e incluso co-
 . . .·:.·.· .... ·.· · ....·:.·:.···

SECCIÓN 111 Procesos bioculturales

munidades territoriales se ven excluidos de la participación tos de alto consumo de bebidas alcohólicas, tabaco y sus- p<
en los intercambios, las prácticas y los derechos sociales que tancia~ alucinógenas, que se consideran necesarios para la
constituyen la integración sociaJ.2° tener iniciativa, manejar el miedo y la temeridad o simple- re
En ese sentido, la exclusión puede generar desigualdad, mente para ser considerado con otro estatus. ri·
vulnerabilidad, discriminación, estigmatización, minusva- A la par de que consideran poder tener el control de h•
lía, marginación y violencia. Muchos de los adolescentes y cualquier situación interpersonal y la percepción de que di- sí
jóvenes llegan a experimentar estos estadios por las faltas fícilmente pueden ser engañados, manipulados o extorsio- p
de oportunidades, los fracasos y frustraciones educativas y nados. Esta última apreciación se intensifica a pesar de los rr
laborales, e incluso pueden sentir la pérdida del llamado actuales contextos que prevalecen en torno a una cultura
"factor esperanza'; 4 que impide el empoderarse y empren- del silencio, la saturación de información que genera desin-
der un proyecto de vida. El Consejo Nacional para Prevenir formación, la exigencia familiar para que otros eduquen,
la Discriminación manifiesta en su encuesta de 2011 que curen o resuelvan sus problemas en el ámbito de salud se-
S
las y los adolescentes más discriminados son los que pa- xual y reproductiva, la inmersión de modas y estilos de con-
S
decen una enfermedad crónica o terminal o una discapaci- sumo y mercado, la necesidad personal y colectiva de expe-
dad, los indígenas, los de bajos recursos económicos, los rimentar en un contexto donde se fragmenta el cuerpo y la
obesos, los de lento aprendizaje, los de coeficiente intelec- mente, se incentiva la conciencia de que se puede ser un
tual alto y aquellos que son calificados como "afeminados': 21 sujeto de placer de otros bajo las reglas de la adultocracia y
En estos contextos y situaciones, para algunos la violen- consideran que difícilmente serán objeto de maltrato, agre-
cia es una estrategia de empoderamiento que buscaba in- sión y abuso. Sin una estimulación reflexiva, este contexto
validar la razón o aprovechar la vulnerabilidad existente o potencializa conductas de riesgo que algunos adultos y el
creada del otro. A la vez, se suele hacer uso de la violencia Estado perciben como amenazantes.
como una forma eficaz para resolver conflictos irüerperso-
nales, sobre todo si se han producido en el hogar, con la pa-
reja, en el noviazgo, en la escuela, el trabajo y espacios públi- La importancia de incorporar
cos, ya sea que se participe como víctima, testigo o generador nuevos enfoques
de violencia. La violencia se considera un problema apren-
dido a través de las relaciones interpersonales dentro de la Debido al impacto que las conductas de riesgo tienen en las
familia, el entorno social y las instituciones educativas; ade- y los adolescentes en lo que respecta a la salud sexual y re-
más, los medios masivos de comunicación difunden patro- productiva (inicio temprano de la actividad sexual, embara-
nes de conducta agresiva y violenta. 22 ·" 11 La violencia suele ser zos no deseados en aumento, incremento de la mortalidad
transformada en una actitud o modo especial de expresar los materna así como en las infecciones por transmisión se-
distintos estados emocionales: enojo, frustración, miedo e xual, mayor incidencia en la morbilidad y mortalidad por
incluso alegría, que se ha vuelto un ejercicio continuo. accidentes y mortalidad materno-infantil, mayor número
La Encuesta Nacional de Violencia en las Relaciones de de trastornos de la alimenfaciün [anorexia y bulimia], vio-
Noviazgo (ENVINOV) 2007, menciona que 15.5% de los lencia familiar y en el noviazgo, tratamiento de adicciones
mexicanos de entre 15 y 24 años con relaciones de pareja ha [tabaco, alcohol y farmacodependencia], así como acentua-
sido víctima de violencia física; 75% ha sufrido agresiones ción de enfermedades emocionales y psiquiátricas [ansie-
psicológicas, y 16.5% ha vivido al menos una experiencia de dades, depresiones y suicidios]), el Sistema Nacional de
ataque sexual. Se considera que la violencia en el noviazgo Salud genera políticas y ejes estratégicos basados en accio-
es precursora de la violencia en la vida marital. 23 ·24 Se desta- nes específicas hacia la población adolescente a través de la
ca a este grupo etario como altamente vulnerable, donde implementación de programas de salud reproductiva, pla-
un factor de protección es que el adolescente o joven se nificación familiar, trastornos de la alimentación (anorexia
encuentre estudiando para disminuir la posibilidad de de- y bulimia), violencia familiar y no familiar, y tratamiento de
sarrollo de conductas de riesgo, pero aun en ese espacio lle- adicciones (según edad y sexo) a tabaco, alcohol y farmaco-
gan a ser víctimas de violencia de género, tanto simbólica dependencia. Sin embargo, el modelo de atención vigente
como por coerción sexual.~'111 Asimismo, se observa que pasa por alto la realidad social y cultural del contexto en
existe entre los adolescentes y jóvenes una falta de toleran- que viven y se desarrollan los sujetos, el cual influye en la
cia a la frustración: 1x 'l.a frustración produce varios tipos manera como se tiene acceso a estereotipos, estilos y mer-
diferentes de respuestas, una de las cuales consiste en algu- cados del llamado sexo global, que incitan a hacer válido un
na forma de agresión" y violencia. 25 ·26 Lo anterior revela una conjunto de derechos asociados con la política neoliberal y
"fragilidad o vulnerabilidad no asumida" y conlleva a todos llevados al ámbito individual, en una suerte de derechos in-
aquellos comportamientos considerados riesgosos en la dividuales a la propiedad privada, a la intimidad y al placer,
adolescencia: violencia hacia sí mismas( os) y hacia otras(os); sin indicar las obligaciones y riesgos de su ejercicio no res-
búsqueda del riesgo y descuidos intencionales por pensar ponsable. Por ejemplo, condiciones como la anorexia, que
que sus cuerpos están "nuevos" y "listos" para resistir; hábi- es reconocida como un problema de salud por el sistema,
 ·... ;-:.·:.:·:.··
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~----'':.......:.:...~-~~-'-

CAPÍTULO 8 Proceso biosocial sexo-sexualidad en la adolescencia

para algunas jóvenes que pertenecen a tribus urbanas como dad, que es abordado por diferentes ciencias como las natu-
a las de los "fresas" y "pelolais'; es un atributo o rasgo que se rales (biología y etología), el conglomerado de las ciencias
requiere para formar parte del grupo, aunque ello ponga en de corte biomédico (medicina y psiquiatría, además de la
riesgo su salud. Lo mismo pasa con la vigorexia entre los psicología y sexología que presentan especificidades que le
e hombres y la escarificación o marcas autoinfligidas como otorgan cierta independencia en su desarrollo, mas no su
símbolos grupales, los pactos de pérdida de virginidad y las génesis), las humanistas y sociales (antropología, sociolo-
prácticas de "sexo a pelo" como forma de diversión. Asimis- gía, demografía, derecho y pedagogía). Al centrarse en la
S
mo, la necesidad de cambio de estatus obtenido por tener antropología, es posible observar que aborda dicho conti-
relaciones con cierto tipo de personas o a través de la ma- nuum de manera holística, ya que como disciplina científi-
ternidad son realidades que se presentan. De ahí la dificul- ca estudia al ser humano a nivel biopsicosociocultural en su
tad del manejo preventivo y la atención, ya que muchas de amplia complejidad contextua!: adaptativo-evolutiva, so-
las razones científicas y programáticas no coinciden con el ciohistórica y cultural. Para ello hace uso de sus campos del
sentido que los adolescentes le asignan a dichas prácticas conocimiento disciplinar como la arqueología, lingüística,
sexuales o reproductivas. etnohistoria y, en forma particular, antropología física y an-
En ese sentido, se requiere explorar la problemática a tropología social y/o cultural. Estas últimas disciplinas dan
través de otros filtros conceptuales o enfoques como el de la cuenta de los procesos de variabilidad y diversidad biológi-
perspectiva de género y su transversalización en la salud,X ca de los grupos humanos en relación con sus ámbitos de
que desde las últimas décadas del siglo xx ha permitido que interacción: biológico, ambiental, histórico, social y cultu-
haya un reconocimiento de las especificidades entre la sa- ral, y de las formas de relación que se establecen entre los
lud sexual y la salud reproductiva, en la que se reconoce el individuos dentro de sus organizaciones sociales y tradicio-
ejercicio de la sexualidad como práctica que busca placer nes culturales, respectivamente.
con libertad y sin riesgos, y a la par el ejercicio de la sexua- De ahí que el estudio de "io sexual" en antropología par-
lidad como medio para la reproducción en su sentido bio- ta de la descripción, comparación y análisis del continuum
lógico. De igual manera, otros enfoques complementarios sexo-sexualidad, proceso que eslabona hechos que afectan
son el intercultural y psicosocial,xJ.xu además del enfoque el cuerpo biológico y el ámbito psicosocial de la per~ona,
en derechos que permea a todos los demás enfoques.x 111 La cuyo sentido y consecuencias son mediados por la sociedad
antropología también ha intentado salir de los postulados y la cultura, conjunta las formas complejas de la satisfacción
clasificatorios de lo que Vendrell llama "proyecto sexológi- de las necesidades básicas humanas y comportamentales
co de la biomedicina" para generar posturas socioculturales con aportaciones de la vida social y su cultura, cuyas condi-
donde destaca el construccionismo social, pero también ha ciones y estilos de vida pueden generar riesgos y deterioros
impactado al campo de la antropología biológica o física, lo a la salud sexual y reproductiva o ser positivas para el desa-
que le ha permitido generar posturas más integrales como n·ollo humano. 34 Dicho proceso abarca desde el origen y
la biosocial o biocultural (reconocido también como el aparición del sexo en las especies que antecedieron al huma-
biopsicosociocultural o integral), que puedan brindar nue- no, la genética, anatomía y fisiología sexual y reproductiva
vos elementos para la prevención y atención de dichas pro- del Hamo sapiens sapiens, la capacidad mental y social de
blemáticas poblacionales y que se desarrollan en el siguien- crear un lenguaje que le permitiera explicar lo que le rodea y
te apartado. 28 autoexplicarse para generar un contexto humanizado hasta
la expresión polimórfica del comportamiento, socialización,
organización social y gestión o administración del cuerpo y
El proceso sexo-sexualidad sujeto sexuados en los diferentes grupos humanos. 35 Com-
Como se observa, la problematización de "lo sexual" es plejidad que da cuenta de que los sexos, los sexo-género, las
muy compleja, ya que la especie Hamo sapiens sapiens de- identidades sexuales y los erotismos no sean programados bio-
sarrolla sociedades con comportamientos esencialmente lógicamente ni programables socialmente, sino virtualizados
adquiridos cuyas formas de interacción entre sus sujetos por los afectos y la cultura, por las significaciones e implica-
obedecen más al ámbito de significación cultural, aprendi- ciones bioéticas. 36 Así, se justifica para su estudio un acerca-
zaje y experiencia que al sentido innato del devenir biológi- miento interdisciplinario y multidisciplinario de los distintos
co. De ahí que la biología potencializa las capacidades se- campos del conocimiento.
xuales con base en el hecho perceptible del sexo presente En antropología, la subdisciplina que integra modelos
en los cuerpos y la cultura flexibiliza y modifica las conduc- teórico-metodológicos que posibilitan investigar sobre al-
tas y comportamientos al construir e integrar la sexualidad guna problemática específica del complicado continuum
dentro de las pautas de socialización humana que canalizan sexo-sexualidad desde un enfoque sociocultural y biosocial
lo sexual bajo sus fuerzas estructurantes y normalizadoras, es la antropología de la sexualidad o antropología sexual:
pero también dinámicas. 33
En ese sentido, biología y cultura entran en interacción [... ] podemos decir que tiene por objeto conocer, describir,
a través del establecimiento del continuum sexo-sexuali- comparar y analizar la diversidad sexual de nuestra especie
 --. - - : : : - ~-- .. - ..

E SECCIÓN 111 Procesos bioculturales

a nivel filogenético y las prácticas y representaciones se- ción y normalización que les brindan el Estado y las institu-
xuales que desarrollan los diferentes grupos humanos, su ciones en las que se incluye la familia. Por lo que se puede
posible relación-transcultural en tiempos y espacios deter- decir que aunque estos sujetos están inmersos en el mismo
minados y la cotidianidad a través de la experiencia subje- sistema sexo-género estatal que modeló las pautas compor-
tiva, respectivamente. Disciplina que se autodefine en fun- tamentales de sus padres y abuelos basadas en una tradición
ción del enfoque del que se parta para problematizar algún del ser hombre y mujer que generan desigualdades estructu-
punto del proceso sexo-sexualidad. 34 rales entre ellos y marcaron los estereotipos del machismo y
el hembrismo, el matrimonio, la reproducción y la cultura
del silencio, ahora los adolescentes y jóvenes flexibilizan o
El enfoque biocultural aplicado
niegan estos roles. Además, no sólo aprenden y confronta-
al proceso sexo-sexualidad rán los esquemas tradicionales del sistema sexo-género, sino
también estarán sujetos a las formas de normalización de
en la adolescencia
usos y costumbres tradicionales del grupo (presentación en
Al enfocarse al análisis del sexo y la sexualidad como proce- sociedad, edad al matrimonio, robo de la novia, dote, etc.)
so bioculturalligado a la satisfacción de necesidades bási- del que formen parte, la ideología religiosa o filosófica a la
cas humanas, puede encontrarse que dichas interacciones que se adscriba su entorno doméstico (en el que hay un con-
en la adolescencia pueden: junto de preceptos por tomar en cuenta como inmorales,
como la actividad sexual extramatrimonial, la masturbación,
• Alterar de manera definitiva o temporal el cuerpo (se
el adulterio, la poligamia, la pornografía, la prostitución,
generan cambios en el biotipo corporal e imagen cor-
la violación, los actos homosexuales, los métodos anticon-
poral, como las modificaciones y tratamientos con pier-
ceptivos, el aborto, entre otros) y la incitación del consumo
cing, tatuajes, escarificaciones, implantes y, en su caso,
del mercado del sexo global donde se percibe que se llega a
hasta ele! sexo, por lograr una potencialización de los
romper con los valores y tabúes existentes sobre el sexo y la
rasgos dimórficos o, todo lo contrario, para establecer
sexualidad, pero no con el sistema sexo-género (en el que
una congruencia de identidad sexo-genérica, como en
aparece una convergencia gradual de patrones de comporta-
el caso de la transexualidad, etcétera).
miento sexual entre sociedades, se incrementa el consumo
• Generar padecimientos que afectan el cuerpo por en-
de productos sexuales [entre ellos la pornografía], se presen-
fermedades (se hacen presentes infecciones de transmi-
ta una pérdida de la influencia de creencias religiosas sobre
sión sexual, incluido el VIH-sida, depresión y disfunciones
actitudes y práctica&-sexuales, se incrementa el sexo prema-
sexuales), presiones sociales (estrés, mobbing, anorexia
trimonial, hay un patrón más liberal del comportamiento
y bulimia) y estados fisiológicos como el embarazo.
sexual de las mujeres, disminuye la importancia de la virgini-
• Modificar funciones biológicas (se logra detener la mens-
dad prematrimonial, se aceptan los roles sexuales occidenta-
truación, generar y prolongar una erección o abortar,
les de carácter individualista, se amplían los derechos al ám-
etcétera).
bitocle la autodeterminación sobre el cuerpo, la interrupción
• Modificar funciones básicas para satisfacer necesidades
temprana del embarazo, la elección de preferencia de identi-
sociales (así como se bebe y come cuando no se tiene
dad erótica y la generación de familias diversas, etc. A la par
hambre y sed, se llegan a tener relaciones sexuales cuan-
se presenta la pérdida o asimilación de identidades colecti-
do no se tiene el impulso o la voluntad para satisfacer la
vas y dilución de movimientos sociales).
necesidad o deseo).
Por lo anterior, es posible manifestar que el proceso
• Transformar las necesidades biológicas por los pro-
biocultural sexo-sexualidad no es una correspondencia na-
ductos sociales (la tecnología influye la vida y para al-
tural entre lo biológico y el comportamiento social, sino
gunos es el eje de la misma a través de la utilización de
que es mucho más complejo y engrana la experiencia de la
fármacos para potencializar la respuesta sexual, anti-
vida humana a nivel individual-colectivo y objetivo-subjeti-
conceptivos para evitar embarazos, juguetes sexuales
vo. Entonces, ¿qué sucede en la adolescencia y juventud?
para intensificar la expresión del deseo, la internet y el
Que se encuentra una serie de características que rebasan
sexo cibernético para facilitar o evitar el contacto di-
el actuar tradicionalmente esencialista y biologicista del se-
recto entre personas, etcétera).
xo y la sexualidad: 37
• Modificar las condiciones corporales y funciones por
situaciones extremas (la presencia de problemas de in-
• El desarrollo psicosexual o brote puberal que en la ac-
fertilidad por la praxis de un aborto mal practicado,
tualidad empieza más temprano (nueve años en las
cambios en las prácticas sexuales por la condición de
mujeres y 12 años en los varones, aproximadamente).
discapacidad, obesidad mórbida o delgadez extrema,
• Las representaciones y prácticas sexuales adolescentes
etcétera).
rebasan la conceptualización tradicional.
En la actualidad, las y los adolescentes comienzan a per- • Las formas de educación tradicional sobre la sexuali-
der credibilidad en las formas de socialización, sexualiza- dad en la familia se incorporan de manera muy tardía o
 :: ': ~ :·; '. _... _.
,· :., .• _.>..-

CAPÍTULO 8 Proceso biosocial sexo-sexualidad en la adoles-cencia

la información que se brinda no está acorde a la reali- o Pensar la sexualidad como escenario importante para
dad que enfrentan. Lo mismo ocurre con la educación tener acceso al bienestar de la modernidad.
sexual en las escuelas.
Las y los adolescentes del siglo xxr transitan por estos
o Las formas del desarrollo entre los roles de hombres
cuatro sistemas, ideologías y políticas (el sistema sexo-gé-
(crisis de la masculinidad y salida del clóset emocional)
nero estatal, los usos y costumbres tradicionales de sus gru-
y mujeres (empoderamiento) se han modificado y se
pos, localidades o regiones, la ideología religiosa o filosofía
encuentran fuera del equilibrio tradicional, por tanto,
que se desarrolla en su contexto doméstico y local, además
impactan en las esferas de su futuro desarrollo personal,
de la política neoliberal que posiciona al sexo.y la sexuali-
en la conformación de parejas, en la construcción de
dad en su carácter de bien y servicio de consumo en la eta-
tipos de unidades domésticas, la salud sexual y repro-
pa global del actual sistema económico). Por ello, se puede
ductiva y el ámbito laboral y social, entre muchas otras
decir que el adolescente enfrenta su desarrollo psicosexual
esferas del proyecto de vida.
como un valor en sí mismo, solo o en su grupo, sin contar
o Continúa la reafirmación del estereotipo de la juventud:
con el apoyo de una dirección comportamental social alter-
bello, sano, inmortal, con coraje y exposición a riesgos:
nativa "válida'; más allá que la que brindan estos ejes. Esto
hombre (violento contra la mujer, contra otros hombres
genera una constante creación de identidades, retos nuevos
y contra sí mismo) y mujer (disponibilidad construida
y desconocidos por las y los jóvenes y las generaciones que
desde la visión de las necesidades masculinas).
les anteceden, además de una falta de conciencia del "deber
o Falta de conciencia y memoria sobre los movimientos
ser sociosexual" que la mayoría de las veces es suplida por
identitarios sociales.
los medios de comunicación, quienes se presentan como los
• Se generan nuevas identidades fluidas y temporales por
representantes de "la nueva verdad sobre sexualidad y ado-
afinidad.
lescencia", como los nuevos normalizadores de la sexua-
o En la actualidad se habla de una cierta autoconciencia-
lidad culturalmente aceptada que direccionan las_conductas
y entendimiento de que la sexualidad se universaliza de
hacia un mercado y consumo en pro del sexo global mer-
una forma nueva por completo a través de la moderna
cantilizado que incluye el individualismo como base del
industria de las comunicaciones y que trae problemas
acceso a derechos.-
en la construcción y asimilación conceptual a nivel in-
tergeneracional.
• El adolescente se reconoce como sujeto sexuado. Para seguir reflexionando
Se observa un nomadismo sexual, donde el compromiso
y responsabilidad no son necesarios para tener encuen- Esta realidad contemporánea en torno al sexo y la sexuali-
tros sexuales, así como el sexo de la otra persona. dad de las y los adolescentes y jóvenes requiere ser incorpo-
o Se personalizan las prácticas sexuales y tratan de no rada en el primer nivel de atención y manejo preventivo de
tener etiquetas médico/sociales que los clasifiquen. acciones específicas desarrollados e~ pr-ograma~_ de salud
o Aumento de las prácticas de intercambio de favores reproductiva, planificación familiar, trastornos de la ali-
sexuales por beneficios sociales o materiales que se les mentación (anorexia y bulimia), violencia familiar y no fa-
reconoce como sexo recompensado. miliar, tratamiento de adicciones (por edad y sexo; tabaco,
o Intentan superar profundos sentimientos de soledad y alcohol, farmacodependencia), dirigido a modificar sus pa-
rechazo realizando el acto sexual sin compromiso o trones y estilos de vida y reducir así la aparición de conduc-
afecto y sin intimidad. tas de riesgo. Por ende, sería necesario incluir algunas va-
o Inicio de la actividad sexual a edades más tempranas y riables de carácter biosocial a dicha atención, como integrar
también se tiene mayor número de parejas sexuales. en la higiene sexual y mental (egodistonia y sociodistonia
o Iniciación sexual que puede tener un vínculo emocional genérica y sexual) la relación con imagen corporal, género y
o no, el que sin embargo puede incluir abuso y violencia. sexo; el sentido de los límites y fronteras físicas y fisiológi-
o Algunas prácticas se contraponen con las de sexo se- cos del cuerpo y la utilización de auxiliares sexuales, a la par
guro establecidas por el sistema de salud. de las formas de vinculación afectiva y la expresión de agre-
o Se continúa centralizando la prevención del embarazo sión, abuso y violencia sexual; los juegos y prácticas sexua-
hacia las mujeres (se ignora el rol de los varones y se les riesgosas que condicionan el contagio (ruleta rusa, bare-
refuerza el estereotipo tradicional de la mujer). back [sexo a pelo] y serosorting [selección serológica]), por
o La tecnología, uso de teléfonos celulares, internet y re- mencionar algunas.
des sociales como formas de comunicación y vincula- A la par es necesario que los prestadores de servicios de
ción que pueden generar desacuerdos conceptuales y salud, así como los funcionarios e investigadores encargados
de interacción intergeneracional. de integrar el Programa de Atención a la Salud de la Adoles-
o Altos contenidos de información pero poco conoci- cencia -en el caso de México- reflexionen sobre el hecho
miento, criterio de selección y reflexión, que conlleva a de que las y los adolescentes y jóvenes no ven su actividad
un sentido de consumo y estereotipos. sexual como un problema de salud pública, sino como una
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SECCIÓN 111 Procesos bioculturales

acción de libertad y derecho. Es pertinente que más allá de 8. Esta práctica aumenta las diferentes formas de vulne-
las acciones de promoción de la salud y prevención de en- rabilidad de los adolescentes ligada a los rasgos de des-
fermedades que realiza el sector salud, se tome en cuenta equilibrio (edad, sexo, nivel socioeconómico, de poder,
toda la parafernalia de información, imágenes y realidades etc.) que impactan de manera negativa en la negocia-
que enfrentan las y los adolescentes, como la panacea del ción del sexo seguro.
mercado global que exalta los estereotipos de la hipermascu- 9. Hay aumento de prácticas de sexo recompensado en el
linidad y la hiperfeminidad a través del desempeño sexual, noviazgo. En este sistema las jóvenes son menos criti-
la posibilidad de vender desde una virginidad por internet, cadas y rechazadas.
hasta ampliar el paradigma de la entrada de recursos eco- 10. Las diferencias entre los participantes de la práctica de
nómicos a través del establecimiento de pornografía y por- sexo recompensado pueden generan vulnerabilidad en
nolab preteen y teen, y como forma de demostración de la o el adolescente por ingreso, edad, género y poder, lo
amor el sexteen entre adolescentes y jóvenes. Amén de los que dificulta negociar sexo protegido (traducido en el
peligros de la trata, explotación, esclavitud y pornografía uso del condón), y esto incrementa la exposición a ITS/
sexual. 3 ~ VIH-sida.
En ese sentido, a continuación se enlista un conjunto 11. La carencia de recursos económicos, la falta de espa-
de repercusiones que presentan las y los adolescentes en la cios personalizados en el hogar así como de intimidad
actualidad, mismos que influyen en forma directa o indi- y respeto hacia la y el adolescente suelen condicionar
recta en su salud sexual y reproductiva: ambientes de riesgo (uso de espacios públicos para te-
ner prácticas sexuales como calles oscuras, bancas en
1. La construcción de la identidad femenina sin el refe- parques, entre otros) así como la falta de profilaxia (im-
rente de la madre o familia, ya que las adolescentes no provisar condones con el uso de bolsas plásticas, lubri-
las consideran alternativas de imagen adecuadas. Los cantes con aceites comestibles, etcétera).
·cambios de roles en las mujere.s_no son sólo para auto- 12. Existe un reforzamiento de los valore~tradicionales pa-
afirmación, autocuidado e independencia, sino tam- ra algunos cuando se localiza a un individuo con prefe-
bién las lleva a someterse a situaciones de riesgo que rencia sexual alternativa, y para otros, les da lo mismo
eran exclusivas de los varones: adicciones y relaciones mientras no se metan con ellos; sin embargo, en algu-
con múltiples parejas. nos contextos pueden interactuar incluso de manera
2. En el caso de los hombres, ser impulsivos, estar en cri- íntima.
sis y salir del clóset emocional es lo común, por-lo que 13. Problemáticas familiares y legales de interacción entre
han empezado a recurrir al fortalecimiento de los valo- una o un adolescente y personas adultas que compar-
res tradicionales. ten las mismas prácticas homoeróticas.
3. Los adolescentes han ampliado sus prácticas de auto- 14. Cuestionamiento familiar, social, agresiones y también
erotismo (masturbación) hacia las prácticas de toca- búsqueda de espacios de libertad y desarrollo de la
mientos mutuos y eoitales o no-con otras personas. práctica o identidad.
4. El noviazgo ya no tiene como fin el matrimonio, sino
tener una pareja con quien explorar relaciones y expe- Esta compleja red de interacciones hace que la cons-
riencias sexuales. trucción y la vivencia de la adolescencia y la juventud sea
5. Comienza a haber cambios en la denominación de la compleja y atraviese por grandes dificultades; sin embargo,
pareja, considerando que la otra persona puede ser al- es claro observar que puede llegar a integrarse una concien-
guien transitorio, con quien se comparte situaciones cia de expectativa o proyecto de vida. Por esto, vale la pena
de sexo rápido y, muchas veces, inseguro. una reflexión biosocial cuando se problematiza la adolescen-
6. Recurren a la impulsividad, que lleva a prácticas sexua- cia como etapa transicional en la cultura propia.
les deserotizadas y hedonizadas, donde se someten a Es indispensable que tanto las instituciones encargadas
conductas de riesgo: ITS, VIH-sida, embarazos adoles- de los servicios de salud dirigidos hacia las y los adolescen-
centes, maternidad temprana, abortos y muerte, donde tes, así como el sector educativo y las familias, pongan es-
se pone a disposición del otro como un cuerpo a ser pecial atención a la realidad que viven para tratar de trans-
gozado, pero son los demás quienes deciden sobre él. formar tanto las políticas como los programas e información
7. Transacción de sexo por beneficios: adolescentes y jó- que se les brindan para que respondan a sus contextos, si-
venes (hombres y mujeres) dispuestos a tener sexo por tuaciones y necesidades actuales, donde el principio sea no
compras básicas de artículos suntuosos (tecnología) y ver a la adolescencia homogénea ni a sus prácticas sexuales
dosis de droga, prácticas sexuales por regalos o como y reproductivas solamente como un problema de salud pú-
estrategia momentánea de supervivencia económica. blica, sino en una dimensión más amplia, que permita cam-
Se dan en relaciones ocasionales y en noviazgos y es biar la medicalización de éstas hacia una práctica de acom-
una opción de tener acceso a bienes a corto plazo, que pañamiento y concienciación de su desarrollo humano que
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no pueden alcanzar por sus propios medios. desconstruya el sentido medicalizado y sobrevalorado de la
 CAPÍTULO 8 Proceso biosocial sexo-sexualidad en la adolescencia k
adolescencia por el sujeto que la vive. En ese sentido, se del adolescente, que generen empatía para que orienten en
trata de que puedan hacer la toma de decisiones respecto a la toma de decisiones y la evaluación de sus consecuencias,
sus prácticas sexuales de maneia informada, que contribu- bajo un enfoque de transversalización de género e intercul-
yan a su desarrollo para reorientar la percepción de las for- turalidad para eliminar barreras culturales, evitando así el
mas de prevención y atención ajenas a su realidad y vida maltrato y permitiendo brindar información y acompaña-
concreta. Por ello se requiere potenciar la confianza del miento psicosocial y un conocimiento biosocial que se in-
adolescente hacia los servicios de salud, preparar profesio- serte en la prevención y atención de las y los adolescentes
nales en el área sensibilizados sobre las realidades actuales en el Sistema Nacional de Salud.

Resolver de manera individual o en equipos de trabajo. 2. Proporcione tres ejemplos de las situaciones y circuns-
tancias biosociales o bioculturales que permitieron el
1. Sitúe dentro de los círculos dimensionales de la vida los
problema de salud sexual y reproductiva.
problemas de salud sexual y reproductiva que pueden
3. En su opinión, ¿qué características, habilidades y servi-
tener las y los adolescentes. En las intersecciones de di-
cios de salud pueden apoyar a las y los adolescentes a
chas dimensiones ubique los factores que llegan a in-
prevenir y tratar dichos problemas de salud sexual y re-
crementar o reducir su vulnerabilidad frente a ellos.
productiva?

Mujeres adolescentes Hombres adolescentes

Figura 8-1. Círculos dimensionales de la vida.

Para reflexionar... estamos tratando de acabar. A los compañeros nuevos, los que
vienen llegando apenas, les cuesta trabajo obedecer a una mujer,
SOBRE SEXO Y GÉNERO lo ven mal, no están acostumbrados. Pero se acostumbran. Los
A Ana María la obedecen miles de zapatistas de ambos sexos. compañeros que llevan tiempo ya lo ven todo igual, ven que es
No obstante, es de suponer que a ellos les ha de costar recibir necesaria la participación de la mujer en todo esto.
órdenes de una mujer... Les decimos en broma a los compañe-
ros que se portan así, "machitos': Todavía existe eso y es lo que Rovira G. Mujeres de maíz, 4a. impresión. México: Era, 2002:81.

Citas adicionales

Adolescencia, de acuerdo a la OMS, es el periodo de la vida 11 Para culturas no occidentales y grupos indígenas la "adoles-
que se extiende de los 10 a los 19 años de edad, en el cual el cencia" es una realidad no sentida, una invención occidental,
individuo adquiere capacidad reproductiva, transita los pa- ya que el paso de niño a adulto se puede realizar sin una etapa
trones psicológicos de la niñez a la adultez y consolida la in- intermedia, a través de la función de los ritos de paso o inicia-
dependencia socioeconómica. En la actualidad se ha prolon- ción, siempre sujetos al cambio de características biológicas,
gado hasta los 29 años e incluso se clasifica en adolescencia de comportamiento, cambios de estatus sociales o de las ne-
temprana, media y tardía. 1 cesidades de la comunidad.
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SECCIÓN 111 Procesos bioculturales

111 En el ámbito médico se le llega a conocer como síndrome de amor eterno o haciendo falsas promesas de amor, etcétera
superman o inmunidad al peligro. (Scott, 2001).
IV Estrategia fundamental para proteger y mejorar la salud de la IX La tolerancia a la frustración es la capacidad reguladora que
población. Acción política, educativa y social que incrementa se desarrolla para detener o minimizar los efectos psicológi-
la conciencia pública sobre la salud. Promueve estilos de vida cos que produce la frustración. Se considera que cuanto más
saludables y acciones comunitarias a favor de la salud. Brinda fuerte es el motivo o la necesidad de la meta, más intensa es la
oportunidades para que la gente ejerza sus derechos y respon- frustración cuando no se satisface 27
sabilidades, y participe en la creación de ambientes, sistemas y X La perspectiva de género se presenta como un enfoque nece-
políticas favorables al bienestar. Promover la salud supone ins- sario para incorporar las metas de igualdad de género en to-
trumentar acciones no sólo para modificar las condiciones das las áreas de la vida social, en este caso en la salud sexual y
sociales, ambientales y económicas, sino también para desa- reproductiva de mujeres y varones. Por ello se impulsa junto
rrollar un proceso que permita controlar más los determinan- con la estrategia política de transversalidad que plantea un
tes de salud. 16 nuevo modelo de análisis, intervención y gestión que recono-
V La salud sexual y reproductiva es el estado de completo bien- ce que mujeres y hombres, debido a sus diferencias biológicas
estar físico, mental y social durante el proceso de reproduc- y roles de género, tienen necesidades, obstáculos y oportuni-
ción y el ejercicio de la sexualidad. Su objetivo es el desarrollo dades diferentes que deben ser identificados y tratados para
de la vida y de las relaciones personales, no meramente el ase- corregirel desequilibrio existente entre los sexos. 29
soramiento en reproducción e ITS. Incluye el enfoque de gé- XI Enfoque que promueve cambios en el modelo de atención
nero, derechos y la interacción con el tipo de relaciones afecti- hacia un modelo horizontal que permita una relación-de res-
vas, la vivencia de la sexualidad, la reproducción, la sensación peto y confianza entre individuos con saberes, conocimientos,
de realización o fracaso, la autonomía personal y otras, influi- creencias y prácticas culturales diferentes, respecto al cuerpo,
das por el entorno social y culturalY·' 9 la mente, el espíritu, la salud y enfermedad, tanto en el ámbito
VI Característica o circunstancia cuya presencia aumenta la po- personal como en el colectivo. De acuerdo con la OPS y la
sibilidad de que se produzca un daño o resultados no desea- OMS, 30 es un modelo interactivo que integra un reconoci-
dos. Por diversas circunstancias (ambientales, familiares e mieRto y respeto, donde los elementos sujetos a un Estado-na-
individuales), las y los adolescentes desarrollan con frecuen- ción cuenten con democracias culturales.
cia conductas que participan como factores de riesgo. Algu- XII Enfoque que permite el apoyo y medidas rehabilitadoras indi-
nos ejemplos son: sobrepeso, tabaquismo, alcoholismo, con- viduales, familiares o comunitarias, orientadas a hacer frente
sumo de drogas, accidentes, homicidios, suicidios, actividad a las consecuencias del trauma de las violaciones a los dere-
sexual precoz y enfermedades de transmisión sexual. chos humanos y promover el bienestar emocional y social
VIl La violencia es toda acción u omisión, directa o indirecta, (estimulando el desarrollo de las capacidades de las víctimas)
que impide o limita el ejercicio libre de los derechos huma- y enfrentar las múltiples consecuencias que suscita el litigio.
nos de cualquier persona. Es una manifestación del desequi- Por ello se requiere una atención psicosocial o acompaña-
librio de poder en función de raza, etnia, clase social, género, miento para enfrentar las consecuencias. 31
edad, religión, orientación sexual, escolaridad, ámbito labo- XIII En la actualidad, la salud sexual y reproductiva es un derecho
ral, etc. Los factores de riesgo que influyen van desde los indi- que el Estado brinda y una facultad que el ciudadano exige. A
viduales (conductas de riesgo, personalidad, trastornos emo- la par. este derecho depende de la satisfacción de necesidades
cionales e historia de violencia), familiares (desintegración, fundamentales del ser humano, como: el deseo de contacto, la
maltrato, violencia, deficiente supervisión de adolescentes o intimidad, la expresión emocional, el placer y el amor. Se con-
abandono familiar), por grupo de iguales (pertenencia a grupos sidera que su expresión libre y respo:1sable deriva en relacio-
involucrados con actividades riesgosas), escolares (falta de re- nes interpersonales armónicas. Estos derechos son: a decidir
glas en la escuela, límites poco claros y relaciones poco afecti- en forma libre sobre mi cuerpo y mi sexualidad; a manifestar
vas), sociales o colectivos (desigualdad socioeconómica, estig- públicamente mis afectos; a ejercer y disfrutar plenamente mi
matización y exclusión, inseguridad, abuso y tráfico de drogas, vida sexual; al respeto de mi intimidad y mi vida privada; a
armas y personas), hasta los económicos (pobreza, desempleo, decidir con quién compartir mi vida y mi sexualidad; a la
deserción escolar etcétera). igualdad de oportunidades y a la equidad; a vivir libre de toda
VIII La coerción sexual implica presionar a la víctima para que ac- discriminación; a vivir libre de violencia sexual; a la libertad
ceda a tener relaciones sexuales, utilizando técnicas tales co- reproductiva; a los servicios de salud sexual y salud reproduc-
mo ignorarla, persuadida con argumentos constantes, incluso tiva; a la información completa, científica y laica sobre la se-
manipulando su estado de ánimo, hablándole rápido para con- xualidad; a la educación sexual, y a la participación en las po-
fundirla, mintiendo o prometiendo cosas que no se piensan líticas públicas sobre sexualidad. 32
cumplir, como una relación estable, matrimonio. prometiendo

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CAPÍTULO 8 Proceso biosocial sexo-sexualidad en la adoi:Scencia _/[_

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SECCIÓN 111 Preeesos bioculturales

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 ,,,
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Salud materno-infantil
en un contexto intercultural
Zuanilda Mendoza González

Cuando a una mujer no la pidieron bien o no se ha casado, 0

tiene problemas con su suegra o con alguien de su pueblo,
le tiene envidia o mala voluntad, entonces puede que durante
su embarazo no se logre el nene, ya sea por castigo o porque
le estén haciendo algún daño y no dejan que el nene se logre.

Galia

Conceptos clave sidad de formas que asume socialmente la respuesta ante

los eventos mencionados. Esa respuesta social refiere a un
Proceso reproductivo • Indígenas triquis • Migración lenguaje simbólico, pero también al lenguaje médico/técni-
• Diferencia y diversidad co expresado en-un conjunto de saberes, maniobras o tera-
pias que los curadores ponen en juego ante cada suceso
Introducción específico. Esto permite poner sobre la mesa la conjunción
de un orden biológico y un orden social a propósito de la
El presente texto aporta información acerca de las diferen- reproducción, no sólo de la biológica o de la fuerza de tra-
tes etapas del proceso reproductivo entre algunas familias bajo, sino también de la ideológica que da cabida al sistema
indígenas triquis migrantes a la Ciudad de México, con el conceptual con el que los grupos sociales y los terapeutas
objetivo de mostrar cómo un proceso de la reproducción afrontan la fertilidad o la esterilidad, la preñez, el nacimien-
biológica está determinado por factores sociales y culturales to y los hijos.
del grupo al que se pertenece, así como por la estructura Por tanto, resulta indispensable identificar y caracteri-
socioeconómica que conforma el contexto de estas familias. zar a los grupos sociales donde se genera la reproducción,
- ba información surge de una investigación etnográfica rea- para poder acercarse a la comprensión y explicación de di-
lizada con estas familias indígenas. cho proceso, ya que son las condiciones materiales de vida,
el tipo de relaciones y redes sociales que se establecen, las
oportunidades diferenciales de acceso a los recursos para la
Proceso reproductivo salud y atención de la enfermedad, y sobre todo el bagaje
La reproducción humana representa, sin duda, una etapa cultural de cada grupo social, los que condicionan expecta-
significativa en la vida que requiere de cuidados y precau- tivas, decisiones y obstáculos respecto del cuerpo, su repro-
ciones especiales para su buen desarrollo. Es uno de los ducción biológica y social. Es el estilo de vida de los sujetos
acontecimientos del ciclo vital que mayor importancia tie- lo que permite entender su proceso reproductivo en función
ne para el ser humano y su grupo social. Ha dado lugar a de su pertenencia a un determinado grupo sociocultural. 2
planteamientos ideológicos y prácticas que en conjunto Es importante reconocer al proceso reproductivo como
constituyen complejos procesos de atención al embarazo, una construcción social diferencial por género, en donde las
parto, puerperio y la crianza. La respuesta al fenómeno de representaciones que se tienen del ser varón o mujer, del ti-
la reproducción ocupa un lugar especial, basado tanto en po de vínculo y relaciones que se establecen al interior del
sus conceptos, creencias, mitos y rituales, como en sus pro- propio género o con el otro, así como con las diferentes ge-
cedimientos y terapéuticas.] neraciones, son factores por demás decisivos en el tipo de
El interés de la antropología médica en el proceso del comportamiento, la participación en el proceso, la interac-
embarazo, parto y puerperio se vincula de modo directo ción y la posibilidad de transformación.
con el interés de la antropología y otras ciencias sociales en Se considera al proceso reproductivo una categoría
el análisis de la reproducción social. El estudio de los sabe- compleja que tiene que ver con los saberes relacionados con
res sobre este proceso pone en evidencia no sólo las estre- la participación en una vida sexual, desde el cortejo o cons-
chas conexiones con otras temáticas como la sexualidad, la trucción de la relación de pareja, el ejercicio de la sexuali-
fertilidad y la preservación del grupo, sino además la diver- dad, la unión, la construcción de la familia, el significado de
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SECCIÓN 111 Procesos bioculturales

la maternidad y paternidad, el valor de los hijos, el ejercicio familiar, los tabúes, la nutrición, las plantas medicinales, las
del poder de cada género, la experiencia de la reproducción relaciones de género, la función de la familia, el saber médi-
y la crianza. Es importante pensar en los actores sociales co, la etnicidad, la estructura de los servicios de salud, la. _
como el resultado de la interacción de una diversidad de fac- explosión demográfica, la dualidad frío/caliente, la religio-
tores individuales, sociales y culturales que condicionan sus sidad popular, la función de los curanderos, entre otras. Si
deseos y posibilidad de decisión en cada uno de los sucesos bien es cierto que la persistencia de rasgos tradicionales es
de su vivir diario, incluida su reproducción. Debe señalarse notable, la configuración de un marco complejo de com-
que la conformación de dichas expectativas y decisiones se prensión y atención a la madre y el niño es sin duda el rasgo
da de manera diferencial desde el género, la generación, el más característico.
grupo cultural de pertenencia, el estrato social, el nivel de es- Constituye uno de los ejemplos de la síntesis en los sa-
colaridad formal, entre otras variables. Es decir que dichos beres de los conjuntos sociales, al mostrar la coexistencia de
deseos y decisiones están cruzados por condiciones materia- conceptos, creencias y prácticas tradicionales y biomédicas
les e ideológicas, lo que permite dar cuenta de la compleji- respecto del embarazo, parto y puerperio. Esta afirmación
dad del proceso de reproducción, aunque desde la perspec- merece ser analizada en forma minuciosa, ya que implica
tiva biomédica institucional el interés y objetivo es modificar diversos órdenes de problemas que es necesario circunscri-
el comportamiento a favor de la anticoncepción. 3·4 bir y examinar en detalle para comprender no sólo el univer-
El proceso reproductivo ha sido piedra angl1lar en los so de las ideas, prácticas y creencias de parteras y médicos,
programas de atención y promoción de la salud desde la sino también el interés que el tema ha suscitado en los estu-
perspectiva médica institucional a través de programas de diosos de la antropología médica y en las investigaciones de
salud reproductiva, materno/infantil y planificación fami- la atención primaria y materno-infantil, o bien, el interés
liar que tienen como objetivo centrar sus acciones en la creciente de organismos internacionales en salud que co-
mujer, al identificarla como responsable de la reproducción menzaron a investigar no sólo el universo simbólico y cl1Itu-
y excluyendo de este terreno la participación del varón, al ral que subyace a las ideas de la reproducción, sino un nuevo
que se ubica en el ámbito de lo productivo. 5•6 Es decir, se horizonte sobre el cual se definen problemas prácticos en el
definen y se construyen identidades genéricas diferenciales. terreno obstétrico y materno-infantil, estudiados en una
Se reduce el concepto de proceso reproductivo a fecun- perspectiva que los acerca a los proyectos de salud y bienes-
didad y gestación, localizándolo en el cuerpo femenino y, tar social para las áreas indígenas y campesinas.U- 14 Postular
por tanto, se privilegia a la mujer como unidad de análisis, a la existencia de un sistema mixto conduce a aceptar la pre-
pesar de ser la pareja la que se reproduce. El varón, si acaso, sencia de diferentes alternativas de atención, no siempre en
acaba por ser una variable más dentro del esquema de inter- integración armónica, así como pensar que todo proyecto o
pretación de la fecundidad, lo cual hace invisible su partici- programa debe advertir la importancia de la diversidad.
pación.
A la luz de los análisis demográficos de las políticas de
población se da cuenta de la fecundidad como la resultante
La reproducción entre los triquis
de un comportamiento reproductivo; incluso, llega a plan- La información que aquí se presenta surge de una investi-
tearse como la simple cuantificación del número de hijos gación amplia sobre grupos domésticos triquis migran tes a
concebidos. Conceptualizar la reproducción en el ámbito la Ciudad de México. 15
biológico femenino ha fomentado la utilización de modelos Los triquis son un grupo étnico del estado de Oaxaca
de análisis estadísticos que tratan de explicar y predecir que procede de una de las regiones más empobrecidas del
comportamientos futuros de poblaciones con la intención país, expulsado de su región de origen por la miseria y la
de incidir sobre ellos, y a través de esta visión se pierde la muerte de muchos de sus hombres en edad productiva, por
complejidad del proceso reproductivo. 7· 9 El análisis de la fe- lo que presentan altos índices de muerte por violencia y mi-
cundidad bajo esta perspectiva ha tendido a manejar casi gración hacia las grandes ciudades y el extranjero.
de manera obligada a la anticoncepción, interpretada como La intención es incursionar en la descripción y análisis
acciones de control y reducción de esa fecundidad. de su proceso reproductivo como un producto cultural a
El presente capítulo parte de que pocos procesos como través de la voz de dos parejas de jóvenes triquis (Galia y
el reproductivo muestran una concentración tan grande de Fernando, Felipa y Aurelio) residentes en un predio del cen-
expectativas, angustias, temores y esperanza en una cons- tro de la ciudad, cuyas edades oscilan entre los 25 y 30 años;
trucción sociocultural tan consistente. Un periodo donde son originarios de la región de Copala y residen en la Ciu-
los cuidados que se brindan a la madre y el niño resultan dad de México desde hace 10 años.
esenciales, una etapa en la que los cuidados y consejos apa-
recen, ya bajo el lenguaje médico doméstico, ya bajo el len-
guaje del mito y la creencia. 10
Formación de la familia
De una riqueza notable, el tema ofrece líneas de inves- La relación entre estas parejas mantiene semejanzas con la
tigación sobre materias tan distintas como la planificación relación que tuvieron o tienen sus padres. Existe una espe-
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CAPÍTULO 9 Salud materno-infantil en un contexto intercultural

cie de contrato tácito en el cual está especificado lo que a de no cumplir con su función son rechazadas. Por ello es
cada uno de los integrantes le corresponde; son roles esta- importante acercarse a los saberes, las trayectorias y los re-
blecidos con antelación por su grupo de pertenencia. La cursos de atención de estas jóvenes, respecto del proceso
unión matrimonial funcionará como consecuencia del cum- de embarazo/parto/puerperio como parte de su identifica-
plimiento cabal de estas funciones, pero en ningún mo- ción de género y generacional.
mento el contrato establece relaciones afectivas o comuni- Ellas identifican que su capacidad reproductiva inicia
cación entre los cónyuges o con los hijos: cuando empiezan a menstruar. Ésta es la señal de que ya
son mujeres y pueden tener hijos. La menstruación llegó a
Una mujer tiene obligación de estar siempre con su mari- sus vidas sin tener información previa de su significado y su
do, saber dónde y con quién está e ir con él si lo permite.
manejo. En el caso de Galia, fue su madrina Justa quien le
La mujer debe andar siempre donde su marido esté, por
dijo cómo debía cuidarse, "poniéndose trapos y lavándolos
. eso se consigue uno marido, para estar siempre con él.
con regularidad"; le señalaba los cuidados para evitar el frío
(Curandera triqui).
y su importancia para propiciar la gestación. Esta informa-
Las nuevas parejas mantienen algunas de estas reglas ción creó en Galia la necesidad de cuidarse desde pequeña,
pero introducen transformaciones, como la posibilidad de para no tener problemas para embarazarse, aceptando que
elegir al varón que las pedirá o con quien huirán. La huida el embarazo es "la obligación central de las mujeres casa-
se convierte en una alternativa para iniciar una relación das'; y lograrlo de forma temprana es una manera de asegu-
matrimonial, cuando no se cuenta con los recursos econó- rar su matrimonio al evitar confrontaciones con el esposo y
micos para hacer frente al compromiso del pago y los feste- su familia. Felipa empezó a menstruar mientras estudiaba
jos tradicionales con las familias. También en estas familias en una escuela primaria atendida por religiosas en Copala;
se observa la posibilidad de la mujer de ejercer la directriz y ellas le dijeron lo que era la menstruación, las necesidades
tomar decisiones al interior de su familia, cuando su esposo de higiene en la mujer en esa etapa de su vida, le enseñaron
migró y no dejó asentada su voluntad. - a usar toallas sanitarias y se las regalaban; no recibió conse-
La relación que guardan estos jóvenes al interior de su jos acerca de los cuidados para evitar la frialdad y la esteri-
matrimonio muestra escasas manifestaciones de afectivi- lidad, la información que se le proporcionó fue más en el
dad; cada uno cumple con los quehaceres y obligaciones que sentido higiénico, biológico y moral del suceso: "Ellas me
le corresponden por su género y establece con su cónyuge decían que era normal y que tenía que cuidarme para no
relaciones de complementariedad en donde, por lo general, estar sucia. Ahora me tenía que cuidar porque ya era una
la mujer tiene una carga más pesada. A ellas les correspon- mujercita y no podía andar sucia ni manchada': Posterior-
de la atención y cuidado de sus hijos, hogar y marido, pero mente, en la secundaria, en sus clases de biología se refor-
también tienen que realizar fuera del hogar una actividad zaron estas representaciones acerca de la reproducción co-
productiva que le reditúe a la familia un ingreso económico: mo un evento biológico, regulado tanto en el sentido social
la venta ambulante de artesanías. como el moral.
Si se compara la relación que estos jóvenes tienen con La gran mayoría de jóvenes triquis inician su vida se-
sus hijos con la que tuvieron sus padres con ellos, se obser- xual sin tener información acerca de las relaciones sexuales;
van modificaciones. Estas jóvenes aprendieron el significa- las aceptan porque la mujer debe cumplir con su marido y
do de la maternidad no solamente eón -sus madres, sino estar con él. A edades diferentes, ambas cumplieron con su
también en la interacción con otros individuos, incluso fue- obligación y refieren este primer encuentro sexual como
ra de su grupo doméstico. En lo general se muestran cuida- traumático, desagradable o vergonzoso. Señalan que su vi-
dosas de la atención de sus hijos, tratan de permanecer con da sexual actual es agradable, nunca ha representado mal-
ellos y satisfacer sus demandas y caprichos, al proporcio- trato, dolor o "sentirse usadas': aceptan tener relaciones
narles lo que ellas no tuvieron en su infancia: golosinas, ju- sexuales porque les parecen atractivas y placenteras.
guetes, ropa, zapatos e incluso algún tipo de alimento que
no se obtenía en el pueblo. Embarazo
Para el caso de los varones, su interacción con sus hijos
es por lo general de proveedores y una relación lúdica, ya Estas mujeres tienen claro que el embarazo se logra a través
que permanecen poco tiempo con ellos, les proporcionan de las relaciones sexuales, cuando la mujer "está con un
afecto y compañía como una compensación de su ausencia, hombre': Ellas sólo han tenido relaciones sexuales con sus
tienen preferencias para con los hijos varones. esposos, pero reconocen que algunas mujeres tienen hijos
fuera de una unión formal, aunque esto sea rechazado por
la comunidad. Para el caso de Galia, su unión y el primer
Inicio de la capacidad reproductiva embarazo se dieron casi en la niñez (14 años); para ella esto
La capacidad reproductiva de estas jóvenes es un elemento no es cuestionable, así debía ser, y reconoce haber estado
esencial en sus representaciones del ser mujer. Las mujeres contenta de embarazarse rápido. Aunque a mayor edad (19
son para tener hijos, los varones las buscan por esa razón y años), Felipa también sintió alegría ante la noticia de su ges-
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SECCIÓN 111 Procesos bioculturales

tación, ya que esto le aseguraba su capacidad reproductiva, ciales por parte de su madre, su suegra o una curadora espe- ja
la certeza de tener hijos para su matrimonio. cializada. Estos cuidados se centran en la búsqueda y man-
Ellas identifican claramente el sentir comunitario so- tenimiento del calor en el cuerpo de la mujer y el resguardo ti
bre la importancia de que una mujer se embarace rápido, del frío: "El frío hace que las mujeres no se embaracen; uno
así como la sanción al retraso o la incapacidad para la ges- no debe tomar cosas frías, no puede meter el pie en el río':
tación, aunque ubican este sentir en el pueblo y lo diferen- El calor se procura a través de té con hierbas medicinales
cian de lo que ahora pasa en la ciudad. "En el pueblo, si una calientes, baños de temazcal, masajes, evitar el contacto con
mujer no se embaraza rápido, ellos se empiezan a desesperar el frío al mojarse o ingerir alimentos con esa categoría. To-
yla tratan mal; hay hombres que dejan a sus esposas, les di- dos estos cuidados se realizan mes con mes durante el pe-
cen que no sirve, que no pueden tener hijos y las dejan. Aquí riodo menstrual, para lograr que la mujer se embarace lo
ellos no hacen así': Este aspecto será retomado más adelante, antes posible:
al hablar sobre esterilidad, y señalando las contradicciones y
matices a esta afirmación. A las mujeres las tienen que cuidar sus suegras para que
Para estas jóvenes la matriz es un órgano central en el se embaracen rápido. Cuando ya pasaron varios meses,
cuerpo de la mujer; es de ahí de donde viene la sangre de las cinco o seis, y no se han embarazado, las cuidan y con eso
reglas (menstruaciones), es también ahí donde va a crecer se embarazan. (Felipa).
el nuevo nen~.La sangre menstrual es identificada como
Identifican que hay algunas mujeres que tienen proble-
necesaria, no sucia, pero algo que debe desecharse, y cuan-
mas para lograr un embarazo o bien que los pierden con
do esto no sucede puede enfermar el cuerpo de la mujer, "se
facilidad; esto se asocia con problemas físicos de la mujer
echa a perder dentro de ella'; puede causar que la mujer no
como "matriz infantil'; haber nacido así, factores que se de-
.tenga más hijos o puede ocasionar cosas raras como tumo-
rivan de su tipo de vida como violencia familiar (ser golpea-
res en el cuerpo:
das) o falta de apoyo-en su grupo doméstico (tener que ha-
Ayer me preocupé más porque estaba viendo la teJe y en cer labores pesadas). Cuando una mujer tiene dificultades
un programa de Casos de la vida real, una muchacha se le para embarazarse o aborta es necesario que todo su grupo
fue su regla, el doctor le dijo que era un tumor que le es· doméstico la apoye, recurren a todas las ins_tancias de aten-
taba creciendo ahí en su panza, se le estaba juntando todo ción biomédica y curanderil, incluso regresar al pueblo es-
ahí adentro y le crecía más y más, ella se murió. Yo pensé pecíficamente para ser curada, bañada por brujos y parteras.
no vaya yo a tener algo así. (Galia). Necesariamente requieren del acompañamiento y apoyo de
su grupo para poder salir adelante y no sufrir las consecuen-
Reconocen que el embarazo se gesta en la matriz de la
cias, que son el repudio y el abandono:
mujer, la cual está ubicada en el vientre (parte baja del ab-
domen), y se produce por la unión entre los "líquidos" del Yo le reclamo a mi mamá que no se preocupe por mi her-
hombre y la mujer. Para ambas jóvenes es la unión de esos mana, porque ella no ha podido embarazarse. Le digo que
fluidos lo que gesta a un niño, pero la diferencia de escola- la lleve al pueblo para que los brujos le hagan remedio. Yo
ridad entre ambas hace la diferencia de los términos que sé que las señoras de allá sí pueden hacer algo para que las
utilizan. Galia (primaria incompleta) habla de "la sangre de mujeres puedan tener nene: las bañan, las soban, les dan
la regla y ese líquido que echan los hombres cuando están hierbas y con eso se embarazan. (Felipa).
con sus esposas"; "las mujeres nos embarazamos porque
cuando estamos con nuestro esposo, se junta su líquido que El diagnóstico del embarazo se hace por la suspensión
ellos echan con esa sangre de la regla que tenemos adentro, de la menstruación y la asociación con ciertos síntomas co-
así se hace un nene': En cambio Felipa, con una informa- mo "mareos, debilidad, ponerse amarilla': En cuanto se tiene
ción escolarizada más amplia (secundaria completa), le da la sospecha se avisa al esposo y la suegra para realizar los
nombres diferentes a los mismos conceptos; ella habla de la procedimientos adecuados en la confirmación del diagnós-
sangre de la menstruación que viene del óvulo y el esper- tico. En el caso de estas jóvenes, su primer embarazo se
matozoide: confirmó a través de la consulta médica; en los embarazos
subsecuentes intervino la partera, a quien se le reconoce la
Una mujer que quiere tener hijos debe estar con su esposo capacidad de confirmar el diagnóstico de un embarazo tem-
cuando le baja la regla, porque es cuando se pueden juntar
prano, o fue la movilidad fetal en un embarazo más avanza-
la sangre que está en la matriz con su espermatozoide,
do la que dio el diagnóstico. La noticia de un embarazo
porque lo que hace que las mujeres nos embaracemos es
siempre ocasionó alegría en estos jóvenes, pero ha sido di-
la sangre de la matriz y el espermatozoide del esposo.
ferencial según el número de embarazo: el primero se reci-
Cuando eso pasa se junta un óvulo con un espermatozoi-
de y se hace el nene. bió con gran alegría, al igual que el del varón, el resto han
sido recibidos con alegría, pero no en el mismo grado.
Entre sus representaciones reconocen que para poder Los cuidados que deben tenerse durante el embarazo
lograr un embarazo, una mujer debe recibir cuidados espe- se dirigen a evitar el frío, vigilando los alimentos y no mo-
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CAPÍTULO 9 Salud materno-infantil en un contexto intercultural

jarse; comer en suficiente cantidad y a sus horas; evitar car- No existe una prohibición, ni una indicación expresa de
gar cosas pesadas, y sobre todo, realizar una vigilancia con- la continuación de su vida sexual activa durante sus embara-
tinua del embarazo que per~ita una evolución normal y zos, se decide más bien en relación con la evolución del em-
evite complicaciones. Para ello se recurre a diferentes ins- barazo sin malestares; el principal temor es la posibilidad del
tancias familiares y médicas, dándole prioridad a la médica: aborto. Para el caso de estas jóvenes, continuaron teniendo
relaciones hasta los siete u ocho meses de gestación porque
Cuando estuve embarazada de mi primera hija, mi sue- no tenían molestias ni miedo de "tirar al nene': Pero la con-
gra me llevaba al centro de salud y con las madrecitas a tinuación de su vida coital no se buscó con fines específicos
que me revisaran, también con brujo y con partera pa- para la gestación, sino por el disfrute de su sexualidad.
ra que me sobara y soplara, porque ellos saben de eso, Reconocen la duración del embarazo en nueve meses,
para que le quiten las envidias, los malos aires y los sus- sin diferenciar mayor o menor tiempo entre varones y mu-
tos que uno puede tener, porque todo eso le puede hacer jeres. La movilidad fetal la asocian con el crecimiento del
daño al nene. (Felipa).
niño y su fuerza, así se diferencia "la fuerza y travesura de los
varones" que la madre percibe más temprano, en contraste
Estas jóvenes han mostrado un comportamiento dife-
con la movilidad "suave y tardía de las mujeres': Otro aspec-
rencial en el cuidado prenatal de sus embarazos, dependien-
to que ellas identifican para diferenciar el sexo del niño es la
do del número de gestación y el lugar donde se encontraban
consistencia del abdomen de la embarazada: cuando está
durante el curso de ésta. Para el caso del primer embarazo
"suavecita" es una mujer, cuando es más "dura" es un varón,
que se desarrolló en el pueblo, con el cuidado y vigilancia de
aunque mencionan que en su experiencia éste no es tan
sus suegras, la intervención de la partera y el brujo fue cons-
acertado: "como yo tenía la panza muy suavecita me dijeron
tante y validada por la autoridad de la mujer mayor con más
que iba a ser niña mi hijo y no fue cierto, fue hombre':
experiencia, quien era la que decidía los procedimientos a
El antojo es un aspecto importante a resaltar durante -
realizar y eltipo de curandero a consultar. A las jóvenes lo
los cuidados del embarazo; ellas saben que debe ser satisfe-
que les correspondía era obedecer, ya que ellas no contaban
cho porque existe el riesgo de marcar al "nene" con el anto-
con la información ni la experiencia para tomar ese tipo de
jo cuando éste no se cumple e incluso de perder el embara-
decisiones. "Yo tenía que hacer lo que decía mi suegra, por-
zo. Pero también reconocen que la vigilancia y satisfacción
que mi esposo me había dejado ahí con ella. Yo no sabía si
de dichos antojos dependen de la presencia y buena dispo-
eso era bueno o malo, yo sólo hacía caso de lo que mi suegra
sición de su esposo, madre, suegra y/u otros familiares, lo
decía': A los curanderos tradicionales se recurrió con objeti-
que en condiciones de lejanía o ausencia constante del va-
vos muy claros; en el caso de la partera, para acomodar al
rón no siempre es posible:
niño y mantenerlo en buena posición hasta el final del em-
barazo, y en el del brujo, para ahuyentar aires, envidias y A mí ni me cuidó nadie; del niño se me antojaban las
sustos que pudieran lesionado. manzanas, pero yo iba y me las compraba, porque todo el
Pero aun en el pueblo es al médico al que se pone en el tiempo él andaba en las ferias, me dejaba dinero pero yo
centro de la atención, es a quien se le reconoce más que nin- tenía que ir a comprar lo que quería comer. (Felipa).
guno y, por consecuencia, se busca su intervención en com-
Ponen en duda el saber de las mujeres mayores acerca
binación con la atención tradicional.
del riesgo de perder el embarazo o lesionar al niño por la
En cambio, durante los embarazos subsecuentes que
falta de satisfacción de los antojos. Para estas jóvenes esto no
cursaron durante su vida en la ciudad y lejos de la interven-
es posible, nunca han observado complicaciones de aborto o
ción de suegras y madres, ellas decidieron y prefirieron el
niños enfermos como consecuencia de la falta de satisfac-
cuidado y atención prenatal del médico, al poner en duda
ción de los antojos. "Dicen que cuando la mamá no come lo
las prácticas curanderiles a las que consideraron riesgosas
que se le antoja, el nene sale con la seña. Yo no creo que pase
para el nene, dudas que surgieron a partir de comentarios o
así, yo no he visto eso':
críticas del personal de salud:
La alimentación durante el embarazo no es un aspecto
La verdad, yo no muy bien creo en las señoras que soban que ellas resalten como de interés y cuidado; comieron lo
y dicen que arreglan al nene. A mí una doctora me dijo mismo de siempre, nada especial, si bien pusieron empeño
que podían enredar al nene en el cordón y le podía pasar en comer, porque el ayuno y malpasarse se asocian como
algo malo. Por eso ahora mejor prefiero que no me revi- causa de aborto; lo que se comía era lo que estaba a su dispo-
sen y no me vayan a sobar. (Felipa). sición, lo de todos los días: tortillas, frijol, chile, hierbas, ver-
dura y, a veces, carne. El discurso médico de comer carne,
El control prenatal con el médico se realizó de una for- huevos y leche durante el embarazo parece no ser para ellas;
ma más o menos regular; cada uno o dos meses acudían con lo escuchan en la consulta, en las pláticas del centro de salud
la doctora del centro de salud, quien realizaba una explora- o en la televisión, pero no se sienten aludidas, ni consideran
ción y les informaba que el nene estaba bien; esto les daba la que no seguir estas indicaciones les cause problemas con sus
tranquilidad de una evolución satisfactoria del embarazo. embarazos. Más bien consideran que los cuidados extremos
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SECCIÓN 111 Procesos bioculturales

que los médicos indican (extremos porque están fuera de las acomodando poco a poco. También da hierba para que
posibilidades de mucha gente) hacen que las mujeres se vuel- nene se acomode. Aunque nene esté bien ella lo mueve
van delicadas y susceptibles a tener más complicaciones:· para que no se pegue o te mantea con el zoyate, con eso
nene no se pega.
Nosotras comemos lo que podemos conseguir, porque
eso es lo que hemos comido siempre y nos ha hecho fuer- Durante sus embarazos el acompañamiento ha sido un
tes, porque la tortilla, cosas picosas y los quelites hacen factor importante, principalmente en el primer embarazo,
fuerte a los triquis. En cambio yo oigo que las señoras de donde el desconocimiento y el temor están presentes. La
aquí no comen eso, y entonces son más delicadas; ellas compañía de mujeres mayores conocedoras de este proceso
comen cosas buenas pero no son fuertes. Ellas se cuidan por su propia experiencia, les permite dejar en sus manos
más y son más quejonas, pero se enferman más y tiran a las decisiones sobre las prácticas a realizar y sentirse prote-
su bebé. gidas, cuidadas y queridas por su condición de futura ma-
dre. "Mi suegra era muy buena, me cuidaba, me compraba
Han escuchado en el centro de salud y en la televisión ropa a mí y a la niña, mandaba traer a la partera y me revi- n
de las restricciones respecto del cigarro y el alcohol durante saba cada 15 día, yo no tenía nada de qué preocuparme'; ¡¡
el embarazo, pero dudan que eso realmente le haga daño al dice Felipa. q
nene. En el pueblo han visto señoras embarazadas que to- u
man alcohol en las fiestas y sus nenes nacieron bien. n
Entre las posibles complicaciones en el curso del emba-
Parto
d
razo mencionan que el "nene se pega en uno de los lados del Estas jóvenes han tenido tres y cuatro partos, respectiva- a
abdomen'; esto sucede porque la mujer se recuesta siempre mente, la mayoría de ellos fueron atendidos en el hospital, n
sobre un lado o porque siempre está sentada sin moverse. sólo el último parto de Felipa fue atendido por una partera. t;
Lo que recomiendan las parteras es cambiar constantemen- En los primeros embarazos, cuya evolución se dio en el S
te de posición, durante el día como en la noche, ya que un pueblo, bajo el control prenatal de la partera, en el momen- S
niño que "se pega" no podrá nacer, tarda mucho en su traba- to de la atención del parto llegaron al hospital por decisión 11
jo de parto y puede que nazca muerto. La vigilancia cons- del varón que consideró más segura la atención hospitala- ji
tante de la partera identificará estos problemas y podrá pre- ria, no en el centro de salud, sino en el hospital de comuni- t
venirlos o evitarlos. "La partera me dice que cuando me dades como Juxtlahuaca o Putla: y
siente no lo haga de lado sino derecha, que me acueste de un r
lado y luego del otro, para que así mi nene no se pegue': Estuve en Copala hasta que nació la nene; ya que i..b_a a
S
Las malas posiciones del niño durante el embarazo son nacer nos fuimos a Putla, ahí nos quedamos hasta que na-
ció, porque él no quería que naciera en el centro de salud,
causa de preocupación, se reconocen como causa de partos
decía que ahí no había todas las cosas que hacían falta.
prolongados y muerte de la madre y el niño. Pero estos casos
(Felipa).
se pueden presentar en el pueblo, ellas afirman que en la
ciudad es diferente y hasta ahora ninguna mujer ha muerto Ellas refieren una marcada preferencia por la atención
de parto: hospitalaria del parto, señalan la ventaja de poder tener me-
didas de higiene personal posteriores, situación que no es
Esas cosas pasan en el pueblo, porque si nene viene mal,
posible en el parto doméstico: "A mí me gusta más en el
no alcanzan a llegar a hospital, muere nene y mamá. Pero
aquí ninguna mujer ha muerto así. hospital porque ahí se baña la mamá y el nene y así limpie-
citos se siente uno mucho mejor': Es importante también
En estos casos, es la intervención temprana y frecuente para estas jóvenes la presencia y supervisión continua de
de la partera lo que otorgará posibilidades de prevenir las los médicos, lo que a su parecer les asegura una mejor aten-
complicaciones, y en caso de presentarse, será el médico ción y disminuye las posibilidades de complicaciones.
quien las resuelva. La atención domiciliaria del parto no es una opción de-
El líquido amniótico se identifica como "el agua en que seable, se considera sucia y con alto riesgo por no poder
se cría el nene'; en él va creciendo y si se le acaba el nene resolver complicaciones o inconvenientes. Por eso se tiene
morirá. Reconocen al ombligo como la vía a través de la la precaución de contar con la vigilancia prenatal del centro
cual la madre alimenta al hijo, por ello es necesario comer de salud para obtener una referencia hacia un hospital del
suficiente para tener con qué alimentarlo. sector salud o bien la referencia de alguna paisana que ha
Aun cuando la atención prenatal con la partera no ha sido atendida en un centro hospitalario y les recomienda
sido central para estas jóvenes durante sus embarazos, re- asistir ahí. En el único caso que se atendió el parto a nivel
conocen las acciones que llevan a cabo a lo largo de la ges- domiciliario, se trató de circunstancias imprevistas, más
tación: que el deseo de que fuera así:

Ellas soban, ven cómo está el niño, si sentado o de cabeci- Ahora con el último nene me ganó el parto; no es que yo
ta, si está mallo van acomodando con sus sobadas, lo van haya querido quedarme aquí, sino que no pensé que fuera
 CAPÍTULO 9 Salud materno-infantil en un contexto intercultural ·.~

tan rápido. Me arreciaron los dolores en la noche y ya uno bastante de estar así, medio sentada en el suelo, puje y
cuando mi esposo quiso ir por un taxi no lo conseguía y puje_ Luego mi esposo me agarraba .un poco de la cintura
ya no pudimos esperar más, me tuve que meter al cuarto para ayudarme, yo me agarraba de su cuello, pero también
y ahí mi mamá y una señora me ayudaron y nació. La ver- él se cansaba y nada que nacía'; refiere Felipa.
dad así no me gusta, porque aunque nació rápido y no Ellas dicen preferir la exploración médica dolorosa y
pasó nada malo, pues ahí en el suelo sobre unos trapos y muchas veces agresiva a su pudor, pero considerada necesa-
luego todo lleno de sangre, yo y la nene todos llenos de ria para que "los doctores puedan saber'; exploración que se
sangre, y esa agua que sale. Se queda una toda pegostiosa acompaña de la espera en una camilla o cama, la vigilam.:ia
y apestosa. El cuarto no tenía el hoyo para sacar el agua, y/o el control de enfermeras y médicos y la atención del par-
toda la sangre se quedaba aquí adentro del cuarto; no me to en una posición incómoda y sin respetar su intimidad,
gustó. (Felipa).
incluso con la realización de una episiotomía (herida para
ampliar el canal del parto) dolorosa y molesta, pero efectua-
Entre las acciones que se realizan al iniciarse los dolo-
da por el profesionista que sabe todo sobre eso: el médico.
res del trabajo de parto, estas jóvenes sólo reconocen la uti-
Otro aspecto importante a considerar ante la preferen-
lización de un té de una hierba medicinal traída del pueblo
cia del parto hospitalario es la condición legal que adquiere
que todas las mujeres toman para determinar si se trata de
el parto así atendido, al proporcionarle a los padres una
un trabajo de parto efectivo o no. Este té les fue proporcio-
constancia por escrito que les sirve para realizar el registro
nado por sus suegras, su mamá, su madrina o la partera, es
del recién nacido ante el Registro Civil. En el caso del parto
decir que al iniciar los dolores del parto se encontraban
domiciliario, ellos no cuentan con este documento y les es
acompañadas y contaron con el apoyo de personajes feme-
difícil realizar el trámite, muchas veces tienen que recurrir
ninos que hicieron por ellas lo que era necesario hacer. Pero
al registro en el pueblo donde no se les exige este requisito.
también los esposos estuvieron presentes en todos los ca-
Felipa prefiere que sus hijos estén registrados en la ciudad
sos: aun cuando se trataba de varones que constantemente
porque considera que los trámites son más rápidos y eco-
se encontraban fuera de su hogar por razones de trabajo, en
nómicos; no le da importancia al registro de sus hijos en el
los días cercanos al parto permanecieron cerca de sus mu-
pueblo, considera que se es triqui aun con un acta de naci-
jeres para realizar las acciones que les correspondían. Ellos
miento de la ciudad:
tomaron la decisión de un parto hospitalario, consiguieron
y pagaron el traslado, permanecieron en el hospital hasta su Ahora que tuvimos a la nene en la casa tuvimos que ir con
regreso y pagaron las cuotas de recuperación, trasladaron a la doctora Páez a que nos hiciera favor de darnos un papel
su hogar a la madre y el niño, aun cuando después del parto para que en el Registro Civil nos apuntaran a la nene, por-
nuevamente dejaron solas a sus mujeres para continuar con que no querían, como no llevábamos el papel del hospital
sus actividades laborales. dicen que así no se puede. Muchos dicen que es mejor
Respecto a las causas que desencadenan los dolores apuntarlos en el pueblo, porque eres más de allá, en cam-
que dan lugar al parto, estas jóvenes no conocen acerca de bio los que están apuntados aquí se creen que son de aquí
su origen o función, sólo saben que los dolores dan porque y no triquis. (Aurelio).
ya es hora de que nazca el nene; eso es lo que les avisa. Lo
que sí reconocen es que son dolores muy fuertes y que du- Entre las mujeres de este grupo la incidencia de cesá-
ran muchas horas, aunque han variado en sus diferentes reas es baja. Para estas jóvenes, cuando la mujer tiene nece-
partos, siendo más dolorosos en los. primeros que en los sidad de recurrir a la cesárea es por un mal cuidado durante
últimos: su embarazo que no permitió que el nene se acomodara, o
bien que propició que se pegara. Ellas le temen a la indica-
A mí sí me dieron bien fuertes los dolores, aunque yo no ción de una cesárea, consideran que su cuidado puerperal
gritaba cuando me daban, porque me daba mucha ver- es delicado y prolongado, lo que trae por consecuencia li-
güenza. Otras señoras sí gritaban bien fuerte, pero yo no, mitaciones en sus actividades diarias, domésticas, laborales
nada más pujaba. (Galia). y sexuales:
Las acciones que las parteras realizan durante el parto Mi mamá dice que a las mujeres no se les debe de andar
son reconocidas; saben que soban y mantean a la mujer, le cortando nada, eso les hace daño después, es una herida
administran un té y esperan que el "nene caiga"; una vez grande que duele mucho y tarda en sanar y después ya no
nacido lo limpian y lo visten. Pero desconfían de su inter- es igual, porque por esa herida puede entrar frío y hacer
vención al no realizar como los médicos una revisión más a que la mujer tenga dolores o no se vuelva a embarazar.
fondo de la parturienta que les permita saber con certeza si (Galia).
el parto es inminente o no.
La atención domiciliaria del parto es representada con No obstante, Felipa refiere que durante su primer parto
incomodidades, y la posición en cuclillas por largo tiempo, tuvo tanto dolor y durante tantas horas, que al llegar al hos-
insegura y sin las debidas condiciones de higiene: "Se cansa pital lo que quería era que le hicieran cesárea para que los
.·.-:·:-.·.·:.··- - -·--.--,.-:- ..: . -. ·=. : . .. -
~-:

:l. SECCIÓN 111 Procesos bioculturales

dolores se le quitaran. Pero también sabe por su hermana mujer es evitar los dolores y sangrados posparto, así como fu
que a las mujeres que les hacen cesárea también les duele propiciar su fuerza para levantarse, moverse, y favorecer la j6
mucho después.-Ella afirma entonces que si a todas las mu- mayor cantidad de leche en la lactancia: su
jeres les duele, será necesario aguantarlo con tal de que sus qt
nenes nazcan bien y estén vivos. Cuando uno se acaba de aliviar y no tiene puesto el zoyate
siente que se le van las fuerzas y está muy débil, en cambio
dE
cuando uno se aprieta bien el zoyate te ayuda a tener fuer-
Puerperio za y poder hacer todas las cosas. Además esa fuerza se va gr
subiendo y va a hacer que haya bastante leche para el ne- pi
Este periodo lo identifican como el comprendido entre la le
ne. (Galia).
terminación del parto y la celebración de la fiesta del baño, tu
que dura aproximadamente 20 días. Durante este lapso lo Durante este periodo es muy importarte evitar el frío, je
más importante es el cuidado que debe tener la mujer para por esta razón las mujeres solamente se deben baflar con di
no padecer complicaciones como sangrado, dolores, fiebres agua caliente o en el baflo de temazcal, tienen prohibido jó
e incluso la muerte. Estos cuidados le permitirán recobrar tocar cosas frías o mojarse, lo que les puede traer dolor, SE
las fuerzas perdidas durante el parto y sobre todo la capaci- sangrado o incluso la esterilidad posterior. Sin embargo, en P'
dad de lograr nuevamente un embarazo. el ámbito hospitalario, donde cada vez con mayor frecuen- a<
En el pueblo, un aspecto importante en este periodo es cia son atendidas del parto, les impone ciertas prácticas a
el manejo de la placenta, pero en el caso de estas jóvenes las que no se pueden rehusar, pero que les genera incerti-
cuyos partos se realizaron en su mayoría en el ámbito hos- dumbre y miedo:
pitalario, la placenta pierde importancia ya que su manejo
sale de las posibilidades de la parturienta y su grupo do- Cuando tuve a mi nene en el hospital de )uxtlahuaca me
méstic9, ªe ahí que ellas consideren que no tienen por qué dio escalofrío y estaba muy caliente; las enfermeras me de-
preocuparse, pues los doctores-decidirán sobre su manejo, cían que me metiera a bañar con agua fría, yo no quería
porque en el pueblo las mujeres que acaban de tener nene p
quemándola, enterrándola o tirándola a la basura, y esto no e:
incidirá sobre el desarrollo de su puerperio o el bienestar de no pueden tocar nada frío. Tenía miedo que me pudiera
morir, pero después ellas me dieron una pastilla y se me s;
su hijo. "Quién sabe qué harán los doctores con la placenta,
fue quitando lo caliente. (Galia).
porque a uno no se la dan'; opina Galia.
Durante el último parto de Felipa, atendido por una Ambas jóvenes tuvieron la experiencia de recibir el ba-
partera en el cuarto, sí tuvieron la oportunidad de decidir flo de temazcaL en el pueblo durante los puerperios de sus
sobre el manejo de la placenta. Ella no intervino en esta primeros partos, y fueron cuidadas y bafladas por sus sue-
decisión, fueron sus papás y la partera quienes la colocaron gras con ayuda de la partera que las atendió. Ellas refieren
en una bolsa de plástico y la llevaron a colgar a un árbol que accedieron al baflo porque eso era lo que sus suegras
cercano al predio que cumple las funciones del árbol de las decían que se tenía que hacer, pero en realidad no les gustó
placentas del pueblo. Ellas saben que las placentas se d€ben --mucho la experiencia, porque el baflo era muy caliente y ca-
d
colgar en el árbol o enterrar para que los nenes no se enfer- si las quemaba, pero no tuvieron opción a decidir, solamen- ¡,
men, porque si se tira y la come el perro le causará enferme- te les quedaba obedecer las órdenes de las mujeres mayores.
e
dad, pero Felipa duda de estas afirmaciones, porque sabe "Estuve acostada 20 días, me levantaban para el baflo y para
que ahora en la ciudad esto no se realiza y sin embargo los
f
comer. Mi suegra me baflaba y no me dejaba que saliera ni
niflos no se enferman. "Las placentas se ponen en el árbol, que caminara mucho. Yo no me sentía bien con el temazcal
E
¿pero aquí cómo?" porque me sentía débil de tan caliente, pero no le decía nada
Un aspecto reconocido como importante y muy vigila- a ella porque yo sabía que así tenía que ser'". (Felipa).
do por estas jóvenes es la necesidad de mantenerse fajadas En cambio ahora, en la ciudad y en sus partos subse-
con el zoyate durante todo el puerperio. Ellas reconocen cuentes, ellas acuden a baflarse al baflo de vapor en unos
que la indicación de fajarse se da por el riesgo que tiene baflos públicos que están en la calle de Isabel la Católica; el
toda mujer pos parto de que se le suba el "latido'; "la matriz" baflo es cada tercer día y debe seguirse en forma rigurosa
y eso le provoque la muerte: para que la mujer esté bien y tenga bastante leche. Es nueva-
mente una mujer de su grupo doméstico la que las acompa-
A mi mamá después de su último parto le sacaron el zaya-
fla en el baño, la que bafla al niflo y la que les ayuda a baflar-
te, entonces se le vino todo para arriba y empezó a echar
agua por su nariz y se murió. Las mujeres después del par- se a ellas. Para el caso de Galia fue su hermana Marciana, y
to siempre deben estar fajadas con zoyate, porque si se para Felipa, su mamá. Aunque en algunas ocasiones fueron
quita puede pasar lo que le pasó a mi mamá. (Galia). acompafladas por sus esposos, ésa no fue la regla.
Se reconoce la utilidad del baflo caliente como un ele-
Galia me dice que ella siempre tuvo mucho miedo de mento que permitirá a la mujer no tener dolor, arreglará su
morirse y se fajaba con fuerza después de los partos de sus cuerpo porque se considera que después del parto todo
hijas. Otro beneficio que se busca al mantener fajada a la queda "fuera de su lugar'; y el calor lo compone todo, le da
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CAPÍTULO 9 Salud materno-infantil en un contexto intercultural

fuerza a la mujer y le ayuda a tener más leche. Incluso, estas Pero esta tradición incluye representaciones sobre ri-
jóvenes afirman que a las mujeres urbanas se les hace "feo t~J<lks más complejos que aunque ya no se realizan en la
su cuerpo'; tienen varices y se les hinchan las piernas por- ciudad, estos jóvenes conocen porque sus madres, suegras
que no acostumbran el baño caliente o de temazcal después o hermanas les contaron:
de tener a sus hijos.
Los cuidados durante el puerperio son considerados de Mi mamá dice que el atole del baño se hace porque se le
gran importancia para evitar que las mujeres tengan com- da a la señora del baño. En el baño de temazcal hay ·Jna
plicaciones o dolores subsecuentes, aunque a estas jóvenes diosa, por eso cuando se termina el baño se hace un atole
les parecían cuidados excesivos y fastidiosos que a disgusto que se le da a la diosa del baño, porque la mamá y el nene
tuvieron que seguir. Esta vigilancia es realizada por las mu- están bien y para que ella los cuide y no se enfermen. Tam-
jeres mayores de su grupo doméstico: suegras, madres, ma- bién se hace un puente con unos palos, por donde se h;;.ce
caminar al nene, para que nunca tenga miedo de atravesar
drinas o hermanas, quienes reprenden con frecuencia a las
el río y los caminos. Se debe también buscar su marido o
jóvenes por romper las indicaciones. Estas mismas mujeres
su mujer: con lo que es la base del platanar se hace como
se convierten en el apoyo que la recién parida necesita para
un muñeco que va a ser el marido o su mujer, según sea.
poder guardar el reposo del puerperio, al desempeñar las
(Aurelio).
actividades que a ésta le corresponderían:

Yo no lavé, mi suegra me lavaba y hacía la comida, atendía Terminado el puerperio y el baño, la mujer ya puede
a la niña. Ahora ya aquí en la ciudad, me ayudó mi mamá integrarse por completo a sus actividades diarias, aunque
y mis hermanas, pero no duré los 20 días, tenía que levan- por un par de semanas más evitará realizar actividades que
tarme antes para ver a mis hijos. (Felipa). requieran esfuerzo, para no tener dolor.
Durante el puerperio no fue posible observar la inter-
Los cuidados fueron diferenciales entre el primer puer- vención de la práctica médica; las mujeres no asisten alcen-
perio y los subsecuentes, no siempre se contó con las sufi- tro de salud ni al médico privado para ser revisadas después
cientes "manos para ayudar" y al tener más hijos, la respon- de su parto, es un periodo en que la intervención es funda-
sabilidad crece y disminuye el descanso: mentalmente familiar.

Mi comadre ya va a cumplir 15 días de que tuvo al nene y

sólo ha ido al baño dos veces. Porque como ella no tiene Anticoncepción
esposo, ni suegra, su mamá no está aquí todo el día, por-
que sale a vender y yo tengo que ver a mis niñas, no puedo Estas jóvenes triquis han recurrido a diferentes métodos de
acompañarla seguido. Pero ella se baña aquí en la casa con control anticonceptivo para reducir su fertilidad, con el ar-
agua caliente y yo creo que eso le va a servir. (Galia). gumento de que no quieren tener tantos hijos y tan seguido.
Galia se ha aplicado por varios meses ampolletas anti-
Las jóvenes afirman que las mujeres del pueblo son más conceptivas, Fausta se inyectó por üna -temporada y des-
delicadas durante este periodo, por eso tienen que aguantar pués le colocaron el dispositivo intrauterino posparto en el
los 20 días sin hacer nada: ni comida, ni lavar ni nada. En hospital.
cambio, las mujeres de la ciudad ya no pueden hacer así. La Ellas no tienen ningún cuestionamiento acerca del uso
fiesta del baño la realizaron en todos los casos; mientras es- de los anticonceptivos, pero no conocen los métodos u otras
tuvieron en el pueblo fueron sus suegras las encargadas de alternativas, a excepción del uso de una hierba que dicen se
elaborar el atole, comprar 1<.> cerveza y el refresco para invi- utiliza en Copala y con ella la mujer queda estéril.
tar a la familia. En la ciudad fueron otros miembros de su Felipa afirma que después del primer hijo ella se quería
grupo los encargados de elaborar o comprar lo necesario. controlar, fue al centro de salud de Copala para que le pu-
No toda la gente sabe o quiere preparar los alimentos nece- sieran un dispositivo o la inyectaran, pero el doctor no qui-
sarios para este festejo (atoles de carne con chile y de panela), so porque ella estaba amamantando. Incluso afirma querer
muchas veces se les paga a otras mujeres para que lo hagan operarse más adelante cuando logre tener otro hijo varón,
y se les corresponde invitándolas a la fiesta. Pero de todas ya lo ha platicado con su esposo y éste dice estar de acuer-
formas se realiza, porque es la tradición y así debe hacerse, do. Ella pone en duda el saber de las mujeres de su grupo
los mayores lo piden y los jóvenes acceden a realizarlo aun- que argumentan los riesgos a los que se expone una mujer
que duden del decir de los viejos respecto a las consecuen- al operarse:
cias que traería en la salud del nene y la mujer romper con
esta tradición: A mí no me da miedo operarme; las señoras dicen que no
debe uno operarse porque luego no queda uno bien, ade-
Nosotros lo hacemos porque es la tradición, pero si no lo más tu marido puede querer más hijos y cómo se los vas
hace uno no pasa nada, igual están bien el nene y la mamá, a dar. Pero yo creo que no me va a pasar nada y ya con
no les pasa nada. Pero como la mamá y la suegra dicen cinco hijos, aunque él quiera más ya no se va a poder.
que es la tradición, hay que hacerla. (Fernando). (Fausta).
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.. .-: .:..:;;:_;_..:_ .. :......::.~, ' . -.' '~

SECCIÓN 111 Procesos bioculturales

No obstante su aparente decisión de operarse, no lo tidianidad donde adquiere significado el nacimiento, la ges-
hará si no tiene otro hijo varón, pues sabe que para su espo- tación, la sexualidad, la enfermedad y la muerte, en inter-
so esto es muy importante. acción con sus redes de apoyo, la participación social y la
Galia, en cambio, ha utilizado anticonceptivos inyecta- utilización de los recursos que dan respuesta a cada uno de
bles, pero tiene temor de utilizar el dispositivo y más aún de estos eventos.
operarse. Ella dice que las señoras del pueblo afirman que Estos procesos están construidos a través de las carac-
eso le hace mucho daño a la mujer, porque sangran mucho, terísticas socioculturales del grupo de pertenencia, dentro
les duele el vientre, se ponen flacas y feas, aunque ella ignora del cual cada individuo se desarrolla, y en consecuencia,
el porqué de estas afirmaciones. Piensa que en caso de ya no están determinados por las condiciones materiales de vida
querer tener más hijos prefiere irse al pueblo y tomar la hier- e ideológicas de su sociedad. Sólo desde esta perspectiva
ba que dan las parteras, pero operarse no, porque eso ha de fue posible acercarse a su complejidad y dar cuenta del sig-
hacer mucho daño y al cortar a la mujer por dentro ya no va nificado cultural de los mismos.
a ser igual. Los saberes de estos jóvenes acerca del proceso repro-
La decisión del uso de métodos anticonceptivos ha si- ductivo muestran representaciones respecto del cuerpo, los
do tomada por ambas mujeres con base en la información cuidados, la vigilancia y la atención al proceso, cuyas expli-
del personal del centro de salud. Galia no lo ha consultado caciones pasan principalmente por aspectos del saber popu-
con Fernando y el método se lo prescribió y administró la lar como la polaridad frío/caliente, la necesidad del calor
médica del centro de salud. Felipa sí lo consultó con Aure- para la reproducción, la vigilancia de los aires, el cumpli-
lio, de quien obtuvo aceptación, y acudió al centro de salud miento de las normas y obligaciones con la comunidad y
para que se lo prescribieran y administraran. con lo sobrenatural. Pero también se hacen presentes repre-
Aun con la amplia difusión y presión que los servicios sentaciones que provienen de la biomedicina, resultado de
de salud realizan para que las mujeres utilicen los métodos de un contacto cercano y frecuente con las instituciones y per-
control natal, en partk;ular el dispositivo intrauterino y la sonal médicos.
cirugía, hay quienes, como Galia, temen al uso de estos mé- El puerperio se presenta como un espacio familiar de
todos por los efectos secundarios que conllevan y que son recuperación, protección y apoyo para la mujer, casi sin vi-
interpretados por ellas a través de sus parámetros culturales. gilancia de los curanderos. Así, es un espacio ritual con am-
En cambio, otros métodos menos invasivos como los plia participación de la red de apoyo que pasa por las muje-
inyectables y las pastillas son más aceptados, aurique tienen res de las familias de origen y por el apoyo del varón. Es
el inconveniente de su continuidad frente a la ventaja de la durante este periodo donde se observa un cumplimiento
periodicidad de las inyecciones. La mayoría de las mujeres más puntual y apegado a las representaciones populares,
del predio triqui que utilizan anticonceptivos usa inyeccio- aunque modificadas en algunos casos.
nes con o sin la anuencia de sus esposos, después de haber Debe considerarse que la oferta de estos cuidados se ve
tenido cinco o seis hijos: afectada por las condiciones individuales y familiares, así
como por la posición de varones y mujeres al interior del
Nosotros pensamos que es mejor que la mujer ya no ten- hogar. Y es importante enfatizar lo poco que se conoce acer-
ga más hijos, porque ella ya tuvo diez, tres muertos y siete ca de las experiencias de producción y reproducción de cui-
vivos. Ya está grande y cansada, por eso mejor la traje a dados a la salud ofrecidas en los hogares, así como del ma-
que le hagan algo. (Paciente triqui).
nejo de enfermedades en la niñez o durante el embarazo, la
Incluso, fue posible presenciar en la consulta del centro interacción de la díada madre-hijo, padre-hijo, el crecimien-
de salud cómo un hombre le solicitó a la doctora que le to y desarrollo de los niños.
aplicara a su mujer una inyección única que deja estériles a Es importante reconocer que la familia o el grupo do-
las mujeres: méstico ha sufrido transformaciones en su estructura, sus
bases sociales y sus funciones, al ampliarse y diferenciarse el
Hace unos años llegaron a mi pueblo unos doctores que medio social donde se ubica. Además, el grupo doméstico se
ponían una inyección que hacía que las mujeres nunca encuentra entrelazado a una red social extradoméstica con-
más tuvieran hijos, nada más una les ponían y ya. ¿Usted formada por una gran variedad de individuos y grupos, de
no tendrá de esas inyecciones para mi mujer? (Hombre manera que la calidad, extensión y composición de dicha red
triqui). tendrá implicaciones sustanciales en la salud del grupo do-
méstico, ya que se convierte en un soporte importante en
términos simbólicos, económicos y afectivos para los miem-
Reflexiones finales bros de la unidad doméstica. La condición de la mujer se re-
Puede concluirse el presente capítulo confirmando que todo conoce como una condicionante fundamental del estudio del
conjunto social estructura representaciones y prácticas que proceso reproductivo, y sobre todo de su salud. 16 Abordar el
dan cuenta del significado cultural de un proceso reproduc- tema de la salud materno-infantil en función de la condición
tivo, si bien biológico, esculpido por su cultura. Es en la co- de la mujer y señalar la influencia de su condición sobre la
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CAPÍTULO 9 Salod materno-infantil en un contexto intercultural

manera de enfermar y morir de las mujeres y sus hijos, brin- rico determinado. Sus diversas etapas, además de tener un
da un marco de análisis que_2ermite observar las diferencias. componente biológico común, idéntico en cualquier grupo
Es el proceso reproductivo un ejemplo valioso de la humano, presentan otra dimensión fundamental de unici-
medicina de cualquier grupo social, que permite distinguir dad y diferenciación en sus formas de manifestarse, por es-
la diversidad de elementos que integran su sistema de co- tar relacionada en forma intrínseca con el conjunto socio-
nocimientos, significaciones y prácticas que inciden en el cultural de procedencia, por lo que debe ser considerado
proceso salud/enfermedad/atención en un momento histó- un proceso biocultural.

· Preguntas de repaso - ',

1. Con base en el texto y el ejemplo del recuadro de abajo, b) ¿Qué peso tienen los saberes tradicionales en el sis-
realizar una discusión por grupos de las siguientes pre- tema de creencias de estas mujeres?
guntas: e) ¿Qué periodo es el que muestra menor presencia
de atención profesional y por qué?
a) ¿Qué importancia y funciones tienen los curande- d) ¿Qué importancia tienen las redes de apoyo en el
ros tradicionales y los médicos en este proceso? proceso reproductivo de estas mujeres?

Para reflexionar... [... ]le dio sobreparto y lastimó sus intestinos porque estaban
tiernos. Ya le había llevado con todos Jos doctores de Tulum y
DOÑA NICTÉREFIERE UNA EXPERIENCIA les dije: eso no es cura de doctores, es cura de hierbatero, o de
DE SOBREPARTO diligencia (remedios) de nosotras. La llevaron al hierbatero y él
Hacen su terquedad de salir; una sobrina salió a Jos 15 días por- dijo: es sobreparto, le mandaron su baño, medicina de hierbas
que vendía ropa, estaba parada en el Palacio, vino el "viento de la que él prepara.
lluvia" y cayó todo sobre ella, Juego tomó pozof con coco y azú-
car. La misma noche empezó a tener deposiciones y a vomitar, al Género, generaciones y transacciones. Reproducción
día siguiente, calentura ... calentura, luego dolor de cabeza, tar- y sexualidad en mayas de Yucatán. Ortega Canto ]E.
dó hasta cinco meses. Cuando fui a verla estaba hueso y pellejo. México; El Colegio de Michoacán, 2010:180.

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Género, etnia y generación, factores constitutivos del riesgo du-
 .. ........ "·.
_

Obstetricia tradicional
en el Istmo de Tehuantepec
Paola Sesia

Conceptos clave otra mujer mayor que, en el momento crucial del nacimien-
to, la acompaña, le da valor, la aconseja y asiste en un me-
Proceso reproductivo • Embarazo • Parto • Puerperio dio familiar y conocido. En el segundo caso, el parto y el
• Parteras empíricas • Modelo explicativo frío-caliente puerperio se conciben como enfermedades que requieren
• Atención obstétrica biomédica • Atención obstétrica hospitalización, atención médica especializada y el uso de
tradicional tecnología sofisticada, en el marco de una relación médi-
co-paciente donde el primero interviene y decide y la se-
En este capítulo se señala que las distintas etapas del proce- gunda se vuelve el objeto pasivo de la atención brindada en
so reproductivo, además de tener un componente biológico un ambiente por lo general impersonal y desconocido.v
común y equivalente en todo grupo humano, presentan una En el sistema oficial de atención médica para comunida-
dimensión sociocultural de acuerdo al grupo social de pro- des rurales y marginadas, vigente en México desde hace más
cedencia, de allí que se muestran algunas de las modalida- de una década,v' se reconoce que las parteras-empíricas cum-
des de atención ginecoobstétrica prevalecientes en algunas plen de Jacto un papel fundamental en sus comunidades, al
comunidades indígenas y mestizo-campesinas del Istmo de brindar la atención ginecoobstétrica a las mujeres en edad
Tehuantepec, Oaxaca, para lograr entenderlas en su con- fértil. Los esfuerzos del sector salud, en las últimas dos déca-
texto cultural, socioeconómico y ambiental y con su propia das, para capacitarlas representan, aun de manera indirecta,
base de racionalidad y coherencia conceptual. El objetivo una expresión de ese reconocimiento que, sin embargo, está
de este trabajo es que el estudiante reconozca las diferen- enmarcado en una relación de poder desigual, donde las par-
cias entre la atención obstétrica biomédica y la atención teras representan un modelo de atención subalterno frente a
obstétrica tradicional, ya que una apreciación correcta de la hegemonía del sistema oficial de salud.v11
ellas es el primer paso para formular estrategias y progra- La relación desigual entre el modelo de atención hege-
mas dirigidos a las parteras, que incidan en forma positiva mónico y el otro, subalterno, se expresa de varias formas; por
en la atención que hoy se tJtorga a la publación materno-in- ejemplo, en el tipo de interacción que muchas veces se esta-
fantil. blece entre médicos y parteras rurales. Una gran parte del
sector médico que tiene, de una manera u otra, contacto con
Introducción la partera, así como un buen porcentaje del personal que im-
parte los cursos, comparten todavía una actitud donde la fal-
Las distintas etapas del proceso reproductivo, además de ta de información sobre los conocimientos, prácticas, cos-
tener un componente biológico común e idéntico en todo tumbres y, a veces, también sobre la realidad socioeconómica
grupo humano, presentan otra dimensión fundamental de y el medio ambiente de las parteras, se mezcla en muchos
unicidad y diferenciación en sus formas de manifestarse, casos con un cierto desprecio hacia la supuesta "ignorancia';
por estar relacionadas en forma intrínseca con el conjunto "atraso" y "bagaje de supersticiones" que rigen el quehacer de
sociocultural de procedencia.' Así, en el medio indígena y estas últimas. Esto ocurre porque tienen como esquema re-
campesino mexicano, 11 las formas de atender el embarazo, ferente exclusivo a la medicina científica, con su base expli-
parto, puerperio y al recién nacido, así como las actitudes y cativa biomecanicista y con su propio modelo de atención;
prácticas hacia la fertilidad y sus trastornos,m tienen un hay, como dice Aguirre Beltrán, una "certeza absoluta en la
marco referencial que se distingue notablemente de su co- ignorancia e ineficacia de las ideas y prácticas de la medicina
rrespondiente en la atención biomédica. 1v popular': 20 No se le da valor, por ejemplo, a algunas acciones
En el primer caso, la reproducción humana representa, terapéuticas ejercidas comúnmente por las parteras, como
sin duda, una etapa delicada en la vida de una mujer, pues la "sobada'; el baño de temazcal, las maniobras para acomo-
está integrada por momentos que requieren de cierto cui- dar al niño en posición cefálica, la fajada del vientre a la re-
dado y precauciones para su buen desarrollo. Sin embargo, cién aliviada; así, se les niega de forma explícita o implícita
sigue considerándose como un evento fundamentalmente cualquier base de racionalidad y efectividad.v"'
natural y normal, etapa por la cual cada mujer cruza para En forma paralela, enfrentarse con formas distintas
realizarse como esposa y madre, atendida por la partera u de concebir y atender embarazos y partos no se traduce, por
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SECCIÓN 111 Procesos bioculturales

parte del sector salud, en un cuestionamiento real de su pro- por la responsabilidad en primera persona que las mujeres
pio modelo de atención obstétrica; modelo que, cabe seña- campesinas en general siguen asumiendo, de forma directa e
lar, ha sido objeto de críticas crecientes tanto-en el mundo o mediante el sistema de apoyo familiar, en el manejo de sus
occidental "desarrollado'; como por la misma Organización propios embarazos, partos y puerperios, muchos de los da-
Mundial de la Salud (OMS), por su excesivo impersonalis- tos y conclusiones que se presentan se extienden al conjun-
mo, sofisticación tecnológica y medicalización. 28 •33 to femenino en su globalidad.
Por otro lado, las parteras parecen salir de los cursos de La información procedente de los distintos pueblos in-
capacitación orgullosas de sus diplomas, pero sin cambios vestigados se presenta de forma conjunta, ya que la expe-
sustanciales en sus prácticas hacia un verdadero mejora- riencia permite afirmar que, con pocas excepciones, en el
miento de la atención que otorgan. 26·27 Sus posibilidades de medio rural de esta región la atención ginecoobstétrica
reconocimiento de una condición patológica durante el em- otorgada por la partera, la suegra, la madre o la vecina se
barazo o de una complicación durante el parto siguen sien- atiene a patrones explicativos y de conducta marcadamente
do restringidas; su capacidad para intervenir directamente similares.
en los casos donde sería posible hacerlo en un nivel casero,
o de canalizarlos de inmediato en las ocasiones que lo ame- Concepciones anatómicas
riten, también tiene sus limitaciones; el mejoramiento de la
higiene durante y después del parto ha sido en muchos ca- y fisiológicas del aparato
sos incierto. reproductor femenino
Se puede afirmar que se enfrenta una situación donde
la brecha entre las distintas formas de concebir y atender la En las cuatro comunidades investigadas, el proceso repro-
gestación y el nacimiento no se ha reducido en forma sus- ductivo está inmerso en un sistema de creencias, muchas
tancial, por lo menos en el medio rural o~xaqueño; esto, no de las cuales son compartidas por otras sociedades campe-
obstante el crecimiento en la última década de la cobertura -sinas {indígenas o mestizas) mesoamericanas contemporá-
formal de atención primaria a comunidades rurales y mar- neasY-15·34-37 Los conceptos alrededor de la estructura y fun-
ginadas del estado, el entrenamiento de un gran porcentaje ción del cuerpo femenino difieren en forma consistente de
de las parteras empíricas y tradicionales de Oaxaca, y la uti- Jas nociones científicas correspondientes. Aun si las creen-
lización cada vez más generalizada de medicamentos de cias en San Francisco del Mar tienden a estar apegadas de
patente en las zonas rurales. 1x manera más estrecha a patrones culturales específicos de la
En este ámbito, se advierte que es fundamental dar a tradición huave, las nociones básicas acerca d~la anatomía
conocer algunas de las modalidades de atención ginecoobs- y fisiología humanas, así como de los cuidados que se deri-
tétrica prevalecientes en algunas comunidades indígenas y van, son muy similares en las cuatro comunidades.
mestizo-campesinas del Istmo de Tehuantepec, Oaxaca,X Al interior del cuerpo femenino, la matriz es el órgano
para lograr entenderlas en su contexto cultural, socioeconó- fundamental, la base de la naturaleza de la mujer, su centro
mico y ambiental y con su propia base de racionalidad y co- vital. Esta noción llega a asumir en muchos casos una con-
herencia conceptual. En específico, se describen y analizan a notación animística, como lo expresó en una ocasión doña
continuación dos temas estrechamente relacionados entre M, una partera de Coyul: "La vida de nosotras es la matriz,
sí: a) las concepciones anatómicas y fisiológicas que susten- la matriz también respira como respiramos nosotras':
tan las prácticas tradicionales alrededor del proceso repro- Que la matriz tenga una función vital para cada mujer
ductivo, y b) las diferencias conceptuales entre el modelo de resulta particularmente claro al examinar los patrones de
atención ginecoobstétrica prevaleciente en estos pueblos y resistencia surgidos frente a la "operación'; término común-
el modelo hospitalario, en lo que se refiere a categorías de mente usado para referirse a la intervención quirúrgica de
alto riesgo, diagnóstico y tratamiento de complicaciones, ligadura de las trompas de Falopio, que como medida de con-
con énfasis, en la medida posible, de la legitimidad ideológi- trol natal ha promovido en forma amplia el sector salud.
ca y la coherencia interna del sistema de atención tradicio- Muchas madres y parteras piensan que en la "operación" el
nal. Es importante detectar y presentar algunas de estas di- útero es extraído y que esta acción comporta, como conse-
ferencias, ya que una apreciación correcta de ellas, por parte cuencia, un acentuado decaimiento físico-psíquico de la
del sector salud, es el primer paso obligado para formular mujer. Este breve relato ilustra este punto:
estrategias y programas dirigidos a parteras que incidan de [... )buscaron a más mujeres para mandarlas [a ligar]; des-
manera positiva en la atención que hoy se otorga a la pobla- pués del primer grupo ya no quisieron más porque vieron
ción materno-infantil. cómo están siempre tristes las otras que se operaron [... )
Considerando el papel fundamental que las parteras están tristes porque ya se mató la matriz [... ]. Una vez
empíricas siguen cumpliendo en la atención materno-in- quitando o matando [la matriz), ya no queda más vida
fantil, sea como terapeutas médicas, como reproductoras o porque la matriz trabaja [... ]. Por eso ya no tienen vida.
agentes de cambio de su cultura en estos medios, las obser- [Las mujeres] no dicen nada, están así, tristes. (Doña M.,
vaciones se refieren principalmente a ellas/1sin embargo, partera, Coyul).
 CAPÍTULO W Obstetricia tradicional en el Istmo de Tehuantepec

El útero es importante no sólo porque genera nueva vi- la forma de un hilito que se guarda en la matriz y embaraza
da, sino también porque regula la gran mayoría de las fun- a la mujer y ahí crece[ ... ]. A los siete meses da a luz y lo que
ciones del cuerpo femenino. La menstruación, la ovulación sale no es criatura, sino una criatura en forma de zanate,
y la fecundación se consideran comúnmente como fenóme- iguana o pescado. Esos niños se mueren al nacer. Por eso es
nos fisiológicos que se desarrollan en el interior de la matriz. bueno que cuando la mujer está reglando se bañe en un
Para muchas mujeres la noción de "matriz" es un concepto lugar seco y con agua tibia. (Doña C., partera, Coyul).
que incluye componentes del aparato reproductor femenino
clasificados como distintos en la medicina científica, por Esa explicación parece ser generalizada en esta comu-
ejemplo, los ovarios, las trompas de Falopio o la vagina. Con nidad. En las palabras de don S, otro partero de la misma
frecuencia y únicamente en ocasión del nacimiento, se reco- localidad, por el hecho de que una mujer se bañó en agua de
noce como una entidad anatómica propia al canal que co- río: "se le metieron animalitos como gusanitos y subieron
munica la matriz con el exterior (que en la anatomía occi- por la matriz que estaba abierta por la regla. Nació un niño
dental se denominan cuello de la matriz y vagina); a éste se como monstruo después':
le menciona como el "parto'; ya que es el conducto que per- En San Francisco, las malformaciones congénitas se
mite al bebé salir del utero y venir a la luz en el momento del explican, además, como consecuencia de haber salido en la
nacimiento. noche durante el embarazo y, en particular, cuando hay lu-
La matriz debe tener "fortaleza" para su buen funcio- na: "No hay que salir a ver a la luna. Mi abueli"tame decía
namiento; la "debilidad" es, de hecho, una condición pato- que es malo. Los niños nacen mal: de las manos, los pies, los
lógica muy común y potencialmente grave que necesita in- labios, los oídos" (doña F., partera).
tervención. En las palabras de don S., un partero de Coyul: Con los eclipses de sol o de luna, la mujer embarazada
"cuando hay dolor que no es de parto es porque la matriz tiene que cuidarse especialmente porque: "Dicen que cuan-
está débil': do laluna y el sol están de eclipse, los hijos salen defectuo-
En estos casos, muchas parteras soban el vientre y reco- sos" (doña F., San Francisco).
miendan el suministro de medicinas y, en forma específica, La ovulación y la fecundación son fenómenos que mu-
vitaminas inyectadas para poder fortalecer este órgano vital. chas madres y parteras, quienes no han tenido gran contac-
Una matriz débil no puede cumplir sus funciones de forma to con la medicina científica, explican con base en la creen-
apropiada: la mujer llega a volverse infértil o hasta estéril; en cia de que cada mujer contiene en su cuerpo un número
caso de embarq_~o existe el riesgo de aborto; tendrá trabajos preestablecido de "semillas" que se convertirán en hijos; ca-
de parto más largos y por tanto más peligrosos; estará más da "semilla" tiene el sexo ya determinado. La resistencia que
sujeta al riesgo de hemorragias posparto o de dar a luz a un se encuentra en muchas madres ante el uso de anticoncepti-
niño enfermizo, triste o de bajo peso. vos orales se debe no sólo a los efectos sintomáticos nega-
Se cree que la matriz está normalmente "cerrada" y que tivos que en varios casos experimentan (muchas de las píl-
-se debe abrir únicamente en el momento del trabajo de doras distribuidas en forma gratuita por el sector salud tie-
parto, el nacimiento o durante la menstruación. Cuando la nen niveles de progesteronas y estrógenos relativamente al-
matriz está "abierta" se crea una situación de peligro potencial tos), sino además en la creencia de que su ingestión mata a
que se debe prevenir, ya que se puede "enfriar" o "agarrar los niños que las madres tienen adentro en un estadio pre-
aire". Una matriz con "frialdad" no puede sujetar fácilmente embrional: 'Tomar pastillas es matar a los óvulos adentro de
al feto en caso de embarazo: la frialdad se identifica, en la mujer, que quiere decir matar a los hijos que podrían ser"
general, como la causa principal de aborto espontáneo en los (doña M., partera, Coyul).
primeros meses de gestación. Algunas mujeres piensan también que las pastillas an-
Durante la regla menstrual, se deben tomar ciertas pre- ticonceptivas pueden dañar la matriz: "Las señoras ya no
cauciones básicas para evitar la "frialdad", como no bañar- quieren [tomar pastillas] porque le hacen daño( ... ). Se que-
se con agua fría o después de la caída del sol, no meterse al jan que se le pudrió la matriz" (doña M., partera, Coyul).
mar, ríos o charcos de agua. En la recién aliviada se evita la El cuerpo femenino se concibe como una gran y única
"frialdad" con sobadas, con la "cuarentena" y con la prohi- cavidad central en donde los órganos internos (además de
bición de bañarse durante los primeros tres y hasta cinco la matriz se mencionan comúnmente el corazón, los pul-
días después del parto. mones y el estómago) están ubicados y se conectan en for-
Las malformaciones congénitas en recién nacidos ma directa entre sí; se piensa que: "La sangre menstrual [de
vivos o muertos se explican, a veces, también con la relación la matriz] viene del pulmón al que va directo del corazón"
al haber transgredido algunas de las precauciones antes (doña F., San Francisco).
mencionadas. Según una partera: Por su colocación suelta, los órganos pueden, bajo
ciertas circunstancias, desplazarse, y con ello provocar es-
Los niños salen deformes porque las señoras, cuando están tados patológicos de distinta naturaleza o crear una situa-
reglando, van a bañarse al río o pasan por agua sucia. En- ción de peligro potencial para la mujer. La amplia difusión
tonces se les mete en la matriz abierta el conjuelo que tiene de esta creencia explica, de manera consistente, muchas de
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SECCIÓN 111 Procesos bioculturales

las prácticas adoptadas por las parteras cuando una inter- una serie de masajes en el abdomen y en la espalda para
vención, como la maniobra de recolocación, se considera recolocar el útero y ayudar a cerrar los huesos de la cadera.
necesaria. - Esto puede ocurrir meses o hasta años después del último
La importancia que se le da a la "sobada" debe enten- parto. El tratamiento puede llegar a tener curaciones perió-
derse en este contexto. Cuando una embarazada se queja de dicas durante varias semanas.
dolor, de malestar físico, de sensaciones de pesadez y can- Después del nacimiento, las parteras se preocupan
sancio, es común que la partera atribuya el dolor a la mala mucho por una rápida expulsión de la placenta, ya que re-
posición del feto dentro de la matriz y del cuerpo de la ma- conocen el peligro potencial que representa un retraso en el
dre; se trata de una posición que causa demasiada presión alumbramiento. En general, el cordón no se corta hasta que
sobre los huesos y otros órganos de la mujer. La fase de la placenta es expulsada. Se tiene la creencia de que si la
gestación (y, por ende, el tamaño del feto) no altera el diag- placenta tarda mucho, no sale completa, y también que si el
nóstico o la terapia de la comadrona. Además de permitir a cordón umbilical se corta antes de la salida, la placenta pue-
la partera detectar la posición del niño y controlar en buen de "subirse" por la cavidad interna de la mujer, volverse "vo-
desarrollo el embarazo, la "sobada" recoloca al feto y a la ladora" y llegar a sofocarla.
matriz en sus legítimas posiciones en el interior del cuerpo Un "niño trasero" es una condición potencialmente
femenino, quitando así la excesiva presión y devolviéndole muy peligrosa que se debe corregir desde el principio y du-
bienestar físico-emocional a la futura madre. rante el trabajo de parto. Se trata de un bebé cuya posición
La matriz puede desplazarse y causar malestares de antes del parto se considera demasiado hacia atrás en el
distinta naturaleza y gravedad en el curso de la vida de la cuerpo de la mujer. La partera se percata de esta situación
mujer adulta. La detección de esta condición y su curación masajeando la parte baja de la espalda; en este caso se nece-
se realizan siempre por medio de la "sobada'; a veces acom- sita "empujar al niño hacia el frente'; por medio de un fuerte
pañada por otro tratamiento a base de fármacos, remedios masaje en la parte inferior de la espalda y en la cadera, antes
caseros o plantas medicinalés: y durante el trabajo de parto. De otro modo, existe el peligro
de que el bebé intente salirse por el recto de la madre, o la-
Antes del último embarazo me enfermé de dolor de vien- cere los tejidos del perineo:
tre; me atendí con doña A., porque la matriz la tenía anu-
dada y mudada de lugar. Me sobó mucho y luego me dio Hay señoras que son traseras. La cabeza [del niño] se va
12 inyecciones [no sabe de qué]. Con este medio me sané. para atrás y allí es donde el doctor dice que no pueden o
(Doña M., Coyul). que tiene que rajar [... ]. Se nota cuando la cabeza se va para
atrás por-que allí duele más. Se tapa el ano para que no se
Otras nociones que se pueden entender con facilidad en vaya a salir por allí, ya que hay un solo conducto. Yo les digo
el contexto de esta concepción de la anatomía femenina son que se acuesten, pero si veo que no pueden, las pongo hin-
las de "matriz caída'; "placenta voladora" y "niño trasero': La cadas y les tapo el ano. Si veo claramente que son traseras,
"matriz caída" es una enfermedad diagnosticada con fre--- no las dejo ponerse hincadas. (Doña]., partera, Coyotera).
cuencia que afecta a las mujeres que se descuidaron después La partera empuja cuando el dolor es para atrás porque
de la maternidad, ya sea porque no se pusieron faja o por puede salir de allí ya que hay un solo conducto. (Doña C.,
quitársela demasiado pronto. La faja se coloca después del San Francisco).
nacimiento del bebé o del alumbramiento de la placenta; se
La teoría humoral de la patología se basa en la idea de
aprieta alrededor de la cintura de la recién aliviada, y se man-
que los elementos naturales, incluyendo el cuerpo humano,
tiene así por lo menos 15 días o hasta un máximo de dos
tienen propiedades frías-calientes y que la enfermedad sur-
meses. Su finalidad es ayudar a que se "cierren" los huesos de
ge cuando, por distintas razones, se altera el equilibrio pro-
la cadera después de haberse "abierto" durante el parto:
pio de esos elementos.x 11 Se trata de un modelo etiológico
Es que cuando una tiene a su hijo, se abren los huesos y todavía muy generalizado en Mesoamérica. Muchas de las
hay que cerrarlos. Si los huesos no se "cierran'; la mujer creencias, actitudes y prácticas alrededor del funciona-
padecerá varios malestares porque la matriz no queda en miento del cuerpo que rigen en estas comunidades istme-
su lugar y tiende a "caerse"[ ... ]. Se usa un trapo largo y se ñas se basan en la teoría humoral. Toda una serie de pre-
aprieta hasta que aguante la señora. Se hace para que no cauciones, consejos, normas y prácticas curativas durante
se caiga la matriz. (Doña M., partera, Coyul). la gestación, el trabajo de parto, el nacimiento y el puerpe-
rio están estrechamente ligados a este modelo explicativo.
Otra explicación sobre la necesidad de la faja, que tam- El embarazo y el parto se consideran eventos que alte-
bién adquiere sentido en el marco de las concepciones ana- ran el equilibrio humoral de la persona; etapas donde la
tómicas y fisiológicas locales, es porque se considera que mujer se encuentra en un estado particularmente "caliente"
"así no sube la sangre': y, por tanto, puede padecer ciertos malestares, por lo que
Se puede prevenir la "caída" de la matriz por medio de necesita cuidados especiales para prevenir el surgimiento
la faja, pero cuando esta condición se presenta, se cura con de patologías específicas. Durante el embarazo, si la gestan-
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CAPÍTULO 10 Obstetricia tradicional en el Istmo de Tehuantepec

te se queja de mareo, la partera le aconseja tomar bebidas doña J, partera de San Francisco: "El niño [... ]lo caliento
"frescas" para eliminar el calor excesivo que se ha formado con aceite de comer: su pechito, su mollerita, su frente, su
dentro de la matriz por la presencia del feto: ombligo, todo con aceite caliente y ya le pongo su gorro y lo
visto':
Les digo[ ... ] que coman alimentos y tomen horchata fres-
Después de calentarlo, sobarlo, vestirlo y taparle los oí-
ca de arroz con bastante canela. Es buena para el vómito
dos, la partera lo acuesta bajo las cobijas con la madre y se
cuando les cae bien. Es Jo caliente de la criatura que les da
vómito. (Doña J., partera). ocupa de que la puerta y las ventanas del cuarto donde se en-
cuentran descansando estén bien cerradas. La temperatu-
Si la comadrona sabe de plantas medicinales, le acon- ra externa del ambiente no tiene ninguna correlación con
sejará algunos remedios "fríos" que ayudarán a disminuir la la aparición de la temida "frialdad": estas comunidades ist-
náusea y a controlar el vómito. meñas en realidad son de clima cálido seco o cálido semi-
Durante el trabajo de parto, la acción de la partera está húmedo con temperaturas elevadas durante la mayoría del
dirigida a fomentar en lo posible el "calentamiento" de la año; muchas mujeres de hecho comentaron que los cuida-
parturienta para que el nacimiento ocurra rápido y sin com- dos posparto les provocaban mucho calor, sudaban de una
plicaciones; la sobada del vientre, la cadera y la cintura (con forma desagradable y añoraban el momento en que, por fin,
agua tibia de canela [Cinnamomuin zeylanicum], aceite ca- pasado el peligro, podrían bañarse.
liente, agua tibia de albahaca [Ocimum basilicum] o un- Durante el puerperio y el periodo de cuarentena, las
güento a base de mentol) y la ingestión de remedios (choco- recién aliviadas, en general, siguen una dieta alimenticia
late con yema de huevo, agua de pimienta gorda con canela restrictiva, basada en gran parte en el equilibrio humoral y
o tés de plantas medicinales (de Santa María [Tanacetum que toma en cuenta el estado "caliente" en que se encuentra
parthenium], de hojas de aguacate con cebolla [Persea ame-. la madre y la prevención a toda costa de la "frialdad': Con
ricana y Allium cepa] u otros) tienen la finalidad de "calen- base en sus propiedades frío-caliente, se recomiendan algu-
tar" la matriz, quitar la "frialdad" y dar fuerza a la mujer. El nos alimentos y se prohíben otros: "[Después del parto] no
estado de "calentamiento'; en la concepción local, parece como pescado [seco] ni camarón; el pescado es frío y le ha-
tener estrecha relación con la inducción de las contraccio- ce daño a la criatura; como pollo, queso y huevo" (doña A,
nes uterinas en la parturienta: San Francisco).
Según doña M, partera de Coyul, lo importante es co-
Cuando me mandan a traer cocino hoja de albahaca y les
mer alimentos calientes y evitar la comida fría. La carne de
chochoneo con esta agua la barriga y el parto [la vulva].
cerdo, de iguana y de pato, el aguacate y el plátano macho
Así les quito la frialdad, se quiebra el frío y se apuran Jos
son alimentos fríos y por tanto hacen daño a la recién alivia-
dolores. (Doña J., partera).
da y durante el amamantamiento. Provocan infecciones y,
El nacimiento y el alumbramiento de la placenta pue- en sus mismas palabras: "[a la madre] le agarra el dolor de
den ocurrir, de hecho, sólo cuando la mujer está bien estómago y el niño caga verde': Por el contrario, las carnes
"caliente': Entre las medidas preventivas para evitar la "frial- de res y pollo son calientes, así como el plátano amarillo
dad" durante el trabajo de parto y el parto, se conocen (tipo tabasco) cuando está bien maduro; por ello son ali-
remedios caseros que se recomiendan para la gestante du- mentos recomendables. La leche es "fresca'; pero como pro-
rante la última fase del embarazo: "Mi suegra recomienda viene del ganado, que es alimento caliente, no hace daño.
té de canela, ruda y albahaca con unas gotitas de alcohol de Además de las propiedades frío-caliente, los alimentos
los seis a los nueve meses para la frialdad en el parto" (doña pueden tener otras características que los hacen recomenda-
Y., partera, Cabestrada). bles o no; para la misma partera de Coyul, por ejemplo, hay
Después del nacimiento y alumbramiento, la parturien- frutas que, además de ser "frescas'; son "agrias" y por tanto se
ta y el recién nacido se encuentran particularmente vulnera- deben prohibir en esta fase tan delicada en la vida de la mu-
bles y susceptibles a padecer una condición de "frialdad"; en jer. La naranja y la piña tienen tales características; ambas
la madre, además del estado de postración, el hecho de estar provocan diarrea al recién nacido que la madre amamanta;
"abierta" por el parto favorece el posible surgimiento de un la naranja, además, "corta la leche porque tiene aguate':
estado patológico ligado a la "frialdad': Las medidas preven- En general, se nota una marcada concordancia entre
tivas que se practican en estas ocasiones incluyen, en pala- los cuatro pueblos acerca de la identificación de los alimen-
bras de una partera huave, las siguientes acciones: tos que deben prohibirse y los recomendables. Esto ocurre
así a pesar de que, en muchos casos, las prohibiciones y
Se faja la cadera, se tapa la espalda, se tapan los oídos y se
recomendaciones alimenticias sigan vigentes sin el soporte
ponen el muñeco en el estómago para que no le entre aire.
explícito del modelo humoral:
[... ]La mujer está caliente. A los tres días se destapa todo
y se baña al día siguiente. (Doña F., San Francisco).
Yo me cuidaba en comer camarón, que es malo para el
El recién nacido se encuentra en un estado caliente y ombligo del niño, y la iguana, que es mala para la matriz;
hay que protegerlo del aire y de la frialdad. Como explica me Jo prohibieron. (Doña F., San Francisco).
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SECCIÓN 111 Procesos bioculturales

No hay que comer chile hasta los 40 días después; el ca- éstas se añaden, desde luego, todas aquellas gestantes que
marón porque da ponzoña; el puerco porque da chorro al por primera vez, durante el embarazo, presenten síntomas o
niño; la iguana porque hace daño a la matriz. (Doña C., señas de complicaciones (hemorragias, anemia grave, pre-
San Francisco). eclampsia y toxemia, varices, diabetes, entre otras) o cuyo
embarazo sea de mellizos. 42 Todos los embarazos definidos
Estas explicaciones basadas en la teoría humoral se
como de alto riesgo deben estar bajo supervisión médica pe-
mezclan de forma sincrética, sin aparente contradicción,
riódica y continua para poder seguir su evolución e interve-
con ideas que evidentemente proceden de otros modelos
nir cuando se considere necesario.
referenciales, como el microbiano, oportunamente adapta-
Provocar o acelerar el trabajo de parto con fármacos o
do a las formas de pensar y entender los fenómenos causan-
manualmente son intervenciones de tipo rutinario en la
tes que prevalecen en este medio rural-indígena. Se piensa,
atención biomédica. La intervención quirúrgica con cesá-
por ejemplo, que las carnes de cerdo e iguana, además de
rea se utiliza de forma extensiva, por ejemplo: cuando el
ser "frías" y grasosas, tienen:
niño se encuentra en otra posición que no sea la cefálica,
[... ]muchos bichos y microbios que, cuando la mujer está cuando se trata del nacimiento de mellizos, cuando el tra-
"abierta" (con la matriz "abierta" o con desgarres del tejido bajo de parto dura más ele 6 a 12 horas, cuando la fecha
perineal después del parto) o tiene heridas, los microbios calculada para el nacimiento rebasa los siete o 14 días y no
de la carne de marrano hacen infectar la piel; se hincha la hay trabajo ele parto, y cuando hay indicios de estrés fetal. Si
herida y la mujer hasta muere. (Doña M.E., Coyul). se considera la intervención médica como evidencia ele pa-
tología, las fronteras ele lo que se considera normal se en-
El modelo explicativo frío-caliente se define con mayor cuentran rebasadas en la gran mayoría de los nacimientos
claridad y está más arraigado en San Francisco del Mar, y hospitalarios.
con menor intensidad en Coyul. Su persistencia y generali- La acción de este sistema se dirige hacia la detección ele
zación en San Francisco s~explica con facilidad por la for- estas condiciones, definidas a pliori, de anormalidad y pa-
taleza de los patrones culturales huaves, la presencia de una tología; la intervención es de carácter curativo o preventi-
cosmovisión propia, entre los cuales los principios humo- vo, según las circunstancias. La tendencia de este modelo
rales constituyen una parte integral. Aquí, tanto las parte- hacia lo patológico se evidencia en el lenguaje utilizado en
ras, como muchas otras mujeres, tienen un modelo explica- la cultura médico-científica: las categorías antes menciona-
tivo internamente racional y coherente, acerca del cómo y das de "alto riesgo" en los embarazos y partos, el "control"
porqué de muchos conceptos en los que ellas creen. prenatal, la "prevención" y "detección" de las complicacio-
nes, la parturienta "paciente'; son algunas de las expresio-
Normalidad y patología dentro nes más comunes que indican la medicalización de la re-
producción.
de la obstetricia tradicional En el medio rural, la atención ginecoobstétrica del sec-
en oposició-n a la-atención biomédica tor formal por lo general se simplifica por ser de nivel pri-
mario y no tener a su disposición el instrumental más sofis-
Atención obstétrica biomédica ticado ele los centros clínicos urbanos. Sin embargo, la
racionalidad ele fondo y _el modelo ideal de lo que es una
Para entender las categorías y el manejo de la normalidad o "buena atención" siguen siendo lo mismo y se utiliza el con-
de la patología en la obstetricia, de la forma como es prac- trol prenatal para detectar si un embarazo se desarrolla de
ticada en estos pueblos, es necesario puntualizar primero forma normal o si hay síntomas de complicaciones. Por me-
las categorías conceptuales correspondientes en el modelo dio de una primera visita al inicio de la gestación y de revi-
de atención hegemónico, para poder tener así una base com- siones periódicas por el personal médico del centro de salud,
parativa. se levanta la historia clínica y los antecedentes obstétricos de
La atención ginecoobstétrica dentro del modelo biomé- la embarazada, se toman los datos clínicos básicos (presión
dico se basa en una serie de conceptos y prácticas donde el arterial, pulso, temperatura, peso y tamaño de la gestante) y
punto de partida es la definición de lo "patológico" y la con- se hace un examen físico de la embarazada (inspección de
secuente restricción de lo que se considera "normalidad': la cara, los senos y las piernas, medición del fondo uterino
Así, las mujeres con más de cuatro o cinco hijos, aquellas y auscultación del ritmo cardiaco del feto). Si se considera
que se embarazan antes de los 17 o 18 o después de los 35 necesario, se canaliza a la gestante a un centro hospitalario
años de edad, las que cuentan con antecedentes obstétricos de segundo nivel de atención para la realización de las
con complicaciones, o aquellas que tengan un nuevo emba- pruebas de laboratorio (de sangre y de orina) o se prescri-
razo a menos de dos años del anterior, las que midan menos ben los exámenes para que sean realizados en un laborato-
de 1.50 m de talla, las que tengan antecedentes de diabetes, rio particular_xm
anemia intensa, tuberculosis, cardiopatías u otras enferme- Este modelo de atención forma el sustrato ideológico
dades graves, son consideradas, a priori, de alto riesgo. A de las campañas educativas materno-infantiles para lapo-
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CAPÍTULO 10 Obstetricia tradicional en el Istmo de Tehuantepec

blación general, así como de los cursos de capacitación para difiere de la atención biomédica, donde la periodicidad de
parteras empíricas y tradicionales. En éstos se insiste en las consultas es relativamente estandarizada y preestableci-
que las parteras manden a las gestantes a "control" en los- da (cada dos meses en los primeros dos trimestres de gesta-
centros de salud, que detecten los embarazos de alto riesgo ción, mensualmente en el séptimo y octavo meses, y cada
y los canalicen a las clínicas o a los hospitales distritales y semana durante el noveno). 42
que no atiendan a mujeres con complicaciones o con facto- Sin excepción alguna, la función fundamental de la vi-
res de riesgo.x 1v Todo esto comporta en forma implícita un sita de la embarazada a la partera es la "sobada': Con míni-
reconocimiento de esas condiciones por la partera, aunado mas variaciones, la visita se desarrolla en casa de la partera
al supuesto de que ésta comparta las causas y finalidad de o, a veces, enla de la embarazada, de la siguiente forma: la
tales acciones. mujer se acuesta en la cama completamente vestida, y se
baja la falda unos pocos centímetros para que se vea el ab-
domen. Después de lavarse las manos, la partera se aplica
Atención obstétrica tradicional: en éstas un poco de aceite de oliva y se acerca a la mujer.
normalidad y patología durante Para detectar un embarazo tienta con delicadeza la matriz,
haciendo una leve manipulación externa para buscar así la
el embarazo "bolita'; eufemismo comúnmente usado para designar una
De las siete parteras y un partero residentes en los pueblos matriz engrosada y endurecida en los primeros meses de
bajo estudio, cinco han sido oficialmente "capacitados'; ya gestación. Después de localizarla y palparla, la partera da
que han asistido a, por lo menos, un curso de adiestramien- una estimación de las semanas de embarazo con base en el
to cada uno a lo largo de la última década. Las tres restantes tamaño. Empieza entonces a mover con cuidado el abdo-
nunca han sido entrenadas por el sector formal ni han teni- men de lado a lado, de abajo hacia arriba, por algunos mi-
do otro tipo de contacto extenso con las instituciones de nutos. Mientras, explica a su paciente que es necesario jalar
salud. Con la excepción de una partera empírica capacitada la "bolita" hacia arriba y al centro para que el feto se acos-
(entrenada desde un principio por un médico),los concep- tumbre a su posición correcta y así no moleste a la madre al
tos y acciones presentados en los cursos no son comparti- hacer demasiada presión sobre sus huesos u otros órganos.
dos, en su gran mayoría, por ninguna de las parteras de es- Cuando la mujer se acuesta de lado, la partera ejerce
tas comunidades, por estar fuera del contexto del sistema un poco de presión sobre la cadera y la espalda con movi-
de creencias, conocimientos y atención local. Independien- mientos circulares y de abajo hacia arriba. Si la mujer se
temente de que han sido capacitadas o no, el cuidado que queja de tener dolor o molestia en algún punto específico,
ellas otorgan a las embarazadas, las complicaciones que re- le soba en el punto indicado. A diferencia de la consulta
conocen durante la fase de gestación o al momento del naci- prenatal en la clínica o con el médico particular, este exa-
miento, la manera como intentan resolverlas y los problemas men es completamente externo y no involucra nunca el
que declaran no poder enfrentar tienen marcada similitud área púbica de la gestante; la partera en ningún momento
entre sí y difieren en gran medida de las categorías equiva- ve o tiene contacto con los órganos reproductivos internos
lentes de la atención obstétrica oficial, tanto en la práctica o externos de la mujer.
como en su base de justificación.xv Si la mujer tiene por lo menos cinco o seis meses de
Durante el embarazo, el equivalente al control prenatal embarazo, la comadrona controla durante la "sobada" que el
del modelo biomédico es la visita que la mujer gestante ha- feto esté en la posición correcta, con la cabeza hacia abajo.
ce a la partera. El cuidado que ésta otorga durante la visita, Si el niño está colocado de otra forma, la partera lo pondrá
sin embargo, difiere en forma considerable de la consulta en posición cefálica por medio de una maniobra externa
médica, tanto en sus actividades y frecuencia como en su que, como todas ellas declaran, logran cumplir con facili-
lógica. Las mujeres visitan a la partera cuando deciden ha- dad; afirmación que, en general, es comprobada por las mu-
cerlo; la mayoría realiza su primera visita entre el tercero y jeres. Todas las parteras coinciden en que es necesario re-
quinto meses de gestación. Algunas mujeres, por lo general petir esta maniobra por lo menos tres o cuatro veces en
multíparas, esperan hasta el último trimestre; una minoría sesiones sucesivas, para que el niño adopte definitivamente
no recurre a la partera, ni a algún otro especialista, hasta el la posición correcta. Éstos son los casos en que la comadro-
inicio del trabajo de parto. Sólo algunas primíparas, insegu- na recomienda que la mujer regrese a verla cada cierto
ras de su estado, buscan a la partera inmediatamente des- tiempo para que se haga sobar. En todos los otros casos no
pués de los primeros signos de embarazo, para hacerse con- indica ningún tiempo específico en que sea necesario visi-
firmar su condición. Aun si todas las parteras afirman que tarla, aun si opina que es importante sobarse varias veces
es importante que las mujeres vayan a verlas por lo menos durante el embarazo:
tres o cuatro veces durante el embarazo, sobre todo en los
últimos meses, todas coinciden en que la mujer es quien Es malo que vengan a sobarse cuando ya tienen l_a panza
decide cuándo y con qué frecuencia asistir. En sus palabras, grande. La razón es que si el niño viene m~y arnba o de
"las señoras vienen solitas cuando necesitan~ Esta actitud lado, cuando no se soba es difícil ponerlo b1en para dar a
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SECCIÓN 111 Procesos bioculturales

luz. En cambio, si el niño se ha ido sobando es más fácil medicina científica. Al reconocer la dificultad potencial y el
que salga bien. Una se da cuenta porque en los últimos riesgo que implica atender a un niño que nazca en una posi-
meses una soba y se siente que todo está bien. (Doña M-, ción que no sea la cefálica, la partera adopta como medida
partera, Coyul). preventiva la maniobra de recolocación durante la "sobada':
Se trata entonces de una acción lógica y coherente dentro
Durante la sobada, la partera brinda consejos a la mujer, del sistema de conocimientos y de los recursos a disposición
en particular si es primípara. Las recomendaciones incluyen de la partera tradicional, por lo que representa la estrategia
evitar todo movimiento brusco, bañarse en el mar o con más eficaz que ha tenido a su disposición en la tentativa de
agua fría y cargar objetos pesados. Le advierte, además, que evitar esta peligrosa complicación.
debe evitar emociones fuertes, como el enojo, porque po- La otra situación potencialmente difícil, que las parte-
drían causarle un aborto o hacer daño al niño, al modificar el ras reconocen a priori como tal, es en el caso de mujeres de
equilibrio frío-caliente del cuerpo. A diferencia de otros lu- más de 40 años que hayan tenido múltiples partos. Por otro
gares mesoamericanos, en estos pueblos las embarazadas no lado, las señas de hipertensión, preeclampsia, anemia u
están sujetas a ninguna restricción alimenticia, al contrario, otras condiciones clínicas preexistentes en la mujer (como
durante la visita la comadrona insiste en que la embarazada diabetes, tuberculosis o cualquier enfermedad venérea) no
coma todo lo que se le antoje, ya que existe la creencia del se detectan como potencialmente dañinas.
peligro de enfermedad o malformación fetal si no se satisfa- Con las excepciones mencionadas, la comadrona no
cen los antojos. Si una mujer se queja de mareo o debilidad, comparte, en general, la noción de "riesgo" como factor po-
la partera le aconseja tomar bebidas "frescas" para eliminar tencial de complicación durante el embarazo; dado que la
el calor excesivo que el embarazo provoca en la matriz. Si gestación se considera un evento natural que en términos
sabe de plantas medicinales, le dará algunos remedios "fríos" generales se desarrolla en la normalidad, no se buscan otras
que ayuden a disminuir la náusea y a contro]ar_el vómito. señales de anormalidad. En los pocos casos en que una si-
En el caso de que la mujer y la partera no se conozcan, tuación se reconoce como potencialmente peligrosa (p. ej.,
la primera consulta es también importante para entablar un niño atravesado), la partera interviene con los medios a
una nueva relación. Durante la primera "sobada" y por me- su alcance (la "sobada"), con intención de recuperar la con-
dio de pláticas informarles, las dos empiezan a formarse una dición de normalidad. Aun en la eventualidad en que la par-
impresión recíproca. La partera se entera así de los embara- tera comparta la concepción médica en la identificación de
zos y partos anteriores de la mujer, y mientras tanto hace riesgo, ella lo resuelve siguiendo las concepciones normati-
una evaluación de cómo la gestante sabrá enfrentar el traba- vas tradicionales. Por ejemplo, la única partera que_men-
jo de parto y el nacimiento. Por su parte, la mujer se forma cionó en algún momento la "hinchazón" (cuyo equivalente
una opinión de la partera, acerca de su manera de relacio- occidental es la retención de líquidos debida a toxemia) co-
narse y operar. mo un problema potencial del embarazo, añadió que ella lo
La "sobada" prenatal es, sin duda, el instrumento de podía "arreglar" fácilmente, masajeando todo el cuerpo de
diagnóstico e intervención preventiva o curativa más im- la gestante.
portante a disposición de la partera, con sus múltiples fun-
ciones: detectar el tiempo de gestación; conocer la posición Atención obstétrica tradicional: manejo
fetal, sobre todo en los últimos meses de embarazo; colocar
al bebé en posición cefálica; procurar sensaciones de bien- de las complicaciones durante el parto
estar físico y emocional para la embarazada; aliviar las mo- Además de compartir prácticas y actitudes similares durante
lestias de la mujer; establecer y consolidar el contacto entre el manejo de parto "normal'; estas cuatro comunidades
la partera y la futura madre, y detectar cuándo se acerca el muestran una marcada homogeneidad en el reconocimiento
momento del parto, por la posición de la cabeza y el cuello y manejo de las complicaciones durante el trabajo de parto,
borrado. el momento del nacimiento y el alumbramiento. En caso de
La importancia que tiene la "sobada'; en general, y la que las parteras no compartan una noción médica preesta-
maniobra de reacomodo fetal, en particular, debe entender- blecida de embarazos y partos de "riesgo'; en el momento
se dentro del contexto de lo que las parteras han manifesta- que surgen complicaciones durante el trabajo de parto y en
do, enfrentado y tratado de resolver como una complicación la fase de expulsión éstas se reconocen como tales y se ma-
mayor, es decir, el nacimiento de un niño que se presen- nejan de acuerdo con las costumbres locales, sus nociones
ta atravesado, de nalgas o en posición podálica. A diferencia de patología y las medidas terapéuticas disponibles. Al res-
de otras condiciones anómalas o patológicas que, definidas pecto, es importante remarcar que, si bien el modelo expli-
de acuerdo con la medicina científica, afectan de manera cativo de las parteras es muy diferente del modelo científico,
negativa al embarazo y el parto (p. ej., una situación de ane- la identificación de las complicaciones coincide en muchos
mia o de diabetes en la gestante), la posición del niño es un casos con las diagnosis biomédicas correspondientes.
fenómeno físico evidente, que se detecta de inmediato sin La primera preocupación que la partera enfrenta es
tener que compartir nociones de diagnóstico clínico de la cuando el trabajo de parto se vuelve largo y difícil. Los
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CAPÍTULO 10 Obstetricia tradicional en el Istmo de Tehuantepec

tiempos en que ella empieza a considerar un trabajo como con recursos propios, a menos de que las circunstancias
demasiado largo difieren, en general, de los correspondien- prueben lo contrario; en otras palabras, aceptará canalizar-
tes en la atención hospitalaria. La comadrona puede espe- lo cuando se vuelva imposible para ella llevarlo a buen fin.
rar sin ningún tipo de intervención hasta 24 horas desde el El hecho de que conciba este evento de manera diferente a
inicio de las contracciones, dependiendo de la duración e la de un médico o cualquier otro personal clínico se puede
intensidad de las mismas. Sin embargo, cuando decide in- ejemplificar por las ideas que las parteras tienen sobre la
tervenir lo hace compartiendo la misma lógica de la obste- cesárea. Cuando se les preguntó para qué sirve una cesárea,
tricia institucional: provocando el aumento de las contrac- ninguna de ellas (con la excepción de Y.) contestó que es un
ciones uterinas. En estos momentos, las f:Omadronas que recurso quirúrgico que se utiliza, entre otros, en casos de
conocen y utilizan plantas medicinales llegan a administrar niños mal colocados. En su lugar, una de las respuestas fue
a la mujer una fuerte dosis de té de Santa María, hojas de que se trata de una intervención necesaria sólo para aque-
aguacate o cebolla para aumentar las contracciones uteri- llas mujeres que tienen la pelvis demasiado estrecha para
nas. Si esto no parece tener efecto, puede tomar la decisión lograr un parto natural. Otra respuesta común -que los
de aplicar una "ampolleta'; nombre usado con frecuencia doctores hacen cesáreas porque no tienen suficiente valor
para indicar una dosis inyectable de oxitocina. para atender de manera natural partos cuando el bebé no
Con seguridad, el problema más común, reconocido y viene de cabeza- es indicativa de la importancia y de la
enfrentado por las parteras es el parto de un niñs en mala convicción de los valores que ellas sostienen.
posición. Si no logran recolocar el feto en posición apropia- La reticencia a la canalización médica de este tipo de
da, manejan la situación con todos los recursos a su alcan- parto podría ser interpretada como un ejemplo de resisten-
ce. Son numerosos los relatos acerca del manejo exitoso de cia pasiva hacia un modelo de atención, el biomédico, que
problemas de este tipo, en tanto aquellos que se describen es incompatible en muchos aspectos con las costumbres,
con más orgullo apenas se les pregunta sobre las complica- las creencias y los valores locales. De manera específica; el
ciones. hecho de que las parteras capacitadas sigan evitando, en la
Una de las parteras con más experiencia explicó que un mayoría de los casos, la canalización a las clínicas institu-
niño que viene de pie puede nacer en esa posición si las cionales sugiere que la manera en que la noción de parto de
piernas y los brazos están verticales a lo largo del cuerpo; en alto riesgo se transmite en los programas de adiestramiento
este caso, ella limpia sus manos e introduce una de ellas en es ineficaz; esto se explica en gran parte por el hecho de que
el canal de parto, toma los pies del bebé y tira de ellos con el personal médico capacitador no toma en consideración
suavidad, cerciorándose de que el cordón umbilical no esté las concepciones originales de las parteras, la lógica que
enredado al cuello o al tórax. Si los brazos no están a lo respalda sus acciones y decisiones, y tampoco el ambiente
largo del cuerpo, ella intentará tomarlos con su mano para sociocultural en el que operan.
jalados hacia abajo. Cuando un niño se presenta de nalgas, Otra complicación mayor, que cada una de las parteras
lo empuja hacia arriba con gentileza, tratando de sujetarlo menciona, es cuando ocurre una hemorragia, en particular
por los pies para después jalado hacia afuera. durante la fase de expulsión de la placenta. Así como lo ha-
Independientemente de si han tenido adiestramiento cen con la posición del feto, en este caso también coinciden
formal o no, las parteras en esas comunidades por lo gene- con la noción biomédica correspondiente que la reconoce
. - ral no canalizan este tipo de partos a una clínica; ésta es una como una complicación mayor. Todas afirman que el san-
complicación de la cual si bien la partera reconoce la difi- grado excesivo es una condición muy peligrosa, ante todo en
cultad, siempre intentará enfrentarla por su cuenta o con la el caso de que la mujer pierda más de dos "tazas" de sangre.
ayuda de otra partera local. Su reputación dentro de la co- Capacitadas o no, ante una situación de este tipo todas pare-
munidad se construye sobre la base de sus habilidades, de cen saber que deben recurrir a plantas medicinales con pro-
modo que sería dañada por la canalización, mientras que piedades oxitócicas o a la "inyección'; una dosis de Ergotrate
mejoraría notablemente en caso que el nacimiento sea asis- u otro medicamento oxitócico usado para controlar el san-
tido con éxito. Sin embargo, se han reportado casos en que grado uterino. Si la partera no sabe inyectar, le pide a alguien
parteras de estas comunidades, juzgando que la vida de la que lo haga. Ninguna de las comadronas conoce el nombre
madre o del niño estaban en peligro y que no podían resol- de la "ampolleta" ni lo que contiene; de la misma forma, no
ver la situación, acudieron en búsqueda de otra partera o comparten la concepción científico-occidental acerca de los
del médico más cercano. Esto se ha vuelto un poco más mecanismos fisiológicos de la hemorragia ni de su terapia.
viable en los últimos años, ya que el acceso a los servicios Ellas compran la ampolleta o la prescriben con el nombre
médicos formales ha mejorado, relativamente, con la ex- eufemístico de "inyección para la hemorragia'; y la utilizan
tensión de Jos programas de salud primaria de IMSS-Soli- porque tienen el conocimiento empírico de que "funciona':
daridad, antes conocido como IMSS-COPLAMAR. La otra complicación importante que reconocen es el
Además de la cuestión de prestigio personal, la partera retraso en la expulsión de la placenta. Todas las comadro-
no canaliza un parto de este tipo por el hecho de que lo si- nas, al igual que cualquier obstetra occidental, se preocupan
gue concibiendo como una situación que puede manejar por la expulsión completa y rápida. Saben por experiencia
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(eloM SECCIÓN 111 Procesos bioculturales

que si ésta se atrasa más de lo que ellas consideran un tiem- tección de las condiciones preexistentes, sino a la resolu-
po razonable (aproximadamente de 30 a 60 minutos o, en ción de la complicación después que ha ocurrido.
algunos casos; más tiempo), se trata de un signo de peligro.
En este caso, la comadrona intenta detectar su colocación al Conclusiones
interior de la matriz mediante un masaje externo. Si decide
que está atorada a un lado de la matriz, ella la remueve ha- Se ha visto cómo las concepciones de anatomía y fisiología
ciendo una presión suave hacia arriba, mientras tira con femenina prevalecientes en estas comunidades difieren de
suavidad del cordón. En una eventualidad de este tipo, pue- manera notable de las nociones correspondientes de la me-
de también elegir provocar más contracciones uterinas dan- dicina científica. De forma análoga, se han destacado algu-
do a la madre otra dosis de un té de plantas medicinales o nas diferencias importantes entre el control prenatal y la
provocando el vómito. Sólo en la medida de que todos estos atención obstétrica dentro del modelo biomédico, en com-
esfuerzos no resulten, la comadrona procede a una remo- paración con el manejo del embarazo y el parto en este me-
ción manual de la placenta introduciendo su mano limpia, dio rural, con particular atención a la definición de norma-
impregnada de aceite, en el canal vaginal. lidad y patología en los dos sistemas, así como al tipo de
Otras situaciones que algunas de las parteras (aquellas atención que la obstetricia tradicional otorga frente al sur-
con más años de experiencia) toman en cuenta es cuando la gimiento de complicaciones.
madre tiene una inflamación excesiva en el área púbica o Es relevante hacer hincapié no tanto en la eficacia o la
cuando empieza a tener fiebre después de dar a luz. El co- falta de eficacia de las distintas medidas adoptadas por las
nocimiento empírico adquirido durante años de práctica parteras frente a los problemas que han debido enfrentar,
les permite, por lo general, reconocer estas complicaciones. sino en la lógica interna que sus acciones mantienen dentro
También en estos casos intervienen con las técnicas y tera- de su sistema de creencias y como mecanismos de adapta-
pias.a su alcance, e intentan toda solución posible para re- ción y respuesta a las condiciones culturales, ecológicas y
solver la circunstancia. socioeconómicas en las que han operado y, en gran medida,
En general, cuando enfrentan una complicación, estas lo siguen haciendo en la actualidad.
comadronas siguen un orden gradual de intervención, re- El reconocimiento de esa coherencia interna y el cono-
curriendo a los procedimientos más radicales como último cimiento de sus características son fundamentales para po-
recurso. Esta modalidad de operar es muy marcada entre der respetar la labor tan importante de la partera en el cam-
las parteras más experimentadas. Así como lo hacen en to- po y, al mismo tiempo, lograr que los cursos implementados
da situación de dificultad, sus acciones no están dirigidas para mejorada atención que ella otorga, cumplan verdade-
tanto a la prevención del problema por medio de una de- ramente con sus objetivos.

Preguntas de repaso · ·

1. ¿Cuál ha sido la relación del personal de salud con las te la gestación, el trabajo de parto, el nacimiento y el
parteras empíricas? puerperio.
2. ¿Qué concepciones tienen estas comunidades sobre la 4. Elabore un cuadro comparativo entre la atención obs-
matriz? tétrica biomédica y la atención obstétrica tradicional.
3. Mencione ejemplos de cómo interviene el modelo ex-
plicativo frío-caliente en las prácticas curativas duran-

Citas adicionales

Para una discusión más profunda acerca de la reproducción guiente manera: a) la principal fuente de trabajo es represen-
humana como fenómeno cultural, además de biológico, véan- tada por la unidad doméstica, en algunos casos coadyuvada
se las referencias 1 a 5. por el trabajo asalariado; b) la agricultura de subsistencia y/o la
11 El medio indígena y el campesino se definen de forma conjun- producción de algunos bienes para el mercado local o regional
ta en este contexto por las características comunes que tienen forman la base de la actividad económica; e) la acumulación de
entre sí, en oposición con la sociedad nacional de economía capital es mínima, y d) para la producción se utilizan tecnolo-
capitalista. Se define como indígena y campesino aquel medio gías simples, de bajo rendimiento y con un uso intensivo de la
donde el grupo social tiene una vinculación muy estrecha con fuerza de trabajo. 6
el medio ambiente que lo rodea y forma su base de subsisten- 111 El manejo del proceso reproductivo en regiones indígenas y
cia y donde la producción económica se caracteriza de la si- campesinas de México ha sido objeto de varios estudiosY-' 5
 CAPÍTULO 10 Obstetricia tradicional en el Istmo de Tehuantepec

IV Se define como atención biomédica aquella que se origina al XI La atención de la cual siguen siendo objeto las parteras empíri-
interior del pensamiento científico-positivista, se desarrolla - ______ cas (sobre todo en las zonas rurales y marginadas urbanas) por
principalmente como característica de la sociedad urbano-in- parte del sector salud para mejorar su capacitación ginecoobs-
dustrial y se establece como modelo dominante en la estructu- tetra, y ante todo para incorporarlas a los programas de plani-
ración del sistema de servicios médicos en el país. Eduardo ficación familiar, es de por sí indicativa del papel clave que es-
Menéndez habla de un "modelo médico hegemónico" cuyos tas profesionales juegan en el medio social donde operan.
rasgos estructurales e ideológicos se aproximan al "modelo XII Para más información sobre el origen, desarrollo histórico v
biomédico"; su definición representa una buena caracteriza- presencia actual de la teoría humoral en México y Mesoamé·-
ción de la medicina dominante en México. 16 rica, véanse las referencias 38 a 41.
V Para una ilustración de la atención obstétrica hospitalaria, XIII IMSS, Delegación Oaxaca, Jefatura de Servicios Médicos y
dentro del sistema médico occidental, véanse las referencias 1 Planificación Familiar; comunicación personal, 1990; Unidad
a3y17a19. Médica Rural de Coyul, San Pedro Huamelula, Oaxaca; co-
VI La historia y las características de la ampliación de la cobertura municación personal, 1986. Véase además la referencia 43.
hacia los sectores rurales y urbanos marginados por parte del XIV Es interesante que, considerando las condiciones demográfi-
sector salud en México se describen y analizan en varios textos: cas, socioeconómicas y geográficas prevalecientes entre la po-
Aguirre Beltrán (capítulo 4, pp. 270-281) y Hernández Llamas blación campesina e indígena en Oaxaca, una buena parte, si
(1982). 20 ·21 En lo que se refiere al reconocimiento de la impor- no la mayoría de los embarazos y partos en este medio, deben
tancia de las parteras empíricas dentro de la estrategia de aten- caer en una categoría de "alto riesgo'; de acuerdo con la defini-
ción primaria de salud, véanse las referencias 22, 23 y 24. ción biomédica; lo cual implica que las parteras no deberían
VIl Los cursos de capacitación a parteras empíricas mexicanas se atender a un buen porcentaje de las mujeres que buscan su
iniciaron a gran escala en 1973; para mayor información, véan- atención y deberían canalizarlas a instituciones médicas que,
se las referencias 25 y 26 de esta antología. en la realidad del estado, no tienen la capacidad estructural
VIII Observaciones personales, cursos de adiestramiento del IMSS, para poder atenderlas a todas.
1985-1986; referencias 26 y 27. - - XV Mellado y colaboradores identifican tres tipos de partera rural:
IX La extensión de la cobertura en el medio rural de Oaxaca se la tradicional, la empírica adiestrada y la empírica no adiestra-
ha realizado principalmente por medio del programa IMSS- da, según el tipo de atención que otorga y los recursos que
COPLAMAR, hoy conocido como IMSS-Solidaridad. Desde emplea. 12 De_ acuerdo con esta tipología y considerando las
1979 hasta la fecha se han construido más de 400 clínicas en características no sólo de formación, sino sobre todo de iden-
comunidades marginadas del estado. El número de parteras tificación con los patrones culturales del grupo social de per-
empíricas capacitadas por el IMSS desde 1979 hasta 1985 fue tenencia, de las siete parteras y un partero que componen el
de 779; de 1985 hasta la fecha se han capacitado aproximada- presente universo de trabajo, cinco se clasifican como tradi-
mente otras 250 parteras (datos inéditos de IMSS, Delegación cionales (de los cuales tres han participado, en algún momen-
Oaxaca, Jefatura de Servicios Médicos y Planificación Familiar, to, en un curso de capacitación), dos como empíricas adiestra-
y comunicación personal, 1990). das y una como empírica no adiestrada. La inclusión en este
X La información aquí descrita y analizada es parte de un traba- caso de tres comadronas "adiestradas" en la categoría "tradi-
jo de investigación más amplio acerca de las parteras tradicio- cional" es deliberada: su participación-en un CtlfSO de capaci-
nales y empíricas, que se realizó durante 1986-1988 en: San tación formal no ha alterado de forma profunda sus concep-
Francisco del Mar-Pueblo Viejo, municipio de San Francisco- ciones o su modo de operar. De las dos empíricas "adiestradas';
Pueblo Nuevo, distrito de Juchitán, zona huave; Coyul, munici- sólo una, Y (cuyo proceso de aprendizaje fue desde un princi-
pio de San Pedro Huamelula, distrito de Tehuantepec, zona pio con un médico), corresponde al perfil de partera capacita-
chontal, y Cabestrada y Santo Domingo Coyotera, comunida- da que el sector salud plantea. La otra no ha modificado de
des mestizas pertenecientes al municipio de Zanatepec, distri- manera sustancial su modalidad de atención o su sistema de
to de Juchitán. Se trata en todos los casos de pueblos de econo- creencias después de su participación en un curso de adiestra-
mía campesina, cuyas actividades principales son la agricultura miento. En la experiencia de trabajo de la autora, la capacita-
de subsistencia (maíz), la pesca (sobre todo del camarón en ción ha tenido una importancia mínima en la definición o mo-
San Francisco, Cabestrada y Coyotera) y el cultivo de algunos dificación del tipo de atención que estas parteras otorgan. Por
productos agrícolas (plátano, mango, melón, sandía) para el esta razón, y con la sola excepción de una partera adiestrada,
mercado. Las integrantes del equipo de investigación incluyen, la descripción y análisis de este capítulo se refiere, en general,
además de la autora, a la antropóloga Virginia Alejandre y a la al conjunto de parteras investigadas.
obstetra profesional Cristina Galante.

Referencias
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CAPÍTULO 10 -Obstetricia tradicional en el Istmo de Tehuantepec ---~

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Partería y medicina alopática

en Yucatán
Miguel Güémez Pineda

Conceptos clave apoyo antes que de dominio. De hecho, no han sido pocos
los investigadores (antropólogos, sociólogos, psicólogos, aun
Ciclo vital reproductivo • Medicina tradicional• Partería médicos) que han estudiado las limitaciones del conocimiento
• Capacitación de parteras • Interculturalidad • Atención obstétrico en el saber cómo apoyar de manera óptima a la
intercultural a la salud • Comunicación intercultural mujer durante el trabajo de parto, dado que el aparato mé-
dico estatal depende de modo considerable de intervenciones
Introducción tecnologizadas cuyos resultados no son comprobables o re-
sultan ineficaces en el proceso de embarazo-parto. 4 Para el
La atención del embarazo, parto y puerperio en las comuni- caso yucateco pueden verse los trabajos de Favier, Jordan,
dades rurales de Yucatán continúa siendo un proceso de Richardson, Good Maust y Güémez. 1·5 -8
suma importancia para las familias mayas. Con la introduc- Nuestra perspectiva proviene de la antropología médica
ción de los servicios médicos institucionales se han genera- y la etnolingüística y se centra en los aspectos bioculturales y
do cambios en algunas prácticas, pero persisten de manera lingüísticos del ciclo vital del maya yucateco, aún poco
importante concepciones, saberes y costumbres sobre el entendidos por los practicantes de los sistemas modernos,
cuerpo, el dolor, la vida y la muerte que obedecen a patro- biomédicos, alopáticos y/o hegemónicos de salud. Se desta-
nes culturales mayas. Ello suele provocar conflictos con la can algunas diferencias entre dos sistemas de salud que han
medicina académica. originado choques culturales y barreras lingüísticas y de co-
La finalidad de este artículo es brindar información a municación que de modo sistemático afectan a las mujeres
los trabajadores de la salud para que consideren y entien- de los sectores rurales y que son vistos como prejuicios hacia
dan la cultura médica materna, así como los conocimientos su modo de ser. Existe, como señalan Arnold y Yapita (1999:
y prácticas de las parteras. También se propone reflexionar 23), incomprensión mutua en cuanto a las ideas sobre la
sobre los aspectos positivos y negativos de la práctica mé- concepción, el desarrollo del feto, la anatomía del cuerpo
dica profesional, con la posibilidad de establecer un diálogo humano y el cuerpo espiritual del paciente. 9
permanente y respetuoso que sirva para la construcción de Tanto la historia natural como la social conciben el
un modelo con pertinencia intercultural de atención a la cuerpo humano y el proceso de salud-enfermedad y atención
salud. como campos en permanente transformación y existen
claras evidencias de los cambios ocurridos en las prácti-
Preámbulo cas médicas denominadas tradicionales (métodos terapéu-
ticos, medicamentos y material de curación). Sin embargo,
Este artículo fue realizado de forma expresa para los fines lo que no parece alterarse de forma significativa son las ex-
didácticos de esta antología y constituye una síntesis revisa- plicaciones ideológicas que los mayas yucatecos dan a sus
da y actualizada de tres trabajos que he publicado sobre el padecimientos, a la manera de concebir el cuerpo y su fun-
tema. 1 Por una parte destaca las maneras de pensar y actuar cionamiento, al dolor y a la muerte, pues aunque sus inter-
de las parteras y mujeres mayas con relación al ciclo repro- pretaciones son variadas, aún corresponden a la lógica de sus
ductivo; es decir, cómo recrean las prácticas en torno al valores culturales.
cuerpo, la maternidad, la enfermedad y el dolor. Por otra Este trabajo constituye una pequeña muestra del vasto
parte propone a los grupos y profesionales que trabajan para saber que los mayas yucatecos poseen en torno al nacimien-
y con ellas nuevas formas de integración y colaboración con to y la corporalidad, de suma importancia para quienes
los sistemas alopáticos y tradicionales de atención a la salud, crean y dirigen las políticas de salud materno-infantil en
con el fin de atenuar las desigualdades sociales en un marco contextos indígenas.
de respeto y solidaridad. 1-3
Nuestro enfoque privilegia un modelo social de naci-
miento donde el embarazo y el parto son entendidos como Ámbito de estudio
eventos eminentemente bioculturales. De manera particular, La información aquí contenida proviene sobre todo de un
la ginecoobstetricia desempeña con eficacia su función de proyecto de investigación realizado en la comunidad rural
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CAPÍTULO 11 Partería y medicina alopática en Yucatán

de Tzuéacab, en el sur del estado, en el centro de la penín- que privilegia la práctica médica (estrechez, hemorragias,
sula, donde habitan 9 242 personas, la mayoría de ellas flujos, amenazas de aborto, preeclampsia, eclampsia; la
(63.5%) hablantes de lengua indígena. A pesar de la expan- edad por sí misma como factor de riesgo, placenta previa);
sión de las prácticas médicas hegemónicas (oficial, privada determinados riesgos asociados a factores sociales (maltra-
y farmacológica), estimamos que cerca de 80% de las muje- to, conducta del varón como factor de riesgo, desnutrición
res de esa localidad son atendidas por la partera o coma- materna, debilidad, trabajo excesivo y accidentes domésti-
drona durante el embarazo y casi 40% durante el nacimien- cos, etc.), hasta riesgos atribuidos a factores culturales, co-
to, aunque esta cifra tiende a disminuir. En las comisarías mo el consumo de determinados alimentos de calidad "fría';
y parajes más alejados los porcentajes son más altos. 2 Al las aves de mal agüero, los sueños y "el mal aire'; entre otros.
igual que en otras localidades de la región, los curanderos Es importante señalar que tanto los factores sociales como
IS
locales aún son demandados por los pobladores e intera{;- . los culturales son subestimados o ignorados por la medici-
n
túan de manera dinámica con los médicos alópatas y el per- na alopática y que, sin duda, aumentan la probabilidad de
o sonal de salud (enfermeras y promotores). resultados adversos para la madre y/o el niño. 10
a En la cabecera municipal existen un centro de salud de En décadas pasadas, cuando los índices de mortalidad
la Secretaría de Salud (SSA) que en teoría atiende a población por parto o por complicaciones puerperales eran altos,U era
·s rural marginal no inscrita en el IMSS o el ISSSTE; una unidad común que cuando se aproximaba la fecha del nacimiento
médica de hospitalización del Instituto Mexicano del Seguro las mujeres dijeran de otras o pensaran de sí mismas: Ay
~1
Social (IMSS) que atiende a población asegurada y derecho- Dyos, óotsille xch'úupala' junts'íit yooke' yaan yóok'ol kaab,
l,
habiente, y tres consultorios médicos privados. La atención junts'íit yaan ti' muuknal ("Ay, Dios. Pobre mujer, está con
médica de segundo nivel se ofrece en el Hospital Regional del un pie aquí en la tierra y con el otro en la tumba"). Esta ex-
a IMSS-Oportunidades, localizado en Oxkutzacab, a 45 kiló- presión aún tiene vigencia en algunas comunidades rurales
y metros de Tzucacab. Asimismo, existen diez parteras activas: aisladas. El embarazo en sí mismo y la proximidad del parto
)
ocho controladas por el sector salud y dos independientes constituyen riesgos de muerte; es decir, para una mujer ma-
., (un partero y una partera), dos reconocidos sobadores y tres ya embarazarse puede significar la muerte, por lo que han
curanderos. Uno de estos últimos es el responsable del construido un conjunto de representaciones y prácticas pa-
Centro local de Desarrollo de la Medicina Indígena Maya, ra enfrentarla. De este modo el saber de esas personas es
dependiente del Consejo Regional "Jacinto Pat" de la Organi- dinámico, se transforma y se apropia del saber que la biome-
zación de Médicos Indígenas Mayas de la Península de Yu- dicina ha puesto a su alcance a través de sus representantes,
catán (OMIMPY). pues resuelve algunos de los problemas de salud que aque-
jan a la población. Las mujeres y hombres mayas reconocen
que las mujeres que morían durante el embarazo o el parto
"Enfermedad" y ciclo reproductivo
ahora tienen probabilidades de sobrevivir, sobre todo si los
Hasta hace algunos aflos-!os embarazos de las mujeres ma- centros de salud están al alcance; pues en tales lugares, aun-
yas se sucedían con intervalos intergenésicos cortos. Exis- que se les violente en sus pudores, les pueden salvar la vida
tían (y aún las hay) mujeres que "no veían su regla" por mu- y evitarles largas horas de sufrimiento.
chos años; es decir que gran parte de su vida transitaba No podemos negar que las circunstancias en que se da
entre el embarazo, el puerperio y la lactancia. Conocimos la reproducción biológica de las mujeres campesinas en el
mujeres que durante su vida reproductiva tuvieron expe- medio rural yucateco, más aún en localidades aisladas, no
riencias diversas: partos normales, autoatendidos o con la son siempre las mejores y más apropiadas (bajos ingresos,
ayuda de la partera; abortos accidentales y complicaciones baja escolaridad, malas condiciones de vivienda, elevada fe-
puerperales; cesáreas y/o que ahora utilizan un dispositivo cundidad y destrucción de la madre que pueden provocar
intrauterino o están ligadas. complicaciones y bajo peso al nacer, entre otros). Muchas
Las formas de enfrentar el embarazo y el parto varían veces, las condiciones del traslado o derivaciones de emer-
según la historia, el contexto socioeconómico y la ubica- gencia demoran la atención necesaria, hecho que prolonga
ción geográfica. Solas en el campo, con la ayuda de otra la agonía de los enfermos y las parturientas que sufren
mujer, del esposo, de la partera y/o del médico. Si profundi- complicaciones.
zamos en el estudio del embarazo y el nacimiento en las
comunidades indígenas, es posible concluir que se está en
presencia de un tema de amplio dominio popular, lleno de Ciclo reproductivo y uso
connotaciones ·de diversas clases, pero especificado y cohe- de eufemismos
rente.
Algunos riesgos y complicaciones percibidos por la Las concepciones del cuerpo humano y su funcionamiento
población duramente el embarazo y el parto en la zona de se transforman o se van perdiendo. Así, las que Villa Rojas
estudio fueron: los denominados factores biomédicos, con- halló en Yucatán a fines del decenio de 1950-1959 no son
dicionados por los antecedentes biológicos, hereditarios, las que operan hoy. 11 Para los mayas yucatecos contempo-.
 SECCIÓN 111 Procesos bioculturales

ráneos (maaya wíinko'ob) el cuerpo o wíinkil está formado páamilia ("mi familia") para referir a la esposa, en vez de
por bak' o carne, baak o hueso y óol o energía mora, estado la voz maya in watan ("mi esposa"), muy común en toda la
de ánimo, "corazón" no material. m Los conceptos acerca de península yuca teca. Es frecuente aún escuchar la expresión
los órganos internos son a menudo difusos y en ocasiones maya ts'o'ok u chíikpajal u nak' ("ya asomó la barriga") para
rebasan en mucho lo que nosotros considerábamos al prin- describir el inicio del embarazo. Por un lado se puede tra-
cipio. Una idea arraigada en la población maya yucateca es ducir la palabra nak' como "barriga" o chuun nak' como
la de la movilidad de los órganos internos del cuerpo, que "tronco de la barriga"; pero el mismo término tiene los sig-
pueden salirse de su lugar y ocasionar diversas molestias y nificados de "vientre" en el sentido de la ubicación del feto
enfermedades, por lo que necesitan reposicionarseY Un (la paalo' tu nak' u na' yaan) y de "estómago': Es decir, el
claro ejemplo de esto es la dislocación del cirro o de los ór- término maya parece no distinguir la diferencia anatómica
ganos de la reproducción, que se desencajan después del entre los sistemas digestivo y reproductor del cuerpo hu-
nacimiento y requieren ser regresados a su lugar mediante mano.
sobadas. Las predicciones para determinar el sexo del bebé son
En el ambiente rural yucateco de hoy se usan eufemis- frecuentes y universales y son realizadas por las comadro-
mos o terminología indirecta para designar los órganos de nas o por algunas mujeres de la familia. En Yucatán están
la reproducción humana, las relaciones sexuales y las dife- relacionadas sobre todo con las actividades y la apariencia
rentes etapas del ciclo reproductivo. Por ejemplo, aunque ___ de la embarazada: que la mujer tenga un vientre muy gran-
conocen la terminología para denominar el periodo mens- de y acentuado; que su vientre se abulte más a la derecha
trua! (éemel k'i'ik'el, "bajada de la sangre"), usan la expresión que hacia la izquierda. Se piensa en un hijo varón si la barri-
ts'o'ok u yéem u k'oja'anil ("ya le bajó la enfermedad"), o en ga de la embarazada es más sobresaliente y cónica, es decir
su defecto dicen ts'o'ok u yilik u nook ("ella ya vio su trapo"). "de punta"; y en una niña cuando el abultamiento es chico y
Asimismo, no usan expresiones que describan de forma di- redondeado. En algunos lugares se cree que la luna influye
recta lo que está-ocurriendo: para yo 'o m (embarazo, emba- en el sexo, etcétera.
razada) utilizan k'oja'an ti' chaampal ("ella está enferma de Aunque se utilizan dichos eufemismos con connota-
un niño"); para la etapa inmediata al nacimiento usan ts'o'ok ciones patológicas, para las mujeres campesinas el embara-
u tóojtal u yóol ("ella ya se alivió"), en el sentido de haber zo y el nacimiento son eventos que ocurren como algo nor-
adquirido una enfermedad. Estas son ideas muy similares a mal y son parte de su cotidianidad. Así, el embarazo no
los conceptos europeos. No obstante, aún se conoce y utili- rompe el esquema de su vida diaria, pues sus labores do-
za la expresión síijil ("nacer"). Así, para expresar que un ni- mésticas y otras actividades laborales no se interrumpen. El
ño está naciendo se dice: tun síij le paalo' ("está naciendo el parto se da en un ambiente familiar y transcurre sin cam-
niño") o tun yaantal u yaal ("está teniendo a su hijo"). Si ya bios importantes. Muchas mujeres asumen el dolor como
nació se dice ts'o'ok u síij le paalo'; pero ya no utilizan el algo normal, pasajero y como parte inherente de los even-
verbo aalankil para denominar la acción de parir, sino más tos cíclicos de su vida.
bien para calificar a las mujeres parideras: leti'e' x-aalankil En el contexto del uso de eufemismos resulta pertinen-
("ella es añera" o "mujer que pare cada año"). Es clara la di- te destacar las nociones de privacidad y respeto de la gente
ferencia que se establece para el proceso nacer-parir: la mu- maya yucateca. Así, cuando se refieren a las partes íntimas
jer pare, él" niño nace. del cuerpo humano y las relaciones sexuales usan términos
Tal vez el embarazo, con la suspensión del flujo mens- indirectos y metáforas para salvaguardar el pudor femeni-
trual y los cambios fisiológicos (náusea y vómitos, abulta- no. Dicen, por ejemplo, u ba'al ("su parte") o u táan ("su freo-
miento del vientre y de los senos, percepción de movimien- te") para designar los genitales femeninos, en vez de peel "va-
tos fetales, así como el comienzo de la secreción de leche gina"; o usan locuciones reflexivas para dar por entendido a
materna) experimentados por la mujer en las diferentes qué se refieren: k'abéet a p'o'kabaj ("necesitas asearte [los
etapas del proceso, sea concebido en términos de una "en- genitales]"). En lo que toca al acto sexual, coito o ts'iis, tam-
fermedad': Pero también podríamos preguntarnos si desde bién emplean un conjunto de metáforas, sobre todo para
siempre las mujeres mayas experimentaban sus embarazos referirse a las relaciones sexuales extramaritales: yaan ba'al
y nacimientos como una suerte de padecimiento, como sus u yil yéetel significa "tiene algo que ver con él/ella': Algunas
contrapartes europeas. Casi podemos afirmar que el uso de personas señalan que "sólo la gente vulgar usa los términos
dichas denominaciones se debe a influencia occidental, ya directos':
que las fuentes coloniales y diccionarios mayas no reportan En la etnoanatomía maya los órganos reproductores
tales expresiones, sino otros términos casi en desuso y apli- reciben diversos nombres, por lo general, metafóricos. De-
cados de forma casi exclusiva a los animales. Por ejemplo nominan peel a la parte externa del aparato reproductor de
yo'om designa el embarazo de un animal hembra: yo'om le la mujer. No hemos encontrado en ninguna región de Yuca-
peek'a' ('1a perra está embarazada"). Sin embargo, alguna tán, ni en ninguna fuente, vocablos para matriz, ovarios,
vez hemos escuchado la expresión ts'o'ok u yo'omta in páa- trompas y útero, pues se denominan con voces prestadas
milia ("mi esposa se embarazó"). Aquí se usa el término in del castellano. La placenta (ibinil, en maya yucateco colo-
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~.CAPÍTULO 11 Partería y medicina alopática en Yucatán

nial) junto con el cordón umbilical (táab) se conocen hoy pos natales o para componer el cirro). Tales designaciones
como paares. 1v Algo similar ocurre con el aparato repro- aluden a la pluralidad de actividades de un mismo terapeu-
ductor masculino: los órganos externos son keep o sus sinó- ta. En contraste con esta imagen, los programas de planifi-
nimos toan o xiibil para denominar al pene y ye'el keep para cación familiar y, en general, el adiestramiento oficial otor-
los testículos. Sin embargo, se desconocen los órganos in- gado a las parteras, ha dado lugar al surgimiento de otros
ternos. tipos de terapeutas populares: la partera-pastillera (que
Como puede observarse, los órganos de la reproduc- designa a la que promueve la planificación familiar y distri-
ción humana, los temas referidos a la sexualidad, las partes buye a las usuarias pastillas anticonceptivas}; la partera bo-
íntimas del cuerpo, el periodo menstrual y las diferentes ticaria (que usa medicamentos _de patente en el proceso
etapas del ciclo reproductivo son referidos con lenguaje curativo), y la partera-rural, partera-adiestrada, partera-lí-
metafórico, sobre todo por las mujeres, a menos que se der, etc.; adjetivos que aluden al entrenamiento institucio-
quiera expresar cie una manera vulgar, faltando al pudor. nal.15 Para reconocer el trabajo de las parteras, el sector sa-
Según Richardson, el concepto de vergüenza, literalmente lud instituyó el 18 de junio como el "Día Nacional de la
entendido como pudor, determina lo vivido por las mujeres Partera Rural", fecha en que se llevan a cabo diversas activi-
en el dominio de la sexualidad y de todo lo que la atañe. Lo dades sociales, como convivios, sorteos y entrega de reco-
anterior, dado que en América Latina tener vergüenza es de nocimientos. Aunque ha descendido el número de parte-
importancia capital. Las palabras y el comportamiento de- ras, los Servicios de Salud de Yucatán reportamn en enero
ben testimoniar el pudor en todos los niveles y las activida- de 2006 la existencia de 735 parteras adiestradas en toda
des femeninas están en gran parte influidas por la necesi- esa entidad.
dad de conformarse a esta norma (1995: 199).7

Las parteras, expertas locales Atención tradicional del embarazo

,
En los diferentes momentos históricos el embarazo y el na-
oyoom
cimiento han sido atendidos de manera predominante por A diferencia de las sociedades urbanas, el embarazo no
mujeres, es decir por parteras o comadronas. La participa- constituye, por el solo hecho de manifestarse, un motivo de
ción de varones parteros ha sido mínima. consulta médica, al menos durante los tres primeros meses.
Los expertos locales en salud materno-infantil son los El diagnóstico se realiza casi siempre en el ámbito domésti-
siguientes: loTtérminos xyeet' o xyoot' denominan a las soba- co con la intervención de las mujeres adultas. La partera o
doras y jpaats' a los sobadores que atienden problemas el médico sólo lo confirman. La preñez es vista como algo
óseos, traumatismos y torceduras. Para las parteras se usan natural, cotidiano, coherente con la lógica de la reproduc-
las expresiones x-k'am chaampal ("mujer que recibe al niño") ción que anima la vida alrededor del hombre; además de
o x-ilaj k'oja'an ("mujer que atiende a la enferma"}, aunque que gran parte de los cuidados los brinda la medicina do-
estas expresiones más bien describen la práctica. Asimismo méstica con técnicas y recursos caseros.
se usan neologismos como x-páartera o comadrona, comu- Los síntomas y molestias de las embarazadas dependen
nes en el área mesoamericana. El vocablo x-alansaj, que de- de la etapa de gestación. Durante el primer trimestre los pro-
nomina a las parteras indígenas, perdió vigencia a fines del blemas más comunes son la náusea y los vómitos o xéej. Lue-
periodo colonial. Good Maust prefiere designarlas como go aparecen la hinchazón de los pies (chuup ook) y pérdida
"parteras yucatecas'; porque si bien es indudable que la ma- de apetito e incluso dolor de cabeza (chi'ibal pol), de estóma-
yoría habla maya y son "mestizas" (en el sentido yucateco de go (ch'otnak'), fatiga y somnolencia. No obstante, ninguno de
nombrar como mestiza a la mujer maya), hay un porcentaje los malestares anteriores, ni el dolor de espalda (kanpaach}
significativo de parteras que no hablan dicho idioma y tam- del que se quejan con frecuencia les impide trabajar, a pesar
poco se consideran "mestizas': 14 Hablen una, otra o ambas de las recomendaciones hechas por las parteras. Incluso los
lenguas, todas son yucatecas, aunque en la mayoría de los dolores de espalda o dolores de cabeza pueden considerarse
trabajos antropológicos se hable de "parteras mayas': inherentes al proceso, a menos que se tornen graves o se
En el ambiente rural yucateco, incluso en algunas zo- agudicen, que es cuando demandan la ayuda del médico y/o
nas urbanas, pueden existir distintos tipos de parteras: des- la partera.
de las que sólo atienden los partos que ocurren en el ámbito A fin de aliviar dichos malestares las mujeres acuden
familiar o vecinal hasta las que han alcanzado un prestigio con las parteras locales para ser sobadas. La costumbre de
más allá de su localidad y son solicitadas para atender naci- sobar o yeet' es una práctica terapéutica ancestral muy valo-
mientos de inmigrantes en grandes ciudades y en la costa. rada y de vital importancia para prevenir complicaciones y
A su vez, pueden tener distintas especializaciones: parte- determinar la posición fetal. Sea que controlen su embarazo
ra-curandera o yerbatera (que atiende diversos síndromes o planeen el parto con los médicos institucionales o priva-
de filiación cultural: el mal de ojo, caída de mollera, susto, dos, sean católicas, presbiterianas o mormonas, casi todas
malos aires}; partera-sobadora (que aplica sobadas pre y las mujeres acuden a la partera casi desde el tercer mes de
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le!:M SECCIÓN 111 Procesos bioculturales

embarazo. Las mujeres de los estratos medios y altos lo ha- dor les hace vacilar para recurrir al médico, aunque cada
cen de manera más esporádica, pero al menos dos veces. 16 vez más mujeres mayas lo aceptan. Con la comadrona no
Las sobadas se aplican por todo el cuerpo con la finali- enfrentan la incomodidad; pues COJ?_() mujer, puede palpar
dad de relajar los músculos y aliviar la incomodidad y los y sobar sin ofender a las consultantes. La ruptura de los
dolores de espalda. En la sesión de masaje, la embarazada se valores indígenas es reaL Hay formas de resistir la atención
tiende boca arriba sobre un cobertor colocado en el piso del embarazo y el parto en el hospital, pero difícilmente se
con una almohadilla en la nuca y otra en la espalda. Para resisten a atenderse de otros padecimientos. Es decir, en la
tallar la espalda, la embarazada se pone boca abajo si está actualidad a muchas les puede inspirar más confianza el
en los primeros meses, pero si está en la etapa final de la parto hospitalario, pero no dejan de recibir atención pre y
gestación se acuesta de lado para que la partera pueda so- posnatal por parte de la partera. De hecho, como señalaba
bar. La partera palpa el vientre para localizar la cabeza del Elmendorf, las mujeres no sólo aceptan los cambios sino
feto y determinar su posición. Si esta posición no es la co- que los intensifican y un ejemplo es su deseo de poder regu-
rrecta, con movimientos precisos y firmes y ayudada por lar los nacimientos. 18
ambas manos, trata de desplazarlo mediante un movimien- Hay un conjunto de prácticas y creencias referidas al
to giratorio hacia la posición adecuada. Una partera exper- embarazo y el nacimiento, como el fenómeno de los antojos
ta es capaz de subir, mediante sobadas, al producto cuya o deseos de consumir determinados alimentos por parte de
posición es demasiado baja y causa a la madre presión sobre la gestante; las predicciones del sexo del bebé y la influencia
la vejiga y dificultades para caminar. Es importante señalar que ejercen ciertos fenómenos naturales como los eclipses
que, además del efecto relajante y aliviante de la sobada, to- del sol y de la luna. Dichas prácticas son más de carácter
da la actuación de la partera, su presencia, discurso y técnica preventivo que curativo y están dirigidas a que la gestación
encierran una connotación de tranquilidad, de apoyo y de termine en un alumbramiento normal y sin complicacio-
afecto que tienen eficacia en términos de disminuir la an- nes. Así, se cree que la insatisfacción de los antojos puede
gustia que el embarazo y la proximidad del parto encierran, acarrear desgracias a la mujer embarazada, abortos o que el
sobre todo en las primerizasP niño nazca muerto con la boca abierta o vivo pero con de-
Aunque la mayoría de las mujeres entrevistadas en formidades físicas. Del mismo modo se cree que el consu-
Tzucacab afirmó sentirse bien después de la sobada y dijo mo de determinados alimentos puede derivar en partos
no sentir molestias en el vientre o en la espalda y estar más más complicados y dolorosos. Parecen ser universales los
relajadas y satisfechas, algunas jóvenes primerizas opina- deseos incontenibles de comer algo en todas las mujeres em-
ron que la sobada es dolorosa, en especial durante los pri- barazadas. Sin embargo, la tipología de los antojos de la
meros meses. Otras señalaron que se sometieron al pro- embarazada no siempre es coincidente, pues también pue-
cedimiento más "por costumbre" o por insistencia de sus de haber rechazo tanto hacia personas como hacia alimen-
mamás y abuelas. tos, olores, bebidas u otros objetos.
A fines del embarazo la sobada permite a la comadrona
determinar la fecha probable del nacimiento y conocer la
Nacimiento en domicilio o síijil
posición fetaL La posición adecuada al nacer es con la cabe-
za hacia abajo (chiinchin poo[), aunque suele haber partos Cuando los dolores del parto inician se avisa a la partera,
en que el bebé viene sentado (kulukbaj), atravesado (k'atak- quien al llegar a la casa de la embarazada pregunta acerca
baj) o en que la mano (k'ab) o los pies (ook) son los prime- del inicio de las contracciones para determinar el tiempo del
ros en salir, lo cual aumenta las dificultades. Una partera nacimiento. Además realiza el tacto para conocer la dilata-
experimentada de Tzucacab recomienda, en caso de que el ción del cuello uterino y estimar el momento del alumbra-
niño venga de pie, introducir el dedo índice en el canal va- miento. Puede, si lo considera necesario, masajear el vien-
ginal para bajar (acomodar) la barbilla y dar paso a la cabe- tre para estimular a la parturienta. Cuando los dolores
za. Así se evita que el bebé se desnuque al momento de arrecian y son más frecuentes, durante el periodo expulsi-
nacer. A pesar de las recomendaciones hechas por los mé- vo, la embarazada se recuesta en la hamaca (k'áan) de ma-
dicos, las parteras aún proceden a corregir la posición fetal nera perpendicular, con las piernas encogidas y extendidas
dentro del útero en la etapa final del embarazo. Algunas par- en los extremos para apoyar en el momento de la expul-
teras controladas por la Secretaría de Salud federal (SSA) sión. Muchas veces es ayudada por algún adulto de la fami-
derivan los embarazos y partos considerados de alto riesgo lia, quien la sostiene por la espalda mientras ella se sujeta
a las unidades médicas. de la nuca de quien la apoya para poder pujar. La expresión
La mujer maya cada vez acude con mayor frecuencia al tun k'i'inam le chaampala; que literalmente significa "está
médico para el control de su embarazo, como condición doliendo este niño'; hace referencia al bebé como apoyo
para ser atendida por la partera. En Tzucacab se estima que que da el dolor, y que la parturienta requiere para el naci-
90% de las gestantes recurre al médico durante esa etapa. miento. En esta fase la partera trata de incrementar las con-
Este requisito representa un dilema, pues muchas se resis- tracciones con la ayuda de una infusión hecha con la corte-
ten a enfrentar la consulta y la auscultación médicas. El pu- za de pixoy (Guazuma ulmifolia, Lam) y otras yerbas, pues
 CAPÍTULO 11 Partería y medicina alopática en Yucatán

el dolor debe arreciar para facilitar la expulsión.v La coma- La presencia y/o participación del esposo durante el
drona suele utilizar aceite verde caliente como lubricante nacimiento sirve tanto para testificar el trabajo de la coma-
del conducto vaginal, con el fin de que la cabeza aparezca. drona como para dar apoyo físico y psicológico a su mujer.
Asimismo, reza y prende velas a algún santo benefactor Aunque cada vez menor, su presencia no es una cuestión de
cristiano, como Santa Rita de Casia, para el buen logro del elección, sino un deber y una obligación, pues se considera
parto. que no sólo ella debe hacer todo el trabajo para el nacimien-
La bolsa del líquido amniótico debe reventar de forma to del hijo. Además es importante que él vea cómo sufre su
espontánea como señal de que ya se va a producir el naci- mujer y será más apreciado por la ayuda que proporcione. 5
miento. Ts'o'ok u wáak'al u ja; dicen las parteras cuando la - ·· -Aunque algunas parturientas, incluso la misma partera, a
fuente se rompe. Cuando esto no ocurre, algunas la hacen veces prefieren que el marido permanezca fuera de la vi-
reventar rasgando la punta de la placenta. El dolor experi- vienda (pues su presencia puede inhibir los dolores y evitar
mentado durante "la coronación" y expulsión del bebé se de- el nacimiento por vía vaginal), otras aseguran que esta mis-
nomina jach yaj u k'i'inam. Note cómo en este caso se em- ma situación experimentan algunas parturientas en el hos-
plean el vocablo yaj (genérico de dolor) y k'i'inam, que pita!, sobre todo ante la presencia del médico varón y sin la
significa "latir con dolor': Se antepone el adjetivo jach para compañía de parientes. De hecho, no son pocas las mujeres
detonar la intensidad. que durante el trabajo de parto sienten angustia, ansiedad y
Muchas mujeres mayas piensan que acostadas no pue- temor-de ser trasladadas a un hospital. El valor que tiene el
den parir, pues les resulta más difícil hacer fuerza. Aunque dolor es altamente estimado y muchas confiesan su temor a
la posición supina en la mesa de parto, con las piernas sos- que se vaya y tengan que acabar siendo operadas o sometí-
tenidas en los portamuslos, usada en los hospitales facilita das a episiotomía. Una experimentada partera profesional
el accionar del médico, puede resultar más trabajosa para la veracruzana señala a este respecto lo siguiente: 21
parturienta, pues contrarresta la fuerza de gravedad y la
obliga a ejercer un esfuerzo mayor para expulsar al niño y [... ]los doctores no esperan que la naturaleza actúe. Ellos
vuelve el proceso más doloroso. Por el contrario, el naci- intervienen, ponen anestesia, hacen cesáreas y en el mejor
miento en la hamaca en posición semivertical (por lo co- de los casos hacen episiotomías para que todo sea rápido
mún practicada en Yucatán con la ayuda del esposo), con la y eficaz. Pareciera que el parto es un mal paso y hay que
partera sentada al frente para recibir a la criatura, permite a darlo rápido. Pero no es así, pues dice que "el dolor [para
las parturientas] no es un castigo de Dios, sino la manera
la parturienta una amplia libertad de movimiento, ya puede
de subrayar algo muy importante que te hará crecer como
contorsionarse, pujar y agarrar fuerza de los extremos para
ser humano, como mujer [... ].El dolor de parto es cons-
el momento de la expulsión.
tructivo, y viene, te da la oportunidad de descansar y dor-
Aunque con menos frecuencia, también se usan otras
mir entre una y otra contracción. Te prepara, te abre para
posiciones verticales adoptadas de manera instintiva por la el hecho': Sin embargo, en la actualidad existen técnicas
mujer o a petición de la partera: de pie apoyándose de una médicas para evitar el dolor del parto, es decir para blo-
soga o rebozo amarrado de un okom de la casa, en una silla quear el dolor producido por las contracciones uterinas y
o en cuclillas.v1 Estas posiciones se acompañan de una dis- la expulsión del bebé y durante el cual la madre es capaz
tensión progresiva de los tejidos que facilita el parto, pues de asistir despierta y sin dolor el nacimiento de su hijo.
favorece la abertura Cle la pelvis, la motilidad del útero y el
ensanchamiento del orificio vaginal hasta en 30%, aparte de En síntesis, el dolor de parto como un evento biológico
aminorar el dolor. Practicadas de modo eficaz por indíge- resulta universalmente sentido, pero como producto social
nas y campesinas en distintas partes del mundo, estas pos- adquiere significados diferentes y hay formas distintas de
turas son consideradas por las comadronas yuca tecas como asumirlo, según el proceso de socialización por el cual las
las más adecuadas para facilitar la llegada rápida de la cria- mujeres hayan pasado desde su infancia. Las mujeres entre-
tura. vn No obstante sus beneficios, el parto vertical es igno- vistadas admitieron haber experimentado dolor en el parto;
rado en las facultades de medicina de nuestro continente y sin embargo, son pocas las que se quejan y gritan aun sien-
pocos médicos lo consideran. 19 do primerizas. Algunas dijeron que su madre o la suegra les
Las posiciones para dar a luz han sido motivo de con- piden que no lo hagan, exaltando la naturalidad del proce-
troversias entre médicos y parteras. La postura defendida so; lo que nos hace suponer que el dolor del parto se conci-
por los médicos del siglo XIX fue la horizontal, pues consi- be como algo inevitable y necesario, por lo que la mujer, si
deraban que las otras eran producto de la ignorancia. "Parir realmente está preparada, debe ser capaz de soportar los
en cuclillas era una costumbre deleznable entre las indias dolores y cooperar con la partera y con su hijo. 22 Esta edu-
del pueblo mexicano y del parto en silla opinaban que era cación para el parto, aunque no elimina el dolor, es una ma-
una postura falsa, inconveniente y peligrosa': 20 Dicha con- nera de controlarlo y de aliviar la tensión y quizá esté tam-
troversia persiste entre médicos alópatas y comadronas, bién ligada a la idea cristiana de soportar el dolor del parto
quienes todavía se resisten a la atención del parto horizon- con nobleza. En la Biblia, por ejemplo, Eva fue la responsa-
tal y otras prácticas sugeridas por los médicos. 1 ble del pecado original que ha de pesar hasta el día del jui-
 SECCIÓN 111 Procesos bioculturales

cío final. Se puede ver cómo este mito bíblico está relacio- cho menor proporción, las vasectomías también van en
nado con la explicación del dolor del parto. 23 aumento en Tzucacab. 16
Hemos observado cómo la gente del medio rural, como
Tzucacab, aprende estas pautas desde la niñez, así como el
Atención del puerperio o cuarentena
conocimiento de la farmacología local y otros remedios re-
lacionados con el parto y el puerperio. A diferencia de los Como característica general se observa en esta etapa un
ambientes urbanos, los niños y las niñas del medio rural so- sentido de protección y consideración hacia la recién pari-
cializan de manera más temprana. Ellas en vista de su futuro da. Sobre la duración del reposo existe una regla popular
rol de madre y esposa en temas vinculados a la concepción, conocida como "cuarentena'; que prescribe un descanso de
el embarazo, el nacimiento el posparto y los cuidados del cuarenta días, aunque en l(l actualidad, y dependiendo del
recién nacido. Por lo general en el campo yucateco convi- estado físico de la parturienta, pueden ser 10 días o menos
ven familias extensas en un espacio donde los hijos ven a la tiempo si el parto fue normal. Cuando fue nacimiento por
madre, tías y vecinas embarazadas. Además, como la casa cesárea y existen algunas complicaciones, el reposo puede
es muchas veces el recinto para la sobada o para dar a luz, prolongarse varias semanas. En lengua maya no existe nin-
se enteran de lo que ocurre, del trabajo de parto. Aprenden gún término para denominar esta etapa, por lo que em-
que las mujeres son sobadas para acomodar al bebé y otras plean el neologismo kuareentena (tiempo biológicamente
pautas culturales sobre el puerperio y la lactancia. Debe estimado para la recuperación del organismo materno). En
subrayarse que en el caso de las recién casadas, por lo gene- esta etapa, la comadrona cumple también funciones médi-
ral menores de 20 años, al quedarse a vivir en la casa del cas inmediatas al nacimiento, como el control de las hemo-
esposo, es la suegra la responsable de continuar la transmi- rragias del posparto, la reparación de desgarros perineales
sión de los conocimientos y experiencias en torno a. la ges- y curaciones a las episiotomías o cesáreas. Asimismo da con-
tación y el nacimiento. 24 sejos a la puérpera para su restablecimiento, inicio de la lac-
Las intervenciones quirúrgicas asociadas al parto, co- tancia y cuidados· del recién nacido. La atención _de la mujer
mo la cesárea, ligadura o salpingotomía, episiotomía o pica- que acaba de dar a luz queda luego en manos de las mujeres
dura y las inserciones de dispositivo intrauterino represen- de la familia y, por supuesto, del médico.
tan dificultades a muchos niveles. En regiones rurales de La expresión yaj u yóol describe a la persona que tiene el
Yucatán donde las mujeres habían parido sólo con la ayuda "estado de ánimo lastimado" y denota dolor en todo el cuer-
de una comadrona, la tasa actual de cesáreas parece muy po; es decir, un vacío doloroso personal como el que experi-
elevada. Algunas mujeres de la zona de estudio habían teni- menta la mujer cuando sufre un aborto (éemel chaampal) o
do hasta tres cesáreas. En este sentido, en el ambiente rural la muerte del feto. La expresión miná'an u yóol, jach t'ona'an
yucateco de la península se ha incorporado una nueva gama se usa para denominar el desgano vital o el estado de agota-
de términos referidos a "las operaciones del hospital" o a los miento físico que se manifiesta en muchas mujeres después
métodos de control natal, algunas veces con su equivalente de un parto complicado y laborioso.
en maya y otras veces como préstamos del castellano: leti'e' Las parteras aplican una amplia-gama de tratamientos
tun pláanificar ("ella está planificando"), ligaarta'abij ("ella adicionales que contribuyen a la recuperación de la madre,
fue ligada"), tu meentaj legrado ti' ("a ella le hicieron legra- incluso para las que dan a luz en los hospitales. Algunas
do"). Por el incremento paulatino de las intervenciones qui- recomiendan a las puérperas el uso de fajas elásticas para
rúrgicas practicadas en mujeres de diferentes estratos, es ya coadyuvar a que la matriz recupere su posición anterior.
común escuchar que se habla de la cesárea como xoot nak' o Una terapia extendida en Yucatán es el k'axyeet' (de k'ax,
"corte de la barriga'; xo'oten, ts'o'okole' tu yéele k'i'i'nam ("me atar, atadura y yeet; sobar), que se lleva a cabo a los ocho o
cortaron o me picaron y ahora me duele con ardor"), xo- diez días después del parto, si fue normal. El k'axyeet' inicia
ta'abij ("fue cortada'; para referir una intervención quirúrgi- en la frente, que según las parteras también se abre durante
ca), tu meentaj sesaarea ti' ("le hicieron cesárea"). Yaan u el nacimiento, y finaliza en los pies. Consiste en atar con
xo'otol u nak'ku p'áatal u jo 'sal u chaampal significa "le van a fuerza mediante un rebozo o sábana partes del cuerpo de la
cortar la barriga para sacarle al niño'; etcétera. puérpera, en especial la región abdominal, con la finalidad
Las operaciones practicadas a mujeres han tenido en de coadyuvar a la involución del organismo materno, reubi-
los últimos años un marcado crecimiento. En Tzucacab, las car la matriz, cerrar la espalda que se abre por el nacimien-
tasas de cesáreas han aumentado cada año. Desde 1993 la to, desinflamar el vientre y aliviar el dolor de espalda. 1 Un
tasa ascendió a 27.7% y la tendencia en los siguientes años partero vecinal de Tzucacab opina que también "ayuda a
es al incremento, cuando la Organización Mundial de la Sa- reubicar el útero y los ovarios, que bajan durante el emba-
lud estima que lo "normal" debe fluctuar entre 10 y 15%. En razo. De lo contrario, en el próximo embarazo la mujer
31.1% de los casos en que se practicó la episiotomía para puede sentirse mal y evitar el crecimiento del niño': Cuando
facilitar el paso del bebé por el canal vaginal,v 111 25.8% co- la mujer da a luz por cesárea, se esperan tres meses y las
rrespondió a ligaduras de trompas (OTB) y 26.7% a inser- ataduras se realizan con suavidad para no lastimar a la mu-
ciones de dispositivos intrauterinos (DIU). Aunque en mu- jer. En esta práctica, la partera suele solicitar la interven-
 CAPÍTULO 11 Partería y medicina alopática en Yucatán

ción de otra persona adulta para que la ayude a atar el cuer- viejos códigos culturales son puestos en entredicho por la
po d_e la puérpera con más facilidad. Las diferencias en- biomedicina. Para los médicos alópatas 1~ p~tera es esa
contradas en el k'axyeet' que las parteras hacen en Tzuca- "otra'; un ejemplo de lo que ellos no son. Así, una partera
cab, en la región sur, y el k'axyoot' realizado en Kaua, en el que puede simbolizar prestigio y autoridad en su comuni-
oriente, son mínimas. dad puede, al mismo tiempo, ser símbolo de supersticiones
y falta de higiene para personas de la misma comunidad
que pretenden renunciar a un pasado "indígena': La búsque-
Parteras y los cursos oficiales da de modernidad y progreso implica el rechazo de símbo-
de capacitación - los "tradicionales" como la partería, que es considerada una
costumbre antigua, algo que se tiene que tolerar en el proce-
Las parteras son la únicas especialistas de la medicina tradi- so de modernización, mientras se llega al punto en que la
cional convocadas por los servicios oficiales de salud para cobertura de servicios de salud y el acceso a la tecnología en
participar en cursos de capacitación con enfoques biomédi- la biomedicina sean totales y no se necesite más de las par-
cos.1x Los demás especialistas (curanderos, yerbateros,jmee- teras.14 Mientras tanto, esas mujeres son empleadas en los
no'ob) luchan por el reconocimiento institucional y legal de programas de control natal. En otras palabras, el sector sa-
su práctica dentro de organizaciones como la Organización lud ha conseguido "manejarlas en el aspecto materno-in-
de Médicos Indígenas Mayas de la Península de Yucatán fantil" para cumplir las metas de las instituciones de salud y
(OMIMPY). 25 La capacitación a parteras busca sobre todo la así lograr el control reproductivo de la población rural co-
promoción, distribución y canalización de nuevas aceptan- mo un objetivo político prioritario del Estado mexicano. De
tes de métodos anticonceptivos y, de forma más reciente, de hecho, algunas parteras de reconocido prestigio en sus co-
la detección de cáncer cérvico-uterino en los sectores rura- munidades han pasado a ser "promotoras de salud" como
les, entre otras funciones. En esas actividades no se ha tenido parte de los programas de extension de cobertura, lo cual _
en cuenta el intercambio real de experiencias con los médi- las ha conducido al despojo de los contenidos simbólicos y
cos académicos en lo que se refiere a la atención del embara- culturales de su práctica. 1
zo, el parto y el puerperio, así como a la detección y el control También cabe señalar que algunas parteras adiestradas
de las complicaciones más frecuentes en la mujer y el recién perciben su práctica como más legítima respecto de parte-
nacido. ras que, aunque de más edad y experiencia, no cuentan con
Aunque la partera yucateca está aún integrada a los pa- un diploma o constancia institucional que las acredite. La
trones ancestrales de la vida, va en camino a convertirse en mayoría tiene más de una constancia de cursos de capacita-
un agente de salud comunitaria cada vez más afín al mode- ción, encuentros y otras reuniones promovidas y financia-
lo médico académico y a una de sus políticas más impor- das por instituciones del gobierno federal (INI, IMSS, IMSS-
tantes: el control de la natalidad. Solidaridad, SSA) que guardan con recelo, al grado de que
Con la introducción del enfoque de riesgo y con los muchas le confieren un valor equivalente al título profesio-
compromisos "adquiridos" en los cursos de capacitación/ un nal que ostentan los médicos académicos.x 111 En los últimos
porcentaje cada vez mayor de parteras deriva a las institucio- años las parteras también han recibido un carnet de identi-
nes los embarazos y partos de riesgo y se quedan sólo con los ficación que las avala como "parteras rurales': En otras pala-
considerados de "bajo riesgo':X 1Como resultado de este enfo- bras, el significado atribuido a las constancias estriba en el
que, si bien han disminuido la morbilidad y mortalidad in- reconocimiento gubernamental implícito en sus activida-
fantil y materna, el costo social pagado por las comunidades des.28 Esto genera en las parteras una sensación de seguridad
rurales e indígenas ha sido alto, pues se han incrementado de y confianza en lo que están haciendo. El documento se cons-
modo sensible las intervenciones quirúrgicas vinculadas al tituye en un instrumento de poder para muchas, a tal grado
ciclo reproductivo (episiotomías, cesáreas injustificadas, li- que las que se resisten a los cursos temen ser perseguidas
gaduras de trompas, inserciones de dispositivos intrauteri- por no estar acreditadas, y abandonan la práctica o la ejer-
nos y vasectomías). En algunas zonas del estado se condicio- cen de manera clandestina mientras tienen demanda. Otras
nan los apoyos (becas escolares para los hijos, entrega de parteras jóvenes capacitadas han aceptado de buen agrado
suplementos alimenticios y otros servicios) a mujeres adscri- este rol que las exime de la responsabilidad de atender un
tas a programas de asistencia social como el IMSS-Oportu- parto. No obstante, en las zonas urbanas y en poblaciones de
nidades,xu a cambio de realizarse la prueba de Papanicolaou, la franja costero-henequenera, algunas comadronas han su-
violando así de manera sistemática los derechos sexuales y cumbido ante las presiones de la medicina moderna, limi-
reproductivos de las mujeres de origen indígena. Del mismo tando su espacio de acción al de sobadora o yerbatera. En
modo, las parteras, como parte integral de los oficiales de esas zonas la presencia de la partera es cada vez menor, y su
salud, cuentan con muy poca autoridad para denunciar estas papel está tan desvalorizado que les hace desanimar a otras
prácticas que atentan contra los derechos reproductivos.2 a que se dediquen al oficio.
En una relación de "referencia-poder'; la práctica de las Cabe señalar que aunque formalmente los funcionarios
parteras empíricas ha sufrido intensas modificaciones. Sus de salud argumenten que hay respeto a la cultura médica
 SECCIÓN 111 Procesos bioculturales

popular, existe una evidente contradicción entre lo que ción de sus programas de salud (materno-infantil y planifi- ol
plantean, lo que dicen hacer los doctores que lo aplican y lo cación familiar) a bajo costo. El problema es que nunca se d
que realmente sucede en la interacción. Se habla del respeto han tomado en cuenta la opinión y experiencia de las parte- er
a las tradiciones ("tratamos de no influir y que no abando- ras en el diseño de los programas que las involucran. ci
nen sus prácticas"); pero en los cursos de capacitación, se- Investigadores como Kelly han insistido en que los pro- pi
minarios y otros eventos, los médicos insisten en la invali- gramas de capacitación en obstetricia deben aplicarse desde liJ
dez parcial o total de algunos recursos y tratamientos de las un ángulo antropológico, incluyendo como puntos de refe- SE
parteras, en vez de construir nuevas y positivas formas de rencia fundamentales las creencias y las prácticas locales re- y
interacción caracterizadas por un acercamiento mutuo. 28 En lacionadas con la atención del embarazo, el parto y el puerpe- d·
los hechos concretos proponen, mediante la capacitación y rio, así como la función que corresponde al especialista o el
adiestramiento, una "reorientación" en la forma y contenido partera de la localidad. 29 Además, otros antropólogos, con la n
de la praxis y los conocimientos. El objetivo implícito es la finalidad de integrar el saber médico tradicional con los re-
modificación de los saberes y prácticas, sobre todo cuando cursos de la medicina alopática, han sugerido, desde hace Z•
los médicos tradicionales se enfrentan al conocimiento, más de tres décadas, la necesidad de estructurar el análisis de p
considerado como único y verdadero, de la ciencia médica las creencias y prácticas referentes a la salud reproductiva u e
occidental. obstétrica de acuerdo a las categorías siguientes: benéficas r•
(elementos valiosos para la salud en el ambiente local y que se n
deben fomentar y "adoptar en el campo de la educación para t
Consideraciones finales la salud"); inofensivas o neutras (prácticas que no ejercen un r
efecto evidente sobre la salud y que pueden ignorarse);xiv
Hacia un modelo de atención perjudiciales (procedimientos que tienen efectos nocivos y e
intercultural a la salud que, por consiguiente, deben modificarse) e inciertas o neu- r
tras (prácticas cuyos efectos se desconocen o que pueden ser
A pesar del desarrollo y expansión de la medicina alopática benéficos o perjudiciales, lo que dificulta su clasificación). 30
(oficial y privada), un gran porcentaje de la población rural En el caso de esta última categoría es necesario realizar
yucateca (difícil de contabilizar) sigue recurríendo a la me- investigaciones más profundas, pero mientras tanto no hay
dicina doméstica y a los médicos tradicionales como la par- que oponerse a las prácticas que incluye. 30 A fines de los no-
tera, que a diferencia de los sectores urbanos, son muchas venta la escritora y partera Susan Klein escribió y publicó su
veces la única medicina alternativa con que disponen las obra Un libro para parterasrfje la serie "Donde no hay doc-
comunidades rurales y/o indígenas. En muchos casos los tor'; dirigido a trabajadores(as) de la salud, con el objetivo
pacientes buscan ayuda bajo condiciones que se adaptan de mejorar sus habilidades y ayudarles a atender partos, en
mejor a su entorno social y cultural. Acuden a los especia- especial de mujeres que viven lejos de los centros de mater-
listas de la medicina tradicional para tratar desórdenes psi- nidad o en lugares donde es difícil encontrar atención médi-
cosomáticos, síndromes de filiación cultural, el embarazo y -ea?- No obstante, esas recomendaciones no han sido inclui-
el nacimiento, entre otros. das en los programas de capacitación en obstetricia; por el
No obstante, consideramos que los saberes populares y contrario, en la práctica han sido subestimadas, negadas y
de las parteras no han sido bien aprovechados como un rechazadas sin conocer su verdadero contenido.
puente entre la población y los servicios médicos para lle- A principios del 2000 y desde el enfoque intercultural
var a cabo los diversos programas oficiales de salud. Es más, en salud, se buscó atenuar la desigualdad social respetando
desde siempre estas prácticas se han mirado con desdén y la dignidad de las personas, la recuperación de los valores
como meras supersticiones o, en el mejor de los casos, co- de los pueblos indios, sus interpretaciones y valorizaciones
mo saberes empíricos sin sustento científico. Desde fines del fenómeno de la salud y la enfermedad. También se pre-
del decenio de 1950-1959 y dentro de la corriente indigenis- tenden modificaciones importantes al convocar a que se
ta, antropólogos como Gonzalo Aguirre Beltrán y Manuel tomen en cuenta los diferentes aspectos biológicos, psico-
Gamio proponían que, en vez de hostilizar a los curanderos lógicos, sociales, económicos, culturales y de género de los
y parteras indígenas, se les atrajera, estudiara y enseñaran pueblos indígenas, así como sus modalidades de organiza-
de manera paulatina prácticas sanitarias en sus propios mé- ción social; factores todos ellos importantes en el manteni-
todos, sin tratar de imponerles una ciencia radicalmente miento o pérdida de la salud. 32 Bajo esta perspectiva, las
extraña. En cierta medida, esa propuesta se formalizó cuan- concepciones indígenas en torno a la salud y la enfermedad,
do en 1974 oficializaron los cursos de capacitación a parte- así como las prácticas populares de atención y su relación
ras (dentro del Programa de Salud Reproductiva y Planifica- conflictiva, contradictoria y a veces de síntesis, con la medi-
ción Familiar con Parteras Rurales) para todo el país, con la cina occidental son objeto de una orientación intercultural
finalidad de "mejorar su práctica" e integrarlas al sistema de en materia de salud.33
atención primaria de salud, facilitando así a las instituciones La interculturalidad es un proceso que acontece entre
el acceso a las comunidades rurales y marginadas y la aplica- usuarios y prestadores de servicios en zonas indígenas, que
 ..... -·~ ...·. - . ... . . . ' . . . . ... ·:·. -~-. -..·...... .
__
·--~- :...~-------·"..---::....:.-'_._; _::._~~....:___:

CAPÍTULO 11 Partería y medicina alopática en Yucatán

obliga a plantear estrategias que coadyuven a la modifica- discriminación; e) lograr que el enfoque intercultural ad-
ción de las relaciones negativas entre institución y usuarios, quiera e] rango de política de salud;}) formar recursos hu-
entre saberes y prácticas institucionales y populares de aten- manos de excelencia que aspiren al logro de la equidad en
ción.xv Entonces, la capacitación es una estrategia que im- salud. 33 En otras palabras, la capacitación intercultural de
plica un ejercicio de profesionalización que reconozca y ca- los trabajadores de la salud no sólo es necesaria, sino obli-
lifique el trabajo, las personas, los grupos y las acciones que gatoria, y debe asumirse como un compromiso primero
se desarrollan. Según Lerín/3 entre las principales razones personal y luego institucional, junto con el convencimiento
y motivos por los que es necesario modificar las conductas real del respeto, la tolerancia y la comprensión que se deben
del personal de salud en el contexto indígena sobresalen: a) tener hacia la persona que sufre, y esto no depende de ho-
el conocimiento técnico de la salud-enfermedad por lo ge- rarios, contratos y demás aspectos ·institucionales.34
neral ignora el contexto sociocultural de la población indí- En materia de atención ginecoobstétrica deberían to-
gena; b) la mayor parte del personal de salud que trabaja en marse en cuenta, además de los problemas de lenguaje y co-
zonas indígenas desconoce la conceptualización local del municación (que dificultan la relación así como la empatía y
proceso salud-enfermedad, así como sus prácticas de aten- confianza con el paciente), las barreras específicas como el
ción; e) la falta de comunicación, empatía y confianza en la pudor y la preferencia de la población femenina de atender
relación médico-paciente en zonas indígenas es muy co- sus embarazos y partos por otras mujeres o parteras. Médi-
mún; d) el personal de salud suele descalificar las prácticas co y paciente no sólo hablan idiomas distintos, sino quema-
tradicionales y populares de atención a la salud y la enfer- nejan visiones del mundo a menudo contrapuestas. La ma-
medad. yoría de las veces no hay puntos de contacto intercultural
Desde la perspectiva anterior, los grandes retos de la impulsados por el personal de salud. Así, por ejemplo, la
capacitación intercultural son: a) que el enfoque intercultu- manera de concebir el cuerpo y su funcionamiento, el proce-
ral se incorpore en los programas normales de capacitación so ae embarazo-parto-pu.erperio y las complicaciones y ries-
del personal de salud destacado en zonas indígenas, para el gos asociados son distintos a los conceptos que el méa.Tco
mejoramiento cualitativo de la relación médico-paciente; maneja. Éste descalifica muchas de las prácticas tradiciona-
b) impulsar la adecuación intercultural de la gestión de los les y populares de atención a la salud. La población indígena
servicios, en lo físico y técnico; e) que los valores sociales y lleva, además, el estigma de la marginación y la pobreza, re-
culturales del proceso salud-enfermedad-atención en con- sultado de una histórica y persistente enajenación social.
textos pluriétnicos sean reconocidos como potencialmente Evitar este desencuentro entre culturas, en particular en los
útiles por el personal de salud; d) sentar las bases para brin- servicios de salud que se proporcionan a la población indíge-
dar servicios de salud según las necesidades de los pueblos na, depende en gran parte de la profesionalización y compe-
indígenas, para abatir la inequidad en salud y combatir la tencia técnica del personal de salud.

Preguntás de repaso
l. Preguntas. 6. ¿Cuál es la importancia de la sobadura (k'axyeet') que
1. ¿Cuáles son y qué importancia tienen los factores
se realiza de cabeza a pies en el periodo posparto?
sociales, culturales y biomédicos que inciden en el 7. ¿Por qué las parteras son las únicas especialistas de la
ciclo vital reproductivo de las mujeres en el medio medicina tradicional convocadas por las institucio-
rural yucateco? nes públicas de salud para asistir a cursos de capaci-
2. ¿Por qué los mayas prefieren el uso de un lenguaje tación? ¿Los cursos oficiales de capacitación permi-
metafórico para referirse a cuestiones de sexualidad? ten compartir e intercambiar conocimientos entre
¿Tiene esto importancia en la comunicación entre médicos académicos y parteras? ¿Cuál es la verdade-
los médicos académicos y los pacientes indígenas? ra función de esos cursos?
3. ¿Qué tipos de parteras rurales podemos encontrar 8. En las condiciones actuales, ¿es posible la construc-
en el sur de Yucatán? ción de un modelo intercultural de atención a la sa-
4. ¿En qué consiste la "sobada" realizada por las parte- lud en México y América Latina? ¿Cuáles serían sus
ras mayas y cuál es su finalidad terapéutica? ¿Existe principales características?
algo similar en la medicina académica? ¿Cuáles son
11. Dinámicas.
sus ventajas y sus inconvenientes?
5. ¿Cuáles son las posiciones corporales asumidas por Realizar sociodramas donde se ejemplifiquen las ma-
1.
las mujeres mayas durante el parto domiciliario? neras de atención biomédica del parto y se contras-
¿Existe acompañamiento del esposo? Describa ven- ten con las formas tradicionales en regiones rurales.
tajas y desventajas de las diferentes posiciones que 2. Observar el video "La sobada'; producido por Patri-
adopta la mujer en dicha circunstancia. cia Quattrocchi y Miguel Á. Güémez (2010).
 .. ·. ·.· ......'

SECCIÓN 111 Procesos bioculturales

Citas adicionales

"De comadronas a promotoras de salud y planificación fami- 1989, para programas oficiales de salud que incluyeron planes
liar: el proceso de incorporación de las parteras empíricas al de capacitación a parteras. De acuerdo al sector salud, los
sistema institucional de salud'; publicado en 1997; "La concep- factores de riesgo reproductivo (del embarazo) y obstétrico
ción del cuerpo humano, la maternidad y el dolor" (2000), y (del parto) más importantes se observan en mujeres multípa-
"De la hegemonía a la subordinación obligatoria: visiones del ras que han comenzado a tener hijos muy jóvenes y hasta eda-
pasado y el futuro de la partería en Yucatán, México" (2002). des avanzadas, y que enfrentan las secuelas de embarazos,
11 Según Jos Servicios de Salud de Yucatán, la tasa de mortalidad partos y lactancias numerosos y separados por intervalos cor-
materna ha. disminuido de 9.5% (por 1 000 nacidos vivos) en tos (Martínez, 1990:3-4). 26
1980 a 5.3% en 1995. En el 2004 esta cifra descendió a 3.8%. XI La Ley General de Salud establece que los parteros empíricos
Ahora Yucatán es una entidad con mediana mortalidad ma- capacitados no podrán atender los partos y puerperios pato-
terna. lógicos, a menos que la falta de atención inmediata o el tras-
111 La importancia atribuida al "corazón" no material óol se lado de la enferma a un centro de salud pongan en peligro la
percibe en la terminología que cubre los campos de vitalidad, vida de la mujer o del producto. De lo contrario, deberán ca-
afección, memoria, voluntad, emoción, etc. De este vocablo se nalizar a la paciente a un centro de salud, solicitando la pres-
derivan denominaciones para innumerables estados físicos y tación de servicios por parte de profesionales de la medicina
emocionales: ki'imak óol (alegría, regocijo), yaj óol (preocu- (1976:15-16)_27
pación o depresión), jáak'óol (susto o sobresalto), sa'atal óol XII Es un programa federal en el que participan la Secretaría de
(pérdida de la memoria), ok'om óol (para denotar tristeza, me- Educación Pública, la Secretaría de Salud, el Instituto Mexi-
lancolía), ma' óol (desgano, decaimiento), ko' óol (excitación), cano del Seguro Social, la Secretaría de Desarrollo Social y los
lep' óol (ánimo, animación), etcétera. gobiernos estatales y municipales, para el desarrollo humano
IV La voz "pares" se define como "Término anatómico. Masa de la población en pobreza extrema. Brinda apoyos en educa-
carnosa y esponjosa que se forma )é.i:Ongela en el vientre de la ción, salud, nutrición e ingreso.
mujer preñada, de donde nace la cuerda umbilical, por la cual XIII Otras parteras, como medida para legitimar su práctica, se
está unida y atada al feto. Se divide en dos partes iguales, por han afiliado a organizaciones indígenas como la Organización
cuyo motivo en el uso común de hablar se llama pares'; según de Médicos Indígenas Mayas de la Península de Yucatán
el Diccionario de Autoridades (1990:116, 286). 13 (OMIMPY), que opera desde hace más de 15 años. De hecho,
V El uso de hierbas que contienen oxitocina natural es fuerte- la mayoría de los médicos tradicionales que integran esa orga-
mente cuestionado por el personal de salud en los cursos de nización son parteras con distintas especialidades.
capacitación, pues consideran que las propiedades Mero-eva- XIV Es importante subrayar que dentro de esta categorización
cuantes de esos vegetales pueden ocasionar hemorragias y existen algunas prácticas que aunque no ofrecen beneficios de
abortos. acuerdo a los parámetros biomédicos, son convenientes para
VI Se refiere a los troncos de madera que soportan la estructura los individuos que las practican. Por ejemplo, las formas de
de los techos de las casas de paja en la Península de Yucatán. disponer de la placenta y el muñón umbilical.
Vil Para profundizar en est0S"aspectos-véase el capítulo 2, "Bus- XV Aunque puede interpretarse de distintas maneras dependien-
cando la forma'; en ]ordan (1993). 6 do de las posiciones que se asuman, entenderemos por inter-
VIII Ahora la "picadurá' o episiotomía es una indicación médica culturalidad en salud las distintas percepciones y prácticas
en los hospitales del sector público para todas las primerizas. del proceso salud-enfermedad-atención que operan, se arti-
IX En 2002la capacitación de casi 1 000 parteras indígenas yuca- culan y se sintetizan (aunque no-sin contradicciones) en las
tecas corrió a cargo del sector salud: !M SS-Oportunidades y estrategias de cuidado, además de las acciones de prevención
la Secretaría de Salud (Güémez, 2002:12). 3 y solución de la enfermedad, el accidente y la muerte en con-
X Este enfoque y su aplicación al cuidado de la salud reproduc- textos pluriétnicos.
tiva se adoptaron en México a mediados del decenio de 1980-

:·: . Bibliografía . · · ·

Referencias 3. Güémez Pineda M (2002). De la hegemonía a la subordinación

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 ·,· .. ··.···. -·-·
- __ :._ _______ .

duc
cuá
rne1
Alimentación y nutrición ble~
así
en contextos interculturales qui
cía~

Luis Alberto Vargas • Leticia E. Casillas

ció1
ral
• La alimentación. Abarca la obtención de los alimen- cor
Conceptos clave bás
tos tanto silvestres como cultivados o domesticados; la
Proceso biocultural • Alimentación • Nutrición aplicación de procesos para transportar, conservar o
distribuirlos; su preparación en forma de platos y bebi- ¿F
Introducción das en la cocina, y finalmente su consumo, casi siem-
Lo
pre en un contexto material y social bien estructurado.
La alimentación y la nutrición son procesos bioquímicos cio
• La digestión. Es el proceso por el que losalimentos
que se llevan a cabo de manera similar en los seres vivos. alii
que pasan por el tubo digestivo son transformados en
Son indispensables para la supervivencia y su óptimo desa- en
nutrientes absorbibles y susceptibles de ser distribui-
agt
rrollo influye en el buen funcionamiento de los organismos. dos por el aparato circulatorio hasta cada una de las
Sin embargo, el proceso alimentación-nutrición en los hu- tal•
células del organismo.
tri1
manos es un fenómeno complejo donde la satisfacción de • !:-a nutrición. Fenómeno que ocurre en cada célula del
hal
~una necesidad fisiológica se ve influida, determinada y modi- organismo al incorporar y transformar los nutrimentos
a 1<
ficada por el contexto sociocultural. Por ello, en este artículo que absorbe, en las moléculas necesarias para el fun-
cie
se pretende brindar una perspectiva de la alimentación que cionamiento global del cuerpo, entre ellas la autopoye-
de
va más allá de las características biológicas, a partir de sis de las células y sus productos.
diE
abordar algunos conceptos y definiciones clave y mostran- • El estado de nutrición. Es la condición dinámica del
SO•
do cómo se conciben los alimentos, el acto de comer, el organismo que resulta de la ingestión, digestión, utili-
proceso de la ñlitrición y su relación con la salud en los di-
!m
zación y almacenamiento de los nutrientes. Cada célu-
versos grupos humanos, tomando como ejemplo algunos la de nuestro cuerpo incorpora nutrimentos y realiza
dü
casos de México. sus funciones de manera constante, por lo cual se en-
cir
cuentra en continuo proceso de cambio.
ci<
-Hacia una visión más amplia Los profesionales de la salud suelen conocer los aspectos tU·
biológicos y bioquímicos de la nutrición, pero no manejan es
de la alimentación
sus aspectos ideológicos y culturales. Aquí presentaremos dE
La alimentación adecuada es uno de los elementos funda- . - una visión antropológica del proceso biocultural alimenta- ve
mentales para el logro de la buena salud. Lo que come y ción-nutrición en contextos interculturales, a fin de ofrecer gr
bebe cada persona depende de dos factores: elementos para realizar acciones en salud pública y sobre el rit
manejo institucional de los alimentos, que sean aceptables ra
Los alimentos disponibles. Es decir, los productos in
desde el punto de vista de diferentes culturas.
que ofrece la naturaleza y que la humanidad designa ce
En Latinoamérica coexisten problemas nutricionales
como alimentos y además es capaz de obtener, trans-
sobre cuya causa influyen de manera evidente aspectos so- CC'
formar y consumir gracias a su tecnología, en el marco bJ
ciales y culturales, como la desnutrición primaria por falta
de un sistema ideológico. pt
de comida o la obesidad por su consumo excesivo. Al mis-
• Los alimentos preferidos. En cambio, son los que ca- y
mo tiempo, las enfermedades causadas por nutrición in-
da persona o grupo humano selecciona en un momen-
adecuada son cada vez más comunes, como es el caso de la Z<
to determinado, tomando en cuenta, entre otras cosas, ol
diabetes mellitus y las consecuencias de la aterosclerosis
lo que considera comestible, lo adecuado para la hora t2
(embolias, infartos, derrames).
del día y la temporada del año, su estado fisiológico y
La prevención y el tratamiento de las enfermedades
de salud, las circunstancias concretas en las que come, t<
asociadas con problemas nutricionales requieren un cam-
la imagen que tiene de su cuerpo, el prestigio derivado
bio en la conducta de las personas, para lograr la modifica- Cl
del consumo de ciertos productos, etcétera. p
ción de su dieta. Este propósito se enuncia con facilidad, y
y,
Comer y beber es parte del proceso biocultural alimenta- los profesionales de la salud consideran lógico que, por
ción-nutrición, que comprende los siguientes aspectos: ejemplo, un diabético deje de consumir determinados pro-
 · ... :·:,·:_·.

CAPÍTULO 12 Alimentación y nutrición en contextos intercultu~les

duetos y los sustituya por otros. Lo que no se considera es preferidos, entendidos como los que escogemos en un mo-
__ cu~n profundamente arraigados están nuestros hábitos ali- mento y un lugar específicos. Este proceso de selección es
mentarios, determinados no sólo por los alimentos accesi- eminentemente cultural, pero está enmarcado en el mundo
bles, sino por la situación económica individual y nacional, de las emociones individuales (las experiencias, recuerdos,
así como por las preferencias gastronómicas culturales ad- sentimientos, gustos y otras características de cada perso-
quiridas a lo largo de toda una vida, además de las preferen- na). Para seleccionar debemos responder primero una pre-
cias y aversiones individuales y otros factores. gunta general y luego otras individuales: ¿lo que está frente
Conocer las maneras en qué elegimos nuestra alimenta- a mí es comestible para los humanos?, ¿es comestible pa.ra
ción y la manera en que estructuramos el p~oceso biocultu- mí?, ¿puedo comerlo ahora?
ral alimentación-nutrición, así como las maneras prácticas y Las respuestas que determinan la elección de los ali-
concretas de evaluar una dieta y modificarla, son elementos mentos y bebidas preferidos dependen de diversas circuns-
básicos para lograr la salud en contextos interculturales. tancias. Es bien sabido que ciertos productos no son consu-
midos por los humanos por su aspecto, sabor, toxicidad o
simplemente por no tratarse de alimentos en el sentido que
¿Por qué comemos lo que comemos?
se define líneas arriba. Otros son considerados alimentos
Lo que cada uno de nosotros come es resultado de dos situa- por una sociedad o un sector de la misma, pero para otras
ciones complementarias: lo que se encuentra accesible como sociedades o personas son cosas incomibles, como ocurre,
alimento y lo que preferimos consumir. La Naturaleza es rica por ejemplo, con los insectos o algunas vísceras de animales.
en productos que utilizamos como alimento, incluyendo el Además, consideramos que es inadecuado consumir ciertos
agua, los minerales y los tejidos, órganos o secreciones vege- alimentos en momentos determinados; mencionamos, por
tales o animales que contienen cantidades apreciables de nu- ejemplo, la prohibición entre los católicos de comer carne
trimentos biodisponibles, cuyo consumo en las cantidades durante la vigilia, particularmente en el Viernes Sant<2c Otras
habituales es inocuo, de suficiente disponibilidad, agradable limitaciones derivan de la costumbre. Así, es poco probable
a los sentidos y seleccionado para su consumo por alguna so- que un mexicano pida en un restaurante huevos fritos o chi-
ciedad. En un paseo por el campo, casi todos somos capaces laquiles durante la comida del mediodía, ya que dichos pla-
de identificar productos que podrían incorporarse a nuestra tillos se consideran más adecuados para otros horarios. Al-
dieta, junto con otros que nunca comeríamos. Es decir, cada go semejante ocurre con comidas y bebidas que son propias
sociedad selecciona, a partir de la gran variedad disponible, __ele determinadas festividades u ocasiones; por ejemplo, la
los que califica como alimentos adecuados. rosca de Reyes, las tortas de camarón con romeritos, el mo-
Los alimentos accesibles, es decir los que se encuentran le y otros.
disponibles en nuestro entorno, dependen de una serie de Otro factor determinante de las preferencias alimenta-
circunstancias. Las primeras son las naturales, que se rela- rias es la edad, que explica la existencia de alimentos destina-
cionan con la ubicación geográfica_, CQ_mo la latitud, la alti- dos de forma casi exclusiva a niños, adultos o ancianos. Ade-
tud sobre el nivel del mar, el ecosistema propio del lugar, la más, algunas culturas distinguen entre alimentos apropiados
estación del año, etc. A éstas se añaden las que son resultado para hombres y los destinados a mujeres. Por ejemplo, se
de la actividad humana, como la selección de los productos considera que ciertas vísceras de determinados animales de
vegetales respecto a su estado de madurez o aspecto (p. ej., caza contienen demasiada "fuerza" como para .ser ingeridas
granos de maíz tiernos o maduros), los procesos agropecua- por las mujeres. Además, mencionamos ciertas restriccio-
rios, la eliminación de plantas y animales que no se conside- nes establecidas para el sexo femenino según su estado fisio-
ran alimento (p. ej., algunas hierbas que algunos consideran lógico (la menstruación, el embarazo o la lactancia).
indeseables, para otros son los sabrosos quelites o hierbas Otras restricciones para comer y beber son impuestas
comestibles de los mexicanos); las técnicas de recolección, por circunstancias personales: gustos, enfermedades o creen-
caza o pesca que permiten tener acceso a unas especies so- cias. Cuando una persona tiene problemas con su tránsito
bre otras (p. ej., algunos pueblos de la costa pueden obtener intestinal tiende a limitar su dieta y escoge alimentos a los
peces de aguas profundas si cuentan con las embarcaciones que se atribuye un valor terapéutico. La constitución corpo-
y la tecnología necesarias); la selección de alimentos porra- ral expresada al calificar a las personas como flacas, llenitas,
zones económicas (p. ej., preferir los cultivos que permitan gordas, etc., influye también en la selección, preferencia o
obtener el mayor beneficio económico, como sucede con el rechazo de ciertas comidas y bebidas.
tabaco o la mariguana) y otros.
Suponga ahora que está en un restaurante con una car- Lo frío y lo caliente en México: un ejemplo
ta extensa y variada que incluye todo lo que la humanidad ha
comido a lo largo de su historia. De entre los innumerables En México persiste una creencia con profundas raíces me-
platos y bebidas que ofrece el local imaginario (o sea, el uni- soamericanas que influye de manera indiscutible sobre el
verso de los alimentos accesibles) elegiremos sólo los que consumo de alimentos y bebidas: nos referimos al llamado
consideremos mejores. Tales alimentos y bebidas son los sistema frío y caliente. Dicha idea tiene su origen en la con-
 . ·_.;. ~ . :, ~ ~ . ·:·. ·. -~ -·.::. ·.

11: SEC,CJÓN lll Procesos bioculturales

cepción mesoamericana de la Tierra como un plano rectan- Sea como fuere, en ningún caso podemos perder de un•
gular en cuya superficie viven los humanos. Por encima del vista que la decisión sobre lo que se come depende de la Par.
mismo se encuentran los trece cielos, y por debajo los nueve escasez o abundancia de lo que ofrece la naturaleza (o lo sific
inframundos. Los cielos son de naturaleza masculina, seca y que se puede obtener de ella gracias a la tecnología y el tra-
"de arriba"; están representados por el Sol. Su opuesto, la bajo) y lo que se prefiere (con base en los gustos y circuns- lógi
Tierra y los inframundos, pertenecen al mundo "de abajo'; tancias personales, así como en la cultura). des
de carácter femenino y húmedo. Los humanos están some- De acuerdo con lo anterior, en el campo de la salud gor
tidos a estos dos principios opuestos, y sus propios cuerpos debemos identificar cuáles son en realidad los alimentos
reflejan dicha oposición: ciertas partes (pies, manos, nariz, a.ccesibles para nuestros pacientes, así como las restriccio- l.
orejas) se enfrían con facilidad, mientras que otras (axilas, nes que su cultura y sus situaciones personales les imponen
ingles, vientre) se mantienen siempre calientes. como límite para consumirlos. De seguro encontraremos
Un criterio básico para clasificar los alimentos es el lu- ahí vías tanto para reforzar, como para innovar con el fin de
gar donde crecen, ya que en México distinguimos entre tie- lograr una dieta adecuada.
rras frías, templadas y calientes, que a su vez transmiten sus
propiedades a lo que crece o se da en ellas. Otro factor rele-
¿Para qué comemos?
vante es su relación con el suelo: lo subterráneo y lo que se
encuentra dentro del agua son de naturaleza fría, mientras Una res12_uesta aparentemente obvia sería: para vivir de ma-
que lo que crece en la superficie de la tierra tiende a ser nera saludable. Todos sabemos que una dieta adecuada es
caliente. Un tercer elemento es el contenido de agua del ali- fundamental para la salud. Sin embargo, también debemos
mento, que es directamente proporcional a su cualidad de admitir que la mayor parte de nuestras preferencias dieté-
frío. También se toma en cuenta la exposición de un aJí- ticas no toman en cuenta este factor, y que a menudo resulta
mento a los rayos calientes del Sol. El efecto del Sol sobre lo más importante el contexto de la comida, es decir, para qué
viviente es determinante: lo- que "quema" se estima calien- se come.
te. Alguna vez preguntamos a un campesino si la nieve era Una primera distinción marca la diferencia entre lasco-
lo más frío. Riendo por lo absurdo de la pregunta, respon- midas de los días ordinarios (casi siempre con la familia) y
dió que la nieve es caliente, pues de seguro habríamos no- las de días de descanso (domingos) o las de fiestas y ocasio-
tado que cuando cae una helada, las plantas se queman. nes especiales (primera comunión, boda, Navidad). En estas
La forma de cocción puede alterar la naturaleza de al- circunstancias extraordinarias no sólo es diferente lo que se
gunos comestibles. Por ejemplo, al hervir un alimento se come, sino también la forma de hacerlo. Cada familia tiene
incrementa su contenido de agua y, por tanto, aumenta tam- sus propias costumbres para comer, pero habitualmente lo
bién su carácter frío; mientras que el tueste reduce el conte- hace en grupo, y la madre se encarga de distribuir las racio-
nido de agua, elevando el calm: Mezclar alimentos con chile nes, siguiendo un orden para servir los platos (que normal-
los hace más calientes. Por esta razón, la preparación de ali- mente refleja la jerarquía de los miembros de la familia). En
mentos o bebidas y la forma de combinarlos en la mesa es cambio, durante una fiesta el espacio es compartido por la
un proceso trascendental para algunas sociedades. familia anfitriona con los invitados y llega a darse el caso de
De lo dicho se desprende claramente que uno de los que los primeros realmente no pueden comer por estar ocu-
criterios fundamentales para la elección de la dieta es el pados en prodigar sus atenciones. Las raciones deben estar
equilibrio entre elementos fríos y calientes, sobre todo en perfectamente calculadas para que no le falte nada a nadie y
relación con las condiciones fisiológicas o patológicas del todos queden satisfechos.
cuerpo. De ahí que existan tantas restricciones para las mu- Una vez más, ei hecho de entender la complejidad del
jeres según se encuentren en periodo de menstruación, ges- proceso biocultural alimentación-nutrición abre al trabaja-
tación, puerperio o lactancia. Por ejemplo, se considera que dor de la salud oportunidades de introducir nuevos elemen-
durante el embarazo el feto es fuente de calor que se pierde tos para lograr un cambio en beneficio de la salud. De esta
después del parto, lo que crea una situación de alto riesgo ya manera, una fiesta comunal supone una ocasión idónea pa- 11.
que el eventual enfriamiento de la madre o de su útero po- ra demostrar cómo ciertos alimentos accesibles para la co-
dría causar esterilidad y daño al feto. Esta situación implica munidad y poco consumidos pueden integrarse a la dieta
un cambio en la dieta que no siempre es bien comprendido diaria, lo que se logra introduciéndolos dentro de platos co-
por quienes desconocen los rudimentos de este sistema tan nocidos y preparados en sintonía con los gustos locales.
arraigado entre los indígenas.
El enojo o la excitación sexual, por ejemplo, son condi-
¿Comimos hoy "como Dios manda"?
ciones calientes, en tanto que el temor se asocia con el frío;
pero todas estas emociones determinan el tipo de alimen- Las consideraciones anteriores ponen de manifiesto una
tos que deben consumirse. Así, es frecuente escuchar que serie de factores que intervienen en la elección de los com- 111.
quien ha experimentado una situación de "coraje" o ira no ponentes de la dieta; pero hay algo más: ¿lo que se come Y
debe comer aguacates o chirimoyas. se bebe produce satisfacción? Todas las sociedades tienen
 CAPÍTULO 12 Alimentadón y nutrición en contextos interculturales

de un concepto de alimentación idónea, o al menos adecuada. por todo el grupo. En la dieta de comunidades rurales
~ la Para entender este ideal debemos comprender cómo se cla- algunos ejemplos son: chayotes, algunos quelites dis-
lo sifican los alimentos, las comidas y las bebidas. ponibles todo el año, cacahuates y otros productos que
ra- Una primera clasificación, desde un enfoque antropo- se comen de manera ocasional, entre ellos las carnes de
1S- lógico que intenta englobar la gran mayoría de las socieda- res, pollo, guajolote, puerco y otras.
des, propone agrupar los alimentos en las siguientes cate-
ud gorías: IV. Los alimentos periféricos
:os Están al final y se comen sólo ocasionalmente, porque
io- l. El alimento básico, con las siguientes características: su disponibilidad depende de la estación det año, lc.s
en fiestas o celebraciones. No forman parte de la alimen-
• Es considerado un don de los dioses y la historia de
.os tación diaria ni son identificados por todos los compo-
su origen forma parte de la mitología del grupo. Con
de nentes de la sociedad. En las comunidades rurales se
frecuencia el alimento mismo es deificado.
hablaría de frutos de temporada, productos de lujo co-
• La larga relación entre el alimento y el grupo humano
mo el cacao o animales como el venado, que son pro-
llevará en algún momento a la plena domesticación
ducto de una caza poco frecuente en algunas zonas.
de la planta o el animal y a la necesidad de la inter-
vención humana para la reproducción de éste. De esta clasificación vale la pena destacar algunos he- _
.a- • La planta o el animal han sido objeto de siglos de ex-
es chos importantes para los trabajadores de la salud:
perimentación y se adaptan a entornos y climas di-
os versos, además de mostrar la capacidad para resistir • El alimento básico debe conservarse siempre, por estar
é- la acción de agentes infecciosos o parasitarios. firmemente enraizado en la vida y preferencias de las
ta • La planta o el animal que es el alimento básico se personas.
lé aprovecha de manera integral y casi no se desperdicia • Algunos alimentos primarios se están perdiendo, co-
ninguna de sus partes. A menudo las partes no co- mo los frijoles en el caso de México, que son sustitui-
J-
mestibles se utilizan como materia prima para con- dos por productos de menor calidad nutricional, como
y feccionar artesanías, y la planta o el animal suelen ser fideos y otras pastas de trigo. El frijol pierde populari-
)-
motivo de representaciones artísticas muy diversas. dad a causa de su alto costo de producción y la energía
1S
• La inventiva culinaria del grupo explota el alimento y tiempo de cocción y preparación que requiere.
dentro de diversas-preparaciones que forman parte de • Entre los alimentos secundarios y sobre todo periféri-
1e
platos y bebidas. cos existen oportunidades para innovar y mejorar la
lo
• El alimento básico se consume a diario y forma parte dieta, aunque también puede ocurrir lo contrario. Así
)-
de la dieta habitual de todos o casi todos los grupos constatamos que las bebidas gaseosas industrializadas
1-
de edad. han pasado de ser alimentos periféricos para transfor-
n
• Et--a.limento básico se consume en el marco de cere- marse en primarios, en alimento básico para algunos
la
monias religiosas o festivas. individuos.
!e
• El alimento básico cubre una parte significativa de la • Es fundamental conocer bien los hábitos culinarios de
l-
ingesta diaria de energía. las pgrsonas con quienes se trabaja.
tr
El grupo humano tiene en tan alta estima al alimen-
y
to básico que no aceptaría su escasez o carencia. Partiendo del estudio de la forma de comer de los mes-
• En el centro y sur de México este alimento básico es tizos de las ciudades mexicanas, proponemos otra clasifica-
sin duda el maíz, en sus muy diversas formas de pre- ción:
pararlo como platillo o bebida. En el área andina le
corresponde un papel similar a la papa. • La verdadera comida, bien estructurada, supuestamen-
a te nutritiva y que se consume dentro del orden social.
11. Los alimentos primarios • El antojo, que se come fuera del orden social. Se dice
En la mayoría de los grupos humanos existen, en torno que es poco nutritivo o se le considera dañino por su
al alimento básico, otros que forman los alimentos pri- excesivo contenido de grasa o hidratos de carbono. Res-
marios y se consumen en abundancia, por lo general ponde a un vivo deseo y es una comida de "escape'; que
combinados con el básico. Por ejemplo, en México el opone el orden al desorden. Su consumo puede ocasio-
conjunto fundamental que se combina con el maíz in- nar sentimientos de culpa. Los antojos permiten cono-
cluye frijol, jitomate, calabaza, tomate verde, chile, cer la inventiva culinaria y las preferencias gastronómi-
aguacate, en ocasiones amaranto, y otros. cas de los pueblos. Ejemplos: tortas, tacos, tamales.
• El postre o golosina, que es dulce por definición y se
111. Los alimentos secundarios ingiere para culminar una comida o por "antojo~ Tiene
Otro grupo abarca los comestibles secundarios que se el valor de premio o autogratificación y se percibe co-
ingieren con menor frecuencia pero son identificados mo una especie de pecado venial.
 ' ._ :...: -- ~ __ ._._.

SECCIÓN 111 Procesos bioculturales

• Los alimentos pacotilla o chatarra, cuyo precio es de- cada familia se le pidió acudir con recipientes para llevar a d(
masiado alto en relación con su aporte nutricional. Su casa los alimentos llegados gracias a la solidaridad y gene- sa
consumo, de introducción reciente en la dieta popular, rosidad internacional. Pero nadie explicó la forma de pre- ae
se ve potenciado por campañas publicitarias perma- parar y consumir esos productos.
nentes en los medios masivos. Era evidente que las galletas se podían comer acompa-
ñando el atole o el café, y aunque desabridas fueron acepta-
Cada sociedad ha construido lo que considera su "ver-
bles. El bote con grasa causó perplejidad. Algunas amas de
dadera comida'; a lo que al inicio de esta sección llamamos
casa valientes la usaron para freír, pero aquella sustancia no
comer "como Dios manda': Conocer este logro cultural es de
sabía a la manteca que acostumbraban usar y acabó siendo
suma importancia para la planificación de acciones de salud.
rechazada en la cocina o encontró utilidad como lubricante
para las ruedas de las carretas y bicicletas.
La visión intercultural de la El polvo blanco era un misterio. En los bultos se leía
alimentación y las intervenciones powdered milk, pero nadie entendía el inglés. A un joven se
le ocurrió que eso era justo lo que necesitaba para marcar
en salud los límites y las áreas internas del campo de fútbol. Otros
No cabe duda de que la alimentación es fundamental para la fueron por mejor camino y consideraron que debía ser un
salud. Los profesionales de la salucUo saben y por eso están alimento que se diluía en agua, como el pinole. Varios se
interesados en emprender intervenciones para su mejora- aventuraron a probarlo y descubrieron que sabía muy pare-
miento en las comunidades donde trabajan. Para ello se ba- cido a la leche que habían bebido en sus visitas a la cabece- ll
san de forma casi exclusiva en estudios científicos de nutri- ra municipal y a la que no estaban acostumbrados. Pero rl
ción. Sin embargo, es fundamental entender que la elección varios de quienes la bebieron notaron pronto que sus intes- e
de lo que se come puede estar muy alejada del valor nutri- tinos se llenaban de gases y padecían diarrea. Se supuso que
cional de algunos alimentos o de sus ventajas para prevenir el polvo estaba en mal estado y después de que corrió la
determinadas enfermedades. Lo que cada uno de nosotros voz, la mayoría decidió no correr el riesgo de volver a be-
ingiere está determinado por su situación personal, por los berlo. Sin embargo, don Justi sí dio en el clavo: mezcló el
alimentos a los que tiene acceso y por una serie de pautas polvo en agua tibia con baba de nopal y encontró que era
culturales. El no tomar en cuenta esta realidad ha llevado a excelente para blanquear las paredes de su casa. La iniciativa
fracasos importantes. Por consiguiente, resulta imprescin- cundió y el pueblo tuvo un aspecto renovado, pero los niños
dible empezar a incorporar elementos de la cultura dentro siguieron igual o peor nutridos que antes.
de los programas de salud en contextos interculturales. Además de la evidente falta de información para los
Para cerrar este capítulo considere dos casos concretos usuarios potenciales de la ayuda, los donantes ignoraron un
tomados de la realidad mexicana. Lo hacemos no sólo para hecho básico: buena parte de los indígenas americanos tie-
ilustrar lo expuesto hasta aquí, sino sobre todo porque al nen insuficiencia o carencia de lactasa en su tubo digestivo.
mostrar ejemplos directos sobre el tipo de errores que re- Esa enzima es responsable de algo muy sencillo e importan-
sultan de la falta de conocimiento de los aspectos culturales te: desdoblar los dos azúcares que componen la lactosa o
de la alimentación, se identifican pautas valiosas para la azúcar de la leche en dos azúcares simples. Al faltar la enzi-
construcción de intervenciones interculturales en sa:ud que ma, la lactosa llega sin cambios al intestino grueso, donde
permitan evitar esos errores en el futuro. las bacterias la consumen, produciendo exceso de gas e irri-
tación en las paredes del tubo digestivo.
Caso 1: "De todas maneras, De lo anterior concluimos que la introducción de nue-
vos alimentos requiere sensibilización de la comunidad, a la
la leche es blanca" que debe enseñarse el uso de los mismos, no sólo en teoría,
El funcionario estatal llegó a la comunidad acompañado del sino de manera directa para que los incorporen en recetas
funcionario internacional. Les llamaron la atención los ni- de cocina conocidas. Pero además, quien proponga los nue-
ños flacos y con vientre abultado, evidentes consecuencias vos alimentos debe conocer las características biológicas,
de mala alimentación. Una pasante de medicina que reali- psicológicas y socioculturales de la población destino. De lo
zaba su servicio social allí confirmó la alarmante situación. contrario, un alimento valioso como la leche en polvo pue-
Acordaron que era urgente agregar el nombre del pueblo a de acabar marcando los límites del campo de fútbol. De to-
la lista de beneficiarios de un programa caritativo interna- das maneras, es un polvo blanco.
cional de ayuda alimentaria.
Al cabo de algunos meses llegaron a la presidencia mu- Caso 2: "Pero que no me falten mis tortillas
nicipal camiones que descargaron bultos con leche en pol-
y mis frijolitos"
vo, botes con grasa vegetal comestible y galletas secas; todo
ello resultado de los excedentes de producción de los países Don Ruperto se fracturó el tobillo y tuvo que ser internado
desarrollados. La comunidad se organizó con rapidez y a en el hospital del pueblo. Fue operado, se le aplicó yeso y
 - .. ~ - ~ ~ . -._ .. ·- .. -·.:.·- ·,· .:. ..
. . ... ··.· .' . . -~ - ~.

CAPÍTULO 12 Alimentación y nutrición en contextos interculturales

:a debió permanecer internado un par de días antes de regre- Lo que ocurrió fue que a Ruperto le hizo falta su ali-
.e- sar a su casa apoyado en unas muletas a las que pronto se mento básico, las tortillas, en cantidad suficiente. Los habi-
·e- acostumbró. tantes mestizos de las ciudades consideran que las tortillas
Al llegar al hogar sorprendió a Epifanía, su mujer, al deben comerse con moderación, ya que "engordan': En
·a- decirle que tenía mucha hambre. Ella le preguntó si en el cambio, para el campesino son su principal fuente de ener-
a- hospital no le habían dado de comer y, llena de curiosidad, gía y una de las fuentes básicas de proteínas y fibra. Las
je le pidió que le contara lo que le habían ofrecido. Ruperto consumen en mayor cantidad que los citadinos por la faci-
10 respondió con una descripción detallada: lidad para obtenerlas en casa y por su costo accesible en
:lo dinero y tr~bajo. Los frijoles juegan el mismo papel, pero
te Al mediodía me dieron un caldito de pollo con una pati- son la mejor fuente de proteína vegetal en comunidades
ta y unas verduritas que no conocía y luego una como donde el consumo de la proteína de origen animal es raro.
,ía agua dura que llaman gelatina y es muy dulce. Pero eso Es aconsejable que los hospitales que atienden a comu-
se no fue lo malo. Imagínate, para [todo] eso me dieron tan nidades campesinas, indígenas, rurales o marginadas se ase-
ar sólo cinco tortillas frías y ya medio duras y me hicieron guren de que sus pacientes tengan acceso suficiente a torti-
)S falta mis frijolitos para nivelarme y mi salsita pa' darle llas y frijoles, pues las primeras son su alimento básico y los
m sabor. segundos un alimento primario fundamental y con alta cali-
se dad nutricional en-el contexto de la dieta de esas personas.
e- Epifanía preparó de inmediato un tanate con su servi- Algunos centros de salud y hospitales han reconocido
e- lleta limpia y lo fue llenando de tortillas calientes y suaves, la importancia de contar con una tortillería dentro de sus
:o recién sacadas del coma!. Ruperto se hizo primero un taco instalaciones, con lo que ahorran dinero y satisfacen a su
s- con frijoles y salsa casera; sonrió satisfecho. Luego comió el personal y pacientes.
le guisado de espinaca con tomate y quintoniles, que iba a ser Para encontrar cifras concretas sobre la función de las
la su comida del día, y lo acompañó con mas de una docena de tortillas en la alimentación de los mexicanos actuales, con-
tortillas. sulte Bourges (2002).
el
:a
Actividades de evaluación
>S
1. Elaborar una lista de los alimentos que acostumbra 3. Preguntar lo siguiente a tres pacientes hospitalizados:
>S consumir, agrupándolos en básicos, primarios, secun-
darios y periféricos. a) ¿Cuál es su opinión acerca de la comida que ofre-
n
2. Después de lo anterior, responder las siguientes pre- cen en el hospital?
guntas: b) ¿En qué se parece o se diferencia de lo que acos-
).

[-
tumbra comer en su casa?
a) ¿Qué diferencias y similitudes encuentra con lo pro- e) ¿Considera que la comida del hospital le ayuda a
o puesto en el texto? recuperarse de su enfermedad? ¿Por qué?
l-
b) ¿Qué modificaciones re~Uzaría a este esquema de
e alimentación en caso de enfermar? 4. Compare sus respuestas con las del resto del grupo.
e) ¿Qué factores considera que pueden alterar el es-
quema de alimentación de un grupo social?

a
1,
Para reflexionar... y sazonan con sal, en el fogón de leña. El aporte proteico es míni-
S
mo y se obtiene de la ingesta de huevo. El 39.32% de las familias
ALIMENTACIÓN EN SAN JUAN COPALA, dijo consumir huevo cada tercer día, 14.60% lo consume una vez
., OAXACA, MÉXICO
por semana y 40% no lo consume. La carne es un alimento sun-
) La gente de Copala come "lo que hay'; pero es muy poco. Su die- tuario, no sólo porque se consume sobre todo durante las festivi-
ta diaria se basa en el maíz a través de la elaboración de tortillas, dades comunales y familiares (aunque no en todos los casos),
las cuales constituyen el alimento fundamental y a veces único. sino por estar muy distante de la realidad alimenticia de los tri-
La tortilla se elabora por las mañanas y se consume en las dos o quis [... ]. La ingesta de leche es nula en la comunidad. Sólo los
tres comidas que se hacen durante el día, por lo general acompa- lactantes la toman y es materna. Al terminar el periodo de ama-
ñadas de frijoles, salsa y, dependiendo de la época, de algunos mantamiento los niños deben tomar agua, té o café.
alimentos que se recolectan o cazan en el monte: hierbas silves-
tres (mostazas, quelites, cilantro), hongos, chapulines, chicata- Mendoza González Z (2011). De lo biomédico a lo popular. El proceso
nas, incluso conejo y venado (en rarísimas ocasiones). La elabo- salud-enfermedad-atención en San Juan Copa/a, Oaxaca. México: Uni-
ración de los alimentos es rutinaria y poco complicada; se cuecen versid::.d Nacional Autónoma de México, 144-145.
 ' ..·.. .. -.·.. -..
~
.. ·.·
.:.-~·---· '··

SECCIÓN 111 Procesos bioculturales

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 Alimentación
e interculturalidad
Monserrat Salas Valenzuela

Conceptos clave Importancia del contexto

Alimentación • Nutrición • Cultura alimentaria • Saberes "Historizar" el tema de la comida en Latinoamérica (y en el
• Prácticas • Representaciones sociales mundo entero) exige entender la cuestión en el marco más
amplio de los procesos de globalización de la economía mun-
dial verificados en los últimos tres decenios: crisis cíclica
Introducción
profunda y prolongada. La creciente limitación en la auto-
Los conceptos de alimentación y nutrición tienden a hacer- nomía de las economías nacionales y de los Estados para di-
nos pensar en una función fisiológica de los seres vivos, en el señar sus propias políticas, en particular lo referente a los re-
estudio biológico de esos fenómenos. Por tanto, resulta in- cursos naturales, así como la internacionalización de los
evitable relacionarlos con el ámbito de la medicina. Sin em- procesos de producción, la libertad de circulación y la ac-
bargo, el estudio de tales procesos y el campo de acción en ción del capital, configuran el panorama macro de laindus-
torno a ellos no corresponden sólo a las ciencias de la salud y tria alimentaria, cuyo resultado inmediato es la conversión
la nutrición, sino que involucran en gran medida a las cien- de los alimentos en mercancías, en tanto productos incor-
cias sociales y humanas, ya que las prácticas relacionadas con porados al circuito del mercado globalizado.
la alimentación están determinadas por factores políticos, Cálculos de la Organización de las Naciones Unidas
económicos, religiosos, etarios, de género y de escolaridad, para la Agricultura y la Alimentación (FAO) indican que el
por mencionar algunos. De igual manera, las concepciones número de personas que hoy padecen hambre en el mundo
acerca de la alimentación-nutrición y el proceso salud-enfer- no ha disminuido en el último decenio, y todo parece indi-
medad-atención van mucho más allá de la relación que ha car que aumentará en los próximos años, ya que a finales de
establecido la biomedicina. De acuerdo con lo anterior, se 2009, en el mundo habrá casi mil millones de personas que
propone este artículo como una base teórica y un ejemplo de pasen hambre a diario, no como consecuencia de las malas
aplicación acerca de la importancia de abordar la alimenta- cosechas, sino por la disminución de sus ingresos y por el
ción dentro de un marco integral e interdisciplinario .. · incremento del desempleo causado por la crisis económica
El objetivo del presente trabajo es presentar algunos mundial. Millones de personas en el mundo, las más vulne-
elementos en torno a la cuestión de la alimentación en con- rables, están en peligro, ya que destinan al menos 60% de
textos interculturales. Son varias las dimensiones que se de- sus ingresos a la adquisición de alimentos básicos, con pre-
berían tomar en cuenta a la hora de realizar investigaciones cios locales que mantienen una tendencia al alza, a pesar de
y acciones comunitarias al respecto. Por ejemplo, el contex- la expansión global de la producción de cereales.
to histórico, socioeconómico y político, el vínculo insepara- Mientras tanto, las empresas transnacionales de la in-
ble entre la alimentación y los procesos de salud-enferme- dustria agroalimentaria y los cárteles de productos básicos
dad-atención, la relaciones de hegemonía-subalternidad de que controlan el comercio agrícola y alimentario mundial se
los actores sociales sobre la alimentación, etc. Asimismo, han convertido en los grandes beneficiarios de la crisis ali-
conviene explicitar propuestas para la elaboración de políti- mentaria, con incrementos reconocidos en sus ganancias
cas y programas encaminados al mejoramiento de la situa- superiores al80% en los años recientes. Las fabulosas ganan-
ción alimentaria y de salud de la población. cias de esas empresas (que publicitan sus productos como
Un abordaje de este tipo ayuda a la modificación de la modernos, en una oferta de doble vía entre los alimentos
visión etnocéntrica en torno a la alimentación, para contri- chatarra y los modificados nutricionalmente) se explican en
buir a entenderla y explicarla desde el punto de vista de los parte por sus eficaces estrategias de mercadotecnia, pero so-
grupos sociales; asimismo, promueve el respeto hacia la bre todo por las tímidas regulaciones estatales que no ponen
diversidad alimentaria y de modos de vida con una com- freno a la publicidad engañosa, que no restringen la agresiva
prensión más profunda de las personas. En este sentido, se publicidad dirigida a la población infantil, que no protegen
exponen a continuación algunas acciones que se llevan a las condiciones laborales de los jornaleros y que no preser-
cabo en el estado de Oaxaca, México, con una propuesta de van la producción local; es decir, que no fomentan una ver-
interculturalidad alimentaria. dadera responsabilidad social de las empresas, con salarios
 .,, .. ._ ...... ·.. ·.·:-
--·------·----·----

SECCIÓN 111 Procesos bioculturales

dignos para los trabajadores y en el marco del cuidado am- enfermar y morir, como lo han demostrado sobre todo las el
biental. ciencias biológicas. Sin embargo, la alimentación humana d<
Así, el contexto macro deja de ser_ un_simple escenario, no ha sido estudiada sólo por la medicina y la nutrición, ya p<
ya que en la actualidad prácticamente no existen grupos so- que la historia, la psicología, la economía, la biología y la q¡
ciales que estén aislados por completo de la economía de antropología también han aportado sus puntos de vista. Sin n<
mercado, por lo que en sectores sociales de marginación embargo, mientras las primeras se dedican a conocer más A
extrema los efectos de la crisis alimentaria pueden ser aún que nada los aspectos biológicos, genéticos o fisiológicos de m
más graves, por encontrarse en condiciones de pobreza y la alimentación, las ciencias humanas abordan las dimensio- V(
con afecciones sobre su estado de salud y de nutrición. nes simbólicas, sociales, 1 históricas y económicas; por ejem- DI
Cuando hablamos de contexto, conviene considerar plo, la disponibilidad alimentaria, la selección cultural de los
tanto los elementos macro (globalización, modernidad, cri- productos comestibles y los que no lo son, la comida que se di
sis alimentaria) como los de índole regional (intercambios, consume en festejos y rituales, la comensalidad, las_ maneras d:
precios de alimentos, regulaciones y políticas estatales, sub- de mesa, quiénes preparan y seleccionan los alimentos, có- bi
sidios, sustitución de cultivos, exención de impuestos a la mo se distribuye la comida dentro de las familias, la medica- Z<
importación de alimentos básicos en detrimento de la agri- lización de la alimentación, etcétera. d·
cultura y la ganadería locales, y en general con los modelos • Cuando se entiende la cultura alimentaria como el C(
de desarrollo de cada país) además de los locales y domésti- conjunto de prácticas y representaciones sociales asociadas p·
cos (producción, distribución intrafamiliar, gasto en comi- a la alimentación, compartidas por los integrantes de una d·
da), cuya articulación nos permitirá entender en última cultura dada o de un grupo social dentro de una cultura, y n
instancia el complejo proceso en virtud del cual los sujetos se asume que en contextos determinados la comida no es g:
llevan un determinado alimento a sus bocas. Lo que sucede un acto individual aislado, entonces es posible aportar cla- la
en una cocina, en una mesa, cuando una familia comparte ves sobre el funcionamiento general del grupo social, ya "E
sus comidas, determina ciertas prácticas en las que se ar- que antes de ser comidos, los alimentos tienen que haber
ticulan de un modo particular las políticas macroeconó- sido preferidos, escogidos, preparados, ofrecidos y simboli- d
micas con las disponibilidades domésticas, además de las zados; lo cual sin duda es materia cultural. 1 rr
dimensiones simbólicas de la comida. Se considera que la alimentación forma parte de los V
En este sentido, al formular un planteamiento sobre la procesos denominados de multi-interculturalidad; nocio- d
alimentación en contextos interculturales, no se puede pasar nes que a menudo se consideran equivalentes, en el marco d
por alto el complejo aspecto económico de la alimentación y de la atención antropológica hacia la otredad. En este mar- le
de la agricultura de los alimentos básicos, que en ocasiones co se establece que la multiculturalidad es producto de la 1<
son los únicos que ciertas poblaciones consumen. Con esto presencia de múltiples grupos sociales con culturas diver- S
es posible tomar distancia de las posiciones clásicas de la sas, es decir, en la inevitable convivencia de varios otros en p
antropología, que tiende a derivar esta conexión y suele un mismo espacio-momento, reconociendo que los grupos r·
dedicarse sólo a conocer el tipo de alimento que consume la y sujetos sociales interactúan a partir de lo que son (no po- e
población indígena, en un afán folclorizante y paternalista. dría ser de otra forma), desde su posicionamiento socioeco- d
Como señalara Bonfil hace décadas, "debemos vincular los nómico y cultural, lo que crea un marco de referencia con el e
alimentos [que consumen las poblaciones indígenas] con la cual interpretan la vida misma. Si la multiculturalidad es la 11
producción local y el intercambio", para dimensionar no expresión de la convivencia (armoniosa o discordante) de e
sólo los aspectos simbólicos de la comida, sino los sistemas las culturas, con llamados al reconocimiento y respeto co- e
agrícolas tradicionales y los alimentos industrializados que mo muestras mutuas de tolerancia, el siguiente paso sería la e
se comercializan en la tiendita de la esquina y en el super- construcción social de la interculturalidad. En el plano dis-
mercado del barrio. cursivo se expone la interculturalidad como una aspiración e
Más aún, observar, describir e interpretar los contextos para mejorar la convivencia social, en la que se asigna im- V
permite comprender las tensiones y rupturas entre las re- portancia considerable a la comunicación, sobre todo en los r
comendaciones estandarizadas supuestamente válidas para ámbitos educativos, de mercadeo y de la salud. Así, mien-
la alimentación de todos los sujetos en todo lugar, y las tras que la realidad multicultural es un hecho y tiene cierta
prácticas cotidianas de los sujetos y los grupos sociales. carga descriptiva y de agregación (pluricultural), la inter- e
culturalidad se plantea como un anhelo, como un ideal que
es preciso edificar de manera colectiva en el marco de la
La alimentación es (parte de la) diversidad.
cultura No cabe duda de que la presencia de múltiples culturas
pone de manifiesto la diferencia cultural; sin embargo, en
No cabe duda de que la alimentación forma parte de las ac- torno a ésta la sociedad erige la desigualdad, ya que los gru-
tividades imprescindibles para la supervivencia y la repro- pos culturales están en posiciones de poder social diferen-
ducción humanas, pues si una persona deja de comer, puede tes: unos hegemonizando a otros, mediante la coerción y/o
 CAPiTULO 13 Alimentación e interculturalidad

el consenso. Tal vez por ello, ir más allá de la diferencia, evi- con culturas diversas están atravesadas por tensiones, rup-
denciar la asimetría y proponer las relaciones interculturales turas y complementaciones,-en tanto que los cambios cul-
parece más una intención que una práctica generalizada, ya turales casi nunca tienen lugar de modo aislado y, en cam-
que el respeto mutuo no consiste sólo en entenderse y elimi- bio, están integrados en una tendencia de desarrollo más
nar el conflicto, sino en amalgamar ciertos rasgos culturales. amplia. 2
Así, la interculturalidad no puede juzgarse como buena o
mala, adecuada o insuficiente, sino como compromiso acti-
vo entre ciudadanos y autoridades al generar las condicio- Relaciones de hegemonía-
nes para que tales procesos de equidad tengan lugar.
subalternidad y la alimentación
El afán de proponer la interculturalidad se encamina a
desmantelar las bases del etnocentrismo y de la superiori- Los conjuntos sociales configuran en forma colectiva re-
dad cultural. Tarea nada fácil, por cierto, incluso en el ám- presentaciones respecto a una temática determinada, reali-
bito alimentario. Recomendaciones como las de la Organi- zan prácticas y elaboran significados culturales. La comple-
zación Mundial de la Salud y la Organización Panamericana ja articulación entre la práctica y la representación es lo que
de la Salud (CD37.R5 y CD40.R6, 1992), en el contexto de la denominamos saberes. 3 Así, las prácticas de alimentación
conmemoración de los 500 años de la llegada de los euro- son el conjunto estructurado de conductas pautadas cultu-
peos al Continente Americano, bajo el nombre de Iniciativa ralmente, rutinarias o eventuales, que adquieren diferentes
de Salud de los Pueblos Indígenas, constituyen un marco de grados de complejidad y expresan la acción del sujeto en la
referencia para que los estados nacionales diseñen y pon- realidad a través de la distribución-asunción de roles, fun-
gan en marcha políticas y programas en la búsqueda de co- ciones e interacciones con el mundo social. 4 Las representa-
laboración y armonización social, mediante el denominado ciones sociales_ so~re alimentación son el conjunto de opi-
"enfoque intercultural en salud': niones, nociones, ideas, concepciones, creencias, valores,
En el caso de la alimentación, se reconoce a las autori- actitudes y significaciones que los sujetos elaboran en torno
dades del sector salud como las encargadas de formular a este tema en un contexto determinado. Las representa-
marcos locales en la búsqueda de interrelaciones equitati- ciones siempre guían la práctica y orientan el camino que
vas entre diferentes, encaminadas a disminuir las disparida- se debe seguir y expresan la experiencia vivida por los suje-
des en salud (y en particular las deficiencias alimentarias) tos. Por tanto, son cambiantes pero siempre concurren en
de los pueblos indígenas. Tanto más si se considera que de la construcción de una realidad común a un conjunto so-
los 100 millones de personas que no tienen acceso regular a ciat.S Las representaciones sociales sobre la comida se cons-
la atención de salud en Latinoamérica, 40% son indígenas. tituyen además en un conocimiento social práctico, en tan-
Son precisamente estos grupos sociales quienes padecen to dan sentido a acontecimientos y actos que terminan por
peores condiciones de salud y nutrición. En parte por las ser habituales y con los cuales las personas se relacionan:
recomendaciones multinacionales, pero sobre todo por la hacer familiar lo desconocido y hacer visible lo invisible, 6 ya-
evidencia de las precarias condiciones de salud y nutrición que lo insólito o desconocido resulta amenazante cuando
de los pueblos indios, en muchas de las propuestas de inter- no se tiene una categoría para clasificarlo.
culturalidad alimentaria subyace la idea de que el enfoque Si bien la noción de saberes resulta una abstracción en
intercultural se refiere de modo exclusivo a lÓs indígenas, o términos metodológicos, los saberes son representados y
en el mejor de los casos a los marginados, los pobres, los puestos en práctica por individuos y grupos sociales concre-
campesinos y las denominadas minorías, formulando jui- tos. El saber no se ve, sino que puede ser reconstruido a par-
cios respecto a sus prácticas para etiquetar de forma nega- tir de fuentes diversas mediante la investigación antropoló-
tiva las que se explican por la cultura. Un abordaje verda- gica: conversaciones, observaciones y acompañamientos con
deramente intercultural puede contribuir a superar estas algunos individuos o con todos los integrantes del grupo. El
visiones y comprender la lógica de las prácticas alimenta- saber constituye un todo que es sistemático en tanto eviden-
rias como parte del todo que constituye el universo alimen- cia una racionalidad grupal, y no remite sólo al conocimiento
tario de cualquier grupo social. (en oposición a ignorancia, como suele utilizarse) sobre una
Por consiguiente, la construcción de la interculturali- determinada problemática, sino a las elaboraciones que los
dad no hace referencia sólo a los indígenas (aunque este sujetos comparten como producto de su vida social, cons-
sector es prioritario dentro de tal enfoque), sino a todos los truidas de manera colectiva. La valoración social del saber
grupos en sus diversas manifestaciones culturales. Así, las no deriva de su "calidad" o sus contenidos específicos, sino
prácticas y representaciones sobre la alimentación se en- de quién proviene: un conjunto social que elabora y pone en
cuentran en grupos con diferencias políticas, religiosas, práctica este saber posicionado socialmente como domi-
etarias, de género, lingüísticas, de escolaridad, de opciones nante o dominado, pero no sólo en el plano de las ideolo-
sexuales y muchas otras. Este marco div~rso constituye una gías, sino que se traduce en prácticas concretas; es allí don-
seria dificultad y un reto para construir un modelo y una de se expresa la hegemonía-subalternidad de los grupos
práctica interculturales, ya que las relaciones entre grupos sociales. En efecto, frente al reconocimiento antropológico
 SECCIÓN 111 Procesos bioculturales

de la existencia del "otro" (ya sea concebido en su experien- Por ello, se puede comprender la alimentación como
cia, en su racionalidad o en su subalternidad), las relaciones parte de un todo denominado "sistema de autoatención';
inferculturales en torno a la alimentación pueden verse be- que se refiere a:
neficiadas si se comprendiese un poco mejor el contexto en
[... ]las prácticas y representaciones que la población uti-
el que se verifican tanto las prácticas como la elaboración de
liza para diagnosticar, explicar, atender, controlar, aliviar,
las representaciones del "otro'; mediante "la observación di-
aguantar, curar, solucionar o prevenir los procesos que
recta y prolongada de las situaciones que rodean el consumo afectan su salud en términos reales o imaginarios, sin la
de alimentos y la descripción minuciosa del comportamien- intervención central, directa o intencional de curadores
to alimentario cotidiano en sus diferentes manifestaciones; profesionales, aun cuando éstos pueden ser la referencia
en definitiva, la etnografía alimentaria [... ]': 7 En otras pala- de la actividad de autoatención. 10 '
bras, rastrear las expresiones de la hegemonía alimentaria
no sólo como ideología, sino (como plantea Gramsci) como Si bien est<~ definición constituye un recurso heurístico
actividad práctica. 8 para comprender los procesos prioritarios de salud, enfer-
Así, con base en la descripción densa de las prácticas, medad y atención (nivel restringido), contiene también el de-
en el emic de la comida, 1 se puede dar cuenta de la alimen- nominado nivel amplio, que alude a la preparación y distri-
tación como un asunto total, que en la actualidad se rela- bución de alimentos, obtención e higiene del agua, aseo de
ciona de forma estrecha con los procesos de salud-enfer- cada uno de los integrantes del grupo doméstico-familiar y
medad-atención, aunque tratando de conservar un enfoque el mantenimiento del conjunto de la unidad doméstica.
no patologizante de la comida, pero sin negar la existencia Dicho sistema puede asociarse a, ser parte integrante
de las patologías alimentarias y nutricionales cuando se de, o equivaler a lo que en demografía y economía se deno-
presentan, diagnostican e interpretan. mina trabajo doméstico, es decir, el conjunto de actividades
El peso y la hegemonía de la ciencia médica y nutricional cotidianas que se realizan necesariamente en todos los hoga-
contemporánea en relación a la alimentación son detal mag- res y que involucran cuestiones de higiene y salud (lavar, p
nitud que la antropología alimentaria, además de cuidarse de planchar, cocinar, cuidar, arreglar y servir); tareas que garan- e
la carga etnocéntric~ disciplinar, se ha visto obligada a reco- tizan el bienestar de los integrantes de la familia. Este tipo de n
nocer que cuando se pretende comprender y estudiar la ali- trabajo comprende actividades indispensables para el man- S
mentación desde diferentes ópticas pueden presentarse va- tenimiento del hogar, como la elaboración de alimentos, cui- ¡:
rias dificultades: dados de higiene y de la salud, atención a infantes y a perso- ¡:
nas enfermas y ancianas. Todo esto va más allá del equilibrio
1. Incapacidad para disociar los aspectos fisiológicos de emocional-afectivo, así como de la socialización de los indi-
la nutrición de los aspectos sociales (sesgo de preocu- viduos, incluyendo la sociabilidad alimentaria, 11 y es en este
paciones nutricionales de quien hace la encuesta). nivel donde las políticas de tipo macro hacen sentir su efec-
2. Disociar en la alimentación los aspectos económicos to, se corporizan y obligan a los integrantes de las unidades
de las aspiraciones de orden sociaf ynutricional. domésticas y de sus redes a ajustar roles, responsabilidades y
3. La alimentación es un tema demasiado proclive a la obligaciones.
manipulación social como para que las respuestas a un En el sentido amplio de la autoatención, no es suficiente
cuestionario no sean sospechosas. 9 concebir la alimentación como un balance cuantitativo en-
tre "Jo que entra y lo que se produce con esos insumos" (aná-
Dado que es la cultura (no la nutrición ni la medicina) la lisis input-output), de uso generalizado en las ciencias de la
que establece lo que es comestible, lo que es tóxico y la sa- nutrición, ya que la racionalidad de los conjuntos sociales al
ciedad [... ] si se quiere comprender un tabú alimentario clasificar y seleccionar alimentos es difícilmente cuantifica-
(por ejemplo), es necesario situarlo en el contexto global de ble y, a diferencia del pensamiento médico ya señalado de
la sociedad que aplica la prohibición, ya que las escalas que "somos lo que comemos'; desde la antropología de la
de valor no flotan en el vacío, sosteniéndose milagrosa- alimentación tendríamos que afirmar más bien que "come-
mente [... ]las reglas alimentarias toman sentido en tanto mos Jo que somos';' en una especie de illness de la comida.
que elementos de una concepción general del Universo, y si Un ejercicio interesante para ilustrar esta afirmación es el
se las considera aisladamente, se corre el riesgo de tropezar que realizan Baas, Wakefield y Kolasa? En su listado de las
con un sinsentido [...] porque la alimentación es más que funciones socioculturales de la alimentación, elaborado a
un sistema entre otros, regulando todos ellos el cuidado
partir de su trabajo de campo en diversos países, en diversas
del cuerpo con disposiciones que gobiernan las comidas, la
culturas y en diferentes momentos históricos, proponen que
limpieza, la ropa, el cuidado de los enfermos y de los mori-
sólo una de veinte funciones identificadas se refiere a un
bundos, los nacimientos [... ] así, en el interior de la familia
asunto estrictamente nutricional, como es el de proporcio-
hay un sistema de cuidados corporales que evoluciona y
que al mismo tiempo forma la trama de las relaciones in- nar el combustible al cuerpo:
trafamiliares [... ] por ello es que se pueden relacionar los • Satisfacer el hambre y nutrir el cuerpo.
sistemas alimentarios y el sistema familiar en su conjunto.9 • Iniciar y mantener relaciones personales y de negocios.
 CAPÍTULO 13 Alimentación e interculturalidad

• Demostrar la naturaleza y extensión de las relaciones públicas y de programas específicos para mejorar las condi-
sociales. ciones de vida, de salud y de nutrición de las poblaciones
• Proporcionar un foco para las actividades- cüiriimita- más pobres, la temática alimentaria ha sido abordada de ma-
rias. nera hegemónica por la ciencia nutricional, en medio de
• Expresar amor y cariño. tensiones de diversa índole derivadas de la indefinición y fal-
• Expresar individualidad. ta de claridad sobre aspectos medulares de su objeto de es-
• Proclamar la distintividad de un grupo. tudio, a consecuencia de su adhesión predominante al para-
• Demostrar la pertenencia a un grupo. digma positivo. Su origen salubrista, su vínculo filial con la
• Hacer frente a situaciones de estrés psicológico o emo- medicina y el hecho de estar sustentada en la biología han
cional. influido en·el desarrollo conceptual de esta disciplina con un
• Significar estatus social. innegable sesgo en favor de una mirada biologicista, estan-
• Dar recompensas o castigos. darizante, farmacológica y que se autoatribuye la potestad
• Reforzar la autoestima y ganar reconocimiento. de emitir juicios sobre las formas de comer de los individuos
• Ejercer poder político y económico. y de las poblaciones. Aun así, es importante reconocer que
• Prevenir, diagnosticar y tratar enfermedades físicas. estos estudios cumplen sus objetivos en tanto permiten co-
• Prevenir, diagnosticar y tratar enfermedades mentales. nocer los consumos promedio de alimentos, de energía y de
• Simbolizar experiencias emocionales. nutrimentos en una población determinada, así como la va-
• Manifestar piedad o devoción. loración cuantitativa del estado nutricional de sus distintos
• Representar seguridad. grupos etarios y su distribución geográfica.
• Expresar sentimientos morales. Los nutriólogos definen la nutrición como el conjunto
• Significar riqueza. de fenómenos involucrados en la obtención por el organis-
f!lO, y en la asimilación y transformación metabólica por las
Las 19 funciones restantes se refie~en- a diferentes as-
células, de las sustancias energéticas, estructurales y catalíti-
pectos de las relaciones sociales y a los significados de la
cas necesarias para la vida. Por tanto, se considera que la
comida para distintos grupos sociales. Lo que la gente co-
m¿trición es sobre todo un proceso celular que ocurre de
me y lo que la comida significa para la gente constituye un
forma continua y está determinado por factores genéticos y
saber cultural más que nutricional (aunque puede contem-
ambientales. Entre estos últimos destacan la alimentación
plar aspectos nutricionales): en el tianguis (mercado) com-
y los factores de tipo físico, biológico, psicológico y socioló-
pramos jitomates, no nutrientes, aunque en la decisión de
gico. En cambio, la alimentación se ha definido como el con-
compra se manifiesten cada vez más los elementos divulga-
junto de factores involucrados en la obtención, por parte del
dos por la información biomédica-nutricional sobre los ali-
organismo, de las sustancias energéticas, estructurales y ca-
mentos.
talíticas necesarias para la vida. Entre dichos factores pode-
Por todo lo anterior, no es posible limitarse a estudiar
mos mencionar los geográficos, económicos, sociales, cul-
aspectos aislados de la alimentación, ya sea sólo lo económi-
turales y psicológicüs:UDe estemodo, para el pensamiento
co, sólo la división sexual del trabajo doméstico o sólo la
nutricional predominante, los protagonistas del fenómeno
"ingesta de nutrientes'; o incluso sólo los aspectos estricta-
alimentario no son los sujetos sociales, sino los organismos,
mente médicos en la alimentación, ya que es el conjunto de
a los cuales considera como "sujeto" de la alimentación.
estos factores de manera articulada lo que da lugar a las
A partir de este discurso gremial se elaboran propuestas
prácticas alimentarias y permite elaborar las representacio-
programáticas y acciones estandarizantes que encierran en
nes sociales respecto de la alimentación. Un ejemplo de ello
sí mismas la dificultad para lograr el éxito, ya que no son los
se presenta en ciertos grupos sociales donde la comida pue-
organismos quienes consumen los alimentos, sino los indivi-
de ser un proceso ininterrumpido, sin estructura horaria,
duos en un marco de interrelaciones sociales de hegemo-
donde el concepto de "la hora de comer" es diferente al de
nía-subalternidad siempre dinámicas y cambiantes. El saber
otros contextos culturales o simplemente no existe. Tam-
nutricional hegemónico ha obtenido éxito significativo al
bién podemos mencionar que el hecho de considerar comi-
medicalizar asuntos que antes estaban fuera del dominio de
da a lo que los individuos ingieren sólo tiene sentido en de-
la medicina, en particular respecto a la alimentación, en es-
terminados contextos, ya que desconocemos a priori si
trecha vinculación con las empresas transnacionales de las
determinados alimentos o productos se consideran univer-
industrias químico-farmacéuticas y de la alimentación, con
salmente como comida.
el apoyo interesado de los medios de comunicación masiva.
Así, se patologiza la comida justo cuando más personas en el
Una distinción importante mundo pasan hambre a diario; de modo que la alimentación
en contextos interculturales se constituye en un verdadero
Ya se ha indicado que la cuestión de la alimentación ha sido reto para conciliar el desarrollo técnico-científico con el sa-
estudiada tanto por las ciencias biológicas como por las so- ber de los grupos sociales sobre su alimentación. Ciertos
ciales. Sin embargo, en términos de elaboración de políticas principios básicos de nutrición e higiene que en zonas urba-
 -- ·_:..--:.. --- -"-~:.. .

SECCIÓN 111 Procesos bioculturales

nas resultan incuestionables podrían "carecer de sentido'; en Todos en el año 2000), el CECIPROC es un programa que r
términos culturales y económicos, en zonas rurales o margi- se nutre de la experiencia de equipos rurales de investiga-
nales donde el agua es escasa y el combustible exiguo. ción-acción propiciados por una de las principales institu-
Vargas sostieneY ciones del sistema nacional de salud en México, el Instituto
Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubi-
[... ] es relativamente sencillo entender el sistema de clasifi- rán'; donde se desarrollaron investigaciones pioneras con
cación frío-húmedo y caliente-seco de muchos de los gru- personal formado tanto en las ciencias médicas como en las
pos indígenas de nuestro país. En vez de combatirlo por su ciencias sociales. El punto de partida del CECIPROC es que
carencia de fundamento científico, entendámoslo como
los campesinos indígenas constituyen el sujeto social de
un elemento de su cosmovisión. Es sencillo preparar una
transformación y utiliza un modelo de capacitación basado
dieta sana, higiénica y nutritiva desde la perspectiva ética,
en la educación integral con participación activa de promo-
pero que además se ajuste a los conceptos locales de lo
tores( as) y de la comunidad. Se trabaja en cuatro áreas te-
frío-húmedo y caliente-seco, analizados desde la perspec-
máticas: nutrición, salud comunitaria, ecología y educación
tiva émica. Es más, las cocineras indígenas seguramente
lo harán con gusto si son guiadas por el personal técnico o y organización comunitaria. Las actividades se desarrollan
profesional responsable del servicio de alimentación me- sobre todo en la sierra norte del estado y en la costa, áreas
diante el diálogo respetuoso. donde habitan integrantes de varias etnias oaxaqueñas, co-
mo los mixes, zapotecos, chinantecos, chatinos y afrodes-
No obstante, es posible obtener éxitos relativos en si- cendientes. En sus casi 18 años de existencia, el centro ha
tuaciones específicas y delimitadas, aunque aún no conta- sobrevivido gracias a aportes públicos y privados que cu-
mos con evaluaciones globales en torno a la aplicación de bren porcentajes mínimos de los costos programáticos, ya
programas de salud y nutrición con enfoque intercultural. que el verdadero capital se encuentra en las acciones colec-
La mayoría de los gobiernos nacionales de América Latina tivas de las comunidades.
han retomadQ_en la dimensión programática las propuestas En el CECIPRO_C se reconoce el contexto nacional y lo-
elaboradas por la OMS en los años noventa. Sin embargo, la cal como factor determinante de las condiciones de salud y
información epidemiológica disponible señala que aún no nutrición de los habitantes del estado. Este factor es el que
se ha logrado un mejoramiento sostenido del estado de sa- define las acciones prioritarias del centro y expresa las con-
lud y de nutrición de las poblaciones atendidas en el marco diciones en que se pueden concretar las propuestas de mejo-
del pluralismo cultural. Razón por demás suficiente para ramiento de salud y de alimentación. Oaxaca tiene la mayor
mantener el empeño en cimep.lar una interculturalidad es- diversidad étnica del país, la mayor diversidad en recursos
table en la salud y en la alimentación. naturales (sobre todo florísticos) y cuenta con riqueza singu-
lar en cuanto a recursos gastronómicos. Sin embargo, mues-
tra también el mayor número de municipios de muy alta
Una experiencia de aplicación marginación del país, uno de los índices más altos de expul-
concreta: el CECIPROC sión demográfica, zonas con deterioro ambiental irreversi-
ble y conflictos sociales y políticos permanentes.
Frente a las limitaciones y la precariedad de los servicios es- La pretensión gubernamental sobre la interculturali-
tatales para resolver problemáticas específicas en el ámbito dad en Oax~~, más discursiva que práctica, no ha logrado
de la salud, en muchas comunidades latinoamericanas se a la fecha relaciones más equitativas entre los diversos sis-
han realizado acciones encaminadas tanto a poner de relie- temas de atención, ni el reconocimiento de la cosmovisión
ve dichas limitaciones como a potenciar las capacidades lo- de los diferentes grupos étnicos, ni ampliar el acceso a ser-
cales y colectivas de atención de la salud. La mayoría de tales vicios públicos de salud, ni la disminución significativa y
esfuerzos aún no se han sistematizado para su difusión, pero sostenida de ciertos indicadores epidemiológicos como la
se inscriben dentro del amplio movimiento social de partici- mortalidad materna, la desnutrición infantil o las enferme-
pación comunitaria y ciudadana característico de las últi- dades transmisibles y evitables. Respecto de la cuestión ali-
mas décadas del siglo xx, gestando las bases de nuevas rela- mentaria, datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutri-
ciones Estado-sociedad. ción (ENSANUT, 2006) indican que los menores de cinco
Una de esas propuestas es el Centro de Capacitación años con bajo peso en Oaxaca superan en más de 2.5 pun-
Integral para Promotores Comunitarios (CECIPROC), aso- tos porcentuales el promedio nacional y casi duplican el
ciación civil creada en 1992 en el estado mexicano de Oaxa- porcentaje nacional de talla baja (reflejo de desnutrición
ca, cuya propuesta de educación no convencional como al- crónica pasada), mientras que los adultos oaxaqueños tie-
ternativa de desarrollo puede considerarse un ejemplo de nen la proporción más baja de sobrepeso y obesidad en el
acciones en contextos interculturales, en particular sobre la territorio nacional, aunque seis de cada 10 habitantes del
alimentación. En el marco de las acciones comprometidas estado padecen esos problemas. De modo que lo hecho
para el mejoramiento de la salud de las comunidades con la hasta el momento es insuficiente y las propias autoridades
estrategia de Atención Primaria de Salud, APS (Salud para de salud reconocen la urgencia de establecer programas pa-
 --·· .:•. -· ...... : .
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CAPÍTULO 13 Alimentación e interculturalidad

ra mejorar las condiciones de vida, de salud y de nutrición ración sea la atención médica-clínica, la cual, por lo demás,
de esos grupqssQc;iales. 14 resulta inaccesible en la mayoría de los casos.
En este marco, el equipo del CECIPROC ha realizado
múltiples actividades y programas que se han sistematizado
Sanitarios Ecológicos (EcoSan)
y divulgado en diversas publicaciones. 15· 19 Aquí cabe citar
tres de ellas, que pueden ejemplificar el abordaje sobre la Los sanitarios secos se enmarcan en un enfoque más inte-
alimentación en contextos interculturales. gral del saneamiento ambiental, en particular respecto a la
gestión sustentable del agua en el ámbito local y planetario.
Se trata de sistemas de gestión de aguas residuales que con-
Rescate culinario
sisten básicamente en reciclar el agua y los nutrientes, como
Este objetivo, que se ha desarrollado desde los inicios del una alternativa integral a los sistemas de saneamiento con-
CECIPROC, busca recuperar recetas de platos típicos loca- vencionales. A fin de simplificar la desinfección de las excre-
les y regionales mediante procesos de investigación-acción, tas, se utiliza una taza con doble cámara para separar la ori-
en los cuales las voces de las protagonistas de las cocinas fa- na de las heces fecales. La orina se almacena y después se
miliares y comunitarias se tornan primordiales. Mediante utiliza diluida para fertilizar los campos, mientras que las
talleres interactivos, se capacita a grupos de mujeres recono- heces se almacenan en cámaras secas, donde se las desinfec-
cidas por las propias comunidades para que investiguen y ta añadiéndoles una mezcla de cal y ceniza para acelerar su
rescaten las recetas, así como los procesos de selección, coc- desecación. Con posterioridad se obtiene una materia orgá-
ción y conservación que se utilizaban "antes" y los que se nica libre de toda clase de parásitos, sin olor, que se utiliza
utilizan hoy. Se sistematiza la información de modo colecti- como abono casero. Es decir, se cierra el ciclo entre el sanea-
vo para elaborar recetarios regionales. En los talleres interac- miento y la agricultura, ya que las excretas humanas son re-
tivos se preparan en grupo los alimentos, se degustan y se cicladas de manera segura para fertilizar la tierra y cultivar
someten a concurso mediante técnicas participativas. Los ~alimentos sin contaminar el agua, contribuyendo al sanea-
criterios de selección de los platos se basan en sencillas apli- miento ambiental sustentable, a proteger la salud y la nutri-
caciones de los tres grupos de alimentos (proteínas, vitami- ción con la producción de alimentos de huerta casera de
nas-minerales, energías), elaboración de menús completos muy buena calidad para el consumo doméstico o para su
con productos locales, cálculo de costos, "gusto" cultural y venta en el mercado local.
que incluyan el maíz, que es el alimento de consumo básico La mayoría de las familias de las comunidades donde
en su dieta. En esta actividad, por tanto, se busca el recono- se han establecido estos sistemas los consideran apropiados
cimiento mutuo de las prácticas alimentarias, la valoración culturalmente, económicamente accesibles y comienzan a
social de quienes preparan y sirven las comidas y la convic- reconocer su aporte a la protección ambiental. Si bien el
ción de que con productos locales puede construirse un me- EcoSan constituye una tecnología ajena desde el punto de
nú adecuado a las necesidades nutricionales y culturales de _ vista cultural, el trabajo del equipo de CECIPROC se ha en-
la población. caminado a estudiar las valoraciones sociales y culturales
de las familias y las comunidades en relación a la limpie-
za-suciedad y los fluidos corporales, para comprender de
Centro de Recuperación Nutricional modo más profundo el punto de vista de los actores socia-
En la actualidad, el CECIPROC ha promovido la construc- les a quienes se propone esta estrategia intercultural de me-
ción de dos centros, uno en la sierra y otro en la costa. joramiento nutricional y ambiental, para incorporar algu-
Ambos tienen el propósito de rehabilitar a niños y niñas nos de esos elementos tanto en el diseño tecnológico como
menores de cinco años con algún grado de desnutrición, en los contenidos temáticos de los talleres informativos y
mediante la elaboración de platos nutritivos con alimentos de capacitación del EcoSan.
disponibles en el medio local, de acuerdo a sus preferencias Así, el equipo de trabajo del CECIPROC no sólo atien-
culturales. Los centros funcionan diariamente, y son aten- de actividades técnicas específicas, sino que pone en prác-
didos por las madres de algunos de los menores en rehabi- tica cada día una serie de intercambios culturales en un
litación, quienes, en colaboración con la promotora comu- esfuerzo de observar-escuchar-aprender-respetar-interpre-
nitaria, preparan un plato diferente cada día y elaboran en tar las otras culturas y la suya propia.
grupo un recetario específico, además de llevar el segui-
miento sistemático del efecto de esos alimentos en el estado
nutricional de los menores. Por medio de esta actividad se
Conclusiones
logra tanto la recuperación nutricional imprescindible para La interculturalidad, como aspiración de equidad en las re-
el desarrollo infantil, como el reconocimiento de que es la laciones sociales contemporáneas, es el camino trazado en
comida disponible de acuerdo al gusto y la costumbre local las propuestas democráticas en torno a la vida comunitaria
la que mejora la salud de los menores (el poder terapéutico y en especial respecto de la alimentación. Sin embargo, las
de la comida), evitando así que la única opción de recupe- rutas para lograrlo están colmadas de obstáculos, encabe-
 __::_~.: ____ ._

SECCIÓN 111 Procesos bioCl.llturales

zados sobre todo por los sectores poderosos de la industria dad, etc. Entonces, parecería que para entender el proceso y
alimentaria transnacional, pero también por el sistema mé- formular propuestas en torno a la alimentación en contex-
dico hegemónico que medicaliza todas las dimensiones de tos interculturales, el camino se diseña y recorre de manera
la vida social, juzgando de forma negativa las prácticas y colectiva, en equipos interdisciplinarios e interculturales
representaciones alimentarias de los grupos subalternos. que se aventuran cada día a poner en práctica una regla bá-
Una comprensión integradora de la alimentación impli- sica de la democracia: el reconocimiento de la otredad (in-
ca reconocer que la comida no se reduce a una cuestión de vestigador, sujeto, pensamiento, acercamiento, problema de
dietas o de alimentos adecuados y nutritivos, sino que im- investigación, intervención comunitaria) como un par con
plica también una distribución equitativa de recursos para un mismo propósito, que no es otro que contribuir, desde
el desarrollo, el diseño de intervenciones eficaces que consi- múltiples puntos de partida, al mejoramiento de las condi-
deren el punto de vista emic en profundidad, la sensibiliza- ciones de vida, de salud y de nutrición de todos los sectores
ción-capacitación del personal de salud en la interculturali- y grupos sociales.

Pr~guntas de repaso .

Para resolver en equipo. 3. ¿Cómo influye la globaliza<:i_ón en los aspectos biológi-

1. Defina los siguientes conceptos: cos y socioculturales de la alimentación?
4. De acuerdo con el artículo anterior, ¿qué considera im-
a) Alimentación. portante preguntar a un paciente antes de indicar un
b) Nutrición. plan nutricional?
e) Saberes. 5. Investigue acerca de un programa de nutrición vigente
d) Prácticas. y analícelo de acuerdo con el contexto en que se aplica.
e) Representaciones. Redacte comentarios y conclusiones.
2. Mencione cinco funciones de la alimentación y un ejem-
plo de cada una de ellas.

Citas adicionales

Emic: propuesta metodológica que privilegia la "versión de

los actores" como base de los análisis y las interpretaciones.

Referencias
1. Gracia M (1997). La transformación de la cultura alimenta- 6. Farr R (1994). "Representacóes sociais: a teoría e sua história".
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CAPÍTULO 13 Alimentación e interculturalidad

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Closing the loop: Promoting the use the dry toilet and human
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Padecimientos -crónicos en adultos

mayores de la Ciudad de México
Elia Nora Arganis Juárez • Roberto Campos-Navarro

Conceptos clave les que pueden facilitar su presencia. Esta situación se com-
plica por el hecho de que la medicina sólo puede ofrecer
Padecimiento • Enfermedades crónicas • Carrera del enfermo cierto alivio, así como un relativo e inestable control físico y
• Representaciones del padecer • Prácticas de atención • Apoyo conductuaP Como señala Fitzpatrick: "Hoy día, las enfer-
social medades crónicas son el mayor problema de salud que en-
frenta la medicina. Más largos periodos en que el individuo
Introducción convive con su enfermedad significan también más tiempo
en que puede reinterpretar la significación de sus síntomas y
Los padecimientos crónicos están entre las principales cau- de su tratamiento". 6
sas de morbilidad y mortalidad en México, por lo que se con- Mientras los médicos hablan de enfermedades, las per-
vierten en un reto para los sistemas de salud. Debido a que sonas tienen padecimientos; es decir, sufren una serie de sín-
en su control se iJwolucran diversos aspectos socioculturales tomas que tienen que ver con la experiencia vivida de vigilar
que muchas veces no son considerados por el personal de los procesos corporales, las expectativas creadas alrededor
salud, este artículo tiene como objetivo señalar las principa- de estos procesos, las categorías y explicaciones del sentido
les características del padecimiento crónico de un grupo de común accesibles a los integrantes del grupo social y los jui-
ancianos que viven en la Ciudad de México. Los resultados cios de los pacientes sobre cómo enfrentarlos. 111•8 .
muestran cómo las representaciones sobre los antecedentes, Ante los padecimientos el sujeto social construye repre-
causas, síntomas y tratamientos del padecimiento están rela- sentaciones, que son una serie de significados que le sirven a
cionadas con el contexto social en que vive cada uno de los los individuos para dar sentido a los malestares que sufren y
enfermos, donde a la vez que se mantienen explicaciones po- permiten entender y clasificar las circunstancias en que éstos
pulares sobre la causalidad, se establecen prácticas de aten- se presentan y organizar acciones y prácticas. No sólo se
ción que combinan los tratamientos biomédicos con la her- incluye la experiencia individual, sino además el contexto
bolaria medicinal. Asimismo se revisan las formas de apoyo concreto en que se sitúan los individuos y los grupos. Son
social que reciben los ancianos para enfrentar el padecer. De una forma de conocimiento socialmente elaborado y com-
esta manera, el estudiante puede comprender la importancia partido.10 Las representaciones son guías para la acción de
de analizar el padecimiento para proponer una serie de ac- los sujetos sociales, quienes las producen, reproducen y ac-
ciones que mejoren la calidad de vida y los servicios de salud tualizan en sus prácticas, sin que ello suponga una relación
dirigidos a las personas enfermas. de similitud con la representación. De allí que no sólo se
En México el mejoramiento en las condiciones genera- pueden observar incongruencias entre las representaciones
les de vida y el acceso a los servicios de salud han provoca- y las prácticas, sino entre las representaciones entre sí y entre
do descenso en las tasas de mortalidad por enfermedades las propias prácticas.n
infecciosas y aumento de las enfermedades crónicas como El padecimiento no sólo es un proceso de alteración
las principales causas de muerte desde las últimas décadas corporal y objetiva, sino que implica una serie de alteraciones
del siglo xx. 1 subjetivas de la imagen corporal y de la identidad frente a sí
La diabetes y la hipertensión son motivos de preocupa- mismo y ante los demás, ya que las personas se reconocen
ción en el sector salud por sus altas tasas de morbilidad y como enfermos. Estos cambios afectan la interacción social.
mortalidad, así como por los elevados costos en la atención Así, entre los familiares que conviven con el enfermo se cons-
a sus complicaciones; 1•11 •2•3 mientras que la osteoartrosis u os- truyen también diversas representaciones y prácticas para
teoartritis es causa importante de discapacidad en el adulto, tratar de entender y atender el padecimiento, lo que en mu-
porque produce dolor articular, limitación funcional y dis- chos de los casos lleva a la asignación de las actividades del
minución en la calidad de vida. 4 cuidado entre algunos integrantes de la familia, en particular
Estas enfermedades crónico-degenerativas tienen pro- el cónyuge o los hijos que conviven con el enfermo.
nóstico poco favorable entre la población mexicana, pues en Entre los adultos mayores, a las enfermedades crónicas
ellas influyen factores tanto hereditarios como sociocultura- se suman el proceso de envejecimiento y la situación social
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CAPÍTULO 14 Pad!ft:"Tmientos crónicos en adultos mayores de la Ciudad de México

en que viven. 1" El retiro del mercado de trabajo o la jubilación eligió un grupo de 50 personas de 60 años o más con enfer-
son acontecimientos que marcan de manera importante esta medades crónico-degenerativas, de los cuales 35 eran mu-
etapa de la vida, ya que los individuos experimentan una jeres y 15 varones. Se les aplicó una encuesta domiciliaria
redefinición de sus papeles sociales y ven disminuir sus re- con 85 preguntas abiertas y cerradas para indagar sobre los
cursos económicos. 12 antecedentes de su padecer, causalidad, síntomas, compli-
De esta manera el padecimiento se constituye en uno caciones y tratamientos utilizados; lo anterior se acompa-
de los eventos más significativos en la vida de los ancianos ñó con la observación de sus condiciones de vida. Después
que lo experimentan. Es una vivencia que no puede evitarse, se eligió por muestreo intencional no probabilístico un pe-
sino que es asumida como un todo. La enfermedad y la vida queño grupo del 25% de esta muestra inicial, a quienes se
se convierten en una experiencia unificadaY les realizó una serie de entrevistas en profundidad para que
aportaran los datos necesarios para entender su padecer.

Algunos estudios sobre Criterios de inclusión. Ser derechohabiente del IMSS ma-
el padecimiento en México yor de 60 años, registrado en la UMF 160, con enfermedad
crónica-degenerativa (hipertensión arterial, diabetes melli-
En México, desde la década de 1970-1979, Fernando Mar- tus tipo 2 y/o artritis), que aceptara participar en el estudio.
tínez-Cortés, médico clínico, estableció conceptos alrede-
dor de la relación médico-paciente y propuso el concepto Criterios de exclusión. No pertenecer al IMSS, menor de
de "padecer médico" para designar las anormalidades y ma- 60 años, sin enfermedad crónica-degenerativa y que no ac-
lestares de carácter psíquico y sociocultural que el enfermo cediera a ser entrevistado.
vive como consecuencia de su enfermedad. 14
Criterios de eliminación." Cuando el derechohabiente se-
En la década de 1990-1999 se hicieron varios trabajos
leccionado no se encontrara en el domicilio registrado por
que analizaron la experiencia del padecimiento crónico. Sus
la unidad médica.
resultados mostraron que una mayoría significativa de los
enfermos que acuden a los servicios de salud no está con- Los resultados mostraron la situación diferencial en
trolada y sólo un número reducido cumple las indicaciones que viven y padecen su enfermedad hombres y mujeres an-
médicas. 15 Dichas circunstancias se asociaron a las fuentes de cianos, cuyos datos expondremos a continuación.
apoyo disponibles en el grupo doméstico y el cumplimiento
varió de-acuerdo al grupo social y el sexo. 16 Además se iden- Características generales
tificó a los miembros del grupo doméstico que brindan apo-
yo al enfermo y las actividades realizadas alrededor del cum- de la población seleccionada
plimiento del tratamientoY· 18 La población se ubica entre los 60 y 75 años de edad. Tiene
Publicaciones posteriores de estos investigadores mues- escolaridad de primaria y primaria incompleta aunque 28%
tran la percepción de los sujetos sobre la progresión de su de las mujeres es analfabeta; 64% de la población es origi-
padecimiento y las respuestas emprendidas para enfrentar- naria de estados del centro y sur de la República Mexicana.
lo. Reconocer el papel activo del sujeto en la percepción y Casi todos los varones entrevistados reciben sus pen-
manejo de su padecimiento incorpora la dimensión tempo- siones como resultado del beneficio directo por su vínculo
ral en el análisis de la enfermedad y/o el padecimiento. 19•20 al trabajo y sus aportes a la seguridad social. Un pequeño
Si bien la atención biomédica que reciben los ancianos porcentaje (4%) estaba asegurado por sus hijos y trabajaba
en las zonas urbanas constituye la práctica más relevante, de manera independiente en oficios diversos.
los tratamientos alternativos también deben considerarse. v.zJ Si bien para la población afiliada al IMSS el tener una
pensión implica gozar de recursos económicos propios que
le permita disponer, mantener o adquirir cierto nivel de in-
Material y métodos
dependencia respecto a otros miembros del hogar, encon-
Este trabajo fue resultado de un proyecto de largo alcance tramos que por las condiciones laborales imperantes en
donde se exploró la manera concreta del padecer que tiene nuestro país, el número de mujeres jubiladas o pensionadas
una población de ancianos con enfermedades crónicas. Pa- es menor que el de los hombres. Las mujeres asisten con
ra realizarlo se hizo una investigación cualitativa con pa- frecuencia a los servicios de salud, pero la mayoría accede
cientes de la Unidad Médica Familiar (UMF) número 160 como un beneficio transferido de hijos a padres o por su
del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Esta clí- condición de esposas y/o concubinas del trabajador. Ac-
nica ubicada en la delegación lztapalapa, Distrito Federal, tualmente son amas de casa, aunque algunas dicen haber
cuenta con un registro computarizado de los expedientes trabajado en algún momento de su vida. A pesar de su en-
de sus pacientes que incluye a 6 108 ancianos con alguna fermedad, las mujeres realizan actividades domésticas coti-
enfermedad crónico-degenerativa. Se eligió por azar ellO% dianas y dedican parte de su tiempo a cuidar a los nietos,
del total y después de una revisión de Jos expedientes se apoyando a hijas y nueras.
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SECCIÓN 111 Procesos bioculturales

El nivel socioeconómico del grupo es bajo. El prome- xico; aunque algunos llegaron desde la infancia y otros ya
dio de ingreso familiar es de uno a dos salarios mínimos adultos e incluso casados. Destaca el hecho de que tuvieron
· (100 a 150 dólares mensuales). Los sujetos dijeron contar diversos trabajos y lugares de residen~:i_:;¡ antes de ubicarse
con vivienda propia y los servicios urbanos de que dispo- en su domicilio actual, ya que la mayoría de las colonias
nen varían de acuerdo a la colonia en que viven. donde viven son relativamente recientes (12 a 20 años).
Las enfermedades crónico-degenerativas tienen diver- Así lo explica Ruth: "Soy de Puebla, pero cuando me ca-
sos efectos según la composición del grupo doméstico (nú- sé me fui a vivir a Orizaba (Veracruz). En ese tiempo mis
mero de integrantes, edad, miembros que trabajan, etc.); hijos estaban chicos. Después, como no había trabajo, nos
por lo que encontramos hombres y mujeres a quienes la venimos a México. Llegamos de paracaidistas (personas que
enfermedad ha ocasionado mínimas molestias, mientras llegan a ocupar terrenos baldíos de manera ilegal)':
que otros enfermos sufren múltiples complicaciones que Jorge señala: "No terminé la primaria. Es que antes me
les impiden desenvolverse en su vida cotidiana. dedicaba al campo. Un tiempo tuve Seguro (Social), pues
trabajaba en una laminadora. (Actualmente está asegurado
Resultados como padre de un trabajador afiliado). También trabajé en el
Departamento (gobierno del Distrito Federal). Antes vivía-
En las siguientes líneas se presentan los resultados agrupa- mos en la colonia Anáhuac, pero nos pidieron la casa; en-
dos en las siguientes secciones: representaciones sobre los tonces me movilicé y pude conseguir esta casita. Cuando
padecimientos, prácticas de atención utilizadas y apoyo llegamos a vivir aquí, hace 12 años, estaba muy feo, pero
social. ahora se ha compuesto':
Aunque 10% de los adultos mayores dice no saber la
Las representaciones sobre causa de su enfermedad, en las entrevistas mencionó cier-
tas causas que podemos agrupar de acuerdo al padecimien-
los padecimientos
to y el género. Encontramos qÜe si bien aceptan las explica-
Los ancianos recibieron información médica sobre sus en- ciones biomédicas de la herencia, ciertos acontecimientos
fermedades crónicas; pero en sus representaciones es más de la historia personal del paciente se convierten en las cau-
significativa su experiencia personal y familiar con el pade- sas desencadenantes de su enfermedad. En este sentido-po-
cimiento. Algunos trastornos como la diabetes o la hiper- demos ver que el elemento fundamental para explicar su
tensión no eran conocidos por ellos hasta que se manifesta- padecer son sus relaciones sociales.
ron en algún integrante de su familia. En el caso de los Mientras para los hombres el origen de sus problemas
síntomas de la osteoartritis (identificados como reumas), se de salud con frecuencia se encuentra vinculado con acciden-
llegan a considerar como parte del proceso del envejeci- tes o acontecimientos imprevistos en su trabajo, las mujeres
miento. identifican las causas de su enfermedad en sus relaciones
"Esto de la diabetes siempre ha existido. En el pueblo familiares y problemas emocionales ("corajes'; preocupacio-
de mis papás de repente una persona se sentía mal y no se nes e impresiones). Por ejemplo, Marina dice: "Me enfermé
sabía lo que tenía. Ahora ya sé que lo que tenían esas perso- por un fuerte coraje que hice con mi esposo. De eso me puse
nas era el azúcar o la presión alta'; dice Teresa. mal': En cambio, Alberto, quien padece el mismo problema,
Aunque el padecer de las enfermedades crónicas inicia considera: ''Antes manejaba un camión y tuve varios sustos
en la edad adulta, algunos ancianos con hipertensión, dia- en la carretera. Creo que eso es lo que ocasionó mi enfer-
betes y artritis ubican los antecedentes en las primeras eta- medad':
pas de su vida. Narran historias de pobreza y trabajo duro, La diabetes mellitus se asoció de manera significativa a
que para ellos son los causantes iniciales de su enfermedad. los sustos. Los varones señalaron cómo por razones de su
Martha explica: "Esta enfermedad (la hipertensión) es trabajo se vieron enfrentados a hechos violentos o acciden-
resultado de que empecé a trabajar desde muy chica. Re- tes que los llevaron a enfermar; mientras que las mujeres
cuerdo que tenía seis años cuando me llevaban a una fonda, destacaron sobre todo situaciones emocionales (disgustos,
de las cuatro de la mañana a las 11 de la noche. Allí barría sufrimientos, preocupaciones y problemas familiares). En
la banqueta, lavaba los trastos y hacía los mandados, hasta un solo caso se consideró como detonante la alegría excesi-
que me iban a buscar en la noche. Ganaba 25 centavos men- va al celebrarse el matrimonio por la Iglesia después de mu-
suales. Más adelante me casé y mi situación no cambió mu- chos años de vivir con su pareja.
cho. Mi esposo tampoco sabía leer ni escribir; trabajaba Cuenta Salvador: 'Trabajaba en una cantina y a eso de
mucho, rentaba tierras y sembraba a medias, pero había las dos de la mañana llegaron unos hombres pistola en ma-
veces que no sacaba nada. Al ver que no mejorábamos nos no y nos asaltaron. Salí corriendo de allí y me dieron de
venimos a México': balazos. Todavía tengo huellas en una pierna, de una es-
Los enfermos que son originarios de otros estados de quirla de bala que se me enterró. Los médicos no me la qui-
la República declaran que la búsqueda de mejores condi- taron porque me dijeron que era muy pequeña y me harían
ciones de vida los impulsó a trasladarse a la Ciudad de Mé- más daño si me la quitaran':
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CAPÍTULO 14 Padecimientos crónicos en adultos mayores de la Ciudad de México

Néstor relata: "Me dio diabetes porque estoy muy es- cionan la diabetes con el azúcar en la sangre y la falta de
pantado. Todo empezó hace más de 30 años. Vivía en el insulina: "la diabetes todo lo destruye, es una enfermedad
rancho con mi esposa. Entonces una noche se veía una luz horrible". Consideran que la hipertensión arterial consiste
y mi esposa me dijo: 'Viejo, te quieren matar: Entonces le en que "el corazón late muy fuerte y la sangre corre muy
dije: '¿Por qué me habían de querer matar?' Entonces ella rápido': Mientras, piensan que en la artritis "se hacen bolas
me contestó: 'Ya vez que hay gente mala: Me fui entonces a en las articulaciones y los dedos se enchuecan':
ver la luz que se veía como si alguien llevara una lámpara. Los síntomas que las personas describen se ajustan a
Me acercaba y se oía un ruido de la luz que se alejaba. En- los cuadros clínicos de cada enfermedad, aunque conside-
tonces me di cuenta de que no era un vivo el que estaba allí': ran que las molestias se incrementan con los problemas
Julieta explica: "Fui a ver a mi hija que vive en Cancún particulares de cada quien, donde de nueva cuenta el con-
y me impresioné mucho por el huracán Gilberto': Por su texto social se considera muy importante en el padecer. Por
parte, la señora Trinidad informó: "Empecé con la diabe- otra parte, la edad es un elemento que no se relaciona de
tes hace veintitantos años ... Ya ni me acuerdo. A la muerte manera directa con la enfermedad; sin embargo, se consi-
de mi mamá empecé a bajar de peso. La ropa me nadaba; dera que el envejecimiento es un desgaste del organismo:
pero además empecé a tener mucha sed en las noches, y "con la edad todo se acaba, los huesos se van gastando': La
mareos': menopausia es un aspecto que algunas mujeres asocian a la
La hipertensión arterial también se asocia a sustos, preo- aparición de su padecimiento, pero no está muy claro si es
cupaciones y enojos; aunque también aparecen algunas si- un factor coincidente o desencadenante.
tuaciones como la herencia, fatiga por el ejercicio físico, una
dieta para bajar de peso o la reuma biliosa.
Las prácticas de atención
Martina dice: "Todo empezó cuando me puse a dieta
para bajar de peso. Me recetaron unas pastillas que quita- La atención de un padecimiento se organiza dentro de la
ban el hambre; pero desde que me las empecé a tomar, aun- llamada "carrera" del enfermo, con opciones que una perso-
que bajé de peso no me sentía bien. No me daba hambre y na puede recorrer en el transcurso de su padecer. Es un
sólo comía lo de la dieta. No me di cuenta de que estaba proceso dinámico que supone la existencia de acciones se-
enferma sino hasta que fui al médico': cuenciales y a veces simultáneas y combinadas. 24
Gerardo recuerda los inicios de su enfermedad: "Me Después de pasar por un periodo variable de conviven-
enfermé por el temblor de 1985. Trabajaba en una imprenta cia con los síntomas, las personas deciden ir con el médico.
del centro y empezábamos temprano. Tenía problemas de En este estudio la biomedicina fue la forma de atención más
presión, pero fue hasta el temblor que se me subió. Aunque utilizada, ya sea asistiendo a la clínica del IMSS correspon-
en la imprenta no pasó nada, sí me asusté cuando salí de allí diente o usando el servicio de medicina privada en peque-
y empecé a ver todos los edificios caídos': ños consultorios cercanos a sus domicilios.
Lupe considera que su enfermedad es resultado de una El enfermo no quiere sólo un diagnóstico, sino también
alegría: "Me enfermé el día que me casé por la iglesia con un tratamiento·que le permita reanudar sus actividades co-
mi esposo, después de vivir más de quince años en unión tidianas. Los principales recursos terapéuticos biomédicos
libre': frente a la enfermedad crónica se basan en tres aspectos: la
La osteoartritis se asocia a elementos de la concepción dieta, el ejercicio y los medicamentos que permitan el con-
de frío y caliente. Estar en una situación caliente, como des- trol. La elección del tipo de atención depende de la condi-
pués del parto o planchar, y luego exponerse al frío y la hu- ción socioeconómica del paciente, la accesibilidad del ser-
medad puede ocasionar la enfermedad. vicio y la aparición de las complicaciones.
Ana relata las circunstancias que ocasionaron su artri- Lo que los enfermos piden y esperan de los médicos es
tis: "Mi enfermedad empezó con mi último parto. Me había diferente de acuerdo al tipo de servicio al que acudan. Al
atendido en particular; pero en el último, en la 43 (clínica respecto encontramos una valoración diferencial, ya que con-
de especialidades del IMSS), me mandaron a La Raza (hos- sideran que la medicina privada es más eficaz y que acu-
pital de especialidades). Allí tuve a mi hijo a las ocho de la diendo a servicios médicos privados ahorran tiempo y pue-
mañana, y a las nueve las enfermeras me dijeron que me den acceder a medicamentos más eficaces. Sin embargo, no
bañara. Yo le dije al doctor y él me dijo que dijera que tenía siempre pueden atenderse de esta forma, por los altos cos-
gripa; pero aun así me hicieron bañarme. Pero ya no había tos que implica. En estos casos es fundamental la participa-
agua caliente sino fría. Desde entonces estoy mal': ción de la familia para el acceso a dichos servicios.
Rosa expresa ideas similares: "Creo que me enfermé El cumplimiento de las prescripciones médicas sobre
porque antes lavaba y planchaba. La frialdad se me metió dieta y ejercicio se dificulta por las condiciones socioeco-
en los huesos': nómicas concretas en que viven los enfermos. En el IMSS la
Las personas han recibido explicaciones médicas sobre práctica común es que los médicos den recomendaciones
sus enfermedades; sin embargo, encontramos que no existe generales sobre alimentación y envíen al paciente con los
una idea clara de cómo dichos trastornos actúan. Así reJa- nutriólogos. Pero los cambios en la dieta no se siguen por la
 SECCIÓN 111 Procesos bioculturales

falta de recursos económicos, la valoración diferencial de económicas por las que han pasado y la interrelación con
los alimentos y los conflictos que ello ocasiona en sus inter- los curadores especializados. d
relaciones con el resto de la familia. Algunos problemas que e
se presentan tienen aspectos socioculturales en relación S

con la alimentación, ya que la dieta cotidiana en este sector

Apoyo social
social incluye un alto consumo de carbohidratos y grasas. Existen diversos tipos de apoyo a los que se recurre en caso b
El consumo de verduras crudas o cocidas y de agua simple de enfermedad. Encontramos que existe intercambio de bie- e
no está muy difundido y las reuniones sociales son un pro- nes, servicios y afectos en relación con los integrantes de la e
blema para cumplir el régimen indicado. red social. Este intercambio está determinado por una serie h
Casi todos han tenido problemas con sus familiares de condiciones socioeconómicas que favorecen o limitan y
por el cumplimiento de los regímenes alimenticios, que se las posibilidades de acción de los integrantes de los grupos
deben a varias causas: en algunos casos es cuestión de gus- sociales. Ji
tos (no incrementan el consumo de verduras porque no les Existen los siguientes tipos de apoyo:
agradan); otras veces los enfermos señalan que algunos ali-
• Emocional. Consiste en la expresión del afecto y la con-
mentos recomendados en la dieta les hacen daño; pero lo
fianza a través de la compañía o la comunicación per-
que más informan son problemas económicos, ya que di-
sonal y directa.
cen que seguir las dietas sale caro por los altos costos de
Instrumental. Se refiere a las actividades realizadas
ciertos productos y las implicaciones familiares en la prepa-
dentro del hogar o en el trabajo, que permiten al indi-
ración y consumo de los alimentos, ya que no todos los in-
viduo enfermo una disminución de sus ocupaciones.
tegrantes de la familia aceptan compartir la comida del en-
• Informativo. Implica transmisión de conocimientos
fermo.
sobre temas de interés para el anciano.
Respecto a la actividad física, la mayoría de los pacien-- -
• Económico. Se establece la transferencia de bi€nes, en
tes no practica ningún ejercicio: "Los ejercicios se hacen en
efectivo o en especie que permiten al enfermo hacer
la mañana. A esa hora tengo que llevar a mis nietos a la es-
frente a sus necesidades inmediatas, incluida la enfer-
cuela y no tengo tiempo de venir~ Otro problema que seña-
medad.
lan es que la actividad física sugerida dentro de la institución
se desarrolla en un espacio y tiempo que no están a su alcan- El tipo y calidad del apoyo que pueden obtener las per-
ce, ya que se requiere hacerla por la mañana y no siempre sonas enfermas dependen de las redes familiares y sociales
existe quién los acompañe. con que cuentan, donde el grado de participación varía de
Con relación a los programas de atención a su enfer- acuerdo al tipo de integración familiar existente, las condi-
medad, 60% informa haber acudido a pláticas y orientación ciones materiales de sus integrantes y la capacidad de ne-
dentro del IMSS, pero en la actualidad no participa. Sólo gociación de éstos.
14% realiza actividades dentro del Instituto Nacional de la La red de apoyo más importante es la e¡_ue se basa en la
Senectud (INSEN). Este grupo está formado sobre todo por familia y el grupo doméstico. Dentro de las redes familiares, e
mujeres, aunque dicen tener dificultades para asistir, por sus hombres y mujeres cuentan con el apoyo de sus parejas.
malestares, sus labores domésticas y el cuidado de los nie- Quienes están viudos (30% de la muestra) viven con sus hi-
tos. Estas personas saben que su enfermedad es crónica y jos; aunque encontramos mujeres que viven solas, pero reci-
que no tiene curación. Los médicos han insistido mucho ben ayuda de algún tipo. Las mujeres señalan haber tenido
con ellos sobre este tema. Dice José: "El médico me dijo que muchos hijos (de cuatro a 13) y cuentan ante todo con el
si un médico de veras descubriera cómo curar la diabetes se apoyo de otras mujeres, sobre todo hijas, aunque también de es
haría millonario y le darían el premio Nobel': Aun cuando hermanas, sobrinas, cuñadas o nueras, para realizar las acti- dt
algunos pacientes señalan la posibilidad de que se descubra vidades domésticas y ser acompañadas en la atención médi- tr•
una cura, aceptan que por su edad a lo mejor ya no les toca ca. Los varones de la familia proporcionan recursos econó- ca
la curación. micos, pero 40% de las mujeres casadas contestó que no m
Si bien confían en los médicos para la atención de su recibían nada de su pareja, sino sólo de sus hijos. Un 31% de hi
enfermedad crónica, al reconocer que la biomedicina no las casadas declaró que están separadas de su esposo y viven ce
puede curarlos buscan otras alternativas. Así encontramos con sus hijos. pe
un uso reducido de la atención de terapeutas populares, Las personas enfermas con muchos hijos tienen la po- pr
pues recurren con mayor frecuencia a la autoatención con sibilidad de recibir apoyo de alguno de ellos; sin embargo m
CÍt
plantas medicinales, a través de recomendaciones de fami- consideran que "no todos los hijos son iguales': A veces
liares y amigos, aunque reciben consejos de los hierberos pueden obtener apoyo de otros familiares, como hermanos, te
en los mercados o de los vendedores de las tiendas naturis- cuñados o sobrinos; pero casi siempre la atención proviene
tas. Es un proceso donde se establece una combinación de tic
de los descendientes. Sin embargo, la edad conlleva cam-
recursos, resultado de los conocimientos adquiridos, la ex- bios dentro de la estructura familiar, por lo que es una que- ca
periencia con los tratamientos recibidos, las condiciones ja muy común escuchar: "A Jos viejos no nos hacen caso': nc
 CAPÍTULO 14 Padecimientos crónicos en adultos mayores de la Ciudad de México

Cuando el enfermo no tiene el apoyo inmediato de sus considerable según el sexo, los caracteres personales, la si-
descendientes, integran en su red social a vecinos, amigos o tuación económica, las expectativas, la edad, el estado civil,
compañeros de religión que en un momento dado pueden la situación laboral y la residencia de los hijos. Los proble-
ser una fuente de sostén. mas surgen cuando los hijos tienen menor participación
La interacción familiar es una fuente importante de pro- dentro del ingreso familiar, sobre todo al establecer sus re-
blemas para hombres y mujeres. Aunque la mayoría de los laciones de pareja, lo que puede provocar conflictos para
entrevistados se encuentra en condiciones de control de su los ancianos enfermos.
enfermedad, existe preocupación por los problemas de sa- Las relaciones interpersonales que se establecen entre
lud de su pareja. Encontramos que al menos 10% tiene cón- padres e hijos tienen que ver con la atención prestada al
yuges enfermos de cierta gravedad. enfermo y con el apego al tratamiento. Encontramos que
En las relaciones entre padres e hijos hay cuatro moda- aunque se da apoyo económico a los enfermos, esa respon-
lidades principales: sabilidad no se distribuye de manera igualitaria entre todos
los miembros de la familia. Ante la falta del cónyuge, algu-
a) Los hijos son adultos solteros que no dependen econó-
no de los hijos puede convertirse en cuidador. Entre los an-
micamente de los padres aunque viven con ellos, por lo
cianos enfermos, la elección del cuidador depende de las
que intervienen de diversa manera en el cuidado del an-
características de la familia.
ciano, ayudando en ciertas labore~ domésticas, coope-
A causa de la edad y la enfermedad existe cierta ten-
rando en el gasto familiar o acompañando al adulto ma-
sión en las relaciones familiares con respecto a las medidas
yor a la consulta médica.
de autocuidado. Aunque los cónyuges y los hijos saben que
b) Los hijos son adultos casados y no dependen económi-
cierto tipo de conductas pueden ser riesgosas para la salud
camente de los padres, pero viven con ellos. Por lo ge-
del adulto mayor, como comer ciertos alimentos o ingerir
neral, en este caso se involucra a la hija casada o la nue-
bebidas alcohólicas en exceso, por lo general el enfermo no
ra en el cuidado del familiar enfermo y en las labores
hace caso de las indicaciones. Otras veces son los familiares
domésticas, sobre todo en la elaboración de los alimen-
quienes interfieren en el cumplimiento del tratamiento, ya
tos. Esto es muy importante en el caso de hombres viu-
que las visitas de sus hijos son motivo de rompimiento de la
dos, quienes dependen de sus hijas para su atención. En
dieta.
el caso de las mujeres, se establece una relación de reci-
Las relaciones intrafamiliares llegan a resultar afectadas
procidad donde las ancianas enfermas intervienen cui-
por la enfermedad crónica de uno de los integrantes, pues
dando a sus nietos, así como en las labores cotidianas
aumentan las demandas de apoyo emocional, económico,
del hogar.
instrumental e informativo del enfermo hacia la familia, en
e) Los hijos adultos, solteros o casados, viven en otro do-
especial hacia el cónyuge y los hijos. Dentro de la familia el
micilio y dan un apoyo diferencial al enfermo. Esta par-
aporte de apoyos está estructurado y seguido por genera-
ticipación varía de acuerdo al tipo de relación familiar
ción y género. Esto es, el varón anciano espera encontrar
establecida con anterioridad.
ayuda primero de su cónyuge, mientras para las mujeres son
el) Los hijos ausentes pueden convertirse eri una fuente de
los hijos quienes ocupan el primer lugar. Existe cierta prefe-
preocupación para los padres enfermos, en especial
rencia en solicitar la ayuda de las hijas, aunque las mujeres
cuando viven en colonias lejanas o incluso en el extran-
viudas se han apoyado en los hijos varones. Luego se puede
jero.
pedir apoyo a los hermanos, en especial hermanas, y a los
Al explorar las relaciones sociales encontramós que se nietos, sobre todo nietas.
establece una interacción diferencial de acuerdo a la corresi- En las redes de apoyo familiar, los hijos juegan un papel
dencia. Es una categoría decisiva en el apoyo que se da den- muy importante en cuanto al apoyo no sólo económico, si-
tro de la familia que afecta de manera diferencial las prácti- no instrumental, afectivo e informativo. Así, aportan ingre-
cas de atención a la diabetes, ya que los ancianos reciben el sos, participan en las labores domésticas e incluso llegan a
mayor apoyo económico, emocional e instrumental de los proporcionar tratamientos diferentes al institucional, como
hijos que viven con ellos o que se encuentran en colonias la herbolaria y la atención con otros curadores. Sin embar-
cercanas. Cuando los hijos viven lejos se reducen sus visitas, go, el apoyo hacia otras medidas como la dieta y el ejercicio
por lo que el apoyo es menor e incluso puede ser fuente de son menores.
preocupación para el anciano enfermo. En este sentido y co- Aunque los hijos son adultos, los padres manifiestan
mo plantea González, el hábitat como espacio social tras- preocupación constante por las condiciones de vida que
ciende en las estructuras relacionales y en las redes de per- aquéllos enfrentan, ya que existe una relación de interde-
tenencia que se generan dentro de la comunidad. 25 pendencia emocional y económica.
Como es evidente, las relaciones con los hijos, en par- Ángeles comenta: "Una de mis hijas se dejó de su ma-
ticular con los que están todavía en casa, constituyen un rido y llegó a vivir conmigo. Ahora le tengo que hacer de
campo de interacción importante para los enfermos. Pero comer y no puedo hacer mi dieta. Le voy a decir que se vaya
no es posible generalizar, ya que la situación varía de forma a su casa':
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SECCIÓN 111 Procesos bioculturales

Nicolasa relata: "Tengo un hijo que es borracho y mal- organizando la economía doméstica y cuidando de sus es-
trata a su esposa y a sus hijas. Viven conmigo y ya le he dicho posos, hijos y nietos En cambio, para los varones es más
que no lo haga, pero no hace caso. te digo a mi nuera que lo difícil enfrentar los padecimientos, ya que afectan uno de
corra, a ver si así entiende': los principales campos de la vida social al tener que trans-
Joaquín explica: "De mis dos hijos sólo tengo preocupa- formar sus hábitos alimentarios y su forma de convivencia
ciones. Cuando estaban solteros se iban a las fiestas los sába- con los demás, pues el consumo de alcohol está restringido.
dos y no regresaban hasta el domingo. Ni caso me hacían. Aunque tienen amigos y vecinos, no los consideran fuentes
Ahora que están casados vienen a verme cuando quieren. de apoyo importantes para su padecimiento. Al respecto,
Uno de ellos sí me apoya y me da una ayuda; pero el otro sólo dos mujeres señalaron tener una relación cercana con
sólo me trae problemas': sus vecinas. Los varones jubilados se han distanciado de sus
Es común que los yernos y las nueras participen de ma- amistades del trabajo; llegan a hablar por teléfono o verse
nera diversa, de acuerdo a la situación familiar dentro de de manera ocasional con ellos, pero sólo comentan sus pro-
cada grupo doméstico; por ejemplo, acompañando a la per- blemas de salud sin solicitar ayuda. Mientras, quienes se
sona mayor a las consultas, realizando ciertas actividades do- encuentran todavía trabajando mantienen una red de inter-
mésticas, aportando dinero para la familia o buscando otras relación amplia, aunque rara vez incluyen el aspecto de su
alternativas de atención al enfermo. enfermedad.
La interrelación con los nietos es diferente de acuerdo a En relación con los apoyos institucionales, existen in-
las condiciones de cada grupo doméstico. Aquí influyen la suficiencias de los sistemas de seguridad social, pues aun-
situación económica y la composición del grupo. Las muje- que existen programas de atención al adulto mayor, la rela-
res que tienen nietos pequeños a su cuidado manifiestan ción y permanencia de estas personas en los programas se
una estrecha relación con ellos: "Quiero mucho a mi nieto establece por su interacción con el personal encargado y
(un niño de seis años). Él @S mi compañero': Cuando los nie- por la cercanía y organización de las actividades.
tos son mayores de edad se convierten en un apoyo más pa-
ra los enfermos, aunque no siempre se pueda contar con
ellos.
Discusión
Aurora comenta: "Tengo dos nietas. La más chica se abu- Las representaciones sobre el padecer son incorporadas
rre y la otra es casada y su marido no me la presta': por cada persona en modelos explicativos que les permiten
Las mujeres enfermas realizan actividades domésticas entender y dar significado a sus padecimientos.vr Investiga-
y dedican gran parte de su tiempo al cuidado de los nietos, ciones realizadas por otros autores muestran situaciones
en apoyo de sus hijas y nueras. Los varones se encuentran en parecidas a las encontradas entre nuestros informantes. Por
situaciones económicas diferentes: los que están asegura- ejemplo, Cohen, Hernández y Hunt notaron que los pa-
dos por ser padres de un trabajador afiliado tienen que bus- cientes y médicos enfatizan diferentes aspectos en sus mo-
car la manera de obtener recursos; los que están pensiona- delos explicativos. Los pacientes enfatizan dificultades en el
dos o jubilados reciben un apoyo económico mensual que domirtlo sociary el impacto en sus vidas, mientras que los
les sirve para su atención, y los que están en mejores condi- del equipo de salud están enfocados en los problemas fisio-
ciones de salud buscan alguna actividad para allegarse re- patológicos y el efecto físico de la enfermedad. 26 -28
cursos ante lo reducido de sus pensiones; pero cuando es- Aunque la mayoría de los entrevistados acepta las cau-
tán incapacitados dependen del apoyo de sus hijos para su sas biomédicamente aceptadas, como herencia y dieta, ela-
atención. boran estos conceptos dentro de construcciones relevantes
Las alteraciones en los roles sociales relacionadas a la pero citando como factores provocadores su conducta o
enfermedad producen cambios que tienen que ver con pro- eventos. Sus modelos causales son por consiguiente especí-
blemas como fatiga o pérdida de capacidad social y sus con- ficos de sus historias personales y consistentes con sus expe-
secuencias sociales, como pérdida de amigos, conflictos riencias en tratamientos exitosos o no. Las circunstancias
con miembros de la familia y decremento en la vida social. estresantes de vida formaron la perspectiva de los entrevis-
Los enfermos crónicos reportan diversos problemas emo- tados con relación al origen de la enfermedad. Por consi-
cionales que afectan de manera distinta a hombres y muje- guiente, si bien se les diagnostica una enfermedad, tienen un
res. La disminución de la movilidad restringe la aptitud del padecimiento diferencial, donde la enfermedad se represen-
individuo para conservar viejas amistades y para hacerse de ta de formas diversas. Así puede manejarse un modelo rela-
otras nuevas, aun en casos en que la enfermedad sólo redu- cional que alude al medio social y económico del individuo,
ce la disponibilidad de tiempo. Estos problemas tienen como en la diabetes y la hipertensión, o referirse a un mode-
efecto directo sobre amistades y contactos sociales, por lo lo de ruptura del equilibrio interno del individuo, como en
que el individuo crónicamente enfermo no tiene otra alter- la artritis.
nativa que aceptar estas restricciones y someterse a ellas. En ambos casos se considera a la enfermedad como
Se encontró que a pesar de su enfermedad las mujeres una presencia que penetra el cuerpo, que se fija al nivel de
en general siguen manteniendo sus interrelaciones sociales, un órgano o como síntomas difusos, y se establecen ideas
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CAPÍTULO 14 Padecimientos crónicos en adultos mayores de la Ciudad de México _._·•~

sobre el cuerpo enfermo que señalan a la enfermedad como atención institucionales de apoyo, como la formación de
una entidad exógena que se apodera de los individuos y se clubes y grupos de autoayuda para recibir pláticas de orien-
localiza en algún lugar del cuerpo o es algo que circula. 29 tación sobre su-s e-nfermedades, hacer ejercicio y otras acti-
En el transcurso de su padecer, los enfermos establecen vidades recreativas. Aunque tales opciones implican bene-
estrategias para enfrentarlo que se caracterizan por la bús- ficios para ellos, tienen que cumplir exigencias inmediatas,
queda incesante de una solución o al menos medidas palia- como cuidar a los nietos, realizar actividades domésticas e
tivas para estos problemas que la biomedicina sólo controla incluso trabajar en empleos ocasionales, lo que tiene reper-
en parte. Las prácticas de atención utilizadas son dinámi- cusiones para su salud. Así, se establece una participación
cas, se transforman, se sintetizan con otras prácticas, se diferenciada en los programas de acuerdo al nivel socioeco-
modifican en parte o desaparecen, ya que son estrategias nómico.
cuya diferenciación se da por las condiciones ideológicas y
económicas que permiten posibilidades y alternativas para
enfrentar de manera dinámica e integral la búsqueda de Conclusiones
una solución al padecer. 30 -32
Es importante examinar las representaciones y las prácticas
El proceso de hegemonización es creciente en cuanto a
del padecimiento para entender mejor las orientaciones de
las representaciones y prácticas de las personas con enfer-
los pacientes. Debe considerarse que los enfermos interpre-
medades crónicas, pues reconocen la eficacia de los médi-
tan su padecer, procuran hacer sentido de sus experiencias
cos y de la prescripción médica en su enfermedad, aunque
específicas con su enfermedad e integran dichos conceptos
esto no impide que señalen las deficiencias en la atención o
con el proceso de la enfermedad y el manejo señalados por el
busquen la eficacia curativa en la combinación con recur-
personal médico. Con frecuencia los pacientes producen
sos de otras medicinas, en una mezcla construida social-
modelos_causales que son significativos en términos de su
mente pero que aparece como respuesta individual de cada
historia personal, y al mismo tiempo pueden aceptar algunas
paciente.
de las explicaciones biomédicas de la causalidad que son no-
De esta manera, la población ubica la atención de la
tablemente distantes de la experiencia del padecer. Desde la
enfermedad en la lógica de la ideología hegemónica, donde
perspectiva de los pacientes, la explicación causal que buscan
predominan el individualismo, los procesos mercantiles, la
es lo que podría haber estado mal en sus propias biografías.
secularización y la responsabilidad personal y familiar en el
Así, toman y evalúan acciones para conducir su padecimien-
mantenimiento de la salud o la enfermedad.
to dentro de un contexto no sólo cultural sino socioeconó-
Las mujeres ancianas se encuentran en posición social
mico que llega a determinar las posibilidades de atención a
de desventaja que se refleja en su estado de salud, con una
su problema.
escolaridad deficiente y restringida, acceso limitado a la se-
Se deben elaborar estudios más profundos acerca de la
guridad social y mínimas oportunidades de desarrollo en las
situación de las personas mayores de 60 años, teniendo en
esferas social, política y económica que son reflejo de la des-
mente las condiciones desfavorables en que se desenvuel-
igualdad de género imperante en la sociedad y que ha sido
ven en la sociedad, además de incorporar la visión de géne-
estudiada para otros grupos de edad. 33
ro en la interpretación de los problemas de salud y fomentar
Aunque cuentan con servicios de seguridad social
la participación de la población en el diseño de las estrate-
(IMSS), una proporción considerable de los ancianos enfer-
gias de atención que permitan desarrollar programas y ser-
mos de nuestro estudio acude a servicios privados. Esto se
vicios que ayuden a las y los ancianos a tener una mejor ca-
debe sobre todo a los problemas de accesibilidad del servi-
lidad de vida.
cio público, ya que el traslado a la clínica correspondiente
De acuerdo con los resultados de esta investigación,
implica un gasto de tiempo y a veces no tienen quién los
cabe proponer las siguientes líneas de acción:
acompañe, por lo que recurren al médico privado que se
encuentre más cercano. 1. Abandonar la visión exclusivamente curativa o paliati-
Si bien reconocen que la atención recibida en el IMSS va que maneja la biomedicina, pues reduce la proble-
es buena, utilizan de manera complementaria tratamientos mática a una esfera estrictamente individual.
herbolarios de acuerdo a una serie de expectativas sobre la 2. Establecer programas interinstitucionales para la aten-
posible curación de su padecer. El cumplimiento del trata- ción integral de las ancianas y los ancianos enfermos,
miento médico se dificulta por las condiciones socioeconó- donde se manejen un diagnóstico temprano, canaliza-
micas concretas en que viven los ancianos, por los ingresos ción adecuada y la oportuna rehabilitación.
réducidos, dependencia del grupo doméstico y en algunas 3. Promover la organización de clubes de enfermos cró-
ocasiones porque aunque vivan con su familia sufren sole- nicos que permitan involucrar a los integrantes en ac-
dad o aislamiento. tividades recreativas y productivas que les ayuden a
Los ancianos con menores ingresos son quienes menos encontrar alternativas creativas para enfrent2r su en-
oportunidades tienen de participar en los programas de fermedad.
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SECCIÓN 111 Procesos bioculturales

Preguntas de repaso

1. ¿Cuál es la diferencia entre enfermedad y padecimien- 5. Explique con sus propias palabras cuál es la importan-
to? cia de que el personal de salud identifique el padecer de
2. ¿A qué se llama representaciones del padecer? las personas enfermas.
3. ¿Qué es la carrera del enfermo?
4. Mencione los tipos de apoyo social que pueden otor-
garse a las personas enfermas.

Para reflexionar... Es el estado en el cual todas las células del organismo cumplirían
acabaaamente su función y nada las perturbaría.
SALUDES ...
Rudolf Virchow
Es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no
sólo la ausencia de afecciones o enfermedades. Es cuando uno está contento, tranquilo, respecto a los demás;
Organización Mundial de la Salud, 1946 trabaja bien, come bien, regresa a su casa y platica con su fami-
lia; no siente dolores. Está sano porque se porta bien en la Tie-
Estado en que el ser orgánico ejerce normalmente todas sus rra, entonces sus ancestros y Dios cuidan su espíritu.
funciones. Terapeutas tradicionales de Chiapas
Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española
Es el "estar bien" o "Allicai'; en equilibrio con la Naturaleza, con
Salud (del latín salus, -utis) es un estado de bienestar o de equi- los otros seres vivos y con los otros humanos. El centro de todo
librio que puede ser visto a nivel subjetivo (un ser humano asu- es la Naturaleza, la Pachamama y lo que ella encierra: el suelo,
me como aceptable el estado general en el que st:encuentra) o a clima, agua, animales, plantas, seres humanos, deidades:"""EI cos-
nivel objetivo (se constata la ausencia de enfermedades o de fac- mos es la casa común de todos los seres vivos. El equilibrio y la
tores dañinos en el sujeto en cuestión). salud están relacionados con los humanos, los espíritus y las
Wikipedia. Consulta: 2013 fuerzas de la naturaleza.
Rodríguez L, 2008. Salud y cosmovisión andina
Es un estado físico y mental razonablemente libre de incomodi-
dad y dolor, que permite a la persona en cuestión funcionar
efectivamente por el más largo tiempo posible en el ambiente
donde por elección está ubicado.
René Dubas, 1956

Citas adicionales

En 2008, la tasa de incidencia de diabetes mellitus tipo 2 fue para designar un concepto general que co-mprende las dos
de 371.55 personas por cada lOO 000. La enfermedad se aso- dimensiones anteriores; es decir, la enfermedad y el padeci-
cia a malos hábitos alimenticios, sedentarismo y sobrepeso. miento.'·" Otros autores identifican sickness como el proce-
A nivel nacional, la tasa de mortalidad observada en 2008 fue so por el cual a los signos conductuales y biológicos origi-
de 70.9 por cada lOO 000 habitantes. 2 nados por la enfermedad se les dan significados socialmente
11 En México, según datos obtenidos del Sistema Único Auto- reconocidos. 9
matizado para la Vigilancia Epidemiológica (SUAVE), entre IV Para los fines de la presente investigación, se utilizan de for-
2004 y 2010 había en la población general 3 738174 perso- ma indistinta tas denominaciones "adulto mayor" y "anciano"
nas con hipertensión arterial (HTA). El año que registró más para referir a personas con 60 años o más de edad.
casos fue 2004, con 558 139 e incidencia de 529.80 por cada V Desde otra orientación teórica, al manifestarse el padeci-
lOO 000 habitantes. 3 miento, las personas organizan sus prácticas de atención de
111 En la antropología médica estadounidense se alude a tres acuerdo a las condiciones de los diferentes tipos de capital
dimensiones de la enfermedad: (disease, o enfermedad pro- que posean: económico, cultural y social. Estos recursos han
piamente dicha) se refiere a la anormalidad en la estructura de estar disponibles y ser susceptibles de ser utilizados de
y función del órgano o sistema de órganos; se trata de un es- manera consciente o inconsciente por los diferentes con-
tado patológico reconocido en el campo de la biomedicina y juntos sociales, a modo de instrumento para organizar sus
que puede o no ser culturalmente reconocido; (illness, pade- acciones y dar respuesta a una situación determinada en su
cimiento) corresponde a las percepciones y experiencias de práctica socia]_21 El capital sociocultural existe en relación di-
ciertos estados devaluados socialmente, incluyendo (pero no recta con la conformación de habitus que es a la vez un "sis-
limitándose a) la enfermedad; por último, sickness se utiliza tema de esquemas generadores de prácticas y de esquemas
 CAPÍTULO 14 Padecimientos crónicos en adultos mayores de la Ciudad de México

de percepción de ambas prácticas~22 Por la heterogeneidad a la familia y a la comunidad) y elfolk (en referencia a los cu-
cultural y la estratificación social, se ge_ne@f} prácticas deli- radores no profesionales).8 Los paradigmas del padecimiento
mitadas por el habitus del grupo social en que se encuentran manejados por los pacientes son diferentes de los paradig-
inscritos. mas médicos de la enfermedad. El estudio de los modelos ex-
VI Kleinman plantea que los denominados explanatory models plicativos indica cómo los pacientes entienden determinados
of illness (modelos explicativos del padecimiento) son con- episodios de enfermedad y cómo escogen y evalúan los trata-
juntos de creencias que incluyen alguno o todos estos cinco mientos particulares. La variación en los modelos del médico
puntos: a) las causas, b) el conjunto de síntomas, e) caracte- y el paciente reflejan entendimientos o diferencias culturales
rísticas fisiopatológicas, d) evolución (en cuanto a gravedad subyacentes, por lo que puede haber conflictos entre médi-
y tipo de rol del enfermo) y e) el tratamiento. Se identifican . cos y pacientes; de allí que sea necesario analizar cuáles son
tres modelos básicos: el profesional, el popular (que incluye las explicaciones sobre la enfermedad que cada uno maneja.

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31. Arganis EN (1998). Estrategias para la atención a la diabetes lud-padecimiento-enfermedad-atención: una mirada socioan-
mellitus, de enfermos residentes en Cosamaloapan, Veracruz. tropológica. Salud Pública Méx, 49 (1), 63-70.
Tesis de maestría en antropología social. México: Escuela Na- Torres-López TM, Sandovai-Díaz M, Panda-Moreno M (2005).
cional de Antropología e Historia. Sangre y azúcar. Representaciones sobre la diabetes de enfermos
32. Arganis EN (2004). Estar viejo y enfermo. Representaciones, crónicos de un barrio de Guadalajara, México. Cad Saúde
prácticas y apoyo social en ancianos con diabetes mellitus re- Pública, 21 (1), 101-llO.
:y

Antropología del dolor

Anabella Barragán Solís

Conceptos clave indígenas de México y América Latina; pero ha empezado a

considerar las problemáticas de salud de poblaciones urba-
Dolor • Tipos de dolor • Experiencia del dolor crónico nas cosmopolitas del mundo occidental. La antropología ha
• Lenguaje del dolor • Modelos médicos en los tratamientos vuelto los ojos hacia dicho complejo entorno culturaJ.2 Es
del dolor crónico por ello que las enfermedades construidas en el contexto
biomédico, como la desnutrición, la diabetes, el sida, la hi-
Introducción pertensión, la obesidad, el estrés, las adicciones y el alcoho-
lismo, se entremezclan con las temáticas nosológicas tradi-
Entre las principales causas de morbilidad y mortalidad ge- cionales, como el empacho, el susto, el mal de ojo, la pérdida
neral en México se encuentran diversas enfermedades cró- de la sombra o la brujería, y padecimientos emergentes, co-
nicas como la diabetes mellitus, enfermedades hipertensi- mo el miedo, la anorexia o el dolor crónico.
vas, cirrosis y otros pr-oblemas crónicos del hígado, tumores En respuesta a la necesidad de contar con estudios etno.:..
malignos (de tráquea, estómago, próstata, hígado, mama, gráficos que aborden problemas tan actuales como el dolor
cérvico-uterino) y secuelas de accidentes automovilísticos, crónico, la muerte asistida o la clonación humana (fenóme-
entre otras. Varias de- estas enfermedades aparecen tam- nos que requieren estrategias metodológicas con las que se
bién en otras poblaciones del mundo. Además de ser pade- logre dar cuenta de su innegable complejidad y que son un
cimientos de larga duración e incurables, tienen un compo- reto para la antropología contemporánea), la antropología
nente importante de dolor. médi.!:_a propone estudios que capten "desde la visión subje-
En esta participación se muestra un panorama general tiva de los afligidos, la experiencia del enfermar, padecer, su-
del fenómeno del dolor como experiencia humana. Se pre- frir un infortunio, buscar y lograr la sanación, o aceptar la
senta una tipificación del dolor, sus orígenes, la diversidad vivencia de un padecimiento crónico o progresivo': 2 Es así
de lenguajes en las manifestaciones dolorosas y los facto- como, desde una perspectiva fenomenológica de corte etno-
res de la percepción, haciendo énfasis en eLdolor crónico gráfico, aquí se aborda la vivencia del dolor crónico.
como padecimiento y enfermedad, y las estrategias de aten- El dolor en general y el dolor crónico en particular sólo se
ción enmarcadas en los modelos médicos propuestos por habían investigado de manera tangencial en algunos estudios
Menéndez (1990). 1 Lo anterior busca subrayar la importan- antropológicos de poblaciones anglosajonas. Son fen9_111enos
cia del conocimiento del dolor como fenómeno complejo, que se han abordado de forma principal en grupos sociales de
que no sólo es una sensación generada y convertida en una Estados Unidos y Europa. Todos esos estudios se han lleva-
señal nerviosa, sino que además es una compleja experien- do a cabo en ambientes biomédicos hospitalarios, y las técni-
cia de percepción de dimensiones fisiológicas y psicológi- cas de investigación han sido sobre todo la observación y la
cas determinadas por el sistema cultural de pertenencia, en entrevista, además del análisis documental, tanto epidemio-
el que se integran la memoria personal o colectiva y las ex- lógico como de escritos personales (cartas y diarios).
periencias vividas, a partir de lo cual la experiencia doloro- En México, los pocos estudios efectuados al respecto
sa encuentra el sentido y la significación. Así el dolor es una han incluido poblaciones urbanas, aunque ya se exploran
metáfora de la vida. grupos sociales rurales, tanto mestizos como indígenas.H
En estos trabajos las metodologías coinciden con las señala-
das en los estudios extranjeros, sociodemográficos y/o etno-
Antropología del dolor
gráficos.
Como respuesta a la emergencia de fenómenos culturales Actualmente el dolor crónico se caracteriza como una
inéditos, surge la antropología médica, "una subdisciplina epidemia silenciosa, en el sentido de que forma parte de nu-
de la antropología social que estudia los problemas de la sa- merosos padecimientos, la mayoría de ellos relacionados
lud humana y los sistemas de curación en sus contextos so- con los procesos de envejecimiento de las poblaciones, co-
ciales, culturales y económico-políticos':2 Hasta hace poco mo las osteoartropatías degenerativas, las neoplasias onco-
esta ciencia dedicaba sus investigaciones a fenómenos co- lógicas, las neuropatías, las neuralgias y las plexopatías, en-
rrespondientes a las culturas étnicas tradicionales o grupos tre otras.
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SECCIÓN JJl Proc~os bioculturales

Varios autores coinciden en que "el dolor es el compa- vos. 16 En estos casos, el aumento del umbral del dolor se
ñero común del nacimiento y el proceso de crecimiento, el explica desde una perspectiva psicofisiológica donde la pro-
malestar y la defunción, y constituye un fenómeno profun- ducción de endorfinas (opioides endógenos) se encuentra
damente trabado en el hecho mismo de la existencia huma- en niveles mayores de lo que normalmente se espera, por lo
na".7 Asimismo múltiples nociones del dolor han acom- que es necesario un mayor estímulo para percibir dolor.l.ls.la
pañado la historia de la humanidad y la de cada sujeto.8 El Otros estudios reportan que entre los soldados italia-
dolor como fenómeno de lo humano forma parte del mundo nos heridos en la Segunda Guerra Mundial, después de se-
de la vida/ lo que implica la especificidad contextua! de la manas de haber sido alejados del campo de batalla, sólo un
experiencia, enmarcada no sólo por las fronteras somáticas tercio pidió morfina para aliviar el dolor. En hospitales de
sino también en una compleja multiplicidad de elementos veteranos de guerra en Estados Unidos se observó que la
sociales, culturales, históricos, lingüísticos, políticos, econó- actitud ante el dolor y los tratamientos, así como la exigen-
micos, religiosos, emocionales y determinaciones de género. cia de la administración de analgésicos, son diferentes entre S•
Esa complejidad se materializa en las prácticas y las creencias soldados de distinto origen étnico. 10·16 e
de los sujetos y grupos sociales determinados. Es precisamente en contextos de guerra donde se obser- d
Ha quedado demostrado que la percepción y la mani- va el "gran festín del sufrimiento'; en el que se refleja el drama y
festación del dolor se aprenden en contextos sociales espe- más relevante, que es la capacidad de sufrimiento humano. e
cíficos, lo que significa que el dolor está determinado por la La guerra, según Duhamel, es un museo de la miseria donde
pertenencia a un grupo étnico, a un nivel escolar específico, se reúnen todos los dolores imaginables e inimaginables, y E
a una ocupación dada y a una herencia cultural familiar. todas las injurias hechas al hombre: carnes destrozadas, in- t
Además de tener una acepción genérica innegable, está in- flamaciones, mutilaciones, podredumbre. La guerra multi-
fluido por las experiencias personales, así como por los as- plica todas las experiencias del sufrimiento y de la muerte. 19
pectos psicológicos, orgánicos, fisiológicos y por la patolo- Paradójicamente, ha sido a partir de los estudios e interven-
gía propia de la enfermedad. 5·6·10· 14 ciones médicas en contextos de guerra que se han desarro-
La caracterización mencionada está íntimamente rela- llado no sólo técnicas quirúrgicas y terapéuticas farmacoló-
cionada con los grados de incapacidad que provoca. Un do- gicas para la atención del dolor, sino también aspectos
lor leve permite en mayor o menor medida la continuidad importantes de la salud pública, como el saneamiento y la
de la vida laboral, social y familiar; en cambio, un dolor in- misma organización hospitalaria disciplinada, escalonada y
tenso limita de manera importante tales interacciones. La jerarquizada. 20
percepción de dolor insoportable impide la elección libre de Justamente fue en hospitales de veteranos de guerra
cualquier tipo de actividad; es agobiante y profundamente donde se desarrolló la especialidad médica encargada del
incapacitante. diagnóstico y tratamiento del dolor: la algología, con la crea-
Por último, el torpor se señala como una respuesta ción de los propios centros hospitalarios de atención del
protectora que se manifiesta a partir de un dolor extremo; dolor crónico y las clínicas del dolor, que de manera impor-
es una alteración las más de las veces fugaz, que se describe tante retoman las técnicas propias de la anestesiología y
como la incapacidad de sentir; es enajenación o desdobla- constituyen equipos multidisciplinarios con especialidades
miento, como un desprendimiento del cuerpo. 5·15 como neurocirugía, oncología, ortopedia, ginecología, trau-
Las experiencias de sujetos afec::tados por dolor cróni- matología, cirugía, terapia neural y pediatría, y se apoyan
co permiten reconocer que la región corporal implicada se de manera importante en los servicios de psicología y psi-
vuelve ajena para el sujeto. Este fenómeno ha sido interpre- quiatría. Cada vez es más frecuente la utilización biomédi-
tado como un proceso psicológico de autoconservación, ca de técnicas de las medicinas alternativas, como la acu-
como lo demuestran las referencias de individuos tortura- puntura.l9,2J-24
dos o con dolencias extremas. Contrario a esta relación es En los estudios sobre el dolor se observa que su carac-
el dolor de miembro fantasma, que los estudiosos del tema terización se realiza a partir del sexo del doliente, para iden-
significan como una forma inconsciente de preservar la in- tificarlo como femenino o masculino, en el sentido de la
tegridad del sujeto. manifestación estereotipada. En el primero se espera que
El umbral fisiológico del dolor no determina la signifi- su representación se encuentre confinada al mundo fami-
cación de la intensidad, aun cuando dicho umbral es dife- liar privado y los espacios propios de los curadores (dolor
rente entre individuos y sexos e incluso en distintos momen- privado), mientras que el segundo, dentro de la cultura oc-
tos de la vida de una misma persona. Se sabe, por ejemplo, cidental, se despliega en público por medio del espectáculo
que las mujeres tienen mayor umbral de tolerancia al dolor deportivo, los combates callejeros y la guerra (dolor públi-
durante el periodo de ovulación o en el embarazo. Estudios co). También se hace referencia a la epidemiología del do-
con heridos de guerra demuestran que esa tolerancia está lor, que demuestra que la población en las clínicas del dolor
condicionada por el contexto. Melzack da un ejemplo al se- está constituida sobre todo por mujeres. Este hecho se ex-
ñalar que 65% de los soldados gravemente heridos en com- plica con el argumento de que el dolor crónico es la mani-
bate no siente dolor en el momento, sino en los días sucesi- festación de las múltiples problemáticas que enfrenta dicho
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C*PÍTULO 15 Antropología del dolor

Cuadro 15-1. Tipos de dolor. difícil tanto la valoración clínica como el estudio de la expe-
riencia del dolor. 28 Sin embargo, la determinación clínica del
Agudo espontáneo Evitable
dolor en los recién nacidos es complicada, porque la activi-
Crónico Inevitable
dad de representación de las partes del cuerpo es todavía
Femenino Necesario escasa y no hay posibilidad de vincular los estímulos con las
Masculino Innecesario palabras."
Público Esperado y aceptado Algunos estudios parecen sugerir que a mayor edad ma-
Privado Esperado y no aceptado yor umbral del dolor; sin embargo, otros ofrecen una explica-
ción a esta aparente resistencia en los viejos, enfatizando que __ _
Fuente: Barragán. 5 ello ocurre sólo en la percepción del dolor agudo, a causa de
la decreciente percepción de amenaza, desagrado o incomo-
sector de la población, su permanente subordinación, la didad, asociada con la intensidad de la sensación dolorosa
constante inserción en empleos poco valorados, las cargas que acompaña su presentación. En los mismos trabajos se
de trabajo doméstico, las relaciones conyugales conflictivas acota que los jóvenes y los viejos en tanto sujetos pueden te-
y la violencia intrafamiliar, entre otras, que se reflejan en el ner significaciones diferentes para el dolor, que dependerán
cuerpo sustrato del dolor (cuadro 15-1). 5·15.25-2 7 de condiciones personales y sociales distintas. Pero las inves-
Según conciban los sujetos la causa y el contexto de la tigaciones no demuestran evidencia clara sobre la acción del
experiencia, el dolor se interpreta como evitable o inevita- paso de los años sobre la percepción del dolor que sea de-
ble, necesario o innecesario. En determinadas situaciones se mostrable en el laboratorio. Lo que sí se ha observado es que
espera y se acepta cierto grado de dolor o se reconoce su en algunos viejos el dolor suele presentarse no como uno
inminencia, pero no se acepta por completo y en conse- solo, sino que aparece de manera intermitente referido a di-
cuencia se llevan a cabo acciones encaminadas a evitarlo. ferentes partes del cuerpo, ligado a diversos órganos y/o fun-
Esto se ha observado en el caso del dolor de parto en muje- ciones (cuadro 15-3). 30·3¡-
res de origen estadounidense, que esperan el dolor pero exi- El dolor crónico ha provocado que la concepción del
gen estrategias de analgesia, ya que consideran al dolor co- dolor en el ámbito médico haya eliminado la división en-
mo algo innecesario y evitable. 10·15 No sucede así en las tre dolor físico o real y dolor imaginario o asociado a facto-
mujeres nahuas de Temalac, Guerrero, que esperan el dolor res psicológicos. Se asume que el dolor es una experiencia
de parto y lo aceptan, e incluso lo viven de una manera ini- de alta resonancia emocional y se reconoce que tanto la en-
ciática, a través de cuya experiencia llegan a ser verdadera-
Cuadro 15-3. Factores que intervienen en la percepción
mente mujeres. 4
y la respuesta al dolor.
En las investigaciones antropológicas está bien docu-
mentado el uso social del dolor, sea autoinfligido o infligido Por las Factores sociales
por o_!:ro~, en ceremonias de iniciación, religiosas, militares, Factores características y culturales del
deportivas, tratamientos médicos (incluyendo la iatroge- biológicos del dolor individuo
nia), prácticas de embellecimiento, en el goce erótico, así Procesos fisiológicos Origen Personalidad
como en la práctica criminal de la tortura y las ejecuciones Patología de la Intensidad Enseñanza familiar
(cuadro 15-2). enfermedad
El dolor también puede ser consecuencia de un proceso Partes del cuerpo Duración Sexo
fisiológico; por ejemplo, el dolor de las articulaciones duran- afectadas
te el crecimiento infantil, que muchas veces se confunde con Incapacidad Cualidad Experiencia
artritis o simulación. La edad es un factor en la percepción y personal
la significación del dolor. La maduración de las terminacio- Significado Parte del cuerpo
nes nerviosas y la capacidad de producir agentes antidolorí- afectada
ficos (endorfinas), aún no concluidas en los infantes, hace Factores causales Religión
Nivel educativo
Cuadro 15-2. Origen del dolor. :
Pertenencia étnica :

Auto infligido Por enfermedad Estado emocional

Infligido por otros Psicogénico Ocupación
Ceremonias de iniciación Tratamiento médico Cuidado de la salud
Ritos religiosos latrogenia Factores
socioeconómicos
Práctica deportiva Tormento
Recursos de
Procesos fisiológicos Ejecución
atención
Fuente: Barragán. 5 Fuente: Barragán 5
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SECCIÓN 111 Procesos bioculturales

fermedad médica como los factores psicológicos son impor- Cuadro 15-4. Significado de la experiencia de dolor crónico. e
tantes en su inicio, exacerbación o persistencia. El dolor más
conocido es el provocado por enfermedades que involucran
lesiones tisulares, como inflamación, tumores, lesiones pro-
vocadas por accidentes, degeneración traumática, infeccio-
Medio de expiación (castigo)
Experiencia visionaria (extática)
Prueba de fe
1
nes, etc. Por otra parte, se ha observado que muchos médi- Es una desgracia
cos y pacientes encuentran dificultad para interrelacionar las Oportunidad para demostrar estoicismo como elemento
causas psicológicas con las fisiológicas del dolor, por el estig- de identidad étnica
ma de la enfermedad mental, ya que hay confusión entre do- Es un drama
lor imaginario y dolor mental. La mayoría de los pacientes Es una tragedia
acepta sus disturbios emocionales depresivos y afirman, de
Es un sacrificio
modo contrario a las ideas de los equipos multidisciplina-
rios, que el dolor causa depresión, pero que la depresión no Medio de dominio social

causa dolor. Creen que su dolor es real (orgánico) y que el Forma de resistencia social
problema emocional es una consecuencia de éste, a pesar de Medio para el cambio social
que durante las entrevistas muchos pacientes notan que hay Es un estímulo para la autorrealización
una conexión entre tensión o estrés y dolor.32•33 Vía de conocimiento de uno mismo y de la topografía precisa del g
La experiencia del dolor permite que la persona vea que cuerpo d
"el cuerpo de alguna manera se constituye en un eje de me- Factor que impulsa la creatividad artística e
moria, eje de percepción fundamental, marca de donde po- e
demos establecer el antes y el después, el aquí y el ahora, el Fuente: Barragán. 5 S
pasado y el futuro, la presencia y la ausencia. El cuerpo es un y
punto de referencia absolutamente central, pero al mismo pio del imaginario cultural. Puede significarse como una r
tiempo aparece como posibilidad de significación, como un metáfora, un lenguaje figurativo que usa el cuerpo y el sufri- r
cuerpo a partir de su posibilidad de afectar. 34 miento para comunicarse e influir en su mundo social. 36 La r
La experiencia corporal del dolor es polisémica, dado experiencia dolorosa también implica una representación e
que puede estar significada como una enseñanza y una ma- diferencial de acuerdo al escenario y la audiencia. Ello hace
nifestación de la vitalidad, como en los ritos iniciáticos y que la manifestación del dolor sea distinta en público que en r
deportivos. Dentro de las significaciones enmarcadas en las privado. Asimismo su tolerancia depende del significado e
creencias religiosas el dolor se vive como una prueba de fe, constituido.
como un test que Dios impone al sujeto para probar la pro- El dolor obliga al retorno de una manifestación prelin- e
fundidad de su fe. En este mismo marco, el dolor puede ser güística constituida por gemidos, gritos, lamentos y silen- t
una experiencia visionaria, como en la autoflagelación y el cios. Además contempla un lenguaje corporal de excrecio- 1
ayuno prolongado; pero también el dolor causado por una nes como sudoración y llanto; también de expresiones
enfermedad puede vivirse de esa manera. Los chamanes, faciales, contorsiones, desvanecimientos, debilidad, estre-
brujos o curanderos de diversos sistemas médicos tuvieron mecimiento, palidez, palpitaciones y espasmos. Por último,
_experiencias semejantes que los llevaron a la conversión o existe un lenguaje verbal necesariamente metafórico con el
al descubrimiento de la vocación de curar. Por otra parte, el que se construyen los mundos del dolor, poblados de mons-
dolor que se significa como castigo se experimenta como truos, demonios, plagas terribles, explosiones dentro del
un acto de purificación y de sacrificio. 35 cuerpo, cosas horrorosas, experiencias desgarradoras (cua-
El dolor también suele vivirse como una desgracia, una dro 15-5). 15
tragedia o un drama, o ser una oportunidad para demostrar Como fenómeno social, el dolor crónico tiene efecto
estoicismo. También cabe la posibilidad de asumir la expe- en diferentes dimensiones: personales, familiares, econó-
riencia desde una perspectiva optimista y enriquecedora, micas y políticas; así como en el ámbito de la atención mé-
como un elemento que coadyuve al autoconocimiento, la dica. A partir de la dificultad en el control o la modificación
realización personal, la creatividad, la reflexión y la necesa- de la experiencia de dolor crónico, se hacen evidentes múl-
ria elección de prioridades. 36· 41 tiples aspectos que involucran diversas instancias y que se
Las dolencias tienen usos delimitados, ya sea como ele- ven afectados por la problemática del dolor de difícil trata-
mentos que implican un beneficio personal en el terreno miento. El dolor crónico evidencia las relaciones de poder
afectivo, en las relaciones familiares, en lo económico y labo- médico-paciente y coadyuva a la crisis de la medicina con-
ral, o como medio de dominio social o de resistencia, ade- temporánea, ya que hace patentes las consecuencias nega-
más de ser una posible oportunidad de demostrar estoicis- tivas de la medicalización y del creciente mercado farma-
mo como elemento de identidad étnica (cuadro 15-4)_13·37•42 céutico.
El dolor tiene un lenguaje propio, compuesto por ex- La emergencia del dolor crónico impulsa la tendencia a
presiones verbales y no verbales, un lenguaje metafórico pro- la especialización biomédica con el surgimiento de la algolo-
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CAPÍTULO 15 Antropología del dolor

Cuadro 15-5. Características del lenguaje del dolor. dos Unidos (sobre todo Houston). Allí acuden a consultas y
se sorpeten a tratamientos con resultados de control relativo
Manifestación Lenguaje verbal:
prelingüística metáforas
o franca ineficacia.
Las historias de vida y los estudios de los itinerarios de
Gemidos Sudoración Monstruos
atención demuestran que el alivio o el control del dolor re-
Llanto Expresiones faciales Demonios siden tanto en el tratamiento médico o psicológico como en
Gritos Contorsiones Plaga terrible las múltiples alternativas de atención, así como en la asun-
Lamentos Debilidad Explosión dentro del ción de la responsabilidad de cada individuo para hallar la
cuerpo respuesta que se considera adecuada, donde factores como
Silencios Estremecimiento Algo horroroso la cooperación, el optimismo y la confianza contribuyen al
Palpitaciones Algo desgarrador éxito del control del dolor.
Espasmos
En la actualidad existe la tendencia a considerar la expe-
riencia del dolor como fenómeno social. Investigaciones in-
Llanto
ternacionales y nacionales demuestran que el dolor crónico
Fuente: Barragán. 5
predomina en las mujeres de todos los grupos estudiados, y
en general se observa una dirección hacia la homogeniza-
gía (para algunos autores algiología o algesiología), los cuida- ción de las creencias y prácticas sobre el dolor, influidas por
dos paliativos y la diversificación en las estrategias de aten- la difusión del discurso biomédico. 45 En general, las socieda-
ción. Estas últimas incluyen la búsqueda de elementos farma- des consideran deseable, técnicamente posible y justo lu-
cológicos de vanguardia, técnicas quirúrgicas cada vez más char contra el dolor, a la vez que reconocen una creciente
sofisticadas, métodos de diagnóstico altamente tecnificados medicalización del mismo. Las conductas estoicas o de re-
y desarrollo de alternativas de atención transaccionaks, co- signación ya no son valoradas culturalmente como ideales,
mo la acupuntura, la terapia neural, la estimulación electró- pues la búsqueda de ayuda y la lucha contra el dolor predo-
nica, la fitoterapia y múltiples estrategias psicológicas, como minan en la mayoría de los grupos sociales donde se ha es-
hipnosis, terapéutica de la risa, terapia ocupacional y grupos tudiado este fenómeno (cuadro 15-6).
de autoayuda, entre otros.s.6.2S.41.43.44
Otras consecuencias enmarcadas en lo político y eco- Estrategias de atención del dolor
__ !1Ómico que el dolor crónico hace visibles son las inadecua-
das normas legales en el marco laboral sobre incapacidad e Las estrategias de atención a que se someten los pacientes,
indemnización por dolor crónico, como también en rela- los saberes que comparten los grupos sociales sobre la
ción con los seguros médicos. El dolor crónico implica gas-
tos familiares e institucionales constantes, que evidencian Cuadro 15-6. Consecuencias del padecimiento de dolor crónico.
la importancia de la deprivación social como un elemento Consecuencias en el tratamiento biomédico
que predispone para el dolor crónico y la enfermedad. 15.38
1. Evidencia las relaciones de poder médico-paciente
El sufrimiento de las personas que padecen dolor cróni- 2. Evidencia las consecuencias negativas de la medicalización
co es el aspecto fundamental que repercute en la calidad de 3. Fomenta el crecimiento del mercado farmacéutico
vida. Es a partir de ese sufrimiento que los i-ndividuos ven 4. Provoca el surgimiento de una nueva especialidad médica
trastocado todo su mundo. El fracaso de la atención médica, 5. Es un elemento que coadyuva a la crisis de la biomedicina
contemporánea
así como la incapacidad de comunicar su sufrimiento (este
último fenómeno referido como un fracaso del lenguaje), Consecuencias políticas y económicas
interfieren poco a poco en la personalidad y la forma de vida 1. Legislación laboral inadecuada sobre incapacidad
e indemnización por dolor crónico
de los enfermos. Entre los rasgos que se constituyen están la
2. Normatividad inadecuada de los seguros médicos con respecto
soledad, la tristeza, la angustia, la depresión y el estrés, que al dolor crónico
contribuyen de manera significativa al aislamiento social y 3. Incapacidad
psicológico, a la incapacidad de cubrir los gastos médicos y a 4. Gastos médicos familiares e institucionales
5. Evidencia que la deprivación social es un elemento
una mayor sensibilidad ante los actos cotidianos.
predisponente para el dolor y la enfermedad
El padecimiento, por otra parte, impulsa la búsqueda de
Consecuencias culturales
alivio ya sea dentro de la familia o en los diversos sistemas
curativos como la biomedicina, sea con farmacéuticos, mé- 1. Sufrimiento
2 Construcción de nuevas formas de comunicación verbal y no
dicos privados o instituciones hospitalarias particulares o verbal
públicas, fisioterapeutas, acupunturistas, homeópatas, espi- 3. Conformación de interrelaciones teórico-técnicas entre los
ritistas, hierberos, curanderos, sobadores, hueseros, chama- distintos modelos médicos
nes o brujos. La mayoría de estas búsquedas ocurre dentro 4. Constitución de nuevas identidades y roles sociales
5. Resignificación del cuerpo y el sentido de la vida
del país; pero los enfermos con mayores posibilidades eco-
nómicas se van al extranjero, principalmente a Cuba y Esta- Fuente: Revisión bibliográfica antropológica.
 .. ·.:.·_·,.;.·

SECCIÓN 111 Procesos bioculturales

atención y sobre determinados problemas físicos, psicoló- La autoatención se realiza en primer lugar utilizando
gicos y sociales son diferentes. Dichos saberes permiten medidas higiénicas y dietéticas, lo que permite esperar a
auxiliarse con diversas prácticas curativas, que dependen que evolucionen los síntoma~ a partir de lo cual se decide
del contexto social, cultural y económico de los individuos la aplicación de algún remedio tópico, como pomadas, cre-
y del grupo social de relación. 46 Aquí se ordenan en tres mas, emplastos y compresas de distintas plantas medicina-
distintos modelos médicos propuestos por Eduardo Me- les, entre otras cosas. En general se recurre al acervo de co-
néndez.1 El primero es el modelo médico de autoatención, nocimientos acerca de fármacos para automedicarse, con
que se conforma con las prácticas curativas practicadas en resultados de eficacia variable pero que permiten sobrelle-
el entQr_no familiar o de relación, sin que medie un curador var la dolencia y resignificar el sentido, lo que lleva a esta-
profesional, sea biomédico o de algún otro sistema curati- blecer acciones acordes con las ideas construidas (cuadro
vo. El segundo es el modelo médico hegemónico o biome- 15-7).
dicina, también denominado científico o académico. Este Algunos remedios utilizados en el contexto de la auto-
modelo incluye los servicios de corporaciones privadas o atención, sea por iniciativa propia o por sugerencia de alguno
públicas de atención a la salud. Por último está el modelo de los familiares del enfermo, corresponden al acervo de co-
médico alternativo subordinado, que incluye todos los sis- nocimientos herbolarios que caracterizan a las poblaciones
temas denominados alternativos, como la acupuntura, la de nuestro país desde tiempos inmemoriales. Entre ellos es-
homeopatía, el_chamanismo, la brujería, el curanderismo tán los emplastos de distintas plantas o medicamentos, co-
urbano, entre otros. mo sábila, cáscara de papaya fría, cáscara de papa, talco,
En el caso específico del dolor crónico, el mismo tiem- polvo de haba, agua de manzanilla helada, emplastos deba-
po de evolución permite la resignificación y reelaboración rro, hierba brujo, hierba tianguis (o tiánquiz), árnica, cance-
diagnóstica de la dolencia, lo que conlleva la inserción ideo- rina, flores de azahar, hojas de naranjo, té de limón, jedion-
lógica y práctica en distintos modelos médicos, siguiendo dilla y otras hierb_?s EO identificadas, ya sea con cualidad
a Menéndez. En el desarrollo del padecimiento y bajo la atribuida de fríos (para contrarrestar el ardor, el calor y la
premisa de encontrar alivio, los enfermos acuden en pri- sensación quemante del dolor) o calientes (para neutralizar
mera instancia a la autoatención. Es en el núcleo familiar, el enfriamiento).
doméstico, donde se instituyen las primeras formas de En caso de considerar el frío como causa del ardor, se
afrontar el dolor. Entre éstas se encuentran prácticas per- colocan remedios con la calidad de calientes: 111 emplastos
tenecientes a la biomedicina o las denominadas medicinas calientes de barro, compresas de agua de manzanilla, agua
alternativas. de sal con árnica, sábila asada caliente; frotaciones de "aleo-

Cuadro 15-7. Estrategias de atención según el grupo de pacientes.

Autoatención ' Modelo médico hegemónico Modelo médico alternativo subordinado

Medidas higiénicas Consulta con médicos generales privados y Acupuntura
de instituciones públicas
Uso de plantas medicinales en infusiones, Consulta de médicos de varias especialidades Herbolaria
emplastos o compresas (dermatólogos, neurólogos, psiquiatras,
reumatólogos, traumatólogos, inmunólogos,
oncólogos, nutricionistas, médicos familiares,
etc.)
Automedicación Consulta a distintos tipos de farmacéuticos y Homeopatía
farmacias
Dejar de fumar Electroestimulación transcutánea Naturismo, huesera
Dejar de beber Bloqueos nerviosos Sobador
Diversos tipos de dietas Radioterapia Brujos o chamanes
Prácticas deportivas, ejercicio físico, yoga Quimioterapia Lectura de caracoles africanos
Fricciones con cepillo o rodillo de madera Terapia neural Limpias
Grupos de autoayuda (Alcohólicos Anónimos. Terapia psicológica (ejercicios de relajación, Espiritismo
Neuróticos Anónimos, Adictos Anónimos a las hipnosis, escritura. terapia ocupacional)
Relaciones Destructivas)
Prácticas religiosas (oración, participación en Terapia psicoanalítica Magnetoterapia
servicios religiosos y uso de amuletos)
Promesas de visitar lugares santos (mandas) Fisioterapia Vegetarianismo
Terapia ocupacional y diversos distractores Neurocirugía

Fuente: Entrevistas y diarios de campo, 2002·2003. Clínica del Dolor, HGM.

-.-··.::·-·-· ·.·.·... :: . .-

CAPÍTULO 15 Antropología del dolor G€

holito" mezclado con sal o mariguana, hierba del perro, ru- homeopatía, espiritismo, despojos o limpias con prácticas
da, o simplemente alcohol de caña o etílico desnaturalizado. mágico-religiosas). Además se acude a terapias psicológicas
También se pueden sumergir los pies en una cubeta con o psicoanalíticas, teniendo como resultado, según la obser-
agua caliente o se aplican masajes con pomadas para golpes, vación de la práctica social, que ninguno de estos modos
reumas, e incluso de uso veterinario; o se dan fricciones con curativos se contrapone, sino que son complementarios.
cepillos o rodillos de madera, se colocan bolsas de agua o gel Encontramos que los tratamientos profesionales se ba-
caliente, se calienta la zona dolorida con un foco prendido, san en fármacos, sea inyectables, orales o parches analgési-
se intenta "calentar los músculos" con ejercicios, etcétera. cos, entre otros. Dentro del itinerario de atención se puede
Pero no sólo se recurre a remedios aplicados errla su- acudir antes, después o de manera simultánea a una cura ri-
perficie de la piel (en los que se incluyen además distintos tual religiosa o con un especialista en acupuntura, naturis-
tipos de cremas humectantes); también se ingieren diversas mo, homeopatía, un huesera, un espiritista o un brujo. Nin-
infusiones, como las de árnica, manzanilla, cancerina o ju- guno de ellos impide el uso de un segundo o tercer sistema
gos (de apio con nopal o de xoconoxtle con nopal y naranja, curativo. Y lo que se ve en los itinerarios de atención es que
sobre todo para los ardores en la neuropatía diabética, o en la eficacia terapéutica radica, precisamente, en la combina-
la neuralgia posherpética). Incluso se observa una prefe- toria o la alternativa de estos sistemas, a los que se agregan
rencia importante del nopal en la dieta cotidiana y una ten- los grupos de autoayuda como Alcohólicos Anónimos, Neu-
dencia al vegetarianismo, entre otras estrategias, todas ellas-- róticos Anónimos y Adictos Anónimos a las Relaciones Des-
de acuerdo al tipo de padecimiento, las características y la tructivas.
intensidad del dolor y la percepción del mismo. Por otra parte, la búsqueda de alivio permite la cons-
En la segunda instancia, se observa que la biomedicina trucción del sentido, encontrar la cura. Es un camino que se
es el recurso al que se acude cuando la sintomatología per- recorre una y otra vez de manera incesante, con éxitos es-
si~te, el dolor se vuelve más intenso o se manifiesta la inca- pectaculares o fracasos rotundos. La mayoría de las veces se
pacidad. Esta última es el efecto más significativo y alar- logran resultados moderados que permiten continuar con
mante, sobre todo en los hombres, ya que las mujeres, en "la esperanza" de dar con una cura cuasi milagrosa, que fi-
general, no expresan tanto temor o angustia ante el hecho nalmente es una tregua para seguir viviendo.
de las limitaciones físicas. Ellas se las arreglan para conti- Llama la atención el hecho de que son las personas con
nuar más o menos activas; no así los hombres, que viven la religiosidad acentuada quienes viven el dolor con menor su-
incapacidad con mayor temor y angustia. frimiento; terminan por aceptar su situación y significan la
En los itinerarios de atención, después de la autoaten- dolencia de tal forma que ésta se constituye en un medio de
ción en el hogar, como opción profesional se acude ya sea a acceder a estados de gracia. Esto ocurre en los informantes
la biomedicina o a las llamadas medicinas alternativas. que profesan credos católicos y no católicos, como se verá
El tratamiento biomédico incluye con mucha frecuen- en el siguiente apartado. También observé que las personas
cia un médico privado del mismo barrio, un profesional per- que tienen fe sólida en la ciencia médica viven el dolor de
teneciente a la familia, un médico familiar recomendado por manera menos angustiosa que quienes opinan que la efica-
algún conocido o un pariente, e incluso puede tratarse de un cia biomédica queda en entredicho. De igual forma, la pro-
compadre o un amigo. Cada una de estas opciones depende pia institución se constituye en un espacio donde, de una u
de la conformación de las redes sociales y del acceso econó- otra manera, se encuentra cierto alivio, y donde con tan sólo
mico de cada familia. Así, la primera alternativa profesional visitar las instalaciones, platicar con algunos de los integran-
puede ser la búsqueda de atención en un centro de salud que tes del equipo médico o paramédico, o simplemente progra-
proporcione servicios a la denominada "población abierta'; mar una consulta, disminuyen la angustia y el dolor.
donde sólo existan módicas cuotas de recuperación o el ser- La búsqueda de la cura, a través de múltiples estrategias
vicio sea gratuito. Acceder a la atención en un centro hospi- y de curadores, se comparte con la familia o el grupo social
talario que cuente con diversas especialidades médicas im- de relación. Son los distintos miembros del grupo familiar
plica traspasar distintos filtros, ya que la consulta debe ser quienes proponen nuevas alternativas, consiguen las direc-
transferida por un médico de un centro de salud o una clíni- ciones de los establecimientos donde se puede acceder a la
ca u hospital regional que considere que el caso amerita cura, pagan las cuotas y los medicamentos y acompañan al
atención especializada. Para entonces ya han transcurrido enfermo tanto en el trayecto a las consultas como durante la
semanas, meses o años. Pero puede ocurrir que la recomen- misma ejecución de los rituales curativos; en resumen,
dación de un médico o un empleado del propio hospital fa- comparten la experiencia del dolor. Aquí me pregunto si
cilite el trayecto y se obtenga, como en el caso de la algolo- ellos también deben ser atendidos como dolientes, porque
gía, una atención altamente especializada. es una falacia que el dolor se viva en soledad. El dolor es una
Lo más común en las carreras curativas es que al mis- realidad compartida en todos los momentos del círculo,
mo tiempo que se llevan a cabo estrategias de atención bio- desde su causalidad, su recurrencia y alivio, pasando por la
médicas se establecen prácticas de autoatención y/o tera- resignificación y la vuelta al dolor, como se demuestra en
péuticas dentro de las "medicinas alternativas" (acupuntura, este estudio.
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SECCIÓN 111 Procesos bioculturales

La familia es el grupo social más involucrado en la en- informan en revistas, libros o folletos acerca de las acciones
fermedad y el dolor. Para bien o para mal, está siempre pre- que se deben realizar para determinados procedimientos,
sente. Los familiares se quieren y se odian, pero están €n-ltt como inyectar, desinfectar, vendar, bañar al enfermo, y sobre
enfermedad unos u otros, sobre todo las mujeres: esposas en todo administrar el tipo de dieta acorde con el padecimien- R
primer lugar; hijas, madres, hermanas, nietas, nueras, sue- to. Este aspecto es muy importante, ya que en raras ocasio-
gras. Son las eternas cuidadoras; seres para los otros. Solte- nes se explica de forma adecuada cómo establecer las dietas
ras o casadas, empleadas o desempleadas, jóvenes o viejas, pertinentes. Aquí la radio cumple un papel trascendental
sanas o enfermas, son las enfermeras, sobadoras, hierberas, como medio de información, ya que varias de las mujeres
rezanderas, blanco del enojo y la frustración por la dolencia que atienden a sus familiares enfermos relataron que han
del esposo o el padre. Cuando ellas son las enfermas, otras aprendido sobre las dietas a través de éste y otros medios
mujeres también las cuidan (hermanas, amigas, comadres, como la televisión.
suegras, sobrinas, vecinas), las escuchan y las consuelan, las Pero también se observó otro fenómeno: tanto los hom-
acompañan y se solidarizan económicamente con ellas. Los bres como las mujeres que se encargan de cuidar al paciente
hijos y esposos también fungen como cuidadores, aunque pueden convertirse en poseedores del enfermo, e incluso lle-
son los menos, y a semejanza de las mujeres, consuelan, gan a ejercer venganzas a través del maltrato psicológico o
acompañan, curan, y también, como las mujeres, descuidan físico sobre el mismo. En contrapartida, el propio paciente,
el trabajo y su propia salud. hombre o mujer, se convierte en violentador del cuidador o
Los cuidados que se deben prodigar al enfermo se apren- cuidadora, o utiliza su dolencia como forma de coacción ha-
den en la práctica, o a través de la interacción con los fami- cia familiares o integrantes de la red social. Estos fenómenos
liares de otros pacientes, quienes enseñan al familiar a lavar, están relacionados con la historia de vida y las experiencias
cuidar, alimentar, etc .. En otras ocasiones los cuidadores se de cada sujeto.

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Resuelva de manera individual el siguiente cuestionario y 4. ¿Qué partes del cuerpo le han dolido más en la vida?
analice en equipo de manera cuantitativa y cualitativa los 5. ¿Cuál fue la causa del dolor?
resultados de todos los integrantes del grupo: 6. ¿Describa las sensaciones que percibió durante el dolor
que experimentó?
1. ¿Qué partes del cuerpo cree que son más sensibles al
7. ¿Cómo atendó ese dolor?
dolor?
8. Escriba un listado de los remedios que conoce o sabe
2. ¿Quién es más sensible al dolor: el hombre o la mujer?
que son buenos para quitar el dolor.
3. ¿Por qué?

Citas adicionales

En el embarazo, durante el parto y en el alumbramiento, el dimensión patémica. El sentir se refiere a sentir-se; es un espa-
umbral de detección del dolor se encuentra aumentado y de- cio indiferenciado de las afecciones. El percibir se refiere al
pende " [... ] de la secreción de endorfinas al torrente sanguí- reconocimiento y con ello a la memoria como actividad y re-
neo; es decir, de sustancias que se producen en nuestro orga- ceptáculo; a la relación cuerpo-mente y a la relación mundo-
nismo con acciones similares a las de la morfina (derivado del cuerpo, o cuerpo percibiente. (Resumen y notas de la ponen-
opio)': También en dicho periodo se elevan las concentracio- cia "Sentir y percibir'; dictada el 29 de agosto en el 2o. Colo-
nes de progesterona, que ha demostrado tener actividad en el quio sobre el Sentido y la Significación, ENAH.)
receptor del ácido gamma-aminobutírico (GABA), otra sus- 111 Acerca de las concepciones de la dicotomía frío-calor, existe
tancia endógena con capacidad de inhibir las respuestas dolo- una amplia discusión entre los especialistas. Por ello aquí reto-
rosas. De hecho, la progesterona y sus derivados naturales mo la idea de López Austin acerca de las creencias indígenas
tienen acciones similares a los barbitúricos, que son medica- mesoamericanas con respecto a la concepción del ser humano
mentos que inhiben la actividad del sistema nervioso central como de naturaleza inestable cuyo ideal era el perfecto equili-
(SNC). Esta acción consiste en aumentar la duración de los brio, para lo cual el individuo se esforzaba por llevar una con-
efectos producidos por el GABAY ducta que lo guiara a la armonía con el cosmos. Su desviación,
11 Para Dorra, el sentir es inmediato; mientras que la percepción por el contrario, lo llevaba a la anormalidad, al sufrimiento y la
requiere otro tipo de operación, en la que se elabora un exa- desubicación. La polaridad frío-calor regía en el Universo, el
men, un análisis que en enunciación refleja la autoexploración cielo, la Tierra, los vientos, las lluvias, las plantas, los animales,
y el reconocimiento de un cuerpo sintiente.29 Ese autor explica los minerales, los astros, los días de la semana, etc., y por su-
la percepción como desencadenante de afectaciones: pasio- puesto la clasificación de lo frío y lo caliente incluía el campo
nes, sentimientos, emociones y en general sus efectos en la de la salud, la enfermedad y la medicina!'
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CAPÍTULO 15 Antropología del dolor

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IOf*. SECCIÓN 111 Procesos bioculturales

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Estudio de la violencia
en la mixteca oaxaqueña~
Veronique Flanet

Conceptos clave El psicoanálisis, desde sus comienzos, señaló la impor-

tancia de las pulsiones de vida y de las pulsiones de muerte
Binomio vida/muerte • Muerte natural• Muerte violenta (Freud, Más allá del principio del placer) y el tema no deja
• Ritos funerarios de ser retomado. No se puede, en consecuencia, conocer
la vida de un grupo humano sin tener en cuenta cómo vive la
Introducción muerte.
Por otra parte, se sabe que el problema principal en
Al hablar de muerte se puede hacer referencia a un simple ciertas comunidades de México, como Jamiltepec, Oaxaca,
concepto; pero también a un proceso natural e individual, a es la violencia: se da muerte, se quita la vida por nada. La
un fenómeno social y cultural, incluso a una compleja me- muerte está allí, en la vida misma de Jamiltepec.
táfora. De la misma manera que no es sólo un aspecto de la
muerte el que, desde su origen, ha preocupado y ocupado al --
hombre, tampoco es una perspectiva única la que debe in-
Los muertos y los vivos
teresar a los profesionales de salud. Muerte natural y muerte violenta
A través de este texto se busca un acercamiento inicial
a la forma de significar y representar la muerte en un deter- Se tiene el hábito de oponer muerte natural a muerte violen-
minado grupo, señalando importantes similitudes y diferen- ta. En Jamiltepec no se sabe muy bien dónde situar la dife-
cias con cualquier otra visión de la muerte, individual o co- rencia. Por muerte violenta se entiende morir matado por
lectiva, que pretendiera analizarse. Y con eso, ir más allá de otro. Esta muerte es la más frecuente para los mestizos,
los aspectos biológicos que definen el binomio vida/muerte, quienes llegan a decir que "la muerte natural -es decir, nor-
para ahondar en los temas relacionados y fenómenos que mal- es la muerte violenta" y que "casi todos los hombres
acompañan al de la muerte y que pocas veces son concienti- que descansan en el panteón han sido matados a balazos':
zados por médicos, enfermeras y otros profesionales que Con humor negro, se dice que 'la muerte natural no
mantienen una relación cercana con diversos procesos co- tiene chiste, porque entonces, no hay nada que comentar";
mo la vida, la enfermedad, la atención a la salud, e inevita- por cierto, quien así habla también tiene un miedo terrible
blemente, la muerte. de que lo maten.
La muerte es vivida de manera diferente de un grupo
sociocultural a otro: puede ser negada, aceptada, sublimada Lo que se dice de la muerte
o fuente de angustia. Esas formas de integración o no-inte-
Nos referimos sólo a la primera "capa" de manifestaciones
gración de la muerte son determinantes en la vida social del
verbales que se dieron en respuesta a la pregunta: "¿Qué es
grupo, aunque muchas veces se tienda a olvidarlo. La muer-
la muerte?" en el medio mestizo. Todas las personas interro-
te, en el nivel consciente o inconsciente, es la principal pre-
gadas (hombres y mujeres) expresaron desprecio hacia la
ocupación del hombre (¿De dónde venimos? o ¿A dónde
muerte tomando de ella el aspecto desconocido y arbitrario:
vamos?) y está en el origen de las construcciones cosmoló-
gicas e ideológicas de todo grupo socio-cultural. o Sabemos que tenemos que morir. Entonces, ¿por qué
La lucha eterna y fecunda de la pareja vida/muerte es temerle a la muerte?
universal. Para constatado no hay más que remitirse a los • ¿Cómo voy a temer a la muerte? ¡Por lo que me da la
mitos originales de las grandes culturas: los antiguos mexi- vida!
canos, los griegos, los egipcios ... o La muerte es una chingadera.
• La muerte no existe.
• Aquí, la muerte no existe ¡pum!, ¡te mandan de vaca-
ciones!
• Fragmento tomado de: Veronique F. (1990). Viviré si Dios quiere. Un
estudio de la violencia en la Mixteca de la Costa. Colección Presencias,
• La muerte no se siente, siempre llega por atrás.
Instituto Nacional Indigenista. México: Dirección General de Publicaciones o La muerte llega por la espalda, nunca la ves, entonces,
del Consejo Nacional para la Cultura y las Artes. ¡imposible saber cómo es!
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SECCIÓN 111 Procesos bioculturales

• En la vida, tienes que cumplir con dos leyes: nacer y Los ritos funerarios S
morir; ya cumplí con la primera, me queda morir, en- fJ
tonces ... Son idénticos en los indígenas y en los mestizos. El cuerpo t
• Ese pequeño problema que es la muerte ... del difunto es lavado por una mujer de la familia, luego ves- :E
tido con "ropa de muerte" (la mortaja). El difunto es coloca-
La lista podría prolongarse indefinidamente. La pre-
do en la pieza principal de la casa (por lo general, la única a
sencia fugaz de la muerte no ayuda al individuo a figurárse-
habitación) y a su alrededor comienzan los preparativos t
la. Algunos adultos que pudieron atribuirle forma a la
fúnebres de los adultos. Mientras, la vida continúa para los e
muerte dicen haberla visto bien como mujer, o asexuada y
muchas veces como esqueleto; su voz es burlona. Agregan: niños. e
Al día siguiente, el cuerpo habrá de unirse de forma de-
"[Está]llena de pelos, barbo na, y tiene un trinche para picar S
finitiva a la tierra. Pero antes se lo pondrá en contacto con S
las nalgas a las personas que no quieren morir': Otros opi-
ella, para que obtenga la gracia de Dios: se traza una cruz S
nan: "La veo con unos huarachitos color de rosa'; "Me gus-
con cal en el piso de la casa; se acuesta el cuerpo sobre ella
taría que me enseñe una chichi'; "¡Qué onda! ¿No? ... Es una
sosteniendo la cabeza sobre un ladrillo aún no cocido. Des- S
sátira de la muerte'; "Pero si ... ¡hay que reírse de la muerte!"
pués de yacer unos veinte minutos sobre el suelo, el cuerpo
El lenguaje para hablar de la muerte es también muy
es colocado de nuevo sobre su cama o catre. Los objetos que
rico. Se designa muy a menudo al muerto como "muertito';
el muerto utilizaba son quemados, regalados o conservados.
sobre todo cuando falleció de forma violenta. Considere al-
Hay dos panteones: el de los mestizos y, junto a éste, el
gunas expresiones que significan que alguien ha fenecido:
de los indígenas. El panteón mestizo está cercado por pare-
Se enfrió. des "de material"; el de los indígenas es abierto. Los evange-
• Colgó los guantes. listas son enterrados al exterior del panteón indígena.
• Colgó los huaraches. Los familiares y amigos vienen a traer la "limosna" a la
• Se peló. viuda, el viudo o algún otro pariente próximo. Esta persona
• Se hizo caca. hará una lista de gente que ha venido a ofrecer dinero o que
• Ya se quebró. ha acompañado el cuerpo al cementerio. En los días que si-
• -Al sol él voló. guen, los parientes cercanos al difunto van a la casa de esas
• Ya estiró la pata. personas que figuran en la lista para invitarlas al rosario. El
• Piró. octavo día después de la muerte, la familia va "a llevar el ca-
• Ni pío hizo (muerte repentina). riñito" a esas mismas personas: pan, chocolate y "marqueso-
• Lo quebraron (fue asesinado). te" (un tipo de pan). El noveno día, aquellos seleccionados
• Se lo chingaron (ídem). vienen a la casa del difunto para la "comida de los Nueve
• Se lo echaron (ídem). Días" (si se trata de un niño, esta fiesta tiene lugar en el sép-
• Se lo tronaron (ídem). timo día), trayendo flores, velas y dinero. Con todo ese dine-
• No va, lo llevan (ante-el cortejO fúnebre que pasa). ro se pagará una parte de los gastos de la fiesta.
Hasta aquí el desarrollo del rito es idéntico en indígenas
y mestizos. Para estos últimos la "comida de los Nueve Días"
Igualdad y desigualdad ante la muerte
es ciertamente la única fiesta que los indígenas les recono-
"La muerte no tiene predilección por nadie. Si uno es pobre cen como tal, pues siempre sostienen que "los mestizos no
se muere, si uno es rico se muere, si uno es viejo se muere, hacen fiestas'; que "el casamiento sólo es una comida':
si es joven se muere': Si bien la muerte no privilegia ni al En los días siguientes al sepelio, por la mañana se ofre-
rico ni al pobre, el que queda vivo, por el contrario, distin- ce, a las mujeres primero y luego a los hombres, chocolate
gue entre el "muerto-rico'; el "muerto-mestizo'; el "muer- de agua con pan. Una orquesta toca en el patio; los músicos
to-pobre" y el "muerto-indígena': Los ejemplos abundan: acompañan con piezas musicales fúnebres a los hombres
"Es un mestizo el que, al volante de su camioneta, atropella que beben y platican o juegan a las cartas y a los dados. El
y mata a un niño indígena y huye del mismo modo que patio se anima. Poco se habla del difunto. En la cocina, las
cuando atropella a un puerco o a un perro. Es algo más fas- comadres ayudan en los preparativos de la comida. En la
tidioso porque el cuerpo será llevado a la Agencia del Mi- casa, frente al altar familiar, las mujeres rezan rosarios. Al
nisterio Público y, tal vez, habrá que presentarse a declarar. rato se sirve barbacoa de cabrito o de res. Los conocidos se
Pero esos indios son demasiado tontos para saber a qué tie- juntan en torno a la mesa, alrededor de una botella de
nen derecho, felizmente. Y si por casualidad un alma bien brandy; se han dado cita en "la comida del compadre José (o
intencionada tuviera escrúpulos al ver la injusticia, cambia- cual haya sido el nombre del finado)': Al llegar, los invitados
rá de parecer antes de implicarse, pues corre riesgos de te- saludan a la viuda deslizándole un billete en la mano. Una
ner dificultades. El asunto está terminado. La madre vuelve mujer de la familia ofrece una copa que el recién llegado va
a su casa con el cadáver del niño. Al día siguiente, un pe- a beber afuera con los compadres que ya están instalados
queño cortejo irá a enterrarlo en el panteón indígena': junto a la mesa. La viuda se traslada al interior de la casa y se
 CAPÍTULO 16 Estudio de la violencia en la mixteca oaxaqueña

suma al resto de las mujeres, arrodilladas frente a la cruz de Una mujer indígena dice al respecto: "Chinto no tiene real-
flores de itacuaan, para rezar _un rosario, dos, tres o más, mente ningún escrúpulo en gastar todo su dinero en borra-
bajo la dirección de algunas otras que entonan oraciones. cheras. Son muy pobres y él no piensa en su familia. ¿Qué va
Entre éstas hay algunos indígenas, compadres del difunto. a hacer ella (la esposa) cuando él se muera? Los deja sin un
Más tarde, un rezandero y los hermanos del difunto, céntimo para la fiesta ¡Verdaderamente, no tiene escrúpu-
acompañados por algunas personas cercanas, van "a levan- los! Cuando se muera, su familia va a tener dificultades':
tar la sombra': Se hace una cruz con flores y veladoras allí También se escuchan los mismos propósitos entre mesti-
donde el individuo perdió la vida. Luego el hermano mayor -zos: "Mi marido había invitado a esa pobre vieja a venir a
quita las flores y las deposita en una caja. Al alba, las flores vivir con nosotros, ¡pero yo nunca volvería a hacerlo! Son
son llevadas a la tumba del difunto. En ese momento ya su muchos Jos problemas cuando se muere. Tuvimos que ha-
sombra se ha reunido con el cuerpo en la tumba. Después, cernos cargo de todos los gastos [.,.] ¡Y es la segunda vez
se regresa al patio de la casa a conversar o a rezar otro rosa- que me pasa! La otra vez fue con mi hijo. Es un trabajo terri-
rio. La noche está ya muy avanzada. Cerca de media noche, ble. Sólo se puede descansar después de los Nueve Días. Es
se sirve un pozole a los que todavía quedan jugando a las por eso que no quiero que la vieja vecina venga a vivir a la
cartas o rezando. Al amanecer todo el mundo se va. casa':
Entre los indígenas los ritos funerarios se desarrollan Las fiestas fúnebres a menudo son comparadas con las
según el mismo modelo, pero con algunas diferencias signi- bodas, sobre todo por el costo: "El casamiento, cuando se
ficativas: los hombres están en la casa rezando rosarios; en terminó, se terminó. Pero los Nueve Días, no. Nunca se aca-
los tiempos entre rezos, circula una botella de aguardiente; ban: levantan la cruz, van al panteón y ya regresan a la casa;
las mujeres permanecen alrededor de los comales y de las y otra vez a comer y a tomar[ ... ] Es un gasto enorme':
cazuelas; las jóvenes de pie, haciendo tortillas, las viejas, En efecto, el costo de esas fiestas es terriblemente eleva-
sentadas cerca del fuego. De la casa sale el humo del copa! y do: se gasta u.n_promedio de diez a veinte mil pesos en el
se oye el sonido de la flauta y el tambor "de cascabel"; afue- grupo mestizo; no obstante, a eso hay que restarle las dona-
ra hay movimiento constante entre la cocina y la casa; ya no ciones de dinero que contribuyen en gran parte a pagar los
quedan mesas para reunirse en torno al juego de barajas. gastos (entre 50 y 75%).
La fiesta de Todos los Santos es una de las más impor- Los mestizos consideran esos gastos como una carga
tantes del año. Mestizos e indígenas hacen todo lo que esté enorme. Eso se advierte en casi todas las entrevistas realiza-
a su alcance para recibir al difunto como corresponde, para das. Un mestizo puede comentar las dificultades que ha te-
darle satisfacción a fin de que no se quede demasiado tiem- nido para organizar la comida a la que invita; los indígenas
po entre los vivos. Por ejemplo, de una mujer se espera que jamás. Un mestizo podrá decir: "Desde que naces hasta que
venga a la casa, pero que no se quede comiendo en los co- te mueres, son puras fiestas, puros centavos':
coteros y se vaya sin tardar a los alrededores. Ya sea que la comida de los Nueve Días se considere o
El 31 de octubre a medio día, las familias (indígenas o no-un-a pesada--carga, el hecho es que la muerte es para la
mestizas) hacen un pequeño camino de flores desde la casa familia un problema de organización del que sólo saldrá una
a la calle, para indicar el camino a los muertos. En la tarde vez que la fiesta haya terminado. Toda la familia es absorbi-
del 31 todo el mundo parte en procesión al panteón. En las da por los detalles materiales que hay que arreglar, las visitas
casas se arman los altares familiares con arcos de flores de que hay que hacer, la gente que hay que recibir. Ese ajetreo,
itacuaan y ofrendas a los muertos: pan, chocolate, mole, esa precipitación, al menos tienen la función de llenar el va-
alcohol, cigarros, frutas, panes de muerto (en forma de ca- cío y de ayudar a soportar el golpe que significa la muerte de
lavera) y pan en forma de conejo (los mismos que se comen un familiar.
durante la fiesta de Corpus Christi). El 2 de noviembre a las
ocho de la noche, cada familia hace de nuevo un caminito
de la calle a la casa, pero esta vez con cabos de velas, a fin de La vida, la muerte y los alimentos
que los muertos "se lleven la luz para que se alumbren" y
Dirigiéndome a una pareja de indígenas:
puedan así partir más fácilmente después de haberse sacia-
do con sus manjares favoritos. Las ofrendas serán comidas Yo: Hola, ¿cómo están?
por la familia y sus amistades al día siguiente. Él: ¡Ya se va a morir la señora!
Ella: No, no. ¡Yo no soy pendeja! ¡Es él el que se va a morir!
Él: ¿Yo? No ... (Señalando el zócalo y la calle). Cuando veo
El aspecto económico de la muerte toda esa camita que anda por todos lados, yo me digo que
Las fiestas que se celebran en honor a los difuntos (comida hay todavía para vivir.
de los Nueve Días, de Cabo de Año, de Siete Años) les cues-
tan muy caras a los vivos. Se tiene conciencia de ello hasta el Volvamos al rito fúnebre. Habíamos visto que se cen-
punto en que el muerto (o la Muerte) se convierten en un traba en torno de la comida que se ofrecía a los amigos del
problema para muchas familias, ya sea mixtecas o mestizas. difunto, la cual tenía las características de una fiesta:
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SECCIÓN 111 Procesos bioculturales

Así que haces fiesta, gastos, desde el día que naces hasta de la parroquia de Jamiltepec, se vio que el árbol se
que te mueres: el día que naciste te lo celebran; el día de tu encontraba salpicado por la roja sangre de Jamilli; pues el
bautismo, te lo celebran; el día de tu santo, te lo celebran; águila se lo había devorado y, en el suelo, sólo se encontraron (
el día que te casas, te lo celebran; el día que te mueres, algunos huesitos y su cabecita. El ave, al ver la multitud,
peor todavía. Y qué borracheras, ¿verdad? Una muerte es voló con rumbo desconocido, quedando sólo el árbol
una fiesta ... es otro casamiento ... más caro que un casa- bañado con la sangre de Jamilli. La ira de los cazadores se
miento. agitó, pero no consiguieron nada pues el ave se había
A los Nueve Días, hay que dar de comer y beber: escapado ya satisfecha: ya había saciado su hambre con la
-Voy a acompañar un rato. Pero claro que, si me in- tierna carne de Jamilli que horas antes había muerto entre
vitan, voy a comer. sus garras [... ] Con todo respeto, fueron recogidos los f
-Dice que va con devoción, pero "nomás" va a chin- huesos de Jamilli, así como su sangre rociada en el árbol.
t
gar el café, va a chingar el pan, va a chingar el mole. Pero
Aparece aquí el árbol, elemento importante por dos
dice: "Allí nos vemos. ¡llevo dos veladoras para poder lle-
motivos: con frecuencia surge en las fantasías de "devora-
gar [entrar a la casa del difunto]!"
ción" de los cuentos y es un elemento clave en los mitos de
-¿Y tú?
origen de la raza mixteca; en este caso, en la fundación mis-
-Igual.
ma de Jamiltepec. El árbol es también un símbolo fálico; por
Una vez más, los funerales son comparados con la bo- tanto, su savia, esencia vital, tiene el mismo alcanc_e simbó-
da: la muerte es objeto de fiestas con el mismo tamaño que lico que la sangre. La sangre de Jamilli fue vertida sobre el
el nacimiento o el matrimonio. Sin duda, la muerte forma árbol que se convierte, por ello, en un centro de nueva vida:
parte del ciclo natural de la vida. El Día de Muertos se ofre- Jamiltepec. El árbol (sexualidad) es el mediador entre la
cen al difunto las comidas que apreciaba: es la forma de muerte y la vida (toda vida pasa por la muerte: el orgasmo
aceptarlo tal como era, con todos sus defectos y cualidades. ¿no se define como "pequeña muerte"?).
-El difunto es alguien que parte. En la fiesta de los Nueve Días Ei árbol, que pertenece al dominio del aire y de la tierra,
todos sus amigos y su familia se reúnen con él en una comi- es claramente un mediador entre el pájaro (aire) y el pueblo
da; él ha de volver periódicamente todos los años, para el de Jamilli (tierra), entre lo sobrenatural y los hombres. El
Día de Muertos. altar principal de la iglesia de Jamiltepec fue erigido en el
El festín de despedida reúne al grupo en torno al muer- lugar del árbol. La dimensión religiosa que se le confiere al
to, en torno a la muerte. La vida y la muerte "son de ese árbol no necesita ser demostrada.
modo colocadas-en el marco general de las cosas perdidas y La mayoría de los mitos de origen se construye según el
encontradas. Esta generalización del fenómeno contribuye siguiente esquema: muerte de Dios, para dar Vida. Es intere-
eficazmente a despojar a la muerte de su carácter insólito e sante observar en este caso que "Dios" muere devorado para
intolerable y a mostrar al hombre en duelo que lo que le su- dar nacimiento a Jamiltepec.
cede es un hecho banal': A lo largo de nuestra investigación hemos encontrado
Si se considera la ingestión misma de la comida y no numerosas huellas de canibalismo en las fantasías que la
sólo su valor simbólico, se advierten una vez más los lazos gente expresa de modo cotidiano y en los cuentos que rela-
estrechos que existen entre la vida, la muerte y los alimentos. tan, ya sea que formen parte de la tradición mixteca o que
Se sabe que la muerte está muy presente en la vida. El Códice -hayan sido inventados a fuerza de imaginación.
Borgia nos da múltiples ejemplos de los ritos de los antiguos La conversación que transcribimos al comienzo de este
mixtecos: vidas humanas sacrificadas ritualmente para ofre- capítulo no es tanto la expresión de pulsiones canibalescas,
cer su sangre a los dioses; alimento de los dioses que ha de sino del miedo neurótico a la falta de alimento. No hay que
permitir la sobrevivencia del grupo. olvidar que la economía de la sociedad mixteca está basada
Hoy día se encuentra, con otras formas, ese elemento en la subsistencia; la producción agrícola tiene un carácter
mediador, el alimento, entre la Vida y la Muerte. Se lo en- absoluto de preservación de la vida.
cuentra en la tradición mixteca, así como también en los Un cuento inventado por una adolescente (indígena
fantasmas que se expresan cotidianamente en los dos gru- aculturada) pone en escena al joven "Tigre" que su madre
pos socioculturales y que reflejan, muy a menudo, la angus- quiere devorar. Tigre se refugia subiendo a un árbol y pide
tia por la muerte. socorro a los otros animales. La madre está al pie del árbol y
termina siendo devorada por un león.
Los fantasmas de "devoracíón" Es la madre que quiere devorar a su hijo. Su excesiva
La tradición mixteca es muy rica en expresiones de fantas- ternura por el niño, objeto de amor, es lo que aquí se está
mas de "devoración': Considere por una leyenda con origen expresando. La madre quiere incorporarlo a sí misma y, en
consecuencia, destruirlo. Son las pulsiones de canibalismo
en Jamiltepec, relatada por un viejo profesor del pueblo:
maternales lo que aparece en la fantasía del cuento. Esta
Al llegar al pie de un árbol que, corpulento, se levantaba en misma devoración se produce en el interior del grupo: es
el lugar donde hoy se encuentra construido el viejo templo endocanibalismo (así definido por LV. Thomas).
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CAPÍTULO 16 Estudio de la violencia en la mixteca oaxaqueña

El árbol es importante, pero esta vez impide el acto de Para terminar, citemos una vez más a Thomas: "Así, el
____ devorar. El deseo de devorar es quizá también la expresión canibalismo remite también a la pareja Mismo/Otro (oposi-
de una sexualidad sobre la que se ejerce un tabú: el del inces- ción endo/exo) y por tanto a la relación narcisista, ya sea
to. El propósito fue impedido por el árbol y la madre fue grupal u objeta!. Todo un juego de relaciones entre lo inter-
castigada: un animal poderoso la devora (los casos de inces- no y lo externo, lo próximo y lo lejano, fija las relaciones de
to no son raros en el grupo de origen de la adolescente auto- distancia óptima entre la víctima y sus depredadores:'
ra del cuento).
Otro tipo de canibalismo pone en escena elementos del Eros y Tánatos
grupo y elementos extraños al mismo. Se trata del exocani-
balismo. Su presencia es constante en las conversaciones No podemos dejar de aludir a las relaciones simbólicas que
corrientes. Con frecuencia esas fantasías son verbalizadas existen entre la sexualidad y la muerte, pulsiones de vida y
con preguntas como: "¿Es cierto que los de tu tierra comen pulsiones de muerte. Es necesario ahora que consideremos
a los niños de aquí?"; por ejemplo: una de las dimensiones del famoso machismo.
La virilidad que expresa el machismo surge de su nece-
-Unas comadres me dijeron que los güeros se llevan a los sidad de dominio sobre la mujer, a la que el macho somete
niños de aquí y que se los comen. Dime si es cierto. cuando le hace un hijo: la ha marcado con su sello indeleble
-No. y puede entonces irse (al que preña se le olvida, a la preñada
-Pero una maestra contó que se había ido a Acapul- nunca).
co y que en un restaurante pidió un caldo de res. Que le La mayoría de los hombres tiene hijos con su mujer
traen el plato, ¡y que se da cuenta que era carne de niño! legítima, pero otros los tienen con diversas concubinas. To-
Sí, que esa carne era suave como la de un niño. Entonces dos esos niños son reconocidos por igual en el grupo. Los
se fue, no lo quiso comer. niños mantienen buenas relaciones; las mujeres rivales limi-
tan el contacto al máximo. No obstante, la mujer legítima
Siempre en el mismo orden, remitámonos a la cosmo- reconoce a los otros hijos de su esposo. El psicoanálisis ve en
logía mixteca. Hemos visto que los nahuales viven en una esos deseos (insaciables) de ser padre genitor una necesidad
sociedad que posee leyes similares a las de la sociedad mix- de prolongarse más allá de la muerte. Para esos hombres de
teca, cuyo poder es detentado por dos espíritus encarnados: Jamiltepec, que viven continuamente con la muerte (hecho
el Chaneque, que posee la autoridad suprema y que vive en_ que puede ocurrir mañana mismo), esa necesidad de inmor-
la cima del Monte Viejo, y el Tabayucu, que tendría un po- talidad no permanece en los niveles inconscientes de la
der de tipo subversivo y que vive entre los otros nahuales. El mente, sino que se expresa verbalmente con claridad. Es el
Tabayucu tiene mucho miedo del Chaneque, que puede de- caso del hombre joven que, temiendo que le den muerte,
vorarlo. Podríamos traducir esto así: el jefe quiere devorar a está angustiado por la idea de "partir sin dejar nada, sin dejar
sus súbditos. Cabe agregar que el C-haneque-es antropomór- un hijo':
fico y el Tabayucu zoomórfico. Aparte del argumento de la prolongación de la vida del
El mundo de los nahuales (dobles del individuo mixte- individuo, interviene la necesidad de perpetuar la raza (y no
co) está por tanto regido por un ser de una especie diferen- sólo la especie), concepto de gran importancia en el grupo,
te (humana) que puede devorar a sus súbditos, mientras donde las mezclas entre mestizos, negros e indígenas se pro-
que él no es comestible. Esos conceptos mixtecos, por tan- ducen desde hace cuatro siglos. Así, en virtud de la pseudo-
to, traducen a través de la oralidad una fuerte agresión ha- superioridad de la raza blanca, el mestizo preferirá prolongar-
cia el poder. Esto nos parece importante en la medida en se en esa raza de "gente fina".
que tomando en cuenta sólo su comportamiento, se tiene Es posible, entonces, establecer una relación entre el
la costumbre de considerar al indígena como sumiso y re- miedo neurótico a la falta de alimento y la necesidad de
signado. Una fuerte agresividad latente, que no se ha ex- perpetuarse. Robert Jaulin, en La Mort Sara, dice al respec-
presado, es lo que allí aparece. Hay mucho para reflexionar. to:"[ ... ] hay entre los hijos y el alimento una analogía evi-
Tales metáforas que hablan de extranjeros devorando a dente: la perpetuación de la vida. El alimento permite a la
elementos del grupo expresan el miedo al afuera y el recha- vida humana perpetuarse hasta la muerte y los hijos permi-
zo a todo lo que viene de allí, actitud a la que ya nos hemos ten a la sociedad perpetuarse en un tiempo ilimitado': A eso
referido con amplitud. Ese exocanibalismo es el resultado de podría agregarse que el hijo le permite al individuo prolon-
"una exogamia muy avanzada que amenaza al grupo social garse más allá de la muerte.
desde el exterior: es la unión imprudente con ese extranjero Aparte de la reproducción (la perduración de uno mis-
que es visto como el ogro seductor. La metáfora canibálica mo más allá de la muerte), la sexualidad posee otra dimen-
sirve aquí para circunscribir el campo de la alianza acepta- sión: la del placer. Tal vez no sea necesario retomar las teo-
ble" (Thomas, 1950). A través de la oralidad que mezcla de rías psicoanalíticas que establecen el lugar en común que
forma estrecha el amor y el odio, se construye una metáfora ocupan la muerte y el sexo, asociación que ha permitido
de la agresividad. calificar el orgasmo de "pequeña muerte':
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191:8 SECC'léN 111 Procesos bioculturales

En Jamiltepec, el hombre que quiere hacer el amor con indígenas y mestizos la muerte forma parte del orden natu-
una nueva conquista femenina la llevará al panteón y prac- ral de las cosas, el indígena reconoce su importancia y se
ticará el coito con ella sobre una tumba. Esas prácticas son dirige a Dios; en cuanto al mestizo, no puede aceptar lo
muy corrientes, en particular entre mestizos. ¿Hay que ver desconocido.
allí una simple expresión de deseos mórbidos? ¿No será tal
vez una manera de responder a la necesidad angustiosa de La fiesta
tocar la muerte?
¿A poco no buscas la muerte?
Sin duda, la sexualidad está entre la Vida y la Muerte;
Entonces, ¿qué vas a hacer a la fiesta de San fosé?
pero además, permite que la angustia de la muerte se expre-
se en sus formas más brutales, lo que nos parece tanto más Hemos visto en qué forma una fiesta, la de Carnaval, hace
importante en cuanto se trata en este caso no de la sexuali- presente la muerte, permitiendo al grupo y al individuo vi-
dad de individuos aislados, sino de los rasgos sexuales de un virla: los Tejorones crean una contra-sociedad durante va-
grupo. rios días, que habrá de morir de modo violento y espectacu-
lar por el sacrificio de los "toritos" y del "castillo" incendiados
en la plaza. Los Tejorones lloran su desesperación frente a la
La muerte vívida
muerte que puede sorprenderlos antes de la próxima fiesta.
Déjame jugar con la vida, burlarme de la muerte. Una fiesta fracasa y no es divertida si no hay algunos
Tonio muertos, si no ha logrado, por tanto, liberar al individuo de
su grupo. Por anarquía y por el desorden de la fiesta, esa
Cuando se considera el fenómeno de la muerte en México, sociedad puede morir, el individuo puede morir. En esa li-
se tiene fuerte tendencia a detenerse en sus expresiones· beración óptima, el individuo puede vencer sus dificulta-
burlescas, sin medir toda la angustia que puede significar. des. Al ritmo de las fiestas la vida del grupo mixteco en-
Desde muy jóvenes los n-acidos en Jamiltepec están en cuentra soluciones.
contacto con la muerte, pero con una muerte brutal, vio- El hombre tiene una conciencia profunda de su triste
lenta: es el padre o el hermano que desaparecen súbitamen- destino humano: "En la vida hay que cumplir con dos leyes:
te, es el tiroteo que ocurre cerca de los niños que juegan; es nacer y morir. Ya cumplí con la primera; me falta morir,
lo arbitrario, lo desconocido. Esos mismos niños el Día de entonces': Entre los dos momentos, la vida no aporta mu-
Muertos comerán un pan o un dulce en forma de calavera cho, sino gran cantidad de problemas. Es el vacío; el vacío
con su nombre. del tiempo que hay que llenar.
"La vida no vale nada'; es el refrán que se escucha no La fiesta permite pasar varios días bebiendo (tomar
sólo en Jamiltepec, en boca de hombres que se emborra- hasta que no quepa ni un vaso), en cierto modo, para llenar-
chan en las cantinas. Es una frase que pertenece a la vida se, para vaciarse. W. Burroughs, refiriéndose a la droga, dice:
cotidiana, que se vive a diario: la vida no vale nada. "[ ... ]es toda la lucha entre el tiempo y la muerte: lucha con-
El indígena, y sobre todo el mestizo, adoptan frente a la tra un tiempo vacío que solamente llena la espera de la
vida una actitud pesimista: la vida es sólo una sucesión de muerte. El drogado arriesga su vida insípida por unos pocos
problemas a los que la muerte puede darle solución. Un in- instantes de éxtasis en los que el tiempo que se dilata le da la
dígena dice: "Que seasrico o pobre, casado o soltero, son ilusión de aplazar indefinidamente el término fatal': Son
puros problemas: el rico siempre tiene que cuidarse de que esos borrachos melancólicos que por una nadería se enfren-
no lo roben, de que la persona que lo visita no lo quiera ma- tan a muerte con algún desconocido o un compadre. La fies-
tar; el pobre, desde luego, está jodido; el soltero anda bus- ta, sus borracheras, sus juegos, permitirán no sentir más el
cando una mujer, se casa y lo manda su mujer': Los antiguos tiempo: aturdirse.
tenían la misma visión de la vida: Uno de los juegos más populares entre los negros y los
mestizos es la pelea de gallos. Prácticamente todas las fies-
¡Ay! Tú has sido enviado aquí en la Tierra,
tas de la costa tienen su palenque. En Jamiltepec, desde ha-
donde uno se cansa, donde se pena,
ce algunos años, ya no se organizan peleas de gallos, pero
donde hay dolor y uno se angustia,
existen en la actualidad algunos criaderos alrededor del pa-
donde aflicción y congoja reinan e imperan.
Aquí hay molesta fatiga, hay cansancio, lenque. El equipo de Jamiltepec recibe el nombre de "Los
llagas, tormentos y dolor. Mixtecos':
La mayoría de los apostadores son mestizos de la clase
Un indígena aculturado dice: "El indígena sabe sola- dirigente. Desde el comienzo de la tarde, se sientan alrede-
mente lo que Dios dice': Si el curandero no puede curar a dor del palenque y juegan a las cartas (póquer) y a los dados.
un indígena enfermo, es porque Dios quiere que así sea; Los partidos que van a hacer pelear sus gallos empiezan a
sólo queda esperar la muerte. ponerse de acuerdo sobre las apuestas. En algunos pueblos,
Para los mestizos se trata también de la voluntad de la policía municipal cuida la entrada, con la escopeta al hom-
Dios, pero asimismo del destino arbitrario. Aunque para bro, pues los incidentes son frecuentes. El "amarrador" veri-
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CAPÍTULO 16 Est!:í'Oiu de la violencia en la mixteca oaxaqueña *@

fica por última vez que la navaja esté bien atada al espolón de hombre tiene un enemigo mortal, adopta un comporta-
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su gallo; sostiene el animal en el hueco de sus brazos y lo miento determinado por el miedo de que lo sorprendan. Los
acaricia antes de lanzarlo a la arena. Los jugadores dejan las menores hechos y los gestos más mínimos son corregidos:
cartas y la botella de brandy por un rato y se acercan al cen- vive a la defensiva. Se confía en la pistola, busca protección
tro del palenque. El juez da la señal de comenzar; la mano o se rodea de pistoleros para dar temor. De ahí en adelante,
que retenía al gallo en la línea lo suelta: la pelea empieza. las fiestas, las cantinas, las salidas nocturnas sin compañía,
Desde el principio se ve que los gallos usan las patas o el pico. están prohibidas. El hombre a la defensiva se encierra en su
Ya están heridos; la sangre corre; entra el silencio. De pronto, casa lo más temprano posible y cierra escrupulosamente sus
una irregularidad, un gallo que se dibuja como perdedor y el puertas, evitando sentarse donde pueda quedar expuesto;
silencio se rompe de golpe: "¡Hiérelo! ¡Mátalo! ¡Mátalo!" Los tiene miedo de su sombra y del ruido de sus propios pasos;
amarradores sufren y se exasperan, pegados al gallo, decidi- tpdos sus sentidos están alerta, los días son largos y a veces
dos a todo; es una cuestión de vida o muerte. Una señal del pueden prolongarse meses.
árbitro y los gallos deben ser retirados del juego. Cada ama- Es la guerra del desgaste, jugar al escondite con la
rrador cura a su gallo, lo refresca, lo acaricia, le habla; lo mi- muerte. Las reglas de ese juego son rigurosas; la apuesta es
ma antes de enviarlo a su muerte una vez más. La gente re- clara: perder la vida o ganar la muerte del otro; matar su
clama la muerte alrededor del palenque: "¡Pícalo! ¡Mátalo!"; propia muerte.
gritos de sangre seguidos de un silencio pesado que espera la Para ese hombre comienza entonces una terrible vida~
muerte. La suerte puede todavía favorecer al más débil; el doble, separada entre el afuera y el adentro, su imagen y sus
amarrador sufre cada vez más. De todos modos, la muerte angustias secretas. Ésta es la tragedia del juego: conservar la
está cercana; si no es en ese combate, será en otro. imagen de valiente que protege y de pronto encontrarse solo
En torno al palenque, la agitación cede el lugar al silen- frente a la muerte que se oculta muy cerca de allí. Es cos-
cio, y el silencio a la agitación. Entre los combates, cuando la tumbre decir que el valiente no le teme a la muerte, pero no
gente no~ deja llevar al centro del palenque por la emoción se dice qué muerte. Porque el valiente vive una angustia tal
y la angustia de la muerte que se avecina, se reúne alrededor frente a una muerte que no conoce, arbitraria, que vive en
de una mesa para una partida de póquer o de dados. La bo- definitiva en busca de su muerte; debe glorificar e inmorta-
tella de brandy se vacía y los billetes, más o menos grandes lizar su existencia en el grupo y frente al grupo. El grupo
según las mesas, se amontonan o desaparecen a capricho del tiene sus valientes; él vive su tragedia, siente el fin que se
azar. Los rostros se crispan o se distienden. Es el miedo de aproxima. Se espera; se está atento al grito de la tragedia. Es
vivir todavía otra pérdida,-J;cexpectativa frente al destino. El la muerte de un valiente la que viene a liberarnos. Y no se
rostro del jugador ¿no es el de alguien que ve que la muerte trata de cualquier muerte, sino de una muerte que hará his-
se acerca o se aleja? ¿Dónde se encuentran rostros parecidos toria. Se habrá hablado mucho de su muerte; se habrá baja-
alrededor de las mesas de juego?: en el patio de la casa del do el tono de voz al sentir que su muerte se aproximaba,
compadre difunto (pero además, no hay otras festividades hasta quedar en el silencio que habrá de romperse con su
- i:¡ue institUcionalicen de ese modo el juego de azar). muerte. Esa muerte formará parte de los registros de la his-
Es el juego de la muerte y del azar. toria y sin duda tendrá su corrido. El muerto será convertido
El amarrador es uno solo con el gallo; la pelea a muerte en héroe; tendrá una vida póstuma. Pero sobre·esa muerte
del gallo le permite a él vivir la muerte, jugar su propia que se prolonga en el presente, muy pronto se impondrá la
muerte. Todo el mundo se reúne en torno a la muerte, en ley del silencio. El eterno recomienzo.
la muerte, que es un hecho del azar que se quiere desafiar. El grupo se ha liberado de sus tensiones con esa muerte;
Estas costumbres dan forma claramente a la asociación se tiene conciencia de ello: "la gente no está quieta -se di-
muerte-azar: si el juego de azar permite expresar la angus- ce- si no tiene su muerto'; o "necesitan sangre': El grupo
tia de morir, la muerte es aquí también un hecho de azar. tendría cíclicamente entonces necesidad de un muerto para
recuperarse. Estamos casi en el sacrificio ritual, en la violen-
cia fundante. J. Girard habla de víctima propiciatoria: "El ri-
En busca de la propia muerte
to es ciertamente violento; pero es siempre una violencia
La mayoría de los mestizos asocia la idea de muerte con un menor que crea un dique a la violencia peor. Siempre busca
final violento e imprevisto: "Llega siempre por la espal- recuperar la paz más grande que conoce la comunidad; esa
da [... ].Todos buscamos la muerte y no la encontramos ja- paz que, después del sacrificio, surge de la unanimidad en
más [... ]': En efecto, es así como mueren muchos mestizos: torno de la víctima emisaria. Disipar los miasmas maléficos
sorprendidos por una bala. Casi la totalidad de las familias que se acumulan en la comunidad y recuperar la frescura de
mestizas originarias de Jamiltepec vive o ha vivido relacio- los orígenes, son una sola cosa. Ya sea que reine el orden en
nes conflictivas culminadas con el asesinato de un familiar. ella o que ya haya sido perturbado, siempre el mismo esque-
El hombre comprometido directamente en un conflicto ma que importa que se repita: el de una crisis que se ha so-
abierto vive al acecho, "se cuida": puede ser matado luego, brellevado victoriosamente; la violencia unánime contra la
mañana; sólo si tiene suerte llegará a la vejez. Cuando un violencia emisaria':
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SECCIÓN 111 Procesos bioculturales

Las tensiones, la agresividad, las fuerzas de la rebelión A través del desprecio a la muerte, el valor llega a su culmi-
no pueden sino existir en el grupo de manera latente. Todas nación.
esas fuerzas.que no pueden alcanzar su objeto en el grupo Los valores que llevan a despreciar a la muerte_ n_oper-
son reprimidas; pero no desaparecen, sin embargo: viven tenecen a una ideología escogida por el individuo, sino que
en profundidad a la espera de una salida. El valiente en bus- son el individuo mismo; ese desprecio por la muerte está
ca de su muerte es algo más que una imagen: se ha conver- generalizado en Jamiltepec. Pero, ¿qué hay detrás de ese
tido en un absceso de fijación. J. Girard dice al respecto: "La desprecio?; ¿qué significa "déjame burlarme de la muerte"?
muerte del hombre aislado aparece vagamente como un Se origina en la necesidad de hacer vivir el propio valor, aun
tributo que hay que pagar para que la vida colectiva pueda a riesgo de morir. Por medio de esa muerte el individuo, el
continuar. Basta que un solo ser limera para que la solidari- "valiente'; inmortaliza su valor: desprecia la vida y la muerte
dad de todos los vivos se vea reforzada [... ].La víctima emi- por una cierta forma de morir.
saria al parecer muere para que la comunidad, amenazada El hombre que dice a otro "quiero matarme contigo"
de morir en su totalidad con ella, renazca a la fecundidad de adopta una actitud claramente suicida. Pero no es con cual-
un orden cultural nuevo o renovado': quiera que pretende matarse, sino con alguien a quien le re-
Las víctimas de muerte violenta podría decirse que en conoce un valor. Quiere, en cierto modo, hacer suyo el valor
cierto modo son empujadas por el grupo a morir de esa que reconoce en el otro: si mata a ese hombre valeroso, ad-
forma; es el grupo el que hace que sean "valientes': quirirá su valor; si éste le da muerte, también le entrega su
El "valiente" le dice a otro: "Saca tu pistola, tengo ganas valor. Tal es el caso del "valiente" que dirá en una riña: "¡Que
de matarme contigo': Esa conducta sería la misma queman- me maten de una vez!"; o de aquel otro que incluso prefiere
tener relaciones conflictivas con un enemigo mortal. En to- hacerse matar por los soldados que lo arrestan, en lugar de
do caso, se trata de defender el honor, la fidelidad a un com- rendirse. Estas bravatas en relación con la muerte expresan
promiso y a una línea de conducta; de excluir toda forma de actitudes suicidas en ese crisol de culturas. Por otro lado, los
cobardía del comportamiento; en una frase, de defender el casos de suicidios son excepcionales en esta región.
valor personal (que se ha convertido ya en un valor cultural). Los comportamientos suicidas confieren al "valiente"
Es preciso probarle al otro, probarse a sí mismo, el propio la reputación de no temerle a la muerte. Se hace matar: su
valor; valor que nos permite existir. Es la vida misma, hasta honor está a salvo. La muerte había de darle lo que la vida
el punto en que la muerte ya no puede pesar en la balanza. no le ha sabido dar.

1. Piensa y responde de manera individual o en equipo las d) De acuerdo a tu experiencia, ¿cómo se da la rela-
siguientes preguntas: ción entre los profesionales de la salud y el tema de
a) ¿Qué es la muerte? "la muerte"?
b) ¿Qué diferencias, además de lo referido en el texto, e) ¿Qué similitudes y diferencias encuentras entre la
hay entre "muerte violenta" y "muerte natural"? visión de la muerte referida en el texto y la de tu co-
e) Durante tu formación profesional, ¿en qué aspec- munidad?
tos has abordado el tema de la muerte? ¿Cuál es tu
opinión al respecto?

Para reflexionar... habita en él. La idea de salvación, la idea cristiana, pertenece

más bien al primer caso, y la idea de retorno, la idea pagana de
NOCIONES SOBRE LA MUERTE reencarnaciones sucesivas, al segundo: una esperanza o un re-
Esta proximidad de las dos parejas de palabras -vida y muerte, cuerdo dan forma a la existencia cotidiana.
memoria y olvido- se percibe, expresa y simboliza en todo lu- [... ]Las sociedades africanas que yo he frecuentado corres-
gar. Para muchos no es sólo de orden metafórico (el olvido como pondían más bien al segundo caso: en Togo y Benín, por ejem-
una especie de muerte, la vida de los recuerdos), sino que pone plo, los dioses vudú se presentan la mayoría de las veces como
en juego concepciones de la muerte (de la muerte como otra ancestros, esto es, hombres ancianos; llaman al orden a quienes
vida o de la muerte como inmanente a la vida) que rigen a su vez les olvidan o pasan por alto la presentación de ofrendas y el
los papeles asignados a la memoria y al olvido: en un caso, la cumplimiento de sacrificios que todos los dioses vudú necesitan
muerte se halla ante mí y debo en el momento presente recordar para poder sobrevivir en tal o cual encarnación.
que un día tengo que morir, y en el otro, la muerte está tras de
mí y debo vivir el momento presente sin olvidar el pasado que Augé M (1998). Las formas del olvido. Barcelona: Ed. Gedisa, p. 23.
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CAPÍTULO 16 Estudio de la violencia en la mixteca oaxaqueña l;j

Maribel, una muchacha guerrillera de 26 años, con el grado de falta de educación, la falta de alimentación. Eso es lo más difícil,
capitán, afirma: "Realmente aquí en las comunidades la muerte porque no se vive un solo día. En cambio nosotros, nuestra vida
aparece de pronto, con diarrea, con vómito, con calentura. Por pues sí es dura. Hay que caminar, correr, saltar, combatir. Pero
eso lo que decimos nosotros, los insurgentes, es que la vida más eso no es todo el tiempo, como lo vive la comunidad':
difícil no es ser insurgente, no es ser miliciano. La vida más difí-
cil es la que padece el pueblo: los sufrimientos, las injusticias, la Rovira G (2002). Mujeres de maíz. México: Ed. Era, p. 66.

· .. ~ Bibliografía,

Brown N. Eros y Tánatos. México: Editorial Joaquín Mortiz. lecturas recomendadas

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Mortalidad materna. Género,Jamilia

y etnia en Chenalhó 1
Graciela Freyermuth Enciso

Conceptos clave ses. Esta desigualdad limita las posibilidades y derechos de

los indígenas en materia de salud en múltiples aspectos:
Muerte materna • Desigualdad social • Género • Etnia haciéndolos enfrentar riesgos importantes, obstaculizando
• Generación • Violencia el desarrollo de la medicina popular indígena y limitando el
acceso a la medicina alópata.
Introducción En los Altos de Chiapas la identidad de género, interio-
rizada por las mujeres gracias a largos procesos de socializa-
Este capítulo permite acercarnos a partir de datos etnográfi- ción, no puede abstraerse del contexto sociocultural que le
cos y epidemiológicos a un problema relevante en la salud da forma y contenido específico. En las comunidades indí-
pública de las mujeres de nuestro país y en especial de las mu- genas de los Altos, las normas de relación entre los géneros,
jeres indígenas: la mortalidad materna. Pone el acento en la los espacios y roles de competencia para cada uno de ellos
desigualdad étnica, de género y generacional, su efecto en es- y los derechos en torno a la salud son diferenciados y pro-
te problema de salud, así como en el reconocimiento de la fundamente inequitativos.
violencia estructural, las relaciones familiares y la relación Así consideramos que el proceso de la muerte materna
con los servicios institucionales de salud como determinan- podría constituirse en el mirador a.través del cual es posible
tes en el acceso real a la atención del embarazo/parto/puer- analizar las formas en que las personas se relacionan y esta-
perio de estas mujeres tzotziles en el estado de Chiapas. blecen una serie de estrategias sociales y familiares en torno
En Chiapas, la muerte materna nos remite a factores de a la salud; y de qué manera las asimetrías, desigualdades,
orden económico, de infraestructura y de política sanitaria. diferencias, consensos y apoyos mutuos entre hombres y mu-
Aunque se reconoce que el acceso a los servicios de salud jeres indígenas se entretejen a lo largo de la vida para cons-
crece a medida que se asciende en nivel económico, habría truir formas particulares de morir.
que preguntarse, en lo referente a la población indígena, si Dar cuenta de esos procesos complejos en el análisis de
los ingresos, la infraestructura disponible y las características las condiciones, causas y circunstancias de la muerte ma-
de las políticas de salud deben ser los únicos factores a con- terna fue el motivo de nuestra investigación. Partir de lo mi-
siderar para explicar el nivel de acceso a dichos servicios.1.2 crosocial, de las experiencias concretas y de las percepciones
Analizar las circunstancias, contexto y antecedentes de que ellas originan (a través de instrumentos cualitativos co-
la muerte de mujeres durante su embarazo, parto o puerpe- mo la entrevista a profundidad) nos permitió realizar algu-
rio nos permite indagar sobre el peso que pueden tener en la nas consideraciones sobre la muerte materna, en concreto
mortalidad materna otros aspectos: los llamados factores en las comunidades de Chenalhó. 11
culturales. Cuestiones como la desigualdad étnica y de géne- Los alcances de este trabajo se limitarán a los casos de
ro no pueden dejarse a un lado, pues así como existen dife- muerte captados por la estadística oficial entre 1988 y 1993
rencias entre la muerte de indígenas y mestizos, las causas y en el municipio de Chenalhó: once reconocidos como muer-
circunstancias que rodean la muerte de hombres y mujeres te materna. El seguimiento de otras 31 defunciones con diag-
no son las mismas. nósticos inespecíficos nos proporcionó nueve casos adicio-
En los Altos de Chiapas el análisis de la identidad étnica nales. De todos los identificados, ocho son el objeto principal
(de indios y no indios) es central para comprender la dinámi- de esta reflexión, que junto con las entrevistas realizadas a
ca de las poblaciones, sus aspiraciones y conflictos. El desa- parteras, autoridades y médicos del lugar, nos permitieron
rrollo de identidades diferentes remite más que a un conjunto configurar un perfil de la problemática de salud de las muje-
de rasgos específicos inmutables, a formas distintas de con- res indígenas en edad reproductiva. Mi experiencia de cam-
cebir el mundo, entender y vivir la vida (o concebir la muerte po en la región de los Altos de Chiapas data de ocho años; el
y enfrentarla). Además, entre los diversos grupos indios y no trabajo de campo de este proyecto en particular se realizó en
indios se establecen relaciones profundamente racistas y des- 1995.
iguales que permean la estructura social, política y económi- Ofrecemos al principio un breve esbozo del contexto en
ca, mezclándose y confundiéndose con la estructura de da- que fue realizado el trabajo y algunos resultados del traba-
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CAPÍTULO 17 Mortalidad materna. Género. familia y etnia en Chenalhó

jo de archivo. Nuestra intención fue identificar los temas, transporte o siquiera caminos transitables, viven 30 868
perspectivas y problemas comunes que en relación a la muer- personas. El traslado de enfermos graves implica entonces
te materna enfrentan los integrantes de una etnia y una cul- esfuerzos económicos e incluso físicos inusitados, pues en
tura subalternas, e indagar cuáles de estos elementos pueden muchos casos es necesario cargarlos en mecapa!, por vere-
ser atribuidos a la muerte de las mujeres indígenas en razón das, a través de valles y montañas hasta la carretera, con el
de género; estas reflexiones se encuentran en el último riesgo de no encontrar transporte alguno. 111
apartado de este artículo. Los hogares con una o dos habitaciones, construidas en
su mayoría de materiales locales y pisos de tierra, protegen
El contexto de forma precaria de la humedad, el viento y el frío a los
chenalheros, haciéndolos presa fácil de enfermedades e in-
Entre 1988 y 1993 se registraron en Chenalhó 230 muertes fecciones respiratorias, segunda causa de muerte entre sus
de hombres y mujeres en edad reproductiva. La mayoría de adultos, y tercera causa de muerte en los Altos. El agua en-
esas personas murió en su hogar, con la atención que les tubada es privilegio de quienes habitan los centros de pobla-
ofrecían la medicina tradicional, las alternativas populares ción más grandes, e incluso entre ellos, de quienes viven cer-
o el autocuidado. Infecciones intestinales, respiratorias y ca de los edificios públicos comunitarios como la escuela
tuberculosis fueron las principales causas de muerte; es de- primaria, la agencia municipal o la casa ejidal. La mitad de
cir que los adultos indígenas de Chenalhó suelen morir por las viviendas de Chenalhó no tiene agua potable (que debe
las mismas causas que los niños preescolares del país en su aclararse, se refiere al agua entubada, pues no existe control
conjunto. alguno sobre su calidad), ni aun como toma pública. El dre-
Estos hombres y mujeres, con un promedio de dos hec- naje es prácticamente inexistente y la luz eléctrica, aunque
táreas de terrenos sobretrabajados y-desgastados sobreviven ha incrementado de forma notable su cobertura en los últi-
sin créditos para el cultivo, aparte de los que les proporciona mos años, no ha sido introducida todavía en muchos de los
Procampo. 3 El cultivo del maíz y la cafeticultura ocupan a pequeños parajes. 1v Todo tipo de diarreas e infecciones in-
prácticamente toda la población de Chenalhó, desde niños testinales, desde el cólera hasta las parasitosis masivas, son
hasta ancianos. El trabajo de la mujer es invisible en las esta- causa de 25% de los decesos del municipio y primera causa
dísticas; pues apenas ayuda en la vida real. La tierra y sus de muerte entre los adultos. Juntas las infecciones gastroin-
productos, los alimentos, los pocos recursos económicos de testinales y de vías respiratorias producen 40% del total de
la familia y su distribución son generados y controlados por las defunciones.
los hombres. No aparece en las estadísticas la contribución Muchas diferencias internas existen en el municipio de
de la mujer en la siembra, limpia y cosecha de la milpa y el Chenalhó: de ingresos, étnicas, políticas, partidarias y reli-
café, en el cuidado de los animales, o en la elaboración de las giosas. Los censos no desagregan la información según et-
telas, vestidos y artesanías que se utilizan de modo cotidiano. nias y el Registro Civil tampoco. Sin embargo, podemos re-
Muchos chenalheros, igual que tzeltales y tzotziles de conocer que algunas de estas diferencias tienen la posibilidad
los restantes 16 municipios de la región de los Altos, se ven de ampliar las limitadas opciones de salud disponibles para
obligados a recurrir también a otras actividades laborales la población indígena, sobre las concepciones en torno a la
que podríamos llamar complementarias: el trabajo agrícola enfermedad y la muerte y sobre las estrategias para enfren-
· asalariado, que en años recientes ha perdido vitalidad; el tarlas.
empleo inseguro y temporal de la construcción en ciudades Cierto que no encontramos una acumulación impor-
del sur, sureste y del centro de la República; el comercio, la . tan te en Chenalhó; sin embargo, algunos maestros, los co-
venta de artesanías y de alimentos preparados a pequeña yotes (intermediarios del café y del maíz) y comerciantes de
escala, y el servicio doméstico. 4·5 Con todo ello, pocos en aguardiente tienen mejores condiciones económicas, lo que
Chenalhó (según el censo de 1990) percibían por su trabajo se liga con frecuencia a intereses políticos de dentro y fuera
un salario mínimo o mayor, mientras casi la mitad no obte- de la comunidad. Es muy probable que esas familias con las
nía ingreso alguno y los restantes, menos del mínimo. mejores tierras y mejores condiciones de nutrición, de vi-
La escasez, e incluso situaciones que se acercan a la vienda, de servicios básicos y de acceso a servicios médicos
hambruna, no son desconocidas en los Altos. 6 Sin embargo, reduzcan los riesgos a los que el común de los indios están
la desnutrición ha sido muy poco valorada como causa de expuestos. Sin embargo, en el contexto indígena la relación
muerte en las cifras oficiales. Para sus pobladores, el ali- entre mayores recursos económicos y mejores condiciones
mento es tema central de la vida y de la muerte: 7 es descrito de salud no es automática, pues intervienen muchos otros
minuciosamente, establece relaciones, construye y sella la elementos.
intimidad; nutre y causa daño; puede causar la muerte y En Chenalhó, una buena parte de los entrevistados
sirve para combatir la pena de la pérdida. 8 considera que ricos y pobres mueren por igual y que el dine-
Chenalhó cuenta con 101localidades, de las cuales sólo ro no salva de la muerte. La salud y la enfermedad, la sobre-
cinco sobrepasan los 1 000 habitantes y ninguna los 2 000. 9 vivencia o la muerte dependen, en gran medida, de los re-
En estos pequeños asentamientos dispersos, muchos sin cursos económicos; pero el acceso diferencial a la salud
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).·

SECCIÓN 111 Procesos bioculturales

tiene que ver también con desigualdades como las étnicas y registraron seis muertes maternas, y hemos obtenido razo-
las de género, que surgen, se actualizan y circulan a nivel fa- nes de muerte materna (RMM) hasta de 30/10 000, lo que
miliar, comunitario e institucional. correspondía a seis veces la nacional.vm
Varias etnias, en su mayoría de habla tzotzil, conviven El subregistro de la muerte materna no es un problema
en este municipio: los pedranos, la etnia dominante; los privativo de México, sino compartido por los países en de-
chamulas, migueleros y tenejapanecos que migraron en di- sarrollo y en algunos casos por los propios países desarro-
ferentes momentos de municipios vecinos; los tzotziles del llados. Es por eso que los especialistas se han preocupado
pueblo de Santa Marta, los del pueblo de Magdalena, y al- por reconocer cuáles son los diferentes niveles en los que
gunas pocas familias mestizas establecidas en el centro de pueden ocurrir omisiones y errores en el proceso de capta-
los poblados más importantes: la cabecera y Yabteclum. 11 ción y procesamiento de la información. 1x En un contexto
La lengua no es necesariamente el centro de la etnicidad; cultural como el de Chiapas, la captación de la información
sin embargo, es uno de los elementos más poderosos para puede estar matizada por la dinámica particular que las ins-
establecer las fronteras entre indios y mestizos. Ya que el tituciones gubernamentales o religiosas han observado en
tzotzil no es el idioma de uso en las clínicas y hospitales, la cada uno de los municipios.u 7 Incluimos a las instituciones
mitad de la población de Chenalhó queda excluida del sis- religiosas porque son las que han demostrado una capaci-
tema médico y una gran mayoría de aquellos que el censo dad mayor para promover cambios en las prácticas de salud
registra como bilingües tiene un manejo apenas rudimen- en la región. 13
tario del castellano.v Pocos conocen los centros de salud, y Las diferencias en las tasas de incidencia de muerte ma-
menos aún la manera de relacionarse con el personal que terna nos pueden dar pistas sobre las formas en que la po-
labora en ellos. blación o las instituciones se han ido organizando para la
En los Altos, la religión, asociada a intereses de orden atención de la salud, y cuáles son los recursos con que cuen-
económico y político, ha sido causa de conflictos serios y de tan para ello, sean éstos comunitarios, religiosos o guberna-
estallidos de violencia constantes en-las últimas décadas.v1 - mentales. Por ejemplo, la tasa de muerte materna más baja
En el decenio de 1980-1989, sobre todo en Santa Marta y en en los años 1988 a 1990 corresponde a Chamula, con inci-
algunas comunidades chamulas del municipio, hubo expul- dencia de dos muertes por cada 10 000 nacidos vivos, y la
siones de presbiterianos y católicos ligados a la diócesis de - más alta a Oxchuc, con 31/10 000. En este caso la muerte
San Cristóbal. Sin embargo, a diferencia de lo ocurrido en San materna no es -como han sugerido otros autores- un in-
Juan Chamula, el gobierno del estado intervino para obligar dicador fiel del grado de bienestar social, pues en Chamula
a los expulsado res a aceptar el regreso de los disidentes; y és- prácticamente no existe la certificación de la§_muertes y lo
tos, por su parte, debieron comprometerse a contribuir con único que se expide, en el mejor de los casos, es un acta de
las cooperaciones económicas y de trabajo, y a asumir los car- defunción elaborada con base en un interrogatorio que se
gos comunitariosY realiza en la oficialía del Registro Civil. En cambio, Oxchuc
La religiosidad no es sólo fuente de conflicto, sino que cuenta con una mayor organización alrededor de la salud,
encontramos también en ella material importante para el merced a una red..de.promotores que se encargan de la pri-
análisis en cuestión de salud. Como el bienestar en la vida y mera certificación de la causa de muerte, lo que resulta en
en la muerte se relaciona estrechamente con lo sobrenatu- un mejor registro y en tasas más elevadas de mortalidad
ral, la conversión a las distintas iglesias y denominaciones materna.x
es en parte una búsqueda de mejoramiento en las condicio- El subregistro, por otra parte, es un indicador fiel de la
nes de vida, para evitar la muerte y para abrirse mejores escasa penetración de la práctica médica institucional en
espacios en la vida después de la muerte.v 11 la región. Un elevado número de hombres y mujeres muere
asistido solamente por las formas populares de curación.
En 1991, según los certificados de defunción disponibles en
Muerte en cifras
la Dirección de Estadística, Informática y Evaluación de la
Hasta antes de 1992, un porcentaje muy pequeño de las de- SSA, 70% de los pacientes (sobre todo mujeres) no contó
funciones registradas en los municipios alteños contaba con seguridad social ni atención médica antes de su muer-
con la certificación médica o de personal autorizado por la te_IS En 1992, en Chamula, solamente en 11% de los casos
Secretaría de Salud. 15 hubo un médico que extendiera el certificado de defunción,
La limitada presencia institucional puede reconocerse a lo que de ninguna manera significa que hayan recibido
partir de los registros de la propia SSA. 16 Según éstos, en atención médica antes del deceso. La relación entre la po-
1992la muerte materna no figuró entre las primeras 20 cau- blación y las instituciones en el momento de un falleci-
sas de mortalidad general, lo cual no corresponde con nues- miento se ve reflejada en el siguiente testimonio:
tros hallazgos en trabajo de archivo, pues encontramos para
ese año (en seis de los 17 municipios de la región) 11 muer- El que llegó fue el agente. El agente hizo un papel. Si tie-
tes maternas; esto la situaba ya en el15o.lugar entre las cau- nen acta de nacimiento o registro civil él lo lleva y se van
sas de mortalidad general. En 1993, sólo en Chenalhó, se tres hombres: un declarante y dos testigos, y allá tienen
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CAPÍTULO 17 Mortalidad materna. Género, familia y etnia en Cherialhó

que llegar a hablar al doctor. Después que llegan con el doc- muertes de mujeres, no consignadas en acta como mater-
tor se van a dejar el papel, allá con el secretario en el Regis- nas, hubo otros nueve fallecimientos que, según testimonio
tro Civil y el secretario saca el acta de defunción. Así es de madre, padre, hermamis(os), esposo u otro familiar cer-
como queda y así se termina nada más. El agente sabía que cano, había ocurrido por causas relacionadas directamente
estaba embarazada mi mujer y allí no aparece; como que no con la maternidad_xn,xm De estos decesos, tres ocurrieron
lo dijeron, no sé qué hicieron. Como yo no fui no lo supe durante el embarazo, tres en el parto y otros tres durante el
cómo lo hicieron el papel. Tal vez lo dijeron que en el parto puerperio.
murió, pero no lo apuntaron, no lo supieron. (Chenalhó, De un total de 38 casos de muertes de mujeres en edad
111arzo 1995). reproductiva, 16 corresponden a muertes maternas; las otras
22 son decesos ocurridos por múltiples causas. Al estimar la
En estas circunstancias, la estimación de la RMM en la
RMM, partiendo de los datos obtenidos en el trabajo de
región resulta complicada, pues el numerador lo constitu-
campo, encontramos un subregistro de 45%, considerando
yen las muertes maternas registradas (muchas de ellas no
todo el periodo (1988 a 1993) (cuadro 17-1).
declaradas como tales) y el denominador los recién nacidos
Como es evidente, el subregistro es mayor antes de
vivos para el mismo periodo. Este último dato es especial-
1992. Mientras que según los datos del Registro Civil, la
mente difícil de obtener, ya que la mayoría de los niños no
RMM para 1988 a 1990 fue de 5.87/10 000, según nuestras
se registra en el momento de su nacimiento, ni en el de su
estimaciones fue de 20.54/10 000, lo que representa un
muerte. Cori Trecuencia los registros de nacimientos son
subregistro de poco más de 71%. Para el periodo de 1991 a
extemporáneos, ya que registrar a un niño es visto, en algu-
1993la diferencia entre la RMM es menor, pero el subregis-
nos municipios, como un medio de control del Estado. 18 Si
tro (de 33%) sigue siendo elevado y es probable que sea aún
la estimación correcta de la muerte materna puede resultar
mayor si tomamos en cuenta que estas estimaciones las
difícil, la de los nacidos vivos lo es más.
realizamos a partir del seguimiento de sól9 38 de un total
Desde 1992 se realiza una campaña intensiva, por par-
de 117 defunciones. En los ajustes realizados (después del
te de las oficialías del registro civil, para que se cumpla con
trabajo de campo), la muerte materna pasa del octavo al
el registro de los fallecimientos. En Chenalhó se considera
cuarto sitio en la ubicación de las 10 principales causas de
que no declarar la muerte de una persona es incurrir en un
muerte para el grupo de 10 a 49 años.
delito y los convierte en sospechosos de homicidio. Para la
Tales datos dan cuenta de las formas de morir de las
mayoría de los entrevistados, autoridades o no, es necesaria
mujeres en Chenalhó. Esas mujeres indígenas mueren por
la declaración de la muerte para que los difuntos sean bo-
motivos que ya no aparecen entre las primeras causas para
rrados de una lista. No se tiene información sobre el obje-
los niños escolares a nivel nacional (sarampión), y por cau-
tivo de la certificación de las defunciones, lo que ha genera-
sas maternas seis veces más frecuentes que lo reportado a
do que la declaración de las verdaderas causas de defunción
nivel nacional.
tenga un valor secundario en este proceso:
De acuerdo a la Secretaría de Salud, Chenalhó cuenta
Rápido se fueron a registrarlo, a borrarlo su nombre allá con una cobertura potencial de servicios de salud del 68%,
en Chenalhó. Llegando el marido que lo fue a borrar su merced a la presencia de casas de salud rurales, clínicas del
nombre ya se entierra. Así tiene que ser, antes de que lle- IMSS y técnicos en Atención Primaria a la Salud. Obvia-
gue el papel no se puede enterrar, porque si no, te casti- mente, esta supuesta cobertura no se refleja en las cifras de
gan. (Chenalhó, abril1995). mortalidad mencionadas arriba. Si existe tal cobertura po-
tencial habría que preguntarse cuáles son los factores que
Desde entonces, exceptuando Oxchuc, todos los muni-
cipios estudiados han mostrado una tendencia al aumento Cuadro 17-1. Razón de muerte materna, 1988-1990
en el registro de los casos de muerte materna, y una dismi- y 1991-1993.
nución de las muertes registradas.x 1
Entre 1988 y 1993 se registraron en Chenalhó 117 muer-
tes de mujeres entre 10 y 49 años de edad. De éstas, 11 eran
5.87 1988 2 1008
muertes maternas. La muerte materna ocupaba el segundo
lugar, cuya primera causa fue la producida por las enferme- 20.54 1989 o 4 1018
dades gastrointestinales. La hinchazón, alteración, calentu- 1990 1381
ra y dolor de estómago (síndromes de filiación cultural) apa- 1991 4 1299
recían entre las primeras 10 causas de muerte, las últimas 4 1389
21.02 1992 4
dos de éstas eran el sarampión y el paludismo.
31.56 1993 4 5 1431
De las 11 muertes maternas, nueve se atribuyeron al
Total 11 20 7 526
parto o hemorragia transparto y dos a abortos. El segui-
miento de estas muertes confirmó el diagnóstico inicial. De • Número de muertes maternas por 10 000 nacidos vivos.
forma simultánea realizamos un seguimiento de otras 31 Subregistro para 1988·1990: 71%; 1991-1993: 33%; 1988-1993: 45%.
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SECCIÓN 111 Procesos bioculturales

influyen en la muerte prematura de las mujeres o de qt,té -¿Qué haces, hija de la chingada? ¡Durmiendo! Ni
siquiera vivió tu hijo, sólo estás estorbando aquí. la
manera las desigualdades étnicas, de género, económicas, y
Y parece que le iba a pegar o le pegó, no sé. Hasta con le
las relacionesasimétricas entre las distintas prácticas médi-
cas contribuyen a tan elevada mortalidad. la escopeta la amenazó y eso la asustó; por eso se enfermó p<
y se murió.
je
Algunas reflexiones La violencia doméstica ocurre con frecuencia durante pt
el embarazo (entre los casos estudiados a profundidad, el la
Desde hace algunas décadas han ocurrido cambios impor- g¡
75% de las mujeres la había padecido). Las parteras y las
tantes al interior de las comunidades alteñas y los procesos rr
mujeres reconocen que con frecuencia el aborto es induci-
de diferenciación se han acentuado. Las diferencias en el in- q¡
do por los golpes que el marido le da a su mujer en el abdo-
greso y en la participación política y religiosa están presen- ci
men, o que la muerte de una mujer embarazada puede de-
tes en las historias de las mujeres que estudiamos. Sin em- Cl
berse a la negligencia:
bargo, estas familias comparten muchos rasgos del resto de p·
los chenalheros. La mayoría tiene dos hectáreas para el cul- St
A Martha su esposo no le pegaba, pero no le tenía lástima,
tivo de maíz; sólo una familia contaba con un mayor núme- eJ
no la quería tanto. No le daba lo que quería comer; le daba
ro de hectáreas y era considerada como rica por el resto de le
contado el guineo para vender y tenía que recibir comple-
la comunidad. Las diferencias en escolaridad también estu-
to el dinero. No le tenía lástima. No le hizo caso. Así estu- Y'
vieron presentes y solamente una de las mujeres que estu- vo grave su mujer, y no le hizo caso. Ni siquiera vio qué e
diamos había tenido estudios básicos completos. Las muje- cosa le dolía. Ni siquiera le dio su medicina, y eso que era
res que murieron entre 1988 y 1993 formaban parte de promotor del IMSS. La regañaba. Cuando Martha vendía n
familias en etapa inicial, con residencia virilocal que permi- punta de calabaza estando embarazada, la llevaba cargan- n
tía el intercambio entre otras familias del mismo grupo pa- do. Sufrió mucho la pobrecita. Tenía que pedir permiso si n
rental y que obligaron a estas mujeres a construir alianza~ comía alguna cosa, aunque fuera un poco. Cuando se mu- p
con su nuevo grupo. Las mujeres contaban con una edad de rió, no dio su petróleo. Vinieron todos los visitantes y u
15 a 30 aíi.os, con un promedio de 23 años en el momento de ellos tienen que comer; la familia de la difunta tiene que il
morir; la más joven tenía 15 años y la mayor 28. Sus hijos, al mantener a los visitantes y él no dio ni su maíz, ni su frijol.
momento de morir, tenían menos de 10 años, y dos de ellas Así se vio que no quería a la mujer.
fallecieron a consecuencia de su primer parto. La muerte
F
infantil fue un evento frecuente en estas familias, pues la La violencia no sólo es ejercida en contra de las muje- E
mitad de ellas había tenido la experiencia de haber perdido res, sino que en ocasiones ellas son quienes la ejercen fren- I
entre uno y tres hijos antes del fallecimiento de la madre. En te a quienes se encuentran en una situación subordinada,
uno de los casos, en donde la pareja había concebido tres llámense hijos en el caso de una madre, o nueras en el caso
hijos, al momento de la entrevista no sobrevivía ninguno. de las suegras. Las mujeres mismas pueden estar incorpo-
Son varios los elementos que intervienen en las formas- radas al círculo de violencia:
de vivir y de morir en las mujeres de Chenalhó, en particu-
lar de las que fallecen por causas relacionadas con la mater- El hermano pensó que a lo mejor ya la castigó el Señor,
nidad: las relaciones intrafamiliares e interfamiliares, la vio- porque molestaba a su hijo. Y es que molestó mucho a su_
lencia doméstica y la disputa en torno a las concepciones y hijo. Sus padres contaron que no le daba de mamar. Cuan-
prácticas de salud en relación a la maternidad (lo conside- do torteaba o molía su maíz, buscaba un palo y sembraba
rado tradicional, la medicina alópata y otras formas nuevas allí a su hijo; lo amarraba todo el día. Se iba asoleando la
de medicina popular). Estos elementos van orientando, li- pobre criatura y ahí le pegó la enfermedad y se murió. Ella
mitando o configurando la forma de vivir y de morir de las no sabía cuidar al niño, no le daba lástima.
mujeres.
Para los chenalheros la violencia no es aceptable, pero sí
comprensible; sobre todo en casos de desobediencia de la
Violencia mujer o de incumplimiento en sus labores. E! marido, como
Es uno de los elementos que caracterizan la vida y la muer- jefe de familia, como su dueño, puede ejercerla para fines
te de esas mujeres.x1v La violencia puede acompañarlas en correctivos. Cuando se ejerce en forma injustificada puede
casi todos los procesos de su vida, en la niñez, en el matri- ser cuestionada, sobre todo por la familia de la mujer, y es
monio, etc., y algunas veces se reconoce como la causa una de las causales más frecuentes de separación. Depen-
principal de su muerte. diendo de la forma en que se ha estructurado el matrimonio
y del apoyo que las mujeres tienen de su grupo familiar, la
El marido había empezado a tomar y regresó a su casa mujer podrá salir de una situación de esa naturaleza o la fa-
bien borracho. Como encontró a Catarina durmiendo y milia podrá negociar ante el marido un cambio en su acti-
como no vivió el niño y era varón, le dijo: tud. El hombre violento es menos censurado cuando ejerce
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CAPÍTULO 17 Mortalidad materna. Género, familia y etnia en Chenalhó *t:t

la violencia en estado de ebriedad, pero el ejercicio de la vio- sociedad en que viven, en particular respecto al papel que
lencia en condiciones normales es muy cuestionado, tanto en ella quieren desempeñar.
por hombres como por mujeres. En esos espacios las mujeres se van creando expectati-
Las formas en que se ejerce la violencia contra las mu- vas distintas, no sólo en cuanto a su vida sino también en
jeres es más dramática cuando éstas muestran más inde- cuanto al cuidado de su salud, que se traducen en demanda
pendencia y autonomía frente a sus grupos. Por otra parte, de servicios, de capacitación o de mejores vías de comunica-
la violencia se ejerce como negligencia cuando las mujeres ción. La participación activa de las mujeres como catequistas
guardan una condición de sumisión y obediencia frente al ha posibilitado su ingreso en el ámbito público sin la oposi-
marido y su familia. La negligencia, que se expresa como ción de la comuniclad, aunque a la larga, sobre todo cuando
que no le tenía lástima a su mujer, es más cuestionada so- su ingreso ocurre durante la soltería, llevan una vida distinta
cialmente porque implica la irresponsabilidad respecto al a la del resto de las mujeres.xv Sin embargo, católicos, evan-
cuidado, vestido y alimentación que el marido debe pro- gelistas y protestantes en conjunto todavía no constituyen la
porcionar a su cónyuge, lo cual de ninguna manera puede mitad de los alteños. Entre los casos que estudiamos, sólo en
ser tolerado. La violencia física contra la mujer es percibida uno el cuidado de la mujer estuvo en manos de una familia
en ocasiones por su grupo familiar como justificada, y por presbiteriana; en el resto este cuidado se llevó a cabo por
lo general llega a niveles extremos cuando las redes de apo- familias tradicionales.
yo familiar están tan deterioradas que ponen en una situa- En Chenalhó, todavía la mujer ejerce su poder sobre
ción de gran vulnerabilidad a la joven mujer. todo en el ámbito familiar. Es allí donde la suegra puede
Al margen del tipo de violencia que se ejerza contra la tener el control de la dinámica familiar, y a través de ese
mujer, sea física, psicológica o por negligencia, y de la for- control las nueras se fortalecen o caen en desgracia. El poder
ma en que sea valorada por la comunidad en ~u ~onjunto, de las suegras puede llegar a ser tal que lleguen a elegir a la
no es sancionada de ninguna manera por las autoridades, esposa de sus hijos, pues como las nueras estarán bajo su
por los familiares o por la comunidad. Su presencia no es mando, muchas veces las eligen por sus cualidades como tra-
un indicador de la manera en que se han dado las relaciones bajadoras, con independencia del interés que muestren sus
ínter e intrafamiliares. hijos por-ellas. Las mujeres jóvenes deberán esperar muchos
años para hacer suyo ese poder que, sin embargo, siempre
Relaciones interfamiliares estará supeditado a un varón de la familia, sea el esposo, el
hijo u otro pariente masculino. Como señala Linda Akoff,
e intrafamiliares el concepto de mujer se define no sólo por un conjunto par-
El ingreso a la región de los diversos grupos religiosos, in- ticular de atributos, sino por una posición particular. La si-
cluyendo el catolicismo, ha abierto espacios de transforma- tuación externa determina la posición relativa de la persona,
ción para la sociedad de Chenalhó. Esos espacios son gene- y ésta (como un peón de ajedrez) puede ser peligrosa o se-
rados por dichos grupos religiosos y también son gestados gura, poderosa o fuerte según-sea su retación con las otras
por las familias conversas en la búsqueda de nuevas formas piezas. 19
de vida. En esas opciones religiosas se van reconstruyendo, Las mujeres pueden ser solicitadas en matrimonio tan
con la participación de todos, otras posibilidades de vida, temprano como a los 13 años de edad, dependiendo del mu-
tanto para las mujeres como para los hombres. Hay varios nicipio de que se trate, aunque cada vez son más las mujeres
elementos que han cambiado a partir del ingreso de las re- en Chenalhó que inician vida en pareja entre los 16 y 18 años.
ligiones en la comunidad: la reducción en el consumo de El pedimento es realizado por la familia del novio o una per-
alcohol ha limitado el ejercicio de la violencia doméstica, la sona dedicada a tales menesteres, y algunos creyentes de la
cual, como ya mencionamos antes, es menos condenada iglesia presbiteriana se hacen acompañar de los ancianos,
cuando se realiza en estado de ebriedad; la poligamia se ha predicadores de gran prestigio.
reducido, pues un hombre con dos mujeres es muy sancio- La pertenencia a religiones diferentes no es obstáculo
nado por su comunidad religiosa y no puede asistir a las para establecer un matrimonio. La familia de la joven siem-
ceremonias de su iglesia y, finalmente, se observa reducción pre tratará de convertir al novio a su religión antes del ma-
del periodo en que el desposado tiene que permanecer tra- trimonio, pero cuando éste se haya consumado, la mujer se
bajando en la casa de sus suegros. Los dos primeros han adscribe a la religión que el marido determine.
mejorado la calidad de vida de las mujeres, pero el último Algunos padres de familia, sobre todo los protestantes
las puede poner en una situación vulnerable. o evangélicos, toman en consideración el parecer de las hi-
La modificación de los dos primeros aspectos favorece jas para la aceptación del novio; en cambio, entre los tradi-
la vida cotidiana de las mujeres y va creando posiciones cionalistas es el padre o un hermano quien decidirá el arre-
más abiertas con respecto a su papel y su participación en glo matrimonial, con independencia del parecer de la mujer.
la sociedad, sobre todo en relación a los grupos tradiciona-
les. La participación en organizaciones como las de artesa- Lo que pasa es que nosotros no nos hablamos; ni siquiera
nas brinda a las mujeres espacios de reflexión en torno a la de eso tienes una idea. De hablarte de un hombre. Fue nues-
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SECCIÓN 111 Procesos bioculturales

tro padre, nuestra madre, cuando se encuentra en el mer- mujer esté embarazada o haya sido raptada, la familia del
cado, en la calle o en la carretera, que se habla con el papá novio deberá pagar una retribución, a menos que la unión
del señor, y ya. Les dan trago, les dan de tomar el trago y ya; resulte en la ruptura familiar definitiva.
así es. Cuando ya recibe el trago, cuando vengas a ver ya te Siempre está presente la inconformidad con el trato,
casan; así es el costumbre. Nosotros olvídate que hable- tanto por parte de los padres de la novia como de los padres
mos; ellos deciden cuándo te casas. A la fuerza tienes que del novio. Estos últimos siempre mencionarán el alto precio
ir, hasta con cincho te pueden llevar; no te piden el opi- que tuvo la mujer de su hijo y los primeros señalarán que el
nión, ni te preguntan. Cuando tú dices: yo no me quiero pago fue regateado y no cubierto en su totalidad. Tales refe-
ir, dicen que estás durmiendo con otro hombre o tienes
rencias son la regla cuando existen problemas en la pareja y
otro hombre.
en casos de violencia doméstica los padres de la joven justi-
La pertenencia a una familia de alcohólicos, la orfan- fican su retorno bajo esa argumentación. En el caso de que
dad, la invalidez, haber trabajado en la ciudad, la viudez o el los padres de la novia no quieran el regreso de su hija, argu-
ser madre soltera ponen en mayor desventaja a la mujer en mentarán lo contrario para no recibirla.
el arreglo matrimonial, mas no lo impide. Cuando la mujer decide irse con un hombre al margen
El matrimonio, que anteriormente se establecía por ser- de toda negociación familiar, rompe con todas las redes de
vicio, ha pasado a ser en algunos lugares matrimonio por apoyo con las que contaría en caso de violencia doméstica o
compra. Sobre todo donde las diferencias en torno a la reli- enfermedad. A mediano plazo, esto la coloca en un estado
giosidad o la política han fracturado la cohesión comunita- de vulnerabilidad frente a su esposo y su nueva familia adop-
ria. Los presbiterianos han marcado como obligatorios tres tiva. Ella deberá construir sus nuevas redes de apoyo al inte-
meses de servicio, a diferencia de un año que era lo acos- rior de la familia del esposo y realizar alianzas, sobre todo
tumbrado. Sólo cuando la familia de la novia tiene prestigio con su suegra, sus cuñadas y las otras nueras de la familia
y poder, la pareja queda permanentemente al amparo de esa para poder contar con los apoyos que se requieren durante
residencia. Esto fortalece a la recién desposada, ya que per- la maternidad.
manecer en la residencia de sus padres le permitirá contar
con más apoyo en caso de embarazo, parto, enfermedad o Concepciones y prácticas de salud
violencia doméstica. Por otro lado, los hombres consideran
que esto no beneficia a la pareja sino al padre de la novia y en torno a la maternidad
mientras permanezca el marido al servicio de su suegro no El embarazo es un proceso natural y en general bien recibi-
podrán acumular nada para ellos. do, sobre todo cuando la pareja es joven. Sin embargo, tam-
Aunque la edad para contraer matrimonio ha aumen- bién hay casos de parejas jóvenes en que el hombre prefiere
tado en dos años en la última década y la mujer, en algunos que su esposa no se embarace o amamante a sus hijos.xvn
casos, puede intervenir en la decisión de cuándo y con quién Aunque los y las pedranos asocian claramente el desgaste
casarse, cuando deci<:l~ hacerlo con un integrante de un gru- físico de la mujer con los continuos embarazos, el control
po famili~r ~e no comparte con el suyo la adscripción reli- de la fertilidad no se encuentra entre sus prioridades, tal
giosa o partidaria, se da la separación, muchas veces defini- vez por la poca relación que mantienen con las institucio-
tiva, de su grupo familiar; lo que la coloca en una situación de nes de salud. Algunas mujeres están interesadas en conocer
riesgo, sobre todo en momentos críticos como los de en- más sobre los métodos de control natal, pero la forma en
fermedad.xvi que se han puesto en marcha los programas de planifica-
El novio puede pedir a la novia varias veces y no ser ción familiar han despertado un fuerte rechazo, sobre todo
aceptado hasta la séptima u octava ocasión. Los pedranos tie- entre la población católica. y
nen la convicción de que si quieren por esposa a una mujer, Las mujeres juegan un papel esencial para aliviar y cu-
con constancia podrán lograrlo. El pedimento se puede rar una serie de males y problemas de su vida cotidiana. La r
realizar muchas veces y en el caso de que el novio no sea responsabilidad social de ayudar a las mujeres a parir recae e
aceptado, se puede recurrir al robo o al embarazo para ganar en otras mujeres, madres, suegras o parteras. En comuni- b
la aceptación de la familia política. dades muy pequeñas esta atención la realizan por tradición d
El pago de la novia puede hacerse a través de dinero o de las mujeres de mayor edad de un grupo familiar, y en esos
obsequios. En un paraje presbiteriano de Chenalhó, cuando casos la atención no se remunera, a diferencia de cuando lo e
en la ceremonia participan los familiares y amigos y el novio hace una partera. d
invita con comida, el pago en efectivo es menor. Cuando el El papel de curanderas es realizado tanto en el ámbito n
arreglo matrimonial se realiza sólo entre el padre y el novio familiar como en el comunitario. Esas personas se encargan y
no se hacen necesarios los regalos ni la comida, pero el pago en casi todos los casos de la atención relacionada con el r;
en efectivo es mayor. Si el pedimento lo realiza una persona embarazo y el parto. En un estudio realizado en la región de d
de prestigio (un anciano), el arreglo matrimonial puede ser los Altos, se estimó que existen en total 1400 parteras en p
más ventajoso para el novio con un pago menor de dinero. los 16 municipios de la región, con un promedio de una a q ,.·.
Para lograr la aceptación familiar, aun en los casos en que la dos por comunidad y con presencia importante en todas las b
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CAPÍTULO 17 Mortalidad materna. Género, familia y etnia en Chenalhó *IN

subregiones de los Altos, con independencia del grupo ét- desempeñan los mismo quehaceres, y sólo en caso de muer-
nico, religión o pres~[l_Ci<J.institucional. 13 te materna el trabajo puede ser mencionado como una de
En Chenalhó encontramos que las mujeres, además de sus posibles causas. La participación del marido para el buen
ser parteras, pueden ser hueseras e iloles. Se pueden identi- desarrollo del embarazo y el parto es fundamental. La vio-
ficar dos tipos de parteras: las que establecen algún vínculo lencia doméstica, la negligencia y el alcoholismo del espo-
institucional y toman cursos en San Cristóbal de las Casas, y so son prácticas identificadas como riesgosas para la salud
quienes han permanecido al margen de éstos. Las parteras de la embarazada.
relacionadas con las instituciones no necesariamente cuen- Cuando se jerarquizan las causas que pudieron llevar a
tan con mayor prestigio o status que las otras. De hecho, se la muerte a una mujer, aparecen con más peso las que se
llega a cuestionar su verdadero don de curar al requerir un relacionan con prácticas sociales inadecuadas, que las rela-
curso de capacitación para atender un parto. cionadas con las enfermedades naturales. Por lo general, las
Las instituciones de salud con mayor presencia en la mujeres son atendidas por la misma partera durante toda su
región son la Secretaría de Salud y el IMSS-Solidaridad. En vida reproductiva; y en algunos casos en que ocurre la muer-
el caso de la primera la interrelación con las parteras es me- te de la mujer, el esposo cambiará de partera en caso de un
nos orgánica; parteras e institución tienen una relación de nuevo matrimonio. Cuando una mujer está embarazada, so-
intercambio. A cambio de material para atender el parto, las licita la atención de la partera a partir del quinto mes de ges-
parteras llevan un control del número de partos que atien- tación. Esta solicitud generalmente es tardía, a menos que la
den y lo reportan al Centro de Salud. Ésta es la manera en embarazada tenga ciertos problemas o molestias, o sea su
que las instituciones establecen sus acciones de salud. primer embarazo. El diagnóstico de embarazo se basa en los
La interrelación, concebida como referencia y contra- síntomas del primer trimestre de la gestación, pero incluye
rreferencia de pacientes, está muy lejos de establecerse en signos que tienen una gran significación cultural y en razón
esta institucíón~Una de las parteras-con las que tuvimos de los cuales la embarazada tiene ciertas restricciones. Así,
más contacto durante el trabajo de campo, y que estuvo in- se dice que la gestante adquiere un brillo especial en la mira-
volucrada en uno de los casos de muerte materna, identifica da y por tanto puede causar mal de ojo.
los embarazos de alto riesgo y los canaliza al floktor Chiltak Es posible que por esa fuerza especial que se le atribuye
de Yabteclum, o sugiere a los familiares de la paciente trasla- a la embarazada, nunca se considera que la muerte durante
darla a San Cristóbal de las Casas, sin especificar lugar algu- el embarazo pueda estar relacionada con el propio proceso;
no. En ninguno de los casos que ha referido (cuatro) sugirió prueba de esto es qu~_cuando una mujer muere por calen-
la atención en el Centro de Salud. tura, hinchazón u otra causa nunca se señala en el Registro
En el caso de otra partera con vínculos con ellMSS-So- Civil que la mujer estaba gestando. El mayor subregistro de
lidaridad, la relación establecida es más fuerte. Apoya al muerte materna lo encontramos en las etapas de embarazo
equipo de salud de la clínica como traductora en la propia y puerperio (cuadro 17-2).
clínica y en las visitas domiciliarias. Acude a los cursos de _ Para las parteras es incómodo dar asistencia a una mu-
capacitación que ofrece el IMSS-Solidaridad y recibe una jer que ha consultado previamente a otras parteras, o que
compensación económica. Su relación con el personal mas- cuando es llamada por los familiares a la casa de la partu-
culino de la clínica le ha creado problemas con la comuni- rienta se encuentre con otra u otras parteras. Por otro lado,
dad, pues ha generado rumores que la desprestigian. Sin la estrategia familiar de una parturienta es ir llamando a los
embargo, el trabajo en la clínica le ha facilitado aprender diferentes especialistas de la comunidad en la medida en
castellano, viajar a la ciudad y conocer otras formas de vivir que un parto se complica. La presencia femenina se incre-
y de pensar. menta en la casa de la parturienta al tiempo en que un parto
Tales ganancias secundarias le han permitido conti- entra en una etapa mayor de complicación. Parteras, madre,
nuar su trabajo con los médicos del lugar. De hecho, sólo suegra, hermanas, cuñadas y amigas pueden llegar a partici-
cuatro de las 38 fallecidas a las que se dio seguimiento ha- par en la resolución de un parto complicado.
bían buscado atención médica alópata. Esto representa una Sobre todo en los partos complicados, el esposo tiene la
demanda de sólo 10% en situaciones de extrema gravedad. obligación de informar a sus suegros. La madre de la partu-
Las parteras y los hombres y mujeres de Chenalhó rienta tiene un papel fundamental en la toma de decisiones,
coinciden en reconocer el parto como el único momento sobre todo cuando éstas son congruentes con las formas co-
del proceso reproductivo que pone en riesgo la vida de la munitarias. Cualquier decisión que rompa con estas formas
madre. Así también es percibido por autoridades religiosas debe ser analizada y aprobada por Jos integrantes varones de
y civiles y se manifiesta en las actas de defunción. El emba- la familia.
razo y la salud van de la mano. Sin embargo, las embaraza- Las parteras pedranas identifican varias complicaciones
das pueden ser más vulnerables, pues con mayor facilidad como son las situaciones anormales del producto (sobre to-
pueden ser víctimas del mal echado o de la envidia. Aun- do la transversa) y la retención placentaria (o de restos), aun-
que el trabajo físico es considerado un factor de riesgo (so- que la mayoría niega haber tenido que enfrentarlas.xvm La
bre todo por las parteras), embarazadas o no, las mujeres mala situación puede prevenirse antes de que el embarazo
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SECCIÓN 111 Procesos bioculturl'lies

Cuadro 17-2. Muerte materna. Tipo de atención en mujeres fallecidas por causas relacionadas a la maternidad
en Chenalhó, de 1989 a 1993.

Muerte durante el embarazo

Caso 1
• María se embaraza
• Amenaza de aborto (un mt:s antes) • Médica de San Cristóbal de las Casas
• Inicia su padecimiento con dolor (por la tarde) • J'i/ol
• Empeora • Medicamento que no logra ingerir
• Muere por la madrugada. 12 horas después del inicio

Muertes durante el parto

Caso 2 .·
• Inicia trabajo de parto • Llaman a la partera
• El trabajo de parto se prolonga • Deciden llevarla con elj/oktor jaJch'iltiko al hospital de San
Cristóbal de las Casas
• El periodo expulsivo ocurre durante el trayecto • La atiende la partera en casa del hermano de la mujer
• Después del parto se observan signos de choque. Ella muere en • Llaman aljloktor jaJchi'iltik
menos de una hora; casi 15 horas después de iniciado el trabajo de
parto
Caso 3
• En las últimas semanas de embarazo la mujer presenta sangrado La atiende la partera
transvaginal
• La partera sugiere que se busque a un jloktor jaJchi'iltic • Se busca a varios j'ilo/etik
• Empeora un día por la mañana • Buscan ayuda con un jloktor ja Jchi'iltik
• Solicitan ayuda de la partera
• Ocurre sangrado masivo. por lo menos dos semanas después del • El jloktorjaJchi'iltik la encuentra agonizante
primer sangrado
Caso 4
• Durante el embarazo • Visita al médico, quien confirma el embarazo
• En los últimos días del embarazo • La partera identifica una "malposición"; sugiere el traslado de la
mujer
• Durante el trabajo de parto • Es atendida por la partera y mujeres vecinas
• Aparece sangrado masivo • Su esposo le aplica un medicamento inyectable
• Transcurren alrededor de 12 horas desde que inicia el trabajo de
parto. Ella dice "sentirse mal", hasta que muere
Caso 5
• Durante el embarazo hay amenaza de parto prematuro • Clínica de Yav jteclum
• Continúa con sangrado transvaginal • Hospital de Campo
• Persiste el sangrado transvaginal • Hospital de Campo
• Regresa a su casa
Inicia el trabajo de parto • La atienden un médico y una enfermera en su casa
• La labor se complica • Llaman a un j'ilol
• Ella muere después del parto. Tuvo embarazo con varios meses de
complicación
Muertes durante el posparto ·
Caso 6
• Parto complicado con sangrado profuso • Partera (uso de oxitócicos)
• Molestias posparto • La partera le administra un té
• La situación empeora • J'ilol yrezador
• La trasladan a casa de sus suegros • Rezadores del grupo religioso al que pertenecen
• Ella empeora una semana después del nacimiento de su hijo • Búsqueda de un medicamento en otro municipio
Caso 7
• Parto que se complica con sangrado • La partera utiliza ciertas hierbas que. según los familiares. empeoran
Inicia con dolor abdominal el cuadro
• Empeoramiento. El agente municipal sugiere que sea trasladada al • La mujer es tratada por su suegro j'ilol con rezos y plantas, para
hospital desechar la "sangre acumulada"
• Es llevada al Hospital de Campo, donde le aplican un "suero" y la dan
de alta con cita para tres días después
(continúa)
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CAPÍTULO 17 Mortalidad materna. Género, familia y etnia en Chenalhó

Cuadro 17-2. Muerte materna. Tipo de atención en mujeres fallecidas por causas relacionadas a la maternidad
en Chenalhó, de 1989 a 1993 (continuación).

Muertes durante el posparto

• Regresan a su pueblo • Rezos a cargo de varios j'ilo/etik
• Ella muere 12 horas después de haber sido egresada y dos
semanas después de iniciado su padecimiento
Caso 8
• Se sabe poco .del parto • La atiende su suegra, que es partera
• Inicia con "calentura" (fiebre) después del parto • Acude a unjloktor jaJchi'i/tik, quien prescribe cloroquina suponiendo
que se trata de paludismo
• Empeoramiento • Llaman a los j'iloletik de la familia, para que recen
• Transcurren alrededor de tres semanas desde el inicio del • Se decide no hacer nada más y la mujer muere después de dos días
padecimiento hasta la muerte de la mujer
Caso 9
• Inicia trabajo de parto • El esposo pide ayuda a su suegra
• Se complica el alumbramiento • Solicitan ayuda a parteras y vecinas
• Ella muere en el posparto inmediato, dos horas después del • Todos observan y acompañan
agravamiento
Caso 10
• Inicia trabajo de parto • Acuden con el hermano de la mujer para que le aplique una
• Parto complicado con presentación podálica inyección para la apuración del parto (oxitócico)
• Surge la hemorragia después del parto • Se busca a la partera
• Hay problemas familiares en el posparto que coinciden con un • La partera atiende. La mujer recibe dos inyecciones adicionales de
episodio de violencia doméstica oxitócicos
• Se observa aumento del volumen abdominal con dolor intenso • El recién nacido muere
_• Los familiares piensan que la puérpera tiene susto; por ello deciden • Le dan "pastillas" a la mujer
no enviarla al médico • La partera le aplica plantas y le administra pastillas para provocar la
• Luego de ocho días de evolución de la enfermedad, la mujer muere salida de sangre del abdomen
• Se buscan medicamentos (inyecciones) con j'loktor ja'jchi'iltik
• La partera sugiere que se traslade al Centro de salud
• Se inician rezos con j'ilo/etik
• Se busca un jt'unul (adivino)

esté a término, por ~sosonsideran tan importante la vigilan- conoce el nombre exacto de la sustancia, y refiere que no
cia de la gestación con visitas quincenales o mensuales; aco- tiene sentido aprenderlo porque no sabe leer ni escribir. Los
modar mes con mes al producto es fundamental. Reconocen distribuidores de esos medicamentos son los llamados jlok-
que en etapas avanzadas del embarazo o cuando éste es de tores chiltak, y los familiares de las mismas parturientas su-
término, corregir una mala situación es mucho más difícil y gieren su uso y son los encargados de su compra. Los jlok-
peligroso, y una vez identificada, las lleva a referir a la pa- tores, aunque no atienden partos, son solicitados para el
ciente. Sin embargo, si los familiares deciden no trasladar a manejo de las complicaciones y sobre todo para la utiliza-
la mujer y solicitan que sea la partera quien atienda el alum- ción de esas medicinas que curan todos los problemas du-
bramiento, no se niegan a hacerlo. rante el parto.XX La mala utilización de esas drogas puede
Un parto prolongado puede deberse a un diagnóstico llevar a la muerte de la parturienta, como lo sugieren dos de
inadecuado sobre el inicio del trabajo de parto o a una mal- los casos.
posición. Con aceite y alcohol en el abdomen algunas par- La muerte durante el parto es un riesgo al cual todas las
teras corrigen el problema. En casos de malposiciones es embarazadas están expuestas. Para las parteras las mujeres
imposible la expulsión del bebé, por lo que las parteras o las con mayor riesgo son las primigestas, porque nunca han
mujeres que acompañan en el proceso pueden llegar a in- tenido la experiencia de un parto. Entre la vida y la muerte
tentar versiones internas. Estas versiones a veces son exito- hay un instante. U na mujer que tiene un sangrado profuso
sas para la madre pero no para el niño; en otros casos no lo puede salir de él, reponerse y vivir. Otra no. Las mujeres
son y terminan con la vida de ambos.x1x que murieron por hemorragia durante el parto habían teni-
En caso de periodo expulsivo prolongado; las parteras do por lo menos un episodio similar en su vida. La mayoría
pedranas utilizan remedios de herbolaria. A últimas fechas de las mujeres sobrevive a partos y abortos subsecuentes
se ha incrementado, en algunos parajes, el uso de sueros o durante 10 o 20 años; es por eso que el destino o la suerte es
inyecciones con sustancias para ellas desconocidas pero que una de las explicaciones a las que recurren las parteras en
ayudan a apurar el parto. La mayoría de esas personas des- caso de muerte.
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SECCIÓN 111 Procesos bioculturales

Las complicaciones del parto por placenta previa y re- mo causas aisladas o únicas. La condición fatal y retrospec-
tención de placenta o de restos placentarios son situaciones tiva del evento permite a los entrevistados reflexionar sobre
muy difíciles para las parteras y es-donde sus posibilidades toda una serie de elementos que pudieron haber contribui-
de actuar son mínimas. Las mujeres que murieron por he- do a la muerte. Esto no significa que en los momentos en
morragia profusa fueron aconsejadas por las parteras, antes que el suceso se desarrollaba éstas fueran las mismas apre-
del trabajo de parto, para su atención fuera de la comunidad. ciaciones que a tres o cinco años de distancia. A pesar de
Sin embargo, la familia (en un caso) y el esposo (en otro) ello, creemos que las respuestas que se dieron a la enferme-
decidieron atenderlas en la comunidad. dad sí contribuyeron a esta elaboración retrospectiva. La
Hasta después del alumbramiento, que dura de 10 a 30 jerarquía que se atribuye a cada elemento depende del caso,
minutos, se corta el cordón umbilical y se separa ·al nll'íó de aunque para fines de exposición los agrupamos de la si-
la placenta. Cuando existe retención placentaria y ha pasado guiente manera: por designio divino, por desviación de las
un tiempo mayor de lo esperado, se corta el cordón umbili- normas sociales, por fenómenos sobrenaturales (envidia,
cal y se separa al niño de la madre; esta práctica ha permiti- mal echado, susto) y por conductas dañinas.
do la sobrevivencia de los niños a pesar de que la complica- El rezo, tanto entre católicos como entre los de denomi-
ción lleve a la muerte materna. naciones o sectas protestantes y tradicionales, juega un pa-
Cuando el alumbramiento se prolonga, las parteras pre- pel primordial durante el desarrollo del embarazo y parto, y
sionan el abdomen, le colocan plantas calientes y realizan un sobre todo en los casos de complicaciones y enfermedad.
masaje más enérgico. Se pueden utilizar, en vez de plantas, Para prevenir cualquier enfermedad, en la casa y en la igle-
trapos calientes o ladrillos calientes envueltos en trapos. Só- sia, durante varios días, prenden vela o rezan con fe.
lo las parteras con mayor experiencia exploran la placenta Entre los fenómenos sobrenaturales, sobresale la envi-
después del alumbramiento, y son capaces de diagnosticar la dia o mal echado. Una persona en particular, el vecino, la
retención de restos placentarios. Algunas parteras utilizan suegra, el esposo u otra mujer puede cortar vela. La envidia,
plantas medicinales para la expulsión de los fragmentos y el mal echado, que puede estar dirigido a una persona en
otras aplican el suero o la inyección preparada por el ]loktor particular, o a una familia, se materializa en la enfermedad y
Chiltak. En otros lugares de Chiapas se han reportado casos muerte del más vulnerable. Ser envidiada como mujer por
en que, habiendo muerto por retención placentaria, el re- varios hombres, o la pérdida del espíritu por una caída o un
cién nacido no es separado de la placenta y por último mue- susto coloca a la mujer en un estado de vulnerabilidad o
re con la madre.xxr riesgo permanente.
Después del parto, a la madre se le da de beber pozo! Las conductas dañinas pueden estar asociadas a otros
para que recupere su fuerza y energía; y si ha habido hemo- fenómenos y contribuir a la muerte o ser reconocidas como
rragia profusa se le da a beber agua con saL El tiempo de uno de los elementos fundamentales de ella. Entre estas
reposo pos parto varía de un paraje a otro, pero no excede 15 conductas dañinas se encuentran la violencia doméstica en
días; pasada una semana la mujer ya se encuentra realizando sus diferentes formas y la violencia física que puede llevar
sus labores en el fogón. La actividad que las mujeres desa- hasta la muerte; la violencia emocional, a través de insultos,
rrollen y el tiempo que permanezcan en descanso depende- del imponer a otra mujer en la casa o de amedrentar con
rán de las redes de apoyo familiar con que cuenten. Cuando amenazas, y la negligencia, que se manifiesta en la limita-
la mujer viv_e sola con su pareja deberá incorporarse con ción impuesta en las necesidades básicas de alimentación,
mucho mayor rapidez a los quehaceres del hogar, porque no vestido y habitación.
habrá nadie que la 'ayude. Se da el caso de que a los tres días Otra conducta dañina es el exceso de trabajo durante el
del parto están realizando sus actividades cotidianas. embarazo, éomo el cargar a un niño de forma permanente.
En la medida en que se presentan complicaciones, co- Sin embargo, algunas familias no limitan las actividades de
mo en los casos de aborto, parto prolongado y retención las embarazadas o puérperas. El deseo no cumplido de un
placentaria, la explicación de los fenómenos a partir de una alimento, la preparación de éste por alguien que desea ha-
causa no natural se hace necesaria. Es en estas situaciones cer daño, o el consumo de ciertos alimentos, pueden ser
cuando, además de echar mano de algunos recursos tera- elementos que agraven la enfermedad.
péuticos de cierta eficacia (como el uso de algunas plantas Algunos de los elementos que de forma explícita o im-
medicinales), se utilizan los recursos de otros especialistas. plícita se encuentran en el discurso de los entrevistados, y
Los tradicionalistas suelen acudir para el manejo de las que contribuyen a la muerte, son acciones que sin ser trans-
complicaciones a uno o más iloles. Los de la Iglesia de Cris- gresiones a normas sociales establecidas se consideran si-
to requieren la presencia de los hermanos de su grey y jun- tuaciones no del todo deseables. Entre ellas se encuentra la
tos elevan una serie de plegarias para que mejore la enfer- relación con el otro. La relación entre un tradicionalista y
ma. Los católicos pueden consultar a su red de promotores una presbiteriana determina la conversión religiosa de al-
y en algunos casos referir a la mujer al hospital. guno de ellos. La conversión, en uno de nuestros casos, de
La casualidad de la muerte se explica como el resultado una presbiteriana a la religión tradicional desvió la conduc-
de una serie de elementos con distintas jerarquías, y no co- ta de la norma y de las expectativas familiares.
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CAPÍTULO 17~ Mortalidad materna. Género, familia y etnia en Chenalhó ,,

Dos casos ejemplifican la relación con un no pedrano. natural y el destino. La conversión a las distintas sectas y
En uno se establece la relación de una pedrana con un tzot- denominaciones s~ genera, en parte, por la búsqueda de
zil de Santa Martha, y en el otro la de un pedrano con una mejoría en las condiciones de vida, para evitar la muerte, 0
chamula. Las diferencias se establecen en todos los senti- por mejores perspectivas en la vida después de la muerte.
dos: en el hablar, en el vestir, en los gustos y en las costum- Las contiendas entre grupos políticos, religiosos y económi-
bres. Dichas diferencias se llegan a ver como coadyuvantes cos matizan de manera importante la cohesión comunitaria
en los casos de muerte. y abren o cierran distintas posibilidades en materia de salud.
La infidelidad o las relaciones bigámicas aceptadas con Así, encontramos en los Altos distintas opciones de aten-
naturalidad entre los hombres tienen una connotación muy ción: velas, rezos, yerbas, oraciones,· medicamentos, ]lokto-
riesgosa cuando son adoptadas por una mujer. res, promotores, médicos y hospitales.
La salud se ha convertido en una reivindicación impor-
Reflexiones en torno a la muerte tante para los grupos organizados, políticos o religiosos. Pe-
ro también, lo que otrora era un campo de cooptación y
materna en Chenalhó consenso se ha transformado en uno de resistencia ciudada-
La toma de decisión y la forma en que se resuelven las situa- na. La no utilización de los servicios de atención disponibles
ciones de crisis al interior de la pareja en una comunidad in- y el no permitir la vacunación de niños o de animales son
dígena tienen muy poco que ver con el concepto de los dere- algunas de las tantas formas en que se está dando, desde
chos reproductivos como parte de los derechos individuales. 1994, la insurrección ciudadana en los municipios alteños.
En la sociedad pedrana no existen hombres y mujeres autó- En estos tiempos, la no asistencia a los centros de salud
nomos que tomen decisiones al margen de su contexto fami- dellMSS o de la SSA se explica como una forma de protesta
liar. La familia se convierte en la unidad fundamental donde civil, aunque no está claro hastá qué punto es una forma de
se construyen las formas de relacionarse con el mundo. El re~istencia o una práctica cotidiana. Si analizamos las esta-
poder de decisión y el tipo de decisiones que se adoptan en dísticas disponibles, generadas por el Registro Civil o por la
torno a la enfermedad de una mujer son un proceso que se certificación médica de los últimos ocho años, lo más evi-
viene gestando desde el inicio de la constitución de una pare- dente es la ausencia de servicio médico en la región. En al-
ja, o a veces desde antes. El matrimonio entre los chenalhe- gunos municipios no existe certificación médica en más de
ros se da en términos de acuerdo entre dos grupos familiares. 90% de los casos; y donde existe es realizada más que nada
Cada uno d~_ellos tiene su propia dinámica de poder, jerar- por promotores de salud. Chenalhó tiene mortalidad ma-
quías y solidaridades. Tanto la mujer como el hombre, antes terna cinco veces mayor que la nacional. La prácticamente
de que contraigan matrimonio, ya tienen una posición de nula utilización de los servicios de salud disponibles (suge-
poder al interior de su grupo familiar que han ido constru- rida por las cifras oficiales) se constató en el trabajo de cam-
yendo a través del tiempo, con sus conductas, con sus actos. po, pues sólo 10% de las familias declaró haber utilizado,
Se han conformado las redes de apoyo y solidaridad con sus como una opción de atención para la difunta, la medicina
hermanos, hermanas, padres y abuelos. alópata.
Esas redes le permitirán en casos de crisis y enferme- En los últimos 20 años han proliferado en la región los
dad contar con un respaldo. El cumplimiento de las reglas y centros de atención del IMSS y de la SSA, pero aún se en-
de los roles que se esperan como hija o como hijo, van con--- cuentran muy subutilizados; en todo este tiempo no han
solidando estas redes; a medida que un hombre o una mu- podido legitimarse ante la población. Son pocos los que acu-
jer sea más independiente de su grupo familiar y transgreda den a dichos centros de atención y quizás cada vez sean me~
las normas comunitarias, la enfermedad será explicada co- nos, por las razones mencionadas arriba. Existe fuerte resis-
mo el castigo natural a su comportamiento y los recursos y tencia al traslado de pacientes graves para su atención en el
esfuerzos que se inviertan para su solución serán menores. hospital, espacio al que se reconoce más como un preámbu-
Si las dos familias de los contrayentes mantienen lazos lo a la muerte que como una· oportunidad de salvar la vida.
de amistad y respeto, las mujeres serán menos vulnerables. Los chenalheros han construido una serie de repre-
Cuando la relación entre ambas familias no se da bajo estas sentaciones acerca de los servicios de salud y sobre todo de
premisas y la residencia de la pareja es patrilocal, el bienes- la medicina que practican los hombres blancos o caxlanes.
tar de la mujer dependerá de su capacidad para establecer Esas representaciones en ocasiones no tienen que ver con
alianzas con su nueva familia. Por lo general son el padre y una experiencia personal directa, ni -.:on el resultado de una
los hermanos quienes vigilan el comportamiento del yerno, intervención de los médicos en la resolución de un proble-
y son quienes pueden en un momento dado poner fin a una ma de salud, pero forman parte de las representaciones so-
relación desventajosa. ciales colectivas, de una historia de relaciones profunda-
En el ámbito de la salud, es la religiosidad popular la que mente desiguales y rica en experiencias de abuso y dolor. 21
ha tenido mayor influencia en la ampliación de las alternati- Con frecuencia, una intervención juzgada por los re-
vas para resolver los problemas, aunque el bienestar, la en- presentantes de la medicina alópata como exitosa es consi-
fermedad y la muerte se siguen relacionando con lo sobre- derada por los indígenas como una experiencia traumática,
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SECCIÓN 111 Procesos bioculturales

sobre todo por el trato racista que reciben en las institucio- nes secundarias que en algunas ocasiones pueden ser cau-
nes de salud. Es a partir de la relación entre indígenas y mes- sas directas de la muerte.
tizos que se ha generado en los indígenas la percepción de Las relaciones ínter e intrafamiliares~ y la violencia do-
que los caxlanes, o la medicina que ellos practican, tiene méstica como un elemento indicativo de las contradicciones
como objetivo último el exterminio, esterilización o simple- que se establecen con los nuevos arreglos familiares, nos
mente maltrato de los indígenas. Así, los]loktores o médicos pueden brindar los elementos contextuales en los que se de-
chiltak se han convertido en representantes de la medicina sarrollan situaciones críticas en torno a la enfermedad y la
alópata a nivel local. Ellos son quienes, con instrumentos de muerte, como es el caso de la muerte materna. Sin embargo,
la medicina caxlana, se han constituido en otra alternativa es en las representaciones y en las prácticas en torno a la
para la solución de los-problemas de salud, sin necesidad de enfermedad, así como en la disputa entre los distintos acto-
salir del paraje o del lugar de origen. res involucrados en la atención a la salud, donde podemos
En cambio, en el consumo de prácticas médicas han reconocer los elementos fundamentales para el entendi-
influido los grupos religiosos, desde los presbiterianos has- miento de este tipo de muertes.
ta los católicos, que de alguna manera se han visto benefi- La mayoría de estas muertes hubiera podido evitarse
ciados con la ampliación de su clientela a partir de posibili- de haber sido posible la canalización de las mujeres a tra-
tar una mejor forma de vida con base en la atención de la vés de redes familiares y sociales que posibilitaran la inter-
salud, aunque en muchas ocasiones esto no sea del todo relación con la sociedad mestiza, y de contar con servicios
posible. Sin embargo, esos grupos han sido capaces no so- hospitalarios con disposición de recursos humanos espe-
lamente de introducir hábitos que favorecen la prevención cializados y materiales suficientes. Solamente una de las
de enfermedades diarreicas o pulmonares, como hervir el ocho mujeres acudió a un servicio hospitalario y murió 24
agua o mejorarla vivienda, sino que también han estimula- horas después de su alta. Evitar muertes como las mater-
do la capacitación de promotores de salud para la atención nas requiere esfuerzos no sólo ~e !a población, para de-
de los enfermos. Sin embargo, en algunos casos estas modi- tectar oportunamente las situaciones de riesgo, sino de
ficaciones han ido aparejadas de la pérdida de algunas prác- una profunda transformación de los sistemas de salud y
ticas anteriores que también contribuían al cuidado de la de las prácticas de atención dirigidas a las mujeres en ge-
salud (como el manejo de la herbolaria), o de la inclusión de neral y a las mujeres indígenas en particular. Estas cifras y
algunas prácticas muy nocivas, como el manejo inadecua- estas historias son las demandas mudas de las mujeres de
do de oxitócicos o corticosteroides, que provocan reaccio- Chenalhó.

Para reflexionar... e) Reflexionar acerca del efecto de la violencia en este pro-

blema de salud.
1. Discutir en grupo acerca de los siguientes asuntos:
d) Señalar los factores institucionales implicados en este
a) Identificar los factores biológicos, sociales y culturales que problema.
son determinantes de la muerte materna. e) Proponer alguna alternativa de acercamiento o solución a
b) Identificar las principales desigualdades que influyen en la este problema de salud.
muerte materna.

Citas adicionales

En el proyecto sobre muerte materna participaron Sebastia- tica, aunque en ocasiones se abordaron temas que no esta-
na Vázquez y Delmi Marcela Pinto, del Grupo de Mujeres de ban considerados en la guía pero que fueron abordados por
San Cristóbal A.C.; Juana María Ruiz y Angelino Calvo, del el entrevistado. Por cada muerte materna se entrevistó al
Instituto de Estudios Indígenas; Emilio Luna y Agustina padre o la madre, el esposo o la suegra, la amiga o el amigo.
González, bajo la coordinación de Graciela Freyermuth, del Cada caso, por tanto, incluye la entrevista a cuatro y hasta
Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropo- ocho personas relacionadas con la fallecida.
logía Social del Sureste, y de Ana María Garza, del Instituto de 111 El pavimento cubre sólo de forma parcial la carretera que
Estudios Indígenas, y con el apoyo financiero del Programa comunica San Cristóbal con las cabeceras de Chenalhó,
de Salud Reproductiva de El Colegio de México. Algunas de Chalchihuitán y Pantelhó. Los poblados que tienen la suerte
las ideas que aquí se exponen han sido fruto del trabajo de quedar a orilla de carretera son los únicos que cuentan
colectivo de coordinación, pero las interpretaciones son res- con transporte regular. Ese camino se pavimentó apenas en
ponsabilidad de la autora. 1994-1995, hasta la cabecera de Chenalhó.
11 Por "entrevista a profundidad" entendemos las que se reali- IV El paraje suele componerse de varios patrilinajes que viven
zan en varias sesiones y que pretenden explorar un tema en en la misma área, cuyos jefes estaban al principio (y en mu-
profundidad. Son entrevistas realizadas con una guía temá- chos casos aún lo están) unidos por lazos familiares. Las ca-
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CAPÍTULO 17 Mortalidad materna. Género, familia y etnia en Chenalhó

sas están dispersas en una zona bastante amplia. Los miem- XI Nos referimos a los municipios de Chamula, Huixtán, Ox-
bros de esas familias viven y trabajan juntos_ y se consideran chuc, Larráinzar, Chenalhó y San Cristóbal de las Casas.
parientes, aunque no pueden delimitar con exactitud las re- XII Con entrevista a un solo informante.
laciones de parentesco. 10 XIII Los criterios que nos guiaron para considerar un caso como
V Como investigadora en el área de salud durante muchos materno fueron los siguientes: 1) confirmación del embara-
años, mi trabajo de campo en la región me hace sospechar zo por más de una persona; 2) cuadro clínico; 3) periodo de
que la educación primaria en Chenalhó no es suficiente para riesgo: desde que la mujer se declara embarazada, lo que
asegurar siquiera el aprendizaje del castellano. Los censos suele ocurrir durante el primer trimestre de gestación y has-
parecen sobrevalorar el número de hablantes de castellano y ta 45 días después del parto.
los logros de la educación formaL - XIV La violencia no es privativa de este grupo. Estudios recientes
VI Las formas en que se han dado este tipo de conflictos en San informan de su carácter transclasista. Lo que llama la aten-
Juan Chamula, vigentes hasta la fecha, se han difundido am- ción es que en las etnografías clásicas de Chenalhó no se
pliamente por la prensa nacional e internacional y han me- menciona.
recido incluso la intervención de la federación a través de la XV Algunas líderes catequistas permanecen solteras.
CNDH. Mucho menos conocidos son los procesos desarro- XVI De acuerdo con Laughlin (1993:163), en las décadas pasadas
llados en otros lugares, como San Miguel Mitontic, Oxchuc, la edad para contraer matrimonio en Chenalhó era de 14
Chenalhó y otros municipios de Los Altos. años 20
VIl Cfr. Freyermuth Graciela, 1993; Fernández Carlos, 1993; Pé- XVII Conocimos el caso de una joven de 14 años, cuyo primer
rez Marisa, 1990.12 -14 hijo murió en los primeros meses de vida porque el esposo
VIII Es el caso del municipio de Oxchuc. prohibió que ella lo amamantara.
IX Al expedirse el certificado, una copia se envía al Registro Ci- XVIII La situación es la relación que guarda el eje longitudinal del
vil, otra al archivo de la Secretaría de Salud y otra a las ofici- producto con el eje longitudinal de la madre.
nas centrales del INEGI, en donde se elaboran las estadísti- XIX En 1990 llegó a la clínica de campo una mujer con retención
cas vitales. Éstas se realiz.a_n en función de la causa básica de de un producto que había sido mutilado cuando trataron de
la muerte, de tal manera que el embarazo, parto o puerperio sacarlo. La habían trasladado con un mecapa!. Fueron 24 ho-
pueden no aparecer consignados. Por ejemplo, una muerte ras de camino hasta la clínica de campo. La mujer sobrevivió.
por choque séptico en infección puerperal puede aparecer Un caso similar ocurrió en 1996.
finalmente registrada como sepsis. XX En Oxchuc, los promotores de salud o los doctores chiltak sí
X En Oxchuc, desde la década de 1950-1959 ha existido in- atienden los partos.
fluencia de la iglesia presbiteriana, que entre otras cosas se XXI Es el caso de Bachajón. Comunicación personal de la docto-
encargó de la capacitación de promotores de salud. Des- ra Gloria Sayavedra (Produssep).
pués, también en la capacitación de personal de salud, ten-
dría una presencia importante la iglesia católicaY

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SECCIÓN 111 Procesos bioculturales

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 .. ·~ .·.... ·.· .. '..

SECCIÓN

IV

Modelos hegemónico, subalterno

y de autoatención~
Eduardo L. Menéndez

Conceptos clave Dados estos objetivos, se presenta up.a _descripción y

análisis con el siguiente ordenamiento: a) planteamiento del
Modelo • Medicalización • Modelo médico hegemónico problema y acotaciones metodológicas para su estudio; b)
(MMH) • Modelo médico alternativo subordinado (MMAS) caracterización de los modelos de atención médica; e) diná-
• Modelo de autoatención (MA) mica del proceso de expansión del modelo médico hegemó-
nico; d) el desarrollo estructural de formas de "autoaten-
Introducción ción" en salud; e) la crisis del modelo médico hegemónico
respecto del problema del "alcoholismo"; j) el desarrollo y
En la actualidad, dentro de todas las sociedades y sin impor- legitimación de formas de autoatención para y por los "alco-
tar su nivel de desarrollo económico, coexisten diversos sis- hólicos"; g) fundamentación teórica e ideológica de las al-
temas de atención a la salud, fenómeno conocido como plu- ternativas de autoatención gestionarías.
ralismo médico. Sin embargo, las relaciones que se establecen Se debe subrayar que este análisis tiene una verificación
entre los diferentes sistemas pueden representar conflictos y parcial a nivel de investigación directa en el estudio que so-
a la vez, grandes retos para las instituciones, los profesiona- bre la expansión de los servicios de salud entre 1880 y 1978
les que laboran en ellas e incluso los estudiantes del área de realizamos en el estado de Yucatán y en la actual investiga-
la salud. Este capítulo aborda dicho fenómeno desde la pers- ción que desarrollamos sobre "el proceso de alcoholización';
pectiva de los modelos de atención médica descritos por el en colaboración primero con la Escuela de Salud Pública de
antropólogo argentino Eduardo Menéndez, con la finalidad la Secretaría de Salubridad y Asistencia, y después con el Ins-
de conocer las características de cada uno de ellos, sus for- tituto Nacional de la Nutrición. 1
mas de interacción y sus posibles contradicciones. Así, el La idea central de nuestro estudio es que el proceso
estudiante puede reconocer y comprender su contexto per- capitalista conduce a la emergencia de varios modelos de
sonal y social, reflejando dicho entendimiento en una mejor atención médica. En dicho proceso el modelo médico hege-
calidad de la práctica profesional. mónico (de ahora en adelante MMH) intenta la exclusión
El presente capítulo desarrolla una interpretación de la ideológica y jurídica de los otros modelos alternativos, lo
articulación que funciona actualmente entre los modelos cual en la práctica social se resuelve por la apropiación y
de atención médica, lo cual supone describir los caracteres transformación de los mismos, que cada vez en mayor me-
estructurales de los modelos diferenciados, así como anali- dida constituyen derivados conflictivos y/o complementa-
zar el proceso de expansión conflictiva y contradictoria del rios del modelo médico hegemónico.
modelo médico hegemónico y discriminar la posibilidad de Este proceso opera en los países capitalistas metropoli-
las alternativas de autoatención. tanos, en los países de capitalismo dependiente, así como en
los de "socialismo rear Al reconocer los caracteres diferen-
ciales e idiosincráticos que en los niveles económico, políti-
co e ideológico operan en las situaciones particulares, opi-
• Tomado de: Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropo-
logía Social (1983). Hacia una práctica médica alternativa. Hegemonía Y namos que en todos los contextos la expansión del MMH
autoatención (gestión) en salud. México: Cuadernos de la Casa Chata, 86. se genera de forma conflictiva y que dicha problemática su-
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SECCIÓN IV Pluralismo médico

pone en la mayoría de los casos soluciones de comple- h) Carencia de relación entre todos estos procesos y el pa-
mentariedad y no la emergencia de procesos contradicto- norama epidemiológico, que en todos los contextos apa-
rios entre el MMH y los alternativos. Más aún, planteamos rece determinado básicamente por la producción social
que en los niveles de decisión, ya sean establecidos por el y económica de la enfermedad.
Estado o por las organizaciones corporativas privadas o i) Reconocimiento, primero referido a la acción psiquiá-
para públicas, los procesos conflictivos tienden a ser resuel- trica y luego a la práctica médica en general, de que
tos de manera que se favorezcan los procesos de produc- junto con las funciones intencionales de curación, di-
ción y reproducción económicos y políticos y se refuer- chas prácticas cumplen funciones de control social e
ce la hegemonía del sistema por encima de las necesidades ideológico.
particulares de las prácticas médicas que operan en el mo- j) Reconocimiento de que ese modelo, en su práctica, con-
delo médico hegemónico. tribuye a la reproducción económica de los sistemas, así
Estos procesos pueden generarse porque la organiza- como a legitimar soluciones ocupacionales.
ción social, ideológica y político-económica que opera so-
Las explicaciones respecto de estos hechos son diversas
bre las prácticas médicas y sobre el conjunto del sistema
y en varios casos aparecen como contradictorias. Si bien es-
tiende a producir, más que la exclusión de los sistemas al-
tos cuestionamientos son planteados por algunas de las prin-
ternativos, la apropiación y transformación de los mismos a
cipales autoridades técnicas y académicas (Cochrane, Du-
partir de su subordinación ideológica al modelo médico he-
bois, Mckweon, Newell), también tienden a ser reconocidas
gemónico.
en parte por algunas de 1:-s instituciones políticas y salubris-
En los últimos años (década de 1960-1969), primero en
tas dominantes. Existe cada vez mayor consenso sobre la cri-
algunos países capitalistas metropolitanos, sobre todo Esta-
sis de un modelo que tiende a ser denunciado tanto desde el
dos Unidos, Gran Bretaña, Francia e Italia, y después en
Estado como desde organismos de base; inclusive desde gru-
países de capitalismo dep~nc!.i.ente y en algunos países so-
pos radicales y hasta corporaciones médicas tanto nacionales
cialistas, se ha visto una voluminosa y creciente producción
como internacionaTes. Si bien la crisis y el cuestionamiento
científica e ideológica que describe, analiza y cuestiona la
son reconocidos, la percepción de los mismos y las solucio-
eficacia y eficiencia de las prácticas de la medicina denomi-
nes posibles no sólo no son homogéneas, sino que aparecen
nada científica, y que llega incluso a recuperar como más
como conflictivas y hasta antagónicas según sean los secto-
eficaces las prácticas alternativas.
res que se hagan cargo del cuestionamiento de la crisis.
Los principales cuestionamientos pueden agruparse en
Reconocemos la incidencia de la crisis del MMH, así co-
los siguientes reactivos:
mo la mayoría de los cuestionamieñi-.os específicos, y esto es
perceptible tanto en el estudio sobre el caso global yucateco
a) Aumento del costo de la atención a la salud. Se centra
como en los resultados de la investigación de las relaciones
primero en el alza de los costos de medicamentos y
entre la práctica médica y el "alcoholismo'; sobre todo.
equipo, y después en el costo del personal. Esto ha con-
Nl.!_estr-o análiS.ú; del proceso enunciado supone la cons-
ducido, por lo menos en países capitalistas, a crisis en
trucción de un marco teórico-ideológico del cual sólo enu-
los sistemas de seguridad social.
meraremos las siguientes características básicas que operan
b) Aumento correlativo del consumo de equipo y de fár-
con mayor visibilidad en nuestro trabajo, para facilitar por lo
macos. Dentro de los fármacos se habría intensificado
menos una lectura más ordenada:
el consumo de los que pueden producir consecuencias
negativas en la salud. a) Este análisis constituye una aproximación esquemática
e) Aumento correlativo de la "intervención" médica. Una aunque global que necesita ser referida a casos especí-
de sus expresiones más visibles y costosas son las inter- ficos; en nuestro caso, dichas referencias son Yucatán y
venciones quirúrgicas, que en algunos casos pretenden nuestra actual investigación, el proceso de alcoholiza-
establecer determinado tipo de intervenciones como ción.
una forma estandarizada de atención (las cesáreas). b) Nuestra enumeración y discriminación de los modelos
d) Aumento correlativo de la iatrogenia, así como de la es tipológica (términos casi sinónimos). Esta aproxi-
ineficacia. mación metodológica cumple funciones de ordena-
e) Predominio de los criterios de productividad y rendi- miento, pero no ignora que los modelos son construc-
miento en la atención médica, en detrimento de la "ca- ciones y que solamente la dinámica histórica y social
lidad" de ésta. da cuenta de los procesos de transformación operados.
f) Ampliación ideológica y técnica de cada vez mayores e) Si bien en este trabajo se hace referencia a condiciones
áreas de atención (medicalización) y reducción real de capitalistas dependientes y metropolitanas, a procesos
las áreas de eficacia. de desarrollo desigual, a una estructura clasista abstrac-
g) Carencia de relación, por lo menos en algunos casos, ta, dichas referencias deben relacionarse por necesidad
entre el aumento de los costos, la epidemiología domi- con situaciones históricamente determinadas. Las cate-
nante y el control de la misma. gorías clasistas como "proletario" o "campesino" han si-
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CAPÍTULO 18 Modelos hegemónico, subalterno y de autoatención

do utilizadas con demasiada frecuencia como "tipos" blico y modelo corporativo privado. Los tres presentan los
(aun por autores asumidos como marxistas} en que se siguientes rasgQs estructurales: biologismo, concepción
elimina la dinámica de los conjuntos en beneficio de teórica evolucionista-positivista, ahistoricidad, asocialidad,
una estructura maniquea o mecánica. individualismo, eficacia pragmática, la salud como mercan-
d) Los modelos médicos propuestos son instrumentos en cía (en términos directos o indirectos), relación asimétrica
los cuales la dinámica de los procesos que representan en el vínculo médico-paciente, participación subordinada y
está, por así decirlo, entre paréntesis; pero todos los mo- pasiva de los "consumidores" en las acciones de salud, pro-
delos estudiados, aun el denominado frecuentemente ducción de acciones que tienden a excluir al consumidor
"tradicional'; son considerados dinámicos y en proceso del saber médico, legitimación jurídica y académica de las
de transformación. otras prácticas "curadoras'; profesionalización formalizada,
e) Desde esta perspectiva, la crisis del MMH, así como sus identificación ideológica con la racionalidad científica co-
consecuencias, se perciben como procesos sociales don- mo criterio manifiesto de exclusión de los otros modelos,
de se descartan las concepciones que consideran lo "an- tendencia a la expansión sobre nuevas áreas problemáticas
terior" o "ulterior" como lo "mejor" tanto en términos ti- a las que "medicaliza: normatización de la salud/enferme-
pológicos como históricos. dad en sentido medicalizador, tendencia al control social e
f) Los modelos propuestos no constituyen construcciones ideológico, tendencia inductora al consumismo médico,
- -"en sí'; sino que deben ser referidas a las fuerzas sociales tendencia al dominio de la cuantificación sobre la calidad, y
y políticas que se hacen cargo de las mismas. tendencia a la escisión entre teoría y práctica, correlativa a
g) En el análisis utilizaremos de forma reiterada algunos la tendencia a escindir la práctica de la investigación.
conceptos e instrumentos que requieren un mínimo de Los submodelos corporativos se caracterizarían, ade-
precisión o por lo menos referencia teórica. más, por la estructuración jerarquizada de relaciones inter-
nas y externas en la organización de la atención médica; por
Por "modelo" se alude a un instrumento metodológico
el burocratismo, por la consecuente disminución de las res-
que supone una construcción propuesta por nosotros a través
ponsabilidades, y por la dominación de los criterios de pro-
de determinados rasgos estructurales y cuyo valor es básica-
ductividad. El modelo corporativo público presenta a su vez
mente heurístico. Por modelos médicos entendemos aquellas
algunos caracteres particulares: la tendencia al enfoque de
construcciones que a partir de determinados rasgos estruc-
prevención, la tendencia a actuar sobre "el medio" y no so-
turales suponen en la formación de los mismos no sólo la
bre los individuos (aunque "naturalizando" dicho "medio"),
producción teórica, técnica, ideológica y socioeconómica de
así como la tendencia a constituir subprofesionales contro-
los "curadores" (incluidos los médicos), sino también la par-
lados y dirigir las legitimaciones políticas e ideológicas en el
ticipación en todas esas dimensiones de los conjuntos socia-
sector salud.
les implicados en su funcionamiento. Cada uno de los mode-
los estará caracterizado en el párrafo siguiente. El concepto
de medicalización refiere a las prácticas, ideologías y saberes Modelo médico alternativo
manejados no sólo por los médicos, sino también por Jos
conjuntos que actúan dichas prácticas, las cuales refieren a subordinado
una extensión cada vez más acentuada de sus funciones cu-
Aquí se integran las prácticas reconocidas generalmente co-
rativas y preventivas, a funciones de control y normatiza-
mo "tradicionales': Pero esta calificación no sólo connota
ción. Hegemonía se utiliza en la conceptuación gramscia-
una suerte de "pasado" cargado de valores, sino que clausura
na, aunque en nuestro enfoque se articula con el concepto de
toda la serie de prácticas alternativas que se van constitu-
transacciones. 1 El concepto de "proceso de alcoholización"
yendo como dominantes, pero que no sólo no proceden del
refiere a la in gesta de alcohol en los conjuntos sociales, a par-
"pasado'; sino que en gran medida son derivaciones o emer-
tir de la consideración de dicho acto como socio-ideológica-
gentes del MMH, y sintetizan y transforman inclusive a las
mente determinado, sin que esto implique evaluaciones ne-
llamadas prácticas tradicionales. Además, aquí se incluyen
gativas o positivas del mismo. 2
prácticas médicas de alto nivel de complejidad y organiza-
Para los efectos de este trabajo se reconocen tres mo-
ción desarrolladas hasta ahora al margen del sistema médico
delos básicos:
"occidental'; como la medicina ayurvédica o la acupuntura y
a) Modelo médico hegemónico. herbolaria chinas. Leslie ha demostrado que estos sistemas
b) Modelo médico alternativo subordinado. se organizaron profesional y hasta académicamente mucho
e) Modelo médico basado en la autoatención. antes que el sistema occidental, y que cumplieron también
funciones de cura y control.
Ahora bien, la razón de agrupar en este modelo tanto a
Modelo médico hegemónico
estos saberes médicos como a la medicina curanderil urba-
Supone el reconocimiento de tres submodelos: modelo na, o a fenómenos como la dianética o las prácticas espiri-
médico individual privado, modelo médico corporativo pú- tistas, radica en que varias de ellas son claramente deriva-
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SECCIÓN IV Pluralismo médico

das del MMH, y las otras prácticas y saberes reciben cada atención supone desde acciones conscientes de no hacer
vez más influencia de dicho modelo hegemónico. En teoría nada, pero encaminadas a la cura, hasta el uso de equipos
puede- llegar a ocurrir! es el mismo proceso de apropiación de determinado grado de complejidad. 3 Este modelo es es-
que se produjo con la quiropráctica o con la homeopatía. tructural a toda sociedad, suponiendo el primer nivel real
A partir de esto, es necesario reconocer que en tal mo- de atención; está en la base de todos los anteriores y su es-
delo se agrupan prácticas que presentan rasgos no homo- tructuralidad se sostiene en las funciones no sólo curativas,
geneizables y que incluso algunas no integran la totalidad sino sobre todo socioeconómicas que cumple para Jos gru-
de los rasgos estructurales a señalar. Al respecto, debemos pos en que opera.
decir que al manejar el concepto de modelo, asumimos que Los caracteres básicos son: eficacia pragmática, con-
ello no implica la necesidad de recuperar el proceso global de cepción de la salud como bien de uso y tendencia a percibir
cada práctica, sino de construir justamente un modelo de las la enfermedad como mercancía, estructuración de una par-
mismas. Desde esta perspectiva, es preciso señalar que el eje ticipación simétrica y homogeneizante, legitimidad grupal
de esta "agrupación" radica en que dichas prácticas constitu- y comunal, concepción basada en la experiencia, tendencia
yen alternativas institucionales que el MMH ha pretendido a la apropiación tradicional de las prácticas médicas, ten-
estigmatizar, pero que en los hechos tiende a subordinar ideo- dencia sintetizadora y tendencia a asumir la subordinación
lógicamente. inducida respecto de Jos otros modelos.
Los caracteres básicos de este modelo son: concepción Los factores dinámicos que influyen en la articulación y
globalizadora de los padecimientos y problemas (las accio- transformación de los procesos que constituyen estos tres
nes terapéuticas suponen casi siempre a la eficacia simbólica modelos se centran al principio en la dinámica del submode-
y la sociabilidad como condicionantes de la eficacia), tenden- Io individual instituido en los países de capitalismo metropo-
cia al pragmatismo, ahistoricidad, asimetría en la relación litano de los siglos xvm y XIX. La institucionalización de este
curador-paciente, participación subordinada de los consu- modelo acompaña el desarrollo económico-político de las ca-
midores, legitimaCión comunal o por lo menos grupal de las pas burguesas que se apropian directa o vicariamente- del
actividades curativas, identificación con una determinada poder entre 1750 y 1880. Todos los caracteres del MMH es-
racionalidad técnica y simbólica, tendencia a excluir a otros tán saturados, en niveles conscientes y no conscientes, por
de su "saber y práCticas curativas'; y tendencia reciente a la concepciones ideológicas de esa burguesía en ascenso, de la
mercantilización. cual forman parte los nuevos sectores de la pequeña bur-
De esta enumeración se deriva que este modelo tiene guesía independiente a la que pertenecen la mayoría de los
una serie de rasgos idénticos o similares a los reconocidos médicos.
en el MMH; más aún, supone la existencia de rasgos que Este modelo supone en consecuencia una serie de ca-
tienden a la identificación. Dichos rasgos operan integra- racterísticas isomórficas a la estructura de clases dominan-
dos con otros caracteres considerados conflictivos y hasta te: será jerárquico, asimétrico, clasista y racista. 1
incompatibles respecto del modelo médico hegemónico. Es durante el periodo constitutivo cuando este submo-
Un análisis procesal debería ayudar :r determinar cuáles delo formula y consigue imponer su concepción excluyente
constituyen los rasgos compatibles y qué función alternativa respecto de las prácticas operadas en el modelo alternativo.
cumplen. En apariencia los caracteres más destacados en Pero esa exclusión se dará básicamente en términos ideo-
este sentido son la intensidad comparada de la eficacia sim- lógicos y funcionará de forma secundaria en términos téc-
bólica y la sociabilidad, así como la intención globalizadora. nicos y profesionales. El MMH necesita imponer su hege-
Ajeno a entrar en la discusión de que el MMH también pre- monía, ser la referencia científica e ideológica necesaria y
senta fuertes rasgos de eficacia simbólica y en consecuencia legitimada de las acciones contra la enfermedad, aun cuan-
implica sociabilidad (caso del psicoanálisis según Lévi Strauss do sólo pueda ser utilizado por un sector relativamente pe-
o el planteamiento universalista de los símbolos según Tur- queño de la población. Será básicamente este submodelo el
ner), lo cierto es que se necesitaría un análisis dinámico de que se haga cargo del inicio del proceso de hegemoniza-
esta alternativa. La información comparada disponible apun- ción. Dada su identificación con los estratos dominantes, su
ta, sin embargo, a señalar que los caracteres de complemen- apropiación de la enfermedad como mercancía, y en fun-
tación y subordinación, no de oposición, son Jos que tende- ción del proceso señalado, será también el encargado de
rían a determinar este modelo. descalificar, negar o marginar las actividades de atención y
curación alternativas. La legitimación para estigmatizar a
Modelo de atención basado un modelo alternativo la obtiene en parte por las funciones
de control social e ideológico que puede ejercer respecto
en la autoatención del conjunto de los estratos sociales. Estas funciones se ma-
Es el nombre del modelo basado en el diagnóstico y aten- nifiestan a través de la práctica profesional "privada" y Juego
ción llevados a cabo por el propio sujeto o personas inme- pública, y será esta acción profesional la que oculte a los
diatas de sus grupos parentales o comunales, y en el cual no conjuntos sociales, las funciones de control y legitimación
actúa de manera directa un curador profesional. La auto- que cumple el MMH. Los conjuntos sociales, aun los más
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CAPÍTULO 18 Modelos hegemónico, subalterno y de autoatención 1:1

explotados, ven en la práctica médica el paradigma científi- de la sociedad, así como la causalidad social tanto de los
co, que además en el caso de la clase obrera organizada (en padecimientos como de la atención médica.
especial la de orientación socialista) se establecía con crite- La emergencia de los submodelos corporativos supone
rios ideológicos positivistas que tendían a imponerse cada la posibilidad de conflictos entre los mismos y el submode-
vez más en sus concepciones ideológicas. lo individual privado; pero el proceso conduce a una com-
Tanto la clase obrera como los dueños de los medios de plementariedad de los primeros en algunos contextos, a la
producción y el Estado requieren, por razones contradicto- hegemonía absoluta del submodelo corporativo público en
rias y complementarias, una organización contra la enfer- otros, y a la paulatina o drástica subordinación del submo-
medad que garantice la supervivencia del trabajador y su delo individual, que puede conducir a su eliminación. Esta
familia; es decir, que contribuya a la reproducción y la pro- situación de conflicto, complementariedad y subordinación
ductividad de la mano de obra. Tanto el movimiento obrero puede percibirse en la relación del MMH con los otros dos
como el Estado, o para ser más correctos, algunos sectores modelos.
de la clase dominante, plantean la necesidad de una "medi- Ya hemos señalado que la expansión del MMH era ex-
cina pública" que se haga cargo de forma eficiente de las cluyente en términos ideológicos, fundamentando dicha
funciones que no cumple el profesional privado. Si bien exclusión en su identificación con la racionalidad científica
desde mediados del siglo XVIII asistimos al desarrollo de y en un proceso de profesionalización legitimada por el Es-
una perspectiva estatal de la salud, será a partir de media- tado. También señalamos que en la mayoría de los países de
dos del siglo XIX cuando el Estado de algunos países capita- capitalismo dependiente dicha exclusión no puede operar
listas comience a hacerse cargo de manera sistemática tan- en los hechos prácticos de atención médica. Ni el número
to de procesos asistenciales como de acciones sobre el de profesionales médicos, ni paramédicos, ni las caracterís-
medio, que posibiliten una vía de desarrollo, control y legi- ticas del mercado, ni las políticas de inversiones en salud
timación del sistema dominante. Como-se señaló, serán al- conducen, salvo excepciones, a la localización de estas prác-
gunos de los países capitalistas "avanzados" los que primero ticas en amplias zonas y respecto de determinados sectores
establezcan estas "políticas de salud"; mismas que operarán sociales. Aquí, de hecho, dominan los otros dos modelos,
en algunos países de capitalismo dependiente, sobre todo en aun cuando la hegemonía a nivel nacional se plantee de ma-
países de América Latina. El contraste entre legitimación nera excluyente en términos del MMH. Así, para México,
ideológica y acciones prácticas de salud se hará más evi- un trabajo producido a principios de la década de 1960-1969
dente en nuestros países, donde la estigmatización de las y en el cual colaboraron Álvarez Amézquita y Bustamante
prácticas alternativas no puede ir más allá de la sanción sostenía que todavía para esos años, el principal problema
ideológica, dado que son las condiciones mismas de los de atención médica en México lo constituía la vigencia de
conjuntos sociales subalternos las que de hecho estimulan los "curanderos" y otros curadores similares que se estima-
el desarrollo de tales prácticas. ban en alrededor de 185 000. 4 Ahora bien, debe subrayarse
Por supuesto que este proceso se dará de acuerdo con que la extensión y_pe¡-manenJ:ia de los dos modelos no hege-
las condiciones de desarrollo capitalista de los diferentes mónicos no es producto, salvo en contados casos, de resis-
contextos. Así, donde ese desarrollo lo haga posible la rela- tencias contraculturales, sino que los mismos se mantienen
ción entre expansión ideológica y expansión técnica será y reproducen por su relativa eficacia, por su reconocimiento
mayor. Esto lo hemos podido analizar respecto del caso yu- social y por ser con frecuencia los únicos con que cuenta
cateco. una parte de la población.
No obstante las diferenciaciones señaladas, el desarro- La expansión de los submodelos corporativos público
llo capitalista conducirá en todos los casos a la emergencia y privado se verificará en la emergencia y/o acentuación de
del submodelo corporativo público, que tiende a asumir las tendencias ya enumeradas y en la extensión de sus prácti-
condiciones sociales y económicas de la atención curativa, cas a áreas y sectores subalternos. En el primer caso se hace
a proponer criterios de organización social de la preven- evidente la tendencia a la concentración monopólica, al au-
ción, y a opacar las relaciones de cambio dominantes en el mento de las pautas de burocratización, la emergencia y el
área de salud. Serán este desarrollo y la posterior emergen- agravamiento ulterior de la escisión entre investigación y
cia del submodelo corporativo privado los que hagan surgir práctica clínica, y a la creciente medicalización. En el se-
nuevos rasgos estructurales e incrementen tendencias se- gundo caso, la expansión se expresará a través de formas
cundarias del submodelo individual privado. Así, la "socia- directas e indirectas, de las cuales la más importante será el
bilidad" de la enfermedad y la cura serán opacadas por un desarrollo de la medicina farmacológica, a la cual accede-
desarrollo epidemiológico que tiende a "naturalizar" dicha rán los estratos subalternos, inclusive los más aislados, tan-
"sociabilidad': Esta función tiene una racionalidad interna to en términos ecológicos como sociales.
basada en el proceso económico-político en que opera, ya Como ya se señaló, el MMH se instituye a partir de los
que la incorporación de lo social sólo puede darse dentro estratos sociales urbanos, incluida la clase obrera.u Tanto la
de ciertos límites, más allá de los cuales se pone de mani- ruptura de los mecanismos de atención comunal/familiar
fiesto la concepción y producción sectorial y estratificada generada por el desarrollo del proceso productivo, como la
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SECCIÓN IV Pluralismo médico

pérdida parcial de la eficacia simbólica y la necesidad de medicamentos a partir del decenio de 1940-1949; crece len-
salud de los trabajadores y de restauración de la misma, así tamente en las décadas posteriores, para incrementar su
como las necesidades de control y productividad del siste- desarrollo en la década de 1970~1979. Es durante este pe-
ma dominante, avalan la expansión y hegemonía del MMH. riodo que la campaña contra el paludismo penetra de modo
Esto es claramente perceptible en la situación yucateca, profundo en Yucatán, al igual que en otras áreas nacionales,
donde son los trabajadores de la transformación del hene- y no sólo genera acciones de saneamiento, sino que forma
quén y los obreros del transporte de la fibra quienes de for- personal local para la detección de casos y para el desarro-
ma más temprana obtienen seguridad en la atención médi- llo de acciones antipalúdicas. Se estima que en México alre-
ca "científica'; exigida por ellos como una conquista social. dedor de 50 000 personas fueron adiestradas para poner en
Serán también los trabajadores ligados a la explotación he- marcha dichas tareas a nivel comunal. 1
nequenera, en este caso la producción directa de fibra, los La expansión del MMH sobre los otros modelos se
que después obtengan una asistencia global por parte del realiza a partir de las funciones ya señaladas, y de otra que
Estado (Servicios Rurales Corporativos). Las demandas de iniciada en la década de 1930-1939 cobra aceleración es-
los sectores laborales de mayor desarrollo organizativo y pectacular en los decenios de 1960-1969 y 1970-1979; nos
con mayor incidencia en el crecimiento del producto inter- referimos a la importancia económica que tiene la "indus-
no bruto (PBI), las necesidades del sector empresarial pri- tria de la salud" para el desarrollo y mantenimiento de las
vado y del estatal, así como la búsqueda de legitimación de formaciones capitalistas. Pero junto a estas funciones, de-
un Estado "populista" que busca fundar un nuevo consenso ben tomarse en cuenta las de eficacia real y simbólica que
ideológico, se expresan en la expansión del modelo médico las prácticas de la medicina científica demuestran también
hegemónico. a partir de la década de 1930-1939. El descenso de las tasas
En el caso mexicano en su conjunto, la expansión se de mortalidad en algunos países de capitalismo dependien-
acelerará desde la década de 1950-1959 en adelante, tanto te es correlativo a la expansión directa o indirecta del MMH,
en los me~nismos directos (servicios de salud) como indi- sobre todo en las primeras etapas del descenso. Además,
rectos (venta de medicamentos de patente; medicalización cumplirán funciones de "mantenimiento'; más adelante al
de los modelos alternativos). Esa expansión supone la subor-. disminuir la letalidad en la morbilidad por una parte o el des-
dinación y marginación, no sólo ideológica sino práctica, de censo y el control de estados crónicos de "malestar': El auto-
los otros modelos, aun cuando en el caso mexicano algunas control social y psicológico con diazepam o clordiazepóxido
prácticas tengan una extraordinaria capacidad de perma- tiene tanta importancia como la contención oscilante del
nencia (nos referimos a las parteras empíricas). Pero dicha paludismo o el abatimiento de la letalidad en padecimientos
permanencia debe ser relacionada con los procesos transac- respiratorios agudos con antimicrobianos. La hegemonía del
cionales que operan entre los tres modelos; en ellos se da modelo médico trata de mantenerse aun a través de la actual
una transformación conjunta a partir de la incorporación situación de crisis. Esto se manifiesta no sólo en la apropia-
dinámica, por los "modelos subordinados'; de cada vez ma- ción de la quiropráctica, la acupuntura o la homeopatía, si-
- yores elementos prácticos e ideológicos del modelo médico no también en el intento de control y subordinación a través
hegemónico. de los denominados "planes de extensión de cobertura': De-
En el caso de Yucatán, hemos documentado cómo los be subrayarse que este proceso de hegemonización no se da
curadores "tradicionales" utilizaron desde la década de 1930- en forma mecánica y unilateral, ya que supone conflictos y
1939 medicinas de patente en sus prácticas curativas, incluso la posibilidad de un cuestionamiento radical del modelo
para enfermedades "tradicionales': Estudios realizados con médico hegemónico.
curadores "tradicionales'; aun en pequeñas comunidades de La expansión del MMH se caracteriza entonces por el
menos de 1 000 habitantes, evidencian no sólo la existencia desarrollo de un proceso de concentración monopólica en la
de tiendas de medicamentos de patente para la década de atención a la salud, y por una función cada vez más directa
1950-1959, sino la frecuencia de la prescripción de los fár- del Estado. Por el desarrollo de un proceso de profesionaliza-
macos por parte de esos curanderos. ción que puede ser diferenciado en dos etapas: una corres-
Lo anterior se hace aún más manifiesto respecto de la pondiente al profesionalismo liberal, referida de forma casi
expansión del MMH sobre el modelo de autoatención. Para exclusiva al médico, y una segunda, que corresponde al desa-
la década de 1930-1939 hallamos en el medio rural yucateco rrollo de los submodelos corporativos y que supone la emer-
el uso de fármacos en las pautas de automedicación; el dece- gencia de un tipo de profesional ligado directamente al con-
nio de 1940-1949 incorpora de manera temprana el uso de trol, la planificación y la administración. Por el desarrollo de
la penicilina, y para la década de 1950-1959 se habla de una una tendencia en las prácticas curativas que va desde las ac-
"lluvia de medicamentos" sobre la población en su conjun- tividades artesanales de bajo costo hasta una organización
to, incluida la de las áreas rurales. Señalemos que esta "llu- industrial de la atención médica que supone un constante
via" supuso la utilización de drogas psicotrópicas, incluso incremento de los costos en salud. Por el desarrollo de un
prescritas por curadores "tradicionales': Los datos indica- proceso de eficacia centrado en los medicamentos respecto
rían que en Yucatán inició el aumento de los expendios de de la eficacia simbólica dominante en las primeras etapas.
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CAPÍTULO 18 Modelos hegemónico, subalterno y de autoatención . 183

Por la ampliación de la medicalización y la demanda de las to de una determinada eficacia en el control efectivo o po-
prácticas de este modelo en mayores sectores de la pobla- tencial de ciertos problemas epidemiológicos, y b) el reco-
ción cada vez~ incluido el conjunto de las clases subalternas. nocimiento de que el proceso señalado ha conducido a la
Si bien la expansión del MMH está en crisis, ésta debe transformación dialécticamente irreversible de los otros
interpretarse a través de dos hechos: a) el reconocimien- modelos.

Para reflexionar... construcción de una presa hidroeléctrica, los nuevos cultivos y

las nuevas prácticas agrícolas). También en las ciencias del
MODELO MÉDICO HEGEMÓNICO Y BIOÉTICA hombre y de la sociedad, la conciencia humanista debe acompa-
El acto científico es un acto moral. En las ciencias "duras: la ma- ñar la conciencia. profesional. Los valores tienen la misma im-
nipulación de la realidad tiene implicaciones que no son sólo portancia que la conceptualización. La ciencia sin conciencia no
técnicas; ya sea en los laboratorios de física atómica, de biología, es ciencia. 5
de química molecular, genómica; ya sea in vivo (una cirugía, la

Actividades de evaluación
l. Resolver lo siguiente, de manera individual o en equi- 2. Mencione tres ejemplos de prácticas de atención a
pos de trabajo: la salud para cada uno de los modelos.
3. En su opinión, ¿cómo se lleva a cabo la interacción
1. Sitúe las características básicas o estructurales 6e
entre estos modelos en su contexto familiar, social y
los diferentes modelos de atención de acuerdo al si-
profesional?
guiente esquema (A = modelo médico hegemónico;
B = modelo alternativo subordinado; C = modelo de
autoatención):

-~.__C~it~a~s_a_d_i_c_io_n_a_l_e_s_________________________________________________)
1 Su "racismo" será biológico y/o cultural, y expresará no sólo décadas del siglo xx. Un exponente claro lo constituye el "clá-
una función ideológica de dominación sino también las limi- sico" manual de Testut (luego Testut y Latarjet), en el cual
taciones científicas del mismo. Al respecto, es importante aprendieron anatomía varias generaciones de médicos fran-
revisar los libros de texto, sobre todo de anatomía descriptiva ceses y latinoamericanos. Hasta la década de 1950-1959 fue el
y de anatomía patológica, a través de los cuales se formaron manual más utilizado en las escuelas de medicina de la mayo-
los médicos durante la segunda parte del siglo XIX y primeras ría de los países de América Latina. Este manual está saturado
f:(* SECCIÓN IV Pjyralismo médico

de concepciones "racistas" que sin embargo pasaron como el mayor consumo de opio no se daba entre las clases domi-
científicas en el proceso formativo profesional. nantes o entre los "artistas e intelectuales'; sino en la clase
11 Una expresión de esta situación, y en particular de las referen- obrera, para la cual cumplía varias funciones, entre otras, cu-
cias a la clase obrera, la tenemos en la "lucha" profesional em- rativas. Los análisis actuales reconocen que la mortalidad por
prendida por médicos y farmacéuticos contra el opio en el país consumo de opio era muy baja: para el lapso de 1848 a 1869 se
capitalista de punta de mediados del siglo XIX: Inglaterra. A calcula en cinco a seis personas por millón de habitantes, una
partir de la segunda mitad de ese siglo la lucha se acentuó has- cifra insignificante si se compara con la mortalidad por cirro-
ta lograr que los profesionales tuvieran el control absoluto so- sis. El control del opio apuntaba en esencia a asegurar el mo-
bre la prescripción y venta de dicha droga. Como ya sabemos, nopolio profesional, sobre todo respecto de la clase obrera.

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 ···-·-····
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CAPÍTULO 18 Modelos hegemóruco, subalterno y de autoatención

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 - -- .. ~. . .. .
~- ---'~· --·------

Sistema real de atención a la salud

en México*=
Carlos Zolla Luque • Carolina Sánchez García""

Al caracterizar la salud de los pueblos indígenas, la inmensa 3. El modelo de la medicina doméstica o casera (llama-
mayoría de los documentos (informes de los ministerios o do también "modelo de la autoatención") (3. MD, en la
de las direcciones de epidemiología de los países, estudios figura 19-1).
generales o específicos, sistemas de registro de salud, estu- 4. Los modelos de las medicinas alternativas o comple-
dios de marginación y pobreza indígenas) subraya el pro- mentarias (naturismo, acupuntura y medicina tradicio-
blema que constituye para los pueblos originariosel acceso nal china, medicina ayurvédica, iridología, fitoterapia,
a los servicios de salud, ya sea por carencia de éstos o por bioenergética y quiropráctica, entre otras. En algunos
limitaciones vinculadas a la accesibilidad económica, geo- países, también la homeopatía) (4. H, MTCH, F, N, en la
gráfica o cultural. Ante esta evidencia se plantea la cuestión figura 19-1).
de saber cómo enfrentan las comunidades y las personas la Al referir el "sistema real de salud'; partimos del princi-
problemática de la salud; en otras palabras, cómo se inser- pio de que cada sistema contiene un conjunto de modelos,
tan los indígenas en los procesos de salud-enfermedad-aten- entre ellos los sustentados por los pueblos indígenas (a los
ción. que varios autores denominan, precisamente, "sistemas in-
La limitación de la información a que nos referimos dígenas de salud").
obliga a responder la pregunta de cómo está estructurado Es bien conocido que desde 1978, con la oficialización
lo que aquí denominaremos el sistema real de salud; es de la atención primaria de la salud (APS), las referencias a
decir, el conjunto de respuestas sociales organizadas pa- los recursos locales para la salud coincidieron en el plano
ra hacer frente a la enfermedad, el accidente, el desequi- internacional con la importancia creciente concedida a la
librio o la muerte, y cómo obtener información y producir medicina tradicional y a la medicina doméstica, que jun-
indicadores teniendo en cuenta la índole de los distintos to a la medicina académica aparecen como los tres pilares
modelos que participan. Ello en el entendido de que (como básicos del sistema real de salud. Los planes de extensión
ha señalado de manera persistente la historia de la salud de cobertura de la medicina académica institucional (que
pública o, en fechas más recientes, la antropología médica) en el caso mexicano están representados por la creación del
toda sociedad explora vías y aplica medidas para enfrentar IMSS-COPLAMAR y la instalación de 3 025 unidades mé-
las contingencias médicas. dicas rurales y 60 hospitales rurales "S" entre 1979 y 1981)
En el caso de los países de América Latina que poseen provocaron que el sistema real de salud de miles de comu-
importantes contingentes de población indígena, el siste- nidades indígenas pasara de la coexistencia de la medicina
ma real de salud suele estar constituido por tres modelos
médicos básicos, a los que se suman las llamadas "medici-
nas alternativas o complementarias" (figura 19-1}:
1. El modelo de la medicina académica, científica o
moderna, institucional o privada (en esencia, la medi-
cina alopática; aunque en algunos casos la medicina
homeopática se reconoce oficialmente) {1. MA, en la
figura 19-1}.
2. El modelo de la medicina tradicional, popular o in-
dígena (2. MT, en la figura 19-1).

• Extraído de: Zolla C, Sánchez García C (investigación y redacción} (2010).

Pueblos indígenas e indicadores de salud. México: PUMC/UNAM-OPS/
OMS, pp. 26-59.
" Programa Universitario de Estudios de la Diversidad Cultural y la Figura 19-1. El sistema real de salud en México (ejemplo. Ciudad
lnterculturalidad (UNAM). de México).
 ... ..

CAPÍTULO 19 Sistema real de atención a la salud en México ftl:f

mo un modelo médico intercultural. Por ello pueden ob-

servarse los siguientes rasgos distintivos:
1. El sistema real de salud (SRS) está constituido como un
campo de interacción donde los usuarios constituyen
los agentes más activos de la interculturalidad y por lo
general perciben a los servicios como complementa-
rios, es decir, no mutuamente excluyentes (figura 19-4).
2. Las medicinas tradicional y doméstica constituyen apor-
Figura 19-2. El sistema real de salud en regiones indígenas sin tes de la comunidad. Son, en sentido estricto, recursos
servicios institucionales de medicina académica. locales para la salud. Mientras, la medicina académica,
científica o institucional es producto de una interven-
doméstica o casera con la medicina tradicional (figura ción exterior, por lo general del Estado.
19-2) a un triple esquema, representado en la figura 19-3. 3. Lo anterior provoca asimetrías dentro del modelo, que
Es preciso aclarar, sin embargo, que miles de comuni- sólo un esfuerzo de interculturalidad armónica puede
dades indígenas siguen manteniendo el modelo bipartito, corregir con acciones de orden económico, técnico-sa-
ya sea por limitaciones de la cobertura institucional o en nitario, cultural, jurídico y político.
razón de la pequei1ez y dispersión de esas poblaciones. El 4. La medicina doméstica o ca;era es, al mismo tiempo, el
caso de México es, otra vez, ilustrativo de esto: el Censo modelo estructural básico, y el hogar es el sitio privile-
General de Población y Vivienda 2000 identificó 53 031 lo- giado de percepción del daño y también el más acultura-
calidades con presencia indígena. De ellas, 17 436 tenían me- do por influencia de los otros dos modelos (académico y
nos de 100 habitantes, rasgo que contribuye a la exclusión tradicional, y en periodos más recientes, también por las
de hecho de la dotación de servicios educativos, dedrenaje medicinas alternativas o complementarias).
y alcantarillado, provisión de agua potable, vías regulares de 5. La mujer es el agente principal de la medicina domés-
comunicación y, desde luego (incluso por normatividad ins- tica o casera, y su ámbito de atención es parental o ve-
titucional), de servicios institucionales de salud (figura 19-2). cinal, no público.
No es casualidad que esas localidades tengan hoy los 6. En contraste, aunque por distintas vías y mecanismos,
mayores índices de marginación, los grados más bajos de los agentes de las medicinas académica y tradicional
desarrollo social, el más alto monolingüismo en lenguas in- son terapeutas socialmente reconocidos y su actividad
dígenas (en especial entre mujeres), las más elevadas tasas constituye una oferta pública de servicios.
de mortalidad materno-infantil del país, y una migración 7. Los terapeutas de las medicinas académica y tradicio-
que las perpetúa como pequeños núcleos excluidos del de- nal suelen mantener relaciones de conflicto y comple-
san·ollo (figura 19-3). mentación.
Como un dato objetivo de la realidad, pero también co- 8. Las medicinas tradicional y doméstica manejan ele-
mo tendencia creciente y aspiración de las propias comuni- mentos de la cosmovisión y de la ideología del grupo.
dades, el sistema real de salud, en el que participan la Con frecuencia, los terapeutas tradicionales son tam-
medicina académica, la medicina tradicional y la medi-
cina doméstica, tiende cada vez más a comportarse co- La población es quien realmente asocia los distintos modelos
de salud y los usa como complementarios

1 1

Figura 19-3. El sistema real de salud en regiones indígenas con

----------1 1----------
servicios institucionales de medicina académica. Figura 19-4. Asociación de modelos de salud.
. -··- ~ ~
. .·_: ..

SECCIÓN IV Pluralismo médico

bién autoridades civiles o religiosas, expertos en el cli- cuadro 19-1, donde es p.osible observar, más allá de ciertas
ma o en el manejo de los ecosistemas, y un factor de diferencias estructurales y terminológicas, una coincidencia
cohesión y control social. básica con lo que llamamo~ eüistema real de salud.
9. En el caso de México, la medicina tradicional indígena Reconocida esta estructura del SRS, es evidente que
está constituida por una fuerte base de elementos pre- deriva de ella una serie de consecuencias respecto de las
hispánicos. Pero, como toda institución social, ha cam- estrategias para la producción y obtención de información,
biado en el curso de los siglos por influencia de las medi- y para la definición y aplicación de indicadores pertinentes:
cinas colonial europea, africana y, en años más recientes,
1. En primer lugar, el hecho de que el único productor sis-
científica o alopática, y por factores epidemiológicos, eco-
temático de información es el sector de la medicina
lógicos, económicos, culturales y políticos.
académica institucional. La medicina académica priva-
10. Aunque pueden percibirse elementos de eficacia sim-
da (se trate de grandes corporaciones o de consultorios
bólica en los tres modelos que forman el SRS, en la me-
individuales) suele aportar información de manera irre-
dicina tradicional indígena ésta se reconoce y se usa
gular, por lo que los principales registros están ubicados
como un elemento esencial de la curación.
en la estructura gubernamental: en el caso de México,
La identificación de sistemas mixtos o plurales de aten- desde las jurisdicciones sanitarias de base hasta la Di-
ción a la salud cobró fuerza entre los estudiosos de la salud rección General de Epidemiología, por lo general con
pública cuando la Organización Mundial de la Salud aprobó datos de las seis instituciones estatales o paraestatales
la táctica de Sistemas Locales de Salud (SILOS) como el ele- que integran el Sistema Nacional de Salud (Secretaría
mento mediador entre la estrategia de la APS y la meta "Sa- de Salud, Instituto Mexicano del Seguro Social, Institu-
lud para todos en el año 2000': En México, por ejemplo, la to de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores
Dirección General de Estadística y Proyectos Estratégicos de del Estado, Secretaría de la Defensa Nacional, Secreta-
la Secretaría de Salud señalaba: "Por sistema de salud debe ría de Marina y Petróleos Mexicanos).
entenderse a todos los elementos de una sociedad relaciona- 2. La inexistencia de mecanismos que permitan obtener
dos directa o indirectamente con la salud. No se limita al lla- información sobre la atención a la salud por parte de la
mado Sector Salud e incluye a otros, extrasectoriales, como medicina doméstica, la medicina tradicional y las me-
educación, servicios públicos (agua, drenaje, electricidad, dicinas alternativas o complementarias.. 1
transporte, etc.), el sistema económico, el político y en gene- 3. En consecuencia, resalta la necesidad de producir diag-
ral todos los elementos de la cultura de una sociedad o grupo nósticos o estudios especializados que den cuenta de la
que inciden en la salud. Los límites geográficos y poblaciona- estructuración del SRS, el número y características de
les de un sistema de salud son los que le dan el carácter na- los terapeutas, las causas de demanda de atención, los
cional o local': 1 Y a continuación insertaba la información del ámbitos de atención, el costo de los servicios, los recur-
sos terapéuticos materiales y simbólicos usados, y las
Cuadro 19-1. Sistema de salud.1 relaciones de cada modelo dentro del sistema real de
salud.
Sistema de atención a la salud
4. Además, conforme a lo ya señalado, se requiere propo-
• Sistema institucional de servicios de salud
-Público (población abierta) ner nuevos modelos de sistemas de información e indi-
-Seguridad social cadores pertinentes.
-Servicios privados
• Sistema tradicional Con el surgimiento (sobre todo en la década de 1990-
-Parteras tradicionales 1999) de las universidades indígenas e interculturales en
-Curanderos América Latina (incluidas iniciativas multilaterales, como es
-Otros
el caso de la Universidad Indígena lntercultural, promovida
• Sistema popular
por el Fondo para el Desarrollo de los Pueblos Indígenas de
-Autocuidado
-Amas de casa (las principales agentes de salud) América Latina y el Caribe), han cobrado nueva fuerza los
-Redes de apoyo social (laborales, religiosas, etc.) temas de la salud intercultural, la medicina tradicional, la
Elementos no diferenciados formalmente medicina indígena, la protección y desarrollo de los saberes
• Sistema educativo médicos tradicionales indígenas y la necesidad de un nuevo
• Servicios públicos orden médico legal. La multiplicación de las instituciones
-Saneamiento mencionadas confirma la percepción respecto del interés de
-Esparcimiento
los pueblos y los movimientos indígenas en la medicina tra-
-Transporte, electricidad, etc.
dicional y la salud de las comunidades originarias. Práctica-
• Sistema económico
• Sistema político
mente todas las propuestas programáticas indígenas insertan
• Religión como temas prioritarios la atención a la salud, la revaloración
• Otros de los recursos locales, el acceso a los servicios y la adecua-
ción de los modelos en el seno de los sistemas.
 ... . . -.... ~-~ .. _.
·. _·:__._,.._-.~-

CAPÍTULO 19 Sistema real de atención a la salud en México

Situación de la salud de los pueblos pongan armonizar ambas tendencias y usarlas de ma-
nera sistemática.
indígenas y determinántes sociales 5. En consecuencia, el cuadro resultante revela avances y
Si se acepta el hecho, evidente por lo demás, de que la infor- vacíos informativos, desacuerdos conceptuales y aplica-
mación sobre la situación de salud de los pueblos indígenas tivos, y predominio de las estimaciones por sobre las cer-
carece de sistematicidad, regularidad y exhaustividad, resul- tezas informativas o estadísticas. Sin embargo, es preci-
ta esencial responder a la pregunta de cómo se ha construi- so señalar que (casi sin excepción) la información
do la imagen sanitaria de los indígenas americanos,_y qué obtenida confirma el alto grado de vulnerabilidad de
nuevos aportes deberían hacerse por y para las instituciones la población indígena, el predominio de la "patología
responsables del diseño de políticas específicas sobre bases de la pobreza" reflejada en el alto impacto de las en-
informativas confiables con datos probatorios. fermedades infecto-contagiosas, el efecto diferencial
Lo cierto es que, investigador o usuario de la informa- negativo de los factores de riesgo, las limitaciones en
ción, quien busque responder a este interrogante básico pue- el acceso a los servicios y la inadecuación de los mo-
de hoy producir o disponer de una acumulación de mate- delos al tipo de población a atender.
riales, un conglomerado de textos de muy diverso orden, Los intentos de la Organización Panamericana de la
donde corren parejo los progresos y los vacíos de informa- Salud (en especial desde la aprobación e implementación
ción, la diversidad de los enfoques adoptados por los autores de la Iniciativa de Salud de los Pueblos Indígenas de las
y las circunstancias y propósitos que los motivaron, además Américas (1993 y 19972) por ofrecer panoramas de con-
de las referencias epidemiológicas objetivas y los reclamos junto de la salud indígena son reveladores de todo lo an-
ante la inequidad. terior/1 en la medida en que sus fuentes principales de
La revisión de la información disponible es indicativa datos son los informes y las estadísticas nacionales, o
de que la imagen-de la salud de los pueblos indígenas fue estudios de caso, parciales aunque importantes, prepara-
construida (y lo sigue siendo aún) a partir de los datos pro- dos por equipos locales, nacionales o regionales.U 1
porcionados por dos orientaciones metodológicas, a las que
Precisamente al esbozar un "Panorama global de la sa-
no dudaríamos en denominar cuantitativas y cualitativas,
lud indígena en América Latina'; la OPS/Ecuador señala: 3
cuya naturaleza, desarrollo y complementariedad deben ser
motivo de análisis, al menos por las siguientes razones: No es difícil constatar que la destrucción gradual del eco-
sistema por la sobreexplotación de recursos naturales y
1. Ninguna es, en sí misma, lo suficientemente compren-
minerales, la presencia de desastres y fenómenos natura-
siva, exhaustiva o analítica para definir un modelo in- les y la alteración de la dinámica de vida por la presencia
formativo confiable, al menos para México y América de olas sucesivas de colonos y colonización indiscrimina-
Latina. El hecho de que los sistemas de registro epide- da, la migración, las obras de desarrollo, los cambios de
miológico (instrumentos cuantitativos por excelencia) patrones de asentamiento por el avance de las llamadas
no distingan entre población indígena y no indígena im- fronteras vivas y la falta de verdadera participación políti-
pide los análisis específicos y, en consecuencia, obsta- ca impiden que se considere a estos pueblos como actores
culiza la comprensión de la salud de un segmento social sociales y protagonistas dentro de las propuestas de desa-
al que se reconocen características distintivas (sociales, rrollo de los países.
económicas, culturales, epidemiológicas, ecológicas, et- La marginación de la población indígena se traduce
cétera). en índices alarma~1tes de pobreza, falta de tierra y territo-
2. Los estudios cualitativos (por lo general estudios de rios, bajos salarios, desempleo acentuado, altos índices de
caso enfocados a un pueblo indígena, un tema o un fe- analfabetismo (especialmente femenino), deserción esco-
nómeno epidemiológico o sanitario) son difícilmente lar, necesidades básicas insatisfechas y un perfil epidemio-
generalizables, por limitaciones de la cobertura, en la lógico donde predominan las enfermedades por causas
mayoría de los casos. prevenibles.
3. La suma de información cuantitativa y cualitativa La cobertura de la atención de salud, ya de por sí baja
para componer un cuadro de conjunto tropieza con el en las zonas rurales, alcanza los niveles más críticos en las
zonas indígenas. Los saberes colectivos, las prácticas, los
obstáculo (epistemológico, metodológico, práctico) que
terapeutas de la medicina indígena y los recursos comuni-
resulta de que la información proviene de distintos
tarios, si bien son de un valor inapreciable, ante un perfil
enfoques, intencionalidades, universos o temporalida-
epidemiológico tan complejo cubren solamente una parte
des, pero puede contener datos de indudable valor y
de las necesidades de salud.
utilidad.
4. Aunque sería deseable la conjunción de los métodos A su vez, el documento CE 138/13, rev. 1, del 12 de
cuantitativos y cualitativos, ésta es una tarea que aún junio de 2006, correspondiente a la 138a. Sesión del Comité
parece lejana, sobre todo por la inexistencia de políti- Ejecutivo de la OPS, denominado "La salud de los pueblos
4
cas, programas o proyectos tota~izadores que se pro- indígenas de las Américas'; señala de manera explícita:JV·
 SECCIÓN IV Pluralismo médico

• Tradicionalmente, las poblaciones indígenas han padecido • Al nivel de las políticas, la falta de estadísticas vitales o de
tasas desproporcionadamente altas de mortalidad mater- clasificación por grupos étnicos, sexo y edad dificulta la
na e infantil, de malnutrición y de enfermedades infecctoc generación de políticas y procesos de gestión basados en
sas. Sin embargo, a medida que esas poblaciones adquie- datos probatorios. Esto representa una amenaza para la
ren mayor movilidad, están menos aisladas, se tornan más formulación de prioridades y para los sistemas de segui-
urbanas y se ubican en zonas fronterizas, algunas cuestio- miento y evaluación apropiados para las poblaciones indí-
nes como el uso de drogas y el abuso de alcohol, el suicidio, genas.
las enfermedades de transmisión sexual y la pérdida de
influencia de las prácticas tradicionales de salud adquieren Aunque basados en múltiples evidencias, estos panora-
una importancia cada vez mayor. mas generales o globales deben acudir a la información frag-
• Aunque la carga de morbilidad y el perfil epidemiológico mentada que hemos referido, concordante, sin embargo, en
de esta etapa de transición son similares a los de otros lo que hace a carencias, vulnerabilidad e impacto diferencial
grupos desfavorecidos de la región, su situación sanitaria de los daños, como lo prueban los siguientes ejemplos que
deficiente se ve exacerbada por la discriminación y la des- seleccionamos de diversos países de América:
igualdad dentro del sistema de salud. Las poblaciones in-
• En Honduras, el Informe de Desarrollo Humano de la
dígenas representan la mayoría en varios países y zonas
geográficas, pero 40% de esa población carece de acceso Región (PNUD, 1999) señala que la esperanza de vida
a los servicios sanitarios convencionales y 80% depende de los Pech y Leneas es de 39 y 47 años, respectivamen-
de los curanderos tradicionales como su principal presta- te para hombres, y 42 y 57 para mujeres; mientras el
dor de asistencia sanitaria. promedio nacional es de 65.4 para hombres y 70.1 para
• Aunque la prestación de servicios de salud de baja calidad mujeres.
es habitual en muchos contextos de países en desarrollo, • En Guatemala, según cifras oficiales para el año 2000,
esos temas se tornan más graves en las áreas habitadas por 85% de la atención de parto y uso de servicios se realiza
los pueblos indígenas. Algunos temas persistentes relacio- en el hogar de las poblaciones indí§€nas, mientras que
nados con la prestación de servicios de calidad deficiente, sólo 6% son prestados por la medicina privada, 7% por
como la competencia limitada del personal, el incumpli- el Seguro Social y 12% por los Servicios Públicos de
miento de protocolos de tratamiento basados en datos a.
Sal u
probatorios, la escasez de medicamentos y una retención • En Estados Unidos la tasa promedio nacional de mor-
deficiente del personal son comunes en muchas de las ubi- talidad por alcoholismo es de 48.7 por 1 000 para los
caciones remotas en las que viven los pueblos indígenas. indígenas y de sólo 6.7 por 1 000 para los no indígenas.
Además, las barreras geográficas impiden que los indíge- Los suicidios, a su vez, muestran valores de 20 por
nas tengan acceso a la atención primaria debido a la dis- 1 000 y de 10.3 por 1 000, respectivamente. Los homi-
tancia, la disponibilidad y la asequibilidad del transporte, y cidios, a su vez, registran 15.0 por 1 000 para indígenas
el aislamiento geográfico estacional. Aunque los servicios y 7.3 por 1 000 para no indígenas.
de atención de salud en gran parte son gratuitos para los • También en Estados lJniaos, los registros de diabetes
pueblos indígenas, el costo real de la atención, incluidos
muestran 56.8 por 1 000 en indígenas y 13.6 por 1 000
los costos en efectivo de transporte, alimentos, alojamien-
en no indígenas; 154.9 por 100 000 para cardiopatías
to, atención de la familia, medicamentos y la pérdida de
y 126.6 por 100 000, y 124.5 por 100 000 y 123.6 por
días laborales representan una amenaza para el acceso a la
100 000 en cáncer para indígenas y no indígenas, respec-
atención primaria.
• Las barreras culturales plantean el reto más complejo, ya tivamente.
que hay poca comprensión de los factores sociales y cultu- • En México, según datos de la Secretaría de Salud, para
rales que derivan del conocimiento, las actitudes y las el año 2001la desnutrición en niños y mujeres embara-
prácticas relacionadas con la salud de los pueblos indíge- zadas indígenas presenta perfiles críticos: la desnutri-
nas. El sesgo hacia la medicina e intervención occidental ción crónica en niños y niñas se manifiesta como retra-
puede ser ofensivo e inapropiado para los profesionales de so en el crecimiento (talla baja) en casi la mitad (44%) de
la medicina tradicional. Encontrar personal sanitario que la población, frente a 17.7% del promedio nacional; la
hable y comprenda los idiomas indígenas es difícil, y la co- deficiencia de micronutrimentos y anemia: 36% en indí-
municación deficiente entre los prestadores y los clientes genas y 27% en no indígenas; hay deficiencias importan-
en todos los niveles compromete el acceso a una atención tes de hierro, cinc, vitaminas C y A (entre 12 y 50% de
de calidad. Es más, los indígenas son a menudo discrimi- los niños indígenas); además, cuatro de 10 embarazadas
nados en los centros de salud por el personal no indígena; presentan anemia (casi el doble de la población general).
y tanto el temor como la desconfianza causados por las • También en México, la mortalidad infantil por grupo
actitudes y los comportamientos de los trabajadores sani- etnolingüístico, reportada por el Consejo Nacional de
tarios impiden que los indígenas busquen la atención de Población (CONAPO) en el Programa Nacional de Po-
salud que necesitan. blación 2001-2006, presentó las siguientes tasas de de-
funciones por cada mil niños nacidos vivos registrados:
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CAPÍTULO 19 Sistema real de atención a la salud en México

maya 37.9, otomí 40.1, zapoteco 40.4, mazahua 44.7, Tasa

chol47.2, náhuatl48.3, tzotzil 52.6, tzeltal 53.4, huaste- 50,_-----------------------------------
co 53.6, mazateco 55.6, mixteco 56.2, totonaca 57.0,
frente a 24.9 por 1 000 para la población infantil no in-
dígena. La esperanza de vida de los indígenas es siete
años inferior al resto de la población nacional (69/76)
para el año 2000. 20
• En Panamá, el censo de 1990 reportó 80 por 1 000 de
mortalidad infantil indígena, en contraste con 23 por 10
1 000 para la población infantil no indígena.
• En Perú, según datos de la representación de la OPS/ o
OMS, la información sobre mortalidad infantil de 127
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estratos, y las tasas van de 32.60 a 47.90 por 1 000 para
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el estrato I (14 provincias) a 111.40 a 136.70 en el estra- o"'
to V (11 provincias) por cada 1 000 nacidos vivos regis- Figura 19-5. Comparación de la tasa de mortalidad para ocho
trados. El informe-de la OPS concluye señalando en diferentes eventos. Fuente: Dr. Miguel Vaca Marín. 1998 (Inédito.
específico que la mortalidad infantil entre las familias Documento de trabajo, Archivo de la Dirección de Investigación y
quechua, aru, arahuaca, jíbaro, harakmbet, pano, huito- Promoción Cultural deiiNI).
to, peba-yagua, tucano, tupí-guaraní, záparo y pahuaca-
na oscila entre 32.60 y 136.70 por 1 000 nacidos vivos. diabetes, alcoholismo, neumonías y homicidios) en re-
• Para el caso de Ecuador, los infantes indígenas y los giones con fuerte pres_en~ia de población indígena de
afroecuatorianos son los más afectados por la desnu- los estados mexicanos de Chiapas, Oaxaca y Puebla. El
trición. Así lo evidencia el primer reporte del Instituto trabajo de Vaca Marín tuvo el mérito indudable y valio-
Nacional de Estadísticas y Censos (INEC). La pobla- so, pero aislado, de mostrar que era posible avanzar en
ción infantil de ambas etnias, que el INEC calcula en la aplicación de marcadores étnicos con información
245 386, tiene altos porcentajes de los diversos tipos de captada por las jurisdicciones sanitarias de Tuxtla Gu-
desnutrición: 18.1% crónica, 8.6% global y 1.7% aguda. tiérrez, San Cristóbal de las Casas, Comitán de Domín-
• En México, la Secretaría de Salud y el Instituto Nacio- guez, Pichucalco y Tonalá, en Chiapas, y Valles Centra-
nal Indigenista elaboraron uno de los escasos panora- les, Istmo, Tuxtepec, Costa, Mixteca y Sierra, en Oaxaca,
mas de conjunto sobre el tema. 5·6 El trabajo de la SSA además de Huauchinango, Chignahuapan, Zacapoaxtla,
contenía, como se muestra en el cuadro 19-2, informa- San Salvador El Seco, Izúcar de Matamoros, Tepexi de
ción de mortalidad por causas, comparando tasas na- Rodríguez y Tehuacán, en Puebla. Ejemplificamos en la
cionales e indígenas. figura 19-5 con el caso de la jurisdicción Mixteca, de
• También en México, el epidemiólogo Miguel Vaca Ma- Oaxaca.
rín, de la Dirección General de Epidemiología de la Se-
cretaría de Salud, preparó para el Instituto Nacional Participación indígena y visibilidad
Indigenista un primer muestreo epidemiológico de po-
blación indígena y no indígena para ocho causas (dia-
estadística
rreas, T.B., desnutrición, enfermedades del corazón, Son múltiples los ejemplos de participación o de demandas
de participación de los pueblos indígenas en los programas y
Cuadro 19-2. Mortalidad por causas seleccionadas, nacionales acciones de salud, prácticamente desde que los Estados rea-
e indígenas! lizaron planes de extensión de cobertura de servicios de sa-
lud en regiones indígenas (cuadro 19-3). La idea de la parti-
Causa Nacional Indígena cipación local estaba determinada (y en buena medida sigue
Diabetes mellitus 36 16 estando) por diversas circunstancias y requerimientos, co-
Tumores 53 33 mo los siguientes: a) necesidades de comunicación en con-
Enfermedad del corazón 69 46 textos lingüísticos con predominio de los idiomas locales; b)
Cirrosis 24 23 identificación de líderes locales que facilitaran la entrada y
Neumonías 22 29 aceptación de Jos programas sanitarios; e) participación or-
Tuberculosis 4 9
ganizada de grupos locales, ya sea como agentes de salud
Enfermedad materna
(integrados en comités de salud, saneamiento, APS, alimen-
4 14
tación y nutrición, vigilancia epidemiológica simplificada,
Diarreas 11 34
educación y promoción de la salud, parteras rurales y salud
• Tasa por 100 000 habitantes. Fuente: SSA. 2001_ reproductiva, vacunación, notificación de paludismo, pun-
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SECCIÓN IV Pluralismo médico

tos centinela, mantenimiento de las instalaciones sanitarias, cación permita la transferencia de responsabilidades y de
agua potable, etc.) o como grupos de riesgo; d) organización recursos a entidades locales capaces de tomar decisiones
de los recursos locales-para la salud (médicos tradicionales, sobre la salud, sin obviar la responsabilidad ineludible del Es-
parteras, promotores voluntarios), y e) solución de proble- tado de favorecer la equidad y calidad de la atención'? Más
mas logísticos, entre otros. Incluso la fundamentación de aún, autores como Gonzalo Gutiérrez señalan que "sólo en
modelos como el de los Sistemas Locales de Salud (SILOS) los sistemas locales de salud la participación social se puede
estuvo concebida sobre la base de una importante participa- transformar en una realidad operante donde los grupos, las
ción comunitaria. En palabras de la propia OMS/OPS: "El organizaciones y las instituciones políticas y sociales de una
desarrollo de los sistemas locales de salud (SILOS) constitu- zona geográfica determinada pueden identificar sus proble-
ye la respuesta del sector de la salud a la necesidad de acele- mas de salud y organizarse, con el liderazgo del Sector Salud,
rar la aplicación de la estrategia de atención primaria para para diseñar, probar y poner en práctica soluciones locales o
alcanzar la meta de salud para todos en el año 2000 con equi- regionales". 1 En otras palabras, la participación comunitaria
dad, calidad, eficiencia y mayor participación social. De ahí se concibe como un componente estructural de muchas de
que el modelo de atención elegido y discutido en esta publi- las estrategias de salud pública.

- -
Cuadro 19-3. América Latina y El Caribe (15 países): legislación de salud para pueblos indígenas vigente en 2006. 1

Normas Contenido -
Argentina Ley 23,302 1985 Política indigenista y apoyo al Instituto Nacional de Apoyos
Indígenas {INAI). encargado de formular planes de salud y de
saneamiento ambiental
Resolución del Instituto Nacional de 2004 Conformación del Consejo de participación indígena
Asuntos Indígenas (INAf) No. 152/2004 y
2006
modificatoria No. 301/2004; 142/2006
Bolivia Resolución Ministerial 0231 1987 Reglamentación del ejercicio de la práctica de la medicina
tradicional boliviana
Decreto Supremo 25.265 1998 Seguro básico de salud
Decreto Supremo 26.330 2001 Seguro básico de salud indígena y originario
Ley 2.426 2002 Ley de seguro universal materno-infantil {SUMI)
Decreto Supremo 26.874 2002 Reglamentación del seguro universal materno-infantil {SUMI). Se
establece en el artícu-lo 8 que las prestaciones deben adecuarse
a los usos, costumbres, idiomas y lenguas de los pueblos
campesinos. indígenas y originarios. respetando la identidad, base
cultural y con enfoque de género
Proyecto de ley 2005 Se promueve el desarrollo de una nueva política de salud
_i_r)tercultural
Decreto Supremo 28.631 2006 Creación del Viceministerio de Medicina Tradicional e
lnterculturalidad que tiene como meta desarrollar planes de
interculturalidad en materia de salud y revalorizar la medicina
tradicional
Brasil Ley 9.836 1999 Creación del subsistema de atención de salud para la población
indígena
Decreto 3.156 1999 Establecimiento de las condiciones para la prestación de
asistencia a los pueblos indígenas
Decreto ministerial No. 852 {FUNASA) 1999 Reglamentación del funcionamiento de los distritos sanitarios
especiales indígenas
Decreto ministerial No. 254 y sus anexos 2002 Política nacional de atención de la salud de los pueblos indígenas
Decreto ministerial 70/GM 2004 Aprobación de las directrices para la gestión de la salud indígena
Decreto No. 644 {FUNASA) 2006 Creación del Foro Permanente de Presidentes en los Discretos
Sanitarios Especiales
Decreto presidencial 2006 Creación de la Comisión Nacional de Política Indigenista
Ministerio de Justicia
Chile Decreto ley 2.763 2004 Incorporación de la población indígena como grupo prioritario en
el Plan Nacional de Salud. Se indica que el ministerio de salud
debe incorporar un enfoque intercultural en los programas de
salud
Resolución exenta No. 91 2006 Formulación de la política de salud y pueblos indígenas
Ministerio de Salud
Resolución exenta No. 261 2006 Se señala la necesidad de incorporar la pertinencia cultural. la
interculturalidad y la complementariedad en materia de salud
(continúa)
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CAPÍTULO 19 Sistema real de atención a la salud en México

-
Cuadro 19-3. América Latina y El Caribe (15 países): legislación de salud para pueblos indígenas vigente en 2006 1 (continuación).

Normas Fecha Contenido

Colombia Decreto 1.811 1990 Reglamentación parcial de la ley 10 de 1990 en lo referente a la
prestación de servicios de salud para las comunidades indígenas
Decreto 1.416 1990 Se plantearon normas relativas a la organización y
establecimiento de las modalidades de participación comunitaria
en la prestación de servicios de salud
Resolución No. 005.078 1992 Adopción de normas técnico-administrativas en materia de
medicinas tradicionales y terapéuticas alternativas y creación del
Consejo Asesor para la Conservación y el Desarrollo de éstas
Ley 100 1993 Se plantean mecanismos para garantizar el acceso a la cobertura
de salud de la población indígena
Ley 691 2001 Reglamentación de la participación de los grupos étnicos en el
sistema general de seguridad social
Decreto No. 330 2001 Establecimiento de normas para la constitución y funcionamiento
de entidades promotoras de salud conformadas por cabildos y
autoridades tradicionales indígenas
Acuerdo 244 2003 Se prioriza a los indígenas como beneficiarios del régimen
subsidiado del sistema general de seguridad social en salud
mediante la elaboración de listados censales de las autoridades
tradicionales
Acuerdo 326 2006 Adopción de algunos lineamientos para la organización y el
funcionamiento del régimen subsidiado del sistema general de
seguridad social en la salud de los pueblos indígenas
Costa Rica Proyecto de ley de desarrollo autónomo 2006 Reconocimiento del uso de la medicina tradicional en forma
de los pueblos indígenas preventiva y curativa y propuesta de desarrollo de pro!framas
específicos de salud para los pueblos indígenas
Decreto No. 33.121-S 2006 Creación del Consejo Nacional de Salud de los Pueblos Indígenas
(CONASPI)
Ecuador Decreto No. 1642 1999 Creación de la Dirección Nacional de Salud de los pueblos
indígenas como una dependencia de Ministerio de Salud Pública.
con autonomía técnica. administrativa y funcional
Decreto No. 2.717 2005 Desarrollo de modelos interculturales de salud y medicina
tradicional en el marco de la política de salud sexual y derechos
reproductivos
Ley orgánica de salud 2006 Reconocimiento de la necesidad de desarrollar las medicinas
tradicionales y de adoptar un enfoque intercultural en las
políticas de salud
Guatemala Decreto legislativo 42-2001 (ley de 2001 Se garantiza el derecho a un modelo de atención de salud
desarrollo social) integral, respetando el uso de la medicina tradicional indígena
México Ley General de Salud (Actualizada Establecimiento de la Dirección de Medicina Tradicional y
a junio de Desarrollo lntercultural, encargada de atención de la salud
2003) indígena
Ley del Seguro Social Actualizada Se establece que los indígenas tendrán acceso a las
a agosto de prestaciones de solidaridad social, en la forma y términos que se
2006) establecen en la ley
Nicaragua Ley general de salud 423 y decreto 2002-2003 Se establece que las regiones autónomas podrán definir un
reglamentario No. 001-2003 modelo de atención de salud conforme a sus tradiciones. cultura.
usos y costumbres, dentro del marco de las políticas, planes,
programas y proyectos del Ministerio de Salud
Proyecto de ley de medicina tradicional. 2007 Se propone legalizar la medicina tradicional como respaldo a los
terapias complementarias y alternativas líderes naturales. terapeutas o médicos naturistas
en Nicaragua
Reglamento de la ley No 28 Estatuto de 2003 Se articulan las relaciones entre el Ministerio de Salud y los
autonomía de las regiones de la costa Consejos Regionales de Salud en las regiones autónomas y se
atlántica de Nicaragua establecen las comisiones de salud
Panamá Resolución ministerial No. 4.376 1999 Creación de la Unidad de Medicina Tradicional del Ministerio de
Salud
Decreto ejecutivo No. 117 2003 Creación de la Comisión Nacional de Medicina Tradicional
Indígena
(continúa)
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----~----------- ··-- -------~'--- ---~---~ - ·--~~~~--~--'-

SECCIÓN IV Pluralismo médico

- -
Cuadro .19-3. América Latina y El Caribe (15 países): legislación de salud para pueblos indígenas vigente en 2006 1 (continuación). St
tr
Normas Contenido
SI
Perú Ley 27.300 2000 Regulación y promoción del aprovechamiento sostenible de las
rr
plantas medicinales
Decreto supremo 001-2003-SA 2003 Reglamentación de la organización y funciones del Instituto
Nacional de Salud
Resolución ministerial 771 2004 Establecimiento de las estrategias sanitarias nacionales de 11
Ministerio de Salud, entre ellas la salud de los pueblos indígenas
a cargo del Centro Nacional de Salud lntercultural del Instituto y
Nacional de Salud
Ley 28.736 2006 Establecimiento del régimen especial transectorial de protección e
de los derechos de los pueblos indígenas de la Amazonia
peruana que se encuentren en situación de aislamiento o en
situación de contacto inicial
Venezuela Ley 37.600, ley orgánica del sistema 2002 Se establece que el Sistema de Seguridad Social otorgue r•
(República público nacional de salud protección especial a los indígenas, entre otros grupos de p
Bolivariana de) personas que lo ameriten d
Ley orgánica de pueblos y comunidades 2005 Incorporación de la medicina tradicional y las prácticas p
indígenas terapéuticas de los pueblos y comunidades indígenas a los l;
servicios del Sistema Nacional de Salud, así como la capacitación
del personal a cargo de la atención en salud de los pueblos y t•
comunidades indígenas r
Proyecto de ley orgánica de salud y 2007 Creación del Consejo Asesor del sistema público nacional de r
sistema público nacional de salud salud con representación de las comunidades indígenas, se e
reconoce el derecho al uso y práctica de la medicina tradicional.
elaboración de políticas y programas de salud con pertinencia
cultural y lingüística
Fuente: Comisión Económica para América Latina y El Caribe (CEPAU. sobre la base de las respuestas de los países a la encuesta de la CEPAL Banco
Interamericano de Desarrollo (BID): Banco de Datos de Legislación Indígena [base datos en línea]2006 http://www.iadb.org/sds/ind/site_3152_s.htm; Organización
Panamericana de la Salud (OPS). "iniciativa de Salud para los Pueblos Indígenas de las Américas (SAPIA)".
1
El Salvador. Honduras y Paraguay no hacen mención a la existencia de una legislación específica en salud y pueblos indígenas. Tampoco hay referencias en la base
de datos del Banco Interamericano de Desarrollo (BID). por lo que se infiere que no existiría legislación al respecto~

En lo relativo a los sistemas de información sociodemo- luego con la colaboración de otros referentes importantes,
gráfica, a los sistemas de información sobre salud de los como maestros y agentes de salud, entre otros, hasta llegar a
pueblos indígenas y al diseii.o y aplicación de indicadores de todos los miembros de la comunidad':s
salud para esta población, la demanda se ha ampliado. Al En el caso del tema de la salud, los ejemplos de legisla-
respecto existen novedades cmuitativas. Por ejemplo, en el ciones nacionales que contemplan la participación indíge-
caso de los censos (como apuntamos antes), los pueblos, or- na se han multiplicado en el curso de las dos últimas déca-
ganizaciones, líderes e intelectuales indígenas buscan no das. Así, el artículo 98 de la Constitución de Guatemala
sólo su inclusión en registros diferenciados que eviten la "in- (1985) seii.ala de forma explícit-a: "Las comunidades indíge-
visibilidad estadística'; sino también la participación en la nas tienen el derecho y el deber de participar activamente
definición del contenido y forma de las preguntas de las cé- en la planificación, ejecución y evaluación de los programas
dulas censales, en la difusión en lenguas indígenas de las de salud': Y el Código Sanitario (Guatemala, 1997) prevé "la
rondas censales, en su aplicación y en el análisis de los resul- participación comunitaria en la administración total o par-
tados. Los dos Censos Nacionales Indígenas de Población y cial de los programas y servicios de salud':
Viviendas de Paraguay (1981 y 2002) constituyen un avance En Argentina, en la Provincia de Misiones, donde se
significativo en el sentido de la participación indígena y en asientan 93 comunidades mbya-guaraníes dispersas en todo
los mecanismos de devolución y reversión de la informa- el territorio, el Plan Techai Mbya-salud indígena establece,
ción. "La participación indígena estuvo preparada de forma con respecto a la participación comunitaria: "Fortalecer la
conveniente por la DGEEC, en estrecha colaboración con Red Sanitaria conformada por agentes sanitarios intercultu-
los mismos pueblos indígenas y diversas instituciones indi- rales indígenas, médicos, caciques, Opyguas o chamanes,
genistas de los sectores privado y público. Desde el inicio del administrativos y otros del sistema de salud. Reconocer y
operativo se vio la necesidad de generar y fortalecer la con- valorizar la participación comunitaria como una herramien-
fianza hacia el trabajo censal de todos los sectores, en espe- ta para la individualización de problemas para mejorar la
cial de los pueblos indígenas, como la mejor garantía para accesibilidad y aceptación': 9
que el operativo fuera viable y redundara en beneficio de Para el caso de México, se cuenta con una importante
todos. La participación indígena se dio inicialmente de la revisión de esta temática en el trabajo de Haro y de Keijzer,
mano de sus representantes (líderes políticos y religiosos), y denominado precisamente Participación comunitaria en
 CAPÍTULO 19 · Sistema real de atención a la salud en México

salud: evaluación de experiencias y tareas para el futuro. Se blos indígenas) de los ocho objetivos y las 18 metas de
trata de un extenso volume~n donde se discuten tanto los esta iniciativa mundial. Los 48 indicadores selecciona-
supuestos teóricos y metodológicos de la participación, co- dos deberían aplicarse a estos conjuntos poblacionales.
mo el resultado de proyectos aplicados. 10 Aunque los ocho objetivos están íntimamente relacio-
nados, para el caso específico de la salud interesan, so-
bre todo, el objetivo 4: Reducir la mortalidad de los
Indicadores convencionales niños menores de 5 años; el objetivo 5: Mejorar la salud
materna, y el objetivo 6: Combatir el YIH/sida, el palu-
y propuestas de indicadores dismo y otras enfermedades. 11
culturalmente adecuados e) Indicadores de salud culturalmente adecuados. La
necesidad de disponer de indicadores culturalmente
Ya se indicó que en las numerosas reuniones nacionales, adecuados o con pertinencia cultural que reflejen las
regionales e internacionales comenzó a establecerse lo que propuestas indígenas, sus concepciones y cosmovisio-
podría llamarse la agenda básica para la definición de in- nes, sus ideas sobre el bienestar y el desarrollo, y que
dicadores para pueblos indígenas. En dicha agenda era fueran asumidos y aplicados nacional e internacional-
posible distinguir cuatro propuestas que, enunciadas para mente con fuerte participación indígena en todas las
las temáticas generales del bienestar y el desarrollo, permi- etapas del proceso. Castro y Erviti (2003), por ejemplo,
ten la inclusión en ellas de los indicadores de salud (o al me- proponen la expresión "indicadores con sensibilidad in-
nos constituyen una guía provisional para su definición, terculturaC que para nosotros es equivalente a las dos
pues corresponde a los expertos decidir su pertinencia aña- anterioresP Por ejemplo, se incluyen: número de veces,
diendo, suprimiendo o modificando los allí planteados). en los últimos 12 meses, que la comunidad ha partici-
La "agenda básica" mencionada permite identificar una pado en la evaluación del personal que labora en el
tipología que agrupa y distingue cuatro propuestas: Centro de Salud mediante asambleas comunitarias; nú-
mero de seminarios, cursos o talleres de capacitación
a) Indicadores convencionales con marcadores étnicos (In- en salud intercultural impartidos al personal de los
dicadores convencionales con marcadores indígenas). Centros de Salud, entre otros. A éstos se podrían agre-
b) Indicadores de los Objetivos de Desarrollo del Milenio gar: existencia en el país de legislación que reconozca a
(ODM) con marcadores étnicos (Indicadores de los Ob- los terapeutas tradicioo..ales indígenas; registro de en-
jetivos de Desarrollo del Milenio con marcadores indí- fermedades y síndromes de filiación cultural atendidos
genas). por la medicina tradicional indígena, etcétera.
e) Indicadores culturalmente adecuados (Indicadores con d) Indicadores específicos, no generalizables, útiles a
pertinencia cultural). los pueblos indígenas. La posibilidad de disponer de
d) Otros indicadores específicos, no generalizables, útiles ~~otros indicadores útiles a los pueblos indígenas, re-
a los pueblos indígenas. lativos a situaciones locales o regionales, específicas de
una cultura o pueblo, o a procesos y temas emergentes
A continuación se detallan estos puntos. no contemplados en los dos grupos de indicadores ya
mencionados (p ej., para dar cuenta de la atención a la
a) Indicadores convencionales con marcadores étni- salud en pueblos nómades o seminómades de las regio-
cos. La necesidad de disponer de indicadores conven- nes amazónicas, de las curaciones shamánicas, de la
cionales con marcadores étnicos o indígenas insertos mortalidad por "venganza de sangre" o por brujería, o
en censos, encuestas, registros administrativos, estadís- del intercambio económico no monetario por servi-
ticas vitales y otros instrumentos estadísticos, diseña- cios de salud).
dos y/o aplicados por los sistemas nacionales e interna-
Son varias e importantes las cuestiones que se derivan
cionales de información en salud (p. ej., tasa global de
de este planteo:
fecundidad indígena; tasa de mortalidad infantil indíge-
na por 1 000 NYR; esperanza de vida al nacer [hombres 1. En primer lugar, la demanda indígena de indicadores es
y mujeres indígenas]; tasa de mortalidad materna re- un reclamo en contra de la invisibilidad estadística;
portada [mujeres indígenas], etcétera). de allí la propuesta de disponer de indicadores con-
b) Indicadores de salud de los Objetivos de Desarrollo vencionales que incluyan marcadores étnicos o mar-
del Milenio (ODM). La asociación con los objetivos, cadores indígenas que permitan construir estadísticas
metas e indicadores aplicados a pueblos indígenas en y análisis diferenciales de una población caracterizada
los Objetivos de Desarrollo del Milenio, tanto a nivel por su magnitud y su diversidad (étnica, epidemiológi-
internacional como (sobre todo) a niveles nacionales. ca, lingüística, cultural, histórica, ecológica, jurídica),
Los representantes y expertos indígenas han señalado pero también por ser conjuntos sociales que resienten
su interés por el cumplimiento efectivo (para los pue- los efectos de procesos históricos de dominación colo-
 .. .·.. . . . ·· ..... <·.·····:.·.· .... ·.. : . ... · ... ·... ·:.-- .

€1M SECCIÓN IV Pluralismo médico

nial, de explotación, exclusión y discriminación. Los nos identificados bajo la denominación genérica de "pue-
indicadores convencionales suelen ser los que mejor blos indígenas de América y el mundo': Además, que en esa
reflejan las políticas generales de los Estados en materia tarea, los sistemas de información y los indicadores de sa-
de desarrollo y bienestar social, y el modo en que éstas lud específicos constituyen una herramienta fundamental
dan o no satisfacción a grupos identificados (así sea en para el diagnóstico de la salud indígena, el diseño de políti-
el discurso oficial) como prioritarios. cas públicas y la formulación y aplicación de programas y
2. En segundo lugar, porque su abordaje obliga a respon- proyectos en la materia. Como inequívocamente se ha
der una cuestión central: ¿qué debemos entender cuan- planteado en el seno de la OPS: "La falta de estadísticas vi-
do los científicos sociales y los planificadores en general tales o de clasificación por grupos étnicos, sexo y edad difi-
y los indígenas en particular sugieren o demandan que culta la generación de políticas y procesos de gestión basa-
en los estudios relativos a éstos se empleen "indicado- dos en datos probatorios. Esto representa una amenaza
res cultural mente adecuados", "indicadores con per- para la formulación de prioridades y para los sistemas de
tinencia cultural" o "indicadores con sensibilidad seguimiento y evaluación apropiados para las poblaciones
intercultural"? En un nivel de "especificidad general" (si indígenas. Las políticas nacionales y los acuerdos interna-
se nos permite el oxímoron), la demanda se refiere al cionales orientan a algunos países en la elaboración de pro-
uso de instrumentos que permitan distinguir grandes gramas centrados en los pueblos indígenas y asignan fon-
conjuntos identificados como "indios" o "indígenas" (aun dos específicos para los servicios sociales indígenas. Sin
a sabiendas de que se trata de categorías coloniales que embargo, la ejecución de estas políticas no cuenta en gran
anulan la diversidad), "afrodescendientes'; "pueblos ori- parte con una buena coordinación y no incluye una partici-
ginarios" y, en un nivel de especificidad mayor, como pación indígena uniforme en la elaboración o ejecución de
"miskitus'; "quechuas'; "mayas'; "lenkas'; "mapuches'; "ya- estas iniciativas. La falta de comunicación, así como la des-
nomamis'; "aimaras'; "seris'; "rarámuris'; etcétera. integración y la duplicación de esfuerzos en todos los nive-
3. También, porque la cuestión cultural ha permeado otros les, impiden la difusión de las enseñanzas extraídas y res-
ámbitos de la actividad humana abordada (u omitida) tringen la sistematización y el uso de la información para
por los indicadores nacionales e internacionales, por los entregar productos finales a la sociedad. Además, no se han
índices complejos y, sobre todo, por su estrecha asocia- abordado de forma adecuada temas como los derechos de
ción al desarrollo y a los derechos colectivos, a las discu- propiedad colectiva, las patentes, la protección de la diver-
siones sobre multiculturalismo, multiculturalidad e in- sidad biológica y la preservación':
terculturalidad, a la percepción indígena del territorio y Otra conclusión general enfatiza que el incremento de
de la Tierra, a las identidades, a la migración y a la re- los programas y acciones de salud para la población indíge-
configuración de las sociedades pluriétnicas y multicul- na debe considerar de manera prioritaria las situaciones que
turales. Naturalmente, las concepciones sobre lo que son expresión de la diversidad (sanitaria, cultural, ecológi-
debe entenderse por cultura (y culturas) se instalan en el ca, económica) que los caracteriza y distingue, y de la des-
centro de las reflexiones, de las discusiones y de la cons- igualdad que los margina, discrimina, invisibiliza estadísti=
trucción de indicadores. camente y posterga en el logro de los satisfactores esenciales
4. Por último, porque la complejidad de todo lo anterior y de los servicios de calidad, con pertinencia cultural y co-
alerta sobre la necesidad de elaborar, al menos para rrectores del rezago.
América y con una periodicidad regular, un Informe Al final, una última conclusión general plantea que los
sobre el desarrollo económico y social de los pueblos in- procesos de la globalización económica han tenido efecto
dígenas y, no menos importante, un Informe sobre sa- diferencial y sobre todo negativo sobre los pueblos indígenas
lud de los pueblos indígenas de América que constitu- que se expresa en estructuras multifactoriales. Esto crea si-
yan avances hacia sistemas integrados de información tuaciones inéditas que se reflejan en la migración, la alimen-
e indicadores que resulten útiles a los pueblos indíge- tación, la morbilidad y mortalidad, la pérdida de tierras y
nas, a los gobiernos y sus políticas públicas, a los orga- territorios, y el acoso sobre los ecosistemas donde los indíge-
nismos de la cooperación internacional y a las agencias nas poseen recursos valiosos para su bienestar y desarrollo.
del sistema de Naciones Unidas. Si bien el conjunto de recomendaciones que se insertan
a continuación tienen como objetivo mayor y final incidir en
la mejoría de la situación de salud y las condiciones de vida
Conclusiones de los pueblos indígenas, los dos temas principales de este
y recomendaciones documento se refieren a lo siguiente: a) el incremento de la
calidad y cantidad de los datos que deben o deberían conte-
Una primera conclusión general establece que es necesario ner los sistemas de información sobre salud de los pueblos
el esfuerzo coordinado intersectorial (a niveles internacio- indígenas, y b) estrechamente asociados a lo anterior, la se-
nal, regional, nacional y local) para mejorar la situación de lección, diseño y aplicación de indicadores de salud para,
salud y las condiciones de vida de millones de seres huma- de y con los pueblos indígenas.
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CAPÍTULO 19 Sistema real de atención a la salud~n México

l. Respaldar la Resolución de la 138a. Sesión del Comi- indígenas en las decisiones de salud relacionadas
té Ejecutivo, "La salud de los pueblos indígenas de con éstas.
las Américas'; del 23 de junio de 2006. Esta resolu- h) Capaciten a los recursos humanos de los siste-
ción define cuatro líneas estratégicas de acción: "a) ve- mas de salud para que actúen como facilitadores
lar por la incorporación de la perspectiva indígena en interculturales.
los Objetivos de Desarrollo del Milenio y en las políti-
cas sanitarias nacionales; b) mejorar la información y 11. Revisar la índole misma de los sistemas de informa-
la gestión del conocimiento en torno a los temas de ción nacional e internacional, la legislación y las po-
salud de los pueblos indígenas, fin de fortalecer la a líticas en la materia. En ese sentido, creemos conve-
adopción de decisiones basadas en datos probatorios y niente recuperar la propuesta de la OPS que plantea
- las capacidades de seguimiento nacionales y regiona- que los países adopten los siguientes indicadores re-
les; e) integrar un criterio intercultural en los sistemas lacionados con pueblos indígenas:
nacionales de salud de la región, como parte de la es- 1. Análisis de la legislación que aborda las necesidades
trategia de atención primaria de la salud, y d) forjar y los derechos indígenas.
alianzas estratégicas con los pueblos indígenas y otros 2. Indicadores de avance de los Objetivos de Desarro-
interesados directos clave, a fin de promover un avance llo del Milenio para la salud indígena acordados con
mayor en pos de la salud de los pueblos indígenas': los pueblos indígenas y ejecutados a escala nacional
En este mismo sentido, convendría hacer extensi- y subnacional.
vo este respaldo a la Resolución CD47.Rl8, "La salud 3. Cantidad de países con poblaciones indígenas que
de los pueblos indígenas de las Américas'; del47o Con- recopilan estadísticas vitales y sanitarias, y que son
sejo Directivo de la OPS (Washington, D. C., EUA, 25 al capaces de vigilar y evaluar la salud de los pueblos
29 de septiembre de 2006), que plantea lo siguiente: indígenas.
1. Aprobar las líneas estratégicas de acción propues- 4. Existencia de una biblioteca virtual sobre la salud
tas para la cooperación técnica de la OPS en el ám- de los pueblos indígenas y el criterio intercultural
bito de la salud de los pueblos indígenas de las Amé- del funcionamiento de la salud.
ricas. 5. Inventario de prácticas óptimas de la región en tor-
2. Instar a los Estados miembros a que: no a la incorporación del criterio intercultural en el
sistema de salud.
a) Velen por la incorporación de la perspectiva de 6. Cantidad de países con servicios de salud intercul-
los pueblos indígenas en el logro de los Objeti- turales certificados.
vos de Desarrollo del Milenio y las políticas sani- 7. Método adecuado para evaluar la seguridad y efica-
tarias nacionales. cia de las prácticas tradicionales indígenas seleccio-
b) Mejoren la gestión_ deja información y del cono- nadas.
cimiento en los temas de salud de los pueblos 8. Indicadores iniciales del acceso a los servicios de
indígenas, para fortalecer la capacidad para la atención de salud básicos y de calidad creados e im-
toma de decisiones basadas en evidencia y la ca- plantados a escala nacional y subnacional.
pacidad de monitoreo en la región. 9_ Cantidad de países con poblaciones indígenas que
e) Incorporen el enfoque intercultural en los siste- reciben cooperación técnica de la OPS en la organi-
mas nacionales de salud de la región, como parte zación, el mantenimiento y el fortalecimiento de las
de la estrategia de atención primaria de salud. unidades técnicas responsables de la salud de los
d) Desarrollen, junto con la OPS/OMS, alianzas es- pueblos indígenas.
tratégicas con los pueblos indígenas y otros inte- 10. Presencia de redes regionales, subregionales y na-
resados directos, para mejorar aún más la salud cionales en materia de salud de los pueblos indíge-
de los pueblos indígenas. nas y el criterio intercultural de la salud.
e) Promuevan la capacitación, la educación y el
perfeccionamiento del liderazgo de los terapeu- 111. Realizar con carácter regular, siguiendo la experien-
tas indígenas, así como su incorporación en el cia desarrollada en Bolivia, Chile, Ecuador o Méxi-
sistema de salud formal, cuando corresponda. co, un estudio del estado del desarrollo económico y
f) Propicien la incorporación del criterio intercul- social de los pueblos indígenas que incluya el Índice
tural en los planes de estudios de todos los pro- de Desarrollo Humano (IDH) y un Índice de Desa-
gramas de capacitación y carreras en el campo rrollo Social de los Pueblos Indígenas (IDSPI), a se-
de la salud y esferas afines, así como su ejecu- mejanza del elaborado por el Programa Universitario
ción en todas las instituciones sanitarias. México Nación Multicultural para el estado mexicano
g) Promuevan el establecimiento de mecanismos de Guerrero. Este proyecto amplía el número de varia-
de consulta permanente con las comunidades bles (incluyendo varias relativas a la salud) y permite el
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iji:M SECCIÓN IV Pluralismo médico

análisis hasta el nivel de localidad. Esta metodología los observatorios de salud. Se propone, en conse-
permitirá actualizar de forma permanente datos sobre cuencia, alentar esta modalidad, innovadora e in-
los determinantes sociales de la salud de los pueblos in- cluyente, para poder contar con observatorios de
dígenas de las Américas. la salud indígena. La visión de los propios indíge-
IV. Incluir en los planes de estudio de las universidades pú- nas resulta fundamental para el seguimiento y eva-
blicas, y en especial de sus escuelas y facultades de me- luación de las acciones, al tiempo que las comuni-
dicina o ciencias de la salud, asignaturas relativas a la dades construyen su propio sistema de información.
formación de personal con conocimientos de la si- Esto implica apertura y respeto a las demandas y
tuación de salud de los pueblos indígenas, la inter- necesidades sentidas desde la percepción de sus
culturalidad en salud, la antropología médica y la propios procesos de salud-enfermedad-atención.
epidemiología sociocultural. Que las áreas de ciencias Existe la necesidad de acercarse al proceso indíge-
de la salud y medicina, en coordinación con las de hu- na; es decir, se requieren interlocución y diálogo
manidades y ciencias sociales, realicen estudios y pro- intercultural que no soslayen aspectos estructurales
pongan modelos para articular la información cualitativa vinculados con la desigualdad social. Se precisa el
y cuantitativa relativa a la salud de los pueblos indígenas fortalecimiento de la participación para la planea-
del continente. ción local y para la construcción de sistemas de vi-
V. Incluir en las estrategias y programas de los sistemas gilancia comunitaria, y para eso se requieren ins-
nacionales de salud, la atención a la salud de los pue- tancias concretas de participación. La participación
blos indígenas y los modelos interculturales de sa- social es sustantiva para definir las características y
lud, y realizar las gestiones correspondientes para la calidad de los indicadores de salud-enfermedad-
su efectiva aplicación. Las instituciones rectoras de los atención en el medio indígena.
estados en materia de salud deberán incluir de manera
VIl. -Recomendaciones generales sobre la construcción
sistemática y diferenciada en sus sistemas de registro
información (también diferenciada) sobre salud de los de indicadores.
pueblos indígenas. Los indicadores convencionales de- 1. Complementar la obtención de datos a partir de es-
berían incluir marcadores étnicos o marcadores indí- pacios y procesos tangibles de participación social,
genas. incluso respecto a indicadores convencionales (por
VI. Recomendar la participación indígena en la cons- ejemplo, los indicadores que definen las institucio-
trucción de indicadores (resultados de la Reunión de nes, y a los cuales deben agregarse marcadores étni-
Expertos sobre Pueblos Indígenas e Indicadores cos o marcadores indígenas que distingan cuándo
de Salud convocada por PUMC/UNAM y OPS/OMS el daño o la mejoría trascienden a la población in-
México) y entre otros: dígena).
Para ello es recomendable:
1. Socializar los principales planteamientos sobre la
importancia de involucrar a los pueblos indígenas a) Identificar las instancias o los actores de la base
en los procesos de producción de información. Eso comunitaria que pueden participar.
tendría que ver con la convicción de que los indi- b) Desarrollar los observatorios ciudadanos de salud
cadores, desde la visión indígena, diferirían de los indígena desde los cuales se haga seguimiento de
convencionales en algún grado, sin dejar de ser per- los planes, programas y proyectos de salud, y se
tinentes para la construcción de la política pública aporten datos sustantivos al sistema de informa-
indígena. Se necesita un criterio sobre el interlo- ción.
cutor indígena, quien debe fortalecer las bases co- 2. Alentar el diálogo o la interlocución con las instancias
munitarias provenientes de su cultura. La participa- sanitarias oficiales. Esta tarea es esencial para el logro
ción social es un derecho plasmado en diversos efectivo del diseño y la aplicación de indicadores,
instrumentos jurídicos a nivel internacional, nacio- pero también para el manejo de otra información de
nal, estatal y municipal. la comunidad o de los agentes de salud. La comunidad
2. Considerar las características de la participación in- puede proveer al personal de salud que llega a la
dígena y las formas organizadas para su efectivo localidad datos sobre sucesos o procesos de impor-
cumplimiento. En todas las comunidades indígenas tancia para la salud de la población. Para ello es re-
existen estructuras organizativas que se han consti- comendable la organización de redes sociales o el
tuido con diferentes propósitos (sistemas de cargos, aprovechamiento de las ya existentes, en tanto que
comités locales, consejos comunitarios, etc.), a par- son un factor importante para la relación organizada
tir de las cuales pueden definirse formas de partici- con el personal de salud institucional.
pación para programas, proyectos o acciones de sa- 3. Promover la construcción de indicadores a partir de
lud. Una modalidad más o menos reciente es la de la dimensión sociocultural de las comunidades indí-
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CAPÍTULO 1S"- Sistema real de atención a la salud en México *@

genas. Es decir, valorar e incorporar las ideas indíge- instancias las representaciones indígenas tengan
nas respecto de la vida, el cuerpo, la salud, la enfer- participación en el diseño de instrumentos {p ej., los
medad, el equilibrio y el desequilibrio, las prácticas indicadores culturalinente adecuados), y en la con-
curativas, etc., a partir de información cualitativa que sulta, planificación, instrumentación y evaluación de
se integre a la información estadística o cuantitativa. los programas.
En tal sentido, se recomienda promover la participa- 6. Etiquetar recursos y fondos del Presupuesto de Egre-
ción de representantes, grupos intelectuales, profe- sos de la Federación o de las instancias de gobierno
sionistas y miembros de organizaciones y redes so- que participan en el diseño de gastos oficiales, para
ciales indígenas para que participen en el diseño y, de lograr apoyos financieros suficientes para todo el
ser posible, la aplicación de los indicadores cultural- proceso de mejoramiento de la salud indígena. Có-
mente adecuados. mo: buscando la interlocución con los poderes Eje-
cutivo y Legislativo, con las áreas de la hacienda pú-
VIII. Diez recomendaciones específicas para fortalecer
blica y con los ministerios o secretarías de salud.
la producción y sistematización de información, y
7. Promover seminarios de análisis y discusión, y cam-
el mejoramiento de la salud indígena.
pañas de difusión de información recurriendo a di-
1. Para la producción y sistematización de informa- versos medios. Cómo: buscando la interlocución y
ción es importante el aporte que pueden realizar participación organizada con cabildos y municipios,
distintos actores o sectores comunitarios: integran- organismos de salud, universidades y sus escuelas de
tes de familias, curadores populares o tradicionales, salud (medicina, enfermería, veterinaria, trabajo so-
líderes en salud comunitaria-indígena, organizacio- cial, etc.), además de agencias del sistema de Nacio-
nes sociales, presidentes municipales y sus cabildos. nes Unidas y organizaciones no gubernamentales
Cómo: fortaleciendo la base comunitaria, promo- solidarias.
viendo talleres de capacitación y transfiriendo ins- 8. Organizar observatorios ciudadanos de la salud in-
trumentos técnicos y metodológicos. dígena, con enfoques interculturales y de efecto pú-
2. Identificar con la comunidad y los agentes ya men- blico. El Observatorio Ciudadano se concibe como
cionados los problemas sociales, ambientales, políti- un instrumento para dar seguimiento a las acciones
cos, económicos, sanitarios y culturales que detonan institucionales y no institucionales de salud y medi-
como elementos de enfermedad o de conservación cina (académica, tradicional y doméstica o casera);
de la salud. -Cómo: promoviendo reuniones, asam- también como una alianza para la interlocución, el
bleas o talleres comunitarios, aplicando encuestas seguimiento y la evaluación sobre problemas aten-
rápidas y, en general, estableciendo espacios de con- didos y no atendidos, y como una instancia técnica
sulta y consenso. en la que se definen mecanismos metodológicos (p.
_3. Definir y promover la capacidad autogestora en sa- ej., los mismos indicadores propuestos). Cómo: re-
lud, en concordancia con la intervención institucio- visando la experiencia de otros observatorios y pro-
nal. Cómo: aplicando, como método principal, el en- poniendo nuevas modalidades y funciones.
foque intercultural de atención a la salud. 9. Fortalecer el conjunto de programas y acciones de
4. Revisar y valorar experiencias, estrategias y tácticas atención a la salud indígena, sean institucionales o
exitosas o que, no habiéndose aplicado, posean un comunitarios. Cómo: haciendo efectivas las propues-
potencial para mejorar las condiciones de salud, tas mencionadas en los apartados anteriores, y pres-
como la APS y los SILOS (Sistemas Locales de Sa- tando especial atención al reconocimiento y fortale-
lud), y otras propuestas nuevas e incluyentes, como cimiento de las medicinas tradicionales indígenas, al
es el caso de los Observatorios de la Salud Indíge- enfoque intercultural en salud y, en general, a los re-
na. Cómo: recopilando y analizando información, cursos locales para la salud.
sistematizando experiencias y promoviendo las in- 10. Lograr la efectiva aplicación de los instrumentos ju-
novaciones. rídicos y legales que benefician la salud de los indí-
5. Alentar y, de ser posible, normar que en las instan- genas, su medicina tradicional, sus plantas y otros
cias institucionales de salud (ministerios, secretarías, recursos medicinales (en el caso de México, la Cons-
organismos sanitarios especializados) se establezcan titución Política de los Estados Unidos Mexicanos,
mecanismos para el seguimiento y evaluación de las la Ley General de Salud, las leyes estatales de salud,
políticas, planes y proyectos de salud indígena. el Convenio 169 de la OIT, la Iniciativa de Salud de
Cómo: proponiendo ajustes a la legislación y a los Pueblos Indígenas de las Américas, y las leyes de
la normatividad existente, y gestionando que en esas derechos y cultura indígenas).
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SECCIÓN IV Pluralismo médico

Citas adicionales

En diversos países de América se registran experiencias de 111 Véanse, en este sentido, tanto los documentos liminares de la
servicios públicos mixtos (de medicina académica y tradicio- Iniciativa, como los balances de los planes de acción de ésta,
nal) que permiten obtener información de la consulta ofre- las memorias de numerosas reuniones (sobre tuberculosis,
cida por médicos y curanderos. En México, el Hospital Rural VIH/sida y enfermedades por transmisión sexual, salud y
del Instituto Nacional Indigenista, en Cuetzalan, Puebla, fue mortalidad materno-infantil, medicina tradicional o nutri-
pionero tanto en la incorporación de los médicos tradicio- ción), las evaluaciones sobre salud indígena en el contex-
nales al nosocomio, como en el registro de datos de ambas to del Decenio Internacional de los Pueblos Indígenas del
medicinas. Incluso, en colaboración con la organización re- Mundo 1995-2004 y los documentos de reuniones auspicia-
gional de médicos indígenas, fue líder en la consulta ofrecida das, convocadas o apoyadas por la OPS, o difundidos por
por médicos tradicionales en las propias comunidades. ella.
11 Dos documentos de la OPS (uno de ellos muy reciente) ilus- IV La OPS ha promovido encuentros, talleres y reuniones re-
tran esto: 1) OPS/OMS. La salud de los pueblos indígenas de lativas al tema de los determinantes sociales en la salud en
las Américas. 138a. Sesión del Comité Ejecutivo, Washing- general y de los pueblos indígenas en particular. Véase el
ton, D.C., EUA, 19-23 de junio de 2006. CE 138/13, Rev. 1 documento: "Pan American Health Organization, Regional
(Esp.), 12 de junio de 2006, 16 pp. y anexos. 2) Salud de los Office of the World Health Organization, Technology, Health
pueblos indígenas de las Américas. Evaluación de los logros Care and Research Regional Health Program of the Indige-
en salud en el marco del Decenio Internacional de los Pue- nous Peoples. Social Determinants of health of the indigenous
blos Indígenas del Mundo. Organización Panamericana de la peoples of the Americas, Report", Regional Meeting, Quito,
Salud, Área de Tecnología y Prestación de Servicios de Salud. Ecuador, October, 2008.
Washington, D.C., 2006 (edición de 2008), con información
propoxciQnada por 19 países.

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ca México, 33 (6), 617-622. lud indígena. Misiones Salud Pública, www.misiones.gov.ar/
2. OPS/OMS Resoluciones CD37.R5 y CD40.R6. salud
3. Rojas R. Panorama global de la salud indígena en América 10. Haro )A, De Keijzer B (coord.) (1998). Participación cOmuni-
Latina. Informe de la Reunión. Salud integral con énfasis en taria en salud: evaluación de experiencias y tareas para el
el control de la tuberculosis en pueblos indígenas. Documen- -··futuro. Hermosillo, Sonora: El Colegio de Sonora, Produssep,
to memoria, OPS, HDM/CD/T /515-08, Cochabamba, Boli- A.C., Organización Mexicana para la Salud. 304 pp.
via, 23-24 octubre 2007, pp. 4-5. 11. Vega LM (2007). "Perspectivas de los pueblos indígenas en los
4. OPS/OMS. La salud de los pueblos indígenas de las Américas. procesos de cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del
138a. Sesión del Comité Ejecutivo. Washington, D.C., EUA, Milenio': En: OPS Informe de la Reunión. Salud integral con
19-23 de junio de 2006. Documento CE 138/13, Rev. 1, 12 de énfasis en el control de la tuberculosis en pueblos indígenas.
junio de 2006, pp. 3-4. Documento memoria, OPS, HDM/CD/T /515-08, Cacha-
5. Sepúlveda) (coord.) (1993). La salud de los pueblos indígenas bamba, Bolivia, 23-24, pp. 8-9.
en México. México, SSA-INI. 12. Castro R, Erviti J (2003). Desarrollo de indicadores de calidad
6. SSA (2001). Programa de acción: salud y nutrición para los de atención con sensibilidad intercultural: servicios de salud
pueblos indígenas. México. en poblaciones indígenas. Centro Regional de Investigaciones
7. OPS/OMS. Los Sistemas Locales de Salud. Descripción. En: Multidisciplinarias (CRIM-UNAM), versión final, abril de
Información Internacional en Salud. http:/ /www.infosalud. 2003 (inédito).
com.mx
8. Dirección General de Estadística, Encuestas y Censos (DGEEC).
11 Censo Nacional Indígena de Población y Vivienda 2001. Pue-
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Cultura de atención médica materna

en las enfermedades infantiles*=
Rosa María Osorio Carranza

Conceptos clave En la primera parte del trabajo me interesa sintetizar

algunos conceptos producidos por la antropología y socio-
Trayectoria de atención • Saberes maternos • Cultura materna logía médicas, referidos a la categoría de trayectoria de aten-
• Enfermedades infantiles • Autoatención ción o carrera curativa, que han sido desarrollados para
múltiples contextos socioeconómicos y culturales. En la se-
Introducción gunda parte se presentan determinados ejemplos que mues-
tran de forma gráfica la dinámica de las representaciones y
A través de cinco casos de enfermedades infantiles fre- las prácticas maternas a través de la trayectoria de atención.
cuentes en población suburbana de la Ciudad de México, Se plantean algunas reflexiones en torno a la plasticidad y
este capítulo muestra la racionalidad y estrategias a que consistencia de los saberes maternos expresados en la tra-
recurren las madres de familia siguiendo una trayectoria yectoria de atención. Por último, se discu-ten algunos de los
de atención en la búsqueda de la resolución del problema de principales__<::ondicionantes socioeconómicos, culturales y
saluade sus hijos. Se hace evidente una cultura médica ma- epidemiológicos que moldean estos procesos de atención.
terna que construye representaciones y prácticas sinteti-
zando y resignificando su saber con lo que aprenden del
saber médico, poniendo en juego las diferencias frente al Marco conceptual para comprender
tipo de padecimiento, las condiciones socioeconómicas de
cada grupo doméstico y los recursos de atención a que tie-
la trayectoria de atención
nen acceso. Desde la década de 1960-1969 es posible identificar una im-
El trabajo propone como instrumento de análisis la re- portante tradición de la investigación socioantropológi-
construcción de la trayectoria de atención en determinados ca enfocada en el análisis de las formas de respuesta social a
padecimientos infantiles, a fin de mostrar cómo son opera- la enfermedad y de la conducta de búsqueda de atención
cionªlizados los saberes maternos respecto de dichas enfer- (health seekingbehavior). Dicho proceso ha sido reconocido
medades. Me interesa analizar el conjunto de representa- desde la antropología y sociología médicas a través de dife-
ciones que se manifiestan a través de determinadas prácticas rentes categorías, como trayectoria de atención, carrera del
de atención en cada episodio de enfermedad, en el contex- enfermo, carrera curativa, itinerario terapéutico, proceso
to de una comunidad suburbana de la Ciudad de México asiste~cial, conducta del padecimiento, conducta de búsque-
que cuenta con determinados servicios de salud, cuya acce- da de atención, entre otras. Desde la epidemiología se han
sibilidad está condicionada por las características sociales y propuesto diversos modelos que explican la utilización de
económicas del grupo doméstico. los servicios de salud por parte de la población. Sin preten-
A través de la reconstrucción y análisis de la trayectoria der desarrollar de forma exhaustiva las propuestas teóricas y
de atención es posible captar los sistemas de racionalidades empíricas que se han desarrollado al respecto, cabe recupe-
que orientan la conducta materna de búsqueda de atención rar algunas de las aportaciones más relevantes. 2· 9
(que incluyen el pragmatismo curativo, la reformulación El concepto de carrera curativa se basa en el desarrollo
diagnóstica y la elección de los recursos más apropiados, sobre "carrera moral" hecho por Goffman, quien señala que
accesibles y/o eficaces) y que permiten identificar la articu- sería "cualquier trayectoria social recorrida por cualquier
lación dialéctica entre representaciones y prácticas socia- persona en el curso de su vida" y aplica este concepto al estu-
les, en términos de una síntesis de elementos médicos pro- dio de las etapas a través de las cuales transita el paciente
cedentes de diferentes modelos. Dichas racionalidades van mental cuando es hospitalizado. Utilizando la perspectiva de
moldeando las decisiones y acciones de las madres de fami- la historia natural, identifica las etapas de prepaciente, pa-
lia en los casos de las principales enfermedades en el entor- ciente, interno y ex paciente (a partir de que es dado de alta).
no familiar, y de sus hijos menores en particular. Incluye en ocasiones la de repaciente, cuando se presenta
una recidiva. Goffman reconstruye y analiza esta trayectoria
social particular caracterizando las agencias y agentes que
• Una parte de este trabajo fue publicada en: Esteban ML.' participan en este sistema social, los códigos socialmente es-
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SECCIÓN IV Pluralismo médico

tablecidos que marcan el inicio, la duración y finalización de como la secuencia organizada de decisiones y estrategias
cada etapa, los diferentes estatus atribuidos y asumidos, así instrumentadas por los sujetos para gestionar o hacer frente
como las variadas funciones que pueden desempeñar los a un episodio concreto.-ne enfermedad. Dicha ruta incluye
agentes de rol que se incluyen en la trayectoria. También en- todos los recursos de atención y actores sociales que parti-
fatiza las relaciones que se ·establecen entre la dimensión cipan del episodio. Las estrategias involucran un conjunto
subjetiva, la identidad y la dimensión social de la institucio- de saberes (representaciones y prácticas sociales) que se ex-
nalización, articulando la normatividad con el estilo de vida, presan en la toma de decisiones y en las acciones orientadas
en una interacción ambivalente que va moldeando ambas a la solución del problema; es decir, curar, paliar o controlar
esferas. 10 la enfermedad. 12
Hacia el mismo periodo, Mechanic plantea un concepto A través de este itinerario terapéutico es posible recono-
análogo: la conducta del padecimiento, la cual se refiere a "las cer determinados actores sociales que participan en el mis-
maneras en que determinados síntomas pueden ser diferen- mo desempeñando diversas actividades. Entre éstos se iden-
cialmente percibidos, evaluados e interpretados (o no) por tifica, por supuesto, a los enfermos/pacientes, a los terapeutas
una persona que reconoce algún dolor, disconfort o malfun- profesionales, curanderos populares o profesionales no bio-
cionamiento orgánico':n En sentido amplio, alude a la forma médicos, a quienes actúan como curadores(as) en el ámbito
en que los sujetos establecen criterios diferenciales para vigi- doméstico-familiar, así como a otro tipo de mediadores y re-
lar sus ctterpos, definir y dar significados e interpretaciones a des sociales de apoyo. Todos ellos operan mediante la aten-
sus síntomas, realizar acciones para remediar esos problemas ción del padecimiento, soporte y cuidado de los enfermos,
y utilizar los recursos de atención a la enfermedad. administración o suspensión del tratamiento, ofrecer conse-
Mechanic reconoce esta conducta como una respuesta jos y referir instituciones y/o terapeutas a fin de generar solu-
aprendida socioculturalmente tanto por el enfermo como ciones. El inicio de esta trayectoria se marca con la detec-
por quienes le rodean. Es decir que la gente responde a su ción/diagnó_stis:o de algún malestar; su desarrollo incluye
propia definición y la de los otros, pero ambas son compar- toda una serie de decisiones, prácticas y recursos y su finali-
tidas por vía del aprendizaje, la socialización y las experien- zación conlleva una evaluación de los resultados y un proce-
cias dentro del marco cultural del enfermo. Uno de los as- so de aprendizaje que retroalimenta las futuras experiencias
pectos que más condicionan dicha conducta tiene que ver de enfermedad.
con la forma en que el padecimiento interfiere con las ruti- A través del análisis de la carrera curativa es posible sis-
nas cotidianas del sujeto. tematizar, por un lado, cuál es la utilización real y no sólo
Por su parte, Freidson plantea el concepto de carrera formal de los diferentes servicios de salud, así como identifi-
como "una secuencia de acontecimientos sociales pautada car el papel que juega la mujer en su rol de madre/esposa en
de forma convencional, a través de la cual pasa la gente [... ]. términos de agente de salud familiar; no sólo en la selección
Podemos definir los puntos de la carrera por los roles o las de estos servicios, sino también en lo que a nuestro juicio
imputaciones que el individuo experimenta en su paso por resulta central: su papel como curadora, vía la estructura de
las distintas entidades de control social, ya sean médicas o autoatención. El uso combinado y diferencial de recursos.
de otro tipo [... ]. Proporciona un mecanismo que vincula a de atención en cada padecimiento se relaciona con el reco-
los individuos y su experiencia con la comunidad, profana y nocimiento social de un ámbito técnico-ideológico donde
profesional; dado que a través de su paso de una noción a los distintos curadores pueden ser incluidos/excluidos en la
otra, el individuo típicamente tiene la experiencia con dis- atención de ciertos padecimientos, y establece los alcances y
tintos agentes e instituciones de control social': 2 Así, propo- limitaciones de la estructura de automedicación, aproxi-
ne la construcción de la carrera a partir de las instituciones mándonos de esta manera a las relaciones establecidas entre
y agentes más que a partir de los cambios reales o atribuidos los saberes de los conjuntos sociales y de los terapeutas.
a la desviación propiamente dicha.
Otra elaboración es la planteada por Kleinman, quien
describe la conducta de búsqueda de atención en términos Análisis etnográfico de las
de la secuencia de pasos que ocurren, al menos al principio, trayectorias de atención
en el curso del padecimiento. Dicha secuencia se puede
identificar a través de un conjunto de actividades, como per- En este apartado se muestran algunos ejemplos de trayecto-
cibir y experimentar los síntomas, etiquetar y valorar la en- rias de atención que permitan concretar estos aportes teóri-
fermedad, sancionar un tipo particular de rol del enfermo, cos a partir de una sintética aproximación empírica. La in-
decidir qué hacer y manifestar una conducta específica de vestigación se desarrolló en una localidad suburbana cercana
búsqueda de atención, aplicar el tratamiento y evaluar el a la Ciudad de México, con enfoque en el análisis de la cultu-
efecto del autotratamiento o de la terapia obtenida por otros ra médica materna a partir de la síntesis y articulación de los
sectores del sistema de atención a la salud? saberes procedentes de la biomedicina y de la llamada medi-
Tomando como base los planteamientos antes señala- cina tradicional, que se refleja en una determinada cons-
dos, en este trabajo me refiero a la trayectoria de atención trucción sociocultural de los padecimientos, tanto en térmi-
 ~CAPÍTULO 20 Cultura de atención médica materna en las enfermedades infantiles

nos de la epidemiología sociocultural como de la utilización / \ /' \

Dx1:
de los recursos de atención a la enfermedad. En este sentidp, Dx2:
Infección intestinal
se analizaron 12 padecimientos infantiles que incluían en- Infección intestinal
Sx: dolor, diarrea, vómito.
fermedades respiratorias, gastrointestinales y síndromes cul- Sx: Aumento de diarrea
fiebre, deshidratación
tural mente delimitados. / '-.
El actor social protagónico de este trabajo es la madre
de familia, por ser ella quien fundamentalmente organiza, 1 1
\ /
determina y ejecuta gran parte de las decisiones y acciones
que se han de llevar a cabo cuando uno de sus hijos peque-
Autoatención
·--··
materna ¡--..¡
Hospital pediátrico
(segundo nivel)
'
ños enferma, aun cuando a lo largo de este itinerario parti- '-.
cipen otros actores sociales.
En este marco de análisis se busca profundizar en la 1 1

cultura médica materna, entendida como todo un conjunto Tx1: té de estafiate (dolor) Tx2: antibióticos,
diferenciado de prácticas, conocimientos e ideologías que, Kaomicyn (diarrea) Flagyl-lsopren
como construcciones sociales, son reproducidas y transfor- Supositorios (fiebre) Dieta blanda
madas por la mujer en su rol de madre de familia, quien los Suero oral Suspender supositorios
con refresco de cola- (contraindicación)
aplica explícitamente en la detección, atención y/o preven-
ción de los padecimientos, a fin de alcanzar y/o mantener
determinadas condiciones de salud. Esto se refiere tanto al Figura 20-1. Caso 1: Infección intestinal.
nivel de una formación sociohistórica determinada, con una
estructura socioeconómica y sociocultural particular, como de análisis. En los casos analizados se indican las fases im-
en el nivel focalizado del grupo familiar,l_a comunidad y en plicadas, la edad del enfermo, signos y síntomas (Sx), diag-
su relación con los terapeutas y servicios de salud. 13 nóstico inicial (Dxl) o subsecuentes (Dx2, Dx3), tipo de re-
En este sentido, la investigación se centró en recuperar cursos utilizados y tratamientos aplicados (Tx).
las experiencias y vivencias de un grupo de madres de fami-
lia cuando recuerdan, narran y reconstruyen los eventos de Caso l. Infección intestinal (figura 20-1).
enfermedad en sus hijos. A través de las entrevistas a pro- Ayer se enfermó mi hijo (de tres años de edad) del estó-
fundidad, se construyó la carrera curativa en 70 episodios de mago. Tenía diarrea y vómito. Le comenzó a doler el es-
enfermedades infantiles, estructurando el número de etapas tómago y le di la medicina que acostumbro a darles (Kao-
en que éstas se desarrollaron, así como el orden y frecuencia micyn); además le di té de estafiate. Como tenía calentura
de utilización de los recursos. Lo anterior tuvo el propósi- (fiebre) y a veces les doy Desenfriol o Mejoralitos, pues le
to de conocer qué hacen las madres cuando ocurre algún puse supositorios de Tempra. No pensé que le iba a pro-
padecimiento infantil, cómo lo curan, quiénes participan en vocar más diarrea.
Hoy también le di el suero oral con Coca-Cola; pero
este proceso, quién toma las decisiones y quién las lleva a ca-
mejor lo llevé al Hospital Infantil de Legaría, porque ahí
bo; además del tipo y número de terapeutas que se consultan
son especialistas y le saben a todas las enfermedades. Me
y las razones de esto, la manera en_ que se va reformulando el
recetaron Flagyl e lsopren. El doctor me dijo que con dia-
diagnóstico y cómo se modifica el pronóstico materno a lo
rrea no conviene darles supositorios porque les provoca
largo de la carrera curativa, así como la evaluación y el apren- más diarrea o vómitos. Me aconsejó que le diera solamen-
dizaje resultantes del episodio. te manzana cocida y no le voy a dar nada más de comer.
De este modo, en la reconstrucción de la carrera curativa Hoy amaneció mejor, aunque a cada rato se hace del baño.
se manifiesta la forma en que múltiples saberes son instru- Le tuve que poner pañal.
mentados, resignificados y asimilados por las madres en sus
estrategias de atención a la enfermedad. Esto muestra la plas- Esta trayectoria se configuró en dos fases. La automedi-
ticidad y consistencia de esas estrategias y expresa de manera cación estuvo encaminada a controlar signos y síntomas
clara la dinámica de articulación entre el sistema de represen- específicos. Es decir, el tratamiento fue sintomatológico y
taciones y el sistema de prácticas. buscó remediar la fiebre (mediante supositorios), dolor de
A continuación se presenta la trayectoria de atención estómago y deshidratación (con té de estafiate y suero oral
seguida en algunos episodios analizados, que fueron seleccio- con refresco) y un antidiarreico (Kaomicyn). Se estableció
nados como casos paradigmáticos que expresan la operacio- un diagnóstico diferencial entre infección intestinal y la en-
nalización de saberes. Se propone mostrar la información de tidad nosológica "diarrea" a partir de identificar una cadena
manera gráfica, esquematizando la trayectoria de atención, diagnóstica diarrea/vómito/fiebre, lo que conduce a tratar a
ya que pensamos que de esa manera se puede definir con base de "suspensiones" y no sólo con remedios caseros. Se
mayor claridad ésta, identificando los puntos de inflexión de incorporaron en la automedicación productos que en ante-
cada fase, como una secuencia de los recursos que se han riores episodios había prescrito el médico. A partir de la no
utilizado y señalando en cada caso algunas líneas generales eficacia, se decide acudir a una segunda instancia, donde se
 .. ;,: ..
"--- '"----~--

SECCIÓN IV Pluralismo médico

Dx1:
Dx4:
empacho
parasitosis
(madre)

Hospital
pediátrico y
autoatención

Tx1: Tx4:
terapéutica hospitalización,
tradicional desparasitante
contra empacho y vitaminas

Figura 20-2. Caso 2: Parasitosis (lombrices).

prescribe otro tratamiento y se registra un aprendizaje sobre Otro elemento que es importante enfatizar es el hecho
el uso adecuado de los supositorios. de que en este episodio resulta clara la dificultad para esta-
blecer el diagnóstico diferencial. En el mismo caso se diag-
Caso 2. Parasitosis (lombrices) (figura 20-2). nostican de forma secuencial dGS entidades distintas y se
Mi niña [de dos años] comenzó a estar molesta; tenía fie- aplican de manera pragmática los tratamientos específicos a
bre y se le infló el estómago. No tenía sed y no quería to- cada una. En la primera fase del padecimiento, se "constru-
mar ni agua. Según yo, estaba empachada. La llevé con mi ye" (es decir, se diagnostica y se trata) como empacho, y lue-
comadre Tencha (curandera vecinal) y ella la curó como si go se reformula el diagnóstico y se "construye" esta vez como
fuera de empacho, con manteca y bicarbonato. La sobó parasitosis. A pesar de que la madre de familia no intervino
por atrás y la tronó por la espalda. Lo malo es que a veces de modo directo como curadora, son notables el-reso de la
le truene aunque no esté mala de empacho. autoatención a lo largo de la trayectoria y la importancia de
Siguió mala y luego me di cuenta que eran lombrices, la participación materna en la emisión del diagnóstico ini-
porque comenzó a arrojarlas. La llevé con la doctora Rosa- cial, en su reformulación, en la elección de las instancias cu-
rio (médica privada) que está en Huixquilucan; ella me dio rativas, en la aplicación del tratamiento prescrito por los
Vermox y entonces vomitó lombrices, pero luego ya no médicos consultados-y en los cuiaados efectuados durante la
quería comer. La volví a llevar con la doctora, pero siguió
hospitalización. Después se aplicó el conocimiento generado
mala y no quería comer. Cuando la volví a llevar, ella me
en este episodio, con la autoprescripción de las vitaminas
dijo que mejor la llevara al hospital porque estaba bien ma-
sobrantes a otro de los hijos con problemas de crecimiento.
la. La llevé al Hospital Infantil de Legaría y allí le tomaron
rayos X y fue donde salió que eran lombrices. Se quedó Caso 3. Gripe (figura 20-3).
internada como una semana y yo me quedé con ella por- Todos mis hijos y yo estamos enfermos. Nos pusimos
que tenía que sacarle las lombrices que se le salían por la bien malos en lo que va de la semana. Mi hija la chica [tres
nariz y por la boca. En el hospital le dieron Piperazil y ade- años] se puso mala el lunes, martes y miércoles; mi hijo
más le recetaron muchas vitaminas que se llamaban Incre- [cinco años] y yo el jueves, viernes y sábado; luego se en-
mín de Hierro. Se tomó muchos frascos, como dos bote- fermó el más chico [dos años] el sábado y para terminar,
llas y cuarto de esa vitamina. Lo que me sobró me fijé que mi hija la mayor [siete años] el domingo.
todavía servía y ahora se lo estoy dando a otro de mis hijos, Tuvimos tos, catarro y fiebre. Fui a comprar el Iloso-
porque está muy chico; sí come pero no crece mucho. ne y el jarabe de Neomelubrina y se los di a los más chicos.
A mi hija la grande le di Tempra para adulto, con Pen-
Como es evidente, esta carrera curativa se conformó trexyl y el Ilosone, porque a ella ya no le hace la Neomelu-
por cuatro fases de atención. Inició con un diagnóstico ma- brina. Será porque ya rebasó los kilos de niño y ya no le
terno de empacho y el problema fue tratado como tal por hace la dosis.
una curandera vecinal. A partir del agravamiento de la en- A mí me curó mi prima con un té de canela con Vick
fermedad y de la ineficacia del primer tratamiento, la pro- y dos Desenfrioles con jugo de limones exprimidos. Yo
pia madre reformula el diagnóstico y recurre a la médica quise mejor así con remedios; porque a mí no me gusta
privada en dos ocasiones. Esa terapeuta es quien canaliza a tomar nada de medicina. A mis niños pues es mejor que
la niña hacia el hospital. se curen rápido, no sea que se les vaya a agravar.
 ------- ·-.·.·.',·-·.. ··.···
,, ·"·' ~ ..,-,_·,, __ -· :::.t~--

CAPÍTULO 20 Cultura de atención médica materna en las enfermedades infantiles

Trayectoria 1 Trayectoria 2 tiva, necesaria en los casos de pacientes más vulnerables o

en edad de mayor riesgo (los_njfios). Sin embargo, al mismo
Dx1: gripe tiempo esta disciplina podría resultar "más iatrogénica" que
(hijos) los remedios caseros, por lo que la madre decide utilizar
estos últimos para su propio tratamiento. La elección de la
mujer se basa en la necesidad de una eficacia curativa más
rápida para los niños, mientras ella procura evitar posibles
Autoatención
contraindicaciones derivadas del consumo de fármacos,
aun cuando la eficacia sea más lenta en términos compara-
tivos. Desde esta perspectiva la autoatención sería diferen-
cial para un adulto, una mujer embarazada, un niño menor
Tx1: u otro de mayor edad.
Tx1:
Neomelubrina, La informante maneja una determinada noción de "do-
Té de canela,
llosone (menores); sis" relacionada con la edad, porque los medicamentos se-
Vick VapoRub,
Neomelubrina, Tempra y leccionados son distintos si los hijos son mayores o meno-
Desenfriol y jugo de limón
Pentrexyl (niña mayor)
res de cinco años, y sobre todo si son menores de un año.
Esta noción de adecuación de la dosis tomaría en cuenta la
Figura 20-3. Caso 3: Gripe. relación peso/edad, para elegir el tratamiento más eficaz
modificando la cantidad según sea necesario.

Apreciamos aquí dos trayectorias diferenciales en un Caso 4. Exantema viral (figura 20-4).
evento familiar de gripe, ya que según quien sea el enfermo, Mi bebé [ocho meses] se puso malo el jueyes; o sea que
se modifica la terapéutica. Existe una representación de mañana hace una semana. Comenzó con calentura (fie-
que la medicina alopática tendría una mayor eficacia cura- bre) y le di Tempra gotas, pero no cedió. Luego lo llevé

Viernes
Dx4:
Dx3:
infección de
infección de
garganta
garganta

Tx3:
omnipen pentamicina, tempra,
amoxicilina gentamicina lienzo húmedo

/ / / / \
Martes Lunes Sábado
Sábado
Dx5: Sx: Dx4:
Sx: fiebre
exantema viral fiebre infección viral
./
1 1 1 1
/ \ \ \ \
Centro de
Médica ~1 Centro de ~1 salud ~1 Hospital
privada salud pediátrico
municipal
/ /
' l
/
1
/
' 1
/
1
\ /
Tx8: Tx5
Tx7: Tx6:
retiro penicilina
sinuberase gentamicina
medicamentos sódica

'
Figura 20-4. Caso 4: Exantema viral.
 ·-.·-·:·:-:-.··

a·• SECCIÓN IV Pluralismo médico

con la doctora Rocío (médica privada) y ella le recetó

Omnipen tomado y Amoxil tomado, porque era de lagar- Dx1: conjuntivitis Dx2: mal de ojo
ganta. Comotampoco le bajaba, el viernes lo llevé al cen-
tro de salud y el doctor le recetó tres inyecciones de gen-
tamicina y pentamicina. Yo le puse supositorios Tempra y
trapos húmedos en la frente, para la fiebre. Luego el sába- Autoatención
do en la mañana lo llevé al Hospital Infantil de Legaría y
allí le pusieron una inyección de penicilina sódica cristali-
zada. Allí me dijeron que era un virus; que no era de la
garganta, sino que tenía una infección viral, que no se le Tx1: Tx2:
gotas de manzanilla tratamiento tradicional
podía hacer nada porque no saben cómo atenderlos. Ese
Sinalar oftálmico del"mal de ojo"
día como a las 11 de la noche lo llevé al Centro de Salud
de Huixquilucan. Le dieron gentamicina, ampicilina y
Neomelubrina. Cuando lo volví a llevar al centro de salud Figura 20-5. Caso 5: Mal de ojo.
el lunes en la mañana, ya había otro doctor que le recetó
Sinuberase, porque el niño estaba suelto del estómago. El gañosos y rojos. Ya no sé qué hacer; ya le puse gotas y se
doctor me dijo que eso iba a servir porque protege la flora. los lavé, pero sigue igual. Mi mamá me dijo que lo limpia-
Además le recetó cuatro inyecciones de penicilina. Luego ra con un huevo y que luego vaciara el huevo en un vaso
el martes volví a ver a la doctora Rocío, porque a mi hijo de vidrio con agua. Parece que el niño se mejoró con la
le comenzaron a salir granitos. Ella me dijo que era "ede- curación. Se me ha olvidado tirar el vaso con el huevo[ ... ].
ma viral" [sic], parecido al sarampión, y le quitó todas las Yo no sé de eso, sino que mi mamá me dijo que lo limpia-
medicinas. Me dijo que solos se le iban a desaparecer. Hu- ra porque vio que tenía los ojos chinguiñosos, pero nada
biera preferido que sólo la doctora lo hubiera visto, por- más. No sé cómo, pero sí le salieron unas tiras blancas al
que no se le tenía que haber dado nada de medicina, y al vaciarlo al vaso. Se cuece la clara. Por eso se sabe que sí
contrario, se le provocó diarrea por tanta medicina. Los hay mal de ojo. Nada más lo limpié y sí se curó.
granitos que le salieron se le q~itan solos.
Una semana después, la mujer aún conservaba el vaso
En este caso son notables la recurrencia a múltiples de agua con el huevo. Es probable que haya repetido la cu-
instancias de atención y la aplicación casi indiscriminada ración, aunque aseguró que se había olvidado de tirarlo. En
de tratamientos. Es quizás uno de los episodios detallados este caso, el diagnostico inicial (conjuntivitis) fue hecho por
con mayor precisión, pues tuve oportunidad de seguirlo de la madre de familia. El tratamiento inicial se enfocó en di-
forma casi cotidiana. Aunque el diagnóstico final remitió a cha enfermedad y también fue administrado por la madre.
una enfermedad exantemática, los diagnósticos de la madre El diagnóstico subsecuente fue realizado por la abuela ma-
y los médicos apuntaban hacia un trastorno respiratorio. Es terna, aunque el tratamiento tradicional fue ejecutado por
interesante la cantidad de recursos utilizados en tan poco la madre. En vista de la eficacia del segundo tratamiento, se
tiempo. Destacan la cantidad de recursos usados (ocho) en reformula el diagnóstico.
seis días, la mezcla de terapéuticas inconclusas, la aparente A partir de estos ejemplos, es factible analizar cómo se
ineficacia de todas, las consecuencias iatrogénicas de la so- van configurando las distintas trayectorias de atención, a
bremedicación, y la existencia de un diagnóstico médico partir de la identificación de ciertos signos y síntomas, la
erróneo y de otro no explicitado a la madre. El aspecto que evolución del padecimiento y las decisiones que se toman
más nos interesa enfatizar es la manera en que la informan- en cuanto a opciones terapéuticas, instituciones y terapeu-
te consulta diversos servicios y aplica o cambia las terapéu- tas, así como determinadas condicionantes que van mol-
ticas por prescripción médica o por iniciativa propia, don- deando dichas trayectorias.
de el tratamiento se orienta más hacia determinados signos La reconstrucción de las trayectorias de atención se-
particulares y no a la entidad nosológica en conjunto. guidas en cada evento constituye un instrumento analítico
privilegiado para aproximarnos a la manera en que se ope-
Caso 5. Mal de ojo (figura 20-5).
racionalizan los sistemas de representaciones sociales en
Lupe sacó de su armario una caja llena de medicamentos
que forman parte de su botiquín familiar y comentó que las prácticas concretas de las madres, a través de un con-
su hijo estaba enfermo de los ojos, que tenía conjuntivitis. junto de racionalidades que articulan ambas dimensiones
Lo llamó porque le iba a poner gotas de cloranfenicol, pe- de lo real. En función de la evolución del paciente y de la
ro al final le administró Synalar oftálmico. Previamente le eficacia del tratamiento aplicado, la madre pone en práctica
había lavado los ojos con té de manzanilla. sus saberes, elige recursos y toma decisiones que la condu-
Tres días después se observaron sobre la alacena de cen a resolver la enfermedad. Es en la práctica concreta
la cocina un vaso de agua con el contenido de un huevo donde se ponen en acción y se resignifica el conjunto de
crudo. Al preguntarle qué era eso, contestó: "Es para José, representaciones sociales que se tienen sobre la enferme-
que ya tiene una semana con los ojos malos; los tiene la- dad y sobre las distintas prácticas terapéuticas.
. ................. .... : .. . ·.
~ ~· ~·

CAPÍTULO 20 Cultura de atención médica materna en las enfermedades infantiles

Se observa que la dinámica del diagnóstico se correla- Estas racionalidades diagnósticas y terapéuticas de la cultu-
ciona con la dinámica de la terapéutica a través de la elección ra médica materna pueden construirse también si se anali-
de recursos curativos, de manera secuencial, paralela o alter-- - zan los criterios pronósticos, etiológicos o preventivos que
nativa. Todo ello implica la combinación de tratamientos, condicionan la trayectoria de atención.
con la decisión de administrar unos y suspender otros. Así,
por ejemplo, al analizar el sistema de representaciones que
Condicionantes de la trayectoria
definen la racionalidad del diagnóstico encontramos que la
madre maneja con relativa fluidez un sistema popular de de atención
clasificación de enfermedades y construye sus cuadros diag- Aquí cabe plantear de manera condensada los principales
nósticos identificando un conjunto de signos y síntomas que condicionantes que influyen en la configuración de la tra-
refieren a determinada entidad nosológica, aunque las se- yectoria de atención. Conviene subrayar que partimos de
mejanzas entre algunos padecimientos en ocasiones dificul- un enfoque estructural-relacional donde cada elemento ad-
tan el diagnóstico diferencial. Ahora bien, lo que podemos quiere sentido y significado en función de la dinámica del
verificar de manera empírica a través de la carrera curativa, conjunto, y donde los aspectos epidemiológicos, sociocul-
es decir, cuando nos adentramos en la dimensión de las turales y económico-políticos se articulan y sobredetermi-
prácticas sociales, en los episodios específicos y concretos, nan entre sí y pueden enfocarse de una manera compre-
es que estas clasificaciones se flexibilizan y se transforman hensiva en el nivel de los procesos microgrupales analizados.
de manera dinámica. El enfoque estructural-relacional supone entonces co-
En un mismo episodio se observa que un diagnóstico nocer la manera en que se van entretejiendo sus articula-
puede ser reformulado o se superpone a otro, o bien que el ciones y cómo participan diversos actores sociales (y se
cuadro diagnóstico (como pauta ideal en el sistema repre- excluyen otros) que desarrollan determinados saberes suje-
sentacional) no siempre se corresponde en su totalidad-con tos a ciertas- racionalidades que se van plasmando en los
los síntomas del enfermo (en la situación "real"). En otras contextos particulares en los que se desenvuelve de una
palabras, la representación materna del cuadro diagnóstico manera dinámica la trayectoria de atención. No se trata de
de cada entidad nosológica puede construirse a partir de identificar y asociar estos aspectos a través de una causali-
una estructura de signos y síntomas que pueden ser hipoté- dad unívoca que considere los condicionantes como varia-
ticamente identificables y que "significan" un determinado bles susceptibles de ser aisladas y/o cuantificadas de mane-
padecimiento y no otro. Sin embargo, cuando un sujeto en- ra independiente o multifactorial, pretendiendo establecer __
ferma, este bagaje de saberes se resignifica y se "actualiza" el peso específico de cada uno de ellos de manera autóno-
en el sentido de que serán los signos y síntomas realmente ma, pues eso conduciría, de alguna manera, a interpreta-
identificados los que permitan codificar (en la práctica real) ciones sesgadas o mecanicistas.
el padecimiento y emitir un diagnóstico definitivo. Para fines expositivos y analíticos, identificamos y orga-
El conjunto de síntomas, la evolución del enfermo y su nizamos cuatro dimensiones o .estructuras.-que van orien-
respuesta a las terapias aplicadas conducen a una formula- tando la trayectoria de atención y moldean la configuración
ción-reformulación diagnóstica, lo que genera una dinámica de las decisiones y acciones de los conjuntos sociales. Estas
de aprendizaje continua donde se identifica una construc- dimensiones, que condicionan la composición y organiza-
ción popular de la historia natural y social de los padeci- ción de la trayectoria de atención son: los saberes respecto al
mientos como parte integral de la cultura médica materna. tipo de padecimiento, el perfil del enfermo, las condiciones
En el caso de la racionalidad terapéutica, la lógica sería socioeconómicas del grupo familiar y la estructura de recur-
similar, aunque la cantidad de conocimientos, actores y sos de atención accesibles. A continuación se analizan cada
condicionantes que entran en juego se vuelve más comple- una de estas dimensiones a fin de mostrar la plasticidad y
ja. A nivel de las representaciones sociales, las madres ma- complejidad de su dinámica.
nejan un cuadro básico de tratamientos reconocidos como
eficaces para cada padecimiento, mismos que han sido
aprendidos a lo largo de su propia experiencia en el cuidado
Saberes sobre el tipo de padecimiento
infantil. Acerca de lo anterior, algunos procedimientos fue- En primer término, reconocemos que el conjunto de sabe-
ron recetados con anterioridad por otros terapeutas, o re- res que la madre posee y maneja para caracterizar el tipo de
comendados por sus familiares. Sin embargo, al analizar la padecimiento es una parte fundamental que da inicio al iti-
práctica terapéutica, lo que se observa es que ese repertorio nerario terapéutico, aun cuando se expresan durante todo el
"ideal" de tratamientos (representaciones sobre las terapéu- trayecto. Nos referimos a los saberes que posee la madre
ticas) es, por lo general, más amplio que el tratamiento real sobre las causas, signos y síntomas reconocidos (para esta-
(prácticas terapéuticas aplicadas). La eficacia curativa mos- blecer el diagnóstico, pronóstico y prevención del padeci-
trada, la experiencia materna en el cuidado filial y la accesi- miento), que se ponen en escena en una situación concreta
bilidad a los servicios de salud y a los medicamentos condi- de enfermedad y dan lugar a que "se activen" ciertas prácti-
cionan de manera muy importante la práctica terapéutica. cas de atención que van orientando el itinerario terapéutico.
 . ·.·.· .·.·-:-·:-:-· · ... ;·:.·:.·-

SECCIÓN IV Pluralismo médico

Este sistema de representaciones maternas permite ti- rísticas del enfermo, como son la edad y sexo, el orden de
pificar el padecimiento a partir de una serie de categorías nacimiento, sus antecedentes personales de enfermedades
que le llevan a decidir entre autoatender o buscar atención (por decirlo así, su historia clínica), la vulnerabilidad, esta-
profesional. En general, la detección de algún malestar en do nutricional, estado anímico y actividad física. A partir de
los niños corre a cargo, en primer término, de la madre u estos rasgos, la madre organiza las acciones a seguir y la
otra mujer cercana al grupo familiar, quienes manejan un premura con que se ha de actuar; cabe recordar que nues-
cuadro diagnóstico o repertorio básico de signos y síntomas tra unidad de análisis en esta investigación se centró en las
identificados/identificables, definidos según su presencia/ trayectorias de atención seguidas en episodios de enferme-
ausencia, duración, frecuencia e intensidad, cuya recompo- dad de niños menores de cinco años, por tal razón, el aná-
sición se establece en cada padecimiento, lo que determina lisis que se presenta está referido para este grupo de edad,
un diagnóstico inicial a veces provisorio. aunque la intención es que sea recuperado como un mode-
La cadena diagnóstica identificada se sitúa en una es- lo que pueda ser útil para comprender cualquier trayecto-
cala de gravedad y se relaciona también con una posible ria de atención.
causalidad (hipotética o verificada) que opera como indica- La edad del enfermo condiciona de manera significativa
dor del tipo de padecimiento y de su pronóstico probable. el momento de inicio de la carrera y el recurso de atención a
En este sentido, son muy importantes los sistemas clasifica- usar. La madre tiene clara conciencia de que cuando sus hi-
torios del padecimiento, que permiten caracterizarlo como jos son menores de un año la vulnerabilidad es mayor y el
contagioso o no, frío o caliente, frecuente o inusitado, recu- riesgo de complicaciones también se incrementa. Esta no-
rrente o nuevo, grave o leve, crónico o agudo; o bien, si es ción de riesgo y vulnerabilidad conduce a que la mujer actúe
una enfermedad susceptible de ser atendida por el doctor o con mayor rapidez ante el primer indicio de enfermedad
requiere la atención de un terapeuta popular (como en los cuando el enfermo es menor de un año, y lo más frecuente
síndromes de filiación cultural), además en qué casos pue- es que decida iniciar de modo directo el itinerario terapéuti-
den participar indistintamente uno u otro (inclusive ambos co consultando al médico, y en- menor proporción a otro
tipos de terapeutas) y en qué casos la mujer puede manejar terapeuta profesional, sin pasar por la autoatención domés-
la situación a través de la autoatención. tica o vecinal.
Conforme transcurre la carrera curativa, la madre tien- El orden de nacimiento del niño enfermo es trascen-
de a establecer un diagnóstico definitivo o final, en el que dente en la forma y contenido de la trayectoria de atención,
incorpora todos estos criterios además de la causalidad aso- puesto que se vincula de forma estrecha con el número de
ciada, los diagnósticos emitidos por los curadores y/o la efi- hijos y la experiencia materna en la crianza infantil. En los
cacia curativa de los tratamientos utilizados. Se ponen en casos en que el enfermo sea el primer y único hijo, al mar-
juego los saberes aprendidos de diversas fuentes, ya sea a gen de su edad, es de esperar que la madre acuda con mayor
partir de experiencias previas (con hijos, hermanos, otros rapidez a consultar al médico ante cualquier signo o sínto-
familiares), de lo prescrito por curadores (médicos, promo- ma identificado como atípico, evitando o limitando la au-
toras, parteras, curanderos, boticarios), por otras mujeres toatención en el grupo familiar. Conforme el número de
(su propia madre, suegra, vecinas, comadres), o bien a partir hijos aumenta, la conducta de búsqueda de atención cam-
de otras fuentes de información (medios de comunicación, bia de manera sustancial y la experiencia favorece que la
libros, revistas). mujer inicie la carrera curativa con la autoatención, fruto
Las madres reconocen que el diagnóstico y la terapia de lo que ha ido aprendiendo a través de los años con sus
deben ser oportunos y adecuados. En esta medida sus deci- diferentes hijos. En el caso de las familias con mayor núme-
siones y acciones orientadas a buscar la atención profesional ro de hijos, se observa que la autoatención es casi siempre
cuando se requiera, así como la instrumentación de los tra- la primera instancia y en muchos casos la única. Por tanto,
tamientos prescritos, son imprescindibles no sólo para cu- las trayectorias de atención para un mismo padecimiento
rar la enfermedad, sino para evitar un agravamiento, su com- serán diferentes si se compara a familias con un solo hijo
plicación con otros cuadros o inclusive un desenlace mortal. respecto de familias numerosas.
En este sentido, se evalúan los resultados obtenidos en cada Otra característica del perfil del enfermo que se toma
nueva experiencia y de una comparación o recuperación en cuenta es la vulnerabilidad del sujeto; es decir, su tenden-
retrospectiva de sus experiencias previas; de tal forma que cia a contraer cierto tipo de padecimientos. Ello se asocia
en la cultura médica materna se va configurando una histo- con el estado de ánimo, el estado nutricional y la actividad
ria social del padecimiento que es paralela a su historia na- física del individuo, que contribuyen a disminuir el riesgo a
tural. enfermar. Al respecto, cabe señalar que desde el punto de
vista de la madre, determinadas pautas de cuidado mater-
no-infantil favorecen o limitan la incidencia y el desarrollo
Perfil del enfermo de la mayoría de los padecimientos de sus hijos pequeños,
Un aspecto que puede ser fundamental en la configuración así como la capacidad de respuesta y recuperación del en-
de la trayectoria de atención tiene que ver con las caracte- fermo. El tipo de cuidados del niño que la madre haya prac-
 -· ···.--·--:--·--· ··.· .-:· .. ;·:.·:.:·:

CAPÍTULO 20 Cultura de atención médica materna en las enfermedades infantiles

ticado a lo largo de la primera infancia condicionaría la in- sólo se citan algunos elementos que son útiles para com-
cidencia de los padec!!l"l~ntos a través de un efecto de prender su relevancia.
prevención o predisposición a las enfermedades. Las características identificadas incluyen el ingreso fa-
Se considera que las madres que permiten que sus hi- miliar, el nivel de escolaridad materna y paterna, la ocupa-
jos desde pequeños tenga ciertas conductas de exposición, ción y la historia ocupacional de ambos jefes de familia, el
como andar descalzos, mojarse, desabrigarse, comer de to- ciclo de trabajo diario y la estructura de la vida cotidiana y la
dos los alimentos, etc., propiciarían que esos niños generen organización del tiempo libre, la estructura y composición
defensas y tengan mayor resistencia a las enfermedades familiar, el origen rural/urbano, el estatus femenino y, de
(efecto de prevención). Lo contrario sucede con niños "so- manera muy relevante, la adscripción o no a algún sistema
breprotegidos'; quienes no fueron criados de esa manera de seguridad social. También podemos identificar las redes
desde que tenían menos de un año y cuyas madres siempre sociales que intervienen a través del apoyo económico,
"los cuidaron mucho'; provocándoles de forma involuntaria emocional o laboral, como sistemas de referencia y consejo
una mayor vulnerabilidad a las distintas enfermedades o o incluso como proveedores de tratamientos específicos.
(aunque no se le denomine así) una menor inmunidad a Las estrategias particulares practicadas por las madres
éstas (efecto de predisposición). de familia responden en parte a sus condiciones estructura-
Por tanto, a partir de estas pautas habría niños que aun les de vida y el modo en que cada una de ellas haga frente a la
con mayores cuidados fueran "más enfermizos" y otros que necesidad de resolver los problemas de salud/enfermedad/
con menores atenciones comparativas tuvieran más "defen- atención (s/e/a) variará de acuerdo a estas condiciones. En
sas adquiridas" durante el proceso de crianza temprana y, este sentido, puede decirse que la utilización preponderante
por tanto, serían "menos enfermizos': Como puede obser- de la autoatención por parte de ciertos grupos familiares
varse, existe una representación de susceptibilidad indivi- aparecería en ocasiones como consecuencia de determina-
dual a las enferfueaades y se asume que habría un conjunto das condiciones socioeconómicas desfavorables, que indu-
de hábitos familiares que podrían ocasionar el efecto de pre- cen a los conjuntos sociales a hacer uso de sus propias posi-
disposición/prevención en los niños a padecer más o menos bilidades de (auto)atención con obvias limitaciones. En los
enfermedades, según el caso, en funciórr de la vulnerabili- grupos familiares que cuentan con mejores condiciones so-
dad/inmunidad adquirida en su primera infancia, con inde- cioeconómicas, donde no hay barreras de atención y la acce-
pendencia de su estrato social. sibilidad es mayor, se observa un incremento notable en la
Asimismo, parte de las conductas "sobreprotectoras" utilización de los servicios médicos institucionales, en detri-
tienen que ver con las formas de atención a las enfermeda- mento de la autoatención.
des instrumentadas por la madre, sobre todo si incluyen la En este sentido, la utilización de los servicios de salud
atención médica o la medicalización excesiva, que a su vez se halla profundamente condicionada por las posibilidades
se vincula con una representación de la medicina de paten- económicas, disposición de tiempos personales y derecho a
te como potencialmente iatrogénica. Estas pautas de cuida-_ __la seguridad social que en cada situación tengan las fami-
do materno-infantil son fundamentales dentro de los crite- lias. La combinatoria de este conjunto de factores condicio-
rios preventivos y también en las estrategias terapéuticas nará de manera sustancial la consulta a uno u otro tipo de
instrumentadas. La historia del cuidado materno se va en- terapeuta. Sin embargo, en condiciones socioeconómicas
tretejiendo con las historias social y natural de la enferme- relativamente similares, la utilización del servicio está dada
dad que la madre construye a partir de los episodios espe- por el bagaje de conocimientos que posea la madre, de sus
cíficos y de sus experiencias concretas, recuperando cómo preferencias por cierto tipo de medicina (popular o alopáti-
se han enfermado sus hijos a través del tiempo y las varia- ca), o bien que prefiera la atención pública o privada.
ciones en la atención brindada (en términos de recursos y La importancia de la estructura socioeconómica se
terapéuticas diferenciales), evaluando y registrando sus res- muestra no sólo en la secuencia de acciones desarrolladas
puestas individuales a las enfermedades, desde esta doble para atender la enfermedad, sino también determina la inci-
perspectiva temporal (sincrónica y diacrónica) que se refle- dencia de dichos procesos en la familia. Situaciones como la
ja a través del itinerario terapéutico, en un proceso perma- estructura del ciclo de trabajo diario de la madre condicio-
nente de aprendizaje en el que las representaciones y las nan la disponibilidad de tiempo para acudir a consulta, aten-
prácticas se actualizan, se reproducen y se transforman. der a los niños o dejar de ir a trabajar en estas situaciones.
Una de las variables que inciden de manera más rele-
Características socioeconómicas vante en los patrones de atención a la salud, tanto en las re-
presentaciones como en las prácticas, es el grado de escola-
del grupo doméstico ridad materna. Esta variable no debe ser pensada en términos
El estrato socioeconómico al que pertenece el grupo fami- de un indicador aislado, sino en la medida en que opera so-
liar es un condicionante clave para entender por qué la tra- bredeterminando otras variables como el ingreso, el núme-
yectoria de atención se da de una u otra manera, ya que la ro de hijos, la ocupación o la historia ocupacional, la inci-
misma atraviesa y condiciona las otras dimensiones. Aquí dencia de las enfermedades, la utilización de los recursos
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SECCIÓN IV Pluralismo médico

para la salud y para la enfermedad, y el llamado capital cul- considera que la evolución del enfermo no es la adecuada en a:
tural de la población. Se encontró, por ejemplo, cierta ten- el tiempo que ella se ha fijado, puede decidir acudir a otro cu- Ul
dencia a mayor uso de la medicina alopática entre las ma- rador, suspender el tratamiento, complementarlo con otro o qt
dres con mayor nivel de escolaridad, y en sentido inverso, modificar la dosis prescrita; todo ello sobre la expectativa de
cierta preferencia a los recursos de la medicina "tradicional" cierta eficacia, en función de la evolución del enfermo en un ce
entre madres con menor escolaridad, aunque todas cono- tiempo delimitado. Es en esta racionalidad que podemos ex-
cían y usaban ambos tipos de medicina. plicar el porqué de los tratamientos inconclusos (sobre todo di
Será el conjunto de todas estas estructuras lo que per- los antibióticos inyectables), el no cumplimiento de la pres- Sl
mita analizar cómo se construye y cómo se actúa frente a cripción médica, la polifarmacia y la multiplicidad de instan- gE
los padecimientos. Es así como pretendemos reconstruir la cias usadas. - se
dinámica de los procesos de hegemonización/subordina- Tales decisiones maternas deben ser entendidas como ee
ción de los modelos médicos. parte del sistema de transacciones que los conjuntos socia- se
les establecen respecto a los curadores, en las que podemos at
Estructura de recursos de atención identificar un espacio de decisión, un margen de maniobra p<
donde van generando nuevas representaciones y prácticas, la
y los saberes terapéuticos reconociendo o reconstruyendo las propias, en una perma- h;
Los aspectos aquí considerados se refieren al sistema de re- nente articulación con los saberes médicos hegemónicos o tr
presentaciones sociales que la población tiene sobre las te- alternativos, pero con autonomía relativa.-bichas transac-
rapias, los terapeutas y los servicios de salud, así como cuál ciones, entonces, deben analizarse a la luz de estas raciona- vi
es la estructura de servicios de salud disponible tanto en lidades y condicionantes que explican las prácticas y deci- P'
términos del conocimiento que se tiene de ellos, la accesibi- siones maternas. si
lidad diferencial (como posibilidad) y por último el uso efec- Uno de los principales condicionantes que operan en la d<
tivo y oportuno que se hace de los mismos. - elección de los recursos alopáticos y populares se refiere a las
También se consideran los sistemas de saberes terapéu- posibilidades de acceso que la población tenga a éstos, en
ticos, que en específico tienen que ver con los tratamientos términos de distancias, tiempos, costos y si los sujetos son
conocidos y/o usados para resolver el problema, los criterios derechohabientes o no. Todo lo mencionado se conoce bajo
que definen la selección del tipo de terapeutas a quienes los términos de accesibilidad geográfica, económica e insti-
consultar, y la evaluación de la eficacia terapéutica real o tucional de cada uno de esos servicios. 14 La accesibilidad
atribuida a determinados tratamientos, terapeutas o formas geográfica considera el tiempo y la distancia a que se halle
de medicina, en función de la respuesta del enfermo, las re- determinado servicio de salud. La accesibilidad económica
laciones médico/paciente, los sistemas de clasificación de se refiere al costo de la consulta a algún servicio de salud, que
enfermedades y prácticas médicas, las ventajas y desventa- incluye los pagos por la consulta, medicinas, transporte, ali- a<
jas que ofrecen respectivamente y, en general, cómo evalúan mentación, así como los costos económicos indirectos por el
las informantes sus posibilidades de acceso a los distintos tiempo invertido en la consulta, donde pueden incluirse la
recursos de atención, donde se privilegia una lógica de prag- inasistencia al lugar de trabajo o la imposibilidad de comprar d
matismo curativo vinculada a las condiciones de acceso real. los alimentos en determinado lugar y día. La accesibilidad
La trayectoria de atención expresaría una racionalidad institucional se refiere a la posibilidad de las personas a tener d·
pragmática orientada a lograr los mejores resultados en tér- derecho a la atención a partir de su adscripción nominal a E
minos de la eliminación y/o limitación del daño, vinculada a algún sistema de seguridad social, porque ciertos recursos a1
la economía de costos y tiempos de atención, así como a la sólo son accesibles a la población derechohabiente. · a1
accesibilidad del recurso. Se aprecia también un alto prag- La elección del recurso de atención se verá condiciona- C<

matismo en lo que respecta a la eficacia curativa, donde se da por las características socioeconómicas del grupo fami- d
aplica con mucha frecuencia la reformulación diagnóstica liar y la situación específica en que se genere el episodio de C<

y/o terapéutica a partir de la lógica del ensayo y error. enfermedad. Así, por ejemplo, si el grupo familiar tiene se- u
En este sentido resulta estratégico el papel que desem- guridad social y la madre dispone de tiempo, dinero y/o Cl

peña la madre, ya que su experiencia es crucial para saber considera suficientemente grave el padecimiento, podrá (;

cuándo, cómo y qué tipo de instancia debe utilizarse. En el optar por acudir a la seguridad social o inclusive a algún a1
caso de las enfermedades infantiles, suele ser ella quien elige médico privado cercano y de confianza. Sin embargo, si no e:
qué es lo que se quiere, se puede o se tiene que hacer, pero se dispone de seguridad social y/o de tiempo personal, en-
sobre todo, es quien al final opera esas decisiones. La selec- tonces se tiende a elegir un servicio más económico o cer-
ción realizada puede incluir de manera simultánea a varios cano, como un centro de salud local o municipal. La bús- o
curadores, puede continuar dentro de la autoatención, o queda de atención en hospitales de segundo o tercer nivel o
bien, la madre puede modificar o suspender el tratamiento ocurre en casos de extrema urgencia, cuando se ha sufrido u
prescrito por el curador, en función de lo que ella considere un accidente o se percibe que una enfermedad puede tener ti
mejor, idóneo o esperado de acuerdo a sus expectativas. Si consecuencias mortales y requiere atención especializada, e
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CAPÍTULO 20 Cultura de atención médica materna en las enferme'\lades infantiles

a pesar de las dificultades de acceso y la necesidad de llevar vorecerá el uso de la autoatención como estrategia básica
una referencia médica, además de la distancia y el tiempo en la carrera curativa. En sentido inverso, la mayor accesi-
que se invierten en acudir a consulta. bilidad a los servicios posibilitará una mayor variedad de·
Como es de suponer, la accesibilidad económica actúa respuestas, pero al mismo tiempo condicionará una mayor
como la principallimitante para la utilización de la medici- medicalización en las madres de familia, lo que incrementa
na privada. Cuando no se dispone de tiempo, o no hay mé- su dependencia respecto de los servicios de salud públicos
dico disponible en el centro de salud y la enfermedad es lo o privados y en particular de los recursos alopáticos.
suficientemente preocupante para necesitar de manera ur- Otro aspecto muy importante a considerar en la elec-
gente la atención de algún terapeuta biomédico, entonces ción de los recursos y tratamientos es la noción de eficacia
se acude a un ·servicio privado, a pesar de la precariedad atribuida a cada uno de ellos; la confianza o incluso la fe (en
económica de algunas familias. Por su parte, las curanderas el sentido de credibilidad) que se pueda tener hacia ciertos
son consultadas para determinadas causas específicas y su tratamientos para que muestren su eficacia total. De alguna
atención no resulta tan costosa. Si bien se requiere tiempo manera, lo anterior alude a un componente simbólico de la
para localizarlas, son un recurso bastante accesible en el que eficacia. Por ejemplo, se reconoce que en ciertas terapéuti-
las relaciones interpersonales facilitan la atención. Además, cas populares (sobre todo las que se enfocan a la brujería o al
hay reconocimiento de su especialización y su eficacia para mal de ojo) y en las prácticas religiosas de sanación, se enfa-
tratar algunos padecimientos. tiza el papel que juegan la fe y la convicción de los pacientes
De esta forma, es evidente que la utilización de los ser- en la eficacia del terapeuta y la utilidad de sus tratamientos.
vicios de salud se halla profundamente condicionada por las En el caso de los fármacos y los médicos, tenerles fe resulta-
posibilidades económicas que tengan las familias en cada ría menos relevante, aunque no por ello deja de estar presen-
situación. Sin embargo, a partir de necesidades y posibilida- te, ya que el "creer" en ellos puede contribuir a la curación.
des ~ocioeconómicas relativamente similares, se opta por También hay un conjunto de representaciones sociales
un esquema de utilización en función del tipo de padeci- relacionadas con los posibles efectos iatrogenicos de la me-
miento, del bagaje de conocimientos que maneje la madre, dicina alopática, donde al mismo tiempo se conjugan sabe-
de sus preferencias por ciertos tipos de medicina (ya sea la res provenientes del modelo biomédico y se reivindican las
popufar o la alopática), o bien, su preferencia por la atención terapias populares y los remedios caseros. Podemos identi-
pública o la privada. En términos generales, puede decirse ficar la apropiación de categorías biomédicas ("disminución
que la estructura del gasto en atención a la salud depende de la flora intestinal'; "medicina/droga/adicción'; "efectos
del tipo de enfermedades que se padezcan en el grupoíami- sobre el producto") que reflejan ciertas reticencias al uso in-
liar, en particular de la existencia de gastos médicos mayores discriminado de los medicamentos de patente y, por ende, a
(partos, intervenciones quirúrgicas, accidentes, etc.), de la la consulta médica alopática. Reiteramos que a pesar de ex-
adscripción o no a la seguridad social y, en última instancia, presar esta preferencia en sus representaciones sociales, lo
de los tipos de servicio a los que se acude. que se refleja en la práctica materna es una tendencia a com-
En función de lo añterlor, cabeafirmar que dadas las binar tratamientos, terapeutas y formas de atención, con la
diversas barreras de acceso que ofrecen los servicios alopáti- lógica pragmática que tiene la expectativa de atender los
cos y populares, la automedicación aparece como el recurso procesos de salud/enfermedad en el menor tiempo y costo
de atención donde la "accesibilidad" sería permanente o casi. posibles, y con las menores consecuencias negativas.
Es decir que en la mayoría de los episodios de enfermedad, la Relacionado con lo anterior, se reconoce un ámbito de
autoatención opera como el real primer nivel de diagnóstico, acción técnica especializado donde sólo los terapeutas pro-
atención y prevención; pero dicha estructura actúa también fesionales (médico o curandero) son reconocidos como los
como la más accesible y permanente de todas las estructuras expertos capacitados por sus conocimientos, métodos diag-
de atención que actúan a través de los itinerarios terapéuti- nósticos o determinadas técnicas y tecnologías terapéuticas
cos. La pauta más general en casi todos los padecimientos es y/o para determinadas causas de demanda, donde es im-
una combinación y complementariedad de los distintos re- prescindible su intervención.
cursos de atención y de variadas prácticas terapéuticas en El hecho de que existan estos campos de especializa-
casi todas las enfermedades, donde la estructura de la auto- ción no excluye la posibilidad de que a lo largo de la trayec-
atención es el eje que articula los diversos recursos institu- toria de atención haya superposiciones entre los mismos,
cionales y no institucionales. ya que puede ocurrir que en un mismo episodio participen
Dichas estrategias serían instrumentadas con mayor terapeutas biomédicos y populares, como lo demuestran el
frecuencia cuando la accesibilidad a los servicios alopáticos control prenatal simultáneo del médico y la partera en cier-
o populares, públicos y privados, no sea la óptima. En este tos sectores sociales, o la frecuente recurrencia a curande-
contexto se piensa que una óptima accesibilidad implicaría ros por parte de pacientes que han sido desahuciados por el
un nivel socioeconómico relativamente alto, disposición de doctor, o la alternancia de consultas a diversos terapeutas
tiempo y adscripción a la seguridad social. Podemos con- en casos donde no se tiene certeza en el diagnóstico. Es ob-
cluir que una baja accesibilidad a los servicios de salud fa- vio que existen ámbitos de atención donde la madre no está
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SECCIÓN IV Pluralismo médico

capacitada teórica o técnicamente y ella reconoce estas li- En este sentido, la reconstrucción de las trayectorias de
mitaciones, a partir de las cuales circunscribe su propio atención constituye un instrumento privilegiado para el
ámbito de acción. Sin embargo, es necesario reconocer que análisis de las relaciones entre los modelos médicos, en la
los conjuntos sociales, y de manera particular las madres, medida en que se plasman las síntesis, congruencias, con-
incorporan (al menos en forma parcial) los saberes técni- tradicciones y adecuaciones entre las prácticas y las repre-
cos, sociales e ideológicos procedentes de la biomedicina y sentaciones de los conjuntos sociales, además de que se
de otros modelos médicos complementarios, los resignifi- posibilita el análisis de las relaciones entre diversos actores
can, sintetizan y aplican de manera permanente a través de sociales, sobre todo las relaciones terapeuta-paciente.
la estructura de autoatención. Desde esta perspectiva, la autoatención como parte sus-
En síntesis, puede decirse que la opinión que se tiene de tantiva de la cultura médica materna aparece como la estruc-
los diferentes servicios de salud influye de forma significativa tura de atención más permanente, accesible y estratégica,
en su utilización, tomando en cuenta diversas variables co- cuyas decisiones y acciones resultan cruciales para la detec-
mo: calidad de la atención, costos de atención, relación mé- ción, atención y solución de situaciones de enfermedad en el
dico-paciente; confianza, credibilidad y prestigio; eficacia ámbito doméstico. Es necesario enfatizar el carácter cogniti-
curativa, especialización y capacitación técnica de los cura- vo, estructural y relacional de los procesos descritos, que ex-
dores; técnicas y tecnología médicas o curanderiles, accesi- presan una determinada construcción sociocultural de los
bilidad del servicio, tiempos de atención (referidos a dura- sabere~!J1aternos y cuestionan así el supuesto ideológico que
ción de la consulta, tiempos de traslado y espera), distancia tiende a "naturalizarlos" por ser cotidianos, o los considera
del servicio de atención, disponibilidad del terapeuta, riesgo nociones de sentido común inherentes al hecho de ser ma-
de sufrir iatrogenia, atención diferencial a padecimientos dre, como formas de expresión del "instinto materno': Este
graves/leves o crónicos/agudos. Es el conjunto de estos ele- capítulo demuestra que la cultura médica materna posee ra-
mentos y su interacción lo que nos permite comprender la cionalidades construidas en términos de sistemas de conoci-
lógica que subyace a la selección de recursos de atención y miento y acción, además de que la plasticidad y dinámica de
condiciona en parte la dinámica de la carrera curativa. la trayectoria de atención son despliegues de dichos saberes.

L:~\~- Actividades .de evaluación

1. Revisa en grupo las trayectorias de atención que mues- el) Qué condicionantes son las más importantes en la
tra la autora en los cinco casos y discutan acerca de: trayectoria.
e) La presencia e importancia de prácticas médicas
a) La presencia e importancia del saber médico.
tradicionales.
b) Cuáles son las explicaciones que la madre elabora.
e) A qué tipo de terapéuticas recurre.

Para reflexionar... tivas o sentimentales que se maquinan sobre ese estado; no a

una geografía real, sino a los estereotipos del carácter nacional.
LA ENFERMEDAD Y SUS METÁFORAS' 5 Mi tema no es la enfermedad física en sí, sino el uso que de ella
La enfermedad es el lado nocturno de la vida, una ciudadanía se hace como figura o metáfora. Lo que quiero demostrar es que
más cara. A todos, al nacer, nos otorgan una doble ciudadanía: la la enfermedad no es una metáfora, y que el modo más auténtico
del reino de los sanos y la del reino de los enfermos. Y aunque de encarar la enfermedad (y el modo más sano de estar enfer-
preferimos usar el pasaporte bueno, tarde o temprano cada uno mo) es el que menos se presta y mejor resiste al pensamiento
de nosotros se ve obligado a identificarse, al menos por un tiem- metafórico. Sin embargo es casi imposible residir en el reino de
po, como ciudadano de aquel otro lugar. los enfermos sin dejarse influenciar por las siniestras metáforas
No quiero describir aquí cómo en realidad emigrar al reino con que han pintado su paisaje. Aclarar estas metáforas y libe-
de los enfermos y vivir en él, sino referirme a las fantasías puni- rarnos de ellas es la finalidad a la que consagro este trabajo.

_ '- , Bibliografía

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CAPÍTULO 20 Cultura de at:rición médica materna en las enfermedades infantiles

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Selección y complemebt<Ü'i~da~
de.trat(lmientos en-.una peque:ña'·
ciudad argentina · · ·
Anatilde ldoyaga Molina

es el español y no se registran hablantes de otros idiomas.

Introducción Aunque la escolaridad primaria es obligatoria, el abandono
Este capítulo permite aproximarse a las representaciones cul- del proceso formal de instrucción es frecuente, lo que equi-
turales que se asocian con la selección y combinación de al- vale a decir que los campesinos no siempre completan el
ternativas terapéuticas brindadas por las diferentes medici- primer nivel y son escasos los que acuden a la enseñanza
nas con que cuenta la población c_riolla y rural de San Juan. secundaria.
Es preciso decir, más que hacer hincapié en las diferencias
socioeconómicas entre el sector mencionado y la población
de mayores recursos o en la calidad de los servicios biomédi- Selección de terapias en un sistema
cos a que acceden los unos y los otros para explicar las pecu- etnomédico
liaridades de los itinerarios terapéuticos, se pretende subra-
yar la incidencia de factores culturales. Además, se presta De acuerdo con nuestra propuesta -con soporte en algu-
atención a los alcances y límites que los usuarios adjudican a nas ideas de Good- un sistema etnomédico está formado
cada terapia. 1Asimismo, se analiza el modo en que las distin- por el traslapo de la biomedicina, las medicinas tradiciona-
tas medicinas justifican o rechazan la combinación terapéu- les, el autotratamiento, las terapias religiosas y las llamadas
tica y su relación con los comportamientos de la gente. Al de alternativa.1.2
hablar de representaciones culturales no se hace referencia a En San Juan, al igual que en el resto del país, la biome-
aspectos cognitivos, sino a contenidos de conciencia ínter- dicina en su versión alopática pretende llegar a la totalidad
subjetivos, en el sentido fenomenológico (sensaciones, per- de la población con un servicio médico gratuito a través de
cepciones, representaciones, conceptos, etc.), incorporando su organización en hospitales y centros de salud, estos últi-
dimensiones emocionales y vivencias. mos se clasifican en cinco niveles de creciente jerarquía, los
A fin de dar cuenta del tema en cuestión, al recabar la ubicados en las ciudades, muchas veces en la capital pro-
información se privilegia el análisis de casos reales de enfer- vincial, son los de mayor complejidad, mientras que los más
medad y de los caminos terapéuticos seguidos concreta- alejados se limitan a una suerte de salas de primeros servi-
mente por diferentes personas. Los materiales provienen de cios, sólo son asistidos diariamente por enfermeros y agen-
diversas campañas realizadas a partir de 1997_11 tes sanitarios, y reciben la visita semanal de un biomédico.
El tema presentado aquí corresponde a diversos pro- Los terapeutas tradicionales son los curanderos o mé-
yectos financiados por la Secretaría de Ciencia, Tecnología dicos rurales cuyo saber y prácticas sintetizan tradiciones
e Innovación Productiva de la Nación y el Consejo Nacio- terapéutico-rituales, en su mayoría de raigambre católica,
nal de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET). con los conocimientos de élite que los inmigrantes euro-
Agradecemos a dichas instituciones su auspicio y financia- peos aportaron en los días de la conquista, más los saberes
miento. tradicionales y populares aportados más tarde con las gran-
La población rural que nos ocupa, conocida como crio- des inmigraciones de los siglos XIX y xx.
lla, se caracteriza por mantener una tradición cultural que El curandero, al igual que el chamán indígena, posee un
sintetiza la dinámica histórica de antiguas creencias y prác- poder y un saber especiales que le permiten realizar diag-
ticas europeas, aportadas desde los días de la conquista y nósticos y ejercer la terapia, además de otras actividades.
colonización con los saberes y creencias aportados por las Existen diversas técnicas para lograr el diagnóstico del mal,
sucesivas olas inmigratorias, entre las que destacan las de entre ellas figuran la lectura de la orina del paciente, la lectu-
los siglos XIX y xx. Los inmigrantes asentados en el área son, ra a través de las cenizas del cigarrillo, la lectura del agua
en su mayoría, de origen italiano, español y árabe. colocada en un recipiente, la lectura de cartas y, en las tie-
La población rural vive principalmente de la cría de ga- rras altas, más al norte, la lectura sobre las hojas de coca
nado, en especial caprino y ovino. El clima seco y de altura arrojadas en puñados por tres veces. En cuanto a la terapia,
no favorece la agricultura, por lo que ésta se limita a peque- se espera que el curandero sane cualquier enfermedad, in-
ñas huertas, situadas en la propia vivienda. La lengua nativa cluso que sea capaz de deshacer daños, causa de muchos
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CAPÍTULO 21 Selección y complementariedad de tratamientos en una pequeña ciudad argentina

males y aun de muertes, desde el punto de vista de los cam- llos poseen un rico conocimiento sobre recetas y prácticas
pesinos. Cabe acotar que las nociones relativas a la salud, la vernáculas que les permiten asistirse sin dejar su aldea.
enfermedad y las prácticas del curandero y de la medicina La mayoría de las personas conoce cómo preparar va-
casera de San Juan son muy similares a las del noroeste ar- rios remedios en los que se utilizan elementos vegetales, raí-
gentino.111 ces, tallos, hojas o la planta en su totalidad, y que se hierven
Las curaciones de estos especialistas incluyen normal- para extraer los principios activos y luego se beben, se pre-
mente tratamientos sobre la base de recetas tradicionales, la paran como infusiones, se agregan a comidas, se adosan a
mayoría preparadas con vegetales, aunque también pueden cataplasmas, a baños de asiento o se colocan directo sobre la
incluir grasas animales y elementos minerales, a éstas se parte afeCtada. Los líquidos preparados y las infusiones pue-
suman fármacos de laboratorio, que el mismo especialista den estar hechas sobre la base de un solo vegetal o combinar
recomienda. La terapia involucra también aspectos rituales varios según el diagnóstico del mal, expresado habitualmen-
que varían según la enfermedad y las modalidades particulares te como dolor de un órgano o de una zona del cuerpo.
de cada practicante. Algunos vegetales considerados cálidos, como la sacan-
El curandero es, en el imaginario social, un personaje cía, se usan en infusiones para dar masajes en músculos con-
ambivalente, respetado y temido, ya que puede ejercer tanto tracturados o doloridos.1v Lo habitual es moler el vegetal,
la terapia como hacer daño. La ambivalencia del curanderismo agregarle aceite o grasa, hasta que se forme un ungüento
como institución, más allá de las decisiones y actividades de con el que se ciarilas friegas, que procuran calentar la zona
cada sanador particular, permite que los especialistas mani- tratada. Entre las hojas que se aplican sobre el cuerpo figu-
pulen a los pacientes y actúen de un modo que admite in- ran la del durazno para la comezón y la de los picantes para
terpretaciones contrapuestas entre lo bueno y lo malo, lo cicatrizar. En estos casos lo más común es masticar la hoja
admisible y lo censurable. para que fluya el líquido y luego se coloca sobre la lesión. En
fin, existe una enorme cantidad de recetas cuyo detalle su-
Yo me casé con un hombre con 10 años de separado. En pera los límites del trabajo presente.
una oportunidad vino un curandero de San Luis, era cu- Suelen usarse, como dijimos, minerales y grasa de ani-
randero porque venía a curar. La casa donde se instalaba males como la del puma para masajes y la de gallina, que
era la de una amiga mía. Él me hizo llamar y me dijo que
derretida y mezclada con azúcar tostada o con miel se toma
la ex mujer de mi esposo le había ofrecido plata, mucha, a
para el dolor de garganta.
cambio de hacerme daño para que mi marido me dejara.
Me pidió dinero para no hacerme daño y protegerme. Yo La cataplasma de toronjil sirve para el dolor del corazón,
le contesté que no, le dije: "Si es de Dios que mi matrimo- se calienta la cataplasma y va lanzando un vapor que ali-
nio se deshaga, que suceda, soy una mujer resignada. Si via. Mi tía se curó así una vez cuando le dolía el corazón.
usted se atreve a hacerme daño, hágalo': Pienso que no me El toronjil se planta en huerta, no crece en el campo. Se
hizo daño. El curandero se sorprendió porque no acepté usa la hoja y el tallito. (Nicolasa).
su trabajo. Los curanderos hacen daño y también curan.
(Zulma). Yo les doy a mis hijos yerba mota para el estómago, se usa
para la diarrea y la frialdad de estómago. (Zulma).
El relato muestra un caso de extorsión, al menos así lo
La medicación con fármacos vegetales requiere un pro-
vivió la mujer, en virtud de que detrás de la oferta de brin-
lijo y adecuado análisis de las manifestaciones del mal, ya
dar protección, se escondía una amenaza de daño y el inte-
que la mera molestia o dolor de un órgano no refiere de por
rés en cobrar por la labor protectora a realizar. Explicita
sí un vegetal o una infusión determinados. Así, por ejemplo,
además la posibilidad de que los curanderos hagan malefi-
los actores distinguen claramente el "ardor de estómago'; do-
cios por encargo. A la vez, el episodio puede ser justificado
lencia cálida para la que se recomiendan infusiones de la
por el curandero o quien quiera argumentar a su favor, sos-
hierba barba de piedra, del "frío de estómago'; dolencia fría
teniendo que la mujer estaba en riesgo real y que la protec-
para la que se recomiendan las infusiones de ruda o yerba
ción era conveniente para neutralizar los malos deseos de
mota. 3
su oponente o del daño que ésta pudiera encargar a otro
especialista. La barba de piedra es para el ardor de estómago. (Etelvina).
Otra forma de terapia es la de la medicina casera o au-
La ruda se toma para el dolor de estómago, cuando hay
totratamiento, practicada por legos y sobre la base de la re- frío en el estómago. Se toma como té, hay que hervir la
ciprocidad comunitaria a diferencia de la medicina del cu- hoja. El frío al estómago viene cuando la persona come
randero que se paga. algo helado o tiene frío y come, entonces se hace frío. La
No cabe duda de que esta medicina, que incluye el sa- ruda sirve también para dolores menstruales. (Nicolasa).
ber de parientes, amigos y miembros de la comunidad, es la
primera opción terapéutica a la que recurre la población de Este saber y prácticas médicas caseras incluye, además,
las áreas rurales de San Juan, de modo similar a la mayor otras técnicas como la "cura de palabra': Distintas personas
parte de la gente en las más diversas sociedades. 1 Los c~io- "poseen" fórmulas para curar diversas enfermedades como
ijiM SECCIÓN IV Pluralismo médico

las quemaduras, el empacho, la abertura de carnes, el susto, ciales como los relacionados con lo económico, el trabajo y OCl
la hernia, la angina, las verrugas, etc. Estas fórmulas por lo los vínculos familiares o afectivos. mi
general sólo pueden transmitirse en viernes santo y, muchas A diferencia detárea metropolitana y de la provincia de va
veces cuando el poseedor ha decidido dejar de usarla, la Buenos Aires, de las del litoral y de las del noreste argenti- ofi
transfiere a otra persona a modo de don. Algunos sostienen no, en San Juan no se registra participación de la población do
que aquel que enseña sus fórmulas pierde la posibilidad de rural en cultos afroamericanos. Sin embargo, éstos han lle- cu
curar mientras que otros consideran que si la transmisión se gado a las ciudades capitales del área cuyana y del noroeste mt
hace siguiendo la técnica pautada, observando los recaudos argentino. po
necesarios, el poseedor no pierde sus capacidades. La fór- En lo que hace a las llamadas terapias de alternativa,
mula debe repetirse tres veces durante tres días consecuti- cabe destacar que se ofrecen variadas opciones que han al-
vos, si bien son secretas pudimos recoger algunas, lo que canzado buena clientela entre los sectores sociales medios
permite afirmar que se invoca y se pide a las deidades del y altos. Su costo y su carácter citadino impiden su rápida
catolicismo (Cristo, vírgenes y santos), de modo que la cura divulgación entre la población criolla. No obstante, los
se conceptúa como muestra de su poder. A modo de ejem- campesinos conocen estas posibilidades, ya que escuchan Ü\
plo se cita una fórmula posible: "Que se vaya el mal y que programas radiales sobre el tema, en los que autodenomi- ra
entre el bien como hizo Jesús en Jerusalén': En este caso, la nados parapsicólogos o médicos naturistas, ofrecen servi-
men{;ión a Jesús y sus acciones opera como referencia míti- cios terapéuticos y, en general, ayuda para remediar cual- y
ca fundante y actualizable a través de la palabra. quier clase de circunstancia negativa por la que atraviese el la
El hecho de que numerosas enfermedades se curen de individuo. Estos programas suscitan interés sin importar ci
palabra no es para pensar que un solo individuo sepa curar sexo ni edad de los oidores. Sólo unos pocos han visitado a Cl
todos los males, en la práctica una persona sólo cura una, estos especialistas en la ciudad de San Juan. Ul
dos o tres enfermedades, sólo el acervo de la comunidad en ta
su conjunto permite tratar numerosos males. Tanto el uso
Primero el autotratamlento S(
de vegetales como las fórmulas "de palabra" se utilizan en
una gama de actividades más amplia que la terapia, así, por De este mosaico de opciones terapéuticas, la población rural
ejemplo, la ruda y la contrahierba se usan para resguardar recurre sin duda al autotratamiento como primera solución,
espacios y para impedir daños. Existen fórmulas para con- luego se opta indistintamente por la biomedicina y los cu-
jurar las tormentas y proteger los cultivos. Vale decir, fór- randeros tradicionales. Lo más frecuente es que se consulte
mulas y vegetales cumplen una función preventiva y purifi- a uno y a otro en forma simultánea. Si el mal persiste se mul-
catoria además de terapéutica. tiplican las consultas a biomédicos y curanderos, a la vez que
Hay también especialistas específicos, como los huese- aumentan las posibilidades de que el doliente recurra a la
ras que atienden las quebraduras y expertos en zafaduras, cura religiosa, de la cual no pocas veces resulta la conversión.
quienes reubican en el lugar correcto la rodilla, el hombro, el Lo expuesto significa que, en la mayor parte de los ca-
pie o el hueso que estuviera dislocado. Esta medicina es co- sos, la enfermedad se cura con infusiones, fórmulas-ritrrales
munitaria desde la perspectiva de la práctica, dado que el u otras alternativas tradicionales en el contexto de la familia
saber repartido entre los miembros del grupo local opera y la aldea. La biomedicina es sólo la primera opción tera-
por medio de la reciprocidad -directa o indirecta- en pro- péutica en el caso de quebraduras y heridas graves.
vecho colectivo y tiende, por ende, a la cohesión social. Es El diagnóstico inicial de la enfermedad, expresado en el
además gratuita, a diferencia de las labores realizadas por los dolor de tal o cual órgano, catarro, tos, gripe o lo que fuese,
especialistas tradicionales. El autotratamiento tampoco he- es realizado en el contexto familiar en el que se decide el
cha sombras de sospechas al conocedor de cual o tal fórmu- primer tratamiento. Si éste fracasa y el mal persiste se inicia
la, o de los procedimientos para preparar remedios. He aquí un camino diferente en busca de un nuevo y acertado diag-
otra diferencia respecto a los ambivalentes curanderos, quie~ nóstico, que traiga la sanación.
nes de uno u otro modo ejercen alguna clase de poder sobre La recurrencia a la medicina casera o al curandero ge-
sus pacientes. nera muchas veces conflictos entre los biomédicos y los pa-
Entre las curas religiosas ganan espacio en San Juan, cientes. Los primeros, en términos generales, desdeñan las
al igual que en el resto del país, las practicadas en los cultos prácticas de la medicina tradicional y ponen el acento en su
carismáticos y evangélicos. En ellos la terapia se centra en la formación profesional, piensan que basta con su discurso
oración y la imposición de manos sobre el cuerpo del do- para fundar el rechazo a las otras medicinas y entienden
liente, invocando el poder de Dios o del Espíritu Santo. Las que el modelo biomédico es la única herramienta válida en
conversiones a los credos de referencia son muy comunes los problemas concernientes a la salud. Esto no sólo sucede
en los sectores populares, aunque también ganan feligreses en San Juan o la Argentina, sino en la mayoría de los lugares
en los sectores más educados y de mayores ingresos. de encuentro multiétnico e interculturaU· 2•4· 11
Entre los motivos de conversión, si bien figuran las sa- A fin de resguardarse de críticas y presiones, cuando
naciones, se destaca la solución a otros problemas existen- los pacientes concurren al hospital o al centro de salud
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CAPÍTULO 21 Selección y complementariedad de tratamientos en una pequeña ciudad argentina

ocultan los tratamientos a los que se han sometido. Oculta- A mí me curaron el infarto como abertura de carnes, tenía
miento que debe eqtenderse como una estrategia adaptati- tajo en el corazón. Los médicos no me dejaban hacer nada
va de la población al modo en que funciona la medicina y ahora amaso. (Etelvina). -.
oficial, al que alguna vez se definió como un ingenuo y falli-
do intento deculturativo del otro/ vale decir del usuario Por otra parte, esta combinación terapéutica echa por
cuyas representaciones culturales sobre la salud, la enfer- tierra la idea de que la complementariedad entre la biome-
medad y la terapia no sólo son diferentes a las sustentadas dicina y las medicinas tradicionales se funda en el tipo de
por la biomedicina, sino también a veces contradictorias. enfermedad que afecta al doliente. Algunos investigadores
han propuesto que la elección de una u otra medicina de-
Es mejor callarse cuando uno va al médico porque se eno- pende de que el enfermo padezca un mal tradicional -en-
ja. Si uno cuenta que tomó un té el médico le contesta:
vidia, daño, ojeo, susto, etc.-, caso en que se consulta al
¡Bueno, seguí tomando el té, y curate vos! (Nicolasa).
curandero, o de que se padezca una enfermedad occidental,
Más allá de la actitud de los biomédicos, el valor posi- caso que determina la concurrencia al biomédicoY· 13 De
tivo que la población atribuye a la medicina casera y al cu- hecho, no existe una doble conceptuación de la enfermedad,
randerismo se mantiene vigente. Por su parte, las medici- sino una sola, son sólo los nombres de los padecimientos los
nas religiosas y alternativas cuentan también C()n prestigio que son referidos con términos tradicionales y expresiones
y una valoración positiva. Valoración que se ve reflejada en biomédicas. Así, cualquier episodio de enfermedad es visto
las actitudes de la población que trata sus dolencias selec- por el curandero en el marco de sus representaciones y, por
cionando y combinando las terapias que le parezcan ade- ende, definido como tratable por él. El mismo episodio con-
cuadas. De hecho, la combinación de distintas medicinas es siderado por el biomédico es explicado por la medicina aca-
una de las estrategias preferidas, que se sigue implemen- démica y, por ende, tratable por sus profesionales. 14
tando en forma oculta a los biomédicos, aun cuando la per- Es cierto que los especialistas tradicionales süefen ar-
sona hubiera sido hospitalizada. güir un discurso de complementariedad entre sus prácticas
y las de la biomedicina, afirmando que ellos tratan males
A una señora que estaba internada por el corazón, le die- como el susto, la culebrilla, el empacho, el ojeo, etc., de los
ron toronjil y pudo volver a la casa. Dejó de tomar toronjil que no se ocupa la biomedicina. Hecho que niega la praxis,
y la volvieron a internar y le pidió toronjil a un familiar puesto que cualquier dolencia puede ser definida y tratada
para que le llevara al hospital y se volvió a sanar. (Etelvina). en términos de la terapia curanderil, pero constituye una
estrategia adaptativa de supervivencia de los curanderos en
El (bio)médico dice que la nena tiene no sé qué, y que hay el sistema global. Se trata de definir su campo de acción
que operarla, pero en el otro piso del hospital encontré
fuera de la competencia del biomédico a fin de neutralizar
una señora que la está tratando por mal de ojo. (Natalia).v
acusaciones de ejercicio ilegal en la atención de la salud.
Anoche vino el curandero al hospital para tratar a esa se- Lo dicho no quiere decir que no existan derivaciones
ñora, dicen que tiene un daño, él estuvo trabajando: Vino entre biomédicos y curanderos. De hecho, cuando los últi-
a la noche porque ya no hay médicos, una de las enferme- mos presumen que el paciente necesita ser intervenido qui-
ras sabe, pero no dice nada. (Bernarda). rúrgicamente o tratado por heridas, quebraduras, esguin-
ces o problemas similares envían al consultante al hospital.
También los biomédicos, en especial los que tienen expe-
Búsqueda de complementariedad riencia en áreas rurales, mandan niños al curandero en ca-
sos de empacho u otros males en los que reconocen la efi-
Los relatos muestran cómo la población rural convive con cacia de la terapia tradicional. Es ésta la única aceptación de
dobles diagnósticos y tratamientos, los de la biomedicina y complementariedad que se advierte en la medicina oficial.
los de las medicinas tradicionales. Complementariedad te- Los diagnósticos y los tipos de tratamiento buscados se
rapéutica que le permite atribuir la cura -si ésta sucede- multiplican cuando persiste la enfermedad. Un ejemplo in-
a una medicina particular, o justamente a la combinación, teresante que muestra varios diagnósticos biomédicos y de
opinión que por supuesto no compartirían los biomédicos, la medicina tradicional es el de Elvira, una adolescente de
hecho que no preocupa a los pacientes, quienes hacen caso Iglesia (provincia de San Juan),I 5 quien primero fue tratada
omiso a las explicaciones de los profesionales. por "abertura de carnes" según los criterios de la medicina
La papa de zorro se parece a una sandía, es amarga, tiene casera o autotratamiento. Más tarde le diagnosticaron reu-
que limpiarla con un trapo y si la corta queda seca, queda matismo y leucemia en dos hospitales diferentes, mientras
como un arrocito, hay que tomarlo en ayunas como un que Felipa -una de las curanderas más afamadas de la pro-
comprimido. Sirve para bajar el azúcar, para diabetes, se vincia de San Juan- diagnosticó enfermedad de garganta,
toma un grano por día en ayunas. Mi mamá le conversó derivándola a la biomedicina y otra curandera problemas en
en el hospital al niño y le convidó y le bajó el azúcar a cero. los huesos, las dos últimas aludieron además que la niña ha-
(Etelvina). bía sido objeto de IJn daño y plantearon la gravedad del mal.
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SECCIÓN IV Pluralismo médico

Tomando este ejemplo, interesa destacar que el diag- afirman que el daño es sólo tratable y sanable por los curan-
nóstico y la percepción de la enfermedad son dinámicos, lo deros, pues la terapia implica aspectos rituales como desha-
que se inició como "abertura de carnes" culrñíil.o siendo un cer el maleficio, la purificación del paciente, la recomposi-
daño después de la muerte de la joven y, en el ínterin, des- ción de los vínculos sociales, etc., vale decir, un conjunto de
pués de un breve periodo de recuperación asociado al tra- actividades que exceden en mucho a la práctica biomédica.
tamiento biomédico, padecía de reumatismo. El desenlace Lo que no quiere decir que ante un diagnóstico de daño se
de la enfermedad, fatal o no, permite refigurar y reinterpre- abandonen las consultas y tratamientos biomédicos y se
tar el proceso completo, lo que en un principio fue tomado ponga aí paciente en manos del curandero, sino que la du-
como un diagnóstico correcto se convierte en diagnóstico plicidad de diagnósticos y tratamientos seguirá hasta el fi-
fallido, y aquél que se vincula a la sanación es el diagnósti- nal con la recuperación de la salud o la muerte del enfermo,
co adecuado, fuese hecho por el biomédico o el curandero. final que permite redefinir todo el proceso desde esta nueva
Desde la perspectiva de la praxis de los actores no hay perspectiva.
episodios de enfermedad que deban tratarse con una me- Otro ejemplo en que el camino terapéutico incluye la
dicina específica (bio o tradicional), sino más bien autotra- medicina casera, la del curandero, y la biomedicina se en-
tamientos y luego nuevas opciones según se desarrolle el cuentra en el de la madre de una de nuestras informantes:
proceso, existen diagnósticos sucesivos que sólo son conva-
lidados con la salud del paciente. Dicho de otro modo, si el Cuando mi mamá estaba grande fuimos a ver a Felipa, y
enfermo se cura con el autotratamiento, el mal será dolor de en ese momento ella había salido a la ciudad. Un señor
hígado, un aire, presión, abertura de carnes, anginas, gripe, que estaba ahí dijo que se había ido y nos dio la dirección
donde estaba. Fuimos, mucho conversé con ella. Mima-
tos o lo que se hubiese diagnosticado. Si el doliente continúa
má sufría de los huesos y Felipa, la curandera, dijo que
enfermo, el mal pasará a ser otro, tantas veces como diag-
ante Dios todo es posible. Desde los cuarenta y cinco años
nósticos y tratamientos redefinan la enfermedad. El final del
sufría de los huesos. Le dio unos yuyos la Felipa a mi ma-
proceso permite reinterpretar y definir la naturaleza de la
má y tiró un tiempo má;-La hija [de Felipa] debe haber
dolencia desde el inicio.
aprendido [a curar]. Nosotros la necesitamos dos veces
Cuando la enfermedad se torna un complicado proce- por lo de mi mamá, Felipa nos dijo que volviéramos para
so, la importancia de los "síntomas" para establecer de qué ver si se aliviaba un poco y volvimos porque se alivió. Los
mal se trata se desvanece por completo y cobra relevancia yuyos había que comprarlos en la herboristería de San
descubrir y precisar el origen de la dolencia. El "síntoma" se Juan. A mi mamá también la atendía el médico, no le de-
transforma en una manifestación engañosa de la causa ver- cía nada, le daba remedios y remedios y no- decía nada,
dadera. Un ardor de estómago ya no será un empacho, sino mientras le pagaran la consulta no decía nada. A ella la
el resultado de la acción de un brujo que está afectando a la trataba el médico, yo la llevé también a Felipa porque uno
persona. Tal descubrimiento no puede hacerse a partir de hace todo lo posible para que la mamá se sane. El médico
las manifestaciones del mal, sino de las técnicas diagnósti- la trataba de los huesos, porque lo que mi mamá tenía era
cas del curandero, que podrá ver, incluso mostrar a su pa- reumatismo. la Felipa le-cHo unos yuyos pero dijo que an-
ciente, quien lo está dañando. El cuadro de la dolencia tiene te Dios es todo posible. La Felipa también dijo que mi ma-
importancia cuando la afección responde a causas natura- má estaba enferma de los huesos, los huesos se empiezan
les, pero cuando las causas involucran ideas de poder y ac- a deformar. Como ella ve las aguas [hace el diagnóstico
ciones intencionales de daño, descubrir el origen del mal es observando el orín) ve cada parte, donde iban las coyun-
central para proceder a su neutralización y cura. turas, ahí quedaba muy clarito, y ella me iba diciendo aquí
Si la enfermedad culmina con la muerte del paciente, y aquí. Mi mamá vio varios médicos siempre en la ciudad,
entonces la interpretación tradicional de brujería y malefi- mi hermana la llevó porque ella tenía la obra social de
cio se acreditan como la única explicación del hecho. PAMI, iba al sanatorio. Siempre la veía el Dr. Oliva y el Dr.
Freiberg, también la trataban del corazón. El Dr. Vedia era
traumatólogo. Siempre tenía presión alta, tenía agitado el
Los médicos la trataban por reumatismo, pero yo creo
corazón. Para la presión se puede comer ajo. Hay un mé-
que murió por daño. El daño que no se toma a tiempo
dico que era de Córdoba, que cuando me subía y me baja-
mata, igual que otra enfermedad. (Zulma).
ba la presión, me dijo: "Le voy a dar un consejo, pero no le
diga a nadie porque si no van a decir que soy curandero.
La idea de que la muerte deviene de una dolencia pro- Cuando haga sopa eche un poquito de cola de caballo
vocada intencionalmente implica que todos Jos diagnósti- (una hierba)': Y así se me regularizó la presión. A mima-
cos biomédicos que no restauren la salud se consideran má había noches que le dolían los huesos, yo buscaba ro-
equivocados. Por tanto, desde la perspectiva de los campe- mero y hacía humito. Echaba ruda, romero y azúcar, yo
sinos, la cantidad de diagnósticos biomédicos fallidos es levantaba la colcha y hacía que el humo le fuera a las pier-
notoria. Explicación que puede no ser correcta, pero que nas. Fuimos con Paredes [curandero de la localidad de Los
incide en el valor reconocido a la biomedicina. Por otra Berros] con mi mamá para que la atendiera. Antes de Pa-
parte, en lo que hace a las representaciones, los campesinos redes fuimos con otro curandero de San Juan que le mos-
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·"'4-~~-~!.-.~·~-·

CAPÍTULO 21 Selección y complementariedad de tratamientos en una pequeña ciudad argentina

tró el daño y la persona que lo había hecho en las cenizas Es el carácter holístico de las medicinas tradicionales
de un cigarrillo. Era un daño porque se le hinchaba la ro- una de las virtudes que sus usuarios más aprecian. Por el
dilla con la forma de la cabeza de un chancho. ¿Qué enfer- contrario, la biomedicina- carece de esta perspectiva totali-
medad puede tener esa forma? Le hicieron daño por envi- zadora, hecho que alienta la combinación terapéutica. Tan
dia, mi madre era una mujer trabajadora, de su casa. El es así, que aun en circunstancias en las que el paciente con-
que le hizo daño es de aquí. (Zulma). sidera que el tratamiento biomédico ha sido eficaz, suele
completarlo con el tradicional. En casos de quebraduras 0
El camino terapéutico incluye la consulta a varios bio- heridas que requieren cirugía, ocasiones en las que se pre~
médicos y varios curanderos y el tratamiento con la medi- fiere la biomedicina, una vez completada la curación los
cina casera. En este caso los curanderos no sólo coinciden enfermos suelen acudir al curandero para que sea él quien
en que se trataba de brujería, sino también que el mal se atienda los aspectos espirituales o sociales del mal, como el
había centrado principalmente en los huesos. Es interesan- susto o los deseos negativos que se asocian a la dolencia.
te destacar que doña Felipa dio a la enferma por desahucia-
da, al indicar que estaba a merced de la voluntad de Dios. Tuve un accidente, cuando viajaba en camioneta me lleva-
Para la biomedicina la paciente murió por su enfermedad ron al hospital y me curaron las heridas y el brazo que se
en los huesos, aunque padecía de otros males y era tratada había quebrado. Cuando salí del hospital, fui a ver un cu-
por varios biomédicos en forma simultánea, en apariencia randero, él me dijo que había tenido el accidente por la
nunca hubo disparidad en los diagnósticos, la que en algu- gente que envidiaba la camioneta. Entonces me trató para
nos casos -como el de la adolescente Elvira, recién men- que no me llegara la envidia, y desde ese tiempo no me
cionado- alcanza niveles alarmantes. pasó más nada. (Fernando).
De acuerdo con los actores, los remedios recetados por
Mi hijo estuvo en terapia intensiva, los médicos dicen que
la curandera le permitieron seguir viviendo por un tiempo, se curó, pero él q~edó asustado. Soñaba~ no podía dormir,
a la vez que le aliviaban el dolor. Esta última capacidad se se asustó con todos esos aparatos que le pusieron, no que-
atribuye también al sahumerio de la medicina casera, por el dó sano. Por eso cuando salió del hospital lo llevé a un
contrario, la alusión a los fármacos de laboratorio connota curandero y ya le sacó el susto. (Miguelim).
más una ingesta sin sentido que la valoración positiva de un
tratamiento terapéutico. Si bien la interpretación negativa En el primer texto, la consulta al especialista tradicio-
de los efectos secundarios como enfermedad es un hecho nal coloca a la enfermedad en el horizonte de representa-
común, al igual que la queja acerca de que estos fármacos ciones culturales del actor social al situarla en el campo de
curan un mal, pero provocan otro, en el relato se resalta el la envidia, a la vez que proporciona un tratamiento adecua-
silencio del biomédico, que restringe la terapia al consumo do. Para curar y prevenir este mal se recomiendan habitual-
de fármacos y, por ende, no deconstruye emocional y so- mente sahumerios y aspersiones con ruda y contrahierba,
cialmente la enfermedad, tanto por falta de contención co- cintas rojas, e infusiones vegetales, el curandero realiza por _
mo por la carencia de explicaciones entendibles por el pa- su parte el ritual correspondiente. En el segundo caso, es el
ciente y su familia. Este absoluto y total silencio es el mayor tratamiento biomédico el que provoca la enfermedad y, por
reproche de Zulma, acostumbrada a entender la enferme- ende, el que genera la atención del curandero. Ambos, en
dad como un hecho físico, pero también emocional y fami- definitiva, muestran motivos por los cuales se recurre a la
liar. Desde esta perspectiva, la biomedicina se contrapone a complementariedad terapéutica, los que implican la reela-
la práctica del curandero, que abunda en explicaciones con boración de la experiencia en el hospital y de los predicados
significado para el usuario y su contexto de parientes y ami- biomédicos, en el marco tradicional.
gos. Así, doña Felipa mostraba el fundamento de su diag- La combinación de terapias expuesta en estos ejemplos
nóstico a través de la lectura de las aguas, a la vez que expli- se funda en los campos diferenciales que atienden una y
caba sus recetas, se preocupaba por la mejoría o el alivio de otra medicinas. Sin embargo, más allá de una mera sumato-
su cliente y era capaz de decir que se trataba de un caso sin ria, la concepción de la enfermedad como fenómeno orgá-
esperanzas. Por otra parte, la terapeuta tradicional, al ex- nico, emocional, espiritual y social, así como el carácter
plicar el problema de los huesos refería su origen en un totalizador de la cura explican la eficacia y la continuidad
daño intencional, otro de los curanderos incluso hizo que de las medicinas tradicionales en la selección de alternati-
la paciente descubriera en las cenizas de un cigarrillo al vas terapéuticas.
causante de sus penas. Los curanderos brindan discursos Un hecho común es también la continua recurrencia a
con sentido para los actores, pues ubican al mal en el seno la medicina casera tanto en forma paralela a la biomedici-
del contexto social, como expresión de maldad, de envidia na, como para completar un tratamiento:
y del poder de los brujos, ideas que el doliente entiende,
comparte y que definen su campo de lucha, sus posibilida- La cataplasma de jarilla se usa para la puntada, se pone
des de sobrevivir y presentan la enfermedad en términos rociada con vino en ceniza caliente arriba del dolor. El vi-
inteligibles. no se rocía en forma de cruz. Se calienta una alpargata y
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'- ..·:.-:· .. ·.. ·.·.··

SECCIÓN IV Pluralismo médico

se la rocía con vino, se entierra la alpargata en ceniza y se han llevado a algunos autores a clasificar las enfermedades
pone la alpargata envuelta en el pulmón. La enfermedad en mágicas y naturales según las supuestas concepciones de
es una herida en el pulmón, por eso a veces sale sangre. A los "nativos'; mientras que otros han propuesto definir la en-
mí me agarró neumonía por un viento zonda muy fuerte, fermedad por la medicina que supuestamente la trata, así los
estábamos plantando tomate. A la nochecita empecé con males crónicos corresponderían al curandero y las dolencias
tos y con fiebre, y yo no me podía mover. El médico dijo puntuales a la biomedicinaY· 16 "19 Siguiendo este modelo ha-
que casi me había pasado la neumonía al otro pulmón. bría enfermedades de curandero o practicantes tradiciona-
Así que estuve 40 días en la cama. Me traté con el médico les, como la envidia, la abertura de carnes, la ojeadura, entre
y con la cataplasma también. (Rosario). otras, y enfermedades de la biomedicina como la presión
alta, problemas del corazón, del hígado, de los riñones o de
Estuve siete días internada, me llevaron con infarto, ahora cualquier órgano. Otra variante consiste en comparar las en-
tomo uña de vaca, que traje de Chile. (Etelvina). fermedades tradicionales con las biomédicas a fin de estable-
cer equivalencias entre unas y otras. 20
Tenía abertura de carnes, fui al médico y me dio remedio
Tales criterios de clasificación resultan ingenuos y dis-
para el estómago y fui a un vecino y me curó de palabra,
torsionantes de las ideas de los actores sociales. En primer
me dijo que me pusiera un paño caliente, me dijo que no
hiciera fuerza. Después me curó Juanita, ella me dijo que lugar, porque no hay una correspondencia entre tipo de mal
se estaba cerrando ya. (Rosario). y tipo de medicina.v 11 Vimos que el corazón puede tratarse
con infusiones de toronjil o las anginas curarse de palabra,
por mencionar sólo unos ejemplos. En segundo término,
Combinatoria de opciones porque las divisiones mencionadas dan una imagen estática
Es claro que la combinación de medicinas responde tanto a del proceso de diagnóstico de la enfermedad, como si la
l~s C()mplicaciones de cada proceso, como a las nociones identificación del mal dependiera de un único diagnóstico,
mismas de enfermedad y terapia. En cuanto al concepto pero éste y, por ende, el tratamiento y la definición de la
mismo de enfermedad, es notorio que se articula en una dolencia que sufre tal o cual persona son dinámicos. 14·21 El
doble explicación, implica tanto una intención como causas doliente padece del mal indicado por el último diagnóstico
naturales. La etiología refiere una intención cuando el mal que el grupo familiar ha aceptado, el que sólo es convalidado
resulta de la envidia, del ojeo y de daños realizados por es- por un tratamiento efectivo, si el mal persiste o la persona
pecialistas, brujos o los propios curanderos a quienes algu- muere, daños o etiologías que involucran a seres intenciona-
nos de nuestros informantes otorgan un poder y un saber dos son las explicaciones aceptadas. En tercera instancia,
ambivalentes, serían seres capaces de ejercer el daño y la porque no hay dos conceptos sobre la enfermedad y, por
terapia. La intención que causa el mal puede provenir tam- consiguiente, dos tipos de males -mágicos y naturales- si-
bién de los seres míticos -santos oficiales y populares, las no un único concepto que apunta a distintos tipos de des-
ánimas, los duendes- quienes porque no se ha cumplido equilibrios tanto en cuanto al origen como al dominio en
con las promesas que les hicieran o por venganza envíanta que se manifiestan.v 111 Por último, porque la variabilidad de
enfermedad.v' El mal de ojo, ojeo u ojeadura se origina, en los síntomas de los males tradicionales (ojeo, susto envidia,
la energía o fuerza de la persona que mira, piensa o toca a la etc.) y la caracterización de enfermedades diferentes a tra-
víctima y la enferma, puede ser intencional o no. En el pri- vés de los mismos síntomas impiden la comparación con las
mer caso son los malos deseos y pensamientos los que pro- entidades nosográficas de la biomedicina. Mientras el con-
vocan el mal, en el segundo no existe la intención de dañar, cepto occidental supone la asociación reiterada de síntomas
sino que se trata de un desborde de poder o fuerza, es un y signos, el concepto tradicional es flexible respecto a los
desequilibrio energético producido por una persona de síntomas y atribuye el origen a seres intencionados y a ma-
mucho poder en alguien mucho más débil. Los niños son nifestaciones de poder.
los más proclives a sufrir este tipo de efecto, pues se consi- Estas distintas etiologías de la enfermedad no son con-
dera que su espíritu es también pequeño y, por ende, caren- tradictorias ni excluyentes en la representación de la pobla-
te de fuerza. ción estudiada. Una enfermedad puede explicarse como
Las fuertes y repentinas emociones también generan daño intencional o como natural según su duración y la fa-
enfermedades; tal es el caso del mal conocido como susto, cilidad con que el doliente responde a la terapia. Así, un mal
una dolencia más frecuente en los niños que en los adultos, aire puede ser el simple resultado de haber tomado frío; el
al menos en el área que nos ocupa. empacho, de haber comido en exceso o algo en mal estado;
Existen explicaciones naturales, así el mal aire puede la insolación de haberse expuesto al sol; una quebradura de
provenir de haberse expuesto a una corriente de aire; el em- haberse caído al piso y así sucesivamente, pero si se prolon-
pacho de haber comido en exceso o algo indebido; la abertu- gan y el paciente no mejora con la medicina casera, cuales-
ra de carnes por haber hecho un esfuerzo; el dolor de estó- quiera de los males mencionados serán vistos como resul-
mago por haber tomado frío; la soleadura o insolación por tado de un daño, del ojeo, de la envidia o de la punición de
haberse expuesto excesivamente al sol, etc. Estas diferencias un ser mítico. Aun una quebradura admite esta oscilación,
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CAPÍTULO 21 Selección y complementariedad de tratamientos en una pequeña ciudad argentina *fl

tanto puede explicarse naturalmente por una caída, como De lo expuesto se deduce que desde el punto de vista
en términos intencionales afirmarse que la caída se produjo__ _ele los actores, la vigencia y la selección de las medicinas
porque la persona está ojeada, es objeto de daño, o porque tradicionales responden a su consonancia lógica con la no-
la decidió una figura mítica. 1x ción de enfermedad, así como a su demostrada eficacia. Por
Es importante dejar en claro que la denominación de la su parte, la recurrencia a la biomedicina tiene soporte en el
enfermedad, fuera ésta tradicional o referida por nombres hecho de que es una opción gratuita, en las presiones que se
de órganos y expresiones biomédicas como "presión arte- ejercen desde los centros de salud, en el discurso oficial que
rial'; "derrame cerebral'; etc., no hace a la conceptualización la presenta como la solución eficaz y en el valor que le otor-
del mal, sino que da cuenta de la multiplicación de los taxa, gan los usuarios. Este valor es mucho menor que el supues-
algunos de los cuales dan cuenta de las sucesivas influen- to por el discurso y las representaciones biomédicas como
cias de la biomedicina y del contacto de los criollos con las lo prueban diversos aspectos.
instituciones de salud. Hablamos de sucesivas influencias En primer lugar, la biomedicina es sólo la primera op-
en virtud de que, por ejemplo, el mal de ojo era en el siglo ción terapéutica en caso de quebraduras o problemas simi-
XVI una dolencia aceptada por la medicina oficial y más tar- lares, lo que quiere decir que fuera del ámbito de la trauma-
de considerado superchería, el padecimiento denominado tología la población no le reconoce especial ventaja. En
nervios -hoy un taxón tradicional- fue reconocido por la segundo término, la persistencia y valoración positiva de
biomedicina hasta principios del siglo xx, mientras que el las medicinas tradicionales, no puede ser eclipsada. En ter-
taxón -reconocido hoy en día- denominado "presión ar- cera instancia, los profesionales y trabajadores de la salud
terial" muestra la incorporación de expresiones biomédicas deben ejercer presión sobre la población para que concurra
con vigencia en la actualidad, aunque reelaboradas, pues en a las entrevistas biomédicas. Esta presión se ejerce por dife-
términos biomédicos la presión arterial es un sí~to!Tla o un rentes vías, a través de la distribución de leche y medica-
signo, y de ningún modo la denominación de una entidad o mentos, ya que sólo se entregan a los que...concurren al cen-
mal específico reconocido por la ciencia. tro de salud o al hospital y demuestran que han cumplido
A diferencia de las dolencias físicas, las mentales se ex- con las entrevistas biomédicas, las vacunaciones indicadas
plican siempre como el resultado de un daño. Lo más fre- y todo aquello que se haya solicitado. Otra forma agresiva
cuente es que la demencia, denotada en las conductas anó- consiste en la amenaza, realizada por agentes sanitarios y
malas y sin sentido, en los discursos incoherentes y en las trabajadores sociales, cuando visitan o van a las casas de los
visiones se remita al maleficio realizado por un brujo, por pacientes que tienen pendiente una consulta con el biom€-
encargo de un pariente, vecino, en definitiva, alguien próxi- dico y que se muestran renuentes a concurrir, los trabajado-
mo a la víctima. 3 Los brujos (ésta es la palabra que usan los res de la salud en estas circunstancias indican sin más a los
informantes), son personas entrenadas en las técnicas del pacientes que de no ir serán acusados de abandono de per-
daño y con el poder suficiente como para influir en la men- sona, delito que es penado hasta con la cárcel. Hay padres
te o el cuerpo de los otros. que han tenido que enfrentar procesos judiciales al ser de-
En este caso se hace necesaria la intervención del cu- nunciados por abandono de persona cuando decidieron no
randero, ya para que el brujo desista de su labor maligna o acercarse a los servicios biomédicos y tratar al hijo con otra
para que deshaga el daño, que enferma la víctima. La opción medicina. Desde una perspectiva antropológica, se trata de
de la biomedicina en relación con la "locura" es vista como una forma muy extraña de entender el respeto intercultu-
inoperante en el mejor de los casos. De hecho, es una aten- ral, la libertad de conciencia y el derecho a mantener las
ción que se rechaza en términos representacionales, en vir- propias tradiciones.
tud de que no hay conexión entre el tratamiento occidental, Por otra parte, el valor relativo que se otorga a la bio-
psiquiátrico o psicológico y el modo en que la población medicina es comprensible teniendo en cuenta la escasa ca-
entiende los males que se manifiestan como trastornos lidad de la oferta que habitualmente se brinda en los cen-
mentales. Es claro que si la enfermedad resulta de una inten- tros de salud. Esto equivale a decir que la violación de los
ción o de la manifestación de un poder, el sujeto es ajeno a actores no sólo adquiere sentido a partir de las reelabora-
lo que le sucede y sólo puede ser auxiliado por un curandero ciones que ellos realizan respecto a sus experiencias, sino
que neutralice, a través de la terapia ritual, las intenciones o también a partir de los límites dados por la realidad del ser-
los poderes que están causando la enfermedad. Los medica- vicio. En relación con el tema, Leslie apunta que la biome-
mentos occidentales si bien pueden paliar las manifestacio- dicina es casi siempre mucho menos científica de lo que
nes de la enfermedad no atacan sus causas, por lo que no pretende ser.
pueden aportar la sanación definitiva. Por otra parte, la po- Si consideramos nuevamente el caso de Elvira, la ado-
blación rural ve en forma negativa a la reclusión del paciente lescente que recibió el diagnóstico correcto de cáncer en la
en un hospicio, en tanto supone dejar de lado la responsabi- tercera consulta, más de un año después de su primera visi-
lidad que implican los vínculos familiares y sociales. Todo ta a la medicina oficial, las carencias del servicio de salud no
ello hace que el curanderismo sea la opción terapéutica pre- acaban aquí: cuando la niña estuvo internada en la ciudad
ferida en estos casos. de San Juan estaba acompañada por su madre, quien, en
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f!A SECCIÓN IV Pluralismo médico

primer lugar, asumió roles para los que no está calificada, angina. La escarapela se usa para la gastritis, es de la cordi-
colaborando en la atención de su hija. En segundo término, llera, también es como una escarapela, se usa para el cora-
enfermó por dormir en el hospital sobre el suelo de baldo- zón también. La gastritis también se cura de palabra por-
sas. De lo que se deduce que los trabajadores del área social que a mí me la curaron. Yo vivía con remedios, todo me
no advirtieron o no fueron capaces de solucionar, a través caía mal, los remedios del corazón eran fuertes y me daban
de sus servicios, el problema de falta de redes sociales de gastritis. Una señora de San Juan me curó de palabra re-
parientes y conocidos que le dieran alguna clase de apoyo y zando y con alcohol me hizo sei1as en la barriga, tres días,
contención a la mujer. Por otra parte, la familia entera se vio tres veces, una vez por día. Y me curó hace tres años que
afectada por la enfermedad de Elvira, ya que ésta implicó me curó, ya puedo tomar café y otras cosas. (Nicolasa).
numerosos gastos económicos, que se afrontaron contra-
yendo deudas y restringiendo su ya escasa calidad de vida. Tratamientos religiosos
Asimismo, el traslado a San Juan ocasionó que la madre de
Elvira tuviera que dejar el cuidado de sus otros hijos en las Más allá de las distintas variantes combinatorias entre la
manos solidarias de otros miembros de su comunidad, si- biomedicina, el curanderismo y la medicina casera. Las te-
tuación que presenta una complicación para todos los acto- rapias religiosas aparecen como una nueva opción cuando
res involucrados, ya fuere por falta de espacio habitacional, los procesos de enfermedad son largos y se ha recurrido a
la responsabilidad de cuidar niños ajenos o por razones varios especialistas tradicionales y biomédicos. La selec-
afectivas en lo que hace a los menores. ción del culto y el sanador dependen, como en los otros
Otra forma de combinar medicinas consiste en reem- casos, de factores coyunturales, 22 entre los que figuran los
plazar por etnofármacos los remedios recomendados por el consejos de vecinos, amigos y parientes -normalmente
biomédico. Hecho que se debe al costo excesivo de los fár- sustentados en sus propias experiencias-, las posibilidades
macos de laboratorio, a su refiguración negativa y al alto va- económicas y de movilidad hacia el lugar de cura, la fama
lor terapéutico que se atribuye a los remedios tradicionales. especial de un determinado sanador y la interpretación que
se haga de la terapia ofrecida, la que debe ser entendida en
El médico le falló en la medicación. Estuve 16 días inter- el marco de las representaciones tradicionales.
nada porque tenía hemorragia por la nariz. Entonces me La adscripción a los cultos carismáticos o evangélicos
trajeron yuyos para que pararan la hemorragia. (Etelvina). en muchos casos se origina en la cura de los dolientes, quie-
nes se convierten así en instrumentos de una activa propa-
Mi padre sólo tomaba yuyos y llegó a 9QJ!ños, murió sen-
ganda, a partir no sólo de sus testimonios en el ritual, sino
tado y podía caminar, hacer todo. Nosotros acá nos medi-
también de su prédica. Especialmente pentecostales y evan-
camos y nos curamos. Por lo menos 30 pesos [en ese mo-
gélicos suelen asumir una actitud de cruzados, la consigna
mento el equivalente a 30 dólares] hay que gastar cuando
el médico te manda remedios, nosotros no buscamos en de conversión del prójimo parece centrar sus vidas, lo que
la farmaci_¡¡, tQmamos~os remedios caseros. (Etelvina). da crédito a sus pastores y a sus capacidades terapéuticas.
Las que desde el punto de vista de los creyentes, son mera
El precio de los medicamentos de laboratorio actúa co- expresión de la voluntad de la divinidad en el sujeto y no
mo un factor que limita su consumo por parte de los sectores poder de la persona, lo que no quiere decir que estas repeti-
de más bajos recursos. Es factible observar en las herboriste- das explicaciones de carismáticos y pentecostales sean acep-
rías de San Juan a personas que muestran al farmacéutico, la tadas por la población rural. Más bien la gente acostumbrada
receta que les han dado en el hospital, a la par que le piden a negociar con los poderes humanos de curanderos y brujos,
consejo respecto al remedio tradicional que pueden comprar entiende la capacidad terapéutica de los sanadores religiosos
en reemplazo del recetado. Habitualmente, estas personas como manifestación de su propia energía y habilidad.
explican que sus presupuestos no alcanzan para acceder a los Entre los fieles de las iglesias evangélicas y protestantes
fármacos de la industria. y los católico-carismáticos, la cura religiosa desplaza al cu-
No sólo motivos económicos fundan la preferencia por randerismo, convirtiéndose en opción inmediata después
los etnofármacos, inciden además las representaciones cul- de la medicina casera, a las que se suma la mayoría de las
turales. En efecto, la carencia de la noción de reacciones veces la biomedicina. Los religiosos han construido un ela-
secundarias, en muchas circunstancias determina que las borado discurso de complementariedad, que deja el cuerpo
mismas sean reelaboradas y explicadas como muestras de en manos de los biomédicos y el espíritu en manos de los
los males que originan los fármacos alopáticos. Asimismo, pastores y sacerdotes, y en general de la comunidad religio-
la alta eficacia que los actores asignan a diferentes terapias sa. Sin duda, se trata de una estrategia que intenta colocar a
conlleva a la preferencia por sus medicamentos en desme- los sanadores religiosos fuera de sospecha y del peligro de
dro de los fármacos recetados por el biomédico. ser acusados de ejercicio ilegal de la medicina. Actitud que
tiene sentido, ya que en la Argentina la única medicina per-
La barba de la piedra es chiquita, un palito finito, finito, mitida es la biomédica y tanto históricamente como en la
que se hace sobre la piedra en la cordillera, se usa para la actualidad, los curanderos han sido y son discriminados, in-
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CAPÍTULO 21 Selección y complementariedad de tratamientos en una pequeña ciudad argentina

cluso procesados y encarcelados.23 De acuerdo con Vitu- tradicionales, lo que explica su fácil aceptación y reelabora-
rro,24los biomédicos están en contra de la medicación que ción por parte de los actores no practicantes de estos cultos.
realizan los especiafisi:as tradicionales, mientras que se Estos últimos recurren a esta opción después de haber ten-
muestran más tolerantes con las curas espirituales mediante tado con más de un curandero y un biomédico, por lo cual
oraciones. Más allá de estos matices se advierte en los pro- las búsquedas sucesivas se orientan hacia medicinas que
fesionales biomédicos una reacción tendiente a afirmar su manejen energía y proporcionen un tratamiento holístico, y
hegemonía en el campo de la salud ante la creciente opción no a terapias concentradas en lo orgánico, condiciones que
por medicinas más delicadas,2 5 que se advierte en los más cubre la cura religiosa.
diversos sectores de la sociedad. Sin embargo, las críticas del · Por otra parte, el sentimiento de pertenencia comuni-
sector biomédico se canalizan contra especialistas tradicio- taria que suscita la adscripción a estos cultos y que favorece
nales y alternativos obviando las menciones a los religiosos, la elección de la terapia religiosa entre los creyentes, es a la
límite que puede explicarse en virtud del poder que poseen vez un factor limitante fuera de .ese ámbito. En efecto, un
y suelen ejercer las Iglesias. carismático no concurre a un terapeuta evangélico y vice-
Hablamos de la construcción de un discurso de com- versa, mientras que la mayoría de la población de raigam-
plementariedad debido a que en la práctica los sanadores bre católica prefiere los carismáticos y aun podría temer la
religiosos tratan cualquier tipo de mal y los participantes de censura social de visitar un evangélico, por lo que, si estas
los cultos dan cuenta de sanaciones en las que el enfermo consultas se hacen, se concretan de manera discreta. Lo di-
padecía cáncer, parálisis u otras dolencias físicas. Es claro, cho muestra que la profesión de determinada fe es otro de
además, que de acuerdo con su sistema de representacio- los factores que incide en los caminos terapéuticos segui-
nes, los creyentes consideran ilimitado al poder de Dios y, dos por la población.
por consiguiente, capaz de curar cualquier tipo de mal. Ca-
En Los Berros [una aldea cercana] hay una iglesia evangé-
be resaltar que los pacientes que visit:tn a sacerdotes y pas-
lita. Acá no hay gente que vaya a curarse a Los Berros,
tores esperan ser tratados de dolencias físicas. En síntesis,
ellos se curan con el pastor. Allí se hizo la mayoría evangé-
se advierte en los terapeutas religiosos una contradicción
lica, los católicos están predicando de nuevo porque se
entre el discurso y la praxis, que apunt~ a preservarse de las
hicieron muchos evangélicos. Yo fui una vez con una ami-
presiones biomédicas. Ello no quiere decir que la comple- ga, que está convertida, paseando hasta Buenos Aires, por
mentariedad entre la biomedicina y la religión no sea una 50 pesos [en ese momento, equivalentes a 50 dólares]. Fui-
selección recurrente, de hecho, la mayoría de los pacientes mos a un club y después estuve en el servicio religioso,
es tratada por las dos terapias. donde le dieron a los bautizados un pedazo de pan, como
Entre los creyentes, la concurrencia al culto les permite si fuera la ostia y una copita de vino. Allí se oraba y se ora-
cargarse de energía y armonía, vale decir mejorar su estado ba, qué sé yo. Yo a la mañana anduve paseando, después
de salud y su calidad de vida, la oración comunitaria se con- vino el pastor preguntado si me había gustado. (Nicolasa).
vierte así en un procedimiento preventivo contra las enfe~- _
medades y en un medio que aumenta el caudal de salud y
facilita el mejor desarrollo de las potencialidades del sujeto.
Medicinas alternativas
Si bien las medicinas alternativas no figuran en los caminos
Mi consuegra va todas las semanas al culto y por eso está
terapéuticos de la población rural, podría esperarse que en
bien, ella dice que consigue todo, que el hijo ande bien con
no mucho tiempo se las tuviera entre las opciones seleccio-
su pareja, que tenga trabajo. Ella tiene bastante edad y se
nables, tanto por las concordancias semánticas entre estas
siente bien, no tiene enfermedad. En San Juan hay una igle-
terapias y las tradicionales, como por el nivel de divulga-
sia carismática, yo fui a la misa con las hermanas de mi
nuera. Ellas van a rezar, a pedir para tener salud, para que ción de las primeras y el eco que ellas tienen en la gente.
no les pase nada, ni a ellas ni a su familia. Ellas dicen que se Se conoce la labor que realizan algunas personas que
recibe energía, que es como protección. (Nicolasa). se autodenominan médicos naturistas, quienes a través de
programas de radio reciben consultas de la gente -incluida
La noción de enfermedad en las representaciones reli- la población rural- y dan recetas, en su mayoría vegetales,
giosas implica una dimensión orgánica, una dimensión psí- para tratar algunas dolencias.
quica y una dimensión espiritual, esta última involucra el
estado de gracia, la armonía con la divinidad, y la estabili- Sentí por radio, estoy por ir a un parapsicólogo, hacen mu-
dad de los vínculos familiares y sociales. La idea de salud no cha propaganda sobre todo en Chile. Yo oigo muchas ra-
es meramente física, por tanto, el doliente necesita siempre dios chilenas, que transmiten programas con parapsicólo-
de la terapia religiosa, aun cuando el mal se manifieste prin- gos. (Domingo).
cipalmente en el nivel orgánico y sea atendido por labio- Los que salen en radio Colón (de San Juan) parece que sa-
medicina. ben. Se había perdido un arreo de vacas y el dueño pregun-
Los conceptos de enfermedad y terapia sustentados por tó quién se los había robado. El parapsicólogo le dijo: las
carismáticos y evangélicos son básicamente similares a los vacas están hacia el oeste, unos 7 km, un señor inválido las
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SECCIÓN IV Pluralismo médico

ha encerrado, usted dejó la tranquera abierta y las vacas

nen aspectos representacionales sobre las ideas de enferme-
escaparon. (Domingo). dad y terapia, la duración del mal, la adscripción religiosa
En San Juan hay médicos naturistas, cobran 10 pesos (10 del usuario y criterios sobre eficacia demostrada tanto de la
dólares) por la consulta. A uno que llamó por un pleito, el biomedicina como de las terapias utilizadas. Asimismo, in-
médico le dijo que si quería fuera al consultorio para darle ciden factores económicos en lo que hace a una accesibili-
más detalles. Cuando llaman por enfermedad van al con- dad adecuada a las unidades de mayor complejidad tecnoló-
sultorio para que les recete. (Rosario). gica y a los fármacos prescriptos por los biomédicos. Las
carencias de la medicina oficial se advierten en la falta o in-
Yo aprendí recetas -usando vegetales- por la radio y las suficiencia de los servicios en zonas rurales, en contar con
usé para la enfermedad y me dieron resultado. (Etelvina). tecnología más compleja sóló eriTa ciudad capital, en diag-
Se advierte que los motivos de consulta a estos especia- nósticos incorrectos que, por ende, no desembocan en tra-
listas son similares a las razones porque se va al curandero tamientos adecuados y en la discriminación social y cultural
-adivinación, enfermedad, presunción de daño, etc.-. A la de los usuarios rurales y más pobres, tildados de ignorantes,
vez, es notorio que la difusión radiofónica es un mecanismo de recurrir a prácticas inoperantes e incluso dañinas para la
de propaganda y de captación de clientela; una fuente que salud, sometidos a recurrir repetidas veces para poder ser
genera estrategias de uso de las medicinas alternativas por atendidos en un horario reducido, a tolerar prolongadas es-
parte de la población rural, como la atención a través de la peras, largas filas, recriminaciones y retos por parte de los
comunicación radial y la apropiación de conocimientos im- profesionales y privados del derecho a reci5ir algún tipo de
partidos por los especialistas alternativos, que los actores explicación, en términos sencillos y entendibles sobre los
utilizan como legos, después de haber aprendido formas de males que los aquejan.
tratamiento y de preparación de remedios por la radio. La combinación terapéutica es vista como buena en sí
La población campesina posee un rico conocimiento misma y constituye una estrategia muy generalizada. Las
de la flora, de su posible utilización como fármaco y de las _ autoridades sanitarias y los trabajadores de la salud, se expli-
dosis necesarias. Sin embargo, errores en las dosis se regis- can equivocadamente la concurrencia a las medicinas tra-
tran cuando se valen de preparados que no pertenecen a su dicionales como ignorancia o resultado de la carencia de
acerbo tradicional o cuando migran a la ciudad y pierden oferta biomédica. En nuestra investigación pudimos com-
ese saber inmediato acumulado en la experiencia cotidiana. probar que los sectores de más poder adquisitivo y mayor
Entre nuestros informantes, el único que se trasladó a nivel de instrucción son los que concretan itinerarios tera-
San Juan-para consultar uno de estos especialistas lo hizo péuticos más complejos y variados, lo que pone en claro
por problemas laborales: que la preferencia por otras medicinas responde a comple-
jas razones desde la perspectiva del usuarioY
Uno que vino de Chile, Joaquín Berna!, tenía el consulto- Los discursos y visiones que las distintas medicinas
rio en la calle Rioja, San Juan, aliado de la panadería Ar- sostienen no reflejan las preferencias o conductas de la po-
gentina, no sé si ahora atenderá, eso queda en San Juan, blación ni consideran sus caminos terapéuticos. En térmi-
me dio unos perfumes, uno para cada día de la semana. El nos generales puede afirmarse que el carácter hegemónico
perfume me lo tenía que refregar uno por las manos. Yo de la biomedicina se transforma en diferentes tipos de pre-
andaba mal en el trabajo, trabajaba de chofer y tuve. pro- siones y discriminaciones, tanto sobre las otras medicinas
blemas con el jefe, me sacaron de chofer y después volví. como sobre los pacientes.2.7·9· 10·28 ·29
El parapsicólogo me ayudó un poco. Él me dijo: en 20 días Las medicinas tradicionales son descritas como falaces,
más te incorporan como chofer. (Domingo). irracionales e inoperantes, mera expresión del pensami"ento
mágico desde el esquema positivista y sus sanadores como
Es interesante destacar que el informante reconoce embaucadores profesionales que lucran con la ignorancia y
cierta ayuda en la labor del parapsicólogo y que la utilización torpeza de la gente. El usuario que admite haber recurrido a
de los perfumes le resultó admisible. Si bien los perfumes no especialistas tradicionales o a la medicina casera es denosta-
pertenecen al patrimonio de los elementos preventivos y do, censurado, ridiculizado y agredido, mientras que los es-
restauradores tradicionales como la ruda y la contrahierba, pecialistas son perseguidos, y a veces denunciados -cada
son fácilmente incorporables puesto que las ideas de limpie- vez menos- por práctica ilegal.
za y purificación mediante líquidos olorosos forman parte En las estrategias adaptativas de los especialistas figu-
del sistema de creencias campesino. 26 ran los discursos de complementariedad y el ocultamiento
de la condición de sanador. Los curanderos señalan recu-
Variables que intervienen rrentemente que las dolencias que ellos tratan no son las
mismas que las de los biomédicos a fin de resguardarse. No
en la selección de terapias obstante, esta separación de campos entre el especialista
. En síntesis, los caminos terapéuticos de la población estu- tradicional y el académico no impide que sean desvaloriza-
diada incluyen variadas medicinas, en la selección intervie- dos y perseguidos. No hay ocultamiento del estatus de sa-
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CAPÍTULO 21 Selección y complementariedad de tratamientos en una pequeña~dad argentina

nador adentro de la propia comunidad o de poblaciones se advierte también un discurso de complementariedad si-
similares -de hecho, los curanderos visitan aldeas aleja- milar al de las otras religiones, que en este caso no tiene re-
das, incluso fuera de la propia provincia-, es más bien una sultados positivos.
estrategia ante el extraño. Ello no impide que a través de Desde la biomedicina, en México no se elaboran ni ad-
recomendaciones, personas foráneas puedan vencer el re- miten discursos de complementariedad. En la práctica sólo
celo, ubicar especialistas y hacerse atender. Concretamen- la mencionada derivación al curandero que algunos biomé-
te, en las filas de espera de doña Felipa, famosa curadora de dicos realizan en casos de empacho, culebrilla, etc., o la re-
Iglesia (Provincia de San Juan), pueden observarse perso- comendación de alguna receta casera muestran su toleran-
nas de todos los niveles sociales; económicos y de instruc- cia o reconocimiento hacia la medicina tradicional. La
ción. Del mismo modo, otros curadores son convocados a supuesta preocupación por el consumo de remedios de ori-
centros urbanos, incluida la Capital Federal, en estos casos gen vegetal -que se puede registrar en los hospitales y cen-
por individuos pertenecientes a los sectores de altos ingre- tros de salud- no es más que una máscara que oculta el
sos y mayor educación. ejercicio del poder en la atención de la salud. Al descalificar-
El ocultamiento y la negación son las estrategias más se las medicinas populares se generan conflictos entre pro-
comunes de los usuarios en la consulta biomédica. Respues- fesionales de la biomedicina y usuarios del sistema. Se trata
tas cortas o simplemente un "no sé" les permiten evadir re- de un enfrentamiento que involucra la validación y anula-
tos y reproches por no haber hecho nada más que tratar su ción de praxis terapéuticas, saberes, conceptos, técnicas,
salud de acuerdo con su sistema de creencias. representaciones culturales y marcos epistemológicos. La
En lo que hace a las terapias de alternativa, el discurso marginalidad y la prohibición de las medicinas tradicionales
biomédico muestra cierta tolerancia a la acupuntura y a muestran además el cinismo de la política oficial en el área
aquellas otras, cuyas técnicas puedan, más o menos, ser ex- de salud, que mientras ignora la medicina del otro social y
plicadas desde las representaciones biomédicas, mientras cultural, y étnico presenta un discurso de respeto intercultu-
que desaprueba las que tienen sopurte en la eficacia y ma- ral, de pluralismo democrático y de aceptación de las reco-
nipulación simbólicas. Las medicinas y los sanadores alter- mendaciones de la Organización Mundial de la Salud.
natiyos, generalmente más instruidos que los tradicionales, Lo dicho no impide que la complementariedad y la
brindan claras explicaciones sobre las nociones involucra- combinación terapéutica sean las formas más comunes de
das en sus prácticas, ideas de persona, corporalidad, ener- atención de la salud, no sólo en poblaciones campesinas si-
gía, salud y enfermedad muy diversas de las de la biomedi- no también urbanas y educadas.
cina, por lo que pueden fundar la utilización de Yecnicas Los caminos terapéuticos seguidos por la población
también muy diversas. Estas medicinas son muy aceptadas muestran que los discursos de complementariedad son mu-
y están muy difundidas en todo el país, en especial en los cho más estrategias desarrolladas por Jos curadores que
sectores de mayores ingresos e instrucción. En cuanto a la ideas que reflejen el modo de pensar y actuar de los pobla-
relación con la biomedicina, las alternativas generan un dores rurales.
discurso que hace mayorhincapié en las diferencias y en
sus ventajas que en la complementariedad. Conclusiones
Una doble actitud de los biomédicos se advierte en rela-
ción con las medicinas religiosas. Por un lado, la cura de El análisis de episodios concretos -de enfermedad indica que
carismáticos y evangélicos es tolerada en virtud del carácter la primera elección terapéutica es la de la medicina casera,
espiritual de la misma, a nuestro modo de ver es un límite con sus múltiples variantes, a las que se suman en segunda
impuesto o autoimpuesto por el poder de la Iglesia, que sin instancia, sin preferencia, la biomedicina y el curanderismo,
duda no vería con buenos ojos que uno de sus sacerdotes la mayoría de las veces combinándolas. Si la dolencia se pro-
fuera denunciado y apresado por ejercicio ilegal de la medi- longa suele tentarse con las curas religiosas -carismáticas y
cina. Este hecho beneficia a los evangélicos -cuyas iglesias evangélicas-, si el enfermo es un creyente y militante de
seguramente no tienen la misma fuerza que la católica en estos cultos, entonces la cura religiosa reemplaza a la del
virtud de la similitud de sus terapias y los sistemas de creen- curandero, no así a la medicina casera que sigue combinán-
cias que las fundan-. Por otro lado, están los sanadores de dose con las otras durante todo el proceso de enfermedad.
cultos afroamericanos, como umbanda, que son discrimina- Las medicinas alternativas están siendo conocidas y es pro-
dos, perseguidos y definidos como embusteros que se apro- bable que en el futuro se conviertan en una opción de im-
vechan de las personas más necesitadas e ignorantes. Las portancia. Hasta ahora nos han reseñado la consulta radio-
creencias de raigambre afro son tenidas por primitivas, má- fónica y la apropiación de remedios, cuya preparación fue
gicas e inoperantes y, en cierto sentido, rechazadas por más indicada por medios de comunicación.
amplios sectores. Hecho que se halla en relación con la can- La selección y combinación de terapias responde a fac-
tidad de fieles umbanda que luego se volvieron pentecosta- tores estructurales como las representaciones sobre la en-
les, y así sus más severos perseguidores y detractores. Cabe fermedad, la prevención, la cura, la idea de persona y las
acotar que al plantear su campo de competencia terapéutica entidades que la integran, etc. Lo que explica la importancia
 .•.•,·.·... ···· ·--.·-.·.··.··- .· ..... : .·:· ~ ·.. ~ .·.:. .·.
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SEJ;CJÓN IV Pluralismo médico

que tienen la medicina casera y el curanderismo, así como la can alguna manifestación de poder y los procesos seguidos
aceptación y fácil reelaboración de las prácticas religiosas y de muerte una intención dañina. A fin de aplicar las recetas
alternativas. La aceptación de la biomedicina se debe, ya no de la medicina casera es necesario prestar atención a los sín-
a concordancias semánticas y lógicas con las nociones tradi- tomas en relación con las posibles causas de la enfermedad.
cionales, sino a cierta eficacia comprobada empíricamente y Si el autotratamiento no resulta, lo más importante es esta-
a la situación de contacto con la sociedad global, que ha de- blecer el origen del mal, pasando a ser cualquier síntoma una
sarrollado múltiples estrategias para imponerla. manifestación engañosa de una causa verdadera, como un
La duración del mal incide también en la cantidad de daño, malos deseos, etc. Tal descubrimiento no puede ha-
medicinas y terapeutas a los que se recurre, los males pro- ~ _cerse a partir del cuadro que presenta el doliente, sino de las
longados se transforman en verdaderos itinerarios en bús- técnicas diagnósticas del curandero, que podrá ver, incluso
queda de diagnóstico y tratamiento efectivo. El diagnóstico mostrar a su paciente, quién lo está dañando. La importan-
que no se corrobora mediante la cura y la recuperación de la cia que se da a los "síntomas" tiene sentido si las causas son
salud es equivocado. Sólo los males causados intencional- naturales; en cambio, si éstas involucran trabajos de daño,
mente ocasionan la muerte, por tanto, si el paciente muere, intenciones negativas o poder, establecer el origen del mal es
el único diagnóstico correcto es el de daño. Factores econó- el punto fundamental que permite neutralizarlo.
micos limitan el acceso a las unidades de mayor compleji- Dado que la enfermedad refiere disfunciones orgánicas,
dad, siempre alejadas, para los pobladores rurales y al con- armóni~as, sociales, ambientales y religiosas, demanda una
sumo de fármacos de laboratorio por su alto costo. medicina capaz de actuar en esos campos. Sólo las terapias
Las bondades de la biomedicina moderna en relación tradicionales responden plenamente a las representaciones
con el tratamiento de diversos males, no son parte de la ex- culturales particulares de los campesinos, las biomédicas
periencia de la población que nos ocupa, por ende, no pue- por tratar lo orgánico deben necesariamente combinarse,
den considerarse ni evaluarse. El juicio de los actores privi- mientras que las religiosas y alternativas si bien apuntan a
legiando las áreas de cirugía y traumatología parece estar en todos los desequilibrios, tienen que ser reelaboradas para
consonancia con las calidades de los servicios biomédicos adecuarse a los sistemas de creencias de los actores.
que reciben. Los nombres de los taxa de enfermedad son tradicio-
La combinación de medicinas es positiva por sí misma nales (ojeo, susto, etc.), referidos por órganos (ardor de es-
e involucra tanto la consulta a los especialistas como el con- tómago, frío de garganta, dolor de riñones, etc.) y por ex-
sumo de fármacos. Permite, asimismo, que los actores atri- presiones biomédicas (presión arterial, derrame cerebral,
buyan la cura a una medicina determinada o a la combina- etc.). Estos nombres diferentes no implican distintas con-
ción de varias, según sus propios criterios. ceptuaciones de la enfermedad, ni se asocian a causas dife-
La más alta selección de la biomedicina responde al tra- rentes.
tamiento de quebraduras y heridas. Si el mal padecido es un Los discursos de complementariedad explicitados por
daño se entiende que sólo puede ser atendido por el curan- los terapeutas tradicionales y religiosos y las críticas de la
dero, ello no quiere decir que durante el proceso de enferme- biomedicina a las otras medicinas no inciden en la selección
dad se descarten las terapias biomédicas, ya que la existencia de terapias que realiza el enfermo.
de múltiples diagnósticos, entre ellos los de la biomedicina, Los factores coyunturales como consejos de vecinos,
definen al mal como tratable por ésta. Sólo la muerte del pa- posibilidades económicas y de traslado, inciden en concu-
ciente devela que dicho tratamiento era inadecuado y que los rrir a uno u otro hospital, a uno u otro curandero, a uno u
diagnósticos de daño eran los correctos. El curanderismo es otro especialista religioso, pero no determinan la concu-
la terapia preferencial para los trastornos mentales. rrencia o no a un determinado tipo de medicina.
El concepto de enfermedad comprende distintos des- Son los aspectos estructurales de las creencias cultura-
equilibrios físicos, emocionales, entre las entidades que in- les los que fundan la elección y la combinación terapéutica,
volucran a la persona, sociales, ambientales y religioso-ri- aspectos que a la vez se han puesto en juego para incorporar
tuales. Para explicar las dolencias existen causas naturales y ideas, hechos, experiencias y tecnologías impuestos por la
causas que incluyen ideas de energía, poder e intención. situación de contacto y que, al ser refigurados, se integran
Sólo los episodios curados en breve tiempo pueden remitir- en forma armónica sin resquebrajar las estructuras de pen-
se a causas naturales, mientras que los prolongados impli- samientos de los actores sociales.

Citas adicionales

La concurrencia a diferentes medicinas, la heterogeneidad flictos. 1 ~ 5 • 7 ~ 11 • 28 ~ 33

Sin embargo, desde la perspectiva del pa-
cultural entre profesionales de la salud y pacientes y el carác- ciente, la combinación terapéutica es una estrategia valorada
ter hegemónico de la biomedicina originan numerosos con- positivamente.I.I2.13.IS,24.34
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CAPÍTULO 21 Selección y complementariedadcfe tratamientos en una pequeña ciudad argentina Mfi

11 En los trabajos de campo, la mayor parte de la información VIl Sobre este punto puede verse Idoyaga Molina. 14
fue recabada en entrevistas abiertas, extensas y recurrentes VIII En un trabajo referido_ al noroeste argentino (NOA), pero
con informantes calificados y, en algunos casos, con grupos aplicable a San Juan, propusimos entender la enfermedad
naturales. Se recurrió también a la observación y a la obser- como distintos tipos de desequilibrios: a) Desequilibrios or-
vación participante. La información de entrevistas fue regis- gánicos, los que se manifiestan sólo en el nivel físico o emo-
trada con magnetófono y transcripta literalmente, al pie de cional y se deben a causas naturales. b) Desequilibrios entre
los relatos que aquí se publican. Se indica el nombre del in- las entidades que integran la persona: tal es el caso del susto
formante con su consentimiento o por su pedido explícito. en el NOA, que implica la pérdida del alma. e) Desequili-
No fue necesario usar seudónimos. brios sociales, los que se originan en la interacción social
111 Sobre la medicina tradicional del noroeste argentino (NOA), como la envidia, el daño o la tiricia, ocásionaaa por la pérdi-
consulte varias citas: 12·14- 16•18•19•27 •34 •36·38 y más específicamente da de lazos familiares. d) Desequilibrios espacio-ambienta-
sobre la de San Juan. 15-39 les, los males que contagian los ambientes negativos, o los
IV Sobre la clasificación de las enfermedades, las formas pre- espacios tabuados, como el mal aire, la aikadura, etc. e) Des-
ventivas y terapéuticas en cálidas y frías véase ldoyaga Mo- equilibrios religioso-rituales, los males que se contraen por
lina.3 faltas cometidas en las ofrendas, las promesas y las ceremo-
V El mal de ojo es una enfermedad que sufren especialmente nias dedicadas a los seres míticos. 14•35-37·45
los niños, se produce cuando una persona de mucha energía IX En el NOA, por ejemplo la Pachamama (la madre Tierra)
piensa, toca, mira o extraña a otra de energía mucho menor. puede hacer caer a las personas especialmente en_<\gosto,
El que daña puede tener intención de enfermar o meramen- mes en que la tierra está abierta y hambrienta, por lo que los
te producir el mal sin voluntad, al causar un desequilibrio riesgos y peligros aumentan, para neutralizarlos es necesa-
energético en seres más débiles. rio multiplicar las ofrendas a la deidad. En San Juan los
VI Sobre santos populares y otros personajes míticos de impor- duendes, las almas de niños cuyas madres practicaron abor-
tancia en las representaciones culturales de los campesinos tos intentan vengarse de sus progenitoras causándoles males
de San Juan. 40· 44 diversos.

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Representaciones sociales sobre·

el proceso de alcoholización
María Eugenia Módena

Conceptos clave La premisa es que el llamado "alcoholismo" es una en-

fermedad crónica y cuyas consecuencias del padecimiento y
Carrera alcohólica • Complejo de la ingesta • Alcohólicos muerte son atendidas de diversas maneras a partir de las in-
Anónimos • Alcoholismo y enfermedad serciones culturales de los sujetos y sus grupos de pertenen-
cia. Por tanto, es del todo necesario descartar como premisa
la noción punitiva del alcohólico como un vicioso, victimario
Introducción
de otros y no víctima de su enfermedad y de su contexto. Por
En este capítulo se describen y analizan las características de esta razón rescato el concepto de carrera de la enfermedad
la etapa de consumo de bebidas alcohólicas como una parte que articula los procesos que ocurren en el sujeto con aspec-
de la carrera alcohólica que transitan los miembros mascu- tos de la estructura social.l Parafraseando a E. Freidson, consi-
linos de un grupo de Alcohólicos Anónimos (AA) situado dero esta carrera como la secuencia de acontecimientos
en una región indígena y mestiza deLEstado de México. El sociales a través de la cual pasan los sujetos enfermos. Es un
texto se funda en una investigación antropológica-social movimiento con puntos convencionalizados, con un sentido
que, por medio de la etnografía -utilizando las entrevistas común a todos los comprometidos en el movimiento que va
en profundidad y la observación participante en las juntas desde las nociones de la nosología, etiología, diagnóstico, pro-
cerradas del mencionado grupo- obtuvo las representacio- nóstico y terapéutica. Desde mi perspectiva, refiero lo con-
nes sociales de este conjunto de varones respecto a sus imá- vencionalizado como diverso, por la concurrencia posible de
genes sobre el consumo de alcohol en su familia de origen, distintos insumos y perspectivas culturales, ya que distintos
su inicio en la ingesta, las bebidas y situaciones preferentes conjuntos sociales realizan de manera diferencial los proce-
para beber, las primeras alcoholizaciones y las distintas eta- sos clasificatorios, de causalidades, diagnósticos y estrategias
pas que recorrieron, signadas por adscripciones sociocultu- de atención. Los saberes que se despliegan en este movi-
rales, antes de arribar a Alcohólicos Anónimos. miento pueden ser muy diferentes de acuerdo con quiénes
Este capítulo describe y analiza una parte de la carrera son los que intervienen alrededor del sujeto enfermo y, con
alcohólica, la que refiere a la fase activa de la misma. Las frecuencia, se presentan situaciones de conflicto que se des-
representaciones de dicha etapa, como las del periodo de prenden de sentidos y significaciones diferentes respecto del
abstinencia, se obtuvieron de !;~información que nos dieron mismo.
los miembros de un grupo de Alcohólicos Anónimos (AA): En la realidad empírica por medio de la cual construí la
seis varones habitantes de la región mazahua y mestiza del carrera de algunos enfermos alcohólicos no existe un "sentido
Estado de México. Para proteger su identidad y pertenencia compartido", un consenso sobré los pasos a seguir respecto a
social sus nombres serán ficticios, también se omitirá la lo- las fuentes de atención, en la aceptación de la enfermedad ni
calidad en que habitan y desarrollaron la mencionada carre- en su etiología. Los diversos conjuntos sociales con los que se
ra. Luis, Gabino, Juan, Ramón, Manuel y Lorenzo fueron los articula el enfermo tienen diferentes representaciones socia-
sujetos que construyeron el grupo de AA donde desarrollé les de carácter más o menos situacional -ya que pueden va-
la investigación de la cual presentaré, a continuación, una pe- riar según el momento o presentar una ambivalencia cons-
queña parte. tante- respecto a qué es un alcohólico, las causas por las que
Inicio con las representaciones que los sujetos pertene- se produjo, la caracterización del mismo como enfermo o no
cientes a AA tienen sobre las distintas etapas activas de su y los caminos a recorrer para la "cura" o la suspensión de la
carrera alcohólica. Desde sus representaciones respecto a la ingesta, así como la significación de los distintos tratamientos.
ingesta alcohólica y sus consecuencias en diferentes ambien- Retomando a Strauss y colaboradores en su apreciación
tes sociales en los que transcurrió su infancia hasta su ingreso de las enfermedades crónicas, incluyo la enfermedad que
en AA. En este camino marcado por el consumo de alcohol nos ocupa en la siguiente caracterización: 2
-sea como ingesta o como abstinencia- se consideran las
representaciones que estos miembros de AA tienen de dife- [... ] se trata de enfermedades cuya permanencia oscila
rentes aspectos de su consumo, así como de su búsqueda de entre meses, años e incluso décadas, lo cual obliga a rede-
soluciones al mismo. finir la relación existente tanto con los profesionales de la
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SECCIÓN IV Pluralismo médico

salud como con los integrantes de sus redes sociales. Se do la migración los conducía a vivir en ella. En los pueblos
trata de enfermedades con una fuerte carga de incerti- campesinos esta bebida se consumía durante la jornada de
dumbre, ya que nunca se tiene la certeza de su trayectoria trabajo, e u las casas acompañando los alimentos, en las re-
en cada sujeto y se manifiesta en el diagnóstico, en el tra- uniones sociales, para "divertirse'; en familia o de manera
tamiento y en la percepción del futuro. Esta incertidum- solitaria.
bre obliga a los enfermos a reorganizar y restringir sus Los residentes de las cabeceras municipales consu-
vidas en un esfuerzo por enfrentar los impredecibles. Las mían licores caseros de destilados y frutas, brandy, "cubas"
mismas requieren enormes esfuerzos para lograr una me- y, en menor proporción, pulque en la década de 1960-1969 y
joría, pues aquéllos no sólo viven día a día con el dolor, el en la de 1970-1979. En el Distrito Federal se consumía cer-
sufrimiento, la angustia o los síntomas, sino que también
veza y licores de frutas que se vendían a granel en los mer-
deben acostumbrarse a los efectos secundarios o indesea-
cados. Tanto en esta ciudad como en las cabeceras munici-
bles del tratamiento o de los procedimientos empleados
pales los niños fueron enviados a buscar las bebidas en el
[... ],los pacientes se ven obligados a emplear un sinnúme-
interior de las casas o comprarlas y llevarlas a los adultos.
ro de estrategias para eliminar algunas de las molestias
Tres de ellos tuvieron sus primeras "probaditas" en estos
más frecuentes o intensas [... ], los síntomas como sus
efectos alteran la vida de los enfermos: sus obligaciones, trayectos, siendo el sabor dulce de la bebida lo que más les S

actividades cotidianas, relaciones, vida laboral, identidad, agradó según sus recuerdos. Sin embargo, para algunos, ni r
planes futuros [... ].La importancia de todo ello radica en las probaditas ni el consumo eventual de pulque, como me-
que la mayor parte de las acciones que se emplean para dicina o alimento, fueron importantes en la construcción r
enfrentar estos efectos se lleva a cabo fuera del campo de de su alcoholismo. Pero sí lo fue la representación social e
la medicina, por lo cual los individuos o sus grupos do- existente en esta zona rural -como en otros espacios so- a
mésticos diseñan su vida diaria a fin de implementar las ciales del país- respecto a que la trilogía pulque, tortillas y
estrategias para sobrellevar la enfermedad. sa!sa _de chile son suficientes como alimento para los mexi-
canos como retórica de afirmación nacional y de compen::
sación simbólica de las carencias.
Recordando el inicio en la bebida
De la Ciudad de México- me acuerdo que vivíamos de una
La ingesta de bebidas alcohólicas fue práctica, habitual y manera, por decirlo así, de "arrimados" con diferentes
normalizada en las familias de origen de estos varones. Con personas. Desde muy temprana edad me di cuenta que las
diferentes ubicaciones socio-espaciales y diferentes prota- fiestas terminaban en borracheras y pleitos. Hubo mu-
gonistas, el consumo de embriagantes aparece en el recuer- chos hechos de sangre.
do de todos ellos como un hecho normal sólo valorado co- A mi padre lo vi beber muy poco y era un tomador
mo negativo por algunas consecuencias derivadas de la que no armaba escándalos. A mi madre la recuerdo [... ],
embriaguez. Es más, la memoria de la infancia de algunos siendo muy chamaco mi madre bebía. Vivíamos junto a
de ellos coloca en los primeros momentos de ésta, en el in- un hermano de mi papá en una misma v-ecindad, eratl
tersticio entre la sobriedad y la borrachera de los progeni- cuartitos chicos. Recuerdo que en esas fiestas de Navidad
tores, el acercamiento afectivo. organizaban posadas. Y todas las noches eran borrache-
Todos tuvieron algún progenitor que consumía bebi- ras. También había unos diez cuartos donde vivían prosti-
das alcohólicas. Todos los padres lo hacían, y cuatro de las tutas y todas las noches eran escándalos, borrachos y bo-
seis madres, pertenecieran o no al grupo mazahua. Las dos tellazos.
madres que no bebían no pertenecían a ese grupo. Mi padre tenía una amante: Yo tendría menos de sie-
Si bien todos los sujetos entrevistados son originarios te años cuando mis tías le mostraban a mi madre la foto
de mi padre con otra mujer. Mi madre lloraba a lágrima
de la región, la primera infancia de algunos de ellos trans-
viva, era mazahua cien por ciento. Mi madre, al fin india,
currió en pueblos de la zona rural y la de otros en cabeceras
todo se le iba en llorar. Ahí fue entonces cuando mi madre
municipales o en la Ciudad de México. Desde un punto de
empezó a beber, a beber, a beber. 1 Yo vi muchas veces có-
vista muy general, esto no constituye una diferencia respec-
mo golpeó mi suegro a mi suegra [... ]. Después vino una
to al consumo o no consumo de padres y madres. Las dife- tía a vivir con nosotros y acostumbraba a beber mucho y
rencias aparecen en relación con el tipo de bebidas consu- a mí me mandaban: "Hijo tráete la mañanita'~ Me daban
midas y las situaciones de ingesta. una botella, iba yo a comprar, era anís con parras. Es un
En la zona rural, los padres o madres tomaban pulque, fruto pero no sé bien, pero era el nombre que se le daba.
con un contenido etílico de 5 a 7.9°, dentro de un periodo Se le decía la mañanita porque era en la mañana cuando
que abarca desde 1930 hasta los inicios de la década de tomaba. Claro, eso lo veía yo porque en el día iba a la es-
1970-1979, dada la diferencia de edad de los sujetos. El pul- cuela y cuando llegaba, mi madre estaba tomada y cuando
que era ofrecido a los hijos como agua de uso, alimento o yo vi eso [... ],odié a la señora. Pero para esto cada vez que
medicamento para la anemia. Y esta última práctica tera- me mandaban por el mentado anís con parras, probaba. .-
péutica se realizaba también en la Ciudad de México cuan- Me gustaba el sabor, pues aunque no me emborrachaba ~--
 CAPÍTULO 22 Representaciones sociales sobre el proceso de alcoholización *$1

me gustaba la probadita. Aparentemente eso no fue im- a través del consumo de otros adultos y su propio consumo
portante [.. .J: También ocurrió que cuando iba a la prima- vivido como "voluntario': Sin embargo, este último no apa-
ria en la Ciudad de México nos atendían en una clínica rece asociado a violencias, sino a las funciones de desah-ogo,
escolar de Salubridad. A mí me atendían las anginas y la integración social, diálogo entre varones. Es más, en este
dentadura y me daban emulsión de Scott, o sea que desde grupo de adultos es donde Gabino aprende los rudimentos
muy niño estuve en manos de médicos. Me acuerdo que del alfabetismo.
la mamá de mis tíos [... ]. Yo, psss ... , estaba flaco y ella le La ebriedad infantil de los hermanos se recuerda deri-
dijo a mi mamá que yo estaba anémico y que me diera una vada del consumo de pulque proporcionado por los padres
hierbita de por aquí con pulque. Y me daban esa hierba en las localidades rurales. Pero también se recuerda más
con pulque[ ... ], pero como alimento, como medicamento.
próxima, como costumbre en la juventud y adultez de los
No creo que eso me haya afectado en la cuestión del alco-
hermanos varones, formando parte de los encuentros socia-
holismo. Para mí el pulque no era alcohol, era alimento.
les o como acompañante de la violencia y el abuso sobre al-
(Luis).
gunos de mis informantes.
Si bien Luis no se emborrachó con las probaditas, por
su parte Juan tuvo dos borracheras infantiles que le ocasio- En mi familia consumían mucho el pulque. Mi papá toma-
naron malestares. Una de ellas con pulque, promovida por ba bastante, también mi mamá. Normalmente, eran las
fiestas tradicionales del pueblo, que si llegaba una familia
su padre, y otra en la cabecera municipal, doiYde vivía con su
se tenía que hacer la comida, pero iba acompañada de al-
madre, por lo que recibió el regaño de esta última. La abuela
guna bebida para tomar. En mi adolescencia yo siempre fui
de Juan tenía una tienda en su casa y, de muy niño, Juan veía
en contra del alcohol, de los que tomaban. Nunca me die-
a los parroquianos tomar bebidas alcohólicas. Un día un
ron porque nunca me gustó, pero ahí estaba. En el caso de
hombre se sirvió un vaso de brandy con refresco y lo dejó
mis hermanos, el más chico inclusive yo lo vj bQrracho a
_sobre el mostrador, Juan, de cuatro años, se lo bebió y se los 11 o 12 años. Y él... ya es ... por costumbre. En el caso de
emborrachó. Se sintió tan mareado y mal que comenzó a mi papá, a las 10, 11 de la mañana, si no era por cruda o
llorar. Cuando venían visitas su abuela lo mandaba a buscar por lo que sea, normalmente le llevaban el pulque. En los
un licor casero que guardaba en un cuarto de la casa. Re- trabajos era el pulque que se tenía que dar. Tanto en. la
cuerda con gusto el sabor dulce que sentía cuando lo iba siembra como en la cosecha, el pulque tenía que estar ahí.
probando con el dedo. También recuerda que en el rancho Que me acuerde, se embriagaba diario, sí, era diario.
de su papá una vez le dieron pulque. Pero para mí creía que era mejor cuando él venía borra-
La primera borrachera adolescente fue a los 15 años, cho porque su reacción era muy diferente a ... estar sobrio.
cuando un amigo lo invitó a la cantina. Ahí se emborrachó Cuando empezaba a tomar nos cargaba, cantaba, empeza-
con tres cervezas. La segunda borrachera de esta etapa fue ba a hablar pero no agredía, era más escándalo [... ].A mi
cuando su hermana cumplió 15 años. Le tocó servir las co- mamá la golpeaba, una vez la golpeó y la sacó de la casa
pas; tomaba mientras servía las cubas de brandy con refres- con una de mis hermanas, chiquilla[ ... ]. Pero era por cul-
co. A los 18 años entró a trabajar a una herrería de ayudan- pa del alcoholismo, ya finalmente se puso muy agresivo
te. Con un compañero de trabajo se iban a la tiendita a [... ].Era pues diario. Diario, diario y aunque trabajaba en
beber cerveza y ahí comenzó a embriagarse diario. la mañana, en la tarde ya tenía que llegar medio borracho.
Es alta la proporción de familiares que llegaban al esta- (Lorenzo).
do de embriaguez en la infancia de mis informantes. En
cuanto a los adultos, cuatro de los padres y dos de las ma- Lorenzo habla en un tono muy bajo y con dolor al decir
dres se embriagaban con regularidad. Esto revive sentimien- que no sabe por qué comenzó a beber su padre y junto con
tos desagradables, dolorosos, vinculados a consecuencias él su madre:
negativas de la misma. Tristeza; violencia física y verbal;
Creo que empezaron juntos, creo que juntos porque no
abuso; carencias económicas; inestabilidad laboral y domi-
bebía antes. Pasó el tiempo y yo me fui para México y la
ciliaria; desprestigio social, al producirse prácticas paternas
forma de vida de mis hermanos es que desde los días vier-
que excedían a aquellas aprobadas culturalmente como nes también había que tomar. Los viernes empezaban, o
"aceptables" del estado de embriaguez. Sin embargo, algu- quincenas o lo que sea, cualquier fiesta. Yo recuerdo que
nos de ellos recuerdan que, en el lapso que mediaba entre el por más que quería hacer los días sábado o domingo para
comienzo de la ingesta y la embriaguez, existió un instante, estudiar en la casa no se podía porque era puro tomar. Fue
un estar "alegre'; que propició el acercamiento afectivo; el en unos días de esos de Navidad, o sea que hay que feste-
juego, el baile y la risa con ellos. Acercamientos que no exis- jar y ahí empecé ... me acuerdo de la primera borrachera,
tían sin la ingesta de alcohol. me fui con unos amigos a un lugar que[ ... ], ellos se queja-
En uno c!e los informantes, las consecuencias negativas ban al siguiente día de la cruda. Yo había tomado, no es
de la ingesta paterna y materna lo llevan a migrar a la Ciu- porque sintiera, nomás la desvelada [... ],tenía 23 años.
dad de México a muy temprana edad. Allí, en las bodegas de Poco a poco, cuando fui consumiendo más fue en
la Merced, la incorporación a la cultura del alcohol continúa cuanto pasé de ser office-boy a auxiliar de contabilidad.
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SECCIÓN IV Pluralismo médico

Porque yo empecé a ser el contacto con la gente. Es que bebiendo por el pueblo si no hay consecuencias negativas, in
trabajaba en una empresa avícola y los obreros estaban económicas ni sociales, para otros. ejo
fuera de la ciudad. A mí me tocaba-a-veces ir a dejarles la La presencia del alcohol en el recuerdo se representa ce
raya, a pagarles. Eran los viernes que nos íbamos y traba- como normal en la embriaguez eventual sin consecuencias o
jábamos los sábados. Entonces es una zona muy pulquera, negativas 0 en Jos primeros momentos de la misma. Es la re
lo que es Otumba. Había muchos obreros, muchos em- aparición constante de las consecuencias negativas sobre el y¡,
pleados que desde los viernes empezaban a cobrar y tam- entorno familiar -y sobre su infancia-lo que se constituye m
bién tomaban mucho, y siempre se me hacía la invitación como parte del padecimiento en la memoria adulta de los qt
de ir a alguna fiesta o algún evento porque consideraban se
sujetos.
que yo era la persona quien controlaba todas esas granjas re
a nivel personal y contable, pues yo era el que movía ahí tr;
todo. Y se me daba unidad (carro) para que fuera a super- Causas del alcoholismo ae
visar si los trabajadores estaban completos, si no había ce
desvío de material o ventas por ahí. Y había un supervisor Causas comunes se mencionaron en las razones por las que pE
que también le gustaba mucho tomar; siempre que me in- se constituyeron como "alcohólicos': Un denominador co-
vitaba iba a su casa, me invitaba a comer. Los primeros mún refiere estar en situación de inferioridad, de devalua- gt
días tomaba una, porque más bien el vino a mí nunca me ción, frente a situaciones sociales que, como varones, tenían al•
gustó, y lo que les aceptaba era una cerveza. que enfrentar y que, aunque con diferencias fenoménicas, se in
constituyen en el ámbito de las relaciones con las mujeres,
La infancia de este conjunto de varones -que hoy tran-
con el dinero y con el prestigio social. m
sitan una etapa de abstinencia de la carrera alcohólica- cur-
só en un ambiente de consumo de bebidas alcohólicas norma- de
Tal vez en ese pueblo de San Benito en el que viví de los tr;
lizado; incluso en un medio sociorreligioso que no normaliza 12 a los 14 años hubiera llevado una vida mejor. Porque
-y tiende a prohibir- el consumo de embriagantes como vi·
allí también se mur1o mucha gente y sigue muriendo mu-
son las iglesias evangélicas en México. Esta normalización no es
cha gente por alcoholismo. Entre ellos fue mi suegro. Pe-
se limitó al grupo familiar más próximo, sino que abarcó el el
ro mi padre quiso regresar a la ciudad. Yo no quería por-
consumo de primos, tíos, compadres, vecinos y amigos de la za
que mi madre me pegaba mucho. Pasando La Marquesa
familia. Con diferencias en cada caso, todos estuvieron in- he
y empecé a ver las luces de la ciudad mi mente dijo: "Ya
mersos en una socialización primaria "alcoholizada" en la llegué a la ciudad de la perdición': O sea que yo ya me p<
que aprendieron no sólo la normalización de la ingesta, si- había programado a que me iba a m-alear. br
no también la ebriedad, las prácticas asociadas a ella y sus A los 15 años empiezo a trabajar en un taller mecáni-
funciones. Dentro de estas prácticas irrumpieron afectos co y a estudiar en la nocturna. En la escuela, jóvenes más pr
contrapuestos vinculados a consecuencias vividas por ellos despiertos que yo me empezaron a encaminar por cosas ce
como positivas y negativas. que yo no sabía. El sexo de una forma tan abierta lo fui ca
Las bebidas embriagantes, con sus particularidades cul- aprendtendo con eltós, a los 14 o 15. A los 16 años mi pa- m
turales, estuvieron significadas, en sus representaciones co- dre nos consigue, a mi primo y a mí, trabajo en una tro- el
mo alimento, medicina, acompañantes de los acercamientos queladora. Nos echamos tres meses trabajando día y no- su
afectivos, de la fiesta, la sociabilidad y la sexualidad, incluso che, todo ese dinero me lo boté en pura bebida porque m
aquella que fue abusiva, como la paterna y fraterna. Simultá- llegaba el día sábado y en lugar de venir con mi madre me m
neamente, fueron causantes del agravamiento de la pobreza juntaba con los mismos trabajadores y vámonos para un V€

familiar, del desprestigio y la vergüenza social cuando sus cabaret y pues, allí empecé a conocer lo que era el cabaret,
a la edad de 16 años. Allí fue todo, allí fue donde empezó dz
consecuencias rompieron con límites sociales e irrumpie-
mi alcoholismo, ya lo que verdaderamente fue el alcoho- er
ron en ámbitos como la escuela, en los cuales la presencia de
lismo. Ya me emborrachaba. es
un padre o una madre ebrio era humillante frente a los pa-
Podría decir que fue por causa de la situación de ena- er
res como no lo era, esa misma práctica, en otros espacios
moramiento hacia una mujer y por no saber declararme re
sociales. pues, empezaba a beber. Después vi a mi madre bailar y
En el proceso de socialización secundaria se reforza- su
andar con otro hombre. Lo que en mi padre me parecía a qt
ron los aspectos normalizados del consumo de alcohol. Ele- todo dar en mi madre no lo soporté. Bebía y me agarraba
mentos identitarios de una cierta masculinidad son, aun ca
a trancazos con ese hombre y ahí se desarrolló mi celoti- he
hoy, representaciones del consumo plausible: los hombres pia y mi desconfianza a las mujeres. Por eso le di muy ma-
beben, se embriagan e incluso ejercen cierto grado de vio- te
la vida a mi mujer. (Luis).
lencia; considerar que una o dos borracheras al año y una ga
ingesta constante sin alcoholización son características del La primera figura femenina que aparece como conflic- dE
bebedor social; el beber ineludible en los encuentros de tra- tiva en términos de las causas del alcoholismo, al menos pa- te
bajo burocrático y en las reuniones políticas; la ingesta du- ra cuatro de estos varones, es la madre. Ya sea por haber ur
ce ..
rante un día entero; beber para parecerse al padre; andar recibido el alcohol durante la vida intrauterina a través de la
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CAPÍTULO 22 Representaciones sociales sobre el proceso de alcoholización

ingesta materna y, por tanto, considerarlo hereditario; por el inicio en el consumo y la ebriedad de y con tequila se asocia
ejercicio de la violencia física sobre ellos; por su ebriedad con las situaciones ~i!l~IT1~tográficas y la canción romántica
cotidiana; por sus funciones de proveedora y disciplinadora en las que se ingería: fiestas, serenatas, cantinas e intentos
o por los celos a raíz de sus relaciones con otros hombres; la de olvido del mal amor.
relación con ella se representa, en palabras de Juan, como un
yugo del cual se libera con dolor cuando ocurre la muerte Mis padres eran alcohólicos. Ya venía en el vientre de mi
materna. Esas mujeres rompen con la representación ideal madre, ya venía, la enfermedad del alcoholismo. Ya no más
que corresponde a una mujer-madre, la "madre ilusión" que esperaba la edad para que yo bebiera. El alcoholismo espe-
- se describe como la que guisa, mima y lleva a pasear. Y esta raba. Lo heredé porque mi madre y mi padre tomaban, mi
madre tomaba pulque cuando yo estaba en el vientre y me
representación se extiende como causa explicativa del mal-
daba mis jarros de pulque de pequeñito.
trato alcoholizado ejercido sobre otras mujeres en la edad
Siempre decía yo: "el alcohol se hizo para los hom-
adulta. Trabajar, regañar, golpear y tener relaciones extra-
bres, se hizo para beber los hombres': No sabía que !'enfer-
conyugales son atributos culturales que se otorgan al padre,
medad me 'taba esperando. Yo no soy alcohólico, yo no
pero no a la madre.
soy. El alcohólico es el que simplemente trae un montón de
Aparece también, aunque sin causalidad explícita en al- perros siguiéndolo (suspira hondo), aunque trae una cobi-
gunos casos, el medio social citadino como un contexto de ja arrastrando, todo mugroso, hinchado. ¡Ese es el alcohó-
alcoholización difícil de eludir y, comparativamente, más lico! Eso yo pensaba. (Gabino).
intenso que el de la zona rural.
Todos los informantes manifiestan, directa o indirecta- La imagen del alcohólico como el "teporocho" es muy
mente, como causas de su alcoholismo sentimientos asocia- difundida y se construye a partir de un conjunto de signos
dos a condiciones devaluadas socialmente: a esfuerzos de físicos, conductuales y de "presentación de la persona" que
trabajo excesivos; a características físicas desvalorizadas; a deja fuera del ser alcohólico una variedad de tipos de alcohó-
vivir de "arrimados"; a la ausencia del padre señalada como licos que van desde lo que metafóricamente llamo el "buen
estigma combinada con una situación económica precaria; borracho": aquél que no denota en su aspecto y conductas lo
el ser epiléptico y con trastornos psíquicos y el ser alcoholi- ingerido o que lo actúa en situaciones. de privacidad que no
zado para ser violado por padre y hermano y, por eso, alco- afectan a los otros -aunque el daño para sí mismo sea consi-
holizarse otra vez. Alcoholizarse para perturbar la mente; derable- hasta los que se embriagan en cantinas, fiestas, ba-
parafraseando a Bateson para escapar de una realidad "so- res, etc., pero tienen recursos para vivir que les permiten
bria" en la que "algo está mal" y el alcohol lo "corrige': 3 evadir la situación pública del vagabundeo y la mendicidad.
Cuando Juan terminó la secundaria quiso entrar a la Esa representación extrema del alcohólico se modifica en
preparatoria, pero su madre quería que hiciera una carrera AA al asumir la noción del alcoholismo como enfermedad, y
corta. A los 17 años comenzó a estudiar comercial en otra al ampliar la gama de signos y síntomas que implican ser al-
cabecera municipal, hizo menos de un año cuando, en mayo, cohólico. Sin embargo, y vinculado al tiempo transcurridQen_
murió su mamá: "Cuando ella murió me sentí libre, me quité AA, en los más jóvenes persiste una tensión entre aceptarse
el yugo pero con dolor': Quiso heredar la plaza de maestra de como "enfermo alcohólico" -lo que implica no poder beber
su madre. Cuando le preguntaron qué sabía hacer dijo que ni una gota de alcohol- y la esperanza de "algún día" poder
nada y sintió una gran frustración. No le dieron la plaza. Al controlar su ingesta. En este sentido, la tesis de Bateson res-
mes se iba a los bailes, tenía más amigos y tomaba más cer- pecto a la "lucha" simétrica entre el alcohólico( a) y la botella,
vezas y cubas para poder sacar a bailar a las chavas. el desafío que representa el poder vencer al alcohol frente a sí
En los casos en que la debilidad de la mujer -ocasiona- mismo y a los otros, al menos en estos casos parece cumplir-
da por diversas situaciones como el engaño masculino o la se.3.4 No son ajenas a esto las expresiones recurrentes: "Me
enfermedad y la muerte- irrumpe en la historia familiar, ponían una copa enfrente y me la chingaba'; ''A ésta (la copa
esa fragilidad provoca en el recuerdo de estos hombres, o la botella) me la chingo'; "Nos chingamos la botella':
enojo, discriminación racista y miedo. Aparecen también
Yo agarraba el alcohol para perturbar mi mente, para que
representaciones referidas a la identidad masculina y el con-
no se vinieran muchas preocupaciones. Cuando empecé a
sumo de bebidas alcohólicas por medio del recuerdo de
beber no me consideraba alcohólico, y después me costaba
querer parecerse al padre -a pesar de haber sido, en un
verme como alcohólico. Cuando llegué a estar borracho
caso, violentado por éste en estado de ebriedad- de ser
varios días todavía me costaba considerarme alcohólico.
hombre, de admiración por la masculinidad de los "padro-
Me di cuenta de que era alcohólico cuando supe que el al-
tes" asociada a su éxito con las mujeres y a la relación entre cohólico no era aquel que andaba perdido sin acordarse de
galanteo y consumo de alcohol. La llamada Época de Oro su familia, sino que era aquel que no podía controlar su
del cine mexicano, por medio de figuras como Jorge Negre- manera de beber. Eso lo aprendí en AA. (Lorenzo).
te y Pedro Infante, es incluida en las representaciones como
un componente de la construcción de su alcoholismo, así Es importante señalar que la mayor parte de las causas
como las canciones del compositor José Alfredo Jiménez. El del alcoholismo referidas remiten a sentimientos y situacio-

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SECCIÓN IV Pluralismo médico

nes de las que deseaban evadirse, olvidarlas o revertidas a Desde esta visión retrospectiva, su inicio en el alcoho-
través de la alteración de la conciencia. Aunque relatadas y lismo se identifica con las primeras borracheras. No lo pen-
vividas-como avatares de su existencia individual, aluden a saron así ni en ese inicio ni durante todo su periodo de con-
situaciones sociales que colocaron a estos hombres durante sumo, ya que ese tipo de consumo y embriaguez era normal
su infancia, adolescencia y juventud en posiciones y situa- dentro del contexto social en el que se producía, como se
ciones sociales de precariedad económica o de inferioridad manifiesta con frecuencia en las narrativas. Pensaban que
social. les hacía daño, incluso que ese daño era un problema indi-
Aceptarse como enfermo alcohólico y "derrotarse fren- vidual, que tenían que beber menos, pero no se representa-
te al alcohol" cubría con una capa de homogeneidad a los ban a sí mismos como alcohólicos.
sujetos que buscaban en su historia personal las razones de Considere ahora los tres tipos de ingesta que pude abs-
ese ser enfermo. "Salvados" en AA del estigma del vicioso y traer de los datos empíricos para describir las características
del victimario, y con el claro propósito de mantenerlos en estructurales de los mismos. Los coloco intercalados con
abstinencia, la institución los colocaba en la posición del en- fragmentos de la narrativa de algunos informantes porque
fermo que es único responsable del devenir de su dolencia. presentar los relatos de los seis representaría una extensión
excesiva en los límites de este capítulo. Esto no implica que
cuando pienso los tipos y describo su constitución, así como
Complejo de la ingesta y los pasos para cualquier otro aspecto del análisis de esta problemáti-
ca, no tenga en cuenta la información proveniente de todos
de la carrera alcohólica
mis informantes. Si bien existe una tendencia evolutiva en el
Llamo "complejo de la ingesta" a un conjunto de elementos paso de un tipo de ingesta a otro -el alcoholismo es una
que, vinculados entre sí, caracterizan y diferencian el consu- "enfermedad progresiva"- esto no significa que no coexis-
mo de bebidas alcohólicas en cada etapa de la carrera alco- tan, en un momento determinado, características de diver-
hólica (cuadro 22-1). Estos elementos fueron mencionados sos tipos. Asimismo, no todas las características de un tipo
por mis informantes y fueron ellos mismos los que descrip- aparecen en el sujeto que atraviesa por esa etapa de la carre-
tivamente construyeron cada etapa del complejo de la inges- ra alcohólica.
ta al relatar los pasos de su carrera alcohólica.
Uno de los primeros elementos que aparece en los rela- Las borracheras fueron en el D.F., pero con cerveza.U Yo
tos y que "marcan" la diferenciación del tipo de consumo es he sido de los borrachos que con poco se emborrachan,
la situación personal del bebedor, su estado anímico, su in- ---yo creo que por eso no me perjudiqué mucho mi organis-
tencionalidad al beber, su condición social y económica. mo como otros que se vuelven diabéticos y cirrosis y todo
Vinculados con estos primeros elementos aparecen los luga- eso (pero tiene úlcera y varios intentos de suicidio). Pero
res, las situaciones, las compañías o la soledad para beber. lo peor en mí es que en la borrachera era muy agresivo.
Estas situaciones pueden estar institucionalizadas social- Me daba por pelear y recibí muchos golpes. También gol-
mente -como los partidos de fútbol,iorlailes, tos viernes peé a mi esposa por celos.
sociales, las fiestas- y, en ellas, el bebedor ocupa lugares En esos tiempos (hasta los 20 años) no lograba captar
específicos de los que, a veces, es dificultoso moverse: el in- el cambio de personalidad. Me sentía alegre y con ganas
vitador, el deudor, el mandadero, el halagado, el sufriente. de bailar. Eso es normal, pero yo no lo había cap!ado. Tuve
Las consecuencias positivas y negativas de beber, así días o borracheras que fueron muy alegres, sin ningún ti-
como sus funciones, pueden caracterizar a un tipo de inges- po de molestias. Cuando esas posadas[ ... ]. Cada posada, a
ta y diferenciarlo de otros tipos. En estrecha relación con partir de los 16 años hasta que me casé, tomaba pero para
estas consecuencias se encuentran las opiniones y prácticas estar alegre, nomás. Y me divertía bailando y eso. Pero en
esos tiempos no me "enlagunaba': Pero la situación es que
de los "otros" respecto al sujeto que bebe. Las representacio-
sólo tomando algo era como me animaba a invitar a las
nes sobre sí mismo, en las distintas etapas de la carrera alco-
muchachas para bailar. De veras, que no todo el tiempo
hólica, que tienen estos AA, se construyen con el recuerdo
que bebí, no fue puro desastre.
de su propia imagen en la cual intervino la mirada de esos
Ya tenía más de 20 años y nos fuimos con unos cuates
otros, sus opiniones, juicios valorativos, prácticas y actitu-
a Yeracruz. Y me puse la primera borrachera. Para esto ya
des del bebedor, así como las representaciones construidas había cambiado de la cerveza al tequila. Había visto las
desde AA sobre el alcohólico, el alcoholismo y sus conse- películas de Jorge Negrete y Pedro Infante, ¡qué borrache-
cuencias. ras se ponían con el tequila!
Los distintos tipos de ingesta se desarrollan en el tiem- Me metí al ejército y no me gustó. Drogas, alcohol,
po de la carrera alcohólica. Ésta, en su fase de consumo, prostitución. Deserté para casarme con la novia que tenía
tiene distintas duraciones y distintas combinaciones de los y me encuentro con que se había encontrado un novio.
tipos de ingesta y, aunque no todos los informantes hayan Otra vez a beber. De 1950 a 1953 fue beber y beber cada
pasado por los diversos tipos, hay una cierta secuencia que vez más. Y conocí a mi esposa. En un principio empecé a
presenta regularidades. portarme bien pero no duró mucho. Trabajaba en una fá-
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CAPÍTULO 22 Representaciones sociales sobre el proceso de alcoholización

Cuadro 22-1. Carrera alcohólica y complejo de la ingesta (consecuencias. preocupaciones, autodiagnóstico, recursos de atención,
diagnósticos y prescripciones.

Recursos Diagnóstico y
Consecuencias Preocupaciones Autodiagnóstico de atención (RA) Eficacia . prescripciones
Consecuencias
Etapa 1
positivas No hay Auto atención
lngesta y preocupación Normal
Consecuencias Dormir, cervezas,
embriaguez por ingesta
negativas pulque, caldos
normalizadas

•
Malestares
normalizados
(crudas)-------'
picosos. hierbas

Etapa 11 • Deterioro físico y Preocupación Representación es RA para consecuen- Diagnóstico

lngesta y emocional constante y referida a cias físicas y orgá- implícito
embriaguez • Accidentes y violencia ·oculta" (negada) nicas No se menciona
• Me hace "daño"
normalizadas/ • Deterioro de manifestada "alcoholismo" o
condiciones de vida
• Tengo que parar 1. Autoatención --~1-ti,r~"i"
no normaliza- como agresividad "enfermo
• Puedo parar si • Hierbas para
das según (económica, social, y engaños alcohólico"
familiar) quiero la cruda
diferentes (autoengaño)
• Consecuencias • Cervezas y
grupos de "copa" (vinos)
pertenencia negativas sobre otros
Violencia No se consideran para cruda y...
• Opiniones, presiones alcohólicos caldos, pulque
y prácticas de otros. • Suero para
intervienen en la rehidratación
2.Médicos u Regaño médico
construcción de
hospitalización
para intoxicación
alcohólica y Prescripción:
consecuencias dejar de beber
de accidentes y por medio de
violencias. Crudas la voluntad
temporal o
RA para suspender definitivamente
ingesta de alcohol
1. Autoatención
(autocontroll momentánea
2. Juramento lvi:r<'<•r/-~ Eficacia para
de Guadalupe. estado general Prescripción:
Chalma, etc.), No eficaz para 1
limpias suspender ingesf~ voluntad,
moral, oración.
pertenencia,
presión social)

etapa en nuestros
Para esta etapa es el fondo sufrimiento informantes (efica-
ces en otros casos)
Agudización de RA para consecuen-
consecuencias negativas cias físicas, orgánicas
y psicológicas
Etapa 111 1. Daños físicos, Piedras "amargo" Eficaces para Brujería por
orgánicos. temblores, venganza
lngesta y
neurológicos, sudoración y Gusano en el
ebriedad no
psíquicos graves Miedo Beber me está engarrotamiento estómago que
normalizada
2. Carencias matando vive del alcohol
Prescripción:
.
económicas graves
Vagabundeo y
Angustia
Me quiero morir
Limpias

. mendicidad
Violencia sobre
Desesperación
Me voy a morir
Hospital psiquiátrico
Psiquiatra privado
Eficacia negativa

. ellos
Aislamiento en
Alarma
t
RA para dejar
la ingesta y en la
de beber
. embriaguez
Solidaridad para Brujo No eficaz en Prescripción
y tratamiento:

.
proveerse de
alcohol
Autodevaluación
t
Esposa y allegados
nuestro informante
(eficaz en otros
casos)
Diazepam y
electrochoques

~
extrema "Fondo de mazahuas
sufrimiento" Iglesias evangélicas Eficaces en síntesis
con AA
___:_.:__.._. ~; __.__:_ ···------------·-·-·-·
--- -----~----- ~----- ·__ ,_
___..:_._. .. ____,_.......__: __

SECCIÓN IV Pluralismo médico

brica de acabados textiles donde duré 25 años, en Azca- tranquilizarme no me lo tomaba y ahí lo iba guardando y
potzalco, y vivíamos en la vecindad. Ahí me empezaron a cuando me venían esos deseos a tragar un resto de diaze-
meter chismes: que mi mujer andaba con un policía y pam.
aunque yo decía: no, yo no me creo los chismes, pero en Hasta la fecha, tengo sueños de que ando de borra-
el subconsciente ... y al poco tiempo me emborracho y em- cho. Es que la obsesión por el alcohol está latente y eso que
piezan las dificultades, los golpes, los celos y así fue cre- nos viene a nosotros como un sueño nos causa angustia,
ciendo mi alcoholismo. No era yo un borracho de diario, pero cuando despertamos es para pensar[ ... ], vivir aquello
porque sí tenía mis abstinencias y largas. Podía pasar un que tuvimos en los cinco sentidos. A mí me angustia mu-
año sin probar. Hasta que ya las últimas ocasiones sí ya cho vivir esos momentos en los sueños pero cuando des-
fue de días. No fui de beber una cerveza o una cuba. Des- pierto ¡Ay qué bueno que fue un sueño! Pero ya no me da
de que empezaba a beber hasta que me emborrachaba. En miedo de que me vaya a beber porque ese sueño me tiene
ese tiempo me "enlagunaba" porque ni.e acuerdo que lue- latente, sin que yo lo esté diciendo, de que soy un alcohóli-
go me decía mi mujer: "hiciste esto y esto" y yo no me co, los sueños que me llegan me hacen renovar mi pensa-
acordaba nada. miento de que soy un alcohólico. ¿Qué estoy haciendo
Cuando me dio hepatitis me internaron en La Raza, bebiendo? En mi propio sueño pienso que soy AA y eso ya
ahí estuve un mes y días. Fueron lO días de suero y ahí no me deja gozar la borrachera. (Luis).
adelgacé mucho. Lo único que me dijeron cuando me die-
ron de alta fue esto: "No vaya a beber de aquí a fin de año': La primera etapa del complejo de la ingesta está nor-
En mayo salí del hospital, estuve siete meses sin tomar malizada en la región de estudio y, me atrevo a decir que
pero ya el día 25 ¡ahora sí me voy a echar unas! Ahora es esta normalización no constituye una particularidad regio-
cuando lo resiento. Tomo café y es un dolor aquí. Yo con- nal. Comienza entre la pubertad y los 20 años, las bebidas
sideraba que mi modo de beber era normal, ya que convi- preferentes son las fermentadas y, finalmente, los destilados
vía con mucha gente que bebía. Había algunos amigos que mezclados con ref~scos de cola. La cerveza domina el pa-
bebían diario y dentro de las horas de trabajo. Antes de norama de inicio de la carrera en las zonas urbanas y en las
entrar a AA yo veía el alcoholismo como normal, yo sentía cabeceras municipales, y el pulque es ocasional, en especial
que a mí me hacía daño. A mí ya me molestaba, pero a en reuniones familiares en la zona rural o cuando la situa-
donde quiera estaba, en la fábrica, con los vecinos, ¡todo el ción económica no permite adquirir otra bebida. Las bebi-
mundo bebía! Yo sentía que yo era el único que me hacía das se obtienen en las fiestas, sin costo; se paga con el dinero
mal beber. Pero lo que a roíme molestó más fueron esos que se gana en los diferentes trabajos y se roba en especie o
pensamientos insanos, sobre todo querer violar, porque en dinero a la familia para comprarlas.
estando en estado alcohólico yo me salía a la calle, veía La tolerancia al alcohol es baja y rápido se llega a un
una mujer y la quería violar o me quería meter en la casa cierto tipo de embriaguez. Las características de la misma es
de una mujer que haya visto. estar alegre, animado, platicador y mareado. La frecuencia
Yo .eso sí me di cuenta que las relaciones de entre bo- de la embriaguez oscila entre una vez cada 15 días y una vez
rrachos eran ... como un desahogo, nada más como un es- al mes. En el caso de Lorenzo, hay un consumo diario de
cape a cierta tensión, de vivir en el trabajo, en la familia. Mi cerveza acompañando las comidas sin llegar a la embria-
alcoholismo tenía consecuencias muy fuertes en la econo- guez.
mía doméstica, creo que 30% me lo gastaba en beber. Las cOI1secuencias de este tipo de ingesta se consideran
Cuando estaba crudo lo que sentía más que nada era positivas y normalizadas. Las crudas, si las hay, tienen sínto-
un terrible dolor de cabeza, mucha flojera, no me daban
mas como la sed, el sueño y dolor de cabeza. La excepción
ganas de trabajar, el estómago muy revuelto, ascos. Mucha
es Manuel, que llegaba a convulsionar.
sed, muchos deseos de tomar y me la curaba con café. Sí,
En esta etapa no existe la ingesta solitaria. Se busca la
llegó a haber veces y muchas que me la curé con alcohol.
integración social con otros varones, la sociabilidad, el "po-
Con mi mujer, con mis hijos, con mis vecinos, con los ami-
der hablar'; vencer el temor a las mujeres y poder bailar con
gos ¡con todo mundo sentía yo ese complejo de culpa! Más
cuando llegaba yo a golpear a mi mujer y venían los veci ellas, el galanteo e, implícitamente, el poder competir con los
nos a quitármela. También al niño más chico que murió pares del mismo sexo, así como imaginariamente, aumentar
[... ).De ahí ya el aspecto fue cambiando, me fui sintiendo la potencia sexual por medio del pulque, aunque la misma
relegado de la familia, como que ya no le importaba yo a no se ejerciera. Funciones de integración social y sociabili-
nadie, como que me hacían menos. Agarraba mi mujer a dad, psicotrópicas, calórico-sexual y de permisividad se ar-
todos sus hijos y a mí me dejaban ¡como perro! ¡Y a beber! ticulan con la función de entretenimiento anclando este tipo
Y luego empecé, hice un intento de cortarme las venas[ ... ], de funciones en aquella parte de la memoria de la infancia en
sí debo haber estado sobrio porque recuerdo cómo entra- la que se recuerdan las mismas consecuencias y funciones.
mos al psiquiátrico. Cuando lo hice estaba crudo, en mi El deseo ("necesidad") de tomar alcohol estaba vinculado a
casa. Y allí en el psiquiátrico me empezaron a hablar de situaciones específicas; era la situacionalidad normalizada
que fuera a ver a los AA. Intentos de suicidio fueron cinco, de la presencia de las bebidas la que provocaba un consumo
es que ya las últimas veces, el diazepam que me daban para vinculado a una funcionalidad reconocida. El alcohol es el
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CAPÍTULO 22 Representaciones sociales sobre el proceso de alcoholización

"amigo" solidario que va a ayudar a hacer aquello que se es- de gastos para justificar los faltantes. Cuando se peleó con
pera que, un stljeto masculino de determinada edad haga en su padre volvió con su abuela a trabajar vendiendo golosi-
determinada situación. A pesar de que existían diferencias nas. Luego se emborrachaba y se la curaba con cerveza. Pero
fenoménicas no despreciables, un denominador común se en la "curada" se embriagaba otra vez. Tuvo que comenzar a
puede rastrear: la desvalorización personal-social que cada curársela con "amargo" y "piedras" cuando se entumía yaga-
uno vivía por diferentes motivos. Carencias económicas se- rrotaba: "Era lo único que me quitaba el frío y sentía que me
veras; comparación con un pasado familiar de prestigio y volvía a circular la sangre" .
holgura; deterioro del bienestar por alcoholismo paterno y, a
veces, materno; autoexclusión -exclusión del grupo fami- Me iba a la escuela porque me daba vergüenza que me
liar; ausencia paterna; interacción hostil con grupos sociales vieran vendiendo en la calle. Mi abuelo fue administrador
de mayor prestigio social; desvalorización de su aspecto físi- de una hacienda y yo tenía mucho resentimiento de que
co; conflictos familiares; celos; dependencia; rechazo de y a la hubiesen perdido todo. Yo no era, según yo, para estar de
madre y miedo a su muerte; miedo a las mujeres y a la com- vendedor en la calle. Vivía a expensas de mis hermanas.
petencia con otros varones; signos de enfermedad con visi- Hubo reproches, resentimientos [se entristece]. Me echa-
ban en cara de que era un huevón y que llegaba borracho.
bilidad pública; fracasos escolares; relación contradictoria
A veces llegaba tranquilo pero a veces llegaba gritando y
entre discursos y prácticas familiares sobre ellos, son algu-
agresivo.
nos de los elementos que construyen ese sentimiento co-
Yo me veía a veces muy tonto, acomplejado, muy
mún de desvalorización y vulnerabilidad en contextos en
chaparro, muy jodido, muy flaco y por eso las viejas no me
los que la "mirada" de los otros, real o imaginaria, reprueba
hacen caso. Mi única salida fue el alcohol Y empecé a be-
y señala esas características y condiciones de vida. Es la in- ber hasta cuatro días seguidos y de todo. Cerveza, vino,
tera~ción con determinados grupos sociales, tanto en la ca-
pulque. Ahí fue cuando empecé a tomar pulque. A veces
becera municipal, en la capital del estado y en el Distrit<F- iba a la pulquería, a veces a la cantina, a veces a una tien-
Federal, así como las repercusiones de sus condiciones so- da, con los amigos en el campo de fútbol, en las fiestas a
cioeconómicas en la vida cotidiana, las que construyen su las que iba ya no para amarrarme una chamaca sino para
sentir de inferioridad y vulnerabilidad social. En los pobla- beber. Los otros cuates tenían una mejor posición. Casi
dos rurales o en las bodegas de La Merced, lugares de perte- todos eran electricistas de la CFE. Eso también me creaba
nencia de Gabino, muchas de las condiciones señaladas son complejo porque ellos tenían un buen empleo, yo les dije
tan generalizadas que no son causales de discriminación ni que me ¡)_yudaran a entrar en la Comisión. Me decían que
generadoras de estigma. sí en el momento que estábamos bebiendo, pero en los
Dos varones mencionaron, como indirecta introduc- hechos nunca. Cuando me veían bastante tomado ya ni
ción a las siguientes etapas de su carrera de ingesta, imáge- me pelaban y me dejaban ahí con mis lagunas mentales.
nes como "Para después el alcohol tenía otros planes'; "Ya Como cuando casi me ahogo en el Lerma o cuando me
nomás (el alcoholismo) esperaba la edad para que yo bebie-- golpearon y me dejaron el labio colgando y ahí fue cuando
ra': El alcohol aparece, en algunas de estas representaciones, perdí mis dientes. Cuando rompí el juramento que hice en
como una sustancia con capacidad de acción y voluntad, co- Chalma, ahí se intensificó mi alcoholismo. A veces levan-
mo un actor. Se compite con él, se intenta derrotarlo y final- tándome lo primero que buscaba era la cerveza o la copa
y, a veces, en la noche me entraba la cruda ¡desesperado!
mente se sucumbe o hay que derrotarse frente a él. Estas
Y agarraba el alcohol de mi abuelita, que usaba para un-
cualidades se hacen, de alguna manera, extensivas al alcoho-
tarse en las piernas, y se lo echaba a un tecito y con eso
lismo. Así como en esta etapa el alcohol era una "amigo" que
por lo menos podía conciliar el sueño. Ahí empecé a to-
los ayuda, también el alcoholismo era una presencia ignora-
mar las mentadas piedras. También en esa época empecé
da pero amenazante del futuro.
con el tequila. Tequila con anís, me gustaba. Pero con tres,
El único intermediario entre el consumidor y los pro-
cuatro, cinco tequilas me iba ya borracho. Bebía desde la
ductores de alcohol que apareció con claridad, en la narra- mañana, a la una o dos de la tarde ya estaba durmiendo en
tiva de mis informantes, como beneficiario del alcoholismo la casa la borrachera y me levantaba a las siete, ocho de la
y la alcoholización, es el cantinero -o su equivalente en las noche y me preocupaba, sentía miedo de no tener que be-
múltiples vías en que se vende el alcohol al menudeo-. Es- ber durante la noche. Bebía ocho días sin parar pero dejaba
cucha al bebedor solitario que "se abre de capa" mientras ocho o quince días y en esos momentos de lucidez pensa-
sigue consumiendo; cuando deja de consumir el escucha se ba: ya la estoy regando. Con todo mi fondo no se compara
retira. Visto desde un punto de vista esquemático: el víncu- con otros, yo no tuve un fondo de sufrimiento tan duro,
lo entre bebedor y vendedor es parte de la mercancía y está hay otros fondos más negros. (Juan).
incluido en el precio que se paga por ella.
Mientras trabajaba en la herrería ya no sólo bebía a la sa- La segunda etapa dentro del complejo de la ingesta
lida del trabajo, sino durante el mismo aprovechando la au- se desarrolla, tendencialmente, después de los 20 años. Sin
sencia del dueño. En el mismo periodo comenzó a gastar abandonar el consumo de cerveza se introducen los destila-
dinero del negocio para comprar bebida y alteraba las notas dos como el tequila y otros vinos en el consumo habitual.
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SECCIÓN IV Pluralismo médico

Los periodos de embriaguez se alargan y pueden durar va- que ancla en posiciones de inferioridad social previas, vivi-
rios días. No parece desarrollarse en esta etapa la tolerancia das desde la infancia.
al alcohol y la embriaguez se logra con rapidez. Ya no es la Las funciones sociales que cumplen la ebriedad en esta
situación la que provoca la necesidad de tomar. El deseo de etapa se vinculan con la evasión de la realidad "sobria'; "vál-
hacerlo no está sólo condicionado a la sociabilidad o a ani- vula de escape" de las tensiones del trabajo o del trabajo
marse a una acción determinada, sino que surge como de- perdido o no logrado, de los conflictos familiares o de la
seo de tomar. Lo que se asocia con la aparición de la ingesta insatisfacción y el tedio. Junto a éstas se encuentran las no
solitaria y el aburrirse con y rechazar la compañía de aque- menos importantes funciones de permisividad y disminu-
llos que no beben o no se embriagan. La embriaguez, o la ción de las responsabilidades bajo los efectos del alcohol:
representación que se tiene de ella, implica prácticas que no violencia física, deseos de violación y aceptación de la prác-
quieren. ser observadas por otros no alcoholizados que se tica de ser violado y -simultáneamente- alteración de la
viven como "testigos incómodos': Son los amigos de borra- conciencia de haberlo sido.
chera quienes se buscan con exclusividad para la interacción El malestar con sí mismo y con el entorno es generaliza-
social, porque se les busca para tomar como un fin en sí do. Describen su situación personal, su contexto de vida en
mismo. Disminuye el interés por las relaciones con las mu- esos momentos, como la continuidad y agudización de la
jeres y se transforman en espacios sólo para beber con otros desvalorización social, misma que se manifiesta de diversas
varones y no para conquistar, bailar, ni seducir. El cabaret, el maneras en cada uno. La decepción amorosa, la pérdida de
bar, la cantina, los encuentros de fútbol son espacios mascu- parejas, el rechazo femenino a sus propuestas, la muerte
linos de ingesta. Las mujeres son desplazadas por el alcohol, materna y el miedo a la desprotección, tener que asumir res-
con el que se establece una relación ambiguamente "amoro- ponsabilidades que no se quieren y para las que no se tienen
sa': De esos amores que matan. instrumentos, la no aceptación de sus condiciones de vida,
Los malestares físicos se manifiestan con ma)'_9r inten- la incertidumbre.
sidad en las crudas. La violencia y los accidentes se instalan Algunos de quienes no tenían trabajo estable en ese
entre las consecuencias de la ebriedad: los golpes dados y momento lo buscan en instituciones que, de alguna manera,
recibidos dentro de las interacciones intragenéricas y los sean certezas económicas, normativas y de prestigio relativo
golpes propinados dentro de las relaciones intergenéricas. en la región, como la Comisión Federal de Electricidad, el
Culpa y vergüenza se sienten ante prácticas realizadas para magisterio y las Fuerzas Armadas. Sin embargo, estos em-
lograr el consumo o en estado de ebriedad y que ya no están pleos no se logran por no tener la formación requerida, por-
tan normalizadas, en el sentido de que los grupos de perte- que los intermediarios para el ingreso no realizan las gestio-
nencia tienen diferentes valoraciones y actitudes frente a nes necesarias y porque la carrera de la ingesta ya ha tenido
las mismas o se valoran de diferente manera según situacio- las consecuencias suficientes para estigmatizar, al menos
nes y tipo de relación que se tiene con el bebedor. Las pri- como trabajador de un cierto tipo de instituciones, al bebe-
meras '1agunas" permiten no ser conscientes de algunas de dor. O -y esto no es menos cierto- porque, como en el
esas prácticas y poner en marcha las funciones permisivas caso de los enlagunamientos, se utiliza la mala fama de estos
de la embriaguez. También se abre la posibilidad de utilizar sujetos para eliminarlos de la disputa y la competencia por
el "enlagunamiento" para fingir un "no recu~rdo, estaba bo- los puestos de trabajo aunque en esos ámbitos de trabajo
rracho" pero también para culpar al ebrio de consecuencias existan bebedores que se embriagan tanto o más que mis
de su ebriedad de las que no fue responsable. informantes.
Se deterioran las relaciones laborales, se pierden opor-
tunidades de trabajo y se abre el círculo de las deudas por Entonces hubo días en que mi padrino me llegó a decir:
alcohol. Se roba y se estafa a familiares y patrones para "Sabes qué, yo te estoy viendo que ... que ... tú estás sufrien-
comprar bebidas. Los sujetos se ubican en distintas posi- do con el alcohol..., hay un lugar donde tú puedes dejar de
beber, quieres llegar o quieres que te lleve': Y entonces no
ciones respecto a los otros bebedores en términos de la re-
lo quise creer y seguí lo mismo. Yo fui de las personas que
ciprocidad económica y social relacionada con el pago de la
tomé pura cerveza, puro vino y al último de 96'. Quizá
bebida. Quienes tienen una posición económica relativa-
usted ha andado a un lado de la Merced, una parte que le
mente más holgada son los "invitadores'; obteniendo del
nombran la calle de Limón, la calle del Rosario, yo a las
acto de invitar y pagar a otros varones prestigio y poder
dos, tres de la mañana iba a buscar alcohol, a tomar a esa
frente a sí mismos y recibiendo invitaciones de reciproci-
hora, miraba a mis compañeros todos hinchados. Pero
dad por parte de otros "invitadores" o sometimiento de di-
había un lugar que me habían dicho nomás que no lo
verso tipo de los que siempre son invitados. Por otra parte, aceptaba, es decir... no, yo no. (Gabino).
quienes tienen escasas posibilidades económicas buscan
diversas formas de beber gratis: comprando las bebidas Las bebidas alcohólicas que caracterizan la tercera
costeadas por otros y llevarlas al lugar de consumo, así co- etapa del complejo de la ingesta incluyen, además de las
mo hacer chistes y gracias que los colocan en lo que hoy anteriores, el alcohol de 96' y las combinaciones de este úl-
recuerdan como una posición denigrada de hacer el payaso timo en forma de "piedras" o "amargo'; como fórmulas ma-
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CAPÍTULO 22 Representaciones sociales sobre efproceso de alcoholización MJ€

gistrales de hierbas y alcohol de 96° preparadas por cantine- Existen otros que, por diversas razones, brindan ayuda
ros y tenderos locales, para salir de los engarrotamientos de distintas características, pero con el común denomina-
sintomáticos de las crudas y de las crisis de abstinencias en dor de la preocupación por la vida del sujeto alcohólico: her-
esta etapa. Fórmulas magistrales que amplían las ganancias manas que ofrecen una práctica de consumo domiciliario
obtenidas por medio del alcohol para embriagar, a través con disminución de riesgos; abuelas consentidoras, amigos
del alcohol para curarlas. solidarios, sectores de grupos religiosos y miembros y gru-
En algunos de estos hombres continúa sin aparecer la pos de AA y de 24 horas que, ya sea como individuos o co-
tolerancia al alcohol, mientras que otros necesitan cada vez mo organización, se ofrecieron o recibieron a estos sujetos
más etílico para alcanzar la embriaguez. Ahora estar alco- en algún momento de su "fondo de sufrimiento': Asimismo,
holizado puede durar días y semanas de ingesta continua. el grupo de AA se manifiesta en los sueños ejerciendo, por
Beber está sólo a: servicio de embriagarse como objetivo y medio de la sanción onírica de la angustia vergonzante, el
el estado de sobriedad resulta penoso y necesario para re- control social respecto al deseo de beber y a la amenaza de
cuperarse para seguir bebiendo. la recaída.
El rechazo de los que no se alcoholizan se agudiza; au-
menta la ingesta solitaria. En un caso se llega a la mendici- Y se fue haciendo más y más y más; a tal grado que cuan-
dad y la vida en la calle, construyendo grupos que se orga- do ya sentí mi aumento del deseo de tomar[ ... ], ahora ya
nizan para sobrevivir bebiendo. era un deseo. En todos los niveles que estuve hubo algo
que me hacía[ ... ], que teníamos que tomar. Vamos, al ir a
El temor a carecer de alcohol genera angustia. Se es-
arreglar a algún cliente siempre al ganarme ese cliente o al
conden botellas para tener reservas, se buscan las escondi-
[... ],se tenía que hacer por medio de tomar. O sea, lo tenía
das por otros para que ellos no beban. El miedo a dormir y
que buscar, o sea los días lunes tenía que buscar un pre-
el miedo a no dormir son constantes. El primero por las pe-
texto para salir; aunque sea algo del trabajo pero era para
sadillas, la sensación de hundirse en un pozo, la angustia ir a tomar.
mientras se duerme. El rñíedo a no dormir es el miedo a es- La situación era más difícil[ ... ], la cerveza ya después
tar sin alcohol durante la noche, o despertar y no poder be- la dejé, tenía que ser vino y ya llegó ocasiones que yo nun-
ber. Esto lleva a no poder dormir sin la reserva y, cuando ca había tomado pulque y también que vinimos a la Mar-
ocurre que no hay reserva, acudir al alcohol de uso externo quesa y había pulque por ahí y empezamos a tomar y eso
o a las lociones mezcladas con té para poder conciliar el sue- porque ya no había suficiente dinero. Recuerdo que em-
ño, así como a la solidaridad de otros bebedores que "saben" pezaba a fallar en la forma de vestir, ya eran puras deudas.
compartir porque "saben" lo que significa-ra falta de alcohol. Le debía a la tarjeta de crédito, a mi hermana que me
Los daños sobre el sujeto se agudizan: pérdida del ape- lavaba, me planchaba y me daba de cenar y... este ... empe-
tito, adelgazamiento, vómito, diarrea, deposiciones con san- zaba a fallar en el trabajo porque el día lunes todavía ama-
gre, pérdida de control de esfínteres, cirrosis, convulsiones necía borracho. Cuando ya vieron [... ], el contralor de la
epilépticas diarias, temblores, engarrotamientos, alucina- compañía se dio cuenta que había retrasos en ciertos com-
ciones, daño cerebral, fantasías e intentos de suicidio. Acci- promisos o que no estaban los estados financieros a tiem-
dentes domésticos o callejeros en los pueblos y en la ciudad po, él mismo por faltas injustificadas me empezó a[ ... ], me
o en las carreteras, cuando caminaban enlagunados sin rum- quitaron de ahí y ocupé otro departamento de contabili-
bo o en el rumbo equivocado, complementan el caudal de dad, y ahora dependía de un jefe que tenía que decirme
daños sobre ellos. qué tenía que hacer y ahí finalmente renuncié.
Los trabajos ya se perdieron o se abandonaron, los ne- La primera vez que me enfermé, vine aquí a mi tierra
y estuve tomando como cuatro días. Comencé a sudar,
gocios quebraron, los oficios no se ejercen. Las deudas abar-
empezaba a temblar, a sudar por las noches y así.
can -según el posicionamiento en la estructura socioeco-
Aquí no hay hierbas para dejar de tomar, hay para la
nómica- desde la familia, los amigos, los proveedores de
cruda: comida picante, xoconoztle, la malva, para sudar y
alcohol y otros acreedores, hasta la tarjeta de crédito y el
sacar la cruda. El xoconoztle con chile y la malva es para el
banco como acreedor. estómago. Finalmente me anduvieron buscando y me tu-
En esta etapa, más que sujetos violentos son objeto de vieron que llevar al doctor, allá en México. Pues únicamen-
violencia: golpizas, fracturas, mutilaciones, abuso sexual fa- te nomás me decía que si seguía tomando que me iba a
miliar, asaltos, detenciones y violencia policial, intentos y morir. Nada más. Y es lo único que siempre me decía.
sospechas de homicidio sobre algunos, cuando el alcohólico Nunca me dijeron que era alcohólico. Un solo doctor me
comienza a "hablar" de otra manera no "tan" alcoholizada en dijo que escuchara la radio como a la una de la mañana que
un intento desesperado de recuperarse sin éxito. Amenazas decían de pastillas para dejar de tomar, pero nunca me di-
y acusaciones de delitos se montan sobre el estigma que car- jeron de AA. Sólo me aplicaba suero, algunas inyecciones
gan y Jos coloca como chivos expiatorios funcionales a las y me tenían internado. Creo que en cinco años estuve in-
acciones de otros. Otros que encubren la responsabilidad de ternado como unas diez veces. Porque si yo tomaba des-
sus actos, sobrios o alcoholizados, detrás de la figura -pre- pués de cuatro días ya era para que me internaran porque
viamente condenada- del "borracho perdido': ya no soportaba. Porque me dedicaba a tomar y ya no co-
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SECCIÓN IV Pluralismo médico

mía, yo me seguía tomando. Adelgacé bastante y cuando el tabique. Varias veces me asaltaron. Pero esa vez yo esta-
pasaba la borrachera es cuando empezaba a temblar y des- ba decidido de que no quería saber nada. Ya era una carga
pués no podía dormir porque sentía que me correteaban, de mí que quería desaparecer. Ya no quería seguir sufrien-
veía algo así como fuera de lo normal, era en las crudas, do. (Lorenzo).
cuando ya [... ],era un miedo horrible. No quería saber lo
que era una cruda. Porque o sea, lo que más me preocupa- La función de la ingesta alcohólica que más claramente
ba era que empezaba a sudar, como que dormía y veía algo se manifiesta a mi criterio en esta situación es la huida de la
que me correteaba y peor cuando me quedaba en los ca- realidad. No sólo de ésa en la que se inserta la vida del sujeto,
rros[ ... ]. Porque finalmente caí en alcohol del96°. Y ahí es sino de la representación y los sentimientos que él tiene de
donde empecé a salirme de lacas~, ya no llegaba:. Para que sí mismo en esa situación y del peso de cargar con su propia
no existiera esto pues mejor me quedaba ahí en los carros existencia. En este caso, el grupo familiar intenta "rescatar"
de la Delegación, carros chocados. Me juntaba ahí con los al sujeto y -de alguna manera- estableciendo un consumo
que también traen su frasquito y ahí estábamos tomando. con disminución de riesgos.
Llegaba la tarde, nos metíamos en los carros choca-
dos, como a eso de las tres o cuatro de la mañana ya uno
empezaba a reaccionar otra vez y los mismos compañeros Preocupaciones e intentos de
que llegaban por ahí, ya sabían que había un lugarcito don-
de nos daban alcohol. Nos juntábamos en el día para pedir- suspensión y abandono de la ingesta
dinero. En las tardecitas era para empezar a juntar alcohol Se pueden distinguir, al menos de inicio, dos tipos de preo-
y tomábamos con refresco. Y llegaba la noche y ya cada
cupaciones respecto al consumo de alcohol por parte de es-
quien a ver cómo se acomodaba. Algunos que se iban para
tos varones. Aquellas que se refieren a la disminución, evita-
otra colonia. Algunas ocasiones llegaban personas que ve-
ción o eliminación de las consecuencias negativas de la
nían tomados, traían vino y les pedíamos dinero ... , pero
alcoholización (es decir, de la embriaguez) sobre el sujeto y,
siempre estábamos prevenidos para la madrugada. Siem-
posteriormente, las que se vinculan a las causas que provo-
pre teníamos nuestro frasquito para que en la mañana hu-
biera algo. Y si no había, teníamos que buscar a los barren- can esas consecuencias: el consumo de alcohol y al contexto
deros que si~mpre traían qué tomar. Pero ésos no tomaban situacional en que se realiza. Las primeras se formulan co-
alcohol, siempre traían bacardí, algún brandy. Siempre te- mo representaciones del tipo: "Bebía normalmente (o sea
níamos que buscar al barrendero y eso desde las cuatro o como los otros varones de su entorno), pero sentía que sólo
cinco de la mañana. O cuando ellos no querían tomar al- a mí me hacía mal" o "Bebía normal, pero a veces me exce-
cohol, ellos nos mandaban a traer tequila, y ya estaban día'~ Las segundas se relacionan con las representaciones

abiertas desde las cinco de la mañana algunas vinaterías, sobre sí mismo, su situación personal en su medio social, la
¿por qué? Porque ahí mismo en la vinatería vendían en co- intensidad del consumo y sus consecuencias negativas acu-
pa o llenaban el frasquito. muladas, tanto sobre sí mismos como sobre otros significa-
Eso era en Azcapotzalco. En el día nos íbamos al atrio tivos para el sujeto. Estos últimos ejercen presiones de dis-
de la iglesia porque si nos veían en el jardín ahí sí llegaba la tinta índole sobre el bebedor para que beba menos o deje de
patrulla y nos corrían, nos golpeaban, porque molestába- beber. Desde la lástima, la protección y la súplica hasta el
m_o_s a la gente pidiéndole dinero. Pero molestándola no- aislamiento, el hostigamiento, la prepotencia, la internación
más en eL sentido de pedir porque yo me acuerdo que un forzada y la violencia.
alcohólico nunca es agresivo con la gente. Agresivo en el
sentido de que pase una muchacha y que se burle. Pero los Ya en las últimas ocasiones mi esposa me dice "¿Por qué
que estábamos caídos, hablo porque hay otros que están no vas a jurar?"
medio tomados y empiezan a ofender. Nosotros no. Había "No, yo no creo en eso .. :; pero en fin, hacerle el gusto
gente que nos llevaba de comer. O íbamos a los mercados para demostrarle que sí quiero dejar de beber hice el jura-
y ahí pasábamos y nos daban algo y compartíamos con los mento por un año, me faltaba un mes para cumplirlo
demás. Lo que pasaba entre nosotros es que sí nos ayudá- cuando, otra vez vuelvo a beber.
bamos. Si alguien traía un pedazo de pan lo compartía con Lo primero que hice, pues tratar de abstenerme, so-
otro. Sí, entre nosotros éramos muy solidarios. lo. Después ese tipo de promesas, juramentos. Dejaba de
A veces iba mi hermana por mí. Mi hermana, la más beber una temporadita y volvía. También le pedí al médi-
chica, fue muy consciente conmigo, porque dice "Yo te co de la empresa algo para dejar de beber. Pero no hay
compro aquí las cervezas pero quédate aquí, no quiero que medicamentos para que una persona deje de beber. Me
te vayas'~ imagino que ese doctor no sabía todavía lo de AA. En una
Y cuando ya no quería saber nada de mí, ahí en Tacu- ocasión yo vi el letrero "¿Quiere dejar de beber? Acuda a
ba me iba a aventar al tren. Ya había tenido varios intentos nosotros: AA y la dirección'~ Pero antes yo ya había visto
[... ], me había cortado la mano. En todos los lugares que a uno de esos yerberos Entre las hierbas tenía un letrerito
estuve me abrieron varias veces la nariz. Pero era por plei- que decía "Para el alcoholismo" No me acuerdo qué hier-
tos, de cualquier otra persona. Varias veces me rompieron ba era. "¿Cuánto cuesta esto y cómo se toma?" El trata-
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CAPÍTULO ~ Representaciones sociales sobre el proceso de alcoholización

miento costaba 500 pesos. ¡Hijo, para mí 500 pesos era ños, se concretan en prácticas que van desde la autoaten-
mucho dinero! Y cuando vi el letrero ese de AA dije: si el ción hasta la atención profesional o de un curador popular.
yerbero me cobraba 500 pesos, ¿cuánto me cobrarán estos Estas opciones en el camino de atención se van utilizando
cuates de AA? Todavía en ese tiempo no se ponía que era de acuerdo con la gravedad sintomática de los diferentes
gratuito si no yo hubiera llegado desde antes. tipos de cruda, de las lesiones físicas y orgánicas, de riesgos
En el psiquiátrico no me hacían terapia. Nada. Nomás laborales y a las posibilidades económicas y sociales de los
me hacían preguntas y me daban tranquilizantes, estaba sujetos para acceder a recursos más costosos y socialmente
siempre como zombi por el diacepán, y me pusieron elec- más lejanos.
trochoques. Pero siempre que me preguntaban alguna co-
Sintéticamente, se puede afirmar que en el complejo de
sa yo salía con que la familia era la culpable. Los psiquia-
ingesta, que he denominado etapa dos, los recursos de au-
tras no me pudieron sacar nada. Nunca, nunca les dije que
toatención se presentan con una eficacia relativa respecto a
tomaba. Cuando me preguntaron si tomaba, la evasiva del
las crudas. Hay un aprendizaje realizado en relación con los
alcohólico: "Nada más de vez en cuando, no hay problema':
distintos grupos de bebedores, y hasta en el saber popular
La primera vez que estuve (en el psiquiátrico), ya ha-
bía muerto mi pequeño; en esa ocasión yo salí el día últi- más extendido, de que "lo mejor para la cruda" es ingerir
mo de mayo y mi hijo había muerto el primero de ese mes. alguna bebida fermentada, de preferencia cerveza, aunque
Y de ahí ya se volvió un desastre la vida porque yo ya dejé en los grupos mazahuas y en los bebedores en situación eco-
de beber, pero emocionalmente estaba mal. O sea, de la pri- nómica crítica suele ser el pulque. Est;:¡Jngesta terapéutica
mera vez que yo caí al psiquiátrico ya no volví a beber, pero puede derivar en la reproducción de la embriaguez. Las in-
emocionalmente estaba mal. Cuando salgo del psiquiátri- fusiones de hierbas, los caldos y guisados picantes -en al-
co luego luego busqué un grupo allá en Azcapotzalco, des- gunos casos con el metafórico nombre de Vuelve a la vida-
de la primera vez. Pero mis emociones estaban tan mal que y en algunos casos de sujetos más jóvenes y con niveles
volví otras cuatro veces a intentar suicidarme. Me ubiqué educativos más altos, los sueros de rehidratación constitu-
en un grupo. Y aun sabiendo algo ... me dio temor entrar al- yen también recursos de autoatención.
grupo. "¿Y qué dirán éstos (los AA) cuando entre?" Por for- Cuando estos recursos no son eficaces dado el grado de
tuna para mí salió uno que después fue mi compañero, me intoxicación alcohólica, lo lesionante de la misma para el su-
vio y dice ¿quiere pasar? Ya me dio confianza, fue en di- jeto -como en el caso de nuestro informante Manuel- o la
ciembre de 1972. Esa fue la primera vez, ya había dejado de necesidad de recuperación para cumplir con ocupaciones
beber unos días. (Luis). laborales de tipo formal -como en el caso de Lorenzo- el
recurso que se busca es la atención médica profesional, fre-
Para Luis la preocupación por beber fue constante, sin cuentemente operativizada en una internación breve con
reconocer que padecía alcoholismo. Lo que pude observar aplicación de sueros y medicamentos endovenosos con fi-
es que hay aproximaciones sucesivas a este diagnóstico de nes de desintoxicación. En este punto la capacidad econó-
reconocerse como enfermo alcohólico y que esa denomina- mica es decisiva, ya que la diferencia entre recibir dicha
ción es manifestada con explícita claridad, al menos en es- atención en una institución privada y un hospital público
tos casos, sólo dentro de los grupos de AA o de AA 24 ho- pasa, en primer lugar, por la diferencia entre recibirla y no
ras. Inclusive, como ya he dicho, los más jóvenes tienen por recibirla y, en el caso de recibirla, el ineludible "regaño mé-
momentos la esperanza de poder volver a beber de manera dico" es de calidad diferente. El ebrio es discriminado con
moderada resistiéndose a aceptar tener una enfermedad frecuencia en las salas de urgencia de las instituciones públi-
crónica. cas, inclusive negándosele la atención cuando otras urgen-
Cuando intervino la práctica médica sobre el complejo cias se consideran prioritarias.
alcohólico -referido a accidentes, heridas, intoxicaciones, En los casos en que acudieron a instituciones privadas
gastritis, ausentismo laboral, cefaleas, etc.- al menos en la (como Manuel y Lorenzo) para el cuadro etílico o para las
memoria de estos protagonistas, los profesionales no men- secuelas de los accidentes y violencias, no fueron rechaza-
cionaron de manera explícita que se trataba de un enfermo dos ni postergados para su atención, y si bien los regaños
alcohólico. médicos fueron parte de la "atención'; los mismos no se tra-
Por una parte, los bebedores intentan ocultar su inges- dujeron en prácticas de castigo sobre el cuerpo. Sin embar-
ta y la intensidad de la misma, por otra, el personal de salud go, ellos no recuerdan que en esas circunstancias hayan si-
no indaga de manera adecuada para su detección o -si la do nombrados como "enfermos alcohólicos':
misma se produce- se prohíbe el consumo por un tiempo La preocupación por las consecuencias de la bebida se
parcial o definitivamente apelando a la voluntad masculina, mezcla con la preocupación por dejar de beber y con el de-
utilizando reprimendas responsabilizantes, culpabilizado- seo de seguir haciéndolo.
ras e infantilizantes y !a prescripción, en ocasiones, de fár- El siguiente texto resalta, entre otras cosas, el hecho de
macos y de recurrir a Alcohólicos Anónimos. que Juan, aunque está preocupado por las consecuencias
Las preocupaciones por controlar las consecuencias del consumo de alcohol y no tenga ganas de beber, "no tiene
negativas de la alcoholización, es decir, el control de los da- otra cosa': La realidad sin alcohol se presenta como un pá-
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SECCIÓN IV Pluralismo médico

ramo, como un mundo sin estímulos, cerrado, "una nada"; El regaño médico -relatado por estos miembros de
o cuyos atractivos están fuera de las posibilidades de ser AA y también por algunos profesionales entrevistados y ob-
.alcanzados por estos sujetos. Manuel lo expresó cuando servado por mí en una consulta- inclu_y~~ recomendación
sintió acercarse su recaída: "Esta vida aquí es para desperdi- de dejar de beber ya sea temporalmente, de manera defini-
ciarla': tiva o modificando el tipo de ingestas conduciéndolo hacia
la de "bebedor social': En la prescripción médica del aban-
Como a los 27 o 28 años comencé a preocuparme por mi dono definitivo de la bebida, ante la reincidencia de la in-
manera de beber. Cuando empecé con la electricidad, pe- toxicación alcohólica o por la presencia previa y crónica de
día adelantado para comenzar un trabajo y lo dejaba bota- la epilepsia, hay un diagnóstico implícito que no se mani-
do y me iba a chupar con el dinero. Yo veía que aunque a fiesta explícitamente en una conceptualización profesional
veces no tenía ganas de tomar, no tenía otra cosa. Y empe- del conjunto de signos que se presentan (y síntomas que se
cé a percibir que no tenía control para beber. Fue cuando ocultan por parte del paciente) ante la mirada médica. En
tenía como 28 que hice un juramento, fui a jurar a Chalma otros casos y dentro de la consulta psiquiátrica, el diagnós-
para no tomar por un año. No me resultó, estuve tres me- tico es mucho más explícito, asociando el consumo de alco-
ses sin beber. En mi casa ya estaban contentos. Seguía fre- hol como un síntoma de una enfermedad mental que se
cuentando mis amistades, llevaba mi estampita y decía no encuentra en la base de ese consumo como en el caso de
bebo, estoy jurado y sí me los quitaba de encima. Y ese 16
Manuel.
de septiembre andaba con dos amigos en el campo de fút-
Las sensaciones, malestares, dolores, que el sujeto pa-
bol y estábamos aburridos. ¡Vamos a jugar baraja! El que
dece en su propio cuerpo; las consecuencias sobre otros de
pierda tiene que tomarse de un jalón un vaso de cerveza ... ,
su ingesta; las quejas, reclamos y presiones sobre ellos res-
y la tentación ... , ya tenía la intención y no pude ganarles.
pecto a su manera de beber y, simultáneamente, el no cono-
Me tomé tres o cuatro caguamas. Y la volví a agarrar. En
esos tres meses que no había bebido me estaba yendo bien cimiento-reconocimiento social de su calidad de enfermo
en el trabajo, me salieron como dos instalaciones grandes -que comparte con otros las -características de una enfer-
y me gané una lanita, y ese dinero me lo quemé y ahí au- medad- hacen que sus representaciones de lo que le ocurre
mentó más mi alcoholismo porque bebía con más intensi- se individualicen en una particularización causal de las con-
dad. Yo mismo buscaba el alcohol con el apoyo de los ami- secuencias que, con diferentes apariencias se resume en; "A
gos y la baraja. mí me hace daño': Y la autoprescripción -que se compone
Para eso yo ya conocía a una persona y de tantas ve- en la intersección con los discursos de los otros- es: "Tengo
ces que fui a su tienda y le pregunté varias veces que cómo que parar"; "No tengo que beber tanto" o "Tengo que dejar
le había hecho para dejar de beber, pero casi siempre iba de beber': Pero no se consideran "alcohólicos" ni enfermos.
pedo, estaba tomado porque iba a tomar a su tienda; él
vendía cerveza. Y un día me dijo: Y de ahí fueron aumentando mis problemas y entonces
-¿De veras quieres saber cómo se deja de beber? fui hasta la Villa, la desesperación, llorar. La segunda vez
-Sí, mano, ya no aguanto yo con esto, siento que ya que fui hice un juramento, un año, y al año no lo cumplí.
la estoy regando. Duré 12 días nada más. Y no me queda más que seguirle.
-Bueno, te voy a llevar a un lugar. Seguir tomando. He recurrido a juramentos, brujerías y
Pero esta persona para que yo llegara a este lugar me nunca he podido. Las brujerías son los que le dan unas lim-
anduvo correteando medio año. No me dijo claramente pias de árbol del pirul con alcohol y luego le hacen una
que era AA, pero yo más o menos lo imaginé. Como que rueda que pintan y luego lo queman y está uno bailando y
tenía dos luchas: una que sí y otra que no. Pero algo me limpiando con huevo, con flor, limpiando con veladora,
decía "No vayas a ese lugar': Me daba pena y miedo a la todo eso. La primera lo hice en Guanajuato, y me burlaba
crítica de los demás, y para eso cada vez que yo quería de él. Y después me llegué a la Ciudad de México y como
dejar de beber, renacía la idea de progresar, de seguir ade- ahí estaba mi trabajo iba, pero no me funcionó. Y ahora
lante, luchando, de tener lo que hasta la fecha no había simplemente les he dicho a mis compañeros cuando voy a
conseguido. transmitirles el mensaje que eso no hace efecto y simple-
Y por eso llegué a AA. Yo en ese entonces oía radio, y mente deben recurrir a AA. No he podido yo sólo, úni-
en un programa había oído que un señor se quejaba de que camente con mis compañeros y la ayuda de Dios. Tam-
lo habían llevado a AA y que lo habían amarrado, lo habían bién cuando estaba en México fueron a hablar sobre la
encadenado y dejado pelón, y ahí más miedo me dio. Yo no religión de mormón y me dieron una película de un Dios
sabía ni qué era pero en mi mente me acordaba de aquello negro, simplemente no lo acepté. Y entonces me hablaron
que había oído. Como siempre he sido medio agresivo, lo de otra religión, evangélico. Y entré precisamente en esa
primero que pensé, me senté hasta las últimas sillas cerca Testigos de Jehová y no me gustó porque se trataba de puro
de la puerta. Porque dije: si me quieren agarrar y encade- leer en textos y dije para mí está muy difícil. Entonces me
nar me echo a correr. Y ya empezó la junta, nos dieron el visitaron los pentecosteses y ahí me gustó, pues alababan
aplauso de bienvenida. Y empecé a ir y estuve como cuatro a Dios, cantos, era un gozo, más de qué ... y ya ahí perdí la
meses nomás, y la verdad sí me empezó a gustar. (Juan). fe porque se me fue la boca de lado y los doctores me di-
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CAPÍTULO 22 Representaciones sociales sobre el proceso de alcoholización

jeron que yo estaba a punto de morir de infarto cerebral y jurado. Por el contrario, aquellos que no cumplieron con el
vine para aquí y me comienzan a decir que estaba yo em- juramento pierden legitimidad para la ingesta que, en estos
brujado y no Jo creí. Ya me habían cmado con brujo para casos, es transgresora y condenada por quienes confiaron
no tomar y no. Yo me dije: "eso no es cierto'; no les dije a en el éxito del juramento.
ellos y entonces llega una madrugada un primo mío y él Las limpias fueron utilizadas por dos de mis informan-
está en otra religión, de la secta bautista y ya me hablaron tes. En un caso fueron eficaces para mejorar el estado gene-
y me dijeron si lo aceptaba a Dios como mi salvador per- ral de Juan (deprimido y angustiado por la muerte de su
sonal y en ese momento al mirar todo ... , moral, económi- madre) pero no para suspender el consumo de alcohoL En
co, sin trabajo, sin nada Jo tuve que aceptar y entonces no
el caso de Gabino, cuando recurrió a esta vía de atención, lo
encontré la solución y me tuve que cambiar a otra secta, -
hizo en actitud burlona y desafiante, sin ningún convenci-
de pentecostal y entonces me fui allá y como que allí había
miento, casi como estableciendo un duelo con el curador y
algo, pues con más, con más amor, más comprensión. Du-
con las presiones conyugales y familiares para dejar de be-
ré buen tiempo, hasta fui bautizado. Pero me agarraba le-
ber. Duelo en el que ganar implicaba no dejarse "vencer"
jos, en otro pueblo, era meterme caminando una hora y
media. Y entonces me dejaron de hablar. Y tenía que tener por las presiones del contexto familiar. Las iglesias evangé-
el pelo cortado como soldado, como judicial, no tener bi- licas, en sus diferentes denominaciones, fueron un recurso
gotes. no buscado sino ofrecido a Gabino, pero ninguna lo con-
No quiero criticar pero esas clases de no fumes, no venció. El puritanismo expresado en la condena de lo mun-
tengas otra mujer, sé que lo prohibido es prohibido, pero dano -el baile, el sexo, el tabaco, el alcohol, hasta el cabello
dicen: "es que usted fuma'; "pues sí, si es lo único que aho- y el bigote- se constituyen en una opción de vida que no le
rita me queda'; sí, donde puede haber una fuga, si simple- es factible ni deseable. 111
mente me debo echar un cigarro para descargarme esa
problemática pero simplemente a la bebida por nada. Yo Me alarmé cuando uno de esos días que no amanece uno
quiero seguir mi programa AA, mi programa dice qué es tan mal, sin ningún síntoma de cruda ni nada. Es que yo
prohibido y qué es lo que busco el camino. Si fuma aquél, traía, andaba sin afeitarme, mis lentes uno ya roto, Jos za-
si toma aquél, correcto, yo cumplí en hablarles, pero no patos uno y uno. Me empezó a dar miedo. Finalmente en
voy a darles la espalda, al contrario, debes amar a tu próji- una de esas que ya no quería, una de esas cosas que ya no
mo como a ti mismo, ¿no es lo que dicen las religiones? quería saber nada de mí, porque yo estaba este, ya no que-
(Gabino). ría sufrir. Las consecuencias eran duras porque cuando
me quedaba dormido en los carros chocados porque a
veces sentía que llegaban los de la patrulla y me señalaban
El camino para suspender la ingesta está compuesto bá- con la pistola y me disparaban y que no me alcanzaban o
sicamente por voluntad y autocontrol, con mayor o menor que estaba durmiendo y venía el tren cerca de mí y que me
soporte de diferentes instituciones según los campos cultu- iba a acabar. No había oído hablar de AA, una de mis her-
rales que se articulan en el mundo del sujeto y sus grupos de manas decía "ve a AA" y fui, no trabajaba, ella me daba
pertenencia: el médico laboral al que se le solicitan medica- para el pasaje y poco a poco. (Lorenzo).
mentos para no beber, mismos que no se logran; los jura-
mentos a la virgen de Guadalupe, al señor de Chalma -sin En el tercer paso del complejo de la ingesta, el miedo, la
mayor convencimiento religioso- obedeciendo más a un angustia, la desesperación y la alarma son los sentimientos
camino ya trazado culturalmente como opción legítima pa- que se describen asociados a las preocupaciones por la bebi-
ra los bebedores que quieren controlar, por la vía de una da y sus consecuencias. La consecuencia más temida es la
suspensión temporal, su ingesta y como una manera de con- muerte que, al mismo tiempo, es buscada de manera ambi-
ciliar con los familiares afectados por la misma al realizar gua. Ya sea por los niveles y situaciones de ingesta, que los
una práctica valorizada positivamente por éstos. La "adhe- colocan en riesgo de violencia sobre ellos, por los daños de
sión al tratamiento" en estos casos es variable y, en algunos, los mismos respecto a enfermedades preexistentes, por las
iatrogénica; en el sentido que el regreso a la ingesta (cumpli- fantasías e intentos de suicidio, por los daños neurológicos
do o no el periodo de abstinencia) es más agudo que en la irreversibles, por las condiciones materiales, sociales, fami-
etapa anterior. liares y de imagen de sí mismo y reflejada por otros, todas
Una de las fantasías que acompaña el lapso de este tipo éstas entrelazadas entre sí, la muerte aparece como la "sali-
de abstinencia es que, durante el mismo, se gana el derecho da" para dejar de sufrir. Simultáneamente, el temor a ella, a
de que al cumplirse el periodo podrá darse, con legitimidad, su posibilidad, constituyen las frases con que describen lo
el gusto de una borrachera. Al mismo tiempo, haber logra- que, según ellos, les estaba ocurriendo: "Beber me está ma-
do cumplir un periodo completo de un año (meta habitual tando'; "Me quiero morir'; "Me voy a morir':
de los juramentos) reproduce de manera acentuada la idea de Los recursos utilizados ante el miedo por las conse-
poder controlar la bebida. La embriaguez (que celebra el cuencias físicas como el engarrotamiento, los temblores Yla
final del cumplimiento del juramento) está normalizada an- sudoración en las crudas son de nueva cuenta las "piedras" Y
te la prueba irrefutable del control logrado mientras estuvo el "amargo'; eficaces para controlar esos síntomas, pero ingi-

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SECCIÓN IV Pluralismo médico

riendo alcohol en su versión más dañina. El terror por las consumo adulto de "otros significativos" y, también, apren-
alucinaciones producidas en el contexto de la vida en la calle dieron prácticas sociales de ingesta, ebriedad varonil, per-
y la culpa (en mucho inducida por otros) por la muerte del fi!i~iyidades sociales, censuras y atributos de identidad
hijo, sólo encuentran como recurso de salida las fantasías e masculina.
intentos de suicidio. Ni la atención psiquiátrica, en el sector Tal normalización de la ingesta alcohólica, en algunos
público en el caso de Luis ni la privada en el de Manuel, se casos, se articula con modelos masculinos posteriores que
manifiestan como eficaces para dejar de beber ni para impe- representan el éxito de un cierto tipo de varón en la compe-
dir subsecuentes intentos de suicidio o para modificar las tencia intragenérica y en la conquista de la mujer, así como
condiciones que posibilitaron la violencia final sobre uno de la manera varonil de transitar el dolor y la tristeza. En con-
ellos. trapunto con ese arquetipo y estereotipo masculino, la infe-
Las iglesias evangélicas no tuvieron éxito con algunos rioridad socioeconómica y física, la inseguridad frente a las
de estos varones como primera instancia para evitar y aban- mujeres, el resentimiento con la madre al requerir de ella
donar las prácticas que corresponden a este tipo de comple- prácticas de maternaje ajenas a su situación social, fueron
jo de la ingesta. Lorenzo, que pertenece a la iglesia bautista causas (en las representaciones) de su alcoholismo pensado
desde su nacimiento, hoy transita su abstinencia como mili- desde hoy. Pero, en la trayectoria de su ingesta, la normali-
tante de la misma. zación del consumo y la ebriedad masculina construida so-
cialmente y funcionalizada de diversas maneras le cerró el
paso a las visualizaciones de ellos mismos como alcohólicos,
A modo de síntesis reduciendo el uso de esta noción para referirse al extremo
Durante la infancia de estos varones, las bebidas alcohóli- más desprestigiado y estigmatizado, el que lleva la mácula
cas fueron parte del consumo familiar cotidiano. La institu- de la miseria más evidente.
ción en la que los niños tuvieron percepción del consumo Se han descrito los tres pasos del "complejo de inges-
de los padres, madres, hermanos y otros familiares, fue la - ta" por los que transcurrió la carrera de consumo de alco-
familia de origen. Este consumo normalizado se extendía al hol de mis informantes. Describí sus representaciones ac-
sistema de relaciones sociales: vecinos, amigos, compadres tuales de lo que fueron sus inicios en la ingesta y en la
y -en las situaciones de trabajo- con compañeros, patro- embriaguez normalizada por los distintos grupos sociales
nes o subordinados. El alcohol estaba presente de una ma- de pertenencia, así como la preponderancia de las funcio-
nera constante y sin hacerse notar, marcando con su pre- nes positivas de integración social, permisividad y estimu-
sencia la fiesta, en el destete, en el agua de uso y como lación sexual. Alcohol y diversión van unidos en esta etapa
medicina: tal es el caso del pulque. O, de manera indirecta en la que, las consecuencias negativas del consumo y la em-
por medio de otros etílicos, generando las condiciones para briaguez son consideradas menores y normalizadas social-
las probad itas. La embriaguez, sus consecuencias y funcio- mente, incluso por medio del humor. No hay preocupacio-
nes se aprenden también en el medio familiar y social más nes ni en el que bebe ni en los otros por la embriaguez
próximo. Funciones positivas como la celebración, las plá- periódica. Cerveza y destilados con refress;os son..parte de la
ticas, el cortejo, las aproximaciones afectivas con los hijos fiesta y la vida social de los varones en esa etapa de la vida.
fueron vinculadas a la ingesta de bebidas alcohólicas. Y, si- La autoprescripción de cerveza como terapéutica para la cru-
multáneamente, en un instante, aparecía la violencia física, da y de otros recursos de atención doméstica también se nor-
el maltrato, la tristeza y el llanto, la vergüenza social y el malizan ampliando regionalmente, la primera, su espacio de
abuso sexual; sobre otros o sobre ellos. La risa, el humor, la influencia como bebida preferente. Si estos varones hubie-
ternura, la tristeza, la bronca, el dolor y la pesadumbre, fue- sen permanecido en este tipo de ingesta (con un consumo
ron emociones que se manifestaron, casi simultáneamente, cotidiano sin embriaguez y de borracheras periódicas con
en el transcurso de las entrevistas en las que se reconstruía frecuencia de fin de semana o menos) sin consecuencias ne-
esta parte de su historia. Memorias masculinas, manifesta- gativas para otros, su consumo de bebidas alcohólicas sería
ciones testimoniales que dan cuenta hoy de la historia in- considerado normal en términos de las normas reales, más
fantil en la que comenzó a gestarse el padecimiento asocia- generalizadas en la zona, respecto al consumo masculino. Y
do al consumo de alcohol. En este entorno social de su en esas condiciones no hay un padecimiento del sujeto ni por
infancia, las valoraciones del consumo infantil eran permi- la ingesta ni por sus consecuencias, lo que no implica que, en
sivas, normalizantes e incluso promovidas. Las diferencias el mediano plazo, no haya consecuencias sobre su salud.
se establecieron respecto a la embriaguez de los niños: des- En el segundo paso del complejo de la in gesta al con-
de la normalización de la misma por los padres, cuando sumo de cerveza y, en su caso, de pulque se agregan de ma-
fueron eventuales, pasando por los regaños maternos cuan- nera habitual los destilados. La embriaguez se prolonga y
do fue producto de la ingesta "a escondidas'; hasta la induc- puede durar días. La curación de la cruda, con frecuencia,
ción de la borrachera infantil para ejercer el abuso sexual. provoca nuevamente la embriaguez. Surge el "deseo de to-
En esta primera etapa de la carrera alcohólica, estos mar" y de estar con los pares: los que beben y se embriagan.
hombres de hoy sufrieron las consecuencias negativas del El campo de las relaciones sociales se empequeñece y los
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CAPÍTULO 22 Representaciones sociales sobre el proceso de alcoholización

otros, los que no beben o los que no se embriagan, son tes- ingesta, quieren intentar demostrar el control sobre la mis-
tigos incómodos que se evitan y se rechazan. Permisividad, ma, y con esto legitimar la continuidad del beber. El autocon-
alteración de la conciencia, válvula de escape, son las fun- trol, los juramentos, las limpias y las diferentes adscripCiones
ciones que parecen cumplir este tipo de ingesta. religiosas, en diversas combinaciones, son los recursos más
La normalización ya no es generalizada y los grupos de utilizados para ese fin. Hay eficacias diferentes de estos cami-
pertenencia se dividen por la línea que separa a los que su- nos vinculadas tanto a las adscripciones culturales de los su-
fren, de manera directa o indirecta, las consecuencias nega- jetos como a las transacciones realizadas con otros significa-
tivas de la ingesta. Los daños sobre el bebedor se hacen tivos, en las que la utilización de un recurso es concesión a
evidentes aunque socialmente son secundarizados, cuando las presiones y hostilidades de aquéllos.
no invisibilizados, por la preeminencia de los daños sobre En el tercer paso del complejo de la ingesta la norma-
otros. Las relaciones con esos otros se esquematizan en una lización de la misma es prácticamente inexistente. Los da-
suerte de inamovible díada de víctimas y victimario(s), de- ños físicos, fisiológicos, orgánicos, psíquicos, junto con las
trás de la que se pueden encubrir las funciones positivas consecuencias negativas económicas y sociales para estos
que, para un sector de esos otros, cumple el "vicio" del "al- bebedores, los llevan a niveles de padecimiento que se tra-
cohólico': ducen en angustia, desesperación, miedo y en la sensación
Aunque se niegan y ocultan, las preocupaciones del be- de ir hacia la muerte, desearla y temerle. Algunas de las con-
bedor están presentes por los efectos físicos, orgánicos y secuencias físicas, fisiológicas y psíquicas más graves de lo
emocionales del alcohol sobre sí mismo y por las conse- que ellos denominan "crudas" serán "curadas" con dosis ca-
cuencias económicas, sociales y afectivas. Se individualizan da vez más altas de alcohol, preferentemente el de 96°. La
las consecuencias negativas: "es a mí que me hace daño': El psiquiatría pública atenderá los intentos de suicidio; la bru-
problema central son las consecuencias del beber y no el jería implementará remedios "de tomar" y las iglesias evan-
beber. gélicas continuarán apelando al alejamiento del "mundo"
Aparece, con ambigüedad, el deseo de detener el consu- como camino para el abandono del alcohol. Ninguno de es-
mo y de poderlo controlar. Los recursos de atención se di- tos recursos, ni la psiquiatría privada, fue eficaz para que
versifican y se dirigen a atender consecuencias cada vez más estos hombres dejaran de tomar.
graves y reiteradas sobre ellos mismos. La biomedicina co- Los niveles de padecimiento a los que llegaron -y que
mo intervención médica y como fármacos, se manifiesta guardan en su memoria y en su cuerpo-, todas las prácti-
con eficacia relativa, solucionando cierto tipo de conse- cas sociales que transitaron y ejercieron y la variedad de
cuencias o como paliativo para otras en el primero y segun- discursos socioculturales (incluido el discurso y la práctica
do niveles de atención médica. El "regaño" médico es parte médica) que oyeron y, en algún punto, escucharon, se arti-
de la intervención. En algunas de las prescripciones médicas cularon en algún momento con las diferentes formas en
que refieren a la voluntad o a la utilización de algunos pro- que AA se hizo presente. Allí los encontré, material y sim-
ductos se puede rastrear un "diagnóstico" implícito. Pero en bólicamente, y desde allí me relataron algunos aspectos del
esta etapa, los sujetos más que abandonar definitivamente la padecimiento de su camino del alcohol.

Preguntas de repaso

1. ¿Cómo define usted el alcoholismo? salidades y búsqueda de soluciones representan una

2. En su formación profesional, ¿qué información recibió información valiosa para usted, el tratamiento adecua-
al respecto? do y la adhesión del enfermo al mismo?
3. En el primer nivel de atención, ¿qué recursos utilizaría 5. ¿Estaría dispuesta(o) a informarse más sobre AA y otros
para detectar que un paciente está en riesgo de avanzar grupos de ayuda mutua para considerarlo un espacio
en la carrera alcohólica si aún no presenta signos ni con eficacia relativa recomendable a los pacientes que
síntomas de "alcoholismo"? usted considere en riesgo?
4. ¿Considera que escuchar al paciente respecto a super- 6. ¿Considera que el "regaño" médico y paramédico es
tenencia cultural y la perspectiva que la misma le otor- una táctica eficaz para tratar ésta u otras enfermeda-
ga a sus malestares, enfermedades, diagnósticos, cau- des?

Citas adicionales

En la región mazahua el consumo femenino de bebidas alco- en el campo, en la casa, el amamantamiento, las fiestas, los
hólicas es frecuente y normalizado culturalmente. El trabajo días de mercado, suelen ser lugares y momentos del consumo
 :_.::._-_-_ ._'-'-":.... --- .:___ - .

SECCIÓN IV Pluralismo médico

femenino. Si bien los informantes pertenecientes a AA fue- alcohólicas, los datos empíricos indican que la ebriedad con
ron varones, en las entrevistas que realicé con mujeres ma- ese fermentado es muy frecuente. Asimismo no hay una re-
zahuas respecto a lugares y situaciones de ingesta apareció el lación directa entre las cantidades ingeridas y la ebriedad, en
consumo consuetudinario yla-eóriedad frecuente. Me parece particular cuando pretende referir a que el consumo conside-
importante señalar que el consumo femenino se construye rado moderado -medido en cantidad de copas por ocasión
y reproduce, en una buena parte, en un proceso socializa- de consumo- no provoca tal estado.
dor entre mujeres. La utilización del pulque para el destete 111 Es importante señalar que tanto la opción de la curación de
y su consumo como bebida acompañante de los alimentos brujería -como causa del alcoholismo- o el logro de la abs-
fue práctica generalizada -y en la actualidad más restrin- tinencia dentro de algunas de las iglesias evangélicas fueron
gida- tanto para varones como para niñas. En los casos en opciones exitosas para otros sujetos que no pertenecían a
que las mujeres no bebían (o no beben) durante su vida de AA. Estos informantes mazahuas, residentes en los ejidos,
solteras, esto suele modificarse al unirse con un varón c~ya con escasa movilidad laboral y geográfica encontraron un
madre -y en ocasiones hermanas- tiene(n) el hábito de la medio para la abstinencia en esos recursos. En un caso fue
in gesta alcohólica. Dado el patrón de parentesco y residencia diagnosticado el tomar como producto de brujería realiza-
mazahua de tipo virilocal, la nueva pareja va a residir por un da para dirimir un conflicto por tierras. El tomar fue des-
tiempo, en general prolongado, a la casa de los padres del encadenado por la ingesta de una comida regalada que se
esposo. Allí, la esposa, constituida en fuerza de trabajo de transformó en gusano demandante de alcohol y residente en
la unidad doméstica, está bajo la autoridad de su suegra y, el estómago del bebedor. Las sucesivas curaciones rituales lo-
frecuentemente, recibiendo la hostilidad -a veces violenta- graron eliminarlo. Como es habitual en estas circunstancias
de ésta y de las hermanas del marido. La presión para ingerir el curador y el paciente no hicieron la acusación ni realizaron
bebidas alcohólicas (en especial pulque) se intensifica duran- operación ninguna para dañar al agresor que, hay que seña-
te la lactancia de sus hijos y se constituye en un elemento de larlo, era propietario de un poder social relativamente supe-
pertenencia a la nueva familia y de dominio sobre la nueva rior al de nuestro informante. Al mismo tiempo en este mis-
esposa. mo ejido existía un templo evangélico fundado por creyentes
11 Si bien la publicidaa yias excepciones normativas respecto a bebedores y abstemios que intentaban, con éxito en algunos
la cerveza como bebida de moderación han tendido a colo- casos, abandonar la ingesta y permanecer en abstinencia sin
carla en una categoría privilegiada respecto a otras bebidas condenar con la expulsión al que recaía.

-~~t~-- Bibliografía

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U.S.A.
 SECCIÓN

Enfermedad y padecer. Ciencia

y humanismo en la práctica médica~
Fernando Martínez Cortés

Conceptos clave la manera como estos síntomas son vividos o experimenta-

dos por el paciente debido a su-s características personales de ~
Enfermedad • Padecimiento • Antropología médica • Ética orden psíquico, cultural, autobiográfico, social, etcétera.
médica Forman parte también de los problemas de salud lo que
el paciente padece por las canicterísticas de la enfermedad
Introducción que tiene: aguda o crónica, infecciosa o contagiante, per-
ceptible a la mirada de Jos demás, poco o mucho incapaci-
Para hablar de humanismo médico es necesario considerar tante, de nombre que indica su gravedad: cáncer, sida, etc.
al paciente como persona. La base del humanismo médico Algunas de estas características, y otras no mencionadas,
está constituida por la antropología médica de aplicación pueden ocurrir en un solo trastorno.
clínica. Se debe atender al paciente como la persona quepa- Por último, suelen ser un problema de salud, sobre todo
dece pérdida de bienestar físico, psíquico y social. La orien- de carácter psíquico, cultural y social, las restricciones y las
tación humanista del médico se hace patente reconociendo medidas terapéuticas que el médico prescribe para fa cura-
la existencia e importancia del padecer del paciente y de la ción, el alivio o el "control" de la enfermedad.
valoración ética de éste como persona. Con esta amplitud es como el humanismo médico en-
En la actualidad, la palabra humanismo se interpreta de tiende los problemas de salud que se presentan en el ejerci-
varias maneras y se le dan diversos usos. En consecuencia, es cio de la medicina.
necesario iniciar este capítulo aclarando qué entendemos no-
sotros por humanismo médico en el ejercicio de la medicina.
El humanismo médico es, en primer lugar, un afectuoso La antropología médica
interés del médico por curar o aliviar los problemas de salud de aplicación clínica
que le presentan los pacientes, pero no considerados como
cuerpos humanos, sino como personas. Tales acciones se La base del humanismo médico que necesitamos quienes
fundamentan en las ciencias y técnicas biomédicas que hoy nos dedicamos a la práctica de la medicina es una antropolo-
forman el grueso de la serie de materias que se enseñan en gía médica de utilidad en dicha tarea, que oriente y complete
las escuelas y facultades de medicina, a las que se agrega una las acciones fundamentadas en las ciencias biomédicas.
antropología médica de aplicación clínica, disciplina en la A esta parte de la antropología médica general se le ha
que concurren elementos físicos, psicológicos, sociales, cul- llamado antropología médica de "aplicación clínica': Su inte-
turales y filosóficos. rés central es el paciente como ser somatopsíquico y socio-
Los problemas de salud que le presenta el paciente al mé- cultural en su calidad de persona. Su campo de estudio abar-
dico no consisten sólo en la existencia de una determinada ca también al médico en tanto profesional que responde a lo
enfermedad con los síntomas propios; comprenden también que el paciente busca al acudir a él. Como esto acontece en la
consulta médica, éste es el campo en el que la antropología
médica de aplicación clínica estudia al paciente y al médico y,
• Tomado de Anales Médicos 47(2):112-ll7, 2002. por supuesto, a la hoy tan aludida relación médico-paciente.
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.. ,· .· ......
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ji:M SECCIÓN V Relación médico-paciente

Las cosas no podían ser de otra manera, ya que una per- cuerpo enfermo, además de esto, repito, requiere considerar
sona adquiere el carácter de paciente justo por estar ante el al paciente como persona y conocerlo y tratarlo como tal. A
- --- rnedico, al entrar en relación con éste y seguir sus indicacio- esto nos ayuda la antropología médica de aplicación clínica.
nes. Por su parte, el médico sólo es médico propiamente di- Para las ciencias biomédicas, la persona, como entidad vi-
cho en presencia del paciente, al estudiarlo y dirigirlo para viente, tiene su raíz en el cuerpo humano. El filósofo con-
resolver el problema de salud que ha motivado el encuentro temporáneo Paul Ricoeur así lo entiende cuando dice que el
entre ambos. cuerpo humano hace a la persona o es la persona.
Paciente es un término que viene del latín pati, que sig- Este material de origen biológico toma forma con la
nifica "padecer'; "sufrir': En el lenguaje de la medicina sella- participación de la sociedad y la cultura. Los médicos debe-
ma paciente a la persona que padece o sufre por un problema mos tener presente que si el cuerpo humano es el funda-
de salud y que, por tal razón, busca atención médica o se mento de la persona, está enferma cuando aquél es atacado
somete o participa en la que ésta implica. Así, decimos: "Juan por la neumonía, la diabetes o el cáncer. Pero también es
López es mi paciente" o "Pedro Juárez es paciente del doctor importante saber que esa pérdida del bienestar que padece
Rodríguez': Se ha sustantivado el verbo padecer para nom- por una enfermedad del cuerpo, adquiere ciertas caracterís-
brar al conjunto de molestias corporales, temores, angustias, ticas por la influencia que la sociedad y la cultura han ejerci-
etc., que el paciente comunica al médico durante la consulta do y ejercen en ese ser humano.
médica. "Persona" es un concepto necesario para entender al
Salvo excepciones, en la práctica general de la medicina hombre como una unidad hecha de pensamientos, conoci-
ese malestar tiene su origen en el cuerpo humano: dolores, mientos, creencias, valores, sentimientos y conductas que
disnea, palpitaciones, vómito, entre otros. A esto se debe que emergen de la materia del cuerpo humano y que se valen de
en la antropología médica de aplicación clínica sea el cuerpo él para expresarse; unidad en la que interviene la sociedad y
humano uno de los temas centrales; del cuerpo se derivan y a la cultura, tanto en su conformación como en su expresión.
él concurren los elementos psíquicos y socio~culturales que, Éste es un concepto de persona de carácter antropológico
aunados a las molestias somáticas, integran el padecer del pa- que el autor de estas líneas se ha formado, gracias precisa-
ciente, por supuesto que en grado variable según el caso.1 mente a su condición de persona.
Los filósofos personalistas, Emmanuel Mournier a la
cabeza, dicen que es imposible definir a la persona y que
El paciente es una persona
sólo pueden enunciarse y describirse sus características. És-
Es necesario aclarar qué entendemos bajo el término perso- - - tas son: "elección, dominio, formación, conquista de uno
na, ya que es una palabra con muchos significados. Persona mismo"; vida o existencia que se fundamenta "en una adhe-
es lo que cada uno de nosotros somos: una unidad soma- sión a una jerarquía de valores libremente adoptados"; vida
to-psíquica y socio-cultural que vive, piensa, siente asuma- que es capaz de actos de autocreación y de imprimir "singu-
nera; que percibe, interpreta y responde a la enfermedad, al laridad a la vocación':
médico, a la medicina a su manera.-La pers~na no nace, se Conviene detenernos en este punto para señalar que
hace; más bien se está haciendo constantemente guiada por son los valores del médico en tanto persona los que "singula-
ciertos valores o preferencias. rizan" su vocación médica imprimiendo a ésta, o no, su ca-
Para los "emergentistas" como el filósofo Mario Bunge, rácter humanista. Los médicos hemos tomado de la filosofía
quien durante los años que pasó en México y trabajó en la el concepto valor; igual con el concepto de persona. En la
UNAM aceptó dirigir unas reuniones de médicos interesa- escala de los valores éticos, la persona ocupa el estrato supe-
dos en la filosofía de la ciencia y en particular en la filosofía rior, lo cual obliga, entre otras cosas, a siempre considerarla
de la medicina, entre los que yo me contaba, consideran que y tratarla como un fin, nunca como un medio.
la persona es una entidad que emerge de la serie de sistemas Aplicado lo anterior a la conducta del médico, su fin es
que constituyen el cuerpo humano, en especial de las es- la persona en estado de salud, o bien la conservación y resti-
tructuras y funciones cerebrales .U tución de la salud de la persona. Tal es el valor ético que debe
A los médicos, puesto que somos eminentemente bió- guiar nuestro ejercicio profesional.
logos y centramos nuestro saber en el cuerpo humano y sus
enfermedades, no nos cuesta ningún trabajo aceptar la hi-
Los dos planos del padecer
pótesis emergente, es decir, que persona es una entidad que
emerge de los sistemas cerebrales. Pero se debe tener en El paciente es una persona que está padeciendo la pérdida
cuenta que precisamente por su calidad de ser un fenómeno del bienestar físico, psíquico y social que define o explica lo
emergente de los sistemas biológicos, ya no es abordable por que es la salud y que por esta razón busca ayuda médica. Es
las ciencias biomédicas. su padecer lo que le presenta o expone al doctor en la con-
Así, el ejercicio de la medicina humanística requiere, sulta médica. Todo padecer está constituido por dos pla-
además del conocimiento de las ciencias biomédicas que nos: primero, el plano de las molestias o de los síntomas:
nos enseñan cómo es el cuerpo humano sano y sobre todo el dolores, disnea, astenia, etc. Segundo, el plano de las ínter-
 : ~ : :..:-.: :._-.: __ .:_ ·.

CAPÍTULO 23 Enfermedad y padecer. Ciencia y humanismo en la práctica médica *®€

pretaciones y significados personales de estos fenómenos. cas de ésta, las restricciones o los cambios en la vida cotidia-
Al respecto, hay que recordar aquel asert0-4e Jos fenome- na que dicha enfermedad impone, así como las medidas te-
nólogos que dice: "la conciencia no percibe los sucesos co- rapéuticas que deben seguirse. m
mo son, sino como sucesos para un sujeto'; sujeto que en La orientación humanista de la práctica no se reduce al
este caso es el paciente. reconocimiento y valoración del padecer en las dos condi-
El primer plano del padecer le sirve al médico para ir ciones antes descritas; exige también su manejo terapéuti-
construyendo su hipótesis sobre el diagnóstico, la cual con- co cuyas principales o únicas armas son la palabra y la acti-
firmará o descartará con la información que él obtenga al tud del médico frente al paciente y sus problemas de salud.
ahondar y precisar sobre lo que le comunica el paciente, El otro momento del ejercicio de la medicina en el que
al realizar la exploración física de su cuerpo, así como con se hace patente la orientación humanista es la valoración
los datos de la imagenología, del laboratorio clínico y del ética del paciente como persona, la cual debe normar el tra-
resto de los recursos que hoy ofrece la tecnología para el to que le da el médico, lo que le dice y lo que no le dice, lo
diagnóstico de las enfermedades. que hace y lo que no hace, dicho esto último considerando
Es preciso tener muy presente que lo que hasta este los variados recursos científicos y tecnológicos con los que
momento ha hecho el médico es interpretar el malestar o el hoy se cuenta para el diagnóstico y el tratamiento de las en-
padecer del paciente desde el punto de vista de las ciencias fermedades.
médicas. Pero esto, que en sí mismo es fundamental, debe
completarse con el conocimiento de lo que ese malestar o
padecer es o significa para la persona que lo está viviendo,
La consulta médica y la relación
así se penetra al segundo plano de esta experiencia. médico-paciente
La consulta médica es ellabo~atQrio donde se puede in-
La práctica médica de orientación humanista exige ciertos
vestigar qué es, qué significa para los pacientes su padecer,
cambios en el acto centralcle dicha práctica llamado consul-
ese malestar que ha determinado la búsqueda o la aceptación
ta médica, en especial en la parte del interrogatorio. Exige
de la ayuda médica. La preocupación, la cual por lo general es
también que la relación con la persona que es el paciente
la expresión de miedos o temores referidos a asuntos -im--
tenga una doble característica. En primer lugar, debe ser una
potencia, sufrimiento, inutilidad, marginación social, despre-
relación "objetivante" -así la llamó Laín Entralgo- que el
cio y aun la muerte- es una de las maneras más frecuentes
médico, en tanto científico, establece con el paciente, princi-
de sentir el paciente su padecer. A esto se agrega la desespe-
pal o exclusivamente con su cuerpo. Esta relación le permite
ración, la vergüenza, el disgusto por molestar a los familiares,
al médico diagnosticar la enfermedad entendida como pato-
el sentimiento de minusvalía o inferioridad, etcétera.
logía estructural y funcional de órganos, células y moléculas
A fin de conocer este segundo plano del padecer del
del cuerpo humano. Además, la práctica médica de orienta-
paciente el médico necesita dos cosas: primera, un genuino
ción humanís!_ica_exige el_establecimiento de una relación
interés por la persona y su salud; segunda, saber escuchar. El
con el paciente; ahora ya no lo mira como objeto, sino como
psiquiatra Michel Balint, quien en el decenio de 1950-1959
sujeto, y gracias a una antropología médica de aplicación clí-
fundó unos seminarios con el objeto de que el médico supie-
nica en la que concurren las ciencias biomédicas, psicológi-
ra manejar en la consulta tanto los aspectos psicoafectivos
cas, sociales y culturales, además de la filosofía, el médico
de él como los del paciente, señaló que saber escuchar no es
distingue o discierne las manifestaciones del padecer y le
nada fácil, y que es un arte que debe aprender el médico.
encuentra su sentido.
La orientación humanista de la práctica médica exige
Dónde se hace patente un cambio en el interrogatorio clínico tradicional, se trata
más bien de la inclusión de este medio de obtener informa-
la orientación humanista ción en un diálogo clínico, en el que existe una mayor, más
libre y activa participación del paciente, lo cual le permite al
En dos momentos del ejercicio de la medicina se hace pa-
médico conocerlo y comprenderlo en su nivel de persona,
tente la orientación humanista. Uno de ellos es el reconoci-
así como conocer y entender su padecer.
miento de la existencia e importancia del padecer del pa-
ciente, de la manera como él está viviendo, interpretando y
sufriendo las molestias, los dolores, las impotencias, los De la historia clínica tradicional
trastornos en las funciones de su cuerpo, las modificacio-
al relato patográfico personal
nes en su aspecto exterior, etc., todo lo cual es la razón o
causa de que esa persona busque o acepte la ayuda médica. El diálogo clínico entre médico y paciente juega un papel
Tal interés por el padecer del paciente debe ser capaz de fundamental en la práctica médica con orientación huma-
reconocer y valorar los cambios que aquél experimenta nista. La información que se obtiene por este medio se agre-
cuando el médico le informa sobre la enfermedad que ha ga a la que se recoge en la historia clínica tradicional para
diagnosticado, cuando le explica cuáles son las característi- conformar el llamado relato patográfico personal.
 ·. '- -.- :-: ~ =·- ·.-.-
- ~----~---- ·-

4i•• SECCIÓN V Relación médico-paciente

El relato patográfico personal empieza con las anotacio- ción ética de lo que dice, calla, hace o no hace el médico
nes de lo que el paciente le cuenta al médico de su padecer, ante su paciente. Puesto que la ética se ocupa de aquello que
de las vivencias que lo constituyen, de sus atribuciones cau- le permite al hombre en su calidad de persona alcanzar el fin
sales, etc. Enseguida se consigna la información obtenida que le es propio, el cual consiste en el despliegue del espíritu
por el interrogatorio, en el que el médico echa mano princi- -y en los actos que esto implica- que lo conduzcan a la
palmente de preguntas cerradas, es decir, aquellas que se felicidad, la que es más bien un estado psíquico, afectivo
dirigen a algo muy específico y que pueden contestarse con que material, al hablar de la ética de la práctica médica s~
un "sí" o un "no'; las cuales van dirigidas al diagnóstico de la debe empezar señalando cuál es el fin del médico que se de-
enfermedad. A continuación se anota la información obte- dica a atender pacientes. Dicho fin es procurar, porlos me-
nida en la exploración física del cuerpo del paciente y la que dios que proporcionan las ciencias y las tecnologías médi-
proporcionan los exámenes de laboratorio, radiografías y cas, curar, aliviar o "controlar" los problemas de salud de sus
demás recursos técnicos que se usan· en el diagnóstico de las pacientes. Partiendo de esta base, todo lo que conduzca a
enfermedades. este fin será éticamente bueno.
El relato patográfico personal debe abarcar todas las Pero eso requiere de algunas explicaciones: ¿qué carac-
ocasiones en que médico y enfermo se encuentran en pos de terísticas debe tener y poner en juego el médico para que sea
objetivos que se complementan entre sí: el paciente quiere un doctor éticamente bueno?
curarse del mal que padece; por su parte, el médico trata de Tal vez la mejor respuesta a esta pregunta la haya dac!0 --
satisfacer dicha necesidad. Aristóteles en su Ética Nicomaquea. E! hombre posee, dice
Además de lo que se anota en el expediente clínico tra- este filósofo, una serie de "virtudes" que se han dividido en
dicional, en el relato patográfico personal, propio del ejerci- teóricas y prácticas. Las primeras pertenecen a la pura act¡_
cio de la medicina con orientación humanística, se anota vidad del pensamiento; son las virtudes intelectuales o espe-
también la reacción del paciente -verbal, emocional, re- culativas. Éstas son: la inteligencia, la ciencia y la sabiduría. E!
flexiva--cuando se le comunica el diagnóstico de la enfer- otro tipo de "vrrtudes" pertenece a las acciones del hombre, a
medad que padece y lo que dicho trastorno significa para la su actuar en el mundo, y son la prudencia, la discreción, el
vida normal. buen consejo y el arte. Por este último término se traduce la
De igual manera se toma nota de las reacciones del pa- palabra griega texve, que quiere decir saber hacer algo, saber
ciente ante las medidas terapéuticas que se le indican o pres- por qué, cómo y para qué se hace (Laín). No es necesario de-
criben. Por último, deben consignarse las reacciones del pa- cir que para que el médico actúe con ética ante sus pacientes
ciente a los resultados de la terapéutica, sobre todo cuando necesita poseer y poner en práctica estas virtudes.
éstos son negativos. El médico debe poseer inteligencia, entendida como "la
Además de los conocimientos que proporciona la an- facultad de conocer'; también debe poseer, como el resulta-
tropología médica de aplicación clínica y otras disciplinas, el do de dicha facultad, pero requiriendo de un trabajo serio y
~jercicio_de una medicina de carácter humanista exige del prolongado, el conocimiento de las ciencias y técnicas bi 0 _
médico determinadas características de su personalidad y médicas. Además, el médico requiere de la "virtud-sabidu-
cierta actitud ante Jos pacientes, la cual se expresa funda- ría" para discernir ante cada paciente lo que corresponde a
mentalmente en tres aspectos: respeto, afecto y un genuino su enfermedad o a su padecer, lo que debe decir o callar, ¡0
interés por ayudarlos en la mejor solución médica de su pro- que deóé hacer o no hacer.
blema de salud. No puede haber sabiduría médica si se desconocen las
Se ha dicho que no percibimos aquello que menospre- ciencias y las técnicas biomédicas, si se ignora hasta dónde
ciamos, que no nos interesa o que por alguna razón le "saca- éstas pueden ser útiles para resolver el problema de salud al
mos la vuelta': Si por los caracteres de su personalidad, a que se aplican, si se desconocen o menosprecian sus efectos
cierto médico no le interesa el sufrimiento humano, será negativos.
incapaz de percibir el padecer, mucho menos de compren- La sabiduría se expresa en la prudencia, virtud práctica
derlo y manejarlo terapéuticamente. que permite discernir las acciones buenas de las malas, per-
El médico que se compromete con el drama humano sin mitiéndonos inclinarnos por las primeras. En el ejercicio de
perder ni la cabeza ni el corazón; quien puede, después de la medicina, la prudencia permite discernir lo que es mejor
introducirse en el mundo emocional del paciente dar un pa- para el paciente, causándole los menores trastornos, y ac-
so hacia atrás para, ya plantado a pie firme en el terreno de la tuar en consecuencia.
razón y la ciencia, llevar a cabo su tarea médica, podrá ejer- La discreción, entendida como "tacto para obrar y ha-
cer con éxito una medicina con orientación humanística. blar'; es otra virtud que el médico debe utilizar ante sus Pa-
cientes, sobre todo cuando se les da un diagnóstico y pr 0 _
La ética del ejercicio de la medicina nóstico sombríos, o bien respecto a medidas que trastornan
sus obligaciones o sus hábitos de vida.
El otro momento del ejercicio de la medicina en el que se El buen consejo es aquel que el médico da al paciente
hace patente su orientación humanística es el de la valora- fundándose en las ciencias biomédicas y echando mano de
 . - . -:______
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CAPÍTULO 23 Enfermedad y padecer. Ciencia y humanismo en la práctica médica

su sabiduría, prudencia y discreción. El consejo va encami- que el fin de la práctica médica humanista es ayudar al pa-
nado a la solución del problema de salud que vive el paciente. ciente en la curación, el alivio o "control" de sus problemas
El arte-o
texve es nada menos que la virtud que el mé- de salud; pero se trata de ayudar al enfermo en su calidad de
dico pone en juego ante cada uno de sus pacientes; es hacer persona y no sólo de cuerpo humano. Esto implica que las
cosas sabiendo no sólo cómo se hacen, sino también por acciones del médico estén orientadas éticamente por el res-
qué y para qué se hacen. Por otra parte, es preciso advertir peto a la dignidad de la persona.

Preguntas de repaso

1. En grupos de trabajo discutan y reflexionen respecto a e) ¿A qué le llama el autor padecer médico y qué varia-
los siguientes aspectos. bles influyen en él y cuáles son sus dos planos?
el) ¿Qué es el relato patográfico y cómo se obtiene?
a) ¿A qué se refiere el autor cuando habla sobre el sig-
e) ¿En qué momentos considera el autor que se hace
nificado de la persona?
patente la orientación humanística en la práctica
b) ¿Cuál es el área de la antropología que tiene que ver
médica?
con la consulta médica y por qué?

Para reflexionar... la construcción semiótica, semiológica y fenomenológica de los

síntomas y otras formas de expresión. Designa también, en este
INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA. DISTINCIÓN sentido, al proceso por el cual procesos patológicos orgánicos o
ENTRE DISEASE, ILLNESS Y SICKNESS sensaciones de malestar son reconvertidos en experiencias indi-
Enfermedad (patología) (malaltia, maladie, disease). Desig- viduales significativas.
na las dimensiones biológicas de la enfermedad. Esto es, aque-
Enfermedad (sickness). Alude a las dimensiones sociales de la
llas anormalidades funcionales o estructurales de base orgánica
enfermed~dy, por tanto, a las relaciones sociales en donde se
que pueden ser observadas directamente a través de sus signos
insertan los procesos de enfermedad, y a sus articulaciones
o por otros medios. Su designación no compete exclusivamente
ideológicas, socio-políticas y económicas.
a la medicina occidental o biomedicina.
Enfermedad (dolencia, padecimiento) (illness). Hace referen-
cia a las dimensiones culturales de la enfermed;rd, en especlaJa Comelles y Martínez-Hernáez (1993)

Auto medicación A continuación se presentan algunos resultados de un

La autoatención y la automedicación son las primeras res- estudio realizado con estudiantes de una universidad del
puestas ante la enfermedad en México y a nivel mundial. La estado de Puebla, con el fin de conocer los patrones de au-
Organización Mundial de la Salud (OMS) define la auto- toatención y automedicación más comunes. Fueron omiti-
atención como "lo que las personas hacen por sí mismas das las facultades de Medicina y Enfermería, dado el cono-
para mantener y preservar su salud y para prevenir y curar cimiento que los estudiantes de dichas facultades tienen
las enfermedades': sobre los fármacos y sus usos.
 ____ :_·'__·::_·:...·_-:_·____:_:__ ___ .- ---------
···.· ·-· ·,· .•. .... -:·.·.<-: .. : - ... ~--.

4t• SECCIÓN V Relagón médico-paciente

Total de encuestados 1859 Total de medicamentos utilizados sin 7 671 7 671

- •
. Mujeres 57% 1051
recomendación médica

. Hombres 43% 808

Medicamentos de libre acceso 81% 6188

. Edad: 18-24 años

Medicamentos que requieren receta médica 19% 1483
Medicamentos utilizados sin conocer efectos 62% 4 785
Aceptó haber consumido medicamentos sin 96% 1781
adversos
recomendación médica
Se refiere conocer los efectos adversos 38% 2 886
Dijo no haber consumido un medicamento sin 4% 78
recomendación médica Medicamentos adquiridos por la persona que 64% 4 873
pretendía usarlos- --
Porcentaje de usuarios de cada grupo de
medicamentos (sin recomendación médica) Adquiridos por terceras personas 36% 2 798
. Antiinflamatorios no esteroideos 97.7% Presentación de efectos adversos 5% 414
y combinaciones Recomendado por:
. Mucolíticos 33.6% . Familiares 76%
. Antiparasitarios 32.9% . Ellos mismos 15%
. Antimicrobianos sistémicos 28.8% . Amigos
. Fármacos tópicos para tratamiento de acné 6.5% . Otras fuentes
4%

. Anticonceptivos orales 5.8%

4%

Tomado de: Soto. Roa (2004).

Citas adicionales

No me refiero a la psiquiatría cuyos pacientes suelen no que- porque ésta no existe. Tales casos, o la mayoría de ellos, sue-
jarse de malestares del cuerpo. len explicarse por el fenómeno de la somatización. Podemos
11 Se llama propiedad emergente al fenómeno que se produce resumir diciendo que el interrogatorio clínico tradicional con-
en un sistema, se entienden la estructura y la función de este duce al diagnóstico de la enfermedad, pero como la conoce y
sistema. Martínez CF. Enfermedad y padecer. Ciencia y hu- define la medicina, en tanto que el diálogo clínico permite
manismo en la práctica médica. conocer y comprender lo que esa enfermedad es para quien la
111 Como es bien sabido por los médicos, hay casos en los que no está viviendo y padeciendo.
se puede diagnosticar una enfermedad propiamente dicha

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Despersonalización del paciente

en atención médica hospitalaria~
Gilberto Hernández Zinzún

sustancial de la territorialización fue realizada a través

Conceptos clave
de la "hospitalización" (fundación de hospitales en los
Atención médica hospitalaria o Racionalidad científica nuevos territorios).
o Historia clínica o Consulta médica o Objetividad o Los hospitales realizaron labores de evangelización de
o Subjetividad o Despersonalización o Legitiinación de las los indios, muchas veces en primer término, o !Jreferen-
instituciones públicas o Orden biológico o Orden social temente, de atención médica.
o El incremento del número de hospitales y de su radio de
acción se traducía en el incremento del número de cre-
Introducción
yentes, con ello crecía y se vigorizaba la Nueva España.
Cuando la medicina europea se apegó a los lineamientos de o La Independencia de México terminó con el someti-
la racionalidad científica, durante el último tercio del siglo miento político y económico, pero en el terreno de la
XIX en Francia, inició la era de la medicina científica, o bio- atención médica los hospitales siguieron siendo católi-
medicina, que rige hasta la actualidad. La medicina ganó cos y leales a España. Debido a ello, Benito Juárez ex-
objetividad y alcanzó espectaculares triunfos sobre la enfer- propió los hospitales al clero.
medad y la muerte; sin embargo, del lado de las pérdidas, la La edificación de los hospitales, como instrumento de
subjetividad de los pacientes y su calidad de "personas" han construcción de una nueva sociedad, apareció por se-
sido prácticamente erradicadas de muchos de los espacios gunda vez en la historia, en la construcción del México
de atención médica, en especial al -interior de instituciones contemporáneo. Una vez consumada la Revolución de
públicas. 1 1910 y pacificado el país, el gobierno corporativista sur-
¿En qué consiste el proceso de despersonalización de gido en esa etapa creó diversos tipos de instituciones
Jos seres humanos en proceso de atención médica?¿ Quiénes para legitimarse; entre ellas, las instituciones de aten-
participan en él? ¿Cómo, y en qué momentos lo realizan? ción a la salud, con los hospitales como principal eje
¿Cómlf puede comprenderse la despersonalización en los operativo, han gozado de un destacado Jugar: la Secre-
niveles institucional y social? El presente estudio etnográfico, taría de la Asistencia Pública (SAP, 1937-1943), la Se-
realizado en un hospital público de tercer nivel en la Ciudad cretaría de Salubridad y Asistencia (SSA, 1943-1985), el
de México, tiene como propósito contribuir, parcial e inicial- Instituto MexiE:ano del Seguro Social (IMSS, 1943 a la
mente, al proceso de esclarecimiento de esas interrogantes. fecha), el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales pa-
Los registros etnográficos fueron realizados a lo largo de ra Trabajadores del Estado (ISSSTE, 1959 a la fecha), y la
13 meses (horario matutino, principalmente) en el Servicio actual Secretaría de Salud (SS, 1985 a la fecha).
de Cirugía Plástica y Reconstructiva del mencionado hospi- o Los hospitales gubernamentales actuales ya no evange-
tal. Se utilizó una combinación de las técnicas de observación lizan usuarios. Brindan atención médica científicamen-
participante y observación no participante. 2 te fundada. El número de servicios otorgados se ha vuel-
La información recolectada en campo tuvo como mar- to indicador de la funcionalidad de las instituciones
co para su interpretación: gubernamentales y de la salud del Estado mexicano.
Debido a ello, el aspecto cuantitativo de la atención mé-
o El proceso de territorialización de la Nueva España a
dica es ahora el factor dominante en la prestación de
través de la fundación de hospitales católicos. 3 A partir
servicios médicos oficiales.
de este marco se establece que, dentro del proceso de
construcción de la sociedad novohispana, una parte
La atención a Rosa
l. Es jueves por la tarde y el doctor Taibo, joven médico re-
• Este material, con algunos cambios, forma parte de la tesis de doctorado sidente de primer año del Servicio de Cirugía Plástica y Re-
en antropología del autor. La investigación se realizó en el Servicio de
constructiva, ha elaborado la historia clínica de Rosa Peña,
Cirugía Plástica y Reconstructiva de un hospital público de tercer nivel
de la Ciudad de México, entre 2004 y 2006. Los nombres de los médicos de 15 años de edad; embestida por un automóvil que inva-
y de la paciente han sido cambiados. dió la acera donde caminaba. Entre las secuelas del acciden-
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SECCIÓN V Relación médico-paciente

te presenta una "mala" cicatrización en la parte interna de la gún tipo de molestia. Cuestionó si podía caminar bien, Rosa
pierna derecha; desde el tercio inferior del muslo hasta de- Peña refirió la necesidad de muletas.
bajo de la rodilla. Guardó silencio por unos segundos: "Mira [... ] necesi-
Sin levantar la vista, el doctor Taibo lee las preguntas tas operación, pero no sólo porque se te vea fea la lesión,
del formato y del mismo modo escribe las respuestas de sino porque la piel está cicatrizando mal y eso va a obstacu-
Rosa; una vez terminada la captura de información levanta lizar el movimiento normal de tu pierna, pero antes de que
el rostro: "Muéstrame la zona de la cicatriz; descúbrete"; te operemos nosotros, necesitas ir a Rehabilitación para
Rosa llevaba puesto un pantalón holgado de tela suave. Sen- que empieces a recuperar el movimiento que tu pierna ha
tada en la silla subió la pernera con ambas manos. Una cica- perdido~ 11
triz de aspecto irregular y fibroso apareció tras el desliza-. El doctor Taibo volvió a escribir; en un espacio en blan-
miento de la prenda. co, al final del formato, describió de manera breve la lesión
La visión del doctor Taibo descendió desde el rostro de en términos anatómicos. La elaboración de la historia clíni-
la joven hasta la zona afectada. Una expresión distinta apa- ca estaba concluida. Algunos aspectos de Rosa y de su lesión
reció en la cara del médico. Su mirada parecía enfocar otras se habían convertido en texto y, de esa forma, se habían ins-
cosas, más allá, o más acá, de la superficie lastimada, invisi- crito en la racionalidad de la medicina científica.
bles para mí. 4 A continuación, el doctor Taibo programó, para otro
La historia clínica aparecía como un instrumento para día por la mañana, una consulta para la revisión de Rosa por
recoger información inicial del orden de lo visible, aspectos el conjunto de médicos adscritos y residentes. Pero decir
anatómicos, y del orden de lo invisible; es decir, información que "Rosa sería revisada" es sólo una manera de expresarlo.
obtenida a través de la subjetivad del paciente. Lo visible es En los hechos, los médicos no tratarían con la persona, sino
una dimensión que se captura, al parecer, en sí misma y por con su versión textual, validada científica y jurídicamente; 111
sí misma. Lo visible aparec.e como "verdadero" por defini- es decir, con su historia clínica, y con el responsable de su
ción.5 Lo no visible es verdad o falsedad, sólo potencialmen- elaboración, el médico residente Taibo, aval profesional e
te hablando. institucional de los datos clínicos allí asentados.
En el Servicio de Cirugía Plástica se forman especialis- Rosa había sido "separada" en dos, y en la consulta sólo
tas (es un hospital-escuela) y lo visible, en este casó de la le- serían relevantes "sus datos" objetivos. El cuerpo de la jo-
sión, también sirve a los médicos adscritos para corroborar ven, pero sobre todo la visibilidad y la materialidad de su
la calidad de la descripción elaborada por el médico residen- lesión serían observadas de nuevo y servirían, además, para
te de primer año. monitorear la corrección o la pFecisión de la descripción
En la captura de información relativa a los hábitos de del doctor Taibo. 1v La subjetividad de Rosa servirá en oca-
los pacientes, lugar de residencia, empleo, entre otros; se ha- siones para responder por algún dato del orden de lo invi-
ce presente la subjetividad de las personas. Una parte de es- sible, tal vez omitido en la elaboración de la historia clínica
ta información es corroborable a través de procedimientos o de pronto convertido en relevante por el proceso de la
objetivos (como el tipo de sangre, una antigua fractura ósea, consulta·:
etcétera). 2. Entre la primera inspección ocular de Rosa (practica-
Lo evidente para el doctor Taibo, en los hechos, no lo da por la trabajadora social cuando la joven solicitó el servi-
resultó para mí debido a que los "aspectos observables" no cio) y la segunda realizada por el doctor Taibo, hay semejan-
son atributos de las cosas en general, sino de los objetos de zas y muy grandes diferencias. La mirada de la trabajadora
trabajo. Éstos, a su vez, son construcciones sociales realiza- social es eminentemente teórica (entre otras cosas, puede
das dentro de cada ámbito científico o profesional por las clasificar sólo con un interrogatorio). La mirada del doctor
comunidades de práctica.6 Las comunidades de práctica, a Taibo, además de teórica, es directa y concreta. La primera
su vez, se forman y se desempeñan en esos ámbitos de ma- separa a los solicitantes y los incluye en categorías abstrac-
nera continua. En suma, para percibir los atributos de los tas, socio-económicas, expresables en números del 1 al 6;
objetos de trabajo no basta el sentido de la visión: "lo eviden- para indicar el nivel de la cuota de recuperación a pagar por
te" es relativo a un determinado contexto de práctica. el usuario del servicio. La mirada del doctor Taibo es analí-
El objeto de trabajo, en este caso, era una lesión en la tica, aparta la subjetividad de la objetividad; los significados
pierna de una joven de 15 años llamada Rosa Peña. Sólo de los datos.
apreciable, en extensión y profundidad, por una mirada en- Justo es decir que en el doctor Taibo no existe intención
trenada en la comunidad de práctica del Servicio de Ciru- de dividir a Rosa en una parte objetiva (intervenible) y otra
gía Plástica y Reconstructiva, o en algún otro contexto ho- subjetiva (desechable). La forma de la actividad de este mé-
mólogo. dico se inscribe en una tendencia de largo plazo iniciada en
El doctor Taibo acometió lo que mi vista no veía y pre- el siglo XIX en Europa, en la cual los datos objetivos sustitu-
guntó "cosas" incomprensibles para mi entendimiento: pal- yeron poco a poco la complejidad del encuentro entre el
pó y presionó distintos puntos de la lesión preguntando, a médico y su paciente.v En esta tendencia, la primera fuente
momentos, si alguna de las maniobras producía dolor o al- de datos duros fue el laboratorio:
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CAPÍTULO 24 Despersonalización del paciente en atención médica hospitalaria

En el laboratorio, la relación entre los cuerpos del médico suceder" en la atención médica: establece los roles, define y
y del paciente se truncó por completo. El encuentro con delimita el objeto de trabajo, establece procedimientos.
un yo mórbido y difícil de apreciar se opuso a datos fir- Lo anterior, sin embargo, no significa que todos los mé-
mes. Estos valores de medición, devueltos al consultorio dicos mecánicamente se comportan como instrumentos de
del médico como una suerte de testigos objetivos, signos la racionalidad científica, ni que el grado de rutina y meca-
negros sobre papel blanco, tenían varias ventajas. Se tra- nización del trabajo clínico sean generalizados. En tanto que
taba de ganar tiempo. Escuchar el relato del paciente y proceso vivo, la práctica médica también está poblada de
leer los signos mediante la observación y la percusión, to- grandes y pequeñas diferencias, además de las similitudes.
car, medir y preguntar consumía mucho tiempo (a veces
El doctor Taibo; en suma, en su calidad de representan-
se hablaba de varias horas o, incluso, varios días). Se tra-
te de la racionalidad científica, se ocupa de recoger la infor-
taba de estandarizar. Las técnicas que dependían del
mación necesaria para el diseño de la posterior intervención
cuerpo [del médico] eran difíciles de generalizar puesto
quirúrgica de Rosa. En este proceso, la separación y desecho
que, a su vez, dependían de los sentidos. Un médico podía
de la subjetividad de la paciente es un efecto colateral, ade-
ver lo que otro no veía, o palpar lo que un colega no pal-
paba. Si un médico oía un ruido sibilante y otro no, o sen- más de imperceptible para él mismo debido, fundamental-
tía un leve perfume que otro no percibía, sólo quedaba mente, a que no es un atributo de su objeto de trabajo. Del
una solución: acudir a una tercera oreja o a un tercer par mismo modo que los atributos de la lesión no eran evidentes
de fosas nasales. En no menor grado se trataba de objeti- para mí, la subjetividad de Rosa tampoco lo era para el doc-
vidad. Los signos bajo la forma de números parecían que- tor Taibo, al menos en términos académicos.
dar fuera del alcance de las interpretaciones subjetivas y La historia clínica, en suma, entre otras cosas, es un ins-
los sentidos inciertos. Podían generalizarse y reproducir- trumento para delimitar la parte objetiva (biológica) del pa-
se, agregarse a las historias clínicas o a los artículos cien- decimiento de una persona, de su enfermedad, o de su le-
tíficos sin perder su claridad. Podían ser leídos por cual- sión. Incluso antes de que Rosa se presentara a la elaboración
quier médico (pero nunca por el paciente).7 - de su historia clínica, ni su persona ni su subjetividad signi-
ficaban algo en el código que rige los servicios médicos mo-
Johannisson también describe el proceso de profesiona- dernos; es decir, racional y científicamente diseñados, ejecu-
lización de la relación de los médicos con sus pacientes, ins- tados y administrados.
crito en las tendencias objetivantes del siglo XIX, como una 3. Es martes y la consulta se realiza dentro de una sala
serie de reglas orientadas primero a eliminar en el médico las destinada a ese fin (figura 24-1 ). Rosa es llamada (se encuen-
--manifestaciones de asco o de repulsión hacia los pacientes
-impropias en una actividad humanista-; para luego, de
\
forma gradual, eliminar todas las expresiones de compasión, '
asombro, duda, preocupación, etc., pues eran leídas con avi-
dez por los pacientes en el rostro de sus médicos. La voz del
médico también fue modulada hasta alcanzar un tono neu-
tral, congruente con su rostro, y con la neutralidad inherente
a la objetividad que ganaba terreno poco a poco.
El paciente, sin reflejo en el médico, quedó psíquica-
mente suspendido. Es decir, reducido a materialidad bioló-

DDDDDD
o
gica que exhibe sus signos para ser leídos por la mirada pro-
fesional.
Lo anterior, por un lado, constituye un parteaguas en la ======
historia de la atención médica que, sin embargo, se logró a
DDDDDD
través del sacrificio de la subjetividad de los pacientes en
proceso de atención, o al menos buena parte de ella.
Los seres humanos cobran conciencia de sí mismos y
de su condición psíquica en la percepción de su reflejo en el
======
DDDDDD
.e:::======
o
otro. Por eso Jacques Lacan plantea que el psiquismo huma-
no es especular. 8 El paciente, sin reflejo en el médico, vive la
dura experiencia de la "cosificación" y, en consecuencia, la de
DDDDDD
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ser atendido en calidad de cosa.
Con la sistematización de la medicina en torno al nú-
mero, y su inscripción en parámetros de normalidad y anor-
malidad, además de la subjetividad del clínico casi anulada;
el médico poco a poco se fue convirtiendo en un instrumen-
to de la racionalidad científica. Esta última dicta lo que "debe Figura 24-1. Croquis de la sala de consulta.
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4iA SECCIÓN V Relación médico-paciente

tra en un pasillo contiguo esperando entre otros pacientes proceso de elaboración de la historia clínica y la consulta a
próximos a ser tratados con cirugía funcional), vi atraviesa el ella ligada, tienen la forma de un rito:
umbral. Queda parada como suspendida en el tiempo. Mira
En primer lugar, el rito no es una forma de hablar, sino
en todas direcciones. Tal vez espera alguna señal para orien-
una forma de actuar. Donde se procede ritualmente, el ha-
tarse. Mientras tanto, los médicos adscritos hablan entre sí,
blar se convierte en una acción [... ]. La dimensión en la
los residentes van y vienen, se desplazan por todos lados,
que se realiza el ritual es, sin embargo, siempre un com-
desde y hacia todas las direcciones, atareados, como siem-
portamiento colectivo. Los modos de comportamiento
pre. Observo atentamente. Los médicos están acostumbra-
ritual no refieren al individuo, ni tampoco a las diferencias
dos a mi presencia y, al parecer, paso desapercibido. Pero entre un individuo y otro, sino a la colectividad formada
¿por qué Rosa tampoco recibe atención alguna si ella no es por todos los que, juntos, acometen la acción rituaJ.9
alguien que les resulte familiar? Al contrario "ella es la pa-
ciente': Se esperaría que recibiera mucha atención, o más to- En el rito, explica el mismo Gadamer, "todo concuerda':
davía, "la atención" de los médicos allí reunidos. En el momento de la consulta se hizo "evidente" que todos
Rosa hace un barrido con la mirada, yo dirijo la mía los allí reunidos concordaban en que se trataba de atender
hacia la libreta de campo. Siento un vacío difícil de enten- "una lesión". Continuemos con el espacio de la sala de con-
der, nada qué decir. Me figuro su vivencia del momento: la sulta. En la segunda y tercera filas, ubicados junto la pared
imagino como si estuviera en un mercado donde hay una de la izquierda, toman asiento los residentes de primero y
gran multitud, pero se encuentra en un país extraño donde segundo años.
no entiende las costumbres, ni los movimientos corpora- En las filas interiores, detrás de los médicos responsa-
les, ni la lengua que todos hablan a su alrededor. Rosa se bles de la consulta, se sientan unos odontólogos presentes
mantiene así, un minuto o un poco más que parecen eter- en la sala cuando se programan pacientes cuyas intervencio-
nos. De pronto un médico residente le dice: "¡Ah! ¡Siéntate nes implican, por ejemplo, cirugía maxilofacial, y en ocasio-
aquí!" nes, médicos de otras especialidades. Cuando un odontólo-
La silla aliado derecho del escritorio, entrando a la sa- go interviene aportando, por ejemplo, alguna observación,
la, frente a la primera fila de butacas, es la silla donde se sale de entre las filas traseras, se acerca caminando, hablan-
sienta "el paciente': Sobre el escritorio está colocada una do en voz alta, mientras avanza en dirección del paciente.
máquina de escribir mecánica, utilizada por una secretaria Una manera, tal vez, de poner en acto el carácter "externo"
a quien le dicta, de cerca y en voz baja, un médico residente de la observación. Esa actitud y desplazamientos no se ven
de primer año, de pie junto a ella durante el desarrollo de la -entre los cirujanos plásticos.
consulta. El residente, a su vez, escucha las indicaciones de La última fila es ocupada por los residentes de tercer
los médicos, o de un médico adscrito. Estas indicaciones, año; y las dos sillas más próximas al muro del fondo por el
regularmente, forman parte del plan quirúrgico dictado pa- jefe de residentes y otro residente que ocupa ese lugar por
ra ser incorporado al expediente del paciente.v 11 Este plan es un tiempo determinado.
la parte culminante del proceso de-coosulta. -- En la mesa de proyección ubicada al fondo de la sala,
La sala cuenta con cuatro hileras de sillas, semejantes a detrás de las hileras de sillas, se coloca un proyector digital
las butacas de los cines y teatros hace 20 o 30 años.v 111 En las operado a través de una computadora portátil por un médi-
dos o tres sillas del extremo derecho de la primera fila to- co residente de primer año. Ese equipo se utiliza en las clases
man asiento los médicos adscritos, quienes en el momento impartidas por las mañanas. 1x Por regla general, cualquier
atienden la consulta; el resto de la fila no es ocupado por los actividad manual (por ejemplo, cuando falla el personal en-
residentes o por otros médicos. cargado de la limpieza de los quirófanos) es realizada por el
La silla de la paciente está muy cerca de las sillas de los médico residente de más bajo nivel.
médicos. Cuando ellos ordenan a la paciente mostrar algu- Las dos sillas apartadas del resto, junto al muro dere-
na lesión de una mano, ésta sólo necesita extender su brazo cho, son utilizadas por uno o dos ex jefes de servicio. Los ex
para permitir el examen y palpación. jefes se encuentran allí, al parecer, porque siguen siendo
Rosa ya se encuentra sentada, sólo unos 30 cm separan médicos adscritos al servicio, pero su estatus queda altera-
sus rodillas de las del médico sentado frente a ella. Por ese do después de haber ocupado la jefatura. Cuando el jefe ac-
angosto canal pasan los atareados residentes realizando sus tual se incorpora a la consulta, ocupa una tercera silla en el
múltiples obligaciones. Parece que la joven paciente no es- pasillo.
tuviera ahí. Su cuerpo "es transparente" a la vista de los mé- ¿Por qué los asientos sobrantes de la primera fila, donde
dicos. Lo que observo me provoca estupefacción. están los médicos adscritos, no se ocupan por los demás mé-
De haber tenido presente el proceso de elaboración de dicos? ¿Por qué el jefe de residentes se encuentra fuera de las
la historia clínica, hubiera recordado que "el objeto de tra- filas donde se sientan los demás residentes? ¿Por qué los
bajo" de los cirujanos plásticos era "una lesión" en una pier- dentistas no se sientan junto a los médicos que están reali-
na; es decir "no un cuerpo" y menos aún "una persona': En zando la consulta, aun cuando tengan que intervenir parcial-
el trabajo de interpretación posterior comprendí que el mente en ella?
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CAPÍTULO 24 Despersonalización del paciente en atención médica hospitalaria M.JOf

Al parecer, hay un patrón en la distdbución de los luga- Servicio de Cirugía Plástica con la intención de apreciar, en
res de la sala de consulta. Quien ordena no se mezcla en el la medida de lo posible, la forma en que se relacionan y la
conjunto de los que reciben y obed.ecen sus órdenes: se man- lógica que los gobierna.
da desde cierta distancia o se ordena desde afuera. El que Una vez sentada en la silla, Rosa tampoco es mirada ni
manda está separado de los que obedecen, como en la insti- observada por los médicos encargados ese día de la consul-
tución castrense. 10 ta. Continúa el ir y venir del personal del servicio dentro de
Cuando el caso lo amerita, y se acercan varios médicos la sala. A una indicación del médico adscrito a cargo de la
a mirar algún paciente, lo hacen desde distintas distancias o consulta un médico residente, con movimientos rápidos, se
"capas": la cercanía inmediata y la palpación son "monopo- pone de pie junto a la paciente, saca el pecho, pone la histo-
lio" de los médicos de mayor jerarquía. Luego se colocan los ria clínica delante de su rostro en posición solemne tipo mi-
médicos que siguen en rango, y así de manera sucesiva, has- litar y empieza a leer.
ta los médicos residentes de primer año. La tendencia, tam- "Paciente femenino de 15 años de edad .. :; y otros datos
bién aquí, es no mezclarse al parecer poco atractivos (tal vez por evidentes o demasia-
En una ilustración clásica, en la portada del libro The do rutinarios) para los médicos adscritos y los residentes de
Artristry ofReconstructive Surgery, se muestra la recreación mayor jerarquía; o tal vez simulan un cierto desinterés ha-
artística de una consulta. 11 El centro de la atención lo ocupa cia esos_ datos (verbalizados por los médicos de más baja
siempre la lesión del paciente a tratar, en ese caso el artista jerarquía). Los adscritos siguen interactuando entre sí hasta
tuvo que colocar dos lesiones, tal vez porque la jerarquía de que el médico residente en su lectura menciona la lesión de
los médicos de más alto nivel era tan pareja que la única la paciente. En ese momento activan su mirada y la dirigen
manera de "respetarlos" era colocando dos lesiones en un hacia la parte del cuerpo nombrada y descrita. Es el mo-
mismo paciente. Lo común es que sea un paciente y un mé- mento de mayor atención en el transcurso de la consulta. Es
dico y que éste revise una lesión a la vez. En esa recreación, como si la sala de consulta fuera un cuartel militar y, como
el artista colocó en el lugar habitualmente ocupado por los si la lesión del paciente fuera el general de mayor rango en
médicos residentes a los más famosos médicos cirujanos el lugar, la atención es total. Durante el tiempo que asistí al
plásticos del mundo. El doctor Fernando Ortiz Monasterio, Servicio de Cirugía Plástica, tuve la oportunidad de obser-
máximo representante de la cirugía plástica mexicana, se var, cuando menos una vez, la postura de "rodilla al suelo"
encuentra en primera fila, eso habla de su jerarquía, pero no por parte del doctor Fuentes,X cuando tenía a cargo la con-
le corresponde tocar, sólo mira con atención. La ocupación sulta. Cabe preguntar:
del espacio es, en sí misma, un orden determinado y mues-
• ¿Qué hay en la lesión que justifica la inclinación del
tra, en primera instancia, las jerarquías de los allí reunidos.
médico de mayor jerarquía?
Entre más solo y distante se encuentra el médico, más jerar-
• ¿Qué es o cómo se concibe la lesión que reina en el
quía irradia. Entre más gregario, menos poder lo inviste.
centro de la sala de consulta, por encima del poder y la
Pero el orden del servicio ¿sólo consiste en jerarquías y
jerarquía de los mismos médicos?
en distancias entre los distintos niveles de médicos? ¿Qué
• ¿Qué relación existe entre la lesión y el paciente que la
otros componentes presenta? ¿Influye en otras dimensiones
padece?x 1
de la organización del hospital? Es decir, ¿el orden del servi-
• ¿Por qué la lesión se encumbra hasta la cima de la aten-
cio ordena de algún modo o contribuye al orden global del
ción en unos cuantos segundos y luego, de manera casi
hospital?
instantánea, se desvanece su condición privilegiada?
El orden general del hospital ¿es ordenado por la socie-
dad? ¿Hay alguna recíproca determinación entre el orden Mientras el residente en su lectura nombra la región
hospitalario y el orden de la sociedad? ¿Cómo se enlazan? anatómica a ser intervenida, los médicos adscritos la miran
4. El orden de la sociedad es una expresión de las rela- con atención. Al parecer comprueban el grado de coinciden-
ciones entre las personas, ello significa que cualquier amena- cia entre la descripción y la imagen real, físicamente hablan-
za de destrucción de los seres humanos (como las epidemias do. En términos prácticos, el cuerpo de Rosa parece haber
o las guerras), por añadidura amenaza el orden social (cons- servido para "portar la lesión" y llevarla voluntariamente an-
tituido por leyes, tradiciones, costumbres, valores, creen- te la mirada de los médicos. Pero la lesión, sin embargo, por
cias, entre muchos otros aspectos de tipo intangible). sí sola, carece de importancia, ésta se adquiere al momento
La existencia de la sociedad, en su calidad de orden abs- de ser leída por el residente, en calidad de texto anatomo-fi-
tracto, depende del orden biológico y psicológico de los se- siológico.
res humanos que la constituyen. Estas premisas sostienen la A travé¡ de la lectura de la lesión se hacen presentes, en
afirmación de Attali: "todo acto médico sostiene el orden un instante, las relaciones entre los integrantes del servicio y
social'Y su vínculo con la racionalidad médico-científica. Lo anterior
La institución hospitalaria es pródiga, en tanto espacio se enlaza, por otro lado, con la racionalidad administrati-
de relación para los distintos órdenes constitutivos de la vi- va del hospital y ésta, a su vez, con los indicadores cuantita-
da humana. Vale la pena mirarlos en la cotidianeidad del tivos del Estado mexicano.
 ' . .·. '·.·. ·•·. ·,· .·..... '
~ . ' ..
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SECCIÓN V Relación médico-paciente

¿Qué vuelve tan valiosa la descripción de la lesión? En y paciente y ahora reina la objetividad impersonal de la cien- V
ella se encuentran una o más "verdades corroborables'; por cia. En el espejo de la ciencia sólo se refleja lo verdadero d
eso ocupa el vértice de las valoraciones en el servicio y la objetivamente hablando. d
más alta jerarquía, inclusive por encima de las personas que Desde el punto de vista de la subjetividad, sin embargo, e
allí laboran. ¿De dónde proviene tan alta dignidad para la la historia clínica no muestra lo que dice el cuerpo de Rosa, e
verdad, racionalmente hablando? sino lo que la ciencia "dice" acerca de éste; lo que Rosa tenga
La verdad de las cosas ha sido el núcleo del pensamien- que decir con su cuerpo no importa, tal vez a nadie. Debido
to científico occidental desde hace 2500 años. Fue Aristóte- a que es "semántica':X111 desecho de las racionalizaciones mé-
les quien planteó "la verdad como luz que sale de las co- dica, hospitalaria y del Estado.
sas";13y también el mismo filósofo quien definió la tarea del ¿En qué consiste este momento culminante de la con-
investigador como la actividad necesaria para llegar a ella, y sulta donde se ponen en relación el cuerpo de Rosa y el texto
"hacerse a un lado para que los demás puedan apreciarla': La oficial de su cuerpo? Retomamos el planteamiento del orden
verdad como "luz" dio origen a la primera Ilustración euro- biológico como base del orden social, y exploremos el hecho
pea, en la Grecia antigua.x 11 A partir de entonces, la materia- de que la historia clínica es un documento legal que recoge y
lidad de las cosas, sus formas y dimensiones se convirtieron expone el estado del orden biológico del cuerpo de la joven.
en el discurso de la verdad; verdad corroborable en la cosa Se trata de una relación entre cuerpos y estados; entre
misma cuando fuera necesario. el cuerpo de Rosa y su estado biológico, entre el Estado
Ahora bien, aunque el contenido de la verdad (formas, mexicano -y su cuerpo de leyes y estadísticas- y el orden
tamaños, texturas, colores) conduce a la noción de cantidad biológico de la especie humana, dentro del cual se inscribe
y de allí se llega a los números; éstos se ligaron al conoci- el cuerpo de Rosa. Este enjambre de enlaces es lo que vuelve
miento racional por una vía y en un tiempo totalmente dis- culminante el momento de la consulta, cuando se ponen en
tintos. relación los cuerpos y sus órdenes expresados en palabras,
Pitágoras y los pitagóricos plantearon al número como científicas unas (datos), jurídicas las otras (normas).
"la razón del universo"; 14 sin embargo, este planteamiento se La vida humana es un orden complejo donde interactúa
enfrentó a la noción materialista (aristotélica) del conoci- un orden biológico con uno psicológico a través de inter-
miento y perdió la batalla. Fue hasta el Renacimiento cuan- cambios materiales y simbólicos inscritos en los órdenes
do Galileo Galilei, 15 al describir matemáticamente el movi- económico y social. Las leyes son la parte jurídica de la com-
miento de los astros, provocó que las matemáticas fueran plejidad humana donde se inscribe la historia clínica y todas
concebidas como "lenguaje de la naturaleza': Desde el Rena- las escrituras que son ley. Es decir, las escrituras que expre-
cimiento también se aceptó, por otra parte, que la concep- san las relaciones entre los individuos, sus cuerpos, y sus
ción del conocimiento de Aristóteles no es excluyente de la intercambios en un momento histórico determinado.
concepción pitagórica. Forma y número; tamaño y número, El orden social, expresado como orden de Estado, tiene
etc., conviven armónicamente en el discurso científico. como base un orden biológico expresable en estados de sa-
-Cuando·a lo anterior se sumó el establecimiento de la lud-enfermedad específicos de los individuos; estos estados
"normalidad'; estadísticamente hablando, apareció la posibi- son recogidos por la historia clínica y reducidos a un estado
lidad de plantear, primero como posibilidad abstracta y luego particular del orden biológico, porque inscritos en él son le-
como posibilidad real, el mantenimiento de la normalidad de gal y técnic.amente manipulables.
una cantidad infinita de fenómenos físicos, biológicos, psí- Todo interrogatorio médico oficial, independientemen-
quicos, sociales, culturales, económicos; y también del orden te del motivo de consulta, puede usarse para monitorear las
político. Acerquémonos a la atención médica de Rosa, desde amenazas epidemiológicas para la población, entre cientos
la perspectiva numérica: de acciones indirectas que constituyen ventanas de observa-
Ella es una paciente para el hospital, es una solicitante ción del "orden biológico de la sociedad':
para el área de trabajo social, es una historia clínica para los Si el cuerpo individual de Rosa importa poco, casi nada,
médicos residentes de primer año, es una lesión o cualquier es porque el orden biológico importa más. El orden biológi-
región a ser observada en la consulta, es una intervención co es la base o condición de existencia del orden social. Bue-
quirúrgica en el quirófano, es una intervención supervisada na parte de los problemas de la medicina contemporánea,
en el pase de visita, es un egreso para el hospital. Es un nú- sobre todo la llamada deshumanización de la medicina se
mero, entre otros más, para la administración del Servicio asocia al exceso de manipulación del orden biológico del
de Cirugía Plástica del Hospital y para la racionalidad del cuerpo dejando fuera los cuerpos particulares, las subjetivi-
Estado Mexicano y su legitimación social y política. dades y las personas.
A través del vínculo entre el cuerpo de la joven y el cor-
pus textual de la historia clínica puede observarse el riguro-
Conclusiones
so apego al método racional; el cuerpo de ella muestra lo
que dice la historia clínica; la historia clínica muestra "lo que Para conocer su propia corporeidad, el Estado tampoco re-
el cuerpo dice': 16 Se ha eliminado la subjetividad de médicos quiere investigar en los cuerpos de sus individuos ni en sus
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CAPÍTULO 24 Despersonalización del paciente en atención médica hospitalaria

viviendas ni en sus empleos; sólo indaga en las estadísticas jetos sociales se monitorea y se vigila médicamente a través
debido a que ellas son los signos de su propia vitalidad o de signos expresados en cifras. A través de las estadísticas,
debilidad. 17 Los cuerpos de los sujetos se vuelven cuerpos los signos del Estádo -son vigilados y manipulados para pro-
del Estado cuando éste los reduce semiológicamente, 18 y los ducir finanzas sanas, estabilidad macroeconómica, bajos
convierte en cifras. Así, tenemos que no sólo los médicos índices de inflación, altas tasas de inversión, entre otros as-
mandan al "desechar" la atención de los cuerpos y de las per- pectos; muchos de ellos manejados según las "recomenda-
sonas, también el Estado lo hace o, mejor dicho todavía, si la ciones" de instituciones globales como el Fondo Monetario
medicina lo hace es porque el Estado donde ella se inscribe Internacional y el Banco Mundial. 19 Esta malla de cifras don-
Jo hace también, a mayor escala y primero. de se entrecruzan diversos códigos es la que, en buena me-
Los indígenas en la Nueva España fueron evangelizados dida, rige los acontecimientos en la sala de cbnsulta.x'v Ella
y, por ese medio, sus cuerpos se convirtieron en cuerpo de es la que impone lo que debe ser mirado, considerado, signi-
la Iglesia. Su nueva creencia era, además, el cuerpo textual ficado. En esa malla de cifras el cuerpo y la persona de Rosa
del Estado religioso. no son significantes, por eso no son percibidos por los allí
El México independiente nació entre dos fuerzas en- reunidos.
contradas, conservadores y liberales. Los cimientos del nue- En una charla informal, un funcionario me comentó su
vo Estado fueron colocados penosamente a lo largo de más inconformidad con la importancia absoluta que el sistema
de un siglo de guerras entre el viejo orden teológico y el na- de atención a la salud en México otorga a los números sobre
ciente orden laico. En ese proceso, el Registro Civil ocupó las personas, incluidos médicos y pacientes: "[ ... ) como fi-
un lugar destacado, pues a través de él la contabilidad de los nalmente para hacer política lo que cuenta es el número,
nacimientos, las muertes y los matrimonios fueron laiciza- eso determina la atención de la salud desde arriba hasta
dos. Con ello empezaron a emerger los signos (estadísticos) abajo; muchos cirujanos prefieren operar dos verrugas en
de la nueva sociedad. 20 minutos cada una, que realizar una microcirugía que
El novedoso orden civil poco a poco fue construyen- puede tomar hasta 12 horas. Finalmente, en los informes
do sus instituciones encargadas de contar las propiedades, del Hospital y del Sector Salud sólo aparecerá el número
inversiones, intercambios económicos, cantidades de di- tres en el rubro cirugías realizadas; pero dos de ellas (las
nero circulante, empleados, desempleados, alfabetizados, verrugas) se hicieron en unos minutos y con pocos recur-
vacunados, etc.; un orden civil que hoy expresa la acción sos, lo que proyectará una imagen de mayor productividad,
de gobernar a través de la producción de cifras, de la co- mayor eficiencia, mayor servicio a la sociedad mexicana. Es
rrelación entre cifras, de la vigilancia de las cifras: pobla- comprensible, entonces, que desde muchas instancias (no
ción contra empleo, empleo contra educación, producti- sólo los cirujanos plásticos) se prefiera hacer dos en lugar
vidad contra educación; y otras correlaciones que enlazan de una':
de diferentes modos los datos significativos de la pobreza, Mientras la justificación y la legitimación de las institu-
de la desnutrición infantil, de los servicios públicos, entre ciones de atención a la salud en México se construyan prin-
muchos otros. cipalmente con datos, ellos serán los "verdaderos pacieñteS';
El cuerpo del Estado contemporáneo y el cuerpo de los los principales focos de atención de las instituciones gober-
ciudadanos son homólogos. La salud-enfermedad de los su- nadas por la racionalidad de las cifras.

Para reflexionar: .. curé la rodilla la vez pasada que también me golpeé. Con ese que
usted ve allí, se llama matapalos, fui a empapar un trapo, y me
AUTOATENCIÓN puse dos parches aquí en la espalda. Con eso me quedé hasta allí,
El 20 de junio, vine de allá de la montaña y vino un tremendo porque ya no pude hacer más. Seguí trabajando, y después ya no
aguacero, tonces, como venía yo tan cansado sólo comí y me le puse atención al dolor, yo sentí que se me quitó. Entonces me
acosté, pero como a las 11 de la noche me dieron ganas de orinar fui con los patojos (muchachos) a traer unas varas, siempre para
y me levanté a orinar. En cuanto jalé la tranca de la puerta, no que uno trabaje y hacer ganancia. Para no estar perdiendo el
pude alcanzar la puerta y me di con el palo, caí al suelo. Enton- tiempo uno tanto[ ... ]. Fíjese que yo me había echado mi tarrito
ces la señora me fue a levantar, pero al otro día ya no fui yo a de balsámico, pero como yo trabajo bajo el sol, yo sentía que me
trabajar, porque estuve yo una semana cabal aquí. No pude ha- enjuegó, como trabajo mucho en el campo. Sentí como que se
cer nada ni remotamente. Entonces una mi nuera me regaló me bajó al pulmón, entonces ya no me lo seguí echando, mejor
unas pastillas y otras que me compraron aquí. Pero sólo con eso el del palo, porque como ése es fresco.
me quedé. Fueron unas baralginas, eso era para sacarme el aire Don R., comunidad de
un poquito. Pero lo que hice también fue lo siguiente: "Allá afue- )umaytepeque, Guatemala.
ra tengo un palo que es de medicina. Yo lo sé porque sólo así me Paredes Marín V (2006)2°
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SECCIÓN V Relación médico-paciente

A~:~,· Actividades dé evaluación

1. En grupos de 4 a 6 participantes se propone analizar: d) Las razones sociales y políticas de la despersonali-
zación de los pacientes.
a) El proceso a través del cual los pacientes son des-
personalizados en la atención médica. 2. Es conveniente que cada grupo redacte una relatoría de
b) Las razones de la despersonalización. la discusión.
e) Los participantes en el proceso de despersonaliza- 3. Puede realizarse un debate a partir de las lecturas de las
ción y los roles o papeles que juegan. relatorías de los grupos de trabajo.

Citas adicionales
Pérez-Campos (2012). 1 Desde la perspectiva de la corriente IV El Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva forma parte
de la psicología sociocultural, Gilberto Pérez-Campos ha ela- de un hospital que funciona como espacio de formación mé-
borado una aproximación crítica al concepto de "persona" (p. dica. Por tanto, es un hospital-escuela y debido a ello, en cual-
9): "[ ... ] las personas y los ambientes socioculturales no tie- quier momento, los médicos adscritos o el jefe del Servicio
nen existencia independiente [... );las personas no existen en pueden preguntar a los médicos residentes acerca de cual-
abstracto sino dentro de cierto tipo de configuraciones socia- quier aspecto de la atención médica de los pacientes.
les y como un determinado tipo de personas, a partir de su V Las "tendencias" fueron conceptuadas por el historiador fran-
participación en prácticas socioculturales situadas bajo con- cés Fernand Braudel, de l'École des Annales fundada por Lu-
diciones históricas particulares (algunas de las cuales pueden cien Febvre y Marc Bloch en 1929, mundialmente reconocido
ser objeto de fuerte disputa), dentro de_ills cuales echan mano por sus estudios de la duración de los hechos históricos.
de los recursos culturales disponibles, usándolos en forma VI Los jueves se programan otro tipo de pacientes, tratados con
creativa e improvisada para la solución de problemas prácti- cirugía estética. Esos días por la mañana se imparte la "Clíni-
cos, contribuyendo con ello a un proceso de recreación histó- ca de Estética'; a ella asisten médicos invitados que dialogan
rica de las prácticas y de las comunidades-, lós recursos cultu- con los médicos adscritos; para aprendizaje y formación de
rales y sus propias identidades': los residentes, obligatoriamente presentes en esas sesiones;
11 El doctor Taibo acompañó a la joven paciente al Servicio de especialmente los residentes de primer año.
Rehabilitación del Hospital. Pregunté si acompañaba a todos VIl Muchas veces me quedé con la impresión de que los médicos
los pacientes. Dijo "no"; a ella "tenía" que acompañarla y solici- residentes no alcanzan a escuchar lo dicho por los médicos ads-
tar él mismo la atención inmediata porque de otro modo sería critos y pensaba que luego podrían dictar de manera defec-
programada para "cuando hubiera lugar" (eso podría tomar tuosa o incompleta a la secretaria. Parece que no se atreven
meses). La mala cicatrización podría avanzar hasta impedir la a pedir la repetición de alguna parte del plan quirúrgico. Pe-
flexión de la pierna. El doctor Taibo se -dirigió a una secretaria ro sólo son impresiones que no tuve oportunidad de corro-
de Rehabilitación a quien notificó que venía recomendado de borar de alguna manera.
Cirugía Plástica (mencionó el nombre del médico que lo en- VIII En realidad, todo el mobiliario del Servicio de Cirugía Plástica
viaba y el del médico de Rehabilitación a quien iba dirigida la y del Hospital está conformado por muebles muy viejos y
solicitud de apoyo, se trataba de apoyos recíprocos y persona- muy usados. El gasto del hospital, defirútivamente, no se des-
les). Del mismo modo que en ese momento Rehabilitación tina a comprar mobiliario nuevo. En muchos lugares, además
atendía un paciente de Cirugía Plástica, fuera de programa, de lo viejo del mobiliario, se aprecia descuido y falta de man-
Cirugía Plástica estará abierta a recibir un paciente de Rehabi- tenimiento
litación, fuera de programa y recomendado por un médico en IX Las clases son programadas, en su totalidad, desde el princi-
particular. La secretaria, del mismo modo que el Dr. Taibo, pio del año y asignadas formalmente a cada residente para su
elaboró la historia clínica de Rosa, no levantó una sola vez el preparación y presentación, antes de empezar las actividades
rostro para mirarlo mientras hablaba con él. Pregunté si ese propiamente médicas. Estas clases constituyen la formación
trato era igual para todos los médicos: "a los médicos de mayor académica de los residentes, y están organizadas de acuerdo
jerarquía los atienden amablemente y los miran al rostro': con lo que el servicio considera más importante. Entre los
Buena parte de los "éxitos" quirúrgicos del Servicio se temas destacados se encuentra, por ejemplo, la "reconstruc-
deben al trabajo "extra" de los médicos residentes, pues la ma- ción de mano" en relación con la cirugía funcional y recons-
quinaria administrativa del hospital es ciega y sólo reconoce tructiva, "el paladar hendido" en cuanto a males congénitos, y
"turnos" y "secuencias-oficiales': Si la atención médica se reali- "la intervención estética" en rostro y mamas, en cuanto a la
zara exclusivamente como lo marcan los manuales de proce- cirugía plástica.
dimientos, de seguro Rosa seguramente habría perdido un X El doctor Fuentes, al tiempo de escribir estas líneas, era un
alto porcentaje del movimiento de su pierna. médico próximo a la jubilación, con una larga trayectoria co-
111 La historia clínica es un documento legal. Los datos que reco- mo cirujano plástico y jubilado del IMSS. Es respetado como
ge tienen validez jurídica en cualquier problema que pueda médico y como persona, aunque no tuviera en ese momento
emerger durante la atención médica de los pacientes. jerarquía administrativa.
 CAPÍTULO 24 Despersonalización del paciente en atención médica hospitalaria

XI En realidad, no todo el tiempo se trata de "lesiones': El centro materialidad de las cosas; del otro lado todos los demás dis-
o foco de atención a veces es ocupado por alguna parte del cursos, bajo la denominación común de "semántica" (mitos,
cuerpo que será, por ejemplo, sometido a cirugía estética. No - -magia, religión, fantasía, subjetividad) o discursos sin correla-
existe, en ese caso, lesión alguna y al mismo tiempo esa parte to físico.
del cuerpo, en un momento dado, recibe la atención de todos XIV La organización biológica de los seres vivos se encuentra codi-
Jos presentes. ficada en el DNA, que es el código de la vida. El conocimien-
XII Comúnmente se entiende por Ilustración al segundo aconte- to, por otro lado, de las regularidades históricas, sociales, eco-
cimiento de esta índole sucedido, principalmente, en Francia nómicas, institucionales, sistematizado estadísticamente desde
e Inglaterra entre el siglo XVII y el inicio de la Revolución In- el siglo XIX a la fecha, ha servido de base para elaborar los códi-
dustrial. gos que indican los valores "máximos y mínimos" de muchos
XIII Aristóteles dividió en dos el mundo de los discursos: de un fenómenos sociales, económicos, institucionales, etcétera.
lado el lagos, o discurso racional, acerca de la "sustancia'; la

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formó a imagen y semejanza de la institución militar. Espe- ciación Española de Ética y Filosofía Política (AEEFP). Donos-
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Classic Case Studies, Saint Louis, Washington, Toronto: Mas- lllich l. Némesis médica. La expropiación de la salud. Barcelona,
by Company. Barra!.
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AtenciÓn a los pacientés n
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en los servicios de salud
. . e
para poblaciones indíge'
J
Luis Alberto Vargas • Roberto Campos-Navarro

(
Conceptos clave residual, es decir: estoy sano porque no estoy enfermo y no
tengo molestias. La aparición de dichas molestias, manifiestas
Problema de salud • Enfermedad • Sistemas de atención por alteraciones corporales es equivalente a tener problemas
a la salud • Tratamiento de salud. Ejemplos: sentirse fatigado, cambios en la estructura
o pigmentación de la piel, dolor, fiebre, abscesos, limitaciones
para el movimiento, etcétera.
Introducción
En todos los sistemas de atención a los problemas desa-
En la práctica médica actual, el hecho de poder establecer lud (término preferible al de sistemas médicos) las enferme-
un diagnóstico preciso ha adquirido gran relevancia para el dades son constructos de la mente, elaboraciones sociocul-
paciente y para el ámbito médico. Sin embargo, hay ocasio- turales, donde se reúnen, en forma coherente y organizada
nes en que los síntomas no conforman una sola entidad no- -entre otros elementos- causa, patogenia, lesión y cuadro
sológica a la que pueda asignarse el nombre de una enfer- clínico, al grado de encontrarse descritos en los libros de
medad. Entonces nos estamos enfrentando a padecimientos patología o medicina interna de la biomedicina bajo los nom-
que pueden ser tan diversos como tantos individuos existen, bres de diabetes mellitus, infarto pulmonar, ateroesclerosis y
o podemos hablar de problemas de salud que pueden estar o otras. 1*
no reconocidos como enfermedad dentro del sistema bio- En la medicina popular mexicana se identifican otras en-
médico. Así, este capítulo pretende mostrar una visión más fermedades como "chipilez'; "empacho'; "susto'; entre otras.
amplia acerca de los sistemas de atención a los problemas de Evocando a Hipócrates: no hay enfermedades, sino enfermos
salud y la importancia de que éstos operen con ciertos cri- (pacientes), pero no todos los problemas de salud se pueden
terios que los lleven a funcionar de manera adecuada; es integrar como enfermedades. Muchas veces el biomédico
decir, que fomenten una buena relación médico-paciente, queda perplejo ante pacientes con molestias que califica co-
cumplan su objetivo clínico y tengan un impacto positivo en mo mal organizadas e inespecíficas, o que no se encuentran
la satisfacción de los usuarios. descritas en sus textos académicos. Así, un paciente quien
Aunque parezca una perogrullada, como a cualquier manifiesta estar cansado, intranquilo y con mal sabor debo-
otro humano, lo que motiva a los indígenas para buscar ca será sometido a una cuidadosa exploración física, exáme-
atención para sus alteraciones de la salud es justo la solución nes. de laboratorio y gabinete accesibles, pero si toda esta
de dichos problemas de salud. Sin embargo, es necesario indagatoria sobre su cuerpo resulte dentro de los límites de
aclarar que los problemas de salud no son equivalentes a lo la normalidad biológica o bioquímica, será calificado de si-
que la biomedicina califica como enfermedades. Por ejemplo, mulador, hipocondriaco o algo semejante, pero no como
un problema de salud frecuente es desear que los niños enfermo.
crezcan sanos, y ésta es la razón para llevarlos a consulta, aun Sin embargo, bajo la visión de una medicina centrada
en ausencia de enfermedad. Otro es el temor a estar enfermo en la persona, quien tiene estas molestias está realmente en-
por haber llevado a cabo acciones que se estiman como de ferma y debe ser atendida. Kaja Finkler, una antropóloga con
alto riesgo, por ejemplo promiscuidad sexual o la transgresión larga experiencia en México, ha hablado de las lesiones de
de algunas normas sociales para la conducta. Por último, un la vida que se manifiestan mediante signos y síntomas "mal
parto no puede ser calificado de enfermedad, pero implica estructurados" y que resultan de una historia de maltrato,
riesgos para la salud. Sin embargo, la mayor parte de las
consultas se debe a que la persona estima que su salud se ha
alterado o sufre de alguna enfermedad. • Una parte de los conceptos y definiciones ofrecidos en este trabajo fueron
La mayor parte de las ocasiones la persona estima que producto de nuestro trabajo como profesores de Antropología de la materia
tiene un problema de salud cuando detecta cambios en su Historia y filosofía de la medicina que se ofrece a los alumnos de cuarto
organismo, sea en su fvrma o en su funcionamiento, com- año de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de
México. Algunos fueron publicados en el trabajo citado y además aplicados
parado con lo que es habitual o "normal" para ella. También en nuestros proyectos de capacitación para el empleo de los enfoques de la
es frecuente que a la salud se le considere como una categoría interculturalidad en varios contextos nacionales y en Sudamérica.
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CAPÍTULO 25 Atención a los pacientes en los servicios de salud para poblaciones indígen~s

frustración, pobreza, injusticia o incumplimiento de expec- lud. Por ejemplo, Paulo Maya y Venegas-Lafón han observa-
t_ativas.2 William Dressler ha mostrado que el incumpli- do en Tetelcingo, Morelos que los niños que viven en hoga-
miento de las expectativas sociales es un factor poderoso res donde conviven no sólo con sus padres, sino también
para explicar la hipertensión arterial en América Latina y el con los abuelos, suelen tener mejor estado de nutrición que
Caribe. 3 quienes sólo viven con sus padres;4 el trabajo industrial
puede exponer a la inhalación de sustancias tóxicas o la fal-
Propósitos deseables de la atención ta de agua potable y disposición sanitaria de excretas au-
menta de forma notable el riesgo de enfermedades infeccio-
de los servicios de salud sas y parasitarias del tubo digestivo.
Los recursos de los que dispone una persona para su
Con estos antecedentes se pueden definir los conceptos
vida son fundamentales para la atención de los problemas
que deben considerarse para evaluar la calidad de la aten-
de salud. Para fines de este trabajo y lograr mayor claridad,
ción en los servicios de salud en cualquier contexto.
se emplea el término "recursos'; en lugar de "capitales'; que
Desde el punto de vista práctico, quien atiende proble-
es el que originalmente propuso Pierre Bordieu. 5 Una ma-
mas de salud requiere hacer una serie de diagnósticos antes
nera accesible para clasificarlos abarca las siguientes cate-
de plantear su programa de prevención, tratamiento, reha-
gorías.
bilitación o promoción de la salud. Los cuatro componen-
tes que deben ser diagnosticados son los siguientes: o Recursos económicos, engloban todo aquello que la
persona puede transformar en dinero o su equivalente
l. La persona. Es decir, cuáles son las características que
y que, en el caso presente, puede invertir para la con-
distinguen al paciente de otros y lo hacen un individuo bio-
servación, restauración u obtención de la salud. Aquí se
lógico y una persona, y abarcan: cuerpo, biografía, entorno
incluyen desde los bienes materiales, hasta la pertenen-
y recursos de los que dispone. Para ello se deben tomar en
cia a los sistemas de seguridad social o la adquisición de
cuenta las particularidades que se expresan a través del cuer-
seguros para atender los problemas de salud, los cuales
po y que abarcan aspectos tan variados como la edad, sexo,
siempre implican una transacción económica directa o
especificidades de su anatomía y fisiología {p. ej., miopía, in-
indirecta.
tolerancia a la lactosa, alergias), que conforman lo que los
o Recursos culturales, integrados por el conjunto de co-
médicos franceses han llamado el terreno sobre el que se
nocimientos, valores, actitudes o creencias en torno a
manifiestan los problemas de salud, incluyendo las enferme-
----la salud, la enfermedad y la terapéutica, y que desde
dades. En cada persona existen áreas de su cuerpo particu-
luego, son producto de la interacción entre el medio y
larmente vulnerables, mientras que otras son resistentes,
la persona a lo largo de su biografía.
así, algunos padecen migraña, otros artritis, o enfermedades
o Recursos sociales, logrados a través de las redes de fa-
respiratorias agudas frecuentes, pero es poco común que
miliares, amigos, conocidos, o personas voluntarias o
una misma persona tenga problemas sjmultáneosde los tres
profesionales capaces de apoyar en forma material y
tipos.
emocional a quien padece. Una de sus manifestaciones
La biografía, o historia personal, integrada por lo ocu-
más importantes son las redes de relaciones interper-
rrido desde la concepción hasta el momento actual y que
sonales.
haya afectado a la persona en sus esferas biológica, psicoló-
o Recursos simbólicos, esto es, la forma que asumen
gica y sociocultural.
los demás recursos cuando la persona misma y la so-
En las historias clínicas de la biomedicina ello se englo-
ciedad los perciben, reconocen y otorgan legitimidad
ba bajo los antecedentes personales no patológicos y patoló-
subjetiva. Abarcan el prestigio, el honor y la atención
gicos, pero desde nuestro punto de vista, esta exploración
que se recibe. Para Goldschmidt es fundamental reco-
debe abarcar aspectos más amplios, que den luz sobre el
nocer al yo simbólico y la manera simbólica como se
problema de salud que ofrecen los pacientes en este mo-
interpreta a las demás personas y a la totalidad que nos
mento. Entre ellos están aspectos tan variados como la ali-
rodea. 6 El lenguaje es fundamental para la formación
mentación, los patrones de crianza de los que fue objeto
de este capital.
durante la infancia, las enfermedades y accidentes sufridos a
lo largo de la vida, pero también la forma como su familia le 2. El problema de salud. Aquello que observa o siente la
modeló para reaccionar ante los problemas de salud y mu- persona y le motiva para buscar atención. Con frecuencia es
chos otros aspectos biológicos, emocionales, sociales y cul- englobado por los médico~ como parte de la enfermedad,
turales. En otras palabras, se deben incluir los aspectos más pero en ocasiones parecería ajeno a ella. En el caso de los
relevantes e influyentes de su ciclo vital. pacientes diabéticos, las quejas frecuentes son: cansancio,
El ambiente donde se desarrolla la vida del paciente, en visión borrosa, debilidad, producción de mayor cantidad de
el hogar, la calle, el trabajo, el esparcimiento y el resto de sus orina, sed intensa, temor a aplicarse la insulina por conside-
actividades, también requiere ser conocido, ya que ofrece rar que causa ceguera y, entre los varones, dificultad para
situaciones tanto de riesgo como de protección para la sa- realizar el acto sexual. Sin embargo, el paciente durante su
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SECCIÓN V Re•lación médico-paciente

primera consulta no manifestará como queja la elevación de que además tienen el efecto de resolver o mitigar el proble-
sus cifras de glucosa en la sangre, ya que éstas son un hallaz- ma de salud y el padecimiento. De manera clásica, en labio-
go del laboratorio clínico, pero si más tarde controla su en- medicina se separan varios elementos del tratamiento: a) el
fermedad con la ayuda de un aparato doméstico para medir etiológico, dirigido a resolver la causa de la enfermedad; b) rr
esta sustancia, las concentraciones de glucosa se volverán el sintomático, enfocado a eliminar, controlar o aliviar las
parte fundamental de su problema de salud. La mayor parte molestias propias de la enfermedad o del problema de salud;
de estas molestias desaparece como resultado del segui- e) el de rehabilitación, cuyo propósito es compensar las se- E
miento de un tratamiento adecuado, pero no todas. Quizá el cuelas dejadas por la enfermedad. Desde un punto de vista E
tratamiento pueda controlar la sed, la frecuencia de orinar y técnico, la biomedicina ofrece, entre otras, las siguientes al-
la debilidad, pero sólo habrá logros parciales en el caso de la ternativas para el tratamiento: uso de medicamentos, ciru- é
visión borrosa y las dificultades para realizar el acto sexual, gía, radioterapia, quimioterapia, dietoterapia y muchas más.
ya que puede existir retinopatía diabética o disminución del En otros sistemas se utilizan limpias, exorcismos, recupera-
calibre de las arterias que participan para lograr la erección. ción de fragmentos de las entidades anímicas, ventosas y
En ocasiones estas molestias que no son posibles de contro- otros.
lar por completo integran el problema de salud del paciente, La atención es más amplia, ya que la palabra tiene va-
como se señaló en el caso de las llamadas lesiones de la vida. rias acepciones, de las que nos interesan: a) tener interés y
aplicar voluntariamente el entendimiento, y b) cuidar a una
3. La enfermedad. Es aquello que se aprende a diagnosticar
persona y ocuparse de ella. Por tanto, en el contexto de la
como parte de la formación de los médicos de cualquier sis-
atención de los problemas de salud se refiere a las acciones
tema. Se le identifica y tiene límites precisos, donde se abar-
que se llevan a cabo para entender cabalmente los proble-
ca su pronóstico y alternativas para tratarlo. Así, en el caso
mas de salud y el padecimiento del paciente, así como para
anterior, identificar la variedad específica de diabetes melli-
proporcionar cuidados y allanar las molestias y limitacio-
tus que tiene el paciente, o la hiperten~ón arterial, son ta-
nes derivadas del problema de salud, la enfermedad y el pa-
reas para las que el personal de salud está preparado y para
decimiento. Una parte de la atención se enfoca a compen-
las que cuenta con recursos para resolverlas, controlarlas,
sar las limitaciones inherentes a la situación del paciente y
prevenirlas o simplemente para comunicar el diagnóstico al
que afectan su desempeño normal. Por ejemplo, se ofrece
paciente.
apoyo para comer, asegurar el reposo, mantenerse limpio,
4. El padecimiento del paciente. Tan trascendente como comunicarse, resolver problemas emocionales y otros.
lo es el diagnóstico de la enfermedad es el del padecimiento No se citan aquí los tratamientos, más bien el interés se
del paciente/ y que es la forma individual y personal como centra en la atención, ya que es el componente fundamental
cada uno vive su problema de salud, sea o no enfermedad. para otorgar calidez y satisfacción cuando se viven proble-
Es decir, cada persona reacciona de manera particular res- mas de salud.
pecto a sus problemas de salud, y algunas de las actitudes
posibles son afrontarlos, sobrellevarlos, sufrirlos, resignar-
se, combatirlos, tolerarlos, negarlos y muchas más. Sustentos de la satisfacción
Por ejemplo, una persona con diabetes padecerá su en- con la atención
fermedad de manera muy diferente si es hombre o mujer,
joven o mayor, la primera o la más reciente en su familia de Con este preámbulo se puede contestar la pregunta ¿qué
estar afectada por ella, conocer o no los efectos de la diabe- busca el paciente cuando acude a un servicio de salud?
tes sobre el cuerpo, estar o no familiarizada con el trata- Lo que busca tanto el paciente indígena como el no
miento, poder o no controlar su dieta y realizar actividad indígena es tratamiento y atención de su problema de sa-
física, y una larga serie de otros. lud, con alta calidad técnica, es decir, donde los servicios le
ofrezcan todo aquello de lo que dispongan para elaborar
los diagnósticos, establecer un pronóstico a corto y largo
Tratamiento y atención, dos plazos, ofrecerle un tratamiento accesible y esclarecer los
componentes de un mismo proceso motivos de las conductas adoptadas y propuestas, así como
de resolver sus dudas.
Es necesario distinguir dos componentes del proceso que Los diagnósticos que sustentan lo anterior son el cono-
se desencadena cuando un paciente se pone en manos de cimiento de la persona, el problema de salud, en su caso de
quien selecciona para llevar su problema de salud, sea en la enfermedad, pero sobre todo: del padecimiento.
forma ambulatoria o dentro de una institución: el trata- En segundo lugar, se busca una atención donde sea re-
miento y la atención. El equivalente en inglés es treatment conocido y tratado como persona, ubicada en una determi-
y care. nada familia y sociedad y con necesidades y expectativas
El tratamiento es el conjunto de procedimientos que se concretas. A esto se le suele llamar la calidez de la atención,
aplican para resolver la enfermedad, cuando ella existe, pero pero para lograrla no basta con simular el interés. Una de las
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CAPÍTULO 25 Atención a los pacientes en los servicios de salud para poblaciones indígenas

características humanas fundamentales es reconocer la sin- rar alimentos, descansar, dormir o entretenerse, consti-
ceridad y el interés mediante los sutiles movimientos corpo- tuyen elementos muy apreciados.
rales, en particular de las zonas periorbital y peribucal, ade- 4. El acceso efectivo a traductores de la lengua indíge-
más de la mímica del cuerpo y el paralenguaje. na al español es otro recurso indispensable. Es excep-
cional que el personal de los servicios de salud hable las
lenguas indígenas, siendo más frecuente entre las auxi-
Expectativas de los indígenas liares de enfermería o el personal de intendencia, sobre
en cuanto a calidad de la todo si es contratado en la misma población donde se
encuentran los servicios. 9 Algunas instituciones ltevim
atención médica a su personal desde las ciudades y, por tanto, no existe
nadie que pueda funcionar como traductor. Contar con
No es aquí el lugar para explicar las capacidades requeridas,
personas que cumplan esta función es un requisito que
la metodología y técnicas para llegar a establecer los diag-
no debe olvidarse. Éstas son plazas que deben crearse
nósticos anteriores, pero sí para plantear algunos aspectos
en los catálogos de puestos de las instituciones de salud.
concretos capaces de contribuir para que los pacientes in-
Las experiencias de los denominados facilitadores in-
dígenas perciban que son tratados como personas.
terculturales que hablan las lenguas locales en hos-
1. La ubicación de los servicios, en cuanto a la posibili- pitales de Chile, Bolivia, Perú y Venezuela, ofrecen un
dad real de acceso para los pacientes y no necesaria- excelente ejemplo de dichos servicios que tienen como
mente para los prestadores de los servicios. Para ello objetivo auxiliar, orientar y apoyar al paciente indígena
debe tomarse en cuenta la dificultad de acceso y el tiem- y sus familiares.
po requerido para ello. A veces los servicios se constru- 5. La presencia efectiva del personal de salud a lo largo
yen en lugares adecuados para que llegue el personal, o del día y la nQ_che es un componente necesario. Los
que en un mapa de carreteras parecen los más indica- servicios se suelen regir por los horarios urbanos, sin
dos. Lo que no debe olvidarse es que muchos de los tomar en cuenta que en las poblaciones indígenas el
usuarios llegan caminando y deben pasar sobre ríos o tiempo se mide y distribuye de manera diferente, ade-
arroyos, subir cuestas o atravesar carreteras con alta más de que las emergencias no reconocen horarios. En
densidad de tráfico. Es fundamental también conocer los hospitales hemos encontrado que el personal no vi-
las rutas de los medios públicos de transporte. ve en ellos y lo hace lejos, por lo que cumple su horario
2. La arquitectura de los servicios, tomando en cuenta burocrático y se retira. Esto es motivo frecuente de que-
que sean locales semejantes a aquellos a los que se en- ja. Lo anterior muchas veces se debe a la contratación
cuentran acostumbrados los usuarios, pero que al mis- de personal originario de ciudades lejanas, quienes ne-
mo tiempo permitan su mantenimiento e higiene. Un cesitan un empleo, mientras encuentran otro más cer-
_ ejemplo_negativo es la arquitectura al estilo IMSS, que cano a su hogar o intereses. La selección de trabajadores
desentona en muchos lugares y donde incluso se llegan locales o de la región, quienes además conocen las cos-
a instalar pisos de mármol en los vestíbulos, que resul- tumbres del lugar, seguramente ayudaría a mitigar esta
tan fríos para los pies descalzos y además resbalosos situación. E igual se debe considerar la ampliación y fle-
cuando llueve. R. Campos-Navarro y colaboradores xibilidad de horarios institucionales cuando existen días
han publicado resultados con las bondades del uso de específicos de mercado en la comunidad.
hamacas para mujeres puérperas, en vez de camas en 6. Es necesaria la infraestructura técnica, manifestada
un hospital rural mexicano, tanto desde el punto de por contar con los recursos mínimos para establecer un
vista de la costumbre de los pacientes para acostarse diagnóstico biomédico integral, incluyendo exámenes
en ellas, como del personal de los hospitales, por la fa- básicos de laboratorio y gabinete, como electrocardio-
cilidad que implica su aseo y el de la habitación en ge- grafía, ultrasonido y rayos X. Hay médicos particulares
neral (cap. 39). 8 que atienden a los pacientes de comunidades rurales en
3. Es fundamental tomar en cuenta la disponibilidad de una habitación dotada sólo de unos cuantos muebles, y
sitios para realizar largas esperas por grandes grupos. transportan en su vehículo equipo sencillo, pero capaz
Los problemas de salud en las comunidades indígenas de ofrecer un diagnóstico integral in situ. De esta ma-
son un asunto colectivo y no individual. Es frecuente nera, se hace uso más eficiente del tiempo y se evita que
que una parturienta sea acompañada por su familia ex- los pacientes se desplacen a otras poblaciones para com-
tensa, y se han dado casos donde también acuden las pletar el proceso de diagnóstico. Ásí se asegura que la
autoridades de su poblado, Muchas veces dichos acom- atención para los pacientes indígenas no sea de segunda
pañantes deben permanecer a la intemperie y aun bajo clase.
la lluvia o el sol, y sin comer durante muchas horas o 7. La calidad y cantidad de la alimentación son elemen-
días enteros. Ofrecer espacios adecuados, aun bajo la tos fundamentales para lograr la satisfacción de los pa-
forma de simples palapas, con la posibilidad de prepa- cientes que permanecen dentro de las instituciones. Pa-
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aa• SECCIÓN V Relación médico-paciente

ra ello se deben emplear los platillos y bebidas a los que y particularmente de Francia. El personal de salud conside- d
ellos se encuentran acostumbrados y no los prescri- ra deseable atender a los pacientes como lo muestran las a
tos por los servicios de dietética de las ciudades. Resulta películas y series de televisión, de tal manera que atender a
más eficiente y económico ofrecer tortillas, atole, frutas indígenas percibidos como ignorantes, necios y sucios es la
y verduras locales, que los clásicos carne, leche y huevos, antítesis de sus expectativas profesionales. Por tanto, la re-
tan apreciados en el medio urbano. Es posible establecer sistencia a laborar en espacios rurales suele ser común y E
menús equilibrados y adecuados desde el punto de vista generalizada. El trabajo en estos sitios es calificado como el e
nutricional con productos locales, lo que además redun- escalón más bajo al que se puede llegar antes de estar des- r
da en un costo más accesible. Como -~jemplo, recuerde empleado y se le trata como una actividad que debe de e
que la mayor parte de la población mexicana obtiene cumplirse antes de encontrar otra mejor remunerada y en
más de 30% de su energía diaria de productos de maíz, la ciudad.
entre los que sobresalen las tortillas, aunque esto no En otra publicación hemos señalado las siguientes mo-
sea el caso de los grupos sociales a los que pertenecen dalidades del ejercicio de la medicina, que puede extrapo-
la mayoría de los integrantes del personal de los larse a la totalidad del equipo de salud. 10
servicios de salud. La situación repercute en la cantidad,
por ejemplo, un campesino llega a consumir más de
una docena de tortillas en una comida, mientras los El paciente como caso interesante
habitantes urbanos se suelen limitar a menos de cin-
Para el médico, quien no vive personalmente el padecer de
co por temor a la obesidad y el hecho de consumirlas
su paciente, la situación puede ser percibida de otra manera.
dentro de una dieta más abundante y variada. Hay pa-
En ocasiones, el cuadro clínico o la enfermedad misma le
cientes que se quejan de que en los hospitales rurales se
atrae al grado de transformar a su paciente en objeto porta-
les mata de hambre porque reciben unas cuantas tor-
dor de una enfermedad destacada y, por tanto, digna-de ser
tillas. También hay hospitales donde existía el local y el
estudiada, discutida, analizada en la autopsia y, si es posible,
equipo para elaborar nixtamal y tortillas, pero había sido
publicarla. En otras palabras, se encuentra ante un caso in-
cerrado.
teresante, donde la enfermedad y sus manifestaciones tie-
8. Debe considerarse la interacción con los sistemas lo-
nen más importancia que quien las padece. La persona en-
cales y domésticos para la atención de los problemas
ferma se transforma en un sujeto más de estudio, semejante
de salud, llamados indígenas o tradicionales. Si se con-
a un animal de experimentación. En estos casos, la actitud
sidera que los problemas de salud forman parte de esa
del médico puede llegar a ser ambivalente; olvida a la perso-
vivencia integral por los humanos, llamada padeci-
na, pero se interesa en el caso, como si la enfermedad y sus
miento, es sencillo entender que no puede ser satisfac-
manifestaciones existieran fuera de la persona, tan sólo con-
torio, por muy eficaz que lo sea, el tratamiento basado
signada como una ficha de identificación en un expediente.
exclusivamente en el modelo biomédico centrado en la
En un trabajo antropológico reciente de G. Rodríguez (cap.
lesión, donde se privilegia la enfermedad sobre el pade-
24) se muestra con claridad el trato de pacientes de cirugía
cer. Los practicantes de otros sistemas médicos tratan a
reconstructiva en la Ciudad de México donde se establece la
sus pacientes de manera integral, tomando en cuenta su
diferenciación entre el paciente interesante que se opera en
vida social y sus percepciones de aquellos elementos
hospitales públicos, de aquellos que se les realiza cirugía es-
que les explican la presencia de sus problemas de salud,
tética en forma privadaY
por ejemplo, no cumplir con las obligaciones sociales y
religiosas o haber "pecado'; hechos extraños para la bio-
medicina. Una colaboración inteligente y abierta con El paciente como reto mental
estos practicantes ayuda para lograr la satisfacción de
los pacientes. Un tratamiento de las infecciones con an- En otras ocasiones, el problema de salud es digno de análisis
tibióticos no está reñido con una limpia, si así se apoya como reto mental, y quien lo padece se transforma en suje-
el bienestar del paciente. to, por ejemplo para la prueba de nuevos procedimientos de
diagnóstico o tratamientos novedosos. En la sociedad con-
temporánea se llega al grado de publicar en los periódicos
Resistencias en los servicios convocatorias donde se solicitan personas afectadas de tal o
de salud cual enfermedad para ser incluidas en "protocolos" de inves-
tigación. A cambio se les ofrecerán tratamientos en proceso
México, como el resto de América Latina, ha vivido coloni- de evaluar su eficacia con el riesgo de que dicho "tratamien-
zado ideológicamente y bajo la peor modalidad que es la to" consista en un placebo para probar, en una selección al
autocolonización, es decir, el desconocimiento de nuestros azar, al verdadero medicamento supuestamente eficaz. La
valores y la admiración por lo que viene de fuera, y en la persona es dejada de lado y de nuevo es transformada en
actualidad de Estados Unidos, como antes lo fue de Europa animal de experimentación, olvidando su enfermedad y pa-
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CAPÍTULO 25 Ateación a los pacientes en los servicios de salud para poblaciones indígenas - ..4101:t. .--~
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decer, centrándose en la enfermedad hospedada en alguien ciente que sea tratado de acuerdo con estas posibilidades,
a quien no se toma en consideración. difícilmente se sentirá satisfecho.

El paciente como objeto Tres indicadores finales para

En otras ocasiones, el paciente se transforma en un objeto y la evaluación de los servicios
es atendido como si se tratara de un animal enfermo. Poco Son tres los grandes indicadores capaces de permitir evaluar
importa lo que dice y lo que sufre; se trata de llegar a un si los servicios de atención a los problemas de salud tienen
diagnóstico, fundamentar un pronóstico y planear un trata- adecuada calidad y calidez:
miento sólo con pruebas supuestamente objetivas como la
imagenología o los exámenes de laboratorio y gabinete, ca- 1. Los pacientes se muestran satisfechos y siguen usando
paces de descubrir lesiones orgánicas o funcionales. Lo que y recomendando los servicios.
la persona piensa de su problema de salud no importa. Lo 2. Los pacientes siguen las indicaciones que se les ofrecen
importante es la corrección anatómica o funcional de su le- para promover su salud, prevenir la enfermedad y tra-
sión o enfermedad, ésa es una práctica frecuente en institu- tar su problema de salud.
ciones para la atención masiva y, en particular, cuando se 3 Los indicadores epidemiológicos habituales muestran
atiende a personas a quienes los médicos estiman como ig- descenso de la morbilidadymortalidad general y espe-
norantes o ajenos a su cultura. Esta situación es la causa del cífica por sexo y edad.
malestar de muchos pacientes respecto a la atención que
Los dos primeros son de evaluación relativamente sen-
reciben. Se olvida la importancia de escucharlos y resolver
cilla mediante un análisis completo e inteligente de los regis-
aquello que estiman es su problema y en su lugar se privile-
tros habituales de los servicios, si están bien recogidos. El
gian las alteraciones establecidas por el médico con_una su-
tercero supondrá una investigación histórica comparativa.
puesta objetividad científica.
Un estudio de Kaja Finkler hecho con pacientes del
Hospital General de México mostró que los factores que
El paciente como cosa influyen de manera positiva para que los pacientes se sien-
tan satisfechos de su consulta son:
Por desgracia, se llega a esta situación. La persona con un
a) Haber recibido una explicación satisfactoria sobre la
problema de salud no llega a ser un reto intelectual para su
naturaleza de su problema de salud.
médico, sino simplemente un trámite más al que debe aten-
b) Contar con un diagnóstico que puedan comprender.
der como parte de su contrato de trabajo. La persona afec-
Esto se asoció a que el paciente estuviera familiarizado
tada se transformará en un número más en la lista de pa-
con el diagnóstico en una persona conocida o la segu-
cientes atendidos, cuyo destino son las estadísticas y los
ridad con la que le fue presentado.
informes burocráticos. Es lo mismo que si en una fábrica
e) Ei que el paciente estuviera de acuerdo con el diagnós-
estuviera dedicado a una actitud tan rutinaria como atorni-
tico médico durante la primera o segunda consulta.
llar una pieza en un producto. Un paciente será igual al si-
Ello se asocia con el proceso mental que hace concor-
guiente y no importa ni su nombre ni su problema; se le
dar lo que dicen los médicos con lo que se siente y lo
debe despachar sin mayor consideración y sin pretender
que se sabe.
que salga satisfecho. Por extraño que pueda parecer, existen
el) Si el paciente pudo hacer preguntas al médico, sobre to-
pacientes que precisamente buscan esto en algunas institu-
do en forma de diálogo. La participación del paciente y
ciones, a las que consideran sólo las fuentes de un trámite
el esclarecimiento de sus dudas es un componente fun-
burocrático para obtener una incapacidad o el surtido de
damental para percibir la consulta como satisfactoria.
medicamentos, ya que han satisfecho su necesidad de aten-
e) El número de días que el paciente llevaba con el proble-
ción médica con otra persona y en otro lugar. Sin embargo,
ma de salud antes de acudir a consulta, es decir, la cro-
en el mundo rural e indígena, la situación es distinta. Se acu-
nicidad (en términos generales menos de un año para
de a los servicios de salud por voluntad propia y para resol-
quienes mostraron alivio y cuatro años para los que no).
ver el problema de salud, no para obtener otro tipo de bene-
ficio. Se espera ser escuchado, entendido y apoyado como Arthur Kleinman, Leon Eisenberg y Byron Good 13 han
persona. Es de recordarse la Declaración tzotzil de salud en propuesto 11 sencillas preguntas mediante las que puede
1974 donde indígenas chiapanecos se quejaban del trato obtenerse información adecuada para entender el proble-
brindado por médicos y enfermeras como si fueran "cosas" ma de salud de los pacientesP Estas preguntas fueron más
y no personasY tarde modificadas por Carrillo y colaboradores, y aquí se
Cabe concluir que en las situaciones anteriores no se agruparon en rubros y se proponen mínimos cambios. 14
toma en cuenta para nada al individuo-persona a quien Las cinco primeras permiten saber cómo explica el pa-
transforman en sujeto, objeto, cosa o número. Cualquier pa- ciente su problema de salud.
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SECCIÓN V Relación médico-paciente

1-
1. ¿Cuál considera usted la causa de su problema de salud? Tales preguntas pueden parecer a algunos biomédicos
2. ¿Por qué considera usted que su problema comenzó en innecesarias o redundantes, pero les invitamos a plantear-
el momento que lo hizo? las y constatarán la rique~ade información que se obtiene
3. ¿Qué le ocasiona o cómo le afecta el problema? para entender a los pacientes como personas.
4. ¿Qué tan grave es su problema? ¿Considera que va a
durar poco o mucho tiempo?
Conclusiones
5. ¿Cuál es el tratamiento que debería recibir? Tres pre-
guntas más exploran las expectativas que tiene el pa- La atención a los problemas de salud de los pacientes indí-
ciente sobre su problema de salud: genas tiene pocas diferencias con la de otras personas, in-
6. ¿Cuáles son los resultados más importantes que espera cluyendo a las de nuestra propia cultura; sin embargo, para
del tratamiento? hacerlo con calidad y calidez se requieren enfoques intercul-
7. ¿Cuáles son las principales consecuencias de su pro- turales que se manifiestan de manera concreta. Algunas téc-
blema de salud sobre usted y su familia? nicas sencillas permiten un acercamiento a sus necesidades
8. ¿Qué es lo que usted más teme como resultado de su y ofrecen los caminos para resolverlos. La interculturalidad
problema de salud? en salud como una estrategia institucional e individual pue-
de brindar óptimos resultados en la práctica médica en co-
Las últimas tres se centran en las conductas concretas
munidades culturalmente diferenciadas, siempre y cuando
que sigue el pªciente.
se aplique con criterios pertinentes, solidarios e inclusivos.
9. ¿Quién más le ha atendido de este problema de salud? Esto se traducirá en una mejoría de la relación del trabajador
10. ¿Qué otros tratamientos ha empleado? de salud con los enfermos de origen indígena y, por ende, en
11. ¿Quién le aconseja respecto a sus problemas de salud? la satisfacción de ambas partes.

Para reflexionar... tegrativa'; con el que se busca acercar a la población otras moda-
lidades de atención médica. Es inédito en todo-el país y está en-
CENTRO ESPECIALIZADO EN MEDICINA focado a mejorar sustancialmente la calidad de la atención mé-
INTEGRATIVA: UN EJEMPLO DE LA COLABORACIÓN dica para los ciudadanos de la Ciudad de México. De manera que
DE LA MEDICINA ALTERNATIVA Y EL MODELO el CEMI busca responder con eficiencia las demandas de salud a
BIOMÉDIC0 15 través de una correcta y oportuna prestación de servicios basa-
Pone GDF en operación primera clínica de Medicina dos en otras modalidades terapéuticas, particularmente la acu-
integrativa en el país puntura, herbolaria, homeopatía y fitoterapia.
Ofrecerá servicios de medicina tradicional como herbolaria, ho- El centro que se ubica en las instalaciones de la Clínica de
meopatía, acupuntura y fitoterapia; además de consagrarse como Especialidades No. 4 que ofrece servicios médicos convencio-
una nueva modalidad en la red de salud de la Ciudad de México. nales como ortopedia, dermatología, ginecoobstetricia, salud
En lo que se constituye como un hecho histórico por la sin- mental y odontología, entre otras, ofrece la posibilidad de vin-
gularidad de conjuntar medicina convencional con medicina cular diversas prácticas preventivas, terapéuticas y de rehabili-
tradicional, el gobierno de la Ciudad de México puso en marcha tación[ ... ].
el Centro Especializado en Medicina Integrativa (CEMI) con la La población beneficiada serán los derechohabientes de los
finalidad de ofrecer servicios de salud diversificados y de calidad servicios de salud de la Ciudad de México (3.8 millones de per-
a la población de la capital[ ... ]. sonas en la ciudad), y que ahora tiene una red de 12 consultorios
Durante la inauguración de este centro ubicado en Francis- en toda la capital. "En salud, la Ciudad de México nuevamente
co Díaz Covarrubias 23, colonia San Rafael, en la delegación está a la vanguardia':
Cuauhtémoc, el jefe del Ejecutivo local indicó que esto significa El desarrollo de estas modalidades se lleva a cabo bajo la
la posibilidad de ofrecer nuevos tratamientos que no se tenían. coordinación con la representación internacional de Corea, Chi-
"Vamos a ampliar la gama de servicios y soluciones que pode- na y Francia, así como el Instituto Nacional de Antropología e
mos ofrecer': Historia, el IPN y la UNAM. Bajo este programa se han realizado
Otro beneficio de este centro, dijo, es la posibilidad de ha- consultas de acupuntura, homeopatía y fitoterapia en diversos
cer estudios clínicos y seguimiento para perfeccionar los cono- centros de salud y hospitales; capacitación a médicos, con semi-
cimientos que se vayan adquiriendo con la práctica de este tipo narios en medicina tradicional, herbolaria y farmacología ho-
de medicina y así ampliarlos, defenderlos y promoverlos. Esta meopática, así como jornadas de salud y exposiciones en medici-
acción se desarrolla en el marco del "Programa de Medicina In- na tradicional y actividades en el campo de la investigación.
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CAPÍTULO 25 Atención a los pacientes en los servicios de salud para poblaciones indígenas

..· ·~ ._,
·;e_·:·

1. Realizar una historia clínica completa incluyendo en el a) ¿La información obtenida es igual o difiere de las
interrogatorio las preguntas basadas en la propuesta de historias clínicas que había realizado antes?
Arthur Kleinman, Leon Eisenberg y Byron Good, cita- b) ¿Considera de utilidad incluir estas preguntas en su
das en el artículo. interrogatorio habitual? ¿Por qué?
2. Identificar, mediante la historia clínica, los recursos e) ¿Cómo considera la reacción del paciente al escu-
para atención de la salud con que cuenta el paciente. char estas preguntas?
Enlistarlos y clasificarlos en: económicos, culturales, d) ¿Cómo se sintió al realizar estas preguntas?
sociales y simbólicos. e) ¿Cómo evaluaría la atención que se ha brindado al
3. Responder las siguientes preguntas: paciente?

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Relevancia. de la comunicación. -

como fUndamento del cuidado

sanitario
Nils Kolstrup • María Teresa Mosquera

Conceptos clave En Guatemala, 50% de la población es indígena. La mac

yor parte del personal sanitario no es indígena. Una compren-
Comunicación • Relación médico-paciente • Lengua/ sión de la cultura de los pacientes es, por tanto, el fundamento
lenguaje • Cultura
para comprender cómo entienden sus problemas de salud.
Esto no se trata de un campo pequeño de la investigación
Introducción médica llamada antropología médica. La cultura forma parte
Este capítulo es resultado directo de una conversación que de la comprensión médica tanto de pacientes indígenas co-
uno de sus autores (Kolstrup) tuvo con un médico no indí- mo de no indígenas ..
gena que se encontraba frustrado y preocupado porque las Un buen proveedor de cuidado sanitario crea un enten-
pacientes indígenas no seguían sus consejos. Ellas decían "sí dimiento común con su paciente sobre el problema de salud
doctor" y sonreían amablemente, pero nunca hacían lo que y lo que se necesita hacer. La responsabilidad del tratamien-
sugería el médico. Él estaba desanimado y había perdido to se ·divide entre ambos, el proveedQr de cuidado sanitario
gran parte del entusiasmo inicial de poder trabajar como sugiere una estrategia para el tratamiento, pero casi siempre
profesional sanitario; sentía que intentaba tratar bien a sus es la persona quien lo lleva a cabo.
pacientes, pero no le resultaba. Aquí se describen razones La comunicación es un instrumento que el médico em-
de una buena comunicación entre el trabajador de salud y plea de la misma manera que éste usa el escalpelo o el aparato
el paciente, y después sigue una breve presentación de los para tomar la presión de la sangre. De esta manera, la comu-
elementos de la comunicación humana. nicación se convierte en el instrumento más importante pa-
ra el diagnóstico y la terapia en la lucha contra las enferme-
dades y la mala salud.
Importancia de la comunicación Enseguida se muestran varios ejemplos como ilustración
Un principio de la medicina moderna es la interacción entre de la importancia de la comunicación en los diferentes
el proveedor de cuidado sanitario y sus pacientes. El pacien- procesos que se llevan a eaoo en el tratamiento.
te y el trabajador de salud colaboran para crear un diagnósti-
co óptimo y un plan de tratamiento; el paciente no es simple- Entendimiento del médico sobre
mente un receptor pasivo, pues casi siempre es el responsable
de seguir el tratamiento. Es preciso tomar remedios, modifi- el problema del paciente
car el comportamiento, cambiar las vendas y acudir a las A fin de obtener un buen historial es necesario escuchar las
consultas. Si el trabajador de salud se hace responsable de quejas del paciente. Si éste busca a un trabajador de salud
todo, el paciente se convierte en un receptor de tratamiento porque le duele el estómago, se requiere la comunicación
irresponsable y pasivo. El diagnóstico y el tratamiento deben para entender qué clase de dolor es: si es una sensación que-
formar parte de un proceso activo entre el trabajador de sa- mante, si es como dolor de muela, o dolor de músculo, si es
lud y el enfermo. interrumpido o constante, si es fuerte, dónde se sitúa, si hay
Al parecer es una tarea simple incluir de manera activa al otros síntomas al mismo tiempo, si hay fiebre, si otros
paciente en su propio tratamiento, pero no es así, pues pa- miembros de la familia padecen lo mismo. Pero incluso en
ciente y médico con frecuencia viven en mundos distintos. este ejemplo tan simple hay una posibilidad de malentendi-
En países con grandes diferencias culturales, el desafío del dos. ¿Se ha definido bien el estómago? Para algunas pacien-
trabajador de salud es mucho mayor que en países con cul- tes, el estómago es toda el área entre el pecho y las piernas;
turas más homogéneas. En ambas situaciones, un requisito para otras es la parte superior, y para otras sólo es el área
previo para un buen tratamiento médico es que el trabajador alrededor. Si el médico tiene una definición de "estómago" Y
de la salud reconozca las diferencias y, por medio del proce- su paciente otra, surgirá una confusión. Por tanto, el médico
so de una buena comunicación, intente comprender las ideas normalmente pedirá al paciente que señale dónde le duele.
de enfermedad y curación, y equilibre estas ideas con sus pro- La intensidad del dolor produce más dificultades: si el pa-
pias ideas. ciente nunca ha sentido dolor de muelas, no tiene sentido
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CAPÍTULO 26 Relevancia de la comunicación como fundamento del cuidado sanitario

preguntar si el dolor se asemeja al dolor de muela; si le teme prestado atención a su punto de vista, y discutir juntos la
al trabajador de salud, no dirá que desconoce lo que es un solución del problema.
dolor de muela.
Modificar el plan de tratamiento ideal
Comunicación para entender para que el paciente lo pueda seguir
lo que el paciente espera del proveedor El tratamiento óptimo, desde un punto de vista médico, no
de cuidado sanitario siempre es el mismo que paciente y trabajador de salud
acuerdan seguir. Si el paciente no tiene la posibilidad de se-
Cuando visité Guatemala por primera vez me quedé con
guirlo, es obligación del trabajador de salud sugerir un plan
una familia en la cual la jefa del hogar había sido enfermera
de tratamiento realista. Es mejor que ambos se pongan de
auxiliar y una de las hijas trabajaba en una farmacia. Un día
acuerdo sobre un plan que posiblemente no sea el mejor,
la jefa del hogar tuvo dolor de estómago y un poco de fiebre.
pero será el más factible para el enfermo; sin embargo, si el
Me pidieron que la examinara. Para mí, como médico, se
médico nunca descubre que el paciente no está en condicio-
trataba de una simple gastroenteritis que se curaría sin tra-
nes de seguir el tratamiento indicado, esto ni siquiera se
tamiento en un par de días. Le comenté esto a la familia, que
convierte en un tema durante la consulta.
parecía agradecida y aliyiada.
Sin embargo, cuando regresé más tarde, la familia había
comprado unos antibióticos muy caros que a mi parecer, era
Una buena comunicación permitirá
un gasto innecesario y significaba un peligro para la pacien- que el trabajador de salud corrija
te. Pregunté a la familia por qué había comprado esos reme- un diagnóstico equivocado
dios tan costosos, que en realidad no tenían para pagar. Me
Normalmente, el proveedor ere cuidado sanitario podrá pre-
comunicaron que existía una creencia muy arraigada de que
decir el efecto de un tratamiento. Si el paciente comprende
cuando una mujer a esa edad sufría de dolor de estómago, se
la idea detrás del tratamiento, es más probable que vuelva
iba a morir. No habían tenido la oportunidad de contarme
si la predicción del médico resulta equivocada. Si éste receta
esto, porque yo no pregunté lo suficiente acerca de las ex-
un tratamiento para lo que él cree que es pulmonía y el en-
pectativas de la paciente. Simplemente había pensado que
fermo entiende que el diagnóstico no es completamente se-
ellos tenían las mismas ideas que yo porque eran profesio-
guro, volverá si no se encuentra bien cuando debería estar
nales sanitarios bien educados. Pero yo no les había pregun-
bien. De esta manera, el trabajador de salud tendrá la opor-
tado específicamente qué creían ellos y qué esperaban que
tunidad de detectar pronto una tuberculosis, lo cual evitará
podía ser. No les había dado la oportunidad de contarme lo
el dolor del paciente, el trabajador de salud se ahorrará pro-
que pensaban antes de que compraran el remedio caro.
blemas y la sociedad dinero.

Emplear tratamientos comprensibles Es importante que los pacientes confíen

para que la paciente pueda seguirlos en el personal médico
He aquí un desafío real. Con frecuencia se recetan trata- Si el paciente siente que ha tenido una buena oportunidad
mientos que están en conflicto con las creencias de la per- para expresarse, experimentará alivio y alegría. Si siente que
sona atendida, por eso es importante descubrir lo que los el trabajador de salud ha escuchado sus lamentaciones y ha
pacientes piensan del tratamiento, si podría ser aplicado y entendido sus ideas previas de la enfermedad, se sentirá sa-
ejecutado por el enfermo o su cuidador principal. No tiene tisfecho. Si ambos han discutido lo que se debe hacer y han
sentido prescribir un tratamiento de 10 días con un reme- elaborado un plan de tratamiento juntos, el enfermo se sen-
dio muy costoso si el paciente sólo puede pagarlo un día; en tirá contento cuando se despida; tendrá la sensación de que
tal caso, es mejor recetar un remedio más económico du- han llegado a una conclusión realista juntos, lo cual le dará
rante más días. Si el paciente piensa que el remedio caro es una sensación de que ha sido escuchado y respetado. Estará
tan fuerte que la curará en un día, el médico tiene que darse contento y volverá.
cuenta y comentar sobre cuál puede ser la mejor solución.
Retomando el ejemplo mencionado, si yo hubiese descu- Empleando conocimientos de otras culturas
bierto que la paciente y su familia esperaban una afirma- el médico puede explicar sus intenciones
ción de que esta condición no implicaba el peligro de muer-
de una manera lógica
te que sospechaban, o bien una receta de un remedio fuerte,
hubieran podido ahorrarse el gasto de los remedios. Esto Con un conocimiento básico de la cultura local y con una
no significa que yo debería haber dejado de tratar a la jefa mayor destreza comunicativa, el tiempo del trabajador de
del hogar si pensara que el tratamiento no fuera necesario, salud será mejor aprovechado al entender ideas de las pa-
pero debí hablar sobre lo que había qué hacer. Debí haber cientes de la región. Entenderá el contenido simbólico y cul-
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ffA. SECCIÓN V Relación médico-paciente

tural de sus pacientes, lo que le ayudará a proponer solucio- reacciona con emoción y no con lógica. La mente está bien tJ
nes aceptables a sus problemas de salud. preparada para recibir este tipo de señales. Estas señales s:
por lo regular son las mismas para todos los humanos. En-
Todo médico desea tener éxito tendemos una sonrisa o un llanto aunque no el idioma que
habla la persona. Este tipo de comunicación corresponde a
en su trabajo
los humanos y ha existido desde mucho antes de que nues-
Si los pacientes se sienten contentos y siguen el consejo del tros antepasados desarrollaran la lengua hablada, quizá ésta
médico, y luego vuelven para recibir más consejos, el profe- sigue dominando nuestra comunicación con otros seres
sional de la salud también se sentirá contento. A los médicos humanos.
privados el éxito también les proporciona seguridad y liber-
tad económica para su desarrollo profesional o en la vida Simbolismo
privada. De esta manera, estas habilidades son base de todo
tratamiento. Los símbolos más simples son las palabras. Una palabra es
el símbolo de una cosa o de un concepto. Si escuchamos la
palabra "computadora'; de inmediato aparece su imagen en
Comunicación entre humanos nuestra mente. Si una persona nunca ha visto una, en su
Es importante que el proveedor de cuidado sanitario desa- mente no aparecerá nada. Cuando se usan conceptos abs-
rrolle una sensibilidad frente a la delicada interacción entre tractos, por ejemplo, ser un buen demócrata, la mente
el paciente y él mismo. Por eso es necesario que el proveedor también creará una imagen significativa o una idea del sig-
de cuidado sanitario obtenga un conocimiento básico de los nificado, pero la idea dependerá del contexto cultural. El
elementos que son parte de la comunicación. Este conoci- significado del "mal de ojo" o una "enfermedad caliente"
miento debe emplearse siempre. depende del contexto cultural. Para una persona indígena,
estos conceptos se relacionan estrechamente con la com-
prensión del mundo.
Diferentes tipos de comunicación
Comunicación unidireccional Lógica
Se experimenta al ver televisión o películas, la única manera El ser humano prefiere pensar que la lógica es la base de la
de comunicarnos con la televisión o con una película es apa- comunicación. Conversamos de una manera lógicamente
gándola. Uno puede reír, llorar o sentir miedo al ver la tele- clara. El emisor envía -un mensaje claro que es recibido, y el
visión o una película, pero una comunicación entre la pan- receptor responde y devuelve las señales. Este proceso es
talla y la persona que la mira no es posible. Algunas veces los ordenado y claro. Sin embargo, comparado con la emoción,
pacientes cuentan que la comunicación con el proveedor de el papel de la lógica tal vez es menor en la manera en que nos
cuidado sanitario es de este tipo y, naturalmente, no están comunicamos. Cuando la lógica y los elementos emociona-
contentos y se sienten menospreciados. les enocan, confiamos más en las señales emocionales.
Una conversación normal contiene todos los elemen-
Comunicación bidireccional tos mencionados. Es importante que el médico conozca las
señales y se preocupe por lo que le sucede en la interacción
Dos o más individuos se comunican de forma activa en el
con el paciente. En el contexto de una consulta o un trata-
intercambio de información; este tipo de comunicación nor-
miento, el trabajador de salud puede transmitir calma
malmente existe entre los humanos, no podemos vivir sin
y control, por medio de eso, confianza, o confusión e ira y,
ella. Es imposible dejar de comunicarse. Podemos comuni-
así, crear la inseguridad.
carnos con una o miles de personas al mismo tiempo. Nos
podemos sentir bien cuando nos alaban y mal cuando nos
critican y llenarnos de pena o sentir agresión. Comunicación como señales
Es factible provocar que otra persona se sienta superior Se puede describir la comunicación entre los seres humanos
o inferior sin expresar ninguna palabra, o expresar amor y de la siguiente manera. Una persona recibe la señal, ésta es
preocupación sin ninguna palabra. Pero todos estos mensa- analizada, el receptor responde. En la mente del emisor se
jes complejos pueden crear confusión o pesar si se malen- forma una idea y la mente transforma la idea en palabras en
tienden.
una secuencia lógica, la mente da una señal al emisor para
que forme las palabras y éstas salen de la boca del emisor y
Elementos en la comunicación se transforman en ondas sonoras. Estas ondas se reciben
por el oído del receptor; se transmiten los sonidos a la men-
Emociones
te, que los comprende como un enunciado lógico. La mente
La emoción es algo que todos entendemos. Transmite el del receptor prepara una respuesta, que se transmite al emi-
estado de ánimo del emisor y con frecuencia el receptor sor, etc. Usamos esto cuando, por ejemplo, queremos que un
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CAPÍTULO 26 Relevancia de la comunicación como fundamento del cuidado sanitario •u

trabajador de salud recete un remedio y este trabajador de persona necesita tener un conocimiento previo de lo que es
salud no se opone. _unacomputadora.
El conocimiento previo es fundamental para que haya
Paciente: "¿Podría renovar la receta del remedio que uso
una comunicación que tenga sentido entre dos individuos.
para la diabetes? Ya no me queda mucho en casa".
Si por ejemplo un estadounidense y un indígena hablan de
Trabajador de salud: "Por supuesto, aquí la tiene'~
"comida fría", podrían hablar por mucho tiempo de qué tan
Paciente: "Gracias'~
fría, del aspecto, olor, color, etc.; sin embargo, la conversación
En esta situación se pueden usar otros medios como el no tendría sentido porque no estarían hablando de la misma
teléfono, correo electrónico, etc. Sin embargo, este tipo de cosa: no tendrían el mismo conocimiento previo.
comunicación no es muy común. La comunicación normal El médico necesita una comprensión más profunda de
entre las personas es mucho más complicada. la cultura para tener la capacidad de entender el concep-
to de "comida caliente o fría", una "enfermedad caliente" o
el "mal de ojo". Necesita extender su horizonte de compren-
Diferencia entre comunicación sión.
y entendimiento
Como humanos emitimos señales todo el tiempo. Es muy La lengua y sus funciones
difícil para nosotros no emitir señales. La entonación, la ca- Aunque toda comunicación verbal necesita una lengua, la
ra, la postura, la posición relativa, el contacto visual, etc., lengua está lejos de ser la herramienta perfecta para crear
todo emite información sobre nosotros constantemente. Es- un entendimiento común. Si un trabajador de salud pregun-
tas señales no verbales sirven para subrayar el sentido de ta a una paciente si ella tiene una vida balanceada, ella podrá
todo lo que decimos. La voz, las pausas, el contexto, todos pensar que se trata de tener todos los órganos y__:lombrices"
estos pedazos de información son recibidos. La interpreta- en su lugar cuando él estaría pensando en un buen equili-
ción de la información no depende sólo de la manera que se brio entre la actividad y el descanso. La función de un buen
comunica, sino también del estado de ánimo del receptor, diálogo es aclarar las diferencias existentes en el conoci-
las expectaciones que tiene, la confianza que se tiene en el miento previo. El trabajador de salud podría pedir que la
emisor, etc. La dinámica entre las dos personas cambia de paciente explicara lo que hace para mantener un buen ba-
acuerdo con el progreso de la reunión. ¿Se desarrolla un res- lance en la vida, para así descubrir lo que ella entiende por
peto mutuo? ¿O hay una falta de respeto? La paciente, ¿con- una vida balanceada.
fía en el trabajador de salud? Otro ejemplo: una paciente que va con un médico y se
Para un trabajador de salud que pretende ganarse la queja de estreñimiento. Para él, "estreñimiento" significa
confianza de sus pacientes es importante llegar a un enten- una evacuación dura al día, para ella que ha sufrido toda su
dimiento común con ellos. Durante la conversación, inten- vida de estreñimiento, significa una evatuación-a la semana.
tamos encontrar un fundamento común entre el paciente y Un buen trabajador de salud sabrá cuándo debe aclarar
nosotros mismos. Debemos buscar un entendimiento co- el sentido simbólico de una palabra que pudiera parecer
mún sobre por qué ha venido y tratar de encontrar una solu- simple, pero que puede crear confusión si el conocimiento
ción, que puede ayudarle de la mejor manera. Esto es el arte previo es diferente. Sólo hay una diferencia gradual entre pa-
de la medicina. No se puede meter dentro de una compu- cientes de culturas comunes y pacientes de culturas indí-
tadora o ser clasificado, pero se puede aprender. Para algu- genas. Pacientes indígenas con educación pueden tener un
nas personas es más fácil que para otras, pero todo el mun- conocimiento previo que se acerca al de una persona de poca
do puede mejorar en beneficio tanto de las pacientes como educación de la cultura común. Las palabras "mal de ojo",
del personal sanitario. "fontanela" y "lombrices", son ejemplos de conceptos que
tienen un fuerte significado simbólico y cultural, tanto entre
pacientes indígenas como no indígenas. Es una obligación
Elementos en la conversación
que todo personal médico obtenga destrezas comunicativas
Las palabras son símbolos, en todas las 10 000 lenguas que y una comprensión cultural.
existen se usan palabras. Pero éstas no tienen ningún sentido La lengua también puede crear proximidad o intimidad
por sí solas; así se diferencian fundamentalmente de los en el contexto de paciente y trabajador de salud. Si éste
objetos que representan. Una computadora es algo por sí emplea el mismo nivel de sofisticación que sus pacientes, es
misma, pero la palabra "computadora" no significa nada; es posible que sientan más confianza. Si usa un lenguaje técnico
un símbolo del objeto "computadora". Para una persona que y sofisticado, puede crear una falta de confianza, mientras
nunca ha visto o escuchado hablar de una computadora, esta que en otro contexto cultural ocurriría lo contrario y crearía
palabra carece de sentido. A fin de entender su significado es una confianza en el personal médico, porque el paciente
preciso tener una idea de lo que es. Esta idea puede ser errada siente que esta persona posee un amplio conocimiento de
o correcta, pero es necesaria para poder comunicarse. La los temas clínicos. En este sentido la lengua crea estatus.

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SECCIÓN V Relación médico-paciente

La lengua también es un medio de dominio o poder. En ese distanciamiento y mejorar la comunicación entre am-
el contexto guatemalteco, un médico con su español fluido bos, ya que se espera una correcta aplicación de la terapia
fácilmente se considerará una persona dominante con mu- para la recuperación de la salud del paciente.
cho poder por una mujer indígena que no habla español. El En ese contexto, lo que se espera en primer lugar es un
peligro está en que el trabajador de salud podría considerar cambio de actitud del trabajador de salud y, en segunda ins-
a su paciente menos poderosa que él o menos inteligente. tancia, lo que éste debe perseguir es el entendimiento de la
La lengua también se orienta hacia la acción. Un tra- terapia por el paciente. Esto asegura la recuperación de lasa-
bajador de salud puede emplear un lenguaje que se orienta lud, que es el objetivo primordial de cualquier consulta he-
hacia la acción. Puede decir a la paciente: "tienes que tomar cha por un trabajador de salud.
este remedio 30 minutos antes de comer con medio vaso de Rabinal es un pueblo de Guatemala que fue fundado en
agua, durante 10 días". Dependiendo del lenguaje corporal y la época de la Colonia en 1538. Es hasta la década de 1960-
la relación social entre el trabajador de salud y su paciente, 1969 cuando comenzó a funcionar la primera consulta a
esta recomendación se puede considerar como un buen cargo de una enfermera y cinco años más tarde fue retoma-
consejo de una persona de buenas intenciones, como una da por un médico. Anterior a esto existían las boticas, cuyos
orden de un hombre dominante o hasta como una amenaza dueños compraban medicamentos y tenían cierta noción de
de un ser humano agresivo. cómo recetar y dar consulta y se les conocía como curande-
ros. La verdad es que durante cuatro siglos las dolencias
y enfermedades fueron atendidas con base en los conoci-
El contexto da el sentido mientos tradicionales que de una generación a otra se con-
Si en una sociedad culturalmente homogénea, decimos que servaron en la memoria colectiva de sus habitantes; 400
una mujer es "un ángel'; normalmente se entiende que es una años de prácticas y representaciones sobre el proceso salud/
mujer dulce. enfermedad/atención deben ser tomados en cuenta para la
. En una sociedad multicultural es más difícil, si una recuperación de la salud.
indígena dice que tal médico actúa como un típico ladino, La medicina alopática es practicada por los habitantes
podría ser negativo o podría ser lo contrario, dependiendo de Rabinal desde hace unos 50 años y esos cuatro siglos de
dercontexto y las ideas políticas de la paciente. historia no pueden ser olvidados y borrados de la noche a la
mañana; como dijo un trabajador de salud: "esos conoci-
¿Cómo puede un trabajador de salud __ mientos deben ser recolectados para mantenerlos en un mu-
seo, porque en la actualidad las personas buscan el centro de
entender la experiencia de la paciente? salud y las medicinas': Todas las mañanas el centro de salud
La idea que una indígena tiene del cuerpo y las señales de en- tiene una alta demanda de parte de mujeres y niños, pero es-
fermedad son muy diferentes de la idea del trabajador de sa- to no asegura el restablecimiento de la salud, tampoco las
lud. Si no hay un entendimiento común del problema, no se consultas aseguran la total recuperación del paciente. La me-
puede dar un diagnósticó-sensibleni una sugerencia de có- jor estrategia es la plena confianza en la comunicación que
mo curar la enfermedad. Por eso el trabajador de salud tiene se dé entre el trabajador de salud y el paciente.
que establecer un entendimiento común en todas sus con- El trabajador de salud debe ser quien se adapte y entien-
sultas, pero en las consultas donde hay una gran diferencia da las representaciones e ideologías del paciente para así
cultural, los desafíos del trabajador de salud son mayores lograr un éxito en la terapia que aplica y brindar un mejor
que cuando las diferencias culturales son menores. servicio de salud. Cabe esperar que un paciente que haya
cursado la educación primaria completa entienda los térmi-
nos "apagado'; "cocido" o "hervido~ que son usados en su co-
Conclusiones
tidianidad, pero le será difícil proporcionar un antibiótico
En el siglo XVIII surge el proceso de institucionalización de que no necesite "cocerse" como los remedios caseros, ese
la medicina, motivo por el cual aparecieron nuevas formas remedio es nuevo a sus ojos y requiere orientación para su
de control y de cura. De esta forma, la relación trabajador de correcto uso. El éxito de recuperación del paciente depen-
salud-paciente se caracteriza por la apropiación de un cono- derá de la dosificación correcta del antibiótico. El trabajador
cimiento que crea un distanciamiento teórico entre ambos. de salud debe tomar el tiempo necesario para cerciorarse de
El paciente y/o enfermo pasa a convertirse en subordinado que el paciente comprenda la terapia.
y/o subalterno, ya que éste no maneja el lenguaje biomédico, A manera de conclusión cito el rótulo que en 2004 col-
las dosis farmacéuticas, no le es posible interpretar los resul- gaba en el seguro médico de la Universidad de Harvard en
tados de los exámenes farmacéuticos, etc. La comunicación Boston: "Consulta de acupuntura dirigirse a la oficina 203':
que hay entre trabajador de salud y paciente es el objeto de El servicio de salud se adapta a las prácticas y representa-
este capítulo; se proporcionan las herramientas para evitar ciones de sus pacientes.
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CAPÍTULO 26 Relevancia de la comunicación como fundamento del cuidado sanitario

Para reflexionar...
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO GENERAL DE LAS QUEJAS MÉDICAS ATENDIDAS
EN LA COMISIÓN NACIONAL DE ARBITRAJE MÉDICO (1996-2007)

Quejas en CONAMED, según grupo institucional Diez especialidades con mayor evidencia
y evidencia de mala práctica, 2002-2007 de mala práctica, según gravedad del daño.
Octubre 2003-2007

Pediatría !~1\D
,-:Sin daño físico
Urología t¿~-­
Urgencias quirúrgicas ::Zzii'YII
_g Dolor temporal
fl Dolor permanente
Oftalmología :g~­ • Muerte
Medicina familiar :;·;·(~ ;; ~
Traumatismo y ortopedia .::-·-.···· llffl'E·~~·~M!U!!--
~-•
Cirugía general ·;~·
Odontología
Urgencias médicas
médicos social social Ginecología y obstetricia+-"'-::.,'';;-:··. . . :-·-i-.::.::.,.:....:::;=::;:::::::;:=;=:;=::;:::::;:~~,....-,
privados
00000000000000
• Sin elementos para diferir C\I'<I'<D!X)2~:!~~q~~~~
• Con evidencia de mala práctica Número
Sin evidencia de mala-práctica

Fuente: Segmed. Dirección General de Calidad e Informática.

Comisión Nacional de Arbitraje Médico. México

Frecuencia de quejas según motivo y con

tendencia más pronunciada en quejas atendidas
en CONAMED. 2002-2007
800
700
600
2 500 •
~ 400
•::>
z 300
200
100
0+--"~---~--r~·-«--'~"~-~-·r·--------~·c_·~~~-~---·="-~··=--~·x:·=---~~~~
2002 2003 2004 2005 2006 2007
- Tratamiento quirúrgico - Tratamiento médico
- - Diagnóstico - Atención de parto y posparto
"'•--- Auxiliares de diagnóstico y tratamiento
Fuente: Segmed. Dirección General de Calidad e Informática.
Comisión Nacional de Arbitraje Médico. México

Para reflexionar... ted cómo se llama?; y me decían: 'mmnl. Y los obligué a que me
dijeran primero su nombre, a la siguiente semana el de sus hijos
UN MÉDICO MEXICANO TRABAJANDO y luego el del esposo. Quizá por eso no he aprendido, porque
EN COMUNIDAD INDÍGENA SE NIEGA APRENDER para mí es atrasarlos más. Los de las culturas dirán que el dialec-
EL IDIOMA MIXTECO PORQUE ES CONTINUAR to [sic] es muy bonito, pero yo les digo: 'quiero que se queden a
CON .EL ATRASO vivir un mes aquí en esta casa, a ver que sienten sin agua, co-
La enfermera, [es]la única que habla mixteco en la clínica, por- miendo lo que ellos comen: un chile en vinagre y una tortilla. A
que el médico ha preferido no aprenderlo, aunque sea el único ver si es bonito' ·:
medio de comunicación para uno de cada cuatro habitantes.
"Los obligo a que hablen español porque no quiero que vi-
van en la ignorancia. Cuando llegué les decía a las señoras:'¿ Us- Herrera C (2013)
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·---·------···

f4A SECCIÓN V Relación médico-paciente

,,;\'1~ Actividades de evaluación , .

Si es posible, los ejercicios de los estudiantes deberían ser gena sumisa, que ha venido a ver al médico porque tie-
grabados con sonido o con video para facilitar la discusión. ne una tos que le preocupa.
Los observadores deben intentar descubrir con-
1. Se escogerá a un estudiante para que haga el papel de
cretamente qué señales indican que el médico es domi-
médico y otro será el paciente, los demás son observa-
nante y la paciente indígena sumisa.
dores. El trabajador de salud y la paciente sólo deben
3. Mientras discuten los efectos de diferentes tratamien-
decir lo que aparece en el diálogo a continuación:
tos, un investigador habla con lós pacientes sobre los
Paciente: "¿Podría renovar la receta del remedio que efectos de la medicina alternativa en la diabetes. Las
uso para la diabetes? Yá no me queda mucho en casa': pacientes dicen que una medicina alternativa cura la
Trabajador de salud: "Por supuesto, aquí la tiene': diabetes. La gente que padece esta enfermedad se ha
Paciente: "Gracias': tratado con la medicina alternativa y se ha mejorado en
dos semanas. Después de eso vive como siempre sin
Los actores pueden ponerse de acuerdo de ante- ningún tipo de medicamento. Los médicos piensan
mano sobre el estado de ánimo, un conflicto, una pro- que la diabetes no tiene curación, y que la medicina es
funda simpatía u otras emociones, y actuar de acuerdo necesaria para el resto de la vida de la mayoría de las
con éstos, pero no tienen permiso para decir más de lo pacientes con diabetes. ¿Cuál es la explicación más
que está señalado arriba. creíble del efecto de esta medicina?
Los observadores deben observar el estado de Respuesta al problema: La explicación más proba-
ánimo de ambos, su estatus, si se simpatizan o no, si se ble es que la definición de la diabetes no es tan clara
han encontrado antes. entre las pacientes que se han tratado con la medicina
La actividad principal del ejercicio es discutir có- alternativa. Si un investigador realmente descubre una
mo los observadores pueden saber las respuestas a es- cura para la diabetes, como definida en la medicina
tas observaciones. moderna, debería recibir el Premio Nobel.
2. Un estudiante debe actuar como un médico dominante
y estresado~y otro debe actuar como una paciente indí-

Bibliografía _
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quejas médicas atendidas en la Comisión Nacional de arbitraje
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 -_-.:----------· .. -·--.- ~- •• :__·;__c.;_•_:_·__._
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Violencia obstétrica y la relación

médico-paciente
Bianca Vargas Escamilla

Conceptos clave la manera despersonalizada e intervencionista de tratar el

embarazo, parto y puerperio, alejándolo de ser un proceso
Violencia obstétrica • Relación médico-paciente natural que no constituye una condición patológica per se. El
• Medicalización • Patologización parto ha pasado de ser un momento significativo con una
gran carga simbólica para la mujer, la familia e incluso la co-
Introducción munidad, para convertirse en un proceso clínico sujeto a las
normas médicas y científicas, lo cual ha tenido repercusiones
La relación entre los profesionales de la salud y los pacientes importantes que no se limitan a cambios en las prácticas
constituye un encuentro entre distintas culturas, pues, sin individuales y colectivas, sino que han dado lugar a proce-
importar si se está en un contexto urbano o rural o si ambos dimientos innecesarios que brindan comodidad o beneficio
provienen de la misma región y hablan el mismo idioma, el económico a los profesionales de la salud y a ocupar_espacios
simple hecho de la formación profesional del médico implica hospitalarios en condiciones poco satisfactorias para la aten-
un conjunto de prácticas y representaciones propias de ese ción de las pacientes, sin pasar por alto las situaciones de mal
grupo con las cuales los pacientes no suelen estar familiari- trato, mala práctica y violación de los derechos y de los prin-
zados o no tienen la misma concepción de ellas aunque las cipios éticos que ocurren a menudo en diversas institucio-
conozcan. Es a partir de este encuentro que se establece una nes, acuñando para esta condición el término violencia obs-
dinámica de relación entre ambas partes y esta relación es un tétrica.
proceso que se ha transformado a lo largo de la historia. Al hablar de violencia obstétrica, se alude a los altos
Es un hecho que los médicos cuentan cada vez con más índices de embarazos resueltos por cesáreas injustificadas, al
herramientas para su ejercicio profesional, pero también los empleo de métodos para acelerar el traqajo de parto, al mal-
pacientes tienen, por lo general, más acceso a información trato verbal o físico por parte del personal médico, la epi-
que les permite una mayor intervención en su proceso de siotomía como procedimiento de rutina y la esterilización o
atención a la salud. Esta situacióñha~traído consigo muchas aplicación de métodos anticonceptivos temporales, sin brin-
ventajas, pero también conlleva ciertas consecuencias nega- dar consejo previo a la paciente ni obtener su consentimien-
tivas, como la insatisfacción de los pacientes y los resultados to. Sin embargo, este panorama no sólo se encuentra en la
adversos provocados por el uso indiscriminado de la tecno- práctica médica, sino que se ha convertido en el modelo de
logía y de los procedimientos quirúrgicos. Estas dos conse- enseñanza de ginecoobstetricia para los alumnos de pre-
cuencias forman parte de un fenómeno que se abordará en grado y posgrado (especialidad). Este modelo de enseñanza
el presente capítulo: la violencia obstétrica. demanda un alto nivel de competencia en diversas áreas de
En primer lugar la idea es mostrar diferentes perspec- la medicina, que requiere no sólo la comprensión teórica,
tivas de un problema actual que se relaciona estrechamen- sino la práctica de procedimientos, lo cual es válido, siempre
te con los términos en que se da la relación médico-pa- y cuando se dé la misma importancia a las cuestiones hu-
ciente, y como objetivo secundario, mostrar la importancia manísticas y éticas que involucra la profesión médica, hecho
de incluir en esta dinámica al alumno como un actor im- que hoy en día parece muy alejado de la realidad. Persiguiendo
portante de estos procesos, integrando así una relación mé- el objetivo de tener médicos capacitados en el área de la
dico-estudiante-paciente, en donde el modelo de enseñanza obstetricia, la atención de la mujer embarazada se ha visto
es un determinante importante en la solución o la omisión mermada en muchos aspectos.
del conflicto existente.
En la actualidad, el ejercicio de la medicina, desde la De lo tradicional a lo institucional:
formación universitaria hasta la práctica profesional, tanto
en las instituciones públicas como privadas, se desarrolla en antecedentes históricos
un contexto de deshumanización que conlleva innumerables de la atención del parto
repercusiones en la relación médico-paciente, así como en el
desenlace de las intervenciones clínicas. Una de las situacio- La atención del embarazo y el parto ha sido un proceso que
nes desfavorables que emerge de este sistema biomédico es se ha llevado a cabo a lo largo de la historia con múltiples
 SECCIÓN V 'Relación médico-paciente

variaciones, es decir, ha sido auxiliado por distintas perso- terminó que la atención institucional debe quedar en ma- En
nas y en diferentes espacios, acompañado de rituales o prác- nos de los médicos. 2 re~

ticas colectivas diversas y se ha recurrido al uso de mobilia- Esta transición en la atención obstétrica se relaciona con pe
rio e instrumental desde el más sencillo hasta los complejos el contexto social económico y político, de México y del resto m<
recursos tecnológicos presentes en la actualidad. Estas va- del mundo, en conjunto con los grandes avances científicos y en
riaciones van ligadas al contexto cultural y socioeconómico, tecnológicos que surgen desde el siglo xvm hasta la actuali- tUl
pero también al momento histórico, lo que ha determinado dad. En el área de la medicina estos cambios han traído con-
la preservación de ciertas prácticas, la evolución o los cam- sigo un fenómeno de medicalización que, de acuerdo con te e
bios radicales que se han presentado en éstas. Peter Conrad, se define como un proceso por el cual "proble- ria
En México, se tienen relatos desde la época prehispáni- mas no médicos" pasan a ser definidos y tratados como "pro- tic
ca del rol de las parteras, llamadas Tlamatquiticitl entre los blemas médicos'; ya sea bajo la forma de "enfermedades" o de se
aztecas, quienes tenían un papel predominante, pero a pe- "desórdenes': 5 Asimismo, Michael Foucault contextualiza yo
sar de ello, escogían a una mujer de la familia que se encar- este proceso en la sociedad capitalista estableciendo que pa- do
garía del parto, pues argumentaban no saber si su conoci- ra este sistema "lo importante es lo biológico, lo somático y lo int
miento sería suficiente para traer al mundo a un nuevo ser. corporal, siendo el cuerpo una realidad biopolítica y la medi- da
Posteriormente, durante la época de la Colonia comienza la cina una estrategia biopolítica': 6 m'
regulación de la práctica obstétrica con el establecimiento En la actualidad, el rápido desarrollo de la tecnología, el en
del protomedicato en 1628; 1 la atención continúa en manos sistema neoliberal que permite el intercambio de informa- pu
de las parteras llamadas empíricas que atendían también en ción y recursos, así como el surgimiento de nuevas corrientes de
los recién fundados hospitales? La atención del parto con- en torno a la calidad de los servicios de salud y la alta exi- m
tinuó en manos de las mujeres hasta finales del siglo XIX, ya gencia para el personal que labora en éstos, ha fomentado la fic
fueran parteras empíricas, tradicionales o mujeres de la medicalización, convirtiéndolo en un dilema cuyas repercu-
misma familia que ya hubieran tenido hijos, y éste se reali- siones están en continua discusión. m
zaba en el domicilio o en hospitales, pues paulatinamente En este marco contextua! se puede decir que el cambio sit
iniciaba la institucionalización de la práctica obstétrica, que de las prácticas sociales en torno al nacimiento constituye hi
culminaría a mediados del siglo xx. Sin embargo, no sólo se un ejemplo para entender cómo en el proceso de medi- m
fue transformado la manera de atender el parto, sino tam- calización se han eliminado ideas y prácticas cotidianas que la
bién la formación de la persona a cargo de asistido; desde el habían perdurado durante cientos de años y que la asistencia
saber de las mujeres que ya habían experimentado un parto,
la transmisión oral del conocimiento entre las parteras, has-
obstétrica y la mentalidad social en torno a ésta ha ido
cambiando paralelamente con el desarrollo de la medicina
u
ta el establecimiento de la materia de obstetricia en las es- científica.7 Al igual que el ejercicio clínico, la formación mé- e,
cuelas de medicina y enfermería, la licenciatura en obstetri- dica ha presentado transformaciones importantes que obe-
cia propiamente dicha y el surgimiento de la especialización decen a este mismo proceso, hasta llegar al modelo de ense- E1
médica. ñanza clínica moderna, respecto del cual el doctor Alberto pí
Hacia 1760, se incluyó la materia de cirugía, que tenía Lifshitz señala que: sa
un apartado de ginecoobstetricia, y como cátedra oficial se re
instituyó en 1833, por el doctor Pedro Villar, 1 en este mis- Hoy en día se cuestionan algunas estrategias del pasado m
mo año se establece la carrera de partería en el Estableci- como la de las prácticas irrespetuosas que se han dado d<
por mucho tiempo, en las que los pacientes son vistos co- m
miento de Ciencias Médicas, con duración de dos años. 3
mo objetos de estudio y no· como personas con todas sus b<
Así, con la llegada del siglo xx, la presencia de la partera
necesidades y expectativas [... ].También se cuestionan la e1
empírica fue disminuyendo, siendo desplazada por aque-
exhaustividad y la sistematicidad a ultranza, entendidas, dt
llas mujeres que egresaban de los programas de educación
la primera, como la necesidad de incluir absolutamente d:
superior, y en 1951 el Instituto Mexicano del Seguro Social todas las observaciones aunque parezcan poco pertinen-
(IMSS) extendió los primeros nombramientos a parteras rr
tes y la segunda, como la de seguir un orden invariable, VI
universitarias. 2 Por otra parte, en 1942 se estableció un in- sin la flexibilidad que exige cada caso. 8
ternado de posgrado en el Hospital General de México 21
como proyecto previo a un programa de residencia en gi- Vale la pena comenzar por reflexionar si en realidad
necología y obstetricia, reuniéndose finalmente ambas nos estamos refiriendo a "prácticas del pasado" o es un pro-
áreas en 1944 y al año siguiente se fundó la Asociación blema vigente, cada vez más común y evidenciado, pues
Mexicana de Ginecología y Obstetricia. El primer curso estos cuestionamientos tienen lugar en muchas áreas de la
formal de ginecología y obstetricia fue impartido por el medicina, y la atención obstétrica no es la excepción. De
Hospital Español en 1953, seguido por los de la Materni- hecho, ha adquirido una importancia relevante por las con-
dad Núm. 1 y el Hospital de la Raza del IMSS, en 1958. 4 En secuencias que ha tenido abordar un acontecimiento que,
1962 se reestructuró y extendió el programa de especiali- en la mayoría de los casos, sucede de manera natural, como
dad, con ello se congelaron las plazas de parteras y se de- un evento patológico que requiere atención hospitalaria. p
 CAPÍTULO 27 ViolenCia obstétrica y la relación médico-paciente

En un sentido aparentemente menos radical, algunos auto- cia ocupa el tercer lugar en número de quejas presentadas. 11
res refieren que se intenta tratar al embarazo, parto y puer- Diversas prácticas relacionadas con la atención del parto se
perio como un proceso fisiológico, pero controlándolo de han englobado bajo el término de violencia obstétrica, como
manera exhaustiva para evitar los riesgos, insertándolo así realizar cesáreas no indicadas, el uso excesivo 0 innecesario
en la medicalización que sufren diversos procesos biocul- de oxitocina, la práctica de tricotomía, amniotomía o episio-
turales.9 tomía de rutina, la aplicación de enema, no permitir a la
Entonces, la asistencia obstétrica, aun cuando no se de- paciente elegir la posición durante el parto, la omisión de
tecten complicaciones que ameriten la atención hospitala- información, llevar a cabo procedimientos sin explicarle las
ria, es trasladada a un lugar en donde se abandonan las prác- opciones o sin obtener su consentimiento y la esterilización
ticas habituales, se relega la carga simbólica del nacimiento, o aplicación de métodos anticonceptivos temporales -co-
se enfrenta a una práctica clínica biomédica alejada, en ma- mo inserción de dispositivo intrauterino-, sin previo con-
yor o menor medida según el contextÓ particular, del senti- sejo ni autorización de la mujer. Dentro de los actos deriva-
do humanista, e incluso ético, pues se ha visto el aumento de dos de la relación médico-paciente, también se consideran
intervenciones no indicadas que aceleran la atención, brin- en este concepto prohibir la compañía de un familiar elegido
dan mayor beneficio económico o simplemente mayor co- por ella, no permitir a la madre el contacto con el recién
modidad. Por último, sitúa a las pacientes en un espacio de nacido, además del trato deshumanizado, sarcástico, prepo-
enseñanza clínica que, en ocasiones, no resulta favorable, tente o descalificador hacia la paciente. A pesar de ser un -
pues existe el riesgo de ser atendida por estudiantes ansiosos tema de interés en varios países y ya contar con una defini-
de practicar o impulsados por los tutores a realizar procedi- ción formal, son pocos los casos en donde se encuentra es-
mientos aunque no demuestren tener las bases teóricas su- tablecido como delito, es decir, violencia en sentido estricto.
ficientes o éstos sean innecesarios. En el marco de una tendencia internacional a combatir
Con base en el panorama ya expuesto, considere el te- la violencia cont@ la mujer en todas sus formas, la violencia
ma centraFla violencia en la atención obstétrica como una obstétrica se definió y tipificó como delito por primera vez
situación extrema, y cada vez más denunciada, del proceso en 2007 en la Ley Orgánica sobre el Derecho de las Mujeres
histórico, económico, político y social que ha llevado a la a una Vida Libre de Violencia de Venezuela. 12 De acuerdo
medicalización y deshumanización de la práctica clínica y con el artículo 15 del capítulo IIl donde se estipulan las for-
la formación médica. mas de violencia contra las mujeres, la violencia obstétrica
se define como:

Una práctica común y un nuevo La apropiación del cuerpo y procesos reproductivos de las
mujeres por personal de salud, que se expresa en un trato
concepto deshumanizador, en un abuso de medicalización y patolo-
En los últi~os años, la insatisfacción de las pacientes res- gización de los procesos naturales, trayendo consigo pér-
-pecto a la atención del parto en las diversas instituciones de dida de autonomía y capacidad de decidir libremente so-
salud en México y en otros países de América, se ha visto bre sus cuerpos y sexualidad, impactando negativamente
en la calidad de vida de las mujeres Y
reflejada en el aumento de la denuncia de casos principal-
mente a través de las redes sociales, algunas revistas o sitios Posteriormente, esta definición fue publicada en elln-
de denuncia en línea y otros medios de difusión masiva pro- ternational fournal of Gynecology and Obstetrics en un ar-
movidos por asociaciones civiles y organizaciones no gu- tículo del Dr. Pérez de Gregorio, que define como término
bernamentales. También se evidencia la situación mexicana opuesto a la violencia obstétrica la buena práctica que im-
en las quejas médicas realizadas ante la Comisión Nacional plica "utilizar medicamentos sólo cuando está indicado,
de Arbitraje Médico (CONAMED), en donde las relaciona- respetar el proceso natural y practicar procedimientos ins-
das con la especialidad de ginecología y obstetricia son las trumentales o quirúrgicos sólo en casos basados en eviden-
más frecuentes, como se muestra en un análisis retrospecti- cia':14 Respecto a esta ley, se han comentado diferentes as-
vo del perfil epidemiológico de las quejas médicas de 1996 a pectos como la necesidad de informar a los profesionales de
2007: salud acerca de ésta, así como de implementar medios en
las instituciones para el parto en distintas posiciones y ense-
Las especialidades de las que más se reciben quejas en la
ñar este tipo de parto en las escuelas de medicina, pero lo
CONAMED son ginecología y obstetricia con 15% [... ].
más importante son aquellos actos que aún no se han legis-
Del total, 79.5% de las quejas tuvo evidencia de mala prác-
tica y se concentran en diez especialidades, dentro de lado y al parecer pasan inadvertidos. 15 Estas acotaciones ex-
ellas, en la que se presenta el mayor porcentaje de daño presan la gran cantidad de aspectos que han intervenido en
físico fue ginecología y obstetricia, con 69%. 10 el proceso de medicalización y sus múltiples consecuencias,
hasta llegar a la necesidad de intervenir de manera legal en
De acuerdo con el reporte de quejas de 2011 emitido una práctica médica cuyo carácter ético, en teoría, le es in-
por esta comisión, la especialidad de ginecología y obstetri- herente.
 ·.·.·.·.·:. : ::::

SECCIÓN V Relación médico-paciente

Al hablar de violencia obstétrica, ha sido inevitable in- ejerce el poder derivado del género, sino de la clase, la etnia,
cluir testimonios de mujeres que ponen en evidencia lama- la raza, la edad, la subcultura, la nacionalidad o la institu-
la práctica, sus consecuencias y su percepción al ser trans- ción,I6y muchos médicos se muestran indiferentes a los sa- _
gredida en sus derechos, su dignidad y su cuerpo. Por otra beres y prácticas de la mujer en torno al nacimiento, ha-
parte, lo común de estas prácticas también ha impactado a ciendo caso omiso a lo que ella percibe en su cuerpo, lo cual
los estudiantes, quienes intercambian a diario experiencias no interfiere con las labores de los profesionales, incluso
como ésta: podría series de utilidad; sin embargo, como lo expresa un
estudiante de pregrado:
Cuando le estaban limpiando para ponerle una sonda Fo-
ley, el doctor utilizó un gesto de asco; y para que la señora El gran sentimiento de omnipotencia del médico muchas
lo viera él se atrevió a darle un golpecito en la mama dere- veces lo lleva a tomar decisiones sin consultar a la pacien-
cha [... ] cuando la señora dio a luz, el doctor le administró te, además de negarse al aprendizaje "tradicional" de los
más anestesia y por tanto se quedó dormida, acto seguido partos, ya que esto sería rebajarse ante el ego del médico.
la señora despertó y el doctor le dijo "ya ves reinita, ¿pa'
qué te duermes?, ya no lo viste". Retomando la idea de que estos casos no son un evento
aislado, sino la relación de muchos factores, hay que reco-
Quizá muchos otros lo pasen por alto o les resulte tan
nocer que esta actitud médica es parte de un modelo de
cotidiano que lleguen a creer que es la única forma de aten-
enseñanza también inmerso en la mercantilización y des-
der un parto, pero en algunos otros ha despertado el interés
humanización, en el cual estas formas de atención se trans-
y la reflexión. Quizá hay pocos momentos dentro de la ca-
miten a las nuevas generaciones, la mayoría de las veces sin
rrera de medicina para expresar estas inquietudes; sin em-
ser cuestionados, como se refleja en este caso:
bargo, durante el curso de antropología médica para alum-
nos de cuarto grado en la Universidad Nacional Autónoma
¿Es cierto que (a los médicos) les interesa lo que es-mejor
de~ México, se abrió un espacio para conocer la opinión
para la paciente o simplemente su comodidad? Incluso a
acerca de la formación que estaban recibiendo en el área de
veces siento que ni siquiera es comodidad, sino simple-
ginecología y obstetricia, asignatura que cursaban simultá- mente un estado de seguir haciendo las cosas como el su-
neamente; al respecto de su experiencia en un hospital pú- perior dijo, sin pensar si son correctas o no.
blico de la Ciudad de México, un estudiante de medicina
comenta: También es importante observar y analizar Jos argu-
Imaginé un ambiente armonioso y cálido para atender un mentos que pretenden justificar este modelo de enseñanza,
evento que además de ser fisiológico, es impresionante. como lo son la gran demanda en los servicios de salud, la
La realidad fue otra, las mujeres eran tratadas como si tu- falta de recursos materiales y humanos para librar la carga
vieran una enfermedad muy grave en donde ellas no tie- de trabajo, los lineamientos institucionales o el afán de que
nen participación alguna, en ninguna especialidad he vis- el estudiante domine ciertas técnicas como se observa en el
to una actitud tan prepotente. siguiente testimonio:

Otro de ellos simplemente concluyó: El residente de menor jerarquía le dijo al residente de ter-
cer año que no le iba a hacer episiotomía a la paciente
El trato a las pacientes es por demás lamentable, ya que su
porque el producto pasaba bien, a lo que éste respondió:
dignidad como personas parece terminar en el momento
"Tú hazle la episio aunque no la necesite, es tu práctica".
en que entran a la sala de labor.
Esto me pareció indignante porque aunque es un hospital
Cabe mencionar que en varias iniciativas se ha promo- escuela, no se debe perder de vista que estamos tratando
con seres humanos.
vido la violencia obstétrica como parte de la violencia con-
tra la mujer, pero ¿qué sucede cuando es la misma mujer
Es claro que no se puede generalizar acerca de la rela-
quien la ejerce? En este sentido, llama la atención un testi-
ción existente entre alumnos y tutores; sin embargo, el he-
monio escrito de la siguiente forma:
cho de ver cómo se repite un patrón que no está produciendo
En el servicio de tococirugía pareciera que el sentido hu- buenos resultados, aunado a la queja que está surgiendo
mano de los jefes de servicio, los residentes (mujeres en entre los futuros médicos, hace reflexionar más acerca de
su mayoría) y hasta la enfermera, no existe. este problema, en el que el abuso de poder no sólo se da en-
tre el médico y la paciente, sino también hacia los alumnos:
Durante siglos, la asistencia durante el parto estuvo a
cargo exclusivamente de mujeres, pues la futura madre se Me da mucho coraje ver el maltrato a las pacientes y a los
sentía con mayor seguridad y confianza, por desgracia, en recién nacidos, además me ha tocado ser regañada por
el sistema actual esto ya no es garantía. El ejercicio de la decirle de una forma más amable a las pacientes lo que el
medicina se encuentra en un contexto en que no sólo se médico de base acaba de gritarles.
 CAPÍTULO 27 Violencia obstétrica y la relación médico-paciente

Ante este panorama, los estudiantes quedan inmersos Cabe mencionar que, aunque un parto conlleva cierto
en la dicotomía de cuestionar a sus superiores con las con- riesgo, la demanda en los servicios de salud es vasta y la
secuencias que esto implica o seguir el modelo que les es formación clínica de los alumnos es algo crucial, las de-
impuesto. Ambas posturas resultan desgastan-tes y aumen- nuncias de mala práctica y sus complicaciones no han ce-
tan el nivel de presión que ya caracteriza a la carrera de me- sado, sino que han pasado a ser un problema de derechos y
dicina y al trabajo en el área de salud, lo cual alimenta el de justicia sociaJ.l 9
círculo vicioso en el que el estudiante, bajo cierta frustra-
ción, resignación o adecuación, espera el momento de gra-
duarse para poder hacer a sus subordinados lo mismo que él Acciones afavor de un modelo
vivió, limitando la enseñanza a aprender del ejemplo, como de atención humanizado
se observa en esta aseveración:
Tanto la Organización Mundial de la Salud como otros es-
En las clases de ginecología se supone que nos enseñan a tudios comparativos entre la atención del parto de manera
atender un parto[ ... ] pero aprendemos con errores y sólo tradicional o biomédica, han señalado que las complicacio-
con lo que es evidentemente malo, entendemos qué es lo nes más frecuentes están asociadas al uso inapropiado de la
que no hay que hacer. tecnología y medicamentos que caracterizan a las prácticas
de rutina en la atención- biomédica. 20 Sin embargo, ese ti-
Abordando la formación médica como uno de los fac- po de artículos que muestran evidencia de las ventajas y
tores que ha influido en la violencia obstétrica, algunos au- desventajas de ciertas prácticas como la posición, la acele-
tores como D'Oiiveira, Diniz y Schraiber {2002), así como ración del trabajo de parto mediante fármacos, la cesárea
Castro y Erviti {2003), sugieren que la forma en que se es- no indicada, la tricotomía, entre otras, no son difundidos
tructuran las relaciones entre el saber y el poder, la baja prio- de forma adecuada, pues ponen en duda a un sistema hege-
ridad de la enseñanza de la ética y aptitudesae comunica- mónico.
ción y los métodos de capacitación de los residentes son los Cabe aclarar que, aunque se pensaría que estos estudios
elementos asociados a la reproducción de este fenómenoY están hechos por investigadores dedicados al área de ciencias
A manera de ejemplo, resulta importante mencionar al- sociales o humanidades, son muchos los médicos y gineco-
gunas expresiones de los médicos y tutores escuchadas con obstetras que desde hace muchos años realizan protocolos al
frecuencia, como: "no se debe insistir mucho en cuestión de respecto y promueven el nacimiento sin violencia, entre
los derechos del paciente ya que los alumnos se van a dedicar ellos, el médico ginecoobstetra francés Fréderick Leboyer,
a la medicina clínica y por ello deben practicar y aprender"; autor del libro Por un nacimiento sin violencia {1976) en
"la bata debe usarse para imponer respeto y autoridad'; o la donde propone algunas estrategias para un parto no violento
frecuente frase: "deja de platicar con la paciente, como si no conocidas como el "método Leboyer". 2l También el cirujano
tuvieras cosas qué hacer". Estas actitudes, de acuerdo con el y obstetra francés Michael Odent fue uno de los precursores
Dr. Roberto Castro, pueden entenderse como prácticas cons- del parto mínimamente invasivo, así como otros represen-
tituyentes de una identidad fincada en procesos de diferen- tantes en América Latina; el Dr. René Castro Santoro, de
ciación y de identificación social, y a la vez representa valores Chile, que ha abordado el tema de la violencia y la muerte
tradicionales que hacen "respetable" a ·quien los exhibe y le materna en diferentes perspectivas, y el Dr. Luis Papagno, de
confieren autoridad.Js Argentina, quien muestra otra opción a la biomédica para
En relación con la importancia y vigencia de este mode- atender el parto en el libro titulado Así nacemos-fundamentos
lo de enseñanza-aprendizaje-práctica, ¿se infiere entonces para un parto sin violencia {1986).
que la violación a los derechos del paciente es necesaria o Por desgracia, muchas de estas publicaciones no for-
justificada en función del aprendizaje de los alumnos de me- man parte de la literatura recomendada entre el gremio mé-
dicina? Una vez más, ¿el fin justifica los medios? ¿Se puede dico o de los temas abordados en cursos de obstetricia. En
pensar en otra manera de que el alumno aprenda y practi- ocasiones, su promoción se realiza en revistas o sitios web
que? ¿Son más universales (y cabe metafóricamente el su- que dan recomendaciones a futuras madres, de hecho, al
perlativo) los derechos del médico que los del paciente? Con realizar esta investigación fue muy claro que la mayoría de la
base en planteamientos similares y tomando en cuenta las información al respecto se ha difundido a través de redes
consecuencias que tiene este tipo de violencia institucional sociales o blogs en línea enfocados al tema de la violencia
en cuanto a la relación médico-paciente, la práctica de una obstétrica, por encima de lo que se observa en las revistas
medicina defensiva, el decremento en la satisfacción de las médicas o fuentes oficiales.
pacientes que acuden a los diferentes sistemas de salud, e Se puede observar que las primeras acciones que se han
incluso complicaciones más graves como el daño temporal llevado a cabo en torno a la lucha por un parto humanizado,
o permanente y la posible relación con la mortalidad mater- es decir, los espacios de denuncia, la difusión de información
na, se han impulsado planes de acción a nivel social, pero y los grupos de apoyo a las mujeres, se han dado a través de
también jurídico. asociaciones civiles y organizaciones no gubernamentales;
 SECCIÓN V Relación médico-paciente

en una búsqueda breve en internet sobre este tema es fre- violencia obstétrica. 26 Ante esta negativa, ha continuado el
cuente encontrar páginas como: Parto libre A.C.; The unnece- trabajo de los organismos no gubernamentales para promo-
sarean; A favor del parto humanizado; Movimiento oxitoci- ver esta legislación a t:ra_vés de medios de difusión locales y
na; El parto es nuestro; Pro-parto natural; Parto sin violencia, con la elaboración de informes como el titulado Por un de-
y Dando a luz, que son ejemplos de las iniciativas sociales bate científico y razonado para tipificar la violencia obstétri-
que se han dado, no sólo en México sino en el resto de Amé- ca como violencia de género/7 en el que se han pronunciado
rica y España para hacer frente a esta situación. Además, lla- organizaciones civiles con apoyo de organizaciones interna-
ma la atención que una de ellas, en Argentina, ha promovido cionales, médicos, académicos, enfermeras y parteras.
una encuesta autoaplicable llamada Test de violencia obsté- Así, en 2012, se propuso como iniciativa a nivel federal
trica, para evaluar si un caso puede denunciarse, además de la reforma al artículo 6o. de la Ley General de Acceso de las
promover el acto de denuncia ante instancias de gobierno y Mujeres a una Vida Libre de Violencia, en donde se agrega
brindar apoyo en caso de no ser atendida la demanda. 22 como tipo de violencia a la obstétrica,28 la cual recibió un
A pesar de que se ha mantenido como un dilema ético, dictamen negativo al considerar que:
han surgido movimientos en función de esta creciente de-
manda social en busca de contemplar la violencia obstétrica Resulta improcedente insertar en la Ley General de Acce-
en el ámbito del derecho, como se logró en Venezuela cinco so esta noción específica, porque en el marco jurídico vi-
años atrás. En México, se han emitido diversos documentos gente está implícita dentro de la modalidad de Violencia
Institucional establecida en el capítulo IV de la Ley Gene-
con iniciativas para mejorar la atención del parto como el
ral de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia
documento Recomendaciones generales para mejorar la cali-
[... ]cuya definición encontramos en el artículo 18:
dad de la atención obstétrica, elaborado por la CONAMED, 23
Violencia Institucional: Son los actos u omisiones de
además de estar regulado por la Norma Oficial Mexicana
las y los servidores públicos de cualquier orden de gobier-
NOM-007.SSA2-1993, 24 pero éstos son planteados en fun-
no que discriminen o tengan como fin dilatar, obstaculi-
ción del sistema biomédico y no promueven aspectos cultu- zar o impedir el goce y ejercicio de los derechos humanos
rales y sociales de la atención al parto ni mencionan posibles de las mujeres así como su acceso al disfrute de políticas
intervenciones para disminuir los casos de mala práctica obs- públicas destinadas a prevenir, atender, investigar, sancio-
tétrica, y paralelamente estimular una comunicación asertiva, nar y erradicar los diferentes tipos ·de violencia. 29
ética e informada que mejore la relación médico-paciente.
En función de incluir a la violencia obstétrica dentro Una vez expuesto el marco social y jurídico en que se
del marco jurídico, el primer estado en lograrlo fue Veracruz ha abordado la violencia obstétrica, es importante identifi-
en la Ley de Acceso de Las Mujeres a una Vida Libre de car el contexto donde se encuentran los profesionales de la
Violencia para el Estado de Veracruz de Ignacio de la Llave, salud y los estudiantes de estas áreas, pues finalmente son
cuando en 2010 se estableció como tipo de violencia en el ellos quienes se encargan de la atención del parto en la ac-
artículo 7, capítulo I, título Il, agregando a la definición tualidad. Como se dijo antes, el modelo de enseñanza mé-
expuesta lo siguiente: dica no puede dejar de considerarse un factor contribuy.en~
te a ciertas prácticas incluidas bajo el concepto de violencia
Se consideran como tal, omitir la atención oportuna y efi- obstétrica.
caz de las emergencias obstétricas, obligar a la mujer a Desde que comienza a observarse la necesidad de pro-
parir en posición supina y con las piernas levantadas, mover el parto humanizado, se realizaron diversas recomen-
existiendo los medios necesarios para la realización del daciones para estimular el parto normal, que contradicen lo
parto vertical, obstaculizar el apego precoz del niño o ni- que los estudiantes observan durante su etapa de formación
ña con su madre sin causa médica justificada, negándole
clínica. Algunas de éstas son: el trato digno y humanizado a
la posibilidad de cargarlo y amamantarlo inmediatamente
la paciente, promover el curso natural sin la administración
después de nacer, alterar el proceso natural del parto de
de medicamentos, promover una posición cómoda, permitir
bajo riesgo, mediante el uso de técnicas de aceleración,
que la paciente camine si lo desea, y minimizar el dolor me-
sin obtener el consentimiento voluntario, expreso e infor-
mado de la mujer y practicar el parto por vía de cesárea, diante ciertos tipos de duchas, masajes y control de la respi-
existiendo condiciones para el parto natural, sin obtener ración. Aunque sería más viable su aplicación en un ambien-
el consentimiento voluntario, expreso e informado de la te fuera del hospital, es posible fomentar el parto normal y
mujer. 25 preservar su fisiología en el ámbito hospitalario, 30 pero para
ello es necesaria la sensibilización de los médicos y las auto-
En 2011, en el estado de Oaxaca se propusieron refor- ridades de la institución, además de la capacitación de todo
mas a la Ley Estatal de Acceso de las Mujeres a una Vida el personal de salud para llevar a cabo estos lineamientos de
Libre de Violencia de Género y a los códigos penales, las forma adecuada, esto representaría un cambio en los mode-
cuales se aprobaron a excepción del apartado obstétrico.n los a seguir para los futuros médicos, pues la formación de
También se propuso agregar al Código Penal dos artículos pregrado debe incluir estos conocimientos e iniciativas en
en los que se establezca el tipo penal genérico y particular de sus programas de estudio, además de reforzar las áreas de
- -. - ......
~·~---
-. . -.. . .
·-----
~

--·--~-
. ... - - - .. ---

CAPÍTULO 27 Violencia obstétrica y la relación médico-paciente

socioantropología y humanidades en salud. De esta manera, relación médico-paciente y estudiante-paciente basada en

no sólo se fomenta el parto no invasivo, sino también la un código humanístico, pero sobre todo, ético.
práctica y enseñanza médica humanizada.
Dentro de las propuestas existentes para modificar los
Conclusiones
patrones de enseñanza biomédica que han desembocado
en transformar la medicina ética y humanista a una medi- En la década de 1970-1979, Ivan Illich señaló en su obra Né-
cina defensiva, en cuanto a la atención obstétrica se refiere, mesis Médica, que: "el sistema médico institucionalizado
se encuentra la Declaración de Ceará sobre la humaniza- resulta patógeno porque llega a producir daños clínicos su-
ción del parto (Fortaleza, Brasil, 1985), que dentro de sus periores a los beneficios, tiene que enmascarar las condicio-
recomendaciones generales estipula que: nes políticas que minan la salud de la sociedad y tiende a
expropiar el poder del individuo para curarse a sí mismo y
El equipo perinatal del:Je ser motivado conjuntamente para para modelar su ambiente': 33 Pero, es este mismo sistema
fortalecer las relaciones entre la madre, su hijo y la familia. que ha condicionado una formación médica cada vez más
El trabajo del equipo puede verse afectado por conflictos
alejada del sentido humanitario quedando bajo las directri-
interdisciplinarios, que deben abordarse sistemáticamente
ces institucionales, transformando a los profesionales de la
[... ].La formación de los profesionales sanitarios debe in-
salud en un "manufacturero de la salud" y los ambientes aca-
cluir técnicas de comunicación para promover un inter-
cambio respetuoso de información entre los miembros del démicos en donde se forman los futuros profesionistas per-
equipo sanitario y las embarazadas y sus familias. 31 petúan estos modelos que han sido criticados mucho tiempo
atrás y no han podido cambiarse.31
Además de la formación ética, las habilidades de comu- Dentro de la literatura contemporánea han surgido al-
nicación y la sensibilidad que debe propiciarse en los futu- gunos estudios que investigan la percepción de los pacientes
ros médicos, no es desconocido el papel que tienen las rota- al formar parte de un modelo de enseñanza clínica en los- -
ciones clínicas en la adquisición de los conocimientos que hospitales. En general, los pacientes lo aceptan por conside-
debe tener el médico general o el especialista en ginecoobs- rar importante que los futuros médicos aprendan, porque se
tetricia; sin embargo, sería imposible declarar que éste se sienten acompañados, o por tener una actitud "paternal" con
lleva a cabo de manera adecuada. Tampoco se debe ignorar los jóvenes estudiantes, pero siempre existe la aspiración de
la importancia que tiene el estudiante de medicina en los tener un diagnóstico y tratamiento adecuados y de ser trata-
hospitales, pues eleva el nivel académico en lo relacionado dos de manera digna. 35 Aunque todo paciente hospitalizado
con la calidad del servicio y resulta crucial su intervención se encuentra en una posición vulnerable, se hace más evi-
en hospitales con alta demanda de trabajo que no puede ser dente en quien va a dar a luz, por el simple hecho de que se
satisfecha sólo por los residentes; muchas veces pequeñas encuentra hospitalizada sin presentar un proceso propia-
acciones resultan de gran ayuda para el resto del personal. mente patológico y se enfrenta a ser tratada como alguien
No obstante, la principal finalidad del estudiante en los es- incapaz de hacerse cargo de la situación o de participar en
pacios clínicos es el aprendizaje para el cual se observan dos este proceso fisiológico. Por esta misma razón, uno de los
obstáculos: 1) la enseñanza de habilidades para la atención · campos de enseñanza clínica que más cuidado y responsabi-
obstétrica puede verse limitada por la condición de urgen- lidad requiere es el de la obstetricia, por tanto, es importan-
cia de-los casos, la privacidad que se requiere durante el exa- te que los tutores tengan un perfil adecuado. La Academia
men ginecológico y el acceso a que una gran cantidad de Nacional de Educación Médica lo describe de la siguiente
alumnos pueda hacer ciertas intervenciones, 32 y 2) si se de- manera:
cide hacer frente a estas limitantes y fomentar la práctica de
Un tutor con alto sentido de responsabilidad, conocimien-
los alumnos, entonces se realizan prácticas innecesarias y
tos clínicos, fisiopatológicos, epidemiológicos y terapéuti-
se transgreden los derechos de la paciente. En cualquiera de
cos bien cimentados y actualizados, con calidad ética, mo-
los dos casos, la mayoría de los estudiantes de pregrado ca-
ral y humanista, que conozca las diferentes técnicas y
recerá de los conocimientos óptimos para la atención del
estrategias actuales de enseñanza, que cuente con campo
parto. clínico y con el tiempo necesario que requiere el estudiante
Al tratarse de un tema complejo, que ha evolucionado a para su tutoría, que conozca el método científico y la medi-
través de la historia y en el que han influido muchos factores, cina basada en evidencias que le permitan a él y al estu-
la solución no recae en una sola estrategia, ni puede darse diante fundamentar, generar o difundir nuevos conoci-
mayor relevancia a una de éstas. Es necesario realizar accio- mientos de la práctica clínica a través de la investigación. 36
nes a corto, mediano y largo plazos que involucren investiga-
ción, difusión, establecimiento de un marco jurídico consen- Analizando las características anteriores y lo expuesto
suado, así como estrategias en la formación de los profe- por otros autores, se observa que se ha perdido de vista en
sionales de la salud, ya sean médicos especialistas, médicos la formación médica fomentar aptitudes que promuevan la
generales, enfermeras y parteras, que fortalezcan el desarro- comunicación del médico con otros profesionales, no sólo
llo de herramientas para una adecuada comunicación y una en el área de la salud, sino de las humanidades y las ciencias
 -:.::-:.-.:-:..;_.__.__.

SECCIÓN V Relación médico-paciente

sociales, pues no se puede negar su participación cada vez las características de la enseñanza en campos clínicos que
mayor en el sistema de salud y que la tendencia de las nuevas ha fomentado la realización de prácticas innecesarias con el
estrategias se basa en la presencia de un grupo_multidiscipli- afán de que los alumnos tengan acceso a desarrollar sus ha-
nario capaz de proponer soluciones para problemas comple- bilidades prácticas, olvidando la importancia de obtener el
jos, como lo es la violencia obstétrica y sus repercusiones en consentimiento de la paciente pero, sobre todo, el respeto a
el ámbito social y de salud. Basta mencionar como ejemplo su derecho a elegir la manera de atender su embarazo, parto
la iniciativa de promover la asistencia del parto por enferme- y puerperio en un marco de información clara y adecuada.
ras obstetras y parteras, que requiere, por supuesto, un tra- Sin embargo, muchos cuestionamientos acerca de otros
bajo conjunto con los médicos, basado en una buena comu- factores que promueven este tipo de mala práctica médica,
nicación e intercambio de saberes y una buena articulación la posibilidad de nuevas adaptaciones a los modelos de en-
entre los niveles de atención médica. señanza clínica y la viabilidad de implementar la atención
El presente capítulo presenta un acercamiento a la rela- del parto extrahospitalario a cargo de profesionales de la
ción que existe entre un problema de salud inmerso ya en un salud distintos al médico, son algunos de los temas en que
contexto jurídico, la violencia obstétrica y que, a la vez, se es necesario ahondar, por lo que este trabajo representa un
encuentra influido por diversos factores, uno de ellos la prác- marco general, posible punto de partida para futuras inves-
tica de los médicos como modelo a seguir por los alumnos y tigaciones.

Preguntas de repaso · . ·

1. Cite tres definiciones distintas del término violencia. 5. ¿Qué estrategias implementaría para mejorar la satis-
2. ¿A qué se refiere el concepto violencia obstétrica? facción de las usuarias d~_los servicios de ginecoobste-
3. ¿Cuál es su opinión acerca de la tipificación de la vio- tricia en las instituciones de salud? (Proponer estrate-
lencia obstétrica como delito? gias a nivel personal, institucional [profesionales de
4. En su experiencia, ¿cómo evaluaría la relación profe- salud] y administrativo).
sional de salud-paciente?

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CAPÍTULO 27 Violencia obstétrica y la relación médico-paciente

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Pro-ceso salud-enfermedad
mental-atención
Nicolás Morales Sáez

Conceptos clave ges Devereux, señalando sus principales conceptos teóricos

y algunas herramientas analíticas. Asimismo, en la presen-
Culturalismo • Psiquiatría colonial • Etnopsiquiatría
tación de las categorías de análisis se situará el debate sobre
• Desorden étnico • Desculturación • Transculturación
el cambio cultural y la crítica a la psiquiatría colonial. En el
• Psiquiatría transcultural • Antropología psiquiátrica
tercero y último apartado se incorporan algunas experien-
cias de trabajo colaborativo entre antropólogos y psiquia-
Introducción tras, así como dos corrientes ad hoc: la psiquiatría transcul-
El campo de la salud mental ha sido hasta el tiempo presen- tural y la antropología psiquiátrica.
te una de las áreas de formación y práctica clínica aborda-
das con menor profundidad en el currículum de pregrado
Del psicoanálisis a la etnopsiquiatría
d~ lQs profesionales de la salud. Reducida en la enseñan-
za de la medicina al dominio de la especialidad de la psi: Desde la publicación de Freud en 1913 de Tótem y Tabú, e!
quiatría, la salud mental no ha sido interrogada en sus fun- debate sobre la dimensión cultural de la enfermedad mental
damentos epistémicos y políticos. En otros términos, no se y la dimensión psiquiátrica de la cultura se ha desplegado
ha puesto a prueba qué comprendemos por salud mental y en una pléyade de autores que han argumentado a favor y en
con base en cuáles argumentos sostenemos la delimitación contra de la universalidad del psiquismo, valiéndose de disí-
de su campo de acción. De este modo, antes de plantear una miles usos y definiciones de la culturaY En el caso de Freud,
definición normativa de salud mental, se busca indagar en apoyándose en textos de Frazer y Tylor, se trata de la afirma-
algunas aproximaciones que han explorado teórica y empí- ción de haber encontrado un fundamento etnológico para
ricamente las enfermedades mentales desde su contexto establecer una correspondencia metodológica entre el de-
social, cultural, político e histórico. Sin pretender una revi- sarrollo del psiquismo y la evolución cultural. Más allá del
sión exhaustiva de las teorías y líneas de investigación desa- evolucionismo lineal que reproduce el incipiente desarrollo
rrolladas, el objetivo principal es dar cuenta ae les princ~ de la disciplina antropológica de la época, se observa en esta
pales conceptos e ilustrar la complejidad de un campo que tesis una apuesta interdisciplinaria por interrogar una serie
requiere aún mayor profundización. de "datos culturales" desde un sostén teórico común. Un
Desde la emergencia del psicoanálisis en los albores del punto clave para entender el desarrollo del campo etnopsi-
siglo xx, una serie de referencias cruzadas se han planteado coanalítico consiste en la apuesta simétrica por sostener la
entre la antropología y las ciencias psi. En esta revisión se irreductibilidad de la cultura por la teoría psicoanalítica o
distinguen cuatro corrientes principales que han represen- la biología (cuya negación es el lenguaje solipsista del psi-
tado de modo más o menos convergente las articulaciones coanálisis o el dogmatismo cientificista de la psiquiatría) y, al
teóricas entre los factores socioculturales y el proceso salud/ mismo tiempo, la irreductibilidad del psiquismo por la etno-
enfermedad mental/atención: la llamada escuela de Cultura logía o la antropología (cuya negación es el relativismo cul-
y Personalidad, la etnopsiquiatría, la psiquiatría transcultu- tural que predomina en la antropología estadounidense).1.2
ral y la antropología psiquiátrica. 1 Asimismo, se incluyen al- La obra de Freud citada antes inaugura una controversia
gunos autores que sin formar parte de estas corrientes han propiamente antropológica que involucra al maestro del mé-
presentado aportes significativos al debate. todo etnográfico clásico, B. Malinowski. El antropólogo pola-
En el primer apartado se señalan los principales ante- co-británico se encontraba en Australia cuando toma cono-
cedentes y debates que involucran tanto a antropólogos co- cimiento de la obra, y decide poner a prueba la tesis de Freud
mo clínicos en la conformación del campo disciplinario. En sobre la universalidad del complejo de Edipo en la sociedad
el curso de la primera mitad del siglo xx se destaca la difu- que habría de estudiar de modo exhaustivo: las islas Tro-
sión del psicoanálisis, la emergencia del culturalismo y, en briand, en Melanesia. 1 Los resultados serían publicados en
menor medida, los resabios de la psiquiatría colonial. En el 1927 en un texto denominado Sexo y represión en la sociedad
segundo apartado se expone brevemente el surgimiento de primitiva, 3 en el cual cuestiona el postulado freudiano, li-
la etnopsiquiatría, en particular a partir de la obra de Geor- mitando el alcance del complejo de Edipo a la sociedad
.. :. _ _. __ .. ~·---- ...
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CAPÍTULO 28 Proceso salud-enfermedad mental-atención M.J:t

patriarcal "occidental", a la que contrasta con la organi- multiplicidad de "otros" parcelados, donde a cada uno
zación matrilineal de la descendencia en la sociedad trobrianc. le corresponde su etnólogo particular. 1
desa donde el rol del padre como figura de autoridad no se
observa, sino que la investidura del poder familiar recae so- A partir del decenio de 1960-1969, el culturalismo esta-
dounidense tomará vertientes de estudio más específicas,
bre el hermano de la madre (el tío materno). 1 Y es a partir de
incluyendo, por cierto, una considerable producción acadé-
este dato etnográfico que algunos años más tarde, el etnólogo
mica en el campo de la antropología médica; no obstante, en
y psicoanalista húngaro, Géza Róheim, busca reivindicar la
relación con el campo que nos convoca, esta línea de inves-
tesis de Tótem y Tabú realizando trabajo de campo en la isla
tigación será conocida en adelante como antropología psi-
de Normanby, muy cercana a las islas Trobriand. Róheim
cológica.10 En forma paralela a esta corriente mayoritaria-
sostiene que el complejo de Edipo sí se verifica en una so-
mente estadounidense, otra serie de autores de orígenes
ciedad matrilineal, sólo que la angustia de castración se ma-
diversos comenzó a profundizar en un campo denominado
nifiesta desplazada en este caso contra el tío materno (com-
etnopsiquiatría, heredero tanto de la psiquiatría colonial
plejo avuncular) y el deseo incestuoso privilegia a la hermana
como del etnopsicoanálisis de inspiración freudiana. 11 •1v
o a la tía. 1·4 En investigaciones posteriores Róheim perseverará
en la demostración de la unidad psíqnica de la humanidad a
través de la recolección de material etnológico preferente- Una etnopsiquiatría crítica
mente relacionado con el contenido de los sueños. 4
En la década de 1930-1939 y en el periodo posterior a la El término etnopsiquiatría fue empleado por primera vez
Segunda Guerra Mundial, la recepción del debate entre psi- por Louis Mars, psiquiatra haitiano, en 1946, en un texto ti-
coanálisis y antropología encuentra un nicho específico en tulado La crise de possession dans le vaudou, aunque la apro-
Estados Unidos, particularmente en la escuela boasiana: Ruth ximación del autor fuera todavía una derivación de la psi-
Benedict, Margaret Mead, Ralph Linton y Melville-Hersko- quiatría comparada propuesta por EmilKraepelin (cuadro
vits,5·8 entre otros, pueden ser considerados los antropólogos 28-1).12.v No obstante, para el sentido específico atribuido a
más representativos de este movimiento, denominado Cul- la disciplina a dos anclas entre la etnología y el psicoanálisis,
tura y Personalidad en referencia a la elaboración de mode- el papel jllgado por Georges Devereux ha sido fundamental
los culturales originales de desarrollo psicológico. Su rela- no sólo por su vasta producción bibliográfica sino también
tivismo cultural característico pone el énfasis en la psicología por su significativo rol formador.vJ.Vu
de las sociedades "tradicionales" a partir de una definición de El pensamiento original de Devereux se fue formando a
cultura centrada en rasgos conductuales observables y clasi- lo largo de un sistemático trabajo de recopilación de datos
ficables en patrones específicos para cada sociedad.9•111 etnográficos y clínicos. En su primer libro, Devereux descri-
Las principales críticas al enfoque culturalista pueden be la psicoterapia realizada a un indígena de la nación Back-
ser resumidas en los siguientes términos: foot, 13 veterano de guerra, en una clínica especializada de
Topeka (Kansas), incluyendo eJ+ el análisis psicoterapéutico
a) Aplicación de un modelo mecánico, basado en una com- la dimensión cultural del padecimiento (neurosis y alcoho-
prensión de la sociogénesis simplista que se apoya en lismo), y que da cuenta tanto de un área cultural específica
causalidades lineales y determinaciones directas. Por (en la línea de Kroeber) como de la personalidad étnica del
ejemplo: la premisa que señala que cada sociedad dada grupo (véase la referencia a Linton de 1945). No obstante,
"elije" un determinado rasgo dentro de un "arco cultu- desde entonces comienza a argumentar por una dimensión
ral" de posibilidades. 5 Según estas tipologías habrían universal que llamará "cultura en sí" que lo apartará progre-
pueblos predispuestos a la paz como los Zuñi o los Ara- sivamente del culturalismo. 14 Este uso ambivalente de la no-
pesh, y pueblos predestinados a la guerra como los ha- ción de cultura se manifiesta asimismo en un concepto
bitantes de la isla Dobu o los Mundugumor. recurrente en su obra: el "desorden étnico'; en aspectos for-
b) Reducción del psiquismo a lo manifiesto, vale decir, las males similar a aquel de "síndrome de filiación cultural';
conductas observadas, reproducidas conscientemente aunque la utilización de la adscripción exotista difiera en el
por el grupo, donde el "yo" es subsumido por la "perso- ensayo de 1965 titulado La esquizofrenia, psicosis étnica, y
nalidad básica" del grupo. En suma, el culturalismo rea- en el ensayo precedente de 1939, Una teoría sociológica de
liza un uso superficial del psicoanálisis y del método la esquizofrenia. 15
etnográfico, que compartimentaliza las variaciones cul- La definición de etnopsiquiatría en sí misma varía en
turales, omitiendo los aspectos comunes y solidarios en diferentes obras. En la publicación de Mohave ethnopsy-
las sociedades estudiadas. chiatry/6 la primera noción del término es la de una etno-
e) Reificación de la diferencia cultural bajo el signo del re- ciencia: "las teorías y prácticas psiquiátricas de una tribu
lativismo, que implica un desplazamiento del etnocen- primitiva'; similar a una definición de etnobotánica o etno-
trismo que se pretende superar. De este modo, de la geografía. En el mismo texto se describe más adelante a la
simple oposición dual "civilizados" /"primitivos" que etnopsiquiatría como el "estudio de la cultura y de la perso-
está en la base del argumento colonizador se pasaría a la nalidad anormal': 17
 --~----------~-· ·······,.:_::_,__:...,.!·....; ___ ,
··.· .--.-.;·.--.:.·:.--.·-·

SECCIÓN V Relación médico-paciente

Cuadro 28-1. La etnopsiquiatría en Haití. Devereux sostiene, entonces, que para las ciencias humanas
el estudio de un "hecho bruto" se transforma en dato psico-
Louis Mars publicó en 1946 La crise de possession dans le vaudu,
un texto que se nutre tanto de la perspectiva comparativa de Krae-
lógico o sociológico sólo a partir de una determinada expli-
pelin como de la tradición etnológica francesa. El prefacio de Deve- cación, y que el contraste simultáneo de dichas explicacio-
reux del libro antes citado enfatiza que no se trata de un texto nes implicaría una evidente contradicción si se tomara sólo
psiquiátrico exclusivamente occidental, sino que asume una pers- el punto de vista de un dominio de análisis particular. Así, "el
pectiva "universal". En la misma época, en el marco de la crítica al
colonialismo, se difunde la reivindicación de la negritud de Aimé
principio de complementariedad parece intervenir ya en el ni-
Césaire, la cual involucrará, entre otros, a Léopold Sédar Senghor vel de la transformación del hecho bruto en dato a una u otra
de Senegal. así como a Frantz Fanon. Asimismo, otra referencia de estas ciencias': Las fronteras disciplinarias, por tanto, no
fundamental en la obra de Louis Mars ha sido el libro de su padre, son "fronteras" dadas; es el observador quien las define, es a
Jean Price-Mars, titulado Ainsi parla /'Onc/e (Así habla el Tío) de
1928, donde situaba el análisis del vudú desde la sociología y
partir de las limitaciones propias del observador que la rea-
la etnografía, como un fenómeno propiamente religioso en una lidad es construida.
sociedad haitiana heredera de África. La consecuencia práctica de estas premisas asume que
Note que de modo sincrónico, a diferencia de las primeras las limitaciones del observador deben formar parte, enton-
investigaciones afrocubanas de Fernando Ortiz en las cuales
predominaba todavía la teoría de la degeneración dentro del
ces, de la agenda de cualquier investigación. En De la ansie-
positivismo criminológico, para el caso haitiano, la influencia de la dad al método en las ciencias del comportamiento, Devereux
escuela francesa permitió un enfoque universalis_ta que no limitaba expone detalladamente el rol de la contratransferencia que
el estudio del vudú a un dato exótico, sino que le daba un lugar ejerce el investigador hacia su "objeto" de estudio. 18 Haciendo
privilegiado en la comprensión de la cultura creo/e haitiana. Es en
este contexto que es posible situar el artículo de Mars de 1945, The
un símil con el proceso analítico, el investigador nunca parte
story of Zombi in Haiti, en el cual describe el caso de una mujer de una posición neutra, sino que imprime en el análisis sus
de una aldea haitiana, que debido a su conducta bizarra y lenguaje propios miedos y defensas inconscientes, que sólo podrán
ininteligible es considerada una zombi, es decir, una mujer que ha ser "controladas" a través de su explicitación y. vigilancia per-
sido poseída por un espíritu (vudú) que ha regresado de la muerte
traída por un sacerdote. La actualidad del artículo citado puede ser
manentes.
observada en el reporte de Littlewood y Chavannes quienes han Ahora bien, en contraste a la utilidad de las precisiones
explorado con mayor detalle tres casos de zombificación indagando metodológicas previas, una de las limitaciones de Devereux
en las interpretaciones biomédicas y religiosas locales.46 fue su adscripción llana al estructuralismo. En el capítulo III,
En la misma década de 1940-1949, Fran.;ois Duvalier, también
un médico haitiano formado en la etnología como Louis Mars,
"Cultura e inconsciente'; de Etnopsicoanálisis sostiene el si-
desarrollará un programa ideológico a partir de la reivindicación de guiente postulado: 19
la raza negra, en oposición radical a la clase alta mulata, y llegará al
poder a fines de la década de 1950-1959. Instaurará una dictadura
Si todos los psicoanalistas preparasen una lista completa
que se mantendrá en el poder más de 30 años, haciéndose llamar de todas las pulsiones y de todos los deseos y fantasías
Papa Doc. instrumental izando de este modo la religión vudú. revelados en el medio clínico, esa lista correspondería
Duvalier creó un grupo paramilitar llamado Tontons macoutes, a punto por punto a una lista, establecida por los etnólogos,
cuyos jefes elevó a rango de oungans (sacerdotes vudú) quienes de todas las creencias y todos los procedimientos cultura-
emplearon el terror y las acusaciones de brujería con el fin de
diezmar a la oposición 47·48
les conocidos.
Laplantine señala en este postulado una "metodología
de las correspondencias'; que sería una actualización de la
operación que Freud realizó en su interpretación del arte, el
Respecto al uso indistinto de etnopsiquiatría o etnopsi-
pensamiento y la religión. 1x La universalidad del psiquismo
coanálisis, se ha afirmado que Devereux se vio forzado a
y de la cultura, bajo esta mirada, se centrarían en un orden
evitar el término etnopsicoanálisis en sus primeros traba-
basado en la anulación del tiempo, y por tanto, de la historia,
jos, el cual prefería, debido al celo profesional estricto de los
revelando la impronta maussiana de la totalidad, y un para-
psicoanalistas estadounidenses ligados a la IPA (Internatio-
digma semiológico que operaría a través de una lógica com-
nal Psychoanalytical Association), que desconfiaban de su
binatoria, tal como en el bricolage planteado por Lévi-
trayectoria atípicaY En los Ensayos de Etnopsiquiatría Ge-
Strauss.9
neral, pese al título, será notable el predominio del psico-
Señalaremos a continuación algunos instrumentos ope-
análisis sobre la nosología psiquiátrica. Y es en Etnopsicoaná-
ratorios de la investigación etnopsiquiátrica, que ilustran
lisis complementarista, donde su propuesta metodológica se
sobre los usos específicos de la cultura:
manifiesta con mayor claridad. 15
Devereux retoma de Bohr la noción de complementa- Desorden étnico. Proceso de estructuración cultural del
riedad que no corresponde a un simple acoplamiento o su- síntoma. El contenido expresado en la enfermedad mental
perposición de enfoques. 15 La complementariedad para representa formalmente características propias del grupo
Bohr parte de una contradicción metodológica en el estu- étnico a través de defensas que corresponden a un "tipo
dio microfísico de los electrones.v111 La relevancia radica en ideal" modelado culturalmente. Por ejemplo, según Deve-
que esta imposibilidad está dada por el papel del observa- reux, en la esquizofrenia se puede observar la tendencia al
dor que modifica inevitablemente la experiencia observada. aislamiento de la sociedad "occidental'; que junto a otros as-
 ~. ' ' - .
- ' - --·--··--- .- ...... ·....· __ ._._ ..
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CAPÍTULO 28 Proceso salud-enfermedad mental-atención

pectos permiten su configuración como una psicosis étnica. (Ejército de Liberación Nacional) desde 1956, y es tan sólo
Un aspecto polémico de este concepto es señalar que el cha- unos meses antes de la liberación de Argelia que publica Los
manismo sería una forma de desorden étnico considerando condenados de la tierra, donde describe en prosa política el
el proceso egodistónico que atraviesa un sujeto para devenir traumatismo de un pueblo colonizado refutando a la psiquia-
en chamán. 15 tría colonial que desde Porot había tachado al "norafricano"
como lobotomizado, pasando por la actualización psicolo-
Desorden idiosincrático. En oposición a la definición pre-
gista de Carothers. 52·x 111 En el capítulo V titulado "Guerra co-
cedente, en este tipo de enfermedades no habrían modelos
lonial y trastornos mentales" Fanon (1961), luego de exponer
culturales que se expresen de modo típico o frecuente, sino
las consecuencias psicológicas de la dominación colonial a
que los síntomas serían "improvisados" a partir de ítems
través de una serie de casos fechados entre 1954 y 1959 tanto
culturales indistintos. 15
en combatientes del ELN como en funcionarios franceses
Desculturación. Siguiendo a Laplantine, "el concepto de que ejercieron tortura, da cuenta de cómo la violencia social
desculturación permite dar cuenta del proceso que consiste y política se encuentra incrustada en relaciones de domina-
en desprender los materiales culturales de la matriz que les ción colonial. 52 La ilustración del supuesto "síndrome norafri-
da sentido para 'metamorfosearlos' en síntomas. Es un pro- cano" no evidencia, entonces, un trastorno de la cultura do-
ceso de desposesión social no solamente de la cultura a la minada, sino una categoría puesta en acto por la psiquiatría
cual se pertenece, sino de toda cultura, y que tiene por co- académica que se enfrenta ante otro subyugado. 22
rolario un empobrecimiento de la personalidad y un sufri- De modo sincrónico, Ernesto de Martino da un giro
miento del individuo". 9.x inédito a la investigación etnográfica en la Italia de la década
Esta definición debe ser contrastada con la definición de 1950-1959.XIV Especializado en el fenómeno de la magia
antropológic~ de aculturación que implica un proceso de en el sur de Italia, desarrolla en 1959 un estudio en profun-
transformación de una cultura dominada por efecto de otra d!Qad sobre un padecimiento popular denominado tarantis-
cultura dominante, la cual ha sido parte de la agenda cultu- mo que afecta principalmente a algunos campesinos depau-
ralista de investigación desde el Memorándum de Redfield, perados. El equipo de investigación está formado por un
Linton y Herskovits. 20 Asimismo, es-necesario destacar la in- historiador de las religiones (De Martino) y cuatro especia-
fluencia de la obra de Roger Bastide que da cuenta de la trans- listas colaboradores formados en psicología, psiquiatría, et-
formación cultural como un proceso dinámico, condicionado nomusicología y antropología cultural.23 En La tierra del re-
social e históricamente.x1 En la transculturación es notable mordimiento se IQgra ilustrar de modo sobresaliente un
la reciprocidad de los intercambios entre las culturas, parti- padecimiento localizado cultural y geográficamente articu-
cularmente en el proceso en el cual una cultura dominante se lado con procesos macrosociales e históricos, y de forma no
deja poco a poco transformar por una cultura considerada menos relevante, se introduce la pregunta por la eficacia
como dominada. 9 curativa de la música y la danza rituaJ.24- 26
La introducción de Bastide marca una distancia con.el
psicoanálisis y permite explorar, aunque sea de manera so-
Teoría y clínica
mera, el legado colonial de la etnopsiquiatría que visibiliza las
relaciones de poder y dominación, donde antes sólo sobre- Hemos trazado una perspectiva crítica sobre el desarrollo
salía la diferencia cultural. 49 ·x 11 A modo de ejemplo, en el do- del culturalismo y de la etnopsiquiatría en un periodo de
cumental etnográfico de Jean Rouch de 1955, Les maftres posguerra caracterizado por un intenso debate teórico y po-
fous, se registran los ritos de posesión entre los Hauka (Gha- lítico. La clínica ha servido para estas líneas de trabajo como
na) en los cuales se representa la dominación británica a tra- herramienta para la discusión teórica. Pero así como la psi-
vés de la violencia del drama. 21 Pero es en la obra del psi- quiatría colonial no ha dejado de estar al servicio de la admi-
quiatra martiniqués Frantz Fanon donde la refutación de la nistración política, los usos de la cultura también han busca-
psiquiatría colonial desde un análisis sociológico y político do la contribución de la antropología a la psiquiatría tanto
impregna una obra profundamente marcada por las luchas en el registro clasificatorio que permita construir una noso-
de liberación africanas. grafía con fines epidemiológicos, como en la adaptación
Fanon, cuya formación de psiquiatra se desarrolla en "cultural" de los servicios médico-psiquiátricos en poblacio-
Lyon, escribió en 1952 Piel negra, máscaras blancas, libro nes diversas.
en el que critica el racismo científico que impera en la re- Es probablemente en el Hospital de Fann, distrito de
pública francesa a propósito de la interpretación psicologis- Dakar (Senegal), donde podemos rastrear una de las prime-
ta de Mannoni, quien argumenta la existencia de un "com- ras experiencias de colaboración entre psiquiatras y antro-
plejo de inferioridad" en la población malgache que explicaría pólogos en un contexto poscolonial a partir de los sesenta. 27
su reacción violenta contra la administración coloniaJ.22.50•51 En 20 años de trabajo un equipo multidisciplinario logró
El compromiso político de Fanon lo llevará a Argelia, donde sacar del claustro a la etnología francesa para elaborar tanto
pasará del trabajo clínico en el hospital psiquiátrico de Blida- una experiencia de desinstitucionalización manicomial co-
Joinville a formar parte de la lucha anticolonial en el ELN mo una aproximación "transcultural" al tratamiento de las
·:. ---_ ---· ... --~.--_".·. -~-- .:.·.:·-~·:.:.:. ···- ·.·..·. -..·~-:.:..,;.,:.:..,:.,:.'.:.:.

SECCIÓN V Relación médico-paciente

enfermedades mentales a través de grupos terapéuticos que Cuadro 28-2. La investigación epidemiológica transcultural.
incluían la participación de familiares, socioterapeutas, sa-
La epidemiológica psjquiátrica se ha preocupado principalmente
nadores tradicionales, psicólogos, psiquiatras, etnólogos y de la variabilidad sintomatológica que retoma la vieja discusión
sociólogos. 26·xv A pesar del esfuerzo de Collomb por dejar sobre la patogenia y la patoplastia que Kraepelin utilizara para
una escuela en Dakar, el impacto del equipo de Fann no ten- incorporar algunos síndromes de filiación cultural a su nosología_26
drá continuidad en el contexto senegalés. 28 En París, el eco de Para tal efecto se ha preocupado por estudiar la prevalencia de
enfermedades mentales en regiones y contextos diversos bajo
aquella experiencia se prolongará en la vertiente clínica de la ciertas premisas. La más debatida entre ellas ha sido una que
etnopsiquiatría de Nathan que ofrece atención a migrantes Kleinman ha señalado como la falacia de la categoría. 31 La falacia
_de África y Asia y sus descendientes nacidos en Francia.xvt consiste en pretender estudiar la distribución transcultural de
una enfermedad mental empleando a priori una serie de ítems
En Estados Unidos y Canadá primero, luego en Inglate-
nosológicos que corresponden a atributos definidos por la
rra, emerge una subdisciplina psiquiátrica que será conocida psiquiatría "occidental". De este modo, lo observado se limitará
como psiquiatría transcultural. La publicación por la Uni- sólo a lo que coincida con el patrón buscado y la diversidad de
versidad McGill a partir de 1956 del boletín Transcultural la cual se pretendía dar cuenta permanecerá omitida, ya que se
carece de otras herramientas que permitan dar cuenta de otras
Research in Mental Health Problems marca el hito de ini-
manifestaciones clínicas y culturales.
cio.xvH Al equipo de Montreal que forma el psicoanalista La epidemiología psiquiátrica transcultural se aboca
Eric Wittkower junto al antropólogo Jacob Fried, se agrega- asimismo al estudio del pronóstico de las enfermedades mentales
rán otros médicos y antropólogos quienes se plantean el en contextos diversos y a la adaptación cultural de categorías
"problema básico de si se encuentran transculturalmente las psiquiátricas? 6·36
mismas enfermedades o corresponden a entidades diferen-
tes'?9 Como grupo profesional marginal a la corriente hege- ha planteado dos modelos de análisis que permiten situar
mónica, este equipo será parte de un periodo de profundas dos grandes vertientes: un modelo nosológico y uno antro-
transformaciones de la práctica psiquiátrica a nivel global, pológico general. 75
condicionadas principalmente por una retirada del psico-
1. En el modelo nosológico predomina el análisis de las
análisis y el auge del biologicismo. 30 De modo significativo,
variantes clínicas en la expresión de la patología men-
emerge en las discusiones en las revistas especializadas, a las
tal. Este modelo puede a su vez. ser descompuesto en
que se agregan a fines del decenio de 1970-1979 Social Scien-
un modelo epidemiológico y en uno etnomédico.
ce & Medicine y Culture, Medicine & Psychiatry, un cuestio-
na;niento sobre los factores culturales y sociales de la psi- a) En el submodelo epidemiológico se incluye el auge
quiatría hegemónica en un ejercicio de insigth profesional del neokraepelinismo, la construcción de taxono-
poco habitual que Kleinman ha denominado como "nueva
psiquiatría transcultural'? 1 Una reedición del debate univer- Cuadro 28-3. Los síndromes de filiación cultural.
salismo vs. culturalismo retomará las categorías antropo- La discusión sobre los "síndromes de filiación cultural" (SFC) es
lógicas y médicas, donde Kraepelin será reivindicado tanto un fecundo terreno para el debate que ha sido insuficientemente
por su legado fundacional de un método comparativo, co- tratado dado el predominio de la corriente interpretativa de la -
antropología médica que, salvo excepciones, no ha interrogado sus
mo por su uso ad hoc de la cultura que le permitía la asimi-
supuestos teóricos. 77 Desde la difusión de la categoría por Simons
lación de categorías psiquiátricas "exóticas'?6·xvHI y Hughes, su uso se ha expandido hasta su superposición con la
Por otra parte, la antropología psiquiátrica es un cam- noción de desorden étnico de Devereux. y no ha podido desligarse
po heterogéneo y heteróclito de investigación cuya caracteri- aún de la connotación exotista heredera de Kraepelin, que buscaba
establecer equivalencias entre trastornos de "ultramar" con la
zación será provisoria con el fin de ilustrar la dimensión cul-
nosología psiquiátrica europea. 78
tural de la práctica psiquiátrica hegemónica. Las influencias En términos generales, un SFC puede ser definido como
provienen de la sociología de las enfermedades mentales de una "constelación de síntomas que ha sido definida como una
Bastide, 67 la sociología de la desviación/2 el interaccionismo enfermedad" en una cultura dada, y satisface los cuatro siguientes
criterios: 1) no puede ser comprendido fuera de un contexto cultural
simbólico,33 la Escuela de Palo Alto,34 y de la obra de los filó-
o subcultural dado; 2) su etiología traduce y simboliza valores y
sofos Michel Foucault y, más recientemente, Ian Hacking.68·69 normas centrales de esta cultura; 3) el diagnóstico se basa en
Algunos trabajos que podríamos calificar de representati- tecnologías e ideologías propias a esta cultura. y 4) un tratamiento
vos de este campo corresponden a Kleinman y Good, Young, eficaz no puede ser realizado sino por miembros de esta cultura. 79
Biehl, Fassin y Rechtman y Kitanaka?0-74 En términos amplios, La principal crítica a la categoría es que cualquier
padecimiento, sea este propio de la biomedicina o de un sistema
este campo en construcción tiende a romper los límites de las médico subalterno (indígena o popular). cumple los criterios antes
categorías psiquiátricas para negociar las definiciones con- señalados, ya que no es posible comprenderlos fuera de su propio
ceptuales apropiadas en un esfuerzo que Lézé ha sintetizado sistema cultural. La utilidad heurística, por tanto, se ve reducida,
como la posibilidad de una sociología de la salud mental.35 salvo que el interés se limite al estudio etnomédico y se excluyan
las dimensiones sociales. políticas e históricas en que se expresan
A modo de corolario, dejaremos planteado el debate tal los padecimientos. Para un ejemplo, remítase al denominado
vez más actual de la aproximación antropológica a la salud "síndrome norafricano" o al caso de la "histeria ártica", que ha sido
mental, que es a su vez una síntesis de las diversas tenden- revelado recientemente por el historiador Lyle Dick en Canadá. 65
cias teóricas y empíricas que se han esbozado. Rechtman Para un giro "poscolonial" en el análisis, véase Good y otros. 80
 --- ···-·
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:'.,

CAPÍTULO 28 Proceso salud-enfermedad mental-atención

mías y la inclusión de categorías como los "síndro- En este sentido, es posible retomar la propuesta de Mar-
mes de filiación cultural" (cuadro 28-2). tínez de tres grandes ejes de trabajo. 36
b) El submodelo etnomédico se caracteriza por la des-
1. La investigación epidemiológica y etnográfica de tipo
cripción etnográfica de categorías nativas cataloga-
comparativo de los trastornos mentales. Esta línea pue-
das como "síndromes de filiación cultural': idioms of
de considerarse el eje central de la psiquiatría transcul-
distress o "modelos explicativos de los padecimien-
tural y la etnopsiquiatría clásicas.
tos" (cuadro 28-3).
2. La asistencia psiquiátrica en contextos interculturales y
2. En contraposición, el modelo antropológico general el debate sobre las políticas públicas de salud mental.
parte de la premisa de que la enfermedad y los sistemas Esta orientación constituye el campo de la psiquiatría
explicativos no resumen el conjunto del problema de cultural entendida stricto sensu.xx
investigación. XIX La propuesta permite observar que la 3. El análisis de la psiquiatría como sistema cultural. Este
discusión de fondo sobre el pluralismo médico debe campo aparece más vinculado a la antropología y socio-
superar la reificación de la cultura a través de catego- logía médicas, aunque también a la teoría psiquiátrica y
rías ad hoc descontextualizadas y avanzar hacia una a la historia de la psiquiatría.
agenda de investigación amplia e interdisciplinaria.

A~' ·Actividades de evaluación····

1. Señale las principales críticas al enfoque culturalista en 3. Explore en catálogos hemerográficos y encuentre dos
el campo de la salud mental y vincúlelas al menos a dos publicaciones académicas a texto completo en el cam-
de los siguientes debates contemporáneos: po de la epidemiología psiquiátrica que adopten una
perspectiva transcultural. A continuación analice su
a) El sustento teórico de los síndromes de filiación cul-
propuesta metodológica desde la noción de falacia de
tural.
la categoría y evalúe si los investigadores emplearon
b) La incorporación de los factores culturales en los
alguna herramienta para paliar este problema.
sistemas de clasificación psiquiátrica internacional
4. Describa por lo menos cuatro características de la psi-
(DSM; Guía Latinoamericana de Diagnóstico Psi-
quiatría de orientación biomédica que permitan defi-
quiátrico).
nirla como un sistema cultural específico.
e) El modelo de estrés de aculturación y la atención de
5. Describa un centro de salud mental que atienda pobla-
salud mental de población migrante.
ción indígena o migrante en su ciudad y señale al me-
2. Profundice en el contexto histórico, político y cultural nos cinco medidas de adaptación cultural del proceso
haitiano y plantee áe modo sintético dos hipótesis po- de atención, o en su defecto destaque explícitamente
sibles para explicar la emergencia de la etnopsiquiatría las instancias (cinco) en las que sería necesario adoptar
en esta nación. estas medidas.

__....__ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ______
_... Citas adicionales )

A falta de un término más apropiado hemos restringido el pensamiento y acción; desarrolla, así, configuraciones cultu-
concepto de "proceso salud/enfermedad/atención" (Menén- rales para definir la personalidad de diversos grupos étnicos:
dez, 1981) al estudio de las "enfermedades mentales" y de la los Zuñi, en Nuevo México, a quienes llama "apolíneos"; los
"salud mental'; introduciendo el adjetivo "mental'; con la pre- dobuanos en Melanesia y los Kwakiutl en la costa noroeste
caución de tomar distancia crítica del dualismo mente/cuer- de Norteamérica, a quienes señala como "dionisíacos':
po inherente al término. 37 Mead, a su vez, contrapone en Sexo y temperamento en
11 La importancia histórica de Tótem y Tabú radica en el plan- tres sociedades primitivas a tres grupos étnicos vecinos en Pa-
teamiento de una teoría sobre la universalidad del complejo púa-Nueva Guinea según los roles de género y el "tempe-
de Edipo, al comparar el desarrollo de las neurosis infantiles ramento" de sus congéneres; distingue, de este modo, a los
con la institución del totemismo y la práctica de la exogamia "pacifistas" Arapesh de los "violentos" Mundugumor, diferen-
como defensas contra el incesto en las mal llamadas socie- ciándose ambos de los Tchambuli, en quienes observa una
dades primitivas. 38 Otras obras "etnológicas" de Freud, de inversión de los roles de género tradicionales. 6
acuerdo a Laplantine, 9 corresponden a Malestar en la cultu- Linton, más tarde, consolida el enfoque configuracional
ra, El porvenir de una ilusión y Moisés y la religión mono- en una síntesis que amalgama en la noción de personalidad
teísta?9·40 los rasgos observados de acuerdo al estudio de su frecuencia
111 Benedict desarrolla, primero, en Patterns of culture, un mo- entre los miembros de una sociedad, introduciendo como
delo psicologista de la cultura, al reducirla a un patrón de variable al esta tus sociaJ.7·41
·....
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SECCIÓN V Relación médico-paciente

Herskovits, finalmente, siguiendo el legado boasiano, can y emerge un interés notorio por los aspectos psicológicos
otorga un rol central a la defensa del relativismo cultural, centrados en la sexualidad y el suicidio, sin perder el contacto
según el cual la conducta de un grupo debía ser evaluada a la con sus amigos mojaves. En adelante, obtiene diversos pues-
luz del contexto cultural específico. Se cierra, de esta mane- tos de investigación en el medio hospitalario estadounidense
ra, el círculo mediante el cual desarrollo psíquico es consi- y adquiere dicha nacionalidad. Después de la Segunda Gue-
derado el desenlace de una sobredeterminación cultural. 8 rra Mundial regresa a Francia donde se inicia en el psicoaná-
IV La psiquiatría colonial ha sido un campo insuficientemente lisis con Marc Schlumberger. En 1944 enseña francés en la
explorado, particularmente en América Latina. Para un es- Universidad de Columbia y parte a Haití a dictar cursos de
tudio de la psiquiatría colonial en África contamos con el Sociología en Puerto Príncipe, donde conoce a Louis Mars.
trabajo de McCulloch sobre la obra de Carothers y otros En 1946, prologa la obra de Mars señalándola como "el pri-
médicos que describieron bajo parámetros racistas la "men- mer libro de síntesis de la psiquiatría comparada en ser publi-
te africana·:u Sobre las implicancias políticas de esta "etno- cado sin importar lengua o país cual que fuere': Más tarde
psiquiatría" como el propio )ohn Collins Carothers definió a obtiene un puesto en la Clínica Menninger de Topeka, Kart-
su ámbito de investigación, véase el trabajo de Fassin, parti- sas, centro especializado en la atención de veteranos de gue-
cularmente el apartado sobre la "psicología de los Mau Mau" rra, donde su ejercicio del psicoanálisis es limitado, ya que
en tanto instrumento de la administración colonial. 42 Para carece del título de médico que otorga la legitimidad profe-
un ejemplo de racismo científico, baste la definición de una sional entre los psicoanalistas estadounidenses. Apoyado por
entidad psiquiátrica denominada "drapetomanía" caracteri- Géza Róheim, prosigue su formación analítica con Robert
zada como trastorno observado en los esclavos estadouni- )okl. En 1956 deja !<ansas, y comienza a enseñar etnopsiquia-
denses que consistía en unas ansias irrefrenables de fugarse tría en la Facultad de Medicina de la Universidad de Temple
de los campos de cultivoY en Filadelfia. En 1963 es invitado por Roger Bastide y Claude
V Note que Kraepelin, considerado el fundador de la psiquia- Lévi-Strauss a enseñar en la Escuela Práctica de Altos Estu-
tría "científica'; rechazaba la teoría psicoanalítica ya que su dios de París, donde dicta un seminario de Etnopsiquiatría
hipótesis de base radicaba en una etiología biológica común durante más de diez años en el cual se forman numerosos
de los trastornos mentales, verificable a través de la investiga- antropólogos, psicólogos y psiquiatras, entre los cuales se en-
ción clínica comparativa, en síndromes psiquiátricos univer- cuentran Fran<;ois Laplantine y Tobie Nathan, entre muchos
sales, que en el caso de las psicosis estaban representados por otros. 1.._.5
la dementia praecox (que sería renombrada por Bleuler como · VIl Una recopilación de su producción bibliográfica puede ser
esquizofrenia) y la psicosis maníaca-depresiva."" Para una re- consultada en el sitio: http:/ /www.ethnopsychiatrie.net/
visión más detallada sobre la obra de Kraepelin y su vincula- actu/bib!GD.htm
ción sobre los usos de la cultura, véase Martínez-Hernáez Á VIII Neils Bohr presenta una generalización del Principio de in-
(2000).2 6 certidumbre de Heisenberg a otros campos del conocimien-
VI La biografía de Devereux ilustra en parte la compleja trama to. El principio de incertidumbre se refiere, en física cuántica,
del siglo xx en la que se formó. En breves líneas sintetizare- a "afirmar la imposibilidad de determinar (medir) simultá-
mos los hitos más importantes. Nació en Lugoj, en la región neamente y con la misma precisión la posición y el momento
histórica de Transilvania en 1908, entonces parte del antiguo de un electrón. En efecto, cuanto mayor es la exactitud con
Imperio Austro-Húngaro, en una familia burguesa de origen que medimos ra posición de -un electrón (en un instante de-
judío, con el nombre de Giorgy Dobó. En su infancia domina terminado), tanto más imprecisa será la determinación de su
cuatro lenguas: francés, alemán, húngaro y rumano. Con la momento, y a la inversa. Todo ocurre como si el experimento
anexión de Transilvania a Rumania en 1918, su adolescencia a que se somete al electrón lo 'obligase' a tener una posición o
se desarrolla en un contexto de ferviente nacionalismo ru- bien un momento precisos': 19
mano en el cual se dicta el primer decreto de cuotas que limi- IX Las analogías señaladas por Freud serían entre la religión y la
ta el ingreso de los judíos a la universidad. En 1926, luego del neurosis obsesiva, entre la filosofía y la esquizofrenia, y entre
suicidio de su hermano mayor, se va a París con el fin de es- la histeria y el arte dramático, lo cual no implica, por supues-
tudiar física con Marie Curie y jean Perrin. Abandona a los to, establecer relaciones de causalidad. 9 V éanse las referencias
dos años los estudios de física. Sigue un breve aprendizaje de a las obras "etnológicas" de Freud en la nota !l.
librero en Leipzig. En 1929 regresa a París y se inscribe en el X La desculturación puede ser caracterizada a través de dos
Instituto de Lenguas Orientales para estudiar la lengua mala- fenómenos "patológicos" de la cultura. El primero, denomi-
ya. Al mismo tiempo sigue los cursos de Maree! Mauss y Lé- nado desculturación neurótica, refleja un proceso de rituali-
vy-Bruhl en el Instituto de Etnología. En 1932 cambia su zación de significación vacía donde el símbolo deviene solo
nombre por el cual será reconocido. En 1933 obtiene una repetición del signo, y es posible observarlo en la "neurosis de
beca para realizar trabajo de campo en Estados Unidos (pue- limpieza" en las amas de casa suizo-alemanas. El segundo,
blo Hopi) y la Indochina francesa, donde estudia a la etnia denominado desculturación psicótica, implica una desimbo-
Sedang durante 18 meses. En 1935, es apoyado por sus pro- lización de las relaciones humanas, que Devereux señala en el
fesores franceses para seguir un doctorado en Antropología fenómeno de los "cultos cargo" en Melanesia.L 9
en la Universidad de California en Berkeley, con Alfred XI Roger Bastide estudió la transculturación en Brasil, donde
Kroeber, discípulo de Franz Boas. Siendo Kroeber especialis- vivió y enseñó sociología durante 20 años, así como lo hizo
ta en los pueblos indígenas de California, Devereux defiende Fernando Ortiz en Cuba. En Brasil describió a los quilombos
en 1938 una tesis titulada "La vida sexual de los Indios Moja- (en otros lugares de América Latina conocidos como palen-
ves': A partir de ese momento sus publicaciones se multipli- ques), aquellas organizaciones de esclavos en revuelta contra
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CAPÍTULO 28 Proceso salud-enfermedad mental-atención

el ejército portugués, como un proceso de resistencia con- drás Zempléni, etnólogo colaborador del equipo que enton-
tra-aculturativa en respuesta a una aculturación avanza- ces r_eali~a_ba su tesis sobre la eficacia de los rituales de cura-
da.'0·21 Devereux describió asimismo un proceso que llamó ción entre los lebu y los wólof;26 y la psicoanalista Marie-
aculturación antagonista, caracterizado por la incorporación Cécile Ortigues y esposo filósofo Edmond Ortigues, que pu-
de elementos (medios o técnicas) de la cultura dominante blican juntos en 1966, L'Oedipe africain. 55
con el fin de "evitar" la aculturación forzada. 19 XVI La práctica etnopsiquiátrica de Tobie Nathan ha sido objeto
XII La producción antropológica de Bastide podría calificarse de de una intensa polémica en Francia sobre el uso político del
etnopsiquiátrica en un sentido amplio y genérico al contrastar dispositivo clínico, cuyo detalle escapa al objetivo de esta
su experiencia de análisis etnográfico y sociológico con teo- revisión: para una primera lectura véase la crítica de Fassin y
rías sociales sobre la enfermedad mental. Ésta puede encon- la respuesta del autor. 56·57 Dos textos de la obra de Nathan han
trarse en Sociología y psicoanálisis (1950), Sociología de las sido traducidos al castellano. 58 •59 Algunas revisiones de esta
enfermedades mentales (1965) y El sueño, el trance y la locura experiencia pueden ser consultadas desde la antropología, la
(1972). 21 Para profundizar en el estudio de las religiones afro- filosofía y la lingüística. 60· 64
brasileras en tanto fenómeno original de transculturación XVII En 1963 la revista cambiará a Transcultural Psychiatric
véase El Candomblé de Bahía (1958). Research Review, y a partir de 1997 hasta la actualidad pasará
XIII Antaine Porot, profesor fundador de la Escuela Argelina de a denominarse Transcultural Psychiatry. Esta publicación es
psiquiatría en la primera mitad del siglo xx que representa la el órgano de difusión oficial de la Sección de Psiquiatría
doctrina alienista abocada al estudio de la "mentalidad pri- Transcultural de la Asociación Psiquiátrica Mundial, la cual
mitiva'; sostuvo que el "indígena de Argelia" tenía sus faculta- fue fundada por H.B.M. Murphy en 1970.65
des mentales superiores poco o nada desarrolladas, tesis que XVIII A esta sinopsis habría que agregar la influencia relativa, al
le permitía explicar su tendencia a la criminalidad.52 menos en el ámbito teórico, de la antipsiquiatría y la crítica
XIV Ernesto de Martina, formado como historiador, influido tan- del modelo manicomial, que tuvo momentos de auge en la
to por Benedetto Croce como por Antonio Gramsci, mili- _Italia de los setenta, aunque su relación con la teoría social
tante comunista y especialista en historia de las religiones, es fuera predominantemente instrumental. 56
reconocido póstumamente como uno de los indispensables XIX Se trataría de una línea de continuidad con la vertiente crítica
en la formación de la antropología social italiana.'9 •53 de la etnopsiquiatría. Para una revisión a profundidad. 24
XV En el equipo de Fann, se destaca la participación de Henri XX Rechtman ha criticado agudamente el enfoque multicultural,
Collomb, psiquiatra que inició la transformación del Hospital particularmente en la atención de población migran te, donde
de Fann y fundó la revista Psychopathologie africaine; 54 An- retoma las críticas a la etnopsiquiatría aplicada francesa.' 6

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SECCIÓN V Relación médico-paciente

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CAPÍTULO 28 Proceso salud-enfermedad rmmtal-atención

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 .. ____ .;._. ___ . ... - ---------·- -·-·---··········--
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 SECCIÓN

VI

Modelos, saberes y formas

de atención de los padecimientos*'
Eduardo L. Menéndez

Conceptos clave del hecho de que la autoatención constituye la modalidad

más generalizada de atención de las dolencias.
Modelos--Saberes • Formas de atención • Biomedicina Los diversos saberes y formas de atención de la enfer-
• Modelo médico hegemónico • Autoatención medad que operan en una sociedad determinada tienen que
• Automedicación • Autocuidado • Medicalización ver con las condiciones religiosas, étnico-culturales, políti-
co-económicas, técnicas y científicas que han dado lugar al
Introducción desarrollo de formas y saberes que suelen ser considerados
antagónicos, especialmente entre la biomedicina y la mayo-
Desde una perspectiva antropológica, cuando se habla de ría de los otros saberes. Para gran parte de los antropólogos,
modelos, saberes y formas de atención y prevención de pa- la medicina tradicional latinoamericana presenta caracterís-
decimientos, no sólo se piensa en los de tipo biomédico, ticas que no sólo se diferencian, sino que se oponen a deter-
sino en todos los saberes y formas de atención que buscan minadas concepciones y técnicas de la biomedicina. Lo mis-
prevenir, dar tratamiento, controlar, aliviar o curar un pa- mo sustentan los representantes de la denominada medicina
decimiento determinado, lo cual implica asumir una serie científica respecto a la medicina tradicional y a la mayoría
de presupuestos que contextualizan nuestra perspectiva.' de los saberes populares, generando una visión antagónica y
En primer lugar, se asume que al menos en las socieda- mutuamente excluyente entre estos saberes.
des europeas y americanas actuales existe toda una variedad Si bien dichas diferencias existen, por lo general tien-
de saberes y formas de atención de los padecimientos, que den a ser registradas y analizadas por los investigadores a
utilizan diferentes indicadores y técnicas de diagnóstico pa- través de las representaciones sociales e ideológicas, y mu-
ra la detección de problemas de salud, así como diversos ti- cho menos en términos de las prácticas sociales de los indi-
pos de tratamiento e inclusive diferentes criterios de cura- viduos y grupos involucrados, lo cual refuerza una concep-
ción. ción dominante de antagonismos más que de articulacio-
Pero, además de reconocer esta diversidad, cuando nos nes transaccionales entre los diferentes saberes y formas de
referimos a los saberes y formas de atención, lo prioritario atención. Más aún, considero que el reconocimiento de es-
no es pensarlos sólo en términos de eficacia técnica o de tas oposiciones suele darse sobre todo a través de las repre-
significaciones culturales, sino en reconocer su existencia, sentaciones técnicas y sociales de los terapeutas de los di-
dado que el sector salud (SS) y la biomedicina oficiales tien- ferentes saberes, pero mucho menos en el ámbito de las
den a negar, ignorar o marginar a la mayoría de los saberes y prácticas de los individuos y colectivos sociales que recu-
formas no biomédicos de atención de las dolencias, pese a rren a ellos, que tienden más a integrar los diferentes sabe-
ser utilizados por diferentes sectores de la población, aparte res que a antagonizarlos, excluirlos o negar unos en fun-
ción de otros.
Lo que predomina en las sociedades actuales, dentro de
"Tomado de Citarella, Zangari y Campos (2010). Yachay Tinkuy. Salud e
los diferentes conjuntos sociales estratificados que las cons-
intercu/turalidad en Bolivia y América Latina. PROHISABA/Cooperación tituyen, y más allá de la condición de clase social o de la
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 --------------- - _:_ ·-~~-:-_-...:_._:. ....:_.:_:_:_·_.

SECCIÓN VI Modelo médico de autoatención y modelo alternativo subordinado

dico, término que alude al hecho de que la mayoría de la académicos de sistemas culturales muy distintos del occi-
población en nuestras sociedades utiliza diversos saberes dental. Los casos más conocidos son los de la acupuntura y
médicos y formas de atención no sólo para diferentes pro- la digitopuntur;:¡,n pero conviene subrayar que en varios paí-
blemas, sino para un mismo problema de salud. ses europeos y americanos se han asentado y difundido la
En los países de la denominada sociedad occidental, y medicina china y la medicina ayurvédica en contextos don-
sobre todo en los más desarrollados, se está incrementando de antes no existían estas tradiciones académicas. Y algo si-
el uso de las medicinas alternativas o paralelas, y si bien di- milar se puede decir del budismo zen que fue apropiado en
cho incremento sería hasta cierto punto una reacción a ca- términos de posibilitar una mejor "salud mental'; y que fue
racterísticas concretas de las orientaciones biomédicas, éste tempranamente impulsado en esa dirección por autores de
no es sin embargo el factor decisivo, por lo menos respecto enorme influencia como E. Fromm en los decenios de 1950-
a determinados procesos. Por ejemplo, se suele decir que el 1959 y 1960-1969.
desarrollo de ciertas medicinas alternativas surge en gran Si bien parte de este desarrollo se debe a procesos de
medida impulsado por el rechazo al tipo de relación médi- migración masivos, implica no sólo el asentamiento de tra-
co-paciente que ha ido configurando e imponiendo la bio- bajadores migrantes, sino también de sus sistemas de aten-
medicina, el cual excluye, niega o subordina la palabra del ción; en otros casos se debe a un proceso de apropiación
paciente. Aunque esta afirmación es parcialmente correcta, originado por determinados sectores sociales de los propios
conviene subrayar que varias de las medicinas alternativas y países occidentales.
delas denominadas "tradicionales" pueden ser tan excluyen- Éstos y otros procesos han impulsado una constante di-
tes de la palabra del paciente y tan asimétricas en cuanto al versidad de saberes y de formas de atención que, por supues-
trato con el paciente como la biomedicina, y algunas mucho to, adquieren una dinámica y diferenciación específica en
más. Para varias de estas medicinas la asimetría -inclusive cada contexto, pero cuyo eje está en la enfermedad y no en la
en el uso de la palabra- es condición necesaria para atender salud. Aunque la preocupación central de casi todas las for-
los padecimientos y por tanto para "curar': mas de -atención y saberes es la salud, e inclusive la biomedi-
Pero la expansión constante de las denominadas medi- cina habla de producir salud, de salud positiva o de estilos de
cinas alternativas y la recuperación de formas de la medicina vida saludables, lo cierto es que la totalidad de las actividades
popular no obedecen sólo a reacciones contra la biomedici- de los diversos saberes y formas de atención actúan básica-
na. Estos procesos reactivos frente a la medicina alopáti- mente respecto a los padecimientos y las enfermedades, y no
ca no son los únicos ni los principales factores de tal desa- respecto a la producción de salud. Y esto es así no sólo por
rrollo. Incluso se pueden mencionar procesos paradójicos. iniciativa de los curadores, sino porque lo solicitan los indi-
Por ejemplo, en el caso de los saberes denominados tradicio- viduos y grupos sociales, ya que éstos demandan acciones
nales y populares constatamos que algunas de sus activida- sobre sus dolencias más que sobre su salud.w
des más emblemáticas han sido impulsadas en años recien- Lo anterior no significa que se ignore el hecho de que,
tes por actores que constituyen uno de los pilares de la especialmente en las sociedades capitalistas más desarrolla-
biomedicina. Me refiero a la industria químico-farmacéuti- das, se incrementa la población que recurre a difer~nt~s ti-
ca, que en los últimos tres decenios ha desarrollado una no- pos de acciones procurando mejorar sus propias condicio-
table y creciente producción de compuestos elaborados a nes de salud individuales, aunque a través de un enfoque
partir de hierbas medicinales, dado el incremento del consu- muy medicalizado, pese al uso cada vez más generalizado de
mo de estos productos por los sectores sociales de mayores formas alternativas de atención y prevención.
ingresos. Más aún, en varios países latinoamericanos, inclui-
do México, no son pocos los estudiosos de la medicina her- Los conjuntos sociales como eje
bolaria que ahora se dedican principalmente a la producción
y comercialización de dichos productos. de la atención de los padecimientos
En cada sociedad, los diferentes grupos sociales utilizan Si bien es conveniente estudiar los distintos saberes y formas
formas de atención tradicionales/populares específicas, pero de atención a través de la relación curador-paciente, consi-
es importante subrayar que la mayoría de las mismas están dero que desde un punto de vista metodológico la identifi-
dejando de ser patrimonio exclusivo de determinados secto- cación y análisis de las formas de atención debería abordarse
res sociales, culturales o étnicos. Éste es un proceso constan- primero a través de la descripción de lo que hacen, usan y
te, pero que ha cobrado una dinámica más acelerada en las dicen los individuos y grupos sociales para atender sus pa-
últimas décadas debido a fenómenos como la expansión de decimientos, y no a partir de los curadores biomédicos, tra-
la industria químico-farmacéutica, las migraciones naciona- dicionales o alternativos.
les e internacionales y la globalización de los medios de co- En términos metodológicos, se debería iniciar la des-
municación masiva. cripción a través de los individuos y los conjuntos sociales
Otro factor a considerar es que en las sociedades deno- porque a partir de los mismos, y en especial de la "trayectoria
minadas occidentales se constata la presencia de saberes y del enfermo'; se pueden identificar todas, o cuando menos la
formas de atención de la salud que corresponden a saberes mayor parte de las formas de atención que intervienen en un
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CAPÍTULO 29 Modelos. saberes y formas de atenciffn de los padecimientos

contexto determinado, lo cual sería difícil de obtener -por utilizan los diferentes actores sociales involucrados, y espe-
muy diversas razones- si partimos inicialmente de los cura- cialmente el personal biomédico, los curadores tradiciona-
dores, o inclusive de la relación curador-paciente centrada les, los curadores alternativos y los diversos grupos sociales
en un solo tipo de curador. "legos·; lo cual posibilitaría observar las características de los
Pero, además, a través de los individuos y conjuntos so- diferentes perfiles adoptados, así como las convergencias y
ciales se pueden observar el uso articulado de los saberes y divergencias. Este tipo de aproximación, que aplicamos par-
formas que utilizan y no los usos excluyentes. 1 Si partiéra- ticularmente en el estudio de comunidades rurales y urba-
mos del punto de vista de cada curador, de cada saber, lo nas de Yucatán 2 y de Guanajuato, 3 contribuiría a desarrollar
más previsible sería que termináramos por ignorar o excluir una epistemología de los saberes -incluidos los comporta-
a los otros saberes o, por caer en un reconocimiento crítico mientos- respecto a los procesos de s/e/a, que ayudaría a
y estigmatizado de los mismos, así como la tendencia a foca- comprender la racionalidad de las acciones desarrolladas
lizar la descripción en el saber específico que cada curador por los individuos y grupos sociales, como también la racio-
representa. Si bien es a través de las perspectivas y de las nalidad de los diferentes tipos de curadores, lo cual allanaría
prácticas de los diferentes actores significativos como pode- el camino para desarrollar estrategias que articulen y utili-
mos detectar la variedad de articulaciones generadas en cen dichos saberes.
torno a los padecimientos que éstos experimentan, sólo a Los procesos sociales, económicos y culturales facili-
través de los "pacientes" podemos registrar la variedad de tan el desarrollo de diferentes formas de atención a partir
formas de atención que utilizan y articulan con el objetivo de las necesidades y posibilidades de los diversos indivi-
de reducir o solucionar sus problemas de salud. duos y conjuntos sociales. Y al señalar esto pienso tanto en
Si el sector salud quiere conocer o implementar el sis- las estrategias de supervivencia desarrolladas por perso-
tema de atención real que utilizan los individuos y los con- nas en situación de marginalidad y extrema pobreza (o que
juntos sociales, debería identificar, describir y analizar las están cayendo en situación de pobreza) como en indivi-
diferentes formas y saberesque los individuos y los con- duos que, en su búsqueda de una especie de eterna juven-
juntos sociales manejan respecto a la variedad de padeci- tud frecuentemente homologada a la salud, encuentran en
mientos reales e imaginarios que reconocen como factores ciertas prácticas o sustancias la posibilidad imaginaria y
que afectan a su salud. Naturalmente, esto no supone res- momentánea de lograrla. Del mismo modo, también pien-
tringir la identificación de los padecimientos ni de los sa- so en la adhesión de otros grupos a prácticas religiosas que
beres y formas sólo a los reconocidos por individuos y proporcionarían al individuo un "equilibrio" psicobiológi-
conjuntos sociales, sino que éste es el punto-a-e partida pa- co que va más allá del ámbito inmediato de la enfermedad
ra establecer la existencia de los diferentes saberes y for- que padece.
mas de atención que los grupos reconocen y que, sobre Las carencias económicas, la existencia de enfermeda-
todo, utilizan. des incurables (o, si se prefiere, todavía no curables), así co-
Aclaro que si bien propongo metodológicamente ini- mo la búsqueda de soluciones a males existenciales condu-
ciar la descripcióñ por los sab~res y experiencias de los indi- cen a la búsqueda y a menudo a la creación o resignificación
viduos y grupos que padecen un problema determinado, de las formas de atención.
ello por sí solo no asegura la detección de los diferentes sa- Frente a determinados tipos de "alcoholismo" para los
beres y formas utilizados si no existe una clara opción meto- cuales la biomedicina tiene üfia eficacia limitada, los propios
dológica de observarlos. conjuntos sociales han desarrollado grupos de autoayuda,
La mayoría de los estudios antropológicos sobre los como Alcohólicos Anónimos, forma de atención que evi-
procesos de salud/enfermedad/atención (de ahora en ade- dencia una mayor eficacia comparativa con cualquier otro
lante proceso s/e/a) que ocurrían en los grupos étnicos ame- tipo de atención específica respecto a este problema, al me-
ricanos, no incluía la atención biomédica ni el uso de pro- nos en ciertos contextos. Pero existen grupos que han crea-
ductos relacionados con el saber biomédico por parte de do otras estrategias frente al "alcoholismo'; por ejemplo, los
esos grupos, pese al constante incremento de su uso, ya que "juramentos a la Virgen" en el caso de México, o el uso de la
lo que interesaba a los antropólogos era el estudio de las for- brujería en el suroeste de Estados Unidos, 4 que también pre-
mas y saberes tradicionales y no dar cuenta del conjunto y la sentan resultados en el control del consumo patológico del
variedad de las prácticas y representaciones utilizados por alcohol y en la disminución de los daños ocasionados por
los grupos étnicos para atender y dar solución a sus proble- dicho consumo.
mas de salud. Partiendo de los comportamientos de los individuos y
Por eso se subraya la opción metodológica de no sólo grupos respecto a sus padecimientos (se alude aquí a con-
incluir a los diferentes actores significativos, sino de trabajar juntos sociales estratificados y/o diferenciados a través de
con las diversas representaciones y prácticas que los indivi- condiciones ocupacionales, económicas, étnicas, religiosas,
duos y grupos utilizan en relación al proceso s/e/a. Esta de género, etc., que operan en diferentes contextos latino-
aproximación implica identificar y construir los perfiles epi- americanos), encontramos que los mismos utilizarían los si-
demiológicos y las estrategias de atención que desarrollan y guientes saberes y formas de atención:
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SECCIÓN VI Modelo médico de autoatención y modelo alternativo subordinado

• Saberes y formas de atención de tipo biomédico im- El otro nivel se refiere a la integración de dos o más sa-
plementados por médicos y personal paramédico que beres y formas de atención por individuos y grupos que su- a
trabajan en los tres niveles de atención respecto a pa- fren algún padecimiento -lo que se puede constatar sobre e
decimientos físicos y mentales, y que incluyen saberes todo a través de la denominada carrera del enfermo-, y ¡::
preventivos de tipo biomédico. Dentro de la atención añadimos que este tipo de articulación representa el caso r
biomédica pueden reconocerse formas antiguas (y más frecuente, dinámico y difundido. S
comparativamente marginales) como son la medicina Naturalmente, otras fuerzas sociales operan en este e
naturista, la balneoterapia o la homeopatía. También proceso de relación entre los diferentes saberes y formas de S
deben incluirse las diferentes formas de psicoterapia atención, como es el caso de ciertas organizaciones no gu- e
individual, grupal y comunitaria gestadas por lo me- bernamentales (ONG) en el campo de la salud reproductiva e
nos en parte desde la biomedicina. o el de la propia industria químico-farmacéutica que promo-
• Saberes y formas de atención de tipo "popular" y "tradi- cionan cada vez más los medicamentos de origen herbolario. e
cional" expresados a través de curadores especializados Pero, desde nuestro punto de vista, son las actividades im- 1
como hueseras, culebreros, brujos, curanderos, parte- pulsadas por los individuos y grupos sociales las que generan
ras empíricas, espiritistas, yerberas, chamanes, etc. la mayoría de las articulaciones entre los diferentes saberes y
Aquí debe incluirse el papel curativo de ciertos santos o formas de atención a través de sus usos, y superando fre-
figuras religiosas tanto cristianas como de otros cultos, cuentemente la supuesta o real diferencia o incompatibilidad
así como el desarrollo de actividades curativas por parte que pueda existir entre ellos, dado que dichas incompatibili-
de grupos religiosos como los pentecostales o los caris- dades y diferencias resultan relegadas a un segundo plano
máticos. por la búsqueda de una solución pragmática a sus problemas
• Saberes y formas de atención alternativos, paralelos o de salud."
new age, que incluyen a sanadores, ]:Jio_energéticos, nue- Aunque algunas articulaciones surgen de los propios
vas religiones curativas de tipo comunitario, etcétera. terapeutas, éstos tratan de mantener su propia identidad co-
• Saberes y formas de atención derivados de otras tradi- mo tales y, desde esa perspectiva, la articulación se mani-
ciones médicas académicas: acupuntura, medicina ayur- fiesta a través de una apropiación de técnicas, pero tratando
védica, medicina china, etcétera. al mismo tiempo de mantener la diferencia, hegemonía o
• Saberes y formas de autoatención que se manifiestan a exclusión al seguir proponiendo su propia forma de curar
través de dos tipos básicos: como la más idónea. Esta manera de actuar es la predomi-
nante en la biomedicina, que si bien constituye-la forma de
- Las centradas en los grupos primarios "naturales'; en
atención más dinámica y en expansión dentro de un merca-
especial en el grupo doméstico.
do competitivo de saberes, dicho proceso no se reduce a la
- Las organizadas en términos de grupos de autoayuda
dimensión económica, sino que incluye aspectos ideológi-
referidos a padecimientos específicos: AA, Neuróti-
cos, sociales y técnicos relacionados con el mantenimiento y
cos Anónimos, Clubes de Diabéticos, padres de ni-
el desarrollo de la identidad profesional y de su hegemonía.
ños con síndrome de Down, etcétera.
Podemos constatar este proceso en uno de los campos
Esta clasificación podría ampliarse o modificarse, según menos legitimados dentro del saber biomédico, es decir, el
otros autores y objetivos, pero queremos subrayar que no referido a la salud mental, que se caracteriza por una actitud
las consideramos como formas estáticas y aisladas cada una profesional ecléctica según la cual, y en función del objetivo
en sí misma, sino que asumimos la existencia de un proceso terapéutico, la psiquiatría utilizaría todas aquellas estrate-
dinámico entre los diferentes saberes y formas de atención. gias y orientaciones biomédicas que demuestren cierto gra-
Es decir, que éstos operan de manera específica o a través de do de eficacia, pasando por tanto a segundo plano la funda-
la articulación con otras formas y saberes. mentación teórica de los rasgos diferenciales de cada una de
Dicha dinámica opera al menos en dos niveles: el que ellas. El pragmatismo psiquiátrico, expresado especialmente
se refiere a las relaciones establecidas entre las diversas for- a partir del DSM-111-R, se impondrá cada vez más, sobre to-
mas de atención a través de sus diferentes operadores (y así do en las instituciones oficiales."1
vemos cómo la biomedicina se apropia, en determinados Pero debemos reconocer que apenas una pequeña parte
contextos, de la acupuntura o de la quiropráctica, y en otros de la psiquiatría recurre a formas de atención desarrolladas
retorna a la tradición herbolaria o incluye grupos del tipo desde perspectivas no médicas, ya que el eclecticismo se re-
de Neuróticos Anónimos como parte de los tratamientos). duce a las diferentes técnicas desarrolladas desde la biome-
De este modo se genera alguna modalidad de articulación dicina y campos afines. Naturalmente, no negamos la exis-
entre diferentes formas de atención, inclusive entre algunas tencia de numerosas experiencias que han incluido desde
que en determinados momentos aparecían como antagó- técnicas chamánicas hasta rituales sociales urbanos, pero
nicas, concretamente en el caso de la actitud biomédica ésta no ha sido la línea dominante (especialmente en el caso
inicial en América Latina hacia los grupos de Alcohólicos mexicano) de la psiquiatría privada ni de la que opera en las
Anónimos. 1" instituciones médicas oficiales.
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CAPÍTULO 29 Modelos, saberes y formas de atención de los padecimientos _L~

Cabe constatar la apropiación y el eclecticismo no sólo Insisto en que este proceso también ocurre con los otros
a través de la biomedicina, sino también en el caso de las saberes y formas de atención que fundamentan su legitimi-
otras formas de atención. En América Latina se verifica un dad e identidad, no -en: la raCionalidad científica, sino en una
proceso permanente en cuyo marco muchos de los sanado- base religiosa o étnica, proponiendo una eficacia comparati-
res populares y tradicionales, además de prescribir o aplicar va inherente al uso exclusivo de estas dimensiones.
sus tratamientos tradicionales, recetan también antibióticos Si situamos el eje en los diferentes conjuntos sociales
o vitaminas como parte de su forma de atención. 5 En el ca- aplicando los criterios señalados previamente, no sólo regis-
so de las parteras llamadas empíricas observamos la utiliza- traremos todos o cuando menos la mayoría de los saberes y
ción de técnicas de inducción del parto de tipo biomédico las formas que se usan realmente, sino que evitaremos caer
desde al menos la década de 1970-1979. en una visión unilateral de los saberes y las formas que fun-
Este proceso de apropiación obedece a varias dinámi- damentan su pretendida exclusividad en lo científico, lo re-
cas, entre las cuales destaco dos: la desarrollada a partir de ligioso o lo étnico, dado que las percibimos a través de los
los propios sanadores en busca de mayor eficacia, lo que múltiples puntos de vista que operan en una comunidad, y
conduce en determinados casos a que los medicamentos que comprenden las perspectivas diferenciadas de los dis-
producidos por la industria químico-farmacéutica sean in- tintos individuos y grupos sociales, incluidos los diversos
cluidos y usados dentro de concepciones culturales tradicio- tipos de sanadores.
nales como ocurre, por ejemplo, con la oposición y comple- Pero el aspecto central es que los individuos y los gru-
mentación ritual entre lo frío y lo caliente, aplicado al uso de pos sociales constituyen el agente que no sólo usa los dife-
la aspirina, la penicilina o el Alka-Seltzer en numerosos gru- rentes saberes y formas de atención, sintetizándolos, arti-
pos étnicos mexicanos. culándolos, combinándolos o yuxtaponiéndolos, sino que
Y la otra es la impulsada por el sector salud a través de son el agente que reconfigura y organiza estos saberes y for-
los programas de atención primaria. Por ejemplo, cuando mas en términos de "autoatención'~ En efecto, además de ser
menos desde el decenio de 1940-1949, el propio sector salud y
la forma de atención más constante frecuente, la autoaten-
mexicano enseñó a personas de las comunidades rurales a ción constituye también el principal núcleo de articulación
aplicar inyecciones, dado que no existían recursos humanos práctica de los diferentes saberes y formas de atención, la
locales previamente formados para hacerlo. Pues bien, resul- mayoría de los cuales no puede fuñcionar plenamente si
ta que muchos de los individuos que recibieron esta capaci- no se articula con el proceso de autoatención. Esta consta-
tación eran terapeutas tradicionales. Fue el Sector Salud el tación es obvia, pero tiende a ser soslayada (cuando noto-
que adiestró a parteras empíricas que terminarían por apli- talmente excluida) del análisis de los servicios de salud.
car una síntesis de elementos tradicionales y biomédicos; fue Una cosa es hablar de convalecencia y otra asumir que el
el Sector Salud el que enseñó a individuos de las comunida- papel decisivo en las actividades de convalecencia corres-
des a extirpar nódulos de personas con oncocercosis y el que ponde al individuo y su grupo a través de acciones de au-
seleccionó a miembros de la comunidad como agentes de toatención.6
salud. Fue el Sector Salud, junto con un número cada vez En varios estudios realizados en diferentes escenarios
mayor de organizaciones no gubernamentales (ONG), el que del contexto mexicano se describe cómo durante la carre-
formó y sigue formando en la actualidad a cientos de promo- ra del enfermo los individuos demandan inicialmente un ti-
tores de salud que suelen utilizar una combinación de técni- po de atención en función del diagnóstico presuntivo que
cas populares y biomédicas, pero en la mayoría de los casos manejan y de otros factores como la accesibilidad física y
impulsados desde objetivos, concepciones y prácticas bio- económica a las diferentes formas de atención que operan
médicas. Este proceso complejo, dinámico y diferenciado es en su contexto de vida. Pero si la primera atención no resul-
claramente perceptible sobre todo si lo registramos a través ta eficaz la reemplazan por la atención de otro tipo de cura-
de las acciones de los individuos y grupos sociales, dado que dor, implicando este cambio una transformación en el diag-
desde la perspectiva de las diferentes formas de atención (no nóstico y tratamiento. El proceso puede agotarse en esta
sólo las de la biomedicina) registraríamos apenas una frac- segunda instancia o dar lugar a la demanda de otras formas
ción de dichas formas de atención, en la mayoría de los casos de atención, que puede traducirse en una nueva demanda de
de manera aislada y sin considerar sus relaciones mutuas. atención a los primeros curadores consultados. Este itinera-
Desde los diferentes saberes y formas de atención, y es- rio no responde sólo al pragmatismo o a la urgencia de los
pecialmente desde el saber biomédico y sus instituciones grupos, sino que se ve impulsado porque los principales in-
asociadas, se tiende a reconocer sólo algunos saberes y for- dicadores diagnósticos que manejan los grupos -pero tam-
mas, ignorando a menudo las actividades curativas más dis- bién los curadores de distinto tipo- permiten que a través
tantes. Pero además, existe la tendencia a generar una visión de los mismos indicadores se diagnostique, por ejemplo,
estigmatizada y excluyente de al menos algunas formas y gastroenteritis o empacho, posibilitando una articulación
saberes, reafirmándose en la idea de que la eficacia, la efi- práctico-ideológica entre las diferentes formas de atención Y
ciencia y la legitimidad corresponden exclusivamente al estableciendo una conexión entre las mismas a través de la
propio saber biomédico. carrera del pacienteY·9
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SECCIÓN VI Modelo médico de autoatención y modelo alternativo g¡bordinado

Este tipo de aproximación epistemológica posibilitaría En los países desarrollados y subdesarrollados denomi- ce
además observar cuáles son las formas de atención más usa- nados occidentales, y pese a la difusión de medicinas parale- dt
das y las que tienen mayor eficacia para eliminar, controlar o las y alternativas, la forma de atención que-más se expande
disminuir determinados daños en términos reales o imagi- directa o indirectamente después de la autoatención, es la nt
narios. De manera similar, se podría registrar cuáles son los biomédica. Pero además, si bien en algunos países occiden- al
factores de tipo económico, técnico o ideológico que obsta- tales se están estableciendo y desarrollando actividades co- a
culizan o facilitan la articulación de las diferentes formas de rrespondientes a otras tradiciones médicas académicas, en fr
atención a través de las prácticas cotidianas de los conjuntos los países que han originado dichas tradiciones como Japón, n:
sociales. India o China, está expandiéndose e inclusive pasando a ser a
A modo de ejemplo me concentraré en los que consi- hegemónica la biomedicina, subalternando o desplazand~ a d:
deramos los dos saberes dominantes de atención a los pa- las medicinas académicas locales. n:
decimientos en un contexto como el mexicano.actuaJ,Yil es Distintos hechos evidencian dicha hegemonía, siendo el d·
decir, la biomédica y la autoatención. Para tal efecto, pri- más notorio el que la biomedicina sea la única forma de
mero describiré algunas características básicas del saber atención que ha conseguido organizar una institución inter- n
biomédico, haciendo hincapié en aquellas que entorpecen nacional a la que se adhieren oficialmente la mayoría de los rr
una mayor y más eficaz articulación con la autoatención, países del mundo actual, como por ejemplo la Organización 1'
y luego haré lo mismo con la autoatención, para concluir Mundial de la Salud (OMS), que además cuenta con filiales b
proponiendo algunos mecanismos de articulación posi- en todos los continentes como la Organización Panamerica- n
bles. na de la Salud (OPS) en el caso de América. Proceso que no e
se da en ninguna otra forma de atención a la enfermedad. b
Éste es un hecho tan obvio que ni siquiera se reflexiona sobre n
La biomedicina: algunos rasgos él en términos del papel hegemónico que cumple y expresa. a
y limitaciones Más allá de la cualidad científica y de la eficacia que e
pueda tener, la biomedicina y la expansión biomédica r·
En principio, recordemos que la biomedicina en tanto insti- constituyen una de las principales expresiones sociales e é
tución y profesión se caracteriza por su constante aunque ideológicas de la expansión capitalista o, si se prefiere, de h
intermitente modificación y evolución y no por su inmovili- occidente, con frecuencia en términos de hegemonía-sub- d
dad, y cuando señalo esto no me refiero sólo a cambios téc- alternidad. Í'
nicos y científicos, sino a cambios e~sus formas dominantes Es el conjunto de estos procesos (que alcanza su mani- e
de organizarse e intervenir tanto en el aspecto técnico como festación más notoria en la e:x:pansión del consumo de me-
en el económico, el social y el profesional. Por lo cual el aná- dicamentos producidos por la industria químico-farmacéu-
lisis que estamos realizando en este texto no se refiere a la tica) el que respalda nuestras interpretaciones. En países
biomedicina que se practicaba en 1850, en 1920 o en 1950, como México, dicha industria, en forma directa o a través
sino a las tendencias-que se desarrollan desde las décadas de del sector salud, ha conseguido colocar algunos de sus pro-
1960-1969 y hasta la actualidad. ductos en los lugares más remotos y aislados del territorio
Subrayo que, desde ciertas miradas ahistóricas, estos nacional como parte de las actuales estrategias de atención
cambios suelen ser leídos en términos de crisis, generando de los diversos grupos; a través de los medicamentos obser-
en casos específicos la idea de que la biomedicina estaría en vamos una constante expansión de la biomedicina en países
una situación de crisis permanente. Más aún, según algunos pertenecientes a otras tradiciones culturales, como son la
autores estaríamos asistiendo a un derrumbamiento de la mayoría de los países africanos y asiáticos.
misma, augurándose su reemplazo más o menos inmediato Pese al carácter evidente de esta tendencia, se alega la
por determinadas formas de atención "alternativas'~ Otras pérdida de importancia de la biomedicina a través de dife-
tendencias, por el contrario, están en una suerte de exitismo rentes argumentos. Aunque la principal causa de este su-
cientificista, que sólo concibe el cambio en términos de pro- puesto declive sería la expansión de las denominadas medi-
greso técnico prácticamente ilimitado, pero que muestra cinas alternativas, otros lo atribuyen a la ineficacia de la
escasa sensibilidad para detectar y explicar los cambios ins- biomedicina, sobre todo en campos como el de la salud men-
titucionales, culturales y económico-políticos que induda- tal, dado que en varios países occidentales se observa no
blemente están afectando el saber médico. sólo una reducida eficacia biomédica para toda una serie de
Me limito a señalar estas propuestas pero sin analizar- padecimientos mentales, sino también un constante des-
las, ya que lo que busco es, por una parte, subrayar que los censo en el número absoluto y en el porcentaje de los psi-
cambios y modificaciones no tienen que ver necesariamente quiatras en el cuerpo médico. Y así, por ejemplo, desde hace
con crisis, desmoronamientos ni con progresos tecnológi- años decrece de manera constante en Estados Unidos el nú-
cos, y por otra que uno de los aspectos más significativos mero de estudiantes de medicina que eligen la orientación
que observamos tiene que ver con el constante proceso de psiquiátrica, y en el caso de México el porcentaje de psiquia-
expansión de la biomedicina. tras por habitante. Pero estos argumentos son muy débiles
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CAPÍTULO 29 Modelos, saberes y formas de atención de los padecimientos

comparados con los que evidencian la constante expansión lo que constatamos es una continua expansión de la biome-
del enfoque biomédico. dicina que afecta su relación con las otras formas de aten-
Lo señalado no niega el hecho de que exfsfan situacio- ción, entorpeciendo a la vez el desarrollo de estas últimas.
nes conflictivas y desarrollos de saberes y formas de atención Dicha expansión se caracteriza por un proceso de continui-
alternativos que reemplazan parcialmente o complementan dad-discontinuidad, en el que la continuidad estaría dada por
a la biomedicina. Asimismo, surgen críticas muy diversas el constante aunque intermitente desarrollo basado en la in-
frente a las características y funcionamiento de la biomedici- vestigación biomédica y en su eficacia comparativa; en la pro-
na, al extremo de haber conducido en diferentes momentos ducción farmacológica y en la medicalización, no sólo de los
a plantear que el saber biomédico y las instituciones asocia- padecimientos, sino también de los comportamientos; en la
das se encontraban en crisis. Pero hasta ahora la biomedici- discontinuidad por las orientaciones críticas surgidas dentro
na ha encontrado siempre "soluciones" que siguen aseguran- de la propia biomedicina y fuera de ella, así como por las
do su expansión. actividades y representaciones impulsadas por las formas de
Quizá la mayor crisis que haya atravesado la biomedici- atención alternativas y en especial por las prácticas de los
na, al menos en opinión de los críticos, se habría dado entre diferentes conjuntos sociales para asegurar la atención y so-
mediados del decenio de 1960-1969 y fines del de 1970- lución real o imaginaria de sus padecimientos.
1979. Las críticas apuntaban a la pérdida de eficacia de la Esta expansión se basa en un conjunto de procesos que
biomedicina, pero también al afianzamiento de una relación se potencian de manera mutua. El primero es el constante
medico-paciente que no sólo negaba la subjetividad del pa- apoyo de los sectores privado y estatal a la biomedicina; más
ciente, sino que incrementaba la ineficacia curativa. Tam- allá del porcentaje del producto interno bruto que los go-
bién se señalaba el desarrollo de una biomedicina excesiva- biernos de cada país invierten en el sector salud, lo relevan-
mente orientada al aspecto curativo y casi indiferente al te es el hecho de que tales inversiones se destinan en su to-
aspecto preventivo, además del incremento constante del -talidad o casi totalidad a la biomedicina. Se trata de un
costo económico de la atención de la enfermedad, las nume- hecho tan obvio que incluso lo asumimos como algo nor-
rosas situaciones en las que se registraban transgresiones a la mal y natural, pero que supone que, salvo excepciones, el
ética médica, etc. Varias de estas críticas están en la base de _resto de los saberes y formas de atención, al menos en los
las propuestas de Atención Primaria Integral desarrolladas países occidentales, no cuenten con la legitimación y, sobre
desde el decenio de 1960-1969, pero que luego de un primer todo, que carezcan del apoyo económico y político oficial.
impacto redujeron las expectativas de sus propuestas, a me- De manera similar, debemos explicitar que casi todas las in-
dida que amainaban las críticas. versiones privadas se canalizan también a la ó"iomedicina.
En la década de 1980-1989 y sobre todo en la siguiente, Estas inversiones se traducirán en la ampliación de la co-
reaparecen las críticas denunciando la ineficacia de la bio- bertura de atención, en las campañas de prevención, en el
medicina puesta en evidencia por el retorno de la morbi- número de camas de hospitalización, así como en la pro-
mortalidad asociada a la tuberculosis broncopulmonar, al ducción y consumo de prodt!_<j:os biomédicos, en especial
cólera o al dengue, y de manera drástica a la fulminante ex- los medicamentos -elaborados por la industria químico-far-
pansión del VIH/sida. Pero también contribuyeron al des- macéutica.
crédito del modelo factores como la incapacidad de la bio- El segundo proceso hace referencia a la creciente de-
medicina para curar la mayoría de las enfermedades crónicas manda de atención biomédica, y aunque no lo vamos a
(pues hasta ahora sólo es posible controlarlas), así como el describir, debe quedar bastante claro que dicha demanda
incremento constante de la desnutrición (no sólo en países crece en todos los estratos sociales a través de un mecanis-
pobres y subdesarrollados), en la persistencia de problemas mo que articula los obj~tivos e intereses empresariales y
éticos, y en una amplia variedad de aspectos de los diferen- estatales, por una parte, y los de los individuos y conjuntos
tes proc.:sos de s/e/a. Gran parte de estas críticas durante sociales, por otra. Más aún, crece en la mayoría de los gru-
los dos periodos señalados se concentran en ciertas caracte- pos étnicos originarios.
rísticas del saber biomédico, y en especial en su biologicis- Pero la expansión opera además a través de lo que se
mo excluyente. denomina proceso de medicalización, el cual implica eti-
No obstante, la ola de críticas está perdiendo fuerza una quetar como enfermedad toda una serie de episodios vitales
vez más, aunque su eje estructurador se mantiene centrado que son parte de los comportamientos de la vida cotidiana
en el biologicismo excesivo de la manera de pensar y actuar de los individuos, y que pasan a ser explicados y tratados
biomédica. La biomedicina sigue depositando sus expectati- como enfermedades cuando antes sólo eran incidencias en
vas en el desarrollo de una investigación biomédica que dé la vida de cualquier ciudadano. Este proceso implica no sólo
lugar al surgimiento de explicaciones biológicas sobre la que los individuos y grupos vayan asumiendo dichos suce-
causalidad de los principales padecimientos, así como de so- sos en términos de enfermedad (y no de lo que tradicional-
luciones basadas en la producción de fármacos específicos, mente han sido, es decir, conflictos y padecimientos), sino
además de una constante biologización de las representacio- que pasen a explicarlos y atenderlos, en gran medida, a tra-
nes sociales del proceso s/e/a. 10•11 Más allá de críticas y crisis, vés de técnicas y concepciones biomédicas.
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SECCIÓN VI Modelo médico d.-autoatención y modelo alternativo subordinado

Esta tendencia alcanza tal magnitud que ni siquiera el analizado unas 30 características estructurales,Ix de las que
conjunto de conceptos que potencialmente supondrían la sólo comentaré algunas que nos permitan observar ciertas
inclusión de las dimensiones sociales y culturales en la expli- tendencias relevantes para el estudio de las relaciones de la
cación e intervención respecto a los procesos de s/e/a (co- biomedicina con las formas alternativas de autoatención de
mo es el caso de los denominados "eventos críticos") ha lo- los padecimientos.
grado escapar a la biomedicalización. Tal medicalización Coincidiendo con la mayoría de los analistas del saber
supone no sólo convertir en problema de salud determina- biomédico, considero que el primer rasgo estructural domi-
das situaciones cotidianas (como es el caso de la hiperquine- nante de la biomedicina es el biologicismo, al menos en el
sis infantil o trastornos de atención), 12 ·13 sino convertir en ámbito ideológico/técnico, dado que es el factor que no sólo
problema quirúrgico la situación de parto a través de la ge- remite a la fundamentación científica del diagnóstico y del
neralización de la cesárea en países como México, 14•15 donde tratamiento, sino que constituye el principal criterio de dife-
no sólo un alto porcentaje de los partos en las instituciones renciación con las otras formas de atención. Aunque el sa-
oficiales y privadas se hace a través de cesáreas innecesarias, ber biomédico, especialmente en algunas de sus especialida-
sino que esta tendencia se incrementa constantemente. des y orientaciones, toma en cuenta los aspectos psicológicos
Si bien respecto del proceso de medicalización se ha y sociales de los padecimientos, la biomedicina en tanto ins-
impuesto una concepción menos unilateral y mecanicista titución tiende a subordinarlos o excluirlos respecto a la di-
que la predominante en los decenios de 1960-1969 y 1970- mensión biológica. _
1979, que llevó a determinados autores al extremo de negar La dimensión biológica no es un principio de identifica-
dicho proceso, en la actualidad nadie duda que el mismo no ción y diferenciación profesional, sino que constituye el nú-
sólo existió sino que sigue vigente. Lo que las investigacio- cleo de la formación profesional del médico. El aprendizaje
nes y reflexiones actuales han cuestionado es la visión omni- de la biomedicina se desarrolla a partir de contenidos bioló-
potente y unilateral con la que se ha tomado la mayoría de gicos, donde los procesos sociales, culturales y psicológicos
estos procesos. En ese marco, la biomedicina podía imponer quedan reducidos al plano anecdótico, y donde no hay in-
a los individuos y grupos, prácticamente sin modificaciones formación sistemática sobre otras formas de atención. Es de
ni oposiciones, sus maneras de explicar y atender los pade- la investigación biológica, bioquímica y genética de donde la
cimientos. biomedicina deriva sus explicaciones y sus instrumentos de
La descripción y análisis de los procesos de medicaliza- atención. Esta afirmación no ignora la importancia del tra-
ción en términos de hegemonía-subalternidad permite re- bajo médico clínico cotidiano, pero el mismo aparece como
ducir o directamente eliminar la tendencia a pensar la medi- un campo aplicativo y subordinado al campo de investiga-
calización sólo a partir de la biomedicina, del "poder médico': ción, que es el que genera las explicaciones y el tipo de fár-
La inclusión de las transacciones sociales que operan entre maco específico que deberán utilizar los clínicos. El paso a
los sectores hegemónicos y subalternos, en la medida en que primer plano de la investigación genética en los últimos 20
pensemos no sólo en términos de hegemonía-subalternidad, años ha reforzado aún más esta tendencia.
sino también en términos de contrahegemonía, hace posible Subrayo, para evitar equívocos, que al señalar el peso
tomar en cuenta el papel de los sectores subalternos. 2Éstos del biologicismo no ignoro sus aportes; ni tampoco niego el
son algunos de los procesos y tendencias que operan en las uso por parte del personal de salud de relaciones personales,
relaciones de la biomedicina con los otros saberes y formas incluida la dimensión psicológica, no sólo en la relación
de atención; en la actualidad la medicina alopática establece afectiva con el paciente, sino en la estrategia curativa y hasta
las condiciones técnicas, sociales e ideológicas dentro de las diagnóstica. Pero tampoco conviene olvidar que estas habi-
cuales se desarrollan las relaciones con los otros saberes. lidades personales aparecen como secundarias desde la
La biomedicina actual se caracteriza por una serie de perspectiva de la biomedicina en términos de institución y
rasgos técnicos, profesionales, ocupacionales, sociales e de formación profesional.
ideológicos que hemos descrito y analizado en varios traba- Más aún, en las últimas dos décadas, las autoridades
jos,2·16.17·18.21 y que expresan la orientación dominante de la académicas que dirigen las principales carreras de medicina
medicina alopática, así como las características y funciones en México han desarrollado un doble discurso, pues por una
a través de las cuales trata de imponer y mantener su hege- parte señalan la importancia de los procesos sociales, de las
monía y particularmente su uso. condiciones económicas, de la prevención de los procesos
Si bien he descrito y analizado la biomedicina en térmi- de s/e/a, y por otra impulsan en la práctica una formación
nos de formas de atención y de saber, debo subrayar que, en unilateralmente técnica y excluyente que contradice sus ma-
función de varios objetivos metodológicos que he desarro- nifestaciones verbales, dado que las escuelas de medicina
llado en varios trabajos, decidí trabajar además con el con- que dirigen van a producir médicos incapaces de enfrentar
cepto de modelo. Desde principios de la década de 1970- en términos profesionales lo que dichas autoridades identi-
1979 comencé a elaborar mi propuesta de modelos médicos, fican como objetivos prioritarios. Por tanto, el médico, salvo
en especial de lo que denominé Modelo Médico Hegemóni- en el caso de una parte de los salubristas, carece de forma-
co (MMH),vm respecto del cual he identificado, descrito y ción profesional sobre los procesos socioculturales y econó-
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CAPÍTULO 29 Modelos, saberes y formas de atencióñ de los padecimientos /'~

mico-políticos que inciden en la causalidad y desarrollo de cuenta no sólo la palabra del paciente sino sus referencias
los padecimientos, por lo cual si le preocupan estos proce- socioculturales, dado que las mismas tienden a 5er excluidas
sos sólo puede actuar a partir de sus habilidades personales, por la mayoría de los médicos. De allí que parte del ~ejora­
pero no de su formación profesional. miento de la calidad de los servicios médicos resida justo en
El biologicismo inherente a la ideología médica es uno la modificación de aspectos de la consulta. Una proporción
de los principales factores de exclusión funcional de los pro- considerable de los médicos está consciente de esta realidad,
cesos y aspectos históricos, sociales y culturales respecto al y plantea la necesidad de mejorar dicha relación, por ejem-
proceso s/e/a, así como de diferenciación de las otras for- plo, asignando más tiempo a la palabra del paciente.
mas de atención consideradas por la biomedicina como ex- Dentro del campo antropológico ha surgido una co-
presiones culturales no científicas y, por tanto, excluidas o rriente liderada por médicos de formación antropológica
cuando menos subalternizadas. Pero a su vez la dimensión que desde la década de 1970-1979, y sobre todo desde la de
biológica es la que mejor maneja el médico y la que posibili- 1980-1989, plantean no sólo la necesidad de que el médico
ta su eficacia diferencial. permita al paciente narrar su enfermedad, sino que el facul-
A partir de estas precisiones me interesa reflexionar so- tativo aprenda a decodificar cultural y médicamente el sig-
bre si el personal de salud, y sobre todo el médico, considera nificado de dichas narrativas. Esta propuesta tiene sus dos
los procesos culturales y económico-políticos como signifi- principales centros en las escuelas de medicina de Harvard
cativos para explicar la causalidad, evolución e intervención y de Berkeley,n23 y que ha implicado el desarrollo de un pro-
de las enfermedades y, de ser significativos, ¿cómo los utili- grama especial de formación de médicos dentro de esta
zaría en el marco de su actuación médico-clínica para con- concepción. 24
tribuir a aliviar, controlar o curar el padecimiento? Cabe recordar que, más allá de algunas particularida-
Frente a esta interrogante debemos reconocer que en el des, esta propuesta reitera lo señalado por diferentes co-
nivel de la intervención casi todos los médicos dejan de lado rrientes antropológicas, y por supuesto biomédicas, desde al
dichos aspectos, aun reconoctendo su importancia. En efec- menos el decenio de 1920-1929, y sUbrayo lo de reiteración,
to: una cosa es reconocer que la situación de extrema pobre- porque dicha propuesta opera más en el plano de la reflexión
za y marginalidad inciden en la desnutrición, y otra poder teórica, de las experiencias universitarias y de algunos gru-
operar considerando dichos factores a través de la interven- pos especiales que en el ámbito de los servicios de salud, los
ción clínica, más allá de un proceso de rehabilitación que a cuales suelen orientarse en un sentido inverso al recomen-
menudo no puede evitar la recurrencia, a menos que se ve- dado por los que analizan y reflexionan sobre la relación
rifique un mejoramiento de las condiciones de Vida y de ali- médico-paciente y su papel dentro de los servicios de salud
mentación generado por el desarrollo y distribución so- oficiales o privados.
cio-económicos, o por lo menos que existan programas de El examen de sistemas de salud como el británico o el
alimentación complementaria o de lucha contra la pobreza mexicano revela que pese a reconocer las críticas señaladas
que incluyan acciones para ~<_:>mbatir la desnutrición, pero de las características dominantes en la relación médico-pa-
no en términos episódicos, sino en el marco de una cierta ciente y la necesidad de revertir la orientación de los servi-
continuidad en el tiempo. Puede decirse que ningún médico cios de salud, lo que se da en los hechos es una tendencia a
ignora esta situación, y aunque algunos puedan reconocer la reducir cada vez más el tiempo de la relación médico-pa-
importancia de factores como la extrema pobreza en el in- ciente y en especial el tiemp-o concedido a la palabra del
cremento y la prevalencia de problemas de salud, su manejo paciente. Es decir, se potencian la tendencia histórica de la
de estos aspectos en el plano técnico e institucional es limi- biomedicina para establecer una relación asimétrica y las
tado, independientemente de si su formación profesional les dinámicas institucionales actuales, que tienden a reforzar
permite tener una visión social de los problemas de salud. dicha orientación de la biomedicina más allá de los discur-
En el caso de la práctica privada, en especial en el contexto sos y reflexiones de analistas médicos, de los científicos so-
de las grandes corporaciones médicas, el manejo de estos ciales y de las propias autoridades sanitarias. Así, por ejem-
aspectos sociales, económicos y culturales queda excluido. plo, en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), que
De las instituciones oficiales dependerá la existencia de pro- da atención a cerca de 50% de la población mexicana, la me-
gramas específicos, pero donde el trabajo médico sea sólo dia actual del tiempo de la segunda consulta y de las subsi-
clínico tampoco se manejan los factores y procesos señala- guientes es de cinco minutos o menos. 19•25•26·x
dos, por lo menos en el caso mexicano. La relación médico-paciente se caracteriza en el primer
Se puede constatar la vigencia de esta orientación a tra- nivel de atención, pero también a nivel de especialidades,
vés de los aspectos más decisivos del trabajo médico. Desde por la duración cada vez meno~ del tiempo de la consul-
al menos el decenio de 1950-1959 diferentes tendencias de ta, por reducir cada vez más la palabra del paciente, pero
la psicología, sociología, antropología y la biomedicina, vie- también por reducir cada vez más la palabra del propio mé-
nen señalando la importancia de la relación médico e pacien- dico. En la mayoría de las instituciones médicas oficiales
te para el diagnóstico y el tratamiento, y en consecuencia, la mexicanas ya no se llevan historias clínicas en el primer ni-
necesidad de mejorarla, hacerla más simétrica, tomar en vel de atención o han sido reducidas a registrar algunos da-
 .,__SECCIÓN VI Modelo médico de autoatención y modelo alternativo subordinado

tos económico-demográficos y algunas características del prescripción del tratamiento, que en gran medida es la pres- si
tratamiento (por lo general la enumeración de los tipos de cripción de medicamentos. ti
fármacos y de las dosis prescritas) consignándose muy esca- Desde la perspectiva que estamos desarrollando, la in- d-
sa información de carácter diagnóstico y de evolución del clusión de la dimensión histórica permitiría aquilatar los ti
padecimiento. beneficios de la prescripción de determinados fármacos pa- d
La anamnesis médica casi ha desaparecido pese al reco- ra el tratamiento o control de determinados padecimientos,
nocimiento técnico de su utilidad; y así, por ejemplo, varios pero también los efectos negativos de los mismos, tanto en e
de los principales especialistas en alcoholismo del ámbito términos de un uso breve que evidencia una determinada u
mexicano e internacional como Velazco Fernández, Edwards eficacia, como en términos de un uso prolongado que revela p
o Edwards y Ariff consideran decisiva la profundización de la- el carácter momentáneo de dicha eficacia, o que su aplica- n
indagación clínica, en particular para el paciente con alcoho- ción podría generar problemas mayores que los derivados Ji
lismo crónico o dependiente, proponiendo inclusive la nece- de su no utilización. Estos procesos no están comprendidos p
sidad de desarrollar en el médico habilidades clínicas y exis- dentro de la formación profesional ni en la práctica médica p
tenciales especialesY-31 Sin embargo, reconocen que ya no es como aspectos reflexivos de su intervención, produciéndose e
posible realizarlas, pese a subrayar, sobre todo en el caso de un efecto curioso en la relación médico-paciente, de modo 1::
Edwards, que la misma es imprescindible para establecer un que el personal de salud suele achacar a la ignorancia, falta ll
buen diagnóstico y orientar de manera eficaz el tratamiento. de educación o desidia de la población, lo que al menos en 1-
Antes de seguir con este análisis, quiero aclarar que no ciertos casos habría sido consecuencia de un determinado e
estoy proponiendo ningún lamento por formas perdidas de uso médico no convencional que la gente aprendió en forma
"humanismo médico'; sino señalar algunas tendencias ac- directa o indirecta a través del propio personal de salud.
tuales de la biomedicina que desarrollan aspectos contrarios Una simple y no demasiado profunda indagación histó- e
o divergentes a los que las ciencias sociales, y sobre todo la rica permitiría constatar que algunas formas incorrectas de
propia biomedicina, consideran como óptimos en términos administrar los antibióticos (por ejemplo, el cloranfenicol)
de la calidad de la atención. Por tanto, constatamos la reduc- fueron introducidas y difundidas durante el periodo 1940- f
ción del tiempo de la relación médico-paciente a través de la 1960 por el propio personal de salud. De manera análoga, I
propia trayectoria histórica de la biomedicina, trayectoria sería posible sacar a la luz las consecuencias desastrosas des-
que además indicaría que el médico ha ido abdicando cada encadenadas a partir del momento en que el amamanta-
vez más de su propia capacidad y posibilidad de detectar y miento con leche del seno materno fuera cuestionado por las
analizar síntomas -y no sólo signos- respecto de los pade- instituciones médicas, inclusive por sus organizaciones in-
cimientos, al referirlos cada vez más a indicadores objetivos. ternacionales, sobre todo por razones de higiene. Este hecho
Actualmente, la posibilidad de establecer diagnósticos y tra- contribuyó, junto con otros factores, a la sustitución de la
tamientos no reside en el análisis de los síntomas, ni en los leche materna por fórmulas lácteas artificiales durante las
signos detectados por el "ojo" y la "mano" clínicos, sino en mismas décadas.
los signos presentados por los diferentes tipos de análisis, es Además, el consumo de ciertas drogas psicotrópicas
decir, por pruebas objetivas, lo cual ha tenido consecuencias consideradas adictivas fue facilitado por tratamientos médi-
no sólo para la relación médico-paciente, sino para la iden- cos que las administraban incluso a pacientes en la primera
tificación profe~?ional del médico consigo mismo. 32 infancia. La prescripción excesiva de jarabes que contenían
La trayectoria de la biomedicina entre fines del siglo codeína, la expansión del consumo de ritalina y el uso indis-
XIX y la actualidad se caracteriza por el paso de la hegemo- criminado de diacepam en instituciones médicas oficiales
nía del síntoma focalizada en la palabra del paciente, a la mexicanas no deberían considerarse fenómenos aislados; tal
hegemonía del signo expresada cada vez más unilateralmen- vez guarden alguna relación con el incremento del consumo
te por el peso de las "pruebas objetivas': de sustancias adictivas.
Subrayo, para evitar malas interpretaciones, que no nie- La introducción de la dimensión histórica permitiría
go ni rechazo la importancia de contar con indicadores diag- destacar la gran cantidad de éxitos farmacológicos puestos
nósticos objetivos, sino que estoy analizando las implicacio- en marcha desde la biomedicina, pero también pondría en
nes que el desarrollo de determinados procesos puedan evidencia los innumerables ejemplos de usos incorrectos
tener para la biomedicina, para la relación médico-paciente que la población aprendió directa o indirectamente de la in-
y para la autoidentificación profesional del médico, sobre los tervención médica, entre ellos el de la polifarmacia. Aunque
cuales no es posible una verdadera comprensión ni reflexión volveremos sobre este aspecto al hablar de la automedica-
alguna si no se incluye la dimensión histórica que, sin em- ción, me interesa subrayar la exclusión de la dimensión his-
bargo, aparece excluida de la reflexión y de la acción médica. tórica porque dicha exclusión tiene varias consecuencias,
La ahistoricidad es otro de los rasgos básicos del saber entre ellas favorecer la omisión de los efectos negativos no
médico. La exclusión de la dimensión histórica del saber mé- sólo de la prescripción médica, sino de su notoria influencia
dico asume características especiales si la referimos a lo que en la generalización de la automedicación entre la pobla-
ahora es el núcleo de la relación médico-paciente, es decir, la ción. Esta situación, insisto, no es un fenómeno del pasado,
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CAPÍTULO 29 Modelos, saberes y formas de atención de los padecimientos ,~

sino que sigue vigente, como lo corrobora el mal uso de an- Uno de los mecanismos más utilizados en la actualidad
tibióticos por parte del personal de salud en los tratamientos para medicalizar comportamientos es establecer umbrales de
de gastroenteritis que se ha registrado de forma reiterada a riesgo cada vez menores de los niveles de glucosa o de coles-
través de estudios recién realizados en países subdesarrolla- terol, lo cual se traduce en la necesidad de prevenirlos a través
dos y desarrollados. de medicamentos en forma cada vez más temprana. Tales
Por último, y como ilustración privilegiada de lo que intervenciones no sólo pasan a formar parte de las prácticas
estamos señalando, la ahistoricidad permite pasar por alto privadas de atención, sino que también conforman la esencia
uno de los procesos más estudiados por las ciencias sociales, de las políticas de las instituciones oficiales, como hemos po-
por la psiquiatría crítica y, en menor medida, por la medici- dido constatado en México a través de las políticas y activida-
na social: no es otro que el denominado proceso de medica- des preventivas aplicadas a partir de 2003. Así, pacientes que
lización al que hacía referencia líneas antes. Dicho proceso, hasta entonces no eran considerados diabéticos o con proble-
primero a través de padecimientos psiquiátricos, y luego a mas cardíacos en función de los indicadores de riesgo que
partir de enfermedades crónico-degenerativas y de "violen- manejaba la biomedicina, siguen sin ser considerados "enfer-
cias'; ha demostrado -entre otras cosas-la capacidad de la mos'; pero se les recomienda desarrollar ciertas conductas
biomedicina para construir (inventar) síndromes que dan saludables y también utilizar determinados medicamentos.
lugar no sólo a la elaboración de criterios diagnósticos y de El examen histórico de estos procesos de medicaliza-
historias naturales de las enfermedades, sino a la propuesta cíón evidencia que los mismos generan construcciones pro-
de tratamientos basados en el uso de medicamentos. fesionales "innecesarias" desde el punto de vista del paciente;
Como ya lo he señalado, los procesos de medicalización que dichas propuestas y acciones son parte de los procesos
han sido estudiados desde el decenio de 1950-1959 y espe- de hegemonía-subalternidad que entran en juego a través de
cialmente desde la década de 1960-1969 hasta la actualidad, las instituciones biomédicas, y que tienen que ver con proce-
y a pesar de los diferentes énfasis que percibimos a lo largo sos económico-financieros en los cuales están coludidas las
de dicho periodo, casi todos coinciden en poner de mani- empresas químico-farmacéuticas, las corporaciones médi-
fiesto que determinadas enfermedades han sido construidas cas empresariales y el sector salud. Pero además, es necesa-
por el propio saber médico, o que cuando menos acentua- rio describir y analizar tales procesos para poder entender
ron rasgos de las mismas para justificar intervenciones por las modalidades de autoatención (incluida la automedica-
razones económicas, de control profesional o de control po- ción) que son usadas por los pacientes.
lítico. Quizá los aspectos más excluidos por la biomedicina
Desde-íos trabajos de la corriente de la antipsiquiatría sean los que corresponden al campo cultural. Aunque el
que plantearon "la manufactura de las enfermedades menta- personal de salud suele reconocer la relevancia de la pobre-
les" hasta la disease mongering actual, pasando por las hos- za, del nivel de ingresos, de la calidad de la vivienda o del
pitalizaciones psiquiátricas forzadas aplicadas en la extinta acceso al agua potable como factores que inciden en el pro-
URSS, las intervenciones quirúrgicas innecesarias y los pa- ceso s/e/a, en los últimos años ha disminuido la inclusión de
decimientos inventados o hipertrofiados como la hiperqui- los factores religiosos o de las creencias populares respecto
nesis infantil, constatamos la existencia de una línea domi- del proceso s/e/a por parte de la biomedicina.
nante, que fue descrita no sólo por científicos sociales, sino Si hace unos 40 o 50 años la orientación salubrista repa-
en gran medida por médicos clínicos. raba en la importancia de los factores culturales general-
Durante el decenio de 1990-1999 y los primeros años mente como mecanismos negativos o como procesos que
del nuevo milenio se han subrayado los aspectos económi- indicaban determinadas tendencias patológicas en un grupo
cos del proceso de medícalización, describiendo la patologí- social concreto, en la actualidad dichos factores han sido ca-
zación y la medicalización de comportamientos cotidianos, da vez más excluidos de las acciones prácticas. En los dece-
así como la transformación de factores de riesgo en cuasi nios de 1940-1949 hasta el de 1960-1969 una parte del salu-
enfermedades, que en ambos casos requieren tratamientos brismo estimaba que ciertas creencias culturales podían
específicos, sobre todo de tipo farmacológico. Se acuñó el oponerse a la expansión de la biomedicina, idea que hoy en
término disease mongering, traducido al castellano como día opera por ejemplo respecto a los programas de planifica-
"tráfico de enfermedades inventadas" o "negocio de enfer- ción familiar o al uso de protección en las relaciones sexua-
medades inventadas': Aunque este tipo de trastornos "fabri- les. Pero si en el periodo mencionado se pensaba en cómo
cados" ha sido impulsado por la industria químico-farma- modificar culturalmente los saberes populares, ahora se
céutica, no cabe duda de que la biomedicina, tanto en el piensa a través de qué mecanismos administrativos y médi-
ámbito privado como en el estatal, desempeña un papel de- cos puede generarse esta modificación, para lo cual se pro-
terminante en la legitimación, expansión y uso de la misma. ponen diferentes estrategias que van desde la estimulación
Son médicos los que han "inventado" criterios diagnósticos económica al equipo de salud para elevar el número de mu-
e indicadores de riesgo, y son médicos los que diagnostican jeres "controladas" (que supone la aplicación de esterilizacio-
dichos padecimientos y prescriben medicamentos o inter- nes femeninas y en menor medida masculinas, sin consenti-
venciones quirúrgicas específicas. miento informado), pasando por la aplicación de programas
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SECCIÓN VI Modelo médico de autoatención y modelo alternativo subordinado

contra la pobreza en los que la planificación familiar aparece identificación con la racionalidad científica, expresada sobre
como uno de los objetivos básicos para solucionarla o al me- todo a través de la ya citada dimensión biológica. Es en este
nos para reducir algunas características consideradas simul- rasgo donde se sintetizan mediante la autoidentificación
táneamente como efecto/causa de la misma. Es decir, que el profesional con "la ciencia'; la exclusión de las otras formas
equipo de salud o el de desarrollo social, más que actuar so- identificadas justamente con criterios no científicos y con la
bre las condiciones culturales, opera a través de acciones dimensión cultural. Si bien la eficacia, la eficiencia o las con-
médicas que incluyen el incentivo económico. diciones de atención de la biomedicina constituyen criterios
La dimensión cultural se utiliza cada vez menos, salvo importantes, el criterio decisivo remite a la racionalidad
frente a ciertos padecimientos, aunque conviene subrayar científico-técnica.
que se suelen tomar más en cuenta los procesos sociales que El conjunto de las características y de las funciones del
los culturales, aun en el caso del VIH/sida o de las adiccio- MMH, y no cada característica en sí misma, 19 tiende a esta-
nes. En los decenios de 1950-1959 y 1960-1969, toda una blecer una relación de hegemonía-subalternidad de la bio-
corriente epidemiológica se preocupó por detectar y esta- medicina respecto a las otras formas de atención no biomé-
blecer cuáles eran los patrones culturales de consumo de las dicas, que normalmente quedarían excluidas, ignoradas 0
sustancias adictivas en América Latina, que en aquella época estigmatizadas, aunque también podrían optar a una acep-
se centraban en el alcohol, a diferencia de las tendencias epi- tación crítica o inclusive a una apropiación o a un uso com-
demiológicas actuales respecto a las adicciones, donde esta plementario sobre todo de ciertas técnicas, pero siempre
orientación ha desaparecido y r10 ha sido reemplazada por con carácter subordinado.
ninguna otra búsqueda de factores y procesos culturales. Reitero que no niego la importancia de la investigación
Pero además observamos en el caso de México que al biomédica, ni los aportes de la farmacología, ni la capacidad
menos una parte de los epidemiólogos especializados en de detección diagnóstica a través de pruebas e indicadores
adicciones habla de la importancia de los comportamien- objetivos; lo que me interesa seña!ar ~quí es que los usos de
tos culturales para la prevención de determinado problema, éstas y otras características e instrumentos contribuyen a
pero sin generar las investigaciones necesarias para obtener excluir, negar o secundarizar a los otros saberes y formas de
la información específica, y menos aún la aplicación de ac- atención no biomédicos a partir de criterios referidos sólo a
ciones de carácter cultural. 19"21 Sin embargo, es importante la dimensión científica del proceso s/e/a.x1 Este proceso ad--
subrayar que hace 50 años, como en la actualidad, la biome- quiere un cariz especial en el caso de las relaciones que se
dicina utilizó la dimensión cultural, sobre todo para eviden- establecen entre la biomedicina y la autoatención de los pa-
ciar aspectos negativos de la población. Tiende a señalar deceres, ya que a través de dichas relaciones se generan con
cómo los factores culturales propician la expansión de pade- mayor frecuencia conflictos tanto en el ámbito de la relación
cimientos u obstaculizan las prácticas biomédicas que po- médico-paciente como en el de la relación sector salud-con-
drían combatirlos o al menos reducirlos. No obstante, no se juntos sociales. Esto ocurre por dos razones básicas: porque
incluyen las formas de atención "culturales" que podrían ser la autoatención es la forma de atención de la enfermedad
utilizadas favorablemente para eliminar los daños. Si bien el más utilizada por los grupos sociales, y porque es parte de
uso de algunas de estas formas de atención, sobre todo las la mayoría de los usos de las otras formas de atención, y en
consideradas "tradicionales'; fue propuesto por las estrate- particular de la atención biomédica.
gias de atención primaria, y que ha generado las correspon- Tales afirmaciones, que sustento a partir de mis propias
dientes investigaciones relacionadas, en el caso de México investigaciones y de estudios desarrollados por otros inves-
no han contado con el impulso adecuado del sector salud, tigadores orientados por este enfoque, 2•3•8•18•33•34·36 consideran
salvo en contextos específicos y limitados, y sobre todo en la autoatención a través de una serie de características que
función de una concepción de ampliación de cobertura a analizaré más adelante, pero que sobre todo la consideran
bajo costo y para poblaciones marginales rurales. como proceso, a diferencia de las investigaciones generadas
Tomando en cuenta los procesos y factores culturales desde la biomedicina, que la consideran como una entidad
podremos constatar la existencia de otras formas de aten- en sí y sólo referida a actividades muy específicas, lo cual
ción de la enfermedad, cuyas principales diferencias radican conduce a un notorio subregistro de las actividades de au-
no sólo en el tipo de técnicas utilizadas, sino en el sentido y toatención, inclusive en sus investigaciones sobre este pro-
significado cultural en el que se las aplica, donde reside gran ceso, e impide valorar el papel constante y decisivo en el
parte de su función cultural más allá de su eficacia específica. proceso de articulación de las diferentes formas de atención
Otros rasgos del modelo médico hegemónico también y especialmente con la biomedicina.
permiten observar procesos que explican el distanciamien-
to, subordinación, exclusión o negación de otros saberes y La autoatención como proceso
formas de atención por parte de la biomedicina, pero para
concluir me referiré a una de las características a través de estructural
las cuales la biomedicina se diferencia con mayor fuerza de la La autoatención constituye una de las actividades básicas
mayoría de las otras formas de atención. Y me refiero a su del proceso salud/enfermedad/atención (s/e/a), siendo la
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CAPÍTULO 29 Modelos, saberes y formas de atención de los padecimientos

actividad nuclear y sintetizadora desarrollada por los indivi- mo de ordenamiento de la realidad, y que en consecuencia
duos y grupos sociales de dicho proceso. La autoatención es excluye (metodológicamente) determinados hechos, como
una actividad constante, aunque intermitente: desarrollada la permeabilidad entre diferentes tipos de actividades. Des-
a partir de los propios individuos y grupos en forma autóno- de una perspectiva procesual, por ejemplo, la crianza de los
ma o teniendo como referencia secundaria o decisiva a las hijos supone desarrollar y aplicar saberes a toda una serie de
otras formas de atención. La autoatención puede ser par- aspectos de la realidad (amamantamiento, otros tipos de ali-
te de las acciones desarrolladas por las otras formas de aten- mentación, aseo, control de esfínteres, formas de descanso
ción, dado que es un paso necesario en la implementación de incluidas las horas y tiempos de sueño, aprendizaje de rela-
las mismas. ~iones microgrupales básicas, y un espectro enorme de
Por autoatención nos referimos a las representaciones y otros comportamientos); varios de estos comportamientos
prácticas que la población utiliza a nivel de individuo y gru- aluden en forma general o específica a procesos de s/e/a,
po social para diagnosticar, explicar, atender, controlar, ali- pero entramados a través de los mismos saberes. Por tanto,
viar, aguantar, curar, solucionar o prevenir los procesos que aunque el corte metodológico sea arbitrario, nos permite
afectan su salud en términos reales o imaginarios, sin la in- concentrarnos justo en la autoatención de tipo restringido,
tervención central, directa e intencional de curadores profe- pues es la que nos interesa analizar, pero asumiendo que en
sionales, aun cuando éstos puedan ser la referencia de la los procesos concretos aparecerán incluidos aspectos de la
actividad de autoatención. Así, ésta implica decidir la auto- autoatención ampliada.
prescripción y el uso de un tratamiento en forma autónoma La autoatención suele ser confundida o identificada por
o relativamente autónoma. Es decir, que remite a las repre- la biomedicina exclusivamente con la automedicación, es
sentaciones y prácticas que manejan los individuos y grupos decir, con la decisión más o menos autónoma de utilizar de-
respecto de sus padecimientos, incluyendo las inducidas, terminados fármacos para tratar determinados padecimien-
prescritas o propuestas por curadores de las diferentes for- tos sin intervención directa o inmediata del médico o del
mas de atención, pero que enfunción de cada proceso espe- personal de salud habilitado para ello. Pero la automedica-
cífico, de las condiciones sociales o de la situación de los ción sólo es parte de la autoatención, y haber reducido la
individuos, conduce a que una parte de dicho proceso de autoatención a la automedicación es un efecto del saber bio-
prescripción y uso se autonomice, por lo menos en términos médico.
de autonomía relativa. Además, considero que la automedicación no alude só-
La autoatención puede ser analizada en dos niveles, uno lo a la decisión de utilizar determinados tipos de fármacos
amplio y otro restringido; el primer nivel hace referencia a desarrollados por la industria químico-farmacéutica (IQF),
todas las formas que se requieren para asegurar la reproduc- sino a todas las sustancias (infusiones de hierbas, alcohol,
ción biosocial de los individuos y grupos a nivel de los mi- mariguana, etc.), así como otras actividades de muy diferen-
crogrupos y especialmente del grupo doméstico. Formas te tipo (cataplasmas, ventosas, masajes, etc.), que son deci-
que son utilizadas a partir de los objetivos y normas estable- didas y usadas por los individuos y microgrupos con auto-
cidos por la propia cultura del grupo. Desde esta perspecti- nomía relativa para actuar sobre sus padecimientos o para
va, podemos incluir no sólo la atención y prevención de los estimular determinados comportamientos. Por su parte, la
padecimientos, sino las actividades de preparación y distri- biomedicina piensa la automedicación casi sólo a través de
bución de alimentos; el aseo del hogar, del medio ambiente los fármacos producidos por la industria químico-farma-
inmediato y del cuerpo, la obtención y uso del agua, etc. Son céutica (IQF), que si bien actualmente es una de las prácti-
parte de la autoatención el aprendizaje de la relación con la cas más extendidas de automedicación en numerosos gru-
muerte en los diferentes términos prescritos por cada cultu- pos sociales, no es más que una de las diferentes prácticas de
ra, que pueden incluir el cuidado del individuo moribundo, autoatención.
ayudar a morir, o el manejo del cadáver en función del siste- Otro término que se utiliza como equivalente de auto-
ma de creencias. La autoatención tal como la estamos defi- atención es el autocuidado, desarrollado desde la biomedici-
niendo, más allá de que ciertos actos se expresen fenoméni- na y desde el salubrismo especialmente a partir del concepto
camente a través de individuos, se refiere a microgrupos y a de estilo de vida, de tal manera que por autocuidado se sue-
aquellos que más inciden en los procesos de reproducción len entender las acciones realizadas por los individuos para
biosocial y que incluyen sobre todo al grupo doméstico, pe- prevenir el avance de ciertos padecimientos y para favorecer
ro también al grupo de trabajo, al grupo de adolescentes, ciertos aspectos de salud positiva. El empleo de este concep-
entre otros. to por el sector salud es marcadamente individualista, y se
La definición restringida se refiere a las representacio- diferencia del de autoatención, que si bien incluye la expe-
nes y prácticas aplicadas intencionalmente al proceso s/e/a. riencia y trayectoria de los individuos, tiene un carácter gru-
Por supuesto, es difícil establecer un corte claro entre algu- pal y social por lo menos en términos referenciales. Consi-
nas actividades de la autoatención en sentido amplio y res- dero que el concepto de autocuidado es una variante del qe
tringido, pero debemos asumir que este corte -como casi autoatención impulsado desde ciertas ideologías no sólo
todo corte de tipo metodológico- opera como un mecanis- técnicas sino sociales que sólo toman en cuenta al individuo.
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SECCIÓN VI Modelo médico de autoatención y modelo alternativo subordinado

Desde mi perspectiva, las actividades de automedicación y El primero es que la autoatención constituye uno de los
de autocuidado son parte del proceso de autoatención, pero procesos básicos para asegurar la producción y reproduc-
no su equivalente, ya que esta última no sólo constituye el ción biosocial y sociocultural de los individuos y los grupos,
concepto y proceso más incluyente, sino que aun refiriéndo- lo cual puede constatarse a través de los procesos de s/e/a.
se a un individuo tiene siempre como referencia entidades Todo grupo pequeño, y en particular el grupo doméstico, se
grupales.xn caracteriza por la frecuencia, recurrencia y continuidad de
La biomedicina critica a la autoatención casi exclusiva- episodios de enfermedades, dolencias, daños o problemas
mente en términos de automedicación. El personal de salud que afectan la salud de uno o más miembros de dichos mi-
considera que la automedicación es negativa o perniciosa, crogrupos. La mayoría de estos episodios son leves y tran-
- producto de la falta de educación o de la ignorancia, y tiende sitorios, y pueden hallar solución o cuando menos alivio a
a identificarla como un comportamiento de los estratos so- través de las acciones de los miembros del grupo. Junto a es-
ciales más bajos. Dicha evaluación surge generalmente de la tos padecimientos siempre han existido enfermedades cró-
propia experiencia clínica o de la tradición oral institucio- nicas que si se quiere evitar que se traduzcan en muerte
nal, así como de la posición del sector salud frente a la auto- prematura es preciso que el individuo y su microgrupo se
medicación, pero no de investigaciones sistemáticas sobre constituyan en partes activas del proceso de atención, pues
lo negativo o beneficioso de la automedicación. En los países sobre todo en el caso de algunos padecimientos, la auto-
europeos ya_mericanos contamos con muy escasas investi- atención es decisiva para la supervivencia o para la calidad
gaciones al respecto.xm de vida del individuo enfermo.
En general, la biomedicina y el sector salud han señala- El núcleo de la existencia y continuidad de la autoaten-
do exclusivamente los efectos negativos de la automedica- ción alude a la frecuencia de padecimientos agudos de tipo
ción, denunciando de manera recurrente su papel en el de- muy diferente, a la presencia e incremento de enfermedades
sarrollo de resistencias al efecto de ciertos medicamentos crónicas físicas y IT!_entales, a la búsqueda de estimulaciones
sobre los vectores de determinados padecimientos o las psicofísicas con diferentes objetivos, de tal manera que toda
consecuencias cancerígenas, o de otro tipo, asociadas al uso sociedad necesita desarrollar saberes específicos a nivel de
indiscriminado de sustancias como el cloranfenicol. No obs- los grupos donde emergen estos padecimientos o estos ob-
tante, casi no existen investigaciones (en especial estudios jetivos de vida, estableciendo inclusive una división del tra-
de seguimiento de actividades de automedicación en el caso bajo, sobre todo del grupo familiar, donde la mujer, en su
de las enfermedades crónicas) como para establecer si en papel de esposa/madre, es la que se hace cargo del proceso
verdad la automedicación tiene consecuencias negativas o s/e/a de los miembros del grupo.
positivas. Si bien la crítica a la automedicación es relativa- La mujer es la encargada de diagnosticar el padecimien-
mente antigua, la misma se ha incrementado en las últimas to (y, por tanto, de manejar indicadores diagnósticos), ade-
décadas debido al posible incremento de la automedicación más de establecer una evaluación de la gravedad o levedad
con fármacos, al hecho de que algunos de éstos tendrían con- del mismo. Desarrolla nociones sobre la evolución de los
secuencias más negativas que los fármacos antiguos (dadas padecimientos, así como sobre el carácter estacionario de -
las características "más agresivas" de sus componentes), a la determinadas enfermedades. Será ella quien implemente los
especificidad del medicamento y a un uso cada vez más in- primeros tratamientos, y decidirá por su cuenta o de acuer-
discriminado. XIV do con otros miembros del grupo familiar la demanda de
Pero más allá de si los cuestionamientos biomédicos atención, que puede iniciarse por la consulta con personas
sean o no correctos, me interesa subrayar la visión negativa de su entorno social inmediato y continuar con el tipo de
de la biomedicina de la autoatención y la automedicación, terapeuta considerado más adecuado, y cuya consulta de-
así como la noción de que tal práctica se ha incrementado, lo penderá de los recursos económicos y culturales del grupo,
cual contrasta con las numerosas actividades de autoaten- así como de la disponibilidad de servicios. xv
ción que impulsó y sigue impulsando el sector salud. Consi- La autoatención es casi siempre la primera actividad
dero que la biomedicina ha desarrollado una relación con- que el microgrupo realiza frente a los trastornos detecta-
tradictoria y escotomizante de este proceso, dado que por dos, y esa actividad no suele incluir la intervención de nin-
una parte lo cuestiona en términos de automedicación, gún terapeuta profesional, aun cuando primero pueda
mientras que por otra impulsa actividades de autocuidado y consultar a algún miembro de los actores familiares y so-
otras formas de autoatención. A fin de evaluar lo señalado ciales (vecinos, compañeros de trabajo) inmediatos, pero
voy a precisar algunos aspectos del proceso de autoatención que no desempeña ninguna actividad como sanador profe-
que ayuden a comprender mejor lo que estoy proponiendo. sional.
En primer lugar, considero la autoatención como un proceso Sólo a partir del resultado de la autoatención y, natural-
estructural, constante aunque en continua evolución. Dicho mente, de la evolución del padecimiento, así como en fun-
carácter estructural -observado en el ámbito de los indivi- ción de las condiciones socioeconómicas y culturales ya se-
duos y microgrupos- se deriva de algunos hechos funda- ñaladas, el individuo y su microgrupo deciden consultar o
mentales. no a terapeutas profesionales de una de las formas de aten-
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CAPÍTULO 29 Modelos, saberes y formas de atención de los padecimientos

ción que reconocen y aceptan, y por supuesto a las que pue- Considero que la autoatención se consolida estructural-
den acceder. mente no sólo por las razones señaladas, sino porqu~ 12arael
La decisión de consultar a un terapeuta profesional, y grupo supone la acción de estrategia de supervivencia más
las acciones realizadas después de la consulta constituyen racional, tanto en términos culturales como de costo-bene-
también parte del proceso de autoatención. Luego de la pri- ficio (no sólo en términos monetarios, sino de tiempo),
mera consulta se puede optar por la consulta inmediata o siempre que asumamos en toda su magnitud la incidencia y
diferida con otro terapeuta del mismo tipo o de otra forma significación que para su vida cotidiana representan la fre-
de atención. Análogamente, tanto esta decisión como lo que cuencia y recurrencia de los diferentes tipos de padecimien-
ocurra después de la segunda consulta también son parte tos que amenazan real o imaginariamente a los individuos y
del proceso. microgrupos.
La decisión de recurrir a curadores profesionales se to- Desde esta perspectiva, y para ofrecer una noción cabal
ma a partir de determinados saberes y determinadas expe- de lo que estoy proponiendo, debo precisar que cuando ha-
riencias que van a incidir en el tratamiento y en la relación blamos de padecimientos nos estamos refiriendo a una am-
curador-paciente. El individuo y su grupo pueden consultar plia variedad que va desde dolores episódicos de cabeza,
con uno o más curadores y servicios, pero siempre a partir dolores musculares leves, episodios de fiebre ligera, resfríos
del núcleo de autoatención. De ahí que ésta no debe ser con- o escozores transitorios, pasando por dolores del alma, esta-
siderada como una acción que los individuos y grupos reali- dos de tristeza, ansiedades, o pesares momentáneos. En fin,
zan aislada y autónomamente, sino como un proceso tran- toda la variedad de dolores derivados de golpes, accidentes
saccional entre éstos y las diferentes formas de atención que o relaciones sociales que nos acompañan durante parte del
operan como sus referentes. Más aún, serán el individuo y día o la semana. Es decir, que hay una serie de trastornos que
su grupo los que a través de la carrera del enfermo articulen el individuo experimenta y autoatiende de alguna manera a
las diferentes formas de atención, partiendo de las caracte- lo largo de cada día. Frente a éstos, el indi\i'iduo puede no
rísticas de cada grupo y de cada padecimiento, pero siempre hacer nada, o tal vez comentarlo con alguien de su entorno
en función de esta experiencia. inmediato, dejando que el transcurso del tiempo los solucio-
Es el proceso de autoatención el que articula las formas ne, lo cual también es parte de las acciones de autoatención.
de atención disponibles, más allá de que éstas tengan in- Todos estos padecimientos son atendidos y solucionados a
teracciones directas entre sí. La mayoría de las formas de través de la autoatención, a menos que se agraven o que su
atención, incluida la biomédica, tiende a pasar por alto una reiteración o persistencia preocupen al individuo y su gru-
trayectoria del enfermo que articula diferentes formas y has- po. Debemos recordar que en la primera infancia algunas
ta sistemas de atención con el objetivo de hallar una solu- enfermedades gastrointestinales y respiratorias agudas, así
ción a sus problemas de salud. Esto se debe en gran medida como algunos padecimientos populares y tradicionales se
al hecho de que la realidad social es pensada y analizada co- presentan con frecuencia, y también tienden a ser atendidos
mo acto y no como proceso; la autoatención es siempre par- en el interior del grupo, y sólo se recurre a un profesional
te de un proceso que incluye no sólo los actos de los indivi- cuando la dolencia supera determinado umbral de gravedad
duos y microgrupos, sino también los de los diferentes establecido por el propio grupo.
sanadores que intervienen en dicho proceso. El enfoque no Además de estos padecimientos, el paso a primer plano
relacional que ha dominado el estudio del proceso salud/ de las enfermedades crónico-degenerativas y de las invalide-
enfermedad/atención tiende a poner el énfasis sobre cada ces ha conducido a que parte del tratamiento de las mismas
actor en sí, en lugar de colocarlo sobre el proceso relacional sea implementado por el enfermo o por su grupo, dado que si
que incluye a todos los actores significativos que intervienen no lo hace se reducirá de manera significativa su esperanza de
en el mismo. vida. Así, la mayoría de las acciones sobre los padecimientos
El conjunto de las actividades y articulaciones que estoy agudos y crónicos se realiza de manera autónoma o articu-
señalando se dan potencialmente en todo grupo e individuo lada con otras formas de atención, a través de la autoatención.
más allá de su nivel educacional o económico, aunque éstos El conjunto de estas acciones supone la existencia de un
y otros factores inciden en las características específicas que saber respecto del proceso s/e/a dentro de los microgrupos,
asuma el proceso de atención. No cabe duda de que la gra- en especial de los grupos domésticos. Independientemente
vedad o el recrudecimiento de una enfermedad, la comple- de lo erróneo o acertado de sus explicaciones causales, diag-
jidad de la misma, la necesidad de aplicar tecnologías sofis- nósticos provisionales o el tipo de tratamiento propuesto, lo
ticadas, la existencia o no de cobertura de las diferentes que importa es la existencia de este saber, que se ejercita de
formas de atención, así como la pertenencia a algún sistema forma constante a través de diferentes tipos de trastornos, y
de seguridad social incidirán en el tipo de atención y auto- que a partir de este saber se establecen las relaciones transac-
atención desarrollado. Obviamente, los factores económi- cionales con las otras formas de atención. Cuando un indivi-
cos también inciden en la automedicación, aunque sin al- duo acude al médico, a un quiropráctico, a una curandera o
canzar el papel determinante que numerosos autores les bien a un sanador new age, por lo general va con un diagnós-
atribuyen. tico provisional de su padecimiento. Y lo que subrayo, más
 SECCIÓN VI Modelo médico de autoatención y modelo alternativo subordinado

allá de lo equivocado o acertado del diagnóstico así como de se integran en el proceso s/e/a, por ejemplo, las que se reali- d·
lo preciso o difuso del mismo, es la existencia de esta activi- zan durante la convalecencia de una enfermedad y que bási- jE
dad diagnóstica ejercida por el propio individuo y su micro- camente se desarrollan también dentro del grupo doméstico g
grupo. y en gran medida a través del papel del cuidador. e:
El diagnóstico presuntivo establecido por el propio indi- Lo que estamos señalando es evidente, pero no es tan p
viduo y su grupo es parte de la autoatención, y desde nuestro obvio pensarlo en términos de autoatención, y menos re- u
punto de vista representa una posibilidad de articulación, en conocer su papel decisivo en la recuperación del paciente. a·
la medida en que la biomedicina perciba los procesos de au- Diversos estudios evidenciaron a partir del decenio de 1970-
toatención como procesos a través de los cuales puede traba- 1979 el desempeño positivo de las redes familiares, e inclu- d
jar y no como procesos a los que debe cuestionar. Desde esta sive demostraron que durante el periodo de convalecencia e
perspectiva, hemos realizado en España varios ejercicios con dichas redes tienen más importancia que el sistema de p
médicos que operan en el primer nivel de atención para que atención biomédico. 6 y
trabajen desde el inicio con el diagnóstico presuntivo del pa- Desde la perspectiva que estamos desarrollando, la au- a
ciente, y desarrollando la primera consulta a partir del mis- tomedicación hace referencia no sólo al consumo autóno- V

mo, no sólo para obtener información adicional, sino sobre mo de ácido acetilsa!icílico, antibióticos o psicotrópicos en S
todo para trabajar con el paciente a partir de sus propias cla- calidad de fármacos, sino también al consumo de anaboli- e
ves, pero articuladas con los objetivos biomédicos. Dichas zantes, de infusiones de boldo o de tila o del consumo de g
experiencias corroboraron justamente esta posibilidad. alcohol en determinadas situaciones. Será la intencionali- ~
En una evaluación sobre los resultados de un proyecto dad con que se utilice cualesquiera de estas sustancias la que e
de investigación/acción aplicado en una zona palúdica del le confiera el carácter de automedicación.
Ecuador con población básicamente amerindia, los investi- Hay un conjunto de procesos sociales, económicos e
gadores compararon el autodiagnóstico deJas_ personas que ideológicos que han impulsado determinadas formas de au-
habían tenido paludismo con el diagnóstico profesional, y toatención en las sociedades actuales. Generalmente se sos-
encontraron que coincidían en 80% de los casos, concluyen- tiene que el desarrollo de la industria químico-farmacéutica
do que el autodiagnóstico presenta un buen valor predicti- y la publicidad están involucrados con esta tendencia al con-
voY Más aún, dicho proyecto impulsó el autotratamiento sumo de determinados productos; también se ha señalado
contra el paludismo basado en el uso de fármacos comple- que el surgimiento de ciertas ideologías centradas en la bús-
mentado con plantas medicinales tradicionales. queda de una salud perfecta y de una especie de eterna ju-
Debemos aclarar que la autoatención y la automedica- ventud, o de ciertos equilibrios psicofísicos ligadGs o no a
ción no se refieren sólo a la intervención sobre los padeci- concepciones religiosas o consumistas han impulsado de-
mientos, sino que incluyen también la aplicación de trata- terminadas formas de autoatención y automedicación.
mientos, el consumo de sustancias o la realización de ac- También hay toda una serie de grupos organizados a
tividades que, según el caso, contribuirían a un mejor des- partir de un padecimiento específico (Alcohólicos Anóni-
empeño deportivo, sexual o laboral. Se trata de sustancias y mos [AA], Neuróticos-Anónimos-[NA], Clubes de Diabéti-
acciones que no sólo permitirían salir de la angustia, de la cos, etc.), o desarrollados a partir de la reivindicación de su
depresión o del dolor, sino también mejorar ciertos rendi- identidad diferencial (movimiento feminista, movimiento
mientos y alcanzar ciertos goces. Desde esta perspectiva, las gay), que han propiciado diversos procedimientos y técnicas
diferentes formas de adicción pueden ser consideradas par- de autoatención. Algunos de estos grupos, como Alcohóli-
te del proceso de autoatención. 7•21 •33·38-40 Más aún, sobre todo cos Anónimos, han llegado al extremo de propugnar la abs-
en los últimos años se ha impulsado una serie de actividades tinencia absoluta a partir de la definición del "alcoholismo"
relacionadas con el desarrollo de ciertos estilos de vida, las como enfermedad, pero excluyendo programáticamente la
cuales están orientadas a la obtención de determinados intervención biomédica. Por su parte, las "clínicas libres" fe-
beneficios físicos y mentales. Por ejemplo, correr todas las ministas de Estados Unidos impulsaron la autoinspección
mañanas, o todas las tardes -dado que por lo menos en del aparato reproductivo femenino y de los senos con obje-
algunas sociedades las noches se han tornado peligrosas-, ir tivos diagnósticos y terapéuticos. Por tanto, es imprescindi-
al gimnasio, beber entre 2 y 3 L de agua diarios, practicar ble reconocer la existencia de sectores sociales -así como
yoga o ciertos ejercicios zen, etcétera. de objetivos personales, grupales y de movimientos socia-
Los grupos domésticos han desarrollado estructural- les- claramente diferenciados que potencian la autoaten-
mente la figura de lo que ahora se denomina "cuidador'; es ción, incluida la automedicación.
decir, aquel miembro del grupo que cuida especialmente a
los niños y a los ancianos en su vida cotidiana, incluyendo el La biomedicina como generadora
cuidado especial del individuo durante sus enfermedades,
sus discapacidades o limitaciones derivadas del envejeci- de autoatención
miento. La función del cuidador también recayó en la mujer, Hay una intensa y constante relación entre los saberes y for-
en el marco de una serie de actividades de autoatención que mas de atención biomédicos y los de autoatención a partir
 CAPÍTULO 29 Modelos, saberes y formas de atención de los padecimientos

de procesos impulsados sobre todo por las necesidades, ob- dos problemas, puesto que una detección oportuna posibi-
jetivos o deseos de los individuos y los grupos. Si bien cada litaría una intervención médica más eficaz. Por tanto, se
grupo incluye en sus actividades de autoatención explica- sugiere o induce a los varones a páicticarse una medición
ciones y prácticas y productos de procedencia diversa, es del antígeno prostático cada seis meses o al menos una vez
preciso asumir que la biomedicina constituye actualmente al año. De manera similar, se intenta convencer a las muje-
una de las principales fuentes de las actividades de auto- res de la necesidad de hacerse la prueba de Papanicolaou
atención. cada seis meses o cada año, así como también someterse a
La biomedicina cuestiona la automedicación y la consi- otras formas más sofisticadas de detección de determinados
dera como algo negativo, atribuyéndole una serie de conse- padecimientos.
cuencias nocivas para la salud. Sin embargo, al mismo tiem- Cuando a principios de 1980 iniciamos nuestro estudio
po, la biomedicina considera positivamente el autocuidado sobre personal biomédico y alcoholismo, encontramos que
y genera un conjunto de actividades que impulsan no sólo el un proyecto de investigación sobre detección y tratamiento
autocuidado, sino también la automedicación. Y así obser- de alcohólicos llevado a cabo en el Instituto Nacional de la
vamos que, en la mayoría de los países de América Latina, el Nutrición, aplicaba un cuestionario de autollenado que po-
sector salud desarrolla programas de planificación familiar día establecer un primer diagnóstico sobre el alcoholismo
o, si se prefiere, de salud reproductiva, destinados a conse- de los individuos que participaban en el estudio. Se aplicaba
guir que el grupo familiar, y sobre todo la mujer, acepten la una variante de pruebas diseñadas en Estados Unidos, cuya
planificación familiar y aprendan a utilizar varios métodos característica común era el autollenado por los propios suje-
de anticoncepción, especialmente la píldora anticonceptiva, tos. Las diversas propuestas incluían desde cuatro hasta 20
y que sobre todo los utilicen autónomamente. ítems, y los médicos que las habían diseñado estaban con-
Más aún, el sector salud mexicano ha basado sus políti- vencidos de que las mismas tienen capacidad diagnóstica.
cas de planificación casi exclusivamente en la mujer, cons- Numerosos investigadores e instituciones bi01:nédicas
ciente del hecho de que ésta no sólo es la encargada de tra- han desarrollado este tipo de cuestionarios de autollenado
bajar con los procesos de s/e/a en el ámbito familiar, sino la respecto a problemas de enfermedad mental y física, desde
responsable de la autoatención, incluida la automedicación. al menos la década de 1960-1969 hasta la actualidad, La úl-
Por otra parte, no sólo en México, sino también a escala tima que experimenté es la que me aplicaron a mediados de
internacional, las políticas de prevención del VIH/sida están 2007 durante mi hospitalización por infarto agudo de mio-
basadas en la autoatención pensada en términos generales y cardio en terapia intensiva de un hospital privado de la Ciu-
específicos. Por ejemplo, se han desarrollado campañas ge- dad de México. Los datos que debía proporcionar corres-
nerales dirigidas a las mujeres o a los varones, así como pondían a una investigación sobre problemas de hipertensión
campañas específicas para las(los) trabajadoras( es) sexuales arterial que se realizaba en siete países y que estaba financia-
o para la población homosexual con el objetivo de promo- da por una de las más importantes empresas químico-far-
cionar el uso de condones para evitar el contagio y la trans- macéuticas. Según me dijeron, el estudio contaba con el aval
misión del YIH/sida y otras enfermedades venéreas. de la Organización Mundial de la Salud.
La prestigiosa revista Lancet señaló que el principal Pero estas pruebas que primero se aplicaron con fines
descubrimiento médico del siglo xx fue el de la rehidrata- de investigación y más tarde de detección oportuna y pre-
ción oral como mecanismo para controlar eficazmente las vención, fueron autonomizadas por la población no sólo a
diarreas por gastroenteritis, pues la rehidratación impidió través de la acción de los individuos y grupos, sino también
millones de muertes evitables. Pero debemos recordar que de determinados medios que convirtieron estas pruebas en
el sector salud impulsó la rehidratación a través de la auto- parte de sus secciones casi fijas, especialmente en el caso de
atención, con la resistencia o rechazo del personal de salud Y las revistas femeninas, donde los cuestionarios de autollena-
En efecto, el sector salud y diversas organizaciones no gu- do fueron referidos desde una variedad de padecimientos
bernamentales (ONG) han difundido el uso autónomo de la mentales hasta la sexualidad pasando por la alimentación.
rehidratación oral, enseñando inclusive a preparar dicha so- Es la propia biomedicina la que para determinadas en-
lución, dado el papel decisivo que cumple en el control y la fermedades crónicas ha impulsado las acciones autónomas
eliminación de diversos tipos de gastroenteritis. El objetivo de los pacientes, de tal manera que aprendan a leer glucosa
es lograr también que las personas asuman de manera au- en orina o sangre a través de técnicas sencillas, así como a
tónoma la preparación o la compra y el uso de las sales. El aprender a autoinyectarse insulina. Más aún, diseña cada
sector salud y otros grupos han promovido intensamente el vez más estrategias para inducir a los individuos a detectar
uso del condón no sólo como método anticonceptivo, sino algunos de los principales riesgos, y así PREVENIMSS desa-
como un mecanismo preventivo frente a las enfermedades rrolla una campaña personal y mediática para que los indi-
de transmisión sexual, que los individuos deberían adoptar de viduos puedan detectar ciertos riesgos a través de técnicas
manera autónoma o relacionada. sencillas. Quizá la campaña más intensiva es la de obesidad/
En algunos países, el sector salud está intentando lograr diabetes, induciendo a los individuos a vigilar su obesidad, y
que la población tenga la capacidad de detectar determina- sobre todo su cintura a través de un slogan que dice: "Míde-
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SECCIÓN VI Modelo médico de autoatención y modelo alternativo subordinado

te ... no te pases: 90 cm de abdomen máximo en los hombres El proceso de autoatención se desarrolla en gran medi-
y 80 cm de abdomen en las mujeres': da a través de la relación directa o indirecta con la biomedi-
A pesar de ~u e la biomedicina cuestionara o ignorara cina. Se trata de un proceso dinámico y cambiante, que per-
durante años el papel de los grupos de Alcohólicos Anóni- mite constatar que determinados procesos de autoatención
mos, ahora el sector salud ha reconocido en numerosos que durante un tiempo fueron cuestionados ahora son acep-
contextos a estos grupos como parte central del tratamiento tados. ¿Quién cuestiona el hecho de que las personas utili-
contra el alcoholismo, y aconseja a los "alcohólicos rehabili- cen el termómetro para medir su temperatura? El termóme-
tados" su permanencia en ellos como principal mecanismo tro forma parte del equipamiento doméstico básico de gran
de control de dicho padecimiento, dada la alta frecuencia de . parte de la población de determinados países "occidentales';
recaídas que caracterizan no sólo al individuo con proble- pero este uso se enmarca dentro de un proceso de apropia-
mas de alcoholismo, sino al conjunto de los comportamien- ción y conversión en autoatención ya olvidado. El termóme-
tos adictivos. tro es el primero de los instrumentos biomédicos utilizados
Por un lado, la biomedicina y el sector salud cuestionan autónomamente por la población, como más adelante lo
la automedicación, y por otro impulsan, favorecen, incorpo- fueron los aparatos para tomar la presión o para medir glu-
ran o aceptan formas de autoatención, incluyendo ciertos cosa en orina, lo cual ahora es aceptado (aunque con reti-
tipos de automedicación. Varias de las actividades señaladas cencia) por el personal de salud. Sin embargo, otras apropia-
evidencian que la propia biomedicina está consciente de las ciones tecnológicas más recientes son cuestionadas en
actividades de articulación que se generan sobre todo en el nombre de la complejidad técnica y científica, constituyen-
caso de las enfermedades crónicas. Tal vez las actividades de do una suerte de historia interminable de críticas-reconoci-
autoatención que más ha reconocido la biomedicina son las miento de los procesos de autoatención.
que se desarrollan durante la convalecencia de un paciente. El tipo de relación dinámica y complementaria, pero
Eo CQnsecuencia, domina en la biomedicina una espe- también conflictiva y contradictoria entre la biomedicina y
cie de escotomización (por no decir esquizofrenia) respecto _los individuos y grupos sociales, puede observarse a través
al proceso de autoatención, por cuanto se tiende a escindir de uno de los principales actos médicos, el del tratamiento y
la autoatención considerada "buena" de la "mala'; sin asumir la prescripción de medicamentos. Lo que acontece en torno
que ambas son parte de un mismo proceso, y que tienen los a la prescripción médica y el cumplimiento de la misma se
mismos objetivos desde las perspectivas y acciones de los in- constituye en uno de los principales campos de crítica de la
dividuos y los grupos sociales. Esta manera de concebir la biomedicina hacia el comportamiento de la población, con-
autoatención por parte del sector salud contribuye por una cluyendo que la población no comprende la prescripción, no
parte a seguir responsabilizando a la "víctima" en sus usos la cumple o la cumple mal. Constantemente se señala que el
de la automedicación, al mismo tiempo que impulsa la au- paciente no completa la totalidad del tratamiento, ya que lo
toatención en términos de autocuidado y también de auto- interrumpe cuando él decide que ya ha sido eficaz o que ya
medicación. se ha solucionado su problema.
El sector salud necesita asumir que la autoatención no La mayoría de estos argumentos pueden ser correctos,
sólo es la principal forma de atención desarrollada por los y existen varias explicaciones al respecto, pero me interesa
propios individuos y conjuntos sociales, sino que a través de aquí recuperar un tipo de comportamiento caracterizado
ella los individuos y los grupos se relacionan con las otras por el no cumplimiento de la prescripción, el cual se ha ido
formas de atención, incluida la biomedicina. Es a través de la poniendo de manifiesto en los últimos años y que se conoce
autoatención como los individuos se apropian de las otras como el caso del "paciente bien informado': 42 Este tipo de
formas y las relacionan, y es en este proceso donde se gene- paciente se caracteriza por no cumplir la prescripción, pero
ran consecuencias negativas y positivas para la salud. no por ignorancia de las consecuencias negativas que puede
Subrayo, para evitar o por lo menos reducir los equívo- tener la suspensión o modificación del tratamiento o por no
cos posibles, que cuando recupero como básica la autoaten- entender la prescripción recetada, sino debido a dos hechos
ción, no implica que esté proponiendo que ésta sea siempre básicos. Primero, la cantidad de información técnica que
acertada y eficaz. Por el contrario, considero que una parte posee este tipo de paciente y, segundo, porque su modifica-
sustantiva de la misma (no sabemos cuánto por falta de in- ción del tratamiento obedece a su propia experiencia como
vestigaciones específicas) tiene consecuencias negativas o al enfermo con la prescripción recetada. De tal manera que el
menos resultados ineficaces. Pero la autoatención no impli- paciente decide aumentar, reducir o espaciar las dosis a par-
ca sólo la posibilidad de consecuencias negativas o positivas tir de su conocimiento y de su propia experiencia; acciones
para la salud, sino que es el medio a través del cual los indi- que por otra parte el paciente no oculta sino que discute
viduos y sus grupos pueden evidenciar -y percibir- su ca- abiertamente con el médico.
pacidad de acción, de creatividad, de encontrar soluciones, Este paciente no suele cuestionar el "poder médico" ni la
y en consecuencia es un mecanismo potencial de afianza- eficacia de la biomedicina; por el contrario, puede ser un de-
miento de ciertos micropoderes, así como de reafirmar la cidido partidario de la misma. A este paciente no le interesa
validez de sus propios saberes_xvi discutir el poder en la relación médico-paciente, sino mejo-
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CAPÍTULO 29 Modelos, saberes y formas de atención de los padecimientos

rar su salud, controlar lo mejor posible su padecimiento cró- del reducido tiempo que caracteriza la consulta médica ac-
nico. Este nuevo tipo de paciente se caracteriza por su infor- tual. Gran parte del mayor y profundo aprendizaje opera en
mación y no por su ignorancia, pero además por un sabe-r·- el momento clínico, pues es el momento en que se estable-
referido a su propia experiencia de enfermedad y atención. cen aperturas afectivas y cognitivas para poder asumir lo
En la actualidad, este tipo de situaciones constituye una prescrito de una manera experiencia!. Y es también precisa-
de las mejores expresiones de la relación dinámica que ope- mente por este proceso que sería importante trabajar con el
ra entre la biomedicina y el proceso de autoatención a partir diagnóstico presuntivo que la mayoría de los pacientes ya
de las acciones impulsadas por los individuos y grupos en tiene de sus padecimientos.
función de su propia enfermedad, lo que está dando lugar al En consecuencia, el sector salud debería impulsar de
desarrollo de propuestas de coatención. modo deliberado la articulación entre los servicios de salud
y el proceso de autoatención, de manera que éste se convier-
ta en parte central de sus estrategias. En la práctica, el sector
De algunas articulaciones posibles
salud ha ido impulsando algunas articulaciones, pero en
A lo largo de este capítulo se destaca no sólo la significación conjunto mantiene todavía una postura crítica frente a de-
e importancia de la autoatención, sino la existencia de diver- terminadas formas de autoatención, y sigue estigmatizando
sos tipos de relaciones entre ésta y las instituciones y activi- la automedicación. Lo que propongo no es eliminar la críti-
dades biomédicas. En consecuencia, y más allá del recono- ca, sino fundamentarla; pero lo más importante es tratar de
cimiento de los aspectos potencialmente negativos de la mejorar los comportamientos de autoatención de los gru-
autoatención, en lugar de cuestionarla, estigmatizada, ne- pos sociales a través de una reorientación de las acciones de
garla e inclusive intentar prohibir la adquisición de medica- educación para la salud, pero no sólo de las acciones que
mentos, el sector salud debería utilizarla de manera delibe- específicamente se denominan así, sino sobre todo de las
rada, no sólo por su potencial eficacia, sino porqtte cl.icha que se desarrollan en la relación médico-paciente.
forma de atención puede ser prohibida pero no eliminada, El sector salud debería enseñar a la población a auto-
debido a los factores descritos, y al papel que cumple en el medicarse correctamente y no sólo a "autocuidarse'; lo cual
proceso de reproducción biosocial y sociocultural en el ám- implica el desarrollo de una relación médico-paciente más
bito de los individuos y de los microgrupos. simétrica y complementaria. Para ello deberían modificarse
La autoatención constituye en realidad el primer nivel de varias prácticas y representaciones profesionales e institu-
atención, y que dicho proceso cuestiona algunos de los prin- cionales, y en particular que el sector salud y el personal d~_
cipales estereotipos que maneja el sector salud de los conjun- salud asuman que la autoatención no es un proceso al mar-
tos sociales. La autoatención evidencia que si bien los indivi- gen del quehacer biomédico u opuesto al mismo, sino que es
duos y los grupos se equivocan o usan de manera incorrecta parte integral del proceso s/e/a que los engloba a ambos. En
los medicamentos, también evidencia que los mismos apren- consecuencia, el sector salud debería abandonar su visión
den, modifican, resignifican sus prácticas, y que una parte de escotomizante de la realidad, e i_mp_ulsar más bien un proce-
esa automedicación ha sido decisiva para combatir o contro- so en el que se articulen la autoatención y la biomedicina a
lar determinados padecimientos. Y esto no sólo por un efec- partir del reconocimiento de la existencia del ejercicio cons-
to mágico o de micro poder de la relación médico-paciente o tante de autonomías funcionales, intencionales o relativas
del fármaco, sino por una apropiación y uso que evidencia en en los individuos y grupos.xvn
la propia experiencia del individuo y su grupo que el fármaco Es obvio que el sector salud y el personal biomédico
consumido es eficaz o por lo menos más eficaz que otros saben que los procesos señalados se dan en la realidad, y que
productos. además una cosa es la crítica pública y otra los tratamientos
El hecho de que la población utilice estos fármacos e privados donde la autoatención es un elemento central, in-
inclusive autonomice su uso, evidencia que reconoce su efi- clusive en términos de prevención. Más aún, por lo menos
cacia y además, que en gran medida aprende dicha eficacia en la mayor parte de los países latinoamericanos, la mayoría
a través de la relación directa o indirecta con el personal de de los medicamentos que deberían adquirirse con receta
salud. Esta conclusión no niega que en la relación médi- puede comprarse libremente. El sector salud británico ha
co-paciente se desarrollen efectos de micropoder, ni que el reconocido estos procesos, y en los últimos años ha promo-
fármaco y el propio médico tengan una eficacia simbólica vido la venta libre y sin receta de fármacos para reducir el
que va más allá de la eficacia farmacológica del medica- colesterol, para atacar migrañas, o inclusive la venta sin re-
mento. ceta de antibióticos para problemas oculares o de transmi-
El proceso de autoatención evidencia no sólo que la gen- sión sexual, con el objetivo de lograr más eficacia en térmi-
te aprende y se apropia de la biomedicina, sino que el sector nos de atención y de prevención. Lo cual en los hechos
salud, el personal de salud y el médico enseñan a autoaten- supone asumir que la autoatención constituye el verdadero
derse más allá de la intencionalidad de hacerlo. Los individuos primer nivel de atención.
y grupos aprenden el uso de indicadores diagnósticos y de Esto quizá dé lugar a pensar que respaldo la biomedica-
fármacos a través de la relación médico-paciente, aun dentro lización con fármacos, cuando lo que propongo es todo lo
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SECCIÓN VI Modelo médico de autoatención y modelo alternativo subordinado

contrario. Cuando señalo que el personal de salud debería sible, reforzar la capacidad y autonomía de dichos grupos sin
enseñar a la población a autoatenderse e incluso a autome- abdicar la responsabilidad del Estado, y sin encontrar en esta
dicarse, esto implica enseñar a reducir el uso de fármacos. propuesta ninguna contradicción en sus términos como sos~_
Pero como sabemos, esta enseñanza es difícil de desarrollar tienen algunas tendencias neoliberales y no tan liberales. xvm
por una profesión que halla en el fármaco su diferenciación Es preciso asumir en términos críticos de tipo episte-
y autoidentificación en el acto de curar. Más aún, conside- mológico y con acciones técnicas y sociales de la máxima
ro que la estigmatización clínica de la automedicación tie- claridad posible, que los mismos conceptos, procesos y suje-
ne que ver en gran medida con el papel que el fármaco tiene tos sociales pueden ser apropiados o utilizados por tenden-
para la identificación del acto médico en términos simbóli- cias técnico-ideológicas que sostienen concepciones muy
cos y económicos. diversas, que impulsan propuestas diferentes y hasta opues-
Por último, quiero aclarar que el énfasis en la autoaten- tas entre sí. Nuestra actitud epistemológica frente a ello no
ción no supone eliminar ni limitar la responsabilidad del Es- debe ser la de incluir dentro de un mismo bloque a todas las
tado sobre las acciones contra la enfermedad; no supone re- tendencias que utilizan conceptos similares, que se preocu-
ducir las inversiones en el campo del proceso s/e/a, ni pan por los mismos problemas y que trabajan sobre ciertos
implica reducir la función de los servicios de salud para colo- sujetos sociales. Por el contrario, debemos producir un aná-
carlos sólo en la sociedad civil, lo que sería una forma elegan- lisis teórico y práctico que aclare la especificidad, orienta-
te de pensar en la privatización de los servicios de salud, al ción y dinámica de las diferentes propuestas. Este proceso es
menos por parte de algunas corrientes. Si bien ésta ha sido la necesario cuando observamos que en el caso de la autoaten-
manera en que algunos sistemas de salud han impulsado su ción, y más aún en el de la autogestión, se desarrollan ten-
reforma a través de la privatización directa o indirecta de los dencias que impulsan dichos conceptos y procesos a través
servicios de salud, que en algunos casos supone asignar un de lo que se denomina autocuidado en un sentido opuesto o
papel especial a las ONG, en función de una relación cos- por lo menos diferente del que estamos proponiendo.
-to-beneficio que permite abaratar costos de atención, y argu- La inclusión de las diferentes formas de ateñciÓn dentro
yendo que esta orientación reconoce el peso de la sociedad de las relaciones de hegemonía-subalternidad que operan
civil, nuestra propuesta obviamente no va en esa dirección. en un contexto determinado, abre la posibilidad de describir
Debe existir la inclusión protagónica de los grupos y su- y analizar las transacciones que se desarrollan entre los di-
jetos sociales a través de la autoatención, pero siempre arti- ferentes actores sociales, y en consecuencia encontrar en
culada con los servicios de salud biomédicos y con las otras sus saberes el verdadero uso dadas las diferentes formas de
formas de atención. Esto implica incluir la responsabilidad atención. La función de la biomedicina, de la autoatención
económica y social del Estado en los servicios de salud y ha- o de la medicina tradicional no se define a priori en función
cia los grupos y los individuos, pero con el objetivo de impul- de las características de cada saber tomado en forma aislada,
sar la articulación intencional de un proceso que hasta ahora sino a través de las relaciones y consecuencias de sus saberes
está básicamente depositado en los sujetos y grupos sociales, en las condiciones de salud y de vida- de los individuos y
así como para incrementar la eficacia del mismo y, de ser po- conjuntos sociales.x'x

Para reflexionar... didos de establecer un vínculo terapéutico eficaz. La práctica

médica, por nosotros llamada científica, con frecuencia se ve
EL ACTO MÉDICO Y LA CULTURA afectada a la hora de brindar atención médica. El lenguaje em-
Es frecuente en el marco de la relación médico-paciente (RMP) pleado por los médicos parece ser muy distinto del que usan los
asistir a desencuentros, malas interpretaciones e incomunica- llamados pacientes a pesar de compartir ambos el idioma espa-
ciones. Esta situación es de sustancial importancia, pues el ir y ñol. Los modismos lingüísticos de uso cotidiano son expresio-
venir comunicativo constituye, sin duda, la esencia del acto mé- nes de profundas diferencias culturales. Estas diferencias hacen
dico. El acto médico es, en realidad; un ámbito comunicativo, no de barrera operativa entre aquellos que reclaman ayuda y aque-
existe fuera de la comunicación. El referido desentendimiento llos que están en posibilidad de satisfacer ese reclamo.
provoca el caldo de cultivo propicio para el fracaso terapéutico. Es por todos conocida la presencia en nuestro medio de
En ese contexto acaecen frustraciones de expectativas y malen- sanadores o curanderos que cumplen el rol de satisfacer las de-
tendidos que traen consecuencias indeseadas para el binomio mandas de salud de los que a ellos recurren [... ). Medicina y
médico-paciente. En muchos casos, las razones que explican curanderismo no son lo mismo con diferentes nombres. Ambas
este fenómeno son conocidas o por lo menos así lo parecen, en prácticas se desenvuelven en ámbitos de entendimiento huma-
otros, por el contrario, permanecen ocultas y van minando el no muy diferente. Al ámbito occidental y científico la una, y al
vínculo hasta producir su completo desgaste. ámbito mítico, folclórico, ritual la otra. No obstante lo dicho, se
Es frecuente que los estudiantes de medicina se "enfrenten'; da el caso de que curanderos han sido incorporados al equipo de
en sus actividades de las pasantías periurbana y rural, a la impo- salud para ayudar a salvar la brecha cultural. El éxito de esta ac-
tencia fáctica de sortear la brecha intercultural, viéndose impe- titud de parte del equipo médico de algunos hospitales zonales,
 .
: . : ·:·- ·.. ~ -·:.:. ·.
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..,.,
·'·

ha tenido repercusión en la población en

aspectos.tarí impm~ cientemen:te rio ahorrá camirios hacia Iás respuestas, no cesa abrir
tantes como la asistendilJ!ggiátrica, el control deJa: embaraza- frentes de combate contra lo inCierto~ Las culturas, los hombres
da, la asistencia de los partos y el cuidado delos ancianos. mismos, han hecho portentosos esfuerzos para satisfacer el apeti-
ia vida, afortunadamente, no es como la ciencia. Las ctiltu- to por la verdad, y los seguirán haciendo. Vivir en clave de toleran-
ras y sus interrelaciones son en definitiva las interrelaciones de cia es el único modo de rescatar de lo bueno lo mejor. Ejercer la
quienes las constituyen.· Los hombres viven sus vidas buscando propia profesión en clave de tolerancia, es el camino más seguro
respuestas a sus preguntas de siempre, sin escatimar ni desechar para sefvir al congénere haciéndonos bien a nosotros mismos.
modos. La ciencia es uno de esos modos, uno valioso sin duda.
Sin embargo, la eterna búsqueda del hombre cónseiente o incons- Tomado de Ricci (2004)43

1. Establezca la diferencia entre los conceptos de saberes, 3. Complete el siguiente cuadro anotando los diferentes
formas y modelos de atención a los padecimientos. tipos de saberes que utilizan los grupos sociales respec-
2. ¿Qué es el pluralismo médico? to a sus padecimientos en contextos latinoamericanos:

Tipos de saberes

4. Describa un ejemplo de cómo se da la articulación en- 10. ¿Por qué señala el autor que la biomedicina constituye
tre diversas formas y saberes de atención. uri"ide las principales fuentes de las actividades de au-
5. Mencione las características básicas de la biomedicina. toatención?
6. ¿Cuáles son los procesos por los que se ha dado la 11. ¿A qué se llama un paciente bien informado?
expansión de la biomedicina? 12. Enumere las propuestas del autor sobre la relación que
7. Explique a qué se llama medicalización. debe existir entre el sector salud, el personal de salud y
8. ¿Cuál es la diferencia entre autoatención y automedi- el médico con el proceso de autoatención.
cación?
9. ¿Cuáles son los niveles en que puede ser analizada la
autoatención?

_....,.
~_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Citas adicionales )

Los conceptos de "formá; "saber" y "modelo" corresponden a res tratando de establecer provisionalmente cuáles son sus
diferentes niveles de abstracción, y son complementarios en- características y funciones básicas. Subrayamos que estos
tre sí. En términos esquemáticos, por saberes nos referimos tres conceptos son construcciones generadas por el investi-
a las representaciones y prácticas organizadas como un sa- gador.
ber que operan a través de curadores o sujetos y grupos le- 11 Reconocemos, no obstante, tanto en países americanos co-
gos. Por formas nos referimos a las experiencias utilizadas mo europeos, la existencia de técnicas de digitopuntura pro-
por sujetos y grupos, y cuyo interés está en obtener las tra- pias y que son previas a las técnicas actualmente difundidas
yectorias y experiencias individuales. Y por modelo nos refe- desde países asiáticos, y que conviven y se interrelacionan
rimos a una construcción metodológica que alude a los sabe- con aquéllas.
 ________:::~::."·.-·~·,··.c.~.:.:...:..:.-.:. .:..-.:._...:..···-····

SECCIÓN VI Modelo médico de autoatención y modelo alternativo subordinado

111 Tanto en la biomedicina como en otras formas de atención nomía médica (profesionalización formalizada, identifica-
existen actividades no directamente relacionadas con la ción con la racionalidad científica), y g) la enfermedad y la
atención y prevención de la enfermedad (por ejemplo, la ci- salud como mercancías.
rugía estética en el caso de la alopatía, o el uso de técnicas X Existen, por supuesto, orientaciones biomédicas que propo-
adivinatorias practicadas por curadores de otras formas de nen otras formas de relación médico-paciente que posibili-
atención). Sin embargo, el objetivo central en todos los siste- tan una mayor expresión de la palabra del paciente, pero que
mas de atención tiene que ver con la enfermedad. Es impor- no desarroilaremos en este capítulo.
tante recordar además que determinados padecimientos son XI Es obvio que en este proceso de secundarización y exclusión
inducidos por el propio curador, como en el caso de la bruje- inciden factores de tipo ocupacional y de competencia en el
- ría practicada en contextos africanos y latinoamericanos, mercado laboraL
pero también en el caso de la biomedicina a través de los XII Para algunos autores el autocuidado tendría implicaciones
episodios de iatrogenia negativa. preventivas o de potencializar la salud en términos de la de-
IV En la mayoría de los países europeos y americanos la biome- nominada "salud positiva'; mientras que la autoatención alu-
dicina y el Sector Salud rechazaron o marginaron inicial- diría a acciones de tipo asistenciaL Personalmente considero
mente en forma tácita o explícita a los grupos de Alcohólicos que tanto la autoatención como el autocuidado pueden desa-
Anónimos (AA). En el caso de América Latina, epidemiólo- rrollar ambos tipos de actividades, y la diferencia radica en el
gos y psiquiatras sostenían que dichos grupos de autoayuda énfasis dado a lo individual por las propuestas de autocuida-
no se expandirían a nivel regional por razones culturales, do, en tanto que la orientación hacia la salud colectiva carac-
especialmente de tipo religioso. Sin embargo, a partir de la teriza a la propuesta de autoatención. Para los que utilizan el
década de 1960-1969 y sobre todo la de 1970-1979, asistimos concepto de autocuidado es el estilo de vida individual el que
a una notable expansión de estos grupos. En este marco, posibilitaría reducir o eliminar las conductas de riesgo res-
Honduras y México figuran entre los países que tienen una pecto de fumar tabaco, beber alcohol o comer carnes rojas,
mayor proporción de grupos de AA en todo el mundo. pero esta concepción del autocuidado y del estilo de vida
V Esto no niega que haya diferencias significativas entre las suelen excluirlas condiciones socioeconómicas de vida que
distintas formas de pensar y actuar sobre el proceso s/e/a, hacen posible reducir dichos riesgos.
pero sólo a través de las prácticas podremos evidenciar si XIII La bibliografía relacionada con el autocuidado, automedica-
realmente existen dichas diferencias así como también el ción y autoatención para los periodos 1951-1980 y 1981-
uso articulado de éstas. Dichas articulaciones se desarrollan 2000 muestra muy pocos trabajos sobre autoatención desde
por medio de diferentes dinámicas transaccionales y casi la perspectiva que estamos desarrollando. La mayoría consi-
siempre dentro de relaciones de hegemonía-subalternidad. dera a la automedicación como práctica popular negativa y
(Menéndez 1981 y 1983). desconectada de la biomedicina y del Sector Salud.
VI Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders XIV Es obvio que la alta peligrosidad de algunos medicamentos
(DSM), publicado por la American Psychiatric Association, no es una cuestión reciente, dado que algunos fármacos de
establece criterios para el diagnóstico de trastornos menta- antigua elaboración eran simultáneamente medicinas y ve-
les. En 1987 se publicó el DSM-III-R, después el DSM-IV y nenos, dependiendo de la dosis consumida.
desde 2013 el DSM-5. XV Subrayo que estoy describiendo la fenomenología de la au-
VIl Por supuesto que en estos contextos encontraremos distin- toatención dentro del grupo doméstico, según la cual en to:
tas formas de articulación entre biomedicina y autoaten- dos los contextos sociales la autoatención se desarrolla bási-
ción, en función de las características socioeconómicas, ét- camente a través de la mujer en su papel de esposa/madre.
nicas, religiosas, etc. de los diferentes individuos y grupos Esta descripción no pretende perpetuar tal situación, sino
sociales. indicar que así opera en la realidad actual.
VIII Cuando hablo de Modelo Médico Hegemónico referido a la XVI Enfatizo lo de potencial, porque algunos autores sitúan en el
medicina alopática, lo hago en términos de una construc- ejercicio de estos micropoderes la posibilidad de un desarro-
ción metodológica manejada en un alto nivel de abstracción llo generalizado del poder.
de manera que, como todo modelo, constituye un instru- XVII La cuestión de la autonomía como parte del proceso de au-
mento para la indagación de la realidad, pero no constituye toatención constituye uno de los problemas teórico/ideoló-
la realidad en sí. (Menéndez 1990a). gicos y de intervención específicos más interesantes.
IX He agrupado las características del MMH en siete bloques: XVIII Lo señalado no supone ignorar que las políticas impulsadas
a) concepciones teórico-ideológicas dominantes (división por el Reino Unido no sólo tienen que ver con el logro de
cuerpo-alma, biologicismo, evolucionismo, énfasis en lo pa- una mayor eficacia, sino también con reducir el gasto estatal
tológico, individualismo); b) exclusiones (ahistoricidad, aso- en salud. Asimismo, tienen que ver con la admisión del he-
cialidad, aculturalidad, exclusión del sujeto); e) relación ins- cho de que las empresas químico-farmacéuticas son, en tér-
tituciones médicas-paciente (asimetría, exclusión del saber minos económicos, uno de los sectores más interesados en
del paciente, el paciente como construcción, medicalización el desarrollo de la automedicación, como lo hemos argu-
de los comportamientos); d) el trabajo médico (dominio. del mentado en otros trabajos.
trabajo clínico asistencial, diagnóstico y tratamiento basados XIX Saber es un concepto que refiere a las representaciones y
en la eliminación del síntoma, concepción de la enfermedad prácticas que utiliza un actor determinado, y que incluye el
como ruptura y desviación); e) pragmatismo médico;}) auto- efecto de poder que desarrolla todo saber.
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CAPÍTULO 29 Modelos. saberes y formas de atención de los padecimientos

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Zúaniléla Méndo~a Gó~zález

Conceptos clave rio reconocer a las ciudades como escenarios donde se en-
trecruzan diferentes culturas. La ciudad como espacio so-
Migración • Proceso salud/enfermedad/atención • Familias cial de concentración, interacción y fricción entre diversos
indígenas triquis grupos étnicos, de procedencias y culturas diferentes. La
heterogeneidad multicultural es una realidad indiscutible.
Introducción La desigualdad entre indígenas y mestizos no desaparece en
la ciudad, donde a pesar de la disminución de la distancia
En este trabajo me interesa resaltar los cambios que se pre- cultural, tiende a transformarse en una desigualdad de clase,
sentan respecto a la enfermedad y muerte entre familias in- la cual se reproduce en todos los espacios sociales, incluido
dígenas triquis migrantes del estado de Oaxaca a la Ciudad el de la práctica médica. No es igual ser pobre en la ciudad,
de México, poniendo énfasis en la mejoría de estas familias, que ser po!Jre e indígena.3
en especial de sus hijos, la menor repercusión de los padeci- Los indígenas en la ciudad es un tema que ha interesado
mientos que les aquejan y sobre todo el impacto que estos a demógrafos, sociólogos, economistas, antropólogos, femi-
cambios han tenido en el perfil de morbilidad y mortalidad. nistas, comisión de derechos humanos, instituciones guber-
Nos acercaremos a la enfermedad y muerte de estos grupos namentales y organizaciones no ·gubernamentales (ONG),
a partir de sus saberes, las redes de apoyo que les permiten entre otros. Se han convertido en población objetivo de di-
solucionar o no una enfermedad, los recursos procedentes versos programas sociales como los de vivienda, comercio
de su medicina tradicional o de biomedicina y la eficacia de ambulante, culturales y laborales. 4
los mismos. No obstante, los estudios sobre migración en México
A pesar de la disponibilidad de recursos para la salud en en los últimos años no han considerado lo suficiente el área
las áreas urbanas, especialmente en la Ciudad de México, las de salud/enfermedad (s/e), a excepción quizá de los proble-
poblaciones indígenas que residen en este espacio social mas de salud mental y el interés en el VIH-sida. Dejando de
mantienen barreras socioculturales que les limitan acceder lado al proceso salud/enfermedad como un espacio- prefe-
a ellos, esto se ve reflejado en las características de su perfil rencial de significados, que permite dar cuenta de la com-
epidemiológico sobre todo en los grupos de edad más vul- plejidad de la transformación de estos conjuntos sociales;
nerables. Existe un desconocimiento de sus condiciones de del impacto de su reubicación a un contexto urbano, no
vida cotidiana, sus padecimientos y la manera en que solu- exento de dificultades, a través de formas de reorganización
cionan sus necesidades de salud/enfermedad/muerte; en social y simbólica; al insertarse, generalmente, en los niveles
consecuencia, la posibilidad de solución de su problemática más bajos de la estratificación social.
de salud se ve limitada. Ni las instituciones de salud, ni las dedicadas a la inves-
La movilización constante y progresiva de numerosos tigación en el área socio-médica se han interesado lo sufi-
grupos sociales del campo a la ciudad ha sido una de las ciente en dar cuenta, a través del proceso s/e/a, de la proble-
variables demográficas más importante en las últimas déca- mática de estos conjuntos migrantes indígenas, por lo que es
das estudiada desde diversas perspectivas, ya que se asocia pertinente acercarse a esta problemática desde una perspec-
con el fenómeno de modernización. 1 Sin embargo, al inte- tiva antropológica y médica que permita hacer evidente
rior de este proceso de cambio no han sido considerados los condiciones de desigualdad al dar cuenta de la diferencia
aspectos de salud/enfermedad/atención, a los que nosotros entre los riesgos y las pérdidas, pero también de las ganan-
reconocemos como centrales para ejemplificar y analizar el cias que han logrado al migrar.
intenso proceso de transformación sociocultural que sufren Cabe enfatizar en el procesos/ e como categoría de aná-
estos grupos. La migración entre las poblaciones indígenas lisis, variable mediadora entre las condiciones socioeconó-
constituye una de las principales estrategias de sobreviven- micas y culturales. Los procesos que causan enfermedades
cía. Salir del lugar de origen y reubicarse en un espacio geo- deben ser vistos a la luz de las características socioeconómi-
gráfico diferente, constituye un proceso dinámico y comple- cas y culturales asociados a ellos, permitiendo articular ca-
jo que lleva consigo una diversidad de transformaciones y racterísticas macroestructurales con formaciones familiares
adaptaciones que los conjuntos sociales realizan. 2 Es necesa- y reproductivas específicas, y dar lineamientos para identifi-
 SECCIÓN VI Modelo médico de autoatención y modelo alternatilw subordinado

car la vía de acción de lo social en procesos individuales y ficiente para la población que conforma la comunidad. Por
biológicos de salud-enfermedad. lo que diario mujeres y niños esperan en largas filas para
obtener el agua necesaria para su ingesta, elaboración de la
comida, baño y lavado de ropa.
¿Cómo viven los triquis de la Merced? El predio cuenta con dos sanitarios (conectados al dre-
El conjunto social con el que trabajé son migrantes indíge- naje público) sin agua corriente. Hace casi dos años se reali-
nas a la Ciudad de México, desde hace aproximadamente zó la construcción por parte de la delegación, de un local
10-15 años. Proceden de la mixteca alta oaxaqueña, de una dentro del predio con dos sanitarios más y dos regaderas,
región azotada por la pobreza y la violencia desde hace va- pero esta obra quedó inconclusa por cambios en la adminis-
rias décadas, siendo éstas las principales causales de la alta tración delegacional.
expulsión de la región. 5 Las condiciones sanitarias en las que viven estas fami-
La emigración que realizan es a diferentes puntos del lias determinan serias limitaciones para la realización de un
país y del extranjero. Una de las zonas de atracción de este manejo adecuado de excretas, es frecuente observar, sobre
grupo étnico ha sido desde hace más de 15 años la Ciudad todo a los niños, orinar y defecar en las coladoras y en los
de México, reubicándose en lugares bien delimitados, en pasillos del predio, los adultos tienen que pagar por asistir a
donde incluso se puede observar una relación directa entre baños públicos. Reconocemos aquí un sustrato propicio pa-
las comunidades de las que se migra y el asentamiento al que ra la presencia de enfermedades infecciosas-y parasitarias en
se llega en la ciudad, apuntando con esto al reconocimiento esta población.
de las redes sociales de apoyo en las que se sustenta el proce- La higiene personal de la mayoría de los individuos es
so de la migración y el desarrollo de su vida urbana, incluido inadecuada, se bañan al interior de los cuartos, los escolares
enfermar. Esta comunidad triqui se localiza en la zona co- se bañan casi en colectivo en el pequeño espacio ele patio,
mercial de la Merced, a unos pasos del centro histórico de que existe frente a la llave de agua, por supuesto este tipo de
la metrópoli. En-un predio de alrededor de 850 a 1000 m 2 aseo personal es en la- mayoría de las veces insuficiente e
de extensión, donde se han construido hasta la fecha 48 vi- inadecuado, siendo una de sus principales consecuencias la
viendas, organizadas en tres hileras paralelas, separadas por alta incidencia de pediculosis y dermatitis que ha sido posi-
dos pasillos de 1 m de ancho cada uno. El predio tiene dos ble observar entre los pequeños. Mientras tanto, los baños
entradas, una por la avenida principal de amplia circulación construidos en la comunidad están inacabados y permane-
y la otra a través de una calle peatonal. No obstante, se cons- cen cerrados.
tituye en una cerrada por la que-no se transita sin la autori- La comunidad está constituida por un total de 277 ha-
zación de la comunidad. La organización de la colectividad bitantes en 48 grupos domésticos, es decir, con un prome-
permite que se conformen en un grupo aparentemente au- dio de 5.7 integrantes por vivienda, mucho mayor que la
tónomo del contexto en que se ubican. media en la zona metropolitana. Casi la mitad de los grupos
Las viviendas son cuartos únicos de 3 x 2m2 , con piso domésticos (40%) está constituido por siete y más integran-
de concreto, par-edes y techo de lámina o cartón, sin ningu- tes, 25% por cinco y seis integrantes, y 35% por cuatro o
na ventilación, a excepción de las rendijas que quedan entre menos. Es posible observar en el predio familias de 13 y 14
una y otra lámina por donde se filtra el aire y el frío. Dentro miembros, siendo éstas las que tienen mayor tiempo de mi-
del cuarto se cocina con parrillas de gas (en 70% de las vi- gración, coexistiendo con grupos familiares de reciente for-
viendas) o con anafre utilizando leña o carbón (30%), lama- mación, hijos o parientes de estos primeros migrantes, con-
yoría de las familias duerme en el suelo, donde colocan co- formadas por la pareja y uno o dos hijos.
bijas sobre pedazos de cartón (90%), algunas cuentan con Existe un pequeño predominio de la población femeni-
catres o camas (10%), aunque no todos sus integrantes duer- na sobre la masculina, pero éste se incrementa por tempo-
men en ellos. El resto del mobiliario doméstico está confor- radas, ya que se presentan oleadas de migración masculina
mado por alguna silla, banquito, trastero, mesa, cajas o bul- a los estados del norte del país (Sinaloa, Baja California Nor-
tos de ropa, bolsas de mercancía o material para elaborarla, te) o bien a algunas regiones de Estados Unidos. Esto deter-
radio, televisión, y ocasionalmente aparato de sonido y refri- mina que por periodos el predio se vea poblado casi exclusi-
gerador. Las condiciones materiales de las viviendas son ex- vamente por mujeres, niños y algunos varones mayores.
presión de las serias limitaciones de espacio en el contexto El16.6% de la población ha nacido en la zona metropo-
urbano a las que tienen que enfrentarse grupos domésticos litana, todos ellos son menores de 18 años y constituyen
pobres, generadoras de hacinamiento. 68% de este grupo de edad; 90% del total de los grupos do-
Las viviendas cuentan con luz eléctrica y las familias se mésticos tiene hijos que nacieron en la Ciudad de México;
abastecen de agua a través de un solo hidrante que se en- 45% de las parejas están en unión libre, 35% casadas y 20%
cuentra en la entrada del predio, del cual se abastecen las 48 son mujeres jefas de familia, todas ellas viudas.
familias. La falta de agua es uno de los principales proble- La población infantil es numerosa, 15% de la población
mas que reconoce la comunidad, ya que si bien el abasto se total son menores de cinco años, el promedio de hijos por
obtiene durante todo el día en escasa cantidad, resulta insu- familia es de seis en las familias en etapa de consolidación.
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CAPÍTULO 30 Enfermedad y muerte en población triqui migrante hacia la Ciudad de México .·MtJ
En contraste, las familias jóvenes o de reciente formación, tienen un manejo más deficiente, en especial las mujeres
tienen uno o dos hijos, algunas mujeres utilizan métodos mayores de 30 años, incluso algunas de ellas se comunican
anticonceptivos, pero su norma ideal es la de -comormar una exclusivamente en triqui y hablan el español sólo para reali-
familia con cuatrc o cinco hijos. zar la venta de sus mercancías. Esta característica de la co-
La actividad productiva a la que se dedican la totalidad munidad determina limitaciones en la comunicación en es-
de las familias es a la venta de artesanías, algunas elaboradas pacios sociales diferentes a los comerciales, como es el caso
por ellos (diademas, pulseras, bolsas y gorros) y otras que de las instituciones de salud, educación y gubernamentales,
adquieren en tiendas del centro histórico o en el mercado de donde las hace vulnerables a sufrir segregación o discrimi-
Sonora. Realizan la venta de sus artesanías a través del co- nación por no poder realizar un trámite o no comprender la
mercio ambulante, principalmente en la zona de Corregi- secuencia administrativa para su atención.
dora, Zócalo y la Merced. Algunos varones salen por tem- Los beneficios que han obtenido estas familias al migrar
poradas fuera de la zona metropolitana, a ferias o lugares son-reconocidos por todos, en especial en el aspecto econó-
turísticos en donde pueden obtener mayor ganancia. mico/laboral, ésta fue la principal causa por la que salieron
Durante la realización de su trabajo extradoméstico, las de sus comunidades. Afirman reiteradamente que en la ciu-
madres triquis llevan con ellas a los niños pequeños que dad hay trabajo y se consigue dinero para comprar lo nece-
permanecen a su lado toda la jornada; los niños mayores se sario y más; los datos confirman que esto es así.
quedan en los cuartos, al igual que los varones o adolescen- La organización que tienen estas familias reproduce la
tes, ya que asisten a la escuela por las tardes. organización de sus comunidades y les permite obtener
Las familias tienen un ingreso variable, dependiendo ciertos beneficios políticos y sociales, como la concesión del
del número de integrantes que las conformen, quienes tie- predio, lugares de venta, acceso a la escuela primaria, obten-
nen más de cinco integrantes logran un ingreso diario pro- ción de despensas o préstamos institucionales. Pero no por
medio de 150 pesos; en cambio, aquellas con dos o tres inte- ello están exentos de problemas, los más referidos fueron la
grantes su ingreso promedio es de 50 pesos al día. Todos los ingesta del alcohol y la violem:ia. 6
miembros de la familia, incluyendo los niños, se dedican a la
venta de mercancías, por lo que entre mayor número de
personas integren una familia, contarán con un ingreso eco- Datos demográficos
nómico diario mayor. Los pequeños escolares por asistir a la y epidemiológicos
escuela con horario vespertino, dedican las mañanas a ven-
der chicles, ayudan a vender tamales, atole o fruta a comer-
Causas y frecuencia de muerte-
ciantes de la Merced, con lo que logran ingresos de 10 a 15
pesos diarios. No fue posible obtener los datos de mortalidad a través de
Su dieta diaria está conformada por tortillas, salsa, que- las fuentes oficiales, ya que el registro institucional no dife-
lites, frijoles, huevo cada tres o cuatro días, carne o verduras rencia por origen étnico, pOIJo que los datos que se obtuvie-
una vez por semana, refresco diario y una gran cantidad de ron fueron cualitativos a través de los grupos domésticos
alimentos "chatarra" que consumen principalmente los ni- (INEGI, 2000).
ños. Sin duda, su dieta es deficiente, pero aporta los elemen- Entre las causas de mortalidad reconocidas por los in-
tos calóricos necesarios para poder realizar la rutina diaria, formantes (madres de familia) en su historia familiar, se re-
les permite sobrevivir e incluso tener un crecimiento pon- firieron para la población infantil: nueve defunciones en
deral mayor. menores de un año y siete entre uno y cuatro años; las cau-
El grado de escolaridad de la comunidad es deficiente, sas fueron en nueve casos, muertes por cuadro diarreico y
en promedio, se encuentra entre tres a cuatro años de ins- su complicación, la pérdida de líquidos, en algunas de estas
trucción primaria. Sólo 15% de los mayores de 15 años tiene muertes la madre las asocia con la presencia de mal de ojo,
primaria completa, 2.5% secundaria incompleta, 1.8% se- otras causas fueron desnutrición, accidente y tres por infec-
cundaria completa y 0.9% bachillerato; 27% de la población ciones respiratorias agudas, todas ellas sucedieron en Copa-
es analfabeta. El porcentaje de deserción escolar es muy al- la, sólo dos sucedieron en la Ciudad de México y sus causas
to, debido a la necesidad de la familia que los escolares se fueron neumonía y malformación congénita, a la que lama-
integren rápido a la actividad comercial, generando en ellos dre atribuye como causa la brujería (cuadro 30-1).
un proyecto de vida y un futuro laboral que no tienen mu- Cabe señalar el descenso de la mortalidad infantil en
cho que ver con un desempeño escolarizado y una vida aca- estas familias. Los casos referidos forman parte de la expe-
démica. riencia familiar en la región, a partir de su migración esta
El total de la población del predio es bilingüe, aunque el experiencia es cada vez más lejana. A lo largo de diez años
dominio que tienen del español es diferencial dependiendo de permanencia en el predio urbano se refieren sólo dos
de la edad, género y tiempo que tienen de haber migrado a muertes infantiles, una de ellas por trastornos perinatales y
la ciudad. Los niños y los varones son quienes hacen un uso la otra por causa infecciosa respiratoria. En cambio, la muer-
más constante y fluido del español; en cambio, las mujeres te entre los adultos sigue siendo alta en comparación con la
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SECCIÓN VI Modelo médi.r;o de autoatención y modelo alternativo subordinado

Cuadro 30-1. Principales causas de mortalidad en población Cuadro 30-3. Principales causas de enfermedad en la
infantil reconocida por las madres en su historia familiar. población infantil, reconocida por madres triquis en la Merced.

Causa de muerte Lugar de muerte Causa de enfermedad Número Porcentaje

Diarrea y mal de ojo Copala 9 1. Gripa 14 29.19
Tos Copala 3 2. Tos 7 14.59
Susto Copala 3. Caída de mollera 5 10.43

Accidente Copala 4. Bronquitis 4 8.3

Neumonía Ciudad de México 5. Diarrea (mal de ojo) 4 8.3

Malformación (brujería) Ciudad de México 6. Dolor de cabeza (aires) 3 6.27

Fuente: Cuestionario aplicado a las familias triquis de la Merced. 2000. 7. Dolor de "panza" (lombriz) 3 6.27

8. No comer (empacho) 2 4.17

9. Calentura 2.09
población mestiza de la ciudad, aunque menor que en la re- 10. Quemaduras 2.09
gión; sus causas son enfermedades crónico-degenerativas
11. Otras causas 4 8.3
como la diabetes y el cáncer, así como la asociación entre
alcoholismo y muerte. Total 48 100

Fuente: Cuestionario aplicado a las familias triquis de la Merced. 2000.

Causas y frecuencia de enfermedad
Las causas de demanda de atención registradas en ~1 centro los adultos: gripa, dolor de espalda causado por aires, dolor
de salud para estos grupos domésticos triquis reporta entre de garganta, dolor de "panza" a causa de lombrices, "azúcar';
la población menor de cinco años: las infecciones respirato- "flujo'; gastritis y latido, sangrados vaginales. Recurren al
rias agudas, bronquitis, enteritis, parasitosis y dermatitis centro de salud y farmacia para solucionarlos.
(cuadro 30-2). Para todos los grupos de edad: infecciones Acerca de las causas de demanda de atención de los cu-
respiratorias agudas, parasitosis, enteritis, dermatitis, ane- radores tradicionales se reconocen: mal de ojo, aires, envi-
mia, traumatismos, osteoartrosis, vaginitis, control prenatal dias, espanto, latido, brujería, patologías que aquejan a estas
y programa de planificación familiar. familias y recurren a las acciones terapéuticas recomenda-
Las madres reconocieron las enfermedades más fre- das por sus curadores para atenderlos. Dos grupos domésti-
cuentes en su familia y las diferenciaron por grupos de edad cos dijeron no utilizar los servicios del brujo en caso de estas
(cuadro 30-3). Para el caso de los niños fueron: gripa, tos, patologías, pero sí aceptan usar hierbas medicinales en tés o
dolor de garganta causada por infección o por caída de mo- maceradas en alcohol (cuadro 30-4).
llera, bronquitis, diarrea en algunos casos asociada a mal de Las causas de enfermedad reconocidas por las madres y
ojo, dolor de cabeza asociado con aires, dolor de "panza" los profesionales de la salud permiten señalar que los pade-
causado por lombrices, no comer debido a empacho, calen- cimientos infectocontagiosos respiratorios y digestivos aún
tura, quemadura. Ellas refieren recurrir al -centro de salud, son las principales causas de demanda de atención médica,
farmacia o médico privado para su atención. En el caso de sobre todo entre la población infantil. También es impor-

Cuadro 30-2. Principales causas de morbilidad infantil Cuadro 30-4. Principales causas de consulta
en la población triqui de la Merced. con los curadores tradicionales.

Causa de enfermedad Causa de enfermedad

1. Infecciones respiratorias agudas 52 32.5 1. Mal de ojo 17 34.48

2. Bronquitis 38 23.45 2. Aires 10 20.20

3. Enteritis 34 20.90 3. Envidias 8 17.02

4. Parasitosis 14 8.54 4. Espanto 7 14.14

5. Dermatitis 8 4.84 5. Latido 5 10.10

6. Otras causas 16 9.77 6. Brujería 2 4.06

Total 162 100 Total 49 100

Fuente: Informe epidemiológico del centro de salud Candelaria. 2000. Fuente: Cuestionario aplicado a las familias triquis de la Merced, 2000. ·'
·-
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CAPÍTULO 30 Enfermedad y muerte en población triqui migrante lracia la Ciudad de México .:~

tante señalar la constante demanda de atención por sus cu- aun con sus limitaciones económicas y socioculturales, recu-
randeros, así como el reconocimiento de sus terapias ante rren a una gran diversidad de instancias de atención depen-
síndromes culturalmente delimitados, así como comple- diendo del diagnóstico que la madre elabore ante el padeci-
mentando terapias para enfermedades alopáticas. miento, por supuesto esto no siempre quiere decir curación.
Acerca de las condiciones que permiten un menor ries- La relación que este grupo de familias indígenas esta-
go ante la enfermedad, resulta importante señalar que estas blece con el centro de salud es una relación sui generis, ya
familias refirieron una constante modificación de sus hábitos que por intereses institucionales personalizados en una
de alimentación respecto a las familias en la región. Estar en médica, se creó hace algunos años un Programa de aten-
la ciudad les permite tener acceso a una mayor variedad de ción a población indígena, sólo en este centro de salud. El
alimentos, que si bien no se consumen en forma constante, sí interés surge no de la institución, sino de la iniciativa perso-
llegan a integrar parte de su dieta en forma ocasional y les nal de la médica, la cual a través de sus actividades de cam-
proporciona el gusto o prestigio de consumirlos, tal es el ca- po entra en contacto con la comunidad y logra la acepta-
so de la carne, ciertas frutas y verduras, alimentos prepara- ción de una serie de acciones realizadas con la colectividad.
dos (pollo rostizado, pizza, tortas), alimentos chatarra e in- Es importante mencionar aquí la intervención favorable del
dustrializados (refresco, pastelitos, dulces, frituras, yogur). líder de la comunidad que permitió la introducción en la
Su consumo urbano habitual se asemeja a la dieta que tenían misma.
en sus comunidades, tortillas, frijol, huevo, salsa, quelites, El desempeño de las actividades en el predio se ha rea-
algunas verduras, y agua, aunque seguramente las cantida- lizado con relativa fluidez y facilidad. Cabe señalar las activi-
des son mayores y al acompañarse de alimentos con mayor dades de vacunación, desparasitación, adiestramiento en la
contenido proteico y graso, les permite lograr una mejoría en utilización del suero oral, higiene y manejo del agua. En
su estado nutricional y un incremento en su peso y estatura, cambio, las actividades realizadas en el área del centro de sa-
principalmente en los niños y jóvenes. lud han sido más difíciles y bloqueadas por una serie de ac-
También sus condiciones de sanidad y salubridad son tores de la institución de salud.
mejores que las que tienen las comunidades de origen, aun La consulta se les proporciona de manera gratuita, así
con problemas de abasto, insuficiencia, mal uso y distribu- como los servicios de laboratorio y gabinete. Las acciones
ción de estos servicios; es incuestionable que todos los días dirigidas a los triquis sólo las realiza la médica encargada del
disponen de agua, luz y manejo de la basura, así como un programa, el resto del personal médico desconoce las accio-
manejo de excretas conectado al drenaje, limitado por el po- nes y se niega a participar. La población indígena recibe con
co espacio y gran demanda, pero mucho mejor que el feca- frecuencia muestras de incomprensión, discriminación, e
lismo al ras del suelo o las letrinas de sus comunidades. incluso rechazo por parte del personal de enfermería, admi-
nistrativo y de los servicios auxiliares, al considerarlos indi-
Recursos de atención viduos ignorantes, necios y reacios a obedecer las indicacio-
nes que se les proporcionan; es decir, los juzgan resistentes a
al proceso s/e cambiar y mejorar. Esto ocasiona que al estar ausente la en-
Los recursos de atención con los que cuenta la comunidad cargada del programa, la población de la comunidad indíge-
en el ámbito de la biomedicina son el centro de salud de la na prefiera no acudir a la institución y resuelven a través de
Secretaría de Salud del DF localizado a cuatro cuadras de otros recursos su probleriüi de salud.
distancia en donde se les da asistencia médica gratuita. Tres Cabe señalar que muchas de las acciones realizadas
o cuatro farmacias ubicadas en sus alrededores, en donde se desde la institución de salud son vistas por gran parte de su
les proporcionan medicamentos sin necesidad de consulta personal como dádivas u obsequios que se les proporciona a
médica. Algunos recurren con médicos particulares cuando esta población, y no como acciones que reconocen la dife-
cuentan con recursos económicos, prefieren algunos médi- rencia cultural del grupo, y en esos términos desarrollan su
cos recomendados por parientes y paisanos. Ningún grupo acción educativa, preventiva y de atención.
familiar cuenta con seguridad social ni otro tipo de asisten- La población indígena es la que presenta una actitud
cia social. más flexible y moldeable a la interacción con los diferentes
Entre los recursos de la medicina popular, la comunidad actores de la institución. Muestran siempre una disposi-
recurre a curadores de su región de origen que también han ción para aprender cada uno de los requisitos que deben
migrado y ejercen su acción curativa ahora en la zona metro- ser cubiertos para poder recibir la asistencia y dar atención
politana de la Ciudad de México, en la Merced hemos podi- así a sus problemas de salud. Incluso han aprendido a utili-
do identificar cuatro curadoras, dos de ellas parteras y dos zar los servicios especializados y de urgencias en los hospi-
curanderas, a las que recurren todas las familias del predio. tales.
En ocasiones, ante la necesidad de un especialista más eficaz Por parte de los prestadores de servicio, su actitud sur-
o especializado incluso recurren a curadores de los predios ge de considerar que la población usuaria de los servicios
triquis de López o de Movimiento Agrario Indígena Zapatis- mantiene una conformación sociocultural estándar y ho-
ta (MAIZ). Es posible afirmar que estos conjuntos sociales, mogénea, no reconocen diferencias y, en consecuencia, pre-
 ', - ~ __ ::....·_:.:_:_~_::__-_

SECCIÓN VI Modelo médico de autoatención y modelo alternativo subordinado

tenden realizar su acción terapéutica o preventiva de una ción cualitativa, que permitirá identificar que esta mejoría
manera uniforme con toda la población, esto limita la rela- tiene matices y cómo es experimentada por algunas de estas
ción que se establece con poblaciones como las indígenas en familias.
la ciudad, generando que la población no acceda a este tipo
de servicios. .<
Conclusiones ·.<

Estilo de vida, enfermedad y muerte La intención de este capítulo es presentar un panorama,

quizá muy esquemático, de cómo viven en la ciudad algunas
en la Merced familias indígenas que migran. Esta forma de vida tiene re-
La morbilidad y mortalidad de estos grupos sociales mues- percusiones en el terreno de su salud, su enfermedad y su
tran variaciones semejantes a las observadas en su región de posible muerte. En este complejo proceso social que es la
origen. El patrón epidemiológico sigue siendo a base de pa- migración se han dado ganancias y pérdidas.
tologías infecciosas y parasitarias, pero cada vez más, acom- Al reconocer las condiciones en que se insertan a la vi-
pañadas de enfermedades crónicas, las consecuencias del da urbana surgen diversos cuestionamientos: ¿por qué mi-
alcohol y la violencia. Aunque en este último rubro el im- graron, migran y siguen migrando gran cantidad de familias
pacto de daño sobre estos grupos domésticos no es impor- indígenas a esta ciudad, si viven en esas condiciones? En
tante ni fatal, como se da en su región. este momento, me gustaría dejar hablar a uno de los inte-
Otro aspecto a resaltar es la disminución de la mortali- grantes de este grupo triqui en Candelaria y así comprender
dad materna e infantil en estas familias, la experiencia de sus razones:
muerte de un hijo o durante el parto se constituye en parte
del recuerdo de sus madres y abuelas en el pueblo. No obs- Si tú supieras lo bonito que es mi pueblo, pero lo difícil que
tante, se han registrado muertes de adultos jóvenes por cau- es vivir allá. Porque el trabajo de los hombres en el campo
sas prevenibles o de temprano diagnóstico que reduciría el es muy pesado y la tierra ya casi no quiere darnos nada.
daño al ser atendidas a tiempo, como en el caso de la diabe- Las mujeres trabajamos desde muy temprano y muy duro,
tes, la cirrosis y los accidentes. hay que acarrear leña, moler (hacer tortillas) para comer,
El acceso a los servicios de atención médica es una ga- acarrear agua, uno trabaja todo el día. No puedes tener
dinero, porque allá no vendes nada, sólo los que tienen
nancia ampliamente reconocida por estas familias, la ciudad
huertas y sacan café o plátano se van a Juxtlahuaca y Putla
les proporciona mayor diversidad y alternativas de atención,
a vender, pero lo que se consigue es muy poco, no rinde.
en el ámbito institucional o privado, gratuito o con pago, a
En cambio aquí, donde quiera que te pongas puedes ven-
primer nivel o especializado. La gama de opciones se diver- der aunque sea poquito, sacas para comer todos los días.
sifica y está a su alcance, casi en cualquier circunstancia y Rápido y cerca consigues lo que quieres, un refresco, un
ellos la utilizan. Pero también cuentan con el acceso a sus dulce o unos chetos pero seguro comes, las tortillas se
curadores tradicionales, que desde unos años a la fecha mi- compran hechas, calientes y más baratas que en el pueblo.
gran con sus familias y de forma transitoria se ubican en el ·Si te enfermas, aquí aunque no tengas dinero para com-
predio o en otros predios triquis de la ciudad. prar el remedio, puedes encontrar dónde te curen y no te
Si contrastamos los datos que surgen de los triquis en mueres, en el pueblo es más difícil, si no hay doctor en el
su región con sus paisanos migrantes en la Ciudad de Méxi- centro (de salud) tardas para llegar a Juxtlahuaca, en una
co, en los mismos aspectos de sus condiciones de vida, sani- de esas no llegas y chinanga (te mueres).
dad, alimentación, morbilidad, mortalidad y acceso a servi- Además, en mi pueblo la gente se mata, nosotros por
cios, reconoceremos mejoría en todos los aspectos. Si bien eso tuvimos que salirnos de ahí. Yo sí quiero regresar a mi
estos datos van a ser profundizados a lo largo de la informa- pueblo, pero después, ahorita no.

Preguntas de repaso ·

1. Discutir en grupos sobre las siguientes preguntas. e) ¿Qué utilidad tiene conocer el perfil epidemiológi-
co que las madres reconocen?
a) ¿Qué aspectos de las condiciones de vida de estas
d) Consideran que los servicios médicos instituciona-
familias consideran riesgo para su salud y por qué?
les que reciben estas familias son de calidad, ¿por
b) Elijan algún aspecto de la forma de vida de estas
qué?
familias y compárenlo con la de sus familias. ¿Por
qué existen estas diferencias?
 CAPÍTULO 30 Enfermedad y ñtuerte en población triqui migrante hacia la Ciudad de México ·•fJ

Para reflexionar... . así ~otnolos iÍ1<lMdu~s que so~-pr:ácti~amente expulsados de sus

MIGRACIÓN RURAL-URBANA YALI~NTACIÓN. · _lug*~ de origen;. pasan mt~yprobablemente de un extremo del
··-·espectro nút:rii.:ionai.at otro siil llegar, desde luego, a establecer
En el proceso de industrialización dentro del desarrolló econórcl- •. .una ~imetría dietétiCa. Es dééif;-la ·desnutrición calórica de[ indi-
co del país en un modelo económico de tipo capitalista depeh- .... viduo adquirida.de5de s~ niñez y a la cual tuvo que ajustarse (si
diente o periférico, ha creado a su vez un proceso de proletariza- s6brev1vé a ésta) a través de mecanismos brutales de adaptación
ción del campeSino. De esta forma el campesino, que deslumbrado ~ pÓrejempÍo, lfiS#nú.ir el creciiniento corporal (talla sobre to-
por las oportunidades que ofrecen las "zonas de atracción" o ciu- . do)~logr~ equilibr~talyez este.déficit crónico e inclusive a so-
dades y ante la falta en su lugar de origen de tierta para cultivar, así brepasarlo_debido ~la mejor disponibilidad y acceso a los alimen-
como de recursos financieros y tecnológicos apropiados a su rea- tos existentes enlás zonas urbanas. Sin embargo, en ese proceso
lidad social y de mínimas garantías de bienestar individual y famh social y. de. alimentación, las dietas llamadas "de transición" están
liar, decide emigrar de estas "zonas de expulsión" en busca de me- . sujetas a procesos de deformación de los patrones de consumo, lo
jores condiciones salariales. que representa un riesgo nutricional diferente al anterior, es decir,
El individuo que migra del campo a la ciudad tiene, por un que los consumos se tornan cuantitativamente exagerados y cua-
lado, una mayor disponibilidad de alimentos así como una mayor litativamente inadecuados.
accesibilidad a los mismos al ver incrementados sus salarios. Es Isunza-Ogazón7

. -.. Bibliografía

Referencias
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Conceptos clave Doctrina del siglo xvm, que tiene sus raíces en la tera-
péutica arcaica y en el hipocratismo, el galenismo y el
Medicina • Ciencia • Homeopatía • Clínico terapéutico paracelsismo. 8 .
• Modelo Medicina de orientación esencialmente terapéutica. 9
Tratamiento de las enfermedades con remedios capaces
de producir en el hombre sano, los fenómenos semejan-
Introducción tes a los síntomas que presenta el hombre enfermo. 10
Nadie puede negar que el tema de la homeopatía se ha con- Las definiciones anteriores ubican a la homeopatía en
vertido en uno de los campos del conocimiento más polé- diversos ámbitos, desde ser sólo una técnica, un método,
micos y debatidos durante el siglo xx, tanto de México, co- una terapéutica o una ciencia; todos ellos quizás con un po-
mo del resto de los países en donde se lleva a cabo esta co de razón; sin embargo, habría que preguntarse ¿por qué
práctica médica, así como también dentro de la misma co- es tan difícil ubicar a la homeopatía dentro del campo de la
munidad médico-homeopática. Lamentablemente, el de- medicina? ¿Por qué no se la considera una disciplina cientí-
bate se ha circunscrito a una estéril pelea de "alopatía" vs. fica? Se reconoce que cada una de ellas ha aportado algo pa-
"homeopatía'; sin considerar que esta última representa un ra tratar de explicar con precisión lo que es la homeopatía.
modelo médico con una visión particular sobre el proceso Ahora bien, al no tener una definición única debida-
salud-enfermedad. A través de este trabajo se presentan los mente argumentada, que a la vez sea aceptada por la comu-
argumentos que desde la perspectiva de los autores, susten- nidad médico-homeopática mundial, se ha propiciado que
tan a la homeopatía como un modelo médico clínico tera- por un lado, haya muchos detractores que argumentan que la
péutico con el objetivo de abrir el debate para establecer una homeopatía no cumple con los elementos de un campo
definición universal para la homeopatía dentro de la medi- científico, y por otra, el hecho de que también se ha permi-
cina científica. tido que un gran número de personas que no poseen los
Muchas son las definiciones que se han propuesto para conocimientos médicos necesarios estén llevando a cabo la
conceptualizar la homeopatía a lo largo de muchos años, práctica de la homeopatía, situación que pone en tela de
ejemplo de ello son: juicio la seriedad de ésta.
Este capítulo presenta los argumentos que sustentan a
Método terapéutico basado en el principio d~ similitud,
la homeopatía como un modelo médico clínico terapéutico,
según el cual, todo medicamento capaz de provocar en
con el objetivo de abrir el debate para establecer una defini-
el individuo sano determinados síntomas, es capaz de
ción universal para la homeopatía dentro del mundo de la
curar síntomas semejantes que presentan las enferme-
medicina científica.
dades naturales. 1
Método terapéutico de los semejantes. 2
Rama de la farmacoterapia, se considera no convencio- Modelo o paradigma. Una definición
naJ.3
Ciencia y arte de curar que se basa en una ley biológica
conceptual
natural que rige toda verdadera curación. 4 El término se origina en la palabra griega napa-OEty¡..ta,
Ciencia médica terapéutica basada en las enseñanzas "paradeigma", que significa modelo o ejemplo. Un paradigma
de Hahnemann. 5 es un modelo o patrón en cualquier disciplina científica u
Sistema terapéutico que consiste en administrar sus- otro contexto epistemológico. Los paradigmas son un con-
tancias en dosis infinitesimales y que, en un sujeto sano, junto de conocimientos y creencias que forman una visión
producirán los mismos síntomas que la enfermedad del mundo (cosmovisión), en torno a una teoría hegemónica
que vamos a tratar. 6 en determinado periodo histórico. Cada paradigma se ins-
Concepción médica basada en el principio de la cura taura tras una revolución científica, que aporta respuestas a
por lo similar, principio de observación. 7 los enigmas que no podían resolverse en el paradigma ante-
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CAPÍTULO 31 Medicina homeopática -~

rior. Cuentan con el consenso total de la comunidad científica poblacional. Sus representantes pudieran ser Leavell y
que los representa; cumplen además una doble función, por Clark.IB.I6
un lado, la positiva, que consiste en determinar las direcciones 6. Modelo epidemiológico. Este modelo nació con la
en las que ha de desarrollarse la ciencia normal, por medio de perspectiva de análisis poblacional de la enfermedad,
la propuesta de enigmas a resolver dentro del contexto de las en cuya determinación de agente causal se encuentran
teorías aceptadas, y por otro, la negativa, que es la de estable- condiciones biológico-sociales. Este modelo se generó
cer los límites de lo que ha de considerarse ciencia durante el en la segunda mitad del siglo xx, y sus representantes
tiempo de su hegemonía. fueron MacMahon y Pugh. 16
Según Khun, "cada paradigma delimita el campo deJos 7. Modelo multidisciplinario. El panorama demográfico
problemas que pueden plantearse con tal fuerza que aque- de países como México es esencialmente diferente del
llos que caen fuera del campo de aplicación del paradigma que existía hace 50 años, cuando se iniciaba el proceso
ni siquiera se advierten': 11 •12 "Un rasgo característico es la de industrialización y no se percibía como una amenaza
importancia dada al carácter revolucionario del progreso el incremento de asentamientos urbanos.
científico, donde una revolución implica el abandono de una 8. Modelo ecológico. Para el modelo ecológico, teniendo
estructura teórica y su reemplazo por otra, incompatible como principal representante a Susser (1970-1979), la
con la anterior': 13 Dentro de este contexto y en relación con salud-enfermedad resulta de la interacción agente-hués-
el desarrollo de la medicina como ciencia, pueden identifi- . ped-ambiente en un contexto tridimensional que des-
carse diversos modelos o paradigmas, de los cuales cada uno cubre tanto las relaciones de factores causales entre sí,
tiene una cosmovisión filosófica del proceso salud-enferme- como las relaciones directas con el efecto.16·19
dad, el cual es el resultado, por tanto, de complejas interre- 9. Modelo histórico-social. Desde la perspectiva de esta
laciones de las personas con los diferentes entornos en los propuesta, existen perfiles diferenciales de salud-enfer-
que se desarrolla su vida cotidiana. 14 A continuación se des- medad que guardan una estrecha relación con el con-
criben brevemente algunos modelos propuestos a lo largo texto histórico, el modo de producción y las clases
de la historia para explicar este proceso: sociales. Sus representantes son: Berlinguer, Laurell y
Breilh (1970-1979). 16
1. Modelo mágico-religioso. Para esta propuesta, la en- 10. Modelo geográfico. La enfermedad resulta de la in-
fermedad resulta de fuerzas o espíritus; representa un teracción de factores patológicos y factores propios del
castigo divino, o bien se trata de un estado de purifica- ambiente geográfico (factores geógenos); privilegia el am-
ción que pone a prueba la fe religiosa. Este modelo faci- biente geográfico como factor determinante del proceso
lita la aceptación de la muerte inminente pero también salud-enfermedad. Sus principales representantes son:
circunscribe la prevención a la obediencia de normas y M ay y Voronov. 16
tabúes, y la curación a la ejecución de ritos. 15·16 11. Modelo económico. Incorpora la teoría del capital hu-
2. Modelo hipocrático. El concepto comúnmente acepta- mano en los determinantes de la salud-enfermedad y
do de que el proceso salud-enfermedad está determi- conceptualiza a la salud como un bien de inversión y de
nado por el equilibrio biopsicosocial en interacción con consumo para estar alerta ante la enfermedad. Sus prin-
el ambiente fue postulado en forma incipiente por Hipó- cipales representantes son Anne Milis, Gilson y Mus-
crates en el siglo v a.C.; sin embargo, el pensamiento má- kin.16
gico y humoral predominó en la construcción del cono- 12. Modelo interdisciplinario. El estado de salud-enfer-
cimiento de las enfermedades durante muchos siglosY medad, tanto a escala individual como social, resulta de
3. Modelo biologicista. Nació bajo la perspectiva de aná- la interacción de factores que se abordan de manera in-
lisis de la enfermedad, por lo que el individuo se convir- terdisciplinaria y que operan jerárquicamente en dife-
tió en objeto de transformación, con la concepción de rentes niveles de determinación. Sus representantes son
que el agente causal de la enfermedad era de origen bio- ]. Frenk y colaboradores. 16
lógico y su modo de acción unicausal. 17
4. Modelo sanitarista. Para este modelo, la salud-enfer- La homeopatía. Un modelo médico
medad es consecuencia de las condiciones insalubres
que rodean al hombre, en este sentido, las condiciones clínico terapéutico
ambientales son los determinantes primarios, promo- La homeopatía apareció en Europa a finales del siglo XVIII, a
viendo la introducción de medidas de saneamiento con- partir de los trabajos y observaciones de un médico alemán,
tra los índices de morbimortalidad. Como representan- Samuel Hahnemann, 1 quien rescata el concepto vitalista de
tes, Smith y Pettenkofer, respectivamente. 15.1 6 la enfermedad y la cura por sus similares a partir de los es-
5. Modelo multicausal. La influencia simultánea de fac- critos de Paracelso. Se basa en la aplicación del principio de
tores que corresponden al agente, al huésped y al am- semejanza (similía similibus curantur), administrándose los
biente, son en primera instancia los condicionantes del medicamentos según tengan éstos la capacidad de producir
estado de salud que guarda el individuo o un conjunto un cuadro de síntomas semejantes al que presenta el enfer-
 SECCIÓN VI Modelo médico de autoatención y modelo alternativo subordinado

mo. Esto implica conocer los efectos que producen las sus- gundas pretenden dar una interpretación de la realidad que
tancias medicamentosas en el organismo humano, informa- envuelve al ser humano. p
ción que nos da la toxicología (experimental o accidental en - - La principal diferencia entre las ciencias sociales y las il
forma de envenenamiento o intoxicación) y la "patogenesia" naturales reside en su objeto: las primeras estudian la inte- e
o experimentación del medicamento en seres humanos. Su racción entre los individuos y las colectividades (filosofía, d
administración es por la utilización de dosis mínimas, pre- antropología, historia, sociología, etc.), mientras que las e
paradas según un método, descrito por Hahnemann.2° segundas se dedican al estudio de los componentes físicos f
Mucho se ha debatido en torno a si la homeopatía es un y del funcionamiento de los seres vivos y su entorno (física, e
método terapéutico o una nueva medicina; por otra parte, química, biología, etc.). Otra diferencia importante estri-
hay quienes sostienen que la homeopatía no es una ciencia, ba en que para las ciencias de la naturaleza el sujeto y el
en virtud de no cumplir con los requisitos del método cien- objeto de estudio están separados, mientras que en las cien-
tífico, situación nada más alejada de la realidad. Se considera cias sociales el objeto de estudio y el sujeto que lo realiza
que la homeopatía es un modelo médico clínico terapéutico coinciden.
con fundamentos teóricos filosóficos (teorías y leyes) y me- Dentro de este contexto, si aceptamos que la homeopa-
todológicos (métodos y técnicas) sustentados dentro delco- tía es una rama de la medicina y ésta se apoya en ciencias
nocimiento científico y de la ciencia médica y cuya inten- como la biología, física, química, fisiología, anatomía y la
ción es el abordaje del proceso salud-enfermedad a partir de bioquímica entre otras, puede afirmarse que la homeopatía
dos dimensiones básicas: la individualidad y la integralidad forma parte de este grupo de ciencias, las cuales tienen la
del paciente. A continuación se presentan los argumentos finalidad de explicar el mundo que rodea al hombre. Es im-
que sostienen esta definición. portante recordar que el modelo homeopático, a diferencia
del modelo médico convencional o hegemónico está basado
Antecedentes en el método inductivo. Esta metodología se asocia origina-
riamente a los trabajos de Francis Bacon a comie11zos del
La homeopatía, como modelo médico, tiene su origen en
siglo XVII, los cuales consisten en establecer enunciados
Alemania a finales del siglo xvm, partir de las minuciosas
universales ciertos a partir de la experiencia, esto es, ascen-
observaciones, experimentaciones y estudios desarrollados
der lógicamente a través del conocimiento científico, desde
por el médico alemán Samuel Hahnemann, como conse-
la observación de los fenómenos o hechos de la realidad a la
cuencia de la crítica que hace sobre la práctica médica de la
ley universal que los contiene. Según los empiristas clásicos,
época. Hahnemann observó un cuadro de intoxicación con
se han de considerar teorías científicas las formadas por
la quina, que producía un síndrome febril similar al palu-
conjuntos de enunciados probados empíricamente y que, o
dismo. Esto le llamó la atención ya que esta planta, en
bien describen hechos firmes, o bien son generalizaciones
Sudamérica, se usaba para curar el paludismo. Así empezó a
inductivas de aquéllos. La teoría no es aceptada hasta que
investigar la posibilidad de curar una enfermedad con que
no haya sido probada. De este modo, vemos en estos empi-
produjera una enfermedad similar en individuos sanos, pa-
ristas un rechazo frontal hacia toda -especulación teórica
sando gran parte de su vida probando sustancias naturales a
sobre campos del conocimiento en los que no se pueda rea-
fin de comprender qué síntomas producían, y así prescribir-
lizar una contrastación empírica.
las a personas que sufrían de esos síntomas. Toda sustancia
En torno al escepticismo existente sobre si la homeopatía
que Hahnemann experimentó sobre personas sanas y sobre
es una ciencia, existen muchos prejuicios e inexactitudes
sí mismo, despertaba un grupo de signos y síntomas nuevos;
dentro y fuera de la comunidad homeopática; es importante
estos archivos minuciosos de síntomas se recopilaron en la
rescatar las aportaciones realizadas por Pérez,2 1 quien señala
Materia Médica, la cual ha sido ampliada en más de 200 años
que el sentido de preguntarse por la cientificidad de la
por otros médicos homeópatas de todo el mundo.
homeopatía requiere una previa distinción entre el conjunto
de saberes que constituyen la ciencia médica, y el ejercicio
Base científica
profesional del médico dedicado al cuidado de la salud o a la
El saber científico no aspira a conocer las cosas superficial- investigación. Esta distinción es importante porque si bien el
mente, sino que pretende entender sus causas porque de esa médico, a lo largo de su formación se ha apropiado, entre
manera se comprenden mejor sus efectos. Se distingue del otros elementos, de conocimientos médico-científicos con
conocimiento espontáneo por su orden metódico, su siste- base en los cuales fundamenta su cotidiana labor, ésta no
maticidad y su carácter mediato. Es importante señalar que necesariamente tiene como fin continuar desarrollando con
el concepto de ciencia no ha sido siempre el mismo, la forma rigor científico dichos conocimientos. Probablemente por el
como la veían los antiguos es bastante diferente a como la hecho de no dirigir su praxis también hacia el desarrollo de
vemos actualmente. En este momento podemos encontrar los conocimientos médico-científicos, en muchos de los
diversas clasificaciones sobre las ciencias. Una de ellas es la casos se produzca la falsa convicción de que el ejercicio de la
que las denomina naturales y sociales; las primeras intentan medicina se distingue por ser un arte antes que una praxis
explicar la naturaleza de los fenómenos, en tanto que las se- . basada en la ciencia.
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CAPÍTULO 31 Medicina homeopática

A través de los planteamientos epistemológicos pro- que todo médico debe tomar en cuenta en su práctica coti-
puestos por Pérez,21 es posible afirmar que, sin duda, es muy diana, situación que permite afirmar que el modelo ho-
importante para el médico homeópata curar síntomas y meopático está destinado para que el médico ejerza su pro-
causas de los trastornos de salud. Sin embargo, no por ello fesión con ética y profesionalismo. 23
deja de ser importante conocer, a la par de ello, las causas de Por otra parte, es importante no olvidar que en México
este suceso. Es importante señalar que en la raíz de la pro- la práctica de la homeopatía está oficialmente reconocida y
fesión homeopática se encuentra la ciencia médica en colin- respaldada por un proceso formativo de recursos humanos
dancia con otros saberes, cuya perspectiva también científica, en esta área, a través de dos instituciones de educación supe-
obliga a reflexionar sobre la necesidad de que buscar el cono- rior, la Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía del Ins-
cimiento de las causas en cuestión, requiere del uso de la tituto Politécnico Nacional y la Escuela Libre de Homeopatía
metodología científica a fin de lograr alcanzar realmente los de México, l.A.P; además, existen programas de posgrado
indicadores de cientificidad que legitimen tal conocimiento, que forman como especialistas en homeopatía a médicos
a fin de que lo hagan confiable y por tanto, adquiera el reco- egresados de cualquier escuela o facultad de medicina en
nocimiento social indispensable para el mejor desempeño México. 24
profesional.
Base filosófica
Base médica
Resulta difícil ver a la homeopatía fuera del campo de la me- La homeopatía difiere del modelo médico convencional, no
dicina. Cabe señalar que el modelo médico clínico terapéuti- sólo por sus principios, fundamentos y terapéutica, sino
co homeopático establecido por Samuel Hahnemann en el también, por la manera de comprender al hombre y al pro-
siglo XVIII, surge a partir de las críticas que realiza en torno ceso salud enfermedad. Para la homeopatía la enfermedad y
al ejercicio de la medicina de la época, en particular sobre las los síntomas constituyen una misma entidad, ésa es la base
prácticas terapéuticas que eran muy agresivas (quemaduras, de la ley de similitud. De este acercamiento diferente al hom-
venodisecciones, sangrías, ventosas, purgantes, vomitivos y bre deriva el concepto que en medicina homeopática se tie-
amputaciones, entre otros). En este sentido, se considera im- ne de la enfermedad, el enfermo y la curación. El fundamen-
portante resaltar algunas características del propio Samuel to de la doctrina homeopática se sitúa en el vitalismo que
Hahnemann, que permitan contextualizar el marco en el que tuvo gran éxito a finales del siglo XVIII en Europa. El vitalis-
propone su modelo clínico terapéutico: mo no surge como una forma de justificar la homeopatía o
como algo añadido a ella, sino que está intrínsecamente uni-
• Contaba con una formación médica reconocida; una do a la homeopatía, de tal forma que es muy difícil entender
parte de sus estudios de medicina la realizó en las uni- a ésta sin hablar de vitalismo.
versidades de Leipzig y Viena. En la Universidad de Er- Por otra parte, para el modelo médico clínico terapéuti-
langen, defendió su tesis de doctorado, recibiendo el co homeopático, el proceso salud-enfermedad se sustenta en
grado de Doctor en Medicina. tres conceptos: salud, enfermedad e individualidad. En cuan-
• El Organon de la Medicina, obra fundamental de la ho- to al concepto salud, este modelo la define como un estado
meopatía, fue escrito por un médico (Samuel Hahne- de armonía de la mente y de equilibrio fisiológico de los órga-
mann) bajo un pensamiento médico; el parágrafo nú- nos.4 En este sentido, una definición actual desde este modelo
mero 1 permite ubicar que dicho texto tiene como es la que define a la salud como el equilibrio psicofisiológico
destinatario al médico y su intención era contribuir a del organismo; la salud de ese estado equilibrado del orga-
mejorar la práctica médica de su época. En este senti- nismo vivo en que la integral y armoniosa ejecución de las
do, Close22 señala que es en este parágrafo en donde funciones vitales tiende a la preservación del organismo y al
Hahnemann toma su posición. normal desarrollo del individuo. 22
En cuanto a la estructura y contenido del texto, se pue- En cuanto a la concepción de enfermedad, es definida
de afirmar que se trata de una propuesta metodológica para por Hahnemann 25 como una ruptura del equilibrio de la
llevar a cabo una práctica clínico-terapéutica minuciosa, di- energía vital. Para la homeopatía, la enfermedad no es una
vidiendo el texto en cinco apartados básicos: entidad viviente dentro del cuerpo ni un trastorno material
provocado por causas materiales. Esta concepción materia-
t. Las funciones del médico. lista conduce a una terapéutica que provoca la eliminación de
2. El conocimiento del enfermo (historia clínica, toma del las causas aparentes o de los productos de la enfermedad o
caso). resultados últimos, sin corregir la desarmonía vital del indivi-
3. El diagnóstico. duo. La enfermedad no se limita a los órganos, sino que abarca
4. El conocimiento de las sustancias medicamentosas. a la persona entera, partiendo del concepto de unidad del ser
5. La prescripción (terapéutica). humano. Por eso la homeopatía trata de corregir la suscep-
En relación con las funciones del médico, en 68 de los tibilidad mórbida, devolviendo la armonía a la energía vital
291 parágrafos que lo conforman se describe claramente lo perturbada. La curación de la enfermedad es a través de la
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SECCIÓN VI Modelo médico de autoatención y modelo alternativo subordinado

curación del enfermo, y no a la inversa. Un concepto actual de dos los síntomas y signos clínicos que manifiesta un in-
la enfermedad desde el modelo homeopático es un desarreglo dividuo, siendo capaz de curar a éste al incluir la totali-
o alteración energética o dinám_ica en nuestra salud. dad sintomática.
En relación con la individualidad, Hubbard en 1930 5. Dosis mínima. Según el modelo médico clínico tera-
señalaba que la individualización es la esencia de la homeo- péutico homeopático, cada sustancia tiene un tipo de
patía. Dentro de este contexto, Dantas señala que históri- energía y su actuación en el organismo humano no se
camente la homeopatía se inscribe en la corriente racionalis- relaciona con las características químicas de esta sus-
ta de la medicina, apoyada por la evidencia experimental y tancia, sino con una energía que provoca una resonan-
aplicando normas predefinidas según el principio del seme- cia.2 Lo que se persigue es capturar la particular energía
jante para la prescripción medicamentosa. 26 Señala además, de esa sustancia mediante dilución y agitando la sustan-
que el modelo médico homeopático propuesto por Hahne- cia original en un vehículo inerte. Para este modelo no
mann presenta un sistema terapéutico apoyado en la indi- hay medicamento ponderable en lo que se llama de alta
vidualidad del paciente. potencia, o de amplio espectro. En el medicamento ho-
meopático sólo hay dinamismo remedia!; éste no actúa
por su masa, sino por la energía o fuerza que contiene
Base teórica mediante la dinamización del medicamento, con ella
El modelo médico clínico terapéutico homeopático se fun- ejerce acción sobre la energía o fuerza vital estimulando
damenta en siete principios básicos, los cuales se describen la naturaleza del enfermo a efectuar la curación.
a continuación: 6. Vis medicatrix naturae. Hipócrates reconoció clara-
mente la existencia del poder curativo de la naturaleza,
1. Principio de similitud. El concepto similia similibus compuesto de mecanismos inherentes al cuerpo y des-
curantur es la base de la práctica de la homeopatía, el tinados al restablecimiento de la salud después de una
cual establece que "Toda sustancia capaz de producir exposició~_a los agentes patógenos. 30 De acuerdo con
en el organismo relativamente sano del hombre, en do- esta teoría, todo médico homeópata reconoce que lo
sis masiva, un conjunto de trastornos patológicos, cura único que cura es la fuerza de la naturaleza, a través de
en dosis mínima conveniente los trastornos análogos estimularla de manera conveniente con el medicamen-
que existen en el organismo enfermo': 2 to que corresponda para que éste obre como remedio.
2. Experimentación pura. Se refiere al procedimiento por En este principio se conjugan la historia natural de la
el cual las diferentes sustancias de diversos orígenes, se enfermedad y la reacción .~k cada individuo a padecer
someten al proceso de preparación homeopática con el alguna enfermedad.
cual se obtiene su virtud curativa, y se pierde el efecto 7. Dinamismo vital. Se define como el poder que tiene la
que pudiera ser dañino, se administra a sujetos sanos, energía de los seres vivos para producir y conducir
para obtener los grupos de síntomas, llamados patoge- procesos activos, transformaciones y realizaciones. De
nesias,27 las cuales están descritas en diversas materias _ acuerdo e-on el modelo médico homeopático, el dina-
médicas homeopáticas desarrolladas por diversos médi- mismo vital es un concepto a través del cual Hahnemann
cos homeópatas. Mendiola2 señala que este método de explica la fuerza que conecta al cuerpo, lo anima y man-
experimentación puede definirse como "la investigación tiene sano; es el puente de unión del cuerpo y la mente.
de las propiedades reactivas de diversas sustancias en el
organismo relativamente sano del hombre': Base metodológica
3. Individualidad morbosa. De acuerdo con la teoría ho- La clínica es la disciplina más importante en el ejercicio de
meopática, la estructura interna del organismo es indi- la medicina junto a la terapéutica, sigue los pasos de la Se-
vidual y particular para cada ser humano, lo que supone miología, ciencia y arte de la medicina, en el proceso inda-
que no hay dos personas iguales, pero sí cabe la posibili- gatorio orientado al diagnóstico de una situación patológica
dad de que existan perfiles que se corresponden con (enfermedad, síndrome, trastorno, etc.), basado en la inte-
sustancias naturales. Este enunciado señala que "cada gración e interpretación de los síntomas y otros datos apor-
ser vivo es único y específico en su modo de enfermar, es tados por la anamnesis durante la entrevista clínica con el
decir, un estado de salud individual'?8 o bien, "es el esta- paciente, los signos de la exploración física y la ayuda de
do propio de cada individuo de enfermar~ 2 exploraciones complementarias de laboratorio y de pruebas
4. Individualidad medicamentosa. Este principio señala de imagen. Con el diagnóstico de una enfermedad se esta-
que una vez demostrado que cada enfermo presenta un blecen estrategias y decisiones para un adecuado manejo
cuadro sintomático particular, cada enfermo necesitará terapéutico del paciente.
un medicamento que tenga una patogenesia semejante.2 De acuerdo con Moreno, 31 el método Clínico o "proceso
En este sentido, cada sustancia tiene efectos peculiares del diagnóstico'; es el paso ordenado que todo médico aplica
que no corresponden a ninguna otra. Para Carrero,29 un en la búsqueda del diagnóstico, y consiste en: formulación
medicamento homeopático elegido como tal reúne to- por el enfermo de sus quejas de salud; obtención de la infor-
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CAPÍTULO 31 Medicina homeopática

mación necesaria (síntomas, signos y otros datos) para des- Dentro de la práctica médica, la terapéutica, junto con el
pués establecer las hipótesis diagnósticas presuntivas e ir a diagnóstico y ~1 pronóstico, completan la tríada de decisiones
su comprobación final, por intermedio de una contratación clínicas con significados y métodos de estudio muy variados,
que, en la mayoría de las circunstancias, aunque no en to- pero que se deciden conjuntamente y a veces muy rápido,
das, se realiza a través de análisis de laboratorio, de cual- buscando siempre el beneficio del paciente. La primera ley
quier tipo que sean. El método clínico no es otra cosa que el que debe tener en cuenta todo médico, es no dañar al
método científico o experimental de las ciencias, pero apli- enfermo,primun non nocere (lo primero es no hacer daño).
cado esta vez no a una investigación de laboratorio, sino a la En el modelo médico homeopático, la ·intención del
atención individual del enfermo. médico es curar definitivamente y sin secuelas a sus pacien-
Por su parte, es importante resaltar que el modelo mé- tes, esta situación está determinada en las bases establecidas
dico homeopático está sustentado en la metodología clínica, por Hahnemann, quien en el Organon de la Medicina señala
es decir, la observación, el interrogatorio (toma del caso) y la que antes de prescribir algún remedio o medicamento, el
exploración física (inspección, palpación, percusión y aus- médico debe conocer en primera instancia todo acerca de la
cultación), a fin de elaborar una historia clínica completa. Es enfermedad; es decir, contar con un diagnóstico integral que
importante señalar que estos procedimientos metodológi- le permita tomar las mejores decisiones terapéuticas; y en
cos son debidamente enseñados a los estudiantes que cur- segundo lugar, conocer a profundidad todo sobre las pro-
san tanto la carrera de médico cirujano y homeópata como piedades de los medicamentos que utilizará en el paciente.
la de médico homeópata cirujano y partero. Aunado a ello, Una revisión sobre el citado texto muestra que 71 pará-
durante dicho proceso formativo reciben un entrenamiento grafos hacen énfasis sobre el conocimiento previo que debe
más exhaustivo a fin de tener elementos que les permita rea- tener el médico homeópata sobre todas aquellas sustancias
lizar una clínica con mayor profundidad, característica pro- que utilice en su práctica profesional. Asimismo, 89 de los
pia de la clínica médica homeopática. parágraTos describen una metodología rigurosa y sistemática
Es interesante observar cómo desde los fundamentos que debe considerarse para la utilización terapéutica de los
del modelo homeopático se establecen los lineamientos para medicamentos homeopáticos. 23 Es importante rescatar lo
desarrollar una práctica médica de calidad. Hahnemann se- señalado por Eizayaga en relación con el famoso aforismo en
ñala en el Organon de la Medicina, a través de 41 parágrafos, homeopatía no se ven enfermedades, se ven enfermos, en el
todo aquello que un buen médico debe realizar con el pa- sentido de que éste hace referencia sólo al aspecto terapéutico
ciente, desde una perspectiva clínica, a fin de establecer un del modelo homeopático, no al clínico, ya que en homeopatía
diagnóstico completo antes de prescribir algún tratamien- es esencial basar la prescripción (fase terapéutica) en los sín-
to. En este sentido es importante señalar que todo médico tomas obtenidos a través de la individualización del enfermo
homeópata debe realizar dentro de su práctica clínica, diver- (fase clínica). 4
sos diagnósticos: etiológico, nosológico, patológico y medica-
mentoso. Eizayaga 4 señala que la historia clínica homeopática Conclusiones
comprende cuatro diagnósticos: el clínico (común) o patoló-
gico, individual (modalidades reaccionales, etc.); biopatográ- La homeopatía es un modelo médico clínico terapéutico
fico (biografía) y medicamentoso (el simillimum). desarrollado a fines del siglo XVIII por Samuel Hahnemann,
con el objetivo de mejorar la práctica médica de la época.
Este modelo ha continuado su desarrollo a lo largo de más
Base terapéutica
de 200 años en muchos países de Europa y América Latina,
En todo modelo médico se tiene contemplado siempre una a pesar de los embates del modelo médico hegemónico, lla-
etapa terapéutica, situación que, desde luego, no es ajena al mado convencional. A través de este trabajo se presentaron
modelo médico homeopático, sin que esto implique hablar una serie de argumentos con la intención de desmitificar la
de la terapéutica homeopática como término peyorativo. Es creencia en torno a que la homeopatía es un campo del co-
importante señalar que cuando se habla de la terapéutica, se nocimiento no científico.
considera a ésta como una disciplina que forma parte de la El modelo médico clínico terapéutico homeopático cuen-
ciencia médica. De acuerdo con Álvarez-Cáceres,32 la tera- ta con fundamentos teóricos filosóficos (teorías y leyes) y
péutica se define como el conjunto de decisiones cuyo obje- metodológicos (métodos y técnicas) sustentados dentro del
tivo es curar o paliar en lo posible una enfermedad; asimis- conocimiento científico y de la ciencia médica, y cuya in-
mo, la terapéutica es el conjunto de medidas destinadas a tención es el abordaje del proceso salud-enfermedad a
modificar la historia natural de la enfermedad en beneficio partir de tres dimensiones básicas: la salud, la enfermedad y
del paciente. Su primer objetivo es conseguir la curación de- la individualidad. Como bien se señala, 34·35 la homeopatía
finitiva y sin secuelas del enfermo. Dunham definió a la tera- no debe ser vista como una terapia más, sino como una
péutica como la ciencia de tratar al enfermo con fármacos. 33 visión diferente de abordar la práctica médica.
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SECCIÓN VI Modelo médico de autoatención y modelo alternativo subordinado

Preguntas de repaso

1. ¿Qué es un modelo o paradigma? 4. En el modelo médico homeopático, ¿cuál es la defini-

2. De acuerdo con la teoría de modelos médicos, ¿a qué ción de salud y de enfermedad?
modelo pertenece la homeopatía y por qué? 5. Mencione y explique los cuatro diagnósticos que se in-
3. Liste las diferencias y similitudes que encuentra entre cluyen en la historia clínica homeopática.
las medicinas alopática y homeopática .

. . ··· , Bibliografía

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 ..
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CAPÍTULO 31 Medicina homeopática

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 SECCIÓN

····• .
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.Epidemiólógfásbciocultüral~

Paul Hersch Martínez

La idea de un método fijo, de una racionalidad fija,

surge de una visión del hombre y de su contorno social
demasiado ingenua.

Paul Feyerabend 1

En la medida en que el ambiente físico y social,

así como los comportamientos y las actitudes que lo sustentan
se encuentran profundamente condicionados
-- por la organización social y anclados en la cultura,
la epidemiología será socio-cultural o no será epidemiología.

Raymond Massé 2

Conceptos clave orígenes e implicaciones. 3· 8 Ante este reto, diversas son las
propuestas y términos utilizados para matizar o comple-
Bioepidemiología • Epidemiología sociocultural • Salud mentar al de "epidemiología'; como epidemiología crítica,
pública • Antropología médica
epidemiología social, 10-11 epidemiología cultural,I 2 etnoepi-
demiología, ecoepidemiología, epidemiología popular y los
Introducción planteamientos de salud colectiva. 9 · 17 La literatura respectiva
es abundante y de larga data, pero los problemas multidi-
Se analiza la necesidad de una perspectiva epidemiológica mensionales de índole sanitaria siguen ahí, recordándonos la
incluyente que atienda las diversas dimensiones del daño a la necesidad de enfoques aplicativos y vinculantes. Este ensayo
salud como fenómeno reflejo de la sociedad. Ello demanda pretende destacar una perspectiva epidemiológica incluyen-
una diversificación metodológica y operativa ante realidades te derivada de la diversidad de propuestas de expansión teó-
sanitarias donde operan sistemáticamente la cultura y la or- rico-metodológica disponibles, con elementos definitorios y
ganización social. Se postulan algunos elementos definito- aplicativos.
rios y operativos de la epidemiología sociocultural como re-
ferente operativo para dinamizar la relación entre disciplinas ¿Epidemiología sociocultural?
y sectores a partir de problemas específicos relevantes para
la salud pública. El planteamiento de una epidemiología sociocultural (en
En años recientes se ha expuesto la necesidad de expan- adelante ES) emana de diversas reformulaciones propuestas
dir la perspectiva epidemiológica ante las diversas dimensio- ante la necesidad de ampliar y profundizar la mirada epide-
nes colectivas del daño sanitario, considerando sus múltiples miológica, destacando la multiplicidad de escenarios y vo-
ces relativos al proceso salud-enfermedad y sus formas in-
herentes de atención-desatención. Un señalamiento es que
• Tomado con permiso de Salud Pública de México 55:512-518, 2013. la bioepidemiología se ha dedicado más a preguntas como
 SECCIÓN VIl Epidemio!Qgía sociocultural y medicina tradicional mexicana

¿por qué se enferman los individuos?, inquirir por qué las ceso colectivo, se nutre de saberes y recursos reconocidos y
poblaciones tienen un determinado perfil de salud o por qué no reconocidos como científicos. En este marco, la salud
determinados problemas predominan en determinadas po- constituye una expresión eminentemente relacional, sinteti-
blaciones.6·7 Si bien etimológicamente el término "epide- zando diversas esferas de la calidad de vida.
miología" implica una perspectiva de globalidad, en la re- Centrar la atención en el daño evitable supone derivar
flexión y la práctica, esa amplitud identitaria ideal es cons- en intervenciones de control de riesgo o limitación de daño,
treñida precisamente por las condiciones sociopolíticas que pero también reflexionar sobre cómo las percepciones po-
determinan la construcción de disciplinas y campos de ac- pulares sobre la vulnerabilidad se relacionan con la produc-
ción. A su vez, desde la antropología médica, resulta necesa- ción de saberes respecto al riesgo y el diseño de políticas
rio un referente operativo y vinculante que oriente, articule integrales destiil.adas a su reducción. 28 En el plano práctico,
y optimice sus aportes a la salud pública. 18 la epidemiología, además de su consagrado arsenal cuanti-
Una somera revisión de lo que se entiende por "socio- tativo, ha de beneficiarse de métodos y técnicas cualitativas.
cultural" en la literatura biomédica denota su carácter poli- Sin embargo, su uso fragmentado y superficial, patente en la
sémico e impreciso, reflejando su marginalidad en el para- insuficiente descripción y análisis de los procesos sociocul-
digma epidemiológico actual, aunque la alusión al término turales subyacentes en los problemas sanitarios, implica
en ese ámbito se ha incrementado consistentemente en los desaprovechar sus posibilidades inductivas. Fiel al principio
últimos 30 años. 19 Al contrario de variables o indicadores de que son los métodos y técnicas los que deben adecuarse al
unívocos, como la edad o la glucemia, "lo sociocultural" im- problema en estudio y no a hi inversa, la combinación de me-
plica ámbitos y alcances diversos, no existiendo acuerdo so- todologías cuantitativas y cualitativas, y la inclusión de pro-
bre qué factores lo conforman ni una definición epidemioló- puestas que diversifican la vertiente cuantitativa, como el aná-
gica operativa. Dicho término ha sido aplicado a factores que lisis de redes sociales, el análisis cualitativo comparativo y el
sin ser biológicos ni físicos inciden en la causalidad y diagnós- planteamiento actual de la ciencia de las intervenciones a
tico de diversos padecimientos, o en el acceso, calidad y efi- nivel comunitario responderá a las condiciones específicas
cacia de los servicios asistenciales, reflejando la insuficien- derivadas del análisis situacional del problema de investiga-
cia de abordajes disciplinarios convencionales, al fragmentar ción; es decir, ellas emergen como estrategia, no como rece-
la realidad social, a pesar de su naturaleza dinámica y sinér- ta para la indagación. 29 -33
gica.19-2J Diversos trabajos apuntan en México a una ES en cons-
El término de epidemiología sociocultural (ES) em- trucción.34-38 En ella, lo "intercultural" no se aplica sólo a "rea-
pezó a utilizarse como tal o inferido en la descripción de lidades alternas" a la del investigador, ni está al margen de las
factores socioculturales hace medio siglo en el ámbito psi- dinámicas de clase, territorio y género. En los enfoques de
quiátrico, y luego en el cardiovascular y oncológico. 22 -24 género, no sólo rescata la voz de las mujeres; en lo indígena,
También fue propuesto inicialmente por Bibeau para inte- no excluye la situación de la población mestiza circundante.
grar su estudio a la mirada epidemiológica, conjugando pa- Es decir, atiende el contexto y el carácter intrínsecamente
radigmas y herramientas de las ciencias sociales y sanitarias, relacional en que se generan o potencializan procesos pato-
a lo que se han sumado luego otros autores. 2·25·26 Esta pro- génicos de alcance colectivo.
puesta ha tenido diversas lecturas, desde las biomédicas que La· necesidad de una nueva práctica epidemiológica ata-
proponen el estudio de "lo sociocultural':para complemen- ñe a un reposicionamiento del quehacer científico ante la
tar la mirada epidemiológica con perspectivas locales, hasta multiplicidad de aproximaciones a la realidad, no sólo en
la de que toda ES supone una revolución semántica cuando una actualización que cuestiona límites disciplinarios tradi-
se plantea una definición de la "enfermedad" fundada en cionales, sino su marco epistemológico externalista y objeti-
normas, valores, concepciones e ideologías propias de cada vista. Ello implica la inclusión de miradas "profanas" en la
grupo étnico o social, incidentes en las representaciones de ciencia formal, pues la salud es ámbito donde también se
lo normal y lo anormal, lo tolerable e intolerable. 27 manifiestan reclamos de inclusión y pertinencia.
La ES constituye un referente operativo y analítico inte- Así, la ES como propuesta interdisciplinaria de carácter
grador, cuyo objetivo primordial es aplicar diversos métodos dialógico, pretende contribuir al análisis de los problemas de
y aproximaciones en función de la dimensión multifactorial y salud mediante el concurso de diversos actores sociales y he-
colectiva de las enfermedades, tomando como uno de sus rramientas teóricas y prácticas, desarrolladas en las ciencias
ejes la categoría del daño evitable, lo que implica su estudio, sociales, las biomédicas, las humanidades y las artes.
pero también la generación de medidas para enfrentarlo. 18 La ES incluye la alteridad de los saberes de médicos clí-
Así, no se plantea aquí a la ES como una "nueva" disciplina, nicos aplicativos, de terapeutas no biomédicos y de los con-
ni como referente que "supere" otras propuestas críticas, si- juntos sociales con su propia experiencia respecto a la di-
no como herramienta conceptual y aplicativa basada en di- mensión colectiva de la salud y la enfermedad. Ello es clave
versos medios descriptivos y analíticos, elegidos en función para el análisis sanitario en territorios específicos (figura
de la naturaleza de los problemas sanitarios. Como aproxi- 32-1). Sin ignorar la pertinencia de una Clasificación Inter-
mación dialógica al fenómeno de la enfermedad como pro- nacional de Enfermedades, su papel referencial introduce
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CAPÍTULO 32 Epidemiología sociocultural

Dependientes de farmacia
Amas de casa Vendedores de remedios
Parteras, curanderos, etcétera
~ ·;~~;peutas no biomédicos
Médicos en instituciones públicas ~~Acupunturistas, naturistas. etcétera
Jornaleros Ministros de culto

1
Bio-epidemiólogos Funcionarios de programas no gubernamentales
Enfermeras

Figura 32-1. Algunas fuentes referenciales en el perfil epidemiológico sociocultural.

un sesgo, al considerar únicamente entidades nosológicas puestas incluyentes y relacionales, como los Sistemas Loca-
reconocidas en ese paradigma. Dicho sesgo bioepidemioló- les de Salud, la psiconeuroinmunología, la endobiogenia
gico se incrementa en comunidades rurales e indígenas, an- (relativa a la dinámica particularidad fisiológica de cada
te problemas de salud que, aunque percibidos como tales individuo) y las nuevas reformulaciones de la geografía mé-
por la población, no son detectados en la nosotaxonomía dica.42,46-4S
oficial. De ello resultan situaciones de susceptibilidad, riesgo
y enfermedad no caracterizadas epidemiológicamente co-
mo necesidades de atención, soslayando categorías signifi- Aplicabilidad
cantes como el padecimiento y el malestar, o perfiles fisioló- En cuanto a los requerimientos aplicativos de la ES, recor-
gicos y fisiopatológicos predisponentes, como la sobrecarga dando el papel de la epidemiología como herramienta forma-
córtico-suprarrenal opancreática en estados de estrés o de tiva y emancipadora, resulta determinante su articulación
malnutrición hipercalórica, respectivamente, con distribu- con procesos y escenarios sociales concretos y localizados.
ción social diferenciaP9·42 Aquí emerge la tradición de prácticas sanitarias participati-
A su vez, la ES pretende el estudio de los factores de ries- vas en América Latina, en tareas de diagnóstico situacional,
go en una clave preventiva estructural, considerando a la rea- gestión de recursos, diseño de intervenciones, prestación de
lidad biológica y ambiental en su íntim9-_relación con la cultu- servicios, análisis de riesgos y evaluación de resultados. 49"52
ra y las relaciones socioeconómicas y políticas. Su eje teórico La fundamentación de una nueva teoría y práctica epi-
asume como objeto de estudio un proceso dinámico que demiológicas requiere ampliar y profundizar su ámbito sin
nunca se expresa como una "historia natural de la enferme- distanciarse de los aportes de las investigaciones biomédi-
dad" ajena a las relaciones sociales; de ahí que el eje aten- cas, integrándolos con resultados de las ciencias sociales en
ción-desatención ha -de ser también analizado de manera el mismo campo de conocimiento para generar una visión
explícita como tal. En este sentido, los procesos de salud-en- sintética de los fenómenos sanitarios. En el plano metodoló-
fermedad y de atención-desatención están siempre mediados gico, ello no sólo implica cambios sustantivos en la forma-
de forma simbólica, manteniendo connotaciones tan trascen- ción de recursos, sino un diálogo de saberes cuyo foco son
dentes como las emanadas de factores biológicos, pues expre- los problemas más que las disciplinas.
san y motivan relaciones, conflictos, intereses y valores de En diversos niveles, la ES supone no sólo una reflexión
raigambre política y cultural. 43 La ES pretende reconocer crítica sobre las consecuencias de las investigaciones epide-
además el papel que juegan la teoría y los valores de los di-
versos actores (investigadores incluidos) en la evaluación de
problemas sanitarios y aspectos estructurales que definen el
perfil epidemiológico más allá de su significación estadísti-
ca, con el fin explícito de incidir propositivamente en ellos.
Ello no supone soslayar la dimensión individual de los pro-
cesos articulados de salud-enfermedad y atención-desaten-
ción ni su expresión cuantitativa, sino integrar tal dimen-
sión con sus determinantes socioculturales (figura 32-2). En
síntesis, toda esa articulación constituye la tarea de una ES,
entre cuyas categorías obligadas está la de sinergia, al rela-
cionar la concatenación de varios factores causales de enfer-
medad con el modo y curso de vida, enfatizando la suscepti-
bilidad general44 como referente cercano al concepto de
sindemia, utilizado para explicar la comorbilidad por la in- Figura 32-2. Articulación entre ejes salud-enfermedad y aten-
fluencia de múltiples factores. 45 Aparecen así lazos con pro- ción-desatención.
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SECCIÓN VIl Epidemiología sociocultural y medicina tradicional mexicana

miológicas y sociosanitarias, sino su articulación en proce- focalizar los escenarios de riesgo de donde emanan ése y e
sos de reivindicación, organización y gobierno local y regio- otros factores; no sólo inquiere cómo se traduce en el análisis p
nal. Aunque esta vinculación es reconocida como eje en el de situaciones locales la noción de estilo de vida, sino su di-
área aplicativa sanitarista, son aún muchos los obstáculos mensión política y subjetiva; tampoco indaga nada más qué
que impiden una interlocución fructífera, dadas las diver- utilidad tendría para la epidemiología conocer los modelos
gencias entre epidemiólogos y científicos sociales, con len- explicativos de las enfermedades generados fuera del para-
guajes y concepciones disímiles sobre el objeto salud y su digma biomédico, 40 sino su trascendencia epidemiológica
desvinculación con procesos de base, como si el problema en términos de daño evitable; no sólo explora las priori-
fuese básicamente disciplinario y no de participación social. dades en prevención y atención, sino quiénes son sus acto-
De ahí resulta fundamental generar materiales y propuestas res sociales imprescindibles; no sólo averigua quién debe
de convergencia en espacios diversos, involucrando no sólo formular las categorías de medición de impacto, sino en qué
al sector académico (formación, investigación) y de servi- tipo y calidad de escenarios sociales se plantea ese impac-
cios, sino en particular procesos organizativos con la pobla- to, ni qué desafíos supone impulsar acciones sanitarias a par-
ción y con ámbitos de deliberación política local, municipal tir de especificidades y perspectivas locales, sino cuáles son
y regional. los obstáculos políticos inherentes a ese impulso. Las res-
El mismo esquema estratificado puede proponerse res- puestas a ello no sólo pueden ser generadas desde análisis
pecto a los saberes locales, propiciando que los actores signi- situacionales específicos, sino desde experiencias y proce-
ficantes se expresen en las investigaciones y en la gestión de sos aplicativos territorialmente delimitados. 55- 56
servicios, incorporando sus competencias y perspectivas en Dada la necesidad de atender de manera eficaz el daño
la aplicación de instrumentos -encuestas, entrevistas, his- evitable en poblaciones vulnerables, las definiciones mismas
torias de vida- o en formatos de participación, destacando de evitabilidad y vulnerabilidad han de ser reformuladas a
el diseño de instrumentos, la evaluación de resultados y re- partir de una expansión conceptual y en particular aplicati- _
comendaciones, y sobre todo, la atención o construcción de va. El cuadro 32-1 sintetiza elementos definitorios y poten-
instancias y plataformas de interlocución (comisiones de sa- ciales para una ES, agrupados en términos de su objeto, mé-
lud, regidurías, comisariados comunales y ejidales). todo y proyección. Es evidente en algunos rubros su carácter
En este sentido, una perspectiva epidemiológica inclu- exploratorio mayor.
yente (la epidemiología que reclama el campo de la salud co-
lectiva) propicia la construcción de una interfase de saberes y
prácticas en salud, más que una incorporación mecánica de Conclusiones
métodos cualitativos complementarios a la estadística, reco- ¿Cómo puede operar entonces una epidemiología inclu-
nociendo la relación entre los hallazgos etnográficos y los yente? Su aplicación remite a elementos referenciales (cua-
determinantes que cada problema sanitario muestra y por dro 32-1), donde la ES:
tanto, la correspondiente estructura y dinámica social que
los sustenta. Aquí resulta determinante el abordaje metodo- • Estudia procesos y no sólo cortes (enfermedades, muer-
lógico propuesto por Bibeau, centrado en las narrativas loca- tes): más que focalizar a la muerte o la enfermedad en
les complementadas y su correlato con los dispositivos pato- sí, atiende el contexto social y cultural de la vida de
génicos estructurales, 53 a lo cual cabe añadir el estudio de los la persona que enferma, es desatendida en alguna di-
itinerarios de desatención. Los saberes locales y los procesos mensión o muere.
de participación, como realidades interdependientes, resul- Incluye como categoría central una definición operativa
tan imprescindibles para comprender y abordar las interre- del daño evitable en diversas situaciones y escenarios
laciones causales de enfermedad, ante la complejidad de los patogénicos de alcance colectivo.
problemas sanitarios. Aunque ello se enfrenta a la tradición • Indaga cómo operan los modelos médicos en la pato-
monológica de las disciplinas académicas, en América Lati- logía de alcance colectivo.
na las experiencias participativas y de investigación-acción • Explora no sólo el contexto múltiple del daño, sino có-
constituyen una veta relevante. 54 mo opera ese daño en diversos escenarios sociales:
analiza por su relevancia epidemiológica sus efectos en
los colectivos humanos y sus territorios de referencia
Discusión
(como los alcances cuali-cuantitativos del alcoholismo,
Cabe entonces reformular las preguntas sobre el quehacer la migración, la violencia o la enfermedad crónica en el
epidemiológico surgidas desde la perspectiva académica, co- colectivo del enfermo, o los de la muerte infantil o mater-
tejadas con la visión de actores significantes, definidos en na en el colectivo de ese infante o de esa madre fallecidos).
función del problema específico de salud y de sus contextos • Clasifica los diversos daños evitables en términos de su
locales y regionales. Ello no implica solamente preguntarnos causalidad, profundizando la noción de evitabilidad.
en qué medida lo que la bioepidemiología identifica como En ello destacan las auditorías de daño evitable aplica-
factor individual de riesgo es de matriz social o cultural, sino das por Serra a la mortalidad materno-infantil, inte-
 -·-------~-- -
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CAPÍTULO 32 Epidemiología sociocultural c(l

Cuadro 32-1. Elementos definitorios y potenciales • Desagrega variables siguiendo el contexto multidimen-
para una epidemiología sociocultural. sional de los escenarios de riesgo, incluido el riesgo de-
De objeto
terminante de desatención, para no encubrir con pro-
medios distribuciones diferenciales: perfiles epidemio-
• Parte de una definición eminentemente relacional y. por tanto,
también política de la salud. lógicos por asentamiento, región, etnia, clase, género,
• Se nutre de saberes (representaciones y prácticas) y recursos entorno ambiental, rompiendo la falacia del "perfil epi-
reconocidos como científicos, pero también de saberes y recur- demiológico de un país'; un grupo etáreo o una entidad
sos locales y/o no reconocidos como tales.
federativa, al evidenciar la diversidad sistemática de
• Reconoce como referente la articulación procesal de los ejes
salud-enfermedad y atención-desatención. variantes y escenarios de riesgo. La epidemiología, fiel
• Reconoce y explora los elementos simbólicos como origen de a su cometido, será una ciencia que revele los muchos
hechos de relevancia epidemiológica. perfiles epidemiológicos, y en la realidad nacional y lati-
• Reconoce dimensiones complementarias e inherentes en la
noamericana, una herramienta fundamental. Esto no es
morbilidad: enfermedad, padecimiento, malestar, incorporando en
su horizonte la dimensión sanitaria de las emociones y los afec- un hecho hoy: recordemos, por ejemplo, el soslayo de la
tos, además de las alteraciones propiamente físicas y recono- morbimortalidad laboral o la inexistencia construida de
ciendo la articulación posible entre ellas. desagregación por etnia en las defunciones.
• Focaliza y destaca expresiones concretas de la no existencia
sanitaria generada desde la biomedicina.
• Aborda como uno de sus ejes de referencia a la figura del daño ¿Qué estrategias inmediatas demanda para su con-
evitable. creción una epidemiología incluyente? podemos aventurar
• Explora como categorías epidemiológicas básicas las de contex- dos: a) constituir grupos de trabajo apoyados en habilida-
to y sinergia.
des, sensibilidades y competencias dialógicas, y b) vincular-
• Explora la relevancia de los valores en la evaluación de los pro-
blemas de salud. los con movimientos regionales, procesos reivindicativos
• Más que enfocarse en factores de riesgo. focaliza por género, etnia, condición laboral o clase, o colectivos
sistemáticamente escenarios de riesgo. cohesionados ante problemas sociosanitarios específicos.
De método De acuerdo con la realidad latinoamericana, la ES -que
• Define las herramientas en función de los problemas de salud y incorpora necesariamente herramientas de la bioepidemio-
no de disciplinas determinadas. En ello tienen cabida recursos logía- tiene un papel fundamental en el abordaje de pro-
teóricos y prácticos de las ciencias sociales y las biológicas, de blemas sanitarios actuales, como los relativos a la salud
las etnociencias y también de las humanidades y las artes.
• Incorpora sistemáticamente las perspectivas y experiencias de mental, la violencia endémica, el racismo o la migración; en
diver-sos actores sociales. las diversas adicciones o el VIH-sida; en daños por condi-
• Integra y/o articula aproximaciones cuantitativas y cualitativas. ciones laborales, por la preeminencia de intereses econó-
• Implica el estudio de los fenómenos, pero también la generación
micos en la industria alimentaria o farmacéutica, o por las
de medidas para enfrentarlos.
agresiones ambientales en incremento; a su vez, en aquellos
De proyección
donde resulta determinante la dinámica de los afectos y las
• Orienta los estudios de antropología médica y de ciencias socia- emociones, permeada también por la organización social y
les en salud en una dirección aplicativa.
• Se vincula con propuestas y campos sanitarios incluyentes: sis- la cultura.
temas locales de salud. geografía médica, psiconeuroinmunolo- Por su abierto carácter político, la ES enfatiza en la in-
gía, endobiogenia, etcétera. tervención, recordando que los problemas epidemiológicos
• Se articula con procesos políticos implícita y explícitamente. se estudian para su resolución, lo que define el proceso mismo
• Reconoce al territorio redimensionado como elemento referen-
cial fundamental. de estudio; es decir, ella se articula con un redimensiona-
miento reflejo de la salud pública. El reconocimiento de esce-
narios de riesgo específicos tiene una derivación participa ti-
grando la investigación con la reflexión comunitaria. 55 va, al incluir las percepciones de la población y al convocarla
Reconoce a la desigualdad y la exclusión como referen- en el diagnóstico y resolución de los problemas sanitarios, si
tes en sus diversas manifestaciones y matices. Por ejem- se propician condiciones para que los colectivos organizados
plo, cómo un ser humano y no otro es orillado a entrar recurran a sus herramientas. Ello diversifica la información
en circuitos y eslabones críticos de vulnerabilidad en de relevancia epidemiológica, focaliza la dinámica entre in-
función de escenarios de riesgo y desatención que ge- formación y desinformación construida como factor crítico
neran vulnerabilidad artificiaJ.57 Ello supone indagar es- para la salud pública, y explora la causalidad política del
pecíficamente cómo se distribuye diferencial y explícita- subregistro de los daños.
mente la desatención en sus diversos matices y alcances.
En casos extremos, el fallecimiento de un migrante, un Agradecimientos
policía, un narcodistribuidor, o una madre desangrada
por abandono o impericia, ejemplifican categóricamen- Trabajo apoyado por Conacyt; agradezco los comentarios
te escenarios de riesgo y vulnerabilidades construidos esenciales formulados por Jaime Serra, las discusiones con
socialmente. Cristina Larrea y Armando Haro.
 .-.·_:·:.·:.·:·.··-

SECCIÓN VIl Epidemiología sociocultural y medicina tradicional mexicana

41

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CAPÍTULO 32 Epidemiología sociocultural

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Medicina tradicional en Méx1co:,,

40 años de investigación
Carlos Viesca Treviño

Conceptos clave Las medicinas tradicionales:

Medicina tradicional • Medicina indígena • Medicina un concepto promisorio
popular • Síndromes de filiación cultural
• Aculturación Las medicinas tradicionales eran prácticamente inexisten-
tes, por lo menos desde el punto de vista de la epistemología
médica occidental, antes de la década de 1970-1979. Habían
Introducción sido estudiadas y consideradas por historiadores y antropó-
logos múltiples medicinas calificadas de "exóticas'; "primiti-
La idea original de este texto se remonta a 1987, cuando en vas'; "pretécnicas" y quién sabe con cuántos epítetos más,
ocasión de un más que merecido homenaje hecho a Gonza- mismos que ilustran una actitud de distancia y muchas veces
lo Aguirre Beltrán, el propio homenajeado y un grupo de despectiva por parte del investigador procedente. de la cultu-
amigos suyos presentamos y luego publicamos una serie ra occidental moderna hacia ellas. Eran curiosidades cuya
de textos en los cuales hacíamos una recapitulación de la consideración servía de preámbulo a la aparición y desarro-
relación e impacto de la medicina tradicional en la atención llo de la medicina científica, única representativa de una úl-
primaria de la salud. 1 Más tarde, mi texto fue reproducido tima etapa en el devenir del pensamiento médico, el de la
dos veces: la primera, parcialmente como introducción a la ciencia positivista.
nueva edición, constituyendo uno de los tomos de las obras Sin embargo, las medicinas tradicionales comenzaron a
completas de Aguirre Beltrán, de Medicina y Magia, su ya revitalizarse hace 40 años. La expansión de una medicina
clásica obra acerca de la interrelación entre la medicina in- altamente tecnificada hasta cubrir con sus benéficos efectos
dígena mexicana y la traída por los españoles tras la con- a toda la humanidad comenzaba a mirarse como una ilusión
quista, que es uno de los estudios capitales para comprender al grado que el slogan optimista de Hamdan Mahler, Secre-
por qué existe una medicina tradicional mexicana y cuáles tario General de la Organización Mundial de la Salud, "Salud
son las razones de su supervivencia e importancia hasta la para todos en el año 2000" se iba modificando hasta conver-
actualidad; 2 la segunda, en la primera edición de esta misma tirse en "Atención primaria de la salud para todos en el año
obra, recopilada desde entonces por Roberto Campos-Na- 2000~ Pero aun así, ¿cómo?
varro. Ahora, a poco más de 20 años de esa primera recopi- China había dado un buen ejemplo. El reconocimiento
lación, algunos de quienes entonces participamos en la aven- por parte del gobierno de Mao Tse Tung de sus médicos
tura de presentar una somera panorámica de lo que entonces tradicionales y el surgimiento y oficialización de la figura de
aportaba la Antropología Médica al pensamiento médico y los llamados médicos descalzos, permitió hablar de cober-
antropológico mexicano y las posibilidades de aplicaciones tura con servicios de atención de la salud para 1 000 000 000
prácticas que de ellas se derivaban, nos sumamos con las de chinos. Caso insólito hasta entonces. La realidad de la
nuevas voces que han surgido desde entonces para presentar cual se generaron estos hechos era que existían médicos chi-
una nueva recapitulación sobre los temas abordados. Es en nos, muchos, muchísimos, que no habían sido formados en
este sentido que en las páginas que siguen presento al lector la tradición profesional occidental, sino habían aprendido la
una visión de los estudios sobre la medicina tradicional medicina que cultivaran sus antepasados desde muchos si-
mexicana y su presencia en la atención de la salud de nuestra glos atrás, aquella que basaba sus conceptos y clasificaciones
población durante este último poco más de medio siglo. No de enfermedad en la dinámica del cuerpo derivada de las
sobra señalar que, necesariamente, el lector encontrará en modificaciones experimentadas por el yin y el yang en sus
estas páginas transcripciones y glosas de los textos referi- diferentes ejes longitudinales, los llamados meridianos que
dos, aliado de aquellas que corresponden a lo sucedido des- corresponden a diversos órganos considerados como prin-
pués de su publicación y a las consideraciones derivadas de cipales y marcan sus relaciones energéticas. Ellos estaban
los desarrollos conceptuales y los sucesos acaecidos en este allí y, al entrar oficialmente en funciones, fueron artífices del
periodo. milagro. Su medicina no era la científica experimental occi-
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CAPÍTULO 33 Medicina tradicional en México: 40 años de investigación

dental, era la proveniente de la antigua tradición médica la modernización (en sus más variopintos significados) cuyo
china. Frente a la medicina "moderna" surgía la imagen de término aún no se vislumbra.
una medicina procedente de otra tradición cultural e inte- En el terreno de la medicina, por muchas y muy diver-
lectual: la medicina tradicional china. La Revolución Cultu- sas razones cuya pormenorización no viene ahora al caso,
ral consolidó esta imagen. los médicos indígenas habían subsistido a la conquista y las
Ante la Organización Mundial de la Salud se hizo pa- catástrofes que la siguieron y se habían mantenido activos y
tente otro fenómeno similar: en la India, al lado de un inte- contando con nutrida clientela tanto en el campo como en
rés patente por apropiarse de las posibilidades ofrecidas por las ciudades. No hay que insistir en que en las comunidades
los espectaculares avances de la biomedicina, es decir, de esa indígenas su influencia no había sido menoscabada. Estaban
medicina experimental basada en la detección de hechos allí como testigos de una tradición a la vez como objeto de
biológicos subyacentes a funciones, disfunciones y lesiones, recelo y aun de persecución. Podía vanagloriarse del pasado
mantuvieron activa y estimulada políticamente, sobre todo prehispánico al mismo tiempo que negar la calidad de cono-
después de que el país logró su independencia del Imperio cimiento y de racionalidad a las prácticas médicas de sus
Británico, a su vieja medicina, la llamada ayurvédica, la del descendientes indígenas. Ya Francisco Hernández, en el ter-
conocimiento de la vida, su conocimiento de la vida. cer cuarto del siglo XVI, había expresado una opinión que
No tardó en ser reconocida esta situación al organizar- continuaría siendo válida hasta la época que ahora nos ocu-
se dentro de la OMS una oficina destinada a tratar los asun- pa en el sentido de que los médicos indígenas no tenían la
tos referentes a la medicina desde entonces llamada tradi- menor idea de lo que era la medicina, aunque sus tratamien-
cional, aunque no se tardó en reconocer su naturaleza plural, tos eran efectivos en buena proporción de los casos. Todavía
dado que se constató la existencia de medicinas tradiciona- en 1975, Ortiz de Montellano exponía como argumento
les africanas, de la riquísima y secular tradición de la medi- central para validar a la medicina mexica prehispánica -a la
cina islámica, a veces denominada avicénica en honor al que aún llamaba "azteca"- su carácter empírico y la eficacia
gran médico persa de ese nombre, y la que es objeto de operativa de algunas de las plantas medicinales cuyas accio-
nuestro interés en este texto, la medicina tradicional mexi- nes describe en ese artículo y unos años después Aguirre
cana, de la cual, como se verá, existen varias tradiciones a su Beltrán afirmaba que "el sistema médico indio está basado
interior.3 en el conocimiento empírico de una variedad de yerbas me-
Lo novedoso del asunto se puede estimar en dos nive- dicinales, disponibles localmente, y en un conjunto de ma-
les. En primer término, el reconocimiento de la existencia nipulaciones, ritos y ceremonias de carácter mágico-religio-
de tradiciones médicas no occidentales que desarrollaron so':l.4 Es decir, se reconocía la existencia de prácticas médicas
sistemas de conocimiento acerca de los problemas de salud sistematizadas y de una transmisión del conocimiento de
que afectaban a las poblaciones en que surgieron y, deriva- padres a hijos o aun de profesores a discípulos, pero se ne-
das de ellos, acciones terapéuticas. En segundo lugar, que gaba implícitamente la existencia de un cuerpo de conoci-
dichas tradiciones correspondían tanto a grandes culturas e mientos teóricos validables.
incluso complejos culturales aliado de pequeños grupos ét-
nicos en los cuales se encontraron tradiciones médicas fuer-
temente arraigadas.
De la medicina de los pueblos
étnicos a la tradicional: la obra
La medicina indígena y la identidad de Aguirre Beltrán
Aguirre Beltrán, sin embargo, había llevado a cabo una tarea
mexicana
altamente significativa: había rescatado desde una tradición
No es posible comprender el significado de la persistencia intelectual antropológica la presencia constante de una me-
de las medicinas indígenas en México si no se toma en con- dicina que pudo calificar de "étnica'; es decir, relacionada
sideración su papel tanto real como simbólico en la integra- con un grupo en particular, llámese mexica, tlahuica o maya,
ción de la identidad nacional. De la elaboración de la Histo- cuya persistencia pudo hacer evidente a lo largo de todo el
ria Antigua de México, de Francisco Javier Clavijero, en la periodo de dominación española. Por otra parte, al recono-
que incluye algunos interesantes pasajes sobre la medicina, cer que el hecho antropológico que encontrara durante su
a la edición de la Historia General de las cosas de la Nueva trabajo como médico en Chiapas tenía un correlato que le
España, de fray Bernardino de Sahagún, realizada por Car- conducía hasta tiempos prehispánicos, inauguraba la funda-
los María Bustamante en 1829, pasando por las proclama- mentación de una característica importante para la historia
ciones de Independencia escritas en náhuatl por el mismo de la medicina y la antropología médica mexicanas, que es la
Bustamante, se aprecia la inclusión de lo indígena en la rea- necesaria confluencia de la diacronía y la sincronía como
lidad simbólica del criollo mexicano. México, al independi- condición indispensable para poder expresar la dimensión
zarse, se proclama como descendiente de los reinos prehis- del fenómeno estudiado. De manera similar a lo que se apre-
pánicos, a pesar de que en la práctica inicie una apuesta por ciaría por lo menos diez años después en China y la India,
 SECCIÓN VIl Epidemiología sociocultural y medicina tradicional mexicana

era patente al estudiar a "los pueblos étnicos" (como ellos son medicinas tradicionales en el pleno sentido de la pala-
llamaban) mexicanos que el fenómeno antropológico estu- bra, y que los estudios que de ellas hicieron Karl Lumholtz
diado en el campo tenía raíces <}U e provenían de muchos en huicholes, tepehuanes y tarahumaras; Julio de la Fuen-
siglos, quizá milenios atrás. te en grupos mixtecos; Campbell W. Pennington entre los
Hasta ese momento, los historiadores de la medicina tarahumaras; Ricardo Pozas entre los chamulas, e incluidos
mexicana no habían dado razón de la realidad antropológi- algunos tan actuales como es el de Zuanilda Mendoza acer-
ca. Se habían quedado encerrados en el pensamiento histo- ca de los triquis de San Juan Copala, Oaxaca, ofrecen ejem-
ricista propio del positivismo, según el cual había que co- plos ricos en datos de su realidad operativa mantenida hasta
nocer con el mayor detalle posible lo que se sabía y hacía en nuestros díasY- 15
el pasado, describir rituales y ceremonias a fin de destacar
que todo ello no era sino anuncio más o menos remoto de
La medicina tradicional mexicana
lo que el conocimiento del hecho positivo habría de dar a la
medicina: su carácter de ciencia. Todo lo anterior pertene- y sus raíces prehispánicas: de lo
cía a las etapas previas, la mágica y la metafísica, del conoci-
étnico a lo indígena prehispánico
miento médico y servía para ensalzar a los antiguos por ha-
ber prefigurado algunos conocimientos científicos y haber Con la integración histórico-antropológica lograda por
utilizado empírica y correctamente algunos recursos tera- Aguirre Beltrán en Medicina y Magia, en cuyo subtítulo
péuticos. Esto es lo que nutre la tradición histórico-médica agregaba otro elemento sustancial, la aculturación, que había
que va de la Historia de la Medicina en México de Francisco definido previamente aunque sin extraer todavía el total de
Flores a los cuatro volúmenes de la magna Historia de la sus conclusiones al respecto, se llega a la configuración del
Salubridad y la Asistencia en México de José Álvarez Améz- concepto de medicina tradicional. 16•17
quita, Miguel Bustall}an_te, Francisco Fernández del Castillo El contenido de Medicina y Magia es plural. De inicio,
y Antonio López Pi cazos, pasando por la Historia de la Obs- Aguirre Beltrán hace la distinción entre los elementos de
tetricia en México de Nicolás León, la Historia de la Medici- la medicina popular española que encuentra presentes en la
na en México de Fernando Ocaranza y México en la cultura medicina novo hispana, una gran cantidad de conceptos y re-
médica de Ignacio Chávez. 5-9 Un cambio sustancial repre- cursos de procedencia indígena y otros más provenientes de
sentó el volumen dedicado al México Prehispánico, de la la cultura de los negros traídos como esclavos principal-
Historia General de la Medicina en México, magno proyecto mente durante los siglos xvr y xvrr. Lo resultante es una
coordinado por Fernando Martínez Cortés y con Alfredo medicina mexicana cuya característica principal es la inte-
López Austin y Carlos Viesca a cargo de integrar los textos gración de elementos, el mestizaje. Ya Germán Somolinos
de este primer volumen de la obra. El marco conceptual fue había traído a colación el término náhuatl tequitqui para
el de la consideración de la existencia de sistemas médicos caracterizar a esa medicina mestiza que se fue configurando
con diferencias radicales respecto a la tradición médica oc- como la base de lo que hoy conocemos como medicina tra-
cidental, cuya validez y operatividad se cifra en la congruen- dicional mexicana. 18 Su objeto de estudio es la medicina po-
cia de sus fundamentos epistémicos y los conocimientos pular que se ha formado después de la Conquista y que
referidos a ellos con el entorno cultural y social en el que se constituyó el principal medio para la atención de la salud en
llevan a la práctica. 10 los siglos subsecuentes. Sin embargo, como bien ha hecho
Ahora bien, volviendo al pensamiento de Aguirre Bel- notar Carlos Zolla, su interés se dirige esencialmente no al
trán, se encuentra que ha detectado realidades que resultan manejo de las enfermedades comunes, sino a los compo-
ser relevantes para implementar políticas de salud y las ac- nentes que constituyen "la impronta emocional o mística"
ciones derivadas de ellas. Desde muy temprano, en 1955, cuya importancia consideró tan relevante en las medicinas
había dado cuenta de que la atención de los problemas de indígenas. 19 Las razones que motivaron esa elección están
salud no era lineal, ni derivaba sólo de llevar los nuevos re- claras: a lo largo de una carrera en la que Aguirre Beltrán
cursos y medicamentos a las comunidades más alejadas de enfocó los problemas médicos de las comunidades indíge-
los centros urbanos del país, sino que éstas funcionaban co- nas en las que trabajó y sobre cuya atención tuvo variadas
mo regiones en las que se podía continuar con las prácticas responsabilidades que van desde su labor como médico en
ancestrales sin verse obligados a abandonarlas o distorsio- ámbitos rurales hasta las de Director del Centro Coordinador
narlas ante la presión de las tendencias modernizadoras. Tzeltal-Tzotlil del INI, Subdirector del Instituto Nacional
Esto fue a lo que llamaría más tarde "regiones de refugio" Indigenista y Director del Instituto Indigenista Interameri-
(1967), las que de hecho son sitios donde la práctica de las cano, al mismo tiempo fue desarrollando criterios teóricos
medicinas tradicionales se mantiene vigente. Intervenir allí que le permitieron comprender mejor los procesos socio-
obliga al médico o a las autoridades sanitarias que lo hagan culturales que enmarcan la atención de la salud. Antes de la
a mantenerse en términos de "interculturalidad':n publicación de Medicina y Magia su interés se había centra-
Lo que es innegable es que estas medicinas "étnicas'; es do en las aplicaciones prácticas, en este libro y en sus obras
decir, propias de las comunidades indígenas, de las etnias, posteriores buscó la comprensión de los contextos culturales.
 CAPÍTULO 33 Medicina tradicional en México: 40 años de investigación . . •.-.ÍIIIt..·F.--1
Al ser estudiados los elementos mágicos y las supervivencias adquisición progresiva y ascendente de éste, basada en la
de rituales y acciones que contemplan la incursión al terre- recopilación de hechos positivos, sino como ~xpresión sis-
no de lo espiritual, lo que se destaca es el arraigo de creencias tematizada de respuestas culturales a problemas concretos.
y el mantenimiento de criterios provenientes de las culturas La primera aproximación, positivista, se manifiesta en
de origen (en este caso indígenas, española y africanas) como textos ya clásicos, como son los de Flores, Ocaranza y
elementos centrales para posibilitar el manejo de enferme- Chávez, que aun destacando el orgullo que representa po-
dades que no caben en el rubro de lo estrictamente natural. seer una medicina indígena tan antigua como las más añejas
Más tarde se reconocería la importancia de la existencia del Viejo Mundo, pone su interés en el conocimiento que
de imaginarios colectivos que resguardan estos elementos de puede considerarse como que prefigura lo que se ha des-
identidad. cubierto en los últimos decenios. 5.B·9 La segunda obligó a es-
Ahora bien, la presencia de estas dos vías de con- tudiar los criterios internos que rigieron la organización,
sideración de las medicinas tradicionales marca los desarro- sistematización y aplicación de ese conocimiento, es decir,
llos subsecuentes. Por una parte, tenemos políticas indige- de la teoría y la práctica médicas propias de estas cultu-
nistas, políticas de salud y acciones concretas; por otra, el ras de Mesoamérica. El referente obligado fue el estudio de
análisis concienzudo de sus componentes, la indagación de Miguel León Portilla sobre la filosofía náhuatl, en el cual,
sus orígenes y vigencia y el estudio de sus recursos. Sin basado en fuentes primarias, establece sin dejar lugar a du-
embargo, el pensamiento de Aguirre Beltrán no se limitó a das la existencia de un pensamiento filosófico prehispánico. 20
poner en evidencia la presencia sostenida a través del tiempo Respecto a la medicina, la primera en ser ampliamente estu-
de esa gran cantidad de conocimientos, creencias y cos- diada es la náhuatl, esto es, la de los pueblos lingüísticamente
tumbres que fundamentan las identidades culturales, sino emparentados y pertenecientes geográficamente al Altiplano
siempre se ubicó dentro de los márgenes de la ya centenaria Central. En este sentido, se han eslabonado textos que co-
idea de la integración de los indígenas a la cultura nacional -mienzan por Ollin. Conceptos sobre la Medicina prehispánica
promovida por los liberales republicanos desde mediados de Carlos Viesca (1966)-, Ideas en la Medicina Náhuatt de
del siglo XIX. Así afirmaba: "El indigenismo no está destinado Fernando Martínez Cortés (1965), Textos de Medicina Ná-
a procurar la atención y el mejoramiento del indígena como huatl y Cuerpo humano e ideología de Alfredo López Austin
su finalidad última, sino como un medio para la consecución (1972 y 1980),AztecMediéine de Bernard Ortiz de Montellano
de una meta mucho más valiosa: el logro de la integración y (1967), además de sus importantes trabajos Empírica! Aztec
el desarrollo nacionales"Y Integración implica cambios Medicina (1975) y El conocimiento de la naturaleza entre los
radicales y, en el terreno de la medicina, el abandono de las mexicas: la taxonomía (1984), Medicina náhuatl prehispáni-
prácticas tradicionales y su sustitución por las que son ca y Ticíotl. Conceptos médicos de los antiguos mexicanos,
propias de la biomedicina. Pero lo que se propone es una ambos de Carlos Viesca,21.2 2 además de la obra integradora
sustitución gradual y modulada por la aceptación de los México Antiguo, que es el primer volumen de una Historia
grupos involucrados y no una imposición y desconocimiento, General de la Medicina en México. 10 El listado previo por
actitudes que habían privado consuetudinariamente. Este supuesto no es exhaustivo, pero marca los pasos dados -que
criterio conlleva un cambio radical en la actitud, el cual resultaron no sólo en la reificación de la existencia de una
pudiera ejemplificarse con la aceptación y oficialización del medicina náhuatl prehispánica, sino que llevaron a dejar claro
quehacer de las parteras, que de "empíricas" pasaron a ser que era un sistema médico integral.
reconocidas como "tradicionales" a mediados de la década Ya en 1987 hacía yo énfasis en la importancia de explorar
de 1970-1979. Corresponde a Aguirre Beltrán el mérito de los criterios clasificatorios de estas medicinas prehispánicas
haber puesto en evidencia que, paralelamente a la medicina a fin de poder establecer cuáles eran las características de sus
oficiaL humoral, del siglo XVI a inicios del XIX, biológico criterios epistemológicos. Así insistía: "Hacen falta estudios
lesiona! con sus diferentes facetas, a partir de entonces, ha taxonómicos de las enfermedades, a fin de poder comprender
estado presente otra medicina que, en sus orígenes, deriva realmente los fundamentos de los sistemas médicos y la
de aquella practicada por los médicos indígenas prehispá- posición intelectual que priva en ellos". 3
nicos, y es de allí donde deriva que se pueda hablar con toda
propiedad de una medicina tradicional mexicana, expre-
Síndromes de filiación cultural
sando esto último la existencia de un trasfondo común a las
culturas indígenas mesoamericanas que permite hablar de Un primer elemento a considerar fueron los llamados sín-
lo mexicano en el sentido de lo que es el país actualmente. dromes de filiación cultural. Representan asociaciones de
Esta apertura intelectual tuvo como consecuencia que síntomas que pueden derivar de causas diversas, la manera
se enfocara el estudio de las medicinas prehispánicas ya no en que los estudiosos procedentes de la cultura occidental
como precedente de un saber médico científico -y esto en trataron de entender lo que pueblos ajenos a ella considera-
el sentido de ciencia perteneciente a mediados del siglo ban como enfermedades. Limitándonos a México y a los
xx-, sino con el sentido de la historicidad, de la evolución antecedentes expuestos en las páginas previas, Aguirre Bel-
en el tiempo del conocimiento entendido no sólo como trán había ofrecido algunos datos clave para entender las
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SECCIÓN VIl Epidemiología sociocultural y medicina tradicional mexicana

patologías asociadas a la pérdida del tonalli, que como se cuestión y, por añadidura, para los sistemas que las configu-
sabe es la entidad anímica que procede de los ámbitos celes- ran. 22.42-44
tiales y baja de la coronilla al corazón para activar la energía Ahora bien, es claro que las medicinas indígenas pre-
vital, y a las alteraciones de la sombra, su contraparte de ori- hispánicas, producto de una civilización milenaria, ofrecen
gen africano. La pérdida del tonalli o su detrimento ha sido marcos teóricos y aplicaciones prácticas para diagnosticar y
estudiado a profundidad por varios autores, por ejemplo manejar los problemas de salud. Pero, contra los criterios de
López Austin, Lozoya, Viesca, y su identificación con el sus- que las culturas tradicionales obedecen a patrones de cam-
to ha permitido establecer la consideración de un complejo bio lentos, existe la evidencia de que continuamente están
causal que deriva en enfermedades en las que a un común adoptando ideas y recursos externos que se consideran úti-
denominador de disminución de la vitalidad cuyas manifes- les o, a veces, que les son impuestos al ponerse en juego
taciones se pueden referir a cualquier parte del cuerpo y relaciones de poder. En el caso de la medicina tradicional
pueden conducir a la muerte. 21 "27 El análisis de textos indíge- mexicana, de la cual existen numerosas variantes depen-
nas ha sido fructífero y se han identificado varias enferme- dientes de las diferencias entre las múltiples etnias indígenas
dades, muchas de las cuales tienen correlatos con la medici- y de las condiciones geográficas y ambientales imperantes en
na humoral europea y han llegado a nuestra medicina po- sus asentamientos. Luego, la medicina tradicional mexicana,
pular por la fusión de ambos contenidos, situación que ha a pesar de sus profundamente arraigadas raíces prehispá-
llevado a graves equívocos interpretativos, como es el caso nicas, no es igual a la medicina que practicaban sus ante-
de la consideración hecha por George Foster de que no ha- pasados. Se ha modificado al contacto con la medicina traída
biendo ninguna medicina sistematizada en el mundo pre- por los españoles, tanto la popular como la humoral, de los
hispánico todo provenía de la adaptación de los conceptos conocimientos médicos de los negros que se fueron incor-
hipocráticos al medio popular novohispano. 28 -32 Serios tra- porando a la población novohispana, de las teorías médicas
bajos acerca del empacho, como son los de Roberto Cam- que fueron preludiando la modernización de saberes y prác-
pos-Navarro, quien ha estudiado la presencia de este sín- ticas, así como de otras cuyos fundamentos no han resistido
drome no sólo en México sino también en gran parte de las la prueba del tiempo y se han modificado o aun desaparecido,
medicinas populares iberoamericanas, han verificado el do- como son el brownismo y las ideas de Fran<;:ois Broussais,
ble origen de la entidad/3. 36 en tanto que también ha sido sosteniendo la primera el movimiento de partículas como la
estudiado su impacto epidemiológico, el cual, por supuesto, base y fuente de todas las funciones del cuerpo y, por ende,
no es considerado en las estadísticas oficiales, como bien lo de sus alteraciones; y la segunda el que la sangría era remedio
demuestran los trabajos de Carlos Zolla y sus colaboradores. universal puesto que toda la materia morbosa era absorbida
La presencia de otras enfermedades que pudieran ser consi- en el colon y se difundía en el cuerpo a través del torrente
deradas dentro de este rubro ha aumentado, tanto en núme- sanguíneo. Se ha modificado también, en tiempos más próxi-
ro como en la valoración de su importancia cultural, consig- mos a los nuestros, con gran cantidad de las aportaciones
nándose el palli, enfermedad relacionada con los espíritus que ha traído consigo la medicina experimental moderna.
de las aguas y que afecta a los hijos de quienes se han enri-
quecido por encima de los promedios aceptados como co-
rrectos en su comunidad; el tlazol y el ixtlazol, enfermeda-
La aculturación
des incliJidas en un complejo que tiene como eje central la El mecanismo por el cual una cultura adopta elementos pro-
producción de desechos y la intervención de esta basura venientes de otra ha sido denominado aculturación, y fue
anímica en la génesis de la enfermedad, o el gran complejo acuñado en la década de 1950-1959, precisamente por Gon-
de los aires, productores de muy diversos males y los cuales zalo Aguirre Beltrán. 16•23 Aculturación es entonces un proce-
han sido materializados en las figurillas de barro hechas por so cuyo resultado es la integración de elementos culturales
curanderos especiales en Tlayacapan o representados en los ajenos. En el caso de la medicina mexicana, este término
muros exteriores de la iglesia de Amatlán de Quetzalcóatl, significó imposición en los tiempos inmediatos a la con-
Morelos. 37 -41 quista, aunque no debe dejar de considerarse que, dada la
Es fundamental comprender que estas enfermedades, carencia de médicos, cirujanos, boticarios y algebristas de
estudiadas etnológicamente, han permitido reintegrar algu- formación occidental, buena parte de la carga de la atención
nas líneas clasificatorias propias del pensamiento indígena continuó recayendo en los profesionales indígenas, y que
mexicano y que, estableciendo continuidades y rupturas, han fue también necesaria la negociación por ambas partes para
sido un elemento de crucial importancia para adentrarnos definir lo aceptable y lo no aceptable en uno y otro sistemas.
en las taxonomías que le son propias. Asimismo, también Algo que contribuyó de manera considerable a facilitar la
es imprescindible precisar que el referente general propor- adopción de conceptos y recursos terapéuticos es el hecho
cionado por la visión del mundo, la cosmovisión de las cul- de que para los españoles existía sólo una medicina, la hu-
turas en las que se insertan los sistemas médicos estudiados, moral de tradición hipocrática y galénica, que era la misma
es el único marco válido para proponer criterios epistémicos que ejercieron y aceptaron los árabes que por siete siglos
que necesariamente serán específicos para las culturas en dominaron la Península Ibérica, es decir, la medicina era
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CAPÍTULO 33 Medicina tradicional en México: 40 años de investigación

una y se hablaba de verdad en cuanto a los conocimientos y Desde un punto de vista antropológico, el significado de
prácticas y no de validez ni de conte:x:tualización. Los sabe- este cambio se marca de inicio como un cambio en el para-
res eran o falsos o verdaderos y no se consideraba ninguna digma dominante para explicar y manejar estos problemas,
otra posibilidad, tomándose como indicador de verdad la pero también señala la necesidad de estudiar los medios y
efectividad de los tratamientos. Sin embargo, el hecho de remedios de que disponen para ello las culturas indígenas en
que en ambas culturas, la nativa y la europea, el calor y el México, con lo cual se entra al terreno de los recursos ideo-
frío fueran considerados factores determinantes de la salud lógicos, culturales, humanos y materiales y a la considera-
y las enfermedades, permitió el establecimiento de bases só- ción del nivel de autosuficiencia que poseen todos y cada
lidas para aceptar medicamentos y la adopción de técnicas y uno de los enclaves culturales.
procedimientos. La aculturación se dio en los dos sentidos: De tal manera, una primera consideración es la de la
los médicos indígenas incorporaron conceptos y medica- existencia efectiva de medicinas indígenas en más de 60 gru-
mentos traídos púr los españoles y éstos lo hicieron con los pos étnicos, con diferencias a veces sustanciales entre ellas.
recursos locales. Si bien siguen siendo tradicionales e indígenas, también es
Juan Comas habló, en la década de 1960-1969, de acul- evidente que todas ellas se han apropiado y resignificado re-
turación y aculturación inversa para diferenciar estas dos cursos provenientes de la medicina europea del siglo XVI,
situaciones. Como ejemplos pensemos en la aceptación por para empezar, y de muchos de los cambios e innovaciones
parte de los europeos del guayacán en el tratamiento de la que esta nueva medicina oficial ha sufrido en el curso de
sífilis, enfermedad para la cual no tenían previamente nin- estos casi 500 años. Sin embargo, un núcleo importante y, en
gún remedio, o del tabaco, planta que figura en un lugar términos estrictos, el más original en cuanto a su proximi-
relevante en los textos médicos del siglo XVI; por su parte, dad con sus antecedentes indígenas prehispánicos, es el de la
los médicos indígenas no tardaron en incorporar la manza- medicina practicada en los grupos indígenas, en los pueblos
nilla a su repertorio de medicínaS. Otras veces la situación se étnicos, para utilizar los términos propuestos por Aguirre
facilitó al existir especies de una misma planta a ambos la- Beltrán. Un segundonúcleo, menos cercano a dicha tradi-
dos del Atlántico, como sucedió con la zarzaparrilla, consi- ción pero más numeroso y extendido, está representado por
derada como excelente febrífugo por su propiedad de pur- la población mestiza y es exponente de muy diversos grados
gar, es decir favorecer la expulsión de los humores, lo cual se y formas de aculturación. A ellos se refieren muchos de los
lograba mediante la provocación de sudor. casos analizados por Aguirre Beltrán en Medicina y Magia y
Una planta, el iztauhyatl o estafiate, al que se le adscribe todos los contenidos médicos de otra _Qbra clásica, como es
en la medicina indígena la acción de sacar del cuerpo del en- Los elegidos de Dios de Alfonso Villa Rojas,2 3•48 en donde re-
fermo los malos espíritus, los médicos españoles lo resigni- conoce la correspondencia entre la cosmovisión de los ma-
fican como un purgante que expele los humores excesivos y yas antiguos y la planta de la aldea moderna y la concepción
lo comparan al ajenjo, lo que hace que se resignifique por del cuerpo que reproducen el esquema del universo, o en
identificación con una planta medicinal europea que no se estudios monográficos del mismo autor, por ejemplo la
encuentra en la Nueva España; se ha registrado que, entre comparación que hace entre las terapéuticas tradicionales y
otras cosas, el estafiate provoca que los nematodos intesti- su relación con las propias de la medicina moderna entre los
nales sean arrojados al exterior. mayas de Yucatán. 49 Situaciones semejantes son puestas en
evidencia por Laurencia Álvarez en su estudio de campo
en Hueyapan, Morelos, haciendo el correlato directo entre
Medicina indígena y medicina popular los conceptos sobre las enfermedades y la cosmovisión indí-
Es claro que la dinámica social que constituyera el trasfon- gena.50 Una visión panorámica de la importancia de la medi-
do de las medicinas indígenas prehispánicas de México no cina tradicional y sus conceptos en la epidemiología es bien
es de ninguna manera la misma que tienen las medicinas expresada en el estudio realizado por Carlos Zolla y su gru-
indígenas a partir de la conquista española. Se ha insistido po de trabajo acerca del impacto de enfermedades corres-
en el referente prehispánico de la o las medicinas tradiciona- pondientes a diagnósticos provenientes de la medicina tra-
les mexicanas, pero ningún autor ha sostenido que sean dicional en la morbilidad y mortalidad en las áreas rurales
idénticas a éste. 45 · 47 Simple y sencillamente, pasaron de ser mexicanas,51 en tanto que datos referentes a uno de ellos, el
prácticas hegemónicas al carácter de subordinadas. Sin em- susto, permean en los trabajos de Rubel separados dos déca-
bargo, su vigencia se ha mantenido en diversos nichos, aun das entre sí, quedando claramente demostrado en el segundo
a costa de modificaciones importantes. La transición de mé- de ellos que el susto no es sólo un padecimiento frecuente,
dico indígena a curandero implicó precisamente la concien- sino también que quienes lo presentan tienen una expectati-
cia de que, a pesar de que quienes encarnaban esta figura ya va menor de vida que aquellos que no lo han padecido. 26 ·52
no podían ser considerados como profesionales de la medi- Los aires de enfermedad son, asimismo, omnipresentes, y
cina como lo eran antes, no dejaban de existir ni de cumplir son asociados con una gran variedad de síndromes y enfer-
con una trascendente función en la atención de los proble- medades, quedando claro que el sustrato común no es el
mas de salud. cuadro clínico, sino el agente causal. 37 -41
.. :_.- : ~ ~-- " .. " . ·.· .· -. - .. :. - -.. -_. - .... · . " .

SECCIÓN VIl Epidemiología sociocultural y medicina tradicional mexicana

La aproximación entre lo que entendemos como medi- indígenas o populares. El renombrado médico sevillano Ni-
cina tradicional y medicina popular se ha prestado a confu- colás Monardes llamaba la atención, en 1565, sobre la pre-
. siones y malentendidos, dado que al hacer referencia a este sencia de yerberos en los mercados mexicanos, y no dejaba
último rubro, popular, se significa la ausencia de especialis- de señalar que los médicos españoles estaban en falta al no
tas y se mimetiza en un solo grupo a los enfermos, sus fami- acudir a ellos para obtener información acerca de la multi-
lias o simplemente los habitantes de una ciudad o un pobla- tud de plantas y remedios de origen animal y mineral que
do cualquiera con quienes atienden los problemas de salud conocían. 53 A fines del siglo siguiente, Agustín de Betan-
de ellos. Queda bien definido entonces un entorno en el court, en su Theatro mexicano, relataba que curanderos in-
cual existen profesionales en su actividad de atención de los dígenas practicaban su oficio públicamente en el mercado
problemas de salud, aunque no hayan recibido nunca una de Tlatelolco y esto sigue siendo una constante hasta nues-
formación reconocida académicamente; sus conocimientos tros días en diversos términos que van desde la presencia de
derivan de una tradición oral transmitida de generación en puestos de plantas medicinales con yerberos más o menos
generación y, en muchas ocasiones, intervienen en ella sue- preparados, como sucede en los mercados de la Ciudad de
ños y procesos oníricos, revelaciones y el aprendizaje a tra- México desde la década de 1970-1979, hasta la existencia
vés de estados alterados de conciencia. No se puede hablar de sitios de concentración, como lo es el Mercado Sonora en
de medicina tradicional sin considerar la existencia de mé- la misma ciudad, y de "puestos" en donde ejercen médicos
dicos tradicionales, llámense éstos tícitl, marakamé o ah tradicionales bien preparados en su campo, como es el caso
men, o sean considerados como curanderos, parteras empí- de José Ventura Gallego, yerbatero de origen yucateco, en el
ricas, yerberas o chamanes. Toda medicina tradicional po- mercado de San Ángel, con 30 años de presencia allí. 54 Estas
see sus profesionales en la atención de diferentes aspectos situaciones se repiten en mayor o menor medida en ciuda-
de la salud, y prevé y garantiza una formación específica pa- des y villas mexicanas e inclusive en pequeñas poblaciones
ra todos y cada uno de ellos. Acciones como los encuentros en las que puede radicar un te!"aQ.euta tradicional que ejerce
de médicos tradicionales indígenas propiciados y organiza- parte de su tiempo y se dedica a actividades agrícolas o de
dos por el Instituto Nacional Indigenista con el apoyo de la comercio el resto del día.
UNICEF en Oaxaca (1986 y 1988) y Chiapas o la reunión de Los estudios sobre el curanderismo en el actual esta-
más de 600 médicos tradicionales en el Congreso llevado a do de Morelos, iniciados por Bernardo Baytelman hace ya
cabo en 1992 en la Ciudad de México, auspiciado por el INI más de un cuarto de siglo en lo que respecta a los terapeutas
y el Departamento de Historia y Filosofía de la Medicina de y sus modos de actuar, complementados con el análisis de
la Facultad de Medicina de la UNAM, señalan a la vez la los usos de las plantas medicinales desde una perspectiva de
importancia de estos profesionales en la atención primaria etnobotánica, 55·57 marcaron un rumbo que ya se había anun-
de la salud y un cambio en las políticas federaíes respecto a ciado con los tres volúmenes de Estudios de etnobotánica y
su práctica. Antropología Médica reunidos y editados por Carlos Viesca
Por otra parte, están los conocimientos populares, es y que culminaría con la magna obra Flora Medicinal Indíge-
decir, los que pertenecen al grueso de la población y son na de México, coordinada por Abigaíl Aguilar, Arturo Ar-
considerados como vigentes y puestos en práctica por no gueta y Leticia Cano, en la cual la participación de médicos
especialistas. La madre de familia o más aún, la vieja abuela, tradicionales de gran parte de las etnias indígenas del país
son prototipo de esta actividad, enunciando diagnósticos señala una diferencia cualitativa respecto a cualquiera de los
-algunos de ellos inclusive provenientes de la medicina oc- trabajos anteriores, ya que sus saberes son consignados en
cidental moderna- y prescribiendo tratamientos. El cono- primera persona y en sus propios lenguajes, siendo la tra-
cimiento es fragmentario y esencialmente empírico, pero ducción al castellano el vínculo con la sociedad mexicana
no cabe duda de que muchas de estas prácticas están basa- contemporánea y Aguilar, Argueta y Cano). 45•57
das en criterios válidos para los practicantes profesionales Parte de un proyecto de investigación y editorial ejem-
de la medicina tradicional, y también es claro que constitu- plar, que es la Biblioteca de la Medicina Tradicional Mexica-
yen un porcentaje importante de la atención primaria de la na, emprendido por el Instituto Nacional Indigenista en
salud. 1994 y retomado por la UNAM al digitalizar los volúmenes
entonces publicados e iniciar su actualización, estas mono-
Medicina tradicional rural y urbana grafías que dejan oír la voz de los médicos indígenas vieron
la luz simultáneamente a otra obra en tres volúmenes, el
Aunque se ha mantenido la idea de que las medicinas tradi- Atlas de las plantas de la Medicina Tradicional Mexicana,
cionales se desenvuelven en el medio rural, la realidad es en la cual era presentado el conocimiento actualizado para
otra. Ya desde el siglo xvi era conocido de sobra que en los esa fecha de los aspectos botánicos, antropológicos, etnobo-
mercados de las grandes ciudades de la Nueva España y muy tánicos, farmacológicos y químicos de su empleo en medici-
particularmente en la de México, se vendían plantas y medi- na, ofreciendo de ese modo la justificación de su rescate
camentos cuya pertinencia no dependía de la cultura domi- ante una sociedad cuyos criterios epistemológicos son los
nante, sino de indicaciones que provenían de los saberes de la ciencia experimental occidental.
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CAPÍTULO 33 Medicina tradicional en México: 40 años de investigacíOn

La tradición como elemento evidente que los grupos indígenas aprecian y valoran sus
tradiciones ancestrales, y el sincretismo religioso y la trans-
de- supervivencia formación de los mitos a través de él es por igual elemento
básico de la identidad de los mestizos. La existencia de una
En el I Coloquio sobre la Medicina Tradicional Mexicana nosología mítica huichola, como la ha denominado Arman-
llevado a cabo por y en la Facultad de Estudios Superiores do Casillas, pone en el marco de las discusiones médicas y
(FES) Zaragoza de la UNAM en 1990, se calificaba a ésta antropológicas el mantenimiento de criterios muy antiguos,
como "un saber en extinción': Pero el asunto no es tan sen- teóricamente de difícil vigencia actual, como núcleo de la
cillo como pudiera parecer a primera vista. ¿Qué significa conceptualización y clasificación de las enfermedades más
saber en extinción? ¿Cuál saber? La pregunta, por supues- significativas para los huicholes, de la cual se derivan los cri-
to era una provocación y el dilema que pretendía traer a terios básicos para entender la enfermedad, para tratarla y,
colación se refería a si la medicina tradicional, en su parte ante todo, pára dar sentido a los acontecimientos de la vida
conceptual, se asimilaría a los postulados de la medicina he- cotidiana.58 Tal situación no es exclusiva del pueblo huichol,
gemónica de la cual ha tomado ya y cada día que pasa incor- es vigente en la totalidad de las etnias indígenas del país y
pora más rubros, o si le será posible mantener un núcleo continúa siendo un vínculo primordial para el mantenimien-
que le permita mantener criterios de identidad. Por una to de la identidad de estos grupos. La concentración de datos
parte, están los recursos terapéuticos, en primer lugar las contenida en dos obras de importancia capital, La medicina
plantas. tradicional de los pueblos indígenas de México (1994), en tres
La ventaja es que su empleo puede ser polisémico, y volúmenes, y el Diccionario Enciclopédico de la Medicina
mientras en un contexto se elimina a los espíritus que cau- Tradicional mexicana (1994), en dos, ambas realizadas bajo
san la enfermedad, en otro se puede tratar de una acción la dirección de Carlos Zolla con el apoyo de Virginia Mellado
antiparasitaria o, ~omo es el caso del yolloxóchitl, se busque y un extenso grupo de selectos colaboradores, aun CU'!!JdO
el mismo efecto tonicardiaco ya por sus efectos só5re la con- no se enfoca directamente sobre esta relación entre el imagi-
tracción del sincisio miocárdico, sea por la analogía mágica nario colectivo y los referentes provenientes de cada una de
entre la forma de la flor y la representación con que se es- sus propias tradiciones médicas, mantiene siempre presen-
quematiza el corazón en las culturas indígenas mesoameri- tes las enfermedades derivadas de sus sistemas de conoci-
canas. Pero más allá de esto, y utilizaré los mismos ejemplos, mientos y creencias y, por supuesto, los remedios corres-
está la relación entre lo que es evacuado tras aplicar un su- pondientes. Además, las políticas que han fomentado la
positorio de estafiate y los desechos que se eliminan tras cu- constitución de asociaciones de médicos tradicionales indí-
rar el susto regresando el tonalli al enfermo o el concepto de genas y el reconocimiento de ellos, como quiénes son las
semejanza y la obligación de que el corazón del paciente personas indicadas para ejercer la medicina al interior de sus
responda al elemento terapéutico cuya forma le remeda. Es etnias, garantizado por las autoridades correspondientes de
decir, atrás y respaldando los usos ter~pé~ticos estj la visión las Secretarías de Gobernación y Salud en 1993, han marca-
del mundo y la del ser humano con su cuerpo insertado en do el inicio de un proceso que conduce al establecimiento de
este mundo en el que vivimos. En cierto sentido, éste es el criterios formales para su preparación.
conocimiento que está en riesgo de perderse en la medida Sin embargo, fuera de las áreas indígenas, la medicina
en que la medicina tradicional pierda a sus especialistas y se tradicional urbana ha venido siendo modificada-de acuerdo
le limite a las prácticas caseras o se deje en manos de perso- con las interacciones que ha tenido con el sistema de la me-
nas improvisadas. El asunto es grave, vital, pero la cuestión dicina popular española, en particular andaluza y extreme-
a considerar es ¿cómo preparar profesionales de las diversas ña, en el siglo XVI, con la medicina hipocrático-galénica y
especialidades de las medicinas tradicionales indígenas me- con los sucesivos sistemas de pensamiento médico adopta-
xicanas -ahora en plural-, y cómo lograr la formación de dos por la medicina oficial hasta nuestros días. Baste como
profesionales en los ámbitos en que esa tradición ya está se- ejemplo mencionar la existencia de curanderos "inyectado-
parada de sus raíces? Si esto no se logra, es real el riesgo de res':59 Tal situación ha traído consigo la introducción de nu-
extinción dado el hiato existente entre el conocimiento merosos y variados elementos, que van de los ensalmos y
de los usuarios de la medicina tradicional y el de sus especia- oraciones dirigidas a los santos cristianos -a veces mezcla-
listas. Por lo que respecta a los pueblos indígenas, la forma- dos e incluso sincretizados con deidades prehispánicas- a
ción mediante la transmisión de padres o madres a hijas o los espíritus auxiliares del Espiritualismo Trinitario Maria-
hijos del conocimiento cubre dicho requisito. no o a la Santa Muerte, del empleo de medicamentos "ca-
Por otra parte, el referente último y el núcleo duro del lientes» como el peyote a su sustitución por friegas con ma-
conocimiento nos remiten al mito, cuya relación con lasa- riguana para el tratamiento de las reumas, de la introducción
lud y, más allá, con la esencia de la existencia y la vida huma- de numerosos medicamentos de origen europeo, al manejo
nas en este mundo son elementos que, si bien se han modi- por parte de los terapeutas tradicionales de quinina o anti-
ficado, a veces sustancialmente, se mantienen vivos en el bióticos, por dar sólo dos ejemplos. En cierto sentido, la su-
imaginario de buena parte de la población mexicana. Es ma de conocimientos y recursos se ha convertido en fuente
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SECCIÓN VIl Epidemiología sociocultural y medicina tradicional mexicana

de identidad, ahora no indígena sino popular, y tenemos el que han incorporado muchas madres mexicanas en la aten-
testimonio viviente de la conservación de buen número de ción de sus hijos. Por la otra, tenemos a los terapeutas de la
ellos por parte de los migrantes mexicanos que viven en medicina tradicional que ofrecen explicaciones provenien-
Estados Unidos, quienes, a pesar de influencias y coercio- tes de su cultura para dar cuenta del por qué y cómo se han
nes de diferentes tipos, finalmente los continúan transmi- apropiado de estos recursos para su práctica. En tercer lu-
tiendo a las nuevas generaciones. gar, está presente, con altas y bajas dependientes de co-
Queda abierto el tema de la formación de médicos rrientes culturales y políticas dominantes, la aceptación de
tradicionales en diferentes grados de "especialización" recu- terape~tas tradicionales con sus conocimientos, sus recur-
rriendo a los formatos provenientes de la cultura dominante, sos y sus prácticas por parte de la medicina hegemónica.
a la escolaridad. Los cursos impartidos y los reconocimientos Desde la década de 1970-1979, el concepto de etnocien-
otorgados a las parteras tradicionales a partir de la década de cia ha tratado de disminuir la brecha que marcan las diferen-
1970-1979 son un buen ejemplo, aun cuando presentan va- cias entre los saberes tradicionales y los de la ciencia occi-
rias aristas que se prestan a discusión. Siendo los sujetos de dental experimental. Concepto que considero "colonialista';
dichos cursos parteras que ya estaban ejerciendo en sus co- aun reconociendo que es útil para poder manejar criterios
munidades, ya no era necesario enseñarles los rudimentos de explicatorios, se ha definido etnociencia como el conoci-
su profesión. Pero de entrada se estableció una jerarquiza- miento sistematizado que poseen las sociedades humanas
ción entre aquellas parteras que ya habían recibido su diplo- no occidentales. El concepto es antropológico, es decir sin-
ma y las que no lo tenían, sin significar esto otra cosa sino crónico, ya que no toma en cuenta (lo que es un defecto) los
que habían tomado un curso en el cual se les enseñaban cambios acaecidos en el devenir histórico de nuestra propia
algunos aspectos de la obstetricia oficialmente reconocida, cultura. Empero, la utilidad de poder hablar de conocimien-
como son el uso de batas y guantes (aunque no siempre se to y, en este caso, de conocimiento médico de los chinos, de
entendió que la diferencia la hacía el que fueran estériles o los pueblos indígenas mesoamericanos, de los bosquima-
al menos limpios y desinfectados con detergentes ex profe- nos o de los jíbaros amazónicos, significa un gran avance
so). Cuando la preparación se amplió a jóvenes con estudios hacia la consideración abierta de acciones humanas en pro
de secundaria, por ejemplo, los resultados fueron deficien- de la atención de la salud vistas como un continuum.
tes al producirse un choque generacional al crear nuevas Partiendo del concepto de etnociencia se ha podido ha-
depositarias del conocimiento y romper las estructuras so- blar de medicinas tradicionales entendidas como sistemas
ciales que definían antes este aspecto. complejos de atención de la salud y luego de sistemas médi-
Los cursos de preparación de medicamentos en fórmu- cos no occidentales que mantienen sus propias cosmovisio-
las galénicas, como los que se han implementado por años nes y sus criterios explicativos del ser del hombre, de los
en el estado de Morelos, han mejorado el nivel del conoci- significados de su cuerpo y aun de las condiciones y caracte-
miento en la población abierta, pero también han creado rísticas de su inmanencia y de su trascendencia, dado el ca-
situaciones de choque al cuestionar las competencias de los so. A partir de la etnociencia se ha podido dar su valor y
terapeutas tradicionales. Un modelo interesante en este validez al conocimiento del otro y es permisible pensar en
mismo sentido es de los Promotores de Atención Primaria una atención de la salud que no sólo los reconozca como
de la Salud (PRODIAPS), figura desarrollada en el Estado de existentes y hasta como relativamente útiles, sino busque
México a partir del decenio de 1990-1999, en la cual la carga niveles y criterios de integración. 57 Considere ahora los re-
de actividades hacia la detección y prevención permite la cursos.
creación de un espacio promisorio. Sin embargo, queda mu-
cho por hacer si se quiere desarrollar un sistema de atención Las plantas
de la salud que cubra las expectativas tanto médicas en el
sentido de la oficialidad como culturales, en términos de re- La medicina mexicana tomó conciencia de la riqueza y uti-
forzamiento y utilización de los recursos tradicionales. lidad de sus recursos medicinales, en especial plantas, desde
tiempos muy tempranos. Mencionemos los antecedentes de
Los recursos de la medicina los estudios ejemplares de fray Bernardino de Sahagún y
Francisco Hernández y los intentos de nuestro primer vi-
tradicional y sus posibilidades rrey, don Antonio de Mendoza, para conformar una indus-
de resignificación tria de producción y exportación de plantas medicinales con
la que tuvo que ver la redacción del Códice de la Cruz-Ba-
La situación derivada de esta apertura para recibir elemen- diano, todo esto en el siglo XVI; el trabajo pionero de Anto-
tos terapéuticos procedentes de otras culturas y sistemas de nio de la Cal y Bracho, Ensayo de la Materia Médica Mexi-
atención de la salud nos lleva a considerar una vez más su cana arreglado por la Academia Médico Quirúrgica de
resignificación. Está, por una parte, la adopción de concep- Puebla, la Farmacopea Mexicana y los trabajos de campo y
tos y recursos por parte de la población recipiente de sus experimentales llevados a cabo por los miembros del Insti-
posibles beneficios, como lo demuestran los procederes tuto Médico Nacional entre 1888 y 1916.60•62 La resignifica-
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CAPÍTULO 33 Medicina tradicional en México: 40 años de investigación

ción fue farmacognósica y farmacológica a partir de media- medicinales de México y Usos de las plantas medicinales de
dos del siglo XIX. Se manejó la necesidad de procurar la México. 66 Con un sentido de apropiación hacia la ciencia mo-
información científica, experimental y clínica, de los efectos derna han sido realizados importantes trabajos de investiga-
medicinales y tóxicos de las plantas mexicanas, pero tam- ción sobre plantas medicinales y elaborados textos al respec-
bién se buscaron sus principios activos. Continuación de to en el Instituto de Química de la UNAM, en donde se ha
estos trabajos fueron las investigaciones llevadas a cabo por destacado la búsqueda de complejos quimiotaxonómicos y el
el Instituto Mexicano para el Estudio de las Plantas Medici- estudio de la composición química y la actividad biológica de
nales (IMEPLAM), dirigido por Xavier Lozoya Legorreta, las plantas estudiadas. Destacan en este sentido los trabajos
mismo quepasó a ser el programa de Plantas Medicinales de Raúl Enríquez sobre la Perezia y el zapote blanco y los dos
del Centro de Estudios del Tercer Mundo y más tarde incor- volúmenes denominados Plantas Medicinales de México de
porado al Instituto Mexicano del Seguro Social con su uni- Carmen Márquez, Francisco Lara, Baldomero Esquive! y Ra-
dad de investigación en Xochitepec, Morelos, y su herbario che! Mata, en los que no falta el referente etnobotánico.
ubicado en el Centro Médico Nacional bajo la dirección de En el mismo sentido se han redoblado esfuerzos en la
Abigaíl Aguilar. Facultad de Medicina de la UNAM, en donde se mantiene
En 1980 se integró en Acapatzingo, un pequeño pobla- un pequeño jardín botánico de plantas medicinales y una
do ahora conurbado con Cuernavaca, Morelos, en una finca sala al respecto en el Palacio de Medicina y, a partir de 1988,
que había perten:eddo a Maximiliano durante su efímero fue incluida una Unidad de Antropología Médica en el cur-
imperio, un jardín botánico de plantas medicinales. La ini- so de Historia y Filosofía de la Medicina, obligatorio para
ciativa partió del Instituto Nacional de Antropología e His- todos los alumnos del cuarto año de la carrera de médico
toria y el proyecto fue confiado a Paul Hersch Martínez. No cirujano. La iniciativa fue llevada a cabo por Carlos Viesca
tardó en· instalarse un museo de Medicina Tradicional y T. y a partir de ella se ha conjuntado un grupo de profeso-
Herbolaria en el que fueron expuestos muchos de los desa- _res-investigadores sobre temas relacionados con esta disci-
rrollos y programas que aquí he comentado y tiempo des- plina, que son el núcleo a partir del cual se pretende que los
pués, con base en investigaciones realizadas allí mismo, médicos egresados de esta Facultad posean los conocimien-
quedó formado un Programa de Actores Sociales de la Flora tos indispensables para entender los alcances de la medicina
Medicinal de México el cual continúa en funciones. tradicional y darle su lugar dentro de un sistema de salud
En el IMSS, en 1996 fue impartido un Primer curso de que ya no puede ni debe ser excluyente. El programa conti-
Medicina Tradicional y herbolaria, para cuyo éxito el esfuer- núa y a los alumnos del Plan de Estudios 2010, iniciado al
zo de Abigaíl Aguilar fue esencial. Le han seguido otros mu- año siguiente, se les imparte la Antropología de la Salud e
chos y su intención es fortalecer el conocimiento acerca de la Interculturalidad como materia independiente y se han crea-
medicina tradicional y, sobre todo, de sus plantas medicina- do los cursos de maestría y doctorado con el mismo rubro a
les, por parte de profesionales de otras áreas de la ciencia partir de 2011, bajo la coordinación de Roberto Campos-Na-
occidental, médicos, biólogos, antropólogos, entre otros. El varro y Alfredo Paulo Maya y la asesoría de Carlos Viesca T.
estudio de las plantas medicinales mexicanas, emprendido Una visión iberoamericana se ha alcanzado con los diploma-
desde la botánica y ampliado el campo de interés a la presen- dos impartidos por el mismo grupo con la colaboración de
cia de estos recursos en diversos ámbitos sociales en las grupos locales en Potosí, Bolivia, en la Universidad de Hua-
grandes ciudades ha sido tema prioritario en el Instituto de manga en Perú y en Chile.
Biología de la UNAM en donde fue pionero Javier Valdés,
donde Mario Souza estableció una tradición sólida para la lnterculturalidad
clasificación de las plantas medicinales mexicanas y en don-
de fundamentalmente destacó la figura de Miguel Ángel Un hecho, que es la presencia constante de situaciones in-
Martínez Alfaro, botánico de profundos conocimientos y terculturales en la vida cotidiana y en las que la salud no es
persona imbuida en los recovecos de la etnobotánica, ha- la excepción, se ha impuesto durante los últimos años a la
ciendo contribuciones de importancia en la comprensión de visión idílica de una medicina tradicional capaz de resolver
las taxonomías indígenas y en el reconocimiento de numero- gran cantidad de problemas de salud y defensora por anto-
sas plantas que habían permanecido en el olvido y en el des- nomasia de la identidad de nuestros pueblos indígenas. Ya
conocimiento. Continuado su trabajo en el herbario del Aguirre Beltrán lo había concebido así al plantearse desde
IMSS por Abigaíl Aguilar, autora de un interesante trabajo 1955 que la atención de la salud de los pueblos indígenas no
sobre las plantas tóxicas (junto con C. Zolla) y de un catálogo tendría resultados positivos si no se enfocaba desde la inter-
del herbario medicinal del IMSS, y en el Instituto de Biología culturalidad: simplemente no sería posible implementar ser-
Edelmira Linares y Robert Bye.64 Además de los libros sobre vicios derivados de la medicina occidental de otra manera y
flora medicinal incluidos en la Enciclopedia de la Medicina George Foster identificó ese mismo elemento a partir de su
Tradicional Mexicana, mencionados previamente en este toma de conciencia de que la medicina hipocrática traída
mismo texto, no se debe dejar de citar los trabajos de recopi- por los españoles en el siglo XVI había proporcionado ele-
lación de José Luis Díaz, Índice y sinonimia de las plantas mentos que subsisten hasta la actualidad y los estudios mo-
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.. . '.". :,- '.~ -.

SECCIÓN VIl Epidemiología sociocultural y medicina tradicional mexicana

no gráficos sobre muchas y muy variadas etnias y grupos con medicinas tradicionales, a fin de lograr establecer en ellos
predominio indígena no han dejado de mostrar la evidencia una actitud de respeto hacia ellas y los profesionistas que las
de esta pluralidad. 16·31 practican y poder lograr así una integración en los procesos
La dimensión de estudios y sobre todo de prácticas de de atención o, por lo menos, la posibilidad de prácticas pa-
atención de la salud de carácter intercultural tiene como ralelas con conocimiento mutuo. 3
característica el conceder por parte de la cultura hegemóni- Un paso adelante es representado por las prácticas de
ca un espacio reconocido a los conocimientos y prácticas carácter definitivamente intercultural que se han imple-
procedentes de los sistemas médicos subordinados. Agui- mentado en Yucatán, incluyendo la legitimación de la soba-
rre Beltrán hablaba de ello al señalar la necesidad de dicho da por parte de los médicos alópatas en varios padecimien-
espacio y del trabajo conjunto en los programas de IMSS/ tos como son, entre otros, el cirro, que es un desacomodo de
COPLAMAR. 3 Sin embargo, tras muchos esfuerzos y pla- los órganos vitales y repositorios de energía, el embarazo, el
nes inacabados, en la última década se ha logrado poner en puerperio, el fallo de matriz o el empacho.
marcha una dinámica social en la cual se ha logrado hablar En el caso de México, en 2012 se constituyó por parte
de medicina integrativa, creándose un nuevo concepto de del gobierno de la Ciudad de México una comisión para es-
acuerdo con el cual la condición de interculturalidad ad- tablecer la práctica de una medicina integrativa en los ámbi-
quiere sentido al ejercerse en un marco que da cabida a los tos de su jurisdicción, en particular en las áreas rurales y
diferentes sistemas de conocimiento médico vigentes en la suburbanas. En este programa son incluidos los recursos
práctica cotidiana. El problema de la implementación de terapéuticos y humanos procedentes de la medicina tradi-
programas de este tipo, causa de la gran mayoría de los fra- cional, en la cual se ha dado especial relevancia a las parteras
casos previos, se ha abordado recientemente desde la óptica y al empleo de plantas medicinales, aunque este último se
de formar cuadros de gestores interculturales que puedan viene confiando a los médicos de primer nivel de atención
operar en diversos campos. Para ello la UNAM ha estable- que ejercen en las clínicas rurales o periféricas y a quienes se
cido dos campus universitarios~uno en Mérida, Yucatán, a ha dado un curso al respecto. 39 La realización y publicación
cargo hasta hace poco de Mario Humberto Ruz, y otro en de un cuadro básico de plantas medicinales que incluye sus
León, Guanajuato, en los que se ofrece una licenciatura pre- usos tradicionales y populares y las indicaciones alopáticas
cisamente en gestión intercultural que incluye buena canti- basadas en lo que se ha estudiado acerca de su farmacogno-
dad de contenidos referentes a problemas de atención de la sia y sus principios activos, representa un indudable avance
salud. en este terreno. Es claro que falta aún considerar la integra-
Pionero en este terreno es Roberto Campos-Navarro, ción de otros tipos de terapeutas tradicionales y en qué me-
quien, además de su insistencia en la adecuación de prác- dida se puede y se debe hacer y, en relación con las plantas
ticas, algunas tan simples como la sustitución de la cama medicinales queda por rescatar su significado simbólico y la
de hospital por hamacas en las zonas en las que éstas sean de relación que tiene o pueda tener su inclusión en el trata-
uso común, desde 1_?96_trajo a c()lación la necesidad de legi- miento con la dimensión simbólica de la enfermedad y con
timar la práctica de la medicina tradicional legalizando a sus el imaginario de los pacientes.
exponentes reconocidos por sus pares. Este proceso no se En fin, todo indica que finalmente se está avanzando en
ha cumplido integralmente y en el curso de los años trascu- el camino de establecer una medicina que incluye las prácti-
rridos desde entonces se han dado varias propuestas, algu- cas médicas consagradas por los diferentes sistemas de
nas no en México sino en otros países iberoamericanos, por atención de la salud -subrayo que con esto no me refiero a
ejemplo Bolivia, en donde se ha propuesto el pleno recono- las instituciones prestadoras de servicios, sino a las culturas
cimiento de los terapeutas tradicionales, o Perú, en cuyo médicas que aportan conocimientos, prácticas y confieren
caso se ha optado por incidir en una mayor preparación de sentido a lo que se sabe y se hace-. Conjunto y suma de
los auxiliares de salud. Pero, más allá de cualquiera de estas saberes y prácticas, espacios para el diálogo y el ejercicio
medidas está la contraparte que obliga a tomar el compro- profesional, apertura a los exponentes de las diversas profe-
miso de proporcionar información a los médicos alópatas siones que se ocupan de la atención de la salud y su proble-
en formación acerca de lo que son y de los alcances de las mática, es la medicina que necesita México.

~· ........
Preguntas de repaso

1. ¿Cómo se define medicina tradicional de acuerdo con 3. ¿Qué se entiende por síndrome de filiación cultural?
el Dr. Aguirre Beltrán? 4. ¿Cuál es la diferencia entre medicina tradicional y me-
2. ¿Qué se entiende por aculturación y cómo se da el pro- dicina popular?
ceso de aculturación en la medicina mexicana?
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CAPÍTULO 33 Medicina tradicional en México: 40 años de investigación MIO-jO

1. Ingrese a la página web de la Biblioteca Digital de la 3. Investigue acerca de uno de los pueblos originarios en-
Medicina Tradicional Mexicana (http:/ /www.medici listados.
natradicionalmexicana.unam.mx/index.php). 4. Realice un resumen de la información obtenida.
2. Elija el apartado de "La Medicina Tradicional de los 5. Compártalo con el resto del grupo.
Pueblos Indígenas de México':

, '\_ Bibliografía

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Síndromes de filiación cultural

en el estado de: PÚeblá .. . ...

Aritonella Fagetti

Conceptos clave dad y la muerte. Todos los pueblos que han habitado la Tie-
rra poseen una peculiar visión de estos sucesos, los cuales se
Síndromes de filiación cultural • Especialistas rituales expresan en un discurso que explica su origen, devela sus
• Métodos de adivinación y curación causas y, sobre todo, revela cómo puede el individuo hacerles
frente.
Introducción Los conocimientos médicos ancestrales se han difundi-
do mediante el aprendizaje teórico y práctico por medio de
Los conocimientos de la medicina tradicional se han plas- la observación y la experimentación, a partir de la repeti-
mado en una gran diversidad de sistemas terapéuticos que ción exacta de sus principios e, igualmente, de las innova-
romparten una misma concepción del bienestar, de la enfer- ciones que algunos individuos introducen gracias a su pro-
medad y de los métodos a implementar para devolverle la pía experiencia. En las sociedades tradicionales, el saber
salud al enfermo, que cuentan con especialistas en cuyas médico, como cualquier otro saber, se sustenta en dos tipos
manos se confía esta ardua tarea. Pertenecen a una larga tra- de conocimiento: racional e intuitivo. El primero surge del
dición que se ha conformado a través de los siglos a partir de razonamiento y la experiencia que el ser humano recaba
la labor de interpretación y resignificación que -después de su relación con el mundo que lo rodea y con lo que éste
de la Conquista- cada pueblo ha llevado a cabo basándose contiene, de donde emana una clasificación y ordenamiento
en los conocimientos y las prácticas tanto de la medicina de todos sus elementos en categorías. Asimismo, crea abs-
mesoamericana como de la española, heredera a su vez de tracciones mediante las cuales confronta una gran variedad
los conocimientos médicos grecolatinos y árabes. En este de formas y de fenómenos. Sin embargo, este procedimiento,
sentido, la medicina tradicional mexicana constituye la ex- que distingue también a la medicina científica, y a toda cien-
presión del conjunto de los sistemas terapéuticos que los cia surgida en Occidente, sólo permite construir un "mapa
pueblos indígenas han creado, que comparten entre sí mu- intelectual de la realidad" que no logra comprenderla en to-
chos elementos, pero también presentan particularidades da su complejidad. Capra describe esta tarea COJ110 la que
propias. En el presente capítulo se analizan los principios que lleva a cabo un cartógrafo que pretende representar la su-
conciernen al conocimiento y la práctica de la medicina tra- perficie curva de la Tierra en una serie de mapas planos:
dicional a través de los padecimientos que afectan especial- sólo obtendrá una "representación aproximada de la reali-
mente a la población indígena y, a partir de sus característi- dad'; lo cual pone en evidencia que el conocimiento racional
cas, se pretende establecer una clasificación dejando en claro es necesariamente limitado. 1
que existen dos tipos de padecimientos: aquellos que los Por otra parte, mediante el conocimiento intuitivo, el
mismos curanderos definen como "naturales" y otros que re- ser humano también interpreta la "realidad" que percibe a
quieren la celebración de rituales de limpia para ser curados través de la experiencia que se origina de la contemplación
porque afectan al principio vital de la persona. y la observación. Trasciende lo visible y lo palpable y toma
conciencia del mundo no como el científico que trata de
alejarse de él para observarlo con objetividad, sino inmerso
La medicina tradicional totalmente en él, compenetrado con las señales que éste le
y sus fundamentos transmite de ser un mundo vivo, donde cada cosa comparte
con el ser humano una misma esencia vital, una fuerza que
Durante siglos, el conocimiento humano se transmitió, y lo vivífica. Con esta experiencia, el ser humano crea un
todavía lo siguen haciendo muchos pueblos ágrafos, sólo a conjunto de representaciones simbólicas que también
través de la oralidad, de las palabras repetidas incansable- constituyen una explicación del mundo con base en la cual
mente para hacer posible la preservación de la cultura y, por ordena sus actos y su práctica. A las ideas y las creencias
ende, de la vida. La medicina tradicional es parte de ese sa- sobre el mundo, que surgen de las interrogantes que todo
ber que le ha permitido a la humanidad sobrevivir, enfrentar grupo humano se formula sobre la vida, la naturaleza, el
lo que desde siempre ha amenazado la integridad física, emo- universo y todos los seres que lo habitan, se le ha llamado
cional y espiritual del ser humano: el infortunio, la enferme- cosmovisión.
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SECCIÓN VIl Epidemiología sociocultural y medicina tradicional mexicana

Las creencias, los mitos, las representaciones, los sím- tenta en creencias, mitos y ritos que le confieren su verdade-
bolos, constituyen un medio que, como observa Edgar Mo- ra efectividad.
rín, se interpone entre nosotros y el mundo exterior para
hacer posible que nos comuniquemos con él, que establez-
camos el contacto con lo desconocido y el misterio que en- Los especialistas rituales
vuelve nuestra vida y nuestro entorno. "De igual modo que y las "enfermedades del alma"
las plantas han producido el oxígeno de la atmósfera, indis-
pensable a partir de ese momento para la vida terrestre, tam- Para los médicos tradicionales y los enfermos que acuden a
bién las culturas humanas han producido símbolos, ideas, ellos, la enfermedad y el infortunio no son más que pruebas
mitos que se han vuelto indispensables para nuestras vidas irrefutables de la existencia del bien y del mal, personificados
sociales. Los símbolos, ideas, mitos han creado un universo por Dios, la Virgen, los santos y el demonio, con los cuales
en el que habitan nuestros espíritus'? conviven una gran cantidad de seres que habitan el mun-
En la medicina tradicional se condensan el pensamien- do de la naturaleza, "dueños" de los lugares, volubles y peli-
to empírico/racional/lógico y el pensamiento simbólico/mi- grosos.1 A las divinidades se les pide que intervengan porque
tológico/mágico que distinguen al ser humano como ser son ellas quienes tienen el poder de devolver la salud, a ellas
cultural y social. Ambos se expresan en un conjunto de con- se les ofrendan bienes, se les dirigen plegarias, se les piden
ceptos, creencias, representaciones y símbolos que la funda- favores.
mentan y del cual derivan una serie de prácticas terapéuti- El médico tradicional es el intermediario entre ellas y su
cas. Desde las propiedades curativas de las plantas hasta los paciente, gracias a su investidura, entra en comunicación
complejos rituales terapéuticos, cada elemento que confor- con el mundo divino e intercede por el enfermo. Esta comu-
ma la medicina tradicional ocupa un lugar específico dentro nicación con las divinidades es posible porque, en algún
del sistema, es decir1 ti~ne una función propia que remite a momento de su vida, ésta se estableció por vez primera a
la etiología de las enfermedades y a los principios que rigen raíz de un acontecimiento peculiar, una experiencia mística
su curación. ocurrida en sueños. En sueños, el médico tradicional recibe
La fusión del pensamiento empírico/racional/lógico y la gracia de curar y el conocimiento necesario para llevar a
el simbólico/mitológico/mágico se manifiesta~ por ejemplo, cabo esta labor: el curandero recibe el "don" de Cristo o de
en el conocimiento de la planta medicinal que se suministra algún santo, la curandera y la partera de la Virgen María en
a un enfermo en virtud de sus propiedades curativas intrín- sus múltiples advocaciones. El don le permitirá ejercer su
secas, a las cuales se une el poder de curar conferido por el oficio, le otorgará el don pam diagnosticar la enfermedad y
especialista mediante un ritual que le infunde la fuerza de la pronosticar si será posible la recuperación del enfermo y en
divinidad, lo cual acrecienta su eficacia. Durante mucho qué circunstancias, igualmente, conocerá las plantas, los
tiempo, los seres humanos han acumulado un saber botáni- instrumentos, las palabras, los rezos, los espíritus que lo au-
co, zoológico, ecológico y tecnológico que debemos consi- xiliarán en esta tarea. El saber que le otorga la divinidad a
derar -como señala Morín- una "verdadera ciencia~ 3 Si a través de las experiencias oníricas se conjuga con el aprendi-
los actos terapéuticos más sencillos se unen actos mágicos y zaje empírico del curandero, mediante la observación y el
religiosos, es decir, que si además del suministro de una in- entrenamiento como aprendiz que recibe de algún familiar
fusión de alguna hierba medicinal se rezan oraciones, se en- o de alguien dispuesto a no dejar que se pierdan sus conoci-
ciende una vela o se pronuncia el nombre del enfermo para mientos.
llamar a una de sus entidades anímicas extraviadas, es por- En México, los conocimientos médicos se han plas-
que en la medicina tradicional coexisten estos dos pensa- mado en una gran diversidad de sistemas terapéuticos que
mientos sin contradicción, porque ambos cumplen una fun- comparten una misma concepción del bienestar y la enfer-
ción complementaria cuyo fin último es la recuperación del medad, de los métodos a implementar para devolverle la
paciente. Gracias al conocimiento empírico, el médico tra- salud al enfermo, que cuentan con especialistas en cuyas
dicional atiende el malestar, la dolencia del cuerpo localiza- manos se confía esta ardua tarea. "Pertenecen a una larga
da en alguna de sus partes, o una disfunción orgánica, mien- tradición que se ha ido conformando a través de los siglos a
tras que el pensamiento simbólico lo dota de otro tipo de partir de la labor de interpretación y resignificación que
instrumentos que intervienen cuando también existe un (después de la Conquista) cada pueblo ha llevado a cabo ba-
trastorno espiritual, psíquico y emocional, cuando el indivi- sándose en los conocimientos y las prácticas tanto de la me-
duo ha sido afectado en todo su ser, concebido por la medi- dicina mesoamericana como de la medicina española, here-
cina tradicional como una unidad conformada por la mente dera a su vez de los conocimientos médicos grecolatinos Y
y el cuerpo, a diferencia del pensamiento occidental que árabes':s
trazó una clara separación entre espíritu y materia, entre En su conjunto, los sistemas médicos de los pueblos in-
cuerpo y alma. Todo acto terapéutico encierra una parte dígenas de México comparten una visión común de la en-
meramente empírica que es siempre acompañada de una fermedad, que caracteriza también a muchas culturas tradi-
intencíonalidad mágico-religiosa, por ello cada uno se sus- cionales en todo el mundo. Por lo general, la enfermedad es
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CAPÍTULO 34 Síndromes de filiación cultural en el estado de Puebla

el resultado de las relaciones que los seres humanos estable- pongo una clasificación tal vez más sencilla que tome en
cen entre sí y con su entorno, el mundo de la naturaleza y el cuenta su complejidad y evidencie una diferencia sustancial,
mundo de las divinidades. Estos principios fueron eviden- es decir, que unas son atendidas utilizando simplemente al-
ciados en un estudio pionero llevado a cabo por un antro- gún medio empírico, y por ello podríamos definir como "na-
pólogo británico, Forrest Clements, en la década de 1930- turales'; mientras que otras requieren la celebración de un
1939, quien clasificó a las enfermedades en las siguientes ritual curativo, pero, debido a su diversa etiología, no pode-
cinco categorías nosológicas: el quebrantamiento de un ta- mos calificar como "sobrenaturales': Las primeras son cau-
bú, es decir, la transgresión de algún mandato social o divi- sadas por un accidente, un descuido, el exceso de frío o ca-
no, o la inobservancia de algún precepto moral y religioso; lor, el contacto con un individuo cargado de una energía
la hechicería, fundada en el poder de la manipulación de dañina, implican el desacomodo o mal funcionamiento de
fuerzas extrahumanas; la intrusión de un objeto-maleficio, un órgano, malestar y dolor en una parte del cuerpo. Son
cuand·o algo extraño a la persona es introducido a su cuer- tratadas con masajes, "sobadas'; baños de hierbas, aplicación
po; la intrusión de un espíritu, cuando un ente invisible y de ventosas, supositorios, purgas, o el suministro de infusio-
etéreo se introduce o es enviado intencionalmente al cuer- nes de plantas medicinales o preparados de origen mineral y
po de la víctima y, por último, la pérdida del alma, es decir, animal que alivian los síntomas y curan la enfermedad. Los
el extravío de una entidad vinculada al bienestar y a la vida médicos tradicionales que emplean estas técnicas reciben
de la persona. 6 nombres diversos, que indican su especialidad: son sobado-
También en México, los estudios de medicina tradicio- res, yerberos, hueseros, pero también las parteras y los cu-
nal han identificado un conjunto de enfermedades que se randeros en general conocen y tratan este tipo de padeci-
pueden clasificar con base en esta nosología, y comúnmente mientos.
se han definido como "folk'; "populares'; "tradicionales" o Por otra parte, hay trastornos considerados graves y di-
como "síndromes de filiación cultural';n para explicar su es- fíciles de curar porque derivan de la pérdida del principio
trecha relación con la visión del mundo y la cultura de un vital del ser humano, de la intrusión de una energía negativa
pueblo. Las más comunes son: el susto, daño por brujería, o de un ente extraño al cuerpo del individuo, o la manipula-
aire, mal de ojo, empacho, caída de mollera, bilis, entre mu- ción de poderes mágicos. Éstos pueden ser consecuencia de
chas otras que, como veremos más adelante, son propias de la decisión de la divinidad de castigar a un infractor, del con-
un sistema terapéutico particular. Cada sistema médico tra- tacto con los seres del mundo de la naturaleza, o de la volun-
dicional reconoce ciertas enfermedades y posee sus propios tad explícita de algunos de hacerles daño a otros. En estos
especialistas, quienes las diagnostican con base en un con- casos, las funciones vitales del organismo se alteran, el equi-
junto de conocimientos que conciernen al funcionamiento librio emocional y psíquico y la integridad de la persona es-
del cuerpo humano, y que remiten a una peculiar noción de tán en peligro y la intervención del especialista tiene la fun-
salud y enfermedad. Cada especialista sabe cuándo un órga- ción de recuperar lo que falta o de expulsar lo que sobra
no no está cumpliendo su función, cuáles fluidos de los que mediante la celebración de un ritual curativo, por lo general
el cuerpo produce y segrega pueden dañar, cuáles emocio- una limpia con huevo o hierbas que no excluye el uso de
nes afectan al individuo y a quienes interactúan con él, cuá- medios empíricos que coadyuvan a la plena recuperación del
les sucesos pueden alterar su equilibrio físico, psíquico y emo- enfermo. Estos especialistas se conocen con el nombre gené-
cional, cuáles cambios corporales pueden. afectar a otros or- rico de curanderos, pero también como limpiadores, chupa-
ganismos, cuál es la condición inherente a cada individuo dores, pulsadores, traducción al español de términos utiliza-
que lo dota de facultades particulares o le transmite ciertas dos en las lenguas indígenas. La gran mayoría se dedica a la
características, o cuáles son los atributos distintivos de la labor de sanar a la gente por tener el "don" de curar. Las en-
persona. fermedades, en la mayoría de los casos, acarrean la altera-
Mediante la observación y las preguntas que se dirigen ción del equilibrio térmico debido al exceso de calor o frío
al paciente, pero también el empleo de sofisticados métodos provocado por la ingestión de alimentos y bebidas, el con-
de diagnóstico, como son la consulta de los maíces y de las tacto con personas que están cargadas de energías y humo-
cartas, la limpia con huevo o la botella, o la pulsación de la res considerados calientes o fríos, la exposición prolongada
sangre en las venas, los especialistas determinan la causa de al sol, al aire, incluso a la pérdida de la entidad anímica que
la enfermedad y la cura que el paciente requiere. Cada enfer- le infunde vida al cuerpo, cuya ausencia no sólo afecta el
medad tiene su propia medicina y los métodos utilizados calor corporal del enfermo, sino que pone en peligro su es-
para la cura son muy variados, cada una, además, requiere tabilidad emocional y psíquica, como cuando el cuerpo es
de la intervención de un especialista que sabe cómo curarla. penetrado por la energía fría propia del "aire':
Con base en las investigaciones realizadas en el campo Los principios opuestos y complementarios de calor y
de la medicina tradicional, diversos autores han agrupado frío representan el eje en torno al cual se entretejen los con-
las enfermedades, según sus características y a partir de su ceptos y los axiomas que constituyen cada uno de los siste-
etiología, en dos grandes categorías que remiten a su origen mas médicos tradicionales. Su gran arraigo en el sistema
natural y sobrenatural. Sin desconocer sus aportaciones, pro- conceptual de los pueblos indígenas es evidente, remite a
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SECCIÓN VIl Epidemiología sociocultural y medicina tradicional mexicana

una división bipartida no sólo de las enfermedades y sus re- cientos de años la población rural ha acudido con los tera-
medios -las plantas medicinales, los animales y los alimen- peutas tradicionales, hombres y mujeres especialistas en las
tos clasificados como fríos o calientes-, sino de cada uno de diversas ramas de la medicina tradicional. La confianza que
los elementos de la naturaleza y del cosmos en categorías la gente ha puesto en ellos se debe a la relación que media
binarias, como son masculino:femenino, alto:bajo, seco:hú- entre el médico tradicional y el paciente. Reviste especial
medo, luz:oscuridad. La autoctonía del binomio caliente: importancia el hecho de que este último sabe que será aten-
frío ha sido señalada por Alfredo López Austin en respuesta dido aunque no tenga dinero, que podrá pagarle la consulta
a George Foster, quien consideraba que había sido introdu- con algún regalo en especie o en otro momento. Sobre todo,
cido por los españoles y provenía de la medicina hipocráti- la eficacia de los tratamientos médicos tradicionales se debe
ca, combinado con el de húmedo y seco, que con el pasar del a que médicos y pacientes comparten la misma visión de la
tiempo habría perdido importancia. La polaridad frío-calor enfermedad.
que se encuentra en las creencias actuales surgió más que de La medicina tradicional ha resuelto con éxito muchos
"la degeneración del sistema hipocrático" de la "persistencia de Jos problemas de salud de personas de todas las edades, y
de la cosmovisión dualista nativa'?· 8 sigue hoy día atendiéndolas. Curanderos y parteras se han
Más allá de la posibilidad de determinar a ciencia cierta entregado a la labor de brindar salud y bienestar. La impor-
si el origen de ciertas enfermedades, o de cualquier otro ele- tancia de su trabajo es indiscutible y ha sido reconocida por
mento dentro de los sistemas médicos actuales, se remonta el Estado, que ha implementado nuevas políticas de salud
a la época prehispánica o si fueron introducidas por los mé- que toman en cuenta su gran labor. En las últimas décadas,
dicos, protomédicos, parteras y cirujanos españoles y todos no sólo se han construido casas de salud, clínicas y hospita-
aquellos que se dedicaban a atender a los enfermos, hay que les para dar atención a la población de escasos recursos que
señalar que todo lo que vino de fuera fue asimilado e inte- habita las localidades más alejadas de las cabeceras munici-
grado en los sistemas terapéuticos mesoamericanos a partir pales en todos los estados del país, las instituciones públicas
de dos hechos: en primer lugar, porque es_e elemento "extra- de salud también han implementado programas dirigidos a
ño'; desde una enfermedad a una planta medicinal, se regía las parteras y a los médicos tradicionales en general, cuya
por los mismos principios presentes en la estructura simbó- finalidad ha sido la de capacitarlos y vincularlos a los servi-
lica autóctona y existía una correspondencia que facilitaba cios de salud, involucrándolos de alguna manera a la labor
su inserción en ella. Es el caso, por ejemplo, de la lectura del desempeñada por el personal médico. Un claro ejemplo de
maíz y la baraja, ambos atienden a un mismo fin, que es la ello es la construcción, por parte de la Secretaría de Salud
adivinación. En segundo lugar, porque se interpretó todo-lo del estado de Puebla, de los módulos de medicina tradicio-
ajeno, que formaba ya parte de la vida y la cultura colonial, a nal en los Hospitales Integrales de Huehuetla, Cuetzalan,
partir de las categorías simbólicas mesoamericanas para ha- Ayotoxco, Tulcingo de Valle y Coxcatlán, que representan
cerlo inteligible y comprensible. una nueva opción de atención a la salud para la población
En este proceso de refuncionalización y resemantiza- indígena de las cinco regiones involucradas en el proyecto.
ción de los conceptos y principios de la medicina mesoame- En los módulos laboran médicos indígenas y no indígenas
ricana y española tuvieron gran influencia los conocimien- de ambos sexos: parteras, curanderos, limpiadores, huese-
tos de la población negra. 6 Esta asimilación e integración ros y yerberos.
se explica por un hecho sencillo: las ideas y creencias de
estos pueblos, concernientes al saber médico, se fincaban
en los mismos preceptos. Religión, magia y brujería forma-
Conclusiones
ban parte de la cultura peninsular, y quienes colonizaron el ¿Por qué definir a las enfermedades que se padecen en los
Nuevo Mundo remitían también la explicación de sus penas, pueblos como "síndromes de filiación cultural"? La primera
aflicciones y malestares a causas que escapaban a la interpre- objeción sería -como lo sugiere Carlos Zolla- que en sí
tación de la ciencia médica todavía en ciernes. En el alivio de cualquier enfermedad es cultural y es interpretada en fun-
un padecimiento o la superación de un conflicto, el acto ción de ciertos principios explicativos que a partir de la ob-
mágico era concebido todavía para muchos como el único servación de los síntomas determinan sus causas y su trata-
efectivo. Como hace notar Alessandro Lupo: "Pese a los re- miento. Sin embargo, considero que al recurrir a tal definición,
petidos esfuerzos del clero por extirpar los elementos 'su- los antropólogos, y en general los estudiosos de la medicina
persticiosos; 'mágicos; 'idólatras' de las medicinas autócto- tradicional, simplemente quieren evidenciar que existe un
na y africana, la persistencia e integración de ambas con la conjunto de enfermedades que difiere en cuanto a sus princi-
etnomedicina popular europea se vieron favorecidas en pios etiológicos, nosológicos y curativos de las enfermedades
gran medida por la consistente presencia en esta última de que trata la medicina científica. Definir como "síndrome de
creencias y prácticas de análoga hechura': 9 filiación cultural" a una enfermedad como el empacho o el
En México, los sistemas médicos tradicionales poseen susto, permite dejar en claro que éstos también son producto
una gran riqueza en cuanto a conocimientos y prácticas te- de una construcción simbólica operada por un grupo huma-
rapéuticas. Su eficacia está comprobada, pues desde hace no con una cultura propia, y que por tanto, existen diferentes
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CAPÍTULO 34 Síndromes de filiación cultural en el estado de Puebla

sistemas conceptuales sustentados en premisas, nociones y que es desalojado con la emisión seminal; sin embargo, si el
axiomas propios, que difieren de manera sustancial de aque- acto sexual es interrumpido de manera súbita, esta energía
llos que rigen la medicina científica, pero que no por ello es retenida en el cuerpo afectando a la persona, como sucede
son menos efectivos o certeros, o menos válidos en su modo con el "susto de hombre': La "vergüenza" también produce a
de operar. la persona fuerza dañina que afecta a quien la experimenta.
El uso del concepto "síndrome de filiación cultural" sin El individuo, a través del deseo, del antojo, genera fuer-
duda representa una manera de señalar la autonomía de los zas perjudiciales que pueden revertirse contra él mismo,
sistemas médicos presentes en los pueblos indígenas de Mé- como en el caso del "motolines'; o contra otros: cuando se
xico, es, en suma, una manera de demandar su reconoci- trata de alguien dotado de una "vista pesada" o de una mujer
miento y aceptación, de pedir respeto pleno frente al "otro'; gestante, quien temporalmente posee una sobredotación de
a quien no se le reconoce y en ese no reconocimiento se le calor. En ambos casos son individuos que producen y expi-
descalifica e intenta suprimir practicando una hegemonía den una energía que penetra en el cuerpo de otra persona
sobre una compleja realidad que no es comprendida. Éste es alterando las funciones vitales del organismo. Pero además,
sólo uno de los aspectos a los que se refería Guillermo Bon- la fuerza de quien tiene la "vista pesada" es en especial perni-
fil en el México profundo cuando describía las culturas indí- ciosa porque sustrae la energía vital de quien sufre el "aojo':
genas como "una civilización negada': Por fortuna, un paso La intrusión de una energía negativa es también el principio
importante (que las instituciones de salud pública han .co:o que define el "aire': Éste es también muy peligroso porque
menzado a dar) consiste en haber reconocido la eficacia de tiene un origen extrahumano, por un lado, es la manifesta-
la medicina tradicional, que durante mucho tiempo fue des- ción de las fuerzas malignas que conviven con los seres hu-
calificada y olvidada. manos y amenazan de forma continua su integridad, por
Más que ofrecer una nueva clasificación de las enfer- otro, deriva de la presencia de los espíritus de los difuntos
medades que se conocen como síndromes de filiación cultu- que todavía tienen cuentas pendientes en el mundo de los -
ral, quisiera evidenciar algunas características comunes que vivos. Estas energías mortíferas circulan por todas partes y
nos permiten comprender no sólo su etiología, sino también son incontrolables. Embisten, se insinúan en los cuerpos, se
la peculiaridad de los especialistas que las curan. Del discur- posesionan de ellos y trastocan su equilibrio. Son una pre-
so y las prácticas de los médicos tradicionales, se desprende sencia insidiosa y una carga nefasta.
un conjunto de significaciones que expongo a continuación. El principio contrario a la intrusión de una energía ex-
El "cuajo" y la "caída de mollera" son consecuencia de un traña al cuerpo es la pérdida de la fuerza vital del individuo,
golpe o un traumatismo, que acarrean, a causa del desaco- condición que define al "espantado': La sustracción de la en-
modo de órganos y huesos, otras complicaciones: vómito, tidad anímica generadora de vida lo priva de vitalidad y
diarrea y deshidratación. El "empacho" es causado por la in- energía, altera también las funciones que normalmente des-
gestión de alimentos que hacen daño o por una alimentación empeña el organismo y que garantizan su bienestar. La pér-
incorrecta. Sentimientos y emociones negativas, como la ira, dida del "espíritu'; consecuencia de una fuerte emoción, se
el enojo, incluso el susto, influyen en el equilibrio corporal relaciona con la presencia de seres malévolos que habitan el
del individuo propiciando el derrame de bilis y el desplaza- mundo de la naturaleza, que arremeten contra quienes se
miento del "latido'; un punto ubicado en el ombligo de donde aventuran en sus dominios, aprovechan una caída e incluso
se distribuye la energía vital a todo el organismo. El elemento propician un susto para apropiarse de las entidades aními-
común a estos padecimientos es la interrupción del flujo de cas de sus víctimas.
energía en el cuerpo debido a una alimentación inadecuada, Nahuales y brujos se valen de sus poderes para perjudi-
el desplazamiento de los órganos y la asimetría de la estruc- car a sus enemigos, adueñándose de su espíritu o tomando
tura ósea ocasionada por un traumatismo, o la invasión de prisionero a su alter ego, el animal compañero. En ambos
sustancias que "envenenan" la sangre. Es por ello que las in- casos, el individuo es privado de algo que lo constituye y sin
fusiones que limpian por dentro y los emplastos que resta- el cual no puede vivir, de su energía vital y del ente que
blecen el equilibrio entre frío y calor en el cuerpo, la mani- comparte con él un mismo destino y una misma fuerza aní-
pulación a través del masaje y las "sacudidas'; vuelven a la mica. Asimismo, los poderes mágicos actúan por medio de
normalidad el organismo. la manipulación de objetos vinculados a la persona, que la
A través de la actividad sexual hombres y mujeres secre- representan, como una foto o un muñeco, o que están im-
tan fluidos y humores. Especialmente aquellos que cometen pregnados de su energía, como la ropa o el cabello. En otras
adulterio producen una fuerza negativa, considerada como circunstancias, el daño se procura mediante el contagio: la
"aire de basura'; que perjudica a los más débiles, como los cercanía o el contacto con sustancias portadoras de princi-
niños. Son efluvios que trascienden los cuerpos y contagian pios maléficos, como los huesos de los muertos o la tierra
a otros, como en el caso del ixtlazol y el "entazolado': Las de panteón, con las cuales también se pueden preparar ali-
emanaciones de la puérpera y de la mujer menstruante tam- mentos que al ser ingeridos cumplen el mismo fin.
bién son contaminantes y contagiosas y son las causantes de En su conjunto, de los síndromes analizados se des-
la "quemada': La energía sexual genera calor en el cuerpo, prende la idea según la cual el cuerpo humano es un "cuerpo
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SECCIÓN VIl Epidemiología sociocultural y medicina t~dicional mexicana

energético" que produce energía para vivir, la cual circula en trol de las emociones: tristeza, ira, enojo, envidia, codicia, e
cada una de sus partes para mantenerlo con vida. El cuerpo vergüenza. Evitando todo tipo de excesos, como son comer
es permeable y receptor de fuerzas externas a él, está en demasiado, tomar alimentos y bebidas demasiado fríos o ca- )
continua comunicación con su entorno con el cual inter- lientes, o tener una actividad sexual muy intensa. Alejándo-
cambia y recibe energía buena y mala. Pulsos y coyunturas se de las personas que han acumulado calor por diversos
son puntos de contacto con el exterior, aperturas a través de motivos: por el embarazo, el posparto, excesos sexuales 0
las cuales penetran las fuerzas nocivas, se escapa la energía por haber hecho un coraje. Previniendo también el contagio
vital, se desechan humores y efluvios perniciosos, pero tam- o el contacto con protecciones.
bién se absorben los influjos benéficos de las sustancias cu- La noción de salud remite a las ideas de equilibrio, ar-
rativas. El cuerpo tiene sus propios principios vitales: el al- monía, mesura, tranquilidad, serenidad y ecuanimidad. Esto
ma que reside en el corazón y la que se ubica en todo el concierne tanto a la actitud del ser humano consigo mismo
cuerpo, el espíritu, ambos vinculados con la sangre y la fuer- como a las relaciones que establece con los demás, su fami-
za anímica que preserva la vida. La pérdida o la sustracción lia, sus amigos, con quienes conforman su comunidad. Asi-
del espíritu, o de una porción de él, alteran gravemente las mismo, existen relaciones de otra índole que influyen tam-
funciones vitales del organismo y la persona enferma. bién en su bienestar. Son aquellas que mantiene con las
Ante la enfermedad y el infortunio, cada ser humano divinidades y con los seres que habitan el mundo de la natu-
ofrece su propia resistencia. En principio, cada individuo es- raleza, fincadas en el respeto y la observancia de las reglas
tá dotado desde el nacimiento de un espíritu y una sangre que ellos le han impuesto. Hay una continuidad entre las
débil o fuerte, posee por tanto una debilidad o una fortaleza actuales concepciones sobre la vida, el bienestar y la salud y
intrínseca que le permite resistir todo tipo de desventuras: las concepciones de los antiguos mesoamericanos, todas
desde una enfermedad contagiosa o una emoción súbita, has- son dictadas por los mismos principios de equilibrio y ar-
ta la embestida de fuerzas maléficas. Tener "espíritu fuerte" monía del ser humano con las fuerzas del cosmos y de la
signific~ poseer una fuerza anímica que no sólo salvaguarda naturaleza, dd respeto mutuo que debe prevalecer en las
contra los peligros que acechan y amenazan el bienestar y la relaciones entre hombres y mujeres. La traducción a nues-
integridad del individuo, sino que enviste también a ciertas tros conceptos de afecciones como el "aire'; el susto, el "mal
personas de poderes para curar o enfermar. de ojo'; y de aquellas cuyo origen es la brujería, requiere de
La enfermedad, la desgracia y el infortunio, en sí, todo mucha investigación clínica, que aún no se ha hecho con el
lo que acontece en el mundo y a los seres humanos, remite a debido rigor. No obstante, podemos afirmar que todos sufri-
la existencia del bien y del mal y a sus personificaciones, las mos traumas psíquicos, trastornos emocionales que nos de-
divinidades y el diablo, que tienen sus propios representan- jan una sensación de vacío, percibimos energías negativas
tes sobre la Tierra, los curanderos y los brujos. Los curande- que nos hacen sentir mal. No es cierto que sólo la gente de
ros, por lo general, marcan una clara división entre el bien y los pueblos padece esas enferme'dades que hemos denomi-
el mal, y se identifican como los paladines del combate con- nado síndromes de filiación cultural, algunas de ellas noso-
- tra la maldad y el maleficio y quienes los encarnan. En sus tros también las experimentamos, pero nuestros padeci-
prácticas curativas enfrentan a quienes causan daño diri- mientos son diagnosticados bajo otras categorías nosológicas
giendo sus acciones hacia los componentes espiritual y ma- y curados en función de ellas.
terial de la persona. Limpian y purifican el cuerpo e integran La introducción señala que en la medicina tradicional se
la entidad que lo ha abandonado por el momento. Es por eso articulan el pensamiento racional-empírico y el mágico-reli-
que la curación requiere tanto de rituales de expurgación gioso, eso alude a, por un lado, los principios que la rigen, al
(cuando el enfermo ha sido penetrado por un objeto o po- conocimiento médico de sus especialistas y, por otro, a la
seído por una fuerza extraña a él), como de rituales de inte- terapéutica que éstos ponen en práctica. La medicina tra-
gración, cuando su entidad anímica lo ha abandonado o le dicional se basa en un conocimiento empírico, aprendido a
ha sido arrebatada. La curación se lleva a cabo en el aquí y través de la experiencia, la observación y la experimenta-
ahora, directamente sobre la persona, pero también en otro ción, que es puesto en práctica en el proceso curativo, des-
plano, en la dimensión de los sueños, donde se mueve y ac- de el suministro de infusiones de hierbas a los baños en el
túa el alter ego del curandero, donde el espíritu o el animal temascal, cuya función es atacar los síntomas. Pero muchas
compañero del paciente son visibles. Es en la dimensión de de estas prácticas son acompañadas de la celebración de ri-
los sueños donde se le revela el origen del padecimiento, tuales curativos, es allí donde el conocimiento empírico se
donde realiza proezas que hacen posible la recuperación y el conjuga con el saber mágico-religioso para ir al origen de la
rescate del componente espiritual del paciente, que permite enfermedad y el infortunio. Es la combinación de ambos
su completo restablecimiento, porque mientras el principio la que cura.
vital no está con él, él no está completo. El uso de la herbolaria y de técnicas que alivian las afec-
Según los principios que inspiran la medicina tradicio- ciones del cuerpo se combinan con rituales de despojo o de
nal, la salud se preserva manteniendo el equilibrio físico, integración. De hecho, el proceso curativo prevé ambos mo-
psíquico, espiritual y emocional, que se logra gracias al con- mentos y el despliegue de ambos recursos. Asimismo, la re-
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CAPÍTULO 34 Síndromes de filiación cultural en el estado"tte Puebla

cuperación de la salud requiere a menudo de la celebración piciar sucesos favorables? En el siglo xxr aún no lo sabemos.
de rituales cuya función es la de restablecer la comunicación Existen todavía enigmas sin descifrar, lados oscuros y des-
y relaciones armónicas del paciente con su entorno social, conocidos respecto a las facultades humanas, al cerebro y a
con el mundo de la naturaleza y las divinidades, cuando és- las capacidades psíquicas del ser humano. Hoy en día sólo
tas han sido afectadas. existen indicios que podemos seguir para comprender el
Hablamos de rituales de curación porque los gestos, las origen del don de curar, fuente de saber y aptitudes para
palabras, los rezos y los objetos que los acompañan siguen quienes eligieron y fueron elegidos para llevar a cabo esta
una secuencia preestablecida, y precisamente su repetición misión.
es la que garantiza también su eficacia. El enfermo ocupa el El curandero es el intermediario entre la divinidad y el
lugar central en el rito, todo gira alrededor de él y de su re- paciente, Dios, Jesucristo y la Virgen curan a través de él. La
cuperación. Para él son las plegarias, las velas, las flores, las fe juega un papel fundamental en la curación, precisamente
hierbas. La curación se efectúa también a distancia, es de- porque el enfermo y su familia saben que en ésta interviene
cir, sin la presencia del enfermo, a través de una prenda usa- una fuerza sobrenatural que tiene el poder de sanar y que
da, una fotografía o una veladora con la que se limpió antes. llega hasta el paciente a través del especialista, quien ha re-
El principio que rige la eficacia de este ritual es el mismo cibido el don de curar. El enfermo tiene fe en Dios y en el
que subyace a cualquier acto mágico: la consustancialidad o curandero, y esto le da confianza en sí mismo. Sin fe, argu-
la homología que existe entre la persona y el objeto. mentan los curanderos, no hay curación posible.
Durante el ritual curativo, el celebrante se detiene en las El ritual curativo atiende al individuo en su totalidad, al
circunstancias que ocasionaron su malestar: acontecimien- cuerpo, cuyas funciones han sido alteradas, y a la persona,
tos pasados y presentes, detalles al parecer insignificantes cuya integridad ha sido vulnerada. La eficacia del ritual cu-
explican lo que le está ocurriendo. Por otro lado1 tiene el rativo reside en su capacidad de curar el cuerpo y el espíri-
poder de develar lo que muchas veces no se sabe, gracias al tu, apelando al lado místico y espiritual del individuo, que
don que la divinidad le ha otorgado, que )~·permite ver en el debe funcionar en sinergia con el cuerpo físico:~s por esto
huevo, en la botella, en el agua, en los sueños, lo que otros que podemos considerar a la medicina tradicional una me-
no ven. La_facultad de leer el huevo permite encontrar no dicina holística, porque ofrece una interpretación de la en-
sólo el padecimiento que aqueja al enfermo, sino también fermedad, y, por ende, una terapéutica, que contempla al
individuar su origen: acontecimientos, personas, seres de la ser humano como un todo conformado por una parte ma-
naturaleza involucrados en él. Este tipo de diagnóstico no es terial y otra espiritual vinculadas entre sí, de cuyo bienestar
sólo una "radiografía'; según lo definen los propios curande- depende la vida del individuo. Occidente ha hecho a un la-
ros, sino una suerte de "historial" que remite, incluso, a su- do el espíritu y ha atendido al cuerpo; podemos aprender de
cesos acaecidos en el pasado y ya olvidados. la medicina tradicional y de sus especialistas a recuperar
¿De dónde viene el don de diagnosticar, la facultad de esa parte olvidada, sólo así nos recuperaremos a nosotros
adivinación a través de los su~ño~, el po~~r de curar y pro- mismos y a una tradición que también fue nuestra.

___. .. Preguntas de repaso

1. A las ideas y creencias sobre el mundo, que surgen de e) Predominan las acciones empíricas.
las interrogantes que todo grupo humano se formula el) Se une por la esencia espiritual.
sobre la vida, la naturaleza, el universo y todos los seres 3. Para los médicos tradicionales y los enfermos que acu-
que lo habitan, se le ha llamado: den a ellos, la enfermedad y el infortunio no son más
a) Cosmovisión. que pruebas irrefutables de:
b) Sistema médico. a) La existencia del bien y el mal, personificados por
e) Saberes. Dios.
el) Creencias. b) Formas de justificar su accionar ante la comunidad.
2. En la medicina tradicional se condensan el pensamien- e) Que los médicos no pueden curar todas las enfer-
to empírico/racional/lógico y el pensamiento simbóli- medades.
co/mitológico/mágico que distinguen al ser humano el) La existencia de los santos y su bondad.
como ser cultural y social. 4. Definir como "síndrome de filiación cultural" a una en-
a) Ambos se expresan en un conjunto de representa- fermedad como el empacho o el susto, permite dejar en
ciones y símbolos que la fundamentan y del cual claro que éstos también son producto de una construc-
derivan una serie de prácticas terapéuticas. ción simbólica operada por un grupo humano con una
b) Predomina el pensamiento mágico especulativo. cultura propia y que por tanto existen diferentes siste-
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,,, •.. SECCIÓN VIl Epidemiología sociocultural y medicina tradicional mexicana

mas conceptuales sustentados en premisas, nociones y 5. Podemos considerar a la medicina tradicional, como
axiomas propios, que difieren de manera sustancial de una medicina holística, dado que:
aquellos que rigen la medicina científica.
a) Contempla al ser humano como un todo confor-
a) Pero no por ello son menos efectivos o certeros, o mado para una parte material y otra espiritual rela-
menos válidos en su modo de operar. cionadas entre sí.
b) Son ineficaces e inválidos desde la lógica cultural. b) Ofrece una interpretación de la enfermedad Y una
e) Tienen un equivalente en la nosología médica. terapéutica.
á) Únicamente los curanderos les pueden compren- e) Es un sistema de creencias y prácticas.
der. á) Concibe la naturaleza como un todo integrado.

Para reflexionar... partes/componentes, para saber/conocer, entender y explicar-

e
los. Los tojolabales, evidentemente, van por otro camino. Saben, Er
RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE
No se divide el todo en sus partes, sino que hay que captar/co-
conocen, etc., al acercarse coordinadamente al "sujeto por cono- . ~

cer': El conocimiento se realiza al dialogar con dicho sujeto vi- •(

nocerlo en su totalidad. En esto radica la diferencia fundamental viente. Recordemos los ejemplos de los promotores de salud •l
entre el conocer occidental y el tojolabal. En la física, la anato- (curanderos), campesinos/agrónomos y tantos otros más.
mía y tantas otras ciencias, igual que en las Ciencias sociales y en
las humanidades, se suele analizar, dividir los fenómenos en sus Lenkersdorf C (2002)
10
Ir
Er
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~ Citas adicionales )
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Carlos Zolla define a los médicos tradicionales como "aque- las distinguen claramente de los terapeutas de ]a medicina irr
llas personas generalmente adultas y pertenecientes a la institucional.• gr
comunidad en donde ejercen, a las que el grupo social re- 11 Fueron denominadas culture-bound syndrome, "síndromes pt
conoce como dotadas de los conocimientos, habilidades o culturalmente delimitados" según ]a clasificación de las en-
facultades para curar, que diagnostican las enfermedades
dE
fermedades DMS-IIJ de Estados Unidos.U En el Diccionario
conforme a una idea de la causalidad que es compartida por lo
de la Lengua Española se define como síndrome el conjun-
el grupo, y cuyo sistema de creencias, conceptos y prácticas er
to de síntomas característicos de una enfermedad.
ce
dE
pE
le:
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Ct
 . .·. ·--~---. :-~ ~ :. ~ : : .·: .

Elia Nora Arganis Juarez .

Conceptos clave La medicina occidental maneja una visión cuyo eje es la

dimensión biológica, de allí que se le denomine biomedici-
Enfermedad • Padecimiento • Síndromes de filiación cultural na. Se concibe a la persona como un conjunto de aparatos y
• Síndromes culturalmente delimitados • Cosmovisión sistemas en interrelación, y aunque en el discurso se habla
• Curadores populares • Epidemiología sociocultural de los aspectos sociales como factores de riesgo, en la prác-
• Epidemiología sintética tica se pierde de vista lo histórico-social, se elimina su di-
mensión cultural y la de su entorno comunitario.
Las enfermedades en la biomedicina se construyen por
Introducción
un conjunto de signos y síntomas, con una etiología, un
En la atención a los problemas de salud, los enfermos expre- diagnóstico y un tratamiento; estos conceptos aprendidos
san sus síntomas desde una construcción social y cultural en las escuelas de medicina, se ven confrontados en la prác- _ _
que puede e.star muy alejada de los conceptos biomédicos tica, ya que en la relación médico-paciente, los enfermos
sobre la enfermedad. Los estudios antropológicos señalan la expresan sus síntomas desde una construcción social y cul-
importancia de estos padecimientos, que afectan a grandes tural que puede estar muy alejada de los conceptos biomédi-
grupos de población y son atendidos por los curadores po- cos sobre la enfermedad.
pulares, éstos los consideran como las principales causas de Mientras las enfermedades (disease) son construidas
demanda en su actividad curativa. El objetivo de este capítu- desde el campo de la biomedicina y se han modificado de
lo es reconocer que las nosologías populares están basadas acuerdo con los avances técnicos, tenemos una concepción
en una cosmovisión, una forma de ver el mundo que es social de lo que significan los problemas de salud desde los
compartida por el enfermo y la comunidad, quienes utilizan grupos sociales y que varía según el contexto cultural (sick-
de manera sintética diversas prácticas para su atención, esto ness), además de una vivencia, el padecimiento (illnes) que
permite que el estudiante comprenda que los grupos socia- implica la forma en que la persona sufre su enfermedad. 2
les manejan una epidemiología donde integran tanto las en- Los padecimientos no sólo refieren a los aspectos psicológi-
fermedades reconocidas por los médicos, así como muchos cos individuales, sino que tienen una fuerte carga social y
otros padecimientos y donde los factores culturales tienen cultural alrededor del problema que la persona enfrenta.
un papel fundamental para su comprensión. Los pacientes y curadores populares en toda América
Latina manejan representaciones y prácticas que provienen
de diversas fuentes donde se conjugan elementos de origen
Diversas perspectivas sobre salud prehispánico, de las poblaciones africanas que trajeron co-
y enfermedad mo esclavos, de la influencia europea de los colonizadores y
de conceptos desarrollados por la biomedicina que se han
En los grupos sociales existen diversas perspectivas sobre el incorporado en las últimas décadas.
proceso salud-enfermedad así, tenemos por ejemplo que Aunque se ha dado una penetración socioeconómica y
mientras el personal médico maneja el concepto de salud de cultural de la biomedicina entre los diversos grupos sociales,
la Organización Mundial de la Salud (OMS) como el equili- se establece un proceso donde se articulan las representacio-
brio biopsicosocial y no sólo la ausencia de la enfermedad, nes y prácticas de las medicinas indígenas con las adquiridas
en los grupos sociales existe una serie de ideas sobre lo que a partir del saber biomédico, se producen fenómenos de ar-
significa estar sano, referido a la capacidad de trabajar, reali- ticulación, síntesis y transformación donde los conceptos y
zar las actividades cotidianas o incluso sentirse bien, estar medicamentos de la biomedicina son utilizados por los gru-
alegre o feliz. pos sociales integrándolos dentro de su cosmovisión, de esta
Las diferencias en la percepción e interpretación sobre manera, consideramos fundamental acercarnos al reconoci-
este proceso "están determinadas por la posición social rela- miento de los procesos concretos de cómo se concibe la en-
tiva de las personas en la sociedad global y están fuertemen- fermedad.
te modeladas por su experiencia individual y por su sistema Dado que los grupos sociales manejan una epidemiolo-
cultural': 1 gía, donde integran las enfermedades reconocidas por los
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SECCIÓN VIl Epidemiología sociocultural y medicina tradicional mexicana

médicos, así como muchas otras donde los factores cultura- existen diferentes sistemas conceptuales sustentados en
les tienen un papel fundamental, los médicos pueden en- premisas, nociones y axiomas propios, que difieren sus-
contrar que sus pacientes, a la vez que sufren de diarrea tancialmente de aquellos que rigen la medicina científica,
reconocen la presencia de otros padecimientos como el pero no por ello son menos efectivos o certeros, o menos
susto o el mal de ojo, nosologías populares que en el caso de válidos en su modo de operar.4
México afectan a grandes grupos de población y son aten-
didos por los curadores populares, quienes los consideran Mientras que los síndromes culturalmente delimitados
como las principales causas de demanda en su actividad se refieren a:
curativa.3.4. 1
[... ]un conjunto de signos y síntomas de diversa etiología
que sólo pueden ser entendidos, comprendidos y tratados
Los problemas de salud, su integralmente dentro de la cultura particular en que se
desarrollan, pues cuentan con la clave o el código cultural
clasificación y conceptualización que permite desentrañar su contenido simbólico y la pro-
fundidad de significados específicos. 6
Las investigaciones antropológicas sobre los problemas de
salud han encontrado que los grupos sociales los reconocen Si bien en la antropología existe una discusión respecto
de diversas maneras: por sus manifestaciones patológicas, a la pertinencia de estos conceptos, en este capítulo utiliza-
sus causas o por el ámbito de la demanda, siendo la etiología remos el término de "síndrome culturalmente delimitado';
una de las formas más utilizadas para su clasificación. Por ya que aunque las denominaciones sobre estas enfermeda-
ejemplo, Zolla y colaboradores, 3 han señalado que en la me- des varían de acuerdo con el grupo social, existen elementos
dicina tradicional mexicana existen enfermedades de origen de identidad cultural común que ponen de manifiesto una
natural, divididas en las de causa empírica y las de causa psi- cosmovisión donde los procesos de salud-enfermedad están
cológica y lasde origen preternatural. Estos autores mencio- estrechamente relacionados con otros aspectos de la vida
nan que también se utilizan términos para designar signos y social. Se trata de enfermedades que son percibidas y vividas
síntomas, accidentes, nosologías, síndromes referidos a di- como tales por millones de personas, no sólo entre los gru-
ferentes aparatos y sistemas y los llamados síndromes de fi- pos indígenas, sino en la propia población urbana y subur-
liación cultural.
bana.
A partir de investigaciones en contextos suburbanos se De esta manera, vemos cómo los grupos sociales mane-
-ha encontrado una diversidad de modelos de causalidad de jan un conjunto -de saberes donde integran enfermedades
los padecimientos: la causalidad de nivel individual deriva- reconocidas por la biomedicina y los síndromes cultural-
da de las características propias o conductas particulares mente delimitados, con diferentes teorías populares sobre la
del enfermo; el mundo natural donde se pueden identificar causalidad de los padecimientos.
elementos contaminantes, agentes patógenos, el clima o los
cambios de temperatura; el mundo social que refiere a-con-
flictos interpersonales derivados de la interacción social co- Algunos síndromes culturalmente
mo la brujería o hechicería, violencias o el estrés, y el mundo
sobrenatural con causas asociadas a castigos divinos, espíri- delimitados y otros padecimientos
tus o ancestros. 5 A continuación se mencionan algunos síndromes cultural-
Para analizar una serie de padecimientos que desde el mente delimitados y otros padecimientos comunes en nues-
punto de vista del personal de salud institucional no existen, tra población, se señalan la causalidad, los signos y síntomas,
o se consideran como meras supersticiones, se han pro- así como la terapéutica que se utiliza para su atención por
puesto diversos conceptos como los de síndromes de filia- .. 11
diversos grupos d e M ex1co.
ción cultural o síndromes culturalmente delimitados, am-
bos términos enfatizan en los aspectos simbólicos que están
presentes en la interpretación de los problemas de salud y Empacho
en sus prácticas de atención. Es un padecimiento donde se considera que los alimentos se
Así, los síndromes de filiación cultural son: quedan "pegados en el estómago': La causalidad se atrib~y:
al consumo de alimentos de difícil digestión como: "pelleJOS
[... ] aquellos complejos mórbidos que son percibidos, cla-
del elote o del frijol, cáscaras de frutas como el tejocote, ca-
sificados y tratados conforme a claves culturales propias
pulín 0 ciruela, frutas verdes como el mango, alimentos mal
del grupo y en los que es evidente la apelación a procedi-
mientos de eficacia simbólica para lograr la recuperación cocidos, como pan o tortillas crudos, alimentos fríos o ca-
del enfermo. 3 lientes, alimentos en descomposición o incluso ingestión de
sustancias no alimenticias como tierra, papel o chicle. Cuan-
[... ]producto de una construcción simbólica operada por do a los bebés les están saliendo los dientes se empachan con
un grupo humano con una cultura propia y que por tanto la "baba"; al comer mucho, o comer abundantemente de no-
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CAPÍTULO 35 Las enfermedades populares desde un enfoque antropológico

che; comer después de un coraje, también el niño se puede sencia de "un hoyo en la cabeza del niño'; o "si la mollera es-
empachar si se le amamanta después de una "muina': ta aguada':
Aunque toda persona puede enfermar de empacho, la Por lo general, los tratamientos para curarla tienen la
población más afectada la constituyen los niños entre dos y finalidad de poner nuevamente la mollera en su lugar, consi-
seis años. Los síntomas más comunes son diarrea, vómito, derando que, de este modo, desaparece la afección. Antes de
falta de apetito, se puede presentar dolor de estómago y pa- iniciar la terapia, ciertos informantes "platican con Dios'; a
lidez, el excremento es aguado, baboso, verdoso y puede quien piden por la salud del enfermo y el éxito de la cura-
presentar restos mal digeridos. ción. La terapia más importante es la de subir mecánica-
Existen diversos tipos de empacho: el tipo de diarrea, mente la fontanela sumida, práctica que se conoce como
está el empacho seco o aguado; en relación con su gravedad, "levantar la mollera·; esto se logra mediante la ejecución de
se habla de un empacho ligero y fuerte; también se mencio- varios procedimientos: a) se mete un dedo en la boca del
nan los empachos de acuerdo con el factor desencadenante: enfermo y se hace presión, hacia arriba, en la zona posterior
empacho de fruta, de leche, etcétera. del paladar; de este modo, la mollera se levanta otra vez; b)
El diagnóstico se realiza a través del interrogatorio al "se chupa" la mollera; en este caso, el terapeuta pone su boca
paciente adulto o al acompañante del niño, la palpación, justo en la mollera y la "chupa'; literalmente; para ello, cier-
pulsación, y la observación y percepción olfativa de las he- tos informantes recomiendan "cocer tantito anís con cilan-
ces. La curación del empacho corresponde-a dos ámbitos: el tro durante unos 15 minutos y hacer un buche y chupar la
del curador especializado: el curandero o el sobador y el do- mollera bien fuerte; esto se tiene que hacer tres veces, una
méstico, familiar, vecinal. Para curar el empacho se adminis- cada ocho días"; e) "se jala el cabello" y después se le soba la
tran infusiones de plantas medicinales, purgas de distintas cabeza hacia arriba, con ayuda de aceite de comer.
sustancias, emplastos y masajes en la parte afectada y "tro- Existen procedimientos complementarios dirigidos a
nar el empacho'; que consiste en jalar la piel de la espalda.' consolidar la posición de la mollera, consisten-en dar tres
golpes en la planta de los pies al pequeño, el cual ha sido
colocado cabeza abajo; también se administra al enfermo
Caída de mollera
algún preparado hecho a base de plantas medicinales como
Entre los tarahumaras de Chihuahua, la caída de mollera se manzanilla y hierbabuena, plantas con reconocidas propie-
produce por accidentes: caídas, golpes (especialmente si dades digestivas. Un último procedimiento consiste en "po-
se reciben en la cabeza) y sacudidas bruscas; la dolencia nerle el blanquito del huevo, hecho espuma, en el lugar de la
también se puede originar si se quita en forma repentina el mollera, y amarrarle un trapo en el pecho': Durante el trata-
pecho al niño mientras esta mamando. Los niños que con miento, los terapeutas recomiendan "darle al niño mucha
más frecuencia sufren la enfermedad son aquellos que "no comida y mucha agua para que se llene el huequito de la
comen, no toman agua, o nacen débiles': Los recién naci- cabeza'; se aconseja a la madre no mover mucho al niño.
dos también pueden nacer con el padecimiento, esto puede Para reducir los riesgos de una caída de mollera, se debe
ocurrir por dos razones: si durante el embarazo la madre cuidar a los niños, es decir, "no sacudirlos fuerte, o cuando
sufre alguna caída, o si el niño no ha tenido la posición ade- les están dando de mamar no jalar de repente el pecho"; no
cuada.8 ponerlos en lugares de donde se puedan caer. Aun cuando
Los síntomas que permiten reconocer la enfermedad se también "pueden enfermarse los grandes'; la caída de molle-
manifiestan casi de inmediato. El niño empieza a llorar en ra es más común en los niños "recién nacidos hasta los cua-
forma continua, no quiere comer ni tomar líquidos. Ense- tro o cinco años'; especialmente si "nacen débiles·:s
guida, se le forma "una ranura profunda" en la cabeza, apa-
recen vómito, diarrea y calentura; se le hunden los ojos, y se
Susto o espanto
pone triste. Algunos informantes señalan que al paciente "le
queda un ojo chiquito, el derecho, muy gacho': Si el paciente Se relaciona con la pérdida del alma, es una patología muy
no recibe tratamiento inmediato, deja de llorar porque "se le difundida por toda Hispanoamérica. Se basa en el entendi-
tapa la garganta"; enflaquece rápido, "se ve pálido y decaído" miento común de que un individuo se compone del cuerpo
y parece asustado. En estas circunstancias, su estado em- y una sustancia inmaterial que se separa del cuerpo, vaga-
peora pronto. En niños recién nacidos, la enfermedad pro- bundeando libremente, o puede ser atrapada por seres so-
duce "soltura y vómito" en cuanto empiezan a mamar. Según brenaturales. Con frecuencia se menciona que una persona
opinión de algunos curanderos, la enfermedad ocurre por- corre peligro de perder este componente anímico cuando
que se cae "una capita de la cabeza que llega hasta el tuéta- no respeta los límites de las moradas de los espíritus guar-
no, y se mueren porque es una ventanita a la vida': dianes de la tierra, cuevas, montañas, barrancas y principal-
La forma de diagnóstico más inmediata es la observa- mente de los depósitos de agua, como son los ríos y manan-
ción del semblante del pequeño, aunada a la detección del tiales, lugares donde residen los seres más temidos. Existen
hundimiento de la fontanela, para lo cual el terapeuta palpa diversos tipos de susto relacionados con su agente causal, se
la región superior de la cabeza. Se trata de constatar la pre- habla de espanto de agua, de muerto, de chaneque, etcétera.
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SECCIÓN VIl Epidemiología sociocultural y medicina tradicional mexicana

Los niños (principalmente los recién nacidos) son con- te de rezos y al final de la cual aplica agua en los ojos. Esta
siderados muy susceptibles de perder su espíritu. Los adul- agua es obtenida del mar frente a Aramara -lugar sagrado
tos también padecen esta enfermedad, entre los trastornos huichol que se encuentra en la costa de Nayarit- en cual-
que suelen presentar sobresalen la debilidad, pérdida del quiera de las lagunas sagradas e inclusive en algún ojo de
apetito, tristeza, apatía somnolencia, palidez, desmayos, do- agua. La prueba de que el mal ha sido erradicado la consti-
lor de cabeza y mareos. En los niños se reporta llanto exce- tuyen unos trocitos de carbón que el mara'akáme (especia-
sivo, inquietud y fiebre. lista huichol) extrae de los ojos del paciente, evidencia con-
Por lo general, el diagnóstico es establecido por el tera- creta del calor que estaba produciendo la irritación.
peuta tradicional que puede usar diversas técnicas, para la Un tratamiento alternativo para curar el mal de ojo
curación de este padecimiento se hace indispensable la par- consiste en un baño de agua fresca que el enfermo debe re-
ticipación de un especialista en capturar o recuperar el al- cibir cada 12 horas en el curso del baño, éste debe sumergir
ma. Los procedimientos terapéuticos utilizados son muy la cabeza en el agua cada dos minutos e intentar permanecer
numerosos, y consisten en la realización de complejas cere- así el mayor tiempo posible.
monias la "llamada del alma" que incluyen ofrendas a los se-
res sobrenaturales, se utiliza la unción, el sahumerio, las lim-
Brujería
pias con diversas plantas o con huevos y la ingestión de be-
bidas preparadas con plantas medicinales. 9 Los problemas de salud que aparecen de manera repentina
o que presentan resistencia a los tratamientos médicos mu-
chas veces son atribuidos a la brujería, que consiste en un
Mal de ojo
conjunto de procedimientos que una persona utiliza para
Entre los triquis de Oaxaca es considerada una enfermedad hacer daño a otra, incluyen actos rituales y el uso de diversos
_ infantil que afecta sobre todo a los niños más pequeños. Se materiales que se consideran con un poder mágico
dice que un individuo puede tener la mirada fuerte o caliente La atención a las enfermedades ocasionadas por la bru- --
y, por tanto puede afectar a la persona, animal o planta que jería requiere la participación del especialista: el curandero
sea objeto de su admiración o envidia. Los síntomas son ma- o el brujo. Los diagnósticos implican el uso de diversas téc-
lestar general, inquietud, llanto incesante, falta de apetito, nicas adivinatorias que varían de acuerdo con el grupo so-
fiebre, diarrea intensa, vómito, ojos irritados. El diagnóstico cial, y en los tratamientos se utilizan "limpias" con plantas
inicial lo realiza la madre al identificar el cuadro clínico súbi- medicinales, huevos, ingestión de infusiones y cocimientos
to y asociarlo con el antecedente de que alguien vio al niño. de plantas medicinales, frotaciones, masajes y sobadas, ora-
Los tratamientos para el mal de ojo se establecen pri- ciones y conjuros para deshacer los hechizos o chupar para
mero en el ámbito familiar. Se acude al especialista para extraer la enfermedad. 11
confirmar el diagnóstico o cuando las medidas terapéuticas En algunos grupos indígenas como los coras, a la bruje-
iniciales no dan resultado. Los tratamientos más comunes ría se le conoce como "mal puesto'; es provocado por algún
para tratar el mal de ojo son las limpias con -huevos y plantas conflicto de tierras o por riñas entre dos personas, en las que
medicinales. Existen medidas preventivas para proteger a el perdedor, con ánimo de tomar venganza, amenaza a su
los niños de la mirada de los extraños, como cubrirles la ca- rival. La persona que quiere hechizar a su enemigo, acude
ra, no dejarlos salir de la casa o el uso de amuletos como el con un especialista mágico-religioso para que le haga la bru-
ojo de venado. 10 jería. Hay varias maneras de realizarla: algunos terapeutas
Aunque en la mayor parte de México se comparten es- confeccionan figuras de cera y les clavan alfileres; sin embar-
tas ideas sobre el mal de ojo, existe una variante entre los go, la manera más utilizada de hechizar consiste en elaborar
huicholes donde se le considera un padecimiento que afecta "flechas de la enfermedad'; destinadas a clavarse en el cora-
a las personas de cualquier edad, en especial durante el mes zón de la víctima. Éstas son temibles debido a los objetos
de octubre, mes en el que se cosecha el maíz. Se trata de una que contienen: un grano de maíz, un pelo de vaca y un cabe-
afección causada por el dios del maíz como una forma de llo de elote, elementos que representan tanto el sustento de
defensa contra la depredación infligida por los hombres que la persona, como el cuerpo del enfermo. 8
diario se alimentan con sus granos. Las personas que traba- Al caer el hechizo, la víctima sufre calentura, como si
jan en las milpas contraen el padecimiento cuando algún su cuerpo se le estuviera quemando, además de resfriado y
trocito de la planta entra en sus ojos, provocándoles irrita- dolor; asimismo, "siente como si tuviera dentro de su cuer-
ción e hinchazón, acompañadas de basca (vómito), dolor de po un objeto extraño, y no tiene nada': La persona hechiza-
cabeza, de "huesos" y calentura. 8 da empieza a sentir estos síntomas, pero creyendo que son
El método empleado para detectar el padecimiento de "enfermedad natural'; acude con el médico. Al adminis-
consiste en la aplicación de una limpia con huevo y plumas trarle medicamentos, los síntomas aumentan; en este mo-
de aguililla. Una vez establecido el origen del mal, el especia- mento el enfermo comprende que se trata de una "enferme-
lista procede a practicar la curación ejecutando una limpia dad mala'; por lo que recurre al curandero, para que él haga
semejante a la del diagnóstico que acompaña continuamen- la "consulta" y lleve a cabo el tratamiento, cuyo éxito depen-
 . . .· .·. -...... ~. .
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CAPÍTULO 35 Las enfermedades populares desde un enfoque antropológico /r'W@

de de la fe del enfermo y de la concentración del terapeuta, En el caso de la diarrea, las madres la consideran como
el cual, por medio de su relación con la divinidad, debe des- entidad nosológica en sí misma, su principal causalidad es la
cubrir la flecha de la enfermedad. calidad de los alimeñtos-qt.le se comen; es decir, el consumo
Una vez finalizada la curación, se recomienda al pacien- de alimentos dañinos "que caen mal" en estado de descom-
te que haga una ofrenda con pinole a sus patrones, o que posición, están pasados o los alimentos que están verdes,
ayune durante 24 horas, tiempo durante el cual no debe to- que son de difícil digestión porque son muy pesados. En se-
mar agua, para que así la enfermedad "salga más rápido"; la gundo término, se identifica a la cantidad de alimentos con-
finalidad del ayuno es evitar la sal, elemento negativo en sumidos, ya que comer en exceso también puede provocar
-la medicina tradicional cora. En cuanto descubre la hechice- síntomas diarreicos. En tercer lugar, la diarrea puede ser
ría, la persona afectada debe acudir con el curandero de in- ocasionada por la mala higiene de los alimentos o de la per-
mediato, ya que se considera que ésta puede causar la muerte. sona que los consume o prepara. Hay otros dos tipos de cau-
Una forma de evitar el mal radica en tener cuidado con sas asociadas a la vulnerabilidad del individuo, ya sea por
la comida que se consume, ya que ésta es un medio para deficiencias en su alimentación, desnutrición o por un des-
causar el daño. Por esta razón, antes de probar cualquier ali- tete brusco.
mento se debe hacer una cruz con sal y pedir protección "en
nombre de Dios y María Santísima': Diabetes o azúcar
La brujería, es una forma de venganza entre los coras,
por lo que puede afectar directa o indirectamente a los Diversos investigadores han resaltado cómo los pacientes
miembros de la familia de la víctima. Según los informantes, mexicano-americanos y latinoamericanos identifican al
las personas que tienen un signo en la palma de la mano en susto, las preocupaciones, el coraje y otras emociones como
forma de "M" o tienen las venas en forma de cruz, son in- los factores causales de la diabetes. 13•14 (Poss y Jezewski en-
munes a la hechicería; en estos casos, la maldad recae en la contraron que los modelos explicativos de un grupo de
esposa o en algún miembro de su familia. 8 mexicano-americanos que padecían diabetes incorporaban
aspectos del sistema biomédico y del sistema de creencias
Aires tradicionales mexicanas sobre la salud, así mencionaban al
susto como la causa principal de su padecimiento, pero
Se denominan así genéricamente a las entidades que pueden también hablaban de obesidad, una dieta pobre, herencia y
ocasionar un mal a un individuo, pueden aprehenderse cuan- falta de ejercicio. 15
do el cuerpo se expone a un cambio brusco de temperatura. En México, diversos autores como Rojo, Mercado, Car-
En México se dice que los aires malignos emanan de los doso y Arganis, han señalado cómo los enfermos destacan
hombres, cadáveres, habitan en sitios especiales como ce- los factores emocionales como explicación en la causalidad
rros y cuevas, manantiales, árboles y arco iris. de la diabetes tipo 2 que se denomina de manera popular
Los aires adquieren rasgos humanos y los encontramos azúcar. 16' 20 Se elabora una combinación y síntesis de las ex-
clasificados en masculinos y femeninos, buenos y malos, jó- plicaciones de la diabetes, ya que desde la perspectiva de tas ~
venes y viejos, pueden tener diversos colores. Los aires bue- pacientes, si bien se reconoce la participación de los facto-
nos ayudan y brindan protección, mientras que los aires res emocionales, en las prácticas de atención se recurre al
malignos producen enfermedades y se introducen en el tratamiento biomédico, pero también a la herbolaria, en-
cuerpo por aberturas naturales o por las heridas. contrando una gran cantidad de plantas medicinales que
El tipo de enfermedades que producen los aires son ca- van desde las de uso generalizado en diversas regiones de
talogadas como frías: pulmonías, enfermedades reumáticas. México como el nopal (Opuntia spp.) que se consume cru-
Deformaciones congénitas, el embarazo de aire y la calentura do, licuado solo o en combinación con otras plantas, hasta
de muerto tienen también su etiología en estas entidades. 12 algunas que sólo se conocen localmente, como el cunde-
amor (Momordica charantia), cuyas hojas se preparan en
Gripe y diarrea infusión. 19
Rosa María Osorio encontró que entre madres de familia de
estratos socioeconómicos bajos que vivían en una localidad
del Estado de México, la representación social materna so-
Hacia una epidemiología sintética
bre la principal causalidad de los padecimientos respirato- Recuperar las múltiples voces incluidas dentro del proceso
rios es el clima y los cambios de temperatura asociados tanto salud-enfermedad es una tarea necesaria en sociedades
al cambio de clima como a determinados comportamientos multiculturales, existen experiencias en países como Chile
infantiles de exposición a los enfriamientos que propiciarían donde en los propios servicios de salud se ha propuesto el
cambios de temperatura corporal. Estos padecimientos se concepto de epidemiología intercultural:
relacionan con la polaridad frío/caliente, así como a la no-
ción de airearse o enfriarse cuando salen al exterior sin los Es el estudio de la ocurrencia de la enfermedad en pobla-
cuidados pertinentes.5 ciones de diferente cultura, así como el estudio que incor-
 SECCIÓN VIl Epidemiología sociocultural y medicina tradicional mexi&:ina

pora las propias categorías y etiologías de enfermedad des- Conclusiones

de el punto de vista de un contexto o cultura particular. 21
Al analizar las enfermedades desde un punto de vista an-
En México se está discutiendo la necesidad de la cons- tropológico, encontramos que existen diversas perspecti-
trucción de una epidemiología sociocultural desde diversos vas de la enfermedad. Los grupos sociales manejan una
enfoques que: epidemiología sociocultural, es decir, establecen una clasi-
ficación de las enfermedades donde se integran saberes y
[... ] parte necesariamente, aunque no de manera exclusi- prácticas de diversas fuentes; sin embargo, se conserva una
va, de la recuperación sistemática de los saberes populares cosmovisión que subyace en sus representaciones y prácti-
en torno a la causalidad, frecuencia y distribución de las cas alrededor de los procesos patológicos y su atención.
enfermedades, así como de las nociones de vulnerabilidad, En los síndromes culturalmente delimitados, Jos aspec-
riesgo y prevención que la población maneja ... 5
tos socioculturales son determinantes para entender y aten-
der estos procesos mórbidos, de allí que sea necesario anali-
Es necesario considerar la propuesta de Eduardo Me-
zar cuál es su expresión concreta en los diferentes grupos
néndez para construir una epidemiología sintética capaz de
sociales con los que convive el personal de salud en el ámbi-
incluir tanto a la epidemiología de corte biológico como la
to institucional.
llamada epidemiología sociocultural, de tal suerte que se
Sin embargo, es preciso reconocer que aun en los pade-
acerquen la dimensión técnica de la enfermedad y la dimen-
cimientos respiratorios, gastrointestinales o crónicos como
sión sociocultural del padecer: 22
la diabetes mellitus, la población integra los elementos de su
El desarrollo de una epidemiología no sólo del disease (en- cultura para encontrarle explicación y establecer las prácti-
fermedad), sino también del illness (padecimiento), una cas para su atención en contextos sociales específicos.
epidemiología no sólo de los significados, sino además de De esta manera, el análisis antropológico permite re-
las condiciones e~_onómico-políticas, una epidemiología flexionar sobre la pertinencia de la propuesta de establecer
no sólo de las representaciones, sino también de los com- una epidemiología sintética que posibilite entender en toda
portamientos y de las experiencias. 22 su complejidad el proceso salud-enfermedad.

Preguntas de repaso

l. Resolver de manera individual o en equipos de trabajo.

1. ¿Cuáles son las diferencias entre enfermedad y pa- 3. Sitúe las características básicas de tres síndromes
decimiento? culturalmente delimitados en el siguiente esquema:
2. ¿A qué llama~os síndromes culturalmente delimi-
taaos?

Causas

4. Explique con sus propias palabras la importancia 5. ¿A qué se refiere el concepto de Epidemiología Sin-
de que el personal de salud reconozca la Epidemio- tética?
logía Sociocultural.

Para reflexionar...
AUTOMEDICACIÓN A continuación se presentan algunos resultados de un estu-
La autoatención y la automedicación son las primeras respuestas dio realizado con estudiantes de una universidad del estado de
ante la enfermedad en México y a nivel mundial. La OMS define Puebla, con el fin de conocer los patrones de autoatención y
a la autoatención como "lo que las personas hacen por sí mismas automedicación más comunes. Fueron omitidas las facultades de
para mantener y preservar su salud y para prevenir y curar las Medicina y Enfermería, dado el conocimiento que los estudiantes
enfermedades~
de dichas facultades tienen sobre los fármacos y sus usos.
 · .... ·.. .- ..: ...·.. ·.·.·.· . .
.~~'""'""'''"""'-''"'-·~~

CAPÍTULO 35 Las enfermedades populares desde un enfoque antropológico

.Total de encuestados
Mujeres 57%
1859
1051
Total de medicamentos utilizados sin
recomendación
- médica
7 671

.
- - - · ----

Medicamentos de libre acceso 81% 6188

43%
. Hombres
Edad: 18·24 años
808
Medicamentos que requieren receta médica
Medicamentos utilizados sin conocer efectos 62%
19% 1483
4 785
Aceptó haber consumido medicamentos sin 96% 1781 adversos
recomendación médica
Se refiere conocer los efectos adversos 38% 2 886
Dijo no haber consumido un medicamento sin 4% 78
recomendación médica Medicamentos adquiridos por la persona que 64%" 4873
pretendía usarlos
Porcentaje de usuarios de cada grupo de
medicamentos (sin recomendación médica) Adquiridos por terceras personas 36% 2 798
• Antiinflamatorios no esteroideos 97.7% Presentación de efectos adversos 5% 414
y combinaciones Recomendado por:
o Mucolíticos 33.6% • Familiares 76%
• Antiparasitarios 32.9% • Ellos mismos 15%
• Antimicrobianos sistémicos 28.8% • Amigos 4%
o Fármacos tópicos para tratamiento de acné 6.5% • Otras fuentes 4%
• Anticonceptivos orales 5.8%
Tomado de: Soto Pérez de Celis (2004). 23

.....,_
~_____________________
Citas adicionales )

Zolla y colaboradores (1988) mencionan como las principales cuajo, daño por brujería, empacho, ixtlazol y entazolado, mal
causas de demanda de atención al mal de ojo, empacho, sus- de ojo, motolines, quemada, susto, susto de hombre y ver-
to-espanto, caída de mollera, disentería, aires, diarrea, torce- güenza.
duras, daño (brujería) y anginas. Mientras Faguetti (2004) 11 Dada la extensión del tema sólo mostramos una breve síntesis
describe el aire y asombro, bilis y latido, caída de mollera, de estos padecimientos descritos por los autores referidos.

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'· . fV1·ea.;·c-;·6'~;-:trªa.i•.crBH~I"~~}t·r~~J~frrie·a,~a~·.
-,:.:.·; . -·-

Por mi parte sostengo la opinión exactamente opuesta

y afirmo que siempre que una disputa se ha desencadenado
durante cierto tiempo, especialmente en filosofía,
en el fondo no se trata de un mero problema de palabras,
sino de un auténtico problema acerca de cosas':

L Kant (1786) 1

Conceptos clave randeros, las parteras, los hueseros y los hierberos, princi-
palmente. La discusión sobre qué debe entenderse por mal
Causas de demanda • Enfermedades tradicionales • Síndromes de ojo, empacho, susto, caída de la mollera y disentería es
de filiación culturar• Modelo mixto de atención a la salud (como en la cita de Kant) mucho más que un debate sobre
• Medicina doméstica • Medicina tradicional • Medicina las palabras. Se trata de enfermedades percibidas y vividas
académica • Clasificación de enfermedades como tales por varios millones de mexicanos y latinoameri-
canos habitantes del campo, la ciudad y, sobre todo en los
últimos tiempos, de los cinturones suburbanos.
Introducción
Este solo hecho bastaría para justificar la investigación
Con la implementación de uno de los programas de salud sobre lo que se denomina lasprincipales causas de deman-
pública rural más ambiciosos en América Latina, se realizó da de atención de la medicina tradicional de México, deter-
una investigación antropológica sobre la interrelación de la minadas como tales en una encuesta preliminar realizada
medicina académica con la medicina tradicional, obtenién- entre 13 067 terapeutas tradicionales en 3 025 zonas rura-
dose información sumamente valiosa sobre la presencia les atendidas por el Programa IMSS-COPLAMAR. 11 En es-
cuantitativa de los terapeutas tradicionales en las regiones -tas regiones del mundo rural mexicano, la extensión de la
donde se habían establecido unidades médicas rurales del cobertura llevada a cabo por el IMSS-COPLAMAR gene-
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). No sólo se re- ró una dinámica de atención mixta a la salud y, en conse-
colectaron datos sobre los terapeutas, sino también de los cuencia, de acceso diferencial a los servicios ofrecidos por el
recursos herbolarios utilizados por ellos, y las principales equipo de salud y por los terapeutas tradicionales. A partir
causas de demanda de atención por las que son consultados. de 1982 en Chiapas y de 1984 en el resto del país, los regis-
El propósito de este trabajo es proporcionar a los estudian- tros de las unidades médicas rurales incluyeron en sus capí-
tes de ciencias de la salud los fundamentos epistemológicos tulos de información básica a los curanderos, las parteras,
y socioculturales de las prácticas curativas que coexisten en los hierberos, los rezanderos y los hueseros, es decir, a los
las regiones rurales de América Latina, y la importancia de recursos humanos para la salud de las propias comunidades.
entender, comprender y respetar los saberes y prácticas po- En gran número de unidades se colectaron o registraron las
pulares que se han establecido desde tiempos ancestrales plantas medicinales usadas en el área y los nombres de las en-
(pero también recientes) y que no son fijos e inamovibles, fermedades en cuyo tratamiento eran empleadas. Una inves-
pues se transforman con el paso del tiempo, e incluso se mo- tigación nacional destinada a conocer el número Y tipo de
difican con la actual presencia de la medicina académica terapeutas, las causas de demanda de atención y la flora me-
occidentaL dicinal, permitió componer un cuadro de la medicina tradi-
Este capítulo trata esencialmente de la clasificación de cional, de ciertas constantes a escala nacional y de particula-
las enfermedades de la medicina tradicional, es decir, abor- ridades significativas en las regiones. Esos trabajos pusieron
da problemas planteados por las palabras de otros: los cu- de manifiesto la distribución regular de ciertos padecimien-
tos, permitieron inferir su alta incidencia y corroborar lo que
ciertas investigaciones puntuales, hechas en poblados o re-
• Publicado originalmente por Centro Interamericano de Estudios de Se- giones, afirmaban acerca de la persistencia de cuadros noso-
guridad (CIESS). México, 1988. táxicos tradicionales y de la irrupción de categorías, proce-
 :- -.:::
- - - --
-·
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--------- : .. ::. ~-~ .·.·. -: .. ·.. ·•· -·~· .. ·.·.

WttM·--.· SECCIÓN VIl Epidemiología sociocultural y medicina tradicional mexicana

dimientos o recursos médicos modernos, tanto en el ám- expresiones médicas populares o tradicionales. La conduc-
bito de la atención doméstica como en el de los terapeutas. ta de las instituciones médicas no ha seguido un patrón ho-
En Chiapas o en Nuevo León, en Oaxaca o en Tamaulipas, mogéneo y aún hoy se aprecia cómo se emplean estrategias
en Guerrero o en Baja California, los nombres de ciertas en- diferentes por parte de organismos que pertenecen al mis-
fermedades se repetían en forma insistente, tanto que ha- mo sector estatal:
cían suponer la existencia de un sistema médico tradicional
de distribución uniforme. La información contenida en el Desde hace aproximadamente 50 años el gobierno fede-
cuadro 36-1 respalda esta suposición. ral ha mostrado interés en proporcionar los "mínimos de
El empleo de la expresión causas de demanda de aten- salud" a las comunidades rurales del país. En ese medio
ción en lugar de enfermedades o nosologías de la medicina
siglo se han ensayado alrededor de 26 diversas estrate-
gias, unas muy simplificadas y otras muy complejas; no
tradicional obedeció a criterios metodológicos y teóricos: la
obstante, pueden mencionarse algunos de los problemas
encuesta solicitaba al terapeuta que respondiera acerca de
más importantes que la mayor parte de ellas tiene en co-
los motivos por los que la población solicitaba sus servicios,
mún: a) ninguna ha tenido continuidad; b) ha favorecido
y no las "enfermedades" tratadas por él (esto permitía incluir únicamente a núcleos muy pequeños de población; 1v e)
no sólo procesos no patológicos que exigen la intervención no ha tenido réplica local ni nacional; d) no se ha recono-
de un terapeuta, como es el caso de la atención a la embara- cido la existencia de un sistema tradicional y, por supues-
zada, la parturienta o la puérpera, sino también ciertos ri- to, el personal· profesional prestador de servicios no ha
tuales preventivos que requieren su participación); las razo- sido el deseable para incorporarse a las comunidades, se
nes teóricas tienen que ver con la imposibilidad de incluir a ha minimizado la participación de los habitantes de estas
priori como nosologías los nombres recogidos en la lista. localidades y, como resultado, se ha tenido muy poca res-
El examen de los nombres de las causas de demanda de puesta hacia los "servicios institucionales de salud" en el
atención de la medicina tradicional ilustra bastante bien so- medio rural. 9
bre la presencia de elementos provenientes de distintas tra-
diciones médicas. Este proceso de aculturación médica no Respecto a la relación de dichos programas con los te-
constituye un fenómeno inédito en el campo mexicano; rapeutas de la medicina tradicional, puede aseverarse que
antes, por el contrario, resulta una de las claves para com- con la única excepción de las parteras y, salvo experiencias
prender las características y la dinámica de la cultura médi- aisladas, hasta la aparición de IMSS-COPLAMAR, aqué-
ca de las clases subalternas.m Desde el momento mismo de llos seguían formando parte de una medicina "invisible': El
la conquista española, la intervención institucional (médi- propio IMSS-COPLAMAR no definía un programa que
ca, religiosa y, en general, gubernamental) ha producido considere relaciones o interrelaciones específicas con los
intensas modificaciones en la configuración del perfil de los miles de curanderos, hierberos o hueseras, aun cuando la
terapeutas, en los cuadros de morbilidad (tanto a nivel de la propia institución reconozca su importancia numérica y
ocurrencia real de las enfermedades como de las clasifica- cualitativa en las comunidades rurales. Incluso algunas ini-
ciones de ellas) y en los recursos terapéuticos empleados. ciativas en las que la institución participó de manera activa
Sobre todo, ha dado lugar a la aparición de complejas for- (como la de las reuniones de trabajo de los terapeutas tradi-
mas de relación entre el modelo médico hegemónico y las cionales con los equipos de salud de las unidades médicas
rurales) fueron abandonadas o no se tradujeron en la prác-
tica en acciones mancomunadas que permitan aprovechar
Cuadro 36-1. Las 10 principales causas de demanda de los conocimientos tradicionales y la ascendencia de estos
atención de la medicina tradicional referidas por los terapeutas
terapeutas en las comunidades para abatir los elevados ín-
tradicionales en las áreas atendidas por el programa IMSS-
COPLAMAR (datos nacionales).
dices de morbimortalidad.
La participación de hierberos y curanderos en las cam-
Causa de demanda de atención Porcentaje pañas de vacunación sigue en la práctica la orientación uti-
1. Mal de ojo 55.03 litarista e instrumentalista que caracterizó a muchas accio-
2. Empacho 49.26 nes sanitarias en el pasado; sin desconocer la importancia
de estas tareas en el combate a las enfermedades preveni-
3. Susto-espanto 33.81
bles por vacunación (y el papel relevante que pueden des-
4. Caída de mollera 30.75
empeñar los terapeutas tradicionales en la aplicación de los
5. Disentería 22.57 esquemas inmunológicos), es evidente que poco o nada se
6. Aires 20.95 ha hecho por promover las acciones de la medicina tradi-
7. Diarrea 18.72 cional, en una práctica articulada con la del médico rural.
8. Torceduras (musculoesqueléticas) 18.41 El acceso diferencial a los servicios de salud ofrecidos
por las instituciones (al menos en el primer nivel de aten-
9. Daño (brujería) 14.04
ción y en el caso específico del IMSS-COPLAMAR) y por
10. Anginas 9.98
los terapeutas tradicionales, tiene una relación directa con
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CAPÍTULO36 Medicina tradicional y enfermedad 'MfE

la percepción que de las enfermedades tienen las poblacio- pone desde acciones 'conscientes' de no hacer nada, pero
nes. Al menos en términos de costo directo, las poblaciones encaminadas a la cura, hasta el uso .de equipos de determi-
pueden tener acceso a los servicios médicos modernos con nada complejidad'Y Las razones por las que aún no se cono-
menor desembolso que a los tradicionales, pues en la mayo- cen bien las modalidades de la medicina doméstica dentro
ría de los casos el pago por medio del cumplimiento de cier- de los grupos indígenas o campesinos obedecen tanto a las
tas tareas es simbólico o francamente inexistente.v características propias del fenómeno como a los enfoques
En este caso, y de modo masivo, la demanda de servi- empleados en el estudio de la práctica médica en las áreas
cios no está condicionada en forma exclusiva por razones rurales. En efecto, a diferencia de la práctica de los terapeu-
económicas, sino por elementos derivados de una "nosota- tas tradicionales, la del mund~ doméstico no posee una fun-
xia popular" que distingue entre las "enfermedades del mé- ción pública, no se ofrece como un servicio a usuarios po-
dico" y las "enfermedades del curandero'; y muestra con tenciales más allá del grupo familiar o comunal inmediato,
claridad la importancia de los factores culturales en la de- emplea muchos de los medicamentos como resultado de
terminación de la trayectoria del enfermo. una experiencia anterior y frente a un cuadro diagnóstico
Desde el punto de vista de este texto, y teniendo pre- que estima semejante, y no proporciona tratamientos a cam-
sente las investigaciones realizadas con poblaciones rurales bio de remuneración. Por otra parte, el material etnográfico
en las áreas atendidas por el IMSS-COPLAMAR, este fenó- recogido en estas regiones no suele establecer distinciones
meno ocurre porque en las zonas campesinas de México las entre las prácticas caseras y las de los curanderos, de manera
respuestas sociales a la enfermedad se realizan en tres gran- que ambas quedan bajo la denominación común de "medici-
des ámbitos que mantienen relaciones asimétricas entre sí: na tradicional" o "medicina indígena" y, en los últimos tiem-
el de la medicina doméstica, el de la medicina tradicional y el pos, de "etnomedicina'~
de la medicina académica (institucional o privada),v' cuyas Al desarrollarse las políticas de atención primaria de
vinculaciones no es posible reseñar aquí, pero que constitu- salud a los grupos_que no contaban con servicios médicos
yen los vértices de un triángulo por los que de manera even- institucionales, el sector doméstico no sólo ha sido identifi-
tual transita el enfermo: cado como clave para proyectar y promover las acciones,
sino que su comportamiento indica una predisposición al
En estas sociedades, el medio familiar y en particular las cambio en los patrones de demanda de atención médica y
madres, asumen un papel fundamental en la interpreta- de consumo de medicamentos, por lo demás, producto de
ción y manejo de la morbilidad simple a través del uso de su notable importancia en la toma de decisiones acerca de lo
medicamentos caseros o populares, procedimientos mági-
que conviene o no conviene a la salud del grupo familiar.
co-religiosos y prácticas laicas de atención que incluyen a
Así, por ejemplo, la influencia de la familia extensa es nota-
veces el uso de medicamentos modernos y plantas medici-
ble en la primera etapa del embarazo de las mujeres jóvenes
nales. Estas redes familiares tienen, además, atributos de
del grupo, en particular en los sectores campesinos menos
soporte psicológico y afectivo con efectos preventivos, ate-
nuantes-oterapéuticos frente a la enfermedad, y se consti- aculturados, influencia que decae no sólo cuando la familia
tuyen en el factor decisivo en la referencia o derivación del extensa se reduce a familia nuclear, sino cuando cambia su
caso al médico, al curandero o a otro recurso del sistema de lugar de residencia para incorporarse a Jos sectores urbanos
salud. 11 y suburban9~.vm La medicalización del embarazo -fenó-
meno en franco crecimiento entre los migrantes campesi-
Las razones por las que el núcleo familiar posee gran nos de las zonas urbanas- no sólo obedece a la promoción
importancia como "primer nivel de atención" son de diverso de la idea de control que hacen las instituciones de salud,
tipo, pues allí se conjugan elementos del sistema de creen- sino también a la reducción de la influencia familiar que
cias tradicionales (relación mujer-medicina), de la estructu- proveía consejos, implementaba medidas terapéuticas bási-
ra de los grupos domésticos, de las formas de producción, cas o decidía el momento en que debía consultarse al obste-
del efecto de las migraciones masculinas temporales o defi- tra, fuera éste la partera o el médico.
nitivas, etc., factores que determinan que sea en el hogar y Por las formas de exposición, por el uso de determina-
como tarea esencial de la mujer realizar el primer diagnósti- das muestras de población en sus investigaciones o por ha-
co -y, eventualmente, administrar los primeros tratamien- ber concebido a la práctica médica no académica como un
tos-, elemento decisivo en la determinación de la "carrera todo, numerosos autores del campo de la antropología no
del enfermo'~v 11 Autores como E. Menéndez consideran que establecen diferencias entre los agentes terapéuticos del
la atención doméstica (que él denomina "modelo de aten- grupo doméstico y los terapeutas socialmente reconoci-
ción basado en la automedicación'; distinguiéndolo del "mo- dos,1x esto con respecto a los recursos humanos no institu-
delo médico hegemónico" y del "modelo alternativo subor- cionales para la salud de las zonas rurales marginadas. En lo
dinado") es "estructural a toda sociedad'; y en ella las acciones referente a enfermedades ha ocurrido otro tanto: o bien se
son llevadas a cabo "por la propia persona o personas inme- ha concentrado la atención en las llamadas "enfermedades
diatas de su grupo parental o comunal y en el cual no actúa tradicionales" (entendidas como el mal de ojo, los aires, el
directamente un curador profesional. Esta autoatención su- susto o el empacho), con total exclusión u omisión de otros
 SECCIÓN VIl Epidemiología sociocultural y medicina tradicional mexicana

padecimientos tratados por los curanderos (disentería, "an- vinculación con las políticas y los programas de salud rural.
ginas'; tos ferina, "presión"), o bien se ha considerado como Al proceder de esta manera, ¿superponemos nuestros resul-
dicotómico el campo -de las patologías "médicas" y el de las tados a los logrados por la epidemiología oficial o institucio- - - -
tratadas por el terapeuta tradicional {sin distinción, dentro na! que, al no atender la incidencia de ciertos padecimien-
de éste, de los padecimientos tratados por el grupo especia- tos, deja intersticios para que penetren otras modalidades
lizado y por la medicina doméstica). de clasificación? La respuesta no puede ser planteada en
El análisis de gran parte de la literatura antropológica términos absolutos. El proceso de exclusión que lleva a cabo
sobre las prácticas médicas de las clases subalternas mues- el modelo médico hegemónico respecto de los otros mode-
tra una reducción de las patologías quesontratadas por los los médicos (subordinados, alternativos) no sólo se mani-
terapeutas tradicionales, una indiscriminación entre los ni- fiesta a nivel de las prácticas curativas, sino también de los
veles doméstico y especializado, y una atención concentrada saberes (dentro de estas formas de clasificación de las enfer-
en ciertos padecimientos que resultan exóticos al mundo del medades quedan incluidos los criterios etiológicos, las for-
investigador. Hay muchísimas más referencias a las "enfer- mas diagnósticas, las concepciones anatómicas y fisiológi-
medades folf(' que a las diarreas, a las dermatosis o los pade- cas y los conceptos sobre la acción de los medicamentos en
cimientos respiratorios comunes. De esto deriva, sin duda, relación al equilibrio)_xn Desde el punto de vista del modelo
una imagen tanto de las patologías como de la competencia científico, admitir la posible pertinencia de otras clasifica-
de los terapeutas. Otra estrategia es la que han seguido los ciones significa, lisa y llanamente, entrar en contradicción
estudios farmacológicos sobre los recursos terapéuticos em- con sus propios postulados de autocoherencia.x 111 Es por ello
pleados popularmente en el tratamiento de los más diversos que las opiniones médicas sobre enfermedades como el mal
padecimientos, enfoque mucho más atento a los posibles de ojo lo reducen a ciertos elementos sintomatológicos bási-
efectos biodinámicos de los vegetales que a su uso en un cos (en general, presentes en algunos padecimientos gas-
determinado contexto de la morbilidad, postura que recla- trointestinales), desdeñando, negando e, incluso, ironiza_ndo
maría una descripción y análisis de la entidad mórbida. Por sobre una posible causalidad atribuida a la "mirada fuerte"
lo general, estos estudios dan por sentado que existe una que poseerían ciertas personas. Esto no resultaría un obs-
equivalencia, término a término, entre la enfermedad men- táculo si -como sucede en la práctica- las investigaciones
cionada por el terapeuta tradicional y la clasificada bajo el médicas no negaran a priori la existencia de estos padeci-
mismo nombre por la medicina científica. X mientos, es decir, si un análisis exhaustivo de enfermedades
Más drástico aún es el modo de proceder del médico, como el mal de ojo condujera efectivamente a concluir que
en particular aquel que presta sus servicios en las unidades todos y cada uno de sus rasgos pueden ser explicados desde
médicas o en los centros de salud rurales. Expresiones como la lógica del modelo científico. Desde el punto de vista teó-
"mal de ojo'; "aires" o "susto'; o bien nada significan, o caen rico, esta tarea no es imposible y ha sido intentada con éxito
dentro del terreno de la superstición que, por sistema, son en numerosos casos dentro de las investigaciones llevadas a
desterrados del campo de la racionalidad científica. Otras, cabo a lo largo de la historia de la medicina. En efecto, la
como "disentería'; al ser usadas por los terapeutas tradicio- propia historia de esta disciplina ha dado cuenta de las dife-
nales o por las poblaciones, se convierten en una posible rencias habidas al interior de la ciencia médica respecto de
fuente de error para el diagnóstico. Por último, si cualquiera los criterios para la clasificación de las enfermedades.
de estas enfermedades es designada con el nombre indígena Así lo afirmó un importante investigador biomédico,
equivalente durante la consulta médica, se convierte en "rui- mientras Linneo proponía clasificar las enfermedades en dos
do lingüístico" (y, como bien enseña la teoría de la comuni- grandes "géneros" (morbi Jebrilis y morbi temperati) y en
cación, el ruido lingüístico es fuente de entropía, de desor- once categorías, Boisser de Sauvages señalaba que existían
den en la transmisión de la información). 2 400 enfermedades, Th. Burnet hacía descender el número
Se llega así, por otra vía, a la discusión sobre la impor- a 410, y Gladbach a cuatro: fiebre, escorbuto, caquexia y
tancia de reconstruir las principales enfermedades de la me- catarro. Muchos de estos autores, "viviendo en el mismo país
dicina tradicional o, parafraseando a Kant, a la disputa sobre y separados por unos cuantos años, estaban viendo las
las palabras, que en última instancia es sobre los contenidos. mismas enfermedades; el problema era que las pensaban de
La primera gran interrogante se vincula a las tareas de la manera distinta". Y concluye, como corolario de todo lo
epidemiología, a su orientación general, sus objetivos y sus anterior: "Para poder aprovechar sus observaciones debemos
herramientas teóricas y metodológicas. Al proponer el estu- conocer también sus esquemas de pensamiento"P Este
dio de las cinco principales causas de demanda de atención trabajo de interpretación ha llevado a los investigadores a
de la medicina tradicional del México rural, la investigación recurrir a una rica información proveniente de las más
se situó dentro de preocupaciones epidemiológicas, tanto diversas áreas del conocimiento al comprobar la utilidad de
por razones teóricas como por preocupaciones prácticas rastrear los datos en los textos históricos y en los monu-
que conducen, por último, a proponer mecanismos para mentos, en los restos óseos y en las formaciones geológicas,
contribuir al combate de ciertas patologías.x 1 O, dicho en tras el objetivo de reconstruir las entidades morbosas y de-
forma directa: como una investigación realizada en- estrecha ducir su letalidad. La historia de la medicina se muestra
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CAPÍTULO 36 Medicina tradicional y enfermedad /::'Mfi

mucho más dispuesta a aplicar sus métodos a las "enferme- nes teóricas que hacen imposible que el modelo médico (al
dades antiguas" que a extenderlos al estudio de las enfer- menos como funciona en los hechos) pueda captar la
medades de "nuestros contemporáneos primitivos". El pre- totalidad de los eventos de morbilidad y mortalidad. Aquí se
juicio ideológico aparece elevado a la categoría de "obstáculo hace referencia únicamente a estos problemas en las áreas
epistemológico", para emplear la expresión de Bachelard, rurales.
impidiendo la aplicación de métodos cuya eficacia ha que- En primer lugar, los sistemas de captura de datos de
dado suficientemente probada por los mismos investigadores este programa no están diseñados sino para captar aquella
cuando han abierto su campo de indagación a otras reali- información que cae dentro de los cuadros nosotáxicos de
dades y han flexibilizado sus puntos de vista. Así, como afir- la medicina- institucional. Esto, que parece obvio y hasta
ma Pérez Tamayo: 17 tautológico, tiene importancia por cuanto sus resultados
son mostrados como un retrato de la morbilidad total, es
Cuando leemos en Hipócrates la palabra "epilepsia'; sabe- decir, cuando el modelo procede como si en realidad fuera
mos que se refiere a la misma enfermedad que conocemos exhaustivo, siendo en los hechos exclusivo, esto es, deja fue-
hoy con ese nombre; también sabemos que el padecimien-
ra muchas de las patologías que viven los habitantes de es-
to no ha cambiado a través de los 25 siglos que nos separan
tas áreas.
del médico griego. En cambio cuando leemos, también en
En los hechos, las formas que asume la morbilidad son
Hipócrates, de una enfermedad llamada "caquexia'; la in-
certidumbre a lo que se refiere es total, aunque sospecha- mucho más amplias y complejas. No sólo al exterior se
mos que se trata de una variedad heterogénea de padeci- verifican otros eventos de morbilidad (pensados y vividos
mientos que producen un desgaste físico avanzado.x 1v como tales por las poblaciones, como son las enfermedades
"tradicionales") que el modelo no podría captar, salvo mo-
A partir de ese mismo interés por el pasado y de ensa- dificando sus criterios clasificatorios, sino que los mismos
yar enfoques análogos, ¿cuánto no podría obtenerse del es- recursos técnicos de que se dispone en las unidades médicas
tudio de la "alferecía" (padecimiento íntimamente vinculado rurales lleva a que se formulen diagnósticos presuntivos o
a la epilepsia) en las poblaciones actuales que la mencionan muy vagos de enfermedades reconocidas por la medicina
como un padecimiento sumamente difundido? Si las con- científica; es éste el caso de la disentería amebiana, sobre
clusiones aquí presentadas son ciertas, el modelo médico cuya ocurrencia efectiva sólo puede dar sanción el examen
hegemónico no sólo postula (y ejercita) la exclusión teórica de laboratorio. Por lo demás, la escasa preparación del
y práctica de los otros saberes médicos, sino que incluso los médico restringe en forma sensible su labor cuando se
convierte en marginales o en inoperantes conquistas del sa- enfrenta a padecimientos psicológicos y, en general, ante la
ber obtenidas dentro de su mismo marco de racionalidad. enfermedad mental.
La dinámica misma de este proceso ha dado lugar a que se El problema que presenta la existencia de enfermedades
definan objetos de conocimiento a partir de los "vacíos" del que son tratadas por los terapeutas tradicionales es aún más
saber médico; es el caso de muchos de los temas abordados complejo. A menudo las políticas de salud parecen olvidar
por la antropología médica y respecto de la clasificación de que en más de 3 000 localidades del área rural todas las
las enfermedades, por la llamada "epidemiología sociocul- enfermedades eran de la competencia (obligada) del tera-
tural': peuta tradicional y de la medicina doméstica, por la sencilla
En síntesis, puede decirse que la escasa o nula atención razón de que no existían otros servicios de salud en el área.
prestada a las enfermedades clasificadas en los ámbitos de la De sus pocos o muchos recursos y de su mayor o menor
atención doméstica y de los terapeutas tradicionales, por destreza y conocimientos dependía la cura de ciertas pato-
parte del modelo médico hegemónico, es el resultado de un logías. Exceptuando a quienes mitifican a la medicina tra-
proceso de exclusión de las otras prácticas y saberes médicos; dicional o a quienes han convertido a los servicios insti-
también, que muchas de las tareas para lograr la recons- tucionales de salud en el blanco de todas las críticas, nadie
trucción de las causas de demanda de atención de la medici- podría negar los beneficios derivados de la extensión de la
na tradicional podrían realizarse con instrumentos meto- cobertura al campo mexicano, las difíciles condiciones en
dológicos y teóricos surgidos de, o en concordancia con, el que deben desempeñar sus actividades todos los terapeu-
modelo médico científico; finalmente, que se estima perti- tas que prestan sus servicios en las zonas marginadas, las
nente enmarcar el estudio de estos padecimientos en el ám- limitaciones de todo tipo y el hecho de tener que servir al
bito de la investigación epidemiológica general. sector de la población con mayor número de carencias.
Con mucha frecuencia los investigadores y planificado- La irrupción de un programa de la envergadura del
res que trabajan en el campo de la salud han señalado -in- IMSS-COPLAMAR implicó en la práctica el inicio de un pro-
cluso con notable dureza- las deficiencias de información ceso dinámico que aún se está lejos de comprender y que no
que existen sobre las principales cuestiones de salud en ge- ha recibido de parte de los investigadores la atención que
neral, y epidemiológicas en particular.xv Más allá de las difi- merece. Una de las consecuencias del ingreso del progra-
cultades mismas que representa el diseño de técnicas y la ma fue el deslinde entre las causas de demanda de atención
captación en sí de la información sobre salud, existen razo- y, en consecuencia, el acceso diferencial a los servicios: cier-
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SECCIÓN VIl Epidemiología sociocultural y medicina tradicional mexicana

tas enfermedades son resueltas en el seno del hogar, otras de las principales alteraciones dermatológicas (nosologías,
se han definido como "enfermedades del médico" y están síntomas y accidentes) que son tratadas por esos terapeu-
aquellas que siguen siendo de la competencia del terapeuta tas. Una consulta en profl±tlclidad con 22 de éstos permitió
tradicional. Este proceso admite muchos matices y la "no- precisar las características generales de un grupo de enfer-
sotaxia popular" (con base en la cual se decide en gran me- medades y mostrar las equivalencias correspondientes en
dida la trayectoria del enfermo) está lejos de ser bien cono- la medicina institucional. Para uno de estos padecimientos
cida. Los mismos criterios de evaluación son fuertemente en particular, se comprobó que las diferencias eran de de-
cuantitativos y difícilmente logran medir el impacto sobre la nominación y tratamiento, mientras que todos los signos y
morbilidad y los cambios cualitativos en las condiciones de síntomas eran reconocidos por igual por médicos y curan-
salud, en los hábitos preventivos, en la aceptación del servicio deros. La enfermedad conocida como "mazamorra" en vas-
y en otras variables significativas. Por lo demás, no puede tas zonas de Chiapas corresponde a los tres tipos de tiñas
equipararse la acción del servicio en la comunidad sede (es de los pies, clasificados por la medicina científica; los médi-
decir, la localidad donde se encuentra instalada la unidad cos prescriben el tolnaftato, mientras que los curanderos
médica rural) y en las zonas de acción intensiva o de in- usan plantas medicinales (en especial tres especies del gé-
fluencia aledañas a la primera. Dentro de la compleja geo- nero Solanum). Es posible que en el caso específico de mu-
grafía que abarca el programa sigue habiendo zonas críticas chas de las dermatosis las coincidencias entre médicos y
en las que las unidades médicas rurales no cuentan con pro- curanderos estén favorecidas por aspectos morfológicos
fesionistas durante largos periodos, lo que no sólo ocasiona que ofrecen una buena base de comparación. El procedi-
que la demanda de servicios no sea satisfecha sino que genera miento elegido para seleccionar y analizar la información
desánimo o protesta por parte de los habitantes, y no poco consistió en: a) un interrogatorio sobre aparatos y sistemas;
escepticismo hacia los programas oficiales. Con la creación b) una exploración por aparatos y sistemas, y e) una evalua-
de las unidades médicas rurales la población tuvo por pri- ción entre médico '1 curandero de la información sobre el
mera vez la experiencia de que los terapeutas fueran jóvenes, tipo de enfermedad detectadaYAunque se trata de una ex-
lo cual contradijo en los hechos la imagen del terapeuta periencia limitada, el ejemplo resulta ilustrativo sobre la
tradicional, quien por lo general es una persona cuyo pres- función de los criterios de clasificación, el uso alternativo
tigio suele ser mayor en la madurez e incluso en la ancia- de recursos terapéuticos y la existencia de mecanismos de
nidad.3 colaboración. El ejemplo de la mazamorra sirve también
Incluso el hecho mismo de que el médico sea hombre para señalar el fenómeno inverso, esto es, el de aquellas en-
o mujer condiciona la demanda de servicios, como en el fermedades que, recibiendo idéntica denominación en la
caso tan conocido de la consulta ginecológica. 20 Todos es- medicina científica y en la medicina tradicional, correspon-
tos factores, y con seguridad muchos otros, contribuyen a den a fenómenos mórbidos diferentes (p. ej., el "cáncer"). Al
que la clasificación que las poblaciones hacen de las enfer- menos hasta donde alcanza el conocimiento de los autores
medades, las formas como se perciben los servicios, la re- sobre la medicina tradicional en el medio rural, el término
solución de consultar al curandero o al médico (o de recu- "cáncer" designa una amplia gama de alteraciones dermato- -
rrir a la autoatención), los criterios para decidir (o aceptar) lógicas, crónicas, rebeldes a los tratamientos y de difícil ci-
la derivación del paciente, el uso exclusivo o combinado de catrización. No es casual que la "hierba del cáncer" (Oeno-
los recursos terapéuticos o las expectativas sobre la posibi- thera rosea) sea un conocido cicatrizante de uso popular.
lidad de cura o rehabilitación aparezcan en un marco de Considerando todo lo anterior, es posible esbozar algu-
una enorme complejidad y de un notable dinamismo. Si na conclusión a partir del reconocimiento de la existencia de
bien existen ciertas enfermedades tratadas en forma exclu- un modelo mixto de atención a la salud rural, de una "noso-
siva por el médico y otras que aparecen como exclusivas del taxia popular" y de procesos complejos que, en última ins-
curandero, es posible reconocer una "zona franca" de la pa- tancia, condicionan la percepción de las enfermedades y la
tología en la cual los tratamientos científicos y populares respuesta de la población ante la oferta de servicios.
resultan alternativos. XVI Muestran que la población no pro- Los datos de campo con los que se intentó fundamen-
cede necesariamente con fórmulas dicotómicas y que cier- tar las afirmaciones anteriores fueron logrados en el curso
tas categorías taxonómicas son mucho más lábiles, es decir, de una investigación realizada por el Centro Interamerica-
susceptibles de transformaciones o desplazamientos. Éste no de Estudios de Seguridad Social, contando con la colabo-
es el caso de algunas enfermedades dermatológicas fre- ración de la Unidad de Investigación en Medicina Tradicio-
cuentes en Chiapas, donde quedó demostrado no sólo que nal y Desarrollo de Medicamentos del IMSS (en adelante,
la población recurre tanto al terapeuta tradicional como al UMT) y del Programa IMSS-COPLAMAR.
médico para recibir tratamiento, sino que ambos tipos de Los trabajos preliminares se iniciaron en el segundo se-
terapeutas coincidían en reconocer la utilidad prestada por mestre de 1986 y consistieron esencialmente en la prepara-
los medicamentos de una y otra medicinas. En esa investi- ción del protocolo de investigación, en la integración del
gación se encuestó a 200 terapeutas tradicionales en otras equipo de trabajo y en la elección de las áreas en las que se
tantas localidades del estado, a fin de configurar el cuadro realizaría la colecta de datos.xvn El proyecto inició en febre-
 CAPÍTULO 36 Medicina tradicional y enfermedad ··•tk
ro de 1987 con equipos regionales en los estados de Oaxaca, nismos mida sencillos en el individuo y en el grupo. ¿Es esto
Puebla y Vera cruz, en áreas que corresponden a las zonas de lo que las hace más importantes que la disentería, la tos feri-
Tlacolula, Zacapoaxtla y Papantla, respectivamente, confor- na o las heridas? Está lejos del propósito del presente capí-
me a la distribución de entidades por delegaciones estatales tulo el querer "biologizar" los contenidos culturales de la
y regionales del Instituto Mexicano del Seguro Social. enfermedad, reducida a una variante poco rigurosa de las
El propósito fundamental fue estudiar las característi- "verdaderas" enfermedades clasificadas y tratadas por el mo-
cas de la medicina tradicional en la atención a la salud de la delo médico representado por la unidad médica rural. Pero
población rural, con énfasis en la investigación de las princi- no puede pasar inadvertido el hecho de que al figurar como
pales causas de demanda de atención señaladas por los tera- las principales causas de demanda de atención, tanto el susto
peutas tradicionales. La base informativa inicial fue dada y el mal de ojo como la disentería, la caída de la mollera y el
por una investigación nacional que permitió registrar esas empacho constituyen, en conjunto y en la "epidemiología de
causas, y fueron seleccionadas las cinco primeras como ob- la medicina tradicional'; las entidades que atentan contra la
jeto de estudio: mal de ojo, empacho, susto, caída de la mo- salud del individuo y del grupo, es decir, poseen una deter-
llera y disentería. minada incidencia y letalidad, una carga de daño y muerte.
El estudio no consideró como pertinente cierta división Por otra parte, la idea de que las enfermedades "tradi-
que hacen algunos autores entre "enfermedades tradiciona- cionales" constituyen parte básica del núcleo ideológico de
les" y "enfermedades científicas" (o reconocidas por la meaic. la integración de las comunidades es cuestionable desde va-
cina científica), sino que trató de conocer las características rios puntos de vista. En primer lugar, no está probado que la
que se atribuyen a estos padecimientos, las denominaciones actitud del grupo difiera en forma sustancial (ni en términos
populares que reciben en español y en las lenguas indígenas de las clasificaciones ni de las conductas) cuando enfrenta
de las zonas encuestadas, el tipo de población afectada, las una enfermedad "tradicional" como el susto y una "no tradi-
variaciones egacionales, la causalidad, la sintomatología, los cional" como la disentería, no sólo porque ambas admiten
procedimientos diagnósticos, los tratamientos preventivos y en su diagnóstico elementos de interpretación de diversa fi-
curativos, y el tipo de recurso terapéutico utilizado. liación que se han fundido con los sistemas de creencias an-
La revisión bibliográfica realizada a propósito de estas cestrales, ni porque en la cura ingresan recursos terapéuti-
patologías indica un interés constante de los antropólogos y cos con una historia muy antigua junto a otros que son
antropólogos médicos por el estudio del mal de ojo y del adquisiciones recientes de la materia médica popular, sino
susto, principalmente, considerados casi siempre como ex- fundamentalmente porque todo proceso de cura se hace
presión de los sistemas de creencias indígenas o rurales y en siempre dentro de una estrategia de recuperación del sujeto
muy escasa medida como problemas de salud de las pobla- enfermo, de reintegración e inscripción en los patrones de
ciones_xvm Las escasas referencias al empacho y a la caída de normalidad con los que el grupo opera. En un texto registra-
la mollera, y la ausencia de datos sobre disentería en esas do por Luis Reyes García y recogido por Alfredo López Aus-
fuentes constituyen una clara limitación del enfoque adop- tin, se relata un episodio en el que un indígena nahua del
tado por los investigadores para dar cuenta de las causas de municipio de Zongolica, en Veracruz, es mordido por una
demanda de atención de la medicina tradicional. víbora de las llamadas "palanca'~ En el curso de una cacería
En algunos de sus trabajos, Eduardo Menéndez ha cri- el reptil atacó al indígena, lo hirió cerca de un ojo y se enro-
ticado-al "modelo antropológico dominante en la antropolo- lló en su cuerpo. Aterrorizado, solicitó auxilio a un hermano
gía médica generada en los años 40 sobre América Latina'; que iba con él, a fin de que lo asistiera y matara al animal. La
señalando como uno de sus estereotipos aquel que conside- víbora, sin embargo, consiguió huir y el herido comenzó a
ra que "en las comunidades indígenas las enfermedades más resentir los efectos del envenenamiento. Perdió sangre y se
importantes son las tradicionales, pues constituyen la parte le hinchó el rostro; como medida de emergencia le dieron a
básica del núcleo ideológico de su integración'~ 5 comer pólvora, camote antiviperino y "acuyo'; lo que a su
En efecto, como se verá al estudiar el susto, esta idea de juicio le permitió resistir. Días más tarde, y habiendo ya in-
que no sólo la cura sino el modo mismo de manifestarse gerido medicinas, fue necesario consultar a un médico en
de la enfermedad "tradicional" conlleva valores de "raciona- Zongolica y luego a otro que logró aliviarle:
lidad'; "equilibrio" o "integración grupal armónica'; pertenece
más a los deseos del antropólogo que a los datos objetivos; Bueno, me alivié, pero me vine a mi casa, pues del todo se
esta forma de actuar privilegiando cierto enfoque de la inves- alivió completamente, mi rostro; pero no me levantaba y
tigación ha llevado a dejar sin registro los daños que la enfer- enflaquecí mucho, me sequé, y además soñaba que veía
medad en cuestión está produciendo, las condiciones extrín- venir a la víbora y veía venir a la víbora. Pues así, de esta
secas e intrínsecas que favorecen su aparición, y su ubicación manera soñaba. Esto me sucedió en junio, a fines de junio,
y jerarquía dentro del cuadro general de la morbilidad. y fue hasta diciembre cuando ahí se encontraba un señor
No se pone en duda que enfermedades como el susto cuyo nombre era Anselmo Xalamihua. Él sabía llamar a la
poseen una compleja causalidad, afectan a diversos aparatos tona (es decir, al "alma-tonalli" perdida a causa del suceso
y sistemas, y reclaman para su cura la movilización de meca- traumático inicial).
il
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SECCIÓN VIl Epidemiología sociocultural y medicina tradicional mexicana

Después de una compleja ceremonia oficiada por el cu- nozca que el factor etiológico es un fenómeno o un acci-
randero en el lugar donde el enfermo fue mordido por la dente físico, un "daño'; una ofensa o una agresión personal
víbora, se inició el proceso de recuperación definitiva~ - - (como la envidia o la brujería) o un castigo divino. Por
ejemplo:
Eso fue todo. Y siete días después ya había cobrado fuer-
zas; ya empecé a salir: había sanado en verdad. Y si no Según los huaves, las enfermedades se distinguen en: en-
hubiera hecho esto, no me hubiese aliviado. Si no me hu- fermedades de Dios, las cuales son leves y muy a menudo
bieran llamado, no me hubiera aliviado. Me sucedió esto de carácter epidémico; narangic o "hecho por alguien'; en-
en junio, y en diciembre me alivié. Ya estaba tardando así, fermedad grave producida por vicisitudes causadas por
y hasta que fueron a traer mi tona me alivié. Fue el susto una acción humana (voluntaria o involuntaria) o por un
fuerte que tuve allá. 23 nexo con un difunto; nííng ahlíy "donde está'; enfermedad
también bastante grave que afecta al tono. Existen tam-
El relato, impresionante desde varios puntos de vista,
bién estados patológicos que escapan a esta catalogación
brinda una lección respecto a diversos temas: en primer lu-
(p. ej., los provocados por el mal de ojo) y que se podrían
gar, muestra que susto y pérdida o salida de la tona pueden
colocar en una cuarta categoría de contornos no muy de-
ser sinónimos y que, en consecuencia, toda epidemiología finidos ya que resulta de una exclusión y de un agrupa-
de la medicina tradicional debe considerar el problema de la miento residual [... ], no parece oportuno distinguir las
designación de las enfermedades; en segundo lugar, señala enfermedades según su mayor o menor ubicación en la
diversos momentos en el proceso de curación que requirie- nosología moderna, ya que el sistema huave es global e
ron la participación tanto de la medicina doméstica, como incorpora [... ]también a esta última. 24
de la científica y de la tradicional; tercero, que cada uno de
los agentes terapéuticos implicó, para el enfermo, un factor En efecto, las enfermedades "identificadas por medio
complementario y no exclusivo del proceso _de _curación; de la nosología occidental'; que "se las hace tratar por el
cuarto, que aun cuando cada una de las etapas del trata- médico del centro y con los medicam.e_ntos que éste sumi-
miento o de la derivación implique la puesta en juego de nistra'; caen dentro de las enfermedades de Dios, clasifica-
elementos culturales (empleo de determinadas sustancias, ción que abarca: "a) enfermedades por 'frío' o 'calor'; b)
percepción del daño, elección del terapeuta), la estrategia achaques pasajeros y de poca importancia; e) enfermedades
de curación y de recuperación del sujeto fue el factor co- cuyo conocimiento ha sido transmitido a los huaves por
mún. ¿Debe entonces separar lo "tradicional" de la cura del nuestra nosología y que, por tanto, ya no son vistas como
susto del resto del proceso, incluida la consulta al médico, y resultado de una intervención voluntaria que no sea la ines-
presentar como antagónico lo que en la práctica resulta crutable de Dios': 24
complementario? Los elementos biológicos y emocionales Antes de comentar la utilidad que podría tener para el
se encuentran de tal manera anudados que nada autoriza a presente trabajo esta forma de enfocar la clasificación de
pensar que en realidad el problema fue una intoxicación las enfermedades, obtenida en un medio específico como
causada por el veneno de un animal y que ciertas condicio- el de la cultura huave, c01wendría exponer otra clasifica-
nes del estado general del sujeto ret2.rdaron su recupera- ción de alcances más generales, debida a uno de los más
ción. Tampoco hay algo que autorice a concluir que lo de- importantes antropólogos mexicanos, Gonzalo Aguirre
terminante en el cuadro morboso fue en última instancia el Beltrán. De manera esquemática, la clasificación del autor
susto y que la mordedura fue sólo un elemento circunstan- de Antropología médica aparece adelante.
cial o irrelevante de la "causalidad física': Estos hechos bas- Antes de proseguir es necesario aclarar que para Agui-
tarían para probar que, desde todo punto de vista, es arbi- rre Beltrán la caída de la mollera no es un padecimiento
trario considerar que existe una clara distinción entre las psíquico o mental, sino más bien derivado o provocado
enfermedades "tradicionales" y las que no lo son. Lo para- por una determinada conducta: "Si [el niño] sufre una brus-
dójico resulta, en todo caso, comprobar que tanto los parti- ca caída o una intensa sorpresa, padece de caída de la mo-
darios a ultranza del modelo médico hegemónico como los llera':25
defensores incondicionales del modelo antropológico di- Una manera aún más general de clasificar los padeci-
vorcien aquello que en la práctica los enfermos suelen aso- mientos de la medicina tradicional sería apelando a dos
ciar y considerar -poco importa si de manera intuitiva o grandes categorías empleadas en ocasiones por los antropó-
racional- complementario y provechoso. logos (en particular ingleses y franceses que han trabajado
Ahora bien, si se considera inadecuada la distinción en- en comunidades del África negra): la posesión y la despose-
tre enfermedades "tradicionales" y "no tradicionales'; ¿cuá- sión, dando a estos términos su mayor amplitud clasificato-
les son los criterios que deberían fundamentar una clasi- ria. Dentro del primer grupo podría incluirse a todos aque-
ficación? El criterio más usado en antropología ha sido el llos padecimientos en los que la enfermedad se apropia o
que postula una distinción tripartita entre enfermedades "toma posesión" del cuerpo y del espíritu del sujeto: el "da-
naturales, enfermedades personales y enfermedades sobrena- ño" o "mal puesto" causado por un brujo, el mal de ojo, todas
turales, clasificación basada en la causalidad, según se reco- las formas del "contagio" (en sentido místico o en el sentido
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CAPÍTULO 36 Medicina tradicional y enfermedad

más organicista del que habla Aguirre Beltrán en grupos dichas unidades o centros, sino que además lo consideran el
más aculturados) entrarían en esta clasificación. Todas las pago de una vieja deuda?xxi El reconocimiento de estos fe-
"pérdidas" (del alma, de ch'ulel, del tonalli, de la sombra, de nómenos no disimula -antes al contrario- la existencia de
la tona) corresponderían al segundo grupo, donde el indivi- contradicciones, tanto a nivel de la práctica médica como al
duo es despojado, desposeído de una entidad anímica o de de los sistemas taxonómicos, entre el modelo médico hege-
un principio vital que posee normalmente. mónico y los modelos subordinados. Subraya, en cambio,
De este brevísimo itinerario que nos ha llevado desde que la cultura material y espiritual debe ser comprendida
una clasificación de las enfermedades en un grupo étnico es- como un proceso de apropiaciones, pérdidas, modificacio-
pecífico hasta la distribución de todas las enfermedades se- nes y refuncionalizaciones.XX" Este reconocimiento debería
gún dos criterios polares de máxima generalidad, es posible alertar para comprender dos órdenes de problemas a menu-
recoger algunas enseñanzas. En primer lugar, la generaliza- do minimizados, cuando no obviados: en primer lugar, que
ción de los criterios clasificatorios deja siempre la puerta resulta idealista -en el sentido filosófico del término- el
abierta a encontrar excepciones que invaliden la universali- deslinde de las teorías y las prácticas (médicas o de cual-
dad de la mayor parte de las modalidades taxonómicas em- quier otro tipo) al margen de los procesos; en segundo lugar,
pleadas por los estudiosos. En segundo lugar, casi todas las que la sobrevaloración de ciertos contenidos "culturales" lle-
clasificaciones de las enfermedades de la medicina tradicio- va a menudo (de manera específica en el campo de la salud)
nal combinan criterios "éticos" y "émicos" -a veces de modo a minimizar los efectos del daño que toda enfermedad aca-
inconsciente, otras como parte de la estrategia misma de rrea y a considerar a este problema como subordinado o se-
distribución de los datos de campo-;x'x es frecuente que los cundario.
investigadores desarrollen, por ejemplo, una clasificación a Formularse las preguntas anteriores no implica que se
partir de ·los parámetros descubiertos dentro de la cultura parta del supuesto de que todos los contenidos expresados
del grupo investigado, pero que al advertir en éste la existen- en las clasificaciones de las -enfermedades tengan la misma
cia de ideas o prácticas que supone introducidas, las defina densidad semántica, la misma antigüedad e idéntica genea-
conforme al marco de la cultura donde él supone que se ori- logía. El llamado "mal de chaneques';xxm aun cuando pueda
ginaron y no conforme al marco en donde son usadas.xx En haberse impregnado de nociones populares españolas Eduen-
tercer lugar, que aun cuando muchas de esas clasificaciones des, "demos") sigue manteniendo asociaciones profundas
no sean exhaustivas o no estén libres de contradicciones, con el mundo húmedo de Tláloc; los sustos en los que se
contienen datos confiables y son útiles pese a sus limitacio- alude a la pérdida de la tona o del tonalli prolongan hasta el
nes. Estos ejemplos ilustran, por último, sobre las dificulta- presente elementos de la etiología de las enfermedades del
des que presenta el objeto de estudio y la interferencia de mundo prehispánico; otro tanto sucede con el complejo de
factores de todo tipo presentes al momento de interpretar los aires. Son elementos de una tradición arraigada en los
los datos de campo. sistemas de creencias actuales.
Analizados más a detalle, los ejemplos citados pueden Otro tanto podría decirse del uso de ciertos recursos
mostrar ciertos matices importantes para el presente trabajo terapéuticos: el empleo del zoapatle (Montanoa tomentosa)
sobre las causas de demanda de atención de la medicina tra- como uteroactivo en la atención del parto, tal como es usado
dicional en los tres estados mencionados. La clasificación en la actualidad por numerosas parteras del área rural, no
que hacen los huaves de las enfermedades de Dios no impi- difiere en esencia de la forma de administración prehispáni-
de incluir en ella padecimientos que han pasado a ser de la ca; otro tanto puede decirse de procedimientos hidrotera-
exclusiva competencia del médico, y los niveles de explica- péuticos como el temazcal. Otras formas de clasificación y
ción de su etiología (aparte de ser consideradas como ema- el empleo de recursos medicamentosos surgieron como una
nadas de la voluntad divina) al parecer resultan insuficientes forma de respuesta a las nuevas condiciones de salud y en-
para instrumentar los procedimientos terapéuticos en tér- fermedad a raíz del contacto con los europeos y con los es-
minos "tradicionales': Esto lleva a una conclusión que resul- clavos africanos durante el periodo colonial.
ta fundamental para comprender el estado actual de la aten- Otros, finalmente, ingresaron al cuadro de los saberes
ción a la morbilidad en las zonas rurales: la práctica médica (y de los padeceres) en los últimos 200 años. Es precisamen-
de las unidades o de los centros de salud rurales, sitios a los te el examen histórico, el apoyo en fuentes documentales y
cuales las poblaciones recurren para recibir atención por la en investigaciones modernas, el que permite ver la emer-
emergencia de enfermedades que han sido clasificadas por gencia de nuevas enfermedades y de nuestras respuestas
los mismos usuarios (no importa si de manera vaga, racional sociales a ellas. Si hacemos uso del adjetivo "tradicional" es
o mística), ¿constituye un elemento exterior a la cultura de para hacer referencia a matrices que se corresponden con
las comunidades? Si la respuesta es afirmativa, ¿cuáles son formas médicas (e ideológicas) del pasado, remanentes qui-
los elementos que -en rigor- pertenecen al mundo cultu- zá, pero que continúan siendo elementos importantes de la
ral de estos grupos? Y también, ¿cuál es el motivo por el que cultura material y espiritual de muchos hombres del campo
los habitantes de estas comunidades no sólo encuentran le- y de las ciudades mexicanas; para usar una expresión deBa-
gítimo el acto por el cual el Estado decide la instalación de landier: aquellas formas que muestran en ocasiones un ex-
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SECCIÓN VIl Epidemiología sociocultural y medicina tradicional mexicana

traordinario vigor "cuando un sinfín de características cul- b) Padecimientos a los que se les reconoce una causa
turales ha desaparecido': 29 personal: mal de ojo, susto, daño o "mal puesto'; et-
La discusión acerca de las modalidades que asume "lo cétera.
tradicional': su significación social e histórica (conservación e) Padecimientos a los que se les reconoce una causa
de valores que son caros a un grupo, freno a la modernidad, preternatural o sobrenatural: mal de chaneques, sus-
imagen especular del "progreso~ elemento de cohesión e to, etcétera.
identificación) y su no menos importante relevancia en las
prácticas médicas, ocuparía todo un volumen.xxivLa inten- 3. Por el ámbito de la demanda:
ción al emplearla aquí es, a la vez, más sencilla y más prag- a) Causas de demanda de atención de la medicina tra-
mática: consideramos, por una parte, que sólo recurriendo dicional: mal de ojo, susto, empacho, disentería, caí-
a elementos característicos de la tradición que se encuen- da de la mollera, mal de chaneques, etcétera.
tran presentes en la clasificación de algunas enfermedades b) Causas de demanda de atención de la medicina do-
muy frecuentes en el medio rural es posible explicar la per- méstica: diarrea, tos, empacho, heridas, quemadu-
cepción que se tiene de ellas, los procedimientos diagnósti- ras, etcétera.
cos y las estrategias preventivas o curativas, mostrar cómo e) Causas de demanda de atención de la medicina aca-
esas tradiciones poseen una génesis diversa, un notable di- démica: anemias, dorsopatías, heridas y fracturas,
namismo y una indudable vigencia. Por otra parte, en la me- desnutrición, gastritis, disentería, amigdalitis, etc.;
dida en que sostenemos que toda investigación en salud aplicación de los esquemas inmunológicos, etcétera.
debe contribuir al combate efectivo de ciertas enfermeda-
des y al mejoramiento de las condiciones de vida de las po- Podrá objetarse que esta forma de agrupar las enfer-
blaciones, creemos que al hacer inteligibles ciertos conteni- medades de la medicina tradicional es un tanto tosca. Diga-
dos de la medicina tradicional contribuimos a mejorar la mos, en defensa de tal modo de proceder, que no creemos
formación del médico o del personal pa.ramédico que presta que e:>Eistan hoy criterios más elaborados para clasificar las
sus servicios en las zonas rurales del país. Finalmente, que enfermedades reconocidas por los terapeutas tradicionales.
esta información puede ayudar a tener una comprensión Hay enormes huecos de información que no permiten
más cabal de la práctica de los terapeutas tradicionales. avanzar en forma significativa en el establecimiento de una
Desde este enfoque, la clasificación propuesta de la in- nosotaxia general, exhaustiva y confiable. Señalemos tam-
formación sobre los padecimientos, comunicada por los bién que el procedimiento adoptado para este trabajo deja
terapeutas tradicionales, considera la movilidad de ciertas ver cómo se establecen agrupamientos en las clasificacio-
categorías taxonómicas y los aspectos operativos (no sólo nes, surgidos de los diferentes puntos de vista que se adop-
teóricos) que resultan de la práctica de médicos y curande- tan para observar el fenómeno. El procedimiento muestra,
ros. A partir del análisis de dicha información será posible además, cómo en ocasiones se producen entrecruzamien-
construir series de datos, según puntos de vista diferentes, tos entre los niveles taxonómicos, lo que produce mezclas
aunque no necesariamente contradictorios: - entre ras clases de enfermedades, o bien, cómo se descu-
bren padecimientos cuya causalidad es múltiple y diversa
1. Por las manifestaciones patológicas:
(es el caso de la clasificación del susto).
a) Términos que indican signos o síntomas caracte- En esta etapa del presente trabajo la fidelidad a los da-
rísticos y que son empleados como designaciones tos de campo es una exigencia metodológica; así, por ejem-
autónomas: tos, vómitos, llagas, sarpullido, "paño", plo, al hacer referencia a la caída de la mollera como a una
etcétera. enfermedad -y no como un signo característico de la des-
b) Términos que indican accidentes o traumatismos: hidratación de segundo grado en los lactantes-, no se hace
heridas, picaduras, quemaduras, golpes, etcétera. sino reconocer la existencia de una información consisten-
e) Términos que indican enfermedades o nosologías: te que enlaza la etiología, la sintomatología y la terapéutica
caída de la mollera, "chincual", diabetes, sarampión, bajo una misma lógica: la del desequilibrio mecánico.
"disípela", etcétera. Una última aclaración que conviene hacer se refiere al
el) Términos que indican síndromes con claras referen- uso de la expresión síndrome de filiación cultural empleado
cias a un aparato o sistema: disentería, diarrea, etcé- aquí para hacer referencia a ciertos padecimientos. Consi-
tera. dérese dentro de esta categoría a aquellos complejos mórbi-
e) Términos que indican síndromes de filiación cultu- dos que son percibidos, clasificados y tratados conforme a
ral: susto, aires. claves culturales propias del grupo y en los que es evidente
la apelación a procedimientos de eficacia simbólica para lo-
2. Por las causas:
grar la recuperación del enfermo. El susto es, según este
a) Padecimientos a los que se les reconoce una causa criterio, uno de los ejemplos más notables de "construcción
natural: empacho, picaduras de animales ponzoño- teórica" de una enfermedad que vincula estructuras orgáni-
sos, susto, aires, etcétera. cas, del psiquismo inconsciente, sociales e ideológicas, y en
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CAPÍTULO 36 Medicina tradicional y enfermedad ,,;·MI*

la que tanto la estrategia terapéutica como las formas de dad. Una vez construido, el concepto abstracto de una en-
comportamiento del enfermo, del terapeuta y del grupo re- fermedad se enfrenta al tiempo y hemos visto en estas
conocen la pertinencia de todas y cada una de esas estruc- ·- páginas cómo muchos de esos conceptos han cambiado
turas. de una época a otraP
A juicio de algunos colegas, la expresión síndrome de
Es claro que toda clasificación es hija de la cultura de su
filiación cultural es obvia o contradictoria: ¿es que acaso
tiempo y, en este sentido, toda clasificación es siempre cul-
existen síndromes que no posean una filiación cultural?
tural. Pero, y he aquí lo importante, no todas las clasificacio-
Agreguemos que quienes esto afirman se refieren no sólo a
nes recurren a lo cultural para definir una enfermedad. ¿O
los síndromes clasificados por los terapeutas tradicionales,
es que acaso el síndrome disentérico, el síndrome febril o el
sino a los síndromes en general, incluidos los descritos por
síndrome premenstrual (para mencionar sólo tres comple-
la medicina científica. Más aún, no sólo los síndromes, sino
jos mórbidos sumamente comunes en las áreas rurales) han
todas las enfermedades poseerían una filiación semejante.
sido construidos apelando a elementos de la cultura? Más
La objeción pone en evidencia aspectos importantes de la
aún, lo social, lo cultural, lo económico, lo psicológico e in-
clasificación de las enfermedades que requieren una aclara-
cluso lo ecológico, como factores que inciden en la configu-
ción más prolija.
ración de muchas enfermedades, fueron desdeñados por las
Una distinción básica y necesaria es aquella que distin-
orientaciones médicas más organicistas. Sin embargo, re-
gue entre la emergencia efectiva del padecimiento, es decir,
sulta alentador constatar que varias enfermedádes (diabetes
el proceso mórbido concreto y su descripción: caracteriza-
mellitus, hipertensión arterial, artritis reumatoide, entre
ción y ubicación o arreglo dentro de un cuadro nosotáxico.
otras) son abordadas en los estudios científicos modernos
El primero es un proceso concreto; !o segundo, una cons-
para mostrar los efectos enfermantes de factores sociales y
trucción intelectual. Recordemos que:xxv
culturales en el organismo. Todo lo expuesto hasta aquí so-
El famoso dicho: "No hay enfermedades; lo único que hay bre las causas de-demanda de atención de la medicina tradi-
son enfermos" es rigurosamente cierto, como también lo cional muestra la complejidad que implica su investigación
es que varios o muchos sujetos pueden estar enfermos de y la no menos compleja tarea de enfrentarse a ellas como
la misma manera, lo que nos permite entonces abstraer lo enfermedades concretas en grandes grupos de población
que tienen en común y a tal abstracción llamarla enferme- para lograr abatirlas .

......·...•
_...,-~·":·: Preguntas de repaso

1. ¿Por qué los autores diferencian enfermedades y/o no- 5. ¿Qué se entiende por síndromes de filiación cultural?
sologías tradicionales con respecto a causas de deman- 6. ¿Qué importancia tiene para el-médico académico sa-
da de la medicina tradicional mexicana (MTM)? ber de nosotaxias populares como el mal de ojo, el em-
2. ¿Según la encuesta realizada en México, ¿cuáles son las pacho, el susto, la caída de mollera y la disentería?
cinco principales causas de demanda de la medicina 7. ¿Por qué en las carreras de ciencias de la salud (medi-
tradicional? ¿En qué porcentajes? cina, enfermería, obstetricia, odontología o psicología)
3. ¿Por qué los autores se refieren a la MTM como una no se enseñan estas enfermedades populares?
forma de medicina "invisible"?
4. ¿Cuál es la relevancia de la medicina doméstica en las
zonas rurales y urbanas de México?

.~~.__C_i_ta_s__a_d_ic_io_n_a_l_e_s____________________________________________~)
Citado por Popper KR. La lógica de la investigación cientí- orienta a resolver problemas frecuentes de salud que re-
fica.' quieren de una tecnología sencilla, aunada a la participa-
11 El Programa IMSS-COPLAMAR fue creado el 25 de mayo ción activa de la comunidad'; y en él "se establece el contac-
de 1979 con el propósito de "extender en forma sustancial y to directo médico-paciente y las acciones de salud se
significativa la cobertura real de los servicios de solidaridad otorgan a todos los habitantes del área de influencia de cada
social" al campo de la salud, a "efecto de resolver el proble- unidad de atención, denominadas unidades médicas rura-
ma de la atención médica a los grupos marginados': "El sis- les'? Estas unidades brindaban atención a habitantes de la
tema se estructura en tres niveles de acuerdo a prioridades, localidad sede y localidades, generalmente dispersas, veci-
recursos y tecnología disponibles. [... ) El primer nivel se nas a la primera. Las unidades médicas fueron instaladas en
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SECCIÓN VIl Epidemiología sociocultural y medicina tradicional mexicana

áreas en las que se comprobó una notable actividad de los XII Por ejemplo, la acción terapéutica de las plantas en el marco
terapeutas tradicionales. 3 de la dicotomía "frío-calor':
111 Para un análisis de las medicinas como sistemas prácti- XIII Para sintetizar: el modelo científico formula su lógica ínter~
co-ideológicos de las clases subalternas. 4·7 na a través de tres postulados jerárquicamente ordenados:
IV No era ese el caso del IMSS-COPLAMAR, que para 1985 no contradicción (autocoherencia), exhaustividad y simpli-
registraba una población adscrita de 12 669 745 habitantes. 8 cidad.16
V Se hace referencia al IMSS-COPLAMAR pues es sabido XIV A propósito del mismo tema valdría preguntarse cuánto del
que otras instituciones oficiales establecen una "cuota de saber hipocrático reposa en el concepto de "frialdad de la
recuperación': Al descentralizarse este programa en algu- matriz" utilizado por las parteras tradicionales y por el mé-
nos estados e implantarse dicha cuota, la protesta no se hi- dico griego para explicar la esterilidad femenina. 18 (Citado
zo esperar. por Pérez Tamayo R, en op cit, p. 24).
VI Un fenómeno poco estudiado y que presenta un notable XV El ya citado Pérez Tamayo R señalaba en 1978las deficiencias
crecimiento es el de las formas "alternativas" de atención a en la información sobre: las causas de defunción, las autop-
la salud, impulsadas por asociaciones civiles o religiosas no sias que cada año se practican en el país, los diagnósticos
gu bernamentales. 10 que aparecen en los certificados de defunción, la "represen-
VIl La revisión de algunos modelos de trayectoria del paciente tatividad [que] posee la fracción de los sujetos fallecidos y
en relación al curanderisrno urbano puede encontrarse en autopsiados, en relación con el número y distribución geo-
Campos-Navarro R, "Curanderismo en el medio urbano'; gráfica de las muertes anuales'; y otros temas relacionados e
ponencia presentada en el Congreso Internacional de Me- igualmente importantes. "La mayoría de los datos existen-
dicina Tradicional celebrado en Lima, Perú, en julio de tes se refiere a los grandes núcleos de población, en particu-
1988_13 lar al Distrito Federal, mientras que el resto del país se en-
VIII Al señalar esto no se sugiere que la práctica médica domés- cuentra sumergido en una gran nube de incertidumbre". A
tica y la autoatención desaparezcan con el paso del campo a pesar de los avances que se han logrado en esta materia en
la ciudad y con la reducción de la familia extensa, aunque es el curso de los años, persisten notables vacíos de informa-
evidente que en el caso del emb~azo se acentúa la tenden- ción en cuestiones fundamentales para_ lograr un diagnósti-
cia a la medicalización. Por lo demás, es sabido que "las in- co confiable de la situación de salud en el país. 19
vestigaciones pertinentes han evidenciado que luego de un XVI El empleo abusivo del término "alternativo" en la literatura
_ lapso, los conjuntos subalternos que pueden acceder a la dedicada al análisis de los sistemas de salud y de las prácti-
medicina científica se convierten en sus demandantes más cas médicas se realiza, por lo general, sin explicar para quié-
dinámicos': 6 nes ciertas prácticas resultan "alternativas':
IX En el presente texto se considera terapeutas tradicionales a XVII Este proyecto fue presentado ante las autoridades de la Co-
aquellas personas por lo general adultas y pertenecientes munidad Económica Europea (CEE) dentro del programa
a la comunidad donde ejercen, a las que el grupo social re- de Cooperación Científica entre la CEE y México. Contrato
conoce como dotadas de los conocimientos, las habilidades Cll-0091-MEX(A) CIESS-CEE.
o las facultades para curar, quienes diagnostican las enfer- XVIII La obra de Ramírez A, Bibliografía comentada de la medi-
medades conforme a una idea de la causalidad que es com- cina tradicional de México (1900-1978), 22 contiene 52 refe-
partida por el grupo, y cuyo sistema de creencias, conceptos rencias al mal de ojo, seis para el empacho, 42 para el espan-
y prácticas las distinguen con claridad de los terapeutas de to, 33 para el susto, cinco para la caída de la mollera y
la medicina institucional.l 4 ninguna para la disentería.
X El ejemplo histórico más ilustrativo de esta descontextuali- XIX Se emplean las expresiones "ético" y "émico" -hoy usuales
zación del recurso terapéutico lo constituye la investigación en los estudios sobre la conducta- conforme a la clásica
sobre muchos vegetales de uso popular efectuada por el definición de Pike K, Concepción externa vs. concepción in-
Instituto Médico Nacional (1889-1917). En efecto, cuando terna.26 "Las descripciones o los análisis, realizados desde el
los investigadores de esta institución revisaban los usos te- punto de vista ético, tienen una concepción 'extraña; con
rapéuticos de las plantas, su fuente etnográfica fundamen- criterios exteriores al sistema. Las descripciones émicas
tal eran los escritos del doctor Francisco Hernández que brindan una concepción interna, con criterios elegidos den-
datan de 1571-1576, sin referencia a los datos contemporá- tro del sistema. Representan para nosotros la concepción de
neos. De allí resultaba una determinada imagen de la enfer- quien conoce el sistema y sabe cómo actuar dentro de él': El
medad "construida" a partir del efecto farmacológico del mismo Pike ha señalado que: "Es conveniente, aunque algo
remedio. arbitrario, describir la conducta desde dos puntos de vista
XI Dos conocidas autoridades de la epidemiología (Harant y diferentes, los cuales llegan a resultados que se confunden
Delage) 15 resumen así las etapas de la labor epidemiológica: mutuamente. El punto de vista ético estudia la conducta
"El conocimiento teórico y práctico de las condiciones etio- desde afuera de un sistema particular y como un esencial
lógicas de las enfermedades. La información sobre la im- enfoque inicial de un sistema extraño. El punto de vista
portancia y distribución de fenómenos mórbidos en la po- émico resulta del estudio de la conducta desde el interior
blación. La organización de la lucha para conservar y riel sistema':
mejorar el estado de salud de la colectividad, esto es, una XX Tal es el caso de la conocida polémica entre George Foster
verdadera profilaxis': Es dentro de este marco de máxima y Alfredo López Austin acerca de la dualidad "frío-calor':
generalidad que se inscribe, a juicio nuestro, esta investiga- Foster, quien niega que esta pareja de conceptos existiera en
ción sobre la enfermedad en el medio rural. el mundo prehispánico, la supone introducida con la colo-
 . ·.· :-: ·..._·-~-·-·...::.·...:.· .. - ---------- .,·. :-.···

CAPÍTULO 36 Medicina tradicional y enfermedad ···at=F

nia y la conquista española. Dado este paso, las analiza co- dígena, criollo o mestizo, es decir 'los denominados grupos
mo si pertenecieran al marco de los conceptos humorales. folk' o 'tradicionales'), como otros grupos, sectores o estra-
Coherente con esta posición,·su-ú1timo trabajo sobre el te- tos reconocibles (proletariado industrial, sectores medios y
ma se denomina On the origin of humoral medicine in Latín altos) practican actividades e ideologías 'tradicionales' -se
America. 27 •28 deja de lado que, en potencia, todos estos sectores practican
XXI En 1981, las autoridades del IMSS-COPLAMAR señalaron mezclas y a veces síntesis de prácticas tradicionales y cien-
a algunos de los investigadores que participamos en esta in- tíficas-; de hecho, se tiende a desconocer el presupuesto
vestigación un fenómeno que se producía con frecuencia en teórico de que las prácticas, por más referencia científica
algunas localidades: la población no demandaba los servi- que tengan, en la medida que son usadas por los conjuntos
cios del médico, razón por la cual muchas unidades eran sociales, se ideologizan y culturalizan': 7
consideradas de "baja productividad"; sin embargo, si his XXIII Hoy se dice que los "chaneques" son seres mitológicos cus-
autoridades tomaban la decisión de trasladar la unidad a todios de las fuentes de agua que pueden dañar provocando
otra región, esas mismas personas reaccionaban (incluso "enfermedades de frío~ Constituyen un -remanente de las
con violencia) para oponerse a que los servicios fueran re- creencias en los tlaloques, servidores del dios Tláloc.
movidos. Una auscultación más profunda permitió com- XXIV Al respecto, Velimirovic B, quien incluso parece alegrarse al
probar que en gran medida desconocían el tipo de servicios verificar las limitaciones terapéuticas de la medicina tradi-
que la unidad podía brindarles, que no compartían ciertas cional, no vacila en afirmar que: "La cultura de los pueblos
actitudes de los médicos recién llegados, y que considera- debe protegerse tanto como sea posible, pero la medicina
ban como una reivindicación largamente anhelada el tener tradicional resulta ser aquella parte de la cultura menos im-
el servicio en sus comunidades (doctor Arnulfo Ramos, co- portante de proteger (en comparación con el lenguaje, el
municación personal). arte, la música, la tradición oral, la poesía, etc., los cuales
XXII A propósito de las posiciones que tienden a considerar co- deben protegerse a toda costa)':4•7 •12·30 -33
mo "tradicional" todo aquello que no es científico, Menén- XXV Las cursivas de este párrafo, salvo en la palabra enfermedad,
dez señala que tales- posturas dejan "de lado que tanto este son de los autores.
'sector' (los grupos étnicos amerindios, el campesinado in-

Bibliografía
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Arthur J. kJb~l • : Carl w~ O'NéH • Rolando Col fado Ardóii

Conceptos clave interesante: algunos se enferman de susto y otros no, aun-

que sufran la misma experiencia.
Enfermedad • Enfermedades populares • Susto
• "Psicologización" de la enfermedad Otro informante dice:
Es así[ ... ], el agua contiene un ser que es su virtud, su fuer-
Introducción za, al igual que la tierra, los bosques, las altas montañas y
todo. Nosotros decimos que la fuerza roba la energía de
De la misma manera como la antropología médica ha hecho los seres humanos. Nos roba nuestra fuerza y nos debilita.
énfasis en distinguir los conceptos de enfermedad, padeci- Para que esto no ocurra hay que hablar a la tierra [o al
miento y malestar (en inglés disease, illness y sickness, res- agua]. hay que emprender esta acción [... ].para que nues-
pectivamente), también se han hecho diversas propuestas tro espíritu no se quede allí.
para la conceptualización de aquellas entidades o procesos
Se espera de dar un entendimiento nuevo, más relativis-
patológicos -reconocidos por los diferentes grupos de pobla-
ta, de lo que significa "estar enfermo" en otras culturas, y a la
ción y para los cuales no existe una equivalencia o una tra-
vez adquirir cierta visión de uno mismo. Sin duda quedan
ducción dentro de la nosografía biomédica u occidental; así,
pocos bastiones del etnocentrismo tan formidables como las
éstos han recibido denominaciones como "enfermedades
populares'; "síndromes de filiación cultural'; "síndromes cul- explicaciones de la causa de males y el tratamiento de enfer-
turalmente delimitados" o "enfermedades culturales': Un medades.11 Todas las sociedades se han visto obligadas a
ejemplo de ellos es el susto, que como muchos otros, se ca--- crear procedimientos para prevenir y tratar las enfermeda-
des. Estos procedimientos constituyen dimensiones impor-
racteriza por tener etiología, cuadro clínico, diagnóstico, tra-
tantes de una cultura y son sensibles a los valores sociales:
tamiento y prevención determinados y es reconocido en
"[ ... ]son los prevalecientes conceptos filosóficos del hombre
forma amplia, tanto por la población rural como urbana, por
los que influyen más profundamente sobre su medicina': 1
lo que los profesionales de la salud se enfrentarán a este tipo
Esta investigación multidisciplinaria del susto inicia
de casos como un "diagnóstico-diferencial~que el enfermo
con la suposición de que no se podría comprender la enfer-
propone en oposición al otorgado por el médico. Es impor-
medad a través de las culturas sobre la base de premisas pro-
tante recordar que un padecimiento existe aunque no se re-
ducidas por la propia cultura. 2 Por consiguiente, se define la
conozca como enfermedad o no cumpla los criterios para
constituir una entidad nosológica determinada. enfermedad como "síndromes que miemb-ros de un grupo
particular afirman sufrir y para los cuales su cultura ofrece
Los esfuerzos por descubrir el significado de la enfer-
una etiología. un diagnóstico, medidas preventivas y regí-
medad constituyen una tradición de la antropología. En estas
menes de curación'? El presente se basa en estudios anterio-
páginas se busca el significado de una enfermedad popular
res en los cuales los investigadores habían registrado y ana-
conocida como susto. El estudio se efectuó en tres distin-
lizado cómo los diferentes pueblos piensan acerca de la
tas poblaciones de México: mestizos, zapotecas y chinantecas
enfermedad.4-9 Para los autores se hizo evidente que no era
del estado de Oaxaca.1El siguiente relato describe cómo una
posible tener la esperanza de entender la salud y la enferme-
joven enfermó de susto mientras viajaba con su padre:
dad, hasta librarse del propio etnocentrismo.
Cuando vadeaban el río, cerca de su rancho, la rápida co- Uno de los objetivos más importantes de la investiga-
rriente hizo perder pie a su padre, quien sólo logró salvar- ción antropológica ha sido demostrar cómo el entendimien-
se sujetándose de una enredadera que colgaba. La hija, to y las prácticas de salud elucidan los valores, las creencias
desde la orilla, lo veía alarmada. Así informa el padre de la y expectativas normativas predominantes de una sociedad, y
reacción de su hija: "Quince días después estaba muy en- sirven como espejo de las cualidades afectivas de las relacio-
ferma de susto, pero a mí no me pasó nada~ Es [... ] muy nes sociales. Los primeros antropólogos describían las insti-
tuciones de salud tal como analizaban las pautas culturales
reveladas por la observación de la vida, la familia, el gobierno
• Publicado originalmente por el Fondo de Cultura Económica. México, y la religión. Esta tradición persiste, por ejemplo, en un aná-
1989. lisis reciente de una condición llamada nervios en el medio
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wt:t:a SECCIÓN VJ! Epidemiología sociocultural y medicina tradicional mexicana

rural de Costa Rica. Bartlett y Low seleccionaron las manifes- en la cura para combatir los síntomas, que se alivian en mu- e
taciones de este problema para establecer una relación entre chos casos': 18 Aunque esto es verosímil, no se presentan da- S<
la dolencia y otras dimensiones de la vida de este grupo hu- tos en su apoyo. Similares afirmaciones sin pruebas abun- u
mano. Concluyeron que "los ejemplos de quienes padecen dan en la bibliografía. Esta idealización romántica de la cura d
de nervios parecen no sólo iluminar una compleja queja es- tradicional, que invierte la visión etnocéntrica más común, e
pecífica de una cultura, sino también revelar las expectativas sólo aumenta la dificultad de evaluar cualquier tipo de trata- e
de vida más fundamentales en la Costa Rica rural': 10 Morsy miento en medios culturales poco familiares. 19 Kleinman y le
utiliza otro síndrome ligado a una cultura, el uzr, para eluci- Sung informaron, en 1979, de algunos de los factores que tl
dar las pautas de las relaciones de poder social entre los al- complican semejante esfuerzo. Trataron de hacer evalua- K
deanos de Egipto, y pasa a mostrar cómo sus resultados per- ciones de los síntomas de los pacientes dos meses después n
miten comprender los vínculos que existen entre aldeanos del tratamiento inicial en un santuario en Taiwán. Aunque S<
desprovistos casi de todo poder y el gobierno central. 11 los pacientes en general se declararon curados o muy me- q
Los mencionados y otros estudios han demostrado la jorados, los investigadores no "encontraron pruebas con- p
interrelación funcional entre conceptos sociales sobre salud cluyentes que mostraran que un solo caso de enfermedad, b
y otras dimensiones conceptuales del grupo; por ejemplo, la de base biológica, había sido tratado en forma eficaz tan d
relación entre la aparición de una enfermedad en una familia sólo por la terapia del tang-ki". Kleinman y Sung afirman g;
y el hecho de que uno de sus miembros haya transgredido las que, antes de hacer una evaluación de la cura, resulta p
normas sociales.m Otro ejemplo es la interpretación dada prudente abarcar todas las dimensiones de los problemas de CJ
por Marwick a un caso de enfermedad en el sentido de que que se quejan los pacientes. No negándose la eficacia de los
precipitó la fisión de subgrupos a partir de una unidad fami- sistemas no cosmopolitas de tratamiento, pero sí se reco- Sl
liar parental, cuando sus relaciones sociales se han vuelto mienda que se enfoquen las prácticas tradicionales con más y
inaguantables.B Sin embargo, Comaroff ha advertido que el rigor de lo que ha sido común. 20 t<
hecho de que los investigadores integren en forma forzada ¿Hasta qué punto la enfermedad es moldeada por la d
las interpretaciones que una sociedad da a la salud con otros cultura? Ésta sigue siendo una de las preguntas más descon- p
conceptos de su orden social representa los esfuerzos analí- certantes en la antropología. Por ejemplo, la enfermedad
ticos de los primeros, más que el pensamiento de esta últi- crónica comúnmente conocida como artritis y técnicamente d
ma.14 En otras versiones, los investigadores han sugerido que reconocida como un mal degenerativo de las articulaciones, b
los rituales terapéuticos aprovechan la oportunidad presen- aparece sobre todo entre personas de cierta edad o como t{
tada por las dificultades de un paciente para resolver proble- consecuencia de daños de una articulación. Se le encuentra Cl

mas interpersonales e intergrupales, restaurando así la uni- entre grupos culturales en diversos medios. 21 Las evaluacio- d
dad social.l 5En vena un tanto distinta, Lévi Strauss consideró nes radiológicas muestran que las articulaciones están dege- p
que el proceso de un joven zuni acusado de causar la enfer- nerando, y los pacientes indican dolor al moverse o al aplicar p
medad de una amiga ofrecía al grupo una oportunidad de presión a una articulación, y se quejan de debilidad. Hin- Ir

reafirmar su confianza en el sistema cultural en general. 16 chazón y agrandamiento, deformidad, atrofia y acortamiento p
Algunos estudios de enfermedades populares simple- de los músculos y anomalías de la piel afectada son fáciles de la
mente han presupuesto que son de naturaleza psiquiátrica, notar para el ojo experto. 22 Con una prueba tan objetiva, es 1
pasando por alto la contribución de problemas orgánicos a razonable esperar que las víctimas expresen de modo similar
estas quejas, aun cuando fueran observables señales y sínto- su incomodidad, sin embargo, los informes de esta enfer- (1

mas orgánicos. 17 Esta "psicologización" de la enfermedad po- medad varían en forma sistemática entre poblaciones de d
pular ha aumentado las dificultades de separar el proceso distintas culturas; incluso estadounidenses de similares an- p
patológico propiamente dicho, de la respuesta cultural a ese tecedentes étnicos han aprendido a responder de mane- a
proceso. Porque la presentación de dificultades emocionales ra distinta a ella cuando son miembros de distintas clases ti
es aún más estilizada que la presentación de un problema sociales. 23·24 Otros informes han mostrado que los estado- g;
orgánico, la tarea de crear una evidencia intercultural acerca unidenses que se quejan de dificultades de oído, nariz y e:
de las condiciones psicológicas de la enfermedad se ha difi- garganta, en forma sistemática subrayan distintos síntomas, p
cultado más aún. 5·7·8 según sus antecedentes étnicos. 25 Además, las quejas de
Los estudios que subrayan los ritos tradicionales de cu- dolor de los pacientes varían de acuerdo con su pertenencia p
ración, por lo general no informan de si el paciente se recu- a diversos grupos étnicos. 26 Es claro, por esta prueba, que las
peró o no, o si cuando menos se aliviaron sus síntomas. A señales objetivas de un determinado proceso patológico q
veces sugieren que el ritual fue eficaz, pero no presentan pueden ser forjadas por la cultura y la experiencia del pa- e
ninguna prueba. Por ejemplo, Klein, hablando de ciertos ciente. La distinción entre los indicadores objetivos inva- n
tratamientos del susto, asegura al lector que son eficaces: riables de un padecimiento (la enfermedad) y la forma como g
"reconocer las bases culturales y psicológicas de las curas de el paciente describe el problema (la dolencia) es de especial [1

susto no debe hacernos menoscabar la eficiencia fisiológica importancia cuando la queja es desconocida por el inves-
de los métodos empleados: las tres dimensiones interactúan tigador.27 Al describir los esfuerzos por "domesticar" condi- a·
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CAPÍTULO 37 Introducción al susto

ciones exóticas de salud, para hacerlas más comprensibles, dades o desórdenes funcionales descritos en los libros de
se utilizan los conceptos de la biomedicina como si formasen texto de medicina cosmopolita, se inicia con la suposición
un lecho de Procusto, contribuyendo así a la "degradación de que cualquier equivalencia que se pudiese establecer ha-
de un modelo científico productivo en un dogma". 28 El grado bría de basarse en descripciones empíricas del estado de
en que la cultura aporta la forma como el mal se convierte los pacientes. A este respecto, Comaroff fue muy útil:
en enfermedad y luego en padecimiento constituye uno de
los problemas más fascinantes de la investigación intercul- Los antropólogos han criticado la aplicación indiscrimina-
da del paradigma biomédico al estudio de otros sistemas
tural. En un análisis de los síndromes ligados a una cultura,
médicos, pues presupone unas definiciones exclusivas de
Kennedy comenta que "la mayor parte de los sabios moder-
lo que es pertinente. La perspectiva de la medicina-cientí-
nos tiende a opinar que estas enfermedades exóticas no
fica se expresa por medio de categorías conceptuales que
son síndromes distintos desde el punto de vista clínico, sino
bien pueden ser inapropiadas en otros sistemas médicos;
que son, sencillamente, los viejos y· familiares síndromes como base para la comparación, puede oscurecer su perti-
psiquiátricos de Occidente identificados con distintos nom- nencia particular. 14
bres y forjados por distintas culturas".Z9 No obstante, hay
desacuerdo con esos estudiosos, dado que la presente investi- En la mencionada investigación efectuada en Costa Ri-
gación del susto demuestra cómo los procesos culturales y ca, Bartlett y Low, 10 al parecer compartiendo este punto de
patológicos interactúan para formar una entidad descono- vista, prudentemente evitan llegar a una identificación bio- -
cida de la medicina cosmopolita. médica prematura de los nervios. Según dicen, los síntomas
La mejor manera de enfocar el estudio intercultural del de nervios son atendidos en forma regular por los médicos
susto es llamar la atención hacia las formas como el paciente aun cuando no muestren equivalencia con el tipo de estados
y su familia describen la condición: la víctima está: 1) inquie- que los médicos han aprendido a curar. Estos investigadores
ta durante el sueño, y 2) el resto del tiempo, inerte, debilita- han registrado toda una vasta gama de síntomas que afectan
da, deprimida e indiferente al alimento, el vestido y la higiene a personas con-cualquier sexo y edad, con mucho mayor
personal. 3.3°-33 prevalencia entre dos grupos: de 19 años o más y mujeres.
Un descubrimiento sorprendente es que este estado no Con tan valiosa descripción de base, este problema se vuelve
depende de la cultura. Es decir, no está limitado a una po- reductible a una investigación más minuciosa.
blación que hable una lengua distintiva, ni a unos anteceden- La obra de Simons sobre latah, 51 que ataca a grandes
tes culturales singulares. Se encuentra en muchos grupos números de personas en Malasia e Indonesia y que tiene
culturales de América del Norte y del Sur. Se ha informado análogos en Filipinas, Taiwán, Tailandia y Birmania, tam-
de él entre mexicanoestadounidenses en Estados Unidos, bién está libre de suposiciones a priori acerca de equivalen-
Perú, Argentina, Colombia, entre grupos guatemaltecos, y tes en la medicina cosmopolita. Simons encuentra que la
por todo México. 12•30•31.34-47 Para mayor abundamiento, se ha mayoría de las víctimas de latah son mujeres, que suelen ser
informado de condiciones parecidas en asociación con im- de mediana edad cuando la experiencia ocurre por primera
- presionescausantes de susto sufridas por las pacientes, en vez, y de condición social relativamente baja. La persona
la literatura de Filipinas, India, República Popular China y que padece latah suele responder a un sobresalto de manera
Taiwán.48 excesiva, a menudo deja caer objetos y profiere palabras que
Considerar los nombres dados a ese estado, también ordinariamente no son apropiadas en una conversación.
conocido localmente como pasmo, tierra, espanto y pérdida Los dos estudios referidos muestran lo fructífero que resul-
de la sombra, hace que se pierdan de vista con facilidad los ta una búsqueda minuciosa de explicaciones de la interac-
puntos comunes que existen, 44•49•50 y en realidad puede llegar ción entre los factores biológicos, emocionales y culturales,
a oscurecer temporalmente las diferencias auténticas. Inves- en lugar de enfocar las patologías descritas en los textos de
tigando entre los sibundoyes de Colombia, Seijas se vio obli- medicina.
gada a concluir que lo que llaman susto no es el estado des- Siguiendo algunos de los argumentos de O'Nell, 52 Bol-
crito en estas páginas, sino todo un conjunto de estados ton inició su estudio de susto o tierra entre los qolla de Pe-
pediátricos y una categoría "comodín" de enfermedades de rú, sobre la suposición de que equivale a la controvertida
adultos, para las que eran socialmente inapropiadas las ex- enfermedad denominada hipoglucemia. 53•54 Luego, su estu-
plicaciones más habituales. 44 Se emplea el término susto sólo dio trata de demostrar esa equivalencia, buscando una co-
cuando se refiere a un conjunto coherente de características rrelación entre haber padecido alguna vez en la vida una
que resurgen a través de diversos grupos. En el presente grave hipoglucemia y haberse quejado alguna vez de susto
capítulo se ha enfocado la atención en un fenómeno, en una o tierra. Como la hostilidad es un síntoma de hipoglucemia
realidad, de la que informaron grupos que difieren en len- que se menciona con frecuencia, y dado que mostrar tales
guaje y cultura. Esto hace posible las comparaciones y la sentimientos resulta inaceptable entre los qolla, Bolton
repetición de resultados. concluye que esos estados, aunque no se manifestaran al
Rechazando cualquier correlación apriorística entre mismo tiempo, son uno solo. Más adelante se enfocará la
aquellos que los informantes llamaban susto y las enferme- cuestión de si, en Oaxaca, la hipoglucemia es un "síndrome
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SECCIÓN VIl Epidemiología sociocultural y medicina tradicional mexicana

biomédico perfectamente adecuado", 40 por el cual se explica psiquiátricos de derivación funcional. Las circunstancias
el susto. en que aparece este estado y sus manifestaciones clínicas
Padecer·de susto, estar asustado, se basa en el enten- indican la posible presencia de al menos cinco el}tidades:
dimiento común de que un individuo se compone de un una reacción masiva de estrés, reacciones a estrés causadas
cuerpo y de una sustancia inmaterial, una esencia, que puede por la adaptación de los pacientes a problemas asociados
separarse del cuerpo, vagabundear con libertad, o bien que- con su primera infancia o niñez, psiconeurosis, depresión 0
dar cautiva de fuerzas sobrenaturales. Esta esencia puede angustia. La primera puede ser considerada como equiva-
abandonar el cuerpo al dormir, en particular cuando el in- lente de aquellas que conocemos como neurosis traumáti-
dividuo está soñando, pero también puede separarse a con- cas, cuya etiología reflejaría el estrés que afecta al niño en
circunstancias en que se siente desamparado, incapaz de
secuencia de una experiencia perturbadora o aterradora.
luchar o de huir_43.56
Entre los indios se cree que esta es~ncia queda cautiva por-
que el paciente, a sabiendas o no, ha perturbado a los espí- Lo mejor será no hacer conclusiones prematuras. Re-
ritus guardianes de la tierra, el río, los estanques, los bosques sulta útil empezar suponiendo que cuando se dice que
o a colectividades de animales, aves o peces. Su liberación alguien está enfermo, ya lo diga la persona o los demás, y se
depende de que expíe la afrenta. En estas sociedades, este exprese el malestar como se exprese, su bienestar general
proceso ilumina en forma dramática la relación que une a los ha disminuido. De allí se sigue que quienes se consideran
seres humanos con los sobrehumanos. enfermos son diferentes (y de alguna manera, diferenciables
Un vínculo social de esta índole fue descrito por Bahr y en forma objetiva) de aquellos que no se consideran así. Sin
colaboradores,4 en un estudio de los pima del norte de embargo, estas diferencias no son necesariamente de "sa-
México. Una vez más, la enfermedad se atribuye a que el lud", como ésta es considerada por la medicina cosmo-
paciente no mostró la deferencia debida al espíritu de una polita. Antes bien, el surgir de una queja simplemente indica
especie de animal, pez o ave, o al espíritu guardián de un que algo está mal en la persona; el problema puede localizarse
lugar. La sanción de enfermedad sigue a la transgresión de tanto en sus relaciones sociales o en sus relaciones con los
las relaciones contractuales que unen esta especie con la espíritus, como en la esfera de la enfermedad. Como lo ha
sociedad de los pima, un contrato social llamado la "norma": dicho White "podemos[ ... ] proceder con seguridad sobre la
suposición de que algo debe andar mal con un paciente que
Cuando se cita la norma como agente causal, comprende- consulta a un médico cuando en realidad nada le ocurre". 57
mos que no es el objeto individual el que está causando la Es de suponer que la diferencia entre quienes sufren de
enfermedad, sino la clase de objetos peligrosos, en colecti- susto y quienes no pueden localizarse en uno o más de tres
vidad. sistemas del yo -social, psicológico y orgánico- y que el
Además, el concepto de norma se aproxima al con- estrés que afecta uno de tales sistemas puede ser transmitido
cepto de un guardián de la especie. En esta capacidad, la en forma total o parcial a otros, "de modo que varios llegan
norma queda implícitamente dotada con poderes mági- a participar en el proceso de adaptación y defensa". 58 Desde
cos. La norma se ofende en el momento en que se comete esta perspectiva, la interacción entre procesos fisiológicos,
una acción impropia, pero la ofensa no se realiza hasta
psicológicos y sociológicos produce variaciones en la salud
años después. 4
relativa. Este modelo tiene la ventaja de no asignar, en forma
Los grupos del sur de México observados en este capí- apriorística, mayor peso a uno solo de los problemas del
tulo difieren de los pima al atribuir muchos casos de susto a paciente, como se hace por ejemplo cuando se pone énfasis
los efectos aterradores de un encuentro con otro ser huma- en un problema infeccioso y se ignora la discrepancia entre
no. Además, no todas las manifestaciones de tal encuentro la conducta real y la expresada por el sujeto, o los problemas
difieren, sino al contrario. Muchas víctimas de susto infor- generados por una deficiente respuesta de adaptación emo-
man de síntomas al cabo de horas o días después de una cional.
infausta experiencia. Se supone, además, que cada quien tiene un nivel ideal
Algunos investigadores han considerado el susto, sim- de bienestar, u homeostasis. Con ello no se sugiere que al-
plemente, como un modo de explicar enfermedades menta- guien alcance jamás este ideal; antes bien, representa una
les en personas carentes de la educación suficiente para norma para evaluar la situación actual. Como lo comentan
comprender su verdadera significación. Pagés Larraya lo ha Howard y Scott, "el equilibrio, en forma conceptual, es tan
identificado con la esquizofrenia,55 y León ofrece una iden- sólo un estado postulado hacia el cual puede tender el or-
tificación más generalizadora: ganismo, pero que nunca se alcanza por completo". 59 Puede
verse que unas fuerzas "estresantes", generadas dentro del
Dejando aparte infección, envenenamiento, parásitos, marco sociocultural, biológico o psicológico, exigen un
procesos nutricionales o metabólicos que pueden produ- gasto de energía de parte del individuo para mantener su
cir problemas compatibles con el cuadro clínico y que son bienestar. Como los tres medios están abiertos unos a otros,
capaces de producir el estado en su forma más intratable y lo que exige algo a alguno de los medios, exigirá energía de
dramática, la gran mayoría de los casos son desórdenes los tres. De manera ordinaria, la energía del individuo basta
 CAPÍTULO 37 Introducción al susto

para satisfacer la demanda, sin embargo, a veces la demanda allí se sigue que, aunque mujeres y hombres se arries-
supera a la oferta, y el individuo bajo presión puede desa- gan a la enfermedad a consecuencia de no cumplir en
rrollar síntomas como dolores de cabeza, dolores articulares, forma adecuada tareas específicas de su sexo y su edad,
perturbación en sus relaciones sociales, crisis emocionales, no todas esas tareas son igualmente peligrosas.
etc. A las fuerzas que ponen a prueba las energías de una
4. Aunque en estas sociedades todas las personas creen en
persona las llamaremos estresantes,60 y la palabra "estrés" se
el concepto de que esencias vitales abandonan el cuer-
referirá a los efectos que supuestamente tienen sobre el in-
po y que un malestar acompaña a tal suceso, no todos
dividuo. Aquí, el estrés se asemeja al estado III de la des-
en realidad caerán víctimas de este tipo de problema.
cripción dada por Selye al síndrome de adaptación general, 61
La hipótesis es que las personalidades individuales ac-
y es equivalente a lo que Scott y Howard han llamado
túan como variable de contingencia. Es decir, si dos
"tensión". 62 Varias hipótesis derivadas en parte de una inves-
miembros de una sociedad, de idéntica edad y sexo, no
tigación anterior de los tres fenómenos estresantes guiaron
responden de manera adecuada a lo que la sociedad es-
los esfuerzos expresados en este capítulo: 16•63 •64
pera de su papel, una podrá responder a su autopercibi-
1. El susto sólo aparecerá en las situaciones sociales que da inadecuación, quedando asustada, mientras que la
las víctimas consideren estresantes. otra podrá adaptarse mediante una expresión de ira
2. Los estrés sociales reflejados en el susto serán de natu- generalizada o por desplazamiento de hostilidad. Ade-
raleza intracultural e intrasocial. Los estrés ocasiona- más, entre quienes sÍquedan asustados, la gravedad,
dos por un conflicto entre culturas o por la marginali- cronicidad y frecuencia de los episodios variará en for-
dad cultural o por la movilidad social de una persona ma sistemática con respecto a sus variables sociales y de
(en otras palabras, la frustración o enajenación que a personalidad.
menudo resulta de relaciones con miembros de distin- Uzzell examinó con minuciosidad algunas de las prime-
ta capa social de aquella en que la persona ha socializa- ras obras sobre el susto y llegó a una explicación distinta.
do) serán simbolizados por problemas diferentes del Sugiere que la víctima de susto adopta un papel de "enfer-
susto. ma" básicamente para imponer su propia definición a las
3. El susto aparecerá como consecuencia de un episodio situaciones, controlando así las interacciones. "Esto implica
en que una persona es incapaz de cumplir con las ex- una insatisfacción con las definiciones existentes pero no
pectativas de su propia sociedad para el papel social en necesariamente implica un 'estrés de papel' o inadecuación
que se ha socializado. percibida para satisfacer las demandas de un papel': En cam-
Corolario A. Como estas sociedades socializan de ma- bio, concluye Uzzell, "los asustados 'piden tiempo; y durante
nera diferente a hombres y mujeres, 3·65 y como lo que la un tiempo se liberan de algunas de las tareas más onerosas
sociedad espera de los niños y de las niñas difiere de lo que se ven obligados a desempeñar': Se volverá al persuasivo
argumento de Uzzell después de presentar los descubri-
que se espera de hombres y mujeres maduros, también
se espera que niñas y mujeres sean afectadas por el sus- mientos de este estudio. 66
Puesto que no es la intención hacer juicios a priori so-
to a consecuencia de experiencias diferentes de aque-
bre la naturaleza del susto (aunque en inicio no se esperaba
llas que ponen en peligro la salud .de niños y hombres
de la misma sociedad. Por ejemplo, las niñas, al ser so- que estuviese asociado a dificultades orgánicas o psiquiátri-
cializadas, se les enseña a ser sumisas, dependientes y cas), para el presente trabajo fue necesario inventar modos
orientadas hacia el hogar, mientras que los niños son de medir las dimensiones del papel social, la enfermedad
preparados para mostrar agresividad, independencia y orgánica y el deterioro psiquiátrico, cada uno independiente
de los demás.60 Para hacerlo se crearon tres medidas origi-
se les orienta hacia papeles ocupacionales y de respon-
nales, una de ellas para evaluar el nivel del estrés del papel
sabilidad pública. No es de esperar que en estas socie-
dades muchas niñas o mujeres manifestaran el susto a social, y las otras para medir la severidad y la gravedad del
consecuencia de su incapacidad para cumplir con res- mal. Además, se adaptó a las necesidades la ya estandariza-
ponsabilidades del sexo masculino. Y tampoco se espe- da prueba de 22 puntos para daño psiquiátrico (22 item
screening seo re for psychiatric impairment).
raría que un joven sufriese malos efectos de su incapa-
cidad al desempeñar en forma satisfactoria las tareas Aunque las víctimas del susto se remiten, en el tiempo,
que por lo general se asignan a las mujeres. a uno o varios acontecimientos traumáticos para explicar
su estado, es probable que el susto refleje los efectos acu-
Corolario B. Como estas tres sociedades atribuyen mulativos de un debilitamiento a plazo bastante largo, re-
mayor importancia a la realización satisfactoria de al- sultante de problemas sociales que las víctimas no habían
gunas tareas que a la de otras, cuanto más importancia logrado resolver (p. ej., problemas en sus relaciones con su
atribuyen los socializadores a una tarea particular, ma- cónyuge o con provisiones para su familia), que también
yor ~erá la probabilidad de que ocurra el susto, en rela- exigían energía de las dimensiones emocional y biológica.
ción con no desempeñarla de manera satisfactoria. De La suposición que se deriva del sistema de modelo abierto
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SECCIÓN VIl Epidemiología sociocultural y medicina tradicional mexicana

es que una respuesta requerida por una de tales dimen- breponen a las diferencias culturales? Esta pregunta guió la
siones puede poner a prueba los recursos de una de las presente investigación. Los esfuerzos por encontrarle res-
otras. 58.67,68 puesta han sido -relativamente insólitos en antropología, en
Aunque hubiera sido posible llevar adelante esta inves- gran medida por la tradición de que los antropólogos traba-
tigación en una sola comunidad, las conclusiones se habrían jan en una sola comunidad, en lugar de comparar varias. Si,
limitado a ese único medio cultural, de manera que requeri- en realidad, el padecer susto varía con regularidad con las
ría su repetición en otros grupos. Las etnografías que se han características de la víctima en diferentes marcos culturales
citado demuestran la presencia del susto en diferentes mar- y sociales, parecería ser una respuesta compartida a simila-
cos culturales latinos, lo cual ofrece la oportunidad de edifi- res estresantes sociales dentro de una gama particular de
car sobre estudios anteriores y determinar así si los atribu- marcos socioculturales.
tos sociales de una persona covarían con su susceptibilidad En suma, éste es un esfuerzo por descubrir el significa-
al susto, sea cual fuere su marco cultural. ¿Hasta qué punto do de un padecimiento "exótico" y muestra cómo quienes se
las circunstancias que conducen a quedar asustado se so- quejan de susto difieren de aquellos que no se quejan.

&··
~~_.;_, Preguntas de repaso

1. ¿Cuál es la diferencia entre enfermedad y padecimien- 5. Escriba una reflexión acerca de la siguiente frase, refe-
to? rida en el texto anterior: "no podríamos comprender la
2. ¿A qué se le llama enfermedad popular? enfermedad a través de las culturas sobre la base de
3. ¿Qué se entiende por ''psicologización" de la enferme- premisas producidas por la nuestra propia': Intercam-
dad? bie su respuesta con sus compañeros.
4. Realice una breve entrevista a una persona de su co-
munidad acerca del susto. Entregue el reporte escrito.

~ Citas adicionales )
~-----------------------
En muchas otras regiones de la República Mexicana esta enfermedad, a la percepción y descripción del malestar por
enfermedad es llamada "espanto'; y en otras pocas, "suici- el paciente, y por padecimiento al reconocimiento de su di-
dio': ficultad y a la respuesta del grupo sociaL
11 Se hace referencia distintamente a mal, enfermedad y pade-
cimiento. Por mal se refiere a los procesos patológicos; por

; · Bibliografía

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CAPÍTULO 37 Introducción al susto )MijS

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SECCIÓN VIl Epidemiología sociocultural y medicina tradicional mexicana

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El empacho: UPél enf~t[hégªct· popular

latinoamericana · · ·. · ·..·... ,

_Ro~rto. Campos-Navarro

Conceptos clave luego del francés antiguo empechier, que se traduce como
estorbar o embarazar/ahitar, causar indigestión. 4
Sistema médico tradicional o Enfermedades populares Si bien se reporta que la palabra empacho es poco usada
o Síndromes culturalmente delimitados o Empacho en España, 5 la utilización por mestizos y criollos de toda
América Latina es generalizada y cotidiana; no obstante,
lntroduccién existen palabras amerindias que son propias y similares, por
ejemplo, fray Alonso de Molina, en su vocabulario de lengua
De acuerdo a estudios antropológicos sobre la medicina po- castellana y mexicana, reporta moxouitiqui para el que está
pular tradicional de América Latina, resalta la presencia de ahitado, y temamatiliztli o tepinauiliztli a la enfermedad del
enfermedades o síndromes culturalmente delimitados como empacho. 6
el mal de ojo, el empacho, el susto, los aires y otras entidades En Bolivia se reconoce al empacho como una entidad
nosológicas. La más relevante a nivel de aparato digestivo es morbosa, pero es considerada como una forma parcial de
el empacho. En este capítulo se hace una presentación gene- obstrucción intestinal que se traduce en problemas de es-
ral de esta enfermedad considerando su definición, las cau- treñimiento.
sas que la provocan, los procesos que conducen a sus mani- En el noreste de Argentina, los pueblos guaraníes con-
festaciones clínicas, las formas de construir el diagnóstico, la sideran que es una enfermedad "natural" o "de Dios", pues
diversidad de tratamientos y las medidas encaminadas a pre- "se origina de una mala digestión o bien por el estado físico
venirla. La finalidad de esta presentación es proporcionar a de la persona"?
los estudiantes de las ciencias de la salud los elementos sufi- En la historia médica latinoamericana existen reportes
cientes para entender, comprender y manejar -con un en- sobre el empacho desde el siglo xvr y su continuidad en tér-
foque intercultural- ésta y otras patologías surgidas del sa- minos teóricos y prácticos hasta la actualidad, por ello su
ber médico popular. inclusión en este texto simplemente refleja la importancia,
trascendencia y vigencia de una enfermedad de predominio
Definición infantil que se ha mantenido en los compartimientos de la
medicina popular, y que requiere de una nueva revisión y
De acuerdo al diccionario elaborado por la Real Academia valoración por las ciencias médicas. 8
Española, el empacho es definido como una "indigestión de
la comida'; y a su vez, el término indigestión es considerado
como un "trastorno que por esta causa padece el organis-
Causalidad
mo'; cuando existe un alimento o alguna sustancia "que no Son múltiples las causas que pueden provocar un cuadro de
se digiere o se digiere con dificultad~ 1 indigestión o empacho. Según Zolla y colaboradores,9 se
Desde el punto de vista médico interesa destacar, por pueden reconocer cuatro agrupaciones de causas:
su uso clínico, la palabra dispepsia, que el mismo Dicciona-
rio de la lengua española define como una "enfermedad 1. Calidad de la ingesta:
crónica caracterizada por la digestión laboriosa e imperfec- a) Ingestión de sustancias no alimenticias: tierra, chi-
ta" y coincide con la definición técnica ofrecida por el Dic- cle, papel, basura.
cionario terminológico de ciencias médicas que relata el ori- b) Ingestión de frutos no maduros.
gen griego a partir de las partículas dys, mal, y pepten, cocer, e) Ingestión de alimentos de difícil digestión: cáscaras
es decir, nuevamente una "digestión difícil y laboriosa de de frutas, cuero de cerdo, tortillas crudas, y en el
carácter crónico': 2 Es posible concluir que existe una sino- caso de los lactantes, frijol.
nimia terminológica entre empacho y dispepsia, y que otras e/) Alimentos en descomposición: arroz agrio.
palabras equivalentes o asociadas son ahíto, repleción gás- e) Alimentos fríos (el caso reportado con mayor fre-
trica, crudeza estomacal, hartazgo y embarazo gástrico.3 cuencia es el enfriamiento de la madre al lavar o ba-
Desde un punto de vista histórico vale la pena mencionar ñarse, fenómeno que repercute en la calidad de la
que la palabra empacho proviene del latín impedicáre, y leche materna al lactar).
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SECCIÓN VIl Epidemiología sociocultural y medicina tradicional mexicana

/j Ingestión de alimentos calientes: fruta caliente. En relación con el segundo grupo, se reconocen en for-
¡jJ Ingerir la saliva ("baba") durante el periodo de la ma universal los daños que corresponden al consumo exce-
deñticióri. sivo de uno o varios alimentos, y ésta es la forma más cono-
2. In gesta excesiva: comer en exceso cualquier tipo de ali- cida de empacho por hartazgo.
mentos. En.el tercer grupo aparecen causas relacionadas con la
3. Oportunidad de la ingesta: irregularidad en el consumo de los alimentos, lo que condu-
ce a situaciones contrastantes como la escasa ingesta o, al
a) Comer a deshoras, generalmente después de los ho- contrario, comer en exceso. También es causa de empacho
rarios habituales; esta ingesta ansiosa también pro- dormir inmediatamente después de comer, e incluso, siglos
voca que se coma en exceso. atrás otros médicos establecieron como causal la realización
b) Comer inmediatamente antes de dormir. del acto sexual sin que medie un prudente y aconsejable pe-
4. Condiciones o comportamientos ante la ingesta: riodo de reposo pospandrial.
Por último, en la cuarta agrupación aparecen causas
a) Comer inmediatamente después de haber "hecho
provocadas por otras enfermedades dependientes de la cul-
un coraje'; padecido un "susto" o haber "hecho bilis':
tura frecuentes en América Latina, es decir los empachos
b) Comer rápido, con precipitación, en forma desor-
que se producen a consecuencia de sustos y corajes (antes
denada.
mencionados para las mujeres que lactan) y los "derrames
Con respecto al primer grupo, los médicos mexicanos de bilis" desencadenados por fuertes e intensas experiencias
del siglo XIX diferenciaban grosso modo entre alimentos alí- emotivas relacionadas con coraje, "muina" e incluso, penas y
biles (es decir, digeribles por el organismo) y no alíbiles, que tristezas.
son parcial o totalmente imposibles de ser degradados por En Venezuela, la gente cree que esta enfermedad puede
las-enzimas contenidas en el tracto gastrointestinal. Entre ser "puesta" por alguna hechicería Y En México sólo se tiene
estos últimos estarían los cabellos, el chicle y los hollejos de un reporte aislado procedente de la sierra de Sinaloa, donde
diversas frutas y legumbres como jitomate, manzana, pera, se le atribuye la causalidad a "una bruja o al Diablo':
frijol, uva, maíz palomero, e~cétera.
De igual forma se considerarían aquellos elementos ali-
menticios insuficientemente cocidos como la masa de panes
Patogenia
y pasteles, las pastas de sopas sin cocer, las tortillas de maíz En la Península Ibérica, desde el siglo XVIII el Diccionario de
que se encuentran todavía crudas e incluso las frutas que no Autoridades relata que ahitarse es sufrir "embarazo en el es-
están "a sazón'; es decir, que aún están sin madurar. tómago con el exceso grande de la comida, o de viandas no
Existe el supuesto que la ingesta de los alimentos debe fáciles de digerir'; y más adelante señala que "la vianda se
ser armónica y equilibrada en relación con las características pega al estómago, y está allí fija': 12 E incluso en Castilla La
intrínsecas frías y calientes de los elementos que se consu_::_ Mancha se habla de que algún alimento se ha "asentado" y
men. Es por ello que frutas consideradas "frías';-como la na- por tanto la persona padece de un "asiento" gastrointestinal.
ranja y la sandía, no deben ser consumidas por las mujeres Del mismo modo, en América Latina, de acuerdo con el
embarazadas, cuya naturaleza en ese momento es "caliente': saber popular, aquello que causa el empacho queda detenido
En este mismo sentido, la ingestión de alimentos "fríos" o en el tracto gastrointestinal (se dice que se ha "pegado" a las
"calientes" por la madre que amamanta puede provocar que paredes, y así en Costa Rica al empacho también se le cono-
la leche "se corte" y dañe al lactante, del mismo modo que si ce con el nombre de "pega"), y esto podría interpretarse co-
se expone al sol en exceso o sufre un "enfriamiento" cuando mo un cuadro oclusivo parcial (suboclusión), y en casos ex-
lava o se toma un baño. Consecuencia de lo anterior es el tremos, oclusivo completo.
llamado "enlechamiento'; variedad de empacho que se gene- Estos cuadros de oclusión parcial o total, así como las
ra cuando el niño ingiere la leche materna en las condiciones complicaciones secundarias, explicarían los signos y sínto-
antes anotadas, o bien, la mamá ofrece su leche de manera mas que sufre el paciente. En Cuba, el descubrimiento de
muy frecuente, en exceso, a "deshoras" o después de sufrir una tumoración abdominal (una "pelota" o "pelotica") se
un evento sorpresivo (susto) o un fuerte coraje ("muina"). En constituye en el signo clínico por excelencia.
todos los casos, la leche se encuentra en grumos, "cortada" o
"cruda'~ 10
En cuanto a los infantes lactantes es importante men-
Epidemiología
cionar que la excesiva producción de saliva durante la Se trata de una enfermedad que afecta a todas las personas,
aparición de la dentición se ve acompañada de trastornos sin importar su edad, género o grupo social. Se ha constitui-
gastrointestinales, y esas modificaciones son atribuidas al do como una entidad patológica dependiente de la cultura
empacho. También es causa de empacho el consumo de la propia de la población latina de América.
leche que se dejó en biberón durante varias horas y luego Es mucho más frecuente en la edad infantil, sobre todo
se ingiere. de uno a cinco años. La morbilidad es mayor durante los
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CAPÍTULO 38 El empacho: una enfermedad popular latinoamericana

meses de abundancia de frutas, y en el hemisferio norte el empacho. En el primero sólo existen alteraciones debidas
coincide con la época de lluvias correspondiente al ve~;:a_!1Q. a la excitabilidad gastrointestinal, en el segundo se presen-
En la costa del Pacífico, en Guatemala se presenta por tan datos de obstrucción intestinal, en el tercero hay datos
igual en adultos que en niños, 13 mientras que en el Chaco neurológicos y en el cuarto, otras manifestaciones o "acci-
argentino es más frecuente entre los nños porque se consi- dentes extraños que pueden desfigurar la expresión de la
dera que ellos tienen su "estómago más débil'? enfermedad~ 15
Su mortalidad es desconocida, pero en estudios estadís-
ticos de fallecimientos en una parroquia del valle de México
Diagnóstico
durante el periodo de 1834 a 1867 se encontró que ocupa-
ba el noveno lugar de la mortalidad general, diferenciándose Si se toman como. punto de partida los elementos clínicos de
de enfermedades digestivas como diarreas, disenterías y có- la medicina académica (o biomedicina) para construir un
lera.14 diagnóstico basado en el interrogatorio y la exploración (que
abarcan la inspección, la palpación, la percusión y la auscul-
tación), con el empacho es posible utilizar esas mismas he-
Signos y síntomas rramientas de auxilio. De hecho, el interrogatorio es uno de
Desde el punto de vista clínico es importante la distinción los principales instrumentos para la elaboración diagnósti-
popular que se hace entre empacho "seco" y empacho "hú- ca, pues se pregunta a la madre sobre los antecedentes en la
medo': En el primero, los datos se agregan alrededor de un ingesta de alimentos, lo que permite conocer la frecuencia,
cuadro de estreñimiento o constipación, mientras que en la regularidad, los excesos, sus propiedades frías o calientes
el segundo la diarrea es el signo fundamental. Por ello se (de acuerdo a la clasificación popular), la frescura y madurez
invalida la catalogación simplista del empacho como una de frutas y verduras, el grado de crudeza y cocimiento, la
gastroenteritis caracterizada por la disminución ae la con- presencia o ausencia de hollejos (cásca.!:_as), su condición de
sistencia y aumento en la frecuencia de las evacuaciones digeribilidad, enfermedades asociadas como susto o haber
digestivas. "hecho bilis~ De igual modo se podrá saber si hubo la inges-
Existe otra diferenciación clínica entre empachos re- ta de elementos no ingeribles como papel, textiles, cabellos,
cientes y antiguos, donde los primeros se manifiestan en goma de mascar, tierra u otros.
forma aguda y abierta, mientras que los segundos se encon- En la inspección se encuentra a un paciente inquieto,
trarían ocultos, enmascarados y aparecerían como un ha- llorón, con facies dolorosa, palidez de piel y tegumeotos,
llazgo cuando se efectúa alguna eventual manipulación tera- con datos compatibles con deshidratación (piel húmeda y
péutica. fría, hundimiento ocular, fontanela deprimida, etc.). En al-
Si se entiende al empacho como un síndrome con una gunos c'asos se puede observar el abdomen distendido y en
variada causalidad, también es posible comprender su di- ocasiones una deformidad abdominal por presencia de tu-
versa configuración clínica. Puede variar desde un sencillo y moración.
pasajero dolor abdominal hasta múltiples alteraciones orgá- A la palpación puede corroborarse la presencia de ta-
nicas que ponen en riesgo la vida del paciente. quicardia y diaforesis debidas a una hipertermia, y en algu-
Un hartazgo digestivo por lo regular se suele acompañar nas ocasiones, la palpación de una tumoración abdominal
de signos y síntomas gastrointestinales: dolor de estómago, en alguna sección del tubo digestivo. Los médicos mexica-
mareos, náuseas, vómitos y agruras. Si no se resuelve pueden nos del siglo XIX señalaban, en orden decreciente: íleon, cie-
añadirse alteraciones diversas como dolor de cabeza, males- go, colon transverso, intestino delgado y por último, el estó-
tar general, pérdida del apetito, fiebre, en algunas ocasiones mago.16 En Cuba la mayoría de la gente basa el diagnóstico
estreñimiento y en otras, diarrea. en la presencia de una "bola" o "pelota" en el abdomen. 16 En
Una investigación realizada en Guatemala señaló que Honduras se refiere que: ·~parecen ciertas masas redondea-
en 26 casos de empacho, los síntomas más frecuentes fue- das como del tamaño de un nance, en grupos de tres o más
ron diarrea (12), ausencia de apetito (9), cefalea (7), vómitos [... ], eran detectadas en todo el cuerpo pero fundamental-
(5), dolor de estómago (5), distensión abdominal (3), fiebre mente en los brazos':Jí
(2), náusea (2) y otros.B Durante la percusión se escuchará un sonido de mati-
En el noreste de Argentina se considera que un empa- dez o submatidez, en el lugar donde se ha detectado o pal-
cho puede complicarse si no es atendido en forma oportuna pado la tumoración digestiva. En la auscultación se escu-
por los curadores populares (no por el doctor, quien desco- chará un aumento en la frecuencia de los ruidos intestinales
noce el tratamiento específico que requiere la enfermedad). cuando se trate de un empacho "húmedo" que se relaciona
De tal modo que el empacho "se queda adentro, no sale y se con evacuaciones diarreicas, o bien, su disminución en ca-
va subiendo hasta la cabeza, y ahí ya es peligroso, puede dar so de empacho "seco': Si existiera un problema de oclusión
hasta meningitis'; amenazando la vida del paciente. o suboclusión intestinal, la auscultación corresponderá a
En este sentido, cabe mencionar que los médicos mexi- presencia de los ruidos antes del sitio afectado, y su ausen-
canos del siglo XIX reconocieron cuatro grupos clínicos en cia (íleo paralítico) en secciones posteriores.

"
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SECCIÓN VIl Epidemiología sociocultural y medicina tradicional mexica.'!_a

Fuera del paradigma biomédico, en Argentina se cons- Cuadro 38-1. Plantas medicinales más utilizadas para el
truye el diagnóstico de empacho mediante la "medida de la tratamiento del empacho en México durante el siglo xx. 18
cinta'; que se transcribe a continuación:' 1 Hierbabuena
2 Rosa de Castilla
Se utiliza una cinta de tela (no elástica) de unos 2 cm de
ancho y una longitud tres veces la medida del antebrazo 3 Manzanilla
del que cura, desde el codo hasta los dedos [... ].El pacien- 4 Canela
te toma un extremo de la cinta y lo coloca sobre el epigas- 5 Aguacate (hueso)
trio o "boca del estómago'; el curandero toma el otro extre- 6 Plátano
mo, se santigua, y lo pone bajo su codo derecho, estirando 7 Arroz
este brazo hasta coger la cinta con la mano del mismo 8 Cempasúchil
brazo. El punto de la cinta donde ha llegado la mano es 9 Epazote
colocado nuevamente bajo el codo y se repite la acción 10 Maíz
tres veces en total. A la tercera vez, si no está empachado
la mano quedará en el epigastrio del consultante, pero si Cuadro 38-2. Algunas plantas medicinales utilizadas
es un empacho la cinta "se acortará mágicamente" y lama- para el tratamiento del empacho en Cuba.16
no queda en el pecho, cuello o cabeza del enfermo. Cuan-
to más alta quede la mano más grave o avanzado será el 1 Cayaya
empacho. Tres veces se repite la medida completa de la 2 Anón
cinta haciendo tres cruces en el punto de llegada al pa- 3 Mejorana
ciente. El curandero, durante toda la operación, susurra 4 Hierbabuena
ininteligiblemente una oración, que es la que tiene el ver- 5 Piñón de purga
dadero poder de curación, mientras que la cinta posee el 6 Algodón
del diagnóstico. 7 Pendejera
8 Ajo
En México, la "tronada o quebrada del empacho" (que
9 Chamico
se describe en detalle más adelante) constituye diagnóstico
10 Manzanilla de la tierra
diferencial: si se escucha el chasquido o "tronada" se confir-
11 Manzanilla
ma que se trata de un empacho (y con esta maniobra hecha
por el curandero o la madre de familia, se curará). Si no se 12 Manzanilla de costa

escucha no es empacho y entonces la-recomendación es 13 Semilla de mamey

"mejor llévatelo con el doctor': Por ello se requiere estable-

Cuadro 38-3. Algunas plantas medicinales utilizadas
cer una discriminación diferencial con respecto a otras pa-
para el tratamiento del empacho en Bolivia.19
tologías gastrointestinales como las parasitosis, disenterías,
colitis amebjanª, gastritis y gastroenteritis de origen infec- Caaré (epazote)
cioso. 2 Coca (hojas de)
3 Ñianka (cuatro caminos)
4 Naranja
Tratamiento 5 Hierbabuena
Los tratamientos relativos al empacho suelen ser realizados 6 Andai ijocc)
por las madres de familia, y en casos más complicados o
graves por los curanderos. En Argentina existen especialis- Cuadro 38-4. Algunas plantas medicinales utilizadas
para el tratamiento del empacho en Chile. 20
tas denominados "medidores o quebradores de empacho':
En toda América existe una enorme gama de recursos 1 Manzanilla
terapéuticos y sus combinaciones para curar el empacho, 2 Poleo
no obstante, su objetivo es el mismo: desalojar y limpiar el 3 Culén (palo de)
tubo digestivo en cualquiera de sus secciones. Por ello apa- 4 Paico (hojas)
recen remedios vegetales y sintéticos de carácter calmante 5 Wilwe
y evacuante como los vomitivos, purgantes y laxantes, di- 6 Papa rallada
gestivos y carminativos e incluso enemas. Los cuadros 38-1
7 Lirio blanco (papa de)
a 38-11 refieren a las plantas medicinales utilizadas en Mé-
8 Durazno (corteza)
xico, Cuba Bolivia y Chile, así como los purgantes y medi-
9 Ciruelo (corteza)
camentos empleados en varios países de América Latina
10 Toronjil
para el tratamiento del empacho.
11 Menta
A propósito de tratamientos con elementos farmacoló-
12 Hinojo
gicos de patente, es creencia popular generalizada que se
 CAPÍTULO 38 El empacho: una enfermedad popular latinoamericana

Cuadro 38-5. Purgantes usados en el tratamiento del empacho Cuadro 38-10. Purgantes usados en el tratamiento
en México. 18 del empacho en Chile. 20

1 Aceite de comer, de cocina o comestible 1 Paico + aceite

2 Aceite de oliva 2 Papa rallada + aceite
3 Manteca de puerco 3 Aceite comestible +jugo de limón +jugo de papa
4 Tequezquite 4 Poleo + menta+ hinojo + manzanilla
5 Aceite de ricino 5 Aceite de ricino+ agua de hierbas+ dieta
6 Sal
7 Carbonato Cuadro 38-11. Medicamentos más usados en el tratamiento del
8 Cenizas empacho en México. 18
9 Aceite rosado 1 Magnesia (sola), anisada o calcinada
10 Polvos de bismuto 2 Estomaquil®•
3 Alka Seltzer®n
Cuadro 38-6. Purgantes usados en el tratamie.1to del empacho 4 Acromicina®n•
en Cuba.16 5 Eritromicina
1 Agua con sal • Subsalicilato de bismuto + hidróxido de magnesio + carbonato de calcio.
•• Acetil salicílico + ácido cítrico + bicarbonato de sodio.
2 Aceite comestible ••• Clorhidrato de tetraciclina.
3 Vino seco + agua con ceniza de leña
4 Aceite de mesa
5 Mercurio con agua tibia
deben evitar medicamentos que reduzcan la movilidad in-
6 Piñón de purga
testinal como los antidiarreicos de tipo astringente (p. ej.,
7 Excremento blanco de perro
caolín y pectina) y los derivados de la butilhioscina.
8 Aor de la ceniza
Además de la limpieza digestiva, se realiza un masaje o
9 Ceniza de la fruta que provocó el empacho
"sobada" en la superficie abdominal. Las manos del curador
10 Aceite comestible + sal + ajo
se recubren de manteca de cerdo, aceite comestible, sebo
11 Cuero de suela de zapato
de variados animales (gallina, pollo, carnero, cabrito, toro,
12 Agua de mar
entre otros), "pan puerco" (pomada grasosa que se hace en
13 Caldo de molleja de gallo/gallina+ aceite México, y que puede contener entre otros elementos la raíz
comestible + sal
de jalapa). En Honduras se usa también la brillantina. En
14 Cuero de chivo de un taburete viejo
Cuba, la orina humana y el cocimiento de hojas de chami-
15 Resina de guaguasí
. _co, y en Venezuela, mantequilla, aceite de almendras, man-
teca de cacao mezclados con infusiones de flor de rosa y
Cuadro 38-7. Purgantes usados en el tratamiento del empacho hojas de col. En algunos casos se suele dejar un emplasto; al
en Perú. 21
respecto, el más famoso en la época colonial era la hoja del
1 Aceite de ricino tabaco, que ha sido sustituida por la hoja de col o el papel de
2 Sulfato de soda "sal de Inglaterra" estraza.
Quizá la manipulación terapéutica más espectacular y
Cuadro 38-8. Purgantes usados en el tratamiento del empacho específica del empacho corresponde a la "tronada" o que-
en Nicaragua. 22 bradura de empacho, que también se conoce como "tirar
del cuerito'; de cuya utilización hay reportes en México,
1 Aceite de oliva Cuba, Argentina y Chile. Para realizarla, la persona afecta-
2 Aceite de almendras da se acuesta, se le masajea (con la técnica particular de
3 Aceite de castor cada curador), y luego se le pone en decúbito ventral, se le
4 Leche de magnesia soba la espalda, y se le jala la piel ubicada en la región pa-
ralumbar, a fin de escuchar un tronido o chasquido, es de-
Cuadro 38-9. Purgantes usados en el tratamiento del empacho cir, un sonido seco e intenso, que es específico de la cura-
en Panamá. 23 ción del empacho.
Esta técnica provoca aumento del peristaltismo gas-
1 Frailecillo + sen + malva
trointestinal por estimulación de las raíces nerviosas co-
2 Jalapa + malva + sen
rrespondientes al plexo solar, y obliga al paciente a evacuar
3 Orina de niño con té de sauco
en forma inmediata. Otra explicación, desde el modelo de
4 Tamarindo, granada y orina de niño la acupuntura tradicional china, es que la zona donde se
5 Sen, pulpa de tamarindo y cremor "tira del cuerito" corresponde a canales y meridianos que
1
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SECCIÓN VIl Epidemiología soci~ultural y medicina tradicional mexicana

controlan órganos internos con función digestiva, por lo Prevención

que aumenta su actividad.
Sean las plc..ntas medicinales, las sales minerales, los De acuerdo a la mencionada multicausalidad del empacho,
medicamentos de patente, las purgas o las técnicas manua- la prevención es particular y específica. La mayoría de las
les, se busca el incremento de la actividad gastrointestinal, medidas preventivas son transmitidas en el ámbito domés-
la salida de aquello que provoca el empacho, y la máxima tico por la vía del género, es decir, a partir de la cadena fe-
prueba demostrativa es visualizarlo en las heces fecales o menina compuesta por la abuela-madre-hija embarazada.
-en otros casos- encontrarse con evacuaciones extraor- Las observaciones realizadas sobre la transmisión de
dinariamente fétidas. saberes y prácticas médicas populares señalan el periodo
A pesar de la infinita cantidad de remedios con cierta de embarazo como la etapa inicial donde las mujeres son
eficacia, es aconsejable prohibir el uso de algunas sustan- aleccionadas, por otras de mayor experiencia, sobre lo que
cias relacionadas con el plomo y el mercurio, como la gre- deben y no deben hacer durante el embarazo, el parto, el
da, el albayalde y el azarcón, que aún se suele utilizar en al- puerperio y los cuidados del recién nacido. Son precisa-
gunas partes del continente americano. 24 . 28 mente sus madres, suegras, abuelas, tías y vecinas las en-
Por otro lado, es interesante constatar que en algunos cargadas de brindar de manera espontánea los conocimien-
países aún se ofrecen rituales religiosos para la cura del em- tos basados en sus propias experiencias.
pacho. Por ejemplo, en Cuba, en los primeros años poste- Por ejemplo, en la alimentación de los lactantes con
riores a la Revolución, en las zonas rurales de Camagüey se ablactación se suele recomendar -é1fre otros elementos-
continuaban los rezos, oraciones, masajes con la señal de la el uso del frijol, pero siempre indicándose quitar el hollejo
cruz en la superficie abdominal y el uso asociado de pur- que envuelve a las semillas. No siempre se explican las ra-
gantes. Una campesina relata: 16 zones de tal práctica, pero sabemos que corresponde a una
medida para evitar el ·sufrimiento de empacho. Siguiendo
Lo malo que tiene el empacho es la pelota que se for~a, este mismo razonamiento, se debe evitar la ingestión de
que hasta que uno no la hace bajar se está empachado. El sustancias no alimenticias como papel, tierra, hebras texti-
remedio que conozco es que otra persona se embarra una les, cabellos, chicles, entre otros. De igual forma, no permi-
mano en aceite y se la va pasando al empachado por la
tir la ingestión de frutas sin madurar o que tengan cáscara;
barriga para localizar la pelota. Cuando la tiene localiza-
los alimentos insuficientemente cocidos (sopas de pasta, la
da, la otra persona dice la oración: "Padre, Hijo y Espíritu
masa con que se preparan galletas, panes y pasteles); ali-
Santo. Amén'; y hace una cruz en la pelota. Esto lo hace y
-·Jo dice tres veces. Después, con las dos manos empuja la mentos en proceso de descomposición; aquellos que en el
pelota hacia abajo, para hacerla bajar para el intestino y ámbito local son reconocidos como demasiado fríos o ca-
dice la oración: "Igual que Pilatos a jesús empujó, este em- lientes para el estado corporal de los niños que los consu-
pacho maldito lo empujo yo': men, y que los bebés con reciente dentición no ingieran la
Entonces se le da al enfermo una taza de agua con sal saliva que ya salió de su boca (la cual se conoce en México
y una cucharada de aceite de comer. como "baba").
Por supuesto, no comer en forma excesiva, precipitada
Procedente de Uruguay es la siguiente receta: 30 y en desorden, sino hacerlo en forma regular con horarios
cotidianos, y no dormir inmediatamente después de cenar,
Se fricciona el estómago en cruz y se repite tres veces: ni tampoco comer de manera inmediata después de haber
"¿Qué corto? Ríos de agua o agua o comida encharcada. sufrido un coraje o un susto.
Eso mismo corto yo. En el nombre de Dios y de la Virgen
María': (Se repite tres veces).

En México, muchas madres de familia inician los trata-

Epílogo
mientos populares, e incluso con medicamentos de patente, Para finalizar, unos versos de las coplas gauchas de Marceli-
con la fórmula: "En el nombre sea de Dios': Como se men- no M. Román: 31
cionó, en Argentina (pero también en Cuba), el empleo de la
cinta de medir -ritual originario de las comunidades valen- Para atacar los empachos
cianas de España- se considera como una forma diagnósti- y ayudar bien a la cura
ca que al mismo tiempo tiene efectos curativos. La percep- la yerba del pollo es buena,
ción colectiva generalizada es que la ceremonia posee una y el paico y la escobadura.
elevada eficacia. 30
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CAPÍTULO 38 El empacho: una enfermedad pgpular latinoamericana

"' Preguntas de repaso

1. ¿Por qué el estudiante de ciencias de la salud en Amé- 3. ¿Cuáles son las principales plantas medicinales em-
rica Latina debe tener conocimiento de los síndromes pleadas para curar el empacho en México y en la región
culturalmente delimitados, es decir, de las enfermeda- andina?
des construidas popularmente? 4. ¿En qué consiste el procedimiento llamado "tirar el
2. ¿Desde cuándo se puede detectar la presencia del em- cuerito" o "quebrar" el empacho?
pacho como un problema gastrointestinal en la docu- 5. ¿En cuáles países de América Latina se utiliza una cinta
mentación histórica mexicana? para diagnosticar y curar el empacho?

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SECCIÓN VIl Epidemiología sociocultural y medicina tradicional mexicana

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Textos médicos sobre el empacho en la Argentina. Buenos Ai-
res: Ediciones Continente/Facultad de Medicina, Universidad
Nacional Autónoma de México.
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Herbolaria. Tratamientos populares

y el personal de salud
Abigaíl Aguilar • María Edith López • Santiago Xolalpa

Conceptos clave · Los sanadores, curanderos o médicos tradicionales

siempre han sido menospreciados y relegados a una condi-
Herbolaria • Plantas medicinales • Biodiversidad ción casi clandestina en el ejercicio de su quehacer médico, y
no fue sino hasta el decenio de 1990-1999 cuando se inició
Introducción un movimiento de reconocimiento y valoración de los re-
cursos humanos de la medicina tradicional mexicana.
México es poseedor de una gran riqueza florística que le El conocimiento que los herbolarios y la población
permite ocupar el cuarto lugar a nivel mundial, y además es mexicana han desarrollado de su flora con aplicación mé-
pluricultural, dado que lo conforman más de 62 culturas in- dica es vasto y se ha ido desarrollando a lo largo de por lo
dígenas. Esta circunstancia permite observar la estrecha re- menos cinco siglos, y se observa que la herbolaria mexica-
lación entre la población indígena y las plantas, el gran cono- na amalgama el conocimiento nativo y aquel introducido
cimiento que de ellas tiene y la apropiación que hace de su con posterioridad a la Conquista, lo que ha generado un
entorno vegetal para diversos fines, uno de ellos es la salud. mestizaje del conocimiento médico basado en la botánica
En el campo de la salud, la herbolaria o el conjunto de que en la actualidad continúa en un proceso dinámico de
plantas utilizadas como medicamento, representa el princi- cambio.
pal recurso terapéutico de la medicina indígena, que por lo La presencia de la herbolaria a lo largo del territorio na-
general es menospreciada por los profesionales de la medici- cional mexicano es un hecho evidente, y su utilización en
na alópata. ~_desconocer los padecimientos, los tratamien- muchas ocasiones representa las acciones primarias de aten-
tos terapéuticos y el recurso herbolario de la medicina tra- ción a la salud, así como el recurso terapéutico más frecuen-
dicional popular, difícilmente podrá el personal de salud te que atiende los padecimientos propios de cada grupo hu-
comprender a los pacientes de las comunidades indígenas mano.
del país. Por esta razón es necesario familiarizar a los traba- La historia da cuenta del conocimiento herbolario que
jadores del sector salud con el tema de la herbolaria, desde tenían los antiguos mexicanos, prueba de ello es lo escrito
cuál ha sido su historia y hacía dónde se dirige, hasta propor- por Hernán Cortés en su segunda Carta de relación a Car-
cionarles las herramientas necesarias para conocerla y que los V (siglo XVI), donde apunta:
puedan dialogar con sus pacientes y pares de la medicina in-__
dígena, para ir abriendo un camino en la salud intercultural. [... ] hay calles de herbolarios, donde hay raíces y hierbas
medicinales que en la tierra se hallan. Hay casas como de
boticarios donde se venden medicinas, como ungüentos y
Crónica histórica de la herbolaria emplastos.

mexicana Debido a lo anterior, se observa que el saber sobre la

flora medicinal estaba extendido entre los médicos titicitl y
El estudio moderno de las plantas medicinales se ha diver- la población en general. Los titicitl (hoy llamados médicos
sificado de manera abrumadora en los últimos 20 años. tradicionales indígenas) y la herbolaria han sido desde siem-
Análisis moleculares, identificación química de principios pre parte de nuestra cultura médica, como se ve representa-
activos y desarrollo biotecnológico de fitofármacos son sólo do en los códices prehispánicos y en el mural de Tepantitla,
algunos de los campos actuales del conocimiento científico en Teotihuacan.
sobre plantas medicinales. Pero la alta tecnología invo- Los conocimientos ancestrales sobre la herbolaria fue-
lucrada en todos estos trabajos podría también deslumbrar ron registrados después de la Conquista española en varias
y hacer perder de vista el fundamento de todo este desa- obras como el Libellus de medicinalibus indorum herbis del
rrollo. Por supuesto, muchos de ellos empiezan por dejar de médico curandero Martín de la Cruz, manuscrito traducido
lado y hacer desaparecer al actor social, es decir, a los al latín por otro curandero llamado Juan Badiano en 1552; la
curanderos, las parteras y los hueseras, entre otros, que han Historia general de las cosas de la Nueva España, escrita en
conformado este conocimiento y lo han preservado a lo 1548 por fray Bernardino de Sahagún, y la monumental
largo del tiempo. obra que Francisco Hernández escribiera entre 1570 y 1577,
 • ' ••••• 1 ~-~. • • • • • •• -· • - • - •

SECCIÓN VIl Epidemiología sociocultural y medicina tradicional mexicana

por orden real de Felipe Il, y que se titularía Historia natural chitl, no palillo, zoapatli, yerba de Puebla, colorín, añil, yerba
de Nueva España. 1 del burro, llorasangre y matarique.
A finales del siglo XVIII, en plena Ilustración, se organi- Las investigaciones de las plantas medicinales se daban
zó, por orden de Carlos III, la Real Expedición Botánica de a conocer en las publicaciones periódicas dei Instituto Mé-
la Nueva España, cuyo objetivo era conocer la flora de esta dico Nacional, como la revista El Estudio (1889-1893) y los
colonia y enviar los especímenes a la metrópoli española, así Anales del IMN (1894-1914). Otras obras publicadas por el
como formar un jardín botánico e impartir la cátedra de bo- Instituto en el transcurso de los años 1894-1898-1900 fue-
tánica en ese territorio. 2 ron Datos para la materia médica mexicana, Materia médi-
La expedición, dirigida por el médico y botánico Martín ca mexicana y Monografías mexicanas de materia médica;
Sessé, contó con la participación de notables figuras de las en 1902 se editó Curso de historia de drogas, de Juan Manuel
ciencias, como el farmacéutico y botánico Vicente Cervan- Noriega, y en 1913 se publicó la obra Farmacológica na-
tes, el primer profesor en impartir el Real Estudio Botáni- cional.4
co conforme las ideas de clasificación del médico y botánico En esa época, finales del siglo XIX, se presentaron en la
sueco Carlos Linneo. Entre los discípulos de Cervantes apa- Facultad de Medicina 106 tesis sobre el estudio de plantas
reció la figura de José Mariano Mociño, joven médico oriun- medicinales, las cuales eran un requisito para optar a las li-
do de Temascaltepec, Estado de México, quien destacó por cenciaturas de médico cirujano y obstetra, médico sanitaris-
su clara inteligencia y por su capacidad para describir y cla- ta militar y farmacéutico. 5 Tras un cuarto de siglo de funcio-
sificar las plantas, y que formaría parte del equipo de la Real namiento, el Instituto Médico Nacional desapareció el 6 de
Expedición Botánica de la Nueva España. 3 septiembre de 1915 por orden del presidente Venustiano
En esa época, finales del siglo XVIII y principio del XIX, Carranza. 6
se clasificaron desde un punto de vista científico, por prime- En 1933, Maximino Martínez, botánico autodidacta,
ra vez en la historia de la botánica médica mexicana, las decidió tomar en cuenta el saber popular enviando una en-
plantas medicinales de México, y se llevaron a cabo los pri- cuesta a todos los maestros ruralesdetpaís con el objetivo.
meros estudios experimentales y clínicos utilizando la her- de que registraran en sus comunidades Jos usos medicina-
bolaria. En 1801, Mociño sugirió la formación de una mate- les de las plantas y trataran de recolectarlas; con esa infor-
ria médica mexicana y proponía ciertas plantas para su mación se publicó el libro Las plantas medicinales de Méxi-
estudio y uso, ordenándolas por categorías según sus propie- co, que es ya un clásico de la literatura sobre el tema.
dades terapéuticas, de las cuales se mencionan las siguientes: En 1950 apareció la magnífica obra de Francisco Guerra
Bibliografía de la materia médica mexicana, y en 1952 se
• Astringentes: ulli (Castilloa elastica). publicó la Nueva farmacopea mexicana de la Sociedad Far-
• Estimulantes: yoloxochitl (Talauma mexicana). macéutica Mexicana.
• Corrosivos: chilli (Capsicum annuum). Los avances significativos en el estudio de la herbolaria
• Picantes suaves: yerba santa (Piper sanctum). durante el siglo xx se dieron a partir de la década de 1970-
• Narcóticos: yerba toloache (Datura stramonium), ta- 1979, primero con la fundación, en 1975, del Instituto Mexi-
baco (Nicotiana tabacum). cano para el Estudio de las Plantas Medicinales (IMEPLAM),
• Refrigerantes: timbiriche (Bromelia karatas). cuyo esquema de trabajo era interdisciplinario y su objetivo
• Demulcentes: yerba dulce (Lippia dulcis). principal de estudio fue conocer y convalidar en forma expe-
• Febrífugos, tónicos y antisépticos: prodigiosa (Bricke- rimental el uso popular medicinal de las plantas mexicanas?
llia spp.). Durante su corta vida (apenas cinco años), esta institu-
Antiespasmódicos: raíz del gato (Valeriana spp.). ción presentó avances y logros sorprendentes dentro de la
Como es evidente, el estudio de las plantas medicinales botánica médica, primero al tomar en cuenta el trabajo et-
hace dos siglos marcó el inicio de la investigación científica nobotánico para conocer con más detalle el uso, la forma
de las plantas medicinales, según los cánones de la época, de recolección y la biología de una planta medicinal a partir
pero no se menciona o reconoce quién fue el herbolario o del acercamiento con aquellos que tenían la experiencia y el
curandero que aportó la experiencia y tuvo el conocimiento. conocimiento sobre las plantas medicinales, es decir, con
los viejos ticitl o médicos tradicionales, entrevistándolos y
procediendo a la recolección de las plantas. En segundo lu-
Avances durante los siglos XIX y xx gar, la formación del primer herbario especializado en flora
medicinal del país, y en tercer lugar, tomar en cuenta la in-
Consolidada la Independencia de México, en 1888 se fundó formación de campo recopilada por Jos etnobotánicos para
por decreto presidencial el Instituto Médico Nacional, que formular los modelos experimentales en farmacología y fo-
se constituyó como el primer centro científico de corte toquímica, y así convalidar de manera experimental ese uso
multidisciplinario. Su objetivo de trabajo era el estudio de la popular de las plantas medicinales mexicanas. Sin embar-
flora médica del país, y cabe destacar que su programa ini- go, el aspecto fundamental fue tomar en cuenta y recono-
cial abarcó el estudio de doce especies, entre ellas el yoloxó- cer por primera vez a los poseedores del conocimiento.
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CAPÍTULO 39 Herbolaria. Tratamientos populares y el personal de salud

A partir de estos estudios etnobotánicos médicos fue cuadros básicos por aparatos y sistemas del cuerpo huma-
posible conocer nuevos usos medicinales de plantas para no11 y por enfermedades (cuadro 39.1)_12
enfermedades de la época como la diabetes mellitus, obser-
vando que diversas especies de Opuntia y la raíz de Cratae- Avances en el siglo xx1
gus pubescens Steud se utilizan popularmente para regular
los niveles de glucosa. 3•8 En el siglo XXI continúa la creación de hospitales "mixtos';
El IMEPLAM fue integrado posteriormente al Instituto que brindan de manera conjunta los servicios de la medici-
Mexicano del Seguro Social (década de 1980-1989) y, por na alópata y la medicina tradicional herbolaria, donde atien-
primera vez en la historia de una institución de salud públi- den médicos académicos y curanderos, dejando al paciente
ca, se implementó un programa piloto sobre medicamentos la decisión de elegir el tipo de medicina con la cual desea ser
herbolarios, administrando a los pacientes hojas de Psidium atendido. Estos hospitales mixtos dependen de la Secretaría
guajava L. para el tratamiento de trastornos del aparato di- de Salud, a nivel federal y estatal, además del Instituto Mexi-
gestivo, y flores de Gnaphalium para el tratamiento de afec- cano del Seguro Social. En este último nivel se imparte un
ciones del aparato respiratorio, todo esto a partir del análisis Curso Monográfico de Medicina Tradicional y Herbolaria a
de la información etnobotánica del herbario Instituto Mexi- los médicos del Instituto, avalado por las Coordinaciones de
cano del Seguro Social. 9 Investigación y Enseñanza Médica de dicha institución; por
Por otro lado, en el decenio de 1980-1989 se conforma- su parte, la Secretaría de Salud comienza a impartir un cur-
ron asociaciones civiles que trabajaban los aspectos de la so similar a sus médicos.
salud y nutrición en las comunidades. Dichas asociaciones La aparición de la Farmacopea herbolaria de los Esta-
promovieron el Movimiento de Salud Popular, con la forma- dos Unidos Mexicanos 13 enfatiza la importancia de las plan-
ción de los llamados "promotores de la salud'; quienes cono-
cían o comenzaron a estudiar el arte de curar con hierbas Cuadro 39-1. Cuadro básico de recursos herbolarios
medicinales; por lo general, este personal mostró interés en de México.
trabajar en pos de la salud de su comunidad, llámense cu- Grupo 1. Recursos herbolarios para el tratamiento
randeros, hierberos, parteras o jóvenes que se iniciaban en de padecimientos gastrointestinales
el conocimiento de las plantas medicinales. Fue aquí donde Nombre c1entífico Nombre común
la investigación académica fue rebasada por la acción; la
Desparasitantes Chenopodium Epazote
gente estaba urgida de propuestas "herbolarias" para sanar ambrosioides
algunas afecciones; también se iniciaron las llamadas "cami- Artemisa ludoviciana Estafiate
natas botánicas" con los promotores de salud para conocer spp. mexicana
la flora medicinal de una región determinada y propiciar el Cucurbita pepo Calabaza
intercambio de experiencias y conocimientos entre los habi- Ficus spp. Higuera
tantes del lugar y el investigador. De esta manera se fomentó Gaste/a texana Chaparro amargoso
la elaboración de los "miniherbarios" de plantas medicina-
Digestivos Matricaria recutita Manzanilla
les, que desde entonces rescatan y representan la memoria
Mentha spicata Hierbabuena
médica botánica de las comunidades.
Chrysantemum Santa María
En el decenio de 1990o1999 las instituciones guberna- parthenium
mentales y de salud empezaron a reconocer en forma más Canela
Cinnamomum
abierta el quehacer de los herbolarios o médicos tradiciona- zeylanicum
les, y se formaron las asociaciones de médicos tradicionales Tagetes lucida Pericón
indígenas, que continúan hasta estos días. Esto es de suma Marrubium vulgare Marrubio
relevancia para el país y para la medicina mexicana. En lo Foeniculum vulgare Hinojo
referente al recurso herbolario, se dio un paso importante
Laxantes Ricinus communis Higuerilla
con la elaboración y venta de medicamentos con plantas
Tamarindus indiéa Tamarindo
medicinales nativas, que contaban con el aval de herbario
Cassia fistula Cañafístula
exigido por la Secretaría de Salud para la comercialización
de estos productos. Prunus domestica Ciruela
Por otro lado, gracias al primer herbario de plantas me- Perezia hebeclada Pipitzahuac
dicinales del país (el actual Herbario Medicinal del Instituto Antidiarreicos Psidium guajava Guayaba
Mexicano del Seguro Social), se propusieron los primeros Ca/ea zacatechichi Prodigiosa
cuadros básicos de flora medicinal, tomando en cuenta la
Plantago mayor Llantén
sabiduría y experiencia de los curanderos y curanderas de
Coleréticos Taraxacum officinale Diente de león
México. Asimismo, se evidenció la existencia de plantas que
se usan para el mismo padecimiento en el norte, sur, este y Peumus boldus Boldo
oeste del territorio nacional. 10 A su vez, se realizaron los (continúa)

1
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SECCIÓN VIl Epidemiología sociocultural y medicina tradicional mexicana

Cuadro 39-1. Cuadro básico de recursos herbolarios Cuadro 39-1. Cuadro básico de recursos herbolarios
de México (continuación}. de México (continuación}.

Grupo 2. Recursos herbolarios para el tratamiento Grupo 6. Recursos herbolarios para el tratamiento
de padecimientos respiratorios de padecimientos urinarios
Nombre científico Nombre común
Antitusígenos Sambucus mexicana Sauco Diuréticos Zeamays Pelos de elote
Gnaphalium Gordolobo Equisetum hyemale Cola de caballo
semiamplexicaule Cálculos renales Larrea tridentata Gobernadora
Bougainvillea glabra Bugambilia Guatteria gaumeri Yumel
Allium cepa Cebolla Grupo 7. Recursos herbolarios para el tratamiento
del aparato reproductor femenino
Broncodilatadores Eucalyptus globulus Eucalipto
y antimicrobianos
Thymus vulgaris Tomillo Oxitócicos Montanoa tomentosa Zoapatle

Rosmarinus Romero Periodo Ruta chalepensis Ruda

officinalis menstrual
Lippia dulcis Hierba dulce
Crescentia afata Cuatecomate Antimicrobiano Piperspp. Acuyo
Origanum vulgare Orégano

tas medicinales en este inicio de siglo, específicamente para

Nombre científico Nombre común su_ utí]ización industrial. Por otro lado, hay que resaltar su
Agentes So/anum hispidum Sosa Extrafarmacopea, en la que algunas plantas mexicanas son
antimicrobianos monografiadas y se mencionan numerosos ejemplos de plan-
Verbena carolina Verbena tas de amplio uso popular que sólo cuentan, por el momen-
Euphorbia prostata Hierba de la to, con el respaldo del trabajo etnobotánico.
golondrina El Programa México País Multicultural de la Universi-
Antiinflamatorios Aloe barbadensis Sábila dad Nacional Autónoma de México, ahora denominado
Programa Universitario de Estudios de la Diversidad Cultu-
Hetherotheca Árnica
inuloides ral y la Interculturalidad (UNAM) y la Comisión Nacional
para el Desarrollo de los Pueblos Indígenas, publica en for-
Cuphea aequipetala Hierba del cáncer
mato digital la obra Biblioteca de la medicina tradicional
Cicatrizantes Amphipterygium Cuachalalate mexicana, con diferentes enlaces sobre el tema, 14 mientras
adstringens
que la Comisión Nacional de la Biodiversidad publica diver-
Agave mexicana Maguey sos tomos sobre el Capital Natural de México, dando a co-
Jatropha curcas Sosa nocer la situación actual de la flora medicinal de México. 15
Respecto a los programas llevados a cabo en el Instituto
Mexicano del Seguro Social, como investigación clínica di-
Nombre científico Nombre común rectamente con pacientes a los que se ha administrado el
Hipotensores Casimiroa edulis Zapote blanco producto natural, se tiene en los últimos años el uso de Ce-
cropia obtusifolia Bertol (guarumbo) para bajar los niveles
Sechium edule Chayote
de azúcar de los diabéticos; 16 Hibiscus sabdariffa L. (jamaica)
Cardiotónicos Talauma mexicana Yoloxóchitl
en el caso de pacientes con colesterol elevado e hiperten-
Chirantodendron Flor de manita sos;F Solanum chrysothrichum (Sosa) para eliminar la Tinea
pentadactylon
pedis, 18 y para eliminar Candida en afecciones vaginales. 19
Digitalis purpurea Dedalera Las investigaciones clínicas han tenido mucha aceptación
Grupo 5. Recursos herbolarios para el tratamiento por parte de la población derechohabiente.
de los síntomas de diabetes y trastornos metabólicos La Secretaría de Salud, a través de su Dirección de Me-
Nombre científico Nombre común dicina Tradicional y Desarrollo Intercultural, propuso el
Hipoglucemiantes Opuntia sp. Nopal
fortalecimiento de los servicios de salud con la medicina
tradicional, incluyendo la herbolaria, principal recurso te-
Tecoma stans Tronadora
rapéutico de esta medicina, en el marco legal de una políti-
Hipocolestere- Eryngium carlinae Hierba del sapo ca nacional de Medicina Tradicional, inscrita en el Progra-
mi antes
ma Sectorial de Salud 2007-2012 con el Programa de acción
(continúa} de Medicina Tradicional y Sistemas Complementarios; así
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·.· ·.•
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..

CAPÍTULO 39 Herbolaria. Tratamientos populares y el personal de salud

.~ 1

formó los Hospitales Integrales con Medicina Tradicional. mico a la biodiversidad, así como la improcedencia de la 1

En estos nosocomios se incluye el parto vertical como anta- "privatización" de un saber socializado. De la misma mane-:
ño se practicaba en algunas partes del país, y las farmacias ra, se han pronunciado por la necesidad de establecer un
verdes donde se encuentran preparados galénicos y las pro- nuevo tratado sobre propiedad intelectual específico para
pias plantas medicinales. 20 proteger tanto al conocimiento tradicional sobre la biodi-
La Comisión Interinstitucional para la Formación de Re- versidad, como a sus poseedores. 22•23
cursos Humanos en Salud (CIFRHS), de la Secretaría de Sa- En forma paralela al surgimiento de la Convención para
lud, a partir de 2008 está trabajando en las políticas educa- la Biodiversidad, a principios de la década de 1990-1999, se
tivas para el establecimiento de la maestría o especialidad manifestaron los llamados estudios bioprospectivos que im-
médica sobre Medicina Tradicional y Herbolaria. plican, a partir del conocimiento generado por las distintas
A su vez, el gobierno de la Ciudad de México, impulsó culturas humanas sobre sus recursos biológicos, la identifi-
en 2009 la incorporación de la herbolaria, acupuntura y ho- cación de nuevas sustancias o procesos tecnológicos sus-
meopatía en sus diversos hospitales y clínicas del territorio ceptibles de aplicación industrial. 24
capitalino, que abarcan una población de millones de habi- Es tentador mirar al pasado y reconocer como biopros-
tantes que pueden recurrir a este tipo de medicinas. De esta pección numerosos trabajos botánicos, etnobotánicos y an-
manera, otorga reconocimiento a la sabiduría médica her- tropológicos, pero los estudios bioprospectivos tienen una
bolaria ancestral, y al mismo tiempo valor:rto que ésta re- íntima relación con el desarrollo de la biotecnología, por lo
presenta para darla a conocer y potenciar su aplicación en cual no podrían haber sido realizados con anterioridad, dado
sus servicios de salud. que no existían los elementos tecnológicos requeridos para
su ejecución. Aun así, es posible reconocer en las investiga-
ciones de botánica económica los incipientes trabajos de
Reflexiones en contexto bioprospección. - -
En la actualidad, no es posible tocar el tema del estudio de Asimismo, los trabajos bioprospectivos surgen con dos
las plantas medicinales en México sin abordar la discusión condicionantes que tienden a enmarcarlos como necesarios
global que hoy se desarrolla en relación con el uso de la bio- para la conservación de la biodiversidad. En primer lugar,
diversidad y su conservación en el planeta. los generadores del conocimiento sobre el recurso de interés
A partir de la declaratoria de la Convención para la Bio- deben ser copartícipes de los beneficios que se generen a
diversidad en 1992, donde se estableció la necesidad de pre- partir de los descubrimientos que se realicen, y en segundo
servar el recurso biológico del planeta y el derecho soberano lugar, es preciso trabajar en la conservación del recurso en
que tienen los pueblos sobre el uso y usufructo de esta ri- su hábitat de origen. Sin embargo, los recursos económicos
queza, se plantearon diversas interrogantes con respecto a que se generen serán necesariamente condicionantes de un
los mecanismos más adecuados para la conservación tanto equilibrado reparto de beneficios y de una conservación del
del recurso biológico, como del conocimiento que sobre el recurso; esto último debido a que al agregar valor económi-
mismo han desarrollado los diferentes grupos humanos que co se puede generar sobre el recurso una presión que oca-
hacen uso de la biodiversidad. sione una pérdida de biodiversidad. 24
En oposición con la percepción de la naturaleza que Se ha planteado como un requisito indispensable, tanto
sustentan diversos grupos humanos, para los cuales es im- para la realización de este tipo de proyectos como para el
pensable agregar un valor económico a un entorno que for- registro de nuevas patentes a partir del recurso biológico,
ma parte de su existencia y satisface múltiples necesidades, contar con un registro nacional de los recursos de que dispo-
incluidas, por supuesto, las simbólicas, una de las alternati- ne cada país y el consentimiento informado de los poseedo-
vas que se ha propuesto como viable para la conservación res del conocimiento y el recurso para la recolección de in-
de la biodiversidad es la asignación de un valor económico formación y material biológico, así como el establecimiento
tanto por los servicios ambientales que brinda, como por la de un contrato multilateral donde se especifiquen con toda
riqueza que se genera a partir de su utilización en diferentes claridad los beneficios que la comunidad, región o país reci-
ámbitos industriales, en particular el farmacéutico. birán durante la realización del proyecto, y los beneficios que
De acuerdo con los actuales marcos comerciales esta- se generen a partir del desarrollo biotecnológico de nuevos
blecidos por la Organización Mundial del Comercio (OMC), productos.25•26
y el tratado de protección de derechos de propiedad intelec- Sin embargo, todos estos elementos no garantizan una
tual vigente (acuerdo TRIPS: Trade Related Aspects of Inte- protección absoluta contra los fenómenos de biosaqueo que
llectual Property Rights), la biodiversidad necesita adquirir se presentaron en años anteriores, donde a partir del cono-
valor económico para poder ser valorada, y los productos cimiento tradicional, se identifican nuevas sustancias o pro-
que se deriven de ella puedan brindar beneficios a los posee- cedimientos tecnológicos desarrollados sobre la base de la
dores del conocimiento sobre el recurso.2 1 No obstante, di- tecnología tradicional y que son patentados por particulares
versas organizaciones indígenas y no gubernamentales han o empresas multinacionales, sin repercutir los beneficios en
planteado la inviabilidad de esta asignación de valor econó- los verdaderos generadores del conocimiento.
1
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SECCIÓN VIl Epidemiología sociocultural y medicina tradicional mexicana

Para finalizar, ante los recientes acontecimientos docu- socializado que durante mucho tiempo ha sido objeto del
mentados a través de la prensa nacional sobre los fraudes interés de investigadores y fuente de opciones terapéuticas
realizados por los grandes consorcios farmacéuticos y bio- alternativas para la medicina occidental. En la actualidad, el
tecnológicos, surge la duda sobre la confiabilidad de estas conocimiento popular de los recursos biológicos, en parti-
empresas en cuanto al cumplimiento de los contratos que cular los de uso médico, se ha enfocado en la búsqueda de
suscriban para el teórico "aprovechamiento mutuo y redi- nuevas aplicaciones industriales de las plantas medicinales,
tuable" de la biodiversidad. lo cual ha propiciado numerosas controversias respecto de
la propiedad intelectual de este conocimiento y la distribu-
ción equitativa de los beneficios que se deriven de su explo-
Conclusiones tación comercial.
El uso de las plantas medicinales en México ha conforma-
do, a lo largo de cientos de años, un conocimiento médico

Preguntas de repaso

1. ¿Qué es la herbolaria? 3. ¿Qué es la bioprospección?

2. ¿Qué es un hospital mixto?

· _'· ._ Bibliografía

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CAPÍTULO 39 Herbolaria. Tratamientos populares y el personal de salud . 409

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acceso a recursos genéticos y opciones para los países megadi- 499.
- :. ~ : :, ~ ~ . ·: . ·... - ..
 SECCIÓN

VIII

Empleo de hamáca.s_en un hospitál

rural del sureste'de',Mexico?f:
Roberto Campos-Navarro - • Fabiol~ García Vargas
• Uzziel Barrón • -Mariana Sal azar -• Javier Cabra! Soto

Conceptos clave pita!) está convencido de los beneficios que se brindan a los
enfermos, y los propios paciente~(y sus familiares) son to-
Calidad de la atención médica • Antropología médica mados en consideración en los proyectos de adecuación
aplicada • Hospitales • Hamacas hospitalarias sociocultural.
- Uno de los objetivos centrales de la atención médica
Introducción moderna es brindar cuidados hospitalarios con una máxima
calidad. Según los expertos, la calidad depende de varios
En las últimas décadas, la pertinencia o adecuación de los factores estrechamente vinculados: el óptimo grad_o_de com-
servicios de salud a las características culturales de la po- petencia profesional, la eficiencia en el empleo de los recur-
blación usuaria ha sido una de las directrices constantes de sos disponibles, el riesgo mínimo para los pacientes, el efec-
los organismos internacionales de salud y del trabajo (OMS, to favorable en su salud, y su plena satisfacción. 1
OPS, OIT). En este caso, por primera vez en la historia mé- En general se ha cumplido con los cuatro primeros in-
dica en México se logró la introducción planificada en un dicadores, pero se ha-descuidado-la percepción del pacien-
hospital del sector público (Hospital Rural de Hecelchakán, te/usuario. Al respecto se dice que:
Campeche) del empleo de hamacas en una sección de mu-
El conflicto entre los derechos y necesidades del paciente y
jeres, predominantemente de origen maya. Las hamacas en
algunos otros valores sociales no siempre es percibido en
la Península de Yucatán forman parte cotidiana del mobi- su justa dimensión, y se observa una cierta falta de con-
liario de las viviendas rurales e incluso en espacios urba- ciencia en el personal de salud sobre cuál es el punto de
nos. Los resultados obtenidos fueron excelentes, pues la vista del paciente. 2
totalidad de las enfermas encuestadas estuvo de acuerdo
con el cambio. Como contraparte, existió resistencia de las En este mismo sentido, un equipo de investigadores
autoridades institucionales ubicadas en la Ciudad de Mé- mexicanos especialistas en salud pública hace hincapié en la
xico, no así de aquellas residentes en el estado de Campe- doble dimensión de la calidad: por una parte, como el nece-
che ni del personal del propio hospital. Esta investigación sario componente técnico donde debe existir una mejor es-
sirvió de base para la implementación del modelo en los trategia de atención médica científica, y por otra, como la
centros hospitalarios de otros países latinoamericanos co- relación interpersonal cuyo objetivo es lograr la mayor satis-
mo la República Bolivariana de Venezuela. El propósito de facción posible del usuario, respetando su autonomía y pre-
este trabajo es demostrar que los cambios de paradigmas ferencias. Para estos investigadores la calidad "supone tanto
son posibles cuando existe voluntad política de las autori- la aplicación de una óptima estrategia científica, como la
dades para realizarlos, cuando el personal de salud involu- satisfacción del usuario'?
crado (médicos, enfermeras y resto de empleados del hos- La experiencia antropológica muestra que no basta que
el enfermo tenga acceso y disponibilidad de servicios médi-
cos, sino que ello se debe complementar con la existencia de
• Tomado con permiso de la Revista Médica del Instituto Mexicano del un personal técnico bien capacitado y sensibilizado que
Seguro Social35(4):265-272, 1997_ conduzca a una percepción positiva y satisfactoria del serví-
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SECCIÓN VIII Antropología médica aplicada

cio otorgado. El médico y antropólogo mexicano Gonzalo otros, las emplean en forma significativa. Pese a esta cos-
Aguirre Beltrán afirmaba: tumbre tan extendida, ningún nosocomio público ha usado
[... ] el éxito de un programa (de salud) no se mide por la hamacas para los pacientes hospitalizados debido a que sus
perfección ideal que puedan tener sus servicios, sino por el modelos son europeos y estadounidenses, y no se contem-
ajuste que logre al ambiente sociocultural, medido por la plan adecuaciones locales o regionales.
aceptación que le otorgue la comunidad en donde opere. 4 En julio de 1995, el Programa IMSS-Solidaridad autori-
zó un proyecto piloto de antropología médica aplicada cuya
Lo anterior debe ser entrelazado con las estrategias y finalidad era la introducción parcial y planificada de hama-
políticas nacionales e internacionales que recomiendan e in- cas en un hospital rural ubicado en el estado de Campeche.
dican el aprovechamiento de los recursos materiales y hu- El objetivo principal era, y sigue siendo, brindar comodidad
manos propios de las comunidades rurales y urbanas. En al paciente hospitalizado, y con ello elevar la calidad y pro-
especial, destacan los derechos indígenas firmados y ratifica- ductividad de la atención médica.
dos por el gobierno mexicano en el Convenio 169 de la Or-
ganización Internacional del Trabajo (OIT), que en el ramo
de Salud y Seguridad Social indica:
Material y métodos
La presente investigación experimental se realizó durante
1. Los gobiernos deberán velar por que se pongan a dispo- 1995 y 1996 en el Hospital Rural de Hecelchakán, ciudad
sición de los pueblos interesados servicios de salud ade- ubicada en el kilómetro 72 de la carretera que une a Cam-
cuados. peche con Mérida, Yucatán. La población mayoritaria que
2. Los servicios de salud deberán, en la medida posible, el hospital atiende pertenece a la etnia maya. Cuenta con
organizarse a nivel comunitario. Estos servicios debe- los servicios básicos de medicina familiar, ginecoobstetri-
rán planearse y administrarse en cooperación con los cia, medicina interna, cirugía y un consultorio de medicina
pueblos interesados y tener en cuenta sus condiciones tradicional maya. Exist~_n 38 camas, cuatro de las cuales fue-
económicas~geográficas, sociales y culturales, así como ron sustituidas por hamacas en la sección de mujeres.
sus métodos de prevención, prácticas curativas y medi- Cabe mencionar que las principales causas de ingreso
camentos tradicionales.5 hospitalario corresponden a múltiples procesos centrados en
El Programa 1M SS-Solidaridad, con su Modelo de aten- las mujeres: puerperio fisiológico (45%), salpingoclasia (25%),
ción integral de la salud, se comprometió a brindar: puerperio poscesárea (15%), legrado intrauterino (5%), her-
nioplastia (3%) y otras causas de internamiento menos fre-
[... ] atención de buena calidad en la cual intervienen gru- cuentes.
pos profesionales, técnicos, auxiliares y miembros de la El estudio incluyó a 200 pacientes hospitalizadas. La
comunidad, de acuerdo con las circunstancias, los niveles mitad de ellas fue encuestada antes de la introducción de
de responsabilidad del personal y las características pro- las hamacas (de agosto a noviembre de 1995); la otra mitad
~ias 9e cada c_omunidad urbana o rural. 6 fueron pacientes usuarias de las hamacas (de enero a sep-
En este contexto teórico e ideológico se ideó la intro- tiembre de 1996). Además, se encuestó al personal del hos-
ducción y empleo de hamacas en un hospital rural ubicado pital antes y después de llevar a cabo el experimento.
en el sureste de la República Mexicana. De acuerdo con las normas éticas emitidas por la Se-
Las hamacas son muebles domésticos de origen ara- cretaría de Salu·d· y las contenidas en la Declaración de Hel-
huaco, grupo social -al parecer originario del norte de Sud- sínki, en ningún caso se puso en riesgo la evolución de la
américa- que extendió su cultura hasta las islas antillanas. enfermedad o la vida de las pacientes, y ocuparon las hama-
Cuando llegaron los europeos encontraron el uso cotidiano cas aquellas que aceptaron en forma voluntaria.
de las hamacas, adoptaron el término lingüístico, las utiliza- Los criterios explícitos de inclusión fueron:
ron y las describieron con detalle en textos ya clásicos del 1. Enfermas hospitalizadas que seleccionaron el uso de
siglo XVI como los de Fernández de Oviedo y fray Bartolo- hamacas.
mé de las Casas?·8 2. Pacientes con puerperio fisiológico que estuviesen en
La generalización de las hamacas en Yucatán se realiza- fase prequirúrgica, con un preoperatorio no inmedia-
ría durante la época colonial, y se consolidó en el siglo XIX. to, que fueron sometidas a una cirugía menor, o bien,
Prácticamente todos los viajeros y exploradores extranjeros que padecieran una cardiopatía estable.
que estuvieron en la península relataron la existencia de este
mueble, e incluso señalaron sus experiencias. Los criterios de exclusión fueron:
En la actualidad, los habitantes rurales y urbanos de la 1. Enfermas que se rehusaron a emplear la hamaca hospi-
Península de Yucatán, del Istmo de Tehuantepec, de las cos- talaria.
tas del Golfo de México y del Pacífico utilizan las hamacas 2. Pacientes con pérdida del conocimiento, con procedi-
para descansar y pernoctar. Pueblos indígenas como los mientos de terapia intensiva o semiintensiva, en fase
mayas, zapotecos, mixes, huaves, mazatecos, chinantecos y posquirúrgica inmediata, con traumatismo dorsolum-
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CAPÍTULO 40 Empleo de hamacas en un hospital rural del sureste de México

bar o de extremidades, con quemaduras extensas o con cotidiana, en tanto que en Hecelchakán, Campeche, alcanza
alguna infección grave. 96%. También un elevado porcentaje del personal institucio-
nal que labora en esos hospitales utiliza las hamacas en su
Aparte de las encuestas, en forma aleatoria se efectua-
domicilio (92 y 84%, respectivamente).
ron entrevistas domiciliarias posteriores al egreso a 10% de
Al interrogar a los internados acerca de si les gustaría
las pacientes hospitalizadas que utilizaron las hamacas.
que hubiera hamacas al interior del hospital bajo determina-
Antes de la introducción de las hamacas, el personal del
das circunstancias, 95% de los yucatecos aceptó, mientras
hospital fue sensibilizado y capacitado acerca del sentido y
que existió un notable descenso para el caso campechano
los propósitos de la investigación, sobre todo aquellos que
tuvieran un contacto directo con la sección de hamacas. (64%).
Manifestaron un completo rechazo a la introducción
Además se realizó observación participante en dicha sec-
de las hamacas 52 y 41% de los trabajadores de los hospita-
ción, y en un diario de campo se registraron las vivencias
les de Yucatán y Campeche, respectivamente; 14 y 17%
cotidianas de las usuarias y del personal asignado en el área.
manifestaron ambivalencia, y 34 y 42% la aceptaron plena-
En el proyecto original se consideraban hospitales de
Campeche y Yucatán, sin embargo, en este último estado fue mente.
imposible completar la investigación y lo único que se logró
obtener fue la encuesta preliminar a las pacientes hospitali- Encuestas en la fase experimental
zadas y al personal del Hospital Rural de Oxkutzcab. De tal En Hecelchakán, 100% de las pacientes que utilizaron las ha-
forma, sin que así se haya propuesto, se creó un grupo con- macas estuvo de acuerdo con la innovación, 96% manifes-
trol que sirvió para el análisis comparativo ulterior. taron mayor comodidad, y 99% señaló que mejoraba el ser-
Se efectuaron cambios mínimos en las paredes de la sala vicio de hospitalización (figura 40-2).
para colocar los hamaqueros metálicos (figura 40-1). En cuanto al personal, 95% se mostró de acuerdo con
- Se adquirieron ocho hamacas de la mejor calidad: hi!Q la sustitución parcial de las camas por hamacas, y 58% re-
de artisela, tamaño matrimonial y urdimbre cerrada. El cos- firió mejoría con la imagen pública que proyecta el noso-
to total de los materiales utilizados no excedió de 4 000 pe- comio.
sos (menos de ~ 240 dólares).

Entrevistas
Resultados
De las cien_mujeres encuestadas, 10 fueron entrevistadas
Encuestas en la fase preliminar en sus domicilios algunas semanas o meses después de ha-
En Oxkutzcab, Yucatán, 99% de los 100 pacientes adultos ber egresado del nosocomio, y todas confirmaron la plena
hospitalizados emplea las hamacas en su hogar de manera aceptación del servicio de hamacas hospitalarias.

1
1

Figura 40-1. Elementos de una hamaca hospitalaria. Fuente: Diario de campo. Información etnográfica.
Hospital Rural de Hecelchakán, Campeche.
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SECCIÓN VIII Antropología Qt.édica aplicada

dientes mediante un nudo que se hace en los brazos de

la hamaca (figura 40-3). En la lengua maya a la hama-
ca se le llama k'aan y "el lado hondo que deja la hamaca
cuando se divide se le denomina t'ub, y cuando se colo-
ca al bebé en ese espacio se le dice t'ubki nah': 9
• Con la hamaca sólo se emplea la bata hospitalaria sin la
necesidad de usar sábanas, colchas y almohadas.
• En caso de contaminación de la hamaca con secrecio-
nes seropurulentas, se pudo sustituir de inmediato con
otra. El lavado de la misma es sencillo y el secado se
realiza directo con los rayos solares.
• Desde la implantación de las hamacas en la sección de
mujeres no se ha presentado ninguna infección intra-
hospitalaria.
• No se dificulta la aplicación y permanencia de las ve-
noclisis.
Figura 40-2. Las hamacas en hospitales no impiden el paso co- • La posición corporal en la hamaca favorece el retorno
tidiano de visita de médicos y enfermeras. venoso, lo cual previene accidentes vasculares.
• El cambio continuo de posición corporal que efectúa el
A continuación se reproducen cuatro comentarios sig- propio paciente en la hamaca evita la formación de es-
nificativos de pacientes que utilizaron hamaca en algún caras.
momento de su hospitalización: Los familiares se encontraban contentos por la como-
didad y satisfacción de la paciente.
[... ] por acá no existen camas, todo el tiempo dormimos
El personal de intendencia reportó la facilidad para
en hamacas y al venir aquí al hospital, si nos enfermamos,
realizar el aseo, ya que las hamacas se pueden descolgar o
pues nos cansan las camas y yo quisiera ir (mejor) a mi
guindar de un extremo para posibilitar la limpieza comple-
casa para estar en mi hamaca.
ta de la habitación. Sólo un camillero se quejó de que tenía
[... ]no me sentía muy bien acostada [en la cama del hospi- dificultades para llevar pacientes a las hamacas colocadas al
tal] se cansa uno porque estamos acostumbrados en la ha- fondo de la habitación. Ningún médico se quejó de las ha-
maca [... ]. Es más cómodo estar en la hamaca que en la
cama.
[... ]yo nunca he utilizado cama, así que cuando me tocó
estar internada pues me cayó un dolor de espalda, ¡que
toda la noche no pude dormir!, ¡y no aguantaba!, ¡y no
aguantaba!, y gracias a ellos (al personal del hospital) me
atendieron bien y me ofrecieron la hamaca. Me fui allá y
estuve rebién [... ], pues como estoy acost-umbrada, me
sentí rebién allá en la hamaca.
[... ] se ve bonito cuando va uno en el cuarto donde están
[las hamacas del hospital] se ve bonito cómo cuelgan[ ... ].
Que no nos las quiten, que siga funcionando como está
ahorita.

Observación participante
Las enfermeras que estuvieron asignadas al servicio de ha-
macas pudieron observar las siguientes situaciones:
• Las madres puérperas durmieron y descansaron mejor
que aquellas que estaban en las camas ordinarias.
• Los neonatos durmieron más, lloraron menos y estu-
vieron menos inquietos cuando pernoctaron con su
madre. Por otra parte, se encontraron más seguros y en Figura 40-3. Fotografía que muestra la divi-
mayor contacto con su madre, pues la hamaca es dividi- sión de la hamaca (t'ub) para acostar al bebé en
da en dos compartimientos completamente indepen- forma independiente.
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..
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CAPÍTULO 40 Empleo de hamacas en un hospitairural del sureste de México

macas, excepto los residentes recién llegados que no enten-

dían la finalidad del proyecto de investigación, pero cuando
se les explicaron los objetivos cambiaron gradualmente su
actitud.

Discusión
Al comparar los resultados de las encuestas preliminares
aplicadas en Yucatán y Campeche, es evidente que existían
mejores condiciones para iniciar el proyecto experimental
en el Hospital Rural de O:xkutzcab, pues en el primero de
dichos estados es mayor el empleo cotidiano de la hamaca
debido a que en el sur de Campeche hay colonos de otras
partes del país que no están acostumbrados a usarla como
mueble para dormir. Sin embargo, el proyecto sólo se aplicó
en Campeche por dos razones básicas:
1. La sistemática oposición al proyecto de instalar hama-
cas hospitalarias en Yucatán, lo que impidió el desarro-
llo del experimento en el Hospital Rural de Oxkutzcab
a pesar de que las pacientes y las autoridades del noso-
comio estaban de acuerdo con el estudio.
2. El entusiasmo de W5 funcionarios delegacionales de Figura 40-4. Las madres reposan con sus hijos con
Campeche y del cuerpo de gobierno del Hospital Rural total seguridad.
de Hecelchakán (director, jefa de enfermeras, adminis-
tradora y jefe de conservación}, quienes empatizaron gos, se mostraban menos inquietos y lloraban menos que
con el proyecto, lo hicieron suyo y ayudaron a conven- aquellos que estaban en cuneros o encamados con la madre.
cer al personal institucional de los posibles beneficios La relación de las hamacas con el sueño, el reposo, el
para los enfermos hospitalizados. comportamiento infantil y la pronta recuperación de las pa-
cientes hospitalizadas debe ser valorada con mayor deteni-
En esta investigación operativa fue fundamental la acep- miento y profundidad en futuras investigaciones.
tación absoluta de hamacas hospitalarias por parte de las De igual forma, la ausencia de infecciones intrahospita-
mujeres, en su mayoría puérperas. En las encuestas mostra- larias en las usuarias de las hamacas abre·otra línea de inves-
ron satisfacci_ón por su u_sp, a veces inmediato. Lo anterior se tigación inédita. Un reporte de la dirección del hospital (fe-
tradujo en una percepción positiva del servicio ginecológi- chado en agosto de 1997} señaló que por la sala de hamacas
co en particular, y del hospital en general. Las madres esta- habían pasado alrededor de 800 pacientes y no se habían
ban contentas pues descansaban y dormían más, se balan- presentado infecciones _nosocomiales, a diferencia del resto
ceaban con amplitud, cadencia y completa relajación, y como
las hamacas eran suficientemente grandes, reposaban junto
con sus hijos con total seguridad (figura 40-4}, a diferencia
de las estrechas camas de hospital, que carecen de baranda-
les y generan mucho calor por el plástico con que se forra
el colchón, insoportable en las regiones con clima caluroso,
donde las salas hospitalarias por lo general no cuentan con
aire acondicionado (figura 40-5).
Un interesante y afortunado hallazgo etnográfico fue
que en el sureste de México es costumbre hacer un nudo en
los brazos de la hamaca para dividirla en dos secciones inde-
pendientes, lo que permite un amplio margen de maniobra-
1 bilidad para que la madre pueda dejar a su hijo con seguri-
dad, independencia y con la posibilidad de arrullarlo para
dormir mientras ella realiza otras actividades.
Es del conocimiento popular que una técnica generali-
zada para dormir a los niños pequeños es arrullarlo o hama-
queado. En el hospital se pudo corroborar esta práctica y Figura 40-5. La estrecha e insegura dimensión de las camas
observar que los neonatos durmieron por periodos más lar- hospitalarias limita la movilidad de las mujeres.
 SECCIÓN VIII Antropología médica aplicada

de las salas, donde se observaron cinco casos en los últimos suspensión provenientes de funcionarios menores del
tres años previos al reporte. Lo anterior pudiera atribuirse al nivel central en la Ciudad de México.
hecho de que la hamaca es lavada inmediatamente después • Resistencia por parte de los médicos funcionarios del
del egreso de una paciente, en tanto que de las camas sólo se nivel central, quienes se opusieron al proyecto porque
lavan sábanas, colchas y fundas, y sólo en ocasiones se lim- semejante experimento nunca se había realizado, por-
pian los colchones y la estructura metálica. que consideraban los hospitales como territorios de su
Con la finalidad de que no surgieran dudas sobre los absoluta propiedad, porque no los querían ver trans-
resultados de las encuestas a las usuarias, fueron selecciona- formados en centros vacacionales, por razones estéti-
das al azar 10 de ellas para entrevistarlas en su domic:ilio. cas o simplemente porque les parecía una locura. En
Todas expresaron su agradecimiento a la institución y opi- descargo, debe señalarse que algunos se fueron con-
naron que el servicio de hamacas debía continuar en forma venciendo de las bondades del proyecto y aceptaron
permanente. públicamente su pertinencia.
Con respecto al personal del hospital, fue posible ob- • Negativa para instalar hamacas hospitalarias en la cita-
servar un notable cambio de actitud. Del rechazo y la incer- da unidad médica de Oxkutzcab, Yucatán.
tidumbre iniciales manifestados por casi 60% de los partici-
pantes en la encuesta preliminar, en la encuesta posterior se Se concluye que la introducción parcial y planificada de
pasó a 95% de aceptación debido a las charlas de sensibiliza- hamacas en un hospital del sureste mexicano fue amplia-
ción y capacitación específica sobre los objetivos del experi- -mente aceptada por las usuarias, quienes expresaron su sa-
mento, pero sobre todo a la observación de la comodidad y tisfacción por el cambio realizado. El éxito de un experi-
satisfacción expresadas por las pacientes. mento como el que se efectuó en el Hospital Rural de
Desde el punto de vista médico, las hamacas no interfi- Hecelchakán radica en la combinación e interacción de va-
rieron con las actividades rutinarias de exploración, diag- rios agrupamientos sociales favorables al cambio, como: un
nóstico y tratamiento. Las pacientes eran trasladadas a la grupo innovador que sea apoyado por las autoridades,
sala de curaciones cuando requerían un procedimiento es- un grupo administrativo que facilite los trámites, un grupo
pecial o alguna curación. En general, los médicos no repor- operativo convencido de las ventajas que se ofrecen y un
taron inconvenientes e incluso expresaron ventajas técnicas grupo de pacientes que aprueben la propuesta o, incluso,
como la elevación de los miembros inferiores con respecto que la generen.
al resto del cuerpo en las pacientes posoperadas, lo que pre- A nivel institucional, se recomienda la transformación
viene de accidentes vasculares, así como la constante movi- del proyecto en un servicio permanente para los usuarios,
lidad de los enfermos que evita las úlceras y escaras por de- que se amplíe el servicio de hamacas a otras salas del hospi-
cúbito. tal, que se introduzca en los hospitales de Oxkutzcab, Acan-
Las enfermeras y camilleros también manifestaron un ceh, lzamal y Maxcanú, en el estado de Yucatán, y en los
mínimo de inconvenientes. Los trabajadores de conserva- hospitales de la costa de Oaxaca. A nivel de la Secretaría de
ción no tuvieron problema para colocar los hamaqueros, y Salud debería considerarse la factibilidad del empleo de ha-
dado que no afectaron la estructura del edificio, no se requi- macas en los hospitales ubicados en Yucatán, Campeche,
rió de un permiso especial de las autoridades superiores. Quintana Roo, Tabasco, Chiapas y Oaxaca. Bajo un estricto
Desde- una perspectiva antropológica este experimen- análisis cualicuantitativo, el costo es insignificante y el bene-
to sociocultural significó la interacción de diversos factores ficio social, elevado. En última instancia, debe recordarse
sociales y la aparición de variadas reacciones al proceso de que se trata de tecnología apropiada a las condiciones socia-
cambio cultural. Como se sabe, todo cambio implica res- les, culturales y económicas locales, y que no se trata de eco-
puestas de aceptación, adaptación, resistencia e incluso nomizar, sino de brindar un mejor servicio a los enfermos
abierto rechazo. En este trabajo fue posible experimentar la hospitalizados.
siguiente gama de respuestas:
• Aceptación por parte de las pacientes usuarias de las Agradecimientos
hamacas, quienes expresaron asombro y sorpresa por A las pacientes que estuvieron hospitalizadas en Hecel-
encontrarse en el hospital con un elemento doméstico chakán, quienes mostraron que su voz también es válida
que disfrutaban en su vida diaria. para mejorar los servicios de salud. A los compañeros insti-
• Adaptación del personal que labora en el hospital de tucionales y enfermos internados del Hospital Rural de
Hecelchakán, quien se ajustó al proyecto y después lo Oxkutzcab, Yucatán, que aceptaron el proyecto, pero los
hizo suyo a tal grado que lo defendió de órdenes de funcionarios estatales lo obstaculizaron.
 ... -- _. ____ :. ___ : __.__ ;_;_·~-
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.
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CAPÍTULO 40 ""Empleo de hamacas en un hospital rural del sureste de México

Preguntas de repaso
1. ¿Cuáles son los principales factores a considerar en la 7. ¿Qué relevancia tiene que todas las mujeres hospitali-
1 2.
calidad de los servicios médicos?
¿Por qué incluir la satisfacción del enfermo como un
zadas hayan aceptado el cambio de una cama a una ha-
maca?

'·
;¡~
¡·:.'i
. elemento de la calidad de la atención médica? 8. ¿Qué importancia tiene la oposición al proceso de
cj
3. ¿Cuáles son los fundamentos jurídicos, antropológicos cambio de algunos actores sociales? Reflexione sobre
;~ e institucionales para realizar mejoras en los servicios las posibles razones de dicha resistencia.

i
médicos? 9. ¿Qué consideraciones éticas--se pueden encontrar en
4. ¿Qué importancia tienen las hamacas en las regiones esta investigación experimental?
.
tropicales de América Latina? ¿Para qué sirven? ¿Cuáles 10. ¿Qué otros ejemplos se pueden dar sobre cambios so-
son sus significados históricos y culturales? cioculturales en hospitales rurales, y aun urbanos, en
5. ¿Cuáles fueron los pasos metodológicos que se siguieron América Latina? Considere el uso de la lengua indíge-
~ en este trabajo? na, la alimentación, los diseños arquitectónicos, los colo-

.~
6. ¿Qué actores sociales relevantes formaron parte de esta res, la señaléctica, los horarios, incorporación de médi-
investigación? cos indígenas, huertos medicinales, etcétera.
~
6
i Bibliografía

f Referencias
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lud. la. ed. México: Instituto Mexicano del Seguro SoCíal:I4. rial.
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Educación popular y nutrición infantil ~
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Alfredo Paulo Maya • Luz Arenas Monreal A

1
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Conceptos clave planteamientos actuales de promoción de la salud hacen ne-
1
Promoción de la salud • Participación de la población
• Método de educación popular • Nutrición • Sobrevivencia
infantil
cesario desarrollar e impulsar formas que involucren a la
población en la búsqueda y solución a sus diversos proble-
mas. Para concretar las pretensiones de promoción de la
salud en el sentido de que la población mejore su salud y
¡
tenga un control sobre la misma, es necesaria la utilización 1
de metodologías que promuevan el involucramiento y la par- 1
Introducción t
ticipación de la población en el diseño, la planeación, la eje-
Los planteamientos actuales de promoción de la salud ha- cución y la evaluación de las acciones.
cen necesario desarrollar e impulsar formas que involucren El presente capítulo expone los resultados de una inter-
a la población en la búsqueda de solución a sus diversos pro- vención comunitaria que tiene como eje central la estrategia
blemas. Para que la población mejore su salud y te11ga con- de promoción de la salud, la cual se ha hecho operacional a
trol sobre la misma, es necesaria la utilización de metodolo- través de la metodología de la educación popular. Lo ante-
gías que promuevan el involucramiento y la participación de rior ha propiciado la integración y consolidación de un gru-
la población en el diseño, la planeación, la ejecución y la po de promotoras que se han apropiado de la propuesta de
evaluación de las acciones. El presente capítulo presenta los trabajo e impulsan la organización de las mujeres de la loca-
resultados de una intervención comunitaria que tiene como lidad para enfrentar la desnutrición infantil, aspecto que ha
eje central la estrategia de promoción de la salud, la cual se sido identificado por ellas mismas-como un problema que es
ha hecho operacional a través de la metodología de la edu- necesario abordar.
cación popular, cuya finalidad fue generar procesos organi- La educación para la salud se ha enfocado hacia la edu-
zativos y de participación social que se vieron reflejados en cación en nutrición. En esta área existen dos tendencias: en
la nutrición y sobrevivencia infantil. una se visualiza al proceso educativo en relación con la nu-
En 1986, en Ottawa, Canadá, al término de la-primera trición, como la manera de modificar hábitos y costumbres
Conferencia Internacional sobre promoción de la salud, la para disminuir los problemas nutricionales, y cuyo eje de
Organización Mundial de la Salud (OMS) adoptó a la pro- acción responsabiliza en su totalidad al individuo, dejando
moción de la salud como la estrategia global de apoyo a la de lado los factores socioeconómicos que se encuentran
meta de salud para todos en el año 2000. Para tal fin se ela- vinculados con la producción, abasto y consumo de alimen-
boró la Carta de Ottawa, cuya finalidad fue unificar concep- tos por la población. 2· 5 La otra consiste en ubicar los proble-
tos y criterios sobre promoción de la salud. El documento mas de la nutrición dentro del contexto que genera la pobre-
plantea que la promoción de la salud "consiste en proporcio- za y abordar la educación nutricional como un instrumento
nar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su sa- que promueva e impulse, entre los diferentes sectores de
lud y ejercer un mayor control sobre la misma'; 1 y hace énfa- la población, su participación directa en decisiones políti-
sis en la necesidad de alcanzar la equidad sanitaria y en la cas y económicas fundamentales para su desarrollo huma-
responsabilidad social de las instituciones para proporcio- no.3,6-9
nar los medios que la población requiere para desarrollarse Esta última propuesta de educación en nutrición se
plenamente, además de que tenga acceso a información y a vincula con la estrategia de promoción de la salud, en el
la adquisición de aptitudes que le brinden la posibilidad de sentido de que ambas se enfocan en la construcción de es-
elegir las opciones más saludables. pacios para el empoderamiento de la población; es decir,
La promoción de la salud, antes reducida a una acción esto se reflejará en una mayor participación en la toma de
en el nivel de prevención primaria de enfermedades, ahora decisiones, sobre todo en aquellos aspectos que determinan
puede ser considerada desde una perspectiva más amplia, su salud.
en la cual la educación para la salud tiende a cumplir un En este sentido, se planteó realizar una intervención
papel instrumental pero con la necesidad de desarrollar comunitaria cuyo objetivo ha sido, bajo la estrategia de pro-
nuevos derroteros teórico-metodológicos y prácticos. Los moción de la salud, desarrollar un programa de educación
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CAPÍTULO 41 Educación popular y nutrición infantil

para la salud con mujeres, a través de la metodología de Los efectos del desplazamiento de los cultivos básicos
educación popular, con la finalidad de generar procesos or- y el estancamiento de los precios de gara~tía, han provoca-
ganizativos y de participación social que mejoren la nutrición do que la población campesina del estado de Morelos, en
y sobrevivencia infantil. los intentos por mejorar sus ingresos, se haya visto en la
Es posible conceptualizar la metodología de la edu- necesidad de sobreexplotar su fuerza de trabajo (incluyen-
cación popular aplicada a la educación para la salud como do la de sus familiares) e invertido mayor capital en fertili-
un proceso de formación y capacitación que se vincula a la zantes y tecnología. El costo ha representado la contrac-
acción organizada de la población con el objetivo de construir ción de los niveles de bienestar, la distribución diferencial
una sociedad de acuerdo a sus intereses. 10 --- de la riqueza, así como la paulatina erosión de las tierras
La literatura acerca de la metodología de educación po- cultivables .15•20
pular aplicada a la educación en salud está relacionada con A niveles nacional y estatal, los mayores índices de po-
experiencias desarrolladas en su mayoría por organizaciones breza (reflejados en menores de cinco años con algún déficit
no gubernamentales, dentro del contexto de los movimientos nutricional y mortalidad infantil) se concentran en las
sociales en América Latina. Sus reportes señalan que con comunidades identificadas como rurales, es decir, aquellas
esta propuesta se promueve la participación genuina de los donde la agricultura es la base de la economía. Bajo estepa-
individuos, así como el impulso y el fortalecimiento de sus norama, se planteó desarrollar una intervención comunita-
organizaciones, para que transformen su entorno y obtengan ria en una de las localidades que presenta los más altos índi-
cada vez mayor control sobre su vida y su salud.U- 13 ces de pobreza del estado de Morelos.
A manera de antecedente, es preciso señalar que la des- La importancia de esta investigación radica en que la
nutrición infantil en México se ha manifestado en términos metodología utilizada para abordar la educación en nutri-
de una polarización alimentaría y nutricional, caractéríza- ción propició la participación y el involucramiento de las
da por la incapacidad qu~ amplios sectores de la población mujeres en la búsqueda de soluciones de una problemática
muestran para tener acceso de una dieta suficiente (en cuan- comunitaria.
to a calidad y cantidad). 14- 16 Por ende, al hacer referencia de
la precaria situación nutricional de la población infantil en
Método
comunidades campesinas e indígenas, obliga a reflexionar
sobre los factores socioeconómicos que la determinanP La antropología proporciona aportes significativos, ya sea
Esta intervención se desarrolló en el estado de Morelos, tanto en acciones asistenciales, como preventivas o educa-
México, región donde, si bien el proceso de industrialización tivas. Esta disciplina da cuenta de las distintas maneras de
y urbanización se ha incrementado en las últimas tres dé- entender e interpretar el mundo, de cómo cada cultura y
cadas, éste se ha concentrado en la zona aledaña a la ciudad grupo social da cuenta del proceso salud-enfermedad-aten-
de Cuernavaca; razón por la cual en la región oriente (zona ción. Para incorporar estos aportes fue preciso considerar
donde se ubica la localidad del estudio), la base del desarrollo que todas las acciones cotidianas están permeadas por pau-
económico ha dependido de actividades relacionadas con el tas culturales, y las acciones relacionadas con el proceso
sector primario. salud-enfermedad-atención no son la excepción.
En la década de 1970-1979la agricultura representaba
la base de la economía estatal, para ser desplazada en el El punto de vista de los "otros"
decenio de 1980-1989 por el sector de los servicios e indus-
tria; sólo 25% de la población económicamente activa se y la promoción de la salud
encontraba relacionada con actividades agrícolas, en tanto El trabajo en promoción de la salud pone en juego las
que en el decenio de 1990-1999 este porcentaje llegó hasta creencias, nociones, conocimientos, prácticas y la manera
20.3 por ciento. 18 como los conjuntos sociales interpretan y entienden el fe-
En las últimas décadas el estado de Morelos ha dejado nómeno de la salud-enfermedad, así como todas aquellas
de ser un productor autosuficiente de granos básicos. Entre acciones que realizan para conservar y potenciar la salud.
las causas que generaron la crisis agrícola destacan el hecho Es fundamental reconocer que en el momento en que
de que en las décadas de 1970-1979 a 1980-1989las tierras se da un acercamiento, ya sea entre trabajadores de la sa-
que eran destinadas a la siembra de maíz y frijol fueron uti- lud de instituciones oficiales o asesores de organismos ci-
lizadas para cultivos con un alto valor comercial (p. ej., flo- viles y la población, se presenta un fenómeno peculiar: por
res, sorgo). A ello se agregaron los embates de la crisis eco- un lado, los trabajadores de la salud/asesores son deposita-
nómica que en la década de 1980-1989 provocaron la rios de un bagaje cultural que, en general, es diferente del
disminución de los apoyos y subsidios otorgados a la pro- que poseen los conjuntos sociales con quienes se interrela-
ducción agrícola. Esto se reflejó en la disminución de la su- cionan.
perficie sembrada y la paralización de la producción de gra- Esta relación puede convertirse en un desencuentro en
nos básicos a los niveles de las décadas de 1950-1959 y la medida en que los asesores -por la situación de poder
1960-1969. 19 en que se encuentran- impongan su manera de entender e
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SECCIÓN VIII Antropología médica aplicada

interpretar la salud-enfermedad sobre la visión específica interpretar el mundo y, en forma específica, la salud-enfer-
de la población. 15 medad. El respeto se da vinculado con el diálogo, de modo
Posterior a estas experiencias, los resultados suelen ser que se propicie un intercambio continuo de saberes entre
desalentadores y podría decirse que tanto los trabajadores ambas partes. Otro aspecto es el reconocimiento hacia las
de la salud/asesores, como la población, pierden la posibili- formas de organización, sitios y horarios para la realización
dad de entablar una relación que los enriquezca mutua- de actividades, de tal manera que se evite la imposición y
mente. verticalidad.
En ese sentido, quienes realizan la promoción de la sa- El trabajo en promoción de la salud puede conducir (e
lud no pueden desconocer la influencia que la cultura ejerce idealmente es lo que se pretende) a propuestas de acción
en la vida de las personas y la población en su conjunto, en- que vayan dirigidas a modificar las condiciones adversás de ·
tendiendo a la cultura como el conjunto de elementos de la vida que afectan a la población. Cuando esto ocurre es pre-
vida cotidiana de la gente que está constituido por pautas, ciso, como asesores, mantener una postura de respeto l
creencias, códigos, prácticas y conocimientos que se apren- irrestricto hacia la manera como la gente plantea que estas ·.j
1
den y se comparten, que son supuestos y, al mismo tiempo, acciones, que pueden ser incluso proyectos grupales o co- j
poderosos. 3 munitarios, se definen, se diseñan y se concretan. Es nece-
La cotidianidad, en su totalidad, está matizada por la sario entender el significado que las personas le otorgan a
cultura. De manera específica en salud, es posible encontrar su barrio, colonia o pueblo; el sentimiento de arraigo que
que la concepción-embarazo, parto y puerperio, la crianza poseen hacia su entorno es distinto del de los asesores, y en
de los niños y las distintas entidades nosológicas, incluyen- ese sentido, por lo general la población plantea que los pro-
do los síndromes de filiación cultural, tienen un sello pecu- yectos o acciones se realicen en su propio espacio, aunque
liar que la cultura de los grupos sociales le imprime. 4·6 no se limita el intercambio con vecinos de otros asenta-
Es así que la antropología proporciona elementos que mientos cercanos. Para las personas siempre es muy impor-
permiten entender el punto de vista de los "otros'; lo cual tante tener dentro de su espacio lo que ellas mismas han
puede apuntar a un trabajo más fructífero y a evitar enfren- generado.
tamientos inútiles.
Diálogo
Inclusión de la cultura en promoción
Al ser un proceso educativo el que se encuentra en la base
de la salud: experiencia personal del trabajo de promoción de la salud, el diálogo con caracte-
Tomando como referencia a Hueyapan, comunidad indíge- rísticas de horizontalidad, que permita el intercambio genui-
na del estado de Morelos, en un inicio se reconoció que la no entre ambas partes, es una pieza fundamental. Así, a tra-
gran mayoría de instancias gubernamentales y civiles, a pe- vés del diálogo se posibilita el entendimiento mutuo y la
sar d~ irr1plemen_~r acciones de prevención y atención de la construcción colectiva del conocimiento, se discuten y re-
salud, no habían logrado establecer un vínculo estrecho con flexionan nociones, conocimientos, creencias y diversas prác-
los diferentes sectores de la población. De esa forma, resul- ticas en salud.
taba evidente el desconocimiento de la dinámica interna y
los valores culturales de la población, por lo que los resulta- Valoración·ae su cultura
dos obtenidos eran limitados.
Lo anterior obligó a reflexionar sobre las formas de con- El proceso educativo se fundamenta de manera central en
cebir e implementar las acciones de educación para la salud. la propuesta de educación popular en salud. Así, se inicia
Desde la manera de ver de los autores del presente capítulo, con recuperar los conocimientos que la gente posee y las
el problema de los programas de salud radicaba en que éstos diversas prácticas que a lo largo de su vida ha utilizado para
basaban su estrategia de educación en la entrega de recursos enfrentar la salud-enfermedad. Este primer momento posi-
para la salud, y descuidaban las formas como éstos son pues- bilita un acercamiento para entender el punto de vista y la
tos a disposición de los diferentes sectores de la población.
Así, en el desarrollo del programa de salud referido, en-
manera de interpretar el mundo, además de apreciar y va-
lorar los aspectos propios de su cultura que han constitui-
1
marcado dentro de la estrategia de la promoción de la salud do aciertos en el enfrentamiento ante las dolencias, y tam-
bién para potenciar su salud. En relación con el último
l.
y la metodología de la educación popular en salud, los si- ~~
guientes elementos fueron fundamentales para el entendi- aspecto, considérese la importancia de la lactancia materna
miento con los grupos. y el apoyo de la pareja durante el parto, los cuales en forma
reciente han sido revalorados desde los sistemas oficiales
de salud.
Respeto Más adelante, durante el proceso educativo se analiza y
El respeto tiene varias dimensiones. Se refleja en un reco- reflexiona diferentes contenidos que posibiliten la cons-
nocimiento y entendimiento continuo hacia la manera de trucción paulatina de nuevos conocimientos y la adquisi-
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'

CAPÍTULO 41 Educación popular y nutrición infantil

ción de habilidades que permitan reconocer los distintos motoras de salud, y en la segunda las promotoras realizaron
aspectos que intervienen en la salud-enfermedad. trabajo comunitario para formar grupos de muj_eres en los
En la medida que se avanza en el proceso educativo, los barrios que conforman la localidad.
grupos con quienes se trabaja proponen a su vez acciones
concretas para modificar las condiciones de vida en que se Primera fase
encuentran, y la necesidad de organizarse o fortalecer sus
El programa de capacitación para la formación de las 13
propias organizaciones es un aspecto que toma un lugar
promotoras de salud se realizó de acuerdo a la metodología
fundamental. Nuevamente debe reiterarse que en todos los
de la educación popular, definiéndose tres momentos:
momentos, el diálogo, el respeto y la consideración de su
cultura son elementos medulares en el trabajo de promo- a) Iniciar con un triple autodiagnóstico constituido por
ción de la salud. 10 los conceptos y las prácticas que los individuos partici-
pantes en ese grupo o capacitación tienen acerca de la
temática que se abordará y el contexto (cultural, políti-
•. Intervención comunitaria co, económico, social) donde se desarrolla su quehacer.
Esta intervención comunitaria tiene como antecedente la Se realiza una confrontación sobre las contradicciones
1 realización de un diagnóstico situacional de la región, que que se presentan entre lo que se piensa, lo que se hace
~
!.
incluyó dos vertientes simultáneas: y las condiciones en donde esto se realiza.
Este primer momento se considera muy impor-
1. Un diagnóstico comunitario con dos componentes:
tante porque toma en consideración la práctica que
a) Aspectos comunitarios de infraestructura, compo- han tenido las personas y proporciona la pauta para el
sición social y servicios. diseño de los elementos teóricos que se analizarán más
b) Estado de nutrición de los niños menores de cinco adelante.
años. De manera específica, el programa de capacita-
ción de las promotoras de salud inició con el triple au-
Para la realización de este estudio se eligió de manera todiagnóstico, que integró aspectos del estudio antro-
aleatoria una muestra representativa de familias en dos ba- pológico del diagnóstico inicial; aquí se revisaron los
rrios de Hueyapan, a quienes se aplicó una encuesta comu- conceptos que las mujeres tenían sobre la desnutrición.
nitaria y familiar; además, se realizaron entrevistas a infor- En esta etapa se abordaron aspectos culturales relacio-
mantes clave y se efectuó antropometría a menores de cinco nados con su visión particular de percibir la salud y
años. enfermedad; se analizó asimismo la manera como las
2. Un estudio antropológico cuyo objetivo fue reconocer mujeres de esa región perciben y se expresan en lengua
la percepción del proceso salud-enfermedad y el tipo de náhuatl acerca de un "niño desnutrido'; además de la
estrategias empleadas por la población para dar solu- manera como la enfrentaban y el contexto en que se
ción a sus problemas de salud, en particular con los que presentaba dicha problemática. Este primer momento
respectan a los padecimientos presentados por los ni- fue el punto de partida, conformado por la práctica que
ños menores de cinco años. Posterior al diagnóstico se las mujeres realizaban en su cotidianidad.
efectuó una convocatoria entre las autoridades locales, b) Este segundo momento está constituido por la teoría.
líderes comunitarios y población en general, con el fin En este momento la finalidad es analizar en forma co-
de explicar los resultados del diagnóstico, analizar la lectiva las causas profundas y estructurales que ocasio-
problemática y definir en forma colectiva las acciones nan determinado problema; para tal fin se revisan con-
que se desarrollarían. tenidos que aporten elementos de análisis y que de
acuerdo al nivel del grupo, faciliten la comprensión. Se
A esta convocatoria acudieron sobre todo mujeres (ya trata de propiciar que cada individuo dentro de la co-
en otros estudios, 2 se menciona que en este tipo de trabajos, lectividad, vaya descubriendo y construyendo el cono-
principalmente acuden mujeres) con quienes después de cimiento. En esta etapa se analizó con las mujeres la
analizar los resultados se decidió en grupo iniciar un proce- inversión (tanto en recursos económicos como en
so para formar promotoras de salud que enfocarían sus ac- fuerza física) que las familias (incluidas las mujeres) de
tividades sobre la nutrición infantil, problemática que ellas la zona realizaban para el cultivo de sus productos (bá-
mismas identificaron como importante. De las mujeres asis- sicamente frutas, hortalizas y flores), y el precio que el
tentes a esa reunión, 13 se autonombraron para formarse intermediario paga por sus productos. Este ejercicio
como promotoras de salud. El requisito de selección fue que posibilitó que el grupo constatara de manera colectiva
representaran a su barrio y se comprometieran a desarrollar, que la riqueza generada por su trabajo no es percibida
en un futuro, acciones comunitarias. por ellos mismos, sino que se queda en otras manos,
Dicha intervención comunitaria tuvo dos fases: la pri- sobre todo con los intermediarios y grandes comer-
mera, constituida por un programa de capacitación para pro- ciantes.
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SECCIÓN VIII Antropolog~ médica aplicada

e) Después de la reflexión y análisis realizado en el mo- plazo, en el mejoramiento de las condiciones de salud de las
mento teórico, se regresa a la práctica, pero con nuevos familias.
elementos, de modo que este accionar es diferente, de ·Las promotoras convocaron a asamblea a las madres de
mejor calidad, ya que se han integrado nuevos conoci- los niños menores de cinco años de los barrios, se definie-
mientos, lo que permite realizar transformaciones del ron los objetivos del grupo e iniciaron con la misma pro-
entorno y observar una forma diferente de relacionarse puesta metodológica un proceso educativo con las mujeres,
con el mundo. reproduciendo los contenidos revisados anteriormente con
Después de la teorización, en el proceso formativo ellas.
seguido con las promotoras, éstas plantearon propuestas Durante esteperiogo se establecieron vínculos con el
y acciones a corto plazo, para enfrentar de manera más Instituto Nacional Indigenista (INI), y las promotoras de sa-
efectiva la desnutrición, definiéndose además acciones a lud plantearon a los grupos de mujeres la opción que tenían
largo plazo. Este momento constituyó un regreso a una de solicitar apoyo al INI para el programa de nutrición in-
práctica cualitativamente diferente. La formación de las fantil.
promotoras ha sido un proceso cíclico y permanente en- Al interior de los grupos de mujeres se discutieron los
tre su práctica y la teoría, es decir, analizando y reflexio- mecanismos por los cuales se conseguirían despensas y pa-
nando conceptos y conocimientos que enriquezcan y pilla proteica a través del programa de ayuda alimenticia del
aporten elementos para ampliar su análisis. INI y el tipo de vinculación que se establecería con esa insti-
tución.
El programa de capacitación incluyó los siguientes
En tres barrios se conformaron comités de nutrición y
contenidos:
en forma colectiva se fijó el precio que se pagaría por las
• Reflexión sobre los aspectos socioeconómicos que pro- despensas, ya que los fondos recabados por la venta de éstas
vocan desigualdad social y que dan origen a la desnu- serían manejados por el propio grupo, en tanto que los co-
trición. mités serían responsables de su resguardo hasta que el grupo
• Reconocimiento y reflexión de aspectos culturales vin- decidiese el destino que se le daría. Otra de las responsabili-
culados con la alimentación y el cuidado de los niños. dades del comité fue el monitoreo periódico del crecimiento
• Identificación del peso y talla como indicadores que se y desarrollo de los niños.
encuentran directamente vinculados co.n el crecimien- El trabajo en comunidad implicó adaptarse a sus formas
to y desarrollo de los niños. de organización, es decir, la capacitación y asambleas se rea-
• Reconocimiento de los instrumentos de medición, así lizaron dentro de sus horarios y sobre todo dentro de los
como registro periódico del peso y talla de los niños. espacios (barrios) que las mujeres indicaron como comunes.
• Identificación de los diferentes grados de desnutrición
y registro de los datos dentro de la cartilla (curva de
crecimiento).
Resultados
• Enfermedades infecciosas que se vinculan con la des- El diagnóstico situacional previo a la intervención comunita-
nutrición, como las diarreas y las infecciones respirato- ria mostró que los grupos etarios de cero a cuatro y de cinco
rias agudas. a nueve años eran predominantes en la pirámide de pobla-
• Aspectos organizativos generales del trabajo grupal. ción, con 11.7%, respectivamente, y se encontraron diferen-
tes grados de desnutrición en los niños menores de cinco
La integración de los elementos culturales de la pobla-
años con el indicador peso/edad. El mayor número de niños
ción ha sido fundamental. Es así que para facilitar la partici-
pertenecientes a la muestra de este diagnóstico situacional
pación directa de las promotoras fue importante el recono-
correspondió al grupo de uno a cinco años de edad; en ese
cimiento e inclusión de sus patrones culturales tanto en el
mismo grupo los grados de desnutrición fueron más acen-
análisis de la desnutrición y la salud-enfermedad, como en
tuados y con un mayor porcentaje de niños afectados (cua-
las estrategias para proporcionar atención a los niños des-
dros41-1 y41-2).
nutridos.
Las características más relevantes de las viviendas de las
familias encuestadas mostraron que 70% posee piso de tierra
Segunda fase y 65% realiza fecalismo al aire libre; lo anterior es reflejo del
Después de ocho meses de capacitación se inició con la se- bajo nivel socioeconómico al que pertenecen las familias, lo
gunda fase de esta intervención. En este periodo las promo- que propicia malas condiciones de vida.
toras de salud iniciaron actividades de promoción y organi- El estudio antropológico mostró que el mayor número
zación en los barrios a los que pertenecen para agrupar a de síndromes de filiación cultural se concentró en 41% en los
mujeres y madres de niños menores de cinco años, con la menores de 15 años; de estas entidades nosológicas sobresa-
finalidad de impulsar un programa de vigilancia epidemio- le el "aire" y el "calor': En esta comunidad de origen náhuatl
lógica en nutrición infantil que repercutiera, en primera ins- el "aire" se manifiesta con diversos síntomas, entre los cuales
tancia, en los niveles de nutrición de los menores, y a largo se encuentran los relacionados con.enfermedades respirato-
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CAPÍTULO 41 Educación popular y nutrición infantil

Cuadro 41-1. Estado de nutrición con el indicador peso/edad en niños de O a 11 meses. Hueyapan,
Morelos (1992).

Normal Leve Moderado

San Andrés 10 55 7 39 6 18
San Bartola 4 67 2 33 o o 6

Cuadro 41-2. Estado de nutrición con el indicador peso/edad en niños de 12 a 59 meses. Hueyapan, Morelos (1992).

Normal Leve Moderado Grave

San Andrés 11 25 32 50 11 25 o o 54

San Bartola 17 57 13 43 o o o o 30

1
rías y gastrointestinales. Estos datos indicaron la existencia El trabajo comunitario de las promotoras de salud, las
de entidades que dadas sus características (rinorrea, tos y mujeres y el equipo asesor no estuvo exento de dificulta-
cianosis) pueden relacionarse con infecciones respiratorias, des. Se presentaron conflictos en distintos momentos en-
padecimiento que ocupa uno de los primeros lugares en tre las mujeres líderes (quienes no en todos tos grupos fue-
mortalidad infantil en el municipio de Tetela del Volcán. 21 Sin ron las promotoras de salud) y el resto del grupo. El manejo
embargo, es preciso aclarar que las infecciones respiratorias del poder, la comunicación intragrupal e intergrupal y el ti-
no son necesariamente equivalentes de "aire': po de liderazgo se encontraron entre los principales pro-
Se conformaron cuatro grupos de mujeres: el de pro- blemas que se enfrentaron. La contribución de las promo-
motoras de salud que impulsan el trabajo comunitario y tres toras de salud para el manejo y resolución de los conflictos
grupos en tres de los barrios, los cuales agruparon en total a en algunas ocasiones fue decisiva.
120 mujeres. La integración en el proceso educativo de los elementos
La metodología de educación popular aplicada a la edu- culturales de la población evitó enfrentamientos y rupturas
cación para la salud ha propiciado procesos organizativos entre las distintas formas de conceptuar la salud-enferme-
entre las mujeres y el involucramiento de ellas mismas en dad por parte de los asesores y los grupos de mujeres, per-
acciones que contribuyen en cierta medida a la resolución mitiendo por el contrario, el reconocimiento de problemas
de la problemática de salud familiar y nutrición infantil. Di- de salud percibidos por la población que no tienen equiva-
chas acciones son consecuencia de una práctica y una ma- lente dentro de la nosología médica, pero que repercuten en
nera de enfrentar los problemas de forma diferente, lo cual la salud de la población. Además, fue posible realizar accio-
se posibilita con la metodología educativa empleada. nes para enfrentar la desnutrición infantil con alternativas
Las promotoras y los grupos de mujeres han emprendi- culturalmente aceptadas en la localidad, como lo es la inte-
do acciones con repercusión directa o indirecta sobre la nu- gración en la dieta familiar del amaranto, cultivo de la zona
trición infantil, tales como: elaboración de productos a base no ajeno a sus patrones de consumo.
de amaranto, cooperativas de consumo de artículos de la ca- En el monitoreo periódico de 108 niños menores de
nasta básica, mejoramiento de las viviendas, abastecimiento cinco años se encontró un 64% de desnutrición leve y mode-
de leche y despensa básica, construcción de hornos comuni- rada con el indicador peso/edad de acuerdo a las tablas del
tarios para la elaboración de pan integral, acondicionamien- Natíonal Center for Health Statistícs.
to de un camino de acceso a uno de los barrios. Este tipo de En el periodo de septiembre 1994 a febrero de 1995 hu-
actividades ha generado procesos organizativos entre las mu- bo un descenso mínimo en el porcentaje de desnutrición
jeres, ya que son ellas mismas quienes han tramitado y ges- que fue de 64% en septiembre de 1994 a 62% en febrero de
tionado los diversos apoyos que se han requerido para efec- 1995 en los 108 niños, con quienes se inició la intervención.
tuar cada una de las acciones mencionadas, además de que
han administrado los recursos económicos que han conse-
Discusión
guido. Los logros obtenidos, aunque mínimos, han contri-
buido a mejorar la autoconfianza y autoestima de las muje- Los porcentajes de desnutrición encontrados en los niños
res, principio básico para el empoderamiento; asimismo se incluidos en el programa de vigilancia epidemiológica coin-
ha despertado interés y respeto por parte de los hombres de ciden con el análisis de los resultados de la encuesta nacional
la localidad. de alimentación en el medio rural en 1989, que señalan para
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SECCIÓN VIII Antropología médica aplicada

la región sur (zona a la que corresponde el estado de More- A pesar de que aún no se han observado cambios sus-
los) porcentajes de desnutrición con el indicador peso/edad tanciales en el nivel nutricional de Jos niños, la apropiación
-por arriba de 50% y un creciente deterioro nutricional en las del programa de vigilancia epidemiológica en nutrición in-
zonas con presencia de población indígena, como es el caso fantil, por parte de los grupos de mujeres y los procesos or-
de Hueyapan.22 ganizativos que ellas han originado para enfrentar los pro-
De acuerdo con los registros de mortalidad de la Secre- blemas de salud infantil, constituyen un avance fundamental
taría de Salud, en Tetela del Volcán/1 municipio al que per- para enfrentar la problemática nutricional en la zona.
tenece esta localidad, durante el periodo comprendido en-
tre 1989 y 1992 los problemas de las deficiencias de la
nutrición y la anemia se ubicaron dentro de las principales
Conclusiones
causas de muerte infantil y preescolar, alternando con las En las últimas décadas la participación de la población ha
enfermedades infecciosas intestinales e infecciones respira- sido un elemento que ha estado presente desde los plantea-
torias agudas. mientos de la estrategia de atención primaria de la salud,
La estrategia de promoción de la salud a través de la posteriormente en la propuesta de los sistemas locales de
metodología de la educación popular propició la participa- salud, y en años más recientes en la estrategia de promoción
ción activa de las mujeres en el programa de vigilancia epi- de la salud. La metodología de la educación popular en sa-
demiológica en nutrición infantil. lud proporciona pautas para propiciar el involucramiento y
Otros estudios reportan la participación comunitaria la participación efectiva de la población en la transforma-
vinculada con la educación en nutrición con metodologías ción de su entorno y solución de sus problemas.
participativas,23·24 sin embargo, estos reportes no señalan Para esta intervención comunitaria, la propuesta meto-
que la población se apropie del programa nutricional y en dológica utilizada fue decisiva para lograr la participación
esta ,intervención el impulso de la participación y la apropia- de las mujeres en procesos organizativos impulsados por
ción del programa por parte de las mujeres fue central, en el ellas mismas y la apropiación del programa de vigilancia
sentido de que han continuado, a pesar de que los asesores epidemiológica en nutrición infantil.
se han retirad.o parcialmente. La presencia del conflicto al interior de los grupos es
El reconocimiento de los rasgos culturales de la pobla- una consecuencia inherente al trabajo grupal y comunitario.
ción permitió ampliar el rango de la problemática de salud, En este trabajo el reconocimiento, la reflexión y la discusión
abarcando entidades nosológicas que salen del ámbito de la colectiva entre las promotoras-mujeres-asesores fue de pri-
epidemiología convencional, pero que ocurren con frecuen- - mordial importancia y permitió identificar el nudo que ge-
cía para ser motivo de trastornos físicos y emocionales, y neraba el problema y buscar soluciones conjuntas para re-
con clara influencia en la salud infantil y comunitaria. Ya en solverlo. Por un lado, se generó aprendizaje de todos los
otros reportes se señala la necesidad de incluir a los "síndro- integrantes para el manejo del conflicto y, por otro, permi-
mes de filiación cultural" dentro del análisis de salud de la tió crecer y madurar a los grupos en términos de las diná-
población con la finalidad de tener ú.ñ panorama más real de micas grupales que se seguirán a futuro.
la situación que viven sus habitantes. 25 La pretensión de promoción de la salud de que la pobla-
La conformación de grupos, así como la promoción de ción tenga control sobre su vida y su salud involucra necesa-
procesos autogestivos, necesariamente lleva implícito el riamente la organización política de los individuos para me-
control sobre la toma de decisiones en diferentes niveles jorar sus condiciones de vida; ello ubica a la metodología de la
sociales, pero dicha búsqueda y manejo del poder en la ma- educación popular como un instrumento necesario para al-
yoría de las ocasiones se expresa a través del conflicto. No canzar dicho objetivo, lo cual, sin embargo, no es suficiente.
obstante, habrá de aclararse que en los contextos microso- En ese sentido, esta metodología propició la participa-
ciales (grupos de mujeres) este hecho no se refirió a una ción y organización de las promotoras de salud y las muje-
contradicción antagónica, sino a un proceso que involucró res, quienes han comenzado a transitar una ruta que en for-
desde la confrontación de las partes contendientes, hasta el ma obligada requerirá que se vinculen con las instancias
restablecimiento de nuevas relaciones al interior de los organizativas locales y regionales para encontrar alternati-
grupos. 26 vas de solución a los problemas de salud.

1. Para concretar las pretensiones de promoción de lasa- tenga un control sobre la misma, es necesaria la utiliza-
lud, en el sentido de que la población mejore su salud y ción de metodologías que promuevan:
---.-.. : :.:.: :~ .: .. --. . ·-- ·-·-·.··
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··········
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CAPÍTULO 41 Educación popular y nutrición infantil

a) El involucramiento y la participación de la pobla- 3. La promoción de la salud y la educación para la salud:

ción en el diseño, la planeación, la ejecución y la eva-
a) No·pttede desconocer la influencia que la cultura
luación de las acciones de salud.
ejerce en la vida de las personas y la población en su
b) Mayores políticas y programas de salud institucio-
conjunto.
nales.
b) Debe diseñarse bajo parámetros estadísticos y obje-
e) Que la población acepte los programas de salud gu-
tivos. __-
bernamentales.
e) Debe diseñarse en forma independiente de los suje-
d) La modificación de hábitos y costumbres de la po-
tos y poblaciones bajo intervención.
blación.
d) Es un asunto exclusivo de las instituciones y progra-
2. La metodología de la educación popular, aplicada a la mas de salud.
educación para la salud, es concebida como un proceso 4. En los programas de promoción de la salud, la antro-
de formación y capacitación que aspira a: pología puede favorecer:
a) La acción organizada de la población con el objeti- a) La comprensión del punto de vista de los "otros'; lo
vo de construir una sociedad de acuerdo a sus inte- cual puede apuntar a un trabajo más fructífero y a
reses. evitar enfrentamientos inútiles.
b) Incrementar el nivel de conocimientos de la pobla- b) La intermediación cultural entre el personal de sa-
ción, sobre temas de salud. lud y la población.
e) La modificación de hábitos y costumbres de la po- e) La aceptación incondicional de las estrategias del
blación. programa.
d) Que las instituciones de salud dicten las acciones de _e!)_ Obtener información cualitativa de los sujetos y po-
salud. blaciones.

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SECCIÓN VIII Antropología médica aplicada

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1
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Unlvé-rs ia~dés_._.Iffldí~~H~~
¡ntercu ltural es _y; saYuiif, - -
- .

Aurelio de AlbaCeballos_

Conceptos clave El universo conceptual del que se pretende extraer sig-

nificados y significantes que puedan dar cuenta de este tipo
Interculturalidad o Educación intercultural o Universidades de procesos, aun con las mejores intenciones, difícilmente
interculturales o Salud intercultural o Desarrollo comunitario puede dejar de estar fuertemente influido por la formación
ideológica que el observador haya construido en sí mismo,
para desde ahí tener un punto de abordaje a la problemática
Introducción
de las relaciones entre culturas.
En este capítulo se parte de una definición de la intercultura- Si se utiliza como plataforma, aun dentro de sus limita-
lidad donde está presente el componente de dominación (y ciones, concepciones antropológicas clásicas, puede obser-
colonialismo) de unos grupos humanos sobre otros. Se con- varse que atrás de la alta calidad de los trabajos se encuentra
sídera que las nuevas generaciones de jóvenes pertenecientes un término que le resulta muy molesto a muchos intelectua-
a pueblos originarios están teniendo acceso a la educaciÓn les actuales: "dominación':
superior, y de allí la emergencia de instituciones universita- Al dar un rápido vistazo al asunto de las relaciones en-
rias en México (y América Latina) que presentan un perfil tre culturas a través de la historia, es difícil encontrar algu-
más idóneo cuando nacen en las propias regiones de encuen- no de estos contactos que esté libre de violencia y del esta-
tro intercultural. Sus objetivos y compromisos se construyen blecimiento de dominación dentro de las varias formas que
con la participación de los propios pueblos originarios. En el pueden e~~tir en las que un grupo humano saca provecho
campo de la medicina, son varias las universidades intercul- de otro, desde las más burdas y primitivas, como es la apli-
turales en México que han desarrollado la licenciatura en cación de la fuerza bruta, hasta abrir su repertorio en una
Salud Intercultural, una de las cuales se ubica en el Estado de multiplicidad de elementos coercitivos que abarcan prácti-
México y otras en Michoacán, Tabasco, Quintana Roo (de- camente todos los aspectos humanos, pues ha existido do-
nominada "salud comunitaria") y en Chiapas (como "medió- minación ideológica, económica, religiosa, académica, ra-
na con enfoque intercultural"). En la primera se desarrolla cial, de género, generacional, de clase social, etc., que se
una enseñanza basada en la medicina tradicional, así como ramifican de manera perniciosa.
en algunos aspectos de la medicina convencional y de las lla- Al apoderarse de la extracción incluso de las necesicl_a-
madas medicinas alternativas o complementarias. Las fun- des más esenciales como es la alimentación, la vivienda y la
ciones de la licenciatura no se concretan a la difusión, docen- seguridad, entre otras, cuando establecen un dominio colo-
cia e investigación, sino que se apuesta a una fuerte e íntima nizador, los grupos de culturas dominantes se autojustifi-
vinculación con las comunidades pertenecientes a pueblos can mencionando el "enriquecimiento" de las culturas do-
originarios y sus zonas de influencia a nivel urbano. minadas con nuevas tecnologías o aportaciones impuestas
Se puede decir que el término interculturalidad lucha que ellos creen y saben necesarias para la permanencia de
por encontrar un espacio de interpretación digna y común su dominio. Es entonces entendible que intelectuales socia-
en el mundo de la intelectualidad y la academia, que se ocu- les pertenecientes a grupos dominantes sientan desagrado
pa de intentar entender las problemáticas sociales. en la utilización de términos que reflejan una realidad que
Es difícil su definición dado que algunos términos rela- los hace verse en el espejo de la dominación colonial, por
cionados son los de multiculturalidad, transculturalidad o más que se intente suavizar ese antecedente ante realidades
aculturación, los cuales han sido usados con mayor o me- actuales en las que grupos descendientes de los pueblos ori-
nor fortuna por diversos intelectuales en la multiplicidad de ginarios, siguiendo un tortuoso camino, se acercan a situa-
intentos de explicar y dar sentido a lo que ha sucedido y aún ciones de mayor equidad, escenario en el que emerge el
sucede cuando esas conformaciones humanas que se deno- concepto de interculturalidad.
minan "culturas" entran en contacto (sin embargo, estos Dicho concepto supone una relación entre culturas en
términos dan cuenta de segmentos de adopción de elemen- condiciones de igualdad, entendiendo de esta manera que
tos culturales sin que tiendan a modificar la estructura de unas culturas rompen sus límites por la perspectiva de
dominio). otras, y de esta manera mejoran su sentido; también se hace
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SECCIÓN VIII Antropo~ía médica aplicada

referencia a las tensiones generadas por la globalización asumir que la responsabilidad de las políticas educativas
que pretende una sociedad monocultural, y la realidad in- no es de los españoles ni de los estadounidenses. Es nece-
tercultural que propone la universalidad de la diversidad y sario hacernos responsables del daño que ha significado
el reconocimiento de los saberes ancestrales, aliviando así, el estado nacional con su manera homogénea de educar
en hechos concretos, las desigualdades y la marginación de para una vida uniforme que ignora la diversidad de las
que fueron objeto las culturas originarias en América Lati- memorias históricas de este continente. La llamada edu-
na y, por ende, en el territorio de México. 1 cación nacional no da cuenta de la diversidad latinoame-
Si bien en la actualidad hay condiciones en algunos ricana[ ... ]. En este sentido, creo que los educadores lati-
medios para ensamblar el concepto de interculturalidad con noamericanos trabajamos más como funcionarios de la
acciones de realidad social concreta y operativa, principal- colonización que como sujetos realmente abiertos a una
innovación. 1
mente en medios académicos y de enseñanza, este concepto,
con su ingrediente ineludible de igualdad, tiene anteceden-
tes para el país que es importante mencionar, por ejemplo, Universidad e interculturalidad
orientadores: al finalizar la Segunda Guerra Mundial y al ca-
Los procesos sociales en los que se cristalizaron los ideales
lor de la creación de la Organización de las Naciones Unidas
de la interculturalidad en el medio académico en México,
(ONU), se reflexionó que hubo más de 30 millones de muer-
dieron como resultado la creación de la Coordinación Ge-
tos en un conflicto que tuvo entre sus componentes prin-
neral de Educación Intercultural Bilingüe (CGEIB), perte-
cipales un fuerte elemento racial. Así se formó una comisión
neciente a la Secretaría de Educación Pública (SEP), de la
de sabios, entre quienes estuvo el antropólogo mexicano
cual emanaron las universidades interculturales ahora exis-
Juan Comas, que realizaron trabajos en todos los continentes
tentes: Universidad Intercultural del Estado de México, Uni-
y llegaron a la conclusión de que no existe ningún motivo
versidad Intercultural del Estado de Tabasco, Universidad
científico que pueda afirmar la superioridad en coeficien-
Intercultural del Estado de San Luis Potosí, Universidad In-
te intelectual o genética de ninguna raza o grupo huma-
dígena de México (Sinaloa), Universidad Intercultural de
no sobre cualquier otro. 2 De manera similar, al tratar el
Veracruz, Universidad Intercultural Indígena de Michoa-
problema del racismo, el filósofo y matemático alemán Ber-
cán, Universidad Intercultural del Estado de Puebla, Univer-
trand Russell afirmó que "la forma para eliminar el ra-
sidad Intercultural de Guerrero, Universidad Intercultural
cismo es en la cama, y en esto la nación que tiene más
Maya de Quintana Roo. En consecuencia, se hicieron nece-
avance es México". 3
sarios planteamientos que direccionaran el proceso; de esta
manera se entendió que:
Hacia la educación intercultural
La misión de la universidad intercultural es promover la
En la actualidad existen grupos importantes de jóvenes de formación de profesionales comprometidos con el desa-
regiones donde aún habitan los descendientes de pueblos rrollo económico, social y cultural, en particular de los
originarios, que han alcanzado el nivel medio de enseñanza pueblos indígenas del país; revalorar los saberes de los pue-
superior. blos indígenas y propiciar un proceso de síntesis con los
En estas condiciones surgieron propuestas para la avances del conocimiento científico; fomentar la difusión
creación de universidades interculturales enclavadas en las de los valores propios de las comunidades, así como abrir
regiones de los pueblos originarios de México. Como parte los espacios para promover la revitalización, el desarrollo y
de las discusiones previas a la implantación de dichas pro- la consolidación de lenguas y culturas originarias para esti-
puestas se encuentran reflexiones en las que se habla de fi- mular una comurúcación pertinente de las tareas universi-
losofía y educación intercultural a partir de cuestionamientos tarias con las comunidades del entorno. Esta nueva institu-
sobre la educación y cómo ha sido llevada actualmente en la ción, a través del desarrollo de sus funciones de docencia,
región: investigación, difusión y preservación de la cultura, exten-
sión de los servicios y vinculación con la comunidad, busca
Desde la propuesta de la filosofía intercultural creo que favorecer un diálogo permanente de las comunidades con
habría que pluralizar la educación y cancelar los progra- el desarrollo científico y cultural contemporáneo.4
mas de las famosas educaciones nacionales en América
Latina, es decir, la educación como instrumento de un
Estado nacional, como reproductora de la memoria na- Vinculación comunitaria
cional escrita en función de una nación más o menos ho- para el desarrollo regional
mogénea, de tal modo que una pedagogía intercultural
tendría que empezar por ampliar la manera como nos Derivado de la cita anterior queda formalmente entendido
vemos a nosotros mismos. Dejar un poco la mentalidad que las universidades interculturales, además de las tres
victimista que cree, por ejemplo, que los españoles o los funciones básicas que tienen todas las universidades (do-
estadounidenses son el origen de todos los males, etc. cencia, investigación, difusión), tienen una cuarta función:
Empezar, por tanto, por revisar las políticas educativas y la de "vinculación comunitaria para el desarrollo regional':
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CAPÍTULO 42 UniversidadeSlndígenas interculturales y salud

De las muchas definiciones que existen de desarrollo, en el temazcal; los masajes y un tipo de estimulación de puntos
presente capítulo se ha adoptado la que define que es con- energéticos corporales, incluida la efectu_ada con espinas
tribuir a la solución o satisfacción de las necesidades esen- vegetales o de pescado, de tal manera que todo el conjunto
ciales en la región de influencia de cada universidad ínter- conforma una ciencia de eficiencia comprobada en la época
cultural. Se listan a continuación estas necesidades en or- de la llamada "conquista'; la cual a pesar de la violencia con
den de urgencia biológica: la que se destruyó el llamado "imperio azteca" mostró ser
tan eficaz que Hernán Cortés, coordinador de ese movi-
• Alimentación.
miento militar, en su segunda carta de relación, le pidió a su
Salud.
emperador el favor de no mandar médicos de Europa, por-
Vivienda.
que los de aquí eran mejores.
• Educación.
Una vez tomado el control de Mesoamérica, en las pri-
• Trabajo.
meras épocas algunos europeos, reconociendo el valor de
• Seguridad.
este tipo de conocimientos, instauraron el Colegio de Santa
La acción de vinculación comunitaria para el desarrollo Cruz de Tlatelolco que tuvo entre sus integrantes a perso-
regional debe ser realizada durante la formación del profe- najes como fray Bernardino de Sahagún, y en estos espacios
sionista intercultural, y de manera preferente mediante una de cierta manera "protegidos" algunos sabios de las etnias
brigada que tenga entre sus miembros a uno originario de aliadas de los españoles lograron recopilar el primer com-
la comunidad en la que se implantará, además de que las pendio de herbolaria mesoamericana en lenguas latinas,
acciones en ella deberán permanecer durante toda la for- como fue el Códice De la Cruz-Badiano. Sin embargo, con
mación. un mayor empoderamiento de los españoles y la instaura-
ción de instrumentos de sometimiento tales como la llama-
da Santa Inquisición, se egablecieron periodos de oscuran-
Propuesta de salud intercultural tismo donde se pretendió extinguir todo vestigio de las
culturas prehispánicas, incluso traicionando a las mismas
En el caso que nos ocupa se decidió realizar los trabajos
etnias aliadas.
relativos a la necesidad esencial de salud, para lo cual se
Los conocimientos y las prácticas de salud mesoameri-
diseñó y puso en marcha la licenciatura en Salud Intercul-
canos también fueron sometidos a persecución, sin embar-
tural, la cual se describe a continuación mencionando sus
go, sin ningún otro apoyo que su eficacia para todos y la
antecedentes históricos, la fundamentación de sus necesi-
veneración protectora en el corazón de los pueblos origina-
dades y los componentes que hoy día la constituyen y es-
rios, la medicina tradicional logró traspasar y sobrevivir
tructuran, sabiendo que ya está en función en las universi-
esas épocas de oscurantismo para enfrentarse en fecha re-
dades interculturales de los estados de México y Tabasco.
ciente con ataques provenientes de los grandes capitales,
encarnados en poderosos laboratorios privados que se han
Breves antecedentes históricos apoderado no sólo del mercado farmacéutico, sino también
de la formación de los profesionales médicos contemporá-
De los muchos padecimientos que tiene la humanidad en neos, continuándose una vez más no sólo la sobrevivencia
materia de salud y de las múltiples posibilidades de solucio- de las prácticas de salud de la medicina tradicional sino in-
narlos, hemos encontrado, organizado y activado una de cluso enriqueciéndose mutuamente con el contacto de me-
éstas. Es una historia que tiene varios elementos y varios dicina,s y herbolaria de otras latitudes.
tiempos, así como situaciones y contribuciones que la han Lo expuesto sobre medicina tradicional es una de las
hecho posible. tres grandes fuentes de conocimiento con las que fue
En el aspecto de los tiempos en que se han desarrollado construida esta propuesta que, además, tiene como piso y
los fundamentos de una de sus ramas principales, sabemos cimiento una permanente acción de vinculación comuni-
que ésta empieza a conformarse en la lucha por la supervi- taria.
vencia de los primeros habitantes de Mesoamérica en una
antigüedad de entre 30 000 años, determinados por los pri-
meros campamentos, y los 11 000 años de las primeras al- Fuentes de conocimiento
deas, horizonte histórico en el que se fueron formando sus de la propuesta actual
primeras raíces, de tal manera que entre los 11 000 años
anteriores y los 500 años considerados desde el arribo de El sistema intercultural que se propone en el presente capí-
los europeos a este continente, está plenamente conforma- tulo es aquel que realiza las adecuaciones culturales necesa-
da la llamada medicina mesoamericana o mexicana, que rias para lograr una mayor penetración en la solución de la
tiene entre sus pilares más importantes la herbolaria; el ma- problemática en salud de los pueblos originarios rurales,
nejo de la energía biológica o medicina energética, inclu- urbanos y suburbanos que no ha logrado cubrir el sistema
yendo la chamánica y ritual; la hidroterapia, incluyendo el convencional de salud.
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SECCIÓN VIII

Las adecuaciones culturales van desde la concepción

Antropología médica aplicada

buir a abrir los espacios académicos a los futuros agentes

del desarrollo de las comunidades indígenas. 4
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de la infraestructura, hasta la formación de un nuevo ti- -~
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po de profesional de la salud, el cual surge de la misma co- -+--
munidad, lo que asegura tanto el entendimiento de la misma La propuesta presentada no es entendible sin la auténti- ;~
como canales adecuados de comunicación. Estas adecua- ca participación comunitaria que parte de la acción de los
ciones serán acordes a tres tipos de formas culturales de estudiantes en su misma comunidad de origen, y que activa
atender la salud: su capital social con familia, parientes, vecinos y comunidad
en general, de donde surgirá la red de atención preventiva
a) Medicina tradicional mesoamericana, con su bagaje de
comunitaria en salud y, en su caso, las denominadas "casas de
plantas medicinales, temazcal, masajes y rituales.
salud" y sus consecuentes "clínicas comunitarias" que inter-
b) Lo más funcional en las comunidades del sistema de
actuarán con la Clínica Universitaria del Campus, constitu-
salud convencional (urgencias básicas y protección ci-
yendo en conjunto el "Sistema de Salud Preventiva Comuni-
vil).
taria':
e) Las técnicas complementarias y alternativas de salud
Los cuatro escenarios mencionados inician su funcio-
que han demostrado su eficiencia ante la población,
namiento desde las casas de la salud que se ubican en las
como acupuntura y otras.
comunidades pequeñas de donde son originarios los estu-
diantes de la licenciatura de Salud Intercultural y se vuelven
Fundamentación de necesidades el cimiento funcional del sistema de salud regional partici-
actuales pativo comunidad-universidad intercultural, proveyendo en
forma coordinada, de acuerdo a las necesidades de los pa-
Si bien es correcto reconocer los grandes esfuerzos que en
cientes, a las clínicas intermedias y éstas, a su vez, a la clíni-
materia de salud han hecho los aparatos de gobierno pos-
ca universitaria; es importante mencionar que la concep-
teriores a la Bevolución Mexicana, mismos que se reflejan
ción del sistema tiene como eje nocla! el mantenimiento de
en el incremento de la esperanza de vida de la población en
la salud y la prevención de padecimientos y enfermedades,
general, también es notable que las soluciones aún son in-
siendo los actores principales las casas de la salud. En con-
suficientes, tanto en cobertura como en adecuaciones cul-
secuencia, la visión es fundamentar la creación de la licen-
turales en sectores vulnerables. Al respecto, la estructura-
ciatura como la formación de profesionales que contribui-
ción de la propuesta de la licenciatura en Salud lntercultural
rán a mejorar las condiciones de salud, con un sentido de
nace de la existencia de un vacío en soluciones a la proble-
desarrollo social.
mática de salud en las regiones propias de los pueblos ori-
Los estudiantes y egresados serán capaces de disminuir
ginarios y sus manifestaciones interculturales en las regio-
el déficit en atención de salud en regiones indígenas rurales
nes tanto rurales, como marginal y popular urbanas hacia
y populares urbanas en las que opere el "Sistema de Salud
las que está derivando su existencia.
Intercultural Integrativo con Participación de la Comuni-
La conformación de los elementos que constituyen la
dad'; sin propiciar la creación de nuevos vacíos en atención
propuesta de la licenciatura en Salud Intercultural se fun-
de la salud. De igual manera se debe contar con las instala-
damenta en que pretende contribuir de una forma apropia-
ciones para la implantación de productos de investigación y
da a llenar el vacío mencionado:
creatividad, con el fin de que, en comunidad, se asegure el
La proyección de nuevas instituciones en el nivel de ense- desarrollo de nuevas generaciones, en un entorno de salud
ñanza superior cercanas a los pueblos originarios, tanto integral de acuerdo al planteamiento de la Organización
en ubicación geográfica como en identidad, podrá contri- Mundial de la Salud, esto es, la salud biopsicosocial.

Preguntas de repaso

1. ¿Qué se entiende por interculturalidad y cuál es su re- 4. ¿Cuál es la fundamentación técnica para la apertura de
lación con las políticas de dominación o hegemonía? licenciaturas en salud intercultural en las universida-
2. ¿Por qué y desde dónde surgió la educación intercultu- des indígenas?
ral en México? 5. ¿Cuáles serían las funciones sustantivas de una licen-
3. ¿Qué importancia tiene el nacimiento de las universi- ciatura en Salud Intercultural?
dades indígenas interculturales en América Latina?
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CAPÍTULO 42 Universidades indígenas interculturales y salud

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:-·.:·._··_.
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quehacer en salud cuyo motor principal son las personas,
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Conceptos clave
situación que ha sido la marca de una forma de trabajo con
Interculturalidad en salud • Políticas públicas • Pueblos efecto directo tanto en los logros alcanzados como en las
indígenas • Formación de recursos humanos dificultades, y desde luego, en el actual estado del arte de la
materia.
Desde la política pública, la construcción de modelos
Introducción en salud con enfoque intercultural constituye hasta ahora
El presente capítulo ofrece una breve síntesis sobre el tra- un enorme desafío en todos los países donde se ha intentado
bajo realizado en los últimos 20 años en Chile, donde se ha poner en práctica la "interculturalidad en salud': Este proce-
vivido un proceso de cambio cultural en el sector salud en so requiere nuevas habilidades en los equipos técnicos del
su relación con los pueblos indígenas bajo el concepto de sector, así como el diseño de modelos de financiamiento
"interculturalidad': Aporta algunas reflexiones para quie- acordes con las necesidades ·ae los procesos, recursos huma-
nes están involucrados en este espacio social donde conflu- nos capacitados y definición de protocolos para los centros
yen el Estado y los pueblos indígenas, y mostrar una visión de salud interculturales. Estos son algunos de los nudos cie-
particular de los procesos y lecciones aprendidas, en espe- gos sin resolver hasta ahora y que se deben revisar en su
cial sobre lo que estaba fuera de la agenda pública en esos contexto.
años. El análisis de los procesos, con las limitaciones de la
Las reflexiones elaboradas en este documento preten- subjetividad, abordará las diversas dimensiones en juego,
den ciar cuenta de los principales aprendizajes, encuentros y donde aparecen involucrados múltiples actores, conceptos
desencuentros entre el sector salud y los pueblos indígenas. de salud-enfermedad-atención, visiones, sistemas de salud,
En el proceso han convergido diversos elementos: la estrate- uso de los servicios de salud por la población indígena, de-
gia regional de OPS/OMS "Programa de Salud de los Pue- rechos de los pueblos, autonomía, prioridades en salud, el
blos Indígenas de las Américas'; el desarrollo de un marco peso de los 500 años, la recuperación de la identidad, la re-
jurídico de derechos de los pueblos indígenas a nivel inter- lación desde las identidades, los ámbitos de conflictos, etc.
nacional expresados en el Convenio 169 de la OIT y la De- Todo lo anterior, en pos de la "interculturalidad en salud" en
claración de las Naciones Unidas sobre Derechos de los Chile.
Pueblos Indígenas, además de los Objetivos de Desarrollo
del Milenio (ODM) y otras iniciativas de agenda global. Asi-
Elementos de contexto
mismo, en el marco del Organismo Andino de Salud bajo el
Convenio Hipólito Unanue (ORAS/CONHU), con la crea- Desde la década de 1990-1999, en Chile, al igual que en
ción de la Comisión Andina de Salud Intercultural se han otros países latinoamericanos, se han desarrollado nume-
compartido diversas experiencias vividas en los países de la rosas estrategias para avanzar en la pertinencia de las polí-
subregión al incorporar el enfoque de salud en intercultura- ticas públicas hacia los pueblos indígenas en un contexto de
lidad, y en fecha reciente se ha formulado la Política Andina movimientos indígenas con diversas demandas por sus de-
de Salud Intercultural, aprobada en reunión de ministras y rechos sustentados sólidamente en convenios internacio-
ministros. 1 nales.
En el caso de Chile, los avances se expresan sobre todo El enfoque de derechos de pueblos indígenas transfor-
en el desarrollo de políticas, normas, programas, planes, es- ma a los integrantes de los pueblos en sujetos de derechos,
trategias, líneas técnicas y experiencias en materia de salud quienes pasan de ser meros receptores de acciones protec-
y pueblos indígenas impulsado desde el Ministerio de Salud, tivas o sujetos de recursos antidiscriminatorios de carácter
en un proceso de trabajo participativo de dos décadas que se individual, a titulares de derechos colectivos como pueblos,
traduce hasta hoy en el Programa Nacional de Salud y Pue- mismos que se transforman de forma progresiva en garan-
blos Indígenas establecido por los servicios de salud a nivel tías exigibles. Los derechos colectivos de los pueblos indí-
territorial. Se trata de mostrar cómo se construye un nuevo genas son indispensables para su existencia, bienestar y
 CAPÍTULO 43 La práctica de la interculturalidad en salud: el caso de Chile

desarrollo integral como pueblos.' Al respecto, las normas progresivo de un modelo de salud con enfoque intercultural
internacionales han establecido, entre otros derechos, los que involucre su activa participación en la construcción,
siguientes: ejecución, control y evaluación del proceso. 111 Esta definición
se basó en el marco de principios establecido en Winnipeg,
• A la libre determinación y autonomía.
Canadá (1993), incorporado por OPS/OMS en su Resolu-
A la igualdad y no discriminación.
ción V y que en el caso de Chile constituye un eje actual de
A la integridad cultural (idioma, derecho, religión, sa-
la política de salud y pueblos indígenas. 1v,v
lud, educación, conocimientos).
Del mismo modo, el Convenio 169 de la Organización
• Propiedad, uso, control y acceso a las tierras, territo-
Internacional del Trabajo (OIT) ha jugado un rol fundamen-
rios y recursos naturales.
tal en las modificaciones normativas, políticas y programáti-
• Al desarrollo y bienestar social.
cas en los países americanos, por su carácter de instrumento
• De participación política.
jurídico vinculante para los Estados.v' Este convenio, ratifica-
• Consentimiento libre, previo e informado.
do por Chile en octubre del 2008, reconoce los derechos co-
Varios años han transcurrido en el sector salud hasta la lectivos de los pueblos indígenas, que a su vez contienen
institucionalización de estos procesos, convertidos en polí- derechos de cada uno de los individuos que componen tales
ticas, planes y programas que se aplican hoy a nivel nacio- comunidades, pero son propios del grupo o colectivo, en es-
nal. En este escenario, a partir del año 2000 inició en Chile, teeaso de los pueblos que los detentan.'·v"
desde el Ministerio de Salud, un proceso participativo para Considerando las diversas políticas en salud hacia pue-
formular la Política en Salud y Pueblos Indígenas, que con- blos indígenas en desarrollo en la región de las Américas,
cluyó con un documento oficial en el año 2006 que establece desde la Comisión Económica para América Latina (CEPAL)
un marco de principios y objetivos estratégicos donde se se identificaron dos tendencias en la formulación y ejecución
reconocen la diversi~d cultural, el derecho a la participa- de programas "interculturales" en salud. Por un lado los "pro-
ción y los derechos políticos de los pueblos indígenas.U gramas especialmente diseñados'; centrados en el ejercicio de
El reconocimiento de que "ningún sistema médico es la "medicina tradicional" y "formación de recursos humanos';
capaz de satisfacer, por sí solo, todas las demandas de salud y por otro lado los "programas regulares'; insertos en las lí-
que presenta una población; lo que implica dejar de conce- neas estratégicas o áreas programáticas de los sistemas de
bir el modelo occidental como el único deseable y válido" es salud (como "atención primaria'; "salud sexual y reproducti-
el fundamento más aludido en la mayoría de los documen- va'; "enfermedades infecciosas'; "saneamiento básico") pero
tos de políticas y programas que refieren a la salud intercul- que, no obstante, contemplan una "adecuación cultural de los
tural en estos últimos 20 años en diversos países. 111 La pri- servicios" (CEPAL, 2007: 14-22). 2
mera vez que eso se señaló en Chile fue en el marco del Visto así,¿ dónde se insertarían los procesos desarrollados
Primer Encuentro Nacional de Salud y Pueblos Indígenas, en Chile? Después de tantos años, se ha pasado por diferentes
"Hacia una política nacional intercultural en salud'; realiza- etapas con variados énfasis definidos por cada servicio de
do en Saavedra en 1996. En ese tiempo todo era voluntad y salud donde el Programa de Salud y Pueblos Indígenas se
decisión de abrir caminos desde la institucionalidad del sec- instala y desarrolla, con su lectura particular de las orien-
tor. Entonces la interculturalidad en salud sólo tenía eco en taciones ministeriales, las negociaciones entre los partici-
un pequeño grupo de profesionales, muchos de ellos antro- pantes y el peso de las autoridades institucionales "ausentes"
pólogos o médicos pro-antropología médica, reunidos con o "presentes" en la formulación de planes anuales. Lo an-
sus mejores intenciones con los pueblos indígenas, inten- terior dio forma a un programa especial a nivel nacional con
tando hacer visible la diversidad escondida en las mayorías. ejecución descentralizada en los territorios, donde se aplican
Por su parte, en los años noventa se ejercía en Chile desde la las orientaciones técnicas con distinto énfasis y con diferentes
dirigencia indígena una gran presión hacia los gobiernos por grados de desarrollo y también se aplican experiencias de
el reconocimiento de la deuda histórica con los pueblos ori- modelos de atención intercultural que responden a las ca-
ginarios. Varios de esos líderes fueron partícipes, y algunos racterísticas socioculturales locales.
aún lo son, de los cambios logrados. Al inicio de los procesos en los servicios de salud, las
Concordantes con los acuerdos internacionales desde interrogantes fueron continuas y comenzó el análisis de los
el Ministerio de Salud, las declaraciones políticas nacionales factores participantes a la hora de tomar decisiones sobre
han destacado la importancia de la participación de los pue- qué hacer, cómo y entre quiénes. Desde una dimensión
blos indígenas. Así, en la Política de Salud y Pueblos Indíge- intercultural, se conciben al menos dos sistemas de salud:
nas se señaló que la participación indígena es un requisito uno oficial y otro indígena, donde también se distinguen
indispensable para el desarrollo de programas y planes loca- prácticas del modelo "popular". "Para los pueblos indígenas,
les y regionales en salud; sin limitarla sólo a las etapas de los conceptos de salud-enfermedad, los agentes de salud y
diagnóstico y evaluación de necesidades. En este marco, la sus prácticas están determinados por el mundo simbólico
apuesta ha sido contribuir al mejoramiento de la situación que tiene relación con la concepción del cuerpo, de la
de salud de los pueblos originarios a través del desarrollo persona, de la relación entre el mundo natural y el mundo
 .. ' .. - .... - .. . . .
~

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SECCIÓN VIII Antropología médica aplicada

sobrenatural. Desde el Estado, ¿qué nos corresponde en- que permiten hasta hoy su existencia, se revisará parte de su
tonces?"3 Esta pregunta realizada por los técnicos en el tra- historia.
bajo con los pueblos es la que, reconociendo la diversidad,
ha permitido a los involucrados desarrollar iniciativas inno-
vadoras que acerquen a ambos sistemas médicos, en un
Inicios institucionales
intento por hacer operativa la interculturalidad, al menos A partir de 1996, desde el Departamento de Atención Pri-
en algunas de sus formas. maria del Ministerio de Salud se inició una línea de trabajo
En el Encuentro de Saavedra, al tratar de definir có- en materia de salud y pueblos indígenas cuyo propósito era
mo se entendería la interculturalidad en salud en Chile, se promover un trabajo coordinado a niveles nacional, regional
identificaron dos grandes áreas de trabajo: de un lado, "las y local entre las instituciones de salud, las organizaciones
orientadas a producir un efecto en el modelo de atención indígenas, otros sectores y centros académicos. Lo anterior
desarrollando estrategias para la pertinencia cultural en la or- dio origen a los primeros esfuerzos nacionales por realizar
ganización y provisión de servicios de salud", y de otro, la un trabajo en los servicios de salud, que (con excepción de
orientada a "intentar una complementariedad de sistemas la Región de la Araucanía) no reconocían la importancia
médicos en pos de una salud más integral". Ambas han ad- del enfoque intercultural. Sólo hasta el año 2000 se formali-
quirido diversas expresiones y grados de avance, con un eje zó el Programa Especial de Salud y Pueblos Indígenas, con
principal: "lograr la participación y el compromiso de los recursos asociados y bajo fundamentos que señalaban que
pueblos originarios en procesos donde el sector público de "las comunidades indígenas tienen sus propios conceptos de
salud intenta ejercer un liderazgo". 3.v 111 Lo que no se consideró salud y enfermedad, que se sustentan en una visión global e
al comienzo, a pesar de las buenas intenciones, fue que el integral del hombre y la naturaleza, y poseen conocimientos
liderazgo también se ejercía desde los propios pueblos in- y destrezas en medicina indígena que siguen cumpliendo un
~1
dígenas, por lo que las experiencias de autogestión indígena papel en la salud y en su vida comunitaria" y que "algunas
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se inician como un proceso paralelo al desarrollado por los comunidades se encuentran en lugares alejad()S_de los servi- ~
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servicios de salud, en un trabajo realizado por organizaciones
indígenas con profunda convicción y persistencia, cuyos lí-
cios públicos, lo que dificulta el acceso; pero además existe
una inaccesibilidad cultural. El desconocimiento de los inte- .,,
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deres demoraron muchos años en encontrar voluntad polí- grantes de los equipos de salud respecto de la cultura, lengua- A
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tica y apoyo financiero en el conjunto de autoridades y re- je y sistema médico de la población indígena ha condiciona-
ferentes institucionales para alcanzar sus objetivos. Nada ha do también una menor accesibilidad a los servicios de salud': 4
1
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J
sido fácil. En la actualidad se constata una mayor extensión del progra- ~
También en el ejercicio de la participación se ha consta- ma a nivel nacional, que opera en 13 de las 15 regiones y en ,,'
tado una compleja relación entre los involucrados. Por una 26 de los 29 servicios de salud. ~•
parte están los equipos de salud y por otra los representan- Desde antes del decenio de 1990-1999, en Chile se ha "~
~

tes "de" y los "representados" (las comunidades indígenas). vivido un proceso gradual de cambio por años, lento y des- ~

La pregunta sobre quiénes deben participar es materia fre- provisto de recursos financieros, pero c:on una c:aracterística 1~
cuente de un debate cuya respuesta no alcanza muchas veces especial: mucho compromiso y construcción de los actores 1
el anhelado consenso y claridad. involucrados, que desde distintos roles y puntos del país in- ~
;~
,1
En este escenario, también se han iniciado diversas ex- tentan abrir puertas al reconocimiento a la diversidad. "En
periencias en salud denominadas "interculturales'; que tam-
bién están en desarrollo en otros países.1x.x "Esto ha sido po-
ese tiempo, para la mayoría de los equipos técnicos de los
servicios de salud, los indígenas ya no existían'?1 Entonces, la
1
sible gracias a la decisión y compromiso tanto de indígenas y aceptación de esta línea de trabajo fue "voluntaria": por moti- ~
no indígenas, que cuentan con equipos muy interesados que vación, imitación de otras experiencias o por invitación del
están dando muestras de un incipiente cambio cultural en nivel central. Así, desde la institucionalidad surgieron lide- 1
los modelos de salud imperantes, procesos que no han esta- razgos que permitieron innovar desde pequeños espacios en
do ausentes de dificultades y de aparentes o reales contradic- los servicios de salud. Ese peculiar "indigenismo" provino de
ciones':3
Así, en los últimos años el sistema de salud oficial se ha
técnicos e indígenas que se fueron incorporando a este traba-
jo. Aquel comienzo fue observado con desconfianza por las
1
~
propuesto grandes desafíos. Uno de éstos es la definición y autoridades y sólo la Región de la Araucanía tuvo una decisi-
aplicación de las experiencias nacionales que declaran tener va voluntad política y técnica para abrir por primera vez el
"enfoque intercultural". Una de las miradas analíticas urgen- "Programa de Salud con Población Mapuche" dentro de un
tes es ver lo que ha ocurrido con tales procesos, como un servicio de salud en 1992.x11
ejercicio de antropología aplicada en materia de salud donde Así, "la década de los 90 y el recuerdo de los 500 años
se unen las políticas, la libre determinación y otros factores desde la Conquista evidencian a nivel internacional las de-
presentes en el territorio, además de sus liderazgos. mandas de los pueblos indígenas en el mundo y convierten
A fin de entender cómo se desarrollan esos procesos, a éstos progresivamente en sujetos de derechos, en un pro-
tan llenos de contradicciones, desencuentros y encuentros ceso que tiene su correlato en Chile, donde surgió un movi-
 .··.·.· .. ·,
-·-- -·--··-

CAPÍTULO 43 La práctica de la interculturalidad en salud: el caso de Chile

miento indígena con fuerte conciencia sobre sus derechos, instituciones estatales no cambian y a veces empeoran en
lo que se ha traducido en abogacía y exigibilidad en un ca- su relación con los pueblos indígenas. __
mirlO sostenido de construcción de dichos derechos': 1 Lo singular en la relación establecida en Chile es que el
En este escenario, el Encuentro de Saavedra fue el hito sector salud trabaja de manera directa con los pueblos indí-
más importante a nivel nacional.x111 Allí se sentaron las ba- genas. No se contratan consultoras u organismos no guber-
ses para definir cómo se entendería la interculturalidad en namentales para abrir el diálogo y la responsabilidad es
salud en Chile y se establecieron redes de trabajo para im- compartida en el encuentro o desencuentro.
pulsar un proceso nacional en todas las regiones donde se Otra singularidad de este proceso está marcada por la
concentran de forma- mayoritaria los pueblos indígenas. deseada horizontalidad en los saberes. Para la salud oficial
Dicho encuentro se realizó entre el 4 y 8 de noviembre de reconocer que existen otros actores, los agentes de salud
1996 en la Comuna de Saavedra, Región de la Araucanía, y indígena, que también saben, ha sido uno de los procesos
su sistematización fue apoyada y difundida por la Organi- con más resistencia entre el personal de salud no sensibili-
zación Panamericana de la Salud (OPS).x1v El texto genera- zado. Así, "el proceso de cambio cultural ha sido gradual y
do sigue teniendo importancia para la formación de recur- heterogéneo, pasando por negaciones, aceptaciones y en al-
sos humanos en la materia y "también tiene hasta ahora un gunos casos reconociendo otros liderazgos en salud':3
gran significado, porque marcó el comienzo de una rela- El desafío era (y todavía es) ganar la confianza, pues por
ción no ausente de conflictos ydesencuentros entre indíge- más esfuerzos que se hagan los pueblos siempre constituyen
nas y no indígenas, lo que quedó graficado en el puente roto "alteridades" que bajo un marco de interculturalidad preten-
de la interculturalidad que caracteriza este quehacer hasta den encontrarse para trabajar juntos, buscando mantener
nuestros días':s De este modo, con el aporte de organizacio- relaciones horizontales. Lo anterior es, sin duda, lo más
nes indígenas, profesionales y funcionarios de salud de as- complejo, puesto que significa dejar los viejos paradigmas
cendencia indígena y no indígena, académicos y agentes de monoculturales y jerárquicos en él o1vido, desde un sector
medicina indígenas, los servicios de salud, la OPS y otros caracterizado por una fuerte hegemonía. Esto ha significado
organismos internacionales, se empezó a hacer camino al un despliegue de voluntades, habilidades y aprendizajes tan-
andar. to para el mundo indígena como para el sector salud.
El segundo hito fue la construcción colectiva de una
política sectorial con y desde la visión colectiva. En diversos
"Lo oficial" y "lo indígena" bajo
encuentros, jornadas y talleres se impulsó un proceso de
sensibilización y construcción de referentes conceptuales y el concepto de "interculturalidad
de estrategias operativas y de vigilancia para el trabajo en
en salud"
salud con los pueblos indígenas. Con estas actividades se
fue formando una pequeña masa crítica en el sector salud, Según Cavieres, "la interculturalidad implica una forma de
de directivos y funcionarios dispuestos a producir cambios relación entre el Estado, sus funcionarios y las personas, re-
culturales y organizacionales en un contexto en que dichos presentantes y dirigentes de los pueblos originarios, sobre
funcionarios se relacionaron de forma directa con los pue- bases de igualdad que reconocen a su vez la diferencia cul-
blos indígenas. Esto, a diferencia de lo que sucede en otros tural dada por el origen étnico de los interlocutores. Un
países que han tenido organismos no gubernamentales co- proceso que debe ejercitar el diálogo cultural reconociendo
mo mediadores entre el Estado y los indígenas. Lo mencio- también la desigualdad real en que se encuentran los pue-
nado tuvo efectos insospechados al comienzo, pues ningu- blos originarios y que presenta un gran desafío tanto para la
no de los protagonistas de este encuentro (equipos de salud política pública como para las prácticas institucionales': 6
y representantes de pueblos indígenas) tenía las competen- Bajo este marco se encuentran y también se desencuentran
cias para trabajar en situaciones de conflicto, por lo que se los protagonistas de este caso.
valoró el aporte de la antropología y otras ciencias sociales El Programa Especial de Salud y Pueblos Indígenas
como mediadoras. En especial, destacaron los antropólo- (más conocido como PESPI) basa sus objetivos en la políti-
gos que ofrecieron apoyo en esos procesos, pues la mayoría ca sectorial definida como "la construcción de un modelo
se encontraba trabajando del lado de la institucionalidad. de atención acorde con las necesidades y características
Para los equipos de salud el comienzo de este proceso culturales de la población indígena en Chile, que se enmar-
fue muy difícil. Los primeros encuentros con las organiza- ca en el cambio del modelo de atención, en el que se reco-
ciones indígenas estuvieron cargados de discursos descon- nocen distintas etapas, desde el enfoque biomédico a uno
fiados y reivindicativos, así como de errores por desconoci- biopsicosocial y finalmente a uno más integral que incluya
miento de la cultura de los pueblos indígenas desde la parte aspectos culturales, espirituales, religiosos y ambientales"?
institucional. Esto ha cambiado con los años, pero las des- Esta definición fue uno de los puntos de partida institucio-
confianzas permanecen. El trabajo sigue siendo muy frágil nales. Los procesos han mostrado que otras dimensiones
y hasta ahora es muy difícil para el sector salud ser "una quedan fuera de su alcance, pues no todo se puede encasi-
parte distinta" del Estado, en especial cuando muchas de las llar en el modelo de atención.
.- :..~ ..._

.fiJA SECCIÓN VIII Antropología médica aplicada

En síntesis, lo común es lo diverso. Cada territorio ha Estado requiere mucho más que voluntad de incentivar
ido construyendo su forma de desarrollar el Programa de procesos de interculturalidad en salud. Necesita recursos
Salud y Pueblos Indígenas, -Jo que ha permitido la constitu- específicos, definiciones de condiciones acordes con los
ción de diversos modelos de atención intercultural. La Polí- procesos territoriales, y un modelo financiero y administra-
tica de Salud y Pueblos Indígenas manda que este proceso se tivo para hacer sostenible y sustentable la interculturalidad.
haga con participación, por lo que debe ser el conjunto de Cabe señalar que en estos años, en la mayoría de los servi-
actores institucionales e indígenas el que decida cómo avan- cios de salud los encargados del Programa Especial no han
zar. Algunos actores permanecen en los márgenes de lo per- estado en condiciones de acompañar por completo estos
mitido desde los servicios de salud en el marco del quehacer procesos, ya sea por falta de profesionales especializados,
en salud; otros se posicionan desde la autodeterminación y voluntades políticas variantes, recursos económicos insu
apuestan por la autogestión indígena para administrar cen- ficientes o escasas horas de dedicación. XVII Lo anterior, ade-
tros de salud que se amparan en la salud intercultural; pero más de demoras en el traspaso de recursos anuales, regula-
no todos responden a las definiciones iniciales. Sin embar- ciones contradictorias, personal no capacitado en los esta-
go, coexisten todas las experiencias bajo una gran pregunta: blecimientos y otras variables. Esta realidad se repite de
¿cómo se sostienen estos procesos?, sobre todo cuando di- algún modo con los encargados regionales de Salud y Pue-
chas experiencias tienden a ampliarse y multiplicarse cada blos Indígenas que están en las secretarías regionales mi-
vez más. nisteriales de Salud, donde sólo en los últimos años varias
De este modo, llevamos décadas de trabajo de relacio- regiones han designado profesionales responsables de esta
nes "interculturales'; donde también convergen distintas ex- materia. No obstante, ninguno de los actores tiene sensa-
periencias de modelos de salud indígena y/o intercultural ción de derrota, pues permanecen a pesar de las dificulta-
con el Estado y entre ellas mismas. des. Se asume que se pierden batallas, pero no la guerra.
Las grandes experiencias de salud intercultural aplica- Destacan su resiliencia y compromiso.
das en la Región de la Araucanía (Makewe, Boroa Filulawen El proceso de cambio cultural es de largo plazo; sólo
y Nueva Imperial) sufren cada año la incertidumbre de no que al inicio no se sabía que iba a costar años instalar las
tener resueltos los problemas de continuidad financiera.xv políticas ni se conocían los caminos que se iban a recorrer.
Ello por no tener un modelo de financiamiento que permita Desde otro ángulo, la incorporación de profesionales
que los recursos que provienen del Estado y que hoy se en- de las ciencias sociales al Programa de Salud y Pueblos In-
tregan bajo convenios con el servicio de salud respectivo dígenas ha tenido tanto logros como dificultades que es ne-
sean de carácter permanente. Como señalaba antes, nadie cesario atender. Desde siempre los antropólogos han sido
previó que se alcanzaran estas dimensiones de inversión, los llamados a ser el "puente de entendimiento" entre el
que en términos financieros significan más de 60% del uso mundo indígena y no indígena; pero no todos esos profe-
del presupuesto anual del Programa Nacional de Pueblos sionales han tenido perspectiva de la complejidad del sec-
Indígenas. tor salud. La cultura organizacional del sector salud consti-
Las experiencias de salud indígena más conocidas fue- -tuye también una barrera no fácilmente saltable, donde un
ra del país son una apuesta a la construcción de modelos gran vacío consiste en no haberse planteado de manera
autogestionados, donde se han dado un proceso de fortale- profunda cómo se lograría el proceso de cambio cultural
cimiento de sus sistemas propios de salud y la creación de institucional, como tampoco se asumió la necesidad de que
modelos propios de salud intercultural. Sobre ello señala dichos profesionales tuvieran al menos algunas competen-
Millalen: "en lo relativo al funcionamiento de los modelos cias específicas en salud pública.
de salud intercultural administrados por organizaciones in- "El sector salud también tiene protocolos, símbolos,
dígenas, existe una gran complejidad en la relación de éstos héroes, villanos y códigos que entender·:s De este modo,
con la institucionalidad chilena del Estado. Esto pasa prin- conquistar el corazón de esta institución para cambiar su
cipalmente por la ausencia de un reconocimiento formal de cultura y ganar su confianza ha sido tan complejo para los
la existencia de esos modelos o experiencias, lo que a su vez profesionales de las ciencias sociales incursionando en sa-
se debe a la falta de reconocimiento formal de la existencia lud, como para los técnicos de salud el intentar ganarse la
de los sistemas de salud de los pueblos indígenas en general. confianza de los pueblos indígenas para trabajar juntos.
Hasta ahora, el surgimiento y el funcionamiento de esos Sin embargo, las ciencias sociales han abierto un cam-
modelos descansa en la voluntad política de las administra- po teórico y práctico al alero de estas políticas y programas.
ciones de turno, y en tales circunstancias mantener en pie Los profesionales han debido desenvolverse de manera in-
dichos modelos implica un desgaste permanente de las or- terdisciplinaria y transdisciplinaria. En este sentido los pro-
ganizaciones que las lideran':XV1 Sin duda esta realidad cons- fesionales en salud intercultural, encargados de la materia
tituye un duro golpe a tanto trabajo desde las partes. Tomar tanto en los servicios de salud como en las secretarías re-
conciencia es sin duda un primer paso. gionales ministeriales de Salud, han tenido que desarrollar
Desde la lección aprendida es posible afirmar que la estas habilidades, ya que además la mayoría no tiene un
decisión política de desarrollar la interculturalidad desde el equipo de trabajo, sino sólo muchas responsabilidades.
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CAPÍTULO 43 La práctica de la interculturalidad en salud: el caso de Chile . •·!El*••••

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En materia de recursos humanos en salud intercultural, biomédico, sino también aceptar que hay otros agentes y po-
es relevante señalar que a lo largo de los años se ha incremen- blaciones que tienen conceptos de salud-enfermedad dife-
tado el número de profesionales y asesores indígenas, como rentes y qu-e "hay especialistas para enfermedades que no
también la incorporación de profesionales de las ciencias so- están incluidas en la Clasificación Internacional de Enferme-
ciales y de salud con mucho compromiso. Lo anterior abre dades (CIE),10 que el sistema de salud oficial no puede tra-
tanto oportunidades de encuentro, como también refleja ten- tar, pues carece de los códigos para entender su etiología,
siones que se expresan en la relación entre las culturas y que rehabilitación y prevención, y en relación a las cuales, los in-
se precisan al intentar construir una relación desde las "iden- dígenas nunca intentan resolver por esa vía': 3 Este sigue sien-
tidades': Vale decir que es una tensión entre "ser" funcionario do uno de los nudos no resueltos, pues si bien se constatan
del Estado y "ser" indígena. El problema surge cuando las algunos avances en materia jurídica y de investigación socio-
identidades entran en contradicción en la misma persona: cultural, aún queda mucho por hacer. En Chile, pocos estu-
"¿De qué lado estoy? ¿Soy indígena o funcionario público?" dios han abordado hasta ahora los conceptos de salud y en-
Esta crisis se vuelve compleja cuando hay tres posiciones que fermedad desde una visión émica de los pueblos indígenas.
se traslapan: las del indígena, el(Ia) antropólogo(a) y el fun- Hay algunos autores que se refieren a enfermedades propias
cionario público en un contexto de conflictos políticos. de la cultura o "síndrome de filiación cultural"; sin embargo,
Entonces diríamos que estamos en presencia de "re- en los trabajos realizados lo más descrito son los itinerarios
laciones perturbadas en nombre de la interculturalidad" terapéuticos o el "recorrido del enfermo", donde se describe
-acciones que han estado cargadas de buenas intencio- el tránsito del paciente para resolver un determinado
nes- y al respecto quedan definiciones abiertas con base problema de salud, pasando por diferentes sistemas médicos.
en estas experiencias que deberían ser discutidas para esta- La definición de líneas de trabajo para organizar el que-
blecer reglas claras.xvm Todo ello puede abrirse a impensa- hacer ha tenido grandes variaciones a lo largo de los años.
das apuestas desde el enfoque de los propios pueblos indí- -Las prioridades han cambiado en la medida en que se avan-
genas, lo cual podría ser una oportunidad de profundizar za en algunos desafíos y a la vez se abren otros. Una d.elas
en temas hasta ahora no tratados de forma suficiente. líneas técnicas iníciales que ha tenido especial prioridad
Especialmente crítico y necesario de analizar es el caso desde el 2003 es el contar con sistemas de información e
de los facilitadores interculturales, a quienes se les pide "ser investigación epidemiológica y sociocultural, en especial
conocedores de su gente':X 1x Entonces, ser "facilitadores de cuando el propósito de este quehacer es contribuir a la dis-
la comunicación" los pone en entredicho, en la medida en minución de las inequidades en salud.
que, por un lado, se les pide que se comporten como "indí- En este marco se generó una línea de investigación epi-
genas" a fin de adecuar o facilitar las tareas de promoción y demiológica de análisis comparado entre población indíge-
prevención, y por otro lado se les condiciona "a comportarse na y no indígena, donde el Ministerio de Salud ha relevado
en calidad de delegados del Estado desde una lógica de in- la realización de manera progresiva de estudios de situación
tervención pautada de antemano': 9 En este análisis no pode- de salud en las áreas de cobertura de los servicios de salud
mos olvidar que estamos hablando de relaciones entre cul- donde funciona el programa. Para ello se diseñÓ una meto-
turas en un contexto de relaciones de poder asimétricas, que dología para construir bases de datos especiales con infor-
se manifiestan en los encuentros y desencuentros y cuyos mación oficial que no permite un análisis directo al no regis-
"efectos se producen sobre las subjetividades de los colecti- trar la variable. Según datos provenientes de los estudios
vos sociales que intervienen en tal proceso': 9 Numerosos realizados por las consultoras Ana María Oyarce y Malva
argumentos pueden aparecer si se abren estas materias a Pedrero, los problemas de salud de los pueblos indígenas
una reflexión seria. muestran una tendencia de desigualdad.xx En otras palabras,
No obstante, en el caso descrito los facilitadores ínter- los perfiles han demostrado que los pueblos indígenas loca-
culturales fueron y siguen siendo fundamentales en los terri- lizados en ciertas áreas geográficas y en condiciones simila-
torios, para desarrollar el cambio al interior de los estableci- res al resto de la población tienen perfiles de morbilidad y
mientos y mantener lazos con sus comunidades. Cumplen mortalidad diferentes a la población no indígena; es decir,
complejas funciones de articulación interna y de derivación han evidenciado graves inequidades. Los resultados aporta-
al sistema médico indígena, entre otras actividades que tie- dos para el conocimiento y análisis territorial se han acogido
nen que ver con la pertinencia cultural de la atención en sa- con valoración en algunos servicios, y en otros con la des-
lud. Se insertan en un sistema de salud que los reconoce y a confianza de algunos técnicos.xxJ
veces desconoce en otras situaciones. Profundizar en ello Si bien los perfiles epidemiológicos han sido un insu-
amerita un nuevo capítulo. mo fundamental para identificar problemas de salud prio-
ritarios, es urgente transversalizar el enfoque intercultural
en las acciones y programas de salud que evidencian estas
Objetivos estratégicos en la balanza brechas de inequidad en población indígena. Esta línea de
La Política de Salud y Pueblos Indígenas en Chile aclaró que trabajo de transversalización ha consistido en identificar,
no se trataba sólo de reconocer limitaciones en el modelo en conjunto con los encargados de programas, los ámbitos
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SECCIÓN VIII Antropología médica aplicada .j

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susceptibles de intervención, con la intención de adecuar- procesos de asimilación. Sobre ello la polémica se ha plan-
los, adaptarlos o modificarlos con pertinencia cultural. Lo teado desde hace años, pues "la interculturalidad es un te-
anterior sólo se logra a través de procesos participativos ma que le interesa más bien al Estado, sobre cómo hacer
sostenidos con los pueblos indígenas, para analizar sus que los pueblos originarios se comporten como el Estado
causas, conceptos, formas de tratar los problemas y cómo quiere·:xxn Visto desde el sector salud sería que la pertinen-
se pueden prevenir, conocer los factores protectores, entre cia cultural utiliza la cultura como modo de "capturar" y
otros. atraer a la población indígena para que se alcancen las me-
Así, la incorporación del enfoque intercultural en los tas institucionales. Si bien esta es una tensión no resuelta,
programas de salud se orienta a los aspectos normativos, pro- es de interés como materia de futuros estudios contrastar
gramáticos y de gestión donde se valoren los conocimientos estas conclusiones con las definiciones y las prácticas que el
colectivos. Destacan avances en el Programa de Salud Men- Programa de Salud y Pueblos Indígenas tiene sobre equi-
tal, donde se desarrollan estrategias que permiten abordar dad, participación y enfoque de derechos, que no sería justo
los altos índices de suicidio de la población indígena, visuali- calificar a priori.xxm
zados en los perfiles epidemiológicos antes señalados. Cabe Otro de los objetivos estratégicos compartidos con los
mencionar que a nivel central y regional, con algunos servi- países andinos es la formación de recursos humanos en sa-
cios de salud se están desarrollando importantes actividades lud intercultural. En Chile esta línea estratégica ha tenido
en ambos programas, donde se han definido áreas de trabajo múltiples expresiones desde los inicios del programa, don-
transversal. En la actualidad se trabaja en lineamientos técni- de han jugado un papel muy importante la sensibilización y
cos para los equipos de salud mental con enfoque intercultu- capacitación al personal de salud con participación de for-
ral. Por otra parte, en materia del Programa de Tuberculosis, madores indígenas (se refiere a la participación de docentes
se trabaja en la pertinencia de las acciones de prevención y indígenas que no tienen título profesional o técnico). Des-
control y se ha avanzado en la formulación de un Plan de taca en esta área la incorporación del enfoque intercultural
Comunicaciones para la triple frontera aymara entre Bolivia, en la formación universitaria de profesionales-en salud. Un
Chile y Perú (Proyecto de la Comisión Andina de Salud In- avance notable se ha logrado a partir de la estrategia desa-
tercultural en el marco del ORAS/CONHU). En fecha más rrollada por el Organismo Andino de Salud, bajo el Conve-
reciente, en regiones del sur del país se ha trabajado con nio Hipólito Unanue (ORAS-CONHU), donde la Comisión
facilitadores interculturales, quienes han priorizado acciones Andina de Salud lntercultural encargó el estudio "Enfoque
al corroborar la presencia de una enfermedad que se creía ya intercultural en la formación universitaria de recursos hu-
controlada por los macroindicadores nacionales. manos para la salud en la Región Andina. Avances en la Re-
Otro avance que ha tenido enormes dificultades para gión Andina·:xxtv En dicho trabajo se muestra que Chile
instalarse institucionalmente es la práctica de partos con emerge como uno de los países donde la "inclusión del enfo-
adecuación cultural para los pueblos aymara y mapuche, en que intercultural" en la formación de profesionales de salud
el marco del Programa de la Mujer o el de Salud Sexual y Re- de pregrado ha tenido un aumento importante, "sobre todo
productiva. Pese a ello hay avances importantes en algunos en la última década': 12
hospitales de la red de servicios, aunque son procesos no La misión de abogar para que los centros de formación
carentes de conflictos y resistencias. técnica y universitaria de recursos humanos en salud inclu-
La mayor debilidad en materia de estudios consiste en yan o fortalezcan la incorporación del.enfoque de salud in-
que no siempre existe un correlato de investigación cualita- tercultural como un componente de sus planes de estudio
tiva, desde la antropología médica, que aporte desde la vi- de pregrado y posgrado se ha enfrentado de distintas for-
sión indígena los conceptos, prácticas, conocimientos y fac- mas en Chile; sin embargo, la realización de seminarios que
tores protectores de la cultura o que vulneren su salud han convocado al conjunto de universidades del país es la
(determinantes sociales de la salud); todo lo cual es informa- estrategia de mayor trascendencia. Sobre el desarrollo de
ción relevante para trabajar de modo participativo en las competencias en la materia, se constata un interés crecien-
posibles soluciones en materia de pertinencia cultural de los te de parte de los académicos por participar y compartir sus
programas. experiencias de formación, sus aciertos y debilidades.
Si bien este es un objetivo estratégico necesario para Tras lo relatado hasta ahora, el trabajo realizado en pos
producir resultados más directos en la salud, sigue siendo de la interculturalidad, si bien se basa en relaciones horizon-
una apuesta institucional, más de nivel central que territo- tales y la búsqueda de una nueva relación entre el Estado y
rial, donde tampoco ha sido fácil el involucramiento de los los pueblos indígenas, tiene aún aristas difíciles de limar. "En
pueblos indígenas, excepto cuando se trata de problemas de esta relación no se debe eludir la conflictividad de las rela-
salud reconocidos por ellos. ciones interétnicas, en específico en lo relativo a los conteni-
Queda planteada la duda sobre cuánto de lo avanzado dos políticos y económicos. La interculturalidad desde esta
en transversalización de los programas convencionales po- perspectiva no viene desde uno hacia otro: se construye en
dría esconder la otra cara de la institucionalización: la la fusión de horizontes culturales en un contexto político y
oportunidad de acceso con pertinencia cultural con fuertes epistémico verdaderamente democrático': 6
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CAPÍTULO 43 La práctica de la interculturalidad en salud: el caso de Chile MEP

No es posible hablar de interculturalidad sin aludir a los rechos y deberes que tienen las personas en relación con
sistemas de salud indígenas. En materia de recuperación y acciones vinculadas a su atención en salud': Esta ley podría
fortalecimiento de la medicina indígena, se ha aportado a ser una oportunidad para retomar la propuesta indígena de
este objetivo desde distintas formas. En los años que el sec- salvaguarda de sus sistemas culturales de salud.
tor fue parte del Programa Orígenes, se efectuaron asesorías Dicha ley se encuentra vigente en Chile desde mayo del
y se financiaron proyectos de las comunidades y organiza- 2012 y señala en su artículo 7o.: "En aquellos territorios con
ciones indígenas orientados a validar y fortalecer el rol de los alta concentración de población indígena, los prestadores
especialistas de la medicina indígena, salvaguardar los cono- institucionales públicos deberán asegurar el derecho de las
cimientos en salud, intercambio de saberes y experiencias personas pertenecientes a los pueblos originarios a recibir
entre comunidades, además de recuperación, uso y manten- - una atención de salud con pertinencia cultural, lo cual se
ción de los ecosistemas, análisis y reflexión sobre el recono- expresará en la aplicación de un modelo de salud intercultu-
cimiento legal de los sistemas de salud indígenas y sus impli- ral validado ante las comunidades indígenas, el cual deberá
caciones_xxv contener, a lo menos, el reconocimiento, protección y forta-
En los últimos años esta línea de trabajo ha tenido co- lecimiento de los conocimientos y las prácticas de los siste-
mo principal avance una propuesta de ley de "Reconoci- mas de sanación de los pueblos originarios, la existencia de
miento y Salvaguarda de los Sistemas Culturales de Salud de facilitadores interculturales y señalización en idioma espa-
los Pueblos Indígenas'; que inicia desde la Red de Salud Ma- ñol y del pueblo originario que corresponda al territorio, y el
puche en regiones del sur y que hoy aparece como una derecho a recibir asistencia religiosa propia de su cultura':
apuesta de todos los pueblos indígenas del territorio chile- De esta manera el reconocimiento, protección y fortale-
no. No se profundizará aquí sobre el tema; sin embargo, ca- cimiento de los conocimientos y las prácticas de los sistemas
be señalar que la forma en que se viven estos procesos ha de sanación de los pueblos indígenas quedan unidos a la
sido compleja y ha oscilado entre el apuro inminente y el existencia y aplicación de un modelo de salud intercultural
letargo del silencio desde la dirigencia indígena hacia la ins- validado ante las comunidades indígenas. Dicho artículo de-
titucionalidad en salud para relevar esta propuesta. berá ser reglamentado en un proceso que se desarrolla me-
La tarea definida por los pueblos indígenas es ef!orme: diante consultas y que cuenta con la participación efectiva
"Queremos que en el mediano plazo el Estado tenga en su de los pueblos originarios_xxv1Esto ocurre en un escenario de
ordenamiento jurídico una ley que reconozca y resguarde contradicción sobre los procedimientos que debe seguir una
los sistemas culturales de salud de los pueblos indígenas': consulta indígena en Chile, pues existen oposiciones mani-
Sin lugar a duda, estamos hablando de procesos de largo fiestas desde los pueblos indígenas -por la existencia de un
plazo, por lo que lograr el reconocimiento de los sistemas de reglamento vigente (decreto No. 66 del2013) que regula di-
salud indígenas requiere muchas voluntades. Varios inten- chos procesos; documento que recibe el rechazo manifiesto
tos de trabajo inconclusos en torno a este objetivo han sur- de los pueblos originarios. De nuevo surge la encrucijada de
gido en estos años. El aprendizaje es que el Estado sólo pue- cómo hacerlo ento~es. Al existir una gran experiencia acu-
de apoyar, pues el liderazgo en la materia lo deben tener mulada en procesos participativos, la opción escogida por el
siempre los pueblos indígenas. Sin embargo, al modo chile- sector es realizar un proceso amplio de participación y con-
no, se avanza y eso significa muchas veces esperar que exis- sulta a los pueblos indígenas sobre el reglamento que garan-
tan condiciones desde ambos lados para mejorar en mate- tiza el derecho a las personas pertenecientes a dichas comu-
rias jurídicas. Este compromiso se une al gran vacío de nidades a recibir una atención con pertinencia cultura¡_xxvu
reconocimiento constitucional de los pueblos indígenas en De algo sí estamos seguros: el desafío de realizar lo que esta-
Chile, que varios gobiernos han prometido. blezca el documento final en consulta se podrá asumir sólo
Por último, compartimos que desde 2012 el "reconoci- si se trabaja con responsabilidad compartida; lo que dará
miento legal y protección de los conocimientos tradiciona- ocasión para un nuevo proceso entre el sector salud y los
les de los pueblos indígenas en materia de salud" tiene un pueblos indígenas donde el Estado tenga obligaciones por
reconocimiento básico en la Ley 20.584, que "regula los de- Ley.

Preguntas de repaso

1. Acerca de las relaciones que se establecen en nombre de des, Debilidades, Amenazas) a partir de la experiencia de
la interculturalidad, y en el marco de un enfoque de de- su país. Desarrolle sus conclusiones en forma sintética.
rechos, ¿puede el sistema oficial de salud articularse con 2. A partir de los procesos en salud intercultural del caso
el sistema de salud de los pueblos indígenas, con- de Chile, ¿qué aprendizajes resaltaría si tuviera que
siderando sus conceptos de salud-enfermedad, prácti- orientar como consultor externo un proceso que está
cas y modelos de sanación? Fundamente su respuesta por comenzar? Formule una propuesta con considera-
empleando un análisis FODA (Fortalezas, Oportunida- ciones y pasos a seguir.
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····--
' - ~.' .. -:-· . '.. . · ..;·... :.. :.·.

SECCIÓN VIII Antropología médica aplicada

Citas adicionales

REMSAA XXXIV /490, firmado por ministras y ministros de XV La definición de "experiencia" desde el análisis de las orga-
Salud de los países miembros del Organismo Andino de Sa- nizaciones mapuche enfatiza procesos de autogestión. Se
lud Convenio Hipólito Unanue (ORAS/CONHU) el27 de trata de diversos modelos de salud donde organizaciones
marzo de 2014. indígenas se hacen cargo de la administración de servicios
11 Resolución Exenta No. 91, Santiago, Chile, 2006. de salud en sus territorios, o prestan servicios de salud con
111 Se define la salud intercultural en la Política de Salud y Pue- medicina indígena. La participación de estos pueblos con-
blos Indígenas como "un proceso social interactivo, de re- sidera sus propios sistemas de salud, métodos y procedi-
conocimiento, respeto, horizontalidad y colaboración entre mientos, en una organización de tipo comunitaria y em-
dos o más culturas, en un espacio determinado. Intercultu- pleando a miembros de esas comunidades, de conformidad
ralidad significa entonces, la- promoción de relaciones de con lo señalado en el Convenio 169 de la Organización In-
confianza, reconocimiento mutuo, comunicación efectiva, ternacional del Trabajo (OIT). Se trata de una definición
cooperación y convivencia; y derecho a la diferencia" (pág. construida en el marco del proceso de elaboración partici-
21). pativa de una Ley de Reconocimiento y Salvaguarda de los
IV Reunión de Trabajo sobre Pueblos Indígenas y Salud, reali- Sistemas de Salud de los Pueblos Indígenas.
zada en Winnipeg, Canadá, 1993. XVI Entrevista a José Millalen Paillal, coordinador de la Comi-
V A través de dicha resolución se creó la Iniciativa de Salud sión de Salud de los Pueblos Naciones Indígenas de Chile.
de los Pueblos Indígenas de las Américas, OPS/OMS. XVII Ha existido mucha movilidad de profesionales en el progra-
VI Tratado Internacional ratificado por Jos siguientes países: ma: retiros voluntarios, despidos o términos de contrato,
Argentina (2000), Estado Plurinacional de Bolivia (1991), cambios de regiones, entre otros.
Brasil (2002), Chile (2008), Colombia (1991), Costa Rica XVIII Por ejemplo, definiciones participativas de perfiles y cargos
(1993), Dinamarca (1996), Dominica (2002), Ecuador en salud intercultural que definan los problemas de estas
~1998), España (2007), Fiji (1998), Guatemala (1996), Hon- temáticas.
duras (1995), México (1990), Nepal (2007), Nicaragua XIX El (la) facilitador( a) intercultural se define como la persona
(2010), Países Bajos (1998), Paraguay (1993), Perú (1994) y indígena que mantiene un vínculo contractual con el siste-
República Bolivariana de Venezuela (2002). Información to- ma de salud público y se desempeña en los establecimien-
mada de: http:/ /www.politicaspublicas.net/panel/mapa-ra tos de la red asistencial. Su función es orientar a las perso-
tificaciones-cl69.html nas y sus familias, ser mediador con el equipo de salud y/o
VIl Decreto No. 236 del Ministerio de Relaciones Exteriores. agentes de salud indígena, y establecer coordinación con
VIII Encuentro donde se discutió qué se entendería por inter- los diferentes servicios del establecimiento en atención
culturalidad en salud en Chile. Se realizó en 1996 y reunió a ambulatoria y hospitalización. Asimismo es el (la) respon-
200 personas indígenas y no indígenas de todo el país. sable de realizar la referencia y contrarreferencia al siste-
IX Las experiencias en salud intercultural establecen modali- ma médico indígena y acompañar a quienes accedan a di-
dades innovadoras de trabajo en salud con pueblos origina- cho sistema. Es hablante de la lengua originaria, conocedor
-rios, con enfoque en derechos colectivos, que intentan una de la cultura de su pueblo y mantiene vínculos con su co-
nueva forma de entender las relaciones que concurren en el munidad.
proceso de salud-enfermedad-atención y que reconocen la XX Las consultoras fueron contratadas por el Ministerio de Sa-
diversidad como un aporte y base de un modelo de salud - lud a partir del año 2003, para diseñar los estudios e iniciar
integral. un proceso por territorio en el área de cobertura de los ser-
X Bolivia, México y Ecuador tienen políticas públicas en sa- vicios de salud y para realizar estudios de situación de salud
lud intercultural y desarrollan procesos desde estableci- de los pueblos indígenas de Chile. Se han realizado 11 perfi-
mientos de salud pública. les epidemiológicos que están publicados en una serie.
XI En mi experiencia sobre los intentos por lograr interés des- XXI Para realizar estos perfiles comparados, en Chile se debió
de los Servicios de Salud a esta línea de trabajo, encontré diseñar una metodología especial que permitiera obtener
resistencias cargadas de supuestos sobre que los indígenas información de fuentes confiables que no desagregaran la
se habían convertido en campesinos y no preservaban su variable indígena, lo que constituye un gran aporte desde
cultura, con expresiones de "ya no existen': ambas ramas profesionales en esta línea.
XII El doctor Fernando Muñoz Porras, director del Servicio de XXII Según Bolaños (2010): 10 "La gestión o administración de la
Salud Araucanía, y el liderazgo del doctor Jaime Ibacache diferencia que realizaría el Estado multicultural y neoliberal
Burgos y colaboradores fueron cruciales para iniciar este en Chile, en tanto nuevo arte de gobierno, se configuraría en
profundo cambio en el sistema de salud. una racionalidad gubernamental que, dirigida a los pueblos
XIII Organizado en conjunto con el Programa de Salud con Po- indígenas, se constituiría (como señala Boceara) en una for-
blación Mapuche del Servicio de Salud de la Araucanía y el ma de (etno)gubernamentalidad (Boceara, 2007)_11 Ésta se
Programa de Salud y Pueblos Indígenas del Ministerio de caracterizaría por operar vía etnización de las demandas
Salud. indígenas, en este caso en relación a la salud atacameña, a
XIV Primer Encuentro Nacional de Salud y Pueblos Indígenas, través de procesos de subjetivación y espacialización que
"Hacia una política nacional intercultural en salud'; OPS/ tenderían a la producción de ciudadanos étnicos y clientes
OMS, Minsal, Chile, 1997. exóticos del sistema capitalista':
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CAPÍTULO 43 La práctica de la interculturalidad en salud: el caso de Chile""-

XXIII En este contexto, "capturar" es un término antiguo usado modelos interculturales de atención y gestión; 2) mejora-
aún por personal de salud para referirse a la forma de con- miento de la calidad, sensibilidad y pertinencia cultural de
trarrestar la escasa adhesión de algunos "pacientes" a los los servicios de salud en territorio indígena; 3) recupera-
programas. ción, fortalecimiento y desarrollo de la medicina indígena,
XXIV Estudio realizado por un académico de la UNAM, de reco- y 4) mejoramiento del acceso y capacidad resolutiva de la
nocida trayectoria en el campo de la interculturalidad: el red de servicios culturalmente pertinente.
doctor Roberto Campos-Navarro. XXVI En enero del2013 el Ministerio de Salud chileno constituyó
XXV Programa de Desarrollo Integral de Comunidades Indíge- por resolución un grupo de trabajo que propusiera la forma
nas (Programa Orígenes). El Ministerio de Salud participó participativa en que el sector salud realizaría por primera
como coejecutor del programa intersectorial. En dicho pro- vez una consulta en el marco del Convenio 169 de la OIT.
grama, Salud tuvo el objefivo de potenciar las acciones que XXVII Para mayor información sobre el proceso, ver el banner
el ministerio estaba desarrollando en temas de salud inter- en la página web del Ministerio de Salud de Chile: www.
cultural y salud de los pueblos indígenas. Los subcompo- minsal.cl.·
nentes fueron: 1) desarrollo y validación participativa de

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la región de las Américas': Puerto Varas, Región de Los Lagos, lecturas recomendadas
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Pueblos Indígenas. Resolución Exenta No. 91, Santiago, Chile, (2006). Elementos conceptuales para un diagnóstico epidemio-
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8. Sáez M (2004). Interculturalidad en salud: paradigmas y salud. No. 2. Serie Análisis de Situación de Salud de los Pueblos
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cultura y pueblos originarios': En: Actas del V Congreso Chile- Organización Panamericana de la Salud, Programa de Políticas Públi-
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.Pdlftic~s. de ·S:alüclch llenas

y el pueblO mapuche
Andrés Cuyul Soto

Conceptos clave Es preciso hacer este análisis crítico desde el punto de

Salud intercultural • Pueblos indígenas • Multiculturalismo vista de la salud colectiva, que junto con una perspectiva
• Autonomía indígena política mapuche contribuya al ejercicio reflexivo de la auto-
nomía en salud en tanto opción contra-hegemónica a la sa-
Introducción lud pública tradicional, consecuente con el enfoque de salud
Ta yemay tami mülen tatu re m otro, motrowi we petu cho- colectiva que se identifica con la crítica a reformas neolibe-
yifulu chi lawen kullingyeke katrukuntu-negi chi lawen rales en las políticas de salud vigentes, asumiéndose como
tachi pu wingka, kiñe che mütem kutrankelay tati kom un "conjunto de prácticas y saberes que pone en marcha
püle mulekey ta kütran, ngenole tachi lawen, ¿chemümu una sociedad para conocer su salud y transformarla, y no se
ham ta mongelealu ta che? Gnechen eymi kimimi chem ta reduce por tanto, a sus expresiones institucionales, ni peor
in che ta petu iñkañpefiñ tüfachi lawen tati, fey mü petu aún a los servicios asistenciales de la administración públi-
wingkantukümeken tufachi dungü, tañi iñkañpefiallawen. ca';1 sino que "incorpora los sentidos y significados que
Así es como estás, todas tus hojas cortadas, recién quieres las sociedades y colectivos otorgan al proceso de salud y
crecer remedio (hierba medicinal), pero los wingka (chile- sus instituciones'? lo que tiende a superar el supuesto posi-
nos) te cortan, y actúan como animales, no sólo se enfer- tivista de la enfermedad y muerte como punto de partida
ma una persona; en este mundo todos nos enfermamos, si para el abordaje colectivo del proceso salud/enfermedad/
no estás remedio ¿con qué nos mejoraremos nosotros las atención.
personas? Dios de las personas, tú bien sabes que yo estoy Por tanto, el enfoque implica un abordaje estratégico
cuidando y protegiendo estos remedios que están todos en el campo de la salud con atención a la determinación
quebrados, pero también tuve que llevar esta lucha donde social de procesos sociohistóricos y culturales que inciden
otros wingkas (la justicia chilena) porque tengo la obliga- en la vida y salud de los colectivos, en particular del pueblo
ción de cuidarte remedio.* mapuche; entendiendo entonces la salud-enfermedad como
un proceso social, es decir que está articulado con otros pro-
En el Chile actual, el desarrollo de una política de salud di-
cesos sociales y no aislado de ellos. 3 El uso de la noción de
rigida a los pueblos indígenas ha promovido la denomina-
"determinación" en salud como superación de la noción
da "salud intercultural'; mediante el despliegue de una ofer-
de causalidad refiere a dicha naturaleza social e histórica del
ta de atención biomédica con "pertinencia cultural" a través
proceso salud-enfermedad y de su complejidad en tanto ca-
de señaléticas y traducción de materiales en lenguas indíge-
rácter histórico. La determinación refiere a procesos o mo-
nas, promoviendo la atención de terapeutas tradicionales
dos de devenir por medio de los cuales los objetos adquie-
en centros de salud y generando inéditos procesos de mul-
ren sus propiedades e inciden en las condiciones de vida y
ticulturalismo en salud. Este capítulo evidencia fenómenos
salud. 4 •1Esta idea de devenir fue acuñada por Gramsci para
político-sanitarios resultantes de la relación histórica entre
revelar el hecho de que la voluntad humana y la objetividad
el Estado chileno y el pueblo mapuche a través de las políti-
del mundo exterior serían cualidades inseparables, pues
cas de salud, que permita analizar los efectos que el desa-
una constituye e influye sobre la otra todo el tiempo; es de-
rrollo de la política de salud intercultural actual genera en
cir, "el hombre deviene, se transforma continuamente con
los ejercicios de autonomía en salud mapuche, en las orga-
las transformaciones de las relaciones sociales':
nizaciones mapuche en salud del sur de Chile y en los re-
Este capítulo finaliza con un análisis y proyección de
cursos, capacidades y prácticas propias para promover la
procesos sanitario-culturales particulares del pueblo mapu-
salud y abordar la enfermedad.
che asumiendo (como se señaló) la inserción del campo de la
salud en tanto práctica social articulada a las demás prácti-
• Rogativa de machi Francisca Linconao en contexto de juicio contra un la-
cas (económica, política, ideológicas y culturales) y que en
tifundista por daños causados a un bosque nativo de uso medicinal.
La justicia chilena falló a su favor invocando el Convenio 169 de la OIT cuanto tal participa en procesos de transformación social
(2009). Actualmente presa política mapuche acusada de terrorismo por que apuntan a la desalienación de los sujetos y a la emanci-
el Estado chileno. pación de los seres humanos. 6
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CAPÍTUL044 Políticasoe salud chilenas y el pueblo mapuche

El pueblo mapuche y la salud como lo son los conocimientos llamados "populares':'v Asi-
mismo, de manera no homogénea las familias activan expe-
El pueblo mapuche constituye el grupo originario más nu- riencias de sanación mediante los machi (chamanes mapu-
meroso de Chile. En la actualidad se distribuye en las regio- che) y otros sanadores tradicionales y populares, además de
nes del sur de Chile y también en el sur de Argentina. La ser usuarios regulares de los sistemas oficiales de salud en
autoidentificación actual en tanto pueblo mapuche remite todos sus niveles.v
al autorreconocimiento: a la continuidad social y cultural
entre pasado, presente y futuro basada en la memoria vivi-
da y reinventada en el territorio histórico al sur del río Bio El despojo en la determinación
Bio y en la relación con el Estado chileno, la sociedad chile-
de la salud mapuche
na y el trauma de la colonización que establece una identi-
dad diferenciada que sólo es posible entender en clave rela- Entre los años 1861 y 1883 el ejército chileno avanzó en el
cional e histórica. Este complejo de continuidad/tensión territorio histórico mapuche en lo que se llamó la "pacifica-
evidencia una cultura parida y transformada en el territorio ción de la Araucanía': Ese proceso redujo el territorio y gati-
histórico reivindicado, que en su conjunto configura dicha lló el cambio de la reproducción socio-cultural por medio
formación social vinculada a un sistema de parentesco e de la transformación económica determinada por las im-
identidad compartida, encarnada y referenciada en el Wall- puestas "reducciones" por medio de "títulos de merced'; en-
mapuche o territorio mapuche, por lo que dicha identidad tregando el resto de las tierras a colonos extranjeros o nacio-
está presente también en el fenómeno de diáspora que hoy nales. De hecho, entre 1883 y 1929 se establecieron 3161
en día reconoce "múltiples identidades" actuales y está en reducciones indígenas en un total de 500 000 hectáreas de
constante movimiento que abarca la localización territorial un territorio original estimado en 10 000 000 de hectáreas_B
desde la zona central de Chile hasta Tierra del Fuego. 7 Dichas reducciones -~onsistieron en la deslocalización y re-
La concepción de salud está arraigada a la categoriza- localización de las familias mapuche en pequeños espacios
ción del mundo y por tanto entendiendo las nociones de de tierra (no más de cinco hectáreas por familia), iniciando
bienestar (küme felen) y enfermedad (kutran) como duali- un proceso de campesinización forzada, reduciendo hasta el
dad, es decir, opuestos complementarios en la cual se define día de hoy sus patrones de reproducción social (economía
la vida y como parte integral de un buen vivir (küme mongen) de subsistencia), poniendo fin a la historia de independencia
más amplio.8 La salud desde esta perspectiva posee manifes- política y dando inicio a la denominada "historia contempo-
taciones en las dimensiones soCioespirituales y psicobiológi- ránea mapuche': 14
cas cuyo principal fundamento es la forma de entender el Luego de esta invasión se fueron documentando graves
mundo, la cosmovisión, en tanto producto del conocimiento epidemias de cólera (1867), viruela (1904-1906y 1922) y tifus
emanado de la interacción con el territorio y las normas so- (1892), fenómeno mórbido colectivo explicado en su deter-
ci~es,_reprodll.cido en las dimensiones individual y colectiva minación material, es decir en la vulneración generada, entre
en distintos contextos (urbano y rural)." Dichos conocimien- otras causas, por la reducción del territorio y el despojo de
tos, al ser situacionales, mutan según el contexto socio-terri- los medios económicos de las familias vulneradas en sus
torial y los niveles y tipos de intercambios con la sociedad condiciones de vida. Esas epidemias identificadas por Vir-
chilena, por lo que se expresan en sus prácticas. De hecho, la chow ya en el-siglo XIX como "artificiales" indican defectos
forma de entender el proceso salud-enfermedad con base en producidos por la organización política y social que afectan
las prácticas refiere a las constantes transacciones en los co- sobre todo a las clases que no participan en las ventajas de
nocimientos locales y colectivos en salud que se manifiestan dicha cultura. 15
en fenómenos de reapropiación y rearticulación. 11 En defini- La ausencia de memoria inmunológica y el despojo de
tiva, la salud está integrada a todos Jos fenómenos de la vida material colectivo se agregan a la documentada sobre sus-
misma y atiende determinaciones económicas, políticas, ceptibilidad hacia esas enfermedades introducidas, 8 gene-
ambientales, espirituales, cultuales e históricas que, a su vez, rando cambios en las condiciones y estilos de vida, en lo que
son dimensiones que pueden sintetizarse en el concepto de Robert Jaulin denominó un etnocidio, fenómeno motorizado
küme mongen. por el discurso del "progreso social" que tiende a modificar
Sobre todo en los espacios rurales, el pueblo mapuche los cimientos de las culturas indígenas, sus usos y costumbres
reproduce en estos momentos prácticas en salud propias por medio de la introducción de cambios en los modos de
basadas en la autoatención en sus dimensiones familiares y producción y uso de la tierra, así como de la incorporación
colectivas, 111 una continuidad histórica de ejercicio sanitario de dispositivos políticos ideológicos estatales propios de la
vehiculizado mediante conocimientos y prácticas que son colonización como la escuela, la Iglesia católica y oficinas de
propios, devenidos de la interacción histórica con el terri- tierras, aludiendo al "bien común". 16
torio, así como de otros conocimientos populares, igual- A partir de entonces (primera mitad del siglo xx), los
mente subalternos, transmitidos de manera tradicional/ cuerpos mapuche se redimensionaron, disminuidos en su
oral y también invisibilizados por el sistema de salud oficial productividad y enajenados socioterritorialmente, mientras
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SECCIÓN VIII Antropología médica aplicada

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que sus conocimientos en salud experimentaron un pro-

ceso de aculturación biomédica que se mantiene hasta la
La persistencia de estas relaciones neocoloniales desde
la organización social capitalista del Estado chileno y sus
~
actualidad e incluye diversos tipos de "hibridación de las tra- políticas neoliberales legitima y naturaliza el despojo histó- .
diciones médicas". 8En cuanto a lo político, el Estado reafirma rico y la inequidad; por tanto, dichas relaciones se constitu-
su negación al indígena en el proyecto nacional, ya que re- yen y expresan en la determinación social de la vida y la
conocerlo (como señala Díaz Polanco) sería aceptar desde salud de las comunidades mapuche en tanto lógica cultural
dicho momento la vida autónoma de las comunidades y su del colonialismo, es decir "herencias coloniales que persis-
base de sustentación desde ya codiciada por dichas élites, ten y se multiplican en la etapa poscolonial': 21
principalmente las tierrasY
Más tarde, durante todo el siglo xx se reproducirán es-
tas relaciones neocoloniales basadas en políticas de asisten- Burocratización de la salud
cialismo y campesinización, que invisibilizarán al mapuche
en el Wallmapuche
en tanto colectivo durante toda la primera mitad del siglo
xx y hasta la Reforma Agraria (1964-1973), cuando se per- Se puede señalar que una importante intervención del sis-
mitió cierta participación política demandada para el pro- tema de salud oficial en la reproducción socio-histórica del
ceso de Reforma; proceso que se interrumpió con el golpe pueblo mapuche fue el inicio del control de la natalidad en
militar al gobierno de la Unidad Popular y el ipicio de la los sesenta; después de la intensificación de acciones bio-
dictadura cívico-militar (1973-1990). Durante esa dictadu- médicas y el aumento de la cobertura de las mismas por me-
ra se promovió la industria forestal en las tierras expropia- dio del Servicio Nacional de Salud (SNS).vuux La instalación
das en la "contra-reforma agraria" y ahora traspasadas a de esas tecnologías permitió la uniformación y disciplina-
grandes empresas forestales como parte del actual modelo miento en salud mediante controles y diferentes estrategias
monoextractivista adoptado por el nuevo Estado de carác- biopolíticas, como la regulación de la natalidad, ªccjones
tecneoliberal.v' que tuvieron fines reguladores y correctivos y que se han
En la actualidad, estudios en salud que han considera- mantenido en la actualidad. 22
do la "variable étnica" refieren que la población mapuche Luego del golpe militar de 1973 se iniciaron en el sector
viviendo en la Araucanía muestra sobremorbilidad y sobre- salud sucesivas reformas neoliberales que eliminaron el SNS
mortalidad respecto del resto de la población chilena. Se- y crearon un sistema de salud público-privado centralizado
gún un estudio reciente de CEPAL realizado en la comuna en el Ministerio de Salud, instituyendo además el Fondo Na-
de Ercilla (donde existe una de las mayores concentraciones cional de Salud (FONASA) en 1979. Esta reforma de moti-
de plantaciones forestales), la población mapuche tiene 90% vaciones económicas se basó principalmente en la incorpo-
más de probabilidad de morir por cáncer que la población ración de privados en la salud e inició el acelerado proceso de
no mapuche; lo mismo ocurre respecto a causas del sistema mercantilización sanitaria, de la mano de la preocupación
respiratorio (110% mayor) y muerte por traumatismos (50% por la privatización de la vida, 23 donde la población mapuche
más alto). 13 Otro estudio del Ministerio de Salud chileno (principalmente rural) pasó a ser parte del último eslabón de
identificó que en la población mapuche de la provincia de clasificación social que impone esta reforma sanitaria en tan-
Arauco (provincia "forestal"), para los trienios 2001-2003 y to "indigente':X
· ·· · 2004-2006 el riesgo de morir antes del primer año de vida En este contexto de privatización y de cambio en la ra-
fue dos veces mayor para los mapuche que para la pobla- cionalidad de provisión de servicios Je salud es que a fines
ción no indígena. 18 del decenio de 1990-1999, tres organizaciones sanitarias
El mismo estudio de la CEPAL pone en relieve el fenó- mapuche inician un trabajo destinado a mejorar el acceso
meno de escasez de agua en dichas comunidades y su rela- de las familias mapuche rurales a la atención de salud bio-
ción con las masivas plantaciones de pino y eucalipto desa- médica-oficial, promoviendo desde sus .bases la gestión
rrolladas en las otrora tierras mapuche y que flanquean propia de centros de salud por medio del diseño de pro-
dichas comunidades. 18 A ello se suma la proliferación de puestas al Ministerio de Salud chileno sobre administra-
vertederos y plantas de aguas servidas en territorios mapu- ción, gestión y atención a la salud, con base en la aplicación
che.19·v11 Estos fenómenos actuales se condicen con lo que el de programas de salud oficiales y la complementación de
epidemiólogo ecuatoriano Jaime Breilh conceptualiza co- éstos con la promoción de acciones de salud propias del
mo "procesos agresores" de la salud, es decir modos de de- sistema médico mapuche. La Asociación Mapuche Newen-
venir que adquieren propiedades destructivas/deterioran- tuleaiñ (Hospital de Nueva Imperial), Asociación Mapuche
tes para el bienestar y la salud de los colectivos. 20 Estas para la Salud Makewe Pelale (Hospital Makewe) y la Coor-
situaciones ilustran en parte la subordinación política y dinadora de Salud Boroa-Filulawen (Centro de Salud Inter-
explotación económica encarnadas en situaciones de la in- cultural Boroa Filulawen) se encuentran a la fecha gestio-
equidad en salud antes señalada y en la representación so- nando respectivos centros de salud en directa relación con
cial de los mapuche en el sur de Chile como "ciudadanos de el Servicio de Salud Araucanía Sur, toda vez que actúan
segunda categoría': como prestatarios de atención de salud biomédica/oficial:
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CAPÍTULO 44 Políticas de salud chilenas y el pueblo mapuche *tE

una especie de tercerización en salud.x1 Estas iniciativas son de la vida social, sino como un espacio conectado, deter-
concebidas como "modelos de salud intercultural'; noción minado y determinante de los otros ámbitos de la vida (eco-
que hace referencia a ejercicios recientes de autonomía in- nomía, religiosidad, política, educación, memoria histórica,
dígena en salud en América Latina, donde organizaciones etcétera)". 25
de pueblos indígenas generan (con más o menos indepen- Por el contrario, muchas acciones de esos "programas
dencia de los gobiernos) respuesta social en salud de mane- especiales" se han concentrado en "resolver" necesidades
ra organizada, y por tanto gestionan y ejecutan acciones de puntuales que precisamente son producto de las brechas
salud; además, en diversa medida disputan espacios en la estructurales y socio-históricas, tales como entrega de ante-
política de salud de los Estados. Estos modelos coexisten en ojos y prótesis dentales, compra de medicamentos, finan-
relaciones de hegemonía/subordinación con el sistema de ciamiento de exámenes médicos, compra de servicios a em-
salud oficial y en general en conflicto con el modelo biomé- presas para pruebas de laboratorio, y realización de operativos
dico de atención a la :>alud. asistenciales.26 Este enfoque paternalista desconoce el ejer-
cicio de autonomía y el derecho a la autodeterminación ma-
puche, que desde las experiencias autónomas de salud se pue-
Multiculturalismo y la salud en Chile
den traducir en intervenciones sanitarias colaborativas y que
En la región de la Araucanía opera desde 1992 el Programa no reproduzcan el tutelaje sanitario que han salvaguardado
de Salud con Población Mapuche (PROMAP), que se encar- los programas de salud especiales para indígenas.
ga de "transversalizar el enfoque intercultural" en la atención La pertinencia y el protagonismo indígenas en acciones
de salud a esa comunidad. En sus inicios, ese programa espe- sanitarias están consagrados en el Convenio 169 de la Orga-
cial acompañó el proceso de recuperación de tierras por par- nización Internacional del Trabajo (OIT) y son demandados
te de la comunidad mapuche en Quinquén, en la región de la por el movimiento mapuche que hace dos décadas viene
Araucanía, y realizó los primeros "estudios-diagEóstico" en planteando, en tanto actor político, su exigencia de autono-
comunas con presencia mapuche. A inicios de 2000 ese pro- mía al Estado chileno, en una forma de organización que
grama fue co-ejecutor del proyecto "Orígenes'; financiado permita su participación política real en asuntos de interés
por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y que bus- en la vida nacional; así como el ejercicio del autogobierno
có entre otras cosas "fortalecer experiencias de salud inter- dentro del territorio histórico y en convivencia con el pueblo
cultural" refiriendo a las jóvenes organizaciones mapuche chileno, en un espacio de respeto y garantía de derechos par-
que estaban iniciando su gestión autónoma en salud. Dicho ticulares en tanto pueblo pre-existente al Estado-nación.xm
programa del BID operacionalizado por el PROMAP desple- Por el contrario, la respuesta a la demanda por autonomía
gó inéditos "proyectos en salud intercultural" que, según la mapuche son los programas interculturales en salud. Al res-
evaluación encargada por el mismo programa, "fracasaron pecto de la llamada "salud intercultural'; desde el Ministerio
en desarrollar considerablemente el tema de salud intercul- de Salud se señala: "Es una estrategia transversal que consi-
turar:xu dera, utiliza y potencia conocimientos y prácticas en torno
Esta interculturalidad en salud en Chile aborda la "trans- al proceso salud-enfermedad-atención, tanto de la medicina
versalización del enfoque intercultural" a través de acciones oficial como de las medicinas indígenas'; entendiendo la in-
como "alimentación tradicional", "armonización de modelos terculturalidad como "relación de comunicación y aprendi-
médicos" (que incluye incorporación de sanadores tradicio- zaje entre culturas en condiciones de legitimidad mutua e
nales mapuche en centros de salud), "diseños arquitectónicos igualdad': 27
con pertinencia cultural" o la promoción de "huertos medi- De esta manera, la interculturalidad se concibe de ma-
cinales" en las comunidades mapuche (Orígenes-BID); todo nera superficial, como si se tratara de relevar la salud de las
parte del nuevo dispositivo llamado "salud intercultural", es comunidades (determinada histórica y socialmente) a pro-
decir, combinaciones variadas de recursos que alteran el fun- mover relaciones armónicas per se entre sistemas médicos y
cionamiento organizacional, pero que finalmente no forman culturas que en la realidad se encuentran en permanentes
parte de la estructura de las organizaciones de salud. 24 dinámicas de hegemonía/subalternidad. Como señala E. Me-
Dicha política de salud desplegada en comunidades néndez,28las relaciones culturales han funcionado en con-
mapuche no interviene sobre la atención de salud precariza- textos de dominación, de explotación, de hegemonía/sub-
da y de estrato "indigente", en la escasez de tierras, la con- alternidad, y esto se dio y se sigue dando. Por tal motivo el
taminación letal de los territorios por la industria extractiva, mismo autor señala que señalar la interculturalidad planteada
ni en la pobreza y exclusión determinados por el despojo en términos de respeto, tolerancia y cooperación mutua en-
territorial que se señaló en el apartado anterior. Todas estas tre grupos parece interesante como deseo, pero se vuelve una
cuestiones son dimensiones integrantes de un küme mongen visión reduccionista de la realidad,28 como ocurre en el caso
("buen vivir") que son invisibilizadas por la política de salud pueblo mapuche-Estado chileno.
porque no son problematizadas en tanto integralidad de Para la política de salud intercultural chilena, la tole-
relaciones que inciden en la salud. Como señala Boceara, "la rancia del otro (un cambio en el nivel de las actitudes) se
gente no concibe la salud como esfera aparte del conjunto considera suficiente para permitir que la sociedad nacional
 SECCIÓN VIII Antropología médica aplicada

(y monocultural) funcione sin mayor conflicto, problema o ción sistemática y control de variables); es decir, se desna-
resistencia; es decir, de manera intercultural. Pero, como turaliza su rol comunitario interrumpiendo la cosmovisión
señala Catherine Walsh, "además de obviar la dimensión y práctica en el contexto territorial, disponiendo al terapeu-
relacional, esta atención a la tolerancia como eje del pro- ta indígena en un espacio aislado que facilita su domestica-
blema multicultural oculta la permanencia de las des- ción tecnocrática. En el caso de la/el machi mapuche, el
igualdades e inequidades sociales que no permiten a todos espacio clínico esteriliza no sólo al terapeuta, sino también
los grupos relacionarse equitativamente y participar acti- a la dolencia a ser tratada, ya no como una entidad socio-
vamente en la sociedad, dejando así intactas las estructuras culturalmente construida y determinada, sino como una
e instituciones que privilegian a unos sobre otros". 29 Por el enfermedad posible de auscultar clínicamente, objetivable,
contrario, la noción de salud intercultural fomentada por racionalizable y controlada de variables "externas" (socia-
este tipo de políticas de salud responde a una visión fun- les, culturales, espirituales) y, por tanto, limitada a ese espa-
cionalista y cosificante de cultura, despojándola de dinámicas cio clínico. Dicho mecanismo de clinicalización tiende a
relacionales entre colectividades y de su determinación domesticar tanto el diagnóstico como el abordaje de la ma-
material respecto del territorio y las relaciones políticas que chi, otrora determinados por el contexto socio-territorial.
determinan la vida y la salud. La machi pasa así a ser una empleada del sistema de salud,
Con esto quiero señalar que no existe per se una in- presa de la alienación sanitaria propia del trabajo clínico; de
terculturalidad en salud. Más bien existen acciones desde la atención reglada y casi independiente de la gravedad y
el Estado y sus políticas que promueven "encuentros", "diá- de las necesidades específicas de los enfermos. 32 A ello se
logos" entre modelos médicos mediante seminarios, o la suman consecuencias que acarrea la transgresión al ngen
promoción de "armonización" de sistemas médicos que de- puljü o "dueño del espíritu" propios de la/el machi, lo que
nominan "salud intercultural", que más bien tienen fines generalmente trae consecuencias en su salud, según las ló-
integracionistas de carácter neocolonial que alimentan ideo- gicas socioculturales propias que rigen a esas autoridades
lógicamente una nueva y vigorosa "etnoburocracia".30 Lo que espirituales mapuche.
existe son situaciones interculturales donde el sector salud Estas nuevas formas de organización sanitario-cultural
se inserta; situaciones caracterizadas por la tensión entre promueven una atención de salud escindida del territorio.
condiciones de vida y salud, inequidades y relaciones de A causa de lo anterior, tienden a debilitar las redes sociales
hegemonía/subalternidad entre modelos médicos y colec- y prácticas cotidianas de cuidado y prevención de la salud
tivos que se necesita analizar y abordar desde una perspectiva reproducidas en un territorio concreto y, por tanto, debili-
que considere la determinación sociohistórica del proceso tar el potencial mapuche de "salutogénesis':xiv Corresponde
salud-enfermedad. a un nuevo tipo de separación y despojo de atributos y cua-
lidades en la relación persona-territorio que es funcional a
la cosificación y mercantilización de la tierra, que debilita
La machi esterilizada inclusive la demanda de reivindicación de tierras mapuche
El multiculturalismo en salucten-chile ha-promovido la in- al restar progresivamente al territorio de sus propiedades,
corporación de algunos sanadores tradicionales mapuche al agentes, recursos y diálogo intersubjetiva con la persona y
interior de servicios de salud, donde el caso de la/el machi comunidad.
(chamán mapuche) es ejemplificador. Las y los machi cum- Vistas así, las iniciativas multiculturales se vuelven
plen un rol importante para la sociedad mapuche. Se trata procesos etnofágicos; es decir, parte de un proceso global
de autoridades espirituales con vinculación material y espi- donde los Estados nacionales contemporáneos exaltan su-
ritual con el territorio y sus fuerzas como fundamento de la perficialmente la diversidad y el multiculturalismo, pero
cultura y el ser mapuche. Su visita a las familias y la repro- cuyas acciones y programas tienen un propósito de domes-
ducción de relaciones sociales vitales entre ellas y la comu- ticación, integración e invisibilización de las identidades. 34
nidad dinamizan la vida comunitaria y la cosmovisiónY Por Este proceso etnofágico opera en términos terapéuticos y
tanto, posibilitan y promueven un equilibrio socio-espiri- también en la patrimonialización de conocimientos y prác-
tual y cultural, teniendo así una función trascendental en la ticas médicas. 35 De hecho, desde el año 2006 el Ministerio
salud mapuche. La machi basa su abordaje terapéutico en de Salud solicita a las organizaciones mapuche en salud que
las vinculaciones socio-espiritual y territorial del enfermo y reporten mensualmente las "prestaciones" de salud que eje-
su familia, cercana al desarrollo de la enfermedad en la per- cutan los sanadores tradicionales, contra la entrega de fon-
sona, a su familia y el medio, y lejos de la observación clínica dos para que los centros de salud mapuche puedan operar
{basada en la identificación del signo y síntoma). dando atención biomédica y de salud mapuche; condicio-
La incorporación esporádica o permanente de chama- nando así el financiamiento a dicha "notificación obligato-
nes indígenas a un centro de salud, que se ha experimenta- ria': Ese condicionamiento de la política reproduce relacio-
do con mayor frecuencia a partir del año 2000, viene a des- nes neocoloniales con las organizaciones mapuche en salud,
contextualizar su acción socio-terapéutica: se le recluye en imponiendo además estudios inconsultos sobre las inéditas
un cubículo propio del método y espacio clínico (observa- organizaciones políticas y sanitarias mapuche, como la lla-
 CAPÍTULO 44 Políticas de salud chilenas y el pueblo mapuche

macla "sistematización de experiencias en salud intercul- la política mapuche, que requieren un proceso de reflexión y
tural':36 análisis que fije las líneas de una política de salud propia: una
-~

Este proceso de apropiaCión de las prácticas de sana- carta de navegación que establezca las orientaciones y prio-
ción y cooptación de sanadores mapuche por parte del sis- ridades en salud con base en un análisis colectivo que per-
tema de salud se propone identificar (parafraseando a Díaz mita perfilar además una conducción sanitaria autónoma
Polanco) la noción de "salutofagia"; es decir, la asimilación acorde a los distintos territorios, en diálogo con el Estado y
de identidades y prácticas de salud indígenas por parte del la política de salud oficial. Un análisis desde organizaciones
Estado y sus políticas multiculturales por medio de disposi- mapuche en salud debe incluir como ejes: 1) situación de
tivos de la "interculturalidad en salud': Este fenómeno de la salud actual; 2) procesos protectores y agresores de la salud
salutofagia puede graficarse en cinco fenómenos vigentes: en los territorios; 3) recursos locales en salud; 4) modelo de
gestión, atención y financiamiento en salud en la actualidad;
1. Incorporación de sanadores tradicionales y chamanes
5) relación operativa con servicios de salud oficiales y rela-
indígenas a centros de salud. ción estratégico-política con la política de salud; 6) progra-
2. Estandarización y valorización de las prácticas cultura- mas de salud en ejecución en el territorio: propios y desde la
les en salud mapuche. política oficial; 7) niveles de autonomía/dependencia para
3. Notificación al Ministerio de Salud de las acciones de
la ejecución de programas de salud, y 8) de~arrollo de accio-
salud indígena ejecutadas.
nes de salud autónomas desde las organizaciones indígenas.
4. Ampliación de la oferta del Estado con "acciones de sa-
Lo anterior permitiría pensar un proyecto político en
lud intercultural':
salud basado en un análisis colectivo que se inscriba en un
5. Domesticación y pérdida de patrimonio cultural en sa-
escenario de progresiva autonomía política mapuche; una
lud.
política situada bajo un propio paradigma y concepción de lo
Medial}!:e estos procesos etnofágicos en salud, el Estado social y con una clara definición del rol del Estado y sus obli- _
y el Sistema de Salud en particular se apropian de la cultura gaciones en tanto garante del derecho a la salud. Una políti-
(subalternizada) a través de la patrimonialización de las ca de salud propia devendrá de un análisis de las correlacio-
prácticas de salud mapuche, enriqueciendo el modelo médi- nes de fuerza con los distintos actores del campo de la salud;
co hegemónico y haciendo uso de su propiedad acumulativa, considerará las orientaciones y programas sanitarios defini-
que le permite y garantiza legitimidad. 37 Este fenómeno.está dos como prioritarios al interior de los límites epistemológi-
mediado por la medicalización como etapa propia del Mode- cos, políticos, económicos, territoriales, conceptuales y de
lo Médico Hegemónico (MMH) que tiende a la expansión situación de salud. Ello como resultante de complejas media-
del modelo biomédico hacia otras áreas problemáticas del ciones entre el Estado y el pueblo mapuche organizado, en
proceso salud/enfermedad, como lo es la terapéutica indíge- diálogo con su contexto mayor (incluyendo la política oficial
na; con la finalidad de ser norma tiza das para el control social de seguridad social) que permita generar programas de largo
e ideológico de dichos procesos sociales de los subalternos. y mediano plazos para abordar la situación de salud de ma-
En términos políticos y de seguridad este "dispositivo nera organizada y reflexiva, para la promoción y prevención
intercultural" se vuelve una "protección inmunitaria'; preci- en salud, además de la atención a la enfermedad desde las
samente para asimilar y neutralizar al diferente respecto de perspectivas y modelos teóricos y técnicos consensuados.
alguna amenaza a la integridad estatal, como lo es, en el La reflexión en salud desde la organización indígena
caso mapuche, la demanda por autonomía.xv Roberto Es- determinará, entre otros, si las políticas de salud intercultu-
pósito, refiriendo a ímmunítas, señala que la lucha contra la ral actuales y sus posibles efectos en la capacidad de auto-
amenaza del diferente no se realiza mediante la contraposi- nomía en salud mapuche corresponden a un estadio de ma-
ción formal, sino mediante el rodeo y la neutralización, 38 duración hacia una política de salud autónoma, o bien son
que en este caso se realiza a través de la política de salud un dispositivo que continuará transformando y despojando
multicultural. Tal como la práctica médica de la vacunación de la práctica y la capacidad propia de generar salud me-
en relación con el cuerpo del individuo, la inmunización del diante inéditas formas de domesticación del poder mapu-
cuerpo político funciona introduciendo dentro de él una che en salud. Pensar en salud definirá además si desde el
mínima cantidad de la misma sustancia patógena de la cual pueblo mapuche se continuará administrando la atención
se le quiere proteger, y así se bloquea y contradice el desa- oficial de los padecimientos desde la óptica del mercado y la
rrollo natural del "problema'?9 jerga neoliberal (p. ej.: "prestaciones de salud'; "valorización
de prestaciones'; "percapitalización'; etc.), por medio de las
probadas tecnologías biomédicas del sistema de salud que
Pensar una política de salud promueven la alienación y mantienen los equipos de salud
patológicamente burocratizados. 40 O bien, se optará, entre
desde lo mapuche
otros, por un abordaje estratégico en salud situado en la
Este nuevo escenario de políticas multiculturales en salud diversidad de conocimientos y prácticas afincados actual-
plantea desafíos a las organizaciones mapuche en salud y a mente en el territorio, que implique que las organizaciones
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SECCIÓN VIII Antropología médica aplicada

mapuche en salud se constituyan como "actores colectivos" sos autónomos para el desarrollo de propuestas sanitarias
portadores de recursos de poder en salud y de principios innovadoras, de cara a la efectivización del derecho a la au-
intrínsecos de reciprocidad y solidaridad, capaces de inser- tonomía indígena en salud y-aquellos consagrados en ins-
tarse colaborativamente en el campo de la salud pública.xvi trumentos internacionales como la Declaración de Dere-
Pensar en autonomía en salud implica problematizar chos de los Pueblos Indígenas y el Convenio 169 de la OIT.
modelos de gestión, atención y financiamiento a la salud que Es deber del pensamiento crítico en salud denunciar la
excedan la mera administración de servicios médicos por patrimonialización estatal de bienes culturales en salud me-
delegación, lo cual es funcional a la lógica neoliberal de re- diante prácticas salutofágicas como la notificación de accio-
ducción del Estado y la precarización del sistema público de nes de salud indígena, en tanto dispositivos de asimilación
salud encarnado en una "enfermología pública" o salud pú- de la diferencia cultural a través del discurso de la lntercultu-
blica convencional42 en permanente crisis, dado el agota- ralidad. Se requiere asimismo la incorporación de la noción
miento del modelo biologicista de atención, en su ineficacia de "interculturalidad crítica" frente a los procesos asimilacio-
e incomprensión para dar respuesta a numerosos problemas nistas de los colectivos indígenas, entendida como una he-
de salud de las poblaciones. 43 ·44 Esta enfermología pública se rramienta pedagógica que cuestiona de forma continua la
basa en el supuesto filosófico de la enfermedad y muerte racialización, subalternización e inferiorización y sus patro-
como punto de partida de la explicación en salud, en el mé- nes de poder. 29 Todo lo anterior, con un profundo sentido
todo positivista centrado en la medición del riesgo de enfer- transformador de la realidad social, de sus estructuras de
mar, así como en el reconocimiento del poder del Estado determinación que inciden en la vida y la salud, apostando a
como privilegiado para prevenir la enfermedad. 42 la refundación de los Estados latinoamericanos. Es decir, que
Cualquier propuesta debe tender a la defensa de la sa- reconozca jurídica y políticamente la multiplicidad de pue-
lud y la vida, atendiendo su determinación socio-histórica y blos y nacionalidades que lo conforman en el ejercicio pleno
cultural; centrada en promover la salud por medio de la de sus derechos, tales como el derecho a la salud propia; así
práctica reflexiva y estratégica que genere una gestión de- como el reconocer la pluralidad de conocimientos, modelos
mocrática o ca-gestión en salud más allá de la administra- explicativos e iniciativas indígenas para abordar el proceso
ción de la cura; es decir, sobre un modelo que visibilice y salud/enfermedad/atención de manera autónoma.
fortalezca los "procesos protectores" que han posibilitado La promoción de procesos autonómicos en salud basa-
la reproducción social mapuche hasta la actualidad, aun en dos en los principios de reciprocidad y solidaridad que son
contextos de agre~ión socioterritorial y vigencia de prácti- parte de la raigambre contra-hegemónica latinoamericana
cas y políticas neocoloniales en tanto determinación social se ha propuesto ser una alternativa a la vieja salud pública
en salud mapuche. convencional cooptada por las políticas de salud de corte
neoliberal, hoy enriquecidas con discurso intercultural. Ello
implica promover la integración de diversos actores y pode-
Salud colectiva y autonomía res al campo de la salud colectiva, más allá del Estado: a
indígena en salud "movimientos sociales que promueven la salud, controlan
socialmente el cumplimiento de los deberes encomendados
Desde la salud colectiva es imperativo promover el libre al Estado, luchan por su democratización y entran en acuer-
ejercicio de derechos colectivos en salud de los pueblos ori- dos-desacuerdos con los poderes supra e infranacionales': 42
ginarios y el análisis de sus determinaciones sanitarias, de Es necesario renovar preguntas de cara a estos vigoro-
tal forma que se constituyan y fortalezcan en tanto actores sos procesos de multiculturalismo en salud. ¿Cómo no des-
de la política; es decir, construyendo un proyecto de políti- lindamos del análisis de los procesos político-sanitarios y
ca de salud propia que evite el tutelaje que promueve la in- exotizar lo que hoy se presenta como evidente o como una
terculturalidad light sin el reconocimiento de derechos po- acción afirmativa en salud? ¿De qué manera se analizan con
líticos ni espacios para la emancipación en salud. La salud sentido crítico los procesos que modelan servicios, ideas y
colectiva, al incorporar en su campo "aquellas prácticas prácticas en todos los espacios donde se reproduce salud, se
emancipadoras y desafiantes a las lógicas dominantes de generan enfermedades y, por de pronto, donde se rehabili-
orden capitalista'? se inscribe en el apoyo militante a proce- tan y curan padecimientos entendidos en toda su amplitud?

~ Citas adicionales )
~--------------~
La noción de "determinación" difiere además del concepto do el orden social que reproduce relaciones injustas que re-
de "determinantes" utilizado por la Comisión de Determi- percuten en la salud. 5
nantes de la Salud (CDSS-OMS). Entre las principales críti- 11 Ibacache y Leigthon utilizan las dimensiones socioespiri-
cas desde la salud colectiva está el hecho de que utilizan tuales y psicobiológicas para conceptualizar per se la salud.
evidencia basada en "factores de riesgo'; no problematizan- No obstante, se identifican en tanto componentes de la ex-
··-·--:·::...-··;.··

CAPÍTULO 44 Políticas de salud chilenas y el pueblo mapuche

periencia de la salud y la enfermedad que se manifiestan en mueve la privatización de servicios de salud (DFL 36 de
esas dimensiones. 9 Como señalan Krieger y colaboradores, 1980). Reglamentado por ley 18417, señala en su artículo 2o.:
se encarnan y toman forma en dichas dimensiones. 10 "Los convenios regidos por este decreto serán aquellos en
111 Respecto de la categorización de niveles de atención en sa- cuya virtud un organismo, entidad () persona distinta del
lud propios del sistema de salud oficial, estas prácticas cons- Servicio de Salud sustituye a éste en la ejecución de una o
tituirían el verdadero "primer nivel de atención': más acciones de fomento, protección y recuperación de la
IV Existen enfermedades de conocimiento popular, como el salud o de rehabilitación de enfermos, sea por delegación,
susto, orejeadura, enfriamiento, sobreparto y embrujo, que mandato u otra forma que les permita actuar y administrar
1
'~
no son reconocidas por el saber biomédico, pero sí por los por cuenta del Servicio para atender a cualquiera de los be-
otros sistemasP neficiarios de éste': Disponible en: Biblioteca del Congreso
V La utilización de machi dependerá, entre otros aspectos, del Nacional, consultado 29/08/13: http:/ /www.leychile.cl/Na
grado de socialización con religiones como la protestante, vegar?idNorma=29826
que "prohíben" a sus seguidores la consulta al chamán y de- XII Consultado 29/08/13.: http:/ /digitalcollections.sit.edu/isp_
monizan las prácticas de tal personaje. collection/171/
VI Las empresas son propiedad de las familias más ricas del XIII El régimen de autonomía contendría las líneas maestras de
país: Grupo Angelini controla la mayor inversión forestal a los vínculos entre pueblos indígenas y Estado; es decir, los
través de Forestal Arauco y Celulosa Arauco; Grupo Matte fundamentos para cambiar la médula de la política, la eco-
maneja Forestal Mininco y Celulosa CMPC. nomía y la cultura en una escala global, nacional y como
VIl Se ha denunciado que 70% de los vertederos de la región de parte de un vasto programa democrático. 17
la Araucanía se localizan cerca de comunidades mapuche. 19 XIV El autor plantea, entre otros, una superación al enfoque pa-
VIII Por "sistema de salud oficial" se entenderá la respuesta so- togénico en salud centrado no en la enfermedad, sino en las
cial organizada en salud emanada desde el Estado y cuyas condiciones y posibilidades de los individuos y grupos de
acciones de salud, sobre todo de carácter biomédico, se ma- promover su salud. 33
nejan por servicios de salud formales dependientes de la XV Esto explica en parte las formas que toman la represión y
administración pública o privada. criminalización de la- protesta social mapuche frente a la
IX Tiempo en que la tuberculosis era endémica en el sur del movilización social por demandas estructurales al Estado
río Bio Bio, territorio ancestral mapuche. chileno, como la tierra y la autonomía. Más información en:
X FONASA, como opción pública de atención, creó una es- http:/ /www.mapuexpress.net/ Última consulta: 30/08/13.
tratificación según ingreso familiar con el propósito de cal- XVI La noción de "actor" hace referencia a sujetos individuales
cular el aporte que cada familia haría para financiar el siste- o colectivos que, en una situación determinada, controlan
ma. Se crearon los grupos A, B, C y D, donde el primero recursos de poder suficientes como para influir de forma
corresponde a la categoría de "indigente'; pues son personas significativa en los acontecimientos que conforman esa si-
sin ingresos suficientes para cotizar en el nuevo sistema. tuación.'1
XI Esta tercerización se habilita por el decreto con fuerza de ley
(DFL) Núm. 36, emanado de la última dictadura, que pro-

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Gerardo Feniándei Juarez

Conceptos clave carácter cultural, mientras los equipos médicos establecen

una orientación diferente, impulsando una competencia de
Interculturalidad • Yatiri
agentes diferenciados y provocando cierta confusión res-
pecto al tratamiento a seguir. Lo anterior genera con fre-
Introducción cuencia serias dudas y desconfianza sobre las "garantías" de
Este capítulo presenta una reflexión más general sobre me- las medidas propuestas por los equipos de salud. Sin duda
dicina e interculturalidad, incluyendo una serie de sugeren- cualquier alteración y enfrentamiento entre escuelas médi-
cias y recomendaciones específicas para mejorar este as- cas y actores sociales de la medicina incrementan la incerti-
pecto en la práctica de la medicina en Bolivia y América dumbre y angustia de los pacientes.
Latina. La implicación de la salud, la medicina y las formas de
conceptualización de la enfermedad con respecto a las dife-
rentes modalidades culturales que adquiere entre los grupos
Medicina e interculturalidad indígenas americanos ha despertado temprano el interés de
Las poblaciones indígenas de América del Sur han desarro- antropólogos y etnógrafos, por las consideraciones autócto-
llado diferentes respuestas frente a las dolencias, aflicciones y nas sobre la enfermedad y su tratamiento, lo que constituye
enfermedades comunes de su entorno. Por un lado, padecen un apartado obligatorio en las monografías clásicas.
determinados síndromes patológicos de marcado carácter La antropología médica, escindida recientemente de la
cultural quesurgen en el seno de un grupo étnico concreto, antropología social y cultural, tiene como objeto de estudio
ante el cual desarrollan las pautas preventivas y terapéuticas y análisis todos los aspectos implicados en la conceptualiza-
más convenientes para la correcta resolución de dicho con- ción cultural de la enfermedad y su resolución terapéutica. 1
junto de síntomas culturalmente establecidos. Estas dolen- Constituye una perspectiva analítica particularmente opor-
cias surgen en el entramado de aspectos que constituyen la tuna en ciertos Estados de América Latina de marcado talan-
cultura y responden a una naturaleza y etiología que habi- te pluricultural y multilingüe, donde las aplicaciones médi-
tualmente involucran otros parámetros esenciales en las ca- cas adoptan multitud de formatos divergentes, y las prácticas
racterísticas culturales del grupo. Las tácticas y estrategias y categorías cognitivas diferenciadas entran en conflicto fre-
curativas que surgen en atención a este tipo de síntomas res~ cuente con las aspiraciones de la medicina formal o conven-
ponden a la conceptualización que el grupo establece sobre cional asumida por los Estados y delegada con frecuencia en
la enfermedad y su naturaleza, y encuentran sentido y efica- Organizaciones No Gubernamentales (ONG) dedicadas al
cia en la propia trama cultural que el grupo sostiene y no desarrollo.
fuera de ella. Estas enfermedades son las habitualmente ve- El ejercicio médico convencional en países de marcado
dadas para los servicios de salud formales, que pretenden carácter pluricultural, como es el caso de Bolivia, supone un
tratar el problema de una forma "convencional" en las pobla- esfuerzo constante de negociación intercultural. Las altas
ciones indígenas de América. tasas de mortalidad infantil se aproximan, según la OMS
Otras dolencias son las definidas como ajenas al grupo (1995), a 250 por 1 000 entre el primero y el quinto años de
que las padece y su resolución depende de la actuación de edad, aunque este porcentaje es mayor en algunas de las re-
las postas y centros sanitarios de salud. Los médicos adquie- giones más deprimidas. Esto obliga a tomar indudablemen-
ren reconocimiento y competencia en el tratamiento de este te en serio las directrices y orientaciones que las políticas
tipo de afecciones. sanitarias internacionales demandan del Estado boliviano.
El problema surge respecto a las dolencias que dentro La delegación de esta responsabilidad en las ONG naciona-
del grupo se identifican con causas concretas de marcado les o internacionales y la formación universitaria de licen-
ciados en medicina y profesionales sanitarios, sin ninguna
• Publicado originalmente en Médicos y yatiris. Salud e interculturalidad área formativa o simplemente informativa en su perfil aca-
en el Altiplano Aymara. Ministerio de Salud y Previsión Social!CIPCA/ démico sobre la diversidad cultural y las peculiaridades del
OPS-OMS, La Paz, Bolivia, 1999, pp. 191-204. entorno social donde van a ejercer su profesión, acrecienta
 ' '' ·....... ' - .. - -.' . :. - .. - . - -·,
~
···.-----:------

·IOfA SECCIÓN VIII Antropología médica aplicada

una zanja crítica de separación entre las formas de la medi- cipios farmacológicos contenidos en las especies naturales
cina étnica y las manifestaciones habitualmente prepotentes empleadas y sus dosis pertinentes.
de los equipos sanitarios convencionales. Por otro lado, las re- Por otr-a-parte, desde la antropología resulta gratifican te
laciones de poder que se establecen entre los equipos mé- contrastar la diversidad de opciones planteadas por los di-
dicos y sus pacientes indígenas dificultan la resolución ferentes grupos étnicos americanos en relación con el
favorable de los conflictos que se producen al hablar sobre tratamiento de la enfermedad. Es gratificante en el sentido
las medidas terapéuticas a seguir. La autoridad y competencia de resistencia y freno a las pretensiones de globalización
médicas, las formas de terapia, la relación entre médico y cultural que imperan en estos tiempos; pero preocupan-
paciente, la implicación familiar y social de la enfermedad, te, por otro lado, por la política y el ejercicio de la autoridad
el gravamen económico y el sentido de eficacia de las prác- por las diversas herramientas de los estados pluriculturales
ticas terapéuticas constituyen aspectos clave que resultan latinoamericanos y sus flecos desarrollistas, más o menos
sustancialmente diferentes entre los modos y formas que implicados en los planteamientos gubernamentales desde
tienen en los equipos convencionales y los modos y formas ciertas subsecretarías y hasta las propias ONG de desarrollo,
que adoptan en el seno de las diferentes culturas indígenas cuando tienen que hacer frente a situaciones críticas de
americanas. salud en contextos habituales de marginación como los que
El ejemplo de la medicina aymara, su forma peculiar de soportan los grupos indígenas contemporáneos.
concebir la salud y la enfermedad, las medidas terapéuticas Las penosas estadísticas referidas al parámetro de mor-
pertinentes en ese triple registro configurado por concep- talidad infantil en buena parte de las zonas ocupadas por los
ciones de origen popular hispánico (elaboraciones rituales re- grupos indígenas plantean serios problemas éticos en el
lacionadas con una tecnología y eficacia simbólicas que apa- ejercicio de la antropología y la medicina convencionales.
recen reflejadas de forma temprana en las crónicas coloniales La dificultad por crear espacios de diálogo intercultural ex-
andinas) y un extenso conocimiento de farmacopea popular tre!_Ila_la distancia y los enfrentamientos entre los curande-
reflejan el sentido de una medicina inserta en las claves cul- ros tradicionales indígenas y los servicios formales de salu<L
turales soportadas por los médicos aymaras y relacionadas Las peculiaridades culturales no son consideradas o lo son
con su propio medio de existencia.H de una forma displicente por los equipos sanitarios forma-
Los prejuicios y las displicencias habituales en quienes les, forzados a cumplir con ciertos registros estadísticos pa-
ejercen la acción médica convencional respecto a las medi- ra asegurar su propio presupuesto.
cinas étnicas nada tienen que ver en el análisis objetivo de Así las cosas, la importancia del conocimiento de la len-
una disciplina como la medicina, que se muestra próxima a gua indígena y de las conceptualizaciones nativas en torno a
las ciencias humanas y sociales puesto que son seres huma- la enfermedad, por parte de los equipos de salud que traba-
nos, implicados en densas redes de comportamiento social, jan en los espacios rurales, nunca será suficientemente re-
su materia habitual de trabajo y análisis. La medicina cons- marcada. La integración paulatina y sin violencia de este
tituye un eslabón de importancia en la trama que sobre las personal en la esfera social y su acomodo en las actividades
sociedades humanas tejen sus respectivas culturas. El pro- habituales de las comunidades indias posibilitarán-un espa-
fundo sentimiento humanista que aparece inmerso en las cio de diálogo donde la medicina y la enfermedad sean obje-
prácticas médicas aymaras (como en otros diferentes grupos tos de reflexión en perspectivas dispares. La multiculturali-
indígenas americanos), su dedicación y lógica explicativa, y dad obliga a la búsqueda de soluciones diferenciadas en el
su acuciosa observación en el conocimiento de ciertos prin- tratamiento de la enfermedad.
cipios farmacológicos aislados en las especies vegetales de su
entorno debieran hacernos reflexionar sobre la humanización El marco global
de la medicina occidental;9· 11 sobre nuestros pacientes igual-
mente sometidos a construcciones culturales complejas rela- El lector atento habrá podido apreciar que la totalidad de
tivas a las enfermedades y sus propuestas curativas, en los datos reflejados en el texto pertenecen a la interpreta-
relación con las posibilidades de una mejor satisfacción de ción aymara sobre la salud y sus criterios sobre lo que de-
servicios sanitarios en nuestras propias instituciones hospi- ben hacer o no los equipos médicos convencionales. En una
talarias, para identificar las necesidades y carencias contras- reflexión sobre la práctica médica intercultural, nada se
tadas por los usuarios. puede concluir sin el parecer de la otra parte, es decir, de la
Las medicinas étnicas, como es el caso de la practicada medicina convencional. De otra manera, la propuesta cha-
por los indígenas aymaras, no pueden dejarse en manos de chawarmi, de relación en pareja entre la medicina aymara y
desaprensivos y exotistas iluminados que sostienen prin- la medicina convencional, resultaría un mero fraude. Por
cipios de carácter transcultural en aplicaciones curativas otra parte, resulta difícil encontrar a médicos formados "a
que responden a demandas concretas surgidas en contex- la occidental" dispuestos a aceptar equivalencias, simetrías
tos culturales precisos, bien delimitados y que satisfacen a de poder y respeto sobre el quehacer de yatiris y médicos
necesidades y construcciones culturales propias donde re- nativos. Siguen siendo excepciones de enorme valor testi-
sultan eficaces. Otra cosa significa el estudio de los prin- monial, pero excepciones al fin y al cabo, los dispuestos a
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CAPÍTULO 45 Médico y yatiri en pareja: la interculturalidad en Bolivia ··MIOj

entablar conversación en niveles de equivalencia con los tarios rurales y que hacen de su ingente labor un milagro
médicos tradicionales aymaras. De aquí mi predisposición cotidiano. Existen mil carencias técnicas y de formación,
a encauzar el debate a partir del mundo aymara hacia los aunadas a la presión de las estadísticas de las que depende
dominios de la medicina convencional. Por el otro lado, el la ayuda externa (vacunados, servicios odontológicos, nú-
debate aparece viciado cuando no cancelado con la solícita mero de traslados a La Paz, número de campañas preventi-
sonrisa de menosprecio de quien se siente poseedor de la vas, etc.), más la imposibilidad real de acceder a todos los
verdad absoluta. lugares necesitados, puesto que cada equipo ambulante
Los médicos convencionales se escudan en el positivis- ejerce su labor sobre un amplio sector. Piense, por ejemplo,
mo científico de su razón. A partir de allí y teniendo en en la población estimada que cubre el ESA (Equipo de Sa-
cuenta lo que consideran verdadera "ciencia'; no plantean lud del Altiplano) en la treintena de subcentrales y más de
alternativas de diálogo y contacto intercultural que no sean 100 sindicatos agrarios de Jesús y San Andrés de Machaqa,
de carácter asimétrico; es decir, de parte de quien sabe (por con una población muy superior a las 20 000 personas (en
supuesto, el médico) hacia quien tiene que aprender (eiya- 1995, informe ESA). El equipo no puede demorar más de
tiri o el paciente). un día por localidad y debe intensificar la campaña preven-
En el mejor de los casos he tropezado con médicos que tiva, la consulta general, la atención odontológica y las va-
estarían dispuestos a tener a un yatiri como asistente en la cunaciones, para volver a reproducir el programa en otra
posta. Esto ya establece medidas de distorsión en el ejerci- localidad en veinticuatro horas. Al mismo tiempo atienden
cio del poder, pues tal sugerencia procura ante todo que el las urgencias detectadas, accidentes y partos complejos,
yatiri se dé cuenta, en el contacto diario con el médico, de trasladando al paciente (cuando se precisa) a La Paz. Sin
cuáles son las enfermedades graves, cuáles los síntomas duda las condiciones de saturación profesional, lejos de un
para llevar con urgencia al enfermo a la posta, cuáles los ambiente laboral y social cálido, afín y de reconocimiento,
indicios que justifican la gravedad de la dolencia y el trasla- merman la eficacia sanitaria del equipo y a veces incitan al
do a la institución hospitalaria más próxima. Esta posibili- surgimiento de conflictos en su propio engranaje técnico y
dad, que en sí misma parece buena y tremendamente me- administrativo.
ritoria, sin embargo se "descafeína" cuando lo que produce Los médicos critican la tozudez e intolerancia de algu-
es una relación de sometimiento, donde el yatiri es consi- nos pacientes. Critican cómo los yatiris delegan en ellos
derado de forma paternalista un ignorante y a quien se in- cuando ya nada se puede hacer; critican el escaso valor
culcan ciertos conocimientos básicos de primeros auxilios. cuantitativo de la medicina natural, al curar en porcentajes
El planteamiento resultaría muy diferente si se establecie- inapreciables y a un costo temporal exagerado. Como ejem-
ran relaciones de poder más equitativas. Ejemplos puntua- plo, un responsable popular de salud (RPS) dice: "¡He curado
les existen tanto en el área boliviana como en los Andes una osteomielitis con medicina natural, al costo de seis años
peruanos. 1 de asistencia!" Eso no sirve para los cauces evaluativos de la
El año de provincias de los médicos, cuando ultiman su medicina occidental, que considera los índices de eficacia en
formación, es considerado por algunos como un tiempo otros parámetros temporales, mucho más cortos y de regu-
muy benéfico porque van a aprender, experimentar y pro- larizada eficacia en el tratamiento. Los médicos desconfían
gresar en gran medida en su profesión. Es decir, mientras de las dosis que emplean los curanderos locales, en especial
los médicos van al año de provincias entusiasmados porque en el tratamiento de partos. Las infusiones usadas para fa-
van a "aprender'; sus pacientes los van a "sufrir" en dicho cilitar los alumbramientos pueden, según el comentario de
proceso. Una vez más nos encontramos con las formas del algunos médicos, provocar malformaciones en el feto y di-
desequilibrio de responsabilidades en el servicio de aten- ficultades en todo el proceso.
ción sanitaria. Los médicos bolivianos deben salir al año de Los fracasos médicos se producen tanto en la medicina
provincias con una solvente experiencia práctica; es de su- occidental como en la medicina aymara. Sara, una maestra
poner que así lo hayan efectuado en el internado rotatorio. rural de Oruro, me comentó, vivamente impresionada, el
De todas formas sería una injusticia menospreciar los dramático hecho protagonizado por una criatura agonizante
esfuerzos y progresos efectuados en atención maternoin- en la comunidad donde ella impartía clase. La wawa tratada
fantil, los servicios de atención de parto y posparto sub- por elyatiri a base de violentos masajes con ortigas pretendía
vencionados, la aparente gratuidad de algunos productos hacer regresar su ajayu a tiempo. La pequeña wawa murió
(vacunación rural) y el precio asequible de los servicios de en una terrible agonía. Pero ejemplos de fracasos flagrantes
consulta rurales (a pesar de las tentaciones), que es un he- existen también en la medicina convencional. Recuerdo el
cho, no siempre se recaudan. caso de aquella mujer que ingresó hace un par de años en
Tampoco se pueden desconsiderar las condiciones en una institución hospitalaria de La Paz para hacerse una
que los equipos médicos realizan su labor, más allá del éxito operación de cirugía estética y murió. Los casos recogidos
en su mentalidad y su afinidad con los campesinos. Sin du- por la prensa sobre malas administraciones de anestesia con
da son muchos los factores que justifican de sobra el argu- resultados de muerte, defunciones en los partos, etc., son
mento de la "sobreexplotación" que sufren los equipos sani- relativamente frecuentes, no solamente en Bolivia sino en
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SECCIÓN VIII Antropología médica aplicada

diferentes Estados "modernos". La medicina no siempre el proceso, con sus contradicciones y las ambigüedades
cura, a pesar de que tanto el médico como el yatiri buscan propias de la heterogeneidad de posturas que es posible
soluciones: el médico, tal vez con una-respuesta individua- encontrar entre el magisterio rural. La escasa proporción
lizada, frente a la cultural y socialmente sancionada del de médicos rurales aymaras puede dificultar de manera
yatiri. 11 seria la introducción de semejantes propuestas en la "aca-
No podemos pecar de ingenuos y descontextualizar el demia" médica boliviana, ajena a las manifestaciones cultu-
problema de la salud del marco general de referencia. Ningún rales propias de los lugareños y a sus apreciaciones positi-
programa intercultural puede llevarse a cabo en cuanto a vistas científicas.
salud si no se consideran los problemas estructurales en las Otra deuda pendiente por parte del Estado boliviano se
políticas de este ámbito, es decir, los planteamientos políti- refiere a la necesidad urgente de dignificar el papel del
cos de las instituciones de salud, las prerrogativas guber- médico rural. En este aspecto nada puede hacerse sin contar
namentales de sus cuadros ministeriales y la esfera inter- con los programas ministeriales y su deseable implicación en
nacional. Difícilmente puede demandarse o aplicarse una los proyectos. Los médicos no pueden perpetuar una si-
política intercultural en salud si no está contemplada en los tuación de servicio permanente que el Estado es incapaz de
programas del Ministerio de Salud; tampoco si la academia asumir e incentivar. Muy importante me parece la postura
médica no está dispuesta a ceder parcelas de poder en la de un estudiante que comentaba que los alicientes médicos
resolución de la enfermedad y considerar planteamientos en el tiempo son muy limitados de cara a una formación
diferentes a los convencionales. Es preciso situar el pro- profesionalizada. Es decir, poner vacunas y colocar gasas o
blema de salud boliviano en el marco político, económico y atender partos son las misiones habituales en el tratamien-
de relaciones de poder que le corresponde; aspecto que to de la salud; pero son aspectos que hacen difícil cumplir
debiera considerar un especialista, puesto que no se puede con el aliciente de la formación médica. Por tanto, para con-
tocar como yo lo he hecho, tangencialmente. No se pue- seguir otros retos en la formación sanitaria, el medico se ve
de desarrollar una práctica médica intercultural si no exis- obligado a abandonar el campo, puesto que más no se puede
ten programas de dicho cariz en las instituciones minis- hacer en una posta rural, por carencia de medios y objetivos.
teriales de salud, si no se contempla en los planes de estudio Por otro lado, resulta razonable que el médico desee espe-
de las facultades de medicina. Si no se forma a los médicos cializarse, dedicarse de forma más competente y reglada a su
ni a los yatiris para el ejercicio de una medicina intercultu- profesión, y que pueda estabilizarse en el aspecto profesional,
ral, ¿qué cabe esperar, entonces?: la actuación del "plomero"; montar su clínica, etcétera.
es decir, un remiendo aquí, otra chapuza allá; pero el pro- Es el Estado quien debe premiar- el servicio de salud
blema sigue resultando estructural a lo largo de toda la ca- rural y ofrecer los mejores servicios disponibles. Comparto,
ñería. en este sentido, la opinión de un médico del ESA que
El problema de la salud exige un análisis integral. Mien- defendía la posibilidad de ofrecer una mejor medicina y
tras las condiciones de vida no mejoren de forma estruc- atención en el campo, lo cual implica acrecentar los recursos
tural, difícilmente posibilitaremos otras respuestas sanita- económicos disponibtes y mejorar en la atención clínica del
rias. Me preocupa el desmedido interés por hacer entender paciente; esto, frente a los derroteros ministeriales, que al
a los grupos étnicos, a toda costa y a cualquier precio, el in- parecer pretenden potenciar la atención sanitaria en los hos-
terés de las vacunas y su incidencia en la vida; me preocu- pitales de La Paz. Trasladar a los pacientes a la Paz implica
pa traer hijos que no van a ser atendidos de modo adecua- un costo por tiempo que tiene que cobrarse de la propia
do, pero son de temer los planteamientos de control de consulta médica, a la vez que se acrecientan los miedos y
natalidad impulsados por el Estado (como en el ejemplo pe- recelos de los pacientes alejados de su entorno familiar.
ruano) sin una formación previa. Eso no es "intercultu- El médico rural no deja de ser una víctima más en todo
ralidad", más bien califica como violación de los derechos este proceso, junto con sus pacientes. No es el culpable de
humanos. que el Estado no le provea de otras fuentes de formación y
Cabe pensar que mientras no se ofrezcan respuestas financiamiento, ni dignifique la figura del médico rural, ni le
estructurales que afecten las condiciones económicas y capacite para puestos de mayor relieve e interés profesional.
políticas favorables a una aplicación médica intercultural, No podemos clavar las tintas sólo sobre sus espaldas. Qué
la mortalidad infantil continuará disparada como estrate- duda cabe de que cuando el equipo médico llega al campo ¡ya
gia política en los pueblos marginados. La vida no admite no hay nada que hacer! Sólo esperar que tenga, a título
juego. La supervivencia del grupo está por encima de la de personal, la suficiente sensibilidad, vocación de servicio y
los más débiles, los niños, impulsados a superar por ellos tolerancia para hacer su trabajo con la mejor empatía posible
mismos cualquier afección o dolencia, y los ancianos. 111 •1v hacia sus pacientes. No podemos exigir que el médico, ade-
Tal vez la eficaz aplicación de la reforma educativa y sus más de buen profesional, en una situación generalmente no
actuales programas de implantación intercultural bilingüe deseada, sea además antropólogo ¡o sacerdote! Es respon-
ha sido posible, entre otras razones, por la existencia de sabilidad del Estado otorgar a los equipos médicos la for-
miles de profesores aymaras que impulsan "desde dentro" mación intercultural en salud que les otorgue indicadores y
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CAPÍTULO 45 Médico y yatiri en pareja: la interculturalidad en Bolivia ·:~···"

II·DIO~¡····

criterios para efectuar finalmente su labor en situación de fórmulas de complementación estratégica entre las técni-
prestigio, dignidad, reconocimiento social y laboral por su cas tradicionales y las formas de curación clínicas que be-
dedicación y perseverancia. neficiarán a los pacieñtes. El conocimiento del medio y las
peculiaridades culturales de su jurisdicción evitará la tor-
peza de juicios de valor injustificados sobre aspectos como
Posibles sugerencias la higiene, el pudor y ciertas "bromas" cuyo efecto sólo ge-
nera merma de confianza por parte de los enfermos. Por
Resulta complicado hacer sugerencias, sobre todo cuando el
otro lado, ayudará a una mejor planificación de los servicios
tema es tan complejo como el tratamiento pluricultural de la
de salud, sus programas y objetivos.v
enfermedad. En cualquier caso considere un pequeño mues-
trario de recomendaciones, espero útiles, para los equipos
de salud que trabajan en comunidades indígenas. Lógica-
mente, el trasfondo de estas pequeñas recomendaciones tan
Compartir con los curanderos nativos
sólo tiene como fin la probable inversión en vidas humanas; y con los pacientes
de otra forma no me atrevería a efectuar recomendacio-
La idea es no establecer una pugna de competitividad o
nes de ningún tipo, en un contexto laboral y de servicio tan
mercado con ellos; además de potenciar los encuentros de
peculiar como el que se produce no sólo en el altiplano ay-
aproximación y diálogo con los médicos nativos y con los
mara, sino en otras situaciones de contacto intercultural tan
pacientes. El intercambio con los médicos locales debe ser
habituales en Bolivia. Espero que, desde esa óptica, sin nin-
lo más horizontal y simétrico posible, en un contexto donde
gún tipo de pretensión conjetural, se entiendan estas sim-
priven el respeto mutuo y la consideración de estar ante per-
ples sugerencias.
sonas de prestigio y reconocimiento social.
El contacto con los pacientes y sus familiares debe ser
Conocimiento de la lengua local muy escrupuloso y realizarse con fluidez básica en la lengua
local, sin ahorrar tiempo en todo lujo de explicaciones. Es
En tanto el médico comprenda y se haga entender en la len- preciso explicar con la profusión que !esulte razonable el
gua local, obtendrá gradualmente mayores ventajas en el uso de los fármacos y recursos clínicos que sean oportunos.
tratamiento asistencial a la vez que crea redes de empatía e Informar el sentido de los análisis, el porqué de su empleo y
integración en el área. El esfuerzo, a pesar de las dificultades, razonar con suficiente densidad, previo diagnóstico, el tipo
resulta gratificante y reconocido por los pacientes. Impulsa de dolencia o enfermedad que el paciente padezca. Es preci-
las relaciones de afinidad indispensables para crear confian- so hablar con el detalle que el paciente demande dentro de
zas mutuas entre el equipo médico, curanderos locales y pa- las posibilidades que el equipo médico posea en cada situa-
cientes. Por otra parte, constituye un aspecto básico de cual- ción. Atender con prisas y sin una eficaz asimilación de con-
quier planteamiento intercultural en salud, a semejanza de ceptos produce mucha angustia e inquietud en el consulta~­
lo ocurrido en el área educativa (intercultural bilingüe). te. Es necesario respetar el pudor que puedan mostrar los
pacientes (sobre todo las mujeres) ante los requerimientos
analíticos, y en ningún caso ha de violentarse esa condición
Conocimiento de antropología con prepotencia. Nunca hacer al paciente responsable de su
social en general y antropología precaria situación de salud. El médico debe poseer suficien-
tes conocimientos de la cultura local a fin de comprender las
médica en particular
características de la vida cotidiana lugareña y no mostrarse
Su inclusión en los planes de estudio de la carrera de medi- ajeno a los hábitos higiénicos, modales, culinarios o labora-
cina aliviaría el "choque cultural" que los egresados sufren les de los pacientes, que puedan incidir en hacer más o me-
ante realidades culturales tan distintas de las de su origen. nos incompatible cualquier sugerencia de control periódico
Permite al equipo de salud reconocer unos principios no en la posta. ¡Ojo con la farragosa jerga médica!v1
universales y, por tanto, cargados de cierto relativismo en la Por otro lado, es preciso eliminar cualquier resquicio de
conceptualización y tratamiento de la enfermedad. Puede prepotencia impositiva en los planteamientos de los progra-
reducir las actitudes paternalistas y prepotentes comunes mas a desarrollar. Esta recomendación parece trivial, pero
en el uso asimétrico del poder sanitario. Obliga tanto al mé- así como decimos "se le salió el indio" cuando la gente bebe
dico como al resto del personal sanitario a conocer el domi- y se comporta de forma irracional o violenta, quizá debieran
nio cultural donde va a efectuar su labor; por tanto, no se decirnos "ya se le salió el blanco" en cuanto nos vemos con
sorprenderá de las interpretaciones correspondientes sobre una pequeña parcela de poder, como representantes de la
salud y enfermedad y podrá establecer una relación más autoridad estatal o en el ejercicio de la palabra en plena
equilibrada con sus pacientes. El respeto imprescindible a asamblea comunal, donde con frecuencia se reclaman "sí o
las formas nativas de enfermedad y curación, así como su sí" acciones de parte de la comunidad con escaso margen de
conocimiento, permitirán en no pocas ocasiones establecer maniobra para los "beneficiarios~vu
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SECCIÓN VIII Antropología médica aplicada

Estabilidad del personal sanitario, de sus autoridades representativas no se recolectaron sus

sugerencias y peticiones en los ampliados cantonales, pro-
por un periodo no menor a tres años vinciales y departamentales, para poder diagnosticar un Plan
Es indispensable evitar la excesiva movilidad, tan común. Estratégico Nacional de Medicina y Salud Intercultural, re-
Los pacientes demandan calidad en los equipos médicos y cabando toda la información posible sobre quejas, conflictos
continuidad. No resulta sencillo habituarse a rostros nue- con los equipos formales de salud, carencias sanitarias, prio-
vos y caracteres distintos cada año. En este sentido, flaco ridades y sugerencias, etc., por parte de las comunidades im-
favor hace el "año de provincias" para conseguir el título "en plicadas.
provisión nacional': Plantear la atención sanitaria en térmi- Así, en primer lugar es necesario saber qué es lo que las
nos semejantes a un "exilio forzoso" no parece la fórmula comunidades demandan en salud del Estado, cuáles son sus
más adecuada para cumplir satisfactoriamente un servicio criterios puntuales en asistencia sanitaria, sus principales exi-
como el sanitario. En el modelo de reforma educativa ya gencias y necesidades. De otra forma estaríamos volviendo a
existe un antecedente en este sentido, con contratos de per- "pinchar el plato ajeno" sin pedir permiso ni consultar en pri-
manencia de al menos tres años (Xavier Albó, comunica- mer lugar al propio interesado. De esta forma se evitaría la
ción personal). habitual marginación de los afectados en los programas mi-
Para asegurar la estabilidad, resulta indispensable de- nisteriales, su apatía, desinterés y la "sospecha" en los ambi-
sarrollar los necesarios estímulos económicos y de servicios ciosos proyectos que emanan del Estado. La política sanitaria
básicos. No podemos tampoco exigir de los equipos médicos intercultural y sus caracteres de aplicación deben estar liga-
una vocación de servicio y sacrificio, no reconocido, de por dos a los deseos formulados previamente por los represen-
vida. El interés y el aliciente médico en el dominio rural tantes de las naciones originarias de Bolivia, como paso pre-
aymara, para un profesional de la medicina que posea el vio al diseño de cualquier plan estratégico.
_ _lógico deseo de especializarse y continuar formándose, re-
sultan más bien escasos. Poner vacunas, poner puntos. de su-
tura y recomponer brazos terminan por saturar y aburrir al Adoptar un enfoque intercultural
médico más servicial y entregado. Por otra parte, tendrá que bilingüe
ser el Estado, una vez más, quien dignifique la figura del
La experiencia de los profesores rurales en educación ínter-
médico rural y potencie sus actividades con los medios
cultural bilingüe y otros posibles mediadores culturales dis-
económicos adecuados para un feliz desempeño de sus com-
ponibles en cada contexto local podría ser también conside-
petencias.
rad~ en los planteamientos de los programas sobre medicina
e interculturalidad. La presencia de los profesores en las
Buscar el apoyo constante comunidades rurales y su relevancia en las asambleas comu-
en auxiliares nativos del lugar nitarias pueden resultar oportunas para recabar los parece-
res de la asamblea e introducir cauces de diálogo y negocia-
Su trabajo va a resultar esencial para la paulatina integración ción en el dominio intercultural de la salud. Del mismo
de la posta en el seno comunitario. Suelen constituir el pun- modo, su actividad laboral permitiría incluir las propuestas
to de enganche entre la medicina tradicional y la asistencia relativas a las campañas de salud preventiva, previo consen-
clínica de los pacientes y fortalecen con el tiempo el clima de so con los padres de familia y autoridades comunitarias, en
confianza y afinidad pertinente entre ambos círculos. las actividades escolares correspondientes.

Obtener información periódica Comprender la dimensión social

en la asamblea comunitaria sobre de toda enfermedad
programas, planes estratégicos Es preciso tener presente, en cualquier caso, los enfoques
y campañas de vacunación sociales que la enfermedad puede adoptar y los criterios de
decisión consensuados, no sólo con el paciente, sino con la
o prevención familia, e incluso el propio entorno social comunitario. La
Plantear con claridad los objetivos y los medios empleados decisión sobre la salud de los comunarios adquiere un sen-
en cada caso. Tomar las decisiones de forma consensuada tido social que es preciso respetar. Las decisiones sobre la
con el parecer unánime de la colectividad. Las sugerencias vida y la muerte son de entidad social, no dependen sólo del
tienen que ser coparticipativas, pues poco sentido tiene que afectado, ni mucho menos del equipo de salud, a pesar de
la aplicación de los supuestos programas interculturales en las lamentaciones de los equipos convencionales, quienes
salud estén pensados desde el gabinete ministerial y sean desearían poder actuar con suma urgencia y trasladar a los
aplicados por sus representantes si, en definitiva, no se con- pacientes de gravedad para su inmediata intervención en
templó previamente el parecer de la comunidad y a través los hospitales de la capital. Las decisiones de esta enverga-
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CAPÍTULO 45 Médico y yatiri en pareja: la interculturalidad en Bolivia

dura suelen ser sopesadas con calma y cautela por el pa- políticos, económicos y académicos pertinentes para impul-
ciente, en su entorno familiar, por los soportes médicos lo- sar la especialidad de medicina intercultural en las facultades
cales y, en su caso, por la propia autoridad com-unitaria. de medicina del país. Identificar interculturalidad en salud
Merece la pena considerar las pautas de "calidad" de vida con el dominio rural constituye un error garrafal, como es
que son esgrimidas en el seno comunitario, frente a las so- evidente al contrastar el testimonio de Pedro en la ciudad
luciones, en extremo organicistas y tecnológicas, de los de La Paz. La presencia de inmigrantes en las ciudades bo-
equipos sanitarios. livianas, procedentes de espacios culturales dispares, obli-
ga a considerar y aplicar los planteamientos interculturales
en medicina en los propios ambulatorios, centros de salud
Crear la figura institucionalizada
y hospitales urbanos.
del médico rural
Sustitución del servicio de "milicia" encubierto en el actual Difusión de estos preceptos a todos
"año de provincias'; por un cuerpo específico de médicos ru-
rales especializados en la atención sanitaria intercultural. No
los ámbitos de la acción estatal
podemos pensar o exigir que toda la academia médica boli- La wiphala política, social y cultural, representativa de la
viana sepa lenguas indígenas y aplique nociones de antropo- pluralidad boliviana, ha de reconocer igualmente la diversi-
logía e interculturalidad en el servicio de salud. Tal vez no dad aplicada al dominio de la salud, proporcionando los
resultaría extraño que un cuerpo médico rural especializado espacios de encuentro y debate oportunos entre pacientes,
en programas de medicina intercultural, dignificado en su familiares, curanderos, auxiliares y médicos, con el refren-
labor por el Estado, con la formación pertinente y el recono- do pluricultural y multilingüe del Estado. Todo ello debería
cimiento social preciso, fuera la punta de lanza de un nuevo quedar suficientemente consignado en las correspondien-
acuerdo en atención sanitaria entre los representantes de las tes campañas informativas.
naciones originarias de Bolivia. El resto del cuerpo médico Tal vez estas acotaciones justifican su existencia de una
no tendría que pasar de mala gana, por fuerza, el exilio del forma mucho más transparente y menos conjetural, sólo
año de provincias ni los comuneros soportarían en carne con que el lector recapacite sobre el tipo de atención médi-
propia su periodo de "aprendizaje'; prepotencia, etcétera. ca que le gustaría recibir como persona en situación de cri-
Una opción es acoger en las facultades de medicina a sis sanitaria y no como "indio de mierda': Es preciso hacer
mayor número de representantes indígenas en la carrera, así el esfuerzo y apreciar las dificultades y proble~as que im-
como considerar un área académica específica de medicina plica aceptar la presencia de "extranjeros" o personas aleja-
intercultural, con el reconocimiento y la excelencia corres- das de nuestro círculo habitual, que desconocen nuestro
pondientes. A los ministerios de salud y educación les co- idioma, que no saben comportarse según nuestras normas,
rresponde un esfuerzo considerable, reconociendo el área que nos piden a los hijos para clavarles agujas y que son
de medicina intercultural y promoviendo becas para estu- incapaces de apreciar el verdadt?ro sentido de nuestras en-
diantes que deseen ejercer dicha especialidad en el área ru- fermedades. Estoy convencido de que yo sería uno de los
ral. En este sentido, becar a los mejores estudiantes, bachi- primeros en salir corriendo de su influencia, o tal vez en
lleres de las áreas rurales que deseosos de iniciar la carrera lanzarles alguna piedra en caso de que se aproximaran de-
de medicina no puedan hacerlo por falta de recursos, resul- masiado.
taría muy pertinente. Es necesario considerar que es muy Las formas diferenciadas que adquiere la medicina ay-
probable que la presencia de más efectivos locales en las mara reflejan su propia deontología en el marco estricto de
postas sanitarias rurales facilitaría, como en el caso de la la cultura. Una medicina acorde con normas éticas y mora-
educación intercultural bilingüe en relación con los profeso- les que sanciona la relación de reciprocidad con el entorno
res, cualquier política intercultural en el dominio de la salud. altiplánico, con los seres que nos protegen, con la familia,
Es indudable que la aplicación de este epígrafe precisa con la costumbre y las demandas sociales; una medicina
de las decisiones políticas, económicas y sociales corres- preocupada por la subsistencia y desgarradoramente realis-
pondientes. El peligro de toda especialización médico rural ta en relación con los límites que no debe traspasar en la
consiste en el desprestigio que pudiera presentar dicha cate- lucha por la vida; partidaria de vivir y morir en casa, rodea-
goría frente al resto de la academia médica; es decir, trasla- do de los seres queridos. Una medicina a escala humana,
dar al ámbito de la salud el problema ya constatado en el preocupada por el paciente, no por el afiliado a la seguridad
dominio educativo con profesores de primera (urbanos) y social, por su "plata" o por el órgano fisiológicamente indis-
profesores de segunda (rurales). Si no queremos configurar puesto. La recomendación de Petrona, auxiliar clínica ay-
igualmente médicos de prestigio (urbanos) y otros despresti- mara, "¡que vaya pues chachawarmi!'; simplifica en grado
giados (rurales), es preciso por un lado dignificar y prestigiar extremo los conflictos, tensiones y rivalidades que el ejerci-
con los correspondientes méritos al médico rural (sueldo y cio del poder sobre la curación y la salud suponen en el al-
bonos de campo) pero, por otro lado, efectuar los esfuerzos tiplano aymara.
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SECCIÓN VIII Antropología médica aplicada

Citas adicionales

En Bolivia, uno de los casos más representativos en el do- nadas, antes de que efectivamente mueran, a los ancianos
minio rural fue el del Centro de Comunicación y Desarrollo que habiendo completado su círculo vital, están muy enfer-
Andino (CENDA) en Raqaypampa (Cochabamba, Bolivia), mos o lesionados y no cabe dedicarles los muy limitados
donde se establecieron importantes vínculos entre médicos recursos. Según el testimonio de Albó, "a veces me ha llega-
y jampiris. 5·6 Desde 1992 el CENDA dejó el dominio de la do gente pidiendo una bendición por algún enfermo cróni-
salud, al parecer por complicaciones relacionadas con la po- co que 'no podía morirse; para que Dios se apiadara de él y
lítica del equipo médico de una ONG, Médicos sin Fronte- se lo llevara': Las exequias tampoco se acompañan del dra-
ras, que se hizo cargo de la posta. Según me indica Pablo ma que supone en el mundo occidental judea-católico: al
Regalsky, el "control" del equipo médico convencional fue muerto se le despide jugando y se sabe que volverá a visitar
posible gracias a la existencia de una autoridad comunal a los familiares para la fiesta de Todos Santos, continuando
nativa con poderes e influencia sobre el propio equipo mé- la relación, y semanas atrás del mes de más responsabilidad
dico; circunstancia excepcional en el resto de postas rurales con respecto a los vivos. 7 ·8
bolivianas, donde la actuación del médico no se ve mediati- V El licenciado Willy C. Chacón aporta el caso de una campa-
zada por nadie. Por otra parte, es interesante resaltar una ña de vacunación fracasada precisamente por desconoci-
apreciación de Pablo Regalsky: parece ser que los médicos miento de los usos culturales en la comunidad de Pampa-
que trabajaron en el proyecto CENDA de articulación in- llaqta (Pisac, Perú): "Programó la enfermera una campaña
tercultural en la posta de Raqaypampa estaban poco menos de vacunación en la comunidad campesina de Pampallaqta.
que vetados por la academia médica boliviana y sus "cole- Para tal efecto se coordinó con el presidente de la comuni-
gas'; precisamente por haberse prestado a colaborar en di- dad para que las madres de familia, junto con sus niños, la
cha experiencia. esperaran un día domingo. Llegado el día, la enfermera fue
11 Esta variable social de la enfermedad desespera en no pocas a la comunidad. Encontró a pocas madres de familia con
ocasiones a los.-equipos de salud que trabajan en el altipla- sus niños, hecho que en opinión de la enfermera constituía
no. La enfermedad es vivida de forma colectiva, en el seno una gran irresponsabilidad de parte de las madres de fami-
de la familia y la comunidad, y es en sus dominios donde se lia. Era evidente que tal campaña de vacunación había fra-
efectúa la toma de decisiones. Varias veces escuché en el casado porque la enfermera desconocía la dinámica comu-
seno del ESA relatos sobre procedimientos médicos deteni- nal de la zona. Los domingos los campesinos asisten a la
dos por la familia o la comunidad del enfermo pese a su feria intercomunal a vender e intercambiar sus mercancías,
urgencia. En un caso era preciso trasladar con rapidez a un con el fin de proveerse de productos faltantes y otros ar-
paciente para operarlo. La fami1ía decidió no acceder al tículos esenciales en la vida cotidiana de esas familias:'
traslado a La Paz, con los inconvenientes conocidos que VI La profesora Flora Losada, de la Universidad Nacional de
ello implica, y permanecer junto al enfermo hasta su previ- Jujuy, me comentó al respecto una anécdota sobre los pro-
sible fallecimiento. blemas que crea la jerga médica. El representante de salud
111 Una mujer en el altiplano aymara del Perú insistía en no recomendó a una mujer "norteña'; que se presentó en los
llevar-a la posü!a su hijo, a pesar de los llantos del mucha- Consultorios Externos de Pediatría con una wawa afectada
cho y de las recomendaciones de un maestro rural. La mu- de diarrea, que le diera al muchacho "comida blanda': A los
jer defendía su postura, porque su hijo tenía que ser "bien pocos días volvió de nuevo la madre con el niño en peor
macho y fuerte': "Si no, ¿de qué le valía tener una wawa estado. A la pregunta del médico, de si efectivamente le ha-
enferma y débil?" El pequeño tenía que superar por sí mis- bía dado a la wawa "comida blanda'; la mujer contestó que sí:
mo la enfermedad soportando el dolor y la fiebre. Es fre- "locro, guisos y fideos con salsa': Es decir, nada de lo que en
cuente observar cómo los niños y niñas enfermos en el alti- el argot médico significa "dieta blanda'; aunque eso sí, se
plano se apartan de las actividades cotidianas para reposar trataba de alimentos indiscutiblemente suaves para la mas-
y "pasar" su enfermedad en silencio y soledad estrictos. ticación.
Respecto a las soluciones integrales, los capitanes guara- VIl Willy C. Chávez, profesional peruano relacionado con insti-
níes de Chuquisaca y del Oriente boliviano confiaron a un tuciones de salud mental en la zona de Pisac (Perú), me refi-
alto enviado de la ONU que no estaban dispuestos a dejar rió una situación ilustrativa de la arrogancia y prepotencia
vacunar a sus hijos para cumplir los promedios estadísticos con que no deben, en ningún caso, llevarse a cabo los pro-
demandados por las ONG y los programas del gobierno, gramas estatales en salud. Resulta que a la comunidad de
mientras no se les concediera una solución estructural. De Kuyo Grande llegaron unas representantes de salud que se
nada servía vacunar a los niños pequeños contra la fiebre identificaron como "enfermeras" sin tener el título en pose~
amarilla, si a los pocos años la mortandad iba a continuar sión, como fue luego sabido entre los comuneros. Transcri-
cebándose con ellos por el dengue. Se requieren medidas bo la información del propio profesional: "Lo sorprendente
sistemáticas, no parches puntuales. de su participación fue cuando empezaron a decir que cómo
IV La actitud aymara ante la muerte, que he documentado con era posible que los comuneros no asistieran al centro de sa-
Raulito, puede complementarse en los casos de enfermos lud habiendo tantos enfermos y, además, muchos tenían ci-
crónicos y ancianos para quienes la muerte no sólo se espe- tas para consulta. A los pocos minutos, para sorpresa de
ra, sino se "exige" con urgencia. Xavier Albó documenta todos, las auxiliares empezaron a leer públicamente los
esto con ejemplos donde la comunidad y_aJ!ora, como a ti- nombres de los pacientes que estaban recibiendo tratamien-
 ...... ·.. _· .. ·.. ·.· .· . . . .

CAPÍTULO 45 Médico y yatiri en pareja: la interculturalidad en Bolivia

to. Los campesinos y campesinas aludidos se incomodaron rio de Salud, con sede en Lima, por intermedio de la admi-
comentando entre ellos lo impropio de que leyeran sus nistración de la Región, imponía que hubiera 'voluntarios;
nombres cle1anre de todos, si esto es algo personal. Conti- tanto varones como mujeres, para ser sometidos a operacio-
nuando con su 'discurso; las auxiliares tildaron a los campe- nes de vasectomía y ligadura de trompas, como parte del
sinos de 'desagradecidos' porque no valoraban sus esfuerzos programa de Planificación Familiar. Según las auxiliares, eso
para ayudarlos y su sacrificio por permanecer en la comuni- era lo mejor para los campesinos, dado que tenían demasia-
dad sin comodidad alguna. Ellas también manifestaron que dos hijos, 'como conejos; a los que no podían alimentar y los
algunas veces, cuando visitaban las casas, nadie las atendía, hacían morir. Además, calificaron a los comuneros como
e incluso algunas personas 'les tiraron la puerta: Más ade- 'unos pobres ignorantes' que no sabían nada y que ellas eran
lante, en términos de orden expresa, dijeron que el Ministe- las que sabían y tenían la verdad': Sobran los comentarios.

' \ Bibliografía
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.: ·.- -- ---~----' ~·~~=~"'---"''"~·•...!.::..J..:.l;;..::i>.:__,_,,_::.... _

.El. conocimiento :médHá~:i enf.g

padecimiento, 9línicáy:·"cosmO,v
José Luis Díaz

Conceptos clave posible hablar de trastorno, desorden, alteración o anomalía

de la salud en el contexto de un paradigma kuhniana que se
Epistemología clínica • Cosmovisión • Métodos en primera
puede denominar sistema médico -los sistemas médicos se
persona • Métodos en segunda persona • Métodos en
ajustan en buena medida a los "paradigmas" propuestos por
tercera persona • Práctica clínica
Kuhn en 1970-. El trastorno de la salud enmarcado en un
sistema médico ocurre en una cultura y una cosmovisión
Introducción determinadas y cambiantes cuyos valores, intereses e inter-
En la enfermedad humana y su tratamiento intervienen pretaciones se gestan y asientan mediante desarrollos histó-
cuatro grandes factores que se enlazan y traslapan de mane- ricos e ideológicos particulares.
ra indisoluble: el biológico, el psicológico, el clínico y el so- La epistemología médica representa, entonces, el con-
ciocultural. En correspondencia directa con estos ingre- junto de métodos, prácticas y técnicas que configuran un
dientes o facetas de la enfermedad, desde el punto- de vista sistema múltiple y complejo de conocimientos en el cual
del conocimiento médico es posible distinguir cuatro enfo- conviven paradigmas teórico:;, concepciones ideológicas, co-
ques: 1) la patología, cuya naturaleza es biológica (hay enfer- nocimientos factuales y aproximaciones técnicas de tipo bio-
medades); 2) el padecimiento, de fundamento psicológico lógico, psicológico, clínico y social. Estos enfoques hacen de
(hay enfermos); 3) la relación clínica en el ámbito de la co- la epistemología médica un tema amplio, heterogéneo, polé-
municación cara a cara (hay vínculos terapéuticos), y 4) el mico y peculiar en el que es preciso deslindar los supuestos
trastorno de la salud en el marco social y cultural (hay para- teóricos y sus consecuencias prácticas para llegar a una con-
digmas médicos). 1 cepción más integral, genuina y heurística de la salud y la
Si concebimos al ser humano como ser biológico sujeto enfermedad. Para una revisión de la complejidad de la epis-
a leyes naturales, la medicina formula patologías, daños o temología médica véase Khushf (2013). 2
lesiones corporales, analiza sus manifestaciones celulares y Este capítulo se centra de manera somera sobre estas
funcionales, establece sus causas y su curso natural proba- perspectivas de la medicina utilizando las epistemologías en
ble, sus expresiones manifiestas y formas de curación. La primera, segunda y tercera personas planteadas en la filoso-
investigación médica ha abordado estos elementos utilizan- fía del problema mente-cuerpo y la conciencia con el objeto
do el método científico en boga con un considerable y cre- de delinear sus áreas de competencia y requerimientos de
ciente éxito teórico y empírico. Este abordaje ocurre me- pericia, sus soportes lógicos y sus limitaciones, tanto teóri-
diante una perspectiva epistemológica en tercera persona, cos como las impuestas por su práctica. 11
afín a la biología y demás ciencias naturales. Ahora bien, en
tanto ser psicológico, sujeto a influencias tanto biológicas co-
mo culturales, se habla de padecimiento, sufrimiento y do- La patología y los métodos
lencia: la manera como cada enfermo siente, encara, valora, en tercera persona
atiende y sobrelleva su enfermedad. El enfoque epistemoló-
gico es una perspectiva en primera persona según la cual el De acuerdo con las normas usuales del método científico de
sujeto percibe y concibe su padecer y lo expresa usualmente publicidad y validación empírica, la perspectiva en tercera
en solicitudes de consuelo, ayuda y solución. En tercer tér- persona intenta ser objetiva acerca de la enfermedad y se
mino, la interacción entre enfermo y médico depende de fundamenta en la correlación clínico-patológica, es decir, en
una comunicación cara a cara propia de la relación clínica la semiología. Como lo implica su nombre, esta técnica es
que se enmarca en una epistemología bidireccional en se- verdaderamente semiótica pues, en el marco de los antece-
gunda persona. El paciente solicita ayuda o apoyo y el tra- dentes conocidos más verosímiles, interpreta los síntomas,
tante utiliza una exploración múltiple para llegar a un diag- los signos y los datos biológicos de laboratorio y gabinete co-
nóstico, plantear y emprender una terapéutica, además de mo señales de una la lesión patológica. De esta forma la pers-
proveer acciones de cuidado, consideración y consuelo. Por pectiva en tercera persona permite y pretende llegar a un
último, en tanto se considera a la persona como ser social es diagnóstico de acuerdo con la información que va surgiendo
 ... ·.· ·.- .... - ..
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CAPÍTULO 46 El conocimiento médico: enfermedad. padecimiento, clínica y cosmovisión

en el tiempo, pues transcurre en etapas crecientes de verosi- ser humano individual y un sufrimiento único, irrepetible y
militud desde hipótesis preliminares hasta ajustes de mayor cambiante en el tiempo.
certeza conforme se acumula la información empírica.
Desde este punto de vista biológico y naturalista, la pa-
tología ha sido planteada como la vida en condiciones anor- El padecimiento y los métodos
males (Pérez Tamayo, Principios de Patología) y existen jui- en primera persona
cios establecidos para estipular anormalidades o alteraciones
morfológicas o fisiológicas que se presentan cuando alguna Aunque fundamental en la definición de la salud y la enfer-
estructura o función orgánica rebasa los límites de su ejerci- medad, el factor natural y biológico no es el único en la con-
cio funéional eficiente y equilibrado. El concepto de equili- cepción y la práctica de la medicina. Otro integrante central
brio, estabilidad o armonía del organismo biológico es clave es el padecimiento, que se distingue de la enfermedad por-
en todos los sistemas de curar, los cuales consideran la salud que especifica cómo vive su enfermedad cada individuo
como un estado de balance funcional y la enfermedad como afectado. Su caso no sólo es personal y especial en términos
uno de desequilibrio e inestabilidad. En biomedicina el prin- de individualidad biológica, sino por tratarse de una perso-
cipal concepto de equilibrio es el de homeostasis (del griego na dotada de mente y conciencia, un sujeto de experiencia y
horneas, "mismo" y stasis, "nivel"). Por ejemplo, la glucosa en agente con voluntad propia. 1v Su padecimiento es una expe-
la sangre varía normalmente en los humanos en un rango de riencia usualmente prolongada y mudable de molestias, su-
equilibrio funcional, entre 70 y 100 mg/ml, su nivel de ho- frimientos, limitaciones, desconciertos. La naturaleza sub-
meostasis; si ocurren concentraciones de glucosa por deba- jetiva del síntoma es irremediable e irreductible porque no
jo de este rango el organismo presenta alteraciones típicas tiene identidad fisiológica definitiva ni referentes objetivos y
de la hipoglucemia, en tanto que si lo rebasan tienen lugar confiables. El paciente lo expresa utilizando la primera per-
otras relacionadas con hiperglucemia. Conforme los valores sona singular en expresiones del tip_o "me duele'; "me siento
se alejan del equilibrio, más intensas son las alteraciones. mal" o similares. El síntoma no sólo es un indicador biológi-
Las teorías de la biomedicina se sustentan en datos de co, sino un evento privado reclamado por un sujeto: una
observación y experimentación cuyo supuesto y objetivo es experiencia consciente.
atribuir y encontrar tanto la causa como el remedio de la No es deseable ni posible renunciar a la perspectiva en
enfermedad en términos de mecanismos celulares. Esta con- primera persona en el conocimiento médico. Así, por ejem-
cepción reductiva se ha catalogado como el ~~delo biomé- plo, el síntoma del dolor genera más de la mitad de las con-
dico que subraya la naturaleza orgánica y lesiva de la enfer- sultas y aunque el médico no logre identificar la causa me-
medad y que ha promovido el surgimiento de un enfoque diante una acuciosa semiología basada en evidencias, se ve
particular de epistemología médica conocida como medici- obligado a tratarlo pues el paciente es vehemente en su de-
na basada en evidencias.111 Según esta propuesta, la práctica manda de alivio y porque mitigar el sufrimiento sigue siendo
médica debe conducirse como una investigación científica el principal objeto de la medicina, como lo ha sido desde sus
definida por una metodología depurada en tercera persona. orígenes.
La enfermedad descrita en un texto de biomedicina se Contrario a lo que a veces se afirma en el sentido de que
considera como una entidad real pero abstracta en el senti- el sufrimiento y la experiencia soh fenómenos subjetivos im-
do de constituir un tipo general de patología cuya aparición posibles de valorar, la perspectiva en primera persona per-
en un individuo es un ejemplar que se analiza y cataloga co- mite al paciente describir su experiencia mediante recursos
mo "caso clínico': De esta manera la enfermedad es una ge- cognitivos de introspección, razonamiento y expresión co-
neralización de rasgos comunes, una categorización similar munes a toda persona. Es habitual en la medicina usar tales
a la que realiza la taxonomía sistemática de las ciencias na- medios para ubicar, acotar y determinar el síntoma, definir
turales, como la botánica, tal y como lo postuló Thomas qué se siente padecer un dolor particular o realizar una esti-
Sydenham desde la Revolución científica del siglo XVII. La mación cuantitativa en escalas determinadas susceptibles de
"rosa" del botánico es, como la del poeta, una abstracción, comparación intersubjetiva, es decir, objetiva.v
pero una abstracción útil no sólo en términos metafóricos, Además del sufrimiento intrínseco, también es adecua-
sino empíricos. De la misma forma la "artritis reumatoide" do considerar al padecer como la reacción cognitiva de un
es una abstracción taxonómica cuyos rasgos patológicos y individuo a su patología y que implica las creencias y conte-
sintomáticos están bien estipulados, abstracción que se co- nidos de conciencia que desarrolla conforme su enfermedad
rrige y enriquece de acuerdo con lo que se observa en un evoluciona. Cada enfermo experimenta su enfermedad de
enfermo y permite al médico entender su proceso patológi- manera distinta, ya que en su padecer intervienen no sólo
co particular y ayudar a curarlo.6 sus estados mentales, como sensaciones, emociones, pensa-
Una vez descrita y reconocida la enfermedad como un mientos, creencias, deseos, actitudes, decisiones y acciones
tipo taxonómico de patología y del caso clínico particular de conducta sino también su historia individual, su persona-
como ejemplar de ella, es necesario considerar que alguien lidad y la manera como asume su cultura. Hay evidencias de
está afectado por ella; se trata entonces de un paciente, un que las formas de padecer participan de manera varia~le y
 SECCIÓN VIII Antropología médica aplicada

en ocasiones dramática en el curso y el proceso de la enfer- cuando se observa lo que sucede en la clínica (del griego kliní,
medad. "lecho" o "cama~ y klinike, "de la cama"), donde se empalman,
Subrayar el sufrimiento no subestima la raíz biológica turnan, complementan y rebasan las dos perspectivas.
de la enfermedad, sino la complementa y afirma el padecer Es posible formular el método clínico de manera sim-
como centro literalmente álgido de la medicina. Y si bien es plificada; además de padecer una vivencia aflictiva, quien
relevante que exista en los textos y discursos especializados sufre un padecimiento hace una expresión y descripción de
una entidad patológica con el nombre de "artritis reumatoi- ella en busca de ayuda, entendimiento y consuelo. A su vez,
de'; es significativo que una escritora mexicana, María Luisa el interlocutor consultado para resolver o mitigar su congoja
Puga, haya escrito un Diario del dolor, 9 una bitácora de su le interroga, observa, examina y analiza para formarse una
experiencia con esa enfermedad desde su perspectiva en idea de su padecer. En consecuencia de este diagnóstico, el
primera persona. Aquí la artritis reumatoide como un tipo médico plantea al enfermo medidas que implican confianza,
de patología cede lugar al dolor, al síntoma y al sufrimiento. aceptación, cambios de creencias y acciones correctivas. De
La autora percibe su dolor como ajeno, como un intruso que esta manera el acto clínico no es la contraposición de dos
le produce miedo e impone una peculiar autoconciencia de perspectivas, sino una interacción cara a cara (de hecho
estar pendiente y no poder habituarse a la congoja. Al limi- cuerpo a cuerpo) por la cual se establece una comunicación
tar la conducta y la acción, la enferma pone en marcha múl- humana interpersonal sujeta a reglas metódicas del tacto
tiples y dramáticas estrategias de comprensión y enfrenta- social, de la entrevista inquisitiva, del historial clínico o la
miento. Conforme el síntoma aumenta, la autoconciencia se exploración llamada "física" del cuerpo. La perspectiva en
deteriora y la narradora se desconoce pues siente haber per- segunda persona se basa en la alteridad y por sus peculiari-
dido su pasado y su futuro. Su existencia misma se ha vuelto dades de conocimiento adquiere el esta tus de una verdadera
insípida y es necesario lidiar con el desánimo,.la depresión y metodología concebida aquí como epistemología clínica. 3·5
la derrota. En este relato el dolor se reconoce como propio Las señales de comunicación tienen una intención dis-
del ser humano·y se resalta que la experiencia privada y so- tinta para cada uno de los involucrados en la consulta: soli-
litaria que la persona enfrenta echando mano de todas sus citud de ayuda, consuelo, misericordia y beneficio por parte
habilidades emocionales, cognitivas y volitivas puede des- del paciente y provisión de atención, compasión, alivio y
embocar en extraordinaria dignidad y posible provecho en clemencia por parte del médico. El lenguaje y otras expre-
términos de sabiduría personal. El dolor se revela como una siones hacen posible comunicar el padecer y con el tiempo
vivencia compleja que enciende facultades insospechadas, obtener un alivio que no sólo depende de los recursos del
demanda recursos extraordinarios y escenifica costosas ba- médico o de las estrategias de enfrentamiento adoptadas
tallas en la conciencia. Estamos frente el dolor humano, ante por el paciente bajo su guía, sino del vínculo que se establece
el caso individual, la vivencia personal, la experiencia parti- entre ambos. No hay un padecer encerrado en la subjetivi-
cular, ante una existencia de atributos inefables, pero cierta- dad de la primera persona como si fuera un recinto sellado e
mente capaz de conocer y narrar su padecer. inaccesible, sino una voz que pugna por expresarse, una
conciencia que se desborda hacia otro en solicitud de ayuda
y, por ello, adquiere una dimensión situada, semántica, ex-
La práctica clínica y los métodos presiva y comunicativa. Por su parte, el médico recaba la
en segunda persona información del paciente a través del diálogo en la anamne-
sis, la inspección de su cuerpo en la exploración física, el
Las perspectivas en tercera y en primera personas son dos dictamen semiológico del diagnóstico y la propuesta tera-
facetas necesarias y usuales del conocimiento médico, con un péutica, cuatro pasos fundados en un vínculo, un trato y un
predominio paradigmático del abordaje en tercera persona lazo entre personas que requiere y constituye una epistemo-
en la biomedicina universitaria e institucional. Hasta este logía particular. Todo ello adquiere significado en la consul-
momento del análisis se plantea una dicotomía epistemológi- ta, en ese diálogo (dia-logas, "logos de dos") que instaura la
ca en la medicina; o bien, un experto equipado con un bagaje interacción en segunda persona expresada en la propedéuti-
de conocimientos biomédicos interpreta los datos que obtie- ca, el procedimiento para obtener información clínica; las
ne de un paciente y llega a la formulación de una lesión usan- habilidades en la comunicación en la entrevista, el diálogo y
do pronombres y observaciones en tercera persona, o bien al la interacción clínica han sido analizadas por Lloyd y Bor. 10
enfermo le acontecen experiencias de sufrimiento en relación Como es evidente, la clínica no sólo es diálogo y rela-
a una patología que padece y las conoce, reconoce y relata ción interpersonal, pues específicamente requiere un Cove-
usando pronombres en primera persona. Las dos perspecti- nant of trust (Pacto de confianza), 11 una forma de relación
vas parecen distantes por presentar características y sentidos sin la cual la terapéutica propuesta probablemente fracase.
discordes, a pesar de tener un referente en común. Sin em- El informe Kalamazoo II vincula la comunicación efectiva a
bargo, un examen de la práctica médica revela que no son dos una mayor satisfacción del médico y el paciente, a una mejor
perspectivas separadas, alejadas o autónomas, pues la dico- adhesión a las indicaciones terapéuticas, a decisiones mé-
tomía entre la primera y la tercera personas se desintegra dicas más adecuadas, mejores resultados, disminución en
 CAPÍTULO 46 El conoci'íntento médico: enfermedad. padecimiento. clínica y cosmovisión

demandas por mala práctica y mayor información del públi- médica en la que inciden facultades cognitivas particulares
coY De esta manera es esencial para la práctica médica la y distintivas. En efecto, si en el abordaje de la enfermedad
comunicación verbal y no verbal que se establece entre el entendida como patología participa centralmente la memo-
médico y el paciente. 13 ria semántica (el acervo de conocimientos médicos) y en el
La entrevista y la exploración involucran múltiples ca- padecer subjetivo interviene la memoria episódica (el regis-
nales de comunicación además de la verbal que contribuyen tro de acontecimientos de la propia vida), en la consulta do-
al vínculo, al pacto de confianza y así al éxito o fracaso de la mina la cognición interpersonal y en la práctica médica
intención terapéutica. Las habilidades de la entrevista inclu- la memoria operativa (el saber hacer y realizar). En efecto: la
yen atención, memoria, lenguaje y emociones sociales como experiencia enriquece al practicante con un conocimiento
la compasión, el consuelo y el manejo de la ansiedad ajena. operativo que sólo es asequible mediante el cultivo de las
De gran importancia son las expresiones faciales y corpora- destrezas propias del ejercicio clínico.vn Con la práctica, el
les que involucran a la emisión y a la percepción de estados clínico deviene en un experto, como sucede con los peritos
emocionales que son codificados y decodificados directa- de diversos oficios o los virtuosos de las artes, tres activi-
mente y muchas veces de manera subconsciente. Estos in- dades humanas que requieren de la práctica prolongada pa-
tercambios van erigiendo una relación humana necesaria en ra ejercerse con provecho, con la diferencia fundamental
la construcción del pacto de confianza.v1 que la habilidad clínica se adquiere en la comunicación y
La relación médico-paciente ha sido abordada previa- razonamiento con sujetos y no sólo en la- manipulación de
mente como un vínculo moral o ético para personalizar el objetos.
lazo y adicionado de sentimientos de ayuda. De esta forma Esa capacidad de aplicar conocimientos científicos en
Laín Entralgo subraya la necesidad de ponerse en el lugar del las más diversas circunstancias humanas y materiales ca-
otro, 14 Szaz y Hollender plantean estadios de dependencia, racteriza a la práctica clínica, a la inteligencia médica y a la
de dirección y de relación equitativa entre médico y pacien- sabiduría propias del tradicionalmente llamado arte de cu-
te,l5 en tanto que Von Gebsattel observa una relación pro- - rar que de esta forma adquiere un perfil más definido y
gresiva que va desde la primera llamada de un paciente anó- más cercano a la phronesis aristotélica.vm Mediante el estu-
nimo, pasando por la mutua aceptación, hasta la relación dio de la patología, el conocimiento del padecer humano,
personalizada y el consentimiento informado que es un ideal el adiestramiento en la consulta, en la práctica médica o
bioético de la clínica. 16 La epistemología clínica en segunda intervención quirúrgica y la relación con los pacientes y
persona presenta como estipulación metodológica la inter- sus allegados, el clínico se convierte en un virtuoso de la
accióñ-de dos subjetividades que aspiran a una comunica- curación. 1x
ción satisfactoria desde el punto de vista emocional y eficaz La medicina no sólo es conocimiento teórico en tercera
desde la perspectiva terapéutica. De acuerdo con el presente persona que se extiende sin cesar debido a la investigación
análisis no se trata sólo de un requisito ético, sino también científica, o el saber en primera persona que se extiende sin
metodológico y, por tanto, epistémico, pues el saber del mé- cesar por la afección y dolencia de seres humanos que en-
dico y del paciente se supeditan mutuamente; son conoci- ferman, sino también habilidad, experiencia y "ojo clínico"
mientos interdependientes que intentan darle significado y que se extienden sin cesar debido a la práctica en segunda
solución al padecer. El vínculo de confianza constituye un persona.
elemento importante en el proceso de curación mediado por
factores psicobiológicos planteados desde hace tiempoY
El aspecto comunicativo se puede considerar la fuente El trastorno de salud
de toda la medicina como quehacer humano, pues la solici- y los sistemas médicos
tud de ayuda, la voluntad de cuidado y la atención al prójimo
desvalido sin duda constituyeron el origen de todo procedi- En tanto constituye la unidad primordial de un hecho social,
miento médico en la evolución de los homínidos. La prácti- la interacción cara a cara de la clínica va más allá de la coin-
ca médica tiene entonces un objeto que no es escuetamente cidencia de dos agentes en un escenario específico y forma-
una lesión patológica que debe ser resuelta, sino un ser hu- lizado, sea el consultorio del médico o el lecho del enfermo.x
mano desvalido que sufre, está incapacitado y se siente dis- La interacción también está prescrita por la comprensión
minuido, a quien es necesario socorrer. En nuestro medio, que tanto el paciente como el proveedor de atención tienen
Fernando Martínez Cortés concibe desde hace tiempo a es- de su rol en el marco paradigmático de un sistema médico y
ta práctica como medicina de personas. 18 Desde la teoría del una cosmovisión usualmente compartida.
conocimiento se puede justificar este recurso en términos Un sistema médico es el conjunto de creencias, supues-
de una epistemología clínica cuya metodología se basa en el tos, prácticas y conocimientos en referencia a la salud y la
vínculo entre dos personas disímbolas que establecen, con enfermedad que detenta una comunidad determinada y,
mayor o menor éxito, un pacto terapéutico. por ello, el paradigma en el que se ejerce toda práctica clíni-
Una epistemología en segunda persona enfocada a la ca. El sistema corresponde a una determinada cosmovisión,
comunicación se extiende desde la consulta hasta la práctica entendida ésta como el cúmulo de creencias, perspectivas,
 SECCIÓN VIII Antropología médica aplicada

valores y comportamientos sociales que conjunta las cien- no ha puesto un énfasis paralelo en referencia al padecer, a
cias, artes, mitos, símbolos, instrumentos, entornos y prác- la comunicación y a la práctica clínica (como lo muestra el
tic_as de una sociedad determinada. Dado que los sistemas poco hospitalario Dr. Gregory House de una popular serie
médicos son parte de la cultura, las formas y maneras como de televisión). En general el enfermo es tratado de manera
las enfermedades son denominadas, clasificadas, considera- más o menos eficiente en los consultorios y hospitales para
das y enfrentadas, están sometidas a una modulación por la detectar la enfermedad e implantar los correctivos que dicta
sociedad y su historia. Como se ha mostrado desde Fou- la evidencia obtenida, pero no ha existido el mismo nivel de
cault o Sontag, la cultura incorpora y adopta a la enferme- interés y sensibilidad en analizar y, sobre todo, de lidiar con
dad de maneras muy diversas que afectan y son afectadas el padecer y con el paciente. Varios sistemas de tratamiento
por la clínica. 24•25 que ahora reciben el nombre de "alternativos" han competi-
La medicina se inserta en la cultura a través de la cos- do a veces con ventaja con la biomedicina en este rubro y a
movisión pues ésta, en tanto concepción del mundo, es una esto se debe en cierta medida su florecimiento. El importan-
interpretación de la naturaleza en general, de la naturaleza te progreso en el entendimiento de los mecanismos biológi-
humana en particular y de la salud, su pérdida y recupera- cos con frecuencia ha llevado a considerar a la enfermedad
ción en concreto. La visión que se tiene del cuerpo, de la como una entidad escuetamente biológica y, con ello, a la
relación entre cuerpo y mente, de la relación del individuo tecnología biomédica como el único medio para diagnosti-
con lo que considere trascendente, con las deidades o los car y tratar. Hay múltiples críticas y alternativas a esta acti-
valores, conforma el marco en el que se interpretará la salud, tud, pero parece que se acrecienta en vez de corregirse. Para
la enfermedad, el dolor y la muerte. criticarla de forma constructiva es preciso desglosar y eva-
La enfermedad requiere de alguna interpretación para luar los supuestos ontológicos y epistemológicos que la sus-
poder ser expresada mediante el lenguaje y por este cauce, tentan.
entre otros muchos, se convierte en un elemento de la cul- No cabe duda que hay médicos de estirpe biomédica
tura. El diagnóstico entonces no sólo está basado en una al- compasivos, comprometidos con el padecer de sus pacien-
teración o lesión situada en el cuerpo de un enfermo, sino en tes y con una vocación de servicio, pero la relación médico-
ese sistema particular de entender y clasificar propio del pa- paciente no parece ser el fuerte de la biomedicina, como sí
radigma científico del momento y de la visión del mundo. La lo es la patología, la dilucidación y detección de los mecanis-
interpretación y el diagnóstico no son entonces sólo un he- mos biológicos de la enfermedad. Más aún, en la terapéutica
cho patológico -el de las señales de daño que presenta el del médico hospitalario o de consultorio que supuestamente
cuerpo de un paciente y el médico detecta-, sino también op~r_a dentro del paradigma biomédico y científico, influye a
un dicho que se distingue por su valor semántico construido veces más la publicidad de las compañías farmacéuticas que
con un referente corporal y otro social -así, el diagnóstico los conocimientos sobre la enfermedad o el padecimiento
es un índice dual de lesión biológica y de convención cultu- particular de su enfermo. En ocasiones así, el médico no se
ral-. La taxonomía médica, la forma sistemática de identi- guía tanto por la evidencia, sino por razones alejadas de ella,
ficar y ordenar enfermedades, tiene una larga historia en la muchas veces de tipo publicitario y mercantil. No se puede
que han influido de manera decisiva tanto la evidencia cien- aplicar el calificativo de "científica" a esta práctica de la me-
tífica como la ideología y cosmovisión de la sociedad en que dicina, aunque haya clínicos enterados y competentes que
se engendra. procedan como científicos aplicados y hayan desarrollado
En este punto es útil aplicar este modelo de cuatro face- una vasta experiencia.
tas de la medicina para elaborar algunas distinciones. La La aplicación de este modelo de enfoques epistemológi-
medicina que se estudia en las facultades de medicina y se cos complementarios basados en las perspectivas en tercera,
ejerce en una mayoría de los hospitales no sólo occidentales primera y segunda personas, así como en la sociocultural,
sino del mundo entero, ha progresado de forma espectacu- permite concebir al conocimiento médico en sus diversos
lar en el entendimiento de la enfermedad biológica y lo ha aspectos, enfoques y relaciones entre componentes. A su
hecho mediante la aplicación del método científico al estu- vez, esta valoración gnoseológica, si llegara a ser robusta y
dio de la alteración patológica. Sin embargo, también se verosímil, podrá plantear alternativas adecuadas para enri-
puede decir que la medicina usualmente asociada con este quecer y, en su caso, encauzar la concepción de la clínica y
quehacer -la medicina institucional de corte biomédico- valorar la práctica médica.

~ Citas adicionales )
~--------------
La propuesta previa de estas perspectivas apareció en un li- 11 En referencia al problema mente-cuerpo consulte Northoff.3
bro de fotografías de Pedro Tzontemoc en referencia a su Hemos empleado previamente esta misma plataforma pa-
periplo en busca de tratamiento a su propio caso de esclero- ra analizar las diferentes perspectivas epistemológicas del
sis múltiple. 1 dolor.'· 5
 ~:- ..:- .-- . ·..... -....... .

CAPÍTULO 46 El conocimiento médico: enfermedad, padecimiento, clínica y cosmovisión

111 Medicina basada en la evidencia: concepto y aplicación, bebida. En el fondo negro se recortan los rostros funestos de
por M. Vega-de Céniga y colaboradores, http:/ /www.else- las parcas. El lienzo es un ejemplo patente del vínculo de con-
vier.es Consultada el20/01/2016. fianza entre un médico y su paciente que rebasa, compendia
IV En la definición de persona o sujeto humano, se subrayan y resuelve la dicotomía entre el padecimiento por parte del
los elementos biológicos-corporales, los factores psicológi- enfermo (primera persona) y el abordaje objetivo de la enfer-
cos de actividades mentales conscientes y los factores so- medad por parte del médico (tercera persona).
ciales de comportamiento y cultura, integrados en un indi- VIl La importancia en la práctica médica del conocimiento tá-
viduo vivo y en funciones con una identidad propia. 5 cito analizado por Polanyi contradice la noción de que todo
V La perspectiva en primera persona como fuente de infor- conocimiento médico es consciente y explícito, como se
mación contrastable ha sido analizada por diversos autores postula en la medicina basada en evidencias. 19
desde 1990. Para una revisión sobre principios y métodos VIII Para un análisis del arte de curar en referencia a la herme-
véase Va reJa y Shear, y Díaz.'·8 néutica de Gadamer, consulte Palazón Mayoral.' 0
VI En http:/ /franciscodona.files.wordpress.com/2011/11/self-por X La práctica médica como ciencia y arte ha sido revisada y
trait_with_dr_arrieta_by_francisco_de_goya.jpg?w=600 se defendida por Panda 21 Un ejemplo entre muchos que se
muestra la obra de Goya atendido por el doctor Arrieta, un pueden ofrecer de médicos comprometidos con la salud in-
autorretrato de Francisco de Goya instalado en el Museo de tegral de sus pacientes puede verse en el ensayo biográfico
Arte de Minneapolis. La leyenda del cuadro, a manera de ex- del autor sobre su tío el Dr. Manuel Díaz, médico rural repu-
voto, dice: "Goya agradecido a su amigo Arrieta por el acierto blicano represalia do al inicio de la Guerra Civil EspañolaY
y esmero con que le salvó la vida en su aguda y peligrosa en- X La microestructura de la relación social basada en los en-
fermedad, padecida a fines del año 1819 a los setenta y tres cuentros interpersonales fue analizada de manera extensa
años de su edad. Lo pintó en 1820': Goya aparece muy aque- por Ervin Goffmann, especialmente en 1981. La etología
jado (posiblemente por el tifus) mientras el médico Eugenio también ha utilizado a la interacción entre individuos como
García Arrieta le administra decididamente una medicina elemento forman te de relaciones y estructura social.'3

\,'" Bibliografía
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La antropología, la cultura cultural; una herencia que el hombre adquiere como miem-
bro de la sociedad en la que vive. Un individuo no nace con
y la salud públicai(c su herencia cultural ya determinada, sino que la obtiene
posteriormente, poco a poco.
Isabel Kelly
Durante los últimos años, la antropología ha ganado presen- La cultura humana y su definición
cia en varios programas de salud, y trataré de explicar por
qué. Pero primero, como base, hay que explicar qué es la En el lenguaje del antropólogo y de otros especialistas de las
antropología y, a la vez, definir su alcance. ciencias sociales, la cultura humana tiene un sentido muy
Hay mucha confusión entre la gente que no ha tenido amplio. Sencillamente quiere decir "la manera total de vivir':
contacto con la antropología y con los antropólogos. A ve- Abarca la totalidad de las técnicas, her-ramientas, institucio-
ces, se confunde la antropología con el estudio de los anima- nes, actitudes, creencias, metas y los valores que tiene el-
les extintos. De vez en cuando, se confunde con la entomo- hombre.
logía y alguien me pregunta cómo está mi colección de Al hablar de "cultura'; el antropólogo no piensa en el
insectos. Tal es la confusión, que aun en ciertas ocasiones al sentido limitado de la palabra, refiriéndose a los buenos
antropólogo se le confunde con el antropófago. modales (como saber cuál tenedor es el "correcto" para co-
El término "antropologíá' nos da una pista con respecto mer una ensalada o cómo quitarse el sombrero para saludar
a su definición. Viene del griego antropos (hombre) y lagos. a una dama). Para el antropólogo y el sociólogo, la cultura
Es la "ciencia del hombre" o, mejor dicho, es "el estudio del tampoco se refiere a la educación académica o al conoci-
hombre y sus obras': En seguida trataremos de lo que quiere miento de las bellas artes.
decir esto.
¿Por qué algunas personas toman leche de vaca y no de
yegua?
La herencia biológica versus ¿Por qué comen manteca de cerdo y no grasa de ballena?
la herencia social ¿Por qué comen carne de vaca y no de perro?
¿Por qué usan zapatos de piel y no de otro material?
En primer lugar, hay que recordar que el hombre es un ani- ¿Por qué saben algo de la Biblia y poco, o nada, del Corán?
mal. No somos plantas ni minerales, sino animales. Como ¿Por qué hablan español y no araucano, esquimal ni chino?
en el caso de todos los demás animales, el tipo físico del ¿Por qué las damas usan aretes y los varones no?
hombre resulta directamente de su herencia biológica. ¿Por qué una dama se pone aretes, pero por ningún moti-
vo lleva un tembetá en el labio, ni una argolla en la nariz?
¿Por qué tienen algunos el pelo rubio u ojos azules?
¿Por qué tienen otros el pelo negro, o lacio, o crespo? La respuesta es fácil: una persona hace ciertas cosas y
¿Por qué unos son altos y otros bajos? no otras porque así es la costumbre; porque así lo dicta la
En gran parte, estos rasgos físicos son resultado directo cultura. Cultura que ha recibido (como herencia) de sus pa-
de la herencia biológica del individuo: de los genes que re- dres, de sus vecinos, de sus amigos, de sus profesores. Ha
cibió de sus padres y que, a su vez, éstos recibieron de los aprendido las normas de su propia cultura por medio de la
propios. observación, de la participación y de la enseñanza, tanto fa-
En segundo lugar, es importante notar que, de todos miliar como escolar.
los animales del mundo, sólo el hombre tiene una herencia Si poco después de nacer alguien de nosotros hubiera
no biológica. Es una que no es de nacimiento; al contrario, sido abandonado entre los esquimales, sin más contacto con
es una herencia adquirida. Me refiero a la herencia social o familiares u otras personas con una forma de vivir similar,
nuestra herencia (cultural) hubiera sido muy distinta. Nues-
tros rasgos físicos no habrían cambiado notablemente, por-
• Artículo publicado en La Paz, Bolivia (1955). que dependen de la herencia biológica, que es independiente
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Anexo. Documentos históricos~

de la herencia cultural. Pero cambiaríamos de forma notable 3. Arqueología. Trata de reconstruir la historia cultural
en otros aspectos. Debido a que los esquimales dependen de basándose en los restos materiales de las culturas pa-
la pesca, comeríamos pescado y grasa de ballena en lugar de sadas.
carne de cerdo, de vaca o de pollo, y no manteca de cerdo. En zonas donde, en tiempos antiguos, no hubo
Prepararíamos alimentos no en cocina eléctrica ni en anafre historia escrita, los únicos datos históricos son los que
de queroseno (petróleo), sino en lámpara de piedra, usando los arqueólogos pueden recuperar a base de excavacio-
aceite de animal como combustible. En lugar de ropa de tela nes en los lugares donde antes tenía la gente sus pobla-
de algodón, de lana, de seda o de nylon, usaríamos ropa con- ciones.
feccionada con pieles. En lugar de ir en colectivo o en auto- Estudiando, por ejemplo, los cambios en el estilo
móvil, lo haríamos en un trineo tirado por perros durante el de la cerámica, esos profesionales pueden formular al-
invierno o en un barquito forrado de pieles durante el vera- go como un calendario relativo.
no. Desde luego, no hablaríamos español, sino el idioma de Desde luego, en otras zonas donde, en tiempos pa-
los esquimales. sados, hubo conocimiento de la escritura, la arqueolo-
Asimismo, pensaríamos en términos de los patrones gía ayuda a extender nuestros conocimientos hacia
sociales, políticos y religiosos propios de los esquimales. atrás, a una época todavía anterior a la de la escritura.
Nuestros pensamientos, actitudes y valores serían los de la Por ejemplo, en Bolivia, todo el mundo ha de saber
cultura esquimal. qué es la arqueología, por la presencia de las famosas
De todo esto, lo importante es recordar que cada ser ruinas de Tiahuanaco, sin mencionar a muchas otras
humano nace con ciertos elementos físicos que están deter- menos vistosas.
minados biológicamente. Pero cada individuo nace y crece 4. Etnología. Junto con la etnografía, componen el ramo
en cierto ambiente social o cultural al cual cada quien apren- de la antropología que se dedica al estudio de las cultu-
de a conformarse. ras humanas actuales. Por lo regular, el etnólogo inves-
tiga culturas relativamente sencillas, dejando al soció-
La antropología y sus varias ramas logo el estudio de las más complejas. A últimas fechas,
esta división convencional entre la antropología y la
Al igual que otras disciplinas o ciencias sociales, la antropo-
sociología tiende a desparecer; cuando menos, no es
logía dirige su atención a la cultura humana.
tan marcada como lo era hace unos 25 años.
De todas las ciencias, la antropología es una de las más
5. Antropología aplicada. Por último, llegamos al ramo
jóvenes. Nació apenas a mediados del siglo xrx, cuando la
de la antropología que más nos interesa aquí. Es la an-
mayoría de las ciencias estaban ya establecidas. Empezó
tropología aplicada, es decir, la aplicación a fines prác-
modestamente, prestando su atención a asuntos que a
ticos de ciertos conocimientos de la antropología y de
otras ciencias no habían interesado, como las antigüeda-
las otras ciencias sociales.
des, las curiosidades y las diferencias entre las varias razas
humanas.
De este modo, los conocimientos de lingüística ayudan
Desde aquellos tiempos, la antropología se ha extendi-
materialmente a planear un programa de alfabetización. Has-
do mucho. Hoy está compuesta de las siguientes ramas:
ta hace unas pocas semanas, las Naciones Unidas tenían en
1. Antropología física. En gran parte, esta .rama se dedi- Bolivia un lingüista cuya responsabilidad principal era preci-
ca al estudio de nuestra herencia biológica y, por con- samente colaborar en el programa de alfabetización.
siguiente, es una ciencia natural o biológica. Se dedica La antropología física también tiene, o debe tener, cier-
sobre todo al estudio de las diferencias físicas entre las tas aplicaciones prácticas. Por ejemplo, los datos acerca del
principales razas humanas, como el color de la piel, la crecimiento de un niño pueden ser muy útiles para quienes
estatura, el tipo y la forma del cabello, y las proporcio- diseñan los muebles escolares, de tal manera que éstos estén
nes del cuerpo y del cráneo. En parte, se relaciona con a la medida de los pupilos.
la anatomía. A pesar de estos ejemplos, la antropología aplicada se
Por el contrario, todas las demás ramas de la an- ha desarrollado sobre todo en el ramo que se dedica al estu-
tropología tratan de forma exclusiva sobre varios as- dio de la cultura contemporánea.
pectos de la herencia social del hombre, y por eso están Una definición muy aceptable es la sugerida por el in-
clasificadas entre las ciencias sociales. Todas tienen vestigador Foster: "La antropología aplicada es la utilización
como materia de estudio la cultura humana en sus di- formal de los conocimientos de las ciencias sociales acerca
ferentes manifestaciones. de la historia, la cultura, la sociedad y la personalidad, con el
2. Lingüística. Es la rama que considera los varios aspec- fin de entender ciertas regularidades en los procesos cultu-
tos del habla (que es parte importantísima de la cultura rales y así encauzar o dirigir ciertos cambios culturales':
humana). Por lo regular, estudia las lenguas de grupos En realidad, la antropología aplicada no es un estudio
analfabetos, dejando para los filólogos el campo de las esotérico. Se basa más que nada en: 1) una orientación ge-
lenguas escritas. neral con respecto a la cultura, en combinación con 2) la
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Anexo. Documentos históricos

observación experta y sistemática, además de 3} sentido Por decir algo, entre la zona paceña y la del Oriente hay
común. diferencias en la manera de hablar. Así, en lugar de
influencias del aymara o del quechua, hay influencias
del guaraní. Todos sabemos que hay diferencias en
Algunos aspectos generales
cuanto a la economía, la agricultura, la alimentación, la
de la cultura vivienda y el menaje de casa (p. ej., el uso de la hamaca).
En la opinión popular, hay rasgos muy especiales con
Considere ciertas características generales de la cultura hu-
mana. respecto a la personalidad y en cuanto a las actitudes de
la gente. Incluso, se oye a veces que en el Oriente hay
1. En primer lugar, la cultura es universal entre los hom- influencias portuguesas, brasileñas y hasta francesas. A
bres. No hay grupo humano que carezca por completo base de todas estas diferencias y, por supuesto muchas
de cultura, porque cada grupo tiene su manera de vivir, más, podríamos decir provisionalmente que el Oriente
aunque sea muy distinta a la nuestra. Hasta las personas forma una zona cultural por separado dentro de Boli-
a quienes se les ha llegado a llamar "salvajes" tienen su via. Con más conocimientos y un poco de estudio, tal
propia cultura. Es decir, todo humano participa en una vez podríamos reconocer otras zonas culturales.
cultura u otra. De todas maneras, es importante recordar que no
2. Algunos rasgos culturales son universales. Todos los gru- hay correspondencia necesaria entre una zona cultural
pos humanos tienen algún lenguaje. No hay grupo hu- y una unidad política.
mano que carezca del habla. También todos tienen un 5. No debemos juzgar las culturas, llamando a unas "su-
surtido muy grande de elementos culturales relaciona- periores" y a otras "inferiores': Por cierto, hay algunas
dos con los alimentos, con el vestido y con la vivienda. culturas muy sencillas y otras más complicadas, en el
Además, todos tienen herramientas de alguna clase, sentido de que las últimas tienen un conjunto muy
aunque sean sólo artefactos toscos de piedra. grande de elementos culturales.
No hay grupo humano sin alguna forma de organi- A veces, una cultura parece sencilla, pero al inves-
zación social y política, por sencilla que sea. Además, tigarla resulta que tiene facetas muy complicadas. El
cada grupo tiene algunas nociones respecto a la reli- ejemplo clásico es el de un grupo de indígenas austra-
gión, sin importar la clase de religión que sea. A veces, lianos con una cultura material sumamente sencilla.
se trata de la creencia en ciertos espíritus y nada más. Viven a base de la caza y recolección; su ropa, su casa y
De la misma manera, es proBable que no haya cultura sus herramientas son muy elementales y, desde nues-
humana sin ciertas ideas relativas a las causas de las en- tro punto de vista, enteramente anticuadas; pero, a la
fermedades y su curación. vez, la misma gente tiene una organización social que
3. La cultura es acumulativa. Pasa de una generación a otra es formidable.
y cada generación contribuye con algo al fondo de esta 6. La cultura define el papel que uno desempeña. Otra ca-
- cuTtura global. Por fortuna para nosotros, cada genera- racterística general de la cultura es que define la función
ción está en condiciones de aprovechar tanto las fallas de cada integrante del grupo. Alguien ha dicho que es
como los éxitos del pasado. No es menester que empece- como un apuntador de teatro, porque indica lo que cada
mos a desarrollar, sin antecedentes, nuestra cultura ac- persona de5e hacer y en qué forma, según el caso.
tual. No es necesario aprender de nuevo y desde el inicio Como ejemplo de lo anterior, considere algunas
a controlar el fuego, ni inventar de nuevo el hacha de costumbres relacionadas con la muerte. Entre noso-
piedra, la agricultura, la rueda o la fundición de metales. tros, si alguien muere, sabemos que es "correcto" dar el
La gran mayoría de las invenciones básicas de pésame. Pero en otras culturas, bajo las mismas condi-
nuestra cultura se hicieron en la antigüedad y debemos ciones, se actúa de otra manera. Todos los familiares y
recordar que nuestra cultura está edificada sobre los ci- los amigos se reúnen y se lamentan en voz alta, hacien-
mientos colocados desde hace muchos miles de años. do un escándalo y así demostrando la pena que les ha
Por cierto, nuestra generación ha contribuido de mane- causado el deceso de la persona. En ciertas culturas, la
ra notable con tecnología, de la cual hay innumerables gente cree en el poder malévolo del espíritu del difun-
ejemplos. to. Entonces, al individuo moribundo lo sacan al aire
4. Los grupos humanos viven unos cerca de otros y tien- libre, para que no muera dentro de la casa. En caso
den a compartir la misma cultura. Entonces, decimos contrario, la familia tendría que abandonar el hogar.
que dichos grupos pertenecen a la misma zona cultu- Algunos con la misma creencia en cuanto al espí-
ral. Esto significa que entre la cultura de la gente que ritu del difunto tratan de confundir a dicho espíritu.
vive dentro de la zona son más marcadas las semejan- Al fallecer alguien dentro de la casa, sus familiares sa-
zas que las diferencias. can el cadáver, pero no por la puerta, sino por un agu-
Por ejemplo, Bolivia no forma una sola zona cultu- jero hecho a propósito en el techo. Claro que, frente a
ral. Cada boliviano sabe que hay diferencias marcadas. la muerte, cada quien sabe cómo debe comportarse,
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A·fleM:·:. Anexo. Documentos históricos

de acuerde ~on las normas establecidas de su propia grado que hoy es posible llegar en minutos a lugares
cultura. Y así, en todos los aspectos de la vida, la cul- que hace años requerían un viaje de semanas enteras.
tura define nuestra manera de actuar. En realidad, sin ir personalmente a aquellos lugares re-
Considere otros ejemplos: motos, uno puede comunicarse con la gente de allí,
Suponga que alguien quiere comprar una botella gracias a la tecnología. Con el estímulo de estos con-
de vino. Va al mercado de los contrabandistas y allí en- tactos tan rápidos, los cambios culturales en nuestros
cuentra una marca que le conviene; regatea con insis- tiempos han llegado a efectuarse con una velocidad
tencia y saca el vino en una fracción del precio que le extraordinaria.
pidieron. Ahora imaginemos que no va a dicho merca- En esencia hay dos clases de cambios culturales. A
do, sino a un ferial (supermercado) de categoría. Enton- uno lo podríamos llamar "cambio natural"; es decir, se
ces, ¿qué hace? Tal vez trate de sacar mejor precio, pero trata de un cambio que ocurre al azar de la historia, sin
lo hará de una manera más discreta. O tal vez, sabe bien ninguna intervención estudiada. Pero hay otro tipo de
que se trata de una casa con precios fijos y paga el pre- cambio cultural: el "cambio dirigido o encauzado'; que
cio sin discutir. En cada caso, conociendo su propia cul- en esencia es impulsado a propósito para determinados
tura, sabrá cómo actuar. fines. Este es el tipo de cambio cultural que tiene espe-
Ahora bien, uno puede hacer lo posible por conse- cial interés para nosotros. ¿Por qué? Porque básicamen-
guir un mejor precio en el mercado o en una tienda. te el personal sanitario es agente del cambio dirigido y
Pero, ¿a quién se le ocurre regatear el precio en un ex- trata de alterar ciertos aspectos de la cultura, sean
pendio de gasolina? Todo el mundo sabe que allí la ven- creencias, costumbres, hábitos o actitudes. Posterior-
ta se hace siempre a precio fijo. En otras palabras, al mente se considera más a fondo el cambio dirigido.
comprar, uno a veces regatea, a veces no, de acuerdo Mientras tanto, es suficiente que sepamos que la finali-
con las normas de su cultura. Y así en todos los aspectos dad del trabajo de Los _educadores sanitarios es efectuar
de la vida, nos comportamos según nos dicta la cultura. ciertos cambios culturales.
Por último, podemos ver un ejemplo relacionado 8. Por último, es indispensable comprender que una cultu-
con la labor de un programa de salud. Diremos que se ra es un conjunto integral cuyos elementos están relacio-
establece un centro de salud en una zona donde la gente nados entre sí. No hay rasgo verdaderamente indepen-
ha recibido, hasta la fecha, solamente atenciones de un diente, pues al modificarse un elemento forzosamente
brujo o un curandero. A base de su propia experiencia, cambian varios. Con un solo cambio cultural empieza
el paciente se ha formado ciertas ideas acerca de cómo una reacción escalonada. Sin embargo, es lamentable
debe efectuarse una curación. Si después llega a obtener que un cambio que se considera deseable pueda traer
consulta con un médico, éste seguirá distintos patrones consigo otros cambios perjudiciales.
culturales y no actuará según los que el paciente conoce. Al respecto considere un ejemplo a la vista de to-
El resultado es que el enfermo podría sentirse confuso y dos. En 1951 se introdujo en Bolivia el famoso "maíz
con poca confianza. Y el médico, por su parte, sin cono- amarillo cubano~ Es un grano duro, apto para la zona
cer los patrones culturales del paciente, hallará en éste tropical y subtropical porque no se pica con facilidad.
un caso "difícil" y creerá que al sujeto le falta voluntad. Además, siendo amarillo, contiene más grasa que el
7. Otra característica general de la cultura humana es que maíz criollo y madura en menos tiempo. El propósito de
siempre está sujeta al cambio: es dinámica, no estática. esto fue mejorar la alimentación local, tanto de la gente
A veces, el cambio cultural sigue un proceso muy lento; como de los animales domésticos. El nuevo cereal ha
a veces, se caracteriza por una rapidez sorprendente. tenido tal aceptación general que en parte de los Yungas
No tiene siempre la misma velocidad y por lo general se es difícil encontrar una muestra del maíz criollo (blan-
acelera con la introducción de medios de comunicación co). En la zona de Santa Cruz, grandes extensiones de
rápida, porque éstos permiten el contacto con la gente terreno están sembradas con la variedad cubana.
de otra cultura y, como consecuencia, hacen inevitable Pero el resultado ha sido contraproducente (según
el intercambio de ideas, de conocimientos, de invencio- comunicación de D.B. Heat), pues este maíz no se desti-
nes, de técnicas y de productos. na a alimentar animales. Además, es tan duro que para
En tiempos antiguos, los medios de comunicación m olerlo se requieren máquinas comerciales. Por desgra-
eran limitados; la gente vivía en grupos aislados. Du- cia, el costo de su transporte es tal que resulta inconve-
rante miles de años, la cultura humana no cambió de niente para el agricultor mandarlo de su ranchería hasta
manera radical. Esto lo sabemos por medio de la ar- el molino de la ciudad.
queología. Durante el último siglo, la velocidad del Entonces, ¿qué se hace con la cosecha? Se vende,
cambio cultural aumentó de forma notable, en gran en gran escala, para la producción de alcohol. En lugar
parte gracias al desarrollo de las comunicaciones. No de mejorar la alimentación de la gente y de los animales,
es necesario decir que, empezando con el barco de va- aumenta la cantidad de alcohol disponible y fácilmente
por y el tren, nuestros transportes han llegado a tal da impulso al vicio de la borrachera.
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Anexo. Documentos históricos

Podría citarse, en este momento, otro ejemplo en estudios secundarios es más importante conocer el ciclo de
términos más generales: vida de los coleópteros o de los anfibios, o la clasificación
En estos días, muchos de los países cuya economía de las especies vegetales, que el propio ser humano en su
ha sido principalmente la agrícola quieren cambiar este doble aspecto biológico y cultural.
aspecto, porque creen que la industrialización ofrece Este que consideramos un monstruoso olvido educati-
una solución a todos sus problemas. Pero, ¿será cierto? vo no se observa sólo en nuestro país, sino que existe tam-
Se sabe, por la experiencia en muchas partes del mun- bién en otras muchísimas naciones. Y no cabe argüir que en
do, que la industrialización trae ciertos trastornos en la sustitución se imparten anatomía, fisiología y aun biología
estructura familiar, y ese "aflojamiento" de los vínculos humanas. No se trata de eso, y no cabe confusión al respec-
familiares a menudo resulta en aumento de la delin- to, ya que en ninguna de estas ciencias se plantea ni estudia
cuencia juvenil. ninguno de los problemas que corresponderían a un cur-
De esta manera, una nación que opta por la indus- so de antropología general a nivel de educación secundaria,
trialización opta por ciertos males sociales -quiera o es decir, para la formación del futuro ciudadano en cuales-
no-, y muchas veces lo hace sin apreciar los cambios quiera que fuere su posterior preparación, artesanal, técnica
poco deseables que puedan acompañar dicho proceso. o manual.
Vale la pena notar que un individuo, una institu- 2) Esta situación es antecedente para comprender lo
ción o una nación que impulsa un programa de cambio que ocurre en la enseñanza superior, de modo concreto en
cultural lo hace con cierto riesgo. A veces el cambio de- el plan de estudios de formación profesional del médico.
seado se establece con éxito, pero con él surgen otros Haciendo un poco de historia nos encontramos con
cambios enteramente imprevistos y, a veces, bastantes que ya el Congreso Internacional de Ciencias Antropológi-
perjudiciales. Mientras más sabemos de la naturaleza cas efectuado en Mónaco en 1906 resolvió: "[ ... ] expresar
de la cultura y de la historia de los cambios culturales, su anhelo de que se conceda un mayor lugar en todos los
más esperanzas hay de prever las consecuencias de los países a la enseñanza de la antropología; estimar que todas
cambios culturales dirigidos. las instituciones de estudios superiores, bajo cualquier for-
ma que se presenten, deberían contar con una enseñanza
oficial de esta materia, cuya importancia no es preciso ha-
Medicina y antropologíail< cer resaltar': 1
Juan Comas Mucho más tarde, en la lll Reunión del Instituto Inter-
nacional de Antropología (Ámsterdam, 1927) se declaró
Accediendo al muy honroso requerimiento del doctor Fer- taxativamente: "Resulta inaudito que en 1927, la antropolo-
nando Martínez Cortés, vamos a razonar por qué nos pare- gía en sus diversos aspectos no ocupe en un gran número
ce indispensable la enseñanza de la antropología en la for- de universidades y escuelas superiores el lugar que le co-
mación universitaria de los médicos. rresponde"; "nos preguntamos si es posible que una escuela
Empecemos situando el problema en el marco más superior, salvo que esté especializada en aplicaciones de las
amplio de la enseñanza y la educación en sus distintos nive- ciencias físicas, pueda eliminar de sus programas la ense-
les y con sus variados objetivos; sin olvidar que en el con- ñanza de la antropología"; "¿es que la medicina no saldría
cepto de antropología incluimos no sólo el conocimiento grandemente beneficiada si sus adeptos estuvieran mejor
biológico del hombre (antropología física), sino también el preparados en el conocimiento del Hombre en sus múlti-
de su cultura pretérita y contemporánea (arqueología, pa- ples variedades?" 2
leoantropología, prehistoria, etnografía, lingüística). La siguiente reunión antropológica internacional (Por-
1) En el contenido de los programas de estudio para tugal, 1930) fue más explícita al respecto, al resolver que
escuelas primarias, secundarias y pre-profesionales, es de- "[ ... ] el estudio morfológico comparativo del hombre, las
cir en los niveles y edades en que se busca la formación ge- cuestiones relativas a las razas y sus orígenes (enfermeda-
neral humana, se observa con asombro que mientras se in- des raciales, etc.) deben ser el propio centro de los estudios
cluyen, por ejemplo, materias como zoología, botánica y biológicos y médicos"; "el Congreso espera que a partir de
geología (con lo cual se aspira muy acertadamente a dar a ahora cada Facultad de Medicina incluya la antropología en
los alumnos una idea esquemática, pero correcta, de los se- sus programas de enseñanza': 3
res que pueblan la Tierra y aun de la Tierra misma), para Después, el congreso celebrado en Bruselas {1935) no
nada se ha pensado en ofrecer una noción de lo que es el sólo ratificó los acuerdos anteriores, sino que los amplió en
hombre en sí mismo, su cultura y sus variaciones. Al pare- el sentido de proponer el establecimiento de un curso pre-
cer, se considera que para el muchacho que termina sus paratorio de antropología para las escuelas secundarias. 4
Todas estas resoluciones fueron reiteradas y ratifica-
das en los posteriores Congresos Internacionales de Cien-
• Publicado en Revista de la Facultad de Medicina, voL XI, núm. 1, México, cias Antropológicas efectuados en Londres {1934), Copen-
enero- febrero, 1968. hague (1938) y Bruselas (1948).
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Anexo. Documentos históricos

Para valorizar debidamente tales puntos de vista ex- En los servicios de asistencia pública es obvio que tanto
presados en el ámbito internacional, debe recordarse que los médicos como los trabajadores sociales necesitan cono-
antes y ahora muchos de los antropólogos físicos proceden - · cer los principios y las técnicas de trabajo de la antropología
del campo profesional de la medicina. El doctor Nicolás física, aunque con amplitud y orientación distintas, como
León, a quien justamente consideramos fundador de la an- parte de los elementos fundamentales de su acción profesio-
tropología física mexicana, fue médico. nal; de lo contrario, su gestión resulta notablemente incom-
También en el área nacional tenemos testimonios de pleta y sujeta a errores que pueden tener consecuencias la-
una preocupación, siquiera teórica, en ese mismo sentido. mentables. La variabilidad de las características somáticas y
El Primer Congreso de Asistencia Social celebrado en fisiológicas del individuo, así como la de los índices y tipos a
México (1943) adoptó una resolución en el sentido de que que aquéllas dan lugar, es importante en los diagnósticos y
era necesaria la colaboración técnica de antropólogos en la en las medidas prácticas a adoptar para el mejoramiento in-
Secretaría de Salubridad y Asistencia Pública. 5 Y en el Se- dividual. Es axiomático que no hay enfermedades sino en-
gundo Congreso Mexicano de Ciencias Sociales (1945) se fermos, y ello no sólo desde el punto de vista individual, sino
llegó al acuerdo de "solicitar de la Universidad Nacional Au- también de los "grupos étnicos" o de "razas" (si queremos
tónoma de México la inclusión de la Antropología física co- utilizar tal denominación). Y en países como el nuestro,
mo materia obligatoria [... ] en la Facultad de Medicina': 6 donde el mosaico etno-cultural es tan complejo y donde
Si en forma esquemática y simplista definimos la antro- además el mestizaje ha sido y continúa siendo muy intenso,
pología física como la ciencia biológica comparativa del resulta más evidente que la acción del médico está influida
hombre, que trata de su variabilidad y las causas de la mis- en uno u otro sentido según sea mayor o menor su conoci-
ma, en cuanto a estructura, función y otras manifestaciones miento específico del material humano al que se enfrenta.
según el tiempo, variedad, lugar y condición, es evidente La importancia de la antropología física en sus aplica-
que el médico necesita con frecuencia de tal disciplinª. El ciones a la medicina se puso nuevamente de manifiesto en el
ginecólogo tiene que comparar las dimensiones de la pelvis simposio que sobre Antropología médica tuvo lugar en Fila-
de la mujer embarazada y los diámetros de la cabeza del re- delfia, en mayo de 1962, con la colaboración de diversas ins-
cién nacido; el cirujano calcula la longitud de los miembros tituciones tanto antropológicas como médicas, y participa-
o de la columna vertebral para diagnosticar la existencia de ción activa de ·distinguidos investigadores. 15
una lesión ósea; el oftalmólogo mide la distancia interptipi- Veamos ahora el segundo aspecto de la antropología: el
lar, etc. Son casos en que se usa la técnica antropométrica; cultural, en sus relaciones con la medicina cuando ésta se
pero en general ésta se aplica sin un adiestramiento previo ejerce entre grupos de población heterogéneos en sus creen- --
especializado y los valores obtenidos, más o menos aproxi- cías, hábitos, costumbres y modos de vida. Utilizaremos para
mados, no permiten comparaciones generales y pueden ello las observaciones y conclusiones obtenidas por algunos
conducir a numerosos errores. De tal manera, si la antropo- -entre otros muchos- médicos y antropólogos de amplio
logía no está incluida en los programas de estudio anatómi- prestigio, como resultado de sus experiencias directas, ya
co, ¿cómo apreciar las variaciones normales de formas indi- que su testimonio nos parece indiscutible.
viduales en distintos grupos de población? ¿Cómo se pueden El Instituto Indigenista Interamericano, que dirige el
interpretar los valores numéricos de caracteres que se igno- médico y antropólogo doctor Gonzalo Aguirre Beltrán, está
ran en el campo de la variabilidad? 7•8 publicando una serie de Documentos de trabajo para los
Hay otros aspectos de la medicina donde el papel de la cursos de adiestramiento en antropología aplicada al desa-
antropometría es aún más evidente. Por ejemplo, el creci- rrollo de la comunidad, que incluyen la versión en castella-
miento supone, sobre todo, un fenómeno morfológico: cam- no de diversos e interesantes estudios monográficos, a cuya
bios de forma y de proporciones peculiares de cada grupo información vamos a recurrir. 1
humano. La expresión numérica de tales variaciones exige En la traducción dice Aguirre Beltrán que tales trabajos
medidas tomadas con técnica muy estricta, por ser el único se refieren a "las prácticas de la medicina primitiva o folk en
medio objetivo para determinar si el crecimiento es normal su conexión con los programas de salud establecidos tanto
o si existen desviaciones, en qué sentido y grado. Sólo así en poblaciones campesinas o de la clase baja de las urbes,
puede el médic0 orientarse para diagnosticar alteraciones como entre pueblos indígenas de lengua y estilo diferentes a
patológicas donde un crecimiento irregular puede ser el pri- los nacionales. El acento se pone específicamente en la in-
mer signo. fluencia que las costumbres de la gente, esto es su cultura,
La antropometría también proporciona muchas de las tiene sobre la salud pública, así como la necesidad en que se
indicaciones necesarias a la medicina del deporte, pues las hallan los médicos, y el resto del personal sanitario, de cono-
dimensiones corporales, el aumento de volumen muscular, cer a fondo esas costumbres para explicarse la resistencia
etc., sólo pueden apreciarse con mediciones. Y lo mismo en que encuentran los programas e idear los procedimientos
tantas otras ramas prácticas de la medicina, como la identi- más expeditos que aseguren el éxito y la continuidad de las
ficación de cadáveres y de restos óseos en medicina legal, ideas y patrones de acción de la medicina científica, al ser
ortopedia, odontología y demás. 9- 14 introducida entre poblaciones de cultura diferente':
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Anexo. Documentos históricos <': Mfi

En un artículo titulado Medica! anthropology, anónimo creencias de la medicina tradicional por parte del personal
pero que puede atribuirse al doctor Félix Martí Ibáñez, edi- del Centro, y su habilidad para hacer uso de ellas crítica-
. tor de la revista donde se publicó originalmente, 16 se lee: mente, en cierto tiempo y para cierto-s -fines, contribuirían
"Cuando Hipócrates enseñó que una persona enferma debe de un modo material para el buen funcionamiento de los
ser estudiada no sólo como un individuo sino también como proyectos de higiene y salubridad': "Los conflictos entre la
un producto de su medio, abogaba por la fusión de la medi- medicina tradicional y la medicina científica se resumen en
cina con la antropología, unos trescientos años antes de que las personas del doctor y el curandero': "El médico jamás
tal ciencia nacierá: Y después de hablar de fenotipos, cons- llega a admitir que un curandero pueda tratar males que él
titución y antropología física aplicada (a la medicina foren- es incapaz de curar, y esto es interpretado suponiendo que
se, ortopedia, estudios de crecimiento, diseños protésicos, él, presuntuosa y orgullosamente, cree ser el único depo-
obstetricia, medicina primitiva, medicina no-occidental, sitario del conocimiento médico; punto de vista que a la
medicina occidental, medicina social, medicina psicosomá- luz de la medicina tradicional, el pueblo está muy lejos de
tica), termina afirmando: '~utoridades médicas que miran aceptar".
hacia el porvenir opinan en la actualidad que aun cuando se Años más tarde, el mismo investigador, al examinar las
exige mucho al médico en orden al conocimiento técnico, posibilidades de trabajo entre personas con distintos baga-
todavía se le pedirá más en su futuro papel de antropólogo jes culturales, escribía: 111 "Es de todo punto deseable que
médico': haya mayor comprensión por parte del personal médico a
En su importantísimo estudio titulado Diferencias cul- la vez que por parte de los pacientes, de la naturaleza social
turales y asistencia médica, Lyle Saunders afirma: "Las de la relación médico-paciente. Es claro que en la práctica
prácticas médicas y de salud pública implican mucho más esta comprensión debe provenir, en la mayoría de los casos,
que la aplicación de conocimientos y procedimientos deri- del profesional de la medicina': "La experiencia demuestra
vados de las ciencias físicas y biológicas, a los problemas de que cuando en determinada -relación médica están c?m-
ajuste del organismo a sus ambientes interno y externo. Ta- prometidas personas de diferentes culturas, se alcanza más
les prácticas están inevitablemente entrelazadas e interco- frecuentemente la meta si el que cura conoce las premisas
nectadas con sistemas más amplios de prácticas que tienen culturales sobre las que actúa y particularmente cuando _en-
implicaciones y relaciones con todos los aspectos de la vida tiende el significado de su misión culturalmente condicio-
organizada del grupo': "En otras culturas, como lo es en la nada y las expectativas de la misma': "Cuando se trabaja con
propia, la medicina es un complejo institucional mayor, he- personas de una cultura diferente no hay que ridiculizar sus
cho de un conjunto intrincadamente interrelacionado de creencias; no hay que burlarse de ellas. Es posible trabajar
prácticas, creencias, valores, rituales, símbolos, ideologías, con la gente sin forzarla de inmediato a que renuncie a las
normas y elementos irracionales". "El grado de aceptación creencias que ha profesado desde la infancia".
de los conocimientos y habilidades del médico es función Sería inútil insistir por nuestra parte sobre esta cuestión
no sólo del grado en que estos procedimientos pueden expuesta con tanta claridad y autoridad por quienes han vi-
mostrarse técnicamente superiores, sino además del grado vido el problema. Es indiscutible que la formación profesio-
en que encajen o puedan hacerse encajar en los patrones nal del médico exige, en países como México, conocer si-
institucionales existentes, de creencias y de conducta (cul- quiera nociones de la antropología cultural aplicada.
tural) del grupo social del que se trate': "Ningún acto médi- La Facultad de Medicina de la UNAM ha mostrado en
co tiene significación fuera de su contexto cultural, y un distintas ocasiones su interés y preocupación por introdu-
acto determinado puede tener muy diferentes significados cir la enseñanza de la antropología en sus planes educati-
en diferentes culturas. Esta identificación íntima de la me- vos. En 1958 y 1959, siendo director de esa facultad el doc-
dicina con la totalidad de la cultura hace difícil el trasplante tor Raúl Fournier y dentro del plan de estudios para los
de las técnicas médicas de una cultura a otra': Y añade, co- estudiantes acogidos al entonces llamado "plan B'; se orga-
mo realidades tangibles: "En las escuelas médicas de Yale, nizaron ciclos sistemáticos de conferencias sobre los pro-
Cornell, Washington U niversity y en Carolina del Norte los blemas fundamentales de antropología física. Pese al éxito
antropólogos tienen ya rango académico de profesores': del ensayo, fue suprimido más tarde sin que llegara en nin-
"[ ... ] se ha previsto que la antropología tenga sitio como gún caso a formalizarse como materia obligatoria y perma-
materia de estudio junto con la anatomía, la histología y la nente.
embriología en una de las series Teaching Institute planea- En los cursos especiales dirigidos por el doctor Manuel
das por la Asociación Norteamericana de Colegios Médi- Martínez Báez, para preparación de médicos como profeso-
cos':17 res de morfología, se consideró necesario incluir una serie
Por su parte, en su Análisis antropológico intercultural de conferencias (noviembre-diciembre de 1965) sobre algu-
de un programa de ayuda técnica, dice George M. Foster, nos problemas de antropología física, especialmente acerca
refiriéndose a los Centros de Salud y después de analizar las de evolución y herencia.
situaciones que se presentan en los grupos de población de A mayor abundamiento se observa en las actuales auto-
cultura no-occidental: 11 "[ ••• ]el conocimiento general de las ridades de esa facultad una clara preocupación por dar a la
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Anexo. Documentos históricos

enseñanza profesional un sentido socio-cultural. Precisa- otros lugares, particularmente en Estados Unidos, la subdis-
mente en el número de la Revista de la Facultad de Medicina ciplina tiene ya tres decenios largos de robusto crecimiento
correspondiente a mayo-junio 1967 se publica un importan- y figura separadamente en la lista de carreras que imparten
te trabajo titulado Revisión de los objetivos de la educación algunas universidades; no muchas todavía. La literatura que
médica en México, donde el doctor Carlos Campillo Sainz y sobre la materia se publica se vuelve cada vez más copiosa e
colaboradores señalan que ya al establecerse el servicio so- interesante, tanto en lo que concierne a la antropología mé-
cial de los pasantes de medicina, se tuvo como objetivo"[ ... ] dica propiamente dicha cuanto en lo que hace a la sociología
inculcar un sentido social en el futuro médico[ ... ] y contri- médica. 18 En los países que componen el Tercer Mundo, el
buir a la educación y mejoramiento de las comunidades ru- atractivo que ejercen los estudios de antropología médica es
rales': cada vez mayor; particularmente en los que contienen den-
Después de reconocer que la población rural mexicana tro de su jurisdicción pueblos étnicos aún no integrados en
llega a casi 50% del total, propugnan "Fomentar que el médi- el proceso de formación nacional.
co conozca su ambiente local y pueda arraigar en él sin me- En México el interés por la reflexión sobre la enferme-
noscabo de la visión global de la medicina en el país': dad y el accidente, desde la perspectiva sociocultural, tam-
Agregan que "El concepto actual de la medicina obliga bién toma cuerpo al término de la Segunda Guerra Mundial;
a considerar el conocimiento de la enfermedad como un fe- pero su influencia queda reducida a los antropólogos y, en
nómeno humano supeditado al conocimiento integral del cierta medida, a los epidemiólogos. Las circunstancias, sin
hombre': "Que el médico vea y considere al hombre sano o embargo, nunca permanecen constantes y en la actualidad
enfermo como persona humana en toda su integridad y son los médicos y no sólo los antropólogos quienes se inte-
dentro del ambiente social y material en que ~'! encuentra resan por el enfoque cultural de la medicina. Esta obra tiene
situado': "Para que la acción del médico sea trascendente, como propósito discutir, teórica e históricamente, sobre el
debe aprender a influir sobre los valores y las actitudes que proceso de formación de esta disciplina en nuestro país,
determinan el comportamiento del ser humano ante la sa- desde suS-Orígenes entre los antropólogos ingleses y esta-
lud y la enfermedad. La transformación de los valores mági- dounidenses; pero antes de introducirme en el tema creo
cos y su sustitución por valores científicos es una tarea que necesario fijar los límites del campo que tiene como objeto
requiere para su cumplimiento la capacidad de educar~ el estudio de la antropología general, para después abordar
Con la transcripción de estos conceptos, a modo de la antropología médica. Ésta, como antes se dijo, es una sub-
ejemplo, hemos querido mostrar que todos los argumentos disciplina de aquélla y se ocupa de aplicar ciertos conceptos
expuestos anteriormente en favor de la enseñanza de la an- y prácticas a la interpretaeión y al proceso de cambio de las
tropología han tenido ya un reconocimiento oficial por par- ideas, patrones de acción y valores que norman el ejercicio
te de quienes tienen capacidad, responsabilidad y autoridad de la medicina.
para orientar la educación en México. Con frecuencia damos por sentado que los fundadores
¿Cómo poner en práctica esas ideas? ¿Cómo lograr que de la disciplina son quienes le dan cimientos teóricos y atri-
los futuros médicos tengan ese "conocimiento integral del - buyen orden y significado a sus categorías conceptuales,
hombre'; y que el enfermo no sea "despersonalizado" sino metodológicas, procesuales y aplicativas; esto es, quienes le
que se le sitúe "dentro del ambiente social y material" en que asignan calidad profesional o académica así como la denomi-
realmente vive? ¿Cuáles deberían ser el contenido y los al- nación con que hoy en día la identificamos. La antropología
cances de un programa de antropología adecuado a tales fi- no escapa a esta manera un tanto apresurada de reorganizar
nes? Son cuestiones a las que no podemos dar respuesta. conocimientos viejos para sistematizarlos en una ciencia
Nuestra aspiración fue plantear y motivar el problema; de- nueva etimológicamente comprometida con el estudio del
searíamos haberlo logrado. hombre. Pensadores de fines del pasado siglo y principios de
la presente centuria son reputados, por sus respectivos paí-
ses, como las figuras relevantes que, con sus proposiciones,
Nace la antropología médicaif: inician los derroteros que marcan rumbos a la "ciencia del
Gonzalo Aguirre Beltrán hombre": Eduardo Tylor en Inglaterra, Francisco Boas en Es-
tados Unidos, Marcelo Mauss en Francia, Ernesto de Marti-
no en Italia y Manuel Gamio en México, para sólo mencionar
Curiosidad antigua a unos pocos de ellos. 19
En el seno de la comunidad médica hay, en estos días, una A decir verdad, la antropología no es una ciencia re-
fecunda inquietud por entender el contenido y la utilidad ciente; sus raíces se hunden profundas en el tiempo. Desde
que acarrea el conocimiento de la antropología médica. En la antigüedad griega y romana y en el largo y oscuro me-
dioevo, hombres serios y graves por su saber y por su bri-
llante imaginación muestran curiosidad por los usos y cos-
• Tomado de Antropología médica. Sus desarrollos teóricos en México. tumbres de pueblos diferentes al propio. Ángel Palerm, en
Ediciones de la Casa Chata, México. el primer volumen de su Historia de la etnología, da cuenta
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Anexo. Documentos históricos

de los testimonios que dejan las incursiones de los primeros esotérico de la medicina india y los franciscanos se adelan-
viajantes que se aventuran por el mundo bárbaro; de modo tan a_i11st:ituir una cátedra, servida por médicos mexicas, en
especial alude a Heródoto de Halicarnaso, llamado "padre el Imperial Colegio de Santa Cruz, en Tlatelolco, para pre-
de la historia" y también de la etnología; narrador portento- servar los logros de la medicina mesoamericana. El experi-
so de las creencias y ritos exóticos cuya verdad no avala mento produce algunas obras perdurables en códices y me-
pero sí estima dignos de ser conocidos. Nos dice, además, moriales donde, a juzgar por su contenido, se advierte la
no sin cierta admiración, que Lucrecio, filósofo del Lacio, influencia recíproca de las nociones de la medicina hipo-
comete la osadía de erigir construcciones intelectuales crática y los postulados de la medicina vernácula. La vida
grandiosas sobre la evolución de la humanidad que, en gran del ensayo es efímera, al punto de no durar una simple ge-
medida, siguen vigentes. Agrega otros casos más. 20 neración, porque su propósito de formar un cuerpo médico
Sin embargo, es preciso esperar hasta la época de los nativo contradice los fines a que aspira la colonia de explo-
descubrimientos y la conquista de tierras y continentes tación establecida en Nueva España, dispuesta a configurar
nuevos, allá por el siglo xvi, para advertir la aparición de con españoles un cuerpo médico hegemónico. 1v
textos, a veces monumentales, donde sus autores abogan o
impugnan los usos y costumbres de los pueblos nativos, por
Misionero antropólogo
lo general, con fines proselitistas. Entonces brotan, con vi-
gor inusitado, utopías empeñadas en fabricar un modelo La inteligencia reflexiva de José de Acosta, religioso de la
de comunidad primitiva opuesto al que vindican la expan- Compañía de Jesús, sistematiza los ensayos que le antece-
sión capitalista y el sistema económico colonial. La vera den y los suyos propios, para desvelar las características
paz de Bartolomé de las Casas, los hospitales pueblo de que determinan la disciplina en formación. En el proemio a
Vasco de Quiroga y el reino milenario en la hora undécima su Historia natural y moral de las Indias, de 1590, da a la
de Gerónimo de Mendieta son unos cuantos ejemplos de - antropología el nombre de "historia moral'; para contras-
estas representaciones místicas. 21 tarla con la historia natural, que se ocupa de las cosas y
obras de la Naturaleza. La llama "la ciencia nueva'; "por ser
. juntamente historia y en parte filosofía"; y la define, con to-
Nace la etnología
da congruencia, como el conocimiento de las cosas y obras
Si circunscribimos el alcance de nuestras consideraciones a del libre albedrío, "que son los hechos y costumbres de los
Mesoamérica, bien podemos afirmar que la antropología hombres': Acosta limita ese conocimiento a los pueblos sin
en su vertiente etnológica nace en 1547 con las investiga- escritura y nos dice que, para adquirirlo, se requiere "mu-
ciones afanosas de Bernardino de Sahagún, cuando compi- cho trato y muy intrínseco con los mismos indios'; y con-
la en idioma vernáculo el Tratado de la retórica y .filosofía sustancialmente "saber la lengua': La observación directa, la
moral y teología de la gente mexicana; y en su especialidad participación personal y el dominio del habla vernácula
lingüística, con la gramática náhuatl de Andrés de Olmos, particular del grupo étnico estudiado son, desde entonces,
también de 1547; el vocabulario en lengua mexicana de los métodos propios de la indagación antropológica. 24
Alonso de Molina, de 1555, y otras artes en idiomas varios Acosta reduce el ámbito de la antropología a los pue-
que, durante el siglo de la Conquista, distintos misioneros blos ágrafos, por ser el campo del conocimiento que des-
trasladan al alfabeto latino. El interés de los pioneros, tanto amparan los historiadores, a quienes cautivan las fabulosas
en etnología cuanto en lingüística, se concentra en el cam- hazañas de descubridores y conquistadores. Para los histo-
po controvertido de la religión y los propósitos que les riadores, los pueblos vencidos, prealfabetas, sin archivos ni
mueven a conocer las prácticas y creencias indígenas sobre documentos fehacientes que revelen los hechos significati-
lo preternatural van dirigidas a facilitar la innovación del vos de su acontecer ordinario, son ignorantes, simples, na-
cristianismo y a consolidar el dominio colonial. El Tratado turales; no vale la pena ocuparse de sus cosas. Apenas des-
de hechicerías y sortilegios de Olmos, al igual que la Historia cubiertos, los indios son expulsados de la historia. Acosta y
general de las cosas de Nueva España de Sahagún, muestran los misioneros conquistadores los rescatan y fundan para
este evangélico designio. 22 ellos una historia moral, una ciencia nueva que es a la vez
Hay, desde luego, una excepción a lo dicho. El acopio historia y filosofía. En sentido etimológico, historia y filo-
de materiales sobre religión nativa, al que dedican gran par- sofía están cercanamente emparentadas; son voces caste-
te de su tiempo libre los frailes inquisidores, les conduce de llanas que derivan de sus correspondientes griegas y am-
la mano al conocimiento de los conceptos que modulan la bas comparten el significado de conocimiento, sabiduría,
teoría y práctica de la medicina indígena, tan inextricable- ciencia. Cuando en 1596 Agustín Dávila Padilla narra la
mente ligada a las creencias y ceremonias mágicas. Los in- fundación de la Provincia de Santiago, de la Orden de Pre-
vasores europeos, desde muy temprano, comprueban la dicadores, y alude a la obra del jesuita como Philosophia
eficacia de médicas y médicos en el tratamiento de las en- natural y moral, no se equivoca. Para él y para su tiempo,
fermedades y accidentes comunes en la tierra antes del con- historia y filosofía están íntimamente relacionadas en la sino-
tacto indo-cristiano. A legos y clérigos les atrae el carácter nimia.25 La ciencia de los usos y costumbres de los hombres
 Anexo. Documentos históricos

es filosofía, historia o conocimiento de los hombres sin le- antropología, es insistentemente reivindicado como ámbito
tras, sin escritura. sustraído al dominio del materialismo histórico. Muchos ven
en la partición del hombre, como objeto de estudio, un pro-
Proscripción marxista fundo antagonismo entre el enfoque totalizador del concep-
to marxista del mundo y la noción de cultura que engloba las
En la segunda mitad del siglo decimonono, un proceso se-
cosas y las obras producidas por el hombre que vive en so-
mejante al ocurrido en el siglo XVI reitera la proscripción de
ciedad. Los estructuralistas ingleses y franceses, afiliados al
los pueblos ágrafos. Carlos Marx y Federico Engels, e~ 1847,
marxismo y comprometidos en la lucha de clases, llegan a
redactan el Manifiesto comunista; un llamado a la umdad de
negar especificidad a la antropología. Mauricio Godelier
los proletarios del mundo. El documento abarca, en el tiem-
afirma que no existe principio o axioma que permita atribuir
po y en el espacio, a la humanidad entera y comienza con
contenido exclusivo a la antropología, que le constituya un
una aseveración doctrinaria contundente: "La historia de
dominio de investigación definitivamente delimitado, cir-
todas las sociedades hasta nuestros días es la historia de la
cunscrito sobre sí mismo, por tener conferido el análisis de
lucha de clases'~ Desde la perspectiva rígidamente evolucio-
realidades específicasY Su campo de estudio, dice, se funda
nista de la declaración, la lucha de clases constituye la ener-
negativamente en razones prácticas y no en una cualquiera
gía necesaria para poner en actividad las transformaciones
necesidad teórica. En efecto, el campo de inquisición de que
sociales. Pero el saber en incremento de las formas de vida
disfruta la antropología, desde sus lejanos comienzos, le es
de los grupos étnicos llamados salvajes o primitivos (donde
concedido por razones prácticas de dominio, evangeliza-
la lucha de clases no tiene vigencia) y la elaboración de la
ción, explotación de mano de obra, control social. Los antro-
teoría antropológica que interpreta las civilizaciones dife-
pólogos, los misioneros y otros hombres sabios, conocedo-
rentes, pronto hacen insostenible la proposición generaliza-
res y entendidos que están en contacto continuado y de
dora que abre el alegato y obliga a Engels a incluir, en la edi-
primera mano con los pueblos colonizados, son parte de la
ción inglesa de 1888 del Manifiesto u~ nota que restringe el
sociedad dominante y necesariamente cumplen sus fines,
alcance de lo antes afirmado a la historia escrita. 26
hace notar.
En otras palabras, Engels expulsa de la historia a los
La contestación del estructuralismo marxista no se re-
pueblos sin escritura y los avienta al ámbito de la antropolo-
duce a una simple réplica teórica; desde hace más de una
gía, disciplina científica que por esos años define su nombre
década realiza esfuerzos denodados por aplicar el pensa-
y configura su objeto de estudio. Los pueblos ágrafos, pues,
miento de Marx a la interpretación de aspectos estratégicos
quedan fuera de la teoría marxista y la exégesis de las_etnias
de las culturas primitivas (parentesco, política, religión) sin
aclásidas deviene la responsabilidad de la antropología, cuya
lograr éxito en sus propósitos finales de negar utilidad a la
base es la noción de cultura.
antropología cultural, ni en sus afanes por construir una an-
Al finalizar la Segunda Guerra Mundial, la descoloniza-
tropología marxista. 28 Hasta hoy debe conformarse con man-
ción de los pueblos sometidos al dominio imperial toma
tener la contradicción entre antropología y marxismo en tér-
violento impulso. Hasta ent.gnces el dominio incontestado
minos que censuran, zahieren y satanizan las relaciones que
de la antropología sobre su objeto de estudio le permite cre-
la antropología mantiene con el colonialismo en los países
cer sin grave oposición; pero en 1968, el movimiento anar-
imperiales de Europa y América y en solazarse con la inven-
co-estudiantil sacude a Europa, repercute en México y da un
ción del colonialismo interno, una construcción político-so-
giro a la situación establecida. Coloca a la disciplina entre las
cial de nuevo cuño sin base teórica ni práctica de sustento,
ciencias mal nacidas, cuyo origen bastardo producto del co-
destinada a los países mestizos-americanos que cuentan con
lonialismo las condena a desaparecer. La antropología apli-
poblaciones indígenas con un gran peso específico. La antro-
cada, y en lo particular su versión indigenista, son blanco de
pología resiste los embates de sus contradictores porque los
iracundos ataques. Las instituciones gubernamentales en-
argumentos con que intentan menoscabarla son juicios de
cargadas de proporcionar servicios a los pueblos étnicos son
valor, admoniciones morales, reprimendas impresionantes
calificadas de instrumentos de control. Se tilda al Instituto
que conmueven y llaman a reflexión, pero en ningún modo
Nacional Indigenista de "ministerio de las colonias" y la teo-
son razonamientos científicos que invaliden el fundamento Y
ría y práctica de la integración y sus proponentes son satani-
la vigencia de la disciplina.
zados asignándoles fines perversos. Aun la antropología mé-
dica, cuyo propósito último está encaminado a innovar la
medicina y la salud, en su modalidad científica y en comuni- El hiato anarco-estudiantil
dades nativas asoladas por males fácilmente superables, es
En otro lugar expongo, con cierto pormenor, los argumen-
condenada como herramienta de sujeción.
tos en que se funda mi respuesta a las proposiciones abs-
trusas del marxismo estructural francés y a él remito al
Estructuralismo marxista lector acucioso en procura de mayores informes. 29 Bueno
El campo de pesquisa irreductible al esquema del Manifies- es, sin embargo, hacer notar que el genio dogmático del
to comunista, campo reservado a la teoría y praxis de la marxismo-leninismo (en lo especial, durante la prolongada
 Anexo. Documentos históricos

dictadura stalinista) tiene, como una de sus consecuencias naturaleza para satisfacer sus necesidades y reproducir su
trascendentes, la esterilización_ de la teoría que sustenta el vida. Esta carga existe para el hombre en todas las formas de
materialismo histórico al concebirlo como doctrina que no sociedad y en todos los tipos de producción'?1 Baudrillard
admite crítica sino debido acatamiento. En los países capi- objeta la presunción de Marx; niega que el hombre primitivo
talistas de Occidente toma desarrollo, entonces, el estruc- se mida con la naturaleza, porque no la concibe como enti-
turalismo marxista (a cuya cabeza se coloca Louis Althus- dad separada y ni en sus intercambios simbólicos conoce la
ser), que entre otras cosas desafía la posición de Engels en necesidad. La escasez, argumenta, es una dimensión de la eco-
cuanto a conceder, a las sociedades llamadas primitivas, la nomía política capitalista y es cosa grave retomar conceptos
prevalencia de las relaciones de parentesco sobre las rela- clave que pertenecen a la metafísica de la economía de mer-
ciones de producción. Siguen a Althusser antropólogos cado y a la ideología capitalista para exportarlos a las socie-
marxistas, entre los cuales es figura destacada el ya mencio- dades primitivas. ·~¡ pretender explicar las sociedades pasa-
nado Godelier, quien pugna por darle coherencia y valor das a la luz de la estructura actual de la economía capitalista,
universal a los modos de producción. Por otra parte, la in- no advierte [Marx] que proyecta sobre ellas, para abatir su
dependencia teórica y la creatividad inagotable de Antonio diferencia, la luz espectral de la economía política'?1
Gramsci, en Italia, acaudillan otra corriente marxista, joven Ecos de palabras semejantes, pronunciadas por Alexan-
y renovada, que Althusser califica, lógicamente, de histori- der Vasilievich Chayanov, teórico heroico del campesinado
cista.30 Páginas adelante hablo de la escuela italiana; pero soviético, parecen escucharse en el elegante fluir del pensa-
antes debo referirme al hiato estridente que en el plácido miento filosófico de Baudrillard, quien continúa: "En tiem-
acontecer del marxismo estructural introduce el movi- pos de Marx la economía política aún no ha desarrollado
miento anarco-estudiantil de 1968. todas sus contradicciones; por tanto, su crítica radical, inclu-
Los teóricos de esta revolución frustrada, en lo parti- so para Marx, no es todavía posible ni lo es, por consiguiente
cular Jean Baudrillard, -agregan a los elementos que inte- y a causa de su _§__olidaridad con ella, la comprensión real de
gran la especificidad de la antropología, uno más. Los mi- las sociedades pasadas': Esto, en la práctica, atestigua la im-
sioneros antropólogos del siglo XVI consideran dominio de posibilidad de una antropología marxista capaz de dar cuen-
sus lucubraciones a los pueblos sin escritura; -Engels, a ta de las sociedades sin historia, sin escritura y sin relaciones
nombre propio y de su colega Carlos Marx, conceden como de producción. Cuando Maurice Godelier presupone que
esfera de incumbencia de la antropología a los pueblos sin "[ ... ]las relaciones de parentesco funcionan, a la vez, como
historia; hoy en día, los pensadores ácratas impugnadores elementos de la infraestructura y_ como superestructura'; ex-
del marxismo estructural añaden a los pueblos sin relacio- hibe la voluntad de mantener una distinción infraestructura!
nes de producción. Baudrillard afirma textualmente: "[ ... ]la y superestructura!, sin la cual el materialismo histórico se
especificidad del objeto antropológico es precisamente esta derrumba. Esta astucia permite salvar la clave dialéctica que
imposibilidad de definir en él lo económico y el modo de funda lo económico como instancia determinante. "Diría-
producción como instancia separada': Enseguida postula la mos-más bien que aquí la única dialéctica es la de la repro-
necesidad de contemplar el llamado primitivo desde una ducción de la teoría a través de la simulación formal de su
perspectiva distinta a la euroamericana hegemónica: "En objeto'?1
antropología, la revolución copernicana no tuvo lugar y el
pensamiento occidental, burgués o marxista, sigue descri-
Complementariedad en Gramsci
biendo en discurso geo y egocéntrico el movimiento apa-
rente de los intercambios primitivos': 31 Afortunadamente, la interpretación de las ideas seminales
Recorriendo el camino que traza Marx, Baudrillard, de Marx no la lleva por canales exclusivos una sola corrien-
con inteligencia dialéctica, hace la crítica de la crítica de la te ideológica, por importante que parezca en un momento
economía política. Toda la racionalidad de esta economía, dado del discurrir filosófico.
dice, gravita sobre ciertos conceptos como los de naturaleza, Por los años treinta de la presente centuria un hombre
producción y necesidad, descubiertos durante el siglo XVIII excepcional, crítico literario, conocedor del pensamiento
como potenciales de fuerzas reprimidas. Frente a la natura- especulativo de su tiempo y del pasado, Antonio Gramsci,
leza liberada como fuerza productiva, aparece el hombre li- para quien la antropología inglesa y las lucubraciones lin-
berado como fuerza de trabajo. La producción subordina a güísticas del pensamiento clásico alemán son familiares, al
una y a otro, simultáneamente, como factores económicos punto de intentar doctorarse en letras con una tesis sobre la
de la producción y como términos separados de la misma Historia del lenguaje, estudia a Marx y se afilia consciente-
racionalidad. Con el concepto de naturaleza, Marx asume, mente a la doctrina y a la praxis que éste predica. Desde la
sin reducirla, la idea de necesidad, secularizándola en la no- libertad o desde la prisión en que pretende ahogar su con-
ción económica de penuria, escasez. ciencia el fascismo italiano, difunde y practica el socialismo
Además, extiende su interpretación hasta darle magni- dialéctico. 32
tud universal. Marx presupone: "Al igual que el hombre pri- Gramsci no parece encontrar incompatibilidad entre el
mitivo, el hombre civilizado está obligado a medirse con la uso del esquema conceptual del materialismo histórico y la
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Anexo. Documentos históricos

teoría de la cultura elaborada por la antropología. Define la hace de conceptos diferentes, clase y cultura, lucha de cla-
cultura como"[ ... ] una concepción de la vida y el hombre, ses y lucha de culturas, como fases de una misma configu-
coherente, unitaria y difundida nacionalmente; una religión ración ideológica, parece absolveF a la antropología euro-
laica, una filosofía que se ha transformado en cultura; es pea de viejos y graves pecados capitales por su asociación
decir, que ha generado una ética, un modo de vivir, una con el colonialismo. Lo que Gramsci nos enseña, afirma
conducta cívica e individual': 33 Aliado de la lucha de clases Héctor Agosti, es a no encarar la batalla por una nueva cul-
sitúa la lucha de culturas, esto es, las contradicciones entre tura (o una nueva antropología) "[ ... ] como un problema
concepciones antagónicas de la vida que se dan, interna- ético de meras reconvenciones al pasado, sino como un
mente, en la sociedad nacional hegemónica y las clases sub- problema eminentemente político, unido a la batalla gene-
alternas. La lengua y la cultura de las clases populares na- ral por la transformación de la sociedad': 34
cen del proceso de cambio, de la aculturación, que suscita Gramsci es tardíamente conocido en Italia, su propia
el señorío de la lengua y cultura nacionales dominantes patria, como filósofo social. Sus Cuadernos desde la cárcel
sobre las lenguas y culturas provinciales dominadas. "Se ven la luz a partir de 1948, es decir, más de una década des-
puede decir que cada grupo social tiene su lengua, aunque pués de su muerte. Con base en sus concepciones originales
hay que hacer notar (salvo raras excepciones) que entre la emerge con savia nueva la antropología italiana, hasta enton-
lengua popular y la de las clases cultas existe una continua ces sorprendentemente subdesarrollada, y durante los años
ligazón y un continuo intercambio': 33 que anteceden y suceden a 1968 toma impulso y se expande
Contribución trascendente de Gramsci a la teoría de la más allá de las fronteras metropolitanas. La fuerte migración
cultura son sus observaciones sobre el folklore. Afirma que italiana a Argentina hace que sea este país uno de los prime-
hasta ahora el folklore es contemplado preferentemente co- ros en adoptar los postulados gramscianos en antropología,
mo un compuesto de elementos pintorescos, raros o exóti- o etnoantropología, como es comúnmente llamada en Euro-
cos que los eruditos recogen como material de análisis para pa. De la América del Sur pas_a a México con los transterra-
estudios de método en la recolección, selección y clasifica- dos que avientan al Anáhuac las dictaduras criollas.·
ción y para la fábrica de principios empíricos necesarios La interpretación gramsciana de la teoría y la praxis
para desarrollar productivamente aspectos particulares de marxista se difunde en México mediante la edición de sus
la ciencia. Tal enfoque puede ser útil pero no bastante para Quaderni y las obras de sus epígonos, que publican Juan
descubrir la importancia intrínseca del tema. El folklore só- Pablos, Nueva Imagen y otras editoras que, además, dan a
lo puede ser entendido como reflejo de las condiciones de conocer estudios sobre antropología médica producidos
vida cultural del pueblo, como concepción del mundo y de la desde la nueva perspectiva, como adelante se advierte. A
vida, en gran medida implícita, de determinados estratos manera de resumen se puede afirmar que la contribución
de la sociedad, en contraposición con las concepciones del gramsciana a la antropología es importante tanto por el va-
mundo de las partes cultas de las sociedades históricamen- lor intrínseco de sus aportaciones teóricas cuanto porque
te determinadas. El folklore no es la suma inconexa: de su- éstas se realizan en momento oportuno: en los años que
pervivencias de épocas pasadas, de préstamos culturales siguen al movimiento anarco-estudiantil del 68, cuando las
recientes; es un conjunto estructurado de ideas, prácticas y afirmaciones dogmáticas, denuestos y reconvenciones del
valores, una concepción del mundo y de la vida particular marxismo estructural comienzan a perder el efecto impac-
de las clases subalternas y su estudio tiene la condición de tante de los primeros días. Gramsci, fundador del PC italia-
una etnología de las clases populares en la sociedad occi- no, preso político y víctima de implacable represión, en un
dental hegemónica. 33 Al concebir con tal generosidad el artículo que al salir a luz levanta airados argumentos, luego
folklore, Gramsci, en realidad, amplía el objeto de la antro- de censurar las interpretaciones talmúdicas del pensamien-
pología con un fragmento de conocimiento que hasta en- to marxista, expresa que éste:
tonces no era reconocido como porción de su campo de
estudio. Además, al poner en contradicción dialéctica las No sitúa nunca como factor máximo de la historia los he-
culturas popular y hegemónica le imprime a la teoría antro- chos económicos en bruto, sino siempre el hombre, la so-
pológica una dinámica que la enriquece y vitaliza. ciedad de los hombres; de los hombres que se reúnen, se
comprenden, desarrollan a través de esos contactos (cul-
tura) una voluntad social, colectiva y entienden los he-
Antropología subalterna chos económicos, los juzgan y adaptan a su voluntad has-
Por razones semejantes a las que operan en el siglo XVI y ta que ésta se convierte en motor de la economía, en
vuelven a actuar durante el siglo XIX, Gramsci asigna, en plasmadora de la realidad objetiva. 32
/

nuestros días, a la antropología etnológica sectores de la

historia occidental, antigua y contemporánea propios de Al colocar al hombre, a la sociedad, a la cultura, en el
los grupos sociales sin cultura escrita; esto es, las clases umbral mismo de los hechos económicos, Gramsci abre
subalternas de cultura folk de los países desarrollados. La ventanas recientes desde donde contemplar el paisaje an-
compatibilidad, implícita en el uso paralelo que Gramsci tropológico.
 Anexo. Documentos hi~oricos

Ciencia e ideología a la causalidad de las enfermedades y que estas creencias y

prácticas, tomadas en su conjunto, son parte de la cultura y,
- - - La discusión de algunos puntos clave de la antropología, pa- por tanto, constituyen una institución social que, por serlo,
sada y presente, parece necesaria para advertir, desde el co- debe ser contemplada en término de principios y métodos.
mienzo, las bases teóricas de la antropología médica que Con base en este supuesto, Rivers formula un cuerpo de
son, en gran medida, las mismas de la antropología general; asertos sobre la naturaleza de la medicina primitiva, al tiem-
corren, consecuentemente, la misma suerte y cambian de po en que se conforma con los prejuicios de su época que
una época a otra según se modifica la orientación ideológica clasifican las manifestaciones de esa medicina según una
dominante. Vivimos en el contexto de una sociedad, una escala que va de la magia a la religión y de ésta a la ciencia.
lengua y una cultura determinadas por una instancia econó- La actitud hacia el mundo, esto es, la imago mundi o
mica. Ésta condiciona la concepción del mundo y de la vida concepción de la vida y de las cosas de la filosofía alemana
que guía la manera como pensamos y actuamos; por tanto, de prinCipios del siglo anterior, determina el juicio sobre la
en nuestro desempeño como investigadores, docentes o índole y causas de enfermedad; parecer al que se encuentra
practicantes, producimos teoría al igual que ideología. 28 Sin asociado un complejo cultural específico de patrones de
embargo, queda siempre un poso de conocimiento acumu- conducta. Limita la operación de la medicina primitiva a las
lado que hace posible la continuidad y el enriquecimiento de cosmovisiones mágica y religiosa. La primera involucra
la disciplina. creencias en la habilidad del hombre para manipular las
El nombre de antropología médica es de nuevo cuño; fuerzas de la naturaleza en beneficio del paciente, en tanto
data de hace unos cuantos lustros. Norman Scotch lo fija al que la segunda descansa en la convicción de que el control
titular con tal frase nominal su contribución a la Reseña de los acontecimientos reside en la valu:1tad de ciertos
bianual de antropología que edita la Universidad de Stan- poderes sobrenaturales a los que debe propiciarse en caso
ford.35 Vamos a glosar uno a uno los aportes importantes de enfermedad.
que en un proceso inacabado de oposición dialéctica vienen Rivers no advierte en la medicina nativa la operacifm
configurando el cuerpo de doctrina que respalda la reflexión de leyes naturales; reserva éstas, etnocéntricamente, para la
del hombre sobre el accidente y la enfermedad. Numerosos medicina occidental de la cual es hierofante. Concede, sin
son los científicos sociales que conjugan esfuerzos en la ta- embargo, la ocurrencia de prácticas empíricas, pero les nie-
rea y a ellos queremos referirnos; pero antes de hacerlo, bue- ga carácter natural por los matices mágicos y religiosos en
no es decir que los principios teóricos y metodológicos de la que se insertan. Asigna un rol distinto, correlacionado con
antropología médica guardan divergencias y convergencias---- la causalidad de las enfermedades, al médico-hechicero, en
notables con otra subdisciplina emparentada, la sociología cuyo desempeño predomina la magia; al médico-sacerdote
médica, siendo mayores las coincidencias que las acercan proclive a las explicaciones sobrenaturales, a la plegaria y al
que las diferencias que las separan, al punto que entre ambas rito, y al médico-empírico, llamado despectivamente cu-
no hay una línea fronteriza insalvable que impida la mutua randero, quien pone el acento en las técnicas que la expe-
fertilización. riencia le suministra.
En el modelo heurístico construido por Rivers, la con-
Medicina como institución cepción del mundo que los pueblos primitivos configuran
es consistentemente fija, casi inalterable;-pero en lo que
Para mediados de los años veinte de la presente centuria, la concierne a las causas de enfermedad y a su tratamiento el
antropología tiene ya en su acervo una riqueza sustancial de cambio tiene lugar mediante la actuación de dos procesos,
materiales etnográficos de contenido médico, recogidos en a saber: el de difusión por el contacto histórico con otros
diversas partes del mundo mediante la observación directa. pueblos y el de degeneración por el empobrecimiento cul-
William Rivers, un antropólogo inglés ocupado en el estudio tural que acarrea el aislamiento prolongado. Para él, medi-
del sur de la India, se da a conocer en la comunidad académi- cina primitiva y medicina científica son dos universos de
ca por el uso inteligente que hace del método genealógico discurso separados; no hay manera de acomodar la concep-
para lograr un buen control sobre las formas primitivas de ción del mundo mágico-religioso en el mismo dominio de
parentesco.36 Rivers, originalmente médico antes que antro- conocimiento que el saber científico-naturalista. 38
pólogo, alcanza además renombre por ser el primero en re-
conocer la necesidad de reunir en un sistema coherente y
Distribución de rasgos culturales
significativo la suma de creencias y prácticas con las que los
nativos arrostran el accidente y la enfermedad. Aunque damos crédito como pionero a un miembro des-
En 1924 sale a luz su obra póstuma, intitulada Medici- tacado de la antropología social británica y ésta vuelve a
na, magia y religión, pionera en el campo de la antropología aportar estudios valiosos sobre la medicina primitiva como
médica por sus proposiciones formalmente teóricas. 37 En entidad bien definida en el agregado total de la conducta hu-
ella, Rivers sostiene que las prácticas médicas son conse- mana, es la antropología cultural estadounidense la que con-
cuencia lógica de creencias bien establecidas en cuanto hace figura realmente la antropología médica al seguir la línea de
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Ml:leM''· Anexo. Documentos históricos

pesquisa abierta por el particularismo histórico boasiano. da cuenta de la contradicción que hay entre el México que
En 1932, la Universidad de California publica la monografía pinta la historia política de la élite gobernante y el México
Conceptos primitivos de enfermedad, de Forrest Clements, real, todo él constituido por el pueblo, por la historia no es-
cuyo enfoque atomístico concibe la sistematización de las crita, inadvertida, de las formas de vidafolk. Su propósito,
creencias y usos médicos como un simple estudio de rasgos pues, es el conocimiento de la culturafolk en todas sus ver-
y complejos culturales aislados. 39 tientes (la medicina entre ellas) y sobre todo el descubri-
Clements clasifica los conceptos etiológicos primitivos miento de las leyes o regularidades que norman el cambio
en cinco categorías: hechicería, quebrantamiento de un ta- de lo urbano moderno, organizado en clases sociales, a lo
bú, intrusión de un objeto-maleficio, intrusión de un espíritu folk, patrimonio de las masas proletarias o populares, por lo
y pérdida del alma. Tabula la presencia de estos rasgos en general, pero no necesariamente, indígenas. 43
distintos lugares del globo terráqueo a base de su identifica- Redfield se establece en Tepoztlán, un pueblo tlahuica
ción en 300 pueblos étnicos mencionados en la literatura de habla nahua de unos cuatro mil habitantes, ubicado en la
antropológica. Aviniéndose a lo dispuesto por el método di- vecindad de Cuernavaca y no muy lejos de la Ciudad de
fusionista, entonces en boga, distribuye los rasgos causales México; focos de difusión de las maneras de vida citadinas.
de enfermedad en un mapa o carta geográfica comprensiva En el centro del pueblo se levantan la iglesia mayor, otros
y obtiene conclusiones respecto a la antigüedad del rasgo y edificios públicos, el espacio abierto de la plaza, los porta-
de los caminos que recorre en el proceso de difusión. les, tiendas y casas de la clase dirigente (unas cincuenta fa-
Edward Wellin, al hacer la revisión de las orientaciones milias), localmente llamadas "los correctos': En la periferia
teóricas de la antropología médica, hace notar las incon- se sitúan los barrios o calpules donde vive el común, des-
gruencias lógicas de los postulados de Clements; la confu- pectivamente designados "los tontos': Miércoles y domin-
sión conceptual que introduce al categorizar como causas a gos, en la Plaza Central se realiza un mercado al que concu-
las que sí lo son (hechicería, ruptura de un tabú) y a las ql:!e _ rren tanto habitantes del pueblo como campesinos de los
no son sino mecanismos (intrusión de un objeto-maleficio, poblados sujetos y comerciantes foráneos ambu~ntes. La
intrusión de un espíritu, pérdida del alma), así como al in- plaza es el punto geográfico donde se origina el cambio so-
ferir secuencias temporales y rutas de propagación a partir cio-cultural. Ahí se venden yerbas medicinales cosechadas
de una masa disímil de hechos descriptivos. 38 Bronislaw en el vecindario o en lugares remotos, pero también unas
Malinowski, de manera independiente, hace notar la incon- pocas medicinas de patente de las ordinarias. No hay médi-
sistencia· de toda comparación que no tome en cuenta el co titulado en el pueblo; alguna vez uno de ellos aventura
contexto en que funcionan rasgos que a primera vista pare- establecerse en el centro, pero a los pocos meses abandona
cen semejantes. 40 No obstante éstas y otras objeciones el propósito, vista la escasa demanda que tienen sus servi-
igualmente válidas, el enfoque atomístico y difusionista de cios. Los barrios de la periferia, por el contrario, contienen
Clements es útil como guía en la reconstrucción histórica un número grande de especialistas nativos en tratamientos
cuando los materiales disponibles no permiten una aproxi- mágicos que son consultados por tontos y correctos. Las
mación más concreta y totalizadora. La reinterpretación ideas y prácticas racionales de la medicina moderna se
del culto al peyote y su difusión como técnica curativa entre abren paso muy lentamente y es urgente encontrar remedio
los indios de Estados Unidos desde el norte de México, rea- a tan indeseable situación.
lizada por Weston La Barre, es ejemplo del buen uso de En Tepoztlán, dice Redfield, no es sólo conveniente sino
este enfoque. 41 inevitable discutir conjuntamente magia y medicina; ambos
campos de conocimiento y actividad se traslapan. Aún más,
el único cuerpo de prácticas mágicas generalmente recono-
Medicina folk
cido y sin reservas operado es el que guarda relación con el
En 1926llega a México Robert Redfield, recién doctorado en tratamiento médico. El límite hasta donde las manifestacio-
antropología. Trae consigo, además, una sólida preparación nes de lo mórbido se segregan y distinguen como enferme-
jurídica y el ascendiente pragmático de la escuela sociológi- dad es borroso; opuestamente, hay una elevada inteligencia
ca de Chicago, en la cual es figura destacada Robert E. Park, sobre el herbario medicinal en uso para males corrientes.
su suegro. Por otra parte, conserva fresca en la mente la lec- Para las dolencias mayores, que ameritan el trato ritual, se
tura de Argonautas del Pacífico Occidental (1922) de Bro- acude a los especialistas folk que tienen identificado un cú-
nislaw Malinowski y Los métodos de la etnología y de la an- mulo de entidades nosológicas. Los nombres que imponen
tropología social (1923) de A. R. Radcliffe-Brown, ambos a estas entidades descubren a veces la causalidad portento-
padres fundadores del estructuralismo funcionalista britá- sa. Tal es, por ejemplo, el caso de la perturbación llamada
nico. Influye en él, además, la propensión práctica difundida necaxanilli (desprendimiento de la matriz), que requiere
por Manuel Gamio.v Redfield viene dispuesto a incorporar medios potentes para fijar dicho órgano en la cintura; o el
una nueva dimensión teórica, la dimensión social, en el caso del mal aire (yehyecahuiliztli) producido por sobrena-
cuerpo de las dimensiones temporo-evolucionista de Rivers turales ofendidos, con quienes es preciso reconciliarse para
y espacio-difusionista de Clements. Desde un principio se recobrar la salud perdida.
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Anexo. Documentos históricos

Continuum fo/k-urbano miembros una conciencia aguda de pertenencia al grupo

propio; 2) la pequeñez, que permite la observación personal
Antes de publicar la monografía sobre Tepoztlán que inau- del área y de la actividad comprenaida dentro de sus límites;
gura en México la era de los estudios de comunidad, Red- 3) la homogeneidad de usos, costumbres y estados mentales
field produce un artículo intitulado Plantas curativas de en cada individuo que se repiten en cada generación, y 4) la
Tepoztlán: un herbario folk mexicano, primera de sus apor- suficiencia económica, política y social que le basta para re-
taciones científicas a la antropología médica, más tarde en- producirse al través de 50 o 75 milenios. Como evidente
riquecida con investigaciones entre los mayas. 44 consecuencia de las características enunciadas en la socie-
En 1930, en efecto, pasa a formar parte de un proyecto dad folk, las relaciones personales son directas, la tecn_ología
mayor encabezado por Sylvanus Morley y puesto en marcha es simple, la división del trabajo es escasa, la familia y el pa-
por la Institución Carnegie, que comprende la investigación rentesco son importantes, las sanciones que gobiernan la
de las culturas antigua y moderna de Yucatán, desde una conducta son en gran parte de carácter sacro o sobrenatural,
perspectiva integral. Redfield toma a su cargo los aspectos y el culto y el ritual están muy desarrollados. Es en fin "un
etnoantropológicos, según el modelo esbozado en Tepoz- estado de la sociedad en que el orden técnico está todavía
tlán, con el fin de perfeccionar el estudio dd cambio social; subordinado al orden moral, en el que la comunidad local es
esto es, la aceptación o el rechazo de las innovaciones que una sola comunidad moral bien integrada, sin separación de
parten de la ciudad mestiza y transforman la vida y la con- clases': 47
cepción del mundo de las comunidades vernáculas funda- La sociedad urbana representa todo lo que la sociedad
das en la tradición. folk niega. Su influencia es deteriorante para ésta. El contac-
En 1941 Redfield publica una obra, La cultura folk de to urbano rompe el aislamiento aldeano y pone en marcha el
Yucatán, donde vacía la suma total de sus experiencias y re- proceso de cambio. En la conducta determinada por con-
flexiones de campo y gabinete. 45 Formula una síntesis apre- senso, convenida por la tradición y reforzada por sanciones
tada de los. estudios de comunidad realizados por él y por sacras instituidas-con el propósito de impedir desviaciones a
sus colaboradores y la enmarca en el cuadro de una teoría las formas aprobadas, se introducen alternativas de com-
magna de la civilización; en ella se contienen los cambios portamiento que afectan las obligaciones que se deben a las
que sufren las comunidades folk en el recorrido lento pero deidades paisanas, a los parientes mayores, a las autoridades
inexorable que les encamina a la individuación, la seculari- que componen la jerarquía fundada en la edad y en la suma
zación y la reorganización. Tal desarrollo constituye el inicio y calidad de los servicios prestados al grupo propio o que
de una tarea intelectual consistente que corona en los años llevan al comunero a pensar en términos de lucro o ganan-
cincuenta al publicar dos pequeñas obras maestras, El mun- cia, de apropiación de los bienes comunales como propie-
do primitivo y sus transformaciones (1953) y La pequeña dad privada; a rehuir la participación en el trabajo coopera-
comunidad (1955), ubicadas en la esfera inconsútil de la es- tivo y en las ceremonias propiciatorias ofrecidas a los dioses
peculación filosófica. 46•47 y sobrenaturales encargados de resguardar la armonía del
hombre con el universo y mantener el bienestar y la salud de
Tipos ideales la comunidad.
Para Redfield tales eventualidades conducen a la desor-
Concibe las sociedadesfolky urbana como tipos ideales, a la ganización de la comunidad folk y a la reinterpretación de su
manera de Max Weber; esto es, como construcciones teóri- cultura mediante la individuación del sentido de pertenen-
cas elaboradas con elementos de la realidad para represen- cia grupal y la secularización del orden moral corporado.
tar modelos cuyos rasgos componentes no se encuentran Todos los significados adscritos a los elementos que inte-
necesariamente todos en casos concretos. Las sociedades gran la cultura pierden su valor y fuerza unificadores, vuel-
folk y urbana son arquetipos polarizados de una sucesión de ven inoperantes la avenencia y la concordia entre los comu-
formas transicionales de comunidades situadas, histórica o neros expuestos a la contaminación citadina y entran en
espacialmente, en puntos distantes de un continuum Jolk- conflicto con los modelos de vida tradicionales. La comuni-
urbano. La comunidad folk es el agregado humano, social- dad jolk se desorganiza y reconstruye bajo nuevas normas
mente organizado, dominante en la vida de la humanidad. para crear una comunidad integrada discreta en el conti-
La revolución urbana, de donde emerge la vida citadina o nuum folk-urbano. 48
civilizada, es un acontecimiento que data de tiempos relati-
vamente recientes (unos tres o dos mil años antes de nues-
tra era), pero no obstante ello, la ciudad atrae cada vez con
El orden moral y la escritura
más celeridad a un número mayor de gente y le compele a Pero no todo es destructivo en el proceso de cambio. Red-
seguir sus patrones particulares de comportamiento.47 field llama la atención sobre los aspectos creativos involucra-
La comunidadfolk tiene como rasgos integrantes: 1) la dos en éste. Una tendencia idealista evidente en el desarrollo
distintividad, es decir, el sentimiento de ser diferente y me- de su pensamiento lo lleva a poner mayor acento en los cam-
jor que otras comunidades; para lo cual consolida en sus bios que tienen lugar en la mente de los hombres, como
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.f:tM- Anexo. Documentos históricos

resultado de la revolución tecnológica, que en la mudanza aldea ritualizan las relaciones por medio de las cuales el or-
tecnológica misma. En la sociedad jo/k, afirma, el orden téc- den existe para el hombre. Más allá de la piedad, que expre-
nico está subordinado al ordenmoral; en la sociedad urbana sa la cualidad de la devoción o el amor respetuoso, de la ar-
el orden técnico prevalece sobre el orden moral, pero no lo monía, taman, no hay alternativa para el campesino que
elimina. Durante el proceso de urbanización el orden moral desea vivir en un mundo relativamente seguro y estable. Las
se estremece y desmorona; pero emerge un nuevo orden en relaciones del hombre con los dioses proveen el modelo pa-
un nivel diferente, en el umbral determinado por la autocon- ra la organización de la sociedad, de acuerdo con los princi-
ciencia y la creatividad crecientes. De este modo el orden pios de respeto, autoridad y responsabilidad. 47
técnico crece, pero el orden moral no decrece. 47 En la perspectiva del tiempo los cambios que acompa-
Hay un punto en el continuumfolk-urbano que Redfield ñan a la urbanización revolucionan el mundo en gran medi-
enfatiza. Afirma que aún está por hacerse la sociología del da inmóvil y las visiones de la vida estables de los pueblos
alfabetismo. El acceso directo a la tradición escrita está limi- folk y campesinos. Los eventos importantes de la historia de
tado a la élite citadina y a sus servidores; la comunidad jo/k estas sociedades no son las conquistas y dominaciones que
ignora la escritura. En la suma de ideas, instituciones y acti- experimentan a manos de grupos técnicamente más avan-
vidades convencionalizadas que constituyen el equipo cul- zados; los procesos de cambio morales son de más peso que
tural de todo un pueblo (incluidas ciudades, villas y aldeas una simple sustitución de tecnologías, jerarquías sociales y
en el perímetro de una región) se desarrollan variantes de la prácticas religiosas. El cambio sacude el núcleo del orden
tradición común; hay una estratificación cultural y una vigo- social y cultural al paso que el conocimiento científico rede-
rosa defensa ideológica de la desigualdad heredada. La po- fine las relaciones humanas y las bases de la acción moral en
sesión de la escritura por parte de la élite (clase culta hege- lo que hace al prójimo. La trinidad primitiva formada por
mónica en términos de Gramsci) robustece el dominio taman, moralidad y cooperación es reemplazada por la que
sobre los pueblos folk y campesinos; la élite es alfa beta, el suple el taman con la naturaleza, la moralidad con un mun-
campesino analfabeta y el indígena folk prealfabeta.47 do físico indif~rente hacia el hombre, y la cooperación por
La existencia del arte de la escritura entre los campesi- las relaciones humanas heterogéneas que enfatizan la indi-
nos es elemento de su modo de vida, aun cuando la mayoría vidualidad. La historia moral de las comunidades morales
no sepa leer ni escribir. Pero para ellos las cosas escritas son cambia hacia la historia técnica de las comunidades dividi-
cosas veneradas cargadas de significados; aunque también das en clases sociales. 47
tienen uso secular para cumplir con las exigencias de la ciu-
dad. Entre los comuneros folk sólo uno o dos de ellos se es- Enfoque sincrónico
pecializan en la escritura y sirven a la comunidad como
guardianes de los libros sagrados y como lectores de las ora- En lo que hace a la medicina, los eventos corren parejos con
ciones nativas y ele las preces católicas ya digeridas por la la transformación folk. Redfield, al referirse a Chan Kom de
cultura que el dominio colonial, en tiempos idos, les impuso. los años treinta, dice:
Las oraciones, en lengua vernácula, en latín o en castellano,
- Cos nombres de los dioses de la lluvia, los seres que prote-
pronunciadas con profunda devoción, son parte del rol ocu-
gían el maizal y la aldea, las concepciones de enfermedad
pacional que el sabio o letrado desempeña para satisfacer la
y purificación, son elementos de la creencia y la práctica
necesidad práctica que la comunidad jo/k tiene para comu- de los que nos hablan el obispo Landa y otros en el siglo
nicarse con el mundo sobrenatural y exime al resto de sus XVI [ ... ]; se consideraba que la enfermedad era, en parte,
integrantes del aprendizaje de una actividad cuyo uso es es- consecuencia de la transgresión moral y que, por consi-
pecífico y limitado. 49 guiente, su cura consistía en una purificaciónY

Villa Rojas (auxiliar de Redfield), en su estudio de la tri-

Cambio unidireccional
bu X-Caca! reitera la persistencia de ideas y prácticas médi-
En suma, al formular el continuum jo/k-urbano, Redfield cas precolombinas, pero, complementariamente, también
descubre el proceso de desintegración de la concepción folk encuentra la retención de creencias y usos médicos colonia-
del mundo y la ruptura correspondiente de las relaciones les introducidos por misioneros y otros agentes de la cultura
sociales y orientaciones de actividad que integran la socie- occidental. 49
dad folk. Redfield, sin embargo, pone el acento en los cam- Redfield y sus colaboradores están interesados en el
bios unidireccionales que la urbe impone a la comunidad proceso de cambio y, muy especialmente, en el que se origi-
india, pero poco o nada concede al movimiento contrario na en la ciudad y llega hasta la comunidadfo/k para transfor-
que unido al anterior constituye el proceso de aculturación. mar su concepto del mundo, el comportamiento tradicional
La imagen de la vida tribeña tiene su mejor reflejo en el con- y aun el lenguaje, medio genuino de expresión y de creativi-
cepto de taman, que determina los principios inherentes al dad. La antropología cultural acude a los instrumentos de
orden cósmico y resume las obligaciones mutuas del hom- que dispone la dimensión temporal para constatar la eviden-
bre y los dioses. La selva, la parcela agrícola, el cenote y la cia del cambio en el pasar de los años; hace uso del enfoque
 Anexo. Documentos históricos

diacrónico. La antropología social, alérgica a generalizado- hace uso alternativo de ideas y procedimientos opuestos, se-
nes que no se funden en la documentación escrita, prefiere gún el grupo étnico o la clase social en que sitúan su mem-
utilizar la perspectiva sincrónica que estudia la vida social en· - - bresía. 50
un corte o momento dado de su devenir. El cambio, en este El tercer punto de pesquisa queda bajo la responsabili-
caso, se descubre y mide mediante el arbitrio, puesto en dad del investigador sénior y de su auxiliar, el maestro rural
práctica por Redfield, de investigar al mismo tiempo varias de Chan Kom, Alfonso Villa Rojas. Chan Kom es la aldea
comunidades discretas (una ciudad, un pueblo, una aldea que Morleyy Redfield eligen como objeto de interés antro-
campesina, una comunidad tribal) de la misma área cultural. pológico. Villa Rojas tiene un buen dominio de la lengua y
La urbe, por ser el agregado humano más sofisticado, supo- de la cultura mayas y pronto adquiere gran pericia en las
ne representar la posición hegemónica, moderna y occiden- técnicas de trabajo de campo etnológico. Los materiales re-
tal; la tribu, por el contrarío, exhibe por su simplicidad los cogidos por ambos investigadores, ordenados y explicados,
caracteres de la comunidad moral, técnicamente atrasada, constituyen el contenido de una monografía de copiosa pa-
más cercana a la tradición india americana. ginación en la que destaca, como uno de los capítulos más
interesantes, el referente a enfermedades y su tratamiento.
Los habitantes de Chan Kom, ejidatarios liberados de la su-
Comportamiento médico
jeción de una hacienda cercana, corren la aventura de radi-
Si ponemos atención en los aspectos médicos de la cultura car en una territorialidad que la reforma agraria les otorga
total, en el comportamiento médico con que el hombre en- en donación para construir una comunidad libre. En la di-
frenta el accidente y la enfermedad, advertimos de inmedia- visión del trabajo, los integrantes del grupo identifican se-
to que Redfield y sus colaboradores se ubican en cuatro pun- paradamente la personalidad del h-men, médico-sacerdote
tos de observación. El primero es Mérida, ciudad primada cuyos desempeños como especialista en el trato con los so-
del procurrente yucateco, sede del poder colonial antes.de la brenaturales que gobiernan el ciclo agrícola tienen como
Independencia, del poder nacional después de ella, y puerta añadido importante la curación de las enfermedades del
de entrada de las influencias occidentales foráneas; es una hombre, cuando la primera instancia representada por el
sociedad en extremo heterogénea en cuanto a sus niveles de pariente mayor no alcanza éxito en la aplicación de yerbas
educación y participación en la vida local y cosmopolita. Se y medicamentos caseros. El h-men usa como herramienta
encarga del estudio urbano el antropólogo Asael Hansen, poderosa para el diagnóstico del daño el cristal divinatorio
quien, sin embargo, no alcanza a desentrañar, con las herra- (zastum) que hereda de sus sabios antepasados. 5 1
mientas simples del método antropológico, la enorme com-
plejidad de los comportamientos de la urbe. 45 Lo que al fin y
Los desempeños de un etnólogo
al cabo llega a producir, apenas basta para diseñar una ima-
gen imprecisa de vida emeritense. Mérida es la principal El cuarto punto de observación, el más alejado de la ciudad
consumidora de las ideas y acciones que caracterizan la me- primada, se asigna al maestro Villa Rojas. Antes de iniciar la
dicina científica y es también el lugar donde ejerce su fun- hazaña y después de realizada, pasa·a recibir adiestramiento
ción el mayor número de médicos titulados en planteles teórico en la Universidad de Chicago. En 1935 regresa a la
universitarios, quienes, no obstante su prestigio, no llegan a península convertido en etnólogo profesional, con la mira
controlar la totalidad de los pacientes. Hansen habla de puesta en los tribeños hostiles refugiados en Quintana Roo,
prácticas espiritualistas, de reciente ingreso, que cuentan remanentes últimos de la Guerra de Castas comenzada el
con una suma respetable de adeptos; así como de otros com- siglo anterior y concluida en 1901. Año aciago en que el ejér-
portamientos médicos populares de procedencia extranjera. cito mexicano derrota y dispersa a las tribus congregadas en
La secularización de la medicina se acompaña de la mercan- Chan Santa Cruz. La tribu X-Cacal guarece su autonomía
tilización del arte de curar y de la emergencia de brotes de étnica en la espesura de la selva y hasta ella llega el etnólogo,
magia secular, llamada magia negra, que expresan la insegu- en traje y rol de arriero mercader bien provisto de telas, me-
ridad individual y la mayor desorganización de la sociedad dicamentos y pólvora, con el fin de realizar los primeros
urbana. contactos. Una vez logrado el consenso del grupo, radica y
Robert Redfield y su esposa, Margaret Park, se reservan participa plenamente en la vida de la pequeña comunidad.
el estudio del pueblo de Dzitas, mestizo en su conforma- En compañía de su esposa, Dolores Gómez Izquierdo, per-
ción, predominantemente castellano en el habla, pero con manece en Tusik diez meses. "Durante este tiempo, los in-
evidentes influencias mayas. Como resultado de sus pesqui- dios fueron ayudados con medicinas que les proporcionaba
sas redactan y publican, entre otros documentos, el discurso gratuitamente y con mercancía que, llevada desde Mérida,
de las medicinas maya y occidental (en conflicto unas veces, se les vendía a precios de coste': 49
en armoniosa cooperación otras), tal y como lo viven curan- El aislamiento de la tribu y su rebeldía, según se ad-
deras cuyas concepciones y prácticas derivan de las tradi- vierte, no la mantienen totalmente ajena a las influencias
ciones americana y europea. Pacientes y oficiantes acuden a externas; sin embargo, conserva casi intacta la cultura co-
una u otra medicina, o bien a un modelo de transición que lonial compuesta de una inextricable mezcla de elementos
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Anexo. Documentos históricos

y actividades precolombinos con creencias y técnicas die- sistema de ideas y prácticas destinadas a curar males cuan-
ciochescas. La medicina está embebida de teoría religiosa y to para satisfacer los requerimientos del control social in-
de causalidad mística; sus practicantes son los parientes dispensables para mantener la cohesión del grupo propio.
ancianos, las autoridades sacras del grupo tribal. El nohoch Los ancianos y autoridades de la tribu son poseedores de
tata, padre principal, tiene condición cuasi divina; está ve- fuerzas místicas que cristalizan en viento, lab o nagual, por
dado al profano tocarlo y aun discutir su comportamiento medio de los cuales "conocen los pensamientos y acciones
insólito. Los maestros, sacerdotes auxiliares, son deposita- de sus subordinados y de este modo imponen castigos en
rios de la ciencia y la sabiduría moral de los mayas antiguos. forma de enfermedades y otros infortunios. Cualquier per-
El h-men, sacerdote-médico, es la instancia última en acha- sona que cometa un pecado o que intente violar las cos-
ques de enfermedad; pero todos (nohoch tata, maestros y tumbres de la comunidad está expuesto a hles sanciones". 52
h-men) gozan de poder ambivalente en la manipulación del La aplicación del conocimiento adquirido y el signifi-
bien y del mal. La etiología de accidentes y enfermedades cado de las implicaciones del proceso de cambio en medi-
es predominantemente sobrenatural; el castigo de los dio- cina son preocupaciones mayores para Redfield y sus cola-
ses se produce por la intermediación de vientos maléficos boradores; sin embargo, consideran que el antropólogo no
que se introducen en el cuerpo humano y originan padeci- debe salvar las fronteras que limitan la disciplina como
mientos diversos; los yumzilob, señores del monte, sancio- ciencia. Su desempeño se reduce a sacar a la luz los hechos
nan con graves males a quienes rompen con sus pecados el y las consecuencias que de ellos derivan, sin involucrarse él
equilibrio del hombre en el universo e igual cometido se mismo en medidas que tiendan a reforzarlos, transformar-
atribuye a los ancestros, quienes cuidan que no se transgre- los o extinguirlos. El aislamiento parece ser el factor más
dan las normas éticas. Por supuesto, la hechicería como consistente en la persistencia de la cultura y la medicina folk
manifestación de malquerencia por parte de un prójimo y todo hace suponer que la penetración cada vez más pro-
ofendido se identifica "en muy contados casos" como causa funda e incisiva de la civilización industrial en la vida de las
<k dolencia. sociedades ingenuas está por integrarlas en la sociedad ma-
La causalidad natural, en cambio, es corriente en los yor hegemónica, junto con la mudanza de las ideas y prác-
males menores, en aquellos que no despiertan ansiedad. ticas médicas y de la condición mbral que permanece en el
Los conceptos de frío y caliente son importantes en la dieta trasfondo de esas creencias y patrones de acción.
diaria y en la prevención cotidiana de la enfermedad. La
aceptación de la medicina moderna, informa Villa Rojas, es
Aislamiento insalvable
de carácter general los productos de la industria farmacéu-
tica que el etnólogo distribuye, en un principio sólo se con- Al tiempo que Redfield y sus seguidores se ocupan en des-
sideran útiles para los males de causa natural, pero más cubrir regularidades en la dinámica del cambio social, la
tarde "los indios llegaron a descubrir que también podían Revolución mexicana iniciada en 1910, luego de establecer
servir para la expulsión de vientos malignos': 49 La favorable orden en las secuelas de la lucha armada, señala metas a sus
acogida de efectos tales como aspirina, purgantes, quinina, postulados y ensaya arbitrios dirigidos a reconstruir la Repú-
lombricidas, antiácidos, mentolatos y otros artículos ino- blica sobre bases estructurales nuevas. Tiene la mira puesta
cuos del botiquín del investigador en modo alguno altera en la situación del campo y se propone, como una de sus
el corpus de ideas y prácticas médicas, coherente y defini- _r~ivindicaciones más sentidas, incorporar en la sociedad igua-
do, en que participa la comunidad tribal. Puede haber du- litaria que diseña a las masas campesinas, predominante-
das en lo que hace al diagnóstico en casos extraordinarios mente indias en su composición racial y cultural, y a los pue-
que ponen a prueba los poderes asombrosos del h-men y blos étnicos originalmente americanos de lengua y tradición
su cristal luminoso, pero una vez que ambos, médico-sa- propias. El gobierno de Venustiano Carranza da los primeros
cerdote y piedra divinatoria, desvelan la causa del mal, la pasos, tímidos, en la reforma de la tenencia de la tierra y en
línea de acción a tomar no da lugar a incertidumbre; el la configuración del municipio libre; Álvaro Obregón impul-
tratamiento "no puede ser otro que el establecido por la sa con singular vigor el esfuerzo educativo; Plutarco Elías Ca-
tradición': 49 lles institucionaliza la actividad política y administrativa y,
finalmente, Lázaro Cárdenas cristaliza el nacionalismo revo-
lucionario y consuma la transformación del Estado positivis-
Medicina como control social
ta heredado del porfiriato.
De las investigaciones llevadas a cabo en Tusik, cuanto de La idea central que agita la voluntad del movimiento
las que, unos años después, realiza en Yochib (otra de las social es integrar un país de población heterogénea, técni-
comunidades tribales del área maya donde Villa Rojas pasa camente atrasada, escasa y dispersa en multitud de asenta-
dos años completos), se desprende como hecho de funda- mientos (445 centros urbanos y 84 007localidades rurales)
mental importancia la estrecha relación que en ambos pue- esparcidos por la abundancia de paisajes, a veces hostiles,
blos étnicos hay entre la medicina y las organizaciones pa- de su geografía, todavía inmensa y todavía amenazada. El
rental, política y religiosa. La medicina actúa tanto como aislamiento insalvable de indígenas que encuentran refugio
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Anexo. Documentos históricos

en regiones de difícil acceso y la diseminación de campesi- espantable de nuestra población, frente a las enfermedades
nos inexorablemente determinados por la agricultura itine- y la muerte': Los indios viven en promiscuidad con los ani-
rante de roza impiden la acdon revolucionaria en sus pro- males, en viviendas de escaso menaje, malos hábitos cultu-
pósitos de llegar hasta ellos para hacerlos partícipes en la rales, bajo nivel económico; en todo tiempo les acechan en-
redistribución de la tierra, de la educación, de la salud y del demias y epidemias, males gastrointestinales, enfermedades
poder. En 1932, Moisés Sáenz y un grupo interdisciplinario infectocontagiosas y accidentes como la mordedura de al-
formado por educadores, antropólogos, economistas, mé- guna víbora o el ataque de un nagual. En las regiones étnicas
dicos y otros científicos y trabajadores sociales fundan en la no hay un médico o una farmacia a cincuenta leguas a la
Cañada de los Once Pueblos, en el territorio del pueblo ét- redonda. Además del aislamiento y la pobreza, "la psicolo-
nico tarasco, la Estación Experimental de Incorporación gía propia de su estado cultural, producto de la mentalidad
del Indio, con el fin de estudiar el proceso de mexicaniza- asociativa y prelógica, les entrega inermes a la acción des-
ción en el espacio y en el momento en que éste tiene lugar. tructora de las bacterias y de los parásitos ante los que resul-
A su juicio, "[ ... ]lo que pasa en la Cañada no sucede porque tan impotentes sus herbolarios, sus brujos, sus amuletos y
la comarca sea india, sino porque está apartada[ ... ] es cues- santos': 54
tión de grupos humanos aislados, remotos, olvidados': 53 Mendizábal se pregunta cuál es la causa por la que el
Sáenz, como es bien sabido, es uno de los pilares maes- médico científicamente adiestrado no se establece en el área
tros de la escuela rural mexicana y promotor decidido de la rural ni en las comunidades indias. En 1938 aprovecha la
incorporación del indio, "como necesidad inaplazable de oportunidad que le ofrece la reunión en San Luis Potosí, del
la integración de México': Todo conforme a las normas pro- 2o. Congreso de Higiene Rural, para hacer pública la res-
paladas por la filosofía positiva de Augusto Comte, que per- puesta a la interrogante que se formula y al mismo tiempo
sigue la sustitución de las lenguas y formas de vida nativas, para proponer una solución. Basa todos sus argumentos en
incluida la medicina, por el Idioma oficial y las formas occi- la documentación estadística fría que expone a la vista cómo
dentales de cultura. Pronto, sin embargo, se ·da cuenta de la las defunciones registradas en el país en cinco años (de 1932
complejidad del asunto. Acepta (y en esto coincide con Re- a 1936) acaecen en 86.32% sin diagnóstico de médico titula-
dfield) que "existen cuando menos tres Méxicos: el del asfal- do, no obstante que por ley es requisito indispensable pre-
to, el del camino real y el de la vereda. Citadino y urbanizado sentar tal documento para obtener la boleta de inhumación.
el primero, campesino el segundo, indígena el último': 53 An- El60.79% de los enfermos fallecidos en poblaciones urbanas
tes de incorporar al indio a la civilización, está su incorpora- está expuesto "a las atenciones interesadas de médicos no
ción al campesinado como etapa previa a la mexicanización. titulados, curanderos y brujos o a la solicitud ignorante de
El proyecto experimental no tiene larga vida; el médico y sus sus parientes, amigos y vecinos': 54 Hay, en consecuencia, una
auxiliares no alcanzan a comprender el significado real de la insuficiente atención médica que se debe: 1) a la falta de mé-
resistencia a las innovaciones que proponen a los indios y se dicos; 2) a que éstos se encuentran mal distribuidos en la
limitan a establecer programas de extensión y educación hi- geografía del país; 3) a la escasez de recursos económicos de
giénica que no son bien recibidos por el vecindario. El reem- ia p-oblación-;- y 4) a los deficientes servicios médicos oficiales
plazo de creencias y prácticas nativas por las científicas oc- gratuitos.
cidentales no va más allá de la acción extraescolar que las El cartograma de la distribución de médicos en la Repú-
misiones culturales, establecidas en los años veinte, desdo- blica, que Mendizábal exhibe, muestra que 67.27% de sus
blan en el estudio morbológico de la región, la asistencia 2 264 municipios carece de médico titulado. En la Ciudad
médica y la promoción de la salud a bajo nivel técnico. de México, con 46 km 2 de superficie, el promedio de habi-
tantes por médico es de 977; en las entidades federativas
(con excepción de Baja California Norte y Quintana Roo, de
Malos hábitos culturales
muy baja densidad), las cifras van de 2 879 habitantes por
Entre los que acompañan a Sáenz en la fugaz experiencia de médico y a razón de un titulado por 1 682 km2, a 52 669 y
la Cañada destaca un profesional de la enseñanza, el econo- 3 179, respectivamente (este último dato, en el caso de Que-
mista antropólogo Miguel Othón de Mendizábal, quien unos rétaro, que representa el extremo). Por otra parte, los médi-
años más tarde, al fundarse en 1935 el Instituto Politécnico cos tienden a concentrarse en las ciudades capitales y urbes
Nacional y en él la Escuela de Ciencias Biológicas, con su importantes. Estos y otros datos numéricos adicionales, grá-
Departamento de Antropología, retoma el propósito de in- ficamente presentados, evidencian la mala distribución de
dagar el estado de la salubridad entre la población rural y la los médicos adiestrados para el ejercicio liberal de su profe-
idea de buscarle remedio. En sus investigaciones advierte la sión. Las condiciones económicas de campesinos, peones,
situación pavorosa que viven los pueblos étnicos y la resume medieros, ejidatarios e incluso pequeños propietarios no les
en cuatro problemas fundamentales: 1) el aislamiento, centro permiten el acceso a la medicina liberal. Debe hacerse algo,
de todos los males; 2) la economía agraria de subsistencia, y pronto. La voz de Miguel Othón concluye incisiva: "Es ne-
que hunde al indio en la pobreza; 3) la ausencia de escola- cesario que hagamos médicos rurales: que nazcan del medio
rización significativa, y 4) "el abandono, verdaderamente rural, que vuelvan y se reincorporen al medio rural y que
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Anexo. llilcumentos históricos

sean los que cuiden de la salud y del vigor físico de la naCión males dominantes en la sociedad folk. Hay un vivo interés
mexicana'~ 55 por estudiar la flora medicinal americana y, en particular, por
La proposición de Mendizábal implica un cambio tras- el conocimiento científico de las plantas alucinógenas y los
cendente en la orientación del ejercicio de la medicina, ya complejos culturales que las acompañan, tanto para descu-
que le asigna el desempeño de una función social eminente. brir propiedades bioquímicas aún no bien conocidas, cuanto
Ignacio Millán y Manuel Maldonado introducen, de inme- para desvelar el significado recóndito de cultos, como el pe-
diato, un punto resolutivo: "Este 2o. Congreso de Higiene yotismo, de los que parece emerger, en algunos lugares de
Rural considera urgente necesidad nacional la formación de Estados Unidos, el reforzamiento y la revitalización de las
un tipo de médico cuya preparación responda técnica, cien- formas de vida indígena. Efrén del Pozo propone la creación
tífica e ideológicamente a las demandas del medio rural".ss de institutos nacionales de fisiología y farmacodinamia que
El presidente Cárdenas, al conocer la recomendación, la se ocupen de forma permanente de investigar las plantas
apoya y ordena la fundación de la Escuela Superior de Me- medicinales indígenas. 57
dicina Rural, como parte del Instituto Politécnico Nacional En el congreso convergen estudiosos, representantes
(IPN), con la encomienda de preparar médicos para el servi- oficiales de sus respectivos países, con antropólogos, lingüis-
cio social. El gremio médico, que en México goza de poder y tas y biólogos alemanes como Pablo Kirchhoff y Alfonso
prestigio, no acepta de buena gana la nueva institución. Su Dampf, o estadounidenses como Mauricio Swadesh, Jules
oposición a la escuela y a la función que se le asigna es vigo- Henry (castell~nizados nombre y apellido en Julio Enríquez)
rosa e insistente; no admite que se proporcione a los médi- y Norman MacQuown, quienes atraídos por las proyeccio-
cos rurales un adiestramiento limitado a tres años, sino exi- nes revolucionarias del movimiento cardenista concurren al
ge el de seis que cursa el médico universitario. En el correr congreso adoptados como asesores por la delegación mexi-
de los años, la presión sobre el nuevo establecimiento y, ante cana. Traen consigo una nueva manera de encarar la realidad
todo, sobre su orientación contraria a la de la sociedad capi- del indio, procedente de una renovada construcción filosófi-
talista de libre empresa en que se ubica acaban por triunfar ca, el relativismo cultural, que contempla las concepciones
y la escuela suprime su designación de rural para convertir- del mundo y de la vida de los pueblos étnicos y la praxis que
se en simple productora de profesionales de la medicina sin de ellas deriva como igualmente válidas, en el contexto en
especificidad social. En el cambio influye sin duda el desa- que tienen significado y función, a las más complejas de las
rrollo de la medicina institucionalizada, cuyo acelerado in- naciones hegemónicas de la civilización industrial de nues-
cremento hace poco necesaria la función original de la es- tros días. 58
cuela.
Conocer, tarea primordial
Los procesos biológicos
Fuertemente influido por estos colegas, Julio de la Fuente,
Ell4 de abril de 194Q, en la ciudad de Pátzcuaro, tiene lugar con los datos que le suministra el conocimiento y la partici-
una reunión de singular importancia que congrega a políti- pación en la vida de los pueblos étnicos zapotecas, hace no-
cos y científicos sociales de toda América, comprendidos en tar la necesidad de tomar en cuenta las creencias y costum-
la fragua de postulados y guías de acción que hagan más bres de los indios en cuanto a la enfermedad y el accidente si
productiva la convivencia de los pueblos indios con el resto deseamos asegurar el éxito de las innovaciones que los pro-
de las poblaciones nacionales del continente. Es el Primer gramas de salud se proponen introducir en el campo rural:
Congreso Indigenista Interamericano, en cuyo temario figu- "En la base de la resistencia de los indígenas a nuestros siste-
ra una sección destinada a estudiar las influencias de "las mas preventivos y curativos se encuentran muchas veces
razas y costumbres indígenas" en los procesos biológicos, creencias particulares, enlazadas a otros elementos. Cono-
contemplados éstos desde la perspectiva social. Son discuti- cer aquéllos y éstos parece tarea de primordial importan-
dos por la asamblea aspectos tales como nutrición, salubri- cia':ss Concluye que las creencias, como las instituciones, no
dad, cuidado materno-infantil, patología regional, botánica son elementos aislados de los restantes aspectos de la cultu-
farmacológica y enseñanza médica según la experiencia de ra y, por tanto, cualquier cambio en ellas repercute en la vida
cada país. Las deliberaciones coinciden en resaltar los bene- total de la comunidad.
ficios que se desprenden del enfoque antropológico de las De la Fuente tiene en mente endemias como la onco-
creencias y prácticas indias sobre la enfermedad y el acci- cercosis, traída del África por esclavos negros; el tracoma,
dente y terminan por recomendar una colaboración más introducido a la Península Ibérica por la ocupación árabe y
estrecha y comprensiva entre las ciencias sociales y las disci- traspasado a México por los invasores españoles; la malaria,
plinas biológicas. la desnutrición y otros padecimientos para los cuales los in-
Médicos e indigenistas se pronuncian por el respeto y la dios carecen de explicación en su cultura y el personal mé-
tolerancia hacia las ideas, ritos y ceremonias utilizados por dico sanitario, que aplica programas de salud, no estima
los médicos nativos (despectivamente denominados "brujos" necesario volverlos significativos, como lo hace el curandero
o "curanderos"), para resolver la ansiedad que despiertan los con las enfermedades tradicionales. A este propósito dice:
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Anexo. Documentos históricos

Se ha creído demasiado en lo ventajoso de insistir ante el de la medicina tradicional y a parteras empíricas para su
indígena en lo anticientífico del curandero, en lo inútil o aprovechamiento como auxiliares del esfuerzo sanitario.
lo pernicioso de sus prácticas, en lo ineficaz de sus Ignacio Millán, Miguel Othón de Mendizábal y otros
medicamentos, en lo irracional de la creencia. Y se ha miembros de la delegación mexicana, por su parte, hablan
hecho todo esto cuando no se ha estado en aptitud de sobre las finalidades de la Escuela de Medicina Rural, recién
sustituir sólida y permanentemente lo que se quita. inaugurada, que enfrenta las carencias indias para conten-
der con las enfermedades, desde la otra cara del problema,
Jules Henry parece complementar el pensamiento del
es decir, la que contempla adiestramiento en antropología
antropólogo mexicano cuando asevera: "Una política indi-
social del practicante de la medicina científica y del personal
genista inteligente, por tanto, no debería tomar nada por
involucrado en programas de salud para condicionarle en la
sabido sino tratar de entenderlo racionalmente y actuar de
actividad social y en el debido entendimiento de los concep-
acuerdo con ello': 59
tos que rigen la salud y la enfermedad entre los indios. Co-
El cambio de actitud frente al curandero parece haber
mo resultado directo del propósito anterior, el congreso
sido general. Particularmente notable a este respecto es la
aprueba la resolución XIX, que a la letra dice:
obra de dos médicos estadounidenses, Alexander y Doro-
thea Leighton, quienes en 1939 realizan una investigación Que los médicos y trabajadores de la medicina, destacados
psiquiátrica entre los navajos, "pueblo elegido" por cuyos in- en regiones indígenas, reciban cursos en los que se impar-
tegrantes velan siempre los espíritus y poderes del universo. tan conocimientos de carácter antropológico, histórico y·
Los navajos viven en una región seca y estéril en grupos fa- social, a fin de que hagan una estimación correcta del indí-
miliares dispersos. Las enfermedades son concebidas como gena y desarrollen su trabajo con un criterio más amplio.
resultado de la desarmonía de las fuerzas de la naturaleza. El Una solución adecuada sería la creación de escuelas de
tratamiento, luego de ser identificado el mal por el diagnos- medicina rural, en las que se impartirían esos conocimien-
ticador, lo_r_ealiza el curandero mediante un complejo cere- tos de maner:1_regular. 57
monial que dura de una a nueve noches con sus días. Al
En la resolución de Pátzcuaro tienen origen los cursos
acontecimiento extraordinario concurren los vecinos, "cada
de problemas rurales e indígenas de México que se dictan en
uno con sus mejores vestidos y disfrutan grandemente char-
la Escuela Superior de Medicina Rural deliPN. Estos cursos,
lando y tomando parte en juegos y carreras que con frecuen-
lo. y 2o., forman parte del programa de la carrera en los
cia efectúan durante los intermedios del ceremonial':60 Este
años lectivos 4o. y 5o. del ciclo total de seis y en la nómina
acto cultural, como las tesgüinadas del tarahumara, tienen
del profesorado de 1946 aparecen a cargo de ellos Julio de la
un evidente propósito de cohesión social. No carecen de ra-
Fuente, Alfredo Barrera Vázquez y Gonzalo Aguirre Bel-
zón los Leighton cuando juzgan un error suprimir el hecho
trán.56 Este último, con la experiencia adquirida entonces,
curativo indio con su principal ejecutante, y piden al perso-
perfecciona los temas de la materia y sustenta, en 1954, la
nal médico hegemónico un poco de más conocimiento de su
cátedra de antropología social en la Escuela de Salubridad
- parte acerca de la importancia del curandero.
del Instituto de Salubridad y Enfermedades Tropicales, diri-
gida por dos médicos sobresalientes, Manuel Martínez Báez
Las dos caras del problema y Pedro Daniel Martínez. La escuela está destinada a formar
La fuerza de los argumentos conduce a los delegados a expo- maestros en salud pública y la enseñanza de la nueva mate-
ner los pasos que dan sus respectivos países para superar el ria a los médicos tiene como propósito lograr "la integración
desconocimiento de la problemática médica indígena y el es- de la antropología social con los programas de salud y edu-
tado indeseable de la salubridad y la higiene entre los pue- cación higiénica" como expresamente lo dice la descripción
blos étnicos. En relación al punto, altamente ilustrativa es la detallada de sus fines. 61
experiencia del Buró de Asuntos Indígenas, dirigido con ma- Lo sustantivo del curso, en forma harto abreviada, se
no diestra por el comisionado John Collier, quien expone presenta en 1955 como ponencia en la reunión que celebra
ante los congresistas el nuevo trato (New Dea[) que el Acta en México la Organización Mundial de la Salud y es, ade-
de Reorganización India de 1934 dispensa a las tribus esta- más, la médula de un pequeño libro, intitulado Programas
dounidenses. Por la escasez numérica de la población bajo de salud en la situación intercultural, editado ese mismo
su cuidado (unos cuatrocientos mil individuos) y los fondos año por el Instituto Indigenista Interamericano. La obra es
abundantes que disfruta, el Servicio Indio se apropia las cua- pionera en antropología médica y precede a la designación
lidades que contiene un laboratorio cuya operación arroja de la subdisciplina con su nombre actual; su contenido lo
luz sobre los problemas sociales, ubicuos y universales, y so- componen sistemas teóricos que todavía hoy constituyen
bre la manera como los afronta para conservar la salud pú- los cuerpos de doctrina más importantes estudiados por los
blica. Emma Reh informa acerca de la investigación médi- antropólogos médicos. Sus acápites son los siguientes: 1)
co-antropológica del pensamiento y la práctica nativos y lo programas de salud; 2) saneamiento del medio; 3) cultura y
que se hace en cuanto a la enseñanza de la medicina científi- nutrición; 4) cuidado de la madre y el niño; 5) medicina pre-
ca y su ejercicio al nivel primario, impartidos a practicantes ventiva y curativa; 6) educación higiénica. Estos desarrollos
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Anexo. Documentos históricos

y otros más tienen cabida en una comunicación nuestra El planteamiento del problema desde un punto de vista
que informa sobre el progreso de la antropología médica integral y no sólo desde el reducido ángulo médico hizo que
durante el periodo que va del fin de la Segunda Guerra la Organización Mundial de la Salud, al buscar una buena
Mundial a los años que corren. 62 definición de lo que debe entenderse por salud, escogiera
entre las más adecuadas la que sigue: "La salud es un estado
Palabras finales completo de bienestar físico, mental y social y no solamente
la ausencia de enfermedad':
Al iniciar la otra mitad del siglo xx, la integración de la me- La salud, en efecto es parte integral del fenómeno social
dicina y la antropología social es propósito consumado y lo y no una variable independiente que pueda considerarse ais-
que más tarde se conoce como antropología médica tiene lada de su contexto.v1Esta verdad, aparentemente exagerada
bases teóricas bien establecidas, constituido el objeto de es- por no ser explícita en nuestra cultura, adquiere su sentido
tudio y delimitado el dominio que comienza en las regiones cabal cuando contemplamos las ideas y patrones de acción
interculturales de refugio y se amplía a las clases sociales que respecto a salud y medicina tienen las comunidades in-
subalternas de las sociedades nacionales hegemónicas. dígenas del país y nos encontramos en la imposibilidad de
separarlos de las creencias, valores y significados morales,
Los programas de salud religiosos y sociales que integran y dan firme cohesión a esas
sociedades.
y la situación intercultural Las diferencias de acento que las medicinas occidentales
Gonzalo Aguirre Beltrán e indígena ponen en su interrelación con el contexto cultural
se ven incrementadas por divergencias, de tanta o más consi-
La segmentación extrema de actividades a que conduce la deración, en el enfoque fenomenológico de la enfermedad;
complejidad de la cultura occidental a menudo hace perder por ideas distintas sobre limpieza y polución, sC?_br~ imagen y
_de vista la estrecha relación que existe entre los distintos función del cuerpo; y por una notable desigualdad en los roles
aspectos de la vida social. La medicina y la salubridad (cam- desempeñados por los especialistas de una y otra medicinas.
po especializado de las ciencias biológicas y físicas aplica- Lo anterior conduce, inevitablemente, a darle impor-
das cuya tarea es la prevención y cura de la enfermedad) tancia decisiva a la situación intercultural, si hemos de ela-
fueron consideradas como instituciones independientes y borar programas de medicina y salubridad aceptables para
sin conexión con el contexto cultural en el que tenía uso, los habitantes de las regiones donde concurren grupos hu-
significado y función. manos que participan de culturas distintas y que por ello
El ejercicio de la medicina, orientado de acuerdo con la tienen dificultades que no son las que estamos habituados a
filosofía liberal imperante, estaba casi exclusivamente diri- encontrar y superar.
gido a la atención de la persona enferma, mediante el pago En las zonas indígenas coexisten, como es sabido, dos
de una retribución que corría a cargo de quien recibía los grupos humanos con formas de vida distintas: los mestizos y
servicios del profesionista o de corporaciones de caridad y los indios. Los primeros son parte integrante del grupo ma-
beneficencia. yoritario del país y poseen una cultura que es una variante
Tal estado de cosas obligó al gobierno de la Revolución regional de la cultura nacional; por lo común pueblan en una
a tomar en sus manos los aspectos de prevención de las ciudad que actúa como grupo rector de una amplia área geo-
enfermedades y de asistencia a los desheredados que, por gráfica que constituye el hinterland de la urbe.v 11 Viven en
incapacidad económica o cultural, no podían cubrir los ho- simbiosis socioeconómica con los indios y en lo que a medi-
norarios del médico. Pero, no obstante el adelanto que im- cina se refiere acuden al profesionista de la medicina cientí- :-.
plicó tal medida, las actividades de prevención y asistencia fica o a los agentes subprofesionales entrenados en ideas y
pecaron de unilaterales, ya que se limitaron, fundamental- patrones de acción empíricos. Aun cuando conservan mu-
mente, a atacar el problema médico, esto es, a curar a los chas creencias y prácticas folk, la orientación general de sus
enfermos y a prevenir la aparición de enfermedades esta- representaciones se aparta apenas de la causalidad racional
bleciendo programas de medicina y salubridad sin tomar de las dolencias.
en cuenta los factores sociales determinantes de la ausencia Los indígenas, en cambio, habitan en comunidades dis-
o presencia de salud. persas en el hinterland; con una cierta interdependencia con
Las ideas sobre lo que es la salud y las formas de pre- el núcleo rector y poseen una cultura distinta a la nacional
servarla, sin embargo, no han permanecido inalterables. En que presenta diversos niveles de integración según sea ma-
los últimos años introdujeron modificaciones de cuantía el yor o menor su relación respecto al núcleo. Sus creencias y
gran desarrollo de las ciencias sociales y la tendencia que prácticas médicas derivan de conceptos mágicos-religiosos
hoy prevalece de aplicar sus recursos técnicos a la resolu- y para tratar sus enfermedades acuden a los especialistas na-
ción de los problemas humanos. Entre estos problemas tivos, informalmente entrenados, que tienen sobre la etiolo-
destaca, como de importancia capital, la satisfacción de esa gía, el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades con-
necesidad básica del hombre que es la salud. ceptos fundamentalmente místicos.v111
 ~-· ___ .:.: __ .:.::__ :..:______ .____ ..__ .

Anexo. Documentos históricos Ml:ij

La ciudad mestiza cuenta con agencias sanitarias de en su habitual hacinamiento y miseria, condiciones que
grande o pequeña importancia, cuyo personal ejerce deter- pocas veces se dan en las comunidades indígenas.
minada acción para combatir la polución del suelo y la con-
taminación del agua. Un sistema moderno de avenamiento
y agua potable entubada llena de forma adecuada las necesi-
Conocimiento de la cultura
dades citadinas. Las casas de mampostería y techos de te- El bosquejo de la situación intercultural arriba expuesto po-
rrado o teja permiten relativa amplitud, luz y ventilación y ne en evidencia la necesidad de tomar en consideración los
ofrecen protección contra las inclemencias del tiempo. El factores sociales, y no sólo los médicos-sanitarios, si quere-
vestido, de tipo occidental, cumple en los más su función de mos asegurarla buena marcha de un programa de salud en
abrigo. grupos de población de cultura heterogénea. Un programa
El hinterland indígena constituye la llamada zona de in- delineado conforme a las normas inflexibles de la técnica
fluencia de las agencias sanitarias de la urbe y hasta ella po- occidental, respaldado por un presupuesto elevado y por
cas veces llegan las campañas de inmunización, a no ser por personal de alta capacidad profesional, puede ser perfecto
motivo de un grave brote epidémico. La deposición de la para el sector más urbanizado de una de nuestras ciudades
excreta humana se realiza a flor de suelo, en sitios privados en proceso de industrialización; mas es el todo inoperante
donde no sea fácil su captura y uso en actos de maleficio. El en una situación intercultural como la que presentaban las
agua se toma de manantiales, corrientes y depósitos expues- zonas indígenas del país.
tos, pero mágicamente protegidos por símbolos potentes, En estas últimas es indispensable abatir, desde el primer
como la cruz. Las casas son de bajareque, piso de tierra y momento, el nivel de nuestras aspiraciones y establecer
techo de zacate o palma; algunas veces amplias, mas siem- metas mínimas y restrictas a tono con la cultura específica
pre poco iluminadas y con escasa ventilación. Raras veces el de las comunidades indias y las variaciones regionales de las
hogar forma parte de una construcción separada. El vestido formas de vida nacional desarrolladas por el núcleo rector
por lo general es adecuado, pero tiene e1 inconveniente de de la zona. Eso no significa el planeamiento de un programa
un primitivo proceso de elaboración que lo hace costoso e imperfecto y de baja calidad profesional que ofrezca a los
impide su muda y aseo frecuentes en las zonas frías y tem- sujetos de asistencia y salubridad servicios de medicina y de
pladas. salud a medias; quiere decir sencillamente una limitación en
En la ciudad existen instituciones hospitalarias y otros la extensión y en la profundidad de los servicios que se
servicios asistenciales que ofrecen atención más o menos impartan, una reducción en la escala de las posibilidades y
eficiente para las afecciones quirúrgicas y el cuidado de em- en la suma disponible de facilidades, sin que por ello se
barazadas y parturientas. En algunos lugares se han instala- menoscabe la calidad de la práctica, ni de la teoría, realizada
do ya clínicas de natalidad atendidas por profesionistas y a un bajo nivel de expectación.
aunque todavía los partos normales son en su mayoría aten- El personal profesional y subprofesional a cuyo cargo
didos por las comadronas, siempre existe la posibilidad de queden las distintas fases del programa habrá de contar con
que los distócicos vayan a dar a manos de médicos técnica- una correcta preparación científica y el personal de base,
mente capacitados para resolverlos. reclutado en las propias comunidades indígenas, recibirá el
En el campo indígena la atención del enfermo y de la adiestramiento adecuado, en tal forma que pueda equipa-
parturienta se lleva a cabo en el·ambiente cálido del hogar rarse en conocimientos y habilidades al personal no indígena
doméstico. La asistencia está bajo la responsabilidad de la de igual jerarquía técnica. El programa, por supuesto, que-
cooperativa familiar o del linaje. No existe la posibilidad de dará a cargo de un epidemiólogo (maestro en salud pública)
una intervención quirúrgica oportuna y sólo en los casos altamente capacitado para dirigir y operar. un proyecto que,
de lesiones que implican la comisión de un delito, los indí- a más de los inconvenientes de la implementación común
genas se ven obligados a aceptar, de grado o por fuerza, la del trabajo sanitario en el medio rural y que derivan de la
atención impersonal del hospital de la urbe. población, de su general analfabetismo, aislamiento y bajos
No obstante las desventajosas condiciones de medicina ingresos monetarios, tendrá que lidiar con dificultades aún
y salubridad en que vive el indígena, cuando la situación se mayores que emanan de la diversidad de culturas y de los
mide por los coeficientes diferenciales de mortalidad infantil variados niveles de aculturación que ostentan las localidades
y mortalidad bruta en el campo y en la ciudad, la balanza no integradas en un sistema regional.
parece inclinarse decididamente por la urbe. El dicho vulgar Las dificultades de orden cultural, que en la situación
de que "el campo es más sano que la ciudad" era cierto toda- indígena son realmente las trascendentes, imponen al per-
vía antes de que la instalación de sistemas modernos de ave- sonal obligaciones insólitas de adiestramiento en capítulos
namiento y agua potable hiciera disminuir de forma conside- que no suelen figurar en la planeación de programas de salud.
rable las enfermedades producidas por la ingestión de agua y La primera de ellas es la necesidad que el personal tiene de
alimentos contaminados. La protección sanitaria de las ciu- conocer a profundidad la cultura de las comunidades indí-
dades, sin embargo, se encuentra las más de las veces limitada genas donde habrá de operar. En este conocimiento está in-
a la porción central de las mismas, permaneciendo la periferia cluido de modo prominente el idioma vernáculo que se hable
 Anexo. Documentos históricos

en la región o en la localidad. El personal tendrá como ine- Participación de la comunidad

ludible prerrequisito de inclusión el ser bilingüe desde su
ingreso al programa o pasado el tiempo relativo de apren- Todo programa de saludrequiere para su éxito la participa-
dizaje. Sólo conociendo los medios de relación (lengua nativa ción activa de la comunidad. Cualquier progreso en el cami-
y lengua nacional) podrá operar con libertad en los grupos no que conduzca a la salud debe conseguirse por el grupo
que componen la situación intercultural.'x primario a base de esfuerzos, fáciles o penosos, que otor-
El conocimiento del idioma indígena es el paso previo guen la seguridad de que el objetivo alcanzado se debe a la
para un conocimiento de mayor importancia, el de la cultu- propia tenacidad y que, en consecuencia, es un bien que
ra indígena. Es posible utilizar intermediarios para entrar en amerita preservarse. Nada de lo que es impuesto o de lo
relación más o menos correcta con los indígenas; pero no ofrecido como dádiva tiene valor perdurable si carece de
será nunca posible entenderse con ellos y lograr su acepta- significado y no da sentido de pertenencia al sujeto que re-
ción si se desconoce el sistema de creencias, valores, instru- cibe la acción sanitaria o asistencial; no importa que pueda
mentos, habilidades, actitudes y emociones que integran sus demostrarse que éstas sean útiles o benéficas.
formas de vida. Particularmente indispensable es el exacto No es posible obtener la participación activa de las co-
conocimiento de las ideas y patrones de acción que norman munidades indígenas en un programa de salud si antes no se
la medicina y la salubridad indígenas, ya que sin ese conoci- crean las motivaciones adecuadas para que la población
miento surgirán conflictos innecesarios entre las ideas y sienta la urgencia de intervenir en auxilio de sí misma. Pro-
prácticas científicas y las tradicionales, con demérito del blemas de avenamiento, agua potable, abrigo y habitación
éxito y de la continuidad del programa.x higiénicos, prevención y otros tantos que preocupan honda-
La comprensión crítica de las variantes regionales de mente al epidemiólogo no son motivo de ansiedad para los
la cultura nacional es otro conocimiento indispensable en la indígenas que ignoran la causalidad natural de las enferme-
aplicación de un programa de salud. El monto y grado de dades y, por tanto, no ven la necesidad de ofrecer trabajo y
la dependencia económica entre la urbe y su hinterland; la cooperación para resolver situaciones·de malestar por mé-
fortaleza o debilidad de las inclusiones mestizas en territo- todos cuyos supuestos teóricos no alcanzan a comprender.
rio indio; la escala diferencial de aculturación de las comu- Para que un problema social tenga realmente existencia
nidades satélites y su estrecha o lejana conexión con el nú- en una comunidad indígena no basta con que así sea catalo-
cleo rector son factores básicos en la estructuración de un gado por investigadores procedentes de la cultura dominan-
sistema intercultural de integración regional que condiciona te. Es indispensable, además, que sea sentido como tal por el
el status de los grupos diversos que lo componen y determi- grupo subordinado. El conocimiento, al nivel de la concien-
na la naturaleza de las relaciones interétnicas. La situación de cia, de una situación indeseable y el sentimiento de malestar
dominancia o sumisión de un grupo respecto al otro; la gra- por parte de la mayoría de las personas que componen un
vedad de las tensiones y ansiedades que origina la interacción grupo primario son premisas ineludibles para la existencia
entre indios y mestizos, y las diferencias en el carácter social, de un problema social. Si ese conocimiento y ese sentido no
de que éstos y otros elementos son causa, tienen suma im- están presentes y no tienen el grado conveniente de difli-
portancia cuando se ponderan los métodos elegibles en el sión, difícilmente puede hablarse de la existencia de un pro-
abordaje del problema para conseguir, desde el principio, la blema social, puesto que éste no es reconocido por los pro-
aceptación del programa y la cooperación de ambos grupos. pios interesados; menos aún se puede esperar participación
El conocimiento y comprensión de las culturas indíge- activa en la solución de un problema que existe para la cul-
na y regional es campo privativo de la antropología social, tura nacional, pero no para la comunidad en que se pretende
disciplina cuyos lineamientos básicos (en particular la ade- operar.
cuada inteligencia de la teoría de la cultura) suministran ins- En tales condiciones, parece lógico que la conducta a
trumentos tanto para fincar en el personal actitudes desea- seguir no es la de imponer un programa de salud rígido en-
bles en el enfoque de la situación intercultural, como para caminando a resolver los problemas que, de acuerdo con las
hacer surgir al nivel de la conciencia prejuicios y estereoti- normas científicas de la administración sanitaria, sean los
pias, fuertemente internalizadas, que derivan del status de primeros a tenerse en consideración; sino la de recabar la
clase social, del rol autoritario que desempeñan los profesio- información más completa que lleve al conocimiento de
nistas y de la preparación científica, racionalista y formal cuáles son los problemas que la comunidad siente y de cuyo
impartida por escuelas necesariamente especializadas.x1 El existir tiene plena conciencia, cuáles son las causas por ellas
conocimiento desinteresado de la gran carga emotiva (pre- percibidas y cuáles las posibles soluciones para subsanar el
ferencias, valores, juicios y opiniones) que consigo acarrea el estado de malestar y, una vez realizada la encuesta, dar pri-
proceso de la propia endoculturación ayudará a corregir las macía a los problemas que el grupo considere importantes,
inevitables alteraciones que introduce la ecuación indivi- aun cuando epidemiológicamente tengan trascendencia mí-
dual y facilitará enormemente el establecimiento de una co- nima. Lograda la participación activa de la comunidad en
rriente de mutua simpatía entre los que operan el programa los problemas que ella evalúa en tan alta estima, se habrá
y los que reciben la atención.xn abierto la brecha para conseguir trabajo y cooperación en el
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Anexo. Documentos históricos

programa total a medida que se hagan surgir al nivel de la de las ideas y patrones de acción de esa medicina, sostenido
conciencia la significación y causalidad de problemas de por la presión social y ligado a un sistema mágico-religioso
mayor monta. firmemente integrado, no son condiciones propicias para
Importante en el logro de una efectiva participación inducir, salvo en casos individuales de excepción, conoci-
son los canales de comunicación que se utilicen. Sólo el co- mientos y habilidades nuevas que sustituyan o se agreguen a
nocimiento de la cultura, en particular de las formas de con- las ya existentes.
trol social ideadas por el grupo para mantener su cohesión y No sucede lo mismo con los comuneros que, por su ju-
esprit de corps, permitirá al personal de un programa de sa- ventud, no alcanzan aún tan elevada posición ni han adqui-
lud abordar de forma directa a los líderes o dirigentes de la rido la sabiduría mística que otorga la autoridad; pero que,
comunidad, que tanta influencia tienen en las decisiones fi- por su status adscrito, están avocados a ejercer con el tiempo
nales que toma el grupo. En las comunidades indígenas son el papel de dirigentes. En ellos la ausencia de conocimientos
por lo común los principales o mandones quienes en verdad especializados mágicos-tradicionales facilita el condiciona-
gobiernan los destinos de la población local, aun cuando la miento de una conducta higiénica racional y el entrenamien-
autoridad y la responsabilidad la ostenten funcionarios del to, por tanto, en las ideas y prácticas de la medicina científi-
consejo municipal. Es la aquiescencia de quienes en realidad ca. En la selección de estos promotores tendrán más valor las
motivan la acción de la comunidad la que habrá de buscarse características de la personalidad social determinadas por la
para obtener una participación que asegure el éxito-del pro- posición en la comunidad, que la calificación de sus conoci-
grama. mientos y habilidades medidos por los estándares de la cul-
Pero no habrá que conformarse con este importante lo- tura nacional. Quiere esto decir que importa menos que el
gro. La inclusión en el personal del programa, como promo- promotor en ciernes sea analfabeto y torpe, que su falta de
tores del cambio cultural, de individuos procedentes de las prestigio e influencia en el grupo propio.x 1v
propias comunidades indígenas con un status adscrito de La participación de la comunidad no se limitará, desee
importancia clave es condición tan esencial como la aquies- luego, a la que puedan ofrecer las personas clave; habrá que
cencia y cooperación de los ancianos. Éstos, por la naturale- conseguir la activa cooperación del grupo total y a cada uno
za misma de su posición dentro del grupo propio, no son de los integrantes se les responsabilizará en la parte de es-
sujetos de quienes pueda esperarse la aceptación de innova- fuerzo que corresponda. La cooperación económica es lo
ciones que necesariamente chocan y entran en conflicto con que puede afectar al conjunto y se le debe buscar con ahínco.
ideas y prácticas tradicionales. Gran parte de la autoridad y Ciertamente los programas de salud son establecidos y fi-
control que los mandones ejercen está respaldada por creen- nanciados por el Estado como un servicio social a que tiene
cias en la sabiduría y poder mágico que se atribuyen, y son perfecto derecho la población; pero es preciso tener en men-
ellos los primeros en favorecer la conservación de un esta- te que las posibilidades del erario son limitadas y de ninguna
do de cosas que ha permitido la subsistencia del grupo. Mu- forma alcanzan a satisfacer todas las necesidades.
chos de estos principales, por la calidad sacra de la función Las comunidades indígenas pueden sostener en parte
que tienen, desempeñan roles importantes en la resolución los requerimientos presupuestales de un programa de salud;
de las ansiedades motivadas por la aparición de plagas y epi- tienen la capacidad económica suficiente para cubrir servi-
demias, fenómenos meteorológicos adversos y catástrofes de cios mínimos que, las más de las veces, son menos costosos
·toda índole.x111 Son curanderos (médicos hechiceros) dedica- que los que están acostumbrados a pagar a sus propios cu-
dos no sólo a la atención de la persona enferma, sino tam- randeros. El problema reside en organizar a la comunidad
bién, y muy principalmente, ai tratamiento de las causas de -para mantenerla en esfuerzo continuado y habituada a cu-
malestar social que afectan a la comunidad. brir esos servicios en signos monetarios.
El entrenamiento y utilización de esos curanderos en los En la mayoría de las ocasiones las comunidades tienen
programas de salud se ha intentado con cierto éxito en las posibilidad de pagar los salarios de un promotor o cubrir
sociedades urbanas donde el carácter sacro y el status de todo o en parte el importe de los medicamentos indispensa-
dichos sujetos dentro del grupo primario no tienen cierta- bles para el tratamiento y prevención de enfermedades y
mente la gran relevancia que tales características ostentan accidentes que no requieran una prolongada atención. El
en sociedades indias donde los procesos de individuación y establecimiento de asociaciones de ayuda mutua u otras for-
secularización apenas se inician. La capacitación de curan- mas de seguro médico-social acordes con la estructura so-
deros y comadronas citadas es posible y deseable mientras el cial de la comunidad ha permitido, en diversas regiones del
programa de salud no pueda modificar las actividades y país, obtener la participación efectiva de grandes sectores de
creencias que impiden que un sector considerable de la po- población.
blación urbana acepte las normas y los beneficios de la me-
dicina científica. Pero esa capacitación es difícil, si no impo-
sible, en las comunidades indígenas. El número considerable
Normas básicas
de quienes ejercen la medicina tradicional, su dispersión en Para mantener esa participación, sin embargo, es indispen-
un territorio extenso y mal comunicado y el conservatismo sable que los programas de salud se ajusten a unas cuantas
 Anexo. Documentos históricos

normas básicas. La primera impone llevar la medicina al establecimiento de agua, disposición de los desechos y sani-
indígena sin esperar que éste venga a la medicina. Ello im- dad de sus alrededores; 11) las horas de trabajo, reposo, en-
plica movilidad e iniciativa de parte del personal. Todo. pro- tretenimiento y los tipos de recreación, y en fin, 12) la con-
grama de salud debe estar dotado de movilidad suficiente ducta higiénica de la familia y la influencia que sobre ella
para superar las inconveniencias de la dispersión de la po- tienen los patrones culturales, particularmente los religiosos,
blación en las zonas indígenas. Un plan rotativo de visitas y los rasgos de la personalidad social (diferencias en orienta-
por las brigadas médico-sanitarias hará posible cubrir un ción respecto al tiempo y en actitudes sobre cambio y pro-
área extensa sin demérito de la profundidad del trabajo, si greso, trabajo y eficiencia, aceptación y resignación)Y Así
en las localidades bajo tratamiento quedan agentes sanita- informada, la enfermera visitadora podrá descubrir las moti-
rios de base {los promotores culturales) que consoliden la vaciones que hagan posible que el indígena acepte los servi-
labor de prevención y curación. El médico, el oficial sanita- cios preventivos y curativos, primero en el ambiente conoci-
rio, el personal restante que integra la brigada, pero sobre do del domicilio propio, y más tarde en el extraño medio
todo, la enfermera visitadora, tendrán la clínica o el peque- hospitalario.
ño hospital sólo como centro de operaciones de donde par- Del incremento de las relaciones personales entre los
tirán, con la frecuencia aconsejable, para entrar en contacto miembros de la brigada médica y la comunidad depende el
personal con los miembros de la comunidad donde actúan. monto de la concurrencia al servicio y ese incremento sólo
Uno de los errores más comunes en la aplicación de puede alcanzarse a base de movilidad e iniciativa por parte
programas de salud en las zonas indígenas es suponer que de quienes operan el programa; pero, además, precisa la
basta con la instalación de un servicio para que éste sea consideración de una segunda norma importante: descender
solicitado por los habitantes. La realidad nos muestra que la medicina científica al nivel de la cultura de la comunidad.
los indígenas invariablemente se abstienen de concurrir en La finalidad última de un programa de salud es conse-
demanda de auxilio para prevenir o curar ~us_padecimien­ guir la generalización de una conducta higiénica en los inte-
tos y que son las inclusiones mestizas en territorio indio las grantes de una comunidad o en la rn.ayoría de ellos, para al-
únicas que por propia iniciativa acuden a la consulta médi- canzar niveles de salud acordes con los progresos de la
ca. En ciertas ocasiones, los servicios cuentan con pacien- medicina científica. Para lograr ese objetivo en la sociedad
tes indígenas más o menos numerosos que se ven compeli- nacional, hay la necesidad de impulsar acciones dirigidas al
dos a solicitar el tratamiento, obligados por la incapacidad establecimiento de costumbres sanitarias, a la formación
o el sufrimiento que produce una enfermedad determina- de hábitos saludables y al condicionamiento de patrones de
da; pero aun en esos casos los que sufren molestias meno- conducta encaminados a prevenir la enfermedad. En la con-
res y el conjunto de los sanos permanecen alejados del pro- secución de estas metas se emplean fundamentalmente el
grama. Ello conduce, por el camino del menor esfuerzo, al proceso de endoculturación y los procedimientos que sumi-
enquistamiento del personal médico en la clínica o el hos- nistra la educación, no sólo para inducir nuevas ideas y me-
pital y, en consecuencia, a la reducción de las actividades a jores prácticas, sino, en gran medida, para transmitir las ya
prácticas meramente curativas, con menoscabo evidente existentes que son útiles- paFa la conservación de la salud.
del énfasis que todo programa debe poner en la medicina En las sociedades indígenas las condiciones son otras.
preventiva y en la promoción de la salud. Allí el programa requiere la modificación de costumbres in-
Responsabilidad de la enfermera visitadora es que esto convenientes, renovar hábitos dañinos, recondicionar, en
suceda. Una vez que el promotor cultural de la salud pública fin, patrones de conducta insalubres. Para lograrlo debe va-
haya abierto las puertas para que libremente se introduzca lerse del proceso de reinterpretación, donde los procedi-
en los hogares del grupo propio, establecerá los contactos mientos que suministra la educación higiénica no están cier-
personales necesarios para recabar una justa información tamente dirigidos a transmitir las ideas y prácticas establecidas
sobre la estructura de la familia, indígena o mestiza. Ésta sino, en su mayor parte, encaminadas a modificarlas, a reno-
habrá de consistir sobre todo en: 1) la naturaleza de las rela- varlas, a recondicionarlas, es decir, a realizar un profundo
ciones intra e interfamiliares; 2) la posición respectiva del cambio cultural.
padre y de la madre; 3) la atención que esta última recibe en En la situación nacional el establecimiento de una con-
el embarazo, el parto y el puerperio; 4) los métodos que ducta higiénica implica alteraciones menores en los elemen-
guían la endoculturación del niño; 5) ideas y actitudes res- tos de una cultura que, de hecho, tiene ya en marcha un
pecto a la salud, la prevención y la enfermedad; 6) el monto proceso de cambio que afecta sus aspectos más importan-
y porcentaje que en el presupuesto familiar corresponden a tes. En la situación indígena la consecución de una conducta
la alimentación, el vestido y la habitación; 7) las formas de higiénica impone modificaciones profundas en los elemen-
producción, selección, preparación y conservación de los tos de una cultura con formas de vida fuertemente integra-
alimentos con el horario y la etiqueta de las comidas; 8) los das y, en la actualidad, no orientadas hacia el cambio sino
procesos de elaboración, características y el uso del vesti- hacia la conservación. Si un programa de salud intercultural
do; 9) las condiciones de amplitud, ventilación y luz de la colocado en tan incómoda postura ha de lograr sus metas,
casa; 10) las facilidades de que disponga en lo referente al debe tomar en cuenta las tajantes diferencias que existen en
 Anexo. Documentos históricos

una y otra situaciones; en consecuencia, variarán los méto- auxiliares altamente capacitados, y dotadas de los medios y
dos de aproximación al problema. En la situación indígena equipos bastantes para suministrar al médico gran seguri-
será forzoso que la medicina científica descienda al nivel de dad y confort en sus intervenCiones, es sin duda adecuado
la cultura de la comunidad. para la situación privilegiada de un sector más o menos nu-
Lo anterior significa un compromiso con las creencias y meroso de las urbes; pero es del todo inoperante en la ac-
prácticas mágico-religiosas de las comunidades indígenas, tual situación indígena.
que habrán de ser respetadas por el personal del programa Para esta última basta un mínimo de servicios generales
al inducir ideas y patrones de acción racionales, con el fin de a tono con su economía precaria, donde el médico esté dis-
ayudar al indígena a reinterpretar los nuevos elementos en puesto a actuar unas veces como internista, otras como ciru-
el viejo molde de sus patrones tradicionales, como paso pre- jano, partero, odontólogo y, en no pocas ocasiones, como
vio e indispensable para lograr una conducta higiénica.xv consejero y asesor en actividades que en la sociedad nacional
Parece indudable que poco desmerecen la acción preventiva no son de su incumbencia y aun menoscaban su prestigio.
o la curativa si el indígena las acompaña de oraciones, ofren- En la situación indígena la hospitalización tiene que limitar-
das y otros procesos inocuos (purificación y limpieza místi- se, aun en los casos de enfermedades infecto-contagiosas
ca, transferencia mágica del mal) en sus primeros contactos que pongan en peligro al grupo, a los sucesos de franca
con la medicina científica; en cambio, este maridaje insólito emergencia. La atención y alimentación del paciente, siem-
de ciencia y magia fortalece la sensación de seguridad psico- pre que se pueda, deben ser responsabilidad familiar; y los
lógica del afectado y es un paso adelante en la inducción de partos normales habrán de atenderse a domicilio por el mé-
conceptos racionales. 33 dico, por la enfermera o por la comadrona, según las prefe-
El conocimiento justo de los apartados de la medicina rencias locales. El puesto, la clínica y el hospital tienen, más
indígena permitirá al personal médico adscribir nuevos va- que una función asistencial, la de bases y puntos de partida
lores a los elementos tradicionales, facilitando su aceptación de servicios de prevención y promoción de la salud.
por la comunidad y evitando conflictos innecesarios quepo- Normas como las tres arriba propuestas, cuya efectivi-
nen en peligro el éxito y la continuidad del programa. Ello dad ha quedado plenamente demostrada en los proyectos
no quiere decir que la indigenización de la medicina cientí- interculturales de desarrollo regional hoy en marcha, po-
fica llegue a tal punto que pase por alto creencias y prácticas drán despertar la crítica adversa de algunos observadores
altamente nocivas para la salud o que pongan en peligro el sofisticados de las urbes que tengan un concepto estrecho
tratamiento moderno. Es evidente que en tales casos, por del papel y la función de la medicina científica; pero el éxito
fortuna no frecuentes, el médico hará uso de todo el presti- de un programa no se mide por la perfección ideal que pue-
gio que haya podido adquirir para desterrar y condenar con dan tener sus servicios, sino por el ajuste que logre al am-
absoluta inflexibilidad algo que perjudique al individuo o a biente sociocultural, medido por la aceptación que le otor-
la colectividad. gue la comunidad en donde opere.xvn
El sano juicio del médico y del personal a sus órdenes, Una última norma, no por última menos importante,
despojados de los prejuicios y estereotipias comunes en la debe tener constante consideración en el programa de sa-
cultura nacional, regularán el grado de flexibilidad a que de- lud. Es la que obliga a integrar la medicina al contexto ínter-
ben llegar para lograr la aceptación de la medicina científica cultural. Esto debe realizarse en tres dimensiones distintas:
por las comunidades indias; pero en el programa de salud en el nivel del personal, en el nivel de contenido y en el nivel
intercultural del que forman parte resulta indispensable una de la función.
tercera norma importante, a saber: ajustar la medicina a las La complejidad de la medicina moderna, las dificulta-
condiciones del medio social. des que implica la consecución de cambios perdurables en
El tratamiento y la prevención modernos se rodean, en la conducta higiénica, el número importante de personas
los centros urbanos de la cultura nacional, de un cúmulo de que atienden un programa y la extensión superficial que
facilidades tan grande (factor que innegablemente concurre abarcan, las más de las veces considerable, hacen imposible
a darles su actual excelencia), que fuera del ámbito de la cul- que los profesionistas puedan siquiera tener la posibilidad
tura industrial difícilmente pueden operar. Esas facilidades y de adquirir todos los conocimientos y habilidades necesa-
las ideas y patrones de acción a ellas aparejados provocan en rios para confrontar la compleja situación intercultural, ni la
los profesionistas, con lamentable frecuencia, una manifies- libertad de movimiento que les permita relaciones suficien-
ta incapacidad para adaptarse a las condiciones sociales del temente amplias. Así, enfermeras, oficiales sanitarios, traba-
ambiente intercultural y los lleva a rehuir el problema ha- jadoras sociales y otro personal auxiliar son miembros de
ciéndoles reproducir en el paisaje primitivo de la comuni- extensión indispensables.
dad folk una situación artificial que no tiene significado ni Un agregado de estas personas constituye una brigada
función en la cultura indígena.xvi médica a la que se asigna una tarea y un territorio en el pro-
El establecimiento de policlínicas con servicios espe- grama. Este agregado, para que tenga función útil, requie-
cializados, de horario rígido, con hospitalización de los pa- re constituirse en una unidad de trabajo que actúe como
cientes sujetos a la atención impersonal de enfermeras y grupo, coordinadamente, bajo una dirección y un objetivo
 ::::. . ·. . . --.·-.· ·-.·-.·.· ..·
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CQ(M:&: Anexo. Documentos históricos

comunes. Cada una de las personas que componen la uni- padecimiento determinado (tuberculosis, viruela, bocio) o
dad o equipo de trabajo debe tener no una tarea fija que una defectuosa condición de salubridad (agua, avenamien-
pueda llevar a cabo aisladamente, sino acciones asignadas y to) pueden ser convenientes o imponerse en la situación
en tal forma acopladas con las de los restantes componentes nacional, pero son del todo inoperantes en la situación in-
de la unidad, de modo que resulte de ello un esfuerzo de tercultural, donde la especialización, según hemos visto, no
conjunto.xvm tiene significado ni función.
El promotor indígena que abre las puertas de la comu- En las comunidades indígenas, donde la integración de
nidad, la enfermera visitadora que recopila información va- la cultura es aparente, las creencias y prácticas médicas
liosa, la trabajadora social que inculca nuevos hábitos, el constituyen un conjunto interrelacionado que forma una
oficial sanitario que ejecuta obras de saneamiento con la unidad de pensamiento y de acción. En la sociedad nacional,
ayuda del personal auxiliar y de los miembros del grupo en la especialización de la medicina no pone en evidencia esa
que opera, y el médico que investiga y aplica sus habilidades integración, y a ello se debe la frecuencia con que se toman
en el tratamiento de la comunidad, deben armonizar sus ro- como variables independientes partes de una unidad. En
les específicos para que el trabajo tenga efectivamente con- la situación intercultural sería un lamentable error olvidar la
sistencia de unidad. naturaleza integral de la medicina y tratar, en consecuencia,
Si el logro de un buen trabajo de equipo es difícil en la de reproducir en ella un estado de cosas completamente ar-
situación nacional, más aún lo es en la intercultural, donde tificial.
el médico, que por su jerarquía y capacidad es quien debe La integración del contenido debe completarse en todo
dirigir la unidad de trabajo, no sólo necesita alentar, instruir programa de salud con una integración funcional. Ello signi-
y encauzar al resto del personal en un esfuerzo común, sino fica que los programas de salud no han de organizarse como
que además debe ajustar las creencias, valores, intereses y programas aislados, sino como partes de programas más
preferez¡ciªs de individuos que provienen de grupos cultu- amplios de desarrollo integral. En efecto, un programa de
rales diversos. .:>alud no afecta exclusivamente el estado de bienestar físico
En efecto, en la situación intercultural al médico le pre- Y mental del individuo, sino, tal y como lo planea la defini-
cisa integrar su unidad de trabajo con personal básico indí- ción aceptada de salud, implica también un bienestar social.
gena: los promotores culturales que proceden de la comu- El programa de salud, por ello, requiere estar conectado con
nidad en que actúa. Debe trabajar, además, con personal programas de mejoría económica, de desarrollo agrícola, de
subtécnico extraído de la cultura regional, que tiene respecto organización y control social, de educación básica y de go-
al indígena prejuicios y estereotipias sumamente arraigados, bierno; es decir, debe estar acoplado a un programa integral
por la naturaleza de la interdependencia económica que en de cambio cultural.
grande escala existe entre indios y mestizos. Por último, re- Es bien sabido que la cultura es un todo que funciona
quiere actuar con personal profesional, entrenado en escue- como una integración y que un cambio en una de sus partes
las altamente especializadas, que han conformado sus ideas tiene inevitables repercusiones en las restantes.xix Un pro-
y patrones de acción con preconcepciones sobre el status-y el grama de salud que modifica las creencias y prácticas tradi-
rol que los profesionistas tienen en sociedad. Parece induda- cionales sobre medicina introduce alteraciones de gran tras-
ble que sólo con un conocimiento apropiado de las culturas cendencia en la religión. El mismo programa, al liberar a las
indígenas y regional y de las actitudes determinadas por el comunidades de la ansiedad que provoca la enfermedad e
aprendizaje de una especialidad, podrá el médico, jefe de la imbuirle ideas y prácticas racionales, menoscaba la autori-
unidad de trabajo, imbuir a su equipo las características pre- dad de los ancianos y el control social que éstos ejercen so-
cisas que lo califican como tal. bre la comunidad al favor de su sabiduría y poderes místicos.
La integración del grupo en unidad de trabajo es el pri- Un programa de salud tiene efectos sobre la economía al
mer paso para una integración de mayor importancia, a sa- crear necesidades que deben ser cubiertas con dinero, per-
ber: la de los distintos apartados que componen la medicina. turbando así la economía de subsistencia de las comunida-
La nutrición, el saneamiento del medio, los cuidados mater- des, las formas del trabajo cooperativo y el sistema de admi-
nal e infantil, la prevención de las enfermedades infecciosas, nistrar el prestigio que esas comunidades utilizan para
la asistencia curativa clínica u hospitalaria y la educación 1-,i- cubrir los servicios de los especialistas indígenas de la me-
giénica no habrán de establecerse en la situación intercultu- dicina. Un programa de salud, en fin, al controlar con éxito
ral como programas separados, sino como una integración. brotes epidémicos graves y hacer patente en los afectados
El hecho de que, por necesidades impuestas por la im- su causalidad natural, origina una disminución en la crimi-
portancia o por el interés en la resolución de un problema nalidad al mermar las muertes violentas de brujos y hechi-
que la comunidad o el epidemiólogo consideren importan- ceros, a quienes se atribuye la aparición de las plagas que
te, se estudien y planeen programas separados de nutrición, atacan al grupo.
saneamiento, etc., de ningún modo hará perder de vista que A su vez, según hemos visto, la religión que rige las
tales programas son sólo partes de un plan total de salud. creencias y actividades todas del indígena tiene insondable
Campañas sin coordinación destinadas a combatir un influencia sobre la medicina. La economía, particularmente
 Anexo. Documentos históricos .,'·.:/M@

los niveles del poder adquisitivo, determina la posibilidad turación de las comunidades y favorezcan su integración a
de obtener alimentación, casa, abrigo y medicamentos ade- la sociedad nacional, operaría en gran medida en el vacío,
cuados. La organización social, la educación, las ideas esté-~ ya que no podría sentar las bases para obtener de forma
ticas y el sistema de valores, en suma, todos los aspectos de perdurable una conducta higiénica en el pueblo. El progra-
la cultura, tienen intervención, lejana o próxima, con las ma de salud debe, por tanto, formar parte de un programa
resultantes finales de un programa de salud. más amplio de desarrollo regional integral que ataque las
Parece, pues, indudable que si un programa de salud facetas todas de la situación intercultural desde todos los
fuese aplicado de manera aislada, sin el apoyo esencial de ángulos posibles, para conseguir un efectivo bienestar físi-
programas de educación, mejoras técnicas y económicas y, co, mental y social de la comunidad.
en lo general, de programas que eleven los niveles de acul-

~~---C_i_t_as__a_d_ic_i_on_a_l_e_s____________________________________________~)
1 Las siguientes transcripciones de George M. Foster, Félix X A este respecto, Foster dice: "Los médicos no tienen un co-
Martí Ibáñez y Lyle Saunders corresponden a la versión cas- nocimiento sistemático ni extenso de la etiología, síndromes
tellana publicada en los documentos de trabajo a que nos y tratamientos que caracterizan la medicina popular, ni sa-
referimos. ben mucho o poco acerca de las propiedades y funciones de
11 Trabajo publicado inicialmente en edición mimeografiada las yerbas y de otros remedios caseros usados por la gente.
por la Smithsonian Institution de Washington, D.C., julio de La mayoría de los médicos conoce algo acerca de las enfer-
1951. medades tradicionales más importantes como 'el ojo' y 'el
111 Tomado inicialmente de: California's Health 1956, 13 (14), susto; aun cuando en esto existan grandes lagunas en su co-
107-10. nocimiento; en lo general tiene muy escasas nociones sobre
IV "Enseñóseles también un poco de tiempo a los indios la me- la amplitud y gran variedad de creencias que constituyen la
dicina, que ellos usan en conocimiento de yerbas y raíces, y medicina popular. Su familiaridad con la medicina tradicio-
otras cosas que aplican a sus enfermedades; mas esto todo nal-se confina a lo poco que captan en el curso del trabajo.
se acabó': 23 Los médicos en los servicios materno-infantiles sólo poseen
V "Estimulado por el trabajo del Dr. Manuel Gamio, a quien la información que voluntariamente dan las mujeres sobre
conoció durante un viaie a México, y teniendo en mente el sus creencias respecto a la crianza del niño. El médico e.nel
proceso de cambio cultural, Redfield eligió para su diserta- servicio de enfermedades venéreas dice que cree que las
ción doctoral el estudio de un pueblo mexicano, un tipo de pruebas sanguíneas debilitan y todos los médicos pueden
comunidad acerca de la cual poco se sabía en aquel tiempo': contribuir con algo cuando se les pregunta acerca de las
Las obras de Malinowski y Radcliffe-Brown se encuentran ideas del pueblo sobre la higiene, pero más allá de esto muy
disponibles en castellano.'2 poco saben. A pesar de esta aparente_falta de conocimiento
VI Saunders dice: "Las prácticas médicas y sanitarias com- de la medicina tradicioñal, la mayoría de los médicos tiene
prenden mucho más que la simple aplicación de conoci- plena conciencia de que las creencias populares y sus
mientos y procedimientos derivados de las ciencias biológi- prácticas son vigorosas y persuasivas. Aparentemente muy
cas y físicas a los problemas del ajuste del organismo pocos de los pacientes llaman la atención de los doctores
humano y a los medios interno y externo. Tales prácticas explícitamente acerca de estas creencias. Uno de los médicos
están inevitablemente enlazadas e interconectadas con par- nos dijo que él ha oído poco acerca de las enfermedades
tes de un sistema más amplio de prácticas que tienen impli- tradicionales porque la gente se muestra avergonzada de
caciones y relaciones con todos los aspectos de la vida orga- hablar de ellas a los doctores, pues guardan temor de ser
nizada de un grupo. En otras culturas, como en la nuestra, considerados ignorantes si lo hacen. Esto es indudablemente
la medicina es un complejo institucional mayor compuesto un elemento importante en la situación, debido al tipo de
de la inextricable correlación de un conjunto de práctica, relaciones entre doctor y paciente ya descrito; pero más
creencias, valores, rituales, símbolos, ideologías, normas y importante es la creencia popular de que las enfermedades
elementos no racionales~ 17 tradicionales no son conocidas o creídas por los doctores y
VIl Aguirre Beltrán amplía y explica la situación intercultural que deben ser tratadas en casa o por curanderismo, esto es,
(Aguirre Beltrán, 1955: 29-42). 62 por curandero. Los doctores, dicen, nunca encuentran
VIII Aguirre Beltrán y Pozas, en el capítulo V (Medicina y salu- motivo para creer que los pacientes se encuentran sufriendo
bridad), hacen un resumen de conocimientos sobre medici- de 'susto' o de alguna otra de las enfermedades tradicionales.
na tradicional, actitudes de los profesionistas, factores cul- Bajo estas circunstancias, los doctores no han sentido la
turales limitativos y métodos y resultados. 62 necesidad de desarrollar técnicas especiales para tratar con
IX Herskovits, refiriéndose a la investigación antropológica, la gente, esto es, técnicas que tomen en cuenta las creencias
afirma: "El etnógrafo debe estar seguro de que domina el tradicionales. Los médicos actúan como si la medicina tra-
idioma, pues de lo contrario no pasará de la superficie del dicional no existiera".
proceso mental indígena y a menudo interpretará mal lo que XI Spicer afirma: "En situaciones interculturales, constante-
digan u oiga~ mente debería tenerse en mente que las culturas en las que
 Anexo. Documentos históricos

nos criamos nos predispon_en a ciertos puntos de vista y que sobrevenga una mayor tolerancia para la medicina mo-
valores. Llegamos a otra cultura con preconcepciones acer- derna. Hay un gran número de personas que desearían se-
ca de lo que es bueno, racional o sensitivo (lo que no tiene guir las recomendaciones del doctor, pero tienen miedo d~ .
aceptación universal) y estas preconcepciones pueden con- hacerlo por el peso represivo acumulado de las creencias
ducir a grandes equivocaciones. Desentenderse de estas tradicionales y por la duda que surge al pensar que los doc-
preconcepciones, especialmente en el campo altamente tores no saben nada acerca del tipo de enfermedad que les
desarrollado en nuestra cultura del especialismo técnico y está afligiendo. Si un niño está enfermo de fiebre y dolor de
la organización administrativa, es una de las más difíciles, cabeza y la madre no duda en decir 'creo que se trata de mal
tanto como la más necesaria, disciplina en cualquier trabajo de ojo: el doctor no perderá un ápice de su integridad profe-
que atraviese las fronteras culturales". sional contestando 'sí, puede ser; pero hay muchas enferme-
XII Saunders dice: "El médico profesionista que procede de una dades con síntomas parecidos y mi examen me convence de
cultura y trabaja entre gente perteneciente a otra cultura que en este caso es tal cosa, y recomiendo este tratamiento:
acarrea consigo no sólo sus conocimientos técnicos y sus El doctor, en este caso, no ridiculiza las creencias de la ma-
habilidades, sino además un enorme bagaje cultural con- dre, puesto que admite la posibilidad. Pero como especialis-
sistente en ideas, creencias, preferencias, actitudes, opiniones ta él cree que es más probable que sea tal otra cosa, y como
y juicios, todo lo cual actúa e influye sobre su trabajo. Para la especialista comprensivo su consejo será mejor seguido':
gente entre la cual se establece la medicina es también una Adams concuerda y hace algunas otras propuestas: "De
institución, comparable en complejidad a la de su cultura, nuevo hacemos hincapié en el hecho de que no debe negar-
pero compuesta de elementos un tanto diferentes. Ellos, tam- se que el niño está sufriendo 'mal de ojo: o que ha sido 'ata-
bién, tienen conocimientos técnicos y habilidades sostenidos cado por los ángeles: pero debe acentuarse la idea subsidia-
por sistemas de creencias y preferencias. Ellos también tienen ria de que también existe una dolencia adicional [... ]. Otra
ideas, actitudes y opiniones acerca de la salud y la enfermedad importante ventaja en las curas locales es la ayuda psicológi-
que pueden, aunque no es frecuente que esto suceda, coin- ca que frecuentemente las acompaña [... ]. Existen ciertas
cidir con las suyas. De tal modo, el grado de aceptación de los sugerencias de una naturaleza general que podrí~n ser de
- conocimientos y habilidades del médico está en función no alguna ayuda para que el médico pueda ganarse la confianza
sólo del punto en que sus procedimientos puedan demostrar de sus pacientes, además de las sugerencias anteriores de
su superioridad técnica, sino también del grado en que en- carácter un tanto específico. Primero, el doctor debe hacer-
cajan o pueda hacerlos encajar dentro de los patrones insti- les ver con claridad que él comprende que no es absoluta-
tucionales de creencias y conducta ya existentes en el grupo mente poderoso para curar todas las enfermedades que se le
social en que opera" Y presentan [... ]. Segundo, el profesional médico nunca debe
XIII Bunzel, refiriéndose al pueblo indígena de Chichicastenan- refutar de inmediato cualquier causa que el paciente u otros
go, informa: "La tocología es una profesión sagrada" (Bun- interesados en el caso sugieran que pudo haber motivado la
zel, 1952: 145). enfermedad. No tiene que expresar una credulidad absoluta,
XIV Thompson propone: "En el contexto de la situación navajo, pero sería en su propio beneficio si los escuchara, tratando
la forma más efectiva de superar el problema médico parece de interpretar las explicaciones provistas, en términos que
ser el establecimiento de su servicio de salud rural indigeni- hagan más aceptable el remedio que él va a sugerir[ ... ]. Ter-
zado destinado a resolver las necesidades de salud. Según cero, como ya se ha indicado, no es prudente querer echar a
este plan, jóvenes navajos que hablen inglés, cuidadosamen- un lado este tremendo vacío existente entre la medicina mo-
te seleccionados en varias partes de la reservación, recibi- derna y las prácticas de la población. En vez de esto, debe
rán un curso abreviado de medicina, cirugía de urgencias, hacerse hincapié en el hecho de que las dos formas de cura-
salud pública y dietética adaptado a las necesidades y a las ción son fundamentalmente parecidas, y tratar esos puntos
condiciones de salud de los navajos. Este curso podría darse en los que ambos tipos de curación tengan un terreno co-
en uno de los hospitales indios ya existentes, que se torna- mún, lo que se logrará con la comprensión de las usanzas
ría en un Centro de Entrenamiento Médico para Nativos y locales. Muchas de las prácticas seguidas mientras se verifi-
ofrecería instrucción no solamente en medicina indigeniza- ca la curación deben utilizarse hasta el máximo. Éstas inclu-
da sino también en enfermería y partos, a indios de tribus yen el uso y delineamiento de remedios específicos, cuidado
tanto como a los navajos. Servicios de salud indigenizados del paciente (sobre todo de los niños), fe en Dios, recomen-
del tipo arriba descritos han logrado brillantes resultados en daciones de ciertas dietas y algunas medidas preventivas,
la elevación del nivel general de salud, en la reducción de la como no permitir un enfriamiento, el uso de agua caliente
mortalidad infantil y maternal y en control de epidemias en para las infecciones superficiales y algunas otras".
poblaciones prealfabetas y preindustriales en muchas partes XVI Sanders dice: "Es probable que exista inflexibilidad también
del mundo y han sido universalmente reconocidos por los por parte de las personas que operan el programa. El perso-
administradores coloniales como los medios más eficaces y nal de salud, como el de otras áreas de actividad profesional,
económicos para introducir la medicina moderna en grupos viene a adquirir (usando una frase de Veblen) lo que es vir-
nativos': tualmente una entrenada incapacidad para practicar sus
XV Foster aconseja: "Si los pacientes llegan a creer que los docto- profesiones bajo condiciones que no sean otras sino las de
res y las enfermeras tienen familiaridad con sus ideas de sa- una extraordinariamente limitada serie de circunstancias.
lud y enfermedad, y prueban algunos de sus tratamientos Su profunda inmersión en la medicina científica, su apego y
(esto es, aislamiento, baño, dieta especializada) pero piensan confianza en el hospital urbano en el cual los más de ellos
que por varias razones hay aún mejores métodos, es probable fueron entrenados, la participación de conceptos sobre sus
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Anexo. Documentos históricos

propios roles y funciones profesionales, sus juicios de valor estimularlos y respetarlos. Tendrá que enseñarles a tomar
respecto a salud y enfermedad en cierta forma especializa- para sí tareas que el médico comúnmente ejecuta. Habrá de
dos; todo, vuelve"'#ícil para muchos de ellos hacer las nece- convertirlos en prolongaciones responsables de él mismo.
sarias concesiones para que sus habilidades profesionales Habrá de tener confianza en ellos y desarrollar en ellos con-
sean aceptadas por el hombre lego rural': fianza hacia él':
XVII Foster opina: "La medida última del éxito de un programa XIX Foster explica: "Es axiomático para los antropólogos que la
debería ser la gradual sustitución de las creencias tradicio- cultura es un todo funcional e integral y que las partes sepa-
nales por ideas modernas sobre la salud y la prevención de radas continuamente se interrelacionan unas con otras, con-
las enfermedades, el incremento del deseo por párte de la duciendo y gobernando y a su vez siendo conducidas y go-
gente de acudir al médico para su tratamiento, la voluntad bernadas. Un cambio en una parte de la cultura producirá
de seguir al pie de la letra el tratamiento que se le prescribe, perturbaciones secundarias o terciarias en otras partes. Por
combinando todo para la elevación básica de los estándares otro lado, el primer cambio puede ser difícil de inducir, por-
de salud': que en áreas adyacentes de la cultura hay circunstancias limi-
XVIII Saunders ofrece una mejor descripción de lo que es un equi- tativas que lo rigen. En el caso que nos ocupa, el éxito de los
po: "Un grupo de personas puede conseguir más trabajando programas de higiene y salubridad en grande y considerable
junto en equipo que si lo hace separada1oente. Pero debe extensión depende de los adelantos correspondientes y de las
recordarse que un equipo es más que un simple agregado de modificaciones en muchos otros aspectos de la cultura que
individuos que laboran en una tarea común. Es un esfuerzo se trata. Estos adelantos o modificaciones comprenden me-
cooperativo basado en participación de intereses, habilida- joras tecnológicas, sistemas de organización social y política,
des complementarias, respeto mutuo para los roles respec- actividades y valores. La higiene del cuerpo, por ejemplo, no
tivos y metas comunes. Funciona bien solamente si sus es una simple cuestión de educación y persuasión. Implica la
miembros tienen alto sentido moral; solamente si cada uno presencia de agua pura en cantidades razonables y un siste-
de los integrantes del grupo siente la importancia de su con- ma de agua entubada en muchos casos. Pero un sistema de
tribución y su posición en el esfuerzo total. Esto no sucede distribución de agua requiere una organización de manteni-
de modo casual. Alguien tiene· que criarlo y nutrido. Al- miento, la presencia de instrumentos y el reemplazo de sus
guien tiene que ocuparse de ello. En el equipo de salud ese partes, fuerza para las bombas y una estructura sociopolítica
alguien es el médico. Debido a su competencia técnica y a su para administrar el sistema, colectar contribuciones y pro-
responsabilidad legal, él debe dirigir el equipo. Si ha de fun- veer de personal. En tal forma el mejoramiento de la higiene
cionar como un grupo coordinado y como una colección de del cuerpo requiere nuevos ingenios mecánicos, nuevos co-
personas con habilidades y metas separadas, él debe estar nocimientos tecnológicos, nuevas actitudes, nuevos siste-
preparado para desempeñar un papel un tanto diferente del mas de coope~ación. El individuo que opera bajo el supuesto
que ordinariamente se concibe para un médico. Buena parte de que una idea o técnica superior atraerá por sí sola clientes,
de su tiempo y de su atención habrá de dedicarla a otros haciendo caso omiso del contexto cultural dentro del cual es
miembros del equipo. Habrá de instruirlos, aconsejarlos, introducida, experimentará muchas frustraciones':

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 .;.·.-·

lndice

Los números conf y e hacen referencia a Alcoholismo, 229-246 Antidiarreicos, 403c

las páginas con figuras y cuadros a modo de síntesis, 244 Antimicrobianos, 403c
causas del, 232 Antitusígenos, 403c
A complejo de la ingesta y los pasos de la Antropología, concepto de
A favor del parto humanizado, 282 carrera,234,235c interculturalidad en, 2
Abandono de la escritura en piedra, los grupo Alcohólicos Anónimos (AA), en casa (at home), 1, 9-10
mayas, 21 229 médica, de aplicación clínica, 247
Aborto espontáneo, 93 preocupaciones e intentos de y la salud intercultural en México,
Abuso de alcohol, 190 suspensión y abandono de la 13-20
Aceite, de oliva, 399c ingesta, 240 psiquiátrica, 286, 290
de ricino, 399c recordando el inicio en la bebida, Antropología del dolor, 143-152
rosado, 399c 230 atención según el grupo de pacientes,
Acromicina®, 399c tolerancia al, 236 148
Acuerdos de San Andrés, 32 Alimentación, 123-131 dolor crónico, 143-146
Acupuntura, 298 autoatención, 126 autoatención, 149
Adolescencia y proyecto de vida, 68 cultura alimentaria, 124 emergencia del, 146
Adolescentes mexicanos, 68 experiencia de aplicación concreta: el significado de la experiencia, 146
estilo de vida, patrones de CECIPROC. 128-129 sufrimiento de las personas, 147
comportamiento, 68 Centro de Recuperación Nutricional, estrategias de atenCión del dolor, 147-150
valores y forma de vida, 68 129 factores que intervienen en la
importancia de incorporar nuevos res<:ate culinario, 129 percepción y la respuesta al
enfoques, 70 Sanitarios Ecológicos (EcoSan), dolor, 145, 145c
planificación familiar, 69 129 origen del dolor, 145, 145c
principales causas de muerte en, 68 funciones socioculturales de la, tipos de dolor, 145, 145c
accidentes sobre vehículos de motor 126 Antropólogos, 3
(tránsito), 68 parte de la cultura, 124 Argentina, tratamientos en una pequeña
agresiones (homicidios), 68 prácticas de, 123, 125 ciudad, 214-228
atropellamiento por vehículo de procesos denominados de autotratamiento, 216
motor, 69 multiinterculturalidad, 124 medicina casera, 224, 225
lesiones autoinfligidas en forma relaciones de hegemonía-subalternidad sistema etnomédico, 214
intencional (sliicidio), 68 -~ y, 125-127 biomedicina, 216-218, 222
salud reproductiva, 69 representaciones sociales asociadas, curandero,214-215,220
trastornos de la alimentación (anorexia 124,125,127 medicación con fármacos vegetales,
y bulimia), 69, 70 saberes, 125 215
tratamiento de adicciones (según edad y nutrición, 123-127 médicos-rurales, 214
y sexo), alcohol, 69 Alimentación y nutrición, 116-122 terapias de alternativa, 216
farmacodependencia, 69 alimentos accesibles, 117 Arroz, 398c
tabaco, 69 comer ¿"como Dios manda"?, 118 Asentamiento, cambios de patrones de,
violencia familiar y no familiar, 69 elección de los alimentos y bebidas, 189
Adultos mayores de la Ciudad de México, creencias, 117 Así nacemos: fundamentos para un
132-142 enfermedades, 117 parto sin violencia (1986), 281
apoyo social, 132-136 gustos, 117 Atención médica hospitalaria,
económico, 136 lo frío y lo caliente en México, 117-118 253-261
emocional, 136 ¿para qué comemos?, 118 atención a Rosa, 253
informativo, 136 ¿por qué comemos lo que comemos?, consulta médica, 255, 256
instrumental, 136 117 historia clínica, 253-254, 256
enfermedades crónicas, artritis, problemas por nutrición inadecuada, objetividad, 254-255, 258
135 117-122 orden biológico, 258
autoatención con plantas medicinales, aterosclerosis, 116 orden social, 258
136 diabetes mellitus, 116-117 subjetividad, 253-255
diabetes, 136 obesidad, 116 despersonalización del paciente en,
hipertensión arterial, 135 Alka Seltzer®, 399c 253-261
prácticas de atención, 135 AMARES,41 legitimación de las instituciones
redes de apoyo familiar, 137 Anticoncepción, 87-88. Véase Salud públicas, 259
Aguacate (hueso), 398c materno-infantil racionalidad científica,
:
253, 255
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. . ..... : : . :· ... ~ .
....... ,
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Índice

Atención mixta a la salud, 373 libros de Chilam Balam, de Yucatán, personas con opciones sexuales
Atlas lingüístico de México y el Catálogo 22 diversas, 46
de las lenguas indígenas de método de la, 23 pueblos originarios, 46
México, 33 mito de la-caverna platónico, 23-24 refugiados, 46
Autoatención, 297 pluralismo de las, 24 Don Vasco de Quiroga, 37
Popo! Wuj, 22-23 Drogas, 190
B relación profesional de la salud-
Baños de vapor indígenas, 37 paciente, 25 E
Biomedicina, 297 tojolabales, 21, 22 Educación popular y nutrición infantil,
Broncodilatadores, 403c hombres del maíz, 22 418-426
Curadores tradicionales, consulta con intervención comunitaria, 421
e los, 324, 324c método, 419
"Caminata botánica", 17 aires, 324, 324c diálogo, 420
Canela, 398c brujería, 324, 324c valoración de su cultura, 420
Carbonato, 399c envidias, 324, 324c resultados, 422
Cempasúchil, 398c espanto,324,324c El parto es nuestro, 282
Cenizas, 399c latido, 324, 324c Embarazo(s), 81-84
Centro de Recuperación Nutricional, mal de ojo, 324, 324c por cesáreas injustificadas, 277
129 Curanderos, 38 Empacho: una enfermedad popular
Ciencias antropológicas, 3 latinoamericana, 395
CIESAS, maestría del, 15 D causalidad, 395-396
Círculos dimensionales de la vida, 75f Dando a luz, 282 calidad de la ingesta, 395
Coleréticos, 403c Declaración sobre los derechos de los condiciones o comportamientos ante
Colonización indiscriminada, 189 pueblos indígenas, 32 la ingesta, 396
Comisión Nacional de Arbitraje Médico, Departamento de Estudios en ingesta excesiva, 396
275 Antropología SociallDEAS), oportunidad de-la ingesta, 396
Comunicación como fundamento del 15 definición, 395
cuidado sanitario, 270-276 Derecho(s), a la protección a la salud, 52 diagnóstico, 397-398
conocimientos de otras culturas, de los pueblos indígenas, 27 epidemiología, 396-397
271-272 indígenas, 50-51 epílogo,400
diferencia entre, y entendimiento, 273 Derechos humanos, ética e patogenia, 396
el contexto da el sentido, 274 interculturalidad, 45-57 prevención, 400
elementos en la, conversación, 273 derecho(s), a la protección a la salud, signos y síntomas, 397
emociones, 272 52 tratamiento(s), 398-400
lógica, 272 indígenas, 50-51 medicamentos más usados en
simbolismo, 272 desafío en materia de procuración de México, 399c
entre humanos, 272 justicia, 46 Acromicina®, 399c
importancia de la, 270 discriminación, 46 blkª Seltzer®, 399c
la lengua y sus funciones, 273-274 desplazados, 46 Eritromicina, 399c
relación médico-paciente, 271 migrantes, 46 Estomaquil®, 399c
señales, 272-273 personas con opciones sexuales magnesia (sola), anisada o calcinada,
tipos de, bidireccional, 272 diversas, 46 399c
unidireccional, 272 pueblos originarios, 46 plantas medicinales utilizadas en,
y entendimiento del médico sobre el refugiados, 46 Bolivia, 398c
problema del paciente, 270-271 identidad y el respeto, 46 andai (joco), 398c
CONAMED. Véase también Comisión y salud, 48-50 caré, 398, 398c
Nacional de Arbitraje Médico Desafío en materia de procuración de coca,398,398c
Convenio 169 de la Organización justicia, 46 hierbabuena, 398c
Internacional del Trabajo Desastres y fenómenos naturales, naranja, 398c
(OIT), 39-40 presencia de, 189 ñianka (cuatro caminos), 398c
Cosmovisión, 463, 464 Desculturación, 286, 289, 292. Véase Cuba, 398c
"Ver el mundo", 23 Salud-enfermedad mental- ajo, 398c
Cosmovisión(es) maya(s), 21-26 atención algodón, 398c
abandono de la escritura en piedra, 21 Deshumanización de la medicina, 258 anón,398c
aprendizaje de la lengua y su cultura, Desorden étnico, 287-290 cayaya, 398c
23 Desparasitación, 325, 403c chamico, 398c
cosmovivencias únicas y aceptadas, Diabetes mellitus, 19lc hierbabuena,398c
24 Diario del dolor, 462 manzanilla, 398c
inquietantes, 24 Digitopuntura, técnicas de, 298, 318 manzanilla de costa, 398c
interacciones en el ámbito del proceso Discriminación, 46 manzanilla de la tierra, 398c
salud/enfermedad, 21 desplazados, 46 mejorana, 398c
fu'un te' o papel-árbol, 21 migrantes, 46 pendejera, 398c
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Índice

piñón de purga, 398c orina de niño con té de sauco, 399c Espasmolíticos, 403c
semilla de mamey, 398c sen, pulpa de tamarindo y cremar, Estomaquil®, 399c
México durante el siglo xx, 398c 399c Ética del ejercicio de la medicina,
aguacate (hueso), 398c tamarindo, granada y orina de niño, - - -. . . 250-251
arroz, 398c 399c arte o texve, 251
canela, 398c Perú, 399c discreción, 250
cempasúchil. 398c aceite de ricino, 399c sabiduría, 250
epazote, 398c sulfato de soda "sal de Inglaterra", Ética Nicomaquea, 250
hierbabuena, 398c 399c Etnia en Chenalhó, 62
maíz, 398c Encuesta Nacional de Viol~!lcia eR desigualdades de, y de género, 164
manzanilla, 398c las Relaciones de Noviazgo muertes de mujeres en edad
plátano, 398c (ENVINOV) 2007, 70 reproductiva, 165
rosa de Castilla, 398c Enfermedad(es), de transmisión sexual, religión y análisis en salud, 164
purgantes usados-en; Chile, 399c 190 violencia doméstica durante el
aceite c_omestible +jugo de limón + infecciosas, 190 embarazo, 166
jugo de papa, 399c y padecer, 247. Véase Antropología Evangelización, 253
aceite de ricino + agua de hierbas médica de aplicación clínica
+ dieta, 399c Enfermedad y lenguaje, 464 F
JlaLco + aceite, 399c Enfermedades populares, 365-372 Fantasmas de "devoración", 156
papa rallada + aceite, 399c hacia una epidemiología sintética, Farmacodependencia, 69
poleo + menta + hinojo + 369-370 Fenómeno de los "cultos cargo" en
manzanilla, 399c perspectivas sobre salud y enfermedad, Melanesia, 292. Véase Salud-
Cuba, 399c 365-366 enfermedad mental-atención
aceite comestible, 399c síndromes culturalmente delimitados y Fiestas fúnebres, 155
aceite comestible + sal + ajo, 399c otros padecimientos, 366 _ Filósofos personalistas, 248
aceite de mesa, 399c aires, 369 Formación de 1a familia, 80-81. Véase
agua con sal, 399c brujería, 368-369 Salud materno-infantil
agua de mar, 399c caída de mollera, 367
caldo de molleja de gallo/gallina + diabetes o azúcar, 369 G
aceite comestible + sal, 399c empacho,366-367 Grupo étnico, 9, 10
ceniza de la fruta que provocó el gripe y diarrea, 369
empacho, 399c mal de ojo, 368 H
cuero de chivo de un taburete viejo, susto o espanto, 367-368 Hablante(s) de lengua indígena, 27
399c Enfoque culturalista, principales críticas en México y América Latina, 29
cuero de suela de zapato, 399c al, 287 distribución de los, en el territorio
excremento blanco de perro, 399c Epazote, 398c nacional, 28
flor de la ceniza, 399c Epidemiología sociocultural, 337-343 mayores de cinco años, por entidad
mercurio con agua tibia, 399c articulación entre ejes salud- federativa, 28
piñón de purga, 399c enfermedad y atención- por municipio en el estado de
resina de guaguasí, 399c desatención, 339 Morelos, 29f
vino seco + agua con ceniza de leña, calidad del, entorno socioambiental, registro de, del año 2000 al 2010, 28c
399c 339J Hamacas hospitalarias rurales del
México, 399c sistema de relaciones sociales, 339f sureste de México, 411-417
aceite de comer, de cocina o elementos definitorios y potenciales agradecimientos, 416
comestible, 399c para una, 341c dimensión de las camas hospitalarias
aceite de oliva, 399c método, 341c que limita la movilidad de las
aceite de ricino, 399c objeto, 341c mujeres, 415f
aceite rosado, 399c proyección, 341c discusión, 415-416
carbonato, 399c estudio de los factores de riesgo, 339 división para acostar al bebé en forma
cenizas, 399c fuentes referenciales en el perfil, 339f .· independiente, 414f
manteca de puerco, 399c proceso salud-enfermedad, 337, 339 element.QS--de una, 413f
polvos de bismuto, 399c y de atención-desatención, 339 material y métodos, 412
sal. 399c salud pública, 338 sustitución de camas por, paciente del
tequezquite, 399c trascendencia epidemiológica en hospital rural muestra la, 414j
Nicaragua, 399c términos de daño evitable, 340 programa !M SS-Solidaridad en1995,
aceite de almendras, 399c Eritromicina, 399c autorización, 412
aceite de castor, 399c "Escándalo", 3 resultados, 413
aceite de oliva, 399c Escasez de medicamentos, 190 encuestas en la fase, experimental,
leche de magnesia, 399c Escuela de Salud Pública de la Secretaría 413
Panamá, 399c de Salubridad y Asistencia, 177 preliminar, 413
frailecillo + sen + malva, 399c Escuela Nacional de Antropología e entrevistas, 413-414
jalapa + malva + sen, 399c Historia (ENAH), 14 observación participante, 414-415
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Índice

Hambruna, 163 apoyos gubernamentales, 31 Marginación de la población indígena,

Herbolaria, 403-409 atención a la niñez y su desnutrición, 189
avances, durante Jos siglos XIX y xx, 31 Mayas, 21-23
405-406 lucha por la erradicación de abandono de la escritura en piedra, 21
Anales del IMN (1894-1914), 405 enfermedades, 31 aprendizaje de lengua y su cultura, 23
fundación del IMEPLAM en 1975, población, por países seleccionados de cultura literaria de Jos, 22
405,406 América, 30c tojolabales, 22
revista El Estudio (1889-1893), 405 reconocimiento y defensa de los método, 23
en el siglo XXI, 406 derechos de pueblos, 32 Medicina de personas, 463
creación de hospitales mixtos, 406 significado y resignificado sobre lo, al Medicina homeopática, 328-335
farmacopea herbolaria de Jos inicio del milenio, 29-31 modelo médico clínico terapéutico,
Estados Unidos Mexicanos, 406 Instituto Mexicano del Seguro Social 329-333
Programa México País Multicultural (IMSS), 373 antecedentes, 330
de la UNAM, 406 Instituto Nacional de Antropología e base, científica, 330-331
mexicana, crónica histórica de la, 403 Historia (CISINAH), 15 filosófica, 331
para tratamiento, de afecciones de la Instituto Politécnico Nacional, 39 médica, 331
piel y traumatismo, 404c Interculturalidad, antropología en casa, conocimiento de las sustancias
agentes antimicrobianos, 404c l, 9-11 medicamentosas, 331
antiinflamatorios, 404c asimilación, autonomía e, 8 conocimiento del enfermo, 331
cicatrizantes, 404 concepto de, 1-2 diagnóstico, 331
de disfunción del aparato reproductor cuestiones metodológicas sobre, funciones del médico, 331
femenino, 404c 1-12 prescripción (terapéutica), 331
damiana, 404c diferencias e, 5-8 metodológica, 332-333
hierba dulce, 404c metodología aplicada a la, por parte de teórica, 332
ruda,404c los antropólogos, 9 dinamismo vital, 332
zoapatle, 404c _ necesidad de reflexionar y proponer -- dosis mínima, 332
de Jos síntomas de diabetes y metodologías, 10 experimentación pura, 332
trastornos metabólicos, 404c procesos, de explotación económica, 4 individualidad medicamentosa,
hipocolesteremiantes, 404c de hegemonía/subalternidad 332
hipoglucemiantes, 404c profundos individualidad morbosa, 332
de padecimientos cardiotónicos, 404c y significativos, 8 principio de similitud, 332
cardiovasculares,404c de salud/enfermedad/atención vis medicatrix naturae, 332
hipotensores, 404c (procesos s/e/a), 2, 5-8, 10 terapéutica, 333
gastrointestinales, 403c educativos, 7 modelo o paradigma, biologicista, 329
antidiarreicos, 403c sociales, 2 ecológico, 329
coleréticos, 403c socioeconómicos, 8-9 económico, 329
desparasitantes, 403c relaciones culturales, 2 epidemiológico, 329
espasmolíticos_y digestivos, 403c trayectorias de la denominada, 2-5 geográfico,329
laxantes, 403c Investigación epidemiológica hipocrático, 329
respiratorios, 404c transcultural, 290f histórico-social, 329
antitusígenos, 404c interdisciplinario, 329
broncodilatadores y mágico-religioso, 329
antimicrobianos, 404c ju'un te' o papel-árbol, 21 multicausal, 329
urinarios, 404c multidisciplinario, 329
cálculos renales, 404c L sanitarista, 329
diuréticos, 404c La vida, la muerte y los alimentos, Medicina tradicional en México: 40 años
recursos medicinales, de México, 155-156 de investigación, 344-356
403c-404c Laxantes, 403c de Jo étnico a Jo indígena prehispánico,
reflexiones en contexto, 407-408 Legitimación de las instituciones 346
Hierbabuena, 398c públicas, 259 interculturalidad, 353
Hierbas medicinales, compuestos Ley Orgánica sobre el Derecho de las la aculturación, 348-349
elaborados a partir de, 298 Mujeres de 2007, 279 la tradición como elemento de
Higiene, 325 Libros de Chilam Balam de Yucatán, 22 supervivencia, 351
Hipertensión arterial, 132 Los ritos funerarios, 154 medicina, étnica: obra de Aguirre
Hospitales, edificación de los, 253 Beltrán, 345-346
Hospital-pueblo de Santa Fe, 37 M indígena, y la identidad mexicana,
Humanismo médico, 247 Macrointerculturalidad, 11 345
Magnesia, 399c y medicina popular, 349-350
Maíz, 398c tradicional rural y urbana, 350
Indígena(s), 27 Malnutrición, 190 síndromes de filiación cultural, 347
alcances de las políticas del Estado Manteca de puerco, 399c un concepto promisorio, 344
respecto a los pueblos, 31 Manzanilla, 398c y sus raíces prehispánicas, 346
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Índice

Médicina(s), alopática, 298 naturismo, 186 lesiones autoinfligidas en forma

alternativas, 298 quiropráctica, 186 intencional (suicidio), 68
tradicional-latinoamericana, 40 "Método Leboyer", 281
Medicina basada en evidencias, 462 Métodos en primera persona, 461 o
Medicina tradicional y enfermedad, Métodos en segunda persona, 462 Obstetricia tradicional en ellstmo de
373-386 Métodos en tercera persona, 460 Tehuantepec, 91-103
causa de demanda de atención, 374c Metodología antropológica, 4 comadrona, 100
aires, 374c Microinterculturalidad, 11 conceptos alrededor de la estructura y
anginas, 374c Migración, 189 función del cuerpo femenino,
caída de mollera, 374c Mixteca oaxaqueña, estudio de la 92
daño (brujería), 374c violencia en la, 153-161 función, del útero, 93
diarrea, 374c aspecto económico de la muerte, 155 malformaciones congénitas en recién
disentería, 374c en busca de la propia muerte, 159 nacidos, 93
mal de ojo, 374c Eros y Tánatos, 157 vital de la matriz, 92, 93
susto-espanto, 374c fantasmas de "devoración", 156 embarazo,91,92,95
torceduras (musculoesqueléticas), fiestas fúnebres, 155 manejo de las complicaciones durante
374c igualdad y desigualdad ante la muerte, el parto, 98
clasificación de enfermedades, caída de 154 modelo explicativo frío-caliente, 96,
la mollera, 382 la fiesta, 158-159 100
"chincual", 382 la muerte vívida, 158 normalidad y patología durante el
diabetes, 382 la vida, la muerte y los alimentos, embarazo, 97
"disípela", 382 155-156 parteras empíricas, 91, 92, 97, 100
sarampión, 382 los ritos funerarios, 154 parto, 91, 92
enfermedades tradicionales, 375-376 muerte natural y muerte violenta, 153 proceso reproductivo, 92, 101
aires; 375 Mito de la caverna platónico, 23-24 puerperio, 91, 92
empacho, 375 MMH. Véase también Modelo médico
mal de ojo, 375 hegemónico p
susto, 375 Modelo(s), de atención, basado en la Padecimientos, 297-320
medicina académica, amigdalitis, autoatención, 180 ahistoricidad, rasgos básicos del saber
382 médica, 177 médico, 306
anemias, 382 médico, alternativo subordinado, autocuidado, 310, 313-314, 316, 318
desnutrición, 382 179-180 automedicación, 297, 307, 309-310
disentería, 382 hegemónico, 179-182, 304 autoatención, 297-316
dorsopatías, 382 Mortalidad materna e infantil, tasas como proceso estructural, 309-313
fracturas, 382 altas de, 190 principales fuentes de las actividades,
gastritis, 382 Mortalidad materna en Chenalhó, 317
heridas, 382 162-176 biomedicina, algunos rasgos y
medicina doméstica, diarrea, 382 causas y-circunstancias, 162 limitaciones, 302
empacho, 382 concepciones y prácticas de salud en como generadora de autoatención,
heridas, 382 torno a la maternidad, 313-315
quemaduras, 382 168-173 y la autoatención, 297
tos, 382 desnutrición causa de, 163 hierbas medicinales, 298
medicina tradicional, caída de la durante el, embarazo, 170c medicalización, 297
mollera, 382 parto, 170c aspectos económicos del proceso de,
disentería, 382 posparto, 170c-17lc 307
empacho, 382 en cifras, 164 de comportamientos cotidianos, 307
mal de chaneques, 382 hambruna, 163 examen histórico de procesos de,
mal de ojo, 382 reflexiones en torno a la, 173 307
susto, 382 relaciones interfamiliares e medicina(s), alternativas, 298, 299, 300,
modelo mixto de atención a la salud intrafamiliares, 167 303
rural, 378 violencia doméstica, 166-169, 171-172 herbolaria, 298
síndromes de filiación cultural, 382 Movimiento oxitocina, 282 "tradicionales", 298, 308
aires, 382 Muerte(s), de mujeres en edad modelo médico hegemónico (MMH),
susto, 382 reproductiva, 165 304
Medicinas alternativas o vívida, 158 pluralismo médico, 297
complementarias, acupuntura, Muerte en adolescentes, principales "Panorama global de la salud indígena en
186 causas de, 68 América Latina", 189
bioenergética, 186 accidentes sobre vehículos de motor, Partería y medicina alopática en Yucatán,
fitoterapia, 186 68 104-115
iridología, 186 agresiones (homicidios), 68 ámbito de estudio, 104-105
medicina tradicional china, medicina atropellamiento por vehículo de atención, del puerperio o cuarentena,
ayurvédica, 186 motor, 69 110-111
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Índice

Partería y medicina alopática en Yucatán reconocimiento y defensa de los atropellamiento por vehículo de
(cont.) derechos de pueblos indígenas, motor, 69
parteras y los cursos oficiales de 32 lesiones autoinfligidas en forma
capacitación, 111 Políticas del estado nación, 27 intencional (suicidio), 68
en las comunidades, embarazo, Polvos de bismuto, 399c salud reproductiva, 69
104 Popal Wuj, 22 trastornos de la alimentación (anorexia
parto, 104 Por un nacimiento sin violencia (1976), y bulimia), 69
puerperio, 104 281 tratamiento de adicciones (según edad
intercultural a la salud, 104, 112 Prácticas heterosexuales y y sexo), alcohol, 69
tradicional del embarazo o yo'om, homosexuales, 69 farmacodependencia, 69
107-108 Prejuicios, recuperación hermenéutica tabaco,69
capacitación de parteras, 104 de los, 61 violencia familiar y no familiar, 69
ciclo, reproductivo y uso de Problemas de salud mental, 321 Proceso de alcoholización, 179
eufemismos, 105-106 Procesos bioculturales, 59-67 Proceso sexo-sexualidad, 71
vital reproductivo, 104 autonomía, identidad y corporeidad, Programa IMSS-COPLAMAR, 373, 374,
comunicación intercultural, 104 60 377
"enfermedad" y ciclo reproductivo, corporeidad como fundamento de la causa de demanda de atención al, 374c
105 cultura, 60 aires, 374c
hacia un modelo de atención en la búsqueda del otro, 64 anginas, 374c
intercultural a la salud, 112 interculturalidad, corporeidad y ética, caída de mollera, 374c
las parteras, expertas locales, 107 63-64 daño (brujería), 374c
medicina tradicional, 104, 111, 112 interculturalidad, psicoanálisis y diarrea, 374c
nacimiento en domicilio o síijil, antropología, 61-62 disentería, 374c
108-109 ideología, valor y reconocimiento mal de ojo, 374c
preámbulo, 103 social, 63 susto-espanto, 374c
Parto, 84-86 poder y cultura, 62-63 torceduras (musculoesqueléticas),
libre A.C., 282 trabajo, identidad y cultura, 62 374c
sin violencia, 282 y el conflicto de las interpretaciones, Pro-parto natural, 282
Planificación familiar, 69 59 Psiquiatría, colonial, 286-289, 292
Plátano, 398c mito del marco, 59 transcultural, 286, 290, 291
Platón, 24 Proceso biosocial sexo-sexualidad en la Pubertad, 68
Pluralismo de las cosmovisiones, 24 adolescencia, 68-78 Puerperio, 86-87. Véase Salud materno-
Pluralismo médico, 177. Véanse Nombres adolescencia, y proyecto de vida, infantil
específicos 68-69
Pluriculturalidad, nación y pueblos cambios fisiológicos de la pubertad, R
originarios en México, 27-35 68 Racismo, 8
derechos colectivos, a gobierno propio, consolidación de la formación Religión y análisis en salud, 164
32 educativa, 68 Rescate culinario, 129
autodeterminación, 32 formación de una unidad doméstica Rosa de Castilla, 398c
justicia de acuerdo a sus tradiciones, específica, 68
32 identidad psicosocial y colectiva, S
negados, acuerdo internacional (169 68 Sal, 399c
de la OlT), 32 inicio de la vida laboral, 68 Salud de los pueblos indígenas/Ecuador
acuerdo nacional (los acuerdos de libre de problemas de salud, 68 abuso de alcohol, 190
San Andrés), 32 y violencia, 69-70 cambios de patrones de asentamiento,
reconocidos como pueblos indígenas, círculos dimensionales de la vida, 75f 189
32 padecimientos generados, depresión, colonización indiscriminada, 189
territorio propio donde ejercer 72 enfermedades, de transmisión sexual,
gobierno, 32 disfunciones sexuales, 72 190
derechos de los pueblos indígenas, 27 infecciones de transmisión sexual, 72 infecciosas, 190
hablante(s) de lengua indígena, 27 presiones sociales, anorexia, 72 escasez de medicamentos, 190
en México y América Latina, 29 bulimia, 72 malnutrición, 190
distribución de los, en el territorio embarazo, 72 marginación de la población indígena,
nacional, 28 estrés, 72 189
mayores de cinco años, por entidad mobbing, 72 migración, 189
federativa, 28 prácticas heterosexuales y presencia de desastres y fenómenos
por municipio en el estado de homosexuales, 69 naturales, 189
Morelos, 29f principales causas de muerte en retención deficiente del personal, 190
registro de, del año 2000 al 2010, adolescentes, 68 suicidio, 190
28c accidentes sobre vehículos de motor tasas altas de mortalidad materna e
indígena, 27 (tránsito), 68 infantil, 190
políticas del Estado nación, 27 agresiones (homicidios), 68 uso de drogas, 190
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Índice

Salud-enfermedad mental-atención, alternativo subordinado, 16 sistemas médicos tradicionales en

proceso, 286-295 de autoatención, 16 México, 358, 360
antropolegta, psicológica, 287 estructurales y coyunturales Sistema real de atención a la salud en
psiquiátrica, 286, 290 hegemónicos, 16 México, 186-200, 186/
culturalismo estadounidense, 287 medicina popular-tradicional comparación de la tasa de mortalidad
del psicoanálisis a la etnopsiquiatría, mexicana, 16 para ocho diferentes eventos,
286 ENAH y posgrado en Antropología 19lf
etnopsiquiatría, 287 Social, 1980-1989, 15 indicadores convencionales, 195-196
crítica, 287-289 maestría del CIESAS, 15 medicina(s), académica, científica o
definición, 287-288 objetivos de·Ja antropología, 16 moderna, 186, 187
en Haití, 288/ ramas y subdisciplinas, 16 alternativas o complementarias, 186
"estudio de la cultura y de la Salud materno-infantil, 79-90 doméstica o casera, 186, 187
personalidad anormal", 287 indígenas triquis, 79 tradicional, popular o indígena, 186,
investigación, epidemiológica migración de, 80 187
transcultural, 290/ proceso reproductivo, 79-80 participación indígena y visibilidad
etnopsiquiátrica, 288-289 reflexiones finales, 88 estadística, 191-192
desculturación, 286, 289, 292 reproducción entre los triquis, 80 revisión de la información cuantitativa
neurótica, 292 anticoncepción, 87-88 y cualitativa, 189
psicótica, 292 embarazo, 81-84 situación de salud de los pueblos
desorden, étnico, 287-290 formación de la familia, 80-81 indígenas, 189
idiosincrático, 289 inicio de la capacidad reproductiva, 81 Sistema real de salud, 186
principales críticas al enfoque parto, 84-86 SRS. Véase Sistema real de salud
culturalista, 287 puerperio, 86-87 Suicidio, 68, 190
psiquiatría, colonial, 286-289, triquis, grupo étnico del estado de Susto, Introducción al, 387-394
292 Oaxaca, 80 enfermedad(es), crónica, 388
transcultural, 286, 290, 291 Salud reproductiva, 69 de base biológica, 388
síndromes de filiación cultural, Sanitarios Ecológicos (EcoSan), 129 orgánica, 391
290/ Servicio de Círugía Plástica y populares, 387, 388
teoría y clínica, 289-291 Reconstructiva, 253, 260 "psicologización" de la enfermedad,
transculturación, 286, 289, 293 Servicios de salud, 262-269 388,392
uso indistinto de etnopsiquiatría o conceptos, 263 susto, 390-392
etnopsicoanálisis, 288 diagnóstico, 263
Salud intercultural en América Latina, expectativas en cuanto a calidad T
36-44 médica, 265 Tabaco,69
actividades de las órdenes religiosas, ubicación de los servicios, 265 Teotihuacan (1922), valle de, pobladores
37 indicadores finales para la evaluación, del, 13
Centro de Medicina Mapuche, 40 267 Tequezquite, 399c
Escuela Superior de Medicina Rural, paciente como~-éaso interesante, 266 Tojolabales, 22
39 cosa, 267 Tótem y Tabú, tesis de, 287
experiencias latinoamericanas en la objeto, 267 Transculturación, 286, 289, 293
actualidad, 38 reto mental, 266-267 Trastornos de la alimentación (anorexia__
formación, de los médicos, 40 propósitos deseables de la atención, y bulimia), 69
y el ejercicio de la medicina, 37 263 Tratamiento de adicciones (según edad
hospitales, 36 recursos para la atención, 263 y sexo), 69
Instituto Mexicano del Seguro Social culturales, 263 Trayectoria de atención, 201-210
(IMSS), 39 económicos, 263 análisis etnográfico de las, 202-203
Instituto Politécnico Nacional, 39 simbólicos, 263 exantema viral, 205-206, 206/
liderazgo mexicano, 38 sociales, 263 gripe, 204, 205/
Salud intercultural en México, sustentos de la satisfacción, 264 infección intestinal, 203, 203/
enseñanza de la antropología tratamiento, 264 automedicación, 203
médica y la, 13-20 etiológico, 264 uso de los supositorios, 204
Departamento de Estudios en rehabilitación, 264 mal de ojo, 206, 206/ .
Antropología Social (DEAS), sintomático, 264 parasitosis (lombrices), 204, 204/
15 Síndromes de filiación cultural en el características socioeconómicas del
E. Menéndez, diplomado anual de estado de Puebla, 357-364 grupo doméstico, 209-210
antropología médica, 16 conocimiento(s), intuitivo en, 357 condicionantes de la, 207
estudiantes de, enfermería, 16 médicos ancestrales, 357 estructura de recursos de atención y los
medicina, 16 especialistas rituales, 358-360 saberes terapéuticos, 210-211
odontología, 16 medicina tradicional, 357, 360 perfil del enfermo, 208
formador de profesionistas en la métodos de diagnóstico, 359 saberes, maternos en, 201
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Índice

Triquis, 322 cuadro diarreico y su complicación, V

actividad productiva la venta de 323,324c Vacunación, 325
artesanías, 323 desnutrición, 323 Vida Libre de Violencia de Venezuela, 279
beneficios en el aspecto económico/ infecciones respiratorias agudas, VIH-sida, 321
laboral, 323 323 Violencia, doméstica, 166-169, 171-172
causas de enfermedad en la población malformación congénita, 324 durante el embarazo, 166
infantil, 324, 324c neumonía, 324 familiar y no familiar, 69
bronquitis, 324, 324c pérdida de líquidos, 323 Institucional, 282
caída de mollera, 324, 324c presencia de mal de ojo, 323, 324c Violencia obstétrica, 277-285
calentura, 324, 324c susto, 324 acciones a favor de un modelo de
diarrea (mal de ojo), 324, 324c tos, 324 atención humanizado,
dolor de cabeza (aires), 324, 324c causas y frecuencia de enfermedad, 281-283
dolor de panza (lombriz), 324, 324c 324 A favor del parto humanizado, 282
gripa, 324, 324c bronquitis, 324c Así nacemos: fundamentos para un
no comer (empacho), 324, 324c dermatitis, 324c parto sin violencia (1986), 281
quemaduras, 324 enteritis, 324c Dando a luz, 282
tos, 324 infecciones respiratorias agudas, El parto es nuestro, 282
condiciones sanitarias 324c Movimiento oxitocina, 282
inconvenientes, 322 parasitosis, 324c Parto libre A.C., 282
dieta diaria, consumo de alimentos consulta con los curadores Parto sin violencia, 282
"chatarra" por los niños, 323 tradicionales, 324, 324c Pro-parto natural, 282
carne o verduras una vez por aires, 324, 324c The unnecesarean, 282
semana, 323 brujería, 324, 324c aplicación de métodos anticonceptivos
frijoles, 323, 325 envidias, 324, 324c temporales, 277
huevo cada tres o cuatro días, 323 espanto,324,324c de lo tradicional a lo institucional,
quelites, 323, 3~5 latido, 324, 324c 277
refresco diario, 323 mal de ojo, 324, 324c antecedentes históricos de la atención
salsa, 323, 325 enfermedad y muerte entre familias, del parto, 277-279
tortillas, 323, 325 321 atención del embarazo y el parto,
estilo de vida, enfermedad y muerte, problemas de salud mental, 321 277
326 VIH-sida en, 321 embarazos por cesáreas injustificadas,
grado de escolaridad deficiente, recursos de atención al proceso s/e, 277
323 325 episiotomía, 277
higiene personal inadecuada, actividades de vacunación, 325 esterilización, 277
322 adiestramiento en la utilización del maltrato, a las pacientes y recién
ingesta del alcohol y la violencia, suero oral, 325 nacidos, 280
323 centro de salud de la Secretaría de verbal o físico por parte del personal
ingreso variable, 323 Salud del DF, 325 médico, 277
población infantil numerosa, 322 consulta gratuita, 325 quejas médicas ante la CONAMED, 279
predominio de la población femenina servicios de laboratorio y gabinete, relación médico-paciente, 277
sobre la masculina, 322 325 una práctica común y un nuevo
total de la población del predio desparasitación, 325 concepto, 279-281
bilingüe, 323 higiene y manejo del agua, 325 insatisfacción de los pacientes a la
viviendas sin ninguna protección, reciben muestras de, discriminación, atención del parto, 279
322 325 inserción de dispositivo intrauterino,
datos demográficos y epidemiológicos, incomprensión, 325 279
323-325 rechazo del personal, administrativo, trato deshumanizado, 279
causas de mortalidad en población 325
infantil, 324 de enfermería, 325 w
accidente, 323 de servicios auxiliares, 325 Willaqkuna, proyecto, 41
- . - .·... ·. .:.·. : .. -- - ....... .
 . . . . .· . . ·.:·........... -, ..

Antropología médica e intercultura/idad es una obra que responde a las necesidades forma-
tivas de los estudiantes de las ciencias de la salud (médicos, enfermeras, dentistas, psicólo-
gos, trabajadores sociales e incluso_Sociólogos y antropólogos) para adquirir y desarrollar
competencias de entendimiento, comprensión y respeto sobre las diversas prácticas preven-
tivas, curativas y de control que giran alrededor de la salud, así como las múltiples respuestas
-individuales y colectivas- para resolver los problemas orgánicos y psico-socioculturales
que generan las enfermedades. Todo ello en escenarios contemporáneos de pluralismo
curativo e interculturalidad.

México y el resto de América Latina tienen una composición multiétnica y pluricultural.

donde la interculturalidad desempeña un papel fundamental e imprescindible en el proceso
salud/enfermedad/atención.

La obra consta de 46 capítulos agrupados en 8 secciones y un anexo. Fue diseñada en

función de la carrera de medicina y para que sea útil a estudiantes de otras carreras de
ciencias de la salud y de antropología, tanto de pregrado como de posgrado.

Desde diferentes perspectivas teóricas, epistemológicas, metodológicas y aplicativas,

Antropología médica e int;.~ulturalidad proporciona elementos técnicos y conceptuales
para el trabajo cotidiano del profesional de la salud que va a laborar en los servicios sanita-
rios (urbanos y rurales) o en los establecimientos académicos.

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