Cáncer oral

prevención y gestión de pacientes

L L E VA R A L MU N DO HAC IA UN A S A L UD BU C O DE N TA L O P T IM A

Cáncer oral: prevención y gestión de pacientes

Definiciones y clasificaciones

El cáncer oral es un tipo de cáncer de cabeza y cuello. Se trata de cualquier crecimiento de tejido canceroso
en la cavidad oral1. El cáncer de cabeza y cuello es el sexto tipo de cáncer más común a nivel mundial2, y cada
año se diagnostican unos 500 000 nuevos casos de cáncer oral y orofaríngeo, de los que tres cuartos en el
mundo en desarrollo3,4.

El 90 % de los casos de cáncer oral y faríngeo se clasifican como carcinomas de células escamosas5. El 40 %
de los casos de cáncer de cabeza y cuello se desarrollan en la cavidad oral, el 15 % en la faringe y el 25 % en la
laringe. El resto de los tumores se desarrollan en otros lugares como glándulas salivares o tiroides6.

El cáncer oral es un cáncer de la parte superior del tracto aerodigestivo. Incluye cáncer de labio, mucosa
labial y bucal, dos tercios anteriores de la lengua, almohadilla retromolar, base de la boca, encía y paladar
duro (ver Anexo 1). Hace referencia a todos los tumores malignos, inclusive carcinomas que surgen en el
epitelio y sarcomas que surgen en las regiones submucosas, como los tejidos no epiteliales. Los carcinomas
surgen no solamente de la mucosa oral, sino también de las glándulas salivares y los tumores metastásicos
de otros órganos epiteliales. El linfoma maligno, tumores malignos relacionados con los nervios procedentes
de regiones submucosas, también se considera cáncer oral.

La orofaringe, nasofaringe e hipofaringe se excluyen de esta guía, pues estas regiones no pueden examinarse
fácilmente en la práctica odontológica. Los subsitios difieren según los principales factores de riesgo y
presentan progresiones de la enfermedad variables7.

Hasta un 70 % de los casos de cáncer

oral están precedidos por lesiones orales
premalignas, como manchas rojas o
blancas persistentes en la boca. Esta guía
se centra en
los lugares más comunes del cáncer
oral: la lengua, el interior de las
mejillas y la base de la boca.

La tasa de curación de los cánceres de labio y de la cavidad oral varía dependiendo de la fase y el lugar
específico en que se encuentren. La mayoría de los pacientes presentan cánceres tempranos del labio
inferior, con una tasa de curación del 90 % al 100 % mediante cirugía o radioterapia 8. Los trastornos orales
potencialmente malignos (TOPM) a menudo preceden a los carcinomas de células escamosas (ver Anexo 2).
La detección temprana de estos trastornos puede reducir la posibilidad de transformaciones malignas y

2 Cáncer oral: prevención y gestión de pacientes

mejorar las tasas de supervivencia del cáncer oral. La pérdida de oportunidades de realizar un diagnóstico
temprano y su consiguiente tratamiento, tiene como consecuencia una significativa morbilidad y
mortalidad en todo el mundo: la tasa de supervivencia de cinco años del cáncer oral y faríngeo en estado
avanzado es menor del 63 %9,10.

Las tasas de supervivencia del cáncer oral pueden mejorarse mediante la detección temprana 11. Por tanto, es
esencial que los profesionales de la salud bucodental como los odontólogos, higienistas dentales, terapeutas
dentales y terapeutas de salud bucodental comprendan la importancia de realizar un completo examen oral
para detectar lesiones malignas o potencialmente malignas como parte de las evaluaciones clínicas rutinarias,
incluso entre la población más joven considerada de bajo riesgo para el cáncer oral. Una reciente revisión
de la eficacia de la detección del cáncer oral ha demostrado que las revisiones orales convencionales son
ocasiones viables y satisfactorias para realizar cribados oportunistas en contextos odontológicos, con una
sensibilidad y especificidad similares a los programas de cribado del cáncer de mama y el cáncer cervical.
Varios estudios han evaluado los conocimientos, actitudes y prácticas de odontólogos en relación al cáncer
oral. Sin embargo, pocos estudios incluyen a higienistas dentales, terapeutas dentales y terapeutas de salud
bucodental, lo que significa que las prácticas clínicas de detección del cáncer oral, en el equipo odontológico
en sentido más amplio, siguen siendo en gran parte desconocidas10. La Federación Dental Internacional FDI y
numerosas asociaciones dentales nacionales alientan activamente a los profesionales de la salud bucodental a
incorporar exámenes de la mucosa oral en sus evaluaciones rutinarias12.

Esta guía se centra en el cáncer oral que los odontólogos pueden detectar observando la mucosa oral, pues
es superficial y accesible. Los principales objetivos de este documento y de la guía auxiliar son:

⊲ Aportar a los profesionales de la salud bucodental y pacientes información concisa y completa sobre la
prevención, los factores de riesgo y la gestión del cáncer oral.

⊲ Guiar los exámenes clínicos y los diagnósticos mediante un árbol de decisiones.

Cáncer oral: prevención y gestión de pacientes

SECCIÓN 1

Factores
de riesgo

El cáncer oral es uno de los diez tipos de cáncer más

comunes, pero puede prevenirse en gran medida
reduciendo la exposición a los factores de riesgo.

Principales factores de Consulte

la guía
auxiliar

riesgo
La carcinogénesis oral es un proceso complejo con varias etapas que implica tanto factores de riesgo
medioambientales como factores genéticos. Resulta de la acumulación de alteraciones genéticas y
epigenéticas en oncogenes y/o genes supresores de tumores, que ocurren cuando las células epiteliales
se ven afectadas por varias alteraciones genéticas. El tabaco, el alcohol y el virus VPH inducen estas
alteraciones genéticas (inclusive trastornos claves como el receptor de factor de crecimiento epidérmico,
TP53, NOTCH1 Ciclina D1, etc.) que desencadenan la transformación de células estromales, supresión
inmunológica e inflamación crónica13. La combinación de los factores de riesgo del tabaco y/o el alcohol
con ciertos polimorfismos génicos puede aumentar la predisposición al cáncer oral.

Tabaco y alcohol
Los productos del tabaco y el consumo de alcohol son los dos factores de riesgo independientes
establecidos del cáncer oral10 y los TOPM (ver figura 2). La mayoría de los casos de cáncer oral están
relacionados con el tabaco, un consumo excesivo de alcohol o el uso combinado de ambas sustancias.
Esto último aumenta considerablemente el riesgo comparado con el consumo de una sola de
estas sustancias.

4 Cáncer oral: prevención y gestión de pacientes

Figura 1 Tipos de uso del tabaco

Fumado Sin humo

cigarettes Pipas Rapé, húmedo y seco

snus
bidis Puros
dissolvables
kreteks Pipas de agua Tabaco masticable

SOURCE The Challenge of Oral Disease – A call for global action by FDI World Dental Federation

Figura 2 Cáncer oral: los hechos

Datos acerca del cáncer oral Factores de riesgo Perfil de alto riesgo
50% Los cigarrillos son la forma más común de consumo
El perfilde tabaco
típico de pero todas las
alto riesgo formas
es el de unde consumo
varón de m
La supervivencia media a los 5 años es del 50%
pipapara el cáncer
de agua, oral. las formas de tabaco sin humo (inhalado o masticado).
así como

Sin embargo la ratio hombre/mujer ha pasado de 6

95% Cerca del 95% de todos los canceres orales ocurren por encima de los
40 años de edad.

40
Todos los alcoholes (cervezas, bebidas de alta graduación, vinos) han sido asociadas
al cáncer oral, aunque las cervezas y bebidas de alta graduación presentan
La media de edad en un riesgo mayor.
el momento del diagnóstico
60es de 60 años.
1950 2015

SOURCE The Challenge of Oral Disease – A call for global action by FDI World Dental Federation

Los productos de tabaco incluyen cualquier tipo de tabaco de fumar y tabaco sin humo (ver figura 1). En
conjunto, el tabaco causa el 90 % del cáncer oral, y las personas que beben tres a cuatro bebidas alcohólicas
al día duplican el riesgo de sufrir cáncer oral en relación a los no bebedores. Las personas que fuman y beben
multiplican por 35 el riesgo de sufrir cáncer oral comparado con individuos que nunca fuman ni beben14.
Por tanto, la reducción del consumo de tabaco y de alcohol puede contribuir significativamente a prevenir
esta enfermedad.
Consulte la guía auxiliar

Otros factores de riesgo

Aunque no sean tan significantes como factores de riesgo, hay otros factores que pueden desencadenar
cáncer oral y/o de labio:

Exposición Factores traumáticos

VPH Factores medioambientales e infecciosos
a rayos UV crónicos o repetidos

La infección La exposición Factores traumáticos Una higiene bucodental deficiente, candidiasis

oral con VPH a rayos crónicos o repetidos crónica, infecciones por el virus del herpes y
aumenta unas ultravioletas pueden promover la enfermedades inmunosupresoras (como VIH,
15 veces el es un factor transformación de las síndrome de Fanconi) pueden desencadenar el
riesgo de cáncer de riesgo del células epiteliales14. desarrollo de tumores orales, aunque las pruebas
orofaríngeo14. cáncer de labio15. todavía no son concluyentes16..

Cáncer oral: prevención y gestión de pacientes

SECCIÓN 2

Prevención del
cáncer oral
Los odontólogos desempeñan un importante papel en la detección temprana del cáncer oral. En particular,
realizar exploraciones orales y un diagnóstico temprano aumentan las posibilidades de detectar la
enfermedad en sus primeras etapas. Además, como parte de un equipo pluridisciplinar, los odontólogos
desempeñan una papel activo en los distintos pasos que deben seguirse para preparar al paciente para el
tratamiento del cáncer oral 1.

Examen de Consulte
la guía
auxiliar
detección
Solamente un 30 % de los cánceres orales y faríngeos se identifican en etapas tempranas, y un 50 %
se diagnostica en estados avanzados de metástasis (fase III o IV). Esto se debe en gran medida a
una
presentación tardía, una demora en el diagnóstico y falta de vías claras de derivación entre odontólogos y
médicos. El cribado del cáncer oral debe ser por tanto un componente esencial del examen rutinario de
cabeza y cuello realizado en los contextos primarios de asistencia odontológica17–21.

El examen de detección primario para el cáncer oral consiste en una valoración clínica sistemática de la
cavidad oral. Según la Organización Mundial de la Salud y el Instituto Nacional de Investigación Dental y
Craneofacial, un examen para el cribado del cáncer oral debería incluir una inspección visual de la cara,
cuello, labios, mucosa labial, mucosa bucal, encía, base de la boca, lengua y paladar. Los espejos bucales
pueden ayudar a ver todas las superficies. La exploración incluye también palpar los nódulos linfáticos
regionales, la lengua y la base de la boca. Cualquier anormalidad que dure más de dos semanas debería
volver a ser evaluada y derivada para la realización de una biopsia22.

Diagnóstico temprano Consulte

la guía
auxiliar

El diagnóstico temprano es esencial para disminuir la mortalidad por cáncer oral. La mayoría de los
cánceres orales se desarrollan en zonas visibles y/o palpables, por lo que la detección temprana debería
ser posible23. Los signos claves son ulceración, induración, infiltración, sangrado y la presencia de
nódulos17.

Desafortunadamente, por lo general se diagnostica a los pacientes cuando presentan síntomas

asociados a fases avanzadas de la enfermedad, como molestias, disfagia, otalgia, odinofagia, movilidad
reducida de la lengua, capacidad limitada para abrir la boca, nódulos cervicales y submandibulares,
pérdida de peso y pérdida de la función sensorial, especialmente cuando la lesión es unilateral.

Por el contrario, algunos cánceres pueden ser asintomáticos, lo que contribuye a la demora en el
diagnóstico. El examen para el cribado oportunista del cáncer oral realizado por profesionales de la salud
bucodental sigue siendo un medio importante para la identificación y el diagnóstico temprano.

En las primeras etapas, la lesión puede ser plana o elevada, y puede ser mínimamente palpable o indurada.

El diagnóstico se basa en el examen clínico y la biopsia, que es el procedimiento estándar a seguir. La

biopsia debería realizarse entre tejidos sanos y patológicos hasta el nivel de la capa basal.

Diagnóstico positivo:

6 Cáncer oral: prevención y gestión de pacientes

⊲ Alteraciones premalignas: leucoplasia, eritroplasia, liquen plano (Anexo 2)

⊲ Cáncer oral: neoplasia intraepitelial, carcinoma in-situ, carcinoma microinvasivo o invasivo

Cáncer oral: prevención y gestión de pacientes

 SECCIÓN 3
Gestión de pacientes
con cáncer oral
Consulte
la guía
auxiliar

La gestión de pacientes con cáncer oral es compleja. Las manifestaciones de la terapia del cáncer pueden
incluir infecciones, mucositis y ulceración oral, xerostomia, sangrado, dolor, osteorradionecrosis, pérdida
del sentido del gusto, trismo y caries. Todo ello requiere prevención y tratamiento.

Las estrategias de tratamiento varían según la fase del cáncer oral en el momento del diagnóstico.
Dependiendo de la fase, el tratamiento puede incluir cirugía y/o radioterapia, lo que conlleva una
alta probabilidad de supervivencia a largo plazo, aunque a menudo con una carga de morbilidad
considerable24. La quimioterapia, inclusive la terapia dirigida, puede combinarse con radiación en
el tratamiento inicial o utilizarse para tratar cánceres recurrentes. La inmunoterapia es una opción
más
reciente para cánceres avanzados o recurrentes25. La elección de tratamiento depende también de las
comorbilidades presentadas por el paciente y su estado nutricional, capacidad de tolerar el
tratamiento y deseos de someterse a terapia. El tratamiento pluridisciplinar es crucial para mejorar los
resultados oncológicos y minimizar el efecto en las funciones y la calidad de vida.

Antes del tratamiento

Antes de comenzar el tratamiento, se recomienda que los odontólogos realicen una evaluación
dental sistemática y establezcan un programa de atención bucodental para mejorar la observancia
del tratamiento mediante la reducción del riesgo de infección. En el momento del diagnóstico, la
mayoría de los pacientes presentan patologías dentales asociadas (caries, enfermedad periodontal).
Los odontólogos deberían aplicar, según sea necesario, rehabilitación oral, tratamiento no invasivo,
cubetas de flúor y prótesis maxilofacial. Además, la radioterapia (con o sin quimioterapia) a menudo
provoca complicaciones orales y el tratamiento quirúrgico frecuentemente requiere resecciones
óseas con extracciones dentales. Deberían realizarse exámenes clínicos y radiológicos (panorámico)
a fin de reparar y extraer focos infecciosos. Esto implica la eliminación de la caries dental (tratamiento
endodóntico y tratamiento restaurador) y extracción de dientes en riesgo con cierre de las heridas
primarias 7 a 10 días antes del inicio de radioterapia, para minimizar el riesgo de osteorradionecrosis
asociado con extracciones dentales posteriores a la radiación, y eliminación de todas las causas de
lesiones traumáticas en la mucosa15.

Dependiendo del campo irradiado, deben aplicarse cubetas de flúor definitivas. Asimismo, debería
establecerse un programa de atención bucodental que incluya instrucciones de salud oral (limpieza de
dientes con cepillo dental, cepillo interdental e hilo dental, seguidos de gargarismo tres veces al día),
retirada de cálculos dentales (raspado), limpieza dental mecánica profesional, limpieza de la lengua con
un cepillo de dientes y limpieza de prótesis.

Durante el tratamiento
Los odontólogos deberían minimizar los efectos secundarios de la radioterapia y recomendar un programa
básico de cuidado oral personal, con una combinación de cepillado de dientes, uso de hilo dental y
enjuagues para mejorar la observancia del tratamiento al disminuir el riesgo de infección tal como sigue:

⊲ Mucositis posterior a la radioterapia: antiséptico local, gel anestésico, enjuague alcalino sin
alcohol, enjuagues bucales más de una vez para mantener la higiene oral

8 Cáncer oral: prevención y gestión de pacientes

⊲ Caries: cepillado dos veces al día con un cepillo suave y dentífrico fluorado entre 2800 ppm y 5000 ppm
y/o aplicación de cubetas de flúor

⊲ Xerostomia: chicles sin azúcar y sustitutos salivares

Después del tratamiento

⊲ Debería prestarse una atención especial al proceso de curación y la posible recurrencia del cáncer oral.

⊲ Debería realizarse un seguimiento con revisiones al menos dos veces al año, adaptándose a
las necesidades.

⊲ Cualquier procedimiento dental traumático tras radioterapia debería realizarse con

administración de antibióticos.

⊲ Debería realizarse un tratamiento prostético no traumático para la rehabilitación en un plazo de 6 a 12 meses.

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Cáncer oral: prevención y gestión de pacientes

ANEXO 1

Topografía de
lesiones
Los carcinomas de células escamosas pueden aparecer en cualquier parte de la mucosa oral, aunque los
lugares más comunes son los bordes laterales de la lengua, la base anterior de la boca (más del 50 % de los
casos), el complejo encía/alvéolo (particularmente en la región posterior mandibular)26, el paladar blando y
la mucosa labial.

Leucoplasia verrucosa Carcinoma verrucoso

idiopática localizada en en el paladar
la mejilla

Carcinoma de células Vista histopatológica

escamosas en el
complejo encía/alvéolo

Carcinoma de células Liquen plano en la base

escamosas en el borde de la boca
lateral de la lengua

Transformación maligna Carcinoma de células

del liquen plano escamosas bien
diferenciado, infiltrante
y ulcerativo

8 Cáncer oral: prevención y gestión de pacientes

ANEXO 2

Trastornos orales potencial-

mente malignos (TOPM)
Los TOPM son lesiones y enfermedades que cuentan con un alto potencial para la transformación maligna y
son indicadores de riesgo de futuros tumores27,28. Estos trastornos de diferentes etiologías, principalmente
el tabaco, se caracterizan por alteraciones o mutaciones asociadas a mutágenos, espontáneas o
hereditarias, en el material genético de las células epiteliales orales, con o sin alteraciones clínicas e
histomorfológicas, que pueden conducir a la transformación de carcinomas de células escamosas29. Aunque
no existen pruebas científicas de que el tratamiento de los TOPM prevenga el desarrollo del cáncer oral, el
tratamiento de los síntomas es necesario para el bienestar general del paciente30,31.

La detección temprana puede reducir la transformación maligna de los TOPM y mejorar la tasa de
supervivencia del cáncer oral. Seguidamente se presentan los TOPM más comunes:

Leucoplasia Liquen plano Fibrosis Eritroplasia Leucoplasia no Leucoplasia no Leucoplasia no

asociada al ampollar y submucosa homogénea homogénea homogénea
tabaquismo atrófico oral asociada al idiopática (paciente VIH)
tabaquismo

La gestión de los TOPM es crítica para reducir síntomas y prevenir la transformación maligna de estas
lesiones. Dependiendo de las normativas profesionales nacionales, los profesionales de la salud bucodental
pueden estar implicados en el cribado, diagnóstico, derivación y/o gestión de pacientes con TOPM, y
deberían conocer bien las normas pertinentes en materia de asistencia. Los profesionales de la salud
bucodental deben considerar factores que pueden afectar los resultados terapéuticos de los TOPM, inclusive:

⊲ Características clínicas asociadas con un mayor riesgo de progresión maligna: características de la lesión
(mayor tamaño (>200 mm)), textura de la superficie (suave y endurecida), aspectos no homogéneos
(hiperqueratosis, engrosamiento), color (rojiza o moteada, extensión, unifocal, multifocal o patrón difuso)

⊲ Localización de la lesión en la boca (lengua, base de la boca)18

⊲ Evaluación del factor de riesgo del paciente, e historial médico o de enfermedades sistémicas/cáncer
detallado e histopatología de la lesión.
ANEXO 3

Aspectos clínicos de los

carcinomas de células
escamosas
Forma ulcerativa: La ulceración se caracteriza por una pendiente externa elevada, separada de la parte
interior con bordes curvos y una base con residuos necróticos. Esta ulceración tiene una base endurecida. La
ulceración es solamente la parte visible del cáncer.

Forma budding o vegetativa: Proliferación de yemas tumorales.

Forma ulcero-budding: Necrosis de la parte superior de la yema en proceso de ulceración. Hay también
fisuras y formas nodulares.

Las lesiones tempranas son generalmente discretas y completamente asintomáticas. Por el contrario, las
lesiones avanzadas están típicamente endurecidas y pueden estar asociadas con un importante nivel de dolor.
En esta fase, los carcinomas se detectan con facilidad al volverse sintomáticos.

Forma budding Forma Forma ulcero- Carcinoma

ulcerativa budding de células
escamosas en
el labio inferior
 TEXTO Ihsane Ben Yahya
Fani Anagnostou
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