Estudio de Los Musculos Extraoculares
Estudio de Los Musculos Extraoculares
Estudio de Los Musculos Extraoculares
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE OFTALMOLOGÍA Y
OTORRINOLARINGOLOGÍA
TESIS DOCTORAL
PRESENTADA POR
DIRECTORES
Madrid, 2018
Directores
Vº Bº
CERTIFICAN
A mis padres y a mi hermana Beatriz, porque gran parte de lo que soy es gracias a
ellos. Por su apoyo y comprensión. Son la mejor familia que se puede tener.
A mis tíos y primos, por la gran familia que somos y la unión que tenemos, y en
especial a mi madrina Verónica, por su cariño y por creer siempre en mí.
A mis buenos amigos, del colegio de Ávila y de la facultad de Salamanca, por estar
siempre a mi lado y por tantos momentos compartidos.
A mis compañeros del servicio de Oftalmología de Ávila, porque estos años a vuestro
lado han sido una experiencia inolvidable.
ÍNDICE
ÍNDICE
RESUMEN 1
ABSTRACT (en inglés) 5
LISTA DE ABREVIATURAS 9
DIVULGACIÓN CIENTÍFICA 11
HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 23
INTRODUCCIÓN 31
1.1 Embriología 31
2. ESTRABISMO
2.1 Definición 38
2.3 Epidemiología 44
3.3 Ecografía 55
2. PROTOCOLO EXPLORATORIO 90
músculos rectos horizontales al limbo y del grosor muscular mediante OCT. 105
de OCT. 144
6.4 Medida del grosor muscular con los 3 dispositivos de OCT. 147
DISCUSIÓN 157
CONCLUSIONES 201
BIBLIOGRAFÍA 205
ANEXOS 225
Anexo 3: Artículo científico publicado en la revista Journal of the American Association for
Pediatric Ophthalmology and Strabismus (JAAPOS): “Spectral domain optical coherence
tomography to assess the insertion of extraocular rectus muscles”.
Introducción:
Hasta la fecha se han empleado diferentes técnicas de imagen para visualizar los
En los últimos años la Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) ha surgido como una
correlación para determinar la posible influencia del sexo, la edad y la longitud axial
1
Material y métodos:
Se realizó en primer lugar un estudio transversal sobre 187 ojos derechos de 187
muscular del recto lateral (RL) y del recto medial (RM). También se valoró la
analizar si la edad, el sexo o la longitud axial (LA) podían influir en estas medidas. En
fueron tratados con toxina botulínica o en músculos que no iban a ser intervenidos. Se
Cirrus 5000 (Carl Zeiss) y Triton (Topcon), mediante los cuales se midió la distancia
Bland Altman también mostró gráficamente las diferencias entre los dispositivos en
2
Resultados:
En el estudio realizado sobre 187 sujetos sanos la edad media fue de 43,7 ±22,1 años
(rango 6-85); siendo mujeres el 69%. La LA media fue 23,9 ±1,6 mm (rango: 20,4-29,3).
La distancia inserción-limbo media del RL fue de 6,5 ±0,5 mm (rango 5,2-7,6) y de 5,2
hombres (P=0,040 para el RL; P=0,036 para el RM). Sin embargo, no se observó
correlación con la LA, ni con la edad, en el rango estudiado (edad mayor de 6 años;
medida distal al limbo fue de 207,7 ± 70,7 µm para el RM y 206,5 ± 54,5 µm para el RL.
90,9% (40/44), y mediante OCT 85% (57/67), siendo finalmente analizados para el
medida con OCT tanto con la medida intraoperatoria directa (0,931; intervalo de
confianza al 95% (IC95%): 0,839 – 0,972; p<0,001), como con la medida intraoperatoria
inserción-limbo fue de 0,629 a 0,887; mientras que el grosor muscular varió desde
3
reproducibilidad de cada dispositivo fue mayor para la distancia inserción-limbo (ICC≥
0,880) que para el grosor muscular (ICC≥ 0,736), obteniéndose los mejores resultados
Conclusiones:
al limbo. Esta distancia se correlaciona con el sexo, siendo mayor en hombres que en
dominio Swept Source (Triton) y dos OCT de dominio espectral (Cirrus y Spectralis),
mientras que la concordancia entre los 3 dispositivos para la medida del grosor
4
ABSTRACT
Introduction:
To date, different imaging techniques have been used to visualize extraocular muscles,
ultrasound biomicroscopy (UBM). However, they present some drawbacks as they are
not readily available for routine consultation and are expensive. Furthermore, they are
uncomfortable for the patient, and they offer low resolution of muscle insertion.
Therefore, in the present study, the efficacy and reproducibility of anterior segment
OCT in the identification and measurement of horizontal rectus muscles has been
sclerocorneal limbus, as well as muscle thickness, was analyzed and a correlation study
was performed to determine the possible influence of sex, age and axial length of the
the agreement of the limbus-insertion distance was studied by OCT with the
agreement between 3 OCT devices was assessed to determine if the measures could
be interchangeable.
5
Material and methods:
A cross-sectional study of 187 right eyes of 187 healthy subjects was performed. OCT
Spectralis was used to measure the distance from muscle insertion to the limbus and
the muscle thickness of the lateral rectus (LR) and the medial rectus (MR). This study
also evaluated the reproducibility of the device. In addition a multivariate model was
adjusted to analyze the possible influence of sex, age and axial length of the eyeball in
the measure of limbus-insertion distance and muscle thickness. Second, to analyze the
agreement between the limbus-insertion distance measured with OCT and the
muscles was measured by OCT and intraoperatively in two ways: 1) Direct, after
Transconjunctival, in those who were treated with botulinum toxin or in muscles that
were not to be operated. The intraclass correlation coefficient (ICC) was calculated and
a Bland Altman analysis was performed to determine the concordance between the
measurements.
For the third study, the agreement between the 3 OCT devices was studied in 70 eyes
of 35 healthy subjects. The devices used were: Spectralis (Heidelberg), Cirrus 5000
(Carl Zeiss) and Triton (Topcon), by which the limbus-insertion distance and the
thickness of the horizontal rectus muscles were measured. The ICC was calculated to
determine the reproducibility and agreement between the devices. The Bland Altman
plot also graphically showed the differences between the devices based on their
6
Results:
In the study of 187 healthy subjects the mean age was 43.7 ± 22.1 years (range 6-85);
Being women in 69%. The mean axial length was 23.9 ± 1.6 mm (range: 20.4-29.3). The
mean limbus-insertion distance of the LR was 6.5 ± 0.5 mm (range 5.2-7.6) and 5.2 ±
0.5 mm (range 4.1-6.1) for the MR. The limbus-insertion distance was higher in men (P
= 0.040 for RL, P = 0.036 for MR). However, no correlation was observed with axial
length or age, in the range studied (age greater than 6 years; P> 0.156). Regarding the
muscle thickness study, the mean thickness in the proximal distance was 199.7 ± 56.5
µm for the MR and 173.7 ± 39.9 μm for the RL, and in the distal measurement it was
207, 7 ± 70.7 μm for the MR and 206.5 ± 54.5 μm for the RL. No correlation was
observed with any of the 3 parameters (sex, age and axial length).
In the agreement study with the intraoperative measure the mean age was 45.9 ± 20.9
years (range 16 to 85), with 52% being women. The percentage of identification by
OCT 85% (57/67), with 22 muscles finally being analyzed for the agreement study by
OCT. The ICC showed good reliability of the OCT measurement with both the direct
p <0.001).
In the agreement study between the 3 OCT devices, the ICC for the measurement of
the insertion-limbus distance was from 0.629 to 0.887; while muscle thickness ranged
7
from 0.495 to 0.854. The highest agreement was found between the Spectralis and
Triton devices. The reproducibility of each device was greater for the insertion-limbus
distance (ICC≥0.880) than for muscle thickness (ICC≥0.736). The highest reproducibility
Conclusions:
horizontal rectus muscles. It allows to accurately measure the distance from the
insertion of the horizontal rectus muscles to the limbus. This distance is correlated
with sex, being greater in men than in women. However, no correlation was found
with age, or with axial length. In addition OCT allows to measure the thickness of the
horizontal rectus muscles. There was no correlation between thickness and age, sex
and axial length. A high agreement was observed regarding the measurement of the
distance from the muscular insertion to the limbus of the horizontal rectus, measured
measured with OCT of the Swept Source (Triton) and two Spectral domain OCT (Cirrus
and Spectralis) was observed, whereas the agreement between the 3 devices for the
8
LISTADO DE ABREVIATURAS
9
10
DIVULGACIÓN CIENTÍFICA
- De Pablo Gómez de Liaño L, Fernández- Vigo JI, Ventura Abreu N, Gómez de Liaño
Sánchez R. Distancia de la inserción de los músculos rectos horizontales al limbo
usando tomografía de coherencia óptica de dominio espectral. Correlación con edad,
sexo y longitud axial. Boletín 55 de la Sociedad Oftalmológica de Madrid, 2015.
Capítulo de libro:
11
Premios:
- De Pablo Gómez de Liaño L, Fernández Vigo JI, Ventura Abreu N, Gómez de Liaño R.
Estudio comparativo de la distancia al limbo y del grosor de los rectos horizontales
mediante dos dispositivos de tomografía de coherencia óptica. XXIV Congreso de la
Sociedad Española de Estrabismo y oftalmología pediátrica. Córdoba, 14 al 16 de Abril
2016.
12
- De Pablo Gómez de Liaño L, Fernández Vigo JI, Ventura Abreu N, Gómez de Liaño R
Concordancia entre tres dispositivos de Tomografía de Coherencia Óptica de la
distancia inserción-limbo y grosor de los músculos rectos. Congreso anual de la
Sociedad Española de Oftalmología. Málaga, 21 al 24 de Septiembre 2016.
- De Pablo Gómez de Liaño L, Gómez de Liaño R, Fernández Vigo JI, Ventura Abreu N.
Limbus-insertion distance of extraocular rectus muscles using Spectral Domain Optical
Coherente Tomography and correlation study. 38 Meeting of European
Strabismological Association. Budapest, 28 Septiembre - 1 Octubre 2016.
- De Pablo Gómez de Liaño L, Fernández Vigo JI, Ventura Abreu N, Gómez de Liaño R.
Concordancia de la distancia al limbo de los músculos rectos horizontales medida
intraoperatoriamente y con tomografía de coherencia óptica. XXIV Congreso de la
13
Sociedad Española de Estrabismo y oftalmología pediátrica. Córdoba, 14 al 16 de Abril
2016.
14
IMPORTANCIA
Y JUSTIFICACIÓN
15
16
IMPORTANCIA Y JUSTIFICACIÓN
oftalmología ya que presenta unas características muy definidas. Quizás, y sin miedo a
características exclusivas.
generalistas en las que mirarse, en las que apoyarse para su desarrollo. Al ser una
subespecialidad tan característica, los estrabólogos tienen que innovar sin copiar, ya
visualización de los músculos extraoculares sin una gran resolución de imagen. Además
la BMU es una técnica que requiere contacto con el globo ocular, por lo que es
cuanto al TAC o la Resonancia magnética son pruebas caras y en el caso del TAC está
17
limitado por la radiación, existiendo además una falta de disponibilidad inmediata en
(OCT).
de mácula sin tener una OCT que le aporte una información precisa de los cambios
drenaje, siendo especialmente útil esto último para analizar los cambios
afectar a las distintas capas de dicha estructura. Y por supuesto, los cambios inducidos
18
por la cirugía refractiva, la implantación de unos anillos intraestromales o tras un
trasplante lamelar corneal. Del mismo modo, en la neurooftalmología para valorar las
fundamentales en los últimos años en casi todos los ámbitos de la oftalmología, y con
total seguridad es la de mayor progresión y proyección. Y aquí sí, ahora es posible que
tecnología en el campo del estrabismo. Por fin se encuentra una confluencia con la
explorador experto.
19
conocer mejor la situación de la musculatura extraocular y de su patología y gana en
una labor constante y rigurosa, con aportaciones significativas con un destacado aval
era ajeno y con ello ampliar el conocimiento. El estudio de los músculos mediante OCT
abre nuevos campos y sienta unas bases para un futuro prometedor: definir un
perdido o un músculo con un alto grado de fibrosis) para planificar y escoger la técnica
quirúrgica más adecuada, y poder valorar así posteriormente los resultados tras la
cirugía. Aplicando esta técnica no sólo al estrabismo sino a todo tipo de patologías en
las que se vean implicados los músculos extraoculares, como lesiones tumorales o el
etc).
sus fronteras o límites. Era necesaria una exploración de estas características para
analizar los músculos de una forma objetiva y reproducible, y aplicar así la moderna
clínica.
20
En resumen el trabajo aborda de forma específica aspectos clínicos y científicos.
OCT de última generación, para evaluar su eficiencia, lo que le confiere una gran
solidez científica.
21
22
HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
23
24
HIPÓTESIS:
anterior. Con la OCT es posible medir la distancia desde la inserción muscular al limbo
una población sana, y poder estudiar y comparar posteriormente estas medidas con
25
26
OBJETIVOS:
• OBJETIVO GLOBAL:
- Demostrar que la tomografía de coherencia óptica (OCT) de segmento
• OBJETIVOS CONCRETOS:
horizontales extraoculares.
una población sin patología ocular, empleando una OCT de dominio espectral.
27
6.- Evaluar si existe correlación entre el grosor muscular de los rectos
28
INTRODUCCIÓN
29
30
Introducción
INTRODUCCIÓN
Los músculos extraoculares permiten los movimientos conjugados de los ojos en todas
1.1 Embriología
Además tienen perfiles de expresión génica únicos, y elevados niveles de enzimas, que
31
Introducción
extraoculares: 3,5,6
Existen siete músculos extraoculares: los cuatro músculos rectos, los dos músculos
externo) inerva el músculo recto lateral, el IV par craneal (troclear) inerva el músculo
oblicuo superior, y el III par craneal (oculomotor) inerva los músculos elevador del
párpado, recto superior, recto medial, recto inferior y oblicuo inferior. El III par inerva
el elevador del párpado superior, recto superior, recto medial, recto inferior y oblicuo
inferior.
Cuando el ojo mira recto de frente, se dice que está en posición primaria. La acción
primaria del músculo es su principal efecto sobre la posición del ojo cuando dicho
32
Introducción
músculo se contrae. Las acciones secundaria y terciaria son los efectos adicionales
Son el recto medial y el recto lateral. Ambos nacen en el anillo de Zinn. El músculo
del limbo. El músculo recto lateral se inserta a 6,9 mm del limbo tras discurrir a lo largo
lateral abductor.
anterior y hacia arriba formando un eje de 23º con el eje visual y se inserta a 7,7-8 mm
sentido anterior, hacia abajo y en sentido lateral formando un ángulo de 23º con el eje
Músculos oblicuos:
El músculo oblicuo superior se origina en el vértice de la órbita por encima del anillo de
33
Introducción
y la terciaria es la abducción.
sentido lateral, superior y posterior pasando por debajo del músculo recto inferior e
insertándose bajo el recto lateral, forma un ángulo de 51º con el eje visual. Su acción
Se origina por encima del anillo de Zinn y se fusiona con el recto superior por debajo y
Comenzando en el recto medial y siguiendo por los músculos recto inferior, recto
progresivamente más alejados del limbo. Una curva trazada a través de estas
inserciones forma una espiral conocida como espiral de Tillaux (Figura 2).7
34
Introducción
Figura 2: Espiral de Tillaux que muestra la distancia desde la inserción muscular al limbo
Los músculos extraoculares son músculo esquelético, y por tanto, músculo estriado
del músculo esquelético típico. Están muy inervados con un cociente entre fibras
nerviosas y fibras musculares hasta 10 veces superior al del músculo esquelético. Ésto
permite movimientos oculares más precisos. Los músculos extraoculares muestran una
organización en 2 capas: la capa orbitaria externa, que actúa sobre las poleas
musculares y la capa del globo ocular interna, que se inserta en la esclera y mueve el
globo ocular. Se ha observado que desde el punto de vista celular y biomecánico las
35
Introducción
Los vientres musculares de los cuatro músculos rectos tienen una longitud de unos
más corta entre los músculos rectos, presentando un arco de contacto de 7 mm.
El RL presenta el tendón y el arco de contacto más largos entre los rectos, siendo de 7-
ancho y está a unos 7 mm del limbo, presentando su vaina una adherencia con la del
contacto es de 6,5-7 mm. El RI tiene una relación muy cercana con el OI a través de la
vaina muscular y la polea que comparten, que son elementos del ligamento de
Lockwood.
La inserción del RS es la más alejada del limbo, tiene un ancho de 11,5 mm y una
El OS tiene el vientre muscular más corto de todos los músculos extraoculares, de tan
sólo 32 mm, pero tiene la longitud total más larga, a expensas de un tendón de unos
36
Introducción
o Cápsula de Tenon
tejido conectivo elástico que se funde a nivel posterior con la vaina del nervio óptico, y
a nivel anterior con el tabique intermuscular a 3 mm del limbo. Los músculos rectos
atraviesan esta estructura 10 mm por detrás de sus inserciones. Este complejo tisular
o Esclera
37
Introducción
2. ESTRABISMO 15-17
2.1 Definición3
forma oblicua o con recelo”, que significa la presencia de una desalineación ocular. La
ortoforia es la condición ideal del equilibrio ocular. Cuando no existe este equilibrio
pueden darse dos situaciones: La heteroforia, en la que existe una desviación ocular
a) Acomodativa:
Refractiva:
38
Introducción
hipermetropía.
No refractiva:
exagerada.
b) No acomodativa:
ortotropia.
Aguda: se presenta sin motivo aparente hacia los 5-6 años, cursa con diplopia.
39
Introducción
Parálisis del VI par: Es la parálisis del recto lateral, lo cual produce una
pruebas de imagen.18
Síndrome de Duane tipo 1: Ausencia del núcleo del VI p.c. Esotropia con mala
inferior del recto lateral y también del recto medio, y desplazamiento nasal del
y fibrosis musculares.19-21
40
Introducción
fibroso.
b) Exotropia constante:
asociados.
maculares.
41
Introducción
se retrae hacia atrás dentro de su cápsula. Muchos autores han sugerido que
recto inferior y medial. Jampolsky tiene la teoría de que una envoltura más
astenopía.
42
Introducción
DESVIACIONES VERTICALES:23,24
Parálisis del oblicuo superior: limitación del descenso en aducción por lesión
Doble parálisis de los elevadores: parálisis del oblicuo inferior y recto superior.
43
Introducción
2.3 Epidemiología
esotropia es el más frecuente, dando lugar a más del 50% de las desviaciones en niños.
raza caucásica, en africanos y americanos que en asiáticos. Los factores de riesgo para
forma más común, sobre todo a partir de la sexta década de la vida. La insuficiencia de
todos ellos aumenta con la edad con un pico a partir de los 80 años.26
44
Introducción
Introducción
El término Tomografía viene del griego τομον que significa corte o sección y de γραφίς
(Figura 4).
45
Introducción
Fundamentos físicos
mercado. Éstos incorporan varias filas de anillos detectores y por tanto pueden
adquirir múltiples cortes en un tiempo determinado, lo cual ofrece una imagen muy
Ventajas e inconvenientes
Entre las ventajas de la TC se encuentra que es una prueba rápida de realizar, que
ofrece gran nitidez de imágenes en la visualización de ganglios, hueso, etc. Entre sus
ionizante.27
Los músculos extraoculares pueden ser visualizados mediante TC, y discurren paralelos
a la pared orbitaria adyacente (Figura 5). En los cortes axiales solo es posible visualizar
cortes axiales, y son mejor visualizados en los cortes coronales. El oblicuo superior se
visualiza mejor en el corte coronal a nivel superomedial del recto superior, pero
46
Introducción
también puede verse en cortes axiales a su paso por la tróclea. El oblicuo inferior es el
extraoculares en la órbita.28
eléctricos. Utiliza los protones de agua del tejido para visualizar las estructuras
La primera imagen obtenida mediante esta técnica fue publicada en 1973 por Paul
Lauterbur. Sus ventajas son la alta resolución espacial (< 0,1 mm), la resolución
47
Introducción
Existen diferencias importantes entre la RMN y el TC que dan lugar a las distintas
48
Introducción
TC RMN
Mala visualización del ápex orbitario Buena visualización del ápex orbitario
(Figura 7). Hasta hace pocos años, la actividad de los músculos podía ser solamente
cierto modo por la electromiografía y los test de ducción forzada. En la última década,
49
Introducción
tratamientos alternativos.
en determinadas patologías.
Existen una gran variedad de patologías que afectan a los músculos extraoculares. El
entidad patológica.
50
Introducción
RMN:27,29
La afectación conjunta del tendón y del músculo debe hacer sospechar una
51
Introducción
irregular que crece a lo largo del músculo y de sus tendones y fascias, y que
RMN. 41
52
Introducción
realizar una orientación diagnóstica sobre las patologías más frecuentes (Tabla 2).
53
Introducción
Tumores orbitarios 1º y 2º
Miositis
Shunts arterio-venosos
Ingurgitación vascular
Oftalmopatía tiroidea
Asimétricos
Miositis
Metástasis
Oftalmopatía tiroidea
Metástasis
Oftalmopatía tiroidea
Metástasis
Oftalmopatía tiroidea
Tabla 2: Causas de engrosamiento muscular según afecte a uno o a los dos ojos, y a
54
Introducción
3.3 Ecografía
Introducción 42
diferentes órganos. Con la suma de cortes se puede obtener una idea tridimensional
55
Introducción
Fundamentos físicos42
ondas de sonido cuya frecuencia es superior a la audible por el oído humano, es decir,
Todos los sonidos, ya sean audibles o US, son ondas de presión que se repiten a lo
largo del tiempo. Estas ondas longitudinales presentan una serie de características:
aplicado sobre la superficie corporal, viajando las ondas a través de los tejidos. A
medida que avanzan, parte de ellas serán reflejadas en forma de ecos que generan las
imágenes de US.
movimiento.
movimiento.
56
Introducción
Ventajas e inconvenientes 43
Las ondas que emite el transductor son ondas sonoras de alta frecuencia. A diferencia
La ecografía modo A y B es una técnica que permite medir el grosor de los músculos
Los músculos extraoculares normales tienen una reflectividad interna baja comparada
con los tejidos grasos que los rodean. Su estructura interna es regular, presentando la
reflectividad. Solamente los haces de sonido que llegan a estas grandes superficies
dependen de la raza), pero son muy similares en las dos órbitas de la misma persona.
57
Introducción
Los niños y los jóvenes tienden a tener una reflectividad inferior, mientras que las
extraoculares. 44
58
Introducción
Figura 10: Imágenes de ecografía en modo B de los cuatro músculos rectos (flechas
blancas).
Al igual que ocurría con el TC y la RMN, también mediante ecografía puede observarse
(Figura11).44
59
Introducción
orbitopatía tiroidea.48,49
Fue Pavlin a principios de los años 90, quien desarrolló el primer instrumento basado
MHz) que permite obtener imágenes del segmento anterior del ojo. La resolución de
60
Introducción
ultrasonido (US) que cuando atraviesa las diferentes estructuras oculares, se refleja en
parte hacia la fuente emisora. Las ondas reflejadas se denominan ecos, y aportan
Una de las limitaciones de esta técnica es que para obtener una adecuada calidad de
de interés. (Figura12)
Los músculos extraoculares se visualizan como una zona de reflectividad baja que se
propia curvatura del globo ocular, que dificulta la obtención de secciones radiales y
61
Introducción
Figura 13: Imagen de BMU donde se muestra el musculo recto (M), la retina (RET), la
esclerocorneal, tanto para visualizar los rectos horizontales como los verticales.58,59
del globo ocular en dirección opuesta al músculo que va a ser explorado (Figura 14).
(derecha).59
62
Introducción
menor resolución que la que ofrece la OCT,60,61 y además es una técnica invasiva
(OCT-SA).
El principio de la tomografía de coherencia óptica (OCT) fue descrito por primera vez
tejidos biológicos. Fue en 1994 cuando se capturó la primera imagen del segmento
La OCT permite, mediante un haz de luz que incide sobre el tejido a estudiar, adquirir
ultrasonido B, ya que la OCT utiliza una onda de luz mientras que la ecografía emplea
una onda acústica, por lo que la resolución de las imágenes con OCT es 10 veces
superior a las ecográficas. La luz empleada por la OCT alcanza fácilmente las
estructuras oculares en el segmento anterior y posterior, por ello es una técnica tan
63
Introducción
útil en oftalmología. Además al incidir la luz de forma directa sobre el tejido, no precisa
necesidad de un transductor. Esta técnica permite estudiar cortes del tejido en vivo y
Posteriormente fue descrita por Hoerauf y cols.65 una OCT-SA que utilizaba una
La longitud de onda empleada para el examen de la retina es de 840 nm, mientras que
para el segmento anterior es más frecuente utilizar una longitud de onda de 1.310 nm,
64
Introducción
Figura 15: Imágenes obtenidas con los primeros dispositivos de OCT. La visualización
estudiar los músculos extraoculares desde un nuevo punto de vista ya que es una
técnica que supera, por presentar una resolución muy superior, a las imágenes
¿Cómo se generan las imágenes de OCT según las propiedades ópticas de los
tejidos?72-77
65
Introducción
espacio está formada por un frente de onda que al avanzar origina otro nuevo frente
del sonido, por lo que la interferometría puede medir estructuras y distancias en una
La OCT emite un haz de luz que se dirige hacia un espejo el cual realiza la división en
dos haces diferentes; un haz irá hacia un espejo localizado a una distancia conocida,
que es el espejo de referencia, y el otro haz se dirigirá hacia el ojo, que posteriormente
se reflejará de vuelta (figura 16). La luz reflejada de vuelta proporciona información del
grosor y distancia de los diferentes tejidos oculares. Al variar la ubicación del espejo de
estructuras oculares.
66
Introducción
luz.78
Según penetra la onda en los tejidos, se producen variaciones que permiten realizar un
scan desplazando la luz incidente sobre el tejido siguiendo una línea recta. Así,
Desde que Huang introdujera la primera tecnología OCT, se han ido perfeccionando el
adquisición de imagen.
67
Introducción
Dentro de la tecnología de la OCT han ido apareciendo varios sistemas: en primer lugar
entre el dominio temporal y espectral tiene relación con el espejo de referencia, que
dominio Swept source con una longitud de onda mayor que los anteriores (1 µm)
Mayor resolución axial de la OCT de dominio espectral y Swept source, con una
entre 18.000 y 40.000 escáneres por segundo en contraposición de los 400 que
permite la OCT de dominio temporal. La OCT Swept Source por su parte, consigue
realizar hasta 100.000 escáneres por segundo. Estas 2 últimas tecnologías también
analizando.
68
Introducción
Existen diferentes dispositivos que han sido diseñados exclusivamente para el estudio
del segmento anterior del globo ocular, mientras que otros dispositivos son diseñados
para la exploración del segmento posterior pero pueden además estudiar la parte
dominio temporal. Presenta una velocidad de 200 A-scan por segundo. Emplea un rayo
zona de escáner que debe ser posicionado de forma manual por el examinador.
Presenta una resolución axial de 25 µm y transversal de 75 µm. El Slit Lamp OCT sólo
18).88
Estos dos sistemas de OCT-SA permiten realizar la medición entre dos puntos, además
70
Introducción
Figura 19: Imagen de la cámara anterior del globo ocular obtenida mediante
Del mismo modo que las 2 OCT anteriores, únicamente explora el segmento anterior.
Es la primera OCT de dominio Swept Source que apareció en el mercado. Emite una
71
Introducción
Este dispositivo también permite obtener una imagen 3D (Figura 21). Sin embargo,
Figura 21: Imágenes de la cámara anterior del globo ocular obtenidas mediante OCT
anterior:
segmento anterior.
27.000 – 68.000. La longitud que permite explorar es de 15 mm, con una resolución
72
Introducción
Se trata de una OCT de dominio temporal, y fue uno de los primeros modelos que
segundo, por lo que es muy inferior a las OCT de dominio espectral. Para la obtención
La RTVue modelo RT 100 utiliza el método de las OCT de dominio espectral (SD-OCT)
73
Introducción
Permite una mayor delimitación de las distintas capas de los tejidos. Sin embargo,
sistema láser para conseguir la fijación ocular en el punto deseado (Figura 24). Es muy
74
Introducción
Strenght (Q), en el que se obtienen imágenes adecuadas si el valor es >15 dB. Permite
los movimientos oculares) y AutoRescan que permite escanear las mismas áreas a lo
Se trata de la OCT más novedosa actualmente. Es una OCT que permite explorar el
La OCT Swept Source proporciona una gran mejora con respecto a las OCT previas
debido a una mayor longitud de onda (1.050 nm), que permite una mayor penetrancia
75
Introducción
en los tejidos más profundos del ojo. Además penetra mejor a través de cataratas,
Los escáneres de 1.050 nm que realiza son invisibles para el paciente que no ve la línea
de escaneo por lo que no produce distracciones, los cual es ventajoso sobre todo en el
aumentando su reproducibilidad.
localización anatómica.93
76
Introducción
Fabricante Carl Zeiss Carl Zeiss Heidelberg Optovue Carl Zeiss Heidelberg Tomey Topcon
Fuente de Diodo 820 Diodo 1310 Diodo Diodo Diodo Diodo laser 1310 laser
(µm)
Tamaño 6 x 2 mm 16 x 6 mm 15 x 7 mm 6 x 2 mm 3 x 1mm 16 mm 16 x 6 mm 16 mm
Tabla 3: comparación de los principales sistemas de imagen OCT para el segmento anterior.
principales, y una tercera muy reciente. Los primeros modelos diseñados eran de
77
Introducción
dominio temporal (TD), y los más recientes de dominio espectral (SD) y Swept source
referencia en el SD es fijo mientras que en el TD el espejo es móvil. Es por ello que las
Con la mejora de los dispositivos de OCT y la calidad de imagen cada vez mayor, ésta se
extraoculares, lo que podría tener una gran relevancia en el estudio del estrabismo y
podría ser de gran utilidad para el estrabólogo en determinados casos como por
ejemplo ante la presencia de una cirugía muscular previa, en pacientes con fibrosis
inserción muscular. También la medida del grosor muscular puede aportar mucha
Hasta la fecha, las técnicas de imagen para visualizar los músculos extraoculares, como
78
Introducción
coste, estando además el TAC limitado por la radiación que supone. Otras técnicas de
imagen empleadas son la ecografía, que ofrece una baja resolución de la inserción, y la
biomicroscopia ultrasónica (BMU) que presenta mejor resolución, pero es una técnica
invasiva e incómoda para el paciente, que es difícil de realizar en niños sin sedación o
anestesia general.94,95
Por ello es importante destacar como en los últimos años la Tomografía de Coherencia
músculos rectos extraoculares, siendo además una técnica cómoda para el paciente, y
una comparativa de las imágenes de los músculos extraoculares que pueden obtenerse
79
Introducción
de OCT. Visante: Liu y cols.60 RTVue: Salcedo Villanueva y cols.96 Spectralis: Häner.97
80
Introducción
(grosor muscular y longitud y grosor del tendón) así como su localización (distancia
En 2.001 fueron Radhakrishnan y cols. quienes publicaron por primera vez imágenes
OCT con una longitud de onda de 1.310 nm. Hasta entonces todas las OCT empleadas
Figura 26: Imagen del músculo recto obtenida mediante uno de los primeros
dispositivos de OCT.68
Liu y cols.60 realizaron un estudio en 2.011 para medir con OCT la distancia al limbo de
pacientes que iban a ser sometidos a cirugía de estrabismo. La OCT empleada fue una
OCT TD.
de los rectos horizontales al limbo con OCT, valorando si la posición de la cabeza influía
81
Introducción
en esta medida. El estudio lo realizaron sobre 30 sujetos sanos y la OCT empleada fue
la Visante.
Posteriormente en 2.015, Ngo y cols.99 estudiaron con OCT por primera vez los rectos
intraoperatoria, empleando igual que los autores previos, una OCT Visante, midiendo
superiores.
fue el grosor muscular, existiendo tan sólo 2 trabajos en la literatura que se centren en
este tema.
El primero de ellos fue realizado por Salcedo Villanueva y cols.96 en el cual mediante
OCT RTVue midieron el grosor muscular de los rectos horizontales a nivel de la unión
82
Introducción
En segundo lugar, Häner97 mediante OCT Spectralis, realizó la medida del grosor
Graves.
Existe una correlación evidente entre las imágenes obtenidas mediante tomografía de
coherencia óptica y los cortes histológicos de los músculos extraoculares (Figura 27).
Figura 27: Imagen realizada por nuestro grupo,101 de las diferentes estructuras que
respectivamente.
83
Introducción
84
MATERIAL Y MÉTODOS
85
86
Material y métodos
MATERIAL Y MÉTODOS
Este estudio fue llevado a cabo desde Enero de 2015 hasta Junio de 2015.
Diciembre de 2015.
87
Material y métodos
grado de concordancia entre los mismos. Fue llevado a cabo desde Enero 2016
a Junio de 2016.
investigación biomédica y fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del
El consentimiento informado fue solicitado a todos los sujetos para ser incluidos en el
estudio (ver anexo 2). Se explicó que la participación era voluntaria, y se les detallaron
las exploraciones y las pruebas complementarias a las que iban a ser sometidos.
del mismo, sin perjuicio alguno de cara a la asistencia facultativa que pudieran
precisar.
seleccionaron 187 ojos derechos de 187 voluntarios sanos, entre ellos personal
88
Material y métodos
A continuación se detallan los criterios de inclusión y exclusión que debían cumplir los
CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
- Raza caucásica.
89
Material y métodos
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
esclerocorneal.
exploraciones.
2. PROTOCOLO EXPLORATORIO.
A todos los pacientes se les realizaron los siguientes exámenes en una única visita a la
consulta:
90
Material y métodos
siguientes pruebas:
Japón).
segmento anterior.
tópica, medidas de nueve estructuras oculares diferentes a lo largo del eje visual del
91
Material y métodos
es capaz de determinar, con gran exactitud y sin contacto, las dimensiones axiales del
lente intraocular necesaria para la cirugía de catarata siendo especialmente útil en ojos
relación señal-ruido.102
92
Material y métodos
sistema láser para conseguir la fijación ocular en el punto deseado. Presenta una
transversal de 14 µm. La adquisición de imágenes del polo anterior requiere añadir una
lente diferente a la que se precisa para la exploración del polo posterior del globo
oculares) y AutoRescan que permite escanear las mismas áreas a lo largo de diferentes
93
Material y métodos
Figura 30: Imagen del Software ofrecido por la OCT Spectralis en que se muestran los
imagen. Presenta una pantalla que ofrece el vídeo en directo del exámen externo del
94
Material y métodos
CAPTURA DE IMÁGENES
máximo número de cortes posibles que son 21. El área explorada presenta 16,7
278 µm.
derecho.
Se observa que tras realizar la captura las imágenes son de la calidad deseada
con una intensidad de la señal > 15, que indica que la calidad del escáner es
103
apropiada.
Tras grabar las imágenes se pueden realizar las medidas empleando la función
95
Material y métodos
Figura 31: Imagen del software ofrecida por el dispositivo OCT Cirrus. Se puede
96
Material y métodos
CAPTURA DE IMÁGENES
intensidad de la señal > 6, que indica que la calidad del escaneo es apropiada.103
función caliper.
Es una OCT para la exploración del segmento anterior y posterior, que emplea el
La OCT Swept Source proporciona una gran mejora con respecto a las OCT previas,
debido a una mayor longitud de onda (1.050 nm), que permite una mayor penetración
en los tejidos más profundos del ojo. Es el dispositivo más rápido con una velocidad de
97
Material y métodos
Figura 32. Imagen del software del dispositivo Triton. La imagen externa del ojo (parte
CAPTURA DE IMÁGENES
Permite realizar una única sección del área explorada en cada captura.
98
Material y métodos
c) Protocolo para el estudio de la distancia muscular al limbo y del grosor muscular con
OCT.
MEDIANTE OCT.
músculos rectos.
En un primer estudio piloto, se exploraron 4 puntos: a las 12, a las 3, a las 6 y a las 9
horas, para la identificación de los músculos rectos superior (Figura 33), medial,
inferior y lateral. Se observó que las imágenes de mayor calidad eran las obtenidas en
los sectores nasal (a las 3 horas) y temporal (a las 9 horas). Por tanto, el presente
cuadrantes horizontales.
99
Material y métodos
Figura 33: Imagen de OCT del cuadrante superior en la que se visualiza el músculo
Todas las imágenes fueron evaluadas por dos oftalmólogos diferentes previamente
músculo que debían ser correctamente identificadas para una precisa medida del
4.- Esclera
5.- Conjuntiva
100
Material y métodos
1. Limbo externo:
Se trata de la zona de transición del epitelio corneal al epitelio conjuntival. Es una zona
derecha: Triton.
En las imágenes se puede observar un artefacto muy frecuente, que es la inversión del
Figura 35: Descripción e identificación del limbo externo mediante OCT con el
marcar con el cursor el limbo en la imagen externa del ojo (parte izquierda, señalada
con una estrella blanca), ese punto es marcado directamente por el software como
101
Material y métodos
2. Receso angular:
estructuras encargadas del drenaje del humor acuoso, como la malla trabecular y el
Figura 36: Descripción e identificación del receso angular mediante dispositivos Cirrus
y Triton.
El músculo se visualiza como una estructura hiporreflectiva que discurre paralela entre
lineales que presenta una mayor reflectividad que el vientre muscular. El tendón se
37).
102
Material y métodos
Figura 37: Descripción e identificación del tendón muscular (con mayor reflectividad) y
4. Esclera:
estructura.
103
Material y métodos
formada por el epitelio y el estroma conjuntival. El epitelio se identifica como una línea
mediante OCT.
Se llevó a cabo un estudio para valorar la reproducibilidad de las medidas con OCT de
intrainstrumento.
Cirrus y Triton.
104
Material y métodos
llevadas a cabo por el mismo explorador, con 1 semana de diferencia (LDPGL). Para el
Una vez comprobada la calidad de las imágenes obtenidas mediante OCT, se midieron
analiza la totalidad del cuadrante, y así toda la extensión de la inserción muscular está
incluida en las imágenes. Tras la captura de imagen, el escáner más central (11º del
total de 21) es seleccionado como referencia para realizar las medidas, a las 3 y 9
horas, para visualizar los músculos rectos horizontales. En el caso de que el músculo no
105
Material y métodos
manera sistemática la imagen más nítida cercana al 11º (realizándose siempre las
medidas entre el escáner 9º y el 13º). La exploración fue guiada por una fijación
luminosa externa, para que los pacientes realizaran una mirada temporal máxima para
explorar el músculo recto medio (RM), y una mirada nasal máxima para explorar el
Figura 39: Imagen que muestra el protocolo exploratorio con OCT Spectralis, que
posterior.
El tomógrafo incluye un software que permite realizar diferentes medidas sobre las
imágenes obtenidas. Así las medidas realizadas mediante la OCT Spectralis fueron:
Con la función caliper desde ese punto se mide la distancia hasta el final del
106
Material y métodos
Figura 40: Imagen exploratoria mediante Spectralis OCT de un músculo recto medial y
Figura 41: Imagen de OCT Spectralis donde se muestra la medida desde la inserción
(línea roja).
Grosor muscular:
misma distancia del limbo. Para cada músculo se establecieron 2 puntos de referencia
107
Material y métodos
Estas distancias de referencia para la medida del grosor fueron escogidas en base a un
estudio previo publicado por nuestro grupo,98 en el que se detectó el recto medio con
OCT a una distancia media de 5,2 mm y el recto lateral a 6,5 mm del limbo
Mediante este dispositivo las medidas son expresadas en µm (Figura 42 y 43; salvo si la
Figura 42: Medida del grosor de un musculo recto medio a 7200 µm (lugar de medida
anterior para el recto medial; 7,2 mm) y a 9200 µm (lugar de medida posterior para el
Figura 43: Medida del grosor de un musculo recto lateral a 8.500 µm (lugar de medida
anterior para el recto lateral; 8,5 mm) y a 10,5 mm (lugar de medida posterior para el
108
Material y métodos
Otra posibilidad que ofrece la OCT Spectralis, aunque no ha sido objeto del presente
transversales del músculo o tendón. De esta forma es posible medir también el grosor
inserción, tendón o vientre muscular según la posición del escáner (Figura 44).
Figura 44: Imagen de OCT Spectralis que muestra un corte vertical sobre la sección
debe ser paralelo al musculo explorado, lo más centrado posible a las 3 y 9 horas.
El paciente tiene que realizar una mirada lateral máxima con ayuda de una fijación
Dado que el modo del software empleado fue diseñado para analizar la cámara
anterior y no la pared del globo ocular, en ocasiones debido a una mala segmentación
109
Material y métodos
nuevamente.106
Figura 45: Medida desde la inserción del músculo recto lateral al limbo esclerocorneal
Grosor muscular:
Las distancias y el protocolo para medir el grosor con este dispositivo son los
mismos que los descritos previamente con Spectralis. Pero a diferencia de éste,
las medidas con este dispositivo son expresadas en milímetros (Figura 46).
110
Material y métodos
Figura 46: Medida del grosor de un músculo recto medio a 7200 µm (lugar de medida
anterior para el recto medial; 7,2 mm) y a 9200 µm (lugar de medida posterior para el
Para realizar la captura de las imágenes se debe seleccionar el modo “line anterior
segment”. El paciente debe realizar una mirada lateral siguiendo una fijación externa,
(Figura 47).106
muscular al limbo.
111
Material y métodos
Grosor muscular:
Las distancias y protocolo para medir el grosor con este dispositivo son los mismos que
con Spectralis y Cirrus. Las medidas que ofrece están expresadas en µm al igual que
Figura 48: Medida del grosor de un músculo recto medio a 7200 µm (lugar de medida
anterior para el recto medial; 7,2 mm) y a 9200 µm (lugar de medida posterior para el
INTRAOPERATORIAMENTE.107,108
muscular sobre el gancho hasta el limbo posterior (Figura 49-A). Esta medida se
112
Material y métodos
Figura 49: Medida de la distancia desde la inserción al limbo mediante las 3 técnicas
Figura 50: Imagen que muestra la identificación de un músculo recto lateral de forma
113
Material y métodos
5. ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se diseñó una base de datos a partir de una tabla de SPSS versión 18.0 (Statistical
Package for Social Sciences, SPSS Inc.; Chicago, EEUU) para recoger y analizar los
según el sexo, se realizó una T de Student para analizar si existían diferencias entre
el sexo, la edad y la longitud axial) para ajustar entre sí la posible influencia de los
ajustada.
114
Material y métodos
muscular entre los 3 dispositivos de OCT, se calculó el CCI y el análisis de Bland Altman.
Para analizar si existían diferencias entre las medidas de los 3 dispositivos se realizó un
El coeficiente de correlación se clasificó como: >0.8 muy fuerte o excelente, 0.6 - 0.8
115
116
RESULTADOS
117
118
Resultados
RESULTADOS
Este estudio se llevó a cabo en 187 ojos derechos de 187 voluntarios sanos a los que se
exploró mediante OCT Spectralis. La edad media de los sujetos fue de 43,7 ±22,1 años,
siendo el rango desde los 6 hasta los 85 años, siendo un 69% mujeres. En estos mismos
sujetos se realizó el estudio de correlación con la edad, el sexo y la longitud axial, que
que el RL pudo ser identificado en un 87% de los ojos (163/187) (Figura 51).
identificación de los músculos fue del 90% (23/25 para el RM y 22/25 para el RL).
119
Resultados
Figura 51: Imagen de OCT con dispositivo Spectralis en la que se observa la medida de
En un 9,6% de los casos no fue posible identificar la inserción de los músculos rectos
horizontales (36/374 músculos, que incluían los RLs y RMs de 187 sujetos). Los
fue debida a la pobre calidad de imagen causada por una falta de cooperación en el
70% de los músculos (25/36), y en un 30% (11/36) a problemas técnicos, como que el
120
Resultados
Una vez identificada la inserción muscular se midió en primer lugar la distancia al limbo
121
Resultados
El RM se encontró a una distancia media del limbo de 5,2 ± 0,5 mm (rango: 4,1 – 6,1
mm) con un intervalo de confianza al 95% de 5,1 - 5,3 mm. Mientras que el RL fue
hallado a una distancia media del limbo de 6,5 ± 0,5 mm (rango: 5,2 – 7,6 mm),
Figura 53: Medida de la distancia desde la inserción muscular del recto lateral al limbo
122
Resultados
Figura 54: Medida de la distancia desde la inserción muscular del recto medio al limbo
(rango: 4,2 - 6,1) y el RL a una distancia media de 6,6 ± 0,4 mm (rango: 5,6 - 7,6).
distancia media del receso de 4,9 ± 0,5 mm (rango: 3,4 - 5,9). Mientras que el RL fue
hallado a una distancia media del receso de 6,0 ± 0,5 mm (rango: 4,9 - 6,9) (Figura 55).
123
Resultados
angular fue de 0,5± 0,2 mm (rango: 0 - 1,0) y para el RL fue de 0,6 ± 0,3 mm (rango: 0 -
rectos horizontales.
El estudio del grosor muscular se llevó a cabo sobre 187 ojos derechos de 187 sujetos
(178/187) (177/187)
Medida posterior A 9,2 mm: 84,5% A 10,5 mm: 73,8%
(158/187) (138/187)
Tabla 5: Porcentaje de identificación para la medida del grosor muscular del recto
124
Resultados
distancia predeterminada.
horizontales.
En cuanto a las medidas del grosor de los músculos rectos horizontales obtenidas
Medida anterior A 7,2 mm: 173,7 ± 39,9 A 8,5 mm: 199,7 ± 56,5
Tabla 6: Medida del grosor de los músculos rectos horizontales en la población general
estudiada.
125
Resultados
intrainstrumento.
sujetos sanos seleccionados aleatoriamente a los que se les exploró con los 3
continuación:
mismo observador:
Se observó una concordancia elevada con un CCI mayor de 0,935 para los 3
126
Resultados
observador 2.
El CCI fue mayor de 0,917 para los 3 dispositivos (rango, 0,917 - 0,973), siendo
embargo con OCT Triton fue mayor la concordancia para el RM (tabla 7).
Se obtuvo también una concordancia elevada, con un CCI mayor de 0,883 para
los 3 dispositivos (rango, 0,883 - 0,968), siendo más elevada para el RL con
127
Resultados
inserción-limbo
128
Resultados
mismo observador.
Se observó una concordancia elevada con un CCI mayor de 0,845 para el grosor
limbo (8,5 mm para el RL y 7,2 mm para el RM), salvo para el RM con Triton que
La concordancia de la medida del grosor fue elevada, mayor de 0,783 para los 3
dispositivos de OCT, siendo superior para el RL que para el RM. En todos los
semana de diferencia.
La concordancia fue elevada, con un CCI mínimo de 0,772, siendo mayor para el
129
Resultados
En todos los casos la mayor concordancia se obtuvo con OCT Triton, salvo para la
intrainstrumento con las 3 OCT para la medida del grosor muscular. RL= recto lateral;
130
Resultados
AXIAL.
Este estudio se llevó a cabo en la misma población que la del primer capítulo “Estudio
de la distancia desde la inserción muscular al limbo mediante OCT” constituida por 187
Los datos de la población fueron los mismos, con una edad media de 43,7 ± 22,1 años,
obteniéndose un rango amplio desde los 6 hasta los 85 años. En cuanto al sexo el 69%
media fue de 23,9 ±1,6 mm, con un rango amplio de medidas (20,4 a 29,4 mm).
Además de evaluar la asociación entre los parámetros de forma aislada, se llevó a cabo
131
Resultados
RECTO LATERAL
Constante 5232,11
RECTO MEDIAL
Constante 4189,37
132
Resultados
0,005) y un 4,3 % de la distancia a la inserción del RM (R2 = 0,043; P = 0,018). Por tanto,
133
Resultados
LA LONGITUD AXIAL.
resultados.
Con respecto a la edad, la correlación con el grosor del RM fue R=0,172 (p=0,085),
La correlación entre la longitud axial y el grosor del RM fue R= -0,038 (p=0,711), siendo
La correlación entre el grosor del RM a 7,2 mm y 9,2 mm del limbo fue R= 0,672
análisis de regresión multivariable para evaluar la posible influencia del sexo, la edad y
la longitud axial en el grosor muscular del RM y RL, observando que justifican un 5,2%
134
Resultados
Carlos, que iban a ser sometidos a cirugía de estrabismo o bien inyección de toxina
botulínica.
En este grupo de pacientes, la edad media fue 45,9 ± 20,9 años, con un rango de 16 a
desde la inserción muscular con compás una vez realizada la incisión conjuntival, en 23
135
Resultados
Figura 57: Imagen medida mediante compás de la distancia inserción muscular al limbo
de forma transconjuntival.
136
Resultados
mediante dispositivo Spectralis para valorar la fiabilidad de esta técnica (Figura 58).
Figura 58: imagen de OCT con la medida desde la inserción muscular al limbo.
(40/44).
Y mediante OCT fue posible medir el 85% de los músculos (57/67). Sin embargo
intraoperatoria directa y OCT, 1 músculo fue excluido por hallarse deslizado y no poder
músculos.
137
Resultados
fueron excluidos del análisis, ya que no se pudo estudiar su concordancia debido a que
el RL de 7,3 ± 0,8 mm. Estos mismos músculos fueron estudiados previamente con
OCT hallándose el RM a una distancia de 6,2 ± 0,9 mm y el RL de 6,9 ± 0,9 mm. Por
lo que las distancias obtenidas con OCT fueron ligeramente inferiores a la medida
a 7,2 ± 0,8 mm. Estos músculos estudiados con OCT se hallaron a una distancia
media de 5,7 ± 0,6 mm para el RM y a 7,2 ± 0,7 mm para el RL, siendo muy
medida con OCT y la medida intraoperatoria directa, siendo de 0,931 (IC95%: 0,839 –
0,972; p<0,001), presentando también una buena concordancia, aunque menor, entre
la medida intraoperatoria transconjuntival y con OCT, que fue CCI= 0,889 (IC95%:
0,790 – 0,942; p<0,001). Además, en más del 94% de las medidas realizadas de manera
138
Resultados
versus OCT, se observó una diferencia predefinida como aceptable entre los dos
Para estudiar de manera gráfica la concordancia entre los dos sistemas de medida se
medidas con ambas técnicas. Se aprecia que la variabilidad de las medidas fue
inserción-limbo
0,931
RM 6,21 6,34
(0,839 – 0,972)
RL 6,87 7,30
Parámetro OCT Intraoperatoria CCI (IC 95%)
inserción-limbo (mm)
0,889
RM 5,74 5,65
(0,790 – 0,942)
RL 7,21 7,24
Tabla 10: Medida de las distancias desde la inserción al limbo mediante OCT y la
intraclase; IC 95%= Intervalo de confianza al 95%. RM = Recto medio; RL= Recto lateral
139
Resultados
Figura 59: Análisis de Bland Altman de las medidas desde la inserción muscular al limbo
intraoperatoria transconjuntival y con OCT (figura B). En ambos casos se aprecia que la
140
Resultados
OCT.
entre sí.
Para ello se seleccionaron 70 ojos de 35 sujetos voluntarios sanos, todos ellos personal
del servicio de Oftalmología del Hospital Universitario Clínico San Carlos. La edad
media fue de 31,7 ± 8,7 años, con un rango de 22 – 61 años, siendo el 63% mujeres.
En cuanto a la medida del grosor muscular del RL con el dispositivo Triton, fue posible
la medida a una distancia de 8,5 del limbo en el 100% de los casos (70/70), sin
141
Resultados
Finalmente, con el dispositivo Cirrus el RL se midió en 94,3% de los casos (66/70) a 8,5
Por lo que se concluyó que fue mayor el porcentaje de identificación y medida del
grosor muscular del RL a una distancia más cercana del limbo (8,5mm) y que fue mayor
En cuanto al grosor del músculo RM con el dispositivo Triton fue medido en el 98,6%
Mientras que con Cirrus el porcentaje fue del 94,3% (66/70) para la medida a 7,2 mm y
Por lo tanto, también para el RM, fue mayor el porcentaje de identificación y medida
del grosor muscular a una distancia más cercana del limbo (7,2mm) y fue mayor con el
dispositivo Triton.
En aquellos casos en los que no fue posible medir el grosor muscular fue debido en
primer lugar a una mala calidad de la imagen que impedía identificar el borde del
músculo, o bien porque el punto de medida estaba fuera del campo de exploración.
142
Resultados
En cuanto al RL se obtuvo una distancia media al limbo muy similar con los 3
dispositivos (Figura 60), siendo de 6,50 ± 0,43 mm mediante Triton, 6,51 ± 0,47 mm
mediante Spectralis y 6,46 ± 0,47 mm empleando Cirrus. Mientras que para el RM, la
distancia media fue 5,11 ± 0,37 mm con Triton, 5,20 ± 0,44 mm con Spectralis y 5,13 ±
0,44 mm con Cirrus (Tabla 11), por lo que las medidas también fueron muy similares.
TRITON
SPECTRALIS
CIRRUS
Figura 60: Imágenes de músculo RL derecho del mismo paciente medido con los 3
dispositivos de OCT.
143
Resultados
limbo
dispositivos de OCT.
en cuanto a la distancia al limbo del RL (p= 0,768, ANOVA) ni del RM (p= 0,409,
ANOVA).
mediante las 3 OCT, se obtuvo un CCI desde 0,629 (0,401 – 0,770) a 0,887 (0,819 –
0,930), con valores mayores para el RL (CCI desde 0,805 a 0,887), siendo la
concordancia excelente, que para el RM (CCI desde 0,629 a 0,715) cuya concordancia
fue buena.
La mayor concordancia se encontró entre los dispositivos Spectralis y Triton, con CCI=
0,887 (0,819 – 0,930) para el RL y CCI= 0,715 (0,543 – 0,823) para el RM (Tabla 12).
distancia inserción-limbo del RL (Figura 61) y del RM (Figura 62) de los 3 dispositivos.
144
Resultados
Distancia inserción-limbo
(n=70/70) (n=70/70)
Spectralis- Cirrus 0,805 (0,687 – 0,879) 0,699 (0,517 – 0,812)
145
Resultados
Figura 61: Análisis de Bland Altman que muestra la concordancia entre los 3
146
Resultados
Figura 62: Análisis de Bland Altman que muestra la concordancia entre los 3
6.4 Medida del grosor muscular de los rectos horizontales mediante los 3
dispositivos de OCT.
El grosor muscular fue valorado con los 3 dispositivos de OCT (Figura 63) en la distancia
proximal (7,2 para el RM y 8,5 para el RL) y en la distancia lejana (9,2 para el RM y 10,5
para el RL), obteniéndose los valores que se presentan a continuación (Tabla 13):
147
Resultados
Tabla 13: Grosor del RL y RM en el punto de medida proximal y distal con los 3
los 3 dispositivos, siendo muy similares los resultados. Sin embargo, el RM presentó un
148
Resultados
TRITON
SPECTRALIS
CIRRUS
Figura 63: Imágenes de la medida del grosor del músculo recto medial derecho del
Figura 64: Imagen del RL derecho, en la que se observa un grosor muscular similar a lo
largo del recorrido del músculo (superior) y un RM derecho cuyo grosor aumenta a
149
Resultados
muscular fue desde ICC=0,495 (0,459 – 0,789) a 0,854 (0,766 – 0,910), con mayores
valores para el RL (CCI desde 0,515 a 0,854) que para el RM (CCI desde 0,495 a 0,792).
La mayor concordancia se encontró entre Spectralis and Triton para todas las medidas,
con CCI = 0,751 a 0,854 para RL y ICC= 0,641 a 0,792 para RM (Tabla 14).
Grosor muscular
RL RM
CCI (95% IC)
8,5 mm 10,5 mm 7,2 mm 9,2 mm
En cuanto al análisis de Bland Altman se calculó para mostrar las diferencias entre dos
150
Resultados
Se puede observar en las gráficas, como para el RL, en el punto de medida próximo el
IC 95% fue mayor que en el punto de medida más alejado del limbo existiendo por ello
Spectralis concuerdan mejor que Cirrus-Triton (ya que con estos dispositivos la
151
Resultados
Figura 65: Análisis de Bland Altman que muestra la concordancia entre los 3
dispositivos de OCT empleados en cuanto a la medida del grosor del Recto Lateral (RL)
152
Resultados
Figura 66: Análisis de Bland Altman que muestra la concordancia entre los 3
dispositivos de OCT empleados en cuanto a la medida del grosor del Recto Lateral (RL)
153
Resultados
Figura 67: Análisis de Bland Altman que muestra la concordancia entre los 3
dispositivos de OCT empleados en cuanto a la medida del grosor del Recto Medial
Triton.
154
Resultados
Figura 68: Análisis de Bland Altman que muestra la concordancia entre los 3
dispositivos de OCT empleados en cuanto a la medida del grosor del Recto Lateral (RL)
155
156
DISCUSIÓN
157
158
Discusión
DISCUSIÓN
correlación con edad, sexo y LA, discusión en relación a la concordancia con cirugía y,
Para concluir se expondrán las limitaciones y puntos débiles del trabajo y las
ESTUDIO.
Hemos trabajado con 3 poblaciones diferentes para realizar el estudio. Todas ellas
Material y métodos.
rectos horizontales: realizado sobre 187 ojos derechos de 187 sujetos, y sobre la que
70 ojos de 35 sujetos.
159
Discusión
media de la población fue de 43,7 ± 22,1 años. Se incluyó un rango amplio de medidas,
desde los 6 hasta los 85 años, ya que el objetivo de este trabajo era analizar si la edad
podía influir en la distancia inserción-limbo, por lo que debía incluir edades desde
media fue menor, siendo de 31,7 ± 8,7 años, con un rango más estrecho, desde los 22
distancia al limbo con OCT e intraoperatoria, la edad media de los pacientes fue 45,9 ±
En cuanto al sexo de los pacientes, éste fue muy similar en las 3 poblaciones, siendo
mayor en todos los casos el porcentaje de mujeres estudiadas. En el primer estudio fue
del 69%, en el de concordancia entre los 3 dispositivos de OCT fue del 52%, y en el de
además la longitud axial para evaluar su relación con la distancia desde la inserción al
limbo y con el grosor muscular. La longitud axial media de los sujetos fue de 23,9 ± 1,6
160
Discusión
mm, obteniéndose un rango amplio de medidas: desde ojos de 20,4 mm a 29,4 mm. En
En cuanto a la elección de recoger los datos de uno o de los dos ojos de cada paciente,
longitud axial, para eliminar así posibles factores de confusión. Sin embargo se
escogieron ambos ojos de cada sujeto para el estudio de concordancia entre los 3
Por lo general, cuando aparece una nueva técnica diagnóstica, los primeros trabajos
horizontales, el primer estudio fue el llevado a cabo por Park y cols.61 En dicho trabajo
por 2 exploradores con 2 meses de diferencia. En dicho estudio la OCT empleada fue el
encontraron una excelente reproducibilidad para la medida del grosor, también tanto
similares a los obtenidos por otros autores. Además se quiso valorar también la
otra exploración con OCT una semana después de la primera exploración, obteniendo
un CCI muy alto pero ligeramente inferior que los anteriores (0,880).
162
Discusión
Aunque se puede considerar una buena reproducibilidad, son valores inferiores a los
excelente cuando el CCI es mayor de 0,75, buena si es mayor o igual de 0,4 y pobre si
por Altman109: siendo excelente si es mayor a 0.8, buena si es entre 0.6 - 0.8,
Así, nuestros resultados indican que la técnica presenta mayor reproducilidad, y por
una técnica útil y reproducible para la medida de otros parámetros interesantes, como
163
Discusión
RECTOS HORIZONTALES:
BMU.
anterior desde los primeros dispositivos de dominio temporal hasta los dispositivos
conocimiento existente. Esto es debido a que permiten una visualización del músculo y
de su tendón con una alta calidad de imagen y de una forma no cruenta, ofreciendo
OCT fue el Rahdakhrisnan en 200167, pero este trabajo se centraba en el análisis del
musculatura extraocular.
medida inserción limbo del recto lateral fue del 87%, mientras que este porcentaje fue
mayor para el recto medial, siendo del 94%. Sin embargo, al realizar el estudio de
164
Discusión
tanto del recto lateral como medial fue superior, alcanzando el 100%.
Esta diferencia obtenida entre los dos estudios puede ser debida a varios motivos: en
edad fue superior, incluyendo niños pequeños y ancianos de hasta 85 años los cuales
los ancianos los cuales tenían mayor dificultad para realizar una mirada extrema, lo
que daba lugar a la obtención de imágenes con un menor campo exploratorio. Sin
fue menor, de 22 a 61 años, siendo todos ellos miembros del servicio de oftalmología y
calidad y con un amplio campo exploratorio, sobre las que se podían identificar y
medir la distancia inserción-limbo. Además cabe resaltar, que al haber realizado este
último estudio unos meses más tarde que el primero, la técnica de obtención de
imágenes mediante OCT fue mejorada debido a la experiencia adquirida tras haber
trabajado intensamente con los diferentes dispositivos, por lo que el dominio sobre la
proximal o anterior que en el distal, tanto para el RM como el RL (95,2 y 94,6% para la
medida anterior del RM y del RL, frente a 84,5 y 73,8% para la medida posterior del RM
y del RL respectivamente).
165
Discusión
conjuntivales, que producían una dificultad para establecer unos límites correctos y
precisos para la medida del vientre muscular. En cuanto a la medida posterior o más
alejada del limbo, la principal causa fue la imposibilidad de visualizar el músculo a una
porcentaje para la correcta identificación y medida del grosor fue mayor del 94% con
los 3 dispositivos a una distancia de 8,5 mm del limbo, y mayor del 74% cuando se
identificación del grosor con los 3 dispositivos de OCT empleados fue mayor del 94%
medido a 7,2mm y mayor del 85% en la medida a 9,2mm del limbo. Este porcentaje de
identificación menor en la distancia más alejada del limbo para ambos músculos se
fueron >75,7% con Spectralis, >74,2 % con Cirrus y >78,6% con Triton, por lo que fue
este último el que permitió un mayor porcentaje de identificación del grosor muscular.
mediante OCT de los rectos horizontales, se comparó ésta con la medida obtenida
del 85%. Sin embargo este porcentaje incluía tanto pacientes no operados, como
166
Discusión
pacientes que habían sido previamente intervenidos. Sin embargo, al analizar sólo a los
fue superior alcanzando un 91,5% (54/59). Así este porcentaje de identificación fue
identificación en músculos que no habían sido previamente operados muy alto (98%;
superior por falta de colaboración. Del mismo modo, en el estudio de Pihlblad y cols.100
mediales, 35/46 rectos inferiores y 40/46 rectos superiores). Sus principales motivos
misma imagen el limbo y la inserción del músculo, y en 1 caso (2%) debido a cicatrices
conjuntivales.
167
Discusión
(3/8). Ésto fue debido fundamentalmente a 2 motivos: el primero de ellos es que como
operados que tras los cambios cicatriciales que aparecen en la nueva inserción en
nueva localización del músculo, se encuentra fuera del campo exploratorio de la OCT.
porcentaje mayor al nuestro. Esta diferencia podría ser debido a las diferentes técnicas
músculos extraoculares mediante BMU, ya que han detectado una diferencia en las
ventajas con respecto a otras técnicas de imagen. Se trata de una técnica no invasiva,
además de ser más barata y de ofrecer una mayor resolución de imagen de la inserción
168
Discusión
existen ciertos aspectos que son todavía superados por otras técnicas clásicas como la
RMN y el TAC, ya que éstas permiten la medida de toda la longitud del músculo, así
como la visualización de las poleas musculares y su relación con la pared orbitaria. 100
sagital, axial y coronal. En nuestro caso y tras explorar el software de los diferentes
ÓPTICA.
Hasta la fecha, se han empleado diferentes técnicas de imagen para visualizar los
169
Discusión
TAC limitado por la radiación que supone. Otras técnicas de imagen empleadas han
biomicroscopía ultrasónica (BMU) que presenta mejor resolución, pero es una técnica
invasiva e incómoda para el paciente, que es difícil de realizar en niños sin sedación o
anestesia general.53,58,59,62
En nuestro estudio llevado a cabo en 187 ojos de sujetos sanos, la distancia media al
limbo a la que se hallaron los músculos fue de 5,2 ± 0,5 mm para el RM, mientras que
limbo,7 valores similares a los que hemos obtenido mediante OCT. Sin embargo, otros
estudios como el llevado a cabo por Apt y cols.122 en un estudio sobre ojos de cadáver
imagen. En primer lugar, Watts y cols.53 encontraron el RL a una distancia media de 6,4
MHz, siendo estos hallazgos muy similares a los resultados obtenidos en nuestro
170
Discusión
(rango 4,9 - 6,8) y el RL a 5,7 ± 0,6 (rango 5,0 - 6,7). Sin embargo, cabe destacar que las
medidas y rangos son muy similares para ambos rectos, no concordando en este caso
En los últimos años, con el auge de la OCT, varios estudios se han centrado en la
esta técnica de imagen. El primero de ellos fue el de Liu y cols.60 en 2011, quienes
pacientes adultos con estrabismo, encontraron el RL a una distancia media de 6,8 ± 0,6
Estas medidas, son ligeramente superiores a las obtenidas en nuestro estudio (6,5 ±
0,5 mm para el RL y 5,2 ± 0,5 mm para el RM). Esta discrepancia podría ser debida, al
hecho de que estos autores al igual que otros, 60,99 miden la distancia desde la
basándose en estudios anatómicos clásicos que reportan que la base del iris se
consideramos que se trata de una medida indirecta, y que como ellos mismo
variaciones en la localización de la raíz del iris y por tanto del receso angular en los
este sistema, siendo además una estructura menos variable en cuanto a su posición
que el receso angular. El software del dispositivo permite señalar en el visor externo
171
Discusión
del ojo el limbo posterior y directamente traslada ese punto a la OCT (Figura 35), lo
receso angular en un subgrupo de 100 ojos derechos, observando que esta medida no
otros autores,60,61,99 sino 0,5 mm inferior para el RM y 0,6 mm inferior para el RL. Este
podría ser el motivo por el que nuestras medidas sean inferiores (0,3 - 0,4 mm) a las
obtenidas por Liu y cols. Otra hipótesis que podría explicar la diferencia de los
resultados entre ambos estudios es que el estudio de Liu fue realizado en pacientes
asiáticos mientras que los sujetos estudiados en nuestra población eran caucásicos. De
esta forma, consideramos que sería interesante valorar en el futuro las posibles
En un estudio posterior llevado a cabo por Park y cols.61 realizado en adultos sanos,
El único estudio que, como realizamos en nuestro trabajo por ser una medida más
cabo por Pihlblad y cols.100, empleando también el dispositivo Spectralis. Estos autores
encuentraron el RM a 5,7 ± 0,8 mm (rango 4,3 - 7,8) y el RL a 6,8 ±0,7 mm (rango 4,8 -
172
Discusión
8,4) en una población adulta, medidas ligeramente superiores a las obtenidas con el
fue de 4,1 - 6,1 mm y el RL fue de 5,2 - 7,6 mm. Comparándolo con los rangos
obtenidos por Pihlblad, se observa que el rango fue menor en nuestro estudio.
(en cuanto a la mirada extrema que ofrezca durante la exploración). De esa forma, su
grupo de trabajo afirmó localizar un músculo mediante OCT Visante a una distancia
RL, mientras que Khan y cols.59 en 2.011 observaron un músculo a una distancia
máxima de 12,2 mm con una BMU de campo amplio. Por tanto, los dispositivos de
La BMU presenta una clara desventaja que es la necesidad de realizar una anestesia
general cuando se realiza en niños pequeños. Sin embargo, como afirma Khan, en esta
una pinza y por tanto la distancia desde el limbo a la que se puede visualizar el
173
Discusión
Cabe esperar que con el desarrollo de la tecnología de la OCT sea posible obtener
imágenes con un mayor campo exploratorio y una mayor resolución, lo que podría
contribuir a identificar los músculos rectos horizontales a una mayor distancia del
limbo. Ésto sería muy interesante, ya que podrían observarse aquellos músculos en los
la técnica y el plan quirúrgico, con el fin de obtener los mejores resultados para el
paciente.
El grosor del RM en la medida anterior (7,2 mm del limbo) fue 173,7 ± 39 µm (rango:
(a 9,2 mm). En cuanto al RL fue ligeramente más grueso en su medida anterior (a 8,5
(rango: 117 - 345) en su medida posterior (10,5 mm). En la medida posterior de ambos
174
Discusión
el menor grosor muscular con la mirada en dirección opuesta. Por tanto, en nuestro
posición con el menor grosor muscular. En dicho estudio observaron además que el
RM es ligeramente más grueso que el RL (p<0,01) y el recto inferior era más grueso
que el superior. De forma global los rectos verticales presentaron mayor grosor medio
que los horizontales: RI>RS>RM>RL. Estos datos no coinciden con los hallados en
nuestro trabajo ya que el RL fue ligeramente más grueso que el RM, aunque como
modo, Häner y cols.97 compararon el grosor muscular del RM y del RL en pacientes con
que el grosor medio del RM era de 214,7± 5,5 µm, medido en este caso a 8,7 mm del
limbo, con OCT Spectralis. Estos valores son similares a los obtenidos en nuestro
siendo los valores entre 205,2 ± 52,7 y 225,6 ± 47,3 µm en el estudio de los 3
175
Discusión
una mayor discrepancia en cuanto al RL, ya que Häner y cols. observaron un grosor
medio de 254,9 ± 8,6 µm (a 9,8 mm del limbo), mientras que en nuestro caso
general y valores entre 187,1 ± 44,6 y 198,1 ± 49,4 en el estudio comparativo entre los
Estos autores definieron su punto de medida del grosor muscular a esa determinada
distancia (8,7 mm para el RM y 9,8 mm para el RL) ya que sostienen que es más fácil
determinar el grosor cuando se está más alejado del tendón, porque los bordes de la
imagen están mejor definidos. Sin embargo, aunque coincidimos con dichos autores en
que la definición es mayor en una zona más posterior que inmediatamente tras el
tendón, nuestro porcentaje de medida del grosor muscular fue mayor en el punto de
medida anterior (7,2 y 8,5 mm) que en la medida distal (9,2 y 10,5 mm),
Con respecto al grupo de pacientes con oftalmopatía de Graves del mismo estudio, 97
observaron que el grosor del RM era significativamente mayor (256,4 ±17,1 µm) que
176
Discusión
correlación para el RL. Por lo que esta exploración podría ser importante para la
activa como inactiva, ya que se ha visto que a pesar de la remisión de la fase activa de
Estos hallazgos han sido valorados también mediante otras técnicas de imagen, como
muscular en pacientes con enfermedad de Graves fue del 30%, mientras que con
ecografía la sensibilidad fue del 70%. Por su parte, la RMN tiene mayor sensibilidad
que las anteriores para diferenciar las fases inactivas de las activas de la oftalmopatía
tioidea. 134
enfermedad y que cualquier músculo podría verse afectado salvo el músculo oblicuo
inferior.135
177
Discusión
se relaciona con los valores del anticuerpo TSI (TRab) y del valor en la escala CAS, pero
no tiene relación con los valores de la hormona TSH ni hormonas tiroideas T3 y T4. 136
Mediante ecografía también han sido ampliamente estudiadas las enfermedades que
una técnica eficaz para medir el grosor muscular, ya que en diferentes estudios ofrece
De esta forma la OCT se postula como una prueba rápida y fácilmente accesible para
estudiar pacientes con sospecha diagnóstica de estas enfermedades que afectan a los
músculos extraoculares.141-146
hay indicios de que el volumen muscular en estrabismos comitantes varíe del volumen
adultos que la longitud media del RM fue de 1,42 mm (rango 0,93 - 2,35) y la del RL de
1,43 mm (rango 0,81 - 2,16). Estos autores obtuvieron una moderada reproducibilidad
interobservador (CCI 0,55), justificada según los propios autores por la dificultad de
178
Discusión
precisar los límites del tendón con la OCT empleada (RTVue). Afirmaron que con el
desarrollo de los diferentes dispositivos de OCT, que ofrezcan una mayor profundidad
exploratoria, se podría identificar de una forma más nítida los límites del tendón.
Estos resultados no concuerdan con las medidas clásicas que han sido descritas en la
RL,3,5 ni con las medidas ofrecidas por Lang y cols. en un estudio realizado en 59 ojos,
en el que la longitud del tendón del RM variaba desde 3,04 a 3,90 mm y el del RL desde
parámetros, como el sexo, la edad o la longitud axial, estaban asociados con una
muscular.
con estos parámetros mediante OCT, siendo nuestro trabajo pionero en este
apartado.98
179
Discusión
En cuanto al sexo de los individuos, quisimos valorar si existía una mayor o menor
diferentes según el sexo del sujeto, estando ajustado éste por la edad y longitud axial,
siendo mayor en hombres. Esta distancia fue 265,7 µm mayor en hombres para el RL
(p= 0,040) y 240,2 µm para el RM (p= 0,036). Sin embargo, es importante resaltar que
esas diferencias no son clínicamente relevantes. Con relación al género del individuo,
cuanto a la distancia entre los músculos rectos.122 Sin embargo, este autor realizó la
diferencias tan pequeñas (200 - 300 µm) es menor y no son dectectables mediante
Con respecto a la edad, incluimos en el estudio niños desde 6 años hasta adultos de
edad avanzada (85 años), para valorar la posible influencia de este parámetro en la
180
Discusión
en el caso del RL. Esta discrepancia entre los resultados de Souza-Dias y los hallados en
este trabajo, podría ser explicada por el hecho de que todos los sujetos incluidos en
nuestro trabajo eran mayores de 6 años, y se ha descrito que la longitud axial aumenta
de esta edad hasta alcanzar el tamaño del ojo adulto aproximadamente a los 6
años.150-155
La siguiente tabla (Tabla 15) muestra los resultados del estudio de Swan y cols.151 en el
que describieron como la distancia desde la inserción muscular hasta la córnea clara o
limbo va aumentando desde el nacimiento hasta los 20 meses de edad donde alcanza
181
Discusión
Tabla 15: Distancia desde la inserción muscular de los rectos extraoculares al limbo
musculares con respecto al ecuador del globo ocular en niños y en adultos. Se observó
RM tan solo 1-2 mm por delante de él. Sin embargo, el gran crecimiento durante los 6
primeros meses sitúa las inserciones en una posición más cercana a la del adulto. Estos
limbo es del 80% de la distancia en adultos, estando más cerca del ecuador. Es por eso
que a partir de los 6 meses es cuando la cirugía de los estrabismos congénitos sería
frente a ojos grandes (27 – 29 mm). De esta forma, el estudio multivariable llevado a
182
Discusión
0,253), a pesar de haber estudiado un rango amplio de longitudes axiales (20,4 – 29,4
mm).
extraoculares, por lo que ese resultado sería congruente con el del presente estudio.
RL, y no en el RM. Sin embargo, hay que destacar que esta diferencia era pequeña y los
presente trabajo se escogió la longitud axial en lugar del defecto refractivo para
que podría afectar a la refracción del paciente. Además la exploración fue realizada en
niños sin cicloplejia, lo que podría contribuir a obtener una inexactitud en la refracción
longitud axial, otros autores han estudiado si esta distancia se ve influenciada por la
183
Discusión
pacientes con endotropia (4,91 mm) que en pacientes con exotropia (5,32 mm), no
con el sexo (p≥ 0,103), ni con la edad (p≥ 0,085) ni con la longitud axial (p=0,189). Estos
correlación entre el diámetro muscular medido mediante TAC y la edad. En esta misma
184
Discusión
línea Piero y cols.157 observaron que el diámetro muscular de los rectos horizontales y
mayor grosor del RS en ancianos, siendo en este caso la diferencia significativa. 137
después de la pubertad, y se cree que esto puede ser debido al estímulo que produce
empleadas.158,159
observaron mediante ecografía que el RL era más delgado en pacientes con mayor LA.
negativa entre la longitud axial y el grosor (es decir, a mayor longitud axial menor
grosor muscular) para ambos músculos, siendo mayor, aunque débil, la correlación
para el RL (R= -0,147), como afirmaba Byrne. Sin embargo, estos resultados no fueron
musculares debido a la elongación del globo ocular.160 Otra teoría es la propuesta por
Bagolini y cols.161 en la que sugieren que la presión de un globo ocular grande sobre el
RL puede producir una parálisis muscular dando lugar a una esotropia. Además Kaynak
185
Discusión
miopes produce una compresión del RL en adducción que podría dar lugar a la atrofia y
a la esotropia.
5,2 ± 0,7 mm para el RM y 4,8 ± 0,7 mm para el RL, y 5,4 ± 0,7 mm para el RS y RI.
MUSCULAR-LIMBO.
técnicas.
mientras que se realizó una medida transconjuntival en aquellos músculos que no iban
Se obtuvo una mayor concordancia con la OCT en los casos en los que se midió de
186
Discusión
(Figura 59).
inserción-limbo como una alternativa no invasiva para poder valorar esa distancia en
músculos que no iban a ser intervenidos. El empleo de la OCT podría ser útil para
van a ser tratadas con toxina o para planificar una posible reintervención futura. 22,162-
165
intraoperatoria, otros autores han obtenido resultados similares. Así Liu y cols. 60
En nuestra población la medida mediante OCT (RM: 6,2 ± 0,9 mm y RL: 6,9 ± 0,9 mm)
RL: 7,3 ± 0,8 mm), considerado el Gold Standard, y esto puede ser debido a que el
fue realizada en el punto donde se inserta el borde posterior del tendón en la esclera,
187
Discusión
mientras que en la cirugía se mide el borde anterior del tendón justo por encima del
Por el contrario, Liu y Ngo obtuvieron que la OCT de dominio temporal sobreestima la
inserción-limbo, consideramos que esto se debe a que realizan una medida indirecta y
como afirman los propios autores puede llevar a un error sistemático en la medida.
observado que mediante OCT el receso angular está a una distancia menor a 1 mm del
RL), por lo que posiblemente este sea el motivo de que sus medidas sean superiores a
limbo puede variar en función de que sea medida antes o después de desinsertar el
según Keech y cols.166 Creen que esto se debe a que cuando el músculo está insertado
fórceps para traccionar del globo también puede hacer variar esta medida. Por ello
188
Discusión
BMU. Así Watts y cols.53 en su estudio sobre pacientes sin cirugía previa, encontraron
6,9 ± 0,7 mm mediante BMU. Obtuvieron un CCI= 0,71, lo cual indicaba una
concordancia buena entre las dos formas de medida. Posteriormente Khan y cols.59 en
un estudio empleando también una BMU, pero de campo amplio, obtuvieron una
excelente correlación entre ambas técnicas, siendo la distancia media de 6,6 ± 1,6 mm
verticales, otros autores sí que han valorado la concordancia de los mismos con la
intraoperatoria; y el RL a 9,7 ± 2,4 mm con BMU y a 9,8 ± 2,5 con cirugía (p<0,001),
observando una concordancia excelente. Por lo general, en estos estudios parece que
189
Discusión
posteriormente sumaban 0,9 mm. Se encontró una mayor variabilidad de las medidas
con ecografía comparado con la medida intraoperatoria, sobre todo para el RL, el cual
consideran más difícil de visualizar, ya que necesita una mayor angulación de la sonda,
y esto se puede ver limitado por la presencia de la nariz. Además la ducción pasiva
extrema muscular de forma fisiológica es menor para el RL que para el RM. En cuanto
retroinserción, siendo mayor para el RM. Concluyeron así que aunque la ecografía
elevada.
una forma eficaz la distancia desde la inserción de los músculos rectos horizontales al
intraoperatoria.
190
Discusión
MUSCULAR.
estructuras del segmento anterior del globo ocular. La OCT ha evolucionado con el
paso del tiempo, desde el dominio temporal al dominio espectral y Swept Source,
Swept Source.
La distancia media de la inserción-limbo del RL fue muy similar con los 3 dispositivos,
variando desde 6,46 ± 0,47 mm hasta 6,51 ± 0,47 mm. Para el RM, también fueron
muy similares las medias, con valores desde 5,11 ± 0,37 mm hasta 5,20 ± 0,44 mm.
Estos valores son muy similares, aunque ligeramente inferiores, a los observados en
estudios previos que emplearon OCT Visante Así Liu y cols.60 observaron el RL a 6,8 ±
0,6 mm y el RM a 5,7 ±0,6 mm del limbo. Por otro lado Park y cols.61 detectan el RL
desde 5,7 ± 0,6 mm a 6,4 ± 0,8 mm y el RM desde 5,1 ± 1,2 a 5,5 ± 1,4 mm
OCT Spectralis 100 observan el RL a 6,8 ±0,7 y el RM a 5,7 ±0,8 mm, como se ha
rectos horizontales.
191
Discusión
grosor medio del RM de 136,6 ± 29,6 µm (rango: 95,5 - 217 µm) y 181,6 ± 52,3 µm
empleando la OCT RTVue (Optovue, Fremont, CA, USA). Estos valores son ligeramente
la distancia proximal (el grosor del RM varió desde 163,9 a 170,7 µm dependiendo del
dispositivo, rango 90 – 290; el grosor del RL varió desde 199 a 203,3 µm, rango 101 –
350), posiblemente debido a que la medida está realizada en un punto más posterior
3 OCT el RL se observó ligeramente más grueso en el punto de medida a 8,5 que a 10,5
mm. Lo contrario ocurrió con el RM, que fue más grueso en el punto de medida más
lejano (9,2 mm), que en el punto próximo (7,2 mm). Estos datos se observaron con los
3 dispositivos (tabla 1). Sin embargo, en el estudio general sobre 187 ojos realizado
con Spectralis, el grosor del RL fue mayor en la distancia distal que en la proximal, si
bien la diferencia también fue mínima (199,7 ±56,5 µm a 8,5 mm y 206± 54,5 µm a
10,5 mm). Mientras que el RM mostró mayor diferencia de grosor en ambos puntos de
medida (173,7 ± 39,9 µm a 7,2 mm y 207,7 ±70,7 µm a 9,2 mm). En ambos estudios de
grosor de la presente tesis el grosor fue mayor en el caso del RL que el RM a nivel
en cuanto al grosor muscular. Se obtuvo una mayor concordancia entre los dispositivos
192
Discusión
distancia al limbo como del grosor en los dos puntos de medida. Se observó además
una mayor concordancia en las medidas de grosor y distancia a la inserción del RL que
del RM con los 3 dispositivos. Se detectó también una mayor concordancia en el punto
de medida del grosor más alejado del limbo, posiblemente debido a que el borde del
músculo está mejor definido en su parte más posterior en la imagen de OCT como han
cols.165 sugieren que los dispositivos de segmento anterior de Cirrus® y Spectralis® son
alta concordancia (CCI= 0,961). Sin embargo, Quek y cols.166 observaron solo una
cerrados. Por otro lado, en otro estudio comparativo entre SS-OCT y SD-OCT en la
medida del grosor coroideo, se obtuvo una concordancia elevada (CCI≥ 0,9).170
Casia® (SD-OCT) y Visante® (TD-OCT) para valorar diferentes estructuras del segmento
193
Discusión
previos realizados con OCT Visante® por Liu,60 Park,61 y Ngo99 con respecto a su trabajo
realizado con OCT Spectralis®. Consideramos que esto es un error ya que, revisando la
contiguos más cercanos que Visante, lo que resulta en una mejor resolución de este
En conclusión, este estudio demuestra que los dispositivos SD-OCT y SS-OCT son fiables
194
Discusión
En primer lugar no se han medido otros músculos diferentes a los rectos horizontales.
párpados para obtener la imagen, lo cual podría dar lugar a artefactos, sino también a
intraoperatoria, esta limitación no tuvo una gran relevancia debido a que los
estrabismos que estudiamos y que fueron intervenidos (que además son los más
Sin embargo otros autores han incluido en sus estudios de OCT los rectos verticales,
horizontales.99,100
En cuanto a los músculos oblicuos no es posible su estudio mediante OCT debido a que
técnica.61,63
Otra limitación es que los sujetos estudiados fueron caucásicos, por lo que serían
195
Discusión
(Figura 69).
vascular conjuntival; Medio: pinguécula; Inferior: gran quemosis en una paciente con
Además la longitud del escáner con los dispositivos actuales no supera los 15 - 16 mm,
por lo que es difícil visualizar y medir el músculo a más de 11 - 12 mm del limbo. Por
ello, en algunos casos no se puedo medir el grosor del musculo en su punto posterior
196
Discusión
Figura 70: Distancia máxima a la que puede localizarse un músculo con OCT Triton®.
OCT, la medida intraoperatoria se realiza mediante compás, el cual solo puede medir
o Mediante Cirrus y Triton sólo es posible realizar un único escáner por imagen. Por el
elevada.
correcta segmentación de las imágenes y así permitir llevar a cabo las mediciones.
Esto se debe a que el modo que hemos conseguido emplear para visualizar el
197
Discusión
o Otra limitación de Cirrus y Triton es que precisan la localización manual del limbo en
o Por otro lado, el dispositivo Spectralis muestra una peor definición y limitación del
reflectividad del tendón con respecto al músculo, así como la mayor definición de la
población está comprendida por pacientes mayores de 6 años de edad, debido a que
por debajo de esta edad los sujetos no muestran buena colaboración para realizar la
exploración con OCT. Dado que es antes de esta edad cuando finaliza el crecimiento
del ojo, estudiar población de menor edad sería interesante para valorar si en este
edad.
198
Discusión
NUESTRO TRABAJO
como el sexo, la edad o la longitud axial en la distancia a la que se insertan los rectos
ocurre con otros parámetros del segmento anterior que esta distancia es mayor en
varones.
Las medidas obtenidas en este estudio con los diferentes dispositivos de OCT en
sujetos sanos podrían ser útiles para sentar las bases de la normalidad, para
de los músculos rectos extraoculares. Podría ser también interesante el uso de la OCT
estas enfermedades.96,97,139
200
CONCLUSIONES
201
202
CONCLUSIONES
1.- La tomografía de coherencia óptica (OCT) de segmento anterior es una técnica
extraoculares.
2.- La OCT permite medir de forma precisa la distancia desde la inserción muscular de
con la edad en el rango estudiado, con niños a partir de los 6 años de edad, ni con la
encontró correlación entre el grosor con el sexo, la edad, ni con la longitud axial del
globo ocular.
medida mediante OCT de la distancia desde la inserción muscular al limbo de los rectos
horizontales.
muscular al limbo de los rectos horizontales entre los tres dispositivos de OCT
empleados. Sin embargo, la concordancia entre los 3 dispositivos para la medida del
grosor muscular fue moderada. La mayor concordancia se obtuvo entre los dispositivos
Spectralis y Triton.
203
204
BIBLIOGRAFÍA
205
206
BIBLIOGRAFÍA
1. Ochaita CL. Strabismus and the twenty-first century. Arch Soc Esp Oftalmol.
2014;89(12):469-70.
4. Jamieson RV, Grigg J, Clinical embryology and development of the eye. In: Creig S, Taylor
5. Romera M, Puig J. Anatomía quirúrgica para estrabología. En: Galán Terraza A, Visa
6.London:Henry Kimpton;1973:607-608.
7. Dahlmann-Noor AH, Tillaux PJ. P. J. Tillaux: of the way the muscles insert onto the sclera.
2007;85(7):711-23.
10. Sevel D. The origins and insertions of the extraocular muscles: development, histologic
1995;75(2):323-38.
12. Donaldson IM.The functions of the proprioceptors of the eye muscles. Philos Trans R
207
13. Ruskell GL. Extraocular muscle proprioceptors and proprioception. Prog Retin Eye Res.
1999;18(3):269-91.
14. Ozgen A, Ariyurek M.Normative measurements of orbital structures using CT. AJR Am J
Roentgenol. 1998;170(4):1093-6.
15. Kanski JJ, Bowling B. Estrabismo. In: Oftalmología clínica 7ªed. Barcelona:
Elsevier;2012.p. 737-44.
16. Porter JD, Baker RS, Ragusa RJ, Brueckner JK. Extraocular muscles: basic and clinical
17. Demer JL, Miller JM. Orbital imaging in strabismus surgery. In: Rosenbaum AL, Santiago
18. Lee JY, Bae K, Park KA, Lyu IJ, Oh SY Correlation between Extraocular Muscle Size
Measured by Computed Tomography and the Vertical Angle of Deviation in Thyroid Eye
19. Krzizok TH, Schroeder BU. Measurement of Recti Eye Muscle Paths by Magnetic
Resonance Imaging in Highly Myopic and Normal Subjects. Invest Ophthalmol Vis Sci.
1999;40(11):2554-60.
Ophthalmol. 1994;78(5):414-5.
21. Gómez de Liaño P, Seijas O, Merino P, Franco G, Reig S, García V, et al. Utilización de la
208
22. Chatzistefanou KI, Kushner BJ, Gentry LR. Magnetic Resonance Imaging of the Arc of
AAPOS. 2000;4(2):84-93.
23. Clark RA, Miller JM, Rosenbaum AL, Demer JL. Heterotopic rectus muscle pulleys or
24. Demer JL. Clarity of words and thoughts about strabismus. Am J Ophthalmol.
2001;132:757–59.
25. Cotter SA, Varma R, Tarczy-Hornoch K, McKean-Cowdin R, Lin J, Wen G, et al. Risk
factors associated with childhood strabismus: the multi-ethnic pediatric eye disease and
26. Martinez-Thompson JM, Diehl NN, Holmes JM, Mohney BG. Incidence, types, and
en: https://medlineplus.gov/spanish/ctscans.html
28. Naik MN, Tourani KL, Sekhar GC, Honavar SG. Interpretation of computed tomography
imaging of the eye and orbit. A systematic approach. Indian J Ophthalmol. 2002;50(4):339-
53.
29. Acuña LM, Angulo SV. Computed Tomography (CT) and Magnetic Resonance Imaging
(MRI) in Frequent Orbital and Optical Path Pathologies. Ciencia y Tecnología para la Salud
Imaging Evaluation. In: Thyroid Disorders - Focus on Hyperthyroidism, Dr. Gonzalo Diaz
disorders-focus-on hyperthyroidism/graves-ophthalmopathy-imaging-evaluation
209
31. Rothfus WE, Curtin HD. Extraocular muscle enlargement: a CT review. Radiology.
1984;151(3):677-81.
32. Demer JL. The orbital pulley system—a revolution in concepts of orbital anatomy. Ann
33. Shin GS, Demer JL, Rosenbaum AL. High resolution, dynamic, magnetic resonance
35. Lacey B, Chang W, Rootman J. Nonthyroid causes of extraocular muscle disease. Surv
Ophthalmol. 1999;44(3):187-213.
36. Dua HS, Smith FW, Singh AK, Forrester JV.Diagnosis of orbital myositis by nuclear
1994;118(3):351-61.
38. Clark RA, Demer JL. Magnetic resonance imaging of the effects of horizontal rectus
extraocular muscle surgery on pulley and globe positions and stability. Invest Ophthalmol
40. Feiner L, Bennett J, Volpe NJ. Cavernous sinus fistulas: carotid cavernous fistulas and
41. Van der Pol CB, Chakraborty S, Gao J, Nguyen T, Torres C, Glikstein R. Imaging anatomy
210
42. Díez Bru N. Opto. Patología Animal Il. Principios básicos de la ecografía. Madrid;
1992.p.138-47.
Com.Pujades; 1986.
http://ocularultrasound.org/techniques.htm
45. Holt JE, O'Connor PS, Douglas JP, Byrne B. Extraocular muscle size comparison using
measurements.Ophthalmology. 1985;92(10):1351-5.
47. Gillies WE, McIndoe A. The use of ultrasonography in determining the amount of
50. Pavlin C J, Sherar M D, and Foster F S.: Subsurface ultrasound microscopic imaging of
51. Pavlin CJ, Harasiewicz K, Sherar MD, Foster FS. Clinical use of ultrasound
53. Watts P, Smith D, Mackeen L, Kraft S, Buncic JR, Abdolell M. Evaluation of the
211
54. García-Feijóo J, Pazos-González B, Piñeiro-Ces A, Cuiña-Sardiña R. Biomicroscopía
anterior. En: Métodos diagnósticos en segmento anterior (Castillo Gómez A, Ed.) Madrid;
57. Pavlin CJ, Foster FS. Ultrasound biomicroscopy. High-frequency ultrasound imaging of
58. Solarte CE, Smith DR, Buncic JR, Tehrani NN, Kraft SP. Evaluation of vertical rectus
59. Khan HA, Smith DR, Kraft SP. Localising rectus muscle insertions using high frequency
Adult Strabismus Patients with Anterior Segment Optical Coherence Tomography. Invest
61. Park KA, Lee JY, Oh SY. Reproducibility of horizontal extraocular muscle insertion
distance in anterior segment optical coherence tomography and the effect of head
62. Dai S, Kraft SP, Smith DR, Buncic JR. Ultrasound Biomicroscopy in Strabismus
63. Huang D, Swanson EA, Lin CP, et al. Optical coherence tomography. Science
1991;254:1178-81.
212
64. Izatt J A, Hee M R, and Swanson E A, et al.: Micrometer-scale resolution imaging of the
anterior eye in vivo with optical coherence tomography. Arch Ophthalmol.1994; 112:1584-
9.
lamp-adapted optical coherence tomography of the anterior segment. Graefes Arch Clin
66. Wirbelauer C, Karandish A, Haberle H, and Pham DT. Non contact goniometry with
68. Radhakrishnan S, Huang D, Smith SD. Optical coherence tomography imaging of the
69. Baikoff G, Lutun E, Ferraz C, Wei J. Static and dynamic analysis of the anterior segment
70. Wang J, Abou Shousha M, Perez VL, Karp CL, Yoo SH, Shen M, Cui L, Hurmeric V, Du C,
Zhu D, Chen Q, Li M. Ultra-high resolution optical coherence tomography for imaging the
anterior segment of the eye. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2011;42 Suppl:S15-27.
71. Radhakrishnan S, Huang D, Smith SD. Optical coherence tomography imaging of the
Ophthalmologe.1997;94:481-6.
73. Friedman DS, He M. Anterior chamber angle assessment techniques. Surv Ophthalmol
2007;53:250-73.
213
74. Heur M, Dupps WJ Jr. Anterior segment imaging. In: Kohnen T, Koch DD, eds. Cataract
75. Ramos JL, Li Y, Huang D.Clinical and research applications of anterior segment optical
77. Swanson E A, Izatt J A, and Hee M R, et al.: In vivo retinal imaging by optical coherence
edition. Elsevier:2009.p.176.
79. Muñoz Negrete FJ, Ruiz Casas D, Losada Bayo D, Almendral Gómez A. Características
diferenciales de las tecnologías OCT disponibles. En: Muñoz Negrete FJ, Rebolleda G, Díaz
80. Wylegala E, Teper S, Nowińska AK, Milka M, Dobrowolski D. Anterior segment imaging:
81. Schrems WA, Schrems-Hoesl LM, Bendschneider D, Mardin CY, Laemmer R, Kruse FE,
et al. Predicted and measured retinal nerve fiber layer thickness from time-domain optical
802. Zhang L, Buitendijk GH, Lee K, Sonka M, Springelkamp H, Hofman A, et al. Validity of
Automated Choroidal Segmentation in SS-OCT and SD-OCT. Invest Ophthalmol Vis Sci.
2015;56(5):3202-11.
214
83. Leitgeb R, Hitzenberger C, Fercher A.Performance of fourier domain vs. time domain
84. de Boer JF, Cense B, Park BH, Pierce MC, Tearney GJ, Bouma BE. Improved signal-to-
85. Spaide RF, Koizumi H, Pozzoni MC. Enhanced depth imaging spectral-domain optical
86. Potsaid B, Baumann B, Huang D, Barry S, Cable AE, Schuman JS. Ultrahigh speed
1050nm swept source/Fourier domain OCT retinal and anterior segment imaging at
88. Penner V, Rocha G. Use of the Visante for Anterior Segment Ocular Coherence
http://www.tomey.de/images/tomey/flyer/SS-1000_Casia_br_w.pdf
http://www.zeiss.es/meditec/productos/oftalmologia-y-
optometria/glaucoma/diagnostics/optical-coherence-thomography/familia-cirrus.html
91. Fernández-Vigo J, Almorín I, Macarro A. RTVue Fourier Domain OCT. Modelo: RT 100.
Muñoz Negrete FJ, Rebolleda G, Díaz Llopis M. Tomografía de coherencia óptica Madrid;
5.7.Heidelberg.Germany:2013;79.
215
93. Topcon-medical.eu. [actualizado oct 2016];[citado sept 2016].Disponible en
http://www.topcon-medical.eu/eu/products/382-dri-oct-triton-swept-source-oct. html
94. Garcia JP Jr, Rosen RB. Anterior segment imaging: optical coherence tomography
horizontal extraocular muscle tendons using optical coherence tomography. Graefes Arch
97. Häner NU, Dysli M, Abegg M, Zinkernagel MS. Enhanced-depth optical coherence
tomography for imaging horizontal rectus muscles in Graves' orbitopathy. Graefes Arch
2016;20(3):201-5.
99. Ngo CS, Smith D, Kraft SP. The accuracy of anterior segment optical coherence
2015;19:233-6
100. Pihlblad MS, Erenler F, Sharma A, Manchandia A, Reynolds JD. Anterior Segment
Optical Coherence Tomography of the Horizontal and Vertical Extraocular Muscles With
2016;53(3):141-5.
216
101. De Pablo Gómez de Liaño L, Fernández-Vigo JI, Gómez de Liaño R. OCT y músculos
102. Suheimat M, Verkicharla PK, Mallen EA, Rozema JJ, Atchison DA. Refractive indices
103. Leite MT, Rao HL, Zangwill LM, Weinreb RN, Medeiros FA. Comparison of the
diagnostic accuracies of the Spectralis, Cirrus, and Rtvue optical coherence tomography
104. Ang M, Cai Y, Tan A. Swept Source Optical Coherence Tomography Angiography for
105. Zhang X, Li Q, Liu B, Zhou H, Wang H, Zhang Z et al. In vivo cross-sectional observation
tomography devices to assess the insertion distance and thickness of horizontal rectus
108. Kushner BJ, Preslan MW, Vrabec M. Artifacts of measuring during strabismus surgery.
217
109. Altman DG. Practical statistics for medical research. London: Chapman and Hall.
1991:396-403
110. Bland JM, Altman DG. Statical methods for assessing agreement between two
111. Landis JR,Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data.
Biometrics. 1977;33:159-174.
112. McGraw KO, Wong SP. Forming inferences about some intraclass correlation
113. Fleiss, J. L. Statistical methods for rates and proportions. 2ª ed. New York: John Wiley.
1981;pp. 38–46.
114. Feng Y, Simpson TL. Corneal, limbal, and conjunctival epithelial thickness from optical
116. Dietert SE. The demonstration of different types of muscle fibers in human
1965;4:51.
117. Pachter BR. Fiber composition of the superior rectus extraocular muscle of the Rhesus
118. Peachey L. The structure of the extraocular muscle fibers of mammals. In Bach-y-Rita
P, Collins C, Hyde J, eds: The Control of Eye Movements. New York, Academic Press, 1971;
p.47.
119. Kaissar G, Kim JH, Bravo S, Sze G. Histologic basis for increased extraocular muscle
218
120. de Gottrau P, Gajisin S. Anatomic, histologic, and morphometric studies of the ocular
rectus muscles and their relation to the eye globe and Tenon's capsule. Klin Monbl
Augenheilkd. 1992;200(5):515-6.
121. Souza-Dias C, Prieto-Díaz J, Uesugui CF. Topographical aspects of the insertions of the
Soc 1980;78:365-75.
muscles and other orbital structures. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2000;238(5):393-
404.
124. Rabinowitz R, Demer JL. Muscle path length in horizontal strabismus. J AAPOS.
2014;18:4-9.
125. Smith SD, Singh K, Lin SC, Chen PP, Chen TC, Francis BA, Jampel HD. Evaluation of the
126. Bartalena L, Baldeschi L, Boboridis K, Eckstein A, Kahaly GJ, Marcocci C et al. The 2016
72.
128. Feldon SE, Lee CP, Muramatsu SK, Weiner JM.Quantitative computed tomography of
219
129. Hallin ES, Feldon SE. Graves' ophthalmopathy: I. Simple CT estimates of extraocular
130. Hallin ES, Feldon SE. Graves' ophthalmopathy: II. Correlation of clinical signs with
131. Trokel SL, Hilal SK. Recognition and differential diagnosis of enlarged extraocular
132. Trokel SL, Hilal SK. Submillimeter resolution CT scanning of orbital diseases.
Ophthalmology. 1980;87(5):412-7.
133. Trokel SL, Jakobiec FA. Correlation of CT scanning and pathologic features of
Scand. 2007;85(2):192-201.
137. Byrne SF, Gendron EK, Glaser JS, Feuer W, Atta H. Diameter of normal extraocular
138. Dick AD, Nangia V, Atta H. Standardised echography in the differential diagnosis of
139. Daubner D, Spieth S, Engellandt K, von Kummer R.Diagnosis and differential diagnosis
220
140. Demer JL, Kerman BM. Comparison of standardized echography with magnetic
1994;118(3):351-61.
141. Mourits MP, Prummel MF, Wiersinga WM, Koornneef L. Clinical activity score as a
1997;47(1):9-14.
142. Prummel MF, Suttorp-Schulten MS, Wiersinga WM, Verbeek AM, Mourits MP,
1993;100(4):556-61.
144. Shammas HJ, Minckler DS, Ogden C. Ultrasound in early thyroid orbitopathy. Arch
Ophthalmol. 1980;98(2):277-9.
145. Demer JL, Clark RA, Kono R, Wright W, Velez F, Rosenbaum AL. A 12 year prospective
146. Polito E, Leccisotti A. MRI in Graves orbitopathy: recognition of enlarged muscles and
147. Lang J, Horn T, von den Eichen U. External eye muscles and their attachment zones.
221
148. Fernández-Vigo JI, Fernández-Vigo JÁ, Macarro-Merino A, Fernández-Pérez C,
large Caucasian population and agreement between intra-ocular lens Master and
149. Amerasinghe N, Foster PJ, Yin Wong T, et al. Variation of Angle Parameters in Asians:
150. Kushner BJ, Qui CO, Lucchese NJ, Fisher MR. Axial length estimation in strabismic
151. Swan KC, Wilkins JH.Extraocular muscle surgery in early infancy: anatomical factors. J
152. Gordon RA, Donzis PB. Refractive development of the human eye. Arch Ophthalmol.
1985;103(6):785-9.
153. Grosvenor T. High axial length/corneal radius ratio as a risk factor in the development
154. Shin GS, Demer JL, Rosenbaum AL. High resolution, dynamic, magnetic resonance
1969;68(4):695-8.
222
158. Saccà S, Polizzi A, Macrì A, Patrone G, Rolando M. Echographic study of extraocular
muscles. In: White D, Brown RE, editors.Ultrasound in medicine, vol 3º Clinical aspects.
162. Coats DK. Strabismus Surgery and its Complications. New York: Springer; 2007; 14-15.
163. Negishi T, Hikoya A, Isoda H, Tsuchiya Y, Sawada M, Hotta Y et al. Magnetic resonance
imaging of the medial rectus muscle of patients with consecutive exotropia after medial
164. Matsuo T, Watanabe T, Furuse T, Hasebe S, Ohtsuki H. Case report and literature
2009;17(2):66-74.
166. Keech RV, Scott WE, Baker JD. The medial rectus muscle insertion site in infantile
167. Sakata LM, Wong TT, Wong HT, Kumar RS, Htoon HM, Aung HT et al. Comparison of
Visante and slit-lamp anterior segment optical coherence tomography in imaging the
223
168. Marion KM, Maram J, Pan X, Dastiridou A, Zhang Z, Ho A, Francis BA et al.
2015;24(9):642-6.
169. Quek DT, Narayanaswamy AK, Tun TA, Htoon HM, Baskaran M, Perera SA et al.
Comparison of two spectral domain optical coherence tomography devices for angle-
170. Copete S, Flores-Moreno I, Montero JA, Duker JS, Ruiz-Moreno JM. Direct comparison
171. Aptel F, Chiquet C, Gimbert A, Romanet JP, Thuret G, Gain P, Campolmi N. Anterior
2014;30(5):354-60
172. Lai YH, Wu WC, Wang HZ, Hsu HT. Extraocular muscle insertion positions and
224
ANEXOS
225
ANEXO 1: APROBACIÓN DEL PROTOCOLO POR EL COMITÉ ÉTICO.
ANEXO 2: CONSENTIMIENTO INFORMADO.
Yo:
(Poner nombre y apellidos)
Declaro que he sido amplia y satisfactoriamente informado de forma oral, he leído
este documento, he comprendido y estoy conforme con las explicaciones del
procedimiento, que dicha información ha sido realizada. He podido hacer preguntas
sobre el estudio.
He hablado con:
(Nombre del investigador)
Comprendo que mi participación es voluntaria y que puedo retirarme del estudio:
1° Cuando quiera
2° Sin tener que dar explicaciones
3° Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos