Obstetricia

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Obstetricia

curso dr. edy


CONTROL PRENATAL con atención centrada en la paciente

Definicion:

El control prenatal es un conjunto de acciones que involucra una serie de visitas de


parte de la embarazada a la institución de salud y la respectiva consulta médica, con el
objeto de vigilar la evolución del embarazo, detectar tempranamente riesgos, prevenir
complicaciones y preparar a la paciente para el parto, la maternidad y la crianza.

Los objetivos del control prenatal son:

 Tamizaje, tratamiento y vigilancia de la evolución de patologías como:


hipertensión arterial, diabetes gestacional, sifilis, infección de vías urinarias,
infección por VIH, malnutrición, carencia de vitaminas y micronutrientes.
 Evaluación de factores de riesgo, detección y manejo de complicaciones
obstétricas: cicatrices uterinas, presentación anormal, ruptura prematura de
membranas, preeclampsia, sangrado en el embarazo, etc.
 Prevención sistemática de enfermedades como: anemia y transmisión de VIH.
 Elaboración de un plan de acción previo al parto.

Promoción a la salud

Un enfoque actualizado a la atención prenatal propone el énfasis en la calidad de la


consulta y no en su número.

Es recomendable que toda persona embarazada reciba atención y seguimiento esencial


para complicaciones centradas en las necesidades individuales, así como, realizar la
formación de grupos de cuidado prenatal que incluya a personal de salud como:
enfermería, trabajo social, ginecoobstetras, medico general, medico familiar, pediatría
y la pareja, en donde la persona embarazada reciba apoyo sobre temas como:
desarrollo del embarazo, nutrición, ejercicio, preparación al parto, lactancia materna,
planificación familiar, abuso de sustancias y estimulación temprana.

Es recomendable que el control prenatal considere:

 Promoción de la salud y prevención de enfermedades.


 Seguimiento y tratamiento de enfermedades existentes.
 Detección y tratamiento oportuno de patologías.
 Preparación al parto y los preparativos en caso de posibles complicaciones.

Toda mujer que se encuentra en edad reproductiva y/o persona embarazada y su


pareja debe ser informados sobre los cuidados que debe seguir, incluyéndo
información sobre: prácticas sexuales seguras, la eliminación de alcohol y tabaco, el
uso de métodos anticonceptivos y la prevención de infecciones de transmisión sexual
(ITS).

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La suplementación con ácido fólico

La dosis recomendada mínima es de 400 µg/día en toda persona embarazada ya que


disminuye un 93% el riesgo de defecto de tubo neural 3 meses previos al embarazo.

Dosis altas de ácido fólico (4-5 mg/día) se sugiere administrar en casos de:

 Embarazo previo con feto y defecto de tubo neural.


 Miembros de la familia con defecto de tubo neural.
 Uso de fármacos con efecto anti-folato (anticonvulsivos).
 Mutaciones genéticas en la vía metabólica del ácido fólico o sus receptores.
 Diabetes mellitus 1 o 2 mal controlada.
 Pobre ingesta de ácido fólico en la dieta.
 Tabaquismo activo o pasivo.
 Antecedente de anticonceptivos orales.
 Enfermedad celiaca o enfermedad de Crohn.

Es recomendable orientar a la persona embarazada para llevar una dieta equilibrada


proteico-energética, debido a que puede ayudar a reducir la prevalencia de bajo peso al
nacer.

Se recomiendan el consumo de dos porciones de pescado y mariscos por semana para


la persona embarazada como fuente de omega 3 ya que tiene una reducción de riesgo
para parto pretérmino recurrente de 33% a 21%.

Es recomendable la reducción de la ingesta de cafeína a menos de 2 tazas diarias


(< 182 mg/día). Porque cruza fácilmente a través de la placenta. La inmadurez del
hígado del feto produce un bajo nivel de enzimas necesarias para el metabolismo de la
cafeína, y deja al recién nacido en riesgo de resultados adversos, incluyendo bajo peso
al nacer.

La persona embarazada debe ser informada que beber alcohol es perjudicial y no existe
una dosis que se pueda considerar segura. Representa un riesgo conocido para el feto
el síndrome de alcohol fetal.

La suplementación con hierro (30-60 mg) para la persona embarazada puede ser
recomendada como una estrategia preventiva para evitar la anemia materna, iniciando
idealmente a las 20 semanas de gestación.

Se recomienda la suplementación de calcio en pacientes con baja ingesta dietética,


definida como < = 600 mg/día, con dosis de 1 gr/ día. Ya que ha demostrado una
reducción de riesgo en la presentación de:

Hipertensión gestacional de 35 %.

Preeclampsia de 55 %.

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Es recomendable que todas persona embarazada tenga un consumo total agua en
promedio de 3.1 litros por día (alimentos y líquidos de la dieta), donde
aproximadamente 2.3 litros (9 tazas por día) corresponda a agua. La ingesta de agua
puede ayudar a combatir el estreñimiento que se presenta en la persona embarazada.

El agua con sabor, las bebidas carbonatadas, las bebidas energéticas y las bebidas de
frutas son una fuente dietética de azúcar, y suministran muy pocos nutrientes, por lo
que su consumo debe ser limitado.

Se sugiere que la persona embarazada que sufre de estreñimiento incremente la


ingesta de fibra dietética en cada comida. El tratamiento con suplementos de fibra
dieteticos incrementa la frecuencia de las deposiciones en comparacion a la no
suplementacion.

Es recomendable que el personal de salud capacite a la mujer embarazada y sus


familiares para la identificación de signos y síntomas de alarma durante el embarazo,
parto y puerperio.

Los signos y síntomas de alarma por los que una gestante, en caso de presentarlos,
debe acudir inmediatamente a un hospital o centro de salud más cercano son los
siguientes:

 Fuerte dolor de cabeza.


 Zumbido en el oído.
 Visión borrosa con puntos de lucecitas.
 Náuseas y vómitos frecuentes.
 Disminución o ausencia de movimientos fetales por más de 2 horas, después de
la semanas 28.
 Palidez marcada.
 Hinchazón de pies, manos o cara.
 Pérdida de líquido o sangre por la vagina o genitales.
 Fiebre.
 Contracciones uterinas de 3 a 5 minutos de duración antes de las 37 semanas.
 Dolor abdominal persistente (en el bajo vientre) de cualquier intensidad.
 Dificultad para respirar.
 Aumento en el número de micciones y molestia al orinar.
 Convulsiones.
 Aumento de peso mayor a dos kilos por semana. recomendado:

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El ejercicio regular en la persona con embarazo de bajo riesgo es benéfico ya que
aumenta el sentido de bienestar materno. Se recomienda veinte minutos de ejercicio
ligero (caminar, nadar o deportes de bajo impacto) por 5 días a la semana y no ha sido
asociado con riesgos ni efectos adversos durante el embarazo.

Es recomendable utilizar la posición correcta del cinturón de seguridad durante el


embarazo: la cinta torácica debe pasar sobre la clavícula, entre el hombro y el cuello y
debe descender a la mitad del pecho cruzando entre ambas mamas, la cinta abdominal
debe colocarse sobre los huesos de la cadera, siempre por debajo del abdomen.

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Prevención de enfermedades

Es recomendable desde la primera consulta prenatal investigar sobre la aplicación de


vacunas para rubeola, varicela, hepatitis B, influenza, tetanos y tosferina.

La vacuna recomendada para el uso en la persona embarazada, para prevenir tosferina,


difteria y tetános, es la que está formulada con toxoide tetánico, toxoide diftérico y
fracción acelular de Pertussis (Tdpa)

La persona embarazada que tiene antecedente de haber recibido vacuna con toxoide
tetánico y toxoide diftérico (vacuna Td) puede recibir la vacuna Tdpa sin tomar en
consideración el tiempo transcurrido desde que recibió Td. Preferentemente despues
de la semana 20 de gestación.

La persona embarazada debe recibir la vacuna de influenza trivalente inactivada


intramuscular o intradérmica antes de la temporada de influenza siempre y cuando
esté disponible. La influenza en la persona embarazada incrementa el riesgo de
complicaciones como: aumento de la frecuencia cardiaca y consumo de oxígeno,
hipovolemia, además de una capacidad pulmonar disminuida y cambios en la función
inmunológica.

La persona embarazada que han sido identificada con riesgo de infección por el virus
de la hepatitis B durante el embarazo, (por ejemplo, tener más de una pareja sexual en
los últimos 6 meses, antecedente de enfermedad de transmisión sexual, relaciones
sexuales de riesgo, uso de drogas inyectables reciente, y HBsAg positivos en la pareja
sexual) debe ser vacunada.

Situaciones clínicas paticulares, se recomienda consultar la GPC: Vacunación en la


embarazada.

Se recomienda que en la primera cita de control prenatal se realice a toda persona


embarazada determinación de:

 Grupo sanguíneo
 Rh
 Coombs indirecto (búsqueda de anticuerpos) en pacientes con riesgo de
sensibilización.

En la persona embarazada Rh negativo no sensibilizada, debe ofrecerse profilaxis con


inmunoglobulina anti D.

La persona embarazada con grupo Rh negativo y cuya pareja sea del mismo grupo
sanguíneo (Rh negativo) no requiere administración de anti-D para evitar
aloinmunización. Si hay duda razonable ya sea del hemotipo de la pareja o de la
paternidad, se debe aplicar la inmunoglobulina anti D.

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En la persona embarazada RhD negativa, no sensibilizada, a la cual se haya
administrado inmunoglobulina anti-D durante el primer trimestre del embarazo, se
debe administrar una nueva dosis a las 28 semanas y si la inmunoglobulina anti-D se
aplicó entre las 13 y 20 semanas, se deberá repetir a las 34 semanas.

En caso de que la primera aplicación ocurra después de las 21 a 27 semanas, se deberá


aplicar una segunda dosis 13 semanas después.

En caso de que la primera dosis se haya aplicado después de las semanas 28, se
recomienda la aplicacion dentro las primeras 72 horas postparto.

Es recomendable identificar a madres en riesgo de depresión postparto.

Los factores de riesgo para el desarrollo de depresión durante el posparto (DPP) son:

 Depresión durante el embarazo


 Ansiedad durante el embarazo
 Acontecimientos vitales estresantes durante el embarazo o el inicio de
puerperio.
 Bajos niveles de apoyo social
 Antecedentes personales de depresión

Es recomendable utilizar la escala de Edimburgo como tamizaje de la depresión en la


persona embarazada y en el periodo postparto.

En el caso de la persona embarazada que presenten entre 10 a 12 puntos, repetir la


aplicación de la escala de Edimburgo entre 2 a 4 semanas después, si el resultado es
mayor a 12 puntos, se sugiere enviar a la persona embarazada y su pareja al servicio de
higiene mental y/o psicología para confirmación diagnóstica.

Es recomendable la promoción de la salud oral y atención odontológica integral en la


persona embarazada como una intervención de alto impacto.

Tamizaje de patologías

En la primer consulta de atención prenatal los laboratorios que se deben solicitar son:
BH completa, grupo sanguíneo y Rh, glucosa, creatinina, ácido úrico y exámen general
de orina; indicar urocultivo para detección de bacteriuria asintomática. V.D.R.L.,
prueba rapida voluntaria (VIH) y serología para virus de Hepatitis A, B y C.

Es recomendable evaluar el riesgo de diabetes gestacional en toda persona embarazada


desde la primera consulta prenatal. (Ver Anexo 5.3 Cuadro 5)

Factores de riesgo para el desarrollo de diabetes gestacional: edad materna mayor a 30


años, historia previa de diabetes gestacional (DMG), historia familiar de diabetes, IMC
mayor a 30, historia de abortos o muerte fetal in útero de causa inexplicable.

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Es recomendable realizar glucosa plasmática de ayuno en la primera visita prenatal ó
antes de las 13 semanas a toda persona embarazada, para una detección temprana de
mujeres con DM tipo 2 no diagnosticadas antes del embarazo.

En embarazadas con riesgo bajo para desarrollo de DMG, se recomienda realizar


glucosa de ayuno a las 24 a 28 semanas de gestación, en caso de resultado ≥92mg/dl
realizar búsqueda de DMG en uno o dos pasos de acuerdo a criterio médico y la
infraestructura de la unidad.

En la persona embarazada en primer trimestre con alteraciones de glucosa de ayuno y


en ausencia de síntomas, se recomienda realizar curva de tolerancia a la glucosa oral
con carga de 75gr o nueva determinación de glucosa de ayuno o si se cuenta con el
recurso, determinación de HbA1C.

Se debe realizar el tamiz o CTGO entre la semana 24 y 28 de gestación en la persona


embarazada de moderado y alto riesgo que tuvieron resultado de glucosa de ayuno
normal en la primera visita prenatal.

El diagnóstico de diabetes mellitus (DM) pregestacional se establece en la persona


embarazada antes de la semanas 13 utilizando los criterios estándar para DM tipo 2 en
la población general. (Ver Anexo 5.3, Cuadro 8).

El control prenatal de toda persona embarazada debe incluir la identificación de


factores de riesgo para desarrollo de hipertensión gestacional y/o preeclampsia, los
cuales se deben reconocer de forma oportuna.

Se recomienda la búsqueda intencionada de los siguientes factores de riesgo asociados


a trastornos hipertensivos asociados al embarazo:

 Paridad
 Historia familiar de pre-eclampsia
 Diabetes mellitus
 Hipertensión arterial crónica
 Enfermedad autoinmune
 Presión arterial materna
 Edad materna
 Índice de masa corporal
 Raza
 Estado socioeconómico

Es recomendable la verificación de los signos vitales, incluyendo la presión arterial en


todas las consultas prenatales.

Es recomendable mantener cifras de presión arterial durante el primer trimestre:

 Sistólica: 115 a 120mmHg


 Diastólicas: 65 a 80 mmHg.

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En caso de contar con el recurso, en pacientes con factores de riesgo podrán solicitarse
los marcadores bioquímicos para predicción de preeclampsia.

La persona embarazada diagnosticada con hipertensión en el embarazo o con riesgo


elevado para el desarrollo de preeclampsia, es recomendable solicitar pruebas para la
medición de proteinuria (recolección de orina de 24 horas para cuantificar la cantidad
de proteinuria) en cada visita de control prenatal.

Un resultado por tira reactiva de 1+ requiere confirmación a través de recolección de


orina de 24 horas para cuantificar la cantidad de proteinuria, debido a que se
correlaciona con 0.3 g o más de proteinuria.

Durante la primera visita médica de una embarazada se debe ofrecer información e


investigar la probabilidad de infección por el virus de inmunodeficiencia humana
(VIH),se sugiere de primera instancia realizar la prueba rápida.

Algunos factores de riesgo sociocultural y geográfico pueden contribuir a la


adquisición del VIH en mujeres en edad fértil, que deberán investigarse:

 Mujeres que han tenido contacto sexual con compañeros infectados por el VIH
 Antecedente de infecciones de transmisión sexual
 Trabajadoras sexuales
 Antecedente de uso de drogas intravenosas
 Historia de transfusión (antes de 1986)
 Relaciones sexuales sin protección con más de una pareja.

Se recomienda en toda persona embarazada ofrecer la investigación de la infección por


el VIH como una intervención apropiada para reducir la transmisión de la infección de
madre a hijo.

Se recomiendan modificaciones en el estilo de vida: micción frecuente y completa, la


micción despues de mantener relaciones sexuales, consumo de líquidos en forma
abundante (>2000ml) y técnicas de limpieza urogenital esto porque Durante el
embarazo, hasta el 90% de las mujeres desarrollan dilatación del sistema colector
(ureteros y pelvis renal) y disminución del peristaltismo de los ureteros y vejiga,
hechos que facilitan la colonización bacteriana debido a la estasis urinaria.

Realizar tamizaje para bacteriuria asintomática con Examen General de Orina (EGO)
entre las 12 y las 16 semanas de la gestación para disminuir el riesgo de pielonefritis y
complicaciones maternas y fetales.

El exámen general de orina se realizará en seguimiento a las 18 - 20 semanas y entre la


32 – 34 semanas de gestación. Buscar Tx en mujer embarazada.

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Evaluación clínica

Existen dos métodos clínicos de evaluación de la edad gestacional que son: la historia
clínica, utilizando el primer día del último período menstrual (FUM) para calcular la
fecha estimada de parto, y el examen físico a través de la medición del fondo uterino.

La medición del fondo uterino, constituye un primera herramienta de detección en la


persona embarazada con sospecha de alteración en el crecimiento fetal.

La regla de Naegele es el método más común para establecer la fecha estimada del
parto. Se calcula sumando 7 días al primer dia de la última menstruación más un año
menos tres meses, basado en ciclos menstruales de 28 días. Por ejemplo, si la fecha de
última menstruacion es 20 de febrero, entonces la fecha probable de parto (FPP) será
27 de noviembre.

Varios factores limitan la exactitud de la fecha estimada de parto determinada por la


regla de Neagele debido a:

 Muchas mujeres no tienen ciclos regulares


 Existen variaciones en el tiempo entre la fertilización y la implantación
 Muchas mujeres no están seguras de la fecha de última menstruación
 Sangrado precoz o el uso reciente de anticonceptivos hormonales.

La evidencia sugiere que el ultrasonido de primer trimestre, es un predictor más


preciso de la edad gestacional que la fecha de la FUM, sin embargo, si no se cuenta con
ultrasonido, la estimación de la edad gestacional y la fecha probable de nacimiento
debe ser calculada a partir del primer dia de la última menstruación.

Una altura uterina anormal justifica realizar un ultrasonido obstétrico


complementario.

Las variables biométricas del embrion y el feto en el primer trimestre ( hasta la 13.6
semanas) es el método más exacto para establecer o confirmar la edad gestacional.

Hasta la semana 13.6 la evaluación de la edad gestacional es a través de la medición de


la longitud craneo-caudal que tiene una variación de + 5-7 días en relación a la edad
por FUM.

La estimación de la edad gestacional en segundo trimestre (14.0 a 21.6 semanas) tiene


una variación de + 7-10 días en relación a la edad por FUM.

El uso rutinario del examen por ultrasonido en el tercer trimestre no es recomendado


para calculo de edad gestacional. La evaluación de la edad gestacional por ultrasonido
en el tercer trimestre (28.0 hasta la 40 semanas) es el método menos fiable, con una
variación de + 21- 30 dias. Debido al riesgo de datar a un feto como pequeño, basado en
el reporte de ultrasonido de tercer trimestre.

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Se recomienda toma y registro de la tensión arterial y se sugiere hacer una exploración
del área cardiaca en cada consulta prenatal.

Los síntomas y signos que sugieren cardiopatía en el embarazo son: Sincope, disnea
paroxística nocturna, disnea en reposo, tos crónica o persistente, hemoptisis, clínica de
angina infarto, estertores, hepatomegalia, cardiomegalia, taquicardia sostenida,
arritmia documentada, aparición de nuevos soplos cianosis, anasarca, ingurgitación
yugular persistente.

La persona embarazada con baja sospecha de preeclampsia deben ser evaluadas para la
detección de proteinuria en cada visita prenatal a través de tira reactiva, por lo menos 1
vez al mes.

Se recomienda la ascultación de la frecuencia cardiaca fetal en cada consulta prenatal.

La auscultación de la frecuencia cardiaca fetal ha sido utilizada como un método


clínico de evaluación de la salud fetal. Su alteración es considerado un dato de alarmas
temprana para la sospecha de fetos podrían tener un mayor riesgo de pronóstico
adverso.

El objetivo de la evaluación fetal es:

 Prevenir la muerte fetal.


 Prevenir o minimizar la morbilidad perinatal optimizando el tiempo de
nacimiento.

La frecuencia de las pruebas prenatales en el feto debe ser individualizada para reflejar
el (los) factor (es) riesgo(s) asociado (s) a un embarazo y corresponder a la percepción
del riesgo de asfixia fetal.

Para decidir el inicio de las pruebas de evaluación fetal, es recomendable considerar

 la historia obstétrica materna,


 la evolución de la gestación,
 asi como la edad gestacional

Un feto se define como "alto riesgo" cuando la probabilidad de resultado adverso en la


persona recién nacida es mayor comparado con la incidencia de ese resultado en la
población general embarazada. (Ver Anexo 5.3, Cuadro 15).

Existe evidencia que muestra que el reporte en la reducción de movimientos fetales


está asociado con un incremento en la muerte fetal. Se aconseja un umbral mínimo de
10 movimientos fetales por período de 2 horas. El ciclo de sueño fetal normalmente es
por periodos de 20 a 40 minutos y nunca excede los 90 minutos en el feto saludable.

El propósito del conteo de los movimientos fetales es evaluar tres tipos de fetos:

 Fetos saludables
 Fetos estructuralemente normales pero con riesgo de resultados adversos que puede beneficiarse con un
monitoreo intenso
 Fetos con malformación anatómica

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Se identifican como fetos saludables aquellos con una actividad fetal de seis o más
movimientos en intervalos de dos horas.

El feto con movimientos disminuidos en los que no se ha realizado una ecografía


anatómica requiere una exploración para descartar una malformación fetal antes de
considerar una intervención para el bienestar fetal. Mujeres con disminución de
movimiento fetal es recomendable tengan una evaluación que incluya prueba fetal sin
estress y/o cuantificación de liquido amniótico. La prueba fetal sin estress (PSS) esta
basada en la premisa que la frecuencia cardiaca fetal en el feto sin acidosis ni depresión
neurológica, puede temporamente acelerar la frecuencia cardiaca con el movimiento
fetal se sugiere considerar cuando están presente factores de riesgo perinatal adverso.

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