Consentimiento VPH

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA ADMINISTRACIÓN
DE LA VACUNA CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
¿Qué es el cáncer?
Es una enfermedad donde las células que componen un órgano se desorganizan, se vuelven malignas
y en ocasiones forman tumores. El cáncer puede atacar cualquier órgano o parte del cuerpo, por
ejemplo, el útero o matriz en la mujer.
La parte inferior del útero se denomina cuello uterino y permite la comunicación hacia el interior del
útero y la salida del sangrado durante el periodo menstrual; el cuello uterino también puede afectarse
por el cáncer, conocido como cáncer de cuello uterino o de cérvix.
¿Por qué se produce el cáncer de cuello uterino?

Las causas son múltiples, algunas de ellas son desconocidas, pero hoy en día se sabe que existen
algunos tipos de virus – Virus del Papiloma Humano (VPH) -, que son causa de este cáncer.
Se han identificado más de 100 tipos del virus del VPH; la mayoría son inofensivos, sin embargo,
algunos pueden producir lesiones como las verrugas genitales o condilomas y 14 de estos tipos de
virus se han relacionado con lesiones precancerosas o cáncer de cuello uterino y son los tipos que se
llaman de alto riesgo.
¿Cómo se previene el cáncer de cuello uterino ?

Cerca del 70% de los casos se previenen con una aplicación de la vacuna contra el Virus del Papiloma
Humano, la cual protege contra dos de los tipos de VPH de alto riesgo.
La vacuna que distribuye gratuitamente el Ministerio de Salud y Protección Social protege contra los
serotipos 6 y 11 que se asocian con presencia de verrugas (lesiones benignas) y contra los serotipos
16 y 18 (lesiones cancerígenas).
¿Cuáles son los efectos secundarios de la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano?
Son raros los problemas serios causados por esta vacuna.
Por lo menos una de cada diez personas que recibe la vacuna tiene algunos efectos que pueden durar
hasta un día, como dolor, hinchazón y enrojecimiento en el sitio de aplicación de la inyección, dolor de
cabeza, dolor muscular y cansancio.
Hay algunos efectos secundarios menos comunes como, fiebre, malestar, diarrea y dolores
musculares.
Raramente las personas las personas pueden desarrollar urticaria o reacciones alérgicas severas
como con cualquier otro medicamento. No se ha encontrado que la presencia de enfermedades graves
sea más frecuente en las poblaciones vacunadas que en las no vacunadas, es decir no se ha asociado
con el desarrollo de algún tipo de enfermedad.
De manera ocasional, esta y otras vacunas que se aplican en adolescentes pueden producir desmayo,
por lo que se recomienda que la niña se vacune sentada y permanezca durante por lo menos 15
minutos después de la vacunación.
¿Es segura la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano?

Si, se trata de una vacuna muy segura.
Esta vacuna ha sido el producto de largas y rigurosas investigaciones científicas que hoy en día
garantizan la eficacia contra la infección por el Virus del Papiloma Humano y, por ende contra el
Cáncer de Cuello Uterino.
¿Cuáles con las contraindicaciones para la aplicación de la vacuna contra el Virus del Papiloma
Humano?
Hipersensibilidad a las sustancias activas o a cualquiera de los excipientes de la vacuna, es decir que
las personas que desarrollen síntomas que indiquen una reacción alérgica después de recibir una dosis
de vacuna contra el Virus del Papiloma Humano, no deben recibir una siguiente dosis.
¿Para qué personas está disponible esta vacuna?

Para todas las niñas y mujeres de 9 a 18 años, dos dosis, que se administran la primera dosis en la
fecha elegida y la segunda dosis mínimo cinco meses después de la administración de la primera
dosis. Se administrará vía intramuscular.
Teniendo en cuenta lo anterior MANIFIESTO Y DECLARO que estoy satisfecha/o con la información
recibida y que comprendo el alcance y los riesgos de la vacuna; y en tales condiciones CONSIENTO que
se administre la VACUNA CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (GARDASIL) - la cual consta de
dos dosis, con un intervalo de aplicación mínimo de 5 meses entre la primera y segunda dosis-, a la
niña/adolescente cuya información aparece a continuación.
1. DATOS NIÑA/ADOLESCENTE
Nombres y apellidos: ___________________________________________________________________________________
Tipo de documento: ______ N° documento: ____________________ Teléfono fijo o celular: __________________
Fecha de nacimiento (día/mes/año): _____________________________ Edad: __________
2. DATOS REPRESENTANTE O FAMILIAR
Nombres y apellidos: ___________________________________________________________________________________
Tipo de documento: ______ N° documento: ___________________ Teléfono fijo o celular: ___________________
Se firma en (ciudad): ______________________________________ el (día/mes/año): ___________________________
SOLO en caso de NO aceptar la aplicación de la vacuna diligenciar este recuadro:
DISENTIMIENTO (desacuerdo, rechazo, desaprobación)
Yo, ______________________________________________________ en calidad de representante o familiar de la

niña/adolescente cuya información aparece en este documento (numeral 1), DISIENTO el consentimiento y
la información prestada y no deseo proseguir con la vacunación propuesta, la misma que doy en esta fecha
por finalizada.
Firma de representante o familiar: _____________________________________________________________________
Tipo de documento: ______ N° documento: ___________________ Teléfono fijo o celular: __________________
Para constancia se firma en (ciudad): ________________________ el (día/mes/año): _______________________
Firma personal de vacunación: ________________________________________________________________________

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¿Por qué se produce el cáncer de cuello uterino?

¿Cómo se previene el cáncer de cuello uterino ?

¿Es segura la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano?

¿Para qué personas está disponible esta vacuna?

Nombres y apellidos: ___________________________________________________________________________________

Tipo de documento: ______ N° documento: ____________________ Teléfono fijo o celular: __________________

Fecha de nacimiento (día/mes/año): _____________________________ Edad: __________

2. DATOS REPRESENTANTE O FAMILIAR

Nombres y apellidos: ___________________________________________________________________________________

Tipo de documento: ______ N° documento: ___________________ Teléfono fijo o celular: ___________________

Se firma en (ciudad): ______________________________________ el (día/mes/año): ___________________________

SOLO en caso de NO aceptar la aplicación de la vacuna diligenciar este recuadro:

DISENTIMIENTO (desacuerdo, rechazo, desaprobación)

Yo, ______________________________________________________ en calidad de representante o familiar de la

Firma de representante o familiar: _____________________________________________________________________

Tipo de documento: ______ N° documento: ___________________ Teléfono fijo o celular: __________________

Para constancia se firma en (ciudad): ________________________ el (día/mes/año): _______________________

Firma personal de vacunación: ________________________________________________________________________

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