Vasculitis
Vasculitis
Vasculitis
Hochberg M, Gravallese E, Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M. Rheumatology. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
CLASIFICACIÓN
Primeros intentos de clasificación: Dra Pearl Zeek → 5 tipos de lesiones básicas - las asoció con
trastornos clínicos, el calibre de los vasos afectados
Hochberg M, Gravallese E, Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M. Rheumatology. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
1990 ACR SISTEMA DE CLASIFICACIÓN
Limitaciones:
a. Criterios sólo incluyen 7 enfermedades -
1.Poliarteritis nodosa sistemas alternativos se necesitan para estudiar
otros tipos de vasculitis primarias y todas las
2. Granulomatosis alérgica (Sx de Churg-Strauss) formas secundarias
b. Criterios fueron producidos sin un gold standard
3. Púrpura de Henoch-Schönlein para ninguno de los diagnósticos bajo estudio;
esta limitación sería común para cualquier
sistema de clasificación
4. Vasculitis por hipersensibilidad
c. No incorpora los nuevos exámenes dx (ANCA)
d. Los pacientes pueden cumplir más de un
5. Arteritis de células gigantes conjunto de los criterios de la ACR
6. Arteritis de Takayasu
7. Granulomatosis de Wegener
Hochberg M, Gravallese E, Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M. Rheumatology. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
1994 CHAPPEL HILL
Propuesta de clasificación con base en el tamaño de los vasos afectados → el calibre de los vasos
por cada una de las vasculitis es variado y se superpone
Desde arterias
musculares Arterias
Medianos vasos viscerales
>300 micras
hasta 1 cm principales
Arteriolas,
Pequeños vasos < 300 micras capilares y
vénulas
Hochberg M, Gravallese E, Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M. Rheumatology. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
1. Primarias
a. Vasos de gran calibre
· Arteritis de células gigantes o arteritis del temporal
· Arteritis de Takayasu
b. Vasos de mediano calibre
· Poliarteritis nodosa
· Enfermedad de Kawasaki
c. Pequeño calibre
I. Mediadas por inmunocomplejos
· Angeítis leucocitoclástica cutánea (vasculitis por hipersensibilidad)
· Púrpura de Henoch-Schönlein
· Vasculitis urticariana
· Crioglobulinemia
II. Asociadas a la presencia de anticuerpos contra citoplasma de neutrófilos (ANCA)
· Granulomatosis de Wegener (Granulomatosis con poliangitis)
· Poliangeítis microscópica
· Síndrome de Churg-Strauss (Vasculitis de inmunoglobulina A)
· Vasculitis asociadas a ANCA inducidas por medicamentos
Hochberg M, Gravallese E, Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M. Rheumatology. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
III. Misceláneas → afectan a vasos de pequeño calibre
· Enfermedad de Behçet
· Eritema elevatum diutinum
· Síndrome de Cogan
· Vasculitis aislada del SNC
2. Secundarias
Se caracterizan por un proceso patológico subyacente capaz de generar inflamación por diversos procesos en la
pared vascular, sin importar el mecanismo etiopatogénico
a. Secundarias a infecciones:
· Bacterias
· Virus
· Hongos
b. Secundarias a neoplasias:
· Sólidas
· Del sistema hematolinfático
c. Desencadenadas por el uso de drogas
d. Vasculitis que tienen de fondo una enfermedad autoinmune:
· LES
· AR
· Sx Sjögren
Hochberg M, Gravallese E, Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M. Rheumatology. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
ETIOPATOGENIA
Infecciones
● VHB → poliarteritis nodosa con vasculitis cutánea
● VHC → crioglobulinemia
● VIH → desencadenante de vasculitis
● Endocarditis → vasculitis cutánea
Mecanismos por las cuales las infecciones desencadenan inflamación
vascular:
1. Daño endotelial directo por el agente infeccioso
2. Lesión por radicales libres y enzimas celulares
3. Secundaria a depósito de complejos inmunes
Hochberg M, Gravallese E, Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M. Rheumatology. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
Neoplasias
● Se relacionan el depósito de inmunocomplejos en la pared vascular
● Presencia de gammaglobulinas monoclonales producidas por las
células neoplásicas
● Expresión de AG cancerosos en la membrana de las células
endoteliales
Drogas
● Complejo determinar causas → cuadros se presentan en personas con
antecedentes alérgicos y sin evidencia de respuesta inmune alterada
Enfermedades autoinmunes
● Procesos similares a las producidas por infecciones
● Producción de autoAC: estructuras vasculares y células endoteliales
Hochberg M, Gravallese E, Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M. Rheumatology. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
Célula endotelial inactiva – no expresa moléculas de
adhesión en su superficie
5 familias: selectinas, sialomucinas, integrinas,
proteoglicanos y moléculas similares a IG → son
expresadas por varios estímulos
CÉLULAS ● Citocinas
o IL-1 y TNF-a
ENDOTELIALES o IFN-Y
● ERO
● Complejos inmunes subendoteliales
● C5a
● autoAC
● Estímulos mecánicos
Hochberg M, Gravallese E, Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M. Rheumatology. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
2. ACTIVACIÓN Y EXTRAVASACIÓN DE CÉLULAS
INFLAMATORIAS
Una vez expresadas las
moléculas de adhesión en
las células endoteliales
(VCAM-1, ICAM-1, ICAM-2,
ICAM-3, VLA-4)
Resultado: rodamiento y
▲leucocitaria
Hochberg M, Gravallese E, Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M. Rheumatology. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
Una vez desencadenada la
cascada inflamatoria →
puede seguir 2 caminos:
amplificación o resolución
▲ neutrófilos → secreción
citocinas:
→ amplificación proceso
inflamatorio al activar más
células endoteliales y reclutar
aún más neutrófilos
3. AMPLIFICACIÓN DE LA
RESPUESTA INFLAMATORIA
Hochberg M, Gravallese E, Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M. Rheumatology. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
● Proceso que regula el
restablecimiento de la
homeostasis es superado
→ destrucción tisular
● Neutrófilos, macrófagos,
mastocitos y linfocitos
activados en la pared
vascular y tejidos
periféricos → culmina en
liberación de enzimas
proteolíticas, radicales de
oxígeno y demás
moléculas que destruyen
el vaso
4. DESTRUCCIÓN TISULAR
Hochberg M, Gravallese E, Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M. Rheumatology. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
INMUNOPATOGÉNESIS DE LAS
VASCULITIS: VASOS DE PEQUEÑO
CALIBRE
Basado en la clasificación
de 2012 del CHCC.
Involucran:
• Arteriolas, capilares y venulas.
Algunos vasos más grandes
pueden involucrarse también.
Hochberg M, Gravallese E, Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M. Rheumatology. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
Se dividen a su vez en dos categorías…
Vasculitis
mediada por Vasculitis por
inmunoglobulina A (IgA) Vasculitis
La enfermedad de la
membrana basal La vasculitis urticarial
Inmuno- (púrpura de Schönlein
de Henoch)
crioglobulinémica antiglomerular (anti-
GBM)
hipocomplementémica
complejos
Vasculitis Granulomatosis
eosinofílica con
asociadas a Granulomatosis con
poliangitis (GPA)
Poliangitis microscópica
(MPA)
poliangitis (EGPA;
síndrome de Churg-
ANCA Strauss).
Hochberg M, Gravallese E, Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M. Rheumatology. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
VASCULITIS POR INMUNOGLOBULINA
A
Definición: Vasculitis con depósitos inmunes dominantes por IgA1 que afectan a
los vasos pequeños (predominantemente capilares, vénulas o arteriolas); a
menudo involucra la piel, el tracto gastrointestinal y con frecuencia causa artritis;
puede aparecer glomerulonefritis indistinguible de la nefropatía por IgA.
Hochberg M, Gravallese E, Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M. Rheumatology. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
¿Cómo los niveles
elevados de IgA
o la IgA
anormalmente
estructurada dan
como resultado
una vasculitis
mediada por
complejos
inmunes?
Davin, J.-C. & Coppo, R. Nat. Rev. Nephrol. 10, 563–573 (2014); published online 29 July 2014; doi:10.1038/nrneph.2014.126
Hochberg M, Gravallese E, Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M. Rheumatology. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
Davin, J.-C. & Coppo, R. Nat. Rev. Nephrol. 10, 563–573 (2014); published online 29 July 2014; doi:10.1038/nrneph.2014.126
ENFERMEDAD ANTI-GBM
Moléculas • IgG y C3
involucradas:
• Los autoanticuerpos en la enfermedad anti-GBM se dirigen contra la cadena α3 del
dominio globular C-terminal (NC1) de un colágeno tipo IV específico del tejido (α3 (IV)
NC1). En todos los pacientes se reconocen los mismos epítopos.
Hochberg M, Gravallese E, Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M. Rheumatology. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
VASCULITIS CRIOGLOBULINÉMICA
Definición:
• Vasculitis con depósitos inmunes de crioglobulina que afectan a pequeños vasos (predominantemente capilares, vénulas o
arteriolas) y se asocian con crioglobulinas en suero; La piel, los glomérulos y los nervios periféricos a menudo están
involucrados.
Moléculas involucradas:
Hochberg M, Gravallese E, Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M. Rheumatology. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
LOS ANTICUERPOS ANTICITOPLASMA
DE NEUTRÓFILO
A diferencia de la vasculitis IgA y la vasculitis crioglobulinémica,
las lesiones inflamatorias en las vasculitis asociadas con ANCA,
es decir, GPA, MPA y EGPA, generalmente, pero no siempre,
carecen de depósitos inmunitarios.
Hochberg M, Gravallese E, Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M. Rheumatology. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
T RES LÍNEAS DE EV IDENCIA SUGIEREN, PERO NO PRUEBAN,
QUE PR3-ANCA Y MPO-ANCA ESTÁN IMPLICADOS EN LA
PATOGÉNESIS DE SUS T RASTORNOS ASOCIADOS.
Se indujo una respuesta
inmune dirigida por MPO
inmunizando ratones
deficientes de MPO con MPO
de ratón. IgG o esplenocitos
Primero, PR3-ANCA y MPO- de estos ratones se
ANCA están estrechamente transfirieron a ratones
asociados con GPA, MPA y inmunodeficientes o ratones
EGPA. de tipo salvaje.
Hochberg M, Gravallese E, Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M. Rheumatology. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
GRANULOMATOSIS CON
POLIANGEITIS
(GRANULOMATOSIS DE
WEGENER)
*Causa desconocida
*Recaídas: sintomas
otorrinolaringológicos
*Puede generalizarse
Hochberg M, Gravallese E, Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M. Rheumatology. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
GPA asociado a PR3 ANCA 66% sensibilidad
Hochberg M, Gravallese E, Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M. Rheumatology. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
MPO-ANCA
Hochberg M, Gravallese E, Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M. Rheumatology. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
→ Asociada a ANCA VS MPO (58% sensibilidad)
POLIANGEÍTIS MICROSCOPICA
Hochberg M, Gravallese E, Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M. Rheumatology. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
ü Menos frecuencia asociada a ANCA
GRANULOMATOSIS ü MPO-ANCA (40% sensibilidad)
Hochberg M, Gravallese E, Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M. Rheumatology. 7th ed. Philadelphia: Elsevier;
La poliarteritis nodosa clasica y la
enfermedad de Kawasaki son los principales
trastornos
INMUNOPATOGENESIS
POLIARTERITIS NODOSA (PAN)
DE VASCULITIS DE
ARTERIAS MEDIANAS Y CHCC en 2012 la definio: “arteritis necrotizante de
PEQUEÑAS arterias medianas o pequeñas sin glomerulonefritis o
vasculitis en las arteriolas, capilares o venulas y NO se
asocia con ANCA”
Muy raro
Hochberg M, Gravallese E, Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M. Rheumatology. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
● Aguda y autolimitada vasculitis que
se presenta en infancia
Hochberg M, Gravallese E, Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M. Rheumatology. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
● Produccion IgA alrededor de las arterias
coronarias inflamadas→ sugiere una causa
microbiana (VIRUS RESPIRATORIO)
Hochberg M, Gravallese E, Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M. Rheumatology. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
CONCLUSION: La
enfermedad de kawasaki se
debe a una respuesta
Tx. Ig IV→ REDUCEN los inmune aberrante a
aneurismas arteriales microorganismos aun no
definidoss en un huesped
geneticamente susceptible.
Hochberg M, Gravallese E, Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M. Rheumatology. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
INMUNOPATOGENIA
VASCULITIS DE GRANDES
VASOS
Davin, J.-C. & Coppo, R. Nat. Rev. Nephrol. 10, 563–573 (2014); published online 29 July 2014; doi:10.1038/nrneph.2014.126
Hochberg M, Gravallese E, Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M. Rheumatology. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
GRANULOMAS: PRESENCIA DE CELULAS MULTINUCLEADAS LA PROLIFERACION DE LA
MACROFAGOS Y CELULAS T. GIGANTES→ LOCALIZADAS CERCA INTIMA→ VASCULOPATIA
DE LA LAMINA ELASTICA INTERNA OCLUSIVA
Davin, J.-C. & Coppo, R. Nat. Rev. Nephrol. 10, 563–573 (2014); published online 29 July 2014; doi:10.1038/nrneph.2014.126
Hochberg M, Gravallese E, Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M. Rheumatology. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
CELULAS DENDRITICAS
● Las c dendriticas inmaduras carecen de las moleculas
coestimuladoras CD80 Y CD86→ ESTAN PRESENTES en la
adventicia de las arterias y debido a la FALTA DE
COESTIMULACION→ las celulas T toleran y reconocen auto
antigenos presentados por estas celulas dendriticas de la
adventicia.
Davin, J.-C. & Coppo, R. Nat. Rev. Nephrol. 10, 563–573 (2014); published online 29 July 2014; doi:10.1038/nrneph.2014.126
Hochberg M, Gravallese E, Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M. Rheumatology. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
POR LO TANTO LA Tampoco se sabe que
MADURACION DE CELULAS reconocen estas celulas T
DENDRITICAS EN LA Actualmente se desconoce cd4→ los autoantigenos y
ADVENTICIA PARECE UN como se activan estas celulas diversos microorganismos como
EVENTO INICIAL EN LA dendriticas PARVOVIRUS, VIRUS DE
INMUNOPATOGENIA EN LA VARICELA ZOSTER Y CLAMIDIA
ACG han sido propuestos.
Davin, J.-C. & Coppo, R. Nat. Rev. Nephrol. 10, 563–573 (2014); published online 29 July 2014; doi:10.1038/nrneph.2014.126
Hochberg M, Gravallese E, Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M. Rheumatology. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
Activacion c T→ conduce a una respuesta tipo TH1 Y TH17 : Responsable de la fase temprana y
TH1 para la inflamacion latente mas cronica
CELULAS DENDRITICAS:
● IL18→ CONDUCE A produccion masiva de IFN y→ activan macrofagos que producen EROS y
tambien induce la generacion de celulas gigantes multinucleadas → generan PDGF Y VEGF →
NEOVASCULARIZACION de la media y la intima, mayor proliferacion de miofibroblastos
● IL17 → Favorece la generacion de granulomas en la capa media
Dependiendo de la respuesta a la lesion sera el nivel de oclusion de la arteria afectada y la
aparicion de LESIONES ISQUEMICAS
Davin, J.-C. & Coppo, R. Nat. Rev. Nephrol. 10, 563–573 (2014); published online 29 July 2014; doi:10.1038/nrneph.2014.126
Hochberg M, Gravallese E, Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M. Rheumatology. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
ARTERITIS DE TAKAYASU
v CHCC 2012: “ Arteritis a menudo granulomatosa
que afecta a la aorta y sus ramas principales. En
inicio suele ser en px MENORES DE 50 años”
v Mas frecuente en personas de Japon,
v India, Sureste de Asia, Mexico (personas
blancas): Predomina la ACG
Davin, J.-C. & Coppo, R. Nat. Rev. Nephrol. 10, 563–573 (2014); published online 29 July 2014; doi:10.1038/nrneph.2014.126
Hochberg M, Gravallese E, Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M. Rheumatology. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
● Infiltracion de celulas TH1 Y TH17, C NK, y CD8 citotoxicas
● C TH1→ Inducen activacion de macrofagos y formacion de celulas
gigantes
Davin, J.-C. & Coppo, R. Nat. Rev. Nephrol. 10, 563–573 (2014); published online 29 July 2014; doi:10.1038/nrneph.2014.126
Hochberg M, Gravallese E, Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M. Rheumatology. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.