TFM Gonzalez Matellan 2020
TFM Gonzalez Matellan 2020
TFM Gonzalez Matellan 2020
PROGRAMA DE REHABILITACIÓN
COGNITIVA EN ESQUIZOFRENIA (PRECOE)
1. Resumen ...................................................................................... 4
Abstract .............................................................................................. 4
2. Introducción y justificación ........................................................... 5
3. Objetivos ...................................................................................... 6
4. Marco teórico ................................................................................ 7
4.1. La esquizofrenia ...................................................................................................... 7
4.2. Deterioro cognitivo en la esquizofrenia ............................................................... 10
4.3. Tratamientos en la esquizofrenia ........................................................................ 12
4.4. Rehabilitación cognitiva en esquizofrenia ........................................................... 15
5. Metodología ................................................................................ 17
6. Propuesta de intervención ......................................................... 17
6.1. Presentación del programa de rehabilitación cognitiva en esquizofrenia
(PRECOE)......................................................................................................................... 17
6.2. Objetivos ................................................................................................................ 19
6.3. Contexto................................................................................................................. 20
6.4. Metodología ........................................................................................................... 20
6.4.1. Instrumentos .................................................................................................. 20
6.4.2. Materiales....................................................................................................... 21
6.5. Sesiones y actividades ......................................................................................... 22
6.5.1. Sesión 1 y 2. Evaluación. ............................................................................. 22
6.5.2. Sesión 3. Explicación del programa. ........................................................... 23
6.5.3. Sesiones 4 y 5. Memoria semántica y de trabajo....................................... 24
6.5.4. Sesiones 6, 7 y 8. Estimulación computarizada en memoria. ................... 29
6.5.5. Sesión 9. Atención. ....................................................................................... 30
6.5.6. Sesión 10. Atención selectiva, sostenida y ejercicios computarizados. ... 32
6.5.7. Sesiones 11, 12, 13, y 14. Actividades computarizadas de atención. ..... 34
6.5.8. Sesión 15. Funciones ejecutivas. ................................................................ 36
6.5.9. Sesiones 16, 17 y 18. Funciones ejecutivas computarizadas. .................. 38
6.5.10. Sesiones 19, 20 y 21. Toma de decisiones. ........................................... 39
6.5.11. Sesiones 22, 23 y 24. Resolución de problemas en actividad
computarizada .............................................................................................................. 41
6.5.12. Sesiones de la 25 a la 29. Habilidades sociales en grupo. ................... 42
6.5.13. Sesiones 30 y 31. Apoyo social. .............................................................. 45
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
1. Resumen
Abstract
Schizophrenia is a complex disease, chronic in nature and very devastating for the person. One
of the most pronounced symptoms in this pathology is cognitive deterioration and consequently
a deficit insocial skills causing high stigma and social isolation.
Through a bibliographic review of empirical studies and intervention programs used to improve
deficits in schizophrenia, this work presents a synthesis of the most effective and scientifically
validated cognitive rehabilitation programs for their treatment. Cognitive rehabilitation programs
have been very effective in addressing the deterioration of cognitive functions and improvement
insocial skills, but most of them are aimed at patients with moderate or severe cognitive
impairment. For this reason, in this paper, a rehabilitation program will be created for patients with
mild cognitive impairment, which will have a total of 34 sessions combining Integrated
Psychological Therapy (IPT) together with RehaCom's computerized cognitive rehabilitation,
where the intervention will be worked cognitive functions such as memory, attention, executive
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
functions, social skills, problem solving and social support, in order to mitigate the deficits
produced by schizophrenia and so that the person can achieve their maximum possible autonomy
and independence and thus improve their quality of life.
2. Introducción y justificación
Por su heterogeneidad sigue siendo un desafío para los investigadores (Pardo, 2005). En base
a esta complejidad, es considerada uno de los prototipos de patología mental y trastornos
psicóticos más debilitantes, por ello, se han desarrollado numerosas teorías que intentan explicar
su etiología (Nathan, Gorman y Salkind, 2006).
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
Rodríguez (2019) defiende que los tratamientos combinados de fármacos, terapia individual y
grupal, terapia familiar, entrenamiento en habilidades sociales, y el tratamiento hospitalario y
ambulatorio son el abordaje más completo y eficaz. Siendo muy importante para la recuperación
que el paciente sea un agente activo en el tratamiento y control de los síntomas (Nathan et al.,
2006).
3. Objetivos
El presente trabajo tiene un doble objetivo: en primer lugar, realizar una revisión teórica acerca
de las principales líneas de tratamientos que han resultado eficaces en la esquizofrenia, haciendo
hincapié en los programas de rehabilitación para el deterioro cognitivo y déficits en habilidades
sociales. Y, en segundo lugar, realizar una propuesta de intervención desarrollando un programa
de rehabilitación cognitiva para pacientes con deterioro cognitivo leve, con el fin de atenuar los
déficits que produce la esquizofrenia para que la persona pueda alcanzar su máxima autonomía
e independencia posible, mejorando su calidad de vida.
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
4. Marco teórico
4.1. La esquizofrenia
Las principales clasificaciones y conceptualizaciones del trastorno comienzan a finales del siglo
XIX y primeros del XX, en los que destacan tres autores. El primero de ellos, Emil Kraepelin en
1896 fue el primero en identificar un conjunto de síntomas que denominó “dementia praecox”. En
1911, Eugen Bleuler acuñó el término de esquizofrenia y clasificó los síntomas entre básicos y
secundarios. Y un tercer autor, Kurt Schneider quien en 1950 publicó los criterios para
diagnóstico de esquizofrenia distinguiendo entre síntomas positivos y negativos (Amador,
Saavedra, Garfia y Chávez, 2019). Rodríguez (2019) refiere que estos autores ya reconocían en
su definición la presencia de déficits cognitivos.
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
Tabla 1.
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
Es difícil englobar a todos los pacientes en la misma clasificación, ya que interfieren muchos
factores y presentan distintos grados de afectación, por esto es importante realizar un tratamiento
personalizado (Giugni et al., 2009). García (2016) estima que la esquizofrenia tiene una
prevalencia del 1%.
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
4.2. Deterioro cognitivo en la esquizofrenia
El deterioro cognitivo es uno de los rasgos más característicos de la esquizofrenia, el 85% de los
pacientes lo presentan, y se asocia con un déficit en el funcionamiento psicosocial y con poca
adherencia al tratamiento (Vargas, 2016).
El DSM-5 incluye una escala dimensional para evaluar la gravedad de los síntomas de la
esquizofrenia, y de esta forma diseñar un plan de tratamiento ajustado a las características y
contexto del paciente. En la tabla 2 se detallará la escala del deterioro cognitivo (APA, 2013).
Tabla 2.
Dominio 0 1 2 3 4
Presente y Presente y
Dudoso. El Presente, pero
moderado. grave.
funcionamiento leve.
Clara Disminución
cognitivo no Disminución del
disminución del grave del
Deterioro está claramente funcionamiento
Ausente funcionamiento funcionamiento
cognitivo fuera del rango cognitivo
cognitivo cognitivo
por su edad o esperado por su
esperado por su esperado por su
estatus edad o estatus
edad o estatus edad o estatus
socioeconómico socioeconómico
socioeconómico socioeconómico
(APA, 2013).
Dentro de la capacidad cognitiva se pueden distinguir seis dominios como son atención, lenguaje,
memoria, funcionamiento ejecutivo, aprendizaje y cognición social. En todos ellos se observa
una disminución en las capacidades en los pacientes con esquizofrenia frente a personas que
no presentan dicha enfermedad (Fioravanti et al., 2012). En la tabla 3 se expondrán las
diferencias entre afectación mayor o leve que se pueden presentar en estos seis dominios
(Santos y Sanz, 2014).
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
Tabla 3.
Diferencias entre afectación mayor o leve en los dominios cognitivos según Santos y Sanz (2014)
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
Aunque los niveles de gravedad siguen sin estar totalmente claros, el deterioro cognitivo leve se
caracteriza por presentar alteración en una o más funciones cognitivas, siendo la memoria la
más afectada (Mora et al., 2012).
Según Rodríguez (2019), los pacientes presentan déficit para concentrarse en un estímulo
específico cuando se les muestran varios simultáneamente, lo que dificulta diferenciar entre
información relevante de la que no lo es, mostrándose dispersos. Como consecuencia de esto,
registran y codifican de forma inadecuada, entorpeciendo a la hora de acceder a la información
y poder recuperarla. Presentando también alteraciones en el lenguaje expresivo, haciéndolo de
forma incoherente y desorganizada, afectando a la comunicación.
A través de estudios longitudinales se establece que, tanto pacientes con un primer episodio
psicótico como pacientes crónicos padecen un deterioro cognitivo de dos desviaciones típicas
por debajo de la media, y cuyo deterioro se acentúa con la evolución de la enfermedad, siendo
más acusado en la velocidad de procesamiento, tareas visoespaciales o fluidez verbal (Chávez,
2018). Según Selma (2012) la mayoría de pacientes tras un primer episodio psicótico tienen una
degeneración cognitiva progresiva, aunque lenta.
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
Los fármacos antipsicóticos son el tratamiento de elección, ya que contribuyen a remitir la
sintomatología psicótica y aumentar los efectos positivos a la hora de realizar terapia psicológica
(Ministerio de Sanidad y Consumo, 2009). Los fármacos atenúan los síntomas positivos como
alucinaciones y delirios, y reducen recaídas, pero debido a sus numerosos efectos secundarios
dificultan en gran medida la capacidad atencional de la persona, haciendo que esté afectada su
capacidad de aprendizaje y perciban continuamente cualquier estímulo como novedoso
(Rodríguez, 2019).
Según Vallejo (2012) las terapias psicológicas realizadas en la esquizofrenia deben basarse en
modelos teóricos contrastables, ser pragmáticas, acomodarse a las necesidades de los
pacientes y familiares, y adaptarse a los cambios que se vayan presentando en las diferentes
fases del trastorno. Las intervenciones a nivel psicológico y psicosocial se centran en la
psicoeducación y terapia familiar, terapia cognitivo-conductual y el entrenamiento en habilidades
sociales.
Hay teorías que afirman que el tener buenas habilidades sociales supone una variable de
protección frente a la enfermedad, por ello es importante diseñar programas para este tipo de
patología, bien sea en formato grupal o individual (Liberman, 1994). Las habilidades sociales se
encuentran deterioradas en gran medida en los trastornos esquizofrénicos, por lo que es
fundamental ahondar en esta cuestión para mejorar la vida del paciente (García, 2016).
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
Según Santos y Sanz (2014) los paquetes integrados multimodales son eficaces para la
rehabilitación cognitiva, ya que se parte de la idea de que la persona presenta déficits en la
conducta, cognición y en la socialización, y que las dificultades que se puedan dar en uno de
ellos perjudican a los otros, por eso son los tratamientos que más relevancia han tenido para
tratar los déficits cognitivos. El más empleado ha sido la Terapia Psicológica Integrada (IPT), es
el primer programa de rehabilitación cognitiva sistematizada y protocolizada, de formato grupal.
La IPT está compuesta por cinco subprogramas ordenados jerárquicamente del nivel inferior al
más complejo. El primer subprograma está dirigido a funciones atencionales y formación de
conceptos. El segundo a mejorar la comprensión de la información en situaciones sociales. En
el tercero se trabaja la comunicación verbal, con el objetivo de estimular el intercambio y la
comunicación entre los integrantes del grupo. Los dos últimos subprogramas están dirigidos a
mejorar la ejecución interpersonal del sujeto y abordar situaciones problemáticas para la
persona. En la IPT se trabaja la estimulación cognitiva, percepción, comunicación verbal,
habilidades sociales, resolución de problemas interpersonales y los contenidos emocionales para
disminuir el estrés, en cada subprograma se realizan ejercicios donde se va aumentando el grado
de implicación, evidenciando mejoras cognitivas y eficaces para la autonomía del paciente (De
la Higuera y Sagastagoitia 2006).
Según Rodríguez (2019) la dificultad que surge es llevar las mejoras cognitivas a nivel funcional,
por esta razón, las intervenciones multivariadas centradas en la rehabilitación cognitiva aplicada
en el ámbito social son las que han mostrado más eficacia, ya que facilitan la inserción del
individuo en la sociedad, coordinando las fases de la enfermedad. Alrededor de un 70% de los
pacientes responden positivamente a estos tratamientos.
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
Se ha demostrado que cuanto antes se aplique un tratamiento después del primer brote
esquizofrénico, mejor es el pronóstico, y es fundamental un entorno de apoyo para desarrollar
una vida cotidiana con normalidad y mantener el éxito del tratamiento (Nathan et al., 2006).
La familia es el elemento principal de la red de apoyos con la que cuentan estos pacientes, pero
también es su principal fuente de tensión, por eso es importante conocer los diferentes aspectos
sobre ella. Y es transcendental evaluar el grado de conciencia que la persona tiene de la
enfermedad, ya que de eso va a depender el nivel de compromiso y su adherencia al tratamiento
(Vallejo, 2012).
Chávez (2018) considera que los tratamientos eficaces para la esquizofrenia se basan en el
tratamiento farmacológico para tratar los síntomas psicóticos, y la intervención en rehabilitación
neurológica para amenorar los déficits cognitivos.
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
A través de programas de rehabilitación computarizados, es posible la estimulación y mejora en
dominios cognitivos como atención, memoria, funciones ejecutivas, consciencia, alteraciones del
comportamiento y emocionales, entre otros. Las terapias de rehabilitación se deben realizar de
forma personalizada, considerando el grado de afectación y adaptándolo según la evolución de
la enfermedad de cada paciente. Se está demostrando que utilizar las nuevas tecnologías es tan
eficaz como los tratamientos cognitivo-conductuales tradicionales, y que se consiguen mejoras
significativas. Por ello, es necesario buscar mecanismos para la rehabilitación de estos pacientes
y la personalización de las terapias (Giugni et al., 2009).
El criterio para evaluar la eficacia de las terapias va a depender de lo que el paciente sea capaz
de realizar a nivel cognitivo, y evaluando la rapidez y eficacia con la que se integre en la sociedad
(Nathan et al., 2006).
Según Rodríguez (2019) la rehabilitación cognitiva ha demostrado su validez ya que mejora los
síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia.
En lo que se refiere al deterioro cognitivo leve es un concepto que no tiene bien definido sus
niveles, por lo que su tratamiento en intervenciones de estimulación cognitiva se basa en cambios
en alimentación y ejercicio físico, dirigidos a mejorar síntomas y a prevenir o retrasar dicho
deterioro (Olivera y Pelegrín, 2015). Tanto intervenciones cognitivas tradicionales como el uso
de programas computarizados tienen efectos positivos en habilidades cognitivas y en el uso de
estrategias de memoria para deterioro cognitivo leve (González, 2012). Los programas
empleados para el deterioro cognitivo leve son el entrenamiento en memoria, atención,
percepción, lenguaje, asociación y categorización, visualización, reestructuración cognitiva y la
utilización de ayudas externas (Llanera, Montejo, Montenegro, Fernández y Ruiz, 2010).
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
5. Metodología
6. Propuesta de intervención
Es un programa específico para tratar el deterioro cognitivo leve que se presenta en esta
enfermedad, ya que la mayoría de programas de estimulación cognitiva van enfocados a un
deterioro moderado o severo en este tipo de patología.
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
El programa consta de 34 sesiones; tres de ellas se emplearán para la evaluación, dos en una
preevaluación y la tercera para la post evaluación, 24 sesiones se realizarán de forma individual
para trabajar la memoria, atención, velocidad de procesamiento, funciones ejecutivas, toma de
decisiones y resolución de problemas, y 7 sesiones en formato grupal con un máximo de cuatro
participantes para trabajar las habilidades y apoyo social. Habrá dos sesiones más de
seguimiento, una al mes de concluir el programa y otra a los tres meses. Las sesiones
individuales incluyendo aquí las de evaluación y seguimiento tendrán una duración de una hora,
en cambio las sesiones grupales tendrán una duración de una hora y media, teniendo en cuenta
en todas las sesiones el cansancio o fatiga mental de los usuarios, realizando descansos o
acortando las sesiones si fuera necesario. Se llevarán a cabo una vez por semana, procurando
que sea el mismo día y a la misma hora, empleando siempre la misma metodología. De este
modo se crearán rutinas de trabajo facilitando así la adherencia al programa.
Los usuarios que acuden al programa ya están diagnosticados de esquizofrenia y evaluados por
un profesional. En la siguiente tabla 4 se expondrán los criterios de inclusión y exclusión para el
programa PRECOE.
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
Tabla 4.
Es importante la realización de este tipo de programas desde el primer momento para mejorar o
ralentizar el deterioro a medida que avanza la enfermedad, e integrase en el entorno social y
laboral.
6.2. Objetivos
• Objetivos específicos:
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
6.3. Contexto
El programa está diseñado para poder aplicarse en el ámbito sanitario, en áreas especializadas
de neurocognición, hospitales o centros ambulatorios del área de salud mental.
Para la realización del programa se requerirá de una sala, con buena iluminación y temperatura
y de fácil acceso. La sala deberá disponer de una mesa amplia para poder realizar de forma
cómoda la evaluación y los ejercicios, sillas tanto para las sesiones individuales como grupales,
un ordenador táctil para la realización de ejercicios computarizados, una pizarra para hacer
anotaciones y un proyector para llevar a cabo las explicaciones teóricas.
6.4. Metodología
6.4.1. Instrumentos
Para evaluar el deterioro cognitivo leve del paciente, se empleará una serie de instrumentos que
han demostrado ser eficaces, estando validadas para población española tanto en jóvenes como
en adultos. Los instrumentos que se emplearán en el programa PRECOE tanto en la evaluación
inicial como en la post evaluación, serán los siguientes:
• Trail Making Test (TMT). Evalúa atención sostenida, selectiva y alternante, funciones
ejecutivas, habilidades motoras, búsqueda visual y flexibilidad cognitiva (Margulis,
Squillace y Ferreres, 2018) (Anexo 3).
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
• Tarjetas de Wisconsin. Evalúa funciones ejecutivas, flexibilidad mental, capacidad de
solución de problemas, abstracción y categorización. Presenta una excelente
sensibilidad clínica para trastornos neurológicos y psiquiátricos, como demencia,
lesiones cerebrales o esquizofrenia (Del Pino, Peña, Ibarretxe, Schretlen y Ojeda,
2016) (Anexo 5).
• Test del Reloj. Presenta una eficacia del 93,16%, una sensibilidad del 92,8% y
especificidad del 93,45% con una alfa de Cronbach del 0,90, lo que indica una alta
consistencia interna. Evalúa representaciones mentales, atención, memoria, capacidad
visuoespacial, praxias visoconstructivas y funciones ejecutivas (Cacho, García-García,
Arcaya, Vicente y Lantada, 1999) (Anexo 6).
6.4.2. Materiales
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
6.5. Sesiones y actividades
La evaluación se llevará a cabo en dos sesiones, ya que son varias pruebas y se tendrá en
cuenta el cansancio o fatiga mental que éstas puedan provocar repartiéndolas en dos días. Para
ello será necesario una sala adecuada con mesa y sillas, como buenas condiciones de luz y
temperatura, y donde no se produzcan interrupciones.
Tabla 5.
Objetivos sesión 1 y 2
En la primera sesión se realizará una presentación del terapeuta y se informará al paciente que
se realizarán una serie de pruebas, para conocer y valorar el estado en el que se encuentra y
así poder beneficiarse del programa PRECOE. Se comunicará a la persona que podrá plantear
dudas o cuestiones que se le presente en cualquier momento de la evaluación. Así mismo, se le
avisará de que los datos que se obtengan de la evaluación son totalmente confidenciales.
Una vez que se ha informado del proceso y aclarando todas las dudas, se procederá a realizar
la evaluación. En la primera sesión, se comenzará con la entrevista clínica (anexo 1), donde se
valorará el entorno del sujeto, los recursos y apoyos con los que cuenta, cómo se desenvuelve
en los diferentes ámbitos de su vida, estado de ánimo, habilidades sociales y su capacidad
comunicativa. A continuación, se realizará el test de STROOP (anexo 2), para evaluar la
atención, flexibilidad y rigidez cognitiva.
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
En el segundo día de evaluación se realizará el Trail Making Test (anexo 3), para evaluar la
capacidad de concentración y atención sostenida, selectiva, alternante. La Figura de Rey (anexo
4), para valorar las funciones ejecutivas, memoria, habilidades visoconstructivas y praxias. Las
Tarjetas de Wisconsin (anexo 5) donde se mide especialmente la categorización, y Test del Reloj
(anexo 6), para valorar deterioro cognitivo.
Los materiales utilizados en estas sesiones serán las propias pruebas, entrevista clínica, lápiz,
goma y cronómetro.
La duración de cada sesión será de una hora, realizando descansos si fuera necesario.
Al finalizar la sesión se explicará al paciente que una vez obtenidos los resultados de la
evaluación se le comunicará el proceder al programa.
Los objetivos de esta sesión serán dar a conocer la importancia de trabajar distintos aspectos
cognitivos y de practicar en los diferentes dominios cognitivos para mejorar los déficits, resolver
cuestiones acerca del programa y crear alianza entre el paciente y el terapeuta.
Se le comunicará al paciente, lo más simple y claro posible, que se van a trabajar las habilidades
sociales y el deterioro cognitivo. Para ello, se van a realizar una serie de ejercicios en lápiz y
papel, y otros de forma computarizada, intercalándolos para que sea lo más ameno posible. Las
sesiones donde se trabajará la memoria, atención, funciones ejecutivas y resolución de
problemas se realizarán de forma individualizada, y las habilidades y apoyo social se trabajarán
en grupos de cuatro personas. A parte de las actividades que se realicen en las sesiones se
mandarán tareas para casa, para de este modo no perder la práctica y seguirá reforzando las
actividades día a día hasta la siguiente sesión, proporcionando una rutina y facilitando el
aprendizaje y mejora de las capacidades cognitivas. Se le explicará al paciente las instrucciones
para realizar cada actividad y se le ayudará en todo momento en la realización de ejercicios si
requiere de ella. La duración en la realización de cada tarea dependerá del grado de afectación
del sujeto ya que los ejercicios irán aumentando en grado de dificultad a medida que evoluciona
el programa.
La persona debe comprender que es importante trabajar todo lo que se plantea en el programa
para tener una óptima calidad de vida. Por último, al finalizar el programa se realizará una
postevaluación y habrá dos sesiones de seguimiento.
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
Asimismo, se expondrán una serie de normas para la realización del programa que serán
consensuadas con el paciente, y de esa forma ir creando una alianza terapéutica. Las normas a
proponer serán: acudir a las sesiones de forma puntual y si no pudiera suceder, avisar con
antelación, mantener unas condiciones de higiene básicas, en las sesiones grupales cumplir con
la confidencialidad de los datos de los compañeros y respetar las opiniones e intervenciones de
los demás, y comprometerse a realizar las tareas para casa. Estás normas se irán escribiendo
con el participante en la sesión en una cartulina grande y se colocarán en la pared de la sala
para que el paciente lo pueda recordar con más facilidad, de esta forma será un trabajo realizado
con la persona creando una alianza con el terapeuta.
Una vez explicado el programa, repitiéndolo tantas veces como fueran necesario, resolviendo
cualquier duda, y motivando a la persona en su participación en éste, se procederá a comenzar
el programa.
Los materiales empleados para esta sesión serán una cartulina grande y rotulador para la
realización de las normas.
Tabla 5.
Objetivos de la sesión 4 y 5
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
Después de la explicación se realizarán dos ejercicios uno de memoria semántica y otro de
memoria de trabajo que se detallarán a continuación.
Ejercicio 1. Memoria semántica. Deberá unir con una línea los objetos que guarden relación entre
sí en cada grupo. (Aguilar, Gutierrez y Samudio, 2018).
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
Ejercicio 2. Memoria de trabajo. Leer el texto con atención y a continuación, deberá seguir la
instrucción (Aguilar et al., 2018).
Al finalizar esta sesión se mandará como tarea para casa la realización de los ejercicios del
Cuaderno Rubio de memoria, con nivel 3 de baja dificultad.
En el comienzo de la sesión 5 se corregirán las tareas para casa y se aclararán dudas, reforzando
positivamente al paciente, empleando en todas las sesiones el mismo procedimiento al
comienzo.
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
Ejercicio 1. Memoria semántica. Relacionar el objeto con el color al que se asocia (Aguilar et al.,
2018).
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
Ejercicio 3. Memoria de trabajo. Deberás formar una palabra colocando las sílabas, comenzando
por la que está en negrita y acabando por la que tiene el punto. A continuación, se deberá formar
una frase.
“Antonio Machín, nacido en Cuba, hijo de emigrante gallego y cubana, inició su carrera musical
en La Habana, en 1920. Pero el gran éxito no le llegó hasta nueve años después con la canción
El Manisero. En 1939 visita por primera vez España, país en el que desarrollará toda su carrera.
Acompañándose de sus maracas, con títulos tan célebres como Dos gardenias, Madrecita o
Angelitos negros.”
Como tareas para casa se seguirán realizando los cuadernos Rubio de memoria de dificultad
medio nivel 2.
Los materiales requeridos en estas sesiones serán un lápiz, goma y las platillas de ejercicios.
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
6.5.4. Sesiones 6, 7 y 8. Estimulación computarizada en memoria.
Al comenzar las sesiones se procederá con la misma metodología que en anteriores, revisando
tareas, aclarando dudas y reforzando por trabajo realizado.
Los objetivos en estas sesiones serán los mismos que en sesiones anteriores, y se incluirá el
incrementar y mejorar la memoria procedimental del sujeto, e incrementar su fuente de
estimulación sensorial, mejorando su activación cognitiva.
Después de cada una de las sesiones se mandará como tareas para casa los Cuadernos Rubio
de memoria de dificultad media, nivel 2 y dificultad alta nivel 1.
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
6.5.5. Sesión 9. Atención.
Tabla 6.
Objetivos de la sesión 9
Se comenzará con un breve resumen sobre la memoria, para de este modo, enlazar con la
explicación sobre atención, y entender cómo se relacionan entre ellas, y la importancia de
trabajar las dos en esta patología.
Ejercicio 1. Atención focalizada. Rodear con un círculo todas las estrellas de seis picos (Aguilar
et al., 2018). Se trata de una actividad de rastreo y búsqueda visual.
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
Ejercicio 2. Atención dividida. En la primera tabla aparecen letras asociadas a un número, los
números van del 0 al 9. En la tabla de abajo deberá colocar en el espacio en blanco la letra o el
número que le corresponda (Aguilar et al., 2018).
Como tareas para casa se mandarán los ejercicios del Cuaderno Rubio sobre la atención, de
nivel 3 de dificultad baja.
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
Los materiales empleados en esta sesión serán las platillas de ejercicios, lápiz y goma.
Al iniciar la sesión se revisarán las tareas para casa, procediendo de la misma forma que en
sesiones anteriores.
Los objetivos serán los mismos que los expuestos en la sesión 9, incluyendo el incrementar la
atención selectiva y alternada.
Ejercicio 1. Atención selectiva. Rodear con un círculo en cada fila el símbolo que sea idéntico al
que aparece en el lado izquierdo (Aguilar et al., 2018).
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
Ejercicio 2. Atención alternada. En el siguiente cuadro hay una serie de letras, se deberá rodea
con un círculo rojo todas las letras “E” y con un círculo azul la letra “F” (Aguilar et al., 2018).
Ejercicio 3. Atención sostenida y selectiva. Deberá encontrar las diferencian entre las dos
imágenes. En esta actividad está implicada la atención sostenida, selectiva, la búsqueda y
rastreo visual, y la memoria de trabajo (Muñoz et al., 2009).
Una vez terminadas estas actividades, se comenzarán los ejercicios sobre la atención del
programa computarizado RehaCom.
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
Ejercicio de Atención sostenida. Consiste en una cinta en movimiento donde van apareciendo
distintos objetos, los objetos que difieran del modelo inicial presentado en la parte inferior de la
pantalla, se deberán ir seleccionando en la cinta, por lo que el paciente tiene que ir
comparándolos continuamente. A medida que avanza el ejercicio se va incrementando el nivel
de dificultad, aumentando el número o forma de los objetos, existiendo diferentes versiones
(García, 2016).
Las tareas realizadas para casa serán el Cuaderno Rubio de atención con dificultad media.
Los materiales que se emplearán en esta sesión serán las platillas de ejercicios, rotuladores,
lápiz, goma y ordenador táctil.
Al inicio de las sesiones se revisarán las tareas para casa sobre la atención y se seguirán
aclarando dudas y motivando al usuario.
Los objetivos de estas sesiones serán los mismos que en las anteriores sobre atención.
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
Ejercicio 1 de atención selectiva. Habrá que comparar y seleccionar la imagen que sea idéntica
al modelo del margen derecho. La complejidad de la imagen irá aumentando a medida que
mejore la habilidad del paciente (García, 2016).
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
En cada una de las sesiones se pedirá como tareas para casa realizar los ejercicios del
Cuadernos Rubio sobre la atención de nivel de dificultad medio y alto.
La duración de las sesiones será de una hora, pudiéndose exceder si el usuario lo requiriera para
completar las actividades.
La sesión comenzará revisando las tareas previstas para casa sobre la atención.
Tabla 7.
Objetivos de la sesión 15
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
El ejercicio en esta sesión consistirá en diseñar con el usuario un calendario semanal de lunes a
domingo, planificando las comidas del día, desayuno, media mañana, comida, merienda y cena.
De este modo tendrá una planificación y un equilibrio en la alimentación, manteniendo una
organización para realizar la compra semanal. Es importante que la persona tenga una
alimentación equilibrada y variada, ya que en este tipo de patología la persona presenta mucha
desorganización y malos hábitos. Además de aporta beneficios para su salud tanto a nivel
cognitivo como físico.
Como tareas para casa se pedirá al paciente que intente adaptarse lo máximo posible al
calendario, y continuar realizando los ejercicios de cuaderno Rubio. Se debe informar que si no
pudiera realizar alguna actividad de las propuestas es normal y de lo que se trata es que la
persona pueda ir adaptándose a la cotidianidad, creando rutinas y hábitos de vida saludable.
Los materiales empleados en esta sesión serán folios y rotuladores de colores para realizar el
calendario.
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
6.5.9. Sesiones 16, 17 y 18. Funciones ejecutivas computarizadas.
Al inicio de las sesiones se comentará con el paciente cómo ha ido la planificación del calendario
de comidas, se debatirá si le ha resultado útil y si ha sido una buena forma de organizarse. Se
seguirá reforzando y motivando para que continúe realizando su calendario de comidas, variando
cada semana, a modo de costumbre y rutina.
Los objetivos en estas sesiones serán los mismos que los planteados en la sesión anterior.
Como tareas para casa se pedirá que continúe realizando su calendario de comidas, y los
ejercicios de cuaderno Rubio sobre lectura y escritura de nivel de dificultad medio y alto.
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
6.5.10. Sesiones 19, 20 y 21. Toma de decisiones.
Al inicio de cada sesión se revisarán las tareas para casa, siguiendo el mismo procedimiento que
en todos los inicios de sesiones.
Los objetivos que se pretenden alcanzar en estas sesiones se detallan en la siguiente tabla 8.
Tabla 8.
Objetivos de la sesión 19 a la 21
En estas sesiones se trabajará la toma de decisiones, para ello el terapeuta explicará los pasos
a seguir para una buena toma de decisiones para resolver problemas. Primero se definirá el
problema, se recogerá información sobre la situación que la persona considera una dificultad,
una vez valorando la situación problema se establecerán las metas u objetivos de este. Se
generarán soluciones alternativas, donde se darán ideas para las posibles soluciones del
problema, o cómo pedir ayuda si fuese necesario. A continuación, se procedería a la toma de
decisiones como tal, donde se descartarán las alternativas a posibles soluciones que no sean
las adecuadas. Con el resto de alternativas para la solución de las dificultades se elaborará una
lista de anticipación de resultados. De este modo, se hace una evaluación de las soluciones
(pros/contras), y se seleccionará una solución entre todas las evaluadas, y se debatirá la forma
en la que se llevará a cabo. Esto será explicado de una manera sencilla empleando la pizarra,
con ejemplos, y se repetirá tantas veces como sea necesario. No se debe avanzar en un paso
superior, sin que se domine el anterior por parte de los participantes. De la misma forma, para
amenizar la explicación se recomienda hacerla en formato debate, preguntando al propio
paciente que pasos podría seguir para solucionar un problema.
Una vez explicado y comprendido, se realizará una actividad para ponerlo en práctica, utilizando
como ejemplo la situación que el paciente considere un problema, así se facilitará la comprensión
de la técnica y podrá generalizarlo a sus dificultades. Para ello se usará como ejemplo la tabla 9
donde se detallan los pasos a seguir.
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
Tabla 9.
Alternativas a la Solución a
Situación Valoración de las
solución de la situación
problema alternativas
problemas problema
Pros Contras
Anotar las
Definición de
alternativas de
la situación y
posibles soluciones
recogida de
al problema.
información.
La ejecución de estos ejercicios son complejos ya que están implicadas la atención y memoria,
por ello, se hará hincapié en este ejercicio durante tres sesiones, repitiéndolo las veces que sean
necesarias, hasta su compresión. Es una manera de trabajar de forma global los aspectos vistos
anteriormente y seguir entrenando en ellos.
En estas tres sesiones se mandarán como tareas para casa seguir realizando ejercicios de
Cuadernos Rubio sobre concentración y cálculo de los niveles bajo y media dificultad, y continuar
realizando el calendario de comidas.
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
6.5.11. Sesiones 22, 23 y 24. Resolución de problemas en actividad computarizada
El comienzo de las sesiones será revisar los ejercicios del Cuaderno Rubio, debatiendo si ha
seguido con la rutina del calendario de comidas, y motivar al paciente para continuar con ello.
Los objetivos en estas sesiones serán los mismos que los expuestos en las sesiones de toma de
decisiones.
Durante las tres sesiones se realizarán ejercicios para la resolución de problemas mediante el
programa RehaCom, ya que presenta diferentes niveles de dificultad, que irán incrementando a
medida que el usuario va completando la pantalla y supera el nivel.
Como tareas para casa se le recomendará seguir realizando los ejercicios del Cuaderno Rubio
de concentración y cálculo de nivel 3 dificultad alta.
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
Al finalizar la sesión 24, se le explicará al usuario que las siguientes sesiones se llevarán a cabo
en grupo para trabajar las habilidades sociales y realizar actividades con otras personas. Las
sesiones se compondrán de cuatro participantes como máximo. Se resolverán todas las dudas
que puedan tener y reforzando lo positivo que puede ser para la persona el seguir con el
programa.
El grupo estará formado por cuatro participantes para trabajar las habilidades sociales. En todas
y cada una de las sesiones grupales se iniciará preguntando a los participantes por cómo se
encuentran, cómo ha ido su semana y si han podido realizar las tareas y seguir con sus rutinas.
En la misma sala tendrán lugar las sesiones grupales, situando cinco sillas en círculo, para los
pacientes y el terapeuta. Antes de comenzar se recordarán las normas del programa que se
propusieron en un principio, como son la asistencia a las sesiones con unas condiciones
higiénicas adecuadas, siendo puntuales, el cumplimiento de la confidencialidad de todo lo que
se cuente en las sesiones, y respetar las intervenciones y opiniones de los compañeros.
Cualquier tarea que se proponga en las sesiones grupales se llevará a cabo sólo si el paciente
está dispuesto a hacerla, sintiéndose cómodo, sin presión, no estigmatizándole y en todo
momento reforzando su participación e implicación, teniendo siempre presente que las
habilidades sociales son una dificultad muy acusada en esta patología.
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
Los objetivos para las habilidades sociales se describen en la siguiente tabla 10.
Tabla 10.
Una vez terminadas las presentaciones, se definirá qué son las habilidades sociales mediante
una exposición vía prezi ad hoc (anexo 7), haciendo más visual y estimulante la parte teórica. Es
importante que los pacientes planteen cualquier duda y se les pedirá su opinión para involucrarlos
lo máximo posible.
En la sesión 26, se realizará un breve resumen de lo visto en el día anterior y se continuará con
la explicación sobre empatía y asertividad usando las definiciones que se encuentran en la
presentación Prezi (anexo 7).
Los objetivos en esta sesión serán los mismos que en la anterior, incluyendo el conocer la
asertividad, sumisión y agresividad y observar las consecuencias que tiene cada uno de los tres
estilos de interacción para una buena comunicación entre las personas, fomentar la empatía en
cada usuario, e identificar los comportamientos, pensamientos y emociones propias de
agresividad, sumisión y asertividad.
Una vez explicada la empatía y asertividad se hará un pequeño debate entre todos sobre qué
comportamientos, pensamientos y emociones creen que caracterizan a las personas asertivas,
poniendo ejemplos y debatiendo sobre la importancia de conductas asertivas.
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
En la siguiente sesión se comenzará realizando un breve repaso sobre lo visto en las dos
sesiones anteriores.
Los objetivos en esta sesión serán poner en práctica lo visto a nivel teórico en habilidades
sociales, fomentando la comunicación e interacción.
Se realizará una actividad donde los participantes se pongan por parejas, formándose dos
grupos. En cada pareja, primero se presentará uno de ellos al otro y luego a la inversa, se les
explicará que el objetivo es que se conozcan más que en la presentación grupal, se les pondrá
de ejemplo algunas preguntas que pueden realizar a su compañero como por ejemplo: ¿si tienen
hermanos?, ¿qué aficiones o gustos tienen?, ¿si le gusta ver la televisión?, ¿si les gusta el fútbol
o las compras?, ¿de dónde son?, ¿qué tipo de comida les gusta?, ¿si les gusta viajar?, etc.
Después cada pareja pondrá en común lo que su compañero le ha contado. En todo momento
el terapeuta deberá observar las dinámicas de las parejas, y ayudar a aquellas que más lo
necesiten. Se reforzarán todas las participaciones, y el hecho de enfrentarse a tareas que
requieren una interacción con los demás.
Los objetivos en esta sesión serán los mismos que en anteriores sesiones incluyendo trabajar la
conducta gestual y emociones a la hora de mantener conversaciones, incrementar la capacidad
del paciente para solicitar ayuda en situaciones complejas, e incentivar a generalizar las
conductas aprendidas en sesión a contextos naturales de su vida.
Se les animará a implicarse en actividades familiares y sociales. Cada participante elegirá una
actividad que realizaría con alguna persona próxima a él, preguntando a esa persona si le
gustaría acompañarle durante una actividad de ocio. Esto permitirá al paciente poner en prácticas
sus habilidades sociales y la iniciativa para comunicarse con su entorno, y hará que cultiven una
interacción rutinaria, como por ejemplo comer o cenar juntos, ver un partido de fútbol, escuchar
música o pasear juntos, son ejemplos de algunas actividades que pueden desempeñar,
ayudándolo en su relación social. Para que cada participante pueda llevar a cabo este ejercicio
en su entorno, practicaremos en la sesión como lo harían, simulando la situación mediante role-
playing. El terapeuta hará de la persona próxima al paciente con cada uno de los cuatro
participantes, de este modo, cada paciente ya tendrá pensado que actividad quiere realizar. El
objetivo del ejercicio es practicar la situación en sesión para que le resulte más fácil al individuo
ponerla en práctica en la situación real. En caso de que alguno de ellos no quisiera participar,
nunca se presionará ni se forzará a hacerlo, reforzándoles continuamente por su esfuerzo,
participación e interés. Se repetirán estas actividades tantas veces como sean necesarias para
los pacientes, para ayudarles a establecer unas pautas en sus habilidades comunicativas y
sociales.
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
En la sesión 29 se realizará un resumen de todo lo visto en habilidades sociales haciendo
hincapié en aquellos aspectos que les hayan resultado más complicados, y se fomentará que
observen ellos mismos las ventajas y los beneficios que tiene el poner en práctica estas
habilidades, realizando un debate sobre los beneficios y las consecuencias positivas de la
comunicación e interacción social.
Como tareas para casa, se le pedirá al sujeto que intente poner en práctica en su ámbito cercano
lo visto en las sesiones, para ir adquiriendo destreza y poder generalizarlo en más entornos
sociales, y continuar planificando el calendario del menú semanal.
Los materiales empleados en estas sesiones serán un proyector para la presentación Prezi,
ordenador, una pizarra y rotuladores.
Al iniciar las sesiones se preguntará por las tareas para casa, aclarando dudas y reforzando al
paciente como en todas las sesiones.
Tabla 11.
Se explicará que es el apoyo social y la importancia de tener unas buenas redes sociales en la
vida. Se les recordará la importancia de acudir y estar en contacto con los Centros de
Rehabilitación Psicosocial (CRPS) de su comunidad que les brindan apoyo social y una
rehabilitación psicosocial individual que les ayude en su desarrollo de la vida cotidiana.
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
En la sesión 31, para finalizar el programa, se pedirá a los pacientes que realicen una valoración
del trabajo en grupo, deberán explicar para qué les ha servido el programa y qué ha sido lo que
más les ha gustado y ayudado. Por último, el terapeuta agradecerá a todos su aportación al
programa, la implicación y participación, recordando las fortalezas y lo valiosos que son cada
uno de ellos. Se agradecerá a todos los participantes su asistencia, haciendo hincapié que cada
uno de ellos ha sido muy importante para la recuperación y rehabilitación del resto.
Tabla 12.
Se hará de forma individual a cada paciente y se procederá de la misma manera que la primera
vez, salvo que en este caso al no existir presentación previa ni realización de la entrevista clínica
ad hoc se dispondrá de más tiempo para la evaluación en una sola sesión, se realizarán las
siguientes pruebas: Test de STROOP (anexo 2), Trail Making Test (TMT) (anexo 3), la Figura de
Rey (anexo 4), las Tarjetas de Wisconsin (anexo 5) y por último el Test del Reloj (anexo 6). Las
habilidades sociales se habrán ido registrando y observando en las intervenciones que realiza
cada usuario en las sesiones grupales.
Los materiales utilizados en esta sesión serán las propias pruebas, lápiz, papel y cronómetro.
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
Una vez terminada la evaluación, se le comunicará al paciente la realización de dos sesiones de
seguimiento, una de ellas al mes y otra a los tres meses, durante este periodo se le informará
que puede ponerse en contacto con el terapeuta cuando le fuera necesario y lo requiera.
Las sesiones de seguimiento tendrán lugar al mes y a los tres meses de finalizar el programa.
Tabla 13.
Se preguntará al participante cómo ha estado durante este tiempo, cómo se encuentra y qué
cosas de lo visto en el programa le han ayudado en su día a día. El terapeuta por medio de la
observación valorará la evolución del paciente mediante una conversación que deberá ser
coherente, con un lenguaje claro y un pensamiento organizado. Se le preguntará por las
dificultades que se haya podido encontrar en su entorno.
Los materiales de los que se dispondrá en estas sesiones será una sala y unas sillas.
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
6.6. Cronograma
Tabla 14.
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
6.7. Evaluación del programa
Para valorar la eficacia del programa PRECOE se evaluará al paciente mediante una entrevista
semiestructurada ad hoc., (tabla 3), y una serie de diferentes pruebas estandarizadas, antes y
después del mismo. Se seleccionaron esta serie de instrumentos (ver apartado de instrumentos
en metodología) ya que han demostrado su eficacia para determinar el deterioro cognitivo leve
en personas con esquizofrenia. Así mismo por su brevedad, sencillez y poseen una alta
consistencia interna, eficacia, sensibilidad, especificad y validez, pudiéndose emplear en
población española tanto en jóvenes como adultos. Además de ello, se evaluará la adherencia
al tratamiento observando y registrando si los pacientes han acudido a todas las sesiones con
puntualidad, han cumplido las normas establecidas, y han realizado las actividades tanto en
sesiones como tareas para casa. Las actividades y ejercicios tienen diferentes niveles de
complejidad que se adaptarán a las necesidades de la persona, realizando así un programa
individualizado, y de esta manera se evidencian las mejoras cognitivas y destrezas que se van
adquiriendo.
Con todos los pacientes se empleará la misma metodología para llevar a cabo las actividades, y
acudiendo a las sesiones el mismo día de la semana y a la misma hora, creando así una rutina
de trabajo que les facilite su vida diaria. Por otro lado, el ejercitar las habilidades sociales y de
comunicación en grupo es importante para que puedan poner en práctica lo aprendido y
establezcan relaciones entre ellos, ayudándose los unos a los otros, generando motivación para
seguir adelante. Se realizará un análisis mediante los registros semanales y empleando gráficas
mostrando la evolución del paciente en el programa.
Igualmente, se planificarán dos sesiones de seguimiento una al mes y otra a los tres meses con
el objetivo de valorar si el programa ha sido eficaz.
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
7. Conclusiones
Los diferentes estudios científicos muestran discrepancias en los resultados a la hora de evaluar
la efectividad de los tratamientos de rehabilitación cognitiva, ya que dependen de su
generalización en el tiempo, siendo importante que la rehabilitación se implante en la vida
cotidiana del paciente, y es ahí donde los resultados de los estudios muestran su eficacia (Rios,
Muñoz, y Lapedriza, 2007), por eso es necesario crear un programa como PRECOE, con
duración de ocho meses, que permite evaluar de forma rápida a la persona y comenzar una
rehabilitación que sirva de puente con otros tratamientos posteriores, frente a programas que se
consideran eficaces con tres meses de duración. Se considera que el periodo de tiempo que
conforma el programa es adecuado para obtener unos resultados satisfactorios respecto al déficit
cognitivo leve, ya que algunos autores proponen que aumentando el número de sesiones se
incrementa la eficacia de los programas (Gil et al., 2012). Así se concluye que si se aumenta el
número de sesiones presentará más eficacia frente a otros de menos duración.
Es importante matizar, que cuando se trabaja un aspecto cognitivo concreto, no podemos esperar
una mejoría generalizada en todas las funciones. Por ende, uno de los objetivos del programa
es que los pacientes aprendan estrategias o habilidades que puedan generalizar y poner en
práctica en más situaciones. Sin embargo, es necesario trabajar cada función cognitiva por
separado para observar cómo evoluciona el paciente, y así poder adaptar el programa al ritmo
del paciente (Rios et al., 2007). Del mismo modo, hacerlo de esta manera servirá para que el
paciente tenga más probabilidades de mejorar y afianzar sus conocimientos, mejorando así su
motivación y autoestima.
Rodríguez (2019), afirma que estos pacientes presentan dificultad para concentrarse en un
estímulo específico por eso es importante la realización de ejercicios en atención tanto de lápiz
y papel como computarizados, para ayudarles a mejorar su capacidad de registrar y codificar
información, y como consecuencia haciendo que mejore su comunicación y lenguaje. Por otra
parte, Chávez (2018) señala que las funciones más dañadas en la esquizofrenia son la velocidad
de procesamiento y tareas visoespaciales que se trabajarán mediante ejercicios de lápiz y papel
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
y las actividades computarizadas, y la fluidez verbal empleando para ello las habilidades sociales
en grupo.
Es visible la falta de recursos y programas para hacer frente a las dificultades que se plantean
en una enfermedad tan compleja, que ayuden al paciente a tomar conciencia de la enfermedad,
así como la importancia de un trabajo a fondo que requiere de mucho tiempo y esfuerzo. Todo
esto se debe en gran medida a una evolución y progreso muy deteriorante del diagnóstico.
Diversos autores como Olivera y Pelegrín (2015), González (2012) o Llanera et al. (2010)
consideran que el tratamiento para el deterioro cognitivo leve más eficaz y que lo previene o
retrasa es la estimulación cognitiva, una alimentación equilibrada, el uso de programas
computarizados, entrenamiento en memoria, atención, percepción, lenguaje, asociación y
categorización, visualización, reestructuración cognitiva y utilización de ayudas externas. Todos
estos aspectos se trabajan realizando psicoeducación y ejercicios de diferentes formas en el
programa PRECOE.
Belloch et al., (2009), señala que tener buenas habilidades sociales y apoyos es un factor de
protección frente a la enfermedad, por ello es fundamental trabajar en la resolución de problemas
y fomentar su red de apoyo y habilidades sociales para que actúen como protección para
ralentizar el deterioro y que la persona pueda hacer frente a pequeños improvistos en su vida
diaria y disminuir así su nivel de estrés. Y como señala Pérez (2010) el entrenamiento en
habilidades sociales es eficaz en cualquier momento de la enfermedad.
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
PRECOE es un programa multimodal e integral, que combina la Terapia Psicológica Integrada
(IPT) adaptándola a formato grupal e individual, junto con actividades de rehabilitación cognitiva
computarizada de RehaCom, siendo ambas eficaces en el tratamiento de la esquizofrenia. Los
programas computarizados logran cambios positivos en el funcionamiento cognitivo de los
participantes (Dorado y Castaño, 2018). Se realizan en él distintos tipos de ejercicios y
actividades con el fin de mejorar los hábitos de salud y calidad de vida, mejorar el ajuste
psicosocial y la adherencia a otros tratamientos como el farmacológico, adaptándose a las
necesidades y capacidades de la persona, y motivando a seguir desarrollando habilidades que
poseen y adquiriendo nuevas, para que de este modo puedan tener más oportunidades en el
ámbito social y laboral.
El programa diseñado no presenta ningún riesgo para la salud de ninguno de los participantes,
ya que no se emplea ningún fármaco ni se realizan pruebas que pudiera dañar su salud física o
mental. Se trata de un programa de fácil ejecución con bajos costes económicos, ya que requiere
de un solo terapeuta y los materiales son accesibles y fáciles de adquirir, teniendo en cuenta que
es una población que requiere de elevados costes tanto a nivel de tiempo como personal.
Otra de las limitaciones que se puede presentar es la poca familiaridad con el uso de tecnologías,
como el ordenador de pantalla táctil, especialmente en personas mayores. Por eso es importante
combinar ambos ejercicios entre lápiz y papel y computarizados, para no desmotivar al paciente,
pero a la vez enseñarle a ser capaz de realizar ejercicios en cualquier formato.
La baja motivación y autoestima que pueda sentir el paciente hará que presente baja adherencia
al tratamiento y no realice las actividades que se comuniquen para realizar en casa. Esto es otra
de las limitaciones que se pueden plantear en el programa, teniendo que emplear tiempo en las
sesiones para motivar al paciente y así aumentar su compromiso en las actividades. También se
debe valorar el apoyo que cada paciente tenga, ya que aquellos que no posean un apoyo social
previo es más previsible que presenten baja adherencia al tratamiento y no mantengan la
secuencia de rutinas, que aquellos sujetos que si dispongan de ello.
Según García (2016), existen estudios que no apoyan la eficacia de la rehabilitación cognitiva
computarizada tanto a nivel de deterioro cognitivo global como la funcionalidad en el área
psicosocial del paciente. Por ello es necesario diseñar un programa que sea multimodal e integre
y combine la rehabilitación cognitiva computarizada con rehabilitación psicosocial y otros
tratamientos cognitivos como psicoeducación y habilidades sociales. Así el paciente podrá
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
beneficiarse de ambos, sobre todo en estadios tempranos de la enfermedad, cuando el deterioro
cognitivo es leve, facilitando el trabajo con el paciente y presentando mejor evolución.
Una de las ventajas del programa de rehabilitación cognitiva PRECOE, es que permitirá al
paciente adquirir cierta autonomía e independencia para reducir los gastos económicos que
implica esta enfermedad, ya que el sujeto sería más productivo, pudiendo integrarse en el ámbito
laboral.
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
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Programa de rehabilitación cognitiva en
esquizofrenia (PRECOE)
9. Anexos
Entrevista desarrollada de forma personal, con el objetivo de recabar información personal del
paciente, su apoyo social, su entorno, conocer sus habilidades sociales, de comunicación y las
actividades que desempeña.
Datos generales
- Edad
- Ocupación.
- Otros diagnósticos aparte de esquizofrenia
- Enfermedades físicas reseñables
- Medicación actual
- ¿Toma la dosis correcta de su mediación?
- ¿Cree que toma la mediación de manera correcta?
- ¿Presencia de algún trastorno mental en su familia?
- ¿Considera que su trastorno le está afectando a su vida?
- Actualmente, ¿vive solo o acompañado?
- ¿Le gusta su vida en general?,
- ¿Le gustaría cambiar algo de su vida?
Habilidades cognitivas
- ¿A veces siente como que le cuesta recordar las cosas que le dices?
- ¿Comete a menudo “despistes”?
- ¿Las personas de su alrededor se suelen quejar por sus “despistes”?
- ¿Las personas de su entorno se quejan de que no les presta suficiente atención?
- ¿Le cuesta concentrarse cuando está haciendo algo?
- ¿Le cuesta hacer varias tareas a la vez?
- ¿A veces, tiene problemas para seguir alguna conversación?
- En caso de que tenga trabajo, ¿su superior se ha queda de su rendimiento? ¿en qué sentido?
- ¿Le cuesta tomar decisiones?
- ¿Se considera impulsivo?
- ¿Le cuesta planificar su día a día?
- ¿Considera que lleva una vida con rutinas saludables?
Familia
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- ¿Vive solo o con su familia?
- En caso de vivir con familiares ¿tiene discusiones frecuentemente con su familia?
- ¿Siente que le apoyan?
- ¿Cómo es la relación con su familia?
- ¿Qué hace su familia cuando Vd. se encuentra mal?
- ¿Tiene apoyo económico de la familia?
Amigos
- ¿Considera que tiene amigos que le puedan ayudar cuando necesita algo?
- ¿Considera que Vd. Sabe ayudar a sus amigos?
- ¿Ha necesitado a los demás para solucionar sus problemas?
- ¿Tiene algún amigo que conoce su diagnóstico?
- En caso afirmativo, ¿le apoya?
- ¿Qué piensas sobre los amigos?, ¿te gustaría tenerlos?, ¿crees que son necesarios?,
¿Crees que te pueden ayudar?, etc.
- ¿Qué hace cuando se enfada con algún amigo?
- ¿Le cuesta hacer amigos?
- ¿Dónde suele hacer amigos?
- En su trabajo (si lo tuviese), ¿tiene amigos?
Estado de ánimo
- ¿A menudo se encuentra triste?
- ¿A menudo se encuentra sin ganas de hacer nada?
- ¿A menudo se siente nervioso o irritado?
- ¿A menudo se culpa por tener este diagnóstico?
- ¿Suele llorar frecuentemente?
- ¿A menudo piensa que su vida no tiene sentido?
- Cuándo se encuentra mal física o anímicamente, ¿qué hace?
Resolución de problemas
- ¿Considera que tiene problemas en su vida?
- ¿Qué suele hacer para resolverlos?
- ¿Qué hace cuando tiene un problema que no puede solucionar?
- ¿Qué momentos o qué situaciones hacen que se encuentre mejor?
Tiempo libre
- ¿Qué sueles hacer en tu tiempo libre?
- ¿Cuáles son tus hobbies?
- ¿Hay algo que te guste especialmente?
- Cuando tienes tiempo libre, ¿te gusta más estar solo o acompañado?
- ¿Consideras que eres capaz de relajarte en tu tiempo de ocio?
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1.2. Anexo 2. Test de colores y palabras (STROOP)
El TMT está compuesto de dos partes, la parte A son números del 1 al 25 colocados de forma
desordenada donde el sujeto deberá ir uniéndolos con un lápiz de menor a mayor de forma
ordenada. En la parte B hay números del 1 hasta el 13, mezclados con letras del abecedario de
la A hasta la L, el sujeto deberá ir uniendo el primer número con la primera letra del abecedario
y así sucesivamente hasta unir todos. Las dos partes son cronometradas y se deben realizar lo
más rápido posible. Es una prueba de las más usadas, por su rápida y fácil aplicación (Margulis,
Squillace Louhau y Ferreres, 2018).
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1.4. Anexo 4. Figura de Rey
Consta de tres partes, la primera es presentar la figura al sujeto y éste deberá realizar una copia
del dibujo lo más similar posible. Una vez que ha acabado se le pide que reproduzca de memoria
la figura, pero sin la lámina delante. Y en la tercera parte se le pide al sujeto que dibuje la figura
de memoria habiendo transcurrido 20 minutos aproximadamente desde la última vez que la
dibujo (González, 2019).
Consiste en 64 tarjetas, de distintas formas, colores y números. No hay ninguna tarjeta que sea
idéntica. Se expone al sujeto cuatro tarjetas, y deberá ir emparejando el resto de tarjetas con
esas cuatro siguiendo unas reglas, desconocidas por él, tiene que adivinar mientras prueba por
ensayo-error la regla por la que se rige el emparejamiento, ya sea por forma, color o número. El
examinador le irá indicando en cada emparejamiento si es correcto o no lo es. Si el sujeto coloca
correctamente diez tarjetas seguidas demostrará que ha averiguado el principio de clasificación,
y por lo tanto el evaluador cambia la regla (Del Pino et al., 2016).
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1.6. Anexo 6. Test del Reloj
Es una prueba de screening para evaluar demencia, de las más antiguas. Se emplea mucho por
su brevedad y fácil realización. Consiste en proporcionar un folio y lápiz al sujeto dándole la
instrucción de que debe dibujar un reloj redondo y grande, colocando en él todos sus números y
cuyas manecillas marquen las once y diez. No presenta tiempo límite y se pueden repetir las
instrucciones tantas veces como se deseen. A continuación, se da al sujeto otro folio donde
aparece el dibujo de un reloj, se pedirá que lo copie lo más exactamente posible. Los errores
cometidos en su ejecución reflejan deficiencias cognitivas atribuibles a alteraciones o lesiones a
nivel neurológico (Cacho, García-García, Arcaya, Vicente y Lantada, 1999).
El contenido de la presentación provendrá de los estudios realizados por Bados y García Grau
(2011), Castanyer, (2004), Moriana et al. (2015), García (2016) y Guerrero y Maldonado (2018).
https://prezi.com/p/mvyjdgjws9hc/?present=1
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1.8. Anexo 8. Cuadernos Rubio
Cada cuaderno tendrá una temática distinta como por ejemplo lenguaje, memoria, lectura y
escritura, agnosias, y atención y concentración, y cada una de ellas dispone de distintos niveles,
el nivel 1 de grado de dificultad medio-alto, nivel 2 dificultad medio-bajo y nivel 3 grado bajo de
dificultad (Pedrosa, 2011).
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