EHRN

• La primera descripción data del año 1609. Causas de EHRN no predichas por el
screening de anticuerpos maternos
Posteriormente se reportaron muchos otros casos.
Más común madre grupo O, hijo
• Madre francesa dio a luz gemelos, uno de ellos murió Incompatibilidad ABO
grupo A.
al nacer y el otro desarrolló severa ictericia y falleció Defectos de
días después. Esferocitosis hereditaria
membrana de GR
• Numerosos casos fueron reportados en los 300 años Defectos
siguientes. Déficit de G6PDH
enzimáticos
• Recién en los años 50 se estableció la causa: los GR del Talasemia Alfa talasemia mayor
recién nacido son atacados por anticuerpos presentes En la tabla se observa las causas de enfermedad hemolítica del recién
en la madre. nacido que no son predichas por el test de screening de anticuerpos
en la madre.
• El ataque comienza cuando el niño se encuentra en el
Lo más relevante desde el punto de vista transfusional es la
útero y es debido a incompatibilidad entre la sangre incompatibilidad ABO, recordar que al hacer el screening de
materna y fetal. anticuerpos no se va a detectar anticuerpos anti-A o anti-B IgG, por
eso el screening de anticuerpos maternos puede estar negativo y
Anticuerpos maternos cruzan la placenta durante el
tener una incompatibilidad de grupo ABO que no se ha detectado.
embarazo
Causas
Esto ocurre con el objeto de entregar protección al RN
debido a que su sistema inmune no se ha desarrollado Causas comunes de EHRN:
completamente. • Anticuerpos del sistema Rh (se ha analizado
ampliamente).
Cuando hay incompatibilidad materno fetal estos
• Anticuerpos del sistema ABO.
anticuerpos destruyen los GR del feto.
Causas poco comunes:
Sospecha de EHRN
• Anticuerpos del sistema Kell.
• Rápido desarrollo de hiperbilirrubinemia severa, no
prevista por screening de anticuerpos maternos. Raros:
• Screening de anticuerpos maternos positivo y/o • Anticuerpos sistema Duffy.
diagnóstico de anemia severa/hidrops fetal. • Anticuerpos sistema MNSs.
• Test de antiglobulina directo positivo, es muy relevante, No son causa de EHRN:
al estar positivo indica que estamos en presencia de un • Sistema Lewis.
recién nacido con una enfermedad hemolítica. • Sistema P (salvo algunos reportes de casos
• Signos de hemólisis en el frotis. excepcionales que se pueden encontrar al hacer
• Hiperbilirrubinemia prolongada (que no es atribuible a análisis de literatura, pero son reportes muy aislados).
una hiperbilirrubinemia fisiológica, puede ser que no se
cuente con datos previos de la madre).
Incompatibilidad ABO • Después de la sensibilización, anticuerpos maternos
• Se presenta casi exclusivamente en madres grupo O, anti-D cruzan la placenta, entran a la circulación fetal
con altos títulos de IgG. y se unen al antígeno Rh de los GR fetales.
• Excepcionalmente en madres grupo A con altos títulos • Estos eritrocitos que tienen anticuerpos unidos son
de anti-B IgG. fagocitados por macrófagos del sistema retículo
• La hemólisis producto de anticuerpo anti-A es más endotelial, especialmente en el bazo.
común que por anti-B (1/150 partos). • Los GR unidos a anticuerpos son lisados por enzimas
• Recién nacido con TCD positivo. lisosomales liberadas por macrófagos y linfocitos
• Presentan hiperbilirrubinemia sin anemia importante. natural killer.
• Lo anterior se explica por los relativamente pocos Antes del parto:
sitios antigénicos A y B presentes en los GR del • Anticuerpos causan destrucción de los GR.
neonato, por lo que la anemia no es tan severa. • Anemia.
• Frotis: esferocitosis sin aumento de eritroblastos. • Falla cardíaca.
Incompatibilidad Rh • Muerte fetal.
• Los antígenos Rh existen en 3 loci: Cc, Dd y Ee. Después del parto:
• Su expresión es limitada a los GR. • Anticuerpos causan destrucción de los GR.
• La incompatibilidad Rh es una condición que se • Anemia.
desarrolla cuando existe una diferencia entre el tipo Rh • Falla cardíaca.
de la madre (Rh negativo) y la del feto (Rh positivo • Aumento de la bilirrubina.
heredado del padre). • Kernicterus (se deriva en este si la bilirrubina no
• Después de una exposición inicial a un antígeno extraño es metabolizada).
(embarazo previo o transfusión), el sistema inmune • Retardo mental severo.
materno produce anticuerpos IgM, isotipo que no cruza
la placenta, luego son desarrollados anticuerpos de tipo
IgG que si son capaces de atravesar la barrera
placentaria y ocasionar daño en los GR del feto.

Se observa lo que ocurre en un RN con enfermedad hemolítica. Los

anticuerpos están unidos a sus GR, los cuales son aclarados por el
bazo, se libera hemoglobina y esta se transforma en bilirrubina
indirecta, en esta ocasión es el hígado del RN que tiene que ser
Esquema que ilustra primero los GR fetales que ingresan a la capaz de metabolizar la bilirrubina, lo cual no ocurre debido a la
circulación materna, posteriormente la madre desarrolla inmadurez etaria, el hígado se ve sobrepasado, pudiendo entonces
anticuerpos que finalmente quedan circulando y que pueden derivar en kernicterus.
ocasionar en un segundo embarazo la destrucción de los GR fetales.
Problemas para el recién nacido: Sistema Kell
• Anemia (producto de la destrucción de los hematíes). Sensibilización debida al antígeno Kell resulta en:
o Falla cardíaca.
• Hemólisis.
o Eritroblastosis.
• Supresión de eritropoyesis (por la expresión
• Edema general.
temprana que hay de estos antígenos).
o Llamado hidrops fetalis y eritroblastosis fetalis.
• Bajo recuento de reticulocitos y normoblastos.
• Kernicterus: bilirrubina es capaz de cruzar la barrera
hematoencefálica y dañar el SNC. Esto puede derivar • Baja bilirrubina comparada con la hemólisis producida
en un retardo mental severo. por el anti-D.
El riesgo se ve también incrementado con embarazos
complicados por:
• Disrupción placentaria.
• Aborto espontáneo o terapéutico.
• Toxemia.
• Embarazo ectópico.
• Amniocentesis (procedimiento para extraer líquido
amniótico).
Se observa lo que podría ocurrir si se tiene un aumento importante • Toma de muestra de vellosidades coriónicas (práctica
de la bilirrubina. La coloración amarilla de la piel, la esclera y antigua).
finalmente si progresa deriva en daño del SNC por la bilirrubina. • Cordocentesis.
La bilirrubina causa neurotoxicidad vía 4 mecanismos Prevención:
distintos:
1. Interrupción de la neurotransmisión normal (inhibe la Antes del parto:
fosforilación de enzimas críticas en la liberación de • Seguimiento de la madre para evaluar riesgo y posibles
neurotransmisores). complicaciones.
2. Disfunción mitocondrial. • Nosotros cumplimos un rol fundamental a través de las
3. Disrupción de membranas. determinaciones de laboratorio, la detección a través
4. Interferencia con actividad enzimática. del TCI, las titulaciones de anticuerpos para evaluar
riesgos y posibles complicaciones.
Después del parto:
• Inmunoglobulina Rh IgG anti-D dada para prevenir la
inmunización primaria.
• Identificar mujeres con riesgo de aloinmunización.
• Clasificación ABO, Rh (D débil), screening de
anticuerpos.
• Título de anticuerpos IgG.
Se observa un corte del cerebro de un recién nacido con una • Repetir títulos periódicamente.
hiperbilirrubinemia (con EHRN) donde se pueden apreciar sectores
pigmentados amarillos que significa que hubo depósito de bilirrubina.
La titulación se utilizaba para identificar a las madres que • Se emplean unidades grupo O leucorreducidas (más
requieren amniocentesis. bien leucodepletadas), compatibles con la madre.
• Corrección inmediata de la anemia y resolución del
• Títulos cada 4 semanas hasta la semana 24, entonces
hidrops fetal, la tasa de hemólisis se reduce.
cada dos semanas.
• Amniocentesis se desarrollaba después de la semana
21 en casos de altos títulos, mortalidad elevada.
Amniocentesis
Procedimiento invasivo que ya no se realiza.
• Analiza pigmentos que indican hemólisis incrementada.
• Medición de la densidad óptica en diferentes longitudes
de onda desde 350 a 700 nm.

Inmunoglobulina anti-Rh
• Dada antenatal 28-32 semanas.
• También se utilizaba después de amniocentesis, aborto,
embarazo ectópico.
• A todas las mujeres Rh negativas 72 horas después
Explicación gráfica de como se realizaba la amniocentesis. Es una del parto se les administra esta inmunoglobulina anti-
punción en donde se obtenía el líquido amniótico que luego era Rh. Es como una vacuna.
enviado para análisis al laboratorio. Como se observa, hay alto riesgo
en realizar este procedimiento, es invasivo. Estudios de laboratorio post natal
Madre
• ABO, Rh, D (D débil), screening de anticuerpos.
• Identificación del anticuerpo.
Hijo
Hoy en día se cuenta con métodos imagenológicos, por lo que no se
• ABO, Rh, D (D débil), TCD, elución del anticuerpo para
practica la amniocentesis. Se cuenta con la posibilidad de realizar
ecografías Doppler que son mucho mejores y menos invasivas que su identificación en caso de que el TCD esté positivo.
una amniocentesis. • Estudios imagenológicos.
• Siempre es conveniente solicitar una muestra de la
Transfusión intrauterina
madre, porque permite hacer un screening de
Una de las alternativas para tratar la EHRN. El feto recibe anticuerpos, identificación e incluso pruebas de
una unidad a través de la vena umbilical compatibilidad en caso de que requiera ser
transfundido el RN, hacer pruebas de compatibilidad
• Se da cuando está aumentada la bilirrubina.
con el plasma materno es una muy buena herramienta.
• Hemoglobina bajo 11 g/dl.
Tratamiento En resumen, se busca que la bilirrubina se pueda solubilizar
EXANGUINOTRANSFUSIÓN en agua y de esa manera entonces se pueda descomponer.

El rol de nosotros recae en preparar la unidad que va a ser

administrada. Tiene que ser una unidad reconstituida, que
contiene GR grupo 0 – generalmente y un plasma AB que
siempre se reserva para hacer esta reconstitución de
unidad. Se genera una “unidad de sangre completa” que es
la que se envía a la unidad de neonatología donde el
hematólogo realiza la exanguinotransfusión.
Requerimientos para exanguinotransfusión
• Anemia severa (hemoglobina menor a 10 g/dl).
• Hiperbilirrubinemia que persiste a pesar de fototerapia. ADN fetal: una nueva herramienta en el diagnóstico
• TCD.
de la EHRN
Objetivos de la exanguinotransfusión La técnicas han progresado muchísimo.
• Disminuir la bilirrubina sérica y prevenir el kernicterus. Ha surgido una herramienta muy útil que no se encuentra
• Proporcionar GR compatibles para recuperar en nuestro medio, el ADN fetal.
capacidad transportadora de oxígeno. Permite hacer diagnóstico de la EHRN.
• Disminuir la cantidad de anticuerpo incompatible.
• Remover los GR fetales unidos a anticuerpos.
Potenciales complicaciones de la exanguinotransfusión
• Arritmia cardiaca, sobrecarga de volumen (debe haber
estricto control del volumen), falla congestiva y paro.
• Hematológicas: sobreheparinización, neutropenia,
trombocitopenia.
• Infecciosas: bacterial, viral (CMV, HIV, hepatitis).
• Acidosis metabólica: hipocalcemia, hipoglicemia,
hipercalemia e hipernatremia.
• Vascular: embolización, trombosis, enterocolitis
necrotizante, perforación de arteria umbilical.
• Sistémicas: hipotermia.
FOTOTERAPIA
Su eficacia depende del espectro de luz utilizado, la región
azul-verde de la luz visible es la más efectiva (y la que más
se emplea), área de superficie expuesta.
Como resultado de la fototerapia, la bilirrubina no polar es Como se dijo anteriormente, la amniocentesis era una alternativa
para ver como se encontraba y en que condiciones estaba el feto
convertida en dos tipos de fotoisómeros solubles en agua.
Vellosidades coriónicas

Extracción de ADN a partir de sangre materna

La toma de vellosidades coriónicas también permitía hacer análisis

moleculares, pero su toma de muestra implica riesgos.

Se diseñaron estrategias PCR, partiendo por una punción venosa

para no tener una muestra de sangre a la que se debe extraer el
ADN y posteriormente separar el ADN fetal.

Método determinación genotipo RH:PCR

Hace un tiempo se reportó la presencia de ADN fetal en el plasma
materno.

PCR Gen SRY

Gen B-globina
Conclusiones de LO y Cols.
• Presencia de un 3% de ADN fetal circulante durante
el primer trimestre del embarazo.
• Aumento a 6% de ADN fetal en tercer trimestre del
embarazo.
• El ADN fetal es aclarado rápidamente en el plasma
materno después del parto (10 a 100 horas).

A partir del hallazgo anterior, se comenzaron a buscar diferentes Luego, por técnicas moleculares convencionales se puede hacer
aplicaciones para contar con este recurso, de poder extraer el PCR, existe un conocimiento acabado de la organización del gen RHD,
ADN fetal. por lo tanto es muy fácil conocer que región se quiere amplificar.
 Se ve una forma convencional de analizar las muestras. Se puede
observar un “bandeo” a través del gel de agarosa.

Ventajas
• Método no invasivo.
• Prevención de hemorragias feto-placentarias.
• No presenta riesgo de sensibilización por parte de la
madre.
• No presenta riesgo de aborto.
• Puede ser aplicado como test de screening en madres
Rh (-).
• Si el feto es Rh (-) se puede evaluar el uso o no de
gammaglobulina anti-D (si es o no conveniente).