Texto Basico Aumentado
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SEMIOLOGÍA MÉDICA.
TEXTO BASICO
DESARROLLO:
DEFINICIONES.
SEMIOLOGIA: Palabra derivada del griego SEMEON que significa SIGNO, y LOGOS que
significa tratado o estudio. Es la parte de la Ciencia Medica encargada del estudio, indagación,
interpretación diagnostica de los síntomas y signos. Bien podríamos definirla también como la
rama de la Patología General que analiza los signos de las enfermedades con el objeto de
estableces un diagnostico.
PROPEDÉUTICA: Palabra originada del griego PROPOS que quiere decir ANTES, y
DEUTEROS que significa enseñanza, es el conjunto de reglas y maniobras por medios de las
cuales se llegan a establecer métodos y procedimientos para el estudio de un enfermo.
SÍNTOMA: Es una palabra derivada del griego SYMPTOMA cuyo significado quiere decir
LESION o INDICIO; se define como todo dato subjetivo acusado por el enfermo: Ejemplo:
Cefalea, mareo, náuseas, síntomas que el enfermo sufre y siente pero que no hay manera de que
el clínico lo pueda constatar objetivamente.
SIGNO: Es una palabra derivada del latín SIGNUS, que significa MARCA, se define como todo
objetivo que presenta el enfermo y que el médico es capaz de constatar por los sentidos.
Ejemplo: Una tumoración, la cual palpamos.
SÍNDROME: Es una palabra derivada del griego SÍNDROME que significa CONCURSO o
AFLUENCIA, se define con el conjunto de signos y síntomas que se refieren en general a un
mismo padecimiento. Bien podría definirse también como el cuadro o conjunto sintomático con
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TEXTO BÁSICO DE SEMIOLOGÍA 2
una serie de síntomas y signos que existen a un tiempo y define clínicamente un estado
morboso determinado.
ENFERMEDAD: Palabra derivada del latín INFIRMITAS, que significa alteración de la salud,
es el conjunto de fenómenos que se desarrollan en un organismo, originados por una causa
morbosa y la constituyen esencialmente tres requisitos; una alteración anatómica, otra funcional
y un agente causal.
La medicina tiene por finalidad la prevención y al Terapia de las enfermedades. Para poder
cumplir a cabalidad sus funciones, el medico necesita cada día mas conocimientos científicos
para así poder lograr con éxito su objetivo.
Una vez que a manera de preámbulo hemos señalado aquella serie de conceptos y definiciones
importantes de la tecnología que hemos de emplear durante el desarrollo de esta asignatura, que
impone llevar a cabo el señalamiento de la importancia que tiene la semiología.
Lógicamente se concibe que el fin de la serie de maniobras y reglas que nos llevan al diagnostico
exacto de una enfermedad debe tener un orden razonable y práctico; a la vez, de esta manera el
objetivo inicial es el de obtener una historia clínica completa que sea de valor absoluto para
poder llegar al diagnostico. Las dos partes fundamentales de una historia clínica son: por una
parte el interrogatorio completo y bien dirigido del enfermo, y por otra parte, una exploración
física completa prácticamente realizada de una manera perfecta, de acuerdo a las normas que
mas adelante vamos a establecer.
El Binomio Interrogatorio y exploración física constituyen así la historia clínica que recibe este
nombre, naturalmente ya que es la serie de datos obtenidos clínicamente del enfermo. La
Historia Clínica coloca la medico en la posición adecuada para realizar un diagnostico clínico
basado en los datos de la misma. Este diagnostico clínico que puede ser único o múltiple, es la
base fundamental para solicitar aquella serie de datos llamados paraclínicos a los que el medico
encuentra frecuentemente, necesidad de recurrir, para llegar al diagnostico etiológico o causal de
la enfermedad. Estos exámenes paraclínicos son aquellos que como su nombre lo indica ayudan
a la clínica y son y son proporcionados en primer lugar por estudios laboratoriales, como son los
exámenes de la sangre, la orina, etc, En seguida por su importancia los exámenes o datos
proporcionados por gabinetes especiales como son los de la Radiología y algunos mas
especializados ejemplo, electrocardiograma, etc. También encontramos dentro de este capitulo
las aportaciones hechas por ciertos tipos de exámenes especializados que nos dan una visión
directas de ciertas cavidades como son las endoscopia, ejemplo: Broncoscopia, esófagos copia,
etc.
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TEXTO BÁSICO DE SEMIOLOGÍA 3
Tomando una vista panorámica de lo anteriormente dicho vemos como el medico hace uso
inicialmente de la exploración indirecta del enfermo, como es el interrogatorio en el que se
obtiene una idea exacta del principio y evolución de los signos y síntomas de la enfermedad,
posteriormente hace uso de todos sus sentidos, la vista, el tacto, el oído, el olfato, métodos
directos, para enseguida prolongar estos sentidos al análisis, por medios de instrumentos y
aparatos, de cada uno de los órganos, aparatos o sistemas.
La medicina es una ciencia, pero a la vez un arte que persigue un fin, conocer la enfermedad que
sufre una persona para poder establecer un tratamiento, realizar un pronostico o evaluar una
incapacidad orgánica o funcional, ya sea pasajera o definitiva. Para realizar estos fines
necesitamos llegar a una capacitación técnica adecuada para encontrar la diferencia entre lo
normal y lo patológico. El conocimiento de la anatomía y fisiología normal es indispensable
para conocer la localización de los órganos, la función y las relaciones que existen entre uno y
otros, para que al encontrar una manifestación diferente de lo normal saber interpretarlo, buscar
el mecanismo de origen y el daño causado en los órganos, aparatos y sistemas. Tomando un
punto de partida estos enunciados debemos comprenderlos para lograr nuestro aprendizaje en el
difícil arte y ciencia del Interrogatorio clínico y del Examen físico. Tratando de interpretar en
una forma perfecta a nuestros enfermos contamos con una serie de conocimientos básicos.
Fundamentales a la vez, prácticos y sencillos, accesibles e inteligentes para llegar a dichos
conocimientos. El aprendizaje de estas reglas de una manera metódica y disciplinada es la única
manera de llegar al conocimiento y dominio de la SEMIOLOGIA, el buen clínico deberá tener
un espiritu observador, organizado y disciplinado para realizar de una manera perfecta estas regla
y normas fundamentales.
La medicina tiene por finalidad la prevención y la Terapia de las enfermedades. Para poder
cumplir a cabalidad sus funciones, el medico necesita cada día mas de conocimientos científicos
para así poder lograr con éxito su objetivo.
“La practica de la medicina, es un sentido mas amplio, incluye la relación global del medico con
su paciente. Es un arte basado en medicina creciente sobre las Ciencias Medicas, pero que
comprende mucho que todavía quede fuera del campo de Cualquier Ciencias. El arte de las
medicina y la Ciencia de la Medicina no son antagonistas sino Suplementarios uno del otro.
“Lo que se denomina Cuadro Clínico no es sencillamente una fotografía de un hombre enfermo
encamado; es una Pintura impresionista del paciente rodeado por su hogar, su Trabajo, Sus
relaciones, Sus amigos, Sus alegrías, esperanzas y Temores.
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TEXTO BÁSICO DE SEMIOLOGÍA 4
“Así, pues, el medico que intenta cuidar de un paciente y descuida aquellos factores contribuyen
a la vida emocional del enfermo, tiene una actitud tan poco Científica como la tendría el
investigador que descuida controlar todas las condiciones que pudieran afectar su experimento.
El medico como a sus pacientes a fondo, y este conocimientos se compra a gran precio. Deben
prodigarse Tiempo, Simpatía y Compresión, pero la recompensa estará en el lazo personal que
constituye la Satisfacción máxima de la práctica de la medicina.
Una de las características esenciales del Clínico es su interés en la humanidad, por que le secreto
de la asistencia del paciente estriba en el interesarse en el paciente”. (1).
El papel del estudiante en la práctica medica.
“El deseo de ayudar y aliviar el sufrimiento, motivo que impulsa a la mayoría de los estudiantes
de medicina a escoger esta carrera, los ayudara. También, a asumir el papel de medico cuando se
inician su trabajo clínico. El estudiante empieza a actuar como medico en cuanto empieza a
sentir preocupación por su enfermo; esto sigue siendo verdad aun cuando todavía el estudiante
no posee ni la suficiente práctica ni bastantes conocimientos médicos.
Los enfermo suelen atribuir al estudiante el papel de medico, simplemente porque éste viste la
bata blanca tan conocida, lleva el estetoscopio y se deja ver en compañía de otros médicos. Sin
embargo, lo mas importante de todo es el interés constante y genuino que le estudiante
manifiesta para los problemas y el bienestar de su enfermo; y este interés es el que despierta la
confianza del enfermo y su buena voluntad para colaborar durante el examen medico. Es
esencialmente a través de este tipo de relaciones donde el estudiante aprenderá cuales son los
derechos y obligaciones, tanto del medico como del Paciente “
“La medicina se ha convertido y esta convirtiéndose, cada vez mas, no cada vez menos en
ciencia de manera que el medico del mañana tendrá que ser mas científico y no menos. Sin
embargo, permanece el arte de la medicina, y el facultativo debe seguir siendo prudente y
comprensivo, y Tener respeto profundo por el paciente como ser humano.
“El secreto de tener éxito en la asistencia del paciente sigue estribando en interesarse en el
paciente “(3).
Es muy importante que el estudiante de medicina conozca el juramento Hipocrático, que a pesar
de su antigüedad es todavía un gran documento ético y que se atribuye tradicionalmente a
Hipócrates, medico que nació en la isla de Cos, el año 460 a. De J. El juramento dice:
“ Juro por Apolo el medico, Higeo y Panacea, por todos los dioses y todas las diosas a cuyo
Testimonio apelo, que yo, con todas mis fuerzas y con pleno conocimiento, cumpliré
enteramente mi juramento; que respetare a mi MAESTRO este arte como a mis progenitores;
que partirá con el sustento que le daré todo aquello de que tuviese necesidad; que considerare a
sus descendientes como a mis Hermanos Corporales y que a la vez les enseñare sin comprensión
y sin condiciones Este arte; que dejare participar en las doctrinas e instrucciones de toda
disciplina en primer lugar a mis hilos, luego a los hilos de mi Maestro y luego a aquellos que con
escritura y juramento se declaren escolares míos y a ninguno mas fuera de éstos. Por lo que
respecta a la curación de los enfermos, ordenare la dieta según mi mejor juicio y mantendré
alejado de ellos todo daño y todo inconveniente.
No me dejare inducir por las suplicas de nadie, sea quien sea, a propiciar un veneno o andar mi
consejo en semejante contingencia.
Nos toca ahora revisar lo correspondiente a la función del medico en la nueva Sociedad
Nicaragüense, lo que ha de ser el Nuevo medico en esta Sociedad nueva que estamos formando.
Decía el Che:
“Entonces, me di cuenta de una cosa fundamental: para ser medico revolucionario o para ser
revolucionario, lo primero que hay que Tener es Revolución”.
“Para un país en Revolución, como lo es Nicaragua que encamino su destino a través del que
hacer diario hacia la creación de un Nuevo estado, mas humano y mas justo, con el aporte de
todos los trabajadores, y que plantea como principios indeclinable.
“La salud como un derecho del pueblo “, el estudiante de medicina no puede quedar marginado
como un simple objeto pasivo de acumulación de conocimientos sino que debe participar como
un sujeto activo en ese proceso de transformación “.
“El medico de esta Nueva Sociedad no puede seguir Formándose alejado al medio que lo
Circunda. No resultan suficientes los conocimientos que puedan adquirir en las aulas,
laboratorios, durante el uso de medios audiovisuales por muy sofisticado que puedan ser estos, o
los conocimientos contenidos en los libros.
Incluso el trabajo formativo que se desarrolla en las Salas hospitalarias resulta en la actualidad
un marco demasiado estrecho y ligados a criterios demasiados biologiítas y anticuados, cuando
se los considera ala luz de los enormes progresos de las Ciencias Medicas, y de los desarrollos
Sociales que exigen que los Servicios de atención medica se expandan al conjunto de la
comunidad como imperativo emanado de la voluntad del pueblo que ha conquistado con las
armas en la mano su Verdadera Soberanía.
Por el contrario, la formación del Nuevo Medico Nicaragüense debe proyectarse mas allá de las
aulas, y de las Salas Hospitalarias, hasta incluir los hogares, las fabricas, las escuelas, las galerías
de las minas, ete “.
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TEXTO BÁSICO DE SEMIOLOGÍA 6
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA
RECINTO UNIVERSITARIO “RUBÉN DARÍO”
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
SECCION DE SEMIOLOGIA
LA ENTREVISTA MEDICA
INTRODUCCIÓN:
LA ENTREVISTA MEDICA
INTRODUCCIÓN:
La función del médico es preservar la salud del individuo y de la comunidad; este ultimo
aspecto se refiere a la Medicina preventiva y tiene que ver con la educación popular en salud,
higiene y epidemiología etc.
Preservar la salud de una persona se refiere la Medicina curativa; esta función se lleva a
cabo a través de la relación directa, personal y afectiva del Médico y la persona enferma, esto es
la RELACION MEDICO = PACIENTE.
Esta relación se inicia con la entrevista el médico conoce el malestar, el padecimiento del
paciente, el cual lo expresara con sus propias palabras, las que dependerán de su nivel cultural,
su personalidad, experiencias o conocimientos previos sobre sus problemas, sus creencias etc;
de tal manera que la forma como se realizara la entrevista variara de paciente a paciente y
dependerá fundamentalmente de la pericia del médico para conducirla.
Es importante aclarar desde ahora que la entrevista médica no es la historia clínica. Esta
ultima esta constituida por un conjunto de información obtenida a través de la anamnesis
(interrogatorio), el examen físico y los exámenes complementarios; en otras palabras la historia
clínica es un documento o formato en donde se recoge la información básica necesaria para el
diagnostico de los problemas de salud de un paciente.
La entrevista médica es un proceso, un método que como tal tiene sus técnica y
procedimientos, es de estos aspectos que hablaremos, en este momento iniciaremos enfatizando
la importancia de la entrevista, explicaremos como podemos hacer de la entrevista una prueba
científica, luego describiremos las técnicas y procedimientos para realizar una buena entrevista,
haremos énfasis en la primera entrevista y el adecuado para realizarla; a través de ejemplos
señalando las diferentes preguntas que utilizan durante la entrevista como son: las preguntas
abiertas, las preguntas de opción múltiple, las técnicas de facilitación etc, y por ultimo
señalaremos la importancia de las aclaraciones , confrontaciones, referente a la “Entrevista
Difícil” y la historia clínica.
Como los médicos no se ponían de acuerdo y dada la importancia que reviste la presencia
o no de dicho síntoma, el médico responsable de dirigir la discusión decidió interrogar al
paciente y se dirigieron todas a la sala donde este se encontraba, luego de saludarlo y explicarle
a que llegaban le preguntó: Don Juan alguna vez a defecado de color negro como alquitrán? No
nunca contesto don Juan asustado. Entonces el médico que si afirmaba que don Juan tenia
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TEXTO BÁSICO DE SEMIOLOGÍA 13
melena, molesto le dijo; pero cuando yo le pregunte que si defecaba oscuro, usted respondió
que si. Y don Juan respondió claro es que yo me levanto oscuro todos los días a defecar.
Anéctodas como las que acabamos de narrar ocurre a diario en nuestros hospitales, todo
por que no usamos el lenguaje correcto cuando hablamos con el paciente.
Pte. Los dos últimos dolores de cabeza no fueron tan intensos, pero los que tuve antes
incluso me provocaban vómitos y me daba mucho frió.
Pte. Tuve dos fuerte en un lapso de 15 días, luego descanso durante varias semanas,
después vinieron los que tuve la semana pasada, que no me hicieron vomitar, pero si tuve que
estar en cama.
Dr. Los dolores le ocurren casi cada semana, cada mes o cada dos meses?
Pte. Me dan con mucha frecuencia; en los últimos meses a aumentado la frecuencia, en
promedio serán quizás uno o dos por mes.
Pte. Me empieza aquí y luego se me extiende; algunas veces me duele solo un lado de la
cara y otra veces el lado contrario; pero siempre se empieza aquí en la nuca.
Dr. Siente algo en los ojos antes que le empiecen los dolores.
Pte. Tengo que retirarme, como subir acostarme a mi cuarto, cerrando todo y
cubriéndome con un cobertor.
Dr. Que es lo que siente con la luz cuando tiene el dolor de cabeza.
Dr. Que cosas son las que no puede hacer con el dolor?
Pte. No puedo hacer absolutamente nada. Cuando tengo el dolor tengo que acostarme,
generalmente vomito y me da mucho frió, siento que me estoy congelando aunque afuera haga
calor. El vomito generalmente es escaso.
Además de este ejemplo que explicaremos hay muchos otros casos donde el valor de los datos
anamnesicos es importantísimo, entre estos podemos mencionar; “La angina de pecho”, la
insuficiencia cardiaca izquierda en su etapa inicial, etc. Por lo tanto todo tiempo que se advierta
en la adquisidad de las destrezas y habilidades para dominar el arte de la entrevista, será bien
justificado y además bien compensado por los frutos que provee.
OBJETIVIDAD:
Que significa ser objetivo al entrevistar a un paciente y hacer su historia clínica. Objetividad
significa eliminar las propias creencias y prejuicios ante de hacer observaciones; implica
eliminar sesgos o distorsiones sistemáticas de las observaciones que hacemos; otras palabras que
significan objetividad son exactitud y validez. Sus observaciones deben corresponder a lo que el
paciente realmente sintió o experimentó.
Si, por ejemplo, empieza usted la entrevista esperando oír el cuadro típico de determinada
enfermedad y descarta datos que el paciente le da por que no esta siendo objetivo. Analizaremos
éste.
Pte. Me he ido para abajo en los último años parece que nada me esta funcionando.
Pte. Mis piernas me duelen constantemente. El dolor ha aumentado tanto que no me deja
dormir.
Pte. No, ninguno, respiro bien. Es el dolor de las piernas que me atormenta.
Pte. Si, con este dolor volví a fumar buscando alivio; pero fumo menos de media cajetilla al día.
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Ahora preguntémonos; cual es la queja principal de esta paciente?, condujo bien el médico
esta entrevista?.
La queja principal de esta paciente era el dolor de las piernas. El médico la ignora, el
abordo síntomas respiratorios por que sabia que la paciente tiene una enfermedad pulmonar
crónica y esperaba encontrar estos síntomas por lo tanto no fue objetivo. Esto no es científico y
puede llevarlo a errar el diagnostico y además, es muy probable que la paciente se sienta
ignorada, cuando un paciente se siente ignorado, tiende a decir cada vez menos y puede perderse
datos vitales para hacer el diagnostico.
Pte. Mis piernas me duelen constantemente. El dolor ha aumentado tanto que ahora no me
deja dormir.
Pte. Bueno ha empeorado tanto que ahora con trabajo camino media cuadra.
Pte. Si, eso es exactamente lo que me pasa y cuando me detengo mejora un poco; pero no
se me quita por completo. Aun por la noche cuando estoy durmiendo, me despierta, es un
dolor verdaderamente intenso.
Pte. Un dolor en el pecho, aquí exactamente (se señala con un dedo la parte media del
esternón)
Pte. Bueno, tengo un año aproximadamente de padecerlo, al inicio me daba retirado; pero
ahora es mas frecuente.
Pte. No se, creo que no, pero ahora tengo miedo de este dolor por eso vine.
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Pte. No.
Pte. No.
2. REALIZACIÓN:
Al hacer una historia clínica, las unidades básicas de observación son las palabras; el
paciente las usa para describir y comunicar al médico las sensaciones que percibe. Las palabras
son mediciones verbales que caben ser atendidas con exactitud, por que deben ser lo menos
ambiguas posible y precisarse tanto como sea necesario.
Dr. Hola señor Martínez, soy el Dr. Ramírez, me gustaríamos que inicie cual es su
problema .
Pte. Desde hace algún tiempo vengo presentando un cansancio que no me deja hacer nada.
Reflexione y responda: si usted fuese el doctor cual seria la siguiente pregunta que
realizaría? Anótela en su cuaderno.
Pues bien, estimado lector, como habrá de deducir, la pregunta que el médico debe realizar
para continuar la entrevista, en el ejemplo anterior, debe ir dirigida a aclarar lo que el paciente
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quiere decir con cansancio. Por ejemplo: a que se refiere con cansancio? Cuando dice
cansancio se refiere a que le falta el aire, o que le faltan fuerzas, o que tiene mucho sueño.
3. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD:
La sensibilidad de una prueba expresa su capacidad para detectar los casos reales de
determinada enfermedad; a mayor sensibilidad, mayor será el número de casos detectados por
repuestas positivas a la prueba. Por otro lado, la especificidad se refiere a la capacidad de la
prueba para descartar la enfermedad en personas normales. A mayor especificidad mayores
serán las posibilidades de identificar, sin errores, a las personas que verdaderamente que no
padecen esa enfermedad, basándose en un resultado negativo a la prueba. Prácticamente ninguna
prueba, en medicina, alcanza 100% de especificidad y sensibilidad; ciertamente la entrevista
médica no le dará ese grado de información definitiva.
Un síntoma puede ser muy sensible; por ejemplo la tos en el caso de la neumonía; pero
nada especifico, decenas de enfermedades causan tos. O puede ser relativamente especifico, por
ejemplo, dolor nocturno en epi y mezo gástrico, que cede con la ingestión de alimentos,
generalmente sugiere ulcera duodenal; pero poco sensible, la mayoría de las personas con ulcera
duodenal no presentan este síntoma. Esta falta relativa de especificidad y sensibilidad de los
síntomas individuales es una de las razones por la que los médicos tienden a minimizar el valor
de la historia clínica y se “apresuran” a ordenar exámenes “mas específicos”. Sin embargo el
síntoma individual no es la unidad básica adecuada sobre la cual basar nuestras decisiones,
manejamos, mas bien complejos sintomáticos, patrones o cuadros clínicos. Tomamos en
consideración la detallada reconstrucción de la enfermedad, y no afirmaciones aisladas sobre
síntomas individuales.
REPRODUCIBILIDAD:
Otras razones por las cuales diversos observadores pueden obtener distintos datos en
tiempo diferentes son:
1) los pacientes acuden al hospital o al médico con una serie de síntomas; pero
frecuentemente sin un indicador sobre cuales tienen mayor o menor importancia para
señalar la gravedad de la enfermedad subyacente. Una cefalea intensa puede causarle al
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paciente mas dolor que el edema repentino de la pierna izquierda; pero este último
puede deberse a una obstrucción linfática causada por un cáncer metastático mientras que
la cefalea puede no tener ningún significado patológico. Cada vez que un paciente es
interrogado y proporciona su información se da cuenta de que tiene mayor importancia
para el entrevistador. De alguna manera el paciente aprende a agrupar sus síntomas de
manera que le resulten mas interesantes o medicamento mas relevante al Doctor.
Por lo tanto es probable que observadores posteriores obtengan una historia mas fluida y
consistente, o al menos diferente que el entrevistador inicial.
2) el paciente puede aprender a dar importancia a cosas a las que inicialmente le había dado.
La persona puede haber olvidado su primer episodio de sincope, o considerado que un
padecimiento que sufrió tres años antes no tiene padecimiento alguno con su
padecimiento actual. Presentarle atención a los síntomas y repetirlos hará que el relato se
vuelva más coherente y refrescara la memoria del paciente o quizás favorecerá que
relacione nuevos datos. Por lo tanto, es probable que observadores posteriores recojan
información completamente nueva que el paciente no había mencionado antes.
3) Los enfermos “organizan” su enfermedad de manera que tentó sentido para ellos, antes
de acudir al médico. Posiblemente han tratado ellos mismos de deshacerse de sus
síntomas o han pedido consejos a familiares y amigos.
En este proceso, los pacientes construyen algunas hipótesis sobre cual es el problema,
basándose en sus experiencias personal y en otras fuentes de información. En
consecuencia, los pacientes tienden a relatar su padecimiento de manera congruente con
su hipótesis; pondrán énfasis en los síntomas que apoyen su teoría y minimizaran u
olvidarán los que no los hacen. En otra palabras, los datos primarios están filtrados por la
hipótesis y las creencias del paciente. En el curso de distintas entrevistas con diferentes
médicos que tratan de orientar el flujo de información hacia hipótesis médicas, las
conjetura del paciente puede modificarse, y cuando la información primaria se filtra a
través de una serie distintas de creencias, los datos primarios pueden también variar,
pueden aparecer los ignorados u olvidados.
4) Una cuarta razón que hace se obtenga historias diferentes en distintos tiempos, es que el
paciente simple y llanamente haya decidido “Cambiar su historia”. Los estudiantes en
medicina y aún los recurren con frecuencia a esta razón, cuando los disgusta el paciente o
cuando no encuentran una explicación razonable para sus síntomas. Aunque es cierto que
algunos pacientes si cambian su información este factor explica con mucha menor
frecuencia el por que de los síntomas “Cambiantes”, que los factores que consideramos
anteriormente.
5) Finalmente es claro que las destrezas del entrevistador juegan un papel importante; un
médico que ENFATIZA con su paciente y hace preguntas abiertas, tiene mas
posibilidades de obtener un cuadro exacto que el que hace las preguntas por rutina. En
términos generales, las habilidades del entrevistador para maximizar la objetividad y
precisión reducen el riesgo de obtener historias que den “falsos positivos” o “falsos
negativos”.
EL PROCESO DE LA ENTREVISTA.
PARA EMPEZAR:
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TEXTO BÁSICO DE SEMIOLOGÍA 19
2) Antes de empezar asegurarse de que su paciente este lo mas cómodo posible, trate de
colocarse en una posición que facilite la comunicación. Si es necesario cambie la silla de
lugar; trate de colocarse al mismo nivel que el enfermo, pues esto ayuda a mantener un
buen contacto visual durante la entrevista. A veces resulta más cómodo sentarse al lado
del paciente y no frente a el; esto permite conservar el contacto visual; paro también
proporciona la oportunidad de mirar fijamente a la persona pues esto solo lo hará sentirse
incomodo; siempre se debe romper, en forma natural, por momentos.
EJEMPLO NÚMERO 1:
EJEMPLO NÚMERO 2:
EJEMPLO NÚMERO 3:
EJEMPLO NÚMERO 4:
Como se puede observar la repuestas pueden ser muy variables y están en dependencia de
muchos factores tales como; el estado de animo del paciente, la personalidad del mismo, la
enfermedad que padece, y el conocimiento que de ella tenga, el nivel cultural del paciente
etc.
En el eje. 2 el paciente responde con una frase: “Tengo un dolor de cabeza que no aguanto”,
en estos casos hay que tratar de motivar al paciente para que continué habiendo, siempre con
preguntas abiertas, tales como: “Además del dolor de cabeza tiene alguna otra? “hábleme
más sobre eso”, etc.
Recordemos que la información que el paciente brinda espontáneamente es mas veraz que la
que surge como repuesta a una pregunta especifica. En el tercer eje. El paciente responde
con un diagnostico “soy diabético” esto es muy frecuente en la práctica médica, cuando el
paciente sufre una enfermedad crónica como la Diabetes Mellitus; pero con esta repuesta no
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TEXTO BÁSICO DE SEMIOLOGÍA 21
queda claro por que consulta. Recuerden que tenemos que ser objetivos y precisos al
realizar la entrevista, es decir, tenemos que describir lo que el paciente siente. Una forma en
que puede responder el entrevistador en este caso es la siguiente: “Así que es diabético;
pero en estos momentos que malestar tiene?”.
En estos casos es mas necesario mostrar empatía por el paciente. Una manera de proceder
podría ser la siguiente: así que no quería venir; paro si sus hijos lo trajeron es por que lo
quieren y están preocupados por su salud; me puede decir si siento algún malestar?.
Como se puede observar en los cuatro eje, la razón de esa primera pregunta es que el paciente
exprese sus quejas o motivos para buscar ayuda médica, a esto se le denomina “MOTIVO
DE CONSULTA O QUEJAS PRINCIPALES” del paciente y forma parte de la historia
clínica del paciente.
Una vez iniciada la entrevista tenemos que hacer que el paciente se mantenga hablando la
mayor parte del tiempo, recuerden” la información debe surgir espontáneamente del
paciente” para lograr este objetivo nos valemos de las siguientes técnicas o procedimientos:
También son técnicas facilitadoras las expresiones administrativas tales como aja; Uhum/ ;
Ah, h; Eh? Etc.
Puede ser “palabras o frases cortas” tales como: siga, y que mas? Alguna otra cosa?, dígame
cual es su problema?
Pte. Un dolor de cabeza que no aguanto.
Dr. Aja, y que mas? (facilitación).
Pte. Bueno, cuando tenga el dolor me dan nauseas.
Dr. Así que le dan nauseas. (facilitación).
2- otro tipo de preguntas que utilizan para producir la entrevista son las preguntas abiertas
para temas específicos, estas son las preguntas Q,C,D, (Que, Quien, Como, Cuando,
Donde).
3- Preguntas de opción múltiple o menú. Son útiles cuando el paciente no puede encontrar
palabras para expresar ciertas características; por eje. Describirá este dolor como agudo,
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TEXTO BÁSICO DE SEMIOLOGÍA 22
apagado, quemante u opresivo; diría usted duró unos cuantos segundos, un minuto,
diez minutos? Obviamente estas preguntas excluyen otras palabras descriptivas y se
utilizan solo, cuando han fracasado las preguntas abiertas y las preguntas Q,C,D.
5- Finalmente debe evitar las preguntas que guían, las que favorecen cierto tipo de
respuestas para que encajen con su hipótesis, tales como: “se siente mejor ahora
verdad?”, “ese dolor no era del lado izquierdo?”. Este tipo de preguntas sugieren al
paciente lo que usted quiere (o lo que no quiere) que responda. Así mismo debe evitar las
preguntas múltiples, tales como tiene algún problema para respirar que me dice de esa
tos? A veces esto sucede porque su meta esta trabajando a gran velocidad y arrastra a su
lengua. Vaya mas despacio espere.
6- Cuando las palabras del paciente son ambiguas o pueden tener diversas interpretaciones
se usa la aclaración. Como la palabra lo indica consiste en aclarar un término por eje,
“cansancio”,”nerviosismo”, “debilidad”, etc. También se usa la aclaración cuando el
paciente se contradice en la información que brinda, veamos a los siguientes eje.
Eje: #2- Dr. Déjeme si puedo entender esto. Me dijo primero que el año pasado tuvo una tos
muy fuerte, y que al toser sacaba sangre con la flema; paro acaba de decirme ahora
que ayer que tosió con sangre era la primera vez que le ocurría. Le entendí mal?.
En el eje, #2. el Médico hace un breve resumen de lo narrado por el paciente para solicitar
aclaración sobre una contradicción detectada en la información que da el paciente.
7- esta es una forma de aclaración, estas palabras surgió de las técnicas de entrevista de la
psicoterapia. Tiene con notaciones de aclarar falsedades, realizaciones o conflictos
neuróticos, y en su uso cotidiano con frecuencia implica los dos opuestos. Para
diferenciarlo de la aclaración nos referimos a ella cuando solicitamos explicación al
paciente sobre algo que esta expresado en forma verbal. Eje, Dr. He notado que mientras
a estado hablando ha estado empuñando las manos y golpeando la mesa, me podría decir
que le pasa?.
El apoyo debemos mostrarlo siempre, cada vez que tengamos oportunidad, desde el momento
que iniciamos la entrevista, de esta manera creamos una atmósfera de confianza para que el
paciente se sienta libre para comunicarse.
La función del médico es preservar la salud del individuo y de la comunidad; este ultimo
aspecto se refiere a la Medicina preventiva y tiene que ver con la educación popular en salud,
higiene y epidemiología etc.
Preservar la salud de una persona se refiere la Medicina curativa; esta función se lleva a
cabo a través de la relación directa, personal y afectiva del Médico y la persona enferma, esto es
la RELACION MEDICO = PACIENTE.
Esta relación se inicia con la entrevista el médico conoce el malestar, el padecimiento del
paciente, el cual lo expresara con sus propias palabras, las que dependerán de su nivel cultural,
su personalidad, experiencias o conocimientos previos sobre sus problemas, sus creencias etc;
de tal manera que la forma como se realizara la entrevista variara de paciente a paciente y
dependerá fundamentalmente de la pericia del médico para conducirla.
Es importante aclarar desde ahora que la entrevista médica no es la historia clínica. Esta
ultima esta constituida por un conjunto de información obtenida a través de la anamnesis
(interrogatorio), el examen físico y los exámenes complementarios; en otras palabras la historia
clínica es un documento o formato en donde se recoge la información básica necesaria para el
diagnostico de los problemas de salud de un paciente.
La entrevista médica es un proceso, un método que como tal tiene sus técnica y
procedimientos, es de estos aspectos que hablaremos, en este momento iniciaremos enfatizando
la importancia de la entrevista, explicaremos como podemos hacer de la entrevista una prueba
científica, luego describiremos las técnicas y procedimientos para realizar una buena entrevista,
haremos énfasis en la primera entrevista y el adecuado para realizarla; a través de ejemplos
señalando las diferentes preguntas que utilizan durante la entrevista como son: las preguntas
abiertas, las preguntas de opción múltiple, las técnicas de facilitación etc, y por ultimo
señalaremos la importancia de las aclaraciones , confrontaciones, referente a la “Entrevista
Difícil” y la historia clínica.
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Estando un grupo de médicos en una discusión sobre la enfermedad de su paciente, se
dio una contradicción entre dos médicos sobre los síntomas que el paciente había manifestado en
diferentes entrevistas realizadas, la contradicción surgió sobre si el paciente presentaba o no
“Melena”, este término significaba evacuación de heces negras, como alquitrán, pegajosas y
fétidas; y se produce por la presencia de sangre en las heces, generalmente sugiere sangrado de
esófago, estomago o duodeno.
Como los médicos no se ponían de acuerdo y dada la importancia que reviste la presencia
o no de dicho síntoma, el médico responsable de dirigir la discusión decidió interrogar al
paciente y se dirigieron todas a la sala donde este se encontraba, luego de saludarlo y explicarle
a que llegaban le preguntó: Don Juan alguna vez a defecado de color negro como alquitrán? No
nunca contesto don Juan asustado. Entonces el médico que si afirmaba que don Juan tenia
melena, molesto le dijo; pero cuando yo le pregunte que si defecaba oscuro, usted respondió que
si. Y don Juan respondió claro es que yo me levanto oscuro todos los días a defecar.
Anéctodas como las que acabamos de narrar ocurre a diario en nuestros hospitales, todo
por que no usamos el lenguaje correcto cuando hablamos con el paciente.
Pte. Los dos últimos dolores de cabeza no fueron tan intensos, pero los que tuve antes
incluso me provocaban vómitos y me daba mucho frió.
Pte. Tuve dos fuerte en un lapso de 15 días, luego descanso durante varias semanas,
después vinieron los que tuve la semana pasada, que no me hicieron vomitar, pero si tuve que
estar en cama.
Dr. Los dolores le ocurren casi cada semana, cada mes o cada dos meses?
Pte. Me dan con mucha frecuencia; en los últimos meses a aumentado la frecuencia, en
promedio serán quizás uno o dos por mes.
Pte. Me empieza aquí y luego se me extiende; algunas veces me duele solo un lado de la
cara y otra veces el lado contrario; pero siempre se empieza aquí en la nuca.
Dr. Siente algo en los ojos antes que le empiecen los dolores.
Pte. Tengo que retirarme, como subir acostarme a mi cuarto, cerrando todo y
cubriéndome con un cobertor.
Dr. Que es lo que siente con la luz cuando tiene el dolor de cabeza.
Dr. Que cosas son las que no puede hacer con el dolor?
24
TEXTO BÁSICO DE SEMIOLOGÍA 25
Pte. No puedo hacer absolutamente nada. Cuando tengo el dolor tengo que acostarme,
generalmente vomito y me da mucho frió, siento que me estoy congelando aunque afuera haga
calor. El vomito generalmente es escaso.
Además de este ejemplo que explicaremos hay muchos otros casos donde el valor de los datos
anamnesicos es importantísimo, entre estos podemos mencionar; “La angina de pecho”, la
insuficiencia cardiaca izquierda en su etapa inicial, etc. Por lo tanto todo tiempo que se advierta
en la adquisidad de las destrezas y habilidades para dominar el arte de la entrevista, será bien
justificado y además bien compensado por los frutos que provee.
OBJETIVIDAD:
Que significa ser objetivo al entrevistar a un paciente y hacer su historia clínica. Objetividad
significa eliminar las propias creencias y prejuicios ante de hacer observaciones; implica
eliminar sesgos o distorsiones sistemáticas de las observaciones que hacemos; otras palabras que
significan objetividad son exactitud y validez. Sus observaciones deben corresponder a lo que el
paciente realmente sintió o experimentó.
Si, por ejemplo, empieza usted la entrevista esperando oír el cuadro típico de determinada
enfermedad y descarta datos que el paciente le da por que no esta siendo objetivo. Analizaremos
éste.
Pte. Me he ido para abajo en los último años parece que nada me esta funcionando.
Pte. Mis piernas me duelen constantemente. El dolor ha aumentado tanto que no me deja
dormir.
25
TEXTO BÁSICO DE SEMIOLOGÍA 26
Pte. No, ninguno, respiro bien. Es el dolor de las piernas que me atormenta.
Pte. Si, con este dolor volví a fumar buscando alivio; pero fumo menos de media cajetilla al día.
Ahora preguntémonos; cual es la queja principal de esta paciente?, condujo bien el médico esta
entrevista?.
La queja principal de esta paciente era el dolor de las piernas. El médico la ignora, el
abordo síntomas respiratorios por que sabia que la paciente tiene una enfermedad pulmonar
crónica y esperaba encontrar estos síntomas por lo tanto no fue objetivo. Esto no es científico y
puede llevarlo a errar el diagnostico y además, es muy probable que la paciente se sienta
ignorada, cuando un paciente se siente ignorado, tiende a decir cada vez menos y puede perderse
datos vitales para hacer el diagnostico.
Pte. Mis piernas me duelen constantemente. El dolor ha aumentado tanto que ahora no me
deja dormir.
Pte. Bueno ha empeorado tanto que ahora con trabajo camino media cuadra.
Pte. Si, eso es exactamente lo que me pasa y cuando me detengo mejora un poco; pero no
se me quita por completo. Aun por la noche cuando estoy durmiendo, me despierta, es un
dolor verdaderamente intenso.
Pte. Un dolor en el pecho, aquí exactamente (se señala con un dedo la parte media del
esternón)
Pte. Bueno, tengo un año aproximadamente de padecerlo, al inicio me daba retirado; pero
ahora es mas frecuente.
26
TEXTO BÁSICO DE SEMIOLOGÍA 27
Pte. No se, creo que no, pero ahora tengo miedo de este dolor por eso vine.
Pte. No.
Pte. No.
2. REALIZACIÓN:
Al hacer una historia clínica, las unidades básicas de observación son las palabras; el
paciente las usa para describir y comunicar al médico las sensaciones que percibe. Las palabras
son mediciones verbales que caben ser atendidas con exactitud, por que deben ser lo menos
ambiguas posible y precisarse tanto como sea necesario.
Dr. Hola señor Martínez, soy el Dr. Ramírez, me gustaríamos que inicie cual es su
problema .
Pte. Desde hace algún tiempo vengo presentando un cansancio que no me deja hacer nada.
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TEXTO BÁSICO DE SEMIOLOGÍA 28
Reflexione y responda: si usted fuese el doctor cual seria la siguiente pregunta que
realizaría? Anótela en su cuaderno.
Pues bien, estimado lector, como habrá de deducir, la pregunta que el médico debe realizar
para continuar la entrevista, en el ejemplo anterior, debe ir dirigida a aclarar lo que el paciente
quiere decir con cansancio. Por ejemplo: a que se refiere con cansancio? Cuando dice
cansancio se refiere a que le falta el aire, o que le faltan fuerzas, o que tiene mucho sueño.
3. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD:
La sensibilidad de una prueba expresa su capacidad para detectar los casos reales de
determinada enfermedad; a mayor sensibilidad, mayor será el número de casos detectados por
repuestas positivas a la prueba. Por otro lado, la especificidad se refiere a la capacidad de la
prueba para descartar la enfermedad en personas normales. A mayor especificidad mayores
serán las posibilidades de identificar, sin errores, a las personas que verdaderamente que no
padecen esa enfermedad, basándose en un resultado negativo a la prueba. Prácticamente ninguna
prueba, en medicina, alcanza 100% de especificidad y sensibilidad; ciertamente la entrevista
médica no le dará ese grado de información definitiva.
Un síntoma puede ser muy sensible; por ejemplo la tos en el caso de la neumonía; pero
nada especifico, decenas de enfermedades causan tos. O puede ser relativamente especifico, por
ejemplo, dolor nocturno en epi y mezo gástrico, que cede con la ingestión de alimentos,
generalmente sugiere ulcera duodenal; pero poco sensible, la mayoría de las personas con ulcera
duodenal no presentan este síntoma. Esta falta relativa de especificidad y sensibilidad de los
síntomas individuales es una de las razones por la que los médicos tienden a minimizar el valor
de la historia clínica y se “apresuran” a ordenar exámenes “mas específicos”. Sin embargo el
síntoma individual no es la unidad básica adecuada sobre la cual basar nuestras decisiones,
manejamos, mas bien complejos sintomáticos, patrones o cuadros clínicos. Tomamos en
consideración la detallada reconstrucción de la enfermedad, y no afirmaciones aisladas sobre
síntomas individuales.
REPRODUCIBILIDAD:
Otras razones por las cuales diversos observadores pueden obtener distintos datos en
tiempo diferentes son:
3) los pacientes acuden al hospital o al médico con una serie de síntomas; pero
frecuentemente sin un indicador sobre cuales tienen mayor o menor importancia para
señalar la gravedad de la enfermedad subyacente. Una cefalea intensa puede causarle al
paciente mas dolor que el edema repentino de la pierna izquierda; pero este último puede
deberse a una obstrucción linfática causada por un cáncer metastático mientras que la
cefalea puede no tener ningún significado patológico. Cada vez que un paciente es
interrogado y proporciona su información se da cuenta de que tiene mayor importancia
para el entrevistador. De alguna manera el paciente aprende a agrupar sus síntomas de
manera que le resulten mas interesantes o medicamento mas relevante al Doctor.
Por lo tanto es probable que observadores posteriores obtengan una historia mas fluida y
consistente, o al menos diferente que el entrevistador inicial.
4) el paciente puede aprender a dar importancia a cosas a las que inicialmente le había dado.
La persona puede haber olvidado su primer episodio de sincope, o considerado que un
padecimiento que sufrió tres años antes no tiene padecimiento alguno con su
padecimiento actual. Presentarle atención a los síntomas y repetirlos hará que el relato se
vuelva más coherente y refrescara la memoria del paciente o quizás favorecerá que
relacione nuevos datos. Por lo tanto, es probable que observadores posteriores recojan
información completamente nueva que el paciente no había mencionado antes.
3) Los enfermos “organizan” su enfermedad de manera que tentó sentido para ellos, antes
de acudir al médico. Posiblemente han tratado ellos mismos de deshacerse de sus
síntomas o han pedido consejos a familiares y amigos.
En este proceso, los pacientes construyen algunas hipótesis sobre cual es el problema,
basándose en sus experiencias personal y en otras fuentes de información. En
consecuencia, los pacientes tienden a relatar su padecimiento de manera congruente con
su hipótesis; pondrán énfasis en los síntomas que apoyen su teoría y minimizaran u
olvidarán los que no los hacen. En otra palabras, los datos primarios están filtrados por la
hipótesis y las creencias del paciente. En el curso de distintas entrevistas con diferentes
médicos que tratan de orientar el flujo de información hacia hipótesis médicas, las
conjetura del paciente puede modificarse, y cuando la información primaria se filtra a
través de una serie distintas de creencias, los datos primarios pueden también variar,
pueden aparecer los ignorados u olvidados.
6) Una cuarta razón que hace se obtenga historias diferentes en distintos tiempos, es que el
paciente simple y llanamente haya decidido “Cambiar su historia”. Los estudiantes en
medicina y aún los recurren con frecuencia a esta razón, cuando los disgusta el paciente o
cuando no encuentran una explicación razonable para sus síntomas. Aunque es cierto que
algunos pacientes si cambian su información este factor explica con mucha menor
frecuencia el por que de los síntomas “Cambiantes”, que los factores que consideramos
anteriormente.
7) Finalmente es claro que las destrezas del entrevistador juegan un papel importante; un
médico que ENFATIZA con su paciente y hace preguntas abiertas, tiene mas
posibilidades de obtener un cuadro exacto que el que hace las preguntas por rutina. En
términos generales, las habilidades del entrevistador para maximizar la objetividad y
precisión reducen el riesgo de obtener historias que den “falsos positivos” o “falsos
negativos”.
EL PROCESO DE LA ENTREVISTA.
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TEXTO BÁSICO DE SEMIOLOGÍA 30
La PRIMERA ENTREVISTA. La primera entrevista es muy importante ya que aquí el
paciente se forma la primera impresión sobre el médico y esta impresión influirá en la
relación futura entre dicho paciente y el médico, o usted como entrevistador. En pocas
palabras, si la primera impresión es buena es decir, el paciente se siente escuchado,
comprendido, si percibe el deseo de ayudar de parte del médico, se establecerá una
adecuada relación médico- paciente y la cooperación del paciente durante la entrevista y
su plan terapéutico, será satisfactoria. Por el contrario si mostramos prisa sino
demostramos empatía por el paciente este no adquirirá la confianza necesaria en el
médico y mucha información puede ser omitida, además coopera poco en su plan
terapéutico.
PARA EMPEZAR:
5) Antes de empezar asegurarse de que su paciente este lo mas cómodo posible, trate de
colocarse en una posición que facilite la comunicación. Si es necesario cambie la silla de
lugar; trate de colocarse al mismo nivel que el enfermo, pues esto ayuda a mantener un
buen contacto visual durante la entrevista. A veces resulta más cómodo sentarse al lado
del paciente y no frente a el; esto permite conservar el contacto visual; paro también
proporciona la oportunidad de mirar fijamente a la persona pues esto solo lo hará sentirse
incomodo; siempre se debe romper, en forma natural, por momentos.
EJEMPLO NÚMERO 1:
EJEMPLO NÚMERO 2:
EJEMPLO NÚMERO 3:
EJEMPLO NÚMERO 4:
Como se puede observar la repuestas pueden ser muy variables y están en dependencia de
muchos factores tales como; el estado de animo del paciente, la personalidad del mismo, la
enfermedad que padece, y el conocimiento que de ella tenga, el nivel cultural del paciente
etc.
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TEXTO BÁSICO DE SEMIOLOGÍA 32
En el número de paciente hace un magnifico relato de su problema, es notorio la facilidad
de expresión del paciente. Estos pacientes generalmente brindan mucha información de
forma espontánea y no constituyen un problema para el entrevistador.
En el eje. 2 el paciente responde con una frase: “Tengo un dolor de cabeza que no aguanto”,
en estos casos hay que tratar de motivar al paciente para que continué habiendo, siempre con
preguntas abiertas, tales como: “Además del dolor de cabeza tiene alguna otra? “hábleme
más sobre eso”, etc.
Recordemos que la información que el paciente brinda espontáneamente es mas veraz que la
que surge como repuesta a una pregunta especifica. En el tercer eje. El paciente responde
con un diagnostico “soy diabético” esto es muy frecuente en la práctica médica, cuando el
paciente sufre una enfermedad crónica como la Diabetes Mellitus; pero con esta repuesta no
queda claro por que consulta. Recuerden que tenemos que ser objetivos y precisos al realizar
la entrevista, es decir, tenemos que describir lo que el paciente siente. Una forma en que
puede responder el entrevistador en este caso es la siguiente: “Así que es diabético; pero en
estos momentos que malestar tiene?”.
En estos casos es mas necesario mostrar empatía por el paciente. Una manera de proceder
podría ser la siguiente: así que no quería venir; paro si sus hijos lo trajeron es por que lo
quieren y están preocupados por su salud; me puede decir si siento algún malestar?.
Como se puede observar en los cuatro eje, la razón de esa primera pregunta es que el paciente
exprese sus quejas o motivos para buscar ayuda médica, a esto se le denomina “MOTIVO
DE CONSULTA O QUEJAS PRINCIPALES” del paciente y forma parte de la historia
clínica del paciente.
Una vez iniciada la entrevista tenemos que hacer que el paciente se mantenga hablando la
mayor parte del tiempo, recuerden” la información debe surgir espontáneamente del
paciente” para lograr este objetivo nos valemos de las siguientes técnicas o procedimientos:
10- usar preguntas de facilitación o mejor dichas técnicas facilitadoras. Estas consisten en
expresiones verbales y no verbales que motiven al paciente a continuar hablando
libremente sin especificarle un tópico o tema. Son técnicas facilitadoras las siguiente: El
silencio atento, el silencio que demuestra interés, que presta atención a lo que el paciente
dice, motiva al paciente que siga hablando para que el silencio se motivador tiene que
acompañarse de expresión corporales y gestos por parte del médico, por eje, inclinar el
tronco hacia delante, realizar movimientos afirmativos con la cabeza, fruncir el ceño
(entrecejo) etc. Estas expresiones demuestran que se esta presentando atención a lo que el
paciente dice y por lo tanto lo motivan a que continué hablando.
También son técnicas facilitadoras las expresiones administrativas tales como aja; Uhum/ ;
Ah, h; Eh? Etc.
Puede ser “palabras o frases cortas” tales como: siga, y que mas? Alguna otra cosa?, dígame
cual es su problema?
Pte. Un dolor de cabeza que no aguanto.
Dr. Aja, y que mas? (facilitación).
Pte. Bueno, cuando tenga el dolor me dan nauseas.
Dr. Así que le dan nauseas. (facilitación).
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TEXTO BÁSICO DE SEMIOLOGÍA 33
11- otro tipo de preguntas que utilizan para producir la entrevista son las preguntas abiertas
para temas específicos, estas son las preguntas Q,C,D, (Que, Quien, Como, Cuando,
Donde).
12- Preguntas de opción múltiple o menú. Son útiles cuando el paciente no puede encontrar
palabras para expresar ciertas características; por eje. Describirá este dolor como agudo,
apagado, quemante u opresivo; diría usted duró unos cuantos segundos, un minuto, diez
minutos? Obviamente estas preguntas excluyen otras palabras descriptivas y se utilizan
solo, cuando han fracasado las preguntas abiertas y las preguntas Q,C,D.
13- Preguntas dirigidas o cerradas. dan detalles, son necesarias en la ficha de identificación
(cual es su nombre? (cuantos años tiene?; con los pacientes reticentes y para los datos
históricos estructurados tales como los antecedentes personales patológicos es Ud.
Alérgico? Y el interrogatorio por aparatos y sistemas. Sin embargo una entrevista bien
controlada en la cual el médico hace preguntas dirigidas una tras otra, conducirá a la
obtención de información cerrada o incompleto, y por supuesto dejara descontento al
paciente. Algunos eje, de preguntas cerradas son: viven todavía sus padres?, se
desmayo?, alguna vez ha estado anémico?. Este tipo de preguntas de “Si” o “No” dan
solo información mínima; pero eso es todo lo que se necesita en ciertas partes de la
historia que son de “machote”. No se debe hacer preguntas de “Si” o “No” en áreas en
las que el paciente puede estar renuente a dar información, por que una mentira cerrará el
acceso a ella; por eje, no debe preguntar toma usted alcohol? Si sospecha que el paciente
tiene este problema. Es mejor preguntar cuánto alcohol toma diariamente?
14- Finalmente debe evitar las preguntas que guían, las que favorecen cierto tipo de
respuestas para que encajen con su hipótesis, tales como: “se siente mejor ahora
verdad?”, “ese dolor no era del lado izquierdo?”. Este tipo de preguntas sugieren al
paciente lo que usted quiere (o lo que no quiere) que responda. Así mismo debe evitar las
preguntas múltiples, tales como tiene algún problema para respirar que me dice de esa
tos? A veces esto sucede porque su meta esta trabajando a gran velocidad y arrastra a su
lengua. Vaya mas despacio espere.
15- Cuando las palabras del paciente son ambiguas o pueden tener diversas interpretaciones
se usa la aclaración. Como la palabra lo indica consiste en aclarar un término por eje,
“cansancio”,”nerviosismo”, “debilidad”, etc. También se usa la aclaración cuando el
paciente se contradice en la información que brinda, veamos a los siguientes eje.
Eje: #2- Dr. Déjeme si puedo entender esto. Me dijo primero que el año pasado tuvo una tos
muy fuerte, y que al toser sacaba sangre con la flema; paro acaba de decirme ahora
que ayer que tosió con sangre era la primera vez que le ocurría. Le entendí mal?.
En el eje, #2. el Médico hace un breve resumen de lo narrado por el paciente para solicitar
aclaración sobre una contradicción detectada en la información que da el paciente.
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TEXTO BÁSICO DE SEMIOLOGÍA 34
16- esta es una forma de aclaración, estas palabras surgió de las técnicas de entrevista de la
psicoterapia. Tiene con notaciones de aclarar falsedades, realizaciones o conflictos
neuróticos, y en su uso cotidiano con frecuencia implica los dos opuestos. Para
diferenciarlo de la aclaración nos referimos a ella cuando solicitamos explicación al
paciente sobre algo que esta expresado en forma verbal. Eje, Dr. He notado que mientras
a estado hablando ha estado empuñando las manos y golpeando la mesa, me podría decir
que le pasa?.
17- RESUMEN: Es la técnica con la cual el clínico retroalimenta al paciente con lo mas
relevante de lo que esta ese momento se ha dicho. Se usa para revisar la información
dada por el paciente. Hacerlo con frecuencia asegura que el Médico entendido bien,
ayuda a dar por terminada un área dela historia para proseguir con otra y ayuda al
entrevistador a permanecer organizado. Un resumen puede ser tan sencillo como la
repetición de una frase particularmente importante para comprobar que efectivamente eso
quiso decir por eje. Bien según entiendo, los dolores que tuvo en 1980 eran idénticos a
los que ahora tiene... En otros casos, en breve resumen sirve para centrar el tema si el
paciente se desvía o cambia o cambia de uno a otro. “Bien, al ratito hablaremos de la tos;
pero necesito entender mas del dolor del pecho. Dijo que era como una fuerte opresión
justo en el centro y que le dura como cinco minutos...”.
El apoyo debemos mostrarlo siempre, cada vez que tengamos oportunidad, desde el momento
que iniciamos la entrevista, de esta manera creamos una atmósfera de confianza para que el
paciente se sienta libre para comunicarse.
OBJETIVOS:
1.- Identificar las partes del método científico y el método clínico.
2.- Señalar la relación entre el método científico y el método clínico.
3.- Mencionar y Describir las partes del Sistema Medico Orientado al Problema.
DESARROLLO:
EL METODO CIENTÍFICO.
Son muchas las definiciones o conceptos sobre este tema pueden presentarse. Perdidas, define al
Método científico como “La sucesión de pasos que debemos dar para descubrir nuevos
conocimientos o en otras palabras, para comprobar o no hipótesis que implican o predican
conductas de fenómenos, desconocidos hasta el momento “.
EL METODO CLINICO
La medicina es una ciencia, y como tal su aplicación debe ser regida por un método similar al
método científico.
La aplicación de este sistema es una útil manera de contemplar a la medicina como una ciencia.
Este sistema o método clínico es conocido como el SISTEMA MEDICO ORIENTADO AL
PROBLEMA (S.M.O.P).
El Dr. Weed creo el S.M.O.P para mejorar la atención medica a los pacientes, la educación
medica y la investigación Clínica.
La gran contribución del Dr. Weed es que ha hecho un método enseñable, ha sido capaz de
captar los conceptos lógicos de muchos educadores y de los grandes pensadores y desarrollo un
sistema que es enseñable y reproducible.
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TEXTO BÁSICO DE SEMIOLOGÍA 36
El S.M.O.P. se compone de tres etapas:
a.- Definir la calidad de trabajo que se considere aceptable, esto se hace definiendo
lo que se espera de cada una de las fases de acción medica:
3.- ¿ Que debe esperarse en los tres elementos de los planes iniciales?
4.- ¿Qué debe esperarse en los cuatros elementos de las notas de evaluación?
b.- Auditoriar el E.M.O.P. para determinar si las cuatros fases de acción medica se
están llevando a cabo en una forma exhaustiva, confiable y eficiente tal como
fue definido en el párrafo anterior.
c.- Hay dos tipos de auditorias, una auditoria general para determinar si el sistema e
esta trabajando, es decir, que si el expediente contiene todos los elementos esen
ciales que los hagan un expediente medico orientado hacia los problemas del
paciente, y una auditoria especifica que se realiza para evaluar la calidad de a
atención a problemas específicos como por ejemplo, una auditoria a “Infarto de
miocardio”.
Hay que determinar la relación de cada problema con los otros problemas y
como esto afecta los planes. La exhaustividad confiabilidad, eficiencia y
sentido analíticos pueden ser determinados por la auditoria de expedientes
médicos orientados al problema.
1.- El E.M.O.P combina los aspectos cognoscitivos y condutales del aprendizaje. Cuando se
usa el E.M.O.P. la calidad del pensamiento medico tiende a mejorarse.
2.- Todos los individuos que trabajen con los pacientes pueden darse rápidamente de los cuales
son los problemas y que se están haciendo por cada uno de ellos. El expediente puede ser
como un diccionario.
3.- El valor educacional del expediente esta en que tanto enfermeras, médicos, etc, pueden
aprender mas de los que ellos hacen. El S.M.O.P es la llave para la educación medica
continua.
4.- El S.M.O.P. esta diseñado precisamente para la investigación clínica. El sentido clínico
se vuelve una realidad en el trabajo diario.
5.- El E.M.O.P hace posible la auditoria para buscar la calidad, si no se descubren las
deficiencias al hacer auditoria, debe ser corregida. El E.M.O.P por si solo sin auditoria y
sin acción para corregir las deficiencias no es el objetivo primordial del S.M.O.P.
8.- El S.M.O.P no es solamente un expediente que describa los datos y que formula problemas.
Cuando el S.M.O.P y todas sus manifestaciones son entendidas se juntan muchos elementos
Divididos en el trabajo medico. Es un sistema aceptable reproducible y enseñable que debe
Reemplazar los otros sistemas no aceptables, no reproducibles y no enseñables.
Recuerde que hay tres etapas en el sistema y que el E.M.O.P solamente es la primera de ellas.
Los expedientes médicos a como se han hecho durante años por lo general han fallado en lo
que se refiere a comunicación, Educación y obtención rápida de la información que se
registra en ellos.
El expediente del paciente debe ser diseñado de tal forma que exprese específicamente lo que
los médicos tratan con mas frecuencia: LOS PROBLEMAS DE LOS PACIENTES.
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TEXTO BÁSICO DE SEMIOLOGÍA 38
El método de organización en el E.M.O.P asocia toda la información de un expediente.
Los detalles del E.M.O.P son los siguientes:
Tosa información medica debe comenzar con la obtención de datos básicos. Una historia
clónica completa es de valor fundamental para un medico.
Los componentes de los datos básicos son:
Un principio fundamental es que “Los datos básicos Generan la lista de problemas”. Los
problemas no son descubiertos a menos que ellos sean específicamente buscados. Por
ejemplo, el Carcinoma de Cerviz será descubierto demasiado tarde si el examen de
Papanicolau no se efectúa. La acción en la práctica medica esta determinada directamente
por el contenido de los datos básicos recopilados.
La lista completa de problemas forma la primera pagina de cada expediente y sirve de índice
a tabla de contenido del expediente medico.
Un problema es cualquier anormalidad que se descubre en los datos básicos definidos, el cual
interfiere con la calidad de vida tal como los perciba el paciente. Un problema puede ser un
dato anormal en el interrogatorio, en el Examen Físico o en los exámenes de Laboratorio.
También puede ser un cuadro Sindromito, un Diagnostico Etiológico, o problemas asociados.
4.- FLECHA:
Se coloca después de cada problema que requiere mayor resolución diagnostica. Por
ejemplo: Masa abdominal o Ictericia tendrían una flecha, pero Diabetes Mellitas o Hernia
Hiatal no la tendrían.
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TEXTO BÁSICO DE SEMIOLOGÍA 39
La fecha señalada por la fecha indica el lugar en el expediente donde hay un resumen
sobre las evidencias y razonamientos usados por el medico para resolver el problema.
Son problemas que no requieren atención medica, pero que se toman en cuenta para conocer
bien el contexto del paciente.
La lista completa de problemas además de servir como índice ayuda a asegurar que el medico
esta constantemente recordando todos los problemas del paciente. El medico puede percibir
interacciones potenciales entre drogas dadas para diferentes problemas. Un especialista
puede manejar un problema particular dentro del contexto de todos los problemas.
Nombre:_____________________________ Edad:_____________________Pagina N° 1.
__________________________________________________________________________
_
A continuación se toma cada problema activa que aparece en la lista de problemas completo
y se preparan planes iniciales titulados y numerados.
Los tres componentes de los planes iniciales son:
TERAPEUTICOS
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TEXTO BÁSICO DE SEMIOLOGÍA 40
Educación del paciente. ¡ Que se dijo al paciente o a sus familiares acerca del problema?
Un aspecto de este componente es obtener una declaración en la que el paciente admite
conocer la presencia o formulación del problema, en caso de que corresponda.
Ejemplo:
Plan Tx: 1.- Fluidicar secreciones bronquiales con aspiración de vapor de agua. TID.
Después de escribir la fecha, hora, el número y titulo del problema, cada nota de evaluación
sigue la siguiente estructura:
S: Subjetivo: información referida por el paciente.
O: objetivo: Información como signo físico y datos de laboratorio.
A: Análisis: Interpretación o avalúa de los datos subjetivos y objetivos.
Los resúmenes de evolución clínica como por ejemplo, las notas de egreso (Epicrisis) y de
defunción tiene estructura similar.
EX: Los exámenes confirmaron el diagnostico. Ud. tiene una enfermedad pulmonar que
Que es curable, que se llama Tuberculosis. Es necesario acepte el tratamiento que
se le indicara.
Notas de flujo a veces, el curso y el manejo de un problema en particular puede ser registrado
breve y ágilmente usando las notas de flujo. Ejemplo s de flujo son control de signos vitales,
control de glucosa en sangre, etc.
Esto establece un proceso educacional para toda la vida, de auto evaluación y de evolución a
través de una auditoria efectivo del paciente. “El deseo de encontrar las deficiencias y de
corregirlas es la esencia del profesionalismo.
Luego de estudiadas las etapas del método científico y las etapas del método clínico (S.M.O.P.)
podemos hacer una comparación entre ambos y de forma apreciar la similitud en el abordaje del
problema.
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TEXTO BÁSICO DE SEMIOLOGÍA 42
Concluimos esta unidad recalcamos una vez mas que la medicina como ciencia requiere para
su estudio y aplicación de un método científico. En caso contrario estaremos practicando una
medicina empírica o una curanderia.
DESARROLLO:
INTRODUCCIOL TEMA
La Entrevista Medica es un instrumento para llegar a establecer una adecuada relación Medico-
Paciente. La cual nos va a permitir un mejor abordaje del Paciente y llevarnos a un Diagnostico
Preciso.
El entrevistar pacientes diestramente representa algo mas que una técnica para recolectar datos
clínicos. De hecho es la llave de las habilidades clínicas del medico y la base para una buena
comunicación efectiva con su paciente.
POR TANTO:
2. A través del proceso de la Entrevista tanto el medico como el paciente identifican lo que
requiere cada uno para comunicarse efectivamente con el otro. El paciente, para ser
ayudado por el medico, tiene que descubrir rápidamente la clase de información y conducta
que se espera de él a fin de proveer ayuda al medico. El medico as su vez, tiene que
familiarizarse con el estilo de comunicación del paciente mientras lo clarifica de lo que él
necesita para cumplir sus responsabilidades de ayudar. El medico ayuda al paciente a
formular sus palabras e alteraciones con sus propias palabra y toma nota no solo de la
información dada, sino también de los Bufasis, gestos y oras conductas no verbales.
Una vez que se halla familiarizado con el estilo de comunicación particular del paciente, él
puede, luego a proceder por cabeceos, gesto, comentarios o preguntar para indicar las áreas
particulares de información que son mas importantes de elaborar. El mutuo entendimiento
del modo de comunicación que se lleva a cabo es indispensable para obtener datos
confiables y asegurar el cumplimento subsecuente por el paciente de las instrucciones del
medico.
Por tanto, la entrevista es un proceso dinámico, activo cuya efectividad depende en mucho
De los conocimientos y experiencias del medico así como de su continua habilidad para
organizar la información, descubrir y probar su significado y permanecer abierto y receptivo
a lo que no se le encuentra interpretación. Lo medular en la afectividad de este proceso no
solamente son los conocimientos del medico si no también su habilidad para incluir sobre el
paciente para que de una información imparcial.
1. Amplitud de Mente: La entrevista debe empezar en forma abierta. Eso significa que
el entrevistador debe iniciar la entrevista en forma tal que todos los “fragmentos” de
información pertinente y precisa tengan igual oportunidad de surgir. Empezar con
preguntas que inviten al paciente a explicar su problema, pero que no le indiquen en
forma alguna la clase de información que uno busca.
5.Aclaración: Algunas veces las palabras del paciente son ambiguas o no es clara su
asociación, Si el propósito es atender lo que esta diciendo, uno debe pedir aclaración,
“Nerviosismo”, “Mal de estomago”, generalmente tienen un significado muy personal
para el paciente, y el medico debe investigar que es lo que el paciente quiere decir con
esos términos. Por eso es engañoso desde el punto de vista diagnostico asumir que los
términos del paciente signifiquen lo que nosotros creemos, Sin embargo, cuando
clarificamos nos damos cuenta que el paciente se refiere a otro padecimiento.
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TEXTO BÁSICO DE SEMIOLOGÍA 45
8.Apoyo: Se emplea el apoyo por parte del entrevistador, para crear una atmósfera en
la que el paciente se sienta libre para comunicarse. El apoyo consiste en repuestas, por
parte del médico, que indiquen su enteres y comprensión y también su deseo de
ayuda.
Las preguntas directas deberán ir de lo general a lo especifico. Por Ej. A que era igual su
dolor de torcas? Donde se sintió? Muéstreme....permaneció ahí o se fue a otro sitio? A
cuales dedos?.
Algunas veces los pacientes parecen incapaces de describir sus síntomas sin ayuda; para
disminuir esto, ofrezca repuesta de elección múltiple. Su dolor es sordo, agudo, opresivo,
ardoroso, punzante o cómo hacer una pregunta a la vez. Si comenzamos a preguntar a
padecido de Tuberculosis, pleuritis, asma, neumonía bronquitis. Puede producir repuesta
negativa s debido a las confusiones.
10. Resumen: Es una técnica que se usa para revisar la información dada por el
paciente. Puede tener uno de los siguientes propósitos: demuestra el interés del medico
en la historia del paciente y permite saber como el ha entendido lo relatado. Al hacer el
resumen, la historia del paciente puede ser clarificada. A su vez puede ser utilizado como
puente para cambiar tópico. Ej. Ahora según le entiendo el dolor el dolor se le empeora
después de las comidas y nunca lo tiene por la noche.
A veces, el silencio del paciente se debe a error nuestro, ya que se hacen demasiadas
preguntas en rápida secuencia, el paciente puede simplemente hablarle cedido la
iniciativa y tomar el papel pasivo que piensa Ud. Desea.
4. LLANTO: Este es una vía importante de las emociones Rara vez debela tenerlo. Si
el paciente parece estar al borde de las lagrimas; la confrontación amable puede
permitirle llorar. Utilizar la técnica de apoyo ya sea dando unas palmadas en la
espalda u ofrecerle un pañuelo desechable. La mayor parte de las veces el paciente
se compondrá pronto y capaz de continuar la practica.
Finalmente existe una gran variedad de pacientes que son difíciles de historia como
sucede con el enfermo que usa la agresividad como defensa contra su ansiedad y la
minusvalía que le impone su enfermedad necesitándose mucha paciencia,
comprensión y dominio por parte del medico o del estudiante - paciente. Otros tipos
de pacientes que dificultan enormemente la elaboración de la historia. Como los
pacientes con personalidad paranoides cuyo delirio de persecución puede incluso
englobar al medico tratante; lo rasgos de la personalidad o constitución paranoide
los resumen Genil Perrin en las siguientes tendencias: orgullo, desconfianza, falsedad
de juicio inadaptabilidad fuera del sistema delirante y de aquello que se relaciona con
él, el paciente no acusa anormalidad; al practicar la historia clínica el estudiante
notara enseguida la desconfianza, susceptibilidad y la errónea interpretación de los
hechos por parte del paciente; cuando predomina el delirio de persecución, los
paranoides piensan que hay una intención malévola en los actos de la personas que
los rodean e interrumpen frecuentemente con preguntas que revelan su desconfianza.
Otro grave problema que dificulta las relaciones medico paciente y estudiante en
nuestras salas de hospital es el excesivo número de alumnos que para aprendizaje
repiten el interrogatorio y el examen físico de los pacientes lo que ocasionan gran
fatiga en ellos.
Los primeros contactos del estudiante con los pacientes pueden ser obstaculizados por
su naturaleza falta de experiencia.
Esta dificultad se observa, sobre todo, cuando el estudiante sale de los laboratorios
donde adquirió sus conocimientos básicos y penetra por primera vez en la sala o en
una consulta hospitalaria. Este contacto se mitiga cuando el estudiante aborda al
paciente en compañía de su profesor o de estudiantes de años superiores, quienes
poseen mayor experiencia clínica. Esta experiencia ya se ha tratado de corregir en el
curso básico, donde se les obliga asistir a centros hospitalarios y familiarizarse
precozmente con los pacientes, los médicos, y con el ambiente, como consecuencia
des su inexperiencia puede producirse un grado variable de timidez, lo que puede
inhibir su actuación y dificultar el desarrollo de su labor. Por eso es menester
preparar al alumno para esta eventualidad. Señalando que para un gran numero de
pacientes estos factores no son obstáculos para la comunicación entre ellos, pues para
muchos paciente el estudiante representa un apropiado medio para expresar sus
sentimientos y quejas que no se atreven a comunicar a un profesor por la separación e
inhibición producidas por su jerarquía y, en ocasiones, por la falta de tiempo
disponible. Otros pacientes ven en la juventud del estudiante la imagen de sus hijos y
Tienen con ellos una actitud mas franca. Un estudiante respetuoso, responsable y
asido visitante de la cabecera de un paciente, puede lograr la amistad y la confianza
de esté y así obtener de él toda la información necesaria para la elaboración de una
buena historia clínica.
47
TEXTO BÁSICO DE SEMIOLOGÍA 48
Una vez superada esta etapa, el estudiante debe mostrar al paciente su enteres en
cuanto a su dolencia, observando su evolución diaria y el cumplimiento de las
indicaciones ordenadas por el medico encargado de la sala. Es muy importante que el
estudiante procure en los posibles, conocer a los familiares del paciente y con un trato
respetuoso y amable, obtener la confianza pues de ellos es posible lograr datos de
utilidad para el diagnostico, de manera especial cuando el paciente presenta trastornos
de conciencia. El conocimiento de los familiares del paciente puede ser de utilidad
para el conocimientos de las enfermedades genéticas, y en ocasiones, permitir el
conocimiento del ambiente físico y psíquico del paciente, factores etiológicos y
agravantes de su adolescencias.
Los papeles del medico y del paciente no definen la naturaleza de la relación, mas
bien están determinadas por las circunstancias del padecimiento; las características
personales del paciente y las del medico, y la experiencia previa de cada uno de ellos.
Por lo tanto debemos considerar algunos factores que afectan esta relación.
6. Un último elemento que sin duda, incluye en la relación emocional del paciente
hacia el médico o grupos de médicos en grados de su asistencia médica, es la
institución hospitalaria.
LA HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS: Lo definiremos como parte de la Historia clínica que reúne todos los datos
personales y familiares del enfermo, patológicos y no patológicos.
50
TEXTO BÁSICO DE SEMIOLOGÍA 51
Algunos consideran que la anamnesis por sí sola puede dar al diagnostico del 50% de las
enfermedades de la clínica interna; otros consideran que sin la anamnesis ningún diagnostico es
posible.
Para adquirir un alto nivel de eficiencia anamnéstica se necesita; saber que debe interrogarse,
como debe hacerse, y añadirse una alta dosis de paciencia y constancia.
La anamnesis es un segmento dela historia clínica que demanda tiempo; el estudiante puede
demorarse dos horas más.
Requiere por tanto, por parte del médico la mayor atención, orden y paciencia; por parte del
paciente el mejor estado de animo posible para responder con claridad y con verdad a las
preguntas del médico.
PARTES DE ANMNESIS
1. Datos de Filiación del enfermo. 5. Historia pasada
2. Motivo de Consulta (Queja Principal). 6. Historia familiar
3. Enfermedad Actual. 7. Historia social
4. Revisión de Sistemas.
DATOS DE FILIACIÓN
Pretende además de identificar al paciente, recoger información que ya puede tener significativo
valor para el diagnostico. Por Ej.
La Edad: Permite orientar la atención hacia las enfermedades más propias de la niñez y
juventud (Sarampión, Varicela, Papera, Hepatitis. Etc.), de la edad adulta (Litiasis Biliar,
Litiasis Renal, Artritis Reumatoide, etc. ), de la vejez (La Arteriosclerosis, Los tumores
El Lugar de Nacimiento: pero sobre todo el de Residencia, nos orienta hacia algunas
afecciones: las personas que viven en el campo expuestos a la parasitosis intestinal,
desnutrición, etc. Los pacientes del sauce expuestos al Bocio Endémico, etc.
1. Nombre.
2. Edad.
3. Sexo.
4. Raza.
5. Estado Civil.
6. Profesión .
51
TEXTO BÁSICO DE SEMIOLOGÍA 52
7. Lugar de Nacimiento.
8. Residencias Ocasionales.
9. Residencia Habitual.
10. Dirección, Teléfono.
QUEJAS PRINCIPALES
Puede ser defensiva como: ¿Qué es lo que usted quiere saber, Doctor?. Me transfirieron para
acá, o “No se”, puede ser una simple palabra o frase como: “Neumonía” “dolor”, “Dificultad
para respirar”, o “Nerviosismo”. Puede ser una historia detallada de una enfermedad o
simplemente o una repetición de lo que le dijo el Médico que lo refirió.
Cualquiera que sea la repuesta, el principal objetivo es hacer que el paciente indique su problema
inmediato en términos generales. No se debe de intentar obtener detalles. Esto va hacer
investigado mas adelante, en la Historia de la Enfermedad Actual. La primera pregunta del
médico debe estimular al paciente para hablar libremente. Cuando el paciente se detiene se
invita a continuar haciendo eco de su última palabra o frase en un tono interrogante, por ejemplo:
¿Tuvo nauseas? O diciendo ¿Sí?, Aja o ¿Y Entonces? O ¿Algo mas?.El médico debe estar atento
a lo que el paciente esta refiriendo y debe indicar su interés como una inclinación de cabeza
repitiendo las frases del paciente, como: “ Dolor, en sus piernas”. Cuando el paciente a
complementado su relato preliminar se le pregunta: ¿Hay algún problema?, o ¿Tiene Ud. Otros
síntomas o problemas?. Estas preguntas se repiten hasta que el paciente no tenga nada mas que
agregar. El obtener esta información inicial puede ser comparada con la colocación de las
principales fronteras de un mapa o con el trazado de las líneas mas gruesas de un dibujo, cuyos
detalles mas finos serán llenados después.
Por lo general, esta fase de la entrevista, ocupa de 5 a 10 minutos y suministra la siguiente
información.
1. Una lista de todos los síntomas y quejas que el paciente considera importante,
ocasionalmente algún paciente bien organizado dará un relato exacto y completa de su
enfermedad
2. Una demostración de la capacidad del paciente para expresarse. Puede ser claro, lo cual,
inarticulado o desorganizado.
La lista inicial de síntomas y la forma en que el paciente los refiere indican al estudiante como
debe de proceder en la entrevista. Al mismo tiempo, este abordaje no dirigido asegura la que
tiene libertad para hablar de su problema. El comenzar a preguntar por detalles ante de esta fase
de la entrevista puede interferir seriamente con el resto de las entrevista. Hasta que el médico
tiene una visión general de los problemas del paciente puede tener bases sobre las cuales puede
juzgar cuales síntomas están relacionados o cuales son los mas importantes. Esto es
especialmente cierto cuando los síntomas son debido a mas de una enfermedad. Por Ej. Un
paciente puede tener 2 clase de dolor abdominal; uno debido a una úlcera réptica activa , y el
otro a una congestión hepática secundaria o insuficiencia cardiaca. Cuando se pregunta
prematuramente acerca de los detalles de este dolor puede suceder que el paciente confunda los
dos tipos de dolor. Mas adelante, cuando el médico se da cuenta de la confusión, tienen que
volver a repetir las preguntas para aclarar la situación.
Una consecuencia mas seria de estar preguntando detalles prematuramente es que el paciente
puede estar tan distraído por los detalles que olvide ciertos síntomas o que crea que al médico no
le interesan por Ej. Un paciente que viene por la reparación quirúrgica de una hernia puede
haber planteado al médico tenido una recurrencia de los síntomas de úlcera péptica. Si el médico
enfoca inmediatamente el problema dela hernia, el paciente puede olvidar relatar sus síntomas de
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TEXTO BÁSICO DE SEMIOLOGÍA 53
úlcera y ser llevados al quirófano sin que los cirujanos y resto del personal sepan acerca de la
úlcera.
Una vez que han establecido las bases de comunicación entre el médico y el paciente y que se
conocen las quejas principales se procede a hacer un análisis. Las quejas como “dificultad
respiratoria” , “vómito de sangre”, “fiebre” “ansiedad” o “dolor de cabeza” traen a la mente las
posibles localizaciones de las anormalidades subyacentes cuales son los trastornos funcionales o
estructurales y a veces cuales son los posibles factores etiológicos.
El médico puede notar que los síntomas referidos tienden a agruparse constituyendo el episodio
de una enfermedad. Ahora solo falta el caracterizar cada uno de estos episodios y analizar las
relaciones entre uno y otro. Primero se trata de identificar cual episodio es el responsable de los
problemas actuales del paciente (Enfermedad Actual). Esto requiere la reconstrucción detallada
y secuencia de los síntomas mas recientes del paciente poniendo atención cuidadosa de su
desarrollo y características. En el curso de la entrevista se aclarará cual episodio pertenece a la
enfermedad actual y cual representa una enfermedad pasada. Cuando se trata de una
enfermedad circunscrita en un individuo previamente saludable esto no representa ningún
problema. Sin embargo, encontrar una variedad de situaciones clínicas que son mas complejas y
que hacen difícil delimitar la enfermedad actual por Ej. Los síntomas en un diabético, como
Neumonía o Apendicitis aguda en un paciente con cáncer. Esto implica mas de una enfermedad.
Debido a esta complejidad, la exploración de las quejas principales, a menudo se extenderá hacia
las circunstancias de la vida del paciente, su Historia Médica Familiar. Por eso, aunque el
principal objetivo es dilucidar la enfermedad actual esta parte de la entrevista puede contribuir
importantemente a muchos otros aspectos de la Historia Médica.
De hecho la investigación subsecuente de la Historia Familiar, Historia Médica Pasada, etc. Es
facilitada cuando el médico es capaz de referirse a algunos datos que el paciente ya ha
mencionado.
También la asociación espontánea del paciente de algunos síntomas con sucesos de su vida
puede contribuir a un mejor entendimiento de la enfermedad actual, por ejemplo. Un paciente se
refiere a un ataque cardiaco reciente de su padre mientras describe su propia dificultad para
respirar. Esto alerta al médico a buscar la posibilidad de que el síntoma sea de origen psíquico.
1. L que están relacionados con las quejas principales y la enfermedad actual por ejemplo:
Dolor abdominal seguidos de vómitos de sangre, sincope, shock.
2. Otros problemas que no esta relacionados con las quejas principales y la enfermedad
actual, como operaciones quirúrgicas pasadas; y algunos que Essen posiblemente
relacionados como problemas graves del empleo, o una tragedia reciente.
53
TEXTO BÁSICO DE SEMIOLOGÍA 54
El médico debe considerar cuidadosamente todos los problemas y decidir el orden en el cual
va a explorar o caracterizar exhaustivamente. Generalmente, la mejor decisión es tomar el grupo
de problemas relacionados con la enfermedad actual y explorarlos uno por uno en secuencia
cronológica, comenzando cuando el paciente estuvo sano por ultima vez.
Después de ordenar los problemas se debe abordar cada uno de ellos de la siguiente manera:
Comience diciendo al paciente “Ahora cuénteme acerca” por ejemplo “ su dolor de estomago,
dolor de cabeza, etc. El objetivo es hacer que el paciente de la mayor información posible de
forma espontánea acerca de ese problema. Entonces preguntar específicamente lo que usted
estime necesario para complementar la caracterización del problema.
Cuando haya terminado de preguntar usted usted debió haber obtenido información suficiente
para complementar las siete características de cada síntoma, que son:
Cada problema o síntoma debe de ser investigado con estas sietes características. Evite hacer
preguntas que puedan inducir la repuesta. Pregunte: ¿Ha estado obrando bien? En vez de ¿Ha
notado que sus haces se han puesto negras?. Haga las preguntas mas especificas solamente que
después que el paciente haya tenido oportunidad de contestar las preguntas mas generales.
Cuando sea posible haga preguntas que provoquen una negación. Por ejemplo: a un paciente
que ha perdido peso no le pregunte, “Ha perdido peso, verdad?. Si no pregúntele, “Ha aumentado
de peso, verdad?. La negación de la última pregunta tiene mas validez que la pregunta
afirmativa a la primera.
1. Se hace un abordaje con preguntas de final abierto para obtener del paciente de forma
espontánea las quejas principales.
2. Se toman los problemas (quejas) uno por uno y se comienza con una pregunta de final
abierto, después se usan preguntas mas especificas para complementar las sietes
características .
Una buena guía para este tipo de entrevista es que el paciente debe de hablar el 75% del tiempo,
y el médico el 25% restante solamente para dirigir o controlar el relato del paciente cuando sea
necesario.
1. Silencio
2. Inclinación hacia delante, demostrando espera.
3. Algunos indicadores de espera ¿Sí? ¿Y? ¿Aja?
4. Repetir frases importantes usadas por el paciente: ¿ le dolía la cabeza en su lado
izquierdo?.
5. Hacer que el paciente repita un tópico ya expuesto.
Los síntomas obtenidos por el médico son las expresiones verbales del paciente de cambios
percibidos en su cuerpo o en su mente. La tarea del médico es reconstruir de las palabras del
paciente los procesos mentales o corporales relacionados con el síntoma.
Para cumplir con esto, los síntomas son considerados en sietes dimensiones:
Estas sietes dimensiones son centrales para el proceso diagnostico. Suministran la información
que determinan que el médico decida si una queja releja una anormalidad, y si es así, donde esta
localizada y la naturaleza estructural y funcional subyacente.
El estudiante encontrará muy ventajoso memorizar estos sietes aspectos que pueden tener estos
síntomas, por que constituyen la base para las preguntas que el hará a su paciente a propósito de
cada síntoma.
I) LOCALIZACIÓ CORPORAL
La mayor parte de los síntomas son localizados por el paciente en una región del
cuerpo. Donde y cuando el pte . Localiza un síntoma debe ser descrito exactamente.
Así la localización de un dolor puede ser muy precisa o vaga. Puede irradiarse, ser
superficial o profundo, puede descubrir un área grande o pequeña.
II) CUALIDAD
I) CANTIDAD
Se refiere a :
II) CRONOLOGIA
55
TEXTO BÁSICO DE SEMIOLOGÍA 56
Una construcción precisa de la secuencia del desarrollo de síntomas y eventos suministran la
mejor oportunidad para entender el desarrollo del proceso patológico subyacente. Hay cuatros
componentes principales de la cronología.
El tiempo exacto del primer síntoma y síntomas consecuentes, debe ser establecido tan
precisamente como es posible.
Los intervalos entre los síntomas y su orden de desarrollo también tienen significados
diagnosticaos importante. Por Ej. Malestar ligero seguido de tres meses siguientes de debilidad,
perdida de peso, sudores nocturnos y tos culminando con hemoptisis, sugiere cáncer en el
pulmón o tuberculosis pulmonar. Encontraste un día de malestar, y ligera tos, fiebre alta, dolor
en el tórax y esputos con punteado de sangre esta mas en relación con neumonías bacteriana
aguda.
La duración de los síntoma individuales conllevan información, importante acerca del proceso
patológico subyacente. Debe exactamente si un síntoma se extiende sobre minutos, días,
semanas, meses, la duración de un estado de inconciencia en el síncope debido debido o paro
cardiaco es un asunto de minutos o segundos cuando mas, ya que la asistolia mas larga que unos
cuantos minutos es incompatible con la vida.
Por otra parte, la debilidad y fatiga de otros factores como la anemia perniciosa o el
hipotiroidismo puedan desarrollarse lentamente en meses o aun en años.
Los síntomas usualmente no son constante, y su patrón de variación a menudo refleja los ritmos
o periocidad de un proceso patológico.
Subyacente, así, la obstrucción de una visera hueca asociada esta asociada con el aumento y
disminución rítmica del dolor, a lo cual le llamamos dolor tipo cólico. Los escalofríos y las
fiebres de malaria son correlacionados con el ciclo de vida del parásito. No solo puede el
proceso patológico causar síntomas periódicos, sino también puede ser afectado por fenómenos
periódicos. El dolor de la ulcera péptica ocurre por Ej. Cuando el ácido gástrico no es
amortiguado por los alimentos.
El curso de los síntomas también refleja la naturaleza del proceso subyacente y debe ser
explorado con cuidado. ¿El síntoma permanece igual? Se pone igual o peor en el transcurso del
tiempo? ¿se mantiene lo mismo por un periodo e tiempo prolongado y luego progrese
rápidamente?. Por EJ. Un dolor que crece, alcanza un pico, y luego lentamente mejora sobre el
curso de un minuto a dos, luego recurre cada 3 o 4 minutos es característico de contracciones
peristáltica de una víscera hueca intentando superar una obstrucción. Una dificultad para tragar,
que progresa constantemente es indicativo de un desarrollo de obstrucción orgánica del esófago
como cáncer, mientras que una dificultad al tragar que no progrese sugiere espasmos.
V) Circunstancias.
56
TEXTO BÁSICO DE SEMIOLOGÍA 57
La exploración de estos factores ayudan al médico a entender los síntomas y también como
caracterizar al paciente. El aprende como los síntomas están dentro de una matriz de la vida del
paciente.
Comprende como un síntoma, puede ser influenciado por ciertas actividades o proceso
fisiológico y da a esclarecer la naturaleza del proceso subyacente. Por Ej., haciendo esfuerzo
para defecar, ejercicio físico, comiendo o tosiendo puede repetidamente agravar el dolor de la
peritonitis, insuficiencia coronaria, neoplasia del esófago o de una pleuresía.
.
Por otra parte, el decúbito dorsal, en reposo, evitando los alimentos o respirando tranquilamente
son actividades que pueden mejorar el dolor de condición. El estudiante puede pensar mejor de
factores agravantes como los que impone una carga mayor que la capacidad funcional del órgano
o sistema afectado, mientras que los factores que alivian reducen la demanda.
Es raro tener solo un síntoma asociado con un proceso patológico. No solo la mala función de
un órgano determinado expresara el mismo en varias formas, sino también hay síntomas
sistemáticos a menudo de difusión general corporal. EJ. Un paciente con una enfermedad
infecciosa como neumonía, tiene síntomas localizados de tos y dolor en el tórax.
Con experiencia, uno se vuelve familiar con síntomas complejos, los cuales son asociados y
combinaciones de síntomas característicos con enfermedades especificas.
Así, es importante saber si un vómito ocurre sin nauseas o las nauseas sin vómitos, o si los dos
ocurren juntos; si la perdida de peso esta asociada con apetito aumento o desminuido, con
vómitos diarrea, dolor o con sensación de depresión u otros síntomas.
57
TEXTO BÁSICO DE SEMIOLOGÍA 58
III) Algunas veces los síntomas presentados en la fase inicial de la entrevista no caen
en ningún otro patrón obvio. Bajo tales circunstancias es mejor empezar con lo que el
paciente ha enfatizado, como mas importante. Sino esta claro, puede preguntarle:
cual es su principal dificultad: el mismo enfoque es usado cuando el paciente
reconoce la existencia problemas conjuntamente. Por Ej. Un paciente puede reportar
varias semanas de malestar, perdida de peso, falta de apetito, diarrea y dolor
abdominal, también pueden mencionar que su azúcar de la diabetes esta fuera de
control y ha estado sintiéndose mal. Empezando con lo que parece mas urgente,
todos los síntomas tendrán que ser encaminados y explorados en sus interrelaciones y
usando las sietes dimensiones como un marco de referencias alrededor del cual el
entrevistador procede a organizar su interrogatorio. Por muchos años de práctica, el
médico experimentado esta en capacidad para proceder investigando estas
dimensiones con poco esfuerzo. A medida que él escucha el reporte esta alerta ante
omisiones o ambigüedades. Por otra parte el estudiante que se inicia debe
activamente concentrarse en guardar las sietes características en su mente y estar
seguro que cada síntoma esta completamente clarificado. La dimensión que
contribuye más a la organización de la historia es la cronología.
Las fechas y horas sirven para la historia en tal forma que las relaciones entre los
síntomas y los eventos pueden ser mas claramente vistos así que es una buena
práctica adquirir tan temprano y frecuentemente como sea necesario. ¿Cuándo fue
eso? ¿Qué año? ¿Qué mes, día, hora, fue eso? . y luego? ¿Qué sucedió?. Tales
expresiones sirven para impresionar al paciente de la importancia de las fechas y la
secuencia y obligándolos a poner mas atención a la cronología en su relato
espontáneo. Las técnicas para cada dimensión son discutidas en las siguientes
párrafos:
LOCALIZACIÓN CORPORAL
CUALIDAD
Así es mejor empezar preguntando : ¿Cómo que cosa es? Si el tiene dificultades o
usas términos vagos “Enfermo” “Mareado” “Apuros”, se le pregunta: ¿Qué quiere
decir usted con eso? ¿Esto que usted me contó es como algo que haya sentido usted
anteriormente? Si estas preguntas no son productivas se escoge una escogencia de
términos. ¿Por aire, quiere decir un dolor, o que otra cosa?. Si el síntoma fue un
dolor, el puede preguntar muy bien, fue agudo o fue como un dolor sordo, o que fue?
Sin enfatizar en uno mas que otro, esto anima al paciente a suministrar un termino
adecuado para el o responder con uno de acuerdo fuerte con uno de los términos
ofrecidos por el Médico.
CUANTITATIVOS.
CRONOLOGÍA
La familiaridad con los datos del paciente es importante por que entonces puede
referirse a fechas claves por Ej. Como estaba antes que se mudara de casa, o que
cambiara de trabajo o que naciera el ultimo hijo., o mientras estaba en el hospital? En
realidad es de gran valor determinar las fechas y las secuencias de los síntomas. Las
contraindicaciones y errores son mas fáciles de ser detectadas si el entrevistador esta
en capacidad de decir: Antes usted dijo que el dolor le comenzó en enero, pero dice
que estaba bien hasta una semana después que nació su niño, y esto fue el 19 de
febrero, como explica esto? Con atención cuidadosa a tales detalles encontrara que es
principalmente el delirio la demencia o problemas sicóticos del paciente que lo hacen
incapaz de suministrar fechas razonables. Estos sugiere un diagnostico de problemas
mentales.
59
TEXTO BÁSICO DE SEMIOLOGÍA 60
Sin tomar en cuenta la fecha que el paciente da como inicio ala enfermedad, el
médico debe explorar como estaba aun antes de esa fecha. Se debe ser explicito si el
paciente dice que el dolor le comenzó al medio día, debemos preguntarle sobre la
mañana, y la noche anterior. Si da la fecha de enero debemos preguntarle como
estaba en las fiestas de año nuevo y en navidad.
Tales preguntas son continuadas hasta que el paciente llega a un periodo en que se
sentía definitivamente bien. Algunos pacientes por dificultades mas tempranas están
inclinados a dar fecha de inicio de enfermedad al tiempo que ellos resolvieron
consiente de sus síntomas. Esta tendencia puede ser revisada viendo si antes tenia
alguna de sus actividades preguntándole: ¿Hubo veces en que las cuales se sintió
mejor? el puede decir que no se ha sentido bien por varios meses atrás, habiendo
determinado la fecha de inicio, el médico debe animar al paciente a brindar una
relación secuencial delos síntomas, las preguntas, ¿Cuándo fue eso? ¿Y entonces?
Sirve para reforzar la importancia de fechas y secuencias.
El estudiante debe tomar notas mentales de algunas en la historia para ser investigas
después a veces es importante establecer tan exactamente como sea posible la
duración de un síntoma. Las inconciencia durante segundos o minutos pueden ser
para el diagnostico. Esto es mejor haciendo que el paciente reconstruya los eventos
circundantes y estimado el tiempo probable envueltos en esos, por Ej. El paciente
puede recordar que se sentía mareado, que llamo a su esposa y luego no recuerda
nada, puede decir cuando llamo a su esposa venia hacia el, o cuando lo llevaban en
una ambulancia, estimando así el tiempo razonable para esto determinando la
duración de la inconciencia.
CIRCUNTANCIAS
Es fácil clarificar si el estudiante usa eventos en la vida del paciente como guía para
evaluar el impedimento funcional y el tiempo de la secuencia de los síntomas. Así los
paciente interrelacionan sus síntomas y evento o concurrentes espontáneamente.
Otros asumen que el médico no esta interesado en sus asuntos personales, y le darán
un relato impersonal de sus síntomas. Los pacientes pueden fácilmente inducidos a
suministrar información si el estudiante interpone tales preguntas como: ¿Dónde
estaba usted cuando eso sucedió, quien estaba allí? ¿Quién le ayudo? ¿Qué estaba
haciendo en ese momento? El paciente entonces es pedido que elabore bien su
historia por Ej. Un paciente que reporta su inicio agudo de diseña y perdida de peso
pueda en la primera repuesta a la pregunta; Donde estaba usted decir: en la casa
despierto. En repuestas a preguntas posteriores puede descubrirse que ha estado
incomodo desde que su esposa lo abandono un mes atrás, teniendo que comer en un
restaurante no ha no podido seguir su dieta libre de sal. De tales repuestas, la
información es obtenida lo cual es importante, no solo para la enfermedad en si sino
para el antecedente personal y social del paciente. Las tarde en la entrevista, estos
pueden ser puntos importantes para mayor investigación en salud familiar, personal y
social.
Los primeros indicios de estos factores bien del propio relato del paciente. Esto de
nuevo enfatiza el valor de animar al paciente al relatar las circunstancias y los
síntomas. Puede decirnos que se despierta con dificultades para respirar y se siente
mejor después de sentarse. Puede describirse que el dolor en la espalda se le agrava
súbitamente cuando trata de levantar algo, o que su tórax le duele menos cuando
detiene la marcha. Cada una de esas asociaciones es examinado entonces mas
intensamente. Al paciente puede ser preguntado: hay algo mas que le ayudo o le
puso peor? ¿Qué hizo para mejorar? El conocimiento d síndromes específicos
ayudan a conducir las preguntas.
Así el médico sabe que el dolor de la angina de pecho ocurre al caminar y mejora con
unos minutos con el reposo. O que el vértigo y las nauseas de la liberintitis son
60
TEXTO BÁSICO DE SEMIOLOGÍA 61
ocasionados por movimientos ligeros de la cabeza, las preguntas deben ser
dirigidas de tal manera que no influenciaran las repuestas. Así a propósito de tal
manera que no se pregunte sobre el vértigo: ¿Qué sucede si se mueve su cabeza?
¿Cuánto movimientos tiene que hacer para que aparezcan los síntomas?.
MANIFESTACIONES ASOCIADAS.
REVISIÓN DE SISTEMAS.
Tiene como finalidad reconocer el enfermo una patología acondicional que no afloró
ni en el motivo de consulta, ni en la enfermedad actual.
Varias son las causas por las cuales mucha sintomatología puede quedar oculta: ya
sea por que el paciente no le da importancia o lo olvida o simplemente no desea
decirlo espontáneamente. Pero si se toma en cuenta que el enfermo es uno solo y que
mientras no haya sido aliviado de todos sus males sigue enfermo, entonces se
comprende por que el médico tiene la obligación de tratar de extraer de su paciente
toda la información posible.
Algunas ocasiones es sutil para completar los datos de la propia enfermedad actual.
Dentro de la historia del enfermo abarca un periodo de tiempo variable; pero, sin que
haya para esto un acuerdo general.
Es importante tener presente que este momento que la historia se debe recoger nueva
sintomatología y no son los nombres de enfermedades sufridas anteriormente, puesto
que ellas permanecen a la historia pasada.
Se recomienda empezar esta larga lista de preguntas, con una muy general, como la
siguiente ¿Durante el tiempo de esta enfermedad, que otras molestias ha tenido? Si la
repuesta es positiva, es decir, si se informa de nueva sintomatología, entonces debe
hacerse la anmnesis propia de ese síntoma; pero, si la repuesta es negativa , entonces
el médico debe preguntar sobre la posible existencia de síntomas que afectan a todos
y cada uno de los órganos o sistemas, deteniéndose a precisar la anamnesis que
hubiera sido descubierto.
1. Sistemas generales.
2. Sistemas tegumentario.
3. Cabeza y cuello;
-Ojos
-Oídos
- Nariz y senos paran
- Boca, faringe y laringe
4. Sistemas respiratorio.
5. Sistema cardiovascular.
6. Mamas.
7. Genitales masculinos.
8. Genitales femeninos;
- Historia ginecológica
- Historia obstétrica
- Historia sexual
Pretende extraer toda la información relacionadas con las enfermedades del paciente.
Probablemente la mayoría de ellas no tengan nada que ver con la enfermedad actual, paro un
buen numero tal vez sí. Por Ej. Una tos ferina, sufrida a los 2 años de edad, quizás nada tenga
que ver en el joven que ahora tiene 15 años; pero un periodo de fiebre reumática sufrido a los 12
años, tal vez sea la causa primera que explica la insuficiencia mitral que hoy a los 22 años, queja
al paciente en el cual esta ya determinado una insuficiencia cardiaca.
Se debe preguntar en ella los nombre de las enfermedades y no los nombres de los síntomas .
claro que algunas veces el paciente recuerda más los signos o síntomas que caracterizaron la
enfermedad, que el nombre de ella. Por Ej. Recuerda bien que estuvo amarillo (ictericia), pero
siquiera sabe que tuvo una hepatitis viral; recuerda bien que orino con sangre, pero no sabe que
fue por glomérulo nefritis aguda; etc. En estos casos no queda mas remedio que aceptar el dato
signo lógico pero su causa solo se puede instruir.
Los ejemplos a continuación permitirán comprender desde ahora la razón que existe para recoger
dicha información.
La rubéola sufrida por una mujer durante los dos primeros meses de embarazo, puede dar origen
a la “embriopatia rubéola” que tiene diversas manifestaciones , desde el aborto hasta las
malformaciones congénitas, como la catarata congénita, la sordera algunas malformaciones
cardiacas, retraso en el desarrollo funcional orgánica del feto. La difteria puede ser origen de
cardiopatía . las paperas en el niño o adulto. Puede originar una orquitis con raros casos de
esterilidad. Una hepatitis viral sufrida hace años y no bien curada puede ser la causa de una
cirrosis hepática actual.
Una ulcera péptica anterior, puede explicar la obstrucción gástrica actual. Una disentería
amibiana de hace varios meses puede explicar el absceso hepático de hoy.
La glomérulo nefritis sufrida a los 8 años de edad puede explicar la insuficiencia renal a los 15
años de edad. La administración de la fenatecina para calmar los dolores padecidos hace un mes,
explican el daño renal de hoy.
La sífilis adquirida a los 18 años es la causa de la tabes dorsal del paciente a los 45 años de
edad. Los medicamentos tomados durante los primeros meses de embarazo talvez son la causas
de las malformaciones congénitas del niño.
La tuberculosis pulmonar de hace 10 años, puede ser la causa del cor-pulmonares crónico actual.
El asma bronquial sufrido durante muchos años es la causa del enfisema pulmonar actual. La
hipertensión arterial que ya dura años, puede determinar la cardiopatía hipertensiva y la
insuficiencia cardiaca de este momento.
Los hábitos de una persona pueden causar mucho daño en determinado momento; por ejemplo
una dieta rica en grasa animales, facilita el aumento del colesterol sanguíneo, y este la
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arteriosclerosis. El exceso de aporte calórico conduce a al obesidad, esto es con lo que se
respecta a los alimentos, preguntar horarios de comida, aspectos cualitativos y cuantitativos.
Alcohol: preguntar acerca ,edad de inicio, años de ingesta, tiempo de astenia, tipo de licor,
frecuencia y cantidad. Es muy conocido que el alcoholismo crónico puede conducir a la cirrosis;
y el alcoholismo agudo aun estado de coma.
Tabaco: preguntar edad de inicio, años o tiempo de fumar. Numero de cigarrillos al día, ya que
este cada día mas es acusado de ser causante de CA. Broncogeno pero puede ser una
coadyuvante importante para la presentación de la cardiopatía coronaria ateroesclerotica.
No hay que olvidar que IO. Cigarrillos por los diez años es igual a BRONQUITIS CRÓNICA.
Tiene como objeto recoger información sobre la historia patológica de la familia y sobre el
ambiente socio económico en que se sitúa el paciente.
Según analizaremos a su tiempo observaremos como de las conclusiones que se obtengan saldrá
valiosa información para explicar muchas cosas de la enfermedad actual, para definir sobre la
aplicabilidad de determinadas conductas terapeutitas y aun para determinar ajustar determinados
pronósticos.
Esta es una parte de interrogatorio en el que la intención del medico puede estar dirigida a
extraer del paciente solo la información necesaria para el caso concreto que tiene entre manos,
es decir; se supone que ya ha habido un proceso de análisis previo sobre los datos anteriores
obtenidos y ha elaborado alguna hipótesis. Aunque sea muy preliminar, sobre la enfermedad;
por eso es que una pregunta general muy valiosa puede ser; algún familiar suyo ha tenido la
enfermedad que usted tiene? Sin embargo en muchos casos no es posible establecer esto tan
directamente el médico tiene que preguntar correctamente sobre algunas enfermedades. Por otra
parte cierto que interesan mas las enfermedades de los familiares en primero y segundo grado de
consaguinidad, paro para muchas enfermedades hereditarias quizás sea necesario extenderse a
varias generaciones atrás.
Señalaremos algunos casos como la transmisión hereditaria es reconocida como: la ceguera a los
colores, la diabetes mellitus, la epilepsia esencial, la jaqueca. Otras en que la herencia no es un
hecho comprobado, pero se demuestra cierta disposición familiar, como; la hipertensión arterial,
la cardiopatía isquémica, (angina de pacho, infarto del miocardio), el CA.. y ulcus gástrico. La
litiasis biliar los accidentes cerebro vasculares, (hemorragia cerebral, trombosis cerebral9, la gota
y la fiebre reumática. Otra aunque son congénitas si embargo no son hereditarias, como; las
producidas por infecciones maternas, toma de drogas, uso de hormonas sexuales o exposición de
las radiaciones ionizantes dela madre durante el embarazo que explican muchas malformaciones
congénitas. En otros casos cuentan el antecedente patológico general familiar para explicar
algunas infecciones directas como TB. Pulmonar.
HISTORIA SOCIAL
1. Años de matrimonio
2. Numero de hijos
3. Relaciones intrafamiliares
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4. Habitación. A) propiedad, b) tipo de construcción, c) numero de habitaciones, d)
servicios básicos, e) animales domésticos.
5. Ingreso económico familiar
6. Trabajo u ocupación. a) tipo de trabajo, b) Relaciones con los compañeros, c) grado de
adaptación al trabajo, d) trabajos anteriores.
Las relaciones intra familiares pueden explicar la patología psicosomática (neurosis, depresiones,
cefales, algunas diseñas o trastorno circulatorios o cuadros diarreicos etc.). igual sucede con los
desajustes económicos o en el trabajo o con las amistades.
Los trastornos económicos que producen la enfermedad pueden afectar incluso al tratamiento de
la misma enfermedad; hecho muy frecuente que explica que muchos pacientes se agraven y aun
fallezcan al no poder disponer de los recursos necesarios para satisfacer las exigencias
terapéuticas. Por estas razones debe reconocer si su receta va a sufrir el efecto deseado o solo se
va a quedar como papel escrito, aunque su contenido fuera muy sabio.
Las piezas de habitación pueden tener especial significado en cuanto se refieren, por ejemplo a la
humedad, temperatura, aire ambiental, corriente de viento, etc. Que son los factores que inciden
el la presentación y evolución de muchas enfermedades respiratorias (bronquitis, asma,
bronquial, neumonías, gripes frecuentes, sinutisis etc.). o de las articulaciones como la artritis
reumatoidea, osteoeartritis, etc.
La presencias de animales domésticos, aparte de que pueden dar una idea del nivel higiénico en
que vive el enfermo puede explicar la presencia de muchas infecciones parasitarias, o hasta como
la pediculosis capitis y corporis, o hasta infecciones intestinales con toxocara canis; y otra de
otro tipo como las reacciones alérgicas a la lana de algunos animales.
En fin el conocimiento de la historia social del enfermo nos da mucho margen para reconocerle
una persona y no un “caso”; para procurarle medios terapéuticos y diagnostico ajustado a su
realidad para consejos especiales relacionados con su enfermedad, y generales en acción de
practicas de la educación de la salud que todo medico debe realizarlos y para muchos otros fines
que el contacto directo con el paciente la ira ofreciendo al estudiante.
De esta forma terminamos el estudio de la tercera unidad, habiendo en esta ultima parte, descrito
detalladamente las partes de la historia clínica y en especial de la Anamnesis.
INTRODUCCIÓN
En el presente folleto abordaremos las técnicas generales del Examen Físico a lo que se
denomina también los Tiempos Clásicos del Examen Físico.
La importancia de este tema es que las mismas se utilizaran en el abordaje exploratorio de cada
uno de los sistemas que serán impartidos a lo largo del curso de Semiológia Médica. Hay que
recordar que una buena Historia Clínica nos proporciona hasta un 80% del diagnostico del
paciente y que los exámenes complementarios lo que hacen en la mayoría de los casos es
sustentar el diagnostico.
Reviste mayor importancia por la realidad existente en nuestros, centros y puestos de salud, en la
que vemos a diario la falta de medios diagnósticos de laboratorio, gabinete y demás exámenes
especializados, a causa de nuestro subdesarrollo agravado por la situación de agresión de
nuestro país por parte del gobierno de los Estados Unidos.
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DESARROLLO
El Examen Físico es la exploración que practica el medico personalmente a todo paciente, a fin
de reconocer las alteraciones físicas o signos producidos por la enfermedad, valiéndose
solamente de los sentidos y de ciertos aparatos llevados consigo mismo, como el termómetro
clínico, el estetoscopio y el esfigmomanómetro para mencionar los mas usuales.
1. INSPECCION
2. PALPACIÓN PERCUSIÓN
3. PERCUSIÓN
4. AUSCULACION
Este es el orden que lleva en cada uno de los diferentes sistemas existiendo escasas variaciones
en el orden de los mismos como por ejemplo el sistema gastro-intestinal en que la auscultación le
sigue a la inspección para evitar que la palpación de la región abdominal altere los movimientos
peristálticos, además que no en todos los sistemas se realizan estas cuatros técnicas, por ejemplo
Examen Físico de Genitales, Mamas y axilas etc. Se utilizan las dos primeras técnicas arriba
descrita.
Cada uno de estos cuatros métodos clásicos adquieren su mayor valor en los diferentes sistemas
que componen el cuerpo humano, como veremos a lo largo de esta asignatura, señalaremos por
ejemplo que en las afecciones psiquiátricas el interrogatorio lo es todo y, en cambio, en las
afecciones neurológicas el examen físico es fundamental.
INSPECCION
Es el examen del enfermo por medio de la vista y cuando mas con la ayuda de un lente de
aumento del aspecto, color, forma, tamaños y movimientos de la superficie externa del cuerpo
como también de algunas cavidades accesibles como por ejemplo; oro faringe en ella se basaban
para el diagnóstico, los clínicos antiguos que tenían tan desarrollada la facultad de observación.
En cualquier terreno de actividades el arte de observar constituye una buena condición, pero en
la practica dela Medicina es indispensable. El examen físico es simplemente, una serie de
observaciones.
Goethe resumió el proceso diciendo: “ Vemos solo lo que conocemos “. En esta simple
afirmación reunió los dos elementos básicos importantes de la observación el acto sensorial o
perceptual y el proceso correlativo o conceptual.
El primero es percibir, el segundo es relacionar los estímulos sensoriales con algún conocimiento
importante o experiencia pasada. Con nuestros estudios, con nuestra lectura y nuestra
experiencia clínica acumulamos el cuerpo de conocimientos que da significado a lo que
percibimos.
Esta base sirve para algo mas, que la simple interpretación de los hallazgos. Forma parte del
acto de observaren sí. Consideremos un ejemplo; el estudiante inexperto frente a un paciente que
muestre las uñas de su manos “en vidrio de reloj” si se le solicita que describa que detalle
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importante ve, no describen ese aspecto sí no pueden explicar su significado. Con frecuencia
pasara advertido para él, no lo registra por que no le atribuye significado alguno.
La lección es muy simple; si no tiene los elementos básicos derivados de un estudio cuidadoso
no puede llegar a ser un observador experto. Solo se ve lo que se entiende.
1.-a) Se habla de inspección directa cuando, como su nombre lo indica, se realiza por medio del
sentido de la vista, sin la utilización de instrumentos.
2.-b) La inspección local se refiere a la observación de una región o zona especifica ejemplo;
abdomen, tórax, cuello etc.
La inspección no se reduce a echar una ojeada al enfermo, sino que hay que observar todos los
detalles revelables a la vista.
Existen tres elementos básicos para realizar la inspección, que son los siguientes:
1.- Buena luz: se prefiere que esta sea natural o no artificial para no pasar por desapercibidos
algunos signos como por ejemplo, la ictericia en un paciente al que observamos con luz que
produzca iluminación amarilla, o no a preciar la cianosis en un paciente al que examinemos con
escasa iluminación.
El paciente además debe estar desnudo parcialmente para una mejor exploración, Corvisart y
Bayle fueron los primeros en señalar las ventajas de examinar al paciente con poca ropa, así
como los inconvenientes que resultan cuando el médico llevado por un falso pudor y por
excesiva con decencia, no recurre a este requisito. Cuenta f. Múller que en una ocasión su padre
fue llamado a comparecer ante la directiva de un hospital, bajo la acusación que había faltado el
respecto a una mujer tirando hacia los pies las sabanas y cubiertas de la cama al examinarla. Su
defensa fue que la enfermedad estaba encima de las sabanas y no debajo de ellas. La directiva
comprendió loa expresión y lo exoneró de los cargos. A continuación presentaremos unas fases
que por si solas reflejan la importancia de la inspección:
“Ver, es en algunos aspectos, un arte que deba ser apropiado”.
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PULPACION
Se le considera Directa cuando se realiza directamente con las manos del explorador. En cambio
es indirecta cuando el examinador utiliza instrumentos como catéter, sondas etc.
Se le considera Unimanual cuando se emplea para palpar una sola mano. Por ejemplo; región
precordial, pared torácica, tensión abdominal y órganos abdominales.
Bimanual seria cuando se ponen en juego ambas manos, por ejemplo; valorar la excursión
respiratoria, para crear apoyo resistente y para ayudar a la penetración como los obesos.
La palpación Uni-Bidigital se utiliza por ejemplo; para palpar puntos dolorosos, valorar hernias,
la palpación del ápex o punta del corazón, colecciones frecuentes etc.
La palpación superficial se realiza de manera suave y limitada a planos superficiales como por
ejemplo; piel y tejido celular subcutáneo. La palpación profunda se realiza cuando la presión
ejercida por la mano o dedo es mayor y se obtienen datos de órganos situados topográficamente
en planos mas profundos.
SENSIBILIDAD
Hiperestesia cutánea es la sensación dolorosa que se produce en la piel por la acción de estímulos
que normalmente no originan dolor como el roce de un algodón, un rascado suave, un pinchazo
suave.
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Por ejemplo; disminución del umbral del dolor por diversas causas: como es la inflamación de la
piel; irritación de las vías sensitivas como lo son las neurálgica, el herpes etc. Dolor visceral
referido como el caso de las apendicitis, y en las psiconeurosis.
Hiperalgesia profunda es un dolor por presión moderada de un punto o zona, con la extremidad
de uno o mas dedos. Excepto los globos oculares, mamas, testículos, apéndice xifoides etc.
Procedimiento en el mismo que empléale tabernero (el padre de Auenbruger lo era) para
determinar, por medio de golpes dedos o con un martillo, el nivel del contenido de sus barriles.
1. Inmediata o directa.
2. Mediata o Indirecta.
El dedo plexímetro se apoya con firmeza sobre la zona a explorar (en la región abdominal se
coloca en cualquier dirección, en el tórax se coloca paralelo a las costillas sobre los espacios
intercostales) para eliminar la interposición de aire, hay que presionar mas el extremo distal, los
dedos restantes separados y levantados de la piel para no amortiguar las vibraciones.
El extremo del dedo percutor con la uña corta, golpea perpendicularmente sobre la base de la uña
o la segunda falange. El movimiento de la mano se realiza a nivel de la articulación de la
muñeca y n o de brazo, como un hombro. El golpe debe ser seco, ligero, elástico, firme y de
igual intensidad se debe percutir sobre el mismo dedo (1-2 veces)y a golpes espacios.
Antes de pasar a describir las características de los sonidos que se producen a la percusión
revisaremos brevemente las características de los sonidos como tal.
Intensidad: Tiene que ver con la amplitud de onda producida. Los ruidos mas intensos
producen ondas menos amplias. Para el caso de la percusión depende directamente de la fuerza
que produce el dedo percutor.
Tono : Depende del numero de veces por segundo que vibra el instrumento que produce el
sonido, es decir el numero de ondas sonoras por seg.
Timbre: Depende directamente del material instrumental que vibra. Así se puede distinguir si lo
que produce un sonido es un piano o un violín, a pesar de que ambos tengan igual intensidad y
tono.
Duración: Es el tiempo que efectivamente dura el sonido, el cual es medilble a través del oído o
de instrumentos que grafica las ondas.
TIPOS DE SONIDO:
Estos sonidos tienen sus variedades como son el Hipe resonante y el Submate para el Resonante
y el Mate respectivamente. Las características acústicas dependen de la composición, volumen y
elasticidad del tejido sobre el cual se percute. Dentro de la composición, la existencia o no de
aire coleccionado y sus grados de tensión es el factor fundamental.
RESONANCIA
Es el sonido natural del tórax, en las partes menos recubiertas de músculos y en contracto directo
de la pared con los pulmones como son las regiones infraclavicular, caras laterales y posteriores,
es el sonido característico de los pulmones normales. Es de intensidad fuerte, tono bajo y de
duración larga.
HIPERRESONANCIA
Caracteriza a los pulmones en que se encuentra mayor cantidad de aire que lo normal; ejemplo
típico es en Casio de Enfisema pulmonar. Se caracteriza por ser de tono mas grave y de mayor
duración que el anterior.
MATE
SUBMATE
Este tipo de sonido es intermedio entre la resonancia y la matidez; por lo tanto las características
acústicas será una combinación de las mismas. Un ejemplo, de este sonido es el que se produce
al percutir en el limite hepatp-pulmonar o bien en el limitecardio-pulmonar.
TIMPANICO
Es el sonido típico de la cavidad abdominal, se origina en la vísceras huecos que están llenas de
aire como la cámara gástrica y el intestino. Recuerda perfectamente por su tono y altura, un
tumor afinado. Se localiza al percutir sobre el espacio de trabe y fosa iliaca derecha.
AUSCULACION
Es la apreciación con el sentido del oído de los fenómenos acústico que se originan en el
organismo.
Hipócrates (460 – 370 AC. ) aplicaba la auscultación directa y decía: si se aplica la oreja sobre
el tórax del paciente y se oculta algún tiempo, dentro parece hervir como vinagre. “(estertores)
además escucho un ruido semejante al crujir de una correa de cuero”. (flotes pleurales).
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La (siglo XVIII) invento el estetoscopio; es el padre de la ocultación indirecta, descubrió el
estetoscopio él mismo dice que el azar, al ver jugar a niños quienes con los oídos pegados al
extremo de trozos largos de madera escuchaban los sonidos trasmitidos por la madera,
produciendo al golpear ligeramente clavos introducidos en el extremo opuesto.
CLASIFICACION
1. DIRECTA.
2. INDIRECTA.
En la primera se aplica la oreja, ejerciendo cierta presión, directamente sobre el cuerpo del
examinado. En la ocultación indirecta se ausculta mediante un aparato llamado estetoscopio.
El método inmediato, indirecto o instrumental es el mas empleado por eludir muchos de los
inconvenientes antes señalados para la auscultación directa, pero el estudiante debe
familiarizarse con esta ultima para los casos en que, por motivos imprevistos no lleve su
estetoscopio o se vea obligado al auscultar un niño al que puede suscitar temor al aparato.
1. Nos sirve para apreciar o escuchar los sonidos producidos por la corriente sanguínea al
pasar por los vasos. Como por ejemplo; de lo antes dicho tenemos la auscultación del
corazón, del pulso carotídeo, soplo etc.
2. Por medio del estetoscopio podemos escuchar el paso de aire dentro del sistema
respiratorio, como por ejemplo murmullo vesicular, estertores, etc.
4. Por ultimo es posible también apreciar los ruidos producidos por reces o frotes de
viseras mas o menos dorsos; ejemplo: Pleuropulmonares, chasquidos articulares o
crepitaciones óseas, roces o frotes pericardios etc.
NORMAS GENERALES
Con esto hemos terminado de revisar las técnicas Generales del Examen Físico o Tiempos
Clásicos del Examen Físico, es importante recordar que solo el estudio constante y perseverante
es lo que nos llevara a buenos médicos.
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