Planillas-De-Familia-Definitiva (1) - 1

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HISTORIA FAMILIAR COMUNITARIA

MUNICIPIO LOCALIDAD BARRIO


PROVINCIA FECHA DE INICIO DE HCF
CENTRO DE SALUD REFERENCIA PROMOTOR DE SALUD
DIRECCIÓN ZONA URBANA
MANZANA ZONA RURAL
Mail y Facebook (aclarando que miembro) Nº DE FAMILIA TIEMPO QUE RESIDE EN ESTA CASA LUGAR DE RESIDENCIA ANTERIOR

NACIONALIDAD

ABDOMINAL
COD. SALUD

IM CORPORAL

PERIMETRO

MET.ANTIC.
EMBARAZO

ENFERMEDADES
VINCULO
MIEMBRO

VACUNAS
PROG. SO

CONTROL
FECHA DE
DOCUMENTO EDUCACION DISCAPACIDADES

SALUD
TALLA
EDAD
SEXO

PESO
NACIMIENTO

T.A.
APELLIDO APELLIDO
NOMBRE OCUPACION
PATERNO MATERNO
TIPO Nº DD MM AA NIVEL ASISTE TIPO CERT.

DNI M ARGENTINO NINGUN ANALFABETO SI PUBLICO SI CMP DESNUTRICION NO 0 NO


CI F PARAGUAYO ESPOSO/A EMPLEADO DEPENDIENTE PRIMARIA INCOMPLETO NO OBRA SOCIAL NO INC SOBREPESO SI PROVINCIA 1 ORAL
LC BOLIVIANO CONCUVINO/A CONTRATADO PRIMARIA COMPLETA PREPAGA TABAQUISMO SI NACION 2 IM
O
LE URUGUAYO HIJO/A PATRON SECUNDARIO INCOMPLETA PAMI HTA 3 PRESERV
PASAPORTE BRASILERO PADRE CUENTAPROPISTA SECUNDARIO COMPLETO TDBTT1 MOTOR 4 DIU
CHILENO MADRE MIXTA TERCIARIO INCOMPLETO TDBTT2 MENTAL 5 OTROS
PERDIO PERUANO TERCIARIO COMPLETO 1 ULT MES
ABUELO/A PENSIONADO TBC SENSORIAL
NO TIENE OTROS CHANGAS UNIVERSIDAD INCOMPLETA CHAGAS 2 ULT 3 MES
NIETO
EN TRAMITES TIO/A AMA DE CASA UNIVERSIDAD COMPLETA ETS 3 ULT 6 MES
SOBRINO/A ESTUDIANTE CANCER 4 ULT AÑO
SUEGRO/A DESOCUPADO EPOC/ASMA 5 NO CONTROL
CUÑADO/A CARDIOPATIAS
OTROS ALERGIAS
OTRAS

PLANIFICACION DE VISITA
FECHA DE LAS VISITAS
OCUPADO
VACÍA
NO VISITADA
habitaciones sin
baño ni cocina

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