Malnutricion Guia 2.0 Corregida
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Malnutrición por
déficit
Y PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO
La organización mundial de la salud (OMS) (1) define al término de «malnutrición» como “las
carencias, los excesos y los desequilibrios de la ingesta calórica y de nutrientes de una persona.
Abarca tres grandes grupos de afecciones:
II. Desnutrición.
- Clasificación:
Según Etiología(2):
➢ Primaria: Causada por la Ingesta insuficiente de alimentos. Por ejemplo, niños que viven
en países marginados y con poco acceso a alimentos, se verán afectados en su estado
nutricional debido a la carencia alimentaria.
➢ Secundaria: El organismo no utiliza el alimento consumido y se interrumpe el proceso
digestivo o absortivo de los nutrimentos; el ejemplo más claro son las infecciones del
tracto digestivo que lesionan las vellosidades del íleon y limitan la absorción.
➢ Mixta o terciaria: Cuando la coalescencia de ambas condiciona la desnutrición. Un niño
con leucemia que se encuentre en fase de quimioterapia de inducción a la remisión
presentará en el proceso eventos de neutropenia y fiebre asociados a infecciones que
condicionen al catabolismo y poca ingesta de alimentos, por lo tanto, la causa es la suma
de las dos.
Clínica:
➢ Kwashiorkor o energético proteica:(2–4)
- Se produce cuando la privación de proteínas es relativamente mayor que la
reducción global de calorías.
- Se observa a menudo en niños de uno a tres años, pero puede aparecer a cualquier
edad. Se encuentra en niños que tienen una dieta por lo general baja en energía y
proteína y también en otros nutrientes. A menudo los alimentos suministrados al
niño son principalmente carbohidratos; alimentos de mucho volumen que además
no se suministran frecuentemente.
- Común en pacientes que son alimentados con leche materna prolongadamente o
en zonas endémicas donde los alimentos son pobres en proteínas animales o
vegetales.
- También está asociado a países africanos que fueron alimentados con maíz
alterado. La deficiencia del triptófano en este alimento provocó la interrupción de
la formación de proteínas propiciando la hipoproteinemia.
- El kwashiorkor está asociado a pérdidas de proteínas del compartimento
visceral del cuerpo (sobre todo del hígado).
- En estos pacientes existe un edema generalizado originado por una
hipoalbuminemia. Esto último se podría explicar porque las membranas celulares
dejan extravasar los líquidos, y esto hace que se pierdan líquido intravascular y
proteínas; en consecuencia, aparece el edema que a su vez puede enmascarar la
pérdida de peso. Por otro lado, existe hígado graso de tamaño aumentado debido
a una síntesis inadecuada de lipoproteínas y, por tanto, a la acumulación hepática
de triglicéridos movilizados desde la periferia.
- Clínica: apariencia edematosa, el tejido muscular es disminuido, pueden
acompañarse de esteatosis hepática y hepatomegalia, lesiones húmedas de la piel
(dermatosis). El comportamiento del paciente es usualmente asténico. Pueden
cursar con alteraciones hidroelectrólicas caracterizadas por hipokalemia e
incremento del tercer espacio. Cursan con hipoalbuminemia e hipoproteinemia
marcada. Una vez que se inicia el tratamiento la respuesta es acelerada y
satisfactoria. Las complicaciones más asociadas son infecciones del aparato
respiratorio y digestivo.
- La atrofia de la mucosa del intestino delgado (reversible) puede llevar a la
malabsorción.
- Según Waterlow, los pacientes con una manifestación clínica de Kwashiorkor serán
aquellos que se comporten como desnutridos agudos.
➢ Marasmática o energético-calórica(2–4):
- Se caracteriza por atrofia de la masa grasa y muscular.
- En el marasmo, la principal carencia es de alimentos en general y, por lo tanto,
también de energía. Puede suceder a cualquier edad, sobre todo hasta alrededor de
tres años y medio, pero en contraste con el kwashiorkor, es más común durante el
primer año de vida.
- Los pacientes que la presentan se encuentran más «adaptados» a la deprivación de
nutrientes.
- Este fenómeno se debe a que hay menor síntesis de leptina que puede dar lugar a
la producción por el eje hipofisario-suprarrenal de glucocorticoides (cortisol) que
induzcan la lipólisis. También existe una reducción en la producción de insulina y
una síntesis de proteínas «eficiente» por el hígado a partir de las reservas
musculares.
- La evolución es crónica, se asocia a destete temprano.
- Clínica: La apariencia clínica es más bien de emaciación con disminución de todos
los pliegues, de la masa muscular y tejido adiposo; la talla y los segmentos
corporales se verán comprometidos (pérdida de peso ≥60% comparado con lo
normal para el sexo y la edad). La piel es seca, plegadiza. El comportamiento de
estos pacientes es con irritación y llanto persistente, pueden presentar retraso
marcado en el desarrollo. Las complicaciones más frecuentes son las infecciones
respiratorias, del tracto gastrointestinal, así como la deficiencia específica de
vitaminas. La recuperación, una vez iniciado el tratamiento, es prolongada.
- Según Waterlow, se clasifican como desnutridos crónicos en recuperación.
➢ Kwashiorkor-marasmático o mixta:(2)
- Es la combinación de ambas entidades clínicas, esto es, cuando un paciente
presenta desnutrición de tipo marasmática que puede agudizarse por algún proceso
patológico (infecciones, por ejemplo) que ocasionará incremento del cortisol de tal
magnitud que la movilización de proteínas sea insuficiente, las reservas musculares
se agoten y la síntesis proteica se interrumpa en el hígado ocasionando
hepatomegalia, aunado a una hipoalbuminemia que disminuya la presión oncótica
desencadenando el edema.
- Estos niños presentarán ambas manifestaciones clínicas y por Waterlow se ubicarán
en el recuadro de desnutridos crónicos agudizados.
Imagen 1:
Imagen 2:
A: Marasmo B: Kwashiorkor
% Talla/Edad: proporción de la estatura del niño en relación a la estatura esperada para la edad, detecta la desnutrición
crónica con alteración del crecimiento lineal (desmedro). Normal – grado 0 (>95), Desnutrición leve - I grado (90-94),
Desnutrición moderada - II grado (85-89), Desnutrición severa – III grado (<85). (5)
Una vez obtenido los porcentajes se procede a ubicarlos en el siguiente gráfico, donde:(2)
- Normal: Es cuando el peso para la talla y la talla para la edad se encuentran dentro de
valores adecuados para la edad.
- Desnutrición aguda: peso para la talla bajo y talla para la edad normal.
- Desnutrición crónica recuperada o en homeorresis (armonizado): talla para la edad
alterada y peso para la talla normal.
- Desnutrición crónica agudizada: talla para la estatura alterada y peso para la talla baja.
Cronicidad
Desnutrición aguda
- Perdida de peso > o = 5% en un mes
- Perdida de peso > o = 2% en 1 semana
- Este tipo de DN tiene una duración < 3 meses
- No existe compromiso de talla
Desnutrición crónica compensada
- Este tipo de DN tiene una duración > 3 meses.
- Con compromiso de talla: <-2 DE
- P/T > -1 DE (Normal)
Desnutrición crónica descompensada
- Este tipo de DN tiene una duración > 3 meses.
- Con compromiso de talla: <-2 DE
- P/T < -1 DE (Alterado)
PB:
- Permite completar el diagnóstico nutricional.
- Indicador de reservas proteicas y calóricas.
- Medida para pacientes que no se pueden pesar o su peso es inválido.
- Parámetro confiable y cambiante, permite buen control nutricional.
Imagen CB/Edad de niños
Velocidad:
Altura (cm) o peso (g) en el tiempo 2 – altura (cm) o peso (g) en el tiempo 1
Tiempo 2 (días o semana)- tiempo 1 (días o semana)
Velocidad de crecimiento promedio normal para niños entre los 0 y los 24 meses
Edad Peso (g/d) Longitud (cm/semana)
Prematuro <2 kg 15-20 g/kg/d 0,8-1.1
Prematuro >2 kg 20-30 0,8-1.1
<4 meses 23-24 0.8-0.93
4-8 meses 10-16 0.37-0.47
8-12 meses 6-11 0.28-0.37
12-16 meses 5-9 0.24-0.33
16-20 meses 4-9 0.21-0.29
20-24 mees 4-9 0.19-0.26
Dietoterapia:
➢ Se debe manejar de forma interdisciplinaria: Medico, nutricionista, enfermera, asistente
social, entre otros.
➢ Se debe observar los factores sociales, psicológicos y ambientales que podrían estar
asociados a la malnutrición por déficit.
➢ El tratamiento de la desnutrición calórica consiste en un régimen hipercalórico,
hiperproteico, fraccionado (volúmenes pequeños en más ocasiones, por ejemplo siete veces
cada tres horas u ocho veces al día para evitar sobrecarga del sistema digestivo y
cardiovascular, puesto que como se ha mencionado previamente el volumen eyectivo
cardíaco se encuentra disminuido y una sobrecarga de volumen puede condicionar una
insuficiencia cardiaca) → Sugerencia. (10)
➢ Objetivos de la dietoterapia:
- Aumentar el nivel nutricional del niño lo antes posible y proporcionarle suficiente
energía y proteínas de alto valor biológico.
- Reparar el déficit de nutrientes ya presentes.
- Prevenir los efectos de nuevas pérdidas de nutrientes.
➢ Consideraciones:
- El niño desnutrido puede haber compensado carencias de micronutrientes con
tasas metabólicas y de crecimiento inferiores.
- La terapia nutricional debería iniciarse y avanzar lentamente para minimizar las
complicaciones. → Observar la tolerancia del paciente para cálculo de
requerimientos.
- Si es posible evitar alimentación parenteral para evitar sobrecarga de líquidos y
solutos.
Requerimientos:
➢ Energía:
Opción 1
(Gasto energético basal GEB ╳ Factor de actividad F.A ╳ Factor de desnutrición) + crecimiento (hasta el
año)
- Se utiliza peso real
Opción 2
(GEB ╳ F.A) + Energía de recuperación
- Energía de recuperación: 2-3 veces ╳ el incremento normal o ganancia de peso (g/día) ╳kcal/g
- Kcal/g: 3-6 kcal/g en menores de 1 año; 2 kcal/g en mayores de 1 año o puede utilizar valores de
kcal/g de tablas de incremento.
- Opción 2 se entrega en casos de buena tolerancia vía oral.
- GEB= Schofield
- Se utiliza peso real en ambas opciones
- En caso de presentar patologías, añadir factor patológico (F.P) o factor trauma (F.T)
- Factor de desnutrición:
o 1.1-1.2
o Desnutrición leve-moderada: 10-30% → 1.0 a 1.3
o Desnutrición severa: 30%, máximo 40-50% → 1.3 a 1.5
o Falla en crecimiento: 1,5-2.0
- De ser necesario reemplazar F.A en casos de sedación (x 0,85) o relajante muscular (x 0.9)
➢ Proteínas:
Opciones:
El niño críticamente enfermo sufre cambios fisiopatológicos que, sumado al tratamiento realizado
en la unidad de cuidados intensivos (UCI), lo ponen en riesgo nutricional por agotamiento de las
reservas energéticas, favoreciendo la desnutrición, empeoramiento de la enfermedad de base,
retraso recuperación, mayores complicaciones, infecciones y aumento de la morbilidad, lo que lleva
a una estancia prolongada en la UCI. Por esta razón, el soporte nutricional metabólico es parte de
la estrategia terapéutica, desde el ingreso, de cualquier niño críticamente enfermo.
Se conoce que la restricción de nutrientes en la fase aguda disminuye aún más los niveles de
hormonas T3, tiroxina y TSH, así como la relación T3 y T3 reversa, lo que se asocia a un mejor
resultado en pacientes críticos. No se ha demostrado que la administración de una nutrición
completa durante esta fase disminuya el catabolismo o la atrofia muscular.(12)
La siguiente tabla describe el aporte sugerido de energía y macronutrientes durante las diferentes
fases de la enfermedad crítica. (12)
➢ Consideraciones:
- Se recomienda lograr la entrega de al menos dos tercios del requerimiento diario de energía
prescrito al final de la primera semana en la UCIP. Los factores de estrés se deben usar de
forma selectiva con precaución, ya que su uso rutinario puede resultar en una
sobrealimentación involuntaria. En estudios recientes, se ha demostrado hipometabolismo
en pacientes después de una cirugía cardíaca mayor y después de un trasplante de células
madre hematopoyéticas.(14)
- Las alteraciones metabólicas son comunes en la enfermedad crítica y los pacientes
presentan una variedad de estados metabólicos que no se pueden predecir, incluido el
hipometabolismo (gasto de energía en reposo medido <90% del previsto), metabolismo
normal (90%–110% predicho) e hipermetabolismo (>110% predicho).(14)
- Cuando se usa una ecuación para estimar los requerimientos de energía, es esencial
monitorear atentamente los posibles signos de sobrealimentación (hiperglucemia,
hipertrigliceridemia, aumento de la producción de CO2, aumento de la circunferencia del
brazo y aumento de peso rápido o excesivo) y desnutrición (pérdida de peso, disminución
de la circunferencia del brazo, desnutrición, dependencia prolongada de la ventilación
mecánica y mayor duración de la estancia en la UCIP). (14)
- Lípidos y Carbohidratos: Deben ser distribuidos según contexto clínico del paciente, una vez
definido el requerimiento energético y la cantidad de proteína necesaria para hacer frente
es estado crítico.(11). Se dice que en paciente crítico se debe suplir del 40 al 60% de las
necesidades totales de hidratos de carbono.(12)
- Micronutrientes: La ingesta de micronutrientes (vitaminas y minerales, incluyendo
elementos traza) debe evaluarse en torno al cumplimiento de las DRI (Dietary Reference
Intakes), aun cuando dichas referencias fueron diseñadas para personas sanas, pueden ser
utilizadas como guías, siempre y cuando se adapten a situaciones específicas. (11)
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